Dependência, Compulsão e Impulsividade – Analice Gigliotti e Angela Guimarães by Editora Rubio

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Dependência, Compulsão e Impulsividade

s dependências, as compulsões e os transtornos de impulso, sob a ótica do diagnóstico, tratamento e prevenção, compõem a temática deste livro, que conta com a contribuição de alguns dos melhores profissionais do Brasil e do

mundo nas áreas de Psiquiatria, Neurologia, Epidemiologia, Clínica Médica,

No cenário contemporâneo temos visto confirmada a necessidade de dedicar cuidadosa atenção ao tema, dada a alta prevalência de pessoas que preenchem critérios para diagnóstico de dependência química – consideradas as drogas lícitas e ilícitas, jogo patológico, sexo compulsivo, compras compulsivas e transtornos da compulsão alimentar periódica, acompanhadas ou não por comorbidades. Este é um livro completo e único da espécie no Brasil, que pode ser aproveitado tanto por estudantes quanto por profissionais das áreas de saúde, educação e direito. Também supre a necesidade das famílias e do público leigo interessado, tão ávidos por informações.

Dependência, Compulsão e Impulsividade

Psicologia, Psicanálise, Enfermagem, Prevenção e Segurança Pública.

Analice Gigliotti Angela Guimarães

Mais um lançamento

Gigliotti | Guimarães

Dependência, Compulsão e Impulsividade Analice Gigliotti | Angela Guimarães

C o p y r i g h t ©2 0 1 4E d i t o r aR u b i oL t d a . Gi g l i o t t i / Gu i ma r ã e s . De p e n d ê n c i a , C o mp u l s ã oeI mp u l s i v i d a d e . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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A editora e os autores deste livro realizaram os maiores esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e outras fontes fidedignas, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Dependência , Compulsão e Impulsividade

Analice Gigliotti Vice-presidente da Associação Brasileira de Estudos em Álcool e Drogas (ABEAD). Chefe do Setor de Dependência Química e Outros Transtornos do Impulso, da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Especialista em Dependência Química. Mestre em Psiquiatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Angela Guimarães Psicóloga. Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Psicoterapia de Grupo e Terapia Familiar Sistêmica. Coordenadora de equipe dos Programas de Compulsão Sexual, Álcool e Outras Drogas do Setor de Dependência Química e Outros Transtornos do Impulso, da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. 100

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Dependência, Compulsão e Impulsividade Copyright © 2007 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-87600-89-9 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora.

Produção Equipe Rubio Editoração Union Task Capa Bernard

Gigliotti, Analice (ed.) Dependência, compulsão e impulsividade – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2007. Bibliografia ISBN 978-85-87600-89-9 1. Dependências. 2. Compulsão. 3. Impulsividade. 4. Psicologia – Dependências. 5. Psiquiatria – Dependências. I. Guimarães, Angela (ed). II. Título. CDD 616.86

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Editora Rubio Ltda. Av. Churchill, 97 sala 203 – Castelo 20020-050 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br

Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Aos nossos pacientes, que são a motivação primeira de nossos esforços de aperfeiçoamento.

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Agradecemos a cada um de todos os colaboradores desta obra – autores, co-autores e tradutor –, pelo valor inestimável de seus trabalhos. Analice Gigliotti Angela Guimarães

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Colaboradores

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Ana Carolina Robbe Mathias Psicóloga. Pesquisadora do Programa de Estudos e Assistência ao Uso Indevido de Drogas (PROJAD) do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Angela Maria Mendes Abreu

Ana Cecília Petta Roselli Marques Médica Psiquiatra. Pesquisadora da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutora em Ciências pela UNIFESP, Coordenadora do TRATFUMO – UNIFESP.

Carlos Augusto de Mendonça Lima

Ana Maria Galetti Médica Psiquiatra do Ambulatório de Jogo Patológico e Transtorno do Impulso (AMJO) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-graduanda em Psiquiatria pela FMUSP.

André Palmini Professor Adjunto de Neurologia, Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

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Professora Assistente do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública. Doutoranda do Programa de Pós-graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery (UFRJ).

Professor Visitante, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Maître d’Enseignement et Recherche, Université de Lausanne. Coordenador do Departamento de Psiquiatria Geriátrica da Associação Psiquiátrica do Estado do Rio de Janeiro (APERJ). Cristiane Lopes de Oliveira Médica do Programa de Dependência Química e Outros Transtornos do Impulso, da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Pósgraduanda em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria (IPUB) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Danielle Rossini Psicóloga Mestranda do Departamento de Psiquiatria da FMUSP.

Coordenadora da Área de Neuropsiquiatria do Ambulatório do Jogo (AMJO) do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Médico do Programa de Dependência Química e Outros Transtornos do Impulso da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Gisele Aleluia Psicóloga Clínica.

Denise Rodrigues

Especialista em Dependência Química.

Doutoranda em Psicologia Social pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Mestre em Psicologia Clínica, Família e Casal pela Pontíficia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ).

Mestre em Psicologia Social pela Universidade Gama Filho (UGF) – RJ. Psicoterapeuta Cognitivo-Comportamental, Professora de Graduação em Psicologia da Universidade Estácio de Sá (UNESA) – RJ.

Especializada em Terapia Familiar Sistêmica. Diretora do Instituto Integração da Família (INIT). Hermano Tavares

Elizabeth Carneiro

Médico Psiquiatra.

Psicóloga, especialista em Dependência Química.

Livre Docente do Programa de Pós-graduação do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Treinadora oficial de Entrevista Motivacional pela Universidade do Novo México, Albuquerque – EUA. Especialista em Psicoterapia Breve e Terapia Familiar Sistêmica.

Jackeline Giusti

Fátima Vasconcellos

Mestranda da FMUSP.

Chefe de Clínica do Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Médica assistente do Ambulatório de Adolescentes e Droga do Instituto de Psiquiatria da FMUSP.

Professora de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho (UGF) – RJ. Mestre em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Médica Psiquiatra.

Jeffrey L. Derevensky Ph.D. Professor, School / Applied Child Psychology.

Francisco Duran Borjas

Professor, Psychiatry – McGill University. Montreal – Canadá.

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Secretário Especial de Prevenção em Dependência Química do Município do Rio de Janeiro.

Coronel da Polícia Militar do RJ.

José Luis Leal de Oliveira

Especialista em combate às drogas pelo DEA – Department Enforcement Administration – Washington DC – USA.

Psiquiatra.

Gabriel B. Landsberg Psiquiatra.

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Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Supervisor do Programa de Dependência Química e Outros Transtornos do Impulso, da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

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José Mauro Braz de Lima Ph.D. Professor da Faculdade Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-doutorado na Universidade de Paris IV – França. Coordenador do Centro de Estudos, Pesquisa e Referência em Adictologia e Alcoologia (CEPRAL), da UFRJ.

