Organizadora Larissa Calixto-Lima Co-organizadores Gisele Resque Vieira Auad Rodrigo Luis da Silveira Silva Simone Côrtes Coelho Valéria Abrahão Maria Cristina Gonzalez
Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral – Manual de Bolso Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-085-0 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Componentes e cálculo da nutrição parenteral: manual de bolso / organizadora: Larissa Calixto-Lima. -- Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011. Vários co-organizadores. Bibliografia. ISBN 978-85-7771-085-0 1. Nutrição parenteral 2. Nutrição parenteral – Cálculo de dosagem I. Calixto-Lima, Larissa. 11-05569
CDD-612.3
Índices para catálogo sistemático: 1. Nutrição parenteral : Cálculo de dosagem : Fisiologia humana : Ciências médicas 612.3
Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
Organizadora
Larissa Calixto-Lima Nutricionista. Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo Instituto Brasileiro de Pós-Graduação e Extensão. Pós-Graduada em Nutrição Clínica (Residência) pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC-UPE) – Recife, PE. Professora convidada do Curso de Pós-Graduação em Nutrição Clínica do Instituto de Nutrição (INU) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Nutricionista do ambulatório de nutrição/endocrinologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Nutricionista do Instituto Nacional do Câncer (INCA).
Co-organizadores Gisele Resque Vieira Auad Farmacêutica. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Professora do Instituto de Nutrição da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Mestra em Patologia Tropical pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM).
Maria Cristina Gonzalez Médica. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS. Coordenadora das Equipes Multiprofissionais de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário São Francisco de Paula e da Santa Casa de Misericórdia de Pelotas, RS. Professora Adjunta do Curso de Medicina e do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas, RS. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) e em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Pesquisadora do Centro de Pesquisa de Obesidade do Hospital St. Luke’s-Roosevelt da Universidade de Columbia – Nova York, EUA.
Rodrigo Luis da Silveira Silva Nutricionista. Pós-Graduado em Nutrição Clínica (Residência) pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC-UPE) – Recife, PE. Nutricionista do Serviço de Nutrição do HUOC-UPE. Membro da Comissão de Suporte Nutricional do HUOC-UPE.
Simone Côrtes Coelho Nutricionista. Mestra em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Coordenadora Acadêmica do Curso de Pós-Graduação em Nutrição Clínica, Nutrologia e Terapia Nutricional do Instituto de Nutrição (INU) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Docente do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).
Valéria Abrahão Médica. Pós-Graduada em Gastroenterologia pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Chefe do CTI do Hospital Ipanema Plus, RJ. Médica da Equipe de Terapia Nutricional (ETERNU), RJ. Professora Convidada do Curso de Terapia Nutricional/Nutrição Clínica do Instituto de Pós-Graduação da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).
Prefácio Muito me lisonjeou o convite de prefaciar este livro, cujo tema é de grande relevância para os profissionais e acadêmicos da área de saúde. A nutricionista Larissa Calixto-Lima, com o vigor de sua inteligência e entusiasmo que lhe são característicos, juntamente com seus co-organizadores − Gisele Resque Vieira Auad, Rodrigo Luis da Silveira Silva, Simone Côrtes Coelho, Valéria Abrahão e Maria Cristina Gonzalez −, premia-nos com a edição desta obra, que descreve os fundamentos da nutrição parenteral, sua composição e seu emprego no auxílio terapêutico e preventivo. Sua leitura é prazerosa e consistente, gerando no leitor o anseio de continuidade. Tenho a certeza de que Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral – Manual de Bolso será um instrumento de imensa utilidade, constituindo-se em um importante marco para os estudantes e profissionais da área. Só tenho a agradecer aos ilustres profissionais que nos brindaram com estemagnífico trabalho, publicado em momento bem oportuno. Há muito se aguardava esta obra, tão necessária em face da grande dificuldade sentida pelos profissionais do meio. Um livro atualizado e arrojado, que certamente enriquecerá a todos. Parabéns, autores, pela iniciativa e concretização desta obra, que auxiliará no cotidiano de todos os interessados no assunto. Nelzir Trindade Reis Nutricionista e Médica; Livre-Docente em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ; Professora Titular de Nutrição Clínica (aposentada) da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ; Professora Adjunta IV de Patologia da Nutrição e Dietoterapia (aposentada) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Coordenadora de Nutrição Clínica do Ambulatório 20 (Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrição) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro; Professora Adjunta de Nutrição Clínica da Universidade Veiga de Almeida, RJ; Autora dos livros Nutrição Clínica na Hipertensão Arterial, Nutrição Clínica – Sistema Digestório, Nutrição Clínica – Interações e Nutrição Clínica – Alcoolismo; Acadêmica Titular da Academia Brasileira de Administração Hospitalar.
