Gorrettti Burg gos Nutrição em Cirurgia Bariátrica apresenta como principais temas ampla revisão sobre a obesidade, técnicas gástricas endoscópicas e cirúrgicas, aspectos da avaliação nutricional, complicações nutricionais e conduta dietoterápica a ser adotada para os pacientes bariátricos, bem como tópicos relacionados com a atividade física pós-cirurgia – todos abordados com profundidade científica, exposição simples e caráter eminentemente didático, tratando-se, portanto, de uma obra indispensável aos estudiosos e pesquisadores que se propõem a colaborar com o progresso na área da Nutrição.
Den nisse S. Cavalca anti de Lima Patrrícia Brrazil Perreirra Coelho
Nas etapas desse processo, abrange-se a participação do nutricionista no que se refere aos aspectos técnicos da alimentação, dietética e nutrição, nos períodos de pré- e pós-operatório, além do acompanhamento em longo prazo. A obra é constituída por capítulos descritivos das várias técnicas cirúrgicas e endoscópicas legalmente realizadas no Brasil, inclusive com a complementação da cirurgia plástica, proporcionando conhecimento integral dos métodos rotineiramente utilizados, revelando-se, desse modo, um instrumento de imensa utilidade, tanto para estudantes como para profissionais da área.
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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Abordagem Farmacológica no Diabetes Milce Roos Rodrigo Siqueira Izabel Claudio Alimentos Funcionais – Componentes Bioativos e Efeitos Fisiológicos Neuza Maria Brunoro Costa Carla de Oliveira Barbosa Rosa
Manual de Segurança Alimentar Clever Jucene dos Santos Junior Nutrição – da Gestação ao Envelhecimento Márcia Regina Vitolo Nutrição Clínica – Alcoolismo Nelzir Trindade Reis Cláudia Cople Rodrigues
Aprendendo a Emagrecer Alessandra Uchôa Massad Marques
Nutrição Clínica – Interações Nelzir Trindade Reis
Bases da Nutrição Clínica, 3a ed. Lubos Sobotka (ESPEN)
Nutrição Clínica – Sistema Digestório Nelzir Trindade Reis
Bizu de Nutrição – 3.000 Questões para Concursos, 2a ed. Cláudia Cople Rodrigues Marina da Silva Naegeli Alexandra da Silva Rodrigues
Nutrição Contemporânea – Saúde com Sabor Marcela Knibel Dora Cardoso
Cirurgia do Aparelho Digestório Cirilo P. M. Muraro Contagem de Carboidratos no Diabetes Melito Eliane Lopes Rosado Débora Lopes Solto Endocrinologia Erika Paniago Guedes Rodrigo Oliveira Moreira Alexander Koglin Benchimol
Nutrição e Saúde na Adolescência Silvia Eloiza Priore Renata Maria Souza Oliveira Eliane Rodrigues de Faria Sylvia do Carmo Castro Franceschini Patrícia Feliciano Pereira Nutrição em Saúde Pública José Augusto Taddei Regina Maria Ferreira Lang Giovana Longo-Silva Maysa Helena de Aguiar Toloni
Manual de Nutrição Parenteral Larissa Calixto-Lima Valéria Abrahão Gisele Resque Vieira Auad Simone Côrtes Coelho Maria Cristina Gonzalez Rodrigo Luis da Silveira Silva
Tabela de Composição Química dos Alimentos e Medidas Caseiras – Guia de Bolso Manuela Pacheco
Manual Prático de Pré- e Pós-operatório, 3a ed. Levão Bogossian
Tratado de Metabolismo Humano Francisco Juarez Karkow
Tabela de Equivalentes, Medidas Caseiras e Composição Química dos Alimentos Manuela Pacheco
Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br
ORGANIZADORA Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos Doutora e Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto Nacional de Administração e Desenvolvimento (INAD) da UFPE. Especialista Associada da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Membro Titular do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Diabetes. Membro Titular da SBNPE. Membro Titular da Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral. Nutricionista do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas (HC) – UFPE. Nutricionista Coordenadora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do HC – UFPE. Nutricionista do Serviço de Diabetes do HC – UFPE. Preceptora do Programa de Residência em Nutrição da UFPE.
COORGANIZADORAS Denise Sandrelly Cavalcanti de Lima Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Nutrição pela UFPE. Residência em Nutrição na Área de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas (HC) – UFPE. Nutricionista do Serviço de Cirurgias de Alta Complexidade do HC – UFPE. Nutricionista do Hospital Infantil do Cabo de Santo Agostinho, PE. Preceptora do Programa de Residência em Nutrição da UFPE.
Patrícia Brazil Pereira Coelho Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Nutrição pela UFPE. Residência em Nutrição na Área de Pediatria do Hospital das Clínicas (HC) – UFPE. Nutricionista da Unidade de Terapia Intensiva do HC – UFPE. Nutricionista do Serviço de Nefrologia do HC – UFPE. Professora Substituta de Nutrição Clínica do Departamento de Nutrição da UFPE. Preceptora do Programa de Residência em Nutrição da UFPE.
Nutrição em Cirurgia Bariátrica Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-7771-073-7 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Redb Style Produções Gráficas e Editorial Ltda.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Nutrição em cirurgia bariátrica / organizadora Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos ; coorganizadoras Denise Sandrelly Cavalcanti de Lima, Patrícia Brazil Pereira Coelho. -- Rio de Janeiro : Editora Rubio, 2011. Vários colaboradores. Bibliografia. ISBN 978-85-7771-073-7 1. Cirurgia bariátrica 2. Cuidados pós-operários 3. Cuidados pré-operatórios 4. Dietoterapia 5. Nutrição clínica 6. Obesidade - Cirurgia I. Burgos, Maria Goretti Pessoa de. II. Lima, Denise Sandrelly Cavalcanti de. III. Coelho, Patrícia Brazil Pereira. 10-10789
CDD-617.43 NLM-WD 210 Índices para catálogo sistemático: 1. Cirurgia bariátrica : Pacientes : Tratamento nutricional : Ciências médicas 617.43 2. Obesidade : Cirurgia : Pacientes : Tratamento nutricional : Ciências médicas 617.43
Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
Este livro é dedicado a todos os pacientes obesos e diabéticos que foram submetidos a cirurgias bariátricas e ainda apresentam dificuldades na adaptação ao novo estilo de vida; àqueles que foram operados e passaram a ter boas condições de saúde; aos que serão operados e ainda sofrem nas filas de espera; aos nossos “pacientes inesquecíveis e singulares”, com os quais lutamos muito e aprendemos grande parte do conhecimento que hoje aplicamos.
Colaboradores
Alessandra do Carmo Souza Coelho Especialista em Nutrição Clínica pelo GANEP – Nutrição Humana, SP. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Coordenadora da Área de Nutrição Clínica da Clínica Franco e Rizzi e da Clínica Flávio Queiroz, SP. Coordenadora do Encontro Multidisciplinar de Obesidade Mórbida do Hospital São Luiz, SP. Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Amanda Lobo Pires Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Mestranda em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Nutricionista da Clínica do Centro de Cirurgia de Obesidade de São Paulo – GastroLife Obesidade e Gastroenterologia, SP. Celina de Azevedo Dias Especialista em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Residência em Nutrição na Área de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas (HC) – UFPE. Mestre em Nutrição pela UFPE. Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Esperança/Clinutri – Recife, PE. Cláudia Porto Sabino Pinho Mestranda em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Nutricionista do Pronto-Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco da UFPE.
