BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular – Sergio Quilici Belczak by Editora Rubio

C o p y r i g h t ©2 0 1 4E d i t o r aR u b i oL t d a . B e l c z a k . B i z uC o me n t a d o–P e r g u n t a seR e s p o s t a sC o me n t a d a sd eC i r u r g i aE n d o v a s c u l a r . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o

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Abrangendo diversas áreas do conhecimento, a Série Bizu Comentado destaca-se por apresentar questões criteriosamente selecionadas, comentadas por especialistas e complementadas por ilustrações e esquemas que tornam o estudo dos temas mais didático e agradável. A Série Bizu Comentado foi concebida com a finalidade de auxiliar estudantes de graduação e profissionais que atuam em diversas áreas a se prepararem para concursos públicos e avaliar os conhecimentos adquiridos. O(s) autor(es), o editor e os revisores se empenham para que o texto chegue às mãos do leitor sem incorreções ou dúvidas. Nem sempre, porém, esse objetivo é alcançado. Se você, leitor, tiver correções ou sugestões a fazer, referentes ao teor desta obra, solicitamos que o faça pelo e-mail bizu@rubio.com.br. Essa interação com o leitor é bem-vinda, e servirá de base para que, em futuras edições, nos aproximemos da almejada excelência.

A Editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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SÉRIE BIZU COMENTADO

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Copyright © 2014 by Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-64956-84-1 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Edel Ilustrações Lin Lima

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B272p Belczak, Sergio Quilici Perguntas e respostas comentadas de cirurgia endovascular / Sergio Quilici Belczak. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2014. 272 p.: il.; 25 cm. (Bizu comentado)

Inclui bibliografia ISBN 978-85-64956-84-1

1. Cirurgia vascular - Problemas, questões, exercícios. 2. Serviço público – Brasil – Concursos. I. Título. II. Série. 13-04419

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 617.413 CDU: 616.13/.14-089

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular

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Sergio Quilici Belczak Pós-Doutorando do Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HCFMUSP. Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular. Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo. Coordenador do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba – São Camilo, SP.

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Organizador

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À minha querida esposa, Emanuele, motivo de orgulho, incentivo e inspiração.

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Dedicatória

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Editar este livro, tema de meu maior interesse profissional, é motivo de grande satisfação. Sou grato à Editora Rubio pela oportunidade de viabilizar este projeto, aos pacientes que solicitamente me permitiram aprender com suas enfermidades e, principal mente, aos meus mestres médicos pelos ensinamentos aqui compilados em forma de perguntas e respostas comentadas. De modo especial, gostaria de agradecer à minha mãe, Professora Doutora Cleusa Ema Quilici Belczak, pelo exemplo de dedicação profissional e integridade pessoal, sempre disposta a me ajudar em tudo. Ser seu filho é para mim um privilégio. Agradeço saudosamente ao meu pai, Dr. João Belczak Neto, cirurgião vascular competente no exercício da especialidade que tanto amou. Pai amoroso e esposo exemplar, deixou a lembrança marcante de um homem cujo caráter e cuja dignidade serão sempre motivo de orgulho para quem com ele conviveu. Aos dignos professores e colegas do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas de São Paulo, por todo o desvelo e competência profissionais que sempre me demonstraram e pelos inestimáveis ensinamentos que pacientemente me passaram durante os anos de convivência. De modo especial, reitero minha gratidão aos Professores Doutores Pedro Puech-Leão e Nelson de Luccia, chefes do Serviço e líderes de todos nós, pelas excelentes oportunidades concedidas. Sou e serei sempre muito grato, pela orientação em minha tese de doutorado, pelo exemplo e pela amizade, ao Professor Doutor Erasmo Simão da Silva. Ao Professor Doutor Ricardo Aun, por ter sido mestre incansável, modelo de capacidade profissional. Ao Professor Doutor Denis Szejnfeld, pela amizade e pelos ensinamentos de conceitos de Cirurgia Endovascular, fundamentais na minha formação. Ao Professor Doutor Igor Rafael Sincos, meu amigo, pela ajuda fundamental na concepção e no desenvolvimento da minha tese de doutorado.

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Agradecimentos

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Ao meu amigo Dr. Walter Campos, que sempre me orientou e incentivou em projetos científicos na área de Flebologia. Aos meus amigos Dr. Janio Henrique Segregio, Dr. Amir Nassar Filho e Dra. Denise Okuyama pelas oportunidades e pelo companheirismo. Ao Dr. Rodrigo Bono Fukushima, pela atenção e pela excelência na realização de exames de ultrassonografia vascular em meus pacientes no Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo. Ao Dr. Luiz Lanziotti, pelo incentivo e pelo apoio na realização do meu Pós-Doutorado. Valho-me desta oportunidade para expressar gratidão aos meus familiares e à minha querida esposa, Emanuele Lima Villela, pela compreensão e pela tolerância com relação ao tempo abstraído do convívio doméstico durante a realização de um trabalho deste porte. Por fim, reitero minha satisfação para com a conceituada Editora Rubio, pela confiança, e agradeço a todos que de alguma maneira me auxiliaram na elaboração desta obra.

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À minha instrumentadora, Sra. Amanda Michele Bonfim, pela assistência precisa nas cirurgias e pelo carinho para com meus pacientes.

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Este livro que ora apresentamos, Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, a segunda produção do Dr. Sergio Belczak, prepara os candidatos que prestarão provas por pleitea rem o título de especialistas na área de atuação de Cirurgia Endovascular. Trata-se de questões bem formuladas e com respostas comentadas, que denotam uma valorização não só do conhecimento clínico, mas também do aprendizado dos conteúdos e suas variações. Os capítulos contemplam temas referentes a bases técnicas e princípios de Física Radiológica, que dificilmente o candidato encontrará em outros textos. As questões são distribuídas por tópicos e por territórios anatômicos. Novas técnicas também são privilegiadas. Trata-se, enfim, de uma obra completa que prepara plenamente para a prova o candidato ao título de Especialista em Cirurgia Endovascular. Boa leitura, e boa sorte! Ricardo Aun Professor-Associado de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

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Apresentação

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Uma frase repetida frequentemente entre os educadores é: “você não vai encontrar as respostas se não souber quais são as perguntas”. De fato, conhecer as perguntas é um passo importante no aprendizado. Muitos já ensinaram através de perguntas; Sócrates foi apenas o primeiro. A pergunta esti mula a curiosidade e aumenta o desejo de saber a resposta. Ao contrário do que muitos pensam, as perguntas nem sempre nascem espontaneamente na nossa razão; com frequência precisam ser sugeridas ou expressas por outros. É o crescimento da dúvida: quanto mais ouvimos as perguntas dos outros, mais perguntas nascem em nós. Quanto mais sabemos, mais perguntas temos a fazer. Por essa razão, este livro de Sergio Belczak traz algo mais do que os chamados livros-texto, que, em geral, trazem apenas as respostas. Neste estão as perguntas, cuidadosamente preparadas e formuladas pelo autor em um trabalho que demonstra brilhantismo e vontade de ensinar. Não se trata de um manual preparatório para exames de revalidação ou para concursos – embora possa ser muito útil nessas situações –, mas sim de uma maneira de ensinar que semeia a dúvida para estimular o aluno a encontrar o caminho. Um formato leve, interessante e atual que, estou certo, vai alcançar o objetivo de levar conhecimento a quem o procura. Pedro Puech-Leão Professor Titular de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Prefácio 1

