Esquistossomoses Humanas

problema de saúde pública no planeta. Neste contexto, Esquistossomoses Huma-

Outros títulos de interesse

nas é mais uma ferramenta para auxiliar no controle das endemias, apostando no papel da educação contínua dos profissionais da área de saúde, formados e em

Antimicrobianos – Guia Prático 2010/2011, 2a Ed.

formação.

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Elaborado com a participação de colaboradores com as mais distintas formações

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Saúde Pública, 2a Ed. Rodrigo Siqueira-Batista Andréia Patrícia Gomes

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sionais de saúde – aqueles que têm o cuidado como foco da atuação profissional – mais aptos a ajudar as pessoas e as coletividades.

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Dividido em 15 textos, sendo 10 capítulos e 5 anexos, o livro mostra que as esquistossomoses humanas são eventos extremamente intricados, desde o ciclo bioecológico até as interações imunopatogênicas e as manifestações clínicas.

A obra aborda os distintos elementos atinentes ao encontro entre Schistosoma e Homo sapiens sapiens, passando pelos aspectos históricos, etiológicos, imunológicos, patogênicos e patológicos, clínicos, diagnósticos, terapêuticos, de saúde pública e ecológicos.

Moléstia de Chagas, 2a Ed. Rodrigo Siqueira-Batista Andréia Patrícia Gomes Anderson Domingues Corrêa Mauro Geller

Protozoologia Médica Wanderley de Souza

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Área de interesse Infectologia

Esquistossomoses Humanas

Fundamentos em Infectologia

acadêmicas, Esquistossomoses Humanas vem contribuir para tornar os profis-

Organizadores

diversas regiões da África, das Américas e da Ásia, e ainda representam grave

Rodrigo Siqueira-Batista | Alberto Novaes Ramos Júnior Andréia Patrícia Gomes | Luzidalva Barbosa de Medeiros Fernando Schemelzer M. Bezerra

Em pleno século XXI, as esquistossomoses humanas permanecem endêmicas em

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Esquistossomoses Humanas

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Esquistossomoses Humanas Copyright © 2013 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-64956-03-2 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos Ilustrações Marco A. / Margareth Baldissara

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ T264n

Esquistossomoses Humanas/ [organizadores] Rodrigo Siqueira-Batista, Alberto Novaes Ramos Júnior, Andréia Patrícia Gomes, Luzidalva Barbosa de Medeiros, Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra.

Rio de Janeiro: Rubio, 2013.

304p. : 23 cm

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-64956-03-2

1. Infectologia. 2. Esquistossomoses humanas. I. Siqueira-Batista, Rodrigo.

II. Ramos Júnior, Alberto Novaes. III. Gomes, Andréia Patrícia. IV. de Medeiros, Luzidalva Barbosa. V. Bezerra, Fernando Schemelzer de Moraes. VI. Título.

CDD 616.96

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Rodrigo Siqueira-Batista Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Docente permanente do Programa de Pós-Graduação em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Docente colaborador do Programa de Pós-Graduação em Ciência da Computação da UFV. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – Nível II. Pós-Doutorado pelo Departamento de Ecologia do Instituto de Biologia da UFRJ. Pós-Doutorado no Laboratório de Física Experimental de Altas Energias (Lafex) do Centro Brasileiro de Pesquisas Físicas (CBPF).

Doutor em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FioCruz).

Mestre em Medicina (área de concentração: Doenças Infecciosas e Parasitárias) pela UFRJ. Mestre em Filosofia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ. Diplomado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Diplomado em Filosofia pela UERJ. Alberto Novaes Ramos Júnior Professor Adjunto da Faculdade de Medicina e do Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará (UFC).

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Mestrado Acadêmico) da UFC. Doutor em Ciências Médicas (Epidemiologia e Avaliação em Saúde) pela UFC. Mestre em Saúde Coletiva (Epidemiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC).

Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Associação Médica Brasileira (AMB).

Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ. Diplomado em Medicina pela UFRJ.

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Andréia Patrícia Gomes Professora Adjunta do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Docente colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Ciência da Computação da UFV. Doutora em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FioCruz).

Mestre em Medicina Tropical pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC/FioCruz).

Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Diplomada em Medicina pela UFRJ. Luzidalva Barbosa de Medeiros Professora Adjunta do Departamento de Medicina Clínica da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Doutora em Medicina Tropical pela UFPE. Mestre em Medicina Tropical pela UFPE. Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).

Diplomada em Medicina pela UFPE. Fernando Schemelzer M. Bezerra Professor Orientador do Mestrado em Patologia e do Mestrado em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC).

Professor-Associado da UFC. Pós-Doutorado pelo Natural History Museum, Londres, Inglaterra.

Doutorado em Parasitologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Parasitologia pela UFMG. Diplomado em Farmácia-Bioquímica pela UFC. Representante Regional da Sociedade Brasileira de Parasitologia no Estado do Ceará.

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Colaboradores

Adriana Valéria Assunção Ramos

André Vianna Martins

Professora-Assistente do Curso de Medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor).

Professor Titular da Disciplina de Parasitologia no Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Médica de Família e Comunidade da Prefeitura Municipal de Fortaleza, Secretaria Executiva Regional VI. Mestre em Saúde Pública pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC).

Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Associação Médica Brasileira (AMB).

Especialista em Saúde da Família pela UFC. Especialista em Medicina de Família e Comunidade pelo Conselho Regional de Medicina do Ceará (Cremec) em parceria com a UFC. Diplomada em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI).

Alexandre Maia do Bomfim Professor Adjunto do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ).

Doutor em Educação pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Mestre em Educação pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Professor Titular da Disciplina de Parasitologia, no Curso de Graduação em Enfermagem, do Unifeso.

Coordenador do Curso de Graduação em Medicina Veterinária do Unifeso.

Médico-Veterinário da Assessoria de Zoonoses do Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro.

Mestre em Medicina Veterinária (área de concentração: Patologia Veterinária) pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Especialista em Imunodiagnóstico pela Universidade do Grande Rio (Unigranrio).

Membro da Academia de Medicina Veterinária no Estado do Rio de Janeiro.

Diplomado em Medicina Veterinária pela UFF. Anderson Domingues Corrêa Professor do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ).

Diplomado em Ciências Sociais pela UFF.

Doutor em Ensino de Biociências e Saúde pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC/FioCruz).

Ana Carolina Magalhães Barbosa

Mestre em Ensino de Biociências e Saúde pelo IOC/FioCruz.

Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Diplomado em Farmácia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Anielle de Pina-Costa Professora-Assistente do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Doutoranda em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas pelo Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz (IPEC/FioCruz).

Mestre em Ciências (área de concentração: Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas) pelo IPEC/FioCruz.

Especialista em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/ FioCruz).

Diplomada em Enfermagem pelo Unifeso.

Bruno David Henriques Professor-Assistente do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutorando em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Ciências da Saúde pela UFMG. Diplomado em Enfermagem pela Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), MG.

Licenciado em Ciências Biológicas pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Bacharel em Ciências Biológicas (Modalidade Médica) pela UniRio. Carlos Henrique Morais de Alencar Professor Colaborador do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC).

Pós-Doutorado pelo Swiss Tropical and Public Health Institute, University of Basel, Basel, Suíça.

Doutor em Saúde Coletiva em associação ampla pela Universidade Estadual do Ceará (UECE) e pela UFC. Mestre em Saúde Pública pela UFC. Especialista em Vigilância Epidemiológica pela Escola de Saúde Pública do Estado do Ceará (ESPE-CE).

Diplomado em Ciências Biológicas pela UECE. Cláudio Lísias Mafra de Siqueira Professor-Associado do Departamento de Bioquímica e Biologia Molecular da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Camila Vaz Chagas de Freitas

Doutor em Ciências Biológicas (Bioquímica) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Mestre em Parasitologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Camille Nogueira Gurgel Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso).

Carlos Alfredo Franco Cardoso Professor Titular de Bioquímica e Coordenador do curso de Graduação em Ciências Biológicas do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Mestre em Química Biológica (Educação, Difusão e Gestão em Biociências) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Pós-Graduado em Ensino de Ciências (Biologia) pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

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Diplomado em Medicina Veterinária pela UFV. Cristina Maria Ganns Chaves Dias Professora-Associada da Universidade Federal de Viçosa (UFV).

Membro da Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura (SMBA).

Membro da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM).

Sócia-Fundadora do Colégio Brasileiro de Acupuntura (CBA).

Doutora em Patologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) com trabalho de tese desenvolvido no National Institute of Health (NIH), EUA.

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Mestre em Patologia pela UFMG.

Doutor em Bioquímica Agrícola pela UFV.

Especialista em Acupuntura pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Bioquímica Agrícola pela UFV.

Diplomada em Medicina pela UFRJ. Crystiane Araújo Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Daniel Pinheiro Hernandez Professor Titular da Disciplina de Histologia, nos Cursos de Graduação em Medicina, Enfermagem, Odontologia e Fisioterapia, do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Chefe da Divisão de Vigilância Epidemiológica, da Secretaria de Saúde de Teresópolis, RJ. Membro da Academia Brasileira de Médicos Escritores (Abrames), cadeira no 8.

Membro da Academia Caçapavense de Letras, Caçapava, SP, cadeira no 31.

Diplomado em Bioquímica pela UFV. Elza Francinet Siqueira de Cerqueira Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Diplomada em Pedagogia pela Universidade de Brasília (UnB), DF. Fabíola Araújo Sales de Oliveira Médica no Ambulatório de DST/AIDS da Secretaria de Saúde da Cidade de Colônia, Alemanha.

Pós-Doutorado pela Universidade de Düsseldorf, Alemanha.

Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

Mestre em Saúde Pública pela UFC.

Membro da Sociedade Brasileira de Médicos Escritores.

Diplomada em Medicina pela UFC.

Membro da Sociedade Brasileira de História da Medicina.

Francisco Tavares Guimarães

Mestre em Educação (área de concentração: Tecnologia Educacional) pela Universidade Católica de Petrópolis (UCP), RJ. Especialista em Histologia e Embriologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Especialista em Medicina do Trabalho pela Fundação Mudes.

Especialista em Métodos e Técnicas de Ensino pela Associação Salgado de Oliveira de Educação e Cultura.

