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APORTE COMPLEMENTARIO DE FLÚOR EN NIÑOS Introducción La caries dental es actualmente una de las enfermedades crónicas prevenibles más prevalentes en niños y un problema de salud pública importante. Las enfermedades orales, especialmente las caries dentales, son complejas y multifactoriales y, generalmente, se desarrollan en la infancia. Si bien se asociaron ciertos factores de riesgo con el desarrollo de enfermedades orales en la infancia, es difícil la identificación de niños con alto riesgo de enfermedad oral en la etapa adulta. Es por esta razón por la que las normativas en el manejo de la enfermedad oral recomiendan enfatizar sobre la prevención primaria.1 Si bien la salud dental en los niños de países industrializados mejoró en las últimas décadas, un número significativo de ellos presenta enfermedad dental en la primera consulta odontológica. El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reportó, entre 1999 y 2004, un 42% de los niños entre 2 y 11 años con caries dental en dientes de leche, con un aumento de la tendencia entre los niños de 2 y 4 años, y un 59% de adolescentes entre 12 y 19 años en los dientes permanentes. En los últimos años, se observó una disminución en la prevalencia de caries dentales en dientes permanentes, pero no en los dientes de leche en niños de países industrializados. Asimismo, la incidencia en caries dentales varía considerablemente entre diferentes etnias y poblaciones socioeconómicas.2 Las caries se producen como consecuencia de la acción bacteriana, especialmente de los estreptococos, sobre los dientes. Al metabolizar carbohidratos, dichas bacterias generan ácidos que disuelven el fosfato de calcio del esmalte o dentina, provocando la desmineralización. Si este proceso no se detiene, continúa hasta producir una cavidad. Los factores protectores naturales, como el calcio, fosfato y proteínas en saliva, secreción salival y concentración de fluoruros en saliva, pueden prevenir y hasta revertir el proceso cariogénico.3

Mecanismos de acción de los fluoruros El flúor es una sal soluble y posee una absorción del 100% en la mucosa gástrica del intestino delgado. Se almacena en un 50% a nivel de los huesos y dientes, y se elimina un 50%, principalmente por orina y, de manera secundaria, por heces, sudor y saliva. Los fluoruros juegan un papel fundamental en la prevención y control de caries dentales y pueden revertir o detener las lesiones precoces. Inhiben la formación de caries mediante tres mecanismos: producen la reversión de la desmineralización, favorecen la remineralización del esmalte e inhiben las bacterias productoras de ácidos cariógenos. La desmineralización y mineralización dental es un proceso dinámico. El flúor ingerido es incorporado en tejidos calcificados, haciéndolos más resistentes a la desmineralización por ácidos. Contribuye a la incorporación de iones de calcio y fosfato en el esmalte y, al mismo tiempo, son integrados durante el proceso de mineralización. El esmalte que contiene flúor, la fluoroapatita, es más duro y menos soluble en ácido que el esmalte original al que reemplaza.4 También, el fluoruro sistémico, al ser secretado con la saliva, genera un efecto bacteriostático local. Al acumularse en la placa dental, disminuye la producción de ácido microbiano cariogénico e inhibe a las bacterias productoras de este, limitando la causa subyacente del proceso de deterioro dental.1

Fuentes de fluoruros Los ﬂuoruros se encuentran en pequeñas cantidades en casi todos los terrenos, reservas de agua, plantas y animales. Por ende, son un constituyente normal de todas las dietas. La mayoría de los vegetales y la carne contienen menos de 1 mg/l de ﬂuoruros en estado seco. La leche de

vaca suele contener menos de 0,2 mg/l. En cambio, el té puede contener hasta aproximadamente 60 mg/l, y algunos pescados y mariscos pueden llegar a unos 30 mg/l. No obstante, ninguno de ellos constituye una parte importante de la dieta en la infancia. La leche materna contiene 0,05 ppm, por lo que tampoco es una fuente adecuada de flúor para el lactante.5 La presencia de flúor en el agua fue la primera fuente de administración conocida y se demostró, a partir de entonces, que existía una relación directa entre la disminución de los niveles de caries de la población y la presencia de flúor en el agua durante el desarrollo dental. La fluoración del agua de la red comunitaria proporciona una fuente tanto tópica como sistémica de flúor y representa la fuente principal de este elemento en numerosas comunidades. El agua embotellada, el jugo y las gaseosas contienen cantidades variables de flúor.4

