N 27
Coordinación científica: Dres. Sergio Fazio y Ricardo Ferreira.
AÑO 9 Julio 2014
En este número
Probióticos y síndrome de intestino irritable Existe suficiente evidencia sobre el beneficio de los probióticos en el síndrome de intestino irritable.
1. Probióticos y síndrome de intestino irritable
Título original: Probiotics and irritable bowel syndrome.
5. Pesquisa colonoscópica
pospolipectomía: recomendaciones de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy
Dai C, Zheng CK, Juango M, et al. Department of Cadre Ward V, First Affiliated Hospital, China Medical University, Liaoning Province, China. Yamashina, Kyoto, Japón. World J Gastroenterol 2013; 19:5973-5980.
7. INTRODUCCIÓN
Según los criterios de Roma III, exis-
El síndrome de intestino irritable (SII)
ten tres tipos de SII: 1) con diarrea
es una de las afecciones gastrointes-
predominante; 2) con constipación
tinales más frecuentes con una pre-
predominante; 3) con períodos alter-
valencia en la población del 12% al
nados de constipación y diarrea. En
20%. Se caracteriza por dolor o ma-
cualquiera de estas variantes, pueden
lestar abdominal que suele calmar
existir alteraciones psicológicas, psi-
con la defecación o el pasaje de ga-
cosociales o psiquiátricas, así como
ses. Otros síntomas que acompañan al
una respuesta intestinal exagerada al
SII son: distensión y flatulencia. Todo
estrés cotidiano. El SII suele afectar en
este cuadro carece de alteraciones fí-
grado importante la calidad de vida y
sicas, radiológicas, endoscópicas o de
aumenta los costos de salud.
laboratorio que puedan sugerir algu-
Estos pacientes suelen recurrir a di-
na causa orgánica.
versos medicamentos, como antiáci-
Cuando lo que predomina es la disten-
dos, inhibidores de la bomba de pro-
sión abdominal, se debe descartar into-
tones, fibras, laxantes, antidiarreicos,
lerancia a la lactosa y la fructosa o una
antiespasmódicos,
ingesta excesiva de fibras insolubles.
y analgésicos.
Tratamiento con un simbiótico en personas que sufren de estreñimiento
9. Eficacia de dos semanas
de tratamiento cuádruple con bismuto, lansoprazol, amoxicilina y claritromicina en la erradicación de Helicobacter pylori
antidepresivos
1
Espacio para publicidad
Existe evidencia de que estos pacientes tienen alterada la mi-
Microflora intestinal
croflora y varias líneas de investigación evaluaron la utilidad de
La interacción entre el individuo y su flora intestinal produce
los probióticos para mejorar la sintomatología del SII.
tolerancia inmunitaria, mantiene la función y la integridad de la barrera epitelial y su vascularización, promueve el desarrollo y mantenimiento del tejido linfático asociado al intestino y, en
MECANISMOS DEL SII
condiciones fisiológicas, es esencial para el desarrollo de la mo-
La etiopatogénesis que no está adecuadamente dilucidada puede
tilidad yeyuno-colónica.
ser multifactorial, así como la fisiopatología que se atribuye a al-
Los pacientes con SII tienen alterada la composición de la flora
teraciones de la motilidad gastrointestinal, hipersensibilidad vis-
intestinal, produciendo una pérdida de la homeostasis de los
ceral, cambios en la microflora, trastornos inmunitarios del epite-
mecanismos mencionados. Esto ha generado una nueva visión
lio, disfunción del eje cerebro-intestino y factores psicosociales.
sobre la patogénesis del SII y un enfoque terapéutico orientado hacia el tratamiento con probióticos.
