Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular, 2ª edição by Editora Rubio

SOBRE OS AUTORES

O UT R O S T ÍT UL O S D E IN T ER ESSE

Coordenador do FleboCurso – Treinamento, aprimoramento e pesquisa em Flebologia. Docente da disciplina de Cirurgia Vascular e Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Londrina.

Walter Jr. Boim de Araujo Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Sobrice.

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, 2a ed. Sergio Quilici Belczak

♦ Princípios Fundamentais do Ultrassom ♦ Ecografia Vascular na Doença Carotídea ♦ Ecografia Vascular na Doença da Artéria Vertebral

Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

♦ Ecografia Vascular dos Membros Superiores e Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise

Especialista em Cirurgia Vascular, Ecografia Vascular com Doppler, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/ Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB).

♦ Ecografia Vascular de Aorta e Artérias Ilíacas

Especialista em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela Sobrice-CBR-AMB.

♦ Ecografia Vascular da Artéria Renal e Transplantes

Médico-assistente do Serviço de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital das Clínicas da UFPR (HC-UFPR). Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital Angelina Caron e do HC-UFPR, PR.

♦ Ecografia Vascular de Veia Cava e Veias Ilíacas ♦ Ecografia Vascular das Artérias Viscerais

♦ Ecografia Vascular na Trombose Venosa de Membros Inferiores e Síndrome Pós-trombótica ♦ Ecografia Vascular nas Varizes de Membros Inferiores

Coordenador do Serviço de Ecografia Vascular e Sócioproprietário do Instituto da Circulação, Curitiba, PR.

♦ Punções e Procedimentos Ecoguiados

Sergio Quilici Belczak

Casos Comentados de Cirurgia Vascular e Endovascular Sergio Quilici Belczak

♦ Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores

Sócio-proprietário do Instituto da Circulação, Curitiba, PR.

Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak Flebologia Estética Felipe Coelho Neto Walter Jr. Boim de Araujo Fabiano Luiz Erzinger Rodrigo Kikuchi

♦ Miscelâneas

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Sobrice. Doutor e Pós-doutor pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Cirurgia Vascular, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB). Especialista em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela Sobrice-CBR-AMB.

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular, 2a ed. Cleusa Ema Quilici Belczak Sergio Quilici Belczak Igor Rafael Sincos

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular Felipe Coelho Neto Áreas de interesse Cirurgia Vascular Angiologia Diagnóstico por Imagem

Coordenador do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace). Docente da disciplina de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP.

Neto - Ecografia Vascular.indd 1

9 786588 34004 2

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site:

www.rubio.com.br

17/09/20 10:22

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 6

11/09/2020 10:52:13

Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ne t oe ta l .Bi z uCo me n t a d o–Pe r g u n t a seRe s p o s t a sCo me n t a d a sd eEc o g r a f i aVa s c u l a r ,2ªe d i ç ã o .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 1

11/09/2020 10:52:12

SÉRIE BIZU COMENTADO

Abrangendo diversas áreas do conhecimento, a Série Bizu Comentado destaca-se por apresentar questões criteriosamente selecionadas, comentadas por especialistas e complementadas por ilustrações e esquemas que tornam o estudo dos temas mais didático e agradável. A Série Bizu Comentado foi concebida com a finalidade de auxiliar estudantes de graduação e profissionais que atuam em diversas áreas a se prepararem para concursos públicos e avaliar os conhecimentos adquiridos. O(s) autor(es), o editor e os revisores se empenham para que o texto chegue às mãos do leitor sem incorre ções ou dúvidas. Nem sempre, porém, esse objetivo é alcançado. Se você, leitor, tiver correções ou sugestões a fazer, referentes ao teor desta obra, solicitamos que o faça pelo e-mail bizu@rubio.com.br. Essa interação com o leitor é bem-vinda, e servirá de base para que, em futuras edições, nos aproximemos da almejada excelência.

11/09/2020 10:52:12

Felipe Coelho Neto

Walter Jr. Boim de Araujo

Sergio Quilici Belczak

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 3

Autores

11/09/2020 10:52:13

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular, 2a ed. Copyright © 2021 by Editora Rubio Ltda. ISBN 978-65-88340-04-2 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica Edel Capa Bruno Sales Foto de capa ©iStock.com / BONDART

CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B551 2. ed. Bizu comentado: perguntas e respostas comentadas de ecografia vascular / [organização Felipe Coelho Neto, Walter Jr. Boim de Araujo, Sergio Quilici Belczak]. 2. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2021. 296p.; 24cm.

(Bizu comentado)

Inclui bibliografia ISBN 978-65-88340-04-2 1. Ultrassonografia – Problemas, questões, exercícios. 2. Vasos sanguíneos – Doenças. 3. Serviço público – Brasil – Concursos. I. Neto, Felipe Coelho. II. Araujo, Walter Jr. Boim de. III. Belczak, Sergio Quilici. IV. Título. V. Série. 20-66169

CDD: 616.07543 CDU: 616-073

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 – s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 4

15/09/2020 10:14:30

Felipe Coelho Neto Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Mestre e Doutor em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UnB). Especialista em Cirurgia Vascular e Ecografia Vascular com Doppler pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/Colégio Brasileiro de Radiologia/ Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB). Coordenador do FleboCurso – Treinamento, aprimoramento e pesquisa em Flebologia. Docente da disciplina de Cirurgia Vascular e Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Londrina.

Walter Jr. Boim de Araujo Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Sobrice. Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Cirurgia Vascular, Ecografia Vascular com Doppler. Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/ Colégio Brasileiro de Radiologia/Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB). Especialista em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela Sobrice-CBR-AMB. Médico-assistente do Serviço de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Hospital das Clínicas da UFPR (HC-UFPR). Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital Angelina Caron e do HC-UFPR, PR. Sócio-proprietário do Instituto da Circulação, Curitiba, PR. Coordenador do Serviço de Ecografia Vascular e Sócio-proprietário do Instituto da Circulação, Curitiba, PR.

Sergio Quilici Belczak Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Sobrice. Doutor e Pós-doutor pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Cirurgia Vascular, Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular/Colégio Brasileiro de Radiologia/ Associação Médica Brasileira (SBACV/CBR/AMB). Especialista em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela Sobrice-CBR-AMB. Coordenador do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace). Docente da disciplina de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP.

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 5

Autores

15/09/2020 10:05:30

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 6

11/09/2020 10:52:13

Dedicamos este livro às nossas esposas, Beatriz, Gisele e Emanuele. Aos nossos filhos, Letícia, Gabriela, Laura, Sofia e João.

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 7

Dedicatória

11/09/2020 10:52:13

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 8

11/09/2020 10:52:13

Ver realizada a 2a edição de um livro é motivo de muita satisfação e de sensação de dever cumprido. Queremos agradecer à Editora Rubio, que acreditou sempre em nossas ideias e em nossos sonhos. Não podemos deixar de agradecer aos mestres que nos ensinaram ao longo de nossas carreiras, sempre compartilhando a sabedoria com paciência e cuidado. Aos pacientes, que são a grande motivação de nos tornarmos melhores a cada dia, por permitirem que aprendêssemos com suas enfermidades, possibilitando o agrupamento de conhecimento nesta obra. Por fim, um agradecimento mais que especial às nossas famílias, que nos deram alicerce para estudar, suporte para aprender e incentivo para seguir sempre adiante em busca de nossos ideais. Os Autores

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 9

Agradecimento

11/09/2020 10:52:13

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 10

11/09/2020 10:52:13

Apresentar a 2a edição do livro Bizu Comentado: Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular para nós é motivo de grande orgulho. Orgulho de ver um projeto como esse, voltado para a comunidade da Cirurgia Vascular e Ecografia Vascular brasileiras ser tão bem recebido, com tantos elogios, e auxiliar muitos que se iniciam no método e aqueles que buscam atualização dos seus conhecimentos. Não há dúvidas de que o interesse e a necessidade do cirurgião vascular em desenvolver a habilidade do uso do ultrassom impulsionaram o sucesso da 1a edição desta obra. Aliado a isso, a forma pela qual foram apresentados os temas, com perguntas pertinentes aos mais variados campos de atuação da Ecografia Vascular, foi igualmente decisiva para a excelente receptividade do livro junto aos colegas vasculares e ecografistas vasculares. Ao longo dos 13 capítulos, percorrendo toda a variedade de aplicações que o ultrassom tem dentro da Angiologia e Cirurgia Vascular, tentamos dar um enfoque prático, dinâmico e objetivo, para ir de encontro às necessidades de quem realiza exames de Ecografia Vascular no dia a dia. Nos comentários das questões, está condensada a literatura pertinente aos temas, bem como a nossa contribuição pessoal sobre o que é fundamental na execução e interpretação dos achados, para assim oferecermos a robustez das pesquisas científicas simultaneamente à expertise adquirida ao longo dos anos de trabalho. Por fim, temos o orgulho de apresentar essa 2a edição também porque é a materialização da importância da obra para a continuidade da educação de angiologistas, cirurgiões vasculares e ecografistas vasculares, que estão sempre em busca de novos conhecimentos e atualizações para oferecer melhor assistência aos pacientes. Desejamos que esta 2a edição agrade aos novos e mantenha acesa a chama do desejo de aprender em todos nós. Os Autores

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 11

Apresentação

11/09/2020 10:52:13

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 12

11/09/2020 10:52:13

Foi com muita alegria que recebi o convite para escrever o prefácio da nova edição do já famoso Bizu Comentado: Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular. Uma vez eu li que o propósito da vida é ser feliz, aprender e compartilhar. Escrever um livro traz felicidade, para quem escreve, para quem lê e, neste caso, para os pacientes que serão os maiores beneficiados com esse compartilhamento de conhecimento. Parece um presente que recebi de cada um dos três autores. Dedico o primeiro presente à Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), da qual sou presidente atualmente. Ter na sociedade membros deste gabarito, capazes de uma produção científica de qualidade, é um orgulho para a entidade. E saber que com esta obra ajudaremos a formar médicos melhores é melhor ainda. O segundo presente é para os colegas que vão encontrar neste livro uma forma lúdica de aprender e testar seus conhecimentos. Escrito de maneira inteligente, começa com os princípios fundamentais e depois vai descendo pelas artérias do pescoço, membros superiores, tórax e abdome e membros inferiores e, em seguida, o estudo do sistema venoso. Com casos clínicos, às vezes desafiadores, o difícil é parar de ler quando começamos. O terceiro presente, e talvez o mais valioso, é para o paciente, o objetivo final de todo médico que está procurando melhorar seu conhecimento. É a razão de ser de nossa busca pela excelência. Tenho absoluta certeza de que após a leitura deste livro, os colegas vão poder atender e entender melhor seus pacientes. Atualmente, o ultrassom é o estetoscópio do vascular. Por meio dele, adentramos as artérias e veias dos pacientes, com movimento, com direção, com fluxo, com som, aquisição de imagens e informações em tempo real. Mudou definitivamente o modo de entendermos a hemodinâmica vascular. O Bizu combina com o médico vascular. Gostamos de desafios, e a cada página, cada questão, cada caso, é um aprendizado e sem perceber, acabamos de ler o livro todo e, ao final da obra, estamos muito melhores do que quando começamos. Os autores conseguiram, de maneira fácil e objetiva, compartilhar conhecimento. Desejo uma boa leitura, um excelente aprendizado e que os senhores possam ter a mesma experiência agradável que tive em ler este livro. Aos autores, Felipe, Walter e Sergio, meu agradecimento pela oportunidade e minha gratidão. Obrigado. Bruno de Lima Naves Presidente da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 13

Prefácio

11/09/2020 10:52:13

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 14

11/09/2020 10:52:13

Capítulo 1

Princípios Fundamentais do Ultrassom, 1

Respostas, 7 Capítulo 2

Ecografia Vascular na Doença Carotídea, 27

Respostas, 33 Capítulo 3

Ecografia Vascular na Doença da Artéria Vertebral, 61

Respostas, 65 Capítulo 4

Ecografia Vascular dos Membros Superiores e Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise, 75

Respostas, 81 Capítulo 5

Ecografia Vascular de Aorta e Artérias Ilíacas, 97

Respostas, 101 Capítulo 6

Ecografia Vascular de Veia Cava e Veias Ilíacas, 117

Respostas, 121 Capítulo 7

Ecografia Vascular das Artérias Viscerais, 135

Respostas, 139 Capítulo 8

Ecografia Vascular da Artéria Renal e Transplantes, 151

Respostas, 155 Capítulo 9

Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores, 169

Respostas, 175 Capítulo 10 Ecografia Vascular na Trombose Venosa de Membros Inferiores e Síndrome Pós-trombótica, 205

Respostas, 209 Capítulo 11 Ecografia Vascular nas Varizes de Membros Inferiores, 221

Respostas, 225

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 15

Sumário

11/09/2020 10:52:13

Capítulo 12 Punções e Procedimentos Ecoguiados, 243

Respostas, 249 Capítulo 13 Miscelâneas, 263

Respostas, 269

00-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 16

11/09/2020 10:52:13

Princípios Fundamentais do Ultrassom

1. Atribui-se a primeira descrição do efeito Doppler a Johann Christian Andreas Doppler, em 1842. Desde então, aprofundaram-se os estudos sobre o tema e surgiram diversas aplicações. Na Medicina, seu conhecimento proporcionou a realização de exames de ecografia com Doppler. Em relação ao conceito do efeito Doppler e à sua aplicação em ondas sonoras, assinale a alternativa correta: A. Se o objeto que emite a onda sonora se aproxima do observador, há aumento da frequência da onda e o som se torna mais agudo para o observador B. Se o objeto que emite a onda sonora se afasta do observador, há aumento da frequência da onda e o som se torna mais agudo para o observador C. Se o objeto que emite a onda sonora se aproxima do observador, há aumento da frequência da onda e o som se torna mais grave para o obser vador D. Se o objeto que emite a onda sonora se aproxima do observador, há diminuição da frequência da onda e o som se torna mais agudo para o observador

C. Se houver diminuição da luz do vaso, a energia potencial pode ser convertida em energia cinética e a velocidade do sangue aumenta D. A energia cinética do sangue é proporcional ao quadrado da sua velocidade E. Se houver aumento da luz do vaso, a energia cinética pode ser reconvertida em energia potencial e a velocidade do sangue aumenta 3. Em relação ao fenômeno de aliasing, é correto afirmar que: A. Não há correlação entre o aliasing e o ângulo de insonação B. É um fenômeno exclusivo do Doppler espectral, não ocorrendo no Doppler colorido C. A visualização do aliasing sempre deve ser interpretada como turbulência do fluxo sanguíneo D. A correção do aliasing pode ser feita pelo aumento da escala de velocidade E. A utilização de transdutores de maior frequência sempre corrige o aliasing 4. Sobre o fluxo laminar do sangue nos vasos sanguíneos, assinale a alternativa correta:

E. Se o objeto que emite a onda sonora se afasta do observador, há aumento da frequência da onda e o som se torna mais grave para o observador

A. Em vasos de menor calibre há menor resistência ao fluxo de sangue, e essa ausência de atrito predispõe ao aumento da velocidade do fluxo de sangue

2. As energias cinética e potencial e suas relações entre si influenciam nas características do fluxo sanguíneo na circulação. A esse respeito, assinale a alternativa incorreta:

C. A velocidade média do fluxo do sangue no vaso é a metade da velocidade máxima medida em seu centro

B. As camadas no meio do vaso fluem com a velocidade mais lenta

A. Se houver aumento da luz do vaso, a energia cinética pode ser reconvertida em energia potencial e a velocidade do sangue diminui

D. Em vasos de maior calibre há maior resistência ao fluxo de sangue, e todo esse atrito predispõe à diminuição da velocidade do fluxo de sangue

B. A energia cinética do sangue é proporcional à sua densidade

E. Todas as camadas do sangue no interior do vaso fluem na mesma velocidade

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 1

CAPÍTULO 1

09/09/2020 15:31:38

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

Analise as afirmativas a seguir:

I. “Princípio físico no qual parte da energia emitida pelo transdutor que atinge a parede do vaso é transmitida para regiões mais profundas”. II. “Princípio físico no qual parte da energia emitida pelo transdutor que atinge a parede do vaso é refletida em direções múltiplas”. Essas afirmativas, respectivamente, referem- se a quais princípios físicos? A. Atenuação e reflexão B. Reflexão e dispersão C. Refração e difração D. Dispersão e atenuação E. Difração e persistência 6. Faz parte do treinamento de ecografistas vasculares a destreza de posicionamento e movimentação do transdutor. Qual das alternativas a seguir se refere ao movimento do transdutor que gera imagens semelhantes à tomografia axial, originando uma visualização contínua de imagens transversais? A. Movimento de translação lateral B. Movimento de translação perpendicular C. Movimento de translação por compressão D. Movimento de rotação transverso-longitudinal E. Movimento de rotação transverso-oblíqua 7. A Lei de Poiseuille define as variáveis envolvidas no fluxo em tubos cilíndricos, de tal forma que seu conhecimento é imprescindível para a com preensão da física envolvida no fluxo sanguíneo nas artérias. Nesse contexto, assinale a alternativa incorreta: A. A velocidade linear média do fluxo é diretamente proporcional ao comprimento do tubo B. Aumentando-se duas vezes o raio do tubo, eleva-se o volume do fluxo em 16 vezes C. A velocidade linear média do fluxo é diretamente proporcional à diferença de energia entre as extremidades do tubo

8. “Oscilações podem causar atrito entre as partículas do tecido, e esse atrito pode roubar energia da onda oscilatória”. Esta frase se refere a um dos princípios físicos que regem a formação de imagem da ecografia em modo B. Assinale a alternativa que caracteriza esse princípio: A. Transmissão B. Atenuação C. Reflexão D. Recepção E. Difração 9. Qual das alternativas a seguir melhor define o que é o ultrassom? A. Qualquer som cuja frequência esteja acima da faixa audível (acima de 20Hz) B. Qualquer som cuja frequência esteja abaixo da faixa audível (abaixo de 20kHz) C. Qualquer som cuja frequência esteja acima da faixa audível (acima de 20kHz) D. Qualquer som cuja frequência esteja acima da faixa audível (abaixo de 20kHz) E. Qualquer som cuja frequência esteja abaixo da faixa audível (abaixo de 20Hz) 10. Em relação aos transdutores de ecografia, assinale a alternativa incorreta: A. O transdutor do tipo linear é o mais utilizado na prática vascular B. O transdutor do tipo curvilíneo geralmente consegue avaliar estruturas mais profundas que o linear C. Os materiais piezoelétricos do transdutor convertem sinais elétricos em vibrações mecânicas e ondas de pressão em sinais elétricos D. Transdutores de fase conseguem fornecer um campo amplo e de grande profundidade, porém à custa de uma grande área do transdutor E. Transdutores do tipo escâner curvilíneo apresentam uma superfície de varredura convexa 11. Assinale a alternativa correta sobre a aquisição de imagens de ecografia em modo B:

D. O volume de fluxo é proporcional à quarta potência do raio do tubo

A. Diminuindo-se a frequência do transdutor, melhora-se a resolução axial

E. A velocidade linear média do fluxo é inversamente proporcional à viscosidade do fluido

B. Aumentando-se a frequência do transdutor, melhora-se a resolução axial

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 2

09/09/2020 15:31:38

C. A resolução lateral no transdutor setorial melhora com a profundidade do local examinado

A. Quanto maior o ângulo de insonação, melhor é a aferição das velocidades

D. Deve-se utilizar transdutores de baixa frequência para avaliar estruturas superficiais

B. Quanto maior for a filtragem, melhor para a rea lização de exames venosos

E. Não há correlação entre a resolução lateral e o tipo de transdutor utilizado

C. Em exames de ecografia arterial, a presença de Stents altera a complacência do vaso, gerando diminuição das velocidades

12. Assinale a alternativa que indica o que caracteriza o número de Reynolds:

D. Preconiza-se sempre a utilização de transdutores lineares para o estudo de vasos profundos em pacientes obesos na região da coxa e na fossa poplítea

A. O limite de velocidade para o fluxo deixar de ser laminar B. O valor da viscosidade do sangue em movimento C. A dimensão de uma estenose com fluxo turbulento D. Um índice numérico para avaliar resistência periférica E. O limite de angulação para insonação de acordo com o diâmetro do vaso 13. Qual técnica de imagem em escala de cinza usa informações dos sinais de frequência gerados por respostas à propagação não linear das ondas de ultrassom? A. Imagens harmônicas teciduais B. Imagens compostas espaciais C. Imagens em B flow D. Imagens expandidas E. Imagens elastográficas 14. Em relação ao artefato de reverberação, é correto afirmar que: A. Nunca ocorre no exame das artérias carótidas e veias jugulares internas B. Decorre da incidência do feixe sonoro em refletores paralelos com baixa impedância acústica C. Apresenta-se no ultrassom em modo B como múltiplos ecos paralelos igualmente espaçados entre si D. Ocorre exclusivamente nas imagens com Doppler colorido E. É muito mais evidente quando se trabalha com ganho reduzido 15. Em relação aos princípios físicos da ecografia e suas aplicações no mapeamento com Doppler, assinale a alternativa correta:

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 3

E. Em exames venosos, a velocidade de varredura deve ser mais lenta, por exemplo, 30s por tela de varredura 16. A respiração pode afetar a hemodinâmica venosa, e o conhecimento desse efeito é necessário para a avaliação correta das veias periféricas por meio dos estudos laboratoriais não invasivos. Em relação à influência da respiração na hemodinâmica venosa, assinale a alternativa correta: A. Durante a expiração, o volume das veias no tórax aumenta e a pressão diminui em resposta à menor pressão intratorácica B. Durante a inspiração, o volume das veias no abdome aumenta e a pressão diminui em resposta à menor pressão intratorácica C. Durante a expiração, quando a pressão intraabdo minal tende a ser maior, o gradiente de pressão dos membros inferiores até o abdome é maior e o fluxo sanguíneo nas veias periféricas tende a aumentar D. Durante a inspiração, o volume das veias no tórax aumenta e a pressão diminui em resposta à menor pressão intratorácica E. Nas veias dos membros superiores, as alterações no fluxo sanguíneo com a respiração são idênticas às das extremidades inferiores 17. A utilização de agentes de contraste ultrassonográficos (ACU) intravenosos tem suas aplicações e demonstrou melhorar a avaliação do fluxo de sangue em vasos sanguíneos de grande e pequeno calibre. A respeito desse assunto, assinale a alternativa incorreta: A. As microbolhas dos ACU devem ser suficientemente pequenas para atravessar os leitos capilares do pulmão, mas suficientemente grandes para refletir os sinais de ultrassonografia

Capítulo 1 – Princípios Fundamentais do Ultrassom

09/09/2020 15:31:38

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

B. Os ACU são muito instáveis, o que gera poucos segundos de realce de contraste após sua injeção endovenosa quando esta for realizada em bolus

21. Em relação às características espectrais observadas pela ecografia vascular em pacientes portadores de obstrução arterial, assinale a alternativa correta:

C. A maioria das microbolhas dos ACU contém gases pesados como, por exemplo, o hexafluoreto de enxofre

A. Geralmente há diminuição de velocidade, amplitude e fluxo em vasos colaterais

D. A cápsula das microbolhas dos ACU geralmente é composta por fosfolipídeos e surfactantes E. Quando as microbolhas dos ACU se rompem, seus componentes são metabolizados pelo corpo e o gás é exalado 18. Em relação à utilização do power Doppler nos exames de ultrassonografia vascular, assinale a alternativa que não apresenta uma vantagem deste em relação ao Doppler colorido: A. O movimento lento do sangue é detectado com mais facilidade B. A informação do fluxo sanguíneo não apresenta aliasing C. Exibe a soma dos sinais do Doppler gerados pelo movimento sanguíneo D. O comprimento do sinal é muito menos dependente do ângulo E. A informação relacionada com a direção do fluxo sanguíneo é melhorada 19. Qual das características ecográficas a seguir é a mais importante para determinar a intensidade de uma estenose arterial?

B. Sempre há aumento do pico da sístole na área da estenose C. O pico da sístole é o último parâmetro Doppler a se tornar anormal em pacientes com estenose arterial D. Pode haver fluxo reverso nos ramos colaterais à artéria obstruída E. Geralmente a velocidade diastólica final já se altera em pequenos estreitamentos inferiores a 40% 22. Na ecografia em modo B, a visualização das imagens na escala de cinza depende do comportamento das estruturas frente às ondas sonoras emitidas pelo transdutor. Assinale a alternativa que mostra como se caracterizam, respectivamente, os pontos A e B na Figura 1.22 de ecografia a seguir: A. A – imagem hiperecogênica; B – reforço acústico B. A – imagem hipoecogênica; B – sombra acústica C. A – imagem hiperecogênica; B – sombra acústica D. A – imagem hipoecogênica; B – reforço acústico E. A – imagem anecoica; B – reverberação

A. Pulsatilidade arterial pós-estenótica B. Calibre arterial pós-estenótico C. Velocidade na zona estenótica

D. Velocidade em vasos colaterais E. Pulsatilidade arterial pré-estenótica 20. Todas as alternativas a seguir evidenciam artérias que, em um indíviduo em repouso, apresentam forma de onda de baixa pulsatilidade, exceto:

A. Tronco celíaco B. Artéria femoral superficial C. Artéria vertebral D. Artéria carótida interna E. Artéria renal

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 4

Figura 1.22 Imagem axial de ecografia em modo B de cateter de radiofrequência durante a tumescência perivenosa

09/09/2020 15:31:39

Respostas

Princípios Fundamentais do Ultrassom 1. Resposta A

Essa mudança relativa na frequência das ondas pode ser explicada da seguinte forma: uma vez que a fonte das ondas está se movendo em direção ao observador, cada crista de onda sucessiva será emitida de uma posição mais próxima do observador do que a última. Dessa maneira, cada onda leva um pouco menos de tempo para alcançar o observador do que a última e, assim, há um aumento na frequência

com que essas ondas o atingem (deixando o som mais agudo para o observador). Do mesmo modo, se a fonte se afasta do observador, cada onda é emitida de uma posição um pouco mais distante, fazendo com que o tempo entre as chegadas de duas ondas consecutivas aumente, diminuindo sua frequência (deixando o som mais grave para o observador) (Figura 1.1).1 2. Resposta E Quando o sangue está fluindo na circulação, a principal forma de energia presente é a pressão que distende os vasos (uma forma de energia potencial). Essa pressão é originada do batimento cardíaco. Outra parte da energia do sangue é cinética, ou seja, a capacidade do sangue que está fluindo para realizar trabalho em decorrência de sua velocidade.

Figura 1.1 Ilustração evidenciando o efeito Doppler. Para o observador A, a frequência do som vai aumentando, e ele se torna mais agudo. Para o observador B, a frequência do som vai diminuindo, o que o torna mais grave

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 7

RESPOSTAS

O efeito Doppler é um fenômeno físico observado nas ondas quando emitidas ou refletidas por um objeto que está em movimento com relação ao observador. Atribui-se a primeira descrição do efeito Doppler a Johann Christian Andreas Doppler, em 1842. Em 1845, Buys Ballot fez a primeira comprovação experimental, em uma experiência em que uma locomotiva puxava um vagão com vários trompetistas.

CAPÍTULO 1

09/09/2020 15:31:40

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

A equação de Bernoulli resume as relações e o equilíbrio entre as energias que caracterizam o fluxo (ener gia cinética) e a pressão sanguínea (energia potencial). A energia cinética do sangue é proporcional à sua densidade (que normalmente é estável) e ao quadrado da sua velocidade (Figura 1.2). Se há um aumento na luz do vaso, a energia cinética é reconvertida em potencial (pressão) e a velocidade diminui. No contrário, se houver estreitamento na luz do vaso, a energia potencial é convertida em cinética e há aumento da velocidade (Figura 1.2). 3. Resposta D

extremo da mesma. Uma velocidade positiva passa a ser negativa, mudando a sua representação de cor. A cor vermelho-claro passa a ser azul-claro. Para se corrigir o fenômeno de aliasing, preconiza-se aumentar a escala de velocidade. Assim, o aliasing não deve ser interpretado como turbulência de fluxo sanguíneo, que é uma condição fisiopatológica e que não desaparece com alteração da escala de velocidade. Uma possível aplicação do fenômeno de aliasing seria na identificação de locais de velocidades mais altas. Nesses locais, então, seria realizado aumento na escala para aferição da velocidade.3 4. Resposta C Como regra geral, o sangue se move em camadas laminares ou concêntricas, caracterizando que o fluxo sanguíneo normal é laminar. Praticamente cada uma dessas camadas flui em uma velocidade diferente. Em decorrência do enorme atrito com a superfície interna do vaso, teoricamente, uma fina camada de sangue permanece estacionária ao lado

Estenose

O fenômeno de aliasing (Figura 1.3) ocorre quando o instrumento de medida é menor, ou mais curto, que o objeto que está sendo medido. Em uma ultrassonografia vascular, a barra de cor (barra de medida de movimento ou fluxo ou velocidade do Doppler) é geralmente ajustada, por exemplo, de –50 a +50. Na situação em que o movimento ou a projeção da velocidade na direção de insonação supera o extremo da barra, o sinal passa para o outro

Estenose idealizada A energia do sangue fluindo é constante Equação de Bernoulli

Pressão

P+1/2 ρV2 + ρgz=constante P=Pressão ρ=Densidade do sangue g=Aceleração devido à gravidade z=Altura relativa da coluna de sangue V=Velocidade média do fluxo sanguíneo

Velocidade

Distância →

Figura 1.2 Diagrama de estenose idealizada (fora de escala e desprezando forças viscosa e inercial). Este diagrama representa as mudanças da energia potencial e cinética em uma estenose idealizada. A equação de Bernoulli evidencia que enquanto a velocidade aumenta, a pressão (energia potencial) do sangue diminui2

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 8

09/09/2020 15:31:40

Aliasing de cor

Ajuste da escala

Aliasing espectral

Ajuste da escala

Figura 1.3 (A a D) Ultrassonografias Doppler evidenciando o fenômeno de aliasing (A e B) e a correção após aumento da escala de velocidade (C e D)

da parede do vaso em velocidade zero. A camada seguinte flui com alguma velocidade, mas seu movimento é retardado pela camada estacionária, em decorrência do atrito entre essas duas camadas e suas viscosidades. Esta segunda camada, que teve sua velocidade reduzida, por sua vez, retarda a camada seguinte, que flui em velocidade maior. Parede do vaso

Dessa maneira, as camadas no meio do vaso fluem com a velocidade mais alta, e a física básica subjacente define que a velocidade média no vaso é a metade da velocidade máxima medida em seu centro. Graficamente, no fluxo laminar há um perfil de velocidade na forma de parábola ao longo do diâmetro do vaso (Figura 1.4).2

Velocidade máxima

Eixo

Velocidade mínima

Figura 1.4 Gráfico do perfil da velocidade de um lúmen arterial normal evidenciando perfil parabólico do fluxo laminar