Requerimientos de flúor La Sociedad Argentina de Pediatría y el comité de especialistas del National Research Council determinaron que la ingesta adecuada de flúor es de 0,01 mg diarios.6 Antecedentes Durante las décadas del treinta y del cuarenta, mediante una serie de estudios epidemiológicos realizados en diferentes lugares de EE.UU., se documentaron los efectos beneficiosos de la concentración de flúor en el agua potable. Desde entonces, el flúor ejerció una participación dominante en los programas de prevención de caries dentales, tanto para niños como para adultos. Igualmente, la ingesta de flúor se asoció con un riesgo elevado de desarrollar fluorosis. Sin embargo, la mayoría de los casos de fluorosis en EE.UU. son leves o muy leves, y no afectan de manera adversa la salud oral del paciente o su calidad de vida. De todas maneras, las recomendaciones concernientes al aporte complementario de flúor deben tener en consideración tanto los efectos preventivos en las caries dentales como el riesgo de fluorosis. El objetivo debe ser encontrar el balance óptimo entre el beneficio y el riesgo en la prescripción de flúor. En respuesta a esta necesidad, la American Dental Association (ADA)

Council on Scientific Affairs (CSA) convocó a un panel de especialistas para revisar la indicación y dosificación en la prescripción de flúor. Objetivos Este informe se enfoca en la prescripción de aporte complementario de flúor para niños de 6 meses a 16 años que viven en comunidades sin agua fluorada o con agua con bajo contenido de flúor. El ADA CSA convocó a un panel de especialistas para desarrollar recomendaciones direccionadas a las siguientes preguntas: ■ ¿Cuándo y quién debería prescribir aporte complementario de flúor? ■ ¿Cuál debería ser el plan recomendado de dosificación para el aporte de flúor? Métodos La ADA CSA reunió a un panel de 10 especialistas para evaluar de manera sistemática la evidencia científica relacionada con las preguntas clínicas mencionadas y desarrollar recomendaciones clínicas basadas en evidencia para la prescripción de flúor. Se llevó a cabo una búsqueda sistemática, tanto de revisiones como de ensayos clínicos publicados desde 2006. Los criterios de inclusión de los estudios y publicaciones fueron: ■ Estudios realizados en humanos. ■ Publicaciones en inglés. ■ Pacientes que hayan sido expuestos a suplementos de flúor. ■ Estudios que provean respuestas a las preguntas citadas anteriormente. ■ Criterios de valoración que incluyan tanto caries dentales como fluorosis. ■ Examinación de pacientes para determinar la presencia de caries o fluorosis dental. ■ Para estudios de prevención de caries, un diseño de estudio que incluya grupos experimentales y grupos control. El panel realizó una evaluación cualitativa de las fortalezas y limitaciones de cada revisión, estudio o ensayo clínico incorporado, para determinar la calidad de evidencia. La evidencia se clasificó de acuerdo con el sistema modificado de Skelle y colaboradores (Tabla 1 y 2). El panel desarrolló y clasificó las reco-

mendaciones clínicas, utilizando el mismo sistema modificado que refleja la calidad de la evidencia científica que las respalda.

Tabla 1. Sistema de clasiﬁcación de los niveles de evidencia para publicaciones cientíﬁcas según Skelle y colegas. Material obtenido del artículo de Rozier et al.6 Nivel

Resultados El panel de especialistas incluyó en esta evaluación tres revisiones sistemáticas y dos ensayos clínicos relacionados con las preguntas clínicas. A su vez, se analizaron los estudios individuales en las revisiones sistemáticas, en búsqueda de programas de dosificación de acuerdo con la edad del niño y nivel de flúor en el agua potable o de red. Los estudios no se limitaron a los EE.UU. y se incorporaron áreas con niveles variables de flúor en el agua. De acuerdo con la evidencia disponible, el panel de especialistas redactó la siguiente lista de recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención de caries y fluorosis del esmalte (Tabla 3). En relación con la evidencia revisada, el plan recomendado por el panel de especialistas para el aporte complementario de flúor es el que aparece en la Tabla 4.

Categoría de evidencia

Evidencia de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios controlados.

Evidencia de al menos un ensayo clínico aleatorio controlado.

IIa

Evidencia de al menos un ensayo controlado no aleatorio.

IIb

Evidencia de al menos un estudio cuasiexperimental de otro tipo, como análisis de series de tiempo o estudios en los cuales la unidad de análisis no es individual.

III

Evidencia de estudios descriptivos no experimentales como estudios comparativos, estudios de correlación, estudios de cohorte y estudios de control de casos.

Evidencia de un reporte de un comité de especialistas u opiniones o experiencias clínicas de autoridades respetadas.

