Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia | Sergio Quilici Belczak by Editora Rubio

Áreas de interesse Cirurgia vascular Angiologia

9 788584 110407

Editor

Ricamente ilustrado, o livro concentra-se em técnicas, materiais básicos, balões e próteses, bem como na indicação e no raciocínio por trás destas intervenções. Por essa perspectiva, é uma fonte valiosa de informação para os profissionais com interesse genuíno nos procedimentos endovasculares, tanto cirurgiões vasculares quanto radiologistas intervencionistas.

CIRURGIA ENDOVASCULAR E ANGIORRADIOLOGIA

A primeira edição de Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia objetiva preencher a lacuna entre os conhecimentos clínicos e as habilidades técnicas necessárias para dominar as novas abordagens endovasculares que tratam uma série de doenças arteriais e venosas. Assim, o livro é organizado de maneira lógica em 61 capítulos que abordam conceitos básicos, métodos de imagem e técnicas de tratamento. A lista de colaboradores ilustra a grande interposição entre as diferentes especialidades que lidam com estes problemas, assim como seus interesses e conjuntos de habilidades semelhantes. Como muitos dos autores são cirurgiões vasculares e endovasculares com formação completa, estes proporcionam uma perspectiva para a abordagem ideal das patologias, geralmente evidenciando o sucesso potencial do tratamento endovascular quando comparado com o tratamento cirúrgico convencional. Dedicou-se, ainda, especial atenção aos aspectos técnicos dos procedimentos endovasculares realizados para diversas doenças arteriais e venosas.

Sergio Quilici Belczak

A melhora nos métodos de imagem, nos tratamentos clínicos e nas técnicas abertas e endovasculares resultou numa significativa diminuição da morbidade e da mortalidade durante estes procedimentos. Além disso, a miniaturização de instrumentos, o desenvolvimento de novas técnicas, a melhor durabilidade e as novas ideias para a terapia endovascular continuam a se desenvolver. Dessa maneira, a revolução endovascular foi marcada por novos desenvolvimentos na tecnologia de cateteres e no perfil dos dispositivos, adequando-se à necessidade clínica dos pacientes, e também pela conjunção de perícias entre as especialidades cirúrgicas e clínicas, notavelmente cirurgia vascular, angiologia, cirurgia cardíaca, cardiologia e radiologia.

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Coeditores

Ricardo Aun Luiz Lanziotti Giuliano de Almeida Sandri Denis Szejnfeld Thiago Giansante Abud

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C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . B e l c z a k . C i r u r g i aE n d o v a s c u l a r eAn g i o r r a d i o l o g i a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Angiologia para Clínicos — Diagnósticos e Condutas Práticas em Angiologia, Cirurgia Vascular e Angiorradiologia Abdo Farret Neto

Fisiopatologia dos Sintomas e dos Sinais nas Doenças Vasculares Ney Almeida Mello

Bandagens e Técnicas de Aplicação Eugenio Oscar Brizzio

Fundamentos de Flebologia – Clínica e Cirúrgica

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular Sergio Quilici Belczak

Orlando Brum – Angiologia Básica

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular Cleusa Ema Quilici Belczak | Sergio Quilici Belczak | Igor Rafael Sincos

João Batista Thomaz

Edda Maria Therezinha Bernardini | Elizabeth Figueiredo de Salles Tratado de Flebologia e Linfologia João Batista Thomaz | Cleusa Ema Quilici Belczak

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

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Sergio Quilici Belczak Pós-Doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular. Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo. Coordenador do Curso de Aprimoramento em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (IAPACE). Coordenador do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, São Camilo, SP. Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP.

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Produção e Capa Equipe Rubio Imagens de Capa ©iStock.com / MileA / Storman / HYWARDS Editoração Eletrônica EDEL

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C526 Cirurgia endovascular e angiorradiologia / editor Sergio Quilici Belczak. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 696 p.: il.; 28 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-040-7 1. Cirurgia vascular. 2. Vasos sanguíneos - Doenças - Tratamento. 3. Vasos sanguíneos - Cirurgia endoscópica. I. Belczak, Sergio Quilici. 15-25070

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Ricardo Aun Chefe de Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Professor-Associado da Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Luiz Lanziotti Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Médico, Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Giuliano de Almeida Sandri Médico-Assistente do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, ES. Membro Coligado do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice), da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), da Society of Vascular Surgery (SVS) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Vascular e Cirurgia Endovascular pela SBACV.

Denis Szejnfeld Doutorado em Radiologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Radiologia Intervencionista, Cirurgia Endovascular e Angiologia pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice). Coordenador do Serviço de Radiologia Intervencionista Vascular da Unifesp. Diretor-Médico do Centro de Referência em Terapias Avançadas (Certa) – Hospital-Dia, SP.

Thiago Giansante Abud Neurorradiologista Intervencionista do Hospital Albert Einstein e do Cento de Neuroangiografia Diagnóstica e Terapêutica (CNA, Serviço do Professor Ronie Leo Piske), SP. Mestre em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Neurorradiologia Terapêutica, Radiologia Intervencionista e Radiologia Diagnóstica pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

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Adamastor Humberto Pereira Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS.

Álvaro Razuk Filho Professor-Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Doutorado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Professor de Cirurgia Vascular da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS).

Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Alex Lederman Cirurgião Vascular e Endovascular do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Amir Nassar Filho Cirurgião Vascular e Endovascular do Hospital São Luiz, SP.

Médico-Associado do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Alexandre Araújo Pereira Research Fellow na Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EUA. Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Alexandre Campos Moraes Amato Professor-Assistente de Cirurgia Vascular da Universidade de Santo Amaro (Unisa), SP. Cirurgião Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Alexandre Maceri Midão Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). Cirurgião Vascular do Hospital Federal de Bonsucesso e do Hospital Municipal Souza Aguiar, RJ. Professor da Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP), RJ.

Altino Ono Moraes Chefe do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Rita, Maringá, PR. Professor-Assistente de Cirurgia Vascular da Faculdade Ingá (Uningá), PR.

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Médico-Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, SP. Especialista em Cirurgia Vascular pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular SBACV).

André Brito Queiroz Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutorando em Cirurgia Vascular pela FMUSP.

André Feijó Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). Médico do Hospital Pró-Cardíaco/Hospital Unimed Rio, RJ.

Andréa de Lima Peixoto Anestesiologista do Serviço de Terapia Minimamente Invasiva (STMI) do Hospital Maternidade Fernando Magalhães, RJ. Antonio Eduardo Zerati Chefe da equipe de Cirurgia Vascular e Endovascular do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Ciências pela FMUSP. Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Colaboradores

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Constantino Gonzalez Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI).

Chefe da Seção Médica de Radiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP.

Médico do Hospital Pró-Cardíaco/Hospital Unimed Rio, RJ.

Doutorado em Radiologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Arlindo Lemos Junior Ultrassonografista Vascular responsável pelo Laboratório Vascular Não-Invasivo da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Mestrado em Cirurgia pelo Hospital Heliópolis, SP.

Barbara D’Agnoluzzo Moreira Cirurgiã Vascular e Endovascular. Membro do Serviço de Cirurgia Vascular Prof. Dr. Elias Abrão, do Hospital Nossa Senhora das Graças e do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR). Ex-Fellow de Cirurgia Vascular da Wayne State University, EUA, e de Cirurgia Endovascular da Cleveland Clinic, EUA.

Basheer Sheick-Yousif Cirurgião Vascular e Endovascular. Departamento de Cirurgia Vascular, Rabin Medical Center, Universidade de Tel-Aviv, Petah Tekva, Israel.

Boulanger Mioto Netto Médico-Assistente do Pronto-Socorro de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Camila Millani Oba Membro do Instituto de Excelência Vascular, SP. Cirurgiã Geral e Vascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Daniel Augusto Benitti Chefe do Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Madre Theodora de Campinas, SP. Daniel Autran Burlier Drummond Cirurgião Vascular e Endovascular. Médico-Associado do Serviço de Terapia Minimamente Invasiva (STMI). Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Daniel Giansante Abud Chefe do Setor de Neurorradiologia Terapêutica de Radiologia Intervencionista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Doutor em Neurologia pela FMRP-USP. Especialista em Neurorradiologia Intervencionista na Fundação Adolphe de Rothschild – Paris, França, e em Neurorradiologia Terapêutica, Radiologia Intervencionista e Radiologia Diagnóstica pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

Elias Arcenio Neto Membro do Instituto de Excelência Vascular, SP. Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice). Especialista em Ultrassonografia Vascular pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

Fábio Rodrigues Ferreira do Espírito Santo Médico-Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico-Chefe de Equipe de Cirurgia Vascular e Endovascular e Acessos Vasculares do Hospital São Camilo (unidade Pompéia), SP.

Carlos Clementino dos Santos Peixoto Cirurgião Vascular e Endovascular, Radiologista Vascular e Intervencionista e Membro do Serviço de Terapia Minimamente Invasiva (STMI) que atua na Rede D’OR de Hospitais e Hospital da Unimed Rio, RJ.

Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Professor-Associado em Cirurgia Vascular e Endovascular da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UnB), DF.

Cherrie Z. Abraham Cirurgião Vascular e Endovascular do Jewish General Hospital, Montreal, Canadá. Professor-Assistente de Cirurgia da McGill University, Canadá. Diretor do Vascular Laboratory e do programa de treinamento avançado em Aorta e Endovascular da McGill University, Canadá.

Claudia Gurgel Marques Pós-Graduação em Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Claudia Martins de Vasconcellos Professora da Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP), RJ. Mestrado em Ensino de Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Felipe Coelho Neto Cirurgião Vascular do Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF. Especialista em Cirurgia Vascular e Ultrassonografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Felipe Machado Santos Médico-Assistente do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, ES. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Especialista em Angiorradiologia e Radiologia Intervencionista pelo CBR.

Fernando Tavares Saliture Neto Médico-Assistente do Pronto-Socorro de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Antônio Massamitsu Kambara Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

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Mestrado em Pesquisa em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Cirurgia Vascular com área de atuação em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela SBACV.

Francisco Chamié Chefe do Setor de Cardiologia Intervencionista dos Defeitos Estruturais e Congênitos do Hospital Federal dos Servidores do Estado, RJ. Mestre em Cardiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Francisco Ferreira Ramos Júnior Médico Colaborador do Serviço de Neurorradiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutorado em Medicina pela FMUSP.

Grace Carvajal Mulatti Médica-Assistente do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP). Ex-Médica Preceptora do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Vascular, Cirurgia Endovascular e Ultrassonografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Inez Ohashi Torres Doutoranda em Cirurgia Vascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Cirurgia Vascular e Endovascular pela FMUSP. Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA).

João Luiz Sandri Professor de Angiologia e Cirurgia Vascular da Escola de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), ES. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), da Society of Vascular Surgery (SVS) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Vascular com área de atuação em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela SBACV.

Joaquim Maurício da Motta Leal Filho Doutorado em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Médico-Assistente do Serviço de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular do Instituto do Coração (InCor), do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Guilherme d’Utra Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice).

Especialista em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pela SBACV.

Janio Henrique Segregio Cirurgião Vascular do Hospital do Mandaqui, SP.

Guilherme Lavall Membro titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). Cardiologista Intervencionista do Hospital Pró-Cardíaco e do Hospital Unimed Rio, RJ.

Guilherme Seizem Nakiri Médico-Assistente do Setor de Neurorradiologia Terapêutica de Radiologia Intervencionista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRPUSP). Mestre em Clínica Médica pela FMRP-USP. Especialista em Neurorradiologia Intervencionista pela FMRP e em Neurorradiologia Terapêutica, Radiologia Intervencionista e Radiologia Diagnóstica pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

Gustavo S. Oderich Professor de Cirurgia e Diretor de Terapia Endovascular da Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular do Departamento de Cirurgia da Clínica Mayo, Rochester Minesota, EUA. Henrique M. Lederman Professor Titular de Radiologia pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Igor Rafael Sincos Coordenador do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, SP.

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Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Jong Hun Park Médico-Assistente do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médico-Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital da Santa Casa de São Paulo. Radiologista Intervencionista do Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo. Mestrado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Jorge R. Ribas Timi Advogado da Mercer & Timi Advocacia e Assessoria Jurídica, na área de Direito Médico e Vice-Presidente da Comissão de Direito à Saúde da OAB, Curitiba, PR. Coordenador do Núcleo de Cirurgia Endovascular e Pesquisa (NICEP), dos Hospitais Vita e Angelina Caron, Curitiba, PR. Professor-Associado de Cirurgia Vascular e de Mercado de Trabalho e Responsabilidade Legal do Médico da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

José Luiz Orlando Membro da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice). Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Fernando Trés Silveira Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Society for Vascular Surgery (SVS).

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Maysa Heineck Cury Médica Residente em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE).

Especialista em Cirurgia Vascular e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Leonardo Stambowsky Cirurgião Vascular e Endovascular.

Nelson De Luccia Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Médico-Associado do Serviço de Terapia Minimamente Invasiva (STMI). Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Luiz Antonio Carvalho Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). Médico do Hospital Pró-Cardíaco/Hospital Unimed Rio, RJ.

Luiz Antônio Furuya Cirurgião Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Manoel Nicolas Cano Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). Cardiologista Intervencionista do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e do Hospital do Coração, SP.

Marcelo Ferreira Cirurgião Vascular e Diretor do Serviço Integrado de Técnicas Endovasculares (SITE), RJ. Marcelo Marquardt Advogado da Mercer & Timi Advocacia e Assessoria Jurídica, na área de Direito Médico, Curitiba, PR. Especialista em Processo Civil.

Marcelo Passos Teivelis Pós-Graduando pelo Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Marcelo Soeiro Santos Aprimorando em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pelo Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace), SP. Cirurgião Vascular do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, SP. Especialista em Cirurgia Vascular pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MG.

Marcio Miyamotto Membro do Serviço de Cirurgia Vascular Prof. Dr. Elias Abrão, do Hospital Nossa Senhora das Graças e do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR). Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Ex-Estagiário de Cirurgia Endovascular da Cleveland Clinic, EUA.

Marcus Vinícius Martins Cury Médico Preceptor de Ensino do Departamento de Cirurgia Vascular do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Especialista em Cirurgia Vascular com área de atuação em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

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Nestor Kisilevzky Diretor do Endovascular Center, SP. Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular pela Associação Médica Brasileira (AMB). Fellow da Society of Interventional Radiology. Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.

Nelson Wolosker Vice-Presidente do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Patrick Bastos Metzger Cirurgião Vascular e Endovascular do Centro de Intervenções Endovasculares (CIEV) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e do Hospital Municipal do Campo Limpo, SP. Doutorando em Medicina e Tecnologia pela Universidade de São Paulo/Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP.

Patrick G. Mercer Advogado da Mercer & Timi Advocacia e Assessoria Jurídica, na área de Direito Médico, Curitiba, PR. Especialista em Processo Civil.

Renato Dimenstein Bacharel em Física pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Mestre em Ciências Radiológicas pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Ricardo Cesar Rocha Moreira Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular Prof. Dr. Elias Abrão, do Hospital Nossa Senhora das Graças, e do Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR). Doutorado em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Diplomado pelo American Board of Surgery.

Rodrigo Bono Fukushima Residência em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fellow em Cirurgia Endovascular pelo Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Graduado em Medicina pela FMUSP.

Rodrigo de Paula França Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Médico-Assistente do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

Kelston Paulo Felice Médico-Assistente do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA).

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Thiago Almeida Barroso Especialista em Cirurgia Vascular pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Rodrigo Marcondes de Jesus Cirurgião Vascular do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, SP.

Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Residente de Cirurgia Endovascular e Radiologia Intervencionista do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP.

Rodrigo Kikuchi Membro da Comissão de Doenças Venosas da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Membro do Instituto de Excelência Vascular, SP. Cirurgião Vascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Rodrigo Soares Cunha Especialista em Cirurgia Cardiovascular (Cremerj), RJ. Especialista em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV.

Rodrigo Verney Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). Médico do Hospital Pró-Cardíaco/Hospital Unimed Rio, RJ.

Samuel Martins Moreira Cirurgião Vascular e Endovascular do Centro de Intervenções Endovasculares (CIEV) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e do Hospital do Mandaqui, SP. Sérgio Ricardo Abrão Residência em Cirurgia Vascular pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), SP. Fellow em Cirurgia Endovascular pelo Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Doutorando em Cirurgia Vascular pelo Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Simone Dyniewicz Lemos Especialista em Cirurgia Vascular e Angiorradiologia pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

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Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC).

Vinicius Adami Vayego Fornazari Doutorando pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular pelo Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp.

Vitor Cervantes Gornati Residência em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fellow em Cirurgia Endovascular pelo Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Doutorando em Cirurgia Vascular pela FMUSP. Graduado em Medicina pela FMUSP.

Walkiria Hueb Professora Instrutora da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica-Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital da Santa Casa de São Paulo. Doutorado e Mestrado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Walter Campos Jr. Médico-Assistente de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia Vascular pela USP.

Wilson de Oliveira Sousa Júnior Professor de Cirurgia Vascular e Base da Técnica Operatória da Universidade Federal do Piauí (UFPI) e da Faculdade Integrada Diferencial DeVry (FACID/DeVry), PI. Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Especialista em Radiologia Intervencionista pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice).

Especialista em Cirurgia Vascular com área de atuação em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

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“Não sabendo que era impossível, ele foi lá e fez.” Jean Cocteau

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À minha querida esposa, Emanuele, e à nossa filha, Sofia, que tanto amamos. Vocês são motivo de enorme felicidade.

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Editar este livro, tema de meu maior interesse profissional, é motivo de grande satisfação. Primeiramente, gostaria de agradecer tal oportunidade à Editora Rubio, que viabilizou este projeto. Também sou grato a meus pacientes, os quais solicitamente me permitiram aprender com suas enfermidades, e aos meus mestres médicos pelos ensinamentos. De forma especial, gostaria de agradecer à minha mãe, a Professora Doutora Cleusa Ema Quilici Belczak, pelo exemplo de dedicação profissional e integridade pessoal, sempre disposta a me ajudar em tudo. Sinto-me privilegiado por ser seu filho. Agradeço saudosamente a meu pai, Doutor João Belczak Neto, cirurgião vascular competente no exercício da especialidade que tanto amou. Pai amoroso e esposo exemplar, deixou a lembrança marcante de um homem cujos caráter e dignidade serão sempre motivo de orgulho para quem conviveu com ele. Agradeço aos dignos professores e colegas do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas de São Paulo, por todo desvelo e competência profissional que sempre me demonstraram e pelos inestimáveis ensinamentos compartilhados comigo durante os anos de convivência. Reitero minha gratidão aos Professores Doutores Pedro Puech-Leão e Nelson de Luccia, chefes do Serviço, pelas excelentes oportunidades concedidas. Sou e serei sempre muito grato ao Professor Doutor Erasmo Simão da Silva, pela orientação de minhas teses de doutorado e de pós-doutorado, pelo exemplo e pela amizade. Ao Professor Doutor Ricardo Aun, meus agradecimentos por ser um mestre incansável, modelo de capacidade profissional e grande incentivador deste e de inúmeros outros projetos, como a criação do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular. Sinto orgulho de poder dizer que sou seu amigo. Agradeço à senhora Amanda Michele Bonfim, pela assistência precisa na instrumentação das minhas cirurgias e pelo carinho com meus pacientes. De igual importância, agradeço sua organização na administração do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular. Agradeço também a todas as funcionárias do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, Stefany Vicente Moreira, Yasmin Vicente Moreira e Caroline Silva de Jesus pela competência e pela simpatia ao realizarem os serviços desta clínica. Sou grato ao meu amigo Doutor Walter Campos, que sempre me orientou e me incentivou em projetos científicos na área de Flebologia. Sou grato ao Doutor Rodrigo Bono Fukushima e ao Doutor Samuel de Paula Miranda pela atenção dispensada a meus pacientes e pela excelência na realização de exames de ultrassonografia vascular no Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo. Agradeço aos residentes e ex-residentes do nosso Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, Doutor Álvaro Luiz Segregio dos Reis, Doutor Matheus Mozini Cavichioli, Doutor Emmanuel Machado de Marins, Doutora Nathassia Pádua Domingues, Doutor Clayton Aparecido de

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Agradecimentos

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Paula e Doutor Will Fernandes, por torná-lo um exemplo de excelência em assistência e produção científica. Sou grato também aos médicos cirurgiões vasculares do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, Doutor Rodrigo Marcondes de Jesus, Doutora Nathassia Pádua Domingues, Doutor Marcelo Soeiro Santos, Doutor Felipe Trajano de Freitas Barão, Doutor Luiz Fernando do Amaral Margi e Doutor Luiz Guilherme Barbarisi Gomes Júnior, pela seriedade do trabalho e pela atenção dada aos pacientes da clínica. Agradeço aos coeditores deste livro, Professor Doutor Ricardo Aun, Professor Doutor Luiz Lanziotti, Professor Doutor Denis Szejnfeld, Doutor Giuliano de Almeida Sandri e Doutor Thiago Giansante Abud, pelo brilhantismo e pela dedicação na idealização e na execução deste projeto. Valho-me da oportunidade para expressar um muito obrigado aos meus familiares e à minha querida esposa Emanuele Lima Villela, pela compreensão e pela tolerância com relação ao tempo abstraí do do convívio doméstico durante a realização de um trabalho deste porte. Por fim, reitero minha satisfação para agradecer uma vez mais à conceituada Editora Rubio pela confiança e a todos que de algum modo me auxiliaram na elaboração desta obra.

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A cirurgia endovascular surgiu de forma lenta e gradual, graças aos sucessivos experimentos científicos que foram sendo implementados ao longo das décadas. Desde as primitivas injeções endovenosas com o auxílio de uma bexiga de porco como seringa e um espinho vazado como agulha, a ciência tem buscado formas de acessar o interior dos vasos sanguíneos. Mais tarde, vieram os inventos radiológicos, iniciados casualmente, mas sempre buscando a visualização, ainda misteriosa do interior do corpo humano. Em 1961, Thomas Fogarty finalmente teve sucesso com seu invento ao remover um trombo do interior de uma artéria. Em 1985, Nicholas Volodos, sem visibilidade mundial atrás da então Cortina de Ferro, colocou a primeira prótese expansível endoaórtica. Publicou na União Soviética, mas sem alcançar a notoriedade na comunidade científica internacional. Já em 1991, Juan Carlos Parodi publicou o primeiro resultado do trabalho que já vinha desenvolvendo há anos. A partir deste momento, como se tivesse sido dado o tiro da largada, a cirurgia endovascular passou a desenvolver-se de modo incessante. Recebida inicialmente com reservas, sendo que muitos cientistas nos deixaram sem chegar a aceitá-la, tornou-se mais um método indispensável ao bom desempenho da cirurgia arterial. Dessa maneira, sucederam-se os congressos e, depois, os cursos específicos. Na Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), até o momento já contamos com 900 colegas detentores do Certificado de Área de Atuação. A literatura nacional sempre saúda com efusividade novos livros sobre o assunto. Um exemplo é este notável trabalho organizado pelo Dr. Sergio Belczak, que tem como colaboradores alguns dos principais nomes da especialidade no Brasil e também no mundo. Assim, nós, os cirurgiões vasculares, saudamos com entusiasmo esta obra que se mostrará em breve importante no estudo e na compreensão adequada desta técnica. Seu estudo é complexo e se utiliza de uma extensa gama de materiais necessários e, por isso, seu conhecimento torna-se absolutamente indispensável ao cotidiano do especialista. Seja bem-vindo à nossa comunidade científica. Temos certeza de que esta leitura trará muito proveito aos cirurgiões vasculares! Dr. Pedro Pablo Komlós Presidente da SBACV

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Apresentação

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Ao longo de apenas vinte anos, testemunhamos uma mudança completa nos paradigmas dos tratamentos das doenças vasculares. É espantoso que, ao final da década de 1980 e no início da década de 1990, a terapia endovascular ainda estivesse em seus primórdios. Nessa época, os cateteresbalão de angioplastia e os stents eram, sobretudo, relegados a tratamentos excepcionais, principalmente em pacientes muito idosos ou de alto risco cirúrgico. Tudo isso mudou em nosso cenário atual, em que a maioria das doenças vasculares é tratada por abordagens endovasculares, independentemente do risco do paciente. A melhora nos métodos de imagem, nos tratamentos clínicos e nas técnicas abertas e endovasculares resultou numa significativa diminuição da morbidade e mortalidade destes procedimentos. Além disso, a miniaturização de instrumentos, o desenvolvimento de novas técnicas, a melhor durabilidade e as novas ideias para terapia endovascular continuam a se desenvolver. Dessa maneira, a revolução endovascular foi marcada por novos desenvolvimentos na tecnologia de cateteres e no perfil dos dispositivos, adequando-se à necessidade clínica dos pacientes, e também pela conjunção de perícias entre as especialidades cirúrgicas e clínicas, notavelmente cirurgia vascular, angiologia, cirurgia cardíaca, cardiologia e radiologia. Vivemos a era em que os avanços nos desfechos endovasculares se rivalizam com os resultados históricos dos tratamentos com cirurgia aberta. A primeira edição de Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia objetiva preencher a lacuna entre os conhecimentos clínicos e as habilidades técnicas necessárias para dominar as novas abordagens endovasculares que tratam uma série de doenças arteriais e venosas. Assim, o livro é organizado de maneira lógica em 61 capítulos que abordam conceitos básicos, métodos de imagem e técnicas de tratamento de doenças arteriais e venosas. A lista de colaboradores ilustra a grande interposição entre as diferentes especialidades que lidam com estes problemas, assim como seus interesses e conjuntos de habilidades semelhantes. Como muitos dos autores são cirurgiões vasculares e endovasculares com formação completa, esses proporcionam uma perspectiva para a abordagem ideal das patologias, geralmente evidenciando o sucesso potencial do tratamento endovascular quando comparado ao tratamento cirúrgico convencional. Dedicou-se ainda especial atenção aos aspectos técnicos dos procedimentos endovasculares realizados para diversas doenças arteriais e venosas. Ricamente ilustrado, o livro concentra-se em técnicas, materiais básicos, balões e próteses, assim como na indicação e no raciocínio por trás destas intervenções. Por essa perspectiva, é uma fonte valiosa de informação para os profissionais com interesse genuíno nos procedimentos endovasculares, tanto cirurgiões vasculares quanto radiologistas intervencionistas.