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 9

Respostas – Capítulo 1 – Princípios Fundamentais do Ultrassom

09/09/2020 15:31:42

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

5. Resposta C Na reflexão especular, a onda é refletida apresentando direção perpendicular ao plano do espelho. Por exemplo, como a perpendicular está a 90º em relação à parede do vaso e a onda incide na parede do vaso a 80º, a onda é refletida a 100º em relação à parede do vaso. Dessa maneira, uma onda incidente a 90º será refletida perpendicularmente a 90º, e esta é a melhor insonação para mostrar as paredes das artérias e veias. O eco pode não retornar ao transdutor se o ângulo de insonação se afasta de 90º, deteriorando a imagem das paredes do vaso. Assim, o sinal refletido é otimizado quando se coloca o eixo longitudinal do vaso paralelo à parede do transdutor. Da mesma forma que parte da energia que é emitida pelo transdutor para o tecido é refletida, outra parte continua penetrando o tecido; esse efeito é chamado de refração. Essa continuação da onda ultrassonográfica pode ocorrer com desvio de direção do feixe, e esse desvio depende das velocidades antes e depois da interface e do tecido. Também, parte da energia incidente no vaso pode ser refletida em direções múltiplas, até mesmo em todas as direções radiais; esse fenômeno é denominado difração. As difrações podem ser ligeiramente distintas nos diferentes tecidos, e essas

80°

características podem ser utilizadas para otimizar as imagens nos diversos órgãos (p. ex., rins, fígado ou sangue) (Figura 1.5).3 6. Resposta B O ecografista vascular deve ter domínio dos movimen tos de posicionamento do ultrassom. A Tabela 1.6 evidencia de maneira simplificada os principais movimentos de posicionamento do ultrassom e suas respectivas funções.3 7. Resposta A A Lei de Poiseuille define que, em um modelo tubular cilíndrico, a velocidade linear média do fluxo laminar é diretamente proporcional à diferença de energia entre as extremidades do tubo e ao quadrado do raio e é inversamente proporcional ao comprimento do tubo e à viscosidade do fluido. Entretanto, no sistema circulatório, o volume do fluxo é mais importante do que a velocidade. Esse volume de fluxo é proporcional à quarta potência do raio do vaso, pois é equivalente ao produto da velocidade linear média e à área transversal do tubo. Nesse contexto, mesmo pequenas mudanças no raio do tubo podem resultar em grandes mudanças no volume do fluxo. Por exemplo, uma diminuição de 50% no raio reduz o volume de fluxo em aproximadamente 95%.2

80°

Reflexão

Refração

Difração

Figura 1.5 Ilustração dos princípios físicos de reflexão, refração e difração

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 10

09/09/2020 15:31:42

TABELA 1.6 Principais movimentos de posicionamento do ultrassom e suas respectivas funções Movimento

Função

Translação lateral

Centralizar a imagem transversa (Figura 1.6A) ou percorrer a imagem longitudinalmente à procura de alguma estenose ou dilatação (Figura 1.6B)

Translação perpendicular

Imitar a tomografia em cortes axiais na visualização contínua de imagens transversais (Figura 1.6C)

Translação por compressão

Alterar profundidades e geometria vascular

Rotação transverso-longitudinal

Preparar a imagem para realizar a análise espectral de medidas de velocidade ou ainda para realização de punções ecoguiadas no plano do vaso (Figura 1.6D)

Rotação transverso-oblíqua

Aperfeiçoar a imagem de vasos oblíquos para medidas de diâmetro

Rotação com compressão de um dos extremos do transdutor

Propiciar angulações dos vasos favoráveis para dúplex Doppler

A Figura 1.6A Movimento de translação lateral do transdutor, centralizando a imagem transversa

C Figura 1.6C Movimento de translação perpendicular do transdutor, promovendo visualização contínua de imagens transversais

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 11

Figura 1.6B Movimento de translação lateral do transdutor, percorrendo a imagem longitudinalmente e avaliando estenoses e dilatações B

D Figura 1.6D Movimento de rotação transversolongitudinal do transdutor, promovendo visualização do vaso em sentido longitudinal (A) e transverso (B)

Respostas – Capítulo 1 – Princípios Fundamentais do Ultrassom

09/09/2020 15:31:43

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

Observe a seguir a fórmula da Lei de Poiseuille: Q=

piezoelétrico no transdutor. A frequência é expressa em ciclos por segundo, e um ciclo por segundo caracteriza um hertz (Hz). Os sons audíveis ficam na faixa de 20Hz até 20kHz (20 mil Hz) (Figura 1.9). Abaixo de 20Hz caracterizam-se os infrassons e acima de 20kHz, os ultrassons. Na ecografia diagnóstica, utilizam-se frequências na faixa de 1 a 30MHz (1 a 30 milhões de Hz).3,4

π(P1 − P2 )r 4 8Lη

Onde: Q: volume de fluxo. P1 e P2: pressões proximal e distal do tubo. r: raio. L: comprimento. h: viscosidade do fluxo.

10. Resposta D

8. Resposta B O atrito entre os tecidos causado pelas oscilações pode acarretar roubo de energia da onda oscilatória, levando, por exemplo, ao aumento da temperatura local. A queda de energia da oscilação é exponencial de acordo com a distância percorrida, e esse fenômeno é denominado atenuação. Essa queda de sinal é exponencial tanto no espaço quanto no tempo. Os aparelhos corrigem essa perda exponencial com ganhos exponenciais dos sinais recebidos em função da profundidade da imagem. Sabe-se que a atenuação do sinal ultrassonográfico é dependente da frequência do sinal. Quanto maior a frequência de oscilações, maior a atenuação. Assim, frequências menores são necessárias para criar imagens de estruturas mais profundas com maior qualidade.3 9. Resposta C A frequência da onda do ultrassom é definida pelo número de oscilações por segundo do elemento

Os transdutores de ultrassonografia utilizam elementos piezoelétricos de cerâmica para gerar e detectar ondas sonoras. Estes convertem sinais elétricos em vibrações mecânicas e ondas de pressão em sinais elétricos. Dessa maneira, tais elementos desempenham tanto a função de transmissão de pulso quanto a de detecção de eco. Como regra geral, há três transdutores que podem ser utilizados por cirurgiões vasculares, o linear, o curvilíneo e o de fase (Figura 1.10). Na prática diá ria, o linear é o mais usado, sendo os outros dois reservados para investigação de estruturas mais profundas. No transdutor linear, há 200 elementos piezoelétricos em formato retangular colocados lado a lado na cápsula do transdutor. Cerca de 20 elementos são ativados por vez para emitir um feixe de ultrassom e captar o sinal de eco para essa linha de feixe. A partir de então e, assim por diante, grupos de elementos paralelos e sequenciais vão sendo ativados, de uma extremidade a outra da cápsula do transdutor.

Espectro sonoro 20Hz Infrassons

Frequência (Hz) 20kHz

Sons audíveis

Sons audíveis pelo ouvido humano

1MHz 30MHz Ultrassons

Ultrassonografia diagnóstica

Figura 1.9 Espectro das ondas sonoras

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 12

09/09/2020 15:31:44

Como as linhas de feixe são paralelas umas às outras, o formato de imagem resultante é retangular. O transdutor curvilíneo se assemelha ao escâner linear, porém os elementos estão dispostos ao longo de uma superfície de varredura convexa. A imagem também é formada de maneira similar, com troca de grupos de elementos ativos progressivamente de um lado ao outro. O arranjo desses elementos seguindo a convexidade externa do transdutor resulta em campo de imagem no mesmo formato; porém, em comparação ao linear, são fornecidas imagens mais amplas a grande profundidade, a partir de uma janela com varredura estreita sobre a superfície do corpo do paciente. O transdutor de fase é formado por uma sequência de aproximadamente 120 elementos retangulares muito estreitos e dispostos lado a lado. Diferentemente dos outros dois tipos de transdutores apresentados, neste, todos os elementos são acionados para cada linha do feixe. Forma-se, então, a imagem usando inúmeros feixes direcionados em diferentes sentidos. A vantagem disso é permitir o fornecimento de um campo muito amplo de investigação a grandes profundidades, e isso é feito com uma pequena área do transdutor.4 11. Resposta B A resolução é a menor medida entre dois pontos distinguíveis na imagem. Na ecografia em modo B, ela tem apresentação tridimensional: axial, lateral e de espessura anatômica representada na imagem.

A resolução axial depende da frequência de insonação. Quanto maior essa frequência, menor a distância entre vales ou entre picos da onda espectral. Esse espaço, chamado comprimento de onda, determina a resolução axial da imagem. A resolução lateral depende da largura do feixe de insonação ou da maneira como o feixe é deslocado lateralmente para formar a imagem. Na teoria, a melhor resolução lateral de um transdutor linear é a distância entre os cristais. Por exemplo, para um transdutor de 3,6cm e com 256 elementos, a melhor resolução lateral seria de 0,14mm. A resolução na terceira dimensão da espessura é dependente principalmente do transdutor. Ela depende da largura do feixe de ultrassom perpendicular ao plano de imagem, chamado frequentemente de largura de elevação do feixe. Diferentemente da resolução lateral que é controlada perfeitamente por focalização eletrônica, a espessura do corte não é controlada dessa forma. Assim, a espessura do corte geralmente é o pior aspecto para a resolução de transdutores de sequência. Atualmente, desenvolveram-se transdutores com banda larga de frequências, por exemplo, de 7 a 13MHz, permitindo o processamento de sinais refletidos em faixas de frequências específicas. Como regra geral, o processamento de sinais rápidos (pouca profundidade) é realizado em alta frequência, e o processamento de sinais com atraso no tempo (maior profundidade) é realizado em frequência mais baixa.3,4

Figura 1.10 (A a C) Tipos de transdutores utilizados na ecografia vascular. Transdutor linear (A), transdutor curvilíneo (B) e transdutor de fase (C)

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 13

Respostas – Capítulo 1 – Princípios Fundamentais do Ultrassom

09/09/2020 15:31:45

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

12. Resposta A O fluxo laminar pode se alterar e até ficar totalmente turbulento, mesmo em um tubo uniforme. Os fatores que afetam o desenvolvimento da turbulência são caracterizados pelo número de Reynolds adimensional: Re=

υρ2r η

Onde: υ: velocidade. ρ: densidade. r: raio do tubo. η: viscosidade. Uma vez que a densidade e a viscosidade do sangue são relativamente constantes – respectivamente de 1,04 a 1,05g/cm3 e 0,03 a 0,05, poise [g/(cm/s)] –, o desenvolvimento de turbulência depende eminentemente do tamanho do vaso e da velocidade do fluxo sanguíneo. Em um modelo tubular, o fluxo laminar tende a estar presente se o número de Reynolds for inferior a 2.000, considerando-se transição entre 2.000 e 4.000 e ausência (turbulência do fluxo) à medida que os valores vão aumentando acima de 4.000. Porém, no sistema circulatório humano as perturbações e os vários graus de turbulência tendem a ocorrer com valores mais inferiores em decorrência dos movimentos do corpo, da natureza pulsátil do fluxo sanguíneo, das alterações de dimensões nos vasos, da irregularidade da superfície endotelial, entre outros fatores. Alterações das características de velocidade do fluxo laminar podem ser avaliadas na ecografia com Doppler, o que pode ser de auxílio diagnóstico. Em artéria com estenose grave, por exemplo, no segmento pós-estenótico, pode-se observar uma turbulência considerável. Isso está tipicamente associado a vibrações de tecidos moles na faixa de 100 a 300Hz.2 13. Resposta A Ondas sonoras viajando por meio dos tecidos podem sofrer distorção gradual com a distância caso a amplitude seja suficientemente alta. Essa é uma manifestação de propagação de som não linear e leva à criação de ondas harmônicas, ou ondas com frequências que são múltiplos daquela onda original

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 14

transmitida. Por exemplo, um pulso incidente de 2MHz tem componentes harmônicos de 4MHz, 6MHz e assim por diante. Os ecos possuirão um misto de componentes fundamentais e harmônicos. Embora muito se saiba da ocorrência da distorção harmônica na ecografia, meios de explorar esse fenômeno só foram incorporados recentemente aos aparelhos. Nesse contexto, duas abordagens de processamento de sinal são mais comumente utilizadas: a filtragem de frequência e a técnica de inversão de pulso. Esses dois métodos ajudam a minimizar ruí dos de reverberação em imagens, melhorando a qualidade das mesmas (Figura 1.13).4 14. Resposta C O fenômeno de reverberação é definido pela reflexão das ondas de ultrassom de um lado para o outro entre duas superfícies fortemente refletoras (grande impedância acústica), as quais são paralelas ou quase paralelas. Quando isso ocorre, os ecos são retardados em seu retorno ao transdutor e as imagens visualizadas podem parecer mais profundas do que realmente são. É possível também haver duplicação ou mesmo triplicação da imagem. Por exemplo, reverberações podem ser vistas na parte anterior de uma bexiga distendida ou entre músculos paralelos na parede abdominal.5 15. Resposta E O ângulo de insonação é formado entre o feixe ultrassônico e a direção do fluxo no vaso examinado. Para saber a velocidade do fluxo, é necessário saber o cosseno do ângulo Doppler que é proporcional ao componente vetorial da velocidade de fluxo que produz o efeito Doppler, de acordo com a equação Doppler: fD = fr − fo =

2fo v cos θ C

Onde: fD: frequência Doppler. fr: frequência recebida. fo: frequência emitida. v: velocidade do fluxo. θ: ângulo entre a direção do fluxo e o eixo do feixe de ultrassom. C: velocidade do som no meio (geralmente calibrada para 1.540m/s).

09/09/2020 15:31:45

Imagem harmônica

Carótida comum direita

Imagem não harmônica

Carótida comum direita

Figura 1.13 (A e B) Imagens evidenciando melhora da qualidade da imagem com o processamento harmônico. Imagem de ecografia carotídea com processamento convencional (A) e com processamento harmônico (B)

Em um ângulo Doppler de zero (cosseno de zero = 1), 100% do vetor de velocidade produz efeito Doppler. Em um ângulo Doppler de 90º (cosseno de 90º = zero), não há efeito Doppler detectável. Dessa forma, quanto menor o ângulo Doppler, melhor. Acima de 60º de ângulo Doppler, menos de 50% da velocidade das hemácias produz efeito Doppler; assim, a imprecisão de cálculo de velocidade inviabiliza clinicamente essa estimativa (Figura 1.15). Na realização de exames no leito venoso, os fenômenos ocorrem na ordem de segundos, portanto a sua velocidade de varredura deverá ser inferior, para poder demonstrar flutuações respiratórias e refluxos venosos. Cerca de 20 a 40s por tela de varredura geralmente são suficientes. Em relação à filtragem para realização de ecografia vascular venosa, como regra geral, quanto menor, melhor. Os filtros em Doppler usualmente eliminam os sinais de baixa frequência, ou seja, baixa velocidade, podendo suprimir o sinal de fluxo venoso e algumas vezes até mesmo velocidades diastólicas baixas. Preconiza-se começar com o filtro o mais baixo possível, assegurando-se de que todas as frequências estão sendo detectadas, e, a partir de então, eliminar as velocidades espúrias consideradas ruído.

