Bioética aplicada by Editorial Proteus

Bioética aplicada Edición a cargo del INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA (URL)

Diseño editorial: Ana Varela

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Primera edición: diciembre 2011 © Editorial Proteus c/ Rossinyol, 4 08445 Cànoves i Samalús www.editorialproteus.com Depósito legal: ISBN: 978-84-15047-42-1

Impreso en España - Printed in Spain Romanyà Valls S.A. - Capellades

Prólogo

p.9

Núria Terribas RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Enseñar ética a los médicos residentes de medicina familiar y comunitaria. Ideas para su abordaje por parte de los tutores

p.11

Miquel Reguant i Fosas

Relación médico-enfermo y justicia en el encuentro de dos personas

p.31

Dora Luz Cardona Palacio

Reflexiones sobre las funciones del médico en un centro penitenciario: una visión comparativa desde la ética y la legislación

p.69

Juan Sánchez Montaña BIOÉTICA EN LAS PROFESIONES

Ética aplicada a la gestión de los cuidados: plan funcional para la atención paliativa a la persona mayor hospitalizada

p.103

Mercedes Vacas Guerrero

Trabajo social y sanitario y bioética

p.123

Victòria Torralbo Conde

Atención farmacéutica y éticas aplicadas: bioética y ética del cuidar

p.149

Inmaculada Portero Frías INICIO DE LA VIDA

El concepto de autonomía en la decisión de abortar

p.207

Daniel C. Mercado Sandy

La bioética neonatal en la literatura científica

p.257

María Gloria Moretones Suñol

Orden de no reanimar en recién nacidos: experiencia en Chile Marcial E. Osorio Fuenzalida

p.299

ÉTICA Y GESTIÓN DE RECURSOS SANITARIOS

Ética de criterios de decisiones terapéuticas: calidad de vida

p.315

Mercè Avellanet Viladomat

Equidad. Distribución de recursos sanitarios. Medicina Intensiva

p.331

Gaspar Masdeu Eixarch

Gestión Hospitalaria. Aspectos éticos en la organización de la atención en hospitales públicos

p.379

María Inés Gómez Bradford

Gestión de la incapacidad temporal por contingencia común por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermades profesionales de la Seguridad Social: una perspectiva boética

p.403

Joaquím Semillas Ricart FINAL DE LA VIDA

Entorno social, eutanasia y suicidio asistido: una propuesta intuitiva

p.447

José Antonio Cuenca Trabado

Documento de voluntades anticipadas (DVA) en el paciente terminal, ¿puede resultar iatrógeno el ejercicio de un derecho?

p.493

Daniel Sánchez Posada

Aspectos éticos de la sedación al final de la vida Mª Teresa Alonso Ruiz

p.569

Prólogo Núria Terribas

Es una satisfacción poder presentar al lector este texto que, una vez más contando ya con cinco volúmenes anteriores editados por Fundación Mapfre, nos permite ofrecer el contenido de las reflexiones y estudios realizados por los alumnos de nuestra sexta promoción del «Máster de Bioética» que imparte el Institut Borja de Bioètica (Universitat Ramon Llull) desde 1997. En esta ocasión, supone especial motivo de presentación el hecho de que la edición se realiza a través de una nueva firma editorial, pionera en temas de ética aplicada, como es Editorial Proteus (2008), que tiene la loable pretensión de contribuir a la difusión de valores configurando una ciudadanía responsable, atenta a los desafíos éticos del siglo XXI. A Proteus queremos agradecer, pues, la confianza y apoyo en la edición de Bioética aplicada, conscientes de que supone una apuesta por divulgar el conocimiento y trabajo de profesionales anónimos que, con voluntad y esfuerzo personal, han hecho una opción por su formación en bioética que seguro redundará en su vida profesional y personal. La ética aplicada no es un campo en el que abunden grandes nombres de escritores reconocidos sino que es una disciplina aún joven y que requiere de editores comprometidos para difundirla y dar opciones. Gracias por esta oportunidad. Gracias también a todos los autores de los trabajos que se recogen en este volumen, pues sin su esfuerzo y compromiso no se hubiesen obtenido estos materiales que queremos dar a conocer. Todos ellos abordan cuestiones y conflictos fundamentales de la práctica 9

