Obesos 3 by Ec-t Ediciones Científico técnicas

ObeS.O.S. D I A G N Ó S T I C O

ACTUALIZACIÓN TEMÁTICA · Obesidad y cáncer MANUAL DE PROCEDIMIENTOS · Pautas para tener en cuenta al comprar alimentos RESÚMENES DE ARTÍCULOS

T R A T A M I E N T O

· El orlistat mejora la resistencia insulínica y otros parámetros de laboratorio en pacientes obesos con diabetes tipo II · Aumento de la obesidad infantil en Argentina

· El estigma de la obesidad

CASO CLÍNICO

· El efecto de la obesidad sobre el síndrome de ovario poliquístico

CUESTIONARIO

Año 2 / Número 3 / Abril 2013

ObeS.O.S. Año 2 / Número 3 / Abril 2013

D I A G N Ó S T I C O

T R A T A M I E N T O

SUMARIO ACTUALIZACIÓN TEMÁTICA

· Obesidad y cáncer

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

· Pautas para tener en cuenta al comprar alimentos

RESÚMENES DE ARTÍCULOS

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· El estigma de la obesidad

· El efecto de la obesidad sobre el síndrome de ovario poliquístico

· El orlistat mejora la resistencia insulínica y otros parámetros de laboratorio en pacientes obesos con diabetes tipo II

· Aumento de la obesidad infantil en Argentina

19 CASO CLÍNICO 20 CUESTIONARIO

Actualización temática

Obesidad y cáncer INTRODUCCIÓN El sobrepeso y la obesidad, especialmente la obesidad central o abdominal, se relacionan con mayores tasas de dislipemia, diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y esteatosis hepática no alcohólica. En los últimos años, también se observó que el exceso de peso aumentaba las tasas de diversos tipos de cáncer, con variaciones importantes según el sexo.

EPIDEMIOLOGÍA El sobrepeso y la obesidad se pueden evaluar con el índice de masa corporal (IMC: kg/m2), que permite diferenciar el sobrepeso (25 a 29 kg/m2) de la obesidad (≥ 30 kg/m2); la circunferencia abdominal; el índice cintura/cadera y las cantidades en kilogramos de tejido adiposo y de tejido no adiposo o masa libre de grasa. Rapp K, et al.2 evaluaron a una población de 145 000 adultos austríacos de ambos sexos e investigaron la relación del sobrepeso y la obesidad con distintos ti-

pos de neoplasias. La edad promedio de los participantes fue de 41,8 años para los hombres y 42,5 años para las mujeres, y el promedio de seguimiento fue de casi 10 años. Durante ese período se diagnosticaron 6241 casos de cáncer. Asignando el valor de 1 al índice de riesgo (IR) de cáncer en personas con IMC normal, se observó el aumento de algunos tipos de cáncer en las personas con sobrepeso, que alcanzó diferencias signiﬁcativas entre los obesos. En los hombres, se relacionaron con mayor frecuencia con la obesidad los tumores de colon, recto y páncreas y, en las mujeres, los tumores de endometrio y los linfomas no Hodgkin (Figura 1). Si bien el estudio se efectuó solo en una zona limitada de Europa, sus resultados coinciden con los de otros estudios epidemiológicos.1 Sorprendentemente, y en discrepancia con otros autores, la tasa de cáncer de ovario y de mama encontrada en este estudio es relativamente independiente del grado de IMC. Lukanova A, et al.3 hallaron una estrecha relación directa entre la obesidad y el cáncer de endometrio y

Figura 1. Índice de riesgo (IR) de algunos tipos de tumores en relación con el sobrepeso y la obesidad en ambos sexos. Elaborado sobre la base del contenido del artículo de Rapp K, et al.2

2 O b e S . O. S . DIAGNÓSTICO Y TR ATAMIENTO

Actualización Actualizacióntemática temática

ovario en una población de Suecia de 35 362 mujeres. La notable relación entre obesidad y cáncer de endometrio fue observada en todos los estudios. La obesidad podría ser también un factor de pronóstico desfavorable para la evolución de los pacientes con cáncer.4

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Hormonas La asociación entre el exceso de peso y el riesgo de cáncer se puede explicar por alteraciones en el metabolismo de las hormonas, como la insulina, los factores de crecimiento tipo insulina y los esteroides sexuales, que pueden alterar el equilibrio normal entre la proliferación, la diferenciación y la apoptosis celular, mecanismos que recién se están empezando a dilucidar. La génesis de un tumor es el resultado de mutaciones que producen características patognomónicas del cáncer, como la capacidad para automultiplicarse y para evitar la apoptosis. Muchos genes cancerígenos codiﬁcan proteínas quinasas que ocupan posiciones apicales en las cascadas de transducción de señales y regulan la actividad o la abundancia de factores de transcripción. Por lo tanto, los efectos celulares de estas proteínas quinasas aberrantes son muy amplios. Esto determinó que se aprobara el uso de moléculas inhibidoras de la tirosina quinasa para el tratamiento del cáncer.4

Insulina y factor de crecimiento tipo insulina A principios de la década del noventa, se observó que los factores de riesgo de cáncer eran muy similares a los de la resistencia a la insulina y se sugirió que la hiperinsulinemia podría contribuir al desarrollo de esta enfermedad. Además de su importancia en la homeostasia de la glucosa, la insulina es una hormona esencial en los procesos anabólicos que participan en el crecimiento temprano y el desarrollo de tumores, y puede ser un mediador importante de los efectos adversos de la obesidad sobre el pronóstico del cáncer.4 La obesidad, el aumento de los triglicéridos plasmáticos, la escasa actividad física y ciertos hábitos alimentarios favorecen el aumento de la insulina circulante. El aumento crónico de insulina reduce la síntesis de proteínas de unión del factor de crecimiento tipo insulina (IGFBP: insulin like growth factor binding protein) 1 y 2. Esto produce un aumento de los valores del factor de crecimiento de insulina-1 (IGF-1: insulinlike growth factor-1), así como cambios simultáneos en el entorno celular que favorecen el crecimiento tumoral. También, se sugirió que el IGF-1 puede actuar en forma sinérgica con otros factores de crecimiento

y aumentar los efectos mitógenos operando en forma autocrina, paracrina o endocrina para regular el crecimiento, la supervivencia, la transformación y la diferenciación celular. La hormona de crecimiento aporta el principal estímulo para la síntesis de IGF-1 por parte del hígado, que es la fuente del 80% del IGF-1 circulante. El balance energético nutricional ejerce efectos complejos y profundos sobre esta síntesis y sobre la actividad biológica del IGF-1.4

Hormonas sexuales El tejido adiposo es el sitio principal de síntesis de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas y en los hombres. La obesidad aumenta la insulina circulante y la actividad del IGF-1, y tanto la insulina como el IGF-1 inhiben la síntesis de la globulina ﬁjadora de hormonas sexuales (SHBG: sex hormone-binding globulin). En mujeres obesas, se observaron bajas concentraciones de SHBG. La SHBG inhibe la proliferación de las células cancerosas de la mama inducida por el estradiol; por lo tanto, su disminución podría contribuir a la génesis tumoral en las mujeres obesas.4 Por último, los valores elevados de insulina pueden aumentar la síntesis de andrógenos ováricos y, posiblemente, suprarrenales, y causar el síndrome de ovario poliquístico en algunas mujeres premenopáusicas con predisposición genética. Este síndrome produce estimulación estrogénica continua del endometrio sin el freno de la progesterona. El hiperandrogenismo ovárico aumenta el riesgo de cáncer de endometrio. Asimismo, el síndrome de ovario poliquístico y la obesidad se asocian con mayor riesgo de cáncer de endometrio en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas.4