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L’essor des techniques endovasculaires pour le traitement de la pathologie artérielle et veineuse a profondément modifié l’approche thérapeutique des patients vasculaires. Réalisable le plus souvent en percutané et sous anesthésie locale, ces traitements sont moins invasifs, et peuvent être proposés à un plus grand nombre de malades y compris les plus fragiles. Tous les aspects de la pathologie vasculaire occlusive ou anévrysmale peuvent être abordés que ce soit au niveau des membres inférieurs, de l’aorte abdominale ou thoracique, des carotides et des artères viscérales. Mais, comme dans d’autres disciplines, moins invasif ne signifie pas, pour le chirurgien, plus facile. Le succès de ces actes dépend de la maitrise des indications, de la connaissance du matériel qui évolue en permanence, et de la façon la plus appropriée et la plus efficace de les utiliser. En ce sens, le livre du Dr. Sergio Belczak apporte une touche originale aux traités existants. Le format question/réponse permet aux médecins de vérifier leurs acquis et de chercher au besoin des informations utiles. Il est évident que ce livre est un apport important pour tous chirurgiens vasculaires non seulement au Brésil mais aussi dans le reste du monde. Je ne peux que recommander sa lecture et sa consultation lors de la réflexion sur un cas à traiter. Au final, ce sont les malades vasculaires qui en profiteront. Jean-Pierre Becquemin Chirurgien Vasculaire. Chef du Département Cardiovasculaire, Hôpital Henri Mondor. Professeur de Chirurgie Vasculaire, Université Paris XII, Créteil l, France.

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Préface 2

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(Tradução)

O desenvolvimento das técnicas endovasculares para o tratamento da doença arterial e venosa mudou profundamente a abordagem terapêutica de pacientes vasculares. Viáveis por via percutânea sob anestesia local, esses tratamentos são menos invasivos e podem ser fornecidos a um maior número de doentes, inclusive os mais vulneráveis. Todos os aspectos da doença vascular oclusiva ou aneurismática podem ser abordados, seja nos membros inferiores, na aorta abdominal ou torácica, nas artérias carotídeas ou viscerais. Mas, tal como ocorre em outras disciplinas, o fato de ser uma técnica menos invasiva não significa maior facilidade para o cirurgião. O sucesso dessas ações depende do domínio da informação, do conhecimento do material que está em constante evolução, e da capacidade técnica para execução de maneira adequada e eficaz. Neste sentido, o livro do Dr. Sergio Belczak traz um toque original aos tratados já existentes. O formato de pergunta/resposta possibilita ao médico verificar a sua experiência e buscar informações úteis e necessárias. Sem dúvida, este livro é uma contribuição importante para todos os cirurgiões vasculares, não só no Brasil como no resto do mundo. Recomendo a leitura e a consulta diante de um caso a ser tratado. No final das contas, são os pacientes vasculares quem serão beneficiados. Jean-Pierre Becquemin Cirurgião Vascular. Chefe do Departamento Cardiovascular do Hospital Henri Mondor. Professor de Cirurgia Vascular, Universidade de Paris XII, Créteil I, França.

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Prefácio 2

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A realização intelectual é, hoje, um desafio. Conseguir forças além da rotina diária para a compilação de uma obra escrita, e transformar a virtualidade da ideia na concretude das páginas escritas são atitudes que têm sempre o mérito inerente da mobilização. Sem dúvida, a edição e a publicação de um livro envolvem mecanismos de avaliação próprios e distintos daqueles de artigos científicos. A revisão e aceitação de um artigo científico em um periódico passa pelo escrutínio de indivíduos de igual experiência no tema, os quais, através de exame e da averiguação exata e diligente formam juízo sobre o assunto. O livro, não. A publicação de um livro depende de outros fatores, desde a própria perspectiva dos editores quanto à aceitação e circulação comercial da obra até o reconhecimento dos autores como detentores de conhecimento específico sobre o assunto. Nessas circunstâncias, prefaciar uma obra tem um significado simbólico. Implica atestar conivência com a obra e, de certo modo, ratificar o reconhecimento aos autores. É difícil exercer essa função de maneira isenta. O conhecimento do autor da obra como indivíduo confunde-se com a informação nela veiculada. De um lado, Sergio Belczak representa o entusiasmo e o vigor da juventude que adentra a vida acadêmica. Tendo completado com eficiência a residência e o doutorado no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP, parte agora para outro rumo, que é o da publicação de textos educativos na área de Cirurgia Vascular. A informação é vasta e fragmentada. Em formato de questões com respostas comentadas, amplamente ilustradas, tem o intuito de atender a prestadores de concursos específicos, atualmente uma necessidade imposta nos processos de credenciamento dos especialistas. Se, por um lado, o livro traz informações úteis e que cumprem o objetivo almejado, por outro mostra alguns exageros do ponto de vista didático e pedagógico, como a inclusão de questões com excesso de epônimos. O balanço final da obra é positivo, pela veiculação de informações úteis e que, filtradas, compatibilizam ao objetivo proposto. Ficam aqui os cumprimentos pela iniciativa e o incentivo para obras futuras. Nelson De Luccia Professor Titular de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Prefácio 3

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Fundamentos da Física Radiológica....................................................................................... 1 Respostas.......................................... 7 Formação e Otimização de Imagens Radiológicas............................................................... 21 Respostas........................................ 25 Materiais Endovasculares.................................................................................................... 33 Respostas........................................ 41 Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular............................. 59 Respostas........................................ 67 Meios de Contraste............................................................................................................. 81 Respostas........................................ 85 Angiografias – Acessos e Técnicas....................................................................................... 91 Respostas........................................ 95 Procedimentos Endovasculares no Território Aortoilíaco .................................................. 109 Respostas...................................... 113 Procedimentos Endovasculares Arteriais no Território Infrainguinal.................................. 121 Respostas...................................... 127 Procedimentos Endovasculares em Artérias Viscerais........................................................ 139 Respostas...................................... 143 Procedimentos Endovasculares em Troncos Supra-Aórticos.............................................. 155 Respostas...................................... 161

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Sumário

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Respostas...................................... 181 Procedimentos Endovasculares no Território Venoso......................................................... 201 Respostas...................................... 205 Embolizações.................................................................................................................... 217 Respostas...................................... 223 Complicações Endovasculares........................................................................................... 235 Respostas...................................... 239

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Tratamento Endovascular de Doença da Aorta.................................................................. 173

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1. Em 1985, Wilhelm Konrad Roentgen des cobriu os raios X, utilizando o tubo de Crookes. Compreender seu funcionamento é fundamen tal para entender como se formam os raios X. Em relação ao tubo de Crookes é correto afir mar, exceto:

( ) Considera a sensibilidade do tecido afetado à radiação.