Coordenador do Programa de Estudos e Assistência ao Uso Indevido de Drogas (PROJAD) do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Ligia Maia Médica do Programa de Dependência Química e Outros Transtornos do Impulso da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Formação em Entrevista Motivacional. Especialista em Dependência Química pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-graduanda em Psiquiatria pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ).

Analista da Sociedade Brasileira de Psicologia Analítica (SBPA-SP).

Magda Vaissman Mestre e Doutora em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Departamento de Dependência Química da Associação Psiquiátrica do Estado do Rio de Janeiro (APERJ). Coordenadora da UNIPRAD / HESFA / UFRJ. Marcelo Ribeiro Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Diretor Clínico da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD). 100

Marcelo Santos Cruz Doutor em Psiquiatria. Coordenador do Programa de Estudos e Assistência ao Uso Indevido de Drogas (PROJAD), do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Márcio Moreno Barbeito Doutor em Psiquiatria.

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Maria Paula Magalhães Tavares de Oliveira Psicóloga. Mestre e Doutoranda pelo Instituto de Psicologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fundadora do Ambulatório de Jogo Patológico do Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes, da UNIFESP. Môonica L. Zilberman Médica Psiquiatra. Professora de Pós-Graduação em Psiquiatria do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pesquisadora do Laboratório de Psicofarmacologia da FMUSP. Osvaldo Luiz Saide Livre Docente e Professor Adjunto de Psiquiatria da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Coordenador do Programa de Extensão em Alcoologia (PEA) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE – UERJ). Richard Saitz MD, MPH, FACP, FASAM. Professor of Medicine and Epidemiology – Clinical Addiction Research and Education Unit, Section of General Internal Medicine – Boston University School of Medicine and Boston Medical Center. Department of Epidemiology – Youth Alcohol Prevention Center, Boston University School of Public Health – Boston, Massachusetts, USA.

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Ronaldo Laranjeira Doutor em Psiquiatria pela Universidade de Londres. Professor do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Coordenador Geral da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD).

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Sérgio de Paula Ramos Psiquiatra e Psicanalista. Presidente da Associação Brasileira de Estudos em Álcool e Drogas (ABEAD). Membro da Equipe da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre – RS.

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Prefácio

Todo ser vivo tem a tendência a ligar-se a outros seres e a situações que lhe possam dar estabilidade, prazer e segurança, mesmo que momentâneos. Ironicamente, nos seres humanos isto pode assumir aspectos patológicos. A ansiedade é um componente da estrutura psíquica do indivíduo como defesa, mas pode virar-se contra ele, levando a prejuízos tanto para o indivíduo quanto para a família e a sociedade como um todo. Este livro aborda as circunstâncias em que tais situações se transformam em doença, e mostra que essas patologias são influenciadas por questões socioculturais, assim como que traços de personalidade e outras doenças mentais também podem tornar os indivíduos mais vulneráveis ao seu desenvolvimento. Entre a população mais vulnerável estão os jovens, principalmente os adolescentes, visto que as substâncias agem num momento em que o cérebro está sofrendo mudanças biológicas (o fenômeno do pruning). Nesta fase, mais facilmente o cérebro irá imprimir circuitos que se transformarão em marca mnêmica até o fim da vida do indivíduo, tornando-os mais vulneráveis ao desenvolvimento de dependência destas substâncias. 100

Foi uma feliz iniciativa convidar Analice Gigliotti para criar um Setor de Dependência de Nicotina no Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Com o passar dos anos, este setor se transformou no Setor de Dependência Química e outros Transtornos do Impulso, no qual tivemos a felicidade de contar com a participação ativa da psicóloga Angela Guimarães, que muito tem contribuído com seu vasto conhecimento teórico e prático do assunto. Muitas pessoas já foram formadas e milhares de outras foram atendidas por esse setor, que agora publica seu segundo livro, sob a organização de Analice e Angela. Este é um livro completo, único da espécie no Brasil, que aborda em um mesmo contexto todas as manifestações de dependência no mundo de hoje – desde as drogas, passando pelo sexo e com-

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pras compulsivos, jogo patológico e o transtorno de compulsão alimentar periódica. Não deixa também de abordar as especificidades de gênero e idade nestes transtornos, as influências da sociedade em seu desenvolvimento, seu tratamento farmacológico e psicoterápico.

Ele alcança todos os estudantes da área biomédica, mas também traz contribuições para outras áreas técnicas, para a família e para o público em geral.

Parabenizo as autoras por esta iniciativa que mais uma vez será certamente de sucesso e contribuirá imensamente para a saúde pública. Prof. Jorge Alberto Costa e Silva Chefe do Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro

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Apresentação

O uso de drogas existe desde os primórdios da Humanidade, transcendendo especificidades de raça, gênero, idade ou classe social. A relação dos indivíduos com as drogas foi se modificando ao longo do tempo, e na contemporaneidade temos visto o uso e o abuso tornarem cada vez mais complexos tanto a prevenção quanto o controle e o tratamento dos transtornos relacionados a estas questões. Recentemente, somaram-se às drogas lícitas e ilícitas as drogas sintéticas, como o ecstasy, fazendo do consumo de anfetamínicos algo quase tão comum quanto o uso da maconha. Com o crescimento do mercado das drogas decorrente destes fatos, aumenta também, naturalmente, a responsabilidade de profissionais que, como nós, lidam com o assunto e influenciam as políticas públicas. Inclusive porque o controle e o tratamento do uso de drogas envolvem todos os segmentos da sociedade – da família à escola, passando pelo sistema de saúde e pela economia.

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Potencializando ainda mais a complexidade a que nos referimos, outros indivíduos têm se aproximado desse espectro dos dependentes químicos: são os jogadores patológicos, os compradores compulsivos e os compulsivos por sexo. Tais transtornos, alguns dos quais classificados como transtornos do impulso, parecem configurar o que se poderia chamar de modelo natural das dependências, ou seja, um conjunto de quadros clínicos que exibem características semelhantes às da dependência química, como compulsão para o comportamento, tolerância, abstinência e manutenção do comportamento a despeito de conseqüências, sem, no entanto, haver a presença da substância psicoativa como elemento desencadeador. A necessidade de disseminação do conhecimento a respeito da realidade clínica que se apresenta e das respectivas propostas de abordagem e tratamento foi a mola propulsora para

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que o Serviço de Psiquiatria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro incentivasse a organização deste livro. Ele reúne a mais atualizada produção científica, partilhada por conferencistas e palestrantes convidados dos simpósios internacionais sobre álcool e outras drogas, jogo patológico e outros transtornos do impulso. Orgulhamo-nos de que tantos e tão respeitáveis profissionais tenham contribuído para esta obra. Convidamos o leitor a tirar proveito de seu brilhantismo. Boa leitura. Bom trabalho. Analice Gigliotti Angela Guimarães

