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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Abordagem Interdisciplinar do Idoso William Malagutti (org.)
Estética Contemporânea Rosângela Façanha
Antimicrobianos – Guia Prático 2010/2011 Rodrigo Siqueira-Batista / Andréia Patrícia Gomes
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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina um saber em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – incluindo documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.
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Feridas e Curativos – uma Forma Simples e Prática de Tratar Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-058-4 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Guimarães, Marcio Cesar Feridas e curativos : uma forma simples e prática de tratar / Marcio Cesar Guimarães. -- Rio de Janeiro : Editora Rubio, 2011. Bibliografia. ISBN 978-85-7771-058-4 1. Ataduras 2. Cicatrização de feridas 3. Curativos 4. Ferimento e lesões – Tratamento I. Título. 10-11467
CDD-617.1406
Índices para catálogo sistemático: 1. Feridas e curativos : Ciências médicas 617.1406
Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
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Sobre o Autor
Marcio Cesar Guimarães
Formado em Medicina pela Universidade Gama Filho em 1977. Internato e Residência em Cirurgia Geral no Hospital Municipal Miguel Couto – Serviço do Dr. Fernando Luiz Barroso.
Cirurgião Plástico e Orientador dos Residentes da 11a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – Serviço do Dr. Henrique Bulcão de Moraes.
Cirurgião Plástico da 32a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
Fellowship em Cirurgia da Mão – incluindo Cirurgia Reconstrutora e Microcirurgia pela University of Louisville, EUA.
Estágios em Cirurgia Reconstrutora e Cirurgia da Mão no INCA (RJ), Thomas Jefferson University (EUA), Centre Hospitalier Universitaire Vaudois – Lausanne (Suíça), Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhaus – Hamburgo (Alemanha), Hospital Trousseau (França).
Criador do Atendimento em Cirurgia Plástica do Hospital Municipal Alcides Carneiro (HAC) – Petrópolis, RJ.
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Mão (1980-1998).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (desde 1984).
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Clínica Privada em Cirurgia Plástica Estética e Reparadora na Barra da Tijuca, Itaipava e Petrópolis, RJ.
Ao longo da sua carreira, por meio de congressos, cursos e simpósios, apresenta suas ideias e observações sobre regeneração de feridas e curativos com base em sua experiência na cirurgia plástica estética e reparadora. Procura difundir e divulgar a cirurgia plástica e seu real alcance, seja por meio de entrevistas em emissoras de televisão, no rádio, escrevendo artigos e capítulos em livros sobre cirurgia plástica, ou ministrando cursos para profissionais ligados à área de saúde.
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Dedicatória e Agradecimentos
Dedico este livro, em primeiro lugar, aos meus pais, por me conceberem e me estimular a crescer, não só como pessoa, mas também como profissional. Infelizmente, nenhum dos dois está aqui para presenciar essa realização. Como legado, deram suporte aos meus estudos e acataram minhas decisões, sempre opinando e com críticas, de forma construtiva, a respeito das minhas posições pessoais e profissionais... sinto falta disso! Sem a menor sombra de dúvida, agradeço a minha mulher Liziete e aos meus filhos, Pablo, Bruna e Paula, pelo estímulo e por aceitarem (quase) sem queixas o tempo que lhes foi tirado durante a confecção deste livro. À minha neta Alice por me tirar compulsoriamente, do computador, sem literalmente proferir uma palavra. Registro aqui meu especial reconhecimento àqueles profissionais que serviram de exemplo e nos quais me espelhei para a construção da visão do que é ser médico. Nas pessoas do Dr. Fernando Luiz Barroso, durante minha formação em cirurgia geral, e do Dr. Henrique Bulcão de Moraes, na cirurgia plástica e cirurgia da mão, pude encontrar verdadeiros tesouros: a ética, o respeito e o comprometimento ao lidar com os pacientes. Agradeço muito a uma excelente pessoa e exímio cirurgião plástico e cirurgião da mão – com quem trabalhei no início da minha carreira – por ter me mostrado, entre outras coisas, a importância dos curativos e como ser bem-humorado e incansável
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diante de uma jornada dura de trabalho, o Dr. Jacy Conti Alvarenga. Ao grupo de anestesiologistas que me atende, representados aqui pelo Dr. Álvaro Aguiar Jr. e pelo Dr. Áureo dos Santos, por sua exigência e expertise, além de um incrível espírito de cooperação e participação; por facilitar e tornar exequível a documentação fotográfica, salvaguardando sempre, a saúde dos pacientes. Às minhas instrumentadoras, Cinthya e Neusa, por sua dedicação e interesse em realizar seu trabalho com amor, paciência, bom humor e alto astral – a qualquer hora –, além de apreciável eficiência. Muitas vezes, já cansado, após longas jornadas de trabalho, fui estimulado por elas a tirar fotografias que hoje têm um valor inestimável. A todos com quem trabalho e àqueles com quem já trabalhei agradeço o incentivo e a prontidão em me atender quando na confecção das fotografias e dos curativos e também nas cirurgias. Jamais deixaria de agradecer aos meus clientes, que muito pacientemente permitiram e me ajudaram inúmeras vezes a encontrar o melhor ângulo para as fotografias. Aos meus parentes e amigos que, perguntando constantemente pelo livro – de forma interessada e carinhosa –, mantiveram acesa a chama produtiva. A todos aqueles que me ajudaram direta ou indiretamente e que não seria possível nomear neste espaço. A você leitor, por me prestigiar, lendo este livro.
