Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional by Editora Rubio

multifatorial, de caráter progressivo e ascendente, a obesidade é hoje uma das principais causas de morte em todo o mundo, em virtude das comorbidades a ela associadas.

contribuindo não só para a perda de peso como também para a manutenção dessa perda em longo prazo. Além disso, essa cirurgia tem se mostrado cada vez mais uma excelente opção terapêutica em pacientes diabéticos tipo 2 de difícil controle. Neste livro, os autores englobam a importância e a atuação multiprofissional em capítulos atualizados, com embasamento científico de estudos nacionais e internacionais, abordando vários aspectos da doença obesidade e da cirurgia bariátrica e metabólica, extrapolando inclusive sua aplicabilidade em extremos etários. Tudo isto sem se esquecer da importância dos aspectos bioéticos associados aos temas abordados. São discutidos aspectos clínicos e cirúrgicos – além daqueles referentes às especialidades associadas –, de maneira clara e didática, preenchendo, portanto, uma lacuna nessa área de atuação. Os autores são profissionais experientes que transmitem aos leitores as atualizações nos diferentes temas associadas às suas experiências – dividem as preciosas joias dos seus conhecimentos. Todas essas características tornam esta publicação uma importante fonte de consulta a todas as áreas relacionadas com a cirurgia bariátrica e metabólica.

Cirurgia Endocrinologia

9 788584 111121

ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL

Áreas de interesse

BARIÁTRICA e METABÓLICA

A cirurgia bariátrica é considerada o melhor e o mais efetivo tratamento da obesidade grave,

CIRURGIA

A obesidade é uma doença de alta prevalência no Brasil. Considerada uma doença crônica,

Organizadores

Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella

CIRURGIA

B A R I ÁT R I C A e M E TA B Ó L I C A A B O R D A G E M M U LT I P R O F I S S I O N A L

Co p y r i g h t©2019Ed i t o r aRu b i oL t d a .Pe r e i r ae ta l .Ci r u r g i aBa r i á t r i c aeMe t a b ó l i c a–Ab o r d a g e mMu l t i p r o f i s s i o n a l .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, 3a ed.

Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Bariátrica

José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Luciana Zuolo Coppini

Cirurgia de Fígado, Pâncreas e Vias Biliares

Nutrição em Cirurgia Bariátrica

Orlando Torres

Maria Goretti Burgos

Cirurgia do Aparelho Digestório Cirilo P. M. Muraro Gastrostomia Endoscópica Percutânea – Técnicas e Aplicações

Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Antonio Carlos L. Campos

Gustavo Mello / Gilberto Mansur Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella

Organizadores

Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional ISBN 978-85-8411-112-1 Copyright © 2019 Editora Rubio Ltda. Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Diagramação Edel Capa Thaissa Fonseca Imagem de Capa @iStock/Beeldbewerking

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ) P426a Pereira, Andrea Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional / Andrea Pereira [et al.] – Rio de Janeiro: Rubio, 2019 446p 24cm Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-112-1 1. Cirurgia. 2. Cirurgia Bariátrica e Metabólica CDD: 617.4 CDU: 611.3

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

Andrea Pereira

Fabio Viegas

Doutorado em Endocrinologia pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica (Sobracil).

Médica Nutróloga da Obesidade e Cirurgia Bariátrica pela EPM/Unifesp. Médica Nutróloga do Centro de Oncologia e Hematologia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Adjunct Instructor, Pennington Biomedical Research Center, Louisiana State University (LSU), EUA. Cristina Cardoso Freire

Membro da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Professor de Pós-Graduação em Cirurgia Bariátrica na Universidade do Grande Rio (Unigranrio). Responsável pelo Centro de Excelência em Cirurgia Bariátrica do Hospital Copa D’Or, RJ.

Psicóloga e Especialista em Psicossomática Psicanalítica pelo Instituto Sedes Sapientiae, SP.

Vice-Presidente (biênio 2019-2020) da SBCBM.

Doutoranda na disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

João Caetano Dallegrave Marchesini

Associada da Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (Coesas – SBCBM) e da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Psicóloga da Obesicenter – Clínica de Cirurgia Digestiva e Bariátrica, SP. Psicóloga do ambulatório de obesidade e cirurgia bariátrica do Hospital São Paulo.

Presidente (2017-2018) da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Membro Internacional da American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS). Maria Teresa Zanella

Gastrocirurgião pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Professora Titular de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM).

Eudes Paiva de Godoy

Organizadores

Adriano Segal Doutorado em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Diretor Secretário do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, SP. Presidente da Sociedade Brasileira para o Desenvolvimento da Pesquisa em Cirurgia (Sobradpec).

Diretor de Psiquiatria e Transtornos Alimentares da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso).

Alessandra Coelho

Ex-Presidente do Núcleo de Saúde Mental da Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (Coesas – SBCBM).

Nutricionista do Centro de Obesidade Infantil do Hospital Infantil Sabará, SP.

Responsável pela Área de Psiquiatria do Ambulatório de Obesidade e Síndrome Metabólica do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Responsável pela Área de Psiquiatria do Centro de Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, SP. Aída Regina Marcondes Franques Psicóloga especializada em Obesidade e Transtornos Alimentares pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Ex-Presidente (Biênio 2007-2008) da Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (Coesas – SBCBM).

Coordenadora da Equipe Multidisciplinar da Clínica Franco e Rizzi, SP.

Especialista associada na Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Coordenadora do Curso Encontro Multidisciplinar de Obesidade Mórbida da Rede D’Or Hospital São Luiz. Alexander Charles Morrell Fellow da American Society for Metabolic and Bariat ric Surgery (ASMBS). Fellow da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Membro Titular e Presidente do Capítulo de São Paulo da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Médico do Centro de Obesidade e Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Almino Cardoso Ramos

Membro da International Federation of the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).

Doutorado em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Alberto Goldenberg

Diretor Geral da Clínica Gastro Obeso Center, SP.

Membro Titular e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Chefe da Disciplina de Gastrenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Presidente da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).

Orientador permanente do Programa de Pós-Graduação em Ciência Cirúrgica Interdisciplinar da Unifesp.

Ana Paula Avritscher Beck Mestrado em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Colaboradores

Preceptora dos residentes no Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (TEGO) pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Título de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR). Certificação de área de atuação em Medicina Fetal pela Febrasgo. André Morrell Médico-Residente da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Facul dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Andréa Cavalcante dos Santos Fonoaudióloga Clínica, Doutoranda e Mestrado em Saúde Coletiva pela Universidade de Fortaleza (Unifor). Especialista em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia. Integrante da Equipe do Núcleo do Obeso do Ceará. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) – Comissão de Especialidades Associadas (Coesas).

Especialista em Acupuntura pelo Colégio Médico Brasileiro de Acupuntura e Acupunturiatria (CMBA)/ Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)/AMB. Ângela Silveira Guerra Silva Fonoaudióloga Clínica no Núcleo Especializado em Obesidade e Bariátrica (NEOBARI). Professora do Curso de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO). Membro da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFA). Membro Fundador da Associação Brasileira de Motricidade Orofacial (Abramo). Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) – Comissão de Especialidades Associadas (Coesas). Membro da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Antônio Cantero Gimenes Médico-Cardiologista do Hospital do Coração do Sanatório Sírio (HCor), SP. Presidente do Comitê de Bioética do HCor, SP.

Membro da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).

Membro do Conselho Consultivo do Centro de Bioética do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

Andrea Levy

Ariane Longo

Psicóloga especialista em Obesidade e Transtornos Alimentares pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC- FMUSP).

Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-Graduação em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo.

Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Pós-Graduação em Fitoterapia Clínica pelo Centro Integrado de Nutrição (Cinnutri), SP.

Membro da International Federation of the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).

Pós-Graduação em Nutrição Obesidade e Cirurgia Bariátrica pelo Cinnutri.

Andreia Guarnieri

Nutricionista Clínica da Equipe Multidisciplinar de Cirurgia Bariátrica na Gastro Obeso Center, SP.

Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Bianca de Almeida Pititto

Área de atuação em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen/SBNPE).

Mestrado em Endocrinologia pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/ Unifesp).

Médica do Departamento de Medicina Preventiva e Orientadora do Programa de Pós-Graduação em Endocrinologia da EPM/Unifesp. Coordenadora do Departamento de Epidemiologia da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Camila Scalassara Campos-Rodrigues Médica-Assistente do Centro de Cirurgia Bariátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP) da Universidade de São Paulo (USP).

Carolina Caruccio Montanari Enfermeira, Doutoranda e Mestrado em Medicina: Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora da Escola Profissional do Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia (IC-FUC). Gerente Executiva da Universidade Aberta do Sis tema Único de Saúde da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UNA-SUS/ UFCSPA). Carolina Lopes da Silva

Residência médica em Anestesiogia pelo Hospital de Ipanema, RJ.

Médica-Nutróloga pelo Programa de Residência Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP) da Universidade de São Paulo (USP). Coordenadora das Equipes Multiprofissionais de Terapia Nutricional dos Hospitais Universitário e Regional de Taubaté (Rede São Camilo). Professora do Curso Nacional de Nutrologia (Cnnutro) e Curso Nacional de Nutrição Enteral e Parenteral da Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Pós-graduação em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Catharina Paiva

Especialista em Nutrologia pelo HC-FMRP da USP. Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Guilherme Álvaro de Santos, SP. Carla Valéria de Andrade Viegas Formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Responsável Técnica pelo Instituto Fabio Viegas, RJ. Carlos Eduardo Pizani Membro Titular e Especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Membro Associado da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Cirurgião do Instituto de Medicina Sallet, SP. Carlos Haruo Arasaki Mestrado e Doutorado em Ciências pelo Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Professor Adjunto da Disciplina de Gastrenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da EPM/ Unifesp. Responsável pelo Grupo de Esôfago, Estômago, Intestino Delgado e Cirurgia Bariátrica do Hospital São Paulo.

Especialista em Nutrição Humana e Terapia Nutricional pelo Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN). Mestrado em Ciências Endócrinas pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Nutricionista do Ambulatório de Nutrição Clínica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), SP. Coordenadora da equipe de Nutrição do Grupo de Controle e Educação em Diabetes do Hospital do Rim (HRIM) da Unifesp. Docente do Curso de Nutrição da Universidade Paulista (Unip). Célia Beleli Nutricionista do Grupo de Cirurgia Bariátrica de Valinhos (GCBV), SP. Mestrado em Ciências pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp). Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCBM) – Comissão de Especialidades Associadas (Coesas). Membro da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).

Doutorado e Pós-Doutorado pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP).

Charel de Matos Neves Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde (PPGEnSau) da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Especialista em Voz pelo Centro de Especialização em Fonoaudiologia (Cefac), SP. Especialista em Motricidade Oral pela Universidade Potiguar (UnP), RN.

Ex-Presidente da Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (Coesas – SBCBM).

Especialista em Terapia Nutricional e Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep), SP.

Enfermeira do Centro Integrado de Tratamento da Obesidade (Cintro), RS.

Fonoaudióloga no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) da UFRN.

Enfermeira Bariátrica do Centro de Excelência do Hospital Ernesto Dornelles, RS. Cícero Nunes Menezes Mestrado em Psicologia pela Universidade Católica de Brasília (UCB). Docente na Faculdade Anhanguera de Brasília. Graduado em Psicologia pela UCB. Cristina Aquino Vice-Presidente Núcleo de Saúde Física da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) – Comissão de Especialidades Associadas (Coesas). Membro do Comitê de Saúde da International Fede r a tion for the Surgery of Obesity and Meta bolic Disorders (IFSO). Treinamento de Força: da Saúde a Performance da Universidade de São Paulo (USP). Treinamento Funcional no Cooper Institute and Fitness Center, EUA. Cristina Bergmann Triches Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Residência em Clínica Médica e Endocrinologia no Hospital de Clínicas de Porto Alegre da UFRGS (HCPA-UFRGS). Mestrado em Endocrinologia pelo HCPA-UFRGS). Doutorado em Medicina pela Disciplina de Endocrinologia na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Médica do Laboratório Fleury, SP.

Fonoaudióloga e Nutricionista na Unidade de Nutrição e Cirurgia do Aparelho Digestivo (Unicad). Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Católica de Pernambuco (Unicap). Graduada em Nutrição pela UnP. Daniel Coelho Mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Médico-Cirurgião do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário Onofre Lopes, RN. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Membro Integrante do Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças Relacionadas (Scode) do Hospital Universitário Onofre Lopes, RN. Débora Kinoshita Kussunoki Médica-Psiquiatra pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-Vice-Presidente do Núcleo de Saúde Mental da Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (Coesas – SBCBM). Psiquiatra do Ambulatório de Obesidade e Síndrome Metabólica do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HC-FMUSP. Psiquiatra da Liga de Obesidade Infantil do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HC-FMUSP.

Cynthia Meira de Almeida Godoy

Psiquiatra do Centro de Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, SP.

Doutoranda em Ciências da Saúde na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Denis Pajecki

Mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Fernanda Gamal Psicóloga Clínica pela Universidade Estácio de Sá (Unesa).

Eduardo Lemos de Souza Bastos

Formação em Psicoterapia Focal Breve pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ).

Coordenador Científico da Clínica Gastro Obeso Center, SP.

Psicóloga da Obesoproctocenter – Clínica de Cirurgia Digestiva e Bariátrica, RJ.

Doutorado em Cirurgia pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/ Unifesp).

Coordenadora da Equipe de Psicoterapia Focal Breve da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Professor-Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Marília (Famema).

Aprimorada em Transtornos Alimentares pelo Ambulatório de Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq/HC-FMUSP).

Eduardo Larchert Guimarães

Fernanda Mattos

Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCBM).

Doutorado em Ciências Nutricionais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital Heliópolis, SP.

Mestrado em Clínica Médica pela UFRJ.

Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital Santa Marcelina, SP. Cirurgião pela Clínica Baros, Salvador, BA. Elvio Bueno Garcia Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor do Curso de Mestrado Profissional em Ciência, Tecnologia e Gestão na Regeneração Tecidual da Unifesp.

Diploma de Competência em Sobrepeso e Obesidade pelo Colégio Oficial de Médicos de Barcelona. Pós-Graduação lato sensu em Nutrição Clínica pela UFRJ. Fernando de Souza Flexa Ribeiro Filho Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica e Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Coordenador do Setor de Cirurgia Plástica Pós-Ba riátrica da Unifesp.

Doutorado e Pós-Doutorado em Endocrinologia Clínica pela Unifesp.

Presidente eleito atual da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Regional São Paulo (SBCP-SP).

Professor Adjunto da Universidade do Estado do Pará (UEPA), da UFPA e da Faculdade Metropolitana da Amazônia (Famaz).

Fábio Almeida Santos Membro Titular e Delegado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) em Sergipe.

Gabriela Tavares Braga Bisogni

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica (Sobracil).

Pós-graduação em Nutrição em Gastrenterologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Coordenador do Serviço Integrado de Gastroenterologia e Obesidade (SIGO).

Pós-graduação em Obesidade e Cirurgia Bariátrica pelo Centro Integrado de Nutrição (Cinnutri), SP.

Graduada em Nutrição pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).

Médico da Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Geraldo Sérgio de Mello Granata Jr.

Heitor Portela Povoas

Mestrado em Ciências pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Doutorado em Ciências pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp. Comendador pelo Governo do Estado de São Paulo. Médico-Ortopedista especialista em Joelho pela Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ). Membro do Grupo do Joelho da Unifesp. Giovanna Braganholo Carpentieri Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Residência em Clínica Médica e Endocrinologia e Metabologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Mestrado em Tecnologias e Atenção em Saúde pela Unifesp. Doutorado em andamento em Endocrinologia e Metabologia pela Unifesp.

Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva do Brasil (Amib). Fellow do Weill Institute of Emergency and Critical Care Research, EUA. Diretor da Clínica Baros – Cirurgia Bariátrica e Metabólica, BA. Hélio Tonelli Médico-Psiquiatra pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP- USP). Mestrado em Farmacologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professor dos Cursos de Graduação e Pós-Gradua ção da Faculdade de Administração e Economia (FAE) Business School – Curitiba, PR. Interconsultor da Clínica Caetano Marchesini, PR.

Guilherme Giorelli

Igor Marreiros Pereira Pinto

Médico-Nutrólogo pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Gastrocirurgião pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Médico do Esporte pela Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Mestrado em Ciências da Saúde pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE-SP).

Isabel Cristina Malischesqui Paegle

Presidente do Grupo de Esporte e Exercício da Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen/SBNPE). Diretor da Sociedade de Medicina do Exercício e do Esporte do Rio de Janeiro (SMEERJ). Gustavo Santos de Sousa Membro Titular e Delegado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) no Piauí. Membro Titular e Mestre do Capítulo do Piauí do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Mestre em Tecnologia Minimamente Invasiva e Simulação realística na área de saúde pelo Centro Universitário Christus (UniChristus), CE. Professor de Técnica Operatória da Universidade Estadual do Piauí (Uespi).

Mestrado em Psicologia pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Obesidade e Cirurgia Bariátrica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HC-FMUSP). Membro da Gastro Obeso Center, SP. Precursora da Imersão Nacional em Psicologia Bariá trica. Isabel Franco Lopes de Araújo Graduada em Fisioterapia pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás). Pós-Graduação em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória pelo Núcleo Integrado de Reabilitação e Ensino (NIRE) – Universidade Estadual de Goiás (UEG).

Aprimoramento Multiprofissional em Sono pela Liga Nacional do Sono-SP (SONO EAD-SP). Joana Cristina da Silva Especialista em Psicologia Bariátrica pelo Instituto de Investigación y Educacion en Ciencias de La Salud (IIIECS), México. Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Centro de Psicologia Hospitalar e Domiciliar (CPHD)-PE. Membro da equipe multidisciplinar do Centro Nacional de Obesidade e Sobrepeso (Cenos) em Recife, PE. Presidente do Instituto CENOS de Estudos e Pesquisa da Obesidade (Cepos) em Recife, PE. José Afonso Sallet Mestrado em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Membro Titular da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Médico Diretor do Instituto de Medicina Sallet, SP. José Alfredo Sadowski Cirurgião do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HCUFPR). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Juliana Mendes Vilas Boas Graduanda do terceiro ano de Medicina pela Universidade Metropolitana (Unime). Juliana Todaro Médica-Hematologista graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Onco-Hematologista do Centro de Oncologia e Hematologia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Lia Cristina Mello Pellini Vieira Doutorado em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Estágio de aperfeiçoamento clínico no Instituto de Psicossomática de Paris (IPSO). Especialização em Serviço de Saúde Social pela Indiana School of Social Worker – CIP Program. Aprimoramento interdisciplinar em Transtornos Alimentares do Ambulatório de Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq/HC-FMUSP). Loreta Barioni Garcia Capassi Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Membro da International Federation for the Sugery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Membro da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade (Abeso).

Área de atuação em Cirurgia Bariátrica pelo CBCD.

Psicóloga membro da equipe dos grupos de Transtornos Alimentares (Ambulim e Grecco) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC- FMUSP).

Juan Carlos Montano Pedroso

Luciana Mela Umeda

Mestrado e Doutorado pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Professor afiliado da Unifesp. Coordenador do Setor de Lipoaspiração da Unifesp.

Doutorado em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).

Pós-Doutorado pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Membro da American Society of Plastic Surgeons, EUA.

Preceptora de Endocrinologia do Hospital Ipiranga, SP.

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Pós-Graduação em Obesidade e Cirurgia Bariátrica e Metabólica pelo Centro Integrado de Nutrição, SP.

Luiz Vicente Berti Ex-Presidente (2007-2008) da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Diretor do Centro de Excelência de Cirurgia Bariátrica do Hospital São Luiz Itaim – Rede D’Or, SP. Diretor da Clínica Obesidade e Metabólica.

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Diretor da Clínica Baros – Cirurgia Bariátrica e Metabólica, BA. Ex-Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Lydia Masako Ferreira Professora Titular da disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico Nível 1A (CNPq 1A).

Marcos Moraes Oliveira Mestrado em Ciências Endocrinológicas pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Fisiologia do Exercício pela Unifesp.

Coordenadora do Programa de Pós-Graduação de Cirurgia Translacional da Unifesp.

Educador em Diabetes pela International Diabetes Federation (IDF).

Coordenadora da Comissão de Prêmios da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).

Licenciatura plena em Educação Física pela Universidade do Estado do Pará (UEPa).

Marcela Abreu Rodrigues

Maria Angela de Souza

Doutorado em Processos de Desenvolvimento Humano e Saúde pela Universidade de Brasília (UnB).

Mestrado em Ginecologia pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/ Unifesp).

Docente na Universidade Paulista e Centro Universitário Faculdades Integradas do Planalto Central (FACIPLAC). Graduada em Psicologia pela Universidade de Brasília (UnB). Marco Aurélio Santo Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe da Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Marco Aurélio Scarpinella Bueno Médico-Pneumologista pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/ Unifesp). Doutorado em Medicina pela EPM/Unifesp. Fellow do American College of Chest Physicians (ACCP). Fellow do American College of Physicians (ACP). Presidente (desde janeiro/2016) do Comitê de Bioética do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Marcos Leão Vilas Boas Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM). Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran). Diretora do Serviço de Nutrologia do Hospital do Servidor Público Estadual do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (HSPE/Iamsp). Marília Joly Ribas D’Avila Bacharel em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Pós-Graduação em Doenças Crônicas Não Transmissíveis pelo Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Certificado em manejo de peso de adultos pela Academy of Nutrition and Dietetics dos Estados Unidos (Atlanta). Marta Germano Prado Mestranda em Obesidade pelo Programa de Pós- graduação da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Especialização em Nutrição Clínica pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP).

Graduação em Nutrição pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP).

Mestrado em Biopatologia Bucal pelo Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp) – São José dos Campos, SP.

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA).

Doutorado em Biopatologia Bucal pelo Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos da Unesp com Doutorado-Sanduíche pela Universidade de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, Espanha.

Especialização em Nefrologia pelo Instituto de Assistência Médica do Servidor Público Estadual – Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE-HSPE).

Professora de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) e de Fisiologia da Faculdade de Odontologia da Brazcubas Educação, Mogi das Cruzes, SP.

Preceptor da Residência Médica em Nefrologia do IAMSPE-HSPE.

Patricia Lins Zach

Mauro Sérgio Martins Marrocos

Chefe de Saúde II “Pró-Labore” da seção de Hemodiálise e Diálise Peritoneal do IAMSPE-HSPE. Doutorado em Medicina pela Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Michele Daiane Birck Psicóloga. Doutorado em Psicologia Clínica e Cultura pela Universidade de Brasília (UnB).

Pós-graduanda em Endocrinologia pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Patrícia Teófilo Monteagudo Médica-Endocrinologista e Professora Assistente Professora Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Doutorado pela EPM/Unifesp.

Michele Pereira Martins

Paulo Giorelli

Psicóloga com atuação em contextos de Saúde, Obesidade, Cirurgia Bariátrica e Metabólica.

Mestrado em Neurologia pelo Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC)/Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Formada em Psicologia Hospitalar e da Saúde pela Faculdade de Ciências de Wenceslau Braz (Facibra), PR. Membro de equipes multidisciplinares da Clínica Dr. Sérgio Arruda (Brasília-DF) e da Clínica Ouvir (Hospital Santa Marta, Taguatinga-DF). Secretária do Núcleo de Saúde Mental da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Associada da Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (Coesas – SBCBM) e da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).

Chefe do Departamento de Obesidade e Síndrome Metabólica da Associação Brasileira de Nutrologia (Abran). Presidente da Abran – Regional Estado do Rio de Janeiro. Titular da Academia Latino-Americana de Nutrologia (ALA). Executive Director of International Colleges for the Advancement of Nutrology. Paulo Rosenbaum

Mônica Ghislaine Oliveira Alves

Doutorado em Endocrinologia pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

Especialista em Estomatologia e Patologia Bucal pelo Hospital Heliópolis, SP.

Coordenador do Centro de Obesidade do Hospital Albert Einstein, SP.

Residência Integrada Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade pela Faculdade de Medicina de Marília (Famema), SP.

Pedro Paulo Caravatto Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Doutoranda no setor de Obesidade e Cirurgia Bariátrica da Disciplina de Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Fellow da American Society of Metabolic and Baria tric Surgery.

Sergio Ricardo da Costa

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Cirurgião do Hospital do Coração, SP. Rafael de Oliveira Dias Especialista em Periodontia pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD) – São Bernardo do Campo, SP.

Graduado em Medicina pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/ Unifesp). Mestrado em Ortopedia pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Cirurgia de Joelho pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Joelho (SBCJ).

Mestrado em Periodontia pela Universidade Guarulhos (UNG), SP.

Especialista em Ortopedia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

Doutorado em Periodontia pela UNG com Doutorado-Sanduíche pelo Forsyth Institute da Harvard Dental School – Boston, Massachusetts, EUA.

Sergio Setsuo Maeda

Professor de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP. Ricardo Bruno Ventre Especialista em Periodontia pela Universidade Metodista – São Bernardo do Campo, SP. Mestrado em Biomateriais em Odontologia pela Universidade Bandeirante de São Paulo (Uniban).

Médico-Assistente da Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Silvia Pereira Pós-doutorado em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrado e Doutorado em Ciências pelo Programa de Clínica Médica da UFRJ

Presidente (biênio 2013-2014) da Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (Coesas – SBCBM).

Presidente (2017-2018) do Núcleo de Saúde Alimentar da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Professor de Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP.

Silvia Sartoretto

Ricardo Cohen

Médica-Nutróloga pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Doutorado em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Médica do Esporte pela Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte (SBMEE).

Ex-Presidente (2011-2012) da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Médica-Endocrinologista pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE), RJ.

Presidente do Capítulo Latino-Americano da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).

Mestranda em Neurociências do Laboratório de Bioquímica de Proteínas (LBP) da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio).

Sandra Elisa Adami Batista Gonçalves Médica-Nutróloga do Centro de Oncologia e Hematologia do Hospital Israelita Albert Einsten, SP. Nutróloga Assistente da Rede Prevent Senior, SP.

Simone Dallegrave Marchesini Mestrado em Psicologia pela Universidade Tuiuti do Paraná (UTP).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM).

Especialista em Psicologia Analítica pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Docente Titular do Centro de Ensino Unificado de Brasília (UniCEUB) e do Centro Universitário do Planalto Central (Uniplan).

Licenciatura em Educação Artística pela UFPR e criadora do projeto Comer Meditativo.

Sylvia Madeira de Vergueiro Lobo Simone Matsuda Torricelli Doutorado em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Postdoctoral Research Fellow pela Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, EUA.

Médica do ambulatório de obesidade da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-graduanda da disciplina de Endocrinologia da Unifesp. Tarissa Beatrice Zanata Petry

Socorro Giorelli Médica-Nutróloga pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Doutorado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Diretora da Abran.

Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM).

Executive Director do International Colleges for the Advancement of Nutrology (ICAN).

Thais Giraldi

Sonia Regina Nunes

Mestrado pela Associação Brasileira de Terapia Intensiva (Sobrati).

Psicóloga Clínica formada pela Faculdade de Psicologia da Universidade Metodista de São Bernardo do Campo – Rudge Ramos.

Especialista em Unidade de Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição (CEEN).

Hipnoterapeuta Ericksoniana pelo Instituto Milton Erickson de Belo Horizonte. Membro da Equipe Multidisciplinar da Obesidade da Clínica IMEC (Instituto de Medicina e Cirurgia), SP. Facilitadora de Constelações Familiares e Sistêmicas formada pelo Instituto Luz da Consciência, PR. Suanny Mamede Monteiro Enfermeira Dermatológica pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Membro da Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (Coesas – SBCBM). Enfermeira Bariátrica da Clínica Baros – Cirurgia Bariátrica e Metabólica, BA. Suelem Izumi Lima Doutorado em Medicina pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/ Unifesp).