Apresentação Além de ser um privilégio enorme fazer a apresentação desta obra, cujos objetivos práticos se revertem de grande importância no dia a dia dos ambientes voltados à saúde das pessoas, também é um grande prazer e alegria. O presente trabalho é fruto do dinamismo de seus idealizadores e incentivadores, mormente a Editora Rubio, assistidos pelo vigor vigilante de seu diretor, Sr. Fabio Rubio. Este livro está articulado para disponibilizar, de modo prático e objetivo, os mecanismos de determinação relativos aos cálculos de utilização das soluções empregadas na área da Nutrição Parenteral. Seu principal objetivo é oferecer um guia/manual conveniente e prático destinado àqueles que se propõem a dominar a arte do suporte nutricional, sejam eles estudantes em graduação na área da saúde ou profissionais que já atuam neste segmento, de importância absolutamente indispensável no cotidiano de atendimento aos pacientes que venham a necessitar de recurso terapêutico nutricional. É inquestionável que os novos conhecimentos e avanços metabólicos representaram e continuam a representar um “momento revolucionário” nos cuidados aos indivíduos enfermos. Entretanto, os recursos metabólicos e nutricionais ainda não recebem atenção adequada e satisfatória tanto nos ambientes educacionais de saúde, como nos hospitalares e ambulatoriais. Uma quantidade expressiva de pacientes não recebe a avaliação de seu “status nutricional”. Esses pacientes não são atendidos nesse item de fundamental importância aos propósitos de bons desfechos em tratamentos instituídos – sejam clínicos ou cirúrgicos –, que necessitem de suporte nutricional. Tal condição, necessariamente, precisa ser reavaliada e mais bem pensada pelos profissionais voltados para a área da saúde. As ferramentas oferecidas neste livro constituem recursos direcionados a facilitar tais atividades. O acesso fácil aos cálculos de reposição em termos nutricionais e as diretrizes fundamentais de sua utilização no campo do metabolismo, contemplados neste trabalho, permitem que, tão logo haja a ocorrência de distúrbios metabólicos relevantes, se instituam medidas eficientes na
obtenção do reequilíbrio orgânico das pessoas afetadas, isto é, a reinstituição da homeostase orgânica. Uma visão com acurácia abrangente de medidas de harmonização do equilíbrio orgânico dos pacientes diante de quadros que desafiam sua normalidade biológica, como nos casos de doenças acompanhadas de desnutrição, ainda que por traumas, nas abordagens cirúrgicas de porte expressivo, nas doenças clínicas espoliativas, entre outras, nos dá a oportunidade de buscar a recuperação e a manutenção do estado nutricional e, em consequência, o retorno ao estado de homeostase orgânica. A atenção continuada quanto à obtenção de um bom estado nutricional na sustentação, na preservação e no restabelecimento de um quadro orgânico saudável por parte das pessoas vem sendo reconhecida e enfatizada há mais de dois mil anos, desde os ensinamentos de Hipócrates (460 a 377 a.C.). A proposta exitosa da presente publicação, que representa uma ferramenta adicional aos meios de reposição nutritiva, equilíbrio metabólico e homeostático, valoriza a busca contínua pelo cumprimento da oferta, de um modo prático, dos mecanismos para proporcionar um melhor e mais objetivo suporte metabólico e nutricional aos pacientes, diante das situações de necessidade da sua preservação e recuperação. Sou grato à organizadora e aos co-organizadores desta oportuna obra, responsáveis pela significativa contribuição educacional às pessoas que estarão e àquelas já comprometidas com o objetivo de oferecer meios para que sejam praticadas a promoção e as condições de execução do melhor e mais satisfatório estado de saúde possível a ser oferecido, uma vez sendo aplicadas. Francisco Juarez Karkow Professor Titular e Coordenador Adjunto de Pesquisa da Faculdade Fátima de Caxias do Sul, RS; Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (1975-2009), RS; Presidente da Sociedade de Nutrição Parenteral e Enteral (1984-1985); Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (SCSP); Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC); Membro da Associação de Pesquisa da Active Hexose Correlated Compound – AHCC Research Foundation (Sapporo/Japão).
