Especialista em Nutrição Clínica − Cirurgia Geral e Transplante Hepático – pelo programa de Residência do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), PE. Especialista em Nutrição Clínica pelo Instituto Brasileiro de Pós-graduação e Extensão (IBPEX). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Alimentação e Nutrição (ASBRAN). Nutricionista do Ambulatório 20 − Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrição − da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Nutricionista da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA/HC-IV).
Nelzir Trindade Reis Nutricionista e Médica.
Professora Adjunta IV de Patologia da Nutrição e Dietoterapia (aposentada) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenadora de Nutrição Clínica do Ambulatório 20 – Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrição – da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professora Adjunta de Nutrição Clínica da Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ. Acadêmica Titular da Academia Brasileira de Administração Hospitalar.
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Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica
ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória José Eduardo Aguilar-Nascimento (ed.) / Cervantes Caporossi (coed.) / Alberto Bicudo Salomão (coed.) Bases da Nutrição Clínica (ESPEN) Lubos Sobotka Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral: Manual de Bolso Larissa Calixto-Lima / Valéria Abrahão / Gisele Resque Vieira Auad / Simone Côrtes Coelho / Maria Cristina Gonzalez / Rodrigo Luiz da S. Silva Manual de Nutrição Parenteral Larissa Calixto-Lima / Valéria Abrahão / Gisele Resque Vieira Auad / Simone Côrtes Coelho / Maria Cristina Gonzalez / Rodrigo Luiz da Silveira Silva Nutrição – da Gestação ao Envelhecimento Márcia Regina Vitolo Nutrição em Cirurgia Bariátrica Maria Goretti Burgos
Organizadoras
Professora Titular de Nutrição Clínica (aposentada) da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.
Organizadoras
Larissa Calixto-Lima N e l z i r Tr i n d a d e R e i s
Outra estratégia interessante foi a inclusão dos requerimentos necessários para a coleta dos exames (tempo de jejum, dieta prévia, higienização etc.). Dessa forma, o profissional aprende a orientar o paciente sobre como se preparar para a coleta, evitando erros de coleta e de interpretação dos resultados. Decerto, é um livro de abrangência prática, leitura agradável e sistematizada, destinado a estudantes, nutricionistas e demais profissionais da saúde, que servirá de suporte em diversos ambientes, como unidades hospitalares, clínicas de especialidades, ambulatórios e consultórios, instituições de longa permanência para idosos, centrais de terapia nutricional, em atendimento domiciliar e tantas outras situações em que a nutrição clínica esteja presente.
Outros títulos de interesse
Interpretação de
Larissa Calixto-Lima N e l z i r Tr i n d a d e R e i s
Livre-Docente em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ.
Em 20 capítulos, a obra Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica contempla desde aspectos básicos relevantes, como a avaliação hematológica e bioquímica do sangue, exames de urina e de fezes, até a avaliação e interpretação dos exames para fins diagnósticos e de acompanhamento de diversas enfermidades relacionadas à nutrição (desnutrição, déficit de vitaminas e minerais, alterações da função intestinal, alergias alimentares, anemias carenciais, diabetes melito e outras disfunções endócrinas, dislipidemias, bem como doenças pancreáticas, hepáticas e renais). A solicitação e a interpretação dos exames estão embasadas na fisiopatologia, na classificação e nas diretrizes das especialidades médicas. O livro também destaca aspectos relacionados aos exames de rotina em atendimento ambulatorial nos diferentes grupos populacionais.
Interpretação de
Nutricionista pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL).
Exames Laboratoriais Nutrição Clínica
Larissa Calixto-Lima
A prática da nutrição clínica exige minuciosa avaliação do estado nutricional, incluindo as corretas solicitação e interpretação de exames laboratoriais, para que todo o tratamento nutricional seja concluído por meio de adequado diagnóstico, intervenção e acompanhamento nutricional.
Aplicados à
Sobre as Organizadoras
Nutrição Clínica – Alcoolismo Nelzir Trindade Reis / Cláudia dos Santos Cople Rodrigues Nutrição Clínica – Interações Nelzir Trindade Reis Nutrição Clínica – Sistema Digestório Nelzir Trindade Reis Tratado de Metabolismo Humano Francisco Juarez Karkow Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br
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Interpretação de
Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica
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Interpretação de
Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Larissa Calixto-Lima Nutricionista pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Especialista em Nutrição Clínica − Cirurgia Geral e Transplante Hepático – pelo programa de Residência do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), PE. Especialista em Nutrição Clínica pelo Instituto Brasileiro de Pós-graduação e Extensão (IBPEX). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Alimentação e Nutrição (ASBRAN). Nutricionista do Ambulatório 20 − Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrição − da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Nutricionista da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA/HC-IV).
Nelzir Trindade Reis Nutricionista e Médica. Livre-Docente em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Professora Titular de Nutrição Clínica (aposentada) da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Professora Adjunta IV de Patologia da Nutrição e Dietoterapia (aposentada) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenadora de Nutrição Clínica do Ambulatório 20 – Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrição – da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professora Adjunta de Nutrição Clínica da Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJ. Acadêmica Titular da Academia Brasileira de Administração Hospitalar.
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Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Copyright © 2012 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-64956-16-2 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Interpretação de exames laboratoriais aplicados à nutrição clínica/organizadoras: Larissa Calixto-Lima, Nelzir Trindade Reis. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012. Bibliografia. ISBN 978-85-64956-16-2 1. Nutrição Clínica 2. Exames Laboratoriais I. Calixto-Lima, Larissa II. Reis, Nelzir Trindade.
Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
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Dedicatória
Ao meu querido Fabio. Aos meus pais, Borges e Gislaine. Aos meus irmãos, Luciana, Márcio, Francisco e Rafael. Vocês são os pilares da minha vida! Larissa Calixto-Lima
Aos meus pais, João Reis (in memoriam) e Maria de Lourdes Reis (in memoriam), com a minha filial gratidão. Nelzir Trindade Reis
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Agradecimentos Aos colaboradores, que cederam em letras o seu conhecimento acumulado em estudos e vivência na ciência do cuidar. Aos meus pacientes, grandes incentivadores de minha busca ao conhecimento. À equipe de produção da Editora Rubio, por tornar mais um sonho realidade. Larissa Calixto-Lima
À Maria Luíza Bemfica de Menezes (Malu), que deu contínuo apoio ao nosso aperfeiçoamento. A Maria e Gerôncio, que proporcionaram carinho e incentivo profissional. A todos os alunos de graduação e de pós-graduação, críticos atentos de nossas imperfeições e responsáveis pelo estímulo ao nosso aprimoramento. Nelzir Trindade Reis
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Colaboradores Alessandra da S. Pereira Mestre em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Especialista em Segurança Alimentar pelo Centro Federal de Educação Tecnológica Celso Suckow da Fonseca (CEFETQ), RJ. Nutricionista do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO/MS), RJ. Nutricionista da Coordenação da Área Técnica Alimentação e Nutrição (CATAN/ SEMUSA), RJ. Ana Paula Bazanelli Nutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Doutora em Ciências pela Unifesp/EPM. Ana Paula Beltran Moschione Castro Mestre e Doutora em Ciências pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica Assistente da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança (ICr) do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP. Andréia Patrícia Gomes Professora Adjunta do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Médica formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ. Mestre em Medicina Tropical pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC), RJ. Doutora em Ciências pela Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz), RJ. Carlos Pereira Nunes Professor Titular do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), RJ. Professor Adjunto do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ. Cecília Santos Rios Nutricionista pela Universidade do Estado da Bahia (UNEB).
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Pós-graduanda em Nutrição Clínica aplicada à Obesidade e Estética pela UNEB. Pesquisadora do Ambulatório de Nutrição e Hepatologia pertencente ao Complexo Universitário Edgar Santos (HUPES/UFBA). Nutricionista do Centro Terapêutico Dr. Máximo Ravenna, BA. Clarissa de Matos Nascimento Nutricionista. Mestre em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Professora Temporária do Departamento de Educação Integrada em Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Cláudia dos Santos Cople Rodrigues Nutricionista. Doutora em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Mestre em Nutrição pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Nutrição Clínica pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professora Adjunta de Nutrição Clínica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Coordenadora do Ambulatório de Nutrição em Hematologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da UERJ. Diana Borges Dock-Nascimento Professora da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutoranda em Ciências – Cirurgia do Aparelho Digestivo – pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Saúde e Ambiente – Sub-área Gastroenterologia e Nutrição – pela UFMT. Especialista em Nutrição Clínica pela UFMT. Especialista em Terapia Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Eliane Rodrigues de Faria Nutricionista. Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciência da Nutrição do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV, MG. Emanuelly Varea Maria Wiegert Nutricionista. Especialista em Nutrição Hospitalar pela Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT).
