Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção | Luiz José de Souza by Editora Rubio

Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Regional Rio de Janeiro

Professor-assistente da Disciplina de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Campos, RJ. Especialista em Clínica Médica e Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).

Dengue, Zika e Chikungunya Diagnóstico, Tratamento e Prevenção Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção é uma obra que contempla graves patologias de relevância social, vinculadas à saúde pública. Elaborado didaticamente em 204 páginas pelo Dr. Luiz José de Souza e sua equipe de colaboradores, o livro conta com a participação de especialistas de renome, que trazem grande contribuição a todos que exercem a medicina no Brasil. Desse modo, aspectos históricos, clínicos e epidemiológicos, diagnósticos, vacinas e controle de vetores, além de experiência em nível ambulatorial e laboratorial das três doenças, são abordados em 16 ricos e ágeis capítulos. O organizador, profundo conhecedor do assunto, Professor da Faculdade de Medicina de Campos, Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Regional Rio de Janeiro e à frente do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas (CRDI),

Dengue, Zika e Chikungunya

Diretor do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Luiz José de Souza

Organizador

Sobre o Organizador

tem lutado contra a dengue por anos. Agora, depara-se com os desaﬁadores vírus equipe do CRDI, a qual tem desenvolvido parâmetros que levam a dados e tratamentos mais precisos, comprovando ser possível reduzir as complicações e a mortalidade de doenças tropicais. Assim, esta publicação será bastante útil para médicos e demais proﬁssionais da área da saúde, bem como para estudantes, em busca de aprofundamento no tema.

Áreas de interesse Clínica Médica Infectologia

9 788584 110674

Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

da zika e da chikungunya. Toda luta, porém, não seria possível sem o empenho da

Outros títulos de interesse Epidemiologia e Bioestatística – Fundamentos para a Leitura Crítica Petrônio Fagundes de Oliveira Filho

Luiz J osé de Souza

Organizador

Exames Bioquímicos - Guia Prático para o Clínico Luciana Moreira Lima (Org.)

Doenças Infecciosas – Série Medicina Interna Enio Roberto Pietra Pedroso (Org.) Manoel Otávio da Costa Rocha (Org.)

Dengue, Zika e Chikungunya Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Larissa Calixto-Lima (Org.) Nelzir Trindade Reis (Org.)

Interpretação de Exames Laboratoriais na Prática do Enfermeiro Carlos Leonardo Figueiredo Cunha

Laboratório de Hematologia – Teorias, Técnicas e Atlas Márcio Melo Cristina Magalhães da Silveira

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . S o u z a . De n g u e , Z i k aeC h i k u n g u n y a–Di a g n ó s t i c o , T r a t a me n t oeP r e v e n ç ã o . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Luiz José de Souza Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Regional, RJ. Diretor do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ. Professor-assistente da Disciplina de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Campos, RJ. Especialista em Clínica Médica e Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).

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Organizador

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Copyright © 2017 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-067-4 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Fotos de Capa ©iStock.com / Vinicius Ramalh Tupinamba / marcelogrbh Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D458 Dengue, Zika e Chikungunya: diagnóstico, tratamento e prevenção / organização Luiz José de Souza. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 204 p.: il.; 24cm.

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-067-4 1. Dengue – Prevenção. 2. Dengue – Diagnóstico. 3. Dengue – Tratamento. 4. Zika – Prevenção. 5. Zika – Diagnóstico. 6. Zika – Tratamento. 7. Chikungunya – Prevenção. 8. Chikungunya – Diagnóstico. 9. Chikungunya – Tratamento. 10. Aedes Aegypti. I. Souza, Luiz José de.

16-34946

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 614.58 CDU: 616.98:614.4

Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

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Anny de Sousa Azevedo Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMC), RJ. Estagiária do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI).

Artur Salgado de Azevedo Interno da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMC),RJ.

Especialista em Análises Clínicas pela SBAC (Sociedade Brasileira de Análises Clínicas). Membro Titular da American Association of Clinical Chemistry (AACC), USA e da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC). Diretor Geral do Laboratório Plínio Bacelar – Campos dos Goytacazes, RJ.

Cíntia Ferreira Marinho

Estagiário do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Farmacêutica.

Bárbara Mendes Castelar

Pós-graduação em Biologia Parasitária.

Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMU), RJ.

Pesquisadora do Laboratório de Flavivírus, Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), RJ.

Estagiária do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Consuelo Silva de Oliveira

Bettina Linhares Bacelar da Silva

Pesquisadora clínica do Instituto Evandro Chagas / SVS/MS, PA.

Farmacêutica-Bioquímica pela Universidade Estácio de Sá (UNESA).

Mestre em Doenças Tropicais pela Universidade Federal do Pará (UFPA).

Especialista em Análises Clínicas pela SBAC (Sociedade Brasileira de Análises Clínicas).

Elzinandes Leal de Azeredo

MBA em Gestão Empresarial pela FVG (Fundação Getulio Vargas).

Doutorado em Ciências – área de concentração Imunologia Viral.

Diretora Científica do Laboratório Plínio Bacelar – Campos dos Goytacazes, RJ.

Pós-graduação em Biologia Parasitária pela Fundação Oswaldo Cruz, RJ.

Carlos M. Bacelar da Silva

Pos-doutorado em Imunologia pelo La Jolla Institute for Allergy and Immunology (LIAI), EUA.

Biólogo pela Faculdade de Ciências Biológicas do Rio de Janeiro.

Pesquisadora associada do laboratório de Imunologia Viral, Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), RJ.

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Doutorado em Ciências, área de concentração Imunologia Viral.

Colaboradores

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Doutorado em Biologia Celular e Molecular pela Fundação Oswaldo Cruz, RJ.

Pós-graduado em Hematologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Pós-doutorado pela Universidade da California, Berkeley, EUA.

Pós-graduado em Clínica Médica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RIO) e pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).

Tecnologista Sênior em Saúde Pública no Laboratório de Flavivírus do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), RJ.

Pós-graduado em Medicina do Trabalho pela Universidade Estácio de Sá (UNESA).

Iury Amâncio Biólogo pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Mestre em Ciências – área de concentração Imunologia Viral pela Unirio. Pós-graduado em Biologia Parasitária – Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), RJ.

Jéssica Badolato Côrrea da Silva Bióloga pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Mestre em Ciências – área de concentração Imunologia Viral pela Unirio. Pós-graduada em Biologia Parasitária pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), RJ.

João de Azevedo Interno da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMU), RJ. Estagiário do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

José Ramos Glória Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Médico do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Pós-graduado em Geriatria e Gerontologia pela Faculdade Redentor. Pós-graduado em Psiquiatria pela Faculdade Redentor. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor. Consultor Científico do Laboratório Plínio Bacelar, Campos dos Goytacazes, RJ.

Liza Ingride Acha Kohler Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMC), RJ. Estagiária do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Luíza Nascentes Machado Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Estagiária do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI).

Luzia Maria de Oliveira Pinto Doutorado em Imunologia pelo Instituto Pasteur, França. Pós-doutorado em imunologia pelo La Jolla Institute for Allergy and Immunology (LIAI), EUA. Pesquisadora titular do Laboratório de Imunologia Viral do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), RJ.

Mariana Arêdes Lima Laís Mesquita Caetano Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMC), RJ. Estagiária do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI).

Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMC), RJ. Estagiária do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Patrícia Carvalho de Sequeira Leonardo Bath Bacelar da Silva Médico formado pela Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP).

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Doutorado em Doenças Infecciosas e Imunologia pela Universidade da Califórnia, Berkeley, EUA. Pós-doutorado pela Novartis, Cingapura.

Flavia Barreto dos Santos

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Especialista em Análises Clínicas pela Faculdade de Humanidades Pedro II, RJ.

Pedro Angelo Oliveira Ghetti

Diretor Técnico do Laboratório Plínio Bacelar, Campos dos Goytacazes, RJ.

Interno da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMC), RJ.

Ricardo Salgado de Azevedo

Estagiário do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Pedro Bath Bacelar da Silva Administrador de empresas pela Pontifícia Católica do Rio de Janeiro (PUC-RIO). MBA em Saúde pelo Instituto de Pós-graduação e Pesquisa em Administração da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ/COPPE-Ad). Biólogo pela Universidade Veiga de Almeida (UVA/ UNIVERSO). Pós-graduado em Análises Clínicas pela Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC). Diretor Administrativo do Laboratório Plínio Bacelar, Campos dos Goytacazes, RJ.

Priscila Conrado Guerra Nunes Mestre e Doutoranda em Medicina Tropical pelo Laboratório de Flavivírus do Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ.

Interno da Faculdade de Medicina de Campos. Estagiário do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Rita Maria Ribeiro Nogueira Pesquisadora Titular do Laboratório de Flavivírus do Instituto Oswaldo Cruz, RJ.

Roberta Peixoto Gava Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMU), RJ. Estagiária do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Rodrigo Alves Marinho Interno da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMU), RJ. Estagiário do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Renato Bath Bacelar da Silva

Vitor Pimentel Rodrigues Manhães

Biólogo pela Faculdade de Humanidades Pedro II, RJ.

Interno da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes (FMU), RJ.

Pós-graduado em Hematologia, Microbiologia e Análises Clínicas pela Faculdade de Humanidades Pedro II, RJ.

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Estagiário do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Pesquisadora em Saúde Pública no Laboratório de Flavivírus do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), RJ.

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Aos médicos que fizeram parte do nosso serviço como acadêmicos, participando ativamente da pesquisa e da produção científica, publicando vários trabalhos que contribuíram para a construção deste livro. Ao nosso estagiário e interno da Faculdade de Medicina de Campos, João de Azevedo, por chefiar a equipe de produção e coordenar com excelência e competência o projeto desta obra.

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A todos os estagiários do nosso serviço, que contribuíram de forma brilhante para a elaboração e o auxílio da confecção dos capítulos. E nossos sinceros agradecimentos ao Dr. Paulo Roberto Hirano que sempre apoiou e forneceu subsídios fundamentais para o crescimento e desenvolvimento do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas, sendo uma figura essencial e indispensável para a realização desta obra.

Agradecimentos

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Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção traz o preciosismo de cada minuto de trabalho apurado nos mínimos detalhes: o empenho da equipe no ler e reler, no ver e rever a cada hora, em cada dia, cada vez mais, matéria por matéria, como se fossem estudantes às vésperas de exames para aprovação. Ao descobrir parâmetros, envolvendo gráficos e mapas, instituímos expectativas nas hipóteses com um só objetivo claro e, sobretudo, absoluto na conclusão diagnóstica para a medicação subsequente. O especialista em clínica médica, Dr. Luiz José de Souza, em um gerenciamento de qualidade aos acadêmicos e internos da nossa Faculdade de Medicina, mantém unido o sistema com o diagnóstico laboratorial, no Laboratório Plínio Bacelar. Além disso, temos a especificidade da Profa Dra. Rita Nogueira, pesquisadora de mão cheia e ouvidos e olhos atentos aos contatos de casos intrincados. O Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas (CRDI), de Campos dos Goytacazes, foi uma dádiva à nossa população e apresentou um impacto enorme em termos de saúde pública. Desse modo, houve resultados plenamente favoráveis e positivos no tocante à redução do número de complicações e mortalidade, tendo em vista que, em tal cidade, a dengue é considerada uma patologia endêmica. Estamos, ainda, juntos e justos nos esforços ainda redobrados para justificar a apreciação maior do Prof. Antônio Carlos Lopes (Fellow of

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American College of Physicians e Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica), para que este trabalho tenha o devido reconhecimento da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). A vigilância sempre ativada da doença, no “antes de”, faz reforçar o combate ao vetor Aedes aegypti, porque a rapidez da virulência sempre foi maior que o tempo em diminuir os enxames. O slogan “Atenção: a dengue se combate todo dia” induz o aumento dos cuidados e aplica-se também a essas duas novas patologias emergentes, zika e chikungunya, já que compartilham o mesmo vetor. Os vírus circulantes da dengue, os emergentes vírus, zika e chikungunya, em vários pontos do mundo, causaram estados de emergência, bem como vigilância redobrada. Os sorotipos, as epidemias, o desconhecimento, as ocorrências, as complicações e a mortalidade surpreenderam e causaram medo em diversos locais. O disseminar e a falta de informações fizeram com que o estado de alerta se tornasse uma expectativa armada. Agora, ficamos orgulhosos em apresentar este livro, vaidosos pelos que nos ajudaram a querer, pensar, fazer e entender que este era o caminho para um bem comum. E significativamente recompensados, porque nunca terá sido vã a nossa obstinação para o êxito do projeto. Walter Siqueira Médico aposentado da Superintendência de Campanhas (Ministério da Saúde). Membro da Academia Campista de Letras (ACL).

