ObeS.O.S by Ec-t Ediciones Científico técnicas

ObeS.O.S. D I A G N Ó S T I C O

ACTUALIZACIÓN TEMÁTICA El estrecho vínculo entre la obesidad y la inflamación MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Dieta durante la semana, descontrol el fin de semana CASO CLÍNICO

T R A T A M I E N T O

RESÚMENES DE ARTÍCULOS Persistencia de las adaptaciones hormonales al descenso del peso Resultados al término de un año de tratamiento con orlistat o placebo en adolescentes obesos Rol del consumo de bebidas gaseosas en la patogénesis de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares

CUESTIONARIO

Año 1 / Número 1 / Febrero 2012

ObeS.O.S. Año 1 / Número 1 / Febrero 2012

D I A G N Ó S T I C O

T R A T A M I E N T O

SUMARIO ACTUALIZACIÓN

TEMÁTICA El estrecho vínculo entre la obesidad y la inflamación

MANUAL DE

PROCEDIMIENTOS Dieta durante la semana, descontrol el fin de semana

RESÚMENES DE

ARTÍCULOS

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Resultados al término de un año de tratamiento con orlistat o placebo en adolescentes obesos

Rol del consumo de bebidas gaseosas en la patogénesis de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares

CASO CLÍNICO

CUESTIONARIO

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Persistencia de las adaptaciones hormonales al descenso del peso

Leopoldo Marechal 1006 1º piso (C1405BMF) Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Diseño y diagramación: Francisco Baggiani. www.ect-ediciones.com

Actualización temática

El estrecho vínculo entre la obesidad y la inflamación Elaborado por el Departamento Científico de EC-t Ediciones Científico-técnicas.

INTRODUCCIÓN Hasta hace pocos años, se consideraba que en el desarrollo de la obesidad y sus consecuencias, la participación del tejido adiposo era insignificante y estaba reducida a un conjunto de células que acumulaban grasa. Hoy se sabe que los adipocitos constituyen un componente crítico del control metabólico y endocrino de los órganos y que, a través de diversas moléculas de señal, ejercen efectos tanto beneficiosos como indeseados. La obesidad, particularmente la adiposidad central consistente en una acumulación de grasa visceral, se asocia con un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Las investigaciones de los últimos años llevaron a generar el concepto de que el tejido adiposo es un órgano endocrino que participa en un número variado de vías metabólicas. Probablemente, el puntapié inicial lo dio el descubrimiento de la leptina, una hormona expresada por los adipocitos que se une al núcleo ventromedial del hipotálamo (centro del apetito) y produce sensación de saciedad. Posteriormente, se comprobó que el tejido adiposo también segrega un gran número de moléculas de señal, que son diversos tipos de citocinas.1

El tejido adiposo es un órgano endocrino Uno de los cambios más significativos en el conocimiento de los adipocitos fue el descubrimiento de que poseen una función hormonal que regula el metabo-

2 O b e S . O. S . D I AGNÓST ICO Y T R ATAM IE NTO

lismo, la ingesta de energía y el depósito de grasas.2 El tejido adiposo segrega un gran número de proteínas conocidas como adipocinas, que actúan en forma autocrina (afecta la propia célula), paracrina (afecta las células vecinas) y endocrina (afecta tejidos distantes). Se identificaron alrededor de 50 adipocinas, pero las más estudiadas son la adiponectina y la leptina.

Adiponectina La adiponectina es una hormona expresada por los adipocitos, que tiene las siguientes funciones: • Aumenta la sensibilidad a la insulina en el músculo y en el hígado. • Aumenta la oxidación de los ácidos grasos libres en varios tejidos, incluyendo las fibras musculares. • Reduce las concentraciones plasmáticas de los ácidos grasos libres y los triglicéridos. En los seres humanos, las concentraciones plasmáticas de adiponectina disminuyen en la medida que aumenta el grado de obesidad y este efecto es mayor en los hombres que en las mujeres. La producción de adiponectina se relaciona en forma inversa con la resistencia insulínica y la glucemia.3-4 Ciertos polimorfismos del gen de adiponectina se asocian con una reducción de esta hormona en el plasma y con un aumento del riesgo de diabetes tipo 2, de síndrome metabólico y de aumento de la resistencia insulínica.5-7 Se presume que la adiponectina está implicada en

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el desarrollo de aterosclerosis. En las etapas precoces de la aterosclerosis, los monocitos circulantes se adhieren al endotelio lesionado e infiltran el espacio subendotelial diferenciándose en macrófagos. Estos macrófagos, debido a la presencia de receptores atrapadores específicos (AMSR y BMSR), fagocitan el C-LDL parcialmente oxidado y se transforman en células espumosas que forman el núcleo de la placa ateromatosa. El tratamiento de monocitos cultivados con concentraciones fisiológicas de adiponectina reduce el colesterol intracelular de los monocitos (Figura 1). Según estudios realizados con métodos de Northern blot e inmunoblot, la adiponectina logra este efecto suprimiendo la expresión de los AMSR de los monocitos.8 P < 0,05

% de contenido de colesterol

100 80

calcificación y de la presión arterial, mientras que disminuye la distensibilidad arterial.10 Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (estatinas), además de su capacidad para reducir el colesterol y de poseer acciones antiinflamatorias, también inhiben la expresión de leptina por los adipocitos.9 Una explicación del efecto paradojal de esta hormona (control de la ingesta, por un lado, y acción proinflamatoria, por el otro) sería que, ante el aumento de su concentración plasmática, la leptina induce a que las células blanco se vuelvan resistentes a sus acciones. En roedores obesos con dietas hipercalóricas, el aumento de leptina se asoció con una mayor regulación de una citocina supresora de señales, la SOCS-3 (suppressor-of-cytokine-signaling), una potente inhibidora de las señales de leptina. Por lo tanto, los efectos inhibidores centrales de la leptina serían bloqueados por la SOCS-3 producida como resultado de la mayor concentración de leptina propia de la obesidad.3

IMPACTO DE LA OBESIDAD EN LOS ADIPOCITOS Perilipinas

60 40 20 0 Adiponectina 0 µg/ml

Adiponectina 30 µg/ml

Figura 1. Efectos de la adiponectina en el contenido de colesterol de monocitos cultivados. La diferencia entre 0 de adiponectina y 30 μg/dl fue significativa. Fuente: Ouchi N, et al.8

Leptina La leptina, primera hormona identificada de los adipocitos, ejerce su influencia sobre la ingesta de alimentos actuando sobre el hipotálamo. En animales y en seres humanos, las concentraciones de leptina se asocian directamente con el índice de masa corporal.9 La mayoría de las personas obesas tienen altas concentraciones plasmáticas de leptina, por ello se ha revisado el concepto simplista de que la leptina es la hormona de la saciedad que limita la ingesta de alimentos. Actualmente, se la considera una molécula pleiotrópica, ya que regula la producción de varias citocinas pro y antiinflamatorias. La presencia de leptina se asocia con el aumento de la proteína C reactiva, de la proliferación vascular, del estrés oxidativo, de la