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 15

Tratando-se de exames de ecografia arterial, a presença de Stents altera a complacência do vaso, gerando aumento de velocidades. Desse modo, a graduação de estenoses intra-Stents deve ser diferente daquelas relacionadas com as usualmente utilizadas para as artérias nativas. Geralmente utilizamos transdutores lineares para estudo de vasos periféricos, entretanto o uso de transdutores convexos pode ser muito útil para o estudo

Transdutor Superfície da pele fo fr θ V

Figura 1.15 Ilustração evidenciando as variáveis da equação Doppler

Respostas – Capítulo 1 – Princípios Fundamentais do Ultrassom

09/09/2020 15:31:46

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

de vasos profundos na região da coxa e da fossa poplítea, particularmente em pacientes obesos ou com grande edema.4,6,7 16. Resposta D A respiração promove alterações importantes na pressão e no fluxo sanguíneo venoso. Durante a ins piração, o volume nas veias do tórax aumenta e a pressão diminui em resposta à menor pressão intratorácica. Na expiração, ocorre o efeito contrário, com diminuição do volume venoso e aumento da pressão. Já no abdome, a resposta venosa à respi ração é invertida em relação ao tórax. A pressão aumenta durante a inspiração em decorrência da descida do diafragma e diminui durante a expiração à medida que o diafragma se eleva. A elevação da pressão abdominal durante a inspiração diminui os gradientes de pressão entre as veias periféricas nas extremidades inferiores e no abdome, reduzindo, assim, o fluxo sanguíneo nos vasos periféricos. Já na expiração, em razão de a pressão dos membros inferiores até o abdome ser maior, o fluxo sanguíneo nas veias periféricas aumenta. Nas veias dos membros superiores, as alterações no fluxo sanguíneo com a respiração são opostas às dos membros inferiores. Em decorrência da menor pressão intratorácica durante a inspiração, o gradiente de pressão das veias dos membros superiores até o átrio direito aumenta e o fluxo sanguíneo diminui em função do aumento resultante na pressão intratorácica e do aumento correspondente da pressão atrial direita.2

17. Resposta B Atualmente disponibilizam-se agentes de contras te ultrassonográficos (ACU) com microbolhas suficientemente pequenas (tamanhos inferiores a 8mm) para atravessar os leitos capilares pulmonares, mas suficientemente grandes para refletir os sinais de ultrassonografia. Os ACU são suficientemente estáveis para propiciar múltiplas recirculações, proporcionando vários minutos de realce de contraste após sua injeção endovenosa em bolus (Figura 1.17). A maior parte das microbolhas de um ACU contém gases pesados como, por exemplo, o hexafluoreto de enxofre ou fluorocarbonos, que melhoram a longevidade das microbolhas após a sua administração. A cápsula é o principal responsável pela estabilidade das microbolhas, sendo comumente composta por surfactantes, fosfolipídeos e outros componentes. Como regra geral, após a administração endovenosa dos ACU, estes permanecem nos espaços vasculares do corpo. Quando há ruptura das microbolhas, os componentes da cápsula são metabolizados ou eliminados pelo corpo e o gás é exalado.8 18. Resposta E O power Doppler é um instrumento que determina a força do desvio Doppler em todas as localizações dentro do campo da imagem e demonstra as localizações nas quais a força do sinal Doppler excede um nível de limiar (Figura 1.18). Comparado com a técnica padronizada por Doppler colorido, o power Doppler é considerado mais sensível na detecção do fluxo

ACID BULBO

Figura 1.17 (A a F) Sequência de imagens evidenciando os benefícios da utilização do contraste ultrassonográfico para o diagnóstico da pseudo-oclusão da artéria carótida interna (ACI). Ultrassonografia (US) modo B mostra ACI com calibre reduzido e conteúdo hipoecogênico sugerindo oclusão crônica (A). US Doppler colorido sem contraste demonstra ausência de fluxo na ACI (B) (continua)

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 16

09/09/2020 15:31:48

BULBO Respostas – Capítulo 1ACID – Princípios Fundamentais do Ultrassom

ACID

Figura 1.17 (A a F) (continuação) US com contraste caracteriza fluxo residual na ACI (C). O fluxo residual na ACI é mais bem demonstrado associando-se a US com contraste ao Doppler de amplitude (D). Angiotomografia (padrão-ouro) confirma a presença de fluxo residual na ACI (E). Angiotomografia com reconstrução 3D caracterizando o fluxo residual na ACI (F) Fonte: imagens gentilmente cedidas pelo Dr. Carlos Augusto Ventura Pinto.9

sanguíneo e menos dependente do ângulo Doppler. Dessa forma, vantajosamente, no power Doppler, vasos menores e vasos com índices de fluxo lento podem ter formação de imagens. Pode-se até mesmo em alguns casos se inferir a perfusão tecidual. Entretanto, o power Doppler tem duas limitações que valem ser ressaltadas. A taxa de quadros pode ser mais lenta que aquela com o Doppler colorido, tornando esse método menos valioso para os vasos com movimentos rápidos, para pacientes inquietos e em áreas sujeitas a movimentos cardíacos ou respiratórios. Da mesma forma, devemos atentar ao fato de que este instrumento avalia a amplitude do sinal Doppler, e não no desvio Doppler. Assim, o método power Doppler não fornece informações da direção do fluxo.10

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 17

CIE

CCE

CEE

Placa bulbo esquerdo

Figura 1.18 Imagem de ecografia vascular da bifurcação carotídea utilizando power Doppler

ACID BULBO

09/09/2020 15:31:49

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

19. Resposta C O achado de ecografia Doppler de maior valor para determinar a intensidade de uma estenose arterial é a velocidade aumentada na zona estenótica. A velocidade do fluxo é aumentada na região do estreitamento, uma vez que o sangue precisa se movimentar mais rapidamente se o mesmo volume que passa pelo local estenótico o faz no lúmen maior e normal. A elevação da velocidade na área do estreitamento é diretamente proporcional à intensidade da estenose arterial.10 20. Resposta B Como regra geral, os vasos podem ser identificados em decorrência de suas características de pulsatilidade e forma de onda. Formas de onda de baixa pulsatilidade possuem picos sistólicos amplos e fluxo para frente por toda a diástole (Figura 1.20A). As artérias carótida interna, vertebrais, do tronco celíaco e renais são caracterizadas por formas de onda com baixa pulsatilidade em indivíduos normais, pois esses vasos alimentam sistemas circulatórios com baixa resistência ao fluxo (resistência periférica baixa). Formas de onda Doppler com alta pulsatilidade são caracterizadas por pulsos sistólicos altos, estreitos e agudos, e um fluxo diastólico ausente ou reverso (Figura 1.20B). Classicamente, o padrão trifásico é encontrado nas artérias das extremidades de um indivíduo em repouso.10

21. Resposta D Conforme evidenciado na Tabela 1.21, geralmente se utilizam três aferições da velocidade na zona de estreitamento para determinar a intensidade de uma estenose arterial. Além das alterações na velocidade, há outras alterações espectrais sugestivas de obstrução arterial, tais como: Pulsatilidade diminuída (baixa resistência ao fluxo) em vasos colaterais. Fluxo reverso em vasos colaterais. Aumento de volume do fluxo, tamanho e velocidade em vasos colaterais. Fluxo diastólico aumentado (resistência periférica diminuída). Aceleração sistólica atenuada. Pulsatilidade aumentada. Fluxo pós-estenótico alterado.10 22. Resposta C A Tabela 1.22 evidencia algumas características de ecogenicidade e de artefatos que podem ser gerados por diferentes estruturas na visualização de ultrassonografia modo B.11 23. Resposta E A Tabela 1.23 evidencia detalhes técnicos que devem ser atentados para se obter otimização da qualidade da imagem com fluxo colorido.10

Onda de pulsatilidade baixa

A Figura 1.20A Onda de pulsatilidade baixa. Observam-se os picos sistólicos largos e o fluxo para frente persistente na diástole

Onda de pulsatilidade alta

B Figura 1.20B Onda de pulsatilidade alta. Notam-se picos sistólicos estreitos, reversão do fluxo no início da diástole e ausência de fluxo mais tarde na diástole

01-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 18

09/09/2020 15:31:50

Ecografia Vascular de Veia Cava e Veias Ilíacas

1. Em relação à anatomia ultrassonográfica da veia cava inferior (VCI), assinale a alternativa incorreta:

Assinale a alternativa que define a sequência correta: A. V, F, F, V, V

A. A VCI normalmente situa-se lateralmente à coluna vertebral e à esquerda da aorta

B. F, F, V, V, V

B. A VCI começa na junção das veias ilíacas comuns e termina no átrio direito

D. V, V, V, F, V

C. A porção abdominal superior da veia cava inferior (VCI) é facilmente visualizada ultrassonograficamente, utilizando o fígado como janela acústica D. A porção inferior da VCI também pode ser visualizada, dependendo da compleição corporal do paciente e da quantidade de gás intestinal sobrejacente E. O tamanho da VCI varia acentuadamente com a respiração e ao longo do ciclo cardíaco, mas raramente o diâmetro da VCI excede 2,5cm 2. Analise as afirmativas a seguir a respeito da avaliação ecográfica da VCI e assinale V para as alternativas verdadeiras e F para as falsas: ( ) Os sinais de fluxo ao Doppler na VCI são pulsáteis próximo ao coração, em razão das pulsações do átrio direito refletidas que revertem o fluxo durante a sístole atrial. ( ) O padrão de fluxo ao Doppler na VCI é similar ao das veias hepáticas com a característica aparência em “W”. ( ) O padrão de fluxo torna-se menos fásico próximo à bifurcação e, nessa região, tem o padrão de fluxo similar ao visto nas veias da extremi dade. ( ) A maioria das anomalias da VCI ocorre acima do nível das veias renais. ( ) As anomalias mais comuns da VCI são a duplicação (0,2% a 3%) e a transposição (0,2% a 0,5%).

06-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 117

C. V, F, V, V, F E. F, V, F, F, F 3. São alternativas verdadeiras referentes às anomalias da VCI, exceto: A. As anomalias da VCI são raras e, em geral, descobertas acidentalmente B. Segundo alguns autores, essa incidência gira em torno de 0,3% a 0,5% em pessoas saudáveis, mas chega a 5% em pacientes com trombose de repetição C. A transposição completa da veia cava inferior para o lado esquerdo da aorta ou a sua duplicidade não são identificadas pela ultrassonografia vascular D. A agenesia da VCI deve ser suspeitada principalmente em casos de trombose venosa de repetição ou em pacientes jovens E. As anomalias, como a agenesia da VCI e de suas tributárias, podem ser mais bem avaliadas por outras modalidades de diagnóstico por imagem, como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética 4. Qual tipo de transdutor deve ser utilizado na avaliação ecográfica do segmento venoso abdo minal? A. Setorial com 7 a 10MHz B. Linear com 5 a 7 MHz C. Endocavitário com 10 a 12 MHz D. Trapezoidal com 2 MHz E. Convexo de 2 a 5 MHz

CAPÍTULO 6

09/09/2020 13:20:25

118

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

5. Na avaliação por meio de ecografia vascular do segmento venoso abdominal, o fluxo contínuo, sem fasicidade com a respiração, pode indicar: A. Fluxo venoso normal B. Fluxo venoso hepático C. Fluxo venoso portal D. Trombose proximal E. Fluxo venoso arterializado 6. Durante o exame de ecografia vascular para a avaliação de varizes dos membros inferiores, que tipo de fluxo na veia femoral comum é sugestivo de compressão extrínseca ou trombose venosa proximal da veia ilíaca? A. Ausência total de fluxo B. Fasicidade do fluxo com o ciclo cardíaco C. Fluxo com diminuição da fasicidade respiratória ou contínuo D. Fluxo com pulsatilidade E. Fluxo fásico com a respiração 7. Fazem parte das considerações técnicas para a realização da ecografia vascular na investigação da síndrome da compressão extrínseca da veia ilíaca comum esquerda, exceto: A. O preparo intestinal é recomendado; aconselhase dieta que evite alimentos como feijão, repolho ou refrigerante no dia anterior ao exame e, eventualmente, o uso de dimeticona B. Utilizar transdutor convexo multifrequencial de 2 a 5MHz, com ajuste-padrão para exame da aorta abdominal, usando-se PRF (pulse repetition frequency) baixa C. Com o Doppler colorido ou power, é possível detectar a região exata da compressão venosa, estimando o diâmetro da veia, nos segmentos pré-compressão e no local da compressão extrínseca D. O tamanho da amostra deve ser mantido o maior possível

A. Diminuição significativa (>50%) do calibre da veia ilíaca comum esquerda na região do cruzamento com a artéria ilíaca comum direita B. Presença de turbilhonamento importante no segmento pós-estenótico C. Diminuição da fasicidade do fluxo venoso na região da compressão e diminuição da resposta à manobra de compressão distal (compressão femoral durante a avaliação do segmento ilíaco) D. Ao realizar o cálculo do índice entre a velocidade máxima da veia femoral esquerda e a velocidade máxima da veia femoral direita, o índice >0,9 sugere compressão extrínseca da veia ilíaca esquerda E. Aumento significativo da velocidade máxima de fluxo na região da compressão venosa extrínseca (relação da velocidade na estenose dividida pela pós-estenose >2,5) 9. Fazem parte do protocolo de seguimento pós-tratamento da compressão da veia ilíaca com Stent (síndrome de Cockett), exceto: A. A frequência dos exames de acompanhamento segue a seguinte cronologia: 1 mês, 3 meses, 6 meses e anualmente a partir de 12 meses B. Realizar cortes ultrassonográficos longitudinais aos vasos, observando o cruzamento da veia ilía ca comum com a artéria ilíaca e a presença do Stent na luz da veia C. Medir o diâmetro do Stent utilizado D. Medir a velocidade de fluxo venoso na região do Stent E. Seleção do transdutor linear de alta frequência 10. A respeito das varizes pélvicas, assinale a alternativa incorreta: A. Acomete mais mulheres multíparas B. Representam uma causa importante de refluxo sem relação direta com o sistema das veias sa fenas C. Elas podem ser restritas à região pélvica propriamente dita ou colateralizar para a região peri neal, vulvar ou para os membros inferiores

E. Pode-se observar a presença de circulação colateral, assim como de varizes pélvicas

D. Podem ser identificadas indiretamente pela ecografia vascular dos membros inferiores ou de forma direta por via intravaginal

8. São critérios diagnósticos na avaliação ecográfica na síndrome de Cockett, exceto:

E. A ultrassonografia vascular endovaginal é o exame diagnóstico considerado o padrão-ouro

06-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 118

09/09/2020 13:20:25

Respostas

Ecografia Vascular de Veia Cava e Veias Ilíacas 1. Resposta A

A porção abdominal superior da VCI é facilmente visualizada ecograficamente, utilizando o fígado como janela acústica. A porção inferior da VCI também pode ser visualizada, dependendo da quantidade de gás intestinal sobrejacente e da compleição corporal do paciente. O tamanho da VCI varia acentuadamente com a respiração e ao longo do ciclo cardíaco, mas raramente o diâmetro da VCI excede 2,5cm. A inspiração profunda limita o retorno venoso para o tórax, dilatando acentuadamente a VCI. A expiração tem efeito oposto. O diâmetro da VCI também

VCI

Veia renal esquerda

depende do tamanho do paciente e da pressão atrial direita. A VCI e as veias hepáticas tornam-se aumentadas com a hipervolemia e a insuficiência cardíaca.1 2. Resposta D Os sinais de fluxo ao Doppler na VCI são pulsáteis próximo ao coração, em função das pulsações do átrio direito refletidas que revertem o fluxo durante a sístole atrial. O padrão é similar ao das veias hepáticas com a característica aparência em “W”. O padrão de fluxo torna-se menos fásico próximo à bifurcação e é similar ao padrão visto nas veias da extremidade. A maioria das anomalias da VCI ocorre no nível e abaixo do nível das veias renais. Dessas anomalias, as mais comuns são: a duplicação (0,2% a 3%) e a transposição (0,2% a 0,5%). Em ambas, a VCI do lado esquerdo une-se à veia renal esquerda e cruza para se unir à VCI normal no lado direito (Figura 6.2).1 3. Resposta C As anomalias da VCI são raras e, em geral, descobertas acidentalmente. Segundo alguns autores, essa incidência gira em torno de 0,3% a 0,5% em pessoas saudáveis, mas chega a 5% em pacientes com trombose de repetição. Consequentemente, a agenesia da VCI deve ser suspeitada principalmente em casos de trombose venosa de repetição ou em pacientes jovens.

VCI esquerda

Figura 6.1 Ilustração da veia cava inferior anômala, do lado esquerdo

06-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 121

A transposição completa da veia cava inferior para o lado esquerdo da aorta ou sua duplicidade são facilmente identificadas pela ecografia vascular. Já as anomalias, como a agenesia da VCI e de suas tárias, podem ser mais bem avaliadas por tribu outras mo dalidades de diagnóstico por imagem, como a angiotomografia ou a angioressonância magnética.2

RESPOSTAS

A veia cava inferior (VCI) normalmente situa-se anteriormente à coluna vertebral e à direita da aorta. A VCI começa na junção das veias ilíacas comuns e termina no átrio direito (Figura 6.1).

