Doenças Inflamatórias Intestinais by Editora Rubio

Dídia Cury Alan Moss

Dídia Bismara Cury | Alan Colm Moss

Doenças Inflamatórias

c om muito orgulho que a Federação Brasileira de Gastroenterologia apresenta o livro Doenças Inﬂamatórias Intestinais – Reto-

pelos grandes avanços obtidos tanto em sua ﬁsiopatologia, como no

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diagnóstico e tratamento. Em nosso meio, sentia-se falta de um texto

Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn

colite Ulcerativa e Doença de Crohn, parabenizando seus editores pela magníﬁca ideia de apresentar, de maneira detalhada, essas doenças, as quais têm despertado considerável atenção dos gastrenterologistas,

mais abrangente sobre o tema e, sem dúvida alguma, este livro preenche uma lacuna importante no contexto da gastrenterologia.

sidade de Harvard, o que torna esta leitura ainda mais recomendável. Inúmeros colaboradores de todo o Brasil participaram da composição do livro, mostrando que a gastrenterologia em nosso País encontra-se em um patamar bastante elevado. Temos certeza de que esta contribuição se consagrará na literatura médica nacional e internacional, além de servir como fonte de inspiração para todos os que se dedicam ao estudo das doenças inﬂamatórias intestinais.

Jaime Natan Eisig Presidente da FBG (2009-2010)

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Doenças Inflamatórias

de autores nacionais com eméritos professores da conceituada Univer-

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Outro aspecto importante é que, de maneira inédita, ocorre uma parceria

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Atlas de Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr. Cirurgia do Aparelho Digestório Cirilo P. M. Muraro Coloproctologia – Clínica e Cirurgia Videolaparoscópica Cesar Guerreiro de Carvalho Fábio Guilherme C. M. de Campos Univaldo Etsuo Sagae Afonso H. da Silva e Sousa Jr. Emergências Clínicas José Galvão-Alves Emergências em Gastrenterologia, 2a ed. José Galvão-Alves

Intestino Saudável – Orientações e Receitas Lucia Camara Castro Oliveira Flávia de Alvarenga Neto Manual Prático de Pré- e Pós-operatório Levão Bogossian Obstrução Intestinal Renato Rocha Passos Paulo Villar do Valle Augusto Paulino Netto Pancreatites (SGRJ) José Galvão-Alves Técnicas em Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr.

Esôfago Gerson R. de Souza Domingues

Tratado de Hepatologia (SBH) Angelo Alves de Mattos Esther Buzaglo Dantas-Corrêa

Fisiologia Anorretal Lucia Camara Castro Oliveira

Tratado de Metabolismo Humano Francisco Juarez Karkow

Hepatites Henrique Sérgio Moraes Coelho Jorge André Segadas Soares Carlos Eduardo Brandão-Mello Letícia Cancella Nabuco

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina um saber em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes ﬁdedignas – incluindo documentos oﬁciais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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EDITORES

DĂdia Bismara Cury, MD Alan Colm Moss, MD

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Doenças Inflamatórias Intestinais – Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-070-6 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Trio Studio

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Doenças inflamatórias intesƟnais: retocolite ulceraƟva e doença de Crohn / editores: Dídia Bismara Cury, Alan Colm Moss. -- Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011. Vários colaboradores. Bibliografia. ISBN 978-85-7771-070-6 1. Doença de Crohn 2. Gastrenterologia 3. IntesƟnos - Doenças 4. Retocolite ulceraƟva I. Cury, Dídia Bismara. II. Moss, Alan Colm.

10-10570

CDD 616.34 NLM-WI 522 Índices para catálogo sistemáƟco: 1. Doenças inflamatórias intesƟnais: Medicina 616.34

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Editores

Dídia Bismara Cury, MD Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Pesquisadora Visitante do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Inﬂamatórias Intestinais do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro da American Gastroenterology Association (AGA). Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Diretora do Centro de Doenças Inﬂamatórias Intestinais da Clínica Scope – Campo Grande, MS.

Alan Colm Moss, MD Doutor em Medicina pela University College Dublin of Ireland. Pós-Doutorado em Gastrenterologia Clínica pelo Beth Israel Deaconess Medical Center da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Diretor do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Inﬂamatórias Intestinais do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Professor-Assistente de Medicina da Harvard Medical School– Boston, EUA. Membro do Royal College of Physicians of Ireland, da American Gastroenterology Association, do European Board of Gastroenterology, do American College of Gastroenterology e da Crohn’s & Colitis Foundation of America. Revisor da Cochrane Gastroenterology e da Cochrane IBD Review.

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Dedicatória

Aos meus pais Milton e Christina (in memoriam), que hoje fazem parte das estrelas do universo e que, onde estejam, certamente estarão sorrindo pelo seu dever cumprido em minha formação e caráter. Ao meu esposo, amigo e colega Dr. Marcelo Cury, com quem, ao longo destes 20 anos, construí um grande laço “cientíﬁco” de amor e amizade. À minha filha Liana Cristina, o presente inesperado dos céus e que, com traços ﬁnos, tem preenchido minha vida de amor e carinho. Dídia Bismara Cury

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Dedicatória Especial

Ao professor Alan Colm Moss, que tem sido o maestro desse espetáculo sem ﬁm, pela amizade e pelo companheirismo diário. Sou grata pelas oportunidades de crescimento e pelas chances de compor construções cientíﬁcas, já publicadas em vários periódicos e agora apresentadas neste livro. Dídia Bismara Cury

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Agradecimentos

Ao Dr. Mandeep Sawhney, que nas bancadas dos laboratórios da Harvard me apontou a luz, sem a qual esta obra não seria possível. A Jaime Natan Eisig, presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), pelo apoio concedido a essa obra. Ao amigo e professor Claudio Fiocchi, pelo incentivo contínuo e pela disponibilidade. Ao Dr. Aytan Miranda Sipahi, que me apresentou o caminho rumo às colites experimentais e à terapêutica biológica, passo fundamental em minha vida científica. Ao Professor Sender Jankiel Miszputen, pelos primeiros passos. Ao Professor Nestor Schor, pela sua genialidade e perspicácia científica. A todos aqueles que aceitaram esse desafio. A todos os colaboradores, nossos agradecimentos.

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Colaboradores

ADÉRSON OMAR MOURÃO CINTRA DAMIÃO Membro do Grupo de Doenças Intestinais e do Laboratório de Pesquisa em Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Professor-Assistente Doutor do Departamento de Gastrenterologia da FMUSP. ÁDLIN DE NAZARÉ S. DA SILVA SAVINO Médica-Assistente do Centro de Diagnóstico em Gastrenterologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). ALAN COLM MOSS Doutor em Medicina pela University College Dublin of Ireland. Pós-Doutorado em Gastrenterologia Clínica pelo Beth Israel Deaconess Medical Center da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Diretor do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Inﬂamatórias Intestinais do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Professor-Assistente de Medicina da Harvard Medical School – Boston, EUA. Membro do Royal College of Physicians of Ireland, da American Gastroenterology Association, do European Board of Gastroenterology, do American College of Gastroenterology e da Crohn’s & Colitis Foundation of America. Revisor da Cochrane Gastroenterology e da Cochrane IBD Review. ALEXANDRE NAKAO ODASHIRO Médico-Patologista. Pós-Doutorado em Patologia Clínica pela Universidade McGill, Canadá. Mestre e Doutor em Patologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).

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ALEXANDRE WAGNER SILVA DE SOUZA Mestre e Doutor em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Professor-Assistente de Reumatologia da UNIFESP. ANA KARLA GABURRI Membro do American College of Gastroenterology (ACG). Mestre em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Professora da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes), SP. ANGELA HISSAE MOTOYAMA CAIADO Médica-Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Especialista em Radiologia Abdominal. ANTONIO CARLOS DE MORAES Diretor-Médico do Hospital Copa D’Or, RJ. Membro da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Membro do Grupo de Estudo de Doença Inﬂamatória Intestinal do Estado do Rio de Janeiro (GEDIERJ). ANTHONY LEMBO Professor-Assistente de Medicina da Universidade de Harvard – Departamento de Gastrenterologia Clínica do Beth Israel Deaconess Hospital – Boston, EUA. CLAUDIO FIOCCHI Professor de Medicina, Patologia e Pediatria da Universidade de Case Western Reserve – Cleveland, Ohio, EUA. CLÁUDIO LYOITI HASHIMOTO Médico-Assistente e Coordenador do Centro de Diagnóstico em Gastrenterologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Doutor em Medicina pelo Departamento de Gastrenterologia da Universidade de São Paulo (USP). Ex-Pesquisador do National Cancer Center Hospital – Tóquio, Japão. CÉSAR AUGUSTO DA F. L. AMORIM Médico-Gastrenterologista da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Médico do Serviço de Gastrenterologia e Endoscopia dos Hospitais Copa D’Or e Quinta D’Or, RJ.