Cristiane Maria Araújo Tavares de Sá Mestre e Especialista em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Residência em Nutrição na Área de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas (HC) – UFPE. Nutricionista Chefe da Divisão de Nutrição do Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco da UFPE. Professora de Nutrição Clínica da Faculdade Maurício de Nassau – Recife, PE. Denise Maria Martins Vancea Doutora em Ciências Endocrinológicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Professora Adjunta do Curso de Educação Física da Escola Superior de Educação Física (ESEF) – Universidade de Pernambuco (UPE). Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Atividade Física e Saúde Pública da UPE. Professora do Grupo de Pesquisa em Estilo de Vida e Saúde da ESEF – UPE. Membro do Núcleo Integrado de Saúde Coletiva da UPE. Membro da Sociedade Brasileira de Diabetes. Eliane Gomes Ximenes Psicóloga do Serviço de Cirurgia Geral da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Psicologia Clínica pelo Conselho Regional de Psicologia. Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Centro Psicológico Hospitalar e Domiciliar de Pernambuco. Diretora da Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (COESAS/SBCBM) (biênio 2009-2010). Flávia Nunes Salviano Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Nutrição pela UFPE. Residência em Nutrição na Área de Clínica do Hospital de Clínicas (HC) – UFPE. Nutricionista do Centro Especializado em Nutrição Enteral e Parenteral (CENEP). Geraldo José Paraiso Wanderley Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas (HC) – UFPE. Estagiário de Pós-Graduação em Cirurgia Laparoscópica na University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) – Pittsburgh, EUA. Isabella Valois Pedrosa Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Residência em Nutrição na Área de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas (HC) – UFPE. Especialista em Nutrição pela UFPE. Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Esperança/Clinutri – Recife, PE.
João Evangelista Neto Doutor e Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco (UPE). Cirurgião do Programa de Cirurgia da Obesidade do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) da UPE. Coordenador do Núcleo DIGEST de Cirurgia da Obesidade – Recife, PE. Josemberg Marins Campos Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professor do Departamento de Cirurgia da UFPE. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Médico do Serviço de Endoscopia da Unidade de Endoscopia Digestiva – Recife, PE. Médico do Serviço de Endoscopia da Alfa Gastro – Recife, PE. Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas (HC) – UFPE. Luciana Zuolo Coppini Nutricionista Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Membro da Comissão de Título de Especialista da SBNPE (biênios 1998-1999/2000-2001). Ex-Membro da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Membro do Conselho Executivo do Curso Interdisciplinar de Nutrición Clínica (CINC) pela Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral. Luis Fernando Evangelista Residência em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Cirurgia pela UFPE. Doutorando em Cirurgia da UFPE. Cirurgião Digestivo do Hospital Santa Joana de Recife, PE. Luiz André Nadler Lins Cirurgião Plástico do Hospital Barão de Lucena – Recife, PE. Residência em Cirurgia Geral no Hospital das Clínicas (HC) – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Residência em Cirurgia Plástica no Hospital Agamenon Magalhães (HAM) – Recife, PE. Título de Especialista em Cirurgia Plástica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Mestre em Engenharia de Produção pela UFPE.
Maria Carolina Gonçalves Dias Nutricionista Chefe da Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Coordenadora Administrativa da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do HC – FMUSP. Mestre em Nutrição Humana pela USP. Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares, SP. Marina de Moraes Vasconcelos Petribú Doutoranda em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Nutrição pela UFPE. Especialista em Nutrição pela UFPE. Professora de Nutrição Clínica do Centro Acadêmico de Vitória da UFPE. Miguel Arcanjo dos Santos Junior Residência em Cirurgia Geral e Cirurgia Gastrenterológica no Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre e Doutor em Cirurgia Geral pela UFPE. Professor Adjunto de Cirurgia da UFPE. Rafael Conrado Wanderley Acadêmico do Curso de Medicina da Faculdade Boa Viagem – Instituto MaternoInfantil de Pernambuco (FBV – IMIPE) – Recife, PE. Roberto Rizzi Especialista em Cirurgia pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular da Sociedade Paulista de Cirurgia Laparoscópica. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Membro do The International Federation for the Surgery of Obesity. Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica (São Paulo). Coordenador do Encontro Multidisciplinar de Obesidade Mórbida do Hospital São Luiz, SP. Silvia Alves da Silva Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Residência em Nutrição na Área de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas (HC) – UFPE. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Pós-Graduação em Nutrição pela UFPE.
Nutricionista Clínica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) da Universidade de Pernambuco (UPE). Professora do Curso de Nutrição da Faculdade do Vale do Ipojuca (FAVIP) – Caruaru, PE. Victor Ramos Mussa Dib Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Viviane Pinheiro Gomes Residência em Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP. Residência em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, SP. Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastrenterologia (FBG). Vladimir Curvelo de Sá Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Coordenador da Residência Medica em Cirurgia do Hospital Agamenon Magalhães (HAM) – Recife, PE. Residência em Cirurgia Geral, Videolaparoscópica e Gastrenterológica do Hospital das Clínicas (HC) – UFPE. Doutorando em Cirurgia pela UFPE. Cirurgião do Hospital Agamenon Magalhães, do Hospital Esperança e do Hospital das Clínicas – Recife, PE.
Prefácio
A Nutrição é uma ciência abrangente e complexa que interfere em todas as etapas da vida. Pode ser considerada, desde a existência do primeiro ser vivo, como a própria vida. Nesse sentido, o conhecimento da Fisiologia da Nutrição é uma condição indispensável para bem interpretarmos os fenômenos que ocorrem no processo saúde–doença. A professora Goretti Burgos, querida e respeitada pelos profissionais da área de Saúde, com o vigor de sua inteligência e entusiasmo característicos, nos premia, junto com coorganizadoras e colaboradores, com a publicação do livro Nutrição em Cirurgia Bariátrica. Tal obra, aguardada há muito tempo, vem preencher uma necessidade imperiosa e significativo espaço na literatura científica brasileira. Ao ser convidada para prefaciar este livro, fiquei lisonjeada, visto o sentimento de admiração e respeito que tenho pela profissional. No momento em que a informação virtual vem predominando, Goretti Burgos teve o idealismo de publicar este livro, extremamente relevante para os acadêmicos e profissionais da área de Saúde. Os temas aqui presentes – profunda revisão sobre a obesidade, técnicas gástricas endoscópicas e cirúrgicas, aspectos da avaliação nutricional, complicações nutricionais e conduta dietoterápica a ser adotada para os pacientes bariátricos, bem como aspectos relacionados com a atividade física pós-cirurgia – são abordados com profundidade científica, exposição agradável e simples e caráter eminentemente didático, tratando-se, portanto, de uma obra indispensável aos estudiosos e pesquisadores que se propõem a colaborar com o progresso na área da Nutrição. Sua leitura é consistente, gerando no leitor o anseio pela continuidade. Considerando os trabalhos acadêmicos e as experiências profissionais das organizadoras e seus colaboradores, vivenciados na prática da nutrição clínica, há muito se aguardava esta obra, tão necessária, em razão da escassez de publicações abrangentes sobre o tema.
Este livro, um instrumento de imensa utilidade, constitui importante marco para os estudantes e profissionais dessa área de atuação. Só tenho a agradecer à ilustre profissional por publicá-lo em momento tão oportuno, garantindo, sem dúvida, grande sucesso. Nelzir Trindade Reis Nutricionista e Médica. Livre-Docente em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Professora Titular Aposentada de Nutrição Clínica da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.