CAPÍTULO 6

09/09/2020 13:20:26

122

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

Veias hepáticas

Aorta VCI

Veia suprarrenal esquerda

Veia renal esquerda Veia renal esquerda

Veia gonadal esquerda

Figura 6.2 Ilustração da veia cava inferior com apresentação anatômica normal VCI: veia cava inferior.

4. Resposta E Na avaliação ecográfica do segmento venoso abdominal, deve-se utilizar, de preferência, transdutor convexo multifrequencial de 2 a 5MHz (Figura 6.4), com preset de aorta abdominal, usando-se PRF (pulse repetition frequency) baixa para estudo do sistema venoso. Pode-se também usar o preset de renal.3

Figura 6.4 Transdutor convexo multifrequencial

06-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 122

5. Resposta D A apresentação clínica e as implicações terapêuticas da trombose da veia ilíaca geralmente são similares às da trombose femoropoplítea, e a abordagem diagnóstica é idêntica. A diferença na abordagem diagnóstica é a menor confiabilidade na ecografia vascular para visualizar diretamente toda a extensão das veias ilíacas. Se os trombos da veia ilíaca forem visualizados, é possível estabelecer o diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP). No entanto, apesar de um quadro clínico convincente, a única evidência de TVP proximal pode advir das alterações da forma de onda no Doppler distal ao trombo. A evidência indireta do Doppler de uma trombose proximal inclui a perda de fasicidade respiratória nas formas de ondas venosas de Doppler espectral, obtidas abaixo do nível do trombo, e a incapacidade de aumentar o sinal do Doppler com a compressão da panturrilha ou da parte distal da coxa. É importante reconhecer que esses sinais podem estar ausentes na presença de trombos parcialmente oclusivos. Os trombos parcialmente oclusivos, os trombos da veia ilíaca externa ou os trombos isolados da veia ilíaca interna tendem a ser perdidos pela ecografia vascular.4 6. Resposta C Recomenda-se que, durante o exame de ecografia vascular de pacientes portadores de varizes dos membros inferiores, seja feita a avaliação do fluxo nas veias femorais comuns, pois pode auxiliar como um sinal indireto de compressão extrínseca ou trombose venosa proximal da veia ilíaca. A diminuição da fasicidade respiratória do fluxo na veia femoral comum, bem como a incapacidade de aumentar o sinal do Doppler com a compressão da panturrilha ou da parte distal da coxa podem sugerir compressão extrínseca ou trombose venosa proximal da veia ilíaca (Figura 6.6A). A avaliação da velocidade sistólica da veia femoral comum deve ser feita acima da desembocadura da veia safena magna, tomando-se o cuidado de não comprimir a veia com o transdutor. Realiza-se o cálculo do índice entre a velocidade máxima da veia femoral esquerda e a velocidade máxima da veia femoral direita (Figura 6.6B e C) (Figura 6.6D e E):3,4 Índice <0,9 sugere compressão extrínseca da veia ilíaca esquerda. Atenção: Este índice deve ser considerado somente quando alterado. Valores >0,9 não excluem a presença da compressão extrínseca.

09/09/2020 13:20:27

123

V. femoral direita fluxo contínuo

A Figura 6.6A Imagem ecográfica evidenciando a diminuição da fasicidade respiratória do fluxo na veia femoral direita em paciente com trombose ilíaca proximal

D C Figura 6.6 (B e C) Comparação dos fluxos nas veias femorais comuns direita (B) e esquerda (C), evidenciando índice <0,9 e sugerindo compressão extrínseca ou trombose venosa proximal da veia ilíaca por meio do rastreamento pela técnica indireta

06-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 123

Respostas – Capítulo 6 – Ecografia Vascular de Veia Cava e Veias Ilíacas

E Figura 6.6 (D e E) Angiotomografia do caso anterior (Figura 6.6B e C) evidenciando compressão extrínseca sobre a parede anterior da veia ilíaca externa esquerda, na sua porção mais distal, pouco acima da confluência das veias ilíacas externa e interna, determinada pelo segmento distal da artéria ilíaca comum esquerda

09/09/2020 13:20:30

124

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

7. Resposta D Os itens mencionados a seguir descrevem algumas considerações técnicas para a realização da ecografia vascular na investigação da síndrome da compressão extrínseca da veia ilíaca comum esquerda:3

Como obesidade e gases podem interferir na boa visualização do território ilíaco, o preparo intestinal é recomendado, aconselhando-se dieta que evite alimentos como feijão, repolho ou refrigerante no dia anterior ao exame e, eventualmente, o uso de dimeticona. Utilizar

transdutor convexo multifrequencial de 2 a 5MHz, com preset de aorta abdominal, usando-se PRF (pulse repetition frequency) baixa. Pode-se utilizar também o preset renal.

Com

o Doppler colorido ou power, é possível detectar a região exata da compressão venosa, estimando o diâmetro da veia, nos segmentos pré-compressão e no local da compressão extrínseca. Uma redução de 50% no diâmetro da veia significa diminuição de cerca de 75% na área da luz do vaso.

Atenção especial deve ser dada ao ângulo de insonação, que não deve ultrapassar 60º. O tamanho da amostra deve ser mantido o menor possível e a mesma deve ser posicionada na região onde se observa o mosaico de cores, que indica maiores velocidades e turbilhonamento.

Geralmente pode ser identificada circulação colateral, quando há compressão venosa significativa, assim como varizes pélvicas.

Outros locais de compressão venosa também devem ser pesquisados, tais como compressão da artéria comum ilíaca direita sobre a cava inferior e da artéria ilíaca interna esquerda (e direita) sobre a veia ilíaca externa esquerda (e direita).

8. Resposta D Para auxiliar como um sinal indireto de compressão significativa no território ilíaco, recomenda-se o cálculo do índice entre a velocidade máxima obtida na veia femoral comum esquerda e a velocidade máxima obtida na veia femoral comum direita. O índice <0,9 sugere compressão extrínseca da veia ilíaca esquerda. O estudo direto detalhado, pela ecografia vascular, deve ser realizado com a finalidade de avaliar morfologicamente (perviedade, calibre, presença de bandas intraluminares) e hemodinamicamente

06-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 124

(velocidade e característica do fluxo) a veia ilíaca esquerda (Figura 6.8A a D). São vários os critérios utilizados para definir estenose venosa significativa pela ecografia vascular. A Tabela 6.8 demonstra os critérios diagnósticos da avaliação ecográfica na síndrome de Cockett.3 9. Resposta E No que se refere ao tema, não existe consenso a respeito de indicações do tratamento; no entanto, deve-se considerar a intervenção em todo paciente com lesão oclusiva significativa no território venoso fêmoro-ilíaco-cavo confirmada por método de imagens e com sintomas significativos (Figura 6.9A a C).5 O seguimento pós-tratamento da compressão da veia ilíaca com Stent na veia ilíaca comum esquerda pode ser feito utilizando-se a mesma técnica e os critérios descritos para o diagnóstico da síndrome, como, por exemplo, o uso do transdutor convexo multifrequencial de 2 a 5MHz. Os controles pósoperatórios pela ecografia vascular são geralmente realizados após um mês, três meses, seis meses e, a partir daí, a cada ano. O Stent deve ser localizado, deve ser medido seu diâmetro transverso e avaliada sua perviedade, além de mensurada a velocidade do fluxo venoso (Figura 6.9D a G) (Figura 6.9H e I).3 10. Resposta E A dilatação e a insuficiência das veias do território infradiafragmático têm sido citadas e ainda pouco valorizadas como uma fonte de refluxo sem relação direta com o sistema das veias safenas. Admite-se maior frequência de insuficiência venosa crônica no sexo feminino: de duas a oito vezes maior que nos homens, sendo a gestação considerada o principal fator agravante e/ou desencadeante. Muitas das manifestações da insuficiência venosa crônica aparecem durante a gravidez e atenuam-se ou desaparecem após o parto. Muitas vezes nos deparamos com casos de varizes envolvendo vulva, face interna da coxa, nádegas e região perineal como único componente das varizes de membros inferiores (até 17% das varizes recidivadas). O padrão dessas varizes sugere claramente a origem pélvica. Anatomicamente, possuímos pontos de fuga pélvicos para nádegas e períneo, que são tributárias das divisões anteriores e posteriores das veias ilíacas internas e do ligamento redondo (Figura 6.10A a C).

09/09/2020 13:20:30

125

AICD AICD AICD AICD VCI VCI VCI VCI

VICE VICE VICE VICE

VICE VICEcruzamento cruzamentoAICD AICD VICE VICEcruzamento cruzamentoAICD AICD

A A A A

BB B B

VICE VICE VICE VICE

C C C C

VICD VICD VICD VICD

D D D D

Figura 6.8 (A a D) Imagens ecográficas de pesquisa de síndrome de Cockett. Modo color evidenciando a veia cava inferior (VCI) e as medidas de diâmetro da veia ilíaca comum esquerda (VICE) no pré-cruzamento e no local do cruzamento com a artéria ilíaca comum direita (AICD) (A). Doppler espectral na VICE no local do cruzamento com a AICD (B). Medida da velocidade máxima de fluxo na VICE pré-cruzamento (C). Medida da velocidade máxima de fluxo na veia ilíaca comum direita (VICD) (D)

TABELA 6.8 Critérios diagnósticos da avaliação ecográfica na síndrome de Cockett Avaliação morfológica Diminuição significativa (>50%) do calibre da veia ilíaca comum esquerda na região do cruzamento com a artéria ilíaca comum direita Avaliação hemodinâmica (Figura 6.8E a H) Presença de turbilhonamento importante no segmento pós-estenótico Diminuição da fasicidade do fluxo venoso na região da compressão Diminuição da resposta à manobra de compressão distal (compressão femoral durante a avaliação do segmento ilíaco) Aumento significativo da velocidade máxima de fluxo na região da compressão venosa extrínseca (relação da velocidade no local da estenose dividida pela velocidade pré-estenose>2,5) Observação: a relação da velocidade no local da estenose dividida pela velocidade pré-estenose (razão >2,5) constitui o melhor critério para detectar um gradiente de pressão de 3mmHg que corresponde a uma redução hemodinamicamente significativa (>50%)

06-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 125

Respostas – Capítulo 6 – Ecografia Vascular de Veia Cava e Veias Ilíacas

09/09/2020 13:20:32

126

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

AICD AICD AICD AICD VICE VICE VICE VICE

Cruzamento Cruzamento VICE AICD CruzamentoVICE VICEe eAICD AICD Cruzamento VICE ee AICD

Mosaico Mosaico Mosaico Mosaico cor cor cor cor

EE E E

F F FF

Cruzamento Cruzamento Cruzamento Cruzamento

G G G G

Pós-cruzamento Pós-cruzamento Pós-cruzamento Pós-cruzamento

Pré-cruzamento Pré-cruzamento Pré-cruzamento Pré-cruzamento

H H H H

Figura 6.8 (E a H) Imagem ecográfica com critérios diagnósticos positivos para o diagnóstico de síndrome de Cockett. Modo color evidenciando o local do cruzamento da veia ilíaca comum esquerda (VICE) com a artéria ilíaca comum direita (AICD) (E). Doppler espectral na VICE no local do cruzamento com a AICD (F). Medida da velocidade máxima de fluxo na VICE no local do cruzamento e pré-cruzamento (G). Medida da velocidade máxima de fluxo na VICE póscruzamento (H)

06-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 126

09/09/2020 13:20:34

Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores 1. Sobre as camadas de tecido que compõem a parede das artérias e das veias, assinale a alternativa correta: A. As três camadas que compõem a parede arterial são íntima, músculo estriado e adventícia B. A túnica média das artérias é composta de células musculares lisas, orientadas circularmente C. A túnica média das artérias é mais fina do que a túnica média das veias D. A parede dos capilares arteriais é composta pela túnica média e pela túnica íntima E. As válvulas venosas fazem protrusão para a luz a partir da camada média 2. Em relação à anatomia da artéria femoral profunda, é correto afirmar que: A. Possui poucos ramos B. Continua-se com a artéria ciática C. Os ramos musculares proximais comunicam-se com ramos da artéria poplítea no joelho D. Geralmente projeta-se em posição medial e posterior E. Geralmente projeta-se em posição lateral e posterior 3. Em relação à anatomia arterial dos membros inferiores, é correto afirmar que: A. Na maioria dos indivíduos, a artéria poplítea bifurca-se originando a artéria tibial posterior e o tronco tibiofibular (TF) B. As artérias sural e genicular são importantes vias colaterais tanto para a obstrução arterial da femoral superficial quanto da poplítea C. A artéria tibial anterior dirige-se posteromedialmente desde a sua origem e segue seu trajeto junto à membrana interóssea D. O tronco tibiofibular tem comprimento variável e geralmente se bifurca, dando origem às artérias fibular e tibial anterior

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 169

E. A artéria fibular continua ao longo de um curso posteromedial até chegar no pé 4. A respeito da ecografia vascular na investigação da doença arterial oclusiva periférica (DAOP), as alternativas a seguir estão corretas, exceto: A. Ocorre um aumento na prevalência da DAOP conforme o envelhecimento da população B. A ecografia vascular mostra-se um método importante no diagnóstico diferencial e inicial da DAOP, entretanto é falho no seguimento de pacientes tratados por meios endovasculares e cirúrgicos C. Exames invasivos, como a angiografia, têm sido indicados apenas quando o diagnóstico por ecografia vascular não é possível, o que ocorre em menos de 10% dos pacientes D. A tendência a métodos menos invasivos no tratamento da DAOP tem se refletido no uso cada vez maior da ecografia vascular E. A ecografia vascular possibilita a obtenção de dados da hemodinâmica e do estado da parede arterial 5. São indicações para a ecografia vascular arterial dos membros inferiores na DAOP, exceto: A. Frêmito ou sopro no trajeto arterial B. Pacientes com queixa de claudicação intermitente C. Síndrome do dedo azul D. Edema unilateral de membro inferior E. Pulso poplíteo amplo com suspeita de aneurisma 6. Assinale a alternativa correta em relação às técnicas da ecografia vascular para avaliação arterial dos membros inferiores: A. Para o exame de artérias localizadas em planos mais profundos, são utilizados transdutores li neares de alta frequência (7 a 12MHz)

CAPÍTULO 9

09/09/2020 14:30:12

170

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

B. Manter os controles deslizantes do TGC (time gain compensation) com ganho maior para a esquerda quanto mais profunda estiver localizada a estrutura a ser examinada C. O tamanho do volume de amostra deve ser mantido no maior tamanho possível para facilitar a captação do fluxo no centro da corrente sanguínea D. Na análise espectral, os filtros devem ser mantidos em seu nível mais alto possível E. Na análise espectral, o ganho deve ser suficiente para mostrar curva de velocidade na janela sistólica, quando presente, e evidencia claramente os contornos da curva de velocidade de fluxo 7. Na ecografia vascular, em relação ao posicionamento do paciente para avaliação arterial dos membros inferiores, é correto afirmar que: A. A artéria femoral superficial distal, a artéria poplítea e o tronco tibiofibular podem ser mais bem examinados com o paciente em decúbito dorsal com as pernas esticadas B. A insonação do terço médio da artéria fibular geralmente é feita na região posterolateral da perna, no espaço interósseo C. A insonação do terço médio da artéria fibular geralmente é feita na região anterior da perna, com projeção do feixe do ultrassom na direção medial D. O paciente deve ser posicionado em decúbito lateral para o exame das artérias femorais comum, profunda e terços proximal e médio da artéria femoral superficial E. Para otimização do exame de ecografia vascular dos membros inferiores, faz-se necessário jejum de 6h 8. Qual o local mais comumente acometido pelo processo aterosclerótico nas artérias dos membros inferiores? A. Artéria femoral superficial no terço proximal B. Artéria femoral comum C. Artéria femoral superficial no canal dos adutores D. Artéria tibial posterior E. Artéria femoral superficial no terço médio 9. Levando em consideração a sobreposição nas faixas de índice tornozelo-braquial (ITB) entre os

