Ec-t Ediciones

N 27

Coordinación científica: Dres. Sergio Fazio y Ricardo Ferreira.

AÑO 9 Julio 2014

En este número

Probióticos y síndrome de intestino irritable Existe suficiente evidencia sobre el beneficio de los probióticos en el síndrome de intestino irritable.

1. Probióticos y síndrome de intestino irritable

Título original: Probiotics and irritable bowel syndrome.

5. Pesquisa colonoscópica

pospolipectomía: recomendaciones de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy

Dai C, Zheng CK, Juango M, et al.

Department of Cadre Ward V, First Affiliated Hospital, China Medical University, Liaoning Province, China. Yamashina, Kyoto, Japón.

World J Gastroenterol 2013; 19:5973-5980.

7.

INTRODUCCIÓN

Según los criterios de Roma III, exis-

El síndrome de intestino irritable (SII)

ten tres tipos de SII: 1) con diarrea

es una de las afecciones gastrointes-

predominante; 2) con constipación

tinales más frecuentes con una pre-

predominante; 3) con períodos alter-

valencia en la población del 12% al

nados de constipación y diarrea. En

20%. Se caracteriza por dolor o ma-

cualquiera de estas variantes, pueden

lestar abdominal que suele calmar

existir alteraciones psicológicas, psi-

con la defecación o el pasaje de ga-

cosociales o psiquiátricas, así como

ses. Otros síntomas que acompañan al

una respuesta intestinal exagerada al

SII son: distensión y flatulencia. Todo

estrés cotidiano. El SII suele afectar en

este cuadro carece de alteraciones fí-

grado importante la calidad de vida y

sicas, radiológicas, endoscópicas o de

aumenta los costos de salud.

laboratorio que puedan sugerir algu-

Estos pacientes suelen recurrir a di-

na causa orgánica.

versos medicamentos, como antiáci-

Cuando lo que predomina es la disten-

dos, inhibidores de la bomba de pro-

sión abdominal, se debe descartar into-

tones, fibras, laxantes, antidiarreicos,

lerancia a la lactosa y la fructosa o una

antiespasmódicos,

ingesta excesiva de fibras insolubles.

y analgésicos.

Tratamiento con un simbiótico en personas que sufren de estreñimiento

9. Eficacia de dos semanas

de tratamiento cuádruple con bismuto, lansoprazol, amoxicilina y claritromicina en la erradicación de Helicobacter pylori

antidepresivos

1

Espacio para publicidad

Existe evidencia de que estos pacientes tienen alterada la mi-

Microflora intestinal

croflora y varias líneas de investigación evaluaron la utilidad de

La interacción entre el individuo y su flora intestinal produce

los probióticos para mejorar la sintomatología del SII.

tolerancia inmunitaria, mantiene la función y la integridad de la barrera epitelial y su vascularización, promueve el desarrollo y mantenimiento del tejido linfático asociado al intestino y, en

MECANISMOS DEL SII

condiciones fisiológicas, es esencial para el desarrollo de la mo-

La etiopatogénesis que no está adecuadamente dilucidada puede

tilidad yeyuno-colónica.

ser multifactorial, así como la fisiopatología que se atribuye a al-

Los pacientes con SII tienen alterada la composición de la flora

teraciones de la motilidad gastrointestinal, hipersensibilidad vis-

intestinal, produciendo una pérdida de la homeostasis de los

ceral, cambios en la microflora, trastornos inmunitarios del epite-

mecanismos mencionados. Esto ha generado una nueva visión

lio, disfunción del eje cerebro-intestino y factores psicosociales.

sobre la patogénesis del SII y un enfoque terapéutico orientado hacia el tratamiento con probióticos.