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Prefácio

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Dr. Gustavo S. Oderich, MD Professor de Cirurgia e Diretor de Terapia Endovascular da Divisão de Cirurgia Vascular e Endovascular do Departamento de Cirurgia da Clínica Mayo, Rochester Minesota, EUA.

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Além de recomendar fortemente este livro a instituições e indivíduos que adotam métodos endovasculares de tratamento, parabenizo o editor, os coeditores e os colaboradores pela produção de um texto de alta qualidade, o qual aborda problemas fundamentais, importantes para o treinamento e a contínua evolução da terapia endovascular. De maneira inquestionável, este trabalho irá aprimorar o diagnóstico e o tratamento das doenças vasculares e, principalmente, dos pacientes que padecem destes problemas.

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aneurisma da aorta abdominal

AJR

aneurismas justarrenais

AAAR

aneurisma da aorta abdominal roto

AMI

artéria mesentérica inferior

AAE

aneurisma da artéria esplênica

AMS

artéria mesentérica superior

AAH

aneurisma da artéria hepática

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

AAMI

aneurisma da artéria mesentérica inferior

arco aórtico

AAMS

aneurisma da artéria mesentérica superior

anteroposterior

aneurisma da artéria renal

ARM

angiografia por ressonância magnética

AATA

aneurisma da aorta toracoabdominal

ASCD

artéria subclávia direita

AAV

aneurisma de artérias viscerais

ASCE

artéria subclávia esquerda

corrente de entrada alternada

ASL

artéria subclávia lusória

ACA

artéria cerebral anterior

ASM

artéria sacral mediana

ACC

American College of Cardiology; artéria carótida comum

ATA

artéria tibial anterior

ACCE

artéria carótida comum esquerda

ATC

aneurisma de tronco celíaco

ACE

artéria carótida externa

ATP

artéria tibial posterior; angioplastia transluminal percutânea

ACI

artéria carótida interna

AVCI

acidente vascular cerebral isquêmico

ACM

artéria cerebral média

AVE

acidente vascular encefálico; artéria vertebral esquerda

ACoA

artéria comunicante anterior

AVP

Amplatzer Vascular Plug

ACP

artéria cerebral posterior

AVVSS

Aberdeen Varicose Vein Severity Score

ACR

American College of Radiology

CBR

ACS

angioplastia carotídea com stent

Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

ADAM

American Aneurysm Detection

CCD

carótida comum direita

ADP

difosfato de adenosina

CCE

carótida comum esquerda

AEC

sistema automático de exposição

CEM

Código de Ética Médica

AFC

artéria femoral comum

CFM

Conselho Federal de Medicina

AFS

artéria femoral superficial

AHA

American Heart Association

AIC

artéria ilíaca comum

AIE

artéria ilíaca externa

AII

artéria ilíaca interna

AIR

aneurismas infrarrenais

AIT

ataque isquêmico cerebral transitório

AAA

AAR

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CO2

dióxido de carbono

CNS

Conselho Nacional de Saúde

DAOP

doença arterial oclusiva periférica

DAT

doenças da aorta torácica

corrente contínua

DFO

distância entre o foco e o objeto radiografado

DICOM

Comunicação de Imagens Digitais em Medicina (Digital Imaging and Communications in Medicine)

Lista de abreviaturas

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diabetes melito

OTW

over the wire

DMSO

dimetilsulfóxido

OVER

The American Open Versus Endovascular Repair

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

PAN

poliarterite nodosa

DREAM

The Dutch Randomised Endovascular Aneurysm Repair Trial

PC-R

proteína C reativa

PET

tomografia por emissão de pósitrons (positron emission tomography)

DTPA

ácido dietilenotriaminopenta-acético

ECA

endarterectomia carotídea

PPR

plano de proteção radiológica

EFE

equivalência de fluência endovenosa

PTFE

politetrafluoretileno

EPI

equipamento de proteção individual

PTFEe

politetrafluoretileno expandido

ESR

European Society of Radiology

PVA

álcool polivinílico

EVAR

reparo endovascular do aneurisma

PVA

polivinil álcool

EVOH

polietileno e álcool polivinílico

PVC

policloreto de vinila

FAVD

fístulas arteriovenosas durais

RM-PD

ressonância magnética ponderada em difusão

FDA

Food and Drug Administration

rpm

rotações por minuto

FEP

propileno etileno fluorado

rt-PA

plasminogênio do tipo tecidual recombinante

FOV

diferentes campos de visão

French

RVC

retorno venoso cortical

FSN

fibrose sistêmica nefrogênica

SCA

síndrome compartimental abdominal

HAS

hipertensão arterial sistêmica

SDT

síndrome do desfiladeiro torácico

HBPM

heparina de baixo peso molecular

Sistema Internacional de Unidades (do francês Système International d’unitésd’Unités)

HIT

trombocitopenia induzida por heparina (heparin-induced thrombocytopenia)

SNC

sistema nervoso central

HNF

heparina não fracionada

seio sigmoide

HSA

hemorragia subaracnoide

SSS

seio sagital superior

curvas de aquecimento (heat unit)

seio transverso

IAM

infarto agudo do miocárdio

TASC

TransAtlantic Inter-Society Consensus

ICRP

Comitê Internacional de Proteção Radiológica (International Commission on Radiological Protection)

IDE

investigational device exemption protocol

IgE

imunoglobulina E

INR

International Normalized Ratio

IR IRAD

tronco braquiocefálico

tronco celíaco; tomografia computadorizada

TCA

tempo de coagulação ativado

tcu-PA

plasminogênio do tipo urocinase de cadeia dupla

TEVAA

tratamento endovascular da aorta ascendente

insuficiência renal

TEVAR

tratamento endovascular da aorta torácica

International Registry of Acute Aortic Dissecction

TFG

taxa de filtração glomerular

IRC

insuficiência renal crônica

TFT

thin film transistor

ITB

índice tornozelo-braço

TICE

trombose induzida pelo calor

IUP

International Union of Phlebology

tempo de protrombina

IVUS

ultrassom intravascular

t-PA

plasminogênio do tipo tecidual

JSF

junção safenofemoral

TSA

tronco supra-aórtico

JST

junção sinotubular

tempo de trombina

kilovoltagem de pico (kilovoltage peak)

TTPa

tempo de tromboplastina parcial ativado

LEED

energia por centímetro linear de veia (linear endovenous energy density)

TVP

trombose venosa profunda

UKSAT

UK Small Aneurysm Trial

LES

lúpus eritematoso sistêmico

UPA

úlcera penetrante da aorta

miliamperagem

US-CD

ultrassonografia com Doppler colorido

mAs

produto da corrente de filamento pelo tempo de exposição

UTI

terapia intensiva

VAB

valva aórtica bicúspide

VAC

curativos a vácuo (vacuum-assisted closure)

VCI

veia cava inferior

VCS

veia cava superior

VFC

veia femoral comum

VJE

veia jugular externa veia jugular interna

kVp

MAV

malformações arteriovenosas

MAVG

malformações aneurismáticas da veia de Galeno

meios de contraste

MCR

meios de contraste radiológicos

MIP

projeção de intensidade máxima (maximum intensity projection)

MPM

músculo peitoral menor

VJI

MPR

reconstruções multiplanares (multiplanar reconstructions)

VSM

veia safena magna

VSP

veia safena parva

Non Bare Stent

WL-WW

window level-window width

NBS

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Parte I

Fundamentos da Cirurgia Endovascular, 1

1 2

História da Cirurgia Endovascular, 3

Aspectos Legais em Cirurgia Endovascular, 10

Parte IV Procedimentos Endovasculares Arteriais, 207

3 4 5

Bases Físicas dos Raios X, 16

Meios de Contraste Radiológicos, 27

Anatomia Aplicada à Cirurgia Endovascular, 37

Farmacologia Aplicada à Cirurgia Endovascular, 48

Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular, 56

Parte II

Materiais Utilizados na Prática Endovascular, 87

8 9 10 11 12

Introdutores, Fios-Guia e Cateteres, 89 Cateteres-Balão e Stents, 102 Endopróteses, 108

13 14 15 16 17 18

21 22 23 24

Dispositivos de Embolização, 121

Dispositivos Percutâneos de Selamento Arterial, 140

Parte III Imagens Vasculares e Procedimentos Diagnósticos, 147

Arteriografias, 149 Flebografias, 164 Angiografias Cerebrais, 171 Ultrassonografia Intravascular, 183

27 28

29 30 31

Punções Ecoguiadas, 189

Visualizador de Imagens OsiriX, 192

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Visualizador de Imagens Aquarius iNtuition TeraRecon, 202

Doença Obstrutiva Aterosclerótica Aortoilíaca, 209 Doença Obstrutiva Aterosclerótica Suprapatelar, 224 Doença Obstrutiva Aterosclerótica Infrapatelar, 233 Implante Valvular Aórtico Percutâneo, 241 Tratamento Endovascular da Aorta Ascendente, 246 Tratamento Endovascular dos Aneurismas do Arco Aórtico, 253 Tratamento Endovascular dos Aneurismas da Aorta Torácica Descendente, 262 Tratamento Endovascular dos Aneurismas da Aorta Toracoabdominal, 271 Tratamento Endovascular de Aneurismas da Aorta Toracoabdominal com Uso de Endoprótese Fenestrada e Ramificada Modificada pelo Cirurgião, 283 Aneurismas Aórticos Justarrenais, 299 Aneurismas de Aorta Abdominal, 304 Tratamento Endovascular dos Aneurismas da Aorta Abdominal Rotos, 331 Dissecção Aórtica e Síndrome Aórtica Aguda, 341

Sumário

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33 34 35 36 37 38 39 40 41

Parte V

43 44 45 46 47

Aneurismas Cerebrais, 396 Malformações Arteriovenosas Cerebrais, 412 Doença Obstrutiva das Artérias Renais, 427 Doença Obstrutiva Carotídea, 433 Doença Obstrutiva de Troncos Supra-Aórticos, 447

50 51

Tratamento Trombolítico da Trombose Venosa Profunda, 465 Filtros de Veia Cava, 469 Radiofrequência no Tratamento da Insuficiência Venosa Crônica, 479 Laser para o Tratamento da Insuficiência Venosa Crônica, 485 Injeção de Espuma para o Tratamento da Insuficiência Venosa Crônica, 499 Tratamento Endovascular da Embolia Pulmonar Maciça, 507 Tratamento da Obstrução Venosa Crônica do Segmento Fêmoro-Ilíaco-Cavo, 520

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Insuficiência Venosa Pélvica e Síndrome de “Quebra-Nozes”, 532 Embolização de Varicocele, 543 Tratamento Endovascular da Síndrome da Veia Cava Superior, 549

Parte VI Outros Procedimentos Endovasculares, 561

52 53

Aneurismas de Artéria Poplítea, 386

Aneurismas dos Troncos Supra-Aórticos, 379

Procedimentos Endovasculares Venosos, 463

Aneurismas de Artérias Viscerais, 366

Coarctação de Aorta, 352

55 56 57 58

Acessos Vasculares para Hemodiálise, 563 Acessos Vasculares Totalmente Implantáveis, 571 Tratamento Endovascular em Acessos Vasculares para Hemodiálise, 579 Embolização de Malformações Vasculares Arteriovenosas, 586 Abordagem Endovascular do Trauma, 598 Embolização de Miomas Uterinos, 608 Tratamento Endovascular de Tumores Hepáticos, 617 Embolização das Artérias Prostáticas para Tratamento de Hiperplasia Prostática Benigna, 626 Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular, 641 Tratamento Endovascular de Hemorragia Digestiva Aguda, 648

Índice, 657

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Fundamentos da Cirurgia Endovascular Capítulo 1

História da Cirurgia Endovascular

Capítulo 2

Aspectos Legais em Cirurgia Endovascular

Capítulo 3

Bases Físicas dos Raios X

Capítulo 4

Meios de Contraste Radiológicos

Capítulo 5

Anatomia Aplicada à Cirurgia Endovascular

Capítulo 6

Farmacologia Aplicada à Cirurgia Endovascular

Capítulo 7

Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular

PARTE

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Rodrigo Marcondes de Jesus

INTRODUÇÃO Depois da descoberta dos raios X por Wilhelm Conrad Röntgen (Figura 1.1) (o primeiro a ser laureado com o Prêmio Nobel de Física), em 8 de novembro de 1895,1 aconteceu um boom de outros avanços científicos, entre eles a radiologia intervencionista e a cirurgia endovascular. Atualmente, duas áreas de aplicação da radiologia são o diagnóstico por imagem e a cirurgia vascular. Em 1896, o norte-americano Thomas Alva Edison (Figura 1.2) deu mais uma contribuição ao mundo; além da lâmpada de filamento de carbono, apresentada em 1879,2 desenvolveu a fluoroscopia, que permitia que a imagem gerada pela fonte de raios X

fosse mostrada em tempo real, em uma tela fluorescente que convertia o padrão dos raios X, deixando o paciente em um padrão de luz. Como a intensidade da luz é diretamente proporcional à intensidade dos raios X, a imagem é fiel. Muitos tecidos do corpo humano não permitem a correta e necessária avaliação radiográfica sem aumento do contraste. Após a descoberta dos raios X por Röntgen (Figura 1.1),1,3 tornou-se evidente a necessidade de aumento da radiopacidade. Sais de bismuto, chumbo e bário foram utilizados por Edward Haschek e Otto Lindenthal, em 1896, em Viena, para desenvolver os primeiros angiogramas em mãos amputadas. No entanto, esses sais

Figura 1.1 Wilhelm Conrad Röntgen, descobridor dos raios X

Figura 1.2 Thomas Alva Edison, que desenvolveu a fluoroscopia

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História da Cirurgia Endovascular

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PARTE I | Fundamentos da Cirurgia Endovascular

pesados não eram seguros para seres humanos. Décadas depois, e após esforços feitos para diminuir a toxicidade, a descoberta do iodo como meio de contraste foi acidental. Por volta de 1920, compostos à base de iodo eram usados no tratamento da sífilis. Foi então que o médico norte-americano Osborne e seus colaboradores observaram que a urina de pacientes sifilíticos tratados com iodo era radiopaca, e realizaram então, em 1923, na Clínica Mayo, o primeiro pielograma. No mesmo ano, Barberich e Hirsch3,4 empregaram brometo de estrôncio para realizar o primeiro angiograma de femoral. Depois disso, em 1924, o iodeto de sódio foi usado pelo médico norte-americano Brooks para realizar uma angiografia.3,5 Em 1927, o neurologista português Antônio Egas Moniz (Figura 1.3)6 começou a estudar a possibilidade de utilizar raios X como meio de contraste para que pudesse visualizar os vasos sanguíneos do cérebro. Suas primeiras experiências foram com cadáveres de animais, pelos quais conseguiu, com sucesso, localizar neoplasias e hematomas no cérebro, tornando-se precursor das cirurgias nesta delicada região. O achado mereceu até uma apresentação solene de duas séries de pacientes perante a Sociedade de Neurologia de Paris. Em pouco tempo a pneumoencefalografia, ou seja, a injeção de ar nas cavidades ventriculares (Figura 1.4), deixou de ser usada, e em seu lugar o mundo conheceu a inovadora angiografia cerebral (Figura 1.5),7 técnica que demonstra os efeitos expansivos das massas intracranianas e que viria a se tornar o principal objetivo da neurorradiologia. Moniz et al. (1950)6 tentavam visualizar as artérias cerebrais de animais utilizando vários sais e metais pesados, inclusive o iodo. Moniz também foi responsável por estudar e aprimorar em parte o meio de contraste, em 1927, e por utilizar solução de iodo sódico a 22% para realização de imagens da circulação cerebral por punção direta da artéria carótida comum.3,5 Assim, sob a hipótese de que o aumento do tamanho molecular do meio

Figura 1.4 Pneumoencefalografia, injeção de ar nas cavidades ventriculares

Figura 1.5 Primeira angiografia cerebral realizada no Brasil por Brandão Filho e Egas Moniz, em 1929

Figura 1.3 Antônio Egas Moniz, precursor das angiografias cerebrais

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de contraste poderia levar à redução de sua toxicidade, surgiu o Thorotrast (dióxido coloide de tório) (Figura 1.6), que de início foi amplamente empregado. Porém, após evidências de não ser biodegradável e de ter propriedades potenciais de promover surgimento de tumorações malignas no organismo (Figura 1.7), teve seu uso limitado.3 Posteriormente, em 1929, foram desenvolvidas pelo médico português Reynaldo dos Santos, com a colaboração de Augusto Lamas e José Pereira Caldas, a arteriografia de membros inferiores e a aortografia por punção translombar (Figura 1.8).8,9 Com relação ao meio de contraste, na mesma época teve início a percepção de que, se a carga de iodo fosse aumentada, ocorreria uma elevação direta da radiopacidade, objetivo alme jado de 1933 a 1960. Paralelamente, houve um aumento da

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Figura 1.6 Thorotrast

Figura 1.7 Cirrose por Thorotrast Fonte: Digital image copyright, 2011, the MUSC Department of Pathology and Laboratory Medicine.

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hidrossolubilidade do meio de contraste, o que tornou esse agente mais tolerável quando injetado intra-arterialmente. O resultado foram as estruturas químicas derivadas das iodopiridonas, observadas nos meios de contraste amplamente utilizados na atualidade, após aperfeiçoamento e redução da osmolaridade, o que os tornou, em termos biomoleculares, não iônicos.3 Em 1953, o radiologista sueco Sven Ivar Seldinger (Figura1.9) descreveu o uso de cateter para inserir o contraste nos vasos sanguíneos, desenvolvendo assim a angiografia moderna.10 O aspecto brilhante de sua ideia foi obter acesso a um vaso do corpo humano utilizando um sistema de troca de uma agulha por um fio-guia e colocando o cateter sobre o fio-guia dentro do sistema vascular dos pacientes (Figura1.10). Esse foi o primeiro salto evolutivo na Medicina que possibilitou a separação entre procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos, pelos quais se colocava um instrumento no interior do corpo humano sem precisar abrir a pele, ou seja, sem necessidade de incisão cirúrgica, o que hoje é conhecido como procedimento endovascular minimamente invasivo. Em 1955, o médico e radiologista norte-americano Charles Dotter (Figura 1.11) criou um aparelho eletrônico capaz de realizar exposição em milissegundo para obter imagens mais claras do coração em movimento a fim de melhor visualizar os vasos sanguíneos.11,12 Para realizar suas angiografias, utilizava corda de guitarra como fio-guia e dizia que o cateter angiográfico podia ser mais que uma ferramenta diagnóstica, ou seja, se usado com imaginação poderia ser um importante instrumento cirúrgico. A ideia surgiu de maneira inesperada, quando Dotter estava fazendo uma arteriografia de uma artéria ilíaca ocluída e o cateter ultrapassou a oclusão, desobstruindo-a. Em 1964, Dotter & Judkins utilizaram um fio-guia e cateteres de teflon coaxiais para dilatar uma estenose de artéria femoral superficial em uma paciente de 82 anos de idade com dor de repouso, e gangrena, que havia recusado amputação além de não ser boa candidata à cirurgia. O procedimento foi um sucesso; a paciente teve alta, os dois pés foram mantidos, e as lesões cicatrizaram (Figura 1.12).13 Nasceu naquele dia a radiologia intervencionista, procedimento que foi chamado de dottering e mereceu publicação na revista Circulation.11-13

Figura 1.8 Aortografia por punção translombar

Capítulo 1 | História da Cirurgia Endovascular

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Renato Dimenstein  Henrique M. Lederman

INTRODUÇÃO A fluoroscopia é uma técnica de obtenção de imagens que utiliza a radiação ionizante. Esta modalidade é usada para visualização de processos dinâmicos, como movimentos internos de fluidos, estruturas e órgãos do paciente. A técnica pode ser empregada para o diagnóstico por imagens, como em angiografia, bem como para procedimentos intervencionistas nas angioplastias. Durante a realização do exame, o operador pode controlar a emissão de radiação pelo acionamento do tubo de raios X por meio de um pedal ao lado da mesa, ou pela sala de comando do equipamento. Dessa maneira é possível obter imagens do paciente em tempo real. Para a compreensão dos processos quanto à formação de imagens radiológicas, é necessário que sejam estabelecidas as bases físicas no que se refere à emissão e à atenuação da radiação. A estes conceitos de Física estão associadas as bases tecnológicas empregadas em radiologia diagnóstica e/ou intervencionista. Entretanto, o uso de radiação ionizante pode causar danos biológicos; portanto, é essencial para os usuários da tecnologia que sejam desenvolvidas as habilidades no uso correto das técnicas de obtenção de imagens. O estabelecimento de relações entre os conceitos de Física e das bases tecnológicas permite aos médicos e aos operadores associar os conhecimentos dos sistemas de detecção de radiação com os modos de aquisição. A partir destas relações é possível que sejam identificados os fatores que influem na qualidade das imagens em termos de contraste, resolução, ruído e magnificação. Para isso, é fundamental reconhecer cada um dos componentes que são utilizados no processo de formação da imagem, como gerador, tubo, colimador, filtros, grades e intensificadores de imagem. Também é importante diferenciar os componentes da tecnologia, com a finalidade de maximização dos recursos para obtenção de imagens de qualidade satisfatória e com baixa dose de radiação e, com isso, prevenir e minimizar os efeitos biológicos decorrentes da radiação ionizante nos pacientes e nos operadores. Assim, este capítulo abordará três vertentes: 1) bases físicas,

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2) bases tecnológicas e, por fim, 3) normas de proteção radiológica e formas de redução da dose no paciente.1,2

PRODUÇÃO DE RAIOS X Os raios X foram descobertos em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Conrad Röntgen, ao realizar experiências com descargas elétricas em gases. O físico verificou fenômenos de luminescência, emitida por uma peça contendo platino cianeto de bário. Esses experimentos estavam situados a uma determinada distância de um tubo emissor de ondas eletromagnéticas. A essa radiação, até então desconhecida mas de existência comprovada, deu-se o nome de raios X. A partir desta descoberta teve início uma revolução tecnológica na área da Medicina. De maneira simples, podemos considerar que, para a produção desses feixes de radiação, é necessário energizar um tubo constituído de um filamento emissor de elétrons (cátodo) e de um alvo (ânodo). Estes elementos estão inseridos em uma ampola, a qual é mantida a vácuo. Dentro do tubo, uma corrente elétrica é emitida através do filamento catódico. O feixe de elétrons é acelerado a partir de uma elevada diferença de potencial à qual nos referimos como alta tensão de pico, ou simplesmente kVp (quilovoltagem de pico – kilovoltage peak). A tensão fornecida pelo gerador é aplicada entre o cátodo e o alvo para a produção dos fótons de raios X. Quando a corrente de elétrons (mA – miliamperagem) é desacelerada, pela interação como o alvo anódico, apenas 1% de sua energia é transformada em fótons de raios X, e o restante é transformado em calor. Isso é o que determina primariamente a quantidade de fótons X emitida pelo tubo. O produto da corrente de filamento pelo tempo em que ocorre a exposição é referido como mAs. O aumento desse parâmetro é linear à quantidade de fótons emitida, porém a energia do espectro de radiação não é alterada pelo incremento da corrente elétrica. Isso significa que as variações de mAs afetam linearmente a dose de radiação recebida pelo paciente. A seleção dos parâmetros de kVp influi na energia dos fótons produzidos pela ampola e tem impacto na qualidade da imagem e

Bases Físicas dos Raios X

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na dose de radiação recebida pelo paciente. O espectro de radia ção emitido pelo tubo de raios X é constituído por fótons com diferentes energias. A máxima energia é determinada pela escolha do valor kVp, quando da seleção da técnica radiográfica. Quando há o disparo dos raios X também estão presentes no espectro de radiação fótons de baixa energia, que não contribuem para a formação da imagem. Por isso, na saída do tubo são inseridas finas lâminas de alumínio e/ou cobre, para remoção dos fótons de baixa energia que apenas irradiam desnecessariamente o paciente. Este processo chama-se filtração e tem um papel importante na redução da dose de radiação sobre o paciente. O processo de formação da imagem radiográfica é ilustrado na Figura 3.1.1-3

Interação da radiação Quando o paciente é exposto à radiação, podem ocorrer os seguintes processos de interação com os tecidos: Fótons que são totalmente absorvidos pelo corpo do paciente. Fótons que, ao interagirem, espalham-se. Fótons que atravessam o corpo do paciente sem que ocorra interação. Essas três situações de interação da radiação podem acontecer simultaneamente, e a predominância entre elas poderá ser determinada pela energia dos fótons via seleção de kVp, e/ou pela densidade do tecido irradiado. O mecanismo de interação da radiação com a matéria, com a absorção total dos fótons incidentes pelos elétrons das camadas mais internas do átomo, é chamado efeito fotoelétrico, e rendeu ao físico Albert Einstein o prêmio Nobel de Física pela sua descoberta. A energia dos fótons incidentes é igual ou ligeiramente superior à energia que liga o elétron ao núcleo atômico e, portanto, o elétron é ejetado de sua órbita. A vacância do elétron removido é preenchida por qualquer outro elétron de uma camada mais

externa. Uma vez que o elétron tenha sido removido de sua camada, são produzidos os raios X caraterísticos. A probabilidade de prevalecer o mecanismo de interação dos fótons com os tecidos através de efeito fotoelétrico é maior para fótons de baixa energia e para os tecidos de maior densidade. Já o mecanismo de espalhamento é referido na literatura como efeito Compton, que consiste em um processo de interação que ocorre com os elétrons das camadas mais externas do átomo. A energia dos fótons incidentes é originada no tubo de raios X, e é superior à energia de ligação dos elétrons com o átomo. Com isso, os fótons incidentes são parcialmente absorvidos pelos elétrons das camadas mais externas, resultando em espalhamento dos fótons, bem como dos elétrons, caracterizando-se a radiação secundária. Quanto maior a energia da radiação incidente, maior a probabilidade de ocorrer espalhamento dos fótons. Portanto, dependo do mecanismo de interação da radiação com os tecidos, a imagem apresentará um contraste diferenciado.

