Livro Prótese Dentária - Fundamentos e técnicas Reabilitação oral para todos by Editora Ponto

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reabilitaçã ooralparatodo s Florianópolis / SC - Brasil 2011 2a edição

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TÍTULO Prótese dentária: fundamentos e técnicas Reabilitação oral para todos 2a Edição, 2011 Editora Ponto Ltda. ISBN 978-85-60023-07-3 AUTORES Francis Cunha Lima e colaboradores DESIGNER GRÁFICO Emmanuel Fontes REVISOR Giovanni Secco PRÉ-IMPRESSÃO E IMPRESSÃO

Este livro é uma publicação da Editora Ponto Ltda., Rua Vila Kinczeski, 23, Centro, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, CEP 88020-450. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida sem a permissão prévia do Editor. Mais informações: revistaclinica@revistaclinica.com.br www.editoraponto.com.br (55 48) 3223 9150 0800 704 4018 L732p Lima, Francis Prótese dentária: fundamentos e técnicas, reabilitação oral para todos / Francis Lima. – 2. ed. Florianópolis: Editora Ponto, 2011. 368 p.; il.

Inclui bibliografia. ISBN 978-85-60023-07-3

1. Prótese dentária. 2. Implante dentário osseointegrado. 3. Coroas. 4.

dentária Reabilitação bucal. I. Título.

CDU 616.314-089.28

Catalogação na fonte por: Vera Ingrid Hobold Sovernigo CRB-14/009

autores

Francis Cunha Lima Professor dos Cursos de Especialização em Prótese Dentária do Instituto Lenza de Pós-Graduação – Goiânia, GO, Implantodontia da ABO-GO e Periodontia da EAP – Goiânia, GO

Luiz Narciso Baratieri Professor Titular de Dentística da Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis, SC

Marcos Vinícius Moreira de Castro Coordenador dos Cursos de Especialização em Periodontia da ABO-GO – Regional Anápolis, ABO-TO e EAP – Goiânia, GO

Marcelo Henrique Costa Professor dos Cursos de Especialização em Periodontia da ABO-GO – Regional Anápolis, ABO-TO e EAP – Goiânia, GO

Ana Luiza Vilas Boas Strang Mestre em Dentística e Professora dos Cursos de Especialização em Periodontia da ABO-TO e EAP – Goiânia, GO

Alfredo Júlio Fernandes Neto Professor Titular Doutor da Área de Oclusão, Prótese Fixa e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia, MG

Flávio Domingues Neves Professor Associado Doutor da Área de Oclusão, Prótese Fixa e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia, MG

João Paulo Lyra e Silva Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da FOUFU – Uberlândia, MG

Juliana Nunes Rolla Mestre em Dentística pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Doutoranda em Dentística pela Universidade Federal de Santa Catarina Professora de Dentística da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Júnio S. Almeida e Silva Especialista em Dentística pela Universidade Federal de Santa Catarina Mestre em Dentística pela Universidade Federal de Santa Catarina Doutorando em Dentística pela Universidade Federal de Santa Catarina

Heraldo Gouveia Alvarenga Cirurgião-dentista Especialista em Implantodontia

Luival Reis de Oliveira Cirurgião-dentista Cirurgião-implantodontista

Adriana Márcia Pinheiro Secretária

Wilmar Porfírio de Oliveira Técnico em Prótese Dentária

Santhiago Teixeira Schulze Técnico em Prótese Dentária

Roginel Siqueira de Sá Técnico em Prótese Dentária

Moacir Barbosa Caçula Júnior Técnico em Prótese Dentária

apresen

Faz tempo, faz muito tempo que venho dizendo que o Brasil é um país fantástico. Algumas vezes, percebo que algumas pessoas me olham como se eu estivesse sonhando ou como se eu não fosse capaz de ver os problemas que temos, como se estivessem me dizendo que estou cego, fora da realidade, ou algo assim. Juro que percebo os problemas e que enxergo muito bem. Por incrível que possa parecer, mesmo com os óculos que a idade me trouxe, enxergo cada vez melhor, especialmente os problemas sociais. Acredito que o Brasil é, realmente, fantástico e isso não tem nada a ver com o momento atual em que parte da mídia internacional tem destacado a pujança do nosso país. Fantástico por conta da sua gente. Fantástica gente de todos os cantos do país, gente como o Francis Lima, que tenho o prazer e a honra de apresentar ao Brasil por meio deste maravilhoso livro. Conheci o Francis Lima junto com o Wilmar Porfírio, um dos seus colaboradores e agora meu amigo, durante uma das minhas apresentações na linda e quente Goiânia. Lembro como se fora hoje o dia em que o Francis me mostrou algumas das suas sequências de slides com alguns casos clínicos que eles haviam resolvido. Fiquei completamente fascinado. Fascinado com as fotografias. Fascinado com a limpeza. Fascinado com as soluções protéticas. Fascinado com o método de trabalho que ele adota e que paciente e gentilmente me descreveu. Lembro como se fora hoje que lhe perguntei onde ele era professor, da mesma forma que lembro que ele respondeu que não o era e que documentava tudo aquilo por amor à profissão. Fiquei fascinado pela sua determinação, capricho e altíssimo nível de conhecimento. Desde então passei a estimulá-lo a escrever um livro. Um livro para compartir com os outros aquilo que eles tão magistralmente sabem fazer. Um livro para, mais uma vez, termos orgulho da nossa profissão e do nosso país. Um livro para que todos possam dizer que o Brasil é, realmente, mesmo com tantos problemas, um país fantástico. Assim sendo, aproveito para parabenizar o Francis Lima, os seus familiares e os seus colaboradores por esta fantástica obra. Que Deus continue a lhes proteger e iluminar. Um grande abraço.

Luiz Narciso Baratieri

Professor Titular de Dentística da Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis, SC

tação

sumรกrio

1. Bases Biológicas Voltadas para a Reabilitação Oral

2. Fundamentação do Funcionamento do Aparelho Estomatognático

72 4. Preparos Dentários para Coroas Totais 130 3. Planejamento Multidisciplinar Integrado

5. Coroas Provisórias: Otimizando a Restauração Final: Do Mais Simples ao Mais Sofisticado

156

6. Moldagens em Prótese Parcial Fixa Convencional: Coroas Totais

210 7. Cerâmicas Odontológicas 252

8. Obtenção de Modelos de Trabalho: Troquelização

278

9. Registros Intermaxilares: Articulação dos Modelos

304

10. Implantes Ósseo-Integrados no Contexto da Reabilitação Oral

342

capĂtulo

bases biológicas voltadas para a reabilitação oral Marcos Vinícius Moreira de Castro Marcelo Henrique Costa Ana Luiza Vilas Boas Strang Francis Cunha Lima

INTRODUÇÃO As bases biológicas fundamentam uma prótese adequadamente planejada. Devemos pesquisar os biomateriais e observar as reações na interface entre os tecidos e as próteses dentárias, além de alterações induzidas por tensões mecânicas. Os recursos periodontais, quando necessários, de maneira geral, precedem o tratamento protético. É necessário avaliar a quantidade e a qualidade dos tecidos periodontais. Quando preciso, cirurgias plásticas deverão ser estabelecidas tanto para criar quanto para aumentar a faixa de mucosa queratinizada, seja em largura, seja em espessura. O restabelecimento do espaço biológico empregado em casos em que ocorreu perda significativa de tecido dentário, seja por lesão cariosa ou fratura, promove condições adequadas para moldagem, confecção de provisórios e tratamento definitivo. O término do preparo, biologicamente, deve ser supragengival, porém, por exigências estéticas, pode ser estabelecido em posição minimamente subgengival. Margens cervicais devem permitir um adequado perfil de emergência, minimizando o sobrecontorno e propiciando menor retenção de biofilme. As distâncias interdentárias têm de ser avaliadas e, quando for o caso, restabelecidas, de forma a possibilitar o acesso dos meios de higienização e também para obter ponto ou área de contato dentário interproximal adequado, permitindo que as papilas ocupem seu devido espaço pós-tratamento. No caso de próteses totais e parciais removíveis, devem ser considerados todos os parâmetros possíveis para não ocorrer agressão tecidual. Necessário, então, é que a interdisciplinaridade na odontologia procure sempre um sorriso adequadamente estético e biológico.

Os dois tipos de biótipos periodontais (plano e espesso ou fino e festonado) devem ser avaliados para estabelecer o planejamento protético adequado.¹ – Biótipo plano e espesso: tecido mole espesso, denso e fibrótico, faixa ampla de mucosa queratinizada, papilas curtas e largas, osso alveolar plano e espesso, dentes de forma quadrangular, área de contato entre o terço médio e o cervical (Fig. 1), quando houver perda de inserção geralmente associada a periodontopatias inflamatórias (bolsa periodontal). – Biótipo fino e festonado: tecido mole delgado, tenro e flácido, faixa estreita de mucosa queratinizada, papilas longas e estreitas, osso alveolar fino e festonado (presença frequente de fenestrações e deiscências), dentes de forma triangular, área de contato no terço incisal ou oclusal (Fig. 2), quando houver perda de inserção geralmente associada a migração para apical da margem gengival (retração periodontal).

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BIÓTIPO PERIODONTAL

Para a colocação de coroas totais protéticas sobre dentes ou implantes (Fig. 3-a e b), é necessário que se tenha uma quantidade de mucosa queratinizada de pelo menos 2 mm de altura e uma espessura que não permita visão por transparência,2 em especial na presença de raízes enegrecidas (Fig. 4).

Figura 1 – Biótipo plano e espesso.

Figura 2 – Biótipo fino e festonado.

Figura 3-a e b – Espessa faixa de mucosa queratinizada (acima de 2 mm), condição indispensável para a obtenção de resultados estéticos nas reabilitações estéticas por meio de implantes em áreas estéticas.

Figura 4 – Espessa faixa de mucosa queratinizada (acima de 2 mm), necessária para mascarar a aparência por transparência da presença de raízes enegrecidas.

Figura 11-a.

AJUSTES INTERDENTÁRIOS Para permitir uma prótese biologicamente aceitável, a superfície dentária, hipoteticamente lisa, dá lugar a uma superfície protética, a qual deve simular essa lisura. Para tal, a cirurgia de aumento de coroa clínica deve ser realizada como parte de um plano de tratamento global de forma controlada e previsível, ajustando, quando necessário, a interface entre a margem do preparo e a crista óssea (RAI) e estabelecendo distâncias interdentárias variando de 1 mm a 1,5 mm.13

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Figura 11-a e b – Substituição de coroas totais em porcelana nas arcadas superior e inferior. O perfil de emergência das coroas protéticas dentro do sulco gengival deve ser plano, paralelo à parede do sulco, e as convexidades (bossas vestibulares) se iniciam a partir da margem gengival.

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CONTATOS INTERPROXIMAIS, PÔNTICOS, PAPILAS E FURCAS

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As áreas de contato devem ser no terço coronário e vestibular em relação à fosseta central, permitindo espaço lingual suficiente para a saúde da papila lingual14 (Fig. 12, 13 e 14-a e b). A gengiva papilar deve preencher o espaço interproximal, considerando o perímetro entre a área de contato, faces dos dentes contíguos e o vértice da crista óssea alveolar interdentária. Tanto a hiperplasia quanto a retração da papila gengival alteram dramaticamente a estética do reabilitaçãooralpar at osequela do s de doença periodontal. sorriso. Ambas as situações podem ocorrer como No caso de retração da papila gengival, ocorre o que se conhece como espaços ou buracos negros, que geram aspecto antiestético2 (Fig. 15-a e b).

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Figura 12 – Vista oclusal dos preparos dentários. A condição de saúde dos tecidos gengivais foi mantida pelas coroas totais provisórias adequadamente confeccionadas.

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Figura 13 – Vista oclusal das coroas totais em porcelana evidenciando posicionamento correto das áreas de contatos interproximais. No sentido vestibulolingual, devem localizar-se do terço médio para vestibular.

ADQUIRA JÁ O SEU!

Figura 14-a e b – No sentido cérvico-oclusal, as áreas de contato interproximais devem localizar-se no terço oclusal da porção coronária do dente, permitindo espaço interproximal para as papilas interdentárias se alojarem.

