Salutifera navis 18

N AV EG A N D O E N T R E L A P S I Q U I AT R Í A Y L A C U LT U R A

Salutifera Navis Año 4 / Número 18 / Mayo 2014

C UA N D O L A AC U M U L AC I Ó N D E O B J E TO S S E T R A N S F O R M A E N E N F E R M E DA D

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Salutifera Navis

CUANDO LA ACUMULACIÓN DE OBJETOS SE TRANSFORMA EN ENFERMEDAD EL EXCÉNTRICO MÉDICO DE HARLEM En la intersección de la Quinta Avenida con la calle 128, en pleno corazón de Harlem, existe una plazoleta de dimensiones reducidas protegida por una reja a lo largo de su perímetro. El Departamento de Parques de Nueva York la mantiene prolija y limpia, y colocó un cartel que la identifica con el nombre de Collyer Brothers Park. Los pocos transeúntes que se detienen a mirar la placa ignoran su significado y para ello habría que recurrir a vecinos memoriosos de edad avanzada que, siendo adolescentes en 1947, presenciaron un espectáculo insólito que ocupó la tapa de los diarios durante varios días. Fue cuando la policía y un par de dotaciones de bomberos allanaron la casa de los hermanos Collyer que vivían en la esquina de la Quinta Avenida y la calle 128. Para llegar a este final, conviene relatar la historia desde el principio.

La familia Collyer mostró siempre facetas extravagantes. Herman Livingston Collyer era un ginecólogo que atendía a sus pacientes en el City Hospital, situado en la vecina isla de Roosevelt Island, una estrecha franja de tierra situada en el East River que separa a la isla de Manhattan de la zona de Queens. Por entonces, existía un cablecarril (el subterráneo vino mucho después), que unía Manhattan con Roosevelt Island, pero el Dr. Collyer no usaba ese transporte. Los vecinos lo veían salir de su casa enfundado en impecable traje, arrastrando una canoa a lo largo de tres cuadras, llegar a la orilla, depositarla en el agua y, después, remar hasta alcanzar la costa de Roosevelt Island.

El Dr. Collyer estaba casado con su prima hermana, Susie Frost, una exsoprano y ambos sostenían, sin argumentos sólidos, que sus antepasados llegaron a América del Norte una semana después de que lo hiciera el Mayflower, o sea en 1620. Los dos hijos del matrimonio, Homer y Langley, que son los protagonistas de esta historia, nacieron en 1881 y 1885, respectivamente.

En forma súbita, en 1919, el Dr. Collyer, sin explicación alguna, abandonó a su familia y, poco tiempo después, su esposa Susie hizo lo mismo, quedando los dos hermanos como únicos habitantes de una mansión que poseía varias habitaciones. A partir de ese momento, se aislaron totalmente del mundo y abandonaron los hábitos y costumbres que caracterizan a los habitantes normales de una ciudad.

Collyer Brothers Park

LOS ESTRAFALARIOS HERMANOS COLLYER En el vecindario empezaron a correr rumores de que los Collyer llevaban una vida extravagante rodeados de lujos y riquezas importadas de Oriente. La realidad era totalmente opuesta, los hermanos se estaban deslizando hacia la locura y vivían en un estado de pobreza extrema. En 1917, por morosos, les cortaron la línea telefónica y, diez años después, la municipalidad también les cortó el gas. A partir de entonces, se quedaron sin agua caliente y sin calefacción.

Langley salía todas las noches y rebuscaba restos de comida en los tachos de basura. Al mismo tiempo, empezó a compilar cualquier tipo de objeto que pudiera despertar su interés y, en este aspecto, su fascinación por adornos, aparatos eléctricos, juguetes, muebles, revistas y diarios era ilimitada. Todo lo que encontraba lo arrastraba al departamento y, temiendo que le robaran, había distribuido varios tipos de trampas cazabobos en la vivienda.

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Foto: Charles Hoff/New York Daily News.

Una multitud se reúne a lo largo de la Quinta Avenida.

Policías y bomberos disponen las escaleras para entrar en la residencia Collyer.

Luego de retirados los cuerpos, la policía continúa el arduo trabajo de remover las toneladas de basura acumulada durante más de tres décadas.