Atenuação da radiação A atenuação da radiação é um fenômeno físico. Está associada à redução do número de fótons, que pode ocorrer no paciente e/ ou no detector. O grau de remoção do feixe de radiação é uma função da energia dos fótons emitidos, da densidade do tecido e da espessura do paciente. A combinação destes fatores irá proporcionar imagens com diferentes níveis de tons brancos, pretos e cinza, caracterizando a densidade óptica. A relação entre a densidade óptica na imagem radiológica é inversa à densidade do tecido (g/cm3) irradiado. As imagens radiográficas que se apresentem com baixa densidade óptica são claras e correspondem a um maior poder de absorção da radiação por tecidos densos, como, por exemplo, para procedimentos radiográficos sobre ossos. As imagens de alta densidade óptica

Fonte de alta tensão –

Tubo de raios X e–

Feixe de raios X uniforme

Filme

Figura 3.1 Processo de formação da imagem radiográfica Fonte: adaptada de Dimenstein, 2005.2

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Capítulo 3 | Bases Físicas dos Raios X

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PARTE I | Fundamentos da Cirurgia Endovascular

são mais escuras e representam pequena capacidade de atenuação do tecido à radiação, como para o ar. Vale lembrar que esta relação para exames de fluoroscopia é inversa à da radiologia. Como o processo de interação dependerá da densidade do tecido e da energia da radiação, referimo-nos a isto como atenuação diferencial. A atenuação dos fótons pelo paciente está relacionada com a “dureza” dos raios X, ou seja, a capacidade dos fótons de atravessarem os tecidos. Por exemplo, ao selecionarmos um valor de tensão de 100kVp no painel do equipamento, serão produzidos fótons com maior energia de radiação, mas a quantidade de fótons que serão atenuados será menor. O resultado será uma imagem com maior densidade óptica, mas com reduzido nível de contraste e, assim, com degradação na diferenciação entre os tecidos. Essas relações entre a atenuação da radiação com a energia dos fótons e a densidade dos tecidos são exponenciais. Quando há passagem do feixe de fótons de raios X pelo corpo do paciente, o mecanismo de interação da radiação depende da energia dos fótons incidentes e da densidade do tecido. Deste processo de transferência de energia com os tecidos podem ocorrer três situações: 1) o feixe de raios X atravessar direto e não ser atenuado; 2) ser totalmente absorvido; e 3) sofrer espalhamento. O processo de remoção dos fótons do feixe é chamado atenuação, e a passagem da radiação pelo absorvedor denomina-se transmissão. O aumento da espessura e da densidade do meio absorvedor reduz o número de fótons transmitidos, afetando o contraste da imagem radiológica. Os conhecimentos desses conceitos de Física têm impacto na qualidade da imagem radiológica, na dose de radiação e na depreciação do tubo de raios X. A Figura 3.2 ilustra o processo de interação da radiação. Ainda que tenha sido concebida para um sistema convencional, essa ilustração é válida para a fluoroscopia, pois indica os mecanismos de interação e o processo de formação em termos de densidade óptica. O que deve ser entendido é que um processo de interação de fótons depende da energia do tubo e das características dos tecidos, e que o sistema de recepção de imagem (um intensificador de imagens, écran ou sistema digital) irá afetar essa relação entre o sinal de detecção de fótons e o ruído na imagem.1,2

CARACTERÍSTICAS DAS IMAGENS Os componentes que podemos visualizar nas imagens radiológicas são os ossos, os músculos, os tecidos adiposos, os gases, entre outros. Os músculos e tecidos adiposos têm densidades similares e, portanto, as imagens apresentam pequenas variações de densidade óptica. As diferenças entre as atenuações e a densidade dos tecidos serão visualizadas em diferentes níveis de cinza com branco e preto na imagem das várias estruturas, as quais estão inseridas na parte radiografada do corpo. Essa diferença de densidade óptica é referida como contraste radiográfico. O grau de enegrecimento da imagem depende dos mecanismos de atenuação da radiação do paciente. Para os fótons que atingem o intensificador de imagens sem atenuação, as imagens produzidas apresentam elevado valor de densidade óptica (preto). Já quando a radiação é absorvida pelo corpo do paciente e não atinge o intensificador de imagens, as imagens produzidas são de baixa densidade óptica (branco). Os fótons que são atenuados ou espalhados atingirão o receptor de imagens com menor intensidade em função da espessura e da densidade do tecido, produzindo uma imagem com diferentes níveis de densidade radiográfica. Para aquisições radiográficas, as áreas claras com baixa densidade óptica da imagem radiográfica indicam maior capacidade de atenuação da radiação pelo tecido ou uma inadequada penetração da técnica radiográfica. As áreas escuras na imagem representam alto valor de densidade óptica e indicam maior penetração da radiação. Em fluoroscopia, esta relação entre densidade do tecido e da imagem é inversa à radiografia. A qualidade da imagem, portanto, é resultado dos fótons que são absorvidos pelo corpo do paciente e dos fótons que atravessam o tecido. Quanto maior essa diferença, melhor será o contraste da imagem. No entanto, em razão do mecanismo de atenuação diferencial e das características dos receptores com telas intensificadoras, as imagens podem apresentar diferentes tonalidades de cinza. A capacidade de penetração dos raios X decorre da energia da radiação, da espessura e da densidade dos tecidos. Nas imagens em que existem sutis diferenças de níveis de cinza, dizemos

Detecção

Filme no cassete

Imagem

Costelas

Tubo de raios X

Pulmão 0 1 2 Densidade óptica (DO) do filme Atenuação diferencial

Figura 3.2 Processo de interação da radiação Fonte: adaptada de Dimenstein, 2005.2

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Tubo de raios X

Intensificador de imagens Sistema óptico

Feixe de raios X

Câmera de TV

Monitor de TV

Paciente

Espelho de divisão do feixe

Sinal de vídeo

Filme

Unidade de controle automático de brilho

Figura 3.3 Sistema de ajuste automático de brilho Fonte: adaptada de Huda, 1999.3

Transistores finos No caso de sistemas digitais, os detectores são formados por arranjos com sistemas eletrônicos digitais de transistores finos (TFT, thin film transistor). Estes sistemas são chamados de flat panel, sendo os seus elementos detectores (dexels) agrupados em formatos retangulares ou quadrados. Estas tecnologias digitais são utilizadas para conversão do sinal de radiação, que atravessou o corpo do paciente e que atingiu os dexels em um sinal elétrico para a formação da imagem. Para cada elemento detector é agrupado um sistema capacitor, o qual tem como finalidade armazenar o sinal formado pela radiação, como uma carga elétrica. Durante a obtenção de imagem, é realizada uma leitura do sinal elétrico a cada quadro (ou frame). A intensidade desse sinal é proporcional ao fluxo de raios X incidentes nos dexels. Dependendo do tipo de tecnologia utilizada na conversão do sinal, esses sistemas digitais são chamados de indiretos ou diretos. No caso da conversão indireta, os TFT absorvem os raios X e os transformam em sinal de luz, com posterior associação da dispersão da luz, em um fotodiodo, para se produzir uma correspondência de carga elétrica. Já no caso dos detectores digitais diretos, o selênio, que é um semicondutor, produz diretamente o sinal, pela aplicação de uma voltagem em cada elemento detector, e com isso o sinal de radiação é transformado em carga elétrica, sem a etapa intermediária de transformação dos raios X em luz.

MODOS DE OPERAÇÃO EM FLUOROSCOPIA Quando o gerador é ativado pelo operador, pode ser fornecida uma taxa de 30 quadros por segundo, de uma forma contínua e

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que resulta na obtenção de uma imagem a cada 33 milissegundos (ms). Dependendo das características do paciente, da calibração do ganho do sistema e de ajuste automático de brilho, no modo contínuo, a corrente de filamento pode atingir até 6mA. No modo de aquisição com a fluoroscopia pulsada, a exposição é liberada em pequenos pulsos. Cada um dos pulsos pode ter 3 a 10ms, desta forma melhorando a resolução temporal do sistema e reduzindo o efeito de borramento da imagem em função da movimentação do paciente durante a realização do exame. O menor tempo de aquisição no emprego da radiação pulsada também possibilita uma menor taxa de dose no paciente irradiado, conforme se vê na Figura 3.4.

Campo de visão Os equipamentos para obtenção de imagem em fluoroscopia empregam intensificadores de imagens com FOV. São disponibilizados equipamentos com diâmetro de 23 a 40cm. Quanto maior o tamanho do campo do intensificador de imagens, melhor será a resolução espacial. No entanto, é possível variar o tamanho da imagem, por meio da aplicação de fatores de magnificação, e com isso melhora-se a resolução espacial na visualização, mesmo para menores tamanhos de FOV. Esta magnificação é produzida eletronicamente, pela aplicação de uma tensão nos eletrodos do intensificador de imagens. Assim ocorre uma focalização em uma menor área de irradiação na entrada (e na saída) do detector. O processo de magnificação também é acompanhado pelo ajuste automático do campo de irradiação controlado pelo colimador. O aumento da magnificação reduz o brilho da imagem. Portanto, para ser mantida uma satisfatória relação entre o sinal

Capítulo 3 | Bases Físicas dos Raios X

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PARTE I | Fundamentos da Cirurgia Endovascular

A relação entre as técnicas de imagens e os valores de dose nos pacientes e nos operadores tem inúmeros aspectos, como: com o aumento da energia do feixe via seleção de maiores valores de kVp, a corrente de filamento utilizada poderá ser reduzida, e com isso a dose poderá ser menor, mas nesse caso o contraste da imagem também é reduzido; outra forma de redução da dose é o emprego de filtros de atenuação inseridos na saída do feixe de raios X, pois os fótons de baixa energia serão removidos do feixe, e dessa forma a energia média será aumentada. O valor da quantidade de radiação recebida pelos pacientes e operadores dependerá da escolha dos parâmetros de obtenção das imagens. No caso do paciente, estamos associando a radiação direta exposta pelo feixe, bem como a sensibilidade dos tecidos submetidos ao processo de exame. Já no caso do operador, estamos nos referindo à proteção quanto à radiação espalhada no paciente. Portanto, em ambos os casos a quantidade de irradiação será estabelecida em função da técnica radiológica; por exemplo, o aumento do campo de irradiação resulta em um efeito de espalhamento maior e também em dose maior. Deve-se lembrar que o uso de grades aumenta a dose, mas melhora o contraste. Em arcos cirúrgicos é possível a remoção da grade para redução da dose em Pediatria. Nesses equipamentos, o tubo emissor de radiação deve ser posicionado abaixo do paciente com o intensificador de imagens no lado oposto, e com isso diminui-se a dose sobre o operador. Quanto maior o campo de visão do intensificador de imagens, menor é a taxa de dose de entrada na pele do paciente. A utilização de menores taxas de quadros por segundo também reduz a dose sobre o paciente, porém com degradação em termos

de resolução temporal. O aumento do fator de magnificação melhora a qualidade da imagem em termos de resolução espacial, mas a dose sobre o paciente será maior. O emprego de fluoroscopia contínua fornece maior dose do que o da fluoroscopia pulsada. Ainda são recorrentes os erros geométricos na obtenção de imagens. Por exemplo, a redução da distância do tubo ao paciente aumenta muito a dose sobre o paciente, além de causar um efeito indesejável de penumbra nas imagens. Os operadores devem ter em mente que, ao utilizarem colimações abertas, o contraste da imagem é degradado e a dose sobre o paciente é maior, e o operador estará mais exposto à radiação. O uso de maior tempo de exposição em fluoroscopia incrementa a dose; e, por essa razão, manter a última imagem na tela é importante, assim como deixar os braços do paciente fora do campo de irradiação pode minimizar essa irradiação. Após o uso, os aventais de proteção frequentemente são jogados no chão pelos operadores, o que provoca rachaduras no tecido e, consequentemente, perda da eficiência de proteção. Colocar esses protetores amontoados no mesmo cabide causa, em médio prazo, danos na manta de proteção. Para verificar a eficiência dos aventais basta fazer uma imagem de escopia. Se o protetor tiver áreas brancas na imagem, significa que o avental deve ser substituído. Antes de adquirir aventais, recomenda-se fazer testes de aceitação. Algumas dicas são interessantes para a segurança dos operadores, entre elas a utilização de biombo de proteção do teto e saiote de chumbo abaixo da mesa, o que reduz expressivamente a dose sobre os operadores e, assim, minimiza a ocorrência de efeitos estocásticos (Figura 3.7).

Radiação espalhada µSv por Gy cm² •

Intensificador de imagens

Tubo de raios X

8 4

1 0,5

1,0m

1,5m

Figura 3.7 Perfil da radiação espalhada em um sistema hemodinâmico

2,0m

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Fonte: adaptada de Canevaro, 2009.6

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Pode parecer absurdo, mas alguns centros médicos que têm equipamentos de fluoroscopia possuem à disposição visores de proteção e simplesmente não os utilizam. Outra questão importante é a segurança dentro da distribuição da dose na sala, conforme ilustra a Figura 3.8.2-6

0,25

0,5

1,0mGy/h 2,0 4,0

30cm

Figura 3.8 Distribuição da dose em radiologia vascular Fonte: adaptada de Canevaro, 2009.6

NORMAS DA ANVISA A avaliação mensal da dose equivalente deve ser realizada com um monitor de radiação do tipo termoluminescente (TLD) ou com medidores opticamente estimuláveis (OSL), segundo normas da Anvisa. Os trabalhadores em quem a leitura venha a exceder 1,0mSv no mês devem ser submetidos a investigação pelo supervisor de proteção radiológica para determinação das causas que levaram à dose de radiação. Para as práticas com fluoroscopia preconiza-se que o monitor de radiação seja utilizado acima do equipamento de proteção individual (EPI). Para essa faixa de energia, o valor da leitura do dosímetro deve ser divido por 10, pois a atenuação do avental de chumbo é de aproximadamente 90% da radiação incidente. Não se deve esquecer que o limite de dose de 20mSv não diz respeito ao serviço de hemodinâmica em um determinado hospital, mas sim ao somatório da dose em todos os locais em que o trabalhador atua. Os serviços de hemodinâmica e de radiologia intervencionista no Brasil são regidos por diversas regulamentações no que se refere à proteção radiológica. A autorização para o licenciamento é uma das prerrogativas da Anvisa, Portaria no 453. As características da instalação também devem estar em acordo com as disposições da RDC da Anvisa. No momento da implantação, as condições de segurança dos trabalhadores devem atender aos requisitos do Ministério do Trabalho relativos à NR 32, a qual prevê a criação de um comitê interno de proteção radiológica. Apesar do extenso e diversificado arcabouço normativo, as condições de segurança são fundamentadas no estabelecimento de um plano de proteção radiológica (PPR), que é elaborado pelo supervisor

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de proteção. O PPR deve refletir as condições da instalação quanto às características das blindagens, às normas internas de segurança e aos planos de ação em casos de doses elevadas. A exposição dos trabalhadores à radiação quando se emprega fluoroscopia pode apresentar elevados valores de dose, seja para o médico que realiza os procedimentos de exames, seja para a equipe de enfermagem. Consideramos, em termos de proteção radiológica, a radiação secundária, a qual foi espalhada no paciente, e que deve ser limitada pela colimação do equipamento. Apesar de essas questões de proteção radiológica serem bem descritas pelas normas, ainda é frequente a observação de diversos erros em termos de segurança. O primeiro deles, muito comum, é quanto à blindagem da sala. A espessura de chumbo deve ser calculada em termos de carga de trabalho (W) da instalação, ou seja, quantos exames serão realizados na instalação. Por esse fator W multiplicam-se alguns fatores de ponderação, como, por exemplo, distância entre a barreira de proteção e a área anexa, e também a descrição do fator ocupação (U) das salas vizinhas. Considerando-se esses aspectos de exames, distâncias e ocupações, a espessura da barreira de proteção será calculada para limitar a dose dos trabalhadores a valores inferiores a 5,0mSv/ano e 1,0mSv para o público. A utilização de proteção com barita se explica pelo fato de o custo ser menor em comparação ao do chumbo. A equivalência de 10,0mm de barita é similar à proteção de 1,0mm de chumbo, desde que a barita tenha uma densidade adequada; caso contrário, essa relação de equivalência não vale. Por essa razão, quando se realiza uma obra, além dos cálculos de espessura requerida de blindagem, é necessário pedir ao fornecedor as especificações da massa utilizada como barreira protetora. Quanto às blindagens, a legislação exige que esse memorial de cálculo esteja descrito no plano de proteção radiológica. A garantia de que a espessura da barreira de proteção está adequada é obtida com a realização de levantamentos radiométricos com câmaras de ionização, a serem executados por físicos com autorização da Anvisa.2

EFEITOS BIOLÓGICOS DAS RADIAÇÕES Em termos de danos biológicos decorrentes de radiação ionizante, os efeitos deletérios são classificados como determinísticos ou estocásticos. Nos efeitos determinísticos observa-se um elevado número de células mortas em decorrência de exposição a uma grande carga de radiação em curtos intervalos de tempo, nas quais se veem os efeitos do uso inadequado de radiação ionizante sobre os pacientes. Para o surgimento de efeitos determinísticos é necessário que a dose de radiação recebida seja maior do que um valor mínimo, ou seja, abaixo de um limiar de dose não se observa o efeito determinístico. A taxa de dose emitida pelos equipamentos, dependendo do modo de aquisição, pode variar de 10mGy/min até 200mGy/min. O risco de aparecimento de lesões na pele está associado a longos tempos exposição. O tempo necessário para atingir o limiar de dose para depilação temporária é tipicamente maior do que 90min em modo fluoroscopia (0,03Gy/ min). No modo de máxima taxa de exposição, o tempo para ministrar esta dose em um único local da pele é de 30min.6 A Tabela 3.4 apresenta os valores de dose e efeitos cumulativos. Os efeitos biológicos estocásticos (ou cumulativos) não apresentam limiar de dose, mas a probabilidade de ocorrência de câncer, por exemplo, é maior com o aumento da dose recebida.

Capítulo 3 | Bases Físicas dos Raios X

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Grace Carvajal Mulatti

INTRODUÇÃO O conhecimento da anatomia tem importância fundamental para o bom exercício da prática médica, sobretudo para o médico-cirurgião. Na cirurgia endovascular, em que muitos acessos percutâneos são empregados na prática diária, é indispensável, para dar início ao procedimento, o reconhecimento de reparos anatômicos, variações anatômicas e trajetos arteriais e venosos.

ANATOMIA DA AORTA E RAMOS A aorta é a mais longa e principal artéria do corpo. Percorre o seu trajeto atravessando duas cavidades, a torácica e a abdominal, e emite vários ramos, responsáveis pela irrigação de diversos territórios e órgãos. Pode ser dividida em quatro porções, e também de acordo com sua localização em relação às cavidades: Aorta torácica: {{ Aorta ascendente. {{ Arco aórtico. {{ Aorta descendente. Aorta abdominal.

Aorta torácica Aorta ascendente A raiz da aorta contém a valva ou válvula aórtica e a saída de duas artérias coronárias. A porção entre a raiz da aorta e o tronco braquiocefálico (TB) é denominada porção tubular.

Arco aórtico O arco aórtico (AO) localiza-se no mediastino superior e constitui área de grande interesse, pois nesta porção encontram-se os grandes vasos da base. Frequentemente são observados três ramos que emergem na seguinte ordem: TB, artéria carótida comum esquerda (ACCE), artéria subclávia esquerda (ASCE). São diversas as variações anatômicas descritas quanto aos ramos do AO. Na Figura 5.1 estão ilustradas as mais frequentes.

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Outra variação anatômica cujo conhecimento é importante na prática clínica é a presença de artéria subclávia lusória (ASL), que ocorre quando a artéria subcláva direita (ASCD) emerge distalmente à ASCE e depois cruza a linha mediana posteriormente ao esôfago e à traqueia e em direção ao membro superior direito. No trajeto, a ASL é comprimida por estruturas adjacentes, como a coluna vertebral e o esôfago, tornando-se sujeita a estenoses e dilatações, podendo gerar aneurisma de ASL (Figura 5.2).

Aorta descendente Origina-se após a saída da ASCE, local em que está o ducto arterioso (DA), uma estrutura que, na vida fetal, leva sangue da artéria pulmonar esquerda para a aorta. Geralmente o DA se oblitera até o 1o mês de vida, dando origem ao ligamento arterioso (Figura 5.3). Frequentemente, em pacientes que sofreram acidentes automobilísticos nos quais houve mecanismo de aceleração e desaceleração, vemos roturas, lesões intimais e pseudoaneurismas localizados na altura do ligamento arterioso, que, por ser um ponto fixo, não acompanha o movimento da aorta no momento do traumatismo. A técnica endovascular revolucionou o tratamento de muitas patologias da aorta descendente por meio da diminuição da morbidade e da mortalidade. Atualmente, a maioria das doenças desta porção da aorta são tratadas quase exclusivamente por terapêutica endovascular. A aorta descendente também tem os seguintes ramos: brônquicos, esofágicos, mediastínicos e intercostais.

Aorta abdominal A aorta abdominal origina-se no cruzamento dos pilares diafragmáticos, já dentro da cavidade abdominal. A porção localizada entre o tronco celíaco e as artérias renais também é denominada transição toracoabdominal. Os quatro principais ramos viscerais e sua topografia óssea são: tronco celíaco, na altura de T12; artéria mesentérica superior (AMS), na altura de L1; artérias renais, na transição de L1 para L2; e artéria mesentérica inferior (AMI), na altura de L3. A Figura 5.4 ilustra a aorta abdominal e seus principais ramos viscerais.

Anatomia Aplicada à Cirurgia Endovascular

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PARTE I | Fundamentos da Cirurgia Endovascular

AVE ACCE

ACCE

ASCE

Figura 5.1 (A a C) Variações anatômicas dos ramos do arco aórtico: TB (A); ACCE (A); ASCE (A). Tronco bovino: a ACCE é ramo do TB em 22% dos casos (B). AVE é ramo direto do arco aórtico em cerca de 6% dos casos (C) TB: tronco braquiocefálico; ACCE: artéria carótida comum esquerda; ASCE: artéria subclávia esquerda; AVE: artéria vertebral esquerda.

ASCE TB EF VCS

ASL CV

APE DA

Figura 5.2 Tomografia computadorizada da artéria subclávia lusória (ASL), em que se pode verificar o esôfago (EF); a coluna vertebral (CV); a traqueia (TR); e a veia cava superior (VCS)

Nota-se pela Figura 5.4 que é rica a rede de anastomoses arteriais entre os ramos viscerais e até mesmo nos ramos da artéria femoral comum (AFC) e seu ramo profundo. Isso explica algumas situações em que há oclusão de um vaso troncular sem prejuízo da perfusão dos territórios por ele irrigados. O tronco celíaco é sede de algumas conhecidas variações anatômicas. Habitualmente seus ramos são: artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática comum. A variação mais frequente, que pode estar presente em até 11% dos casos, é a artéria hepática comum emergindo da AMS ou diretamente da aorta (Figura 5.5). A AMS é responsável por uma extensa rede de anastomoses arteriais. O primeiro ramo, a artéria pancreatoduodenal inferior,

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Figura 5.3 Ducto arterioso patente, local em que, após o 1o mês de vida, localiza-se o ligamento arterioso APE: artéria pulmonar esquerda; AO: arco aórtico; DA: ducto arterioso; TP: tronco da artéria pulmonar; TB: tronco braquiocefálico; ASCE: artéria subclávia esquerda.

comunica-se com a circulação proveniente do tronco celíaco através da artéria pancreatoduodenal superior e da artéria gastroduodenal. Procedimentos endovasculares que envolvam tratamento de patologias mesentéricas, hepáticas ou esplênicas exigem amplo conhecimento desta anatomia. Múltiplas oclusões em ramos terminais da AMS parecem implicar maior risco de isquemia mesentérica do que lesões crônicas obstrutivas proximais.