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COLUMBANO JUNQUEIRA NETO Chefe da Unidade de Gastrenterologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Coordenador do Programa de Residência em Gastrenterologia do HBDF. Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). CYRLA ZALTMAN Professora-Associada em Gastrenterologia do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutora em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). DAIANA AMARANTE Nutricionista. Pós-Graduanda em Gastrenterologia pelo Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). DANIELA BARBOSA GEMPERLI Médica-Oftalmologista do Instituto da Saúde Ocular do Mato Grosso do Sul. Especialista em Córnea pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. DÉCIO IANDOLI JUNIOR Diretor do Centro de Motilidade Digestiva da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), SP. Professor da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal (UNIDERP) – Campo Grande, MS. DÍDIA BISMARA CURY Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro da American Gastroenterology Association (AGA). Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Diretora do Centro de Doenças Inﬂamatórias Intestinais da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Pesquisadora Visitante do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Inﬂamatórias Intestinais do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA.

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ELSA ALIDIA CURY PETRY GONÇALVES Médica-Assistente da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Mestre e Doutora em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). ELSON VIDAL MARTINS JÚNIOR Mestre em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Professor de Gastrenterologia da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes), SP. Membro do American College of Gastroenterology (ACG). GENOILE OLIVEIRA SANTANA Médica-Gastrenterologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Coordenadora do Ambulatório de Doença Inﬂamatória Intestinal do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da UFBA. GUILHERME CUTAIT DE CASTRO COTTI Gastrocirurgião e Coloproctologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Médico-Assistente do Instituto do Câncer Octavio Frias de Oliveira, SP. IZAIAS PEREIRA DA COSTA Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Mestre e Doutor em Reumatologia pela Universidade de São Paulo (USP). Professor-Associado de Reumatologia da Faculdade de Medicina da UFMS. Membro da Academia Brasileira de Reumatologia. JOSÉ JÚLIO GONÇALVES Diretor do Centro de Broncoscopia da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Mestre e Doutor em Cirurgia Torácica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). LAURA COTTA ORNELLAS HALFELD Endoscopista do Centro de Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva (Gedcenter) – Juiz de Fora, MG. Médica-Gastrenterologista do Gedcenter – Juiz de Fora, MG. Pós-Doutorado pela Universidade de Harvard – Boston, EUA. Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM), SP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

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LUCIANA NAKAO ODASHIRO MIIJI Diretora do Centro de Diagnósticos Avançados em Patologia (CDAP) – Campo Grande, MS. Mestre e Doutora em Patologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). LUCIANA TEIXEIRA DE CAMPOS CELLA Médica-Gastrenterologista pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP. Médica do Ambulatório de Doenças Inﬂamatórias Intestinais do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). MANDEEP SAWHNEY Médico-Gastrenterologista e Endoscopista do Beth Israel Deaconess Medical Center da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Professor de Medicina da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Professor-Assistente do Centro de Endoscopia Avançada do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA. MARCELO DE SOUZA CURY Diretor do Centro de Endoscopia da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Pós-Doutorado em Endoscopia Avançada pela Universidade de Harvard – Boston, EUA. Doutor em Gastrenterologia Clínica (Endoscopia) pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Pesquisador do Grupo de Endoscopia do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Professor Visitante do Grupo de Gastrenterologia Clínica (Endoscopia Avançada) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). MARACI RODRIGUES Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Médica-Assistente da Unidade de Gastrenterologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Ex-Fellowship do Departamento de Gastrenterologia Pediátrica da Universidade de Los Angeles (UCLA), EUA. Membro da Sociedade Paulista e da Sociedade Latino-Americana de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica. Orientadora do Curso de Pós-Graduação do Departamento de Gastrenterologia do HC – FMUSP.

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MARIA DO CARMO FRICHE PASSOS Professora-Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Pós-Doutorado em Gastrenterologia pela Universidade de Harvard – Boston, EUA. MARÍLIA PINHEIRO-CÉSAR Nutricionista. Pós-Graduanda em Gastrenterologia pelo Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). MARIO KONDO Mestre e Doutor em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Pós-Doutorado em Transplante de Fígado pela Mayo Clinic and Foundation, EUA. Professor Adjunto da Disciplina de Gastrenterologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). NESTOR SCHOR Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutorado na Harvard Medical School, EUA. Professor Titular e Chefe do Laboratório de Fisiologia e Fisiopatologia da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Professor da Cornell Medical College, EUA. NORA MANOUKIAN FORONES Coordenadora do Setor de Oncologia/Gastrenterologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Livre-Docente em Gastrenterologia Clínica da UNIFESP – EPM. Professor-Associado da Disciplina de Gastrenterologia da UNIFESP – EPM. PAULO GUSTAVO KOTZE Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru (SeCoHUC) da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Mestre em Clínica Cirúrgica pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

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RAUL DAHER CUTAIT Professor-Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico-Coloproctologista do Hospital Sírio Libanês, SP. ROSE MEIRE ALBUQUERQUE PONTES Doutora em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Professora da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL), PR. SENDER JANKIEL MISZPUTEN Professor-Associado da Disciplina de Gastrenterologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). SÉRGIO EDUARDO ALONSO ARAUJO Assistente-Doutor do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). SILVIA NAOMI DE OLIVEIRA UEHARA Médica-Infectologista. Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Médica-Assistente do Centro de Hepatites da Clínica Scope – Campo Grande, MS. SIMONE VIANA BRAGA Médica-Gastrenterologista. Médica do Hospital Copa D’Or, RJ. WALDEMAR S. ALMEIDA Pesquisador do Laboratório de Fisiologia e Fisiopatologia da Disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).

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Preface

The prevalence of inflammatory bowel disease (IBD) has increased over the last 20 years in Brazil, a trend seen in many developed countries. During this time the therapeutic options available for patients with these illnesses has changed dramatically, and continue to evolve. A number of international journals and textbooks have focused on these conditions, but have mostly originated from tertiary referral practices in the United States and Europe. The gastroenterology community in Brazil has a long tradition of excellence in research and clinical care in the field of IBD. This can be seen in the frequent high-quality contributions from academic centers in Brazil to regional and international peer-reviewed journals and scientific meetings. The formation of the Brazilian Group for the Study of Inflamatory Bowel Disease (GEDIIB), and the on-going support of the Brazilian Federation of Gastroenterology (FBG), has played a key role in enhancing the professional development of gastroenterologists in Brazil in this field. It is thus timely, that this book on IBD has been published to advance this tradition. The authors have graciously combined both their own expertise, and the established literature, to provide a comprehensive guide to the diagnosis and management of patients affected by these diseases. It should be equally useful to the gastroenterologist and internal medicine physician who care for this patient population. This book would not have been possible without the inspiration, and contagious energy, of Dr. Didia Bismara Cury, who has put considerable effort into bringing together a diverse group of authors from many specialties. She is to be commended for her vision in drawing on the expertise of her colleagues to deliver this textbook on IBD from Brazil. It has been my pleasure to collaborate with her on this textbook, and I look forward to future editions.

Alan Colm Moss, MD

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Prefácio

(Tradução)

A prevalência das doenças inflamatórias intestinais (DII) aumentou nos últimos 20 anos no Brasil – uma tendência vista em muitos países desenvolvidos. Durante esse período, as opções terapêuticas disponíveis para os pacientes com essas doenças mudaram drasticamente e continuam a evoluir. Vários jornais internacionais e livros-textos têm focado nessas condições, os quais, em sua maioria, originaram-se de orientações práticas terciárias nos EUA e na Europa. A comunidade de gastrenterologia no Brasil tem uma longa tradição de excelência em pesquisa e cuidado clínico na área de DII. Isso pode ser observado nas frequentes contribuições de alta qualidade dos centros acadêmicos brasileiros, nos encontros científicos, como também em jornais revisados por colegas da área em nível nacional e internacional. A formação do Grupo de Estudos de Doença Inflamatória Intestinal no Brasil (GEDIIB), ao qual a Dra. Dídia pertence, e o apoio contínuo da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) têm desempenhado, no Brasil, um papel importante na promoção do desenvolvimento profissional dos gastrenterologistas nesta área de atuação. Desse modo, este é o momento certo para que este livro seja publicado com o intuito de enriquecer ainda mais essa tradição. Os autores combinaram, de maneira competente, sua perícia e a literatura estabelecida com a intenção de fornecer um guia geral para o diagnóstico e tratamento dos pacientes afetados por essa condição. Este livro será igualmente útil para os gastrenterologistas e clínicos em geral, os quais cuidam desta população de pacientes. Esta obra não teria sido possível sem a inspiração e energia contagiante e a grande competência científica da Dra. Dídia Bismara Cury, que se esforçou consideravelmente para unir um grupo diverso de autores de várias especialidades. Ela deve ser formalmente elogiada pela sua visão a respeito da perícia de seus colegas com o intuito de produzir este livro-texto sobre DII no Brasil. Foi um grande prazer colaborar com a produção deste livro e espero ansiosamente por futuras edições.

Alan Colm Moss, MD

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Apresentação

Este livro surgiu da necessidade e da inspiração das bancadas dos laboratórios da Universidade de Harvard em parceria contínua com o Dr. Alan Moss, com quem compartilho há quatro anos experiências clínicas dos dois países (EUA/Brasil), assim como diversas pesquisas. Decidimos transpor para o Brasil esses 15 anos de experiência em grandes centros de pesquisa e no atendimento e discussão de casos clínicos, tanto da USP em nosso mestrado como da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) durante nossa especialização e doutorado e, agora, do grupo de doenças inﬂamatórias intestinais do Beth Israel Deaconess Medical Center, da Universidade de Harvard. Porém, apenas traduzir isso em termos de gastrenterologia tornaria essa obra incompleta, pelo fato de estarmos diante de doenças complexas e com manifestações múltiplas que englobam outras especialidades, como reumatologia, dermatologia, nefrologia, entre outras. Foi necessário elaborar um trabalho multidisciplinar, fator que nos motivou a convidar renomados especialistas de diversos estados do Brasil, além dos estrangeiros. Esperamos contribuir com o dia a dia de todos os colegas que atendem esse grupo de pacientes, melhorando cada vez mais a abordagem e a qualidade de vida deles. Sem dúvida alguma, não seria possível concretizar esse objetivo sem a contribuição de todos esses especialistas e sem o apoio contínuo do Dr. Alan Moss, com quem divido a organização e a edição deste livro.