Especialista em Educação em Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Especialista em Auditoria pelo Instituto Brasileiro de Extensão Educacional (IBEED). Especialista em Enfermagem do Trabalho pelo Centro Goiano de Ensino e Pesquisa e Pós-graduação (CGESP). Membro da Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (Coesas – SBCBM). Thomaz Vieira Monclaro Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Membro Associado da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Cirurgião do Instituto de Medicina Sallet, SP.

Especialista em Psicologia Clínica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Vinícius Portilho Cabral

Viviane de Paula Pretti Reis

Graduação em Fisioterapia pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-Goiás).

Doutoranda em Obesidade pelo Programa de Pós- graduação em Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/ Unifesp).

Pós-graduação em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória pela Universidade Estadual de Goiás (UGE)/ Núcleo Integrado de Reabilitação e Ensino (NIRE). Aprimoramento Multiprofissional em Sono pela Liga Nacional do Sono-SP (SONO EAD-SP). Formação em Acupuntura pelo Instituto Mineiro de Estudos Sistêmicos (IMES – Unisaúde). Formação em RPG pela RPG-P Reeducação Postural Global – Poloeduc.

Endocrinologista graduada pela EPM/Unifesp. Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília (Famema), SP. Wagner Herbert Sobottka Mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Formação em Pilates pela Giro Pilates Cinético Funcional Poloeduc.

Residência em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da UFPR (HC- UFPR).

Formação em Kinesio Taping pela Taping Association International, KTAI, Brasil.

Coordenador do serviço de Cirurgia Bariátrica do Hospital São Lucas – Campo Largo, PR.

Esta obra foi uma parceria do grupo de Obesidade e Cirurgia Bariátrica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)/Escola Paulista de Medicina (EPM), liderado pela. Dra. Maria Teresa Zanella, e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, presidida atualmente pelo Dr. Caetano Marchesini, ambos coordenadores deste trabalho.

nessa doença tão complexa que é a obesidade. Além disso, tentamos abordar todos os aspectos e temas multidisciplinares da área de cirurgia bariátrica e metabólica.

Somos gratos aos membros da disciplina de Endocrinologia da Unifesp/EPM, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica e das Comissões de Especialidades Associadas (Coesas) por toda dedicação, competência e maestria ao redigir os capítulos deste livro.

Finalmente, dedicamos esta obra a todos os pacientes que foram ou serão beneficiados pela cirurgia bariátrica e metabólica e a todos os profissionais engajados nesse tratamento, esperando que o conhecimento aqui fornecido ajude ainda mais a todos.

Neste trabalho, discutimos e mostramos a importância da participação das equipes multiprofissionais

Agradecemos às nossas famílias, que nos deram o suporte fundamental e doaram parte de seu tempo conosco para a confecção e conclusão deste livro.

Os Organizadores

Agradecimentos

A obesidade é uma doença que possui alta prevalência no Brasil. Considerada uma doença crônica, multifatorial, de caráter progressivo e ascendente, a obesidade é hoje uma das principais causas de morte em decorrência das comorbidades a ela asso ciadas. A cirurgia bariátrica é considerada o melhor e o mais efetivo tratamento da obesidade grave, contribuindo não só para a perda de peso como também para manutenção dessa perda em longo prazo. Além disso, essa cirurgia tem se mostrado cada vez mais uma excelente opção terapêutica em pacientes diabéticos tipo 2 de difícil controle. Entretanto, a obesidade e a cirurgia bariátrica e metabólica demandam, para seu melhor resultado, uma abordagem, multiprofissional, englobando médicos clínicos, endocrinologistas, cirurgiões, dentistas, enfermeiros, nutricionistas, nutrólogos, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas, nefrologistas, educadores físicos, psiquiatras, ortopedistas e cirurgiões plásticos, entre outros.

Neste livro tentamos englobar a importância e a atuação multiprofissional em capítulos atualizados, com embasamento científico de estudos nacionais e internacionais, abordando vários aspectos da doença obesidade e da cirurgia bariátrica e metabólica, extrapolando inclusive sua aplicabilidade em extremos etários. Não nos esquecendo da importância dos aspectos bioéticos associados a esses temas. Esta é uma obra relevante e atual, fruto de uma parceria entre a Universidade Federal de São Paulo e a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Por meio deste livro tentamos contribuir com o conhecimento científico e a prática clínica dos grupos multiprofissionais do Brasil, livro este que poderá ser utilizado como uma ferramenta de ensino para quem dele precisar. Andrea Pereira Fabio Viegas

Apresentação

A Medicina é uma ciência de verdades transitórias. Ousaria dizer o mesmo das demais áreas das Ciências da Saúde. Esta antiga assertiva reflete a constante necessidade de que novas obras sejam publicadas com novos conceitos, novas informações, novos autores e novos editores. A formação de novos profissionais especialistas exige um dinamismo de informações cada vez mais veloz e renovável. A leitura constante de periódicos científicos se faz mister para que se acompanhe o desenvolvimento de uma determinada área de conhecimento. A cirurgia bariátrica e metabólica não é exceção a esta regra. De tempos em tempos, alguns expoentes da especialidade decidem reunir especialistas em diferentes temas e os agrupam em manuais, livros-textos e, na atualidade, obras virtuais. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, por meio dos editores Andrea Pereira, Cristina Freire, Eudes Godoy, Fabio Viegas, Caetano Marchesini e Maria Teresa Zanella, lança agora a obra Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional. Aqui são abordados temas clínicos e cirúrgicos – além daqueles referentes às especialidades associadas –, de maneira clara e didática, preenchendo, portanto, uma lacuna em nossa área de atuação. Nota-se, por sua composição, diferentemente de outras obras, uma forte contemplação aos temas de especialidades associadas. Esta característica fará desta publicação uma preciosa fonte de consulta a todas as áreas relacionadas com a cirurgia bariátrica e metabólica. Os autores são profissionais experientes que transmitem aos leitores as atualizações nos diferentes temas associados às suas experiências – dividem as preciosas joias dos seus conhecimentos. Tenho certeza de que será um marco importante para o nosso sodalício, não apenas no tocante ao

enriquecimento da informação, mas também como mais um grande feito desta dinâmica gestão. A nossa Sociedade tem o importante papel de traçar rumos ao exercício da cirurgia bariátrica e das especialidades afins, e aqui se faz presente com o lançamento desta obra. Sinto-me honrado em prefaciá-la, pois acompanhei o nascimento de nossa Sociedade em uma época em que muitos dos leitores desta obra nem sequer pensavam em se dedicar ao tema. Seus membros, no início, eram tão poucos e agora já alcançam dois milhares. Observei nossos atuais diretores iniciando seus primeiros passos bariátricos. Presenciei os autores deste livro começando a adentrar esta área de conhecimento. Sinto-me feliz e orgulhoso pelo trabalho societário há tempos iniciado. Parabenizo este grupo magnífico que compõe seus editores e autores e agradeço por esta oportunidade de cerrar fileiras com todos eles. Dentre muitos, assim como a nau que cruza os mares e os aeroplanos que cruzam os ares, os bariatras que cuidam dos obesos também necessitam de um guia para orientar suas rotas. Aqui está este manual multiprofissional em cirurgia bariátrica. Que façam todos um bom proveito! ”Oh! Bendito o que semeia Livros à mão cheia E manda o povo pensar! O livro, caindo n’alma É germe – que faz a palma, É chuva – que faz o mar!“ Antonio Frederico de Castro Alves Espumas Flutuantes, 1870

João Batista Marchesini Membro Emérito e Fundador da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Professor Emérito da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Prefácio

A1c

hemoglobina glicada

AVD

atividades básicas da vida diária

AACE

Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (do inglês, American Association of Clinical Endocrinologists)

AVE

acidente vascular encefálico

BCAA

aminoácidos de cadeia ramificada (do inglês, branched-chain amino acids)

BED

binge eating disorder

banda/bandagem gástrica

BGA

banda gástrica ajustável

BGAL

banda gástrica ajustável laparoscópica bypass gástrico de anastomose única

AAS

ácido acetilsalicílico

AAVD

atividades avançadas da vida diária

Abeso

Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade

ACERTO

Acelerando a Recuperação Total Pósoperatória

BGAU BGYR

bypass gástrico em Y de Roux

ADA

Associação Americana de Diabetes (do inglês, American Diabetes Association)

BIA

bioimpedância elétrica

BIAMF

bioimpedanciometria elétrica multifrequencial segmentar

bulimia nervosa

BOMSS

British Obesity and Metabolic Surgery Society

BSAP

fosfatase alcalina osso-específica (do inglês, bone-specific alcaline phosphatase)

BSP

sialoproteína óssea (do inglês, bone sialoprotein)

circunferência abdominal

CBM

cirurgia bariátrica metabólica

ADVANCE

Action in Diabetes and Vascular Disease

anemia ferropriva

AGA

avaliação geriátrica ampla

AGCC

ácidos graxos de cadeia curta

AGP

alfa-1 glicoproteína ácida

AHA/NHLBI

American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute

AINE

anti-inflamatórios não esteroides

AIVD

atividades instrumentais da vida diária

ALA

ácido alfalinolênico

CCC

colecistopatia crônica calculosa

AMOS

Adolescent Morbid Obesity Surgery

CFM

Conselho Federal de Medicina

AMPD

acetato de medroxiprogesterona depot

CIE

Conselho Internacional de Enfermagem

ANS

Agência Nacional de Saúde

Coesas

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Comissão das Especialidades Associadas

COFEN

Conselho Federal de Enfermagem

AOS

apneia obstrutiva do sono

Conep

ASBS

American Society of Bariatric Surgery

Conselho Nacional de Ética e Pesquisas

ASGE

American Society for Gastrointestinal Endoscopy

CPAP

pressão positiva nas vias aéreas

CPT

capacidade pulmonar total

Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (do inglês, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery)

CRF

capacidade residual funcional

CTX

telopeptídio C-terminal

DAC

doença arterial coronariana

ASMBS

Lista de Siglas e Abreviaturas

DALY

anos de vida ajustados por incapacidade (do inglês, disability adjusted life-years)

DBP

derivação biliopancreática

DBP-DS

derivação biliopancreática – duodenal switch

DBP-S

derivação biliopancreática – cirurgia de Scopinaro

EGSQUAL

estado geral de saúde e qualidade de vida

ENG

etonogestrel

EOSS

Sistema de Estadiamento de Obesidade de Edmonton

excesso de peso

EPA

ácido eicosapentaenoico Enhanced Recovery After Surgery

DCCT/EDIC

The Diabetes Control and Complications Trial and Follow-up Study

ERAS ERC

estudos randomizados e controlados

DCNT

doenças crônicas não transmissíveis

ERICA

DCV

doença cardiovascular

Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes

DEXA

densitometria por dupla emissão de raios X

ERO

espécies reativas de oxigênio

ESSE

Escala de Sonolência de Epworth

DGYR

derivações gástricas em Y de Roux

EWGSOP

DHA

ácido docosa-hexaenoico

European Work Group on Sarcopenia in Older People

DHGNA

doença hepática gordurosa não alcoólica

FDA

Food and Drug Administration

fração de filtração

DIU

dispositivos intrauterinos

DLP

dislipidemias

FGF-19

fator de crescimento dos fibroblastos 19

diabetes melito

FIAF

DM1

diabetes melito tipo 1

fator indutor de adipócito pelo jejum (do inglês, fasting-induced adipocyte fator)

DM2

diabetes melito tipo 2

Fiocruz

Fundação Oswaldo Cruz

DMO

densidade mineral óssea

FPP

força da pressão palmar

DNA

ácido desoxirribonucleico

FPR

fluxo plasmático renal

DOHaD

origem de saúde e doença durante o desenvolvimento (do inglês, developmental origins of health and disease)

FSH

hormônio foliculoestimulante

FXR

receptor farnesoide X

GESF

glomerulosclerose segmentar e focal

desnutrição proteica

GIP

DPD

desoxipiridinolina

polipeptídio insulinotrópico dependente de glicose

DPP

Diabetes Prevention Program

GJA

gastrojejunoanastomose

DRC

doença renal crônica

GLP-1

peptídio semelhante a glucagon-1

DRGE

doença do refluxo gastresofágico

GOC

Gastro Obeso Center

DSM-V

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a edição

GPCR

receptores acoplados à proteína G

GRO

glomerulopatia relacionada com a obesidade

grupo de treinamento

gastrectomia vertical ou sleeve

GVB

gastroplastia vertical com banda

GVL

gastrectomia vertical laparoscópica

hipertensão arterial

HAS

hipertensão arterial sistêmica

HB-EGF

fator de crescimento semelhante ao fator de crescimento epidérmico de ligação à heparina

DXA

densitometria óssea/dupla energia de raios X (do inglês, dual X-ray absorptiometry)

ECG

eletrocardiograma

EDA

endoscopia digestiva alta

EFP

epifisiólise femoral proximal

EGF

fator de crescimento epidérmico

EGIR

Grupo Europeu para o Estudo da Resistência à Insulina (do inglês, The European Group for the Study of Insulin Resistance)

ácido clorídrico

Ministério da Saúde

HDL-c

colesterol de lipoproteína de alta densidade

NASH

esteato-hepatite não alcoólica (do inglês, non-alcoholic steatohepatitis)

HIIT

high intensive interval training

HOP

hidroxiprolina

NCEP-ATP III

National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III

hipoglicemia tardia

NET

noretisterona

IAH

índice de apneia e hipopneia

NHANES

IAM

infarto agudo do miocárdio

Health and Nutrition Examination Survey

IAS

Sociedade Internacional de Aterosclerose (do inglês, International Atherosclerosis Society)

NIH

Instituto Nacional de Saúde (do inglês, National Institutes of Health)

NOTECHS

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

Non-Technical Social and Cognitive Skills

NPT

nutrição parenteral total

intervalo de confiança

NSP

Núcleo de Segurança do Paciente

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

NTX

telopeptídio N-terminal

IDF

Federação Internacional de Diabetes (do inglês, International Diabetes Federation)

osteocalcina

OFA

órgãos fonoarticulatórios

Federação Internacional para Cirurgia da Obesidade e Doenças Metabólicas (do inglês, International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders)

OMS

Organização Mundial da Saúde

odds ratio

OS-MRS

Obesity Surgery Mortality Risk Score

OXM

oxintomodulina

IGF-1

fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1

P1NP

peptídios de extensão do tipo 1 do procolágeno

IGT

intolerância à glicose

PaCO2

pressão parcial do gás carbônico

IKK-beta

inhibitor of kappa beta kinase

PAI-1

IL-6

interleucina-6

inibidor do ativador de plasminogênio tipo 1

IMC

índice de massa corporal

PaO2

pressão parcial do oxigênio

IOTF

International Obesity Task Force

PCR

proteína C-reativa

IRC

insuficiência renal crônica

PEmáx

pressão expiratória máxima

JNK

c-Jun N-terminal kinase

PEP

perda do excesso de peso

LAGB

laparoscopic adjustable gastric banding

PImáx

pressão inspiratória máxima

peso ao nascer

PNSP

Programa Nacional de Segurança do Paciente

pós-operatório

POF

Pesquisa de Orçamento Familiar

POMC

pró-opiomelanocortina

PPAR-alfa

peroxissomas-alfa

PRAIA

Programa de Atendimento Integral aos Adolescentes

PSG

polissonografia

PSU

Portland State University

PTH

paratormônio

IFSO

LDL-c

colesterol de lipoproteína de baixa densidade

hormônio luteinizante

LNG

levonorgestrel

LPL

lipoproteínas lipases

LPS

lipopolissacarídeos

MEC

critérios médicos de elegibilidade

massa gorda

MLG

massa livre de gordura

MMPI-2-RF

Inventário de Personalidade Multifásico de Minnesota-2-Forma Reestruturada

HCl

PYD

piridinolina

TCAP

transtorno da compulsão alimentar periódica

PYY

peptídio YY

Questionário de Berlim

TCQ

tomografia computadorizada quantitativa

RCIU

retardo de crescimento intrauterino

RDC

Resolução da Diretoria Colegiada

TDAH

transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

RGE RI

refluxo gastresofágico

TDC

transtorno dismórfico corporal

resistência à insulina

TDM

transtorno depressivo maior

ressonância magnética

TEP

tromboembolia pulmonar

RNI

razão normalizada internacional

TEPT

transtorno do estresse pós-traumático

SADI-S

single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy

TFG

taxa de filtração glomerular

Sociedade Americana de Oncologia Clínica

TGI

trato gastrintestinal

TGR5

receptor da proteína G tecnologias de informação e comunicação

SAOC SAOS

síndrome da apneia obstrutiva do sono

TIC

SBCB

Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica

TLR-4

Toll-like receptor 4

SBCBM

Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica

TMR

treinamento muscular respiratório

TNF-alfa

fator de necrose tumoral-alfa

SCBID

supercrescimento bacteriano do intestino delgado (do inglês, small intestinal bacterial overgrowth [SIBO])

TOS

Sociedade de Obesidade (do inglês, The Obesity Society)

TOTG

teste oral de tolerância à glicose

SCN

síndrome do comer noturno

TPO

trombopoetina

síndrome de dumping

TPq

transtornos psiquiátricos

SDR

síndrome de deficiência de recompensa

TRACP

SGLT

transportadores de sódio-glicose

fosfatase ácida resistente ao tartarato (do inglês, tartrate-resistant acid phosphatase)

SGLT2

cotransporte de sódio-glicose tipo 2

TSH

hormônio tireoestimulante

SHBG

globulina ligadora de hormônios sexuais

TSP1

trombospondina 1

SHO

síndrome da hipoventilação por obesidade

TTRM

teste de tolerância à refeição mista

TUA

transtornos de uso de álcool

SIU

sistemas intrauterinos

TUS

transtornos de uso de substâncias

síndrome metabólica

TVP

trombose venosa profunda

Sobed

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva

ultrassonografia

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes Study

UTI

unidade de terapia intensiva

VBLOC

vagal blocking therapy for obesity

VEGF

fator de crescimento endotelial vascular

Vigitel

Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

SOP

síndrome do ovário policístico

SRAA

sistema renina-angiotensinaaldosterona

SRPA

sala de recuperação pós-anestésica

SUS

Sistema Único de Saúde

TAl

transtornos alimentares

TARV

terapia antirretroviral

TBS

Trabecular Bone Score

VIP

peptídio vasoativo intestinal

tomografia computadorizada

VNI

ventilação não invasiva

TCA

transtorno de compulsão alimentar

VRE

volume de reserva expiratório

Parte I – Aspectos Gerais da Cirurgia Bariátrica e Obesidade, 1

Parte II – Atuação Multiprofissional na Avaliação

História da Cirurgia Bariátrica e Metabólica no Brasil, 3

Pré-cirúrgica, 91

e Metabólica, 93

Luiz Vicente Berti  Pedro Paulo Caravatto

Obesidade: Uma Epidemia Mundial, 13 Viviane de Paula Pretti Reis  Marta Germano Prado  Bianca de Almeida Pititto

3 4

Bariátrica, 101

Metabólica, 105 Guilherme Giorelli

Aspectos Psicológicos do Paciente Obeso, 41

Pós-cirurgia Bariátrica e Metabólica, 119 Andrea Pereira  Sandra Elisa Adami Batista

Gonçalves

Ângela Silveira Guerra Silva  Cynthia Meira de Almeida Godoy

Aspectos Renais do Paciente Obeso, 69

Vinícius Portilho Cabral

Tratamento Clínico da Obesidade, 81 Maria Teresa Zanella  Fernando de Souza Flexa Ribeiro Filho

Odontologia e a Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 151

Mauro Sérgio Martins Marrocos  Patrícia Teófilo Monteagudo

Fisioterapia e a Cirurgia Bariátrica, 139 Isabel Franco Lopes de Araújo 

Deficiências Nutricionais na Obesidade, 55 Andrea Pereira  Catharina Paiva

Fonoaudiologia e a Cirurgia Bariátrica, 125 Andréa Cavalcante dos Santos 

A Doença Crônica Obesidade: Fisiopatogenia e suas Principais Comorbidades, 47 Patrícia Teófilo Monteagudo  Cristina Bergmann Triches

Importância da Avaliação da Composição Corporal do Paciente Obeso: Pré- e

O Impacto do Apoio Sociofamiliar na Cirurgia Bariátrica, 33

Aída Regina Marcondes Franques  Andrea Levy

Avaliação Clínica Pré-cirurgia Bariátrica e Silvia Sartoretto  Paulo Giorelli  Socorro Giorelli 

Marcela Abreu Rodrigues  Cícero Nunes Menezes  Michele Daiane Birck

Avaliação Nutricional Pré-cirurgia Alessandra Coelho  Célia Beleli

A Importância das Mídias Digitais na Cirurgia Bariátrica, 29 Michele Pereira Martins  Loreta Barioni Garcia Capassi

Michele Pereira Martins  Cristina Cardoso Freire

Aspectos Bioéticos da Cirurgia Bariátrica, 25 Marco Aurélio Scarpinella Bueno  Antônio Cantero Gimenes  Andrea Pereira

Avaliação Psicossocial Pré-cirurgia Bariátrica

Ricardo Bruno Ventre  Rafael de Oliveira Dias  Mônica Ghislaine Oliveira Alves

Atuação da Enfermagem na Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 157

Obesidade, Cirurgia Bariátrica e Metabólica e Câncer, 87

Carolina Caruccio Montanari 

Juliana Todaro  Andrea Pereira

Suanny Mamede Monteiro

Charel de Matos Neves  Thais Giraldi 

Sumário

Parte III – Cirurgia Bariátrica e Metabólica: Principais Técnicas e Complicações Clínico-cirúrgicas, 167

Falha no Tratamento Cirúrgico da Obesidade, 269 João Caetano Dallegrave Marchesini  Hélio Tonelli  José Alfredo Sadowski 

Cirurgia Bariátrica: Principais Técnicas, Indicações e Contraindicações, 169 José Afonso Sallet  Thomaz Vieira Monclaro  Carlos Eduardo Pizani

Wagner Herbert Sobottka

Cirurgia Bariátrica Revisional, 281 Almino Cardoso Ramos 

Aspectos Metabólicos da Gastrectomia Vertical, 181

Eduardo Lemos de Souza Bastos

Fabio Viegas  Carla Valéria de Andrade Viegas

Mecanismos Fisiológicos da Cirurgia Metabólica, 187 Eudes Paiva de Godoy  Daniel Coelho  Igor Marreiros Pereira Pinto

Pós-cirurgia Bariátrica e Metabólica, 295

Sylvia Madeira de Vergueiro Lobo

Deficiências Nutricionais Pós-cirurgia

Marcos Leão Vilas Boas  Heitor Portela Povoas  Eduardo Larchert Guimarães  Juliana Mendes Vilas Boas

Bariátrica e Metabólica, 303

Aspectos Clínicos, Nutricionais e Psicológicos do Adolescente Submetido à Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 217

Andrea Pereira  Andreia Guarnieri  Marília Joly Ribas D’Avila

Cirurgia Bariátrica e Metabólica no Idoso, 227

Tardia, 313 Giovanna Braganholo Carpentieri  Maria Teresa Zanella

Papel da Microbiota Intestinal na Obesidade, no Diabetes Melito Tipo 2 e na Cirurgia

Aspectos Clínicos, Nutricionais e Psicológicos no Idoso Submetido à Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 235

Luciana Mela Umeda  Simone Matsuda Torricelli

Bariátrica e Metabólica, 319

36 37

Fábio Almeida Santos  Gustavo Santos de Sousa  André Morrell  Alexander Charles Morrell

Impacto da Cirurgia Bariátrica na Reversão da Síndrome Metabólica e do Diabetes Melito

Segurança e Prevenção de Riscos em Cirurgia Bariátrica, 247

Urgências em Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 257

Cirurgia Bariátrica e Vegetarianismo, 325 Silvia Pereira  Fernanda Mattos

Tipo 2, 331 Luciana Mela Umeda

Carlos Haruo Arasaki  Alberto Goldenberg

Síndrome de Dumping e Hipoglicemia

Denis Pajecki  André Morrell  Marco Aurélio Santo

Alessandra Coelho  Ariane Longo  Sandra Elisa Adami Batista Gonçalves  Fernanda Gamal  Lia Cristina Mello Pellini Vieira

Acompanhamento Nutricional e Principais

Cirurgia Bariátrica no Adolescente, 209

Paulo Rosenbaum  Gabriela Tavares Braga Bisogni  Andrea Levy  Aída Regina Marcondes Franques

Importância do Seguimento Clínico Pós-cirurgia Bariátrica, 297

Resultados da Cirurgia Metabólica, 201 Tarissa Beatrice Zanata Petry  Ricardo Cohen

Parte IV – Acompanhamento Multiprofissional

Hiperparatireoidismo e Alterações da Densidade Mineral Óssea Pós-cirurgia Bariátrica, 337 Patricia Lins Zach  Sergio Setsuo Maeda

Alterações Ortopédicas nos Pacientes Submetidos à Cirurgia Bariátrica, 343

Sergio Ricardo da Costa  Geraldo Sérgio de Mello Granata Jr.

Atividade Física no Pós-operatório de Indivíduos Submetidos à Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 347 Marcos Moraes Oliveira  Guilherme Giorelli  Silvia Sartoretto  Cristina Aquino

Acompanhamento Psicológico no Pós-operatório, 361 Isabel Cristina Malischesqui Paegle  Joana Cristina da Silva

Transtornos Psiquiátricos no Pós-operatório, 371 Adriano Segal  Débora Kinoshita Kussunoki

Importância da Percepção e da Distorção da Imagem Corporal na Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 381 Simone Dellegrave Marchesini  Sonia Regina Nunes

Cirurgia Plástica Pós-bariátrica, 389 Juan Carlos Montano Pedroso  Elvio Bueno Garcia  Lydia Masako Ferreira

Recidiva da Obesidade Pós-cirurgia Bariátrica e Metabólica, 395 Camila Scalassara Campos-Rodrigues  Carolina Lopes da Silva

Gestação e Anticoncepção Pós-cirurgia Bariátrica e Metabólica, 401 Ana Paula Avritscher Beck  Maria Angela de Souza  Suelem Izumi Lima

Índice, 409

Aspectos Gerais da Cirurgia Bariátrica e Obesidade Capítulo 1

História da Cirurgia Bariátrica e Metabólica no Brasil

Capítulo 2

Obesidade: Uma Epidemia Mundial

Capítulo 3

Aspectos Bioéticos da Cirurgia Bariátrica

Capítulo 4

A Importância das Mídias Digitais na Cirurgia Bariátrica

Capítulo 5

O Impacto do Apoio Sociofamiliar na Cirurgia Bariátrica

Capítulo 6

Aspectos Psicológicos do Paciente Obeso

Capítulo 7

A Doença Crônica Obesidade: Fisiopatogenia e suas Principais Comorbidades

Capítulo 8

Deficiências Nutricionais na Obesidade

Capítulo 9

Aspectos Renais do Paciente Obeso

Capítulo 10

Tratamento Clínico da Obesidade

Capítulo 11

Obesidade, Cirurgia Bariátrica e Metabólica e Câncer

Pa r te I

História da Cirurgia Bariátrica e Metabólica no Brasil Luiz Vicente Berti  Pedro Paulo Caravatto

Introdução Redigir sobre a história da cirurgia para o controle da obesidade mórbida no Brasil é um dos maiores desafios que já nos foi solicitado. Não dispomos de referências bibliográficas ou metanálises. Nossa fonte de consulta está fundamentada em “evidências pessoais” obtidas no decorrer dessas décadas intensamente vividas neste campo da Medicina que tanto agrega, em longevidade e qualidade de vida, a milhares de pessoas até então obrigadas a aceitar e conviver com uma grave doença, que adoecia o corpo e, principalmente, a alma.