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Especialista em Nutrição pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP). Nutricionista da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA/HC-IV). Erika Paniago Guedes Médica Pesquisadora do Departamento de Endocrinologia da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica (PUC), RJ. Endocrinologista Colaboradora do Ambulatório de Metabologia do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE), RJ. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Especialista em Endocrinologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela SBEM. Especialista em Pediatria pela SBP. Fabiana de Cássia Carvalho Oliveira Nutricionista. Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciência da Nutrição do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV, MG. Fabiana Viegas Raimundo Nutricionista pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Saúde Pública pela Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (ESP-SES). Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS. Doutoranda em Ciências Médicas pela UFRGS. Professora Substituta do curso de Nutrição da UFRGS. Professora do curso de Nutrição do Centro Universitário Univates, RS. Flávia de Alvarenga Netto Especialista em Clínica Geral pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Nutróloga pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Médica da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital Samaritano, SP. Coordenadora de Área de Educação da Nutricritical. Flavia Baria Nutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Doutoranda em Ciências pela Unifesp/EPM.
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Francisco J. Karkow Professor Titular da Faculdade Fátima de Caxias do Sul, RS. Ex-Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (SCSP). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro da Associação de Pesquisa da Active Hexose Correlated Compound (AHCC) Research Foundation, Japão. Glauce Hiromi Yonamine Nutricionista da Unidade de Alergia e Imunologia e Gastroenterologia do Instituto da Criança (ICr) do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre em Ciências pelo Departamento de Pediatria da FMUSP. Gleide Gatti Fontes Farmacêutica do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Farmacêutica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Especialista em Tecnologia Industrial Farmacêutica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), RJ. Joel Faintuch Professor-Assistente, Doutor e Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). José Galvão-Alves Chefe do Serviço de Clínica Médica da 18a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professor Titular de Clínica Médica da Escola de Medicina da Fundação TécnicoEducacional Souza Marques (FTESM) e da Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Professor Titular de Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica (PUC), RJ. Membro Titular e Colaborador do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG – 2010-2012). Membro Titular da FBG. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Membro Titular da Academia Nacional de Medicina (ANM). Karin Soares Gonçalves Cunha Professora Adjunta e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Professora da Pós-Graduação em Medicina do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ.
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Letícia Fuganti Campos Nutricionista da Nutropar. Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP). Mestranda em Medicina (Pediatria) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Lisa Oliveira Pesquisadora em Microbiologia-Imunologia do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), RJ. Luciana Moreira Lima Professora Adjunta do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Farmacêutica-Bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Especialista em Análises Clínicas pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre e Doutora em Ciências Farmacêuticas pela UFMG. Lucivalda Pereira Magalhães de Oliveira Professora Adjunta do Departamento de Ciências da Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde da UFBA. Mestre em Nutrição pelo Programa de Pós-Graduação em Alimentos, Nutrição e Saúde da UFBA. Matheus Lopes Cortes Nutricionista pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestrando em Alimentos, Nutrição e Saúde pela UFBA. Marcos Rodrigo de Oliveira Farmacêutico Bioquímico do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Farmacêutico-Bioquímico com habilitação em Análises Clínicas pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), MG. Especialista em Citologia Clínica pela UFOP. Mestre em Bioquímica Estrutural e Fisiológica pela UFOP. Mauro Geller Professor Titular de Imunologia Clínica do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ. Professor Titular de Microbiologia e Imunologia do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), RJ. Professor e Coordenador do Setor de Facomatoses, Serviço de Genética do Instituto de Puericultura e Pediatria (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Colaborador da New York University.
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Mendel Suchmacher Neto Professor da Pós-Graduação em Imunologia Clínica do Instituto de PósGraduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ. Pesquisador bolsista do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), RJ. Membro do American College of Physicians. Miriam Ghedini Garcia Lopes Nutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Doutora em Ciências pela Unifesp/EPM. Neuza Maria Brunoro Costa Nutricionista. Mestre em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela University of Reading, Inglaterra. Pós-Doutora em Biodisponibilidade de Minerais pela Purdue University e pela Colorado University, EUA. Professora Associada da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Nivea Almeida Casé Graduanda em Nutrição pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Patrícia Aparecida Fontes Vieira Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora e Mestre em Bioquímica Agrícola pela UFV, MG. Rita de Cássia Gonçalves Alfenas Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Pós-Doutora em Nutrição Humana pela Purdue University, EUA. Professora Associada I do Departamento de Nutrição e Saúde da UFV, MG. Rodrigo de Azeredo Siqueira Doutor em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor do curso de Pós-graduação em Endocrinologia Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Rodrigo Roger Vitorino Médico pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO), RJ. Rodrigo Siqueira-Batista Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Médico pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
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Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Medicina pela UFRJ. Doutor em Ciências pela Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz), RJ. Rosana Maria Cardoso Nutricionista do Centro de Diálise do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Nutricionista pela Universidade Federal de Goiás (UFG). Especialista em Nutrição em Saúde Pública pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Especialista em Nutrição Clínica Funcional pela VP Consultoria Nutricional. Rosângela Passos de Jesus Professora Adjunta da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Especialista em Nutrição Clínica Funcional pela VP Consultoria. Coordenadora do Ambulatório de Nutrição e Hepatologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES) da UFBA. Silvia Eloiza Priore Nutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Doutora em Nutrição pela Unifesp/EPM. Professora Associada do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Coordenadora do Programa de Atenção à Saúde do Adolescente (PROASA) da UFV, MG. Simone Côrtes Coelho Nutricionista. Mestre em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Coordenadora Acadêmica do curso de Pós-Graduação em Nutrição Clínica, Nutrologia e Terapia Nutricional do Instituto de Nutrição (INU) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Docente do curso de Graduação em Nutrição da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).
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Sylvia do Carmo Castro Franceschini Nutricionista. Mestre em Nutrição e Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Professora Associada do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Stela Besso Pós-Graduação em Nutrição Clínica pelo Instituto de Nutrição da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Pós-Graduação em Terapia Nutricional pelo Instituto de Nutrição da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-Graduação em Nutrição Clínica em Cardiologia de Alta Complexidade pelo Hospital Pró-Cardíaco, RJ. Pós-Graduação em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul (Unicsul), SP. Valéria Abrahão Médica. Pós-Graduação em Gastroenterologia pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Chefe do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Ipanema Plus, RJ. Médica da Equipe de Terapia Nutricional (ETERNU), RJ. Professora Convidada do curso de Terapia Nutricional/Nutrição Clínica do Instituto de Pós-Graduação da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).