médica y sanitaria, no sólo de nuestro entorno social, sino también del de otros países del mundo que gozan de un sistema de salud organizado. Para su sistematización, hemos agrupado los contenidos en distintos capítulos, el primero de ellos referente a cuestiones de la relación médico-paciente con distintas reflexiones desde el análisis del formador de profesionales sanitarios al del profesional en un contexto de restricción de derechos como es el ámbito penitenciario. En un segundo apartado se tocan distintos enfoques de las profesiones sanitarias, quizás menos trabajados que el contexto médico (enfermería, trabajo social, farmacia…). Otro bloque temático del libro es el que recoge trabajos relacionados con un tema de máxima actualidad y debate social como es el de la gestión de los recursos sanitarios, en un momento de gran tensión por las dificultades de sostenibilidad del sistema sanitario en nuestro país. Finalmente, no podían faltar trabajos que abordasen los temas estrella de la bioética como son los relacionados con el inicio y el final de la vida. Sobre ellos, la discusión no cesa, van resurgiendo periódicamente de la mano de nuevas leyes o de casos reales que saltan a los medios de comunicación, y suponen siempre situaciones de inquietud para ciudadanos y profesionales. El texto que tiene el lector en sus manos y que ofrecemos con ilusión y esperanza, compensará el esfuerzo de todos los que han colaborado en él, si nos ayuda a difundir la bioética, una vez más, como instrumento orientado a conseguir mejorar modestamente nuestra sociedad.

NÚRIA TERRIBAS

Directora del Institut Borja de Bioètica (URL)

Enseñar ética a los médicos residentes de medicina familiar y comunitaria. Ideas para su abordaje por parte de los tutores1 Miquel Reguant i Fosas Licenciado en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de Barcelona. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de cabecera en el Centro de Atención Primaria Goretti Badia (Súria, Barcelona).

JUSTIFICACIÓN

La necesidad de la formación en ética de los médicos de familia está prevista en el Programa Nacional de la Especialidad (PNE, a partir de ahora) (1) como una de las competencias esenciales junto a la comunicación asistencial, el razonamiento clínico y la gestión de la atención. Este hecho provoca que se haya convertido en una petición formativa 2 por parte de tutores y también por parte de las unidades docentes. Por ello, puede ser útil desarrollar algunas ideas para facilitar la tarea de los tutores y para que la ética se base en unos conocimientos y actitudes que impregnen los médicos, de manera que forme parte de su bagaje interno y sea, por tanto, un elemento transversal que condicione en todo momento su trabajo. No es objetivo del trabajo dar la explicación de los conceptos básicos de ética o moral que se pueden hallar, aparte de publicaciones más extensas, en los capítu1

El trabajo realizado originalmente en 2007, ha sido traducido del original en catalán y se han revisado y actualizado sus referencias, por ello pueden encontrarse referencias con fecha de publicación posterior a 2007, cuando existe una nueva edición de la publicación o ha habido nuevas aportaciones. 2 El grupo de ética de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFIC, a partir de ahora), del cual formo parte, recibe a menudo peticiones en este sentido. Debo decir también que el grupo es una base de debate, ideas y conocimientos que impregna buena parte del trabajo que se presenta. Es de justicia hacer constar un agradecimiento especial a todas las personas miembros del grupo que son, en realidad, coautores de muchas de las ideas de este trabajo.

los dedicados a la bioética de manuales publicados de medicina familiar y comunitaria como son, el más clásico editado por Martín Zurro y Cano Pérez y el más reciente editado por Casado. (2, 3)

OBJETIVOS

1. Revisar las ideas que contiene el plan nacional de la especialidad y, a partir de ellas, hacer un listado mínimo de cuestiones ligadas a la ética que han de estar presentes en el proceso formativo. 2. Elaborar una guía que pueda ser útil a los tutores para trabajar los contenidos formativos en ética que deben darse a los residentes con algunas pinceladas de elementos metodológicos, teniendo como finalidad que la base ética de los futuros médicos de familia les permita afrontar los conflictos y situaciones que puedan vivir con mucha más capacidad.

REFLEXIONES PREVIAS

Los valores de la medicina de familia La medicina es una profesión que tiene un vínculo muy íntimo con las personas, con las cuales comparte muchas de sus angustias y preocupaciones. Por ello, parece obvio que se fundamente en unos valores muy claros como líneas de base que orienten su conducta profesional. Y, en el caso concreto de la medicina de familia, su integralidad aún hace necesario que sea una profesión basada en valores. El propio PNE habla en su presentación de los valores profesionales del médico de familia y los define en 5 compromisos: 1. Compromiso con las personas. 2. Compromiso social. 3. Compromiso con la mejora contínua. 4. Compromiso con la propia especialidad y con la formación de nuevos profesionales. 5. Compromiso ético. 12