Apresentação
A ideia do registro de nossa experiência na área de nutrição e alimentação com a cirurgia bariátrica nasceu há muito e amadureceu com o passar dos anos. Fazemos parte de um serviço de cirurgia digestiva desde a década de 1980 e, a partir de 1997, do serviço de cirurgia da obesidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC – UFPE). Iniciamos neste período trabalho de atendimento nutricional pré- e pós-operatório, bem como uma linha de pesquisa neste grupo de pacientes, que se estendeu à clínica privada, dentro de equipes multidisciplinares, formadas por nutricionistas, cirurgiões, psicólogos, fonoaudiólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas e enfermeiras. É um grande prazer apresentar à comunidade científica e a todos os profissionais de saúde que se interessam pela cirurgia bariátrica o trabalho pioneiro no Brasil intitulado Nutrição em Cirurgia Bariátrica, realizado em conjunto com duas coorganizadoras e a participação de inúmeros profissionais bastante competentes nessa área de atuação. Ao convidarmos experientes e conceituados profissionais da área a participarem do livro, objetivamos ampliar e enriquecer a visão do nutricionista clínico, abordando, em profundidade, a avaliação e o curso dos problemas cliniconutricionais comuns neste tipo de cirurgia. Buscou-se, assim, melhor atender esses pacientes, que, na atualidade, constituem demanda frequente nos atendimentos das esferas pública e privada. Além da ampla experiência ao longo de vários anos, registramos aqui as recomendações nutricionais nacionais e internacionais, como também as avaliações e rotinas básicas de monitoração no pré- e pós-operatório realizadas nas áreas de nutrição, cirurgia, psicologia e educação física, adaptadas às diversas rotinas peculiares a cada ambiente de trabalho.
Nas etapas desse processo, abordamos a participação do nutricionista no que se refere aos aspectos técnicos da alimentação, dietética e nutrição, nos períodos pré- e pós-operatório, além do acompanhamento em longo prazo. Ao mesmo tempo, incluímos capítulos descritivos das várias técnicas cirúrgicas e endoscópicas legalmente realizadas no Brasil, inclusive com a complementação da cirurgia plástica, proporcionando conhecimento integral dos vários métodos cirúrgicos utilizados. Às colegas e grandes companheiras de trabalho Denise Sandrelly e Patrícia Brazil, coorganizadoras desta obra, o meu reconhecimento pelo excelente trabalho em equipe e de revisão técnica, bibliográfica e metodológica, imprescindível à edição de um livro desta natureza. Minha gratidão a todos os colaboradores, que imediatamente se disponibilizaram a atender ao nosso convite e dedicaram parte de seu tempo à elaboração dos capítulos, abordando aspectos específicos que lhes foram solicitados, de acordo com a ideia central do livro. Saibam que foi muito prazeroso, produtivo e enriquecedor trabalharmos juntos e apresentarmos nossa obra, nos distintos períodos de evolução bariátrica, dentro de um contexto multidisciplinar. Ficaremos gratificados se os pacientes, foco da nossa atividade, se beneficiarem dos conhecimentos aqui explanados. Além disso, pretende-se aqui contribuir científica e eticamente para a valorização do tratamento nutricional dos pacientes obesos que esperam, com a cirurgia, obter a melhora na qualidade de vida. Goretti Burgos
Abreviaturas
% PP
percentual de perda de peso corporal
%PEP
percentual de perda de excesso de peso
25-OH D
25-hidroxivitamina D
AACE
American Association of Clinical Endocrinologist
ACE
American College of Endocrinology
ACOG
American College of Obstetricians and Gynecologists
ACT
água corporal total
ADA
American Diabetes Association
AG
ácidos graxos
AI
ingestão adequada
ALAD
Associação Latino-Americana de Diabetes
alfa-MSH
hormônio alfaestimulador de melanócitos
AN
anorexia nervosa
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASG
avaliação subjetiva global
ASPEN
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
BGA
banda gástrica ajustável
BGYR
bypass gástrico em Y de Roux
BGYR-D
bypass gástrico em Y de Roux distal
BIA
bioimpedância elétrica
BIG
balão intragástrico
BN
bulimia nervosa
BP
bypass biliopancreático
CA
circunferência abdominal
CART
transcrito relacionado com a cocaína e a anfetamina
CFM
Conselho Federal de Medicina
DCP
des-gama-carboxiprotrombina
DEXA
densitometria óssea por raios X
DGYR
derivação gástrica em Y de Roux
DM
diabetes melito
DM-1
diabetes melito tipo 1
DM-2
diabetes melito tipo 2
DP
desvio-padrão
DPC
desnutrição proteico-calórica
DPO
dia de pós-operatório
DRC
doença renal crônica
DRGE
doença do refluxo gastresofágico
ECA
Estatuto da Criança e do Adolescente
ENDEF
Estudo Nacional de Despesa Familiar
EP
excesso de peso
FDA
Food and Drug Administration
FFR
falência funcional renal
FNT
fator de necrose tumoral
GEB
gasto energético basal
GER
gasto energético de repouso
GET
gasto energético total
GIP
polipeptídio inibitório gástrico
GLP-1
peptídio semelhante ao glucagon 1
GVB
gastroplastia vertical com bandagem
HAS
hipertensão arterial sistêmica
HbA1c
hemoglobina glicada
HDL
lipoproteína de alta densidade
HTP
teste da casa-árvore-pessoa
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDC
INAMED Development Company
IDF
International Diabetes Federation
IG
idade gestacional
IL-6
interleucina 6
IMC
índice de massa corporal
INR
international normalized ratio
IOM
Institute of Medicine
IRC
insuficiência renal crônica
LDL
lipoproteína de baixa densidade
LES
lúpus eritematoso sistêmico
MCG
massa corporal gorda
MCM
massa corporal magra
NCHS
National Center for Health Statistics
NHANES
National Health and Nutrition Examination Survey
NIH
National Institutes of Health
NE
nutrição enteral
NP
nutrição parenteral
NPY
neuropeptídio Y
OMS
Organização Mundial da Saúde
OXM
oxintomodulina
PAVB
proteínas de alto valor biológico
PI
peso ideal
PIG
neonatos pequenos para idade gestacional
PEP
perda de excesso de peso
PNDS
Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
PNSN
Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
POF
Pesquisa de Orçamentos Familiares
PP
perda ponderal
PPT
perda ponderal total
PPV
Pesquisa sobre Padrões de Vida
PTH
paratormônio
PYY
peptídio YY
RDA
ingestão diária recomendada
RM
ressonância magnética
SBCBM
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica
SIG
sem irritantes gástricos
SM
síndrome metabólica
SOS
Swedish Obese Subjects
TCAP
transtorno de compulsão alimentar periódica
TGI
trato gastrintestinal
TN
terapia nutricional
TNE
terapia de nutrição enteral
TNP
terapia de nutrição parenteral
TP
tempo de protrombina
TPAE
tempo de protrombina e atividade enzimática
TTGO
teste de tolerância à glicose oral
TTPA
tempo de tromboplastina parcial
UKPDS
United Kingdom Prospective Diabetes Study
UTI
unidade de terapia intensiva
UV-B
raios ultravioleta B
VLDL
lipoproteína de muito baixa densidade
Sumário
1 ▌ Obesidade: Classificação, Fatores Associados e Regulação
Energética....................................................................................... 1 Marina de Moraes Vasconcelos Petribú Cláudia Porto Sabino Pinho
2 ▌ Evolução Histórica e Avaliação da Eficácia da Cirurgia
Bariátrica....................................................................................... 13 Luis Fernando Evangelista Josemberg Marins Campos
3 ▌ Como Atuar Efetivamente em Equipe? – Importância do
Atendimento do Nutricionista..................................................... 21 Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos Isabella Valois Pedrosa
4 ▌ Rotinas da Equipe Multidisciplinar no Pré-Operatório............... 29 Geraldo José Paraiso Wanderley Rafael Conrado Wanderley Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos Eliane Gomes Ximenes
5 ▌ Procedimentos Gástricos Restritivos: Endoscopia e Cirurgia..... 47 Josemberg Marins Campos Luis Fernando Evangelista Viviane Pinheiro Gomes João Evangelista Neto Miguel Arcanjo dos Santos Junior