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Prefácio A alimentação normal requer, do indivíduo, a interação de inúmeros processos gastrintestinais complexos, como a mastigação e a salivação, a secreção de enzimas e hormônios, a digestão intraluminal dos nutrientes e sua absorção e liberação na corrente sanguínea e linfática. Entretanto, é no espaço intracelular que esses nutrientes vão participar de incontáveis vias metabólicas, tanto para síntese como para degradação e detoxicação de substratos. A regulação desses complexos mecanismos depende, primordialmente, da função adequada de órgãos e sistemas, como da interação entre eles. Insuficiências orgânicas ou a inadequação da oferta de nutrientes resultarão em comprometimento de todo esse processo, cuja consequência será a instalação de desnutrição. Portanto, o conhecimento e a correta avaliação da função de órgãos e sistemas são fundamentais para que se possa prescrever de modo apropriado um plano dietético. É nesse contexto que a solicitação e a correta interpretação dos exames complementares se impõem ao profissional de saúde que avalia o paciente. Os exames laboratoriais serão responsáveis por detectar insuficiências orgânicas e alterações nas concentrações de nutrientes e/ou seus metabólitos. Logo, a prescrição de nutrição oral, enteral e/ou parenteral pressupõe a correta solicitação e avaliação de exames laboratoriais. Foi com imensa satisfação e por diversos motivos que aceitei o convite para prefaciar esta importante obra. Inicialmente, é preciso destacar a competência das Organizadoras Larissa Calixto-Lima e Nelzir Trindade Reis em dividir este complexo assunto de forma lógica e adequada em cerca de 20 capítulos, agrupados em 4 partes. A primeira parte contempla os aspectos básicos dos exames hematológicos e bioquímicos do sangue, da urina e das fezes, além do equilíbrio acidobásico. Na segunda parte é descrita em detalhes a avaliação laboratorial no diagnóstico e acompanhamento terapêutico, incluindo desnutrição energético-proteica, vitaminas, minerais e marcadores inflamatórios. São também revistos interessantes aspectos relacionados à avaliação laboratorial de órgãos e sistemas, como tireoide, fígado, rins, intestino e pâncreas. É abordada ainda a avaliação laboratorial da resistência insulínica, das dislipidemias, das anemias carenciais e das alergias alimentares. A terceira parte reúne a descrição e a análise dos diferentes exames a serem solicitados no atendimento ambulatorial em diferentes grupos populacionais. Na quarta parte, por fim, encontra-se um interessante índice dos exames laboratoriais disponíveis. Outro motivo igualmente importante para aceitar este convite foi a seleção dos autores dos diversos capítulos. Além de experts nas respectivas áreas de atuação, observa-se interessante interdisciplinaridade na autoria dos capítulos. Esse é um aspecto de destaque desta obra, pois este é um livro obrigatório na biblioteca básica de qualquer profissional de saúde que atue em Nutrição Clínica.
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Por terem sido escritos, na maioria das vezes, por profissionais médicos e nutricionistas, os capítulos fazem uma interessante revisão dos conceitos básicos e auxiliam, com muita clareza, a interpretar e aplicar os resultados dos exames complementares no acompanhamento dos pacientes em terapia nutricional. A revisão de aspectos básicos de bioquímica e de fisiologia facilita o entendimento do leitor. Assim, mesmo o profissional de saúde pouco afeito à solicitação dos exames laboratoriais poderá aprender a interpretá-los da maneira mais correta. Outra estratégia interessante foi a inclusão dos requerimentos necessários para a coleta dos exames (tempo de jejum, dieta prévia, higienização etc.). Dessa forma, o profissional aprende a orientar o paciente sobre como se preparar para a coleta, evitando erros de coleta e de interpretação dos resultados. Por fim, estou seguro de que este livro vem preencher uma importante lacuna no ensino da avaliação e interpretação dos exames complementares do paciente candidato à terapia nutricional. Exames laboratoriais criteriosamente solicitados e corretamente interpretados são inestimáveis para prevenir complicações e para maximizar os resultados da terapia nutricional. Parabéns à Editora Rubio, às Organizadoras e aos demais colaboradores deste livro, por disponibilizarem esta importante obra aos profissionais afeitos à Nutrição Clínica. Antonio Carlos L. Campos Professor Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professor Adjunto do Departamento de Nutrição da UFPR. Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Ex-Fellow dos Departamentos de Cirurgia da Universidade de Montpellier, França, e da State University of New York, Syracuse, EUA. Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE – 1997-1999) e da Federação Latino Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (FELANPE – 1999-2001).
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Apresentação A prática da nutrição clínica pressupõe minuciosa avaliação do estado nutricional, incluindo solicitar e interpretar exames laboratoriais de forma correta, para que todo o processo de cuidado nutricional seja concluído por meio do adequado diagnóstico, da intervenção e do acompanhamento nutricional. Neste cenário, os autores da obra Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica contribuem com 20 capítulos, distribuídos em 4 partes que contemplam os estágios de um exame. São abordados, portanto, desde os aspectos básicos relevantes, como a avaliação hematológica e bioquímica do sangue, exames de urina e de fezes, até a avaliação e interpretação dos exames para fins de diagnóstico e de acompanhamento de diversas enfermidades relacionadas à nutrição (desnutrição, déficit de vitaminas e minerais, alterações da função intestinal, alergias alimentares, anemias carenciais, diabetes melito e outras disfunções endócrinas, dislipidemias, bem como doenças pancreáticas, hepáticas e renais), conforme fisiopatologia, classificação e diretrizes das especialidades médicas. A obra destaca, ainda, aspectos relacionados aos exames de rotina em atendimento ambulatorial nos diferentes grupos populacionais. Sem dúvida, este livro de abrangência prática, de leitura agradável e sistematizada, destinado a estudantes, nutricionistas e demais profissionais da saúde, será de grande auxílio para a atuação desse público em unidades hospitalares, clínicas de especialidades, ambulatórios e consultórios, instituições de longa permanência para idosos, centrais de terapia nutricional, em atendimento domiciliar e tantos outros ambientes nos quais a nutrição clínica está presente. Em razão da atualidade de seu conteúdo, será leitura obrigatória nas instituições de ensino superiores, nos campos de estágios e nos estabelecimentos que dispõem de cursos de pós-graduação. Os estudos de casos, os desafios diários, os consensos e dissensos, evidentemente, inspiraram o planejamento deste livro, que vem preencher algumas lacunas na utilização dos exames laboratoriais de interesse para nutrição com simplicidade, profundidade e completude, consagrando a excelência da obra. Marcia Samia Pinheiro Fidelix Presidente da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN – 2010-2013) Mestre em Nutrição Humana Aplicada pelo Programa de Pós-Graduação Interunidades da Universidade de São Paulo (USP). Editora Gerente da Revista da ASBRAN. Diretora Executiva do Instituto Nutrição Brasil.
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Abreviaturas 3-HIA
ácido 3-hidroxiisovalérico
4HF
tetraidrofolatos
A4P
ácido 4-piridoxil
AAT
anticorpos antitireoidiano
AC
anidrase carbônica
ADC
anemia de doença crônica
AFP
alfafetoproteína
AG
ânion gap
AlAl
alergia alimentar
ALB
albumina
alfa-1A
alfa-1-antitripsina
ALT
alanina-aminotransferase
AM
anemia megaloblástica
AP
amilase pancreática
apo A-I
apolipoproteína A-I
apo B
apolipoproteína B
Apos
apolipoproteínas
ASCA
anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae
AST
aspartato-aminotransferase
ATP
trifosfato de adenosina
AVE
acidente vascular encefálico
B1
tiamina
B2
riboflavina
B3
niacina, ácido nicotínico, nicotinamida
B5
ácido pantotênico
B6
piridoxina
B7
biotina
B9
ácido fólico, folato, folacina
B12
