Dietoterapia nas Doenças Pediátricas by Editora Rubio

SOBRE A ORGANIZADORA

A principal característica de Dietoterapia nas Doenças Pediátricas é ser um

Lenycia de Casya Lopes Neri

guia prático. Especialistas de diferentes áreas – nutricionistas, nutrólogos,

Nutricionista pela Universidade de São Paulo (USP).

to à criança e ao adolescente – encontrarão nesta obra as recomendações

Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP). Doutorado em andamento em Pediatria pela FMUSP. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran).

pediatras e demais proﬁssionais da área da saúde envolvidos no atendimennutricionais em diversos distúrbios pediátricos. Além do aspecto prático para elaboração da dietoterapia em situações especiais ou determinada doença, como, por exemplo, desnutrição, hipovitaminoses, anemias carenciais, hipertensão, dislipidemias, diabetes, alergias alimentares etc., o leitor contará com o conhecimento e a experiência de seus autores, especialistas de todo o Brasil, de maneira objetiva e atualizada. Marcada por extrema complexidade, a abordagem nutricional em Pediatria

Especialização em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

exige dos proﬁssionais amplo conhecimento e constante atualização. Ao lon-

Coordenadora do Curso de especialização em Nutrição Clínica Materno Infantil da USP.

com obesidade e massa corporal superior a cem quilogramas. A exemplo

Nutricionista do ambulatório do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP).

antropométrico, clínico, laboratorial e dietético. Porém, em Pediatria os pro-

Diretora da Nutri4Life Consultoria em Nutrição, SP.

portância crítica para o nosso futuro: transformar esses jovens pacientes em

go de sua prática, irão deparar-se com bebês prematuros com menos de um quilograma de peso, às vezes, muito menos que isso, até adolescentes da abordagem nutricional em adultos, em Pediatria a abordagem nutricional também envolve diagnósticos de diferentes parâmetros nutricionais, como ﬁssionais que incluem a abordagem nutricional em sua prática confrontam-se todos os dias com um desaﬁo adicional, ainda mais relevante e de imadultos mais saudáveis e longevos, prevenindo o altíssimo número de doenças crônicas não transmissíveis relacionadas à nutrição de baixa qualidade que a humanidade enfrenta atualmente. Tudo isso mantendo a atenção aos aspectos culturais, sociais e emocionais da alimentação, que ultrapassam, e muito, a mera obtenção de nutrientes para o bem-estar físico.

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Organizadora Lenycia de Casya Lopes Neri Nutricionista pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP (FMUSP). Doutorado em andamento em Pediatria pela FMUSP. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran). Especialização em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Coordenadora do curso de especialização em Nutrição Clínica Materno Infantil da USP. Nutricionista do ambulatório do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Diretora da Nutri4Life Consultoria em Nutrição, SP.

Dietoterapia nas Doenças Pediátricas Copyright  2021 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-65-88340-07-03 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagens de capa iStock.com/nevodka/shapecharge/Ridofranz Editoração Eletrônica Edel

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ) N364d Dietoterapia nas doenças pediátricas / Lenycia de Casya Lopes Neri. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2021. 384p.; 24 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-65-88340-07-3 1. Nutrição pediátrica. 2. Dietoterapia. 3. Crianças – Nutrição. 4. Adolescentes – Nutrição. 5. Crianças – Doenças – Aspectos nutricionais. I. Título. 21-70843

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: 55(21) 2262-3779 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

CDD: 613.2083 CDU: 613.2-053.2

COLABORADORES

Adriana Maluf Elias Mestre e Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora-Assistente da Unidade de Reumatologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP).

Adriana Servilha Gandolfo Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Pós-graduada em Saúde Materno-Infantil pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Pós-graduada em Desnutrição e Recuperação Nutricional pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Ciências pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP. Supervisora de Serviço Hospitalar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Alessandra Donzelli Fabbri Nutricionista-coordenadora da equipe de Nutrição do Ambulatório de Bulimia Nervosa, do Programa de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência (Protad) e de cursos de formação em Transtornos Alimentares do Programa de Transtornos Alimentares (Ambulim), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestre em Ciências pelo Programa de Neurociências e Comportamento do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IP-USP). Colaboradora do Instituto Nutrição Comportamental, SP.

Membro do Grupo Especializado em Nutrição, Obesidade e Transtornos Alimentares (Genta) e da Academy for Eating Disorders (AED).

Aline Pereira Queiroz Nutricionista pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Pós-graduada em Nutrição Materno-Infantil pela Universidade Estácio de Sá. Capacitação em Nutrição em Ambulatório Pediátrico pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nutricionista do Hospital Pediátrico Martagão Gesteira, Salvador, BA. Nutricionista voluntária do Ambulatório de Gastrenterologia Pediátrica de Doenças Inflamatórias Intestinais do Complexo Universitário Prof. Edgar Santos da UFBA.

Amanda Michelly Braga da Mata Nutricionista pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Pós-graduada em Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente pelo Hospital Universitário Onofre Lopes, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (HUOL/UFRN).

Ana Claudia Oliveira Jacintho da Silva Pós-graduada em Nutrição Funcional pela Valéria Paschoal Centro de Nutrição Funcional. Especialização em Nutrição Clínica em Pediatria pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICR/HC-FMUSP). Capacitada pela Sociedade Vegetariana Brasileira (SVB) em Nutrição Vegetariana. Pós-graduada em Nutrição Materno-Infantil pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Nutricionista do ICR/HC-FMUSP.

Ana Lúcia Pereira da Cunha Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialização em Nutrição Hospitalar pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialização em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal de Educação (CVPE), SP. Mestre em Nutrição Humana pela UFRJ. Doutora em Ciências Nutricionais pela UFRJ. Nutricionista do Ambulatório de Nutrição (área de Atenção Clínica à Criança e ao Adolescente) do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz).

Ana Paula Alves Reis Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Pós-graduada em Administração Hospitalar pela FSP/USP. Pós-graduada no Programa Nutrição Pediátrica (PGPN) pela Universidade de Medicina de Boston, EUA. Diretora do Serviço de Nutrição do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICR/HC-FMUSP).

Ana Rita Ferreira Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo. Nutricionista do Serviço de Referência em Triagem Neonatal da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (Apae) de São Paulo.

Anna Carolina Di Creddo Alves Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Pós-graduada em Saúde Nutricional Integral em Consultório, Hospital e Pós-alta pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral – Nutrição Humana (Ganep). Pós-graduada em Nutrição Hospitalar em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP). Docente da Escola de Educação Permanente do HC-FMUSP.

Nutricionista da Seção de Assistência Nutricional ao Paciente Externo do Serviço de Nutrição e Dietética do InCor-HC-FMUSP. Membro da Equipe de Transplante Pulmonar do InCor-HC-FMUSP.

Artur Figueiredo Delgado Professor livre-docente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e da Equipe de Terapia Nutricional do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP).

Ary Lopes Cardoso Médico assistente doutor em Medicina pelo departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico assistente do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP. Responsável pela unidade de Nutrologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP (ICR/HC-FMUSP). Atual presidente do departamento de Suporte Nutricional da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP). Membro do conselho científico do departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Beatriz Polisel Mazzoni Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Nutrição Clínica e Hospitalar pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral – Nutrição Humana (Ganep). Especialista em Nutrição Clínica Pediátrica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Nutricionista do Instituto da Criança e do Adolescente do HC-FMUSP.

Bianca Manzoli Nutricionista pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, SP. Especialista em Nutrição Clínica em Pediatria pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Nutricionista do serviço de Onco-hematologia do Instituto da Criança do HC-FMUSP (Itaci – Instituto de Tratamento do Câncer Infantil). Coordenadora do Comitê de Nutrição da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale). Membro da Associação Brasileira de Oncologia Pediátrica (Sobope). Membro do grupo de estudo sobre Nutrição no Paciente Oncológico Pediátrico no Sistema Único de Saúde (SUS) do Movimento Todos Juntos Contra o Câncer (TJCC).

Camila Pugliese Nutricionista do Ambulatório de Especialidades do Instituto da Criança do Hospital das Cínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutora em Ciências pelo Programa de Medicina (Pediatria) da FMUSP.

Camila Vieira dos Santos Nutricionista Clínica da Unidade de Transplante Hepático do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus (IRSSL), SP. Nutricionista graduada pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Especialista em Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo FSP/USP). Especialista em Nutrição Clínica Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICR/HC-FMUSP).

Carla Aline Fernandes Satiro Nutricionista pela Universidade Metodista de São Paulo. Especialista em Nutrição Clínica Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICR/HC-FMUSP) e em Terapia Nutricional e Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep). Nutricionista do Ambulatório de Nefrologia do ICR do Hospital das Clínicas de São Paulo (Unidade de Nefrologia).

Carolina de Azevedo Pedrosa Cunha Nutricionista pela Universidade de Brasília (UnB). Especialista em Nutrição Clínica pela Secretaria de Saúde do Distrito Federal (DF).

Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Servidora pública da Secretaria de Saúde do DF (desde 2003), com atuação no Hospital da Criança de Brasília José Alencar.

Cristiane Ferreira Marçon Nutricionista pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). Especialista em Nutrição em Oncologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Gestão em Nutrição Hospitalar pela Escola de Educação Permanente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (EEP-HC-FMUSP). Nutricionista Clínica e Coordenadora Técnicoadministrativa da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto de Oncologia Pediátrica (IOP/Graacc/Unifesp). Membro do Comitê da Criança e do Adolescente da Braspen/SBNPE.

Dayanna Joyce Marques Queiroz Nutricionista pelo Centro Universitário do Rio Grande do Norte (UNIRN). Doutoranda e Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Eliana Barbosa Nutricionista Clínica do Hospital Infantil Joana de Gusmão, Florianópolis, SC. Membro da Equipe Multidisciplinar de Tratamento de Fibrose Cística, UTI Pediátrica, Queimados e Gastrenterologia, Florianópolis, SC. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialização em Terapia Nutricional pela UFSC. Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).

Emy Guerra Kitaoka Pediatra com residência em Nutrologia Pediátrica pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Coordenadora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Martagão Gesteira, Salvador-BA.

Fernanda Correia Simões Nutricionista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduada em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (Cesanta). Mestre em Ciências pela UERJ. Nutricionista do Ambulatório de Nutrição e do Programa de Atendimento Domiciliar Interdisciplinar (área de atenção clínica à criança e ao adolescente) do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz).

Fernanda Pisciolaro Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Coordenadora e Supervisora Geral da Equipe de Nutrição Clínica e de Cursos de Formação em Transtornos Alimentares do Programa de Transtornos Alimentares (Ambulim), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Grupo Especializado em Nutrição, Obesidade e Transtornos Alimentares (Genta) e da Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (Abeso). Colaboradora do Instituto Nutrição Comportamental, SP.

Gisele de Paula Vieira Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). Especialista em Fitoterapia e Nutrição. Mestrado em Ciências da Saúde na disciplina de Gastro-oncologia. Graduada em Ciências Biológicas pela Universidade São Judas Tadeu (USJT) e Técnico em Nutrição pela ETEC Getúlio Vargas.

Glauce Hiromi Yonamine Nutricionista das Unidades de Alergia e Imunologia e Gastrenterologia do Instituto da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-HC-FMUSP).

Mestre em Ciências pelo Departamento de Pediatria da FMUSP. Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Josilene Maria Ferreira Pinheiro Nutricionista pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Doutora e Mestre em Saúde Coletiva pela UFRN. Especialista em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Universitário do Rio Grande do Norte/Centro de Nutrição Funcional Valéria Paschoal (UNIRN/VP) Consultoria Nutricional. Especialista em Alimentos, Nutrição e Saúde Pública pela UFRN. Tutora/Preceptora da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde da Criança, do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), da UFRN. Nutricionista da clínica pediátrica do HUOL, da UFRN.

Juliana Cezarino Nutricionista pela Universidade Nove de Julho (Uninove), de São Paulo. Pós-graduada em Nutrição Clínica em Pediatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Juliana Mauri Nutricionista e Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Nutrição Materno-Infantil pela Unifesp e em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep).

Karina Viani Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública, da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Nutrição Clínica em Pediatria pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutora pelo Programa de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP. Nutricionista do Serviço de Onco-Hematologia do Instituto da Criança do HC-FMUSP (Instituto de Tratamento do Câncer Infantil [Itaci]).

Cocadeira do grupo de Nutrição PODC-SIOP (Pediatric Oncology in Developing Countries – Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica).

(Unipete) do Hospital São Paulo, da Unifesp, e do Hospital Infantil Sabará, em São Paulo.

Larissa Baldini Farjalla Mattar

Nutricionista Clínico do Hospital Infantil João Paulo II (HIJPII) – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Mestre em Fisiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Nutrição Pediátrica pela Universidade de Boston/MA, USA. Especialista em Nutrição Clínica e Fitoterapia Funcional – Valéria Paschoal (VP)/Universidade Cruzeiro do Sul (Unicsul). Professor de Pós-graduação da VP. Preceptor/tutor da residência em nutrição do HIJPII.

Nutricionista pela Universidade Federal de Alfenas (Unifal), MG. Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil – Nutrição Clínica na Infância, pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Ciências pela Unifesp. Nutricionista do Ambulatório do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Lis Proença Vieira Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Docente no Centro Universitário Senac, SP. Mestre e Doutora em Ciências pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). MBA em Gestão Estratégica Hospitalar pela Universidade de Franca (Unifran), SP. Especialista em Nutrição em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Pós-graduada em Nutrição Hospitalar em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor- HC-FMUSP).

Luana da Silva Baptista Arpini Nutricionista no Hospital Estadual Nossa Senhora da Glória (Hospital Infantil de Vitória-ES). Graduada em Nutrição pela Faculdade Salesiana de Vitória. Especialista em Saúde Coletiva pela Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, ES (Emescam). Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

Marcela Marques de Oliveira Gregório Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, em São Paulo. Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Membro da Associação Brasileira de Epilepsia (ABE). Colaboradora no Ambulatório de Dieta Cetogênica da Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias

Marcelo Coelho Nogueira

Mariana Takahashi Nutricionista Clínica da Unidade de Transplante Hepático do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus (IRSSL), SP. Nutricionista pela Universidade federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Nutrição Clínica Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICR/HC-FMUSP).

Marina Morgado Simões de Campos Graduada em Nutrição pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Pós-graduada em Nutrição Clínica em Pediatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP).

Maiara Brusco de Freitas Nutricionista pela Universidade Paranaense (Unipar), PR. Mestre e Doutora em Nutrição, com foco em Nutrição Clínica, pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Pós-doutoranda no Observatório de Atenção Nutricional, na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Maria Aparecida Carlos Bonfim Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Pós-graduada em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral e Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep).