Dídia Bismara Cury São Paulo, setembro de 2010.

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Sumário

PARTE I – Epidemiologia, Etiologia e Manifestações Clínicas, 1 Capítulo 1 – Epidemiologia das Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 3 Laura Cotta Ornellas Halfeld

Capítulo 2 – Etiologia e Patogênese das Doenças Inﬂamatórias Intestinais: Conceitos Atuais, 13 Claudio Fiocchi

Capítulo 3 – Manifestações Clínicas da Doença de Crohn, 25 Sender Jankiel Miszputen Dídia Bismara Cury

Capítulo 4 – Manifestações Clínicas da Retocolite Ulcerativa, 33 Sender Jankiel Miszputen

PARTE II – Diagnóstico, 41 Capítulo 5 – Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 43 Marcelo de Souza Cury Mandeep Sawhney

Capítulo 6 – Diagnóstico Histopatológico das Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 55 Luciana Nakao Odashiro Miiji Alexandre Nakao Odashiro

Capítulo 7 – Diagnóstico Radiológico das Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 65 Angela Hissae Motoyama Caiado Ádlin de Nazaré S. da Silva Savino Cláudio Lyoiti Hashimoto

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Capítulo 8 – Diagnóstico Diferencial das Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 79 Cyrla Zaltman Antonio Carlos de Moraes César Augusto da F. L. Amorim Simone Viana Braga

Capítulo 9 – Marcadores Sorológicos das Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 91 Cyrla Zaltman Antonio Carlos de Moraes César Augusto da F. L. Amorim Simone Viana Braga

PARTE III – Tratamento, 101 Capítulo 10 – Terapêutica Não Biológica das Doenças Inflamatórias Intestinais, 103 Sender Jankiel Miszputen

Capítulo 11 – Terapêutica Biológica das Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 119 Alan Colm Moss Dídia Bismara Cury

Capítulo 12 – Segurança e Efeitos Adversos dos Medicamentos em Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 137 Dídia Bismara Cury Elsa Alidia Cury Petry Gonçalves

Capítulo 13 – Terapêutica Nutricional nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 151 Adérson Omar Mourão Cintra Damião Daiana Amarante Marília Pinheiro-César

Capítulo 14 – Tratamento Cirúrgico da Doença de Crohn, 171 Paulo Gustavo Kotze Sérgio Eduardo Alonso Araujo

Capítulo 15 – Tratamento Cirúrgico da Retocolite Ulcerativa, 187 Raul Daher Cutait Guilherme Cutait de Castro Cotti

Capítulo 16 – Cuidados nas Ostomias Intestinais, 197 Décio Iandoli Junior

PARTE IV – Distúrbios Funcionais, Sobreposição de Síndromes e Manifestações Extraintestinais, 215 Capítulo 17 – Distúrbios Funcionais nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 217 Maria do Carmo Friche Passos Anthony Lembo

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Capítulo 18 – Sobreposição (Overlap) de Síndromes nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 235 Columbano Junqueira Neto Luciana Teixeira de Campos Cella

Capítulo 19 – Manifestações Cutâneas das Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 247 Genoile Oliveira Santana

Capítulo 20 – Manifestações Oculares das Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 257 Dídia Bismara Cury Daniela Barbosa Gemperli

Capítulo 21 – Colangite Esclerosante Primária e Transplante Hepático nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 273 Mario Kondo Silvia Naomi de Oliveira Uehara

Capítulo 22 – Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 283 Luciana Teixeira de Campos Cella Columbano Junqueira Neto

Capítulo 23 – Alterações Renais nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 291 Waldemar S. Almeida Nestor Schor

Capítulo 24 – Manifestações Reumatólogicas nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 299 Alexandre Wagner Silva de Souza

Capítulo 25 – Fibromialgias nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 307 Izaias Pereira da Costa

Capítulo 26 – Manifestações Pancreáticas nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 313 Elson Vidal Martins Júnior Ana Karla Gaburri

Capítulo 27 – Manifestações Torácicas nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 319 José Júlio Gonçalves

PARTE V – Neoplasia e Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 327 Capítulo 28 – Rastreamento de Neoplasia Colônica em Portadores de Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 329 Marcelo de Souza Cury Mandeep Sawhney

Capítulo 29 – Câncer Colorretal, 337 Nora Manoukian Forones

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8/11/2010 17:06:11

Capítulo 30 – Câncer de Cólon em Doenças Inﬂamatórias Intestinais – Tratamento Cirúrgico, 347 Guilherme Cutait de Castro Cotti

PARTE VI – Gravidez, Infecções, Pediatria, Idosos e Qualidade de Vida nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 357 Capítulo 31 – Gestação e Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 359 Dídia Bismara Cury Alan Colm Moss

Capítulo 32 – Doenças Inﬂamatórias Intestinais e Infecções, 369 Dídia Bismara Cury Silvia Naomi de Oliveira Uehara

Capítulo 33 – Doenças Inﬂamatórias Intestinais em Crianças e Adolescentes, 377 Maraci Rodrigues

Capítulo 34 – Doenças Inﬂamatórias Intestinais em Idosos, 401 Dídia Bismara Cury

Capítulo 35 – Qualidade de Vida nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais, 405 Rose Meire Albuquerque Pontes