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Agradecimento Especial
A todos da Editora Rubio, nas pessoas do JosĂŠ Rubio e do Fabio Rubio, que acreditaram e suportaram minhas ideias, tornando esta obra uma realidade. Ao meu produtor Thiago Gregolin que, diligentemente, me fez ver com os olhos do leitor.
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Prefácio
Venho apresentar a vocês um antigo sonho meu. Desde que iniciei minha formação cirúrgica, sempre valorizei os curativos. Conversando com colegas e profissionais da área de saúde, pude aquilatar a necessidade de um livro que pudesse fornecer vários tipos de informações acerca da confecção de um curativo. Pesquisando na literatura, só pude encontrar livros que, apesar de abordarem o tema cicatrização e regeneração de feridas, basicamente só apresentavam casos para serem tratados em hospitais. A totalidade dos livros consultados não mostrava casos simples e corriqueiros, ou seja, aqueles que a maioria de nós encontra na prática diária. Apresentando de uma forma concisa minha visão de como tratar vários tipos de feridas, mostro a importância dos curativos, que, com frequência, se tornam o verdadeiro tratamento. A rede linfática foi incluída de forma simples e objetiva, destacando a importância de sua identificação, nos casos clínicos, de maneira prática. Foram incluídos também capítulos como anatomia e anestesia, na forma de anatomia e anestesia aplicadas, no intuito de aumentar o alcance e facilitar o uso prático da obra. A fisiologia cicatricial é apresentada de forma correlacionada, demonstrando a importância e a relação dos processos cicatriciais com suas manifestações clínicas, na regeneração das feridas. Também foram escolhidos os mais variados tipos de lesões para que fosse apresentada uma ideia global de como tratar e fazer
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os curativos. Da mesma forma, alguns casos são relatados para quebrar a sequência de informações puramente científicas, procurando dar ao leitor a vivência de um atendimento real. Um capítulo especial sobre curativos em cirurgia plástica estética tem o intuito de ajudar os profissionais voltados para a área estética. Espero com essas informações poder ajudar os dedicados profissionais da área de saúde.
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Apresentação
A ideia deste livro é bem antiga. Na verdade, surgiu na época em que eu era acadêmico de medicina e observava atentamente a maneira como os curativos eram feitos. Prestava muita atenção às expressões dos pacientes, às suas reações, suas reivindicações aos médicos, seus gestos, bem como às reações dos médicos. De certa maneira, pude observar que não era comum os médicos “darem ouvidos” aos comentários dos pacientes ou reagirem positivamente às manifestações corporais de desconforto no momento de fazer o curativo. Esses fatos eram mais claramente percebidos quando se tratava de uma criança. Não quero dizer que faltava atenção para com os pacientes, mas muitas informações dadas por eles pareciam não merecer crédito. Fazer curativos era visto como uma tarefa corriqueira e secundária sem grandes implicações. Como se dizia: “não precisa fazer ciência”, é só um curativo. Quando iniciei minha formação em cirurgia plástica, percebi uma diferença considerável no enfoque que se dava a esses procedimentos. Os curativos, agora, praticamente se igualavam em importância ao ato cirúrgico. Mesmo assim, ainda discordava de determinadas condutas, algumas que para mim não faziam sentido, não pareciam ter embasamento racional ou científico. Foi nesse momento que comecei a desenvolver um interesse especial pelos curativos e a observar como avaliar os resultados obtidos. Estávamos em 1980, e não me lembro de ter encontrado um
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livro prático sobre curativos. Comecei, então, a busca por uma base lógica para o que se fazia e por quê. Longos estudos sobre cicatrização, que aplicava de forma prática, e a observação dos bons resultados que obtinha com meus curativos me permitiram confeccionar curativos úmidos já em 1984, embora não os tenha publicado. Notando que a aplicação dos conhecimentos sobre cicatrização propiciava conforto e resultados positivos crescentes aos meus pacientes, senti-me incentivado a dividir essas ideias com aqueles que se interessam pelo assunto. A razão então deste livro é transmitir a vocês uma filosofia – uma forma de pensar – sobre como fazer um curativo e o motivo por que fazê-lo. O que pude aprender, e continuo aprendendo em razão de minha experiência profissional, é que existe, sim, ciência nos curativos.
