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Hipertensión: enfoque clínico de la hipertensión primaria en adultos 2011 NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Guideline: Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. Agosto de 2011. Organizadas por el National Institute for Health and Clinical Excellence.

ÍNDICE pág. 2 - INTRODUCCIÓN

Características de la presión arterial DEFINICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PRIORIDADES Diagnóstico de hipertensión arterial Cuándo indicar tratamiento RECOMENDACIONES GENERALES Sobre la determinación de la presión arterial Hipertensión de bata blanca pág. 4 - DETERMINACIÓN DEL RIESGO

CARDIOVASCULAR, EL DAÑO DE ÓRGANO BLANCO Y LAS CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIÓN Hipertensión y enfermedad cardiovascular Determinación del riesgo cardiovascular Hipertensión arterial secundaria Otras causas identificables de hipertensión arterial secundaria pág. 6 - INICIO Y CONTROL DEL

TRATAMIENTO INCLUYENDO EL DAÑO A ÓRGANOS BLANCO Nivel de reducción de la presión arterial Umbral para las personas > 80 años Frecuencia de los controles Importancia de la variabilidad de la presión arterial

INDICACIONES SOBRE HÁBITOS DE VIDA Dieta Ejercicio físico Terapias de relajación Alcohol Café Reducción del consumo de sodio Aporte suplementario con oligoelementos Tabaquismo pág. 9 -

pág. 10 - TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Introducción Fármacos antihipertensivos SELECCIÓN DE FÁRMACOS Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina versus bloqueante de los receptores de angiotensina en estadio 1 Elección del diurético tiazídico Indicación de un bloqueante de los canales de calcio pág. 13 - RECOMENDACIONES DE

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SEGÚN LOS ESTADIOS Aspectos generales Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 pág. 15 - INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO

GLOSARIO ACV: accidente cerebrovascular BCC: bloqueante de los canales de calcio BRA: bloqueante de los receptores de angiotensina GDG: Guideline Development Group HA: hipertensión arterial

IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina PA: presión arterial PAD: presión arterial diastólica PAS: presión arterial sistólica

INTRODUCCIÓN

PRIORIDADES

Estas recomendaciones son una actualización de las Nice Clinical Guideline, publicadas en junio de 2006 a las cuales reemplaza. Se agregan aquí nuevas recomendaciones sobre la determinación de la presión arterial (PA), el empleo de registro ambulatorio de la PA, los órganos blanco y el tratamiento. Esta es una síntesis de la versión completa que se puede consultar en www.nice.org.uk/guidance/CG34.

Diagnóstico de hipertensión arterial La Figura 1 muestra las recomendaciones para el diagnóstico de HA.

Características de la hipertensión arterial • La hipertensión arterial (HA) es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad que pueden ser prevenidas. • La HA es uno de los riesgos principales de accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, deterioro cognitivo y muerte prematura. • La HA no tratada produce alteraciones renales y vasculares que la hacen más resistente. • Cada 2 mmHg de aumento de la PA se asocia con 7% de mortalidad por insuficiencia coronaria y con 10% de mortalidad por ACV. • El aumento de la presión arterial diastólica (PAD) es más frecuente en personas < 50 años de edad, mientras que el aumento de la presión arterial sistólica (PAS) predomina en sujetos mayores. • El 25% de los adultos y el 50% de los mayores de 60 años tienen HA.

RECOMENDACIONES GENERALES

DEFINICIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Estadio 1 de hipertensión arterial PA inicial ≥ 140/90 mmHg y registro subsiguiente de PA ambulatoria diurna o PA registrada en domicilio ≥ 135/85 mmHg. Estadio 2 de hipertensión arterial PA inicial ≥ 160/100 mmHg y registro subsiguiente de PA ambulatoria diurna o PA registrada en domicilio ≥ 150/95 mmHg. Estadio 3 HA grave ≥ 180/110 mmHg.

Cuándo indicar tratamiento La Figura 2 sintetiza los distintos casos en que se debe iniciar tratamiento antihipertensivo.

Sobre la determinación de la presión arterial • Utilizar equipos validados y periódicamente calibrados con manguitos adecuados al diámetro del brazo del paciente. • La PA se registrará en ambiente silencioso, con el paciente relajado, sentado y el brazo adecuadamente apoyado en un soporte. • En el paciente con hipotensión postural, la PA se registrará en decúbito supino, luego se hará poner al paciente de pie durante 2 minutos y se volverá a registrar la PA en esa posición. Si la PAS desciende ≥ 20 mmHg con el paciente de pie hay que reconsiderar la medicación y, si el fenómeno persiste, referir a un especialista. • Medir siempre la PA en ambos brazos si hay diferencia repetida > 20 mmHg entre un brazo y otro; utilizar el brazo que dio el valor más alto. • Si la PA es ≥ 140/90 mmHg conviene hacer un registro de PA ambulatoria y, si el paciente no lo tolera, se le indicará cómo hacer los registros en su domicilio. • Si la PA corresponde al estadio 3, se iniciará tratamiento antihipertensivo sin esperar resultados de estudios de PA ambulatoria o en domicilio. Se solicitarán estudios de daño de órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal, retinopatía hipertensiva). • Si no se detecta HA pero hay daño de órgano blanco, se investigarán causas alternativas. • Cuando se realiza un registro de PA ambulatorio o en domicilio, se seguirán las indicaciones señaladas en la Figura 1. • Ante la presunción de causa secundaria de daño de órgano blanco, derivar al especialista correspondiente.

