Orlando Brum – Angiologia Básica by Editora Rubio

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Angiologia para Clínicos: Diagnósticos e Condutas Práticas em Angiologia, Cirurgia Vascular e Angiorradiologia

Abdo Farret Neto

Fisiopatologia dos Sinais e Sintomas Vasculares

Ney Almeida Mello Fundamentos de Flebologia – Clínica e Cirúrgica

João Batista Thomaz

Bandagens e Técnicas de Aplicação

Eugenio Oscar Brizzio BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular

Cleusa Ema Quilici Belczak Sérgio Quilici Belczak Igor Rafael Sincos

Tratado de Flebologia e Linfologia

João Batista Thomaz Cleusa Ema Quilici Belczak Úlceras dos Membros – Diagnósticos e Terapêuticas, 2a ed.

João Batista Thomaz

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

A Editora e os Autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina um saber em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Organizadoras Edda Maria Therezinha Bernardini Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Membro Titular e Colaboradora em Angiologia do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Doutora em Cirurgia Vascular pela Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Angiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-Graduada em Angiologia na Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Especialista em Angiologia pela SBACV.

Elizabeth Figueiredo de Salles Professora Adjunta de Angiologia no Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutora em Clínica Médica (Angiologia) pela Faculdade de Medicina da UFRJ. Mestre em Clínica Médica (Angiologia) pela Faculdade de Medicina da UFRJ. Sócia efetiva da Sociedade Brasileira de Angiologia (SBA). Especialista em Ecografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

Autor homenageado Orlando F. Brum Livre Docente de Angiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Ex-Professor Titular e ex-Chefe do Serviço de Angiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ.

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Orlando Brum – Angiologia Básica Copyright © 2013 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-64956-54-4 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos Ilustrações Marco A.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ O79 Orlando Brum – angiologia básica / organização Edda Maria Therezinha Bernardini, Elizabeth Figueiredo de Salles. 1. ed. - Rio de Janeiro: Rubio, 2013. 232 p. : il. ; 28 cm Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-64956-54-4 1. Medicina. 2. Diagnóstico. 3. Doenças - Tratamento. I. Bernardini, Edda Maria Therezinha. II. Salles, Elizabeth Figueiredo de. 13-00104

CDD: 610 CDU: 61

12/04/2013

042352

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Colaboradores

Alberto C. Duque Professor Livre-Docente de Angiologia Clínica e Cirurgia Vascular pela Universidade Gama Filho (UGF). Professor-Assistente do Curso de Pós-Graduação em Angiologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Chefe do Serviço de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE), RJ. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Membro da Michael DeBakey Vascular Society, USA. Cirurgião Vascular da Clínica Sorocaba, RJ.

Almar de Assumpção Bastos Cirurgião Vascular do Serviço de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE), RJ.

Ex-Professor Adjunto de Angiologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Ex-Chefe do Serviço de Angiologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro. Ex-Sócio Fundador da SBACV e da Clínica Sorocaba, RJ.

Kyria da Silva Melo Médica Angiologista. Sócia Efetiva da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBAVD).

Luiz Alberto C. Duque Cirurgião Vascular da Clínica do Prof. Fernando Duque, RJ. Sócio Aspirante da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBAVD).

Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Marcio Arruda Portilho

Fabiana Loureiro

Certificado em Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia.

Cirurgiã Vascular da Clínica do Prof. Fernando Duque e do Hospital Souza Aguiar, RJ.

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Fernando L. V. Duque (in memoriam) Doutor em Angiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Angiologia pela UFRJ. Especialista em Ecografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

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Especialista e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Membro do Conselho Científico da SBACV-RJ.

Vanessa de Albuquerque Dinoá Médica Radiologista. Professora Auxiliar do Departamento de Radiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), RJ. Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

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Dedicatória

Aos mestres Fernando Luiz Vieira Duque e Sydney Arruda, que dedicaram suas vidas ao ensino da Angiologia.

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Agradecimentos

A todos aqueles que, de alguma maneira, nos ajudaram e incentivaram na elaboração deste livro, cujo público-alvo são principalmente os médicos generalistas e aqueles que estão iniciando no exercício da profissão médica, principalmente da Angiologia, através da residência médica.

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Apresentação

Durante muitos anos nós, professores, sentíamos falta de um livro que pudesse orientar o clínico geral e quem se iniciasse no estudo da especialidade. Os livros então disponíveis eram dedicados a especialistas, e extremamente profundos, além de dispendiosos. Foi Orlando Brum, quem em 1985, supriu com seu trabalho essa lacuna, ao escrever o livro Angiologia Básica, no qual mostrava as doenças que chegam ao consultório do médico no seu dia a dia. Como afirma Orlando Brum no prefácio de seu livro, os assuntos foram tratados com a máxima simplicidade possível, procurando-se assinalar o essencial para a formulação do diagnóstico e orientação terapêutica acerca das afecções vasculares mais comuns, mas buscando-se tratar os temas com a necessária atualização, sem contudo descuidar da importante relação dos sintomas com a fisiopatologia das entidades estudadas. Decorridos quase 20 anos da primeira publicação, Brum delegou a nós a função de atualizar e ampliar seu trabalho. Somos gratas ao Professor Orlando Brum por ter dado o primeiro passo. As Organizadoras

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Prefácio

É surpreendente como um médico pode exercer a Medicina com tão pouca leitura, mas não é surpreendente o péssimo trabalho que resulta dessa prática. William Osler

Sinto-me honrado em ser convidado para escrever o preâmbulo desta segunda edição do livro Angiologia Básica, que foi bastante alterado em relação à primeira edição. Os novos capítulos dedicam-se ao exame clínico e à conduta terapêutica dos temas da patologia angiológica, em uma linguagem simples e objetiva mas sem deixar de descrever os métodos modernos de diagnóstico e tratamento. Pode parecer redundante a descrição, no parágrafo anterior, do mérito desta obra, pois as organizadoras, Edda Maria Therezinha Bernardini e Elizabeth Figueiredo de Salles, egrégias professoras da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, dão, por si sós, a devida dimensão a este livro, pelo profundo conhecimento teórico e prático que construíram com base na vivência como educadoras e formadoras de profissionais médicos e pós-graduados. Deve-se salientar ainda que, a fim de aprofundar ainda mais a rica fundamentação teórica, os capítulos apresentam, com coesão e coerência, ilustrações de excelente qualidade, permitindo assim ao leitor, especialista ou não, compreender de maneira mais abrangente o conteúdo textual, o que é de suma importância para a exposição didática do conhecimento. Luís Felipe da Silva Professor Titular de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Prefácio da Edição de 1989

Este livro não tem a intenção de ser um tratado de Angiologia no sentido de abranger todas as patologias da especialidade, mas tão-somente conter o que se constitui como básico e indispensável no âmbito da especialidade, para o conhecimento dos generalistas e estudantes de Medicina, a cuja formação primordialmente destina-se este trabalho. Nesta linha de raciocínio, os assuntos foram tratados com a máxima simplicidade possível, procurando-se assinalar o essencial para a formulação do diagnóstico e orientação terapêutica nas afecções vasculares mais comuns, mas buscando tratar os temas com a necessária atualização e sem descuidar da importante relação dos sintomas com a fisiopatologia das entidades estudadas. Procuramos abordar os temas à semelhança do que fazemos com os alunos de graduação de nossa Faculdade, fornecendo aqui, no entanto, maiores subsídios em tópicos, para complementação dos assuntos. Queremos reafirmar aos colaboradores nosso reconhecimento pelo esforço e tempo destinados à elaboração do livro, tempo certamente subtraído de seu compromisso e do seu merecido lazer junto aos familiares. Devo profundo e especial agradecimento a Maria Dora, que, inversamente ao esperado, de cobrar pelos fins de semana inteiros passados no escritório, constitui o principal incentivo, não só neste trabalho, mas em todas as realizações produtivas de minha carreira. Pelos mesmos motivos somos gratos a Leila Maria, que, além de sua compreensão e apoio, prestou inestimável auxílio na revisão dos textos. Somos gratos ao Colegiado da Fundação Byk, na pessoa de seu Coordenador Científico, Professor Mário Rigatto, e ao nosso amigo Dalton Lutterbach, encarregado das Relações Médicas da Byk, por terem tornado realidade nossa aspiração, com a edição primorosa deste livro. Orlando Brum

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Lista de Siglas e Abreviaturas

AAS

ácido acetilsalicílico

INR

razão normatizada internacional

angiograﬁa contrastada

LPL

lípase lipoproteica

adenilciclase

MPP

mal perfurante plantar

ADA

American Diabetes Association

PDF

ADP

difosfato de adenosina

produtos de degradação da ﬁbrina ou do ﬁbrinogênio

AMP

monofosfato de adenosina

pressão hidrostática

AMPc

monofosfato de adenosina cíclico

pressão oncótica

atividade de protombina

PTFE

politetraﬂuoretileno expandido

ARM

angiograﬁa por ressonância magnética

ressonância magnética

unidades arbitradas

rt-PA

plasminogênio tecidual recombinado

CPK

creatinofosfoquinase

SBACV

CRPS

síndrome da dor complexa regional

Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

diabetes melito

TAO

tromboangiite obliterante

FAV

fístula arteriovenosa

tomograﬁa computadorizada

G-CSF

fator de estimulação da colonização de granulócitos

TTPa

tempo de tromboplastina parcial ativada

Hba

hemoglobina glicosilada

trombose venosa

HBPM

heparina de baixo peso molecular

TxA2

tromboxano A2

HDL

lipoproteína de alta densidade

venograﬁa contrastada

IDSA

Infectious Disease Society of America

VCN

velocidade de condução do nervo

IEDE

Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione

VLDL

lipoproteína de muito baixa densidade

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Sumário

1. Circulação Sanguínea .......................................... 1 Orlando F. Brum

2. O Exame do Paciente Vascular ......................... 13 Edda M. T. Bernardini | Elizabeth F. de Salles Vanessa de Albuquerque Dinoá

3. Síndrome Isquêmica Crônica............................ 35 Orlando F. Brum | Edda M. T. Bernardini Elizabeth F. de Salles

4. Síndrome Isquêmica Aguda .............................. 47 Orlando F. Brum

5. Arteriopatias Funcionais ................................... 57 Edda M. T. Bernardini | Orlando F. Brum

6. Vasculites .......................................................... 63 Edda M. T. Bernardini | Orlando F. Brum Elizabeth F. de Salles

7. Aneurismas ....................................................... 73 Marcio Arruda Portilho

8. Pé Diabético ..................................................... 85 Alberto C. Duque | Fernando L. V. Duque Almar de A. Bastos | Kyria da Silva Melo Luiz Alberto C. Duque | Fabiana Loureiro

9. Síndromes do Desfiladeiro Cervicotorácico .............................................. 107 Orlando F. Brum | Edda M. T. Bernardini Elizabeth F. de Salles

10. Fístulas Arteriovenosas ................................... 115 Orlando F. Brum

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11. Angiodisplasias ................................................ 121 Orlando F. Brum

12. Varizes dos Membros Inferiores ..................... 129 Elizabeth F. de Salles | Edda M. T. Bernardini Orlando F. Brum

13. Doença Tromboembólica Venosa................... 137 Orlando F. Brum | Edda M. T. Bernardini Elizabeth F. de Salles

14. Insuficiência Venosa Crônica .......................... 153 Elizabeth F. de Salles | Edda M. T. Bernardini Orlando F. Brum