Sumário Capítulo 1 – Componentes da Nutrição Parenteral
1
Introdução
3
Vias de Administração da Nutrição Parenteral
4
Componentes da Nutrição Parenteral
5
Referências
27
Capítulo 2 – Cálculo da Nutrição Parenteral
33
Introdução
35
Passo a Passo da Prescrição
35
Transição da Nutrição Parenteral
62
Referências
126
CAPÍTULO 1
Componentes da Nutrição Parenteral
Introdução A nutrição parenteral (NP), de modo geral, é uma solução estéril de nutrientes, infundida via endovenosa por meio de um cateter venoso central ou periférico. Esse método de nutrição tem por objetivo fornecer os elementos necessários à demanda nutricional de pacientes cuja via gastrintestinal esteja impossibilitada de ser utilizada em razão de causas anatômicas, infecciosas ou metabólicas e como parte da terapêutica em certas doenças que necessitem de repouso intestinal e/ou pancreático. Assim, a indicação da NP está relacionada à situação clínica do paciente e à impossibilidade de utilização da via oral e enteral por um período predefinido.1,2 O Brasil possui, desde 1998, uma legislação específica que normatiza a terapia nutricional parenteral. A Portaria no 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998, define a NP como: “Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração endovenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
Da mesma maneira, a legislação determina a formação de uma equipe multiprofisional constituída por médico, farmacêutico, nutricionista e enfermeiro.3 Outros conceitos tornam-se necessários:3 ■
Terapia nutricional (TN): conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio da nutrição parenteral e/ou enteral.
■
Terapia de nutrição parenteral (TNP): conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição endovenosa. ●
Solução: formulação farmacêutica aquosa que contém carboidrato, aminoácidos, vitaminas e minerais.
●
Emulsão: formulação farmacêutica que contém substâncias gordurosas em suspensão no meio aquoso, em perfeito equilíbrio.
4
Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral
■
Nutrição parenteral total (NPT): todas as necessidades nutricionais do paciente são fornecidas pela via endovenosa, sem nenhuma ingestão enteral ou oral.
■
Nutrição parenteral suplementar (NPS): parte das necessidades nutricionais é administrada pelo trato gastrintestinal (TGI) e o restante, infundido por via endovenosa.
■
Nutrição parenteral central (NPC): terapia nutricional na qual uma solução parenteral é administrada diretamente em uma veia central.
■
Nutrição parenteral periférica (NPP): terapia nutricional na qual uma solução parenteral é administrada por meio de uma veia periférica.
■
Preparação: conjunto de atividades que abrange avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conversão e transporte da NP.
■
Recipiente: embalagem primária destinada ao acondicionamento de solução ou emulsão para NP, de vidro ou plástica (bolsa de EVA ou PVC).