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Sumário
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História do Curativo, 1 • Introdução, 1 • Marcos importantes, 1
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Fatores Relacionados com a Confecção dos Curativos, 5 • Introdução, 5 • Anamnese, 6 • Diagnóstico, 10 • Objetivo do tratamento, 23
3
Anatomia Aplicada, 25 • Introdução, 25 • Estrutura e anatomia da pele, 25 • Vasos do corpo (sanguíneos e linfáticos), 28 • Importância cirúrgica dos músculos, 37 • Articulações, 41 • Ossos, 43
4
Fisiologia da Cicatrização, 45
5
O Curativo como Tratamento, 49 • Introdução, 49 • Como lidar com os drenos, 49 • Irrigação e pressão de irrigação, 50
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• Desbridamento, 51 • Substâncias utilizadas nos curativos, 54
6
Preparação para o Curativo, 57 • Limpeza da pele, 57 • Limpeza da ferida, 59
7
Substâncias Usadas nos Curativos, 63 • Introdução, 63 • Pomadas, 63 • Óleos cicatrizantes, 69
8
Anestesia Aplicada para Curativos, 71 • Introdução, 71 • Anestesia através das feridas abertas (intralesional), 72 • Anestesia periférica à ferida, 76 • Cálculo das quantidades de anestésico local, 83
9
Lesões e seus Tratamentos, 85 • Queimaduras, 85 • Mordidas de cão, 99 • Lesões que envolvem animais marinhos, 103 • Traumatismo dos dedos e unhas dos pés (topadas), 107 • Ferimentos com faca, lâminas afiadas ou superfícies muito finas, 109 • Abrasão no asfalto, 112 • Lesões no couro cabeludo, 114 • Úlceras de pressão, 116 • Feridas puntiformes, 127 • Ferimentos com animais peçonhentos, venenosos e com toxinas, 131 • Picadas de artrópodes, 133 • Abscessos, 135 • Ferimentos com vidro, 138 • Esmagamento de dedos, 141
10
Noções de Curativos em Cirurgia Plástica Estética, 145 • Introdução, 145 • Curativos na lipoaspiração (lipo), 145 • Curativos na lipoescultura (lipo + enxerto de gordura), 149
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• Curativos na minilipo (miniabdome + lipoaspiração), 149 • Curativos na cirurgia de abdome (abdominoplastia), 149 • Curativos na cirurgia de pálpebras (blefaroplastia), 150 • Curativos na cirurgia da face (ritidoplastia, face lifting, minilift, lift), 150 • Curativos na queiloplastia – cirurgia dos lábios (bardotização), 151 • Curativos no peeling perioral, 152 • Curativos no lift coronal, 152 • Curativos nos procedimentos endoscópicos na face, 152 • Curativos na otoplastia (correção de orelhas em abano), 152 • Curativos na rinoplastia (cirurgia do nariz), 153 • Curativos na gluteoplastia (modelagem das nádegas), 153 • Curativos no lift braquial (cirurgia dos braços), 154 • Curativos no lift crural (cirurgia de coxas), 154 • Curativos na torsoplastia (modelagem do tronco), 154 Leituras recomendadas, 155
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Capítulo 1 História do Curativo
INTRODUÇÃO O termo curativo significa relativo à cura e, de uma forma abrangente, envolve: a limpeza, remoção de tecidos danificados ou necrosados e corpos estranhos, aplicação de medicamentos nas lesões ou afecções cutâneas e também o material utilizado para tratamento e proteção das áreas feridas. Tende-se a interpretar o curativo como uma ação de valor local, sem avaliar sua importância global para o indivíduo. Se pensarmos no termo ferida, veremos o quão abrangente ele é e quantas vezes o empregamos sem termos sequer uma lesão em nosso corpo. Sabemos que os problemas médicos que enfrentamos, muitas vezes, não têm seu significado nos problemas em si, mas no envolvimento emocional dos pacientes com eles. Dessa maneira, entende-se facilmente que as feridas vão muito além da área lesionada, e mesmo as pequenas podem ter grandes repercussões, afetando completamente o indivíduo. É por isso que a história do tratamento de feridas é tão antiga quanto a do próprio homem.