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Figura 15-a e b – Espaço negro entre incisivos centrais superiores gerando aspecto estético desagradável devido à retração da papila gengival, provocada por doença periodontal.

capĂtulo

fundamentação do funcionamento do aparelho estomatognático Alfredo Júlio Fernandes Neto Flávio Domingues Neves João Paulo Lyra e Silva

É importante a conscientização de que, ao procurar um cirurgião-dentista, o indivíduo busca reparar, melhorar ou restabelecer uma ou mais funções do aparelho estomatognático. Assim, buscam-se com os procedimentos técnicos reabilitadores, estética, fonética, mastigação, deglutição e postura. Tais procedimentos não podem ser vistos como fim, e sim como meio. Boa parte das ações do homem na sociedade objetiva fazer a vida melhor para a humanidade, ou despertá-la para as medidas ou precauções necessárias. Um importante elemento nesse contexto é o nível de saúde do indivíduo, de um grupo ou de uma sociedade. Saúde não significa apenas a ausência de doença, mas também bem-estar somático, psíquico, social e harmonia no meio em que vive. É importante que os profissionais que trabalham com pacientes que apresentam desordens do aparelho estomatognático e estruturas relacionadas e que sofrem as consequências tenham consciência de que também os fatores somáticos, psíquicos e sociais podem estar alterados e comprometer o senso normal de bem-estar. Esses pacientes podem apresentar persistente desconforto na face, cabeça, articulações temporomandibulares (ATMs) e pescoço, além de contrações, fadiga muscular e limitação dos movimentos mandibulares. Estalidos nas ATMs ocorrem com frequência e geralmente são tolerados pelos pacientes, até que atraiam a atenção de outros, originando um incômodo e um problema social ao paciente. A dor de cabeça pode ser tolerada uma única vez, mas a repetição diária altera o comportamento do paciente e irrita familiares e colegas de trabalho. Os sintomas mencionados, se forem discretos e esporádicos, são ignorados por alguns pacientes, porém, para outros, podem ser sérios a ponto de causar redução da capacidade de trabalho, e complicações emocionais, sociais e econômicas. Considerando que todas as condutas terapêuticas se sustentam no respeito à natureza, objetivando a remoção dos fatores etiológicos e o resgate da biologia dos tecidos e fisiologia do aparelho estomatognático, não se pode pensar em promoção de saúde sem um profundo conhecimento desse aparelho, o que justifica uma breve revisão sobre o assunto. O aparelho estomatognático (AE) é uma entidade fisiológica, funcional, perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos – cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes – envolvidos nos atos funcionais como mastigação, deglutição, fonação, expressão e estética facial, postura da mandíbula, da língua e do osso hioide, e nos atos parafuncionais como apertamento dentário e bruxismo. São seus componentes anatômicos todos os ossos fixos da cabeça, a mandíbula, o hioide, as clavículas e o esterno, os músculos da mastigação, deglutição, expressão facial e posteriores do pescoço, as articulações dentoalveolares (periodonto) e temporomandibulares (ATMs) e seus ligamentos, os sistemas vascular e nervoso, os dentes, a língua, os lábios, as bochechas e as glândulas salivares. Apesar da conhecida importância de cada uma dessas estruturas para o funcionamento do AE, quatro unidades fisiológicas básicas

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INTRODUÇÃO

integram a unidade biológica funcional, que, por sua vez, pertence a outra unidade biológica fundamental, o indivíduo, o qual não pode ser separado ao se fazerem considerações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas, quando se trata de promoção da saúde. São elas: as ATMs direita e esquerda, a oclusão dentária, o periodonto e o sistema neuromuscular.

ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR As articulações temporomandibulares possuem todos os elementos de uma articulação sinovial, incluindo um disco articular. O homem possui as ATMs desde o nascimento, antes mesmo de existirem os dentes nas arcadas dentárias. Durante seu desenvolvimento, os côndilos e as fossas vão se remodelando continuamente através da transição da dentição temporária para a permanente, e mesmo quando da perda desta última, como resposta adaptativa às características específicas dessas dentições (Fig. 1). Assim sendo, as ATMs são consideradas unidades fisiológicas básicas, pois são referências para a reabilitação do sistema estomatognático, além de serem fundamentais durante o movimento.

Figura 1 – Nesta ilustração veem-se os diferentes estágios das ATMs durante o desenvolvimento do crânio e da mandíbula de um recém-nascido, de uma criança, de um adulto e de um idoso.

OCLUSÃO

Oclusão se refere ao estudo das relações estáticas e dinâmicas entre as superfícies oclusais, e entre estas e todos os demais componentes do sistema estomatognático (SE). Funcionalmente, isso ocorre durante a fala, a mastigação e a deglutição. Entre estas, a mastigação é a que gera o maior esforço. A oclusão é considerada uma das unidades fisiológicas básicas, pois a superfície oclusal é que primeiro recebe o impacto durante a função. Uma oclusão é fisiológica quando apresenta harmonia entre os determinantes anatômicos e as unidades fisiológicas do aparelho estomatognático, não gerando patologias aos tecidos. São consideradas maloclusões os contatos oclusais antagônicos ou ad-

A C

Figura 9 – Guia lateral de proteção em função em grupo, plano frontal: A – trajeto da guia, B – relacionamento côndilo-eminência e dentes antagonistas no lado de trabalho, C – relacionamento côndilo-eminência e dentes antagonistas no lado de balanceio.

Figura 10-a, b e c – Situação clínica em que facilmente se identificam os quatro princípios fundamentais de oclusão. Sem o conhecimento deles seria quase impossível firmar um diagnóstico, traçar um bom plano de tratamento e definir um prognóstico.

Figura 10-b.

Figura 10-c.

A confirmação de que a posição de relação cêntrica está coincidente ou não com a máxima intercuspidação habitual será feita através do fechamento maxilomandibular guiado pelo profissional (manipulação bimanual ou com uma só mão). Essas várias ausências dentárias são um indicativo de perda de dimensão vertical de oclusão. Elas sugerem um colapso da oclusão, e cria-se uma grande suspeita, que deverá ser confirmada, ou não, por meio de exames diagnósticos complementares, tais como o teste fonético. Considerando-se a definição de oclusão, como as relações estáticas e dinâmicas entre as superfícies oclusais e os demais componentes do AE, e o estreito relacionamento entre cada movimento mandibular e suas respectivas guias anteriores – unidade fisiológica básica –, torna-se imprescindível um melhor entendimento dos movimentos.

A partir da posição mandibular fisiológica inicial, a RC, os movimentos mandibulares de abertura, fechamento, protrusão, retrusão e lateralidade são executados pelos movimentos de rotação e translação condilar, direcionados em planos e graus distintos. Movimento de rotação é o movimento de um corpo ao redor de seu centro (Fig. 11). Movimento de translação é o movimento de um corpo quando todos os seus pontos se movem em uma mesma direção ao mesmo tempo (Fig. 12).

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MOVIMENTOS MANDIBULARES

B B

A C

Figura 11 – Movimento de rotação condilar: A – plano sagital, B – plano frontal, C – relacionamento dentário no plano frontal.

Figura 12 – Plano sagital: A – movimento de translação condilar, B – relacionamento dentário.

A A B

D Figura 13 – Movimento de protrusão mandibular, plano sagital: A – deslize do côndilo sobre a eminência articular, B – guia anterior.

Figura 14 – Movimento para o lado de trabalho: relacionamento do côndilo com a parede superior e posterior da fossa mandibular do osso temporal, A – plano sagital, B – plano frontal; relacionamento dos dentes posteriores, C – plano frontal e D – plano horizontal.

Movimento de protrusão É o movimento mandibular na direção posteroanterior, de aproximadamente 10 mm (Fig. 13). No movimento protrusivo, os côndilos deslizam sobre as eminências articulares (guia posterior); simultaneamente, os dentes incisivos inferiores deslizam sobre a fossa lingual dos incisivos superiores (guia anterior). A relação dos planos inclinados distais das cúspides dos dentes superiores e os planos inclinados mesiais das cúspides dos dentes inferiores devem permitir a desoclusão de todos os dentes posteriores durante o movimento.

Movimento de lateralidade – Lado de trabalho

É o movimento em direção ao lado para o qual a mandíbula se desloca durante a função mastigatória, com o côndilo do mesmo lado rotacionando e transladando sobre as paredes posterior e superior da fossa mandibular do osso temporal. Nos movimentos de lateralidade, as cúspides dos dentes posteriores do mesmo lado devem passar pelos planos inclinados antagonistas sem contato (guia canina de proteção lateral) ou apresentar contatos contínuos de deslocamento (guia em grupo de proteção lateral). Esse movimento é de aproximadamente 10 mm (Fig. 14).

C A

Figura 20 – Nesta ilustração, veem-se em A um molar inferior com lesão e o antagonista com extrusão, em B o molar inferior restaurado sem a prévia eliminação da extrusão do superior e em C a interferência oclusal no lado de não trabalho gerada pela extrusão do antagonista não eliminada, causando um distúrbio oclusal interferente.

X’

L’

M’

L’

Fulcro

Figura 21 – Nesta ilustração, vê-se um terceiro molar inferior sem antagonista e extruído, provocando uma interferência oclusal no movimento de protrusão e levando instabilidade às ATMs e à guia anterior.

Figura 22 – Nesta ilustração, vê-se a ausência de estabilidade oclusal do lado direito, o que permite à ação muscular M e M’ gerar instabilidade e estresse às ATMs, ao periodonto e aos dentes remanescentes.

A aplicação dos princípios biomecânicos no estudo do estresse induzido no sistema estomatognático pelos distúrbios oclusais ilustra claramente o mecanismo pelo qual mudanças patológicas produzem os sintomas reconhecidos nas desordens oclusais. O estresse induzido ao aparelho estomatognático pode exceder em vinte vezes o produzido durante as funções fisiológicas de mastigação, deglutição e fala, resultando em mudanças adaptativas e/ou proliferativas ou patológicas na ATM, dentes, periodonto e músculos. Pode-se, dependendo do estresse então induzido aos respectivos tecidos, alcançar ou exceder duas características individuais do paciente (hospedeiro) que devem ser consideradas: a suscetibilidade, que é a tendência de sofrer influências ou contrair enfermidades; e o limiar de tolerância, que é o limite máximo de tolerância do indivíduo (tecidos) aos esforços a partir do qual um estímulo passa a produzir determinada resposta. Quando da presença de distúrbios oclusais, estes são percebidos pelos proprioceptores (terminações nervosas sensitivas), especialmente os do periodonto, integrados ao sistema nervoso central, que emite uma reação motora, determinando uma hiperatividade dos agentes de defesa do organismo, podendo gerar disfunções ou desordens no aparelho estomatognático. Mudanças adaptativas proprioceptivamente induzidas pelas forças que

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BIOMECÂNICA DAS DESORDENS OCLUSAIS

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tendem a deslocar o côndilo de sua fossa ou sobrecarregar os dentes podem incluir contração crônica (tensão dinâmica) da porção superior do músculo pterigoideo lateral. Esse músculo puxa o disco articular para frente, deslocando o côndilo para baixo. Isso estabelece um suporte condilar, para prevenir uma sobrecarga nos dentes. Mudanças proliferativas podem incluir aposição óssea no côndilo e/ou fossa, osteíte condensante da fossa, hipercementose, exostose do osso alveolar e espessamento da lâmina dura e do ligamento periodontal. reabilitaçãooralpar at o do s As mudanças patológicas ou degenerativas induzidas no aparelho estomatognático pelos distúrbios oclusais são reconhecidas como desordens oclusais. Podem incluir dores de cabeça crônica, desordens na ATM (perfuração do menisco, osteoporose da fossa), desgaste prematuro dos dentes, fratura de cúspide, pulpites, dor facial, dor no pescoço e ombro, espasmos musculares, reabsorção do osso alveolar, reabsorção do rebordo sob a prótese e desarranjo periodontal. No tratamento das desordens oclusais, os distúrbios oclusais devem ser removidos da oclusão. A odontologia tem a habilidade de redirecionar o grau e a direção das forças aplicadas sobre o aparelho estomatognático através da mudança da localização dos contatos dentários em várias posições mandibulares, aliviando o estresse sobre os tecidos. A observação da presença de sinais e sintomas de distúrbios oclusais durante a anamnese e exame do paciente fornece importantes meios para se chegar a um diagnóstico. Usualmente, há mais de um sinal ou sintoma presente nesses indivíduos. Os sinais do trauma oclusal são grande mobilidade dental, mudança no som da percussão dos dentes, padrões atípicos de desgaste dental, migração patológica dos dentes, hipertonicidade dos músculos da mastigação, formação de abscessos periodontais, ulceração gengival e mudanças na ATM. Os sintomas típicos desses distúrbios se manifestam no aparelho estomatognático como dor ou desconforto periodontal, hipersensibilidade dentária, dor e/ou hipertonicidade muscular, mobilidade e/ou migração dentária patológica, dor nas ATMs e impacção alimentar, gerando desconforto gengival. Os pacientes relatam esses sintomas como uma mudança na posição dos dentes, uma migração patológica do dente incisivo, uma mudança na mordida, uma reclamação de impacção alimentar ou dolorimento gengival, rangido e apertamento noturno dos dentes, dolorimento dos dentes e músculos ao acordar, irregularidade do movimento e travamento da ATM. Isso tudo é indicativo de que problemas relacionados com a oclusão podem estar presentes. Uma série completa de radiografias periapicais fornece meios para a análise dos tecidos duros do periodonto. Os sinais radiográficos do distúrbio oclusal envolvem mais comumente a lâmina dura e o espaço da membrana periodontal, mas podem também envolver hipercementose, densidade maior do osso alveolar, calcificação pulpar e fratura dental.