Hipersensibilidad visceral Los pacientes con SII tienen hipersensibilidad visceral expresada por: 1) aumento de la respuesta ileocolónica a los ácidos
PROBIÓTICOS
biliares; 2) adaptación reducida del recto a la distensión; 3) dis-
Desde la primera descripción de Elie Metchnikoff, The prolongation
minución del umbral a la distensión.
of life: optimistic studies, en 1907, el conocimiento de los pro-
La hipersensibilidad puede deberse a un inadecuado proceso
bióticos ya tiene 100 años de antigüedad. En 1998, Guarner et
de información aferente sobre ciertas áreas del sistema nervio-
al. definieron a los probióticos como microorganismos vivos que
so central. Los estudios por imágenes de resonancia magnética
son beneficiosos para el tubo digestivo. En 2003, se introdujo el
muestran un aumento de la vascularización de estas áreas en
concepto de la “función inmunitaria” de los probióticos, seña-
respuesta a la estimulación del colon.
lando que modulan la respuesta inmunitaria a nivel de la muco-
Los pacientes sometidos a colecistectomía, que son seguidos
sa y el sistema linfático local.
durante un período de varios años, duplican el riesgo de sufrir
Estos conceptos sugieren fuertemente que la microflora intestinal
SII. Se especula que el factor causal podría ser la continua pre-
y el colon constituyen una unidad anatómica funcional que regula
sencia de sales biliares en el colon y que estos pacientes ten-
las respuestas inmunitarias celulares y humorales. En 2008, una re-
drían una respuesta aumentada a dichas sales.
visión definió a los probióticos como microorganismos vivos que, al ser ingeridos en cierta cantidad, ejercen beneficios saludables
Activación inmunitaria
y, actualmente, constituyen un componente importante en la ali-
Si bien el SII no constituye una enfermedad orgánica, posee cier-
mentación cotidiana, en la medida en que se van demostrando sus
tos componentes orgánicos, especialmente después de una infec-
beneficios generales y gastrointestinales.
ción. El SII secundario a una infección constituye solo del 23% al
Los probióticos se definen según tres niveles: el género, la especie
35% de los casos, pero muestra la relación entre la exposición al
y la cepa, y todas sus propiedades dependen de estos tres elemen-
agente infeccioso que produce la inflamación sistémica y de la
tos. Por lo tanto, el beneficio terapéutico de una cepa no se puede
mucosa seguida de la expresión clínica del SII. En estos pacientes,
extender a otras y su eficacia debe ser probada en forma individual.
se observó en la lámina propia un aumento de citoquinas, como
Generalmente, los probióticos son ciertos tipos de estrepto-
el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la interleuquina (IL)-1, la
cocos, lactobacilos y bifidobacterias, junto con otros bacilos
IL-6, los linfocitos intraepiteliales y las células CD3 y CD25.
no patógenos, como E. coli-Nisle1917 y levaduras, como Sac-
Concomitantemente, el examen microscópico mostró una infla-
charomyces boulardii. Los probióticos más conocidos y más
mación inespecífica con aumento de mastocitos y neutrófilos.
empleados son: Lactobacillus plantarum 299v, Lactobacillus
También, se observó un bajo grado de infiltración inflamatoria
rhamnosus LGG, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus,
y activación de mastocitos en las proximidades de los ner-
Lactobacillus casei y las variedades de Bifidobacterium infantis,
vios de la mucosa colónica que podrían estar implicados en
lactis o brevis.
los episodios dolorosos. Todas estas observaciones sugieren la
Los probióticos se pueden administrar no solo como alimen-
participación de una respuesta inmunitaria en el SII.
tos funcionales, sino también en formulaciones farmacéuticas. Para que un probiótico sea eficaz, debe reunir las siguien-
Secreción de hormonas intestinales
tes condiciones:
Se han detectado valores altos de colecistoquinina y del poli-
• no debe ser tóxico ni patógeno;
péptido intestinal vasoactivo en el plasma y la mucosa del recto
• debe ejercer un efecto beneficioso probado;
y del sigmoide.