A. É composto de um tubo de vidro lacrado de tal maneira que se forma vácuo em seu interior

C. II, I, III

B. No seu interior, o feixe de elétrons migra da placa negativa (cátodo) em direção à placa positiva (ânodo)

E. I, III, II

C. A placa do ânodo geralmente é formada por material de baixo número atômico, para suportar baixas temperaturas

Assinale a alternativa correta: A. I, II, III B. III, II, I

D. II, III, I

3. Entre as grandezas das radiações a seguir, assinale a que utiliza como unidade de medida o becquerel (Bq): A. Dose efetiva

D. A diferença de potencial gerado entre o âno do e o cátodo é medida em quilovolts (kV)

B. Dose equivalente

E. A quantidade de corrente gerada pelo feixe de elétrons é medida em miliamperes (mA)

D. Atividade

2. A respeito das grandezas das radiações ionizantes e seus conceitos, correlacione as unidades de medida da radiação ionizante e as suas definições e assinale a alternativa em que a ordem das associações está correta: I. Exposição. II. Atividade. III. Dose efetiva. ( ) Montante de desintegração nuclear de uma substância por unidade de tempo. ( ) Capacidade da radiação eletromagnética de causar ionização em determinado ma terial.

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C. Exposição

E. Dose absorvida 4. Em relação aos tipos de radiação, é cor reto afirmar: A. A radiação alfa é composta somente por energia eletromagnética B. A radiação gama tem maior massa que a radiação beta C. A radiação gama é composta por dois pró tons e dois nêutrons D. A radiação beta é constituída somente por fótons E. A radiação beta pode ter carga positiva ou negativa

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5. Avaliando a Figura 1.5, considerando ape nas o parâmetro de distância, quantas vezes o observador B recebe menos radiação que o observador A? A. 2 vezes B. 4 vezes

para captar a radiação que atravessa a ves timenta e atinge o operador D. Para proteção das pessoas vizinhas à sala radiológica, é obrigatória a realização de levantamento radiométrico por profisional especializado dessas áreas E. O limite anual de dose equivalente determi nado para o cristalino é menor que o limi te anual de dose equivalente determinado para a pele

C. 6 vezes D. 8 vezes E. 16 vezes 6. A Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) definiu diversos princípios de radio proteção para trabalhadores que se expõem a radiação, adotados por meio de Portaria do Ministério da Saúde. A respeito disto é correto afirmar, exceto: A. Todos os trabalhadores devem ter a dose de radiação recebida monitorada mensalmen te por meio de dosímetros individuais

7. Qual das alternativas a seguir se refere, respectivamente, a um efeito estocástico e a um efeito determinístico da radiação? A. Desenvolvimento de leucemia mieloide crô nica; desenvolvimento de catarata B. Desenvolvimento de diarreia; surgimento de necrose dérmica C. Desenvolvimento de câncer de próstata; desenvolvimento de neoplasia de mama

B. O limite anual de dose efetiva para os tra balhadores é de 50mSv e, para os pacien tes, de 1mSv

D. Desaparecimento de pelos em alguma re gião da pele permanentemente; desenvol vimento de neoplasia óssea

C. O dosímetro deve ser colocado na altura do tórax, abaixo da vestimenta plumbífera,

E. Desenvolvimento de esterilidade temporá ria; eritema e descamação seca da pele

200cm

50cm

Figura 1.5 Observadores a diferentes distâncias da fonte radiadora

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Respostas

1. Resposta C Incidentalmente, em 1895, Wilhelm Konrad Roentgen (Figura 1.1A) descobriu os raios X, o que lhe valeu o prêmio Nobel de física em 1901. Ele fez essa descoberta investigando o tubo de Crookes, um tubo de vidro com vácuo em seu interior e duas placas metálicas em polos opostos (Figura 1.1B). Nesse tubo, criava-se um campo magnético potente quando se aplicava corrente elétrica entre as placas, tornando uma delas positiva, o ânodo, e a outra negativa, o cátodo. Há migração de elétrons do cátodo para o ânodo que, ao se chocarem contra a placa, geram libe ração de energia. A diferença entre o potencial gerado pelos polos positivo e negativo é medida em quilovolts (kV) e a corrente contínua de feixe de elétrons que atravessam o tubo é medida em miliamperes (mA).

A A

Cátodo Cátodo (–) (–)

Ampola Ampola

Raios Raios catódicos catódicos (elétrons) (elétrons)

Ânodo Ânodo (+) (+)

Bomba Bomba de de vácuo vácuo

B B

Gerador Gerador

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Figura 1.1 (A e B) Wilhelm Konrad Roentgen (A). Tubo de Crookes (B)

Fundamentos da Física Radiológica

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Respostas – Fundamentos da Física Radiológica

A maior parte da energia formada pelo choque de elétrons no ânodo, aproximadamente 99%, é gerada em forma de calor e uma pequena parte, menos de 1%, em forma de raios X. Dessa for ma, o ânodo tem que ser feito de material resistente ao calor, para suportar altas temperaturas (3.000ºC). Atualmente o tungstênio é um dos materiais mais utilizados, e ainda apresenta a van tagem de ter número atômico elevado, o que gera produção de radiação mais eficaz.1,2 2. Resposta C A Tabela 1.2 apresenta as unidades de medida de radiação ionizante mais utilizadas:3 Tabela 1.2 Grandezas das radiações Atividade

Mede a quantidade de desintegração nuclear por unidade de tempo de um material radioativo

Exposição

Capacidade da radiação eletromagnética de causar ionização em determinado material

Dose absorvida

Dose de radiação realmente depositada em determinada matéria. Utilizada para se avaliar a quantidade de radiação que é liberada para o ar pelos aparelhos diagnósticos

Dose equivalente

Considera a natureza da radiação à qual a matéria foi exposta. O dano biológico causado varia de acordo com o tipo de radiação; por exemplo, a radiação gama causa menor dano que a radiação alfa, considerando-se a mesma dose absorvida

Dose efetiva

Leva em consideração o tecido irradiado, uma vez que a sensibilidade dos tecidos à radiação é variável

3. Resposta D A Tabela 1.3 apresenta as unidades de medida das grandezas da radioatividade:3

Tabela 1.3 Unidades de medida das grandezas da radioatividade Atividade

Becquerel (Bq) – número de desintegrações por segundo

Exposição

Coulomb (C) – carga elétrica dos íons por quilo (kg) de ar seco e puro (C/kg)

Dose absorvida

Gray (Gy) – 1 Gy = 100rad = 1J/kg

Dose equivalente

Sievert (Sv) – 1Sv = 100rem (roentgen equivalent in man)

Dose efetiva

Sievert (Sv) – 1Sv = 100rem

4. Resposta E As principais radiações nucleares são a alfa, a beta, a gama e os nêutrons. A Tabela 1.4 apresenta as características desses tipos de radiação.1 Tabela 1.4 Tipos de radiação Radiação

Características

Alfa

Constituída de dois prótons e dois nêutrons que o núcleo perde ao emiti-la. Apresenta baixo poder de penetração em decorrência de sua massa, e por isso seu maior risco exposicional é inerente à inalação ou à ingestão

Beta

Constituída ou por um elétron (carga negativa) ou por um pósitron (carga positiva). Uma vez emitida, tem tempo de vida curto, pois, quando um elétron encontra um pósitron, estes desaparecem emitindo dois fótons (processo de aniquilação). Apresenta poder de penetração na pele, sendo necessário utilizar blindagem frente à manipulação de um material emissor beta (continua)

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1. O diâmetro dos introdutores usados pelos cirurgiões endovasculares geralmente é fornecido utilizando-se a medida internacional em unidades French (Fr). Diante dessas informações, assinale qual é a equivalência em milímetros de um French: A. 1mm B. 3mm C. 0,33mm

( ) Capacidade do cateter de transmitir forças de rotação. ( ) Capacidade do cateter de transmitir forças longitudinais. ( ) Capacidade do cateter de dobrar-se com facilidade sem ocluir o lúmen. ( ) Capacidade do cateter de recuperar sua conformação original.

