Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica – Roberto Prado, Martha Salim e Bianca Souza by Editora Rubio

No entanto, dois dentistas norte-americanos, William Thomas Green Morton e Horace Wells, nos idos de 1840, tomando como base a observação, o estudo e o senso comum, demonstraram, pela primeira vez, que era possível controlar a dor da cirurgia por meio da inalação de agentes químicos. A tecnologia atual, representada tanto por novas drogas mais eficazes e seguras, como por novos recursos para execução dos bloqueios e monitoração dos pacientes, nos permite executar procedimentos de maior complexidade e precisão. Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica apresenta com clareza e concisão as técnicas de anestesia local, sedação e anestesia geral em Odontologia e demonstra que essas técnicas, de caráter multidisciplinar, podem e devem ser usadas de modo criterioso com o objetivo de alcançar o melhor resultado técnico para o conforto e a segurança dos pacientes.

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Desde os tempos mais remotos, aliviar a dor cirúrgica sempre foi um desejo da humanidade. O fracasso e frustração, resultantes das tentativas de alcançar esse objetivo, levaram muitas pessoas, em séculos passados e até os primórdios do século XIX, a considerar as dores cirúrgicas e do parto como desígnio divino. Elas eram aceitas como parte da experiência humana.

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica Rober to Prado | Mar tha S alim | Bianca Bravim

Odontologia

Prado | S alim | Bravim

Área de interesse

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CAPA – Anestesia em Odontologia.indd 1

25/02/2014 17:39:02

C o p y r i g h t ©2 0 1 4E d i t o r aR u b i oL t d a . P r a d oe t . a l . An e s t e s i aL o c a l eGe r a l n aP r á t i c aOd o n t o l ó g i c a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

A Odontologia à Luz do Direito André Luis Nigre

Odontologia do Trabalho – Construção e Conhecimento Eliana Napoleão Cozendey da Silva Isabel Martins de Souza Associação Brasileira de Odontologia do Trabalho (ABOT)

ASB – Auxiliar em Saúde Bucal William Nivio dos Santos Juan Luis Coimbra Bizu o X da Questão – 4.000 Questões para Concursos de Odontologia Caminhos Interdisciplinares na Odontologia Jurema Nogueira Mendes Rangel Itala Ferreira Lina Cardoso Nunes Maria Cynésia Medeiros de Barros Torres

Odontologia do Trabalho, 2a ed. Paula Baptista M. de Mello (Org.) Saúde Bucal Coletiva – Implementando Ideias... Concebendo Integralidade Mônica Macau Lopes (Org.) Temas Atuais em Odontologia Congresso Internacional de Odontologia do Rio de Janeiro (CIORJ)

O Atuar do Cirurgião-dentista André Luis Nigre Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

A Editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Odontologia uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

Doutorado em Odontologia Clínica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrado em Odontologia (Cirurgia Bucomaxilofacial) pela UFRJ. Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialização em Radiologia Odontológica pela UFRJ. Graduação em Odontologia pela UERJ. Staff do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UFRJ). Professor-Associado de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da UERJ. Professor Coordenador do curso de atualização em Cirurgia Oral da Associação Brasileira de Odontologia do Rio de Janeiro (ABO-RJ) e da Sociedade Odontológica de BEGG do Rio de Janeiro (SOBEGG).

Martha Alayde Alcantara Salim Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), campus Araçatuba. Mestrado em Patologia Buco-Dental pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Graduação em Odontologia pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

Bianca Bravim Souza Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), campus Araçatuba. Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade do Grande Rio (UnigranRio). Especialização em Estomatologia pela Unigranrio. Graduação em Odontologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professora do curso de atualização em Cirurgia Bucal da Associação Brasileira de Odontologia do Rio de Janeiro (ABO-RJ) e da Sociedade Odontológica de BEGG do Rio de Janeiro (SOBEGG).

Roberto Prado

Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Projeto Gráfico e Diagramação Estúdio Castellani Foto de Capa iStock © diego_cervo

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ P92a Prado, Roberto Anestesia local e geral na prática odontológica / Roberto Prado, Martha Alayde Alcantara Salim, Bianca Bravim ; ilustrações Margareth Baldissara. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2014. 208 p.: il.; 28 cm. Inclui bibliografia. ISBN 978-85-64956-75-9 1. Anestesia em odontologia. 2. Anestesia local. 3. Anestesia dentária – Métodos. I. Salim, Martha Alayde Alcantara. II. Bravim, Bianca. III. Título. 14-09246

CDD: 617.9676 CDU: 616.314-089.5-031.84

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 — Castelo 20021-120 — Rio de Janeiro — RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

ANTONIO DE MELO CABRAL

MAURÍCIO DE ALBUQUERQUE

Pós-Doutorado pelo Department of Pharmacology and Experimental Therapeutic da Louisiana State University, EUA. Doutorado e Mestrado em Farmacologia pela Universidade de São Paulo (USP).

Médico Psicanalista pela International Psychoanalytical Association (IPA). Atua em clínica privada desde 1979.

Especialista em Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO-RJ). Especialista em Estomatomatologia pela Universidade do Grande Rio (Unigranrio). Mestrado em Morfologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestrado em Implantodontia pela Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic. Graduação em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Professor-Assistente do Departamento de Implantodontia da ABO-RJ.

DANIELLY PERES FURTADO BELINASSI

PAULO CÉSAR BARBOSA RÉDUA

Doutorado e Mestrado em Ciências Fisiológicas (Fisiologia Cardiovascular) pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Graduação em Medicina pela Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (Emescam). Graduação em Odontologia pela UFES.

Mestrado em Ciências Fisiológicas pelo Centro Biomédico da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Especialista em Odontopediatria pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO). Atua em clínica particular em Vitória (ES) há 35 anos. Presidente da Associação Brasileira de Odontopediatria, gestão 2008-2015.

FABIOLA ORMIGA BARBOSA SOARES

RAMON GAVASSONI

ARNALDO GOLDENBERG

Doutorado e Mestrado em Engenharia Metalúrgica e de Materiais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Graduação e Especialização em Odontologia pela UFRJ.

GLÁUCIA MORAES Doutorado e Mestrado em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora Adjunta de Cardiologia pela UFRJ.

KARLA CORRÊA BARCELOS XAVIER Doutorado em Ciências Fisiológicas pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Mestrado em Odontologia (Farmacologia) pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Graduada em Odontologia pela UFES.

MARIA APARECIDA BARRETO DE OLIVEIRA Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Médica Anestesiologista do Hospital Municipal Jesus (RJ) e do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ). Graduação em Medicina pela Escola de Ciências Médicas de Volta Redonda, RJ.

Cirurgião Bucomaxilofacial da Santa Casa de Misericórdia de Vitória e do Hospital Meridional, ES. Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Hospital Meridional, ES. Graduação em Odontologia pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

RENATO LENZI Especialista em Endodontia pelo Instituto de Especialização Odontológica da Policlínica Geral do Rio de Janeiro. Graduação em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Presidente-Fundador da Sociedade Brasileira de Traumatologia Dentária (SBTD).

RONALD SEAMAN PENIDO Graduação em Odontologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestrado em Odontopediatria pela UERJ. Residência em Pediatria Oral pela Faculdade de Medicina da Temple University. Especialista em Pacientes com Necessidades Especiais pelo Shriners Hospital for Crippled Children. Vice-Presidente da Associação Brasileira de Odontopediatria.

SÉRGIO LUIZ MELO GONÇALVES MARIA LIVIA GIUSTI DE ALMEIDA PEIXOTO Título Superior em Anestesiologia conferido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Especialista em Anestesiologia pela SBA. Graduação em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Médica Anestesiologista e Instrutora do Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ).

Doutorado em Odontologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ. Professor-Associado I de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Professor do curso de atualização em Cirurgia Oral da Associação Brasileira de Odontologia (ABO-RJ).

Colaboradores

A minha querida mãe Arlette Miguel Prado, mulher de origem simples, dedicada ao marido e ao filho, só me deixou boas recordações e muitas lembranças de belas lutas juntos, sempre de sucesso. Sinto muito sua falta, apesar de saber que a obra estava em fase final faleceu dias antes de sua conclusão, mulher guerreira lutou até o fim contra uma doença cruel e nunca se entregou. Até o momento que Deus a levou. Minha querida mãe, um dia teremos a oportunidade de lermos este livro juntos: eu, você e meu querido pai Getro Prado. Que deus continue nos abençoando. Roberto Prado

A Deus, primeiramente, por ter me abençoado durante toda a minha vida, e em meio aos momentos de dificuldades, ter me iluminado nas decisões e guiado a trilhar o caminho mais correto possível. A toda minha família, em especial minha mãe e meu marido, por todo o apoio, amor e dedicação. Dedico esta obra a minha filha Maitê, que me fez entender verdadeiramente o sentido da palavra amor. E é esse imenso amor que me sustenta e ajuda a vencer as batalhas da vida. Martha Alayde Alcantara Salim

A Deus por me proteger e me iluminar em todos os momentos de minha vida. A toda minha família, em especial a minha mãe Ana Maria Bravim Souza que me ensinou a lutar pelos meus sonhos. E dedico esta obra em especial aos dois homens mais importantes de minha vida: meu pai Dauster Souza que com seu exemplo e dedicação me forneceu todas as bases para ser quem eu sou (saudades eternas) e a meu marido Rafael dos Santos Bomfim que esta sempre ao meu lado e me faz ser e querer ser uma pessoa melhor a cada dia, amo você. Bianca Bravim Souza

Dedicatória

Gostaríamos deixar registrado nossos sinceros reconhecimento e agradecimentos pelos ensinamentos e formação com que o professor Paulo José Medeiros nos presenteou. Somos realmente muito gratos por tudo. Agradecemos também os professores Paulo Pinho de Pedeiros, Italo Gandelman e Renato Kobler Lopes Sampaio pelos seus precisos ensinamentos. Os Organizadores

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus pela oportunidade de escrever esse livro, bem como a escolha dessa linda especialidade da Odontologia que tanto me identifico. Não poderia deixar de citar e agradecer novamente ao professor Paulo José Medeiros pelos ensinamentos na especialidade, no magistério e no companheirismo, tendo aberto diversas oportunidades de trabalho que foram responsáveis por minha ascensão profissional. Meus sinceros agradecimentos. Agradeço ao professor Renato Sampaio pelos ensinamentos e pelo prestígio de ter um livro prefaciado por ele, obrigado pela confiança. Agradeço aos colegas de magistério da Faculdade de Odontologia da UERJ e ABO-RJ pelo companheirismo. Agradeço a paciência e o carinho que tenho tido de minha querida esposa Luciene Gonçalves Simões e minha filha Leticia Simões Prado, sem elas minha vida não seria tão feliz. Obrigado aos colaboradores dessa obra por terem aceitado o desafio de concluí-la e pela confiança em nós. Obrigado a Martha Salim e a Bianca Bravim pela invejável amizade e parceria. Roberto Prado

Ao meu eterno mestre e grande amigo Roberto Prado, em quem eu me espelho como modelo de profissional e de caráter, obrigada por todos os anos de convivência e amizade. A minha família, meu porto seguro, a qual devo todas as minhas conquistas. Aos meus amigos e companheiros de disciplina Mariana C. Negreiros Lyrio Alvares e Antonio de Melo Cabral, pela oportunidade do convívio sempre muito agradável. A minha amiga e parceira profissional Liliane Scheidegger da Silva Zanetti, obrigada por todos esses anos de trabalho e amizade. Agradeço a Ramon Gavassoni, pelo prestativo auxílio na realização desta obra, e por estar sempre presente em muitas outras atividades em minha vida profissional. A minha amiga e exemplar profissional Karla Barcelos, por ter participado desta obra. Martha Alayde Alcantara Salim

Agradecimentos

Bianca Bravim Souza

Agradeço primeiramente a Deus por todas as bênçãos e alegrias, sem Ele essa minha conquista não seria possível. A minha mãe Ana Maria Bravim Souza, por todas as demonstrações de força e carinho ao longo da minha vida. Você é minha inspiração e espero poder ser um pouquinho da mãe que você é para mim. A minha irmã Patricia Bravim Souza, você é a melhor irmã do mundo. Obrigada pela sua admiração e pelo carinho. A todos os meus amigos, pela compreensão na minha ausência e pelo estímulo para realização dessa obra. Ao professor Renato Kobler Sampaio, que me fez querer ser professora e uma profissional dedicada. Ao professor Paulo José Medeiros, que me ajudou a trilhar meu caminho profissional. Obrigada por todo o ensinamento. Ao professor Italo Gandelman que, apesar do breve contato, me fez admirá-lo e respeitá-lo. Aos meus colegas e principalmente amigos Sergio Gonçalves, Júlio Leite e Thiago Almada, por toda a ajuda ao longo desses muitos anos. Não existem palavras para agradecer tanto carinho. Admiro muito vocês. Ao professor Idelmo Rangel Junior, pela oportunidade de realização do meu doutorado e pela confiança no meu trabalho. Obrigada! Aos meus amigos de doutorado por toda ajuda nesses anos de convívio principalmente Leonardo Faverani e Sabrina Ferreira. Sem vocês essa conquista seria muito mais difícil. As minhas secretárias, instrumentadoras, segunda mãe e segunda irmã, Suzethi Eduardo de Azeredo Lopes e Suzane Azeredo Lopes vocês devem ser as pessoas que mais sabem da luta que tivemos ao longo desse ano de 2013. Muito obrigada por toda ajuda, dedicação, carinho e amizade vocês fazem parte da minha vida para sempre. E por último, mas com enorme importância, aos meus amigos e eternos professores Roberto Prado e Martha Salim pela confiança e carinho ao longo desses muitos anos. Saibam que é um orgulho imensurável ser autora dessa obra ao lado de vocês. Muito obrigada!

Aliviar a dor cirúrgica sempre foi um sonho acalentado pela humanidade desde os tempos mais remotos. O fracasso e a frustração em se alcançar esse objetivo levou muitos em séculos passados e até primórdios do século XIX a considerar as dores cirúrgica e do parto desígnio divino, a ser aceitas como parte da experiência humana. Devemos a ruptura desse paradigma a dois homens, William Thomas Green Morton e Horace Wells, que, nos idos de 1840, inconformados com esse destino e tomando como base observação, estudo e senso comum, demonstraram, pela primeira vez, que era possível controlar a dor da cirurgia por meio da inalação de agentes químicos. Foi W.T.G. Morton que, em 1846, no Massachusetts General Hospital da Universidade de Harvard, fez a primeira demonstração pública do poder anestésico do éter etílico em cirurgia. Wells, embora não tenha sido bem-sucedido na sua tentativa, tem seu lugar no panteão dos heróis que criaram a anestesia, por não ter estado longe da verdade como hoje sabemos. Mas o que teriam esses fatos históricos a ver com um livro dedicado a discutir as técnicas de anestesia e sedação em odontologia? Wells e Morton eram, à época de suas descobertas, dentistas práticos. Foi em consequência de sua vivência e inconformismo com a dor na prática odontológica que tiveram sua atenção voltada para a descoberta de método que tornasse viável e mais humana a prática da odontologia em uma época em que a anestesia local ainda não havia sido descoberta. Mais tarde, em Viena, S. Freud e Karl Köller, movidos pela observação de que a cocaína provocava um “adormecimento” da língua, começaram a pesquisar os efeitos da cocaína no globo ocular. Esse estudo culminou, em 1884, com a primeira demonstração cirúrgica pública da propriedade anestésica local da cocaína por Köller. A partir dessa descoberta, a anestesia local se propagou, tornando-se método de uso generalizado, tanto em medicina quanto em odontologia. Hoje, a tecnologia a nosso dispor representada tanto por novas drogas mais eficazes e seguras, como por novos recursos para execução dos bloqueios e monitoração dos pacientes, permitem-nos executar procedimentos de maior complexidade e precisão, conforme discutido neste livro. A associação de sedação às técnicas de anestesia local, ou mesmo o emprego de anestesia geral em casos de maior complexidade cirúrgica representam também um grande avanço em conforto e segurança para os pacientes. Neste livro os autores Roberto Prado, Martha Salim e Bianca Bravim e seus ilustres colaboradores, culminando anos de prática odontológica tanto na UERJ como na clínica privada, discutem com clareza e concisão as técnicas de anestesia local, sedação e anestesia geral em odontologia. Os autores demonstraram que essas técnicas, de caráter multidisciplinar, podem e devem ser usadas de modo criterioso em odontologia com o objetivo de alcançar o melhor resultado técnico a par do conforto e segurança dos pacientes. Dr. Luiz Fernando de Oliveira Professor Titular de Anestesiologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professor Titular de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal do Rio de Janeiro (ICB-UFRJ). Membro Titular da Academia de Medicina do Rio de Janeiro.

Apresentação

Como Professor de Patologia Oral pude acompanhar a carreira dos autores deste livro, dois deles desde a formação de acadêmicos de Odontologia e um deles na pós-graduação. Com o Professor Roberto Prado tive mais convívio, pois o primeiro Curso de Especialização que fez foi em Radiologia Oral na UFRJ, quando eu era coordenador deste curso. Posteriormente enveredou pela Cirurgia Bucomaxilofacial, e houve a oportunidade de ter sua formação orientada inicialmente pelo saudoso Professor Paulo Pinho de Medeiros e depois pelo Professor Paulo José de Medeiros, que foi o principal responsável por sua formação na especialidade. Fez seu Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial na UERJ e depois seu Mestrado e Doutorado em Odontologia Clínica na UFRJ, sob orientação segura e competente do Professor Ítalo Honorato Alfredo Gandelman. A Professora Martha Alayde Alcantara Salim fez seu Curso de Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial na UERJ, cujo responsável era o Professor Paulo José de Medeiros. Possui Mestrado em Patologia Buco-Dental pela UFF e Doutorado em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Unesp. A Professora Bianca Bravim, embora mais jovem, fez sua Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial na UERJ e também possui Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Unigranrio, e Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Unesp. Com esta associação que antes já havia produzido um livro sobre Cirurgia Bucomaxilofacial, que agradou plenamente os que leram, podemos esperar que este livro também tenha a mesma aceitação. Com 21 capítulos distribuídos em aproximadamente 200 páginas, tem 11 capítulos escritos pelos autores e os demais contaram com a colaboração de outros profissionais de grande competência em suas especialidades. Desse modo, há homogeneidade no texto do livro, que foi escrito de maneira clara e precisa, o que viabiliza uma leitura agradável, complementada por excelentes fotografias e esquemas que facilitam tanto aos profissionais como aos acadêmicos que o consultarem o entendimento dos assuntos apresentados. Ao finalizar, quero agradecer o convite para fazer o prefácio deste livro e desejar sucesso. Renato Kobler Pinto Lopes Sampaio Livre-Docente em Patologia Oral. Professor Titular Aposentado da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professor Adjunto Aposentado da Faculdade de Odontologia da UERJ

Prefácio

Neurofisiologia da Transmissão Nervosa

Antonio de Melo Cabral

Farmacologia dos Anestésicos Locais

Antonio de Melo Cabral  Danielly Peres Furtado

Farmacologia dos Vasoconstritores

Antonio de Melo Cabral  Danielly Peres Furtado

Interações Medicamentosas com os Anestésicos Locais

Bianca Bravim  Roberto Prado  Martha Salim

Considerações sobre a Utilização de Anestésicos Locais em Pacientes com Doenças Sistêmicas Bianca Bravim  Roberto Prado  Martha Salim

Características e Manuseio do Instrumental Utilizado em Anestesiologia

Bianca Bravim  Roberto Prado  Martha Salim

Anatomia Aplicada a Anestesia Local em Odontologia

Maurício de Albuquerque  Bianca Bravim  Roberto Prado

Procedimentos Básicos de Anestesia Local

Martha Salim  Roberto Prado  Bianca Bravim

Técnicas Anestésicas Maxilares Intra- e Extraorais

Martha Salim  Roberto Prado  Bianca Bravim  Ramon Gavassoni

Técnicas Anestésicas Intra- e Extraorais da Mandíbula

Martha Salim  Roberto Prado  Bianca Bravim  Ramon Gavassoni

Complicações Locais da Anestesia Local

107

Sérgio Luiz Melo Gonçalves

Complicações Sistêmicas em Anestesia Local

117

Sérgio Luiz Melo Gonçalves

Anestesia Aplicada a Cirurgia Oral e Implantodontia

125

Roberto Prado  Bianca Bravim  Martha Salim

Anestesia Aplicada à Endodontia

131

Renato Lenzi  Arnaldo Goldenberg  Gláucia Moraes

Anestesia Aplicada à Odontopediatria

141

Ronald Seaman Penido  Paulo César Barbosa Rédua  Fabiola Ormiga Barbosa Soares

Sumário

Anestesia Aplicada à Periodontia

149

Karla Corrêa Barcelos Xavier

Anestesia Aplicada a Outras Especialidades

153

Bianca Bravim  Roberto Prado  Martha Salim

Sedação Oral e Venosa na Prática Odontológica

159

Maria Aparecida Barreto de Oliveira  Maria Livia Giusti de Almeida Peixoto

Sedação Inalatória na Prática Odontológica

165

Roberto Prado  Martha Salim  Bianca Bravim

Princípios da Anestesia Geral na Prática Odontológica

175

Maria Aparecida Barreto de Oliveira  Maria Livia Giusti de Almeida Peixoto

Como Escolher as Soluções e as Doses de Anestésicos Locais Adequadas para os Principais Procedimentos Odontológicos 183 Roberto Prado  Martha Salim  Bianca Bravim

Índice

187

Neurofisiologia da Transmissão Nervosa Antonio de Melo Cabral

INTRODUÇÃO O sistema nervoso humano é constituído por bilhões de células nervosas (neurônios), além de células de suporte (neuróglia). Os impulsos nervosos conduzidos pelos neurônios em geral têm início em estruturas receptoras que respondem a estímulos (como toque, som, luz e outros) e são transmitidos a outros neurônios ou outras células (p. ex., as células musculares), por meio das sinapses elétricas ou químicas.