• debe aumentar la sensibilidad propioceptiva;
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• debe contener la cantidad suficiente de microorganismos
Otros microorganismos, como los Enterococcus, pueden ser patógenos oportunistas según la condición de la persona que lo recibe.
vivos por unidad; • debe ser capaz de sobrevivir en el intestino, reproducirse, mantenerse y tener actividad metabólica intraluminal;
Como conclusión, los probióticos parecen ser eficaces y muy seguros en el SII.
• debe permanecer vivo durante su almacenamiento y uso.
MECANISMO DE LOS PROBIÓTICOS EN EL SII EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS PROBIÓTICOS
El efecto beneficioso de los probióticos en el SII se explica por
La evidencia de los probióticos sobre el SII es de tipo II (grado B). Esta
el aumento de la masa de bacterias beneficiosas en el tubo di-
calificación mejorará, aun más, cuando se multipliquen los estudios,
gestivo, con la reducción del crecimiento excesivo en el intes-
que sean aleatorios y se utilicen varias cepas de probióticos, inclu-
tino delgado y revirtiendo el desequilibrio entre las citoquinas
yendo la combinación con prebióticos. La Clinical Practice Guideline
proinflamatorias y antiinflamatorias.
sobre SII estableció que los probióticos pueden aliviar los síntomas
Los probióticos también pueden reforzar la barrera de la mu-
globales basados en algunos estudios aleatorios controlados.
cosa intestinal y normalizar la motilidad del tubo digestivo y la
En líneas generales, los probióticos parecen ser eficaces en el
sensibilidad visceral. La Figura 1 muestra todas estas funciones.
SII, especialmente sobre determinados síntomas. Todavía no se confirmó cuáles son las cepas más eficaces, ni la dosis adecuada. El grupo Joint FAO/WHO, en la Evaluation of Probiotics in Food, pro-
CONCLUSIONES
puso un marco de trabajo consistente en la identificación de la
Los probióticos son universalmente empleados de manera inde-
cepa y caracterización funcional, seguido de la seguridad en es-
pendiente de sus indicaciones médicas. Existe evidencia razonable
tudios en fase I, II y III. Estos estudios mostraron que el empleo de
de que ejercen un beneficio en el SII, por lo que teniendo en cuenta
probióticos en pacientes con SII y en personas sanas se asociaba
además el alto perfil de seguridad que poseen, se recomienda in-
con un muy bajo riesgo de efectos colaterales y complicaciones
tentar el tratamiento con probióticos en los pacientes con SII.
bacterianas, excepto que existieran comorbilidades previas o ci-
Es importante recomendar aquellas cepas que demostraron efi-
rugía y, en estos casos, estuvo siempre implicada la especie Lac-
cacia sobre esta afección y no extrapolar el éxito de una cepa
tobacillus. Las especies de Lactobacillus están reconocidas como
sobre otra, al igual que recordar que, a semejanza de cualquier
seguras, aunque persisten ciertas dudas sobre su administración
otro tratamiento para esta afección, los probióticos no alivian
en dosis masivas en pacientes inmunosuprimidos, o que son so-
los síntomas en todos los pacientes.
metidos a cirugía de resección intestinal por procesos benignos
Nuevos estudios arrojarán mayor información sobre el beneficio
o malignos.
y el mecanismo de acción de los probióticos.
Efecto físico de barrera
• Aumento de expresión de las proteínas de unión en la mucosa epitelial, impidiendo el paso de bacterias. • Reducción de la adherencia de bacterias patógenas impidiendo su translocación. • Inhibición de la producción de citoquinas proinflamatorias (IL-8, IL-12, TNF-α).
Función inmunitaria
• Modulación de las células dendríticas presentadoras de antígeno. • Modulación de la activación de los linfocitos B y síntesis de inmunoglobulina A .
Tránsito colónico
• En los pacientes con distensión abdominal, el probiótico VSL#3 retarda en forma significativa el tránsito colónico. • Reducción de gas por aumento de lactobacilos y de bifidobacterias y reducción de Clostridium y
Efectos en la luz intestinal
de Veillonella. • Producción de ácidos grasos de cadena corta que mejoran el tránsito intestinal. • Reducción del exceso de sales biliares.