D. 0,1mm

( ) Capacidade do cateter de se manter em posição apesar da resistência.

E. 0,6mm

Assinale a alternativa correta:

2. Entre as alternativas a seguir, assinale aquela que corresponde, respectivamente, à melhor escolha de cateter para seletivação mediante acesso femoral da artéria carótida direita e da artéria renal esquerda:

A. I, IV, II, III, V B. I, III, II, IV, V C. III, I, II, V, IV D. V, III, II, IV, I

A. Pigtail e Simmons 1

E. III, II, I, V, IV

B. Omni-flush e vertebral

4. Após avaliar as imagens radiológicas a seguir (Figura 3.4), assinale a alternativa em que todos os filtros de veia cava estão corretamente identificados:

C. Berenstein e vertebral D. Headhunter (H1) e Cobra (C2) E. Berenstein e Kumpe 3. Associe as denominações a características funcionais dos cateteres angiográficos e assinale a alternativa correta: I. Controle axial. II. Ductibilidade. III. Empuxo. IV. Memória. V. Apoio.

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A. A – Simon Nitinol, B – Filtro Braile, C – Filtro Trapease B. A – Filtro Trapease, B – Bird’s Nest, C – Filtro Braile C. A – Filtro Trapease, B – Filtro Braile, C – Filtro Greenfield D. A – Filtro Bird’s Nest, B – Filtro Greenfield, C – Filtro Braile E. A – Filtro Greenfield, B – Filtro Braile, C – Filtro Simon Nitinol

Materiais Endovasculares

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A A

C C

B B

Figura 3.4 (A a C) Imagem radiológica abdominal evidenciando filtro de veia cava (A). Imagem radiológica abdominal evidenciando filtro de veia cava (B). Imagem radiológica abdominal evidenciando filtro de veia cava (C)

5. Qual é a unidade de medida mais comumente utilizada no que se refere ao diâmetro dos fios-guia?

6. De acordo com a padronização de cores pa ra caracterização do diâmetro dos introdutores, qual é o diâmetro do introdutor da Figura 3.6?

A. Polegada

A. 4Fr

B. Milímetro

B. 5Fr

C. French

C. 6Fr

D. Jarda

D. 7Fr

E. Centímetro

E. 8Fr

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Figura 3.6 Introdutor vascular

7. Em relação aos dispositivos percutâneos de oclusão arterial utilizados para selamento vascular após procedimentos endovasculares, assinale a alternativa incorreta: A. Os dispositivos disponíveis atualmente podem ser utilizados em arteriotomias menores que 8F e não devem ser utilizados em artérias com menos de 4mm de diâmetro B. Nos dispositivos em que há aposição de colágeno, há absorção destes geralmente em até 30 dias

( ) Cateteres multiperfurados no segmento próximo à extremidade distal. ( ) Cateteres geralmente de 6Fr ou 7Fr de diâ metro são comumente utilizados como introdutores. ( ) Cateteres muito utilizados para realização de embolizações no território visceral e cerebral. ( ) Cateteres que apresentam ampla variação de formato de sua ponta.

C. A presença de artérias calcificadas ou fibróticas dificulta a aplicação de dispositivos que utilizam suturas

Assinale a alternativa correta:

D. São evidentes os benefícios desses dipositivos, diminuindo eventos trombóticos e pseudoaneurismas em comparação à compressão manual ou mecânica

B. I, II, III, IV

E. A utilização desses dispositivos diminui o tempo de repouso pós-procedimento e favorece a deambulação mais precoce dos pacientes

A. III, II, I, IV C. II, I, III, IV D. I, III, IV, II E. IV, III, II, I 9. Associe a geometria dos stents a suas propriedades e assinale a alternativa correta:

8. Associe a classificação às características funcionais dos cateteres e assinale a alternativa correta:

I. Stent de células abertas.

I. Cateteres diagnósticos.

( ) Mais adaptável a tortuosidades.

II. Cateteres seletivos.

( ) Maior potencial emboligênico.

III. Cateteres-guia.

( ) Maior indução de hiperplasia miointimal.

IV. Microcateteres.

( ) Maior força radial.

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II. Stent de células fechadas.

Materiais Endovasculares

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Assinale a alternativa correta:

A. Gore Excluder

A. I, II, II, I

B. Powerlink – Endologix

B. II, I, I, II

C. Zenith – Cook

C. II, II, I, I

D. Braile – Braile

D. I, I, II, II

E. Endofit – LeMaitre

E. II, I, II, I 10. Em qual das endopróteses a seguir ocorre a liberação rapidamente, iniciando-se em sua parte central e seguindo em direção às extremidades? A. Endoprótese Gore TAG B. Endoprótese Valiant – Medtronic C. Endoprótese Braile – Braile D. Endoprótese Apolo – Nano Endoluminal E. Endoprótese E-Vita – Jotec

13. Associe os mecanismos de implante dos stents e suas propriedades e assinale a alternativa correta: I. Stents autoexpansíveis. II. Stents expansíveis por balão. ( ) Mais adaptável a tortuosidades. ( ) Maior encurtamento pós-liberação. ( ) Maior precisão na localização do implante. ( ) Maior força radial. Assinale a alternativa correta:

11. Em relação a definição da forma de inserção dos stents, assinale a alternativa correta:

A. I, II, II, I

A. Stents primários são, por definição, aqueles implantados antes mesmo da dilatação por balão

C. II, II, I, I

B. Stents diretos são, por definição, aqueles cujo implante foi definido antes mesmo da realização da angioplastia C. Stents seletivos são, por definição, aqueles cujo implante foi definido no transopera tório D. Stents seletivos são, por definição, aqueles implantados antes mesmo da dilatação por balão E. Stents primários são, por definição, aqueles cujo implante foi definido no transopera tório 12. “Endoprótese bifurcada para o tratamento de aneurismas infrarrenais fabricada de nitinol e poliéster, e formada por anel de stent livre proximal, ausência de ganchos ou farpas e corpo principal e perna contralateral separados.” Esta descrição corresponde a qual das endopróteses citadas a seguir?