Vias de Administração da Nutrição Parenteral A NP pode ser administrada por acesso venoso central ou periférico. A escolha da via dependerá da duração planejada da terapia. Informações adicionais podem ser necessárias para a seleção do acesso apropriado, como presença de edema ou lesão no local do acesso, necessidade de outras infusões, tempo de coagulação, condição da veia periférica, estado funcional e estilo de vida.1,2,4
█ Acesso Venoso Periférico – Nutrição Parenteral Periférica O acesso venoso periférico refere-se à localização da ponta do cateter em uma veia superficial de grosso calibre, comumente as veias das extremidades superiores, na mão ou no antebraço. Ele é recomendado quando a nutrição parenteral for planejada por períodos curtos ou como alimentação complementar, tendo impacto mínimo no estado nutricional. As vantagens desta via de alimentação são a punção venosa superficial rápida, segura e sem necessidade de cuidados especializados, o controle glicêmico mais fácil (menos hiperglicemia), menores índices de complicações inerentes ao acesso
Componentes da Nutrição Parenteral
venoso central e a seu manuseio, e menor custo. Os doentes que mais se beneficiam são os que necessitam de jejum prolongado por período inferior a 14 dias no período pós-operatório.4 A quantidade de calorias administrada costuma ficar em torno de 1.000 a 1.500kcal por dia. A NPP não permite a infusão de soluções hiperosmolares (maior que 850mOsm/L), sendo, com frequência, necessária a infusão de soluções de maior volume para atingir as necessidades nutricionais.1,2 Portanto, os pacientes em restrição hídrica, como os com insuficiência cardiopulmonar, renal ou hepática, não são bons candidatos a esta via.1,4
█ Acesso Venoso Central – Nutrição Parenteral Central O acesso venoso central é relativo à localização da ponta do cateter em uma veia de alto fluxo sanguíneo interligada à veia cava superior ou ao átrio direito, ou seja, a infusão parenteral chega diretamente ao coração.2,5 É indicado por períodos longos, permite a administração de soluções hiperosmolares sem que haja o risco de flebite ou trombose (a solução infundida é diluída pelo intenso fluxo sanguíneo nesse local) e possibilita a administração de todos os nutrientes necessários para uma nutrição completa e balanceada.5 O acesso à veia cava superior pode ser realizado, em particular, por uma das seguintes veias:5 ■
Subclávia.
■
Jugular interna.
■
Femoral.
Componentes da Nutrição Parenteral As soluções de NP são formulações que englobam fontes calóricas destinadas ao fornecimento de energia para o organismo (carboidrato e gordura), fontes de nitrogênio (aminoácidos), eletrólitos, elementos-traço, vitaminas e água. Tais nutrientes devem ser prescritos de acordo com o objetivo específico da NP, a situação clínico-nutricional, o diagnóstico do paciente, a presença de comorbidades, o balanço hidreletrolítico e o estado acidobásico.
5
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Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral
Uma vez que a via de administração da NP é endovenosa, faz-se necessário que esses componentes sejam compatíveis com o sangue. Desse modo, os substratos devem ser solúveis em água, apresentarem-se na forma mais simplificada possível e serem estéreis e apirogênicos.
█ Aminoácidos Hoje em dia, as soluções-padrão de aminoácidos comercialmente disponíveis são constituídas por aminoácidos cristalinos essenciais e não essenciais, em concentrações que variam de 6,7% a 15%, apresentadas em frascos de vidros de 50, 100, 250 e 1.000mL. Têm como características físico-químicas um pH de 5,5 a 6,5 e osmolaridade em torno de 850mOsm/L.1,2 As fórmulas disponíveis buscam composições que tenham aminoacidograma semelhante a proteínas de alto valor biológico. Aproximadamente 15% a 20% da oferta calórica total da formulação parenteral deve provir das fontes nitrogenadas, sendo que cada grama de aminoácido oxidado para energia fornece aproximadamente 4kcal.1,2 Embora a necessidade basal do adulto seja de 0,8 a 1g de proteína por quilograma de peso corporal atual por dia, a oferta de nitrogênio deve guardar estrita relação com a infusão calórica, de acordo com a situação clínica do paciente. A relação de calorias não proteicas por grama de nitrogênio necessária para otimizar a utilização de proteína pelo organismo é de 100 a 150:1 para um paciente não crítico e sem insuficiência orgânica; de 200 a 220:1 para pacientes com insuficiência renal; e de 80 a 90:1 para pacientes em estado grave ou hipercatabólicos. Valores inferiores podem levar à utilização da proteína como fonte calórica.1,4,6 As soluções parenterais de aminoácidos podem ser divididas em dois grandes grupos (ver Tabela 1.1):1,6,7 1. Formulação de aminoácidos-padrão: utilizada nos pacientes com necessidades nutricionais normais e sem alterações na função orgânica. 2. Formulação de aminoácidos especializada: utilizada em pacientes com doença renal ou hepática ou em pacientes pediátricos.