Reducción de la hipersen-
• Inhibición de la sustancia P.
sibilidad visceral
• Aumento de la expresión de l-opioides y de receptores canabinoides.
II
4
Figura 1. Mecanismos beneficiosos de los probióticos. Elaborado sobre el contenido del artículo de Dai et al.
Pesquisa colonoscópica pospolipectomía: Recomendaciones de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy Título original: Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM, et al. Digestive Endoscopy Unit, Catholic University, Rome, Italy; Gastroenterology Department, Hospital Universitario de Canarias-La Laguna University, Spain; Oncology Group, Asociación Española de Gastroenterología, Spain; Division of Gastroenterology and Hepatology, Geneva University
Las normativas de la European Society of Gastroenterology constituyen el consenso basado en la mejor práctica disponible en el momento actual.
Hospitals; Geneva, Switzerland; Department of Gastroenterology, Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center and Medical Centre for Postgraduate Education, Warsaw, Poland; Gastroenterology Department, Oporto Oncology Institute, Oporto, Portugal; Department of Gastroenterology, Cochin Hospital, Paris, France; 8 Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands; Department of Internal Medicine III, Division of Gastroenterology and Hepatology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria. Gastroenterology Department, Hospital General Universitario de Alicante, Spain; Department of Clinical Research, Telemark Hospital, Skien, Norway; Department of Health Management and Health Economics, Institute of Health and Society, University of Oslo, Oslo, Norway; Division of Cancer Medicine, Surgery and Transplantation, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; Department of Medicine, Ruhr-Universität Bochum, Knappschaftskrankenhaus, Bochum, Germany; Centre for Digestive Diseases, The General Infirmary at Leeds, Leeds, United Kingdom 16 Oregon Health and Science University, Portland, Oregon. Endoscopy 2013; 45: 842-851.
INTRODUCCIÓN
para cada uno. Participaron 15 centros de gastroenterología de
El cáncer de colon y recto (CCR) constituye una de las principales
Europa y uno de los Estados Unidos.
causas de morbimortalidad en el mundo occidental. La pesquisa
Las normativas de la European Society of Gastroenterology cons-
de CCR demostró ser eficaz para reducir la incidencia y la mor-
tituyen el consenso basado en la mejor práctica disponible en el
talidad de este tumor. La eficacia de la pesquisa endoscópica se
momento actual.
debe a dos mecanismos: la extirpación de un adenoma precan-
El objetivo de este consenso de recomendaciones elaborado
ceroso en el momento del estudio y la detección de CCR en su
por la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) es
etapa precoz.
informar a los profesionales de una exhaustiva revisión de la es-
Los pacientes con pólipos adenomatosos se encuentran en alto
tratificación de riesgos después de la extirpación de una lesión
riesgo de sufrir futuras neoplasias, especialmente los adenomas
precancerosa y la conducta por seguir.
≥ 10 mm o con histología sospechosa de cáncer. Esto se puede deber a que no se detectaron lesiones importantes en la endoscopía inicial o porque existe un desequilibrio en el individuo
DEFINICIONES
que lo predispone a una carcinogénesis acelerada sobre una
Para entender correctamente estas recomendaciones, la Figura 1
mucosa aparentemente normal.
muestra las distintas definiciones utilizadas.
La European Society of Gastroenterology comisionó estas normativas. Para elaborarlas se realizaron encuentros entre expertos, conferencias telefónicas y discusiones a través de internet entre
RECOMENDACIONES
los miembros del comité durante febrero de 2012 y febrero de
Colonoscopía de alta calidad
2013. También, se organizaron subgrupos con temas definidos
La colonoscopía de alta calidad es aquella realizada en forma
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exhaustiva hasta la válvula ileocecal, con una inspección meti-
colonoscopía, con errores tanto en la escasez como en el exce-
culosa de la mucosa que fue adecuadamente higienizada. Remo-
so de controles. La pesquisa adecuada no solo depende de las
ción completa de lesiones neoplásicas, si es posible en bloque, y
características y el número de pólipos extirpados, sino también
enviadas para estudio histológico.
de la calidad de la endoscopía, la edad del paciente y su expectativa de vida.