Figura 1.1 Estrutura de um neurônio

NEURÔNIO O núcleo de um neurônio fica situado no corpo celular. Os processos que se estendem para fora do corpo celular são chamados dendritos e axônios. Em conjunto, axônios constituem os nervos; já os dendritos fazem a ligação com outros corpos celulares (Figura 1.1).

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

TRANSMISSÃO DO IMPULSO NERVOSO

ativação abre canais de potássio, hiperpolarizando o neurônio pós-sináptico. O potássio, por ser um íon com carga elétrica positiva e predominante no meio intracelular, ao sair passivamente para o meio extracelular aumenta ainda mais a concentração de cargas positivas fora da célula (hiperpolarização), evitando a transmissão do impulso elétrico (Figura 1.7).

Para que um impulso nervoso seja transmitido entre neurônios, ou entre neurônios e outras células (p. ex., células musculares), existem áreas de união que são as sinapses. As sinapses são classificadas como elétricas ou químicas. As sinapses químicas, presentes em toda a parte central do sistema nervoso, são assim chamadas porque usam neurotransmissores químicos, cuja ação pode ser excitatória ou inibitória para a célula seguinte na via de condução nervosa. Essa área de junção entre duas células, chamada região sináptica, é composta de área pré-sináptica, fenda sináptica e região pós-sináptica. Em geral, a área pré-sináptica é um terminal de um axônio e contém em seu interior vesículas, que podem estar carregadas com neurotransmissores (substâncias químicas). Além dessas vesículas, encontram-se também mitocôndrias que suprem as células de ATP, o qual fornece energia para a síntese intravesicular de mais neurotransmissor. A região sináptica é constituída de líquido extracelular, e a região pós-sináptica, que é a célula que irá receber o impulso nervoso, contém em sua membrana receptores, que são estruturas proteicas responsáveis pela ligação do neurotransmissor liberado da região pré-sináptica e cuja ligação permite a estimulação (neurotransmissor excitatório) ou inibição (neurotransmissor inibitório) da célula pós-sináptica. Quando um impulso chega ao terminal de um axônio, o potencial de ação propagado (impulso elétrico) abre canais de cálcio e este íon (predominante no meio extracelular) entra na célula, permitindo a fusão das vesículas à membrana celular e a liberação do neurotransmissor na fenda sináptica (um exemplo típico de exocitose). As moléculas de neurotransmissor difundem-se pela fenda e ligam-se aos receptores na membrana pós-sináptica. Se esse neurotransmissor for excitatório (como, por exemplo, o glutamato nas vias ascendentes da dor), liga-se a receptores glutamatérgicos pós-sinápticos. A partir dessa ligação são abertos canais de sódio na célula pós-sináptica, iniciando a despolarização nessa célula, e dando continuidade ao fenômeno de condução do estímulo elétrico. Se o neurotransmissor for inibitório (como, por exemplo, as encefalinas nas vias descendentes analgésicas), Figura 1.7 (A e B) Transmissão do impulso elétrico liga-se a receptores encefalinérgicos, cuja

Farmacologia dos Anestésicos Locais Antonio de Melo Cabral

HISTÓRICO A anestesia local, obtida por meio do uso de um grupo de agentes químicos, constitui o método mais seguro e eficaz para controle da dor em Odontologia. A palavra anestesia é formada pelos termos gregos an (sem) e aisthetos (sensação), e foi utilizada pela primeira vez em 1846 por Oliver W. Holmes (fisiologista americano) para denotar perda de sensibilidade. Nos primeiros registros de controle da dor há relatos de que Hipócrates (450 a.C.) empregava vapores de ervas (banguê) para obter narcose em seus pacientes. Com relação ao uso do ópio como narcoanalgésico, hoje classificado como opioide, relata-se que Esculápio (1200 a.C.) empregava uma mistura de substâncias (nepentes) em cujos componentes encontrava-se o ópio. Em 1840, Horace Wells (dentista americano) descobriu a utilização de vapores de gases, meio pelo qual poderiam ser realizadas cirurgias sem dor, e em 1844 solicitou a um colega dentista que lhe administrasse o óxido nitroso, gás hilariante, na tentativa de anestesiá-lo para uma exodontia. Nos últimos 200 anos, numerosas substâncias foram utilizadas em anestesiologia, tais como éter sulfúrico, clorofórmio e ciclopropano, gradualmente substituídas por outras de melhor desempenho anestésico. O primeiro anestésico local descrito na literatura foi a cocaína, substância isolada em 1860 pelo químico alemão Albert Niemann a partir de folhas de Erythroxylum coca ou de Erythroxylum truxillense (planta nativa da Bolívia e do Peru) e que provocava dormência na língua. Sigmund Freud estudou suas ações farmacológicas e, em 1884, o oftalmologista austríaco Carl Koller usou cocaína como anestésico local.



Danielly Peres Furtado

Todos os anestésicos locais, à exceção da cocaína, são sintéticos; entre os que encontramos atualmente citam-se:  Procaína: anestésico local do grupo éster, sintetizado em 1904.  Dibucaína: primeiro anestésico local do grupo amida, sintetizado em 1929.  Lidocaína: anestésico local de maior utilização, sintetizada em 1943 por Nils Löfgren e Bengt Lundqvist e introduzida em Odontologia em 1947.  Mepivacaína: sintetizada em 1956 por Ekenstam e Egner e comercializada nos anos 1960.  Articaína: sintetizada em 1974 por Muschawech e Rippel e comercializada na Alemanha e na Suíça no final dos anos 1970, foi recentemente introduzida na Odontologia brasileira.  Prilocaína: sintetizada em 1953 por Löfgren e Tegner e comercializada entre os anos 1980 e 1990.

CONCEITO DE ANESTESIA LOCAL Define-se anestesia local como perda da sensibilidade em uma área circunscrita do corpo, causada por bloqueio axonal da condução elétrica em nervos e terminações nervosas periféricas. Já anestesia geral é um estado reversível de inconsciência provocado por agentwes anestésicos gerais que suprimem os diversos tipos de sensibilidade em todo o corpo.

VANTAGENS DA ANESTESIA LOCAL EM RELAÇÃO À ANESTESIA GERAL  O paciente pode permanecer alerta durante todo o efeito do anestésico.

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

 Baixa probabilidade de efeitos adversos.  O paciente pode receber alta logo após o procedimento    

operatório clínico. Fácil execução e baixa taxa de insucesso. Não é necessário jejum. Baixo custo. Não há necessidade de internação hospitalar.

DESVANTAGENS DA ANESTESIA LOCAL EM RELAÇÃO À ANESTESIA GERAL  O medo pode levar o paciente a refutar a sua aplicação

    

ou mesmo apresentar reações que exijam pronto atendimento. A injeção no local em que será administrada a anestesia dificulta ou até impede o procedimento. Dependendo da localização do procedimento operatório, não é possível obter bloqueio do impulso nervoso. Dependendo da região ou da etiopatogenia da lesão, pode não oferecer segurança. Não obtém imobilidade. As condições psicossomáticas do paciente podem contraindicar o uso de anestesia local.

MÉTODOS QUE PODEM PROVOCAR ANESTESIA LOCAL     

Traumatismo mecânico do nervo. Baixa temperatura. Anoxia. Substâncias químicas como álcool e fenol (neurotóxicas). Agentes farmacológicos (anestésicos locais).

CARACTERÍSTICAS IDEAIS DE UM ANESTÉSICO LOCAL      

Ter efeito totalmente reversível, sem dano aos tecidos. Apresentar período de latência mínimo. Toxicidade sistêmica mínima. Boa potência anestésica. Baixo poder alergênico. Curta meia-vida no plasma.

CLASSIFICAÇÃO (Tabela 2.1) Tabela 2.1 Classificação dos anestésicos locais Ésteres

Amidas

Ésteres do ácido benzoico  Butacaína  Cocaína  Benzocaína  Hexilcaína  Piperocaína  Tetracaína

 Articaína  Bupivacaína  Dibucaína  Etidocaína  Lidocaína  Mepivacaína  Prilocaína

Ésteres do ácido paraminobenzoico  Cloroprocaína  Procaína  Propoxicaína

PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS A estrutura molecular típica de um anestésico local é constituída por um grupo lipofílico (anel benzeno), um grupo hidrofílico (amina terciária) e uma cadeia intermediária que inclui ligação éster ou amida. Menos comumente, a cadeia intermediária pode apresentar uma ligação éter ou cetona. De acordo com as ligações químicas presentes na cadeia intermediária, os anestésicos locais podem ser classificados como ésteres ou amidas. Os ésteres derivados do ácido benzoico são a cocaína, a benzocaína e a tetracaína, enquanto os derivados do ácido paraminobenzoico (PABA) são procaína, a cloroprocaína e a propoxicaína. Os anestésicos locais do grupo amida, derivados da xilidina, são lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína e etidocaína, enquanto os derivados da toluidina são a prilocaína e a articaína. A natureza da ligação química presente é importante para se definirem propriedades do anestésico local, como, por exemplo, o modo básico de biotransformação. O grupo lipofílico contribui para a lipossolubilidade, a difusão e a fixação dos anestésicos locais às proteínas. A existência do grupo hidrofílico possibilita que o anestésico, quando na forma ionizada, seja solúvel em água e tenha o potencial de atuar em receptores específicos. A ligação éster ou amida condiciona a velocidade de metabolização e o potencial de produzir altas concentrações de anestésico no plasma. Os anestésicos locais usados para injeção apresentam-se em forma de sais (cloridrato), dissolvidos em água ou solução fisiológica estéreis. Esses fármacos, como são formados por bases fracas, combinam-se rapidamente com ácidos, formando sais. Nesta forma, são muito mais hidrossolúveis e estáveis. Na solução anestésica, o sal existe simultaneamente como molécula sem carga (forma não ionizada) e como cátion (forma ionizada). A proporção relativa de cada forma na solução varia conforme o pH da solução ou dos tecidos nos quais foi administrada e da constante de dissociação do anestésico local (pKa), de acordo com a equação de Henderson-Hasselbalch:

Log

Forma ionizada

= pKa – pH

Forma não ionizada Os dois fatores que a ação de um anestésico local envolve são a difusão do fármaco através da membrana axonal fosfolipídica e a ligação com o local receptor no canal de sódio. A forma básica livre (apolar) é lipossolúvel e responsável pela difusão do anestésico através da membrana axonal. A forma catiônica (polar) é responsável pela ligação do fármaco ao local receptor do canal iônico. Dessa maneira, as propriedades físico-químicas de cada anestésico local determinam sua utilização clínica e são responsáveis pelo tempo de latência, pela potência e pela duração do bloqueio anestésico. Como a pKa da maioria dos anestésicos locais está entre 7,5 e 8,8 com pH fisiológico, a maior fração existente nos líquidos corporais estará na forma ionizada (catiônica). Os anestésicos locais são administrados em soluções ácidas, mantendo-se a maior parte do fármaco na forma ionizada

Farmacologia dos Anestésicos Locais

vascularizado da cavidade oral –, vertigem, tontura, tinido, perturbações visuais, cefaleia, fala inarticulada, inquietação, contrações musculares, conversação irracional, inconsciência e convulsão tônico-clônica generalizada. Com menor frequência, os anestésicos locais podem causar apneia, coma e morte. Nas administrações intravasculares, com altas doses os sinais e sintomas mudam com muita rapidez e, às vezes, convulsão pode ser a primeira indicação de toxicidade na parte central do sistema nervoso. De modo geral, a ação inicial dos anestésicos locais na parte central do sistema nervoso é excitatória (contração muscular e convulsão tônico-clônica generalizada), enquanto a ação tardia desses agentes caracteriza-se por redução generalizada da atividade elétrica. Esse efeito manifesta-se em decorrência da inibição preferencial de pequenos neurônios (interneurônios inibitórios mediados pelo ácido gama-aminobutírico e pela glicina), que deixa livres os neurônios excitatórios (mediados, em geral, pelo glutamato). Após alguns segundos ou minutos, dependendo da dose administrada, os neurônios excitatórios, principalmente de regiões bulbares, são também inibidos pelos anestésicos locais, podendo levar o paciente a depressão respiratória, coma e morte. Embora o sistema cardiovascular pareça ser mais resistente do que a parte central do sistema nervoso aos efeitos dos anestésicos locais, é importante lembrar que, no sistema cardiovascular, esses agentes têm efeitos tóxicos que incluem a redução da contratilidade do miocárdio, do débito cardíaco, da frequência cardíaca, da excitabilidade elétrica e da velocidade de condução dos estímulos elétricos. Entre outros efeitos tóxicos, destaca-se a meta-hemoglobinemia (acúmulo de meta-hemoglobina no plasma em detrimento da hemoglobina), que dificulta o transporte de oxigênio para os tecidos, levando a quadro de cianose. Esse efeito pode manifestar-se com doses tóxicas de prilocaína e articaína. Os métodos utilizados para diminuir a incidência de toxicidade incluem:  Anamnese cuidadosa para avaliação dos fatores de risco do paciente.  Técnicas seguras de administração.  Aspiração prévia à injeção.  Uso de doses fracionadas.  Intervalo adequado entre as doses.  Injeção lenta do anestésico.  Uso de agentes menos tóxicos.  Conhecimento da dose máxima permitida para cada anestésico.  Acréscimo de outros agentes (vasoconstritores) que reduzam a quantidade necessária do anestésico local requerido.

alérgeno responsável pelas reações alérgicas que ocorrem em resposta à aplicação dos fármacos do grupo éster. Testes de alergia mostram hipersensibilidade tardia a anestésicos locais do grupo amida (lidocaína), com reações cruzadas com outros tipos de anestésico, como a prilocaína e a mepivacaína. O paciente pode apresentar alergia a compostos presentes na solução anestésica. Soluções anestésicas que contenham agente vasoconstritor apresentam um agente antioxidante capaz de causar reações alérgicas. Ainda nesse sentido, a presença de metilparabeno nos tubetes de plástico também pode desencadear reações alérgicas. Assim, as possibilidades de reações alérgicas dependem do agente anestésico ou dos agentes estabilizantes, uma vez que não podem ser desencadeadas pela adrenalina, usada como vasoconstritor.

REAÇÕES ALÉRGICAS

Apresentação em tubetes com 1,8mL.

São extremamente raras com os anestésicos locais. Os do grupo éster determinam maior taxa de hipersensibilidade, enquanto os do grupo amida raramente causam alergia. Já foram descritos casos de moderada hipersensibilidade, mas poucos pacientes desenvolveram anafilaxia. O principal metabólito dos anestésicos locais do grupo éster é o PABA, conhecido

CONTROLE DOS SINTOMAS DE INTOXICAÇÃO  Convulsão: administração de oxigênio (5 a 6L/min) com intenção de aumentar o limiar convulsivo do paciente ao anestésico local, ou uso de Diazepam 5mg, por via intramuscular (IM).  Depressão cardiorrespiratória: oxigenação do paciente e, em casos mais graves, medidas emergenciais de reanimação cardiopulmonar.

CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DO ANESTÉSICO LOCAL 1. O tempo esperado para controle da dor deve ser maior que a duração total do procedimento. 2. Aceitação pelo paciente de desconforto após a anestesia. 3. Possibilidade de automutilação (morder inadvertidamente tecido mole em área anestesiada), principalmente em crianças e pacientes especiais. 4. Condição de saúde do paciente. 5. Em gestantes, deve-se evitar o uso de prilocaína e articaína, por causa da meta-hemoglobinemia. Também se deve evitar anestésico que contenha felipressina, uma vez que esta, por ter ação semelhante à da ocitocina, pode induzir contrações uterinas. A associação de lidocaína com adrenalina é a opção mais indicada. 6. Em lactantes, a associação de lidocaína com adrenalina é a opção mais indicada.

CONTEÚDO DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS

SAL ANESTÉSICO Os tubetes podem conter qualquer sal anestésico, tanto do grupo farmacológico éster como do grupo amida. Atualmente, os sais mais utilizados são do grupo amida (lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína e articaína).

CAPÍTULO 2

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

 pH da solução: 3 a 4,5, dependendo de conter ou não va   

soconstritor. Início de ação: 1,5 a 3min. Concentração eficaz: 1,5%. Meia-vida: 2,6h. Dose máxima: 8mg/kg, até o máximo de 400mg.

REFERÊNCIAS

Figura 2.8 Anestésico prilocaína com felipressina

Figura 2.9 Anestésico prilocaína com felipressina

Figura 2.10 Anestésico articaína com epinefrina

ETIDOCAÍNA     

Potência: 4 vezes a da lidocaína. Toxicidade: 2 vezes mais tóxica que a lidocaína. Metabolismo: no fígado. Excreção: renal. Propriedade vasodilatadora: mais forte que a da lidocaína, da prilocaína e da mepivacaína e mais fraca que a da procaína.

Abdulwahab M, Boynes S, Moore P, Seifikar S, Al-Jazzaf A, Alshuraidah A, Zovko J, Close J. The efficacy of six local anesthetic formulations used for posterior mandibular buccal infiltration anesthesia. J Am Dent Assoc. 2009; 140(8):1018-24. Al Amoudi N, Feda M, Sharaf A, Hanno A, Farsi N. Assessment of the anesthetic effectiveness of anterior and middle superior alveolar injection using a computerized device versus traditional technique in children. J Clin Pediatr Dent. 2008; 33(2):97-102. Bahl R. Local anesthesia in dentistry. Anesth Prog. 2004; 51(4):138-42. Bennett CR. Monheim anestesia local e controle da dor na prática odontológica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1989. Davidson JK, Eckhardt III WF, Perese DA. Manual de anestesiologia clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1997. Goldberg S, Reader A, Drum M, Nusstein J, Beck M. Comparison of the anesthetic efficacy of the conventional inferior alveolar, Gow-Gates, and Vazirani-Akinosi techniques. J Endod. 2008; 34(11):1306-11. Howe GL. Cirurgia oral menor. São Paulo: Santos; 1984. Khoury J, Mihailidis S, Ghabriel M, Townsend G. Anatomical relationships within the human pterygomandibular space: relevance to local anesthesia. Clin Anat. 2010; 23(8):936-44. Malamed SF, Trieger N. Intraoral maxillary nerve block: an anatomical and clinical study. Anesth Prog. 1983; 30(2):44-8. Malamed SF. Handbook of local anesthesia. 5. ed. St.-Louis, Missouri: Elsevier Mosby; 2004. Malamed SF. Manual de anestesia local. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. Malamed SF. The Gow-Gates mandibular block: evaluation after 4.275 cases. Oral Surg. 1981; 51(5):463-7. Mason R, Drum M, Reader A, Nusstein J, Beck M. A prospective, randomized, double-blind comparison of 2% lidocaine with 1:100,000 and 1:50,000 epinephrine and 3% mepivacaine for maxillary infiltrations. J Endod. 2009; 35(9):1173-7. Mello LL, Sydnei RB, Sydnei JB. Articaína – uma nova opção em anestesia odontológica. JBE – Jornal Brasileiro de Endo e Perio. 2000; 1(2):79-87. Omoigui S (Ed.). Manual de drogas usadas em anestesia. 2. ed. Rio de Janeiro: Santos; 2001. Perry DA, Loomer PM. Maximizing pain control. The AMSA anesthesia using a new injection system. Quint Int. 2003; 34:537-541. Pérusse R, Goulet JP, Turcotte JY. Contraindications to vasoconstrictors in dentistry: Part II. Hyperthyroidism, diabetes, sulfite sensitivity, corticodependent asthma, and pheochromocytoma. Oral Sur Oral Med Oral Pathol. 1992; 74(5):687-91. Pérusse R, Goulet JP, Turcotte JY. Contraindications to vasoconstrictors in dentistry: Part I. Cardiovascular diseases. Oral Sur Oral Med Oral Pathol. 1992; 74(5):679-86. Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. Poore TE, Carney MT. Maxillary nerve block: a useful technique. J Oral Surg. 1973; 31(10):749-55. Ram D, Hermida BL, Amir E. Reaction of children to dental injection with 27- or 30-gauge needles. Int J Paediatr Dent. 2007; 17(5):383-7. Roda RS, Blanton PL. The anatomy of local anesthesia. Quintessence Int. 1994; 25(1):27-38. Singer SJ, Nicholson GL. The fluid mosaic model of the structure of cell membranes. Science. 1972; 175(4023):720-31. Vasconcelos RJH. Alterações sistêmicas decorrentes do uso de lidocaína e prilocaína na prática odontológica. Rev Cir Traumat Buco-Maxilo-Facial. 2002; 1(2):13-9.

Farmacologia dos Vasoconstritores Antonio de Melo Cabral

INTRODUÇÃO Conforme vimos nos capítulos anteriores, os anestésicos locais são vasodilatadores, exceto a cocaína (não utilizada como anestésico local), o que faz com que sua administração tenha como consequência um aumento da perfusão sanguínea. Esse fenômeno acarreta maior absorção do anestésico local pelo meio endovascular, maior probabilidade de sangramento, caso haja intervenções cirúrgicas, menor tempo de anestesia e maior possibilidade de o paciente desenvolver toxicidade devido ao aumento rápido da quantidade de anestésico na corrente sanguínea. Para se contrapor a esses efeitos indesejáveis, associa-se à solução anestésica um fármaco vasoconstritor a fim de reduzir o fluxo sanguíneo na região e a velocidade de absorção pela corrente sanguínea. O objetivo é:  Diminuir a possibilidade de efeitos colaterais.  Aumentar o tempo de anestesia.  Reduzir o sangramento no local de administração. Nas soluções anestésicas às quais são adicionados fármacos vasoconstritores é obrigatório o acréscimo de uma substância estabilizante ou conservante do vasoconstritor (bissulfito de sódio e/ou metilparabeno), a qual muitas vezes está associada a efeitos adversos, como reações alérgicas. Os vasoconstritores adicionados às soluções anestésicas são, em sua maioria, simpatomiméticos, ou seja, imitam a



Danielly Peres Furtado

ação do sistema nervoso simpático com seus neuro-hormônios noradrenalina e adrenalina, e por isso são classificados como medicamentos simpaticomiméticos ou adrenérgicos. Os vasoconstritores simpatomiméticos incluem aminas catecólicas (catecolaminas) e aminas não catecólicas. As catecolaminas estão relacionadas à presença do grupo catecol, o núcleo ortodi-hidroxibenzeno, que possui radicais hidroxila (OH) na terceira e quarta posições do anel aromático, e, por isso, são chamadas de grupo catecol (Figura 3.1).