Aprimoramento profissional em Nutrição Hospitalar pelo Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP). Nutricionista da Enfermaria de Cirurgia Infantil e Transplante Hepático do Instituto da Criança, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Mário Cícero Falcão Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor Colaborador do Departamento de Pediatria da FMUSP. Especialista em Pediatria, com área de atuação em Nutrologia Pediátrica, pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). Médico da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto da Criança, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Editor Associado da Revista Brasileira de Nutrição Clínica. Editor Executivo da Revista Paulista de Pediatria. Coordenador da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Santa Catarina, SP. Membro do Departamento de Suporte Nutricional da SBP. Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP).

Patricia Azevedo de Lima Masuda Nutricionista do Instituto de Neurologia Integrada de São Paulo (Inisp). Docente do Curso de Nutrição da Universidade Anhanguera, SP. Doutora e Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep). Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da USP.

Patrícia Zamberlan Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Doutora e Mestre em Ciências da Saúde pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP. Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto da Criança, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Renata Rodrigues Guirau Nutricionista pela Universidade Paulista (UNIP). Especialista em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Nutricionista do Serviço de Referência em Triagem Neonatal do Centro Integrado de Pesquisas Oncohematológicas na Infância (Cipoi), da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Valéria Laguna Salomão Ambrósio

Nutricionista Clínica do Centro de Tratamento de Fibrose Cística do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS.

Nutricionista-Chefe do Hospital das Clínicas da Criança, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), campus Ribeirão Preto, SP. Docente do Centro Paula Souza, SP. Mestre em Fármaco e Medicamento da Faculdade de Ciências Farmacêutica da USP, campus Ribeirão Preto, SP.

Naiane Ribeiro Sano

Vanessa Camargo Trida

Nutricionista pela Universidade de Brasília (UnB). Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul, SP, e em Nutrição Materno-Infantil pelo Instituto de Pesquisas, Ensino e Gestão em Saúde (IPGS), Porto Alegre, RS. Nutricionista Clínica Pediátrica do Instituto Brasiliense de Nutrologia (Ibranutro), DF.

Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário SÃ£o Camilo, SP. Nutricionista do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICR/HC-FMUSP). Membro da Comissão de Fiscalização de restaurantes do complexo do HC-FMUSP.

Miriam Isabel Souza dos Santos Simon

Vanessa da Cunha Oliveira Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Nutrição Clínica em Pediatria pelo Instituto da Criança, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Gestão de Qualidade em Saúde pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. MBA em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV) e Escola de Administração de Empresas (Eaesp) de São Paulo. Supervisora do Serviço de Onco-Hematologia do Instituto da Criança do HC-FMUSP (Instituto de Tratamento do Câncer Infantil [Itaci]).

Vanessa Lilian Barbosa Batista Nutricionista pela Universidade Estadual Paulista (Unesp). Nutricionista Especializada em Nutrição Hospitalar em Cardiologia pelo Instituto do Coração, do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC-FMUSP). Nutricionista Especializada em Nutrição Clínica em Pediatria pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP. Nutricionista da Unidade de Especialidades do Instituto da Criança do HC-FMUSP.

Viviane Maria de Carvalho Matos Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Especialista em Nutrição em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Especialista em Gastrenterologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Ex-residente do programa de Residência Multiprofissional em Atenção Clínica Especializada em Neonatologia, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro da Associação de Pais, Familiares, Amigos e Cuidadores de Bebês Prematuros.

DEDICATÓRIA

Esta obra é especialmente dedicada à minha família, razão de todo meu esforço, meu amor e meu viver!

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus e à equipe da espiritualidade que possibilitou todos os fatores favoráveis para a elaboração e concretização desta obra. Agradeço aos meus pais, João e Cida, exemplos que a honestidade e o trabalho árduo sempre frutificam. Agradeço aos sogros, Jairo e Márcia, pelo exemplo como professores, instrumentos de constante aprendizado. Agradeço ao meu marido, Marcos, e às minhas filhas do coração, Lucy e Emily, pela compreensão e apoio em todas as horas que seriam de lazer em família, mas foram dedicadas ao trabalho. Agradeço a toda equipe de Nutrição do Instituto da Criança, onde tive imensas oportunidades e incentivos de aprendizado constante. Agradeço a todos os autores, que colaboraram incansavelmente na execução desta obra com muita dedicação. Enfim, agradeço a todos os pacientes, clientes e amigos que já passaram por minha sala de atendimentos nutricionais, por confiar em meu trabalho e possibilitar o meu constante aprendizado.

APRESENTAÇÃO

Investir nos cuidados de saúde, em especial da alimentação, na infância e adolescência é investir no futuro de um país, pois possibilita a prevenção de doenças na vida adulta e, por consequência, maior capacidade produtiva. Cuidar das crianças é cuidar do futuro. O livro Dietoterapia nas Doenças Pediátricas busca abordar de maneira objetiva, clara e atual a abordagem terapêutica nutricional nas diversas patologias presentes na infância e adolescência. Este livro conta com colaboração de 37 autores com amplos conhecimentos de nutrição em pediatria acumulados por meio da atuação em centros de referência de tratamento pediátrico espalhados por todo o Brasil. Bons estudos! A Organizadora

PREFÁCIO

“Que seu remédio seja seu alimento, e que seu alimento seja seu remédio”. Esta frase foi dita por Hipócrates há mais de 2.400 anos e, sem sombra de dúvidas, a ciência comprovou, de maneira absoluta, a estreita relação entra hábito alimentar e prevenção e/ou diminuição do risco de várias doenças, principalmente nos primeiros mil dias de vida, que englobam o período gestacional mais os dois primeiros anos. A abordagem nutricional em Pediatria é complexa, pois inclui desde um prematuro com menos de um quilograma de peso, às vezes, muito menos que isso, até um adolescente obeso, pesando mais de 100kg. Além disso, a abordagem nutricional, tanto em Pediatria quanto em qualquer área, envolve diagnósticos de diferentes parâmetros nutricionais, como antropométrico, clínico, laboratorial e dietético. Sabe-se que, na prática, muitas vezes, é difícil a articulação de todos esses parâmetros, para que em conjunto gerem a conduta nutricional em cada caso específico, ou seja, gerem a prescrição nutricional mais adequada naquela situação clínica. Ademais, a eficiência da abordagem nutricional da criança e do adolescente depende da interpretação adequada das ferramentas disponíveis para o diagnóstico nutricional aliada às atualizações das descobertas científicas. Assim, o escopo desse livro intitulado Dietoterapia nas Doenças Pediátricas, coordenado pela nutricionista Lenycia Neri, o qual tenho a honra de prefaciar e também ser autor de um dos capítulos (Capítulo 48, Imunonutrição), é justamente auxiliar nesse processo descrito anteriormente, ou seja, na prescrição nutricional final. Esta obra tem uma característica importante, que é o aspecto prático para se elaborar a dietoterapia em situações especiais ou determinada doença, como, por exemplo, desnutrição, hipovitaminoses, anemias carenciais, hipertensão e dislipidemias, diabetes, alergias alimentares etc. Boa leitura! Mário Cícero Falcão Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor Colaborador do Departamento de Pediatria da FMUSP. Especialista em Pediatria, com área de atuação em Nutrologia Pediátrica, pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). Médico da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto da Criança, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Editor Associado da Revista Brasileira de Nutrição Clínica. Editor Executivo da Revista Paulista de Pediatria. Coordenador da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Santa Catarina, São Paulo. Membro do Departamento de Suporte Nutricional da SBP. Membro do Departamento de Nutrologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP).

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AACR

aminoácidos de cadeia ramificada

BHB

beta-hidroxibutirato

AAP

American Academy of Pediatrics

BIA

bioimpedância elétrica

ACERTO

Acelerando a Recuperação Total Pósoperatória

CAKUT

malformações congênitas de rim e do trato urinário

ACT

água corporal total

CAN

ADA

American Dietetic Association

avaliação clínica de nutrição (do inglês, Clinical Assessment of Nutrition)

ângulo de fase

circunferências do braço

AGCC

ácidos graxos de cadeia curta

AGE

ácidos graxos essenciais

cardiopatias congênitas; circunferência da cintura

AGS

ácidos graxos saturados

CCC

condições crônicas complexas

ingestão adequada (do inglês, adequate intake)

CCK

colecistoquinina

calorimetria indireta

AIJ

artrite idiopática juvenil

CIA

comunicação interatrial

ALT

alanina aminotransferase

CIV

comunicação interventricular

AMB

área muscular do braço

CMB

circunferência muscular do braço

anti-tTg

antitransglutaminase tecidual

CoAo

coarctação da aorta

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

colesterol total

atresia pulmonar

DAM

dieta de Atkins modificada

APLV

alergia à proteína do leite de vaca

DASH

antirregurgitação

ARA

ácido araquidônico

abordagem dietética para interromper a hipertensão (do inglês, dietay approache to stop hypertension)

AREDFV

ausência ou inversão da velocidade de fluxo diastólico.

DATVP

drenagem anômala total de veias pulmonares

ASMBS

Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica (do inglês, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery)

dieta cetogênica

DCNT

doenças crônicas não transmissíveis

DCT

dobra cutânea tricipital

DECH

doença do enxerto contra o hospedeiro

DEX

absorciometria por raios X com dupla energia (do inglês, dual-energy X-ray absorptiometry)

Aspen

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

AST

aminotransferase

atresia tricúspide

dispepsia funcional

AVE

acidente vascular encefálico

DGP

gliadina desamidados por IgG

BCAA

aminoácidos de cadeia ramificada

DHA

ácido docosa-hexaenoico

DHGA

doença hepática gordurosa alcoólica

GOS

galacto-oligossacarídeos

DII

doenças inflamatórias intestinais

GPR

receptor acoplado à proteína G

diabetes melito

GTM

gastrostomia

DM1

diabetes melito tipo 1

HAS

hipertensão arterial sistêmica

DM2

diabetes melito tipo 2

hemodiálise

DMJ

dermatomiosite juvenil

HDL

lipoproteína de alta densidade

diálise peritoneal

HLA

histocompatibilidade humana

DRC

doença renal crônica

ICM/I

índice de massa corporal por idade

DRGE

doença do refluxo gastresofágico

idade gestacional

DRI

ingestão dietética de referência (do inglês, dietary reference intake)

IGF

índice de gordura no fígado

Intolerância à lactose

DRT

doença renal terminal

IL-6

interleucina-6

DSAV

desvio do septo atrioventricular

IMC

índice de massa corporal

E/I

índice de estatura por idade

IOM

Institute of Medicine

estenose aórtica

LDL

lipoproteína de baixa densidade

ECN

enterocolite necrosante

LDL-c

colesterol lipoproteína de baixa densidade

EIM

erros inatos do metabolismo

MBP

muito baixo peso.

EMAD

equipes multiprofissionais de atenção domiciliar

MLG

massa livre de gordura

EMAP

equipe multiprofissional de apoio

Ministério da Saúde

EMTN

equipe multiprofissional de terapia nutricional

MUFA

ácidos graxos monoinsaturados

NASH

esteato-hepatite não-alcoólica

estenose pulmonar

NASPGHAN

EPA

ácido eicosapentaenoico

North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

ERO

espécies reativas de oxigênio

NBCAL

Espen

European Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes

NNST

Neonatal Nutrition Screening Tool

ESPGHAN

Sociedade Europeia de Pediatria, Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição

OCT

ornitina transcarbamilase

fator atividade.

OLH

oligossacarídeos no leite humano

FAE

fármacos antiepilépticos

OMS

Organização Mundial de Saúde

FAO

Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura.

P/E

peso por estatura

P/I

índice de peso por idade

FARNN

Ferramenta de Avaliação de Risco Nutricional

pressão arterial

paralisia cerebral

fibrose cística

PCA

persistência do canal arterial

FOS

fruto-oligossacarídeos

PC-R

proteína C reativa

GABA

gama-aminobutírico

PCT

prega cutânea tricipital

GEB

Gasto energético basal

PDHD

deficiência de piruvato desidrogenase

GER

gasto energético de repouso

PNRS

Pediatric Nutrition Risk Score

GGT

gamaglutamil transpeptidase

PNST

Pediatric Nutrition Screening Tool

GMFCS

classificação de função motora grossa

PPAR

proliferadores de peroxissoma

PTH

paratormônio

PUFA

ácidos graxos poli-insaturados

PYMS

Paediatric Yorkill Malnutrition Score

QFCA

questionário de frequência de consumo alimentar

RCIU

retardo do crescimento intrauterino.

RCUI

SUDEP

morte inesperada súbita em epilepsia (do inglês, sudden unexpected death in epilepsy)

SUS

Sistema Único de Saúde

T4F

tetralogia de Fallot

Truncus arteriosus

retocolite ulcerativa inespecífica

TARV

terapia antirretroviral

RDA

ingestão dietética recomendada (do inglês, recommended dietary allowance)

TBSA

RDC

resolução da diretoria colegiada

percentual de área corporal queimada (do inglês, percent of total body surface area burned)

REE

requerimentos energéticos estimados

TCL

triglicerídeos de cadeia longa

RGE

refluxo gastresofágico

TCM

triglicerídeos de cadeia média

resistência à insulina

TCTH

recém-nascidos

transplante de células-tronco hematopoiéticas

RNPT

recém-nascido pré-termo

TDAH

RNT

recém-nascidos a termo

transtorno do déficit de atenção com hiperatividade

SAC

serviço de atendimento ao consumidor

TEA

transtorno de espectro autista

SAD

serviço de atenção domiciliar

TER

terapia de reposição enzimática

SBP

Sociedade Brasileira de Pediatria

TFG

taxa de filtração glomerular

SCQ

superfície corporal queimada

TGA

transposição de grandes artérias

síndrome epiléptica

TGI

trato gastrintestinal

SIC

síndrome do intestino curto

TMB

taxa metabólica basal

SII

síndrome do intestino irritável

terapia nutricional

SII-C

síndrome do intestino irritável com constipação

TND

terapia nutricional domiciliar

SII-D

síndrome do intestino irritável com diarreia

TNE

terapia nutricional enteral

SII-M

síndrome do intestino irritável de padrão misto

TNED

terapia nutricional enteral no domicílio

TNF-α

fator de necrose tumoral alfa

SIRS

síndrome de resposta inflamatória sistêmica

TNP

terapia nutricional parenteral

TNPD

terapia nutricional parenteral no domicílio

síndrome nefrótica

TOC

transtorno obsessivo-compulsivo

SNC

sistema nervoso central

TPO

teste de provocação oral

SNO

suplementação nutricional oral

TRO

terapia de reidratação oral

SNRC

síndrome nefrótica resistente a corticosteroide

TTG

transglutaminase de tecido IgG

SNSC

síndrome nefrótica sensível a corticosteroide

nível de ingestão superior tolerável (do inglês, tolerable upper intake level)

SOD

suplementação oral no domicílio

UTI

unidades de terapia intensiva

SRO

soluções de reidratação oral

UTIP

unidades de terapia intensiva pediátricas

STAMP

Screening Stamp Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics

VCT

valor calórico total

VET

valor energético total

StrongKids

Screening Tool for Risk of Nutritional Status and Growth

VLDL

lipoproteína de muito baixa densidade

via oral

SUMÁRIO

Prevenção de Doenças – Primeiros 1.000 Dias, 1 Ana Paula Alves Reis • Cristiane Ferreira Marçon