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A AMI apresenta como ramo terminal a artéria retal superior, que contribui para a formação da rica rede anastomótica mesentérica e pélvica. É importante conhecer a topografia da aorta abdominal, principalmente para o bom posicionamento da escopia no momento do procedimento. Na Figura 5.6 vemos exemplificado um aneurisma de aorta abdominal. Deve-se atentar para o correto posicionamento em relação à cicatriz umbilical. Em caso de obstrução da aorta infrarrenal, a artéria epigástrica superior, ramo da artéria torácica interna, e a artéria epigástrica

inferior, ramo da artéria ilíaca externa, irão formar importantes anastomoses que podem manter patente a circulação dos membros inferiores. A aorta abdominal se bifurca na altura de L5, originando as artérias ilíacas comuns, que, por sua vez, dividem-se em artéria ilíaca externa (AIE) e artéria ilíaca interna (AII), dando origem a uma rica circulação pélvica, através dos seguintes ramos: artéria obturatória, artéria vesical inferior, artéria vaginal, artéria uterina, artéria retal média, artéria pudenda interna, artéria glútea inferior, artéria glútea superior, artéria iliolombar, artéria sacral lateral (Figura 5.7).

TC Artéria marginal AMS Colaterais gastroduodenais

AMI

ASM AIC Artéria sacral lateral

AII

Artéria iliolombar

Artéria retal superior

Artéria retal média

Artéria obturatória

Artéria circunflexa femoral medial

Figura 5.4 Aorta abdominal e seus principais ramos AIC: artéria ilíaca comum; AII: artéria ilíaca interna; AMI: artéria mesentérica inferior; AMS: artéria mesentérica superior; ASM: artéria sacral mediana; TC: tronco celíaco.

Artéria hepática média

Figura 5.6 Topografia da aorta abdominal infrarrenal em relação aos reparos anatômicos (notadamente a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide). Nesta figura está representado um aneurisma abdominal infrarrenal

Artéria hepática esquerda Artéria gástrica esquerda

Artéria hepática direita

Aorta Tronco celíaco

Artéria cística Artéria esplênica Artéria hepática própria

Artéria supraduodenal

Artéria hepática comum Artéria gástrica direita

Artéria gastroduodenal

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Figura 5.5 Configuração mais prevalente do tronco celíaco e seus ramos

Capítulo 5 | Anatomia Aplicada à Cirurgia Endovascular

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PARTE I | Fundamentos da Cirurgia Endovascular

Veia ilíaca externa Artéria poplítea

Veia circunflexa femoral Artéria tibial anterior

Artéria tibial posterior

Veia femoral profunda

Veia femoral

Artéria fibular

Veia safena magna

Veia poplítea Artéria plantar lateral Artéria plantar medial

Artéria dorsal do pé

Veia tibial anterior Arco plantar

Veia safena parva Veia fibular Veia tibial posterior

Figura 5.16 Artérias da perna, vista posterior

Sistema venoso O sistema venoso do membro inferior é dividido em superficial e profundo, sendo este último responsável pela drenagem de 70% do sangue. O arco venoso dorsal do pé vai formar medialmente a veia safena magna (VSM) e lateralmente a veia safena parva (VSP). A VSM é a veia mais longa do corpo, e ao longo do seu trajeto comunica-se com o sistema venoso profundo através de veias perfurantes. Termina no hiato safeno, onde desemboca na veia femoral comum (VFC), formando antes a sua croça, que contém as seguintes tributárias: veia circunflexa ilíaca superficial, veia epigástrica superficial e veia pudenda externa. A VSP, por sua vez, percorre um trajeto mais curto, inicialmente atrás do maléolo lateral e depois posterior na perna, desembocando nas veias poplí teas na fossa poplítea, onde também forma a sua croça. As veias tibiais anteriores e posteriores acompanham as suas respectivas artérias e vão desembocar na veia poplítea, que irá se transformar na VFC acima do canal dos adutores (Figura 5.17). O trígono femoral é composto lateralmente pelo nervo femoral, seguido da AFC e medialmente pela VFC. Estes elementos situam-se abaixo da fáscia profunda, enquanto a VSM situa-se na fáscia superficial. A VFC cruza por baixo do ligamento inguinal, dando origem à veia ilíaca externa (Figura 5.18).

Arco venoso dorsal Arco venoso plantar

Figura 5.17 Principais veias do membro inferior, sistema superficial e profundo Fonte: © iStock.com/JFalcetti.

Nervo femoral

Bainha femoral

Veia femoral

ANATOMIA VASCULAR CERVICAL E INTRACRANIANA Sistema arterial As artérias carótidas são a principal fonte de suprimento de sangue rico em oxigênio para o encéfalo, e podem ser ramos diretos

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Artéria femoral

Figura 5.18 Trígono femoral. Os elementos que constituem o trígono são profundos em relação à veia safena magna

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do arco da aorta ou de troncos supra-aórticos, já explicados anteriormente. Na topografia de C3, a artéria carótida comum (ACC) subdivide-se em artéria carótida interna (ACI) e artéria carótida externa (ACE), constituindo região denominada bulbo carotídeo. Por ser uma região de bifurcação, esse é um ponto susceptível à deposição de placas de ateroma e, portanto, alvo de tratamento do cirurgião endovascular. A ACI não emite ramos cervicais, e esta é uma maneira de diferenciá-la da ACE em um exame de imagem, por exemplo. A ACI divide-se em quatro porções: cervical, petrosa, cavernosa e cerebral. A ACE emite ramos cervicais e ramos que irrigam a face, na seguinte ordem: artéria tireóidea superior, artéria lingual, artéria facial, artéria faríngea ascendente, artéria occipital, artéria auricular posterior, artéria maxilar, artéria temporal superficial (Figura 5.19). O conhecimento desta anatomia é muito útil para embolização de tumores vascularizados da face, traumatismos com sangramento oral ou nasal e embolização pré-operatória de glomo carotídeo, entre outros. Para formar o polígono de Willis, rede anastomótica arterial intracraniana, desempenham papel fundamental as artérias vertebrais, que são ramos diretos das artérias subclávias. Estas se

subdividem em quatro porções, que têm implicação clínica para uniformização de tratamentos (Figura 5.20). Na Figura 5.21 está ilustrado o polígono de Willis e seus principais ramos. Uma das mais belas e perfeitas redes anastomóticas do corpo humano, seu funcionamento permite que alguns territórios obstruídos não determinem isquemia cerebral.

Sistema venoso A drenagem venosa do encéfalo é feita pelos seios venosos, cujos principais representantes são: seio sagital superior, seio sagital inferior, seio reto, seios transversos, seios sigmoides, seios cavernosos e seios petrosos. A drenagem da face é feita principalmente pela veia jugular externa (VJE). A veia jugular interna (VJI) é a principal veia do pescoço, e drena o sangue do encéfalo e da face. Acompanha o trajeto da ACC e é importante via de acesso para procedimentos endovasculares venosos, entre eles o implante de filtro de veia cava. Também recebe tributárias correspondentes da face, entre elas veia facial, veia lingual, artéria faríngea, tireóideas superior e inferior (Figura 5.22).

Artéria temporal superficial

Artéria maxilar

Artéria facial Artéria lingual

Artéria occipital Artéria auricular posterior Artéria carótida interna Artéria faríngea ascendente

Artéria tireóidea superior Bulbo carotídeo

Artéria carótida comum

Figura 5.19 Bifurcação carotídea e seus principais ramos

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Capítulo 5 | Anatomia Aplicada à Cirurgia Endovascular

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Materiais Utilizados na Prática Endovascular Capítulo 8

Introdutores, Fios-Guia e Cateteres

Capítulo 9

Cateteres-Balão e Stents

Capítulo 10 Endopróteses

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Capítulo 11

Dispositivos de Embolização

Capítulo 12

Dispositivos Percutâneos de Selamento Arterial

PARTE

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Ricardo Aun  Sergio Quilici Belczak

INTRODUÇÃO No início dos anos 1980 surgiram os primeiros relatos de tratamento de aneurismas de aorta com a utilização de endopróteses, por Nicholas Volodos e Juan Carlos Parodi. Nas décadas subsequentes houve um imenso avanço tecnológico no desenvolvimento desses dispositivos, com resultados cada vez mais animadores, a ponto de, muitas vezes, contestar-se a indicação de cirurgia convencional para alguns pacientes.1-5 As endopróteses são constituídas da combinação de um esqueleto metálico recoberto por um tecido, geralmente formado por polímeros como o polietilenotereftalato (dácron) e o politetrafluoretileno expandido (PTFEe). O esqueleto geralmente é formado por anéis metálicos de ligas como: tântalo, cromocobalto, cromocobalto e níquel (Elgiloy® ou Phynox®), níquel-titânio (nitinol) e aço inoxidável 316L. As propriedades destas ligas metálicas conferem características específicas a cada uma delas.6 O aço inoxidável 316L é resistente à corrosão, e tem baixo custo e excelente biocompatibilidade. Apresenta menores radiopacidade e resistência que o cromocobalto, que é resistente à corrosão, tem boa radiopacidade e permite a confecção de materiais de baixo perfil. O níquel-titânio apresenta alta elasticidade e excelente memória de forma. Tem excelente biocompatibilidade, é resistente à corrosão e apresenta baixa trombogenicidade. Uma peculiaridade é o fato de que pode ser ativado termicamente, dispensando a utilização de dispositivos como balões para sua expansão.6,7

Porém, aumentando-se o número de ondas, aumenta-se o perfil do dispositivo, uma vez que se faz necessária maior quantidade de metal. O comprimento das ondas (distância entre o pico e o vale, Figura 10.1) influi na flexibilidade da endoprótese, uma vez que o metal é rígido e não acompanha as tortuosidades do vaso. Quanto maior o seu comprimento longitudinal, menor a flexibilidade da endoprótese. Entretanto, ao se encurtarem os anéis para melhorar a flexibilidade, aumenta-se o número de anéis para se manter a sustentação longitudinal, aumentando o perfil do dispositivo. Atualmente, diversas endopróteses apresentam áreas com disposição diferente daquela dos anéis metálicos, de acordo com a necessidade da região da endoprótese. Nas áreas submetidas à tortuosidade, os anéis são menores, gerando flexibilidade; na área de fixação proximal, na qual se faz necessária maior força radial, os anéis possuem mais voltas, e assim por diante.

Comprimento das ondas (distância pico-vale)

Número de ondas

CARACTERÍSITCAS ESTRUTURAIS Anéis metálicos Os anéis metálicos são os responsáveis por diversas propriedades das endopróteses. Caracterizam, de acordo com sua conformação tridimensional e sua relação com outros anéis, a força radial, a flexibilidade, a sustentação e o perfil do sistema de liberação do dispositivo. Na maioria das vezes, são confeccionados com nitinol. O número de ondas influi na força radial, pois quanto maior é o número, maior a força radial aplicada sobre a parede da aorta.

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Figura 10.1 Características dos anéis metálicos das endopróteses

Endopróteses

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Barra de conexão Os anéis metálicos das endopróteses podem estar unidos por uma barra metálica (Figura 10.2) que tem a função de gerar sustentação longitudinal, evitando o colabamento da endoprótese após o seu implante limitando a flexibilidade da endoprótese. Dessa forma, como regra geral, a barra de conexão fica virada para o lado de maior curvatura do vaso a ser tratado, local em que a angulação é menor.

Free-flow Algumas próteses apresentam, na extremidade proximal ou distal, um anel metálico desprovido de tecido (Figura 10.3) para aumentar a área de fixação sem vedar o fluxo, sendo por isso denominado free-flow (fluxo livre). Esse tipo de anel é muito utilizado para fixação suprarrenal de endopróteses sem ocluir as artérias renais, ou no arco aórtico sem ocluir a artéria subclávia. Porém, esse anel livre pode everter-se para o interior de algum desses ramos.

Open-web Em algumas endopróteses, o tecido acompanha o formato da estrutura metálica do anel proximal ou distal (Figura 10.4). Essa conformação aumenta a força radial e a aposição com as estruturas vizinhas, como a parede arterial ou o interior de outra endoprótese, minimizando o surgimento de vazamentos. Em fixações proximais, o open-web não apresenta a vantagem de poder ser fixado sobre os ramos aórtico, podendo ocluí-los.

Figura 10.3 Fotografia de endoprótese evidenciando free-flow

Ganchos Também conhecidos como barbelas, são pequenas pontas presas em alguns anéis da endoprótese que se encravam na parede do vaso, com o propósito de prevenir migração do dispositivo (Figura 10.5).

Figura 10.4 Fotografia de endoprótese evidenciando open-web

Sistema de entrega

Figura 10.2 Barra de conexão em endoprótese (seta)

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É responsável pelo perfil do sistema e pela precisão de liberação do dispositivo. Deve oferecer pouco atrito com a parede do vaso e flexibilidade para acompanhar a tortuosidade dos vasos. Há inúmeros sistemas de disparo. O mais simples e comumente utilizado é o desencapamento coaxial (pull-back), sistema muito usado também para liberação de stents autoexpansíveis. A prótese mantém-se fixa ao mandril e é liberada quando desencapada. Esse sistema de liberação não é muito preciso, e foram desenvolvidos

Capítulo 10 | Endopróteses

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PARTE II | Materiais Utilizados na Prática Endovascular

Powerlink Intuitrak® System – Endologix®

A Gore® recomenda a utilização dessa endoprótese para aneurismas aórticos abdominais com pelo menos 1cm de colo, e com diâmetro entre 19 e 29mm. No colo, não deve haver trombos em mais de 25% da circunferência ou com mais de 2mm de espessura. Também não deve haver angulação maior que 60 graus. Há disponibilidade de extensão ilíaca reta e cônica (tipo bell bottom), e recomenda-se sua utilização em ilíacas com diâmetro de 8 a 18,5mm, com uma zona de aposição de pelo menos 20mm.8 Em relação ao sistema de liberação, a Excluder® é montada em um cateter flexível que navega sobre fio-guia de 0,035 sem uso de bainha, utilizando-se de introdutores valvulados, como, por exemplo, o disponibilizado pela própria Gore®, o sistema DrySeal®. Neste, o sistema antirrefluxo é formado por um balão de PTFEe, proporcionando uma navegação dos dispositivos mais segura e com mínima perda sanguínea. Há disponibilidade desse introdutor em diâmetros de 12 a 20Fr, o que possibilita seu uso tanto para implante do corpo principal como para extensão contralateral. Desde 2011 foi disponibilizado o sistema C3 de liberação da endoprótese, que consiste em um ajuste no sistema de entrega, tornando-o completamente reposicionável após sua liberação parcial. Esse novo sistema proporciona mais precisão na liberação da endoprótese, sendo muito útil para aneurisma de anatomia mais desafiadora. A TAG® é o modelo de endoprótese reta da Gore® desenvolvido para uso na aorta torácica (Figura 10.9). O modelo atual recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) em 2005, quando foi lançado o modelo sem barra de sustentação, frente a problemas prévios de fratura desta. Nesse sistema, da mesma forma que no sistema bifurcado, há um exoesqueleto autoexpansível de nitinol sobre um tecido de PTFEe e FEP. Há também, em sua porção proximal, uma membrana de vedação externa composta de PTFEe e FEP. Também para melhorar a conformabilidade proximal e a aposição na aorta, foi desenvolvido o sistema C-TAG® (Conformable Gore TAG®), o que acarretou melhor adaptação dessa endoprótese frente à curvatura do arco aórtico. Para sua liberação, apresenta o sistema SIM-PULL®, pelo qual, ao se puxar uma corda que reveste a endoprótese, ocorre o disparo instantâneo de toda a endoprótese. Uma vez que a endoprótese se abre do meio para as extremidades, o risco de migração durante o disparo é mínimo, porém a precisão de liberação proximal pode ser comprometida.8,9

A endoprótese Relay® é um sistema desenvolvido exclusivamente para tratamento de aneurismas da aorta torácica, apresenta estrutura com conformação para se adaptar à anatomia tortuosa do arco aórtico. É uma prótese tubular formada por uma estrutura de stents independentes de nitinol e fixada por sutura cirúrgica em um tecido de poliéster maleável (Figura 10.13).

Figura 10.9 Endoprótese TAG® (Gore®)

Figura 10.10 Ilustração da endoprótese Powerlink (Endologix®)

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Esta endoprótese, fabricada pela Endologix®, foi desenvolvida no Arizona Heart Institute, EUA. Trata-se de uma endoprótese bifurcada unimodular, ou seja, uma única peça bifurcada com ramos para ambas as ilíacas de igual tamanho (Figura 10.10). Há disponibilidade de extensão proximal e ilíaca, conforme a anatomia do aneurisma. Apresenta endoesqueleto de cromocobalto formando uma rede losangular no interior do tecido (Figura 10.11), que é constituído de PTFEe de baixa porosidade e muito resistente. As suturas do tecido estão presentes somente nas extremidades proximal e distal do dispositivo. O principal mecanismo de fixação dessa endoprótese é anatômico, ou seja, pela força colunar exercida pela prótese ao se apoiar na bifurcação aórtica. Há também fixação, de menor importância nesse dispositivo, exercida pela força radial. Essa endoprótese é desprovida de ganchos para fixação. Há extensões proximais disponíveis sem e com free-flow para os casos em que houver necessidade de fixação suprarrenal. O sistema de liberação (de 21Fr) é pull back. Após subir o corpo principal pela aorta, pesca-se o fio-guia que sai da perna contralateral da endoprótese, exteriorizando-o pela femoral contralateral. A endoprótese é então tracionada, assentando-se na bifurcação aórtica e, quando liberada, fica com seus ramos já no interior das artérias ilíacas. Uma vez que não há necessidade de cateterização da perna contralateral na porção terminal da aorta, é possível utilizar essa endoprótese em casos de aorta com estenose na porção distal (até 14mm). O sistema de entrega contralateral é de 9Fr; dessa forma, o procedimento pode ser realizado sem necessidade de dissecar ambas as femorais. Nos últimos anos, esse dispositivo foi aprimorado, tendo sido desenvolvido o sistema Strata® para o colo proximal, constituído de um tecido de várias camadas de PTFEe, que minimiza a possibilidade de endoleaks do tipo Ia (Figura 10.12).10,11

Relay® e Treovance® – Bolton Medical®

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Figura 10.11 (A e B) Fotografias evidenciando o endoesqueleto da endoprótese Powerlink (Endologix®). Visão externa da endoprótese (A); visão interna da endoprótese caracterizando o endoesqueleto (B)

Figura 10.12 Ilustração do sistema Strata® para vedação do colo

Figura 10.13 Endoprótese Relay® (Bolton Medical®)

proximal

O sistema de liberação, Transport®, foi desenvolvido para navegar em aortas tortuosas. O introdutor deve ser posicionado na altura das artérias renais. Em seu interior a endoprótese é conduzida, e em quatro passos é liberada, com precisão e com a possibilidade de reposicionamento no colo proximal. A Bolton também está desenvolvendo um sistema bifurcado para tratamento de aneurismas infrarrenais, a endoprótese Treovance®. Trimodular, essa endoprótese apresenta baixo perfil (18Fr), ganchos e sistema reposicionável de liberação (Navitel® Delivery System).

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Dominus® e Linus® – Braile Biomédica A Braile Biomédica é uma empresa brasileira pioneira no desenvolvimento de tecnologias para o tratamento de aneurismas. Suas endopróteses são caracterizadas por uma estrutura metálica de nitinol revestida de poliéster (dácron) que apresenta boa flexibilidade e ampla força radial. A Dominus®, a endoprótese torácica da Braile Biomédica, pode ser cônica ou reta e tem a disponibilidade de stent proximal com open web ou free-flow (Figura 10.14).

Capítulo 10 | Endopróteses

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PARTE II | Materiais Utilizados na Prática Endovascular

várias camadas (multilayer) está no fato de que torna possível modular o fluxo hemodinâmico dentro do segmento arterial afetado. O desenho do stent Multilayer®, em virtude de sua geometria tridimensional, propõe reduzir a velocidade de fluxo dentro do redemoinho do aneurisma ao mesmo tempo em que melhora o fluxo laminar na artéria principal, preservando os ramos vitais sem a necessidade de fenestras ou ramificações. Dessa forma, de início haverá redução da pressão dentro do saco aneurismático, fazendo com que exista a formação de um trombo organizado (Figura 10.21). O stent Multilayer® pode ser, e está sendo, aplicado em aneurismas cerebrais, da aorta torácica, toracoabdominais e abdominais, e em vasos periféricos.

E-vita® – JOTEC A JOTEC inicialmente apresentava apenas dispositivos para a aorta torácica. Esta endorprótese para o tratamento da aorta torácica é composta por anéis em zigue-zague de nitinol e tecido de poliéster, com diâmetro variando de 22 a 44mm e comprimento de 130 a 230mm. Apresenta sistema de entrega hidrofílico de baixo perfil e liberação do tipo squeeze-to-release, em que uma alavanca é pressionada repetidamente até o implante do dispositivo (Figura 10.22). Nos modelos em que há free-flow, a liberação desse dispositivo é independente, permitindo reposicionamento até um implante preciso. Há também disponibilidade de uma endoprótese híbrida, para procedimentos complexos envolvendo a aorta ascendente e o arco aórtico. É constituída proximalmente por um tubo convencional de dácron e uma parte distal com a endoprótese torácica.14 A partir de 2008, a JOTEC disponibilizou modelo bifurcado, com características semelhantes às do modelo torácico. Há anéis de nitinol com formatação do tipo “pico-vale” no corpo aórtico e “pico-pico” nos ramos ilíacos, acarretando maior flexibilidade neste último para se adaptar às tortuosidades das artérias ilíacas. Há free-flow proximal para fixação suprarrenal, com sistema de liberação independente. Apresenta sistema de entrega hidrofílico de baixo perfil (de 20 a 22Fr) e liberação do tipo squeeze-to-release.

Anaconda® – Vascutek/Terumo Inicialmente desenvolvido, em 1996, por Lutz Lauterjung, em Munique, na Alemanha, o modelo sofreu algumas modificações e foi aprovado pela FDA em 2006.

Figura 10.22 Endoprótese E-vita® (JOTEC) e seu sistema de liberação squeeze-to-release

Trata-se de endoprótese abdominal bifurcada, trimodular, com sistema de implante totalmente reposicionável e flexibilidade que permite seu uso em aortas com tortuosidade intensa (Figura 10.23). Em sua extremidade proximal apresenta dois anéis de nitinol com quatro ganchos para fixação e prevenção de endoleaks. A abertura proximal é do tipo “boca de peixe” para possibilitar a justaposição da endoprótese com as artérias renais, aumentando assim a área de contato no colo proximal. O esqueleto, composto por anéis multifilamentares independentes de nitinol, é revestido de poliéster ultrafino com trama do tipo woven. Os ramos ilíacos, retos ou cônicos, também são constituídos por nitinol multifilamentar em anéis individualizados, o que confere grande flexibilidade a esses dispositivos. Há disponibilidade comercial dessas endopróteses em diâmetros do corpo principal variando de 19mm a 34mm, e dos ramos ilíacos de 8mm a 21mm. Essa endoprótese é caracterizada por possuir um sistema de guia magnética que já vem pré-cateterizada no corpo principal. Para realização da cateterização do ramo contralateral, utiliza-se uma guia também magnética, assim facilitando a cateterização mediante a atração das guias imantadas.

Figura 10.21 (A a D) Ilustração da modulação de fluxo promovida pelo stent Multilayer® (Cardiatis)

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Figura 10.24 Ilustração da endoprótese Zenith® (Cook® Medical) Figura 10.23 Endoprótese Anaconda® (Vascutek/Terumo)

Denominado Bluglide®, o sistema de entrega apresenta perfil de 20 a 23Fr e tem recobrimento hidrofílico. A liberação do dispositivo é realizada por sistema pull-back e apresenta um anel de controle específico que permite o reposicionamento total do corpo bifurcado. Atualmente, há disponibilização de modelos fenestrados dessas endopróteses para o tratamento de aneurismas mais complexos.15

Apolo® – Nano Endoluminal Esta foi a primeira endoprótese bifurcada produzida no Brasil. Após modificações estruturais, sua nova geração, intitulada Easy® (Endovascular Aortic System), é constituída por um sistema modular, revestido com película ultrafina de PTFEe e estrutura com fio único de nitinol. Tem marcações radiopacas de ouro nas porções proximal e distal nos ramos ilíacos, e a fixação da endoprótese ocorre por meio de free-flow com ganchos de nitinol. O dispositivo apresenta um sistema de liberação por sistema de tração axial. O sistema distribui o atrito da endoprótese dentro do cateter, facilitando seu posicionamento junto às artérias renais no momento da liberação da endoprótese. Este cateter apresenta baixo perfil (18 a 20Fr), que permite sua navegação em trajetos tortuosos. Há disponibilidade de diâmetros de corpo principal de 25 a 34mm, com sistema de entrega de 18 a 20Fr. Os ramos ilíacos variam de 12 a 18mm com perfil de 16 a 20Fr. O dispositivo pode ser customizado pelo fabricante, principalmente com a confecção de fenestras, possibilitando o tratamento endovascular de casos complexos.