Figura 3.1 Grupo catecol

Alguns vasoconstritores são chamados de aminas quando possuem um radical amina (NH2) ligado à cadeia alifática lateral. A adrenalina, a noradrenalina e a dopamina são catecolaminas endógenas, relacionadas ao sistema nervoso simpático e ao sistema dopaminérgico. O isoproterenol e a levonordefrina são aminas sintéticas. Os vasoconstritores sem radicais OH na terceira e quarta posições da molécula não são catecóis, mas são aminas porque têm o radical NH2.

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Novocol®). Também é comercializada sem vasoconstritor (Xylocaina® a 2%, Xylestesin® a 2%, Lidocaína® a 2%). No Brasil, a prilocaína é apresentada na concentração de 3% e com o mesmo vasoconstritor, a felipressina (ou sob o nome comercial Octapressin®), a 0,03UI/mL (Biopressin®, Citanest®, Citocaína®, Prilocaína® e Prilonest®). A mepivacaína a 2% é apresentada em combinação com adrenalina a 1:100.000 (Scandicaine® e Mepivacaína®), com noradrenalina a 1:30.000 (Scandicaine® e Mepivacaína®) e com levonordefrina a 1:20.000 (Mepivacaína®). Na concentração de 3% apresenta-se pura, ou seja, sem vasoconstritor associado (Scandicaine® e Mepivacaína ®). A articaína está disponível na concentração de 4% e associada a adrenalina a 1:100.000 ou 1:200.000 (Septanest®). Por fim, a bupivacaína é comercializada na concentração de 0,5% com adrenalina a 1:200.000 ou pura, isto é, sem vasoconstritor (Neocaína®).

CÁLCULO DA DOSE MÁXIMA LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO O SAL ANESTÉSICO  Prilocaína a 3%: 3% = 3g em 100mL = 3.000mg em 100mL = 30mg/mL. Cada tubete contém 1,8mL × 30mg = 54mg por tubete.

 Dose máxima de prilocaína para paciente com 70kg: 6mg/kg, até o máximo de 400mg. 70kg × 6 = 420mg (até o máximo de 400mg). 400 ÷ 54 = 7,4 tubetes. Veja a seguir um resumo das características dos principais sais anestésicos, associados ou não a um vasoconstritor (Tabelas 3.3 a 3.7).

Tabela 3.3 Lidocaína a 2% Vasoconstritor

Duração da analgesia

Dose máxima (mg)

Sem vasoconstritor

 Pulpar: 5 a 10min  Tecidos moles: 60

 4,4mg/kg  2/Ib  Máximo absoluto:

300mg

3 a 5h

 4,4mg/kg  2/Ib  Máximo absoluto:

300mg

3 a 5h

 4,4mg/kg  2/Ib  Máximo absoluto:

300mg

Adrenalina a 1:50.000

Adrenalina a 1:100.000

 Pulpar: 60min  Tecidos moles:  Pulpar: 60min  Tecidos moles:

a 120min

Tabela 3.4 Mepivacaína a 2% e 3% Vasoconstritor

Duração da analgesia

Dose máxima (mg)

Sem vasoconstritor (3%)

 Pulpar:

média, 20 a 40min (20min para infiltrações e 40min para bloqueios)  Tecidos moles: média, 2 a 3h

 4,4mg/kg  2/Ib  Máximo absoluto:

300mg

 Pulpar: 60 a 90min  Tecidos moles: média,

 4,4mg/kg  2/Ib  Máximo absoluto:

300mg

 4,4 mg/kg  2/Ib  Máximo absoluto:

300mg

Levonordefrina a 1:20.000 (2%)

Adrenalina a 1:100.000 (2%)

 Pulpar: 45 a 60min  Tecidos moles: 2 a

2 a 5h

Tabela 3.5 Prilocaína a 3% Vasoconstritor

Duração da analgesia

Dose máxima (mg ou UI)

Sem vasoconstritor

 Pulpar:

10min para infiltração e 60min para bloqueio  Tecidos moles: 1,5 a 2h para infiltração e 2 a 4h para bloqueio

 6mg/kg  2,7/Ib  Máximo

absoluto: 400mg

 Pulpar: 60 a 90min  Tecidos moles: 3 a

 6mg/kg  2,7/Ib  Máximo

absoluto: 400mg

 Máximo

absoluto: 0,27UI/mL

Adrenalina

Felipressina (octapressina)

 Pulpar: 60min  Tecidos moles:

2 a 3h

Interações Medicamentosas com os Anestésicos Locais Bianca Bravim

INTRODUÇÃO As interações medicamentosas correspondem a eventos em que os efeitos de um fármaco são alterados pela presença de outros fármacos no organismo, ou até mesmo pela ingestão de alimentos, bebidas ou agentes químicos, paralelamente à ingestão do medicamento. Durante o uso concomitante de dois ou mais fármacos, os efeitos tóxicos ou terapêuticos podem acentuar-se ou ser reduzidos, dependendo da interação de ambos. Dessa forma, na maioria das vezes as interações medicamentosas requerem muita atenção. O conhecimento das possíveis interações medicamentosas, bem como de suas potenciais complicações, constitui uma ferramenta indispensável na prática odontológica. Além disso, a iniciativa de propor alternativas de estratégias terapêuticas torna-se praticamente uma obrigação do cirurgião-dentista.

CLASSIFICAÇÃO DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS As interações medicamentosas podem ser classificadas em quatro tipos: farmacocinéticas, farmacodinâmicas, de efeito e farmacêuticas.

INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA Ocorre quando um fármaco modifica a velocidade ou a extensão de absorção, distribuição, biotransformação ou excreção



Roberto Prado



Martha Salim

de outro. Nesse tipo de interação podemos observar sinais como: alterações na concentração sérica máxima, concentração-tempo, meia-vida, quantidade total do fármaco excretada com a urina, entre outros.

INTERAÇÃO FARMACODINÂMICA Ocorre nos locais de atuação dos fármacos, isto é, no mesmo receptor ou na mesma enzima em que o fármaco atua. O efeito agonista ou antagonista pode ser acentuado através da estimulação da receptividade ou da inibição de enzimas no local de ação.

INTERAÇÃO DE EFEITO Ocorre quando dois ou mais fármacos em uso concomitante têm ações farmacológicas similares ou opostas. Pode provocar sinergia ou antagonismo sem alterar a farmacocinética ou o mecanismo de ação dos fármacos envolvidos.

INTERAÇÃO FARMACÊUTICA Ocorre in vitro, isto é, antes da administração do fármaco no organismo, quando, por exemplo, misturamos fármacos na mesma seringa, no mesmo equipo de soro ou em outro recipiente. Nesse caso podemos observar alterações na coloração ou na consistência da mistura, formação de cristais e até mesmo diminuição da atividade ou inativação de um dos fármacos. Devemos lembrar que essas interações medicamentosas poderão ser muito mais prejudiciais para pacientes idosos, pois

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

noradrenalina deve ser evitada, pelo fato de terem seus efeitos potencializados. No entanto, a adrenalina pode ser utilizada de forma cuidadosa, sempre com concentrações máximas de 1:100.000 e um terço da dosagem normal para pacientes que não fazem uso de antidepressivos tricíclicos. Caso sejam necessárias injeções extras, é preciso aguardar 30min para nova infiltração.

INIBIDORES DA MONOAMINA OXIDASE E ADRENALINA

Figura 4.9 Fórmula química da clorpromazina

Os inibidores da monoamina oxidase, como, por exemplo, a isocarboxazida, são utilizados como antidepressivos potentes, responsáveis pelo tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo, bem como pelo tratamento de fobias, medo e ansiedade (Figura 4.8).

Figura 4.8 Fórmula química da isocarboxazida

São citados na literatura como fármacos que implicam potencialização dos efeitos dos vasoconstritores. Essa potencialização ocorre de duas maneiras: inibição do metabolismo de fármacos que são metabolizados pela monoamina oxidase; e bloqueio da queda intraneuronal de noradrenalina em nervos simpáticos pela enzima monoamina oxidase. Isso aumenta o conjunto de neurotransmissores capazes de serem lançados por fármacos de ação indireta adrenérgicos, tais como a pseudoefedrina anfetamina (comumente encontrada em descongestionantes nasais) e a tiramina (um aminoácido presente em vários produtos alimentares). Por outro lado, a literatura não apresenta evidências significativas de interação da monoamina oxidase com a adrenalina nem com a levonordefrina, utilizadas em Odontologia. Isso porque a inativação desses vasoconstritores é feita preferencialmente por outra enzima – a catecol-O-metiltransferase. Dessa forma, podemos afirmar que repetidos estudos não mostram interação significativa entre os inibidores da monoamina oxidase e vasoconstritores na prática odontológica.

FENOTIAZÍNICOS E ADRENALINA A administração de medicamentos da categoria dos fenotiazínicos (clorpromazina) tem como finalidade o tratamento de transtornos psicóticos e promove associadamente queda na pressão arterial, que muitas vezes resulta em taquicardia sinusal (Figuras 4.9 e 4.10). Além disso, também se observa aumento na frequência respiratória, principalmente em decorrência da hipotensão

Figura 4.10 Apresentação comercial da clorpromazina

promovida pelo medicamento. Os fenotiazínicos têm o potencial de bloquear os receptores alfa-adrenérgicos, causando hipotensão ortostática. Sua interação com a adrenalina resulta em maior ação das propriedades vasodilatadoras, uma vez que reduzem a ação vasoconstritora dessas catecolaminas, pois essas só conseguem atuar nos receptores beta-2 adrenérgicos. Pequenas doses de adrenalina não interagem com os fenotiazínicos, e por isso seu uso deve ser limitado a doses mínimas, suficientes para analgesia, devendo-se utilizar seringas com agulha como a carpule, que realizam refluxo, para evitar qualquer injeção endovascular.

COCAÍNA, ADRENALINA E ANESTÉSICOS LOCAIS A cocaína apresenta farmacologia complexa. Inicialmente foi utilizada como um anestésico semelhante à lidocaína, e durante muito tempo era associada à adrenalina para anestesia tópica da mucosa nasal (Figura 4.11). A cocaína é um agente simpaticomimético que estimula a liberação de noradrenalina e inibe a receptação nas terminações adrenérgicas. Isso quer dizer que o próprio uso isolado pode potencializar o risco em toda e qualquer complicação cardiovascular.

concretos e decisivos sobre o surgimento de hipertermia maligna devido ao uso de anestésicos locais; dessa forma, o uso está liberado, desde que se respeite a concentração padrão. A atenção do profissional de Odontologia deve voltar-se para pacientes que serão submetidos a procedimentos de cirurgia oral e bucomaxilofacial sob anestesia geral (cirurgia ortognática, tratamento de fraturas da face etc.). O cirurgião bucomaxilofacial deve saber reconhecer e tratar a hipertermia

Interações Medicamentosas com os Anestésicos Locais

maligna conforme o protocolo estabelecido pela Associação de Hipertermia Maligna dos EUA (MHAUS), uma vez que o reconhecimento inicial dos sintomas é decisivo para o aumento da sobrevida do paciente (Tabela 4.4). A utilização de anestesia geral para pacientes portadores de hipertermia maligna não está contraindicada; apenas se devem tomar alguns cuidados (Tabela 4.5) e utilizar fármacos específicos, para evitar complicações posteriores (Tabela 4.6).

Tabela 4.4 Protocolo para tratamento de crise de hipertermia maligna no ambulatório de cirurgia oral e maxilofacial 1. Reconhecimento dos sinais de hipertermia maligna 2. Suspensão do uso de todos os agentes causadores da hipertermia maligna e solicitação de dantroleno 3. Hiperventilação com oxigênio a 100% ao fluxo de 10L/min 4. Finalizar o tratamento o mais rápido possível; se for emergência, terminar a anestesia geral com medicamentos que não promovam hipertermia maligna 5. Instalar um tubo endotraqueal o mais rápido possível, se já não houver algum posicionado 6. Administrar uma dose inicial de dantroleno, 2,5mg/kg por via endovenosa (EV), em uma cânula larga. Repetir a cada 5 a 10min até que haja queda da frequência cardíaca, normalização do ritmo cardíaco, redução da tonicidade muscular, diminuição da temperatura corporal 7. Na ausência de análise dos gases do sangue, tratar a acidose com 1 a 2mEq/kg de bicarbonato de sódio 8. Reduzir a temperatura corporal com cobertores de gelo ou bolsa de gelo nas axilas, no tórax, nas costas e na região inguinal. Lavagem das cavidades abertas do corpo, do estômago e do reto. Infusão venosa de solução fisiológica gelada 9. Disritmia normalmente responde ao tratamento da acidose e da hipercalemia. Usar a terapia padrão com betabloqueador, esmolol a 0,25mg/kg EV ou lidocaína, 1mg/kg EV. Não utilizar bloqueadores dos canais de cálcio, pois eles reagem com o dantroleno causando hipercalemia e alteração cardíaca 10. Tratar a hipercalemia com hiperventilação e bicarbonato, 1 a 2mEq/kg EV. Checar os níveis de glicose a cada hora 11. Transportar para a Emergência na unidade de tratamento intensivo. Acompanhar ETCO2, eletrólitos, gases venosos, temperatura corporal, débito urinário e coloração, além de fazer estudo da coagulação. Se a creatinina fosfoquinase e/ou a creatinina estiverem altas e se o débito urinário for menor que 0,5mL/kg/h, deve-se induzir diurese 12. Na fase de acompanhamento após a crise de hipertermia maligna deve-se:  Manter o paciente na unidade de tratamento intensivo por 24h  Administrar dantroleno, 1mg/kg a cada 4 a 6h, ou 0,25mg/kg/h em infusão por 24h  Checar frequentemente os sinais vitais e de laboratório, especialmente para os gases

sanguíneos. Checar a creatinina fosfoquinase a cada 8 a 12h  Acompanhar a mioglobina urinária e instituir terapia para prevenir precipitação de mioglobulina nos túbulos renais, o que pode causar falência renal  Consultar a família do paciente sobre histórico de hipertermia maligna e elucidar as precauções a serem tomadas no futuro. Notificar os órgãos responsáveis e o médico do paciente para que sejam tomadas medidas preventivas

Tabela 4.5 Conduta anestésica em pacientes suscetíveis a hipertermia maligna 1. Realizar boa anamnese, com histórico familiar e exame físico 2. Medição pré-operatória da creatinina fosfoquinase, que se encontra elevada em 70% dos pacientes acometidos 3. Administração oral pré-operatória de dantroleno ou, o que é mais indicado, administração venosa na dosagem de 2mg/kg pouco antes da indução anestésica 4. Evitar relaxantes musculares despolarizantes como succinilcolina e agentes anestésicos inalatórios potentes como halotano, isoflurano e Etrane® 5. A anestesia geral deve ser realizada com barbitúricos, opioides, tranquilizantes, relaxantes musculares não despolarizantes e óxido nitroso 6. Nas anestesias regionais, quando for indicado, utilizar o método de escolha da instituição. O uso de anestésicos do grupo amida ou do grupo éter ainda é controverso e não há na literatura relatos de interação 7. O aparelho de anestesia e as tubulações devem estar isentos de resíduos de anestésicos inalatórios 8. Um kit para tratamento de hipertermia maligna contendo os fármacos listados na Tabela 4.6 deve estar disponível na sala de cirurgia 9. Um monitor específico para o paciente deve ser reservado por 48h para controle dos sinais vitais. A temperatura corporal, o eletrocardiograma, os batimentos cardíacos e o débito urinário devem ser monitorados com frequência

CAPÍTULO 4

Procedimentos Básicos de Anestesia Local Martha Salim

INTRODUÇÃO A administração de anestésico local é uma medida importante a ser considerada, pois proporciona tratamento indolor e gera anestesia do local, porém o ato em si pode causar medo e dor ao paciente caso não seja realizado de maneira atraumática. Muitos alegam ter mais medo do procedimento anestésico local do que do tratamento odontológico em si. Pesquisas de revisão de emergências médicas mostram que 54,9% das situações de emergência ocorreram durante ou logo após a administração do anestésico local (Matsuura, 1989). A maioria dessas situações de emergência tinha relação direta com o aumento do estresse associado à administração do anestésico local (injeção local do anestésico), e não com o efeito direto do anestésico em si. Sendo assim, os anestésicos locais devem ser administrados da maneira mais atraumática e indolor possível, proporcionando conforto ao paciente e segurança durante o procedimento. Para isso, é necessário observar e cumprir algumas etapas a fim de se obter a denominada injeção atraumática.

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Roberto Prado

Esterilização do equipamento. Escolha do tipo de agulha. Preparo da seringa. Refluxo (aspiração) e injeção lenta. Observação das bolhas de gás.

Bianca Bravim

Os anestésicos podem vir em pequenos tubos, acondicionados em caixas de papel ou em embalagens plásticas contendo até 100 unidades seladas, chamadas blísteres. Independentemente da forma de acondicionamento, esses tubetes não têm a superfície externa estéril, e por isso aconselha-se a sua desinfecção através da fricção com álcool etílico a 70%. É importante lembrar que os tubetes contendo anestésico não podem ser colocados em estufas nem em autoclave, pois, com a exposição a temperaturas extremas, os vasopressores termolábeis contidos no tubete podem ser destruídos durante o processo de esterilização. No que diz respeito à escolha da agulha, o mais importante é que seu comprimento, seja de 2,5cm ou de 3,5cm, deve ser escolhido de acordo com a técnica anestésica adotada (Figuras 8.1 e 8.2).

EXIGÊNCIAS CLÍNICAS PARA ANESTESIA LOCAL     

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Figura 8.1 Agulha longa

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Figura 8.2 Agulha curta

É importante que, durante a penetração nos tecidos bucais, pelo menos um terço da agulha fique fora, pois, se ocorrer alguma fratura, sua retirada será simples. O calibre da agulha é classificado segundo o diâmetro do seu lúmen, sendo os mais utilizados em Odontologia os calibres 25, 27 e 30. Nesta classificação, quanto maior o número referente ao calibre, menor o diâmetro do lúmen da agulha. O ideal é trabalhar com maior diâmetro para que não atrapalhe o refluxo sanguíneo, caso haja. O calibre da agulha deve ser determinado apenas pela injeção a ser administrada. Estudos mostram que, se as agulhas forem introduzidas por meio de técnica adequada, os pacientes não conseguem distinguir agulhas de calibre 25, 27 ou 30. As agulhas devem ser de aço inoxidável e geralmente já vêm de fábrica com afiamento adequado. Uma maneira de avaliar se existem irregularidades na superfície da agulha é deslizar a sua ponta sobre uma gaze estéril e avaliar se provoca farpas, fato decorrente de falha no processo de fabricação. Sempre se deve optar pelo uso de agulha descartável, direcionar o bisel da agulha para o periósteo e trazer o tecido de encontro à agulha. As agulhas podem perder a afiação caso sejam introduzidas sucessivamente nos tecidos, observando-se maior resistência à introdução da agulha, o que causará maior desconforto pós-anestésico ao paciente. Recomenda-se que as agulhas sejam trocadas após três ou quatro perfurações nos tecidos. Com relação à seringa, o importante é que permita o refluxo ou aspiração de sangue (Figuras 8.3 a 8.5).

Figura 8.4 (A e B) Detalhe interno da seringa que permite refluxo (A) e da seringa carpule com aspiração (B)

Figura 8.3 (A e B) Seringa que permite refluxo (A); seringa carpule com aspiração (B)

Figura 8.6 Bolha de gás no tubete de anestésico

Figura 8.5 Seringa carpule com refluxo (detalhe interno)

Com frequência observa-se uma pequena bolha de aproximadamente 1 a 2mm de diâmetro no tubete de anestésico. Essa bolha é formada por gás nitrogênio e inserida no tubete durante sua fabricação para impedir o aprisionamento de oxigênio, que é destrutivo para o vasoconstritor. A presença de uma grande bolha no tubete pode indicar extrusão da rolha – provocada, por exemplo, por congelamento do anestésico, e, nesse caso, é necessário descartar o tubete (Figura 8.6).

Procedimentos Básicos de Anestesia Local

depositar a solução anestésica o mais próximo possível de um nervo, ou junto à superfície óssea na qual transitam os filetes nervosos que se deseja anestesiar. É necessário ter conhecimento da densidade óssea das várias regiões dos maxilares, pois algumas técnicas recomendam a penetração da solução anestésica através dessas regiões. Torna-se relevante o conhecimento de neuroanatomia, principalmente do nervo trigêmio e suas três subdivisões: os nervos oftálmico, maxilar e mandibular. Além disso, é importante conhecer todos os músculos, os ligamentos e a disposição anatômica do sistema vascular arterial e venoso da face, evitando transtornos como dor, miosite, fratura da agulha, hemorragia e injeção endovenosa do anestésico. As técnicas anestésicas foram desenvolvidas com base na anatomia topográfica regional e apresentam peculiaridades importantes que devem ser observadas para que atinjam áreas anatômicas favoráveis à injeção anestésica. Desse modo, respeita-se a integridade dos tecidos e obtém-se eficiente efeito anestésico.