A medida que las personas engordan y aumenta el número –y probablemente la calidad– de los adipocitos, el tejido adiposo sufre alteraciones moleculares y celulares que afectan el metabolismo sistémico. Los adipocitos aumentan la liberación de ácidos grasos libres y de glicerol, lo cual probablemente estimula la resistencia insulínica.3 Una de las causas del aumento en la liberación de ácidos grasos libres es la alteración en la expresión de perilipina. Aún se está investigando para dilucidar los mecanismos que controlan el depósito y la liberación de los triglicéridos en las microgotas lipídicas. En este aspecto, las perilipinas y otras proteínas tienen funciones importantes. Las perilipinas son fosfoproteínas de los adipocitos, localizadas en la superficie de las microgotas de triglicéridos, que actúan como porteros impidiendo que las lipasas hidrolicen los triglicéridos para facilitar la liberación de los ácidos grasos libres. En las personas obesas, hay una deficiencia de perilipinas, a pesar de que sus adipocitos son más grandes, lo cual aumenta la tasa de lipólisis.3 Recientemente, en varios estudios poblacionales sobre mujeres, se observaron variaciones en los locus de perilipina, con aumento del índice de masa corporal y con obesidad. Estos hallazgos respaldan la participación de las perilipinas como genes candidatos de riesgo de obesidad y de moduladores de la respuesta dietaria en los tratamientos destinados a reducir el peso corporal y el riesgo de síndrome metabólico.11

Actualización temática

MOLÉCULAS PROINFLAMATORIAS PRODUCIDAS POR LOS ADIPOCITOS Participación de los macrófagos A medida que aumenta la obesidad, los adipocitos producen cantidades crecientes de moléculas proinflamatorias, incluyendo el factor de necrosis tumoral-a, la interleucina-6 (IL-6), la proteína 1 de quimioatracción de los monocitos (MCP1), la óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS), el factor-b1 de transformación de crecimiento (TGFb1), proteínas anticoagulantes como el tipo 1 inhibidor del activador del plasminógeno (PAIT1), el factor tisular y el factor VII.3 El número de macrófagos se incrementa en forma paralela al aumento de obesidad y esto se debería a que son reclutados para fagocitar los adipocitos moribundos. En el tejido adiposo de las personas obesas, se observó un aumento de la apoptosis, que es escasa en el tejido adiposo de personas con peso normal. En estas circunstancias, los macrófagos son responsables de gran parte de la producción de las citocinas previamente mencionadas.12, 13 Los macrófagos y los adipocitos interactúan en forma paracrina, ya que la secreción de TNF-a por parte de los macrófagos interfiere en las señales de los adipocitos para la insulina e induce lipólisis de los ácidos grasos, los que a su vez exacerban el fenotipo inflamatorio de los macrófagos, creando un círculo vicioso de inflamación y de resistencia insulínica (Figura 2).14 Existen evidencias, al menos a nivel experimental, de que, cronológicamente, las moléculas proinflamatorias se forman antes de que se desarrolle la resistencia insulínica. Esta observación sugiere que la inflamación del tejido adiposo juega un papel importante en el desarrollo de las complicaciones inherentes a la obesidad.13

TNF-a Las citocinas proinflamatorias también reducen la expresión de adiponectinas, un hallazgo observado en las personas obesas. Este aspecto es importante sobre la respuesta inflamatoria, ya que la adiponectina es un potente inhibidor del TNF-a, un inductor de la adhesión de los monocitos y de las moléculas de adhesión. Esto puede ser un vínculo relevante entre la obesidad y el desarrollo de aterosclerosis.8,15 El TNF-a aumenta la resistencia insulínica y esto se observó en ratones obesos deprivados (knock-out) del gen que expresa al TNF-a; en estos ratones, la resistencia insulínica se reducía sensiblemente, comparados con ratones obesos no transgénicos.16,17 En seres humanos, la expresión de TNF-a del tejido adiposo se correlacionó con el índice de masa corpo-

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Macrófagos

Adipocitos

TNF- IL-6 IL-1 MCP-1 NFk

Inflamación Aumento de resistencia a la insulina Lipólisis de los ácidos grasos

Figura 2. En el paciente obeso, se produce un reclutamiento de macrófagos por los adipocitos, aparentemente para fagocitar los productos de un aumento de la apoptosis en estas células. La interacción entre los macrófagos y los adipocitos hace que estas células aumenten la regulación de citocinas proinflamatorias, que generan una serie de efectos desfavorables en el organismo. Archivo EC-t Ediciones Científico Técnicas.

ral, el porcentaje de grasa corporal y la hiperinsulinemia, mientras que la disminución del peso corporal redujo los valores plasmáticos de TNF-a.17 En el estudio Framingham Offspring Study (n=2356), que determinó los valores plasmáticos de varias adipocinas, entre ellas el TNF-a, se observó una relación directa entre las adipocinas y la resistencia insulínica.18

IL-6 La expresión de IL-6 aumenta en el tejido adiposo de las personas obesas, pudiendo llegar a valores hasta 10 veces por arriba de los hallados en personas de peso normal.19 La IL-6 aumenta la lipólisis y la oxidación de las grasas en seres humanos y las concentraciones de esta citocina se correlacionan con la resistencia insulínica. Los valores elevados de IL-6 en plasma constituyen un marcador pronóstico de infarto de miocardio.20

RELACIÓN DE LA MASA CORPORAL Y SU DISTRIBUCIÓN CON LOS MARCADORES DE INFLAMACIÓN El fibrinógeno, considerado una parte integral de la respuesta de fase aguda, así como del sistema hemostático es, junto con la proteína C reactiva, un factor pronóstico independiente de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular. Festa A, et al.21 investigaron la relación de la proteína C reactiva y del fibri-

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nógeno con la distribución de la grasa corporal. Para este fin utilizaron la población del estudio multicéntrico IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study), realizado en 1559 personas a quienes les determinaron la proteína C reactiva y el fibrinógeno. Otras determinaciones adicionales fueron el espesor de las capas íntima/media de la carótida mediante ecografía, la tolerancia a la glucosa, la sensibilidad insulínica y la medición de la grasa corporal. Los autores encontraron que la adiposidad se asociaba estrechamente con los valores circulantes de proteína C reactiva y de fibrinógeno, a lo que contribuyen tanto la grasa visceral como la localizada en el tejido subcutáneo. El grado de resistencia insulínica como factor independiente no influyó en forma significativa.

CONCLUSIONES Actualmente, se sabe que los adipocitos no son simples depósitos de grasa, sino que el tejido adiposo se puede considerar como un órgano más, con funciones endocrinas, paracrinas y autocrinas. La actividad y el comportamiento metabólico de los adipocitos cambian a medida que aumenta la grasa corporal. El mayor conocimiento de los adipocitos y las moléculas que expresan permitirá pronosticar y prevenir el síndrome metabólico, e incluso contribuir a revertirlo. La mejor comprensión de la interacción macrófagosadipocitos permitirá desarrollar agentes dirigidos contra blancos moleculares específicos y podría contribuir a reducir la epidemia de sobrepeso y de obesidad.

REFERENCIAS 1. Mohamed-Ali V, Pinkney JH, Coppack SW. Adipose tissue as an endocrine and paracrine organ. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22:1145-1158. 2. Gavrilova O, Marcus-Samuels B, Graham D, et al. Surgical implantation of adipose tissue reverses diabetes in lipoatrophic mice. J Clin Invest 2000; 105:271-8. 3. Greenberg AS, Obin MS. Obesity and the role of adipose tissue in inflammation and metabolism. Am J Clin Nutr 2006; 83(suppl):461S-5S. 4. Carnier J, Sanches PD, da Silva PL, et al. Physiol Behav 2011;105:175-180. 5. Goyenechea E, Collins LJ, Parra D, et al. The - 11391 G/A Polymorphism of the Adiponectin Gene Promoter is Associated with Metabolic Syndrome Traits and the Outcome of an Energy-restricted Diet in Obese Subjects. Horm Metab Res 2009; 41:55-61. 6. Hivert MF, Manning AK, McAteer JB, et al. Common variants in the adiponectin gene (ADIPOQ) associated with plasma adiponectin levels, type 2 diabetes, and diabetes-related quantitative traits: the Framingham Offspring Study. Diabetes 2008; 57:3353-9.

