Ec-t Ediciones

Prurigo e imp茅tigo Enfoque actual del diagn贸stico y tratamiento

2

1

Prurigo e impétigo: enfoque actual del diagnóstico y tratamiento prurigo INTRODUCCIÓN Prurigo, del latín pruire que significa picazón, fue el término que en 1850 le asignó Ferdinand von Hebra, el destacado dermatólogo austríaco, a las pápulas y nódulos asociados con picazón intensa. Es importante señalar que todo prurigo tiene prurito, pero no todo prurito se debe a un prurigo.

El prurigo incluye varias entidades clínicas, patológicas y etiológicas y el diagnóstico y el tratamiento difieren según se trate de prurigo agudo o crónico. El prurigo agudo está casi siempre relacionado con la picadura de insectos y parásitos, mientras que el prurigo crónico está relacionado con enfermedades de la piel o es una expresión de afecciones internas.1

Las neuronas correspondientes a las fibras sensitivas cutáneas están localizadas en los ganglios de las raíces dorsales y sus axones terminan en el asta dorsal de la médula. A este nivel, la inflamación puede aumentar la excitabilidad neuronal activando en forma repetida las fibras nerviosas C.2 Neuronas espinotalámicas contralaterales sensibles a la histamina conducen señales hacia la médula oblongata produciendo el reflejo del rascado. Desde allí, las señales son transmitidas hacia el tálamo que es responsable de la sensación emocional de picazón.

El prurigo tiene una etiología periférica, sin embargo, factores psicogénicos y emocionales pueden empeorar la sintomatología, lo que sugiere la participación de mecanismos del sistema nervioso central.3

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGÍA La sensación de picazón es conducida por fibras C-mecanosensitivas con excesivas ramas terminales en la epidermis y en la dermis. Ante la estimulación nerviosa se liberan neurotransmisores que producen inflamación neurógena, proceso que puede ser aumentado por otros mediadores inflamatorios.

La clasificación del prurigo refleja en gran parte la historia de la dermatología en general. Durante el siglo XIX y parte del siglo XX, los dermatólogos clasificaron al prurigo sobre la base de la morfología y esto produjo gran número de epónimos que generaron confusión.

Diversas revisiones llevaron a la clasificación actual que se detalla en la Tabla 1.

Tabla 1. Clasificación del prurigo, factores etiológicos asociados y característica de las lesiones.

Tipo

Etiología o factor asociado

Tipo de lesión e histopatología

Agudo

Picadura de insecto

Pápulas y vesículas que persisten durante varios días.

Infiltración de linfocitos y eosinófilos rodeando los vasos sanguíneos de la dermis. Edema. Las lesiones predominan en el tronco y extremidades proximales

Subagudo

Estrés emocional

Acantosis, hiperqueratosis, proliferación de fibras nerviosas y espongiosis. Infiltrado inflamatorio perivascular moderado

Crónico o nodular

Atopia, enfermedades internas, síndromes de malabsorción, tumores, enfermedades del colágeno, estrés, infecciones, parasitosis

Se localiza preferentemente en las zonas de extensión de las extremidades, pero también en el tronco. Histológicamente hay acantosis e hiperqueratosis marcada

Prurigo del embarazo

En embarazadas con atopia

Afecta al 2% de las embarazadas, aparece durante la semana 25 de la gestación y en general desaparece después del parto. Pápulas pequeñas eritematosas muy pruriginosas. Histológicamente hay acantosis e infiltrado inflamatorio perivascular

2 PRURIGO DEL ADULTO Prurigo agudo En el adulto, el prurigo agudo es causado por picaduras de insectos y se lo debe diferenciar de la pediculosis corporis, la escabiosis, la dermatitis herpetiforme y la urticaria.

Prurigo subagudo Afecta comúnmente a personas de mediana edad, especialmente del sexo femenino. El estrés emocional es el factor desencadenante característico en estos pacientes. El diagnóstico diferencial se debe hacer con la dermatitis herpetiforme y la escabiosis.