6 ▌ Técnica Cirúrgica Mista: Bypass Gástrico..................................... 69 Luis Fernando Evangelista Josemberg Marins Campos
7 ▌ Procedimentos Cirúrgicos Predominantemente
Disabsortivos................................................................................ 75 Geraldo José Paraiso Wanderley Rafael Conrado Wanderley
8 ▌ Cirurgia Metabólica....................................................................... 83 Josemberg Marins Campos Vladimir Curvelo de Sá Victor Ramos Mussa Dib
9 ▌ Avaliação Nutricional em Pré- e Pós-Operatório de
Cirurgia Bariátrica......................................................................... 91 Luciana Zuolo Coppini
10 ▌ Deficiências Nutricionais no Pré-Operatório............................. 101 Denise Sandrelly Cavalcanti de Lima Patrícia Brazil Pereira Coelho
11 ▌ Abordagem Dietoterápica nos Diferentes Procedimentos
Cirúrgicos.................................................................................... 109 Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos
12 ▌ Complicações Nutricionais no Pós-Operatório:
Precoces e Tardias....................................................................... 131 Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos Flávia Nunes Salviano
13 ▌ Consumo Alimentar no Pré- e Pós-Operatório de
Cirurgia Bariátrica....................................................................... 151 Silvia Alves da Silva Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos
14 ▌ Terapia de Suporte Nutricional no Pré- e Pós-Operatório....... 163 Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos Denise Sandrelly Cavalcanti de Lima Patrícia Brazil Pereira Coelho
15 ▌ Dietoterapia de Pacientes Bariátricos em Situações
Especiais...................................................................................... 169 Maria Carolina Gonçalves Dias Celina de Azevedo Dias Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos
16 ▌ Dietoterapia de Pacientes Psiquiátricos.................................... 191 Cristiane Maria Araújo Tavares de Sá Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos
17 ▌ Dietoterapia na Insuficiência Renal Pré- e
Pós-Cirurgia Bariátrica................................................................ 199 Alessandra do Carmo Souza Coelho Amanda Lobo Pires Roberto Rizzi
18 ▌ Dietoterapia no Obeso Mórbido Crítico Gastroplastizado...... 213 Patrícia Brazil Pereira Coelho Denise Sandrelly Cavalcanti de Lima
19 ▌ Cirurgia Plástica Pós-Cirurgia Bariátrica:
Importância do Estado Nutricional do Paciente....................... 219 Luiz André Nadler Lins
20 ▌ Acompanhamento Nutricional Tardio....................................... 225 Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos Silvia Alves da Silva
21 ▌ Atividade Física Pós-Cirurgia Bariátrica..................................... 233 Denise Maria Martins Vancea
22 ▌ Papel da Dieta no Reganho Ponderal........................................ 241 Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos
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Obesidade: Classificação, Fatores Associados e Regulação Energética Marina de Moraes Vasconcelos Petribú Cláudia Porto Sabino Pinho
▌▌ Introdução Importantes transformações demográficas, econômicas, sociais e tecnológicas ocorridas nas últimas décadas propiciaram mudanças significativas no padrão de morbimortalidade nas sociedades modernas. O aumento da expectativa de vida, a redução de mortes por doenças infectoparasitárias e o aumento da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis tornaram complexo o quadro de saúde das populações. Nesse contexto, mudanças nos indicadores nutricionais também foram observadas, especialmente no que se refere ao aumento da prevalência da obesidade.1 A obesidade é uma doença crônica não transmissível caracterizada pelo acúmulo excessivo de energia, sob a forma de triglicerídios, no tecido adiposo distribuído pelo corpo, de tal significado que gera prejuízos à saúde dos indivíduos.2,3 Atualmente é considerada um grave problema de saúde pública, atingindo proporções epidêmicas tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento,4-8 estando relacionada com alta taxa de morbimortalidade.9 A obesidade na infância e adolescência também tem recebido notório destaque, em razão da gravidade da manutenção dessa doença na vida adulta.2,10-12 Estima-se que o sobrepeso e a obesidade atinjam 1,7 bilhão de pessoas no mundo.13 Nos EUA, medidas de 5.555 adultos de ambos os sexos obtidas como parte do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), em 2007 e 2008, evidenciaram prevalência de 33,8% de obesidade (32,2% em homens e 35,5% em mulheres). Quando se somou o sobrepeso à obesidade (índice de massa corporal [IMC] ≥25kg/altura2 [m]), a prevalência foi de 68%.14 O Brasil é um dos únicos países da América do Sul que dispõe de informações de pesquisas nacionais com dados mais completos sobre nutrição e saúde desde
Nutrição em Cirurgia Bariátrica
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a década de 1970. Dados de quatro grandes estudos nacionais de base populacional, realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) nos anos 1975, 1989, 1996, 1997, 2002 e 2003, permitem avaliar a tendência do sobrepeso e obesidade nos últimos 25 anos.15,16 Essa situação alarmante revelou-se quando, observado o crescimento da obesidade no período compreendido entre 1974 e 1975 (Estudo Nacional de Despesa Familiar – ENDEF)17 e 1989 (Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição – PNSN),18 houve aumento de 100% na prevalência de obesidade entre os homens (4,1%) e de 70% entre as mulheres (10,9%), abrangendo todas as faixas etárias. Essa mesma tendência foi constatada pelos dados da Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV) (1996 e 1997)19 e da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) (2002 e 2003).16 Dados mais recentes da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) (2006)20 mostraram prevalência de excesso de peso superior a 40% em todas as regiões brasileiras, sendo observados índices mais preocupantes nas regiões Centro-Oeste (45,1%) e Sul (44,2%). As formas extremas de obesidade estão crescendo ainda mais rápido.13 Dados de 2003 e 2004 mostraram que, nos EUA, a prevalência de obesidade mórbida (IMC ≥40kg/altura2 [m]) é de 4,8% entre indivíduos de ambos os sexos com mais de 20 anos.21 Em pesquisa realizada em 1994 estimou-se que 0,3% da população brasileira apresenta obesidade mórbida, ou seja, cerca de 500 mil pessoas.22
▌▌ Classificação Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) (1998),23 cujas preconizações também são adotadas pelo Consenso Latino-Americano em Obesidade24 e pelo Ministério da Saúde,25 devem ser considerados três níveis para a classificação da obesidade: 1. Obesidade grau I: com IMC entre 30 e 34,99kg/altura2 (m). 2. Obesidade grau II: com IMC entre 35 e 39,99kg/altura2 (m). 3. Obesidade grau III: com IMC maior ou igual a 40,0kg/altura2 (m). Vale ressaltar a importância do IMC para avaliar a obesidade global, refletindo a proporção do tecido adiposo na massa corporal independentemente da localização.26 Entretanto, o papel da obesidade generalizada como fator de risco cardiovascular é controverso, sendo apontado pela literatura recente que a obesidade abdominal é o melhor preditor do risco coronariano elevado.27-29 A obesidade abdominal ou a obesidade androide, ou seja, o aumento de tecido adiposo na região abdominal, é considerada um fator de risco para diversas morbidades e representa risco diferenciado quando comparada com outras formas de distribuição de gordura corporal,30 predispondo os indivíduos a diabetes, hipertensão arterial sistêmica (HAS), alterações desfavoráveis no perfil das lipoproteínas plasmáticas, resistência à insulina, síndrome metabólica e doenças cardiovasculares.31-34