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capĂtulo

planejamento multidisciplinar integrado Francis Cunha Lima

O sucesso de um tratamento odontológico depende basicamente de um correto diagnóstico, que, por sua vez, está na relação direta com o nível de conhecimento dos profissionais envolvidos e, principalmente, com a capacidade de colocá-lo em prática, em benefício do paciente. A integração entre profissionais de áreas afins sempre enriquece o planejamento de um tratamento, diminuindo a possibilidade de erros e melhorando a previsibilidade no sentido de um bom prognóstico.1,2 O paciente sempre será visto e tratado como um ser biopsicossocial, ou seja, além do restabelecimento das questões biológicas, deverá ficar entendido que se trata de um ser completo, dotado de sentimentos e emoções, e que, no momento do tratamento, qualquer alteração no plano psíquico dificulta a assimilação de uma proposta complexa. Entende-se, então, que cada indivíduo deverá ser tratado atenciosamente e de forma personalizada. Sob o ponto de vista periodontal, será fundamental que a saúde do periodonto seja restabelecida antes de qualquer procedimento restaurador.3 Independentemente do grau de envolvimento ou destruição de algumas ou de todas as estruturas que compõem o aparelho estomatognático (AE), deve-se sempre preservar ou devolver a saúde. Será obtido êxito sempre que se objetivar boa estética e função mastigatória, em equilíbrio com as estruturas musculoesqueléticas, articulares, sensoriais e vasculares. Para que se tenha sucesso duradouro dos tratamentos reabilitadores, jamais poderão ser desconsiderados os fundamentos da oclusão. São eles os pilares do conforto e da saúde do aparelho mastigatório.4 As questões ligadas ao diagnóstico, para muitos, são abstratas, porque dependem muito mais do conhecimento científico do que de técnicas palpáveis. Normalmente, tratamentos fracassam por desrespeito a princípios básicos. É necessário que se crie uma rotina de condutas clínicas fundamentadas em evidências científicas e clínicas que possam ser aplicadas a todas as situações adversas. Isso facilita o dia a dia do profissional, elevando seu índice de acertos, pois sempre estará enriquecendo seu protocolo de trabalho devido a novos parâmetros de comparação. Assim, até mesmo as mais complexas situações clínicas de mutilados bucais que necessitam de reabilitações orais podem ser simplificadas e desmistificadas logo no início do tratamento. No sentido de um bom prognóstico, o caminho a ser percorrido não é o mais importante, e sim que se saiba de onde partir e aonde se quer chegar com segurança e de forma previsível. Desde que se tenha conhecimento do prognóstico, ou seja, se saiba exatamente como ficará o paciente reabilitado ao final do tratamento, o profissional poderá criar e desenvolver sua própria logística de tratamento. O fato é que os casos clínicos são diferentes, mas os objetivos finais a serem alcançados com os tratamentos serão sempre os mesmos, ou seja, devolver saúde, função, conforto e estética aos pacientes.5 Logo no primeiro contato com o paciente, o profissional deverá colher

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INTRODUÇÃO

o máximo de informações. Deverá estar atento aos anseios do paciente em relação ao tratamento reabilitador e se o que este está buscando poderá ser técnica e cientificamente possível de lhe ser oferecido.6,7 Uma relação de confiança mútua deverá ser estabelecida nessa primeira consulta, o que somará muito para a conquista de bons resultados. O profissional deverá transmitir muita segurança e confiança, demonstrando ter total domínio do assunto em questão. A expectativa do paciente diante do tratamento não poderá ser aumentada pelo profissional, que em nenhum momento deixará que o paciente lhe imponha um plano de tratamento. Será apresentado um protocolo de trabalho estabelecido a partir de evidências científicas e clínicas de vários anos de uma curva de aprendizado. Esse protocolo de procedimentos clínicos e laboratoriais pode ser aplicado a qualquer situação clínica inicial de tratamentos reabilitadores, independentemente do grau de destruição das estruturas que compõem o AE.

O que fazer? Como fazer? Por onde começar? Normalmente, essas são algumas das primeiras questões que surgem quando se depara com situações clínicas complexas como as que serão discutidas a seguir. Neste capítulo, são discutidos alguns casos clínicos, fazendose uma abordagem sistemática do protocolo de trabalho, no sentido de dar respostas a esses questionamentos. Além da aplicação prática de importantes fundamentos científicos, esta leitura também objetiva uma reflexão sobre o quanto se pode, de forma eficiente, simplificar as chamadas reabilitações orais. É muito importante que o profissional exercite sua mente ao visualizar bocas mutiladas, imaginando e tentando enxergar em sua tela mental aquela mesma situação já reabilitada. Esse exercício melhorará a capacidade do profissional de diagnosticar e de planejar para se chegar a prognósticos acertados. Não há nada mais desastroso a um profissional do que se perder durante um tratamento reabilitador por falta de observação e respeito a determinados critérios. As silenciosas observações clínicas deverão ser sabiamente expostas ao paciente de forma amena. Mesmo em se tratando de mutilações complexas, jamais poderão ser comunicadas em forma de avalanche. Deverá ser sempre lembrado que normalmente o mutilado bucal já vivenciou experiências frustradas com tratamentos odontológicos e precisa ser bem motivado a uma nova possibilidade. A seguir, faz-se uma síntese de todos os passos clínicos e laboratoriais do protocolo que será detalhadamente aplicado nos casos clínicos a serem apresentados (Quadro 1).

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Na situação clínica em discussão, percebe-se um alto grau de complexidade com necessidade de reabilitação completa das arcadas dentárias. Há ausência bilateral dos dentes incisivos laterais e caninos superiores, fato que compromete as guias anterior e canina, e ausência de trespasse horizontal e vertical com acentuados desgastes parafuncionais dos dentes anteriores superiores e inferiores. Observa-se também mordida cruzada entre dentes superiores e inferiores posteriores (Fig. 2). Nas vistas laterais direita e esquerda (Fig. 3 e 4), confirmam-se todos os achados anteriormente citados. Acrescentam-se às anotações grandes depressões ósseas das áreas edêntulas, extrusões, giroversões e migrações dentárias. A falta de engrenamento oclusal entre dentes antagônicos posteriores compromete a estabilidade mandibular. Em fechamento maxilomandibular guiado pelo profissional para a posição de relação cêntrica, detectam-se grosseiros contatos interoclusais deflectivos, determinando grande discrepância entre as posições ORC e MIH. Quanto à DVO, mesmo com todos esses achados clínicos, não se pode afirmar que houve perda ou não. É necessário que se faça teste fonético ao som do “s’” e que se observe a quantidade de espaço funcional livre que se dispõe para uma possível recuperação (abertura) dessa dimensão. Após esse estudo prévio, concluiu-se que se trata de um mutilado bucal que necessita de reabilitação protética de alta complexidade. Pode-se categoricamente afirmar que há: a) ausência de guias anterior e canina; b) falta de estabilidade mandibular; c) discrepância entre ORC e MIH; e d) possível perda de dimensão vertical de oclusão. Apesar de todas essas anormalidades, não havia sintomatologia dolorosa muscular e articular. As queixas principais do paciente relacionavam-se à deficiência funcional mastigatória. Sua estética facial estava comprometida e, mesmo em sorriso forçado, não mostrava os incisivos centrais superiores e os dentes da prótese removível por ele utilizada. Ao exame de sondagem periodontal, não foi detectada nenhuma profundidade de sulco gengival superior a 3 mm. São obtidos moldes das arcadas dentárias e, em seguida, faz-se o registro com arco facial, para a montagem do modelo de estudo em gesso do arco superior em articulador semiajustável (ASA) e registro interoclusal para relacionamento e montagem do modelo de gesso da arcada inferior de encontro ao modelo superior, no referido aparelho. É importante salientar que toda montagem de diagnóstico dos modelos de estudo em ASA deve ser feita sempre em RC, por ser esta uma posição maxilomandibular em que as estruturas musculoesqueléticas encontram-se em equilíbrio e são facilmente reproduzíveis. A relação cêntrica deverá sempre ser o ponto de partida para o diagnóstico das anormalidades dento-oclusais a serem reabilitadas.4

Figura 2 – Vista frontal em máximo relacionamento maxilomandibular das arcadas superior e inferior.

Figura 3 – Vista lateral direita em máximo relacionamento maxilomandibular.

Figura 4 – Vista lateral esquerda em máximo relacionamento maxilomandibular.

Figura 5-a e b – Vista oclusal das arcadas superior e inferior. Note a exagerada migração distal dos segundos pré-molares inferiores e o rebordo em forma de lâmina de faca.

Figura 17 – Vista frontal das arcadas superior e inferior com as próteses fixas acrílicas provisórias, confeccionadas pelo técnico em prótese dentária utilizando-se a técnica da faceta estética pré-fabricada.

Figura 18 – Vista lateral direita das próteses fixas provisórias.

Figura 19 – Vista lateral direita das próteses fixas provisórias.

Figura 20 – Vista oclusal do monobloco de coroas totais acrílicas provisórias da arcada superior.

Figura 21 – Vista cervical do monobloco de coroas totais acrílicas provisórias da arcada superior.

prótese

Para o hemiarco inferior esquerdo, foi confeccionada uma ponte fixa de três elementos, tendo como dentes-pilares o primeiro e segundo pré-molares, que migraram de suas posições corretas na arcada dentária para ocuparem posições estratégicas, que permitiram a colocação de dois pré-molares e um molar. Então, foi delineado um pôntico com anatomia de segundo pré-molar, tendo como retentores o primeiro pré-molar e o primeiro molar inferiores. Como a coroa protética do molar também emergirá da raiz do segundo prémolar distalizado, deverá ter sua mesa oclusal reduzida no sentido vestibuloreabilitaçãooralpar at o do s lingual pelas mesmas razões citadas para o lado oposto. Nota-se que, ao se reabilitarem mutilados bucais, nem sempre há espaços protéticos adequados e dentes remanescentes em posições corretas que possibilitem a colocação de uma quantidade de dentes necessária para compor uma arcada dentária completa. As ilustrações exemplificam bem essa realidade. Na arcada superior, de um lado foi possível a colocação de três pré-molares, e na inferior, em um dos hemiarcos, apenas um pré-molar. Esses fatos não têm grande relevância, desde que se consiga uma boa harmonia estética, biológica e funcional. Deve-se sempre conseguir um bom engrenamento oclusal e, especialmente, eficientes guias desoclusivas, que protejam as estruturas dentomusculoesqueléticas, articulares e ligamentares durante os movimentos mandibulares funcionais.4 Com as próteses provisórias prontas, é marcada a próxima sessão de atendimento ao paciente, quando efetivamente são iniciados os procedimentos clínicos. Para situações complexas e extensas, será sempre interessante disponibilizar bastantes sessões longas, para que se desenvolvam os trabalhos com a mínima carga de estresse, tanto por parte do paciente quanto da equipe de profissionais envolvidos. O melhor é que no dia esse seja o único paciente a ser atendido. Em algumas situações, a necessidade de tempo poderá se estender por quase todo o dia. Na maioria das reabilitações extensas, todas as preparações den-

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Figura 22 – Vistas oclusal e vestibular das próteses fixas acrílicas provisórias inferiores prontas previamente ao início das preparações dentárias na boca do paciente. Essa conduta reduz o tempo clínico de atendimento e eleva a qualidade do produto final.