Zenith® – Cook® Medical É constituída por um dispositivo trimodular, autoexpansível e construída a partir de aço inoxidável e tecido de poliéster tipo woven. Sua estrutura é formada por stents Gianturco em “Z”, separados entre si e fixos externamente à parede da endoprótese (Figura 10.24). Possui sistema de fixação proximal com free-flow e ganchos, com sistema de liberação independente do corpo principal,

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intitulado top-cap. O sistema de liberação é pull-back e possui diâmetro externo de 22Fr e recobrimento hidrofílico. Há inúmeras publicações evidenciando bons resultados em longo prazo, com baixas taxas de complicações. Os ramos ilíacos dessa endoprótese são compostos por stents de cromocobalto e níquel. O segmento entre estes stents é constituído por uma estrutura monofilamentar de nitinol extremamente maleável (Spiral-Z® stent design). Há uma nova geração dessa endoprótese que já está disponibilizada para utilização no Brasil (Zenith® AAA LP – low profile). Trata-se de novo modelo com perfil de entrega de 16Fr, com stent proximal de nitinol moldado a laser, que mantém sua estrutura metálica corporal e o ramo ilíaco do tipo Spiral Z, em busca de maior flexibilidade.16 A Zenith® também disponibiliza modelos com ramificação para ilíaca interna (Zenith® Branch) para o tratamento de aneurismas que comprometem a bifurcação ilíaca, mantendo a perviedade da ilíaca interna. Em relação aos aneurismas torácicos, a Cook® Medical desenvolveu o sistema Zenith® TX2, que se caracteriza por ter uma estrutura semelhante à do modelo abdominal, com Z stents independentes de Gianturco modificados e recobrimento interno por tecido de poliéster tipo woven. O modelo torácico não tem free-flow proximal. Distalmente, pode-se optar por essa possibilidade. Para adaptação à tortuosidade do colo proximal, foi desenvolvido um sistema chamado Zenith® TX2 pro-form, no qual o stent recoberto proximal é independente dos demais stents e tem liberação que independe do restante da endoprótese (Figura 10.25).16,17 Com novos ajustes aos modelos prévios, a Cook® Medical também disponibilizou a endoprótese Zenith Alpha® (Figura 10.26). Esta endoprótese apresenta boa adaptação às tortuosidades do colo proximal free-flow. E baixo perfil (16-20Fp). Este seu baixo perfil lhe permite a passagem do dispositivo em vasos até 6mm e seu implante em aortas com diâmetro de 15 até 42mm. Para o tratamento de aneurismas mais complexos toracoabdominais, a Cook® Medical disponibiliza modelos de endopróteses fenestradas e ramificadas, mas estes são fabricados sob medida e mediante autorização.

Capítulo 10 | Endopróteses

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III

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Imagens Vasculares e Procedimentos Diagnósticos Capítulo 13

Arteriografias

Capítulo 14

Flebografias

Capítulo 15

Angiografias Cerebrais

Capítulo 16

Ultrassonografia Intravascular

Capítulo 17

Punções Ecoguiadas

Capítulo 18

Visualizador de Imagens OsiriX

Capítulo 19

Visualizador de Imagens Aquarius iNtuition TeraRecon

PARTE

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Felipe Machado Santos

INTRODUÇÃO A flebografia fornece informações anatômicas e dinâmicas do sistema venoso, seja dos membros, do abdome, da pelve ou do tórax. Bauer iniciou o estudo da anatomia radiológica venosa para avaliação de trombose venosa profunda nos anos 1940. Apesar das dificuldades técnicas relacionadas com a obtenção de imagens e com as reações ao meio de contraste, a flebografia tornou-se, nas décadas seguintes, o exame diagnóstico padrão-ouro para trombose venosa profunda, mesmo não tendo sido testada cientificamente. A evolução dos aparelhos de raios X tornou possível a melhora da qualidade das imagens e a redução da exposição à radiação. A visualização angiográfica apresenta detalhes anatômicos fundamentais para o diagnóstico e o tratamento da doença venosa. O diagnóstico radiológico flebográfico clássico de trombose venosa profunda continua sendo considerado padrão-ouro, mas com utilização mais restrita nas diretrizes, tendo em vista que o ecodoppler venoso tem boa acurácia nesse cenário. A flebografia negativa para trombose venosa em membro inferior apresenta apenas 1,2% de trombose venosa subsequente ou embolia pulmonar. A doença venosa tromboembólica incide em mais de 950 mil norte-americanos, sendo responsável por aproximadamente 100 mil mortes anualmente, de modo que o diagnóstico correto e precoce é de extrema importância para uma condução terapêutica adequada. Gibbon expressou a incidência de embolia pulmonar fatal nos seguintes termos: De cada mil pacientes internados nas enfermarias cirúrgicas, 1 morrerá de embolia pulmonar; de cada mil operados, 2 vão morrer de embolia pulmonar; e de cada cem mortes no pós-operatório, 8 serão causadas por embolia pulmonar.1

ANATOMIA RADIOLÓGICA O conhecimento da anatomia e fisiologia venosa é fundamental no manejo do diagnóstico das doenças venosas. A anatomia clássica pode ser acompanhada de inúmeras variações das veias tributárias.

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A parede venosa é relativamente fina, constituída de três camadas: íntima, média e adventícia. A camada íntima – endotélio – apresenta uma função ativa antitrombogênica com a produção de prostaglandina I2, entre outros cofatores. Uma característica funcional venosa é a presença de válvulas, que permitem o fluxo unidirecional, modulado pela respiração, pela bomba muscular periférica e pela pressão hidrostática. Podemos observar um refluxo rápido transvalvar, que é considerado normal quando menor que 0,5s (Figuras 14.1 a 14.3).2 Observa-se na Figura 14.4 a flebografia normal de membro inferior direito: as veias tibiais com inúmeras válvulas, a veia poplítea duplicada e a veia femoral, comparativamente a um estudo ecográfico, com veias pérvias e compressíveis.

INDICAÇÃO A indicação do estudo flebográfico tornou-se mais seletiva, pois, com o surgimento e a evolução do ecodoppler, a avaliação não invasiva das doenças venosas (com uma acurácia maior que 90%) tornou-se uma ferramenta adicional e fundamental na propedêutica vascular. Além disso, dispomos da angiotomografia e da angiorressonância venosa, que agregam informações sobre as estruturas vasculares e estruturas adjacentes. Dessa maneira, a flebografia, considerada um exame diagnóstico padrão-ouro, deve ser vista como um exame estratégico para o planejamento terapêutico, como nos casos de fibrinólise ou trombectomia percutânea. O desenvolvimento das técnicas endovasculares contribuiu para estudos flebográficos em territórios antes pouco estudados, como o segmento iliocava na síndrome de May-Thurner e as veias gonadais na síndrome da congestão pélvica. O estudo flebográfico é indicado para: Avaliação de insuficiência venosa crônica – refluxo, obstruções, estenoses. Avaliação de insuficiência venosa pélvica. Diagnóstico diferencial de edema. Diagnóstico de trombose venosa profunda.

Flebografias

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Veia jugular interna Veia jugular externa Tronco braquiocefálico

Veia subclávia

Veia cava superior

Veia axilar

Veia cefálica Veia braquial Veia basílica

Veia mediana da fossa cubital

Figura 14.1 Anatomia venosa de membro superior Fonte: © iStock.com/Eraxion.

Figura 14.2 (A e B) Anatomia radiológica de membro superior. Veias superficiais e profundas do membro superior (A); veia cefálica, veia subclávia, tronco braquiocefálico, cava superior (B)

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Capítulo 14 | Flebografias

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PARTE III | Imagens Vasculares e Procedimentos Diagnósticos

Planejamento pré-operatório de varizes secundárias ou recidivada em membros inferiores. Avaliação de malformações arteriovenosas. Avaliação de traumatismo venoso.

Veia cava inferior Veia ilíaca comum Veia ilíaca externa Veia femoral comum

Veia femoral superficial

Veia safena magna

Veia poplítea Veia poplítea Veia tibial anterior

Veia fibular

Veia tibial anterior

Veia safena parva Veia tibial posterior

Figura 14.3 Anatomia venosa de membro inferior Fonte: adaptada de Fraser & Anderson, 2004.3

A flebografia é de grande valor para diagnóstico de trombose venosa profunda no segmento infrapoplíteo, fundamentalmente quando o ecodoppler não é conclusivo ou negativo em pacientes sob alta suspeita clínica. Além disso, pode ser utilizada em situações de impossibilidade de utilização do ecodoppler, que tem uma sensibilidade de 95%, utilizando-se apenas o teste de compressão em modo B.4,5 Segundo de Franciscis et al. (2008),6 em estudo que avaliou as diretrizes clínicas utilizadas para tromboembolia venosa em instituições italianas diversas, apenas 40% dos centros conseguiram confirmação diagnóstica de uma trombose venosa profunda em menos de 12h.6 O diagnóstico de trombose venosa profunda em membro superior (cerca de 10% das tromboses venosas profundas) tornouse mais frequente em virtude dos cateteres venosos centrais e devido ao uso de marca-passo cardíaco, que apresenta dificuldade para avaliação direta com teste de compressão por ecografia em veias proximais. Assim, um estudo flebográfico pode contribuir para a propedêutica.7 A importância funcional valvar nos remete aos estudos de William Harvey, no século XVII. A síndrome de insuficiência venosa crônica acomete 10% a 35% da população norte-americana; caracteriza-se por edema, hiperpigmentação da pele, lipodermatoesclerose, com ou sem úlcera, e é causa de importante morbidade e implica alto custo socioeconômico.8,9 Sendo assim, o diagnóstico radiológico requer atenção para identificação de refluxo, estenoses e obstruções, e de sua topografia. A síndrome de veia cava superior, caracterizada por congestão venosa dos membros superiores, cervical e cefálica, associa-se a sintomas como dispneia, ortopneia, cefaleia, distúrbios visuais, cianose facial e tosse. O diagnóstico clínico deve ser acompanhado de investigação inicial com métodos de imagem não invasivos como ecodoppler, angiotomografia ou angiorressonância, mas o estudo flebográfico dinâmico fornece dados para a programação terapêutica.10

Veia poplítea

Veia femoral

Veias tibiais

Veia safena parva

Figura 14.4 (A a C) Anatomia radiológica de membro inferior

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Veia poplítea

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Figura 14.8 (A e B) Cateterismo das veias gonadal (A) e ilíaca interna (B) para tratamento de síndrome de congestão pélvica Fonte: adaptada de Kim et al., 2006.16

Estenose venosa

Veia ilíaca esquerda

Veia ilíaca direita

Veia varicosas pélvicas Introdutor 5FR

Circulação colateral

Figura 14.9 (A e B) Angiotomografia evidenciando a compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita (A); flebografia demonstrando a estenose crítica da veia ilíaca comum esquerda e a circulação colateral pélvica (B) Fonte: imagem cedida pelos Drs. João Luiz Sandri e Dr. Giuliano de A. Sandri (A).

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Capítulo 14 | Flebografias

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Daniel Augusto Benitti  Alexandre Campos Moraes Amato

INTRODUÇÃO Não se passaram muitos anos desde o tempo em que os instrumentos para planejamento de um procedimento aórtico eram o negatoscópio e um compasso. Desde então, os exames tomográficos começaram a apresentar uma melhora na qualidade e na definição da imagem, e as películas radiográficas tornaram-se um suporte obviamente inadequado. Por sorte, porém, o desenvolvimento exponencial da potência de cálculo e das memórias dos computadores fez com que os exames pudessem desvincular-se do suporte físico das películas, e ser não apenas visualizados, mas também reelaborados no computador. Na cirurgia vascular, definitivamente alcançamos a era digital, deixando para trás a era do compasso. Tecnologia disruptiva é uma nova expressão que descreve inovação tecnológica, produto ou serviço que derrubam a tecnologia dominante existente no mercado e é, diferentemente das inovações revolucionárias, quem introduz uma tecnologia de maior performance no mercado.1 A análise digital de imagens médicas em computadores pessoais faz parte dessa categoria de tecnologias disruptivas. Mudou a maneira de se fazer diagnóstico, de discutirmos um caso e, mais importante ainda, o modo como planejamos um procedimento terapêutico. Devemos aprender a utilizar as novas ferramentas de maneira adequada e progressivamente identificar suas novas utilidades.2 Atualmente, temos à disposição diversos métodos diagnósticos que geram quantidades enormes de informações e, dessa forma, o antigo método de análise de imagens médicas pelo negatoscópio foi totalmente ultrapassado. A visualização das imagens geradas pelos raios X, as chamadas “chapas”, era suprida adequadamente pelo negatoscópio, porém, com o advento da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, as imagens passaram a ser precisas em cortes axiais cada vez mais finos (coronais ou sagitais), havendo necessidade de mais folhas impressas. Isso dificultava a análise do exame, aumentava seu custo e poluía o meio ambiente, sem benefícios para o paciente.2

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A tecnologia da tomografia computadorizada e da ressonância magnética continuou a evoluir, gerando mais informação, com cortes mais finos, mais numerosos e com melhor definição. O que antes podia ser apresentado em poucas dezenas de cortes axiais hoje utiliza milhares deles. Além disso, as infinitas possibilidades de reconstrução multiplanar permitem cortes oblíquos ou curvos e inviabilizam a análise das imagens somente impressas. Há poucos anos, as reconstruções estavam restritas aos computadores dedicados (workstations), muito caros e de uso restrito ao Departamento de Radiologia. Entretanto, com a evolução dos computadores pessoais, é possível ter, em casa, em um pronto-socorro, no consultório, no ambulatório, ou mesmo no celular, um computador quase tão poderoso quanto uma workstation destinada a fornecer imagens médicas e capaz de permitir a criação de imagens com qualidade e velocidade impressionantes. A evolução do hardware e do software permitiu também uma portabilidade maior, por meio do uso de tablets ou smartphones (iPhone/iOS) que oferecem uma versão portátil de visualizadores de imagens (Figura 18.1). Temos assim mais uma possibilidade de visualização de imagens em qualquer lugar, como no Centro

Figura 18.1 Uso do iPad (tablet) e do notebook para visualização de imagens

Visualizador de Imagens OsiriX

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Axial

Coronal

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Sagital

Figura 18.6 (A e B) Demonstração dos planos ortogonais, que se movem mas não mudam de ângulo (A); reconstrução de imagens ortogonais (B)

3D MPR O OsiriX permite-nos rodar os três eixos para obter cortes de acordo com as angulações desejadas (Figura 18.7). Após aberto o estudo ao selecionarmos 3D MPR do ícone 2D/3D, a janela e a barra de ferramentas apresentam funções específicas. Na primeira vez em que o estudo de um paciente é aberto em dita modalidade, os eixos são orientados ortogonalmente. No alto, à esquerda, o quadrado delimitado de laranja representa a seção sagital; aquele delimitado de roxo representa a seção axial; e aquele delimitado de azul, a seção coronal. A reconstrução nas três janelas está vinculada de modo que qualquer variação dos eixos em uma janela seja representada nas outras duas. Note-se que a representação dos eixos, não mais verdes, como para a MPR ortogonal, apresenta as colorações dos planos que identificam as seções correspondentes. Pode-se deslocar o cruzamento dos eixos selecionando-o ao centro com a tecla esquerda do mouse (o cursor se transforma em mão), ou

girando e selecionando o plano de uma extremidade do cruzamento dos eixos (o cursor se transforma em símbolo de rotação). O botão de rolagem permite-nos deslizar o plano em profundidade. O duplo clique com a tecla esquerda em um quadrado aumenta a seção selecionada em uma única janela, e um posterior duplo clique volta para a janela com três seções. Se a visualização dos eixos interferir nas medições, é possível escondê-los clicando no ícone Axis ou pressionando a barra de espaço após ter selecionado o quadrado de interesse. A cor dos eixos pode ser modificada com um clique no ícone Axis color. Em qualquer momento é possível reposicionar os eixos nas três projeções-padrão clicando no ícone Reset na barra de ferramentas. O ícone Mouse Position consente que identifiquemos nas três seções simultaneamente um ponto indicado pelo mouse. Uma função útil para quem utiliza um Mac com recursos escassos de RAM é a possibilidade de reduzir a qualidade da imagem com o ícone Level of detail (LOD) durante as fases de reformatação para depois aumentá-la com o ícone Best.

Figura 18.7 (A e B) Demonstração da reconstrução multiplanar, na qual os três eixos têm total liberdade de movimentação (A); reconstrução multiplanar tridimensional (B)

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Capítulo 18 | Visualizador de Imagens OsiriX

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PARTE III | Imagens Vasculares e Procedimentos Diagnósticos

Figura 18.11 (A e B) Comparação da imagem 3D MPR com algoritmo MIP aplicado (A) e angiografia intraoperatória (B)

Figura 18.13 Reconstrução tridimensional por volume cardíaco

COMPARTILHAMENTO DE IMAGENS A

Figura 18.12 (A e B) Corte fino longitudinal ao vaso evidenciando dissecção e trombo arterial (A); corte espesso pela técnica do algoritmo MIP perde detalhes da dissecção e do trombo (B) É muito útil para planejamento de procedimentos abertos, pois possibilita-nos estudar minuciosamente a topografia da área de interesse com as estruturas vizinhas e descobrir o melhor acesso para realizar o procedimento (Figura 18.13).

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A Internet de alta velocidade permite o compartilhamento de exames de forma rápida e prática, auxiliando no diagnóstico das patologias e na decisão de consultas terapêuticas. Para o compartilhamento de exames, temos hoje diversas opções. O Dropbox® é um software multiplataforma (disponível para Windows®, MAC OS X, Linux, iPhone, Ipad e Android) com base no sistema nuvem que oferece um serviço de arquivamento e sincronização automática de arquivos por meio da Internet. A versão gratuita do programa permite ao usuário baixar até 2GB, extensíveis até 10GB no total (ganham-se 250MB para

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Luiz Antônio Furuya

INTRODUÇÃO Os cirurgiões vasculares e endovasculares que se dedicam ao tratamento de casos complexos, de anatomia desafiadora e de difícil resolução utilizam, cada vez mais, os recursos tecnológicos disponíveis para agilizar e facilitar suas programações pré-operatórias. Os modernos escâneres (tomografia computadorizada e ressonância magnética) geram uma enorme quantidade de informação, a qual, se for bem utilizada e analisada, pode não só facilitar um ato intraoperatório, como também fazer a diferença entre o sucesso ou fracasso de um procedimento. Dados provenientes desses escâneres, as chamadas imagens DICOM – digital imaging and communications in medicine (comunicação de imagens digitais em medicina) devem ser analisadas não apenas pelo médico radiologista que será responsável pelo laudo do exame, mas também pelo cirurgião responsável por um possível ato cirúrgico, seja endovascular ou cirurgia aberta convencional. Esta tática de planejamento pré-operatório tem se difundido cada dia mais entre os cirurgiões, o que, sem dúvida alguma, leva a uma melhora dos resultados intra- e pós-operatórios. Porém, como já foi dito, esses dados são armazenados em imagens DICOM, que só podem ser analisadas com visualizadores específicos, que até bem pouco tempo atrás só estavam disponíveis nas centrais de laudo de radiologia, embutidos em grandes servidores ou workstation, indisponíveis para uso diário do cirurgião vascular. Em concomitância com o avanço tecnológico nos métodos diagnósticos, os avanços na área de cirurgia minimamente invasiva, com desenvolvimento de novos materiais e tecnologias, tem tornado o tratamento endovascular o padrão-ouro para muitas doenças arteriais e também venosas. Este cenário criou a necessidade de uma solução adequada, eficiente, prática, ágil e acessível para que o médico do paciente possa utilizar os dados obtidos nesses exames para programar adequadamente os procedimentos cirúrgicos, sejam endovasculares ou não. As indicações de correção de doenças específicas como aneurismas de aorta ascendente,

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toracoabdominais, transrenais e justarrenais pelo método minimamente invasivo dependem de uma programação prévia e da correta escolha de materiais, muitas vezes customizados para cada paciente, com base na interpretação dos dados DICOM provenientes das angiotomografias ou angiorressonâncias. De nada adiantaria todo esse avanço tecnológico se o médico especialista não tivesse em suas mãos a possibilidade de planejamento e aferição adequada para a correta escolha de todo esse material. Desenvolvido pela empresa TeraRecon, fundada por Dr. Motoaki Saito em 1997, o sistema Aquarius iNtuition® nasceu com a missão de desenvolver uma poderosa tecnologia de processamento de imagens médicas. Baseado nessa visão, em 2005, este sistema tornou-se uma solução para o pós-processamento de imagens DICOM. O sistema destaca-se no mercado pelo pré- e pelo pós-processamento das imagens em determinados fluxos de trabalho, seja proporcionando ganho de tempo para o profissional responsável pela análise das imagens, seja melhorando a qualidade dos laudos executados. Com o Aquarius iNtuition não há necessidade de realização manual, como na maioria dos programas de visualização disponíveis, dos passos básicos, como remoção óssea, limpeza de fragmentos, identificação dos vasos-alvo, linha central de fluxo etc., pois o sistema é dotado de uma inteligência de algoritmos que se encarrega do processamento automatizado de maneira rápida e eficaz. O médico solicitante dos exames, ou seja, o especialista médico, pode visualizar e processar seus exames por meio de um laptop (VPsoft – licença de utilização para laptop) ou do iNtuition Cloud, com uma conta da TeraRecon na nuvem (cloud), acessada por um navegador de Internet e inclusive compartilhada com outros profissionais previamente autorizados. Todas as aplicações avançadas, como reconstrução multiplanar (MPR), linha central de fluxo, remoção automática de osso, fluxo automatizado de trabalho, compartilhamento de imagens, entre outras, estão disponíveis tanto no sistema físico (VPsoft) como no iNtuition Cloud.

Visualizador de Imagens Aquarius iNtuition TeraRecon

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O sistema Aquarius iNtuition apresenta ferramentas para diversas especialidades, ou seja, protocolos de processamento para neurologia, oncologia, cardiologia, protocolos coronariano, vascular e intervencionista, entre outros. Este capítulo dedica-se exclusivamente à aplicação vascular e intervencionista.

Módulo VASCULAR E INTERVENCIONISTA Este módulo apresenta como principal característica os fluxos de trabalho específicos para os planejamentos de intervenção vascular como correção endovascular de aneurismas aórticos, angioplastias de carótida e periférica, como veremos a seguir.

Análise vascular O Aquarius iNtuition oferece um conjunto de ferramentas de análise vascular avançadas com extração de linha central, visualização esticada do vaso, medidas de diâmetro e comprimento, renderizações CPR (curved planar reformat) e axiais, assim como gráfico de diâmetro do vaso versus distância.

Artéria coronária Algoritmos especiais estão otimizados para funcionar melhor na extração de um vaso menor, como as coronárias, localizadas próximas ao miocárdio, e parcialmente contrastado.

Aórtico Os algoritmos especiais são otimizados para funcionar bem em grandes estruturas vasculares, como a artéria aorta, na presença de trombos ou êmbolos, calcificações, dissecções e oclusões. Várias linhas centrais podem ser extraídas para possibilitar um melhor planejamento dos procedimentos endovasculares, como angioplastias, embolectomias endovasculares e correções de aneurismas e dissecções de aorta (Figura 19.1).

Os diâmetros perpendiculares, vistos nas reconstruções multiplanares (MPR), podem ser aferidos com precisão, bem como o comprimento das lesões na linha central de fluxo, gerando uma importante informação para o cirurgião endovascular na escolha do diâmetro de um stent, uma endoprótese ou de uma válvula cardíaca percutânea (Figura 19.2). Vale ressaltar que um fator de erro frequente nas aferições de diâmetro dos grandes vasos, é realizar a aferição de um diâmetro que não está totalmente perpendicular ao vaso medido, o que pode levar à escolha sub- ou superestimada de um dispositivo, causando vazamentos ou infolds, respectivamente. As ferramentas de análise da AQPlaque também estão disponíveis para análise de trombos e do saco de aneurisma, para determinarmos o volume e a constituição da placa.

Ferramentas de análise de placa O conjunto das ferramentas de análise de placa (AQPlaque) está incluído na opção de análise vascular, permitindo um delineamento mais detalhado das estruturas não luminais, como placa mole, placa calcificada, lesões intramurais etc. Essas ferramentas são aplicáveis a cada um dos modos de análise vascular descritos anteriormente. Pode-se assim inferir se uma placa no bulbo carotídeo, por exemplo, tem uma superfície fibrótica com conteúdo mais denso e homogêneo (placa mais estável e menor risco de embolia) ou se apresenta ulcerações na superfície e conteúdo mais heterogêneo, mais gorduroso (placa com maior risco de embolia).

Planejamento virtual de stents e enxertos Nesta aplicação clínica, o médico especialista pode criar seu próprio protocolo de aferição (pessoal, de uma clínica, ou de um protocolo de estudo). O Aquarius iNtuition suporta a utilização

Figura 19.1 Visão sagital, coronal, axial e tridimensional de paciente com aneurisma de aorta abdominal para criação de linha central e planejamento terapêutico

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Capítulo 19 | Visualizador de Imagens Aquarius iNtuition TeraRecon

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PARTE III | Imagens Vasculares e Procedimentos Diagnósticos

Figura 19.2 Imagens de reconstruções multiplanares com medições em corte ortogonal

de modelos específicos para recolher medições, como planejamento de stents ou endopróteses, gerando um relatório final com todos os dados previamente estabelecidos pelo usuário, capaz de reportar um material de uma empresa com seus códigos e referências. Além disso, o módulo suporta um recurso de embutir geometrias (Embedded Geometry) que aplica e deforma figuras cilíndricas para seguirem as linhas centrais dos vasos, de modo a serem colocadas em imagem tridimensional (3D), permitindo-nos, assim, visualizar e simular de que maneira os stents ou endopróteses se adaptarão após o implante (Figura 19.3). As dimensões podem ser ajustadas para visualização do tamanho dos dispositivos em relação à anatomia.

Virtual stent graft for EVAR planning

Moveable wireframe along centerline Parts selection dialog

Figura 19.3 Embedded Geometry

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Relatório avançado Trata-se de um recurso de relatório integrado poderoso e unificado para módulos clínicos avançados. Os dados do relatório são coletados durante o processo de interpretação e mantidos em um módulo de relatório externo flexível que formata os relatórios em Microsoft® Word® para uma revisão e aprovação final, antes de serem formatados e entregues como laudo final do estudo (Figura 19.4).