cobalamina, cianocobalamina
BD
bilirrubina direta
BE
excesso de base
BN
balanço nitrogenado
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c-ANCA
autoanticorpo citoplasmático antineutrofilo
CaSI
cálcio sérico ionizado
CaST
cálcio sérico total
CaU
cálcio urinário
CBP
cirrose biliar primária
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CHC
carcinoma hepatocelular
CHCM
concentração de hemoglobina corpuscular média
CI
cálcio ionizado
CLLF
capacidade latente de ligação ao ferro
CO2
dióxido de carbono
CPER
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
CRD
diagnósticos resolvidos por componentes
CrP
ceruloplasmina
CT
colesterol total
CTL
contagem total de linfócitos
CTLF
capacidade total de ligação do ferro
DA
desnutrição aguda
DAC
doença arterial coronariana
DC
desnutrição crônica
DCV
doenças cardiovasculares
DHC
doença hepática crônica
DHGNA
doença hepática gordurosa não alcoólica
DHL
desidrogenase láctica
DII
doenças inflamatórias intestinais
DM
diabetes melito
DMG
diabetes melito gestacional
DMO
densitometria óssea
DNA
ácido desoxiribonucleico
DP
desnutrição primária ou desvio-padrão
DRC
doença renal crônica
DS
desnutrição secundária
Dx
D-xilose
EAB
equilíbrio acidobásico
EAS
elementos anormais do sedimento
EDTA
etilenodiaminotetra-acetato
EHNA
esteato-hepatite não alcoólica
EnP
endopeptidases
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EPF
exame parasitológico de fezes
ETA
efeito termogênico dos alimentos
ETFAD
European Task Force on Atopic Dermatitis
ExP
exopeptitases
FA
fosfatase alcalina
FAD
flavina-adenina dinucleotídeo
FAN
fator antinuclear
FAOE
fosfatase alcalina ósseoespecífica
FEOOH
oxi-hidróxido férrico
FeS
ferro sérico
FI
fator intrínseco
FIGLU
ácido formiminoglutâmico
fl
fentolitros
FMN
flavina mononucleotídeo
GABA
ácido gama-aminobutírico
GEB
gasto energético basal
GErR
glutationa eritrocitária redutase
GET
gasto energético total
GGT
gama glutamiltransferase
GH
hormônio do crescimento
GJ
glicemia de jejum
GLA
glutamatos
GLU
ácido glutâmico
GnRH
hormônio liberador de gonadotropina
HAS
hipertensão arterial sistêmica
Hb
hemoglobina
HbA
hemoglobina A
HCl
ácido clorídrico
HCM
hemoglobina corpuscular média
HCY
homocisteína
HDL
lipoproteínas de alta densidade
HDL-C
colesterol ligado à HDL
hHb
hemoglobina humana
HLA
antígeno leucocitário humano
HM
hemácias
HMG-CoA redutase
hidróxi-metil-glutaril CoA redutase
HMWK
cininogênio de alto peso molecular
holo-TC
holotranscobalamina
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HOMA
modelo de avaliação da homeostase
HT
hematócrito
IAM
infarto agudo do miocárdio
IBRANUTRI
Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
ICA
índice de creatinina-altura
IDL
lipoproteínas de densidade intermediária
IECA
inibidores da enzima conversora de angiotensina
IFN-gama
interferon gama
IL
interleucina
IL-1
interleucina 1
IL-6
interleucina 6
IL-10
interleucina 10
INH
índice prognóstico hospitalar
IPGH
índice prognóstico Glasgow hepático
IPIN
índice prognóstico inflamatório nutricional
IPN
índice de prognóstico nutricional
IRN
índice de risco nutricional
ISI
Índice de Sensibilidade Internacional
ITM
insuficiência tireóidea mínima
LCAT
lecitina-colesterolaciltransferase
LD
contagem diferencial de leucócitos
LDL
lipoproteínas de baixa densidade
LDL-C
colesterol ligado à LDL
LG
contagem global de leucócitos
LP
lipase pancreática
Lp(a)
lipoproteína (a)
LPL
lipase lipoproteica
LPS
lipopolissacarídios
LT
leucotrieno
MAP
músculo adultor do polegar
MELD
model for end-stage liver disease
mEq
miliequivalentes
MgS
magnésio sérico
N1MN
N1-metil-nicotinamida
NAD
nicotinamida-adenosina-dinucleotídeo
NADP
nicotinamida-adenosina-dinucleotídeo-fosfato
NE
niacina equivalente
NIH
Nacional Institutes of Health
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NK
natural killer
NMA
ácido metilmalônico
OB
osteoblastos
OC
osteoclastos
OH
osteodistrofia hepática
PA
pancreatite aguda
PAF
fator de ativação plaquetária
p-ANCA
autoanticorpo perinuclear antineutrofilo
PC-R
proteína C-reativa
pg
picogramas
PG
prostaglandina
pHF
pH fecal
PLP
piridoxal fosfato
PLR
proteína ligadora de retinol
PNA
equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio
POF
Pesquisa de Orçamentos Familiares
PPO
piridoxamina fosfato oxidase
PROASA
Programa de Atenção à Saúde do Adolescente
PSO
pesquisa de sangue oculto nas fezes
PSR
pesquisa de substância redutoras nas fezes
PTA
patch test atópico
PTH
paratormônio
QM
quilomícrons
RAA
reação adversa a alimentos
RBP
proteína transrretinol
RCUI
retocolite ulcerativa inespecífica
RDW
distribuição do tamanho das hemácias
RMJ
resposta metabólica ao jejum
RNAm
RNA mensageiro
RNAt
RNA transportador
RNI
relação normatizada internacional
SeP
selenoproteína P
SG
solução glicosada
SIRS
síndrome da resposta inflamatória sistêmica
SNC
sistema nervoso central
SOD
superóxido dismutase
T3
tri-iodotironina
T3L
T3 livre
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T4
tiroxina
T4L
T4 livre
TAP
tempo de atividade da protrombina
TBG
globulina de ligação da tiroxina
TBPA
pré-albumina ligadora de tiroxina
TC
tomografia computadorizada
TCI
transcobalamina I
TCL
triglicerídeo de cadeia longa
TCM
triglicerídeo de cadeia média
TDP
difosfato de tiamina
TF-FVIIa
fator tecidual-fator VII ativado
TFG
taxa de filtração glomerular
TG
triglicerídeos
TGB
globulina ligadora de tiroxina
TMB
taxa metabólica basal
TNF
fator de necrose tumoral
TP
tempo de protrombina
TPO
testes de provocação oral
TPP
tiamina pirofosfato
TRF
transferrina
TRH
hormônio de liberação da tireotropina
TSA
teste de sensibilidade aos antimicrobianos
TSH
hormônio estimulador da tireoide
TSH-R
receptor de TSH
TTL
teste de tolerância à lactose
TTOG
teste de tolerância oral à glicose
TTP
tempo de tromboplastina parcial
TTR
transtirretina
VCM
volume corpuscular médio
VHA
vírus da hepatite A
VHB
vírus da hepatite B
VHC
vírus da hepatite C
VHC-RNA
RNA do vírus da hepatite C
VHS
velocidade de hemossedimentação
VLDL
lipoproteínas de muito baixa densidade
VSH
velocidade de hemossedimentação
ZnE
zinco nos eritrócitos
ZnS
zinco sérico
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Sumário 1 Avaliação Hematológica do Sangue, 1 Luciana Moreira Lima • Marcos Rodrigo de Oliveira • Andréia Patrícia Gomes • Rodrigo Siqueira-Batista • Gleide Gatti Fontes
2 Avaliação Bioquímica do Sangue, 17 Marcos Rodrigo de Oliveira • Gleide Gatti Fontes • Luciana Moreira Lima • Andréia Patrícia Gomes • Patrícia Aparecida Fontes Vieira • Rodrigo Siqueira-Batista
3 Avaliação Laboratorial da Urina, 39 Andréia Patrícia Gomes • Rodrigo Roger Vitorino • Patrícia Aparecida Fontes Vieira • Gleide Gatti Fontes • Marcos Rodrigo de Oliveira • Luciana Moreira Lima • Rodrigo Siqueira-Batista
4 Avaliação Laboratorial das Fezes, 51 Rodrigo Siqueira-Batista • Patrícia Aparecida Fontes Vieira • Gleide Gatti Fontes • Marcos Rodrigo de Oliveira • Luciana Moreira Lima • Andréia Patrícia Gomes
5 Desordens do Equilíbrio Acidobásico, 71 Francisco J. Karkow • Joel Faintuch • Larissa Calixto-Lima
6 Desnutrição Energético-Proteica, 91 Larissa Calixto-Lima • Diana Borges Dock-Nascimento • Nelzir Trindade Reis
7 Vitaminas, 113 Emanuelly Varea Maria Wiegert • Larissa Calixto-Lima • Neuza Maria Brunoro Costa
8 Minerais, 135 Emanuelly Varea Maria Wiegert • Larissa Calixto-Lima • Neuza Maria Brunoro Costa
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9 Diabetes Melito, 153 Larissa Calixto-Lima • Letícia Fuganti Campos • Rita de Cássia Gonçalves Alfenas • Nelzir Trindade Reis
10 Doenças da Tireoide: Hiper- e Hipotireoidismo, 175 Alessandra da S. Pereira • Simone Côrtes Coelho • Larissa Calixto-Lima • Rodrigo de Azeredo Siqueira
11 Metabolismo do Cálcio e Vitamina D, Hormônio Paratireoidiano e a Osteoporose, 189 Larissa Calixto-Lima • Nelzir Trindade Reis • Fabiana Viegas Raimundo
12 Dislipidemia, 213 Larissa Calixto-Lima • Erika Paniago Guedes • Nelzir Trindade Reis
13 Pancreatite Aguda, 227 Larissa Calixto-Lima • Nelzir Trindade Reis • José Galvão-Alves • Valéria Abrahão
14 Doença Hepática Crônica, 237 Rosângela Passos de Jesus • Lucivalda Pereira Magalhães de Oliveira • Rosana Maria Cardoso • Cecília Santos Rios • Matheus Lopes Cortes • Nivea Almeida Casé
15 Função Intestinal, 271 Flávia de Alvarenga Netto • Larissa Calixto-Lima
16 Alergia Alimentar, 287 Glauce Hiromi Yonamine • Ana Paula Beltran Moschione Castro