Figura 23 – Vista cervical das próteses fixas acrílicas provisórias inferiores prontas previamente ao início das preparações dentárias na boca do paciente. Essa conduta reduz o tempo clínico de atendimento e eleva a qualidade do produto final.

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preparos dentรกrios para coroas totais Francis Cunha Lima

Em uma boa terapia restauradora, deverão sempre estar incluídos procedimentos minimamente invasivos, ou seja, deve-se sempre optar por condutas que desgastem ou cortem o mínimo de estrutura dentária, para, em seguida, possibilitar a reabilitação.1 É sabido que reconstruções dentárias com compósitos normalmente requerem preparações dentárias mais conservadoras do que aquelas que têm por finalidade receber um recobrimento cerâmico por meio de facetas laminadas. Da mesma forma, não há dúvida de que estas últimas são extremamente menos destrutivas para o remanescente dentário se comparadas com preparações que se destinam a receber coroas totais. A habilidade e o domínio técnico de cada profissional muitas vezes possibilitam belas reconstruções diretas conservadoras, bastante seguras, mesmo em se tratando de dentes mutilados. Porém, esse domínio técnico não está nas mãos da maioria dos profissionais; então o melhor será optar pelo que é mais previsível e seguro. Coroas dentárias fraturadas com exposição pulpar, dentes tratados endodonticamente com menos de dois terços de remanescente coronário ou dentes com substrato coronário muito escurecido são situações em que normalmente estará indicada a confecção de coroas totais protéticas.1,2 À medida que a ciência se desenvolve, novos materiais são criados ou aprimorados, e surgem novas e melhores possibilidades reconstrutivas. Os padrões atuais de beleza, somados ao alto grau de exigência das pessoas do mundo moderno, na maioria das vezes, dificultam ou até impossibilitam a aceitação por parte do paciente de condutas terapêuticas, em que se incluem coroas totais metálicas em ouro ou coroas totais veneer metaloplásticas. Todos querem estética, querem dentes artificiais que se integrem aos dentes naturais de uma arcada dentária, em perfeita harmonia. Por isso, cobra-se do profissional que imite com perfeição a natureza.3 Atualmente, existe uma variedade grande de porcelanas que dispensam a necessidade de infraestruturas metálicas para lhes darem suportes. No lugar do metal utilizam-se coifas de alumina ou zircônia, o que melhora bastante os resultados clínicos estéticos. Pode-se ainda contar com as porcelanas feldspáticas tradicionais e com as porcelanas de vidro, que proporcionam uma estética fantástica. Com a evolução da odontologia adesiva, as preparações dentárias clássicas para receber restaurações indiretas tornaram-se atípicas e mais conservadoras. A adesão desses cimentos resinosos é algo tão confiável que se tornou desnecessário reduzir a estrutura dentária hígida, com o objetivo de fazer uma proteção cuspídea para proteger o remanescente contra possíveis fraturas, no caso de uma restauração indireta do tipo onlay, ou abrir caixas oclusais e proximais profundas, rompendo-se o istmo na busca de uma melhor retenção das restaurações inlays. Porém, além da escolha de um cimento adequado, o sucesso dessas restaurações dependerá também da correta seleção do material cerâmico. Esse é um assunto que será mais bem tratado em um capítulo específico, mais adiante.

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INTRODUÇÃO

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Fundamentos de retenção e estabilidade que ficavam confiados apenas a altura, inclinação e oposição das paredes dos preparos dentários passaram a contar com um forte aliado: os cimentos resinosos. Assim, passou-se a preservar mais a estrutura dentária sadia quando das preparações necessárias para a reabilitação do órgão dental com restaurações indiretas. No entanto, quando se trata de reabilitação de um ou mais elementos dentais por meio de coroas totais, ainda está bem indicado que se façam preparos clássicos. Qualquer técnica de preparos dentários por desgaste sequencial, para ser corretamente aplicada, parte do princípio de que o elemento dental deveria estar com coroa íntegra e corretamente posicionado no arco dental. Caso contrário, diante de dentes inclinados ou mal posicionados na arcada dentária, ou com parte da coroa já destruída por fraturas, cáries, erosões ou abrasões, surge a necessidade de se fazerem desgastes compensatórios em algumas faces do dente; em outras, desgasta-se muito pouco. Desgastar dentes íntegros para a confecção de próteses, sejam unitárias ou como pilares retentores de pontes fixas, deve ser uma decisão muito bem pensada e com indicações precisas. As extensas pontes fixas deram lugar às próteses sobre implantes, que, sem dúvida, vieram contribuir para minimizar a necessidade de desgaste de dentes íntegros. Serão descritas duas técnicas de preparos dentários para coroas totais: a primeira guiada por sulcos de orientação para desgaste sequencial; e a segunda dirigida por guia de silicone para preparo dentário. A primeira trata-se da técnica da silhueta, adotada por várias universidades de todo o país e por diversos profissionais. Essa técnica consiste em executar sulcos de orientação na superfície coronária com brocas especiais tendo comprimentos e diâmetros conhecidos, para que se tenha controle prévio da quantidade de desgaste a ser feito antes da conclusão do preparo dentário para determinado tipo de restauração. Outra característica é que se finaliza o desgaste de uma metade do dente para depois repetir os mesmos passos para a metade ainda íntegra. Isso possibilita a avaliação da quantidade de desgaste realizado na primeira metade.4 A segunda técnica parte de um enceramento-diagnóstico. O dente ou dentes a serem preparados recebem enceramento-diagnóstico no modelo de gesso, dando a forma pretendida à restauração final. Sobre esse enceramento, serão obtidas impressões em silicone de adição ou condensação. Essas impressões serão convenientemente recortadas, a fim de se evidenciar o perfil axial do dente encerado copiado pelo material de impressão. Após o recorte, as impressões transformam-se em guias de preparos. Durante a realização das preparações, o operador alternará desgaste dentário com posicionamento das guias sobre os dentes de interesse, a fim de orientá-lo sobre a real quantidade de desgaste a ser feito, de acordo com o material restaurador a ser utilizado. Não há uma regra rígida para recorte das guias de preparos; dependerá da localização do dente, conveniência e bom senso do profissional.

PASSO A PASSO 1° Passo: sulco marginal cervical – vestibular e lingual (Fig. 4 e 5-a e b) – Broca esférica diamantada nº 1014 (diâmetro de 1,4 mm). – Inclinação da broca – 45º em relação ao longo eixo do dente. – Profundidade axial de desgaste vestibular + ou – 1,2 mm (com essa inclinação, a broca será aprofundada até sua haste tocar no ângulo cavossuperficial do preparo). – Este desgaste proporcionará um término em chanfrado. – O limite cervical do preparo se dá supragengivalmente ao nível da crista da margem gengival. No sentido mesial e distal, invade as superfícies proximais até o limite dado pelo acesso livre e direto.

Figura 4 – Broca posicionada com inclinação adequada para confecção do sulco marginal cervical (45º em relação ao longo eixo do dente).

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Figura 5-a e b – Posicionamento correto da broca diamantada nº 1014, confeccionando-se o sulco marginal cervical (limites cervical e proximais do sulco).

Figura 5-b.

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2° Passo: sulcos de orientação – vestibular, oclusal ou incisal e lingual (Fig. 7-a, b, c e d) – Broca diamantada cilíndrica longa de extremidade ogival (torpedo) nº 3216 (diâmetro de 1,2 mm). – Confecção de sulcos em uma das metades do dente – primeiramente a mesial pela facilidade de acesso. – Sulcos na superfície vestibular em dois planos, seguindo a anatomia da face – plano médio-cervical e médio-incisal. – Profundidade axial de desgaste de 1,2 mm, dada pelo aprofundamento total da broca até que fique ao nível do ângulo cavossuperficial do desgaste. – Sulcos incisais confeccionados dando posicionamento da broca com inclinação de 45º no sentido vestibulopalatino ou lingual. Essa inclinação segue a inclinação do bisel do bordo incisal dos dentes incisivos e caninos (Fig. 8-a e b). – Sulcos linguais ou palatinos confeccionados com a mesma broca (3216) no terço cervical correspondente à parede compreendida entre o cíngulo e o término marginal, determinado pelo sulco marginal cervical feito com a broca esférica. – Confeccionam-se quantos sulcos forem permitidos pelo volume do dente. Obs.: Tendo conhecimento do diâmetro da broca, saberemos que nossos sulcos terão profundidade conhecida de 1,2 diâmetro.

Figura 6 – Demarcação na metade mesial dos sulcos de orientação a serem feitos na face vestibular.

5° Passo: desgaste da metade íntegra (Fig. 12-a, b e c) – Repete-se toda a sequência e os mesmos passos já realizados na metade mesial. – Terminação cervical do preparo em forma de chanfro, dada pela forma arredondada da ponta da broca diamantada nº 3216.

Figura 12-a, b e c – Sequência do desgaste da metade íntegra (distal).

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Figura 12-b.

Figura 12-c.

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prótese

6° Passo: desgaste da concavidade palatina ou lingual (Fig. 13-a e b) – Broca diamantada em forma de chama nº 3118. – O desgaste acompanha a anatomia do dente. – A respeito da quantidade de desgaste, observar o espaço interincisal, de acordo com a necessidade determinada pelo tipo de material restaurador a ser usado. A avaliação é feita em máxima intercuspidação e em movimentos excursivos.

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Figura 13-a e b – Desgaste da concavidade palatina. Deverá ser tomado bastante cuidado para não se destruírem o cíngulo e a parede cingulocervical.

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www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150 Figura 13-b.

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coroas provisĂłrias: otimizando a restauraĂ§ĂŁo final: do mais simples ao mais sofisticado Francis Cunha Lima

INTRODUÇÃO

Imediatamente após o término do preparo dos dentes-pilares, deve-se colocar uma prótese provisória. Após o inevitável traumatismo devido à preparação de um dente, a restauração provisória o protege contra maiores irritações de ordem térmica, microbiana e química.1 Além disso, as próteses provisórias evitam a extrusão e o deslocamento dos dentes-pilares e, portanto, são usadas para estabilizar a posição e a relação entre si, e em relação ao arco antagonista.1-3 De maneira simultânea, tais próteses asseguram ao paciente conforto e satisfação estética, e servem para contribuir para a aceitação da prótese definitiva. É importante ressaltar que as próteses provisórias devem ser protótipos das chamadas definitivas. A fim de que a prótese provisória cumpra com essas múltiplas finalidades, deve ser confeccionada com materiais adequados. Estes deverão possuir resistência para suportar as forças de mastigação, ser compatíveis com os tecidos moles e ainda possibilitar uma estética agradável.1,3,4 Com tais materiais deve-se confeccionar uma prótese que substitua toda a estrutura dentária perdida, restabeleça a oclusão normal e crie contornos axiais desejáveis, que possibilitem contatos apropriados, tanto com os dentes contíguos como com os tecidos de suporte.5 As margens da prótese provisória serão definidas com clareza e adaptadas de modo correto para vedar completamente a preparação, sem causar incômodo aos tecidos gengivais. Tanto os dentes como os tecidos adjacentes devem ser protegidos contra as injúrias durante o intervalo que vai do início ao final do tratamento reabilitador protético.1,3,5 Esse intervalo pode variar de apenas dias a vários meses. Para facilidade do profissional, a prótese temporária deve ser relativamente fixa e, ainda assim, possível de ser removida intacta, para ser recolocada, se necessário.

PRINCIPAIS FUNÇÕES DAS COROAS PROVISÓRIAS Proteção do Complexo Dentina-Polpa

Restauração e Manutenção da Relação Oclusal e do Contato Proximal Como prevenção de giroversão, extrusões dos dentes e restabelecimento da função mastigatória do paciente na área envolvida.

Proteção ao Tecido Gengival Pela restauração do contorno marginal axial do dente e do limite adequado dentro do sulco gengival.

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Proteção contra estímulos térmicos, químicos e mecânicos, que poderão causar desconforto ao paciente e uma possível hipersensibilidade dentinária.

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Restauração da Estética Harmonia de forma e cor.

Proteção das Margens da Restauração Boa adaptação das margens da restauração aos términos do preparo.

DESCRIÇÃO DE UMA COROA PROVISÓRIA IDEAL Forma e Tamanho Adequados – conforto ao paciente Estética. Proteção do periodonto.

Controle Axial Adequado Estimulação dos tecidos pelos alimentos. Autolimpeza. Acomodação dos tecidos em sua posição natural.

Harmonia de Cor Estética. Satisfação do paciente.