15. Linfangites ....................................................... 159 Elizabeth F. de Salles | Edda M. T. Bernardini Orlando F. Brum

16. Linfedema ....................................................... 165 Elizabeth F. de Salles | Edda M. T. Bernardini Orlando F. Brum

17. Anticoagulantes .............................................. 171 Orlando F. Brum | Edda M. T. Bernardini Elizabeth F. de Salles

18. Antiagregantes Plaquetários ........................... 181 Orlando F. Brum | Edda M. T. Bernardini Elizabeth F. de Salles

19. Vasodilatadores............................................... 183 Orlando F. Brum | Edda M. T. Bernardini Elizabeth F. de Salles

Referências ..................................................... 185 Índice Remissivo ............................................. 203

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Circulação Sanguínea

Orlando F. Brum

▌ iNTroDução

▌ Macrocirculação

O sistema cardiovascular é um circuito fechado, formado pelo coração e pelos vasos sanguíneos. A contração cardíaca promove a energia necessária para impulsionar o sangue através do circuito vascular (energia potencial); cada sístole ventricular impulsiona cerca de 70mL de sangue para dentro da aorta, produzindo uma pressão de pulso, que é transmitida ao resto do sistema arterial, e uma onda de pulso arterial, que se propaga em direção à microcirculação, onde se realiza a troca, principal finalidade do sistema cardiovascular. O sangue retorna ao coração por condutos de baixa pressão, as veias, que constituem o sistema de capacitância e permitem acumular grande volume de sangue. Ao contrário do sistema arterial, em que os vasos de maior calibre suportam maior pressão, no sistema venoso são os condutos de menor calibre que apresentam maior pressão, para que o sangue possa se dirigir aos coletores maiores e às cavidades direitas do coração, onde a pressão teoricamente é zero. O sistema cardiovascular dispõe de 5 a 6L de sangue, dos quais aproximadamente 20% ocupam o sistema arterial e 80% o venoso. Existe, entretanto, uma disparidade entre este volume de sangue e a capacidade dos vasos quando estão totalmente dilatados. O equilíbrio entre continente (vasos) e conteúdo (sangue) é estabelecido principalmente pelas variações do tônus vascular, o que possibilita a progressão do fluxo sanguíneo através dos vasos. Embora o sistema cardiovascular funcione como um todo indivisível, para fins didáticos vamos considerar separadamente as dinâmicas da macrocirculação e da microcirculação.

Costuma-se dividir macro- e microcirculação com base no calibre dos vasos. Entretanto, consideramos que a distinção deve ser feita tomando-se como base principalmente as funções primordiais que desempenham. Assim, estariam incluídos na macrocirculação apenas os vasos encarregados de transportar o sangue (vasos de condução) para a microcirculação (vasos de nutrição), que é encarregada de promover a perfusão tissular para a nutrição de suas células e a remoção de produtos de seu catabolismo.

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Pressão arterial e ﬂuxo A cada contração do ventrículo esquerdo, origina-se uma pressão pulsátil, propagada ao longo do sistema arterial. As artérias de maior calibre oferecem pouca resistência à passagem do fluxo sanguíneo; a resistência aumenta significativamente à passagem em pequenas artérias e arteríolas, região mais distal, de pequeno comprimento e grande resistência.

Gradiente de pressão A pressão absoluta no interior do vaso não é suficiente para que o sangue circule. Se existir pressão igual nas duas extremidades de um segmento de um tubo (Figura 1.1A), não haverá fluxo, pois para isso é necessário que haja uma diferença de pressões (gradiente de pressão) entre as duas pontas (Figura 1.1B).

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Fluxo Sem fluxo

100mmHg

Em princípios do século XIX, o médico francês Jean-LouisMarie Poiseuille e o engenheiro alemão Gotthiff Hagen enunciaram, em estudos distintos, equações semelhantes sobre hidrodinâmica que levaram em consideração todos os seguintes fatores: em um tubo rijo, a resistência ao movimento de um líquido é diretamente proporcional ao comprimento do tubo e à viscosidade do líquido e inversamente proporcional à quarta potência do raio do tubo.

Com fluxo

100mmHg

90mmHg

n⋅L R = _______, r4 em que: R = resistência

n = viscosidade

Figura 1.1 (A e B) Gradiente de pressão. Pressão igual nas duas extremidades do tubo: sem fluxo (A). Pressões diferentes nas duas extremidades: com fluxo (B)

Resistência Efeito contrário é provocado pela resistência, em função da redução de calibre do tubo (Figura 1.2). Para calcular a resistência, pode-se aplicar neste caso raciocínio semelhante ao do princípio físico da lei de Ohm para o fluxo da corrente elétrica.

L = comprimento r = raio

Dessa forma foi possível chegar à fórmula que determina a quantidade de fluxo que passa por um segmento de tubo em determinado intervalo de tempo. Associando as equações de Poiseuille e Hagen, teremos: p ⋅ r4 ⋅ (DP) p r4 (DP) F = ____ × _________ = __________, 8 L ⋅ n 8⋅L⋅n em que: F = fluxo (mm/s)

DP F = _____, R

p/8 = constante r = raio DP = gradiente de pressão

em que: F = fluxo DP = gradiente de pressão R = resistência

L = comprimento n = viscosidade

Existem ainda outros fatores que influem na progressão do fluxo: o comprimento do tubo e a viscosidade do líquido.

R P1

Assim, a quantidade de fluxo é inversamente proporcional ao comprimento do tubo e à viscosidade do líquido, e diretamente proporcional ao gradiente de pressão e ao diâmetro do tubo, sendo este último fator o que desempenha o papel mais importante, já que, se duplicarmos o raio do tubo e mantivermos constantes os outros fatores, o volume do fluxo torna-se 16 vezes maior. Embora esta lei seja verdadeira para estudos de hidrodinâmica e não possa ser aplicada com exatidão no sistema cardiovascular, as suas limitações não são absolutas e, portanto, pode ser considerada válida para a compreensão dos problemas da hemodinâmica.

Viscosidade Figura 1.2 Resistência ao fluxo P: pressão; F: fluxo; R: resistência.

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A viscosidade do líquido é também fator importante para a manutenção do fluxo. Em repouso, as moléculas de

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Capítulo 1 | Circulação Sanguínea

um líquido estão em equilíbrio, que é perturbado com a movimentação. Forças de fricção opõem-se a esse deslocamento e são expressas em termos de viscosidade do líquido. O fluxo de um líquido pode ser compreendido como uma série de lâminas cilíndricas concêntricas de fluido movimentando-se umas sobre as outras a velocidades diferentes, sendo as lâminas periféricas mais lentas que as centrais (Figura 1.3). A fricção entre estas lâminas adjacentes é responsável pela resistência ao fluxo e determina a sua viscosidade. O sangue, líquido composto por plasma e partículas em suspensão, apresenta caráter complexo quanto à viscosidade. O plasma isolado tem viscosidade de 1,2 a 1,3 vez superior à da água. O sangue total é 2,4 vezes mais viscoso do que o plasma. Vários fatores afetam a viscosidade sanguínea, ou seja, a relação entre a quantidade de células e o plasma (hematócrito). Quanto maior for a proporção de células sanguíneas, maior será o hematócrito e maior será a fricção entre as lâminas sucessivas do líquido. O sangue, quando flui em vasos de grande calibre, pode ser considerado um líquido newtoniano; já nos vasos de pequeno calibre e na microcirculação, a viscosidade representa papel de grande importância na manutenção da velocidade de fluxo normal. Considerando a viscosidade da água com o valor igual à unidade, a do sangue, com hematócrito normal, é de aproximadamente 3 ou 4, o que significa que é necessária pressão 3 a 4 vezes maior para fazer o sangue circular.

B A B

Figura 1.3 Fluxo laminar: cilindros concêntricos que deslizam uns sobre os outros. Os cilindros do centro (A) desenvolvem maior velocidade em relação aos da periferia (B)

T = P × r, em que: T = tensão lateral P = pressão r = raio

Essa relação demonstra que quanto menor for o raio, menor será a tensão, e explica como o capilar, dotado de paredes tão delgadas, pode resistir à pressão de cerca de 30mmHg; como seu raio é extremamente pequeno, também será mínima a tensão lateral sobre sua parede. Este princípio fornece suporte ao aumento de espessura da parede vascular à tensão lateral parietal, a qual por sua vez é determinada, como já mencionamos, pelo diâmetro do lúmen do vaso e pela pressão sanguínea. Essa correlação explica a necessidade de a parede da aorta apresentar grande espessura, pois recebe uma tensão lateral de 200dinas/cm2, enquanto nos capilares a tensão é de apenas 14dinas/cm2. O matemático suíço Daniel Bernoulli demonstrou que a pressão lateral diminui à medida que o fluxo sanguíneo acelera. Quando ocorre diminuição do calibre do vaso (área de secção transversa), transforma-se energia potencial (pressão) em energia cinética (velocidade de fluxo), ou seja, a redução de calibre de um vaso aumenta a velocidade de fluxo à custa de perda de pressão.

Velocidade crítica É importante relembrar que um fluido se desloca ao longo de um tubo como uma série de cilindros delgados concêntricos, e que os cilindros do centro desenvolvem velocidades maiores, caracterizando o chamado fluxo laminar (Figura 1.3). Ao alcançar determinada velocidade, o fluxo perde sua característica laminar e transforma-se em fluxo turbulento. Esta velocidade, acima da qual se estabelecem redemoinhos e o fluxo se torna turbulento, é denominada velocidade crítica, e depende também da viscosidade do líquido e do raio do tubo. A velocidade crítica para determinado fluido foi expressa por Reynold através de uma fórmula que estabelece determinado valor que fixa a passagem do fluxo laminar ao fluxo turbilhonar. P⋅V⋅D R = ________, n

Tensão lateral Além da pressão longitudinal provocada no sangue pela contração cardíaca, que o faz progredir, tem grande importância também a tensão lateral que o sangue exerce sobre a parede do vaso, diretamente relacionada com o raio do tubo e equacionada segundo a lei de Laplace, da seguinte forma:

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em que: R = número de Reynold P = massa específica V = velocidade D = diâmetro n = viscosidade

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Os principais conceitos sobre hemodinâmica que foram analisados neste capítulo são indispensáveis para a compreensão das alterações que ocorrem no fluxo sanguíneo, quando se desenvolvem estados patológicos que afetam os vasos da macrocirculação.

■■ Extensão da estenose. ■■ Multiplicidade das lesões. ■■ Desenvolvimento da circulação colateral. ■■ Condições hemodinâmicas representadas pela velocidade de fluxo, viscosidade do sangue e resistência periférica.