Componentes da Nutrição Parenteral
As formulações especializadas comercialmente disponíveis para pacientes com doença hepática apresentam uma concentração maior de aminoácidos ramificados e menor de aminoácidos aromáticos, ao passo que as formulações para pacientes renais se constituem apenas de aminoácidos essenciais, sem nenhuma adição dos não essenciais, à exceção da histidina, que na insuficiência renal é considerada um aminoácido essencial.1 Existem também soluções especializadas para uso pediátrico com o perfil do leite materno ou com base na composição do cordão umbilical. Tabela 1.1 Soluções de aminoácidos comercialmente disponíveis para nutrição parenteral Solução Padrão
Total de
Composição
aminoácidos (AA) 20 AA
Ácido aspártico, ácido glutâmico, alalina, arginina, aspargina, cisteína, fenilalanina, glicina, histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, ornitina, prolina, serina, tirosina, treonina, triptofano e valina
13 AA
Alalina, arginina, fenilalanina, glicina, histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, prolina, treonina, triptofano e valina
Insuficiência
9 AA
Fenilalanina, histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, treonina,
renal
triptofano e valina Insuficiência
15 AA
Alalina, arginina, citeína, fenilalanina, glicina, histidina, isoleucina, leucina,
hepática
lisina, metionina, prolina, serina, treonina, triptofano e valina Solução de glutamina
1 Dipeptídeo
Alanil-glutamina
7
CAPÍTULO 2
Cálculo da Nutrição Parenteral
Introdução A rotina básica de procedimento para início da nutrição parenteral (NP) começa com a avaliação do estado nutricional do paciente e a análise da situação clínica: funções cardíaca, pulmonar, renal, hematológica e hepática, presença de intolerância à glicose, dislipidemia ou outros distúrbios metabólicos. A terapia de nutrição parenteral deve ser iniciada quando as funções vitais estão estáveis (equilíbrio acidobásico, equilíbrio de fluidos e eletrólitos e boa perfusão dos tecidos para permitir transporte de oxigênio, substratos e intermediários metabólicos), desde que prevista uma duração mínima de três a cinco dias em pacientes desnutridos e de cinco a sete dias em pacientes eutróficos. A NP deve ser iniciada com 30% a 50% das necessidades nutricionais estimadas, progredindo gradualmente até 100% em um período de 48 a 72 horas. A progressão deve ocorrer mais lentamente nos indivíduos hipermetabólicos com inanição grave, em razão do risco de distúrbios metabólicos, como a síndrome de realimentação. Por outro lado, nos pacientes hipermetabólicos sem inanição grave, procuram-se atingir as necessidades calóricas mais rapidamente.
Passo a passo da prescrição Para que se prescreva a NP, devem ser cumpridas as seguintes etapas: ■
■
Avaliar o paciente: ●
Diagnóstico.
●
Situação clínica.
●
Uso de medicamentos: dose e características.
●
Exames bioquímicos.
●
Estado nutricional: por meio de métodos clínicos, subjetivos e antropométricos. Determinar as necessidades hídricas, de macronutrientes (Tabela 2.1) e micronutrientes (ver Tabelas 1.2, 1.4 e 1.5 – Capítulo 1, Componentes da Nutrição Parenteral) do paciente:
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Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral
●
Líquidos.
●
Calorias totais.
●
Proteínas.
●
Carboidratos.
●
Lipídios.
●
Relação quilocalorias não proteicas por grama de nitrogênio.
●
Eletrólitos.
●
Vitaminas.
●
Elementos-traço.
■
Conforme necessidades estimadas, determinar o tipo de solução de aminoácidos (AA) a ser utilizado: ●
Solução-padrão de AA de 6,7% a 15%.