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 170

diversos graus de gravidade clínica da DAOP, o achado desse índice na faixa de 0,26 ± 0,13 correlaciona-se com: A. Paciente assintomático B. Dor em repouso C. Claudicação intermitente D. Necrose e abscesso E. Gangrena 10. Em indivíduos saudáveis, espera-se encontrar os seguintes valores de velocidade de pico sistólico (VPS), exceto: A. Artéria ilíaca comum: 100 a 140cm/s B. Artéria ilíaca externa: 100 a 130cm/s C. Artéria femoral comum: 90 a 120cm/s D. Artéria femoral superficial (terço médio): 50 a 80cm/s E. Artéria tibial posterior (distal): 50 a 70cm/s 11. Na ecografia vascular arterial de membros inferiores, como é possível definir uma estenose hemodinamicamente significativa na análise espectral? A. Aumento difuso na VPS; redução distal da velocidade diastólica final (VDF), com ou sem alargamento espectral B. Aumento focal de 2,5 vezes na VPS; redução distal na VPS, no tempo de aceleração (TA), no índice de pulsatilidade (IP) e no índice de resistividade (IR), com ou sem alargamento espectral C. Aumento difuso de 5 vezes na VPS; aumento distal da VDF; redução do TA, do IP e do IR D. Aumento focal de 3 vezes na VPS; redução distal da VDF e do TA E. Aumento focal de 2,5 vezes na VDF; redução distal na VP; aumento do TA, redução do IP e do IR 12. Na ecografia vascular arterial dos membros inferiores, a constatação de um aumento de 100% da VPS máxima no local da estenose em relação ao segmento proximal associado a curvas distais monofásicas e de baixa amplitude pode sugerir: A. Oclusão arterial B. Presença de estenose com redução do diâmetro entre 20% e 49% C. Presença de estenose com redução do diâmetro entre 50% e 99%

09/09/2020 14:30:12

D. Presença de estenose com redução do diâmetro entre 1% e 19% E. Padrão de fluxo dentro da normalidade 13. São verdadeiras quanto às informações hemodinâmicas em um exame de ecografia arterial de membros inferiores, exceto: A. A VPS está relacionada com a capacidade de contração do coração ou com a perviedade proximal da artéria B. A VPS alta evidencia estenose no local do exame C. A VPS baixa evidencia estenose proximal ao leito investigado ou redução do débito cardíaco D. Velocidades diastólicas altas representam vasodilatação periférica distal a uma estenose, processo inflamatório, neoangiogênese tumoral ou fístula arteriovenosa distal E. Velocidades diastólicas reduzidas ou negativas representam diminuição da impedância arterial periférica em função de vasodilatação 14. Em relação à ecografia vascular arterial dos membros inferiores, todas as alternativas estão corretas, exceto: A. Em pacientes portadores de insuficiência car díaca congestiva (ICC), pode ocorrer uma diminuição da VPS em razão da redução do débito cardíaco B. Pacientes com arritmias cardíacas também podem apresentar alterações na VPS, sendo necessário escolher a curva mais representativa C. Oclusões proximais determinam diminuição da VPS no segmento distal proporcional à colateralização existente nesse segmento D. As medidas de pico sistólico realizadas em locais com placas estenosantes podem estar anormalmente elevadas, sendo imprescindível que a tomada da análise espectral segmentar seja realizada em uma porção não doente ou pouco doente de uma artéria E. Nas estenoses sequenciais com plano de tratamento endovascular, não é importante a determinação da alteração hemodinâmica produzida por cada estenose 15. Em um indivíduo saudável, quais achados são esperados no padrão de onda espectral da

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 171

171

ecografia vascular da artéria poplítea em repouso e imediatamente após o exercício? A. Resposta variável, dependendo da idade do indivíduo B. Alta velocidade diastólica final (VDF) em repouso; redução da VDF após o exercício C. Alta VDF em repouso; alta VPS após o exercício D. Baixa VDF em repouso; retardo do tempo de aceleração após o exercício E. Índice de resistência (IR) alto em repouso; elevação da VDF após o exercício 16. Na ecografia vascular arterial de membro inferior, foram encontrados os seguintes dados: artéria femoral superficial com VPS reduzida e artéria femoral profunda com fluxo invertido. Qual a explicação mais provável para esses achados? A. Artéria femoral profunda com oclusão distal B. Provável erro técnico do ângulo de insonação/ ângulo Doppler C. Oclusão da artéria femoral comum estendendo-se para a artéria femoral profunda D. Artéria femoral superficial com enchimento retrógrado pela artéria pudenda externa E. Oclusão da artéria femoral comum e artéria femoral profunda com enchimento retrógrado por circulação colateral, escoando pela artéria femoral superficial 17. Assinale a alternativa correta em relação à ecografia vascular para a investigação dos aneurismas periféricos: A. O diâmetro normal da artéria poplítea distal em homens é de 9,3 ± 1,1 (mm ± desvio-padrão) B. Os aneurismas verdadeiros contêm todas as três camadas histológicas da parede arterial e diferem dos pseudoaneurismas, que não contêm ne nhuma dessas camadas C. Os aneurismas das artérias poplíteas podem estar associados aos aneurismas da aorta abdominal em 85% dos casos D. O aneurisma da artéria isquiática persistente é o aneurisma periférico mais comum E. Os diâmetros de um aneurisma devem ser medidos nas localizações anteroposterior (AP) e laterolateral (LL)

Capítulo 9 – Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores

09/09/2020 14:30:12

172

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

18. Todas as alternativas relacionadas com o aneurisma da artéria poplítea (Figura 9.18) são corretas, exceto: A. Raramente os aneurismas de poplítea são bilaterais e, com frequência, são unilaterais B. A trombose do aneurisma ou a embolia para as artérias da perna são as complicações mais frequentes C. É sintomático em 50% dos casos, devendo ser suspeitado quando o paciente apresentar alterações isquêmicas resultantes de trombose ou embolia D. Uma artéria poplítea com diâmetro superior a 1,5cm é considerada aneurismática E. A região poplítea é o local mais comum de aneurismas periféricos

19. Assinale a alternativa correta em relação à oclusão arterial aguda (OAA): A. É causada em 85% dos casos por embolia e em 15% dos casos por trombose B. A causa mais comum de trombose é a trom bofilia C. Os êmbolos são quase sempre originados no coração e a fibrilação atrial é a causa mais comum, seguida do infarto do miocárdio D. Oclusões em bifurcações sugerem trombose E. Aneurismas são mal visualizados pela ecografia vascular 20. Assinale a alternativa correta referente ao aprisionamento da artéria poplítea: A. As principais manobras diagnósticas são a avaliação do fluxo durante a dorsiflexão passiva e a flexão plantar ativa do pé B. Na investigação do segmento arterial pré-aprisionamento (pré-estenótico), é comum encontrar aneurisma sem trombo C. É, na maioria das vezes, unilateral D. Durante a flexão do joelho com rotação externa da extremidade, a avaliação do fluxo na artéria tibial posterior distal é a principal manobra para o diagnóstico E. O aprisionamento da artéria poplítea é mais comum do que o da veia poplítea

Aneurisma artéria poplítea esq.

21. Assinale a alternativa correta referente à doen ça cística da adventícia: A. É mais frequente em mulheres de meia-idade B. A localização mais comum é na artéria axilar C. É, na maioria das vezes, de ocorrência bilateral D. É visualizada na ecografia vascular como imagem hipoecoica na parede arterial, reduzindo o lúmen arterial e podendo causar estenose E. A ecografia vascular não pode ser utilizada para o seu tratamento 22. Assinale a alternativa incorreta referente ao ergotismo:

Aneurisma artéria poplítea esq.

Figura 9.18 (A e B) Imagem ecográfica em plano transversal (A) e longitudinal (B) de aneurisma de artéria poplítea

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 172

A. É definido como uma intoxicação aguda ou crônica por derivados do ergot e relacionado com o uso de fármacos vasoativos para o tratamento da enxaqueca

09/09/2020 14:30:13

Respostas

Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores 1. Resposta B

1. Túnica íntima: constituída por uma fileira de células achatadas, o endotélio. 2. Túnica média: composta de células musculares lisas, orientadas circularmente. 3. Túnica adventícia: formada por tecido conectivo, com fibroblastos e feixes de colágenos, orientados longitudinalmente. A espessura das túnicas média e adventícia varia de acordo com o calibre do vaso, mas, de modo geral, a túnica média é mais espessa que a adventícia.

A camada adventícia da artéria é mais espessa e mais forte que a da veia. Na transição entre arteríolas terminais e capilares, a célula muscular da túnica média perde a sua continuidade. Os capilares são tubos revestidos por endotélio delgado. As válvulas venosas são constituídas por pregas da túnica íntima que se projetam ao lado oposto da luz (Figura 9.1).1 2. Resposta E A cerca de 2 a 4cm abaixo do ligamento inguinal, a artéria femoral origina a artéria femoral profunda,

Artéria

Mais delgada que a túnica média

Túnica externa (adventícia) (tecido conectivo) (camada mais espessa)

Mais espessa na artéria Túnica média (camada de músculo liso e tecido elástico)

Túnica íntima (endotélio)

(mais delgada nas veias)

Veia

Válvula semilunar

Figura 9.1 Desenho esquemático das três camadas histológicas que compõem a parede da artéria e da veia

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 175

RESPOSTAS

As artérias possuem, em sua parede, três camadas principais:

CAPÍTULO 9

09/09/2020 14:30:15

176

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

que possui trajeto posterolateral e irriga a musculatura da coxa (Figura 9.2).2

bifurca, dando origem às artérias tibial posterior e fibular (Figura 9.3A e B).

A artéria femoral profunda, também chamada de artéria profunda do fêmur, tem vários ramos musculares. Os ramos musculares proximais comunicam-se com as artérias pélvicas, e os ramos distais comunicam-se com ramos da artéria poplítea no joelho. Assim, a artéria femoral profunda é uma importante via colateral, tanto para a oclusão da ilíaca quanto da artéria femoral superficial.3

A artéria fibular estende-se distalmente pela perna até um pouco acima do tornozelo. A artéria tibial posterior continua ao longo de um curso posteromedial até chegar ao pé. As artérias sural e genicular são importantes vias colaterais tanto para a obstrução arterial da femoral superficial quanto da poplítea (Figura 9.3C).3 4. Resposta B

3. Resposta B

A aterosclerose é uma doença sistêmica com manifestações focais causando estenoses e oclusões de maneira segmentar.

Na porção distal da coxa, a artéria femoral superficial entra no canal dos adutores e torna-se a artéria poplítea. A artéria poplítea passa por trás do joelho e termina, na maioria dos indivíduos, bifurcando-se na artéria tibial anterior e no tronco tibiofibular.

A doença arterial oclusiva periférica (DAOP) tem prevalência de 3,7% na população em geral. A Tabela 9.4 ilustra a prevalência da DAOP conforme a idade.4

A artéria tibial anterior dirige-se anterolateralmente desde a sua origem e passa por meio da membrana interóssea. Em seguida, dirige-se ao longo da face anterolateral da perna para o pé. O tronco tibiofibular é de comprimento variável e geralmente se

O avanço dos tratamentos menos invasivos para a DAOP tem refletido cada vez mais no uso da ecografia vascular para o diagnóstico inicial e diferencial, bem como no acompanhamento dos pacientes

Artéria circunflexa superficial do ílio Artéria epigástrica superficial

Artéria femoral Veia femoral Artéria pudenda externa superficial Veia safena interna

Músculo pectíneo

Músculo sartório

Ramo profundo da artéria femoral

Artéria pudenda externa profunda

Veia circunflexa femoral lateral Músculo adutor longo

Figura 9.2 Anatomia da bifurcação femoral

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 176

09/09/2020 14:30:17

177

Tronco Tronco Tibiofibular Tibiofibular

A. A. fibular fibular

A. A. pop. pop pop esquerda pop. esquerda ATA ATA esquerda esquerda

A A

A. A. tibial tibial posterior posterior

Figura 9.3 (A e B) Imagem ecográfica da artéria poplítea e origem da artéria tibial anterior (ATA) esquerda (A). Bifurcação do tronco tibiofibular dando origem às artérias tibial posterior e fibular (B)

TABELA 9.4 Prevalência da doença arterial

oclusiva periférica conforme a idade Idade Artéria poplítea

Prevalência de DAOP

50 anos

6,2%

60 anos

9,1%

≥70 anos

13,1%

DAOP: doença arterial oclusiva periférica. Artéria tibial anterior

Artéria tibial posterior

Artéria plantar lateral Artéria plantar medial

Artéria fibular

Artéria dorsal do pé

Arco plantar

C Figura 9.3C Desenho esquemático das artérias da perna

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 177

tratados clinicamente ou por meios cirúrgicos e endovasculares. Exames invasivos, como a angiografia, em razão do potencial dano renal pelo contraste e possibilidade de complicações inerentes à manipulação de artérias já doentes, têm sido indicados apenas quando o diagnóstico pela ecografia vascular não é possível, o que ocorre em menos de 10% dos pacientes. Principalmente levando-se em consideração a comodidade para o paciente, a facilidade de repetição do exame e a possibilidade de fornecer dados de hemodinâmica e estado da parede arterial, a ecografia vascular tem sido cada vez mais usada como a modalidade principal de imagem quando se deseja avaliar a circulação arterial.4 5. Resposta D São indicações para a ecografia vascular arterial dos membros inferiores na DAOP:4

Pacientes com fatores de risco para aterosclerose. Estadiamento da doença aterosclerótica.

Respostas – Capítulo 9 – Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores

09/09/2020 14:30:19

178

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

Suspeita clínica de DAOP. História de claudicação intermitente. Frêmito ou sopro no trajeto arterial. Isquemia arterial. Trauma em trajeto arterial. Síndrome do dedo azul. Síndromes dolorosas dos membros inferiores. Controle após tratamento clínico, cirúrgico ou endovascular.

A Tabela 9.6 demonstra os principais ajustes de set-up do equipamento para a realização da ecografia vascular arterial de membros inferiores.4

TABELA 9.6 Principais ajustes de set-up do

equipamento para a realização da ecografia vascular arterial de membros inferiores Parâmetros

Aumentar o ganho até se conseguir uma imagem capaz de diferenciar estruturas superficiais e profundas na escala de cinza

Modo B – profundidade

Usar profundidade que possibilite demonstrar a estrutura a ser examinada, preenchendo pelo menos a metade da tela do monitor

Time gain compensation (TGC)

Manter controles deslizantes do TGC com ganho maior para a direita quanto mais profunda estiver localizada a estrutura a ser examinada

Tamanho do volume de amostra

Deve ser mantido no menor tamanho possível, para que as ondas de velocidade de fluxo captadas estejam no centro da corrente sanguínea

Ângulo de insonação

Deve ser igual ou inferior a 60º

Modo cor – ganho

Aumentar o ganho da cor até que pixels decorrentes da movimentação própria do transdutor comecem a aparecer aleatoriamente no monitor

Modo cor – PRF (frequência de repetição do pulso)

Aumentar ou diminuir a PRF de cor até que esta preencha totalmente o vaso, sem ultrapassar os limites das paredes

Análise espectral – PRF

Aumentar ou diminuir a PRF até que a onda de velocidade de fluxo ocupe todo o espaço da escala

Análise espectral – filtros

Devem ser mantidos em seu nível mais baixo possível, sob o risco de não se demonstrarem as velocidades mais baixas do espectro das velocidades de fluxo

Análise espectral – ganho

Deve ser suficiente para mostrar curva de velocidade na janela sistólica, quando presente, e evidenciar claramente os contornos da curva de velocidade de fluxo

6. Resposta E Os transdutores lineares de alta frequência (7 a 12MHz) são utilizados para o exame de artérias mais superficiais, como as artérias femoral comum e sua bifurcação, femoral superficial (terço proximal e médio), fibular, porção distal das artérias tibiais (anterior e posterior), pediosas e plantares (Figura 9.6). Os transdutores lineares de frequência média (4 a 7MHz) são utilizados para o exame de artérias localizadas em planos mais profundos, como a artéria femoral superficial no canal dos adutores, poplítea e artérias proximais nas pernas (tronco tibiofibular, fibular e tibiais) ou em pacientes de maior compleição.

