Ec-t Ediciones by Ec-t Ediciones Científico técnicas

AÑO 3

ÍNDICE

NRO. 12

JULIO 2012

PSIQUIATRÍA

Antidepresivos y embarazo. Pág. 1

Eficacia de la atomoxetina para el tratamiento de los síntomas de trastorno de déficit de atención con hiperactividad en pacientes con trastorno generalizado del desarrollo. Pág. 5

Ludopatía o juego compulsivo. Pág. 6

Modafinil como tratamiento complementario de la risperidona en la esquizofrenia crónica. Pág. 10 El tiempo de inicio del efecto antiparkinsoniano con rasagilina es similar cuando se utiliza como monoterapia o como tratamiento adyuvante. Pág. 12 John Montagu: la historia de un jugador compulsivo. Pág. 13 Coordinación científica: Dres. Sergio Fazio y Ricardo Ferreira. © 2012 EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. Derechos Reservados.

Leopoldo Marechal 1006, 1o piso (C1405BMF) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. www.ect-ediciones.com

Antidepresivos y embarazo Título original: Antidepressants in Pregnancy: A Review of Commonly Prescribed Medications. Patil AS, Kuller JA, Rhee EHJ.

Department of Obstetrics and Gynecology, Duke Clinical Research Institute; Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University, Durham, NC, Estados Unidos. Obstetrical and Gyencological Survey 2012; 86:777-787.

En la embarazada que estaba tomando antidepresivos, la suspensión de estos se asocia a un alto riesgo de recidiva de depresión

INTRODUCCIÓN

La depresión perinatal es una complicación frecuente y de riesgo en el embarazo. Se la define como al menos un episodio de trastorno de depresión mayor durante el embarazo y hasta los 6 meses después del parto. La prevalencia de la depresión perinatal varía ampliamente según las estadísticas y oscila entre el 7% y el 23%. La patogénesis exacta de la depresión perinatal es desconocida y se presume la participación de varios mecanismos. Uno de ellos estaría relacionado con el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y el eje inmunitario vinculado con la respuesta al estrés psicológico. La activación simpática del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal produce vasoconstricción e hipoxia, mientras que los efectos inhibidores sobre el sistema inmunitario facilitan las infecciones. También, se observó desregulación hormonal de estrógeno y progesterona. Las consecuencias de la depresión perinatal incluyen recién nacidos irritables, menor actividad y atención, y menores expresiones faciales. No existen evidencias sólidas de que la depresión afecte negativamente el embarazo y el parto, aunque hay estudios que sugieren un aumento de la tasa de preeclampsia.

RETIRACION TAPA (espacio para publicidad)

REGULACIONES DE LA FOOD AND DRUG ADMINISTRATION

La Food and Drug Administration (FDA) estableció, en 1979, una clasificación sobre la acción teratogénica de los fármacos administrados durante el embarazo que se describe en la Tabla 1.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN PERINATAL Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)

Los ISRS actúan sobre la sinapsis neuronal para bloquear la recaptación de serotonina y una de las hipótesis del mecanismo de Tabla 1. Clasificación de riesgo de acción teratogénica de los fármacos durante el la depresión es un menor nivel de embarazo serotonina en el cerebro. Mediante su acción, los ISRS permiten que los neurotransmisores estimulen los receptores de la neurona postsináptica durante períodos más prolongados. La principal indicación de los ISRS es la depresión. El citalopram se administra en dosis de 10 a 60 mg/día y es metabolizado por el hígado mediante el sistema enzimático citocromo P450 y sus isoenzimas. En los casos de insuficiencia hepática, se recomienda no sobrepasar la dosis de 20 mg/día. Las alteraciones en la función renal no afectan la farmacocinética del citalopram. El escitalopram se administra en dosis de 10 a 30 mg/día y su farmacocinética es similar a la del citalopram. En los pacientes con insuficiencia hepática, la dosis no debe superar los 10 mg/día. La fluoxetina alcanza su máximo plasmático entre las 6 y 8 horas después de su administración y es metabolizada en el hígado por el CYP 2D6 en su metabolito activo, la norfluoxetina. Se elimina lentamente por el riñón, lo que determina que la vida Es importante saber qué fármacos, y en qué momento media alcance los 16 días. Por lo tanto, el médico debe tener del embarazo, se pueden administrar, ya que la inteen cuenta que, una vez suspendido el fármaco, su efecto rrupción de un antidepresivo aumenta en forma signifipersistirá en forma prolongada. La vida media de la fluoxetina se prolonga aun más en las personas con insuficiencia cativa las recidivas (hazard ratio, 5.0; 95% CI, 2.8–9.1; hepática, por lo que se debe reducir la dosis. P < 0,001). Por lo tanto, es necesario destacar que la La fluvoxamina tiene una vida media de 16 horas y se debe suspensión de un antidepresivo en la embarazada se administrar con cautela en personas con insuficiencia heasocia a un alto riesgo de recidiva de episodios de depática. La insuficiencia renal no afecta su farmacocinética. presión mayor. La paroxetina tiene una vida media de 21 horas y el estado Debido a la clasificación de la FDA, existe una tenestacionario en plasma se alcanza a los 10 días del tratadencia entre los médicos de sobreestimar el riesgo del miento. Es extensamente metabolizada por el CYP 2D6. fármaco con escaso análisis del beneficio y de las conLa sertralina se administra en dosis de 50 a 200 mg/día secuencias de su suspensión. Por esta razón, dicho ory debe ser administrada con cautela en las personas con ganismo está elaborando una nueva clasificación que insuficiencia hepática. La insuficiencia renal no afecta su sea menos taxativa sobre el empleo de los fármacos farmacocinética. durante el embarazo.