Prurigo nodular El prurigo nodular, también llamado prurigo crónico, afecta a personas de mediana edad y en ambos sexos por igual. Puede afectar a adolescentes. Constituye la entidad a la cual los dermatólogos aplican con más frecuencia el término prurigo, por lo tanto conviene hacer una detallada descripción de las lesiones.

Se trata de lesiones hemisféricas, a menudo irregulares, con superficie deprimida en forma de cráter, que alcanzan a tener hasta varios centímetros de diámetro. Las lesiones pueden estar aisladas, agrupadas o diseminadas y se localizan preferentemente en las zonas de extensión de las extremidades, aunque también pueden invadir el tronco y las palmas (Figura 1).4

En casi la mitad de los pacientes, el prurigo nodular es producido por un mecanismo atópico, es decir una respuesta inmunitaria anormal con excesiva producción de anticuerpos, principalmente IgE.5 En el resto de los pacientes, la causa del prurigo puede ser una afección subyacente y más recientemente se observó que las enfermedades hepáticas, especialmente la hepatitis C y en menor grado las obstrucciones biliares, pueden causar prurigo nodular.6 Histológicamente, el prurigo nodular se caracteriza por hiperqueratosis marcada con frecuente paraqueratosis focal y acantosis irregular. Puede observarse hipertrofia y proliferación de los nervios de la dermis. Algunos estudios han demostrado la existencia de abundante concentración de sustancia P y de calcitonina que median la inflamación neurógena cutánea y el prurito en el prurigo nodular.

Se ha comprobado un aumento de mastocitos de cuerpo alargado y forma dendrídica, observable por técnicas de tinción con azul de toluidina (Figura 2).4

Figura 2. Imagen superior: prurigo nodular que muestra Figura 1. Prurigo nodular en extremidad

hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis marcada.

Imagen inferior: mastocitos teñidos con azul de toluidina.

inferior. Archivo EC-t Ediciones Científico-técnicas.

Archivo EC-t Ediciones Científico-técnicas.

El prurito intenso obliga al rascado aumentando el riesgo de infección de las lesiones, que pueden persistir en forma indefinida o retroceder dejando una cicatriz.

PRURIGO INFANTIL El prurigo infantil es vulgarmente conocido como prurigo simple agudo. Las lesiones primarias son pápulas y

3 vesículas que persisten durante una semana aproximadamente. Su relación es directa con las picaduras de insectos y ectoparásitos. Están diseminadas en la zona del tronco y en las extremidades proximales. El rascado hace que estas lesiones se infecten con facilidad.3

TRATAMIENTO El prurigo agudo se acompaña con inflamación y picazón intensa que suele responder favorablemente a los

corticosteroides de aplicación local y a los antihistamínicos.

Cuando existe sospecha de que por el rascado se produjo infección agregada en las lesiones existentes, se sugiere agregar un agente bactericida eficaz contra los cocos grampositivos, como el ácido fusídico combinado con betametasona. La Figura 3 muestra el algoritmo de enfoque diagnóstico y terapéutico del paciente con prurigo.

Algortimo de evaluación y tratamiento del prurigo

Verano/primavera Paciente con pápulas o seropápulas de 1 a 2 mm Ronchas, costras sanguinolentas, algunas ampollas tensas, prurito variable

No

Niños/adolescentes con antecedentes de picaduras de parásitos

Adultos jóvenes

No

Antecedentes de picaduras de ectoparásitos

No

Sí Sí

No

Antecedentes de lesiones similares en verano/primavera

Presenta excoriaciones por rascado, nódulos y pápulas pigmentadas en zonas donde llega el alcance de la mano

Sí Sí No

Se localiza en zonas expuestas y se observan lesiones por picaduras

Pensar en otras causas de prurito con lesiones papulosas

Prurigo nodular Excoriaciones neuróticas

Ácido fusídico + betametasona Antihistamínicos Repelentes Evaluar ATB sistémicos

Sí

Pensar en prurigo simple agudo o prurigo infantil

Presenta excoriaciones con costras melicéricas y purulentas

Pensar en otras causas de prurigo con lesiones papulosas

Figura 3. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del paciente con prurigo.