Foto: Tom Watson/New York Daily News.

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Homer, por su parte, no salía del hogar, estaba prácticamente ciego y la artrosis lo había convertido en un inválido. Para la ceguera de su hermano, Langley había diseñado un tratamiento que consistía en el jugo de cien naranjas semanales, pan negro y manteca de maní. En 1942, el comportamiento de los hermanos Collyer atrajo la atención de un periodista del New York Herald Tribune. Cuando le preguntó a Langley cuál era la razón de las interminables pilas de diarios y re-

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vistas diseminadas en todas las habitaciones, este le contestó que estaba juntando ese material para que, cuando Homer recuperase la vista, se pusiera al día con las noticias. Con el tiempo, otros diarios, incluyendo el New York Times, hablarían de ellos como el fantasma Langley que sale a la medianoche y tiene un hermano escondido que no abandona la vivienda desde hace décadas.

El 21 de marzo de 1947, el Departamento de Policía de Nueva York recibió una llamada anónima denunciando la presencia de olor a cadáver en putrefacción que emanaba de la mansión de los Collyer.

Policías lanzan una caja de basura de la ventana del tercer piso del apartamento de los Collyer.

Foto: Ed Jackson/New York Daily News.

Un esqueleto aparece entre los escombros en el interior de la casa.

Foto: Ed Jackson/New York Daily News.

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Foto: Ed Jackson/New York Daily News.

Todas las habitaciones de los hermanos Collyer tenían el mismo aspecto. Los objetos acumulados llegaban hasta el techo.

El estudio de la familia Collyer, con un órgano de tubos y una araña con lámparas de combustible.

Foto: Ed Jackson/New York Daily News.

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Con la fama que ya habían adquirido en el barrio, exacerbada por los medios, fue lógico que, tan pronto llegaran la policía y los bomberos, cientos de personas se convocaran en el barrio, bloqueando la circulación de las calles adyacentes. Cuando los bomberos lograron derribar la puerta, encontraron la entrada sellada por pilas de cajas. El mismo obstáculo tampoco permitió el ingreso por la puerta del subsuelo.

Finalmente, después de forzar la ventana del primer piso, pudieron penetrar en el departamento. Caminar era prácticamente imposible

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Trabajadores trasladan uno de los varios pianos de cola que se encontraron dentro de la casa.

descomposición. Ambos fueron enterrados junto con sus padres en el cementerio de Brooklyn. Asistieron muchos vecinos, más los infaltables periodistas que cerraron el último capítulo de los extravagantes Collyer. Sus vidas inspiraron la creación de tres obras teatrales The Dazzle, Stuff y Clutter, y novelas, como Mi hermano, el acumulador, de Marcia Davenport. También, afectaron a una generación de neoyorquinos, o mejor dicho a los niños y adolescentes, cuyas madres, al ver el desorden de sus habitaciones, los amenazaban con que, si no ordenaban sus dormitorios, terminarían como los hermanos Collyer.

Foto: Ed Jackson/New York Daily News.

EL MELÓMANO ACUMULADOR LJ

Foto: Mike Hogan/BBC

Los detectives Joseph Whitmore y John Laughery observan perplejos el cuerpo de Langley Collyer de 61 años bajo una pila de escombros.

por la cantidad de objetos de todo tipo que se elevaban a más de un metro del suelo, sin contar las ratas que pululaban en la habitación.

Horas después, violentando otra ventana, ingresaron a otra parte de la casa donde encontraron sentado en una silla, en estado de desnutrición extrema y semidesnudo, el cuerpo muerto desde hacía días de Homer.

Diez días después de vaciar toneladas de objetos, entre los que había libros, diarios, cuadros, juguetes, candelabros, tapices, alfombras, relojes, pianos, violines, artefactos eléctricos, pelotas de bowling y ocho gatos vivos, los bomberos encontraron el cadáver de Langley en total

LJ tiene 71 años y vive en un modesto departamento de tres ambientes en el barrio porteño del Abasto. Es una persona sociable y amena, y su inquietud artística y cultural es muy amplia, razón por la cual abarca muchos temas con solvencia. Su pasión por todos los géneros musicales hace que gran parte de su vida transcurra en los distintos teatros de Buenos Aires, incluyendo, además del Colón y el Avenida, el teatro Roma de Avellaneda y el Argentino de la ciudad de La Plata.