Extensão Dentro do Sulco Gengival do Limite do Preparo Manutenção dos tecidos para facilitar a moldagem. Manutenção dos tecidos para prevenir uma impacção alimentar e uma possível recessão gengival. Se houver um contorno excessivo, causará injúria à junção epitelial. Se houver falta de contorno, causará acúmulo de alimentos e consequente inflamação do tecido gengival, com formação de tecido de granulação.

Restabelecimento do Contato Oclusal Evita extrusão do dente-suporte ou do dente antagonista.

Anatomia Oclusal Básica Proporciona melhor trituração dos alimentos.

Liberdade nos Movimentos Excursivos Proporciona conforto ao paciente. Previne o deslocamento da coroa provisória.

Áreas de Contato Proximal

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Previne a migração dos dentes. Impede acúmulo de alimentos. Protege a papila interdental. Facilita a higienização pelo paciente.

Após a obtenção do molde, este será armazenado, até que se concluam as preparações dentárias (Fig. 2-a, b, c, d, e e f). Por meio de um conta-gotas, será dispensada uma pequena quantidade de monômero na região do molde correspondente aos dentes em questão. Pulveriza-se uma fina camada de polímero de acrílico nas cores incisal e 61. Em seguida, utilizam-se pós que confiram tonalidades semelhantes à cor da dentina dos dentes adjacentes e antagonistas. O molde será suavemente movimentado, a fim de que o monômero que tiver escorrido para áreas vizinhas umedeça o pó que estiver sendo depositado. Gotejamento de líquido será alternado com deposição de pó, até que se consiga preenchimento completo da cavidade no molde correspondente ao

Figura 2-a.

Figura 2-b.

Figura 2-c.

Figura 2-d.

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Figura 2-a, b, c, d, e e f – Obtenção de molde previamente às preparações para coroas totais nos três dentes posteriores do hemiarco superior direito. O molde é armazenado em ambiente seco e então se realizam os preparos dentários.

Figura 3-a, b, c, d e e – Preenchimento das cavidades do molde correspondente aos dentes em questão com acrílico autopolimerizável, procurando dar efeito de estratificação de cores pela maneira que está sendo depositado.

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dente acrílico provisório que estiver sendo construído (Fig. 3-a, b, c, d e e). Deve-se ter o cuidado de trabalhar cores mais claras na incisal ou oclusal, e mais escuras do terço médio para cervical da coroa que está sendo construída, de maneira que elas se interdigitem sem formar linhas divisórias. Esse efeito “degradê” será conseguido pela deposição contínua dos polímeros sobre a mistura sem que o acrílico depositado tome presa antes da incorporação de novos incrementos. Com a evolução da reação de polimerização, a massa acrílica ganhará consistência, e o excesso escoado para adjacências deverá ser arrastado e contido na área de interesse por meio de instrumento manual (Fig. 4).

Figura 3-c.

Figura 3-d.

Figura 3-e.

Figura 4 – Uso do instrumento manual para conter o material acrílico no sítio de interesse.

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Figura 15-a e b – Vista oclusal e cervical das coroas provisórias terminadas.

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Figura 15-b.

Figura 16-a e b – Preparos dentários para coroas totais cerâmicas posteriores e coroas provisórias após cimentação. As coroas permaneceram unidas, porém mantendo-se o respeito à biologia dos tecidos.

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prótese

Essa é uma das técnicas diretas mais simples e de fácil execução, é bastante utilizada tanto para elementos unitários quanto para múltiplos, conforme descrito anteriormente. Além da possibilidade de cópia de uma forma preexistente, em algumas situações de coroas parcialmente destruídas que receberão preparações protéticas para coroas totais, tais dentes poderão ser reconformados com resinas compostas ou qualquer outro material que permita a reconstrução, para que, em seguida, sejam moldados para aplicação dessa técnica de confecção de provisórios. reabilitaçãooralpar at otambém do s em situações complexas de reabilitações Poderá ser aplicada orais. Nesses casos, são feitos enceramentos-diagnósticos nos modelos de estudo em gesso montados em articuladores. Assim, os moldes serão obtidos dos modelos de gesso encerados e, a partir daí, os passos serão os mesmos descritos anteriormente. As diferenças serão quantitativas, o que as tornam mais complexas. Desde que se permita adequado espaço interdental para higienização, as coroas provisórias poderão permanecer unidas para garantir uma cimentação mais segura, reduzindo a possibilidade de se soltarem em momentos indesejáveis e inoportunos. Isso traz tranquilidade durante o curso do tratamento tanto para o paciente quanto para o profissional (Fig. 16-a, b, c e d).

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Figura 16-b.

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Figura 16-c.

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www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150 Figura 16-c e d – Coroas totais provisórias cumprindo requisitos estéticos, biológicos e funcionais.

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moldagens em pr贸tese parcial fixa convencional: coroas totais Francis Cunha Lima

INTRODUÇÃO

Os materiais borrachoides ou elastômeros não aquosos são os melhores para a moldagem de preparos dentários que receberão restaurações indiretas.2 São os materiais de eleição a serem utilizados na aplicação dessas técnicas. Eles podem ser classificados em elásticos e inelásticos. Elásticos são os materiais capazes de copiar áreas retentivas sem se fraturarem ao serem removidos da boca, ou seja, podem sofrer algum tipo de deformação ao serem retirados das áreas retentivas e imediatamente retornam à forma original. A essa característica denomina-se recuperação elástica. Os materiais inelásticos tornam-se rígidos e sofrem distorção ou fratura ao serem retirados da cavidade oral. Portanto, não são indicados em áreas retentivas. Ainda em relação aos elásticos, subdividem-se em aquosos e não aquosos. Os materiais elastoméricos aquosos são representados pelos hidrocoloides reversíveis (ágares) e irreversíveis (alginatos). Os não aquosos, também denominados borrachas sintéticas ou simplesmente elastômeros, não contêm água.2 Basicamente, existem três grupos de materiais elastoméricos não aquosos:

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Todos os procedimentos clínicos destinados à confecção das próteses dentárias desenvolvidos pelo cirurgião-dentista são traduzidos ao técnico em prótese dentária por meio dos moldes. Portanto, será necessário muito critério e precisão em todas as fases clínicas de sua obtenção. A partir do molde, obtém-se o modelo de gesso sobre o qual as próteses serão confeccionadas. Percebe-se, dessa forma, que a responsabilidade pela qualidade do produto final depende tanto das etapas clínicas quanto das laboratoriais. O sucesso depende da soma dos detalhes, e o fracasso, de um único detalhe. A moldagem pode ser definida como sendo o conjunto de procedimentos que reproduzem em negativo os tecidos duros e moles de determinada área, e molde é a impressão em negativo, ou seja, o produto da moldagem.1 Existe uma infinidade de materiais e técnicas que se destinam de forma eficiente à obtenção de moldes fiéis. Não é propósito deste capítulo discutir qual a melhor técnica ou o melhor material de moldagem. Acredita-se que esses valores não devem ser vistos de forma absoluta. Quando analisados na prática clínica diária, faz-se uma observação relativa, porque os resultados dependem do domínio e da habilidade que cada profissional tem sobre cada material e técnica. Indiscutivelmente, uma boa técnica é aquela em que uma grande parcela de profissionais consegue altos níveis de resultados sem grandes dificuldades. Fazendo uma análise individual, para cada profissional, a melhor técnica é aquela sobre a qual ele tem maior domínio e a que lhe traz resultados previsíveis. Será feita a seguir uma abordagem clínica em torno de moldagens de preparos dentários para coroas totais aplicando-se as seguintes técnicas: a) técnica da moldagem com casquetes; e b) técnica da moldagem com duplo fio e silicone de adição.

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a) polissulfetos; b) poliéteres; e c) silicones: i. silicone de condensação; ii. silicone de adição. Os elastômeros não aquosos estão precisamente indicados quando se deseja obter cópias fiéis dos tecidos duros e moles da cavidade oral para fabricação das restaurações indiretas no laboratório. Por serem os elastômeros não aquosos naturalmente hidrófobos, alguns fabricantes adicionam substâncias específicas para que apresentem hidrofilia.3

CARACTERÍSTICAS IDEAIS DE UM MATERIAL ELASTOMÉRICO Molhamento Flexibilidade Recuperação elástica Resistência ao rasgamento Estabilidade dimensional Reprodução de detalhes

1 POLISSULFETOS Esses elastômeros apresentam-se na forma de duas pastas: pasta-base e pasta catalisadora. A pasta-base contém polímero de polissulfeto (também conhecido como mercaptana), sulfato de zinco e dióxido de titânio. A pasta catalisadora é constituída de dióxido de chumbo, enxofre e ftalato de dibutila. A reação desses materiais produz água como subproduto, que sofre evaporação, resultando em leve contração do material e consequentemente alteração da estabilidade dimensional.2,4 O tempo de presa desses materiais é de aproximadamente 6 min. O tempo de presa é acelerado pelo aumento de temperatura e de umidade. O odor desagradável, devido à presença de enxofre, e o tempo de trabalho longo são aspectos deficientes do material.3 Apresentam alta resistência ao rasgamento e flexibilidade, porém são os mais propensos à deformação permanente. Devem ser vazados imediatamente ou no máximo 30 min após serem removidos da cavidade oral.2,4

2 POLIÉTERES

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Apresentam-se na forma de duas pastas: pasta-base e pasta catalisadora. A pasta-base contém basicamente o polímero de poliéter, pigmentos e agentes de carga. A pasta catalisadora contém o éster sulfonado aromático, plastificantes, solventes e pigmentos. Da mistura das duas pastas não há formação de subprodutos, o que faz com que esse material apresente excelente estabilidade dimensional.2,4

Figura 2 – Vista oclusal do dente preparado com coroa total provisória em resina acrílica autopolimerizável.

Figura 3 – Aspecto interno da coroa total provisória em resina acrílica autopolimerizável após ser removida do dente preparado.

Figura 4 – Recipiente carregado com alginato para tomar impressão axial interna e externa da coroa provisória.

Figura 5 – Coroa provisória carregada internamente e introduzida no recipiente contendo alginato. É importante que a superfície oclusal fique livre de alginato e que o provisório seja forçado a penetrar aproximadamente 4 mm além da superfície do material de moldagem. Isso possibilitará uma altura maior do casquete em relação ao provisório.

Figura 6 – Após a presa do alginato, remove-se a coroa provisória com instrumento pontiagudo. A impressão deixada no alginato pelo provisório será a matriz para confecção do casquete de moldagem (moldeira individual). Esse terá a mesma forma e adaptação do provisório.

Figura 7 – Monômero do acrílico autopolimerizável deve ser gotejado dentro da impressão negativa deixada pela coroa provisória no alginato. A esse líquido acrescenta-se o polímero até total preenchimento da cavidade.

Figura 8 – Após o preenchimento com a mistura acrílica do molde em alginato, aguarda-se a presa do material. Em seguida, remove-se a “réplica” da coroa provisória, que será transformada em casquete de moldagem.

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Figura 1 – Vista vestibular dos dentes preparados com coroas totais provisórias em resina acrílica autopolimerizável.

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Figura 9-a e b – Coroa provisória utilizada como protótipo e réplica da provisória obtida por meio do molde em alginato.

Figura 10-a e b – Aspecto clínico do dente preparado no momento de se iniciarem os procedimentos de moldagem. Nota-se saúde dos tecidos gengivais adjacentes, condição indispensável.5

Figura 11 – Casquete pronto para dar início aos procedimentos de reembasamento com acrílico de correção sobre o dente preparado na boca do paciente. A retenção criada com instrumento rotatório em toda sua circunferência será importante para garantir sua remoção pela moldagem de transferência.

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Os passos aplicados a esse procedimento são os mesmos descritos para o reembasamento de casquete unitário. Isso proporciona ganho de tempo durante a execução dessa etapa (Fig. 37-a, b e c).

Figura 37-a, b e c – Confecção de casquetes múltiplos (até três) diretamente na boca do paciente. Os três casquetes unidos foram reembasados em um único tempo operatório. Os procedimentos são os mesmos aplicados a uma só peça e já foram descritos neste capítulo.

Figura 37-c.

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Figura 38-a, b, c, d, e e f – PASSO A PASSO – Confecção dos casquetes múltiplos no modelo, reembasamento sobre os preparos bucais, eliminação dos excessos com instrumentos rotatórios.

Figura 38-c.

Figura 38-d.

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Figura 38-e.