Sí

Prurigo simple agudo, impetiginizado o sobreinfectado

4

Impétigo INTRODUCCIÓN El impétigo es una infección superficial de la piel causada principalmente por el estafilococo y en menor grado por el estreptococo, o bien por la combinación de ambos. Es más común en la infancia. Para adquirir la infección, el paciente debe tener algún tipo de lesión, aunque sea mínima, que permita la entrada de la bacteria.7 El impétigo fue descrito originariamente en 1864 por Tilbury Fox como una enfermedad caracterizada por lesiones umbilicadas que se ulceran cubriéndose con costras amarillas planas.

Es raro que el impétigo produzca efectos sistémicos y en otros órganos como la glomerulonefritis, que se da en menos del 1% de los casos. El impétigo es una infección altamente contagiosa que se transmite por contacto directo. Los pacientes se pueden autoinocular y diseminar la infección a otras partes del cuerpo, pero el contagio también se produce por el transporte de las bacterias en la ropa, útiles escolares y otros objetos.7 Por lo tanto, los lugares más expuestos son colegios y guarderías infantiles. El niño que la padece debe suspender la escuela hasta que las lesiones se hayan cicatrizado y haya recibido un mínimo de 48 horas de antibióticos. Otro grupo en riesgo son los pacientes pediátricos que reciben trasplantes de órganos; en estos casos el impétigo tiene su pico de aparición luego del tercer mes del trasplante.7

Impétigo común. Las enfermedades sistémicas, que alteran la integridad de la piel como la diabetes y el SIDA, pueden condicionar cualquier infección de la piel, entre ellas el impétigo vulgar. También están involucradas otras enfermedades no sistémicas que producen lesiones cutáneas, como herpes simple, dermatitis vesicular aguda, pediculosis, escabiosis y picaduras de insectos. Los niños con dermatitis atópica que recibían teofilina o antihistamínicos en lugar de mediadores biológicos para el asma, pueden desarrollar impétigo secundario. Representa el 70% de los impétigos.

El diagnóstico diferencial de impétigo no bulloso incluye el herpes simple, el herpes zoster y la escabiosis. También se considerarán la dermatitis atópica, la seborreica y la varicela (Figura 4).

Figura 4. Impétigo facial.

Archivo EC-t Ediciones Científico-técnicas.

Incidencia En niños de hasta 4 años la prevalencia de impétigo es del 2,8% y en niños de 5 a 15 años es del 1,5%.8 Estos porcentajes pueden verse aumentados en época estival.

Tipos de impétigo y cuadro clínico El impétigo tiene 3 variedades clínicas: el impétigo contagioso, la forma común y el impétigo bulloso.

Cuadro clínico Impétigo contagioso. Se inicia con una mácula eritematosa aislada de 2 a 4 mm, que pronto se transforma en vesícula o pústula. Las vesículas son friables y se rompen liberando un exudado de color semejante a la miel. A partir de entonces las lesiones se diseminan rápidamente.

Impétigo bulloso. Esta forma es característica del recién nacido. Puede aislarse Staphylococcus aureus de las lesiones cutáneas, que se inician como zonas eritematosas que se transforman en vesículas grandes y frágiles con contenido seroso, que se rompen fácilmente. Se localiza preferentemente en el tronco, las extremidades, la región anogenital y las nalgas, produciendo úlceras. Frecuentemente sólo se observan restos de las ampollas como erosiones anulares superficiales y con separación de la epidermis causada por la exotoxina del estafilococo. Las lesiones se encuentran en diversas etapas de evolución y no afectan en gran medida el estado general del paciente. La fiebre sólo se presenta cuando las lesiones son extendidas y numerosas. El prurito no es intenso y no hay manifestaciones locales de otro tipo.

El diagnóstico es clínico y cuando se toma una biopsia de la pústula se observa una típica acumulación subcórnea de neutrófilos y conglomerados de cadenas de cocos grampositivos luego de la tinción. Habitualmente no cursa con síntomas; en ciertos casos puede acompañarse de aste-

5 nia, fiebre y diarrea. La meningitis y la neumonía son mucho más raras, pero cuando ocurren son de extrema gravedad.7 Ocasionalmente, y cuando el agente etiológico es el estreptococo beta hemolítico, se puede presentar glomerulonefritis expresada por hipertensión, hematuria, u orina oscura, edema de tobillos y de la cara o generalizado. El mecanismo de esta glomerulonefritis se debería a la retención de inmunocomplejos (formados a partir de antígeno, anticuerpos y complemento estreptocócico) en los glomérulos de los riñones, que se inflaman causando filtración y excreción renal insuficiente.