Apresentação

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O Dr. Luiz José de Souza apresenta o livro Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção, obra brasileira completa que contempla temas atuais de grande relevância social, devidamente vinculados à saúde pública, e estimula o compromisso de entidades governamentais na pesquisa e na luta contra essas graves e desafiadoras patologias. Didaticamente elaborado, com a participação de especialistas de renome, o livro traz grande contribuição a todos que exercem a medicina neste país de dimensões continentais. O organizador, profundo conhecedor do assunto, tem lutado arduamente contra a dengue por anos. Agora, depara-se com o surgimento do vírus da zika e da chikungunya, novos desafios compartilhados por especialistas e médicos de todo o Brasil – sempre mantendo o objetivo de sensibilizar todos da área da saúde para a importância dessas doenças e o combate ao vetor,

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assuntos que até nos dias atuais ainda carecem de uma séria política de saúde. Felizmente, o Dr. Luiz José teve a coragem e a iniciativa de nos contemplar com esta excelente publicação, que certamente será de grande utilidade para todos que exercem a medicina e demais profissionais da área da saúde. Ela deverá fazer parte do acervo bibliográfico de todos e ser reconhecida pela Organização Pan-Americana da Saúde como livro didático de referência para a América Latina. Antônio Carlos Lopes Ex-Professor Titular das Disciplinas de Clínica Médica e de Medicina de Urgência da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Fellow of American College of Physicians (ACP), Philadelphia.

Prefácio

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A proposta de fundação do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI) surgiu mediante um projeto elaborado após discussão em vários fóruns promovidos a partir de 1999, pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica – Regional/RJ. No início de 2002, apresentamos ao Secretário de Saúde, Dr. Alexandre Marcos Mocaiber, e ao prefeito de Campos, Dr. Arnaldo França Viana, o projeto para execução de um Centro de Referência da Dengue em nossa cidade.

No diagnóstico, temos um laboratório que atua com parceria público-privada (PPP), que faz coleta ambulatorial e em enfermaria, seguindo toda a rotina. Além de fazermos o exame sorológico por ELISA (Enzyme-Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) neste laboratório, enviamos amostras para a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) para a realização de isolamento viral, exames sorológicos e exames imunológicos da dengue, bem como material para diagnóstico, análise e estudo de casos suspeitos e confirmados de zika e chikungunya.

Na época, já existia o Centro de Controle de Zoonoses (CCZ), que fazia o trabalho de prevenção da dengue. Nosso projeto foi aceito e logo executado. Em 19 de março de 2002, inauguramos o Centro, durante uma epidemia de dengue na cidade. Nesses 14 anos, vivemos e adquirimos uma vasta experiência em nível ambulatorial e com pacientes hospitalizados.

Graças ao trabalho realizado no município, temos mais de 103 mil casos diagnosticados e apenas 12 óbitos confirmados durante todo nosso tempo de serviço. Constatamos vários casos graves e atípicos por isolamento viral do vírus da dengue sorotipo 3 ou pela sorologia. Alguns exemplos: icterícia importante, serosites por dengue, encefalopatia e púrpura trombocitopênica pós-dengue, entre outros.

O serviço funciona com protocolo próprio, padronizado segundo às normas da Organização Mundial da Saúde (OMS), rotina no atendimento clínico, com história e exame físico adequados, rotina laboratorial e acompanhamento nos casos graves. Foram muito importantes a evolução no diagnóstico preciso, a vivência com casos clássicos, atípicos e graves e, principalmente, a experiência com os diagnósticos diferenciais da dengue. Isso forneceu para os médicos e estudantes de Medicina uma vivência profunda com a doença.

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O trabalho do CRDI já foi registrado em diversas publicações científicas e mostrado em congressos dentro e fora do Brasil, como no Congresso Internacional de Medicina, realizado na cidade de Granada, na Espanha, em 2004, onde foi apresentado um estudo sobre o comprometimento hepático em pessoas infectadas pelo vírus da dengue. Esse serviço tornou-se importante no que se refere à notificação precisa e como vigilante epidemiológico. Como fazemos o diagnóstico no

Preâmbulo

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Hoje, a dengue é, juntamente à zika e à chikungunya, um dos principais problemas de saúde pública no mundo. Até os dias atuais,

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tem como mais eficaz e melhor meio de combate a prevenção e o combate ao vetor. Toda a experiência adquirida no CRDI, bem como a no CCZ, foi fundamental para o embasamento e a vivência clínica que proporcionaram a edição deste livro. O Organizador

período agudo da doença, podemos passar informações com rapidez para o Centro de Controle de Zoonoses, que faz o tratamento preventivo, enviando agentes às residências o mais rápido possível, evitando a propagação epidêmica.

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ADE

infecção dependente de anticorpos (antibody-dependent enhancement)

HPMEC

células endoteliais microvasculares pulmonares (human pulmonary microvascular endothelial cells)

ALT

alanina aminotransferase

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

IgG

imunoglobulina G

IgM

imunoglobulina M

AST

aspartato aminotransferase

LIRAa

CLR

receptores de lectina tipo C (C-type lectin receptors)

Levantamento Rápido do Índice de Infestação do Aedes aegypti

Ministério da Saúde

células endoteliais

NLR

CHIKV

chikungunya-vírus

receptores semelhantes a NOD (NOD-like receptor)

CIVD

coagulação intravascular disseminada (disseminated intravascular coagulation)

células NK (natural killer cells)

OMS

Organização Mundial da Saúde

OPAS

Organização Pan-Americana da Saúde

CRDI

Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas

PAMP

CTI

centro de tratamento intensivo

padrões moleculares associados aos patógenos (pathogen-associated molecular patterns)

células dendríticas (dendritic cells)

PAR

receptores ativados por protease (protease activated receptors)

PCR

reação em cadeia de polimerase (polymerase chain reaction)

pDC

células dendríticas plasmocitoides (plasmocitoid dendritic cells)

DCC

dengue com complicações

DEN-1

sorotipo 1 da dengue

DEN-2

sorotipo 2 da dengue

DEN-3

sorotipo 3 da dengue

DEN-4

sorotipo 4 da dengue

PEAa

Plano de Erradicação do Aedes aegypti

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

PIACD

Plano de Intensificação das Ações de Controle da Dengue

ELISA

enzyme-linked immunosorbent assay

PRR

FAD

Sistema de Informação de Febre Amarela e Dengue

receptores de reconhecimento de padrões (pattern recognition receptors)

RCP

reanimação cardiopulmonar

HMEC

célula endotelial microvascular humana (human microvascular endothelial cell)

RLR

receptores semelhantes a RIG-1 (retinoicacid-inducible gene 1)

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Abreviaturas

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recém-nascido

TAP

tempo de atividade de protrombina

RT-PCR

transcrição reversa-reação em cadeia pela polimerase (reverse transcriptionpolimerase chainreaction)

fator tecidual (tissue factor)

TGO

transaminase glutâmico-oxalacética

TGP

transaminase glutâmico-pirúvica

TLR

receptores semelhantes a Toll (Toll-like receptor)

TNF

fator de necrose tumoral

tempo de protrombina

SARA

síndrome da angústia respiratória do adulto

sistema complemento

SDMO

síndrome da disfunção múltipla dos órgãos

SGB

síndrome de Guillain-Barré

tempo de trombina

SIG

Sistemas de Informação Geográfica

TTPa

Sinan

Sistema Nacional de Agravos de Notificação

tempo de tromboplastina parcial ativado

UTI

unidade de terapia intensiva

SNC

sistema nervoso central

VEGF

SRIS

síndrome da resposta inflamatória sistêmica

fator de crescimento endotelial vascular (vascular endotelial growthfactor)

VHS

velocidade de hemossedimentação

Secretaria de Vigilância em Saúde

ZIKV

Zikavírus

SVS

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Aspectos Históricos e Epidemiológicos da Dengue e de Seus Vetores................................... 1

Carlos M. Bacelar da Silva Renato Bath Bacelar da Silva

Luiz José de Souza

Pedro Bath Bacelar da Silva

João de Azevedo

Bettina Linhares Bacelar da Silva

Artur Salgado de Azevedo Pedro Angelo Oliveira Ghetti

Imunopatogênese da Dengue......... 23

Leonardo Bath Bacelar da Silva

Elzinandes Leal de Azeredo Luzia Maria de Oliveira Pinto Jéssica Badolato Côrrea da Silva Cintia Ferreira Marinho

Aspectos Clínicos, Manifestações Típicas e Dengue na Gravidez.......... 45 Luiz José de Souza João de Azevedo Roberta Peixoto Gava

Classificação da Dengue................... 55

Diagnóstico Laboratorial Específico e Diagnóstico Imunológico na Dengue................... 81 Rita Maria Ribeiro Nogueira

Vacina Contra a Dengue.................. 91 Consuelo Silva de Oliveira

Iury Amâncio

Diagnóstico Laboratorial da Dengue.............................................. 73

Tratamento e Manejo Clínico da Dengue.............................................. 97 Luiz José de Souza João de Azevedo Luiza Nascentes Machado

10 Chikungunya................................... 105 Luiz José de Souza

Luiz José de Souza

João de Azevedo

Liza Ingride Acha Kohler

Pedro Angelo Oliveira Ghetti

Rodrigo Alves Marinho

Diagnóstico Diferencial.................... 61 Luiz José de Souza João de Azevedo

11 Zika.................................................. 113 Flavia Barreto dos Santos Priscila Conrado Guerra Nunes Patrícia Carvalho de Sequeira

Bárbara Mendes Castelar

Luiza Nascentes Machado

Anny de Sousa Azevedo

Mariana Arêdes Lima

Rodrigo Alves Marinho

Roberta Peixoto Gava

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Sumário

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Zika na Gravidez............................. 119 Priscila Conrado Guerra Nunes

Liza Ingride Acha Kohler

Patrícia Carvalho de Sequeira

Mariana Arêdes Lima

Estratégias Técnicas e Operacionais para o Controle do Aedes Aegypti........................... 129 Luiz José de Souza João de Azevedo José Ramos Glória Vitor Pimentel Rodrigues Manhães

Casos Clínicos.................................. 153 Luiz José de Souza

Roberta Peixoto Gava

Flavia Barreto dos Santos

Protocolo de Atendimento do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas........................... 143 Luiz José de Souza João de Azevedo José Ramos Glória Ricardo Salgado de Azevedo

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Experiência do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas na Epidemia de 2015........................... 197 Luiz José de Souza Laís Mesquita Caetano

Índice .............................................. 201

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Aspectos Históricos e Epidemiológicos da Dengue e de Seus Vetores* Luiz José de Souza João de Azevedo Artur Salgado de Azevedo Pedro Angelo Oliveira Ghetti

* Em memória do Dr. Hermann G. Schatzmayr (Pesquisador do Instituto Oswaldo Cruz, Membro Titular da Academia Brasileira de Ciências).

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CAPÍTULO

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Introdução A dengue é hoje a arbovirose mais importante do mundo. Cerca de 2,5 bilhões de pessoas estão em risco de se infectarem, particularmente em países tropicais onde a temperatura e a umidade favorecem a proliferação do vetor. Entre as doenças reemergentes, é a que se constitui em problema mais grave de saúde pública. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima em cerca de 80 milhões o número de pessoas que se infectam anualmente, em mais de 100 países, cerca de 550 mil pessoas necessitam de hospitalização e pelo menos 20 mil chegam a morrer.