Hipertensión: enfoque clínico de la hipertensión primaria en adultos

• Registrar la PA durante 24 horas. Registro de PA ambulatorio

• Registro mínimo de 2 determinaciones por hora durante el día (de 8 a 22 h). • Registro mínimo de una determinación por hora durante la noche (22 a 8 h).

PA ≥ 140/90 mmHg durante la consulta (realizar 2 registros)

• Por cada registro de PA , realizar 2 determinaciones consecutivas con 1 min de intervalo. • El sujeto debe estar sentado. Registro de PA en domicilio

• Realizar un registro a la mañana y otro a la noche. • Los registros deben efectuarse durante un mínimo de 4 días, en lo posible 7 días. • Descartar las determinaciones de PA del primer día y obtener un promedio de los restantes días.

Figura 1. Recomendaciones para el diagnóstico de HA.

• Daño de órgano blanco • Presencia de ECV Paciente < 80 años con estadio 1 de HA y presencia de uno de los siguientes hallazgos

• Enfermedad renal • Diabetes • Presencia de riesgo cardiovascular a los 10 años ≥ 20%

Paciente de cualquier edad con HA estadio 2

Paciente < 40 años con estadio 1 de HA, sin daño de órgano blanco, ni diabetes o ECV

• Evaluar con especialista causa secundaria de HA • Investigar a fondo que no exista daño de órgano blanco

Figura 2. Indicaciones de tratamiento antihipertensivo. ECV: enfermedad cardiovascular.

• Ante la presencia de HA, se recomiendan estudios de laboratorio para función renal, perfil lipídico y glucemia. Incluir electrocardiograma y fondo de ojo. • Seguir las indicaciones terapéuticas de la Figura 2. • En los pacientes que presentan el fenómeno de la bata blanca, se sugiere el control de la PA con registro ambulatorio o en domicilio. • En los pacientes < 80 años, el umbral deseado con el tratamiento es de 140/90 mmHg y de 150/90 mmHg en los pacientes > 80 años. • Cuando se emplea el registro ambulatorio o en domicilio de la PA, porque así lo desea el paciente o para evitar el fenómeno de bata blanca, los valores umbral deseados serán 135/85 mmHg para el paciente < 80 años y de 145/85 mmHg para el paciente mayor de esa edad. • Incluir en el tratamiento cambios por hábitos de vida saludables (alimentación y actividad física, restricción de bebidas alcohólicas, tabaquismo y café). Incluir siempre dieta hiposódica. Se pueden recomendar terapias de relajación. • De acuerdo con numerosos estudios, el control de la PA en domicilio es superior al control en el consultorio, pero inferior al control ambulatorio. La predicción de efectos cardiovasculares y renales adversos se logra mejor con el control de la PA en domicilio que en el consultorio, pero ambos son inferiores al control ambulatorio de la PA.

Hipertensión de bata blanca La presencia del médico en el consultorio con el guardapolvo o bata blanca suele inhibir al paciente, produciendo una descarga simpática que aumenta la PA. El cuadro se puede acompañar de taquicardia y sudoración. El efecto es de corta duración y cesa cuando el paciente abandona el consultorio. La HA de bata blanca ocurre en el 15% al 30% de los pacientes que acuden a la consulta médica y es más frecuente en las embarazadas y en las personas de edad avanzada. La HA de bata blanca puede brindar un informe erróneo sobre la PA del paciente cuando acude por primera vez a la consulta, aunque también durante el tratamiento, produciendo sesgos en la conducta terapéutica. El diagnóstico se realiza cuando se comprueban diferencias en el registro de la PA entre el consultorio y el domicilio. A estos pacientes se les debe indicar el registro de la PA en domicilio o ambulatorio. En estos casos

los pacientes deben estar adecuadamente informados de la técnica de registro de la PA. El médico deberá controlar que utiliza un manguito adecuado y un medidor de calidad calibrado. Se le explicará al paciente que los registros se realizarán alejados de períodos de ejercicio físico. • Dentro de lo posible, utilizar tratamientos de una sola toma diaria. • Indicar el mismo tratamiento para las personas con HA sistólica que para las personas con HA sistólica y diastólica. • Administrar el mismo tratamiento independientemente de la edad. • Seguir las recomendaciones establecidas para la mujer con posibilidad de embarazo, la embarazada y durante la lactancia. • Los beta-bloqueantes no son fármacos de primera línea, pero se tendrán en cuenta en pacientes jóvenes que no toleran otros antihipertensivos, en la mujer fértil con posibilidad de embarazo y en el paciente con excesiva respuesta simpática. • Si el paciente está recibiendo un beta-bloqueante y se requiere agregar otra medicación, se combinará con un bloqueante de los canales de calcio (BCC) en lugar de un diurético, para reducir el riesgo de diabetes. • Si se emplean diuréticos para el tratamiento de la HA resistente se controlarán el sodio y el potasio plasmáticos y la función renal al mes y después según necesidad. • Mantener un diálogo fluido con el paciente sobre el tratamiento, los cambios de hábitos de vida y otras actividades. Controlar estrechamente el cumplimiento terapéutico.

DETERMINACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR, EL DAÑO DE ÓRGANO BLANCO Y LAS CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIÓN Existen 4 objetivos cuando se evalúa a un paciente con presunción de HA: a) confirmar que realmente la PA está aumentada; b) documentar la presencia o ausencia de daño de órgano blanco; c) evaluar el riesgo cardiovascular del paciente, ya sea si tiene enfermedad cardiovascular o condiciones de riesgo aumentadas (diabetes, enfermedad renal crónica); d) considerar causas secundarias de HA.