Diplomado em Medicina pelo Unifeso.

Daniella Meira Aquino Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Eduardo Gomes de Mendonça Pesquisador Visitante do Laboratório de Enzimologia, Bioquímica de Proteínas e Peptídeos do Instituto de Biotecnologia Aplicada à Agropecuária (Bioagro) da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

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Professor Adjunto do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Mestre em Ensino de Ciências pelo Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ).

Diplomado em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Gabriel Fonseca e Nunes Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Gemmelle Oliveira Santos Professor Efetivo da Área de Química e Meio Ambiente, nos Ensinos Básico, Técnico e Tecnológico do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará (IFCE).

Doutorando em Engenharia Civil (Saneamento Ambiental) pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

Mestre em Saúde Pública pela UFC.

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Especialista em Educação Ambiental pela Universidade Estadual do Ceará (UECE).

Especialista em Doenças Tropicais, Berlim, Alemanha.

Diplomado em Tecnologia em Gestão Ambiental pelo IFCE.

Especialista em Doenças Infecciosas, Düsseldorf, Alemanha.

Giselle Rôças

Especialista em Medicina Interna, Berlim, Alemanha.

Professora Adjunta do Programa de PósGraduação em Ensino de Ciências (Propec) do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ).

Doutora em Ecologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Ecologia pela UFRJ. Diplomada em Ciências Biológicas pela UFRJ. Gislaine Biazatti Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Heleno Pinto de Moraes Professor Titular da Disciplina de Patologia do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Doutor em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Mestre em Patologia pela UFF. Especialista em Anatomia Patológica pela UFF. Diplomado em Medicina pela UFF. Hyder Mattos Gurgel Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso).

Jacilene de Souza Mesquita Mestre em Patologia Investigativa pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Especialista em Microbiologia Aplicada à Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Joachim Richter Professor do Ambulatório de Medicina Tropical e Gastroenterologia, Hepatologia e Doenças Infecciosas, na Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, Alemanha.

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Diplomado em Medicina Tropical e Saúde, Universidade Aix-Marseille, França.

Diplomado em Medicina pela Universitá degli Studi, Pisa, Itália.

Jörg Heukelbach Professor Adjunto do Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará (UFC).

Adjunct Professor of James Cook University, Austrália.

Diretor-Presidente da Fundação Mandacaru, Fortaleza, Ceará.

Bolsista de Produtividade em Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – Nível IC. Pós-Doutorado pela Universidade de Düsseldorf, Alemanha.

Pós-Doutorado pela James Cook University, Austrália.

Doutor em Farmacologia pela Universidade de Aachen, Alemanha.

Master of Science in International Health (MScIH), Universidade Charité/Humboldt, Alemanha.

Diplomado em Tropical Medicine and Public Health (DTMPH), Universidade Charité/ Humboldt, Alemanha.

Diplomado em Medicina, Universidade de Aachen, Alemanha.

José Ajax Nogueira Queiroz Professor-Associado da Universidade Federal do Ceará (UFC).

Conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará (Cremec).

Doutor em Immunologie et Biologie Parasitaire, Universite du Droit et Santé Lille, França.

Diplomado em Medicina pela UFC.

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José Eduardo Alves de Assis

Liana de Moura Ariza

Médico residente de Anestesiologia no Hospital Governador Israel Pinheiro (IPSEMG), MG.

Pós-Doutorado pela Universidade de Düsseldorf, Alemanha.

Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

Mestre em Saúde Pública pela UFC.

José Roberto Bittencourt Costa Professor Adjunto do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Médico da Prefeitura Municipal de Teresópolis, RJ. Doutorando em Ensino em Biociências e Saúde pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC/FioCruz).

Mestre em Saúde da Família pela Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ. Especialista em Saúde da Família pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC).

Especialista em Homeopatia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Graduado em Medicina pela UniRio.

Especialista em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Diplomada em Psicologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Lidia Pillo Gonçalves Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Lorena Caetano Pereira Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Especialista (Residência Médica) em Cirurgia Geral pela Pontifícia Universidade Católica de Sao Paulo (PUC-SP).

Juliana Schimidt Corona Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Leandro de Oliveira Costa Professor do Curso de Graduação em Medicina, Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Professor Regente de Biologia, Secretaria de Educação do Estado do Rio de Janeiro.

Mestre em Ensino de Biociências e Saúde pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC/FioCruz).

Especialista em Ensino das Biociências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Diplomado em Ciências Biológicas pela UFRJ. Leonardo Ferreira da Silva Mestrando em Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Pós-Graduado em Hematologia pela Faculdade de Farmácia da UFRJ. Diplomado em Farmácia pela Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ.

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Lucas Vilas Bôas Magalhães Professor-Assistente da área de Neurologia do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutorando em Neurologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Mestre em Medicina (Neurologia) pela Unicamp.

Especialista (Residência Médica) em Neurologia Clínica, com subespecialização em Neurofisiologia Clínica (modalidade Eletroneuromiografia e Doenças Neuromusculares) pela Unicamp.

Diplomado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Luciana Moreira Lima Professora Adjunta do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Docente das disciplinas Laboratório Aplicado à Clínica I, II, V e VI do Curso de Medicina da UFV.

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Doutora em Ciências Farmacêuticas (área de concentração: Análises Clínicas e Toxicológicas) pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Ciências Farmacêuticas (área de concentração: Análises Clínicas e Toxicológicas) pela UFMG. Especialista em Análises Clínicas pela UFMG. Diplomada em Farmácia/Bioquímica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Luiz Alberto Santana Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutor em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Barbacena (FAME), MG. Luís Claudio de Souza Motta Professor Auxiliar do Curso de Graduação em Fisioterapia do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Professor Auxiliar do Curso de Graduação em Medicina do Unifeso.

Doutorando no Programa de Pós-Graduação em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva (PPGBIOS) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva (PPGBIOS) pela UFRJ. Especialista em Processos de Mudança no Ensino Superior e nos Serviços de Saúde pelo Unifeso.

Especialista em Desenvolvimento de Consultores Empresariais pela Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ.

Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestrando em Ciências (Clínica Médica) pela UFRJ. Especialista em Ensino de Ciências e Biologia pela UFRJ. Diplomado em Ciências Biológicas pelo Centro Universitário Augusto Motta (Unisuam).

Marcela Mangili Miranda Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Especialista (Residência Médica) em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Materno-Infantil de Goiânia, GO. Marcelo Souto Nacif Professor Adjunto do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Professor Titular da Disciplina de Radiologia do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Subcoordenador da Pós-Graduação em Radiologia do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas.

Fellow Radiology Texas Heart Institute, Saint Luke’s Hospital, Texas, EUA. Post-Doc Fellow Radiology and Imaging Science, National Institutes of Health Clinical Center, Bethesda, Maryland, EUA. Post-Doc Fellow Department of Cardiology, Johns Hopkins University, Maryland, EUA. Doutor em Radiologia (Medicina: RM Cardíaca) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Radiologia (Medicina: Angio-RM) pela UFRJ.

Diplomado em Tecnologia em Processamento de Dados pelo Unifeso.

Diplomado em Medicina pelo Unifeso.

Diplomado em Fisioterapia pelo Unifeso.

Márcia Gomide da Silva Mello

Luiz Fernando de Queiroz Membro do Comitê de Gerenciamento de Resíduos do Hospital Universitário Clementino

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Professora-Associada do Departamento de Medicina Preventiva e do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Docente permanente do Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva da UFRJ. Pós-Doutorado pelo Centre Nationale de Recherche Sociologique da Université Toulouse II Le Mirail, França.

Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/ FioCruz).

Mestre em Ciências Biológicas (área de concentração: Zoologia) pela UFRJ. Especialista em Ecologia Humana e Paleopatologia pela ENSP/FioCruz.

Diplomada em Ciências Biológicas pela Federação das Faculdades Celso Lisboa.

Marina de Souza Maciel Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Médica Residente do Serviço de Psiquiatria da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mario Castro Alvarez Perez Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Maria Aline Rocha

Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Enfermeira da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e Gerente de Risco do Hospital São João Batista (HSJB), Viçosa, MG.

Doutor em Ciências pelo Programa de PósGraduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental pela UERJ.

Especialista em Vigilância e Controle de Infecções relacionadas ao Serviço de Saúde pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Medicina (área de concentração: Cardiologia) pela UERJ.

Diplomada em Enfermagem pela Universidade de Viçosa (UniViçosa), MG.

Marta Cristhiany Cunha Pinheiro

Maria Goreti de Almeida Oliveira Professora-Associada do Departamento de Bioquímica e Biologia Molecular da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do Conselho Nacional de Pesquisa Científica (CNPq).

Doutora em Bioquímica e Imunologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Solos e Nutrição de Plantas pela UFV. Licenciada em Ciências pela UFV. Bacharel e Licenciada em Química pela UFV. Mariana Beatriz Arcuri Professora Titular do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Diplomado em Medicina pela UERJ.

Farmacêutica do Laboratório de Pesquisa em Parasitologia e Biologia de Moluscos, Departamento de Análises Clínicas, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Ceará (UFC).

Farmacêutica Hospitalar da Unidade de Farmácia do Instituto Dr. José Frota.

Mestre em Patologia pela UFC. Diplomada em Farmácia pela UFC. Marta Guimarães Cavalcanti Professora Adjunta do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Médica do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Doutora em Ciências (Microbiologia) pela (UFRJ).

Doutora em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias) pela UFRJ.

Mestre em Bioquímica pela UFRJ.

Diplomada em Medicina pela UFRJ.

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Mateus Maciel e Sousa

Pedro de Albuquerque Bandarra

Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Médico Residente de Medicina de Família e Comunidade na Fundação Octacílio Gualberto, Petrópolis, RJ.

Mauro Geller

Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Professor Titular da Disciplina de Microbiologia e Imunologia do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Professor Titular do Curso de Pós-Graduação em Imunologia Clínica do Instituto de PósGraduação Médica Carlos Chagas.

Professor Colaborador da New York University.

Coordenador do Setor de Genodermatoses do Serviço de Genética, Instituto de Puericultura e Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Membro do Conselho Diretor da The International Neurofibromatosis Association.

Cofundador do Centro Nacional de Neurofibromatose.