Consideraciones sobre las dosis durante el embarazo

Las dosis de los ISRS durante el embarazo son similares a las dosis fuera del embarazo. Hasta el presente no existe recomendación formal de que las dosis se deban modificar. Sin embargo, debido a variaciones fisiológicas del embarazo, las concentraciones plasmáticas de estos antidepresivos disminuyen durante las últimas semanas, por lo que se sugiere aumentar la dosis para mantener la eutimia. Este fenómeno se observó con el citalopram y la fluoxetina, los únicos antidepresivos ISRS sobre los que se realizaron estudios clínicos. La Tabla 2 muestra las recomendaciones de dosis de los antidepresivos.

Efectos adversos de los antipsicóticos administrados durante el embarazo

Los recién nacidos cuyas madres recibieron ISRS durante el tercer trimestre pueden presentar síntomas por acción del fármaco o por su interrupción. Los síntomas son: distrés respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad térmica, dificultades para alimentarse, vómitos, hipoglicemia, hipotonía o hipertonía, temblor e irritabilidad. El médico debe considerar la necesidad de realizar ajustes en la dosis, pero cualquier decisión se tomará en conjunto con el psiquiatra o encargado de la salud mental de la paciente. Es necesario evaluar exhaustivamente el costo/beneficio de la interrupción del antipsicótico. Estudios clínicos señalaron que la paroxetina administrada durante el primer trimestre del Tabla 2. Regímenes terapéuticos recomendados con antidepresivos embarazo puede producir malformaciones congénitas, y la más común es la presencia de defectos septales cardíacos. La tasa de malformaciones por la paroxetina es de 1,8 comparada con otros antipsicóticos.

Perfil de los antipsicóticos durante la lactancia

Todos los ISRS son excretados con la leche en distintos grados. En este aspecto tienen mejor perfil que los antidepresivos tricíclicos. A pesar de ello, la madre debe estar informada de los síntomas que puede tener el lactante e inmediatamente comunicarse con el psiquiatra o el pediatra.

CONCLUSIONES

ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; IRNS: inhibidor de la recaptación de serotonina; IRDN: inhibidor de la recaptación de dopamina y norepinefrina; ATC: antipsicótico tricíclico.

El consumo de antidepresivos durante el embarazo obliga a tomar conciencia por parte de médicos y pacientes de las características de los efectos adversos que se producen en el recién nacido y durante la lactancia. Es importante que las decisiones se tomen en conjunto con participación del psiquiatra, el obstetra y el pediatra para evaluar el costo/beneficio del tratamiento. En general, se recomienda reducir la dosis de todos los antipsicóticos durante el tercer trimestre para evitar síntomas en el recién nacido. Sin embargo, esta decisión también debe ser cuidadosamente evaluada respecto del costo/beneficio.

Eficacia de la atomoxetina para el tratamiento de los síntomas de trastorno de déficit de atención con hiperactividad en pacientes con trastorno generalizado del desarrollo Título original: Efficacy of Atomoxetine for the Treatment of ADHD Symptoms in Patients With Pervasive Developmental Disorders:

A Prospective, Open-Label Study. Fernández-Jaén A, Fernández-Mayoralas DM, Calleja-Pérez B, et al. J Atten Disord. 2012, Feb 23.