Primeiros passos para o tratamento cirúrgico da obesidade Nos anos de 1960, Salomão Chaib realizou as primeiras cirurgias para o tratamento de pacientes obesos mórbidos no Brasil.1 Seguindo a corrente da época, na qual o conceito estaria baseado apenas na absorção de nutrientes, Linner (1986)2 idealizou um modelo cirúrgico em que uma grande área do intestino delgado era desviada do trânsito alimentar, originando o bypass jejunoileal.2 Não nos cabe aqui, neste capítulo, discutir os mecanismos de ação das cirurgias, mas, como sabemos, estes procedimentos foram abandonados, pois seus efeitos deletérios à saúde e ao convívio social superaram a vantagem do

emagrecimento rápido, sem restrições à quantidade de alimento ingerida. Já naquela época, o jovem médico Arthur Garrido Junior começou a seguir os passos do professor Chaib e passou a dedicar-se à cirurgia bariátrica e, em uma década, realizou pouco mais de uma dezena de operações. Tal dificuldade baseou-se em alguns fatores: primeiro, no desconhecimento pela comunidade médica e leiga da obesidade mórbida como doença; segundo, pelas dificuldades técnicas no manejo pré-, intra- e pós-operatório; terceiro, nos maus resultados nutricionais decorrentes da técnica empregada, sombra esta que paira até os dias atuais de maneira generalizada sobre as operações bariátricas, apesar dos consistentes resultados demonstrados em vários estudos, entre eles o SOS e o STAMPEDE.3,4 Não se abatendo e acreditando que este seria o caminho a ser seguido, Garrido perseguiu seu ideal e, numa época em que a informação não era obti da na velocidade atual, buscou fora do Brasil novas tendências e conceitos. Começou a participar de congressos nos EUA, onde a American Society of Bariatric Surgery (ASBS) já era uma sociedade estabelecida e muito atuante, bem como no continente europeu, onde participou da fundação da International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO). Nesses eventos, teve contato com Edward Mason, que começava a disseminar seu conceito revolucionário para a época, com base na restrição mecânica à ingesta dos alimentos, criando uma septação do

C a pí t u lo 1

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

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estômago por meio de um grampeamento vertical e com a colocação de uma banda de Marlex em seu ponto mais distal. Rapidamente, a gastrectomia vertical com bandagem, ou simplesmente cirurgia de Mason, tornou-se o “padrão-ouro” para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, iniciando a chamada era moderna da cirurgia bariátrica.5 No Brasil, Garrido passou a divulgar esta nova área da Medicina e recebeu apoio, já nos primeiros momentos, dos professores Edmundo Machado Ferraz, Fernando Luis Barroso e João Batista Marchesini. Concomitantemente em São Paulo, nas dependências da Beneficência Portuguesa, seu grupo de trabalho, com apoio de Luiz Berti e Marcelo Roque, seguidos por João Gabriel, José Carlos Pareja e Alexandre Elias – somado aos grupos do Rio de Janeiro (Barroso), de Curitiba (Marchesini) e Recife (Edmundo) –, desenvolveu “escolas” que não só ajudaram a forjar uma geração de cirurgiões bariátricos, como também elaboraram equipamentos e diretrizes até hoje usados na prática diária do tratamento cirúrgico da obesidade.

A história contada através da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) No ano de 1995, em Estocolmo, foi fundada a IFSO (Figura 1.1), e Garrido, participante deste evento, começou, ao retornar para o País, a articulação para a criação de uma sociedade brasileira. Após um dia de intensas atividades em um congresso, Garrido e Marchesini, sentados em um lobby de hotel, rascunharam

Figura 1.1 Fundação da International Federation for

the Surgery of Obesity (IFSO)

a formação desta sociedade. Posteriormente, somaram-se a eles Barroso, Edmundo e Berti e os rascunhos tornaram-se diretrizes para a formação de uma sociedade legalmente constituída no ano de 1998 e, em um pequeno anfiteatro da Beneficência Portuguesa de São Paulo, foi fundada oficialmente a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCB) (Figura 1.2), sendo eleito seu primeiro presidente Arthur Garrido Junior. Estavam presentes 47 pessoas, das quais 17 eram cirurgiões e os demais participantes eram endocrinologistas, psicólogos e enfermeiras, gerando um embrião que culminaria na formação da Comissão das Especialidades Associadas (Coesas).

Figura 1.2 Fundação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCB)

O primeiro presidente: Arthur Belarmino Garrido Junior (1999-2002) Como um bandeirante paulista, Arthur Belarmino Garrido Junior (Figura 1.3) expandiu as fronteiras da cirurgia bariátrica inicialmente no Brasil e depois por toda a América do Sul e Central. Sob sua égide, centenas de profissionais médicos e não médicos iniciaram sua vida profissional no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. Nesse período, a cirurgia de Mason, até então considerada o padrão-ouro, começava a apresentar resultados não tão animadores e o conceito da restrição pura passou a ser questionado. Isso levaria a comunidade bariátrica internacional – com base nos estudos de Mason, Ito, Oca, Torres, Capella, Fobi, entre outros – a definir como modelo ideal as operações que agrupariam os conceitos já testados da disabsorção e restrição. Ressurgiram as derivações gástricas em Y de Roux (DGYR), firmando-se como conceito ideal, independentemente se eram realizadas com anel, sem anel, transversais, verticais, desvios intestinais curtos ou longos, permanecendo como padrão até os dias atuais.6 Em um congresso americano, Garrido conheceu Rafael Capella, que o convidou a visitá-lo em New

Figura 1.3 Dr. Arthur Belarmino Garrido Junior

Jersey, onde o acompanhou em alguns procedimentos. Ao retornar ao Brasil, ele realizou a primeira gastroplastia em Y de Roux com anel à “moda” Capella.7 Em sua busca pelas melhores práticas, encaminha seu jovem assistente, Luiz Vicente Berti, para um pe ríodo de estágio no serviço do professor Capella. Desse modo, com a equipe treinada, foi possível replicar o mesmo procedimento em território nacional. Concomitantemente ao crescimento do número de cirurgias realizadas, o professor Capella foi convidado a participar de vários eventos no Brasil e tamanha foi a empatia e sinergia com os cirurgiões brasileiros, que a derivação gástrica em Y de Roux com anel (DGYRA) foi denominada cirurgia de Capella, sendo assim chamada inclusive pelos pacientes. A esta bela obra, somam-se os grandes personagens que compõem a história da cirurgia bariátrica mundial, sempre trazidos pelas mãos de Garrido. Assim, o estado da arte das operações para o controle da obesidade passou a frequentar nossos púlpitos e nossas salas de cirurgia. Na sequência, entrou em cena Mathias Fobi, que, dentre muitas das suas virtudes, tem o carisma e a humildade como as principais. Por esses e outros motivos, conseguiu relacionar-se de maneira ainda mais impactante com nossos cirurgiões e, apesar de sua operação apresentar poucas diferenças técnicas quando comparada à de Capella – bolsa mais angulada e gastrostomia –, tem seu nome adicionado à técnica, que passa a ser chamada cirurgia de FobiCapella, denominação que permanece até hoje.8 Em seguida, sempre nas dependências da Beneficência Portuguesa de São Paulo, Nicola Scopinaro realizou a primeira gastrectomia horizontal em Y de Roux ou cirurgia de Scopinaro. Logo após, Aniceto Baltazar realizou a gastrectomia vertical em Y de Roux ou duodenal switch, iniciando as então chamadas cirurgias disabsortivas, nas quais os estômagos são maiores, assim como os desvios intestinais. Nesse momento, a cirurgia minimamente invasiva começou a ganhar cada vez mais espaço. Apesar de a restrição pura já demonstrar suas evidentes falhas (cirurgia de Mason), surgiram as bandas gástricas ajustáveis, apresentando-se como um conceito “inovador” em que não se alteraria a anatomia gástrica, sendo reversíveis, propiciando ajuste individualizado à passagem dos alimentos e, principalmente, realizadas por videolaparoscopia, trocando uma grande incisão por cinco pequenos orifícios.9

História da Cirurgia Bariátrica e Metabólica no Brasil

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

 Abordagem Multiprofissional

A Europa e o México adotaram entusiasticamente este método, fazendo com que Favreti, Belachew, Rafael Alvarez Cordeiro, entre outros, passem a ser seus embaixadores em nosso país. Uma vez mais, Garrido, agora junto a Libanori e Berti, realizaram os quatro primeiros procedimentos de banda gástrica ajustável no Brasil. No mesmo segmento restritivo, mas agora por endoscopia, Caetano Marchesini e Afonso Sallet colocaram o primeiro balão intragástrico, aumentando ainda mais as opções terapêuticas para o tratamento da obesidade. Ao mesmo tempo, nos EUA, pelas mãos de Witt grove, Clark, Higa, Nguyen, entre outros, as DGYR passaram a ser realizadas por videolaparoscopia, o que levou Garrido e Szego a se deslocarem para lá a fim de adquirir a prática com o método. Pouco tempo depois, ambos realizaram a primeira DGYR com anel por videolaparoscopia em São Paulo, seguidos quase simultaneamente por De Paula em Goiânia e Marchesini e Senna em Curitiba. Foram anos intensos. Em sua gestão, Garrido reali zou quatro congressos na capital, sendo três nacionais e um mundial. O primeiro nas dependências do Salão Nobre da Beneficência Portuguesa de São Paulo (1999), o segundo no Anfiteatro da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (2000) e o terceiro no Centro de Convenções Rebouças (2001), concluindo com o inesquecível Congresso Mundial da IFSO (2002), até então realizado apenas em solo europeu, com uma única exceção (Cancún, no México). Em 2004, Garrido foi eleito presidente da IFSO, tornando-se o primeiro brasileiro a ocupar tão importante cargo.

realizando dois congressos: um em Fortaleza (2003) e outro na sua cidade, o Rio de Janeiro (2004). Por não ser uma ciência exata, a Medicina admite tratamentos diferentes para uma mesma doença. Divergências de conduta sempre foram e serão benéficas para seu desenvolvimento, mas ao final do seu mandato, elas tomaram grandes proporções e a razão foi substituída pela emoção, levando um grupo de médicos movidos por interesses muito distantes dos societários a incentivar uma cisão da SBCB. Barroso conseguiu manter a união societária e controlou uma grave crise que poderia ter comprometido o desenvolvimento da cirurgia ba riátrica brasileira.

O segundo presidente: Fernando Luiz Barroso (2003-2004) Fernando Luiz Barroso (Figura 1.4) foi um dos ex poentes da cirurgia do aparelho digestivo no Brasil. Desde o início, apaixonou-se pela cirurgia bariátrica e seu apoio foi fundamental para a aceitação e consolidação do método. Em seu serviço de residência, inúmeros cirurgiões foram lapidados, pois, além da esmerada técnica cirúrgica, aprenderam que hierarquia, retidão, disciplina e organização os tornariam profissionais melhores. Trouxe seu perfil para a SBCB e a organizou em sua estrutura física e legal, implementando, através de seu estatuto, normas e diretrizes de conduta. Regionalizou-a, criando os capítulos estaduais e

Figura 1.4 Dr. Fernando Luiz Barroso (in memoriam)

O terceiro presidente: João Batista Marchesini (2005-2006) Durante sua carreira médica, João Batista Marchesini (Figura 1.5) construiu uma sólida base acadêmica e profissional, unindo experiência e vanguarda sem esquecer as lições aprendidas no passado, sempre atento às mais recentes tendências, encarando novos desafios com o entusiasmo dos mais jovens e a prudência dos traquejados.

Deficiências Nutricionais na Obesidade Andrea Pereira  Catharina Paiva

Introdução Em razão do aumento no número de cirurgias bariátricas associado à deficiência nutricional no pós- operatório, há maior interesse dos profissionais de saúde neste tema. O ideal seria a investigação e correção das deficiências nutricionais no pré-operatório, com finalidade de reduzir o problema no pós- operatório. Embora pareça paradoxal, devido à alta ingestão calórica, as deficiências nutricionais são mais prevalentes entre obesos, em comparação aos não obesos, principalmente nos pacientes com índice de massa corporal (IMC) superior a 40kg/m2.1 Infelizmente, a maioria desses pacientes apresenta baixa ingestão de frutas, verduras, legumes, fibras e carnes e a caloria total deve-se a um maior consumo de carboidrato e gorduras, o que justifica as deficiências.1 Sob o ponto de vista dietético, dietas com alto consumo de gorduras (mais de 30% do aporte total) associam-se à redução do consumo de vitamina A, C e folatos e o aumento de consumo de bebidas açucaradas relaciona-se com baixo consumo de leite e redução de cálcio.1 Alguns estudos sugerem que a deficiência das vitaminas A, C e E, muito comum em obesos, diminuindo ou inibindo a expressão da leptina, pode ser um fator de risco para obesidade.2

Macro e micronutrientes Vitamina B1 ou tiamina A tiamina é um micronutriente essencial, catalisando várias reações químicas do metabolismo da glicose, com estoques em pequena quantidade, podendo se esgotar em poucas semanas.3,4 Em dietas com alto teor glicêmico e/ou abuso de álcool, bem como em uso de diuréticos, há maior consumo desta vitamina, podendo aumentar o risco de deficiência.3 A deficiência de tiamina é mais comum nas mulheres e nos latinos e africanos em comparação aos caucasianos.4 A prevalência da deficiência de tiamina em obesos pode ser de até 30% e em diabéticos, de 79%, de modo que ambas as condições – obesidade e diabetes – apresentam grande associação.3,5 Esse micronutriente é importante em razão da gravidade da sua deficiência, que pode levar a coma e morte. A Tabela 8.1 lista as principais fontes alimentares de vitamina B1 ou tiamina.

Vitamina B12 A vitamina B12 é importante na síntese do ácido desoxirribonucleico (DNA) e nas funções neurológicas. Quando associada à redução de folato, essa

C a pí t u lo 8

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 Abordagem Multiprofissional

Tabela 8.1 Alimentos ricos em vitamina B1 ou tiamina

Alimento

Quantidade de vitamina B1 em 100g

Medida caseira

Quantidade de vitamina B1 em medidas caseiras (mg)

Carne bovina – músculo cozido

0,1

100g

0,1

Carne suína – bisteca assada

0,8

1 filé médio

0,8

Carne suína – costela assada

0,7

100g

0,7

Carne suína – lombo assado

0,7

1 filé médio

0,7

Carne suína – pernil assado

0,8

1 filé médio

0,8

Chá de erva-doce – infusão 5%

1,2

200mL

2,46

Chá-mate – infusão 5%

0,9

200mL

1,8

Cupuaçu

0,4

1 unidade

0,4

Cajá-manga

0,1

1 unidade

0,1

Graviola

0,2

1 unidade

0,2

Feijão-branco cozido

0,2

1 concha grande

0,3

Feijão-carioca grão cozido

0,2

1 concha grande

0,2

Grão-de-bico cozido

0,1

1 concha grande

0,1

Inhame cozido

0,1

4 colher de sopa

0,1

Lentilha cozida

0,2

1 concha grande

0,2

Macarrão cozido

0,2

1 pegador

0,2

Milho-verde cozido

0,2

1 espiga grande

0,2

Pão francês

0,4

1 unidade

0,2

Romã

0,1

1 unidade

0,1

Fonte: Phillipi, 2016;6 Pacheco, 2011;7 NEPA, 2011.8

defi ciência causa hiper-homocisteinemia, fator de risco para aterosclerose.9 A deficiência de vitamina B12 é mais comum em idosos, veganos e vegetarianos, geralmente pela redução do consumo de alimentos ricos neste nutriente. No caso dos obesos, há aumento de até quatro vezes o risco de desenvolver essa deficiência, que ocorre em 2% a 18% desta população.4,5 Nos pacientes que utilizam medicações gástricas inibidoras de bomba de prótons, essa prevalência aumenta em até 30%.5 A Tabela 8.2 lista as principais fontes alimentares de vitamina B12.

Vitamina D A vitamina D pode ser definida como um pró-hormônio que, juntamente ao paratormônio, atua como regulador da homeostase do cálcio e do metabolismo ósseo. As principais fontes alimentares de vitamina D estão descritas na Tabela 8.3. No Brasil, a deficiência pode afetar até 90% das populações de risco, como os obesos, nos quais o tecido gorduroso sequestra vitamina D.5,9 O aumento do tecido gorduroso pode afetar o nível sérico de vitaminas lipossolúveis, como a vitamina D, aumentando a prevalência de deficiência na obesidade e no sobrepeso.1

Tabela 8.2 Alimentos ricos em vitamina B12

Alimento

Quantidade de vitamina B12 em 100g

Medida caseira

Quantidade de vitamina B12 em medidas caseiras (mcg)

Carne bovina – alcatra (crua)

2,7

1 filé médio

2,7

Carne bovina – contrafilé (cru)

2,8

1 filé médio

2,8

Carne bovina – coxão mole (cru)

3,5

1 filé médio

3,5

Carne bovina – coxão duro (cru)

2,5

1 filé médio

2,5

Carne bovina – fígado cozido

107,7

1 filé médio

107,7

Carne bovina – filé-mignon

2,3

1 filé médio

2,3

Carne bovina – fraldinha (crua)

3,3

1 filé médio

3,3

Carne bovina – lagarto (cru)

2,2

1 filé médio

2,2

Carne bovina – maminha (crua)

3,3

1 filé médio

3,3

Carne bovina – músculo cozido

3,6

100g

3,6

Carne bovina – patinho assado

2,5

1 filé médio

2,5

Carne bovina – picanha (crua)

2,4

1 filé médio

2,4

Carne suína – bisteca assada

0,5

1 unidade média

0,5

Camarão cozido

1,2

2 colheres de servir

1,2

Iogurte desnatado natural

0,5

170mL

0,9

Iogurte integral natural

0,3

170mL

0,6

Linguado cozido

2,5

1 posta média

2,5

Merluza cozida

1,3

1 posta média

1,3

Pescada frita

1,4

1 filé médio

1,4

Salmão cozido

3,3

1 posta média

3,3

Truta cozida

6,3

1 unidade

6,3

Fonte: Phillipi, 2016;6 Pacheco, 2011;7 NEPA, 2011.8

Tabela 8.3 Fontes alimentares de vitamina D

Alimento

Porção

Vitamina D3/porção

Salmão selvagem

100g

600 a 1.000UI

Salmão orgânico

100g

100 a 250UI

Sardinha em lata

100g

300UI

Atum em lata

100g

230UI

Óleo de fígado de bacalhau

5mL

400 a 1.000UI

Cogumelo fresco

100g

100UI

Fonte: Maeda et al., 2014.9

O diagnóstico de deficiência de vitamina D é feito por meio do nível sérico sanguíneo da 25(OH)D, conforme mostra a Tabela 8.4.9

Vitamina B9 ou folato O folato é uma vitamina hidrossolúvel, e a redução em seus níveis séricos aumenta o risco cardiovascular, como também de cânceres de cólon e mama. As mais importantes manifestações dessa deficiência são anemia e defeitos do tubo neural fetal.4 A incidência de deficiência nos pacientes obesos graves ocorre em 2% a 6%. As principais fontes alimentares de vitamina B9 ou folato estão descritas na Tabela 8.5.4

Deficiências Nutricionais na Obesidade

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

 Abordagem Multiprofissional

A vitamina A lipossolúvel apresenta níveis séricos baixos em relação aos não obesos. Em crianças obesas, a deficiência de vitamina A pode ocorrer em até 50% e, nos adultos obesos, varia de 7% a 11%.4 Juntamente à vitamina E, a vitamina A desempenha papel importante na proteção do desenvolvimento da aterosclerose. Os níveis séricos baixos estão associados a estresse oxidativo, câncer e degeneração macular relacionada com a idade. As principais fontes alimentares de vitamina A estão descritas na Tabela 8.6.4

desempenho físico e cognitivo.10 As principais fontes alimentares de ferro estão descritas na Tabela 8.7. O metabolismo do ferro está descrito na Figura 8.1. Esse nutriente é absorvido da dieta pela célula intestinal para ser transportado para a medula óssea, sendo usado principalmente pelas células vermelhas do sangue.12,13 Ressalta-se a participação do cobre no metabolismo do ferro; por isso, a deficiência deste nutriente muitas vezes está associada à anemia ferropriva refratária ao tratamento. A deficiência de ferro inicia-se pela depleção dos estoques deste nutriente, seguida de redução do transporte e, depois, da hemoglobina.10 Nos pacientes obesos, há uma desregulação pela atuação do tecido adiposo e inflamação da hepcidina, importante no processo de absorção do ferro, que pode ser um dos fatores responsáveis pela alta prevalência de deficiência de ferro (68%) neste grupo.10,12 O diagnóstico da deficiência de ferro pode ser realizado por meio das medições séricas de ferro, transferrina e ferritina.

Ferro

Zinco

É a deficiência isolada mais comum do mundo, afetando bilhões de pessoas.10,11 Os pacientes obesos apresentam maior prevalência de deficiência de ferro.12 Esse elemento-traço é essencial para o

O zinco é um oligoelemento, sendo componente catalítico de mais de 300 metaloenzimas em tecidos e componentes estruturais de muitas enzimas, hormônios e ácidos nucleicos.14

Tabela 8.4 Diagnóstico de deficiência de

vitamina D Diagnóstico

Nível sérico

Deficiência

<20ng/mL (50nmol/L)

Insuficiência

20 a 29ng/mL (50 a 74nmol/L)

Normal

30 a 100ng/mL (75 a 250nmol/L)

Vitamina A

Tabela 8.5 Alimentos ricos em vitamina B9 ou folato

Alimento

Quantidade de vitamina B9 em 100g

Medida caseira

Quantidade de vitamina B9 em medidas caseiras (mcg)

Alface-romana

0,1

2 pegadores cheios

0,1

Almeirão

0,1

2 pegadores cheios

0,1

Beterraba crua

0,1

4 colheres de sopa

0,1

Corn Flakes – Kellogg’s

0,7

2 colheres de sopa

0,2

Escarola

0,1

2 pegadores cheios

0,1

Escarola refogada

0,2

2 pegadores

0,2

Espinafre cozido

0,2

2 pegadores

0,2

Feijão-branco cozido

0,1

1 concha

0,1

Carne bovina – fígado cozido

1,2

1 filé médio

1,2

Grão-de-bico cozido

0,2

1 concha

0,3

Lentilha cozida (grão)

0,2

1 concha

0,3

Mostarda – folha crua

0,2

2 pegadores cheios

0,2

Mostarda – folha refogada

0,1

2 pegadores

0,1



Tabela 8.6 Alimentos ricos em vitamina A

Alimento

Quantidade de vitamina A em 100g

Medida caseira

Quantidade de vitamina A em medidas caseiras (mcg)

Abóbora-moranga cozida

1.070,5

1 colher de sopa (36g)

385,4

Acelga cozida

314

1 colher de sopa (15g)

47,1

Acelga crua

330

1 colher de sopa (10g)

Agrião cru

691,7

1 colher de sopa (7g)

48,4

Alecrim seco

312,8

1 colher de sopa (5g)

15,6

Almeirão

400

1 colher de sopa (7g)

Ameixa-preta seca

199

1 unidade (5g)

9,95

Atum cru

655

1 posta pequena (100g)

655

Azeite de dendê

5.920

1 colher de chá (2g)

118,4

Batata-doce cozida sem sal

1.705

1 colher de sopa (42g)

716,1

Brócolis cozido

138,8

1 colher de sopa (10g)

13,9

Caqui

250

1 unidade média (110g)

275

Caviar

560

1 colher de sopa (15g)

Cebolinha verde

435,3

1 colher de sopa (5g)

21,8

Cenoura cozida

2.455

1 colher de sopa (40g)

982

Cenoura crua

2.813

1 colher de sopa (12g)

337,6

Coentro seco

569

1 colher de sopa (4g)

22,8

Couve cozida

740

1 colher de sopa (20g)

148

Couve crua

890

1 colher de sopa (15g)

133,5

Damasco

261

1 unidade (110g)

287,1

Damasco seco

724

1 unidade (7g)

50,7

Escarola

205

1 colher de sopa (15g)

30,7

Escarola refogada

286,7

1 colher de sopa (20g)

57,3

Espinafre cozido

819

1 colher de sopa (25g)

204,7

Fígado bovino cozido

10.318,8

1 filé pequeno (100g)

Gema de ovo de galinha

584

1 unidade (15g)

87,6

Manga

389

1 unidade média (140g)

544,6

Manjericão fresco

386

1 colher de sopa (4g)

15,4

Manjericão seco

937,5

1 colher de sopa (4g)

37,5

Manteiga

754

1 colher de chá (4g)

30,2

Melancia

116

1 fatia média (200g)

232

Melão-cantalupo

322

1 fatia média (90g)

289,8

Mostarda – folha cozida

303

1 colher de sopa (45g)

136,3

Mostarda – folha crua

530

1 colher de sopa (15g)

79,5

Orégano seco

690

1 colher de sopa (4g)

27,6 (continua)

Deficiências Nutricionais na Obesidade

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

 Abordagem Multiprofissional

Tabela 8.6 Alimentos ricos em vitamina A (continuação)

Alimento

Quantidade de vitamina A em 100g

Medida caseira

Quantidade de vitamina A em medidas caseiras (mcg)

Ovo de galinha inteiro

191

1 unidade média (45g)

85,9

Ovo de pata inteiro

311

1 unidade média (70g)

217,7

Páprica

6.060

1 colher de chá (5g)

303

Pimenta caiena

4.161

1 unidade média (10g)

416,1

Pimentão vermelho cozido

376

1 colher de sopa (15g)

56,4

Pupunha

1.500

1 unidade média (100g)

1500

Rúcula

691,7

1 colher de sopa (7g)

48,4

Salsinha seca

2.334

1 colher de sopa (4g)

93,4

Sálvia seca

590

1 colher de sopa (4g)

23,6

Fonte: Phillipi, 2016;6 Pacheco, 2011;7 NEPA, 2011.8

Tabela 8.7 Alimentos ricos em ferro

Alimento

Quantidade de ferro em 100g

Medida caseira

Quantidade de ferro em medidas caseiras (mcg)

Feijão-carioca cozido

10,2

1 concha pequena (70g)

8,7

Fígado bovino grelhado

6,5

1 unidade (100g)

6,5

Espinafre cozido

3,5

4 colheres de sopa (100g)

3,5

Lombo bovino cozido

3,5

1 pedaço grande (100g)

3,5

Peito de peru assado

1,8

2 filés pequenos (120g)

2,1

Lentilha cozida

3,3

2 colheres de sopa (64g)

2,1

Feijão-preto cozido

1,8

5 colheres de sopa (120g)

Salmão grelhado

2 filés (200g)

Carne moída

2,4

3 colheres de sopa (75g)

1,8

Ervilha fresca

6 colheres de sopa (108g)

1,6

Peixe grelhado

1,5

1 unidade (100g)

1,5

Soja cozida

3,9

1 ½ colher de sopa (36g)

1,4

Atum fresco

1,3

1 posta (100g)

1,3

Filé de frango, sem pele, grelhado

1 unidade grande (120g)

1,2

Brócolis cozido

1,7

4 ½ colheres de sopa (60g)

Lombo suíno

0,7

1 pedaço grande (120g)

0,8

Ovo de galinha inteiro, cozido

1,6

1 unidade (45g)

0,7

Goiaba

0,3

1 unidade média (170g)

0,5

Abacaxi

0,4

1 fatia (100g)

0,4

Morango

0,3

12 unidades (120g)

0,4

Fonte: Phillipi, 2016;6 Pacheco, 2011;7 NEPA, 2011.8

Ceruloplasmina Receptor de transferrina

(Cu2+)

Macrófagos Absorção de ferro na dieta

Progenitores eritroides

Apotransferrina

Ferroportina Célula epitelial intestinal

Use

Lúmen intestinal

Use Fe

DMT 1

Fe Fe

Produção de Hb

Fe Fe Fe

Ferritina

Reciclando o ferro dos RBC senescentes

Transferrina Hefaestina (Cu2+) Intestino

Sangue

Medula óssea

Figura 8.1 Metabolismo do ferro

Fi: ferritina; Hb: hemoglobina; RBC: glóbulos vermelhos; DMT 1: transportador de metal divalente 1; Use: uso celular. Fonte: Grotto, 2010.13

Os obesos têm concentrações séricas de zinco menores que os do não obesos, em razão de maior armazenamento no tecido adiposo e aumento da sua utilização pelos glicocorticoides nesses pacientes.14,15 Além disso, em pacientes diabéticos, cirróticos e obesos, verifica-se excreção aumentada de zinco pela urina, o que diminui também seus níveis séricos.14 A avaliação plasmática dos níveis séricos de zinco é válida e útil, refletindo tanto a perda óssea e hepática quanto o risco para o desenvolvimento clínico e metabólico desta deficiência.15 As principais fontes alimentares de zinco estão descritas na Tabela 8.8.