PRINCÍPIOS TÉCNICOS BÁSICOS DA ANESTESIA LOCAL 1. Realizar antissepsia da mucosa na área de punctura da agulha. 2. Observar clinicamente, por meio de palpação, os pontos de referência anatômicos. 3. Fazer uso de anestésico tópico (pode ser aplicado com cotonete esterilizado). 4. Distender a mucosa na região da punctura para que a agulha não desvie da mucosa e a penetração seja a mais indolor possível. 5. Empunhar adequadamente a seringa. 6. O profissional deve estar em posição ergonômica adequada. 7. A penetração nos tecidos e a retirada da agulha deverão ser feitas em uma única direção, de modo a não desenvolver pressões de lateralidade. Se for necessária a injeção em mais de uma direção, devemos retornar a agulha à sua posição inicial e introduzi-la novamente na nova direção. 8. O bisel da agulha deverá estar voltado para o tecido ósseo (Figura 8.8). 9. A injeção da solução anestésica deverá ser lenta, utilizando-se seringa anestésica que possibilite a realização de aspiração ou refluxo (Figura 8.9). 10. Observar o paciente e comunicar-se com ele durante a anestesia. Durante toda a injeção o profissional deve manter-se atento a qualquer reação do paciente, a qualquer sinal de desconforto ou de alterações sistêmicas, e interromper prontamente a anestesia e estipular, se necessário, tratamento imediato das alterações.

TIPOS DE INJEÇÃO DO ANESTÉSICO LOCAL Existem diversos métodos para se obter alívio da dor por meio da aplicação de anestésicos locais. O local de infiltração do anestésico em relação à área de intervenção determina o tipo de injeção a ser administrada. São três os principais tipos:

Figura 8.8 Posicionamento do bisel da agulha voltado para o osso

Figura 8.9 Refluxo positivo

1. Infiltração local: a solução anestésica é infiltrada em locais com terminações nervosas terminais, estritamente na área em que será realizado o tratamento odontológico. A incisão ou o tratamento são realizados no mesmo local em que o anestésico foi infiltrado. 2. Bloqueio de campo: a solução anestésica é infiltrada na proximidade de ramos terminais maiores, de modo que a área anestesiada será circunscrita, para evitar a passagem do impulso nervoso do elemento dental em questão para a parte central do sistema nervoso. Alguns autores chamam essa técnica de infiltrativa ou supraperiosteal. Injeções maxilares administradas acima do ápice de um dente a ser tratado são apropriadamente denominadas bloqueio de campo. Tecnicamente, a injeção designada em Odontologia como infiltração local é um bloqueio de campo, pois

CAPÍTULO 8

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Sinais e sintomas As complicações mais comuns dessa técnica são: 1. Dor durante a introdução da agulha. 2. Dor durante a injeção da solução. Para evitar dor, deve-se injetar bem lentamente a solução. 3. Dor após a injeção (normalmente causada por volume excessivo ou injeção rápida da solução anestésica) Resultados de estudos mostram que pode haver extrusão de dentes causada por aplicação de pressão excessiva e, principalmente, de quantidades exageradas da solução anestésica.

INJEÇÃO INTRAÓSSEA Esta técnica é pouco utilizada, por ser um procedimento que implica a possibilidade de fratura da agulha e por causar, geralmente, desconforto pós-anestésico. Para se aplicar esta técnica é necessário que os tecidos moles sobrejacentes aos ápices das raízes sejam anestesiados por método submucoso ou supraperiosteal. No passado, era necessário realizar incisão através dos tecidos anestesiados até o periósteo, abertura intraóssea com emprego de brocas ou trépanos, e introdução de uma agulha de calibre 23 na abertura óssea realizada. Hoje, existem dispositivos específicos que reduzem a necessidade dessas etapas (Stabident System®, X TIP®, Intraflow®). A solução anestésica deve ser injetada lentamente e não se deve inserir a agulha com força para vencer qualquer barreira óssea (Figura 8.12). Esta técnica pode anestesiar um ou mais dentes de um quadrante.

Técnica 1. Realiza-se perfuração lateral, em um ponto 2mm apical à margem gengival, na região abaixo da papila dentária. O local deve ser distal ao dente que se quer anestesiar. 2. Deve-se preparar o local por meio da aplicação de anestésico tópico e injeção de um pequeno volume de anestésico local superficial na mucosa.

Figura 8.12 Injeção intraóssea

3. Após a anestesia dos tecidos moles superficiais, faz-se a perfuração perpendicular à cortical óssea através do uso de dispositivos específicos até se chegar ao osso esponjoso. Os dispositivos específicos apresentam sistemas de liberação calculada do anestésico local, o que torna a técnica menos traumática e mais segura.

INJEÇÃO INTRAPULPAR É uma técnica que visa à deposição do anestésico diretamente na polpa dentária. Esse tipo de anestesia é indicado como técnica complementar durante procedimentos odontológicos, sendo muito utilizado nos procedimentos endodônticos, como nos casos de biopulpectomias. Por essa técnica anestésica, deve-se introduzir a ponta da agulha dentro da polpa dentária, procurando inseri-la, se possível, dentro dos canais radiculares. O paciente refere dor aguda durante a penetração da agulha, porém rápido alívio após a injeção do anestésico (Figura 8.13).

Técnica 1. Usar agulha curta de calibre 25 ou 27. 2. Em dentes posteriores pode ser necessário curvar a agulha para se ter acesso adequado ao canal. 3. Introduzir a agulha firmemente na cavidade pulpar e injetar pequeno volume de anestésico.

INJEÇÃO INTRASSEPTAL É uma variação da técnica intraóssea, recomendada basicamente para técnicas cirúrgicas periodontais. Uma agulha de calibre 23 ou 25 é pressionada delicadamente no osso intrasseptal. A solução é então injetada sob pressão no osso esponjoso e depois reabsorvida para a região do pericemento e do nervo apical. Antes da introdução intrasseptal da agulha, é necessário que a membrana mucosa esteja anestesiada.

Figura 8.13 Injeção intrapulpar

Técnicas Anestésicas Maxilares Intra- e Extraorais Martha Salim

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Roberto Prado

INTRODUÇÃO A técnica de obtenção de anestesia local através de bloqueio da via de condução do impulso doloroso é a mais utilizada para controle da dor em procedimentos odontológicos. Esse bloqueio é alcançado por meio da deposição da solução anestésica próximo ao nervo maxilar e seus ramos terminais.

Nervo trigêmeo

A Figura 9.1 (A e B) Nervo trigêmeo (A); anatomia do nervo maxilar (B)

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Bianca Bravim

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Ramon Gavassoni

Para aplicação adequada das técnicas anestésicas maxilares, torna-se necessário o conhecimento das estruturas e dos acidentes anatômicos, assim como da neuroanatomia; esse conhecimento será de grande importância durante os procedimentos anestésicos (Figura 9.1).

Nervo maxilar

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Áreas anestesiadas

 Introduz-se a agulha avançando lentamente para cima, pa-

Molares superiores, com exceção da raiz mesiovestibular do primeiro molar; tecido periodontal, osso, periósteo, tecido conjuntivo e membrana mucosa vestibular adjacente à região.

 Técnica  Recomenda-se agulha curta de calibre 25, podendo-se tam-



 

bém dispor de agulha de calibre 27, por ser mais comumente encontrada (Figura 9.5). Afastar a bochecha do paciente no lado que será anestesiado. Pode-se realizar afastamento manual para avaliar as referências anatômicas durante a penetração da agulha. Bennett (1989) descreve o posicionamento do dedo indicador no fundo do vestíbulo maxilar em direção posterior à área de pré-molares até atingir o processo zigomático maxilar como orientação para penetração da agulha durante a aplicação da técnica anestésica. A identificação manual dos pontos anatômicos facilita a aplicação da técnica, principalmente para profissionais iniciantes, mas aconselhamos que, após a identificação dos marcos anatômicos, o profissional posicione o instrumento adequado para afastamento dos tecidos, evitando que o operador se acidente durante a penetração da agulha. Para anestesia do lado direito, o operador deverá colocar-se do lado esquerdo do paciente na posição ergonômica de 8:00; para anestesia do lado esquerdo, o operador posiciona-se do lado direito do paciente e passa o braço esquerdo sobre a cabeça dele, de modo que a área possa ser palpada com o indicador esquerdo, assumindo então uma posição de 10:00. O paciente deverá estar posicionado de tal modo que o plano oclusal da arcada superior forme um ângulo de 45º com o solo. Secar a mucosa e aplicar anestésico tópico. A área de introdução é a prega mucojugal, posterior à área do pilar zigomático-maxilar, posicionando-se a agulha acima do segundo molar e direcionando-a para a tuberosidade maxilar. O bisel da agulha deve estar voltado para a superfície óssea. Tensionar os tecidos no local da injeção.

Figura 9.5 Bloqueio do nervo alveolar superoposterior em crânio seco



 

ra dentro e para trás em um só movimento, formando um ângulo de 45º com o plano sagital mediano e horizontal (Figura 9.6). A profundidade média de introdução da agulha é de aproximadamente 16mm para adultos e de 10 a 14mm em jovens e crianças (Figura 9.7). É importante a orientação correta quanto à profundidade de introdução, para evitar a formação de hematomas decorrentes de lesão de vasos do plexo venoso pterigóideo e até mesmo perfuração da artéria maxilar. Injetar lentamente o anestésico (realizando refluxo ou aspiração), a uma quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,8mL da solução anestésica. Retirar a agulha cuidadosamente. Aguardar 3 a 5min para obter o efeito anestésico.

Sinais e sintomas Por ser difícil para o paciente relatar sintomas de anestesia local, a eficácia da anestesia é aferida através da ausência de dor durante o tratamento.

Figura 9.6 Direção da agulha a 45° no plano sagital e no plano horizontal

Figura 9.7 Bloqueio do nervo alveolar superoposterior

nervo infraorbital provoca anestesia pulpar e dos tecidos moles bucais, desde o incisivo central superior até os pré-molares, em cerca de 72% dos pacientes (Malamed, 2001). Para que ocorra o bloqueio de todos os ramos mencionados, é necessário que a solução anestésica seja depositada na entrada do forame infraorbital e caminhe para o interior deste, anestesiando os ramos alveolares superoanterior e médio. Quando a solução não penetra no canal infraorbital, ocorre bloqueio apenas dos ramos nervosos terminais do nervo infraorbital (palpebral inferior, nasal lateral e labial superior), dando a sensação de anestesia dos tecidos moles locais, mas sem o bloqueio pulpar dos incisivos e pré-molares. Para a injeção infraorbital, há duas abordagens: pela técnica intraoral e pela técnica extraoral, sendo a última pouco utilizada em Odontologia, devido às desvantagens da realização de penetração cutânea e por ser uma técnica mais dolorosa e traumática para o paciente. A técnica intraoral está indicada para procedimentos odontológicos que envolvam os dentes e tecidos locais, nos casos de infecções localizadas na região maxilar, como forma de se obter um bloqueio mais distante e quando as injeções supraperiósticas locais tiverem sido ineficazes devido a um osso cortical extremamente denso. Deve-se sempre considerar a possibilidade de sobreposição da inervação ou de a inervação cruzar a linha média, sendo necessário bloqueio complementar contralateral.

Nervos anestesiados Nervos alveolar superoanterior, alveolar superior médio e infraorbital (ramos palpebral superior, nasal lateral e labial superior).

Áreas anestesiadas Incisivo central, incisivo lateral, canino, primeiro e segundo pré-molares e raiz mesiovestibular do primeiro molar superior; tecido periodontal vestibular, periósteo, osso alveolar da região; pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior.

Figura 9.14 Localização do forame infraorbital pela técnica centro pupilar/eixo do segundo pré-molar

Técnicas Anestésicas Maxilares Intra- e Extraorais

Técnica  Paciente acomodado na cadeira de modo que seu plano oclusal forme um ângulo de 45º com o plano horizontal (solo).

 Localização do forame infraorbital: Para localização do forame infraorbital existem algumas técnicas conhecidas. O paciente deve estar olhando para a frente enquanto palpamos a região do rebordo infraorbital. Traça-se uma reta vertical imaginária que passe pelo centro pupilar, pelo forame infraorbital, pré-molares e forame mentoniano (Figuras 9.14 e 9.15).  Quando o rebordo infraorbital é palpado, pode-se observar uma saliência que corresponde à sutura maxilozigomática; deslizando o indicador aproximadamente 1cm para baixo e comprimindo suavemente os tecidos, observaremos uma depressão rasa onde está localizado o forame infraorbital. Para se certificar da localização adequada, aplique pressão no local e sinta os contornos do forame infraorbital. Nesse momento, o paciente manifestará leve sensibilidade quando o forame for palpado.  Recomenda-se a utilização de agulha longa de calibre 25.  Local de penetração da agulha:  Para aplicação desta técnica, a agulha pode ser introduzida na altura da prega mucojugal, acima de qualquer dente, desde o segundo pré-molar superior até o incisivo central superior, para alcançar o forame infraorbital. O trajeto de introdução da agulha deve ser orientado sempre em direção ao forame infraorbital que foi identificado clinicamente e através de palpação (Figura 9.16). As vias de penetração mais utilizadas são a área de pré-molares e o incisivo central superior.  Quando o acesso é realizado pelo incisivo superior, a agulha atravessa a mucosa e deve passar sob o ângulo do músculo quadrado do lábio superior, prosseguindo em direção anterior, até a origem do músculo canino abaixo da artéria e da veia faciais (Figuras 9.17 e 9.18).  Quando o acesso é realizado a partir dos pré-molares, a agulha atravessa a mucosa e deve passar profundamente pelo tecido e por vasos como veia facial e artéria facial, seguindo uma direção vertical e superior. 

Figura 9.15 Esquema mostrando a posição da agulha pela técnica centro pupilar/eixo do segundo pré-molar em crânio seco

CAPÍTULO 9

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Figura 9.21 Anestesia tópica para aplicação da técnica de anestesia do nervo palatino maior

Figura 9.22 Compressão durante anestesia do nervo palatino maior

bloqueio do nervo palatino maior, um profissional destro deve sentar-se na frente do paciente, em posição de 8:00; para o lado esquerdo, o mesmo profissional deve sentar-se à direita, na posição de 11:00. Já um profissional não destro posiciona-se do lado esquerdo do paciente, sendo que para obter bloqueio do nervo palatino maior esquerdo, a posição assumida será de 11:00 e, para o lado direito, de 8:00. É fundamental posicionar a agulha de modo que faça um ângulo reto com a região palatina; para isso é importante que o corpo da seringa esteja direcionado para o lado oposto àquele que será anestesiado (Figura 9.25). Um passo importante para introdução da agulha durante a aplicação dessa técnica é a localização do forame palatino maior nos sentidos anteroposterior e lateromedial. Segundo pesquisa de Malamed & Triger publicada em 1983, o forame palatino maior localiza-se 39,87% na extremidade posterior ao segundo molar e 50,63% na metade anterior ao

terceiro molar, ficando raramente posterior a este. Observamos que o ponto de punctura da agulha será exatamente entre o segundo e o terceiro molares. Em pacientes total ou parcialmente edêntulos quanto à região palatina posterior, podemos obter como referência clínica a mudança de tonalidade do palato na região de transição entre palato mole (coloração róseo-avermelhada) e palato duro (coloração róseo-clara). Identificada essa linha de separação, o forame palatino maior estará localizado aproximadamente 10mm anteriormente. O forame palatino maior está localizado no sentido lateromedial a meia distância entre o rebordo gengival e a rafe palatina mediana, a aproximadamente 1cm da margem gengival palatina. Alterações do nível gengival ou grandes reabsorções do processo alveolar devem ser sempre consideradas, pois poderão mudar essa referência. Durante a localização, podemos observar através de palpação que o forame localiza-se em uma área de pequena

Figura 9.23 Bloqueio do nervo palatino maior em crânio seco

Figura 9.24 Bloqueio do nervo palatino maior

Complicações Locais da Anestesia Local Sérgio Luiz Melo Gonçalves

INTRODUÇÃO A anestesia local tem como objetivo proporcionar controle da dor, conforto e segurança ao paciente durante um procedimento odontológico, clínico ou cirúrgico, diminuindo inclusive a ansiedade transoperatória. As complicações locais durante a aplicação de um anestésico local ocorrem no ponto em que foi aplicada a injeção ou em uma área vizinha, sendo geralmente fáceis de serem diagnosticadas, tratadas e prontamente resolvidas. Ao aplicarmos um anestésico local, estamos sujeitos a algumas intempéries, desagradáveis para o profissional e principalmente para o paciente. Embora a maioria dessas complicações não represente gravidade ou risco de morte, devem ser evitadas por meio de planejamento correto e escolha adequada da técnica e da solução anestésica a serem empregadas. Por ocasião da anamnese, deve ser dada especial atenção ao grau de ansiedade do paciente em face da possibilidade de um tratamento odontológico que precisa ser realizado sob anestesia local. Diante de um paciente que nunca tenha tido experiência com anestesia local e que não tenha histórico de tratamentos anteriores, devemos traçar o seu perfil analisando-o na primeira consulta. É preciso explicar em que consiste e como será feita a anestesia local, já que, juntamente com o “barulho” da turbina de alta rotação, esse é o maior motivo de ansiedade e até mesmo pânico entre os pacientes. Por si sós, o correto armazenamento dos tubetes e o emprego de seringas e agulhas apropriadas minimizam os riscos de acidentes ou complicações.

É no período compreendido entre a injeção da solução anestésica e alguns minutos depois que estaremos sujeitos aos acidentes e às complicações decorrentes dessa manobra; tais eventualidades podem ser de origem e consequência locais, circunstância em que geralmente são de fácil resolução, ou de origem sistêmica, ocasião em que costumam apresentar maior gravidade. Seja qual for a eventualidade que se apresente, será necessário um diagnóstico imediato, além da pronta ação do profissional e de sua equipe. Para isso é necessário ter conhecimentos teóricos e experiência clínica na área de anestesiologia, pois, caso sobrevenham intercorrências, poderão ser resolvidas. A anestesia local deve ser vista com a importância que lhe é devida, não só em termos de conforto para o paciente, mas também de prevenção de acidentes. Faremos aqui uma análise detalhada de cada uma das possíveis complicações, enfatizando o porquê de elas ocorrerem, como devem ser evitadas e como devemos proceder caso ocorram.

FRATURA DA AGULHA Fratura da agulha durante a aplicação de um anestésico local geralmente ocorre no local em que existe menor resistência mecânica, que é a interseção da agulha com a peça plástica que faz a adaptação com a rosca da seringa carpule (Figura 11.1). Embora as técnicas de aplicação de anestésico local e a escolha da agulha sejam descritas em todos os livros sobre

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Figura 11.1 Visão em detalhe da interseção da agulha com a peça plástica, local de menor resistência mecânica

anestesia local em Odontologia, muitos profissionais ainda insistem em executá-las de maneira errada e arriscada. A inclinação recomendada para trás, para dentro e para cima, para injeção com o propósito de bloqueio do nervo alveolar posterossuperior, deve ser do conjunto formado pela seringa e pela agulha, e não obtida através de dobra da agulha, como alguns profissionais ainda hoje, com toda a literatura existente sobre o assunto, insistem em fazer para “facilitar” a aplicação da técnica e mais facilmente chegar próximo ao nervo (Figura 11.2). A anestesia do nervo alveolar inferior deve ser realizada, segundo a técnica, com agulha longa para que possamos chegar próximo à inserção do nervo na mandíbula e para que ainda sobre uma pequena porção da agulha para fora dos tecidos. O emprego de agulha curta para essa anestesia, fazendo com que seja toda introduzida no tecido, torna inviável a sua remoção de imediato caso sofra fratura (Figura 11.3). É sempre bom lembrar que antigamente as agulhas eram reutilizadas e esterilizadas em água fervente, procedimento que podia levar o metal da mesma a fadiga, com consequente fratura. Com o surgimento das agulhas descartáveis e com a tecnologia e o controle de qualidade empregados na sua linha

Figura 11.2 Posicionamento correto do conjunto formado por seringa e agulha para anestesia do nervo alveolar posterossuperior

de produção, o risco de uma agulha vir a sofrer fratura por defeito de fabricação tornou-se praticamente nulo. Quando ocorre, deve-se à negligência do profissional. É pública e notória a grande ansiedade que o tratamento odontológico gera no paciente, em especial no momento da anestesia. Essa ansiedade em crianças, ou em pacientes que não tenham autocontrole, pode motivar um movimento involuntário, repentino e brusco, fazendo com que a agulha se frature no interior dos tecidos. Outro fato que também provoca movimento involuntário do paciente, na tentativa de se desvencilhar da agulha, é observado quando ele, já com alto grau de ansiedade, sente alguma dor, queimação ou choque durante a injeção do anestésico. Seja qual for o motivo do movimento involuntário, repentino e brusco, o resultado será o mesmo: fratura da agulha. Esse risco pode e deve ser minimizado se, durante a anamnese e o exame clínico inicial, for avaliado de maneira criteriosa o grau de ansiedade do paciente ao tratamento sob anestesia local, assim como o domínio que ele exerça sobre essa ansiedade. Fratura da agulha é, sem dúvida, a complicação local que mais atemoriza o paciente e a maioria dos profissionais. É acerca dessa complicação que surgem as crendices populares do tipo “a agulha vai caminhar pelo corpo!” ou “a agulha vai se alojar no cérebro ou no coração!”. Histórias desse tipo só servem para aumentar a ansiedade do paciente e devem ser imediatamente desmitificadas pelo profissional, pois só irão piorar o quadro de ansiedade. As melhores medidas preventivas para se evitar fratura da agulha são:  Utilizar agulhas de calibre e comprimento apropriados.  Adotar a técnica apropriada para cada área a ser anestesiada.  Manter o ambiente tranquilo.  Estar atento a qualquer movimento brusco do paciente. Se, contudo, apesar de todos esses cuidados, ocorrer fratura da agulha no interior do tecido, é importante manter a calma e realizar imediatamente algumas manobras. O paciente deve ser mantido de boca aberta; para isso, coloca-se um bloco de mordida no lado oposto àquele em que se

Figura 11.3 Diferença entre agulha curta e agulha longa. A escolha correta evita fratura da agulha

108

A antissepsia dos tubetes anestésicos ainda é um assunto sempre polêmico e motivo de seguidos estudos da comunidade científica. O conteúdo do tubete é totalmente estéril, mas a parte externa não, e até hoje não existe relato de um mecanismo que seja eficaz para esterilizá-los. A melhor maneira – e mais segura – de desinfectar o tubete é friccioná-lo com gaze embebida em álcool a 70º pouco antes do momento em que será utilizado. Quaisquer outros mecanismos de esterilização estão contraindicados. O uso de autoclave ou estufa deteriora a solução anestésica e principalmente o vasoconstritor. O uso de pastilhas de formol é proibido devido aos efeitos adversos que o formol pode ter. A imersão dos tubetes em soluções antissépticas ou em álcool é contraindicada, porque essas substâncias são altamente irritantes para os tecidos (Figura 11.8). A imersão do tubete nessas soluções por tempo prolongado pode alterar a borracha do êmbolo ou a borracha da extremidade do tubete e possibilitar que uma quantidade pequena, porém irritante e tóxica, da solução antisséptica penetre no interior do tubete e venha a ser injetada no paciente durante o procedimento de anestesia local. Essa injeção pode provocar forte ardência e irritação dos tecidos, gerando desconforto e grande risco de complicações mais sérias, inclusive anafiláticas.