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Sumário

1. A Tomada de Decisões e as Patologias da Vontade: o Cérebro em Constante Conflito, 1 André Palmini 2. A Evolução do Conceito de Dependência Química, 9 Ronaldo Laranjeira ! Marcelo Ribeiro 3. A Mulher e a Dependência Química: uma Perspectiva Feminina, 19 Monica L. Zilberman ! Jackeline S. Giusti 4. Dependência e Ciclo de Vida: os Adolescentes, 31 Elizabeth Carneiro 5. Dependência e Ciclo de Vida: a Idade Adulta, 39 Magda Vaissman 6. Dependência e Ciclo de Vida: os Idosos, 45 Maria Paula Magalhães Tavares de Oliveira

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7. Impulsividade: Dependência Química e Transtorno Afetivo Bipolar, 53 Analice Gigliotti ! José Luis Leal de Oliveira 8. Impulsividade: Impulso Sexual Excessivo, 61 Angela Guimarães

9. Impulsividade: Compras Compulsivas, 71 Monica L. Zilberman ! Hermano Tavares ! Ana Maria Galetti 25

10. Impulsividade: Jogo Patológico, 77 Jeffrey L. Derevensky

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11. Impulsividade: Jogo entre Jovens e Jogo Problemático, 81 Jeffrey L. Derevensky 12. Impulsividade: Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica, 91 Fátima Vasconcellos

13. O Impacto do Álcool na Emergência Médica, 97 José Mauro Braz de Lima 14. O Álcool e os Acidentes de Trânsito: Estudo Preliminar sobre Mortalidade, 105 José Mauro Braz de Lima ! Angela Maria Mendes Abreu 15. Síndrome Alcoólica Fetal (SAF): um Desafio Quase Desconhecido, 115 José Mauro Braz de Lima 16. Alcoolismo e Comorbidade: a Existência Negada do Duplo Diagnóstico, 125 Osvaldo Luiz Saide 17. Abuso de Álcool e Pessoas Idosas, 133 Carlos Augusto de Mendonça Lima 18. Alcoolismo: uma Doença Crônica, mas Apenas a Ponta do Iceberg do Uso Prejudicial de Álcool, 141 Richard Saitz 19. Como Ajudar seu Paciente a Parar de Beber, 149 Analice Gigliotti ! Lígia Maia 20. Socioeconomia do Tráfico e Consumo de Drogas: Macrocirculação de Drogas Ilícitas, 159 Francisco Duran Borjas 21. Tratamento Farmacológico da Dependência de Maconha, 163 Analice Gigliotti ! Cristiane Lopes 22. Tratamento Farmacológico da Dependência de Cocaína, 169 Analice Gigliotti ! Cristiane Lopes de Oliveira

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23. Tratamento Farmacológico do Alcoolismo, 173 Analice Gigliotti ! Lígia Maia 24. As Abordagens Psicossociais da Dependência, 183 Ana Cecília Petta Roselli Marques

25. O Papel das Psicoterapias na Abordagem do Uso Indevido de Drogas, 187 Marcelo Santos Cruz ! Márcio Moreno Barbeito ! Ana Carolina Robbe Mathias 25

26. Modelo Transteórico de Mudança: o Início de Tudo, 193 Elizabeth Carneiro

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27. A Dependência de Substâncias e o Tratamento Cognitivo-Comportamental, 201 Denise Rodrigues 28. Psicoterapia e Jogo Patológico, 209 Hermano Tavares ! Danielle Rossini

29. Terapia Familiar Sistêmica na Dependência Química, 215 Gisele Aleluia Anexo Modelo Psicossocial das Dependências – Conferência Proferida no Simpósio Internacional sobre Dependência, Compulsão e Impulsividade, 225 Sérgio de Paula Ramos Índice, 233

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A Tomada de Decisões e as Patologias da Vontade: o Cérebro em Constante Conflito André Palmini

Introdução u

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A interação entre o indivíduo e o seu meio resulta de um constante processo de tomada de decisões. O fluxo contínuo de estímulos que recebemos tanto do meio que nos cerca quanto do nosso próprio organismo impõe um posicionamento em dois níveis, que se modulam entre si: a visão individual daquilo que é percebido como prazeroso e o impacto da nossa resposta a cada estímulo ou vontade na nossa inserção social. O cérebro humano, resultado de um processo evolutivo de milhões de anos, está “aparelhado” tanto para sinalizar a nossa “vontade” de recompensas imediatas quanto para modular essa vontade, de forma que a sua materialização não implique conseqüências negativas para o indivíduo num contexto social mais amplo.1 Entretanto, o próprio fato de o cérebro humano conter estruturas que “apóiam” decisões em direções opostas,2 conforme o contexto em que são recebidos os estímulos, implica um constante conflito. Além disso, essa flexibilidade maravilhosa do comportamento humano,

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ditada pela sua evolução neurobiológica, é um terreno fértil para distorções no processo de tomada de decisões, constituindo-se no que poderíamos chamar de “patologias da vontade”. Neste capítulo, revisaremos as bases cerebrais do processo de tomada de decisões, enfocando o funcionamento normal e o patológico, modelado a partir de uma das mais relevantes “patologias da vontade”, a adição a drogas de abuso.

A dificuldade de fazer escolhas u Se pensarmos bem, desde a Antiguidade as sociedades humanas lidam cautelosamente com as escolhas ou com o processo de tomada de decisões. Sempre que uma situação exige uma tomada de decisão é porque há possibilidade de escolha. Escolha entre caminhos distintos, pessoas distintas, atitudes distintas e mesmo pensamentos distintos. A perspectiva da escolha – a decisão de escolher “a” e não “b” – traz sempre um dilema. No caso, o dilema de se a escolha por “a” é realmente a mais vantajosa. E, obviamente, não há uma definição prática de

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DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

“mais vantajosa”. Por isso, as sociedades têm criado estruturas – voltarei a elas mais adiante – para restringir as possibilidades de tomada de decisão, de escolhas. E por que não existe uma definição de “escolha mais vantajosa”? A resposta mais simples tem a ver com a inevitável participação da variável “tempo” nesse processo. Toda escolha (ou decisão) vai ter como resultado uma conseqüência num primeiro momento, mais imediato, e outra conseqüência, num segundo momento, num futuro mais ou menos longínquo. Em geral, o “tipo” de conseqüência no curto prazo é diferente do “tipo” de conseqüência a longo prazo.2 Todo mundo sabe disso, e é essa inevitável circunstância que torna as escolhas tão difíceis. E, claro, entre o momento em que se apresentam as opções e o momento da escolha, vão interferir uma série de características individuais de cada pessoa, o que vai fazer com que as chances maiores pendam para uma ou outra decisão (escolha). Por exemplo, neste período entra em jogo a questão moral de cada um, o estado de espírito, o conjunto de necessidades do momento, e também, acima de tudo, as experiências passadas em situações semelhantes, quando a escolha foi feita num sentido ou no outro. Em última análise, nesse “tempo” entre o estímulo e a decisão, uma série de “moduladores” da decisão entra em cena, sempre levando em conta a “gangorra” entre conseqüências imediatas e conseqüências tardias.3 A esses moduladores poderíamos denominar de “funções executivas”. Um detalhamento mais aprofundado destas funções vai além dos objetivos deste artigo e consta de bibliografia específica.3-7