Magnésio É um elemento essencial da regulação da atividade neuromuscular, juntamente ao cálcio, sendo absorvido principalmente no jejuno e excretado pelo rim.11

A hipomagnesemia decorre de perda gastrintestinal e/ou renal, secundária a medicação ou endocrinopatias, e da baixa ingestão de alimentos ricos neste mineral. O quadro clínico dessa deficiência inclui: Anorexia. Naúsea. Vômitos. Fadiga. Irritabilidade. Insônia. Fraqueza. Em quadros mais graves, podem estar presentes:11 Contrações musculares e câimbras. Alucinações. Delírio. Espasmo coronário e delirium. As principais fontes alimentares de magnésio estão descritas na Tabela 8.9.

Deficiências Nutricionais na Obesidade

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

 Abordagem Multiprofissional

Tabela 8.8 Alimentos ricos em zinco

Alimento

Quantidade de zinco em 100g

Medida caseira

Quantidade de zinco em medidas caseiras (mg)

All Bran – Kellogg’s

16,7

2 colheres de sopa

Amêndoas torradas

7,5

2 colheres de sopa

1,5

Carne bovina – contrafilé com gordura grelhado

6,2

1 filé médio (100g)

6,2

Carne bovina – contrafilé sem gordura grelhado

7,6

1 filé médio (100g)

7,6

Carne bovina – charque cozido

6,1

100g

6,1

Carne bovina – coxão duro sem gordura cozido

1 filé médio (100g)

Carne bovina – coxão mole sem gordura cozido

4,7

1 filé médio (100g)

4,7

Carne bovina – cupim cozido

5,3

1 filé médio (100g)

5,3

Carne bovina – fígado bovino grelhado

1 filé médio (100g)

Carne bovina – filé-mignon sem gordura grelhado

4,1

1 filé médio (100g)

4,1

Carne bovina – fraldinha com gordura cozida

6,5

1 filé médio (100g)

6,5

Carne bovina – lagarto cozido

1 filé médio (100g)

Carne bovina – maminha grelhada

5,6

1 filé médio (100g)

5,6

Carne bovina – miolo de alcatra sem gordura grelhado

4,8

1 filé médio (100g)

4,8

Carne bovina – músculo sem gordura cozido

6,4

1 filé médio (100g)

6,4

Carne bovina – paleta sem gordura cozida

6,8

1 filé médio (100g)

6,8

Carne bovina – patinho sem gordura grelhado

8,1

1 filé médio (100g)

8,1

Carne bovina – peito sem gordura cozido/ refogado

3,9

1 filé médio (100g)

3,9

Carne bovina – picanha com gordura grelhada

5,5

1 filé médio (100g)

5,5

Carne bovina – picanha sem gordura grelhada

6,7

1 filé médio (100g)

6,7

Carne bovina – seca e cozida

7,7

1 filé médio (100g)

7,7

Castanha de caju torrada

8,5

2 colheres de sopa

1,7

Castanha-do-pará

4,7

3 unidades

1,4

Coração de frango cozido

2 colheres de de sopa

4,4

Corn flakes – Kellogg’s

5,3

2 colheres de sopa

1,6

Costelinha de porco assada

3,3

5 unidades

3,3

Coxa de frango frita

1,1

1 unidade

1,1

Coxa de frango inteira (assada)

1,8

1 unidade

1,8

Coxa de frango sem pele (assada)

1,1

1 unidade

1,1

Farelo de trigo

7,7

2 colheres de sopa

2,3

Farinha de centeio

5,7

2 colheres de sopa

1,7

Feijão-tropeiro

1,9

1 concha média

2,1

Feijoada

1,1

1 concha média

1,2

Filé de frango cozido

1 filé médio

1,0



(continua)

Atuação Multiprofissional na Avaliação Pré-cirúrgica Capítulo 12

Avaliação Psicossocial Pré-cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 13

Avaliação Nutricional Pré-cirurgia Bariátrica

Capítulo 14

Avaliação Clínica Pré-cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 15

Importância da Avaliação da Composição Corporal do Paciente Obeso: Antes e Após a Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 16

Fonoaudiologia e a Cirurgia Bariátrica

Capítulo 17

Fisioterapia e a Cirurgia Bariátrica

Capítulo 18

Odontologia e a Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 19

Atuação da Enfermagem na Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Pa r te II

Avaliação Psicossocial Pré-cirurgia Bariátrica e Metabólica Michele Pereira Martins  Cristina Cardoso Freire

Introdução Atualmente, a obesidade é considerada uma epidemia mundial. Em 2014, mais de 1,9 bilhão de adultos apresentavam sobrepeso e cerca de 600 milhões de pessoas encontravam-se definitivamente obesas.1 Além disso, a doença é fator de risco para diabetes, doenças cardiovasculares, câncer e mortalidade.2 A cirurgia bariátrica é indicada como tratamento nos casos de obesidade grave e de obesidade leve e moderada com elevado risco à saúde em razão das comorbidades apresentadas.2 Os resultados com o tratamento cirúrgico abrangem a perda de peso, a redução da mortalidade, a melhora das doenças associadas e da qualidade de vida.2 Considerando a cronicidade e a multifatoriedade da doença obesidade, destaca-se que a sustentabilidade desses resultados demanda dos pacientes mudanças de estilo de vida, incluindo alterações no comportamento alimentar, prática de exercícios físicos e ingestão de suplementos vitamínicos, além de seguimento ao acompanhamento multidisciplinar com equipe especializada e bem treinada em longo prazo.3 A Psicologia é uma das especialidades da equipe multidisciplinar, sendo responsável por avaliação e preparo em saúde mental desde o início do tratamento.3 Destaca-se a importância do acompanhamento psicológico em todo o processo, pois, além de identificar e tratar os pacientes que apresentam quadros psiquiátricos e/ou questões emocionais

que possam comprometer o tratamento, o psicólogo os estimula a serem ativos no tratamento e corresponsáveis pelos melhores resultados possíveis.4,5

Evidências sobre as influências psicossociais da obesidade Ao abordar questões referentes à saúde mental em obesidade e em especial no momento da avaliação psicossocial pré-cirurgia bariátrica e metabólica, faz-se necessário destacar as evidências e contribuições de Stunkard.6 Stunkard publicou várias descobertas inovadoras sobre as influências psicossociais da obesidade, a genética da obesidade e a relação entre obesidade e fatores como status socioeconômico, estigma e humor. Seu trabalho também ajudou a estabelecer dois distúrbios alimentares associados à obesidade – compulsão alimentar e síndrome do comer noturno –, além do desenvolvimento do Three Factor Eating Inventory.5 Para Stunkard, o preconceito e a discriminação atormentam a vida das pessoas obesas, fato que traz consequências diretas à saúde mental dos pacientes portadores de obesidade. Outro ponto muito importante de sua obra foi evidenciar a complexidade de etiologia e prognóstico desta doença, contrariando a suposição de que a obesidade resulta de escolhas individuais.

C a pí t u lo 12

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

 Abordagem Multiprofissional

Diante dessas evidências, ressalta-se a relevância da avaliação psicossocial do paciente candidato à cirurgia bariátrica e metabólica. São objetivos: Discorrer sobre as guidelines para a avaliação psicossocial pré-cirúrgica. Apontar literatura que sirva de apoio para a escolha de instrumentos de avaliação psicossocial. Levantar possibilidades e desafios a partir dos apontamentos realizados.

Guidelines para a avaliação psicossocial pré-cirúrgica de candidatos à cirurgia bariátrica e metabólica Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), que regulamenta o tratamento cirúrgico da obesidade, o paciente obeso em período pré-operatório é um candidato à realização da cirurgia bariátrica e metabólica. Assim, caberá aos membros da equipe multidisciplinar, juntamente ao cirurgião, garantir as indicações gerais para que o paciente realize a cirurgia.5,7,8 Na avaliação da saúde geral do paciente, todos os profissionais de saúde devem estar atentos às indicações gerais. O psicólogo deve atentar para:8 Questões psicossociais e emocionais relacionadas também com os critérios de indicação, como índice de massa corporal (IMC) e faixa etária, com atenção especial às especificidades de cada idade, principalmente aos extremos (adolescentes e idosos). Presença de comorbidades que representem ameaça à vida, com destaque à estigmatização social e à depressão. Tempo de estabelecimento da obesidade e adesão ao tratamento clínico prévio com resultados insatisfatórios. Uso de drogas ilícitas ou alcoolismo. Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados. Compreensão, por parte do paciente e seus familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia, além da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar em longo prazo. A avaliação psicossocial atua como mediadora entre a indicação médica e a análise das mudanças

psicológicas e sociais que ocorrerão com o paciente ao longo de todo o tratamento.9 A partir dela, é possível identificar e elaborar planos de intervenção para manejar quadros psiquiátricos e/ou características emocionais que possam comprometer o tratamento cirúrgico e a reabilitação posterior. Considerando a especificidade e a importância da assistência psicológica prestada na avaliação psicossocial, como também da população assistida, ressalta-se o compromisso ético-profissional da Psicologia, com a realização de uma avaliação embasada em conhecimento técnico-científico consistente e atualizado. Em 2016 Sogg et al. publicaram “Recomendações para a avaliação psicossocial pré-cirúrgica de pacientes de cirurgia bariátrica”, uma revisão do documento produzido em 2004, e que descreve minuciosamente as guidelines para a atuação do profissional de Psicologia que atue neste contexto.10 Além de serem instrumentos de racionalização, as guidelines são consideradas ponte entre a medicina baseada na evidência e a prática clínica. Regidas pelo princípio da beneficência e não maleficência, promovem a redução da variação inadequada dos cuidados e a melhora de efetividade, custo-efetividade e eficiência, respeitando a autonomia do paciente e sua participação nas tomadas de decisão.11 Entre os métodos de avaliação apontados nas guidelines e também na literatura, a entrevista clínica prevalece quase como universal, sendo os testes psicológicos utilizados pela maioria dos profissionais para investigar aspectos emocionais, psiquiátricos e cognitivos que possam influenciar o resultado da cirurgia.10,12 É importante atentar à tendência de alguns pacientes se apresentarem de maneira demasiadamente positiva e/ou minimizando o sofrimento psicológico.11 Diante dessa assertiva, algumas hipóteses podem ser levantadas: Os pacientes podem desconhecer o caráter multifatorial da doença obesidade e, principalmente, a influência das questões psicossociais e emocionais sobre o adoecimento. Pode haver desconhecimento também da atuação do psicólogo na cirurgia bariátrica e metabólica, o que, consequentemente, pode impactar diretamente a forma de se comportar nos atendimentos psicológicos.

Entre os diversos comportamentos, destaca-se a adesão pelo impacto significativo sobre os resultados pós-cirúrgicos. A história de prática regular e orientada de atividade física é outro ponto muito importante, uma vez que a maioria dos pacientes não realiza mudanças substanciais após a cirurgia. Assim, o foco recomendado é a análise de barreiras físicas, logísticas e psicológicas que limitem a prática de atividade física aliada a estratégias para facilitar sua realização consistente antes e após a cirurgia.10 O conhecimento dos procedimentos cirúrgicos, riscos e benefícios, da motivação principal para a escolha pela cirurgia bariátrica e metabólica, bem

como acerca das expectativas se faz indispensável para o compromisso pessoal do paciente em aplicar as mudanças, além de sua participação ativa no autocuidado integral.10

Roteiro de entrevista semiestruturada Partindo da experiência clínica e da literatura científica não só em cirurgia bariátrica e metabólica, mas também em Psicologia, realizou-se um roteiro de entrevista semiestruturada que pode servir como uma diretriz (Tabela 12.1).

Tabela 12.1 Roteiro de entrevista semiestruturada para avaliação psicossocial em cirurgia bariátrica e

metabólica I. Identificação Dados sociodemográficos (nome/idade/estado civil/filhos/escolaridade/situação laborativa/residência) Dados do encaminhamento médico (nome do médico/tipo de tratamento/comorbidades) História de evolução do peso e tratamentos realizados Data, época e acontecimentos relacionados com o ao início da obesidade: Tratamentos anteriores: ( ) sim ( ) não Adesão aos tratamentos: ( ) sim ( ) não. O que fez aderir? O que fez desistir? Recidiva da obesidade: ( ) sim ( ) não. Como se sente em relação à recidiva? Adesão à atividade física: ( ) sim ( ) não. Facilitadores? Dificultadores? Obesidade na família: ( ) sim ( ) não. Outras doenças crônicas Outro(s)/obs.: Hábitos alimentares e sintomas de transtornos alimentares

Hábitos alimentares família de origem: Hábitos alimentares atuais: Preferências alimentares: Comportamentos alimentares de risco: ( ) comer emocional ( ) comer até se sentir cheio ( ) comer na ausência

de fome ( ) consumir grandes porções ( ) pular refeições ( ) levantar à noite para comer ( ) engolir sem mastigar ( ) realizar muitas refeições fora de casa ( ) comportamento beliscador ( ) realizar comportamentos compensatórios induzir vômitos/tomar laxantes Outro(s)/obs.: História psicossocial, aspectos psicológicos e psiquiátricos Acompanhamento psicológico: ( ) sim ( ) não ( ) em tratamento Acompanhamento psiquiátrico: ( ) sim ( ) não ( ) em tratamento Ideação/tentativa de suicídio: ( ) sim ( ) não Uso de psicofármacos(s): ( ) sim ( ) não ( ) em tratamento Uso/abuso de substâncias ( ) álcool ( ) tabaco ( ) drogas ( ) fármacos Outro(s)/obs.: Histórico de importantes fontes de estresse, traumas na infância/adolescência: Manejo de estresse/obs.: Estressores atuais Quais? Estratégias de enfrentamento para lidar com os mesmos: ( ) focadas no problema ( ) focadas na emoção ( ) religioso. Obs.: (instrumentos) (continua)

Avaliação Psicossocial Pré-cirurgia Bariátrica e Metabólica

Odontologia e a Cirurgia Bariátrica e Metabólica Ricardo Bruno Ventre  Rafael de Oliveira Dias  Mônica Ghislaine Oliveira Alves

Desafios no atendimento odontológico a pacientes obesos Considerando os desafios no atendimento odontológico a pacientes obesos, o cirurgião-dentista deve estar preparado para a abordagem de diversas necessidades específicas e alterações sistêmicas importantes.1 Comorbidades como diabetes, hipertensão arterial e problemas respiratórios suscitam grande conhecimento e capacidade técnica para o atendimento em consultório dentário. Uma logística específica, como fácil acesso ao consultório e cadeiras especiais que suportem peso excessivo, bem como o treinamento da equipe auxiliar, são importantes para o bom atendimento. Quanto maior o grau de obesidade, piores são as barreiras relacionadas diretamente com o tratamento; por exemplo, devido ao acúmulo de tecido adiposo na região de pescoço e bochecha, encontram-se dificuldades em procedimentos rotineiros e importantes, como anestesia local. De modo similar, dificuldades respiratórias do paciente quando colocado em posição horizontal também merecem treinamento e atenção específica do profissional.1 Portanto, o cirurgião-dentista deve ter capacidade técnica para atender às necessidades de um tipo de paciente que apresenta inúmeras particulari dades.

Relação entre obesidade e problemas orais A obesidade é frequentemente relacionada com dieta desregrada, principalmente rica em gorduras e carboidratos.2 Em condições de má higienização, essa dieta rica em carboidratos favorece o desenvolvimento de cáries dentais.3 Dentes comprometidos (cariados), mal posicionados (problemas ortodônticos), com grave doença periodontal (mobilidade), próteses (dentaduras e próteses removíveis) mal-adaptadas e ausências de elementos dentários que podem ocasionar problemas articulares (com dificuldade de abertura e fechamento de boca) são alterações que culminam com deficiências na mastigação e consequente diminuição na absorção de nutrientes essenciais.4 Em contrapartida, pacientes usuários de próteses totais ou de próteses mal-adaptadas perdem cerca de 70% do poder de mastigação; assim, buscam alimentos mais fáceis de serem triturados, ou seja, alimentos processados e geralmente mais calóricos.5 Na obesidade mórbida, a redução do fluxo salivar estimulado e não estimulado pode ser observada. Entretanto, a cirurgia bariátrica pode contribuir para o retorno do fluxo salivar a níveis normais6 e a diminuição da sensação de boca seca.7 Enfermidades com grande prevalência, como hipertensão arterial e diabetes melito tipo 2 (DM2), também caminham paralelas à obesidade. Essas

C a pí t u lo 18

152

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

 Abordagem Multiprofissional

comorbidades podem ter impacto na saúde bucal. O DM2, por exemplo, é constantemente relacionado com a doença periodontal, que, sem controle, pode levar à perda do elemento dentário.8 Para compreender a fisiopatologia da inter-relação entre diabetes melito e a doença periodontal, é necessário conhecer as consequências celulares durante a hiperglicemia. O estado hiperglicêmico gera alterações no metabolismo lipídico e na glicosilação não enzimática de glicídios, ácidos nucleicos e proteínas. Assim, acontecem alterações nas propriedades da membrana celular e nas relações célula-célula e célula-matriz. Quanto mais descompensado é o paciente, maior a prevalência de agravos como a formação de ateromas, microtrombos, estreitamento do lúmen do vaso e alterações na permeabilidade endotelial.9 Os produtos finais da glicosilação tardia em diabéticos podem acumular-se nas paredes dos vasos, com consequências microvasculares e aumento de marcadores inflamatórios. Dessa maneira, uma história de hiperglicemia duradoura e constante significa presença aumentada dos produtos finais da glicosilação e maior expressão de receptores de membrana em monócitos/macrófagos, havendo interações entre estes. O aumento desta ligação leva a maior estresse oxidativo e liberação de citocinas pró-inflamatórias. A síntese e a secreção destas citocinas e outros mediadores contribuem para o aumento de processos inflamatórios em diabéticos.9 Todos esses eventos relatados desenvolvem-se no periodonto de suporte, havendo o aumento de 50% na produção de ácido ribonucleico para receptores de membrana no tecido periodontal de pacientes com DM2. Adicionalmente, problemas com fagocitose neutrofílica, quimiotaxia e adesão podem ser observados em diabéticos, facilitando a permanência e o crescimento de colônias de periodontopatógenos e levando à destruição tecidual local. Sincronicamente, a hiperatividade de monócitos/macrófagos está relacionada com grande parte da degradação tecidual periodontal e os elevados níveis de prostaglandina E2 no fluido gengival associam-se à reabsorção óssea alveolar em infecções periodontais.9 Portanto, pacientes diabéticos descompensados apresentam aumentada gravidade da doença periodontal, a qual consegue ativar resposta inflamatória sistêmica, elevando os níveis séricos de proteína C- reativa (PC-R) e fibrinogênio, dificultando o controle

da glicemia e determinando uma inter-relação nefasta entre as duas doenças. Na Tabela 18.1 podemos observar o grau de evidência científica das recomendações e conclusões da relação entre diabetes e doença periodontal, segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2017-2018).9 A gengivite e a periodontite são as doenças gengivais conhecidas (Figura 18.1). Acontecem por reações inflamatórias e imunológicas dos tecidos de suporte, gengiva e osso, frente à ação de patógenos periodontais que habitam o biofilme oral maduro. A evolução da doença pode levar à perda do elemento dental através da destruição das estruturas que suportam o dente na maxila e mandíbula. Existem agentes locais predisponentes, como cálculo e excesso em restaurações, bem como traumas oclusais e movimentos parafuncionais. O controle do biofilme por meio de sua constante desorganização e a eliminação dos fatores predisponentes locais impedem a instalação e a progressão da doença. Além disso, como já relatado, o DM pode alterar a capacidade do organismo em lidar com esses desafios inflamatórios.10 A obesidade também está relacionada com a apneia obstrutiva. Recorrentes episódios obstrutivos das vias respiratórias superiores durante o sono

Tabela 18.1 Grau de evidencia científica das recomendações e conclusões da relação entre diabetes e doença periodontal

Recomendações e conclusões

Grau de recomendação

Diabetes pode ser considerado fator de risco para periodontite

Diabéticos com controle glicêmico inadequado apresentam risco aumentado para perda óssea alveolar progressiva e maior gravidade da periodontite

Diabéticos com periodontite têm pior controle glicêmico do que diabéticos sem doença periodontal

O tratamento periodontal interfere no controle glicêmico de diabéticos do tipo 2

A: estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; B: estudos experimentais e observacionais de menor consistência. Fonte: SBD, 2017-2018.9

153

Figura 18.1 (A a D) Aspecto clínico de doenças periodontais, gengivite e periodontite

estão associados ao aumento da circunferência do pescoço e dos tecidos gordurosos nesta região, gerando alterações no comando ventilatório, do modo que outros fatores, como consumo de álcool, tabaco e outras substâncias depressoras do sistema nervoso central. Diversos transtornos derivados desta relação acabam por transformar negativamente a vida das pessoas, com desordens como sonolência excessiva durante o dia, alterações de personalidade, diminuição do potencial de concentração, redução da libido, além de sintomas de depressão e ansiedade.11 Um outro item relacionado com a apneia do sono é a xerostomia, principalmente ao acordar. Esta, somada à má higienização oral e à dieta cariogênica, leva ao aumento da incidência de cáries e doença periodontal.12

Cirurgias disabsortivas e saúde oral Segundo a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Diseases (IFSO), a técnica cirúrgica de bypass gástrico é a mais empregada no

mundo, com cerca de 45% das cirurgias realizadas. É considerada uma cirurgia segura e eficaz quanto à perda de peso. O paciente consegue perder de 70% a 80% do peso inicial. Contudo, o bypass gástrico leva à perda de absorção de nutrientes essenciais, fazendo com que o paciente necessite de suplementação.13 As deficiências vitamínicas não controladas podem desencadear problemas orais, conforme descrito na Tabela 18.2.

Gastrectomia vertical, hiperacidez e a cavidade oral O aumento da incidência do refluxo gastresofágico vem sendo relacionado com a gastrectomia vertical, podendo levar a hiperacidez na cavidade oral, com posterior comprometimento de mucosas e dentes e com provável aumento da incidência de cáries dentárias.15 Quando pensamos em cárie dental, é primordial a análise multifatorial desta disbiose associada ao consumo de carboidratos fermentáveis. As relações entre biofilme aderido à superfície dental, colonização de bactérias e produção de ácidos gerando

Odontologia e a Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Cirurgia Bariátrica e Metabólica: Principais Técnicas e Complicações Clínico-cirúrgicas Capítulo 20

Cirurgia Bariátrica: Principais Técnicas, Indicações e Contraindicações

Capítulo 21

Aspectos Metabólicos da Gastrectomia Vertical

Capítulo 22

Mecanismos Fisiológicos da Cirurgia Metabólica

Capítulo 23

Resultados da Cirurgia Metabólica

Capítulo 24

Cirurgia Bariátrica no Adolescente

Capítulo 25

Aspectos Clínicos, Nutricionais e Psicológicos do Adolescente Submetido à Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 26

Cirurgia Bariátrica e Metabólica no Idoso

Capítulo 27

Aspectos Clínicos, Nutricionais e Psicológicos no Idoso Submetido à Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 28

Segurança e Prevenção de Riscos em Cirurgia Bariátrica

Capítulo 29

Urgências em Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 30

Falha no Tratamento Cirúrgico da Obesidade

Capítulo 31

Cirurgia Bariátrica Revisional

Par te III

Cirurgia Bariátrica: Principais Técnicas, Indicações e Contraindicações José Afonso Sallet  Thomaz Vieira Monclaro  Carlos Eduardo Pizani

Introdução A cirurgia bariátrica evoluiu muito durante os últimos 50 anos. Desde a publicação de Mason em 1967,1 vivenciou-se o aprimoramento dos cuidados ao paciente obeso, a revolução da laparoscopia e, ultimamente, da robótica e a evolução da experiência cirúrgica – o que era apenas um procedimento transformou-se em vários outros. Em comparação com o tratamento clínico, a cirurgia bariátrica como um todo tem resultados melhores para perda de peso, controle de comorbidades e melhora na qualidade de vida.2-4 Dentre as técnicas cirúrgicas, algumas funcionaram muito bem e vêm mostrando resultados cada vez melhores;3-5 outras, à vista da Medicina baseada em evidência, foram sendo abandonadas com o passar dos anos.6 Além disso, cirurgiões e cientistas ficaram cada vez mais exigentes. Primeiramente, o objetivo era perda de peso para tratar hérnias incisionais gigantes,1 depois, as obesidades extremas e, hoje, pensa-se além da perda de peso e foca-se também no controle e na remissão de doenças graves como diabetes melito tipo 2 (DM2).4

Epidemiologia Nos EUA, cerca de 35% dos adultos estão na faixa da obesidade. Se focar nos pacientes com potencial

de cirurgia bariátrica, 14,5% estão acima do índice de massa corporal (IMC) 35kg/m2 e 6,4% acima do IMC 40.7 No Brasil, estima-se que 18,9% da população, quase 40 milhões, esteja com IMC maior que 30kg/ m2.8 O número de cirurgias bariátricas realizadas no mundo é liderado pelos EUA, seguido pelo Brasil e, em terceiro lugar, França. A gastrectomia vertical ou sleeve (GV) é a cirurgia bariátrica mais realizada no mundo, seguido pelo bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) que perdeu o posto desde 2013, mantendose em primeiro lugar somente na América Latina.9 De 2014 a 2016, os EUA aumentaram pouco o volume de cirurgia bariátrica, passando de 193.000 para 194.837 cirurgias/ano, sendo a GV a técnica mais realizada em 64,3% dos casos, seguida pelo BGYR em 20,7%, banda gástrica (BG) em 3,7% e as derivações biliopancreáticas (DBP) em apenas 0,6% dos pacientes.6,9 O Brasil também vem de uma curva exponencial em cirurgia bariátrica nos últimos anos, saindo de 72.000 procedimentos em 2012 para 105.600 em 2017, e a média dos últimos 6 anos foi de 90.000 cirurgias/ano.10 Segundo dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), 4,5 milhões de brasileiros estariam elegíveis hoje para realizar cirurgia bariátrica, ou seja, são operados apenas 2% dos possíveis pacientes elegíveis no país. O BGYR e a GV correspondem por 90% das cirurgias realizadas no Brasil e o BGYR é a cirurgia mais realizada, com 67%.9

C a pí t u lo 20

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CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

 Abordagem Multiprofissional

Indicação, contraindicação e normativa Qual o objetivo de uma cirurgia bariátrica atualmente? O que se quer para os pacientes? Para definir a melhor técnica cirúrgica, é necessário alcançar três pontos essenciais no pós-operatório e buscar sempre o equilíbrio entre eles: Perda de peso sustentada e duradoura a longo prazo. Controle e prevenção de comorbidades, também a longo prazo. Baixo índice de complicações tanto no curto como no longo prazo. Por ser uma cirurgia de alto volume científico e ir ao encontro do equilíbrio entre os três pontos citados, o BGYR é ainda considerado o padrão-ouro da cirurgia bariátrica.5 Por outro lado, cirurgias como a BG e a DBP não conseguiram se estabelecer nesses critérios e perderam espaço em grandes centros de obesidade do mundo.6 As indicações de cirurgia bariátrica seguem o mesmo protocolo internacional desde 1991, com indicação de cirurgia para pacientes com IMC maior que 40kg/m² ou entre 35 e 40kg/m² associado a comorbidades.11 Esses critérios permanecem basicamente os mesmos há 27 anos e tiveram como base uma época de menor desenvolvimento das técnicas operatórias e índice mais alto de complicações. Eles não evoluí ram mesmo com o atual quadro moderno incomparável com o passado.12 Recentemente, a grande evolução na indicação de cirurgia bariátrica foi a recomendação da cirurgia metabólica para tratamento de DM2 em pacientes com IMC entre 30 e 35kg/m².13 No Brasil, a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM)14 orienta a cirurgia bariátrica e mantém as indicações propostas anteriormente com comorbidades associadas, conforme mostra a Tabela 20.1. Atualmente, no Brasil e no mundo, existem quatro procedimentos principais para cirurgia bariátrica: BGYR, GV, BG e as DBP, que são divididas em duodenal switch (DBP-DS) e na cirurgia de Scopinaro (DBP-S). No Brasil, as derivações jejunoileais exclusivas estão proscritas em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. Qualquer outra técnica cirúrgica pode ser realizada, desde que em caráter experimental. Ainda recentemente, o Brasil também regulou a indicação de cirurgia metabólica para os pacientes com DM2 refratários ao tratamento clínico com

Tabela 20.1 Indicação de cirurgia bariátrica – Brasil

IMC >40kg/m²

Sem comorbidades

IMC 35 a 40kg/m²

Diabetes; apneia do sono; hipertensão arterial; dislipidemia; doenças cardiovasculares, incluindo doença arterial coronariana; infarto agudo do miorcárdio (IAM); angina; insuficiência cardíaca congestiva (ICC); acidente vascular cerebral (AVC); hipertensão e fibrilação atrial; cardiomiopatia dilatada; cor pulmonale e síndrome de hipoventilação; asma grave não controlada; osteoartroses; hérnias discais; refluxo gastresofagiano com indicação cirúrgica; colecistopatia calculosa; pancreatites agudas de repetição; esteatose hepática; incontinência urinária de esforço na mulher; infertilidade masculina e feminina; disfunção erétil; síndrome dos ovários policísticos; veias varicosas e doença hemorroidária; hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri); estigmatização social e depressão

IMV: índice de massa corporal.