En el caso de las óperas, no se conforma con asistir a una sola función de la misma obra. Si la actuación resultó buena, suele asistir al preestreno, la función de gala y una o dos funciones adicionales.

Como está jubilado, dispone de tiempo para estas actividades, y el lector se preguntará cómo se las arregla, con el ajustado sueldo que percibe, para cubrir la asistencia a tantos eventos que significan una verdadera fortuna.

En cincuenta años de concurrencia a esta amplia gama de actividades artísticas, LJ logró armar una red de complicidad con los acomodadores, a quienes conoce por su nombre de pila y, con su simpática sonrisa y una breve charla afectuosa, accede sin costo alguno a todas las salas. Cuando termina la función, la rutina es ingresar al camarín del cantante, del solista y del director de la orquesta para que le autografíen el programa. Finalmente, regresa feliz a su casa: el día para él fue provechoso.

Hasta aquí nos encontramos con un personaje pintoresco, cuya mayor debilidad es una inclinación apasionada por el género musical.

Pero si uno tiene la posibilidad de ingresar a su departamento, percibirá inmediatamente que algo anormal ocurre con el señor LJ. Tanto el dormitorio como el modesto living y el pasillo están atestados del piso al techo de discos de vinilo, cajas con casetes y más de mil programas de funciones teatrales. A esta colección hay que agregar pilas de recortes de diarios con las críticas y los comentarios de todas estas actividades artísticas. Una importante cantidad de libros

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y revistas completan este inventario que, por su magnitud, limita el espacio físico libre a estrechísimos corredores, donde el único asiento es la porción libre de un sofá que da cabida a un solo individuo, mientras no sea obeso.

Es ocioso añadir que LJ vive en soledad, ya que no hay espacio para compartir con otra persona, por más buena voluntad que esta tuviera.

EL TRASTORNO DE ACUMULACIÓN Según el DSM-IV, el clásico manual de trastornos mentales, se entiende por “trastorno de acumulación” (TA) a la colección descontrolada de objetos de valor dudoso, asociada con la incapacidad de desecharlos. Los dos ejemplos aquí presentados de TA ilustran grados situados en ambos extremos del abanico de esta enfermedad.

El caso de los hermanos Collyer constituye una situación límite de máxima gravedad que los ubica en el último escalón de esta afección, donde el TA suele estar asociado con fuertes componentes esquizoides. No era necesario ingresar a la mansión de los Collyer para darse cuenta de que estaban totalmente trastornados. Bastaba con observar el comportamiento cotidiano de ambos o intercambiar un diálogo con ellos, como hizo el periodista del New Herald Tribune, para tomar conciencia del grado de locura que los embargaba.

El caso de LJ es completamente diferente. Se trata de una persona sociable, que cuida su aspecto personal y se preocupa por su salud y no muestra signo alguno de trastorno mental. Estos son los casos más difíciles de diagnosticar, a menos que uno ingrese a la vivienda del sujeto, o reciba la inquietud de un familiar o amigo que conoce su forma de vida.

Sin embargo, los dos casos presentados poseen tres características en común: la acumulación descontrolada de materiales de dudoso valor, la absoluta falta de conciencia de que tal comportamiento es patológico y la incapacidad de desprenderse de uno solo de estos objetos, aunque les complique la calidad de vida dentro de la vivienda.

El TA puede ser un rasgo aislado o secundario a enfermedades asociadas, como la demencia frontotemporal, el traumatismo de cráneo, el accidente cerebrovascular y la esquizofrenia.

El alcoholismo y el abuso de sustancias que producen adicción son un componente frecuente en estos casos.

Los pacientes con TA suelen presentar síntomas que son constantes en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), como fobias y ansiedad generalizada. Aún se discute, como se verá más adelante, si esta es una entidad independiente o forma parte del TOC. El caso de los hermanos Collyer es un grado extremo de TA, conocido como “síndrome de Diógenes”, el filósofo griego que decidió vivir en extrema pobreza y su hogar era un barril. Se cuenta la anécdota de que

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un día Alejandro Magno se paró frente a él y le preguntó: “¿Qué quieres que haga por ti?”. “Que no me quites el sol”, le respondió el filósofo.