Fisiopatologia da macrocirculação Estenose e obstrução arteriais Se o sistema arterial fosse constituído por tubos do mesmo calibre e, com deságue livre, portanto sem resistência ao fluxo (Figura 1.4A), qualquer estenose provocaria redução terminal a esse fluxo (Figura 1.4B). Os tubos do sistema arterial podem ser divididos para fins didáticos em dois tipos: 1. Vasos de distribuição, aqueles de grande calibre. 2. Vasos de resistência (arteríolas terminais), que apresentam problema diferente. No final dos vasos de distribuição existe uma resistência importante ao fluxo representada pelos vasos terminais (Figura 1.4C), o que faz com que os vasos de distribuição apresentem relativa “reserva circulatória”. Assim, uma estenose pequena nos vasos de distribuição, embora produza redução local do fluxo (Figura 1.4D), não acarreta alteração funcional terminal enquanto dispuser de reserva, ou seja, enquanto a magnitude da resistência que provoca for inferior à resistência da rede terminal. Quando a resistência imposta pela estenose for superior à resistência terminal (Figura 1.4E), haverá importante diminuição do fluxo aos vasos terminais. Isso geralmente ocorre quando a estenose arterial provoca redução de mais de 50% do lúmen do vaso, tornando-se o fluxo inadequado à perfusão dos tecidos e desencadeando então os sintomas isquêmicos correspondentes (estenose crítica). O efeito hemodinâmico produzido pela estenose está, portanto, diretamente relacionado com a resistência distal, a qual não é estática e pode variar de acordo com as circunstâncias. Com o exercício ou a hiperemia reativa, as arteríolas distais dilatam-se, a resistência periférica diminui e uma estenose que anteriormente não era aparente (Figura 1.4D) torna-se hemodinamicamente significativa. Nas estenoses pequenas não ocorrem sintomas no repouso nem com atividade física. As estenoses médias são silenciosas no repouso, mas produzem sintomas devido a exercício físico. Nas estenoses grandes os sintomas costumam ser permanentes. Este é, entretanto, um raciocínio simplista; quando aplicado ao sistema cardiovascular, outras variantes devem ser consideradas:

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E Figura 1.4 (A a E) Resistência ao fluxo. Tubo sem resistência (A). Estenose com redução do fluxo terminal (B). Tubo com resistência terminal (C). Resistência na estenose menor em relação à terminal (D). Resistência na estenose maior em relação à terminal (estenose crítica) (E)

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Síndrome Isquêmica Crônica

Orlando F. Brum | Edda M. T. Bernardini | Elizabeth F. de Salles

▌ introdução A síndrome isquêmica crônica é um conjunto de sinais e sintomas produzidos pela deficiência crônica da irrigação arterial aos tecidos de determinada região. A presença de uma arteriopatia obstrutiva crônica acarreta quadro de isquemia tissular permanente, com repercussões variáveis nos diversos tecidos da região (Figura 3.1). A pele sofre alterações de coloração, de temperatura e de troficidade; o tecido adiposo subcutâneo, devido à perda da capacidade de filtração seletiva de seus capilares, pode apresentar edema; os músculos, quando em

repouso, não apresentam sintomas, que surgem quando são exercitados; os nervos sofrem devido à diminuição do fluxo sanguíneo nos vasa nervorum; e os ossos apresentam rarefação de sua estrutura trabecular. Se a isquemia for muito intensa, ocorre atrofia e degeneração de todos os tecidos, podendo culminar no aparecimento de necrose da extremidade. As alterações hemodinâmicas provocadas pela obstrução arterial que levam ao aparecimento de sintomas subjetivos e objetivos dependem de diversos fatores, que serão abordados a seguir.

Figura 3.1 Esquema da fisiopatologia da isquemia tissular crônica

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Grau de obstrução, localização da obstrução e circulação colateral Se a estenose arterial produzir redução de menos de 50% do lúmen do vaso (Figura 3.2A), não ocorrem alterações hemodinâmicas importantes com o paciente em repouso e seu diagnóstico é feito por meio de um exame físico cuidadoso, de modo que é importante a avaliação minuciosa dos pulsos mesmo nos pacientes que não apresentem queixas. Em relação à localização do trombo (Figura 3.2B) é importante determinar o vaso comprometido e o segmento lesado. São mais graves as lesões que ocluem a emergência de colaterais importantes, como a femoral, e menos graves quando comprometem artérias que possuam circulação paralela, como as que formam o tronco tibiofibular. A presença de circulação colateral convergente, que reabilita o segmento arterial troncular distal à oclusão (Figuras 3.2B e 3.3A), é mais efetiva do que a circulação colateral divergente (Figuras 3.2B e 3.3B). A resultante destas alterações é o aparecimento da síndrome isquêmica crônica.

Diagnóstico de obstrução arterial crônica Faz-se por meio da avaliação da função da nutrição arterial do membro, do ponto anatômico comprometido e da etiologia da lesão.

Diagnóstico sindrômico O diagnóstico sindrômico é dado pelo grau de comprometimento da função de nutrição dos tecidos, que pode ser: ■■ Compensada. ■■ Semicompensada. ■■ Descompensada.

Síndrome isquêmica compensada Na síndrome isquêmica compensada, o paciente não apresenta sintomas, sendo a alteração do fluxo arterial descoberta em exame clínico devido a outra patologia, ou em exame preventivo de rotina.

Síndrome isquêmica semicompensada À medida que o fluxo distal diminui, começam a surgir os primeiros sintomas da isquemia. Sua primeira manifestação é o aparecimento de claudicação intermitente (dor localizada no membro inferior que surge com a marcha, obriga o paciente a parar e regride com a interrupção do exercício). Nesta fase é comum o aparecimento de alterações de coloração e temperatura das extremidades e alteração de fâneros.

Síndrome isquêmica descompensada A descompensação se dá no momento em que começam a surgir a dor de repouso e a gangrena nas extremidades (Figuras 3.4 a 3.9).

Diagnóstico topográfico É a determinação do ponto anatômico da oclusão.

Diagnóstico vasomotor B Figura 3.2 (A e B) Alterações hemodinâmicas relacionadas com o grau de estenose (A) e com a localização da obstrução e do desenvolvimento da circulação colateral (B)

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Algumas vezes a síndrome isquêmica encontra-se agravada pela presença de alterações vasomotoras, levando ao espasmo arterial e diminuindo o fluxo para a extremidade. A identificação desta associação e o rompimento dos espasmos leva à melhora do quadro anóxico.

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Capítulo 3 | Síndrome Isquêmica Crônica

Figura 3.3 (A a C) Circulação colateral. Convergente (A). Divergente (B e C)

Figura 3.4 Necrose de terceiro dedo de mão esquerda com amputação espontânea da falange

Figura 3.6 Necrose de dedos da mão

Figura 3.5 Úlcera isquêmica na região plantar de bordas regulares recoberta por tecido necrótico

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Figura 3.7 Necrose do primeiro pododáctilo no pé esquerdo

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Figura 3.8 Necrose na região plantar

Diagnóstico etiológico Uma vez estabelecidos o diagnóstico de síndrome isquêmica crônica periférica, a provável localização da obstrução e o grau de comprometimento hemodinâmico, é necessário identificar a doença que originou o quadro vascular. As duas causas mais frequentes de obstrução orgânica crônica dos membros são a aterosclerose obliterante e a tromboangiite obliterante. A aterosclerose obliterante é a denominação que se usa para designar a aterosclerose localizada nos membros, e é a responsável pela imensa maioria dos casos de isquemia crônica dos membros. A Tabela 3.1 fornece os principais elementos para o diagnóstico diferencial entre essas duas afecções.

Figura 3.9 Necrose úmida em paciente com aterosclerose obliterante e diabetes melito mento, ao se desinsuflar o manguito, indicará a pressão sistólica supramaleolar. O valor desta pressão fornece indicação relativa sobre a perfusão distal do membro. Normalmente, a pressão sistólica nessa região deve ser igual ou ligeiramente maior do que a pressão sistólica braquial (Figura 3.11A):

Índice de pressão

Diagnóstico por métodos complementares Métodos não invasivos Ultrassom Doppler Exame utilizando aparelho que, por meio da projeção de um feixe de ondas ultrassônicas sobre um vaso, transforma as variações de velocidade do sangue em sinal audível, que pode também ser gravado sob a forma de curvas de velocidade (Figura 3.10) em papel do tipo eletrocardiográfico. O método permite a análise das alterações das curvas de velocidade provocadas por estenose ou obstrução arteriais (Figura 3.10), assim como a medida da pressão sistólica em diversos segmentos dos membros. A pressão sistólica supramaleolar é colhida nas artérias pediosa e tibial posterior, com o manguito de pressão posicionado logo acima dos maléolos; insufla-se o manguito até o desaparecimento do som, e o seu reapareci-

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supramaleolar

Pressão sistólica supramaleolar ≥1,0 = _______________________________ Pressão sistólica braquial

Quando existe patologia arterial obstrutiva, este índice tende a diminuir (Figura 3.11B), constituindo parâmetro importante para avaliar a gravidade da isquemia. Valores em torno de 0,6 são compatíveis com claudicação intermitente, enquanto valores abaixo de 0,3 indicam iminência de gangrena. Este método de exame complementar atualmente tem uso restrito aos consultórios médicos ou a regiões onde outros métodos com o eco-Doppler colorido não estão disponíveis. A medida da pressão sistólica segmentar permite a localização de obstrução arterial ao longo do membro. Normalmente a queda da pressão entre um segmento e outro imediatamente inferior não ultrapassa 20mmHg (Figura 3.11C). A queda superior a 30mmHg indica existência de obstrução (Figura 3.11D).

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Aneurismas

Marcio Arruda Portilho

▌ inTroDUção Trata-se de uma das mais importantes patologias da especialidade. Não só pela gravidade, tendo em vista sua evolução quase inexorável para a rotura, muitas vezes com óbito por hemorragia, como também por sua crescente incidência, o que pode ser explicado pelo aumento da sobrevida, com maior número de patologias próprias da idade, entre elas a aterosclerose, causa da maioria dos casos de aneurisma. Nem toda dilatação arterial pode ser chamada de aneurisma. Convencionou-se denominar assim as dilatações focais, permanentes e patológicas de uma artéria, cujo diâmetro ultrapasse 50% do diâmetro médio da artéria normal adjacente. Dilatações menores são mais bem qualificadas como ectasias (Figura 7.1). Alguns autores também utilizam o termo aneurisma para definir dilatações semelhantes nas veias, ou seja, o aneurisma venoso também pode ser encontrado na literatura (Figura 7.2). O ponto de partida da formação aneurismática é a lesão com enfraquecimento da parede vascular, especialmente em sua camada média, que perde então a capacidade de resistir à pressão sanguínea intraluminal. A partir daí, a dilatação progride cada vez mais, seguindo leis físicas, como a de Laplace, e, a não ser que haja tratamento oportuno e adequado, culmina com rotura ou complicações graves, tais como embolias ou obstruções por trombose. Em alguns casos, como nas dilatações pós-estenóticas, não há propriamente uma lesão parietal, e sim sobrecarga da estrutura normal da parede arterial, como descrevem alguns autores (Figura 7.3). A Lei de Laplace postula que a tensão sobre a parede de um tubo é igual à pressão de seu conteúdo líquido, multiplicada pelo raio:

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T=P×R Assim, salvaguardadas as devidas diferenças entre tubos rígidos e vasos com motricidade, podemos dizer que qualquer aumento no diâmetro de uma artéria resultará em consequente aumento da pressão sanguínea, que por sua vez implicará ulterior aumento do diâmetro, e assim progressivamente. A mudança de sentido do fluxo sanguíneo local, que se torna turbilhonar em vez de laminar, propicia a formação

Figura 7.1 Paciente com aneurisma da artéria pediosa esquerda

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Figura 7.2 Paciente com dilatação aneurismática em veia superficial da face dorsal da mão direita

Figura 7.3 Arteriografia da coxa. Aneurismas micóticos, periféricos e fusiformes da artéria femoral superficial, após endocardite bacteriana

de coágulos que, juntamente com placas ateromatosas, por exemplo, podem gerar trombose local. Esses coágulos podem também se fragmentar e causar embolias para vasos distais de menor calibre. Outras vezes, em vez de enfraquecimento, ocorre a perfuração da parede arterial, com perda sanguínea, que em lugar de escoar para espaço livre, é contida pelas estruturas adjacentes formando um hematoma pulsátil, que se organiza criando parede própria e é assim denominada falso ou pseudoaneurisma. Diferente do aneurisma verdadeiro, a parede da área dilatada é constituída por tecidos vizinhos à perfuração e sangue coagulado.

camada interna da parede arterial e criação de falso lúmen, nem sempre resultam em formação aneurismática e, portanto, são também tratadas em outro capítulo). ■■ Quanto à fase evolutiva: são classificados em crônicos, em expansão aguda ou rotos. ■■ Quanto à localização: podem ser separados em aórticos, viscerais e periféricos.