Los estudios realizados en los últimos 30 años mostraron que las vesículas o ampollas en el impétigo bulloso y en el llamado síndrome de piel escaldada por el estafilococo son causadas por toxinas exfoliativas liberadas por el estafilococo. Dicho síndrome es característico de los neonatos y puede asociarse con mayor morbimortalidad.9 El síndrome de piel escaldada por el estafilococo es una exfoliación aguda de la piel, secundaria a celulitis eritematosa. La gravedad de esta infección varía desde un pequeño número de vesículas hasta una exfoliación intensa que afecta casi toda la superficie corporal.

También se descubrió que dos principales serotipos de esta toxina, A y B, causan el impétigo bulloso y el síndrome de piel escaldada por el estafilococo. En el caso del primero, la toxina produce las vesículas localizadas en el sitio de la infección, mientras que en el síndrome de piel escaldada por el estafilococo, la toxina circula por todo el cuerpo causando la aparición de vesículas en sitios distantes de la infección.10 El riesgo de muerte en el síndrome de piel escaldada por el estafilococo es menor del 5% en la población infantil, pero en los adultos, la afección se produce en quienes tienen enfermedad renal o están inmunosuprimidos por lo que el riesgo de muerte puede llegar al 60%.9 El diagnóstico se efectúa mediante el examen clínico. El extendido de las muestras de las vesículas examinadas bajo microscopio y tinción de Gram revelan la presencia de cocos grampositivos, mientras que el cultivo del exudado que se encuentra debajo de las crestas muestra estreptococos o estafilococos del grupo A.11 Es importante diferenciar el impétigo bulloso de distintas farmacodermias que se acompañan de ampollas, como tiña, varicela, herpes simple, síndrome de la piel escaldado estafilocócica (se trata de un impétigo ampollar generalizado) y, en ocasiones, dermatitis herpetiforme, eritema multiforme y pénfigo.11 Existe una toxina que produce el estafilococo dorado, toxina de Panton Valentine, que tiende a producir procesos más agresivos y necróticos, desarrollando celulitis, linfangitis y bacteriemia con compromiso articular. Esta característica suele presentarla el estafilococo meticilino resistente, ya sea de la comunidad o de origen hospitalario.12

La glomerulonefritis es causada por cepas nefrotóxicas de S. pyogenes es mediada por el depósito de complejo inmune en la región subendotelial de la pared capilar del glomérulo, induciendo un proceso inflamatorio en la membrana basal, con pérdida de la barrera capilar del glomérulo. Se manifiesta con proteinuria y hematuria. El paciente desarrolla un síndrome nefrítico entre 3 y 6 semanas después de la infección cutánea. La fase aguda generalmente retrocede entre las 6 y las 8 semanas.

Tratamiento El tratamiento del impétigo incluye la limpieza y la eliminación de las costras con agua tibia y jabón. Este procedimiento se debe llevar a cabo dos a tres veces por día. Seguidamente, se aplicará un ungüento o pomada local como ácido fusídico o mupirocina.

Este enfoque es suficiente para resolver los casos de grado leve a moderado, ya que la infección es autolimitante. Cuando hay diseminación de las lesiones vesiculares, se recomienda la administración de antibióticos sistémicos como las penicilinas semisintéticas penicilinasa resistentes. Ejemplo de éstas son la cefalexina y el cefadroxilo oxaciclina 250 a 500 mg 4 veces por día durante aproximadamente una semana. Otra opción, en pacientes alérgicos a la penicilina, son los macrólidos como la azitromicina, que se administra por vía oral 500 mg el primer día, seguida de 250 mg diarios durante los cuatro días siguientes en adultos. Ambos antibióticos poseen similar eficacia.7 El otro macrólido, la eritromicina, ha entrado en desuso debido a la resistencia antibiótica que generó.