Programación adecuada de la pesquisa El endoscopista es responsable de entregarle al paciente un
Posibilidad de CCR en pacientes de bajo riesgo
informe escrito destacando el grado de riesgo (alta o baja re-
Estudios retrospectivos mostraron que lesiones de grupo de
comendación). Los estudios mostraron que una proporción im-
bajo riesgo, como señala la Figura 1, tienen el mismo riesgo de
portante de procedimientos de pesquisa son inapropiados en
padecer CCR que la población general, aun sin realizar pesqui-
la selección de los casos y en la programación de la siguiente
sas futuras.
II
Figura 1. Definiciones y términos
utilizados en estas recomendaciones. Elaborado sobre el contenido del artículo de Hassan et al.
Programación de nueva colonoscopía en el grupo de alto riesgo
No se justifica repetir la pesquisa en personas > 80 años o que
Los estudios epidemiológicos mostraron que, en este grupo, el
El antecedente de un familiar de primer grado con CCR no justi-
riesgo de CCR aumenta hasta 6 veces durante un período de 14
fica modificar las recomendaciones.
años. Por lo tanto, se considera un intervalo de 3 años para la
No se aconseja utilizar la búsqueda de sangre oculta como alter-
próxima pesquisa en este grupo. Las personas con 10 o más póli-
nativa a una futura colonoscopía.
pos deben ser derivados para estudio genético, debido al riesgo
La Figura 2 muestra el algoritmo de pesquisa simplificado.
tienen una expectativa de vida < 10 años.
de poliposis adenomatosa familiar.
Pólipos serrados Los pólipos serrados < 10 mm de tamaño sin displasia se consideran dentro del grupo de bajo riesgo, mientras que los pólipos serrados ≥ 10 mm o con displasia pertenecen al grupo de alto riesgo.
Situaciones especiales Se debe descartar la extirpación incompleta de un adenoma grande antes de determinar el momento de la próxima colonoscopía. Un estudio reciente reveló una tasa de polipectomías inadecuadas o incompletas de hasta el 17% de lesiones ≥ 17 mm y está comprobado que la resección incompleta aumenta el
6
riesgo de CCR. Cuando el endoscopista duda de la calidad de la
II
extirpación, conviene repetir la colonoscopía en 6 meses.
artículo de Hassan et al.
Figura 2. Algoritmo de pesquisa. Elaborado sobre el contenido del
Tratamiento con un simbiótico en personas que sufren de estreñimiento Título original: Synbiotic preparation in men suffering from functional constipation: a randomised controlled trial.
La administración de un simbiótico aumentó significativamente el número de deposiciones semanales y alivió algunos de los síntomas en personas con estreñimiento funcional.
Fateh R, Iravani S, Frootan M, et al. School of Medicine, Tehran University of Medical Sciences; Department of Gastroenterology, Aja University of Medical Sciences; Department of Gastroenterology, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. Swiss Med Wkly. 2011; 141
INTRODUCCIÓN
• materias fecales grumosas o duras;
El estreñimiento funcional es un problema frecuente en la prác-
• sensación de evacuación incompleta;
tica clínica con una incidencia amplia, que llega hasta el 27%.
• sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal;
Existen diversas interpretaciones para definir el estreñimiento,
• el individuo recurre a maniobras manuales o digitales para
lo que llevó a los consensos de Roma II y Roma III a establecer una definición universal de esta afección.
facilitar la defecación; • menos de 3 deposiciones semanales.