El hecho de que uno de los compromisos sea el ético, creemos que es una forma de dar énfasis a su importancia, pero en los cinco compromisos está y debe estar presente la ética. En el año 2003 la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFIC), inició un proceso de debate y reflexión que acabó en el año 2005 con la aprobación del compromiso del médico/a de familia que lo explicita como el compromiso con las personas con siete valores explicados del siguiente modo: (4) 1. Dedicación… haciendo de la atención a su salud el centro de mi interés profesional. 2. Respeto… respetando su dignidad, su derecho a decidir, su intimidad y guardando secreto de la información que conozco de su persona. 3. Proximidad… tratándolo con calidez, estimación y cortesía, procurando comprender sus emociones y mantener la serenidad en los momentos difíciles. 4. Lealtad… dándole información clara y sincera de sus problemas de salud, las opciones, riesgos y beneficios previsibles y, mi consejo, atendiendo sus necesidades y creencias. 5. Prudencia… no actuando sin información adecuada, ni recomendando acciones poco probadas, de utilidad o seguridad dudosas o que aporten más riesgo que beneficio. 6. Equidad… tratando a todas las personas con el mismo interés y haciendo un buen uso de los recursos de que dispongo para el conjunto de ciudadanos. 7. Honradez… manteniendo al día mis conocimientos, consultando a otro profesional de confianza cuando sea necesario, y evitando que otros intereses personales alteren este compromiso. Con este documento, al cual se invita a adherirse a todos los médicos de familia, se quiere potenciar la idea de la necesidad de los valores en la medicina de familia.

La ética, necesaria en el día a día El hecho de que el PNE incluya la bioética como competencia esencial hace que de forma oficial tenga una importancia fundamental. 13

Pero al margen de ello, es evidente que cualquier profesional se encuentra en el día a día con situaciones que le generan dudas o conflictos éticos. ¿Qué debe hacerse cuando no hay acuerdo entre el pensamiento del paciente y nuestra propuesta? ¿Cómo abordar el respeto a la confidencialidad de las personas más frágiles? ¿Hasta qué punto se debe actuar con terapias agresivas en un paciente que se nos está muriendo? ¿Y si un menor pide la pastilla del día siguiente? Estas preguntas y muchas más que, los que tenemos amplia experiencia, hemos vivido en muchos momentos, nos demuestran que no estamos ante un bagaje teórico para responder con acierto un examen, sino ante una situación y un paciente que nos interpela de forma brusca y nos obliga a pensar qué curso hemos de dar a nuestra actuación y, a menudo, sin ningún otro apoyo. Debemos concluir por todo ello que el «saber» bioético es necesario para trabajar como médico también desde una perspectiva práctica.

Cuestiones éticas en medicina de familia Siguiendo R. Altisent et al. (5) podemos encontrarnos tres tipos de cuestiones: actitudes, dilemas éticos y cuestiones operativas. Las cuestiones de actitud (llamadas de tipo I) están presentes en todo momento, una determinada actitud hace que con las mismas circunstancias unos profesionales sean capaces de asumir unos compromisos o actividades y otros no tanto. Las cuestiones de decisión (llamadas de tipo II) son los dilemas éticos que se plantean en cada momento, desde temas como, por ejemplo, si debemos ser más contundentes o menos en pacientes que no aceptan las recomendaciones que les damos (y que tienen pocas dudas de riesgo-beneficio) hasta situaciones más complejas como, por ejemplo, si debemos limitar el esfuerzo terapéutico o no. Normalmente las situaciones más complejas requerirán un análisis más sistemático (v. punto «El análisis de casos»). Un tercer grupo de cuestiones son las operativas (llamadas de tipo III) que se refieren a temas ligados a su ejecución. Serían los aspectos donde la actitud no tiene ningún problema, la decisión también es clara y diáfana pero por mala organización, porque se 14

considera que las consecuencias pueden ser negativas u otros factores, no se llega a resolver de acuerdo con lo que se decide. Es evidente que muchas de las situaciones tienen cuestiones de los tres tipos relacionados, pero situar dónde pesa más el problema puede ayudar no tanto para el análisis sino, sobre todo, para buscar posibles soluciones.