7. Potapov VA, Chistiakov DA, Dubinina A, et al. Adiponectin and adiponectin receptor gene variants in relation to type 2 diabetes and insulin resistance-related phenotypes. Rev Diabet Stud 2008; 5:28-37. 8. Ouchi N, Kihara S, Arita Y, et al. Adipocyte-Derived Plasma Protein, Adiponectin, Suppresses Lipid Accumulation and Class A Scavenger Receptor Expression in Human Monocyte-Derived Macrophages. Circulation 2001; 103:105763. 9. Dubey L, Hesong Z. Role of leptin in atherogenesis. Exp Clin Cardiol 2006; 11:269-275. 10. Beltowski J. Leptin and the regulation of endothelial function in physiological and pathological conditions. Clin Exp Pharmacol Physiol 2011; oct 4:1440-1681. 11. Tai ES, Ordovas JM. The role of perilipin in human obesity and insulin resistance. Curr Opin Lipidol 2007; 18:152-6. 12. Cinti S, Mitchell G, Barbatelli G, et al. Adipocyte death defines macrophage localization and function in adipose tissue of obese mice and humans. J Lipid Res 2005; 46:23472355. 13. Rasouli N, Kern PA. Adipocytokines and the metabolic complications of obesity. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(11 Suppl 1):S64-73. 14. Suganami T, Nishida J, Ogawa Y. A paracrine Loop Between Adipocytes and Macrophages Aggravates Inflammatory Changes. Role of Free Fatty Acids and Tumor Necrosis Factor a. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25:2062-2068. 15. Yu GI, Ha E, Park SH, Park JH, et al. Association of tumor necrosis factor-a (TNF-a) promoter polymorphisms with overweight/obesity in a Korean population. Inflamm Res. 2011 Sep 9. 16. Xu H, Barnes GT, Yang Q, et al. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance. J Clin Invest 2003; 112:1821-30. 17. Rabe K, Lehrke M, Parhofer KG, et al. Adipokines and Insulin Resistance. Mol Med 2008; 14(11-12):741-751. 18. Hivert MF, Sullivan LM, Fox CS, et al. Associations of adiponectin, resistin, and tumor necrosis factor-alpha with insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:3165-72. 19. Fried SK, Bunkin DA, Greenberg AS. Omental and Subcutaneous Adipose Tissues of Obese Subjects Release Interleukin-6: Depot Difference and Regulation by Glucocorticoid. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:847-50. 20. Ridker PM, Rifai N, Stampfer MJ, et al. Plasma Concentration of Interleukin-6 and the Risk of Future Myocardial Infarction Among Apparently Healthy Men. Circulation 2000; 101:1767-72. 21. Festa A, D’Agostino R, Williams K, et al. The relation of body fat mass and distribution to markers of chronic inflammation. International Journal of Obesity 2001; 25:1407-1415.

Manual de procedimientos

Dieta durante la semana,

descontrol el fin de semana

Lic. en Nutrición Viviana Wons. Universidad de Buenos Aires.

“Mi paciente engorda durante los fines de semana todo lo adelgazado en la semana. En las primeras consultas, observé un descenso d e p e s o s o s t e n i d o y, desde hace 2 meses, y a n o l o h a y ”.

l fin de semana es cuando, libres de sus obligaciones laborales, las personas se conectan con sus deseos, cuando pueden sentir claramente el nivel de aburrimiento o de soledad que arrastran o si, por el contrario, la vida les resulta satisfactoria. El saldo no siempre es positivo y, por eso, los fines de semana suelen representar auténticas “pruebas de fuego” para personas con obesidad que están en tratamiento. Es comprensible que quienes trabajan fuera de su casa durante toda la semana quieran estar más tiempo en su hogar los sábados y domingos,

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pero de allí a “instalarse” en la cocina, hay una gran diferencia. Y es que, en esta situación, la persona con problemas de peso suele tentarse con la visión de cualquier tipo de comida, el sonido de la nevera al ser abierta y el aroma de alguna salsa que esté sobre la hornilla. Es entonces cuando “picotean”, pero con la idea de que no han comido casi nada, ya que les cuesta registrar esos episodios. Además, las amas de casa que permanecen en sus hogares muchas horas durante la semana se dedican a cocinar platos especiales para su familia los fines de semana. Es por eso por lo que aumentan todavía más su exposición a la comida, lo que resulta demasiado tentador para las que pretenden adelgazar. Estas son las dos situaciones básicas que pueden presentar sus pacientes. Sumado a esto, están las reuniones sociales y familiares, en las que la oferta de comida suele ser importante y sumamente tentadora para el obeso.

Doctor: Antes de acercarle una serie de ideas destinadas a ayudar a su paciente, es importante que sepa que el obeso necesita conversar con usted. En estos casos, no basta con revisarlo, pedir estudios y extender alguna receta como podría ocurrir con otras patologías en las que el componente psicológico no es tan importante. Para que este paciente tenga buena adherencia al plan de descenso de peso, deberá poder depositar su confianza en usted, estableciendo un vínculo más saludable y positivo que el que él tiene con la comida. Usted debe contar con mucha información para confrontarlo con sus creencias y sus miedos y debe poder demostrar genuino interés por su evolución. Ese será el soporte necesario para impulsar los cambios que él debe realizar. Si usted nota que su paciente “olvida” algunas trasgresiones alimentarias en su dieta, sepa que existe un mecanismo llamado “negación”, por el cual el obeso no ve ni registra nada que sea demasiado doloroso para él. Y la obesidad duele en el alma… ¡Su paciente no es un mentiroso, no se enoje con él! Además, los que tienen muchos años haciendo tratamientos para adelgazar no son pacientes fáciles. Las personas obesas, muchas veces, saben qué deben comer y qué no, pero no pueden ponerlo en práctica. ¡No va a ser difícil encontrar alguno que tenga más datos que usted…!

¿QUÉ TÉCNICAS PUEDE INDICAR A SU PACIENTE PARA AYUDARLO A SALIR AIROSO DE SUS FINES DE SEMANA? Indíquele que tenga preparada gelatina de bajas calorías en su heladera para consumirla en momentos difíciles. Cada vez que quiera comer algo fuera de los horarios de comidas indicados, una porción de gelatina dietética lo ayudará a superar la situación. Este postre casi no tiene calorías y ayuda a “engañar” al estómago, evitando que se abalance sobre la comida indebida. No debe saltearse ninguna de las comidas indicadas en su dieta. Planifique junto a él sus horarios, no deje los momentos de sus comidas librados al azar, suponiendo que los fines de semana se debe descansar y no organizarse de ninguna manera.