Tabla 2. Sistema de clasificación de la fuerza de recomendación de acuerdo con la calidad de evidencia científica que las respalda, según Skelle y colegas. Material obtenido del artículo de Rozier et al.6 Clasificación

Fuerza de recomendación

Directamente basado en la categoría I.

Directamente basado en la categoría II o recomendaciones extrapoladas de la categoría I.

Directamente basado en la categoría III o recomendaciones extrapoladas de la categoría I o II.

Directamente basado en la categoría IV o recomendaciones extrapoladas de la categoría I, II o III.

Tabla 3. Lista de evidencia clínica en relación con la prevención de caries y ﬂuorosis del esmalte y su nivel de clasiﬁcación. Material obtenido del artículo Rozier et al.6 Evidencia

Prevención de caries

Fluorosis del esmalte en dientes permanentes

Nivel de evidencia

Estudios realizados mayormente entre 1960 y 1970 en EE.UU., en niños menores de 6 años: los aportes complementarios reducen la incidencia de caries dentales en dientes primarios.

El cumplimiento del régimen diario de prescripción de ﬂúor aumenta el beneﬁcio en la prevención de caries.

El uso de aportes complementarios durante el desarrollo dental aumenta la probabilidad de desarrollar ﬂuorosis dental, predominantemente en la forma muy leve a leve.

III

La prescripción inapropiada de los aportes complementarios de fluoruro durante los primeros años de vida en un área con agua óptimamente fluorada se asocia con leve a moderada fluorosis dental.

III

Tabla 4. Recomendaciones basadas en la evidencia, plan de dosiﬁcación y fuerza de recomendación del aporte complementario de ﬂúor en niños. Material obtenido del artículo de Rozier et al.6

Plan de administración de ﬂúor Nivel de evidencia

Recomendación

En niños de 6 meses a 3 años expuestos a niveles subóptimos de ﬂuoruro en agua, la administración de 0,25 a 1,0 mg diarios reduce la incidencia de caries dental.

En niños de 3 a 6 años expuestos a niveles subóptimos de ﬂuoruro en agua, la administración de 0,5 a 1,0 mg diarios reduce la incidencia de caries dental.

En niños de 6 a 16 años expuestos a niveles subóptimos de ﬂuoruro en agua, la administración de 0,5 a 1,0 mg diarios reduce la incidencia de caries dental.

Discusión Las caries dentales se pueden controlar y prevenir mediante varias estrategias usadas de forma individual o combinada. Estas estrategias incluyen enfoques que implican la alteración de la flora bacteriana bucal, la modificación en la dieta, el aumento de la resistencia del esmalte dental al ataque ácido o al proceso de desmineralización. La administración de flúor redujo la incidencia de caries dentales. Además, la ingestión de flúor durante períodos críticos de desarrollo dental puede resultar en fluorosis. Es por ello por lo que, como se mencionó anteriormente, todas las recomendaciones en relación con el aporte complementario de flúor deben basarse en el balance óptimo entre el beneficio y el riesgo. La evidencia disponible indica que el uso de flúor puede reducir la incidencia de caries dentales tanto en dientes de leche como permanentes. La evidencia indica a su vez que, utilizados durante el desarrollo dental, aumentan el riesgo potencial de desarrollar fluorosis leve o muy leve. El panel de especialistas consideró diversos factores que pueden afectar el balance entre el beneficio preventivo de caries y el riesgo de desarrollo de fluorosis. Estos factores incluyen la edad del niño, la concentración de flúor en las fuentes de agua potable y el riesgo de desarrollar caries. Es importante evaluar este riesgo en intervalos

frecuentes, ya que se puede afectar y modificar por cambios en el desarrollo del niño, situaciones familiares y factores del comportamiento, como régimen dietario y prácticas de higiene oral. Conclusión El panel concluyó que el aporte complementario de flúor es eficaz en la prevención de caries. Considerando el aumento en la exposición de flúor de múltiples fuentes y el aumento de la prevalencia de la fluorosis dental, el panel recomienda el uso de aporte complementario de flúor en niños con alto riesgo de desarrollar caries. Estas recomendaciones enfatizan la necesidad de valorar el riesgo y realizar una prescripción juiciosa.