El intestino grueso es un continente para numerosas especies
Los participantes fueron distribuidos para recibir, dos veces
de bacterias y la alteración, tanto de la cantidad como del tipo
por día durante 4 semanas, placebo o un simbiótico consti-
de bacteria, facilita la aparición de patógenos con capacidad
tuido por colonias de Lactobacillus casei; Lactobacillus rham-
potencial para modificar la microflora en forma tal que afecta
nosus; Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium breve; Lac-
la motilidad y la función secretora del colon y la cantidad de
tobaillus acidophilus; Bifidobacterium infantis y Lactobacillus
sustancias fisiológicamente activas. Esta hipótesis surgió de
bulgaricus en una concentración de 108 UFC y el prebiótico
diversas investigaciones que mostraron mejoría de la constipa-
fructooligosacárido.
ción con la administración de probióticos. Los probióticos son organismos vivos que, después de ser ingeri-
Criterios de valoración
dos en determinada concentración, ejercen beneficios saludables
El criterio principal de valoración fue el aumento de las deposi-
en el individuo. Los prebióticos son ingredientes alimentarios no
ciones a partir de la segunda semana.
digeribles que estimulan en forma favorable el crecimiento y la
El criterio secundario de valoración fue el informe de un cues-
actividad de un limitado número de bacterias que son residentes
tionario con 12 ítems designado para determinar la eficacia del
habituales en la microflora colónica. La combinación de probióti-
tratamiento del estreñimiento. El cuestionario incluía 3 domi-
cos más el prebiótico se denomina “simbiótico”.
nios formados por 4 síntomas abdominales, 3 síntomas rectales
En este estudio, se evaluó el efecto de un simbiótico comercial
y 5 síntomas sobre las características de las heces.
sobre la constipación en adultos jóvenes.
RESULTADOS MÉTODOS
Se aleatorizaron 66 pacientes de los cuales 60 finalizaron el es-
Participantes y tratamiento
tudio (29 placebo y 31 simbiótico). Los grupos no presentaron
El presente estudio se realizó con las características de aleatorio y a
diferencias significativas a nivel basal, respecto de diversas va-
doble ciego, de 4 semanas de duración, en personas > 18 años, con
riables analizadas.
constipación funcional, sin la presencia de ningún otro síntoma.
Con respecto al criterio principal de valoración, se observó un
El estreñimiento funcional se definió, según los criterios de
aumento estadísticamente significativo de las deposiciones en
Roma III, como dos o más de los siguientes síntomas en el 25%
el grupo que recibió el simbiótico, en relación con el grupo que
de las defecaciones:
recibió placebo, en las dos evaluaciones realizadas (semanas 2 y
• esfuerzo para defecar;
4) (P = 0,02) (Figura 1).
7
Julio 2014
II
Figura 1. Frecuencia de las deposiciones al inicio y durante la cuarta
semana de tratamiento en ambos grupos. Elaborado sobre el contenido del
II
Figura 2. Comparación de la eficacia percibida por el tratamiento entre
ambos grupos. Elaborado sobre el contenido del artículo de Fateh et al.
artículo de Fateh et al.
Respecto de los criterios secundarios de valoración, se obser-
cula que estas moléculas interactúan con los nervios entéricos
varon diferencias en los cólicos abdominales y el número de
intrínsecos y los nervios extrínsecos.
deposiciones de pequeño tamaño, que disminuyeron significati-
La eficacia del L. casei y del L. rhamnosus, para mejorar la cons-
vamente en el grupo que recibió el simbiótico en relación con el
tipación funcional en niños menores de 10 años, ha sido de-
grupo que recibió placebo (P = 0,02 y P = 0,03, respectivamente),
mostrada en varios estudios clínicos. Otros autores informa-
así como en la eficacia percibida del tratamiento (Figura 2).