Cuando un obeso no planifica lo que va a hacer para cuidar su dieta (especialmente durante el fin de semana), come de más… No debe distraerse leyendo el diario o mirando TV mientras come. Así podrá registrar mentalmente mejor lo que ingiere. Aconséjele mantenerse ocupado con actividades agradables en sus horas libres. Que evite el aburrimiento, ya que si está entretenido evitará comer por tedio. Son ideales las manualidades, como bordar tapices, pintar sobre seda, hacer carpintería, alfarería, bricolaje, jabones artesanales, collares o lavar y arreglar el auto, si es lo que le gusta hacer. Así lo mantendrá entretenido, lo hará sentir mejor y lo ayudará a encontrar satisfacciones fuera de la comida. Indíquele que mientras esté en su casa evite el uso de prendas demasiado holgadas (como ropa deportiva, pijama o camisón para dormir). Es preferible que se vista con algún jean o que se ponga

Manual de procedimientos

algún cinturón que no le apriete, pero que le recuerde su intención de adelgazar, evitando que se dedique a comer con demasiada tranquilidad. Es importante que usted tenga algunas nociones, aunque sean básicas, sobre cocina de bajas calorías. Los pacientes necesitan tener opciones light para poder cocinar o saber dónde las pueden adquirir, de modo tal de poder contar con comidas deliciosas para consumir durante sus fines de semana, para que no extrañen la comida que engorda y no se sientan infelices por sentir que sus allegados pueden comer lo que deseen y él no. Sepa aconsejarle sobre la lectura de revistas y libros que contengan recetas bajas en calorías. Sugiérale cocinar cuando tenga tiempo, comer su porción y congelar el resto para tener siempre alimentos aptos disponibles. Hágale registrar en una planilla lo que come durante toda la semana. Luego comparen juntos su registro de la semana y el del fin de semana. De este modo podrá determinar si ya está instalado el inconveniente ciclo “comilona de fin de semana-dieta estricta de la semana”. Si ya está presente, deberá utilizar el resto de las técnicas indicadas en esta nota para poder desarticular ese hábito.

TRABAJE SOBRE LA MOTIVACIÓN DE SU PACIENTE Algunos obesos inician su dieta con mucho entusiasmo y en el transcurso de algunas semanas sus motivos originales pueden resultar insuficientes. Es entonces cuando deberían cuestionarse si bajar de peso es imprescindible para ellos en ese momento. Si bajar de peso es un tema prioritario, cumplir con la dieta es más fácil. Si, en cambio, su paciente siente deseos de adelgazar, pero no está dispuesto a pagar el precio que ello requiere (por ejemplo: dejar de comer golosinas), entonces su motivación será insuficiente, continuará con su “dieta a medias” y no cumplirá con su plan alimentario. Conocer por qué su paciente desea adelgazar puede ayudarlo a enfocar sus esfuerzos más eficazmente. Averigüe sobre sus motivaciones internas (por ejemplo: estar más saludable o sentirse mejor), que son las que conducen al éxito a largo plazo; pero también sobre las motivaciones externas (como vestirse con un traje nuevo para una boda), que son muy poderosas a corto plazo. Para determinarlo, indíquele que escriba, en dos columnas paralelas, todas las razones que se le ocurran por las que quiere adelgazar y, por el contrario, las razones por las que no desea bajar de peso (por ejemplo: evitar exponer un cuerpo más delgado a las miradas de los otros). Evalúe luego cuál de las columnas tiene más peso y podrá así determinar si su paciente está dispuesto a pagar el precio indispensable para adelgazar o si, en cambio, decide continuar “haciendo de cuenta que cumple la dieta”. Hablar sobre estos temas hace que muchos pacientes tomen cuenta de sus dificultades y actúen en consecuencia. Que su paciente escriba con anticipación lo que va a comer durante el fin de semana, comprometiéndose con usted a cuidarse. Al compararlo luego con el registro de comidas realizadas, podrán evaluar las diferencias entre lo planificado y lo realmente hecho. Trabajen sobre esto para prevenir futuros errores.

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Trabajen sobre lo que su paciente debe hacer cuando sienta deseos intensos de comer lo indebido. Sugiérale que distraiga su atención. Para ello, que converse por teléfono, que se lave los dientes, que tome un baño de inmersión o una ducha refrescante, que riegue las plantas. Son todas actividades que ponen obstáculos entre la comida que engorda y su paciente. Explíquele los beneficios de la actividad física, tanto para aumentar el gasto calórico como para combatir el aburrimiento de los fines de semana. Hagan un listado de los deportes que le resultan interesantes y determinen juntos cuál de ellos podría comenzar a practicar ya su paciente. Elijan dos: uno para hacerlo solo (caminatas, golf, natación) y otro para realizar en compañía de otras personas (fútbol, básquetbol, ciclismo). Organice su actividad física indicando horarios y lugares para practicarla y sugiérale no poner excusas luego para faltar a esos compromisos.

Manual de procedimientos

No es necesario que su paciente se aísle, ni que falte a todos los cumpleaños y cenas a los que lo invitan. Solo debe evitar estar en contacto directo con los alimentos con los que pierde el control. Ayúdelo a identificarlos valiéndose de su registro de comidas. Algunas técnicas son: pedir que le retiren la panera de los restaurantes o evitar las sobremesas con todos los restos de los postres a la vista. Su paciente puede averiguar el menú que servirán en algunas de esas reuniones y evaluar si puede pedir que le preparen algo especial para él, llevar consigo su comida en una vianda, o bien evitar concurrir (si considera que la tentación será irresistible).

HABLE CON SU PACIENTE SOBRE SU ESTILO DE VIDA Si su vida sigue igual de aburrida, puede tener problemas para adelgazar y para luego mantener el peso obtenido. Si sigue viviendo exactamente igual a como lo hacía antes, el pronóstico de su tratamiento puede ser sombrío. Para “llenar esa vida” y calmar tensiones debe aprender a usar otros recursos que no sean la comida, debe encontrar otras fuentes de placer, como una salida en buena compañía o sentarse a leer un libro en un lindo lugar. Un plato de pastas o un postre no mejoran una situación mala. Su paciente

debe aprender que la comida no debe ser utilizada como consuelo. Permítale consumir durante el fin de semana su plato permitido, así puede darse un gusto, pero dentro de un límite. Explíquele que lo haga cuando no tenga demasiado apetito, con un alimento con el que sienta que se pueda controlar y en una cantidad pequeña. Que no lo haga los viernes porque puede comenzar a comer y no dejar de hacerlo hasta el lunes por la mañana, día que, históricamente, es el comienzo de las dietas. Hay quienes le aconsejan a sus pacientes dietas especiales para realizar los lunes, con la finalidad de eliminar las consecuencias de sus trasgresiones. Está técnica es muy peligrosa, ya que el paciente puede suponer que haciendo esa dieta borrará todos los deslices cometidos durante el fin de semana. De este modo podría perpetuarse la rutina de “comer de todo durante el fin de semana y hacer un semi-ayuno los lunes”, algo que impide el buen descenso de peso y el aprendizaje de nuevos hábitos. Que su paciente no intente “lavarse las culpas”: el ayuno no redime. •

Resúmenes de artículos

Persistencia de las adaptaciones hormonales al descenso del peso Título original: Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, et al. University of Melbourne, La Trobe University Melbourne, VIC, Australia. N Engl J Med 2011;365:1597-604.