MARCOS IMPORTANTES Alguns marcos históricos importantes no tratamento de feridas:
■ Desde a Pré-História, plantas e seus extratos eram utilizados para tratar feridas. Tudo indica que alguns extratos eram ingeridos para efeito sistêmico.
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■ Alguns povos entre 3.000 e 2.000 a.C. tinham conhecimento do uso de salgueiro e zimbro, assim como de mercúrio, para tratamento das feridas.
■ Mexicanos e peruanos, na mesma época, já dispunham de um produto antisséptico para uso local.
■ Em 2.700 a.C., a medicina egípcia utilizava topicamente recursos incomuns para os dias de hoje: urina humana, mofo, fezes de animais e de crianças, entre outros.
■ Os papiros egípcios de Ebers e Smith datados entre 1.700 e 1.500 a.C. demonstram o enorme acervo que a farmácia egípcia dispunha, em que facilmente se imagina os “toques de magia” envolvida em suas formulações. Nesses documentos, já havia a descrição do uso de ataduras de linho impregnadas com diversas substâncias para tratamento de feridas.
Hipócrates Em 300 a.C., o médico grego Hipócrates recomendava a utilização de desbridamento do tecido necrosado, calor local e pomadas para tratamento das feridas infectadas. Hipócrates foi quem direcionou o tratamento para o indivíduo como um todo, respeitando a ideia do equilíbrio físico e mental, “tratando de doentes e não de doenças”.
Ambroise Paré O tratamento de feridas evoluiu pouco, até que, no século XVI, Ambroise Paré, cirurgião francês, mudou a maneira de tratar as lesões. Sua teoria era “Eu faço o curativo, Deus cura”. Paré entendia que o mínimo de interferência seria mais benéfico do que a manipulação agressiva das lesões. Esse grande observador da cicatrização de feridas pôde constatar suas teorias graças a um acaso. A recomendação do cirurgião responsável pela equipe (do qual Paré fazia parte) que tratava das tropas era de que as feridas causadas por arma de fogo deveriam ser cauterizadas, e, para isso, aplicava-se óleo quente dentro dos ferimentos, o que era, por sinal, muito doloroso. Na batalha de La Villaine, o estoque de óleo fervente acabou. Paré então precisou encontrar outro modo de estancar a hemorragia dos ferimentos, para isso utilizou suturas. Decidiu também aplicar nas lesões uma mistura à base de gema de ovo, óleo de rosa e terebintina. Paré observou que os
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Capítulo 3 Anatomia Aplicada
INTRODUÇÃO Conhecer a anatomia da região que está sendo tratada é de fundamental importância. Aqueles que estão cuidando do paciente, muitas vezes, a desconhecem, não sabendo quais são as estruturas envolvidas ou as que estão próximas da área a ser tratada. Além disso, não entendem a importância de determinados cuidados e orientações pós-operatórias. Como enfocaremos mais adiante, tão importante quanto saber o que fazer é saber o que não deve ser feito. Em primeiro lugar, deve-se conhecer a estrutura da pele. Em seguida, os vasos sanguíneos e linfáticos e suas localizações. Para finalizar, os músculos, as articulações e os ossos. Essas estruturas são abordadas de maneira adquirida em livros de anatomia, porém mostraremos, de forma sucinta, algumas delas, dando enfoque especial às que habitualmente estão relacionadas com alguns tipos especiais de curativos.
ESTRUTURA E ANATOMIA DA PELE A maioria das feridas e, consequentemente, dos curativos está localizada na pele. Outras lesões mais profundas poderão alcançar o tecido gorduroso e até o plano muscular. Grande parte, no entanto, ficará restrita a esse que é o maior órgão do corpo humano. Conhecer a pele não é difícil, o que auxiliará bastante na escolha do tratamento (Figura 3.1).