Obesidad, inflamación y cáncer En el tejido adiposo del obeso, se produce reclutamiento de macrófagos que genera un estado proinflamatorio por el aumento de expresión de moléculas, como el factor de necrosis tumoral (FNT), que estimula mecanismos inflamatorios que, en última instancia, son cancerígenos.4 Muchas de las citoquinas asociadas con estados proinflamatorios tienen aumentada la regulación en el exceso de tejido adiposo y, además, estimulan la renovación de células madres cancerosas. Por lo tanto, el aumento de producción de citoquinas en individuos obesos es un elemento de quimioatracción para la invasión de células cancerígenas que, además, aumentan su potencial de malignidad.5

Actualización temática

NEOPLASIAS RELACIONADAS CON LA OBESIDAD Cáncer de colon MacInnis RJ, et al.6 estudiaron la relación entre diversos componentes de la masa corporal y la incidencia de cáncer de colon. Métodos. Se trata de un estudio de cohorte prospectivo en el que se controló a 16 556 hombres de 40 a 69 años desde 1991 hasta 2002. Se determinaron el peso, la circunferencia abdominal, el IMC, el índice cintura/ cadera, el tejido no adiposo o masa libre de grasa y el tejido adiposo, estos dos últimos mediante bioimpedancia. Cada uno de estos parámetros se dividió en cuartilos y la Tabla 1 muestra los valores para los cuartilos 1 y 4.

Parámetro

Cuartilo 1

Cuartilo 4

Peso (kg)

< 73,0

> 87,4

Circunferencia abdominal (cm)

< 87,0

> 99,3

Masa libre de grasa (kg)

< 53,0

> 60,4

Tejido adiposo (kg)

< 18,7

> 28,3

IMC (peso en kg/talla en m2)

< 24,8

> 29,2

Índice cintura/cadera

< 0,88

> 0,96

Tabla 1. Valores adjudicados a los cuartilos 1 y 4 para cada parámetro.

Figura 2. Riesgo relativo de los parámetros evaluados entre el primer cuartilo y el cuartilo 4. El primer cuartilo es el parámetro de referencia y tiene siempre el valor de 1. CA: circunferencia abdominal; MLG: masa libre de grasa; IMC: índice de masa corporal; ICC: índice cintura/cadera. Elaborado sobre el contenido del artículo de MacInnis RJ, et al.

4 O b e S . O. S . DIAGNÓSTICO Y TR ATAMIENTO

Resultados. Durante el seguimiento, se detectaron 153 casos de cáncer de colon (146 conﬁrmados por histología y 7 metastásicos). Se observaron diferencias signiﬁcativas en el riesgo relativo de cáncer de colon entre los parámetros del cuartilo 4 y los del cuartilo 1 para peso, circunferencia abdominal, masa libre de grasa, tejido adiposo, IMC e índice cintura/cadera (Figura 2). Discusión y conclusiones. La asociación de la adiposidad central con el cáncer de colon contribuyó a destacar la importancia de la resistencia insulínica en la carcinogénesis. La resistencia insulínica es una consecuencia importante de la obesidad y, especialmente, de la adiposidad central. Como ya se mencionó, el aumento de la insulina incrementa la expresión del IGF-1.7 Según los resultados de este trabajo, las personas con circunferencia abdominal y masa libre de grasa en el percentilo 90 tienen una probabilidad tres veces mayor de sufrir cáncer de colon que el resto de la población. En estos casos, la actividad física es una de las medidas más adecuadas porque contribuye a reducir la adiposidad abdominal y aumenta la sensibilidad a la insulina.

Cáncer de mama Estudios epidemiológicos señalan que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de cáncer de mama en la posmenopausia. También, se observó peor evolución del cáncer de mama entre las mujeres obesas. Estrógenos y peso corporal. En las mujeres posmenopáusicas, existe una estrecha relación entre los niveles elevados de estrona y estradiol y el aumento del IMC. Esta relación se puede modiﬁcar con el ejercicio físico, que produce un descenso de los niveles de estrógenos. En la posmenopausia, la fuente principal de síntesis de estrógenos es el tejido adiposo.8 El principal mediador de la síntesis de estrógenos es el complejo enzimático aromatasa, que se encuentra tanto en el tejido adiposo como en las células tumorales de la mama. La aromatasa convierte a los andrógenos producidos por la corteza suprarrenal y el ovario posmenopáusico en estrógenos. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-␣) y la interleuquina-6 (IL-6) segregados por los adipocitos, actuando en forma autocrina o paracrina, aumentan la producción de aromatasa, la cual se relaciona directamente con el aumento de la síntesis de estrógenos.8 Varios estudios epidemiológicos, como el Nurses’ Health Study, mostraron la relación directa entre los valores de estrógenos plasmáticos y el riesgo de cáncer de mama.

Actualización Actualizacióntemática temática

Receptores de estrógenos. La expresión y la función del receptor de estrógenos (ER), el receptor de progesterona (PR) y el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico (HER-2: Human Epidermal growth factor Receptor 2) estarían relacionadas en muchos tumores de mama, y la expresión de estos receptores, juntos o por separado, repercute sobre el tratamiento antiestrogénico y sobre la evolución del cáncer de mama. Diversos estudios mostraron que la combinación del aumento de HER-2 y RP se asocia con el IMC en mujeres posmenopáusicas. El HER-2 es un receptor del factor de crecimiento que regula la proliferación celular y se asocia con tipos agresivos de cáncer de mama. El IMC también se vincula con el RE. La reducción del peso o del IMC, ya sea a través de la dieta, el tratamiento farmacológico o la cirugía bariátrica, se relaciona, a su vez, con la reducción de los estrógenos circulantes (Figura 3).8, 9 El mayor riesgo de cáncer de mama por la obesidad se debe, aparentemente, a diversos factores que están alterados en la paciente obesa, como la resistencia insulínica, el aumento del IGF-1 y de la leptina, y la disminución de la adiponectina. Mientras que la leptina, entre otras funciones, aumenta la expresión de la aromatasa, la adiponectina ejerce un efecto protector antitumoral, inhibiendo la proliferación de las células neoplásicas y favoreciendo su apoptosis.

Figura 3. Modiﬁcaciones en los valores de estradiol en relación con la disminución del índice de masa corporal (IMC). La diferencia fue estadísticamente signiﬁcativa al comparar los valores de estradiol previos al adelgazamiento con los valores posteriores al adelgazamiento (P < 0,03). Elaborado sobre el contenido de los artículos de Cleary MP, et al.8 y de Tchernof A, et al.9

Cáncer de tiroides Marcello MA, et al.10 evaluaron a 115 pacientes con cáncer de tiroides diferenciado y los compararon con 103 controles sanos. Los autores observaron que el exceso de peso aumentó el riesgo de cáncer de tiroides en las mujeres (P = 0,0259). Lo mismo sucedía con el exceso de calorías y de proteínas.