INTRODUCCIÓN

Es habitual el empleo de medicación psicotrópica para tratar a los niños con trastorno generalizado del desarrollo (TGD). Los niños y adolescentes con TGD suelen tener más síntomas de trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) que los niños con desarrollo normal y esto afecta a la mitad de todos los pacientes con este diagnóstico. De hecho, cerca del 20% de estos pacientes son medicados con psicoestimulantes, como el metilfenidato, que si bien es útil, resulta menos eficaz en los niños con TGD que en los niños con desarrollo normal. El porcentaje de respuesta oscila entre el 46% y el 62%, con aumento de los efectos colaterales, y son los más comunes los estereotipos, los comportamientos autolíticos (tendencias suicidas y mutilantes), los tics, la irritabilidad, el insomnio y las actitudes agresivas. Estos efectos colaterales determinan que al menos el 10% de los pacientes deben interrumpir el tratamiento. Los niños con TGD tienen alta incidencia de trastornos de ansiedad de diferentes tipos, que pueden empeorar la respuesta al tratamiento con psicoestimulantes. Los antipsicóticos atípicos pueden reducir la hiperactividad; sin embargo, no hay informes concluyentes que señalen que pueden mejorar el déficit de atención y el aprendizaje. Además, son preocupante los efectos colaterales alejados, especialmente los extrapiramidales. Hasta la fecha, son escasos los estudios publicados que demostraron la eficacia de la atomoxetina en niños con TGD. El objetivo de este estudio fue determinar la tolerancia y eficacia de la atomoxetina en pacientes con TGD y síntomas de trastorno de déficit de atención con hiperactividad.

MÉTODOS Pacientes y tratamiento

Estudio prospectivo abierto de 16 semanas de duración que incorporó a 24 pacientes con TGD y síntomas de TDAH. La edad promedio de los participantes fue de 8,8

Figura 1. Variaciones en la reducción de la puntuación de las distintas escalas al término del tratamiento en relación con el inicio, comparando los pacientes según la presencia o no de retardo mental. Elaborado sobre el contenido del artículo de Fernández-Jaén A, et al.

años y el 80% tenía cierto grado de retardo mental. Las dosis de atomoxetina fueron: 0,4 mg/kg/día durante la primera semana; 0,8 mg/kg/día en la segunda semana y 1,2 mg/kg/día en la tercera semana.

Determinaciones

Se aplicaron las siguientes escalas: • escala CGI (Clinical Global Impression), para evaluar la mejoría del cuadro clínico basado en la impresión del médico y del informe de los padres del niño; • escala ADHDRS (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale), en la versión para los padres (P) y los maestros (T). Esta escala cuantifica la pérdida de atención y la hiperactividad;

• escala Conners para los padres (P) y los maestros (T), cuantifica grado de atención, hiperactividad y problemas de conducta. La escala Conners está basada en 20 ítems y cada uno con puntuación de 0 a 3, donde 0 corresponde a la ausencia del síntoma correspondiente y 3 a la presencia marcada del síntoma. Esta escala fue utilizada previamente en estudios de pacientes con TDAH y en pacientes con TGD que eran tratados con metilfenidato o con atomoxetina.

RESULTADOS

Al término del tratamiento en relación con el inicio, se observó una reducción considerable de la puntuación en todas las escalas evaluadas. El grado de ausencia de atención, la hiperactividad y los trastornos de conducta se redujeron en forma significativa al término del tratamiento. Ninguno de estos parámetros fue influenciado por la edad, el sexo o el grado de retardo mental. La Figura 1 muestra la reducción de la puntuación según la presencia o ausencia de retardo mental, observándose que no hay diferencia significativa al comparar ambos ítems. Se observaron efectos adversos relacionados con el tratamiento en el 20,8% de los pacientes, principalmente, somnolencia y trastornos gastrointestinales. El 79% de los pacientes completó el tratamiento.

CONCLUSIONES

La atomoxetina es un fármaco no estimulante que actúa inhibiendo la recaptación de noradrenalina. Es un fuerte inhibidor del transportador presináptico de la noradrenalina con afinidad mínima por otros tipos de receptores noradrenérgicos y otros transportadores o receptores de neurotransmisores. Si bien los estudios iniciales señalaron que la atomoxetina se debería administrar dividida en dos dosis, los trabajos más recientes señalaron que es eficaz en una toma diaria, ya sea a la mañana o a la noche. A diferencia del metilfenidato, su efecto no es inmediato y se hace aparente después de 2 a 3 semanas de tratamiento. De la misma forma, cuando es interrumpida, sus efectos no desaparecen en forma inmediata. La dosis recomendada es de 1,2 mg/kg de peso por día, sin que se hayan observado diferencias clínicas con dosis más altas. Los efectos adversos son escasos y bien tolerados y, por esta razón, el abandono terapéutico es < 5%. En conclusión, este estudio señaló la eficacia de una dosis diaria de atomoxetina para mejorar los síntomas centrales de TDAH en pacientes con TGD. Después de analizar los estudios publicados en la bibliografía científica, junto con la presente experiencia, los autores concluyeron que la atomoxetina es útil para controlar los síntomas de TDAH en pacientes con TGD. Se requieren futuros estudios controlados para consolidar estas observaciones.