INTRODUCCIÓN Si bien la disminución de la ingesta de alimentos y calorías en general produce adelgazamiento inicial, la mayoría de los obesos que hacen dieta no logran mantener el descenso de peso logrado inicialmente. Es esencial conocer cuáles son las barreras que impiden mantener este descenso, para evitar la recidiva. El peso corporal se regula centralmente. Las señales hormonales son generadas por el tubo digestivo, el páncreas y el tejido adiposo, y coordinadas en gran medida por el hipotálamo, con el objeto de regular el consumo de alimentos y el gasto energético. Estos reguladores del apetito son la leptina, la grelina, la colecistoquinina, el péptido YY, la insulina, el polipéptido pancreático y el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1). La restricción calórica produce cambios compensatorios, tales como profundas reducciones en el gasto calórico y en las concentraciones de leptina y colecistoquinina y aumentos de la grelina y el apetito, que favorecen la recuperación del peso. No se sabe, sin embargo, si los cambios en las concentraciones de las hormonas reguladoras del apetito producidos durante el adelgazamiento se sostienen con el mantenimiento prolongado de este. Este estudio tiene por objeto responder a este interrogante, que puede ser importante para desarrollar tratamientos dirigidos hacia blancos específicos.

MÉTODOS Participantes Se incorporaron 50 pacientes con sobrepeso u obesos, con índice de masa corporal de 27 a 40 kg/m2, sin diabetes.

Protocolo Programa de adelgazamiento de 10 semanas con dieta muy hipocalórica. Durante las primeras 8 semanas, los participantes debieron reemplazar sus tres comidas diarias por una fórmula alimentaria con muy po-

cas calorías y 2 tazas de verduras bajas en almidón, que proporcionaban 500 a 550 kcal por día. Durante las semanas 9 y 10, se reintrodujeron gradualmente los alimentos habituales a los participantes que habían disminuido el 10% o más de su peso inicial y se les estabilizó el peso. Al término de la semana 10, fueron asesorados por una nutricionista con el fin de mantener el peso. Se les indicó realizar 30 minutos de actividad física moderadamente intensa casi todos los días de la semana. Al inicio (antes del adelgazamiento), a las 10 semanas (tras finalizar el programa) y a las 62 semanas, se examinaron las concentraciones (en ayunas y posprandial) de leptina, grelina, péptido YY, polipéptido inhibidor gástrico, GLP-1, amilina, polipéptido pancreático, colecistoquinina e insulina, y se efectuó la valoración subjetiva del apetito.

RESULTADOS De los 50 participantes iniciales, 34 finalizaron el estudio. La pérdida de peso promedio al término de la semana 10 fue de 13,5 kg (14,0% del peso inicial) y los valores de leptina, péptido YY, colecistoquinina, insulina y amilina disminuyeron significativamente. Los valores de grelina, polipéptido inhibidor gástrico y polipéptido pancreático aumentaron. También aumentó significativamente la sensación subjetiva de apetito. Variaciones en los parámetros de obesidad durante el tratamiento La Figura 1 muestra que, entre el inicio y la semana 10, se redujeron los parámetros de obesidad evaluados (peso, IMC, circunferencia abdominal), pero estos logros se perdieron parcialmente a las 62 semanas.

Reguladores hormonales del apetito Leptina. La concentración media de leptina en ayunas disminuyó en un 64,5%. La concentración aumentó entre las semanas 10 y 62, pero en la semana 62 conti-

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Peso

Circunferencia de cintura

IMC

-2

-2,8

-4

-4,8

% -6

-7,0

-7,9

-8 -10 -12

-11,1 -13,5

-14 Variación entre el inicio y la semana 10

Variación entre el inicio y la semana 62

Figura 1. Variaciones de los parámetros de obesidad entre el inicio y la semana 10 y entre el inicio y la semana 62. Elaborado sobre el contenido del artículo de Sumithran P, et al.

nuó un 35,5% por debajo de los niveles iniciales. Hormonas del tubo digestivo. Los cambios posprandiales fueron muy significativos para cada una de las hormonas estudiadas. La interacción entre el período posprandial y la semana del estudio no fue significativa para la grelina, el péptido YY, el GLP-1, la colecistoquinina o el polipéptido pancreático, lo que sugiere que las características de la supresión hormonal posprandial o de la secreción al inicio del estudio y en las semanas 10 y 62 fueron similares. Para cada una de estas hormonas, sin embargo, cada semana fue muy significativa, lo que indica diferencias en las concentraciones hormonales absolutas en cada semana del estudio. Grelina. Aumentó significativamente con el adelgazamiento. Aunque los niveles de grelina descendieron entre la semana 10 y la semana 62, la concentración media continuó significativamente más alta a las 62 semanas que al inicio del estudio. Péptido YY. La concentración media fue significativamente menor en las semanas 10 y 62 que al inicio del estudio, con niveles significativamente menores en la semana 62 que en la semana 10. Amilina. Los valores de amilina en ayunas descendieron significativamente con el adelgazamiento. La disminución de los valores iniciales en la secreción de amilina dentro de los primeros 30 minutos después de comer fue significativa en la semana 10 y se acercó a la significación en la semana 62. Colecistoquinina. La concentración media fue signi-

12 O b e S . O. S . D I AGNÓST ICO Y T R ATAM IE NTO

ficativamente menor en las semanas 10 y 62 que los valores iniciales, sin diferencia significativa en los valores entre las semanas 10 y 62. Polipéptido inhibidor gástrico. La interacción entre el período posprandial y la semana del estudio fue significativa, debido a la mayor secreción de esta hormona en los primeros 60 minutos después de las comidas en las semanas 10 y 62 que al inicio. Los valores promedio del polipéptido inhibidor gástrico no difirieron significativamente entre las semanas 10 y 62. GLP-1. Los valores promedio no cambiaron significativamente entre el inicio y la semana 10. Insulina. La disminución de los valores de insulina tras el adelgazamiento fue evidente, y la interacción entre el período posprandial y la semana del estudio fue significativa, con disminución de la liberación de insulina estimulada por la comida 30 y 60 minutos después de ingerir alimentos, tanto desde el inicio hasta la semana 10 como desde el inicio hasta la semana 62. Polipéptido pancreático. Los valores fueron significativamente mayores en la semana 10 y en la semana 62 que al inicio del estudio, sin diferencia significativa entre los valores en las semanas 10 y 62. Un año después del adelgazamiento inicial, todavía había diferencias significativas con respecto a los valores iniciales en las concentraciones medias de leptina, péptido YY, colecistoquinina, insulina, grelina, polipéptido inhibidor gástrico y polipéptido pancreático, así como en el apetito.

Apetito La valoración del apetito, el deseo y el deseo imperioso de comer y el consumo prospectivo fueron significativamente mayores en las semanas 10 y 62 que al inicio, sin diferencias significativas entre las valoraciones medias en las semanas 10 y 62 ni interacciones significativas entre el período posprandial y la semana del estudio. Las valoraciones de la preocupación acerca de pensamientos sobre la comida, en relación con las valoraciones iniciales, tendieron a aumentar en la semana 10 y fueron significativamente mayores en la semana 62.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Aunque el adelgazamiento a corto plazo se logra fácilmente por medio de la restricción alimentaria, solo una pequeña minoría de obesos mantiene este descenso de peso a largo plazo. Numerosas hormonas, péptidos y nutrientes intervienen en la regulación homeostática del peso y muchos de ellos sufren alteraciones tras el descenso de peso. Muchas de estas alteraciones persisten durante 12