Hipersensibilidad visceral Los pacientes con SII tienen hipersensibilidad visceral expresada por: 1) aumento de la respuesta ileocolónica a los ácidos

PROBIÓTICOS

biliares; 2) adaptación reducida del recto a la distensión; 3) dis-

Desde la primera descripción de Elie Metchnikoff, The prolongation

minución del umbral a la distensión.

of life: optimistic studies, en 1907, el conocimiento de los pro-

La hipersensibilidad puede deberse a un inadecuado proceso

bióticos ya tiene 100 años de antigüedad. En 1998, Guarner et

de información aferente sobre ciertas áreas del sistema nervio-

al. definieron a los probióticos como microorganismos vivos que

so central. Los estudios por imágenes de resonancia magnética

son beneficiosos para el tubo digestivo. En 2003, se introdujo el

muestran un aumento de la vascularización de estas áreas en

concepto de la “función inmunitaria” de los probióticos, seña-

respuesta a la estimulación del colon.

lando que modulan la respuesta inmunitaria a nivel de la muco-

Los pacientes sometidos a colecistectomía, que son seguidos

sa y el sistema linfático local.

durante un período de varios años, duplican el riesgo de sufrir

Estos conceptos sugieren fuertemente que la microflora intestinal

SII. Se especula que el factor causal podría ser la continua pre-

y el colon constituyen una unidad anatómica funcional que regula

sencia de sales biliares en el colon y que estos pacientes ten-

las respuestas inmunitarias celulares y humorales. En 2008, una re-

drían una respuesta aumentada a dichas sales.

visión definió a los probióticos como microorganismos vivos que, al ser ingeridos en cierta cantidad, ejercen beneficios saludables

Activación inmunitaria

y, actualmente, constituyen un componente importante en la ali-

Si bien el SII no constituye una enfermedad orgánica, posee cier-

mentación cotidiana, en la medida en que se van demostrando sus

tos componentes orgánicos, especialmente después de una infec-

beneficios generales y gastrointestinales.

ción. El SII secundario a una infección constituye solo del 23% al

Los probióticos se definen según tres niveles: el género, la especie

35% de los casos, pero muestra la relación entre la exposición al

y la cepa, y todas sus propiedades dependen de estos tres elemen-

agente infeccioso que produce la inflamación sistémica y de la

tos. Por lo tanto, el beneficio terapéutico de una cepa no se puede

mucosa seguida de la expresión clínica del SII. En estos pacientes,

extender a otras y su eficacia debe ser probada en forma individual.

se observó en la lámina propia un aumento de citoquinas, como

Generalmente, los probióticos son ciertos tipos de estrepto-

el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la interleuquina (IL)-1, la

cocos, lactobacilos y bifidobacterias, junto con otros bacilos

IL-6, los linfocitos intraepiteliales y las células CD3 y CD25.

no patógenos, como E. coli-Nisle1917 y levaduras, como Sac-

Concomitantemente, el examen microscópico mostró una infla-

charomyces boulardii. Los probióticos más conocidos y más

mación inespecífica con aumento de mastocitos y neutrófilos.

empleados son: Lactobacillus plantarum 299v, Lactobacillus

También, se observó un bajo grado de infiltración inflamatoria

rhamnosus LGG, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus,

y activación de mastocitos en las proximidades de los ner-

Lactobacillus casei y las variedades de Bifidobacterium infantis,

vios de la mucosa colónica que podrían estar implicados en

lactis o brevis.

los episodios dolorosos. Todas estas observaciones sugieren la

Los probióticos se pueden administrar no solo como alimen-

participación de una respuesta inmunitaria en el SII.

tos funcionales, sino también en formulaciones farmacéuticas.

Para que un probiótico sea eficaz, debe reunir las siguien-

Secreción de hormonas intestinales

tes condiciones:

Se han detectado valores altos de colecistoquinina y del poli-

• no debe ser tóxico ni patógeno;

péptido intestinal vasoactivo en el plasma y la mucosa del recto

• debe ejercer un efecto beneficioso probado;

y del sigmoide.