▌▌Classificação Os aneurismas podem ser classificados sob diferentes pontos de vista: ■■ Quanto à etiologia: podem ser considerados congênitos ou adquiridos. Os adquiridos podem ter origem degenerativa, infecciosa, inflamatória, traumática, iatrogênica, anastomótica e pós-estenótica. ■■ Quanto à fisiopatologia: são classificados em verdadeiros ou falsos. ■■ Quanto à ocorrência: podem ser isolados ou múltiplos. ■■ Quanto à forma: podem ser saculares, fusiformes e dissecantes (as dissecções, entendidas como rotura da

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Entre os aneurismas aórticos, há os torácicos, os toracoabdominais e os abdominais, sendo estes últimos separados em supra- ou infrarrenais. Os aneurismas aórticos abdominais infrarrenais, de etiologia aterosclerótica, são de longe os mais frequentes e por isso receberão maior atenção neste capítulo. Podemos encontrar alguns aneurismas considerados toracoabdominais (do tipo IV, na classificação de Crawford) que, embora estejam limitados à aorta abdominal, são assim chamados por requererem a abertura da cavidade torácica além da abdominal para sua correção cirúrgica (Figura 7.4). Os aneurismas congênitos, oriundos de alterações embrionárias, em geral são intracranianos. Aparecem precocemente e são assintomáticos, muitas vezes são diagnosticados após sua rotura deixando sequelas neurológicas diversas, ou post mortem. Podem também ocorrer nas síndromes de Marfan e Ehler-Danlos.

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Capítulo 7 | Aneurismas

Degenerativos

Congênitos Congênitos Congênitos Etiologia Etiologia Etiologia Adquiridos Adquiridos Adquiridos

Degenerativos Degenerativos Inflamatórios Inflamatórios Inflamatórios Infecciosos Infecciosos Infecciosos Traumáticos Traumáticos Traumáticos Iatrogênicos Iatrogênicos Iatrogênicos Anastomóticos Anastomóticos Anastomóticos Pós-estenóticos Pós-estenóticos Pós-estenóticos

Verdadeiros

Isolados

Verdadeiros Verdadeiros

Isolados Isolados

Fisiopatologia

Ocorrência

Fisiopatologia Fisiopatologia

Ocorrência Ocorrência

Forma Forma Forma

Falsos

Múltiplos

Falsos Falsos

Múltiplos Múltiplos

Saculares

Crônicos

Saculares Saculares Fusiformes

Crônicos Crônicos Em expansão

Fusiformes Fusiformes Dissecantes

Evolução Evolução Evolução

Em expansão Em expansão Rotos Rotos Rotos

Dissecantes Dissecantes

Torácicos

Localização Localização Localização

Figura 7.4 Aneurismas – chave classificatória

Aórticos

Torácicos Torácicos Toracoabdominais

Aórticos Aórticos Viscerais

Toracoabdominais Toracoabdominais Abdominais

Viscerais Viscerais Periféricos

Abdominais Abdominais

Periféricos Periféricos

Os degenerativos, representados principalmente pelos ateroscleróticos, têm a lesão parietal relacionada com a placa ateromatosa, sendo atualmente aceita também uma participação da inflamação em sua gênese. Os infecciosos ou micóticos, relacionados com a endocardite bacteriana, a sífilis (aneurismas luéticos da aorta torácica) e outras infecções, foram mais comuns no passado. Importante lembrar é que, além da infecção original, todo aneurisma que se infecte após surgir, o que pode ser evidenciado por cultura positiva para microrganismos ou sinais de sua presença no exame histopatológico, pode também ser chamado de infeccioso ou micótico. Enquadram-se ainda nesta categoria os aneurismas anastomóti-

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Suprarrenais Suprarrenais Suprarrenais Infrarrenais Infrarrenais Infrarrenais

cos (infecção de próteses arteriais com deiscência de sutura e formação de pseudoaneurismas), além dos observados em pacientes imunodeprimidos, como na AIDS e/ou em terapias imunossupressoras após transplantes. A denominação de aneurisma inflamatório pode ser atribuída àqueles cuja etiologia não é conhecida, mas que apresentam sintomas e sinais de inflamação aguda – dor à palpação, febre, alterações laboratoriais, grande espessamento parietal e aderência aos tecidos vizinhos. Aqui também podemos incluir os secundários às arterites ou às angiites, como a de Takayasu que compromete preferencialmente os troncos supra-aórticos e as artérias renais.

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São traumáticos (Figuras 7.5 e 7.6) todos os aneurismas cuja lesão inicial é consequência de um traumatismo arterial produzido, por exemplo, por perfuração ou laceração por projétil de arma de fogo ou arma branca, e são iatrogênicos os causados por acidentes durante a manipulação das artérias. Sua incidência vem aumentado devido à crescente violência, especialmente nos grandes centros, e ao crescente uso de procedimentos invasivos para diagnóstico e/ou terapêutica, como as angioplastias. O trauma por desaceleração, que pode ser observado em alguns acidentes automobilísticos ou queda de elevadores, pode ainda ser a origem de um aneurisma traumático, mais frequentemente na aorta torácica. Podemos observar um outro tipo singular de aneurisma, causado pela compressão mantida sobre um ponto da artéria, o que gera um turbilhonamento sanguíneo a jusante, ou seja, após o ponto desta compressão, o que termina por dilatar a artéria. É o chamado aneurisma pósestenótico, que pode ocorrer, por exemplo, na artéria subclávia, em alguns casos de compressão por costela cervical (Figura 7.7). Quanto à forma podemos dizer que quando a dilatação acomete toda a circunferência da parede arterial, o aneurisma é chamado de fusiforme, e de sacular quando apenas um dos lados da parede se dilata e fica protruso, tal como um divertículo. Em geral, os aneurismas verdadeiros são fusiformes, enquanto os falsos, saculares.

Figura 7.6 Paciente com volumoso aneurisma traumático da artéria temporal superficial

Músculo escaleno anterior Costela cervical

Artéria subclávia

1a costela

Figura 7.7 Esquema da região supraclavicular, mostrando dilatação pós-estenótica da artéria subclávia, por compressão do músculo escaleno anterior e demais estruturas do desfiladeiro cervical

Figura 7.5 Arteriografia da perna. Aneurisma traumático, periférico e sacular da artéria tibial anterior secundário a projétil de arma de fogo

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São consideradas viscerais as dilatações que acometem as artérias que irrigam órgãos como as renais (Figura 7.8), mesentéricas, as que formam o tronco celíaco (Figura 7.9) e as intracranianas, entre outras; são periféricos os aneurismas das carótidas extracranianas, dos demais ramos

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Índice Remissivo

A AAS, 181 Abscesso plantar, 100 Acetato de celulose, 102 Ácido(s), 102 - acetilsalicílico (ver AAS) - graxos livres, 102 - hialurônico, 103 - linoleico, 102 Acrocianose, 60 Adson, manobra de, 25, 110 AIDS, pé diabético de paciente com, 101 Alainato, curativo de colágeno com, 102 Albumina plasmática, 175 Alça capilar, 31 - sistema de trocas na, 154 - tamanho da, 31 Allen, provas de, 23 Alteração(ões) - da pele, 20 - - da cor, 15 - - - cianose, 15 - - - eritrocianose, 15 - - - hiperpigmentação parda, 16 - - - negra, 16 - - - palidez, 16 - - - rubor, 16 - - - sufusões hemorrágicas, 17 - da pressão, edema por, 17 - - hidrostática, 17 - - oncótica, 17 - das unhas, 21 - de sensibilidade, 14 - - claudicação intermitente, 14 - - parestesia, 14 - - peso nas pernas, 14 - de temperatura, 17 - - hipertermia, 17

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- - hipotermia, 17 - de volume, 17, 19 - - edema, 17 - - - de decúbito, 18 - - - por alteração da pressão hidrostática, 17 - - - por alteração da pressão oncótica, 17 - - - por distúrbio da filtração capilar, 17 - - impotência coeundi ou erétil, 18 - dos pelos, 21 - tróficas, 19 - - ectasia em trajeto arterial, 21 - - pele, 20 - - pelos, 21 - - tecido adiposo subcutâneo, 21 - - unhas, 21 Amputação, 46 - coto de, 94 - - antes da sutura, 101 - - transtarsiana bem estabilizado, 94 - do primeiro pododáctilo, 68 - do quarto dedo da mão esquerda, 69 - do tipo Ray, 100 - espontânea da falange, necrose de terceiro dedo da mão com, 37 - lateral do pé, 94 Anastomose, 42 - com veia safena in situ, 93 - proximal femoropoplítea, 42 Anemia, 174 Anestesia, 87 Aneurisma(s), 73-84 - classificação, 74 - de aorta, 83 - - abdominal, 81 - - - cirurgia de, 83 - - - roto, 80 - - torácica, 81 - de artéria(s), 81

- - femoral, 74 - - ilíacas, 81 - - pediosa esquerda, 73 - - poplítea, 78 - - renal, 77 - - temporal superficial, 76 - - tibial, 76 - de veia, 29 - - femoral esquerda, 29 - - tibial anterior, 29 - fusiforme, 77 - - da artéria poplítea, 78 - - do tronco celíaco, 77 - - micóticos e periféricos da artéria femoral, 74 - tratamento, 82 - traumático, 76 - - periférico e sacular da artéria tibial, 76 - - volumoso da artéria temporal superficial, 76 - visceral da artéria renal, 77 Angiodisplasias, 121-128 - angiogênese, 121 - - crescimento e involução, 121 - - indução e diferenciação, 121 - - migração e adesão, 121 - classificação, 123 - - fístula arteriovenosa congênita, 125 - - flebarteriectasia genuína de Weber, 125 - - flebectesia, 124 - - fleboangioma, 124 - - fleboangiomatose, 124 - - hemangiodisplasias arteriais, 124 - - hemangioma, 123 - - hemolinfangiodisplasia, 126 - - higroma cístico, 126 - - linfangioma congênito, 126 - - linfangiomas, 125 - - nevo vascular, 123