CONTENIDOS DE BIOÉTICA DEL PNE

El PNE especifica los contenidos de la especialidad de medicina de familia. En la tabla que sigue podemos leer los que se refieren a bioética. Para el PNE, los temas de prioridad I son imprescindibles, los de prioridad II, importantes y los de prioridad III son para la excelencia. Parece lógica la separación de la prioridad III pero los otros dos grupos son difícilmente separables, sobre todo en cuanto a la gestión de procesos, por ello el abordaje en este trabajo será indiferenciado de la prioridad I o II, ya que todos los procesos que comenta el PNE se pueden presentar en cualquier momento, al margen de su prioridad formativa. El objetivo claro debe ser que salgan médicos de familia con la capacidad suficiente para encarar los retos éticos de su consulta, sin que sea necesario ni se pretenda que sea un «experto» en el tema. Se necesitan médicos con una buena base ética, pero no es imprescindible que la medicina de familia sea un colectivo de expertos en ética, como tampoco pasa en otras actividades clínicas. Hay médicos de familia con grandes conocimientos en un tema y otros que tienen los conocimientos suficientes para abordar los problemas cotidianos que surjan. Para conseguir una buena formación ética no hará falta que haya vivido todas las situaciones posibles a lo largo de la residencia sino que, a través del estudio, el análisis de casos, el contagio del tutor, haya adquirido suficiente conocimiento y habilidades para asumir el debate sobre cualquiera de los problemas éticos que pueda encontrarse en el transcurso de su vida profesional. 15

Tabla 1: ¿Qué incluye el PNE sobre bioética? Actividades docentes agrupadas por prioridad Conocimientos, actitudes y habilidades

Nivel de responsabilidad

PRIORIDAD I

Detectar situaciones de conflicto ético

Primario

Conocer los principios básicos de la Bioética

Primario

Contrastar el hecho a considerar con los principios básicos Primario Valorar posibles excepciones a los principios básicos

Primario

Evaluar las circunstancias y consecuencias de cada hecho a considerar para establecer los posibles cursos de acción

Primario

Conocer y aplicar los siguientes conceptos: confidencialidad; secreto profesional; consentimiento informado; capacidad del paciente para tomar decisiones; deber de no abandono; uso racional de recursos; trabajo en equipo

Primario

Manejar éticamente los siguientes procesos: el consentimiento informado como proceso de toma de decisiones en la clínica; gestión de la incapacidad temporal; relaciones interprofesionales intranivel; relaciones con la industria farmacéutica; las actividades preventivas

Primario

Registrar en la historia clínica los aspectos éticos

Primario

PRIORIDAD II

Conocer las disposiciones jurídicas y deontológicas que condicionan las decisiones en la clínica

Primario

Manejar adecuadamente una metodología racional y crítica Primario de análisis de problemas Manejar éticamente los siguientes procesos: evaluación de Primario/ la capacidad de un paciente mayor de edad y de uno me- Secundario nor de edad; adecuación a cada paciente y situación del esfuerzo terapéutico; relaciones interprofesionales interniveles; el paciente difícil; dar malas noticias; anticoncepción poscoital; aborto Presentar un caso conflictivo a todo el Equipo de Atención Primaria para deliberarlo conjuntamente, o al Comité de Ética del Área u Hospital

Secundario

PRIORIDAD III

Realizar trabajos de investigación relacionados con los conflictos éticos de la práctica clínica en AP

Secundario

Elaborar formularios de consentimiento informado para AP

Primario

CONTENIDOS TEÓRICOS PROPUESTOS

A la hora de plantear cuál debe ser el contenido teórico que ha de trabajarse durante la residencia se propone, a partir de las ideas del PNE un listado básico de temas necesarios para residentes de medicina de familia. Para enmarcar cada punto se acompaña de pequeñas anotaciones sobre algún aspecto remarcable o que provoca controversia en los temas a abordar. El listado propuesto es el siguiente: 1. ¿Qué entendemos por ética? Ética, moral, deontología, derecho. 2. Dilemas éticos. Las dudas ante opciones opuestas (por ejemplo: ¿debemos tratar o no? ¿Debemos informar o no?…). 3. ¿Cuáles son los principios básicos que se utilizan en ética? Partiendo del informe Belmont la definición de los 4 principios que se usan habitualmente: no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia. 4. Metodología de análisis de casos. Explicar las diferentes maneras de hacer el análisis de los casos que se nos planteen. 5. Confidencialidad. Reforzar la idea de que, además de un derecho, es una necesidad para garantizar la confianza de las personas en nosotros. 6. Autonomía. - Consentimiento informado. Aclarar el concepto para dejar claro que consentimiento informado es el hecho de que una persona acepta una medida, una vez conocidos los pros y contras (una vez informada). Debe remarcarse especialmente ya que el concepto, incluso entre los profesionales, es creer a menudo que el consentimiento informado sólo es un formulario escrito. - Voluntades anticipadas. La importancia de conocer qué piensa el paciente, ¿cómo se puede hacer? - La atención al menor. El derecho a la intimidad del menor, el concepto de menor maduro. 17