Representante no Brasil de The NNFF International Database.

Pós-Doutorado em Imunogenética pela Harvard University, EUA. Doutor em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina, UFRJ. Nicola Fiorino Biancardi Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Pablo Rodrigues Costa Alves Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Paulo César Rozental Fernandes Cursa MBA Executivo em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV), RJ. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva (PPGBIOS) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

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Pedro Henrique Marques Bravo Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Plínio Duarte Mendes Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Priscilla Rochele Barrios Professora Adjunta do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Lavras (UFLA), MG. Professora das Disciplinas de Microbiologia e Doenças Infecciosas no Curso de Graduação em Medicina Veterinária da UFLA. Doutora em Ciência Animal pela Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Microbiologia (área de concentração: Virologia Molecular Animal) pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Diplomada em Medicina Veterinária pela UFV. Raffaela Carneiro Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Raphaela dos Santos Duarte Simonelli Souza Enfermeira plantonista da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) 24h.

Especialista em Enfermagem Neonatal pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz), RJ. Diplomada em Enfermagem pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

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Raquel Monteiro de Moraes Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Ricardo José Soares Pontes Professor-Associado do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC).

Pós-Doutorado pelo Department of Tropical Medicine, Harvard School of Public Health, Massachusetts, EUA. Doutor em Medicina Preventiva pelo Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Mestre em Medicina Preventiva pela FMRP/USP. Especialista em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP).

Especialista (Residência Médica) em Medicina Preventiva e Social no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, USP. Diplomado em Medicina pela FMRP/USP. Ricardo Zorron Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Valença, RJ. Docente do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Experimental da Universidade Estadual Norte Fluminense (UENF).

Professor Associado da Universidade de Strasbourg EITS-IRCAD, França.

Chefe da Unidade Intermediária do Hospital Municipal Miguel Couto, RJ. Doutor em Ciências Morfológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Medicina (área de concentração: Cirurgia Abdominal) pela UFRJ. Especialista em Videocirurgia Avançada e Robótica pela Humboldt Universität Berlin, Alemanha.

Diplomado em Medicina pela UFRJ. Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, da Sociedade Brasileira de Videocirurgia, e Membro Internacional da Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons.

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Rita de Cássia Vitarelli Batista Médica da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, Superintendência Regional de Saúde de Ponte Nova, Núcleo de Gestão Microrregional e Ouvidoria.

Médica (Auditora) da Secretaria Municipal de Saúde de Viçosa, MG. Médica (Auditora) da Saúde Suplementar do Plano de Assistência Médico-Hospitalar dos Hospitais Unidos de Viçosa (PLAMHUV).

Especialista em Pediatria certificada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Especialista em Auditoria Médica certificada pela Universidade Gama Filho (UGF)/Fundação Unimed.

Especialista em Gestão Microrregional de Saúde certificado pelo Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial (Senac), MG. Roberto da Justa Pires Neto Professor Adjunto do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC).

Professor do Mestrado em Saúde Pública da UFC. Médico Infectologista do Hospital São José de Doenças Infecciosas da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará.

Doutor em Medicina (Ciências Médicas) pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Mestre em Medicina (Ciências Médicas) pela FMRP/USP. Especialista (Residência Médica) em Infectologia no Hospital das Clínicas da FMRP/USP. Especialista (Residência Médica) em Clínica Médica no Hospital Universitário Walter Cantídio da UFC. Especialista em Doenças Tropicais pelo Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, Havana, Cuba.

Diplomado em Medicina pela UFC. Roberto Rômulo de Medeiros Souza Pós-Graduando em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) – Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

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Rodrigo Pereira Técnico do Laboratório Morfofuncional da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Diplomando em Fisioterapia pela Universidade de Viçosa (UniViçosa), MG. Rodrigo Roger Vitorino Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Rodrigo Vinha

Membro da Comissão Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, Mestrado e Doutorado do DNS/ UFV. Coordenadora do Programa de Inovação em Docência Universitária dos cursos da área de Saúde (Produs) da UFV. Doutora em Saúde Pública pela Universidad de Valencia, Espanha.

Mestre em Extensão Rural (Políticas Públicas) pela UFV.

Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Especialista e Tutora em Ativação de processos de mudanças para a formação de profissionais de saúde por Ministério da Saúde/FioCruz/Rede Unida.

Rosane Rodrigues Costa

Graduada em Terapia Ocupacional pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG).

Diretora Geral do Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (HCTCO), RJ. Professora de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Mestre em Saúde da Família pela Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ. Especialista em Medicina Preventiva e Social pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Maternidade Carmela Dutra, RJ. Diplomada em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Rosângela Minardi Mitre Cotta Professora-Associada do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Orientadora de Aprendizagem do Curso de Especialização em Ativação de Processos de Mudanças para a Formação de Profissionais de Saúde de Nível Superior por FioCruz/ Universidade Aberta do Brasil/Ministério da Educação.

Coordenadora do Laboratório de Estudos em Planejamento e Gestão em Saúde da UFV. Pesquisadora membro do Observatório sobre Iniquidades em Saúde do Centro de Estudos de Políticas e Informação sobre DSS (CEPIDSS) de ENSP/FioCruz.

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Saliha Gomes de Mello Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Saulo Santana d’Avila Melo Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Sávio Silva Santos Professor Emérito do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Professor Titular da Disciplina de Clínica Médica do Curso de Graduação em Medicina do Unifeso.

Tutor do Internato de Clínica Médica do Curso de Graduação em Medicina do Unifeso.

Mestre em Educação pela Universidade Católica de Petrópolis (UCP), RJ. Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).

Diplomado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Selma Vaz Vidal Professora-Auxiliar do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva

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Membro da Sociedade Brasileira de Anatomia (SBA).

Membro Efetivo da Academia Feminina Mineira de Letras (AFEMIL).

Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Vitor Gabriel Ribeiro Grossi

Membro da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM).

Diplomando em Medicina pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Vinicius de Almeida Loddi

Walter Tavares

Médico Residente de Cirurgia Geral do Hospital Nossa Senhora de Lourdes, SP.

Professor Emérito do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Professor Titular de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Unifeso.

Vinícius Martins Cade

Professor Titular de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Fundação Universitária Oswaldo Aranha, RJ.

Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Virginia Torres Schall Pesquisadora Titular da Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz).

Docente permanente e orientadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do CPqRR/Fiocruz/MG na área de concentração em Saúde Coletiva.

Bolsista de Produtividade em Pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – Nível IC. Criadora do Laboratório de Educação em Ambiente e Saúde (LEAS) do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/FioCruz) e do Laboratório de Educação em Saúde e Ambiente (LAESA) do Centro de Pesquisa René Rachou (CPqRR/FioCruz, Minas Gerais).

Professor de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

(UFRJ).

Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ. Diplomado em Tropical Medicine & Hygiene (DTM&H) pela Liverpool School of Tropical Medicine (Reino Unido).

Membro Titular da Academia Nacional de Farmácia (Seção de Medicina).

Wolney de Andrade Martins Professor Adjunto do Departamento de Medicina Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Doutora em Educação pela Pontíficia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Ex-Professor Titular de Clínica Médica do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Mestre em Fisiologia (área de concentração: Neurofisiologia) pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Doutor em Ciências (Cardiologia) pela Universidade de São Paulo (USP).

Especialista em Educação em Saúde pelo Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde (NUTES) da Universidade Federal do Rio de Janeiro(UFRJ).

Residência Médica em Cardiologia pela UFF.

Diplomada em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUCMinas).

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Mestre em Medicina (Cardiologia) pela UFF. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Especialista em Cardiologia pela Associação Médica Brasileira (AMB).

Diplomado em Medicina pela UFF.

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(PPGBIOS) em associação ampla pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FioCruz), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), da Universidade Federal Fluminense (UFF) e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Teiliane Rodrigues Carneiro Professora no Centro de Educação Permanente em Vigilância da Saúde da Escola de Saúde Pública do Ceará.

Mestre em Patologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Diplomada em Ciências Biológicas pela UFC.

Especialista em Docência do Ensino Superior pela UFRJ.

Tiago Ricardo Moreira

Sérgio Keidi Kodaira Médico Assistente do Instituto de Radiologia (INRAD) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Ex-Professor do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutor em Medicina (Radiologia) pelo HCFMUSP. Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo HCFMUSP. Diplomado em Medicina pela FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e da Sociedade Paulista de Radiologia.

Sérgio Oliveira de Paula

Professor-Assistente do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutorando em Saúde Pública pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

Especialista em Saúde da Família pela Faculdade Redentor, RJ. Diplomado em Enfermagem pela Universidade Iguaçu (UNIG), RJ. Túlio da Silva Junqueira Professor-Assistente do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ. Mestre em Administração Pública pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Professor Adjunto do Departamento de Biologia Geral da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Diplomado em Nutrição pela UFV.

Doutor em Imunologia Básica e Aplicada (Bioagentes Patogênicos) pela Universidade de São Paulo (USP).

Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Mestre em Imunologia Básica e Aplicada pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Diplomado em Medicina Veterinária pela UFV. Stênyo Clara Fernandes Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Udson Chandler Dias Coelho

Vanderson Esperidião-Antonio Professor-Assistente da Disciplina de Morfologia, Fisiologia Humana e Técnica Cirúrgica do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Mestre em Ciências Morfológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Taina Silva Vallim Moreira

Especialista em Cirurgia Geral (Residência Médica) no Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro.

Diplomada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

Diplomado em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), RJ.

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Agradecimentos

A publicação da presente obra – que ora o leitor tem em mãos – é resultado de um intenso processo de trabalho – realizado a muitas mãos –, para o qual contribuíram diletos companheiros. Com efeito, não seria possível trazer a público o texto sem agradecer, ex corde, àqueles que nos brindaram com sua preciosa cooperação.

Aos queridos alunos e docentes da Universidade Federal de Viçosa, da Universidade Federal do Ceará, da Universidade Federal de Pernambuco e do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos, com quem temos aprendido, sobremaneira, nesses momentos de convivência.

Aos queridos colaboradores, companheiros que se dedicaram, com grande esmero, à minuciosa confecção dos diferentes capítulos desta obra.

Aos queridos amigos da Editora Rubio – especialmente Fabio, Beth, Leonardo e Thiago –, pela generosidade e pela confiança em nosso trabalho.