Descrição da Doença A dengue é uma doença febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresenta: dengue sem sinais de alarme; dengue com sinais de alarme e dengue grave (manifestação grave da dengue). O agente etiológico da dengue é um arbovírus do gênero Flavivirus, podendo-se distinguir quatro sorotipos designados como DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A fonte da infecção e o reservatório vertebrado são o ser humano. Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo macacos. A dengue é uma doença transmitida por mosquitos do gênero Aedes, sendo o Aedes aegypti o principal vetor no mundo e o Aedes albopictus o vetor secundário na Ásia. Ao repasto do sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus após 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta de um hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com pessoa sadia, nem por intermédio de água ou alimento. O período de incubação varia de 3 a 15 dias, sendo em média 5 a 6 dias.

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Não existe imunidade cruzada, ou seja, a infecção por um dos sorotipos só confere imunidade permanente, ou no mínimo duradoura, para aquele sorotipo. É possível que haja imunidade cruzada temporária, de curta duração, entre os diferentes sorotipos.

Fatores de Risco para a Dengue e Dengue Grave A dinâmica da transmissão do vírus da dengue é determinada pela interação do meio ambiente, do agente, da população de hospedeiros e do vetor, existentes em um determinado habitat. A magnitude e a intensidade de tal interação definirão a transmissão do vírus da dengue em uma determinada comunidade, região ou país. Esses componentes podem ser classificados como macro- e microdeterminantes.

Macrodeterminantes da Transmissão do Vírus da Dengue – Fatores Ambientais e Sociais de Risco Entre os macrodeterminantes da transmissão, incluem-se as áreas geográficas em que o vetor se desenvolve e os contatos com a população hospedeira, assim como a altitude, a qual é fator limitante no desenvolvimento do vetor e do vírus. Em pequenas altitudes, a temperatura, a umidade e a precipitação média anual afetam a sobrevivência e a reprodução do vetor, da mesma maneira que a temperatura afeta a replicação do vírus no vetor. Esses parâmetros geográficos e climáticos podem ser utilizados para estratificar as áreas em que se espera que a transmissão seja endêmica, epidêmica ou esporádica. Um modelo matemático estimou o período de incubação extrínseco do vírus a 22ºC de 16,67 dias e a 32ºC de 8,33 dias. Ou seja, as fêmeas infectadas submetidas a elevadas temperaturas teriam 2,64 vezes mais chance de completar o período de incubação extrínseco do que aquelas submetidas a baixas temperaturas.

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Também são identificadas várias determinantes sociais da transmissão do vírus da dengue, como altas densidades populacionais, urbanização não planejada e alta densidade habitacional. A disponibilidade de serviços públicos, como o abastecimento contínuo e regular de água, assim como a coleta e a disposição final adequada de resíduos sólidos, também influencia na densidade do vetor e no risco de transmissão.

Microdeterminantes da Transmissão do Vírus da Dengue – Fatores de Risco Associados ao Hospedeiro, ao Agente e ao Vetor Entre as categorias reconhecidas de fatores de risco de transmissão, merecem destaque o hospedeiro, o vetor e o agente. Os fatores ligados ao hospedeiro são o sexo, a idade, as condições imunológicas, as condições específicas de saúde e a profissão. Todos os seres humanos são igualmente suscetíveis à infecção, mas, mesmo com as transformações do mundo moderno, as mulheres e as crianças podem estar em maior risco, por suas atividades no ambiente domiciliar. A suscetibilidade humana determina a ocorrência, ou não, de casos autóctones de dengue, assim como o número de casos.

por fatores climáticos como precipitação, temperatura e umidade, assim como pela existência ou não de abastecimento regular e contínuo de água, coleta de lixo e pelo comportamento da população humana.

Vetor Aedes Aegypti Atualmente, o Aedes aegypti é o mais importante vetor da dengue, do zikavírus e da chikungunya, inseridos no Brasil nos últimos anos. Esse vetor é provavelmente originário da África, onde se encontram três formas desta espécie: o Aedes aegypti, na forma típica, o Aedes queenslandensis e o Aedes formosus, este último um mosquito silvestre e mais escuro. Apenas as duas primeiras formas são encontradas no continente americano, que provavelmente foram transportadas em tambores de água dos barcos durante as primeiras explorações e colonizações europeias.

Um fator associado ao agente da doença que influencia a transmissão da dengue é o nível de viremia. As pessoas com nível virêmico mais alto fornecem maiores quantidades de vírus ao mosquito. Uma pessoa com alta taxa de viremia pode infectar a totalidade ou a maioria dos mosquitos que fizerem o repasto de seu sangue, ao contrário de uma pessoa. Esta poderá não infectar nenhum dos mosquitos que se alimentem de seu sangue, mesmo que a densidade vetorial seja alta.

O Aedes aegypti é uma espécie das regiões tropicais e subtropicais do globo, geralmente dentro dos limites de 35º de latitude norte e 35º de latitude sul, o que corresponde à isoterma de inverno de 10ºC. Ainda que esse vetor seja encontrado até os 45º de latitude norte, essas infestações, que ocorrem durante a estação quente, não sobrevivem ao inverno nessas zonas. A influência da temperatura na transmissão da dengue foi largamente estudada, pois interfere nas atividades de repasto sanguíneo das fêmeas dos mosquitos, em sua longevidade e no período de incubação extrínseco do vírus. Principalmente as temperaturas mínimas registradas no dia, mais que as médias diárias, foram associadas à dengue sazonal em Bangcoc.

Destacam-se entre os mais importantes fatores de risco associados ao vetor as densidades das fêmeas adultas, sua idade, a frequência de alimentação, a disponibilidade de hospedeiros, a suscetibilidade à infecção, a abundância e os tipos de criadouros. Estes estão condicionados

Por sua estreita relação com o homem, o Aedes aegypti é essencialmente um mosquito urbano, que se encontra em maior abundância em povoados e cidades, apesar de haver alguns registros de infestações rurais no Brasil, no México e na Colômbia, alguns a muitos quilômetros dos

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do vírus do dengue, em grandes e populosos centros urbanos, as chances de se conseguir a interrupção da transmissão tornam-se reduzidas, quando há elevada densidade de mosquitos e as características climáticas favorecem sua proliferação. Tal dificuldade ocorre ainda que se disponha de uma vigilância ativa da doença e o diagnóstico de casos seja feito precocemente. Mesmo que se reforcem as atividades de combate ao vetor, o tempo que decorre até a redução das populações de mosquito é muito maior que a velocidade de circulação viral. Ao analisarmos as epidemias de dengue ocorridas nos municípios de Ipupiara e Prado, no Estado da Bahia, percebe-se que nas pequenas cidades, ao contrário aos grandes centros urbanos brasileiros, os graves problemas como dengue são proporcionalmente menores. Assim, provavelmente, as condições de proliferação do Aedes aegypti são mais desfavoráveis, bem como é menor o potencial de transmissão do vírus da dengue, pelo diminuto número de fatores suscetíveis.

Dengue no Mundo Atualmente, a dengue é endêmica na Ásia, nas Américas, no Mediterrâneo Oriental e Pacífico Ocidental. Embora a doença ocorra principalmente no Sudeste da Ásia, nas Américas e no Pacífico Ocidental, há uma tendência cada vez maior no registro de dengue e dengue grave. Relatos clínicos e epidemiológicos potencialmente compatíveis com dengue são encontrados em uma enciclopédia chinesa datada de 610, não havendo precisão quanto ao ano exato da ocorrência da doença. São descritos, também, surtos de uma doença febril aguda no Oeste da Índia Francesa, em 1635, e no Panamá, em 1699, não existindo consenso quanto a terem sido febre de dengue ou chikungunya. Os eventos de melhor registro na literatura, neste período anterior à identificação dos agentes, são os da ilha de Java, em Jacarta, e os do Egito,

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ambos em 1779, além de um na Filadélfia, EUA, no ano seguinte. De acordo com Howe (1977), ocorreram no mundo oito pandemias, com duração de três a sete anos, no período compreendido entre 1779 a 1916. Depois da Segunda Guerra Mundial ocorreram epidemias de dengue grave em diversos países do Sudeste Asiático. A primeira foi nas Filipinas, em 1956, associada aos sorotipos DEN-3 e DEN-4. A seguir, foram atingidos Tailândia, em 1958; Vietnã do Sul, em 1960; Cingapura, em 1962; Malásia, em 1963; Indonésia, em 1969 e Birmânia, em 1970. Estima-se que já foram registrados, nos últimos 40 anos, cerca de 3 milhões de casos de dengue grave, com 58 mil mortes. Até os anos 1970, somente nove países do mundo tiveram epidemias de dengue grave. Em 1950, eram notificados, em média, 900 casos de dengue grave por ano. No período de 1990 a 1998, essa média havia sido incrementada para mais de 500 mil casos. Em 1998, um total de 1,2 milhão de casos de dengue e dengue grave foram relatados à OMS, incluindo 15.000 mortes, com casos de dengue e dengue grave notificados em 56 países, uma situação sem precedentes. Dados de 2001 e 2002 demonstraram uma situação de magnitude semelhante. Em 2011, foi estimado que anualmente ocorrem 50 milhões de casos de dengue no mundo, sendo cerca de 10% de dengue grave necessitando de internação hospitalar. Entre estes casos, aproximadamente 90% foram crianças abaixo de 5 anos e 2,5% desse total foi a óbito. Em suma, podemos concluir que a distribuição global da dengue é comparável à da malária, sendo uma população estimada em 2,5 bilhões de pessoas que moram em áreas de risco potencial de dengue. A doença atinge de 50 a 100 milhões de pessoas anualmente, incluindo 500 mil casos de dengue grave e 25 mil mortes segundo a OMS. Nas últimas décadas, têm ocorrido uma mortalidade significativa, principalmente na po-

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pulação infantil, sendo a taxa de casos fatais na maioria dos países de 5%. A dengue é hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui-se um sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor (Figura 1.1).

Dengue nas Américas Nas Américas, o vírus da dengue circulou desde o século XIX até as primeiras décadas do século XX, quando então houve um silêncio epidemiológico,

registrando-se nos anos 1970 a reintrodução dos sorotipos DEN-2 e DEN-3, associados à ocorrência de várias epidemias de dengue. A primeira epidemia de dengue das Américas documentada em laboratório estava relacionada com o sorotipo DEN-3 e afetou a Costa do Caribe e a Venezuela, em 1963 e 1964. Anteriormente, só se havia isolado o vírus DEN-2 na região em Trinidad e Tobago, em 1953-1954, em uma situação não epidêmica. No começo e meados dos anos de 1970, a Colômbia foi afetada por extensas epidemias associadas aos sorotipos DEN-2 e DEN-3 e, durante esse período, esses sorotipos tornaram-se endê-

Consenso de evidências Ausência completa Bom Moderado Pouco Indeterminado Pouco Moderado Bom Presença completa

Probabilidade de ocorrência 1

B Figura 1.1 (A e B) Mapa de distribuição mundial da dengue. Demonstrativo das evidências de casos de dengue nos países (A). Demonstrativo de maior probabilidade de ocorrência de casos de dengue nos países tropicais (B)

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micos no Caribe. Em 1977, o sorotipo DEN-1 foi introduzido nas Américas, ocasionando epidemias em países como Colômbia, Venezuela, Guiana, Suriname, Guiana Francesa, Belize, Honduras, El Salvador, Guatemala e México, com a notificação de cerca de 702 mil casos de dengue durante o período de 1977-1980 (Figura 1.2). O número de casos nas Américas passou de 66.011 em 1980 para mais de 1 milhão de casos em 2002. Em 2003, foram notificados aproximadamente 480 mil casos de dengue, com cerca de 10 mil casos de dengue grave, e em 2004 mais de 418.000 casos. Em 2014, foram registrados 1.176.529 casos de dengue, sendo 16.238 casos graves e 761 mortes. Hoje, os quatro sorotipos estão circulando nas Américas e, desde o informe de dengue grave em 1981, outros 24 países das Américas notificaram casos de dengue grave.