17 Anemias Carenciais, 303 Larissa Calixto-Lima • Nelzir Trindade Reis • Cláudia dos Santos Cople Rodrigues
18 Doença Renal Crônica, 327 Ana Paula Bazanelli • Flavia Baria • Miriam Ghedini Garcia Lopes
19 Marcadores Laboratoriais da Inflamação, 345 Mauro Geller • Mendel Suchmacher Neto • Stela Besso • Carlos Pereira Nunes • Lisa Oliveira • Karin Soares Gonçalves Cunha • Rodrigo Siqueira-Batista
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20 Exames de Rotina em Atendimento Ambulatorial nos Diferentes Grupos Populacionais, 361 Sylvia do Carmo Castro Franceschini • Eliane Rodrigues de Faria • Fabiana de Cássia Carvalho Oliveira • Clarissa de Matos Nascimento • Silvia Eloiza Priore
Anexo 1 Principais Exames Laboratoriais Utilizados na Prática Clínica: Indicações, Contraindicações, Orientação para Coleta e Fatores Interferentes, 383 Anexo 2 Principais Exames Laboratoriais Utilizados na Prática Clínica: Valores de Referência e Interpretação, 423 Anexo 3 Tabela de Conversão de Unidades para Alguns Exames Laboratoriais, 465 Anexo 4 Lei no 8.234/91, de 17 de setembro de 1991, 469 Anexo 5 Resolução CFN no 236/2000, 473 Anexo 6 Resolução CFN no 306/2003, 477 Índice Remissivo, 481
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Capítulo 1
Avaliação Hematológica do Sangue Luciana Moreira Lima • Marcos Rodrigo de Oliveira • Andréia Patrícia Gomes • Rodrigo Siqueira-Batista • Gleide Gatti Fontes
Introdução .................................................................................................. 3 Hemograma................................................................................................ 3 Coagulograma ............................................................................................ 10 Considerações Finais ................................................................................... 15 Referências.................................................................................................. 15
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Introdução O sangue periférico é constituído por três diferentes linhagens celulares: glóbulos vermelhos, eritrócitos ou hemácias; glóbulos brancos ou leucócitos; e plaquetas ou trombócitos. Os principais exames hematológicos compreendem o hemograma e o coagulograma, conjunto de exames capazes de avaliar as três linhagens de células sanguíneas, em número e funcionalidade.1 Fazem parte do hemograma os parâmetros de contagem de hemácias, dosagem de hemoglobina, determinação do hematócrito, índices hematimétricos, leucometria global e específica e exame microscópico do esfregaço de sangue corado. Apesar de não fazer parte do hemograma, a contagem de reticulócitos também pode auxiliar em sua avaliação e interpretação. O coagulograma compreende os exames de tempo de sangramento, tempo de coagulação, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e contagem de plaquetas. O escopo do presente capítulo é apresentar esses exames – hemograma, reticulócitos e coagulograma – destacando a sua relevância para a prática do profissional de saúde, em especial o profissional de nutrição clínica.
Hemograma O hemograma é considerado a principal ferramenta diagnóstica em hematologia, sendo constituído pelos seguintes exames: Contagem total de hemácias. Dosagem de hemoglobina. Determinação do hematócrito. Índices hematimétricos: • Volume corpuscular médio. • Hemoglobina corpuscular média. • Concentração de hemoglobina corpuscular média. • Distribuição do tamanho das hemácias. Contagem global de leucócitos. Contagem diferencial de leucócitos. Exame microscópico do esfregaço corado. Contagem de plaquetas (opcional).
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Avaliação Hematológica do Sangue
Figura 1.5 Representação esquemática simplificada da cascata da coagulação. A divisão da cascata em via intrínseca, via extrínseca e via comum é puramente didática; in vivo as mesmas estão inter-relacionadas
Contagem de Plaquetas A contagem de plaquetas utiliza a mesma diluição obtida para a contagem de hemácias. Como o tamanho das duas células apresenta uma diferença considerável, as duas linhagens celulares podem ser mensuradas utilizando-se a mesma diluição. O líquido diluidor apresenta substâncias líticas para os leucócitos, e
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Capítulo 4
Avaliação Laboratorial das Fezes* Rodrigo Siqueira-Batista • Patrícia Aparecida Fontes Vieira • Gleide Gatti Fontes • Marcos Rodrigo de Oliveira • Luciana Moreira Lima • Andréia Patrícia Gomes
Introdução .................................................................................................. 53 Coleta do Material Fecal .............................................................................. 53 Investigação de Processos Infecciosos .......................................................... 54 Coprologia Funcional .................................................................................. 60 Pesquisa de Gordura Fecal ........................................................................... 64 Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes .......................................................... 66 Considerações Finais ................................................................................... 68 Referências.................................................................................................. 68
*Os autores são gratos aos técnicos Adriana Lopes Gouveia e Pedro Simão Teixeira – ambos da Divisão de Saúde da Universidade Federal de Viçosa –, pela cooperação na preparação das lâminas que possibilitaram a documentação fotográfica do presente capítulo. Todas as imagens foram fotografadas por Gleide Gatti Fontes e Marcos Rodrigo de Oliveira.
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Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica
Figura 4.3 Ovo de Ascaris lumbricoides. Microscopia óptica, 40× de aumento Fonte: documentação fotográfica da disciplina Laboratório Aplicado à Clínica, Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa.
Figura 4.4 Ovo de Schistosoma mansoni. Observar a espícula lateral, típica do ovo desse helminto. Microscopia óptica, 40× de aumento Fonte: documentação fotográfica da disciplina Laboratório Aplicado à Clínica, Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa.
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Avaliação Laboratorial das Fezes
Figura 4.5 Ovo de Trichuris trichiura. Microscopia óptica, 40× de aumento Fonte: documentação fotográfica da disciplina Laboratório Aplicado à Clínica, Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa.
Figura 4.6 Ovo de Enterobius vermicularis. Microscopia óptica, 40× de aumento Fonte: documentação fotográfica da disciplina Laboratório Aplicado à Clínica, Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa.
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Avaliação Laboratorial das Fezes
tem apresentado resultados satisfatórios, podendo ser útil para a investigação daqueles enfermos que apresentam sinais e sintomas de doença e que tenham exames parasitológicos de fezes persistentemente negativos.2, 3 Nesse caso, o material fecal deve ser acondicionado – e completamente imerso – em líquido conservante (SAF – ácido acético, acetato de sódio e formol).
Coprocultura A coprocultura é o exame bacteriológico do material fecal, sendo empregável para a investigação de processos infecciosos com envolvimento intestinal. Os micro-organismos envolvidos nas diarreias infecciosas – condições mórbidas que, ainda hoje, representam frequente causa de morte nos países menos desenvolvidos – incluem díspares espécies de bactérias, vírus e protozoários, todos com grande número de sorogrupos e biotipos. Na Tabela 4.1, é apresentado um resumo das principais características dos agentes envolvidos em doenças diarreicas. Na coprocultura, as fezes devem ser examinadas o mais brevemente possível, pois quanto mais depressa forem semeadas em meios seletivos e de enriquecimentos, mais fidedignos serão os resultados. O material deve ser coletado em
Tabela 4.1 Micro-organismos envolvidos em diarreias, fonte provável de infecção e período de incubação Micro-organismos
Fonte de infecção ou condição predisponente
Período de incubação
Aeromonas spp.