E, sobretudo, aos pacientes, homens e mulheres muitas vezes em sofrimento, os quais merecem todo o nosso esforço para a construção de uma Medicina mais digna e de um mundo melhor.

Inverno de 2012.

Alberto Novaes Ramos Júnior Andréia Patrícia Gomes Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra Luzidalva Barbosa de Medeiros Rodrigo Siqueira-Batista

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Apresentação

As esquistossomoses humanas (EH) representam ainda hoje, em pleno século XXI, graves problemas de saúde pública no planeta. Em diversas regiões, como na África, nas Américas e na Ásia, permanecem endêmicas as infecções por diversas espécies do gênero Schistosoma, destacando-se, em especial, Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium e Schistosoma japonicum. Neste contexto, devem ser envidados esforços em busca do controle das endemias, minimizando-se o risco de que, a cada ano, milhares de pessoas se infectem e adoeçam pelos agentes etiológicos.

A presente obra, Esquistossomoses Humanas, tem por escopo oferecer contribuição para a árdua tarefa de controlar as helmintíases, apostando no papel da educação contínua dos profissionais da área de saúde, formados e em formação. Trata-se de um livro que, em 15 textos – 10 capítulos e 5 anexos –, aborda os distintos elementos atinentes ao encontro entre Schistosoma e Homo sapiens sapiens, passando pelos aspectos históricos (Capítulo 1), etiológicos (Capítulo 2 e Anexo II), imunológicos (Capítulo 3 e Anexo III), patogênicos e patológicos (Capítulo 4), clínicos (Capítulo 5 e Anexo II), diagnósticos (Capítulos 6 e 7 e Anexo II), terapêuticos (Capítulo 8), de saúde pública (Capítulos 9 e 10 e Anexos I e IV) e ecológicos (Capítulos 9 e 10 e Anexo V).

Os diferentes textos foram organizados com base na compreensão de que as EH são eventos extremamente intricados – desde o ciclo bioecológico até as interações imunopatogênicas e as manifestações clínicas –, de modo que a abordagem no bojo do paradigma da complexidade – ou seja, saber distinguir sem separar e saber juntar sem confundir domínios de pertinência diferentes – torna-se extremamente significativa. Isso está expresso na tessitura do livro, na estruturação dos capítulos e na participação de colaboradores com as mais distintas formações acadêmicas que foram convidados para elaborar esta obra. A articulação dos capítulos e dos anexos visa compor um livro que, no conjunto, é mais do que o simples somatório das partes.

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Nossa expectativa é de que Esquistossomoses Humanas, uma genuína produção coletiva escrita a muitas mãos, possa contribuir de algum modo para tornar os profissionais de saúde – aqueles que têm o cuidado como centro do próprio saberfazer – mais aptos a ajudar as pessoas e as coletividades, quiçá concorrendo, assim, para minimizar o sofrimento mundo afora.

Inverno de 2012.

Rodrigo Siqueira-Batista Alberto Novaes Ramos Júnior Andréia Patrícia Gomes Luzidalva Barbosa de Medeiros Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra

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Abreviaturas

Abrasco

Associação Brasileira de Saúde Coletiva

DAB/SAS

Departamento de Atenção Básica/ Secretaria de Atenção à Saúde

ACE

agentes de combate às endemias

Dataprev

ACS

agentes comunitários de saúde

Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social

AIDS

síndrome da imunodeficiência adquirida (acquired immunodeficiency syndrome)

DEET

dietiltoluamida

DENERu

Departamento Nacional de Endemias Rurais

AIS

ações integradas de saúde

DLM

doença de lesões mínimas

ALT

alanina transferase

DNA

ácido desoxirribonucleico

APS

atenção primária à saúde

EA

educação ambiental

AST

aspartato transferase

ECG

eletrocardiograma

CCA

antígeno catódico circulante (circulating catodic antigen)

EH

esquistossomoses humanas

EIE

ensaio imunoenzimático

CCL

ligantes de quimiocinas

EITB

CDC

Centro de Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention, EUA)

blot de imunoeletrotransferência ligado a enzima (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot)

EL

esplenectomia laparoscópica

CDTV

Coordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Vetores

ELISA

enzyme linked immuno sorbent assay

Cenepi

antigo Centro Nacional de Epidemiologia

EM

esquistossomose mansônica

EMH

esquistossomose mansônica hepatoesplênica

EMP

esquistossomose mansônica pulmonar

ESF

Estratégia Saúde da Família

ESP

proteínas secretadas do ovo (egg secreted proteins)

FBCN

Fundação Brasileira para Conservação da Natureza

CIEA

Conferência Intergovernamental sobre Educação Ambiental

CNS

Conselho Nacional de Saúde; Conferências Nacionais de Saúde

Conasp

Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária

CPRE

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

CPRM

colangiopancreatografia por ressonância magnética

FGV

Fundação Getulio Vargas

FioCruz

Fundação Oswaldo Cruz

CPTH

colangiografia transparietohepática

FNS

Fundação Nacional de Saúde, atual Funasa

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FSESP

Fundação Serviço Especial de Saúde Pública

LCR

líquido cefalorraquidiano

LNdp

linfonodos de drenagem da pele

Funasa

Fundação Nacional de Saúde

LOS

Lei Orgânica da Saúde

GESF

glomeruloesclerose segmentar e focal

M1

ativação clássica de macrófagos

GGT

gamaglutamil transferase

M2

ativação alternativa de macrófagos

GNMP

glomerulonefrite membranoproliferativa

MAA

macrófagos alternativamente ativados

GNPM

glomerulonefrite proliferativa mesangial

MaB

homem e a biosfera (man and the biosphere)

GPM

glomerulopatia membranosa

MEC

Ministério da Educação

HA

hepatite A

MMA

Ministério do Meio Ambiente

HAPE

hipertensão arterial pulmonar esquistossomótica

MRE

mielorradiculopatia esquistossomótica

HB

hepatite B

mRNA

HE

hepatoesplênica

ácido ribonucleico mensageiro (messenger ribonucleic acid)

HI

hepatointestinal; inibição da hemoaglutinação (haemagglutination inhibition)

NASF

Núcleos de Apoio à Saúde da Família

NK

HIV

vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus)

[células] exterminadoras naturais (natural killer)

NOB

Norma Operacional Básica

HSH

homens que fazem sexo com homens

NOTES

IAP

antigos Institutos de Aposentadoria e Pensão

cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural (natural orifice transluminal endoscopic surgery)

OMS

Organização Mundial de Saúde

IDGA

imunoprecipitação em ágar gel (immunodiffusion in agar gel)

ONG

organização não governamental

IEC/MC

Informação, Educação, Comunicação e Mobilização Comunitária

ONU

Organização das Nações Unidas

PCDEN

Programa de Controle de Doenças Endêmicas do Nordeste

IFI

imunofluorescência indireta

PCE

IgA

imunoglobulina A

Programa de Controle da Esquistossomose

IgE

imunoglobulina E

PCR

reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction)

PECE

Programa Especial de Controle da Esquistossomose

IgG

imunoglobulina G

IL

interleucina

IFN

interferon

PIB

Produto Interno Bruto

iNOS

óxido nítrico sintase induzível (induced nitric oxide synthase)

PNAD

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

INPS

Instituto Nacional de Previdência Social

PNEA

Política Nacional de Educação Ambiental

IPEA

Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada

PNI

Programa Nacional de Imunizações

IUCN

União Internacional para Conservação da Natureza (International Union for Conservation of Nature)

PNUMA

Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente

PREVSaúde

Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde

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ProNEA

Programa Nacional de Educação Ambiental

PSF

Programa de Saúde da Família

Rename

Relação Nacional de Medicamentos Essenciais

TGF-beta

fator transformador de crescimento beta (transforming growth factor beta)

Th

células T auxiliares (T-helper cells)

TIPS

anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

RFLP

polimorfismo do comprimento de fragmentos de restrição (restriction fragment length polymorphism)

TNF-alfa

RIA

radioimunoensaio (radioimmunoassay)

fator de necrose tumoral alfa (tumor necrosis factoralpha)

Treg

RIFI

reação de imunofluorescência indireta

células T reguladoras (regulatory T cells)

TLR

SAL

soroaglutinação lenta

receptores semelhantes ao Toll (Toll like receptors)

SAS

Secretaria de Atenção à Saúde

UBS

Unidade Básica de Saúde

Sociedade Brasileira de Nefrologia

UI

unidade internacional

Unesco

Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization)

SBN SEA

antígeno solúvel de ovo (soluble egg antigen)

SEMA

Secretaria Especial de Meio Ambiente

SESP

Serviço Especial de Saúde Pública

SGTP4

proteína de transporte de glicose de S. mansoni (Schistosome glucose transporter protein)

SIDA

ver AIDS

Sinan

Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SIV

vírus da imunodeficiência dos símios (simian immunodeficiency virus)

SMF

células do sistema mononuclear fagocitário

SNC

sistema nervoso central

Sucam

Superintendência de Campanhas de Saúde Pública

SUS

Sistema Único de Saúde

SVS

Secretaria de Vigilância em Saúde

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VC

veia colateral

VHB

vírus da hepatite B (hepatitis B virus)

VHC

vírus da hepatite C (hepatitis C virus)

VHD

vírus da hepatite D (hepatitis D virus)

VP

veia porta

Vpu

proteínas virais U (viral protein U)

WGO

Organização Mundial de Gastroenterologia (World Gastroenterology Organization)

WHO

Organização Mundial de Saúde (World Health Organization)

WWF

Fundo Mundial para a Natureza (World Wide Fund for Nature)

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Sumário

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Esquistossomoses Humanas – Breve Resenha Histórica ................................1 Schistosoma mansoni .......................................................................................7 Imunologia .................................................................................................... 23 Patogenia e Patologia ................................................................................... 37 Aspectos Clínicos ......................................................................................... 55 Diagnóstico Laboratorial das Esquistossomoses Humanas........................... 73 Investigação por Métodos Complementares................................................ 87 Tratamento das Esquistossomoses Humanas............................................. 107 Epidemiologia e Ecologia ............................................................................ 135 Profilaxia e Controle .................................................................................. 149

Anexos

I.