La Figura 5 muestra el algoritmo de diagnóstico y tratamiento del impétigo.

EMPLEO DEL ÁCIDO FUSÍDICO EN DERMATOLOGÍA Introducción El ácido fusídico es un antibiótico para su empleo en dermatología, surgido como comprimido en 1962, como suspensión en 1963 y como crema en 1982. Demostró ser de gran utilidad para el tratamiento de las infecciones primarias y secundarias, especialmente las producidas por S. aureus. Su eficacia aumentó considerablemente al emplearlo junto con otros complementos como la betametasona.

Propiedades del ácido fusídico El ácido fusídico es el único miembro comercialmente disponible del grupo fusidane de antibióticos. Inhibe

6 Algortimo de evaluación y tratamiento del impétigo

Lesiones vesicocostrosas melicéricas

Lactantes y neonatos con ampollas

Lesiones ampollares, de clivaje superficial, con antecedentes de rinitis u onfalitis

Niños y adolescentes

No

No

No

Localización en las extremidades

Localización en la cara

Sí

Sí

Antecedentes de lesiones similares purulentas nasales

Antecedentes de traumatismos y excoriaciones

Sí

Sí

Considerar la posibilidad de impétigo vulgar o costroso

Considerar la posibilidad de piodermitis

Sí

Sí

Medidas de higiene Ácido fusídico

Presenta lesiones de picadura

No

Sí

Impétigo ampollar SEPE

Pensar en otras causas de cuadros ampollares

Tratamiento sistémico Evaluar internación

Medidas de higiene. Ácido fusídico. Betametasona

Sí

Pensar en prurigo por ectoparásitos impetiginizado

Pensar en otras causas de lesiones vesiculosas

Figura 5. Algoritmo del diagnóstico y tratamiento del impétigo. SEPE: síndrome estafilocócico de la piel escaldada.

actuando sobre la síntesis de proteínas bacterianas mediante la interferencia con el factor G de alargamiento en el paso de translocación.13 La estructura tipo esteroide del ácido fusídico aporta varias ventajas tales como buena penetración a través

de la piel, y además, carece de los efectos indeseados de los corticosteroides.14 Las cualidades de absorción del ácido fusídico indican que su administración tópica logra concentraciones locales con penetración en la dermis y en la epidermis mucho

7 mayores que las logradas con la administración sistémica del mismo fármaco.

In vitro, el ácido fusídico logra gran actividad contra S. aureus, incluyendo a las cepas que son resistentes a la meticilina, y contra S. epidermidis. También resultó ser eficaz contra las especies de Corynebacterium.

La Tabla 2 muestra las concentraciones mínimas necesarias de ácido fusídico para los distintos patógenos en las infecciones cutáneas.

Tabla 2. Valores de concentraciones inhibidoras mínimas (CIM) de ácido fusídico para patógenos comunes en infecciones de la piel.

Cepa

CIM (μg/ml)

Staphylococcus aureus

0,25

Cepas resistentes a la meticilina

0,25

Staphylococcus epidermidis

0,25

Corynebacterium minutissimum

0,06

Propionibacterium acnes

1,0

Streptococcus pyogenes

8,0

Experiencias con la aplicación local de ácido fusídico Numerosos estudios demostraron que tanto la pomada como la crema de ácido fusídico son eficaces en las infecciones de piel y tejidos blandos. Los estudios que se detallan en la Tabla 3 son todos de tipo aleatorio, en los cuales se comparó ácido fusídico contra placebo. La Figura 6 muestra la eficacia de este ácido en relación con otros fármacos. La aplicación local de ácido fusídico se realizó entre 2 y 3 veces diarias en todos los estudios, excepto en el de Pakrooh en que se utilizó una sola aplicación diaria. La recopilación fue hecha por Schöfer et al.15

Tabla 3. Experiencias con ácido fusídico en relación con el placebo en infecciones locales de piel.