IMC entre 30 e 35kg/m². Eles devem ter entre 30 e 70 anos de idade e não mais que 10 anos de história da doença. A cirurgia de escolha é o BGYR, podendo ser realizada a GV como alternativa.15 As contraindicações para cirurgia bariátrica são, basicamente, todas relativas e pouco baseadas em evidência.12 Uso abusivo de álcool e transtornos psiquiátricos como depressão grave ou outros transtornos de humor, quadros psicóticos em atividade ou quadros demenciais devem ter a cirurgia contraindicada até estabilidade dos quadros. Isso serve para comorbidades associadas e descompensadas (como o DM2) e riscos cirúrgicos elevados. Por fim, para evitar riscos e obter melhores resultados, é essencial que haja a compreensão – por parte do paciente e de familiares – da nova realidade no pós-operatório, uma rede básica de proteção social e a possibilidade de acompanhamento de longo prazo. Idosos podem ser submetidos à cirurgia tendo em vista risco-benefício, porém cirurgias em jovens com menos 16 anos ainda são consideradas experimentais.14

Cirurgia aberta × laparoscópica × robótica A transição da cirurgia convencional para a laparoscópica acompanhou a de outras cirurgias gastrintestinais da época. A revolução iniciou-se nos anos 1990 com a BG16 e, logo após, o BGYR,17 as DBP nos anos 200018 e a GV, que já nasceu laparoscópica.19 Os primeiros trabalhos demonstravam menos complicações (hérnias incisionais, menor perda sanguínea e infecções), melhor qualidade de vida, melhor recuperação e custos equiparáveis, mesmo com os tempos elevados que a laparoscopia levava.20 Com o tempo, tanto a tecnologia quanto a experiên cia dos cirurgiões evoluíram e, assim, os trabalhos foram mostrando resultados ainda mais satisfatórios, com menos reoperações e complicações gerais, tais como pulmonares, cardiovasculares e cirúrgicas, incluindo as fístulas.21 A realidade atual da cirurgia laparoscópica consiste nos protocolos de alta precoce no primeiro dia do pós-operatório.22,23 A próxima fronteira da cirurgia bariátrica é a robótica. Em virtude da curva de aprendizado, as cirurgias ainda levam tempos maiores, mesmo no caso da GV, e ainda variam em totalmente por robótica ou assistidas por robô, com a laparoscopia associada.24,25 As comparações ainda apresentam dificuldades em decorrência dos poucos trabalhos e da baixa qualidade, porém sugerem menor taxa de complicações leves e de fístulas. Os custos, no entanto, ainda estão muito elevados.26

A redução na absorção de carboidratos e gorduras leva à perda ponderal. Além dos fatores macroscópicos, o paciente apresenta também diversas alterações hormonais (redução da grelina e aumento na produção de peptídio semelhante a glucagon-1 (GLP-1), resultando em redução do apetite e no aumento da secreção de insulina e de sua sensibilidade.28 O tamanho das alças pode variar na literatura e ainda é objeto de estudo. Alças biliopancreáticas mais longas sugerem melhor ganho metabólico e maior perda ponderal, porém com aumento do risco de deficiência de proteínas. Enquanto isso, um tamanho da alça alimentar aumentado parece ter impacto na perda de peso apenas em pacientes superobesos, sendo o ideal que o total das alças se mantenha entre 100 e 200cm.29-31 As anastomoses também podem ser feitas por técnicas diferentes (grampeador circular, grampeador linear ou manual), sendo a técnica linear a que apresenta melhores resultados na literatura.32 Os defeitos mesentéricos devem ser sempre fechados, pois diminuem o risco geral de rea bordagens por obstrução intestinal, principalmente a longo prazo, com morbidade aceitável (aumento no risco de obstrução precoce decorrente de torção da enteroenteroanastomose).33

Bypass gástrico em Y de Roux Desde a cirurgia proposta por Mason nos anos 1960 até a realização das primeiras cirurgias laparoscópicas,17 o BGYR foi sendo estudado e adaptado com o passar dos anos. A técnica envolve dois passos: 1. Um processo restritivo com divisão gástrica por meio de grampeador cirúrgico e redução volumosa do estômago que irá ter um pouch de cerca de 30mL para contato com o alimento, levando a consumo reduzido em quantidade pelo paciente. 2. Um processo disabsortivo criado por meio de duas anastomoses em Y, a gastrenteroanatomose do pouch com o jejuno e uma enteroenteroanastomose entre a alça biliopancreática e a alça alimentar confluindo na alça comum (Figura 20.1).27

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Figura 20.1 Bypass gástrico em Y de Roux

Cirurgia Bariátrica: Principais Técnicas, Indicações e Contraindicações

172

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

 Abordagem Multiprofissional

O BGYR é uma cirurgia de enorme carga acadêmica e impacto científico. As principais vantagens são: Perda de peso importante e a longo prazo, com média de 27kg ± 12% em 15 anos, de acordo com estudo SOS.34 Prevenção de comorbidades35 ou remissão duradoura de diversas comorbidades como hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemias (DLP), doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), estea tose hepática e, principalmente, DM2, independentemente da perda ponderal.3,4,36,37 Redução da mortalidade a longo prazo,34,38 com redução de infarto agudo do miocárdio (IAM) e outras doenças cardiovasculares39 e câncer.34 Melhora da qualidade vida.5 Baixas taxas de complicação no curto e longo prazo, sendo a mortalidade em 30 dias de cerca de 0,3%.12,40 O BGYR, no entanto, pode evoluir em alguns pacientes com dois efeitos colaterais importantes: perda de massa magra e deficiências vitamínicas. Portanto, é exigido acompanhamento pós-operatório multidisciplinar e crônico, com estímulo à prática de atividade anaeróbica e uso de complexos vitamínicos por toda a vida. São práticas que, se bem adotadas, reduzem fortemente a chance de efeito colateral.41-43

As principais desvantagens do BGYR são: Curva de aprendizado de cerca de 100 cirurgias laparoscópicas, sendo mais longa por ser uma cirurgia tecnicamente mais difícil,44 devendo ser realizada por cirurgiões capacitados e, de preferência, em grandes centros.5 Restrição de acesso diagnóstico tanto radiológico quanto endoscópico ao estômago excluso; portanto, trata-se de uma cirurgia não recomendada para pacientes de países com alto índice de câncer gástrico (Coreia, Japão, Colômbia e Chile), com lesões pré-malignas ou história familiar importante de câncer gástrico, sendo uma opção, além de outras técnicas, a cirurgia de BGYR com gastrectomia do estômago excluso.45 Diminuição da absorção de medicamentos de uso crônico.

Banda gástrica A técnica nasceu no início dos anos 198046 e logo foi adaptada para laparoscopia.16 Consiste na colocação de um anel de silicone ajustável na porção superior do estômago, criando um pequeno pouch acima da banda. O ajuste é feito por meio do enchimento da banda com solução salina por um dispositivo implantado na parede abdominal (Figura 20.2).

Esôfago

Pequeno estômago

Duodeno

Banda gástrica

Estômago maior

Dispositivo que infla a banda gástrica

Figura 20.2 Banda gástrica ajustável

A técnica expandiu-se exponencialmente no mundo, principalmente nos EUA, no início dos anos 1990 e 2000,9 com a promessa de ser uma cirurgia tecnicamente mais fácil, minimamente invasiva, reversível e sem os potenciais efeitos colaterais relacionados ao BGYR. No curto prazo, o resultado foi bem positivo, sendo uma cirurgia com menos complicações nos primeiros 30 dias.40 Entretanto, com estudos de longo prazo, ficaram claros alguns problemas com relação à BG: Perda de peso menor quando comparada a BGYR, GV e DBP.2,36,37 Reganho de peso importante, mantendo perdas de apenas 43% a 46% do excesso de peso após 10 anos,47,48 e mais de um terço dos pacientes teve falência na perda ponderal (perda menor que 20% do excesso de peso).49 Aumento do número de complicações tardias como erosão, migração, obstrução, dilatação do pouch, além de DRGE,37,48 levando a índices elevados de reabordagens cirúrgicas para retirada da banda, revisão ou conversão em outro procedimento cirúrgico.47,48,50 As cirurgias revisionais estão cada vez mais comuns, já correspondendo a 11,5% dos procedimen tos realizados nos EUA,6 grande parte delas devido a falência e complicações da BG, sendo procedimentos com níveis mais altos de complicação.50 Apesar de alguma melhora nos pacientes com DM2 em relação ao tratamento clínico, há pouco resultado no controle da HAS e DLP.51,52 Pensando em pacientes com sobrepeso (IMC menor que 30kg/m2), para o controle de comorbidades, o resultado não é melhor que o tratamento clínico.53

de 200 a 500mL. O intestino delgado é ressecado a 250cm da válvula ileocecal e, com sua parte distal, é realizada uma anastomose com o estômago remanescente. Com a alça biliopancreática, realiza-se outra anastomose a 50cm da válvula ileocecal, formando a alça comum. No final dos anos 1990, o DBP-DS alterou a técnica com a formação de uma gastrectomia vertical com ressecção de 80% do estômago, e a anastomose biliopancreática foi realizada a 100cm da válvula ileocecal (Figura 20.3).55,56 Essa nova técnica diminuiu algumas complicações comuns na DBP-S, tais como úlceras e dumping. Os resultados são superiores se comparados com os de outras técnicas, tanto para perda do excesso de peso a longo prazo36,37 como em relação ao tratamento do DM2, incluindo melhora importante no controle da nefropatia diabética.57 Estudo prospectivo randomizado também mostrou maior remissão da doença em pacientes submetidos a DBP-S se comparada ao tratamento clínico. O resultado em relação ao BGYR também foi superior, apesar de não terem sido comparados no artigo. Em 5 anos, a remissão da DM2 foi de 68% no braço DBP-S, 42% no BGYR e 0% no grupo de tratamento clínico.58 Todavia, tendo em vista o reduzido tamanho da alça comum, as técnicas são acompanhadas de taxas

Duodenal switch e Scopinaro Em virtude do alto número de complicações, atualmente, as técnicas derivativas são cada vez menos realizadas no mundo. Contudo, ainda se mantêm estabelecidas em alguns centros mundiais, como na Itália, e permanecem no centro do debate científico, tendo em vista seus benefícios metabólicos. São duas técnicas apresentadas como DBP: o duodenal switch (DBP-DS) e a cirurgia de Scopinaro (DBP-S). DBP-S nasceu nos anos 198054 e consiste em uma gastrectomia horizontal, ressecando cerca 60% do estômago distal até o duodeno, deixando um residual

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Figura 20.3 Duodenal switch

Cirurgia Bariátrica: Principais Técnicas, Indicações e Contraindicações

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CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

 Abordagem Multiprofissional

de complicação e mortalidade maiores que outros procedimentos bariátricos, incluindo potencial de deficiência de proteínas, vitaminas e minerais.2,41,42

Gastrectomia vertical ou sleeve Inicialmente, a GV era um dos tempos da DBP-DS que se distinguia da DBP-S pela gastrectomia vertical.55,56 Nos anos 2000, a GV foi realizada como primeira etapa de uma cirurgia em dois tempos para pacientes supersuperobesos (IMC maior que 60kg/ m2). Primeiramente, a GV era implementada para alcançar redução do peso e redução do risco cirúrgico, para então o paciente ser submetido a um BGYR.19 Com os resultados eficazes apresentados, a cirurgia acabou sendo cada vez mais aceita como um procedimento único.59,60 Além de ser uma indicação como procedimento primário de cirurgia bariátrica, é ainda considerada na escolha para tratamento de pacientes com alto risco cirúrgico e em candidatos ao transplante renal e hepático.60 Consiste em uma gastrectomia vertical que remove cerca de 80% do estômago do paciente, deixando um pouch tubular remanescente moldado por uma sonda orogástrica de 32 a 36F (Figura 20.4). A técnica ainda considera a utilização de cargas de grampeador mais espessas no antro (acima de 2,0mm), com o início da ressecção a cerca de 2 a 6cm do piloro e, no final, a última transecção mantendo

Figura 20.4 Gastrectomia vertical

distância da junção gastroesofágica após mobilização completa do fundo gástrico.61 Em metanálise recente, a perda de peso foi maior em pacientes com ressecção antral (2 a 3cm do piloro) do que em pacientes com preservação de antro (maior que 5cm do piloro), sem diferença nas complicações.62 O reforço da linha de grampo é realizado por 72% dos especialistas60 e, aparentemente, com menos taxa de sangramento e fístulas quando confeccionado com cargas reforçadas de pericárdio bovino.63 No entanto, ainda se trata de um assunto muito controverso e que precisa ser melhor estudado. O que parecia ser um procedimento apenas restritivo levando a uma ingestão menor de alimentos e, com isso, balanço negativo na ingesta calórica, mostrou-se muito mais complexo com a descoberta do papel da grelina e sua redução no pós-operatório da GV em decorrência da retirada do fundo gástrico, levando à diminuição do apetite.64 A perda de peso a longo prazo (8 a 11 anos) varia entre 50% e 67% do excesso de peso. Contudo, há um percentual importante de pacientes submetidos à reabordagem cirúrgica para tratamento de falência na perda ponderal, variando de 12% a 27%.65-67 O controle das comorbidades tem bons resultados com relação a DM2, HAS, DLP e apneia do sono.4,65 O principal alerta que se abriu a respeito da GV é seu potencial refluxogênico em pacientes. Estudo recente de longo prazo mostrou 57% dos pacientes com sintomas de DRGE e 14% de diagnóstico de esôfago de Barrett, incluindo pacientes que não tinham sintomas no pré-operatório.66 As reabordagens em virtude de DRGE intratável variam de 6% a 11%.65-67 Na comparação com o BGYR, a GV está sendo constantemente testada na literatura sobre similaridade em três pontos principais: Perda de peso: os estudos demonstram resulta dos bastante divergentes, ora favorecendo o BGYR, ora colocando os dois procedimentos como similares. Entretanto, a maior parte das evidências ainda aponta para maior perda de peso a longo prazo no BGYR.59,68-70 Comorbidades: BGYR tem resultados melhores em controle a longo prazo de HAS, DLP e, principalmente, no DM2 relacionado com GV.4,59,69 Complicações: nos primeiros 30 dias, a GV apresenta modesta redução de complicações graves em comparação com BGYR. Complicações

Urgências em Cirurgia Bariátrica e Metabólica Fábio Almeida Santos  Gustavo Santos de Sousa  André Morrell  Alexander Charles Morrell

Introdução O crescimento do emprego das cirurgias bariátricas como método de escolha para tratamento da obesidade severa e suas complicações tem levado a uma demanda cada vez maior de atendimentos emergenciais a pacientes em pós-operatório bariátrico, seja por motivos diretamente relacionados ao ato cirúrgico a que foram submetidos ou não. Com relativa frequência, estes pacientes retornam à emergência do hospital com queixas, podendo estas chegar até a 17,3% dos casos em 90 dias. As queixas mais comuns nessas circunstâncias contemplam a dor abdominal como sintoma mais prevalente (24,4%), seguida de náusea e vômitos (20,8%). Os fatores de risco para retorno hospitalar são:1 Paciente jovem. Sexo feminino. Comorbidades associadas. O paciente obeso mórbido, no entanto, é diferente, pois ele tem a peculiaridade de eventualmente poder apresentar um quadro clínico distinto do habitual, em que sinais e sintomas semiológicos clássicos somente tardiamente estarão evidentes, muitas vezes ocasionando retardo no diagnóstico e atraso na instituição de medidas terapêuticas essenciais e urgentes. Para evitar essas situações, é imprescindível que os médicos plantonistas nas emergências, que fazem o atendimento inicial das referidas complicações, conheçam tais particularidades.

Neste capítulo, tentaremos abordar de forma sucinta as principais causas de atendimento emergencial em pacientes bariátricos e as condutas imediatas a serem adotadas. Neste compêndio, encontraremos capítulos específicos de condutas para cada patologia isoladamente, que deverão ser sempre consultados. Antes de discutir cada uma das complicações propriamente ditas, para garantir melhor compreensão, consideramos mais adequado fazer uma breve exposição da anatomia e das modificações de cada uma das técnicas de operações bariátricas.

Compreensão das principais técnicas cirúrgicas e suas complicações específicas Gastrectomia vertical (sleeve) A operação gastrectomia vertical (GV), também co nhecida como sleeve, consiste – com pequenas variações técnicas entre diferentes cirurgiões – em uma ressecção gástrica longitudinal, com retirada do lado da grande curvatura, desde um ponto próximo ao piloro até a região do ângulo de His. A operação não tem anastomoses gástricas nem desvios intestinais, o que explica por que complicações nutricionais são bem menos frequentes. Uma complicação mecânica que pode ocorrer, especialmente nos primeiros meses, é a estenose da manga gástrica. Em outras palavras, trata-se do estreitamento em qualquer ponto do remanescente

C a pí t u lo 29

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CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

 Abordagem Multiprofissional

gástrico que causa, em variados graus, disfagia e intolerância a sólidos, pastosos e, por vezes, até líquidos. Pacientes com estenose gástrica podem se apresentar em salas de emergência com disfagia, hipo-hidratação, oligúria e distúrbios hidreletrolíticos resultantes dos vômitos frequentes e da incapacidade de hidratação adequada por via oral. Outra complicação melhor compreendida quando se conhece a anatomia é a fístula. Em geral, é a falha da cicatrização na linha de secção gástrica, com seu consequente vazamento para a cavidade peritoneal e peritonite. O mecanismo usualmente aceito para a formação da fístula se inicia com uma estenose (em geral, na incisura angular) gerando, como consequência, uma câmara de alta pressão na porção proximal do estômago. Isso explica a maior incidência de fístulas na região gástrica junto à cárdia e ao ângulo de His (Figura 29.1).2 Pacientes podem dar entrada na emergência com quadros variáveis mas, em geral, apresentam dor abdominal intensa e de início súbito, irradiada para ombro esquerdo e/ou dorso, taquicardia e taquipneia. Sinais clássicos de peritonite costumam estar ausentes. Dependendo do tempo de evolução, outros sinais de sepse podem estar presentes. É comum surgir atelectasia de base pulmonar esquerda acompanhada de derrame pleural ipsolateral. Outra complicação é o sangramento proveniente da linha de secção gástrica, que nesta técnica é bastante longa. O fato de o estômago ser um órgão bastante vascularizado faz com que esta complicação seja mais comum que o desejável. Sua apresentação clínica irá variar de acordo com o volume e a rapidez do sangramento. O mais comum é o paciente

Figura 29.1 Estenose causando zona de alta pressão na porção proximal da manga gástrica (sleeve)

iniciar o quadro com dor abdominal alta, hipotensão, palidez cutaneomucosa e oligúria. A confirmação do diagnóstico costuma ser por meio de tomografia computadorizada e por queda brusca do hematócrito e hemoglobina. Casos de sangramento de maior importância podem se apresentar com choque grave e exigir imediata reintervenção. Em situações mais insidiosas, nas quais o sangramento foi contido, o paciente poderá apresentar infecção do sangue acumulado, que serviu como meio de cultura, gerando um quadro de abscesso geralmente subfrênico ou da região epigástrica.

Gastroplastia vertical com derivação em Y de Roux com ou sem anel (bypass gástrico) Não há ressecção gástrica na operação do bypass gástrico ou derivação gástrica – ainda o procedimento mais realizado em nosso país, mas que vem ultimamente perdendo espaço para a gastrectomia vertical (ou sleeve). O cirurgião separa o estômago em duas porções: uma proximal e pequena, em contiguidade com o esôfago (o pouch ou coto gástrico), e outra distal, maior e que segue até o piloro e duodeno (estômago excluso). Posteriormente, uma reconstrução em Y de Roux é realizada. Suas complicações são variadas e algumas são melhor compreendidas ao se conhecer melhor a sua anatomia. Um exemplo é a hérnia interna. Trata-se de um quadro variável de dor abdominal, obstrução intestinal (por angulação ou constrição de um segmento) e/ou isquemia (até necrose) do segmento herniado, que pode culminar com perfuração, peritonite, sepse e óbito.3 Hérnias internas não são raras e costumam gerar nenhuma ou poucas alterações significativas nos exames de imagem, incluindo tomografias computadorizadas. As consequências são o frequente retardo do diagnóstico e o agravamento do prognóstico de um paciente que já não tem adequadas reservas funcionais. Daí a importância de as equipes de emergência terem sempre esta hipótese em elevado índice de suspeição nos casos de abdome agudo após esse tipo de operação. O bypass gástrico também pode complicar-se com fístulas. Nestes casos, podem acontecer em três pontos: 1. Na anastomose do Y de Roux. 2. Na anastomose gastrojejunal, em geral. 3. Na porção proximal do coto gástrico.

259

O bypass merece ainda consideração quanto ao fato de o estômago ficar dividido em duas partes. Uma delas, o coto gástrico, ainda tem conexão com o esôfago e permanece acessível a endoscopias, enquanto a outra só tem ligação com o duodeno. Assim, hemorragias do coto gástrico podem se manifestar com hematêmese, enquanto sangramentos do restante do órgão causarão, quando manifestos, melena. Seguindo o mesmo raciocínio, uma obstrução intestinal alta que envolva o coto gástrico causa vômitos, enquanto, ao envolver a porção biliar do Y de Roux, pode causar imensa distensão da porção exclusa do estômago (até com perfuração), mas sem vômitos. Figura 29.2 Deslizamento de banda gástrica

banda gástrica ajustável Embora seja uma técnica que tem sido preterida em favor de outras mais eficazes, ela foi bastante realizada e, por conseguinte, muitos pacientes em pós- operatório tardio ainda podem se apresentar em salas de emergência com complicações. Atualmente, está praticamente em desuso. Nesta operação, coloca-se uma banda em torno da porção alta do estômago, de forma a criar uma pequena câmara gástrica. A banda é siliconada e tem uma faixa inflável em sua circunferência interna, que pode ser ajustada por meio de injeção ou retirada de líquido de seu interior e, com isso, permite calibrar a passagem do bolo alimentar. Para esse ajuste, o cirurgião punciona um port subcutâneo que se comunica com a banda através de um tubo conector. Uma complicação das mais frequentes que podem ocorrer com esta técnica é a obstrução à passagem do alimento como decorrência da perda do posicionamento da banda gástrica (deslizamento [Figura 29.2]). Após a suspeição clínica em um quadro de vômitos, hipo-hidratação e disfagia total até a líquidos, costuma ser detectada pela observação de uma angulação diferente da banda em radiografias simples (em geral, em torno de 45º com uma linha vertical). O deslizamento posterior da banda, na qual a porção alta e posterior do estômago hernia através dela, pode dar origem também a uma sintomatologia com pirose, vômitos incoercíveis e sialorreia. Neste caso, a angulação diferente da banda em radiografia simples também confirma o diagnóstico. A banda pode ainda erodir a parede gástrica, perfurando-a em quadro similar ao da erosão do anel

de silicone do bypass gástrico. A apresentação não costuma ser aguda porque já costuma existir um bloqueio ao seu redor, e a perfuração gástrica não ocorre livre para a cavidade abdominal. A banda pode ainda ter complicações do port subcutâneo, sendo estas, na maioria das vezes, infecções do tecido celular subcutâneo.

Outras técnicas bariátricas No Brasil, outras operações bariátricas que não as mencionadas anteriormente são pouco realizadas, talvez porque exista, de fato, um movimento no sentido de escolher técnicas com resultados melhores ou de mais simples execução ou, ainda, com menos complicações. Há a cirurgia de Scopinaro e a duodenal switch, referidas em conjunto como derivações biliopancreáticas que, apesar de produzirem excelentes resultados em termos metabólicos e de perda ponderal, causam inaceitável incidência de desnutrição de micronutrientes a longo prazo, além de serem operações mais complexas e com maior morbidade pós-operatória. Suas complicações são relativamente similares às do bypass gástrico, uma vez que têm em comum uma gastroplastia, uma anastomose entérica e outra gastrintestinal.