CONSIDERAÇÕES FINAIS A utilização correta e adequada de um programa específico para análise de imagens DICOM é de grande valia e praticamente obrigatória para cirurgiões que se dedicam às técnicas endovasculares de cirurgia minimamente invasiva. Tornar hábito a análise e a utilização dos recursos disponíveis favorece a melhora dos resultados pós-operatórios, devido a melhor escolha pré-operatória, e minimiza a ocorrência de surpresas indesejadas no intraoperatório. O sucesso cirúrgico depende em grande parte das escolhas técnicas que o cirurgião faz na véspera do procedimento: técnica operatória, vias de acesso, escolha do material etc. Vale lembrar que o Aquarius iNtuition é um programa regulamentado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), sendo sua utilização legalmente aprovada para fins de laudos e programação cirúrgica. Gera-se, assim, um respaldo técnico e logístico, e não se expõe o usuário do sistema a uma possível responsabilização por má prática médica.

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Procedimentos endovasculares arteriais Capítulo 20

Doença Obstrutiva Aterosclerótica Aortoilíaca

Capítulo 21

Doença Obstrutiva Aterosclerótica Suprapatelar

Capítulo 22

Doença Obstrutiva Aterosclerótica Infrapatelar

Capítulo 23

Implante Valvular Aórtico Percutâneo

Capítulo 24

Tratamento Endovascular da Aorta Ascendente

Capítulo 25

Tratamento Endovascular dos Aneurismas do Arco Aórtico

Capítulo 26

Tratamento Endovascular dos Aneurismas da Aorta Torácica Descendente

Capítulo 27

Tratamento Endovascular dos Aneurismas da Aorta Toracoabdominal

Capítulo 28

Tratamento Endovascular de Aneurisma da Aorta Toracoabdominal com Uso de Endoprótese Fenestrada e Ramificada Modificada pelo Cirurgião

Capítulo 29

Aneurismas Aórticos Justarrenais

Capítulo 30

Aneurismas de Aorta Abdominal

Capítulo 31

Tratamento Endovascular dos Aneurismas da Aorta Abdominal Rotos

Capítulo 32

Dissecção Aórtica e Síndrome Aórtica Aguda

Capítulo 33

Coarctação de Aorta

Capítulo 34

Aneurismas de Artérias Viscerais

Capítulo 35

Aneurismas dos Troncos Supra-Aórticos

Capítulo 36

Aneurismas de Artéria Poplítea

Capítulo 37

Aneurismas Cerebrais

Capítulo 38

Malformações Arteriovenosas Cerebrais

Capítulo 39

Doença Obstrutiva das Artérias Renais

Capítulo 40

Doença Obstrutiva Carotídea

Capítulo 41

Doença Obstrutiva de Troncos Supra-Aórticos

PARTE

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Tratamento Endovascular de Aneurismas da Aorta Toracoabdominal com Uso de Endoprótese Fenestrada e Ramificada Modificada pelo Cirurgião Gustavo S. Oderich  Alexandre Araújo Pereira  Adamastor Humberto Pereira

INTRODUÇÃO As endopróteses fenestradas e ramificadas vêm sendo amplamente usadas no tratamento de aneurismas complexos do arco aórtico, da aorta toracoabdominal e da aorta pararrenal. Esses dispositivos apresentam fenestrações e ramos direcionais para a incorporação das artérias viscerais, permitindo a fixação em uma zona de selamento saudável, sem comprometer o sucesso na exclusão do aneurisma. As endopróteses fenestradas e ramificadas modificadas pelo cirurgião vêm sendo usadas de maneira seletiva em pacientes de alto risco, que não teriam acesso às endopróteses manufaturadas ou que não podem aguardar o tempo necessário para confecção por causa do risco de ruptura iminente, ruptura contida, rápida expansão ou aneurisma de grandes dimensões. Este capítulo resume as técnicas endovasculares atuais no reparo de aneurismas da aorta toracoabdominal (AATA) com uso de endopróteses fenestradas e ramificadas modificadas pelo cirurgião.

INDICAÇÕES O uso de dispositivos modificados deve ser limitado estritamente aos pacientes que apresentam os seguintes critérios: Alto risco de morbidade e mortalidade com outros tratamentos (tratamento híbrido ou aberto). Aneurismas grandes (maiores que 6,5cm) e sintomáticos ou ruptura contida, contraindicando a espera pela confecção de uma endoprótese fenestrada e ramificada customizada. Enquadramento em pesquisa de investigação de dispositivo aprovada por comitê de ética institucional (Investigational Device Exemption Protocol [IDE])

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É de vital importância que os cirurgiões envolvidos com essas técnicas tenham treinamento específico e estejam familiarizados com conceitos avançados do desenho de endopróteses manufaturadas, das técnicas de modificação e implantação de manobras de resgate.

FERRAMENTAS AUXILIARES Um inventário endovascular completo é necessário para realizar esses procedimentos, incluindo uma grande variedade de fios-guia, bainhas, cateteres, cateteres-guia, balões e stents (Tabela 28.1).

PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO O planejamento pré-operatório é o passo mais importante. As medidas baseiam-se em uma análise cuidadosa da morfologia do aneurisma utilizando angiotomografia de alta resolução. Recomenda-se angiotomografia com cortes finos (1 a 3mm), permitindo a utilização de técnicas de reformatação tridimensionais, a projeção de intensidade máxima (maximum intensity projection [MIP]) e a interpretação de volume (volume rendering). O desenho do dispositivo fundamenta-se na análise da linha central de fluxo para determinar adequadamente os comprimentos, a posição do relógio axial, as medidas de arco e os ângulos (Figura 28.1).

DESENHO DA ENDOPRÓTESE Seleciona-se uma zona de fixação proximal maior que 20mm de aorta normal. A incorporação das artérias viscerais é feita utilizando-se um dos três tipos de modificações: 1. Fenestrações reforçadas. 2. Fenestrações com mini-cuff. 3. Ramos direcionais.

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PARTE IV | Procedimentos Endovasculares Arteriais

Tabela 28.1

Lista de ferramentas auxiliares recomendadas para a realização de endopróteses fenestradas Categoria

Fabricante

Aplicação

Check-Flo 20 a 24Fr (30cm)

Cook Medical

Acesso femoral para cateterização de múltiplos vasos

Ansel® 7Fr (55cm, dilatador flexível)

Cook® Medical

Acesso femoral para colocação de stents

Raabe 7 ou 8Fr (90cm de comprimento)

Cook Medical

Acesso braquial para colocação de stents

Ansel® 12Fr (55cm, dilatador flexível)

Cook® Medical

Acesso braquial em aorta tortuosa para facilitar tratamento de ramos

Shuttle® 5Fr (90cm)

Cook® Medical

Acesso de ramos quando arco complexo Cateterização seletiva de vasos

Bainhas

Cateteres-guia

Balões

Kumpe 5Fr (65cm)

Múltiplos Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

C1 5Fr (100cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

MPA 5 Fr (125cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

MPB 5Fr (100cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

Van Schie 3® 5Fr (65cm)

Cook® Medical

Cateterização seletiva de vasos

Cateter vertebral 4Fr (125cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

VS1 5Fr (80cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

Simmons I 5Fr (100cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

Cateter diagnóstico com orifícios 5Fr (100cm)

Múltiplos

Angiografia diagnóstica

Cateter pigtail diagnóstico 5Fr (100cm)

Múltiplos

Angiografia diagnóstica, cateterização seletiva de vasos

Quick-cross 0,014 a 0,035 (150cm)

Spectramedics

Cateterização seletiva de vasos

Renegade (150cm)

Boston Scientific

Cateterização seletiva de vasos

LIMA 7Fr (55cm)

Cordis

Pré-cateterização

Internal mammary (IM) 7Fr (100cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

MPA 7Fr (100cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

Balão de angioplastia 10mm × 2cm

Múltiplos

Flare proximal de stent

Balão de angioplastia 12mm × 2cm

Múltiplos

Flare proximal de stent

Balão de angioplastia 5mm × 2cm

Múltiplos

Avançar bainha sobre balão

Benson 0,035 (150cm)

Múltiplos

Acesso inicial

Fio-guia padrão 0,035 (260cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

Fio-guia stiff 0,035 (260cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

Rosen® 0,035 (260cm)

Múltiplos

Colocação de stent em ramo

Fios-guia

Amplatz com ponta de 0,035 (260cm)

Múltiplos

Colocação de stent em ramo

Lunderquist® 0,035 (260cm)

Múltiplos

Endoprótese aórtica

Glidegold® 0,018 (180cm)

Múltiplos

Cateterização seletiva de vasos

Advanta® V12 (5 a 10mm)

Atrium

Colocação de stent em ramo

Stents

Kumpe® 5Fr (100cm)

Cateteres

Stents expansíveis por balão 0,035

Múltiplos

Colocação de stent em ramo ou reforço

Stents autoexpansíveis 0,035

Múltiplos

Colocação distal de stent em ramo

Stents autoexpansíveis 0,014

Múltiplos

Colocação distal de stent em ramo

Modificação da endoprótese A modificação do dispositivo baseia-se na plataforma Cook Zenith® (Cook® Medical). Uma endoprótese torácica TX2® (Cook® Medical) é modificada com fenestrações e/ou ramos direcionais para acomodar as artérias viscerais, e a endoprótese abdominal Zenith® (Cook® Medical) tem seu stent não recoberto removido para ser usada como um dispositivo bifurcado distalmente.

Fenestrações reforçadas Fenestrações reforçadas são utilizadas quando as artérias-alvo originam-se de aorta com diâmetros reduzidos (<5mm menor do que a endoprótese TX2 utilizada) ou quando suas origens fazem

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parte da zona de selamento (Figura 28.2). Nas fenestrações, são utilizados stents revestidos expansíveis por balão Advanta V12® (Atrium).

Fenestrações reforçadas com mini-cuff Fenestrações reforçadas com mini-cuff permitem um overlap de 3 a 5mm, otimizando o selamento na zona de conexão. São utilizadas quando a luz aórtica na origem do vaso-alvo é 5 a 10mm maior do que o diâmetro da endoprótese TX2® selecionada (Figura 28.3). Fenestrações com mini-cuff são conectadas à artéria-alvo com stents revestidos expansíveis por balão Advanta V12®.

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0 90

270 180

0 270

180

270

180 90

Figura 28.1 (A a D) As imagens de angiotomografia (A) são analisadas para determinar a angulação dos vasos. A análise da linha central de fluxo (B) consegue estimar a distância entre as origens dos ramos de maneira precisa. Leva-se em conta a “posição no relógio” de cada vaso no plano axial (C), bem como a distância em arco em relação às 12:00. Pelo menos 20mm de aorta normal são selecionados na zona de fixação proximal, e o desenho da endoprótese (D) baseia-se na extensão do aneurisma e no número de vasos que será incorporado para a obtenção dos 20mm necessários ao selamento adequado

Figura 28.2 (A a C) A endoprótese TX2® é liberada de modo usual, e as suturas Pro-Form® são cortadas e removidas. A localização das fenestrações e ramos é marcada no tecido da prótese. A sutura de Prolene® 5-0 distal, que segura o dispositivo, é posicionada posteriormente na posição de 6:00. Utilizando-se cautério oftalmológico, fenestrações reforçadas são criadas na posição exata do vaso-alvo (A). É de vital importância evitar elementos dos stents da endoprótese (struts) na porção interna da fenestração. Em geral, o tamanho da fenestração é 6 × 6mm para as artérias renais e um pouco maior para o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior. Cada fenestração é reforçada cuidadosamente com um fio de nitinol (B), que é obtido de um laço (snare). O fio de nitinol é suturado com fios Ethibond® 5-0. Marca-se cada fenestração com quatro marcadores radiopacos (C)

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Capítulo 28 | Tratamento Endovascular de Aneurismas da Aorta Toracoabdominal com Uso de Endoprótese...

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PARTE IV | Procedimentos Endovasculares Arteriais

Mesa de trabalho Cirurgião Assistente

Instrumentador 2

Instrumentador 1

Mesa de trabalho

Figura 28.9 O paciente é posicionado na posição supina e realiza-se a preparação de membro superior esquerdo, tórax, abdome e ambas as coxas. O equipamento de imagem é orientado na posição cranial, e mesas de apoio são colocadas nos pés do paciente e em seu lado esquerdo para o acesso braquial

Figura 28.10 (A a E) As fenestrações são alinhadas com stents expansíveis por balão. Portanto, o ideal é que as fenestrações não apresentem struts (A). Ocasionalmente, a localização de uma fenestração está entre struts (B). Nesses casos, podem-se soltar as suturas, liberando os stents em Z (C), que podem ser realocados em forma de “M”(D) ou torcidos (E)

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ENDOPRÓTESE FENESTRADA COM QUATRO VASOS Uma bainha Check-Flo® 20 a 22Fr (Cook® Medical) é introduzida pelo acesso femoral direito (Figura 28.11). A válvula do introdutor é acessada com dois introdutores 7Fr curtos, que são utilizados para pré-cateterizar as artérias renais, minimizando o uso de contraste durante a liberação do dispositivo principal. Após a cateterização dos vasos-alvo, a endoprótese fenestrada é orientada fora do corpo, introduzida pelo acesso femoral esquerdo e liberada com aposição perfeita entre as fenestrações e os vasos cateterizados. Após a liberação do componente fenestrado, o cateter é retirado do vaso e utilizado para acessar a endoprótese, a fenestração e o vaso-alvo em sequência (Figura 28.12). Seguindo a cateterização do vaso, o fio-guia padrão é substituído por um guia Rosen® 0,035 (Cook® Medical) e um introdutor hidrofílico. Assim que as bainhas das artérias renais e da AMS são posicionadas, o fio de redução de diâmetro é removido e a zona de fixação proximal é dilatada com um balão Coda® (Cook® Medical). Os stents de alinhamento são liberados de modo sequencial, começando pelas renais, seguidas pela AMS e pelo TC. Antes da liberação de cada

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stent, a posição é confirmada com uma injeção manual. Abre-se o stent 3 a 5mm dentro da aorta, e o coroamento (flaring) é realizado com um balão 10mm × 2cm. Procede-se a uma angiografia de controle em cada um dos ramos. Depois da liberação de todos stents de alinhamento, o dispositivo bifurcado modificado distal é orientado, inserido e liberado com a preservação da artéria ilíaca interna ipsolateral (Figura 28.13). Uma angiografia de controle final da aorta e ilíacas é realizada, e recomenda-se angiotomografia antes da alta hospitalar (Figura 28.14).

COMBINAÇÃO DE RAMOS DIRECIONAIS E FENESTRAÇÕES O desenho de endoprótese mais comumente utilizado inclui um ou dois ramos direcionais (AMS e/ou TC) combinados com duas ou três fenestrações. Os mesmos passos descritos acima são utilizados para pré-cateterização (Figura 28.15). A endoprótese é orientada fora do corpo, introduzida por via femoral e liberada com o ramo da AMS 2cm proximalmente ao vaso-alvo (Figura 28.16). A AMS e o TC são cateterizados, e fios-guia Amplatz® são introduzidos para prover suporte ao introdutor Flexor® 9Fr 70cm

Laço

B C A 10:00

2:00

7:00

5:00

7Fr 2:00 7Fr 7:00 0,035

Figura 28.11 (A a D) Reparo endovascular utilizando endoprótese TX2® modificada com quatro fenestrações. Uma bainha Check-Flo® 20Fr (Cook® Medical) é introduzida pela femoral direita (A). A válvula do introdutor Check-Flo® possui quatro folhetos, que são acessados com duas bainhas 7F curtas nas posições de 2:00 e 7:00 (A). Os ramos são tratados preferencialmente pelo acesso femoral direito, enquanto o dispositivo modificado é introduzido via femoral esquerda, com exceção dos casos em que existe dificuldade no acesso ilíaco (B). Procede-se à pré-cateterização das artérias renais com fios-guia padrão 0,035 e cateteres 5Fr, apoiados por cateteres-guia LIMA 7Fr (C). De maneira alternativa, angiotomografia com tecnologia de fusão onlay pode ser realizada para minimizar o uso de contraste (D)

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Capítulo 28 | Tratamento Endovascular de Aneurismas da Aorta Toracoabdominal com Uso de Endoprótese...

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PARTE IV | Procedimentos Endovasculares Arteriais

Figura 28.12 (A a D) Assim que os vasos-alvo estiverem cateterizados, a endoprótese fenestrada é orientada e liberada de modo a permitir uma aposição perfeita entre as fenestras e os cateteres posicionados nos ramos viscerais (A). As fenestrações para a AMS e o TC são acessadas por via braquial e as artérias renais, por via femoral (B). A endoprótese deve ser liberada gradualmente: no primeiro passo, a liberação deve ser feita até que a fenestração para a AMS seja exposta e, a seguir, o TC e a AMS são cateterizados com ou sem o auxílio de cateteres pré-montados. Bainhas hidrofílicas são então posicionadas na AMS e, após liberação mais distal da endoprótese, também são cateterizadas as artérias renais (C). A seguir, stents recobertos autoexpansíveis são liberados de modo sequencial (D), iniciando com as renais e, em seguida, AMS e TC

Figura 28.13 (A a C) Depois da liberação dos stents recobertos (A), uma endoprótese bifurcada modificada é liberada distalmente (B). Observe-se (no detalhe) que, às vezes, o sistema introdutor da endoprótese bifurcada pode ficar encarcerado pelo stent renal contralateral. Nesses casos, é aconselhável deixar à mão um cateter-balão de 10mm para ser inflado dentro do stent renal, com o objetivo de evitar lesão parietal ou deslocamento do stent durante a tração do introdutor. Em (C), observa-se o aspecto final da reconstrução, após liberação completa da endoprótese bifurcada e suas extensões ilíacas

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12Fr

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12Fr

4Fr 0,014

4Fr 0,035

0,014

24Fr

0,035 0,014 4Fr

Figura 28.22 (A a D) Reparo endovascular de aneurisma toracoabdominal com auxílio de ramos direcionais e fios-guia pré-montados. Uma endoprótese 36 × 32 × 157 foi liberada cerca de 6cm proximalmente ao TC (A). Uma bainha 4Fr de 110cm (Cook® Medical) foi introduzida via braquial esquerda e exteriorizada por um conduto ilíaco à direita. Uma endoprótese TX2® ramificada foi montada sobre os fios-guia de Lunderquist,® ao passo que quatro fios-guia 0,014 foram introduzidos na bainha 4Fr (B). A endoprótese TX2® e a bainha 4Fr foram, então, avançadas até o segmento visceral da aorta e o dispositivo foi liberado 2cm proximalmente aos óstios viscerais (C). A bainha 4Fr foi removida e realizado, de modo sequencial, o cateterismo do TC, da AMS e das artérias renais com auxílio de fios-guia pré-montados (D). O cateterismo de cada ramo era facilitado pela introdução até os ramos viscerais de uma bainha Shuttle® 5Fr (Cook® Medical)

Figura 28.23 (A a D) Após a introdução das bainhas 5Fr nos ramos viscerais, os guias pré-montados foram substituídos por cateteres Kumpe®. Um fio-guia Amplatz® 0,035 (Cook® Medical) foi posicionado na artéria renal esquerda, enquanto fios-guia V-18® (Boston Scientific) eram posicionados no TC e na AMS. A artéria renal esquerda recebeu uma endoprótese Viabahn® de 6 × 120mm que foi reforçada com stent autoexpansível Protegé® 6 × 120mm (Covidien), introduzido por bainha Raabe® 7Fr (Cook® Medical). Foi então estabelecido acesso à renal direita (A) usando o fio-guia pré-montado, que foi então substituído por um fio-guia Rosen® (Cook® Medical). O fio para redução do diâmetro foi removido, e a renal direita recebeu endoprótese Fluency® 6 × 60mm (Bard), stent autoexpansível Protégé® 6 × 60mm (Covidien) e stent recoberto iCAST® 7 × 22mm (Atrium), todos introduzidos por bainha 7Fr. O TC e a AMS foram sequencialmente tratados depois que os fios-guia V-18 0,018 (Boston Scientific) foram substituídos por fios-guia Rosen® (B-D). As zonas de fixação proximal e distal foram dilatadas com balão Coda® (Cook® Medical)

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Capítulo 28 | Tratamento Endovascular de Aneurismas da Aorta Toracoabdominal com Uso de Endoprótese...

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Kelston Paulo Felice  Rodrigo Soares Cunha

INTRODUÇÃO A palavra aneurisma deriva do grego aneurysma e significa dilatação. Aneurisma é uma dilatação anormal, segmentar, em formato variável (sacular, fusiforme, bocelado), permanente e localizada, com aumento de pelo menos 50%, comparada ao diâmetro esperado ou aumento de 50% em relação ao segmento proximal da mesma artéria.1 Embora raros, os aneurismas dos ramos viscerais da aorta (aneurismas de artérias viscerais – AAV) vêm sendo diagnosticados com frequência cada vez maior, em razão da maior acessibilidade e acuidade dos métodos complementares de imagem.2 O primeiro relato de um AAV foi publicado em 1809 pelo anatomista britânico James Wilson em uma necrópsia de um homem de 50 anos que havia falecido após a ruptura de um aneurisma de artéria hepática.3 Em 1903, Kehr realizou a primeira cirurgia bem-sucedida de ligadura proximal e distal de um aneurisma de artéria hepática comum.4 Em 1951, Paul realizou o primeiro tratamento bem-sucedido de aneurisma de artéria hepática com ressecção e revascularização de um grande pseudoaneurisma traumático de artéria hepática.5 Os AAV constituem um importante segmento da cirurgia vascular, já que podem colocar em risco a vida do paciente, seja por trombose, embolização distal, erosão para vísceras adjacentes, disseção ou ruptura desses aneurismas.6 Eles apresentam diversas etiologias, sendo as principais causas de AAV verdadeiros: aterosclerose, fibrodisplasia, doenças do tecido conectivo e condições hiperfluxo; e dos pseudo aneurismas: lesões decorrentes de trauma, lesões iatrogênicas (pós-biópsias, cirurgias abertas ou endoscópicas ou procedimentos de radiologia intervencionista), doença inflamatória ou infecciosa. A taxa de ruptura depende da localização do aneurisma, da forma e da etiologia. O risco de ruptura parece superior para pseudoaneurismas comparando-se a aneurismas verdadeiros.

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Nos aneurismas verdadeiros, a frequência de ruptura é maior na artéria hepática (80%), nas artérias da arcada pancreática (75%) e na artéria mesentérica superior (38%), sendo menos comum nos aneurismas da artéria esplênica. Os AAV apresentam risco efetivo de ruptura, de modo que a intervenção cirúrgica é o tratamento de escolha, quando indicada, considerando que nenhuma estratégia clínica tem demonstrado eficácia na prevenção de ruptura ou crescimento do AAV.7 Aproximadamente 22% de todos os casos de aneurismas viscerais relatados apresentam-se como emergências e, destes, 8,5% são fatais.8 Assim como o diagnóstico, o tratamento vem evoluindo significativamente na última década. A utilização de técnicas endovasculares vêm sendo uma opção crescente e importante no tratamento dos AAV. O tratamento tem como objetivo impedir as complicações inerentes aos AAV, principalmente a ruptura. O risco de ruptura está correlacionado principalmente com o diâmetro dos AAV, porém cada tipo de aneurisma apresenta sua própria história natural, devendo ser individualizado.9 Este capítulo descreverá o tratamento endovascular dos AAV, embora o tratamento cirúrgico aberto permaneça como opção e deva ser avaliado em todos os casos, principalmente nos de anatomia complexa, se o AAV for achado intraoperatório em outro procedimento ou cirurgia concomitante.