Ludopatía o juego compulsivo EPIDEMIOLOGÍA

Más del 80% de la población participa en juegos de azar con apuesta de bienes o dinero. Cuando esta actividad se vuelve incontrolable, se denomina “ludopatía”. El DSM determinó los criterios para considerar que un individuo sufre de esta afección. Para ello debe presentar 5 o más de los síntomas siguientes: • preocupación por el juego; • necesidad de jugar cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado; • fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego; • el juego es utilizado como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia; • después de perder dinero en el juego, se intenta nuevamente para tratar de recuperarlo; • se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicancia con el juego;

• se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo o abuso de confianza para financiar el juego; • pérdida de oportunidades educativas o profesionales debido al juego; • se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego. Finalmente, se debe excluir el comportamiento maníaco como mecanismo de ludopatía.1 Una característica de este trastorno es su carácter progresivo, a tal punto que la familia, el trabajo y todo lo demás pasan a un segundo plano. Los efectos sobre quienes rodean al jugador son devastadores. Una tercera parte de los jugadores compulsivos comete actos ilegales, lo que determina que en las cárceles abunden los jugadores compulsivos.2

CARACTERÍSTICAS DE LA LUDOPATÍA

A continuación, se exhiben las características más usuales de la ludopatía:

• es más frecuente en los hombres que en las mujeres; • el diagnóstico es más tardío en los hombres; • en las mujeres es frecuente la depresión y el juego es un elemento de escape contra el estado de ánimo disfórico; • la tasa de suicidios es alta entre los jugadores compulsivos, llegando hasta el 24%. La ciudad de Las Vegas tiene el porcentaje más alto de todo Estados Unidos.2

MORBILIDADES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

Existen 3 morbilidades asociadas con la ludopatía: abuso y dependencia de drogas, trastornos afectivos y trastorno de déficit de atención con hiperactividad. En los últimos años, un número creciente de estudios asociaron la enfermedad de Parkinson con el juego compulsivo.

Los jugadores de cartas de Paul Cézanne (1839-1906). Museo de Orsay, París.

Abuso y dependencia de drogas

Aproximadamente la mitad de los jugadores compulsivos son alcohólicos o consumen drogas, especialmente si son adolescentes. Los casinos y salas de juegos son altamente responsables de estas adicciones, ya que proveen en abundancia bebidas alcohólicas a los clientes, en parte porque saben, y está demostrado, que bajo el efecto del alcohol, el jugador se desinhibe aun más y hace mayores apuestas.2

Trastornos afectivos

Los jugadores compulsivos tienen mayores tasas de depresión mayor y trastorno bipolar que el resto de las personas. La Figura 1 muestra los porcentajes de trastornos afectivos vinculados con la ludopatía.

Trastorno de déficit de atención con hiperactividad

Figura 1. Porcentaje de trastornos afectivos y de suicidios vinculados con el juego compulsivo. Elaborado sobre el contenido del artículo de Hollander E, et al. 2

El trastorno de déficit de atención con hiperactividad se caracteriza por un control escaso de los impulsos y se considera que alrededor del 30% de los jugadores compulsivos tienen este trastorno o lo padecieron durante la infancia.

Enfermedad de Parkinson

Desde comienzos de este siglo, empezaron a surgir estudios que mostraron que los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen tendencia aumentada a sufrir desinhibición en el control de los impulsos, especialmente en el juego compulsivo. Varios factores facilitan el juego compulsivo en quienes padecen la enfermedad de Parkinson, tales como: dosis altas de receptores de agonistas de dopamina, sexo masculino, aparición precoz de la enfermedad de Parkinson y antecedentes de trastornos de hiperactividad.3