Principais Espécies de Moluscos Implicadas na Transmissão da Esquistossomose Mansônica ...................................................................... 187

II.

Esquistossomoses Humanas Causadas por Outros Helmintos do Gênero Schistosoma .............................................................................. 201

III. IV.

Coinfecção por Schistosoma e HIV: o Fio de Ariadne................................. 225

V.

Atenção e Cuidado aos Enfermos com Esquistossomose Mansônica no Sistema Único de Saúde ........................................................................ 243 Esquistossomose Mansônica e Educação Ambiental .................................. 261 Índice Remissivo ......................................................................................... 273

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Esquistossomoses Humanas – Breve Resenha Histórica

1

Túlio da Silva Junqueira • Anderson Domingues Corrêa Lidia Pillo Gonçalves • Rodrigo Vinha Juliana Schimidt Corona • Rodrigo Pereira Daniel Pinheiro Hernandez

Tópicos abordados

Antecedentes • A esquistossomose humana no Brasil

Introdução As esquistossomoses humanas (EH) são doenças crônicas causadas por organismos multicelulares – platelmintos – do gênero Schistosoma, sendo consideradas dentre as mais graves enfermidades provocadas por metazoários. No Brasil é descrito o adoecimento por Schistosoma mansoni – agente Cusal da esquistossomose mansônica (EM) –, moléstia conhecida, de acordo com a região, como xistosa, barriga-d’água, xistosomose, doença do caramujo ou esquistossomíase.1 Há décadas a EM tem sido mote de inúmeros estudos, o que acabou permitindo o grande destaque internacional de alguns pesquisadores por suas descobertas, como o brasileiro Manoel Augusto Pirajá da Silva e o alemão Theodor Bilharz.

Com base nestas breves considerações, pode-se conjecturar que a trajetória histórica das EH – especialmente das EM – apresentam aspectos importantes, os quais serão o foco de abordagem do presente capítulo.

Antecedentes As EH são doenças muito antigas entre os povos, tendo como provável local de origem o alto da Bacia do rio Nilo, no Egito. Esta hipótese é sugerida por relatos de autores como Homero, Hipócrates

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Esquistossomoses Humanas

e Heródoto e também por papiros antigos, que relatam anormalidades viscerais – como hepatomegalia e esplenomegalia – e hematúria em habitantes daquela região.2 Também foram encontrados ovos de helmintos do gênero Schistosoma na Ásia, em múmias chinesas com mais de 2 mil anos.3 Além disso, há pesquisas que evidenciam ovos de Schistosoma em múmias egípcias que datam provavelmente do ano 3500 a.C.4-6 Neste âmbito, pode-se imaginar como as EH se disseminaram: as cheias do rio Nilo, sempre lembradas como uma das bases da prosperidade do Antigo Egito, traziam os caramujos, hospedeiros intermediários do Schistosoma.

Assim, os agricultores – trabalhando descalços nas plantações e nos processos de irrigação, com os pés imersos em água parada –, ficavam completamente expostos à penetração das formas larvais.

Apesar destes antecedentes, o relato mais consistente das EH estabeleceu-se a partir do século XIX. Em 1847, foi descrita a esquistossomose japônica ou asiática – denominada doença de Katayama.4 Cinco anos depois, Bilharz realizou descobertas importantes a respeito da doença, após deixar a Alemanha e ir para o Cairo, no Egito, dedicar-se ao estudo dos helmintos. Realizava duas a três autópsias por dia e, em 1851, encontrou, nos vasos mesentéricos de um camponês, um trematódeo de sexos separados. Bilharz observou, em diferentes enfermos, extensas lesões intestinais causando disenteria, além de alterações no sistema urinário, como calcificações, hemorragias, infiltrações celulares, edemas e papilomas.7 No centro das lesões, o médico alemão observou vários ovos que foram descritos como contendo espículas, algumas laterais e outras terminais. Os metazoários passaram a ser denominados Distomum haematobium, por possuírem duas ventosas e por terem habitat sanguíneo, ao passo que a doença foi denominada distomíase.6 Em 1856, foi proposta uma mudança na nomenclatura do metazoário – para Bilharzia – e da doença – para bilharziose, ou bilharzíase – no intuito de homenagear Bilharz.5 O inglês David F. Weinland, em 1858, utilizou uma nomenclatura de origem grega para o mesmo helminto, chamando-o Schistosoma (schisto = fenda; soma = corpo). Este nome está relacionado com o fato de o macho apresentar um canal – ginecóforo – em forma de fenda, aparentemente utilizado para transportar a fêmea.5 Essa nomenclatura acabou prevalecendo por decisão da International Commission on Zoological Nomenclature, em 1958.6 Em estudos realizados na África do Sul, Haley, em 1864, pensou ter encontrado um helminto diferente daquele descrito por Bilharz, passando a chamá-lo Distoma capense. Em 1903, Patrick Manson, médico tropicalista inglês, observou a existência de dois formatos diferentes de ovos que causavam doenças distintas na África. Considerou que os ovos deviam provir de espécies diferentes de Distoma, passando então a chamar a doença intestinal causada pelo helminto de mansônica e a geniturinária de hematóbia. Bilharz, à época das descrições do helminto, observou a diferença dos ovos quanto à posição da espícula, mas

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Esquistossomoses Humanas – Breve Resenha Histórica

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os considerou como da mesma espécie. Arthur Looss, professor de Biologia e Parasitologia da Escola de Medicina do Cairo, o maior helmintologista de sua época, também considerava que só havia uma espécie de Schistosoma e que os ovos com espícula lateral eram os não fecundados. Sambon propôs que os ovos pertenciam a espécies diferentes – o que provocou grande polêmica – afirmando que aqueles com espícula lateral eram encontrados nas fezes (e foram por ele denominados Schistosoma mansoni), enquanto aqueles com espícula terminal eram encontrados na urina.6 A questão foi finalmente definida a partir das observações documentadas pelo médico Manuel Augusto Pirajá da Silva. Tais investigações foram realizadas em materiais obtidos na Bahia e publicadas entre 1908 e 1916.6,8 Desde então, admite-se a existência de três espécies principais do gênero Schistosoma capazes de infectar os humanos: Schistosoma haematobium - Bilharz, 1852; S. mansoni - Sambon, 1902; e Schistosoma japonicum - Katsurada, 1904.4,8 Outras descobertas importantes estão relacionadas com o hospedeiro intermediário das espécies de Schistosoma e com seu ciclo evolutivo. Em 1913, foi descoberto o molusco hospedeiro intermediário do S. japonicum e, também, que a cercária é a forma infectante que penetra a pele, fatos elucidados por Mihairi e Suzuki. Leiper, no Egito, conseguiu provar, em 1915, que a evolução do S. haematobium e do S. mansoni também ocorre nos moluscos.5 Em 1918, Mc Donough, utilizando o tártaro emético, apresentou a primeira tentativa de terapêutica das EH com algum sucesso.4

A ESQUISTOSSOMOSE HUMANA NO BRASIL A história da esquistossomose no Brasil – no caso, a EM – começa em 1908, com a publicação de relatos de casos descritos por Pirajá da Silva.

O pesquisador nasceu na Bahia, na cidade de Camamu, em 1873, formouse na Faculdade de Medicina da Bahia (1896) e faleceu em Salvador, no ano de 1961. Foi um dedicado médico e pesquisador brasileiro que se destacou, no País e no exterior, pela descoberta da cercária, a forma infectante do helminto para o homem, e pela elucidação do ciclo fisiopatológico (ver Capítulo 4, Patogenia e Patologia) da EM.8 Os primeiros trabalhos de Pirajá da Silva procuravam relatar a presença da doença no Brasil, sendo todos realizados na Bahia. O intenso tráfico de escravos vindos da África aumentava o risco de importação da enfermidade. Um importante artigo publicado por este autor traz uma avaliação dos 20 primeiros casos observados, descrevendo características do agente, manifestações clínicas e diagnóstico da doença.9 A proliferação da EM no Brasil seguiu as correntes migratórias, formadas em decorrência das atividades econômicas que se estabeleciam no País. No século

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Schistosoma mansoni

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André Vianna Martins • Mariana Beatriz Arcuri Pablo Rodrigues Costa Alves • Marina de Souza Maciel Stênyo Clara Fernandes • Crystiane Araújo Vitor Gabriel Ribeiro Grossi Eduardo Gomes de Mendonça Maria Goreti de Almeida Oliveira

Tópicos abordados

Classificação do Schistosoma mansoni • Características gerais da classe Digenea • O gênero Schistosoma e o Schistosoma mansoni • Perspectivas: estudos de proteoma e o gênero Schistosoma • Outros helmintos do gênero Schistosoma

Introdução O gênero Schistosoma é composto por platelmintos trematódeos, heteróxenos, dioicos (com sexos separados), em diferentes estágios de desenvolvimento (helmintos adultos, ovos, miracídios, esporocistos, cercárias e esquistossômulos), cada qual com características peculiares. Os metazoários adultos (Figura 2.1) têm por habitat o sistema porta hepático, principalmente a veia mesentérica inferior. Sua longevidade é‚ em geral, de três a cinco anos, podendo chegar a 25 anos. O número de espécimes encontrados no homem pode chegar a 2 mil.

A investigação dos diferentes aspectos da biologia e da ecologia do Schistosoma mansoni tem se mostrado de grande relevância para o entendimento de sua interação com o Homo sapiens sapiens, esfera com profundos desdobramentos para as explicações dos achados imunológicos (ver Capítulo 3, Imunologia), fisiopatológicos (Capítulo 4, Patogenia e Patologia) e clínicos (Capítulo 5, Aspectos Clínicos), bem como para a proposição de estratégias diagnósticas (Capítulo 6, Diagnóstico Laboratorial das Esquistossomoses Humanas; Capítulo 7, Investigação por Métodos Complementares), terapêuticas (Capítulo 8, Tratamento

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Esquistossomoses Humanas

Figura 2.1 Schistosoma mansoni. Vermes adultos, macho e fêmea Fonte: Fotografia de Rodrigo Siqueira-Batista (Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa), gentilmente cedida.

das Esquistossomoses Humanas) e profiláticas (Capítulo 10, Profilaxia e Controle). Com base nestas considerações, o objetivo do presente capítulo é apresentar uma visão panorâmica das principais características biológicas do S. mansoni, destacando-se sua classificação, suas formas evolutivas e seu ciclo biológico.