Los casos extremos de TA se caracterizan por un total abandono de la higiene personal y de la vivienda, aislamiento social y descuido de la salud. Generalmente, fallecen por diabetes descontrolada, complicaciones cardiovasculares o infecciones. Tal fue el caso de los hermanos Collyer.

Con respecto a las bases biológicas, los estudios por imágenes sugieren que el área del cerebro prefrontal tiene participación importante en el TA. Diferencia entre el paciente con TA y el coleccionista La afección no se debe confundir con el coleccionista que, por lo habitual, se dedica a uno o dos ítems, como la filatelia, libros antiguos, numismática, etcétera. Estas personas tienen bien clasificada su colección, intercambian información y elementos con otros coleccionistas del mismo rubro, desarrollan actividad social y laboral normal, y cuidan su aspecto personal y su salud. Podría decirse que LJ encuadra en esta categoría, sin embargo, en el coleccionista no está afectada su calidad de vida al no generar problemas de espacio dentro del hogar y, por lo tanto, no perturba a quienes con él conviven.

Otra diferencia importante es que, para el paciente con TA, todos los objetos son igualmente valiosos, incluso aquellos que el resto de las personas considera inservibles. Por lo tanto, al tener todo ese material un valor uniforme, es acumulado en forma totalmente anárquica.

En cambio, el coleccionista se preocupa en clasificar el material según su valor, su antigüedad y otros criterios.

El diagnóstico de este trastorno se dificulta porque el paciente no es consciente del problema y, a menos que tenga otros componentes psíquicos, solo es detectable por el relato de familiares o visitando su vivienda. El médico debe sospechar TA en un paciente con edemas, desnutrición, descuido en su aspecto personal y picaduras de insectos, pero estos son los casos avanzados.

Cuando la afección se centraliza en la acumulación de animales, la vivienda del paciente puede contener docenas y hasta centenares de mascotas y, en estos casos, es el veterinario quien detectará al paciente con TA, porque le trae con frecuencia animales enfermos o lesionados.

El TA en la literatura Curiosamente, entre 1842 y 1862, tres renombrados autores de distintos países escribieron, en ese breve intervalo de tiempo, sendas novelas donde uno de los personajes padece de TA. En 1862, Charles Dickens publicó una de sus mejores obras: Casa desolada (Bleak House). En ella, Dickens, basado en su propia experiencia como empleado de leyes, satiriza en forma despiadada al sistema judicial

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Foto: Mike Hogan/BBC

Krook, el personaje de Charles Dickens de su novela Casa desolada, en una versiĂłn de la BBC para la televisiĂłn.

Krook, alcoholizado, sucio y con la mirada perdida, aparece rodeado de mĂşltiples objetos. inglĂŠs, burocrĂĄtico y anquilosado. Uno de los personajes, llamado Krook, es un analfabeto con deseo insaciable por la acumulaciĂłn de documentos y todo tipo de objetos.

En 1847, HonorĂŠ de Balzac escribiĂł El primo Pons (Le Cousin Pons), en el que el protagonista principal es, por sus caracterĂ­sticas, un caso tĂ­pico de TA. En 1842, el novelista ruso Nikolai Gogol produjo Almas muertas, una obra maestra del siglo xix. En ella, Plyushkin, un rico terrateniente, mostraba todas las caracterĂ­sticas del TA. Los campesinos lo apodaron “el pescadorâ€? porque “pescabaâ€? todo lo que encontraba en el vecindario y terminaba amontonĂĄndose en las habitaciones de su mansiĂłn. En la novela hay una descripciĂłn extrema de este trastorno y ocurre cuando Plyushkin, para sellar un convenio comercial con otra persona, le ordena a su sirviente que encuentre una torta que un visitante habĂ­a traĂ­do varios aĂąos atrĂĄs, le quite el polvo y los hongos, y se la traiga para celebrar el arreglo.