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- - síndrome, 125 - - - de Klippel, 125 - - - de Trenaunay, 125 - diagnóstico, 126 - dismorfogênese, 122 - tratamento, 127 Angiogênese, 121 Angioplasias periféricas, classificação das, 124 Ângulo, 24 - de insuficiência circulatória, 24 - de suficiência circulatória, 24 Antiagregantes plaquetários, 181-182 - AAS, 181 - cilostazol, 182 - clopidogrel, 182 - dipiridamol, 181 - tienopiridinas, 182 Antibioticoterapia, 163 Anticoagulantes, 171-180 - mais utilizados, 171 - mecanismos de ação, 171 - - antitrombina, 177 - - antivitamina K, antiprotrombina, 173 - - fibrinolíticos, 178 - - heparina, antitrombina, 171 Antiprotrombina, 173 Antissépticos adsorventes, 157 Antitrombina, 171 Antivitamina K, 173 - grupo das, 171 - mecanismo de ação da, 173 - molécula de, 175 Aorta, 22 - abdominal, 77 - - aneurisma de, 81 - - - cirurgia de, 83 - - - roto, 80 - - arteriografia da, 77 - torácica, aneurisma de, 81 Aortoarteriografia com oclusão ilíaca direita, 92 Arma de fogo, projétil de, 76 Artéria(s), 27, 116 - axilar, 22 - carótida, 22 - - interna, estenose da, 27 - distal, 116 - facial, 22 - femoral(is), 22, 41, 145 - - aneurismas micóticos, periféricos e fusiformes da, 74 - - com áreas de estenose e circulação colateral divergente, 45 - - oclusão da, 96 - - - profunda em terço superior da coxa, 43 - fibulares, 29 - - oclusão de, 44 - frontal, 22

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- ilíaca(s), 22 - - aneurisma nas, 81 - mentoniana, 22 - pediosa esquerda, aneurisma de, 73 - poplítea, 22, 145 - - aneurisma fusiforme da, 78 - proximal, 116 - radial, 22 - renal, aneurisma visceral da, 77 - subclávia, dilatação pós-estenótica da, 76 - temporal superficial, aneurisma traumático volumoso da, 76 - tibial(is), 44 - - aneurisma traumático, periférico e sacular da, 76 - - anterior e pediosa, 22 - - oclusão de, 44 - - posteriores, 22 - ulnar, 22 - umeral, 22 Arterioespasmo, 49 Arteriografia, 74 - complicações da, e da venografia, 34 - convencional, 33 - da aorta abdominal, 77 - da coxa, 74 - da perna, 76 - fístula arteriovenosa, 118 - por ressonância magnética, 32 - síndrome(s), 112 - - do desfiladeiro cervicotorácico, 112 - - isquêmica crônica, 41 Arteríola, 6 Arteriopatias funcionais, 57-62 - acrocianose, 60 - distrofia reflexa simpática, 61 - ergotismo, 61 - eritromelalgia, 59 - fenômeno de Raynaud, 57 - livedo reticular, 60 Arteriosclerose obliterante, estado pré-trófico em paciente com, 45 Arterite(s), 72 - embólica, 49 - infecciosas, 64 - reumatoide, 66 - temporal, 72 Articulação, 157 - colateral, 117 - tibiotársica, 157 Artrite reumatoide, 66 Assepsia da pele, 157 Aterosclerose, 23 - necrose de pé em paciente com, 23 - obliterante, 39 - - necrose úmida em paciente com, e diabetes melito, 38 Ausculta, exame de, 23

B Baker, cisto de, 145 Benciclano, 184 Bilirrubina, 149 Biomembrana natural, 103 Bombas autoinfláveis, 93 Braço, 16 - mão e, de paciente com esclerodermia, 67 - necrose tecidual em ombro após injeção no, 16 Bradicinina, 10 Brodie-Trendelenburg, prova, 25 Buflomedil, 184

C Caixa torácica, 154 Calcificação arterial, 42 Calor reflexo, 46 Câmara hiperbárica, 93 Câncer ginecológico, linfedema em paciente com, 167 Capilar(es), 6, 31 - arterial, 160 - linfático, 160 - venoso, 160 Capilaroscopia, 31 - e videocapilaroscopia, 31 - mostrando uma irregularidade na disposição dos capilares, 31 - normal, 31 Carbamazepina, 177 Carótida externa, imagem e curva normais de, 28 Carvão ativado impregnado com prata, 102 Cateter pigtail centimetrado, 81 Células, 10cc - endoteliais, 10 - teciduais, 10 Celulose, acetato de, 102 Charcot, pé de, 97 - fraturas espontâneas e reabsorção óssea em, 98 Cianose, 15 - em dedos da mão, 15 - fenômeno de Raynaud mostrando áreas de, e palidez, 57 Cilostazol, 182, 184 Cinarizina, 184 Cintilografia, 149 - embolia pulmonar, 149 - inalatória, 150 - perfusiva, 150 - pulmonar, 149

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Índice Remissivo

Circulação, 1-12, 160 - colateral, 5, 49 - - convergente, 37 - - divergente, 37 - - - artérias femorais com áreas de estenose e, 45 - - eficácia da, em relação ao local, à quantidade e à extensão da obstrução troncular, 6 - distal, lesão da, 66 - linfática, fisiopatologia da, 160 - macrocirculação, 1 - - fisiopatologia da, 4 - - pressão arterial e fluxo, 1 - microcirculação, 6 - - fisiologia da, 7 - - fisiopatologia da, 10 - - morfologia da, 6 Cirurgia(s), 83 - arterial direita, 46 - de aneurisma da aorta abdominal, 83 - endovascular, 46 - hiperemiante, 46 Cisto de Baker, 145 Citoplasma, 122 Claudicação intermitente, 14 Clexane®, 172 Clopidogrel, 182 Coagulação, distúrbios da, 51 Colagenase, pomada de, 103 Colágeno, curativo de, com alainato, 102 Coletores pós-linfonodais e prélinfonodais, 160 Coloração, 15 - azulada em dedos de ambas as mãos, 15 - eritrocianótica em dedos da mão, 15 - hipercrômica, 20 Complicações neurológicas, 34 Compressão do músculo escaleno, 76 Contraste, 34 Cor da pele, alterações da, 15 - cianose, 15 - eritrocianose, 15 - hiperpigmentação parda, 16 - negra, 16 - palidez, 16 - rubor, 16 - sufusões hemorrágicas, 17 Coração, 118 Costela, síndrome da, 108 Coto de amputação, 94 - antes da sutura, 101 - transtarsiana, bem estabilizado, 94 Coxa, 43 - arteriografia da, 74 - oclusão da artéria femoral profunda em terço superior da, 43 - tromboflebite superficial da, 143 Criança(s), 65 - necrose de lábio em, com sarampo, 65

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- portadora de púrpura anafilactoide, 70 Crostas, formação de, 157 Cumarínicos, 177 Curativo(s), 101 - de colágeno com alainato, 102 - disponíveis para uso no pé diabético, 101

D Dabigatrana, 177 Dácron, prótese de, 83 Decúbito, edema de, 18 Dedo(s), 60 - da mão, 37 - - amputação do quarto, esquerda, 69 - - cianose em, 15 - - coloração de, 15 - - - azulada, 15 - - - eritrocianótica, 15 - - necrose de, 37 - - - com amputação espontânea da falange, 37 - em garra no pé diabético, 86 - necrose de, 37 - - fenômeno de Raynaud acompanhado de, 58 - - livedo reticular sintomático com, 60 - - puntiforme, e em borda ungueal, 66 Deformabilidade globular, 12 Dermatite de estase, 157 Dermatomiosite, 68 Derrame pleural, 150 Desfiladeiro cervical, 76 - provas funcionais venosas para estudo do, 25 - - manobra(s), 25 - - - costoclavicular, 25 - - - de hiperabdução ou de Wright, 25 - - - dos escalenos ou de Adson, 25 Desfiladeiro cervicotorácico, síndromes do, 107-114 - considerações anatômicas relacionadas com a etiopatogenia das, 107 - - espaço, 108 - - - coracopeitoral, 108 - - - costoclavicular, 108 - - limites anatômicos do triângulo interescalênico, 107 - diagnóstico, 110 - - arteriografia, 112 - - diferencial, 113 - - dopplerometria, 111 - - eletroneuromiografia, 112 - - flebografia, 112 - - provas funcionais, 110 - - quadro clínico, 110 - - radiologia, 112 - fisiopatologia, 109 - tratamento clínico, 113

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Diabético(s), 95 - distúrbios metabólicos em, 85 - isquemia de mão em, 21 - lesões mais frequentes em, 86 - necrose úmida, aterosclerose obliterante e, 38 - oclusão femoropoplítea típica dos, 92 - revascularização aortobifemoral em, 95 Diafragma, 154 - ação do, no retorno venoso, 155 Di-hidroergocriptina, 184 Dilatação, 76 - aneurismática em veia superficial da face dorsal da mão, 74 - pós-estenótica da artéria subclávia, 76 Dipiridamol, 181 Dismorfogênese, 122 Distrofia reflexa simpática, 61 Distúrbios, 174 - da coagulação, 51 - da filtração capilar, edema por, 17 - hematológicos, 174 - metabólicos nos diabéticos, 85 - vasomotores, 87 Doença(s), 66 - de Takayasu, 70, 72 - infecciosas, 138 - reumática, 66 Doença tromboembólica venosa, 137-152 - embolia pulmonar, 146 - - diagnóstico, 148 - - - cintilografia, 149 - - - eletrocardiografia, 149 - - - exames complementares, 149 - - - laboratório, 149 - - - quadro clínico, antecedentes, 148 - - - radiologia, 149 - - fisiopatologia, 147 - - tratamento, 150 - flebotrombose e tromboflebite, 138 - - classificação etiopatogênica, 139 - - diagnóstico, 139 - - laboratório, 144 - - manifestações, 140 - - profilaxia, 146 - - quadro clínico, 140 - - tratamento, 145 - - ultrassom Doppler, 144 - trombose venosa, 137 - - fisiopatologia, 138 - - trombogênese, 137 Doppler, 144 - a laser, fluxometria com, 30 - fístula arteriovenosa, 118 - insuficiência venosa crônica, 156 - uni- e bidirecional, 26 Dopplerometria, 111 Dor(es), 15 - fulgurante, 87 - remanente, 14

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- - de repouso, 14 - - muscular, 15 - - sobre o trajeto venoso, 15 Dorso, 125 - equimoses no, e no flanco, 80 - hemangioma capilar no, 125 Drenagem, 160 - edema por alteração dinâmica da, 159 - edema por obstrução mecânica a, 160 Dúplex scan, 26 Duque, classificação de, e pé diabético, 87

E Eco-Doppler colorido, 39 Ectasia em trajeto arterial, 21 Edema, 156 - de decúbito, 18 - de perna, 156 - distrofia reflexa simpática com, e apagamento das pregas da pele, 61 - por alteração de pressão, 17 - - hidrostática, 17 - - oncótica, 17 - por alteração dinâmica da drenagem, 159 - por distúrbio da filtração capilar, 17 - por obstrução mecânica a drenagem, 160 Eden, manobra de, 110 Eletrocardiografia, embolia pulmonar, 149 Eletroneuromiografia, 112 Embolia, 51, 146 - arterial, 48 - - arteriografia, 51 - - diagnóstico, 50 - - etiologia, 48 - - evolução, 49 - - fisiopatologia, 49 - - imagem arteriográfica de taça invertida em caso de, 51 - - localização da, 49 - - periférica, fisiopatologia da, 50 - - tratamento, 52 - oclusão do tronco tibiofibular por, 54 - pulmonar, 146 - - condensações múltiplas, 150 - - derrame pleural, 150 - - diagnóstico, 148 - - - cintilografia, 149 - - - eletrocardiografia, 149 - - - exames complementares, 149 - - - laboratório, 149 - - - quadro clínico, antecedentes, 148 - - - radiologia, 149 - - elevação da hemicúpula diafragmática, 149 - - fisiopatologia da, 147 - - sintomatologia da, em suas formas clínicas mais características, 148