Nutrição em Cirurgia Bariátrica
18
Nesse grupo de pacientes, o diabetes melito tipo 2 (DM-2) foi diagnosticado em 2.507 indivíduos, o que corresponde a 15,3% do grupo estudado, havendo completa resolução em 76,8% dos casos e melhora ou resolução em 86% após a realização da cirurgia bariátrica, independentemente do tipo de procedimento. As outras comorbidades também apresentaram controle pós-operatório (Tabela 2.1).2 Sjöström et al., em 2004, realizaram o estudo SOS (Swedish Obese Subjects) e evidenciaram alguns efeitos benéficos da cirurgia bariátrica em relação ao grupocontrole com tratamento conservador não operatório. Houve melhora das comorbidades e da qualidade de vida em associação à ocorrência de perda de peso satisfatória.15 O estudo envolveu os dois grupos de pacientes que foram acompanhados por 2 e 10 anos, respectivamente, sendo bem evidente a melhora das seguintes variáveis no grupo cirúrgico: diabetes, hipertrigliceridemia, lipoproteínas de alta densidade (HDL), hipertensão arterial sistêmica (HAS) após dois anos, hiperuricemia, qualidade de vida e perda de peso. Não houve diferença em relação à hipercolesterolemia e à hipertensão nos casos com seguimento de 10 anos (Tabela 2.2).15 Há uma correlação entre a perda de peso e o tipo de procedimento cirúrgico, sendo evidente maior perda ponderal, com menor morbidade, nos pacientes submetidos ao bypass gástrico, o que pode justificar a grande preferência por esse
Tabela 2.1 Resolução ou melhora das comorbidades após cirurgia bariátrica2 Comorbidade
Resolução + melhora (%)
Diabetes
86
Hiperlipidemia
70
Hipertensão arterial sistêmica
78,5
Apneia do sono
83,6
Tabela 2.2 Melhora do diabetes e controle do peso após 2 e 10 anos da cirurgia bariátrica15 No de pacientes
Tempo – Melhora do diabetes
1.703
10 anos – 74,5%
4.047
2 anos – 86,5% Perda de peso
Tempo
Operados
Grupo-controle
2 anos
↓ 23,4%
↓ 0,1%
10 anos
↓ 16,1%
↑ 1,6%
Parecer nutricional É preenchido um formulário próprio em que devem constar: ■■Avaliação antropométrica: abrangendo todos os parâmetros possíveis de acordo com as condições específicas de cada serviço, além de obedecer às normas atuais dos convênios. ■■Avaliação bioquímica: realizada a partir dos exames obtidos na rotina préoperatória de cada equipe e das recomendações propostas pela SBCBM e pela American Society for Metabolic & Bariatric Surgery.16,17 Os exames laboratoriais com relevância nutricional que podem ser utilizados são: ●●Hemograma. ●●Eletrólitos. ●●Glicemia. ●●Lipídios séricos (triglicerídios, colesterol total e frações). ●●Ureia e creatinina. ●●Ácido úrico. ●●Proteínas totais. ●●Albumina. ●●Ácido fólico. ●●Vitamina B6. ●●Vitamina B12. ●●Ferro. ●●Ferritina. ●●25-OH D. ●●Cálcio urinário 24 horas. ●●Zinco. ●●Magnésio. ●●Cobre. ■■Avaliação dietética: o questionário de frequência de consumo alimentar e o recordatório de três dias podem ser utilizados para o cálculo estimado do consumo de macro- e micronutrientes. Deve ser avaliada a ingestão das principais vitaminas e minerais relacionados com o pré-operatório de qualquer tipo de cirurgia, devendo constar no parecer nutricional emitido se esse consumo está adequado ou inadequado. Outro fator importante é o diagnóstico do perfil alimentar dominante, como comedores de doces (mais comum nas mulheres), glutões (comedores de volumes, prevalecentes nos homens), binge-eaters (compulsivos por alimentos em qualquer horário do dia), aquele que possui ingestão compulsiva de grandes quantidades de comida, seguida de sentimentos de purgação, night-eaters (compulsivos por alimentos à noite), que se caracterizam por anorexia matutina, hiperfagia noturna, insônia, ocorrendo ciclo na ingestão calórica.17,18
Rotinas da Equipe Multidisciplinar no Pré-Operatório
35
Nutrição em Cirurgia Bariátrica
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A partir desse perfil, o cirurgião avalia a melhor técnica e/ou o prognóstico de sucesso da técnica escolhida e, ao mesmo tempo, faz o encaminhamento para o tratamento especializado pré-cirúrgico.19 Na nossa prática diária, observamos casos de perfil alimentar do tipo bingeeaters em grande parte dos pacientes, com efeitos negativos no pós-cirúrgico. Esses casos não foram diagnosticados previamente pela equipe ou foram encaminhados para tratamento pelo psicólogo/psiquiatra e este não foi realizado pelo paciente. Nesses casos, o paciente solicita o nutricionista diariamente para orientações alimentares, que são impossíveis de serem atendidas.20 Segundo o Comitê de Nutrição da American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, a avaliação pré-operatória e a suplementação devem ser as mais individualizadas e detalhadas possíveis, como sugere no seu consenso de 200814 (Tabela 4.1). Tabela 4.1 Sugestões de avaliação nutricional no pré-operatório em todas as técnicas cirúrgicas14 Recomendado
Sugerido
Outras considerações
Antropometria ▪▪ Idade, gênero, etnia, altura e peso atual, IMC, % do excesso de peso
▪▪ Inspeção visual do cabelo, da pele e das unhas
▪▪ Circunferência da cintura
▪▪ Eventos de vida que podem causar a mudança de peso
▪▪ Objetivos da perda de peso pessoais
▪▪ História médica pregressa ▪▪ Se estiver disponível: % de gordura corporal utilizando bioimpedância ▪▪ Taxa metabólica de repouso (volume de oxigênio); quociente respiratório
▪▪ Observação de gordura corporal: distribuição, apreciação dos pacientes que são atléticos ou musculosos e classificações do IMC
▪▪ Outras medidas do corpo
História de peso ▪▪ Tentativas de perda de peso sem sucesso ▪▪ Tentativas de perda de peso pré-operatório recente (se exigido pelo programa) História clínica ▪▪ Avaliar comorbidades ▪▪ Medicamentos em uso ▪▪ Uso de polivitamínicos/ minerais/suplementos de ervas ▪▪ Alergias alimentares/ intolerâncias ▪▪ Problemas com a visão (doença) ▪▪ Problemas com dentadura (má colocação/ má-adaptação) ▪▪ Nível de alfabetização
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Intragastric Balloon (BIB).2 É um dispositivo pequeno, inerte, cujo volume é ajustável, ácido-resistente, que pode promover perda de peso em 10% a 20% dos pacientes, o que leva à melhora das comorbidades, tais como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM) e apneia do sono (Figura 5.2A).6
Características do Silimed Gastric Baloon® Esse dispositivo consiste em uma camada macia e transparente de silicone que adquire formato esférico quando preenchida por solução salina. Foi desenvolvido por uma empresa nacional, e seus resultados iniciais são promissores (Figura 5.2B).7
Características do Heliosphere Bag® Esse balão francês pesa 30 gramas e é constituído por um polímero em dupla camada coberto com silicone. Foi licenciado para uso no Canadá em dezembro de 2004; nos EUA, seu uso ainda não foi aprovado (Figura 5.2C).8
Figura 5.2 (A) Imagem esquemática do Bioenterics Intragastric Balloon (BIB). (B) Silimed Gastric Balloon. (C) Heliosphere Bag
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Figura 5.4 Tomografia de abdome mostrando um balão preenchido por líquido, situado no estômago
Publicação recente mostrou não haver diferença entre técnicas de remoção de balão, a saber: uso de pinça de corpo estranho, alça de polipectomia e gastroscopia de duplo canal para uso de pinça de corpo estranho e alça de polipectomia, sendo a remoção segura.9 A experiência dos autores mostra que o uso da pinça com dois ganchos tem evitado impactação, principalmente no nível das vias aéreas superiores, o que também previne a ocorrência de insuficiência respiratória se o paciente não estiver com intubação orotraqueal. Os balões devem ser removidos antes de seis meses do implante em razão da ocorrência de eventos adversos ou por solicitação do paciente.