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B. I, I, II, II

D. II, I, I, II E. II, I, II, I 14. Em seu primeiro dia no serviço, um residente em cirurgia vascular foi colocado para abrir os materiais a serem utilizados no procedimento endovascular. O médico assistente estava realizando uma angiografia mesentérica; como encontrava dificuldade para cateterizar seletivamente o tronco celíaco, pediu o cateter de Mikaelson. O residente abriu o armário e deparou com inúmeros cateteres (Figura 3.14) e, ansioso, não sabia qual deles era o solicitado. Entre as alternativas a seguir, assinale aquela que representa o cateter de Mikaelson: A. Cateter A B. Cateter B C. Cateter C D. Cateter D E. Cateter E

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Respostas

1. Resposta C A escolha do diâmetro adequado do introdutor varia de acordo com o procedimento endovascular proposto. Utiliza-se geralmente para definição do diâmetro do introdutor a medida internacional em unidades French (Fr). O calibre do introdutor corresponde ao seu diâmetro interno em unidades French. O calibre dos cateteres corresponde ao seu diâmetro externo. Dessa forma, em um introdutor de 5Fr passa um cateter de 5Fr. Um French equivale a um terço de milímetro, ou seja, 0,33mm.1 2. Resposta D Para a realização de cateterização seletiva, é fundamental o planejamento prévio do cirurgião endovascular, escolhendo o cateter ideal para a artéria em que o procedimento diagnóstico ou terapêutico será realizado. A conformação da ponta do cateter Headhunter (H1) e do Cobra (C2) favorece sua utilização para cateterização seletiva das artérias carótida direita e renal esquerda, respectivamente (Figura 3.2). A Tabela 3.2 lista boas opções para cateterização de diversos ter ritórios arteriais.2

B C3

H1H

Figura 3.2 (A e B) Configurações do cateter Cobra (A). Configurações do cateter Headhunter (B)

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H1H

Materiais Endovasculares

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Respostas – Materiais Endovasculares

Tabela 3.2 Melhores escolhas de cateter para cateterização seletiva de diversos territórios vasculares Território

Melhores escolhas para cateterização seletiva

Tronco braquiocefálico/carótida direita

Headhunter H1, Simmons, Vitek

Subclávia esquerda

Glidecath angulado, vertebral, Simmons, Headhunter H3

Carótida esquerda

Glidecath angulado, vertebral, Simmons

Tronco celíaco

Artéria torácica (mamária) interna (RIM), Chuang-C, Chuang-3

Mesentérica superior

Artéria torácica (mamária) interna (RIM), Chuang-C, Chuang-3

Renal

Cobra C2, RDC (Renal Doble Curve), SOS-Omni

Bifurcação da aorta (crossover)

Omni-flush, artéria torácica (mamária) interna (RIM), Cobra C2

Artéria femoral superficial

Berenstein, Kumpe, vertebral

Artérias infrageniculares

Teg-T, Kumpe, vertebral

3. Resposta B A Tabela 3.3 lista as principais caraterísticas funcionais dos cateteres angiográficos.3 Tabela 3.3 Principais características funcionais dos cateteres angiográficos Rigidez

Capacidade do cateter de resistir à tensão

Memória

Capacidade do cateter de recuperar sua configuração original

Ductibilidade

Capacidade do cateter de se dobrar com facilidade sem ocluir seu lúmen. Depende da sua flexibilidade e está associada a moderada rigidez e memória

Apoio

Capacidade do cateter de manter-se em posição apesar da resitência. Depende da configuração e da rigidez do cateter

Controle axial

Capacidade do cateter de transmitir forças de rotação

Empuxo

Capacidade do cateter de transmitir forças longitudinais. Característica fundamental para os cateteres-balão

Estabilidade

Capacidade do cateter de permanecer em posição fixa determinada pelo operador. Depende da capacidade do cateter de adaptar-se à anatomia vascular

Flexibilidade

Capacidade do cateter de dobrar-se quando em contato com uma superfície que produza resistência

Fluxo máximo

Capacidade do cateter de permitir a passagem de volume líquido específico quando sob pressão predeterminada

Maleabilidade

Capacidade do cateter de se dobrar ao ser deformado

Manobrabilidade

Capacidade do cateter de ser avançado ao longo de curvas e tortuosidades

Resistência

Capacidade do cateter de suportar injeções de alta pressão

Radiopacidade

Capacidade do cateter de ser visualizado aos raios X

Transmissão de pressão

Capacidade do cateter de transmitir pressão com precisão

4. Resposta A A seguir evidenciamos as características de diversos filtros de veia cava permanentes utilizados pelos cirurgiões endovasculares:4,5  Filtro Simon Nitinol: composto por nitinol (níquel com titânio), o que lhe confere memória térmica. Comprimido em sistema de inserção de 7Fr, ao entrar em contato com a temperatura corporal, passa a adquirir sua configuração composta de dois elementos: um superior em forma de guarda-chuva e um inferior em forma cônica (Figura 3.4A).

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 Filtro Trapease: constituído por nitinol; pode ser colocado em cápsulas de 7Fr de diâmetro. É um filtro simétrico e autocentrado, composto por cestas proximais e distais com hastes em configuração de losangos. Em número de seis, essas cestas estão unidas por seis hastes retilíneas que contêm um gancho proximal e distal concebido para sua fixação à parede venosa (Figura 3.4B).  Filtro Braile: produzido por empresa brasileira, é composto por aço inoxidável e liga 316L, e apresenta sistema de implante de 7Fr. Consiste em dois cones opostos pelo ápice. O cone distal é formado por oito hastes com aproximadamente 5cm de comprimento e cone proximal com quatro hastes com 2cm de comprimento. A função do cone distal é a retenção de êmbolos e a do cone proximal são a ancoragem e a centralização do filtro (Figura 3.4C).  Filtro Bird’s Nest: constituído de quatro agulhas com fios de aço inoxidável finos e bastante flexíveis, cada um com 25cm de comprimento e 0,18mm de diâmetro. As agulhas são interligadas em formato de V para melhor ancoração do filtro na veia cava (Figura 3.4D). O introdutor necessário para seu implante é de 12Fr de diâmetro.  Filtro Greenfield: constituído inicialmente de aço inoxidável (os mais modernos são de titânio – Greenfield T), é formado por seis hastes corrugadas, com garras nas pontas semelhantes a anzol para fixar-se à parede. O diâmetro da cápsula de implante é de 12Fr (Figura 3.4E).

