NEUROPATÍA DIABÉTICA GUÍA DE DIAGNÓSTICO
Por la Dra. Solange Houssay
NEUROPATÍA DIABÉTICA Por la Dra. Solange Houssay Especialista en Clínica Médica. Especialista Universitaria en Nutrición. Especializada en Diabetes. Docente de la Cátedra de Nutrición del Hospital Tornú (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires). Secretaria Académica de la Escuela de Graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD). Miembro del Comité de Neuropatía de la SAD.
Diagnóstico
Guía Práctica en el Manejo de la Polineuropatía Diabética. NEURALAD 2010. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes 2010 marzo; 18(1).
t -B QSFWBMFODJB EF EJBCFUFT FO "SHFOUJOB FT y 50% no tiene diagnóstico. t -B QPMJOFVSPQBU³B TFOTJUJWPNPUPSB FT MB EF hallazgo más frecuente en los pacientes con diabetes (26% al momento del diagnóstico).
Factores de riesgo y hallazgos Es más frecuente en personas con: t NBM DPOUSPM HMVD¯NJDP Z EJTMJQJEFNJB t IJQFSUFOTJ¸O BSUFSJBM t FOGFSNFEBE DPSPOBSJB t UBCBRVJTNP t Z TPCSFQFTP ³OEJDF EF NBTB DPSQPSBM IMC > 25 kg/m2). Los síntomas más frecuentes son (por compromiso de fibras sensitivas delgadas): dolor, ardor,
t -PT QBDJFOUFT DPO %. EFTBSSPMMBO OFVSPQBU³B durante la evolución de la enfermedad, y el riesgo aumenta con la edad y la antigüedad de la diabetes (50% de los diabéticos con más de 15 años de evolución).
Comité de Neuropatía SAD. Actualización de consenso de neuropatía diabética. Rev Soc Arg Diab 2009; 43(4). Actualización de las recomendaciones de neuropatía diabética. Rev Soc Arg Diab 2012; 46 (nro. especial).
parestesias o disestesias, entumecimiento de dedos o pie, hiperalgesia y alodinia. Empeora con el reposo y mejora con la actividad física. Con el desarrollo de la neuropatía, la sensibilidad al dolor y la temperatura pueden reducirse, aumentando el riesgo de lesiones en el pie.
El 50% de los casos son asintomáticos y solamente pueden diagnosticarse con la semiología del pie.
POLINEUROPATÍA DIABÉTICA SENSITIVOMOTORA CRÓNICA
Importancia clínica t &M EF MPT QBDJFOUFT DPO %. DPSSFO FM riesgo de desarrollar una úlcera en el pie (incidencia anual del 2%). t &M EF MPT QBDJFOUFT QSFTFOUB VOP P N¨T factores de riesgo para ulceración del pie: antecedentes de ulceración o amputaciones previas, neuropatía, vasculopatía,
International Working Group on the Diabetic Foot: International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam, Netherlands, International Diabetes Federation 1999, 2003, 2007.
deformidades del pie, alteraciones visuales, nefropatía (especialmente en pacientes en hemodiálisis), mal control glucémico y tabaquismo. t -B DPNQMJDBDJ¸O N¨T HSBWF EF MBT ½MDFSBT FT la necesidad de amputación del pie o del miembro inferior.
Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 2009; 32 (2): 414- 419.
Pautas semiológicas
Dyck PJ. Approches to improve epidemiological studies of diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 5-13. 1997.
Para diagnóstico inicial y evolutivo, se utilizan encuestas semicuantitativas validadas y sencillas: puntuación total de síntomas (TSS), que permite una valoración semicuantitativa de los síntomas según frecuencia y gravedad, y puntuación de discapacidad neuropática (NDS), que permite predecir riesgo de ulceración del pie. Puntuación total de síntomas (Total Symptoms Score: TSS) Síntomas: 1. Dolor lancinante o cortante 2. Dolor urente 3. Parestesias 4. Adormecimiento
Determinación del puntaje total Frecuencia
Ausente
Leve
Moderada
Grave
Ocasional
0
1
2
3
Frecuente
0
1,33
2,33
3,33
Continua
0
1,66
2,66
3,66
Puntuación total: 0 a 14,64
Puntuación de discapacidad neuropática (Neuropathy Disability Score: NDS) Ausencia de neuropatía < 3 puntos Neuropatía leve: 3 a 6 puntos Neuropatía moderada: 6 a 9 puntos Neuropatía grave: > 9 puntos. Incidencia anual de úlcera: < 6: 1,1% > 6: 6,3%
Semiología El examen neurológico recomendado para identificar la pérdida de sensibilidad protectora consiste en 5 pruebas sencillas. Cualquiera de ellas puede ser utilizada para identificar la falta de sensibilidad protectora. Al menos, dos deberían realizarse con regularidad, el monofilamento de 10 g y otra prueba adicional.