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As escolhas e o sistema cerebral u de recompensa: bases neurobiológicas do processo de tomada de decisões

Para que o leitor entenda melhor estas questões, é importante saber que o nosso cérebro

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está “equipado” com estruturas que “apóiam” tanto a decisão por “a” quanto por “b”. Dito de outra forma, se decidir por “a” corresponde a obter uma recompensa agora, no presente. Existem estruturas cerebrais que “empurram” o indivíduo para tomar esta decisão, uma vez que essas estruturas organizam o comportamento de busca por recompensas imediatas, instintivas. Este é o processo pelo qual decidimos “a favor” de atitudes que atendem a instintos imediatos. As estruturas envolvidas neste processo são subcorticais e muito, muito antigas.1,8,9 Em função de estarem evoluindo há milhões de anos, trazem uma enorme força biológica, cuja compreensão é um passo fundamental para que se entenda as patologias da vontade, em geral, e a adição a drogas de abuso, em particular. Da mesma forma, e na direção oposta, sempre que nos inclinamos a decidir no sentido de atender aos nossos instintos e buscar recompensas imediatas, um outro conjunto de estruturas entra em ação e tenta “contemporizar” essa ânsia, fazendo com que ponderemos sobre as conseqüências futuras, mais longínquas, daquela decisão. Estas estruturas são muito mais recentes no processo evolutivo, atingindo um papel mais relevante na determinação do comportamento somente a partir do aparecimento dos primatas. Assim, embora muito mais “refinadas”, estas estruturas corticais, fundamentalmente localizadas nas regiões anteriores do cérebro, ou regiões pré-frontais, são biologicamente menos “testadas”, menos “aprimoradas” e, assim, mais suscetíveis a “falhas”.6,7 A sua importância para o entendimento das patologias da vontade será vista mais adiante. Neste ponto da discussão, o leitor deve entender que os lobos frontais tentam modular a ânsia aguda que temos (via regiões subcorticais) de nos aliviarmos ou conseguirmos imediatamente o que queremos, segurando as rédeas, por assim dizer, e colocando na equação, trazendo para o plano consciente, as possíveis conseqüências não tão vantajosas de tomar a decisão “mais prazerosa em termos imediatos”.10,11

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A TOMADA DE DECISÕES E AS PATOLOGIAS DA VONTADE: O CÉREBRO EM CONSTANTE CONFLITO 95

Este circuito cerebral ligado às vontades e à tomada de decisões quanto a satisfazer as vontades denomina-se sistema cerebral de recompensa (SCR).5,12-15 Exatamente na linha do que foi discutido anteriormente, este sistema possui dois lados “antagônicos”: um “lado”, ou pólo, subcortical, muito antigo, representado por estruturas cerebrais que lidam com as emoções e os instintos, o sistema límbico, e um “lado”, ou pólo, cortical, muito mais recente, constituído pelas regiões pré-frontais, como podemos ver ilustrado na Figura 1.1.

Córtex pré-frontal

Núcleo accumbens Área tegmental ventral

FIGURA 1.1 A “gangorra” fronto-subcortical. Esquema ilustrativo do sistema cerebral de recompensa. Note que no núcleo accumbens convergem estímulos que ascendem via mesencéfalo e sistema límbico em geral e descendem das regiões pré-frontais. Estes estímulos podem ser vistos como antagônicos, cada pólo buscando influenciar mais a ativação resultante no accumbens, que determinará o “vetor da decisão” no sentido da busca de recompensas imediatas ou futuras

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Evoluindo há milhões de anos, o pólo subcortical do SCR fornece o drive para que os animais busquem a satisfação de seus instintos vitais: buscar alimentos quando famintos, buscar água quando sedentos, copular quando excitados e cuidar de si e de seus filhotes contra a ação dos predadores. Este processo evoluiu de forma que as necessidades biológicas fossem transformadas em instintos, e a satisfação des-

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tes instintos sinalizasse sensações de “recompensa”, “prazer”.1,14 Assim, justamente o que traz “recompensa”, “prazer”, para um animal, são aqueles comportamentos que ele deve ativamente buscar para satisfazer seus instintos de preservação. Esta percepção de “recompensa” regula o comportamento para que os animais repitam sistematicamente a busca dessas sensações – através da satisfação continuada desses instintos. Onde entramos em tudo isto? Nos seres humanos, a ativação do pólo subcortical do SCR desencadeia sensações de bem-estar e prazer, e sua “inativação” ou “hipofuncionamento” leva a sensações opostas de disforia, ansiedade.16-19 Assim, a natureza também fez com que sintamos prazer e bem-estar quando comemos, temos relações sexuais e cuidamos de nossos filhos, comportamentos essenciais para que possamos sobreviver e passar adiante os nossos genes. Além disso, e fundamental para que o leitor realmente compreenda as bases biológicas dos comportamentos aditivos, é o fato de que a nossa cultura descobriu substâncias como álcool e drogas que ativam especificamente estas regiões, agindo no SCR como se fossem as experiências habituais que as ativam naturalmente.19 A relevância clínica disso para a adição a substâncias de abuso será vista mais adiante.

Os antagonismos no SCR: alguns u exemplos práticos

Sempre que se está diante de uma situação que exige a nossa decisão, a nossa escolha, os dois pólos do SCR entram em ação, cada um tentando influenciar mais na decisão. Você, leitor, com certeza, pode imaginar os mais diversos cenários em que isto ocorre. Desde coisas muito simples, como ter vontade de tomar um sorvete na praia, num dia de calor, versus não tomar este sorvete porque, por exemplo, você está de dieta e não poderia tomar sorvete para que a dieta dê certo. Veja bem, sempre a decisão “apoiada” pelo sistema límbico (pólo subcortical do SCR) vai na direção da obtenção do

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A Evolução do Conceito de Dependência Química Ronaldo Laranjeira • Marcelo Ribeiro

Introdução u

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A dependência de substâncias psicoativas é um tema da atualidade. Qualquer indivíduo “minimamente antenado” se depara a todo instante com o assunto, veiculado incessantemente, em todas as suas facetas, pelos meios de comunicação. Não há escola, empresa ou governo que não se orgulhe em dizer que possui programas, palestras e atividades direcionadas à prevenção do álcool, tabaco e outras drogas. Por fim, não existe um profissional sequer que não conviva, de alguma forma, com questões relacionadas com as substâncias psicoativas em sua prática diária, vide os garçons e a fumaça dos clientes fumantes, o mestre de obras e seus serventes de pedreiro alcoolizados, o orientador educacional e a rodinha de maconha de alunos em frente à escola, o empresário e seus funcionários dependentes químicos, a obstetra e suas gestantes tabagistas, para citar apenas alguns exemplos. Vulgarmente, indivíduos que adotam tais condutas recebem inúmeros “diagnósticos” sociais. Alguns desses termos emergem diretamente da