Dengue no Brasil Há relatos da ocorrência de surtos de dengue no Brasil em épocas passadas, como o de 1846 que teria acometido Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador e outras cidades. No período mais recente, o primeiro registro foi o surgimento

de casos de dengue em junho de 1981, em um surto que durou até agosto de 1982, em Boa Vista, no então Território Federal de Roraima, na Região Norte do país. Naquele surto, houve a identificação de circulação dos sorotipos 1 e 4 do vírus, predominantemente deste último, supostamente proveniente de países vizinhos da América do Sul. A transmissão da dengue ficou circunscrita a Roraima, sem nenhuma detecção em outras unidades da federação. A circulação intensa do vírus da dengue em várias áreas do mundo, como a Ásia e as Américas Central e do Sul, aliada à dispersão verificada pelo mosquito transmissor da dengue, o Aedes aegypti, desde sua reintrodução em 1976, criou condições muito favoráveis para a reemergência da doença em nosso país. O vetor da dengue havia sido declarado como erradicado do Brasil em 1973, mas apenas três anos depois já foi identificada sua reintrodução, no estado da Bahia. A partir de então, inicia-se uma rápida e progressiva dispersão pelo território nacional, sobretudo a partir da segunda metade dos anos 1990. Em 1985, a presença do vetor era detectada em 81 municípios; em 1995, já eram 1.752 municípios; e, em 2005, o Aedes aegypti já tinha

3.000.000

60 Casos de dengue

2.500.000

Países/territórios

Número de casos

Expon. (casos de dengue) 2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

Figura 1.2 Número de casos de dengue nas Américas de 1980 a 2015 Fonte: adaptada do Moya, 2015.

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sido identificado em 69,5% (3.929) de todos os municípios brasileiros (Figura 1.3). Ressalta-se, entretanto, que a vigilância sobre o vetor, entre os anos 1970 e 1980, era menos sensível que a verificada posteriormente, conforme comprova a ocorrência do surto de Boa Vista em 1981/82, sem que a Sucam, órgão federal responsável pelo controle de doenças transmitidas por vetores naquela época, houvesse percebido que havia infestação do Aedes aegypti na cidade. O Brasil apresenta condições climáticas e ambientais bastante favoráveis ao mosquito vetor da dengue. Além disso, nosso país experimentou, nas últimas décadas, algumas modificações demográficas e sociais importantes que facilitaram o surgimento das epidemias de dengue, como o processo acelerado de urbanização, que alterou radicalmente, em 40 anos, a proporção de moradores urbanos e rurais. Em 1940, 68,8% da população brasileira vivia em áreas rurais e apenas 31,2% habitava nas cidades. Enquanto isso, no ano 2000 essa proporção inverteu-se, com 81,2% da população vivendo em áreas urbanas e apenas 20% em áreas rurais. Esse crescimento acelerado das cidades produziu falhas importantes na infraestrutura das cidades, como a insuficiência no acesso permanente à água de abastecimento e aos serviços de limpeza urbana. Além disso, globalmente tem

se verificado uma crescente utilização de depósitos e materiais não biodegradáveis na vida cotidiana, o que também contribui para a criação de um ambiente muito favorável para a rápida adaptação do mosquito Aedes aegypti. Em 1986, identificou-se a ocorrência da circulação do sorotipo DEN-1, inicialmente no estado do Rio de Janeiro, disseminando-se, a seguir, para outros seis estados. Em 1990, foi identificada a introdução de um novo sorotipo, o DEN-2, e o DEN-3, em 2001, ambos no Rio de Janeiro. O Rio de Janeiro, além de apresentar condições ambientais muito favoráveis ao vetor da dengue, é o principal destino de turistas estrangeiros que vêm ao país, o que explica sua condição como principal porta de entrada dos diversos sorotipos do vírus da dengue. A partir da introdução do sorotipo DEN-1, as epidemias de dengue se sucederam, inicialmente no Rio de Janeiro e, logo a seguir, em algumas capitais da Região Nordeste, como Fortaleza, Recife e Salvador. Assim, a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma endêmica, com transmissão persistente em todos os anos, principalmente durante a época em que as condições de temperatura e umidade favorecem a proliferação do vetor, o que corresponde, na maior parte do país, ao período que vai do mês de janeiro até o mês de junho.

Número de municípios com infestação por Aedes aegypti, Brasil — 1976 – 2005 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000

Anos

Figura 1.3 Municípios com infestação por Aedes aegypti (Brasil, 1976-2005) Fonte: adaptada de Funasa, 2002.

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A ocorrência de picos epidêmicos foi frequente, associada à introdução de novos sorotipos do vírus da dengue em áreas anteriormente indenes. A partir do início dos anos de 1990, verificou-se um aumento significativo da incidência da dengue, como resultado da crescente disseminação do Aedes aegypti pelo território nacional, que se verifica, principalmente, desde 1994 (Figura 1.4). O primeiro pico epidêmico da dengue ocorreu em 1986 e 1987, com 46.309 e 88.407 casos registrados, respectivamente. Naquele momento, o estado como maior número de casos foi o Rio de Janeiro, 32.507 e 59.355, seguido pelo Ceará, com 4.419 e 22.513, e Alagoas, com 9.383 e 3.225 casos, em cada um dos anos. Em 1990 e 1991, após a introdução do DEN-2, registrou-se o segundo pico epidêmico da dengue. O Rio de Janeiro foi o estado com o maior número de casos, 19.685, em 1990, e 85.891, em 1991, que corresponderam a 82,3% do total de casos do país naquele ano. Com a dispersão do vetor e a disseminação dos sorotipos 1 e 2, várias epidemias de dengue se sucedem nos anos 1990, inicialmente nos grandes centros urbanos das regiões Sudeste e Nordeste e depois alcançando as Regiões Centro-Oeste e Norte, a partir da segunda metade daquela década. A maior incidência da doença, durante esse período, foi observada em 1998, quando foram

registrados 528 mil casos. Nesse ano, o maior registro de casos ocorreu nas Regiões Sudeste (250.303) e Nordeste (227.566). Os estados mais acometidos foram Minas Gerais, com o maior número absoluto de casos notificados, 147.402, enquanto as maiores taxas de incidência foram observadas na Paraíba (1.747,72 casos por 100 mil habitantes), Sergipe (1.620,88 casos por 100 mil habitantes) e Espírito Santo (1.354,36 casos por 100 mil habitantes) (Figura 1.5). A resposta do sistema de saúde a esse processo de dispersão do vetor e ocorrência repetida de epidemias foi a elaboração e a divulgação, em 1996, do Plano de Erradicação do Aedes aegypti (PEAa), por parte do Ministério da Saúde. O PEAa buscava desencadear uma estratégia de erradicação com base no modelo mais tradicional de combate ao vetor, articulada com ações de melhoria das condições de saneamento da população. Apesar dessa intenção acertada, de ampliar o escopo das ações existentes, o PEAa carecia de qualquer base em evidências técnico-científicas que sustentassem a factibilidade de uma proposta de erradicação do Aedes aegypti. A análise das características do meio urbano e das condições socioambientais das sociedades atuais não permite qualquer indicação que fosse possível uma proposta desse tipo, como as evidências empíricas confirmaram, em pouco tempo. O PEAa, no entanto, teve alguns méritos

Sudeste Sul Centro-Oeste Nordeste Norte

Figura 1.4 Distribuição anual de casos prováveis de dengue: 2000 a 2014

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10 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

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Chikungunya Luiz José de Souza João de Azevedo Liza Ingride Acha Kohler Rodrigo Alves Marinho

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CAPÍTULO

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Introdução Sabe-se hoje que o vírus chikungunya é um dos principais diagnósticos diferenciais da dengue, uma vez que seus sinais e sintomas são bem similares. Neste capítulo, procurou-se de forma objetiva e clara, atualizar o leitor sobre essa arbovirose que vem se difundindo por nosso país, desde sua epidemiologia ao tratamento preconizado. É importante o conhecimento aqui adquirido para que se possa reconhecer e diagnosticar de forma precoce, evitando morbidades dessa enfermidade.

Epidemiologia A febre chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV), um vírus enzoótico de RNA pertencente à família Togaviridae e ao gênero Alphavirus, encontrado principalmente em regiões tropicais e subtropicais da África, nas ilhas do Oceano Índico, no Sul e no Sudeste da Ásia. O CHIKV foi inicialmente isolado na Tanzânia, por volta de 1952, de onde veio a origem do nome chikungunya. Proveniente de uma palavra em makonde, uma língua falada por um grupo que vive no Sudeste da Tanzânia e Norte de Moçambique, significa “aqueles que se dobram”, fazendo uma referência à característica posição daqueles que sofrem da artralgia causada pelo vírus. A partir do ano de 2013, o CHIKV estabeleceu-se nas Américas com início de uma epidemia em diversas ilhas do Caribe. Sua transmissão ocorre pela picada de fêmea dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus infectados pelo CHIKV, tendo um período de viremia de até 10 dias após o surgimento das manifestações clínicas. Casos de infecção vertical podem ocorrer, e são descritos apenas no momento do parto em gestantes virêmicas. Quando ocorrem, na maioria das vezes provocam uma infecção neonatal grave. A transmissão via transfusional é rara, devido aos protocolos para ela, mas pode surgir quando há falhas.

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No Brasil, o primeiro caso confirmado foi em setembro de 2014, na cidade de Oiapoque, localizada no Amapá. Durante o restante do ano, ainda foram confirmados outros 2.772 casos de chikungunya na região Norte (Amapá e Roraima), Nordeste (Bahia) e Centro-Oeste (Goiás, Distrito Federal e Mato Grosso do Sul). Hoje em dia, esta epidemia vem cada vez mais se espalhando, já havendo casos confirmados no Estado do Rio de Janeiro, sendo responsável por uma parcela dos atendimentos ambulatoriais. Essa difusão rápida acontece por alguns motivos demográficos e socioeconômicos de nosso país: a suscetibilidade da população, uma vez que é um novo vírus em circulação no território nacional; a ampla difusão dos vetores responsáveis em transmitir o CHIKV; a grande extensão territorial, dificultando a vigilância e as medidas de saúde com finalidade de controle da doença; o elevado fluxo de trânsito da população dentro do país, facilitando a propagação do vírus, uma vez que seu período de viremia é elevado; e a circulação mútua do vírus da dengue (DEN) e do CHIKV, o que dificulta seu diagnóstico e de forma consequente sua abordagem terapêutica. Diante disso, é necessário o conhecimento de suas manifestações clínicas, meios de realizar o diagnóstico e o tratamento, os quais são descritos no decorrer deste capítulo.

Manifestações Clínicas O CHIKV tem período de incubação no ser humano de, em média, 3 a 7 dias, podendo variar de 1 a 12 dias. O período de viremia inicia-se dois dias antes do início dos sintomas e dura por até oito dias após seu aparecimento, ou seja, tem duração total de 10 dias, podendo infectar novos mosquitos durante essa fase. Ao contrário da maioria das arboviroses, nas quais a maior parte dos indivíduos desenvolve infecções assintomáticas, o CHIKV leva a formas sintomáticas em até 70% dos infectados. Isso acarreta uma sobrecarga nos atendimentos nos serviços de saúde.

106 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

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As formas clínicas dos pacientes sintomáticos são divididas em três fases:

Aguda ou febril, com duração de até 10 dias. Subaguda, que dura até três meses. Crônica, a qual pode chegar a anos. Casos graves da doença e óbitos ocorrem, principalmente, em pacientes com comorbidades e extremos de idades. Porém, a letalidade do CHIKV observada até o momento é baixa, inferior à da dengue (Figura 10.1).

Fase Aguda ou Febril Essa fase é semelhante à da dengue e a de outras arboviroses. Inicia-se um quadro súbito de febre alta associada a manifestações inespecíficas, como cefaleia, dor retro-orbitária, astenia, mialgia e artralgia. Pode haver conjuntivite, sintomas gastrintestinais (mais em crianças), neurite, faringite e linfonodomegalias. Esse quadro dura, em média, sete dias. A artralgia é o sintoma mais importante e típico na chikungunya. A dor é intensa e incapacitante, levando a dificuldade de realizar tarefas simples, como pentear o cabelo, segurar objetos e deambular. Esse sintoma é descrito em pelo menos 90% dos pacientes, sendo normalmente poliarticular e simétrica, mas pode apresentar assimetria. Acomete pequenas e grandes articulações, predominando em localização distal. Ao exame, observa-se edema articular, caracterizando artrite.

