Enfoque Multidisciplinario del dolor · 4

Enfoque Multidisciplinario del Paciente Reumático La importancia de la combinación de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos • Claves del tratamiento farmacológico.

• Tratamientos no farmacológicos: un abanico de posibilidades.

Esta serie de cuatro fascículos presentará aspectos relevantes sobre el dolor en general y técnicas de distintas disciplinas para su tratamiento en pacientes reumáticos.

En esta entrega se describe el enfoque terapéutico de la patología reumática que comprende el tratamiento farmacológico con la descripción de los distintos analgésicos y sus características y la medicina alternativa complementaria con sus diferentes disciplinas.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Y NO FARMACOLÓGICOS EN EL PACIENTE REUMÁTICO El carácter crónico de las enfermedades reumáticas requiere el tratamiento sintomático e inmunomodulador farmacológico y la aplicación de medicinas complementarias destinadas a mejorar la calidad de vida del paciente y a paliar la falta, hasta el momento, de soluciones curativas.

Tratamiento del dolor En reumatología, el dolor de origen degenerativo de la artrosis o inflamatorio de las artritis de las colagenopatías y otros puede acompañarse de fatiga, posiciones antálgicas, sedentarismo, hipotrofía muscular, ansiedad o depresión. La suma de ellos, con el tiempo -diferente para cada paciente-, más el impacto emocional por la indefensión que siente el paciente llevan a la sensibilización central (SC), que es la optimización del funcionamiento de los sistemas de alarma. Por el mismo mecanismo de SC, pueden agregarse alteraciones, como gastritis, colon irritable y otras que reflejan un desequilibrio del sistema nervioso autónomo (SNA) simpático-parasimpático. Para disminuir las consecuencias de la SC, como son el exceso de activación del sistema nervioso central (SNC) y del SNA, en reumatología se usan psicofármacos, como coadyuvantes de analgésicos y AINE, para manejar el dolor y los aspectos emocionales de este. Las medicinas complementarias apuntan a los mismos objetivos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece una escala para el tratamiento del dolor (Tabla 1).

Nivel I AINE + COADYUVANTES

Nivel II OPIÁCEOS DÉBILES AINE + COADYUVANTES

Nivel III OPIÁCEOS FUERTES AINE + COADYUVANTES

Nivel IV PROCEDIMIENTOS INVASIVOS OPIÁCEOS FUERTES AINE + COADYUVANTES

Tabla 1. Escala para el tratamiento del dolor.

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La tabla 2 muestra los fármacos principalmente usados en esta escala.

INDICACIÓN

FÁRMACOS COADYUVANTES

OPIÁCEOS DEBILES

OPIÁCEOS FUERTES

AINE

Dolor neuropático

Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina. Imipramina.

Clorimipramina.

Codeína.

Tramadol.

Morfina. Fentanilo.

Opiáceo agonistaantagonista: nalbufina.

Clonisilato de lisina.

Meloxicam. Diclofenac, entre otros.

Depresión + ansiedad.

Depresión + inhibición.

Dolor neuropático y somático

Antidepresivos. Inhibidores de recaptación de serotonina.

Paroxetina. Fluoxetina.

Sertralina. Inhibidores duales.

Duloxetina. Venlafaxina.

Desvenlafaxina. Milnacipram

Dolor neuropático

Anticonvulsivos.

Carbamazepina. Pregabalina.

Gabapentina.

Ansiedad asociada a dolor. Contracturas asociadas al dolor.

Hiperreactividad gastrointestinal.

Benzodiazepinas. Clonazepam.

Alprazolam. Diazepam.

Bromazepam.

Tabla 2. Estos fármacos pueden ser usados en las más variadas combinaciones según la necesidad, dependiendo de la respuesta observada que, a su vez, permite inferir el tipo de receptores predominantes en el paciente.