Autor

Número de pacientes

Tasa de respuesta (%)

Duración del tratamiento (días)

Pakrooh. J Int Med Res 1980;8:425-9

50

98

7

Baldwin. Br J Clin Pract 1981;35:157-60

487

92

7

Macotela Ruiz. Med Cutanea Ibero Lat Am 1988;16:171-3

19

95

14

Langdon. Curr Ther Res 1990;48:174-9

104

95

7

El Mofty. J Int Med Res 1990;18:89-93

34

78

14

Jaafar. Int J Dermatol 1991;130:746

50

47

14

Hamann. Scand J Prim Health Care 1991;9:35-9

31

87

14

Sutton. Curr Ther Res 1992;51:673-8

93

97

7

Christensen. Acta Derm Venereol 1994;74:460-2

128

82

12

Koning. BMJ 2002; 324:203-7

78

95

14

Jackson. Clin Trials J 1966;3:591-5

101

93

6,8

Somerville. Br J Dermatol 1971;85:450-3.

66

89

5

Pakrooh. J Int Med Res 1980;8:425-9

51

91

7

Oranje. Dermatology 2007;215:331-40

172

90

7

Torok. J Dermatol Treat 2004;15:158-63

213

91,1

7

8 5 4,5

4,42 3,71

4 3,5 3

Eficacia (RR)

FigurA 6. Eficacia

2,18 2,5

1,64

2 1,5 1 0,5 0 Ácido fusídico

Bacitracina

Mupicrocina

del ácido fusídico (expresado como riesgo relativo [RR], en relación con el placebo) comparado con otros antibióticos locales.

Elaborado sobre el contenido del artículo de Sander et al.16

Retapamulina

Agradecimientos: Se agradece la colaboración y asesoramiento del Dr. Jorge Laffargue, médico dermatólogo del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Pedro Elizalde (ex Casa Cuna) y miembro titular de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD).

Referencias 1. Maruani A, Samimi M, Lorette G. Prurigo. Presse Med 2009;38:1099-1105.

2. Nakano T, Andoh T, Lee JB, et al. Different dorsal horn neurons responding to histamine and allergic itch stimuli. Neuroreport 2008;19:723-726.

3. Wallengren J. Prurigo. Diagnosis and treatment.

Am J Clin Dermatol 2004;5:85-95.

4. Lee MR, Shumack S. Prurigo nodularis: a review.

Australasian Journal of Dermatology 2005;46;211-220.

5. Iking A, Grundmann S, Chatzigeorgakidis E, et al.

Prurigo as a symptom of atopic and non-atopic diseases: aetiological survey in a consecutive cohort of 108 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Feb 25.

6. Weisshaar E, Ständer S. Prurigo Nodularis in Hepatitis C Infection: Result of an Occupational Disease?

Acta Derm Venereol. 2011 Oct 17.

7. George A Rubin G. A systematic review and metaanalysis of treatments for impetigo. British Journal of General Practice 2003;53:480-487.

8. McCormick A, Fleming D, Charlton J. Morbidity statistics from general practice. Fourth national study

1991-1992. London: HMSO,1995.

9. Stanley JR, Amagai M. Pemphigus, Bullous Impetigo, and the Staphylococcal Scalded-Skin Syndrome. N Engl J Med 2006;355:1800-10.

10. Ladhani S. Recent developments in staphylococcal scalded skin syndrome. Clin Microbiol Infect 2001;7:301-7.

11. Empinotti JC, Ruaro RT, Bonatto DC, et al. Pyodermitis. An Bras Dermatol 2012;87:277-84.

12. Reedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick`s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill;2008. p.1689-1723.

13. Burns K, Cannon M, Cundliffe E. A resolution of conflicting reports concerning the mode of action of fusidic acid. FEBS Lett 1974;40:219-23.

14. Wilkinson JD. Fusidic acid in dermatology. Br J Dermatol 1998;139 (Suppl. 53):3740.

15. Schöfer H, Simonsen L. Fusidic acid in dermatology: an updated review. Eur J Dermatol 2010;20:6-15.

16. Sander K, van der Sande R, Verbajen AP, et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012;Issue 03.

Producción científica y editorial de EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. © 2012 Derechos reservados.

Leopoldo Marechal 1006 1º piso - Ciudad de Buenos Aires. www.ect-ediciones.com. Diseño y diagramación: Juan Pablo Cacchione.

9

PRLT2540