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meses después del descenso de peso, aun tras el comienzo de la recuperación del peso. Esto sugiere que la alta tasa de recidiva entre los obesos que adelgazaron tiene una fuerte base fisiológica y no es solo la reanudación de viejos hábitos. La leptina, hormona producida por los adipocitos, es un indicador de los depósitos de energía y actúa sobre el hipotálamo para reducir el consumo de alimentos y aumentar el gasto energético. El tubo digestivo y el páncreas liberan grelina, péptido YY, polipéptido inhibidor gástrico, GLP-1, colecistoquinina, polipéptido pancreático y amilina en respuesta al consumo de nutrientes. Todos inhiben el consumo, salvo la grelina, que estimula el apetito, y el polipéptido inhibidor gástrico, que puede promover el almacenamiento de energía. La restricción calórica reduce rápida y profundamente los niveles circulantes de leptina, el gasto energético y el aumento del apetito. Otros efectos del adelgazamiento inducido por la dieta son el aumento de los valores de grelina y la dismi-

nución de los valores de péptido YY y colecistoquinina. En conjunto, estos datos indican que en personas obesas que adelgazaron, para mantener el descenso de peso, se deben superar múltiples mecanismos compensatorios que estimulan el aumento de peso y que persisten durante al menos un año. La activación de esta respuesta coordinada en personas que siguen obesas tras el descenso de peso avala el punto de vista de que hay un umbral de ajuste alto en obesos y que los esfuerzos por reducir el peso por debajo de ese valor son resistidos fuertemente. Para el tratamiento exitoso de la obesidad, se necesitarán métodos seguros, eficaces y a largo plazo que contrarresten estos mecanismos compensatorios y disminuyan el apetito. En conclusión, los autores hallaron que los cambios compensatorios en los inductores del apetito circulantes que promueven la recuperación del peso tras el adelgazamiento inducido por la dieta no vuelven a los valores basales dentro de los 12 meses del descenso de peso inicial. •

Resultados al término de un año de tratamiento con orlistat o placebo en adolescentes obesos Título original: Early weight loss and outcome at one year in obese adolescents treated with orlistat or placebo. Chanoine JP, Richard M. Endocrinology and Diabetes Unit and Clinical Research Support Unit, British Columbia Children’s Hospital, University of British Columbia, Vancouver, Canada. International Journal of Pediatric Obesity 2011;6:95-101

En 2003, la FDA (Food and Drug Administration) aprobó el empleo de orlistat en adolescentes de 12 a 16 años.

INTRODUCCIÓN El orlistat, un inhibidor de la lipasa gastrointestinal, combinado con dieta hipocalórica demostró ser eficaz para controlar el peso en adultos con sobrepeso

y obesos. Estos beneficios también se observaron en adolescentes y, sobre la base de estos datos, la FDA (Food and Drug Administration) aprobó en 2003 el empleo de orlistat en personas de 12 a 16 años. En mayo de 2005, la European Medicines Agency autorizó el uso de orlistat en adolescentes de 12 o más años y estas medidas se asociaron con un aumento pronunciado en el número de prescripciones a los adolescentes. La hipótesis de los autores de este artículo es que, a

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Pérdida de peso < 5% n = 136

Evaluados a las 48 o 52 semanas n = 97

Placebo n = 182

A las 12 semanas n = 151

Pérdida de peso ≥ 5% n = 15

Evaluados a las 48 o 52 semanas n = 15

Orlistat n = 357

A las 12 semanas n = 301

Pérdida de peso < 5% n = 237

Evaluados a las 48 o 52 semanas n = 174

Pérdida de peso ≥ 5% n = 64

Evaluados a las 48 o 52 semanas n = 56

n = 539

Figura 1. Distribución aleatoria de los grupos. Elaborado sobre el contenido del artículo de Chanoine, et al.

semejanza de los adultos, la pérdida precoz de peso en los adolescentes pronosticará la respuesta al tratamiento al término de 52 semanas. El objetivo de este estudio fue realizar un análisis secundario sobre los datos presentados en el primer estudio en gran escala con orlistat en una población pediátrica y comparar la variación de peso entre 0 y 12 semanas.

MÉTODOS Estudio retrospectivo, multicéntrico, doble ciego, comparado con placebo, realizado en 32 centros de Canadá y los Estados Unidos. Se excluyeron las personas con índice de masa corporal (IMC) ≥ 44 kg/m2 o con un peso corporal ≥ 130 kg. Los participantes ingresaron en un protocolo de 52 semanas de tratamiento, donde fueron distribuidos en forma aleatoria en una relación 2:1 en un grupo que recibió placebo y otro grupo que recibió orlistat 120 mg 3 veces x día.

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El tratamiento incluyó una dieta hipocalórica. La Figura 1 muestra la distribución de los grupos.

RESULTADOS Se observó una diferencia significativa entre los cambios en el peso corporal a las 12 semanas y en el peso corporal, la circunferencia de cintura y el IMC al término del estudio (52 semanas). Cuanto mayor fue la pérdida de peso, mayor fue la reducción del IMC y la circunferencia de cintura. Globalmente, una pérdida de peso ≥ 5% a las 12 semanas se asoció con una reducción pronunciada del porcentaje de peso, del IMC y de la circunferencia de cintura en ambos grupos al término de las 52 semanas (Figura 2A). El valor pronóstico de mantener una pérdida del 5% del peso al término de las 52 semanas en las personas que tuvieron pérdida precoz del peso ≥ 5% a las 12 semanas fue del 65% para el grupo orlistat y del 60% para el grupo placebo.

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B Peso

Circunferencia de cintura

IMC

-2 20

21,0

-4 15 % -6

% -7,4

-8

-8,2

10,0

-8,9 -9,5

-9,9 5

-10 -11,4 -12

0 Placebo

Orlistat

Placebo

Orlistat

Figura 2A. Porcentaje de reducción de peso, IMC y circunferencia de cintura en los participantes que perdieron ≥ 5% de peso a las 12 semanas. Figura 2B. Porcentaje de pacientes en el grupo orlistat que a las 12 semanas perdió ≥ 5% del peso corporal en relación con el grupo placebo. Elaborado sobre el contenido de Chanoine, et al.

Sin embargo, los participantes del grupo orlistat tuvieron 2,44 veces más posibilidades de tener una pérdida precoz del peso ≥ 5% que los participantes que recibieron placebo (P = 0,0028). Fue mucho mayor el porcentaje de pacientes en el grupo orlistat que a las 12 semanas perdió ≥ 5% del peso corporal en relación con el grupo placebo (Figura 2B).

peso durante los primeros meses y reevaluar el uso de orlistat en los adolescentes que no redujeron el peso en ≥ 5% después de las 12 semanas. Esta estrategia permitirá lograr un enfoque terapéutico que aumentará el beneficio del tratamiento farmacológico. •

CONCLUSIONES El estudio demostró que la pérdida precoz de peso tuvo un importante valor pronóstico para lograr el éxito terapéutico en el largo plazo en adolescentes con sobrepeso y obesidad. El estudio también demostró que el orlistat más que duplicó el porcentaje de participantes que tuvieron reducción ≥ 5% después de 12 semanas de tratamiento en relación con el placebo. Los autores sugieren que el médico que prescribe orlistat deberá controlar en forma frecuente la pérdida de

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Rol del consumo de bebidas gaseosas en la patogénesis de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares El consumo excesivo de gaseosas (refrescos) contribuye a la epidemia de obesidad y hay estudios que relacionan la ingesta crónica de azúcares con las enfermedades metabólicas y cardiovasculares.