Cuando la novela se popularizĂł en Rusia, la palabra “Plyushkinâ€? se transformĂł en un tĂŠrmino comĂşn que se aplicaba a toda persona que juntaba objetos inservibles en forma compulsiva. El “sĂ­ndrome de Plyushkinâ€? es aĂşn utilizado en la psiquiatrĂ­a rusa para designar a quien sufre de TA. Factores de riesgo de TA El TA puede afectar a cualquier individuo independientemente de la edad, sexo o condiciĂłn econĂłmica. En general, comienza en la adolescencia y empeora con el transcurso de los aĂąos. El TA no es infrecuente; se calcula que entre el 2% y el 5% de la poblaciĂłn lo padece en distintos grados. Sin embargo, es muy probable que el margen de

subdiagnĂłstico sea grande, ya que muchos casos no son diagnosticados y porque la mayorĂ­a de estos pacientes no acuden al mĂŠdico a menos que tengan otras enfermedades asociadas. Los factores de riesgo de TA son: Ţ "OUFDFEFOUFT GBNJMJBSFT &YJTUF VOB GVFSUF BTPDJBDJ²O GBNJMJBS Z es frecuente que uno de los padres sufra tambiĂŠn de TA. Estudios realizados en los grupos familiares seĂąalaron que entre el 50% y el 80% de las personas con TA tienen un familiar de primer grado considerado como un acumulador descontrolado. Un estudio genĂŠtico y epidemiolĂłgico llevado a cabo por la prestigiosa Universidad Johns Hopkins, de Baltimore, Maryland, redujo este porcentaje a un 12% que, de todas maneras, es signiďŹ cativo. Ţ $POEJDJPOFT FTUSFTBOUFT "MHVOBT QFSTPOBT EFTBSSPMMBO 5" EFTQV¨T de una experiencia violenta que les resulta difĂ­cil superar, como la muerte de un ser amado, una separaciĂłn o una pĂŠrdida de bienes por robo o incendio. Ţ "MDPIPMJTNP "MSFEFEPS EF MB NJUBE EF MPT DBTPT DPO 5" TPO QFSTPnas alcohĂłlicas. Ţ "JTMBNJFOUP TPDJBM -B NBZPSÂŹB EF MPT QBDJFOUFT DPO 5" WJWFO FO TPledad, en gran parte porque el estado de la vivienda no da espacio para el desenvolvimiento normal de mĂĄs de una persona. Pero, en otros casos, el aislamiento tiende a que el individuo comience a acumular objetos para compensar su soledad. ÂżPertenece el TA al grupo de afecciones que integran el TOC? Desde el momento en que fue identiďŹ cado, se incorporĂł al TA en el grupo del TOC. Ciertas evidencias recientes han cuestionado si en el DSM-V se debe continuar con este criterio, ya que varios estudios mostraron que la acumulaciĂłn no estĂĄ estrechamente asociada al TOC. Teniendo en cuenta estas apreciaciones, el comitĂŠ encargado de conďŹ gurar el DSM-V recomendĂł separar al TA del tipo de la personalidad obsesivo-compulsiva, e incluirlo dentro de este grupo solo cuando el TA es de grado extremo.

El TA era una afecciĂłn que no estaba categorizada en forma adecuada hasta 1996, en que Frost y Hartl publicaron la primera descripciĂłn basada sobre la evidencia empĂ­rica limitada que existĂ­a. Estos investigadores seĂąalaron que el TA era el resultado de la combinaciĂłn de un dĂŠďŹ cit de informaciĂłn de procesos, creencias disfuncionales respecto de un estado emocional exagerado por acumular posesiones en forma desorganizada.

Este estudio marcĂł un punto de inexiĂłn en la investigaciĂłn del TA, ya que, antes de 1996, se habĂ­an publicado menos de 10 artĂ­culos sobre el tema y, para 2009, ya existĂ­an mĂĄs de 40 presentaciones cientĂ­ďŹ cas.