Cáncer de ovario Los estudios epidemiológicos sobre la relación entre obesidad y cáncer de ovario mostraron resultados dispares, aunque se acepta una tendencia a mayor riesgo de cáncer de ovario entre las mujeres obesas. El Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer, con una población inicial de 62.573 mujeres holandesas de 55 a 69 años a las que se controló durante un promedio de 7,3 años, encontró una tendencia no signiﬁcativa entre obesidad y cáncer de ovario. En cambio, la talla ≥ 175 cm resultó ser un factor pronóstico de cáncer de ovario (P = 0,01).11 Cáncer de endometrio El cáncer de endometrio es el más frecuente del aparato genital femenino en los países desarrollados y

Figura 4. Riesgo relativo (RR) de cáncer de endometrio según el aumento del IMC. Elaborado sobre el contenido del artículo de Lindemann K, et al.12

su incidencia está en aumento debido a la mayor expectativa de vida de la población y a los cambios en los hábitos de vida, entre ellos, el excesivo consumo calórico que lleva a la obesidad. Numerosos estudios mostraron una estrecha relación entre la obesidad y el riesgo de cáncer de endometrio. Recientemente, Lindemann K, et al.12 realizaron un estudio prospectivo

Actualización temática

en 36.761 mujeres noruegas con el objeto de determinar si el aumento progresivo del IMC eleva el riesgo de cáncer de endometrio. Métodos y resultados. La mediana de edad de las participantes al inicio fue de 49 años y el seguimiento fue de 15,7 años. Durante este período, se diagnosticó cáncer de endometrio en 222 mujeres y se observó que, en las participantes con IMC < 20, la incidencia de cáncer de endometrio fue solo del 0,13%, mientras que, en aquellas con IMC ≥ 40, la incidencia de este cáncer fue del 3,66%. Se conﬁrmó un paralelismo escalonado entre los valores de IMC y la tasa de cáncer de endometrio (Figura 4). Conclusiones. En esta gran población de mujeres, se observó una estrecha relación positiva y lineal entre IMC y riesgo de cáncer de endometrio. Se observó, también, que las mujeres con diabetes tenían un riesgo 3 veces mayor de cáncer de endometrio que las no diabéticas.

Cáncer del sistema hematopoyético Chiu BC, et al.13 estudiaron la relación entre el IMC y diversos tipos de cáncer del sistema hematopoyético en casi 40 000 participantes de ambos sexos, a quienes se controló durante aproximadamente 31 años. Se observó que, en los hombres, existía una relación directa entre la obesidad, el linfoma no-Hodgkin y la leucemia. En las mujeres, la relación se observó solo con la leucemia.

COMENTARIO FINAL Existe una extensa evidencia de que el exceso de peso y la obesidad son factores que aumentan el riesgo de diversos tipos de cáncer. Teniendo en cuenta que, tanto la obesidad como el exceso de peso son condiciones que están en progresivo aumento en los países desarrollados, debe esperarse, por lo tanto, un aumento concomitante de la prevalencia de cáncer en la sociedad. La relación entre la obesidad y el cáncer es un nuevo mecanismo de alarma que señala la importancia de modiﬁcar los hábitos alimentarios y eliminar el sedentarismo, para contribuir al detenimiento de la progresión de cáncer. r

Referencias 1. Guh DP, Zhang W, Bansback N, et al. The incidence of comorbidities related to obesity and overweight: A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009; 9:88. 2. Rapp K, Schroeder J, Klenk J, et al. Obesity and incidence of cancer: a large cohort study of over 145000 adults in Austria. British Journal of Cancer 2005; 93:1062-1067. 3. Lukanova A, Björ O, Kaaks R, et al. Body mass index and cancer: Results from the Northern Sweden Health and Disease Cohort. Int J Cancer 2006; 118:458-466. 4. Osório-Costa F, Rocha GZ, Dias MM, et al. Epidemiological and molecular mechanisms aspects linking obesity and cancer. Arq Bras Endocrinol Metab 2009; 53:213-226. 5. Gilbert CA, Slingerland JM. Cytokines, Obesity, and Cancer: New Insights on Mechanisms Linking Obesity to Cancer Risk and Progression. Annu Rev Med. 2012 Oct 26. 6. MacInnis RJ, English DR, Hopper JL, et al. Body Size and Composition and Colon Cancer Risk in Men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:553-559. 7. Vazzana N, Riondino S, Toto V, et al. Obesity-driven inﬂammation and colorectal cancer. Curr Med Chem. 2012 Oct 1. 8. Cleary MP, Grossmann ME. Obesity and Breast Cancer: the Estrogen Connection. Endocrinology 2009; 150:2537-2542. 9. Tchernof A, Nolan A, Sites CK. Weight Loss Reduces C-Reactive Protein Levels in Obese Postmenopausal Women. Circulation 2002; 105:564-569. 10. Marcello MA, Sampaio AC, Geloneze B, et al. Obesity and excess protein and carbohydrate consumption are risk factors for thyroid cancer. Nutr Cancer 2012; 64:1190-5. 11. Schouten LJ, Goldbohm RA, van den Brandt PA. Height, Weight, Weight Change, and Ovarian Cancer Risk in the Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer. Am J Epidemiol 2003; 157:424-433. 12. Lindemann K, Vatten LJ, Ellstrom-Engh M, et al. Body mass, diabetes and smoking, and endometrial cancer risk: a follow-up study. British Journal of Cancer 2008; 98:15821585. 13. Chiu BCH, Gapstur SM, Greenland P, et al. Body Mass Index, Abnormal Glucose Metabolism, and Mortality from Hematopoietic Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15:2348-2354.

6 O b e S . O. S . DIAGNÓSTICO Y TR ATAMIENTO

Manual de procedimientos

Pautas para tener en cuenta al comprar alimentos Lic. en Nutrición Viviana Wons. Universidad de Buenos Aires.

“Cada vez que mi paciente va al supermercado, comienza un nuevo desastre. Compra lo indebido, se tienta con lo que trae en las bolsas y luego no puede p a r a r d e c o m e r ”.

8 O b e S . O. S . DIAGNÓSTICO Y TR ATAMIENTO

uchos obesos tienen serias diﬁcultades al salir a hacer sus compras, ya que sus esfuerzos por volver a estar en línea pueden arruinarse ante la mera presencia de ciertos alimentos, que generalmente engordan. Si su paciente le plantea este tipo de diﬁcultad, le sugiero: En primer lugar, trabaje con él para que acepte que puede sucumbir frente a la comida, ya que ella es más fuerte que él. No debe medir fuerzas con la comida tentadora. Debe salir provisto de todos los recursos que pueda para no sentirse desvalido ante ella, ya que, si no es precavido y no se organiza, corre el riesgo de estar generando otra frustración y un desencanto más. En segundo lugar, explíquele a su paciente que su obesidad le marca una diferencia notoria con el resto de sus conocidos, por lo que no puede enfrentarse con la comida despreocupadamente y, por lo tanto, no debe relajarse demasiado y comprar todo lo que vea en las góndolas del supermercado, ya que puede lamentarlo luego, sobre la balanza.