Índice Remissivo, 417

Capitulo 00.indd XXVIII

9/11/2010 10:54:38

Abreviaturas

5-ASA

ácido 5-aminossalicílico

5-FU

5-ﬂuorouracil

5-HT

5-hidroxitriptamina

6-MP

6-mercaptopurina

6-TG

6-tioguanina

ABRASO

Associação Brasileira de Ostomizados

ACCENT

Assessing the Safety and Clinical Efﬁcacy of a New Treatment

ACR

American College of Rheumatology

ACT

Acute Ulcerative Colitis Treatment

ACTH

hormônio adrenocorticotróﬁco

AcUr

ácido úrico

ácido folínico

AGA

American Gastroenterological Association

AGCC

ácidos graxos de cadeia curta

AIDS

síndrome da imunodeﬁciência adquirida

AINE

anti-inﬂamatórios não esteroides

AINH

anti-inﬂamatórios não hormonais

alfa-1-AT

alfa-1-antitripsina

ALT

alanina aminotransferase

AMA

anticorpo antimitocôndria

AMB

Associação Médica Brasileira

AML

antimúsculo liso

Capitulo 00.indd XXIX

8/11/2010 17:06:11

ANCA

anticorpos anticitoplasma de neutróﬁlos

APC

polipose adenomatosa do colo

ASCA

anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae

ASCEND

Assessing the Safety and Clinical Efﬁcacy of a New Dose

ASCO

American Society of Clinical Oncoloy

ASPEN

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

AST

aspartato aminotransferase

ATG16L1

proteína 16-L-1 relacionada com a autofagia

ATI

anticorpos anti-inﬂiximabe

AZA

azatioprina

AZA/6-MP

azatioprina/6-mercaptopurina

BASMI

Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index

BCG

bacilo de Calmette-Guérin

BOOP

bronquiolite obliterante com pneumonia em organização

BSG

British Society of Gastroenterology

bilirrubina total

CAI

índice de retocolite ulcerativa

CALA

colite autolimitada aguda

CARD

domínio de recrutamento da família caspase

CBP

cirrose biliar primária

CCA

colangiocarcinoma

CCR

câncer colorretal ou carcinoma colorretal

CCR6

receptores tipo 6 de quimiocinas C-C

CDAI

índice de atividade da doença de Crohn

cápsula endoscópica; colangite esclerosante

CEA

antígeno carcinoembrionário

CEP

colangite esclerosante primária; proteína epitelial do cólon

CFM

Conselho Federal de Medicina

CIE

contraimunoeletroforese

CIOMS

Conselho para Organização Internacional de Ciências Médicas

CMV

citomegalovírus

CPRE

colangiopancreatograﬁa retrógrada endoscópica

CPRM

colangiopancreatograﬁa por ressonância magnética

COP

pneumonia de organização criptogênica

Capitulo 00.indd XXX

8/11/2010 17:06:11

colite ulcerativa

CyA

ciclosporina A

DAG

displasia de alto grau

DALM

displasia associada a lesão ou massa

DBG

displasia de baixo grau

doença de Crohn

DCC

apagada no câncer colorretal

DFGI

distúrbios funcionais gastrintestinais

DII

doenças inﬂamatórias intestinais

DNA

ácido desoxirribonucleico

DOM

densidade óssea mineral

DPI

doença pulmonar intersticial

EBA

epidermólise bolhosa adquirida

EBV

vírus Epstein-Barr

EDA

endoscopia digestiva alta

EGFR

fator de crescimento epidérmico

ELISA

ensaio imunossorvente ligado à enzima

ENACT

Efﬁcacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy

ENCORE

Efﬁcacy of Natalizumab in Crohn’s Disease Response and Remission

ESSG

Grupo Europeu de Estudos em Espondiloartrites

fosfatase alcalina

FAB

fragmento de ligação ao antígeno

FAN

fator antinúcleo ou anticorpo antinúcleo

FDA

Food and Drug Administration

FISH

hibridização ﬂuorescente in situ

ﬁbromialgia

FOS

fruto-oligossacarídeos

GAG

glicosaminoglicano

GGT

gamaglutamil transferase

GGTP

gamaglutamil transpeptidase

GIST

tumor estromático gastrintestinal

GNM

glomerulonefrite membranosa

GWA

estudo genômico de associação

HAI

hepatite autoimune

Capitulo 00.indd XXXI

8/11/2010 17:06:11

HBD

defensina beta humana

HBV

vírus da hepatite B

HC – FMUSP

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

HCV

vírus da hepatite C

defensinas humanas

HIV

vírus da imunodeﬁciência humana

HLA

antígeno leucocitário humano

HLA-DR2

antígeno leucocitário humano DR2

HPP

história patológica pregressa

HNPCC

câncer colorretal hereditário não relacionado com a polipose

HNR

hiperplasia nodular regenerativa

HSV

herpesvírus

IBD

identidade por descendência

IBDQ

Inﬂammatory Bowel Disease Questionnaire

insuﬁciência cardíaca; intervalo de conﬁança

ICAM-1

molécula de adesão intracelular 1

ICN

inibidores da calcineurina

IFN-gama

interferon gama

IgA

imunoglobulina A

IgE

imunoglobulina E

IGF-1

fator 1 de crescimento similar à insulina

IGFBP-3

proteína 3 ligante do fator de crescimento similar à insulina

IgG

imunoglobulina G

IgM

imunoglobulina M

interleucina

IL-1ra

antagonista do receptor para IL-1

IL-23R

receptor da interleucina 23

IMC

índice de massa corporal

INCA

Instituto Nacional de Câncer

IRGM

imunidade relacionada com a guanosina trifosfatase família M

ITU

infecção do trato urinário

kcal

quilocaloria

LDL

lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL)

LED

diodo emissor de luz

Capitulo 00.indd XXXII

8/11/2010 17:06:11

LFA-1

antígeno associado à função linfática

LIE

linfócito intraepitelial

LNH

linfoma do tipo não Hodgkin

LSN

limite superior do normal

LPS

lipopolissacarídeos

MAdCAM-1

molécula 1 de adesão celular da mucosa adressina

MALT

tecido linfoide relacionado com a conjuntiva

MDR1

gene de resistência múltipla a medicamentos

MEI

manifestações extraintestinais

MEFV

febre mediterrânea

MMR

genes de reparo de erros de pareamento

MMX

sistema de multimatriz

mercaptopurina

MTX

metotrexato

MUC

mucina

nutrição enteral

NGF

fator de crescimento do nervo

NLR

receptores do domínio de oligomerização de nucleotídios

NOD

domínio de oligomerização de nucleotídios

NYHA

New York Heart Association

estatisticamente não significante

Oxalobacter formigenes

odds ratio

OxCa

oxalato de cálcio

PAF

polipose adenomatosa familiar

p-ANCA

anticorpo perinuclear contra estruturas citoplasmáticas do neutróﬁlo

PAS

ácido periódico de Schiff

PC-R

proteína C-reativa

PCDAI

índice pediátrico de atividade da doença de Crohn

PCR

reação em cadeia de polimerase

PET

tomograﬁa por emissão de pósitrons

PET-TC

tomograﬁa por emissão de pósitrons associada à tomograﬁa tradicional

PGN

peptidoglicano

PML

encefalopatia multifocal progressiva

Capitulo 00.indd XXXIII

8/11/2010 17:06:11

PMN

polimorfonucleares

PPD

derivado proteico puriﬁcado de tuberculina

PTPN2

proteína tirosina não fosfatase tipo receptor 2

PUFA

ácidos graxos poli-insaturados

PXR/NR1I2

receptor pregnano X codiﬁcado pelo gene NR1I2

rbGHB

hormônio de crescimento bovino recombinante

RCU

retocolite ulcerativa

RCT

estudos clínicos controlados randomizados

RNA

ácido ribonucleico

RNAm

RNA mensageiro

risco relativo

SAA

amilóide A sérico

SBR

Sociedade Brasileira de Reumatologia

SCBID

síndrome do supercrescimento bacteriano do intestino delgado

SES-CD

escore endoscópico simpliﬁcado para doença de Crohn

SF-36

Medical Outcomes Study 36-item Short-Form General Health

SII

síndrome do intestino irritável

SII-C

síndrome do intestino irritável com constipação intestinal

SII-D

síndrome do intestino irritável com diarreia

SII-I

síndrome do intestino irritável indeterminada

SII-M

síndrome do intestino irritável mista

SII-PI

síndrome do intestino irritável pós-infecciosa

SIP

Sickness Impact Proﬁle

SIR

relação sinal interferência

SNC

sistema nervoso central

SNE

sistema nervoso entérico

SONIC

Study of Immunomodulator Naive Patients in Crohn’s Disease

síndromes sensitivas

STAT3

transdutores de sinal e ativadores da transcrição

STIR

tempo curto de recuperação de inversão

tomograﬁa computadorizada

TCAR

tomograﬁa computadorizada do tórax de alta resolução

TCM

triglicerídios de cadeia média

TC-PTP

células T proteína tirosina fosfatase

Capitulo 00.indd XXXIV

8/11/2010 17:06:11

TEV

tromboembolismo venoso

TGF-beta

fator beta de transformação do crescimento

TGI

trato gastrintestinal

TGO

transaminase glutâmico-oxaloacética

TGP

transaminase glutamicopirúvica

testes hepáticos

Th1

célula T auxiliar 1

TIPS

shunt transjugular portossistêmico intra-hepático

TL1A

fator 1 de necrose tumoral similar à citocina

TLR

receptor de ligação entre imunidade inata e adquirida

tropomiosina

terapia nutricional

TNE

terapia nutricional enteral

TNF

fator de necrose tumoral

TNF-alfa

fator alfa de necrose tumoral

TNFm

TNF mensageiro

TNFs

TNF em soro

TNFRSF6B

receptor do fator de necrose tumoral superfamília 6B

TNFSF15

ligante de fator de necrose tumoral superfamília 15

TPMT

tiopurina-S-metiltransferase

TRFL

tempo de rotura do ﬁlme lacrimal

UDCA

ácido ursodesoxicólico

UICC

União Internacional contra o Câncer

UOAA

United Ostomy Association of America

ultrassonograﬁa

USE

ultrassonograﬁa endoscópica

VAP-1

proteína 1 de adesão vascular

VCAM-1

molécula 1 de adesão celular vascular

VEGF

fator de crescimento do endotélio vascular

VHS

velocidade de hemossedimentação

VLA-4

antígeno 4 muito tardio

via oral

VVZ

vírus varicela zoster

WHOQOL

The World Health Organization Quality of Life Instrument

Capitulo 00.indd XXXV

8/11/2010 17:06:11

Capitulo 00.indd XXXVI

8/11/2010 17:06:11

Epidemologia, Etiologia e Manifestações Clínicas

PARTE I

█

Epidemiologia das Doenças Inflamatórias Intestinais, 3

█

Etiologia e Patogênese das Doenças Inflamatórias Intestinais: Conceitos Atuais, 13

█

Manifestações Clínicas da Doença de Crohn, 25

█

Manifestações Clínicas da Retocolite Ulcerativa, 33

Capitulo 01.indd 1

6/11/2010 17:50:28

Capítulo

Epidemiologia das Doenças Inflamatórias Intestinais

Laura Cotta Ornellas Halfeld

INTRODUÇÃO As doenças inflamatórias intestinais (DII) compreendem duas formas principais de apresentação: a retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC). Representam um importante problema de saúde pública, já que comprometem jovens em fase economicamente produtiva e têm evolução crônica e recidivante, afetando o estudo, o trabalho e a vida social, com redução da

tratar de um grupo heterogêneo de doenças, nem sempre de fácil diagnóstico, ainda mais difíceis de classificar, com critérios diagnósticos que não são universalmente aceitos e sem padrão-ouro. A literatura médica carece de estudos populacionais bem estruturados. Assim, comparações entre diferentes áreas geográficas ou populações não são muito confiáveis.6 Outro problema que se observa é a clas-

qualidade de vida.1-4 O estudo da epide-

sificação equivocada das DII. Tanto as ma-

miologia das DII é o ponto de partida para

nifestações clínicas quanto os diagnósticos

o seu melhor conhecimento e para o plane-

diferenciais de tais doenças são variados.