Hipertensión: enfoque clínico de la hipertensión primaria en adultos

Por lo tanto, la búsqueda rutinaria de marcadores de daño de órgano blanco, la presencia de enfermedad cardiovascular asociada y, en lo posible, la determinación del riesgo de enfermedad cardiovascular, forman parte de la evaluación del paciente con HA. Esta evaluación también servirá para que el médico establezca cuál es el umbral al que se debe reducir la PA de un determinado paciente y si es necesario agregar otros tratamientos para reducir el riesgo cardiovascular (estatinas, antiagregantes plaquetarios).

Hipertensión y enfermedad cardiovascular Un metaanálisis de 61 estudios prospectivos de observación que incorporó a casi un millón de personas, exploró la relación entre los valores de PA y 843 episodios de ACV y 4.856 episodios coronarios, durante un seguimiento promedio de 7 años. Se observó que reducciones de la PAD de 5, 7,5 y 10 mmHg se asociaron con reducciones del 34%, 46% y 56% de ACV, respectivamente, y con reducciones del 21%, 29% y 37% de enfermedad coronaria, respectivamente. Determinación del riesgo cardiovascular Existen diversos modelos computarizados que le permiten al médico establecer el riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo tienen efecto acumulativo y una persona con varios factores de riesgo de escasa magnitud puede tener una mayor posibilidad de sufrir un episodio cardiovascular que aquella con un solo factor de riesgo importante. Considerando que estos factores de riesgo son potencialmente modificables, es importante conocer la presencia e importancia de cada uno. Hipertensión arterial secundaria La HA secundaria (HAS) se suele presentar en personas relativamente jóvenes, empeora rápidamente, produce signos de edema de papila o hemorragia de la retina y es rebelde al tratamiento. La prevalencia de la HAS es del 10% de los casos de HA. La Figura 3 muestra las causas de HAS. Otras causas identificables de hipertensión arterial secundaria Hipotiroidismo. Secundario a la baja producción de hormona tiroxina. La HA se debe a valores alterados de renina, angiotensina y aldosterona. La administración de hormona tiroidea normaliza la PA y además sirve como prueba diagnóstica. Los síntomas son: le-

targia, cansancio, pérdida de peso, confusión, náusea, dolor óseo, debilidad muscular y bradicardia. El hipotiroidismo se asocia con aumento de la PAD y se diagnostica determinando los valores en plasma de la hormona estimulante de la tiroides. Hipertiroidismo. Debido a la producción excesiva de hormona tiroxina por la glándula tiroides. Los síntomas son: aumento de la PAS, aumento del metabolismo, taquicardia, exoftalmia, edema, sequedad del cabello y de la piel y aumento del tamaño de la glándula tiroides (bocio). Se diagnostica determinando en sangre los valores de la hormona estimulante de la tiroides. Apnea obstructiva del sueño. Es causada por obstrucción de las vías aéreas superiores durante el sueño. Es más frecuente en los hombres y se caracteriza por somnolencia, obesidad, ronquidos nocturnos, edema de miembros inferiores, nocturia y cefalea matutina. El diagnóstico se establece mediante un estudio de polisomnografía. Coartación de la aorta. Estrechamiento congénito de la aorta a nivel de la subclavia que produce aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo y subsiguiente HA. El diagnóstico se realiza mediante el examen físico al constatar ausencia de pulso en miembros inferiores y diferencia pronunciada de la relación PA braquial y PA femoral. La tomografía computarizada se realiza para establecer la altura de la estenosis. Acromegalia. Debida a producción excesiva de la hormona de crecimiento. Se caracteriza por: HA, cardiomegalia, facie tosca con agrandamiento de la mandíbula, sudoración excesiva, cansancio, debilidad, somnolencia y alteración de la tolerancia a la glucosa. Se diagnostica por aumento de la secreción de la hormona de crecimiento. Fármacos. Los siguientes fármacos pueden aumentar la PA: • Anticongestivos inhalatorios: pueden aumentar la PAD. • Anticonceptivos orales que contienen estrógeno. • Antiinflamatorios no esteroides e inhibidores de la ciclooxigenasa 2. • Reductores del peso corporal. • Estimulantes (cocaína). • Inmunosupresores.

Enfermedad renovascular (la causa más frecuente de HAS)

Características: aparece antes de los 40 años, inicio rápido y progresivo, alcanzando cifras altas de PA (> 180/110 mmHg). Oliguria o anuria, lesiones de fondo de ojo, edema, acidosis y anemia. Diagnóstico: Urea y creatinina elevadas, disminución del filtrado glomerular. Angiografía con resonancia magnética.

Tumor que produce grandes cantidades de adrenalina y de noradrenalina. El 10% es maligno. Feocromocitoma (infrecuente)

Características: taquicardia, cefalea, valores altos de PA rebelde al tratamiento, rubefacción, sudoración y excitación nerviosa. Diagnóstico: metaadrenalina y normetaadrenalina en sangre o en orina de 24 horas. Tomografía computarizada y centellografía con un marcador (metaiodobenzil-guanidina).

FIGURA 3

Producido por hiperplasia suprarrenal bilateral o adenoma de Conn. Hiperaldosteronismo (infrecuente)

Características: retención de sodio, hipopotasemia, arritmia y debilidad muscular. Diagnóstico: determinación de aldosterona en plasma. Producción excesiva de ACTH por la hipófisis o por tumor (benigno o maligno) de la glándula suprarrenal.