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cultura popular: chaminé, bêbado, manguaceiro, pé-na-jaca, maconheiro, homem-fumaça, cheirador, craqueiro, drogado. Outros, da vulgarização do vernáculo médico-científico: viciado, ébrio, alcoólatra, cocainômano, heroinômano. Há, ainda, aqueles provenientes de neologismos, geralmente da língua inglesa, como drogadito e adicto. Todos esses “diagnósticos” acabam sendo influenciados pelos vieses culturais e do imaginário que cada indivíduo tem acerca do consumo de drogas, sejam esses contrários ou favoráveis ao uso. Por exemplo, a denominação “maconheiro” pode ser considerado motivo de orgulho para um usuário e de extrema preocupação e desespero para seus pais. Desse modo, vê-se que tais termos são imprecisos e viciados (com a permissão do trocadilho), de pouca serventia para o profissional da saúde, e por isso proscritos do vocabulário técnico e acadêmico. No entanto, essa terminologia leiga reflete a evolução que o conceito de consumo de substâncias psicoativas vem sofrendo ao longo da história. Desse modo, investigar seu significado

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DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

junto ao paciente e seus familiares pode ajudar o profissional da área a construir o diagnóstico de dependência nos moldes científicos, como se discutirá adiante. Além disso, como qualquer indivíduo inserido em uma cultura, esse profissional traz consigo as mesmas distorções culturais. A entrevista com o paciente e seu grupo de convívio também é um bom momento para identificar e neutralizar tais distorções, sempre que possível.

O consumo na Antiguidade u O conceito de dependência química é extremamente novo, se comparado ao consumo de substâncias psicoativas pela humanidade, que compreende vários milênios.1 As primeiras tentativas de abordar a questão ocorreram a menos de trezentos anos e as definições mais próximas da atual, pouco mais de um século.2

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Isso não significa que o problema não existisse anteriormente. Relatos da Antiguidade, como no Egito e Grécia, descrevem padrões de uso nocivo de álcool e delirium tremens.1 No entanto, essas civilizações possuíam alguns “fatores de proteção”, que desapareceriam a partir da Idade Moderna. Primeiro, o consumo de substâncias psicoativas estava mais integrado ao cotidiano das sociedades, funcionando ora como alimento, ora como modulador do estresse ambiental.3 Na Antiguidade havia uma grande dificuldade no armazenamento de água. Os fermentados alcoólicos, por sua vez, podiam ser estocados para esse fim por longos períodos. Além disso, tendo em vista a carestia que assolava a humanidade dos primeiros tempos civilizatórios, o álcool se constituía como uma fonte nutritiva armazenável.4 Entre os incas, o hábito de mascar folhas de coca auxiliava as classes mais baixas a tolerarem a fome e a fadiga. Nesse sentido, funcionava como um importante modulador contra o estresse ambiental.3 Desse modo, pode-se notar que o consumo de substâncias era pautado fundamentalmente por questões básicas de subsistência.

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Segundo, o consumo de substâncias psicoativas era feito a partir da planta que a sintetizava (in natura), portanto, em baixas concentrações. A folha de coca contém, em média, de 0,5% a 2% de cocaína.3 Já a concentração alcoólica das bebidas fermentadas gira entre 5% a 12%.2 Sabe-se hoje que quanto mais alta a concentração da substância, maior o risco de dependência da mesma. E terceiro, a disponibilidade da planta era restrita, tendo em vista os métodos pouco eficazes de coleta e plantio que os povos antigos possuíam.1 Por fim, a expectativa de vida era significativamente inferior aos padrões contemporâneos: o homem que precedeu as grandes civilizações vivia em média vinte anos e o da Antiguidade, quarenta. Havia menos “tempo hábil” para que os problemas relacionados ao consumo de substâncias psicoativas aparecessem. Na opinião desses povos, o uso continuado e desregrado, ou seja, fora do contexto alimentar, sagrado ou festivo era considerado uma afronta às suas normas culturais de convívio social.1 Ainda para esses, tal desvio partia exclusivamente da vontade do usuário, que deveria ser punido por seus atos. A questão era abordada sob a ótica moral, ao invés de problematizada como doença, salvo quando já evoluía com problemas físicos, como o delirium e a cirrose hepática.2 Durante a Idade Média, esse panorama se manteve: acesso restrito em decorrência da baixa produtividade agrícola, consumo principalmente de bebidas fermentadas, o que por vezes supria a necessidade de água e calorias dessas populações ruralizadas. Além disso, o Cristianismo via como heresia o consumo de plantas psicoativas, por estarem anteriormente ligadas a rituais pagãos.1 Os excessos, incluindo o consumo de vinho e cerveja, eram considerados condutas pecaminosas.

A massificação do consumo u A partir do Renascimento, o homem adquiriu mais autonomia sobre o seu destino, outrora atribuído exclusivamente a Deus e seus representantes na Terra. A tecnologia agrícola deu

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A EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA 95

va os pontos comuns e era aplicável a todos os casos de dependência. O excesso de descrições e subtipos ajudou a detalhar o conceito ao mesmo tempo em que o fragmentava. Além disso, as diferenças entre os tipos de usuários não se mostraram maiores do que suas semelhanças, comprometendo sua utilidade na prática clínica. Por fim, a distinção entre dependência física e psíquica acabou por originar duas classes de substâncias psicoativas: as leves e as pesadas. Isso originou dois vieses, ambos de ordem moralista. O primeiro, focalizado apenas no usuário, criticava sua “falta de vontade” e “fraqueza de caráter” para sucumbir ou não se libertar de uma dependência “apenas psíquica”. O segundo, focalizado apenas na substância, minimizava os danos da mesma, por produzir “no máximo” dependência psíquica, especialmente quando comparada às drogas pesadas, como álcool, opiáceos e benzodiazepínicos.