INFECÇÃO A infecção durante o procedimento de anestesia local torna-se possível a partir da inoculação de microrganismos no interior dos tecidos ou por disseminação de microrganismos já existentes no local da anestesia. Os cuidados básicos de biossegurança são suficientes para prevenir qualquer risco de infecção. O instrumental empregado para anestesia, assim como as seringas carpule, é esterilizado em autoclave e armazenado em embalagem própria, com tempo de validade apropriado.

Figura 11.8 Procedimento errado de armazenamento dos tubetes, imersos em álcool

Complicações Locais da Anestesia Local

111

A caixa de agulhas deve ser guardada em local seco e limpo, e, no momento do uso, devemos verificar a integridade do lacre da embalagem, assim como o prazo de validade, que é o que garante a integridade da esterilização realizada na indústria. As injeções de anestésico realizadas em região que contenha abscesso podem, caso a agulha atravesse a coleção purulenta, levar bactérias contidas nessa coleção para planos mais profundos, disseminando uma infecção inicialmente circunscrita. Para prevenir qualquer infecção no local da injeção devemos realizar a desinfecção da mucosa bucal com solução à base de clorexidina, e desinfecção da pele com clorexidina ou álcool a 70º nos casos de anestesia extraoral (Figura 11.9).

HEMATOMA E EQUIMOSE Hematoma e equimose são fenômenos causados a partir de uma lesão provocada pela agulha na parede de um vaso sanguíneo. Dependendo do calibre do vaso lesionado e de se tratar de uma veia ou artéria, que sofrem pressões bem diferentes exercidas pelo sangue, essa hemorragia poderá ser de maior ou menor intensidade. A agulha poderá causar várias lesões vasculares, como uma simples perfuração na parede do vaso, dando origem a uma pequena hemorragia que será facilmente contida pela própria pressão do hematoma, onde o paciente poderá sentir um ligeiro incômodo após a anestesia, sem grandes consequências. Caso o vaso atingido seja de calibre ou pressão um pouco maiores, a hemorragia e o hematoma serão maiores, podendo, inclusive, vir a surgir de maneira discreta na pele, com um pouco mais de incômodo para o paciente. Se acontecer de a agulha rasgar a parede do vaso, a hemorragia será mais intensa e de longa duração, gerando um grande hematoma com edema associado, chegando a apresentar inchaço facial. Este último tipo de acidente ocorre com maior frequência nas anestesias do nervo alveolar inferior e formam uma hemorragia ainda mais intensa quando ocorre nas anestesias do nervo alveolar posterossuperior, nas quais existem vasos sanguíneos de calibre mais grosso. Quanto maiores o

Figura 11.9 Antissepsia da pele para realização de anestesia extraoral

CAPÍTULO 11

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Figura 11.12 (A e B) Paciente na tentativa de fechamento do olho do lado esquerdo (A). Paciente sete dias após a anestesia sem presença de sequelas (B)

principalmente nos lábios, na língua e na mucosa jugal. Essa sensação pode persistir por alguns minutos ou horas, sendo que nesse período o paciente deve ser alertado quanto ao risco de morder as regiões que estão temporariamente dormentes. Alguns pacientes se machucam por ficarem brincando de morder a língua ou os lábios enquanto estes estão dormentes. Enquanto o paciente estiver sob efeito do anestésico local, com parte da boca sem nenhuma sensibilidade, está correndo risco de se machucar, seja por mordida ou por dilaceração provocada por atrito dos dentes contra os tecidos moles (Figura 11.13). Ao realizarmos procedimentos em crianças ou pacientes excepcionais, o tempo do procedimento tem que ser levado em consideração para a escolha de uma solução anestésica cujo efeito tenha duração um pouco maior que o tempo da consulta, para reduzir os riscos de lesões. Mepivacaína sem vasoconstritor pode ser uma escolha segura para procedimentos de curta duração. A bupivacaína é um anestésico local cujo efeito se mantém por longo tempo, podendo facilmente perdurar por 6 ou 8h, o que a torna contraindicada para procedimentos de curta duração. A escolha do vasoconstritor é outro fator que pode implicar lesões de tecidos moles. A noradrenalina, por atuar principalmente em receptores alfa, quando utilizada no palato duro provoca forte isquemia, que pode evoluir para necrose local por falta de vascularização prolongada dos tecidos, gerando uma área extremamente dolorosa e de cicatrização difícil e demorada.

Figura 11.13 Hábito do paciente de pouca idade de mordiscar o lábio inferior anestesiado

A combinação da solução anestésica e do vasoconstritor apropriado, associada a uma técnica eficaz, é sempre a melhor solução para uma anestesia local segura e que provoque o efeito desejado. Mas, mesmo que tenhamos instruído o paciente quanto aos cuidados a serem tomados, não são raros casos de queixa no dia seguinte ao do procedimento de lesões provocadas por mordedura no lábio ou na língua durante o efeito da anestesia. Nesses casos o tratamento é paliativo, já que a causa desse traumatismo, que é a ausência de sensibilidade provocada pela anestesia, não está mais presente. Nos casos em que, durante o procedimento de anestesia local, ocorrer lesão do nervo, provocando parestesia persistente, como já foi descrito, o paciente deve ser instruído a redobrar atenção na hora de falar e principalmente na hora de se alimentar, já que poderá morder a região, provocando lesões nos tecidos moles. É possível que se observe, alguns dias após a aplicação do anestésico, o surgimento de lesões ulceradas, semelhantes a aftas, no local da punção para a anestesia. Essas lesões decorrem do traumatismo provocado pela perfuração da agulha; surgem e cicatrizam, provocando somente o desconforto da úlcera, devendo ser tratadas com medicamento tópico para que regridam em curto tempo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os acidentes e as complicações em anestesia local são reais e previsíveis, podendo ser evitados, desde que algumas regras básicas sejam obedecidas:  Realização de anamnese criteriosa.  Utilização do protocolo de redução de ansiedade, quando necessário.  Armazenamento correto dos tubetes contendo a solução anestésica.  Escolha de agulhas de comprimento e calibre apropriados.  Uso de seringa carpule com refluxo.  Escolha correta do anestésico e da concentração.  Escolha correta do vasoconstritor.  Injeção lenta do anestésico, verificando-se constantemente o refluxo e observando-se o paciente durante e logo após a aplicação.  Equipe apta a resolver as mais variadas situações de emergência.

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Complicações Locais da Anestesia Local

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CAPÍTULO 11

Anestesia Aplicada a Cirurgia Oral e Implantodontia Roberto Prado

INTRODUÇÃO A farmacologia dos anestésicos locais é complexa e novos fármacos surgem a todo momento. A compreensão dos aspectos farmacológicos dos anestésicos locais é importante para a seleção dos fármacos a serem utilizados em cirurgia oral e em implantodontia. As propriedades físico-químicas de cada anestésico local determinam a ação, a potencialidade e a duração do efeito da solução anestésica. A escolha da solução anestésica ideal deve respeitar os seguintes parâmetros: 1. Tempo de duração do procedimento. 2. Necessidade de controle da hemostasia. 3. Saúde do paciente. 4. Idade do paciente. 5. Possibilidade de automutilação pós-aplicação do anestésico.

ANESTÉSICOS LOCAIS Atualmente, os anestésicos locais mais utilizados em Odontologia são aminas terciárias (do grupo amida) com propriedades hidrofílicas e lipofílicas. Os anestésicos do grupo amida são uma alternativa menos tóxica, mais efetiva e com potencial alergênico menor, em comparação com os anestésicos do tipo éster. A lidocaína é considerada o anestésico mais utilizado em Odontologia, com o qual todos os outros anestésicos são comparados. Inicia sua ação em cerca de 2 a 3min e tem eficácia a



Bianca Bravim



Martha Salim

uma concentração de 2%. A dose máxima recomendada é de 4,4 a 7mg/kg em adultos, dependendo do autor, não excedendo 500mg (Malamed, 2004). A prilocaína apresenta potência e toxicidade duas vezes maiores que as da lidocaína e início de ação mais retardado, em cerca de 2 a 4min. A dose máxima recomendada é de 6mg/kg, não excedendo a 400mg em paciente adulto. A concentração odontológica eficaz é de 3%. Não existe formulação para uso tópico. O bloqueio regional fornece uma anestesia pulpar que perdura por até 60min. No Brasil, a prilocaína só é encontrada na concentração de 3% e tendo a felipressina como vasoconstritor. A mepivacaína é também amplamente utilizada em cirurgia odontológica, sendo classificada como um anestésico de duração intermediária. Em comparação com a lidocaína, apresenta potência e toxicidade duas vezes maiores, tendo início de ação em cerca de 1,5 a 2min. A dose máxima, dependendo do autor, é de 4,4 a 6,6mg/kg, não devendo ultrapassar 400mg. A concentração odontológica eficaz é de 2% com vasoconstritor e de 3% sem vasoconstritor. Uma das vantagens dessa substância é que ela mantém por um tempo maior o efeito anestésico, em comparação com os outros anestésicos, sem o uso de vasoconstritor. Deve ser utilizada sem vasoconstritor para procedimentos cirúrgicos de curta duração ou em cardiopatas graves. Entre os anestésicos de longa duração, somente o cloridrato de bupivacaína está disponível comercialmente. Apresenta potência quatro vezes maior que a da lidocaína e toxicidade quatro

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

vezes menor. Inicia sua ação em cerca de 6 a 10min. A dose máxima recomendada é de 1,3mg/kg, e não se deve ultrapassar 90mg em adultos. Quanto ao tempo de duração do efeito anestésico, a anestesia mandibular pode persistir por até 8 ou 9h. É encontrado na concentração de 0,5%, em tubetes de anestésico. Quanto à articaína a 4% com 1:100.000 de epinefrina, a dose máxima recomendada é de 6,6mg/kg, não ultrapassando 500mg. Inicia sua ação em 1 a 3min, e o efeito dura 1h30min a 2h.

VASOCONSTRITORES Os vasoconstritores são importantes componentes das soluções anestésicas e têm como efeitos principais: absorção lenta do sal anestésico, o que reduz a toxicidade deste; aumento da duração do efeito anestésico, o que possibilita o uso de quantidades menores de solução; e aumento do efeito anestésico. A norepinefrina eleva a pressão sistólica e a diastólica e praticamente não interfere na frequência cardíaca. Por induzir vasoconstrição mais acentuada, o dano tecidual é maior, o que leva alguns autores a desaconselharem o uso desse vasoconstritor. A felipressina ou octapressin é um análogo sintético da vasopressina, hormônio produzido pela neuro-hipófise e também conhecido como hormônio antidiurético ou ADH. Não tem efeitos diretos sobre o miocárdio.

RESUMO DAS PRINCIPAIS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS As Tabelas 13.1 a 13.6 apresentam um resumo das principais soluções anestésicas utilizadas em Odontologia.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS O sucesso da anestesia local da dor depende da habilidade do dentista para depositar a solução anestésica no local anatômico indicado de tal modo que esta possa difundir-se para o nervo ou nervos em volume e concentração suficientes para produzir o efeito almejado. Como a dor é a principal modalidade de sensação dos dentes, a analgesia deveria ser obtida com maior frequência. Nos nervos que são tanto sensitivos como motores e nos quais a pressão e a temperatura são também eliminadas, a anestesia deve ser o resultado final pretendido. A analgesia regional deve ser aplicada a partir da análise das áreas a serem anestesiadas, do local da incisão e da técnica empregada.

BLOQUEIO DO NERVO Esse método é aplicado para obtenção de analgesia (anestesia regional) por meio da deposição de uma solução anestésica local apropriada nas proximidades de um tronco nervoso principal, impedindo, desse modo, que os impulsos aferentes prossigam em sentido central além daquele ponto.

BLOQUEIO DE CAMPO Consiste na deposição de uma solução anestésica nas proximidades dos ramos terminais maiores de um nervo, de tal modo que a área a ser anestesiada seja bloqueada, ficando impossibilitada de transmitir os impulsos aferentes em sentido central. Tecnicamente, isso ocorre quando uma solução anestésica é depositada no ápice radicular de um dente, tornando-o insensível à dor.

Tabela 13.1 Lidocaína Nome comercial

Fabricante/Fornecedor

Vasoconstritor

Duração

Novocol 100

SS White/SS White

Fenilefrina a 1:25.000

P= 60min TM= 2h

Xylocaína® 2%

Astra/Astra

Norepinefrina a 1:50.000

P= 60min TM= 2 a 4h

Lidostesin® 3%

Probem/Probem

Norepinefrina a 1:50.000

P= 60min TM= 2 a 4h

Lidostesin® 2%

Probem/Probem

Norepinefrina a 1:50.000

P= 60min TM= 2 a 4h

Xylocaína® 2%

Astra/Astra

Sem vasoconstritor

P= 5 min TM= 1 a 2h

Lidostesin® 2%

Probem/Probem

Sem vasoconstritor

P= 5 a 10min TM= 1 a 2h

Lidocaína® 100

DFL/DFL

Epinefrina a 1:100.000

P= 60min TM= 3 a 5h

Lidocaína® 50

DFL/DFL

Epinefrina a 1:50.000

P= 60min TM=3 a 5h

Biocaína®

Herpo/Herpo

Fenilefrina a 1:25.000

P= 60min TM= 2h

Observações: anestésico mais utilizado no mundo, com propriedade vasodilatadora elevada, rápido início de ação, utilizado em procedimentos de duração intermediária (nos casos em que é usado sem vasoconstritor, a duração do efeito é mínima: 5min para aplicação infiltrativa). Dose máxima: 4,4mg/kg. P: pulpar; TM: tecidos moles.

126

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Tabela 13.6 Anestésicos tópicos Anestésico Lidocaína Lidocaína

Nome Comercial

Fabricante/Fornecedor

Apresentação

Astra/Astra

Aerossol, 50mL

Astra/Astra

Bisnaga, 25g

Xylocaína aerossol 10% Xylocaína pomada 5% ®

Benzocaína

Topex 20%

DFL/DFL

3 potes, 12g cada

Benzocaína

Bio-top® 20%

Herpo/Herpo

3 potes, 12g cada

Benzocaína

Dorfree®

SS White/SS White

Potes, 12g cada

P: pulpar; TM: tecidos moles.

INFILTRAÇÃO LOCAL Por essa técnica, pequenas terminações nervosas finais na área da cirurgia são embebidas com uma solução de anestésico local, que as torna insensíveis à dor ou impede que sejam estimuladas e gerem um impulso (Figura 13.1).

ANALGESIA TÓPICA Para obtenção de analgesia tópica, as terminações nervosas livres de estruturas acessíveis ficam impossibilitadas de estimulação por meio da aplicação de uma solução apropriada diretamente na superfície da área (membranas mucosas intactas, pele ou córnea ocular) (Figura 13.2).

MÉTODOS DE INDUÇÃO Existem diversos métodos para obtenção de bloqueio de nervo (tronco nervoso) e de campo (ramos terminais principais) e infiltração local. Cada qual oferece certas vantagens. A escolha do método a ser utilizado dependerá da área a ser anestesiada. Os bloqueios de nervos podem ser obtidos por vias intraorais e extraorais. Em Odontologia são empregadas quase exclusivamente as vias intraorais; entretanto, não devemos desprezar o conhecimento das técnicas extraorais (Figuras 13.3 e 13.4).

Figura 13.2 Técnica de analgesia tópica

Figura 13.3 Bloqueio de nervo (alveolar inferior)

Figura 13.1 Técnica de infiltração local

Para escolha da técnica mais apropriada, os seguintes fatores devem ser considerados: 1. Área a ser anestesiada (Figura 13.5). 2. Profundidade necessária (Figura 13.6). 3. Tempo de anestesia. 4. Presença de infecção. 5. Idade do paciente. 6. Condição sistêmica do paciente. 7. Hemostasia.

128

Anestesia Aplicada à Odontopediatria Ronald Seaman Penido



Paulo César Barbosa Rédua

INTRODUÇÃO O atendimento e o controle do comportamento do paciente infantil na clínica odontológica constituem um problema complexo que requer conhecimento específico, experiência e determinadas qualidades, como paciência e afinidade com crianças, para ser resolvido de maneira rápida e eficiente. A princípio, o paciente adulto mentalmente saudável pode lidar com suas apreensões através do raciocínio ou do diálogo franco com o dentista. Entretanto, a criança representa um grande desafio para o profissional em termos de manejo de comportamento, por não possuir ainda mecanismos de racionalização bem desenvolvidos. Portanto, cabe inteiramente ao profissional a responsabilidade de selecionar os meios adequados para tornar o tratamento o menos doloroso e desconfortável possível, permitindo que o paciente infantil passe a encarar os procedimentos odontológicos de maneira favorável e permanente. Segundo Wright (1983), o controle de comportamento é o meio pelo qual a equipe odontológica oferece o tratamento de maneira eficiente e eficaz, além de desenvolver uma atitude positiva nos pacientes. Dessa forma, o controle da dor em Odontopediatria anda de mãos dadas com o controle do comportamento, o que significa que o controle da dor é sempre requerido. O dentista que trabalha em uma criança sem a utilização de anestésico local não tem meios de saber se está com dor, se está fatigada ou se está agindo de maneira inadequada.

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Fabiola Ormiga Barbosa Soares

Nesse contexto, o sucesso no atendimento odontológico da criança baseia-se principalmente no controle do comportamento, já que os procedimentos clínicos de dentística, cirurgia e endodontia, entre outras, são em sua maior parte bastante simples. Dessa forma, a grande dificuldade encontrada por profissionais não especialistas está no processo de aplicar o anestésico em crianças. A simples ideia de precisar anestesiar uma criança leva vários cirurgiões-dentistas a um verdadeiro estado de ansiedade. O atendimento de crianças no consultório odontológico pode ser uma prática bastante agradável, visto que a espontaneidade, a sinceridade e o senso de humor delas podem distrair e relaxar o profissional durante sua rotina de trabalho. No entanto, apesar de a maioria das crianças ser bem-comportada, algumas sentem medo ou ansiedade e podem apresentar um comportamento de resistência ao tratamento, o que prejudica os procedimentos e frustra o profissional.

PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL EM ODONTOLOGIA A prática da Odontologia tem sido sempre lembrada como ciência e arte. Durante muito tempo, o controle do comportamento e da ansiedade em relação à Odontologia foi praticado por alguns profissionais como uma arte pura limitada pela falta de ciência. Nessas circunstâncias, a personalidade do dentista determinava o relacionamento dele com seu paciente.

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Atualmente, o problema de comportamento e cooperação dos pacientes ainda constitui uma das dificuldades encontradas pelo odontólogo em sua clínica. A literatura odontológica é farta e abundante no que se refere às teorias psicodinâmicas, em que imperam leis e explicações sobre a importância da cavidade oral no complexo do indivíduo. Portanto, esse ramo da ciência psicológica é de grande interesse para o odontólogo. Porém, de acordo com Wright (1983), as teorias psicodinâmicas e humanistas limitam-se a dar explicações sobre os problemas que ocorrem na clínica odontológica, e em nada ajudam a solucioná-los de maneira rápida e eficiente. É patente que o dentista não tem tempo, não recebe treinamento, nem tem como objetivo principal a pesquisa mais profunda dos problemas de comportamento observados em seu consultório, devido às suas características inerentes e próprias. No entanto, ele precisa conseguir uma solução imediata para resolver os problemas de ansiedade, medo ou qualquer outro tipo de comportamento negativo apresentados por seus pacientes. Os métodos de controle de comportamento que parecem se adaptar melhor ao consultório, sobretudo de odontopediatria, baseiam-se na Psicologia Comportamental. A ênfase da terapia comportamental situa-se no “aqui e agora” para direcionar mudanças de comportamento. Por tal razão esse tipo de terapia é utilizado em Odontologia, atividade em que o profissional tem que controlar rapidamente o comportamento de seus pacientes para prosseguir em busca do seu objetivo principal, que é a prática dos procedimentos dentários. A psicologia comportamental, ciência largamente desenvolvida por Skinner (1985), tem seus fundamentos na teoria do aprendizado. A finalidade da terapia comportamental é modificar comportamentos ou hábitos impróprios, através de princípios experimentalmente estabelecidos de aprendizagem. Os hábitos impróprios são enfraquecidos e eliminados, e os apropriados são introduzidos e fortalecidos. Além disso, existe também interesse em identificar e posteriormente bloquear aquilo que contribui para manter o comportamento inadequado. De acordo com Almeida e Barbosa (1983), o modificador de comportamento acredita que a maior parte dos comportamentos é aprendida, inclusive os adequados e os inadequados. Portanto, crianças que aprendem comportamentos inadequados poderão aprender a substituí-los por comportamentos adequados. A Psicologia Comportamental dispõe de técnicas ou adaptações de técnicas clássicas de modificação de comportamento que são utilizadas em Odontologia. Para a aplicação dessas técnicas é imprescindível que exista uma efetiva comunicação entre o profissional e o paciente e que a criança tenha capacidade de compreender os procedimentos odontológicos. Considerando-se a teoria do aprendizado, dois conceitos são fundamentais: 1. Maturação: são mudanças no desenvolvimento que estão profunda ou totalmente controladas por fatores genéticos ou hereditários, incluindo comportamentos específicos de cada espécie. A maturação estaria então relacionada quase exclusivamente com o fator biológico.