ANEURISMA DA ARTÉRIA ESPLÊNICA Diâmetro normal da artéria esplênica – 4 a 7mm O aneurisma da artéria esplênica (AAE) é, em frequência, o terceiro tipo de aneurisma arterial abdominal, precedido apenas por aneurismas da aorta e ilíacas. Embora raro, é o mais frequente entre os AAV, correspondendo a 60% destes.10

Aneurismas de Artérias Viscerais

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Sua prevalência na população equivale a cerca de 0,8%.11 É mais comum em mulheres (4:1), embora a ruptura, que ocorre em aproximadamente 4,6% dos casos, seja mais frequente no sexo masculino.12 Os AAE estão frequentemente relacionados com hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipertensão portal (presente em 24% dos pacientes),14 transplantes hepáticos e multiparidade, entre outras inúmeras causas (Tabela 34.1).15 Cerca de 30% a 40% das gestantes apresentam ruptura do AAE no terceiro trimestre de gestação. É um evento catastrófico, com mortalidades materna e fetal reportadas de 70% e 90%, respectivamente.16 A maioria dos AAE localiza-se do terço médio para o terço distal da artéria esplênica, comumente próximos às bifurcações arteriais, podendo estar associados a outros aneurismas na mesma artéria ou em outros vasos (múltiplo em 20% dos pacientes).17 Normalmente pequenos, variam entre 2 a 4cm, sendo, em sua maioria, saculares.15 Raramente apresentam dilatação de todo o segmento arterial, nesse caso sendo descritos como aneurismas cirsoides. Apresentam-se assintomáticos na maioria dos casos, acompanhando um exame físico inexpressivo, embora grandes AAE possam gerar queixas inespecíficas por compressão extrínseca e, ao exame físico, uma massa pulsátil palpável no hipocôndrio esquerdo (Tabela 34.2).18

Tabela 34.1

Causas de aneurisma de artéria esplênica

Displasia fibromuscular – mais comum Aterosclerose Processos inflamatórios intra-abdominais (pancreatite crônica, que por processo inflamatório ou erosão da parede arterial pela presença de pseudocisto, pode provocar o aparecimento de pseudoaneurismas) Traumatismos Doenças do tecido conectivo: lúpus eritematoso sistêmico Vasculites Aneurismas congênitos Aneurismas infecciosos (“micóticos”) – embolização Estado de alto fluxo – hipertensão portal Fonte: adaptada de Spencer Netto et al., 2002; Abbas et al., 2002; Wagner et al., 1997.10,12,13

Tabela 34.2

Sinais e sintomas

Dor abdominal (compressão extrínseca, expansão do aneurisma, trombose da artéria esplênica ou embolização distal) principalmente em quadrante superior esquerdo, presente em até 27% dos pacientes Massas pulsáteis Dor nas costas Náuseas e vômitos Fístula arteriovenosa – sopros, alterações hemodinâmicas ou dilatações venosas na parede abdominal Choque hemodinâmico – ruptura Hemorragia digestiva – ruptura para víscera oca Hemobilia – ruptura para o ducto pancreático Fístula arteriovenosa – ruptura para a veia esplênica Fonte: adaptada de Stanley & Fry, 1974; Reidy et al., 1990; Shih et al., 2002; Lowry et al., 1986.15,19-21

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A ruptura pode ser a primeira expressão da doença. Dor intensa em quadrante superior esquerdo e choque indicam a ruptura do aneurisma. Em 20% a 30% dos casos, pode ocorrer a ruptura em dois tempos – a ruptura é inicialmente tamponada pelo omento menor com uma aparente estabilização clínica, porém o choque hemodinâmico ocorre após o extravasamento do sangue para a cavidade peritoneal (pelo forame de Winslow ou pelo ligamento hepatogástrico).21 A taxa de mortalidade decorrente da ruptura do AAE é de 10% a 25%.15 O diagnóstico é frequentemente incidental, na maioria das vezes, por meio de exames de imagem solicitados para a investigação de outras doenças. O mais específico para o diagnóstico de AAV é a angiotomografia, que determina com precisão a configuração do aneurisma e também a vascularização distal e circulação colateral, a fim de selecionar a melhor opção terapêutica. As principais indicações de tratamento estão listadas na Tabela 34.3. A preservação esplênica sempre deve ser levada em consideração, por causa da sua importância imunológica, embora em alguns casos, como aneurismas intraparenquimatosos, possa ser difícil.17 Aneurismas saculares com colo estreito podem ser embolizados com micromolas ou tratados com o uso de endopróteses ou stents revestidos para a exclusão do aneurisma. Ainda em relação ao uso de stents revestidos, deve-se avaliar a extensão de artéria normal antes e após o aneurisma para conseguir o selamento completo deste, além da presença de tortuosidade excessiva da artéria que impede a progressão do stent até o local desejado para seu implante.24 Entretanto, nos AAE que envolvem bifurcações arteriais, as modalidades de tratamento endovascular podem colocar em risco a permeabilidade desses ramos vasculares adjacentes, podendo ser utilizados um stent revestido ou uma endoprótese para selecionar um dos ramos e a embolização do saco aneurismático e de outros ramos ou, simplesmente, a oclusão do aneurisma (Tabelas 34.4 e 34.5).25 A síndrome pós-embolização é a complicação mais frequente deste procedimento. No entanto, esta síndrome é autolimitada, facilmente tolerada e tratada de modo conservador. A completa oclusão da artéria esplênica foi relatada como causa de isquemia esplênica, com infarto e atrofia significativa do órgão em 40% dos casos após o uso dessa técnica, porém com repercussão clínica mínima. Deve-se lembrar ainda que o reparo dessas lesões por cirurgia convencional, além do traumatismo cirúrgico associado, irá requerer a ligadura da artéria e até a esplenectomia, justificando, assim, o uso da técnica mesmo durante um procedimento endovascular.26

Tabela 34.3

Indicações de tratamento

Aneurismas maiores ou iguais a 2cm de diâmetro (Figura 34.1) Aumento documentado do aneurisma da artéria esplênica Pseudoaneurismas Transplantados hepáticos ou candidatos a transplante hepático (independentemente do diâmetro)

Aneurismas de artéria esplênica sintomáticos Aneurismas em mulheres grávidas ou que pretendem engravidar (independentemente do diâmetro) Fonte: adaptada de Spencer Netto et al., 2002; Stanley & Fry; 1974; De Perrot et al., 1998; Robertson et al.,1999; Heestand et al., 2003.10,15,17,22,23

Capítulo 34 | Aneurismas de Artérias Viscerais

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PARTE IV | Procedimentos Endovasculares Arteriais

Figura 34.1 (A a C) Homem de 78 anos com aneurisma da artéria esplênica medindo 4,5cm e quadro clínico de dor abdominal. Angiotomografia mostrando aneurisma sacular da artéria esplênica em seu segmento distal (A). Angiografia com fluxo persistente no interior do aneurisma após embolização com cinco molas tipo Cook Nester® (B). Optou-se pelo implante de dois stents revestidos – Viabahn® (Gore®) 8 × 50mm e Icast® (Maquet) 9 × 59mm. Angiografia pós-operatória confirmando a exclusão completa do aneurisma e a presença de fluxo no segmento distal da artéria (C)

Tabela 34.4

Tratamento endovascular do aneurisma da artéria esplênica

Artéria principal

Bifurcação e início dos ramos segmentares

Distal (intraparenquimatosa)

Implante de endoprótese/stents

Implante de endoprótese/stents recobertos com

Embolização por oclusão do ramo

recobertos Embolização seletiva ou oclusão Implante de stents remodeladores de fluxo

orientação para um dos ramos com embolização do saco aneurismático Embolização seletiva (técnica de remodelagem do colo) Complementadas ou não com agentes embólicos líquidos

portador com micromolas ou agentes líquidos

Fonte: adaptada de Madoff et al., 2005.25

Tabela 34.5

Complicações específicas do tratamento do aneurisma da artéria esplênica

Abscesso esplênico Ruptura esplênica Infarto esplênico Trombose da veia esplênica Pneumonite ou pneumonia Derrame pleural Pancreatite aguda Ascite Síndrome de pós-embolização: febre, leucocitose e dor abdominal Fonte: adaptada de Madoff et al., 2005.25

Tabela 34.6

Causas de aneurisma de artéria renal

Displasia fibromuscular (exemplo de aneurismas saculares, que correspondem a aproximadamente 75% dos casos)

Aterosclerose (exemplo de aneurismas fusiformes, que correspondem a aproximadamente 25% dos casos)

Vasculites (principalmente a poliarterite nodosa) Traumatismo abdominal Neoplasias (angiomiolipoma) Tuberculose Neurofibromatose Doença de Kawasaki Aneurismas infecciosos (micóticos) Iatrogênicos (principlamente pós-biópsia)

Fonte: adaptada de Dib et al., 2003; Tham et al., 1983.28,29

ANEURISMA DA ARTÉRIA RENAL Diâmetro normal da artéria renal – 4 a 7mm O aneurisma da artéria renal (AAR) acomete cerca de 0,09% da população em geral e 25% dos AAV. É mais comum em mulheres e mais frequente na artéria renal direita.27 A Tabela 34.6 evidencia as principais causas de aneurisma de artéria renal. Aneurismas verdadeiros costumam acometer a artéria renal principal e sua bifurcação (em geral, são localizados em bifur cações primárias, mas também podem envolver bifurcações secundárias extraparenquimatosas), ao passo que aneurismas

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traumáticos e inflamatórios tendem a envolver as artérias parenquimatosas intrarrenais (90% extraparenquimatosas e 10% intraparenquimatosas).30 A taxa de ruptura é inferior a 3%, sendo mais comum nos aneurismas intrarrenais com mortalidade associada de aproximadamente 10%. Os AAR são assintomáticos na maioria dos casos, embora frequentemente apresentem alterações no exame físico, principalmente nos níveis pressóricos (Tabela 34.7).31,32 Choque hemodinâmico, atribuído à ruptura, ocorre em 5,6% dos casos, sendo que esse risco aumenta durante a gestação.33 Durante a gravidez, a ruptura de um aneurisma renal apresenta consequências muito mais graves, com taxa de mortalidade materna e fetal de 55% e 85%, respectivamente.31

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O diagnóstico é frequentemente incidental na investigação diagnóstica de outras hipóteses diagnósticas. Embora o tamanho maior que 2cm seja considerado um ponto inicial para o tratamento endovascular, a ruptura de aneurismas menores que 2cm foi relatada (Tabela 34.8).31 A preservação renal é uma meta do tratamento, embora por causa da localização de alguns AAR, o tratamento possa envolver a oclusão segmentar da árvore arterial (Figura 34.2). Uma classificação dos AAR pode auxiliar no tratamento endovascular (Tabela 34.9).

Tabela 34.7

Sinais e sintomas

Hipertensão arterial sistêmica em até 70% dos casos Hematúria Dor abdominal (compressão extrínseca, expansão do aneurisma, embolização distal, dissecções arteriais ou trombose da artéria renal) Disfunção renal progressiva secundária à embolização distal Retenção urinária (coágulos) Massas pulsáteis Fístula arteriovenosa – sopros, alterações hemodinâmicas ou dilatações venosas na parede abdominal Choque hemodinâmico atribuído à ruptura Fonte: adaptada de Henke et al., 2001; Eskandari & Resnik, 2005.31,32

Tabela 34.8

Os aneurismas saculares com colo estreito podem ser embolizados com micromolas ou tratados com o uso de stents revestidos para a exclusão do aneurisma. Entretanto, nos AAR que envolvem bifurcações arteriais, as modalidades de tratamento endovascular podem colocar em risco a permeabilidade desses ramos vasculares adjacentes.39 Atualmente, a técnica de remodelagem do colo (técnica de Moret), ou técnica de embolização assistida por balão, é um procedimento amplamente utilizado e com bons resultados. As complicações possíveis do tratamento endovascular dos aneurismas da artéria renal são citadas na Tabela 34.10.

Indicações de tratamento

Aneurismas com 2cm ou mais de diâmetro Aumento documentado do aneurisma da artéria renal Pseudoaneurismas Aneurismas da artéria renal sintomáticos Aneurismas com estenoses funcionais Aneurismas associados à poliarterite nodosa – múltiplos microaneurismas

Aneurismas em mulheres grávidas ou que pretendem engravidar (independentemente do diâmetro)

Aneurismas associados a fístulas arteriovenosas ou dissecções Fonte: adaptada de Dib et al., 2003; Tsilimparis et al., 2013; Manninen et al., 2008; Soliman et al., 2006; Hidai et al.,1985.28,34-37

Tabela 34.9

Tratamento endovascular do aneurisma da artéria renal

AAR tipo I

AAR tipo II

AAR tipo III

Artéria principal

Bifurcação e início dos ramos segmentares

Distal (intrarrenal)

Implante de

Embolização

endoprótese/ stents recobertos Embolização seletiva com micromolas

seletiva (técnica de remodelagem do colo) Complementadas ou não com agentes embólicos líquidos

por oclusão do ramo portador com micromolas ou agentes líquidos

AAR: aneurisma da artéria renal. Fonte: adaptada de Abath et al., 2007.38

Tabela 34.10 Complicações específicas do

tratamento do aneurisma da artéria renal

Abscesso renal Ruptura renal Infarto renal Trombose da veia renal Insuficiência renal Síndrome pós-embolização

19,2mm (2D) 20,7mm (2D)

Figura 34.2 (A e B) Angiotomografia mostrando aneurisma da artéria renal direita com 2cm de diâmetro em homem de 61 anos de idade (A). Angiotomografia no oitavo mês pós-operatório mostrando exclusão completa do aneurisma após o implante de stent recoberto por balão expansível Icast® 5 × 22mm (Maquet) (B)

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Capítulo 34 | Aneurismas de Artérias Viscerais

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PARTE IV | Procedimentos Endovasculares Arteriais

Tabela 34.22 Tratamento endovascular de aneurisma do tronco celíaco

Implante de endoprótese/stents recobertos Embolização seletiva ou oclusão Implante de stents remodeladores de fluxo Fonte: adaptada de Sessa et al., 2004.68

A Tabela 34.23 apresenta as possíveis complicações do tratamento endovascualr dos aneurismas do tronco celíaco.

Tabela 34.23 Complicações específicas do

tratamento de aneurisma do tronco celíaco

Abscesso hepático ou esplênico Infarto hepático ou esplênico Pneumonite ou pneumonia Derrame pleural Pancreatite aguda (alteração das enzimas pancreáticas) Ascite Hemorragia gastrintestinal e/ou íleo paralítico Síndrome pós-embolização

ANEURISMAS DAS ARTÉRIAS PANCREÁTICA, GASTRODUODENAL E PANCREATODUODENAL Estes aneurismas são raros, muitas vezes decorrentes de doenças adjacentes do trato gastrintestinal. A Tabela 34.24 apresenta as principais causas destes aneurismas.69 A maioria dos pacientes é sintomática no momento do diagnóstico, apresentando dor epigástrica que irradia para as costas (Tabela 34.25).6,69-71 A ruptura é a primeira manifestação em praticamente 90% dos casos. A taxa de mortalidade equivale a cerca de 64% após a ruptura.71 Em relação aos aneurismas da artéria pancreatoduodenal, os pseudoaneurismas (resultantes de pancreatite, traumatismo abdominal ou êmbolos sépticos) costumam romper-se para o trato gastrintestinal; já nos aneurismas verdadeiros (associados à estenose do eixo celíaco), a ruptura costuma ser para o retroperitônio.72 O tratamento está indicado em todos os pacientes com aneurismas das artérias pancreática, gastroduodenal e pancreatoduodenal que apresentem condições clínicas para o procedimento.73

Os aneurismas de artéria pancreatoduodenal estão frequentemente localizados atrás ou dentro do parênquima do pâncreas. A embolização seletiva dos ramos das arcadas das artérias pancreáticas e duodenais pode preservar a permeabilidade das artérias envolvidas ou sua colateralidade. No entanto, a embolização nem sempre é tecnicamente viável, por causa da dificuldade de cateterização seletiva da artéria envolvida.74 Antes de realizar a embolização dos aneurismas dessas artérias, é fundamental uma avaliação cuidadosa da circulação colateral para confirmar a viabilidade do procedimento e, ao final, o desfecho bem-sucedido. Além disso, a embolização pode ser associada à ruptura do aneurisma durante o procedimento ou à lesão isquêmica resultante da ausência de grandes vasos colaterais.75 Quando aneurismas estão relacionados com a formação de pseudocisto, deve ser realizada cirurgia para drenagem e descompressão do cisto.40 Na Tabela 34.26 evidenciamos as modalidades terapêuticas para tratamento endovascular destes aneurismas e suas possíveis complicações.

Tabela 34.25 Sinais e sintomas Angina mesentérica – compressão da artéria mesentérica superior Icterícia – compressão do ducto biliar comum Dor abdominal aguda e intensa (ruptura) Choque hipovolêmico – quando há ruptura; porém, nos aneurismas verdadeiros, a hemorragia normalmente é contida pelo retroperitônio Hemorragia gastrintestinal (ruptura) através do estômago, do duodeno e, menos frequentemente, do sistema biliar ou pancreático Desconforto abdominal persistente pode simular doença gastroduodenal, biliar ou pancreática Fonte: Carr et al., 2001; Stabile et al., 1983; Chiou et al., 1993; Lyomasa et al., 1995.6,69-71

Tabela 34.26 Tratamento endovascular e suas complicações

Tratamento endovascular

Aneurismas das artérias pancreática, gastroduodenal e pancreatoduodenal Embolização por oclusão do ramo portador com agentes líquidos (cola ou trombina)

Complicações específicas do tratamento

Abscesso pancreático Infarto pancreático Pancreatite aguda Hemorragia gastrintestinal, retroperitoneal ou cavitária

Fonte: Carr et al., 2000.76

Tabela 34.24 Causas de aneurisma das artérias pancreática, gastroduodenal e pancreatoduodenal

Pancreatite Úlceras pépticas Estado de alto fluxo – estenose ou oclusão no tronco celíaco ou na artéria hepática comum

Pacientes submetidos à cirurgia de pâncreas Ateroclerose (pouco frequente) Fibrodisplasia Congênita Fonte: Chiesa et al., 2005.40

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ANEURISMA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR Diâmetro normal da artéria mesentérica inferior – 2 a 4mm A incidência do aneurisma da artéria mesentérica inferior (AAMI) corresponde a aproximadamente 1% dos AAV, sendo esta a artéria visceral menos afetada (Tabela 34.27).57 A aterosclerose desempenha um papel-chave na formação de AAMI, embora não seja frequentemente uma causa primária,

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Tabela 34.27 Causas de aneurisma da artéria

Tabela 34.28 Tratamento endovascular do aneurisma

Estado de alto fluxo – estenose ou oclusão no tronco celíaco ou

Implante de endoprótese/stents recobertos Embolização seletiva ou oclusão Implante de stents remodeladores de fluxo

mesentérica inferior

na artéria mesentérica superior; é considerado a principal causa desses aneurismas (jet disorder) Aneurisma infeccioso (micótico) Doença venoclusiva mesentérica Vasculites (principalmente a poliarterite nodosa) Doenças do tecido conectivo: lúpus eritematoso sistêmico Síndrome de Behçet, neurofibromatose de von Recklinghause, arterite de Takayasu Fonte: Mandeville et al., 2008.

quando as placas ateroscleróticas criam estenose/oclusão no nível do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior (Figura 34.7). Nesta situação, existe um aumento do fluxo sanguíneo turbulento no distrito do AAMI (estado de alto fluxo) para garantir um suprimento de sangue adequado à vascularização do intestino: É importante a revascularização do tronco celíaco ou da artéria mesentérica superior antes do tratamento do AAMI, caso possível. A avaliação da arcada de Riolan e da artéria marginal de Drummond deve ser feita antes da intervenção.78 Os AAMI são comumente assintomáticos.79,80 O tratamento está indicado em todos os pacientes com AAMI que apresentem condições clínicas para o procedimento.81 Os AAMI podem ser tratados por meio da técnica endovascular, porém é importante avaliar a perfusão do cólon (Tabela 34.28). As complicações específicas são as mesmas do AAMS.

Figura 34.7 Imagens de angiotomografia de paciente com oclusão de tronco celíaco e artéria mesentérica superior e portadora de aneurisma de artéria mesentérica inferior

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da artéria mesentérica inferior

TRATAMENTO ENDOVASCULAR O tratamento endovascular vem se tornando a primeira linha no tratamento dos AAV, seja nos casos eletivos ou nas emergências. É o método preferido de tratamento em pacientes com múltiplas comorbidades.82 Além disso, o tratamento escalonado pode ser uma estratégia (procedimentos de repetição)79 para correção de possíveis falhas ou complicações de procedimentos primários, inclusive cirúrgicos. É o método ideal para tratamento de lesões complexas em territórios de difícil acesso.83 Ainda que o tratamento não seja bem-sucedido, a intervenção cirúrgica não está descartada.84 O tratamento endovascular também é adequado para pseudoaneurismas e aneurismas congênitos, em que a deiscência cirúrgica pode ocorrer por causa da fragilidade da parede. Também tem preferência sobre a cirurgia convencional em pacientes com intervenção cirúrgica prévia.83 Os procedimentos endovasculares apresentam baixo índice de complicações e, quando comparados à cirurgia, altas taxas de sucesso (aproximadamente 85%).85 Estão associados a uma diminuição da permanência hospitalar.86 Os principais acessos para os procedimentos incluem o femoral e o braquial (ou radial), porém cada caso deve ser individualizado. Em virtude da angulação das artérias viscerais, o acesso pelos membros superiores pode gerar um melhor ângulo de abordagem, especialmente para a migração de endopróteses ou stents. A tortuosidade de algumas artérias viscerais vem sendo vencida mais facilmente com a utilização de novos materiais, como bainhas hidrofílicas, microcateteres, fios-guia e stents/endopróteses com menor perfil e maior flexibilidade. A estação de trabalho, com a colocação da bainha ou cateter-guia o mais próximo possível do local de trabalho, gera mais sustentação e maior probabilidade de sucesso do procedimento. A utilização de cateteres coaxiais e/ou triaxiais também aumenta o suporte e o sucesso do procedimento. As estratégias podem abranger a preservação do fluxo ou a oclusão da artéria em nível proximal ou distal do aneurisma (Figura 34.8). Para preservação do fluxo, podem ser usados: Embolização com molas (técnica de remodelagem do colo).87 Técnica assistida por balão (técnica de remodelagem do colo), descrita primeiramente por Moret et al. (1996).87 Ela consiste no uso de um microcateter com balão complacente, que oclui temporariamente o colo aneurismático intracraniano durante a colocação de micromolas, impedindo sua possível migração para a artéria nutridora. Implante de endopróteses ou stents revestidos associados ou não à embolização do saco aneurismático. Implantes de stents remodeladores de fluxo.88 O tratamento por endoprótese, mesmo que conceitualmente possível, costuma ser difícil por causa do pequeno diâmetro das artérias viscerais. A anatomia arterial e a localização do aneurisma têm um grande impacto sobre a colocação de endopróteses. É

Capítulo 34 | Aneurismas de Artérias Viscerais

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PARTE IV | Procedimentos Endovasculares Arteriais

preciso haver um calibre ideal da artéria para permitir o selamento adequado da endoprótese e a completa exclusão do aneurisma. A tortuosidade dos vasos viscerais também pode causar dificuldade na navegação. Com o avanço da tecnologia endovascular, pela introdução de endopróteses mais flexíveis e sistemas de entrega menores, pode ser possível oferecer essa terapia a um número mais amplo de pacientes.60 A oclusão pode ser feita através de:60,84,89 Molas (revestidas por fibras sinteticas), micromolas e molas de liberação controlada.51 Plugs destacáveis (Amplatzer®). Cola (histoacril ou n-butilcianoacrilato). Trombina. Esponja gelatina (Gelfoam® ou Spongostan®). Balões destacáveis. Substâncias polimerizantes de solidificação lenta (Onyx®).

É essencial ocluir os seguimentos anterior e posterior do aneurisma para diminuir o risco de reperfusão anterógrada ou retrógrada. Durante a oclusão dos AAV, é importante tomar cuidado para evitar a elevação da pressão intraluminal por causa do risco de ruptura súbita durante o procedimento. A utilização de um microcateter de pequeno calibre é adequada para a realização do cateterismo superseletivo em artérias de pequeno calibre. Isso minimiza o volume de tecido de infarto e permite a preservação da função máxima orgânica e a eficaz navegação através das artérias tortuosas. Aneurismas fusiformes envolvendo bifurcações requerem exclusão parcial ou total da irrigação do órgão-alvo. AAV intraparenquimatosos (fígado, baço ou rim) são embolizados através do cateterismo superseletivo, obtido com um microcateter coaxial na artéria aferente e uma injeção de material embolizante definitivo

Figura 34.8 (A a C) Modalidades de terapia endovascular dos aneurismas viscerais. Tratamento de aneurisma fusiforme e sacular com stent revestido (A); tratamento de aneurisma sacular mediante embolização com molas com e sem a utilização de stent (B); tratamento de aneurisma sacular mediante embolização com Ônyx® e balão ocluindo o colo do aneurisma (C)

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Procedimentos Endovasculares Venosos Capítulo 42

Tratamento Trombolítico da Trombose Venosa Profunda

Capítulo 43

Filtros de Veia Cava

Capítulo 44

Radiofrequência no Tratamento da Insuficiência Venosa Crônica

Capítulo 45

Laser para o Tratamento da Insuficiência Venosa Crônica

Capítulo 46

Injeção de Espuma para o Tratamento da Insuficiência Venosa Crônica

Capítulo 47

Tratamento Endovascular da Embolia Pulmonar Maciça

Capítulo 48

Tratamento Endovascular da Obstrução Venosa Crônica do Segmento Fêmoro-ilíaco-cavo

Capítulo 49

Insuficiência Venosa Pélvica e Síndrome de “Quebra Nozes”

Capítulo 50

Embolização de Varicocele

Capítulo 51

Tratamento Endovascular da Síndrome da Veia Cava Superior

PARTE

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Walter Campos Jr.  Inez Ohashi Torres

INTRODUÇÃO As doenças venosas crônicas fazem parte de uma síndrome multifatorial que causa grande impacto econômico e social.1-6 Em países ocidentais, as doenças venosas crônicas atingem cerca de 20% da populacão adulta e correspondem, segundo dados oficiais no Brasil, à 14a causa de afastamento temporário do trabalho.2 A abordagem cirúrgica era considerada o padrão-ouro para o tratamento de pacientes com doença venosa crônica dos membros inferiores. No entanto, têm sido relatados resultados promissores com os tratamentos minimamente invasivos (como ablação endovascular por radiofrequência, laser e espuma).6-8 Esses métodos apresentam algumas vantagens, incluindo a redução do desconforto e da morbidade secundários à inguinotomia e o fato de poderem ser realizados em ambulatório. Contudo, em muitos países a aplicação dessas novas técnicas tem sido limitada pelo seu alto custo.6,7 Essa limitação não ocorre com a escleroterapia com espuma, um método barato, de fácil execução e realizado por médicos experientes, que exige poucos equipamentos e pode ser repetido várias vezes para melhorar o resultado final. Como o procedimento é muito rápido e minimamente doloroso, pode ser realizado com anestesia local ou até mesmo sem anestesia. Permite ainda que o paciente realize suas atividades habituais imediatamente após o procedimento.6,7 Além disso, muitos pacientes com doença venosa avançada são idosos ou apresentam alto risco cirúrgico. Assim, são bons candidatos à escleroterapia com espuma.9

MECANISMO DE AÇÃO DA ESCLEROTERAPIA COM ESPUMA O mecanismo de ação dos agentes esclerosantes é a destruição de células do endotélio venoso, expondo as fibras de colágeno subendoteliais e determinando a formação de uma oclusão fibrótica. Quanto maior a concentração da solução e menor o diâmetro

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da veia, maior o dano endotelial. A utilização da solução em forma de espuma prolonga o tempo de contato e aumenta o efeito químico do agente esclerosante sobre a parede da veia.10 O polidocanol é o agente esclerosante mais comumente utilizado no mundo. É um agente detergente, que lesiona o endotélio por desnaturação das proteínas de superfície das células. Trata-se de um agente seguro, indolor quando injetado e que implica baixo risco de necrose tecidual quando usado em baixa concentração. A espuma de polidocanol é facilmente obtida e permite que o tratamento seja realizado com menor volume da solução.10

AVALIAÇÃO DO PACIENTE Clínica É fundamental indagar o paciente sobre a sua história clínica, no que diz respeito a trombose venosa profunda ou tromboflebite prévias; uso de medicações (especialmente anticoncepcional oral), tabagismo, gestação, histórico familiar de varizes ou trombose. Além disso, é importante saber também dados sobre a atividade laborativa e a prática de atividade física. Recomenda-se a realização de um exame físico cuidadoso, com o paciente em posição supina e em decúbito, em ambiente com iluminação e temperatura adequadas. Além do mais, deve-se usar a classificação CEAP simplificada para determinar a fase clínica da doença.