●
Solução especializada enriquecida com AA de cadeia ramificada.
●
Solução especializada composta por AA essenciais.
■
Calcular a quantidade de proteína a ser administrada em 24 horas e o volume correspondente da solução de AA escolhida.
■
Determinar o tipo de emulsão lipídica (EL) a ser utilizado, quando a mistura empregada for do tipo 3 em 1: ●
EL à base de óleo de soja (primeira geração).
Tabela 2.1 Prescrição recomendada de macronutrientes para pacientes adultos em nutrição parenteral Macronutriente
Pacientes graves
Pacientes estáveis
Proteína
1,2 a 1,5g/kg/dia
Carboidrato
3mg/kg/min
5mg/kg/min
Lipídio
1g/kg/dia
1 a 2g/kg/dia
Calorias totais
25 a 30kcal/kg/dia
30 a 35kcal/kg/dia
Líquidos
Quantidade necessária para
25 a 40mL/kg/dia
fornecer macronutrientes* * Depende da tolerância individual do paciente.
0,8 a 1g/kg/dia
Cálculo da Nutrição Parenteral
●
EL à base de óleo de soja e óleo de coco (segunda geração).
●
EL à base de óleo de soja, óleo de coco e óleo de oliva (terceira geração).
●
EL à base de óleo de soja, óleo de coco, óleo de oliva e óleo de peixe (quarta geração).
■
Calcular a quantidade, em gramas, de lipídio a ser administrada em 24 horas, bem como o volume correspondente da EL a 10% ou a 20%, a que tiver sido escolhida.
■
Calcular a quantidade de glicose a ser administrada em 24 horas, sua velocidade de infusão nesse período, bem como o volume correspondente da solução glicosada a 5%, a 10%, a 25%, a 50% ou a 70% a ser utilizada.
■
Observar as necessidades de eletrólitos de acordo com as recomendações de aporte diário (ver Tabela 1.2 – Capítulo 1, Componentes da Nutrição Parenteral). Nos casos em que houver necessidade de aumentar a concentração de eletrólitos, verificar a compatibilidade deles com a formulação de nutrição parenteral em questão.
■
Observar as necessidades de vitaminas de acordo com as recomendações de aporte diário (ver Tabela 1.4 – Capítulo 1, Componentes da Nutrição Parenteral). Nos casos em que houver necessidade de suplementação, verificar compatibilidade: ●
Se as necessidades de vitaminas forem semelhantes às recomendações, a prescrição poderá ser efetuada utilizando um dos complexos vitamínicos comercialmente disponíveis.
●
Nos casos de complexo de 12 vitaminas, pode-se ofertar vitamina K em doses de 0,5 a 1mg/dia ou 5 a 10mg/semana para pacientes sem o uso de anticoagulantes orais (p. ex., warfarina).
■
Observar se as necessidades de elementos-traço estão de acordo com as recomendações (ver Tabela 1.5 – Capítulo 1, Componentes da Nutrição Parenteral). Nos casos de suplementação, confirmar compatibilidade: ●
Se as necessidades estiverem de acordo com as recomendações, a prescrição poderá ser feita a partir de solução de complexos de elementos-traço.
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Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral
●
Quando houver necessidade de suplementação, ela poderá ser realizada a partir de especialidades farmacêuticas que apresentam elementos-traço de forma individualizada.
█ Exemplos práticos A seguir serão descritos exemplos de cálculos teóricos hipotéticos para um paciente de 50kg, com base na Tabela 2.1 para estimativa das necessidades de macronutrientes e nas Tabelas 1.2,1.4 e 1.5 – para estimativa das necessidades de micronutrientes. Com a finalidade de tornar mais objetivo o cálculo de uma formulação de NP, sugere-se dividi-lo em três etapas: ■
Primeira etapa: cálculo das necessidades hídricas e de macronutrientes.
■
Segunda etapa: cálculo das necessidades de micronutrientes e volume final da solução.