Figura 9.6 Transdutor linear de alta frequência (8MHz)

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 178

Ação

Modo B – ganho

09/09/2020 14:30:20

7. Resposta B Para o exame de ecografia vascular dos membros inferiores, não é necessário qualquer preparo do paciente. O posicionamento dele para o exame arterial pode ser visualizado na Figura 9.7.4 8. Resposta C A artéria femoral superficial é o vaso de irrigação da perna, apresentando somente ramos de pequena importância ao longo de seu trajeto na coxa. Origina-se da bifurcação femoral, no triângulo de Scarpa, e segue na face medial da coxa, posteriormente no músculo sartório em quase toda a extensão. É

179

envolta, juntamente à veia homômina e aos nervos safenos e do músculo vasto medial, pela bainha aponeurótica que irá formar o canal adutor (de Hunter), no terço distal da coxa. É uma das artérias mais frequentemente acometidas pela aterotrombose (Figura 9.8). Pode estar ocluída em mais da metade dos casos sintomáticos.5 9. Resposta B Pelo fato de a pressão sistólica nas artérias tibiais ser normalmente igual ou maior do que a pressão aórtica central, uma diminuição da pressão no tornozelo em comparação à pressão braquial significa

Figura 9.7 (A a F) Posicionamento do paciente para o exame arterial. Decúbito dorsal com a perna semifletida para o exame das artérias femorais comum, profunda e terços proximal e médio da artéria femoral superficial (A e B). Nessa posição, é possível examinar as artérias tibial anterior, fibular e tibial posterior, bem como as artérias distais (pediosa e plantar) (C e D). A artéria femoral superficial distal, a artéria poplítea e o tronco tibiofibular podem ser mais bem examinados em decúbito ventral com semiflexão das pernas. A insonação do terço médio da artéria fibular geralmente é feita na região posterolateral da perna, no espaço interósseo (E e F)

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 179

Respostas – Capítulo 9 – Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores

09/09/2020 14:30:25

180

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

Figura 9.8 (A e B) Imagem ecográfica evidencia a presença de placas de ateroma gerando estenoses sequenciais em artéria femoral superficial no canal dos adutores. Modo B (A). Modo color (B)

a presença de doença arterial proximal gerando limitação do fluxo. Esse exame simples fornece um meio rápido e preciso para detectar a presença de doença arterial dos membros inferiores e é preditivo da gravidade da doença. A pressão sistólica na artéria braquial é inicialmente medida colocando-se um manguito de pressão de tamanho adequado em torno do braço. Usando-se um transdutor Doppler portátil, um sinal arterial é registrado na artéria braquial, radial ou ulnar. Embora o sinal arterial possa ser registrado em qualquer artéria não doente distal ao manguito, a artéria braquial é mais comumente utilizada, pois é facilmente acessível e fornece um sinal vivo e audível. O manguito da pressão arterial é insuflado até uma pressão suprassistólica, resultando em oclusão transitória da artéria braquial.

O estudo é repetido utilizando-se a artéria tibial posterior. As pressões na dorsal do pé e tibial posterior são anotadas para utilização posterior no cálculo do ITB. A razão entre o valor máximo da pressão sistólica do tornozelo (dorsal do pé e tibial posterior) e a mais alta das duas pressões sistólicas braquiais é denominada índice tornozelo-braquial ou ITB (alternativamente chamado de índice tornozelo-braço). Como as pressões do tornozelo normalmente igualam-se à pressão braquial ou excedem a mesma, o

O manguito deve ser lentamente desinsuflado até que o sinal arterial seja novamente observado. A pressão sistólica é registrada como a pressão em que o sinal arterial reaparece. O estudo é repetido usando-se a artéria braquial contralateral. Embora as pressões sistólicas braquiais possam ser simétricas, muitas vezes há diferença de um lado a outro na pressão. Um gradiente de pressão sistólica braquial superior a 20mmHg sugere a presença de estenose significativa da artéria subclávia e/ou artéria axilar no lado com a pressão mais baixa. Para o cálculo do índice tornozelo-braquial (ITB), deve-se utilizar a pressão mais elevada entre as medidas dos membros superiores. A pressão sistólica é, então, medida na artéria dorsal do pé aplicando-se um manguito de pressão de tamanho adequado em torno do tornozelo (Figura 9.9).

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 180

Figura 9.9 Técnica para mensuração da pressão arterial sistólica na artéria dorsal do pé

09/09/2020 14:30:26

ITB deve ser ≥1,0. Demonstrou-se que o valor médio de um ITB normal é de 1,11 +/– 0,10. Um potencial de erro na interpretação do ITB é introduzido se a pressão braquial exceder 200mmHg ou o ITB for >1,3, como resultado da pressão elevada das artérias distais gerada pela presença de calcificação. O ITB não apenas identifica presença ou ausência de doença oclusiva arterial proximal ao tornozelo; ele serve também como um marcador confiável para a gravidade da doença. Assim, a determinação do ITB deve ser o teste inicial na avaliação de um paciente com suspeita de doença arterial dos membros inferiores.6

181

A Tabela 9.9 demonstra a relação entre o ITB e a doença arterial oclusiva periférica (DAOP).7 10. Resposta D Vários estudos ao longo dos anos se propuseram a quantificar as lesões pelo Doppler espectral, tendo sido criadas também tabelas embasadas nos estudos de indivíduos saudáveis. O intuito dessa relação de valores para os indivíduos saudáveis é fornecer uma visão, embora limitada, das velocidades normais em pontos estratégicos de estudo, servindo de guia complementar na análise do Doppler espectral (Figura 9.10).

TABELA 9.9 Relação entre índice tornozelo-braquial e doença arterial oclusiva periférica Faixa de ITB

Nível de DAOP

1,11 ± 0,10

Normal

0,60 ± 0,15

Claudicação intermitente

0,26 ± 0,13

Dor em repouso

0,05 ± 0,08

Gangrena

ITB: índice tornozelo-braquial; DAOP: doença arterial oclusiva periférica.

Art. ilíaca comum

A AFC

Art. ilíaca externa

B AFS

Figura 9.10 (A a F) Imagens ecográficas do Doppler espectral em indivíduos saudáveis. Artéria ilíaca comum (A). Artéria ilíaca externa (B). Artéria femoral comum (AFC) (C). A artéria femoral superficial (AFS) (D) (continua)

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 181

Respostas – Capítulo 9 – Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores

09/09/2020 14:30:28

182

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

Art. pop.

A ta ATA

Figura 9.10 (A a F) (continuação) Artéria poplítea (Art. pop.) (E). Artéria tibial anterior (ATA) (F)

A Tabela 9.10 lista os valores de velocidade de pico sistólico (VPS) em indivíduos saudáveis.8 11. Resposta B O exame de ecografia vascular dos membros inferiores pode ser utilizado precedendo ou em substituição ao exame angiográfico no planejamento do tratamento. Nesse caso, deve-se examinar todas as artérias do membro inferior da maneira mais abrangente possível, provendo o cirurgião de um “mapa” que evidencie a gravidade e a distribuição da doença arterial oclusiva periférica (DAOP), orientando suas decisões quanto à melhor forma de tratamento. O exame deve definir a perviedade e os diâmetros das artérias dos membros inferiores, bem como a localização e a extensão precisa das estenoses e oclusões.4 As estenoses acima de 50% são consideradas hemodinamicamente significativas, pois a partir daí começa a ocorrer uma queda de pressão de fluxo após a estenose, com consequente isquemia e claudicação intermitente. Nas artérias dos membros inferiores, não se faz necessário subdividir o grau de estenose em mais classes na faixa existente entre 50% a 99%,

TABELA 9.10 Valores de velocidade de pico

sistólico em indivíduos saudáveis Segmento arterial

VPS (cm/s)

Artéria ilíaca comum

100 a 140cm/s

Artéria ilíaca externa

100 a 130cm/s

Artéria femoral comum

90 a 120cm/s

Artéria femoral superficial (terço médio) 90 a 110cm/s Artéria poplítea

50 a 80cm/s

Artéria tibial posterior (distal)

50 a 70cm/s

Artéria pediosa

50 a 70cm/s

VPS: velocidade de pico sistólico.

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 182

pois a estenose já é considerada grave quando for acima de 50%. A determinação específica do grau de estenose pela ecografia vascular é realizada somente pela imagem com Doppler espectral, sendo a escala de cinza e o Doppler colorido recursos que podem auxiliar no diagnóstico.9 A Tabela 9.11 apresenta os critérios utilizados na ecografia vascular para definição das lesões estenóticas e oclusivas das artérias dos membros inferiores.4

TABELA 9.11 Critérios usados na ecografia vascular para definição das lesões estenóticas e oclusivas das artérias dos membros inferiores Estenose Para definir os locais de hemodinamicamente estenose, deve-se usar: o significativa modo cor (mosaico) ou power (medida do diâmetro) Local da estenose: aumento localizado de VPS >200cm/s ou aumento focal de 2,5 vezes a VPS proximal. Formação de aliasing Distal à estenose: redução de VPS, IP e IR, com ou sem alargamento espectral. Mudança no tipo da FOV do fluxo de uma onda do tipo triou bifásica para uma onda do tipo monofásica Oclusão

Local da oclusão: ausência de sinal de fluxo (modo Doppler, cor ou power) (Figura 9.11A e B) Distal à oclusão: redução de VPS, IP e IR. Mudança no tipo de FOV para monofásica (Figura 9.11C a F)

VPS: velocidade de pico sistólico; IP: índice de pulsatilidade; IR: índice de resistência; FOV: forma de onda de velocidade de fluxo.

09/09/2020 14:30:29

183

AFS AFSocluída ocluída

AFC AFC

AFP AFP

AFS AFSocluída ocluída

VF VF esquerda VFS VFS esquerda

A A

Figura 9.11 (A e B) Imagem ecográfica evidenciando ausência de sinal de fluxo no modo color na artéria femoral superficial desde sua origem AFC: artéria femoral comum; AFP: artéria femoral profunda; VFS: veia femoral superficial.

A. A.genicular genicular A. A.genicular genicular reenchimento reenchimento reenchimento reenchimento A. A.pop. pop. A. A.pop. pop. proximal proximal proximal proximal oclusão oclusão oclusão oclusão

C C Artéria Artéria Artériapoplítea poplítea poplítea poplíteaocluída ocluída ocluída ocluída C C Artéria Artéria Artéria poplítea ocluída Artéria Artériapoplítea poplítea poplíteaocluída ocluída ocluída

Artéria Artériagenicular genicular––bypass bypassfisiológico fisiológico Artéria Artériagenicular genicular––bypass bypassfisiológico fisiológico

D D D D

Artéria Artériapoplítea poplíteaocluída ocluída––reenchimento reenchimento Artéria Artériapoplítea poplíteaocluída ocluída––reenchimento reenchimento

E EE E

A. A.pop. pop. A. A.pop. pop. distal distal distal distal

Artéria Artériapoplítea poplíteadistal distalesq. esq.––tardus-parvus tardus-parvus Artéria Artériapoplítea poplíteadistal distalesq. esq.––tardus-parvus tardus-parvus

F FF F

Figura 9.11 (C a F) Imagem ecográfica evidenciando ausência de sinal de fluxo no modo color na artéria poplítea (Art. pop.) e presença de fluxo na artéria genicular (C). Preenchimento da artéria poplítea distal por meio de circulação colateral pela artéria genicular (bypass fisiológico) (D e E). Artéria poplítea distal esquerda com fluxo monofásico – tardus parvus (F)

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 183

Respostas – Capítulo 9 – Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores

09/09/2020 14:30:32

184

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

12. Resposta C Nas estenoses entre 50% e 99%, ocorre um aumento da velocidade de fluxo de 100%, comparativamente ao segmento arterial proximal prévio (relação de pico sistólico >2). Esse aumento de velocidade de fluxo é acompanhado por um alargamento da janela espectral em virtude do turbilhonamento do fluxo e de um padrão de espectral monofásico com ausência do componente reverso da curva (Figura 9.12).9 13. Resposta E Formas de ondas espectrais em artérias normais das extremidades inferiores demonstram um padrão trifásico de velocidade característico de um fluxo arterial periférico. Esse padrão de fluxo também é aparente nas imagens de fluxo colorido. A fase inicial de fluxo anterógrado de alta velocidade que resulta da sístole cardíaca é seguida por uma

breve fase de fluxo retrógrado no início da diástole e uma baixa velocidade final anterógrada no final da diástole. O componente do fluxo retrógrado resulta da elevada resistência vascular periférica na circulação arterial da extremidade inferior normal (Figura 9.13). O fluxo retrógrado torna-se menos proeminente quando a resistência periférica diminui. Essa perda da reversão do fluxo ocorre em extremidades inferiores normais com a vasodilatação que acompanha o exercício, hiperemia reativa ou aquecimento do membro. O componente do fluxo reverso também está ausente distalmente a lesões obstrutivas graves. O padrão de fluxo na região central de artérias normais da extremidade inferior é relativamente uniforme, com as hemácias apresentando praticamente a mesma velocidade. Portanto, o fluxo é laminar e a forma de onda espectral correspondente contém uma banda estreita de frequências comum à área clara sob o pico sistólico. As estenoses arteriais rompem esse padrão de fluxo laminar normal e dão origem às alterações características, que incluem aumentos na VPS e alargamento na banda de frequência, denominado alargamento espectral.10 14. Resposta E

A VPS em pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pode estar reduzida pela diminuição do débito cardíaco. Nesse caso, deve-se utilizar preferencialmente a porcentagem de diminuição da VPS em relação às medidas obtidas no segmento imediatamente proximal, que normalmente apresentam redução de até 20% em pacientes sem lesões hemodinamicamente significativas, de 40% a 45% em pacientes com estenoses hemodinamicamente significativas e maior que 60% em pacientes portadores de oclusões.