CLASSIFICAÇÃO DO Schistosoma mansoni A classificação sistemática do S. mansoni é a seguinte:1 Reino: Animalia Sub-reino: Metazoa Filo: Platyhelmintes Subfilo: Platoda Superclasse: Acercomermorpha Classe: Digenea Subclasse: Prosostomata Superordem: Fasciolidea Ordem: Schistosomatida Subordem: Schistosomatina Família: Schistosomatidae Subfamília: Schistosomatinae Gênero: Schistosoma Espécie: Schistosoma mansoni

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Imunologia

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Marta Guimarães Cavalcanti Jacilene de Souza Mesquita • Luiz Fernando de Queiroz Rodrigo Roger Vitorino • Mauro Geller José Ajax Nogueira Queiroz • Sérgio Oliveira de Paula Rodrigo Siqueira-Batista

Tópicos abordados

Resposta imunológica: proteção e patogenia separadas por tênues limites • Transição da fase aguda para a crônica, oviposição e formação do granuloma esquistossomótico: mecanismos de proteção e patogênese caminham lado a lado • Fatores que alteram a regulação da resposta imunológica na esquistossomose: papel da coinfecção • Mecanismos de escape do S. mansoni: a busca pela sobrevivência

Introdução A esquistossomose mansônica (EM) continua sendo um grande desafio para os pesquisadores na área de Imunologia. De fato, embora a identificação do Schistosoma mansoni, pelo médico e pesquisador brasileiro Pirajá da Silva, date do início do século XX (ver Capítulo 1, Esquistossomoses Humanas – Breve Resenha Histórica), os estudos da resposta imunológica na EM tornaram-se mais importantes na segunda metade do século passado. Desde então, crescem em número as evidências de que a resposta imunológica na EM é extremamente complexa, sendo a sua compreensão ainda bastante incipiente. Recentemente, entretanto, sucessivos avanços no estudo da resposta imunológica inata e adaptativa melhoraram o entendimento da relação do Homo sapiens sapiens com o S. mansoni nas fases aguda e crônica da infecção.

Os metazoários do gênero Schistosoma, assim como outros helmintos, têm um ciclo biológico que envolve variada composição molecular das diversas formas de vida (ovo, miracídio, esporocistos,

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Esquistossomoses Humanas

cercárias, esquistossômulos, vermes adultos machos e fêmeas) que se estabelecem em diferentes habitats: água, molusco, H. sapiens sapiens (pele, tecido conjuntivo, circulação sanguínea e linfática, intestino) e outros hospedeiros (ver Capítulo 2, Schistosoma mansoni). Tal complexidade produz, em distintos espaços-tempo, uma imensa rede de componentes envolvidos, seja do metazoário ou do hospedeiro, na manutenção da constituição e existência de cada um deles.

A proteção na EM depende da indução de uma significativa resposta do tipo Th2 (células T auxiliares 2), mas o S. mansoni estimula também importantes respostas pró-inflamatórias do tipo Th1 (células T auxiliares 1). Apesar do padrão misto – Th1 e Th2 – se contrarregularem mutuamente, outros fatores deflagrados pela infecção esquistossomótica também modulam os efeitos de ambas. Embora tenham um cunho protetor, tais respostas estão também envolvidas na patogênese induzida pelo S. mansoni.

Por outro lado, o platelminto não costuma assistir à resposta do hospedeiro vertebrado “de camarote”, na medida em que sua interação com este resulta no uso de engenhosos mecanismos de evasão. Assim, o equilíbrio da relação entre H. sapiens sapiens com S. mansoni através da resposta imunológica (no hospedeiro) e das respostas de escape (no helminto) torna-se essencial para a sobrevivência de ambos, na perspectiva do estabelecimento de uma relação ecológica.1 Com base nestas considerações preliminares, objetiva-se apresentar ideias atuais sobre a imunologia da EM no presente capítulo.

Resposta imunológica: proteção e patogeNIA separadas por tênues limites As várias etapas do processo evolutivo do S. mansoni nos diferentes tecidos estimulam a ativação de ímpares e complexos mecanismos imunológicos no hospedeiro, na dependência das fases da infecção: aguda e crônica. À semelhança de outras infecções, os limites entre a resposta imunológica protetora e a patogênese são bastante tênues. O repertório genético do hospedeiro interfere na resposta imunológica e também na suscetibilidade ou na resistência à infecção, como indicam estudos experimentais.2 No H. sapiens sapiens, indivíduos primoinfectados não residentes em áreas de transmissão do helminto são flagrados por manifestarem alterações clínicas da EM. Já em relação aos indivíduos residentes, a ausência de manifestações clínicas ocorre mais comumente, sendo a exposição intrauterina muito provavelmente um fator determinante de proteção nesses indivíduos.3,4 Logo, dependendo da população examinada, a resposta dirigida ao S. mansoni poderá resultar da pré-imunização do hospedeiro, no caso de indivíduos de área com endemia, distinguindo-se dos não residentes que manifestam reações de primoinfecção.

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Imunologia

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No início da infecção aguda, a primeira linha de resposta – extremamente importante – à infecção pelo S. mansoni é a pele. A partir das primeiras 12h após a penetração das cercárias, já se observa uma reação inflamatória dérmica e subdérmica, a dermatite cercariana – prurido do nadador –, caracterizada por exantema maculopapular pruriginoso nas regiões afetadas da pele, cuja intensidade depende de vários fatores, inclusive o número e a duração das exposições e o estado imunológico do hospedeiro (ver Capítulo 4, Patogenia e Patologia).5 Estudos em modelos murinos mostram que na pele há importante destruição das formas infectivas após a penetração cutânea. As cercárias transformam-se, então, em esquistossômulos, os quais deixam a derme após alguns dias, ganham a circulação sanguínea ou linfática, seguindo para o pulmão e a vascularização hepática.6 Em modelos murinos, pode-se detectar uma resposta inflamatória na pele induzida pela passagem de esquistossômulos, a qual é deflagrada por mediadores produzidos por células do sistema imunológico e não imunológico, resultando em infiltração da derme por recrutamento de células dendríticas, macrófagos, neutrófilos e mastócitos (ver Capítulo 4, Patogenia e Patologia). A reação inflamatória no local de infecção desencadeia uma resposta de hipersensibilidade do tipo I, a qual tem como comemorativos a ativação de mastócitos e de granulação mediada por imunoglobulina E (IgE).4 Fatores quimiotáticos liberados por mastócitos ativados recrutam eosinófilos do sangue periférico para o local infeccioso, no qual essas células, então, exercem função protetora, controlando a carga infecciosa, à custa de mecanismos de citotoxicidade mediada por anticorpo (Figura 3.1).

A produção in situ de citocinas – interleucinas: IL-6, IL-12 e IL10 – e ligantes de quimiocinas – CCL-3, CCL-4 e CCL-11 – é essencial também para a regulação da resposta aos esquistossômulos na pele, mediada pela imunidade inata.6,7 Em nível molecular, o reconhecimento do trematódeo pelo sistema inato resulta em indução de respostas pró- e anti-inflamatórias, mediadas por IL-6 e IL-10, respectivamente, as quais são dependentes da via Toll-MyD88. Dada a multiplicidade de ligantes derivados do helminto, observa-se, nos ensaios in vitro, que diferentes receptores Toll-like – como TLR-2, TLR-3 e TLR-4 – parecem exercer papel importante no reconhecimento dos esquistossômulos, embora outros receptores Toll também possam estar envolvidos.6-8 É importante notar que as subpopulações recrutadas para a derme induzem uma forte resposta tipo Th1, à custa da produção de IL-12, a qual é crucial na polarização da resposta adquirida em linfonodos de drenagem da pele (LNdp).6 O resultado dessa polarização tem efeito importante durante a passagem do S. mansoni pelo pulmão. O esquistossômulo desencadeia, na fase pulmonar, uma forte estimulação das respostas inata e adquirida.9 Há uma polarização da resposta iniciada na pele que é do tipo Th1, a qual permite a diferenciação de linfócitos nos LNdp e o recrutamento no pulmão de células T CD4+. Estas dão suporte a resposta protetora que é exercida por um padrão misto, tanto do tipo Th1 quanto do tipo Th2, dependendo do repertório

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Cercária

Mastócito liberando fatores quimiotáticos após a interação com as cercárias

Quimiotaxia – recrutamento de eosinófilos

Citotoxicidade mediada por IgE

Figura 3.1 Resposta de hipersensibilidade do tipo I, na qual fatores quimiotáticos liberados por mastócitos ativados recrutam eosinófilos que controlam a carga infecciosa através de mecanismos de citotoxicidade mediada por IgE

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Imunologia

genético de cada hospedeiro.6,9 Esses dados experimentais são corroborados pelos achados em indivíduos com infecção aguda nos quais é possível detectar o aumento da produção in vitro de IL-1, TNF-alfa (fator de necrose tumoral alfa) e IFN-gama (interferon gama), bem como de IL-5 e IL-10, por células de sangue periférico.10 Ainda na fase aguda, o período pré-patente é finalizado com a produção de ovos (ver Capítulo 2, Schistosoma mansoni). Após a oviposição, há migração dos ovos para diferentes tecidos, o que resulta em respostas de hipersensibilidade do tipo IV, caracterizada pela formação do granuloma esquistossomótico. Esta é uma estrutura altamente complexa que tem duplo papel na resposta imunológica ao helminto: exerce função protetora e está envolvido na patogênese da esquistossomose (Figura 3.2).