■
Terceira etapa: análise da solução quanto à osmolaridade, relação quilocalorias não proteicas por grama de nitrogênio (kcal não proteica/gN2) e velocidade de infusão da formulação final.
Exemplo prático de nutrição parenteral total 2 em 1 A via de acesso utilizada é a central. Primeira etapa Para determinar as necessidades de água e macronutrientes, é preciso calcular: ■
As necessidades hídricas (mL/dia).
■
As necessidades calóricas (kcal/dia).
■
As necessidades proteicas (g/dia e kcal/dia).
■
O volume da solução de AA conforme concentração selecionada (6,7% a 15%).
■
As necessidades glicídicas (g/dia, kcal/dia e velocidade de infusão de glicose – VIG).
■
O volume da solução glicídica conforme concentração selecionada (5% a 70%).
Cálculo da Nutrição Parenteral
1. Necessidades hídricas Oferta: 30mL/kg/dia. 30mL
–––––––
1kg
x mL
–––––––
50kg
30 50 = 1.500mL/dia.
2. Calorias totais Oferta: 30kcal/kg/dia. 30kcal x kcal
––––––– –––––––
1kg 50kg
30 50 = 1.500kcal/dia.
3. Necessidades proteicas Oferta: 1,4g de proteína/kg/dia. 1,4g xg
––––––– –––––––
1kg 50kg
1,4g 50 = 70g de proteína/dia. Como cada grama de proteína fornece 4kcal, temos: 1g 70g
––––––– –––––––
4kcal x kcal
4kcal 70g = 280kcal/dia. 4. Volume da solução de aminoácidos conforme concentração selecionada Hipótese: solução-padrão de aminoácidos a 10% (cada 100mL de solução fornece 10g de AA).
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Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral
10g de AA 70g 70 100 10
––––––– –––––––
100mL x mL
= 700mL de solução de AA a 10%.
5. Necessidades glicídicas Oferta: limite mínimo de 130g/dia e limite máximo de 5mg/kg/min para pacientes estáveis e 3mg/kg/min para pacientes graves. A determinação da quantidade de carboidrato necessária corresponde à oferta calórica total calculada menos a oferta calórica de AA prescrita: ■
Oferta calórica total: 1.500kcal.
■
Oferta calórica prescrita na forma de AA: 280kcal.
■
Necessidades energéticas remanescentes: 1.500kcal – 280kcal = 1.220kcal.
■
Oferta calórica na forma de carboidratos: 1.220kcal.
Uma vez calculada a oferta calórica de carboidratos, podemos calcular a oferta em gramas e, em seguida, o volume de solução de glicose monoidratada que será utilizado para o preparo da NP. Considerando que cada grama de glicose monoidratada fornece 3,4kcal, temos: 1g de glicose monoidratada x g de glicose monoidratada
––––––– –––––––
3,4kcal 1.220kcal
x = 358,82g de glicose/dia. Velocidade de infusão de glicose (VIG): para calcular a VIG, deve-se considerar a relação entre a quantidade de carboidrato estimada (em miligramas) e o peso do paciente (em kg) em um período de 24 horas de infusão.
Cálculo da Nutrição Parenteral
Visto que a fórmula da VIG considera o tempo em minutos, se multiplicarmos 24 horas por 60 minutos (quantidade de minutos em uma hora), obteremos 1.440 minutos nas 24 horas. 1 hora
–––––––
60 minutos
24 horas
–––––––
x minutos
x = 1.440 minutos. É necessário, ainda, transformar a concentração de glicose de gramas para miligramas: 358,82 (gramas de glicose) 1.000 (conversão para miligramas) = 358.820mg de glicose Então: VIG =
VIG =
358.820 [miligramas de glicose] (50 [peso em kg] 1.440 [minutos em 24 horas]) 358.820 72.000
VIG = 4,9mg/kg/min. 6. Volume da solução glicídica conforme concentração selecionada Hipótese: solução de glicose monoidratada a 50% (cada 100mL de solução fornece 50g de glicose). 50g
–––––––
100mL
358,82g
–––––––
x mL
358,82 100 50
= 717,6mL de glicose monoidratada a 50%.
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