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Figura 3.1 Corte anatômico da pele
A pele se divide em epiderme e derme. A epiderme é a camada externa. É nela que estão os queratinócitos, que formam a ceratina, substância “impermeável” da pele e formadora das unhas e do cabelo. Na realidade, pode-se dizer que as camadas da epiderme nada mais são do que camadas de diferenciação para a formação da ceratina. O estrato de Malpighi é o conjunto de camadas de células nucleadas (basal, espinhosa e granulosa) e a camada córnea, que é anucleada, representa a primeira barreira de proteção contra os agentes externos, descamando-se com certa regularidade. Sua ação deve-se em parte à presença de lipídios, como uma manta de vedação, entre suas camadas. O tempo médio que as células levam da base até a eliminação (descamação) gira em torno de quatro semanas, em que metade desse tempo é necessário para formação da camada córnea, e a outra, para a descamação desta. Por isso, um curativo, por melhor que seja fixado com adesivos à pele, irá soltar-se entre três e quatro semanas. Há outras células na epiderme que são os melanócitos, células de Langerhans e de Merkel. Sucintamente, os melanócitos – que produzem melanina (pigmento escuro) – protegem a pele contra os raios ultravioleta (UV). Esses raios danificam a pele pela destruição das fibras colágenas e elásticas da derme. A função de produção de melanina confere aos melanócitos uma repercussão de importância social, seja na moda – pela pele bronzeada – ou
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CAPÍTULO 3 ANATOMIA APLICADA
■ ■ ■ ■ ■
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Artéria supraorbitária e nasal. Artéria auricular posterior. Artéria occipital. Artéria carótida. Veia jugular, de cada lado da face e do pescoço.
As veias da face, em sua maioria, acompanham as respectivas artérias e têm o mesmo nome (por ex., artéria facial → veia facial), não são de importância maior e não foram destacadas. As que têm maior relevância pela sua função de drenagem e pelo risco de sangramento já foram mencionadas (Figura 3.2).
Figura 3.2 Vasos da face
Vasos do tronco Veremos os vasos que se situam no tórax e no abdome em conjunto. As artérias e veias do tronco, de nosso interesse, são: ramos anteriores da artéria e veia mamária interna; ramos intercostais da artéria e veia mamária interna; artéria e veia epigástrica; além das artérias e veias inguinais, de cada lado (Figura 3.3).
Vasos dos membros superiores As artérias de destaque dos membros superiores são: a axilar, a umeral, a radial e as digitais. As veias mais importantes são: a
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Figura 3.3 Vasos do tronco
axilar, a braquial, a cefálica, a basílica e as medianas cefálica e basílica (Figura 3.4).
Vasos dos membros inferiores As artérias de nosso interesse dos membros inferiores são: a femoral, a tibial e fibular anterior e a dorsal do pé. Dentre a rede venosa destacamos: a veia femoral, a veia safena magna e a veia safena parva (Figura 3.5).
Linfáticos Os linfáticos vêm sendo cada vez mais estudados, principalmente após o boom da chamada drenagem linfática. Sua importância foi destacada pelo Dr. Vodder após observar que pacientes gripados melhoravam e evoluíam com mais rapidez quando se acelerava a drenagem da linfa da região atingida (no caso, seios da face), por meio da massagem manual dos linfonodos linfáticos congestos. Isso ocorria por meio de manobras que dirigiam o excesso de líquido da área afetada para os troncos linfáticos principais. Sua técnica foi divulgada internacionalmente em um
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rigidez. O problema é a facilidade com que se formam bridas na região palmar, em razão da posição antálgica de flexão dos dedos que esses pequeninos pacientes assumem após traumas nas mãos (face palmar). Neles, os curativos devem prevenir tais posições (Figura 3.11). Outras articulações que merecem atenção são as do joelho e do cotovelo, que devem ser imobilizadas em extensão toda vez que queimaduras atingirem suas faces flexoras. Obviamente,
Figura 3.11 (A a C) Correção cirúrgica de contratura da face palmar do dedo mínimo. (A) Brida cicatricial (queimadura) interessando a pele da falange proximal, formada após imobilização prolongada do dedo em flexão. (B) Podemos observar a brida que bloqueia a extensão da interfalangiana proximal, mesmo passivamente. Compare a pele sobre a falange proximal do dedo anular com a do dedo mínimo. (C) Após a correção cirúrgica, podemos observar a devolução da anatomia do dedo mínimo, se comparado com o dedo anelar