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- - tratamento, 150 Êmbolo, 49 - fixação do, 49 - fonte do, 49 Enchimento venoso, prova do, 24 Endocardite bacteriana, 74 Enrijecimento globular, 12 Enxerto femorofemoral cruzado, 42 Enzimas séricas, 149 Equimoses no dorso e no flanco, 80 Ergotismo, 61 Erisipela, 161 - bolhosa, 161 - gangrenosa, 162 - lesão de pele em paciente com, 161 - surtos de, 162 Eritema nodoso, 70 - nódulos de, em face lateral interna de perna, 72 Eritrocianose palmar, 16 Eritromelalgia, 59 - de quatro extremidades, 59 - quadro clínico, 59 - tratamento, 60 Eritromicina, 157 Escalenos, 25 - manobra dos, 25, 110 - síndrome dos, 108 Esclerodermia, 67 - mão e braço de paciente com, 67 Esfíncter pré-capilar, 6 Esforço, trombose de, 143 Espaço, 108 - coracopeitoral, 108 - costoclavicular, 108 Estado pré-trófico em paciente com arteriosclerose obliterante, 45 Estase, úlcera de, hipercromia e, 157 Estenose, 4 - alterações hemodinâmicas relacionadas com o grau de, 36 - artérias femorais com áreas de, e circulação colateral divergente, 45 - da artéria carótida interna, 27 - e obstruções arteriais, 4 Estreptocinase, 96, 178 Exame do paciente vascular (ver Paciente vascular, exame do) Exercício, 45 - de Peet, 114 - físico, 45 Extremidades, eritromelalgia de quatro, 59

F Fácies de paciente portador de lúpus mostrando aspecto de asa de borboleta, 65

Falange, amputação espontânea da, necrose de terceiro dedo da mão com, 37 Fâneros, alterações de, 142 Fármacos que potencializam a ação dos anticoagulantes orais, 174 Fenitoína, 177 Fenômeno(s) - de Raynaud, 57 - - acompanhado de necrose de dedos, 58 - - classificação, 57 - - diagnóstico, 58 - - fisiopatologia, 57 - - mostrando áreas de cianose e palidez, 57 - - tratamento, 59 - reológicos, 12 Fibrina, 157 - produtos de degradação de fibrinogênio e, 144 - remoção de, 157 Fibrinogênio, produtos de degradação de, e fibrina, 144 Fibrinolíticos, 96, 178 - mecanismo de ação dos, 179 Filtração capilar, distúrbios da, 17 Fístula arteriovenosa congênita, 125 Fístula(s), 7, 34 - arteriovenosas, 115-120 - - adquiridas, 115 - - - etiologia, 115 - - - fisiopatologia, 115 - - - localização, 115 - - congênitas, 115 - diagnóstico, 118 - tratamento, 118 Flanco, equimoses no dorso e no, 80 Flebarteriectasia genuína de Weber, 125 Flebectesia, 124 Fleboangioma, 124 Fleboangiomatose, 124 Flebografia, 156 - fístula arteriovenosa, 118 - insuficiência venosa crônica, 156 - síndrome do desfiladeiro cervicotorácico, 112 Flebotrombose e tromboflebite, 138 - classificação etiopatogênica, 139 - diagnóstico, 139 - laboratório, 144 - profilaxia, 146 - quadro clínico, 140 - manifestações gerais, 140 - manifestações locais, 140 - - trombose, 140 - - - de cava inferior, 142 - - - de cava superior, 142 - - - de esforço, 143 - - - gangrenante, 143 - - - pélvica, 142 - - - profunda do membro inferior, 140

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Índice Remissivo

- - - séptica, 143 - - - superficial, 143 - tratamento, 145 - ultrassom Doppler, 144 Flebotrópicos, 135 Flora bacteriana intestinal, 174 Fluxo, 3 - arteriovenoso, 116 - laminar, 3 - pressão arterial e, 1 - - gradiente de pressão, 1 - - resistência, 2 - - tensão lateral, 3 - - velocidade crítica, 3 - - viscosidade, 2 Fluxometria com Doppler a laser, 30 Fragmin®, 172 Fraturas espontâneas e reabsorção óssea em pé de Charcot, 98 Fraxiparina®, 172 Frio, proteção contra o, 45

G Gânglios, palpação de, 23 Gangrena, 86 - diabética, 94 - - extensa, 86 - seca, lesão com, 91 Genciana, violeta de, 157 Gestação, 174 Ginco biloba, 184 Gradiente de pressão, 1

H Hálux, necrose isquêmica do, 87 Hansen, lesão de pele em paciente portador de, 64 Hemácia, passagem da, no leito capilar, 12 Hemangiodisplasias arteriais, 124 Hemangioma capilar, 124 - na mão, 124 - no dorso, 125 Hematoma retroperitoneal, 80 Hemicúpula diafragmática, elevação da, e embolia pulmonar, 149 Hemolinfangiodisplasia, 126 Hemopatias, 51 Henoch-Schönlein, púrpura de, 71 Heparina, 172 - de baixo peso molecular, 171 - grupo de, 171 - mecanismo de ação da, 172 - sódica, 171 Hidrogel, 102 Hidropolímero, 102 Higroma cístico, 126

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Hiperabdução, 25 - manobra de, 25, 111 - síndrome da, 109 Hipercromia e úlcera de estase, 157 Hiperpigmentação parda, 16 - no terço inferior da perna circundando úlcera de fundo sujo, 17 Hipertensão, 142 - arterial, 174 - venosa, 142, 155 - - fatores que levam a, 155 Hipertermia, 17 Hipertrofia difusa do membro inferior direito, 125 Hipoalbuminemia, 174 Hipoestesia, 86 Hipoglicemiante, 177 Hipoplasia linfática, 168 Hipotermia, 17 Histamina, 10

I IDSA, classificação da, e pé diabético, 89 Impotência coeundi ou erétil, 18 Índice de pressão supramaleolar, 38 Inervação dos vasos, 8 Infecção(ões), 137 - lesões neuropáticas mistas com, 97 - que envolvam segmento de veia, 137 Inibição enzimática, 175 Inibidor da trombina, 177 Injeção, necrose tecidual em ombro após, no braço, 16 Inspeção, exame de, 19, 132 - alteração de cor, 19 - alteração de volume, 19 - alterações tróficas, 19 - - ectasia em trajeto arterial, 21 - - pele, 20 - - pelos, 21 - - tecido adiposo subcutâneo, 21 - - unhas, 21 Insuficiência(s), 24 - cardíaca, 138 - circulatória, ângulo de, 24 - venosa crônica, 153-158 - - diagnóstico, 155 - - - exames complementares, 156 - - - quadro clínico, 155 - - etiologia, fatores que levam a hipertensão venosa, 155 - - fisiopatologia, 155 - - microcirculação na pele, 153 - - - anatomia, 153 - - - elementos básicos do retorno venoso, 153 - - - regulação, 153 - - - trocas, 153

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- - tratamento clínico, 157 - - úlcera em paciente com, 157 Isquemia, 117 - de mão de paciente diabético, 21 - distal, 117 - lesões neuropáticas mistas com infecção e com, 97 - plantar provocada, prova da, 24 - tissular, fisiopatologia da, 47 - - aguda, 47 - - crônica, 35

J Junção safenofemoral, 134

K Kaposi, sarcoma de, 101 Klippel, síndrome de, 125

L Lábio, necrose de, em criança com sarampo, 65 Laparotomia mediana xifopubiana, 83 Lariche, síndrome de, 95 Laser, Doppler a, fluxometria com, 39 Leito capilar, passagem da hemácia no, 12 Lesão(ões), 161 - com gangrena seca, 91 - da circulação distal, 66 - de pele, 64 - - em paciente com erisipela, 161 - - em paciente portador de Hansen, 64 - - em paciente portador de púrpura, 71 - infecciosa(s), 98 - - no pé diabético, 88 - isquêmicas, 90 - mais frequentes nos diabéticos, 86 - neuropáticas, 95 - - mistas com infecção, 97 Linfangioma(s), 125 - congênito, 126 Linfangite(s), 159-164 - anatomia, 159 - classificação, 161 - fisiopatologia, 159 - manifestações, 161 - necrotizante, 162 - quadro clínico, 161 - troncular, 162 - - profunda, 163 - - superficial, 162 Linfáticos, 7 Linfedema, 165-170 - bilateral e ulceração, 168

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- classificação, 165 - - clínica, 165 - - patogênica, 165 - diagnóstico, 166 - - linfocromia, 166 - - linfografia, 167 - - quadro clínico, 166 - - tratamento, 168 - pós-mastectomia, 167 - primário, 167 - - precoce, 126 - secundário, 162 Linfocromia, 166, 168 Linfografia, 167 Linfonodos, 165 Liquemine®, 171 Livedo reticular, 60 - idiopático, 60 - quadro clínico, 60 - sintomático com necrose, 60 - - de dedo, 60 - - em maléolo, 60 - tratamento, 61 Lúmen arterial, 96 Lúpus, 65 - fácies de paciente portador de, mostrando aspecto de asa de borboleta, 65

M Macroangiopatia, 91 Macrocirculação, 1 - fisiopatologia da, 4 - - circulação colateral, 5 - - estenose e obstrução arteriais, 4 - pressão arterial e fluxo, 1 - - fluxo, 2 - - gradiente de pressão, 1 - - resistência, 2 - - tensão lateral, 3 - - velocidade crítica, 3 - - viscosidade, 2 Mal perfurante plantar, 88, 99 Maléolo, necrose em, 60 Manobra(s), 111 - costoclavicular, 25, 110 - de Adson, 25, 110 - de Eden, 110 - de hiperabdução, 25, 111 - de Valsalva, 134 - de Wright, 111 - dos escalenos, 25, 110 Mão(s), 37 - com artrite reumatoide, 66 - com pan-arterite nodosa, 65 - dedo(s) da, 37 - - amputação do quarto, 69 - - cianose em, 15