Figura 3.4 (A a E) Filtro Simon Nitinol (A). Filtro Trapease (B). Filtro Braile (C). Filtro Bird’s Nest (D). Filtro Greenfield (E)

5. Resposta A A característica principal e muito utilizada para identificar os fios-guia é o seu diâmetro em polegadas, como, por exemplo, fios-guia de 0,035” ou de 0,014”. É de fundamental importância adequar seu diâmetro ao de outros materiais endovasculares que serão utilizados no procedimento, como os cateteres, balões e stents.6

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Materiais Endovasculares – Respostas

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Respostas – Materiais Endovasculares

6. Resposta C O esquema apresentado na Tabela 3.6 caracteriza a padronização de cores para definição do diâmetro da maioria dos introdutores.7 Tabela 3.6 Padronização de cores e seus respectivos diâmetros para a maioria dos introdutores Vermelho

Cinza

Verde

Laranja

Azul

Preto

Magenta

Amarelo

4Fr

5Fr

6Fr

7Fr

8Fr

9Fr

10Fr

11Fr

1,3mm

1,67mm

2mm

2,33mm

2,67mm

3mm

3,3mm

3,63mm

7. Resposta D Os dispositivos percutâneos de oclusão arterial disponíveis atualmente são capazes de tratar arteriotomias de até 8Fr de diâmetro. Não devem ser utilizados em artérias com menos de 4mm de diâmetro nem em punções próximas a bifurcações. De acordo com o mecanismo de ação, podem ser assim classificados:  Suturas – Perclose, Abbott Vascular: sistema que realiza sutura do orifício, pois apresenta dois fios de sutura que, ao serem retraídos, promovem o fechamento mecânico da arteriotomia. Apresenta dificuldade de aplicação em artérias muito calcificadas ou cuja lesão fibrótica seja muito densa ou endurecida na parede da artéria.  Aposição de Colágeno – Angioseal, St. Judes Medical: sistema de oclusão constituído por um plugue intra-arterial e um plugue de colágeno na túnica periadventícia, que engloba a parede do vaso e promove o selamento do orifício por meios mecânicos e químicos (Figura 3.7). Uma vez que são formados por colágeno, sua absorção ocorre em aproximadamente 30 dias.

Figura 3.7 Utilização do dispositivo Angioseal para selamento de orifício de procedimento endovascular (vista externa e interna)

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Respostas

1. Resposta B A artéria fibular na maioria das vezes termina bifurcando-se em duas artérias: a artéria perfurante anterior e a artéria perfurante posterior (Figura 4.1A). Estas se dirigem, respectivamente, de modo direto ou por meio de ramos, às artérias tibial anterior e tibial posterior (Figura 4.1B).1

Artéria fibular Artéria tibial anterior

Artéria perfurante anterior Artéria perfurante posterior

Artéria fibular Artéria dorsal do pé

Artéria tarsal lateral Artéria arqueada

Artéria tibial posterior

Artéria perfurante anterior Artéria plantar medial

Figura 4.1 (A e B) Arteriografia ilustrando os ramos terminais da artéria fibular (A). Ilustração esquemática da circulação do tornozelo e do pé (B)

2. Resposta C Com o desenvolvimento da tomografia computadorizada, cada vez mais este exame vem substituindo os procedimentos angiográficos invasivos para o diagnóstico de doenças obstrutivas do território cerebrovascular. Nesse contexto, é fundamental a interpretação das imagens tomográficas cervicais. A Figura 4.2A evidencia as artérias assinaladas, e a Figura 4.2B, uma reconstrução tridimensional caracterizando o local do corte axial utilizado.2

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Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular

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Respostas – Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular

Artéria carótida externa direita

Veia jugular interna direita

Artéria vertebral esquerda

Artéria carótida interna direita

Artéria carótida externa direita Veia jugular interna direita

Linha ilustrativa do corte axial tomográfico Artéria vertebral esquerda

B Figura 4.2 (A e B) Corte tomográfico evidenciando os vasos cervicais assinalados (A). Reconstrução angiotomográ fica tridimensional ilustrando a região do corte axial (linha tracejada) e os vasos cervicais (B)

3. Resposta E Na presença de tronco bovino, quando a artéria carótida comum esquerda se origina diretamente do tronco braquiocefálico,o acesso braquial direito torna-se uma excelente escolha para o trata mento de doença carotídea esquerda, facilitando o seu cateterismo seletivo. A classificação anatômica dos tipos de arco é baseada na sua dificuldade de cateterização, sendo o tipo I o mais fácil e o tipo III o mais difícil (Figura 4.3). Baseia-se no nivelamento da altura da origem entre o tronco braquiocefálico e a artéria subclávia esquerda. O parâmetro que pode ser usado para essa mensuração é o diâmetro do tronco braquiocefálico. No arco tipo I, todos os ramos se originam na mesma altura, não havendo desnivelamento. No arco tipo II, a diferença do desnível entre a artéria subclávia esquerda e o tronco braquiocefálico é menor que duas vezes o diâmetro do tronco braquiocefálico. No arco tipo III, o desnivelamento é maior que duas vezes essa medida.3

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X=0

X<2D

Arco tipo I

X>2D

Arco tipo II

Arco tipo III

Figura 4.3 Ilustração esquemática dos tipos de arco da aorta

4. Resposta B O local de punção para acesso arterial mais utilizado em procedimentos endovasculares é o fe moral, pois possibilita um acesso seguro, de fácil palpação, de baixa mobilidade durante a pun ção, baixa incidência de complicações e de fácil compressão após o procedimento. A referência anatômica idealmente utilizada é o ligamento inguinal, e não a prega inguinal, pois mesmo em pacientes idosos e obesos o ligamento inguinal apresenta posição relativamente fixa em relação ao local de punção femoral. Na punção retrógrada, o acesso deve ser realizado aproximadamente 2cm abaixo do ligamento inguinal (Figura 4.4), com a agulha em angulação aproximada de 45º e apontada ligeiramente no sentido medial. Na punção anterógrada, esse acesso deve ser realizado aproximadamente 2cm acima do ligamento inguinal (Figura 4.4) para diminuir a chance de se acessar o ramo femoral profundo. Prega inguinal Prega inguinal

Ligamento inguinal

2cm

Ligamento inguinal

Punção femoral retrógrada

Punção femoral anterógrada

Figura 4.4 Ilustração do local ideal de punção femoral nos sentidos anterógrado e retrógrado

Utilizando-se a fluoroscopia para localização da artéria femoral comum, a punção deve ser realizada no terço medial ou inferior da cabeça do fêmur, facilitando a compressão ao final do procedimento.4

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Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular – Respostas

4/9/2013 17:20:35

Respostas – Acessos, Anatomia Aplicada e Bases Técnicas da Cirurgia Endovascular

5. Resposta C A artéria femoral comum situa-se na região central entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico. São comumente ramos dessa artéria: o ramo circunflexo da artéria ilíaca, a Ramo ascendente da artéria circunflexa Ramo ascendente femoral lateral da artéria circunflexa Ramo ascendente femoral lateral da artéria circunflexa femoral lateral Ramos perfurantes da artéria femoral Ramos perfurantes da artériaprofunda femoral Ramos perfurantes profunda da artéria femoral profunda

Artéria circunflexa femoral lateral Artéria circunflexa femoral lateral Artéria circunflexa femoral lateral

Artéria femoral Artéria comum femoral Artéria comum femoral comum

Artéria femoral Artéria profunda femoral Artéria profunda femoral profunda Artéria femoral Artéria superficial femoral Artéria superficial femoral superficial