• debe aumentar la sensibilidad propioceptiva;

3

Julio 2014

• debe contener la cantidad suficiente de microorganismos

Otros microorganismos, como los Enterococcus, pueden ser patógenos oportunistas según la condición de la persona que lo recibe.

vivos por unidad; • debe ser capaz de sobrevivir en el intestino, reproducirse, mantenerse y tener actividad metabólica intraluminal;

Como conclusión, los probióticos parecen ser eficaces y muy seguros en el SII.

• debe permanecer vivo durante su almacenamiento y uso.

MECANISMO DE LOS PROBIÓTICOS EN EL SII EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS PROBIÓTICOS

El efecto beneficioso de los probióticos en el SII se explica por

La evidencia de los probióticos sobre el SII es de tipo II (grado B). Esta

el aumento de la masa de bacterias beneficiosas en el tubo di-

calificación mejorará, aun más, cuando se multipliquen los estudios,

gestivo, con la reducción del crecimiento excesivo en el intes-

que sean aleatorios y se utilicen varias cepas de probióticos, inclu-

tino delgado y revirtiendo el desequilibrio entre las citoquinas

yendo la combinación con prebióticos. La Clinical Practice Guideline

proinflamatorias y antiinflamatorias.

sobre SII estableció que los probióticos pueden aliviar los síntomas

Los probióticos también pueden reforzar la barrera de la mu-

globales basados en algunos estudios aleatorios controlados.

cosa intestinal y normalizar la motilidad del tubo digestivo y la

En líneas generales, los probióticos parecen ser eficaces en el

sensibilidad visceral. La Figura 1 muestra todas estas funciones.

SII, especialmente sobre determinados síntomas. Todavía no se confirmó cuáles son las cepas más eficaces, ni la dosis adecuada.

El grupo Joint FAO/WHO, en la Evaluation of Probiotics in Food, pro-

CONCLUSIONES

puso un marco de trabajo consistente en la identificación de la

Los probióticos son universalmente empleados de manera inde-

cepa y caracterización funcional, seguido de la seguridad en es-

pendiente de sus indicaciones médicas. Existe evidencia razonable

tudios en fase I, II y III. Estos estudios mostraron que el empleo de

de que ejercen un beneficio en el SII, por lo que teniendo en cuenta

probióticos en pacientes con SII y en personas sanas se asociaba

además el alto perfil de seguridad que poseen, se recomienda in-

con un muy bajo riesgo de efectos colaterales y complicaciones

tentar el tratamiento con probióticos en los pacientes con SII.

bacterianas, excepto que existieran comorbilidades previas o ci-

Es importante recomendar aquellas cepas que demostraron efi-

rugía y, en estos casos, estuvo siempre implicada la especie Lac-

cacia sobre esta afección y no extrapolar el éxito de una cepa

tobacillus. Las especies de Lactobacillus están reconocidas como

sobre otra, al igual que recordar que, a semejanza de cualquier

seguras, aunque persisten ciertas dudas sobre su administración

otro tratamiento para esta afección, los probióticos no alivian

en dosis masivas en pacientes inmunosuprimidos, o que son so-

los síntomas en todos los pacientes.

metidos a cirugía de resección intestinal por procesos benignos

Nuevos estudios arrojarán mayor información sobre el beneficio

o malignos.

y el mecanismo de acción de los probióticos.

Efecto físico de barrera

• Aumento de expresión de las proteínas de unión en la mucosa epitelial, impidiendo el paso de bacterias.

• Reducción de la adherencia de bacterias patógenas impidiendo su translocación.

• Inhibición de la producción de citoquinas proinflamatorias (IL-8, IL-12, TNF-α).

Función inmunitaria

• Modulación de las células dendríticas presentadoras de antígeno.

• Modulación de la activación de los linfocitos B y síntesis de inmunoglobulina A .

Tránsito colónico

• En los pacientes con distensión abdominal, el probiótico VSL#3 retarda en forma significativa el tránsito colónico.

• Reducción de gas por aumento de lactobacilos y de bifidobacterias y reducción de Clostridium y

Efectos en la luz intestinal

de Veillonella.