Cerca de metade dos pacientes apresenta exantema macular ou maculopapular, pruriginoso ou não, que predomina em tronco e extremidades. Essa manifestação aparece comumente do segundo ao quinto dia após a febre. Dermatologicamente, também são relatados casos de hiperpigmentação, lesões vesicobolhosas, dermatite esfoliativa, eritema nodoso, úlceras orais e fotossensibilidade.

Fase Subaguda Nessa fase, há o desaparecimento da febre e da maioria dos outros sintomas, com permanência ou exacerbação da artralgia nas regiões previamente acometidas e tenossinovite hipertrófica subaguda em punhos e tornozelos. O paciente não consegue realizar tarefas rotineiras devido à intensa dor. Observa-se edema articular de variável intensidade. Podem estar presentes também as lesões cutâneas relatadas na fase aguda, além de surgimento de doença vascular periférica, fadiga e depressão. A duração da fase subaguda é de três meses desde o início dos sintomas. Passado esse tempo, instala-se a fase crônica.

Fase Crônica Essa fase é a permanência da artralgia que pode durar até três anos. Atinge cerca de metade dos pacientes com CHIKV e acomete, principalmente, os com idade acima de 45 anos, com lesão arti-

Típicas

Fase aguda

Atípicas

Casos graves

Formas sintomáticas

CHIKV

Formas assintomáticas

Figura 10.1 Formas clínicas da chikungunya CHIKV: vírus chikungunya.

170-Dengue - cap-10.indd 107

Fase subaguda

Fase crônica

Chikungunya 107

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cular preexistente ou alto grau de lesão articular na fase aguda. A artralgia permanece nas articulações acometidas previamente, podendo apresentar, ou não, edema. Existem relatos de dores em regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Há limitação dos movimentos, deformidades e ausência de eritema. Alguns pacientes podem evoluir com artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriática ou reumatoide. Outros sintomas possíveis são fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, transtornos do sono, alterações da memória, déficit de atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão.

Formas Atípicas e Graves Nas formas atípicas, podem estar presentes quaisquer uma das seguintes manifestações:

Sistema nervoso: meningoencefalite, ence-

falopatia, convulsão, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias.

Olho: neurite óptica, iridociclite, episclerite,

São classificados como pacientes graves aqueles que necessitarem de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) ou apresentarem risco de morte. As formas graves da infecção pelo CHIKV acometem, com maior frequência, pacientes com comorbidades (história de convulsão febril, diabetes, asma, insuficiência cardíaca, alcoolismo, doenças reumatológicas, anemia falciforme, talassemia e hipertensão arterial sistêmica); crianças; indivíduos com idade acima de 65 anos; e aqueles que estão em uso de alguns fármacos (ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios e paracetamol em altas doses).

Gestantes No caso de grávidas infectadas, pode ocorrer transmissão vertical intraparto. O neonato nasce assintomático e desenvolve sintomas a partir do terceiro dia de vida, apresentando febre, síndrome álgica, edema de extremidades e lesões cutâneas. Não há relatos de teratogenia, porém existem raros abortamentos espontâneos. Essas pacientes devem ser acompanhadas diariamente e o feto monitorado em âmbito hospitalar durante o período de viremia.

retinite e uveíte.

Sistema cardiovascular: miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmia e instabilidade hemodinâmica.

Pele: hiperpigmentação por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas e ulcerações aftosa-like.

Rins: nefrite e insuficiência renal aguda. Outros: discrasia sanguínea, pneumonia,

insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite, síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético e insuficiência adrenal.

Essas manifestações são causadas por efeito direto do vírus, resposta imunológica ou toxicidade medicamentosa. Em áreas de circulação do CHIKV, podem ocorrer casos atípicos sem febre e artralgia.

170-Dengue - cap-10.indd 108

Alterações Laboratoriais Na maior parte dos casos, a única alteração laboratorial encontrada é aumento de velocidade de hemossedimentação (VHS) e reação de polimerase em cadeia (PCR, polymerase chain reaction), podendo haver leucopenia discreta a moderada. Raramente, podem ocorrer plaquetopenia discreta e pequeno aumento de transaminases, creatinina e creatinofosfoquinase (CPK).

Diagnóstico Diferencial O CHIKV faz diagnóstico diferencial com doenças febris associadas a artralgia. Atualmente, seu principal diagnóstico diferencial é a dengue. Além da dengue, também fazem parte do diagnóstico

108 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

26-07-2016 08:54:13

Zika Flavia Barreto dos Santos Priscila Conrado Guerra Nunes Patrícia Carvalho de Sequeira Luiza Nascentes Machado Mariana Arêdes Lima Roberta Peixoto Gava

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CAPÍTULO

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Introdução O zikavírus (ZIKV) é um flavivírus emergente transmitido pelos mosquitos Aedes, que foi isolado pela primeira vez a partir de um macaco-sentinela na floresta Zika, em Uganda, em 1947. Estudos filogenéticos descrevem a existência de três linhagens distintas do vírus: oeste africano, leste africano e asiático. Apesar de relatos de transmissão ocupacional, perinatal e sexual do ZIKV, considera-se que o principal modo de transmissão do vírus seja a vetorial. No Brasil, o primeiro caso autóctone confirmado de ZIKV ocorreu em Camaçari, na Bahia, em 28 de abril de 2015, e posteriormente, casos foram confirmados em Natal, Rio Grande do Norte. No entanto, resultados de análise filogenética e de relógio molecular sugerem apenas uma introdução do ZIKV nas Américas, entre maio e dezembro de 2013 (Figura11.1). A dispersão do vírus em todo Nordeste do país a partir de outubro de 2015, coincidiu com um aumento da incidência de casos de microcefalia em recém-nascidos em mais de 20 vezes. As evidências científicas existentes até o momento indicam que o ZIKV está relacionado com a ocorrência de microcefalia. O desenvolvimento dessas anomalias depende de diversas causas, como carga viral, fatores do hospedeiro, momento da infecção e outros fatores desconhecidos até o momento. Desde o final de 2015, os casos de doença exantemática em gestantes

Primeira evidência de infecção humana

1947

Identificação na floresta Zika em Uganda

Manifestações Clínicas A febre pelo ZIKV é uma doença febril aguda e autolimitada. Estima-se que somente 18% das infecções resultem em manifestações clínicas, sendo, portanto, mais frequente a infecção assintomática. Quando sintomática, causa febre baixa, exantema maculopapular, artralgia, mialgia, cefaleia, hiperemia conjuntival e, menos frequentemente, edema, odinofagia, tosse seca e alterações gastrintestinais, sobretudo vômitos. Em geral, o desaparecimento dos sintomas ocorre entre três e sete dias após seu início. Normalmente, não é associada a complicações graves e óbitos e ocasiona uma baixa taxa de hospitalização. No entanto, há relatos de casos da síndrome de Guillain-Barré (SGB) em infecções por ZIKV, principalmente em regiões de cocirculação com os vírus dengue (DENV). Relatos na Bahia confirmaram SGB em 55% de pacientes que apresentavam comprometimento neurológico e sintomas compatíveis com infecção

Surto na Oceania

1952

2005

2007

Reconhecimento do seu potencial epidêmico

Figura 11.1 Dispersão cronológica do zikavírus

170-Dengue - cap-11.indd 114

e de microcefalia passaram a ser de notificação compulsória por meio do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan). Em 2016, até a Semana Epidemiológica 16 (de 3 de janeiro de 2016 a 23 de abril de 2016), foram notificados 120.161 casos prováveis de febre pelo vírus da zika no país, distribuídos em 1.605 municípios, dos quais 39.993 foram confirmados. Em gestantes, foram registrados 9.391 casos prováveis e 3.515 confirmações (Figura 11.2).

Confirmação da relação com a microcefalia

2015

2016

Registrados os primeiros casos confirmados de infecção de ZIKV no Brasil

114 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

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1.200 Gestantes 1.000 800 600 400 200 0 1

Semana epidemiológica

Casos confirmados

Casos prováveis

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

RO AC AM RR PA AP TO MA CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF Unidade Federada

Figura 11.2 (A e B) Distribuição dos casos prováveis de zika em gestantes no Brasil por semana epidemiológica de 2016 (A). Distribuição dos casos prováveis e confirmados de zika em gestantes, por Unidade Federada, Brasil, até 19 de abril de 2016 (B) Fonte: adaptada de SVS/MS, 2016.

por ZIKV. A associação entre o ZIKV e casos de SBG também foi recentemente registrada em El Salvador e na Venezuela.

Febre. Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido. Poliartralgia. Edema periarticular.

Definições de Caso Caso Suspeito

Caso Confirmado

Trata-se de pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:

Trata-se de um caso suspeito com um dos seguintes testes positivos/reagentes específicos para diagnóstico de zika:

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Zika 115

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Zika na Gravidez Flavia Barreto dos Santos Priscila Conrado Guerra Nunes Patrícia Carvalho de Sequeira Roberta Peixoto Gava

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CAPÍTULO

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Introdução A síndrome congênita do zika tem sido descrita como um conjunto de sinais e sintomas que podem acometer os bebês expostos ao vírus, e não vinculado exclusivamente à microcefalia. Síndrome de Guillain-Barré (SGB), dilatação dos ventrículos cerebrais, calcificações intracranianas, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, problemas auditivos, anomalias oculares, crises epilépticas, alterações musculares e deformações em mãos, punhos, joelhos, entre outros, também podem ocorrer na doença. Bebês expostos ao zikavírus (ZIKV) com o perímetro cefálico normal podem apresentar algumas destas alterações. Dados publicados recentemente sobre casos diagnosticados desde o início da epidemia de microcefalia no Brasil revelam um relato inicial de anomalias graves associadas à infecção pelo ZIKV e sugestivas de uma síndrome congênita.

Microcefalia No Protocolo de Atenção à Saúde e Resposta (2016) à ocorrência de microcefalia relacionada com a infecção pelo ZIKV do Ministério da Saúde, define-se microcefalia como uma malformação congênita em que o cérebro não se desenvolve de maneira adequada. Ela se caracteriza por um perímetro cefálico inferior ao esperado para idade e sexo, podendo ser associada a malformações estruturais do cérebro ou ser secundária a causas diversas. A microcefalia congênita está presente ao nascimento e é, às vezes, denominada “microcefalia primária”. No entanto, como este termo se refere a um fenótipo particular de microcefalia, deve-se usar preferencialmente “microcefalia congênita”. A microcefalia pós-natal refere-se à falha de crescimento normal do perímetro cefálico após o nascimento, ou seja, o cérebro é normal ao nascimento. Diante do aumento inesperado dos casos de microcefalia em recém-nascidos (RN)

170-Dengue - cap-12.indd 120

por zika, o Ministério da Saúde recomendou que fosse adotada a medida de 33cm para o perímetro cefálico dos RN. A microcefalia, por si só, não significa que ocorram alterações motoras ou mentais. Crianças com perímetro cefálico abaixo da média podem ser cognitivamente normais, sobretudo se a microcefalia for de origem familiar. Contudo, a maioria dos casos de microcefalia é acompanhada de alterações motoras e cognitivas que variam de acordo com o grau de acometimento cerebral. Em geral, as crianças apresentam atraso no desenvolvimento neuropsicomotor com acometimento motor e cognitivo relevante e, em alguns casos, as funções sensitivas (audição e visão) também são comprometidas. O comprometimento cognitivo ocorre em cerca de 90% dos casos. A análise de 574 bebês com microcefalia (em 2015) identificou evidências associando a ocorrência de doença exantemática sugestiva de zika durante o primeiro trimestre de gestação com um aumento na prevalência de nascimentos com microcefalia. Tal associação foi reforçada pela evidência virológica relatada pelo Laboratório de Flavivírus do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil, que detectou, em 17 de novembro de 2015, o genoma do ZIKV em amostras de líquido amniótico coletadas de duas gestantes do estado da Paraíba que tiveram sintomas da doença ZIKV e cujos fetos foram diagnosticados com microcefalia. Nestes casos, os fetos apresentavam microcefalia e calcificações cerebrais diagnosticadas por ultrassonografia. Além disso, sintomas compatíveis com infecção pelo ZIKV foram relatados pelas mães. A investigação do sangue e dos tecidos de um natimorto com microcefalia realizada pelo Instituto Evandro Chagas (Pará, Brasil) também identificou o genoma do vírus. O mesmo foi identificado em natimortos com malformações do sistema nervoso central (SNC) e microcefalia no Rio Grande do Norte. No mesmo período, o Ministério da Saúde reconheceu a relação entre o aumento de microcefalias com a infecção por esta