2. Aprendizagem: é um processo de aquisição de novos comportamentos que dependem do estágio de maturação biológica, da oportunidade de receber aprendizado e da prática do mesmo. Entendemos com isso que podemos, por exemplo, querer ensinar uma criança de 1 ano de idade a andar de bicicleta, mas ela não vai conseguir, por mais que tentemos lhe ensinar, porque ela não tem maturação suficiente para isso. Portanto, é importante salientar que, para haver “aprendizado”, tem que haver “maturação”. Sabe-se que a criança, à medida que cresce e se desenvolve, amadurece e muda constantemente de comportamento. No entanto, sua idade cronológica nem sempre corresponde à sua idade mental. Por esta razão, não existem padrões rígidos de comportamento para cada idade. Em Odontologia, isto deve ser aplicado às técnicas de modificação de comportamento, já que é preciso que a criança tenha capacidade de aprender e compreender, mas para que haja “aprendizado” deve haver “maturação”. Segundo Pinkham (2005), essa maturação para a situação odontológica só se inicia, em condições normais, por volta dos 36 meses de vida, podendo, em uns poucos casos, iniciar-se aos 30 meses. Abaixo dessa idade, a comunicação é muito difícil ou mesmo impossível, embora existam casos excepcionais de atendimento odontológico abaixo dessa idade. Nesse contexto, a técnica de dessensibilização empregada em Odontologia é a técnica preconizada por Addelston (1959), conhecida originalmente por TSD (de tell-show-do), que significa dizer, mostrar, fazer. O objetivo da técnica é reduzir a ansiedade e o medo da criança diante de situações, pessoas e ambientes desconhecidos. A técnica consiste na descrição do procedimento a ser realizado, em uma linguagem compatível com a capacidade de compreensão da criança, na demonstração do procedimento e, logo em seguida, na realização do mesmo, para que a criança experimente a sensação. Toda esta situação deve ser acompanhada pela criança através de um pequeno espelho manual. Por esta técnica, permite-se que ela toque e segure alguns instrumentos que não impliquem risco de lesão física e que não provoquem estímulos de ansiedade (Figuras 15.1 a 15.5).

Figura 15.1 Tell-show-do (dizer, mostrar, fazer), técnica clássica de dessensibilização que deve ser sempre aplicada com crianças

142

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

o lábio na direção da agulha. Isso ajuda a distrair a criança e minimiza a sensação de penetração da agulha. O anestésico deve ser injetado a uma velocidade de 1mL/min, em especial na região anterossuperior. Para a colocação de grampo de isolamento absoluto e a realização de exodontia, faz-se necessária a complementação anestésica na região palatina ou lingual. Nesse caso, a agulha deve ser introduzida lentamente na papila interdental no sentido vestibulopalatino ou vestibulolingual, e o anestésico é injetado com leve pressão até que se observe uma leve isquemia na região.

COMPLICAÇÕES DA ANESTESIA LOCAL As complicações da anestesia local podem ser divididas em locais e sistêmicas. As locais incluem o traumatismo como o problema mais comum, mas também podem ocorrer hematomas, infecções, parestesia por laceração do nervo, trismos e quebra da agulha (Figuras 15.9 a 15.11).

BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR O bloqueio do nervo alveolar inferior é indicado para a realização de procedimentos nos quais seja necessária analgesia da polpa de molares decíduos mandibulares ou para a realização de extrações (Oulis et al., 1996).

Técnica A técnica é semelhante àquela utilizada em adultos, mas algumas diferenças anatômicas devem ser levadas em consideração. Devido à alteração da proporção entre as dimensões do corpo da mandíbula durante o crescimento, a posição do forame mandibular e da língula (espinha de Spix) na criança é mais próxima do plano oclusal quando comparada à do adulto. A localização do forame mandibular no ramo da mandíbula tem sido extensamente estudada na literatura. Essa estrutura localiza-se aproximadamente equidistante às bordas anterior e posterior do ramo da mandíbula. Em uma criança de 5 anos, esse forame encontra-se na altura do plano oclusal, e, com o aumento da idade, desloca-se no sentido superior, ficando 6 a 10mm acima do plano oclusal, de acordo com a idade. Segundo Kanno et al. (2005), em geral calcula-se uma distância de 6mm acima do plano oclusal para crianças de 7 a 8 anos e uma distância de 10mm para crianças de 9 a 10 anos. Essa localização anatômica em crianças é extremamente importante, pois a deposição da solução anestésica no local certo evita o uso de dosagem superior à necessária. De acordo com Malamed (2003), a maioria dos acidentes envolvendo anestésicos locais acontece com profissionais sem experiência na área de odontopediatria ao anestesiarem crianças bem comportadas, pequenas e de baixo peso corporal. Nesse contexto, a agulha deve ser inserida com a seringa posicionada no lado oposto da boca, apoiada sobre o primeiro molar decíduo. A penetração da agulha deve ser realizada no ponto médio entre a crista oblíqua externa e a rafe pterigomandibular, na altura do plano oclusal. Uma vez que a mucosa tenha sido penetrada, uma pequena quantidade de líquido é depositada e a agulha é então ligeiramente inclinada para baixo. A partir dessa etapa, a penetração da agulha deve ser feita com injeção simultânea de anestésico, até que o osso seja levemente tocado. Após a aspiração e a verificação de que nenhum vaso foi atingido, a solução restante é injetada. Normalmente, o nervo lingual também é anestesiado com essa técnica. Dependendo do procedimento, faz-se necessária uma complementação para se obter anestesia do nervo bucal por infiltração no trígono retromolar.

Figura 15.9 Traumatismo causado por mordida do lábio inferior após bloqueio do nervo alveolar inferior para realização de pulpotomia e coroa de aço no elemento dentário 74

Figura 15.10 Visão aproximada de traumatismo no lábio inferior

Figura 15.11 Traumatismo grave no lábio inferior

146

Sedação Oral e Venosa na Prática Odontológica Maria Aparecida Barreto de Oliveira

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DEFINIÇÃO Oriundo do latim sedatus, o termo sedação significa ‘sereno, calmo, tranquilo’ e compreende um estado contínuo de alteração da consciência, que se estende desde sedação mínima até sedação ou analgesia profundas. O estado consciente caracteriza-se pelas propriedades de atenção, vigilância (alerta), consciência do eu, cognição e orientação temporoespacial. Fisiologicamente, apresenta oscilação circadiana entre um período de consciência plena (vigília ou alerta) e outro de consciência reduzida (sono), durante o qual todas as propriedades associadas encontram-se deprimidas, mas não suprimidas. Farmacologicamente, pode-se induzir alteração do estado consciente, tanto com fármacos que aumentem o estado de alerta e a percepção quanto com outros que diminuam a vigília e a cognição. Estes últimos recebem a denominação genérica de sedativos.

CLASSIFICAÇÃO O estado de depressão da consciência induzido por meio de fármacos pode ser dividido em quatro fases (Tabela 18.1), que são: 1. Sedação mínima (ansiólise): geralmente é obtida por meio da administração, por via oral, de sedativos ou analgésicos para tratamento de insônia, ansiedade ou dor. O paciente responde normalmente a comando verbal.

Maria Livia Giusti de Almeida Peixoto

2. Sedação ou analgesia moderada (conhecida anteriormente como sedação consciente): neste caso, as substâncias induzem uma depressão da consciência, durante a qual o paciente responde a comando verbal isolado e a estímulo tátil leve. 3. Sedação ou analgesia profunda: depressão intensa da consciência induzida pela ação de fármacos, durante a qual o paciente responde apenas a estímulo verbal ou tátil intenso e contínuo. 4. Anestesia geral: o paciente apresenta-se inconsciente, não responde a estímulo tátil, e há necessidade de manobras para se manter a perviedade da via aérea, assim como ventilação adequada. A circulação pode estar comprometida. Para os procedimentos odontológicos em consultório, deve-se manter o paciente na fase de sedação ou analgesia moderadas, que é um processo contínuo, nem sempre fácil de obter. Determinados pacientes, ao receberem fármacos para obtenção de um estado de sedação ou analgesia moderadas, podem evoluir para sedação e analgesia profundas. Isso exige do médico treinamento e material para tratar adequadamente alterações no trato respiratório e/ou cardiovascular, evitando lesão no sistema nervoso central. Tratamento cirúrgico sob sedação em consultório exige planejamento. Tanto o anestesiologista quanto o cirurgião-dentista devem certificar-se de condições mínimas de segurança no local, e estebelecer um plano de resgate, para o caso de ocorrer algum evento adverso. Nada pode causar mais prejuízo ao

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Tabela 18.1 Tabela de níveis de sedação revalidada no Brasil pela Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1670/2003, Anexo 1 –

Sedação mínima

Sedação ou analgesia moderadas

Sedação ou analgesia profundas

Resposta à estimulação

Mantida a estímulo verbal

Adequada a estímulo verbal ou tátil leve

Adequada a estímulo verbal ou tátil, doloroso, repetido e intenso

Reflexa ou ausente

Perviedade das vias aéreas

Inalterada

Mantida

Pode requerer intervenção

Intervenção necessária

Ventilação espontânea

Inalterada

Adequada

Alterada / Risco de hipoventilação

Intervenção necessária

Função cardiovascular

Inalterada

Usualmente mantida

Pode estar comprometida

Anestesia geral

Fonte: dados desenvolvidos pela American Society of Anesthesiologists (ASA) e aprovados pela ASA House of Delegates, 2004 e revistos em 2009.

paciente ou refletir de maneira negativa sobre a reputação do consultório do que uma complicação médica não resolvida, seja por falta de recursos ou por negligência. O espaço físico do consultório deve ser planejado com capacidade para receber a presença da equipe de anestesiologia, monitores, fonte de oxigênio, substâncias sedativas e de emergência. Deve ainda permitir o mínimo de circulação de membros da equipe para abordagem das vias aéreas e manobras de reanimação cardiopulmonar, quando necessária. Protocolos foram planejados para serem aplicados em procedimentos realizados em diferentes locais, como hospitais, clínicas, consultórios médicos ou odontológicos. É preciso, portanto, observar e respeitar as condições mínimas de segurança. O Conselho Federal de Medicina (CFM) determina, no Anexo II da Resolução 1670/2003, que em todos os ambientes em que se pratique sedação estejam disponíveis (Tabela 18.2):

Tabela 18.2 Equipamentos de emergência e reanimação Oxigênio

 Sistema

para fornecimento de O2 a

100% Aspirador

 Sistema para aspiração  Sondas para aspiração

Manutenção das vias aéreas

 Máscaras faciais e laríngeas  Cânulas nasofaríngeas e

de secreções

orofaríngeas  Tubos endotraqueais  Laringoscópios com lâminas

Monitores

 Oxímetro de pulso com  Monitor cardíaco  Esfigmomanômetro

Equipamentos e medicamentos para reanimação

 Balão autoinflável (Ambu®)  Desfibrilador  Fármacos para reanimação  Fármacos antagonistas (naloxona,

alarmes

flumazenil)  Impressos

com protocolos para reanimação (tipo ACLS)*

* Advanced Cardiac Life Support.

 Equipamentos, fonte de oxigênio e medicamentos necessá-

   

rios para manutenção da estabilidade dos sistemas cardiovascular e respiratório. Registro completo do procedimento, bem como dos critérios de alta do paciente. Instruções verbais e escritas relativas aos cuidados pós-operatórios e em casos de eventuais emergências. Meios de transporte e hospitais que disponham de recursos para atender intercorrências graves que possam ocorrer. Um profissional médico qualificado, exclusivo para administração de sedação ou analgesia.

SEDAÇÃO NO CONSULTÓRIO A sedação no consultório odontológico está indicada principalmente para pacientes extremamente ansiosos, com fobia ao tratamento dentário, e para intervenções que causem algum grau de desconforto, como, por exemplo, exodontias de dentes inclusos, implantes dentários osteointegrados, exérese de pequenos cistos maxilares ou mandibulares e tratamentos odontológicos múltiplos, entre outros. Os procedimentos de pequeno grau de complexidade e baixa estimativa de perda sanguínea devem ter duração aproximada de 2h, para que não ocorram sobredoses de anestésico local e/ou substâncias sedativas, interferindo na presença dos reflexos orofaríngeos e laríngeos ou na integridade dos sistemas nervoso e cardiovascular, o que retarda a recuperação e a alta do paciente. No que diz respeito aos pacientes, a seleção deve basear-se nos seguintes critérios estabelecidos para anestesia ambulatorial (Cangiani, 2006):  Acompanhante adulto responsável e idôneo com nível de instrução suficiente para compreender e cumprir as instruções pré- e pós-operatórias que o procedimento exige.  Condições socioeconômicas que permitam facilidade de comunicação e de deslocamento até o consultório, para tratamento adequado em situação de emergência no pós-operatório imediato.  Aceitação e compreensão da técnica (o paciente deve entender a diferença entre sedação e anestesia geral).  Pacientes classificados como ASA I e ASA II.

160

Estão excluídos os pacientes com possibilidade de via aérea difícil, como os obesos mórbidos e portadores de apneia do sono (Benumof, 2001), com transtornos psiquiátricos, histórico de epilepsia, assim como os dependentes de drogas ilícitas e álcool (Hausman & Rosenblatt, 2013). Embora não tenhamos encontrado dados na literatura sobre a exclusão de gestantes, optamos, na nossa prática clínica, por não submetê-las a esse procedimento. Crianças muito agitadas e pouco cooperativas, por necessitarem de anestesia geral, são candidatas à internação hospitalar em regime de curta permanência. Da mesma forma, pacientes ASA III podem ser submetidos a procedimento cirúrgico sob sedação, em ambiente hospitalar com internação prevista, se necessário.

Sedação Oral e Venosa na Prática Odontológica

161

Os efeitos sedativos das substâncias hipnóticas podem ser avaliados subjetivamente por meio da escala de sedação de Ramsay. O objetivo da sedação ou da analgesia moderada é manter o paciente entre os níveis 2 e 4 dessa escala (Tabela 18.3).

Tabela 18.3 Escala de sedação de Ramsay 1

Ansioso e/ou inquieto

Cooperativo, orientado e tranquilo

Sonolento, respondendo a comando verbal

Resposta rápida a estímulo tátil leve ou sonoro

Resposta lenta a estímulo tátil ou sonoro. Responde a dor

Nenhuma resposta a estímulo

Fonte: adaptada de Ramsay, 2000.

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA O anestesiologista deve, por meio de um questionário direcionado, obter informações sobre a história clínica do paciente. O conhecimento dos dados apresentados a seguir direciona para a melhor escolha de medicamentos e também para o entendimento da resposta individualizada de cada paciente. São estes:  Anormalidades nos órgãos e sistemas.  Experiência negativa ou reação adversa com sedação prévia, assim como anestesia regional ou geral.  Alergia a medicações e/ou alimentos, medicações em uso e o seu potencial de interação medicamentosa.  Tempo decorrido desde a última ingesta oral e tipo de alimento, de acordo com as orientações estabelecidas pela ASA (ASA, 1999).  História de tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas.  Toda criança deve ser avaliada pelo pediatra assistente. O paciente deve ser submetido a um exame físico completo, com especial atenção às vias aéreas superiores. Exames complementares devem ser requisitados de acordo com a condição clínica do paciente.

A perviedade das vias aéreas e a ventilação pulmonar devem ser monitoradas através da visualização da expansão torácica e da ausculta. A oximetria de pulso é obrigatória e de suma importância, por ser mais fidedigna em detectar precocemente a depressão ventilatória do que sinais clínicos como a cianose, que é tardia. A capnografia pode ser útil nesses casos, pois há identificação de obstrução de via aérea antes que ocorra hipoxemia. É bom ressaltar que as causas primárias de morbidade associadas à sedação são obstrução de vias aéreas e depressão respiratória, ambas induzidas por fármacos. A utilização de suplementação de oxigênio durante o procedimento diminui a incidência e a gravidade de uma hipoxemia, quando se compara tal paciente com os pacientes que respiram ar ambiente. No entanto, essa medida leva a uma identificação tardia de hipoventilação pela oximetria de pulso. O traçado eletrocardiográfico contínuo e a pressão arterial não invasiva medida a cada 5min também fazem parte da monitoração e são de uso obrigatório. Todos esses parâmetros devem estar documentados em uma ficha de anestesia, juntamente com o registro das medicações utilizadas, suas doses e seus efeitos.

MONITORAÇÃO A monitoração realizada pelo anestesiologista mantém a mesma precaução adotada durante a anestesia geral, ou seja, observação e vigilância, por meio dos sentidos e de aparelhos. A observação e a comunicação são vistas como um bom método de monitoração durante a sedação, pois um anestesiologista vigilante, com treinamento e aprendizado contínuo, torna-se o melhor monitor em uma sala de operações. Quando se soma a essa vigilância o uso dos aparelhos de monitoração básicos, sua efetividade torna-se melhor, possibilitando a prevenção de reações adversas. Um bom guia acerca do nível de consciência do paciente é a resposta contínua deste a solicitações verbais, feitas com o objetivo de se titular o nível de sedação e de detectar precocemente depressão acentuada das funções neurológica e cardiorrespiratória.

MANUSEIO DA TÉCNICA ANESTÉSICA SELEÇÃO DE FÁRMACOS Para promover o conforto do paciente durante a sedação é necessário utilizar uma associação de fármacos, já que até o momento nenhum agente administrado por via inalatória, oral ou venosa é capaz de fornecer isoladamente todos os componentes da sedação ou analgesia (analgesia, ansiólise e hipnose) com uma margem aceitável de segurança e fácil titulação (Hillier et al., 2013). Assim, o conforto e a segurança são mantidos por meio de uma combinação de substâncias. No entanto, tais medicamentos não promovem anestesia. É necessário ter a anestesia local como base.

CAPÍTULO 18

Como Escolher as Soluções e as Doses de Anestésicos Locais Adequadas para os Principais Procedimentos Odontológicos Roberto Prado

INTRODUÇÃO Existe nos mercados internacional e brasileiro uma enorme quantidade de soluções anestésicas para uso odontológico, algumas sem vasoconstritor e a maioria contendo vasoconstritor em sua composição. O cirurgião-dentista, muitas vezes, tem dificuldade de distinguir os efeitos de uns e outros e, por conseguinte, escolher a solução adequada para determinado procedimento. A proposta deste capítulo é fazer um resumo dos efeitos e das indicações das soluções anestésicas empregadas na prática odontológica.



Martha Salim



Bianca Bravim

 Promove broncodilatação e fraco estímulo do sistema nervoso central (SNC).  Pacientes saudáveis podem receber 0,2mg de epinefrina por consulta, o equivalente a 11 tubetes.  Pacientes com deficiência cardiovascular podem receber até 0,04mg de epinefrina. Doses máximas recomendadas por consulta, à concentração de 1:100.000, equivalente a 2,2 tubetes 1g/100.000mL ––––– 0,01mg/mL Dose tóxica ––––– 0,3 ou 0,5mL Paciente saudável ––––– 0,2mg (dose segura) Paciente cardíaco –––––0,04mg (dose segura)

INFORMAÇÕES RESUMIDAS SOBRE OS VASOCONSTRITORES EPINEFRINA  Está disponível em forma sintética e também é obtida da medula adrenal dos animais.  Atua diretamente nos receptores alfa- e beta-adrenérgicos.  Pode promover aumento da frequência cardíaca, do fluxo sanguíneo coronário e elevação da pressão arterial.

FELIPRESSINA      

Sintética: análogo do hormônio antidiurético. Miocárdio: ausência de efeitos. Artérias coronárias: redução do fluxo. Rede vascular: pequena vasoconstrição. Pressão arterial: praticamente sem alterações. Dose máxima: pacientes ASA III ou ASA IV – 0,27mg (aproximadamente 5 tubos 0,03mL).

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

LEVONORDEFRINA

LIDOCAÍNA

      

     

Sintética. Miocárdio: estímulo. Artérias coronárias: aumento do fluxo. Pressão arterial: elevação. Sistema respiratório: broncodilatação. Efeitos são mais brandos do que os da epinefrina. Dose máxima: para qualquer paciente, 1mg por consulta.

Metabolismo no fígado. Excreção pelo rim. Meia-vida de 1,6h. Início de ação em 2min. Raros relatos de reações alérgicas. Ação antiarrítmica.

PRILOCAÍNA FENILEFRINA       

Sintética. Miocárdio: pequeno estímulo. Pressão arterial: elevação. Rede vascular: potente vasoconstrição. Sistema respiratório: pequena broncodilatação. Efeitos são mais brandos do que os da epinefrina. Dose máxima: paciente saudável – 4mg por consulta; ASA III ou ASA IV – 1,6mg por consulta.