Enfermedad de Cushing (infrecuente)

Características: HA, aumento de peso, obesidad central, facie de luna llena, debilidad, fatiga, dolor lumbar, cefalea, intolerancia a la glucosa, oligomenorrea o amenorrea, hirsutismo, depresión, insomnio y osteoporosis. Diagnóstico: prueba de supresión de la dexametasona.

Figura 3. Causas de HAS.

• • • • •

Mineralocorticoides. Antiparkinsonianos. Inhibidores de la monoaminooxidasa. Esteroides anabólicos. Simpaticomiméticos.

INICIO Y CONTROL DEL TRATAMIENTO INCLUYENDO EL DAÑO A ÓRGANOS BLANCO Nivel de reducción de la PA El umbral para definir HA fue descendiendo durante las últimas décadas en la medida en que se fue comprobando el beneficio del tratamiento antihipertensivo en la reducción de las complicaciones cardiovasculares.

Hipertensión: enfoque clínico de la hipertensión primaria en adultos

El foco de investigación se desplazó desde los valores altos de PAD como parámetro terapéutico hacia los valores de PAS, que resultaron ser los indicadores más frecuentes de tratamiento. Esto refleja la prevalencia de la HA con el envejecimiento, que se caracteriza por aumento de la PAS. Numerosos estudios surgieron en la última década, incluyendo metaanálisis con grandes poblaciones. De acuerdo con esos estudios, el grupo de trabajo que realizó estas recomendaciones o GDG (Guideline Development Group), definió los objetivos terapéuticos para el tratamiento antihipertensivo. Los estudios fueron categorizados en 3 tipos diferentes: 1) metaanálisis y revisiones sistemáticas de estudios que examinaron tratamientos de “más versus menos” descenso de la PA (pacientes distribuidos aleatoriamente entre tratamientos más intensivos y menos intensivos); 2) análisis de la relación entre PA lograda con el tratamiento versus resultados clínicos; 3) estudios enfocados sobre valores específicos de la PA. Los estudios enfocados sobre el punto número 1 demostraron que el tratamiento más intensivo para reducir la PA no produjo beneficios sustanciales sobre los resultados clínicos. Por otra parte, aumentar en forma más intensa la reducción de la PA fue más dificultoso y requirió el empleo de mayor número de fármacos. Sobre la base de estos resultados, el GDG concluyó que la mayoría de los estudios adoptaron como objetivo terapéutico reducir la PA a < 140/90 mmHg. Para los pacientes que sufren el fenómeno de la bata blanca y realizan control de la PA en domicilio, o simplemente prefieren este tipo de control, el GDG recomendó reducir la PA a < 135/85 mmHg.

Umbral para las personas > 80 años En las recomendaciones anteriores no se establecieron pautas definidas sobre este grupo etario, en gran parte debido a que hubo pocos estudios prospectivos que evaluaron a pacientes > 80 años ante el temor de cuadros sincopales. El GDG consideró una revisión sistemática que comparó a pacientes ≥ 80 años contra placebo. Este metaanálisis incluyó 8 estudios con subgrupos de pacientes con estas edades. La muestra total fue de 6.701 pacientes y el promedio de seguimiento de 3,5 años. Los resultados mostraron que en pacientes ≥ 80 años, el tratamiento antihipertensivo fue significativamente superior al placebo para reducir el ACV, los episodios cardiovasculares y la insuficiencia cardíaca.

El GDG recomendó que a los pacientes ≥ 80 años se les debe ofrecer tratamiento farmacológico cuando se encuentran en estadio 2 de HA y cuando el registro de PA ambulatorio es ≥ 150/95 mmHg. En estos casos el objetivo será reducir la PA a < 140/85 mmHg. En resumen: • Se tratará de reducir la PA a < 140/90 mmHg en personas < 80 años. • Se tratará de reducir la PA a < 150/90 mmHg en personas > de 80 años. • Cuando se emplea registro de PA ambulatorio o en domicilio, se reducirá la PA a < 135/80 mmHg en personas < 80 años y a < 145/85 mmHg en personas ≥ 80 años.

Frecuencia de los controles El GDG afirmó la importancia de que el paciente esté totalmente involucrado en las decisiones adoptadas por el médico y acepte los cambios en el tratamiento y en los hábitos de vida. Por lo tanto, el médico debe realizar controles periódicos de la PA del paciente, del tratamiento y de los hábitos de vida. Estos controles se realizarán con períodos no mayores de un año para asegurar el cumplimiento terapéutico y la necesidad o no de modificar la dosis y el tipo de antihipertensivo. Si la PA es < 140/90 mmHg no es necesario profundizar los estudios y el paciente se puede controlar cada 5 años. La Figura 4 muestra el algoritmo de control y tratamiento del paciente con PA aumentada. Los controles serán más frecuentes cuando la PA esté próxima a 140/90 mmHg, cuando el paciente tiene algún tipo de enfermedad cardiovascular y cuando el riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años sea ≥ 20%. Todos los pacientes con HA serán sometidos a evaluación clínica para establecer la presencia de daño de órgano blanco, enfermedad cardiovascular, diabetes o enfermedad renal crónica y se estimará el riesgo cardiovascular para un período de 10 años. Importancia de la variabilidad de la PA Estudios recientes demostraron que la excesiva variabilidad de la PA resultó ser un factor independiente de riesgo cardiovascular, más allá del valor que pueda tener la PA. Asimismo, se observó que los diferentes antihipertensivos poseen distinta capacidad para controlar la variabilidad de la PA. En primer lugar, la mejor forma de controlar la variabilidad de la PA es el registro de PA ambulatorio obteniendo varios promedios.