120 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

26-07-2016 10:14:05

arbovirose recém-introduzida no país. No entanto, os fatores responsáveis pela recente emergência do ZIKV e sua associação a graves complicações neurológicas ainda permanecem desconhecidos. A autópsia do feto de uma gestante com infecção por ZIKV ao final do primeiro trimestre revelou microcefalia, hidrocefalia, calcificações distróficas multifocais no córtex e substância branca subcortical com deslocamento cortical associado e inflamação focal leve, o que corrobora as observações da ultrassonografia realizada na 29a semana de gestação. No tecido cerebral fetal, identificou-se o genoma do ZIKV. Em um estudo realizado em um coorte de 88 gestantes, no qual 72 apresentaram infecção por ZIKV no Rio de Janeiro, observou-se que, apesar dos sintomas clínicos leves, a infecção pelo vírus entre a 5a e a 38a semanas de gestação pode levar à morte fetal, à insuficiência placentária, à restrição do crescimento fetal e a lesões do SNC. Dois fetos evoluíram a óbito em 36 e 38 semanas de gestação, e outros fetos apresentaram restrição do crescimento no útero com ou sem microcefalia, calcificações ventriculares ou outra região do SNC e alteração no volume de líquido amniótico ou no fluxo da artéria cerebral ou umbilical. A investigação de um surto na Bahia, em 29 gestantes com suspeita de infecção prévia por ZIKV, revelou que 34,5% (10/29) dos RN apresentavam microcefalia. Assim, foram relatadas anomalias oculares graves, como manchas de pigmento focal na retina, atrofia coriorretiniana e anormalidades do nervo óptico. Tais lesões da retina são semelhantes às causadas por outro flavivírus, como o vírus do Nilo Ocidental. Dados semelhantes foram obtidos na investigação de 10 crianças microencefálicas de gestantes com infecção prévia por ZIKV em Recife-PE, que analisou a ocorrência de anormalidades oculares. Formam descritas evidências da transmissão transplacentária de ZIKV por meio da detecção de proteínas e RNA virais em placenta de grávidas infectadas em diferentes fases da gestação, incluindo

170-Dengue - cap-12.indd 121

primeiro e terceiro trimestres. Nesta investigação, relatou-se placentite crônica, com detecção de proteínas virais em células de Hofbauer e histiócitos nos espaços intervilosos. O neurotropismo viral foi demonstrado pela detecção de proteínas virais em células da glia e em células endoteliais, observando focos dispersos de microcalcificações nos tecidos cerebrais, principalmente na substância branca. Anticorpos IgM específicos para o ZIKV foram detectados em 97% (30/31) das amostras de liquor de RN com microcefalia em Pernambuco, em 2015. Um estudo utilizando modelos matemáticos sugere que o risco para a microcefalia na infecção por ZIKV no primeiro trimestre de gestação é em torno de 1%, mas, diante de novas investigações, tal estimativa poderá mudar. Em conjunto, esses dados indicam a forte associação entre a infecção ZIKV durante a gravidez e a microcefalia, embora a relação causal ainda necessite ser comprovada. No Brasil, em 2016, até a semana epidemiológica (SE) 17 (30 de abril), 7.343 casos de microcefalia foram notificados, seguindo as definições do Protocolo de Vigilância do Ministério da Saúde. Desses, 3.580 (48,8%) casos permanecem em investigação e 1.271 foram confirmados para microcefalia e/ou alteração do SNC, sugestivos de infecção congênita. Do total de casos suspeitos, 52% são provenientes da região Nordeste, 22% da região Norte, 16,1 da região Centro-Oeste, 12,5% da região Sudeste e 5,0% da região Sul. O diagnóstico laboratorial preconizado pelo Ministério da Saúde no Brasil para a confirmação das infecções pelo ZIKV em gestantes e RN consiste no método molecular de transcrição reversa seguida da reação em cadeia pela polimerase (RT-PCR) em tempo real, uma vez que exames sorológicos específicos para a detecção de anticorpos contra o vírus ainda não se encontram disponíveis. No entanto, diante da necessidade da investigação e melhor compreensão da doença, indica-se a coleta de amostras de casos suspeitos de gestantes, RN e natimortos (Tabela 12.1).

Zika na Gravidez 121

26-07-2016 10:14:05

Tabela 12.1 Éspecimes para o diagnóstico laboratorial para a investigação de casos de zika em gestantes, recém-nascidos e natimortos

GESTANTE

Tipo de diagnóstico

RECÉM-NASCIDO

Quantidade

Período de coleta (após o início dos sintomas)

Conservação

Sorológico

Sangue (soro)

10mL de sangue*

S1: 3 a 5 dias S2: 2 a 4 semanas

–20ºC

Molecular

Sangue/soro

10mL de sangue*

3 a 5 dias

–20ºC ou –70ºC, preferencialmente

Urina (gestante com rash)

10mL

Até 8 dias

–20ºC ou –70ºC, preferencialmente

Placenta

3 fragmentos de No momento do 1cm3 cada, frescos nascimento e não fixados

Sorológico

NATIMORTO

Espécime

Molecular

20ºC ou –70ºC, preferencialmente

Sangue (soro) de 2 a 5mL de cordão umbilical sangue*

No momento do nascimento

–20oC

Liquor

No momento do nascimento

–20ºC

Sangue (soro) de 2 a 5mL de cordão umbilical sangue*

No momento do nascimento

–20ºC ou –70ºC, preferencialmente

Liquor

No momento do nascimento

–20ºC ou –70ºC, preferencialmente

1mL

Isolamento viral/ molecular

Cérebro, fígado, 1cm3 coração, pulmão, rim e baço

–

–20ºC ou –70ºC, preferencialmente

Histopatologia/ imuno-histoquímica

Cérebro, fígado, 1cm3 coração, pulmão, rim e baço

–

Formalina tamponada a 10% e temperatura ambiente

Fonte: adaptada de Brasil; 2015. S1: primeira coleta; S2: segunda coleta. *Sem anticoagulante.

Prevenção da Infecção por Zika na Gravidez Ainda não existe nenhum tratamento antiviral para a infecção por ZIKV, somente tratamento de suporte que envolve repouso, hidratação, analgésicos e antipiréticos. Convém evitar substâncias anti-inflamatórias não esteroides, mesmo em pacientes que não estejam grávidas. Por isso, o controle da zika ainda se baseia em controle vetorial e programas comunitários, para manter o ambiente livre de potenciais fontes de criadouro, para evitar a infecção. Dessa maneira, devem

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ser adotados mecanismos de prevenção pelas grávidas, como utilização de telas e mosquiteiro dentro de casa, evitar a exposição em locais com foco de Aedes aegypti e utilizar repelentes. Estudos indicam que o uso tópico de repelentes à base de n,n-dietil-metatoluamida (DEET) por gestantes é seguro. Além do DEET, no Brasil são utilizadas em cosméticos as substâncias repelentes Hydroxyethyl isobutyl piperidine carboxylate (Icaridin ou Picaridin) e Ethyl butylacetylaminopropionate (EBAAP ou IR3535), além de óleos essenciais, como citronela. Repelentes ambientais e inseticidas para controle do mosquito podem

122 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

26-07-2016 10:14:05

ser utilizados em ambientes frequentados por gestantes, desde que estejam devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e que sejam seguidas as instruções de uso descritas no rótulo. De acordo com o Protocolo de Vigilância de Microcefalia do Ministério da Saúde (MS), de 22 de janeiro de 2016, considera-se caso suspeito de zika em gestante toda grávida com exantema agudo sugestivo de infecção pelo ZIKV, em qualquer idade gestacional, excluindo-se as hipóteses não infecciosas. O caso confirmado é caracterizado por toda grávida com diagnóstico laboratorial inconclusivo com doença exantemática aguda, excluindo outras hipóteses de doenças infecciosas e com diagnóstico laboratorial conclusivo para o ZIKV. A partir de março de 2016 o MS passou a adotar novos parâmetros para medir o perímetro cefálico e identificar casos suspeitos de bebês com microcefalia. A mudança está de acordo com recomendação anunciada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), cujo objetivo da alteração é padronizar as referências para todos os países, valendo para bebês nascidos com 37 ou mais semanas de gestação, sendo:

Sexo masculino: perímetro cefálico ≤31,9cm. Sexo feminino: perímetro cefálico ≤31,5cm. Para bebês nascidos com menos de 37 semanas de gestação (prematuros), a mudança ocorreu na curva de referência para definição de caso suspeito de microcefalia. Até então, era utilizada a curva de Fenton. A partir de agora, é utilizada a tabela de InterGrowth, que tem como referência a idade gestacional do bebê. Diante da situação de emergência de saúde pública desencadeada pelos eventos de microcefalia-infecção pelo ZIKV, recomenda-se que todas os casos suspeitos de microcefalia potencialmente relacionados com o vírus sejam de notificação imediata às autoridades de saúde.

170-Dengue - cap-12.indd 123

A microcefalia relacionada com o ZIKV é uma doença nova que está sendo descrita pela primeira vez na história e com base no surto que está ocorrendo no Brasil. Apesar das associações do vírus a disfunções graves do neurodesenvolvimento, a incidência da infecção viral no feto e o fato de o vírus ser responsável por outras complicações são questões ainda não elucidadas. Diversas teorias tentam explicar as graves complicações neurológicas envolvidas nas infecções pelo ZIKV, desde anticorpos prévios produzidos por exposição a outros flavivírus, como dengue por exemplo, ou adquiridos pela vacinação contra febre amarela, deficiências nutricionais, toxinas ou o simples fato de estes constituírem eventos raros que sobressaem frente a milhares de infecções. Esforços para a compreensão da epidemia de microcefalia que atinge o Brasil, assim como sua detecção, tentativas de controle, ligações causais com o ZIKV durante a gravidez e os possíveis cenários para o futuro estão sendo estabelecidos. No entanto, são fundamentais vacina, testes de diagnósticos específicos, tratamento eficaz e melhores métodos de controle vetorial.

Experiência do Centro de Referência de Doenças Imuno-infecciosas No Centro de Referência de Doenças Imuno-infecciosas (CRDI) localizado em Campos dos Goytacazes, no Estado do Rio de Janeiro, até março de 2016, foram atendidas 108 gestantes. A idade das gestantes atendidas variou entre 15 a 45 anos, sendo mais prevalente a faixa etária entre 26 e 35 anos (15 a 25 anos: 41,7%; 26 a 35 anos: 48,1%; 36 a 45 anos: 10,2%). A idade gestacional variou entre 0 a 36 semanas, sendo mais prevalente a idade gestacional entre 13 e 24 semanas (0 a 12 semanas: 29,6%; 13 a 24 semanas: 43,5%; 25 a 36 semanas: 26,9%). Os sintomas apresentados foram:

Anorexia (1,5%). Artralgia (5,25%).

Zika na Gravidez 123

26-07-2016 10:14:05

Cefaleia (12,5%). Diarreia (1,75%). Dor retro-orbitária (6,5%). Exantema (22%). Febre (10,5%). Mialgia (10,5%). Atenia/prostação (1,75%). Prurido (15%). Vômitos (2,5%). Fotofobia (0,25%). Gosto amargo na boca (1%). Dor lombar (1%). Tosse (1%). Dor em membros inferiores (0,75%). Edema de membros inferiores (0,25%). Náuseas (2,75%). Dor abdominal (2%). Lipotímia (0,25%). Irritação ocular (0,75%). Odinofagia (0,25%). O sintoma mais prevalente foi o exantema.