NOREPINEFRINA       

Produzida nas glândulas suprarrenais. Miocárdio: estímulo. Artérias coronárias: aumento do fluxo (dilatação). Pressão arterial: elevação. Rede vascular: vasoconstrição. Sistema respiratório: broncodilatação. Dose máxima: paciente saudável – 0,34mg por consulta; ASA III ou ASA IV – 0,14mg por consulta.

ESCOLHA DO VASOCONSTRITOR  Epinefrina a 1:100.000 é a primeira escolha em cirurgia.  Evitar epinefrina a 1:50.000.  Em pacientes cardíacos ambulatoriais, dar preferência a epinefrina a 1:200.000.

 Em pacientes ASA III ou IV, como cardiopatas graves, utilizar

 Amida.  Vasodilatação maior que a da mepivacaína e menor que a da lidocaína. Início de ação em 2 a 4min. Concentração ideal: 3% ou 4%. Meia-vida 1,6h menor que a da lidocaína e da mepivacaína. A hidrólise produz ortotoluidina. Com doses grandes, risco de provocar meta-hemoglobinemia. Biotransformada no fígado em maior grau; em menor grau nos pulmões e nos rins, porém com mais rapidez.  Não é teratogênica.  Não deve ser utilizada com paracetamol nem com fenacetina.

     

ARTICAÍNA     

Amida com meia-vida de 1,25h. Potência 1,5 vez maior que a da lidocaína. Boa difusão pelos tecidos; excreção renal. Início de ação em 2 a 2,5min. Concentração eficaz: 4%.

BUPIVACAÍNA  Potência quatro vezes maior que a da lidocaína, da mepivacaína e da prilocaína.

 Início de ação em 6 a 8min.  Meia-vida de 2,7h.  Metabolizada pelo fígado e excretada pelos rins.

felipressina.

ROPIVACAÍNA (NÃO DISPONÍVEL NO BRASIL EM TUBETES ODONTOLÓGICOS) INFORMAÇÕES RESUMIDAS SOBRE OS SAIS ANESTÉSICOS (Tabela 21.1) MEPIVACAÍNA  Procedimentos de curta duração.  Em pacientes portadores de cardiopatia grave ou impossibilitados de receber vasoconstritores.  Odontopediatria: pelo desconforto de curta duração gerado na criança pela sensação de anestesia.  Ortodontia: instalação de bandas.

Ropivacaína é um anestésico local, lançado recentemente, do grupo das aminoamidas. Apresenta como principal vantagem a sua menor cardiotoxicidade em comparação à bupivacaína. Algumas características da ropivacaína são:  Latência longa.  Duração longa.  Maior relação entre bloqueio sensitivo e bloqueio motor quando comparada com a bupivacaína.  Apresenta um efeito vasoconstritor intrínseco.  Produzida como isômero S puro.

184

A Abscesso agudo, 135 Absorção e distribuição de anestésicos, 10 Acidente vascular encefálico, 40 Addeston, técnica clássica de, 144 Administração, vias de (ver Vias de administração) Adrenalina, 16, 147 - e anestesia geral, 25 - e antidepressivos tricíclicos, 23 - e betabloqueadores não seletivos, 22 - e cocaína, 24 - e fenotiazínicos, 24 - e hormônio da tireoide, 25 - e inibidores da monoamina oxidase, 24 Aferição da pressão arterial, 33 - e da temperatura, 168 Agulha(s), 46 - curta, 70 - - diferença entre, e agulha longa, 108 - descartáveis, 48 - - para carpule, 46 - - - bisel, 46 - - - canhão, 48 - - - extremidade da agulha, 48 - - - haste, 46 - - para seringa descartável, 48 - diferenciação das, por calibre e cor, 49 - fratura da, 107 - - visão clínica do local da perfuração e, 109 - longa, 69, 108 - para cricotireotomia, 123 - profundidade de penetração da, 96 Aldrete-Kroulic, escala de, 176 Alisamento radicular, técnica de raspagem e, com retalho aberto, 149 Alta, critérios de, 162

Alterações, 26 - psiquiátricas, 40 - sistêmicas que merecem destaque, 25 - - colinesterase plasmática atípica, 28 - - hipertermia maligna, 25 - - meta-hemoglobinemia, 28 Altura e peso, aferição da, 33 Ambulatório de cirurgia oral e maxilofacial, protocolo para tratamento de crise de hipertemia maligna no, 27 American Society of Anesthesiologists, 16, 179 Amidas, 12 Aminas não catecólicas, 16 Analgesia tópica, 128 Anamnese, modelo de ficha completa de, 32 Anatomia aplicada a anestesia local em odontologia, 59-67 - nervo, 61 - - mandibular, 65 - - maxilar, 61 - - - complicações das técnicas anestésicas nessa região, 61 - - - gânglio pteriogopalatino, 63 - - - ramo infraorbital, 64 - - - ramo meníngeo, 62 - - - ramo palatino, 62 - - - ramo zigomático, 64 - - - ramos alveolares superiores posteriores, 64 - - oftálmico, 60 - - - frontal, 60 - - - lacrimal, 60 - - - nasociliar, 61 - - trigêmeo, 59 - neurologia, 59 - ramos motores, 64 Anestesia, 59-77, 107-158 - aplicada a cirurgia oral e implantodontia, 125-129

- aplicada a endodontia, 131-140 - aplicada a odontopediatria, 141-148 - aplicada a periodontia, 149152 - aplicada as outras especialidades, 153-158 - - atendimento a pacientes especiais, 156 - - estomatologia, 153 - - odontogeriatria, 156 - - ortodontia, 155 - - prótese, 156 - eletrônica, 51 - geral, 8 - - avaliação pré-anestésica, 177 - - - anamnese, 177 - - - exame físico, 178 - - - exames complementares, 178 - - conduta anestésica, 180 - - - manuseio das vias respiratórias, 180 - - - preparo do paciente, 180 - - - profilaxia de náuseas, vômitos, dor e edema, 181 - - - técnica anestésica, 181 - - cuidados pré-operatórios, 179 - - - jejum pré-anestésico, 179 - - - medicação pré-anestésica, 179 - - diferenças entre pacientes em sedação consciente e, 170 - - e adrenalina, 25 - - fases da, 176 - - - despertar, 176 - - - indução, 176 - - - manutenção, 176 - - - recuperação, 176 - - indicações, 176 - - princípios da, 175 - - - definição, 175 - - - histórico, 175 - - tipos de, 175 - - - balanceada, 176

- - - inalatória, 175 - - - venosa, 175 - infiltrativa, 145 - - maxilar, 80 - intraóssea, 137 - intrapulpar, 138 - técnicas de (ver Técnicas anestésicas) - tópica, 145 - - para pré-injeção, 72 Anestesia local, 168 - anatomia aplicada a, 59-67 - - nervo, 61 - - - mandibular, 65 - - - maxilar, 61 - - - oftálmico, 60 - - - trigêmeo, 59 - - neurologia, 59 - - ramos motores, 64 - com sedação inalatória, 169 - complicações locais, da, 107-115 - - dor e ardência, 109 - - edema, 112 - complicações em, 117 - - locais, 113 - - - fratura da agulha, 107 - - - hematoma e equimose, 111 - - - infecção, 111 - - - lesão de tecidos moles, 113 - - - neuropraxia, 112 - - - trismo, 112 - - sistêmicas, 117-124 - - - lipotimia e síncope, 117 - - - principais, 117 - - - reação alérgica, 122 - - - superdosagem ou dose tóxica, 118 - perspectivas da, no futuro, 147 - procedimentos básicos de, 69-77 - - anestesia tópica para pré-injeção, 72 - - avaliação do paciente, 71 - - etapas para uma injeção atraumática, 72 - - exigências clínicas, 69

Índice

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

- - princípios técnicos básicos, 73 - - técnicas anestésicas, 72 - - tipos de injeção, 73 Anestésico(s), 7-14, 31-41, 183-186 - gerais halogenados, vasoconstritor e, 71 - locais, 7-14, 151 - - como escolher as soluções e as doses de, adequadas, 183-186 - - - do vasoconstritor, 184 - - - doses máximas, 185 - - - escolha dos sais anestésicos, 185 - - - informações resumidas sobre os sais anestésicos, 184 - - - informações resumidas sobre os vasoconstritores, 183 - - concentrações dos, e vasoconstritores nos tubetes e suas respectivas doses, em uso no Brasil, 17 - - considerações sobre a utilização de, em doenças sistêmicas, 31-41 - - - anamnese, 31 - - - exame clínico intraoral, 33 - - - exame físico, 33 - - - exames complementares, 36 - - - principais doenças sistêmicas e cuidados durante a aplicação de anestésico local, 37 - - doses máximas dos, 185 - - - preconizadas por Malamed, 120 - - farmacologia dos, 7-14 - - - conceito, 7 - - - conteúdo das soluções anestésicas, 11 - - - controle dos sintomas de intoxicação, 11 - - - critérios para seleção, 11 - - - efeitos adversos, 10 - - - farmacocinética, 10 - - - farmacodinâmica, 10 - - - histórico, 7 - - - propriedades físicoquímicas, 8 - - interações medicamentosas com os, 22 - - - alterações sistêmicas que merecem destaque, 25 - - - anestesia geral e adrenalina, 25 - - - antidepressivos tricíclicos e adrenalina, 23 - - - betabloqueadores não seletivos e adrenalina, 22 - - - cimetidina e lidocaína, 22 - - - cocaína e adrenalina, 24

- - - fenotiazínicos e adrenalina, 24 - - - hormônio da tireoide e adrenalina, 25 - - - inibidores da monoamina oxidase e adrenalina, 24 - - - sulfonamidas e ésteres, 22 - - opioides e, 71 - - tempo de duração da ação dos, 151 - tópicos, 54, 128 Angina de peito, 38 Ansiedade, protocolo de redução da, 38 Antagonista betaadrenérgico não seletivo, vasoconstritor e, 71 Antibioticoterapia profilática, 40 - dosagens de, 39 - procedimentos que requerem, 40 Antidepressivos tricíclicos, 23 - e adrenalina, 23 - e vasoconstritor, 71 - fórmula química dos principais, 23 Antissepsia da pele para realização de anestesia extraoral, 111 Aparelho respiratório, 178 Ardência, dor e, 109 Artéria maxilar, 62 Articaína, 13, 19, 127, 150, 186 - com epinefrina, 14 - dose máxima recomendada, 120 ASA (ver American Society of Anesthesiologists) Avaliação, 178 - cardiológica, 179 - pré-anestésica, 161, 177 - - anamnese, 177 - - exame(s), 178 - - - complementares, 178 - - - físico, 178 - pulmonar, 179 Axônio, 1

B Bainha de mielina, 1 - condução do estímulo elétrico através da, 3 Bala de oxigênio, 121 Benzocaína, 12 Benzotop, 55 Betabloqueadores não seletivos e adrenalina, 22 Biópsia, 154 Bioquímica sanguínea, 179 Bisturi, incisão perpendicular à língua com o, 154 Bloqueador(es), 71 - de receptor H2, 71 - vasoconstritor e, 71

- - alfa-adrenorreceptores, 71 - - neural adrenérgico, 71 Bloqueio do nervo, 126, 128 - alveolar, 95 - - inferior, 95, 146 - - - altura da injeção, 96 - - - áreas anestesiadas, 95 - - - complicações, 97 - - - falhas no procedimento, 97 - - - local de injeção, 96 - - - nervos anestesiados, 95 - - - profundidade de penetração da agulha, 96 - - - sinais e sintomas, 97 - - superior, 151 - - - médio, 83 - - - posterior, 151 - bucal, 98 - incisivo, 100 - - áreas anestesiadas, 100 - - nervos anestesiados, 100 - - sinais e sintomas, 101 - infraorbital, 84 - lingual, 98 - - áreas anestesiadas, 98 - - nervo anestesiado, 98 - - sinais e sintomas após aplicação do anestésico, 99 - mandibular, 101 - - áreas anestesiadas, 101 - - com a boca fechada, 102 - - - áreas anestesiadas, 103 - - - nervos anestesiados, 102 - - - sinais e sintomas pós-aplicação do anestésico, 104 - - complicações, 102 - - nervos anestesiados, 101 - - pela técnica extrabucal, 104 - - sinais e sintomas pós-aplicação do anestésico, 102 - maxilar, 90 - mentoniano, 99 - - áreas anestesiadas, 99 - - nervo anestesiado, 99 - - sinais e sintomas pós-aplicação do anestésico, 100 - nasopalatino, 89 - palatino maior, 87 Boca, 34 - bloqueio do nervo mandibular com a, fechada, 102 - exame clínico do interior da, 34 Bupivacaína, 19, 127, 150, 185 - dose máxima recomendada, 120

C Cadeira odontológica, 53

Câmara pulpar, 136 Canal, 91 - de sódio, 9 - palatino, 91 Cardiopatias congênitas, 39 Cardioscópio, 168 Carpule, agulhas descartáveis para, 46 - bisel, 46 - canhão, 48 - extremidade da agulha, 48 - haste, 46 Catecolaminas, 16 Células de Schwann, 1 CFM, tabela de níveis de sedação revalidada no Brasil pela Resolução do, 160 Cimetidina, 71 - e lidocaína, 22 - fórmula química da, 22 Cirurgia oral, 27 - anestesia aplicada a, e implantodontia, 125-129 - - anestésicos locais, 125 - - resumo das principais soluções anestésicas, 126 - - técnicas anestésicas, 126 - - - analgesia tópica, 128 - - - bloqueio de campo, 126 - - - bloqueio do nervo, 126 - - - infiltração local, 128 - - - métodos de indução, 128 - - vasoconstritores, 126 - protocolo para tratamento de crise de hipertemia maligna no ambulatório de, e maxilofacial, 27 Citosol, 2 Clorpromazina, fórmula química da, 24 Coagulação, estudos da, 179 Cocaína, 25 - e adrenalina, 24 - e vasoconstritor, 71 - fórmula química da, 25 Colinesterase plasmática atípica, 28 Complexo B, vitaminas do, 113 Complicações em anestesia local, 107-124 - locais, 107-115 - - dor e ardência, 109 - - edema, 112 - - fratura da agulha, 107 - - hematoma e equimose, 111 - - infecção, 111 - - lesão de tecidos moles, 113 - - neuropraxia, 112 - - trismo, 112 - sistêmicas, 117-124 - - lipotimia e síncope, 117 - - principais, 117 - - reação alérgica, 122 - - superdosagem ou dose tóxica, 118 - - - prevenção, 122

188

- - - reações graves, 120 - - - reações leves, 120 Condução do estímulo elétrico, 3 Conduta anestésica, 180 - manuseio das vias respiratórias, 180 - preparo do paciente, 180 - profilaxia de náuseas, vômitos, dor e edema, 181 - técnica anestésica, 181 Conselho Federal de Medicina (ver CFM) Consultório, sedação no, 160 Convulsão, epilepsia e, 40 Coroa clínica, 152 Crânio seco, 86 Cricotireotomia, agulha para, 123 Crise de hipertermia maligna, protocolo para tratamento de, 27 Cuidados pré-operatórios, 179 - jejum pré-anestésico, 179 - medicação pré-anestésica, 179

D Dendritos, 1 Dentalvibe, 54 Dente(s), 137 - discreto espessamento apical na raiz palatina do, 136 - inferiores, 136 - posteriores maxilares, 103 - região mesial do, 152 - superiores, 137 Despertar pós-anestesia, 176 Dessensibilização, técnica clássica de, 142 Diazepam, 162 Dispositivo que provoca refluxo de sangue, 118 Distúrbios, 40 - da glândula tireoide, 40 - renais, 40 Doenças sistêmicas, considerações sobre a utilização de anestésicos locais em, 31-41 - anamnese, 31 - exame(s), 33 - - clínico intraoral, 33 - - complementares, 36 - - físico, 33 - principais doenças e cuidados durante a aplicação, 37 - - acidente vascular encefálico, 40 - - alterações psiquiátricas, 40 - - angina de peito, 38 - - cardiopatias congênitas, 39 - - distúrbios, 40

- - - da glândula tireoide, 40 - - - renais, 40 - - epilepsia e convulsão, 40 - - febre reumática, 39 - - hepatopatias, 40 - - hipertensão arterial, 38 - - imunodeficiências, 40 - - infarto agudo do miocárdio, 39 - - insuficiência cardíaca congestiva, 39 - - prolapso da valva mitral, 39 - - síncope e lipotimia, 40 - - válvulas cardíacas ou marca-passo, 39 Dor, 5 - e ardência, 109 - gráficos de, 5 - profilaxia de vômitos, náuseas e, 162 - - e edema, 181 - - no pós-operatório, 162 Dosagem(ns), 120 - como escolher as soluções anestésicas e as, adequadas, 183-186 - - do vasoconstritor, 184 - - dos sais anestésicos, 185 - - informações resumidas sobre os sais anestésicos, 184 - - - articaína, 184 - - - bupivacaína, 184 - - - lidocaína, 186 - - - mepivacaína, 184 - - - prilocaína, 184 - - - ropivacaína, 184 - - informações resumidas sobre os vasoconstritores, 183 - - - epinefrina, 183 - - - felipressina, 183 - - - fenilefrina, 184 - - - levonordefrina, 184 - - - norepinefrina, 184 - - máximas, 186 - de antibioticoterapia profilática, 39 - máximas, 186 - - dos anestésicos locais preconizadas por Malamed, 120 - tóxica, superdosagem ou, 118 - - prevenção, 122 - - reações, 120 - - - graves, 120 - - - leves, 120

E Edema, 112 - profilaxia de vômitos, náuseas, dor e, 181 Efeitos adversos dos anestésicos locais, 10 - alérgicos, 11

- colaterais, 10 Eletrocardiograma, 179 Êmbolo em forma de argola, 46 Emergência, 147 - equipamento de, e reanimação, 160 - medicação de, 147 Endodontia, anestesia aplicada a, 131-140 - a endodontia no contexto atual, 131 - considerações sobre a anestesia intrapulpar, 138 - dicas dos especialistas, 138 - dos dentes, 136 - - inferiores, 136 - - superiores, 137 - início da ação do anestésico, 134 - o papel do diagnóstico para o sucesso, 133 - perfil psicológico do paciente e sua influência na ação dos anestésicos locais, 132 - quadros clínicos que influem na ação da anestesia local, 135 - tempo de ação do anestésico com relação às necessidades para o tratamento endodôntico, 134 Enxerto, reconstrução maxilar com, e implantes, 129 Epilepsia e convulsão, 40 Epinefrina, 12, 147, 183 - e articaína, 14 - e mepivacaína, 13 Equimose, hematoma e, 111 Equipamentos, 137 (ver também Instrumental) - de emergência e reanimação, 160 - para aplicação da técnica intraóssea, 137 Escala, 161 - de Aldrete-Kroulic, 176 - de Ramsay, 161 Esfigmomanômetro, 121 Especialistas, dicas dos, 138 Estabilizante do vasoconstritor, 12 Estado físico, classificação do, pela American Society of Anesthesiologists, 38, 179 Ésteres, 12 - e sulfonamidas, 22 Estímulo elétrico, condução do, 3 Estomatologia, técnica anestésica em, 153 Etidocaína, 14 Exame, 179 - clínico intraoral, 33

189

- de urina, 179 Excreção, metabolismo e, de anestésicos, 10 Exodontias, pós-operatório imediato de várias, 157

F Face de um paciente com necessidades especiais, 157 Farmacocinética do óxido nitroso, 166 Farmacologia, 7-19 - dos anestésicos locais, 7-14 - - características ideais, 8 - - classificação, 8 - - conceito, 7 - - conteúdo das soluções anestésicas, 11 - - - amidas, 12 - - - características, 12 - - - estabilizante do vasoconstritor, 12 - - - ésteres, 12 - - - sal anestésico, 11 - - - vasoconstritor, 12 - - - veículo, 12 - - controle dos sintomas de intoxicação, 11 - - critérios para seleção, 11 - - desvantagens em relação a anestesia geral, 8 - - efeitos adversos, 10 - - - alérgicos, 11 - - - colaterais, 10 - - farmacocinética, 10 - - farmacodinâmica, 10 - - histórico, 7 - - métodos que podem provocar anestesia local, 8 - - propriedades físicoquímicas, 8 - - vantagens em relação a anestesia geral, 7 - dos vasoconstritores, 15-19 - - adrenalina, 16 - - aminas não catecólicas, 16 - - catecolaminas, 16 - - concentrações contidas nas várias marcas comerciais de anestésicos locais e vasoconstritores, 17 - - felipressina, 17 - - fenilefrina, 17 - - levonordefrina, 17 - - não adrenérgico, 16 - - noradrenalina, 16 Febre reumática, 39 Felipressina, 17, 183 - e prilocaína, 14 Fenda sináptica, 4 Fenilefrina, 17, 184 - e lidocaína, 13 Fenotiazínicos e adrenalina, 24

Índice

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Ficha, completa, de anamnese, modelo de, 132 Fígado, 167 Fink, hipoxia de, 167 Fio de seda, sutura com, 154 Forame, 101 - mandibular, 97 - mentoniano, 101 - oval, 65 - redondo, 61 Fórmula química, 22 - da cimetidina, 22 - da clorpromazina, 24 - da cocaína, 25 - da isocarboxazida, 24 - das sulfonamidas, 22 - do propranolol, 23 - dos principais antidepressivos tricíclicos, 23 Fosfolipídios, 9 Fossa pterigopalatina, 62 Fratura da agulha, 107 - visão clínica do local de perfuração e, 109 Frequência, aferição da, 33 - e ritmo cardíacos, 33 - respiratória, 33

G Gânglio pteriogopalatino, 63 Gesso, modelo de, 155 Glândula tireoide, distúrbios da, 40 Glutamato, 4 Gow Gates, técnica de, 101 Gráficos de dor, 5 Gravidez, teste de, 179