• Producción de ácidos grasos de cadena corta que mejoran el tránsito intestinal.

• Reducción del exceso de sales biliares.

Reducción de la hipersen-

• Inhibición de la sustancia P.

sibilidad visceral

• Aumento de la expresión de l-opioides y de receptores canabinoides.

II

4

Figura 1. Mecanismos beneficiosos de los probióticos. Elaborado sobre el contenido del artículo de Dai et al.

Pesquisa colonoscópica pospolipectomía: Recomendaciones de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy Título original: Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.

Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM, et al.

Digestive Endoscopy Unit, Catholic University, Rome, Italy; Gastroenterology Department, Hospital Universitario de Canarias-La Laguna University, Spain; Oncology Group, Asociación Española de Gastroenterología, Spain; Division of Gastroenterology and Hepatology, Geneva University

Las normativas de la European Society of Gastroenterology constituyen el consenso basado en la mejor práctica disponible en el momento actual.

Hospitals; Geneva, Switzerland; Department of Gastroenterology, Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center and Medical Centre for Postgraduate Education, Warsaw, Poland; Gastroenterology Department, Oporto Oncology Institute, Oporto, Portugal; Department of Gastroenterology, Cochin Hospital, Paris, France; 8 Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands; Department of Internal Medicine III, Division of Gastroenterology and Hepatology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria. Gastroenterology Department, Hospital General Universitario de Alicante, Spain; Department of Clinical Research, Telemark Hospital, Skien, Norway; Department of Health Management and Health Economics, Institute of Health and Society, University of Oslo, Oslo, Norway; Division of Cancer Medicine, Surgery and Transplantation, Oslo University Hospital, Oslo, Norway; Department of Medicine, Ruhr-Universität Bochum, Knappschaftskrankenhaus, Bochum, Germany; Centre for Digestive Diseases, The General Infirmary at Leeds, Leeds, United Kingdom 16 Oregon Health and Science University, Portland, Oregon.

Endoscopy 2013; 45: 842-851.

INTRODUCCIÓN

para cada uno. Participaron 15 centros de gastroenterología de

El cáncer de colon y recto (CCR) constituye una de las principales

Europa y uno de los Estados Unidos.

causas de morbimortalidad en el mundo occidental. La pesquisa

Las normativas de la European Society of Gastroenterology cons-

de CCR demostró ser eficaz para reducir la incidencia y la mor-

tituyen el consenso basado en la mejor práctica disponible en el

talidad de este tumor. La eficacia de la pesquisa endoscópica se

momento actual.

debe a dos mecanismos: la extirpación de un adenoma precan-

El objetivo de este consenso de recomendaciones elaborado

ceroso en el momento del estudio y la detección de CCR en su

por la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) es

etapa precoz.

informar a los profesionales de una exhaustiva revisión de la es-

Los pacientes con pólipos adenomatosos se encuentran en alto

tratificación de riesgos después de la extirpación de una lesión

riesgo de sufrir futuras neoplasias, especialmente los adenomas

precancerosa y la conducta por seguir.

≥ 10 mm o con histología sospechosa de cáncer. Esto se puede deber a que no se detectaron lesiones importantes en la endoscopía inicial o porque existe un desequilibrio en el individuo

DEFINICIONES

que lo predispone a una carcinogénesis acelerada sobre una

Para entender correctamente estas recomendaciones, la Figura 1

mucosa aparentemente normal.

muestra las distintas definiciones utilizadas.