Problemas de comportamento Disposições biológicas

Valores

A partir dos anos 1970, Edwards & Gross propuseram o conceito de “síndrome de dependência do álcool”.9 Tal conceitualização partia de três pressupostos básicos. Em primeiro lugar, a dependência é considerada uma síndrome nosológica, ou seja, um agrupamento de sinais e sintomas que se repetem com certa freqüência em alguns usuários dessas substâncias, sem, no entanto, haver uma causa única ou recorrente.4 Em segundo lugar, tal síndrome se organiza dentro de níveis de gravidade e não como um absoluto categórico.10 Essa noção é extremamente importante, pois se deve buscar não um sintoma característico e patognomônico, mas uma série deles, considerando sua intensidade ao longo de um continuum de gravidade. E terceiro, a síndrome de dependência é moldada por outras influências, capazes de predispor, potencializar ou bloquear sua manifestação (Figura 2.1).9,10

Disposições psicológicas

INDIVIDUAL

Escolaridade

O conceito atual de dependência u

Atitudes

Pré-disposições genéticas

Relacionamento da vida diária Laços e vínculos

Estabilidade social Lazer SOCIEDADE Moradia Cidadania

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Propaganda

Per pressure

Funcionamento

Oportunidades

AMBIENTE

COLEGAS (peer+par) Normas de convívio

Violência

Estímulo e permissividade

Atividade em grupo

Consumo de substância psicoativa

Manejo do cotidiano

Políticas de regulamentação do consumo

FAMÍLIA

Infra-estrutura

Consumo entre os adultos

Laços e vínculos

Desempenho Características Expectativa farmacológicas positiva do uso Freqüência do uso SUBSTÂNCIA Toxicidade PSICOATIVA Potencial Qualidade de abuso Via de da substância administração

Política ESCOLA Laços e vínculos

Bullying Discriminação constrangimento

FIGURA 2.1 O padrão de consumo dos indivíduos é moldado por uma série de fatores de proteção e risco

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Impulsividade: Dependência Química e Transtorno Afetivo Bipolar Analice Gigliotti • José Luis Leal de Oliveira

Introdução u Este artigo tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a comorbidade entre os transtornos por uso de substâncias (TUS) e os transtornos afetivos bipolares (TAB). Objetiva-se focar questões como a classificação, a epidemiologia, as hipóteses etiológicas e o tratamento desta comorbidade. Reconhecidamente, há uma grande incidência de comorbidade entre os transtornos por uso de substâncias (TUS) e os transtornos afetivos bipolares (TAB);1,2,3,4,5 em função disso, notamos um crescente número de publicações sobre o tema. 100

O termo comorbidade é composto pelo prefixo latino cum, que significa correlação, companhia, e pela palavra morbidade, originada de morbus, que designa um estado patológico ou doença. Assim, este conceito deve ser utilizado para descrever a coexistência de transtornos ou doenças, e não de sintomas. Em epidemiologia psiquiátrica, a ênfase no conceito de comorbidade é dada ao risco relativo (odds ratio), ou

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seja, às chances do portador de um determinado transtorno tornar-se mais predisposto a desenvolver outro transtorno.6 Usamos os termos TUS e TAB, como designação do grande eixo, agrupando uma série de síndromes distintas que podem representar entidades nosológicas diferentes. A comorbidade entre o TUS e o TAB piora o curso clínico, a resposta ao tratamento e o prognóstico de ambos os transtornos. O inverso também é verdadeiro, permitindo-se afirmar na clínica que, com a atenuação de um dos transtornos, ocorre uma facilitada recuperação do outro.7 Algumas evidências indicam que o tratamento do transtorno afetivo comórbido pode atenuar o TUS e a fissura pelo uso da substância de escolha.8

Diagnóstico u É fundamental realizar um diagnóstico com precisão, pois mesmo que na teoria os critérios para os diagnósticos do TUS e do TAB sejam bem definidos, na prática nem sempre eles são

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DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

fáceis de concretizar. Muitos pacientes apresentam um quadro fronteiriço entre o abuso e a dependência, e também devemos considerar que o efeito agudo de retirada das drogas pode desencadear sintomas e síndromes psiquiátricos. Assim, o transtorno mental tanto pode ocorrer em decorrência do uso de substâncias, como o uso de substâncias pode ocorrer em função do transtorno mental. Para firmarmos um diagnóstico de TAB em comorbidade a um diagnóstico de TUS devemos considerar a meia-vida da substância em uso, porque para afirmar que há comorbidade no caso do uso de drogas com meia-vida longa, é necessário um maior tempo de abstinência em relação às drogas de meia-vida curta. O diagnóstico e o início do tratamento da comorbidade são geralmente realizados quando o paciente continua apresentando a síndrome afetiva após quatro semanas do correto tratamento da abstinência.6 No entanto, em função da gravidade de algumas situações, devemos iniciar o tratamento precocemente.

Epidemiologia u

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Estudos de amostragem comunitária1,2 têm consistentemente demonstrado altas taxas de recorrência do TAB com o TUS. A pesquisa do National Institute of Mental Health, o Epidemiologic Catchment Area,1 revelou que o TAB foi o diagnóstico de Eixo I relacionado com o maior risco de coexistir com o TUS; a probabilidade de um indivíduo com TAB apresentar TUS foi seis vezes maior do que este diagnóstico na população geral (i.e., odds ratio = 6,6). Indivíduos com TAB tipo I (i.e., aqueles tendo um episódio maníaco) tiveram um risco ainda maior de apresentar um TUS, com um odds ratio de 7,9. Estudos de população em tratamento têm revelado altas taxas de comorbidade entre o TAB e o TUS. Pesquisas de pacientes sendo tratados para TAB têm demonstrado que a taxa de prevalência de TUS varia de 20% a 30%.9,10,11 O ECA1 evidenciou 56,1% dos indivíduos com TAB associado ao TUS. No NCS2 as princi-

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pais comorbidades em pacientes com TAB são abuso de substâncias e transtornos de ansiedade. Há evidência de que mais de 50% dos pacientes com TAB em cuidado primário apresentam abuso de álcool ou drogas, transtorno do impulso, transtorno de ansiedade e/ou de personalidade,3 demonstrando uma importante prevalência de comorbidade com outros transtornos. O consumo de álcool pelos pacientes bipolares aumenta o risco de crises (normalmente depressivas) de internações, de tentativas de suicídio e, efetivamente, de suicídio, de irritabilidade e disforia, dificultando a adesão ao tratamento.12,13,14,15 Numa amostra de 204 pacientes com transtorno afetivo bipolar, evidenciou-se uma história pregressa de uso de drogas em 34%.4 Aqueles com história de abuso/dependência de substâncias eram majoritariamente homens, divorciados, separados ou viúvos. Adicionalmente, eles apresentavam tendência a história de não adesão ao uso da medicação e ideação suicida nos episódios maníacos. E aqueles com mania mista eram significativamente mais propensos a abusarem do álcool e a terem uma história de precária adesão ao tratamento medicamentoso do que aqueles com mania pura. O TAB parece mais freqüente nos indivíduos dependentes de cocaína do que nos dependentes de álcool.16

Hipóteses etiológicas u A hipótese etiológica mais aceita para o desenvolvimento do TUS e do TAB inclui vários fatores de vulnerabilidade responsáveis pelo surgimento desta comorbidade, a saber, fatores ambientais, genético e neurobiológico. Tais fatores interagem entre si, simultaneamente. Os fatores ambientais são considerados os elementos que desencadeiam sofrimento mental e estresse, produzidos em situações estressoras com trauma físico e/ou mental, geralmente crônicos, e que impedem o indivíduo de se adaptar. Outros fatores relevantes dizem res-