Elevação transaminase glutâmico-oxalacética

Entre os parâmetros laboratoriais avaliados, as alterações encontradas foram:

Sinais e sintomas: atralgia (19%); exantema

Velocidade

de hemossedimentação (VHS) aumentado (45,5%).

(TGO) (13,4%).

Elevação

transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) (11,9%).

Leucopenia (6,7%). Leucocitose (5,2%). Plaquetopenia (4,5%). Aumento PCR (2,2%). IgM dengue reagente (6%). PCR zika detectável (4,5%). Os sintomas, alterações laboratoriais e características das gestantes, mais prevalentes, seguem nas Figuras 12.1 a 12.4. Das 108 gestantes atendidas no CRDI, até março de 2016, seis casos foram confirmados através de exames de PCR para ZIKV (urina e/ou sangue). Nesse grupo confirmado com ZIKV, seguem os parâmetros mais prevalentes relacionados:

Idade gestacional: 0 a 12 semanas (33,3%);

13 a 24 semanas (50%); 25 a 36 semanas (16,7%). (29%); cefaleia (5%); dor retro-orbitária (5%); febre baixa (14%); mialgia (19%); prurido (5%); diarreia (5%).

120 Número de gestantes

Gestantes

100 80 60 40 20 0 15-25

26-35

36-45 Idade

Figura 12.1 Gestantes por idade

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46-55

Total

124 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

26-07-2016 10:14:05

170-Dengue - cap-15.indd 153

Casos Clínicos

Luiz José de Souza

Liza Ingride Acha Kohler

Mariana Arêdes Lima

CAPÍTULO

28-07-2016 11:32:55

Introdução O estudo de casos clínicos é de extrema importância para ilustrar e fixar grande parte dos temas discutidos ao longo desta publicação. Para tanto, foram coletados casos do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas (CRDI) de Campos dos Goytacazes – RJ por meio da análise retrospectiva de prontuários, sendo selecionadas situações e manifestações típicas e atípicas da dengue, bem como zika e chikungunya. Após cada caso, é feito um comentário no qual consta um raciocínio diagnóstico e destaque das informações mais relevantes.

Caso Clínico 1

Identificação: K.C.S., sexo feminino, 21 anos de idade, natural e residente em Campos dos Goytacazes, RJ.

Q.P.: febre alta, mialgia e cefaleia. H.D.A.: paciente iniciou quadro clínico com febre alta, mialgia, artralgia, cefaleia, dor retro-orbitária, diarreia e náuseas.

Exame físico: sem alterações. Exames laboratoriais: • 5.100 leucócitos (0 bastões/4.233 segmen-

tados/714 linfócitos/102 monócitos/51 eosinófilos).

• 188.000 plaquetas. • 41,2% de hematócrito. • 14,1g/dL de hemoglobina. A paciente foi internada, obtendo melhora clínica e alta hospitalar no dia seguinte.

Dia de Doença

Paciente retornou ao hospital com febre alta, exantema, prurido e história de epistaxe (3 episódios).

Exames laboratoriais: • 4.210 leucócitos (0 bastões/3.296 segmentados/736 linfócitos/66 monócitos/104 eosinófilos/7 bastões).

170-Dengue - cap-15.indd 154

• 28.000 plaquetas. • AST: 1.448U/L. • ALT: 587U/L. • Ureia: 53mg/dL. • Creatinina: 5mg/dL. • Hematócrito: 39,7%. • Hemoglobina: 13,6g/dL. • Isolamento viral: sorotipo 3. 5o Dia de Doença Paciente admitida no centro de tratamento intensivo (CTI) com sudorese, taquicardia, hipotensão arterial (PA: 90×60mmHg), desidratação e anemia. Também apresentava:

Paralisia dos membros inferiores. Insuficiência renal aguda (ureia creatinina 5mg/dL,

Na+

138,

K+

53mg/dL, 3.3).

Hepatite (AST 1448U/L, ALT 587U/L, FA 236U/L, gama-GT 262U/L). Plaquetopenia: 37.000. Hematócrito: 48,8%. Sorologia para dengue: IgG não reagente e IgM reagente. Isolado o DEN-3.

2o Dia de CTI e 7o de Doença Paciente evoluiu com dificuldade de mobilização de membros inferiores, dor abdominal, sangramento do trato digestivo e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (Figura 15.1). Foi feita intubação (TOT) acoplada à ventilação mecânica. Iniciada diálise peritoneal.

7o Dia de CTI e 12o de Doença Foram suspensos os sedativos. Detectados tetraparesia, paralisia facial à direita, hemorragia pontina (Figura 15.2) e, posteriormente, coma. Assim permaneceu por três dias, quando apresentou melhora progressiva do quadro clínico, recebendo alta do CTI 20 dias depois (Figura 15.3).

154 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

28-07-2016 11:32:55

Figura 15.1 (A e B) Radiografia do paciente. (A) Na sua admissão e (B) com SDRA

Hemorragia pontina

Figura 15.2 (A e B) Paciente apresentou hemorragia pontina

Comentários

dia de doença, a paciente retornou ao hospital

A paciente iniciou quadro clínico de febre alta (39ºC), cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, diarreia aquosa e náuseas. Após 24h, procurou assistência médica. Assim, foram realizados hemograma completo e radiografia do tórax, ambos sem alterações, sendo prescrita medicação sintomática (paracetamol). No 4 o

com piora clínica, apresentando febre, mialgia,

170-Dengue - cap-15.indd 155

epistaxe, hematêmese, exantema morbiliforme centrífugo pruriginoso e dificuldade para mobilizar os membros inferiores. No 6o dia de doença, evoluiu com agitação psicomotora, hipotensão arterial e insuficiência respiratória aguda. Foi encaminhada ao CTI, onde

Casos Clínicos 155

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Sangue: • Anti-VHC, anti-HIV I e II e FAN negativos. • IgM para dengue específico para o sorotipo 3: reagente (Mac-ELISA).

35o dia A paciente apresentou sangramento gengival discreto, hematúria macroscópica e equimoses em braço e coxa esquerda, bem como petéquias em membros inferiores (MMII). Os exames laboratoriais mostravam apenas plaquetopenia. As sorologias para lúpus eritematoso sistêmico (LES), HIV, hepatite C e síndrome do anticorpo antifosfolipídios (SAAF) foram negativas. O mielograma realizado revelou uma hiperplasia do setor megacariocítico (Figura 15.10).

quinidina, sulfas e heparina. As formas agudas da PTI são mais frequentes em crianças, geralmente após infecção viral e tendem a um caráter autolimitado em até 80% dos casos. Por outro lado, a PTI em adultos cursa de forma crônica, necessitando de tratamento para remissão dos sinais e sintomas, e raramente se associa a infecções virais, sendo idiopática. Entretanto, não tão raramente pode ocorrer também de forma crônica, mas após infecção viral, em um misto entre PTI no adulto e na criança, conforme pode ser observado nesse caso.

Conclusão Diagnóstica Púrpura trombocitopênica idiopática pós-dengue.

Caso Clínico 13

Identificação: M.S.A., sexo feminino, bran-

Comentários Com base na história clínica desta paciente, por exclusão, pensou-se na hipótese de púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) pós-dengue primária, sendo instituída medicação específica (prednisona 1mg/kg/dia). A partir daí, não ocorreram fenômenos hemorrágicos espontâneos, e os níveis plaquetários se normalizaram.

ca, 28 anos de idade, natural de São João da Barra, RJ.

Q.P.: “febre e dor no corpo”. H.D.A.: paciente há cerca de seis dias quei-

xando-se de mialgia, febre e cefaleia frontal. Apresentou rash cutâneo (Figura 15.11) e adenomegalia cervical dolorosa. Relata artralgia coxofemoral e dificuldade em se locomover. Apresentou episódios de vômitos e gengivorragia. Evoluiu com dor abdominal em hipocôndrio direito e persistência das náuseas.

Sabe-se que a PTI pode ocorrer em associação a LES, SAAF, estados de imunodeficiência, distúrbios linfoproliferativos, infecções virais e fármacos, como

A Figura 15.10 (A e B) Fotos da paciente no

170-Dengue - cap-15.indd 166

B 35o

dia: equimoses em braço e petéquias em MMII

166 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

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Figura 15.11 (A a C) Rash cutâneo

Exame físico: BOTE, eupneica, acianótica,

normocorada, hidratada, anictérica. Existência de linfonodo palpável de cerca de 3cm em região cervical posterior.

• ACV e AR: sem alterações. • PA: 95×60mmHg. • FC: 80bpm. • ABD: flácido, depressivo, fígado discretamente doloroso palpável em RCD.

• Prova do laço: positiva. Exames laboratoriais: • leucócitos 3.860. • 36,1% de hematócrito. • hemoglobina 12,5g/dL. • plaquetas 84.700. • VHS 21. • AST 65. • ALT 89. • Sorologia IgM para Epstein-Barr e citomegalovírus: negativa.

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• Sorologia para dengue: IgM positivo e IgG negativo (ELISA).

USG abdominal: vesícula biliar tópica, distendida, com paredes espessas, conteúdo límpido, sem evidência de litíase (Figura 15.12). Comentários Essa paciente apresentou quadro clínico sugestivo de mononucleose infecciosa, principalmente devido à existência de adenomegalia, febre e rash cutâneo, apesar da ausência da esplenomegalia. A segunda hipótese diagnóstica foi dengue. A paciente evoluiu com sinais de alerta, vômitos, dor abdominal em hipocôndrio direito e hipotensão. Hospitalizada, foi feita a hidratação venosa com reversão de todo quadro clínico apresentado, inclusive a dor abdominal em hipocôndrio direito (HD). Sorologicamente, foi confirmado o diagnóstico de dengue com sinais de alerta.

Casos Clínicos 167

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0,87 CH

Figura 15.12 (A e B) Ultrassonografia abdominal mostrando espessamento de vesicula biliar sem litíase no interior

Conclusão Diagnóstica Dengue com sinais de alerta (dor abdominal intensa e vômitos incoercíveis).

Caso Clínico 14

Identificação: J.S.G., 43 anos de idade, sexo feminino, parda, do lar.

Q.P.: “febre e dor no corpo”. H.D.A.: paciente procurou

o CRDI com quadro de febre alta, mialgia, cefaleia, astenia, dor retro-orbitária e náuseas, iniciado há aproximadamente cinco dias.

Exame físico: • FC: 88bpm. • PA em decúbito dorsal: 120×70mmHg. • PA sentada: 100×70mmHg. • ABD: flácido, levemente doloroso

à palpação profunda, peristalse presente, sem visceromegalias.

• Demais sistemas: sem alterações. Exames laboratoriais: • Leucócitos: 4.700. • Hematócrito: 39%. • Hemoglobina: 12,9g/dL. • Plaquetas: 99.300/mL. • VHS: 5mm/h.

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• AST: 164U/L. • ALT: 69U/L. • Sorologia IgM para dengue (9o dia): reagente. Diante desse quadro, a paciente foi conduzida à internação hospitalar, sendo prescrita hidratação venosa vigorosa com solução cristaloide, além de medicação sintomática. Evoluiu com melhora do quadro, tendo alta após 2 dias.

Comentários O caso ilustra a forma clássica da dengue, em que a paciente desenvolveu sintomas típicos como febre alta, mialgia e cefaleia, associados a alterações laboratoriais compatíveis com a dengue como plaquetopenia, VHS dentro da faixa de normalidade e elevação das transaminases hepáticas. Optou-se pela internação devido à queda do estado geral, além da hipotensão postural. Após a alta, na consulta de retorno, a paciente estava no 9o dia de doença, encontrando-se afebril, com melhora do estado geral, queixando-se apenas de discreta cefaleia. Nesse dia, solicitou-se sorologia tendo confirmação diagnóstica para dengue.

Conclusão Diagnóstica Dengue sem sinais de alerta.