A continuación, se mencionan algunos de los fármacos de la Tabla 2 usados en el tratamiento del dolor en reumatología, y algunos de uso habitual concomitante.

FÁRMACOS DE ACCIÓN RÁPIDA: ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) CLONIXINATO DE LISINA. Se indica para dolor somático o neuropático. Inhibe la ciclooxigenasa (COX), responsable de la producción de prostaglandinas PGE y PGF2, que estimulan los neurorreceptores que transmiten el impulso doloroso.

Modula la acción de otros mensajeros químicos (bradiquininas, histamina, sistema complemento), que generan la respuesta dolorosa e inflamatoria. Inhibe, principalmente, la ciclooxigenasa inducible (COX-2) y, en menor grado, la ciclooxigenasa constitutiva (COX-1). Tiene acción analgésica indirecta a nivel central. Las dosis de 300 mg equivalen a 6 mg de sulfato de morfina. No deprime la médula ósea ni interfiere en la coagulación.

MELOXICAM. Relacionado con los oxicanos. Tiene una potente actividad inhibitoria selectiva sobre la COX-2 y leve sobre la COX-1. Presenta buena tolerancia y mínimos efectos ulcerogénicos. Se usa como analgésico antiinflamatorio y antipirético, y en artrosis, artritis reumatoide, fiebre y otras. Su absorción prolongada, concentraciones séricas sostenidas y larga vida media de eliminación permiten administrarlo en una única dosis diaria. Su farmacocinética no es afectada por insuficiencia hepática o renal leve o moderada. Tiene menores efectos secundarios que otros AINE. La dosis habitual oscila entre 7,5 y 15 mg/día.

DICLOFENAC. Inhibidor relativamente no selectivo de la COX, es AINE y analgésico. Se usa en artritis reumatoide, polimiositis, dermatomiositis, artrosis,

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espondiloartritis, espondilitis anquilosante, ataques de gota, dolor posoperatorio leve a moderado o postraumático, en particular, cuando hay inflamación.

El uso prolongado de diclofenac y similares predispone a la úlcera péptica, por lo que conviene asociarlo con un inhibidor de la bomba de protones. La dosis oscila entre 50 y 75 mg cada 12 h.

OPIÁCEOS DÉBILES TRAMADOL. Es un analgésico opioide, útil en el dolor moderado a grave. Es un agonista puro de los receptores opioides mu. También, actúa impidiendo la recaptación de adrenalina y aumentando la liberación de serotonina en neuronas de médula espinal y cerebro. La dosis varía de 50 a 200 mg/día. Por sus posibles efectos colaterales e interacciones deben observarse correctamente las condiciones de administración.

COADYUVANTES PREGABALINA (PGB). Antiepiléptico, análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA), indicado en epilepsia, trastorno de ansiedad generalizada, fibromialgia y dolor neuropático. Disminuye la activación neuronal, mediante el bloqueo de los canales de calcio dependientes de voltaje, reduciendo el pasaje de este ión a través de las membranas neuronales presinápticas en el SNC. Esto disminuye la liberación de neurotransmisores excitatorios, como glutamato, noradrenalina, y sustancia P, logrando de este modo bloquear la dispersión de la señal excitatoria neuronal. Al no circular unido a proteínas, se puede administrar con otros agentes farmacológicos sin interacción. Por no metabolizarse en el organismo, no requiere ajustes por alteración de la función renal o hepática.

FÁRMACOS CONDROPROTECTORES O CONDROMODULADORES: MODIFICADORES DE SÍNTOMAS, DE ACCIÓN LENTA Se usan en la artrosis para atenuar el dolor, la impotencia funcional y restaurar el equilibrio articular. Su acción es hidratar el cartílago; su inicio de acción es más lento. Tiene menos efectos secundarios y su acción se prolonga en el tiempo, incluso, algunos meses después de la suspensión del tratamiento.