Pie derecho
Pie izquierdo
Diapasón
0-1
0-1
Temperatura
0-1
0-1
0-1-2
0-1-2
0-1
0-1
0-1-2
0-1-2
Filamento Dolor Reflejos
Standards of Care 2014. Diabetes Care 2014 January; 37(1).
1. Sensibilidad a la presión constante de 10 g del monofilamento de Semmes-Weinstein. 2. Sensibilidad a la vibración con el diapasón de 128 Hz. 3. Sensibilidad al dolor mediante prueba del “pincho-toco”. 4. Valoración del reflejo aquiliano. 5. Detección del umbral vibratorio con biotesiómetro.
Una o más pruebas anormales sugieren falta de sensibilidad protectora. Dos normales y ninguna anormal la descartan.
Examen del pie 1. Examen físico: a) Evaluar estado de piel y faneras. Estado de la piel: signos de infección, inflamación, ulceración, fisuras, callos, ampollas, edema o piel extremadamente seca. La piel fina, frágil, brillosa y sin vello puede indicar menor llegada de flujo sanguíneo al pie. Estado de las uñas: examinar las uñas del pie en busca de uñas encarnadas, deformadas, engrosadas o micóticas.
Boulton AJM. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Med Res Ver 2008; 24(1):3-6.
b) Identificar deformidades musculoesqueléticas. c) Comprobar la presencia de pulsos pedio y tibial posterior. d) Examinar la sensibilidad. 2. Examen del calzado: a) Examinar el interior del calzado. b) Analizar el tipo de calzado y su calce (zonas de roce, relación con el tamaño del pie y las deformidades del pie).
Examen de la sensibilidad El monofilamento de Semmes-Weinstein es una herramienta sencilla para pesquisar la pÊrdida de sensibilidad protectora en los pies de un paciente con diabetes. t 1SJNFSP BQMJDBS FM NPOPGJMBNFOUP FO MB NV¡FDB del paciente para que sepa quÊ sensación va a identificar. t 1BDJFOUF SFMBKBEP DPO BNCPT PKPT DFSSBEPT t "QMJDBS FM NPOPGJMBNFOUP FO GPSNB QFSQFOEJDVMBS a la superficie de la piel. t "QMJDBS TVBWFNFOUF MB GVFS[B TVGJDJFOUF QBSB RVF el monofilamento se curve o doble. t 1SPCBS FO TJUJPT QPS QJF t -B EVSBDJ¸O UPUBM EF MB NBOJPCSB DPOUBDUP DPO MB piel y remoción del filamento debe durar 2 segundos aproximadamente.
1. Colocar el monofilamento perpendicular a la piel y aplicar presiĂłn hasta que se curve. Sostener la presiĂłn por 1 segundo y soltar.
Dedo en garra. PresiĂłn aumentada en el extremo superior dorsal de la deformidad y en la superficie plantar de la cabeza del metatarsiano.
Deformidad en mecedora secundaria a artropatĂa de Charcot, que puede producir un exceso de presiĂłn en la superficie plantar del mediopiĂŠ, aumentando el riesgo de ulceraciĂłn en ese sitio.
Modificado de Boulton AJM. Task Force. Comprehensive Foot Examina tion and RISK Assesment. Diabetes Care 2008; 31(8): 1679-1685.
t &M QBDJFOUF EFCF SFDPOPDFS MB QSFTJ¸O FKFSDJEB con el monofilamento y reconocer el sitio donde es aplicada. t "QMJDBS FM GJMBNFOUP BM MBEP Z OP TPCSF VOB ulceración, callo, cicatriz o tejido desvitalizado. t /P QFSNJUJS RVF FM NPOPGJMBNFOUP TF EFTMJDF sobre la piel o haga contacto repetitivo en el sitio de aplicación. t -B GBMUB EF TFOTJCJMJEBE FO N¨T EF DVBUSP EF EJF[ sitios evaluados significa falta de sensibilidad a la presión y pÊrdida de sensibilidad protectora.