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- - coloração de, 15 - - - azulada, 15 - - - eritrocianótica, 15 - - necrose de, 37 - - - com amputação espontânea da falange, 37 - dilatação aneurismática em veia superficial da face dorsal da, 74 - e braço de paciente com esclerodermia, 67 - fleboangiomatose na, 125 - hemangioma capilar na, 124 - isquemia de, de paciente diabético, 21 - palidez em, direita, 16 Marcha, prova da, 25 Massa muscular da perna, aumento da, 141 Mastectomia, 167 Medidas dietéticas, 46 Meios contensivos, uso de, 135 Membro(s), 160 - inferior(es), 140 - - direito, hipertrofia difusa do, 125 - - esquerdo, tromboflebite iliofemoral de, 141 - - sistema venoso dos, 129 - - trombose profunda do, 140 - - - aguda, 146 - - varizes dos, 129-136 - - - anamnese, 130 - - - classificação etiopatogênica, 130 - - - diagnóstico, 130 - - - exame físico, 132 - - - fisiopatologia, 130 - - - noções de anatomia, 129 - - - provas funcionais, 133 - - - tratamento, 134 - - - tratamento cirúrgico, 135 - - - tratamento esclerosante, 135 - sistema linfático dos, 160 Meta-arteríolas, 6 Microcirculação, 6 - fisiologia da, 7 - - da permeabilidade, 7 - - da regulação, 7 - - - ação de substâncias vasoativas, 9 - - - inervação dos vasos, 8 - - - tono miógeno, 8 - fisiopatologia da, 10 - - da permeabilidade, 11 - - da regulação, 11 - - - fenômenos reológicos, 12 - - - variação de calibre, 11 - morfologia da, 6 - na pele, 153 - - anatomia, 153 - - elementos básicos do retorno venoso, 153 - - regulação, 153 - - trocas, 153 Microembolia distal, 79

Molécula, 175 - de antivitamina K, 175 - de protrombina, 175 Mönckeberg, calcificação tipo, 42 Músculo(s), 23 - da panturrilha, 154 - escaleno, compressão do, 76 - palpação de, 23

N Naftidrofuril, 184 Necrose, 34 - de dedo(s), 37 - - da mão, 37 - - - com amputação espontânea da falange, 37 - - fenômeno de Raynaud acompanhado de, 58 - - livedo reticular sintomático com, 60 - - puntiforme e em borda ungueal, 66 - de lábio em criança com sarampo, 65 - de pé, 37 - - do primeiro pododáctilo, 37 - - - em borda ungueal, 20 - - do segundo pododáctilo, 69 - - em paciente com aterosclerose, 23 - de pele, 34 - em maléolo, livedo reticular sintomático com, 60 - na região plantar, 38 - isquêmica do hálux, 87 - seca, 20 - segmento intestinal com, 84 - tecidual, 16 - - em ombro, após injeção no braço, 16 - - na perna esquerda, 16 - úmida em paciente com aterosclerose obliterante e diabetes melito, 38 Neoplasia, 174 - maligna, 138 Neuropatia, 88 Neurotripsia, 46 Nevo vascular, 123 Nódulo(s), 72 - de eritema nodoso na face lateral interna de perna, 72 - na região palmar, 65 Número de Reynold, 3

O Obstrução(ões), 160 - arterial(is), 35 - - aguda, 47 - - - diagnóstico de, 48 - - crônica, 36 - - - diagnóstico, 36

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Índice Remissivo

- - - diagnóstico etiológico, 38 - - - diagnóstico sindrômico, 36 - - - diagnóstico topográfico, 36 - - - diagnóstico vasomotor, 36 - - estenose e, 4 - mecânica, edema por, a drenagem, 160 - troncular, 6 Oclusão(ões), 34 - aortoilíaca, 95 - de artéria(s), 44 - - femoral, 96 - - - profunda em terço superior da coxa, 43 - - tibiais e fibulares, 44 - do tronco tibiofibular por embolia, 54 - em veia safena magna mostrando trombo, 145 - femoropoplítea típica dos diabéticos, 92 - ilíaca direita, aortoarteriografia com, 92 Ombro, 20 - necrose tecidual em, após injeção no braço, 16 - úlcera isquêmica em, mostrando borda necrosada de fundo pálido, 20 Oxigênio, tensão transcutânea de, 31

P Paciente, 66 - diabético (ver Diabético) - lúpico, pés de, 66 Paciente vascular, exame do, 13-34 - anamnese, 13 - - história, 18 - - - familiar, 18 - - - patológica pregressa, 18 - - histórico da doença atual, 14 - - - alteração de cor da pele, 15 - - - alteração de sensibilidade, 14 - - - alteração de temperatura, 17 - - - alteração de volume, 17 - - - dor remanente, 14 - - identificação, 13 - físico, 19 - - ausculta, 23 - - inspeção, 19 - - - alteração de cor, 19 - - - alteração de volume, 19 - - - alterações tróficas, 19 - - palpação, 21 - - - avaliação da temperatura, 21 - - - dos pulsos, 21 - - percussão, 23 - propedêutica vascular complementar, 26 - - métodos invasivos, 33 - - - arteriografia convencional, 33 - - - venografia convencional, 34 - - métodos não invasivos, 26 - - - artérias, 27

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- - - capilaroscopia e videocapilaroscopia, 31 - - - Doppler uni- e bidirecional, 26 - - - dúplex scan, 26 - - - fluxometria com Doppler a laser, 30 - - - pletismografias, 30 - - - tensão transcutânea de oxigênio, 31 - - - veias, 28 - - métodos pouco invasivos, 32 - - - arteriografia por ressonância magnética, 32 - - - venografia por ressonância magnética, 33 - provas funcionais, 23, 25 - - arteriais, 23 - - - ângulo, 24 - - - da isquemia plantar provocada, 24 - - - da marcha, 25 - - - de Allen, 23 - - - de sobrecarga por vasoconstrição, 25 - - - do enchimento venoso, 24 - - venosas, 25 - - - Brodie-Trendelenburg, 25 - - - de Perthes, 25 - - - para estudo do desfiladeiro cervical, 25 - - síndrome isquêmica crônica, 13 Palidez, 16 - na mão direita, 16 - fenômeno de Raynaud mostrando áreas de cianose e, 57 Palmilha plantar, 154 Palpação, 21, 133 - de gânglios, 23 - de músculo, 23 - do tecido adiposo subcutâneo, 22 - do trajeto, 22 - - da veia superficial, 23 - - venoso, 22 - exame de, 21, 133 - - avaliação da temperatura, 21 - - dos pulsos, 21 Pan-arterite nodosa, 64 - mão de paciente com, 65 Panturrilha, músculos da, 154 Parede vascular, receptores da, implicados na regulação da vasomotricidade, 9 Parestesia, 14, 87 Parto, trombose venosa pós, 138 Pé(s), 23, 85-105 - amputação lateral do, 94 - de Charcot, 97 - - fraturas espontâneas e reabsorção óssea em, 98 - de paciente lúpico, 66 - diabético, 85-105 - - classificação do, 87 - - - da IDSA, 89 - - - de Duque, 87 - - - de Szilagyi, 89 - - - de Wagner, 89

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- - de pacientes com AIDS, 101 - - dedo em garra no, 86 - - diagnóstico e tratamento do, 90 - - - curativos, 101 - - - lesões infecciosas, 98 - - - lesões isquêmicas, 90 - - - lesões neuropáticas, 95 - - distúrbios metabólicos, 85 - - fisiopatologia, 89 - - importância do, 85 - - lesão(ões), 86 - - - infecciosa, 88 - - - mais frequentes, 86 - - profilaxia e programas de prevenção, 103 - necrose de, 23 - - em paciente com aterosclerose, 23 - - primeiro pododáctilo em, esquerdo, 37 - neuropático, 96 - queimadura por piso quente, 96 - úlcera de fundo limpo e bordas irregulares, cortadas a pique em terço inferior da perna e no, 20 Peet, exercício de, 114 Pele, 15, 20, 64, 153 - alterações da cor da, 15 - - cianose, 15 - - eritrocianose, 15 - - hiperpigmentação parda, 16 - - negra, 16 - - palidez, 16 - - rubor, 16 - - sufusões hemorrágicas, 17 - assepsia da, 157 - lesão de, em paciente, 64, 71, 161 - - com erisipela, 161 - - portador de Hansen, 64 - - portador de púrpura, 71 - microcirculação na, 153 - - anatomia, 153 - - elementos básicos do retorno venoso, 153 - - regulação, 153 - - trocas, 153 - necrose de, 34 - pregas da, distrofia reflexa simpática com edema e apagamento das, 61 Pelos, alterações dos, 21 Penicilina, 157 - púrpura anafilactoide em paciente após uso de, 71 Pentoxifilina, 184 Percussão, exame de, 23 Perna(s), 14, 20, 72, 141 - apresentando aumento de volume difuso após trombose de veias de sistema profundo, 19 - arteriografia da, 76 - aumento da massa muscular da, 141 - edema de, 156

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- hiperpigmentação parda no terço inferior da, circundando úlcera de fundo sujo, 17 - necrose tecidual na, esquerda, 16 - nódulos de eritema nodoso na face lateral interna de, 72 - peso nas, 14 - trombose venosa profunda de veias infrapatelares na, direita, 141 - úlcera de, 20 - - de fundo limpo e bordas irregulares, cortadas a pique no terço inferior da, e no pé, 20 - - na face anterior do terço inferior da, com bordas irregulares, 20 Perthes, prova de, 25 Peso nas pernas, 14 Petrolato, 102 Pletismografias, 30 Plexo(s), 32 - venosos, formação do trombo a partir dos, ou em veias de calibre maior, 138 - venular, 32 Pododáctilo, 20, 37, 68 - amputação do primeiro, 68 - necrose de, 20, 37, 69 - - do primeiro pododáctilo, 20 - - - na borda ungueal, 20 - - - no pé esquerdo, 37 - - do segundo pododáctilo, 69 Pomada(s), 103 - com substâncias especiais, 103 - de colagenase, 103 Ponte, 93 - femorodistal, 93 - femoropediosa, 93 Prata, carvão ativado impregnado com, 102 Pregas da pele, distrofia reflexa simpático com edema e apagamento das, 61 Pressão, 1, 11, 38, 117 - alterações da, 17 - - hidrostática, 17 - - nos vasos arteriais ou venosos tronculares, 11 - - oncótica, 17 - arterial, 11, 117 - - e fluxo, 1 - - - gradiente de pressão, 1 - - - resistência, 2 - - - tensão lateral, 3 - - - velocidade crítica, 3 - - - viscosidade, 2 - gradiente de, 1 - hidrostática, 17 - oncótica, 17 - supramaleolar, índice de, 38 Projétil de arma de fogo, 76 Propedêutica vascular complementar, 26, 33 - métodos, 26, 32

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- - invasivos, 33 - - - arteriografia convencional, 33 - - - venografia convencional, 34 - - não invasivos, 26 - - - artérias, 27 - - - capilaroscopia e videocapilaroscopia, 31 - - - Doppler uni- e bidirecional, 26 - - - dúplex scan, 26 - - - fluxometria com Doppler a laser, 30 - - - pletismografias, 30 - - - tensão transcutânea de oxigênio, 31 - - - veias, 28 - - pouco invasivos, 32 - - - arteriografia por ressonância magnética, 32 - - - venografia por ressonância magnética, 33 Prostaciclina, 10 Prostaglandinas, 10 Proteção contra o frio, 45 Prótese, 81 - de dácron, 83 Protrombina, molécula de, 175 Prova(s) funcionais, 23-25 - arteriais, 23 - - ângulo, 24 - - - de insuficiência circulatória, 24 - - - de suficiência circulatória, 24 - - da isquemia plantar provocada, 24 - - da marcha, 25 - - de Allen, 23 - - de sobrecarga por vasoconstrição, 25 - - do enchimento venoso, 24 - venosas, 25 - - Brodie-Trendelenburg, 25 - - de Perthes, 25 - - para estudo do desfiladeiro cervical, 25 - - - manobra costoclavicular, 25 - - - manobra de hiperabdução ou de Wright, 25 - - - manobra dos escalenos ou de Adson, 25 Pseudoaneurisma em femoral, 28 Pulso(s), 118 - palpação dos, 21 Pulsoterapia endovenosa, 93 Púrpura, 70 - anafilactoide, 70 - - em paciente após uso de penicilina, 71 - de Henoch-Schönlein, 71 - lesão de pele em paciente portador de, 71