GLICOSAMINOGLICANOS. Es una sustancia amorfa de la matriz extracelular del tejido conectivo mesodérmico. Los glicosaminoglicanos están constituidos por largas cadenas de polisacáridos no ramificadas, formadas por la repetición sucesiva de ácido urónico y hexosamina acetilada, sulfatadas o no. Estos compuestos unidos a una proteína central, constituyen los “proteoglicanos”. Se usan por su riqueza en grupos ácidos cargados negativamente, que tienden a atraer cationes como el Na+, que a su vez atrae agua por ser osmóticamente activo. Cada molécula de hialuronato se dispone como un ovillo laxamente plegado y altamente hidratado, que ocupa un volumen importante del espacio intercelular. Este volumen le da al cartílago articular un efecto amortiguador. El condroitín sulfato se usa asociado con la glucosamina en 1200 a 1500 mg por día. ÁCIDO HIALURÓNICO. Retiene grandes cantidades de agua en un porcentaje equivalente a miles de veces su peso, lo que lo hace útil como lubricante articular

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en la artrosis (viscosuplementación). Estas propiedades se deben al gran número de grupos OH y de cargas negativas que contiene, que permiten, por medio de fuerzas de repulsión, mantener separadas entre sí las cadenas de carbohidratos.

Las infiltraciones articulares de rodillas y caderas en artrosis media a moderada, con la asepsia propia de todo procedimiento invasivo, producen alivio del dolor y recuperación de la función. Además, esto promovería la producción endógena de ácido hialurónico. Su aplicación es mediante infiltración intraarticular.

DIACEREÍNA. Es un inhibidor de la interleuquina-1. Produce un discreto alivio del dolor en la artrosis. No afecta la síntesis de prostaglandinas, con lo que no produce lesión renal ni gástrica. No se conocen interacciones con otros fármacos, salvo una disminución de su absorción al asociarse con antiácidos. Se recomienda empezar con la mitad de la dosis (50 mg) y, a partir de la segunda semana, continuar con la dosis plena (100 mg).

OTROS FÁRMACOS DE USO HABITUAL EN REUMATOLOGÍA HIDROXICLOROQUINA (HOQ). Es un antimalárico con acción antiinflamatoria que se usa en artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren e, incluso, artrosis grave. Su mecanismo de acción se desconoce; parece estar ligado a la elevación del pH intracitoplasmático, que alteraría el ensamble de las cadenas a y b de las moléculas de la clase II del complejo mayor de histocompatibilidad. Esto interferiría con el procesamiento antigénico, disminuyendo el estímulo autoinmune de las células CD4+. Se indican dosis de 200 o 400 mg/día, según el caso. Deben realizarse exámenes oftalmológicos iniciales y periódicos de control.

METOTREXATO (MTX). Es un inmunosupresor que inhibe competitivamente a la enzima dihidrofolato reductasa (DHFR), clave en el metabolismo del ácido fólico por regular el folato intracelular disponible para la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos. Se usa en el tratamiento de enfermedades autoinmunes, como polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, psoriasis pustular, psoriasis, artritis psoriásica, artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Still y esclerodermia.

Se usa también junto con bloqueadores e inhibidores del TNFa, como adalimumab, infliximab o etanercept, y ha demostrado producir un alivio considerable en los síntomas. Las dosis varían de 7,5 a 25 mg/semana. Se controla su toxicidad mediante hemograma y hepatograma, y la aparición de síntomas pulmonares o renales.

FEBUXOSTAT. Inhibidor selectivo no purínico de la xantina oxidasa, usado en hiperuricemia y gota crónica, con más poder de reducir los niveles de ácido úrico que dosis fija de alopurinol (300 mg). Funciona mediante el bloqueo no competitivo de la xantina oxidasa que oxida sucesivamente a hipoxantina y xantina en ácido úrico.