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Capítulo 8 Anestesia Aplicada para Curativos
INTRODUÇÃO Muitas vezes recorremos à anestesia para fazer um bom curativo. Ela torna-se quase imprescindível em caso de queimadura, em que há presença de corpos estranhos na lesão ou quando é necessário desbridamento de tecidos que, embora afetados, como acontece frequentemente no caso de escaras e traumatismos não estão totalmente desvitalizados. Os tipos de anestesia usados para os curativos, na maioria das vezes, poderão ser locais ou regionais. Abordaremos neste capítulo essas técnicas anestésicas, visto que podem ser realizadas pelo próprio cirurgião. Quando a gravidade da ferida necessita de um plano anestésico mais profundo, o intercurso de um anestesiologista se faz indispensável. Inicialmente, deve-se avaliar o tipo de ferida, a localização e a extensão da área a ser tratada. Com isso, podemos dimensionar a quantidade necessária do anestésico e garantir que o limite de segurança deste não será excedido. Como exemplo, pode-se citar a dose máxima da lidocaína (anestésico muito utilizado), que é de 200mg sem vasoconstritor, e de 500mg quando associada a um vasoconstritor, considerando-se um adulto de 70kg. Isso equivale a dizer que podemos usar de 3 a 7mg/kg de peso, de anestésico, respectivamente. Só para lembrar, um frasco de 20mL de lidocaína a 2% tem 400mg dessa substância. Para reduzir os riscos de overdose, deve-se aplicar concentrações menores do
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que 2%. Podemos obter ótima anestesia infiltrativa com concentrações de 0,5% a 1% de lidocaína, quando associada a um vasoconstritor (como a adrenalina) na concentração de 1:200.000 ou 1:400.000, o que significa que podemos transformar 20mL de lidocaína a 2% em 40mL a 1% ou em 80mL de anestésico a 0,5%. Essas são quantidades mais do que suficientes para a maioria dos curativos e nos dão boa margem de segurança. É importante mencionar que a qualidade do anestésico define o bom nível da nossa anestesia. A lidocaína oferece ótimo tempo e qualidade anestésica, permitindo grande confiabilidade. O uso da adrenalina, em associação com os anestésicos locais, pode ser visto na Figura 8.1.
Figura 8.1 Mudança da dose máxima de anestésicos locais pela associação com vasoconstritor (adrenalina). O efeito da vasoconstrição diminui a absorção do anestésico pelos tecidos
ANESTESIA ATRAVÉS DAS FERIDAS ABERTAS (INTRALESIONAL) Diante de uma ferida aberta, pode-se usar a solução de continuidade da pele causada pela lesão para injetar o anestésico. Diante de uma ferida aberta, pode-se usar a solução de continuidade da pele causada pela lesão para injetar o anestésico. A lesão associada ao edema reacional da região do trauma diminui ou interrompe a transmissão nervosa sensitiva, reduzindo a sensibilidade e tornando a penetração da agulha, muitas vezes, indolor. É muito importante fazer uma rápida limpeza e antissepsia da área em que se pretende anestesiar. Usa-se para isso a solução
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CAPÍTULO 8 ANESTESIA APLICADA PARA CURATIVOS
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fisiológica e/ou antissépticos locais pouco irritantes, como a clorexidina ou a iodopovidona. Em seguida, aplica-se a anestesia partindo da ferida para o subcutâneo da pele não comprometida. Após a instalação da anestesia (em torno de 10 a 15 minutos), ampliamos o processo de limpeza e antissepsia da área periférica à ferida, e da própria ferida em si. A maior quantidade de anestésico deverá ser infiltrada nas áreas distantes das bordas da ferida, diminuindo-se a infiltração à medida que se recua a agulha na direção dessas bordas. Em regiões onde a pele é pouco distensível, como na orelha, no nariz, nos dedos (ver bloqueio digital) e no couro cabeludo, deve-se ter cautela em relação à quantidade de anestésico injetado, pois poderemos ter dificuldade de aproximar as bordas da lesão após a anestesia. Isso poderá ocorrer por conta do edema causado pela infiltração do anestésico, somado ao edema do trauma. A agulha a ser usada deve ser a mais fina possível, e a velocidade de infiltração, bem lenta. Com isso diminui-se, ao máximo, o desconforto da anestesia. Em geral, utilizamos para o início de todo esse processo a agulha 20G, mais conhecida como “agulha de insulina”. As Figuras 8.2 a 8.7 apresentam o procedimento anestésico intralesional em trauma da orelha. A seguir pode-se usar uma agulha 18G, se houver necessidade de um alcance maior. Enfim, se for preciso alcançar uma região maior ou mais distante, podemos usar agulhas mais longas ou fazer várias punturas. Nossa preferência recai na primeira possibilidade.