Resultados As séries internacionais e nacionais são consensuais em concluir que o balão de silicone, insuflado com 450 a 700mL de soro fisiológico estéril e deixado durante 4 a 6 meses, é eficaz quando há adequada indicação e seguimento do paciente. Doldi et al., em 2002, apresentaram os resultados do tratamento de 281 pacientes com balão, os quais obtiveram emagrecimento médio de 13,9kg e média de redução do IMC de 4,8kg/altura2 (m). A eficácia da associação do balão com dieta hipocalórica foi superior à do tratamento clínico isolado.10 Outra publicação evidenciou que, após a remoção, cerca de 50% dos pacientes programados para a intervenção recusaram a cirurgia bariátrica. Esses pacientes re-
medidas de prevenção de trombose venosa. Os cuidados com a ferida operatória e os cateteres são os habituais.7 Após um período de dois a quatro dias, os pacientes recebem alta hospitalar e ficam sob cuidados ambulatoriais.
▌▌ Resultados e Acompanhamento Os resultados após a realização do bypass trazem bastante satisfação para a equipe multidisciplinar e para o paciente. Após dois anos, verificam-se perda do excesso de peso em torno de 70% e resolução de comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), apneia do sono, hipercolesterolemia e DM-2 em mais de 75% dos casos8 (Tabela 6.1). Tabela 6.1 Resultados alcançados após realização do bypass gástrico Perda do excesso de peso 70%
Resolução do diabetes melito tipo 2 83,8%
Melhora da hipercolesterolemia
Resolução da hipertensão arterial sistêmica
Resolução da apneia do sono
93,6%
75,4%
86,6%
Fonte: Buchwald e cols., 2004
8
A fim de alcançar e manter tais resultados, é imprescindível um seguimento pós-operatório. Na maior parte das vezes, um primeiro retorno acontece após uma semana da alta hospitalar, seguido por reavaliação trimestral no primeiro ano, semestral no segundo e anual a partir de então. Na presença de alguma queixa, esses períodos podem ser diminuídos. Os pacientes operados devem receber suplementos vitamínicos e se submeter à avaliação nutricional e psicológica periódica. Os pacientes devem ser aconselhados a realizar refeições mais frequentes, com baixo teor de carboidratos e alto teor de proteínas. Exercícios físicos regulares também devem ser encorajados.
▌▌ Complicações Pós-Operatórias A mortalidade do bypass é baixa, variando entre 0,3% e 1%.9 A morbidade pósoperatória, em particular nos casos realizados por laparoscopia, também é baixa, com relatos de infecção de ferida (2,98%), deiscência de anastomose (2,05%), hemorragia digestiva (1,93%), obstrução intestinal (1,73%), embolia pulmonar (0,41%) e estenose de anastomose (4,73%).10
▌▌ Considerações Finais ■■O bypass gástrico é o tipo de cirurgia mais realizado no mundo para o combate à obesidade mórbida.
Técnica Cirúrgica Mista: Bypass Gástrico
73
Tabela 9.3 Comparação dos resultados, expressos em média (X) e desvio-padrão (DP), das medidas antropométricas e de composição corporal de 40 pacientes, nos períodos pré-operatório e de três e seis meses de pós-operatório de gastroplastia redutora com BGYR13 Variáveis
Pré-operatório X ± DP
Pós-operatório (3 meses) X ± DP
Pós-operatório (6 meses) X ± DP
No de pacientes
40
40
Peso (kg)
128,0 ± 23,0
104,3 ± 22,4§
91,0 ± 21,0*#
IMC (kg/altura [m])
47,8 ± 10,8
37,8 ± 5,4
33,4 ± 5,2*#
CA (cm)
127,6 ± 17,6
109,3 ± 23,6
MCM (kg)
70,9 ± 13,6
57,4 ± 11,6§
56,2 ± 13,0*
MCG (kg)
56,1 ± 8,2
46,6 ± 8,6
34,8 ± 7,5*
ACT (L)
47,0 ± 14,0
43,2 ± 8,5
% PP em relação ao peso inicial % PP em excesso
2
40
§ §
101,4 ± 15,2*
42,2 ± 8,8
–
18,9 ± 9,3
§
31,0 ± 9,1#*
–
43,7 ± 2,7§
68,6 ± 3,3#*
*p <0,05 entre seis meses de pós-operatório e pré-operatório. p <0,05 entre seis e três meses de pós-operatório.
#
§p <0,05 entre três meses de pós-operatório e pré-operatório. IMC = índice de massa corporal; CA = circunferência abdominal; MCM = massa corporal magra; MCG = massa corporal gorda; ACT = água corporal total; % PP = percentual perda de peso corporal.
Em nossa experiência observamos que, na análise do recordatório alimentar de 24 horas, no período pré-operatório, os pacientes ingeriram 36% de gordura em relação ao valor calórico total da dieta. E ao se considerar a ingestão energética expressa por quilos de peso corporal ideal, no período pré-operatório, constatouse elevada ingestão energética de 38kcal/kg de peso ideal, o que é recomendável para indivíduos que almejam ganho de peso corporal. No período pós-operatório de seis meses observou-se redução significativa da ingestão calórica de 78% em razão das restrições impostas pela cirurgia.16 Em curto e médio prazos ocorre intensa redução do hábito alimentar em relação ao pré-operatório, com menor ingestão de gorduras e proteínas.16 Portanto, é imprescindível o acompanhamento com o nutricionista para orientações sobre as mudanças de hábitos alimentares e a monitoração do estado nutricional, com a avaliação nos períodos de pré- e pós-operatório para evitar complicações. Na Tabela 9.4 seguem as principais sugestões para a avaliação nutricional nos períodos de pré- e pós-operatório.17,18
Avaliação Nutricional em Pré- e Pós-Operatório de Cirurgia Bariátrica
95
▪▪ Avaliar se o paciente tem condições de manter o uso de suplementos de vitaminas e minerais pelo resto da vida
▪▪ Avaliar o hábito intestinal
• Observar valores laboratoriais, como perfil lipídico, hemograma etc.
▪▪ Questionar sobre os tratamentos clínicos já realizados para a obesidade e sua relação com o uso de medicamentos, fórmulas ou dietas para emagrecimento
▪▪ Considerar os antecedentes familiares para obesidade e comorbidades
▪▪ Avaliar antecedentes clínicos
▪▪ No pós-operatório, realizar reavaliação periódica dos valores laboratoriais
▪▪ Questionar sobre o uso de álcool, tabagismo e medicamentos
• Avaliar presença de comorbidades, uso de medicamentos e suplementos nutricionais, como vitaminas, fitoterápicos, substitutos dietéticos
▪▪ História clínica:
▪▪ Monitorar a velocidade da perda de peso no pós-operatório
▪▪ Determinar o peso corporal desejável
▪▪ Questionar o paciente sobre irritabilidade, impotência, alteração da marcha, depressão, agitação, alucinação
▪▪ A DEXA é indicada para monitorar o desenvolvimento ou a presença de osteoporose, principalmente nas cirurgias mistas e de má-absorção19
▪▪ Avaliar a composição corporal com BIA sequencial no pós-operatório e as medidas antropométricas
Outras considerações
▪▪ Determinar os principais motivos que levaram ao ganho de peso (p. ex., após gestação, depressão, ansiedade, doença etc.)