4 5

Dietoterapia no Neonato (prematuridade e enterocolite necrosante), 15

16 17 18

Aleitamento Materno: Complicações e Orientações, 21

Hipovitaminoses Comuns na Infância, 33 Dietoterapia nas Anemias Carenciais, 39

Hipertensão Arterial Sistêmica, 43

21 22 23

Obesidade Infantil, 59 Larissa Baldini Farjalla Mattar

Terapia Nutricional no Transplante Hepático, 115

Cirurgia Bariátrica, 63 Larissa Baldini Farjalla Mattar

Doença Hepática Gordurosa, 121 Josilene Maria Ferreira Pinheiro • Dayanna Joyce Marques Queiroz

Cardiopatias, 53 Vanessa Lilian Barbosa Batista

Terapia Nutricional nas Hepatopatias, 109 Maria Aparecida Carlos Bonfim

Maria Aparecida Carlos Bonfim

Dislipidemia, 49 Larissa Baldini Farjalla Mattar

Síndrome do Intestino Irritável, 105 Mariana Takahashi • Camila Vieira dos Santos

Renata Rodrigues Guirau

Doenças Inflamatórias Intestinais, 99 Camila Vieira dos Santos • Mariana Takahashi

Emy Guerra Kitaoka

Terapia Nutricional na Síndrome do Intestino Curto, 95 Juliana Cezarino • Maria Aparecida Carlos Bonfim

Ary Lopes Cardoso

Doença Celíaca, 89 Aline Pereira Queiroz

Marina Morgado Simões de Campos

Alergia Alimentar, 85 Glauce Hiromi Yonamine

Vanessa Camargo Trida

Desnutrição, 27

Intolerância à Lactose, 79 Beatriz Polisel Mazzoni

Viviane Maria de Carvalho Matos • Vanessa Camargo Trida

Refluxo Gastresofágico e Dispepsia, 71 Luana da Silva Baptista Arpini

Triagem Nutricional em Neonatologia, 11 Vanessa Camargo Trida

Diabetes Melito, 67 Larissa Baldini Farjalla Mattar

Triagem Nutricional em Pediatria, 7 Adriana Servilha Gandolfo • Patrícia Zamberlan

Asma, 127 Carolina de Azevedo Pedrosa Cunha

Fibrose Cística, 131 Miriam Isabel Souza dos Santos Simon • Eliana Barbosa

Nutrição no Transplante Pulmonar, 137

Anna Carolina Di Creddo Alves • Lis Proença Vieira

Doença Renal Crônica, 145 Carla Aline Fernandes Satiro

Síndrome Nefrótica, 153 Carla Aline Fernandes Satiro

Transplante Renal, 159 Carla Aline Fernandes Satiro

Litíase Renal, 163 Carla Aline Fernandes Satiro

Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, 169 Camila Pugliese

Alessandra Donzelli Fabbri

43 44

Karina Viani

Dieta Cetogênica nas Epilepsias Resistentes a Fármacos, 189

Transtorno de Espectro Autista, 205 Naiane Ribeiro Sano • Marcela Marques de Oliveira Gregório

Terapia Nutricional em Criança com Queimaduras, 229 Valéria Laguna Salomão Ambrósio

Terapia Nutricional na Sepse e no Choque Séptico, 237

Terapia Nutricional Perioperatória com Base nos Preceitos do Projeto ACERTO, 243 Adriana Servilha Gandolfo • Maria Aparecida Carlos Bonfim

Imunonutrição, 283 Mário Cícero Falcão

Fibras e Nutrição Enteral, 289 Amanda Michelly Braga da Mata

Terapia Nutricional Enteral no Domicílio, 297 Ana Lúcia Pereira da Cunha • Fernanda Correia Simões

Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional Pediátrica, 313 Adriana Servilha Gandolfo • Patrícia Zamberlan

Probióticos e Prebióticos, 317 Maiara Brusco de Freitas

Alimentos Funcionais, 327 Bianca Manzoli

Artur Figueiredo Delgado • Patrícia Zamberlan

Terapia Nutricional Oral: Suplementos Industrializados e Modulados, 279 Juliana Mauri

Criança Gravemente Doente, 221 Patrícia Zamberlan • Artur Figueiredo Delgado

Alterações do Trânsito Intestinal: Constipação Intestinal e Diarreia, 273 Marcelo Coelho Nogueira

Marcela Marques de Oliveira Gregório

Fenilcetonúria, 265 Ana Rita Ferreira

Paralisia Cerebral, 183 Patricia Azevedo de Lima Masuda

Erros Inatos do Metabolismo, 257 Camila Pugliese

Câncer Infantil, 173 Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas, 179

Doenças Reumatológicas, 253 Camila Pugliese • Adriana Maluf Elias

Bianca Manzoli • Vanessa da Cunha Oliveira

Transtornos Alimentares, 247 Fernanda Pisciolaro •

Fitoterapia, 331 Gisele Paula Vieira

Vegetarianismo, 345 Ana Claudia Oliveira Jacintho da Silva

Índice, 355

CAPÍTULO

PREVENÇÃO DE DOENÇAS – PRIMEIROS 1.000 DIAS

Ana Paula Alves Reis • Cristiane Ferreira Marçon

INTRODUÇÃO O conceito dos primeiros 1.000 dias surgiu quando a revista The Lancet (2008)1 publicou uma série sobre desnutrição materna e infantil e ressaltou a impor tância do período que vai desde a concepção até o fim do segundo ano de vida da criança. A contagem dos primeiros 1.000 dias começa no 1o dia da con cepção, e resulta da soma dos 270 dias de gestação + 1o ano (365 dias) + 2o ano (365 dias). Com base em evidências científicas, a série veri ficou que esse período é de extrema importância, uma vez que, se a criança tiver nessa fase uma boa nutrição, crescimento adequado e um ambiente pro pício, isso lhe trará benefícios para toda a sua vida.1,2 Apesar de as taxas de mortalidade de crianças abaixo de 5 anos estarem caindo desde 1990, a des nutrição infantil continua a sustentar 45% das mortes de crianças no mundo.3,4 Por outro lado, a Organiza ção Mundial de Saúde (OMS) considera ser a obesi dade uma epidemia mundial, em vista do aumento de sua prevalência. No Brasil, entre crianças de 5 a 9 anos de idade, o excesso de peso atinge 33,5% e, em adolescentes, 17,1%.5 Esses dados acompanham a tendência de América Latina e Caribe, regiões em que cerca de 58% da população adulta apresenta ex cesso de peso.5 Evidências sugerem que as trajetórias de cresci mento e desenvolvimento infantis se iniciam duran te os 1.000 dias, ou mesmo antes, pois esse período de vida representa uma janela crítica.5

OS PRIMEIROS 1.000 DIAS E A FORMAÇÃO DO MICROBIOMA INTESTINAL O período dos primeiros 1.000 dias fornece uma ja nela de oportunidades para modulagem da micro biota intestinal. Microbiota é toda a comunidade de

micróbios que habitam os tecidos, como bactérias, fungos, protozoários e outros. A microbiota intesti nal é formada pelos microrganismos relatados que habitam todo o trato gastrintestinal. Microbioma é o conjunto desses microrganismos e dos seus genes, que podem interagir com o próprio genoma; o mi crobioma mais estudado ultimamente é o do intesti no. O microbioma é único para cada indivíduo, e tão particular como a impressão digital.3,5 Atualmente, sabemos que a formação do micro bioma sofre influência de vários fatores, é definido por volta dos 2 anos de idade e exerce papel im portante no desenvolvimento de doenças crônicas como obesidade, doenças cardiovasculares, diabetes melito (DM) e doenças inflamatórias, como a doença de Crohn, e processos autoimunes, entre outras.3,6,7 A formação do microbioma tem início no mo mento do nascimento, pois, durante a gestação, o bebê está em um ambiente estéril. Ao nascer de parto normal, o bebê terá contato com as bactérias existentes na vagina e no trato urinário da mãe, ricas em bactérias do gênero Lactobacillus, ao passo que as crianças que nascem de parto cesariana serão co lonizadas por bactérias existente na pele da mãe e no ambiente.8,9 O consumo de leite materno e o tempo de alei tamento é outro marco importante na formação do microbioma da criança, pois o leite materno, além de todos os benefícios nutricionais, transmite elemen tos únicos relativos à formação da microbiota, como os oligossacarídeos no leite humano (OLH), que são responsáveis pelo crescimento e pela colonização por bactérias benéficas no trato gastrintestinal (TGI) do bebê.3,8,9 Com o início da alimentação complementar, a criança passa a consumir alimentos mais sólidos, e o microbioma começa a ficar parecido com o da vida adulta; todavia, intercorrências do ambiente durante esse período (p. ex., insegurança alimentar, infecções

Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

e qualidade da alimentação) podem atrapalhar essa microbiota ideal e trazer prejuízos ao longo da vida, por intergerações, no crescimento e no desenvol vimento. A formação do microbioma do trato gastrintesti nal durante o início da vida desempenha um papel crítico no desenvolvimento dos sistemas imunológi co, endócrino e metabólico, entre outros.3,6,7

Gestação O cuidado da mulher em idade fértil deve iniciar-se antes mesmo da gravidez, e consiste em ter peso adequado, carteira de vacinação em dia e, caso te nha alguma doença crônica, ajustar ou trocar a medi cação previamente, pois nem todos os remédios são seguros durante a gestação. Nesse período de 270 dias de gestação, o organis mo materno se prepara para o crescimento, o nasci mento e a amamentação do bebê. Em virtude disso, o corpo materno passa por modificações como expan são do volume sanguíneo, crescimento do útero e das mamas e aumento dos depósitos de gordura. Para que essas modificações aconteçam adequadamente, é importante atender às necessidades nutricionais da gestante e da criança e garantir crescimento e desen volvimento adequados do bebê, para que o corpo da mãe possa se preparar para o aleitamento.10 A alimentação desempenha papel fundamental em todas as etapas da vida, especialmente nos pri meiros 1.000 dias, pois é nesse período que o corpo e os órgãos crescem, enquanto o cérebro e os sistemas digestório e imunológico se desenvolvem, além da formação de hábitos alimentares saudáveis, manu tenção de saúde e prevenção de doenças.10,11 Assim, por toda a vida, a mulher deve procurar ter uma alimentação equilibrada e saudável, priorizando alimentos minimamente processados, como frutas, legumes, verduras, cereais integrais, leguminosas, ali mentos de origem animal, caso não seja vegetariano ou vegano, e evitar o consumo de alimentos ultrapro cessados como refrigerantes, sucos industrializados, biscoitos, comidas prontas que são ricas em sódio, gordura, conservantes e corantes. Nesse período, é importante ter atenção à deficiência de micronu trientes como ácido fólico, vitamina D, cálcio, ômega 3, ácido docosa-hexaenoico (DHA) e ferro.10,11 A condição nutricional da gestante terá impac to direto no desenvolvimento intrauterino do feto.

Gestantes subnutridas têm maior associação com nascidos de baixo peso, devido a retardo no cres cimento intrauterino, e obesidade pré-gestacional está associada a maior incidência de doenças cardio vasculares nessas crianças na idade adulta. A alimen tação da gestante também tem impacto direto na formação do feto, haja vista a relação entre deficiên cia de ácido fólico e defeitos no fechamento do tubo neural e entre diabetes gestacional e hipoglicemia neonatal.12,13

O primeiro e o segundo anos de vida Após o nascimento, a alimentação do lactente tem papel fundamental em seu desenvolvimento. A OMS preconiza e reforça a importância da amamentação exclusiva até os 6 meses de vida, e de forma comple mentar até os 2 anos ou mais, associada à introdução de uma alimentação adequada. A composição da mi crobiota intestinal do lactente interage com o siste ma imunológico, modulando a morfologia das célu las intestinais, a produção de muco e a manutenção da barreira intestinal através de estímulo à produção dos mediadores imunológicos.8,9 Ainda que a obesidade tenha vários fatores cau sais, diversas evidências apontam o aleitamento ma terno como fator protetor contra excesso de peso na idade adulta. Sabendo que a obesidade e a inflama ção crônica subclínica associada a essa condição po dem, com o passar do tempo, contribuir para o de senvolvimento de diferentes doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), estratégias de prevenção de obesidade, principalmente na primeira infância, são importantes recursos terapêuticos para prevenção de DCNT futuras.14,15 A introdução da alimentação complementar ao aleitamento (humano ou artificial) exerce papel fun damental no desenvolvimento dos futuros hábitos alimentares do indivíduo. Além de determinar altera ções na composição da microbiota intestinal, estudos mostram associação entre a qualidade da introdução alimentar e obesidade futura. A introdução precoce de alimentos ultraprocessados, ricos em açúcares e gorduras, está relacionada a baixa escolaridade ma terna, suspensão do aleitamento materno e maiores índices de obesidade; além disso, a deficiência de mi cronutrientes tem impacto negativo no desenvolvi mento neurocognitivo dos lactentes.8,13,16-18

CAPÍTULO

TRIAGEM NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

Adriana Servilha Gandolfo • Patrícia Zamberlan

INTRODUÇÃO A taxa de subnutrição hospitalar em pediatria varia de 7,5% a 45,6%. Durante a hospitalização, o lactente, a criança e o adolescente podem evoluir com piora do estado nutricional, devido a períodos de jejum prolongado, baixa ingestão pela via oral, atraso na indicação de terapia nutricional (TN) e doença de base, que interfere diretamente no prognóstico, aumentando o tempo de internação e as taxas de morbidade e mortalidade. A identificação e a intervenção precoce em pacientes com subnutrição, por meio de ferramentas recomendadas, possibilitam o estabelecimento de uma conduta nutricional mais apropriada, com possível melhora no desfecho dos pacientes.1

TABELA

No Brasil, a triagem nutricional é reconhecida pelo Ministério da Saúde (MS) e tornou-se obrigatória a implantação de protocolos para pacientes internados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) como condicionante para remuneração de terapia nutricional enteral (TNE) e terapia nutricional parenteral (TNP).2-4 Recomenda-se que a triagem de risco nutricional em pediatria seja realizada em 24h a partir da admissão do paciente na unidade hospitalar. A Ta bela 2.1 apresenta algumas ferramentas disponíveis na literatura. No Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, utilizamos o Screening risk nutritional neonatal5 para avaliar o risco nutricional em recém-nascidos (RN). Esta ferramenta foi desenvolvida no Reino

2.1 Tipos de ferramenta para realização de triagem nutricional em pediatria

Ferramenta

Informações levantadas para determinar o risco nutricional

Neonatal Nutrition Screening Tool (NNST)

Idade gestacional Peso ao nascimento Doença que comprometa estado nutricional Retardo do crescimento intrauterino

Simple Pediatric Nutritional Risk Score to identify children at risk of malnutrition (PNRS)6

Dados antropométricos Ingestão alimentar Problemas gastrintestinais (diarreia e vômitos) Sintomas que podem interferir no apetite (dor, dispneia e depressão) Doença classificada de acordo com a gravidade

Screening Stamp Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP)7

Peso e altura Perguntas referentes à ingestão alimentar e ao risco de doenças

Screening Tool for Risk of Nutritional Status and Growth (StrongKids)8

Avaliação clínica subjetiva de subnutrição Doença que possa comprometer o estado nutricional Ingestão alimentar Perda de peso ou outras perdas (diarreia, náuseas, vômitos)

Paediatric Yorkill Malnutrition Score (PYMS)9

Índice de massa corporal (IMC) Perda de peso recente Mudanças na ingestão alimentar

Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

Unido e determina o risco nutricional a partir de uma das seguintes condições: Idade gestacional. Peso ao nascimento. Doença que comprometa o estado nutricional ou retardo no crescimento intrauterino. O RN é classificado como de alto, baixo ou médio risco nutricional. A aplicação dessa ferramenta é prática e rápida, possibilitando a identificação do risco nutricional dos RN, o que auxilia no direcionamento da assistência nutricional; os RN de alto risco são acompanhados mais frequentemente, com intuito de garantir adequados crescimento e desenvolvimento durante a internação. A Tabela 2.2 apresenta o formulário utilizado para realização de triagem nutricional em neonatologia. Em pediatria, utilizamos o Screening tool risk of nutritional status and growth – StrongKids.8 Esta

TABELA

ferramenta, traduzida para o português e adaptada para as crianças brasileiras, considera estado nutricional atual, perda de peso involuntária ou ausência de ganho de peso, e alterações gastrintestinais e de ingestão alimentar. Para crianças e adolescentes classificados por esta ferramenta como de alto risco nutricional, recomenda-se a introdução imediata da TNE (oral ou por sondas), a fim de evitar deterioração da condição nutricional. A Tabela 2.3 apresenta o formulário de triagem nutricional em pediatria.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Cada ferramenta de triagem nutricional apresenta suas peculiaridades, e a escolha deve ser por aquela que melhor se adéque à população atendida, e cuja aplicação seja simples, rápida e fácil, sem necessidade de associação de medidas objetivas.