R Radiologia, 41, 112, 149 - embolia pulmonar, 149 - fístula arteriovenosa, 118

- síndrome, 41 - - do desfiladeiro cervicotorácico, 112 - - isquêmica crônica, 41 Ray, amputação do tipo, 100 Raynaud, fenômeno de, 57 - acompanhado de necrose de dedos, 58 - classificação, 57 - diagnóstico, 58 - fisiopatologia, 57 - mostrando áreas de cianose e palidez, 57 - tratamento, 59 Reabsorção óssea, fraturas espontâneas e, em pé de Charcot, 98 Receptores da parede vascular implicados na regulação da vasomotricidade, 9 Refluxo, junção safenofemoral mostrando, durante a manobra de Valsalva, 134 Região, 38, 76 - palmar, nódulo na, 65 - plantar, 37 - - necrose na, 38 - - úlcera isquêmica na, de bordas regulares, recoberta por tecido necrótico, 37 - supraclavicular, 76 Repouso, 45 - dor de, 14 Ressonância magnética, 32 - arteriografia por, 32 - venografia por, 33 Retorno venoso, 153 - ação do diafragma no, 155 - elementos básicos do, 153 Revascularização aortobifemoral em paciente diabético, 95 Reynold, número de, 3 Rivaroxabana, 178 rt-PA, 178 Rubor, 16

S Sangramento, 34 Sangue, componente do, 9 Sarampo, necrose de lábio em criança com, 65 Sarcoma de Kaposi, 101 Segmento intestinal com necrose, 84 Sensibilidade, alteração de, 14 - claudicação intermitente, 14 - parestesia, 14 - peso nas pernas, 14 Serotonina, 10 Silicone líquido de uso médico, 99 Síndrome(s), 95, 109 - costoclavicular, 108, 109 - da costela cervical, 108 - da imunodeficiência adquirida (ver AIDS) - da primeira costela, 108

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Índice Remissivo

- de hiperabdução, 109 - de Klippel, 125 - de Lariche, 95 - de Trenaunay, 125 - do desfiladeiro cervicotorácico, 107-114 - - considerações anatômicas relacionadas com a etiopatogenia das síndromes, 107 - - - espaço coracopeitoral, 108 - - - espaço costoclavicular, 108 - - - limites anatômicos do triângulo interescalênico, 107 - - diagnóstico, 110 - - - arteriografia, 112 - - - diferencial, 113 - - - dopplerometria, 111 - - - eletroneuromiografia, 112 - - - flebografia, 112 - - - provas funcionais, 110 - - - quadro clínico, 110 - - - radiologia, 112 - - fisiopatologia, 109 - - tratamento clínico, 113 - dos escalenos, 108, 109 - isquêmica, 36 - - compensada, 36 - - descompensada, 36 - - semicompensada, 36 - isquêmica aguda, 47-56 - - diagnóstico de obstrução arterial aguda, 48 - - embolia arterial, 48 - - - arteriografia, 51 - - - diagnóstico, 50 - - - etiologia, 48 - - - evolução, 49 - - - fisiopatologia, 49 - - tratamento de embolia e trombose, 52 - - - diagnóstico, 53 - - - processos cirúrgicos, 52 - - - tratamento, 54 - - - traumatismos arteriais, 52 - - trombose arterial, 51 - - - diagnóstico, 52 - - - etiologia, 51 - - - fisiopatologia, 51 - isquêmica crônica, 13, 35-46 - - diagnóstico de obstrução arterial crônica, 36 - - - etiológico, 38 - - - sindrômico, 36 - - - topográfico, 36 - - - vasomotor, 36 - - diagnóstico por métodos complementares, 38 - - - arteriografia, síndrome, 41 - - - eco-Doppler colorido, 39 - - - não invasivos, 38 - - - radiologia, 41 - - - ultrassom Doppler, 38

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- - grau de obstrução, localização da obstrução e circulação colateral, 36 - - tratamento da, 45 - - - cirúrgico, 46 - - - clínico, 45 - pós-flebítica em paciente com trombose venosa pós-parto, 138 - pós-flebótica, 157 - pós-trombótica, 142 Sistema, 9, 132, 160 - da safena, 132 - - magna, aspecto morfológico do, 132 - - parva, insuficiência do, aspecto morfológico da, 133 - de trocas na alça capilar, 154 - endócrino, 9 - linfático dos membros, 160 - venoso dos membros inferiores, 129 Sobrecarga por vasoconstrição, prova da, 25 Substâncias vasoativas, 9 - ação de, 9 - classificação, 9 Suficiência circulatória, ângulo de, 24 Sufusões hemorrágicas, 17 Surtos de erisipela, 162 Sutura, coto de amputação antes da, 101 Szilagyi, classificação de, e pé diabético, 89

T Tabagismo, supressão do, 45 Takayasu, doença de, 70, 72 Tecido, 21, 37 - adiposo, 21 - - subcutâneo, 21 - - - palpação do, 22 - necrótico, 37 Temperatura, 17 - alterações da, 17 - - hipertermia, 17 - - hipotermia, 17 - avaliação da, 21 Tensão transcutânea de oxigênio, 31 Tienopiridinas, 182 Tono miógeno, 8 Trajeto, 15, 21 - arterial, ectasia em, 21 - venoso, 15 - - dor sobre o, 15 - - palpação do, 22 Traumatismos, 51 - arteriais, 52, 53 - mecânicos, 137 - químicos, 137 Trenaunay, síndrome de, 125 Tríade de Virchow, 137

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Triângulo interescalênico, limites anatômicos do, 107 Trombina, inibidor da, 177 Trombo(s), 49, 80, 96, 138 - despreendimento do, 49 - formação do, a partir dos plexos venosos ou em veias de calibre maior, 138 - murais, 49 - oclusão em veia safena magna mostrando, 145 - parietais, 80 - recentes, 96 Tromboangiite, 39 - obliterante, 68 Trombocitopenia, 174 Tromboflebite, 141 - flebotrombose e, 138 - - classificação etiopatogênica, 139 - - diagnóstico, 139 - - laboratório, 144 - - profilaxia, 146 - - quadro clínico, 140 - - - manifestações gerais, 140 - - - manifestações locais, 140 - - tratamento, 145 - - ultrassom Doppler, 144 - iliofemoral do membro inferior esquerdo, 141 - superficial da coxa, 143 Trombogênese, 137 Trombose, 51, 96, 145 - arterial, 51, 96 - - diagnóstico, 52 - - etiologia, 51 - - fisiopatologia, 51 - - tratamento da, 52 - de esforço, 143 - extensão da, 51 - gangrenante, 143 - pélvica, 142 - profunda do membro inferior, 140 - secundária, 49 - séptica, 143 - superficial, 143 - venosa, 19, 137, 145 - - cava, 142 - - femoral, 145 - - - esquerda com evolução de 40 anos, 142 - - fisiopatologia, 138 - - poplítea, 145 - - pós-parto, síndrome pós-flebítica em paciente com, 138 - - profunda, 141 - - - aguda dos membros inferiores, 146 - - - de veias infrapatelares na perna direita, 141 - - - diagnóstico diferencial da, 145 - - trombogênese, 137 Tromboxano A2, 10 Tronco, 44, 77

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- celíaco, aneurisma fusiforme do, 77 - tibiofibular, 44 - - oclusão do, por embolia, 54 Tubo capilar, 122

U Úlcera(s), 20, 37, 157 - de estase, hipercromia e, 157 - de fundo limpo e bordas irregulares, cortadas a pique no terço inferior da perna e no pé, 20 - de fundo sujo, hiperpigmentação parda no terço inferior da perna circundando, 17 - na face anterior do terço inferior da perna com bordas irregulares, 20 - em paciente com insuficiência venosa crônica, 157 - isquêmica, 20 - - no ombro mostrando borda necrosada de fundo pálido, 20 - - na região plantar, de bordas regulares recoberta por tecido necrótico, 37 - microangiopática, 88 Ulceração, linfedema bilateral e, 168 Ultrassom Doppler, 144 - síndrome isquêmica crônica, 38 Unhas, alterações das, 21 Unidade funcional circulatória, 8 Urência cutânea, 87 Urocinase, 178

V Valsalva, manobra de, 134 Válvulas venosas, 154 Varizes dos membros inferiores, 129-136 - classificação etiopatogênica, 130 - diagnóstico, 130 - - anamnese, 130 - - exame físico, 132 - - - escuta, 133

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- - - inspeção, 132 - - - palpação, 133 - - provas funcionais, 133 - fisiopatologia, 130 - noções de anatomia, 129 - tratamento, 134 - - cirúrgico, 135 - - esclerosante, 135 - - meios clínicos, 134 Vasculites, 63-72 - arterite(s), 64, 72 - - infecciosas, 64 - - reumatoide, 66 - - temporal, 72 - dermatomiosite, 68 - doença, 66 - - de Takayasu, 70 - - reumática, 66 - eritema nodoso, 70 - esclerodermia, 67 - lúpus eritematoso sistêmico, 65 - pan-arterite nodosa, 64 - púrpura anafilactoide, 70 - tromboangiite obliterante, 68 Vasoconstrição, 25 Vasoconstritores, 10 Vasodilatadores, 10, 183 - ação e posologia, 184 - indicações, 183 - mecanismos de ação, 183 Vasomotricidade, receptores da parede vascular implicados na regulação da, 9 Vasos, 8, 11 - arteriais, alterações da pressão nos, ou venosos tronculares, 11 - inervação dos, 8 Veia(s), 28 - cava, trombose de, 142 - femoral, 29, 145 - - esquerda, aneurisma em, 29 - - trombose em, 145 - formação do trombo a partir dos plexos venosos ou em, de calibre maior, 138

- infecções que envolvam segmento de, 137 - infrapatelares, trombose venosa profunda de, na perna direita, 141 - poplítea, 134 - - duplicada, 134 - - trombose aguda em, 145 - safena, 132 - - anastomose com, in situ, 93 - - magna, oclusão em, mostrando trombo, 145 - - parva, 133 - superficial, 23 - - dilatação aneurismática em, da face dorsal da mão, 74 - - palpação do trajeto da, 23 - tibial(is), 29 - - anterior, aneurisma de, 29 - - posteriores, 29 Venografia, 33 - complicações da arteriografia e da, 34 - convencional, 34 - por ressonância magnética, 33 Vênulas, 7 Videocapilaroscopia, capilaroscopia e, 31 Violeta de genciana, 157 Virchow, tríade de, 137 Volume, alteração de, 17, 19 - edema, 17 - - de decúbito, 18 - - por alteração da pressão, 17 - - - hidrostática, 17 - - - oncótica, 17 - - por distúrbio da filtração capilar, 17 - impotência coeundi ou erétil, 18

W Wagner, classificação de, e pé diabético, 87 Wagner-Meggitt, classificação de, e pé diabético, 89 Weber, flebarteriectasia genuína de, 125 Wright, manobra de, 25, 111

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