Água
Bacillus cereus
Carnes, vegetais
Desconhecido 6 a 24 horas
Campylobacter jejuni
Água, leite, carnes
3 a 11 dias
Clostridium difficile
Terapia antimicrobiana
4 a 9 dias
Clostridium perfringens
Carnes
8 a 16 horas
Escherichia coli enterotioxinogênica
Alimentos em geral, água
4 a 24 horas
Escherichia coli enteroinvasiva
Alimentos em geral
8 a 24 horas
Escherichia coli entero-hemorrágica
Carnes, leite
3 a 5 dias
Plesiomonas shigelloides
Água, pescados
1 a 2 dias
Salmonella spp.
Alimentos em geral
8 a 72 horas
Shigella dysenteriae
Água
3 a 5 dias
Outras Shigella
Água, alimentos em geral
8 a 72 horas
Staphylococcus aureus
Carnes, laticínios
1 a 6 horas
Vibrio cholerae
Água, pescados
1 a 5 dias
Vibrio parahaemolyticus
Pescados
15 a 24 horas
Yersinia enterocolitica
Água, alimentos em geral
16 a 48 horas
Fonte: Menezes e Silva & Neufeld, 2006;4 Gomes & Siqueira-Batista, 2012.5
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Capítulo 7
Vitaminas Emanuelly Varea Maria Wiegert • Larissa Calixto-Lima • Neuza Maria Brunoro Costa
Introdução ................................................................................................ 115 Vitaminas Lipossolúveis ............................................................................. 115 Vitaminas Hidrossolúveis ........................................................................... 120 Referências................................................................................................ 131
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Introdução Vitaminas são compostos orgânicos indispensáveis para o crescimento e desenvolvimento normais do organismo. Conforme sua solubilidade, podem ser classificadas em lipossolúveis e hidrossolúveis. Como as células não dispõem de sistemas enzimáticos para sua síntese nas taxas necessárias, o organismo depende de dietas balanceadas para a sua obtenção. A detecção de deficiências limiares em geral é difícil, porém importante, visto que os estados carenciais comprometem a eficiência de várias vias metabólicas vitamina-dependentes.
Vitaminas Lipossolúveis As vitaminas lipossolúveis − A, D, E e K − são moléculas relativamente apolares e dependem de solubilização micelar para sua absorção a partir do ambiente aquoso do lúmen intestinal. A absorção, portanto, é dependente de todos os componentes lipídicos envolvidos na formação da micela e, ainda, do estímulo das funções pancreáticas e biliares promovidas pela ingestão do alimento. Quando misturadas às micelas gordurosas, tornam-se facilmente absorvidas, sendo transportadas no sangue pelos quilomícrons (QM). As vitaminas A, D e K são armazenadas no fígado, e a vitamina E no tecido adiposo. Embora apresentem semelhança quanto à solubilidade, elas têm papéis muito diferentes.1 Nesse contexto, as doenças que prejudicam a absorção de gorduras, como colestase hepática, pancreatite crônica, enterites e colites, alcoolismo e deficiência congênita de lipoproteínas podem provocar a deficiência das vitaminas lipossolúveis.1 Em geral, a avaliação do estado vitamínico é feita de duas maneiras: pelos seus níveis plasmáticos e/ou pela medida da atividade enzimática que tem a vitamina como cofator.1,2
Vitamina A Vitamina A é um nutriente essencial, necessário em pequenas quantidades para que haja funcionamento normal do sistema visual, crescimento e desenvolvimento, maturação da integridade celular epitelial, função imunológica e reprodução. As necessidades dietéticas de vitamina A são normalmente fornecidas como retinol pré-formado (principalmente como éster de retinil) ou como provi-
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Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica
tamina A.3 Apenas 10% dos 600 carotenoides conhecidos apresentam atividade provitamínica A, sendo que, dentre eles, o betacaroteno é o que tem maior representatividade nessa função.4 O fígado contém 90% da vitamina A do organismo. A proteína transretinol (RBP – retinol binding protein) é uma proteína necessária para transporte de retinol do fígado para os tecidos-alvo. A síntese dessa proteína é fortemente regulada pela disponibilidade de retinol e, portanto, é sensível para identificar o estado nutricional de indivíduos. A RBP está vinculada a outra proteína chamada transtirretina (TTR). Como o retinol circula ligado ao complexo RBP-TTR, a presença de desnutrição pode comprometer os níveis séricos circulantes de vitamina A.5-7
Avaliação laboratorial da vitamina A A concentração de retinol sérico é o teste bioquímico usado na prática clínica para avaliar os níveis de vitamina A. A medida de retinol no sangue fornece um índice das reservas corporais, pois quando os depósitos no fígado são baixos, o retinol do plasma diminui.5,8 Níveis de retinol sérico maiores do que 30μg/dL indicam adequada reserva hepática de vitamina A; níveis de retinol sérico inferiores ou iguais a 10μg/dL podem indicar reservas hepáticas esgotadas ou próximas do esgotamento com sinais clínicos frequentemente presentes.9 Assim como a vitamina A, o betacaroteno também pode ser medido no sangue. Esse exame geralmente é indicado para o diagnóstico de hipercarotenemia por ingestão excessiva de precursores da vitamina A, sendo útil no diagnóstico diferencial de indivíduos que apresentem impregnação de pele por pigmento amarelo. Nesses casos, as escleróticas permanecem normais, e pode ocorrer prurido cutâneo e perda de peso.10,11 Uma pesquisa com atletas profissionais alemães encontrou concentrações plasmáticas de retinol dentro da faixa de normalidade, com considerável variabilidade das concentrações de betacaroteno, indicando que, embora haja uma aparente ingestão adequada de vitamina A, pode haver uma variada ingestão de betacaroteno. Assim, a circulação de vitamina A reflete as reservas do organismo que são mais estáveis e mantidas por causa dos depósitos, enquanto as concentrações de betacaroteno são mais variáveis, provavelmente por causa das flutuações na ingestão de carotenoides.11 Não foi identificado um único metabólito urinário que reflitisse com precisão os níveis teciduais de vitamina A ou a sua taxa de utilização.1 Ver vitamina A sérica (Anexos I e II).
Vitamina D A vitamina D é necessária ao organismo humano para manter níveis normais de cálcio e fósforo que, por sua vez, são necessários para a mineralização normal dos ossos, contração dos músculos, condução nervosa e função celular geral do
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Capítulo 11
Metabolismo do Cálcio e Vitamina D, Hormônio Paratireoidiano e a Osteoporose Larissa Calixto-Lima • Nelzir Trindade Reis • Fabiana Viegas Raimundo Introdução ............................................................................................... 191 Metabolismo do Cálcio............................................................................. 191 Metabolismo Ósseo.................................................................................. 193 Homeostasia do Cálcio, Vitamina D e Paratormônio .................................. 197 Osteoporose ............................................................................................ 200 Diagnóstico Laboratorial........................................................................... 206 Referências............................................................................................... 209
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Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica
Tabela 11.1 Fatores determinantes no pico de massa óssea Fatores
Descrição
Gênero
Mulheres possuem em média menos de 10% a 15% de massa óssea (MO) do que homens
Etnia
Negros possuem maior MO do que hispânicos, que por sua vez possuem maior MO do que asiáticos
Fatores genéticos
Associados ao gene receptor da vitamina D, gene do fator de crescimento insulina-símile ou IGF-I e gene do colágeno tipo I
Atividade física
Praticantes de atividade física possuem maior MO, visto que quando a ossatura está sendo submetida a cargas mecânicas, os osteoblastos ficam mais ativos
Peso corporal
Pelo mesmo princípio da atividade física, quanto maior o peso, maior MO
Antecedentes familiares
A probabilidade de possuir reduzida MO é maior em indivíduos que possuem familiares de primeiro e segundo grau diagnosticados com osteopenia/ osteoporose
Determinantes nutricionais
Ingestão adequada de cálcio
MO: massa óssea. Fonte: adaptado de Guyton, 2006.2
cesso de reabsorção para depositar, remodelar ou formar o osso, por meio de duas etapas distintas:18-20 Sintetizando, depositando e orientando a matriz proteica, composta em sua maior parte por colágeno tipo I (90%) e em menor proporção (10%) por osteocalcina e outras proteínas. Inicializando mudanças que tornam a matriz suscetível de mineralização. Osteócitos são osteoblastos maduros e inativos envolvidos pela matriz calcificada. São as células responsáveis por monitorar as propriedades mecânicas do osso. Quando lesões microscópicas são detectadas, os osteócitos transmitem essa informação para as células de revestimento presentes nas superfícies anatômicas ósseas para, a partir de então, o processo de remodelação local ser iniciado.17,19,21,22 A remodelação óssea ocorre em quatro etapas distintas: ativação, reabsorção, reversão e formação.