PA en consultorio < 140/90 mmHg (Normotenso)

PA en consultorio ≥ 140/90 mmHg

PA en consultorio ≥ 180/110 mmHg

Aumento rápido de la PA o sospecha de feocromocitoma

Derivar a especialista

Iniciar tratamiento antihipertensivo inmediatamente

Registro ambulatorio de la PA o en domicilio según deseo del paciente. Investigar RCV o daño de órgano blanco

PA < 135/85 mmHg Normotenso

PA ≥ 135/85 mmHg Estadio 1

Lesión de órgano blanco o RCV > 20%

Considerar otras patologías

Paciente < 40 años

PA ≥ 150/95 mmHg Estadio 2

Tratamiento antihipertensivo

Derivar a especialista

NO Control de la PA cada 5 años o más frecuente si la PA se aproxima a 140/90 mmHg

Modificaciones del estilo de vida. Información y educación al paciente. Control del cumplimiento terapéutico. Evaluación anual de la PA, del tratamiento y de la dosis

Figura 4. Algoritmo de estudio, control y tratamiento. RCV: riesgo cardiovascular (está considerado dentro de los 10 años a partir del inicio del tratamiento).

Hipertensión: enfoque clínico de la hipertensión primaria en adultos

En segundo lugar, la variabilidad de la PA fue un factor de riesgo importante de ACV, independientemente del valor de la PAS. En tercer lugar, la variabilidad de la PA es más frecuente en las personas > 55 años. Como se verá más adelante, los BCC resultaron ser los antihipertensivos más eficaces para controlar la variabilidad de la PA.

INDICACIONES SOBRE HÁBITOS DE VIDA Existe extensa evidencia epidemiológica de que el aumento de la PA está relacionado con alteraciones en los hábitos de vida y los hábitos alimentarios. Se demostró, por ejemplo, que los pacientes con HA tienen dietas pobres en calcio. Está en discusión la importancia de la dieta, el ejercicio, el alcohol, la cafeína, el potasio y otros oligoelementos en el impacto sobre la PA.

Dieta Se evaluaron 14 estudios que incluyeron a 1.474 participantes. Los estudios en general compararon dietas de bajas calorías en pacientes con sobrepeso en relación con la alimentación habitual o la sola sugerencia de mejorarla. La edad promedio de los participantes fue de 48 años y la mediana de duración del estudio de 26 semanas. Si bien los estudios variaron en la metodología, se observó que no hubo variaciones del peso corporal en los participantes controles, mientras que en los participantes que recibieron dieta hipocalórica, el peso corporal se redujo entre 2 y 9 kilogramos. La dieta hipocalórica e hiposódica redujo en forma significativa los valores de PA en relación con los controles (PAS: 6 mmHg y PAD 4,8 mmHg). Alrededor del 40% de los participantes que recibieron dieta hipocalórica alcanzaron a reducir en 10 mmHg la PAS. Ejercicio físico Se analizaron 17 estudios que incluyeron a 1.357 participantes y que cumplieron con los criterios de inclusión. En la mayoría de los estudios los pacientes tenían sobrepeso y se compararon grupos que debieron realizar entre 3 y 5 sesiones semanales de ejercicio aeróbico con participantes que no realizaron actividad física. Globalmente, los participantes que realizaron ejercicio físico lograron una reducción modesta de 3,1 mmHg

de PAS y de 1,8 mmHg de PAD. Sin embargo, el 31% de los participantes que realizaron ejercicio físico lograron reducir 10 mmHg la PAS. Recomendaciones canadienses recientes hallaron que el ejercicio físico reduce en 5 a 10 mmHg la PA y sugieren 50 a 60 minutos de ejercicio moderado 4 a 5 veces por semana.

Terapias de relajación Se identificaron 23 estudios aleatorios de diseño paralelo sobre 1.481 participantes con una edad promedio de 49 años y con predominio de hombres. La mediana de duración de los estudios fue de 8 semanas. Las terapias de relajación abarcaron numerosos procedimientos como relajación muscular, ejercicios respiratorios, yoga, control del estrés, etcétera. Globalmente, los procedimientos de relajación lograron una reducción estadísticamente significativa de la PA en relación con los controles de 3,7 mmHg y de 3,5 mmHg para la PAS y la PAD, respectivamente. Se observó que en el corto plazo el 33% de los participantes lograron una reducción de 10 mmHg en la PAS. Las recomendaciones canadienses hallaron que la combinación de varios métodos de terapia de relajación fue más eficaz que practicar un solo método y los que más se benefician son los pacientes susceptibles al estrés. Alcohol El vínculo epidemiológico entre la ingesta de alcohol, la PA, la enfermedad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa ha sido extensamente estudiado. Globalmente, la reducción del consumo de alcohol redujo la PA en forma modesta, pero estadísticamente significativa (3,4 mmHg tanto para la PAS como para la PAD). El 30% de los pacientes que redujeron el consumo de alcohol lograron un descenso de 10 mmHg en la PAS. Café El consumo de cafeína está asociado con un aumento de la PAS y de la PAD de 5 a 10 mmHg, que dura varias horas después de ingerida debido a que la vida media de la cafeína en el organismo es de 5 horas. Reducción del consumo de sodio Se detectaron 5 estudios aleatorios que cumplieron con los criterios de selección e incluyeron a 420 pacientes. Los participantes de los grupos activos debían reducir el consumo de sal a 4,2-6,0 g/día. Se obser-

vó una reducción de la PAS y de la PAD de 3,4 y de 2,2 mmHg, respectivamente, que fue estadísticamente significativa en relación con los controles. El 23% de los pacientes lograron reducir la PAS en 10 mmHg.