ETIOLOGÍA Neurotransmisores

Serotonina. La disfunción de la serotonina (5-HT) tiene participación importante en la neurobiología de los trastornos del control de los impulsos. Estudios en los que se utilizaron inhibidores de la recaptación de la serotonina mostraron una reducción significativa de los impulsos hacia el juego. Los jugadores compulsivos tienen desregulación de la 5-HT, y un estudio reciente que utilizó tomografía con emisión de positrones demostró que estas personas

presentan aumento de los receptores de 5-HT en el striatum o cuerpo estriado y la corteza cingulada.4 Norepinefrina. El sistema de norepinefrina participa activamente en las manifestaciones del juego compulsivo. Este neurotransmisor está involucrado en los estados fisiológicos de la excitación sexual, el estado de ánimo y los impulsos. Comparados con controles sanos, los jugadores compulsivos tienen aumento de los metabolitos de la norepinefrina en plasma y en el líquido cefalorraquídeo. 2 Un estudio realizado en personas de sexo masculino comparó a 14 participantes sanos con 15 jugadores compulsivos. Ambos grupos fueron puestos a jugar al blackjack apostando su propio dinero. Se realizaron determinaciones de la frecuencia cardíaca y de valores de norepinefrina y dopamina en sangre al inicio y a los 30, 60 y 90 minutos durante el juego, y al término de este. Se observó que la frecuencia cardíaca y los valores de norepinefrina y dopamina aumentaron desde el inicio y en forma progresiva durante el juego en ambos grupos, pero fue mucho mayor en los jugadores compulsivos. El estudio mostró la activación del eje cortico-hipófiso-suprarrenal en estas situaciones, que estaría muy aumentado en los jugadores compulsivos.5

3,5 P=0,030

P=0,0067 3

2,99

2,93 2,5

1,5 1,49 1,22

0,5

0 Bajo desempeño escolar

Consumo de tabaco

Consumo de marihuana

Alto consumo de alcohol

Figura 2. Cociente de riesgo (OR) sobre desempeño escolar, tabaquismo, consumo de marihuana y de alcohol en estudiantes secundarios que apostaban a través de Internet. Se considera con el valor de OR 1 a los controles que en este caso representaban a la población que apostaba fuera de Internet. Las diferencias fueron estadísticamente significativas en los ítems de bajo desempeño escolar y de alto consumo de alcohol. Elaborado del contenido del artículo de Potenza MN, et al.7

Figura 3. Enfoque terapéutico del jugador compulsivo. Elaborado sobre el contenido del artículo de Hollander E, et al.2

EL JUEGO EN INTERNET: UN PUENTE HACIA LA LUDOPATÍA

Investigadores de la Universidad de Connecticut realizaron una pesquisa en 1414 adultos que utilizaban Internet regularmente, de los cuales el 2,8% eran apostadores frecuentes. Dentro de este subgrupo, el 65,9% fueron clasificados como “jugadores patológicos”. De acuerdo con la escala de puntuación South Oaks Gambling Screen (SOGS) de 20 ítems, se observó que el juego patológico en Internet estaba asociado con un estado de salud física y mental deficiente.6 Una pesquisa realizada sobre 2006 estudiantes de colegios secundarios del estado de Connecticut encontró que el riesgo de tener problemas escolares, bajo rendimiento académico, tabaquismo y adicciones era más frecuente en los jóvenes que apostaban en Internet que en quienes no lo hacían a través de este medio (Figura 2).

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON LUDOPATÍA

El diagnóstico y tratamiento de la ludopatía se ve facilitado cuando es el propio paciente quien busca ayuda agobiado por deudas y problemas familiares y laborales. En primer término, se debe descartar la presencia de episodios maníacos. En general, los pacientes con episodios maníacos tienen comportamientos asociados, como exceso de autoestima, hiperactividad sexual, tendencia a megaemprendimientos y

comportamientos extraños, que no se encuentran en el jugador compulsivo. Se debe hacer una búsqueda exhaustiva de tendencias suicidas en los pacientes con ludopatía. Las escalas de diagnóstico que se utilizan son la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale modificada para juego compulsivo (PG-YBOCS) y la South Oaks Gambling Screen (SOGS).

ENFOQUE TERAPÉUTICO

Las herramientas disponibles para el tratamiento del jugador compulsivo son varias, pero de eficacia relativa. Los métodos no farmacológicos, como el psicoanálisis y las terapias de comportamiento conductuales, son recomendables en estos pacientes, aunque todas tienen evidencias limitadas por carecer de números adecuados de pacientes y presentar metodología muy dispersa. El tratamiento farmacológico ofrece una variedad de agentes, pero tampoco se dispone de estudios bien controlados y con poblaciones numerosas. Un tratamiento abierto en 28 mujeres que completaron el estudio y que recibieron memantina en dosis de 10 a 30 mg/día durante 10 semanas mostró mejoría significativa en la puntuación de la escala PG-YBOCS (P < 0,001), así como reducción significativa de las horas semanales dedicadas al juego y el dinero gastado (P < 0,001).8 La Figura 3 sintetiza el enfoque terapéutico del jugador compulsivo.