A A A

Artéria ilíaca externa Artéria ilíaca externa Ramo circunflexo Artéria ilíaca externa ilíaco profundo Ramo circunflexo ilíaco profundo Ramo circunflexo ilíaco superficial ilíaco profundo Ramo circunflexo ilíaco superficial Ramo circunflexo Artéria femoral comum ilíaco superficial Artéria femoral comum Ramo ascendente Artéria femoral comum da artéria circunflexa Ramo ascendente femoral lateral da artéria circunflexa Ramo ascendente femoral lateral Artéria circunflexa da artéria circunflexa femoral lateral Artéria circunflexa femoral lateral femoral lateral Artéria circunflexa femoral lateral Ramos perfurantes da artériaRamos femoral profunda perfurantes da artéria femoral profunda Ramos perfurantes da artéria femoral profunda

B B

Artéria epigástrica inferiorepigástrica Artéria inferior Artéria epigástrica inferior Ligamento inguinal Ligamento inguinal Ligamento inguinal Artéria pudenda externa Artéria femoral pudendaprofunda externa Artéria

Artéria femoral profunda Artéria pudenda externa Artéria circunflexa Artéria femoral medial profunda Artéria femoral circunflexa femoral medial circunflexa Artéria femoral femoral medial superficial Artéria femoral superficial Artéria femoral superficial

Artéria do joelho descendente Artéria do joelho descendente Artéria do joelho descendente

FiguraB4.5 (A e B) Arteriografia evidenciando a anatomia do sistema arterial femoral (A). Ilustração evidenciando a anatomia do sistema arterial femoral (B)

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1. Há muita discussão em relação às indicações do tratamento endovascular para doença cerebrovascular aterosclerótica. Atualmente há evidências de que, em algumas situações, o tratamento endovascular é superior à endarterectomia carotídea. Qual das alternativas a seguir não caracteriza uma indicação com evidência de superioridade da técnica endovascular sobre a endarterectomia carotídea?

IV. Angioplastia com bloqueio de fluxo proximal por oclusão da artéria carótida comum e artéria carótida externa

A. Paciente submetido a radioterapia cervical prévia para tratamento de neoplasia da glândula tireoide

D. As afirmativas I e III estão corretas

B. Paciente com reestenose de carótida previamente endarterectomizada

3. O maior problema da realização de angioplastia carotídea é a embolização cerebral. Há vários momentos críticos no procedimento que predispõem a embolização cerebral e, consequentemente, a acidente vascular cerebral. Diante disso, observe as alternativas a seguir e assinale aquela que apresenta o maior potencial emboligênico:

C. Paciente com estenose maior que 90% de uma carótida e oclusão da carótida contralateral D. Paciente com lesão de nervo craniano contralateral à carótida a ser tratada E. Paciente com estenose carotídea grave e extensa distalmente, com bifurcação da carótida alta 2. Entre os métodos terapêuticos para tratamento de doença carotídea listados a seguir, quais são os preferíveis para serem utilizados em paciente com oclusão da carótida contralateral e polígono de Willis (círculo arterial do cérebro) incompleto? I. Endarterectomia carotídea sem utilização de shunt II. Endarterectomia carotídea com utilização de shunt III. Angioplastia carotídea com filtro distal na artéria carótida interna

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Assinale a alternativa correta: A. As afirmativas II e III estão corretas B. As afirmativas I, III e IV estão corretas C. As afirmativas III e IV estão corretas E. As afirmativas II e IV estão corretas

A. Posicionamento da bainha longa da femoral à carótida comum B. Passagem inicial da lesão com o filtro de proteção C. Implante do stent D. Pós-dilatação com balão E. Retirada do filtro 4. Os aneurismas de artérias cerebrais são assintomáticos na maioria das vezes e só cursam com sintomatologia quando se rompem e causam hemorragia subaracnóidea. Qual dos exames a seguir é o mais sensível para identificação de rotura de aneurisma cerebral e hemorragia subaracnóidea?

Procedimentos Endovasculares em Troncos Supra-Aórticos

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

A. Angiotomografia B. Punção liquórica C. Angiografia D. Ressonância nuclear magnética E. Doppler transcraniano 5. Em relação às limitações dos métodos de proteção cerebral, assinale a alternativa correta: A. O sistema de oclusão distal tem boa aplicação para pacientes que não apresentam polígono de Willis (círculo arterial do cérebro) pérvio B. Os filtros distais de artéria carótida interna estão contraindicados para pacientes com oclusão de artéria carótida contralateral C. Os sistemas de fluxo reverso da artéria carótida interna têm boa aplicação para pacientes que apresentam oclusão de carótida contralateral D. O sistema de proteção cerebral por oclusão das artérias carótidas comum e externa são mal tolerados por pacientes com oclusão de carótida interna contralateral E. Os filtros distais de artéria carótida interna estão contraindicados para pacientes que apresentam polígono de Willis (círculo arterial do cérebro) incompleto 6. Um paciente retorna assintomático para consulta de acompanhamento de pós-operatório de endarterectomia carotídea, trazendo ultrassonografia Doppler evidenciando estenose local de 80% a 90%. Avaliando-se o pron tuário, verificou-se que o procedimento fora realizado havia dois anos, e fora utilizado pacth de veia jugular anterior para fechamento da carótida endarterectomizada (Figura 10.6). Foi solicitada arteriografia que confirmou a presença de estenose local de 90%. Qual é a melhor conduta nesse caso? A. Conduta clínica com antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico (AAS) B. Conduta cirúrgica com nova endarterectomia carotídea

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Figura 10.6 Arteriorrafia de carótida com patch de veia jugular anterior

C. Conduta cirúrgica com angioplastia carotídea sem sistema de proteção antiembólica D. Conduta cirúrgica com angioplastia carotídea com sistema de proteção antiembólica E. Conduta cirúrgica com realização de enxerto subclaviocarotídeo 7. Um residente de cirurgia vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, ávido por aprender as diferentes modalidades terapêuticas para doença carotídea, traz três casos de pacientes com estenose carotídea para serem submetidos a correção cirúrgica, listados a seguir:  Paciente A: 75 anos de idade, sintomático, com histórico de acidente vascular encefálico (AVE), estenose de carótida direita maior que 80% e contraindicação para utilização de qualquer tipo de antiagregante plaquetário por histórico de hemorragia intensa de úlcera duodenal.  Paciente B: 81 anos de idade, assintomático, com estenose carotídea direita de 90%, oclusão de carótida contralateral e histórico

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1. Em uma paciente de 11 anos de idade, sob investigação de quadro de hipertensão refratária a terapia medicamentosa, foi identificada, em estudo angiotomográfico, coarctação de aorta (Figura 11.1). Foi realizado estudo ecocardiográfico com Doppler que evidenciou disfunção ventricular moderada e gradiente pré- e pós-estenose de 26mmHg. Qual é a melhor conduta a ser adotada em relação ao caso clínico apresentado?