jamento de políticas de saúde pública.5

Agentes infecciosos podem ser responsáveis

Os epidemiologistas têm encontrado

por uma parcela dos casos diagnosticados

muitas dificuldades em realizar estudos epi-

como RCU ou DC, identificados tardiamente

demiológicos em razão da heterogeneidade

por intermédio de cultura adequada e técni-

dos grupos étnicos que compõem essas doen-

cas diagnósticas, principalmente em pacien-

ças, da localidade em que elas se inserem

tes com apenas um episódio da doença.7 A

e da falta de pradonização nesses grupos

própria diferenciação entre RCU e DC pode

que gere uma uniformidade. Informações

ser difícil, especialmente no momento do

epidemiológicas precisas sobre incidência e

diagnóstico e antes que o tempo permita a

prevalência das DII são prejudicadas por se

manifestação de características distintas das

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 3

6/11/2010 16:49:42

Doenças Inﬂamatórias Intestinais

doenças. A ocorrência de reclassificação de tais doenças pode ser de até 10% nos dois primeiros anos após o diagnóstico.8 A manifestação das DII pode ser gradual, e os pacientes nem sempre procuram cuidados médicos após o aparecimento dos primeiros sintomas. Isso dificulta a determinação dos agentes que desencadearam o início de atividade da doença. Além disso, como as modalidades diagnósticas geralmente são invasivas e de alto custo, os casos com diagnóstico representam apenas uma parcela da população doente. Estudos baseados em observação de grandes centros de referência podem apresentar distorções por abordarem formas mais agressivas das doenças, subestimando, assim, sua real incidência. Diferenças nos sistemas de registro na área de saúde dos diversos países também contribuem para uma estimativa imprecisa dos casos. A determinação confiável da epidemiologia das DII para determinadas populações pode não ser possível. Com o avanço tecnológico dos métodos diagnósticos e o aumento do conhecimento, as DII são atualmente reconhecidas em todo o mundo. Apesar das limitações metodológicas citadas, observaram-se dados epidemiológicos consistentes e reprodutíveis em diferentes áreas geográficas e etnias, com variações temporais significativas. O aumento da prevalência das DII não parece estar ligado apenas à melhora das técnicas diagnósticas, mas a um verdadeiro aumento no número de casos. A etiologia das DII permanece obscura, mas há evidências de ser multifatorial, envolvendo fatores genéticos, imunológicos e ambientais.9 Os epidemiologistas podem contribuir para um maior conhecimento da causa e da patogênese das DII ao seguirem

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb Sec2:4

as pistas apresentadas pelas mudanças nas sociedades que fazem a transição da condição de sociedades em desenvolvimento para a de sociedades desenvolvidas.10,11 Durante o processo de desenvolvimento e modernização dos países, as DII despontam, com a RCU aparecendo primeiro, seguida pela DC após um intervalo variável. Tal tendência mundial também pode ser evidenciada em setores menos desenvolvidos da sociedade, como aborígenes que vivem em países desenvolvidos como Nova Zelândia e Canadá. Mudanças no risco de desenvolvimento de DII em emigrantes de países em desenvolvimento para países desenvolvidos apoiam a ideia de que alterações no estilo de vida ou nos fatores ambientais determinam tal tendência. Estudos com imigrantes mostram, inclusive, que a influência ambiental é maior nas primeiras fases da vida. Tem-se especulado que o mecanismo pode envolver mudança na composição ou na atividade metabólica da microbiota comensal que coloniza o hospedeiro no início de sua vida. Como a microbiota comensal influencia a maturação e o funcionamento do sistema imunológico em desenvolvimento, distúrbios na biodiversidade microbiana podem contribuir para variações individuais no comportamento imunológico durante e após a infância. Portanto, uma influência ambiental na microbiota comensal pode justificar grande parte das alterações epidemiológicas encontradas em várias doenças inflamatórias crônicas imunomediadas. Muitas características da vida moderna podem influenciar na exposição a micróbios nas primeiras fases da vida, tais como: mudanças na higiene doméstica, uso de

6/11/2010 16:49:42

Diagnóstico

█

Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 43

█

Diagnóstico Histopatológico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 55

█

Diagnóstico Radiológico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 65

█

Diagnóstico Diferencial das Doenças Inflamatórias Intestinais, 79

█

Marcadores Sorológicos das Doenças Inflamatórias Intestinais, 91

Capitulo 05.indd 41

PARTE

6/11/2010 17:51:24

Capítulo

Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Inﬂamatórias Intestinais Marcelo de Souza Cury Mandeep Sawhney

INTRODUÇÃO

estão disponíveis exames radiológicos, soro-

Para o correto diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais (DII), os médicos envolvidos no tratamento desses pacientes têm à sua disposição inúmeras ferramentas, devem conhecer todas as opções disponíveis para melhor utilizá-las e, com isso, chegar ao diagnóstico com o menor

lógicos e endoscópicos. Neste capítulo, serão abordados os métodos endoscópicos e sua indicação para cada caso. Vale ressaltar que os métodos endoscópicos tiveram acentuado progresso nos últimos anos, ganhando destaque não apenas para diagnóstico, mas também para acompanhamento, avaliando a extensão da

número possível de procedimentos. Estima-se que, apesar do uso de todas essas ferramentas, cerca de 7% a 10% dos in-

doença, a resposta terapêutica, a vigilância do câncer de cólon e tratamento endoscópico.

divíduos com DII terão o diagnóstico de coli-

A falta de correlação entre os sintomas

te indeterminada, migrando posteriormente

e a extensão da doença é outra indicação de

para doença de Crohn (DC) ou retocolite

exames endoscópicos, que objetivam identi-

ulcerativa (RCU), e alguns pacientes serão

ficar a gravidade e a extensão do acometi-

reclassificados após a evolução da doença.

Estes dados mostram como as primeiras

mento, podendo guiar o ajuste da dosagem ou mesmo definir a necessidade de cirurgia.2

avaliações são importantes para se estabelecer o diagnóstico, principalmente antes do

COLONOSCOPIA

início do tratamento, já que os fármacos podem alterar a apresentação dessas doenças.

Quadros clássicos com diarreia mucossan-

Após a história clínica detalhada e a suspei-

guinolenta crônica e perda ponderal equiva-

ta clínica de DII, entre outros procedimentos,

lem a 50% das apresentações de pacientes

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 43

6/11/2010 16:50:22

Doenças Inﬂamatórias Intestinais

com DII, ao passo que quadros incaracterís-

tornando-se um método amplamente dis-

ticos de dor abdominal, alteração do hábito

ponível em nosso meio, o que faz dele a

intestinal ou mesmo, com menor frequên-

primeira opção para avaliação inicial da

cia, manifestações extraintestinais podem

suspeita de DII ileocolônica.

causar os primeiros sintomas desses indivíduos,3 fazendo com que o gastrenterologista

Durante a avaliação endoscópica, é fundamental

descrever

detalhadamente

ou o médico generalista fiquem atentos à

as lesões encontradas, observando a pro-

possibilidade de DII como melhor modo de

fundidade, assim como a extensão da área

se estabelecer o diagnóstico precoce.

comprometida e a simetria do acometi-

A colonoscopia com exame do íleo

mento. Deve-se notar que o registro des-

terminal continua sendo a principal fer-

critivo não possibilitará ao clínico ape-

nas entender o diagnóstico provável e a

devendo ser considerada para todos os

gravidade das lesões, mas também inserir

pacientes sob suspeita clínica, exceto nos

tais informações em classificações e esco-

casos de doença muito grave com risco

res endoscópicos, ajudando com isso em

de megacólon tóxico, para os quais este

análises evolutivas.

ramenta para o diagnóstico das DII,

método apresenta risco aumentado de

O conhecimento da fisiopatologia da

perfuração e a retossigmoidoscopia pode

lesão colônica em cada uma das DII ajuda

ser utilizada com menor risco.

a entender os aspectos característicos que

Os riscos atuais da colonoscopia são

facilitam o diagnóstico diferencial, ainda

0,07% de perfuração, chegando a 1% nos

que não exista uma lesão patognomônica.

6,7

enquanto o sangra-

No caso da colite ulcerativa, a apresen-

mento pode ocorrer em até 3/1.000 pacien-

tação endoscópica clássica caracteriza-se

tes, com risco de morte de 1 a 3/10.000,

por envolvimento contínuo, iniciando no

caracterizando um procedimento seguro

reto e estendendo-se em direção proximal

em mãos experientes. A colonoscopia vem

(Figuras 5.1 a 5.4). Indivíduos com formas

Figura 5.1 | Retite: notar padrão contínuo, sem áreas poupadas

Figura 5.2 | Retite: detalhe da mucosa

exames terapêuticos,

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 44

6/11/2010 16:50:22

Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Inﬂamatórias Intestinais

Figura 5.3 | RCU: área bem delimitada entre mucosa acometida e mucosa poupada

Figura 5.4 | RCU: retite com acometimento difuso

leves apresentarão doença restrita, com per-

Duas manifestações endoscópicas fo-

da da arquitetura vascular, eritema, exsu-

ram descritas em portadores de RCU e me-

dato petequial, friabilidade e hemorragia.

recem atenção para se evitar erro diagnós-

Nos casos mais graves, os pacientes

tico com DC, a primeira caracterizada por

com RCU apresentam macroulcerações

microerosões na região do apêndice cecal

(Figura 5.5), exsudato copioso e sangra-

(Figura 5.6) em indivíduo com lesão típica

mento ativo, que acometem todo o cólon

restrita aos segmentos distais.8

(pancolite). Pseudopólipos e cicatrizes es-

A segunda manifestação é conhecida

tão presentes em pacientes com longos

como ileíte por refluxo e caracteriza-se

períodos de doença, assim como aspecto

por erosões no íleo terminal. Está asso-

tubular com endurecimento, encurtamento

ciada à pancolite e relacionada com in-

e perda de haustrações.