2. Aplicarlo en los sitios seĂąalados, con los ojos del paciente cerrados. Los puntos en rojo son obligatorios y se debe agregar alguno de los dos en rosa para completar la evaluaciĂłn de 10 puntos en total (cinco por pie).
Deformidades del pie Alteraciones que aumentan el riesgo de ulceraciĂłn del pie.
Standards of Care 2014. Diabetes Care Volume 2014 January; 37(1).
Modificado de Boulton AJM. Task Force. Comprehensive Foot Examina tion and RISK Assesment. Diabetes Care 2008; 31(8): 1679-1685.
Hallux valgus y dedos superpuestos. Pueden producir ulceraciones por presiĂłn entre dĂgitos sobre la superficie dorsal o plantar de los dedos desplazados y sobre la cara interna de la articulaciĂłn metatarsofalĂĄngica del hallux.
Tesfaye S, Boulton AJM. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments. Diabetes Care 2010; 33:2285-2293.
ClasificaciĂłn del paciente segĂşn riesgo de amputaciones ALTO RIESGO: mĂĄs de 1 de las siguientes condiciones. BAJO RIESGO: ninguna de las condiciones enumeradas.
t 1¯SEJEB EF TFOTJCJMJEBE QSPUFDUPSB t "VTFODJB EF QVMTPT QFEJPT t %FGPSNJEBE EFM QJF t "OUFDFEFOUFT EF ½MDFSBT EFM QJF t "OUFDFEFOUFT EF BNQVUBDJ¸O QSFWJB
Determinar la conducta por seguir según riesgo de amputaciones ALTO RIESGO: t 1SPHSBNBS FY¨NFOFT FYIBVTUJWPT EFM QJF EF rutina cada 3 a 6 meses. t 3FBMJ[BS MB JOTQFDDJ¸O WJTVBM EFM QJF FO DBEB DPOTVMUB t &GFDUVBS FM FYBNFO OFVSPM¸HJDP QFTRVJTBOEP pÊrdida de la sensibilidad protectora. t &EVDBDJ¸O FO NFEJEBT EF BVUPDVJEBEP EFM QJF t 3FDPNFOEBS DBM[BEP BEFDVBEP
Mayfield J. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998; 21(12): 2161-2177.
t %FUFSNJOBS MB OFDFTJEBE EF EFSJWBS BM QBDJFOUF a un profesional especializado en pie diabĂŠtico.  BAJO RIESGO: t 3FBMJ[BS FYBNFO BOVBM FYIBVTUJWP EFM QJF t 3FDPNFOEBS DBM[BEP BEFDVBEP t &EVDBDJ¸O FO NFEJEBT QSFWFOUJWBT EF autocuidado del pie. Â
Conclusiones En diabetes tipo 2, descartar neuropatĂa desde el momento del diagnĂłstico y, en diabetes tipo 1, desde los 5 aĂąos del diagnĂłstico. Hay una relaciĂłn directa entre control de la diabetes y neuropatĂa, y es frecuente la presentaciĂłn asintomĂĄtica. Una vez por aĂąo, realizar el examen del pie en todo paciente diabĂŠtico. Se diagnostica la neuropatĂa mediante la falta de percepciĂłn del monofilamento mĂĄs uno de los siguientes signos: arreflexia, anestesia o apalestesia (pĂŠrdida de la sensibilidad al diapasĂłn). La neuropatĂa es la causa mĂĄs frecuente de pie diabĂŠtico a travĂŠs del trauma externo indoloro y puede ocasionar amputaciones. La Ăşlcera neuropĂĄtica y la amputaciĂłn se pueden prevenir.Â
La presente obra tiene como objetivo informar a los profesionales de la salud sobre el diagnĂłstico de la neuropatĂa diabĂŠtica. Agradecemos a todos los que, de una forma u otra, han colaborado para que este material, de indudable interĂŠs cientĂfico y didĂĄctico pueda ser difundido. ProducciĂłn cientĂfica y editorial de EC-t Ediciones CientĂfico-tĂŠcnicas SRL. Š 2014 Derechos reservados. Leopoldo Marechal 1006, 1Âş piso (C1405BMF) Ciudad de Buenos Aires. www.ect-ediciones.com
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