Administración de flúor (tabletas, gotas o masticables) para la prevención de caries dentales en niños Antecedentes Los aportes complementarios de flúor dietético se introdujeron por primera vez para proporcionar flúor sistémico en áreas sin disponibilidad de agua fluorada. Desde 1990, la administración de flúor para la prevención de la caries se volvió a evaluar en varios países.7

Objetivos El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia del aporte complementario de flúor para la prevención de caries dentales en niños. Métodos Estudios. Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorios o cuasialeatorios, con asignación al azar a nivel del niño o a nivel del grupo, comparando el uso de aporte complementario de flúor con su ausencia o con otras medidas preventivas. Se excluyeron otros diseños de estudio, como los ensayos clínicos controlados no aleatorios, los estudios controlados de tipo antes y después, los estudios de cohortes prospectivos, los diseños de grupo únicos de antes/después, los estudios con controles históricos, las series de tiempo interrumpido y los estudios epidemiológicos observacionales y retrospectivos. Se excluyeron los estudios con una intervención o período de seguimiento inferiores a los dos años. Se consideró que las lesiones cariosas toman, preferentemente, al menos dos años para desarrollarse o para ser visibles durante un examen clínico si el resultado primario es el número de lesiones cavitadas recién desarrolladas. Participantes. Se incluyeron a niños o adolescentes de 16 años o menos al comienzo del estudio (independientemente del nivel inicial de caries dental, la exposición de fondo al flúor, el nivel de tratamiento dental, la nacionalidad, el contexto en el que se recibió la intervención o el momento en que se inició). Se excluyó a los participantes mayores para evitar la selección de estudios relacionados con el uso de suplementos de flúor para prevenir la caries de la raíz o para mejorar la densidad ósea. Se excluyeron los estudios que incluían solo a participantes a partir de los 16 años al inicio. Criterios principales de valoración. Para la dentición permanente y decidua, los cambios en el incremento de la caries, según lo medido por la diferencia entre el número de dientes o superficies cariadas, perdidas u obturadas al inicio y en el momento de la evaluación final para los mismos niños. Criterios secundarios de valoración. Para la dentición permanente y decidua, las diferencias en la experiencia final relacionada con la caries según

lo medido por número final de dientes o superficies cariadas, perdidas y obturadas en los grupos de tratamiento y de control (cuando los grupos eran comparables al inicio); cualquier otra medida de la caries dental, como la proporción de niños que contrajeron nuevas caries o los cambios en los sujetos sin caries; la caries evaluada clínicamente al nivel de la dentina. Cuando se utilizó una evaluación clínica y radiográfica combinada, este hecho fue registrado y mencionado. Se excluyeron los estudios sin evaluación de la caries y también los estudios que informaban solo los cambios en los recuentos bacterianos en placa/salivales, la captación de flúor por el esmalte o la dentina o la secreción salival de flúor. Resultados La fecha de publicación de los estudios incluidos en esta revisión varía desde 1968 hasta 2008. El efecto del aporte complementario de flúor comparado a su ausencia en superficies dentales con seguimiento de 24 a 36 meses obtuvo una fracción de prevención estimada en 0,24 (IC 95% 0,16 a 0,33), sugiriendo un beneficio altamente significativo del aporte complementario de flúor (P < 0,00001). En seguimientos más prolongados, de 55 meses, la fracción de prevención fue de 0,25 (IC 95% 0,12 a 0,38) y en 72 meses de 0,28 (IC 95% 0,16 a 0,41), indicando un franco beneficio del aporte complementario de flúor (P < 0,0001). La fracción de prevención estimada en dientes permanentes en estudios con seguimiento de 24 a 36 meses fue de 0,29 (IC 95% 0,19 a 0,39), sugiriendo un beneficio sustancial del uso de aporte complementario de flúor (P < 0,0001). En un estudio no se observó un beneficio significativo en el efecto del uso de suplementos en dientes de leche. Otro estudio mostró un efecto francamente beneficioso en dientes de leche de niños con labio leporino. Conclusiones Esta revisión sugiere que el uso de aporte complementario de flúor se asocia con una reducción en las caries dentales en comparación a la ausencia de aporte en dientes permanentes, y es indefinida en dientes de leche.

Tabla 5. Recomendación del aporte de ﬂúor de acuerdo con la concentración en el agua suministrada. Material obtenido del artículo de Rozier et al.