Aporte suplementario con oligoelementos El aporte adicional de calcio, magnesio o potasio logró reducciones de la PA que no resultaron significativas en relación con los controles. Tabaquismo Si bien el tabaquismo está claramente relacionado con aumento de la morbimortalidad cardiovascular y pulmonar, no existen evidencias de que aumente la PA. La Figura 5 resume las indicaciones sobre los hábitos de vida. La Figura 6 muestra el porcentaje de casos que alcanzaron una reducción de la PAS de 10 mmHg con los distintos hábitos de vida.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Introducción La mayoría de los pacientes hipertensos requiere tratamiento farmacológico con el fin de reducir la PA a los objetivos deseados y mantenerla en esos valores. Los estudios epidemiológicos demostraron categóricamente que la reducción sostenida de la PA mediante antihipertensivos reduce la incidencia de ACV, de enfermedad coronaria, de insuficiencia cardíaca y la mortalidad. La magnitud del beneficio (por ejemplo durante los próximos 10 años), generalmente depende del riesgo cardiovascular global de la persona. Para un individuo de cualquier edad, cuanto mayor es el riesgo cardiovascular, mayor es la posibilidad de beneficiarse con el tratamiento. El Department of Health National Service Framework for Coronary Heart Disease, señaló que: “los médicos y los proveedores de salud deben identificar a las personas con enfermedad cardiovascular establecida y ofrecerles consejos, recomendaciones y tratamiento adecuado para reducir los riesgos. Asimismo, deben identificar a las personas con riesgo de enfermedad cardiovascular, pero que se encuentran asintomáticos y ofrecerles el mismo apoyo y el tratamiento correspondiente.”

Fármacos antihipertensivos Las Figuras 7, 8 y 9 describen los fármacos antihipertensivos, los mecanismos de acción y las características de cada grupo.

SELECCIÓN DE FÁRMACOS Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina versus bloqueante de los receptores de angiotensina en estadio 1 El GDG consideró los resultados de 3 estudios que reunieron los criterios de selección. El estudio ONTARGET comparó el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) ramipril (10 mg/día) con el bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) telmisartán (80 mg/día) y la combinación de ambos en 25.620 pacientes con HA y riesgo aumentado de episodios cardiovasculares. El seguimiento fue de 56 meses. El segundo estudio comparó el IECA enalapril (20 mg/día) con el BRA losartán (850 mg/día) en 560 hipertensos, con un seguimiento de 24 meses. El estudio CORD comparó el IECA ramipril (5 mg/día) con el BRA losartán (50 mg/día) en 3.860 hipertensos seguidos durante una año. Los resultados no mostraron diferencias entre los IECA y los BRA sobre la aparición de episodios cardiovasculares, incluyendo ACV, diabetes y muerte. El cumplimiento terapéutico fue menor con los IECA aparentemente por el problema de la tos que produce, y el GDG consideró que los efectos adversos de un fármaco deben ser un aspecto importante cuando el médico decide el tipo de medicación. El estudio ONTARGET también mostró que la combinación de IECA más BRA no agregaba mayor beneficio y en cambio aumentaba los efectos colaterales. El GDG consideró que esta combinación no debe ser utilizada para el tratamiento de la HA primaria. Asimismo, debido al aumento de malformaciones fetales, tanto los IECA como los BRA no se deben administrar a la mujer fértil con intenciones de concebir y se deben interrumpir durante el embarazo. Elección del diurético tiazídico El GDG trató de comparar los diuréticos tiazídicos clásicos (bendroflumetiazida e hidroclorotiazida) con los diuréticos tipo tiazida (clortalidona e indapamida). Los estudios con diuréticos no fueron lo suficiente-

Hipertensión: enfoque clínico de la hipertensión primaria en adultos

El paciente con HA debe recibir recomendaciones sobre hábitos de vida. Los dos aspectos más importantes de los hábitos de vida son: la reducción de peso mediante una dieta hipocalórica y el ejercicio físico regular. Las terapias de relajación pueden ser beneficiosas, especialmente en algunos pacientes, pero no se encuentran entre los procedimientos de rutina. Se debe reducir el exceso de alcohol. RECOMENDACIONES SOBRE HÁBITOS DE VIDA

Se debe reducir el consumo de café y otros productos que contienen cafeína.

FIGURA 5

Se debe reducir el consumo diario de sodio. Si bien el abandono del tabaquismo no modifica la PA, se debe suprimir el hábito por sus efectos adversos sobre los aparatos cardiovascular y respiratorio. No se justifica el aporte suplementario de calcio, magnesio o potasio, ni la combinación de los tres. Para que el paciente adopte cambios favorables en los hábitos de vida es útil que se incorpore a grupos de salud y organizaciones especialmente dedicadas a controlar la PA .

Figura 5. Indicaciones sobre hábitos de vida.

REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE SODIO

REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL

EJERCICIO FÍSICO

TERAPIAS DE RELAJACIÓN

DIETA HIPOCALÓRICA

Figura 6. Porcentaje de casos que alcanzaron una reducción de la PAS de 10 mmHg con los distintos hábitos de vida.