2.2 Formulário de triagem nutricional em neonatologia

Determina categoria de risco ( ) Alto risco nutricional Se uma das seguintes condições: RNPT <28 semanas MMBP: <1.000g RN estabilizando alimentação após episódio de ECN ou perfuração gastrintestinal RN com malformações severas do trato gastrintestinal (p. ex., gastrosquise) ( ) Médio risco nutricional Se uma das seguintes condições: RNPT 28 a 31 semanas RCIU (peso <p9) e AREDFV <35 semanas MBP: 1.000 a 1.500g Doença, anomalia congênita que possa comprometer a alimentação ( ) Baixo risco nutricional Se uma das seguintes condições: RNPT 32 a 36 semanas RCIU (peso <p9) e AREDFV >35 semanas RNT ≥37 semanas Determina necessidade de reavaliação pela equipe de nutrição RN de alto risco de acordo com o critério acima Ausência de recuperação do peso ao nascimento em 2 semanas Perda de peso >15% (em qualquer momento da internação) Ganho de peso <10g/kg/dia a partir da 2a semana ECN ou cirurgia do trato gastrintestinal (em qualquer momento da internação) RNPT: recém-nascido pré-termo; MMBP: muito muito baixo peso; RN: recém-nascido; ECN: enterocolite necrosante; RCIU: retardo do crescimento intrauterino; AREDFV: ausência ou inversão da velocidade de fluxo diastólico; MBP: muito baixo peso; RNT: recém-nascido a termo.

CAPÍTULO

DIETOTERAPIA NO NEONATO (PREMATURIDADE E ENTEROCOLITE NECROSANTE)

Vanessa Camargo Trida

INTRODUÇÃO O cuidado nutricional é necessário em todas as fases da vida, e a demanda por cuidado nutricional difere em cada fase, como ocorre durante a gestação, período mensurado pela idade gestacional (IG), compreendido a partir da fecundação e implantação de um óvulo no útero até o nascimento, e mensurado em semanas e dias, a contar desde a data da última menstruação. A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu como parto prematuro ou pré-termo aquele que: Ocorre após 20 semanas e com IG inferior a 37 semanas completas (menos de 259 dias completos). Prematuro tardio é aquele que ocorre com 34 a 36 semanas e 6 a 7 semanas. Prematuro extremo aquele ocorrido com IG menor que 28 semanas. Portanto, bebê prematuro é aquele nascido antes do término do 3o trimestre gestacional, e a incidência de parto prematuro varia de acordo com as características populacionais.1-3

PREMATURIDADE O crescimento do feto sofre influência de fatores ambientais, genéticos, placentários e hormonais. O estado nutricional ao nascimento irá variar de acordo com as condições de vida intrauterina, sendo, portanto, influenciado também pela nutrição, pelos cuidados no pré-natal e pela saúde da mãe. A adequação nutricional do feto pode influir de forma significativa na morbidade e na mortalidade do recémnascido (RN), principalmente aquele proveniente de gestação de alto risco, parto prematuro, com retardo de crescimento intrauterino e/ou com peso ao nascimento inadequado.4 O parto prematuro ainda está associado à alta taxa de morbidade neonatal e tem consequências

adversas para a saúde a longo prazo. Considera-se prematuridade uma propensão para desfechos de infecções, longo período de hospitalização, déficit neuropsicológico pós-natal, complicações respiratórias, morfológicas, neurológicas, oftalmológicas, renais e cardiovasculares, além de dificuldades de aprendizagem.5,6 Embora a sobrevida dos neonatos prematuros tenha melhorado nos últimos anos, a prematuridade ainda é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, já que esse nascimento precoce requer cuidados específicos com medicamentos, espaço, nutrição, equipamentos e profissionais qualificados para possibilitarem que o recém-nascido pré-termo (RNPT) cresça e se desenvolva com saúde mesmo fora do útero.3,7 Apesar de sua etiologia ainda não ter sido totalmente determinada, o parto prematuro está associado a fatores de risco maternos como: Antecedente de parto prematuro. Anemia. Consumo de tabaco. Ausência de acompanhamento pré-natal, ou prénatal inadequado. Hipertensão arterial. Pré-eclâmpsia. Gravidez gemelar. Sangramento. Intervalo intergestacional ≤1 ano. Infecção do trato urinário. Idade inferior a 20 anos ou superior a 35 anos. Antecedente de aborto induzido, entre outros fatores. As complicações relacionadas à prematuridade atingem cerca de 30% dos RNPT e são a principal causa de mortes de neonatos no Brasil. Dados de 2011 mostram que aproximadamente 12% dos nascimentos ocorridos no país são prematuros.8-11

Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

O RNPT apresenta imaturidade das funções fisiológicas e motoras que limitam e prejudicam seu desenvolvimento e seu crescimento, levando a consequências como baixo peso ao nascimento. Isso se dá pelo fato de que é no terceiro trimestre da gestação que ocorrem a hipertrofia e o aumento do peso corporal, por aumento da massa óssea, da massa muscular e de gordura. Nesse período, também ocorre o desenvolvimento dos sistemas imunológico, respiratório, digestivo e renal, e a imaturidade resulta, no prematuro, em deficiência na filtração glomerular e dificuldade de metabolizar volumes.12-14 A deficiente capacidade imunológica torna o RNPT mais suscetível a infecções, assim como a imaturidade das funções de barreira da pele e das mucosas, que se mostram ineficazes como proteção epidérmica, além de deixar a pele do RNPT suscetível a rupturas, facilitando a entrada de microrganismos. Em decorrência desse nascimento prematuro, também ocorre um controle irregular da temperatura corpórea, visto que o RNPT apresenta reduzida capacidade de isolamento térmico. Considerado um problema de saúde pública, o parto prematuro aumenta o risco de complicações inerentes a essa condição, relacionadas à imaturidade dos sistemas, que podem ser uma janela para sequelas a longo prazo, tais como déficit de desenvolvimento e de crescimento e atraso no neurodesenvolvimento.12-14 Crianças prematuras exigem cuidados específicos que garantam seu crescimento e seu desenvolvimento fora do útero, os quais devem ser prestados em unidade de cuidados intensivos, somados ao cuidado por profissionais capacitados para realizar procedimentos invasivos mantendo a segurança do paciente, prevenindo complicações e desfechos insatisfatórios. Os cuidados e as complicações estão diretamente relacionados ao grau de prematuridade do RN, tal como no caso de este estar, ou não, associado a uma comorbidade.15

NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO PREMATURO O período neonatal caracteriza-se por um intervalo de acentuado crescimento, sendo as necessidades do RNPT possivelmente iguais ou mesmo superiores às de um feto com a mesma idade gestacional. Dessa forma, a nutrição exerce o papel fundamental de fornecer nutrientes suficientes para permitir ganho

ponderal e crescimento adequado desse neonato prematuro, levando a um crescimento similar ao do terceiro trimestre da gravidez.12,16 Ao nascer, o RNPT deve adaptar-se às abruptas mudanças do meio, uma vez que, no espaço intrauterino, lhe era garantido conforto térmico e auditivo, com afluxo constante de nutrientes, e moldar-se a uma nova maneira de nutrição – por exemplo, uma modalidade que o obrigue a utilizar suas funções digestivas. Grupo de risco, os prematuros requerem cuidados que variam conforme as condições adversas, que dependem da idade gestacional ao nascimento, já que a prematuridade pode comprometer a nutrição pela via oral (p. ex., por deficiente coordenação entre sucção e deglutição). Nesses casos, deve-se instituir um suporte nutricional para que se possa promover uma nutrição adequada, o que nem sempre pode ser feito pela via mais fisiológica, a via oral; em certas circunstâncias, a nutrição tem de ser feita por via enteral e/ou parenteral, ou a estas associada, sendo a meta nutricional atingir a via oral o mais rápido possível e oferecer nutrientes que proporcionem crescimento similar ao intrauterino. Devem-se considerar também o contato pele a pele e a oferta do seio materno, quando possível, mesmo que apenas para estímulo, pois favorecem o reforço do vínculo entre mãe e filho e a manutenção da produção de leite materno.12 Seja qual for a condição ao nascimento, a introdução de um suporte nutricional nas primeiras 24h de vida deve ser a meta a ser alcançada. A terapia nutricional deve respeitar as individualidades relacionadas à condição clínica e ao grau de prematuridade e estabilidade fisiológica do neonato, e deve ser iniciada o mais precocemente possível, por ser uma aliada no crescimento e no desenvolvimento do RN, minimizando o aparecimento de eventos adversos (p. ex., hipoglicemia, enterocolite necrosante) e inadequados crescimento e desenvolvimento. Nesse contexto de cuidados intensivos exigidos pela condição de prematuridade, é comum a impossibilidade de se ofertar leite materno, seja pelo seio (p. ex., por não se conseguir estabelecer o aleitamento), seja por sonda. Nesses casos, devemos somar a fragilidade do neonato, a imaturidade do sistema imunológico e a privação da proteção fornecida pelo leite materno, especialmente o colostro, como fatores que aumentam o risco de problemas inerentes à condição de internação.12

CAPÍTULO

HIPOVITAMINOSES COMUNS NA INFÂNCIA

Ary Lopes Cardoso

INTRODUÇÃO As vitaminas são compostos orgânicos essenciais, necessários em quantidades muito pequenas (daí também serem denominadas micronutrientes). Estão envolvidas em funções fundamentais do organismo, tais como crescimento, manutenção da saúde e metabolismo. Podem exercer várias funções. Uma vez que o nosso corpo não pode sintetizá-las, as vitaminas devem ser obtidas através da dieta ou em forma de suplementos. As vitaminas são quimicamente semelhantes entre si. De acordo com suas propriedades químicas, são classificadas como hidrossolúveis ou lipossolúveis; cada grupo recebe tratamento diferente pelo organismo. As vitaminas hidrossolúveis, com exceção da vitamina C, são membros do chamado complexo B. Nos países desenvolvidos, são raros os casos de carência, exceto em populações mais pobres ou por erros na preparação de alimentos. No entanto, em países em desenvolvimento, é comum encontrar crianças com carência de vitaminas, frequentemente associada à desnutrição global. No tocante aos aspectos clínicos, as deficiências de vitaminas também podem ocorrer como complicações em crianças com problemas diversos ou doenças crônicas. O histórico alimentar ajuda a detectar possíveis problemas nutricionais. Já a toxicidade por ingestão excessiva é rara, exceto quanto às vitaminas A e D. As carências de vitaminas, ou hipovitaminoses, são uma exceção quando o indivíduo recebe uma alimentação completa, variada e equilibrada. Além disso, deve-se ter presente que o organismo conta com reservas de muitas vitaminas para preservar as suas necessidades durante semanas ou meses. No entanto, quando a sua taxa é inferior às necessidades

orgânicas durante um tempo prolongado, as reservas se esgotam e podem surgir perturbações relacionadas com a atividade específica de cada uma delas. Isso pode ocorrer em decorrência de uma ingestão alimentar insuficiente ou, então, devido a um problema que dificulte a assimilação e o aproveitamento das vitaminas, situações que podem ocorrer nas seguintes circunstâncias: Alimentação insuficiente. Alimentação pouco variada, baseada em muito poucos alimentos. Exclusão da dieta de algum grupo de alimentos (regimes vegetarianos). Quando as necessidades são maiores (p. ex., gravidez, aleitamento ou primeira infância). Consequência de perturbações orgânicas, que impedem uma adequada absorção intestinal ou o seu posterior metabolismo. Ingestão de medicamentos ou de produtos tóxicos que interfiram em seu metabolismo.

CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DAS PRINCIPAIS CARÊNCIAS DE VITAMINAS Existem duas classificações para a origem das hipovitaminoses: a hipovitaminose primária e a secundária. Na hipovitaminose primária, diz-se que a deficiência de determinada vitamina se deu em decorrência de ingestão insuficiente da mesma. Na secundária, a deficiência decorre de outros problemas de saúde que diminuem a absorção, a utilização ou mesmo a função das vitaminas no organismo. Nas Tabelas 7.1 e 7.2, estão apresentadas as quantidades indicadas a serem ingeridas idealmente até os 13 anos de idade (Tabela 7.1), e as fontes alimentares, funções e sintomas de deficiência e excesso de vitaminas (Tabela 7.2).

9 a 13 anos (M) 600

9 a 13 anos (F)

D g/dia2

E mg/dia3

2,5

K g/dia

1 eq. de atividade de retinol (EARs) = 1g de retinol ou 12g de betacaroteno. 1mg de colecalciferol = 40UI de vitamina D. 3 Tocoferol. 4 Equivalente de niacina – 1mg de niacina = 60mg de triptofano. 5 1mg de folato alimentar = 0,6mg de ácido fólico. 6 As ingestões adequadas foram ajustadas para colina. Fonte: adaptada de FAO/OMS, 2001; Institute of Medicine, 1999-2001.