Exames Ultrassom com Doppler: o ultrassom é recomendado como o primeiro exame diagnóstico para todos os pacientes com doença venosa crônica dos membros inferiores.11 Tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética: são úteis em caso de suspeita de oclusões ou estenoses venosas proximais (p. ex., síndrome de May-Thurner).10 Ultrassom intravascular (IVUS): deve ser usado seletivamente em casos suspeitos ou confirmados de estenose ou

Injeção de Espuma para o Tratamento da Insuficiência Venosa Crônica

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PARTE V | Procedimentos Endovasculares Venosos

oclusão de ilíacas, pois consegue fazer uma análise mais minuciosa da área da lesão, como presença de traves e válvulas paralisadas. Após uma intervenção, o IVUS confirma a posição do stent e a eficácia do tratamento da estenose.10

INDICAÇÕES DE ESCLEROTERAPIA COM ESPUMA A utilização de espuma aumentou a eficácia da escleroterapia e possibilitou o tratamento de veias de maior calibre, ampliando o papel desse método no tratamento da doença venosa crônica.10,12 A espuma pode ser usada para tratar: Doença venosa crônica de membro inferior que acomete: {{ Safena magna (Figura 46.1A). {{ Safena parva. {{ Tributárias (Figura 46.1B). {{ Perfurantes. {{ Reticulares (Figura 46.1C). {{ Varizes recidivadas. {{ Malformações vasculares (Figura 46.2). {{ Cisto de Baker, varizes vulvares, hemorroidas.

Figura 46.2 Malformação venosa em membro superior

{{ {{

CONTRAINDICAÇÕES

{{

As contraindicações podem ser absolutas ou relativas. Absolutas: {{ Alergia ao agente esclerosante. {{ Trombose venosa profunda ou tromboflebite agudas. {{ Forame oval patente conhecido e sintomático. {{ Infecção local na área da escleroterapia. {{ Gravidez. Relativas: {{ Forame oval patente assintomático. {{ Enxaqueca. {{ Trombofilia conhecida e história de trombose venosa profunda prévia.

{{

História de embolia pulmonar. Alto risco de tromboembolia. Trombofilia conhecida – especialmente com alto risco de tromboembolia. Transtornos visuais, mentais ou neurológicos ocorridos previamente.

TÉCNICA Fármaco A espuma pode ser feita com polidocanol ou tetradecil sulfato de sódio. A escolha é baseada na experiência pessoal e na disponibilidade de produtos no país. No Brasil, a medicação mais utilizada é o polidocanol; por isso, será a medicação vista aqui em mais detalhe para aplicação da técnica.

Figura 46.1 (A a C) Indicações de escleroterapia com espuma. Insuficiência e dilatação da veia safena magna (A); telangiectasias e colaterais varicosas (B); varizes reticulares (C)

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COMPLICAÇÕES A maior parte das complicações da escleroterapia com espuma é menor e inclui pigmentação da pele (matting), dor, alergia e urticária na pele. Quanto maior a concentraçãoo do agente esclerosante, maior a chance de ocorrer hiperpigmentação da pele (que pode ser observada em até 30% dos pacientes e que, em 70% dos casos, melhora ao longo de 1 ano) (Figura 46.8).25 Em uma revisão sistemática publicada em 2007, as complicações mais comuns após escleroterapia com espuma foram: tromboflebite (4,7%), pigmentação da pele (17,8%) e dor no local da

Figura 46.8 (A e B) Complicações pós-escleroterapia com espu-

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injeção (25,5%). Alguns pacientes apresentaram cefaleia (4,2%) e alterações visuais transitórias (1,4%). Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar ocorreram em menos de 1% dos pacientes.26 Vários estudos concluíram que complicações graves associadas à escleroterapia com espuma são raras.26,27

SEGUIMENTO A melhor maneira de avaliar os efeitos terapêuticos é promover uma avaliação clínica e observar a melhora nos sintomas do paciente (Figuras 46.9 a 46.11).12

Figura 46.10 (A e B) Varizes colaterais pré-tibiais tratadas com espuma

ma: hiperpigmentação (A); tromboflebite (B)

A A

Figura 46.9 (A e B) Insuficiência de safena magna tratada com espuma de polidocanol a 3%

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Figura 46.11 (A e B) Hemangioma venoso tratado com escleroterapia com espuma

Capítulo 46 | Injeção de Espuma para o Tratamento da Insuficiência Venosa Crônica

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Outros Procedimentos Endovasculares Capítulo 52

Acessos Vasculares para Hemodiálise

Capítulo 53

Acessos Vasculares Totalmente Implantáveis

Capítulo 54

Tratamento Endovascular em Acessos Vasculares para Hemodiálise

Capítulo 55

Embolização de Malformações Vasculares Arteriovenosa

Capítulo 56

Abordagem Endovascular do Trauma

Capítulo 57

Embolização de Miomas Uterinos

Capítulo 58

Tratamento Endovascular de Tumores Hepáticos

Capítulo 59

Embolização das Artérias Prostáticas para Tratamento de Hiperplasia Prostática Benigna

Capítulo 60

Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular

Capítulo 61

Tratamento Endovascular de Hemorragia Digestiva Aguda

PARTE

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Wilson de Oliveira Sousa Júnior  Joaquim Maurício da Motta Leal Filho

INTRODUÇÃO O sangramento digestivo agudo apresenta-se como uma urgência que exige abordagem multidisciplinar e tem mortalidade estimada em 4% a 10%.1,2 O tratamento inicial envolve necessariamente a reposição volêmica e/ou hemoderivados para estabilidade hemodinâmica, bem como investigação voltada para identificação do foco de sangramento e terapia específica para o devido controle.3 A incidência anual de sangramento digestivo agudo varia de 40 a 150 casos/100 mil pessoas para hemorragia digestiva alta (HDA) e de 20 a 27 casos/100 mil pessoas para hemorragia digestiva baixa (HDB).2

DEFINIÇÃO Tradicionalmente, os sangramentos do trato digestório eram classificados como altos e baixos. Nos últimos tempos, sobretudo entre os endoscopistas, os sangramentos passaram a ser classificados como altos, médios e baixos: Hemorragia digestiva alta: entende-se por HDA qualquer sangramento significativo que ocorra no trato gastrintestinal, dos lábios até a flexura duodenojejunal (ligamento de Treitz). Hemorragia digestiva média (HDM): entende-se por HDM qualquer sangramento significativo que ocorra no trato intestinal, da flexura duodenojejunal (ligamento de Treitz) até a válvula ileocecal. Hemorragia digestiva baixa: entende-se por HDB qualquer sangramento significativo que ocorra no trato intestinal, da válvula ileocecal até o ânus.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA E MANEJO Durante exame físico, identificam-se os sinais de hipovolemia, e assim avalia-se a gravidade da apresentação inicial, como palidez cutaneomucosa, taquicardia e hipotensão arterial, além do próprio sangramento, que auxiliará na classificação do mesmo e norteará a abordagem.2 Na presença de hematêmese, melena ou aspirado sanguinolento pela sonda nasogástrica, a realização

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de endoscopia digestiva alta deve ser o primeiro passo para elucidação diagnóstica e terapêutica definitiva. Quando ocorre falha da endoscopia no diagnóstico ou no tratamento, a radiologia intervencionista passa a ter papel de destaque na localização do sangramento. Em casos de sangramento retal franco (enterorragia) ou de fezes misturadas com sangue vivo (hematoquezia), devem ser realizados exame proctológico e retoscopia, para se descartar doença anorretal (p. ex., doença hemorroidária), seguindo-se a investigação com endoscopia.2,3 Caso a endoscopia identifique o foco do sangramento, com frequência o tratamento pode ser realizado com elevadas taxas de sucesso, através da injeção de epinefrina, escleroterapia ou clipagem local, sendo esta última de grande valia para identificação do sangramento durante abordagem cirúrgica ou intervencionista por cateterismo seletivo e embolização local.2,4 Realizada a endoscopia, pode-se caracterizar o sangramento como de origem alta ou baixa, varicosa ou não varicosa, já que essas informações serão de grande importância para a tomada de decisão seguinte, para auxiliar na decisão cirúrgica ou na abordagem intervencionista endovascular (Figura 61.1). As principais causas de sangramento digestivo estão listadas na Tabela 61.1 e todas são passíveis de abordagem intervencionista através de embolização seletiva.

MÉTODOS DE IMAGEM A investigação do foco de sangramento pode ser complementada com a realização de exames de imagem não invasivos, destacando-se a angiotomografia computadorizada (angio-TC) e a cintilografia, e exames de imagem invasivos, como a arteriografia com subtração digital (ASD).

Angiotomografia computadorizada A angio-TC, quando se utilizam protocolos adequados, detecta fluxos tão baixos quanto 0,3mL/min e tem sensibilidade de cerca de 50% a 86% e especificidade de 92% a 95% para identificação de focos de sangramento digestivo agudo.5,6 A definição do

Tratamento Endovascular de Hemorragia Digestiva Aguda

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Sangramento GI agudo (transfusão de 4CH nas últimas 24h ou sinais de instabilidade hemodinâmica)

Tratável por endoscopia

Falha da endoscopia

Não localizado o sangramento

Cirurgia

Angiografia e embolização

Angio-TC

Origem do sangramento não localizado

Origem do sangramento localizado

Considerar:  Observação  Repefir EDA  Cintilografia

Angiografia +  Embolização  Cirurgia

local de sangramento é dada por visualização de extravasamento do contraste injetado para o lúmen da alça intestinal. Outros achados possíveis são: mudança de aspecto do local de sangramento em fases distintas da angio-TC, que também confirma o sangramento ativo, demonstrado na Figura 61.2.7 Assim como a ASD, a angio-TC não só é capaz de definir o local anatômico exato do

Tabela 61.1 Hemorragia digestiva alta

Principais etiologias do sangramento digestivo Úlcera péptica Gastrite erosiva Varizes esofágicas Gastropatia hipertensiva portal Esofagite Síndrome de Mallory-Weiss Neoplasias Doença de Dieulafoy Angiodisplasias e ectasias vasculares Origem hepatopancreatobiliar Pós-operatório Fístula arterioentérica

Hemorragia digestiva média

Angiodisplasias Neoplasias Doença de Crohn Jejuno íleo Úlceras jejunais e ileais (AINE) Divertículo de Meckel Fístula aortoentérica

Hemorragia digestiva baixa

Doença diverticular Angiodisplasia Neoplasias Doença inflamatória intestinal Doenças orificiais Colites Iatrogenia/pós-operatório

AINE: anti-inflamatório não esteroide.

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Figura 61.1 Algoritmo de abordagem diagnóstica e te rapêutica diante de sangramento digestivo agudo GI: gastrintestinal; EDA: endoscopia digestiva alta; angio-TC: angiotomografia computadorizada; 4CH: 4 concentrados de hemácias.

sangramento e ajudar no planejamento terapêutico endovascular, como também de identificar a causa. Pode e deve ser realizada mesmo em pacientes com instabilidade hemodinâmica com foco de sangramento não diagnosticado, pois é um método diagnóstico não invasivo, rápido e com alta sensibilidade. Como desvantagem, não oferece a possibilidade de tratamento durante o exame diagnóstico. Nos casos em que a angio-TC não conseguiu identificar o sangramento, a probabilidade de identificá-lo na ASD é muito baixa.5,8-10

Cintilografia nuclear A superior sensibilidade da cintilografia nuclear sobre outros métodos de obtenção de imagem para detectar sangramento digestivo é inquestionável. A cintilografia nuclear tem capacidade de detectar sangramentos de muito baixo fluxo, de cerca de 0,1mL/min.5 Utilizando hemácias marcadas com tecnécio-99m, o estudo apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 93%,2,11 embora o exame não consiga definir o local anatômico exato do sangramento (Figura 61.3). Além disso, é um exame de realização demorada. Por esses motivos, não é um exame facilmente disponível e utilizado para todos os pacientes, ficando reservado aos casos de sangramentos crônicos intermitentes, sobretudo do trato digestório médio e baixo.8 Outra desvantagem da cintilografia nuclear é não poder oferecer a opção terapêutica durante o exame diagnóstico. Quando realizada, a cintilografia nuclear serve especialmente para a identificação dos pacientes que se beneficiarão de uma abordagem intervencionista, em comparação com o tratamento clínico.12

Arteriografia com subtração digital A arteriografia por cateter procura sinais diretos ou indiretos de sangramento e tem sensibilidade relatada de 63% a 90% para sangramento digestivo alto e de 40% a 86% para sangramento

Capítulo 61 | Tratamento Endovascular de Hemorragia Digestiva Aguda

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PARTE VI | Outros Procedimentos Endovasculares

Figura 61.2 (A a C) Tomografia computadorizada de abdome. Corte axial na fase sem contraste, demonstrando conteúdo gástrico com densidade de sangue (seta) (A). Corte axial durante a fase arterial, demonstrando extravasamento de contraste na topografia do antro gástri co ou na primeira porção do duodeno (seta) (B). Corte coronal durante a fase arterial, mostrando extravasamento de contraste na topografia do antro gástrico ou na primeira porção do duodeno (seta) (C) Fonte: adaptada de Ramaswamy et al., 2014.2

digestivo médio e baixo.8,13 Sua sensibilidade pode ser aumentada quando se utiliza teste provocativo. Tem potencial de detectar volumes de sangramento de aproximadamente 0,5mL/min. O sinal direto clássico de sangramento é extravasamento ativo do contraste injetado. Os sinais indiretos de sangramento mais comumente vistos são pseudoaneurismas, irregularidades parietais e emaranhados vasculares com drenagem venosa precoce (característicos das angiodisplasias), como mostra a Figura 61.4. Além do diagnóstico, a angiografia por cateter também possibilita o tratamento do sangramento por meio de embolização.

DISCUSSÃO

Figura 61.3 Cintilografia com hemácias marcadas com tecné cio-99m mostrando sangramento digestivo médio. Note-se, sobre tudo na sequência de imagens de 24 a 29, a captação do marcador (sangramento) na alça do jejuno

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Os sangramentos digestivos agudos que põem em risco a vida e que não cedem com a terapia inicial (clínica ou endoscópica) podem ser adequadamente tratados por uma abordagem intervencionista baseada no cateterismo superseletivo de ramos distais da circulação celíaca e mesentérica e na embolização do local de sangramento. Dessa forma, por meio da técnica intervencionista minimamente invasiva é possível navegar com o cateter por dentro dos vasos e chegar ao local em que está ocorrendo o sangramento (cateterismo superseletivo do ramo arterial sangrante). Essa técnica permite ainda que, através da injeção de elementos líquidos ou particulados (agentes embolizantes) pelo cateter (embolização do ramo arterial sangrante), ocorra a oclusão do vaso e, por conseguinte, haja estancamento completo do sangramento.

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Figura 61.4 (A a G) Angiografia com subtração digital mostrando os sinais clássicos de sangramento digestivo. Arteriografia a partir de cateterismo superseletivo de ramo arterial jejunal mostrando extravasamento de contraste para alça intestinal (sinal direto de sangramento) (A). Arteriografia do tronco celíaco mostrando amputação (seta) da artéria gastroduodenal (sinal indireto de sangramento) (B). Cateterismo superseletivo da artéria gastroduodenal. Nota-se que a artéria, previamente amputada, estava pérvia (seta) (C). Arteriografia a partir da artéria hepática própria mostrando pseudoaneurisma (sinal indireto de sangramento) de ramo arterial do segmento hepático V (seta) (D). (Observação: a causa do pseudoaneurisma foi punção de ramo arterial durante punção hepática para drenagem biliar percutânea); angiodis plasia jejunal (E a G); arteriografia mesentérica superior mostrando ramo arterial jejunal de grosso calibre e tortuoso (setas), vaso suspeito de irrigar alguma malformação vascular ou neoplasia (E); sequência da mesma angiografia mostra emaranhado com desarranjo vascular na fase arterial (seta azul) e retorno venoso precoce (seta branca) compatível com angiodisplasia (sinal indireto de sangramento) (F e G)

INDICAÇÕES PARA ABORDAGEM INTERVENCIONISTA

EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

A terapia transcateter inicia-se necessariamente com um diagnóstico angiográfico adequado, devendo ser indicada nos casos em que a abordagem endoscópica falha ou não localiza o foco de sangramento ou quando não é possível visualizar este na endoscopia em função do grande volume do sangramento, ou ainda quando o sangramento se mostra refratário ao tratamento clínico e/ou endoscópico. Em tais situações, há indicação de abordagem endovascular através da realização de angiografia seletiva transcateter.7,14

O tipo de anestesia utilizada para realização de arteriografia e embolização dependerá das condições clínicas e do grau de choque hipovolêmico em que se encontra o paciente. É possível realizar o procedimento somente com anestesia local, na região inguinal, na altura da artéria femoral comum, quando o paciente apresenta-se hemodinamicamente estável; em determinados casos, torna-se necessária a anestesia geral, sobretudo quando há instabilidade hemodinâmica. Pode ser necessário cateter vesical de longa permanência para controlar o débito urinário, além de monitoração da pressão arterial, da frequência cardíaca e da saturação de oxigênio, e eletrocardiograma. Tempo de protrombina abaixo de 50% ou INR >1,5 devem ser corrigidos com administração de vitamina K, reposição de fatores de coagulação e/ou administração de plasma fresco, previamente ao procedimento. A infusão de plaquetas, pouco antes e durante o procedimento, deve ser realizada quando a contagem for menor que 50.000 células/mm3. A Society of Interventional Radiology

CONTRAINDICAÇÕES As contraindicações à arteriografia e à embolização de sangramento digestivo são todas relativas. Entre elas estão: alergia ao meio de contraste, insuficiência renal, coagulopatia e resíduo de sulfato de bário, utilizado como contraste oral, no intestino. Esse resíduo prejudica a visualização do local de sangramento durante a arteriografia.13

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Capítulo 61 | Tratamento Endovascular de Hemorragia Digestiva Aguda

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PARTE VI | Outros Procedimentos Endovasculares

de álcool polivinílico (PVA); e microesferas (PVA e Tris-Acryl gelatina). Esses agentes embolizantes podem ser utilizados de forma individual ou em combinação com outros agentes sólidos, como molas fibradas (coils). A cola (n-butil cianoacrilato) requer uma experiência maior do radiologista intervencionista para ser utilizada, por ser um agente embolizante menos estável, de menor controle durante a embolização e que poderá ocasionar embolização de órgão não alvo, principalmente em sistemas de alto fluxo (Figura 61.7). Poderá ainda grudar o cateter dentro do ramo arterial embolizado se for utilizada indevidamente ou demoradamente. Deve ser sempre misturada e utilizada com lipiodol, agente que torna a cola visível. Tem a vantagem de ser um agente embolizante de baixo custo no Brasil e na Europa, apesar de ser de alto custo nos EUA. É uma excelente opção para sangramentos maciços (ver Figura 61.6).13 As partículas de PVA de 355 a 500µm atingem a vasa recta dos ramos arteriais embolizados e nela se depositam, promovendo oclusão permanente. Não devem ser utilizadas para embolização de artérias marginais. São agentes embolizantes muito utilizados para controle de hemorragias digestivas, sobretudo em pacientes portadores de tumores ou angiodisplasias ou em casos refratários à embolização com mola. Partículas menores que 250µm causam com maior frequência complicações como necrose intestinal e, portanto, devem ser evitadas.20 Os tamanhos de partículas disponíveis são de: 45 a 150; 150 a 250; 250 a 355; 355 a 500; 500 a 710; 710 a 1.000; 1.000 a 1.180µm (Figura 61.8).13 As microesferas de PVA e de Tris-Acryl gelatina de 300 a 500µm atingem a vasa recta dos ramos arteriais embolizados e nela se depositam, promovendo oclusão permanente, assim como as partículas de PVA. Porém, apresentam melhor navegabilidade dentro dos microcateteres do que as partículas de PVA. Não devem ser utilizadas para embolização de artérias marginais. São agentes embolizantes bastante utilizados para controle de hemorragias digestivas, sobretudo em pacientes portadores de tumores ou angiodisplasias, ou em casos refratários à embolização com mola. As microesferas de Tris-Acryl gelatina não produzem reação inflamatória no tecido embolizado em longo prazo, assim como também não há degradação do polímero. Os tamanhos disponíveis das microesferas de Tris-Acryl são: 40 a 120; 100 a 300; 300 a 500; 500 a 700; 700 a 900; 900 a 1.200µm (Figuras 61.9 e 61.10). Já as microesferas de PVA estão disponíveis nos seguintes tamanhos: 100 a 300; 300 a 500; 500 a 700; 700 a 900; 900 a 1.200µm. Partículas menores que 250µm, especialmente

Figura 61.8 Partículas de PVA em diversos tamanhos Fonte: gentilmente cedida pela Merit Medical.

as menores que 150µm, causam com maior frequência complicações como necrose intestinal e, portanto, devem ser evitadas.13,20 As molas são os agentes embolizantes mais facilmente utilizáveis para controle de sangramento digestivo, pois têm as vantagens de serem facilmente visualizadas, de manuseio fácil, e de comprovadamente funcionarem para conter o sangramento. O mecanismo de ação das molas (coils) é dado através da lesão da camada íntima do vaso embolizado, promove a formação de trombos intravasculares e oclusão mecânica do lúmen do vaso. Estão disponíveis em diversos tamanhos e comprimentos. Podem ser utilizadas como agente único ou em combinação com outros agentes embolizantes (Figura 61.11).13 O Gelfoam®, agente embolizante temporário, pode ser utilizado para embolização de ramos arteriais distais com o intuito de diminuir o fluxo arterial e proporcionar melhor controle da embolização do ramo arterial proximal. Pode ser utilizado também para diminuir ou estancar o sangramento de paciente cuja cirurgia já esteja indicada (ressecção gastrintestinal do segmento sangrante), ou seja, pré-cirurgia, para melhor controle hemodinâmico, ou ainda em combinação com agentes embolizantes definitivos. Na prática, é pouco utilizado.13 Existem relatos da utilização de Onyx® em sangramentos digestivos maciços.21 Não se deve utilizar álcool para controle de sangramentos digestivos, em função do alto risco de necrose intestinal. A vasopressina é um vasoconstritor que foi bastante utilizado no passado. Continha o sangramento temporariamente, pois 50% dos pacientes que utilizavam a vasopressina apresentavam recidiva do sangramento. Pode ser usada em situações bastante específicas, como: hemorragia difusa de mucosa, sangramento

Figura 61.7 (A e B) Agente embolizante

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líquido – cola Fonte: gentilmente cedida pela Ciclomed.

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Figura 61.9 (A e B) Microesferas de Tris-Acryl gelatina em diversos tamanhos (A). Notam-se, dentro da seringa, as microesferas em sus pensão após diluição (B) Fonte: gentilmente cedidas pela Merit Medical.

Figura 61.10 (A a C) Paciente de 3 anos de idade apresentou enterorragia seguida de alterações hemodinâmicas. A tomografia computa dorizada do abdome mostrou lesão na flexura hepática do cólon e presença de sangramento. Angiografia mesentérica superior mostrando lesão hipervascular na flexura hepática do cólon, compatível com tumor. Notar que não há microfístulas intratumorais (A e B). Angiografia mesentérica superior após embolização dos ramos arteriais nutridores do tumor com microesferas 300 a 500µm. Notar a completa desvas cularização tumoral (C)

Figura 61.11 (A e B) Mola (coil) metálica fibrada com destacamento controlado para embolização (A). Angiografia do tronco celíaco após embolização das artérias gastroduodenal e pancreatoduodenais superiores com molas (seta) (B) Fonte: gentilmente cedida pela Boston Scientific (Figura A).

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Áreas de interesse Cirurgia vascular Angiologia

9 788584 110407

Editor

CIRURGIA ENDOVASCULAR E ANGIORRADIOLOGIA

Sergio Quilici Belczak

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Sergio Quilici Belczak

Coeditores

Ricardo Aun Luiz Lanziotti Giuliano de Almeida Sandri Denis Szejnfeld Thiago Giansante Abud