competência da válvula ileocecal com

Figura 5.5 (A e B) | RCU grave com úlceras profundas (A). O mesmo paciente após tratamento – apenas cicatrizes (B)

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 45

6/11/2010 16:50:24

Tratamento

PARTE

█

Terapêutica Não Biológica das Doenças Inflamatórias Intestinais, 103

█

Terapêutica Biológica das Doenças Inflamatórias Intestinais, 119

█

Segurança e Efeitos Adversos dos Medicamentos em Doenças Inflamatórias Intestinais, 137

█

Terapêutica Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 151

█

Tratamento Cirúrgico da Doença de Crohn, 171

█

Tratamento Cirúrgico da Retocolite Ulcerativa, 187

█

Cuidados nas Ostomias Intestinais, 197

Capitulo 10.indd 101

III

6/11/2010 17:52:14

Capítulo

Terapêutica Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais Adérson Omar Mourão Cintra Damião Daiana Amarante Marília Pinheiro-César

INTRODUÇÃO Desnutrição, perda de peso e vários outros

Em nível ambulatorial, as porcentagens são menores mas não desprezíveis: até 50% para os portadores de DC e até 40%

déficits nutricionais são comuns nas doen-

para os pacientes com RCU (Figura 13.1).

ças inflamatórias intestinais (DII), em espe-

Além disso, o déficit nutricional relacio-

cial na doença de Crohn (DC). Em pacientes

na-se com a extensão e a gravidade da DII

internados, algum tipo de déficit nutricional

(Figura 13.2).

pode ser identificado em 80% a 90% dos

A American Society for Parenteral

pacientes com DC e em 60% a 70% dos pa-

and Enteral Nutrition (ASPEN) conside-

cientes com retocolite ulcerativa (RCU).1,2

ra os pacientes com DII sob sério risco de

Figura 13.1 (A e B) | Paciente com doença de Crohn e grave desnutrição; notar o emagrecimento e a grande perda de massa muscular (A). Observe a queda de cabelos por má-absorção e hipovitaminose (B)

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 151

6/11/2010 16:52:44

152

Doenças Inﬂamatórias Intestinais

CAUSAS DE DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS NAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS Vários são os fatores responsáveis pela desnutrição ou quaisquer déficits nutricionais nas DII:1,2 ■

Redução da ingestão oral: de maneira geral, os pacientes com DII não ingerem a sua quota calórica diária, principalmente quando estão em fase ativa da doença. Os pacientes são frequentemente anorécticos em virtude do excesso de citocinas circulantes (p. ex., fator de necrose tumoral [TNF] interleucina 1 [IL-1]) e da redução de micronutrientes como o zinco. Os medicamentos podem trazer desconforto epigástrico

Figura 13.2 | Paciente com doença de Crohn e síndrome de má-absorção intestinal, com grave desnutrição. Observe o extenso comprometimento do intestino delgado no exame de trânsito intestinal

ou dispepsia, o que impede ou minimiza a ingestão adequada de nutrientes. Na DC que cursa com suboclusão intestinal, os pacientes evitam comer por causa do desenvolvimento de dor e

desnutrição, o que requer exame detalhado

distensão abdominal. Por vezes, os pa-

e bem minucioso do estado nutricional do

cientes com DII são advertidos na fase

paciente para detecção das várias deficiên-

de atividade da doença a evitarem uma

cias e subsequente tratamento.3 Esta avalia-

série de alimentos (p. ex., leite e deriva-

ção habitualmente inclui controle do peso

dos, fibras, verduras), o que gera uma

corpóreo, aferição do índice de massa cor-

dieta extremamente restritiva e insufi-

poral (IMC) e determinação de outros parâ-

ciente para preencher as necessidades

metros nutricionais antropométricos como

diárias dos vários nutrientes, vitami-

índice de gordura do braço, circunferência

nas e sais minerais. Passada a fase de

muscular do braço, porcentagem de perda

atividade, alguns pacientes, inadverti-

de peso recente, prega cutânea tricipital e

damente, mantêm tal dieta restritiva,

avaliação da força muscular. Também de-

o que culminará em sérias deficiências

vem ser determinadas as taxas de vitaminas e

nutricionais.

sais minerais, além da dosagem de proteínas

■

Má absorção intestinal: pacientes com

(p. ex., albumina). Em casos selecionados (p.

DC, particularmente

ex., uso crônico de corticosteroide), também

comprometimento extenso do intesti-

se deve solicitar a densitometria óssea.

no delgado (ver Figura 13.2), podem

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 152

aqueles

com

6/11/2010 16:52:44

Distúrbios Funcionais, Sobreposição de Síndromes e Manifestações Extraintestinais

█

Distúrbios Funcionais nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 217

█

Sobreposição (Overlap) de Síndromes nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 235

█

Manifestações Cutâneas das Doenças Inflamatórias Intestinais, 247

█

Manifestações Oculares das Doenças Inflamatórias Intestinais, 257

█

Colangite Esclerosante Primária e Transplante Hepático nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 273

█

Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 283

█

Alterações Renais nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 291

█

Manifestações Reumatológicas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 299

█

Fibromialgias nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 307

█

Manifestações Pancreáticas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 313

█

Manifestações Torácicas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 319

Capitulo 17.indd 215

PARTE

6/11/2010 18:16:47

Capítulo

Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais Luciana Teixeira de Campos Cella Columbano Junqueira Neto

INTRODUÇÃO Muitas publicações científicas têm identificado achados patológicos no fígado e nas vias biliares de pacientes com doença inflamatória intestinal (DII). Uma ampla gama de doenças hepatobiliares já foi descrita em pacientes com doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU): colangite esclerosante primária (CEP), esteatose hepática, colelitíase, hepatite autoimune (HAI), hepatites virais, cirrose, hemocromatose, colangiocarcinoma

doença é minuciosamente discutida no Capítulo 21, Colangite Esclerosante Primária e Transplante Hepático nas Doenças Inflamatórias Intestinais. Entretanto, uma parcela considerável de pacientes com DII apresenta anormalidades aos exames de avaliação hepática sem que se possa encontrar um diagnóstico etiológico preciso. Neste capítulo, discursaremos sobre possíveis causas de alterações de testes hepáticos diferentes da CEP e a devida conduta frente a essa situação.

(CCA), metástases hepáticas, entre outras. A maior parte dessas doenças não apresenta correlação comprovada com DII. Um estudo realizado em 2003 encontrou maior frequência de esteatose hepática e de colelitíase em pacientes com DII do que no grupo-controle, mas esse achado ainda carece de confirmação.

DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS E ALTERAÇÕES DE TESTES HEPÁTICOS ASSOCIADOS À DII █ Prevalência A prevalência de doença hepatobiliar crônica nos pacientes com DII parece ser

A patologia mais contundentemente

baixa. Entretanto, com base em estudos

associada às DII é a CEP, que acomete

científicos realizados até o momento, não

em torno de 5% dessa população. Essa

é possível estimar com fidedignidade essa

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288

Doenças Inﬂamatórias Intestinais

Figura 22.1 Controle da disfunção hepática induzida pelo uso de tiopurinas (adaptado de Gisbert e cols., 2007.)

que as tiopurinas induziram uma icterícia

hepatotoxicidade ao tratamento (elevação

colestática grave e progressiva a despeito

de testes hepáticos maior que duas vezes o

da suspensão do tratamento. Dessa forma,

limite da normalidade). Desses, sete apresen-

se icterícia clinicamente significativa ocor-

taram elevação moderada a intensa de tes-

rer associadamente a alteração de exames

tes hepáticos e tiveram a dosagem de AZA

hepáticos, deve-se interromper imediata-

reduzida, e em cinco (3,6%) foi necessário

mente a administração das tiopurinas.

suspender o uso do fármaco por persistên-

A principal limitação dessas recomen-

cia das alterações após redução da dose em

dações é a falta de definição a respeito dos

50%. Outros 12 pacientes tiveram seu tra-

níveis de alterações de exames considerados

tamento com tiopurinas interrompido de-

leves ou moderados/intensos. O grupo espa-

vido a outros problemas como intolerância

nhol de Gisbert e cols., em 2007, tolerou elevações de transaminases, fosfatase alcalina (FA) e gamaglutamil transferase (GGT) de até cinco vezes o limite da normalidade sem alterar as doses de AZA. A dose foi reduzida em 50% em pacientes com exames em níveis acima de cinco vezes os valores normais, na

gastrintestinal, mielotoxicidade, pancreatite, pneumonia e reação de hipersensibilidade. Recomendações para acompanhamento de pacientes com DII em tratamento com tiopurinas

ausência de icterícia, e houve suspensão do

Um estudo realizado no Canadá e publica-

uso do medicamento nos casos de icterícia

do em 2001 mostrou que a monitoração de

colestática intensa. Em 138 pacientes in-

enzimas hepáticas em pacientes com DII em

cluídos no estudo, apenas 18 apresentaram

uso de tiopurinas não é uma prática unâni-

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6/11/2010 16:59:16

Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais

me: apenas 62% dos médicos interrogados o faziam. Mesmo que não haja evidência de que esse acompanhamento seja eficaz, parece recomendável fazê-lo frente à frequência de alterações encontradas, mesmo em indivíduos assintomáticos. Além disso, se forem diagnosticadas tardiamente, alterações laboratoriais significativas podem levar à doença hepática crônica progressiva. O tratamento específico com 6-TG deve ser reservado como terapia de resgate para pacientes com intolerância ou que não respondem a aminossalicilatos, AZA/6-MP, metotrexato e infliximabe, preferencialmente se o tratamento cirúrgico não for apropriado. Vários trabalhos