D. Tratamento endovascular com balão e implante de stent descoberto E. Conduta expectante, reavaliação do caso em dois anos 2. A Figura 11.2 ilustra uma reconstrução de angiotomografia de paciente submetido a tratamento endovascular de dissecção aórtica. Considerando o tratamento realizado, assinale a alternativa que categoriza mais provavelmente, de acordo com a classificação de DeBakey e Stanford, a dissecção aórtica que o paciente teve:

Figura 11.1 Reconstrução angiotomográfica do caso

A. Cirurgia convencional com interposição de enxerto de dAcron aortoaórtico B. Tratamento endovascular com balão sem o implante de prótese C. Tratamento endovascular com balão e implante de endoprótese

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Figura 11.2 Reconstrução angiotomográfica de paciente submetido a correção endovascular de dissecção aórtica

Tratamento Endovascular de Doenças da Aorta

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BIZU Comentado de Cirurgia Endovascular

A. DeBakey IIIA e Stanford A B. DeBakey II e Stanford B C. DeBakey I e Stanford B D. DeBakey IIIA e Stanford B E. DeBakey IIIB e Stanford A 3. Em relação à síndrome aórtica aguda, assinale a alternativa incorreta: A. As úlceras penetrantes na aorta ascendente são mais graves que as úlceras penetrantes na aorta descendente B. As dissecções aórticas são consideradas crônicas quando têm mais de duas semanas de evolução C. Hematomas intramurais podem evoluir para ruptura da túnica íntima arterial e, consequentemente, disseção arterial D. As úlceras penetrantes e os hematomas intramurais são mais comuns na aorta ascendente do que na aorta descendente E. A acomodação da endoprótese com balão nos casos de dissecção aórtica é arriscada, e preconiza-se a utilização de balões multilobulados que permitam a passagem de fluxo sanguíneo durante sua expansão 4. Na atualidade, a terapia endovascular vem substituindo a cirurgia aberta no tratamento das dissecções do tipo B agudas ou crônicas, com o implante de endopróteses ocluindo o orifício de entrada da dissecção. Diante disso, qual é o parâmetro aceito como mais importante atualmente para escolha do diâmetro da endoprótese a ser utilizada nesses casos? A. O diâmetro da endoprótese deve ser igual ao do lúmen verdadeiro imediatamente após a origem da dissecção

D. O diâmetro da endoprótese deve ser superior em até 20% ao do lúmen não dissectado imediatamente antes da origem da dissecção E. O diâmetro da endoprótese deve ser igual ao somatório de diâmetros dos lúmens verdadeiro e falso imediatamente após a origem da dissecção 5. O estabelecimento do diagnóstico de dissecção aórtica por meio da realização de exames laboratoriais ainda não é fidedigno, mas tem evoluído muito nos últimos anos. Há um biomarcador promissor, que pode identificar a dissecção aórtica já nas primeiras horas, e tem sensibilidade de 91% e especificidade de 98%. Entre as alternativas a seguir, assinale qual é esse biomarcador: A. Proteínas séricas de cadeia pesada derivadas da miosina B. Proteína C reativa C. Análise quantitativa de dímeros D polimórficos D. Fibrinogênio E. Proteínas séricas de cadeia leve derivadas da actina 6. Em relação ao tratamento endovascular com o implante de endoprótese nas dissecções aórticas do tipo B, classifique as afirmativas a seguir como verdadeiras (V) ou falsas (F) e assinale a alternativa que apresenta a sequência correta: ( ) Nos casos bem-sucedidos de fechamento do orifício de entrada da dissecção, esperase que o sangue estagnado no falso lúmen coagule.

B. O diâmetro da endoprótese deve ser igual ao do lúmen falso imediatamente após a origem da dissecção

( ) Nos casos de dissecção clássica, localizada no istmo, o segmento proximal não recoberto da endoprótese pode ser colocado atravessando a artéria subclávia esquerda.

C. O diâmetro da endoprótese deve ser igual ao do lúmen não dissectado imediatamente antes da origem da dissecção

( ) Durante a liberação da endoprótese a pressão sistólica deve ser reduzida farmacologicamente para aproximadamente 70mmHg.

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Respostas

1. Resposta C A complicação mais frequente da punção e da cateterização da artéria femoral é a formação de hematoma local (Figura 14.1). Normalmente é uma complicação autolimitada, e raramente exige intervenção cirúrgica. A Tabela 14.1 lista as complicações da punção e da cateterização da artéria femoral.1

Figura 14.1 Hematoma extenso na região inguinal após procedimento com cateterização de artéria femoral

Tabela 14.1 Complicações da punção e da cateterização da artéria femoral Complicação

Frequência (%)

Sangramento menor ou hematoma

6 a 10

Sangramento ou hematoma maiores (necessidade de transfusão, cirurgia ou alta tardia)

1 a 2,4

Formação de pseudoaneurisma

0,5 a5

Desenvolvimento de fístula arteriovenosa

0,01 a 0,1

Oclusão (trombose ou dissecção)

0,3 a 1

Perfuração

<0,5

Embolização distal

<0,5

Infecção

<0,1

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Complicações Endovasculares

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Respostas – Complicações Endovasculares

2. Resposta B O acesso percutâneo da veia safena magna é muito utilizado atualmente para realização de terapias ablativas dessas veias no tratamento de pacientes portadores de insuficiência venosa crônica. Geralmente é guiado por ultrassom (Figura 14.2A) e apresenta baixo índice de complicações, em decorrência da superficialidade da veia safena magna. Entre os acessos percutâneos arteriais listados, a artéria braquial é o que apresenta maior risco geral de complicação significativa. A Tabela 14.2 apresenta comparações e taxa de complicações entre os diferentes locais de acesso mais utilizados pelos cirurgiões endovasculares.1

A Figura 14.2A Acesso por punção ecoguiada da veia safena magna

Tabela 14.2 Características e complicações dos locais de acesso arterial percutâneo mais utilizados pelos cirurgiões endovasculares Local do acesso

Características

Dificuldade técnica

Risco geral de complicação significativa

Femoral retrógrado

Acesso mais utilizado na maioria dos procedimentos endovasculares diagnósticos e terapêuticos (Figura 14.2B)

Mínima

1,7%

Femoral anterógrado

Muito utilizado para procedimentos diagnósticos e terapêuticos ipsolaterais e para pacientes que apresentam contraindicação ao cruzamento da bifurcação da aorta

A entrada na origem da artéria femoral superficial pode ser difícil

Semelhante ao do femoral retrógrado

Axilar

Acesso alternativo para realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos quando o acesso femoral não for possível ou quando a angulação for desfavorável para acesso aos vasos do estudo ou intervenção

Mais calibrosa e profunda que a artéria braquial. Obriga a que o paciente permaneça com o braço abduzido durante o procedimento

3,3%

Braquial

Acesso alternativo ao femoral. Artéria menor e com bainha neurovascular mais justa. Há risco aumentado de complicações neurológicas ou isquemia distal da mão

Punção mais difícil que a femoral, porém mais fácil que a axilar

Enxertos vasculares

Realizado mediante punção de enxertos vasculares protéticos ou autólogos de reconstruções cirúrgicas prévias

O tecido cicatricial ao redor da prótese pode dificultar a passagem de cateteres

Variável

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