Atendimentos de urgência em pacientes bariátricos O médico emergencista, ao lidar com pacientes bariátricos com complicações pós-operatórias, deve buscar informações que o ajudem no raciocínio

Urgências em Cirurgia Bariátrica e Metabólica

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CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

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clínico. Isso porque as possíveis complicações podem ser mais ou menos prováveis de ocorrer na dependência de quanto tempo se passou desde a operação bariátrica. É ainda fundamental tentar distinguir se este atendimento é diretamente relacionado ao procedimento original e ao tipo de técnica empregada ou, ao contrário, se é uma urgência ou emergência (p. ex., casos de abdome agudo inflamatório, isquêmico etc.) não relacionada a ela. Por fim, haverá discussão sobre os atendimentos emergenciais de trauma em pacientes previamente operados de cirurgias bariátricas e suas particularidades. Assim, quanto ao tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica, dividiremos as complicações conforme: Paciente em pós-operatório recente, menor que 30 dias. Paciente em pós-operatório maior que 30 dias.

Paciente em pós-operatório recente, menor que 30 dias Especial atenção deve ser dedicada ao paciente bariátrico atendido em uma unidade de emergência que se encontra em período menor que 30 dias do procedimento cirúrgico. O exame clínico sempre será o método mais importante de avaliação inicial do paciente obeso. Cuidado redobrado com os estados de hidratação e hemodinâmico, fácies de dor, taquicardia, taquipneia, febre, distensão abdominal e íleo. Sem dúvidas, a taquicardia será sempre o mais importante sinal clínico de que alguma complicação grave deve ser investigada com a maior brevidade possível. Embora inespecífico, pode ser um indicador preciosamente inicial de complicações pós-operatórias. Nesse período, deverão ser investigadas de imediato complicações infecciosas, tromboembolismo pulmonar, septicemia, pneumonia, fístulas, rabdomiólise, entre outras. Nessas situações, é de fundamental importância o conhecimento básico da anatomia dos procedimentos bariátricos e a busca da informação do tipo de procedimento ao qual o paciente foi submetido, pois algumas complicações são específicas de determinadas técnicas. Nessa fase, o atraso diagnóstico pode significar graves consequências para a evolução e, em última instância, um desfecho desfavorável para o paciente. A mortalidade aumenta substancialmente quando há retardo no diagnóstico. Assim, deverá haver disponibilidade de exames laboratoriais completos, endoscopia digestiva alta,

radiografias simples e com contraste, ultrassonografia abdominal (lembrando das limitações desta no exame abdominal de obesos) e tomografia computadorizada. A tomografia computadorizada se constitui no principal exame no atendimento do obeso grave nesta fase e deve ser solicitada sempre que houver suspeita de comprometimento da integridade cirúrgica. Deve sempre estar indicada a investigação de: fís tula, trombose portal, estenoses, torções intestinais, hérnias incisionais, isquemias mesentéricas, derra mes intracavitários, sangramentos digestivos altos, hematomas de parede abdominal e abscessos nos casos em que houver a mínima suspeição. Podem ocorrer complicações clínicas nessa fase, tais como desidratação, infecção urinária (especialmente em pacientes que tenham sido sondados), crises hipertensivas, distúrbios hidreletrolíticos, descompensações de diabetes ou de quadros psi quiátricos, que devem sempre ser descartados e tratados. Em pacientes com emergência abdominal nessa fase inicial, mesmo que vomitando bastante, não se deve colocar sondas nasogástricas, em virtude do risco de estas causarem traumatismo à anastomose ou à linha de sutura gástrica. O médico que prestar o atendimento emergencial nesse tempo precoce do pós-operatório deve lembrar-se de que sinais clássicos de peritonite (p. ex., abdome em tábua, dor à descompressão brusca e defesa involuntária) geralmente estão ausentes nas fases iniciais do obeso mórbido. Tais sinais costumam estar presentes somente em fases tardias de sepse abdominal, quando o prognóstico é ominoso. Portanto, o mais recomendável é procurar sinais mais precoces como taquicardia e taquipneia que, embora sejam inespecíficos, podem evitar o atraso diagnóstico. Taquicardia e taquipneia, quando presentes, podem representar complicações clínicas como atelectasia pulmonar, pneumonia pós-operatória ou até mesmo embolia pulmonar. Contudo, se surgirem em situação de deterioração clínica inexplicável do paciente, podem indicar laparoscopia diagnóstica.

Obstrução intestinal precoce Apesar de ser evento frequentemente apresentado de forma mais tardia, esta também pode ocorrer

Acompanhamento Multiprofissional Pós-cirurgia Bariátrica e Metabólica Capítulo 32

Importância do Seguimento Clínico Pós-cirurgia Bariátrica

Capítulo 33

Acompanhamento Nutricional e Principais Deficiências Nutricionais Pós-cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 34

Síndrome de Dumping e Hipoglicemia Tardia

Capítulo 35

Papel da Microbiota Intestinal na Obesidade, no Diabetes Melito Tipo 2 e na Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 36

Cirurgia Bariátrica e Vegetarianismo

Capítulo 37

Impacto da Cirurgia Bariátrica na Reversão da Síndrome Metabólica e do Diabetes Melito Tipo 2

Capítulo 38

Hiperparatireoidismo e Alterações da Densidade Mineral Óssea Pós-cirurgia Bariátrica

Capítulo 39

Alterações Ortopédicas nos Pacientes Submetidos à Cirurgia Bariátrica

Capítulo 40

Atividade Física no Pós-operatório de Indivíduos Submetidos à Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 41

Acompanhamento Psicológico no Pós-operatório

Capítulo 42

Transtornos Psiquiátricos no Pós-operatório

Pa r te i v

Capítulo 43

Importância da Percepção e Distorção da Imagem Corporal na Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 44

Cirurgia Plástica Pós-bariátrica

Capítulo 45

Recidiva da Obesidade Pós-cirurgia Bariátrica e Metabólica

Capítulo 46

Gestação e Anticoncepção Pós-cirurgia Bariátrica e Metabólica

Acompanhamento Nutricional e Principais Deficiências Nutricionais Pós-cirurgia Bariátrica e Metabólica Andrea Pereira  Andreia Guarnieri  Marília Joly Ribas D’Avila

Introdução Um dos efeitos colaterais da cirurgia bariátrica e metabólica é a deficiência nutricional, ocorrendo nas principais técnicas cirúrgicas em decorrência da alteração anatômica do trato gastrintestinal.1 Um preparo pré-cirúrgico nutricional adequado, corrigindo possíveis deficiências nutricionais antes da cirurgia, pode contribuir para reduzir o problema no pós-operatório. Contudo, isso depende da adesão ao acompanhamento apropriado (em geral, apenas 33% dos pacientes tomam suplementos) e do conhecimento profissional sobre os sintomas principais das deficiências nutricionais.2 O bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) reduz a absorção de ferro, vitamina B12, cálcio e vitamina D. A técnica de duodenal switch impacta também na deficiência de proteína, vitaminas lipossolúveis e zinco. No entanto, a técnica de sleeve reduz principalmente a absorção de ferro e vitamina B12.3 A anemia é o quadro clínico mais comum no pósoperatório, sendo o ferro o nutriente mais usualmente envolvido, embora vitamina B12, folato, proteínas, cobre, selênio e zinco também possam estar relacionados ao quadro.4 Isso mostra que os sintomas das deficiências nutricionais não apresentam solução e diagnóstico simples. A seguir, serão abordados o acompanhamento nutricional imediato e as principais deficiências nutricionais após a cirurgia bariátrica.

Manejo nutricional O acompanhamento nutricional pré- e pós-cirurgia bariátrica desempenha papel fundamental para evitar déficit nutricional, reganho de peso, prevenir e/ou diminuir sintomas como vômitos, síndrome de dumping e desidratação, além de melhorar a adesão a hábitos alimentares mais saudáveis a longo prazo.10,11 O tratamento nutricional pós-cirúrgico no período de 1 ano pode ser dividido em duas fases: 1. 0 a 3 meses pós-cirurgia. 2. 3 meses a 1 ano pós-cirurgia. Na primeira fase, o nutricionista visa avaliar a evolução da dieta, monitorar sintomas como vômitos e desidratação e adequar a suplementação de vitaminas, minerais e proteína. Na segunda fase de tratamento, os principais objetivos são acompanhamento nutricional para garantir a adesão de hábitos alimentares saudáveis e monitoramento da dieta e da composição corporal, bem como avaliação de deficiências nutricionais.12 Em geral, a evolução da dieta se divide em quatro fases: 1. Dieta hospitalar. 2. Dieta líquida. 3. Dieta pastosa. 4. Dieta geral saudável, conforme descrito a seguir.

C a pí t u lo 33

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Fase 1 – Dieta líquida clara (hospitalar) A primeira fase da dieta precoce (1 a 2 dias) acontece ainda no ambiente hospitalar. O tempo de internação pós-cirurgia varia conforme evolução do paciente e protocolo hospitalar. A dieta é constituída apenas por líquidos claros. O início da dieta de líquidos claros deve ser determinado pelo médico-cirurgião e é importante que o paciente ingira devagar o líquido ao longo do dia. No pós-operatório hospitalar, o paciente geralmente recebe hidratação endovenosa, porém, após a alta hospital, pode ser um desafio manter os níveis de hidratação adequados. Assim, o paciente deve seguir as recomendações de hidratação do nutricionista. Os líquidos permitidos devem ser sem açúcar, sem cafeína, sem álcool e sem gás.10,12,13 Existem protocolos para evolução da dieta pós- bariátrica, mas normalmente cada centro de obesidade desenvolve o seu próprio protocolo, levando em consideração as individualidades do paciente.10 Após a alta hospitalar o paciente irá iniciar a fase 2: dieta líquida geral.

Fase 2 – Dieta líquida Neste estágio, chama-se dieta líquida. Em geral, é iniciado após a alta hospitalar, durante o segundo ou terceiro dia pós-cirurgia. Esse estágio continua geralmente por 7 a 21 dias após o procedimento (conforme aceitação e prescrição médica). O líquido deve estar em temperatura ambiente. Os alimentos, em geral, que são permitidos nessa fase são: Água de coco. Isotônicos. Chás (sem cafeína). Sucos de preferência naturais (peneirados) – evitar frutas ácidas. Sopas e caldos. Gelatina diet. O paciente deve ingerir 50mL por vez em pequenos goles, com intervalo de 20 a 30min.10,12,13 Para atingir as recomendações necessárias de proteínas, pode ser inserido algum suplemento proteico de alta biodisponibilidade nas preparações dos líquidos. O nutricionista saberá indicar o melhor suplemento proteico e as quantidades.14,15

Fase 3 – Dieta pastosa Neste estágio, inicia-se o processo de introdução de alimentos pastosos. O momento de início dessa fase vai depender da evolução do paciente (se tem

vômitos, intolerância e diarreia). Nessa etapa, inicia-se o processo de introdução de alimentos macios e semissólidos e, a cada semana, novos alimentos são incorporados à dieta. Apesar da introdução de alimentos pastosos, deve-se continuar ingerindo água e outros líquidos permitidos.10,12,13 Essa fase pode durar entre 7 e 21 dias, dependendo do protocolo adotado e da tolerância alimentar do paciente. Alimentos ricos em fibras como alguns legumes devem ser evitados, pois podem causar desconforto gástrico.10 As orientações nutricionais fundamentais para o paciente nessa fase são:10,12 Mastigar muito bem os alimentos. Praticar o mindful eating. Consumir sempre alimentos mais úmidos e macios, especialmente a proteína. Parar de comer antes de sentir que está completamente satisfeito. Esperar 30min depois da refeição para ingerir líquidos. Os alimentos em geral recomendados nessa fase são: Purês. Creme de legumes caseiro. Queijos macios (avaliar intolerância à lactose). Leite com baixo teor de gordura (avaliar intolerância à lactose). Ovos. Frango, peixe e carne batidos (a carne vermelha pode causar desconforto gástrico e deve ser inserida somente após frango e peixe, sempre avaliando a aceitação do paciente, e pode demorar mais para ser inserida). Frutas e legumes amassados. É importante lembrar o paciente de que alimentos diet (sem açúcar) podem conter sorbitol, manitol ou xilitol e causar efeito laxativo.10

Fase 4 – Dieta geral saudável O último estágio do esquema alimentar é a dieta geral saudável. A dieta geral deve consistir em uma alimentação rica em vitaminas e minerais, com proteína magra, frutas e verduras e gorduras saudáveis, rica em fibras, ou seja, uma dieta equilibrada e adequada para as necessidades do paciente. Nesse momento, todos os alimentos são permitidos, mas devem ser incorporados ao cardápio de forma lenta e adequada.10

O paciente ainda deve ficar atento à mastigação e à deglutição do alimento. É nessa fase que o peso começa a estabilizar e o acompanhamento nutricional visa à educação nutricional de hábitos saudáveis duradouros.10,12,13 Após o término da dieta pós-operatória, posteriormente, os pacientes devem receber acompanhamento periódico de um nutricionista sobre mudanças dietéticas a longo prazo, a fim de maximizar os resultados do procedimento bariátrico e reduzir o risco de recuperação de peso a longo prazo.10 Pacientes que receberam acompanhamento nutricional regular durante os primeiros 4 meses após a cirurgia obtiveram perda de peso ligeiramente maior em comparação com os pacientes que receberam cuidados pós-operatórios não intensos, embora a diferença não atingisse significância estatística.16 A Academy of Nutrition and Dietetics dos EUA preconiza o número de consultas igual ou superior a 14 durante os 6 primeiros meses, a fim de melhorar a adesão aos hábitos alimentares saudáveis pós-cirurgia bariátrica; após 1 ano, a consulta deve ser de forma anual individual e/ou em grupo, mensalmente.5 A atividade física regular deve ser incentivada após a cirurgia bariátrica conforme a liberação médica. Os pacientes devem ser orientados a incorporar atividade física aeróbica moderada e incluir os critérios recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) de no mínimo 150min por semana, priorizando meta de 300min por semana, incluindo treino de força 2 a 3 vezes semanalmente.12,17

Ingestão proteica e suplementação de proteína Durante a perda de peso, consumir pequenas porções de proteína em cada refeição é metabolicamente mais efetivo do que consumir grandes quantidades em uma única refeição.15 O consumo adequado de proteína pode evitar a perda de massa magra corporal em decorrência da intensa perda de peso pós-cirurgia bariátrica. Pode ser difícil atingir níveis adequados de consumo de proteína, em virtude da baixa aceitação por esse nutriente, o que pode ser explicado pela intolerância gástrica.14 O nutricionista deve avaliar a ingestão proteica e priorizar o consumo mínimo de 60 a 80g de proteína ao dia ou 1,5g/kg de peso corporal ideal por dia, podendo ser necessárias quantidades maiores como

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2,1g/kg de peso corporal ideal por dia em alguns casos. Ainda, suplementação de proteína pode ser orientada, desde que não passe de 30g de proteína por porção.10,12,13 Proteína do soro do leite (whey protein), clara de ovo e caseína são algumas fontes de proteína de alta biodisponibilidade recomendadas para pacientes pós-cirurgia bariátrica.11,18 Procedimentos bariátricos envolvendo má absorção podem causar desnutrição proteica. A incidência de desnutrição proteica depende do tipo de cirurgia, das necessidades proteicas individuais e dos hábitos alimentares. A prevenção da desnutrição proteica deve envolver a avaliação do consumo diá rio de proteína por meio de recordatórios e diário alimentar do paciente, priorizando sempre o consumo de pelo menos 60 a 80g de proteína por dia de proteína de alta biodisponibilidade e suplementação adequada.10,12,13 A nutrição parenteral é obrigatória no caso de desnutrição proteica grave não responsiva, e a revisão cirúrgica para diminuir a má absorção deve ser considerada se um paciente permanecer dependente de nutrição parenteral ou se apresentar episódios recorrentes de depleção proteica.19

Complicações nutricionais Intolerância alimentar e vômitos É comum ocorrer intolerância alimentar após a cirurgia bariátrica, especialmente com alimentos como arroz, massa e carnes.12 Erros alimentares pósbariátrica como comer rápido, não mastigar bem os alimentos ou ingerir líquidos com a refeição podem potencializar a intolerância alimentar.10,12 O acompanhamento nutricional é importante também para orientar o paciente a evitar hábitos que contribuam para a intolerância alimentar, bem como para encontrar substitutos alimentares quando isso ocorrer.10,12 A intolerância à lactose pode ocorrer após a cirurgia, sendo normalmente transitória e não dura mais que 3 a 6 meses. Nessa fase, pode ser necessário adotar dieta isenta de lactose.10 Vômitos e regurgitação podem acontecer por causa de intolerância alimentar e erros alimentares, normalmente nos primeiros 6 meses. Se a queixa de vômito for persistente, com duração de mais de 6 meses, níveis de tiamina devem ser avaliados.10-12

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Diarreia Cirurgias disabsortivas, como duodenal switch e derivação biliopancreática, podem causar diarreia no paciente. Essa alteração no intestino pode ser explicada pela alteração na absorção de gorduras e mudança da microbiota intestinal.20 Orientar o paciente a evitar alimentos gordurosos e muito ricos em fibras pode ajudar a diminuir os episódios de diarreia.10,12,13

Síndrome de dumping A síndrome de dumping pode ser caracterizada por um conjunto de sintomas derivados do esvaziamento gástrico rápido de alimentos ricos em calorias para o intestino delgado.11 Na prática clínica, os sintomas da síndrome de dumping podem ser classificados como precoces ou tardios, dependendo de quanto tempo após a ingestão ocorrem – os sintomas precoces ocorrem cerca de 10 a 30min após a refeição, enquanto os sintomas tardios ocorrem 1 a 3h após a ingestão.21 O dumping tardio está estritamente relacionado à ocorrência de hipoglicemia reativa e pode estar mais ligado a alterações nos hormônios gastrintestinais e secreção de insulina.22 Sintomas como desmaios, tonturas, palpitação, dor

de cabeça, diarreia e sudorese são relatados por pacientes com síndrome de dumping.21 É mais comum após bypass gástrico (70% a 75% dos pacientes no primeiro ano após a cirurgia),12 mas também foi descrita após gastrectomia vertical (40% dos pacientes 6 meses após a cirurgia).23 Ainda, os sintomas nos pacientes pós-gastrectomia vertical podem estar mais relacionados com hipoglicemia reativa.23 As orientações nutricionais para manejar os sintomas de dumping, incluem:10,12,13 Evitar consumo frequente de líquidos açucarados, como sucos e refrigerantes. Limitar o consumo de carboidratos simples e alimentos com açúcar, e que não tenha mais de 25g de açúcares total por porção. Fracionar a alimentação em pequenas porções. Não ingerir líquidos durante a refeição. Aumentar o consumo de fibras, carboidratos complexos e proteínas.

Deficiência de macro e micronutrientes Na Figura 33.1 podemos observar as principais áreas de absorção de micro e macronutrientes.

Bolsa do estômago

Estômago

Ferro, zinco e cobre

Ferro, cálcio, Vit. B1, zinco e cobre, proteína

Duodeno

Jejuno Vit. B12

Íleo

Figura 33.1 Locais de absorção de nutrientes no trato gastrintestinal

Vit. D, Vit. B1, ácido fólico, zinco e cobre

Cobre

A Figura 33.2 mostra a participação do cobre na absorção de ferro; tanto a hefaestina na célula intestinal quanto a ceruloplasmina na medula óssea usam o cobre como cofator, portanto, quando há defi ciência desse elemento, a absorção do ferro por via oral ou parenteral é prejudicada.34 Assim, nas defi ciências de ferro refratárias ao tratamento, se afastada má adesão, é necessário investigar os níveis de cobre.

O cobre é uma coenzima essencial para hematopoiese e funções do sistema nervoso central.33 Sugere-se uma evolução anual do nível sérico de cobre para pacientes após a cirurgia bariátrica e um acompanhamento mais rigoroso quando houver anemia, neutropenia, mieloneuropatia ou problemas de cicatrização de feridas.33 Em média, 10% dos pacientes após a cirurgia apresentam essa deficiência, e a maioria dos casos é assintomática.33 A deficiência de cobre pode ser ocasionada pela suplementação de zinco, devido à competição pelo mesmo sítio de absorção, como também pela redução da sua absorção e do consumo de alimentos ricos em cobre por intolerâncias.5,6 Os principais sintomas estão descritos na Tabela 33.2, porém, observam-se mais comumente anemia hipocrômica, neutropenia e pancitopenia. Nos casos mais graves, há hipopigmentação da pele, cabelo e unhas e mieloneuropatia periférica.5,6

Selênio O selênio é um oligoelemento relacionado à proteção contra o dano causado pelo estresse oxidativo, ou seja, uma ação antioxidante, pois é um componente da enzima glutationa peroxidase, cuja função é oxidar o tripeptídio glutationa, impedindo a oxidação dos ácidos graxos nas membranas plasmáticas celulares, resultando em menor suscetibilidade das células aos danos oxidativos induzidos pelas espécies reativas de oxigênio.32,35,36

Ceruloplasmina Receptor de transferrina

(Cu2+)

Macrófagos Absorção de ferro na dieta

Progenitores eritroides

Apotransferrina

Ferroportina Célula epitelial intestinal

Use

Lúmen intestinal

Use Fe

DMT 1

Fe Fe

Produção de Hb

Fe Fe Fe

Ferritina

Reciclando o ferro dos RBC senescentes

Transferrina Hefaestina (Cu2+) Intestino

Sangue

Medula óssea

Figura 33.2 Absorção de ferro associada a coenzima Cu2+ Fi: ferritina; Hb: homoglobina; RBC: glóbulos vermelhos; BDMT 1: transportador de metal divalente 1; Use: uso celular. Fonte: adaptada de Grotto, 2010.34

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Acompanhamento Nutricional e Principais Deficiências Nutricionais Pós-cirurgia Bariátrica e Metabólica

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O selênio é essencial ao ser humano e sua absorção ocorre no duodeno e jejuno proximal. Portanto, após a cirurgia bariátrica, pode ocorrer deficiência deste mineral em 14% a 22% dos pacientes, podendo assumir uma forma grave, com sinais de insufi ciência cardíaca.37 Além disso, esse micronutriente pode exercer papel importante na prevenção do desenvolvimento de doenças crônicas por modular a atividade próinflamatória por meio da quelação de moléculas de radicais livres.36 A suplementação poderá ser feita por meio de polivitamínicos orais, na dose de 20µg, e o tratamento

em caso de deficiência suspeita ou manifesta é feito através da suplementação oral na dose de 50µg/ dia.25,26 No caso da forma cardíaca, esse tratamento é de 80µg/dia.32 A Tabela 33.2 apresenta um resumo dos sintomas e tratamento das principais deficiências nutricionais mencionadas neste capítulo.

Considerações finais A cirurgia bariátrica, pela alteração do TGI, ocasionando a disabsorção, tem a deficiência de nutrientes como uma consequência, aparecendo, na maioria dos casos, após 2 anos de pós-operatório.

Tabela 33.2 Sintomas clínicos e tratamentos das deficiências de vitaminas e minerais

Vitaminas e minerais

Doença

Sintomas

Tratamento

Tiamina (B1)

Beribéri

Neuropsíquico: agressividade, alucinação,

100mg VO, 2×/dia EWK ou psicose aguda: 250mg

confusão, ataxia, nistagmo, paralisia do nervo motor dos olhos e entorpecimento Beribéri úmido ou cardíaco: taquicardia ou bradicardia, acidose láctica, dispneia, edema de MMII e dilatação ventricular Beribéri seco ou neurológico: convulsão, fraqueza muscular, dor em MMII ou MMSS, exacerbação dos reflexos tendíneos Gastrintestinais: retardo do esvaziamento gástrico, náusea, vômitos, dilatação jejunal ou megacólon e constipação

IM ou EV, 3×/dia

Riboflavina (B2)

Ariboflavinose

Anemia, dermatite, estomatite e glossite

5 a 10mg VO, 1×/dia

Niacina (B3)

Pelagra

Diarreia, confusão, dermatite e ataxia

100 a 500mg VO, 2×/dia

Ácido fólico (B9)

Deficiência de folato

Fraqueza, perda de peso e anorexia

1 a 5mg VO, 1×/dia

Cobalamina (B12)

Anemia perniciosa

Depressão, mal-estar, ataxia e parestesia

0,5 a 2,0mg VO, 1×/dia ou 1.000µg IM mensalmente ou 500µg SL, 1×/dia

Vitamina C

Escorbuto

Mialgia, mal-estar, sangramento gengival, petéquias

200mg VO, 1×/dia

Vitamina A

Deficiência de vitamina A

Cegueira noturna, prurido e cabelo seco

10.000UI diárias

Vitamina D

Osteomalacia (adultos) ou raquitismo (crianças)

Artralgias, depressão, fasciculação e mialgia

50.000UI semanais por 4 meses e, depois, de 1.000 a 4.000UI diárias

Vitamina E

Deficiência de vitamina E

Anemia, ataxia, disfunção motora e fraqueza

800 a 1.200UI diárias

Vitamina K

Deficiência de vitamina K

Alteração da coagulação

2,5 a 25mg diárias

Cálcio

Osteoporose

Ausente

1,2 a 2,0g diárias (continua)

A Abdome agudo não relacionado a cirurgia bariátrica, 265 Aborto, 405 Abscesso intra-abdominal, sangramento e, 262 Absorção de nutrientes no trato gastrintestinal, locais de, 306 Acidente vascular encefálico, 50 Ácido(s), 321 - biliares, 193 - - alterações dos, 333 - - papel dos, 321 - fólico, 103 - graxos de cadeia curta, 322 Acompanhamento ao paciente após cirurgia, 406, 297-312, 361-369 - clínico, importância do, 297-301 - - anemia, 298 - - colecistopatia crônica calculosa, 298 - - diabetes melito tipo 2, 299 - - dislipidemia, 299 - - doença do refluxo gastroesofágico, 297 - - dumping e hipoglicemia, 298 - - farmacoterapia, 300 - - hipertensão arterial sistêmica, 298 - - hipotireoidismo, 299 - - manutenção do peso, 300 - - náuseas e vômitos, 297 - - pseudotumor cerebral, 299 - - queda capilar, 298 - - queixas intestinais, 298 - - síndrome da apneia obstrutiva do sono, 299 - nutricional e principais deficiências nutricionais, 303-312 - - complicações, 305 - - - diarreia, 306 - - - intolerância alimentar e vômitos, 305 - - - síndrome de dumping, 306 - - deficiência de macro e micronutrientes, 306 - - - cálcio, 308 - - - cobre, 309 - - - ferro, 307 - - - proteína, 307 - - - selênio, 309 - - - vitamina B1, 307 - - - vitamina B12, 307 - - - vitamina D, 308 - - - zinco, 308 - - ingestão proteica e suplementação de proteína, 305 - - manejo nutricional, 300 - - - dieta geral saudável, 304 - - - dieta líquida, 304 - - - - clara, 304 - - - dieta pastosa, 304 - pré-natal, 406 - psicológico, 361-369 - - aspectos psicológicos do processo de cirurgia, 363 - - características do paciente, 362 - - complicações, 365 - - crenças alimentares, 364 - - e cirurgia plástica, 366 - - e gravidez, 367