Ativação Na etapa de ativação, células de revestimento (osteoblastos inativos) presentes na superfície do osso se retraem, expondo a superfície óssea diretamente ao
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Metabolismo do Cálcio e Vitamina D, Hormônio Paratireoidiano e a ...
Figura 11.1 Etapas do metabolismo da vitamina D PTH: paratormônio; Ca: cálcio; PO4: fósforo; 25(OH)D3: 25-hidroxivitaminas D; 1,25(OH2)D3: 1,25 hidroxivitaminas D.
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Capítulo 16
Alergia Alimentar Glauce Hiromi Yonamine • Ana Paula Beltran Moschione Castro
Introdução ................................................................................................ 289 Diagnóstico da Alergia Alimentar .............................................................. 291 Referências................................................................................................ 301
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Introdução Reação adversa aos alimentos (RAA) é a denominação empregada para qualquer reação anormal à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares, independentemente de sua causa. Estas podem ser classificadas em tóxicas e não tóxicas (Figura 16.1). As reações tóxicas são aquelas que independem de sensibilidade individual e ocorrem quando uma pessoa ingere quantidades suficientes de alimento para desencadear reações adversas, por exemplo, ingestão de toxinas bacterianas presentes em alimentos. As reações não tóxicas são aquelas que dependem de uma suscetibilidade individual e podem ser classificadas em não imunomediadas (intolerância alimentar) e imunomediadas (hipersensibilidade alimentar).1 A intolerância alimentar é, portanto, o termo utilizado para designar uma reação anormal à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares que não envolve mecanismos imunológicos.1 Hipersensibilidade alimentar ou alergia alimentar (AlAl) é a denominação utilizada para as RAA que envolvem mecanismos imunológicos, resultando em grande variabilidade de manifestações clínicas. A alergia alimentar é resultante de uma desregulação do sistema imunológico, ocasionada por características genéticas que necessitam ser mais bem estudadas em associação com fatores ambientais
Figura 16.1 Reações adversas aos alimentos IgE: imunoglobulina E.
RUBIO - Exames Laboratoriais (12 x 21) - EDEL - Cap. 16 - 2a Prova - 01-11-2011
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variados como: tipo de parto, tempo de aleitamento materno ou características da flora intestinal.1 Existem três importantes mecanismos imunológicos relacionados à gênese da AlAl: Manifestações mediadas pela Imunoglobulina E (IgE), proteína relacionada com a degranulação de mastócitos e liberação de uma série de mediadores que, em geral, ocasionam sintomas imediatos, ou seja, até duas horas após a ingestão do alimento. As manifestações mais comuns são os quadros cutâneos como urticária, broncospasmo, além da possibilidade de desencadeamento de anafilaxia (Tabela 16.1). Manifestações não mediadas por IgE envolvem, em geral, células do sistema imunológico como linfócitos. Nesse caso, as manifestações mais frequentes ocorrem no sistema digestório e podem levar algumas horas ou dias para se estabelecer.1 Mecanismos mistos, em que a IgE está envolvida, mas a fisiopatologia da doença também depende de infiltrado celular que pode ocorrer. Nesse caso, muitas vezes a participação dos eosinófilos é bastante relevante. Os sintomas podem ser imediatos, mas podem se agravar com o passar dos dias. Os quadros mistos são compostos pelas manifestações gastrintestinais e cutâneas como a esofagite eosinofílica e a dermatite atópica.
Tabela 16.1 Principais manifestações clínicas de alergia alimentar de acordo com o mecanismo imunológico envolvido Localização da manifestação clínica
IgE mediado
Misto
Não IgE mediado
Gastrintestinal
Hipersensibilidade gastrintestinal, síndrome da alergia oral
Doenças eosinofílicas intestinais
Enterocolite, proctite, enteropatia
Cutânea
Urticária aguda, angioedema
Dermatite atópica
Dermatite herpetiforme
Respiratórias
Broncospasmo agudo, risco de anafilaxia
Asma, risco de anafilaxia
Hemossiderose
Fonte: adaptado de Solé et al., 2007.2
De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), estima-se um aumento de 18% na prevalência de AlAl nos EUA, de 1997 para 2007,3 e a população pediatra parece especialmente mais suscetível ao desenvolvimento de alergia alimentar. De fato, esse estudo do CDC revelou que, em indivíduos com até 5 anos de idade, esse aumento foi ainda mais relevante. Contudo, por tal estudo, não foi possível determinar o quanto dessa estimativa pode ser atribuída ao aumento da doença clínica ou ao maior reconhecimento da
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Figura 16.2 Algoritmo para o diagnóstico de alergia alimentar RAST: radioactive allergosorbent test; TPODCAC: testes de provocação oral duplo-cego placebo controlado.
A técnica geralmente utilizada é a de Pepys, na qual se pinga uma gota dos extratos de alimentos suspeitos, uma gota de controle positivo (histamina) e uma gota de controle negativo (solução salina), em geral na região volar do antebraço ou no dorso dos lactentes. É realizada uma pequena puntura com dispositivo adequado e é preciso aguardar cerca de 15 minutos para a leitura. A resposta é baseada na reação de hipersensibilidade do tipo I, em que, pela presença de IgE específica contra o alimento testado, ocorre a degranulação de mastócitos e liberação de histamina que, após 15 minutos, leva a vasodilatação, hiperemia e prurido, formando uma pápula, permitindo a leitura de resultados. A pápula formada é comparada à pápula produzida pela histamina e pelo controle negativo. Consideram-se positivos, por convenção, resultados de pápula superior a 3mm de diâmetro em relação ao controle negativo, sendo necessária a presença de pápula de histamina igual ou maior do que 3mm.10,11 Existe uma variação desse teste denominada prick to prick, em que, em vez da utilização de extratos, o alérgeno testado é oferecido na forma in natura aplicado sobre a pele do paciente. Essa modalidade de teste pode ser realizada na ausência de extratos industrializados, especialmente para frutas ou vegetais, cuja proteína é extremamente lábil, ou quando a história clínica é convincente, mas o SPT é negativo.9-11 A avaliação do tamanho da pápula no teste de puntura pode fornecer informações mais úteis do que apenas classificá-lo como positivo ou negativo. Diversos
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O radioactive allergosorbent test (RAST) tem a finalidade de detectar, in vitro, a IgE específica ao alimento no soro do paciente. Trata-se de um teste semiquantitativo, tendo seu resultado expresso em classes, que variam de 0 a 6, considerando-se positivos resultados acima de classe 3, sempre se correlacionando os achados clínicos. Mais recentemente, com a evolução das técnicas laboratoriais empregadas, foi desenvolvido o método ImmunoCAP®, que representa uma evolução do RAST, pois é um método quantitativo e permite estabelecer valores de corte de IgE específica acima dos quais há 95% de risco de o paciente ser alérgico a determinado alimento. Esses pontos de corte podem variar de acordo com a faixa etária do paciente e mesmo com a sintomatologia apresentada.9,10 A Tabela 16.3 apresenta os valores obtidos para os principais alimentos avaliados. Tabela 16.3 Níveis de IgE específica que proporcionam 95% de probabilidade de uma reação Alérgeno (idade de introdução do alimento)
Nível de IgE (kUI/L)
Leite de vaca (<2 anos)
≥5
Leite de vaca (>2 anos)
≥15
Ovo (<1 ano)
≥10,9
Ovo (>1 ano)
≥13,2
Amendoim
≥14
Frutas oleaginosas
≥15
IgE: imunoglobulina E. Fonte: Lieberman & Sicherer 2010.10
É importante ter cautela na interpretação dos resultados, tanto pelo teste de puntura como pelos níveis de IgE específica, em decorrência da reatividade cruzada entre alimentos, bem como entre pólen e alimentos. Por exemplo, pacientes com alergia a amendoim podem apresentar testes positivos para outras leguminosas, apesar de não apresentarem alergia a esses alimentos, e pacientes com alergia a pólens podem apresentar testes positivos para alguns alimentos (como cenoura e maçã), mas sem reatividade clínica.10 Quando há recursos disponíveis, a combinação dos resultados do teste de puntura com o nível de IgE específica pode aumentar a exatidão do diagnóstico.15 Ver IgE específica (Anexos I e II).