EL TA parece ser una entidad propia ajena al TOC por diversas razones. Pocos de estos pacientes sufren pensamientos negativos o

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indeseados acerca de la acumulación de objetos, mientras que, en el TOC, la presencia continua de estos pensamientos es una característica esencial. En el paciente con TA, las situaciones de estrés solo ocurren cuando debe desprenderse en forma forzada de sus pertenencias acumuladas y es más un sentimiento de tristeza que la ansiedad típica del TOC. Además, el TA suele producir sensación placentera, algo que nunca ocurre en el TOC, y la mayoría de los pacientes con TA carecen de los demás síntomas del TOC. Otro elemento que contribuye a la separación de estos dos trastornos fue aportado por los estudios de neuroimágenes. Si bien estas observaciones son preliminares, sugieren que son diferentes las áreas del cerebro involucradas en ambos trastornos. Finalmente, la farmacoterapia y las terapias de comportamiento para el TOC dan resultados escasos en el TA. Complicaciones Las complicaciones más comunes son: diabetes, enfermedad cardiovascular, desnutrición e infecciones secundarias a la escasa higiene, la falta de control médico y una alimentación inadecuada. Las fracturas por caídas son frecuentes al tropezar con infinidad de obstáculos dispersos en el suelo. El incendio es un riesgo permanente y, cuando ocurre, la destrucción suele ser total, ya que la mayoría de estos pacientes acumula material altamente combustible, como pilas de diarios, revistas y libros. Un relevamiento hecho por el Massachusetts Health Department mostró que el TA contribuyó en forma directa a la muerte por incendio de la vivienda en el 6% de los casos.

Tratamiento Actualmente, se acepta que el enfoque terapéutico es tratar de mejorar la condición del paciente sin sacarlo de su hábitat, excepto en casos de riesgo extremo o de discapacidad. La institucionalización de los ancianos con TA o síndrome de Diógenes puede aumentar la mortalidad. Asimismo, la eliminación compulsiva de los objetos acumulados produce un estrés y sufrimiento considerable en el paciente sin que esto evite que recaiga en el hábito de acumulación en el mismo lugar o en la vivienda donde se lo traslada.

La mayoría de las instituciones que tratan el TA utilizan un procedimiento escalonado de limpieza del lugar y la eliminación de pertenencias, cuando el paciente está dispuesto a colaborar y no tiene

cuadros demenciales. Es importante la interrupción de adicciones, especialmente alcoholismo. El proceso terapéutico suele llevar meses e, incluso, años.

Dentro de los fármacos, la venlafaxina resultó ser eficaz, pero en menor grado que las terapias cognitivas conductuales que logran mejorías de hasta el 50%.

La memantina y los inhibidores de la colinesterasa están indicados cuando el TA está asociado a demencia frontotemporal.

Direcciones futuras Pese al aumento de la investigación en los últimos años sobre el TA, existen varias líneas que merecen ser exploradas. Es necesario profundizar más en la fisiopatología y la etiología de la enfermedad, indagando los aspectos cognitivo, emocional, neural y de comportamiento. Las futuras investigaciones permitirán establecer si el TA forma o no parte del TOC. Nuevos medicamentos y una técnica adecuada de la terapia cognitiva conductual permitirán controlar mejor este trastorno que ha crecido favorecido por la sociedad de consumo asociada con una creciente industria del descartable.

Referencias Ţ Franz C, Misiaszek B. Approach to hoarding in family medicine. Can Fam Physician 2012; 58:1087-91. Ţ Frost R. From Dante to DSM-V. A Short History of Hoarding. International OCD Foundation. <http://www.ocfoundation.org/hoarding/dante_to_dsm-v.aspx>. Ţ Grisham JR, Norberg MM. Compulsive hoarding: current controversies and new directions. Dialogues in Clinical Neuroscience 2010; 12:233-240. Ţ Keith York City. Homer & Langley Collyer: Hoarders in Harlem. 28/09/2012. <http://keithyorkcity.wordpress.com/2012/09/28/homer-langley-collyerhoarders-in-harlem/>. Ţ Mayo Clinic Staff. Hoarding. Mayo Clinic. <http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/hoarding/basics/definition/con-20031337>.v Ţ Muroff J, Steketee G, Frost RO et al. Cognitive behavior therapy for hoarding disorder: follow-up findings and predictors of outcome. Depress Anxiety 2013 Nov 26.

Producción general: EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. Redacción: Dr. Ricardo Ferreira. Diseño: Francisco Baggiani. EC-t Ediciones Científico-técnicas SRL. © 2014 Derechos reservados.

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