Manual de procedimientos

En tercer lugar recomiéndele que no hable de comida durante todo el día. Que cambie los temas de conversación, evitando las charlas permanentes sobre recetas de cocina o sobre menús de restaurantes. Ayúdele a reeducarse (y a enriquecerse) hablando sobre otros asuntos más constructivos. Hablar de comida todo el tiempo genera hambre. ANTES DE SALIR DE COMPRAS La mejor forma de lograr hacer las compras sin lamentarlo después es tomar ciertas medidas preventivas. Sugiérale a su paciente: Que se lave los dientes antes de salir de compras. El sabor del dentífrico puede inhibir el deseo de ingerir alimentos inconvenientes para su plan de adelgazamiento. Que tome un café con una ramita de canela, un poco de leche descremada y edulcorante. Que coma algo antes de salir de la casa para no estar con el estómago vacío. El hambre es mal consejero a la hora de elegir entre poner en el carrito del supermercado un paquete de espinacas o un envase de galletas. Su paciente puede elegir entre comer 1 huevo duro, 1 tajada de carne asada desgrasada, 1 porción pequeña de queso magro, 1 tomate o algunos pickles, acompañados por un caldo desgrasado. Que no omita ninguna de las 6 comidas diarias. Las colaciones de media mañana y de media tarde pueden intercalarse entre las comidas tradicionales (desayuno, almuerzo, merienda y cena) e impedirán que sienta hambre. Que se prevenga de la influencia negativa que puede tener la publicidad televisiva y gráfica de la comida repleta de grasas e hidratos, tan adictiva por cierto, sobre su deseo de no comer lo indebido. Es común que los obesos se tienten al ver primeros planos de la comida seductora, o a una modelo mordiendo un chocolate y que esto los impulse a adquirir rápidamente ese producto, sin meditarlo demasiado. Esta situación se potencia ante aquellos anuncios que ofrecen premios por el consumo de esos alimentos. Para contrarrestar los efectos de este tipo de publicidad, sugiérale levantarse cuando comience la tanda comercial y volver cuando esta finalice, bajar el volumen del televisor en esos momentos y entretenerse con otra actividad mientras tanto (como contestar un llamado telefónico, hojear una revista o terminar con la limpieza de la casa).

El paciente debe prepararse mentalmente, sabiendo que deberá decir “no” ﬁrmemente ante muchas tentaciones que lo “amenazarán” desde los estantes. Si lo logra, se sentirá reconfortado interiormente por comprobar que, de a poco, puede ir superando situaciones problemáticas. DURANTE LA COMPRA Si su paciente realizará su compra en un supermercado, sugiérale que vaya siempre al mismo y que no pasee por los pasillos (o, si cambia de local, que pregunte a un empleado dónde se encuentran exactamente los productos que necesita), que camine rápido, de modo tal de limitar el contacto con alimentos potencialmente peligrosos para su dieta. Debe detenerse, en cambio, ante las verduras y frutas frescas para poder apreciar toda la variedad de la que dispone para hacer más divertida su alimentación. Debe llevar una lista de lo que necesita. A algunas personas les resulta útil ir con el dinero justo, algo difícil de cumplir si se manejan con tarjetas de crédito. Es importante que lea las etiquetas de

Manual de procedimientos

los envases. De esta forma, podrá elegir los alimentos menos calóricos como, por ejemplo, mayonesas bajas en grasas, quesos untables o panes light. Si debe comprar comida que engorda, elaborada y lista para consumir para algún integrante de la familia, debe hacerlo en pequeñas porciones, sin excesos. Lo aconsejable es comprar cantidades limitadas de esos alimentos, como para que alcancen para un solo día. No debe comprar kilos de helados ni paquetes familiares de galletas, pensando en un posible ahorro, ya que suele ser difícil parar de comerlos una vez iniciada la transgresión. Es conveniente que vaya a hacer las compras caminando, preferentemente a comercios que no estén demasiado cerca de su casa y, de ser posible, que cargue con las bolsas. Algo muy útil es masticar chicle o tener un caramelo duro en la boca. Es ideal para mantener la boca ocupada y dificulta el picoteo. Debe tener cuidado si va acompañado por algún familiar que se tiente y lo estimule a comprar comida muy calórica. A veces cuesta negarse ante el pedido insistente de los niños para comprar productos de copetín o dulces. No se debe detener a mirar las vidrieras de las casas de comidas. Eso estimula el apetito y propicia que su paciente haya salido a comprar algo y termine adquiriendo alimentos que engordan. ¡Y ni qué hablar sobre entrar a comprar a esas pastelerías “inundadas” del aroma penetrante (y exquisito) del pan recién horneado! Son un auténtico “canto de sirenas de nuestra era”. Ni Ulises se resistiría a probar un trozo de pastel si estuviera en uno de esos lugares. Por último, si no se siente seguro y cree que no puede hacer las compras sin complicar su dieta, lo mejor es que envíe a otra persona a hacerlo. DESPUÉS DE LA COMPRA Este momento se puede dividir en dos partes. La primera ocurre inmediatamente después de pagar la cuenta y es el transporte de los alimentos hasta el hogar, y la segunda es el almacenamiento de lo adquirido. Muchas personas tienen dificultades mientras trasladan las compras, ya que “pellizcan” alimentos mientras van desde el supermercado hasta su casa. Si su paciente pertenece a este grupo, recomiéndele que le envíen las compras a su domicilio, o que le envuelvan la comida en cajas, bolsas cerradas o en papel opaco. Otra opción es que, si viaja en automóvil, lleve toda la compra en el baúl para no comer mientras conduce. Tampoco es conveniente trasladar la comida tentadora en el asiento trasero porque muchas personas se las ingenian (y se estiran lo suficiente) para comer mientras viajan. Otra posibilidad, muy moderna por cierto, es realizar las compras por Internet. De esta forma, se eliminan los riesgos de transgredir durante la compra y el transporte de los alimentos. Una vez en casa, los alimentos deben ser almacenados y es allí donde hay que poner especial cuidado para evitar tener los alimentos tentadores al

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alcance de la mano y comer lo primero que se encuentre, casi sin notarlo. Por eso se debe diﬁcultar el acceso a estas delicias. Para ello, su paciente debe guardar lo tentador y que engorda bien alto y atrás en las alacenas, en envases no transparentes o envueltos en papeles blancos (o de un tono neutro), así no los tendrá tan presentes. Y hasta puede ocurrir que se olvide de su existencia, aunque no lo crea. Puede pegar su foto en la puerta de la heladera (con su peso máximo o mínimo, lo que le sea de más utilidad) o algún cartel que le recuerde su intención de hacer dieta. Si bien a primera vista puede resultar duro, en realidad no lo es. Sirve para recordar la motivación para adelgazar, algo que muchas veces los obesos suelen olvidar ante la vista de un dulce. Estos carteles y fotos se deben reemplazar periódicamente, ya que después de un tiempo pasan a formar parte del decorado de la heladera y pierden importancia, como sucede con los imanes con propagandas de los lugares de comida que allí se suelen adherir. Debe ordenar su heladera y guardar los alimentos no incluidos en su dieta (como porciones de tartas, masas y postres) en los estantes inferiores, cubiertos por potes de yogur, latas o detrás de los vegetales, en recipientes herméticamente cerrados y opacos. También puede “esconder” la comida que engorda en los recipientes que traen las heladeras especialmente destinados para conservar las frutas y verduras. Es conveniente que tenga recetas dietéticas preparadas (por ejemplo, gelatina de bajas calorías, tortilla de vegetales horneados, ensaladas agridulces, bastones de apio y zanahoria crudos), para poder recurrir a ellos si se tienta con alimentos inconvenientes. r

Resúmenes de artículos

El estigma de la obesidad Material obtenido del artículo: The Stigma of Obesity: A Review and Update.