Referencias

1. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Disponible en: http://personal.telefonica. terra.es/web/psico/dsmiv.html. 2. Hollander E, Buchalter AJ, De Caria CM. Pathologic gambling. Psychiatric Clinics of North America 2000; 23: septiembre, número 3. 3. Ceravolo R, Frosini D, Rossi C, et al.Impulse control disorders in Parkinson’s disease: definition, epidemiology, risk factors, neurobiology and management. Parkinsonism Relat Disord 2009; 15 Suppl 4:S111-5. 4. Potenza MN, Walderhaug E, Henry S, et al. Serotonin 1B receptor imaging in pathological gambling. World J Biol Psychiatry 2011; Sep 22.

5. Meyer G, Schwertfeger J, Exton MS, et al. Neuroendocrine response to casino gambling in problem gamblers. Psychoneuroendocrinology 2004; 29:1272-80. 6. Petry NM. Internet gambling: an emerging concern in family practice medicine? Family Practice 2006 18 abril, pág. 421-426. 7. Potenza MN, Wareham JD, Steinberg MA, et al. Correlates of at-risk/problem internet gambling in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011; 50:150–159. 8. Grant JE, Chamberlain SR, Odlaug BL, et al. Memantine shows promise in reducing gambling severity and cognitive inflexibility in pathological gambling: a pilot study. Psychopharmacology (Berl) 2010; 212:603-12.

Modafinil como tratamiento complementario de la risperidona en la esquizofrenia crónica Título original: A placebo-controlled study of the modafinil added to risperidone in chronic schizophrenia.

Arbabi M, Bagheri M, Rezaei F. Psychiatric Research Center, Roozbeh Psychiatric Hospital; Tehran University of Medical Sciences; Qods Hospital, Kurdistan University of Medical Sciences; Department of Medical Genetics, Faculty of Medicine; Institute of Medicinal Plants, Academic Center for Education, Culture and Research, Teherán, Irán Psychopharmacology 2011; sept 24.

El modafinil como tratamiento complementario de la risperidona fue altamente eficaz en pacientes con esquizofrenia crónica, especialmente en los síntomas negativos

INTRODUCCIÓN

Pese a los avances con los antipsicóticos para el control de la esquizofrenia, muchos pacientes no se benefician ni toleran el tratamiento. Asimismo, no existe un medicamento que, en forma simultánea, trate los síntomas negativos y, además, mejore el deterioro cognitivo. Modafinil es un fármaco cuyo mecanismo de acción es particular en relación con otros antipsicóticos. Se caracteriza por alterar el equilibro del ácido γ-aminobutírico y del glutamato con activación del hipotálamo. También, aumenta la tasa metabólica del tálamo centro lateral, el núcleo central de la amígdala y el hipocampo. En los últimos años, diversos estudios sugirieron que el modafinil puede ser eficaz para ciertos síntomas de la esquizofrenia, especialmente los cognitivos y negativos. Este estudio tiene por objeto investigar los efectos del modafinil como tratamiento complementario de la risperidona

en pacientes con esquizofrenia crónica y predominio de síntomas negativos.

MÉTODOS Tipo de estudio

Estudio prospectivo, multicéntrico, doble ciego, de grupos paralelos de 8 semanas de duración.

Participantes

Se incorporaron al estudio 46 pacientes con esquizofrenia crónica (11 mujeres y 35 hombres), que se encontraban hospitalizados por estar en la etapa activa de la enfermedad. Los pacientes debían tener una puntuación mínima de 60 en la escala PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) y puntuación de ≥ 20 en la subescala negativa.

Figura 1. Reducción a lo largo del tiempo de la puntuación total PANSS y de la puntuación de la subescala negativa PANSS en ambos grupos. Elaborado sobre el contenido del artículo de Arbabi M, et al.

Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir: • risperidona 6 mg/día más modafinil 200 mg día en dos tomas (n = 23); • risperidona 6 mg/día más placebo (n = 23). El criterio principal de valoración fue la variación de la puntuación PANSS y los criterios secundarios de valoración fueron las subescalas PANSS. Se definió como respuesta terapéutica una mejoría ≥ 50% en la escala PANSS. Los síntomas extrapiramidales se evaluaron mediante la escala ESRS (Extrapyramidal Symptoms Rating Scale). Los efectos adversos se evaluaron por medio de un cuestionario de 25 ítems, que se aplicó en varios momentos del tratamiento.

El agregado de modafinil en dosis de 200 mg/día fue bien tolerado y sin efectos colaterales importantes. En conclusión, este estudio mostró que el modafinil como tratamiento complementario de la risperidona fue altamente eficaz en pacientes con esquizofrenia crónica, especialmente en los síntomas negativos. La combinación fue bien tolerada. Se requieren futuros estudios para consolidar estos hallazgos.