600

400

4 a 8 anos

500

300

7 a 12 meses

400

0 a 6 meses

C mg/dia

1 a 3 anos

A g/dia1

Vitaminas

0,9

0,6

0,5

0,3

0,2

B1 mg/dia

7.1 Ingestão diária de referência para as idades entre 0 e 13 anos de idade

Idade

TABELA

0,9

0,6

0,5

0,4

0,3

B2 mg/dia

Niacina mg/dia4

1,0

0,6

0,5

0,3

0,1

B6 mg/d

300

200

150

Folato g/dia5

1,8

1,2

0,9

0,5

0,4

B12 g/dia

1,8

1,7

Ácido Biotina pantotênico g/dia g/dia

375

250

200

150

125

Colina mg/dia6

34 Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

CAPÍTULO

DIABETES MELITO

Larissa Baldini Farjalla Mattar

INTRODUÇÃO O diabetes melito tipo 1 (DM1) é uma doença crônica e autoimune decorrente da destruição das células beta-pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina.1 A insulina é um hormônio que permite a entrada, na célula, do açúcar (glicose) que está circulando no sangue, para que possa ser utilizado como fonte de energia. Quando não há insulina suficiente, a glicose não consegue entrar na célula, e seus níveis no sangue aumentam: é o que chamamos de hiperglicemia.1 Os sintomas de DM1 geralmente se iniciam de forma repentina e podem incluir: muita sede e fome, vontade frequente de urinar, cansaço e fraqueza constantes e perda de peso. Com mais frequência, o DM1 é diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres.1 Estima-se que mais de 30 mil brasileiros sejam portadores de DM1 e que o Brasil ocupe o terceiro lugar em prevalência de DM1 no mundo, segundo a International Diabetes Federation. Embora a prevalência de DM1 esteja aumentando, corresponde a apenas 5% a 10% de todos os casos de DM.1

OBJETIVO A dietoterapia em diabetes é parte integrante na prevenção, no tratamento e no controle do diabetes melito (DM)1 e tem como objetivo manter, recuperar ou melhorar o estado nutricional, a saúde fisiológica e a qualidade de vida do indivíduo, manter o controle metabólico nos níveis adequados, bem como prevenir e tratar as complicações agudas e crônicas e as comorbidades associadas.2

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS A orientação nutricional deve ser individualizada, considerando-se fases da vida, diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e socioculturais, não diferindo de parâmetros estabelecidos para a população em geral, uma vez que as recomendações dietéticas são semelhantes às definidas para a população saudável,2 e considerando-se também o perfil metabólico e o uso de fármacos.1 Uma das principais dificuldades para se ajustar a dose de insulina à alimentação de crianças é observada quando não há regularidade no consumo alimentar. Muitas vezes, a criança rejeita o alimento oferecido ou recusa-se a realizar determinada refeição. Sendo assim, planos alimentares individualizados e regimes intensivos de insulina podem fornecer flexibilidade a crianças e adolescentes com diabetes para acomodar o tempo e os horários de refeições irregulares, em situações de variação de apetite, e níveis de atividade física.

Carboidratos A ingestão dietética de carboidratos sugerida para indivíduos com diabetes segue recomendações semelhantes às definidas para a população geral e deve representar 45% a 60% do valor calórico total da alimentação.2 A sacarose não aumenta mais a glicemia do que outros carboidratos quando ingerida em quantidades equivalentes.3 Sendo assim, o açúcar de mesa ou produtos que contenham açúcar podem ser eventual mente inseridos em um plano alimentar saudável, e recomenda-se não ultrapassar 5% do valor calórico total.1

Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

Fibras As fibras devem ter origem dietética, e não há necessidade de suplementação se, na alimentação diária, estiverem presentes alimentos que sejam fontes de fibra, como cereais integrais, verduras e legumes, leguminosas e frutas, em porções recomendadas para a população brasileira.1 Segundo Williams et al. (1995),4 a quantidade de fibra recomendada para crianças e adolescentes é calculada pela idade da criança ou adolescente + 5 gramas. Por exemplo, criança de 5 anos (5 + 5) = 10 gramas de fibra por dia. Há evidências de que esta quantidade de fibra consumida está associada a menor risco de constipação intestinal na infância.5

Proteína As recomendações proteicas variam de acordo com as fases da vida e a oferta deve ser suficiente para atender às necessidades individuais. Para indivíduos com diabetes, a ingestão de proteína deve ser de 15% a 20% das necessidades diárias de energia, caso a função renal esteja normal.2

LIPÍDIOS Poucos estudos com portadores de diabetes demonstram os efeitos dos percentuais de ácidos graxos saturados e trans e de consumo de colesterol dietético sobre os lipídios plasmáticos. Por essa razão, as recomendações dietéticas para indivíduos com diabetes, quanto ao consumo de lipídios, são as mesmas que para indivíduos com doença cardiovascular, pois ambos os grupos apresentam o mesmo risco para esse tipo de patologia.2, 6 A primeira meta para portadores de diabetes é limitar a ingestão de ácido graxo saturado, ácido graxo trans e colesterol, com a finalidade de reduzir o risco de doença cardiovascular.5 A recomendação quanto ao teor de ácido graxo saturado é que atinja menos de 6% do total de calorias.1 A ingestão de gorduras saturada e trans está associada positivamente a marcadores inflamatórios e, inversamente, à sensibilidade à insulina.6 Sendo assim, é necessário evitar o consumo destes ácidos graxos. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, não se deve ultrapassar 1% do total de calorias. Os ácidos graxos saturados e trans também são os principais determinantes dietéticos das concentrações de colesterol de lipoproteína de baixa

densidade (LDL-c), as quais podem ser reduzidas com redução da ingestão destes ácidos graxos e de colesterol. A recomendação quanto à ingestão de colesterol alimentar é que seja inferior a 200mg por dia.1

Vitaminas e minerais O diabetes é uma doença que frequentemente se associa à deficiência de micronutrientes e, por isso, os portadores devem ter uma meta de ingestão de vitaminas e minerais alcançada diariamente, por meio de fontes alimentares, por meio de um plano alimentar balanceado.7 No plano alimentar, devem constar duas a quatro porções de frutas por dia, sendo pelo menos uma delas fonte de vitamina C (frutas cítricas), e três a cinco porções de verduras e legumes crus e cozidos. Recomenda-se que, sempre que possível, se dê preferência aos alimentos integrais.5

Sódio A recomendação quanto ao consumo de sódio é semelhante à definida para a população geral e segue o que preconizam as dietary reference intakes (DRI),8 de acordo com a faixa etária. Devem-se evitar alimentos que, além de conter sal, apresentem conservantes e acidulantes, os quais são ricos em sódio mas, ao contrário do sal, não agregam sabor salgado aos alimentos, o que pode favorecer consumo inadequado. Portanto, recomenda-se evitar embutidos, conservas, enlatados, defumados, salgadinho de pacote, macarrão instantâneo, pipoca para micro-ondas, temperos em cubos ou sachê, e molhos prontos.

Alimentos diet e light Os alimentos diet e light podem ser indicados no contexto do plano alimentar, considerando-se o seu teor de calorias e de nutrientes; porém, deve-se considerar também a quantidade e a frequência do consumo. Sugere-se que esses alimentos entrem eventualmente no cardápio do indivíduo com diabetes.

Adoçantes Pode-se orientar quanto ao uso de adoçantes no plano alimentar em substituição à sacarose. Porém, as indicações para uso dessas substâncias em pediatria

CAPÍTULO

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

Camila Vieira dos Santos • Mariana Takahashi

INTRODUÇÃO As doenças inflamatórias intestinais (DII) causam inflamação no trato gastrintestinal, consideradas condições permanentes, caracterizadas por períodos de remissão e exacerbação. A etiologia não está completamente elucidada, mas há fatores genéticos, ambientais e imunológicos envolvidos.1,2 As DII são agrupadas em subtipos clínicos, doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI); e, quando não há diferenciação, podem ser classificadas como colite indeterminada (CI).1,2

DOENÇA DE CROHN A DC caracteriza-se por inflamação transmural (pode afetar toda a espessura da parede do intestino), que pode acometer da boca até o ânus. Provoca padrões de lesões inflamatórios não contínuos.1,3 Em pediatria, a região mais acometida é a ileocolônica. O envolvimento da porção terminal do íleo ocorre em cerca de mais de 50% das crianças, e as áreas geralmente acometidas são o duodeno e o estômago.1

RETOCOLITE ULCERATIVA INESPECÍFICA A RCUI caracteriza-se por inflamação e ulceração das camadas superficiais da mucosa do cólon (intestino grosso), em padrão contínuo, com aco metimento obrigatório do reto, classificada de acordo com sua extensão anatômica. Em pediatria, a pancolite (inflamação da mucosa até o cólon transversal proximal e adiante) corresponde à forma mais frequente de RCUI; a forma menos frequente é a proctite (inflamação da mucosa do reto) isolada.1,3

OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA Os objetivos da terapia nutricional são:4,5 Recuperar e/ou manter o estado nutricional. Facilitar a absorção dos nutrientes. Favorecer a digestão dos alimentos. Prevenir ou recuperar a perda de peso. Prevenir ou recuperar o déficit de crescimento. Contribuir para alívio dos sintomas. Manter o controle da inflamação intestinal. A nutrição é considerada uma parte importante no tratamento de doenças crônicas, sobretudo na faixa etária pediátrica, na qual deve envolver uma equipe multiprofissional, com objetivo de atuar nos fatores que determinam as alterações nutricionais:1,6 Redução da ingestão alimentar. Perdas gastrintestinais decorrentes da inflamação. Má absorção intestinal. Necessidade nutricional aumentada devido à atividade da doença. Infecções concomitantes. Efeitos colaterais das medicações. Tratamento imunossupressor. Ressecções cirúrgicas. Perda de peso. Anorexia. Anemia. Hipoalbuminemia e deficiências de nutrientes e vitaminas. Problemas nutricionais são comuns em pacientes portadores de DII, resultando em quadros com exacerbação de atividade inflamatória, a depender da atividade, da gravidade e da presença de complicações.7,8 Segundo a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN; do inglês, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)5 a terapia nutricional primária para DII tem maior atuação na DC,

100

Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

promovendo remissão e prevenção de recidiva. No entanto, um dos objetivos da terapia nutricional na DII é fornecer nutrição adequada, além de proporcionar qualidade de vida, manter o controle da inflamação intestinal e, principalmente, atuar na prevenção e no tratamento da desnutrição.5,4

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes portadores de DII é de extrema importância no acompanhamento clínico, com vistas a garantir crescimento e desenvolvimento, estabelecer terapias medicamentosa e nutricional adequadas e proporcionar qualidade de vida.9 A identificação das deficiências nutricionais é essencial, e estas geralmente se manifestam por diminuição do peso e retardo no crescimento. Por esse motivo, deve ser realizada periodicamente uma avaliação nutricional detalhada (Tabela 20.1) nas crianças e adolescentes portadores de doenças inflamatórias intestinais,10 a fim de nortear a terapia nutricional e a suplementação adequada e corrigir precocemente deficiências de nutrientes, contribuindo para minimizar os sintomas e diminuir a atividade da doença.1,9

DESNUTRIÇÃO A desnutrição pode estar presente em qualquer estágio da DII, especialmente na DC, associada a características (Tabela 20.2) como:11,12 Redução na ingestão alimentar. Aumento da perda de nutrientes. Má absorção de nutrientes. Necessidades nutricionais aumentadas devido à atividade da doença. As crianças com DC costumam apresentar dor abdominal, diarreia e perda de peso, em consequência da maior gravidade e extensão da área acometida no trato digestório.1,10 Já as crianças com RCUI, geralmente iniciam o quadro com a presença de diarreia sanguinolenta.1 Nas DII em pediatria, há alterações nutricionais, ocasionando comprometimento do crescimento, retardo do desenvolvimento puberal, baixo peso e deficiências de vitaminas. Entre os comprometimentos nutricionais relatados nos pacientes portadores de doença de Crohn, os mais expressivos são sobrepeso e obesidade, mais frequentes em pacientes com retocolite ulcerativa.10,13

TABELA 20.1 Parâmetros de avaliação nutricional de crianças com doença inflamatória intestinal

Avaliação do Dados a serem estado nutricional coletados

Características

Histórico detalhado

Alterações recentes no peso

Avaliar o ambiente familiar, fatores socioeconômicos, acesso aos alimentos Perda de peso relacionada com aumento de morbidade e mortalidade

Estatura pré-doença

Avaliar o impacto do retardo do crescimento

Alterações no apetite

Investigar possíveis fatores que diminuíram a ingestão de alimentos

Consumo alimentar

Observar as restrições e avaliar a associação da alimentação com sintomas

Uso de medicamentos Associar o tempo e o uso prolongado Exame físico

Avaliação antropométrica

Peso, estatura, índice de massa corporal (IMC), circunferência do braço, dobra cutânea tricipital Acompanhar a velocidade do crescimento Maturação sexual Sobrepeso e obesidade, particularmente presente nessa faixa etária em RCUI

Dados laboratoriais

Micronutrientes

As alterações podem estar relacionadas com inflamação, não necessariamente com deficiências nutricionais

Albumina

Pode estar alterada por uso de medicamentos, principalmente corticosteroides, e por perdas intestinais

RCUI: retocolite ulcerativa inespecífica. Fonte: adaptada de Santos et al., 2011.10 Hartman et al., 2019;11

CAPÍTULO

DOENÇA RENAL CRÔNICA

Carla Aline Fernandes Satiro

INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) caracteriza-se por declínio irreversível e progressivo da função renal, associado a anormalidades funcionais e/ou estruturais presentes por mais de 3 meses. O grau de comprometimento da função renal é determinado pela taxa de filtração glomerular (TFG), e é classificado em estágios de evolução descritos na Tabela 28.1.1 A avaliação da TFG é realizada pelo clearance de creatinina. Para tal, é preciso considerar a idade, o sexo e a altura do paciente, através da equação de Schwartz. A taxa de filtração glomerular também pode ser avaliada pelo clearance de cistatina C. Malformações congênitas de rim e do trato urinário (CAKUT) são as principais causas de DRC em crianças, seguidas de glomerulopatias, doenças císticas e outras nefropatias hereditárias.2 Um dos maiores desafios no manejo de crianças e adolescentes com DRC é promover o crescimento TABELA 28.1 Estágios da doença renal crônica

Estágio

Descrição

RFG – mL/min/1,73m2

Lesão renal com RFG normal ou aumentado

≥90

Lesão renal com redução leve do RFG

60 a 89

Lesão renal com redução 30 a 59 moderada do RFG

Lesão renal com redução grave do RFG

15 a 29

Falência renal

<15

RFG: ritmo de filtração glomerular. Nota: Fórmula de Schwartz1 para estimativa da taxa de filtração glomerular em crianças e adolescentes: [Estatura (cm) · k]/Crs. k = 0,45 (lactentes nascidos a termo no 1o ano de vida); k = 0,55 (meninas após o 1o ano de vida e meninos após o 1o ano de vida até a puberdade); k = 0,7 (meninos após a puberdade).

adequado, assim como manter o estado nutricional, pois a desnutrição nesses pacientes está relacionada a aumento de mortalidade, necessidade de internação hospitalar e menor qualidade de vida.3 Um dos principais fatores que predispõem à desnutrição em crianças com DRC é a baixa ingestão alimentar, especialmente naquelas que estão com clearance de creatinina inferior a 60mL/min/1,73m2. A etiologia da anorexia e da desnutrição, característi cas da DRC, é multifatorial.4 Embora os mecanismos ainda não estejam totalmente elucidados na literatura, algumas das principais causas são: Inflamação. Saciedade precoce devido ao retardo no esvaziamento gástrico. Fatores metabólicos como distúrbios hidreletrolíticos e acidobásicos. Outros fatores, como tempo de hospitalização, piora da qualidade de vida e depressão, também devem ser considerados na etiologia da má ingestão de alimentos.