Puhl RM, Heuer CA. Rudd Center for Food Policy & Obesity, Yale University, New Haven, Connecticut, USA. Obesity 2009; 17:942-964.

LAS PERSONAS CON SOBREPESO Y OBESAS SON VULNERABLES A MÚLTIPLES FORMAS DE DISCRIMINACIÓN EN LOS ÁMBITOS LABORALES Y DE ATENCIÓN SANITARIA

INTRODUCCIÓN Las personas obesas se enfrentan a muchos tipos de prejuicios y discriminación por su exceso de peso. En los Estados Unidos, la discriminación aumentó considerablemente durante la última década y es comparable con las tasas de discriminación racial, en especial entre las mujeres. Los prejuicios hacia el obeso generan desigualdad a nivel laboral, en la atención sanitaria y en el ámbito educativo, y se basan en estereotipos ampliamente difundidos acerca de que las personas obesas son haraganas, carecen de incentivos y de autocontrol, son desprolijas y menos competentes. Estos estereotipos rigen en la sociedad occidental y hacen a las personas obesas vulnerables a la injusticia social, al tratamiento desigual y al deterioro de su calidad de vida. El objetivo de este artículo es actualizar, mediante una búsqueda de la bibliografía médica, la evidencia cientíﬁca acerca de los prejuicios que sufren los adultos obesos.

Deborah Voigt (1960) soprano estadounidense de voz amplia y caudalosa con un tinte metálico que le permite atravesar la barrera orquestal. Actuó en numerosos escenarios del mundo hasta que en el Covent Garden revocaron su contrato por ser demasiado corpulenta para el papel que debía desempeñar. Se sometió a un riguroso tratamiento para adelgazar y retornó triunfante a los escenarios.

ÁMBITO LABORAL En 2001, los autores de este artículo realizaron una revisión de las investigaciones sobre la situación laboral del individuo obeso. Los resultados mostraron que la discriminación laboral contra las personas obesas es un hecho habitual. Un relevamiento realizado entre mujeres obesas mostró que el 25% de las participantes sufrieron discriminación

laboral, tanto por parte de sus empleadores como de sus compañeros de trabajo. Esta discriminación se manifestó a través de bromas y comentarios descaliﬁcativos, además del tratamiento diferencial expresado en la falta de ascensos e, incluso, despidos y bajas tasas de empleo para obesos. Esta conducta fue mucho más frecuente hacia las mujeres obesas que hacia los hombres obesos. Un estudio del Canadian Community Health Survey, que incluyó a 73 500 individuos, encontró que la

Resúmenes de artículos

obesidad se asoció con menor participación en la fuerza de trabajo, independientemente de las enfermedades asociadas y de factores sociodemográﬁcos. Las investigaciones señalan que los estereotipos más comunes en relación con los empleados obesos incluyen conceptos de que son menos aplicados, poco agradables, emocionalmente inestables y menos extrovertidos que sus pares. Sin embargo, los estudios que analizaron la validez de estos estereotipos no encontraron diferencias en las características de la personalidad según el peso. SISTEMA DE SALUD Las personas con sobrepeso y obesas son vulnerables a múltiples formas de prejuicios en los ámbitos de atención sanitaria. Trabajos previos de los mismos autores mostraron que la actitud de los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, psicólogos y estudiantes) hacia los pacientes obesos es negativa e incluye creencias de que tienen escaso cumplimiento terapéutico y son indisciplinados. Prácticas para el tratamiento de la obesidad Además de las actitudes negativas de los profesionales sanitarios hacia los pacientes obesos, es importante determinar si las prácticas médicas afectan la atención de estos pacientes. Una investigación reciente entre 620 médicos de atención primaria mostró que los profesionales no se sentían bien preparados para tratar la obesidad y pensaban que el tratamiento era inútil. Menos de la mitad se consideraron caliﬁcados para indicar un programa de adelgazamiento y solo el 14% se sentía capaz de ayudar al paciente obeso a normalizar su peso. Un estudio entre 600 profesionales de Francia también mostró que más de la mitad de los médicos generalistas se consideraban incapaces de controlar el peso del paciente obeso, a pesar de lo cual indicaban a sus pacientes reglas más estrictas que las recomendadas. Otra observación importante surgida de estos estudios fue que los médicos dedican menos tiempo de consulta a los pacientes obesos que a los de peso normal y menos de la mitad de los médicos dialoga con ellos sobre métodos para adelgazar. Puntos de vista de los pacientes sobre su tratamiento Las actitudes negativas, prejuiciosas y estereotipadas de los profesionales sanitarios hacia sus pacientes obesos no pasan inadvertidas por estos. En

12 O b e S . O. S . DIAGNÓSTICO Y TR ATAMIENTO

un relevamiento realizado a 2449 mujeres obesas, más de la mitad manifestaron que recibieron comentarios inapropiados de sus médicos sobre su peso. Más aún, consideraron a los médicos como la segunda fuente más frecuente de estigmatización dentro de un listado de 20 fuentes posibles. ESPECTÁCULOS Y MEDIOS DE DIFUSIÓN MASIVOS Tanto en los espectáculos para adultos como en los infantiles, los héroes o personajes que desempeñan papeles centrales son delgados. En cambio, los personajes obesos son escasos, especialmente entre el sexo femenino y, cuando aparecen, desempeñan papeles secundarios. Rara vez se los representa en relaciones románticas; por el contrario, suelen aparecer en papeles ridículos o humorísticos o en escenas de gula. CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS Depresión Los factores de riesgo que hacen a los obesos más vulnerables a la depresión no están claramente deﬁnidos. Sin embargo, se sugirió que la estigmatización puede ser uno de esos factores. Se observó una estrecha relación entre las burlas por el peso y la depresión. Investigaciones retrospectivas mostraron que los antecedentes infantiles de haber sufrido burlas por el aspecto físico se asociaron con depresión entre mujeres adultas que tenían trastornos de la alimentación y entre pacientes con bulimia nerviosa. Otros estudios sugieren que la obesidad en sí durante la infancia no siempre es causa de depresión, sino que las burlas y la desvalorización son esenciales en la vulnerabilidad a la depresión. Autoestima Diversos estudios mostraron que las personas obesas suelen tener baja autoestima en relación con las personas de peso normal y esto se debe a la percepción que tienen de ser discriminadas. Insatisfacción por la imagen corporal La insatisfacción por la propia imagen corporal es un estado íntimamente relacionado con el grado de burla y estigmatización que el obeso recibió durante su infancia y es más acentuada en las mujeres que en los hombres. DISCUSIÓN La bibliografía cientíﬁca posterior a la última revisión realizada por los autores en 2001 indica que los prejuicios contra el individuo obeso persisten

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en el ámbito laboral, de la atención sanitaria y de la educación. Más allá de estas esferas, los prejuicios por el peso abarcan las relaciones interpersonales con familiares y con la pareja, e indican que el prejuicio y el estigma amenazan la salud psíquica y física de las personas obesas. Son necesarias investigaciones que determinen claramente el impacto que estos prejuicios y estigmas ejercen sobre el individuo obeso, aunque existen ya evidencias de la repercusión negativa que

producen sobre la autoestima, el estado de ánimo y la imagen corporal, y de que generan tendencia a conductas desfavorables para el organismo. También, es necesario desarrollar estrategias para superar el impacto negativo del estigma entre los obesos. Desafortunadamente, no parece que el notorio aumento de la obesidad en la población haya atenuado las actitudes negativas de la sociedad hacia las personas obesas. Ŧ

El efecto de la obesidad sobre el síndrome de ovario poliquístico Material obtenido del artículo: The effect of obesity on polycystic ovary syndrome: a systematic review and metaanalysis.