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Figura 38-f.

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capĂtulo

cerâmicas odontológicas Júnio S. Almeida e Silva Juliana N. Rolla Francis C. Lima Luiz Narciso Baratieri

INTRODUÇÃO A odontologia restauradora sofreu uma revolução nos últimos trinta anos, não somente com relação ao advento de novos materiais e técnicas, mas também ligada às evidências científicas que endossam o uso deles. O princípio que orientava as terapias restauradoras odontológicas até então estava estritamente baseado na longevidade clínica em detrimento da qualidade estética inerente ao material restaurador. Nesse sentido, restaurações com ligas de ouro e amálgama foram bastante utilizadas tanto nos dentes posteriores quanto nos anteriores, mesmo que a aparência delas representasse incômodo estético para o paciente, pois tais restaurações metálicas comprovadamente apresentam excelente durabilidade clínica.1 Contudo, desde a introdução do primeiro sistema bem-sucedido de cerâmica fundida a metal,2 há uma crescente demanda de restaurações cerâmicas, pois se trata de um material de grande propriedade estética devido à disponibilidade de uma ampla gama de matizes e efeitos de translucidez. Por outro lado, historicamente, a qualidade estética das cerâmicas era inversamente proporcional a suas propriedades mecânicas, e por isso os primeiros sistemas cerâmicos obrigatoriamente deveriam ser fundidos a uma infraestrutura metálica para aumentar a resistência à fratura.3 No entanto, essa base de metal pode afetar a estética da restauração ao diminuir a transmissão de luz através da cerâmica. Essa desvantagem aliada ao aumento da exigência estética e à evolução dos materiais cerâmicos originaram uma nova era, impulsionando a confecção de restaurações totalmente cerâmicas funcionais, duradouras e ao mesmo tempo estéticas. Atualmente, quando corretamente indicadas, as cerâmicas odontológicas representam a opção restauradora com melhor capacidade de reproduzir os intricados efeitos ópticos dos dentes naturais, bem como de simular e de restaurar a rigidez do dente, contribuindo para o restabelecimento das propriedades biomecânicas dele.4,5

O termo “cerâmica“ é derivado do grego Keramos, que significa “matéria queimada”, portanto cerâmica corresponde a qualquer classe de material sólido inorgânico não metálico que seja submetido a altas temperaturas durante a manufatura. A cerâmica é a mais antiga das indústrias. Ela nasceu no momento em que o homem começou a utilizar-se do barro endurecido pelo fogo para a confecção de vasilhas para armazenar água e alimentos. Esse processo de endurecimento, obtido casualmente, multiplicou-se, evoluiu. Atualmente, além de sua utilização como matéria-prima constituinte de diversos instrumentos domésticos e da construção civil, e como material plástico nas mãos dos artistas, a cerâmica é também utilizada na tecnologia de ponta. A porcelana, um tipo específico de cerâmica, amplamente utilizada nos últimos 3 mil anos, é composta da mistura de três minerais: argila branca (calium), quartzo e feldspato. Quando esses três ingredientes são pulverizados, misturados, moldados e queimados, tornam-se cerâmica branca devido à coloração adquirida após o processo de queima. Porcelana é um tipo de

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O QUE É CERÂMICA?

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cerâmica branca que possui relativa alta resistência e translucidez. A cerâmica branca agrupa uma grande variedade de produtos, tais como louças e porcelanas (utilitárias e decorativas), sanitários, porcelana técnica e de uso odontológico, que se diferenciam, entre outros fatores, pela temperatura de queima, pela composição da massa e pelo tipo de fundente.6

CERÂMICAS ODONTOLÓGICAS Existem diferentes tipos de cerâmica para aplicação odontológica, bem como distintos sistemas de classificação e de indicações. Nesse sentido, no presente capítulo, os atuais sistemas cerâmicos são ordenados de acordo com a principal composição deles. As cerâmicas odontológicas podem ser divididas em policristalinas, vidros reforçados por partículas e vidros amorfos.7 As cerâmicas altamente estéticas são predominantemente vítreas (vidros amorfos). Elas são os melhores materiais para reproduzir as propriedades ópticas do esmalte e da dentina, e são frequentemente identificadas como cerâmicas de cobertura, que, muitas vezes, vêm acompanhadas da cerâmica de infraestrutura (policristalinas ou vidros reforçados por partículas), mais apropriadas para uso conjunto.8

1 CERÂMICAS ESTÉTICAS CERÂMICAS PREDOMINANTEMENTE VÍTREAS (VIDROS AMORFOS)

CERÂMICAS FELDSPÁTICAS

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Cerâmica feldspática é, essencialmente, uma mistura de feldspato de potássio (K2O.Al2O3.6SiO2) ou feldspato de sódio (Na2O.Al2O3.6SiO2) com quartzo (SiO2). Esses componentes são aquecidos a altas temperaturas (1.200 oC a 1.250 oC), e a fusão incongruente do feldspato leva à formação de um vidro líquido e de cristais de leucita (K2O.Al2O3.4SiO2). A massa fundida é resfriada bruscamente para a manutenção do estado vítreo, que é constituído basicamente por uma rede de sílica. Após o resfriamento, a massa é moída e obtémse um pó. A cerâmica feldspática contém duas fases: uma vítrea, responsável pela translucidez do material, e uma cristalina, que confere resistência. A alumina (Al2O3) também é acrescentada à composição, além de outros óxidos metálicos, para a obtenção de pigmentos, que fornecem várias cores para a reprodução das características dos dentes naturais. As cerâmicas feldspáticas geralmente têm um conteúdo inerente de leucita.9 Land10 introduziu as coroas cerâmicas em 1903, mas o material era pouco resistente, a técnica de fabricação era complicada, e a escolha dos agentes de cimentação, limitada. Embora sejam materiais quimicamente estáveis e proporcionem excelente estética, são materiais essencialmente frágeis. A resistência desses materiais à compressão é alta (350 MPa a 450 MPa), porém sua resistência à tração é muito baixa (20 MPa a 60 MPa), o que é típico

Figura 12 – Infraestruturas (copings) em alumina Procera AllCeram (Nobel Biocare AB) posicionadas sobre modelo de gesso, prontas para receber cocção da porcelana de cobertura.

Figura 13 – Reabilitação oral completa com coroas totais unitárias livres de metal. Porcelana AllCeram (VITA Zahn-Fabrik) sobre infraestruturas (copings) em alumina Procera AllCeram (Nobel Biocare AB).

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Figura 14-a e b – Vista frontal da condição clínica inicial e final após reabilitação total com coroas totais unitárias confeccionadas com porcelana AllCeram (VITA Zahn-Fabrik) sobre infraestruturas (copings) em alumina Procera AllCeram (Nobel Biocare AB).

Figura 14-b.

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Figura 15 – Troquel mestre adequadamente recortado para ser escaneado.

Figura 16 – Coping de alumina Procera AllCeram (Nobel Biocare AB) com espessura uniforme de 0,4 mm, de acordo com a recomendação do fabricante para dentes anteriores. Esse sistema possibilita ótima adaptação marginal ao término do preparo dentário.

Figura 17 – Infraestrutura de ponte fixa no segmento posterior superior em alumina Procera AllCeram (Nobel Biocare AB). Conector entre pôntico e pilares com altura de 4 mm.

Figura 18 – Infraestrutura de ponte fixa no segmento posterior superior em alumina Procera AllCeram (Nobel Biocare AB). Conector entre pôntico e pilares com largura de 3 mm.

Figura 19 – Porcelana de cobertura All Ceram (VITA Zahn-Fabrik) sobre infraestruturas (copings) em alumina Procera AllCeram (Nobel Biocare AB).

265

O coping de alumina para coroa total deve ter 0,6 mm de espessura para dentes posteriores e 0,4 mm para dentes anteriores, e a infraestrutura para laminados, somente 0,25 mm. No caso de próteses fixas, a área do conector entre o pilar da ponte e o pôntico deve ter 4 mm de altura e 3 mm de largura. Uma das dificuldades presentes nos sistemas infiltrados de vidro e nos sistemas com alto conteúdo de alumina é que nenhum deles permite que seja re-

Figura 25 – Infraestruturas em zircônia no sistema LAVA (3M-ESPE) sobre modelo para aplicação da porcelana de cobertura.

Figura 26 – Coroas totais em porcelana de cobertura IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent) sobre infraestruturas em zircônia no sistema LAVA (3M-ESPE).

Figura 27 – Infraestruturas em zircônia no sistema LAVA (3M-ESPE) sobre modelo para aplicação da porcelana de cobertura.

Figura 28 – Coroas totais em porcelana de cobertura IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent) sobre infraestruturas em zircônia no sistema LAVA (3M-ESPE).

Figura 29-a e b – Vista frontal da condição clínica inicial e final após reabilitação total com coroas totais unitárias sobre dentes e implantes, confeccionadas com porcelana IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent) sobre infraestruturas em zircônia no sistema LAVA (3M-ESPE).

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Figura 24 – Vista aproximada das infraestruturas em zircônia no sistema LAVA (3M-ESPE) sobre troquéis mestres. Esse sistema possibilita ótima adaptação marginal entre o bordo das peças e o término dos preparos dentários.

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prótese

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Figura 30 – Vista frontal em sorriso forçado da condição clínica antes do tratamento.

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Figura 31 – Vista frontal em sorriso forçado da condição clínica após a conclusão do tratamento reabilitador protético total com coroas totais confeccionadas em porcelana IPS e.max Ceram (Ivoclar Vivadent) sobre infraestruturas em zircônia no sistema LAVA (3M-ESPE) nos dentes anterossuperiores.

capĂtulo

obtenção de modelos de trabalho: troquelização Francis Cunha Lima

INTRODUÇÃO Modelos de trabalho são aqueles sobre os quais serão confeccionadas as próteses dentárias, sejam elas fixas, removíveis ou totais. O mesmo critério dispensado na obtenção de um bom molde deverá ser aplicado na confecção de um fiel modelo de gesso, que possa reproduzir com exatidão as arcadas dentárias e os tecidos adjacentes.1,2 É importante que o gesso selecionado para tal procedimento seja de ótima qualidade e que as especificações do fabricante, como proporção pó/água, sejam rigorosamente respeitadas. Um bom modelo de gesso deverá ter boa resistência a fratura e a desgaste friccional. O técnico em prótese dentária deverá dispensar extremo cuidado em seu manuseio, pois será importante que se conclua uma reabilitação protética com um modelo de gesso tão preservado que possibilite inclusive, se necessário for, a repetição do trabalho protético sobre ele, sem perda de precisão. Para confecção de próteses fixas será importante que o dente preparado reproduzido no modelo de gesso tenha relação com seus adjacentes e tecidos circunvizinhos, ou seja, o dente em questão deverá estar inserido no arco dentário. Porém, também será imprescindível a possibilidade de se trabalhar com ele de forma isolada, para refinamento de alguns detalhes durante a confecção das próteses, tais como o selamento de bordo ainda na fase de enceramento da futura infraestrutura metálica que receberá aplicação de porcelana. Então, o dente em questão deverá ter a possibilidade de ser removido e reinserido no modelo de gesso do arco dentário. Dependerá da necessidade técnica do protético, durante as várias etapas de confecção da prótese.3 Serão descritas neste capítulo duas técnicas de obtenção de modelos troquelizados: uma com troquéis removíveis e outra com troquel isolado.

Será sempre imprescindível que o troquel assente-se de maneira precisa sobre o modelo de gesso e que, após esse assentamento, tenha ótima estabilidade de posição, não permitindo nenhuma movimentação, mesmo após várias remoções e reinserções, necessárias durante a confecção de uma prótese.2,3 A técnica a ser descrita utiliza pinos de latão para troquéis. De posse do molde, após sua desinfecção e secagem, seleciona-se o calibre do pino para troquel, de acordo com o volume do dente ou região do futuro modelo de gesso a ser troquelizado. Para incisivos inferiores, normalmente utilizam-se pinos de menor calibre. Para incisivos superiores, caninos, pré-molares e molares, é melhor que se usem pinos de médio calibre. Os pinos para troquel serão fixados no molde por meio de alfinetes ou agulhas. Nos moldes que não tiverem bom volume de material elastômero na re-

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1 MODELOS DE TRABALHO COM TROQUÉIS REMOVÍVEIS PARA PRÓTESE FIXA CONVENCIONAL SOBRE DENTES

280

gião correspondente ao fundo de vestíbulo e palato (necessário para a colocação das agulhas que prenderão os pinos), será confeccionada uma muralha de silicone, ou seja, será feito um encaixotamento do molde (Fig. 1-a, b e c). Considerando que a técnica em questão demanda considerável tempo para sua realização, deve ser feita opção pelos materiais de moldagem elastômeros não aquosos. Os alginatos não devem ser aplicados para esse fim, devido à demora necessária ao posicionamento e à fixação dos pinos para troquel. Essa demora ao vazamento do molde induz esses materiais a sofrerem perda superficial de água (sinerese), e os resultados podem ser desastrosos. O primeiro pino para troquel será posicionado em direção ao centro do molde de um dos dentes em questão. Distanciar-se-á no mínimo 3 mm de

Figura 1-a, b e c – Encaixotamento do molde com muralha de silicone para possibilitar a fixação dos pinos para troquel.