RESULTADOS

No hubo diferencias significativas en la puntuación PANSS entre ambos grupos al inicio del estudio. Se observó en ambos grupos una diferencia significativa en la puntuación total PANSS al término de las 8 semanas en relación con el inicio (P = 0,02). La reducción del 50% o más de la puntuación PANSS total se observó en el 65% de los pacientes que recibieron risperidona más modafinil y en el 30% de los pacientes que recibieron risperidona más placebo. El grupo que recibió ambos fármacos tuvo mejoría significativamente mayor en los síntomas negativos, así como en la puntuación PANSS total al término de las 8 semanas (Figura 1).

NEUROLOGÍA

El tiempo de inicio del efecto antiparkinsoniano con rasagilina es similar cuando se utiliza como monoterapia o como tratamiento adyuvante Título original: Rasagiline: Time to Onset of Antiparkinson Effect is Similar When Used as a Monotherapy or Adjunct Treatment. Wilson RE, Seeberger LC, Silver D, et al. Brentwood Neurology, Brentwood, TN; Idaho Elks Rehabilitation Hospital, Boise, ID; Coastal Neurology Medical Group, La Jolla, CA; Booth Gardner Parkinson’s Care Center, Kirkland, WA; Teva Neuroscience, Kansas City, MO. The Neurologist 2011; 17: 318–324.

INTRODUCCIÓN

Los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson (EP) están asociados con el déficit de dopamina, debido a la degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia nigra. Por lo tanto, el tratamiento de los síntomas motores se basa en el aumento de la actividad dopaminérgica. La medicación adecuada es la levodopa; sin embargo, a lo largo del tiempo y con el aumento de la dosis, surgen las complicaciones motoras de los períodos on-off y también aumentan las disquinesias. Esto se evita con el agregado de un inhibidor de la monoaminooxidasa B (MAO-B), que aumenta los valores de dopamina en el cuerpo estriado. Los autores de este estudio evaluaron la administración de rasagilina como monoterapia o como tratamiento adyuvante.

En total, 243 pacientes completaron el estudio, de los cuales 114 recibieron monoterapia y 129 recibieron tratamiento adyuvante. En este segundo grupo, la dosis de levodopa fue de 500 mg/día.

Bradicinesia

Al inicio, los episodios de bradicinesia fueron más intensos en el grupo monoterapia. Al término de la primera semana, ambos grupos mejoraron en forma significativa la bradicinesia (P < 0,001). Esta tendencia siguió progresando hasta el término del tratamiento.

Puntuación CGI

MÉTODOS

La puntuación CGI mejoró en forma similar y significativa en ambos grupos al término de la primera semana (P < 0,001) y continuó a lo largo de las 12 semanas de tratamiento

Tipo de estudio, pacientes y tratamiento

Seguridad

Estudio abierto, multicéntrico, no controlado con placebo de 12 semanas de duración. Se incorporaron pacientes de ambos sexos de ≥ 30 años con EP y bradicinesia. Los pacientes fueron estratificados en dos grupos según estuvieran recibiendo (tratamiento adyuvante) o no (monoterapia) fármacos dopaminérgicos. Los pacientes del grupo monoterapia recibieron 1 mg/día de rasagilina. Los pacientes del grupo de tratamiento adyuvante recibieron 0,5 mg/día de rasagilina, que podía ser aumentada hasta 1 mg/día según criterio del investigador.

Criterios de valoración

Los pacientes fueron evaluados según la escala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) y por una escala de bradicinesia creada por uno de los autores del trabajo. Esta escala tiene 36 ítems desde 0 (sin bradicinesia) hasta 36 (máximo deterioro). También se empleó la escala CGI (Clinical Global Impression). Se incluyó un cuestionario de satisfacción para los pacientes y para los investigadores.

RESULTADOS

Presentaron efectos adversos el 20,3% de los pacientes del grupo monoterapia y el 30,2% del grupo que recibió tratamiento adyuvante, respectivamente. En la mayoría de los casos, fueron de grado leve a moderado.

Tolerabilidad

Abandonaron el tratamiento el 4,9% y el 8,1% de los pacientes que recibieron monoterapia y tratamiento adyuvante, respectivamente. Las puntuaciones de los cuestionarios de satisfacción fueron favorables para ambos grupos.

CONCLUSIONES

En este estudio, la administración diaria de rasagilina, ya sea en dosis de 1 mg/día o de 0,5 mg/día, demostró eficacia a partir de la primera semana de tratamiento, tanto para la monoterapia en pacientes con menor sintomatología y duración más corta de la EP como para el tratamiento adyuvante en los pacientes con mayor sintomatología y mayor duración de la EP.