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IMPULSIVIDADE – DEPENDÊNCIA QUÍMICA E TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR 95

peito ao fácil acesso e a uma cultura permissiva e de incentivo ao uso e abuso de drogas. Existe uma relação do adoecimento mental com o sofrimento psíquico e o circuito cerebral do estresse, proporcionando o aparecimento de outras patologias. Segundo Brady e Sinha,6 o sofrimento crônico comumente está na base de ambos os transtornos, e ganha mais evidência com o aumento progressivo do sofrimento mental associado à gravidade dos transtornos por uso de substâncias. O estado de sofrimento crônico geralmente provoca uma série de respostas mal-adaptadas que, assim como no uso de drogas psicoativas, é uma tentativa de obter a desejada homeostase e findar o sofrimento. As respostas mal-adaptadas ao longo do tempo contribuem para criar a dependência, com conseqüente piora clínica, estabelecendo um mecanismo de retroalimentação que leva ao incremento das alterações nos sistemas de estresse e recompensa. Este incremento perpetua o sofrimento crônico, e a repetida exposição ao estresse promove um ciclo contínuo de sofrimento e de uso de drogas em indivíduos com transtornos comórbidos. Tanto o TAB quanto o TUS têm reconhecida correlação com a história familiar. Portanto, um fator de vulnerabilidade importante é o fator genético. Dados confirmam que há agregação familiar no TAB.17,18,19,20 A agregação familiar sugere a presença do fator genético, permitindo a determinação do padrão deste tipo de transmissão. É importante ressaltar que o critério de investigação da etiologia genética não consegue discriminar o que é transmitido pelos genes daquilo que é determinado pelo meio e pelo ambiente familiar.

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A vasta heterogeneidade dos resultados encontrados não nos permite crer num modelo de transmissão considerando apenas um gene responsável pelo surgimento do transtorno. Ao invés disso, essa variação de resultados inclui as dependências no modelo das chamadas doenças complexas, como é o caso de diabetes ou de hipertensão arterial. Nestas patologias, o efeito genético é proveniente de vários genes

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que atuam em conjunto para a produção de uma situação de vulnerabilidade ao adoecimento e não ao adoecimento em si.21 Alguns estudos encontraram um padrão de transmissão conjunta de dependência do álcool com dependência de outras drogas.22 Uma revisão de 12 estudos familiares encontrou um risco médio sete vezes maior para TAB entre os parentes de primeiro grau de bipolares, comparado ao risco observado na população geral. Estudos realizados com adotados portadores de TAB demonstraram uma prevalência pelo menos duas vezes maior de TAB nos pais biológicos se comparada a dos pais adotivos, indicando que a agregação familiar deve-se mais à presença de um componente genético comum do que a um ambiente compartilhado. O fator neurobiológico para o desenvolvimento dos TUS e dos TAB apresenta reconhecida importância.23,24,25,26 Estudos neurobiológicos demonstram o papel do circuito de recompensa cerebral (CRC) no desenvolvimento das dependências e sua relação com as hipóteses neurobiológicas à etiologia do TAB. Os diversos sistemas neurotransmissores cerebrais têm influência direta ou indireta entre si. Com este fator podemos entender a neurofisiopatologia do TUS e sua íntima relação com o TAB, que constantemente interage com o ambiente e a genética. O efeito reforçador das drogas de abuso tem como importante base o aumento dos níveis de dopamina (DA) no sistema mesolímbico-mesocortical. Em humanos, o forte e rápido aumento da DA no núcleo accumbens, área tegmental ventral e córtex pré-frontal, induzido pela intoxicação das drogas de abuso, está relacionado aos sintomas descritos pelos pacientes, como ficar “alto”, sentir euforia e elevação do humor. A busca pelo uso de drogas está associada, em pacientes deprimidos, a uma alternativa de melhorar a hipobulia, a anedonia e o hipopragmatismo (hipótese da automedicação). Com isso, podemos supor que a diminuição da DA cerebral seja a causa da anedonia, da dis-

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Impulsividade: Impulso Sexual Excessivo Angela Guimarães

Introdução u

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“Se eu tiver que ser viciado em alguma coisa, que seja em sexo.” Essa tem sido a tônica de inúmeros comentários emitidos, em tom de brincadeira, em ocasiões nas quais se propõe a discussão dos transtornos relacionados ao apetite sexual excessivo. Aclarar e propor aprofundamento nos desdobramentos deste tema será o objetivo deste capítulo. Apesar da aparente banalidade com que o público geral pode tratar o assunto, na escuta clínica especializada os quadros relativos às dependências, compulsões e transtornos de impulso evidenciam o que o senso comum ignora, ou seja, sua gravidade e as interfaces de que se compõem tais morbidades. O que muitas vezes se verifica, inclusive entre profissionais de saúde, é que a maioria da população encontra-se pouco preparada para a identificação, diagnóstico, tratamento ou encaminhamento dos casos relativos ao impulso sexual excessivo e suas manifestações. Visto sob a ótica especializada, o tema revela-se menos festivo e menos apropriado às

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brincadeiras que comumente acompanham seu enunciado. Os depoimentos de alguns pacientes refletem o que aqui se afirma:

Paciente 1 Homem, heterossexual, 54 anos, profissional liberal, nível escolar superior, dependente de álcool, em tratamento ambulatorial com acompanhamento psiquiátrico, psicoterapias individual e de grupo. “Não sei como fiquei assim. Em qual momento fui incutido da noção que viver é fracassar. Sei que desenvolvi esse refúgio na fantasia e colori a realidade e passei a atender todas as minhas carências com sexo. Foram décadas em que o prazer imediato impediu a construção de uma realidade melhor... Finalmente ser alertado e ver a triste dependência. A vergonha. A tarefa impossível de tentar reconquistar a auto-estima. Procurar ajuda e escolher a luta.”

Paciente 2 Homem, homossexual, 42 anos, comerciante, nível escolar médio, dependente de álcool e co-

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DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

O perfil psicológico familiar que se delineia pode ser mais bem visualizado utilizando-se um hipotético esquema espiral/sistêmico (Figura 8.1).

3. Persistentes fracassos nas intenções de parar, reduzir ou controlar os comportamentos compulsivos.

Baixa confiança nos relacionamentos

Dificuldades de intimidade saudável Sentimentos e atos de rejeição Baixa autoestima Fracasso no controle

Vergonha

Ansiedade Adicção sexual

Hipótese de fatores psicológicos de risco em famílias com adictos sexuais

Consequências dos atos sexuais adictivos na cadeia de retro-alimentação

FIGURA 8.1 Interação de elementos sistêmicos nas famílias com adictos sexuais

Critérios diagnósticos e u comorbidades

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2. Freqüente engajamento nos comportamentos compulsivos por um período longo e maior do que o pretendido.