Se emplea en dosis de 40 mg/día a 80 mg/día en pacientes con gota y no requiere ajuste de dosis por insuficiencia renal o hepática moderada.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Bases para considerar la medicina alternativa complementaria INTRODUCCIÓN Numerosos artículos publicados muestran que los pacientes reumáticos buscan médicos con conocimientos en estas medicinas, cuando los abordajes de la medicina convencional son ineficaces, perjudiciales o insuficientes.

Estas medicinas también ofrecen prevención y control de salud, una participación más activa del paciente en el manejo del dolor y el estrés, un contacto más personal y prolongado con el profesional y están basadas en el modelo biopsicosocial de la salud. La desventaja es que son en su gran mayoría dependientes de un operador.

DEFINICIONES DE LOS DISTINTOS TIPOS DE MEDICINA EXISTENTES MEDICINAS ALTERNATIVAS. No se ha demostrado aún que tengan mayor efecto que el placebo, por lo que no se incluyen en las facultades de Medicina ni se usan en instituciones de salud.

MEDICINA COMPLEMENTARIA (MC). Es una medicina alternativa practicada junto a la medicina basada en evidencia no probada aún por métodos científicos, que “complementa” el tratamiento médico convencional.

Se ha promovido su evaluación con el método científico, con escasos resultados por falta de sistematización; lo que ha provocado que no se reúnan pruebas científicas hasta la actualidad.

MEDICINA TRADICIONAL. Abarca una serie de terapias y prácticas médicas diferentes de las de la medicina basada en la evidencia occidental, desarrolladas por distintas culturas lo largo de su historia. Difieren mucho de un país a otro y de una región a otra.

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE). Es la que aplica el método científico a tratamientos y fármacos, y busca evidencia de validez y utilidad para ser usada en la práctica médica. Evalúa la eficacia de esa aplicación para que tenga una acción superior al placebo y que sea reproducible por otros profesionales y segura para los pacientes. Su finalidad es asegurar la calidad de los cuidados de salud, y disminuir los errores clínicos y la variabilidad en la práctica clínica. Es la practicada por quienes tienen título de doctor en Medicina, y complementada por fisioterapeutas, psicólogos, terapistas ocupacionales, paramédicos, podólogos y enfermeros titulados.

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EL EMPLEO RACIONAL DE LA MEDICINA ALTERNATIVA ES UNA ESTRATEGIA EN EXPANSIÓN COMO ADYUVANTE AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La MBE requiere la integración de la experiencia clínica individual con los mejores datos objetivos cuando se toma una decisión terapéutica. Los datos científicos más utilizados derivan de ensayos clínicos controlados, estudios de investigación secundarios, investigaciones de vigilancia farmacológica poscomercialización, metaanálisis, revisiones sistemáticas o análisis económicos.

La MBE es esencial para la introducción de un nuevo fármaco donde se lo compara con placebo o con otro fármaco ya instalado en el mercado. Los pacientes son distribuidos en forma aleatoria y en doble ciego y utilizando una metodología estadística que permita una población lo suficientemente numerosa para establecer diferencias significativas entre ambos grupos de participantes.

PRINCIPALES TIPOS DE MEDICINA COMPLEMENTARIA, ALTERNATIVA, TRADICIONAL E INTEGRATIVA El NCCAM (National Center for Complementary and Alternative Medicine) de los Estados Unidos clasifica las terapias de la medicina complementaria y alternativa en cinco categorías o dominios: • Sistemas médicos alternativos • Enfoque sobre la mente y el cuerpo • Terapias biológicas • Métodos de manipulación, basados en el cuerpo • Terapias sobre la base de la “energía”

Sistemas médicos alternativos Algunos se basan en teorías y prácticas, previas a la medicina convencional, por ejemplo, la naturopatía, la homeopatía, la medicina tradicional china y la ayurvédica.