Fármaco

Mecanismo de acción

Duración y características

Diuréticos tiazídicos Bendroflumetiazida Hidroclorotiazida

Vasodilatación y diuresis moderada. Aumento de la excreción de sodio, potasio y agua.

Una dosis a la mañana. Pueden producir gota y mayor riesgo de diabetes tipo 2. Hipopotasemia y rara vez hiponatremia.

Diuréticos tipo tiazídicos Clortalidona Indapamida

Vasodilatación y diuresis moderada. Aumento de la excreción de sodio, potasio y agua.

Una dosis a la mañana. Pueden producir gota y mayor riesgo de diabetes tipo 2. Hipopotasemia y rara vez hiponatremia.

Diuréticos conservadores Espironolactona Amilorida

Vasodilatación y diuresis moderada. Aumento de la excreción de sodio, potasio y agua.

Una o dos tomas diarias. Indicados en la HA resistente. La espironolactona puede producir ginecomastia en el hombre. Puede producir hiperpotasemia y requiere control estricto del potasio en sangre, especialmente en presencia de insuficiencia renal.

Figura 7. Fármacos que actúan sobre el túbulo renal.

Fármaco

Mecanismo de acción

Duración y características

Beta-bloqueantes Atenolol, bisoprolol propanolol, metoprolol, sotalol

Suprimen la producción de renina. Efectos cronotrópico e inotrópico negativos. Los que tienen actividad sobre los receptores alfa producen también vasodilatación.

Una o varias tomas diarias. No son antihipertensivos de primera línea. Indicados en la HA resistente y durante el embarazo. Recomendados en la angina, en el posIAM y la ICC. Contraindicados en el asma, los bloqueos AV o combinados con BCC. Pueden inducir depresión, aletargamiento y alteraciones del sueño. Combinados con diuréticos aumentan el riesgo de diabetes tipo 2.

BCC Dihidropiridinas, amlodipina, felodipina indapamida, diltiazem, nifedipina, verapamilo

Reducen la resistencia periférica por relajación del músculo liso vascular. Acciones cronotrópica e inotrópica negativas.

Una a varias tomas diarias. Cefalea, palpitaciones, edema de tobillos, rubefacción. Precaución en pacientes con bloqueos o ICC. Constipación (verapamilo), reacciones cutáneas (diltiazem).

FIGURA 8

Figura 8. Fármacos beta-bloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio (BCC). AV: auriculoventricular; IAM: infarto de miocardio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

Hipertensión: enfoque clínico de la hipertensión primaria en adultos

Fármaco

Mecanismo de acción

Duración y características

IECA Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril , perindopril, trandolapril

Inhiben a la enzima convertidora de angiotensina y reducen la producción de angiotensina II.

BRA Candesartán, losartán amlodipina, felodipina indapamida, diltiazem, olmesartán, valsartán, telmisartán.

Inhibidores selectivos de los receptores tipo 1 de la angiotensina. Acciones cronotrópica e inotrópica negativas.

Una toma diaria. Contraindicados en el embarazo. Controlar el potasio y la función renal en los pacientes con insuficiencia renal. Son bien tolerados y no producen tos.

ARA Doxazosín, prazosín, terazosín

Antagonista de los receptores alfa-1.

Según el fármaco las tomas varían entre una y varias veces al día. Indicado en HA resistente. Beneficia el perfil lipídico y la retención urinaria por hipertrofia de próstata. Efectos colaterales: mareos iniciales e hipotensión postural.

Una a varias tomas diarias según el fármaco. Contraindicados en el embarazo. Controlar el valor del potasio y la función renal en los pacientes con insuficiencia renal. Tos seca, exantemas, pérdida del gusto. Rara vez angiodema.

FIGURA 9

Figura 9. Fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina. ARA: antagonista de los receptores alfa-1.

mente robustos debido a la gran variedad metodológica y al escaso número de pacientes en varios de los estudios. De todas maneras, el GDG llegó a la conclusión de que si el médico decide utilizar un diurético conviene iniciar con clortalidona (12,5 mg a 25 mg/día) o indapamida (1,5 mg de liberación prolongada o 2,5 mg/día) como diuréticos de primera línea. En el caso de que el paciente ya estuviera medicado con bendroflumetiazida o hidroclorotiazida, el GDG no consideró necesario cambiar de diurético.

es un factor independiente de riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes bajo tratamiento con antihipertensivos; 2) las nuevas evidencias mostraron que para el estadio 2, la combinación IECA o BRA + BCC es mejor que la combinación IECA o BRA + diurético. Esto se debería a que un estudio de gran envergadura demostró que la asociación IECA o BRA + BCC fue más eficaz que la asociación IECA o BRA + diurético para prevenir el infarto de miocardio. Además, otorgaba mayor adhesión al tratamiento.

Indicación de un BCC Sobre la base de los estudios analizados, el GDG concluyó que un BCC es el fármaco más rentable en pacientes > 55 con HA primaria. Esta evidencia, que ya se había detectado en 2006, se fortaleció aún más con los últimos estudios. Por lo tanto, las conclusiones fueron: 1) el BCC es la opción terapéutica más eficaz para suprimir las variaciones de la PA, que de por sí

RECOMENDACIONES DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SEGÚN LOS ESTADIOS Aspectos generales • Dentro de lo posible, utilizar tratamientos de una sola toma diaria.