ron que la combinación de B. bifidum, B. infantis, B. longum, L. casei, L. plantarum y L. rhamnosus aumentó la frecuencia de
Efectos adversos
las deposiciones y redujo la incontinencia fecal en niños. Es-
No se observó ningún tipo de efecto adverso durante el tratamiento.
tos estudios, incluyendo el actual, tienen como limitación que abarcaron un período relativamente breve. Se destaca que en este estudio no se observaron efectos adversos, un aspecto
8
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
que coincide con las experiencias de otros autores y demues-
La idea de utilizar probióticos para el tratamiento del estreñi-
tra el gran margen de seguridad que ofrecen los probióticos y
miento proviene de informes que señalaron una alteración de la
los simbióticos.
microflora y sugirieron que el equilibrio de esta es esencial para
Este estudio fue el primero en evaluar la eficacia de este simbió-
una adecuada motilidad. La colonización de probióticos aumen-
tico en personas con constipación funcional, observándose que
ta la producción de ácido láctico, ácido acético y ácidos grasos
esta asociación específica de probióticos y prebiótico produce
de cadena corta que estimulan la motilidad intestinal. Se espe-
una mejoría clínica significativa en estos pacientes.
Eficacia de dos semanas de tratamiento cuádruple con bismuto, lansoprazol, amoxicilina y claritromicina en la erradicación de Helicobacter pylori Título original: The Efficacy of Two-Week Quadruple First-Line Therapy
El cuádruple tratamiento de bismuto, lansoprazol y amoxicilina parece ser una mejor elección terapéutica de primera línea porque logra tasas más altas de erradicación con efectos colaterales menores.
with Bismuth, Lansoprazole, Amoxicillin, Clarithromycin on Helicobacter pylori Eradication: A Prospective Study. Ergul B, Dogan Z, Sarikaya M, et al. Department of Gastroenterology, Ankara Education and Research Hospital, Ankara, Turkey. Helicobacter 2013; 18:454-458.
INTRODUCCIÓN
MÉTODOS
La infección por Helicobacter pylori es un problema importante
Pacientes y tratamiento
de salud por su principal contribución a la patogénesis de gas-
Se trata de un estudio unicéntrico prospectivo y abierto que
tritis crónica, úlcera gastroduodenal, linfoma del tejido linfoide
se realizó en el Departamento de Gastroenterología de Ankara,
asociado a la mucosa gástrica y tumores malignos del estómago.
en Turquía.
El tratamiento de primera línea empleado con mayor frecuencia
Desde julio de 2012 hasta noviembre de 2012, los pacientes
es la triple combinación de un inhibidor de la bomba de protones
con dispepsia o con regurgitación ácida fueron considerados
con dos antibióticos, principalmente, amoxicilina y claritromicina,
candidatos para incorporarse al protocolo terapéutico. Los
administrados durante una a dos semanas.
participantes fueron sometidos a un estudio endoscópico, y
Sin embargo, las tasas de erradicación de Helicobacter pylori con
la infección por Helicobacter pylori se diagnosticó por examen
estos tratamientos se redujeron desde más del 90%, durante
histológico con tinción de Giemsa de biopsias obtenidas del
los primeros años de su aplicación, hasta el 65% al 70% en mu-
cuerpo, el ángulo y el antro del estómago.
chas partes del mundo.
La actividad de la gastritis, la densidad de colonias de Helicobac-
La resistencia a la claritromicina en el continente europeo es del
ter pylori, la presencia de atrofia y metaplasia fueron estratifica-
20%, mientras que en Turquía es del 48,2%, una cifra conside-
das según el sistema Sydney.
rada como de resistencia alta. Por lo tanto, el tratamiento que
El tratamiento administrado fue el siguiente:
contiene bismuto en la terapia cuádruple o en otras combina-
• bismuto 300 mg, dos veces por día;
ciones ha sido utilizado en numerosos estudios clínicos como
• lansoprazol 30 mg, dos veces por día;
alternativa en los regímenes de primera línea con el objeto de
• amoxicilina 1000 mg, dos veces por día;
alcanzar una tasa de erradicación del 80%.