Lim SS, Norman RJ, Davies MJ, et al. The Robinson Institute, University of Adelaide, Adelaide; Greater Green Triangle University Department of Rural Health, Flinders University and Deakin University, Warrnambool, Victoria, Australia. Obesity 2012; octubre 31.

EL SOBREPESO AFECTÓ EN FORMA ADVERSA MUCHOS ASPECTOS DEL SOP Y LA OBESIDAD LOS EMPEORÓ AUN MÁS

INTRODUCCIÓN

RESULTADOS

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino frecuente en las mujeres en edad reproductiva y se asocia con anovulación, infertilidad e hiperandrogenismo. La prevalencia, según diferentes evaluaciones epidemiológicas, oscila entre el 4% y el 18%. Las mujeres con SOP tienen mayor riesgo de síndrome metabólico, DM2 y enfermedad cardiovascular. También, sufren de trastornos psicológicos como depresión, ansiedad, insatisfacción corporal y mala calidad de vida. La prevalencia de obesidad en las mujeres con SOP aumentó del 51% en 1990 al 74% en 2002. El objetivo de este estudio fue determinar los efectos del sobrepeso y la obesidad sobre los distintos componentes del SOP.

Sobre un total de 9874 citas, se seleccionaron 30 estudios que poseían los requisitos exigidos por el protocolo. La obesidad y el sobrepeso en mujeres con SOP se asociaron con valores significativamente bajos de la globulina de unión a la hormona sexual o SHBG (sex hormonebinding globulin) y de C-HDL, mientras que mostraron valores significativamente altos de testosterona total, índice libre de andrógenos, hirsutismo, insulina en ayunas, glucemia en ayunas, colesterol total, C-LDL y triglicéridos. Las mujeres obesas empeoraron todos los parámetros metabólicos y reproductivos, excepto el hirsutismo cuando se las comparó con mujeres de peso normal y SOP. Las mujeres con sobrepeso no mostraron diferencias en la testosterona total, el hirsutismo, el colesterol total y el CLDL en relación con mujeres de peso normal. La obesidad central se asoció con valores aumentados de insulina en ayunas. r

MÉTODOS Se efectuó un relevamiento de la bibliografía médica sobre los casos de SOP y también de obesidad y sobrepeso. El objetivo principal del estudio fue evaluar el impacto del sobrepeso (≥ 25 kg/m2) y la obesidad (≥ 30 kg/m2) sobre los componentes del SOP.

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El orlistat mejora la resistencia insulínica y otros parámetros de laboratorio en pacientes obesos con diabetes tipo II Material obtenido del artículo: Effects of 1-year orlistat treatment compared to placebo on insulin resistance parameters in patients with type 2 diabetes. Derosa G, Cicero AFG, D’Angelo A. Department of Internal Medicine and Therapeutics, University of Pavia, Pavia; Department of Internal Medicine, Aging and Kidney diseases, ‘‘G. Descovich’’ Atherosclerosis Study Center, University of Bologna, Bologna, Italy. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2012, 37, 187-195.

EL ORLISTAT MEJORÓ SIGNIFICATIVAMENTE LOS PARÁMETROS DE OBESIDAD Y DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN PACIENTES DIABÉTICOS OBESOS

INTRODUCCIÓN El orlistat es la única molécula autorizada en Europa para controlar la obesidad y la primera en su género que no actúa como supresor del apetito. Interﬁere con la acción de la lipasa gastrointestinal y, por lo tanto, reduce la absorción de las grasas. Para ello, se une al sitio activo de la lipasa, bloqueando su actividad. Como consecuencia, la enzima es incapaz de descomponer Peso (kg)

los triglicéridos, dando como resultado que, alrededor del 30% de las grasas ingeridas atraviesan sin cambios el tubo digestivo. Se ha observado que el orlistat es eﬁcaz combinado con cambios en el estilo de vida para reducir la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en poblaciones obesas.

IMC (kg/m2)

Perímetro de cintura (cm) -0,9

-1

-2,0 -2,6

-2

-3,3

-3

P < 0,05

-4 -5 -6

-7,0

-7 P < 0,05

-8 -9 -10

-9,5 P < 0,05 Orlistat

Placebo

Figura 1. Reducciones en los parámetros de obesidad evaluados al término de 12 meses en relación con el inicio. El valor de P señala la diferencia entre orlistat y placebo. Elaborado sobre el contenido del artículo de Derosa et al.

14 O b e S . O. S . DIAGNÓSTICO Y TR ATAMIENTO

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Orlistat

Placebo

INICIO

FINAL

INICIO

FINAL

VALOR DE P ENTRE AMBOS GRUPOS

HbA1c (%)

8,4

7,0

8,2

7,9

Glucemia en ayunas (mg/dl)

136

121

133

120

Glucemia posprandial (mg/dl)

174

149

171

155

Insulina en ayunas (μU/ml)

22,8

19,3

22,4

20,1

HOMA-IR

7,7

5,6

7,4

6,0

Colesterol total (mg/dl)

220

186

217

212

< 0,05

C-LDL (mg/dl)

153

126

151

149

< 0,05

C-HDL (mg/dl)

Triglicéridos (mg/dl)

109

PARÁMETRO

Tabla 1. Valores al inicio y a los 12 meses en el grupo orlistat y en el grupo placebo respecto de los parámetros de laboratorio.

El propósito de este estudio fue evaluar los efectos de un año de tratamiento con orlistat en relación con el placebo, no solo en el peso corporal y el control de la glucemia, sino también en los parámetros de resistencia insulínica.

MÉTODOS Diseño del estudio y pacientes Estudio multicéntrico, aleatorio, a doble ciego y controlado con placebo, que incorporó a 254 pacientes ≥ 18 años con DM2 no controlada (hemoglobina glicosilada [HbA1c]) > 8,0%) y un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2.

RESULTADOS Completaron el estudio 234 pacientes, 121 (51,7%) en el grupo control y 113 (48,3%) en el grupo orlistat.

Peso corporal e IMC Se observó una reducción significativa del IMC en relación con el inicio, mientras que no hubo modificaciones en el placebo. Lo mismo aconteció con el peso corporal y la circunferencia de cintura (Figura 1). En los restantes parámetros tanto el orlistat como el placebo mejoraron los valores en forma significativa en relación con el inicio, pero el orlistat mostró diferencias significativas en relación con el placebo en el colesterol total y los triglicéridos (Tabla 1).

Tratamiento Los pacientes fueron distribuidos para recibir orlistat 360 mg/día o placebo durante 12 meses. Ambos grupos fueron sometidos a una dieta hipocalórica.

Determinaciones Al inicio y después de 3, 6, 9 y 12 meses, se evaluaron los siguientes parámetros: Ŧ peso corporal, IMC; Ŧ HbA1c, glucemia en ayunas y posprandial; Ŧ insulina en ayunas e índice de resistencia a la insulina o HOMA-IR (homeostasis model assessment insulin resistance index); Ŧ colesterol total, C-LDL, C-HDL, triglicéridos; Ŧ proteína-4 de unión al retinol (RBP-4); Ŧ resistina, visfatina y proteína C reactiva de alta sensibilidad (Hs-CRP). Se registraron los efectos adversos.