- - importância do, expectativas e frustrações, 364 - - legislação, 361 - - luto, 367 - - manutenção dos resultados, atenção e recidiva de peso, 366 - - motivação e adesão, 362 - - propostas de trabalho, técnicas e instrumentos para, 367 Acromegalia, 52 Adaptação alimentar, 126 Adesão, motivação e, e acompanhamento psicológico no pós-operatório, 362 Adipocina, tecido adiposo e produção de, obesidade e câncer, 88 Adiponectina, 77 - e células tubulares renais, 77 - e microalbuminúria, 77 Adolescente(s), 209-225 - aspectos clínicos, 217 - aspectos nutricionais, 218 - aspectos psicológicos, 222 - candidatos para a cirurgia, 218 - classificação das condições de nutrição em crianças e, com base no IMC e estatura, 218 - contraindicações, 218 - critérios de eleição, 218 - escolha da técnica cirúrgica, 211 - - banda gástrica ajustável, 212 - - bypass gástrico, 214 - - derivação biliopancreática, 213 - - gastrectomia vertical, 213 - quando indicar a cirurgia, 211 - tratamento clínico, 210 Agulha de sutura, 275 Alça de Roux, 289 Álcool, uso de, 38 - transtornos psiquiátricos e, 373 - - no pós-operatório, 373, 376 Aldosterona, 71 Aleitamento materno, 19 Alimentação, 189 - e a obesidade, 16 - influência da, no hipotálamo, área postrema e núcleo do trato solitário, 189 Alimentos, 66 (v.tb. Nutrientes) - esportivos, 355 - funcionais, 355 - ricos, 63 - - em cobre, 66 - - em ferro, 60 - - em magnésio, 63 - - em selênio, 64 - - em vitamina, 56 - - - A, 59 - - - B1, 56 - - - B12, 57 - - - B9, 58 - - em zinco, 62 Alta hospitalar, orientações fisioterapêuticas após a, 147 Alteração(ões), 333 - da microbiota intestinal, 333 - do pH intestinal, 321 - dos ácidos biliares, 333

- nutricionais mais comuns e transtornos psiquiátricos no pós-operatório, 375 - orais, deficiências vitamínicas e, relacionadas, 154 - ortopédicas, 343-346 - renais na obesidade, 69 - - hemodinâmicas, 71 - - hipertrofia, 71 - - - glomerular, 70 - - - tubular, 71 - - peso renal, 69 Aminoácidos de cadeia ramificada, 333 Anamnese alimentar, 102 Anastomose, 195 - bypass gástrico de, única, 175 - cirurgia duodenal switch e, única, 175 - derivação gástrica com, única ou mini-gastric bypass, 195 - estenose de, e de linha de grampeamento, 251 - revisão do bypass gástrico de uma, 287 Anemia, 298 - crônica, 253 Anestesia, 145 Angiotensina, 71 Anomalias congênitas, 406 Ansiedade, 38, 113 - transtorno da, no pós-operatório, 374 Anticoncepção, gestação e, pós-cirurgia, 401-407 Apneia obstrutiva do sono, 112 - síndrome da, 140, 299 - - questionários sobre, 141 Apoio sociofamiliar, impacto do, 33-40 - experiência clínica com grupo de apoio psicológico psicoeducativo pós-operatório, 37 - papel da família, 35 Área postrema, influência da alimentação no hipotálamo, núcleo do trato solitário e, 189 Argônio, plasma de, coagulação com, 275 Asma, 112 Assistência multidisciplinar pós-cirurgia, uso da telemedicina na, 31 Atelectasias, 140 Atendimento de urgência ao paciente bariátrico, 259 Atividade física, 17, 140 - no pós-operatório, 347-359 - - estilo de vida, 354 - - flexibilidade metabólica, 356 - - impacto do treinamento, 349 - - prescrição do programa de treinamento, 350 - - - adaptação neuromuscular, 353 - - - anamnese clínica, 351 - - - avaliação clínica, 350 - - - gasto calórico, 354 - - - hipertrofia muscular, 353 - - - potência muscular, 354 - - suplementação e exercícios, 355 - obesidade e câncer, 88 Avaliação pré-cirúrgica, 93-117 - clínica, 105-117 - - aconselhamento sobre cessação do tabagismo, 115

Índice

410

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

- - cardiopulmonar, 109 - - consentimento informado, 105 - - de nutrientes, 113 - - endócrina, 110 - - gastrintestinal, 109 - - pacientes do sexo feminino, 115 - - perda de peso, 114 - - rastreio de câncer, 115 - nutricional, 101-104 - - da composição corporal, 101 - - - antropometria, 101 - - deficiências nutricionais, 103 - - dieta, 103 - - hábitos alimentares, 102 - - história clínica, 102 - - história de peso, 102 - psicossocial, 93-99 - - domínios da, 95 - - - comportamentos relacionados com a saúde, 96 - - - estressores atuais, 96 - - - história de ganho de peso, 95 - - - história psicossocial, 96 - - - sintomas de transtornos alimentares, 95 - - - suporte social, 96 - - evidências sobre as influências psicossociais da obesidade, 93 - - guidelines para, 94 - - roteiro de entrevista semiestruturada, 97 B Balão intragástrico e novas técnicas, 176 Banda gástrica, 172 - ajustável, 172, 212, 259, 287 Barroso, Fernando Luiz, 6 Beribéri, 375 - seco ou neurológico, 308 - úmido ou cardíaco, 308 Berlim, questionário de, 142 Berti, Luiz Vicente, 7 BGYR (v. Bypass gástrico em Y de Roux) Bioimpedância elétrica, análise da, 102 Boca, úlcera de, 251 Bulimia nervosa, 374 Bullying, 223 Bypass gástrico, 214, 258 - comparação entre gastrectomia vertical e, em pacientes idosos, 233 - de anastomose, 175 - - revisão do, 287 - - única, 175 - em Y de Roux, 171 - - níveis de, 190 - - revisão de, 286 - - técnicas de, 222 C Cálcio, 327, 355 - deficiência de, 308 Cálculo biliar, 50, 251 Campos, Josenberg, 9 Câncer e a cirurgia bariátrica e metabólica, 115 - obesidade, 87-90 - - fisiopatologia, 88 - - - atividade física, 88 - - - dieta, 88 - - - hormônios sexuais, 88 - - - inflamação crônica, 89 - - - resistência insulínica, 88 - - - tecido adiposo e produção de adipocina, 88 - - importância da composição corporal, 88 - - tratamento, 89 - rastreio de, 115 Carência de vitamina (v. Deficiência de vitamina)

 Abordagem Multiprofissional

Cavidade oral, gastrectomia vertical, hiperacidez e, 153 Células tubulares renais, adiponectina e, 77 Cesárea, taxas de, 406 Checklist pré-operatório, 116 Cinesioterapia, 143 - motora e circulatória, 144 - respiratória, 143 Circunferência, 112 - abdominal, 112 - - distribuição em percentis da, de acordo com etnia, sexo e idade, 219 - da cintura, índice de massa corporal e, 101 - do pescoço, 112 Cirrose, 50 Cirtometria, 140 Cirurgia(s), 3-11, 25-28, 187-208, 281-293 - aspectos bioéticos da, 25-28 - contraindicações para, 106, 169 - epidemiologia, 169 - história da, no Brasil, 3-11 - - contada através da Sociedade Brasileira de, 4 - - primeiros passos para o tratamento cirúrgico da obesidade, 3 - indicações, 169 - mecanismos fisiológicos da, 187-199 - - ácidos biliares, 193 - - bipartição do trânsito intestinal, 198 - - conceitos, 187 - - - de eixo intestino-cérebro, 188 - - derivação gástrica, 195 - - esvaziamento gástrico, trânsito intestinal e incretinas, 192 - - gastrectomia vertical, 195 - - hormônios gastrintestinais, 188 - - interposição ileal, 197 - - microbiota intestinal, 192 - - neoglicogênese e reprogramação metabólica intestinal, 194 - - novos modelos cirúrgicos, 195 - - papel do intestino proximal e distal, 192 - - papel metabólico do tecido adiposo, 191 - - vias neuronais, participação vagal, 189 - - visão integrada, 194 - no mundo, 334 - novas indicações, 334 - plástica pós-bariátrica, 366, 389-394 - - avaliação inicial, 390 - - - considerações nutricionais, 390 - - - considerações psicológicas, 391 - - procedimentos cirúrgicos, 391 - revisional, 281-293, 399 - - conceito e definição, 282 - - de bypass gástrico, 287 - - de gastrectomia vertical, 285 - - de procedimentos mal absortivos, 288 - - efeitos adversos, 284 - - Gastro Obeso Center, 289 - - incidência, 282 - - indicações, 282 - - pós-operatório, 285 - - procedimentos restritivos, banda gástrica ajustável e gastroplastia de Mason, 287 - - reversão para a anatomia normal, 288 - - sucesso e insucesso no controle do peso corporal, 283 - - uso da robótica, 289 - resultados da, 201-208 - - estudos randomizados e controlados, 204 - - mecanismos de ação, 201 - - perda de peso, 202 - - remissão e controle de comorbidades em obesos com IMC, 202 - técnicas de (v. Técnicas cirúrgicas) Coagulação com plasma de argônio, 275 Cobalamina (v. Vitamina B12)

Cobre, 103 - alimentos ricos em, 66 - deficiência de, 64, 309 Cohen, Ricardo Vitor, 8 Colágeno, 338 - moléculas de ligação cruzada do, 338 - telopeptídios de ligação cruzada do, I, 338 Colecistopatia crônica calculosa, 298 Colesterol, 112 Comorbidades, 140, 174 - doença crônica e suas principais, 47-53 - - complicações endócrinas, 51 - - - disfunção gonadal, 51 - - complicações mecânicas, 51 - - complicações metabólicas e inflamatórias, 49 - - complicações neoplásicas, 52 - - complicações psicológicas funcionais e neurológicas, 52 - principais relacionadas com o peso, 112 - remissão e controle de, em obesos, 202 - - com IMC maior ou igual a 35kg/m2, 202 - - com IMC menor que 35kg/m2, 203 Complicação(ões), 248 - cirúrgicas, 248 - - nutricionais, 373 - - precoces, 248 - endócrinas, 51 - - disfunção, 52 - - - gonadal, 51 - - - tireoidiana, 52 - - síndrome de Cushing e acromegalia, 52 - mecânicas, 51 - - distúrbios respiratórios, 51 - - infecções, 51 - - osteoartrites e osteomusculares, 51 - - refluxo gastresofágico, 51 - metabólicas e inflamatórias, 49 - - acidente vascular encefálico, 50 - - cálculo biliar, 50 - - diabetes melito, 49 - - dislipidemia, 49 - - doença, 49 - - - arterial coronariana, 50 - - - cardiovascular, 49 - - - hepática gordurosa não alcóolica, 50 - - - renal, 50 - - esteatose miocárdica, 50 - - fibrilação atrial, 50 - - gota, 50 - - hipertensão arterial sistêmica, 49 - - insuficiência cardíaca congestiva, 50 - - trombose venosa profunda e embolia pulmonar, 50 - neoplásicas, 52 - nutricionais, 305 - - diarreia, 306 - - intolerância alimentar e vômitos, 305 - - síndrome de dumping, 306 - pós-cirúrgicas e acompanhamento psicológico, 365 - psicológicas funcionais e neurológicas, 52 - - hipertensão intracraniana idiopática, 52 - respiratórias, 145 Comportamentos relacionados a saúde, 96 Composição corporal, 88 - importância da avaliação da, do paciente obeso antes e após a cirurgia, 119-123 - - comparação entre os métodos de avaliação, 121 - - papel da massa muscular e do tecido gorduroso, 119 - importância da, no câncer, 88 Comprometimento renal associado a obesidade, 72 - aspectos clínicos, 72 - componentes da síndrome metabólica, 74

- diagnóstico diferencial da glomerulopatia relacionada a obesidade, 73 - doença renal crônica, 75 - envelhecimento, 75 - fatores que predispõem indivíduos obesos a lesão renal, 73 - glomerulopatia relacionada a obesidade, 72 - número de néfrons, 74 - outras complicações, 74 Compulsão alimentar, transtorno de, 113 - pós-operatório, 374 Condutas alimentares compulsivas, 38 Consentimento informado, 105 Convívio social e obesidade, 19 Crenças alimentares, 364 Crescimento, fator de, do fibroblasto 19, 333 Crianças, classificação das condições de nutrição em, e adolescentes, 218 Cuidados fisioterapêuticos no pós-operatório, condutas e orientações, 144 - complicações respiratórias, 145 - na internação hospitalar, 146 Cushing, síndrome de, 52 D Dano tubular renal, leptina e, 76 Deficiência(s), 307 - de cálcio, 308 - de cobre, 64, 309 - de ferro, 58, 307 - de macronutrientes e micronutrientes, 306 - de magnésio, 61 - de minerais e vitaminas, sintomas clínicos e tratamento das, 67 - de proteína, 307 - de recompensa, síndrome de, 372 - de selênio, 64, 309 - de vitamina(s), 307 - - A, 58, 263 - - B1, 55, 263, 307 - - B9, 57 - - B12, 55, 263, 307, 375 - - D, 56, 308, 339 - - - e cálcio, 308 - - E, 263 - - K, 263 - - e alterações orais relacionadas, 154 - - e minerais, 67 - - - sintomas clínicos, 310 - - - tratamento, 67 - - mais comuns, 263 - de zinco, 58, 308 Deficiências nutricionais, 103 - após-cirurgia, 303-312 - - acompanhamento nutricional e principais deficiências, 303-312 - - - de macro e micronutrientes, 306 - - complicações nutricionais, 305 - - - diarreia, 306 - - - intolerância alimentar e vômitos, 305 - - - síndrome de dumping, 306 - - ingestão proteica e suplementação de proteína, 305 - - manejo nutricional, 300 - - - dieta geral saudável, 304 - - - dieta líquida, 304 - - - - clara, 304 - - - dieta pastosa, 304 - na obesidade, 55-68 - - macro e micronutrientes, 55 - - níveis séricos de diagnóstico das, 68 - - sintomas, critérios diagnósticos e tratamento das, 66 - níveis séricos de diagnóstico das, 308 - no pré-operatório, 103 - - prevalência de, 103

- suplementação em prevenção ou tratamento de, 355 Depressão, 38, 113 - pós-operatória, 374 Derivação, 195 - biliopancreática, 213 - gástrica, 196 - - com anastomose única ou mini-gastric bypass, 195 - - em Y de Roux metabólica, 196 Derrame pleural, 140 Desnutrição, 253 - grau I, 87 - grau II, 87 - grau III, 87 - proteica grave, 253 Diabetes melito, 49 - tipo 2, 112, 299 - - impacto da cirurgia na reversão da síndrome metabólica e do, 331-335 - - - alteração da microbiota intestinal, 333 - - - cirurgias bariátricas no mundo, 334 - - - fatores de remissão pós-cirurgia, 334 - - - mecanismos dependentes de perda de peso e restrição calórica, 331 - - - mecanismos independentes da perda de peso, 332 - - - novas indicações da cirurgia, 334 - - papel da microbiota intestinal na obesidade e no, 319-323 - - sem controle adequado, estudos randomizados e controlados, 205 Diarreia, 306 Dieta(s), 271 - de natureza vegetariana, tipos de, 326 - geral saudável, 304 - inadequação à, 396 - líquida, 304 - - clara, 304 - na fase pré-operatória, 103 - obesidade e câncer, 88 - pastosa, 304 Disfunção, 52 - gonadal, 51 - tireoidiana, 52 Dislipidemia, 49, 112, 299 Distúrbios, 51 - metabólicos, saúde mental e imagem corporal, 53 - respiratórios, 51 Doença(s), 49 - arterial coronariana, 50 - cardiovascular(es), 49, 112 - - preexistentes, 140 - crônica e obesidade, fisiopatogenia e suas principais comorbidades, 47-53 - - complicações endócrinas, 51 - - - disfunção gonadal, 51 - - - disfunção tireoidiana, 52 - - - síndrome de Cushing e acromegalia, 52 - - complicações mecânicas, 51 - - - distúrbios respiratórios, 51 - - - infecções, 51 - - complicações metabólicas e inflamatórias, 49 - - - acidente vascular encefálico, 50 - - - arterial coronariana, 50 - - - cálculo biliar, 50 - - - cardiovascular, 49 - - - diabetes melito, 49 - - - dislipidemia, 49 - - - esteatose miocárdica, 50 - - - fibrilação atrial, 50 - - - gota, 50 - - - hepática gordurosa não alcóolica, 50 - - - hipertensão arterial sistêmica, 49 - - - insuficiência cardíaca congestiva, 50

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- - - osteoartrites e complicações osteomusculares, 51 - - - refluxo gastresofágico, 51 - - - renal, 50 - - - trombose venosa profunda e embolia pulmonar, 50 - - complicações neoplásicas, 52 - - complicações psicológicas funcionais e neurológicas, 52 - - - hipertensão intracraniana idiopática, 52 - do refluxo gastroesofágico, 113, 297 - hepática gordurosa, 112 - - não alcoólica, 50 - periodontal(is), 152 - - aspectos clínicos das, 153 - - grau de evidência científica das recomendações e conclusões da relação entre diabetes e, 152 - pulmonares preexistentes, 140 - renal, 50 - - crônica, 75 - - na obesidade, evolução da, 70 - respiratórias, 112 Dumping, 306 - e hipoglicemia, 298 - síndrome de, 306, 313-318 - - diagnóstico, 315 - - farmacoterapia, 317 - - fisiopatologia, 313 - - intervenções cirúrgicas, 317 - - precoce e tardia, 252 - - sintomas, 316 E Edmonton, sistema de estadiamento de obesidade de, 48, 108 Educação e renda e obesidade, 17 Eixo, 191 - intestino-cérebro, 188 - periferia-cérebro, 191 Embolia pulmonar, 50 Endoscopia, papel da, no tratamento da recidiva da obesidade, 275 - coagulação com plasma de argônio, 275 - OverStitch, 275 Enfermagem, atuação da, 157-166 - comunicação entre enfermagem e equipe multidisciplinar, 159 - deontologia do profissional, 158 - desafios e possibilidades, 161 - no pós-operatório, 162 - - imediato, 163 - - tardio, 164 - no transoperatório, 163 - responsabilidade, 158 Êntero-hormônios principais, 190 Enteropeptídio, 190 Entrevista semiestruturada na avaliação psicossocial pré-cirúrgica, 97 Envelhecimento, comprometimento renal e obesidade, 75 Epworth, escala da sonolência de, 141 Equipe multidisciplinar, comunicação entre enfermagem e, 159 Escala da sonolência de Epworth, 141 Escore de Sigstad, 314 Estadiamento, sistema de Edmonton, 108 Estado nutricional, classificação do, pelo índice de massa corporal, 87 Estatura, condições de nutrição em crianças e adolescentes com base no IMC e, 218 Esteato-hepatite, 50 - não alcoólica, 112 Esteatose miocárdica, 50 Estenose de anastomose e de linha de grampeamento, 251 Estética facial, 128

Índice

412

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

Estigmatização, 113 Estilo de vida e atividade física, 354 Estresse, incontinência urinária de, 113 Estressores atuais, 96 Estudos randomizados e controlados, 204 Esvaziamento gástrico, 192 Eutrofia, 87 Exercícios físicos (v. Atividade física) Expectativas e frustrações, e acompanhamento psicológico no pós-operatório, 364 F Falha cirúrgica, 269-280 - causas, 271 - - hormonais e metabólicas, 271 - - relacionadas a cirurgia, 271 - definição, 269 - dieta, 271 - etiologia e fatores desencadeantes, 397 - no tratamento cirúrgico, 269-280 - - causas, 271 - - - hormonais e metabólicas, 271 - - - relacionadas a cirurgia, 271 - - definição, 269 - - dieta, 271 - recidiva da obesidade, 274 - - papel da endoscopia no tratamento da, 275 - - - coagulação com plasma de argônio, 275 - - - OverStitch, 275 - - psicofarmacoterapia, 274 - - psicoterapia na, 272 - - tratamento clínico, 272 - sedentarismo, 271 - transtornos mentais, 271 Farmacoterapia e acompanhamento clínico, 300 Fator de crescimento do fibroblasto 19, 333 Ferro, 103, 327, 355 - alimentos ricos em, 60 - deficiência de, 58, 307 - metabolismo do, 61 Fetuína-A, 77 Fibrilação atrial, 50 Fibroblasto 19, fator de crescimento do, 333 Fisiologia respiratória, 139 Fisioterapia, 139-149 - fisiologia respiratória, 139 - particularidades da avaliação e do preparo fisioterapêutico no pré-operatório, 140 - - anamnese, 140 - - cuidados, condutas e orientações, 144 - - - complicações respiratórias, 145 - - - na internação hospitalar, 146 - - exame(s), 140 - - - complementares, 140 - - - físico, 140 - - instrumentos e métodos de avaliação, 140 - - - escala da sonolência de Epworth, 141 - - - cirtometria, 140 - - - manovacuometria, 140 - - - perimetria de pescoço, 141 - - - questionário de Berlim, 142 - - - questionário STOP-BANG, 142 - - - questionários sobre síndrome da apneia obstrutiva do sono, 141 - - orientações após a alta hospitalar, 147 - - preparo fisioterapêutico, 142 Fístula(s), 261 - digestiva, 250 - gastrintestinais, 275 - gastrogástricas, 275 - intestinal, 250 Flexibilidade metabólica e atividade física pós-operatório, 356 Fobias específicas, 378

 Abordagem Multiprofissional

Folato (v. Vitamina B9) Fonoaudiologia, 125-137 - automatização, 136 - conscientização, 135 - intervenção fonoaudiológica, 128 - - anamnese, 128 - - avaliação do sistema estomatognático, 130 - - plano terapêutico, 135 - objetivos da, em equipe, 125 - - adaptação alimentar, 126 - - controle do peso, 127 - - estética facial, 128 - propriocepção, 136 Força(s), 140 - de pressão palmar, 230 - musculares inspiratória e expiratória, 140 Foregut-hindgut, teorias de, 192 Fosfatase ácida, 338 Frustações, expectativas e, e acompanhamento psicológico no pósoperatório, 364 Função hepática, testes de, 112 G Garrido Junior, Arthur Belarmino, 5 Gasto calórico e atividade física no pós-operatório, 354 Gastrectomia vertical, 174, 195, 213, 257 - aspectos metabólicos da, 181-186 - comparação entre, e bypass gástrico em pacientes idosos, 233 - hiperacidez e a cavidade oral, 153 - níveis de, 190 - revisão de, 285 - técnicas cirúrgicas de, 222 Gastro Obeso Center, 289 Gastroplastia, 258 - com derivação em Y de Roux com ou sem anel, 258 - de Mason, 287 Genética e obesidade, 16, 113 Gengivite, 153 Gestação, 19 - e fatores de risco da obesidade, 18 - pós-cirurgia, 367 - - aleitamento materno, 19 - - e anticoncepção, 401-407 - - ganho de peso, 19 - - peso ao nascer, 18 - - tipo de parto, 18 Glicose, 71 - em jejum, 112 - metabolismo da, e comprometimento renal na obesidade, 72 - - deposição de componentes lipídicos, 72 - - inflamação derivada do tecido adiposo, 72 Glomerulopatia relacionada a obesidade, 72 - diagnóstico diferencial da, 73 GOC (v. Gastro Obeso Center) Gordura imaginária, um órgão fantasma, 386 Gota, 50 Grampeamento, linha de, estenose de anastomose e de, 251 Grupo de apoio psicológico psicoeducativo pós-operatório, experiência clínica com, 37 GV (v. Gastrectomia vertical) H Hábitos alimentares, 102 Hemoglobina glicada, 112 Hemorragia, 249 - digestiva, 264 - no período peroperatório, 249 Hérnia, 262 - em sítios de punção de trocartes, 262 - incisional, 250 - interna, 262

- - sangramento do intestino delgado e estrangulado em uma, 263 Hidroxilisina, 338 Hidroxiprolina, 338 Hiperacidez, 153 Hiperglicemia, 112 Hiperparatireoidismo e alterações da densidade óssea após cirurgia, 337-341 - avaliação clínica, laboratorial e de imagem, 338 - tratamento e seguimento, 340 Hipertensão, 112 - intracraniana idiopática, 52 - sistêmica, 49, 298 Hipertrofia, 71 - glomerular, 70 - muscular e atividade física no pós-operatório, 353 - tubular, 71 Hipoglicemia, 253, 264 - dumping, 298 - tardia, 314-318 - - diagnóstico, 314 - - farmacoterapia, 317 - - fisiopatologia, 313 - - intervenções cirúrgicas, 317 - - sintomas, 316 Hipogonadismo masculino, 112 Hipotálamo, 189 Hipotireoidismo, 299 Hipoventilação, síndrome da, 140 Hormônios, 322 - gastrintestinais, 188 - - mudanças dos, 332 - intestinais, 322 - sexuais, obesidade e câncer, 88 Humor, transtorno bipolar do, pósoperatório, 374 - tipo I, 378 - tipo II, 378 I Idoso(s) e a cirurgia bariátrica e metabólica, 227-244 - aspectos clínicos, 235 - - avaliação clínica, 237 - - classificação do IMC de acordo com a OMS, 238 - - resultado da cirurgia, 237 - - sarcopenia e obesidade sarcopênica, 236 - aspectos nutricionais, 238 - aspectos psicológicos, 240 - avaliação pré-operatória, 229 - comparação entre gastrectomia vertical e bypass gástrico, 233 - histórico e regulamentação, 228 - pós-operatório, 242 - preparação do, para a cirurgia, 241 - resultados, 231 - - em pacientes com mais de 60 anos, 231 - - em pacientes com 65 anos ou mais, 232 IFSO (v. International Federation for the Surgery of Obesity) IgA, 75 Imagem corporal, 381 - distúrbios metabólicos, saúde mental e, 53 - importância da percepção e da distorção da, 381-387 - - gordura imaginária, um órgão fantasma, 386 - - o corpo e sua imagem, 381 IMC (v. Índice de massa corporal) Imobilidade prolongada, decúbito dorsal, 146 Inatividade física, 397 Incapacidade, 113

Incentivadores respiratórios de carga pressórica, 144 Incontinência urinária de estresse, 113 Incretinas, 192 Índice de massa corporal, 113 - classificação, 87 - - das condições de nutrição em crianças e adolescentes, 218 - - do estado nutricional, 87 - - para idoso de acordo com a OMS, 238 - e circunferência da cintura, 101 - interpretação de, 113 - remissão e controle de comorbidades em obesos com, 202 - - maior ou igual a 35kg/m2, 202 - - menor que 35kg/m2, 203 Infância e obesidade, 19 Infecção(ões), 51 - de sítio cirúrgico, 250 Infertilidade feminina, 112 Inflamação, 72 - crônica, obesidade e câncer, 89 - derivada do tecido adiposo, 72 Ingestão proteica, 305 - e dietética, vitaminas, minerais e oligoelementos, recomendações de, 222 - e suplementação de proteína, 305 Inspirômetros de incentivo, 144 Insuficiência cardíaca congestiva, 50 Insulina, 78 - resistência a, 320 - - obesidade e câncer, 88 Internação hospitalar, condutas e orientações na, no pós-operatório, 146 International Federation for the Surgery of Obesity, 4 Internet, uso da, e a cirurgia bariátrica, 29 Interposição ileal, 197 Intervenção, 128 - endoscópica, 398 - fonoaudiológica, 128 - - anamnese, 128 - - avaliação do sistema estomatognático, 130 - - plano terapêutico, 135 Intestino, 192 - delgado, 252 - - herniado e estrangulado em uma hérnia interna, sangramento do, 263 - - supercrescimento bacteriano do, 252 - proximal e distal, papel do, e cirurgia metabólica, 192 Intolerância alimentar, 251 - e vômitos, 305 Iodo, 327 Isolamento, 223 - social, 42 J Jejum, glicose em, 112 L Leão, Marcos, 10 Legislação e acompanhamento psicológico no pós-operatório, 361 Leptina, 75 - e dano tubular renal, 76 - e lesão renal, 76 - e transativação da família de receptores ErbB, 76 Lesão(ões), 76 - iatrogênica, 248 - fatores que predispõem indivíduos obesos a, 73 - leptina e, 76 - mecanismos moleculares de, na obesidade, 75 - - adiponectina, 77