281

Figura 1-b.

Figura 1-c.

2 TROQUÉIS ISOLADOS E MODELO DE TRABALHO COM A FORMA DO CONTORNO GENGIVAL PRESERVADA Essa técnica é precisamente indicada quando se pretende confeccionar coroas totais unitárias, quer seja metalocerâmica ou metal-free. Uma grande vantagem sobre a técnica descrita anteriormente é a considerável redução do grau de complexidade de obtenção. Outra seria a possibilidade de se ter uma arquitetura gengival preservada no modelo de gesso, viabilizando a confecção do correto perfil de emergência das coroas protéticas, compatível com a conformação do sulco gengival.

Figura 33 – Hemiarco superior esquerdo com coroas totais provisórias em resina acrílica.

Figura 35 – Casquetes de moldagem reembasados com resina acrílica Duralay sendo testados sobre os preparos na boca do paciente.

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Figura 34 – Aspecto clínico dos preparos dentários para coroas totais (núcleo de preenchimento em resina fotopolimerizável).

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Sem dúvida, esse é um quesito fundamental para a obtenção de próteses que respeitem a biologia dos tecidos periodontais. Sabe-se que, principalmente nos preparos dentários subgengivais, a forma axial do contorno marginal das coroas protéticas, conforme elas partem da linha de término desses e emergem de dentro do sulco gengival, é de suma importância para garantir um bom comportamento gengival ante a presença desses materiais.2,3 Do ponto de vista prático, é bastante interessante tanto para o profissional quanto para o paciente, pois, mesmo quando há vários preparos dentários para coroas totais em uma mesma arcada a serem moldados, não há necessidade de se realizar a moldagem de todos em um mesmo tempo operatório. Pode-se optar por fazer moldagens fracionadas em mais de uma sessão de atendimento. A decisão dependerá da conveniência e da disposição de ambas as partes. Essa redução da necessidade de sessões muito prolongadas diminui o desgaste físico e os níveis de estresse do profissional e do paciente. Inicialmente, seleciona-se a técnica de moldagem para coroas totais a ser utilizada. Poderá ser com casquetes, silicone de adição, condensação ou outra qualquer, desde que se consiga copiar com fidelidade o preparo em questão. Nessa técnica de obtenção de troquéis isolados não há necessidade de preocupação com a cópia dos tecidos circunvizinhos e dentes contíguos. O que importa é apenas o dente preparado. Na situação a ser descrita, utilizou-se a técnica com casquetes para conseguir impressão dos preparos da mesma maneira já descrita anteriormente (Fig. 33 a 36).

Figura 36-a.

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Figura 36-b.

Figura 36-a, b e c – Molde com casquetes em posição na boca após a presa do material. As moldeiras foram unidas com Patern Resin. Elas podem ser removidas e vazadas com gesso apropriado para troquéis, porém será preferível fazer a transferência delas com uma moldeira de estoque carregada com elastômero, apenas para dar sustentáculo e facilitar seu vazamento em gesso.

Figura 49-a e b – Semelhança dos trabalhos protéticos com relação aos tecidos gengivais na boca do paciente e esses no modelo de gesso, com a forma do contorno gengival preservada.

Figura 50-a, b, c e d – Imagem das coroas protéticas no exato momento de sua prova sobre os preparos na boca. Nota-se que há semelhança com o modelo de gesso e que nenhuma área de isquemia foi observada. Condição clínica devido à manutenção do contorno gengival pelas coroas provisórias adequadas e coroas protéticas de porcelana, com correto perfil de emergência, possibilitado por esse tipo de modelo de trabalho.

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Figura 49-b.

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Figura 50-b.

Figura 50-c.

ADQUIRA JÁ O SEU! www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150 Figura 50-d.

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capĂtulo

registros intermaxilares: articulaĂ§ĂŁo dos modelos Francis Cunha Lima

A reabilitação oral envolve uma sequência de etapas que precisam ser realizadas de maneira altamente criteriosa. O sucesso do tratamento, de um modo geral, depende de vários aspectos relacionados à fidelidade de montagem dos modelos no articulador.1 A relação maxilomandibular reproduzida deve apresentar fidelidade em comparação com a verificada na boca, para que seja possível um correto diagnóstico, execução de um planejamento seguro e confecção laboratorial das reabilitações orais. Então, os resultados clínicos estão condicionados à reprodução exata do relacionamento intermaxilar no articulador desde o diagnóstico até o tratamento reabilitador final. A primeira questão que surge é, inevitavelmente, em que relação os modelos devem ser montados, se em relação cêntrica (RC), máxima intercuspidação habitual (MIH) ou em relação cêntrica de oclusão (RCO). Inicialmente, faz-se necessária a diferenciação entre uma montagem de diagnóstico dos modelos para estudo e uma montagem de modelos de trabalho. Para isso, é importante rever alguns conceitos sobre as relações temporomandibulares e maxilomandibulares. Relação Cêntrica (RC): existe certa controvérsia quanto à conceituação de RC. Há, no entanto, a concordância de que é uma relação temporomandibular (côndilo com a fossa mandibular do osso temporal – cavidade glenoide) estável e reproduzível. Máxima Intercuspidação Habitual (MIH): posição maxilomandibular em que existe o maior número de contatos entre os dentes não coincidentes com a RC. Relação Cêntrica de Oclusão (RCO): posição maxilomandibular em que a RC é coincidente com a máxima intercuspidação (MI). Em se tratando de modelos de estudos, pressupõe-se que o paciente apresente algum distúrbio oclusal e que necessite de uma análise oclusal. Para tanto, os modelos devem ser sempre montados em RC, o que permite fazer uma análise oclusal funcional, visto que a partir da RC em um articulador é possível observar as discrepâncias para atingir a MIH.2,3 A montagem para tratamento (modelos de trabalho) é feita em MIH ou RCO, na dependência de cada caso clínico. O modelo superior é sempre o primeiro a ser montado, e preferencialmente a orientação espacial deste no articulador se dará por meio do arco facial. Esse dispositivo possibilita transferir para o articulador a inclinação do plano oclusal em relação à base do crânio e ao plano horizontal. Mesmo considerando as variações anatômicas das estruturas auriculares direita e esquerda em um mesmo indivíduo, em que o dispositivo bilateralmente se apoia durante a obtenção do registro, ainda está recomendada a utilização desse método, por não ter outro que ofereça resultados mais previsíveis e padronizados. Outra opção para montagem do modelo superior é por meio da utilização de uma mesa com inclinação anteroposterior, que dá uma média encontrada da inclinação do plano de Camper. Essa placa é disposta sobre o ramo inferior do articulador e sobre ela o modelo superior é colocado, para ser feita sua fixação com gesso ao ramo superior. Ocorre que, em se tra-

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Introdução

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tando de montagem de diagnóstico – por exemplo, situações clínicas em que o plano oclusal estiver irregular ou desnivelado –, essa placa automaticamente nivelará os dois hemiarcos, criando uma situação irreal muito pior do que se tivesse sido feito uso do arco facial. Por último, esses modelos poderiam ser orientados e fixados arbitrariamente no articulador. Apenas os profissionais muito experientes conseguiriam essa orientação razoável, por já serem bem treinados e terem visão espacial tridimensional bem desenvolvida. Percebe-se, dessa maneira, uma flexibilidade nas possibilidades técnicas para montagem do modelo superior em articulador. No entanto, os modelos inferiores deverão sempre ser relacionados com muita precisão, reproduzindo o idêntico relacionamento maxilomandibular do paciente. Sendo assim, é altamente relevante o papel desempenhado pelos registros intermaxilares na reabilitação oral. Devido às limitações dos articuladores semiajustáveis, quando o paciente apresenta guia anterior efetiva, preconiza-se substituir os registros de lateralidade e protrusão, utilizando angulações de 30° para guia condilar (parede superior) e 15° para o ângulo de Bennett (parede mediana), que são medidas médias. Porém, é indispensável o registro em RC ou MIH. Vários são os materiais e possibilidades técnicas de obtenção dos registros intermaxilares. Um bom registro deverá ser conseguido com materiais que, após sua obtenção, ofereçam fidelidade de cópia, estabilidade dimensional e rigidez suficientes para suportar o peso do modelo de gesso durante o período de montagem desses no articulador.4 Sabendo-se que a finalidade desses registros é relacionar e estabilizar os modelos das arcadas superior e inferior entre si, para a confecção de restaurações indiretas unitárias em arcadas dentárias que já ofereçam bom engrenamento e estabilidade oclusal bilateral, eles poderão até ser suprimidos. Bastará articular manualmente os modelos, unindo-os com cera fundida, e proceder à montagem em articulador. Conhecidas as dificuldades encontradas por uma grande parcela de profissionais ao registrarem as relações maxilomandibulares a serem transferidas para o articulador, serão demonstradas neste capítulo técnicas simples, confiáveis e sem sofisticações, que poderão ser utilizadas tanto pelos mais jovens quanto pelos profissionais mais experientes, com resultados realmente surpreendentes. Essa reprodução exata das relações intermaxilares no articulador a partir da obtenção de registros fiéis para montagem de modelos de trabalho estreita a relação de confiança entre protético e cirurgião-dentista, encorajando o primeiro a se esmerar ao máximo nas etapas laboratoriais de confecção das próteses dentárias. Essa qualidade reduz a quantidade de ajustes oclusais intraorais necessários para a obtenção do máximo de intercuspidação do trabalho protético na boca do paciente, enquanto registros duvidosos podem levar a verdadeiras mutilações das próteses dentárias, devido ao excessivo desgaste com brocas realizado para se conseguir um relativo ajuste das relações interoclusais, o que promove a destruição das características anatômicas realizadas pelo técnico.

Figura 44-a e b – Vista lateral esquerda com as coroas provisórias que determinaram a máxima intercuspidação para fazer o registro no hemiarco direito e registros interoclusais realizados no segundo hemiarco, guiados pelos registros realizados no primeiro hemiarco.

Finalizados os registros nesse primeiro hemiarco, retiram-se as próteses provisórias do lado oposto e repetem-se para este todos os procedimentos descritos nessa primeira etapa. É interessante salientar que os provisórios orientaram a posição maxilomandibular de registro para o lado direito nessa situação. Agora, os registros obtidos guiarão o fechamento para obtenção dos registros de seu lado oposto (Fig. 44-a e b e 45). A distribuição espacial dos registros em uma arcada deverá ser tal que, se for feita a ligação entre eles por uma linha imaginária, será formada uma figura geométrica capaz de estabilizar o assentamento dos modelos de gesso entre si. Se essa quantidade de registros for suficiente para a estabilização do modelo inferior de encontro ao superior, cessam-se por aqui esses procedimentos, caso contrário será necessária a realização de mais algum na região anterior. Lembra-se que cada novo registro a ser confeccionado será sempre guiado pela máxima intercuspidação dirigida pelos que já foram obtidos em suas devidas posições na arcada dentária.

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Figura 45 – Registros interoclusais sequenciais realizados nos dois hemiarcos, conforme descrito. As relações maxilomandibulares são as mesmas determinadas pelas próteses provisórias.

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Figura 46-a, b e c – Vistas lateral esquerda, direita e frontal dos registros interoclusais interpostos entre os modelos de gesso para montagem no articulador do modelo de trabalho inferior de encontro ao superior.

Figura 46-c.