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Devido às particularidades observadas durante a progressão da doença renal crônica em crianças e adolescentes, a avaliação nutricional desses pacientes é um processo importante. Essa avaliação deve ser realizada precocemente, e o monitoramento deve ser periódico ao longo do tratamento.5 A periodicidade da avaliação baseia-se na idade da criança e no estágio da DRC, que se divide basicamente em duas fases: 1. Fase não dialítica (tratamento conservador). 2. Fase de terapia renal substitutiva (indicação com clearance de creatinina abaixo de 15): dialítica (hemodiálise [HD] ou diálise peritoneal [DP]) ou transplante renal. A frequência recomendada

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Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

é, no mínimo, duas vezes mais que o preconizado para crianças saudáveis.5 Os parâmetros utilizados para avaliação nutricional são os mesmos adotados em crianças saudáveis, e incluem história clínica, anamnese alimentar, antropometria e exames bioquímicos. Contudo, a interpretação dos resultados deve ser realizada com cautela, uma vez que alterações específicas podem ocorrer em função da fase de crescimento e desenvolvimento da criança, da etiologia e do estágio da DRC.

Anamnese nutricional A anamnese nutricional inclui avaliação do histórico do paciente e do consumo alimentar atual, em relação à quantidade e à qualidade dos alimentos. Os principais métodos utilizados para essa avaliação incluem o recordatório de 24h e o registro alimentar habitual, e podem-se ainda utilizar registro alimentar (3 a 7 dias) e questionário de frequência alimentar para obter um panorama ainda mais detalhado da alimentação do paciente. É importante considerar as peculiaridades de cada método e utilizar o mais adequado de acordo com o objetivo da avaliação. No caso de pacientes em hemodiálise, a anamnese alimentar deve considerar dias com e sem sessão de diálise.5 A ingestão de líquidos também deve ser avaliada. Além da ingestão alimentar, outros aspectos também são fundamentais na anamnese nutricional, tais como: Rotina do paciente. Preferências e aversões alimentares. Uso e horário de medicamentos. Horário de sono. Questões gastrintestinais, entre outros. Estas informações são fundamentais para o planejamento da terapia nutricional e para se verificar a adesão às orientações.

Antropometria As medidas antropométricas e os referenciais são os mesmos utilizados para crianças saudáveis. Devido à inexistência de padrões específicos para DRC, torna-se essencial a análise longitudinal desses pacientes para acompanhamento da evolução nutricional. Considerações importantes na avaliação antropométrica de pacientes com DRC são:

Considerar o estado de hidratação do paciente. Peso: para pacientes em diálise peritoneal, é necessário descontar, quando houver, o volume de líquido infundido na cavidade abdominal (conhecido como last bag, ou última infusão), ou seja, considerar o peso com a cavidade peritoneal vazia. Para pacientes em hemodiálise, considerar o “peso seco”. Em condições ideais, peso seco é aquele que o paciente apresenta ao encerrar a sessão de HD e permanece normotenso até a próxima sessão sem anti-hipertensivos e sem sinais clínicos de sobrecarga de líquidos (como edema periférico, congestão pulmonar e outros).6 Estatura: no caso de pacientes com deformidades ósseas, se possível, deve-se utilizar o estadiômetro horizontal, mesmo após os 2 anos. Índice de massa corporal (IMC): para pacientes com déficit de crescimento (Escore Z de E/I <2), a correção do IMC para a idade correspondente à estatura pode minimizar os erros de classificação,5 mas o uso desta modalidade de avaliação deve ser individualizado e ainda não é consensual na literatura.7,8 Dobras e circunferências: podem ser utilizadas como medidas complementares para o diagnóstico nutricional.9 Para pacientes em hemodiálise, as medidas devem ser aferidas no braço contrário ao da fístula, após a sessão.5 Na realização da avaliação, podem-se considerar a idade cronológica, a idade biológica (idade correspondente ao percentil 50 de estatura/idade e gênero) ou a idade óssea (levando-se em conta a maturação da epífise, avaliada em radiografia de mãos e punhos).5

Avaliação bioquímica A avaliação bioquímica é fundamental para nortear a terapia nutricional do paciente com doença renal. Principais exames avaliados: Gasometria, ureia e creatinina devem ser monitoradas a cada consulta. Sódio, potássio, fósforo, cálcio, magnésio, paratormônio (PTH), entre outros, são importantes para direcionar condutas dietoterápicas. No entanto, questões como acidose, hiperparatireoidismo e o uso de alguns medicamentos que influem nesses valores devem ser consideradas.

CAPÍTULO

TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA

Naiane Ribeiro Sano • Marcela Marques de Oliveira Gregório

INTRODUÇÃO O termo “autismo” (derivado do grego autos, que significa “em si mesmo”) foi utilizado pela primeira vez em 1911, pelo psiquiatra suíço Eugen Bleuler, para descrever um comportamento de fuga da realidade, pouca interação social e autoisolamento em pacientes com esquizofrenia. Mais tarde, nos anos 1940, o psiquiatra norte-americano Leo Kanner cunhou o termo para se referir a um quadro de adoecimento específico da infância com características semelhantes, ao qual denominou “autismo infantil precoce”.1,2 Pesquisadores começavam a perceber variações em uma diversidade de sintomas e nível de acometimento em crianças com comportamentos sociais anormais. Na mesma época, Hans Asperger observou um grupo de pacientes que manifestavam comportamento social anormal e interesses sociais reduzidos, mas mantinham nível de cognição e linguagem dentro da normalidade. Em 1981, a expressão “síndrome de Asperger”, proposta por Lorna Wing em homenagem ao pesquisador austríaco, passou a ser utilizada para se referir a esse quadro como uma manifestação mais leve de autismo.2 De acordo com a classificação mais recente do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), o autismo passou a fazer parte do grupo de doenças conhecido como “transtorno de espectro autista” (TEA), junto com a síndrome de Asperger, a síndrome de Rett, o transtorno desintegrativo da infância e o transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação.3 Trata-se, portanto, não só de uma doença específica, mas de um grupo de transtornos do neurodesenvolvimento que se manifestam de forma variada logo no início do desenvolvimento da criança, limitando o aprendizado e o convívio social.4 Antigamente, pensava-se que o estilo parental era fator causal para o desenvolvimento do transtorno,

o que gerava sentimento de culpa nos pais das crianças autistas. Hoje, sabe-se que componentes genéticos e neurobiológicos são os principais fatores envolvidos na etiologia e que, embora os fatores ambientais possam estar fortemente associados, o TEA não é um distúrbio adquirido, ou seja, existe por trás uma variabilidade genética e fenotípica vasta e complexa.4,5 A origem dos transtornos parece não estar atrelada a um único gene, mas sim a centenas de genes diferentes, com mutações raras e variações genéticas pequenas igualmente envolvidas. Existe ainda um elevado grau de pleiotropia (ou seja, um gene é responsável por mais de um fenótipo), demonstrando a complexidade genética envolvida na etiologia do transtorno. Ainda no que se refere à genética, parece haver também um fator hereditário: se um dos gêmeos univitelinos apresentar TEA, o risco de o outro gêmeo também desenvolvê-lo é de aproximadamente 80%.6 No entanto, essa hereditariedade depende de uma combinação de vários fatores genéticos e ambientais, visto que a taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos não é de 100%.7 Entre os fatores ambientais implicados na etiologia do TEA estão:5 Idade materna e/ou paterna avançada. Complicações durante a gestação e exposição da gestante à substância tóxica. Baixo peso ao nascimento e prematuridade. Em todo o mundo, nos últimos 50 anos, parece ter ocorrido um aumento nas taxas de prevalência de TEA. Em 2018, por meio da rede de monitoramento The Autism and Developmental Disabilities Monitoring (ADDM), o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicou prevalência de 1 caso de TEA para cada 59 crianças, o que representa um aumento de 15% em relação aos dados registrados em 2016.8 As estatísticas para o território brasileiro ainda são escassas.4

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Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

Essa percepção sobre a prevalência crescente de TEA parece estar mais correlacionada a maior reportagem dos casos, derivada da conscientização crescente sobre o assunto, da expansão dos critérios diagnósticos e do refinamento das ferramentas de avaliação do que de fato a um aumento na incidência.5,9-12 O TEA parece afetar quatro vezes mais indivíduos do sexo masculino do que do feminino, indicando que pode haver relação com mutações relacionadas com o cromossomo X. Porém, essa discrepância vem se reduzindo ao longo dos anos, graças, possivelmente, à melhoria no diagnóstico do transtorno entre meninas que antigamente não se encaixavam no estereótipo autista observado em meninos.5,11

CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO Com base na classificação e no diagnóstico do DSM-V, a criança com TEA apresenta alterações precoces e persistentes em dois critérios que prejudicam ou limitam significativamente a função diária: Deficiência na comunicação social e na interação social. Presença de padrões estereotipados, repetitivos e restritos de comportamento, interesses ou atividades.3 Como foi dito anteriormente, a manifestação clínica de TEA é extremamente variada para cada indivíduo, porém, de modo geral, as crianças podem apresentar as seguintes alterações:3 Deficiência na comunicação social e na interação social (DSM-V): yy Deficiência na reciprocidade socioemocional: – anormalidade na abordagem e dificuldade para estabelecer uma conversa normal; – compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto; – dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais. yy Deficiência na comunicação não verbal usada para interação social: – comunicação verbal e não verbal pouco integrada; – dificuldade para interpretar expressões e gestos; – anormalidade no contato visual e na linguagem corporal; – ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal.

yy Deficiência para desenvolver, manter e com preender relacionamentos: – dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos; – dificuldade de fazer amigos, compartilhar com amigos e de integrar-se em brincadeiras imaginativas; – ausência de interesse por pares. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (DSM-V): yy Movimentos motores, uso de objetos ou fala es tereotipados ou repetitivos: – presença de estereotipias motoras simples (como balançar o tronco para a frente e para trás, sacudir as mãos), atos repetitivos de alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, repetição de frases idiossincrá ticas. – insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal: 1. Sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições e padrões rígidos de pensamento. 2. Rituais de saudação, necessidade de fa zer o mesmo caminho ou ingerir os mes mos alimentos diariamente. – interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco: 1. Forte apego ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos. – hiper- ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente: 1. Indiferença aparente à dor ou temperatura. 2. Reação contrária a sons ou texturas específicas. 3. Cheirar ou tocar objetos de forma excessiva. 4. Fascinação visual por luzes ou movimento. Para o diagnóstico do transtorno, é necessário que sejam preenchidos todos os itens do primeiro critério (comunicação e interação social) e pelo

Transtorno de Espectro Autista

213

TABELA 37.2 Estratégias dietéticas para manejo de alguns fatores predisponentes à seletividade alimentar em pacientes com transtorno de espectro autista

Fatores que influenciam comportamento alimentar seletivo

Estratégias dietéticas sugeridas

Dificuldade para mastigar e/ou engolir alimentos

Modificar o tamanho da porção Mudar o modo de preparo do alimento

Hipersensibilidade oral à mistura de vários sabores

Ofertar separadamente os alimentos Evitar mistura de sabores muito pronunciados e diferentes

Rejeição de alimentos devido ao sabor

Associar temperos aceitos à preparação do alimento

Dificuldade para identificar o fator que causa a recusa alimentar

Preparar o alimento junto com a criança, envolvendo-a em todo o processo para que identifique o gatilho

Resistência a novos alimentos

Introduzir gradativamente um novo ingrediente por vez Trabalhar alternativas dentro do mesmo grupo alimentar e que sejam similares aos alimentos já aceitos Realizar atividades de educação nutricional com componente lúdico para conhecimento dos novos alimentos

Fonte: adaptada de Cermak et al., 2010;45 Miyajima et al. (2017);47 Chawner et al. (2019).48

TABELA 37.3 Estratégias dietéticas para manejo dos principais sintomas gastrintestinais associados ao transtorno de espectro autista

Sintoma apresentado

Estratégias dietéticas sugeridas

Constipação intestinal

Aumentar ingestão de líquidos e consumo de fibras (frutas, hortaliças e cereais integrais): yy Verificar se há, no repertório da criança, alimentos suficientes para se criar uma dieta balanceada yy Verificar a receptividade dos cuidadores para ofertar fibras e existência de dietas de exclusão Estimular a prática diária de atividade física: yy Verificar presença de questões motoras e comportamento resistente que possam requerer assistência especializada e orientação de exercícios físicos alternativos Avaliar existência de questões comportamentais relacionadas com o ato de defecar Associar fibras, probióticos e prebióticos à dieta

Diarreia

Afastar causas: infecções, alergias e intolerância alimentar, doenças inflamatórias intestinais crônicas, e malformações anatômicas Avaliar consumo excessivo de alimentos com poder laxativo Associar fibras, probióticos e prebióticos à dieta

DRGE

Fracionar as refeições em porções menores Elevar a cabeceira da cama durante o sono Evitar a alimentação próxima do horário de dormir Avaliar o uso de condimentos e outros alimentos-gatilhos

Esofagite eosinofílica

Corrigir deficiências nutricionais: yy Verificar necessidade de suplementação Eliminar alérgenos da dieta: yy Verificar se há no repertório alimentos suficientes após a exclusão dos alérgenos Orientar dietas de exclusão: yy Verificar necessidade de terapia comportamental para que a criança consuma a quantidade necessária de alimentos para ter uma dieta balanceada

DRGE: doença do refluxo gastresofágico. Fonte: adaptada de Buie et al. (2010);49 Berry et al. (2015).50

214

Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

Sintomas gastrintestinais crônicos ocasionam desconforto, dores e ansiedade, levando a aumento da irritabilidade, distúrbios do sono e reclusão social. Alguns comportamentos estereotipados e hiperatividade podem, inclusive, ser mecanismos encontrados pelas crianças para lidarem com incômodo gastrintestinal.51 A seletividade alimentar frequentemente está associada à presença de distúrbios do trato gastrintestinal (TGI), não se sabendo exatamente qual se estabeleceu primeiro. Baixo consumo de fibras, uso de alguns fármacos (p. ex., risperidona) e presença de alergias alimentares são achados frequentes nessa população, e estão relacionados com a etiologia dos distúrbios gastrintestinais. Além disso, novas tendências apontam para o eixo intestino-cérebro na relação do TGI com o comportamento autista: em crianças com TEA, é observada maior permeabilidade intestinal, que favorece a difusão passiva de metabólitos e lipopolissacarídeos bacterianos pela barreira intestinal, o que, por sua vez, provoca aumento de citocinas pró-inflamatórias relacionadas com os transtornos autistas. Em contrapartida, alterações nos níveis de cortisol e ativação dos quimiorreceptores e receptores mecânicos nas vilosidades do intestino – influenciados pelas glândulas do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal e pelo nervo vago por esse eixo intestino-cérebro – levam à exacerbação dos sintomas gastrintestinais.52 O uso de probióticos parece promissor para reduzir a inflamação e a permeabilidade intestinal, corrigindo disbiose e, assim, reduzindo a liberação de endotoxinas para o sistema nervoso central.53 Ainda para o manejo correto dos distúrbios do TGI, devem ser tratadas alergias alimentares subjacentes, assim como inadequações dietéticas decorrentes de comportamento alimentar seletivo.