Lembrete Deve-se tomar cuidado para que não haja muita infiltração nas bordas da lesão, pois em algumas regiões, como na orelha, no nariz, nos dedos e no couro cabeludo, o edema causado pela infiltração pode dificultar o fechamento da ferida.
Lembrete Existem locais que requerem mais cuidado durante a anestesia. Assim, em procedimentos anestésicos no tronco, na face, na região cervical e no abdome, devemos ter cautela com o uso de agulhas mais longas.
Figura 8.2 Inicia-se o procedimento com antissepsia localizada e infiltração anestésica intralesional
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perfurações. Outro ponto muito importante é conhecer o trajeto dos nervos. A anestesia da região frontal é feita por meio do bloqueio do nervo supraorbitário, que é ramo do nervo oftálmico (representado em amarelo na Figura 8.11). A seta mostra onde é a saída do ramo supraorbitário. Os bloqueios são muito úteis, mas devem ser realizados com cuidado, pois, como as injeções são feitas próximas a nervos de maior calibre e que atendem a amplas regiões, muita cautela deve ser tomada para que não sejam realizadas injeções intraneurais. A sensação de “choque elétrico”, causada quando a agulha atinge o nervo, é característica e muito intensa. Deve-se procurar confirmar a sensação do choque sem, no entanto, questionar a veracidade dessa informação. Quando isso ocorre, é proibitivo que a injeção de anestésico seja iniciada ou continuada, Deve-se, então, recuar a agulha delicadamente e certificar, com o paciente, do completo desaparecimento da sensação. Em caso positivo, prosseguir com a anestesia; caso contrário, retirar a agulha e repetir a injeção, mudando ligeiramente o local e/ou profundidade. Tratando-se de bloqueios nos membros superiores, a situação é mais delicada, como discutido adiante.
Figura 8.11 Distribuição nervosa na face. A seta mostra a saída do ramo supraorbitário do nervo oftálmico. O bloqueio dessa área pode anestesiar toda a área da figura em amarelo
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Anestesia no tronco e abdome A anestesia nessas regiões segue o mesmo princípio geral. Porém, deve-se atentar para o detalhe da escolha do calibre da agulha. Não há grandes problemas com o uso de agulhas mais longas e finas nos membros, tanto superiores quanto inferiores. No entanto, no momento da anestesia, o tronco e o abdome requerem mais cuidado com o uso de agulhas mais longas. É preferível que nesses locais se usem agulhas menores e mais rígidas. Agulhas muito flexíveis e longas não devem ser usadas sobre o tórax, principalmente na face anterior onde o risco de perfuração da pleura existe. Essas agulhas devem ser evitadas porque sua flexibilidade propicia menor sensibilidade durante a introdução da mesma, favorecendo a falta de controle sobre o trajeto que se deseja imprimir à agulha. No abdome, embora a parede muscular abdominal seja mais grossa, não se deve correr o risco de perfurá-la, com a consequente penetração na cavidade abdominal.
Anestesia dos membros superiores A anestesia dos membros superiores segue os princípios gerais já vistos. Os bloqueios tronculares estão indicados nesses membros, quando as lesões são muito extensas, como no caso de queimaduras. Esses bloqueios exigem maior conhecimento das técnicas anestésicas de bloqueios e da anatomia dos membros superiores. Devem ser reservados para quem tem experiência em cirurgia da mão ou para anestesistas afeitos a tais técnicas. Um dos problemas dos bloqueios dos membros superiores é o risco de injeção intraneural, como já mencionado. Suas consequências podem ser graves, e por isso é preciso ter todo cuidado. O risco diminui bastante quando o paciente está lúcido. Em pacientes que não estão respondendo bem a estímulos externos (torporosos, comatosos ou embriagados), esses bloqueios devem ser evitados até por anestesistas e principalmente por aqueles sem experiência com essas técnicas. A falta de resposta aos estímulos externos e a consequente imprecisão da informação obtida desse tipo de paciente podem permitir que uma injeção intraneural seja realizada com suas potenciais consequências nefastas.
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Capítulo 9 Lesões e seus Tratamentos
QUEIMADURAS Não serão considerados aqui os grandes queimados, pois são assunto para tratamento multidisciplinar e ficam restritos às unidades hospitalares. Trataremos de queimaduras localizadas em partes do corpo e que não se enquadrem na categoria de grande queimado. O primeiro passo para o correto tratamento de uma queimadura é conhecer o agente etiológico. As queimaduras podem ser de origem química ou física, tais como eletricidade, óleo, gasolina, álcool, água, café, gordura, metais aquecidos (panelas, colheres, material de lareira, entre outros), peças de motores, madeiras em brasa, e tudo o mais que puder reter ou gerar calor (Figura 9.1). No momento do atendimento, além de identificar o agente causador da queimadura, deve-se avaliar o dano causado com atenção não só no local queimado, mas também nos tecidos adjacentes. O tratamento pode ser dividido em três fases: atendimento imediato, postergado e tardio.