- - - e células tubulares renais, 77 - - - e microalbuminúria, 77 - - fetuína-A, 77 - - insulina, 78 - - leptina, 75 - - - e dano tubular renal, 76 - - - e transativação da família de receptores ErbB, 76 - - visfatina, 78 - no paciente obeso, mecanismos responsáveis pela, 70 Linha de grampeamento, estenose de anastomose e de, 251 Luto, 367 M Macronutrientes e micronutrientes, deficiências de, 55, 103, 306 - cobre, 64 - ferro, 58 - magnésio, 61 - selênio, 64 - vitamina(s), 55 - - A, 58 - - B1, 55 - - B9, 57 - - B12, 55 - - D, 56 - zinco, 58 Magnésio, 61 - alimentos ricos em, 63 - deficiência de, 61 Manejo nutricional, 300 - dieta geral saudável, 304 - dieta líquida, 304 - - clara, 304 - dieta pastosa, 304 Manipulação cirúrgica, 145 Manovacuometria, 140 Marchesini, Caetano, 9 Marchesini, João Batista, 6 Mason, gastroplastia de, 287 Massa, 75 - corporal, índice de (v. Índice de massa corporal) - muscular, 119 - renal, redução grave da, 75 Mastigação, automatização da, 136 Medicamento(s), 113 - biodisponibilidade reduzida de, 254 - disponíveis para o tratamento da obesidade, 84 - obesidade iatrogênica secundária a, 113 Metabolismo, 61 - da glicose e comprometimento renal na obesidade, 71 - - deposição de componentes lipídicos, 72 - - inflamação derivada do tecido adiposo, 72 - do ferro, 61 Microalbuminúria, adiponectina e, 77 Microbiota intestinal, 20, 192 - alteração da, 333 - humana, 319 - obesidade e resistência a insulina, 320 - papel da, na obesidade, no diabetes melito tipo 2 e na cirurgia bariátrica, 319-323 Micronutrientes (v. Macronutrientes e micronutrientes, deficiências de) Mídias digitais, a importância das, na cirurgia bariátrica, 29-32 - uso da internet, 29 - uso da telemedicina na assistência multidisciplinar pós-cirurgia, 31 Minerais, 222 - ingestão dietética e proteica, vitaminas, oligoelementos e, para adolescentes, 222

413

- vitaminas e, 67 - - deficiência de, 67 - - - sintomas clínicos das, 310 Mini-gastric bypass, 195 Moléculas de ligação cruzada do colágeno, 338 Morbidade torácica, 140 Morbimortalidade, 14 - impacto em, e o panorama atual da obesidade, 14 - neonatal, 406 Motivação e adesão e acompanhamento psicológico no pós-operatório, 362 N Náuseas e vômitos, 297 Néfrons, número de, 74 Neoglicogênese e reprogramação metabólica intestinal, 194 Núcleo do trato solitário, 189 Nutrição, classificação das condições de, em crianças e adolescentes com base no IMC, 218 Nutrientes, 306 (v.tb. Alimentos) - absorção de, locais de, no trato gastrintestinal, 306 - avaliação de, 113 - isolados e concentrados, 355 O Obesidade, 13-24, 41-45, 69-85, 319-323, 395-400 - aspectos psicológicos, 41-45 - - a importância do psicodiagnóstico, 41 - - comer transtornado e padrões alimentares desaptativos, 42 - - distúrbios metabólicos, saúde mental e imagem corporal, 43 - - psicopatologia, preconceito e isolamento social, 42 - aspectos renais na, 69-79 - - alterações renais, 69 - - - hemodinâmicas, 71 - - - hipertrofia glomerular, 70 - - - hipertrofia tubular, 71 - - - peso renal, 69 - - metabolismo da glicose, 71 - - - deposição de componentes lipídicos, 72 - - - inflamação derivada do tecido adiposo, 72 - comprometimento renal associado a, 72 - - aspectos clínicos, 72 - - componentes da síndrome metabólica, 74 - - diagnóstico diferencial da glomerulopatia, 73 - - doença renal crônica, 75 - - envelhecimento, 75 - - fatores que predispõem indivíduos obesos a lesão renal, 73 - - glomerulopatia, 72 - - número de néfrons, 74 - - outras complicações, 74 - deficiências nutricionais na (v. Deficiências nutricionais na obesidade) - em idosos (v. Idosos e a cirurgia bariátrica e metabólica) - evidências sobre as influências psicossociais da, 93 - fatores de risco, 16 - - alimentação, 16 - - atividade física, 17 - - diversos, 19 - - - ambientais, 20 - - - convívio social, 19 - - - eventos precoces da vida, 21 - - - microbiota intestinal, 20

Índice

414

CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

- - - privação do sono, 20 - - educação e renda, 17 - - genética, 16 - - gestação, 18 - - - aleitamento materno, 19 - - - ganho de peso, 19 - - - peso ao nascer, 18 - - - tipo de parto, 18 - - histórico familiar de excesso de peso, 16 - - na infância, 19 - grau, 87 - - I, 87, 101 - - II, 87, 101 - - III, 87, 101 - iatrogênica secundária a medicamentos, 113 - mecanismos moleculares de lesão renal na, 75 - - adiponectina, 77 - - - e células tubulares renais, 77 - - - e microalbuminúria, 77 - - fetuína-A, 77 - - insulina, 78 - - leptina, 75 - - - e dano tubular renal, 76 - - - e lesão renal, 76 - - - e transativação da família de receptores ErbB, 76 - - visfatina, 78 - panorama atual da, 13 - - impacto em morbimortalidade, 14 - - prevalência, 13 - - repercussão econômica, 15 - papel da microbiota intestinal na, no diabetes melito tipo 2 e na cirurgia bariátrica, 319-323 - recidiva da, após cirurgia, 395-400 - - abordagem na recuperação do peso, 397 - - - cirurgia revisional, 399 - - - intervenção endoscópica, 398 - - - seguimento nutricional e psicológico, 397 - - - tratamento medicamentoso, 397 - - etiologia e fatores desencadeantes, 396 - - - falha cirúrgica, 397 - - - hormonais e metabólicos, 396 - - - inadequação à dieta, 396 - - - inatividade física, 397 - - - saúde mental e fatores psicológicos, 396 - relação entre, e problemas orais, 151 - sarcopênica, 236 - secundária por transtorno hormonal, 113 - síndrome da hipoventilação por, 140 - tratamento clínico da, 81-85 - - farmacológico, 82 - - não farmacológico, 81 - uma epidemia mundial, 13-24 Obeso geriátrico (v. Idosos e a cirurgia bariátrica e metabólica) Obstrução intestinal precoce, 260 Odontologia e cirurgia bariátrica e metabólica, 151-155 - cirurgias disabsortivas e saúde oral, 153 - cuidados pré e pós-operatórios, 154 - desafios, 151 - gastrectomia vertical, hiperacidez e cavidade oral, 153 - relação entre obesidade e problemas orais, 151 Oligoelementos, ingestão dietética e proteica, vitaminas, minerais e, 222 Ômega 3, 328 Organização Mundial da Saúde, classificação do IMC para idoso de acordo com a, 238 Orientações fisioterapêuticas após a alta hospitalar, 147 Osteoartrite(s), 113 - e complicações osteomusculares, 51 Osteomalacia, 253

 Abordagem Multiprofissional

Osteoporose, 253 Ovário policístico, síndrome do, 112 OverStitch, 275 P Paciente(s), 162 - idosos (v. Idosos e a cirurgia bariátrica e metabólica) - obeso(s), 163 (v.tb. Obesidade) - - severos, 163 - - - características comuns dos, na avaliação da enfermagem durante o pré-operatório, 162 - - - diagnóstico de enfermagem que guia a atenção ao, no pré e pósoperatório, 163 - vegano e vegetariano, desafios nutricionais do, no pós-operatório, 325-329 - - desafios nutricionais do, no pós-operatório, 326 - - - cálcio, 327 - - - ferro, 327 - - - iodo, 327 - - - ômega 3, 328 - - - proteína, 326 - - - vitamina B12, 327 - - - vitamina D, 328 - - - zinco, 327 Parede gástrica, 275 Parto, tipo de, 18 Pelagra, 375 Perda de peso (v. Peso, perda de) Perimetria de pescoço, 141 Periodontite, 153 Peroperatório, hemorragia no período, 249 Pescoço, 141 - circunferência do, 112 - perimetria de, 141 Peso, 283 - abordagem na recuperação do, 397 - - cirurgia revisional, 399 - - intervenção endoscópica, 398 - - seguimento nutricional e psicológico, 397 - - tratamento medicamentoso, 397 - ao nascer, 18, 405 - controle do, 127 - - sucesso e insucesso no, 283 - ganho de, 95 - - história de, 95 - - - familiar, 16, 102 - - na gestação, 19 - manutenção do, e acompanhamento clínico, 300 - papel na regulação do, 191 - perda de, 174, 202 - - alterações concernentes a complicações cirúrgicas nutricionais e da, 373 - - mecanismos de, 332 - - - dependentes, e restrição calórica, 331 - - - independentes, 332 - - pré-cirúrgica, 114 - principais comorbidades relacionadas com o, 112 - reganho de, 254 - renal, 69 pH intestinal, alterações do, 321 Plasma de argônio, coagulação com, 275 Plástica (v. Cirurgia plástica pós-bariátrica) Pneumonia, 140 Pós-operatório, 347-369 - acompanhamento psicológico no, 361-369 - - aspectos psicológicos do processo de cirurgia, 363 - - características do paciente, 362 - - complicações pós-cirúrgicas, 365 - - crenças alimentares, 364 - - e cirurgia plástica, 366 - - e gravidez, 367

- - importância do, expectativas e frustrações, 364 - - legislação, 361 - - luto, 367 - - manutenção dos resultados, atenção e recidiva de peso, 366 - - motivação e adesão, 362 - - propostas de trabalho, técnicas e instrumentos para, 367 - atividade física no, 347-359 - - estilo de vida, 354 - - flexibilidade metabólica, 356 - - impacto do treinamento, 349 - - prescrição do programa de treinamento, 350 - - - adaptação neuromuscular, 353 - - - anamnese clínica, 351 - - - avaliação clínica, 350 - - - gasto calórico, 354 - - - hipertrofia muscular, 353 - - - potência muscular, 354 - - suplementação e exercícios, 355 - atuação da enfermagem no, 163 - - imediato, 163 - - tardio, 164 - cuidados fisioterapêuticos no, condutas e orientações, 144 - - complicações respiratórias, 145 - - na internação hospitalar, 146 - cuidados no pré e, relacionados com a odontologia, 154 - desafios nutricionais do paciente vegano e vegetariano no, 325-329 - - cálcio, 327 - - ferro, 327 - - iodo, 327 - - ômega 3, 328 - - proteína, 326 - - vitamina, 328 - - - B12, 327 - - - D, 328 - - zinco, 327 - e follow-up, 223 - em cirurgia revisional, 285 - gestação e anticoncepção, 401-407 - idoso e a cirurgia, 242 - recidiva da obesidade no, 395-400 - - abordagem na recuperação do peso, 397 - - - cirurgia revisional, 399 - - - intervenção endoscópica, 398 - - - seguimento nutricional e psicológico, 397 - - - tratamento medicamentoso, 397 - - etiologia e fatores desencadeantes, 396 - - - falha cirúrgica, 397 - - - fatores hormonais e metabólicos, 396 - - - inadequação à dieta, 396 - - - inatividade física, 397 - - - saúde mental e fatores psicológicos, 396 - sepse no, 249 - transtornos psiquiátricos no, 371-379 - - alterações nutricionais mais comuns e, 375 - - aparecimento de novo, 372 - - associadas a perda de peso, 373 - - bipolar do humor, 374 - - - tipo I, 378 - - - tipo II, 378 - - bulimia nervosa, 374 - - de ansiedade, 374 - - de comer à noite, 374 - - de compulsão alimentar, 374 - - de uso de álcool, 373, 376 - - de uso de substâncias, 373 - - depressivo unipolar, 374 - - diagnóstico tardio, 372 - - efeitos adversos, 373 - - fobias específicas, 378 - - obsessivo compulsivo, 378

- - presença de, e evolução das cirurgias, 373 - - suicídio, 377 - tromboembolismo venoso no, 249 Potência muscular e atividade física no pós-operatório, 354 Preconceito, 42, 223 Pré-diabetes, 112 Pré-eclâmpsia, 405 Pré-operatório, 223 - atuação da enfermagem no, 162 - avaliação no, 223 - - clínica, 105-117 - - - aconselhamento sobre cessação do tabagismo, 115 - - - cardiopulmonar, 109 - - - consentimento informado, 105 - - - de nutrientes, 113 - - - endócrina, 110 - - - gastrintestinal, 109 - - - pacientes do sexo feminino, 115 - - - perda de peso, 114 - - - rastreio de câncer, 115 - - do idoso, 229 - - e preparo psicoeducacional, 223 - - nutricional, 101-104 - - - da composição corporal, 101 - - - deficiências nutricionais, 103 - - - dieta, 103 - - - hábitos alimentares, 102 - - - história clínica, 102 - - - história de peso, 102 - - particularidades da, e do preparo fisioterapêutico, 140 - - - anamnese, 140 - - - cuidados, condutas e orientações, 144 - - - - complicações respiratórias, 145 - - -- na internação hospitalar, 146 - - - exames físico e complementares, 140 - - - instrumentos e métodos de avaliação, 140 - - - - cirtometria, 140 - - - - escala da sonolência de Epworth, 141 - - - - manovacuometria, 140 - - - - perimetria de pescoço, 141 - - - - questionário de Berlim, 142 - - - questionário sobre síndrome da apneia obstrutiva do sono, 141 - - - - questionário STOP-BANG, 142 - - - orientações fisioterapêuticas após a alta hospitalar, 147 - cuidados no, e pós-operatórios relacionados com a odontologia, 154 - deficiências nutricionais no, 103 - dieta na fase de, 103 - prevalência de deficiências nutricionais no período, 103 - recomendação de triagem de micronutrientes e proteína no, 103 Pressão, 230 - arterial, 112 - palmar, força de, 230 Prevenção, segurança e, de riscos (v. Riscos, segurança e prevenção de) Privação do sono e obesidade, 20 Problemas orais, relação entre obesidade e, 151 Proteína(s), 326 - deficiência de, 307 - ingestão proteica e suplementação de, 305 - ligantes de IGF, 88 - recomendação de triagem de micronutrientes e, no pré-operatório, 103 Pseudotumor cerebral, 299 Psicofarmacoterapia no tratamento da recidiva da obesidade, 274 Psicoterapia na recidiva da obesidade, 272 Punção de trocartes, hérnia em sítios de, 262

Q Queda capilar, 298 Queixas intestinais, 298 Questionário(s), 141 - de Berlim, 142 - sobre síndrome da apneia obstrutiva do sono, 141 - STOP-BANG, 142 R Ramos, Almino, 9 Receptores ErbB, leptina e transativação da família de, 76 Recidiva da obesidade, 272 - após cirurgia, 395-400 - - abordagem na recuperação do peso, 397 - - - cirurgia revisional, 399 - - - intervenção endoscópica, 398 - - - seguimento nutricional e psicológico, 397 - - - tratamento medicamentoso, 397 - - etiologia e fatores desencadeantes, 396 - - - falha cirúrgica, 397 - - - fatores hormonais e metabólicos, 396 - - - inadequação à dieta, 396 - - - inatividade física, 397 - - - saúde mental e fatores psicológicos, 396 - tratamento, 272 - - papel da endoscopia no, 275 - - - coagulação com plasma de argônio, 275 - - - OverStitch, 275 - - psicofarmacoterapia, 274 - - psicoterapia, 272 Recompensa, síndrome de deficiência de, 372 Refluxo gastroesofágico, 51, 252 - doença do, 113, 297 Renina-angiotensina-aldosterona intrarrenal, sistema, 71 Reprogramação metabólica intestinal, neoglicogênese e, 194 Resistência insulínica (v. Insulina, resistência a) Restrição calórica, mecanismos dependentes de perda de peso e, 331 Resultados da cirurgia metabólica, 201-208 - estudos randomizados e controlados, 204 - mecanismos de ação, 201 - perda de peso, 202 - remissão e controle de comorbidades em obesos com IMC, 203 - - maior ou igual a 35kg/m2, 202 - - menor que 35kg/m2, 203 Risco(s), 16, 247-256 - fatores de, e obesidade, 16 - - alimentação, 16 - - atividade física, 17 - - diversos, 19 - - - ambientais, 20 - - - convívio social, 19 - - - eventos precoces da vida, 21 - - - microbiota intestinal, 20 - - - privação do sono, 20 - - educação e renda, 17 - - genética, 16 - - gestação, 18 - - - aleitamento materno, 19 - - - ganho de peso na gestação, 19 - - - peso ao nascer, 18 - - - tipo de parto, 18 - - histórico familiar de excesso de peso, 16 - - na infância, 19 - segurança e prevenção de, 247-256 - - anemia crônica, 253 - - biodisponibilidade reduzida de medicamentos, 254 - - calculose de vesícula biliar, 251 - - complicações cirúrgicas precoces, 248 - - desnutrição proteica grave, 253

415

- - estenose de anastomose e de linha de grampeamento, 251 - - fístula digestiva, 250 - - hemorragia no período peroperatório, 249 - - hérnia incisional, 250 - - hipoglicemia, 253 - - infecção de sítio cirúrgico, 250 - - intolerância alimentar, 251 - - lesão iatrogênica, 248 - - obstrução intestinal, 250 - - osteoporose e osteomalacia, 253 - - refluxo gastroesofágico, 252 - - reganho de peso, 254 - - sepse pós-operatória, 249 - - síndrome de dumping precoce e tardia, 252 - - suicídio, 254 - - supercrescimento bacteriano do intestino delgado, 251 - - tromboembolismo venoso pós-operatório, 249 - - úlcera de boca anastomótica, 251 - - vômito crônico, 252 Robótica, uso da, na cirurgia revisional, 289 Roux, 190 - alça de, 289 - bypass gástrico em Y de, 171 - - níveis de, 190 - - revisão de, 286 - - técnicas de, 222 - derivação gástrica em Y de, 258 - - metabólica, 196 - - gastroplastia vertical, com ou sem anel, 258 S Sal, sensibilidade ao, 71 Sangramento, 262 - do intestino delgado herniado e estrangulado em uma hérnia interna, 263 - e abscesso intra-abdominal, 262 Sarcopenia, 236 Saúde, 53 - comportamentos relacionados a, 96 - mental, 53 - - e fatores psicológicos, 396 - - imagem corporal e distúrbios metabólicos, 53 - oral, cirurgias disabsortivas e, 153 SBCBM (v. Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica) Sedentarismo, 140, 271 Segurança e prevenção de riscos (v. Riscos, segurança e prevenção de) Selênio, 309 - alimentos ricos em, 64 - deficiência de, 64, 309 Sensibilidade ao sal, 71 Sepse pós-operatória, 249 Sialoproteína óssea, 338 Sigstad, escore de, 314 Síncope, 264 Síndrome(s), 140 - da apneia obstrutiva do sono, 140. 299 - - questionários sobre, 141 - da deficiência de recompensa, 372 - da hipoventilação por obesidade, 140 - de Cushing, 52 - de dumping, 313-318, 306 - - diagnóstico, 315 - - farmacoterapia, 317 - - fisiopatologia, 313 - - intervenções cirúrgicas, 317 - - precoce e tardia, 252 - - sintomas, 316 - do ovário policístico, 112 - genética, 113 - metabólica, 74, 112

Índice

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CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA

- - impacto da cirurgia na reversão da, e do diabetes melito tipo 2, 331-335 - - - alteração da microbiota intestinal, 333 - - - cirurgia bariátrica no mundo, 334 - - - fatores de remissão do diabetes melito tipo 2 pós-cirurgia, 334 - - - mecanismos dependentes de perda de peso e restrição calórica, 331 - - - mecanismos independentes da perda de peso, 332 - - - novas indicações da cirurgia, 334 - psiquiátricas como resultado da cirurgia, 373 Sistema(s), 275 - cardiopulmonar, avaliação do, 109 - de Edmonton de estadiamento da obesidade, 48, 108 - de sutura, 275 - endócrina, avaliação do, 109 - estomatognático, avaliação do, e intervenção fonoaudiológica, 130 - gastrintestinal, avaliação do, 109 - renina-angiotensina-aldosterona intrarrenal, 71 Sítio cirúrgico, infecção de, 250 Sobrepeso, 87, 101 Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, história contada através da, 4 - o primeiro presidente, Arthur Belarmino Garrido Junior, 5 - o segundo presidente, Fernando Luiz Barroso, 6 - o terceiro presidente, João Batista Marchesini, 6 - o quarto presidente, Luiz Vicente Berti, 7 - o quinto presidente, Thomas Szego, 8 - o sexto presidente, Ricardo Vitor Cohen, 8 - o sétimo presidente, Almino Ramos, 9 - o oitavo presidente, Josenberg Campos, 9 - o nono presidente, Caetano Marchesini, 9 - o décimo presidente, Marcos Leão, 10 Sono, 299 - apneia obstrutiva do, 112 - - síndrome da, 140, 299 - - - questionários sobre, 141 - privação do, e obesidade, 20 Sonolência, escala de Epworth, 141 Substâncias, uso de, transtornos psiquiátricos no pós-operatório de, 373 Suicídio, 254, 377 Supercrescimento bacteriano do intestino delgado, 252 Superobesidade, 101 Supersuperobesidade, 101 Suplementação, 355 - de proteínas, ingestão proteica e, 305 - e exercícios, 355 - oral preventiva recomendada para adolescentes, 222 Suplementos, 356 - ergogênicos, 356 - esportivos, 356 Suporte social, 96 Sutura, 275 - agulha de, 275 - sistema de, 275 Szego, Thomas, 8 T Tabagismo, 140 - aconselhamento sobre cessação do, 115 Tecido, 119 - adiposo, 72 - - e produção de adipocina, obesidade e câncer, 88 - - inflamação derivada do, 72 - - marrom, aumento da atividade metabólica do, 333

 Abordagem Multiprofissional

- - papel metabólico do, 191 - gorduroso, 119 Técnica(s) cirúrgica(s), 169-179 - aberta versus laparoscópica versus robótica, 171 - banda gástrica, 172 - bypass gástrico em Y de Roux, 171, 222 - compreensão das principais, e suas complicações específicas, 257 - duodenal switch e Scopinaro, 173 - endoscópicas, 176 - escolha da, para adolescentes, 211 - - banda gástrica ajustável, 212 - - bypass gástrico, 214 - - derivação biliopancreática, 213 - - gastrectomia vertical, 213 - gastrectomia vertical, 174, 213, 222 - novas, 175 - - bypass gástrico de anastomose única, 175 - - duodenal switch de anastomose única, 175 - principais, 169 Telemedicina, uso da, na assistência multidisciplinar pós-cirurgia, 31 Telopeptídios de ligação cruzada do colágeno I, 338 Teorias de foregut-hindgut, 192 Testes de função hepática, 112 Tiamina (v. Vitamina B1) Trânsito intestinal, 192 - bipartição do, 198 Transoperatório, atuação da enfermagem no, 163 Transtorno(s), 271 - alimentar(es), 103 - - de compulsão alimentar, 113 - - presença de, 103 - - sintomas de, 95 - hormonal, obesidade secundária por, 113 - mentais, 271 - psiquiátricos no pós-operatório, 371-379 - - alterações, 375 - - - concernentes a complicações cirúrgicas, nutricionais e da perda de peso, 373 - - - nutricionais mais comuns e, 375 - - aparecimento de novo, 372 - - associadas a perda de peso, 373 - - bipolar do humor, 374 - - bulimia nervosa, 374 - - de ansiedade, 374 - - de comer à noite, 374 - - de compulsão alimentar, 374 - - de uso de álcool, 373, 376 - - depressivo unipolar, 374 - - diagnóstico tardio, 372 - - do uso de substâncias, 373 - - efeitos adversos, 373 - - fobias específicas, 378 - - obsessivo-compulsivo, 378 - - presença de, e evolução das cirurgias bariátricas, 373 - - suicídio, 377 Trato, 189 - gastrintestinal, locais de absorção de nutrientes no, 306 - solitário, núcleo do, influência da alimentação no hipotálamo, área postrema e, 189 Trauma em paciente bariátrico, 265 Treinamento físico (v. Atividade física) Triagem nutricional laboratorial para adolescentes, 221 Triglicérides, 112 Tristeza, episódios de, 38 Trocartes, hérnia em sítios de punção de, 262 Tromboembolismo, 249 - pulmonar, 140, 261

- venoso pós-operatório, 249 Trombose venosa profunda, 140 - e embolia pulmonar, 50 U Úlcera(s), 265 - de boca anastomótica, 251 - marginal, 265 Urgências em cirurgias bariátricas, 257-267 - abdome agudo não relacionado a cirurgia, 265 - atendimento, 259 - banda gástrica ajustável, 259 - compreensão das principais técnicas cirúrgicas e suas complicações específicas, 257 - - gastrectomia vertical, 257 - - gastroplastia vertical com derivação em Y de Roux com ou sem anel, 258 - deficiências vitamínicas mais comuns, 263 - fístula, 261 - hemorragia digestiva, 264 - hérnia, 262 - - em sítios de punção de trocartes, 262 - - interna, 262 - obstrução intestinal precoce, 260 - sangramento e abscesso intraabdominais, 262 - síncope e hipoglicemia, 264 - trauma, 265 - tromboembolismo pulmonar, 261 - úlcera marginal, 265 V Vegano e vegetariano (v. Paciente vegano e vegetariano) Ventilação não invasiva, 144 Vesícula biliar, calculose de, 251 Vias, 189 - aéreas, 145 - neuronais, participação vagal, 189 Visfatina, 78 Vitamina(s), 103 - A, 58 - - alimentos ricos em, 59 - - deficiência de, 58, 263 - B1, 307 - - alimentos ricos em, 56 - - deficiência de, 55, 263, 307 - B9, 58 - - alimentos ricos em, 58 - - deficiência de, 57 - B12, 327, 355 - - alimentos ricos em, 57 - - deficiência de, 55, 263, 307, 375 - D, 328, 355 - - deficiência de, 56, 308, 339 - - - diagnóstico de, 58 - - fontes alimentares de, 57 - deficiências de, 67 - - e alterações orais relacionadas, 154 - - e minerais, 310 - - - deficiência de, sintomas clínicos das, 310 - - - sintomas clínicos e tratamento das, 67 - E, deficiência de, 263 - ingestão dietética e proteica, minerais, oligoelementos e, para adolescentes, 222 - K, deficiência de, 263 Vômito(s), 297 - crônico, 252 - intolerância alimentar e, 305 - náuseas e, 297 Z Zinco, 103, 327 - alimentos ricos em, 62 - deficiência de, 58, 308

multifatorial, de caráter progressivo e ascendente, a obesidade é hoje uma das principais causas de morte em todo o mundo, em virtude das comorbidades a ela associadas.

Cirurgia Endocrinologia

9 788584 111121

ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL

Áreas de interesse

BARIÁTRICA e METABÓLICA

A cirurgia bariátrica é considerada o melhor e o mais efetivo tratamento da obesidade grave,

CIRURGIA

A obesidade é uma doença de alta prevalência no Brasil. Considerada uma doença crônica,

Organizadores

Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella

CIRURGIA

B A R I ÁT R I C A e M E TA B Ó L I C A A B O R D A G E M M U LT I P R O F I S S I O N A L