H Hematoma, 111 - da região mandibular decorrente da aplicação da técnica anestésica do nervo mentoniano, 112 - e equimose, 111 Hemograma completo, 179 Hepatopatias, 40 Hipertensão arterial, 38 Hipertermia maligna, 25 - conduta anestésica em pacientes suscetíveis a, 27 - protocolo para tratamento de crise de, no ambulatório de cirurgia oral e maxilofacial, 27 - recomendações de utilização de fármacos na, 28 Hipoxia, 168 - classificação de, 168 - difusional ou de Fink, 167

Hormônio tireoidiano, 71 - e adrenalina, 25 - e vasoconstritor, 71

I Implantes, reconstrução maxilar com enxerto e, 129 Implantodontia, anestesia aplicada a cirurgia oral e, 125-129 - anestésicos locais, 125 - resumo das principais soluções anestésicas, 126 - técnicas anestésicas, 126 - - analgesia tópica, 128 - - bloqueio, 126 - - - de campo, 126 - - - do nervo, 126 - - infiltração local, 128 - - métodos de indução, 128 - vasoconstritores, 126 Impulso nervoso, transmissão do, 4 Imunodeficiências, 40 Incisão perpendicular à língua com o bisturi, 154 Incisivos, 86 Indução anestésica, métodos de, 128, 176 Infarto agudo do miocárdio, 39 Infecção, 111 - região maxilar com, 133 Infiltração, 119 - local, 128 - - técnica de, 128 - sangue no tubete após, 119 Inibidores da monoamina oxidase, 71 - e adrenalina, 24 - e vasoconstritor, 71 Injeção(ões), 80 - altura da, 96 - atraumática, etapas para uma, 72 - intraligamentar na maxila e na mandíbula, 75 - intraóssea, 76 - intrapulpar, 76 - intrasseptal, 76 - local de, 96 - no ligamento periodontal, 75 - supraperiosteal, 74, 80 Instrumental, 43-58 (ver também Equipamentos) - características e manuseio do, utilizado em anestesiologia, 43 - - agulhas descartáveis, 46 - - - para carpule, 46 - - - para seringa descartável, 48 - - anestesia eletrônica, 51 - - equipamentos acessórios, 54

- - - anestésico tópico, 54 - - - cotonete, 54 - - - dentalvibe, 54 - - - gaze, 54 - - - pinça hemostática, 55 - - manuseio correto dos equipamentos, 55 - - seringas, 43 - - - descartáveis, 43 - - - não descartáveis, 44 - - tubete, 48 - - - cilindro, 50 - - - diafragma, 51 - - - rolha, 50 - - - tampa de alumínio, 51 Insuficiência cardíaca congestiva, 39 Interações medicamentosas, 21-29 - com os anestésicos locais, 22 - - alterações sistêmicas que merecem destaque, 25 - - - colinesterase plasmática atípica, 28 - - - hipertermia maligna, 25 - - - meta-hemoglobinemia, 28 - - anestesia geral e adrenalina, 25 - - antidepressivos tricíclicos e adrenalina, 23 - - betabloqueadores não seletivos e adrenalina, 22 - - cimetidina e lidocaína, 22 - - cocaína e adrenalina, 24 - - fenotiazínicos e adrenalina, 24 - - hormônio da tireoide e adrenalina, 25 - - inibidores da monoamina oxidase e adrenalina, 24 - - sulfonamidas e ésteres, 22 - de efeito, 21 - escala das taxas de significância das, 25 - farmacêutica, 21 - farmacocinética, 21 - farmacodinâmica, 21 Intoxicação, controle dos sintomas de, 11 Intubação, 181 - nasal, 181 - submentoniana, 181 Isocarboxazida, fórmula química da, 24

J Jejum pré-anestésico, 179 Junção mucogengival, 103

L Lábio, 113

- hábito do paciente de pouca idade de mordiscar o, anestesiado, 114 - proteção do, 113 - traumatismo por mordida do, após bloqueio do nervo alveolar, 146 Lesão(ões), 154 - de tecidos moles, 113 - nodular na língua, 154 Levonordefrina, 17, 184 Lidocaína, 12, 18, 126, 150, 185 - dose máxima recomendada, 120 - e cimetidina, 22 - e fenilefrina, 13 Ligamento, 96 - periodontal, injeção no, 75 - pterigomandibular, 96 Língua, 154 - incisão perpendicular à, com o bisturi, 154 - lesão nodular na, 154 Lipotimia, síncope e, 40, 117

M Malamed, doses máximas dos anestésicos locais preconizadas por, 120 Mallampati, classificação de, 178 Mandíbula, 75 - atrófica edêntula, 156 - injeção intraligamentar na maxilla e na, 75 - técnicas anestésicas da (ver Técnicas anestésicas mandibulares) Marca-passo, 39 Máscara, ventilação assistida por, e oxigênio, 121 Maxilar, 133 - injeção intraligamentar no, e na mandíbula, 75 - região do, com infecção, 133 - técnicas anestésicas no (ver Técnicas anestésicas maxilares) Medicação(ões), 166 - de emergência, 147 - equipamentos e, para reanimação, 160 - hipnótico, 166 - sedativo, 166 Membrana, 2 - axonal, 9 - celular, 2 - pós-sináptica, 4 - potencial de, 2 - pré-sináptica, 4 Mepivacaína, 13, 127, 150, 184 - com epinefrina, 13 - com norepinefrina, 13 - dose máxima recomendada, 120 - sem vasoconstritor, 13

190

Metabolismo, 167 - de óxido nitroso, 168 - e excreção de anestésicos, 10 Meta-hemoglobinemia, 28 - substâncias químicas responsáveis por, 29 Métodos (ver Técnicas) - que podem provocar anestesia local, 8 Microimplante, 155 Midazolam, 161 Mielina, bainha de, 1 - condução do estímulo elétrico através da, 3 Miocárdio, infarto agudo do, 39 Molar, 129 Monitoração, 161 - cardiorrespiratória, 167 - em sedação oral e venosa, 161 Monitores, 160 Monoamina oxidase, inibidores da, 71 - e adrenalina, 24 - e vasoconstritor, 71 Mordida do lábio, traumatismo por, após bloqueio do nervo alveolar, 146 Morpheus, 53 Músculos, transfixação dos, 86

N Náuseas, profilaxia de, vômitos e dor, 181 - e edema, 181 - no pós-operatório, 162 Nervo(s), 101 - alveolar inferior, 66, 96 - auriculotemporal, 66 - bucal, 96 - incisivo, 101 - lingual, 67, 96 - mandibular, 65 - massetérico, 65 - maxilar, 61 - - anatomia do, 79 - - complicações das técnicas anestésicas nessa região, 61 - - gânglio pteriogopalatino, 63 - - ramo(s), 65 - - - alveolares superiores posteriores, 64 - - - infraorbital, 64 - - - meníngeo, 62 - - - palatino, 62 - - - zigomático, 64 - mentoniano(s), 67 - - e incisivo, 67 - - hematoma na região mandibular decorrente da técnica anestésica do, 112 - miloióideo, 66

- nasais posteriores superiores, 62 - nasopalatino, 63 - oftálmico, 60 - - frontal, 60 - - lacrimal, 60 - - nasociliar, 61 - palatino, 63 - - acessório, 63 - - maior, 63 - - menor, 63 - pterigopalatino, 62 - temporal profundo anterior, 65 - trigêmeo, 59, 79 Nervo, bloqueio do, 126, 128 - alveolar, 95 - - inferior, 95, 146 - - - altura da injeção, 96 - - - áreas anestesiadas, 95 - - - complicações, 97 - - - falhas no procedimento, 97 - - - local de injeção, 96 - - - profundidade de penetração da agulha, 96 - - - sinais e sintomas, 97 - - superior, 151 - - - médio, 83 - - - posterior, 151 - bucal, 98 - incisivo, 100 - - áreas anestesiadas, 100 - - sinais e sintomas, 101 - infraorbital, 84 - lingual, 98 - - áreas anestesiadas, 98 - - sinais e sintomas após aplicação do anestésico, 100 - mandibular, 101 - - áreas anestesiadas, 101 - - com a boca fechada, 102 - - - áreas anestesiadas, 103 - - - sinais e sintomas pósaplicação do anestésico, 104 - - complicações, 102 - - pela técnica extrabucal, 104 - - sinais e sintomas pósaplicação do anestésico, 102 - maxilar, 90 - mentoniano, 99 - - áreas anestesiadas, 99 - - sinais e sintomas pósaplicação do anestésico, 100 - nasopalatino, 89 - palatino maior, 87 Neurofisiologia da transmissão nervosa, 1-6 - condução do estímulo elétrico, 3 - - velocidade de condução, 3 - do impulso nervoso, 4 - dor, 5

- neurônio, 1 - - potencial de ação, 2 - - potencial de membrana ou potencial de repouso, 2 Neurologia, 59 Neurônio, 1 Neuropraxia, 112 Neurotransmissores, vesícula com, 4 Nódulo de Ranvier, 1 Noradrenalina, 16 Norepinefrina, 184 - e mepivacaína, 13

O Octapressina, 17 Odontopediatria, anestesia aplicada a, 141-148, 156 - complicações da anestesia local, 146 - perspectivas da anestesia local no futuro, 147 - psicoterapia comportamental, 141 - sedação mínima com oxigênio e óxido nitroso, 145 - técnicas de anestesia local, 145 - - bloqueio do nervo alveolar inferior, 146 - - infiltrativa, 145 - - tópica, 145 Odontossecção, 129 Opioides e anestésicos locais, 71 Ortodontia, técnica anestésica em, 155 Ouvido, termômetro para, 170 Óxido nitroso, 166 - contraindicações, 167 - difusibilidade, 167 - farmacocinética do, 166 - indicações, 167 - mecanismo de ação, 166 - metabolismo, 167 - monitoração cardiorrespiratória, 167 - sedação mínima com oxigênio e, 145 - vantagens e desvantagens do uso de, 170 Oxigênio, 160 - bala de, 121 - sedação mínima com, e óxido nitroso, 145 - ventilação assistida por máscara e, 121 Oxímetro, 121, 168

P Paciente(s), 156 - especiais, atendimento a, 156

191

- face de um, com necessidades especiais, 157 - perfil psicológico do, e sua influência na ação dos anestésicos locais, 132 - preparo do, 180 - suscetíveis a hipertermia maligna, conduta anestésica em, 27 Paralisia, 113 Parestesia, 112 Peito, angina de, 38 Pele, antissepsia da, para realização de anestesia extraoral, 111 Perfuração óssea com contra-ângulo, 155 Periodontia, anestesia aplicada a, 149-152 - local, 150 - - articaína, 150 - - bupivacaína, 150 - - lidocaína, 150 - - mepivacaína, 150 - - prilocaína, 150 - - tempo de ação, 151 - técnicas anestésicas, 151 Peso, altura e, aferição da, 33 Pinça hemostática, 55, 109 Plexo venoso pterigóideo, 64 Pós-operatório, 162 - imediato de várias exodontias, 157 - profilaxia de náuseas, vômitos e dor no, 162 Potencial, 2 - de membrana, 2 - de repouso, 2 Pré-molares, 86, 96 Pré-operatório, cuidados no, 179 - jejum pré-anestésico, 179 - medicação pré-anestésica, 179 Pressão arterial, 168 - aferição da, 33 - - e da temperatura, 168 - variação dos valores da, 38 Prilocaína, 13, 18, 127, 150, 186 - com felipressina, 14 - dose máxima recomendada, 120 Procaína, 12 Procedimento protocolar para óxido nitroso, 169 Profilaxia de náuseas, vômitos, dor e edema, 181 Prolapso da valva mitral, 39 Propoxicaína, 12 Propranolol, fórmula química do, 23 Prótese, técnica anestésica em, 156 Protocolo, 27 - de redução da ansiedade, 38 - para tratamento de crise de hipertemia maligna no ambulatório de cirurgia oral e maxilofacial, 27

Índice

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Psicoterapia comportamental, 141 Pulpite irreversível, 135

R Radiografia, 36 - cefalométrica, 110 - - de perfil, 36 - - em incidência posteroanterior, 36 - panorâmica, 36, 110 - - de um paciente com mandíbula atrófica edêntula, 156 - periapical, 36, 134 Radiologia, 157 Raiz palatina do dente, discreto espessamento apical na, 136 Ramo(s), 62 - alveolares superiores posteriores, 64 - infraorbital, 64 - meníngeo, 62, 66 - motores, 64 - nasais posteriores superiores, 62 - orbitais, 63 - palatino, 62 - zigomático, 64 Ramsay, escala de sedação de, 161 Ranvier, nódulo de, 1 Raspagem, técnica de, e alisamento radicular com retalho aberto, 149 Reabilitação protética, 152 Reação alérgica, 11, 122 Reanimação, equipamento de emergência e, 160 Receptor H2, bloqueador do, 71 Reconstrução maxilar com enxerto e implantes, 129 Recuperação anestésica 177 Refluxo de sangue, dispositivo que provoca, 118 Região, 80 - mandibular, hematoma da, 112 - maxilar com infecção, 133 - mesial do dente, 152 - supraperiosteal, 80 Repouso, potencial de, 2 Retalho, técnica de raspagem e alisamento radicular com, aberto, 149 Ritmos cardíacos, frequência e, aferição da, 33 Ropivacaína, 184

S Sal(is) anestésico(s), 11, 18 - escolha dos, 185

- informações resumidas sobre os, 184 - - articaína, 184 - - bupivacaína, 184 - - lidocaína, 184 - - mepivacaína, 184 - - prilocaína, 184 - - ropivacaína, 184 Sangue, 118 - dispositivo que provoca refluxo de, 118 - no tubete após infiltração, 119 Schwann, células de, 1 Sedação, 159-173 - consciente, 165 - - diferenças entre pacientes em, e anestesia geral, 170 - escala de, de Ramsay, 161 - estádios de profundidade da, 172 - inalatória, 165-173 - - alguns conceitos importantes, 165 - - anestesia local com, 169 - - avaliação dos níveis de, 172 - - histórico, 166 - - óxido nitroso, 166 - - - contraindicações, 167 - - - difusibilidade, 167 - - - farmacocinética, 166 - - - indicações, 167 - - - mecanismo de ação, 166 - - - metabolismo, 167 - - - monitoração cardiorrespiratória, 167 - - - procedimento protocolar, 169 - - - resumo, 172 - mínima com oxigênio e óxido nitroso, 145 - oral e venosa, 159-163 - - avaliação pré-anestésica, 161 - - classificação, 159 - - critérios de alta, 162 - - definição, 159 - - manuseio da técnica anestésica, 161 - - monitoração, 161 - - no consultório, 160 - - profilaxia de náuseas, vômitos e dor no pósoperatório, 162 - tabela de níveis de, revalidada no Brasil pela Resolução do CFM, 160 Seringa(s), 43 - carpule, 97 - descartáveis, 43 - - agulhas descartáveis para, 48 - não descartáveis, 44 Síncope, lipotimia e, 40, 117 Sistema, 178 - cardiovascular, 167, 178 - gastrintestinal, 178

- hematopoético, 167 - musculoesquelético, 178 - nervoso, 178 - neuromuscular, 167 - urinário, 178 Sódio, canal de, 9 Soluções anestésicas, 11, 126 - como escolher as, e as doses de anestésicos locais adequadas, 183-186 - - do vasoconstritor, 184 - - doses máximas, 186 - - escolha dos sais anestésicos, 185 - - informações resumidas sobre os sais anestésicos, 184 - - - articaína, 184 - - - bupivacaína, 184 - - - lidocaína, 184 - - - mepivacaína, 184 - - - prilocaína, 184 - - - ropivacaína, 184 - - informações resumidas sobre os vasoconstritores, 183 - - - epinefrina, 183 - - - felipressina, 183 - - - fenilefrina, 184 - - - levonordefrina, 184 - - - norepinefrina, 184 - conteúdo das, 11 - - características, 12 - - - amidas, 12 - - - ésteres, 12 - - estabilizante do vasoconstritor, 12 - - sal anestésico, 11 - - vasoconstritor, 12 - - veículo, 12 - resumo das principais, 126 Substâncias químicas responsáveis por meta-hemoglobinemia, 29 Subunidades polipeptídeas, 2 Sulfonamidas, 22 - e ésteres, 22 - fórmula química das, 22 Superdosagem ou dose tóxica, 118 - prevenção, 121 - reações, 120 - - graves, 120 - - leves, 120 Sutura, 154 - com fio de seda, 154 - sem tensão, 154

T Tecidos, 86 - moles, lesão de, 113 Técnica(s), 112 - de Addeston, 144 - de dessensibilização, 142

- de infiltração local, 128 - de raspagem e alisamento radicular com retalho aberto, 149 - de tuberosidade alta, 91 Técnica anestésica, 72, 181 - complicações das, e nervo maxilar, 61 - em implantodontia, 126 - - analgesia tópica, 128 - - bloqueio, 126 - - - de campo, 126 - - - do nervo, 126 - - infiltração local, 128 - - métodos de indução, 128 - em periodontia, 151 - hematoma da região mandibular decorrente da aplicação da, do nervo mentoniano, 112 - infraorbital, 86 - locais, 145 - - em odontopediatria, 145 - - - anestesia infiltrativa, 145 - - - anestesia tópica, 145 - - - bloqueio do nervo alveolar inferior, 146 - - mais comuns, 185 - mandibula, intra e extraorais, 95-105 - - bloqueio do nervo alveolar inferior, 95 - - - altura da injeção, 96 - - - áreas anestesiadas, 95 - - - complicações, 97 - - - falhas no procedimento, 97 - - - local de injeção, 96 - - - nervos anestesiados, 95 - - - profundidade de penetração da agulha, 96 - - - sinais e sintomas, 97 - - bloqueio do nervo bucal, 98 - - bloqueio do nervo incisivo, 100 - - - áreas anestesiadas, 100 - - - nervos anestesiados, 100 - - - sinais e sintomas, 101 - - bloqueio do nervo lingual, 98 - - - áreas anestesiadas, 98 - - - nervo anestesiado, 98 - - - sinais e sintomas pós aplicação do anestésico, 100 - - bloqueio do nervo mandibular, 101 - - - áreas anestesiadas, 101 - - - com a boca fechada, 102 - - - complicações, 102 - - - nervos anestesiados, 101 - - - pela técnica extrabucal, 104 - - - sinais e sintomas pós-aplicação do anestésico, 102

192

- - bloqueio do nervo mentoniano, 99 - - - áreas anestesiadas, 99 - - - nervo anestesiado, 99 - - - sinais e sintomas pósaplicação do anestésico, 100 - manuseio da, sedação oral e venosa, 161 - maxilares intra- e extraorais, 79-93 - - bloqueio do nervo, 90 - - - alveolar, 81 - - - infraorbital, 84 - - - maxilar, 90 - - - nasopalatino, 89 - - - palatino maior, 87 - - injeção supraperiosteal, 80 Temperatura corporal, aferição da, 33 - e da pressão arterial, 168 Termômetro, 170 - axilar, 170 - para ouvido, 170 Teste de gravidez, 179 Tímpano, 66 Tireoide, hormônio da, e adrenalina, 25 Transmissão nervosa, neurofisiologia da, 1-6 - condução do estímulo elétrico, 3 - do impulso nervoso, 4 - dor, 5

- neurônio, 1 - - potencial de ação, 2 - - potencial de membrana ou potencial de repouso, 2 Trato, 167 - gastrointestinal, 167 - respiratório, 167 Traumatismo por mordida do lábio após bloqueio do nervo alveolar, 146 Trismo, 112 Tuberosidade alta, técnica de, 91 Tubete(s), 48 - cilindro, 50 - diafragma, 51 - procedimento errado de armazenamento dos, 111 - rolha, 50 - sangue no, após infiltração, 119 - tampa de alumínio, 51

U Urina, exame de, 179

V Válvulas cardíacas ou marca-passo, 39

Vasoconstritor(es), 12, 126, 184 - concentrações dos anestésicos locais e, nos tubetes e suas respectivas doses e em uso no Brasil, 17 - e anestésicos gerais halogenados, 71 - e antagonista betaadrenérgico não seletivos, 71 - e antidepressivos tricíclicos, 71 - e bloqueador(es), 71 - - alfa-adrenorreceptores, 71 - - neural adrenérgico, 71 - e cocaína, 71 - e hormônio tireoidiano, 71 - e inibidores da monoamina oxidase, 71 - farmacologia dos, 15-19 - - adrenalina, 16 - - aminas não catecólicas, 16 - - catecolaminas, 16 - - concentrações contidas nas várias marcas comerciais de anestésicos locais e vasoconstritores, 17 - - felipressina, 17 - - fenilefrina, 17 - - levonordefrina, 17

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- - não adrenérgico, 16 - - noradrenalina, 16 - informações resumidas sobre os, 183 - - epinefrina, 183 - - felipressina, 183 - - fenilefrina, 184 - - levonordefrina, 184 - - norepinefrina, 184 - mepivacaína sem, 13 Vazirani-Akinosi, técnica de, 102 Velocidade de condução, 3 Ventilação assistida por máscara e oxigênio, 121 Vesícula com neurotransmissores, 4 Vestíbulo, 113 Véu palatino, 66 Vias, 10 - aéreas, manutenção das, 160 - de administração de anestésicos, 10 - respiratórias, manuseio das, 180 Vitaminas do complexo B, 113 Voltímetro, exemplificação de um, 2 Vômitos, profilaxia de náuseas e, e dor, 181 - e edema, 181 - no pós-operatório, 162

Índice

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica

Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica Rober to Prado | Mar tha S alim | Bianca Bravim

Odontologia

Prado | S alim | Bravim

Área de interesse

9 788564 956759

CAPA – Anestesia em Odontologia.indd 1

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