▪▪ Se possível, realizar DEXA no prée pós-operatório
▪▪ Questionar sobre apetite, anorexia, empachamento, náuseas e vômitos, principalmente no pós-operatório
▪▪ Questionar sobre memória, cãibra, formigamento∕dor nos pés, alterações sensoriais (paladar e olfato)
▪▪ Realizar exame físico para avaliar a presença de deficiências nutricionais
Sugestão
▪▪ História do peso corporal: história de ganho de peso recente, histórico familiar de obesidade, história sobre falha na perda de peso
▪▪ Exame físico: cabelo (brilho, textura, queda), pele (ressecada), olhos, boca (feridas nos cantos, glossite), unhas frágeis e quebradiças, edemas em membros inferiores
▪▪ Antropometria: peso, estatura, IMC, idade, gênero, cálculo do excesso de peso corporal, circunferência da cintura
Recomendação
Tabela 9.4 Recomendações de parâmetros para avaliação nutricional nos períodos de pré- e pós-operatório
Nutrição em Cirurgia Bariátrica 96
–
▪▪ Avaliar a presença e frequência de vômitos no período pós-operatório
▪▪ Avaliação detalhada sobre os hábitos alimentares, como: quem prepara as refeições, local em que são realizadas, tempo disponível para almoço e jantar e quantidade de refeições ao dia
▪▪ Incentivar atividade física futura de acordo com a preferência e as condições clínicas
▪▪ Planejar a reeducação nutricional no pós-operatório e a reavaliação periódica
▪▪ Incentivar a suplementação de vitaminas/ minerais e proteínas no período pós-operatório
▪▪ Considerar as preferências alimentares
▪▪ Considerar hábitos regionais e influências religiosas
Avaliação Nutricional em Pré- e Pós-Operatório de Cirurgia Bariátrica
IMC = índice de massa corporal; DEXA = densitometria óssea por raios X; BIA = análise da bioimpedância elétrica. Fonte: adaptada de ASMBS Guidelines 2008.17,18
▪▪ Atividade física: avaliar as condições para realizar atividade física, bem como as limitações e preferências
• Observar histórico de intolerância alimentar e/ou alergias
• Realizar análise qualitativa e quantitativa de macro- e micronutrientes
• Realizar recordatório alimentar de 24 horas e frequência alimentar
▪▪ Anamnese alimentar:
97
Fonte: Martin LF, 2004.13
Complicações Nutricionais no Pós-Operatório: Precoces e Tardias
Figura 12.1 Média de ingestão de vitaminas, minerais e elementos-traço antes e após a cirurgia bariátrica, expressa em porcentagem do baixo nível (0), de acordo com o recomendado de ingestão dietética (RDA, 1989). A diferença do pré- versus pós- teve p <0,05, exceto para vitaminas C, K e flúor
133
Nutrição em Cirurgia Bariátrica
174
Dias e cols.,21 em estudo com 14 gestantes pós-cirurgia bariátrica, utilizaram a recomendação de 15 a 25kcal/kg de peso com o objetivo de ganho ponderal de até 7 a 9,1kg para gestantes adultas com IMC acima de 29kg/altura2 (m), segundo o IOM, conforme descrito na Tabela 15.1. Devemos atentar para a inclusão mínima de 60g de proteína/dia.25
Figura 15.1 Curva de índice de massa corporal de acordo com a semana de gestação – Curva de Atalah (1997)
Tabela 15.5 Gasto energético total (GET) para manutenção de peso em meninos e meninas com excesso de peso entre 3 e 18 anos ▪▪ Meninos: GET = 114 – (50,9 × idade [a]) + AF × (19,5 × peso [kg] + 1.161,4 × estatura [m]) Em que AF é o coeficiente de atividade física: AF = 1,00 se estimado em ≥1,0 <1,4 (sedentário) AF = 1,12 se estimado em ≥1,4 <1,6 (pouco ativo) AF = 1,24 se estimado em ≥1,6 <1,9 (ativo) AF = 1,45 se estimado em ≥1,9 <2,5 (muito ativo) ▪▪ Meninas: GET = 389 – (41,2 × idade [a]) + AF × (15,0 × peso [kg] + 701,6 × estatura [m]) Em que AF é o coeficiente de atividade física: AF = 1,00 se estimado em ≥1,0 <1,4 (sedentário) AF = 1,18 se estimado em ≥1,4 <1,6 (pouco ativo) AF = 1,35 se estimado em ≥1,6 <1,9 (ativo) AF = 1,60 se estimado em ≥1,9 <2,5 (muito ativo) Fonte: Vitolo.42
A necessidade proteica é determinada pela quantidade necessária para manter o crescimento de novos tecidos, sendo os valores recomendados de proteína estabelecidos pela ingestão diária recomendada (RDA, do inglês recommended dietary allowance)45 (Tabela 15.6). O cálculo para se estimar o valor proteico da dieta também pode ser feito a partir da proporção de 12% a 15% desse nutriente em relação ao valor energético total, desde que as necessidades energéticas estejam adequadas para que a proteína seja poupada para o crescimento. A estimativa proteica total por esse método é superior à determinada pela RDA, pois incluem-se todos os tipos de proteína ingeridos e não somente as de alto valor biológico.42 Os requerimentos vitamínicos e de minerais são determinados pela RDA, conforme mostram as Tabelas 15.7 e 15.8. Tabela 15.6 Valores de proteína recomendados para adolescentes Sexo Masculino
Feminino
Idade (anos)
g/kg/dia
g/dia
g/cm
11 a 14
1,0
45
0,29
15 a 18
0,9
66
0,26
11 a 14
1,0
46
0,28
15 a 18
0,8
55
0,33
Nota: os valores de proteína referem-se à proteína de alto valor biológico.45 Fonte: National Research Council.45
Dietoterapia de Pacientes Bariátricos em Situações Especiais
179
Nutrição em Cirurgia Bariátrica
246
Os mecanismos envolvidos no reganho precisam ser analisados cuidadosamente e podem incluir aumento do consumo energético (atribuído ao alargamento do estoma), mudanças adaptativas nos níveis de hormônios do intestino e dos adipócitos, como grelina e leptina (que regulam a ingestão alimentar), redução da atividade física, modificação no gasto energético (sabe-se que os obesos apresentam gasto energético basal inferior ao dos indivíduos de peso normal), além de outros fatores cujos mecanismos ainda não estão muito bem esclarecidos.25 O American College of Sports Medicine indica como prevenção do reganho de peso em adultos após bypass a participação em atividades físicas moderadas ou intensas, com duração mínima de 150 minutos por semana, em que os pacientes devem ser encorajados a superar essas recomendações, até que novos estudos prospectivos e randomizados sejam realizados e se faça uma recomendação que envolva tipo de atividade física versus maior perda ponderal versus manutenção de perda de peso no pós-operatórios de bypass.26
Resumo do reganho de peso nas técnicas de bypass ■■O insucesso da perda ponderal nos vários estudos de seguimentos maior ou igual a cinco anos varia em torno de 5% a 40%, com média de 15%. ■■Em cerca de dois anos, o reganho pode ocorrer, principalmente por ingestão excessiva de alimentos gordurosos, como bolachas, biscoitos, pipocas, frituras, sorvetes cremosos, entre outros.27
▌▌ Reganho nas Técnicas de Derivação Biliopancreática Resultado de mais de 2 mil pacientes submetidos à cirurgia de Scopinaro acompanhados por mais de 12 anos mostrou perda do excesso de peso em torno de 78% ± 17%, mantendo-se ao longo dos anos.28 Na derivação com switch duodenal, a perda ponderal é similar, com estabilização e reganho do peso dentro da mesma faixa da cirurgia de Scopinaro, porém com menor morbidade.29 A estabilização do peso e o reduzido percentual de reganho nessas técnicas podem ocorrer em consequência de alguns fatores: ■■Maior componente mal-absortivo. ■■Após dois anos, cerca de 85% apresentam IMC menor do que 35kg/altura² (m). ■■Mínimo reganho de peso pode ocorrer com 10 anos de cirurgia. ■■Cerca de 10% dos pacientes podem continuar com IMC entre 35 e 40kg/altura² (m). ■■Média de reganho em torno de 1,4kg pode ocorrer no pós-operatório.