• claritromicina 500 mg, dos veces por día.
En el consenso de Maastricht IV, se informó que, en las zonas de
Todos los pacientes siguieron recibiendo lansoprazol 30 mg dos
alta resistencia a la claritromicina, los tratamientos cuádruples
veces por día durante los treinta días siguientes.
que contienen bismuto están recomendados como primera línea terapéutica de enfoque empírico.
Criterio principal de valoración
Sobre la base de estas observaciones, los autores de este traba-
El criterio principal de valoración fue la erradicación del Helico-
jo decidieron evaluar la eficacia del tratamiento cuádruple con
bacter pylori al término de los 14 días de tratamiento. Para ello
bismuto, lansoprazol, amoxicilina y claritromicina durante un
se utilizó la prueba de la urea exhalada, que se llevó a cabo a las
lapso de 14 días y como tratamiento de primera línea.
seis semanas de terminado el tratamiento.
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Antes de realizar la prueba de la urea, los pacientes debían evi-
La tolerabilidad al tratamiento fue excelente, y el 100% de los
tar el tratamiento antiácido durante dos semanas y antibióticos
participantes completaron el estudio. Ningún paciente presentó
durante un mes. Los pacientes que permanecieron positivos con
efectos adversos graves y los efectos colaterales ocurrieron en
esta prueba recibieron un nuevo tratamiento de rescate.
porcentajes razonables. En nueve pacientes no se logró la erradicación del microorga-
Tolerabilidad
nismo y se les administró lansoprazol 30 mg dos veces por día,
Se evaluó la tolerabilidad y el cumplimiento terapéutico a través
metronidazol 500 mg dos veces por día, tetraciclina 500 mg dos
de entrevistas y el consumo de los comprimidos entregados a
veces por día y subcitrato de bismuto dos veces por día. En cua-
cada paciente. A la segunda y a la cuarta semana del tratamien-
tro pacientes de este grupo, se logró la erradicación de Helico-
to, todos los participantes debieron completar un cuestionario
bacter pylori.
sobre la aparición de efectos colaterales.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Este estudio mostró que se pueden lograr tasas de erradicación
RESULTADOS
aceptable con el tratamiento de subcitrato de bismuto, lanso-
Se incorporaron al estudio 97 pacientes (21 hombres y 76 muje-
prazol, amoxicilina y claritromicina, como régimen cuádruple de
res con un promedio de edad de 42,9 años) (Figura 1).
primera línea contra el Helicobacter pylori. El objetivo principal
Se logró una tasa de erradicación del 90,7%.
fue mejorar las tasas de erradicación producidas por la resistencia a la claritromicina. Existe controversia sobre la segunda línea terapéutica cuando fracasa la primera línea para erradicar a Helicobacter pylori. En estos casos, el consenso de Maastricht IV sugirió el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones, bismuto, metronidazol y tetraciclina. Debido al problema de la resistencia con el metronidazol, se ha sugerido como primera línea el tratamiento cuádruple con bismuto, lansoprazol, amoxicilina y claritromicina para lograr tasas de erradicación aceptables. El bismuto es un agente citoprotector bien reconocido y sus sales son eficaces para proteger la mucosa gástrica contra el daño de la pepsina. El mecanismo de acción del bismuto se debería al aumento de secreción de la prostaglandina E2. Las sales de bismuto ejercen un efecto sinérgico sobre los antibióticos y reducen la carga de bacterias. Además, existen evidencias de que el bismuto puede prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana
II
Figura 1. Flujo de selección. Elaborado sobre el contenido del artículo
de Ergul et al.
a los antibióticos. En conclusión, el cuádruple tratamiento de bismuto, lansoprazol y amoxicilina parece ser una mejor elección terapéutica de primera línea porque logra tasas más altas de erradicación con efectos colaterales menores.
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