A outra peculiaridade do granuloma esquistossomótico é a indução de uma robusta resposta do tipo Th2.11 Esta substitui a predominante resposta do tipo Th1 no período pré-patente e é fortemente contrarregulada por mecanismos dependentes de IL-10, os quais são capazes de contrarregular tanto a resposta do tipo Th1 quanto a do tipo Th2, por meio da redução dos níveis de IFN-gama e IL-4, respectivamente, além de reduzir a capacidade proliferativa de linfócitos e de atuar na diminuição do tamanho de granulomas e, por conseguinte, de participar na minimização do dano tecidual através do controle da imunopatologia.12-15

Ovo

A

B Macrófago ativado

Célula Th1

Figura 3.2 (A e B) Formação do granuloma esquistossomótico. Esquema ilustrativo da participação dos macrófagos ativados e das células Th1 (A). Corte histológico de ovo de S. mansoni no centro do granuloma (B)

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Investigação por Métodos Complementares

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Rodrigo Siqueira-Batista • Sérgio Keidi Kodaira Rodrigo Roger Vitorino • Saulo Santana d’Avila Melo Pedro Henrique Marques Bravo Paulo César Rozental Fernandes • Marcelo Souto Nacif Wolney de Andrade Martins

Tópicos abordados

Avaliação cardiorrespiratória • Avaliação abdominal • Avaliação do sistema nervoso central • Avaliação nas infecções por outras espécies do gênero Schistosoma

introdução A importância da avaliação por métodos complementares do paciente portador de esquistossomose mansônica (EM) diz respeito à possibilidade de se analisar, qualitativa e quantitativamente, a extensão do dano causado pela progressão da enfermidade, a fim de se identificarem cada vez mais precocemente as alterações clínicas e a presença de comorbidades e possibilitar uma rápida e adequada instituição das medidas terapêuticas (ver Capítulo 8, Tratamento das Esquistossomoses Humanas).

Com base nestas brevíssimas conjecturas, o escopo do presente capítulo é apresentar um panorama geral dos principais métodos complementares que são úteis na investigação dos enfermos com EM, enfatizando-se os estudos radiológicos, o eletrocardiograma (ECG), o ecocardiograma (ECO), a ultrassonografia (US), a cintilografia, a tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM), a endoscopia digestiva e as investigações hemodinâmicas.

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Avaliação cardiorrespiratória hh Telerradiografia de tórax Trata-se de uma técnica de destacada relevância, não invasiva, que tem como objetivo detectar acometimento pulmonar em fase aguda e avaliar a hipertensão arterial pulmonar esquistossomótica na moléstia crônica. Destaque-se, entretanto, que a passagem do trematódeo nos pulmões, na fase aguda da doença, – a qual usualmente causa eosinofilia pulmonar,1 – pode apresentar-se com radiografia de tórax normal2 ou com exibição de inúmeras opacidades nodulares de contornos mal definidos.3 As lesões parenquimatosas pulmonares podem ser micronodulares ou macronodulares, externando-se de modo difuso, em forma de nódulos maiores, ou implicando estruturas vasculares e bronquiolares.

Na investigação das formas vasculopulmonares, devem-se observar o coração, a vasculatura pulmonar central e periférica, bem como o parênquima pulmonar.

Pode haver acentuação da trama vascular, dilatação do cone e do tronco da artéria pulmonar e alargamento da sombra hilar.4 Retificação ou abaulamento do arco médio e hipertrofia do ventrículo direito – provocando crescimento do diâmetro transverso do coração e conferindo-lhe uma forma globular – também são achados passíveis de observação.5 Na incidência em perfil, é possível detectar-se a ocupação do espaço aéreo retroesternal pelo ventrículo direito.6 Para Coura (2005),7 as alterações radiológicas na EM crônica podem ser assim classificadas: ■■ Grau I: artérias basais tortuosas, arco médio retificado ou abaulado com área cardíaca normal.

■■ Grau II: artérias basais tortuosas ou irregulares, pedículo hilar denso, arco médio saliente, moderado aumento da área cardíaca.

■■ Grau III: vascularização periférica reduzida ou ausente, pedículo hilar muito denso, arco médio saliente ou aneurismático, grande aumento da área cardíaca à custa das câmaras direitas.

A telerradiografia de tórax é igualmente útil – caso seja realizada a radiografia contrastada – para avaliação do esôfago, prestando-se bem à pesquisa de varizes, embora esteja atualmente sendo superada pela endoscopia digestiva alta.

hh Tomografia computadorizada A tomografia computadorizada (TC) é mais sensível para o estudo do pulmão – tanto na fase aguda quanto nas formas vasculopulmonares da doença8 –, podendo evidenciar anormalidades parenquimatosas não detectadas pela telerradiografia de tórax.2 Na fase aguda da EM são identificados, tipicamente, pequenos nódulos (2 a 15mm) circundados por opacidades semelhantes a vidro-fosco, principalmente

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nas bases pulmonares;9 é menos comum a descrição de um nódulo solitário, o qual pode traduzir outras possibilidades diagnósticas, como carcinoma broncogênico, tuberculose pulmonar10 e tumor metastático.2 A presença e a gravidade da hipertensão arterial pulmonar na helmintíase podem ser avaliadas através da mensuração do diâmetro das principais artérias pulmonares.6 A investigação tomográfica com contraste mostra dilatação do tronco da artéria pulmonar; destaque-se que a reconstrução tridimensional é extremamente salutar para visualização de eventuais dilatações aneurismáticas das artérias (Figura 7.1).4 Figueiredo (2003)11 enfatizou a importância da TC para descrição das alterações torácicas em pacientes com EM, destacando alguns achados, como desvio do septo interventricular (Figura 7.2), presença de veias colaterais pericardiofrênicas (Figura 7.3), varizes de esôfago (Figura 7.4) e aumento do calibre do sistema ázigo-hemiázigo (Figura 7.5).

Figura 7.1 Tomografia computadorizada: demonstração de aumento do calibre da artéria pulmonar e comparação desta com a aorta ascendente (barras) Fonte: cortesia da Dra. Claudia M. Figueiredo (Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo [INRAD-HCFMUSP]).

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A

B Figura 7.2 (A e B) Tomografia computadorizada: comparação entre estudo tomográfico normal (A) e desvio do septo interventricular para a esquerda denotando hipertensão pulmonar (B) Fonte: cortesia da Dra. Claudia M. Figueiredo (Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo [INRAD-HCFMUSP]).

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Figura 7.3 Tomografia computadorizada: demonstração de colaterais pericardiofrênicas Fonte: cortesia da Dra. Claudia M. Figueiredo (Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo [INRAD-HCFMUSP]).

hh Ressonância magnética Através da ressonância magnética (RM) é possível definir, com muita precisão, causas secundárias de hipertensão da artéria pulmonar, além de quantificar sua gravidade. Com efeito, a RM pode ser adequadamente empregada para avaliação de pacientes com hipertensão arterial pulmonar de origem esquistossomótica (HAPE).

hh Ecocardiograma O ECO representa um grande avanço na avaliação da HAPE, sendo útil ainda para descartar a presença de outras causas de hipertensão arterial pulmonar, como as cardiopatias congênitas e adquiridas por lesões orovalvares. A EM ocupa lugar de destaque entre as causas de hipertensão arterial pulmonar no Brasil, e estima-se que até 30% dos pacientes portadores da condição mórbida na forma hepatoesplênica podem desenvolver hipertensão arterial pulmonar,12 com a prevalência de cor pumonale variando entre 1% e 5%.13 Os aspectos presentes incluem deflexão a da válvula pulmonar, fechamento mesossistólico da mesma válvula e aumento do ventrículo direito, assim como movimento paradoxal do septo interventricular.

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A

B Figura 7.4 (A e B) Tomografia computadorizada de múltiplos detectores: reformatação multiplanar coronal (A) e sagital (B) evidenciando varizes de fundo gástrico e esôfago. Observa-se em (A) volumosa esplenomegalia e dilatação da veia porta Fonte: acervo do Prof. Dr. Sérgio K. Kodaira.

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Índice Remissivo A AIDS e esquistossomose mansônica, ver HIV Anemia hemolítica, 74 Artemisinina, 112 Atenção primária à saúde, 247 - inserção no Brasil, 248 Austrobilharzia, 57 Avaliação - abdominal, 94 - - cintilografia hepática, 99 - - endoscopia digestiva, 99 - - estudos hemodinâmicos, 100 - - ressonância magnética, 98 - - ultrassonografia, 94 - cardiorrespiratória, 88 - - cintilografia pulmonar, 94 - - ecocardiograma, 91 - - eletrocardiograma, 93 - - ressonância magnética, 91 - - telerradiografia de tórax, 88 - - tomografia computadorizada, 88 - sistema nervoso central, 100 - - ressonância magnética, 100 - - tomografia computadorizada, 100 B Baço, alterações à ultrassonografia, 96 Balão de Sengstaken-Blakemore, 119 Biomphalaria, 142, 188 - aspectos biológicos, 188 - classificação, 188 - glabrata, 188, 193 - - distribuição territorial, 194 - morfologia do gênero, 191 - straminea, 188, 193 - - distribuição territorial, 194 - tenagophila, 188, 193 - - distribuição territorial, 196 Biópsia - hepática, 78 - retal, 77 Brucelose, 60 C Calazar, 58

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Cercárias, 12 Ciclo biológico do S. mansoni, 14 Cidadania ambiental, 267 Cintilografia - hepática, 99 - pulmonar, 94 Cirurgia(s), 116 - endoscópicas transluminais por orifícios naturais (NOTES), 129 - esplenectomia, 122 - indicações, 118 - transplante hepático, 121 - de urgência, 121 - videocirurgia, 123 - vigência de hemorragia, 118 Citocinas, 25 Coinfecção, 29 Colonoscopia, 99 Competência ambiental, 266 Compreensão ambiental, 266 Comunicação entre paciente e profissional, 175 Conflito entre as perspectivas do paciente e do profissional, 177 Contagem de plaquetas, 74 Controle da esquistossomose, 149-185 - educação em saúde, 169 - histórico das ações, 153 - programa no Brasil, 157 Cor pulmonale, 46 D Dermatite cercariana, 56 Desnutrição, 140 Diagnóstico laboratorial das esquistossomoses humanas, 73-86 - avaliação bioquímica, 75 - biópsia - - hepática, 78 - - retal, 77 - contagem de plaquetas, 74 - detecção de antígenos circulantes, 79 - DNA, detecção, 80 - exame - - líquido cefalorraquidiano, 82 - - parasitológico de fezes, 75