CULTURA E HISTORIA EN LA PSIQUIATRÍA

John Montagu: la historia de un jugador compulsivo Vida personal

La vida personal de Montagu fue tan activa como su vida política. Contrajo matrimonio con Dorothy Fane, una dama de la nobleza que le dio un hijo y que, al poco tiempo, sufrió una enfermedad con cuadro demencial que la llevó a la tumba. Por entonces, Montagu tenía una amante, la talentosa y bella cantante de ópera Martha Ray. Cuando Montagu la conoció, ella solo tenía 17 años y recién se iniciaba en el bel canto; desde entonces, él la protegió y la ayudó en su carrera. La relación fue prolífica, ya que tuvo con Martha no menos de cinco hijos, aunque se le adjudican nueve. Nunca legalizó su relación con la soprano, pero reconoció a todos sus vástagos. Uno de ellos, Basil Montagu, se destacaría por sus tratados de jurisprudencia y diversos ensayos, y por su actividad filantrópica. Súbitamente, la tragedia se precipitó sobre la vida de Montagu cuando su adorada Martha fue asesinada por un

John Montagu, IV Conde de Sandwich (1718-1792). Pintura hecha en 1783 por Thomas Gainsborough. Museo Marítimo Nacional, Londres, Inglaterra.

Vida política

John Montagu es mejor conocido bajo el título nobiliario de Cuarto Conde de Sandwich. Este aristocrático caballero nació en 1718 en Inglaterra y, tal como correspondía a su rango, recibió educación en Cambridge. Apenas terminada su adolescencia, logró una banca en el Parlamento y se dedicó enteramente a la política, trabando fuerte amistad con el duque de Bedford, uno de los hombres más ricos y destacados de Inglaterra. Cuando Bedford fue designado con el máximo grado en la Marina Real, llevó consigo a Montagu como asesor y ayudante. Su desempeño en tratados de paz y proyectos de táctica naval determinaron que pronto sucediera a Bedford como Primer Lord del Almirantazgo, uno de los cargos más altos de la función pública en el Reino Unido. El conde de Sandwich le dio fuerte apoyo a los proyectos marítimos del capitán Cook quien, con sus descubrimientos, incorporó vastos territorios a la corona británica.

Martha Ray (1742-1779), la soprano y amante de Montagu. Óleo de Nathaniel Dance.

fanático de la diva quien, trastornado de amor y de celos, la mató cuando ingresaba al Covent Garden. El episodio dio origen a la novela Amor y locura de Herbert Croft, que fue best seller de la época. Montagu nunca se recuperó de esta tragedia y, poco tiempo después, se retiró de la vida pública.

El jugador compulsivo

Es probable que la muerte de su amante fuera el mecanismo disparador que llevó al conde de Sandwich a convertirse en jugador compulsivo. Es frecuente que este hábito llevado a niveles descontrolados surja después de un fuerte impacto afectivo. En estos casos, el individuo busca escapar de la realidad por medio del juego. No se conoce cuánto dinero perdió o ganó Montagu jugando a los naipes. Lo que sí se sabe es que tenía bastante fortuna para gastar, ya que sobre él pesaban acusaciones de malversación de los fondos del Gobierno mediante sobornos y distribución de cargos públicos. Montagu llegó a pasar las 24 horas de un día jugando ininterrumpidamente, a tal punto que no disponía de tiempo para comer. En una de esas ocasiones, le pidió a su sirviente que le trajera un trozo de carne entre dos rebanadas de pan, de tal manera que podía comer utilizando una sola mano mientras que, con la otra, sostenía las cartas. Esta técnica alimentaria se convirtió en un hábito que pronto fue imitado por sus compañeros de juego del distinguido club que Montagu frecuentaba. “Tráigame lo

mismo que a Sandwich”, ordenaban sus amigos a los sirvientes cuando el apetito los acuciaba. No se necesitó que pasara mucho tiempo para que el nombre de “sándwich” ingresara al hábito alimentario popular y, actualmente, los sándwiches representan más de un tercio del mercado de comida rápida. John Montagu, el cuarto conde de Sandwich, murió en 1792, y el famoso capitán Cook, descubridor de Australia y Nueva Zelanda, cuando recaló en unas islas del océano Atlántico sur, las bautizó con el nombre de quien durante su vida política lo apoyó incondicionalmente en sus empresas de alta mar.

BIBLIOGRAFÍA

Sandwich, John Montagu, 4th Earl of. Encyclopaedia Britannica, tomo 10, pág. 413. ED 1995. Rodger, N.A.M, The Insatiable Earl: A Life of John Montagu, Fourth Earl of Sandwich (London: Harper Collins, 1993).

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