NATUROPATÍA. Utiliza a modo preventivo o curativo sustancias de la naturaleza poco o nada elaboradas. Considera al cuerpo como una unidad. Sostiene que “no hay enfermedades, sino enfermos”, personas más predispuestas a padecer enfermedades que otras, por poseer un sistema inmunitario más frágil, hábitos de vida menos saludables, vivir en un ambiente más contaminado, alimentarse de forma poco natural, etcétera.

HOMEOPATÍA. Emplea preparados altamente diluidos que, sin diluir, causarían los mismos síntomas que sufre el paciente. Su premisa fundamental, “lo similar se cura con lo similar”, afirma que “cuanto mayor es la dilución, más potente es el efecto”. Fue fundada por Samuel Hahnemann (1755-1843).

MEDICINA TRADICIONAL CHINA. Se basa en el concepto de chi o energía vital equilibrado, que se cree que recorre el cuerpo de la persona y regula el equilibrio espiritual, emocional, mental y físico, y está afectado por las fuerzas opuestas del yin (“energía” negativa) y el yang (“energía” positiva). Según esta medicina, la enfermedad ocurre cuando se altera el flujo del chi y se produce un desequilibrio del yin y el yang. Utilizan terapias de hierbas y alimentación, ejercicios físicos para restituir la salud, meditación, acupuntura y masajes reparadores.

MEDICINA AYURVÉDICA. La medicina ayurveda incluye dieta y medicamentos de herboristería y hace hincapié en el uso del cuerpo, la mente y el espíritu en

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la prevención y el tratamiento de las enfermedades. Es lo que se denomina una “medicina mente-cuerpo”, cuya premisa es despertar el natural equilibrio del sistema mente-cuerpo para, hipotéticamente, curarse a sí mismo.

Enfoque sobre la mente y el cuerpo Se basan en la utilización de técnicas para mejorar la función y los síntomas corporales. Son, por ejemplo, grupos de autoayuda, meditación, oración, arte, música, danza y terapia cognitivo-conductual.

GRUPOS DE AUTOAYUDA. Según la definición de la OMS, “son grupos pequeños de voluntarios, estructurados para la ayuda mutua y la consecución de un propósito específico”. Están integrados habitualmente por pares que se reúnen para ayudarse de manera mutua en la satisfacción de una necesidad común, y para superar el problema.

MEDITACIÓN. Es la práctica de un estado de atención concentrada, propias del hinduismo, budismo y otras religiones orientales. El practicante se concentra sobre un objeto externo, pensamiento, la propia conciencia o el propio estado de concentración. Como terapia, está enfocada al mantenimiento de la salud física o mental. Meditar ayuda a reordenar la mente y calmar la ansiedad, y se reconduce el metabolismo a su funcionamiento óptimo. Usada en medicina, se busca el alivio del estrés y la disminución de la presión sanguínea.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. Se basa en el concepto de que la conducta humana se aprende a través de la atribución de significados personales, esquemas cognitivos y reglas que determinan la conducta. Estos aspectos cognitivos, afectivos y conductuales están interrelacionados y, cambiando uno de ellos, se pueden modificar los otros dos componentes. Este esquema puede utilizarse para lograr una reestructuración cognitiva, que genere conductas más adaptativas.

Se realiza mediante la aplicación de estrategias de afrontamiento que buscan la flexibilización y modificación de los esquemas disfuncionales y los pensamientos automáticos que se desprenden de estos. Las técnicas se apoyan en que, a través del vínculo personalizado o a veces grupal, se puede guiar al sujeto-paciente hacia el descubrimiento de nuevas y diversas formas de tramitar la realidad, con menos gasto de energía vital.

Terapias biológicas Emplean sustancias de la naturaleza, como hierbas, alimentos, vitaminas, suplementos dietéticos, productos de herboristería y otras terapias denominadas “naturales”, aún no probadas desde el punto de vista científico. Algunos de los suplementos dietéticos incorporados a la medicina convencional en reumatología son, por ejemplo, el alga Spirulina, como fuente de proteínas, vitaminas A, B y E, ácidos grasos poliinsaturados, ácido fólico y antioxidantes.