Diagnóstico resolvido por componentes em alergia alimentar Embora não se trate exatamente de um exame, é importante que o profissional da área de saúde habituado a cuidar de pacientes com alergia alimentar tenha conhecimento desse avanço diagnóstico.
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Capítulo 20
Exames de Rotina em Atendimento Ambulatorial nos Diferentes Grupos Populacionais Sylvia do Carmo Castro Franceschini • Eliane Rodrigues de Faria • Fabiana de Cássia Carvalho Oliveira • Clarissa de Matos Nascimento • Silvia Eloiza Priore Introdução ............................................................................................... 363 Exames Bioquímicos Usados na Rotina Ambulatorial nos Grupos Específicos ............................................................................................... 363 Referências............................................................................................... 378
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Introdução Um dos maiores desafios do nutricionista e demais profissionais da área da saúde é estabelecer, precocemente e com maior precisão, o diagnóstico das alterações do estado nutricional, pois a maior parte dessas alterações apresentase sob a forma subclínica. Para tanto, é importante utilizar vários indicadores, principalmente antropométricos, dietéticos, clínicos e bioquímicos. Alterações na ingestão, absorção, transporte, utilização, excreção e reserva dos nutrientes, dependendo de sua intensidade, podem comprometer de forma grave o equilíbrio nutricional do organismo.1 A utilização de exames laboratoriais na rotina clínica possibilita confirmar o diagnóstico mais precocemente após sua leitura e correta interpretação, correlacionando os resultados com o estado clínico informado, repetindo testes quando necessário.2 Segundo Waitzberg (1990),3 as avaliações laboratoriais permitem detectar deficiências nutricionais antes que estas tenham sinais clínicos específicos, fornecendo o diagnóstico de má nutrição específica. Vale ressaltar que os exames sugeridos neste capítulo para os diferentes grupos devem ser solicitados como rotina para indivíduos saudáveis, sendo que para pacientes enfermos e/ou hospitalizados deve-se considerar a doença de base e realizar a solicitação de exames específicos de acordo com os sintomas clínicos apresentados (ver Anexos I e II).
Exames Bioquímicos Usados na Rotina Ambulatorial nos Grupos Específicos Crianças O grupo infantil compreende as crianças menores de 10 anos, sendo que aquelas de 0 a 23 meses e 29 dias são denominadas lactentes. Nesse grupo, é objetivo essencial prover uma alimentação e nutrição adequadas visando à promoção de um intenso crescimento e desenvolvimento. Avaliar parâmetros envolvidos no estado nutricional de ferro e em infestações parasitárias é fundamental na avaliação de rotina das crianças, uma vez que esse grupo é suscetível à anemia ferropriva e a parasitoses. No entanto, outros parâmetros também devem ser investigados rotineiramente (Tabela 20.1). Além
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Anemia ferropriva
Excesso de peso
2 a 10
Problema nutricional
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Faixa etária (anos)
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Colesterol total e frações – HDL (lipoproteína de alta densidade), LDL (lipoproteína de baixa densidade), VLDL (lipoproteína de muito baixa densidade)
Insulinemia de jejum
Glicemia de jejum
Proteína C-reativa
Ferritina
Hemograma
Exames bioquímicos
Esses parâmetros podem estar alterados principalmente em crianças com excesso de peso, constituindo-se em fatores de risco para doenças cardiovasculares na vida adulta
Como na anemia ferropriva, as reservas de ferro estão esgotadas. A ferritina é o principal parâmetro para diagnóstico diferencial entre os tipos de anemia. Deve ser complementada pelo exame de proteína C-reativa, pois é facilmente alterada na presença de processos inflamatórios e infecciosos
Faixa etária de maior risco para a anemia ferropriva, devido à elevada demanda de ferro decorrente do rápido e intenso crescimento, aliada a práticas de aleitamento materno e alimentação complementar frequentemente inadequadas nos países em desenvolvimento
Justificativa
Tabela 20.1 Principais exames bioquímicos de rotina para atendimento de crianças
(continua)
A Organização Mundial da Saúde estima que o excesso de peso atinja 43 milhões de crianças em todo o mundo, e o problema é crescente nas áreas urbanas de países de baixa e média renda. Aproximadamente 35 milhões de crianças com sobrepeso vivem em países em desenvolvimento, e 8 milhões em países desenvolvidos9
Em Ribeirão Preto-SP, estudo revelou que 32,2% das crianças de 3 a 12 meses estavam anêmicas, sendo que no segundo semestre de vida esse percentual foi de 48%8
A prevalência de anemia em lactentes de Viçosa-MG, no segundo semestre de vida foi de 57,5%7
Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde: 20,9% de crianças menores de 5 anos possuem anemia6
Organização Mundial da Saúde: 55% das crianças brasileiras menores de 5 anos possuem anemia5
Evidências epidemiológicas
Exames de Rotina em Atendimento Ambulatorial nos Diferentes Grupos...
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diminuição da concentração sérica dos micronutrientes ferro, ácido ascórbico e ácido fólico.63 Portanto, no atendimento nutricional da gestante, devem ser solicitados, como rotina, hemograma completo, ferritina, folato e vitamina B12 séricos, buscando identificar a ocorrência de anemia e de glicemia, a fim de averiguar se há o diabetes gestacional.64 A Tabela 20.5 apresenta os principais exames de rotina usados no atendimento de gestantes e a justificativa para o seu uso.
Referências 1. Vannucchi H, Unamuno MRDL, Marchini JS. Avaliação do estado nutricional. Medicina, Ribeirão Preto. 1996; 29(3):5-18. 2. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica 2011. Interpretação de exames laboratoriais. Acessado em 12/10/2011. Disponível em: http://www.sbpc.org.br/. 3. Waitzberg D. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. Rio de Janeiro: Atheneu, 1990. p. 171-209. 4. Venancio SI, Escuder MML, Saldiva SRDM, Giugliani ERJ. A prática do aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal: situação atual e avanços. J Pediatr. 2010; 86(4):317-24. 5. World Health Organization (WHO). Center for Disease Control and Prevention (CDC). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database on Anaemia. Geneva, 2008. 6. Brasil. Ministério da Saúde. PNDS 2006. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Brasília, 2008. [Acessado em: 15 de julho de 2008]. Disponível em: http://www.saude.gov.br/pnds2006 7. Silva DG, Priore SE, Franceschini SCC. Fatores de risco para anemia em lactentes atendidos nos serviços públicos de saúde: a importância das práticas alimentares e da suplementação com ferro. J Pediatr. 2007; 83(2):149-56. 8. Reis MCG, Nakano AMS, Silva A, Gomes FA, Pereira MJB. Prevalence of Anemia in Children Three to 12 Months Old in a Health Service in Ribeirão Preto, SP, Brazil. Rev Latino-Am Enfer. 2010; 18(4):792-9. 9. World Health Organization (WHO). Media centre. Obesity and overweight. [Acessado: 2011 out 12]. Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ index.html> 10. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2010. 11. Castro TG, Novaes JF, Silva MR, Costa NMB, Franceschini SCC, Tinoco ALA, Leal PFG. Caracterização do consumo alimentar, ambiente socioeconômico e estado nutricional de pré-escolares de creches municipais. Rev Nutr. 2005; 18(3):321-30. 12. Azevedo MMS, Cabral PC, Diniz AS, Fisberg M, Fisber RM, Arruda IKG. Deficiência de vitamina A em pré-escolares da cidade do Recife, Nordeste do Brasil. 2010; 60(1):36-41. 13. Graebner IT, Saito CH, Souza EMT. Avaliação bioquímica de vitamina A em escolares de uma comunidade rural. J Pediatr. 2007; 83(3):247-52. 14. World Health Organization. Nutrition in adolescence – issues and challenges for the health sector: issues in adolescent health and development, 2005. p. 115.
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