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Registros intermaxilares obtidos com esse material são bastante eficazes, porém seu assentamento sobre os modelos de gesso deverá ser cuidadoso, visto que o material torna-se rígido após sua presa, possibilitando desgastes por fricção ou até mesmo fraturas dos modelos. Devido às pequenas dimensões mésio-distais e vestibulolinguais dos dentes incisivos, essa região é a que inspira mais cuidados (Fig. 46-a, b e c). A adaptação de cada registro sobre os preparos nos modelos deverá ser avaliada individualmente antes do relacionamento de todo o conjunto. Se necessário, eles poderão receber algum desgaste para permitir passividade e fidelidade de assentamento. É imprescindível que todos fiquem perfeitamente adaptados sobre cada sítio. Os modelos serão unidos por meio de deposição de cera fundida às margens dos registros ou a distância através de bastões de acrílico. As próteses serão confeccionadas sobre modelos de gesso que reproduzam com fidelidade todos os detalhes dos dentes preparados e estruturas

Estando os modelos de trabalho montados em articulador semiajustável em uma relação maxilomandibular fielmente reproduzida (Fig. 71-a e b), o técnico terá segurança na finalização das etapas laboratoriais de construção da reabilitação oral (Fig. 72-a, b, c, d e e). A confirmação da importância de se estabelecerem protocolos clínicos e de perseverar em seus aprimoramentos se dá nesse momento. Quanto menor for a necessidade de ajustes por desgastes ou por acréscimos na finalização dos tratamentos reabilitadores protéticos, maior será a certeza de que os resultados clínicos estão condicionados à reprodução exata do relacionamento intermaxilar no articulador, desde o diagnóstico até o tratamento reabilitador final (Fig. 73-a e b).

Figura 71-a e b – Modelos de trabalho montados em articulador semiajustável (ASA).

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Figura 72-a, b, c, d e e – Reabilitação oral mista sobre dentes e implantes com coroas totais livres de metal.

Figura 72-c.

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reabilitaçãooralpar at o do s Figura 72-d.

Figura 72-e.

Figura 73-a.

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Figura 73-a e b – Semelhança das coroas totais em porcelana no modelo de gesso e imediatamente após serem posicionadas na boca do paciente.

capĂtulo

implantes ósseo-integrados no contexto da reabilitação oral Francis Cunha Lima

A odontologia oferece um leque de possibilidades reabilitadoras para espaços edêntulos, que vai desde as próteses removíveis, passando pelas fixas adesivas e fixas convencionais, até as sobre implantes. Até algumas décadas atrás, a melhor possibilidade reabilitadora para suprir certas ausências dentárias em uma arcada era por meio das pontes fixas convencionais. Para esse tipo de reabilitação protética, faz-se necessário desgastar os dentes adjacentes às falhas, para funcionarem como pilares da ponte fixa. Essas preparações dentárias invasivas para retentores de pontes fixas, muitas vezes, levam a verdadeiras mutilações de dentes íntegros vizinhos a espaços edêntulos, porém ainda continuam sendo uma opção de tratamento. Com a evolução da implantodontia, outras especialidades se desenvolveram, para adequarem-se à nova realidade reabilitadora. Alguns conceitos ortodoxos ruíram, e a busca científica incessante por aprimoramento de técnicas e materiais somaram-se em benefício do paciente. A base para um tratamento oclusal bem-sucedido, em qualquer trabalho odontológico, requer o estabelecimento de um diagnóstico preciso e a execução de um plano de tratamento integrado.1 A palavra de ordem é “biomimética”, que significa imitação da natureza. Nessa visão, sempre que possível, fazem-se dentes emergirem de dentro da gengiva, por meio dos implantes, como se fossem dentes naturais. No entanto, por diversas razões técnicas, anatômicas e biológicas, nem sempre se consegue trabalhar com implantes em posições protéticas ideais. Então, às vezes, tem-se de imprimir formas anatômicas aos dentes diferentes do que seria o ideal natural, pois ficam condicionadas à emergência da prótese a partir desses implantes. Outra questão a ser considerada é que, na maioria das situações de mutilados bucais, nem sempre são possíveis soluções protéticas com um implante para cada dente a ser confeccionado. Em determinadas situações clínicas, coloca-se um número reduzido de implantes em posições estratégicas no arco dentário para permitir a ancoragem de extensas pontes fixas, com número de dentes bem maior que o número de fixações. Por diversas razões, como as citadas acima, não se deve prometer aos pacientes mutilados bucais um implante para cada dente. Cada caso deve ser bem diagnosticado e planejado para evitar que, cirurgicamente, com a fixação dos implantes, criem-se situações clínicas insolúveis do ponto de vista protético reabilitador. Na maioria das vezes, em áreas de rebordo alveolar edêntulo, observamse deficiências de quantidade de tecido ósseo e gengival. A necessidade de adequar esses sítios a receberem fixações levou à criação e à evolução de técnicas reconstrutivas, mediante enxertos ósseos e gengivais.2-5 Com esse progresso científico, observam-se resultados fantásticos no mundo todo. O paciente sempre deve ser bem orientado com relação aos procedimentos e ao tempo de tratamento, visto que os profissionais da odontologia dependem de respostas biológicas, o que, às vezes, requer grande período de espera.

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Introdução

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Já se foi o tempo em que se acreditava que, para conseguir bom resultado reabilitador, bastava apenas um habilidoso protesista e um talentoso protético. Atualmente isso vai muito além; cobra-se boa estética rosa e branca, ou seja, gengiva e dentes. O objetivo maior deste livro é o de fundamentar o conhecimento técnicocientífico necessário à reabilitação oral por meio das próteses fixas. Essas bases do conhecimento são fundamentais, independentemente do tipo de ancoragem destinada a receber as próteses dentárias, ou seja, dentes ou implantes ósseo-integrados. Certamente, o profissional que tiver domínio na realização das próteses fixas convencionais terá muita facilidade sobre as possibilidades com os implantes. Será feita uma abordagem em torno das possibilidades reabilitadoras com os implantes ósseo-integráveis. A extensão desse assunto não possibilita aprofundar a discussão sobre os materiais e técnicas apenas em um capítulo. Certamente, esse será o tema do próximo volume. Essas possibilidades vão desde as ausências unitárias até as múltiplas e as totais.

IMPLANTES UNITÁRIOS Região anterior Região posterior Indicados para suprir ausência dentária em área de rebordo edêntulo já cicatrizado ou imediatamente após a extração de um dente.

Extração, Implante e Provisório Imediatos (região anterior)

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Existem vários fatores que podem levar à indicação de extração de um dente, tais como reabsorções radiculares, cáries dentárias, perdas de suporte ósseo por doenças periodontais, algumas complicações endodônticas e fraturas radiculares. Quando se pretende fazer extração com colocação imediata de implante, sempre que possível será previamente realizado tracionamento ortodôntico da raiz ou do dente para se ganhar altura óssea cervical como tentativa de compensação das perdas verticais que podem ocorrer durante o processo de reparação biológica após a fixação dos implantes imediatos. A extração cirúrgica deverá obedecer a uma técnica refinada, a fim de se preservar ao máximo o tecido ósseo alveolar. Ainda, se se obtiver travamento mecânico do implante no tecido ósseo com torque de 45 N, este poderá ser submetido a carga imediata com a instalação de uma coroa total acrílica provisória. O osso alveolar só existe para dar implantação aos dentes naturais. Então, quando um dente é extraído e um implante ósseo-integrado é instalado de maneira imediata, espera-se que o tecido ósseo da parede vestibular perca suprimento sanguíneo vindo do periodonto do dente perdido, o que contribui para a migração apical do nível ósseo e gengival em médias que variam de 0,6 mm a 1,2 mm. Esses resultados são mais evidentes quando se trata de periodonto com perfil fino ou festonado.

Implante Mediato em Área de Rebordo Edêntulo (região anterior) Uma situação bastante comum são os portadores de pontes fixas convencionais que desejam se livrar delas por meio da colocação de implantes ósseo-integrados. São indivíduos que querem individualizar seus dentes e que, normalmente, têm uma expectativa de resultados bastante elevada com tratamentos que utilizam implantes como ancoragem para as coroas totais protéticas. Buscam tratamentos para substituir as pontes fixas e exprimem o desejo de terem novamente seus dentes individualizados e “nascendo” de dentro da gengiva. Deve-se tomar muito cuidado com relação a essas promessas de tratamentos, pois paciente e profissional podem se frustrar com os resultados. Para alcançar uma excelência de resultados, poderá ser necessário um trabalho de equipe multidisciplinar.

Figura 4-a e b – Radiografia periapical e aspecto clínico inicial. Presença de ponte fixa metalocerâmica de três elementos no segmento anterossuperior. Foram utilizados como dentes-pilares os elementos 21 e 12, para suprir a ausência do dente 11. Nota-se o aspecto antiestético da prótese com as cintas metálicas dos retentores à mostra. Possivelmente, essas exposições ocorreram de maneira fisiológica, por migração apical das margens gengivais ao longo do tempo.

Figura 5-b.

Figura 5-a, b, c, d, e e f – Previamente à instalação do implante, a ponte fixa metalocerâmica foi removida e uma nova ponte fixa acrílica provisória foi confeccionada. Nessas situações, mesmo obtendo-se travamento mecânico que possibilite a colocação de provisório imediato, recomenda-se que a ferida cirúrgica seja fechada. Em um segundo momento cirúrgico, após o período de ósseo-integração do implante, será feita a cirurgia de reabertura gengival para acesso à cabeça do implante, dando a possibilidade de se deslocar uma maior quantidade de mucosa queratinizada para vestibular. Assim, por meio de condicionamento tecidual com a coroa provisória, agora já emergindo do implante, torna-se possível obter gengivas proximais com semelhança de papilas interdentárias. Dessa forma, o paciente permanecerá com a ponte fixa provisória durante o período de ósseo-integração do implante.

p ró t es e de nt ár i a

Figura 5-a.

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Figura 5-e.

Figura 5-f.

Figura 6-a e b – Radiografia periapical e aspecto clínico após período de ósseo-integração e instalação da coroa provisória que irá guiar a cicatrização do tecido gengival para a obtenção de uma morfologia que favoreça a forma dental.6

Figura 7-a.

Figura 7-b.

Figura 7-a, b e c – Finalização da reabilitação com coroas totais sobre dentes e implante. A condição favorável do periodonto com biótipo espesso (mais de 2 mm de espessura de gengiva queratinizada) possibilitou a confecção e a instalação de um abutment personalizado na cabeça do implante, para receber a prótese cimentada.

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IMPLANTES MÚLTIPLOS Desdentados Parciais

Dois Implantes Contíguos na Região Anterossuperior sem Invasão da Linha Média O osso alveolar só existe para dar implantação e sustentação aos dentes naturais. Quando há perdas dentárias, parte desse osso é reabsorvido e ocorre remodelação do tecido. Então, o pico ósseo (cristas ósseas alveolares) que existia entre os dentes naturais torna-se plano. Aí começa um dos grandes desafios da implantodontia em áreas estéticas: criar papila gengival entre implantes. Sabe-se que o recobrimento gengival do tecido ósseo acompanha sua forma. Se o osso tornou-se plano como consequência de extrações dentárias, dificilmente será alcançada a formação de papilas entre implantes, principalmente quando se trata de periodonto com biótipo fino ou festonado, devido a deficiências na quantidade de tecido gengival queratinizado.

Figura 10-a e b – A falta de pico ósseo entre os implantes torna essas situações desafiadoras na conquista de resultados esteticamente agradáveis.

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Figura 11-a e b – Uma etapa importante nessas áreas estéticas é o condicionamento tecidual do tecido gengival ao redor dos implantes. As imagens demonstram o contorno gengival condicionado pela coroa provisória e a imediata instalação do abutment para receber uma coroa total cerâmica cimentada.

Figura 12-a.

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prótese

dentária fundamentosetécnicas

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Figura 12-a e b – Apesar de o periodonto ter um biótipo favorável (espesso) e de ter sido submetido ao condicionamento com coroas totais provisórias, não se conseguiu induzir o tecido a adquirir forma triangular, para assemelhar-se à papila interdentária. Percebe-se que, após a cimentação das coroas, houve ótima resposta biológica e estabilização dos tecidos gengivais.

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Figura 13-a e b – Considerando que esse paciente tem linha de sorriso baixa e que nem em sorriso forçado apresenta o terço cervical das coroas protéticas, pode-se considerar que o resultado estético é agradável.

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www.editoraponto.com.br editoraponto@editoraponto.com.br 0800 704 4018 | [55 48] 3223 9150 Figura 13-b.

ISBN 978-85-60023-07-3

registros intermaxilares: articulaĂ§ĂŁo dos modelos Francis Cunha Lima