DIETAS DE EXCLUSÃO Dieta sem glúten e sem caseína (GFCF) Na busca por alternativas para auxiliar no tratamento farmacológico e psicopedagógico, cresce cada vez mais o número de estudos sobre terapias complementares e dietas específicas para tratar sintomas de TEA. Suplementações nutricionais e dietas de eliminação – entre elas, as “dietas sem glúten e sem caseína (SGSC)”, também chamadas de “gluten-free,

casein-free” (GFCF) – estão entre as modalidades mais pesquisadas. Estudos epidemiológicos mostram que a dieta de eliminação de glúten e de caseína é adotada em 20% a 60% dos casos, com o intuito de aliviar sintomas básicos do TEA, mesmo na ausência de alergia ou intolerância alimentar diagnosticadas.37,54 O foco da dieta SGSC é a permeabilidade intestinal aumentada em pacientes com TEA e a teoria da “sobrecarga de peptídios opioides exógenos” no sistema nervoso central (SNC): a digestão do glúten e da caseína produz peptídios com atividade opioide (casomorfinas e gliadorfinas), que passam para a corrente sanguínea devido à hiperpermeabilidade intestinal, atingem o SNC e então se ligam a neurorreceptores opioides, influenciando uma variedade de reações que culminam nos sintomas descritos para a doença.55,56 Reicheit et al. (1998)57 verificaram a presença desses peptídios em amostras de urina de pacientes com esquizofrenia e TEA. De fato, existem indicações de que o TEA está associado a alergia ou hipersensibilidade alimentar, e que crianças portadoras podem apresentar resposta imunológica exacerbada diante de exposição a essas substâncias.58,59 Embora nenhuma associação entre TEA e sensibilidade ao glúten com base em marcadores imunológicos tenha sido relatada na literatura, níveis séricos de anticorpos IgA, IgG e IgM específicos para alérgenos derivados do leite e IgE total mostram-se elevados; e a estimulação de células mononucleares no sangue periférico de crianças com TEA em uso de alérgenos do leite de vaca produziu mais citocinas pró-inflamatórias que desencadeiam uma variedade de sintomas do espectro autista. 60 As dietas SGSC são implementadas excluindo-se um tipo de alimento por vez (faz-se a exclusão da caseína por 3 a 4 semanas com avaliação dos efeitos e, em seguida, exclusão do glúten), e são mantidas por um período mínimo de 3 a 6 meses para se verificar a eficácia,58,61 com base em achados de que resíduos de glúten permanecem ativos no intestino de pacientes com doença celíaca até 12 semanas após a exclusão de glúten da dieta. Entre os desfechos esperados, incluem-se: agressividade reduzida e menor comportamento autodestrutivo, melhora na atenção e na comunicação, e redução de estereotipias.58 Em 2014, Marí-Bauset25 e colegas conduziram uma revisão sistemática sobre a eficácia e segurança das dietas SGSC entre os anos 1970 e 2013. Os

CAPÍTULO

TERAPIA NUTRICIONAL EM CRIANÇA COM QUEIMADURAS

Valéria Laguna Salomão Ambrósio

INTRODUÇÃO Hoje, no Brasil, o índice de acidente doméstico por queimadura é ainda muito alto, segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ). Os incidentes domésticos mais comuns em crianças de até 6 anos de idade são causados por escaldadura por líquidos quentes, contato com ferro de passar roupa quente e choque elétrico.1,2 Já com crianças de 8 a 12 anos ocorrem mais queimaduras causadas por contato com combustíveis inflamáveis (álcool líquido de uso doméstico e gasolina) e fogos de artifício. As queimaduras são lesões decorrentes de agentes capazes de produzir calor excessivo que danificam os tecidos corporais e acarretam morte celular.2-4 As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a profundidade e o local atingido: Primeiro grau (espessura superficial) – eritema solar: afeta somente a epiderme, sem formar bolhas. Apresenta vermelhidão, dor, edema e descama em 4 a 6 dias. Segundo grau (espessura parcial-superficial e profunda): afeta a epiderme e parte da derme, forma bolhas ou flictenas. yy Superficial: a base da bolha é rósea, úmida e dolorosa. yy Profunda: a base da bolha é branca, seca, indolor e menos dolorosa.5 A restauração das lesões ocorre em 7 a 21 dias. Terceiro grau (espessura total): afeta a epiderme, a derme e estruturas profundas. É indolor. Existe a presença de placa esbranquiçada ou enegrecida. Apresenta textura coriácea. Provoca alteração hemodinâmica, geralmente é indolor e a aparência da pele varia de cor branca com textura de couro a cor negra e carbonizada, com intensa formação de cicatrizes e de contraturas. Não reepiteliza, requer tratamento com intervenção cirúrgica ou de enxertia cutânea2

(indicada também para queimadura de segundo grau profundo). Quarto grau (gravíssima): além de queimar a epiderme e a derme, atinge a fáscia, músculos, tendões, articulações, ossos e cavidades.2,3 Áreas nobres/queimaduras especiais: olhos, ore lhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, articulação coxofemoral, joelho e tornozelo) e órgãos genitais, bem como queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou vasos desvitalizados. O cálculo da extensão do agravo é classificado de acordo com a idade; normalmente, utiliza-se a regra dos nove, criada por Wallace e Pulaski,4 que leva em conta a extensão atingida, a chamada SCQ. Para queimaduras de superfícies corporais de pouca extensão ou que atinjam apenas partes dos segmentos corporais, utiliza-se para o cálculo da área queimada o tamanho da palma da mão (incluindo os dedos) do paciente, o que é tido como equivalente a 1% da SCQ. A avaliação da extensão da queimadura, em conjunto com a profundidade, eventual lesão inalatória, politraumatismo e outros fatores, determinará a gravidade do paciente.1

REGRA DOS NOVE A regra dos nove (Wallace), para cálculo da superfície queimada em crianças a partir de 10 anos de idade e adultos, é mostrada na Tabela 39.1 e na Figura 39.1.2-4 O processo de reparação do tecido queimado de penderá de vários fatores, entre eles a extensão local e a profundidade da lesão. A queimadura também desencadeia graves alterações fisiológicas, imunológicas, hormonais e metabólicas, que têm repercussões sistêmicas importantes, com consequências sobre o quadro clínico geral do paciente.1 A alteração

232

Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

TABELA 39.3 Fórmulas mais utilizadas para cálculo das necessidades de calorias em pacientes queimados

Autores

Idade/Anos

Fórmulas mais utilizadas

Toronto

Todos os pacientes

[– 4.343 + (10,5 × %TBSA) + (0,23 × CI kcal) + (0,84 × Harris Benedict) + (114 × T [°C]) – (4,5 × PBD)] × FA Fatores de atividade não ventilados: yy Confinado ao leito: 1,2 yy Deambulação mínima: 1,3 yy Ato moderado: 1,4 Dependente de ventilação: 1,2 yy TBSA= % de área queimada da superfície corporal yy CI = ingestão calórica do dia anterior yy HBE = Estimativa Harris-Benedict yy T = temperatura corporal média do dia anterior (ºC) yy PBD = dias pós-queimadura

WHO

Meninos <3 anos

(60,9 × Peso [kg]) – 54

Meninos 3 a 10 anos

(22,7 × Peso [kg]) + 495

Meninas <3 anos

(61 × Peso [kg]) – 51

Meninas 3 a 10 anos

(22,5 × Peso [kg]) + 499

0 a 1 ano

2.100 (área de superfície corporal) + 1.000 (área de superfície corporal × TBSA)

1 a 11 anos

1.800 (área de superfície corporal) + 1.300 (área de superfície corporal × TBSA)

12 a 18 anos

1.500 (área de superfície corporal) + 1.500 (área de superfície corporal × TBSA)

0 a 1 ano

GEB (HB) + (15kcal × % SCQ)

1 a 3 anos

GEB (HB) + (25kcal × % SCQ)

4 a 15 anos

GEB (HB) + (40kcal × % SCQ)

16 a 18 anos

(25kcal × Peso (kg) + (40kcal × % SCQ)

Crianças

(60kcal × Peso em kg) + (35kcal × SCQ%)

Galveston

Curreri

Pennisi

TBSA: percentual de área corporal queimada (do inglês, percent of total body surface area burned); SCQ: superfície corporal queimada. Fonte: Machado et al., 2011;12 Singer et al., 2019;13 Valentini et al., 2019;14 Silva et al., 2012.15

No que se refere à indicação da fórmula enteral, as dietas com proteína intacta (poliméricas) para criança ou fórmulas lácteas são apropriadas para a maioria dos pacientes. Às vezes, é necessário acrescentar módulos de maltodextrina ou de proteína, e a dieta deverá ficar mais hiperglicêmica, hiperproteica e hipolipídica. O uso de dietas oligoméricas ou de fórmulas lácteas semielementares para crianças é indicado para pacientes com diarreia persistente, após exclusão de causas que exijam tratamento específico.16

REQUERIMENTO DE MACRONUTRIENTES Carboidratos Os carboidratos são de extrema importância na dieta dos pacientes queimados em situação crítica, por

ser a fonte de energia que promove a cicatrização de feridas e ter um efeito poupador de proteínas musculares.15 A dieta deve fornecer 50% a 60% do valor calórico total (VCT). Pode-se chegar a 70% do total das calorias em carboidratos, sendo necessário o uso de insulina para manter a normoglicemia.11 Há, no entanto, uma taxa máxima à qual a glicose pode ser oxidada e usada em pacientes gravemente queimados (7g/kg/dia).8-15 Essa taxa pode ser menor que a quantidade de caloria necessária para evitar perda de massa corporal magra (3 a 5g/kg/dia),17 o que significa que pacientes gravemente queimados podem ter maior necessidade de glicose. Com frequência, ocorre hiperglicemia nos pacientes críticos. Admite-se que seja causada por aumento da gliconeogênese e por resistência periférica à ação da insulina em resposta à secreção de hormônios

CAPÍTULO

PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS

Maiara Brusco de Freitas

INTRODUÇÃO O interesse relativo aos benefícios dos probióticos e prebióticos tem aumentado, devido às evidências de benefício desses produtos tanto para os indivíduos sadios quanto para aqueles que apresentam alguma doença. A Organização Mundial de Gastroenterologia publicou, em 2011, diretrizes para o consumo de probióticos e prebióticos e esclareceu que, para algumas condições, ainda não havia evidências suficientes sobre a eficácia de tal consumo. Contudo, os estudos que apresentam evidências mais fortes sobre os benefícios do uso de probióticos e prebióticos são os relacionados com melhora da saúde intestinal e com estímulo da função imunológica.1,2 Nas diretrizes (guidelines) mais recentes, podemos observar que os probióticos e prebióticos são promissores para uma variedade de alterações gastrintestinais e não gastrintestinais; porém, antes de qualquer prescrição, devem ser levadas em consideração a dosagem, a doença e a formulação.2,3 Os benefícios, principalmente dos probióticos, podem ser modestos; sendo assim, a vantagem prevista, em conjunto com o custo, deve ser levada em conta (Tabela 52.1).

PROBIÓTICOS Os probióticos, dos quais fazem parte as bactérias e leveduras produtoras de ácido láctico, são definidos como microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro.1 Há um número significativo de estudos que avaliam a ingestão de probióticos em diferentes condições, o que dificulta a interpretação, devido à heterogeneidade dos métodos utilizados e, portanto, os resultados encontrados. O que se deve considerar ainda é que os resultados encontrados nos diferentes estudos são decorrentes da ingestão de determinada cepa probiótica ou de um misto de cepas,

o que impede que sejam extrapolados para outras espécies (ver Tabela 52.1).13

MECANISMO DE AÇÃO O mecanismo de ação dos probióticos consiste em sua atuação sobre os mecanismos imunológicos da mucosa, na interação com microrganismos potencialmente patogênicos ou comensais, por meio de sinalização química, e na geração de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) como produto metabólico final. Como resultado da ação dos probióticos, podemos ter um antagonismo de possíveis patógenos, um ambiente intestinal aprimorado com reforço da barreira intestinal, uma modulação do sistema imunológico com regulação negativa da inflamação e regulação positiva da resposta imunológica diante de um processo inflamatório, estimulação da atividade enzimática e/ou produção de metabólitos benéficos ao hospedeiro.2,14 Os principais gêneros de probióticos são Lacto bacillus, Lacticaseibacillus,*15 Lactiplantibacillus, Bifi dobacterium (B.) e Enterococcus (E.) e as principais espécies, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus johnsonii, Lacticaseibacillus casei, Lactobacillus gas seri, Lactiplantibacillus plantarum, Lacticaseibacillus rhamnosus, B. longum, B. breve, B. bifidum, B. infantis, E. faecalis e E. faecium.16,17 Contudo, a levedura Sac charomyces boulardii e algumas espécies de Bacillus também são comumente utilizadas.2 Os microrganismos probióticos são fermentativos, e têm como um dos produtos o ácido láctico, além de ser anaeróbico facultativo ou obrigatório. Essas características permitem que os mesmos prevaleçam sobre microrganismos patogênicos como os gram-negativos, e sobre não produtores de ácido láctico como Klebsiella, Pseudomonas, Serratia e Proteus presentes no trato gastrintestinal.18-20 * Nova nomenclatura do gênero Lactobacillus.

GOS: galacto-oligossacarídeos; FOS: fruto-oligossacarídeos.