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- hemograma, 74 - imunodiagnóstico, 80 - infecções causadas por outras espécies, 82 - leucograma, 74 Diarreia, 55 DNA, detecção nas fezes e no soro, 80 Doença de Katayama, 2, 50 E Ecocardiograma, 91 Educação ambiental e esquistossomose mansônica, 261 - aspectos históricos, 262 - conceitos, 266 - construindo elos, 269 - política pública, 267 EIE (ensaio imunoenzimático), 80 Eletrocardiograma, 93 ELISA, teste, 81 Endoscopia digestiva, 99 Ensaio imunoenzimático, 81 Enterobacteriose septicêmica prolongada, 59 Enterocolite, 44 Eosinofilia, 74 Esplenectomia, 122 - laparoscópica, 124 Esplenoportografia, 100 Esporocistos, 12 Esquistossomoses humanas (EH), 1 - antecedentes, 1 - no Brasil, 3 - controle, 149 - distribuição geográfica, 136 - ecologia, 135 - epidemiologia, 135 - exames, 82, 103 - japônica, 50, 144, 146 - mansônica (EM), 1 - - aguda, 40 - - - crescendo e se multiplicando, 41 - - - entrada no organismo, 40 - - - esquistossômulos em um novo ato, 41 - - - formação de granulomas, 42 - - AIDS, 69 - - apresentação clínica, 55 - - aspectos ecológicos, 140 - - Brasil, epidemiologia, 137 - - controle, 153, 164 - - crônica, 43 - - - acometimento intestinal, 44 - - - acometimento pulmonar, 46 - - - localizações ectópicas, 47 - - - neuroesquistossomose, 47 - - dermatite cercariana, 56 - - desnutrição, 140 - - diagnóstico laboratorial, 73-86 - - - avaliação bioquímica, 75 - - - biópsia e raspado retal, 77 - - - biópsia hepática e de peças cirúrgicas, 78

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- - - contagem de plaquetas, 74 - - - detecção de antígenos circulantes, 79 - - - DNA, detecção, 80 - - - exame de líquido cefalorraquidiano, 82 - - - exame parasitológico de fezes, 75 - - - hemograma, 74 - - - imunodiagnóstico, 80 - - - leucograma, 74 - - - métodos diretos, 78 - - educação ambiental, 261 - - fases - - - crônica, 61 - - - inicial, 55 - - forma - - - aguda, 57, 58 - - - ectópica, 65 - - - hepatoesplênica, 62 - - - hepatointestinal, 61 - - - inaparente, 55 - - - intestinal, 61 - - - tumoral ou pseudoneoplásica, 65 - - - vasculopulmonar, 64 - - genital, 48, 67 - - hepatoesplênica, 45 - - hepatointestinal, 44 - - intervenção, 164 - - investigação por métodos complementares, 87-106 - - - cintilografia hepática, 99 - - - cintilografia pulmonar, 94 - - - ecocardiograma, 91 - - - eletrocardiograma, 93 - - - endoscopia digestiva, 99 - - - estudos hemodinâmicos, 100 - - - ressonância magnética, 91, 98, 100 - - - telerradiografia de tórax, 88 - - - tomografia computadorizada, 88, 100 - - - ultrassonografia, 94 - - nefropatia esquistossomótica, 49 - - tratamento, 108 - - - artemisinina, 112 - - - balão de Sengstaken-Blakemore, 119 - - - cirúrgico, 116 - - - contraindicações, 113 - - - esplenectomia, 122 - - - formas clínicas, 115 - - - monitoração dos pacientes e critérios de cura, 114 - - - NOTES (cirurgias endoscópicas transluminais por orifícios naturais), 129 - - - oxadiazóis, 113 - - - oxamniquina, 111 - - - praziquantel, 110 - - - resistência aos fármacos, 114 - - - transplante hepático, 121 - - - videocirurgia, 123 - mekongi, 144, 146 - profilaxia, 149 - saúde de viajantes, 165

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Índice Remissivo - tratamento, 107, 130 - vesical, 146 Esquistossômulos, 13 Estudos hemodinâmicos, 100 Exames - biópsia - - hepática, 78 - - retal, 77 - cintilografia - - hepática, 99 - - pulmonar, 94 - contagem de plaquetas, 74 - detecção de antígenos circulantes, 79 - DNA, detecção, 80 - ecocardiograma, 91 - eletrocardiograma, 93 - endoscopia digestiva, 99 - estudos hemodinâmicos, 100 - hemograma, 74 - leucograma, 74 - líquido cefalorraquidiano, 82 - parasitológico de fezes, 75 - provas bioquímicas, 75 - ressonância magnética, 91, 98, 100 - telerradiografia de tórax, 88 - tomografia computadorizada, 88, 100 - ultrassonografia, 94 F Febre - de Takayama, 57 - tifoide, 58 Fígado, acometimento, 44 - ultrassonografia, 94 G Gigantobilharzia, 56 Granuloma esquistossomótico, formação, 28, 42 H Hemograma, 74 Hepatites virais, 61 Hipertensão pulmonar, 46, 88 HIV, coinfecção, 30, 69, 225 - epidemiologia da infecção, 227 - imunopatogênese da infecção, 232 - investigações, 236 - outras espécies de Schistosoma, 238 - tratamento, 238 I Imunodiagnóstico, 80 Imunofluorescência, 81 Imunologia, 23-36 - fatores que alteram a regulação da resposta imunológica, 29 - formação do granuloma esquistossomótico, 28 - mecanismos de escape do S. mansoni, 31 - oviposição, 28 - resposta imunológica, 24

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- transição da fase aguda para a crônica, 28 Imunopatogenia, 38 Interação entre paciente e profissional, 176 Interleucinas, 25 K Katayama, doença de, 2, 50 L Leishmaniose visceral, 58 Leucemias agudas, 60 Leucocitose, 74 Leucograma, 74 Líquido cefalorraquidiano, 82 M Malária, 60 Medicamentos esquistossomicidas, 109 - artemisinina, 112 - oxadiazóis, 113 - oxamniquina, 111 - praziquantel, 110 - resistência aos fármacos, 114 Medula espinal, 48 Microbilharzia, 56 Miracídios, 11 Moléstia de Chagas, 59 Moluscos, espécies, 187 Mononucleose infecciosa, 58 N Nefropatia esquistossomótica, 49, 68 Neuroesquistossomose, 47, 66 NOTES (cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural), 129 O Ornitobilharzia, 56, 57 Oviposição, 28 Ovos, 11 Oxadiazóis, 113 Oxamniquina, 111 P Paciente e profissional de saúde - ampliação da informação disponível, 180 - autoritarismo, 178 - comunicação, 175 - conflitos, 177 - interação, 176, 177 - processos cognitivos e informacionais, 176 - socialização do conhecimento, 179 Patogenia da infecção causada por S. mansoni, 38 - imunopatogenia, 38 - mecanismos patogenéticos, 39 Patologia, 37 PCR (reação em cadeia da polimerase), 80 Plaquetas, contagem, 74 Plaquetopenia, 74

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Praziquantel, 110 Profilaxia da esquistossomose, 149 Profissional de saúde, 174 - comunicação com o paciente, 175 Proteômica, 18 Provas bioquímicas, 75 Pulmão, acometimento, 46 - tomografia computadorizada, 88 Q Quinck, edema de, 57 R Reação granulomatosa, 43 Reforma sanitária no Brasil, 244 Responsabilidade ambiental, 266 Resposta imunológica, 24 Ressonância magnética, avaliação - abdominal, 98 - cardiorrespiratória, 88 - sistema nervoso central, 100 S Sarna dos nadadores, 56 Schistosoma, 7, 10 - aspectos patológicos das infecções, 49 - bovis, 216 - ciclo biológico, 142 - curassoni, 216 - haematobium, 3, 49, 82, 144 - - abordagem, 144 - - aspectos clínicos, 206 - - controle, 208 - - diagnóstico, 206 - - epidemiologia, 203 - - etiologia, 202 - - imunologia, 204 - - patogenia, 204 - - profilaxia, 208 - - tratamento, 130, 208 - intercalatum, 50, 82, 144 - - abordagem, 144 - - aspectos clínicos, 215 - - diagnóstico, 215 - - epidemiologia, 213 - - etiologia, 213 - - imunidade, 214 - - patogenia, 214 - - profilaxia e controle, 215 - - tratamento, 130, 215 - japonicum, 3, 82, 144 - - abordagem, 144 - - aspectos clínicos, 211 - - diagnóstico, 212 - - epidemiologia, 210 - - etiologia, 209 - - imunologia, 210 - - patogenia, 210 - - profilaxia e controle, 212

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- - tratamento, 130 - - tratamento, 212 - malayensis, 144 - - tratamento, 130 - mansoni, 1, 7, 10 - - cercárias, 12 - - ciclo biológico, 14 - - classe Digenea, 9 - - classificação, 8 - - esporocistos, 12 - - esquistossômulos, 13 - - miracídios, 11 - - ovos, 11 - - patogenia da infecção, 38 - - proteômica, 18 - - vermes adultos, 10 - mattheei, 217 - mekongi, 82, 144, 216 - - tratamento, 130 - outros, 19 - rodhaini, 217 - spindale, 217 - transmissão, mecanismo de, 142 Sensibilização ambiental, 266 Síndrome eosinófila febril neotropical, 57 Sistemas - nervoso central, avaliação, 100 - porta, alterações à ultrassonografia, 96 SUS (Sistema Único de Saúde), 243 - aspectos organizacionais de atenção e cuidado, 252 - atenção primária, 247 - reforma sanitária, 244 T Telerradiografia de tórax, 88 Tomografia computadorizada, avaliação - cardiorrespiratória, 88 - sistema nervoso central, 100 Toxemia febril, 57 Transplante hepático, 121 Tricobilharzia, 56 U Ultrassonografia abdominal, 94 - baço, alterações no, 96 - fígado, alterações, 94 - sistema porta, alterações, 96 - vesícula biliar, alterações, 97 - visão geral, 97 Urticária febril esquistossomótica, 57 V Varizes, 118 Vermes adultos, 10 Vesícula biliar, alterações à ultrassonografia, 97 Viajantes, 165 Videocirurgia, 123

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problema de saúde pública no planeta. Neste contexto, Esquistossomoses Huma-

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