La European Society of Gastroenterology comisionó estas normativas. Para elaborarlas se realizaron encuentros entre expertos, conferencias telefónicas y discusiones a través de internet entre

RECOMENDACIONES

los miembros del comité durante febrero de 2012 y febrero de

Colonoscopía de alta calidad

2013. También, se organizaron subgrupos con temas definidos

La colonoscopía de alta calidad es aquella realizada en forma

5

Julio 2014

exhaustiva hasta la válvula ileocecal, con una inspección meti-

colonoscopía, con errores tanto en la escasez como en el exce-

culosa de la mucosa que fue adecuadamente higienizada. Remo-

so de controles. La pesquisa adecuada no solo depende de las

ción completa de lesiones neoplásicas, si es posible en bloque, y

características y el número de pólipos extirpados, sino también

enviadas para estudio histológico.

de la calidad de la endoscopía, la edad del paciente y su expectativa de vida.

Programación adecuada de la pesquisa El endoscopista es responsable de entregarle al paciente un

Posibilidad de CCR en pacientes de bajo riesgo

informe escrito destacando el grado de riesgo (alta o baja re-

Estudios retrospectivos mostraron que lesiones de grupo de

comendación). Los estudios mostraron que una proporción im-

bajo riesgo, como señala la Figura 1, tienen el mismo riesgo de

portante de procedimientos de pesquisa son inapropiados en

padecer CCR que la población general, aun sin realizar pesqui-

la selección de los casos y en la programación de la siguiente

sas futuras.

II

Figura 1. Definiciones y términos

utilizados en estas recomendaciones.

Elaborado sobre el contenido del artículo de Hassan et al.

Programación de nueva colonoscopía en el grupo de alto riesgo

No se justifica repetir la pesquisa en personas > 80 años o que

Los estudios epidemiológicos mostraron que, en este grupo, el

El antecedente de un familiar de primer grado con CCR no justi-

riesgo de CCR aumenta hasta 6 veces durante un período de 14

fica modificar las recomendaciones.

años. Por lo tanto, se considera un intervalo de 3 años para la

No se aconseja utilizar la búsqueda de sangre oculta como alter-

próxima pesquisa en este grupo. Las personas con 10 o más póli-

nativa a una futura colonoscopía.

pos deben ser derivados para estudio genético, debido al riesgo

La Figura 2 muestra el algoritmo de pesquisa simplificado.

tienen una expectativa de vida < 10 años.

de poliposis adenomatosa familiar.

Pólipos serrados Los pólipos serrados < 10 mm de tamaño sin displasia se consideran dentro del grupo de bajo riesgo, mientras que los pólipos serrados ≥ 10 mm o con displasia pertenecen al grupo de alto riesgo.

Situaciones especiales Se debe descartar la extirpación incompleta de un adenoma grande antes de determinar el momento de la próxima colonoscopía. Un estudio reciente reveló una tasa de polipectomías inadecuadas o incompletas de hasta el 17% de lesiones ≥ 17 mm y está comprobado que la resección incompleta aumenta el

6

riesgo de CCR. Cuando el endoscopista duda de la calidad de la

II

extirpación, conviene repetir la colonoscopía en 6 meses.

artículo de Hassan et al.

Figura 2. Algoritmo de pesquisa. Elaborado sobre el contenido del

Tratamiento con un simbiótico en personas que sufren de estreñimiento Título original: Synbiotic preparation in men suffering from functional constipation: a randomised controlled trial.

La administración de un simbiótico aumentó significativamente el número de deposiciones semanales y alivió algunos de los síntomas en personas con estreñimiento funcional.

Fateh R, Iravani S, Frootan M, et al.

School of Medicine, Tehran University of Medical Sciences; Department of Gastroenterology, Aja University of Medical Sciences; Department of Gastroenterology, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

Swiss Med Wkly. 2011; 141

INTRODUCCIÓN

• materias fecales grumosas o duras;

El estreñimiento funcional es un problema frecuente en la prác-

• sensación de evacuación incompleta;

tica clínica con una incidencia amplia, que llega hasta el 27%.

• sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal;

Existen diversas interpretaciones para definir el estreñimiento,

• el individuo recurre a maniobras manuales o digitales para

lo que llevó a los consensos de Roma II y Roma III a establecer una definición universal de esta afección.

facilitar la defecación; • menos de 3 deposiciones semanales.