Edad < 55 años

Paso 1

Edad > 55 años o afroamericano

IECA o BRA

Paso 2

IECA o BRA + BCC

Paso 3

IECA o BRA + BCC + DT

Paso 4 (hipertensión resistente)

Administrar un BRA de bajo costo. Si el BCC no es tolerado, reemplazar por DT.

BCC

IECA o BRA + BCC + DT

Si el BCC no es tolerado, reemplazar por DT.

Reconsiderar el diurético: aumentar la dosis de DT o administrar dosis bajas de espironolactona. Aumentar dosis de IECA o BRA. Consultar a un experto.

Figura 10. Algoritmo terapéutico. DT: diurético tiazídico.

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• Indicar el mismo tratamiento para las personas con HA sistólica que para las personas con HA sistólica y diastólica. • Administrar el mismo tratamiento independientemente de la edad. • Seguir las recomendaciones establecidas para la mujer con posibilidad de embarazo, la embarazada y durante la lactancia. • Si se emplean diuréticos para el tratamiento de la HA resistente se controlarán al mes, y después según necesidad, el sodio y el potasio en plasma y la función renal. • Mantener diálogo fluido con el paciente sobre el tratamiento, los cambios de hábitos de vida y otras actividades. Controlar estrechamente el cumplimiento terapéutico.

Estadio 1 • En las personas < 55 años iniciar el tratamiento con un IECA o un BRA de bajo costo. Si el paciente no tolera el IECA por tos, reemplazar por un BRA. • No combinar IECA con BRA. • En las personas > 55 años y a los afroamericanos de cualquier edad, indicar un BCC. Si este tratamiento no es tolerado o bien el paciente tiene insuficiencia cardíaca, reemplazar por un diurético tiazídico. • Entre los diuréticos tiazídicos dar preferencia a la clortalidona (12,5 a 25,0 mg/día o la indapamida (1,5 mg de liberación prolongada o 2,5 mg/día). La bendroflumetiazida y la hidroclorotiazida serían de segunda opción. Sin embargo, si el paciente estaba recibiendo uno de estos dos diuréticos y tenía buen control de la PA, no se le modificará el tratamiento. • Los beta-bloqueantes no son fármacos de primera línea, pero se tendrán en cuenta en pacientes jóvenes que no toleran otros antihipertensivos, en la mujer fértil con posibilidad de embarazo y en el paciente con excesiva respuesta simpática. • Si el paciente está recibiendo un beta-bloqueante y se requiere agregar otra medicación, se combinará con un BCC en lugar de un diurético, para reducir el riesgo de diabetes. Estadio 2 • Si no se pudo controlar la HA según el tratamiento del Estadio 1, se recomienda un BCC, combinado con un IECA o un BRA. • Si existe intolerancia o contraindicación para el BCC, se recomienda un diurético tiazídico.

• En pacientes afroamericanos se recomienda un BRA como primera línea en lugar de un IECA.

Estadio 3 • Antes de iniciar nuevo tratamiento, revisar si el que está recibiendo el paciente es en la dosis adecuada y si hay cumplimiento terapéutico. • Si se requiere tratamiento con 3 fármacos administrar un IECA o un BRA + un BCC + un diurético tiazídico. Estadio 4 • Si la HA no puede ser controlada con 3 fármacos se puede agregar un cuarto o consultar con un especialista. • Considerar el aumento del tratamiento diurético con dosis baja de espironolactona (25 mg/día), si el valor de potasio es bajo. Controlar los valores de potasio en sangre, especialmente en el paciente con insuficiencia renal. Si los valores de potasio son altos, se aumentará la dosis del diurético tiazídico. • Controlar regularmente los valores de sodio, potasio y la función renal. • Si dosis mayores de diuréticos no son toleradas, evaluar la administración de un bloqueante alfa o beta y eventualmente derivar al especialista. • Entre los diuréticos tiazídicos se recomienda la clortalidona (12,5 a 25,0 mg/día) o indapamida (1,5 mg de liberación modificada o 2,5 mg/día). • La dosis baja de espironolactona es de 25 mg/día si el potasio en sangre es de 4,5 mmol/l o menos. • Se recomienda la dosis alta de diurético tiazídico cuando los niveles de potasio están aumentados. La Figura 10 muestra el algoritmo terapéutico.

INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO Si con el tratamiento antihipertensivo la PA del paciente se redujo a valores normales, tanto él como el médico desearán saber si se puede interrumpir la medicación. El tratamiento superfluo puede ocasionar efectos adversos y es oneroso. Es importante poder identificar al enfermo que puede estar en riesgo de episodios cardiovasculares si el tratamiento se interrumpe. Existe suficiente evidencia basada sobre una revisión sistemática de 5.479 pacientes que interrumpieron el

tratamiento antihipertensivo y que fueron seguidos durante un período mínimo de un año. Se observó que la gran mayoría de los pacientes se mantuvieron con valores normales de PA, especialmente si eran jóvenes, la PA no era muy alta y recibían monoterapia. Si el paciente vuelve a tener HA después de interrumpido el tratamiento, esto suele ocurrir dentro de los primeros 6 meses, aunque puede suceder más tarde. Por lo tanto, el paciente debe ser controlado cuidadosamente y el tratamiento se suspenderá en forma gradual. Los mejores resultados se observaron en obesos que lograron reducir el peso corporal, en las personas que dejaron de agregar sal en los alimentos y en las que recibieron un enfoque multifactorial. Si el paciente se mantiene normotenso, son muy bajas las probabilidades de que sufra un episodio cardiovascular.

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