289

sadas nessa situação. Nos pacientes em que não se consegue definir uma causa precisa, deve-se considerar alteração secundária ao uso de fármacos, especialmente de tiopurinas. Mais estudos fazem-se necessários para definição de como deve ser realizado o acompanhamento de pacientes que utilizam essa classe de medicamentos e para o estabelecimento de limiares precisos para indicação da suspensão ou redução do fármaco utilizado. Enquanto essas questões não são resolvidas, parece prudente não dispensar o acompanhamento desses pacientes e estar atento a elevações de exames a níveis incomuns, intercedendo se houver suspeita de lesão hepática permanente.

publicados chegam a desaconselhar o uso desse medicamento por não se ter demonstrado, até o momento, a reversibilidade das alterações por ele provocadas após suspensão do uso. Mesmo entre os grupos que utilizam a 6-TG, as recomendações são de que a dose não exceda 25mg diários e que exames laboratoriais de rotina sejam realizados a curtos intervalos. Biópsia hepática é recomendada após 6 a 12 meses de tratamento e depois a cada três anos, assim como a endoscopia digestiva alta, para monitoração de potencial hepatotoxicidade. O uso do medicamento deve ser suspenso em caso de hepatotoxicidade comprovada clínica ou histologicamente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Alterações de testes hepáticos são frequentes em pacientes com doença inflamatória intestinal. Doenças hepáticas crônicas prévias ou associadas à DII devem ser pesqui-

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REFERÊNCIAS Abad-Lacruz A, González-Huix F, Esteve M, Fernández-Bañares F, Cabré E, Boix J, et al. Liver function tests abnormalities in patients with inflammatory bowel disease receiving artificial nutrition: a prospective randomized study of total enteral nutrition versus total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990; 14:618-21. Bargiggia S, Maconi G, Elli M, Molteni P, Ardizzone S, Parente F, et al. Sonographic prevalence of liver steatosis and biliary tract stones in patients with inﬂammatory bowel disease: study of 511 subjects at a single center. J Clin Gastroenterol 2003; 36:417-20. Bastida G, Nos P, Aguas M, Beltrán B, Rubín Á, Dasí F, Ponce J. Incidence, risk factors and clinical course of thiopurine-induced liver injury in patients with inﬂammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:775-82. Daniel F, Cadranel JF, Seksik P, Cazier A, Duong van Huyen JP, Ziol M, et al. Azathioprine induced nodular regenerative hyperplasia in IBD patients. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29:600-3. De Boer NKH, Mulder CJJ, van Bodegraven AA. Myelotoxicity and hepatotoxicity during azathioprine therapy. Neth J Med 2005; 63:444-6.

6/11/2010 16:59:17

Neoplasia e Doenças Inflamatórias Intestinais

PARTE

█

Rastreamento de Neoplasia Colônica em Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais, 329

█

Câncer Colorretal, 337

█

Câncer de Cólon em Doenças Inflamatórias Intestinais – Tratamento Cirúrgico, 347

Capitulo 28.indd 327

8/11/2010 18:57:08

Capítulo

Câncer Colorretal

Nora Manoukian Forones

INTRODUÇÃO O câncer colorretal (CCR) é uma das principais neoplasias malignas, com mais de 1 milhão de casos novos descritos mundialmente por ano, com maior frequência nas cidades industrializadas. É a quarta incidência de câncer no Brasil, sendo a terceira em mulheres e a quinta em homens. Dados publicados pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimavam que cerca de 28 mil casos seriam diagnosticados em 2010 no Brasil. A maioria dos indivíduos acometidos tem mais de 50 anos, e a proporção é semelhante entre os sexos. Em 70% dos casos, localiza-se no cólon descendente, no sigmoide e no reto. Os tumores são em sua maioria epiteliais (95%), sendo o adenocarcinoma diagnosticado em 90% dos casos. O tumor estromático, o tumor estromático gastrintestinal (GIST, do inglês gastrointestinal

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stromal tumor), os carcinomas e os sarcomas perfazem os demais 5%.

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO São considerados principais fatores de risco: faixa etária acima de 50 anos e ingestão de dieta rica em gorduras. A dieta rica em fibras, principalmente quando associada à ingestão de vitaminas antioxidantes (A, C, D), comumente presentes em frutas e verduras, tem efeito protetor. O selênio, presente na couve, no brócolis e na couvede-bruxelas, e o zinco, presente no solo, também têm efeito protetor. Na maioria dos casos, o CCR é do tipo esporádico, mas em 15% a 20% a causa é hereditária. A polipose adenomatosa familiar (PAF), o câncer colorretal hereditário não relacionado com polipose (HNPCC, do inglês hereditary

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Câncer Colorretal

341

Tabela 29.1 | Estadiamento do câncer colorretal Estádios I

Dukes

Astler Coller

T1 a 2

T3 a 4

III

T1 a 2

III

T3 a 4

III

T: tumor; N: linfonodos; M: metástase; T1: invasão de mucosa, T2: invasão de músculo; T3: invasão de serosa ou gordura; T4: invasão através da serosa para outros órgãos; Tq: qualquer dos T; Nq: qualquer dos N; M0: sem metástases a distância; M1: com metástases a distância; N0: sem metástase linfonodal; N1: (1 a 3) linfonodos comprometidos; N2: ≥4 linfonodos comprometidos.

TRATAMENTO █ Tratamento cirúrgico

Em todos os casos, a retirada do tumor primário deve ser acompanhada de linfadenectomia regional com pelo me-

O tratamento cirúrgico do câncer de cólon

nos 12 linfonodos ressectados (retira-

depende da localização e da extensão do

da em bloco). As colectomias direita ou

tumor. Mesmo em pacientes com doença

esquerda são as ressecções preconizadas

metastática, pode ser realizada a ressec-

para tumores de cólon direito e esquerdo,

ção cirúrgica do tumor primário para se

respectivamente. A ressecção dos coleto-

evitar sangramento ou futuras obstruções.

res linfáticos regionais principais em uma

Algumas medidas intraoperatórias são pre-

colectomia só pode ser alcançada com a

conizadas para prevenir a disseminação

ligadura dos pedículos vasculares na sua

do tumor, que pode ser provocada pela

origem. Assim, na colectomia direita, as

intervenção do cirurgião, na implantação

ligaduras dos vasos ileocólicos, da artéria

local na cavidade abdominal ou na disse-

cólica direita e do ramo direito da cólica

minação tumoral, pela circulação. Assim,

média são essenciais; da mesma forma,

recomendam-se medidas profiláticas como

na colectomia esquerda, as ligaduras do

ligaduras prévias de pedículos vasculares

ramo esquerdo da cólica média, da cóli-

relacionados com a localização do tumor,

ca esquerda e da mesentérica inferior são

ligaduras oclusivas dos cólons, revestimen-

necessárias. Em tumores do cólon trans-

to da ferida operatória por compressas ou

verso, pratica-se a colectomia ampliada,

campos operatórios, irrigação da cavidade

direita ou esquerda, conforme o posicio-

peritoneal com solução cristaloide e uso de

namento do tumor, sendo a artéria cólica

instrumentos e luvas novos no fechamento

média ligada em situações de emergência.

da parede abdominal.

As anastomoses são geralmente feitas com

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 341

6/11/2010 17:13:33

342

Doenças Inﬂamatórias Intestinais

sutura manual, não havendo diferenças de resultados quanto às técnicas empregadas. Na ressecção anterior do reto ou retossigmoidectomia, as ligaduras dos pedículos mesentéricos são essenciais, sendo os vasos venosos ligados previamente. As anastomoses colorretais também podem ser feitas com grampeamento ou sutura manual, não havendo diferenças nos resultados.