El intestino grueso es un continente para numerosas especies

Los participantes fueron distribuidos para recibir, dos veces

de bacterias y la alteración, tanto de la cantidad como del tipo

por día durante 4 semanas, placebo o un simbiótico consti-

de bacteria, facilita la aparición de patógenos con capacidad

tuido por colonias de Lactobacillus casei; Lactobacillus rham-

potencial para modificar la microflora en forma tal que afecta

nosus; Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium breve; Lac-

la motilidad y la función secretora del colon y la cantidad de

tobaillus acidophilus; Bifidobacterium infantis y Lactobacillus

sustancias fisiológicamente activas. Esta hipótesis surgió de

bulgaricus en una concentración de 108 UFC y el prebiótico

diversas investigaciones que mostraron mejoría de la constipa-

fructooligosacárido.

ción con la administración de probióticos.

Los probióticos son organismos vivos que, después de ser ingeri-

Criterios de valoración

dos en determinada concentración, ejercen beneficios saludables

El criterio principal de valoración fue el aumento de las deposi-

en el individuo. Los prebióticos son ingredientes alimentarios no

ciones a partir de la segunda semana.

digeribles que estimulan en forma favorable el crecimiento y la

El criterio secundario de valoración fue el informe de un cues-

actividad de un limitado número de bacterias que son residentes

tionario con 12 ítems designado para determinar la eficacia del

habituales en la microflora colónica. La combinación de probióti-

tratamiento del estreñimiento. El cuestionario incluía 3 domi-

cos más el prebiótico se denomina “simbiótico”.

nios formados por 4 síntomas abdominales, 3 síntomas rectales

En este estudio, se evaluó el efecto de un simbiótico comercial

y 5 síntomas sobre las características de las heces.

sobre la constipación en adultos jóvenes.

RESULTADOS MÉTODOS

Se aleatorizaron 66 pacientes de los cuales 60 finalizaron el es-

Participantes y tratamiento

tudio (29 placebo y 31 simbiótico). Los grupos no presentaron

El presente estudio se realizó con las características de aleatorio y a

diferencias significativas a nivel basal, respecto de diversas va-

doble ciego, de 4 semanas de duración, en personas > 18 años, con

riables analizadas.

constipación funcional, sin la presencia de ningún otro síntoma.

Con respecto al criterio principal de valoración, se observó un

El estreñimiento funcional se definió, según los criterios de

aumento estadísticamente significativo de las deposiciones en

Roma III, como dos o más de los siguientes síntomas en el 25%

el grupo que recibió el simbiótico, en relación con el grupo que

de las defecaciones:

recibió placebo, en las dos evaluaciones realizadas (semanas 2 y

• esfuerzo para defecar;

4) (P = 0,02) (Figura 1).

7

Julio 2014

II

Figura 1. Frecuencia de las deposiciones al inicio y durante la cuarta

semana de tratamiento en ambos grupos. Elaborado sobre el contenido del

II

Figura 2. Comparación de la eficacia percibida por el tratamiento entre

ambos grupos. Elaborado sobre el contenido del artículo de Fateh et al.

artículo de Fateh et al.

Respecto de los criterios secundarios de valoración, se obser-

cula que estas moléculas interactúan con los nervios entéricos

varon diferencias en los cólicos abdominales y el número de

intrínsecos y los nervios extrínsecos.

deposiciones de pequeño tamaño, que disminuyeron significati-

La eficacia del L. casei y del L. rhamnosus, para mejorar la cons-

vamente en el grupo que recibió el simbiótico en relación con el

tipación funcional en niños menores de 10 años, ha sido de-

grupo que recibió placebo (P = 0,02 y P = 0,03, respectivamente),

mostrada en varios estudios clínicos. Otros autores informa-

así como en la eficacia percibida del tratamiento (Figura 2).

ron que la combinación de B. bifidum, B. infantis, B. longum, L. casei, L. plantarum y L. rhamnosus aumentó la frecuencia de