Osborn & Sinn12

Lactentes e crianças com menos Prebióticos – GOS; FOS; de 2 anos de idade, saudáveis; polidextrose; oligofrutose n = 1.404 Crianças; Prebióticos – GOS; FOS n = 1.428

Lohner et al.11

Prebióticos – Polissacarídeo de soja; alfacelulose; goma arábica; FOS; GOS, polidextrose; inulina

Crianças; n = 32.430

Recém-nascidos prematuros; n = 2.842 Recém-nascidos prematuros e/ou com baixo peso; n = 6.605 Gestantes e crianças; n = 4.467 Crianças; n = 1.408

Probióticos – Lactobacillus; Bifidobacterium; Propionibacterium Probióticos – Saccharomyces boulardii; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus casei Probióticos – Lactobacillus; Bifidobacterium; Saccharomyces Probióticos – Lactobacillus; Bifidobacterium; Saccharomyces; Streptococcus Probióticos – Lactobacillus; Bifidobacterium; Propionibacterium Probióticos – Lactobacillus; Bifidobacterium; Streptococcus. Prebióticos – lactulose; FOS

Intervenção Probióticos – Lactobacillus; Saccharomyces; Bifidobacterium

Florez et al.10

Harris et al.9

Pelucchi et al.5

Aceti et al., 20158

Alfaleh et al.7

Goldenberg et al.6

Pelucchi et al.5

Referência Johnston et al.4

População Pacientes adultos ou crianças tratados com antibióticos; n = 3.818 Gestantes e/ou recém-nascidos; n = 179 Crianças e adultos; n = 8.672

–

6 a 12 meses

–

1 a 12 semanas

–

6 a 36 semanas

2 a 6 semanas

3 a 12 semanas

3 a 24 meses

Duração 3 a 14 dias

São necessários mais estudos, mas existem evidências de que um suplemento prebiótico adicionado à alimentação infantil pode impedir eczema. Não está claro se o uso de prebiótico deve ser restrito a bebês com alto risco de alergia ou se pode ter efeito em populações de baixo risco; ou se pode ter efeito sobre outras doenças alérgicas, incluindo asma

Papel moderado dos probióticos na prevenção de dermatite atópica e dermatite atópica associada à imunoglobulina E em bebês A evidência atual não sustenta o uso de probióticos como terapia única ou coadjuvante para tratamento de constipação funcional em crianças e refuta publicações recentes sobre efeitos favoráveis dos probióticos As intervenções com prebióticos foram melhores que o placebo para reduzir a duração de diarreia aguda e gastrenterite em crianças. No entanto, os efeitos são modestos, e as diferenças entre as intervenções são pequenas ou ausentes O número de episódios de infecções que requerem antibioticoterapia diminuiu (razão de taxa: 0,68; IC95% 0,61 a 0,77)

A incidência de enterocolite necrosante grave diminuiu em 65%, e a mortalidade infantil, em 60% Os probióticos tiveram efeito preventivo geral sobre a enterocolite necrosante em prematuros

Evidência moderada de que os probióticos são eficazes para prevenir diarreia associada a Clostridium difficile

A incidência de dermatite atópica diminuiu em 21%

Resultados O risco de ocorrência de diarreia associada a Clostridium difficile diminuiu em 66%

TABELA 52.1 Estudos de revisões sistemáticas com metanálise que abordam a suplementação com probiótico, prebiótico e simbiótico em diversas

doenças

318 Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

CAPÍTULO

VEGETARIANISMO

Ana Claudia Oliveira Jacintho da Silva

INTRODUÇÃO Considera-se vegetariano todo indivíduo que exclua de sua alimentação qualquer tipo de carne, seja de aves, de mamíferos (suínos, bovinos, caprinos), de peixes e seus derivados, podendo ou não consumir ovos, leite e derivados. De acordo com os alimentos consumidos, o vegetarianismo pode ser classificado como:1 Ovolactovegetarianismo: utiliza ovos, leite e laticínios na alimentação. Lactovegetarianismo: utiliza leite e laticínios na alimentação. Ovovegetarianismo: utiliza ovos na alimentação. Vegetarianismo estrito: não utiliza nenhum produto de origem animal na alimentação e refuta, na medida do possível, todas as formas de exploração e crueldade contra os animais, seja na alimentação, no vestuário, em cosméticos ou em outras esferas de consumo. Segundo pesquisa do Ibope realizada em 2018, no Brasil, 14% da população se declara vegetariana. A estatística representa um crescimento de 75% em relação à de 2012. Atualmente, esse percentual representa quase 30 milhões de brasileiros que se declaram adeptos de uma alimentação sem carnes. Esse crescimento terá impacto não só na economia, ao gerar novos nichos de negócios, mas também na área de saúde, com o surgimento de pacientes que demandam atenção e conhecimento diferenciados para garantir atendimento e condutas adequados.2 De acordo com a Associação Americana de Dietética (ADA) e a Academia Americana de Nutrição e Dietética (AND), corroborada, embora com ressalvas, pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), dietas vegetarianas ou veganas, quando bem planejadas, são saudáveis, nutricionalmente adequadas e podem prover benefícios à saúde em termos de prevenção e

tratamento de doenças como aterosclerose, diabetes melito tipo 2 (DM2), hipertensão, alguns tipos de câncer e obesidade. Tais dietas são apropriadas durante todas as fases e algumas circunstâncias da vida, incluindo gravidez, lactação, infância, adolescência, e para atletas. Indivíduos veganos devem ficar atentos à ingestão adequada de vitamina B12.3-5 De acordo com estudos, dietas vegetarianas bem planejadas na infância não afetam a altura nem o peso na vida adulta.3 Uma revisão sistemática sobre antropometria em lactentes, crianças e adolescentes vegetarianos indicou que estes estavam na faixa ou apenas ligeiramente abaixo das referências, tal qual o grupo-controle onívoro.6 O estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis nessa primeira idade pode trazer vantagens importantes, visto que crianças e adolescentes vegetarianos têm menor ingestão de colesterol, gordura saturada e maior ingestão de frutas, legumes e verduras em comparação a não vegetarianos. Desta forma, possuem um perfil lipídico mais favorável, melhor status antioxidante e maior ingestão de fibra alimentar, com tendência a menor risco de sobrepeso.3,6 Um estudo de 2019 muito bem conduzido na Alemanha, com crianças vegetarianas, veganas e onívoras de 1 a 3 anos de idade, observou que não houve diferença significativa na ingestão, na densidade energética nem na antropometria entre os grupos estudados. Nesse estudo, as crianças onívoras apresentaram maior consumo médio de proteína, gordura e açúcares de adição, enquanto as crianças vegetarianas apresentaram ingestão mais alta de carboidratos e fibras.7 Portanto, uma dieta vegetariana ou vegana na primeira infância pode fornecer a mesma quantidade de energia e macronutrientes, levando a um crescimento normal em comparação a crianças onívoras.3,7 Assim como as necessidades de energia são mais elevadas, as necessidades de micronutrientes

346

Dietoterapia nas Doenças Pediátricas

também estão aumentadas, devido ao período de intenso crescimento e desenvolvimento de bebês, crianças e adolescentes. Em virtude da seleção de alimentos, os vegetarianos – e, em particular, os veganos – precisam prestar atenção especial a potenciais nutrientes cruciais, tais como ferro, zinco, cálcio, vitamina D, vitamina B12 e ácidos graxos ômega-3.3,5,8 Como não há consumo de alimentos de origem animal, devem ser feitos ajustes na alimentação para que esta forneça todos os nutrientes necessários para um crescimento e desenvolvimento adequados.

VEGETARIANO NAS DIVERSAS FASES DA VIDA Lactentes O peso médio ao nascimento de bebês de mães veganas não difere significativamente daquele de bebês de mães onívoras.9 O crescimento e o desenvolvimento de bebês vegetarianos que recebem quantidades adequadas de leite materno ou fórmula infantil também se dão normalmente. A amamentação é comum entre vegetarianos e deve ser apoiada, visto que a composição do leite materno de mulheres vegetarianas é semelhante à do leite de não vegetarianas, e este é nutricionalmente adequado.3 Fórmulas infantis industrializadas devem ser usadas para bebês não amamentados ou desmamados antes de 1 ano de idade. Atualmente, as fórmulas de soja e de hidrolisado de arroz são as únicas opções no mercado brasileiro de fórmulas para bebês veganos não amamentados ao seio materno. Outras preparações incluindo bebidas de soja, arroz, aveia, castanhas e fórmulas caseiras não devem substituir o leite materno ou fórmula infantil, uma vez que não contêm todos os aminoácidos essenciais ou condicionalmente essenciais e micronutrientes de forma equilibrada, tal qual o leite materno ou as fórmulas infantis.3,9,10 Por seguirem as especificações nutricionais legais e as recomendações do Codex Alimentarius, as fórmulas infantis, sejam à base de leite de vaca, soja ou arroz, possuem teores de macronutrientes, incluindo aminoácidos essenciais para esta faixa etária como taurina, L-metionina e L-carnitina, ácidos graxos essenciais, vitaminas, minerais e prebióticos adequados, tão próximos quanto possível àqueles do leite materno.10

Apesar das polêmicas envolvendo a oferta de fórmula e/ou leite de soja para bebês e crianças, pelos possíveis efeitos negativos dos fitoestrógenos e fitatos, a literatura demonstra que as fórmulas modernas à base de soja são adequadas e seguras.9,10 Segundo revisão sistemática com metanálise da literatura, as fórmulas à base de soja são opções seguras para crianças, de modo que os padrões de crescimento, saúde óssea e metabólica, as funções reprodutiva, endócrina, imunológica e neurológica se mostram similares aos das crianças alimentadas com fórmula infantil padrão (à base de leite de vaca).11 Ressalve-se apenas que a SBP recomenda o uso da fórmula de soja apenas após os 6 meses de vida, apesar de a Academia Americana de Pediatria não colocar impedimentos ao uso da fórmula de soja desde o nascimento.10 Bebês amamentados cujas mães não seguem uma ingestão adequada de vitamina B12, acompanhada de um nível baixo de vitamina B12 no soro, devem receber suplementos.3 Bebês de mães vegetarianas parecem ter níveis de ácido docosa-hexaenoico (DHA) no plasma mais baixos, em comparação a lactentes de mães não vegetarianas. Por causa dos benefícios do DHA no neurodesenvolvimento e na função visual da criança, grávidas e lactentes vegetarianas devem ser encorajadas a consumir em maior quantidade alimentos que sejam fontes de ômega-3, ou a usar suplementos de DHA derivados de algas.3 A partir da introdução de alimentos, o fornecimento de boas fontes de energia e nutrientes garante um crescimento normal. A introdução de alimentos deve ser realizada e progredir conforme a indicação para não vegetarianos, apenas a partir dos 6 meses de vida.3 A oferta de leite materno ou de fórmula infantil deve continuar até pelo menos 1 ano de idade, pois estes fornecem grande quantidade das necessidades diárias de energia, cálcio e ácidos graxos ômega-3.12 Como a taxa de crescimento é muito alta nos dois primeiros anos de vida, um excesso de fibras na alimentação pode interferir no crescimento adequado, reduzindo a densidade calórica das refeições, interferindo na absorção de gorduras e minerais e levando à saciedade precoce. Durante essa fase, o uso de cereais refinados, feijões descascados, óleos vegetais, pastas de castanhas e sementes pode ser aplicado de forma a otimizar a oferta de macro e micronutrientes.9,12

Vegetarianismo Alimentação complementar Em 2018, a Sociedade Vegetariana Brasileira (SVB) lançou o Guia Alimentar para Alimentação de Bebês e Crianças Vegetarianas até 2 anos de idade. Nesse guia, foi apresentada uma proposta esquemática simples para a introdução alimentar, de modo a atender todas as necessidades nutricionais dos 6 aos 12 meses de vida, tal qual proposta para crianças onívoras nos guias da SBP.13 No lanche intermediário, deve ser oferecida uma fruta inteira ou amassada, de acordo com a escolha da família. Já nas refeições principais, conforme ilustra a Figura 55.1, o prato da criança deve ser dividido igualmente em três grupos: Legumes e verduras cozidos. Leguminosas. Cereais, raízes e grãos. Todos os grupos devem ser oferecidos duas vezes ao dia, no almoço e no jantar. No grupo de legumes e verduras cozidos, recomenda-se que espinafre e acelga não sejam oferecidos com frequência, devido ao teor elevado de ácido oxálico, que reduz a absorção de cálcio. É indicado o consumo de vegetais amarelo-alaranjados pelo menos três vezes na semana, para atender as necessidades de betacaroteno. E que vegetais verde-escuros, fontes ricas de cálcio e ferro, sejam oferecidos pelo menos quatro vezes na semana. Todos eles, cozidos, para reduzir volume, otimizando a quantidade consumida. O cuidado quanto ao grupo das leguminosas é que estas sejam colocadas de molho em água limpa pelo tempo mínimo de 12h, realizando-se a troca da água pelo menos 2 vezes antes do cozimento, de modo a reduzir os compostos antinutricionais, como o ácido fítico, assim melhorando a absorção de nutrientes e a digestibilidade dos feijões. Quanto às leguminosas que contêm maior quantidade de fibras, como feijão branco e grão-de-bico, aconselha-se que a “casca” seja retirada antes do cozimento; esse procedimento auxilia na redução da formação de gases intestinais e favorece a saciedade precoce. O grupo dos cereais, raízes e grãos representa as principais fontes de carboidratos e inclui batatas, arroz, quinoa, milho, mandioca, inhame, trigo, amaranto, aveia, entre outros. Não é necessário oferecer mais de um alimento deste grupo na mesma

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refeição. O cuidado aqui diz respeito ao cozimento, para se alcançar a consistência adequada ao bebê. Aos três grupos que compõem o prato principal, somam-se dois itens importantes para uma composição adequada da refeição: Óleo de adição. Sobremesa Recomenda-se que o óleo de adição, a ser colocado por cima do prato já montado, seja uma mistura de azeite de oliva e óleo de linhaça, sendo 2,5g de cada (aproximadamente meia colher de sobremesa). A adição do óleo de linhaça irá fornecer aproximadamente 1,35g de ômega-3 (ácido linolênico), atingindo, dessa forma, a recomendação para esta faixa etária. O azeite é oferecido para complementar a quantidade recomendada de gordura.10 Como sobremesa, recomenda-se uma fruta rica em vitamina C, de modo a auxiliar a absorção do ferro não heme presente nos alimentos vegetais. A partir de 1 ano, assim como para não vegetarianos, a alimentação já deve estar mais próxima da alimentação da família, desde que esta seja saudável. Lanches intermediários devem ser oferecidos tanto pela manhã como à tarde, e estes, além das frutas, devem ser enriquecidos com cereais, tubérculos ou leguminosas. A composição das refeições principais continua sendo tal como foi apresentado para alimentação complementar, com a adição de óleo rico em ômega-3, como linhaça ou chia, e sobremesa de fruta rica em vitamina C. O aleitamento materno deve continuar até os 2 anos ou mais. O uso de fórmula infantil deve ser discutido com o pediatra ou com o nutricionista da família.

1/3 Legumes e verduras cozidos

Azeite + óleo de linhaça

1/3 Leguminosas 1/3 cereais, raízes e grãos

Fruta

FIGURA 55.1 Esquema alimentar para alimentação complementar da criança vegetariana Fonte: adaptada de SBV, 2018.13