Estima-se que apenas 5% dos cânceres de reto se enquadrem nesses parâmetros de indicação de ressecção local. Essa indicação pode representar uma grande vantagem, caso se considere que a opção alternativa é a amputação abdominoperineal do reto, com colostomia definitiva. Nos casos de câncer colorretal com metástase hepática, a ressecção segmentar hepática pode possibilitar a cura do pa-

No câncer de reto, o uso de grampea-

ciente. São fatores de melhor prognóstico:

dores (stapplers) possibilita maior número

tumor único menor que 5cm, CEA menor

de anastomoses, diminuindo as ressecções

que 200ng/mL, diagnóstico da metástase

abdominoperineais radicais com colosto-

um ano após a detecção do tumor primá-

mias definitivas. Nesse tipo de tumor, a

rio, linfonodos regionais não comprometi-

ressecção do mesorreto proporciona me-

dos pelo tumor do intestino e ressecção da

nor risco de recidiva local, sendo necessá-

metástase com margens livres.

ria sua realização de rotina. A ressecção

As ressecções hepáticas ainda repre-

do mesorreto pode ser feita de maneira

sentam procedimentos complexos, e obtêm

ampla nos tumores de reto médio e baixo

maior sucesso quando realizadas por ci-

quando se ressecta todo o envolvimento

rurgiões especializados. Assim, o emprego

de tecido conjuntivo em torno do segmen-

de US intraoperatória na investigação mais

to médio do reto na pelve, com preserva-

acurada das lesões hepáticas, a utilização

ção do plexo hipogástrico. Nos tumores

de instrumental adequado e de equipamen-

do segmento distal do reto, está indicada

tos que produzam hemostasia efetiva e o

a ressecção local do mesorreto até o limi-

trabalho em equipe são condições necessá-

te da musculatura do assoalho pélvico. À

rias para a obtenção de bons resultados.

medida que o tecido do mesorreto é ressectado, a probabilidade de recidiva local diminui; no entanto, os riscos de complicações anastomóticas aumentam. Em pacientes selecionados, é possível realizar ressecção cirúrgica local do câncer de reto com resultados satisfatórios. Assim, essa técnica pode ser empregada em adenocarcinomas de baixo grau, menores do que 3cm, confinados à parede do reto, distantes até 6cm da transição anorretal e cuja ecoendoscopia anorretal não demonstre comprometimento linfático regional.

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 342

█ Tratamento quimioterápico e/ou radioterápico Câncer de cólon Os pacientes com câncer em estádio I não necessitam de quimioterapia adjuvante (pós-operatória). Naqueles com câncer em estádio III, o esquema com 5-fluorouracil (5-FU) associado ao ácido folínico (AF) aumenta a sobrevida e diminui o percentual de recorrência em 30%. O 5-FU é administrado na dosagem de

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Gravidez, Infecções, Pediatria, Idosos e Qualidade de Vida nas Doenças Inﬂamatórias Intestinais

PARTE

█

Gestação e Doenças Inflamatórias Intestinais, 359

█

Doenças Inflamatórias Intestinais e Infecções, 369

█

Doenças Inflamatórias Intestinais em Crianças e Adolescentes, 377

█

Doenças Inflamatórias Intestinais em Idosos, 401

█

Qualidade de Vida nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 405

Capitulo 31.indd 357

8/11/2010 19:23:54

Capítulo

Doenças Inflamatórias Intestinais e Infecções Dídia Bismara Cury Silvia Naomi de Oliveira Uehara

INTRODUÇÃO Os quadros infecciosos do trato gastrintestinal estão profundamente relacionados com as doenças inflamatórias intestinais (DII). As infecções fazem parte das possíveis teorias etiopatológicas, e novas tentativas terapêuticas que atribuem efeito protetor à exposição a certos parasitas e, por outro lado, bactérias, parasitos, fungos e vírus podem exercer importante papel no desencadeamento, na exacerbação e na recidiva das DII, além de poderem complicar as fases de imunossupressão a que os pacientes são submetidos em algumas situações. Agentes como o Clostridium difficile, têm sido apontados como importantes patógenos que podem estar associados às doenças inflamatórias, e estudos desenvolvidos na América do Norte revelam o dobro do aumento de sua incidência nessa população quando comparada à década passada. Os gastos com o tratamento dessa

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 369

condição variam em torno de US$436 milhões a US$3 bilhões. Um recente estudo publicado em 2010, por Ananthakrishnan e cols.,1 demonstrou que 2,9% de todos os pacientes que tinham DII e foram hospitalizados em 2007 desenvolveram complicações por Clostridium durante o período de hospitalização. No passado acreditava-se que o Clostridium pudesse apenas causar a colite pseudomembranosa devido ao uso contínuo de antibióticos; hoje, sabe-se que ele pode gerar megacólon tóxico, colites fulminantes, falência de múltiplos órgãos e sepse, com possibilidade de levar ao óbito Dentre os fatores de risco têm sido apontados o uso de antibióticos, imunossupressores e a doença colônica extensa, principalmente em portadores de DC com comprometimento colônico exclusivo e na retocolite ulcerativa complicada (extensa). Acredita-se que nesses pacientes ocorra a ruptura da mucosa colônica, o que gera

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374

Doenças Inﬂamatórias Intestinais

Tabela 32.1 | Vacinas e recomendações de uso em pacientes com DII imunossuprimidos

Doença

Tipo de vacina

Recomendação para pacientes imunocomprometidos

Difteria*

Anatoxina puriﬁcada

Recomendada

Tétano*

Anatoxina puriﬁcada

Recomendada

Poliomielite*

Via oral: vírus vivo atenuado

Contraindicado

Injetável: vírus inativado

Recomendado

Coqueluche#

Antígeno acelular

Autorizado

Hepatite B

Peptídio recombinante

Recomendado

Doença pneumocócica

Antígeno capsular puriﬁcado 23-valente

Recomendado

Antígeno capsular conjugado 7-valente

Autorizado

Inﬂuenza

Vírus inativado

Recomendado

Papilomavírus humano†

Proteína recombinante L1

Autorizada

Sarampo, caxumba e rubéola

Vírus vivo atenuado

Contraindicado

Varicela‡

Vírus vivo atenuado

Contraindicado

Vírus inativado

Autorizado

Febre amarela

Vírus vivo atenuado

Contraindicado

Cólera§

Via oral, bactérias mortas

Usar com cuidado

Via oral, bactérias vivas

Contraindicadas

Conjugado polissacarídico C

Autorizado

Polissacáride combinado A+C

Autorizado

Polissacáride combinado A+C+W+Y*

Autorizado

Febre tifoide

Polissacáride capsular Vi

Autorizado

Raiva

Vacina derivada de cultura celular

Autorizada

Doença por Haemophilus inﬂuenzae B

Antígeno capsular polissacarídico conjugado

Autorizado

Tuberculose

Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) vivo

Contraindicado

Hepatite A§ §

Doença meningocócica

* Pacientes adultos com DII devem receber vacinação combinada contra tétano e difteria, além da vacina contra poliomielite a cada 10 anos. # Dose de reforço pode ser administrada pelo menos uma vez a adultos, seguindo-se a recomendação de cada país. † Em mulheres jovens com DII, a vacinação contra HPV deve ser oferecida; deve ser usado o mesmo esquema recomendado para a população geral. ‡ Deve ser aplicada antes de se iniciar tratamento com agentes imunossupressores, sendo o melhor momento o do diagnóstico. § Vacinas indicadas para prevenir as “doenças dos viajantes”, ou em situações de surtos e/ou epidemias.

Fonte: Viget e cols. (2008)8; Sands e cols. (2004).9

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Doenças Inﬂamatórias Intestinais e Infecções

três meses após o término da terapia bioló-

■

375

Viagens e/ou visitas a áreas endêmicas

gica, ou então observar se há elevação das

para doenças granulomatosas, história

aminotransferases ao longo do tratamento

prévia de contato com as mesmas.

e iniciar medicação caso ocorra. Quanto à

■

Histórico vacinal completo (BCG, vari-

infecção pelo vírus da hepatite C, não há

cela, tétano, difteria, poliomielite, rubéo-

medida preventiva a ser adotada se estiver

la, caxumba, sarampo, hepatite B); caso

presente em candidatos a tratamento com

haja dúvidas, deve-se solicitar sorologias

anti-TNF, a não ser acompanhar as enzi-

e vacinar, se for necessário e se a condi-

mas hepáticas periodicamente.11

ção imunológica do paciente permitir.

Em pacientes com infecção pelo vírus

■

da imunodeficiência humana (HIV), deve-se

Exame físico: •

Procurar sinais de infecções sistê-

avaliar o nível de linfócitos T-CD4+; se es-

micas ou de infecções localizadas

tiver acima de 500 células/L e estável, em

ativas.

vigência de uso de antirretrovirais, pode-se

•

Avaliação dentária.

considerar o uso de imunossupressores e

•

Avaliação ginecológica.

anti-TNF.

■

Exames complementares: •

INFECÇÃO COMO TERAPIA PARA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL Embasados na teoria da higiene, segundo a qual a exposição à infecção por helmintos diminui a chance de desenvolvimento de DII, foram realizados pequenos estudos com o emprego de ovos de Trichuris suis, tanto para DC como para RCU, e observou-se melhora clínica. Também foi testado Necator americanus, mas para todos há necessidade de estudos com maior casuística, randomizados e controlados.12-14

RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO EM PACIENTES CANDIDATOS A IMUNOSSUPRESSÃO E USO DE ANTI-TNF6 A história clínica deve ser detalhada, contemplando:

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Derivado proteico purificado de tuberculina (PPD, do inglês purified protein derivative of tuberculin).

•

Contagem de leucócitos, neutrófilos, linfócitos (se houver linfopenia, sugere-se contagem de T-CD4+).

•

Proteína C-reativa (PC-R).

•

Urina tipo 1.

•

Sorologias para vírus varicela-zoster (VVZ), citomegalovírus (CMV), vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV), vírus da imunodeficiência humana (HIV).

•

Protoparasitológico.

•

Radiografia de tórax.

•

Biópsia hepática em pacientes com evidência de alterações hepáticas.

REFERÊNCIAS 1. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG, Saeian K. Simple score to identify colectomy risk in ulcerative colitis. Inﬂamm Bowel Dis 2010; 16(9): 1532-40.

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376

Doenças Inﬂamatórias Intestinais

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