Material obtenido del artículo: Sugary drinks in the pathogenesis of obesity and cardiovascular diseases. Brown CM, Dulloo AG, Montani JP. International Journal of Obesity 2008; 32:S28-S34

AUMENTO DE LA TENDENCIA EN EL CONSUMO DE BEBIDAS GASEOSAS Según el Departamento de Agricultura de los EE.UU., el norteamericano promedio consumió 64 kilos de azúcares añadidos en 2005. Los refrescos aportan alrededor de un tercio de la ingesta diaria de azúcar, lo que los transforma en la principal fuente de azúcares añadidos en la dieta. Es preocupante el aumento del consumo de gaseosas entre los jóvenes. Entre 1977-1978 y 1994-1996, la proporción de la ingesta energética diaria a la que contribuyeron estas bebidas se incrementó en más de un 80% en niños y adolescentes de entre 2 y 18 años. Se observó que existe un vínculo entre la ingesta de sal y el consumo de gaseosas en niños y adolescentes, y que adelgazan cuando se les restringe el consumo de estas bebidas. El azúcar contenido en los refrescos es habitualmente de 10 a 15 gramos por cada 100 cm3. En los Estados Unidos en los últimos treinta años, el jarabe de maíz de alta fructosa (HFC), rico en fructosa y glucosa, ha sustituido en gran medida a la sacarosa como el principal edulcorante en refrescos.

OBESIDAD Y BEBIDAS GASEOSAS Las personas que consumieron tanto sacarosa como HFC incrementaron su peso corporal y su adiposidad

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en comparación con las personas que utilizaron edulcorantes artificiales. El mecanismo más obvio mediante el cual las bebidas gaseosas pueden aumentar el peso corporal es por aumento global de la ingesta de energía debido al consumo de bebidas gaseosas agregadas a una alimentación regular. Las bebidas gaseosas producen escasa saciedad y contribuyen a un mayor consumo de alimentos sólidos. Los líquidos producen menos saciedad que los alimentos sólidos, por lo que las gaseosas se consumen en cantidades importantes para lograr la saciedad, lo que contribuye a un ingreso calórico muy importante. No es que aumenten el apetito, sino que el mayor consumo de gaseosas incrementa las calorías ingeridas. El consumo de azúcares refinados, especialmente la fructosa, promueve la adiposidad. Una vez que ingresa al organismo, el metabolismo de la fructosa difiere del metabolismo de la glucosa. La fructosa es fosforilada en el hígado a fructosa-1-fosfato por la enzima fructoquinasa y luego se puede convertir en glicerol-3-fosfato, que constituye la base de la síntesis de triglicéridos. A diferencia de la glucosa, el metabolismo de la fructosa esquiva a la enzima fosfofructoquinasa, que es un elemento de control importante de la glicólisis. En otros términos, el hígado no detecta el ingreso de

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grandes cantidades de fructosa y esto aumenta los valores de triglicéridos. No existen, sin embargo, pruebas de que las cifras de obesidad podrían ser menores si la sacarosa no hubiera sido sustituida por los HFC en las bebidas gaseosas. En los seres humanos hay muy pocos estudios sobre los efectos de la fructosa sobre el aumento de peso. Sin embargo, se informó que la suplementación de 50 a 60 g de fructosa en la dieta diaria de diabéticos por un período de 23 semanas dio lugar a un incremento en su peso.

EVIDENCIAS DEL IMPACTO NEGATIVO DE LAS BEBIDAS GASEOSAS SOBRE LA SALUD A continuación, se resumen las evidencias del impacto negativo del consumo de bebidas gaseosas sobre la salud. • Complementando la alimentación en humanos con 250 g de fructosa diaria, se observó una reducción significativa en la sensibilidad a la insulina en tan solo 7 días, mientras que la misma cantidad de glucosa no ocasionaba esos efectos. La fructosa, por lo tanto, es probablemente la responsable de la aparición de dislipemia y resistencia insulínica. • El consumo de refrescos se suele acompañar con la ingesta de comida rica en grasas (comida chatarra), que aumenta los niveles de triglicéridos en sangre, produciendo disfunción endotelial durante varias horas después de la comida. • El consumo de una bebida con fructosa potencia el incremento posprandial de los triglicéridos plasmáticos. • Estudios en animales han mostrado una estrecha relación entre la alta ingesta de azúcar y la aparición de hipertensión arterial. Ratas que tomaron una solución endulzada con sacarosa al 8% desarrollaron hipertensión y taquicardia en una semana, sin que se relacionaran con la ganancia de peso. • Las dietas altas en fructosa han demostrado inducir en ratas hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión glomerular y enfermedad renal crónica. Por el contrario, una dieta alta en glucosa no lleva a la hipertensión, la elevación de triglicéridos, resistencia a la insulina o a la hiperinsulinemia. Por lo tanto, parecería ser que la fructosa es el componente más perjudicial del azúcar en términos de riesgo cardiovascular.

• Un posible vínculo entre el consumo de fructosa y el desarrollo del síndrome metabólico es el ácido úrico. La ingestión de fructosa eleva rápidamente las concentraciones del ácido úrico a través de un proceso relacionado con el metabolismo de la fructosa en los hepatocitos. Se sabe que la hiperuricemia está relacionada con la hipertensión y es factor pronóstico del aumento del riesgo cardiovascular. • Un estudio realizado en 75 000 mujeres mostró una asociación positiva entre las dietas con alto contenido en hidratos de carbono y la incidencia de enfermedad coronaria. • Un estudio de 2007 mostró que entre los adultos que consumían más de una gaseosa diaria había un 48% más de prevalencia de síndrome metabólico que entre los que consumieron menos de una al día. • En escolares con sobrepeso, el consumo libre de fructosa tiende a aumentar las lipoproteínas de baja densidad de menor tamaño, lo que representa un factor de riesgo para el síndrome metabólico.

EFECTOS AGUDOS DE LAS BEBIDAS GASEOSAS EN SERES HUMANOS Los cambios fisiológicos agudos en el estado posprandial pueden contribuir, en el largo plazo, al desarrollo de enfermedades cardiovasculares. En particular, las comidas que tienen un alto contenido en lípidos y azúcares pueden conducir a un estado de “dismetabolismo posprandial”, que se caracteriza por estrés oxidativo, disfunción endotelial y elevación de la actividad simpática. Los seres humanos pasan gran parte de su tiempo en un estado posprandial, por lo que, si se repiten a menudo suficientes efectos agudos, podrían dar lugar a efectos adversos acumulativos. Varios estudios en humanos evaluaron los efectos agudos de la ingesta de glucosa y fructosa en la actividad simpática y el flujo sanguíneo regional. Si bien ambos monosacáridos provocan una activación simpática cardíaca con el consiguiente aumento en la frecuencia cardíaca, hay diferencias importantes entre ellos con respecto a sus efectos sobre el tono vascular. Mientras que la glucosa aumenta la actividad neuromuscular del nervio simpático y causa vasodilatación en el músculo esquelético, la fructosa no. Las distintas respuestas vasculares a la fructosa y a la glucosa pueden ser explicadas por la acción hemodinámica de la insulina, que provoca vasodilatación en el músculo esquelético.

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INTERACCIÓN ENTRE LAS BEBIDAS GASEOSAS Y LA COMIDA CHATARRA

El aumento del consumo de gaseosas entre los jóvenes contribuyó al gran incremento de la ingesta energética en las últimas décadas.