CONCLUSIONES Este estudio demostró que solo el grupo tratado con orlistat mejoró signiﬁcativamente los parámetros de obesidad (peso corporal, IMC y perímetro de cintura) en relación con el placebo. Con respecto a los parámetros de laboratorio, orlistat fue superior al placebo en el colesterol total y el C-LDL, pero es importante destacar que, mientras en el placebo aumentó el C-HDL, en el grupo orlistat se redujo. Además, la corrección del HOMA-IR se produjo más precozmente en el grupo orlistat que en el grupo placebo. r

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Aumento de la obesidad infantil en Argentina EL DR. ESTEBAN CARMUEGA, DIRECTOR DEL CENTRO DE ESTUDIOS SOBRE NUTRICIÓN INFANTIL (CESNI), ES UN PRESTIGIOSO PEDIATRA ESPECIALIZADO EN EL TEMA DE OBESIDAD, QUIEN RECIENTEMENTE LLEVÓ A CABO UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ACERCA DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN LA POBLACIÓN INFANTIL DE LA ARGENTINA. EL PRESENTE INFORME ESTÁ BASADO EN EL ARTÍCULO DEL SUPLEMENTO “SALUD” DEL DIARIO LA NACIÓN (15/10/2012), A CARGO DE NORA BÄR, CON EL TÍTULO “PREOCUPANTE AUMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL”. TIENE LA IMPORTANCIA DE APORTAR UN PANORAMA SOBRE LO QUE OCURRE EN MATERIA DE OBESIDAD INFANTIL EN NUESTRO PAÍS. Se trata de un estudio epidemiológico sobre 57 trabajos realizados en 13 provincias y, a semejanza de lo que ocurre en la mayoría de los países desarrollados, se observó que en Argentina existe un crecimiento alarmante de sobrepeso y de obesidad en la población pediátrica. Los estudios abarcan alrededor de 120 000 niños, y la mayoría de ellos se completaron en los últimos dos años. La evaluación del sobrepeso y la obesidad se llevó a cabo según la metodología propuesta por la Organización Mundial de la Salud. Los resultados mostraron que el 24% de los preescolares, el 37% de los escolares y el 27% de los adolescentes están excedidos de peso. Si bien en algunos casos se podría atribuir a una mayor corpulencia, la observación más importante fue que el 10% de los niños en edad preescolar y el 18% de los adolescentes se encuentran dentro de la categoría de obesos. Esta población tiene que ser orientada para realizar en forma imprescindible, y a la brevedad, cambios de estilo de vida, que consisten en dieta hipocalórica y aumento de la actividad física. Este es el primer estudio epidemiológico realizado que abarca una población desde los 5 años hasta la adolescencia y, por el gran número de casos

16 O b e S . O. S . DIAGNÓSTICO Y TR ATAMIENTO

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evaluados y la dispersión geográﬁca, se puede considerar un informe relevante sobre la situación alimentaria de este grupo etario. Hasta entonces, solo se contaba con estudios de la década del ochenta que se llevaron a cabo en soldados conscriptos, es decir, hombres de 18 años. Se trata, por lo tanto, de una población muy selecta que, además, excluía al sexo femenino. De todas maneras y dentro de estas limitaciones, se podría aﬁrmar que, en los últimos 15 años, hubo un aumento sustancial del peso corporal, ya que las estadísticas provenientes del servicio militar indicaban una prevalencia de la obesidad del 5%. Si bien la obesidad es más difícil de medir en los niños que en los adultos, hay una fuerte evidencia de que los índices de obesidad se duplicaron o triplicaron a lo largo de los años.

y que aceleran su crecimiento muy precozmente, tienen mayor riesgo de obesidad tardía y asociada con mayor número de complicaciones. La mejor protección contra la obesidad es un crecimiento saludable. Numerosos estudios mostraron que los niños nacidos con desnutrición, y que hacia los diez u once años engordan, tienen hasta seis veces más riesgo de presentar diabetes tipo 2 e hipertensión. Las autoridades, tanto nacionales como provinciales, deben implementar políticas de educación sanitaria que abarquen el ámbito escolar, reuniones de padres y campañas de información por los medios para combatir el ﬂagelo de la obesidad infantil. r

TENDENCIA MUNDIAL Esto conﬁrma que aquí también se da la tendencia que se observa en el resto de América Latina y en los países desarrollados, y la causa principal son los cambios de hábitos de vida caracterizados por el mayor consumo de comida chatarra y una vida más sedentaria por las mayores horas del día dedicadas frente a la pantalla del televisor y a la computadora. Además, es más nocivo desarrollar obesidad desde la infancia que a partir de la cuarta o quinta década de la vida. Según explica la doctora Rosa Labanca, directora del Centro de Docencia, Asistencia e Investigación de la SAOTA, y docente de la UBA, la tasa de curación o remisión completa libre de enfermedad de una patología maligna en la obesidad es más baja que en las personas de peso normal. Existe el mito de que, en la adolescencia, el crecimiento, especialmente en altura, elimina la obesidad, hecho que en la realidad no sucede. El niño obeso debe ser tratado enérgicamente porque tiene mayores posibilidades de permanecer obeso en la vida adulta, desarrollar síndrome metabólico y mayor riesgo de diabetes y de enfermedades cardiovasculares. También, es preocupante el aumento de obesidad en la mujer en edad fértil, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones durante el parto, mayor tasa de cesáreas y mayor diﬁcultad para iniciar y continuar la lactancia. Este último aspecto es importante, ya que existen metanálisis que señalaron mayor tasa de obesidad en niños que no recibieron lactancia materna. Otros factores que inciden en los riesgos de obesidad infantil son el alto o muy bajo peso al nacer. Los niños que nacen con un peso normal o bajo,

Caso clínico

Presentación de un caso clínico M

ujer de 29 años de edad, obesa, que acude al consultorio del ginecólogo por sufrir desde hace varios años episodios de amenorrea alternados con oligomenorrea. La paciente no dio mayor trascendencia a estos síntomas hasta que percibió que, pese a una vida sexual activa, no lograba embarazarse. Las manifestaciones ginecológicas comenzaron a presentarse cuando la paciente aumentó progresivamente de peso hasta alcanzar el peso actual de 92 kg, que para su talla de 1 , 7 0 m e t r o s s i g n i f i c a u n I M C d e 3 1 k g / m 2. Carece de otros antecedentes personales o familiares de importancia. l examen físico se detecta cierto grado de hirsutismo, la presión arterial está dentro de límites normales y no hay otros signos físicos anormales. os estudios complementarios muestran glicemia en ayunas de 110 g/l como único signo destacable. Se realiza una prueba de tolerancia oral a la glucosa que indica aumento de la resistencia insulínica. omo resultado de la consulta con el endocrinólogo, se realiza ecografía abdominal que muestra útero y anexos normales.