168 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

28-07-2016 11:32:58

Experiência do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas na Epidemia de 2015 Luiz José de Souza Laís Mesquita Caetano

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CAPÍTULO

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Introdução Diante o cenário atual de discussões nacionais e internacionais sobre as doenças transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti, decidimos reservar este capítulo para fazermos algumas considerações a respeito da epidemia de dengue em 2015, correlacionando com os diagnósticos diferenciais das arboviroses zikavírus e febre chikungunya. Vamos compartilhar nossa experiência nesse momento de grande desafio para o sistema público de saúde, em que se busca o diagnóstico diferencial da dengue, há aumento da demanda por atendimento e existe pouca informação ainda disponível sobre o zikavírus e suas consequências, sobretudo durante a gestação. Uma mudança de realidade sanitária é perceptível com o surto de zika, essa nova doença que esteve “dormente” na África e depois seguiu para a Ásia e alcançou todo o mundo. O Brasil está cada vez mais inserido no mundo globalizado, cujo ápice foram as Olimpíadas no Rio de Janeiro em 2016. Consequentemente, o país está muito mais exposto à chegada de enfermidades do que nos anos anteriores. E, por já enfrentar um problema sério com a população de mosquitos, prevalecem em nosso país as epidemias de dengue, que tendem a se tornar mais complexas com a variedade de doenças transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti.

Epidemia em 2015 Em Campos dos Goytacazes, foram confirmados 4.108 casos de dengue pelo Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas (CRDI) em 2015. Identificaram-se os sorotipos DEN-1, DEN-2 e DEN-4, com predomínio do DEN-1 nessa epidemia. A epidemia de 2015 em Campos surpreendeu a todos com a incidência de casos confirmados durante todo o ano. Observou-se o aumento crescente desde janeiro, tendo o pico ocorrido no mês de julho. A partir deste, ocorreu um decrésci-

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mo até outubro, quando retornou com aumento progressivo no número de casos confirmados, tendo então havido outro pico em dezembro. Diferentemente da epidemia de dengue em 2013, o gráfico dos casos confirmados apresentou a incidência no primeiro semestre do ano, com o pico em março e abril e o segundo semestre com pouquíssimos casos. A pressão por atendimento frente à situação vivida em todo o país resultou na mudança da nomenclatura de nosso serviço. Antes denominado Centro de Referência da Dengue (CRD), passou a ser reconhecido como Centro de Referência das Doenças Imuno-Infecciosas (CRDI). Para o melhor atendimento da população, realizaram-se reuniões entre todos os profissionais do serviço, a fim de esclarecer a nova rotina de atendimento. Foi elaborado um novo prontuário ressaltando os principais sinais e sintomas do zikavírus e da febre chikungunya, além de terem sido estabelecidos novos critérios para triagem de atendimento. Os atendimentos são realizados sob o regime de livre demanda em cinco consultórios disponíveis. Todos os pacientes que nos procuravam eram submetidos à anamnese completa e a exame físico direcionado, sendo os atendimentos registrados em prontuários. Para todos os casos suspeitos de dengue, zikavírus e febre chikungunya eram solicitados hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST). Já os exames específicos para cada uma dessas arboviroses eram solicitados de acordo com a principal hipótese diagnóstica de cada paciente. Dessa maneira, para pessoas que reuniam sintomas mais condizentes com dengue, era solicitado o antígeno NS1 entre o 3o e o 4o dias após o início da sintomatologia. Esse marcador agilizou tanto a notificação dos casos junto à epidemiologia quanto tornou mais precoces as ações de prevenção, combate e conscientização por parte do Centro de Controle de Zoonoses (CCZ). A sorologia por imunoglobulina M (IgM) para dengue deveria ser solicitada apenas

198 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

26-07-2016 14:10:38

A Ações de prevenção, 134

Aedes aegypti, 2, 3, 131 - ações de controle do, 141 - ciclo evolutivo do mosquito, 132 Aedes albopictus, 2, 5 Agente etiológico, 131 Alanina aminotransferase (ALT), 77 Albumina sérica, 78 Amigdalites, 64 Análise espacial dos dados e o geoprocessamento, 138 Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), 110 Antígeno para dengue, NS1, 79 Aspartato aminotransferase (AST), 77 Ativação da imunidade - adaptativa, 34 - imunidade inata, 28 Avaliação laboratorial, 147 - avaliação por imagem, 149 - critérios de alta, 150 - diagnóstico de dengue grave, 150 - notificação compulsória, 149 - prática com relação à transfusão de plaquetas no, 149 - recursos -- estruturais, 150 -- humanos, 151 - tratamento, 149

Células - endoteliais microvasculares humanas, 33 -- pulmonares, 34 - natural killer (NK), 30 Centro de Referência das Doenças Imuno-Infecciosas (CRDI), 144, 198 - avaliação laboratorial, 147 - epidemia em 2015, 198 - protocolo de funcionamento, 144 Chikungunya, 68, 106 - alterações laboratoriais, 108 - diagnóstico, 109 -- diferencial, 108 - epidemiologia, 106 - manejo clínico, 109 - manifestações clínicas, 106 -- fase aguda ou febril, 107 -- fase crônica, 107 -- fase subaguda, 107 -- formas atípicas e graves, 108 -- gestantes, 108 - tratamento, 109 -- fase aguda, 109 -- fase subaguda e crônica, 111 Circulação viral, 5 Coagulação, 31 - intravascular disseminada, 32 Coeficiente - de incidência, 20 - de letalidade, 20 Colagenoses, 68

Captura do antígeno NS1, 88

Coleta e manuseio de espécimes, 82

Cascata de coagulação sanguínea, 31

Controle do vetor, 134

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Índice

02-08-2016 12:37:09

- biológico, 141

-- TDV, 93

- químico, 139

-- TV003, 94

Corticosteroides, 111

-- V180, 94 - vetores da, 3, 131

D Dengue, 2 - ações de prevenção, 134 -- de Informação, Educação e Comunicação em Saúde (IEC) e Mobilização Social, 135

- vigilância epidemiológica no programa nacional de controle da, 16 Diagnóstico laboratorial de dengue, 82 Distúrbios - na coagulação, 31

- agente etiológico, 131

- no endotélio vascular, 32

- aspectos clínicos, 46

Doença(s)

- bioquímica, 77

- linfoproliferativas, 70

- casos clínicos, 154

- meningocóccica, 63

- circulação viral, 5

- mielodisplásicas, 70

- com sinais de alarme, 48, 58 -- tratamento, 100

- controle do vetor, 134

Eletrólitos, 78

- descrição da doença, 2 - diagnóstico laboratorial de, 82 - exames -- hematológicos, 74 -- imunológicos, 78 - fatores de risco, 2 -- ambientais e sociais, 2

Endotélio vascular, 32 Enzimas hepáticas, 77 Exames hematológicos, 74 Extravasamento vascular, 25

-- associados ao hospedeiro, ao agente e ao vetor, 3

Farmacodermias, 68

- geoprocessamento e, 137

Fator

- grave, 48, 58

- de crescimento endotelial vascular, 33

-- tratamento, 102

- tecidual, 31

- hemograma, 74

Febre

- imunopatogênese da, 24

- amarela, 62

- manejo clínico, 98

- chikungunya, 106

- manifestações típicas, 47

- de Oropouche, 65

- na gravidez, 50

- maculosa, 65

- nas Américas, 7 - no Brasil, 8 - no Estado do Rio de Janeiro, 13 - no mundo, 6 - no município de Campos dos Goytacazes, 13 - sem sinais de alarme, 56 -- tratamento, 98 - transmissão, 133 - tratamento, 98

G Gasometria arterial, 78 Geoprocessamento, 137 - análise espacial dos dados e o, 138 - no controle da dengue em Campos dos Goytacazes, 139

- vacina(s) contra a, 92

-- características das, 92

Hantavirose, 64

-- CYD-TDV, 94

Hemograma, 74

-- estágio atual da, 92

Hemostasia, 31

-- T DENV-PIV, 92

Hepatite A, 63

170-Dengue - cap-17-Indice.indd 202

202 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

02-08-2016 12:37:09

Imunidade

Reação em cadeia da polimerase (PCR), 83

- adaptativa, 34

- em tempo real, 84

- inata, 28

Receptores

- protetora, 28

- ativados por protease, 32

Imunoensaio enzimático

- de reconhecimento de padrões, 28

- IgG, 78

Reposição volêmica, 101, 102

- IgM, 78

Rubéola, 62

Imunopatogênese da dengue, 24 Índice - de Breteau, 20 - por tipo de recipiente, 20 - predial, 20 Infecção(ões) - bacterianas, 64 - pelo HIV, 65 Influenza, 63 Isolamento viral, 19, 82

S Saneamento do meio ambiente, 134 Sarampo, 62 Sepse, 64 Síndrome - congênita do zika, 120 - da mononucleose infecciosa, 64 - mononucleose-like, 64 - retroviral aguda, 65 Sistema(s) - complemento, 30

Laboratório, papel no diagnóstico da doença, 19

- de Informação Geográfica (SIG), 138

Lactato sérico, 77

- para isolamento, 82

Leptospirose, 66

- TaqMan, 84 Sorologia, 19, 78, 85

M Malária, 63

Meningite, 64

Tecidos fixados, 82

Microcefalia, 120

Tempestade de citocinas, 25

- congênita, 120

Teoria

- pós-natal, 120

- da facilitação da infecção dependente de anticorpos, 24

- do mimetismo molecular, 25

Neoplasias, 70

- do pecado antigênico original, 26 Teste de imuno-histoquímica, 85 Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO), 77 Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP), 77

Oroupouche, 65

Transcrição reversa seguida da reação em cadeia pela polimerase (RT-PCR), 83

Trombocitopenia, 149

Pielonefrites, 64 Plaquetas, 75

Pneumonias bacterianas, 64

Vacina(s) contra a dengue, 92

Provas

- características das, 92

- de coagulação sanguínea, 77

- CYD-TDV, 94

- de função renal, 78

- estágio atual da, 92

170-Dengue - cap-17-Indice.indd 203

Índice 203

02-08-2016 12:37:09

- T DENV-PIV, 92

- vetorial, 20

- TDV, 93

Vírus

- TV003, 94

- chikungunya, 106

- V180, 94

- da imunodeficiência humana, 65

Vasculites, 70 Velocidade de hemossedimentação (VHS), 76

Vetor(es), 3

Zikavírus (ZIKV), 68, 114

- combate direto ao, 139

- definições de caso, 115

- da dengue, 131

- exames laboratoriais, 116

Vigilância, 137

- gravidez, 120

- de casos, 18

-- microcefalia, 120

- epidemiológica no programa nacional de controle da dengue, 16

-- prevenção da infecção por, 122

- laboratorial, 19

- tratamento, 116

170-Dengue - cap-17-Indice.indd 204

- manifestações clínicas, 114

204 Dengue, Zika e Chikungunya – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

02-08-2016 12:37:09

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Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica/Regional Rio de Janeiro

Dengue, Zika e Chikungunya

Diretor do Centro de Referência de Doenças Imuno-Infecciosas – Diagnóstico e Tratamento (CRDI), RJ.

Luiz José de Souza

Organizador

Sobre o Organizador

Áreas de interesse Clínica Médica Infectologia

9 788584 110674

Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

da zika e da chikungunya. Toda luta, porém, não seria possível sem o empenho da

Outros títulos de interesse Epidemiologia e Bioestatística – Fundamentos para a Leitura Crítica Petrônio Fagundes de Oliveira Filho

Luiz J osé de Souza

Organizador

Exames Bioquímicos - Guia Prático para o Clínico Luciana Moreira Lima (Org.)

Doenças Infecciosas – Série Medicina Interna Enio Roberto Pietra Pedroso (Org.) Manoel Otávio da Costa Rocha (Org.)

Dengue, Zika e Chikungunya Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Larissa Calixto-Lima (Org.) Nelzir Trindade Reis (Org.)

Interpretação de Exames Laboratoriais na Prática do Enfermeiro Carlos Leonardo Figueiredo Cunha

Laboratório de Hematologia – Teorias, Técnicas e Atlas Márcio Melo Cristina Magalhães da Silveira

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br