Atendimento ao paciente queimado Atendimento imediato Atendimento imediato é aquele instituído imediatamente após a queimadura. Em geral, isso só é possível se estivermos presentes
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Figura 9.1 Incidência dos diversos agentes de queimaduras em um levantamento de 7.154 casos atendidos no Hospital do Andaraí (RJ), entre 1996 e 2001, segundo Macieira (2002)
na hora do acidente ou se formos contatados, de alguma forma, no máximo alguns minutos após o trauma. O primeiro passo é aplicar água gelada sobre o local queimado. Pode ser água filtrada gelada. Pode-se também usar gelo na água para resfriá-la. Não é conveniente, nem recomendado, aplicar gelo diretamente na lesão sob risco de ocorrer uma geladura – lesão na pele causada por frio excessivo. Após lavagem prolongada com água gelada, aplica-se um pano limpo embebido nessa água com pedras de gelo enroladas, evitando assim o contato direto destas com a pele lesada. A área queimada e a pele adjacente devem ser resfriadas dessa maneira.
Lembrete
Não se aplicam produtos antissépticos na área queimada, no máximo uma pomada antibiótica que permita visualizar por transparência a lesão. Pomadas coloridas ou brancas opacas também não devem ser utilizadas de início. Obviamente, produtos como pó de café, manteiga, álcool e similares não devem ser aplicados. É interessante perguntar ao paciente qual o analgésico que ele faz uso habitual, qual a dose que lhe dá alívio para, então, administrá-lo (via oral) na dose referida. Com esse simples cuidado, evita-se uma reação alérgica a outro medicamento. Os analgésicos mais comumente usados, por via oral, são a dipirona e o paracetamol.
Não se deve aplicar gelo diretamente sobre a pele queimada ou adjacências, sob risco de ocorrer uma geladura.
Um ponto de suma importância, que deve ser enfatizado, é o resfriamento da área lesada, o que impede a progressão da queimadura.
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CAPÍTULO 9 LESÕES E SEUS TRATAMENTOS
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O paciente, vítima de queimadura, deve ser encaminhado – o mais rápido possível –, para uma avaliação médica, tomando-se o cuidado de manter a área queimada e a pele adjacente resfriadas. No hospital poderá ser instituído tratamento envolvendo cobertura antitetânica e, se necessário, cobertura antibiótica. Em seguida, deve-se analisar a necessidade ou não de uma limpeza da área queimada. Se a queimadura foi com líquidos quentes, éter, acetona, álcool ou outro material inflamável que não gera resíduo, basta lavá-la com jatos de solução fisiológica (nesse caso não usar solução morna, só fria). A limpeza mecânica só é realizada quando o agente causador da lesão deixar resíduos, como, por exemplo, queimaduras de atrito com o asfalto, em material que contenha graxa ou óleos escurecidos (peças de motor) e em madeiras, como carvão, entre outros. Nesses casos, provavelmente, é preciso anestesiar o local para que sejam tomados os cuidados necessários. Não utilizar escovas com cerdas para limpar áreas queimadas, mas compressas úmidas com soro fisiológico, ou o lado das escovas cirúrgicas que tenham espumas bem delicadas. As regiões vizinhas às queimaduras devem ser limpas da mesma maneira com antissépticos líquidos. O uso de escovas com cerdas, principalmente as de cerdas duras, deve ser evitado ao máximo. As cerdas escarificam a superfície da pele, agravando a lesão inicial, e causam danos à região vizinha ao local da queimadura. Se houver necessidade de retirar qualquer corpo estranho aderido firmemente à área queimada, deve-se fazê-lo com cuidado, e nunca com as cerdas das escovas. Nas queimaduras elétricas existe, em geral, um ponto de entrada e um de saída da energia; portanto, é comum a presença de duas áreas lesadas. A investigação do corpo do paciente à procura dessas áreas é muito importante (Figura 9.2).
Figura 9.2 Pontos de entrada e saída da queimadura elétrica. Observamos os pontos de entrada da corrente elétrica na mão com saída na coxa. No momento do atendimento é muito importante que se tenha em mente esse aspecto peculiar, para que não deixemos uma ferida sem tratamento
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