18 O b e S . O. S . DIAGNÓSTICO Y TR ATAMIENTO

Caso clínico

¿CUÁL ES EL PASO POR SEGUIR? La paciente presenta tres signos que hacen sospechar el síndrome de ovario poliquístico (SOP): trastornos menstruales, infertilidad e hirsutismo. La obesidad, especialmente la de localización central, y el aumento de la resistencia insulínica no son elementos diagnósticos de este síndrome, pero se asocian con frecuencia a tal punto que se considera que el SOP es una forma especíﬁca del síndrome metabólico en el sexo femenino. La ausencia de ovario poliquístico en la ecografía no descarta el SOP y, a la inversa, los quistes en el ovario, si bien constituyen un complemento importante para el diagnóstico de SOP, no siempre se asocian con el síndrome. Se puede completar el diagnóstico si se encuentra aumento de testosterona y androstenediona en sangre, pero este estudio no es indispensable ante la presencia de trastornos menstruales, infertilidad e hirsutismo, a los cuales hay que agregar la ausencia de secreción láctea de las mamas, que descarta hiperprolactinemia. En las mujeres con SOP casi siempre hay alguna alteración en la secreción de gonadotroﬁnas. Sin embargo,

como la producción de estas hormonas sigue ciclos pulsátiles, una única determinación de hormona luteinizante y foliculoestimulante aporta escasa sensibilidad. Una vez realizado el diagnóstico de SOP, es importante efectuar otros estudios para evaluar el grado de compromiso y la existencia de otras enfermedades que suelen acompañar a este síndrome. La Figura 1 muestra un algoritmo de evaluación de estas pacientes.

sia sobre el empleo de los anticonceptivos orales como tratamiento de primera línea en el SOP por sus efectos adversos sobre la resistencia insulínica, la tolerancia a la glucosa, la reactividad vascular y la coagulabilidad. Los anticonceptivos también contribuyen a prevenir la hiperplasia y el carcinoma de endometrio asociados con la anovulación. Algunos autores recomiendan la biopsia de endometrio en las mujeres que tienen amenorrea durante un año o más.

TRATAMIENTO

Antiandrógenos. La espironolactona, que tiene una moderada acción antiandrogénica, se suele combinar con los anticonceptivos y, debido a la sinergia entre estos agentes, se puede disminuir la dosis de anticonceptivos.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS POR EXCESO DE ANDRÓGENOS: HIRSUTISMO Y ACNÉ Anticonceptivos orales. La combinación de estrógeno-progestina continúa siendo el tratamiento predominante para el hirsutismo y el acné en el SOP. El componente estrogénico del fármaco suprime la hormona luteinizante y la producción androgénica del ovario. Uno de los fármacos más recomendados es la drospirenona, un análogo de la espironolactona. De todas maneras, existe controver-

Obesidad. Muchas mujeres con SOP (entre el 38% y el 88%) tienen sobrepeso o son obesas, y se ha comprobado que la reducción moderada del peso corporal mejora significativamente los síntomas de hiperandrogenismo y la función ovulatoria. Esto señala la función esencial del exceso de tejido adiposo en el SOP. Por lo tanto, la pérdida de peso mediante el ejercicio físico y la dieta hipocalórica es parte esencial del tratamiento del SOP en la paciente con obesidad o sobrepeso. Muchas veces, los cambios de hábitos de vida no son suficientes y es necesario recurrir a fármacos. En pacientes no obesas o mujeres obesas con SOP en quienes persisten la resistencia insulínica y la intolerancia a la glucosa, a pesar de las medidas descriptas, la administración de metformina y tiazolidinedionas demostró ser eficaz. De cualquier manera, es necesario que la paciente con SOP sea evaluada por un grupo multidisciplinario en el que deben participar ginecólogos, clínicos, nutricionistas, endocrinólogos y diabetólogos. r

Tabla 1. Valores adjudicados a los cuartilos 1 y 4 para cada parámetro.

Cuestionario

Si usted leyó el contenido de este fascículo, está en condiciones de responder las siguientes preguntas

2 - SEÑALAR CUÁL DE LOS SIGUIENTES TUMORES SE ASOCIA CON AUMENTO DEL IMC EN LA MUJER: R a) Cáncer de piel. R b) Cáncer de hígado. R c) Cáncer de endometrio. R d) Cáncer de pulmón. 3 - LA GLOBULINA FIJADORA DE HORMONAS SEXUALES: R a) Inhibe la producción de células tumorales. R b) Aumenta su síntesis en la obesidad. R c) Aumenta su concentración en mujeres obesas. R d) Potencia la acción del estradiol sobre las células cancerosas. 4 - EN EL ESTUDIO DE DEROSA, EL GRUPO DE OBESOS CON DM2 QUE RECIBIÓ ORLISTAT EN RELACIÓN CON EL QUE RECIBIÓ PLACEBO: R a) Redujo en forma signiﬁcativa el IMC, el peso corporal y la obesidad abdominal. R b) Redujo el colesterol total. R c) Redujo el C-LDL. R d) Todas las respuestas son correctas. 5 - EL ORLISTAT: R a) Es un anorexígeno. R b) Aumenta la recaptación de la serotonina. R c) Aumenta la hemoglobina glicosilada y la glicemia en ayunas. R d) Interﬁere con la acción de la lipasa gastrointestinal. 6 - SEÑALE LA RESPUESTA CORRECTA RESPECTO AL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO: R a) Para el diagnóstico es imprescindible la presencia de quistes de ovario en la ecografía. R b) Está frecuentemente asociado con obesidad y sobrepeso. R c) La resistencia insulínica y la obesidad central son elementos diagnósticos esenciales.

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R d) La combinación de estrógeno-progestina está contraindicada como tratamiento del hirsutismo. 7 - RELACIÓN ENTRE EL MÉDICO Y EL PACIENTE OBESO: R a) Le dedica menor atención. R b) Subestima el cumplimiento terapéutico del paciente. R c) Suele estigmatizar al paciente. R d) Todas son correctas. 8 - EL IMC DE 27 kg/m2: R a) Está dentro de los valores normales. R b) Indica que el paciente es obeso. R c) Indica obesidad mórbida. R d) Indica sobrepeso. 9 - SEGÚN RELEVAMIENTOS REALIZADOS EN LOS ESTADOS UNIDOS, CON RELACIÓN A 10 AÑOS ATRÁS, LA DISCRIMINACIÓN Y EL ESTIGMA POR LA OBESIDAD: R a) Aumentaron. R b) No se modiﬁcaron. R c) Se redujeron. R d) Aumentaron solo en las mujeres. 10 - SEGÚN EL ARTÍCULO DE LINDEMANN SOBRE EL CÁNCER DE ENDOMETRIO Y EL IMC: R a) Aumenta en forma exponencial a partir de un IMC > 34 kg/m2. R b) No hay relación entre ambos. R c) Aumenta en forma signiﬁcativa con el sobrepeso y después se mantiene en una meseta. R d) Todas las respuestas son correctas.

RESPUESTAS 1: c) Páncreas. 2: c) Cáncer de endometrio. 3: a) Inhibe la producción de células tumorales. 4: d) Todas las respuestas son correctas. 5: d) Interﬁere con la acción de la lipasa gastrointestinal. 6: b) Está frecuentemente asociado con obesidad y sobrepeso. 7: d) Todas son correctas. 8: d) Indica sobrepeso. 9: a) Aumentaron. 10: a) Aumenta en forma exponencial a partir de un IMC > 34 kg/m2.

1 - SEÑALAR CUÁL FUE EL CÁNCER QUE MÁS SE ASOCIÓ CON LA OBESIDAD: R a) Colon. R b) Recto. R c) Páncreas. R d) Pulmón.

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