Edad

Cantidad necesaria de ﬂúor (mg/día) de acuerdo con la ﬂuoración del agua ingerida (partes por millón-ppm) < 0,3 ppm

0,3 a 0,6 ppm

> 0,6 ppm

Nacimiento a 6 meses

6 meses a 3 años

0,25 mg/día

3 a 6 años

0,50 mg/día

0,25 mg/día

6 a 16 años

1,0 mg/día

0,50 mg/día

Recomendación de acuerdo con la fluoración de agua El panel de especialistas de la ADA CSA desarrolló las siguientes recomendaciones para odontólogos y profesionales de la salud. Estas recomendaciones deben equilibrarse con el criterio profesional de cada facultativo y las necesidades individuales de cada paciente.6 ■ Para niños con bajo riesgo de desarrollar caries, no se recomienda la administración de flúor y es necesario considerar otras fuentes de flúor en la intervención preventiva de la formación de caries. ■ Para niños con alto riesgo de desarrollar caries, los aportes de flúor en los alimentos se recomiendan de acuerdo con la concentración de fluoración del agua (Tabla 5). ■ Cuando se prescriben aportes con flúor, se deben ingerir diariamente para maximizar su beneficio en la prevención de la formación de caries.

Situación en Argentina El nivel de fluoración de aguas en las diferentes provincias argentinas es sumamente variable (Tabla 6), incluso entre los diferentes municipios, y responde a diferentes factores. En general, las aguas subterráneas tienen mayor contenido de flúor que las aguas superficiales. El Código Alimentario Argentino determina la concentración de flúor que deberá tener el agua potable de suministro público y de uso domiciliario, estableciendo los límites inferior y superior según la temperatura media y máxima del año. A su vez, determina que el contenido límite para aguas minerales máximo es de 2,0 mg/l. La Ley Nacional 21172/75 de 1975 prevé la fluoración artificial de las aguas para consumo humano, disponiendo en su primer artículo “la fluoración o defluoración de las aguas de abastecimiento público de todo el país hasta alcanzar el nivel óptimo de ion flúor”. El Ministerio de Salud de la Nación en su programa de salud bucal actual contempla la fluoración de

Tabla 6. Nivel de ﬂúor en provincias argentinas. Material obtenido del artículo de Vainman et al.4

Provincia

Nivel de ﬂúor en mg/l

Formosa

0,2 a 1,2

La Pampa

1,0 a 13,0

Tucumán

0,1 a 0,8

Catamarca

0,26 a 1,84

Chubut

< 0,2 a 1,6

Santa Fe

0,2 a 4,5

Salta

< 0,2 a 0,8

San Luis

0,3 a 6,2

Corrientes

< 0,2 a 0,7

Santiago del Estero

0,4 a 8,4

Neuquén

0,1 a 1,5

Tierra del Fuego

0,5 a 1,0

Entre Ríos

0,1 a 1,8

Córdoba

0,4 a 2,6

San Juan

0,3 a 1,0

Misiones

0,1 a 0,5

La Rioja

< 0,2 a 3,0

Jujuy

< 0,2 a 1,2

Buenos Aires

< 0,2 a 2,0

Chaco

< 0,2 a 1,9

Río Negro

< 0,2 a 4,4

Mendoza

0,3 a 1,7

Santa Cruz

0,1 a 3,5

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

aguas del consumo público con el objetivo de disminuir la incidencia de caries dentales y enfermedad periodontal a través del tratamiento de las aguas con ﬂúor y de la promoción de su empleo.4

Conclusión Como previamente se mencionó, la carne posee escasa concentración de flúor y, dado el alto consumo de este alimento en niños y adolescentes de nuestro país, es importante el aporte complementario de flúor en la alimentación de este sector de la población. El conocimiento y la correcta aplicación de las distintas intervenciones preventivas, entre ellas la prescripción y manejo del aporte complementario de flúor, posibilitará la reducción de su incidencia y complicaciones. El flúor debe considerarse un agente profiláctico esencial y debe ser utilizado de acuerdo con la edad, fuentes de flúor y susceptibilidad cariogénica del niño a partir de la aparición del primer diente, acompañada de consejos de higiene alimenticia y buco-dental individual, así como de visitas regulares al odontólogo.4 Debido a que solo el 10% de la población de la República Argentina posee aguas adecuadamente fluoradas, se recomienda administrar flúor a todos los niños (salvo si, durante la lactancia, la madre consume agua mineral o si se utiliza para preparar la mamadera). La dosis recomendada de acuerdo con la edad está detallada en la Tabla 7.

Tabla 7. Plan de dosiﬁcación y fuerza de recomendación del aporte complementario de ﬂúor en niños. Material obtenido del artículo de Rozier et al.4 Edad

Dosis

De 2 semanas a 2 años

0,25 mg por día

De 2 a 3 años

0,50 mg por día

De 3 a 16 años

1 mg por día

El aporte complementario de ﬂúor durante los primeros años de vida reduce la incidencia de caries: Recomendación tipo A.8

Referencias 1.

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