Métodos de manipulación y basados en el cuerpo Incluyen quiropraxia, osteopatía y masajes, que son también aplicados juntos o separados en fisioterapia. Si son realizados por un médico fisioterapeuta, forman parte de la medicina convencional.

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Terapias sobre la base de la “energía” Esta es un área muy controvertida y se considera de efecto placebo. Se clasifican en terapias de biocampo si la energía es la propia del cuerpo, y bioelectromagnéticas cuando se usan equipos o implementos externos que producen energía, como el TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) y otros que generan impulsos magnéticos o electromagnéticos. Por realizarse con aparatos que requieren investigación previa, este tipo es más aceptado en la MC. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA SOBRE MEDICINAS ALTERNATIVAS COMPLEMENTARIAS Riesgo de las medicinas alternativas. Algunos tratamientos alternativos pueden interferir con los tratamientos tradicionales. Un ejemplo es la combinación de quimioterapia y la toma de altas dosis de vitamina C, que puede dañar gravemente los riñones; el ginkgo biloba o el ginseng, por su mayor afinidad por los hepatocitos que los fármacos alopáticos, producen mayor tiempo de circulación de estos.

Precaución en el uso de las medicinas alternativas. El daño potencial de las MC se produce cuando su uso retarda la aplicación del medicamento convencional que, administrado a tiempo, podría aliviar o curar al paciente. Por eso se recomiendan las medicinas alternativas como complemento de la medicina convencional.

Falta de ensayos adecuados. Por falta de estudios que respondan a normas JADAD (aleatorizados, a doble ciego, controlados con placebo), no hay estadísticas sobre las MC. Se cuestiona si el alivio al que aluden podría ser debido a la recuperación natural de la enfermedad o a la naturaleza clínica de esta, al efecto placebo o a que, en realidad, nunca se tuvo la enfermedad.

Varios estudios encontraron pruebas de que el tratamiento psicosocial de los pacientes por parte de los psicólogos está relacionado con mayor posibilidad de supervivencia. La misma revisión indicaba que varias terapias complementarias ayudan a reducir el dolor y mejorar el estado de ánimo de los pacientes.

Seguridad. Los pacientes deben ser libres de elegir qué método de asistencia sanitaria desean, pero deben ser informados sobre la seguridad y eficacia del método que elijan.

LA AUTORA. La Dra. María Cristina Lunic, egresada de la Facultad de Medicina de la UBA (1970), es, entre otras cosas, especialista en Medicina Interna y Reumatología. Además, tiene formación en psicología freudiana y familiar sistémica. Desde 1998, se desempeña en el Hospital de Clínicas como investigadora principal en conducta en Enfermedad Crónica. Otorga conferencias en distintos medios, nacionales e internacionales, sobre salud y calidad de vida.

Material para uso exclusivo del profesional de la salud. Prohibida su entrega a pacientes, consumidores y/o público general. Se prohíbe su copia o reproducción, total o parcial, por cualquier medio o forma. La veracidad de la información es responsabilidad exclusiva de los autores y no expresa opinión o información alguna de IVAX Argentina S.A. o las empresas pertenecientes al mismo grupo. Este es un medio informativo sólo para los profesionales de la salud. La información presentada es meramente informativa por lo que no deberá ser utilizada para fines diagnósticos ni terapéuticos. Distribución gratuita en la Argentina.

Producción científica y editorial de EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. Autora: Dra. María Cristina Lunic. © 2014 Derechos reservados. Leopoldo Marechal 1006, 1º piso (1405) Ciudad de Buenos Aires.www.ect-ediciones.com La presente obra tiene como objetivo informar a los profesionales de la salud sobre diversos temas que afectan la relación médico-paciente sobre la temática del dolor. Agradecemos a todos los que, de una forma u otra, han colaborado para que este material, de indudable interés científico y didáctico, pueda ser difundido.

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