▌▌ Considerações Finais Alguns dos seguintes mecanismos são propostos para o reganho ponderal nos diversos tipos de cirurgia, de acordo com diferentes idades, etnias e IMC, além de estilo de vida e tempo de cirurgia: ■■Modificação do gasto energético, com o passar do tempo da cirurgia bariátrica. ■■Ingestão significativa de alimentos e bebidas energéticas, que leva ao retorno do padrão alimentar hipercalórico. ■■Alargamento do estoma no bypass, que propicia mais fome e, consequentemente, ingestão de grandes volumes. ■■Modificação adaptativa da grelina e da leptina. ■■Reduzida adesão à atividade física. ■■Reganho ponderal e/ou reduzida perda, que podem ser evitados e/ou minimizados com monitoração regular a equipe multidisciplinar, com ênfase no acompanhamento cliniconutricional.30 A importância do conhecimento prévio desses fatores permite ao nutricionista conhecer a eficácia de cada técnica, além de esclarecer o paciente e seus familiares quanto aos períodos críticos de possível reganho ponderal. Após longos períodos, o sucesso em relação à estabilidade do IMC depende muito da adaptação do paciente ao novo estilo de vida, à modificação do padrão alimentar e à atividade física rotineira, com mínimo de 150 minutos por semana. No entanto, não está totalmente esclarecido o impacto a longo prazo das diferentes técnicas cirúrgicas sobre o peso corporal, o estado nutricional, as comorbidades e os mecanismos de regulação ponderal. Portanto, pode-se concluir que ocorre a recuperação de peso após a cirurgia bariátrica, seja em menor ou maior percentual, e que é assunto de intenso debate na literatura. Até o momento não existe consenso sobre o tratamento ideal para prevenção desse reganho ponderal nas diferentes técnicas.
▌▌ Referências 1. Silva RS. Seguimento tardio e avaliação da cirurgia bariátrica. In: Silva RS. Cuidados pré e pósoperatório na cirurgia da obesidade. Porto Alegre: AGE, 2005. p. 449-62. 2. Masow EE, Slott DH. Reoperation for failed gastric bypass. Surg Clin North Am 1991; 71:4556. 3. Joses KB. Revisional bariatric surgery: safe and effective. Obes Surg 2001; 11:183-89 4. Fonseca S, Silva RS. Nutrição em dietética pós-operatório. In: Silva RS. Cuidados pré e pósoperatório na cirurgia da obesidade. Porto Alegre: AGE, 2005. p. 391-7. 5. Dalcanale L, Oliveira CPMS, Faintuch J, Nogueira MA, Rondó P, Lima VMR, Mendonça S, Pajecri D, Marcine M, Carrilho FJ. Long-term nutritional out come after gastric bypass. Obes Surg 2010; 20(18):87.
Papel da Dieta no Reganho Ponderal
247
Nutrição em Cirurgia Bariátrica
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Papel da Dieta no Reganho Ponderal
249
Índice Remissivo
A
- valores de proteína recomendados para,
Abdome, tomografia do, mostrando um
179
balão preenchido por líquido, situado
Água, 120
no estômago, 52
Albumina, 132
Abdominoplastia pós-cirurgia bariátrica, 220 Ácido(s), 98
Alça jejunal interposta, 70 Alimentação, avaliação da qualidade da, 158
- fólico, 139
- no pré- e pós-operatório, 156
- graxos, 98
- questionário de, e tolerância alimentar,
Acompanhamento - dietoterápico em pacientes psiquiátricos, 194
158 Alopecia, 141 Anamnese alimentar, 204
- nutricional tardio, 225-231
Anastomose, 70
- - distúrbios nutricionais no, 226
- gastrojejunal, 70
- - rotina de monitoração, 227
- intestinal, 70
Açúcar, 119
Anemia, 132
Adoçantes, uso de, pelo paciente com
Ângulo de His, 70
insuficiência renal crônica pós-cirurgia, 210
Antropometria, 204 (v.t. Métodos antropométricos)
Adolescente(s)
Atalah, curva de, 174
- cálculo de gasto energético basal para,
Atendimento nutricional, protocolo de, 23
178 - com sobrepeso, 178
Atividade física pós-cirurgia bariátrica, 233-240
- dietoterapia em, 175, 182
- benefícios, 235
- ingestão diária recomendada para, 180
- intervenções, 234
- - de vitaminas, 180
- programa de exercícios, 236
- - e ingestão adequada de minerais, 180
- - intensidade, 236
Índice Remissivo
252
- - modalidades, 237
- resultados, 52
- - readaptação, 236
- técnica de remoção do, 51
- - - ao esforço, 237
Banda gástrica, 31, 93
- - - ao movimento, 236
- ajustável, 53
Avaliação nutricional, 35 (v.t. Estado
- - considerações finais, 61
nutricional)
- - dietoterapia e, 112
- antropométrica, 35
- - - considerações, 118
- bioquímica, 35
- - - no pós-operatório, 112
- dietética, 35
- - - possíveis complicações nutricionais
- em pré- e pós-operatório de cirurgia bariátrica, 91-100
imediatas, 112 - - implantação da, 58
- - da composição corporal, 93
- - indicação e preparo dos pacientes, 56
- - - história dietética, 94
- - manejo do paciente com, 59
- - dos valores laboratoriais, 98
- - mecanismo de ação, 54
- - métodos antropométricos, 92
- - resultados do tratamento, 60
- - - história do peso corporal, 93
- - tipos de, 55
- - - índice de massa corporal e
Bandagem, gastroplastia vertical com, 15
circunferência da cintura, 92 - - recomendações, 98 - - - de parâmetros para, 96 - - - sobre a periodicidade para realização dos exames laboratoriais, 98
Bebida líquida sem álcool, 120 Bioenterics Intragastric Balloon, características do, 49 Bolsa gástrica, 70 Braquioplastia pós-cirurgia bariátrica, 221
- - sugestão de parâmetros laboratoriais, 99
Bypass, 118
- sugestões de, no pré-operatório em todas
- duodenojejunal, 86
as técnicas cirúrgicas, 36
- gástrico, 69-74, 93, 181 - - complicações pós-operatórias, 73 - - considerações, 73
B
- - cuidados, 70
Balão intragástrico, 47
- - - pós-operatórios, 71
- características do, 49
- - - pré-operatórios, 70
- - Bioenterics Intragastric Balloon, 49
- - dietoterapia e, 118
- - Heliosphere Bag, 50
- - - considerações, 126
- - Silimed Gastric Baloon, 50
- - - exemplo de cardápios, 118
- complicações, 53
- - - orientação com módulos de proteína,
- considerações finais, 53
118
- contraindicações, 49
- - - orientação de dieta normal, 124
- cuidados após a colocação do, 51
- - - pós-operatório, 118
- dietoterapia e, 109
- - - possíveis complicações nutricionais
- - considerações finais, 111
imediatas, 118
- - no pós-operatório, 110
- - - pré-operatório, 118
- - possíveis complicações nutricionais
- - - recomendações, 119
imediatas, 109 - indicações, 48
- - - retorno ao nutricionista para avaliação, 120