Fluxo trifásico

3 22

B Figura 9.12 (A e B) Imagem ecográfica evidenciando estenose entre 50% e 99% em artéria femoral superficial distal (A). Fluxo com padrão monofásico da artéria poplítea ipsilateral (B)

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 184

Figura 9.13 Imagem ecográfica no modo pulsado evidenciando padrão trifásico de velocidade característico de um fluxo arterial periférico. Fluxo anterógrado de alta velocidade que resulta da sístole cardíaca (1). Fluxo retrógrado no início da diástole (2). Baixa velocidade final anterógrada no final da diástole (3)

09/09/2020 14:30:34

Pacientes com arritmias cardíacas também podem apresentar alterações na VPS, sendo necessário escolher a curva mais representativa. As medidas de pico sistólico realizadas em locais com placas estenosantes podem estar anormalmente elevadas, sendo imprescindível que a tomada da análise espectral segmentar seja realizada em uma porção não doente ou pouco doente de uma artéria. Havendo estenoses sequenciais, deve-se, sempre que possível, determinar qual é a alteração hemodinâmica produzida por cada estenose, principalmente se existir a indicação para tratamento endo vascular.4 15. Resposta E O padrão normal, com índice de resistência (IR) alto observado nas artérias das extremidades durante o repouso, converte-se em um padrão de resistência baixa com elevação da velocidade diastólica final (VDF) após exercício vigoroso, principalmente porque os leitos capilares se abrem e a resistência ao fluxo diminui. Embora esse padrão monofásico seja normal após o esforço vigoroso, é definitivamente anormal em um paciente em repouso e, nessas circunstâncias, indica uma insuficiência arterial resultante da obstrução de artérias mais proximais.11 16. Resposta E Nas oclusões arteriais, pode ser observada, à ecografia vascular modo B, presença de conteúdo ocupando a luz do vaso, desde placas calcificadas até material hipoecoico sugestivo de embolia/trombose recente. Na ecografia com Doppler colorido e espectral, observa-se ausência de fluxo.9 No caso em questão, com oclusão da artéria femoral comum, a artéria femoral profunda passou a receber enchimento retrógrado por circulação colateral existente (fluxo invertido), escoando para a artéria femoral superficial pérvia com VPS reduzida.

seguimento dos aneurismas já diagnosticados e acompanhamento após tratamento. Deve-se medir o diâmetro maior nas localizações anteroposterior (AP) e laterolateral (LL) do aneurisma. Os diâmetros (AP e LL) das artérias proximais e distais ao aneurisma também devem ser medidos, bem como demonstradas as relações do aneurisma com as estruturas adjacentes. Uma artéria é considerada aneurismática quando seu diâmetro maior excede em 50% seu diâmetro normal. A Tabela 9.17 lista os diâmetros normais das artérias dos membros inferiores.4 Os aneurismas das artérias poplíteas são os mais frequentes dos aneurismas das artérias periféricas, representando 85% dos aneurismas periféricos, seguidos pelos aneurismas das artérias femorais comuns, com os quais são associados em aproximadamente 50% dos casos (Figura 9.17A). Ambos também podem ser relacionados com aneurismas da aorta abdominal em 40% dos casos.4

TABELA 9.17 Diâmetros normais das artérias dos membros inferiores Homens (mm ± dp)

Mulheres (mm ± dp)

Artéria femoral comum

9,3 ± 1,1

8,4 ± 0,8

Artéria femoral superficial

7,3 ± 1,0

6,2 ± 0,7

Artéria poplítea proximal

6,9 ± 0,9

6,0 ± 0,6

Artéria poplítea média

6,8 ± 0,8

6,0 ± 0,6

Artéria poplítea distal

4,9 ± 0,6

4,4 ± 0,6

dp: desvio-padrão.

AFS

17. Resposta E O diagnóstico dos aneurismas periféricos pela ecografia vascular é muito fácil e simples, principalmente em função da localização anatômica das artérias periféricas. O exame providencia informações como localização, extensão, diâmetro real em relação aos vasos proximais e distais, todos os dados importantes para o planejamento do tratamento, cirúrgico ou endovascular. Também é ideal para rastreamento dos aneurismas assintomáticos,

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 185

185

Stent AFC

AFP

A Figura 9.17A Montagem de imagem ecográfica de controle após correção endovascular de aneurisma de artéria femoral comum (AFC) evidenciando perviedade da artéria femoral superficial (AFS) e da artéria femoral profunda (AFP)

Respostas – Capítulo 9 – Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores

09/09/2020 14:30:34

186

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

Os aneurismas verdadeiros possuem todas as três camadas histológicas da parede arterial e diferem dos pseudoaneurismas, que não contêm nenhuma dessas camadas. Um pseudoaneurisma, ou falso aneurisma, é uma coleção restrita de trombos e sangue associados ao rompimento de todas as três camadas da parede da artéria. Os pseudoaneurismas femorais ocorrem em até 0,2% dos procedimentos diagnósticos e 8% dos intervencionistas (Figura 9.17B). Eles geralmente surgem a partir da face superficial da artéria no local da punção e ocorrem com mais frequência no nível da artéria femoral comum (Figura 9.17C a F). Ocasionalmente, a punção ocorre acima do ligamento inguinal na artéria ilíaca externa ou abaixo da bifurcação na artéria femoral superficial ou profunda. O Doppler colorido é útil para a detecção do pseudoaneurisma e de seu colo (Figura 9.17G). Uma forma de onda Doppler espectral mostrando fluxo bidirecional para frente e para trás dentro do colo é diagnóstica.12

A persistência da artéria isquiática é uma variação anatômica rara. A artéria isquiática é uma artéria axial embriologicamente responsável pelo suprimento sanguíneo dos membros inferiores. Em condições normais, por volta do terceiro mês de vida embrionária, ela regride, dando lugar à formação do segmento proximal da artéria glútea inferior. Isso ocorre após o desenvolvimento da artéria femoral a partir da artéria ilíaca externa. O diagnóstico geralmente ocorre quando já estão presentes complicações clínicas. Essas complicações advêm do fato de a parede da artéria isquiática ter uma tendência à degeneração ateromatosa com formação aneurismática, podendo evoluir para uma oclusão ou para um trom boembolismo. A ecografia vascular pode ajudar na detecção da persistência da artéria isquiática; entre tanto, a tomografia computadorizada e a angiografia destacam-se na confirmação do diagnóstico e no planejamento cirúrgico ou endovascular (Figura 9.17H a K), pois evidenciam a variação da con figuração anatômica dos sistemas arteriais isquiá ticos e femorais.13 18. Resposta A Os aneurismas das artérias poplíteas são os mais frequentes aneurismas das artérias periféricas, representando 85% dos aneurismas periféricos. Os aneurismas das artérias poplíteas são bilaterais na metade dos casos (Figura 9.18) e sua principlicação é a trombose, principalmente pal com nos aneurismas maiores que 2cm ou quando tortuosos. A tortuosidade do aneurisma que altere o eixo em mais que 45º é preditiva de trombose. Os aneurismas das artérias poplíteas menores podem causar embolias distais, por isso quando há trombos de parede deve-se considerar seu tratamento.4 A dilatação da artéria poplítea é sintomática em 50% dos casos, só sendo suspeitada clinicamente quando o paciente apresentar alterações isquêmicas resultantes de embolia, como claudicação intermitente ou dor em repouso.9

B Figura 9.17B Imagem de pseudoaneurisma em região inguinal direita com surgimento após realização de procedimento intervencionista

09-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 186

O seguimento dos aneurismas de artérias poplíteas <2cm pode ser feito anualmente até que alcancem um diâmetro máximo de 1,7cm e, depois, semestralmente.4

09/09/2020 14:30:38

Miscelâneas

1. Qual o principal achado ultrassonográfico encontrado em pacientes com arterite de células gigantes? A. Espessamento parietal com diminuição da luz da artéria femoral

de dermatite ocre e dermatofibrose (Figura 13.3A e B). Durante o exame ecográfico, foram encontrados os resultados a seguir (Figura 13.3C a K). De acordo com os achados clínicos e ecográficos,

B. Presença de halo hipoecogênico ao redor do lúmen da artéria carótida C. Estreitamento luminal com espessamento parietal da artéria carótida D. Sequência de dilatações e estenoses em artéria temporal E. Presença de halo hipoecogênico ao redor do lúmen da artéria temporal 2. Nos exames de ecografia venosa com Doppler dos membros inferiores, é muito comum encontrar cistos de Baker. Sobre esse tema, assinale a alternativa incorreta: A. Geralmente encontram-se posteriormente ao côndilo femoral lateral, entre os tendões dos músculos grácil e semitendíneo B. Estes cistos podem sofrer ruptura espontânea, e o quadro clínico assemelha-se ao de trombose venosa profunda

C. Ecograficamente, na maior parte das vezes, os cistos apresentam-se sem ecos internos e com paredes bem definidas D. Ao se dilatarem, estes cistos podem estender-se até a musculatura da panturrilha E. Ecograficamente, quando os cistos se rompem, na maior parte das vezes possuem margens irregulares, podendo apresentar conteúdo heterogêneo 3. Foi solicitada a realização do exame ecográfico de uma paciente jovem, sem história de trauma prévio, desproporção entre os membros inferiores, varizes de grosso calibre unilateralmente e sinais

13-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 263

B Figura 13.3 (A e B) Imagem da paciente (A). Detalhe dos pés (B)

CAPÍTULO 13

09/09/2020 14:09:06

264

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

J. safenofemoral direita

Veia femoral comum direita

Veia safena acessória lateral direita

Veia safena magna direita

AFC D VFS D paciente decúbito

Figura 13.3 (C a K) Imagens ecográficas do caso (continua)

13-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 264

09/09/2020 14:09:09

Respostas

Miscelâneas 1. Resposta E

O principal achado ultrassonográfico descrito é a presença de um halo hipoecogênico ao redor do lúmen da artéria temporal, o que caracteriza edema da parede arterial (Figura 13.1). Essa alteração é mais significativa quando tem espessura maior que 1mm, quando apresenta especificidade que varia entre 93% e 100% e sensibilidade que varia entre 40% e 50%. Nesse contexto, tal achado associado ao quadro clínico praticamente confirma o diagnóstico de arterite de células gigantes. O sinal do halo desaparece em aproximadamente 16 semanas após o início da corticoterapia. Outros sinais também podem ser identificados na ultrassonografia Doppler, como estenoses e oclusões.

O lúmen arterial pode estar difusamente afilado graças ao espessamento parietal. A oclusão manifesta-se por ausência de sinal ao Doppler colorido ou ausência de curva de fluxo no Doppler espectral. As estenoses caracterizam-se por redução focal da luz do vaso ao modo B, aumento da intensidade de cor ou artefato de aliasing ao Doppler colorido e aumento da velocidade de pico sistólico (VPS) ao estudo com Doppler espectral. Tais achados mencionados podem ser encontrados em diversas artérias, porém são mais frequentes na artéria temporal. Os vasos supra-aórticos de maior calibre geralmente apresentam espessamento parietal difuso, maior que 1,5mm.1 2. Resposta A Os cistos de Baker, também chamados de cistos poplíteos (Figura 13.2A), são coleções líquidas que ficam situadas atrás do joelho, geralmente em posição posterior e medial à articulação do joelho. São visua lizados posteriormente ao côndilo femoral medial,

Cisto sinovial

A. temp. esq. distal

Figura 13.1 Imagem ecográfica de paciente portador de arterite de células gigantes evidenciando o halo hipoecogênico ao redor do lúmen da artéria temporal Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Adriano Carvalho Guimarães (V & P Health Excelência Médica – Santo Antônio da Platina-PR).

13-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 269

A Figura 13.2A Ilustração do cisto de Baker

Cisto de Baker

RESPOSTAS

A arterite de células gigantes causa vasculite das artérias extracranianas. As artérias mais comumente acometidas são temporal superficial, vertebral, oftálmica e ciliar posterior. Mais raramente, as artérias carótidas externa e interna, subclávias e a própria aorta podem ser acometidas.

CAPÍTULO 13

09/09/2020 14:09:13

270

Bizu Comentado de Ecografia Vascular

entre os tendões dos músculos gastrocnêmio e semimembranoso. São decorrentes de coleções líquidas na bursa do gastrocnêmio e semimembranoso, uma extensão da articulação genicular, na maioria das vezes relacionada com algum grau de inflamação, decorrente de artrites, trauma, doença articular degenerativa, hemofilia, entre outras causas. Ao se dilatarem, esses cistos podem dissecar por meio dos planos teciduais e estender-se até a musculatura da panturrilha. Geralmente são descobertos nos exames ultrassonográficos, sendo visualizados na face posterior e medial da articulação, adjacentes à cabeça medial do músculo gastrocnêmio. Com frequência, demonstram características típicas de um cisto simples, sem ecos internos, paredes bem definidas e reforço acústico posterior (Figura 13.2B).

Cisto face medial joelho direito

Os pacientes com compressão da veia ilíaca podem apresentar manifestação clínica de insuficiência venosa crônica grave, assim como aqueles que apresentaram caso de trombose venosa profunda prévia. A síndrome de Klippel-Trenaunay (SKT) também se manifesta com desproporção do volume do membro unilateral e varizes unilaterais, podendo evoluir para os quadros mais graves de insuficiência venosa crônica, porém classicamente a SKT é diferenciada da síndrome de Parkes-Weber pelo fato de não cursar com microfístulas arteriovenosas. A ecografia vascular é fundamental para diferenciar as causas de insuficiência venosa grave. No caso apresentado, são observados aumento do volume do membro inferior direito e escurecimento da pele no tornozelo e no pé. Já no exame de ecografia vascular da paciente, é possível identificar fluxo arterializado no sistema venoso e ondas de baixa resistência com fluxo diastólico contínuo, característico de FAV no sistema arterial.3 4. Resposta B A varicocele é muito mais comum do lado esquerdo, podendo ser bilateral em 20% dos casos de infertilidade (Figura 13.4). A ultrassonografia em modo B mostra imagens anecoicas tubulares e serpiginosas, paratesticulares, estendendo-se para o canal inguinal. Raramente, em cerca de 2% dos casos, as varicoceles são intratesticulares. Elas geralmente ficam

B Figura 13.2B Imagem ecográfica do cisto de Baker

Estes cistos também são propensos à ruptura espontânea, produzindo dor, sensibilidade e edema, simulando sintomas de trombose venosa profunda. Ecograficamente, tal ruptura está associada a margens irregulares, conteúdo cístico heterogêneo ou detritos ecogênicos, bem como extensão para a panturrilha.2 3. Resposta D Os pacientes portadores da síndrome de Parkes-Weber apresentam hipertrofia de membro, com malformação capilar-linfática. Esses pacientes apresentam microfístulas arteriovenosas (FAV) e estas tipicamente são de alto fluxo, o que pode gerar sopros audíveis no exame físico. Em alguns casos, os pacientes podem desenvolver insuficiência cardíaca congestiva em decorrência das FAV. Importante destacar que a ecografia vascular permite diferenciar as várias causas de insuficiência venosa crônica em pacientes jovens.

13-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 270

Figura 13.4 Imagem de fluoroscopia de paciente submetido à embolização com molas de varicocele bilateral

09/09/2020 14:09:13

13-Bizu Com Ecografia Vascular - 2 ed.indd 280

09/09/2020 14:09:22

SOBRE OS AUTORES

O UT R O S T ÍT UL O S D E IN T ER ESSE

Walter Jr. Boim de Araujo Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e da Sobrice.

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, 2a ed. Sergio Quilici Belczak

♦ Princípios Fundamentais do Ultrassom ♦ Ecografia Vascular na Doença Carotídea ♦ Ecografia Vascular na Doença da Artéria Vertebral

Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

♦ Ecografia Vascular dos Membros Superiores e Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise

♦ Ecografia Vascular de Aorta e Artérias Ilíacas

Especialista em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela Sobrice-CBR-AMB.

♦ Ecografia Vascular da Artéria Renal e Transplantes

♦ Ecografia Vascular de Veia Cava e Veias Ilíacas ♦ Ecografia Vascular das Artérias Viscerais

♦ Ecografia Vascular na Trombose Venosa de Membros Inferiores e Síndrome Pós-trombótica ♦ Ecografia Vascular nas Varizes de Membros Inferiores

Coordenador do Serviço de Ecografia Vascular e Sócioproprietário do Instituto da Circulação, Curitiba, PR.

♦ Punções e Procedimentos Ecoguiados

Sergio Quilici Belczak

Casos Comentados de Cirurgia Vascular e Endovascular Sergio Quilici Belczak

♦ Ecografia Vascular das Artérias de Membros Inferiores

Sócio-proprietário do Instituto da Circulação, Curitiba, PR.

Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak Flebologia Estética Felipe Coelho Neto Walter Jr. Boim de Araujo Fabiano Luiz Erzinger Rodrigo Kikuchi

♦ Miscelâneas

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular, 2a ed. Cleusa Ema Quilici Belczak Sergio Quilici Belczak Igor Rafael Sincos

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular Felipe Coelho Neto Áreas de interesse Cirurgia Vascular Angiologia Diagnóstico por Imagem

Neto - Ecografia Vascular.indd 1

9 786588 34004 2

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site:

www.rubio.com.br

17/09/20 10:22