Efectos adversos

las deposiciones y redujo la incontinencia fecal en niños. Es-

No se observó ningún tipo de efecto adverso durante el tratamiento.

tos estudios, incluyendo el actual, tienen como limitación que abarcaron un período relativamente breve. Se destaca que en este estudio no se observaron efectos adversos, un aspecto

8

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

que coincide con las experiencias de otros autores y demues-

La idea de utilizar probióticos para el tratamiento del estreñi-

tra el gran margen de seguridad que ofrecen los probióticos y

miento proviene de informes que señalaron una alteración de la

los simbióticos.

microflora y sugirieron que el equilibrio de esta es esencial para

Este estudio fue el primero en evaluar la eficacia de este simbió-

una adecuada motilidad. La colonización de probióticos aumen-

tico en personas con constipación funcional, observándose que

ta la producción de ácido láctico, ácido acético y ácidos grasos

esta asociación específica de probióticos y prebiótico produce

de cadena corta que estimulan la motilidad intestinal. Se espe-

una mejoría clínica significativa en estos pacientes.

Eficacia de dos semanas de tratamiento cuádruple con bismuto, lansoprazol, amoxicilina y claritromicina en la erradicación de Helicobacter pylori Título original: The Efficacy of Two-Week Quadruple First-Line Therapy

El cuádruple tratamiento de bismuto, lansoprazol y amoxicilina parece ser una mejor elección terapéutica de primera línea porque logra tasas más altas de erradicación con efectos colaterales menores.

with Bismuth, Lansoprazole, Amoxicillin, Clarithromycin on Helicobacter pylori Eradication: A Prospective Study.

Ergul B, Dogan Z, Sarikaya M, et al.

Department of Gastroenterology, Ankara Education and Research Hospital, Ankara, Turkey.

Helicobacter 2013; 18:454-458.

INTRODUCCIÓN

MÉTODOS

La infección por Helicobacter pylori es un problema importante

Pacientes y tratamiento

de salud por su principal contribución a la patogénesis de gas-

Se trata de un estudio unicéntrico prospectivo y abierto que

tritis crónica, úlcera gastroduodenal, linfoma del tejido linfoide

se realizó en el Departamento de Gastroenterología de Ankara,

asociado a la mucosa gástrica y tumores malignos del estómago.

en Turquía.

El tratamiento de primera línea empleado con mayor frecuencia

Desde julio de 2012 hasta noviembre de 2012, los pacientes

es la triple combinación de un inhibidor de la bomba de protones

con dispepsia o con regurgitación ácida fueron considerados

con dos antibióticos, principalmente, amoxicilina y claritromicina,

candidatos para incorporarse al protocolo terapéutico. Los

administrados durante una a dos semanas.

participantes fueron sometidos a un estudio endoscópico, y

Sin embargo, las tasas de erradicación de Helicobacter pylori con

la infección por Helicobacter pylori se diagnosticó por examen

estos tratamientos se redujeron desde más del 90%, durante

histológico con tinción de Giemsa de biopsias obtenidas del

los primeros años de su aplicación, hasta el 65% al 70% en mu-

cuerpo, el ángulo y el antro del estómago.

chas partes del mundo.

La actividad de la gastritis, la densidad de colonias de Helicobac-

La resistencia a la claritromicina en el continente europeo es del

ter pylori, la presencia de atrofia y metaplasia fueron estratifica-

20%, mientras que en Turquía es del 48,2%, una cifra conside-

das según el sistema Sydney.

rada como de resistencia alta. Por lo tanto, el tratamiento que

El tratamiento administrado fue el siguiente:

contiene bismuto en la terapia cuádruple o en otras combina-

• bismuto 300 mg, dos veces por día;

ciones ha sido utilizado en numerosos estudios clínicos como

• lansoprazol 30 mg, dos veces por día;

alternativa en los regímenes de primera línea con el objeto de

• amoxicilina 1000 mg, dos veces por día;

alcanzar una tasa de erradicación del 80%.