La respuesta cardíaca elevada luego de la ingesta de fructosa, en combinación con la falta de vasodilatación periférica mediada por la insulina, aumenta la presión sanguínea. Se compararon los efectos agudos de la ingesta de la glucosa y la fructosa en jóvenes sanos. Se constató que la ingesta de 500 cm3 de una bebida con 60 g de fructosa aumentó significativamente la presión arterial durante al menos 2 horas después de tomarla. Aunque es difícil extrapolar respuestas agudas a los efectos a largo plazo, es posible que las dietas que incluyen repetidas cargas de fructosa podrían contribuir, con el tiempo, al aumento del riesgo cardiovascular.

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Habitualmente, las bebidas gaseosas se consumen como parte de una comida chatarra con alto contenido de grasas saturadas y trans. La ingestión de estas grasas aumenta los valores de triglicéridos en sangre, lo cual produce disfunción endotelial durante varias horas después de la comida. La asociación de una bebida gaseosa con la comida chatarra potencia este efecto. La cafeína es un componente de muchas bebidas, con concentraciones de 10 a 15 miligramos por cada 100 cm3. Las gaseosas son el segundo contribuyente más importante al total de la ingesta de cafeína, y son la principal fuente de esta sustancia en niños y adolescentes. El contenido en cafeína de las gaseosas es muy inferior a las dosis que han demostrado elevar la presión arterial. Sin embargo, un estudio en 155 000 mujeres sugirió que el consumo de cafeína en forma de gaseosas se asocia con la hipertensión en mayor medida que en quienes consumen cafeína en infusiones a base de café. Un fenómeno reciente es la popularidad de las llamadas “bebidas energéticas”, una categoría de refrescos que se comercializan por sus propiedades estimulantes. Estos efectos pueden ser atribuidos en gran medida a la cafeína, que está presente en mayores concentraciones (generalmente 32 miligramos por cada 100 cm3) que en las otras gaseosas. Algunos países han restringido o prohibido su venta.

CONCLUSIÓN Hay pruebas abrumadoras de que la fructosa puede tener un papel clave en la elevación de los factores de riesgo cardiovascular y metabólicos. Existe una clara necesidad de realizar estudios en humanos para determinar los efectos cardiovasculares de las gaseosas cuando son consumidas en forma crónica. •

Caso clínico

Presentación de un caso clínico ENFOQUE TERAPÉUTICO

ujer obesa de 44 años que está decidida a normalizar su

peso corporal. Su madre era obesa y falleció de infarto de miocardio. Su padre tenía diabetes tipo 2. Al examen físico, la paciente pesa 9 7 k g y s u I M C e s d e 3 2 , 0 k g / m 2. Presenta una circunferencia abdominal de 102 cm. La presión arterial es de 138/85 mm Hg. La glucemia en ayunas es de 115 mg, el colesterol total es de 238 mg /dl y el C-HDL es de 43 mg /dl (índice de Castelli [colesterol total/ C-HDL] igual a 5,5). El valor de triglicéridos en sangre es de 1 79 mg /dl y el de C-LDL es de 145 mg /dl.

Se trata de una paciente obesa con varios factores de riesgo asociados que conforman, además, un síndrome metabólico (C-HDL bajo, aumento de la circunferencia abdominal, aumento de la glucemia y moderado aumento de los triglicéridos). Se indica un programa de cambios en el estilo de vida, ejercicio diario de 40 minutos en un pedómetro y dieta hipocalórica. Dada la presencia de varios factores de riesgo y los antecedentes familiares, se recomienda reducir el C-LDL a menos de 100 mg/dl, para lo cual se indica una estatina. El exceso de peso corporal justifica el agregado de un agente reductor de peso, se le indica orlistat 120 mg, inmediatamente antes de cada comida. Por el momento, no se justifica indicar un agente antidiabético y es probable que la paciente normalice su glucemia con la dieta (restricción de 500 kcal diarias) y el ejercicio físico. Los triglicéridos probablemente se normalicen con el ejercicio físico. Se cita a la paciente en un mes para nuevo control. •

Cuestionario

Si usted leyó el contenido de este fascículo, está en condiciones de responder las siguientes preguntas 1 - LA ADIPONECTINA RR a) Aumenta la sensibilidad a la insulina. RR b) Reduce la oxidación de los ácidos grasos. RR c) Produce hiperglucemia. RR d) Su concentración plasmática se relaciona directamente con el grado de obesidad.

7 - UN PACIENTE SE CONSIDERA OBESO CUANDO EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL ES RR a) ≥ 25 kg/m2 RR b) ≥ 28 kg/m2 RR c) ≥ 30 kg/m2 RR d) ≥ 35 kg/m2

2 - LA LEPTINA RR a) Es una enzima. RR b) Su concentración plasmática está inversamente relacionada con el índice de masa corporal. RR c) Las estatinas aumentan la producción de leptina por los adipocitos. RR d) Es producida por los adipocitos.

8 - EL AEROBISMO DE 30-32 KM POR SEMANA AL CABO DE 8 MESES PRODUCE UNA REDUCCIÓN DEL PESO CORPORAL DE APROXIMADAMENTE: RR a) 1 kg RR b) 2,9 kg RR c) 4,5 kg RR d) 8 kg

3 - FIBRINÓGENO Y PROTEÍNA C REACTIVA q a) El fibrinógeno aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y la proteína C reactiva lo disminuye. RR b) La proteína C reactiva aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y el fibrinógeno lo disminuye. RR c) Ambos lo aumentan. RR d) Ambos lo disminuyen.

9 - SEÑALE EL FÁRMACO QUE ENTRE SUS EFECTOS COLATERALES PUEDE AUMENTAR EL PESO CORPORAL RR a) Corticoesteroides. RR b) Tiazolidinedionas. RR c) Antipsicóticos. RR d) Todos.

5 - MECANISMO DE ACCIÓN DEL ORLISTAT RR a) Inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. RR b) Antagonista selectivo del receptor cannabinoide CB1. RR c) Inhibe la lipasa intestinal. RR d) Ninguno de los 3. 6 - SEÑALE LA RESPUESTA CORRECTA SOBRE EL ORLISTAT EN ADOLESCENTES RR a) Está contraindicado. RR b) Se emplea, pero aún no está completamente aprobado. RR c) Fue aprobado por la FDA en 2003. RR d) Los estudios son insuficientes.

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10 - LAS BEBIDAS GASEOSAS PRODUCEN RR a) Reducción de la sensibilidad a la insulina. RR b) Potencia el aumento posprandial de triglicéridos. RR c) Aumenta el riesgo de síndrome metabólico y enfermedad coronaria. RR d) Todas las respuestas son correctas.

RESPUESTAS 1: a) Aumenta la sensibilidad a la insulina. 2: d) Es producida por los adipocitos. 3: c) Ambos lo aumentan. 4: b) La mayor reducción se logra en las primeras semanas y después se pierde el efecto. 5: c) Inhibe la lipasa intestinal. 6: c) Fue aprobado por la FDA en 2003. 7: c) ≥ 30 kg/m. 8: b) 2,9 kg. 9: d) Todos. 10 : d) Todas las respuestas son correctas.

4 - ¿QUÉ SUELE PASAR CON EL PACIENTE OBESO QUE REALIZA UNA DIETA HIPOCALÓRICA? RR a) La mayor reducción se logra en las 10 primeras semanas y se mantiene a lo largo del régimen. RR b) La mayor reducción se logra en las primeras semanas y después se pierde el efecto. RR c) La mayor reducción se logra después de las primeras 10 semanas y se mantiene en el tiempo. RR d) La reducción se logra dentro de las 4 primeras semanas.

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