• claritromicina 500 mg, dos veces por día.

En el consenso de Maastricht IV, se informó que, en las zonas de

Todos los pacientes siguieron recibiendo lansoprazol 30 mg dos

alta resistencia a la claritromicina, los tratamientos cuádruples

veces por día durante los treinta días siguientes.

que contienen bismuto están recomendados como primera línea terapéutica de enfoque empírico.

Criterio principal de valoración

Sobre la base de estas observaciones, los autores de este traba-

El criterio principal de valoración fue la erradicación del Helico-

jo decidieron evaluar la eficacia del tratamiento cuádruple con

bacter pylori al término de los 14 días de tratamiento. Para ello

bismuto, lansoprazol, amoxicilina y claritromicina durante un

se utilizó la prueba de la urea exhalada, que se llevó a cabo a las

lapso de 14 días y como tratamiento de primera línea.

seis semanas de terminado el tratamiento.

9

Julio 2014

Antes de realizar la prueba de la urea, los pacientes debían evi-

La tolerabilidad al tratamiento fue excelente, y el 100% de los

tar el tratamiento antiácido durante dos semanas y antibióticos

participantes completaron el estudio. Ningún paciente presentó

durante un mes. Los pacientes que permanecieron positivos con

efectos adversos graves y los efectos colaterales ocurrieron en

esta prueba recibieron un nuevo tratamiento de rescate.

porcentajes razonables.

En nueve pacientes no se logró la erradicación del microorga-

Tolerabilidad

nismo y se les administró lansoprazol 30 mg dos veces por día,

Se evaluó la tolerabilidad y el cumplimiento terapéutico a través

metronidazol 500 mg dos veces por día, tetraciclina 500 mg dos

de entrevistas y el consumo de los comprimidos entregados a

veces por día y subcitrato de bismuto dos veces por día. En cua-

cada paciente. A la segunda y a la cuarta semana del tratamien-

tro pacientes de este grupo, se logró la erradicación de Helico-

to, todos los participantes debieron completar un cuestionario

bacter pylori.

sobre la aparición de efectos colaterales.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Este estudio mostró que se pueden lograr tasas de erradicación

RESULTADOS

aceptable con el tratamiento de subcitrato de bismuto, lanso-

Se incorporaron al estudio 97 pacientes (21 hombres y 76 muje-

prazol, amoxicilina y claritromicina, como régimen cuádruple de

res con un promedio de edad de 42,9 años) (Figura 1).

primera línea contra el Helicobacter pylori. El objetivo principal

Se logró una tasa de erradicación del 90,7%.

fue mejorar las tasas de erradicación producidas por la resistencia a la claritromicina.

Existe controversia sobre la segunda línea terapéutica cuando fracasa la primera línea para erradicar a Helicobacter pylori. En estos casos, el consenso de Maastricht IV sugirió el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones, bismuto, metronidazol y tetraciclina.

Debido al problema de la resistencia con el metronidazol, se ha sugerido como primera línea el tratamiento cuádruple con bismuto, lansoprazol, amoxicilina y claritromicina para lograr tasas de erradicación aceptables.

El bismuto es un agente citoprotector bien reconocido y sus sales son eficaces para proteger la mucosa gástrica contra el daño de la pepsina. El mecanismo de acción del bismuto se debería al aumento de secreción de la prostaglandina E2. Las sales de bismuto ejercen un efecto sinérgico sobre los antibióticos y reducen la carga de bacterias. Además, existen evidencias de que el bismuto puede prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana

II

Figura 1. Flujo de selección. Elaborado sobre el contenido del artículo

de Ergul et al.

a los antibióticos.

En conclusión, el cuádruple tratamiento de bismuto, lansoprazol y amoxicilina parece ser una mejor elección terapéutica de primera línea porque logra tasas más altas de erradicación con efectos colaterales menores.

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