Segundo os dados legitimados mais atuais, encontrados em Kaplan & Sadock’s6 os critérios diagnósticos para as adicções sexuais que seguem enumerados a seguir: 1. Padrão de falha recorrente na capacidade de resistir aos impulsos sexuais para engajar-se em comportamento sexual específico.

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4. Excessivo gasto de tempo em obter/praticar sexo ou recorrer a experiências sexuais. 5. Preocupação excessiva com o comportamento sexual ou com atividades preparatórias para o sexo. 6. Freqüente engajamento no comportamento compulsivo durante obrigações ocupacionais, acadêmicas, domésticas ou sociais. 7. Continuidade do comportamento compulsivo a despeito de estar tendo recorrentes problemas sociais, financeiros, psicológicos ou físicos decorrentes da exacerbação de tal comportamento. 8. Necessidade de aumentar a intensidade, a freqüência, o número e o risco do comportamento para alcançar o efeito desejado ou diminuição do efeito obtido quando mantidos os mesmos níveis de intensidade, freqüência, número e risco. 9. Aumento da limitação social, ocupacional e atividades recreativas devido aos comportamentos compulsivos. 10. Estresse, ansiedade, inquietação ou irritabilidade quando da impossibilidade de realizar o comportamento compulsivo. Encontramos, nestas e em outras fontes,6,17,18 dados referentes aos padrões comumente associados aos quadros de adicção sexual, que são basicamente: n Sexo fantasioso: excessiva dedicação à fan-

tasia sexual. n Sexo como sedução: conquista seguida de

imediato distanciamento afetivo, busca quantitativa de sexo. n Sexo anônimo: com estranhos.

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IMPULSIVIDADE – IMPULSO SEXUAL EXCESSIVO 95

n Sexo pago: pagar por sexo. n Sexo comercializado: vender sexo.

n Sexo voyeurístico: busca obsessiva de estí-

mulo visual, invasiva ou ilícita. 5

n Sexo exibicionista: exposição sexualizada

inadequada. n Sexo intrusivo: sem consentimento. n Sexo com dor: sofrer ou provocar dor/sofri-

mento para obter prazer. n Sexo com exploração: assédio/ato sexual

com crianças, adolescentes, pacientes, empregados ou pessoas vulneráveis em geral. As comorbidades encontradas são os transtornos do controle de impulsos, os transtornos do humor, os transtornos de déficit de atenção e hiperatividade, os transtornos de personalidade, a depressão e as parafilias. Os dados de Carnes6,8,17,18 indicam que, entre os pacientes diagnosticados para adicção sexual, 41% abusam de álcool e outras drogas, 38% sofrem de transtornos alimentares, 28% apresentam quadros de trabalho compulsivo, 27% são compradores patológicos e 5% sofrem de jogo patológico.

Recuperação e tratamento u

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Neste aspecto, como em outros vários, muitos dados de relevância escolhidos por sua consistência são provenientes da larga experiência de Patrick Carnes6,8,17,18 na pesquisa e no tratamento das adicções sexuais, e por essa razão justifica-se utilizar o respaldo oferecido pelas publicações de seus resultados. Este autor divide a recuperação em seis fases distribuídas ao longo dos primeiros cinco anos de tratamento. O processo de tratamento, por sua vez, está dividido em três etapas. Especificaremos primeiramente as fases da recuperação: n Fase de desenvolvimento: a incapacidade

de organização e de controle tornam inevitável o reconhecimento do problema, porém a compulsão segue ativa.

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n Fase de crise decisiva: a pessoa se compro-

mete a mudar, o que marca o começo da recuperação; a motivação, no entanto, parece vinda de fora e a negação prossegue. n Fase do choque: caracterizada pelo atordoa-

mento emocional, pela desorientação e pelo esforço para corrigir os erros; as mudanças ficam ocultas sob a meta de subsistência. n Fase da tristeza: surgem o entendimento e

a aceitação da realidade sobre a adicção; as recaídas podem ser freqüentes. n Fase da reparação: tem início o desenvolvi-

mento de novas habilidades e de novos laços, ampliam-se o autoconhecimento e a noção da doença. n Fase de crescimento: acontecem mais fran-

camente a reestruturação dos relacionamentos, a obtenção de maior equilíbrio e intimidade para vivenciá-los; o indivíduo consegue apresentar melhores cuidados consigo e com os outros. As etapas do tratamento, com seus objetivos respectivos, especificam-se como segue: n Intervenção: pesquisa extensa dos proble-

mas de comportamento, educação sobre a doença, encaminhamento para DASA, enfrentamento da negação e contrato terapêutico de comportamentos. n Tratamento inicial: assistência aos trabalhos

com 12 passos, contrato escrito de abstinência, plano de prevenção à recaída, criação de um planejamento sexual, envolvimento do parceiro e da família, avaliação das múltiplas adicções, avaliação dos traumas, terapia de grupo, trabalho de redução da vergonha. n Terapia extensiva: conclusão dos 12 pas-

sos, trabalho com as questões de desenvolvimento, de família de origem, questões de sofrimento e dor, aprofundamento em terapia de casal e de família, questões profissionais, terapia do trauma. Algumas modalidades de tratamento e opções de suporte que podem ser integradas ao

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Como Ajudar seu Paciente a Parar de Beber

Analice Gigliotti • Lígia Maia

Introdução u Embora o alcoolismo seja um transtorno mental como outro qualquer, técnicas específicas devem ser utilizadas em sua abordagem. Muitos profissionais de saúde sentem-se frustrados, acreditando serem incapazes de tratar esses pacientes. É importante esclarecer que a prescrição exclusiva de um medicamento pode ajudar alguns indivíduos a parar de beber, mas, se acompanhada de técnicas simples para manejo dos pacientes, sua eficácia pode ser muito maior.

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Nesse capítulo abordaremos a ajuda ao paciente alcoolista de maneira prática, ao apresentarmos os tópicos em forma de guia.

A intervenção breve u

A intervenção breve caracteriza-se por um formato de atendimento com tempo limitado, de curta duração, que pode variar de 5 a 60 minutos e utiliza, em geral, de uma a três sessões.1

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O objetivo dessa modalidade de intervenção aplicada ao alcoolismo é educar e motivar os pacientes para deixarem de beber ou reduzirem o consumo de álcool. Um corpo sólido de evidências fornece apoio para sua recomendação em diferentes contextos de tratamento, sendo ela preconizada tanto pela Organização Mundial de Saúde quanto por diversos institutos ligados ao cuidado de dependentes químicos em todo o mundo.2 Estratégias que visem a mudança de atitude, conhecimento e habilidades dos profissionais podem ser importantes na implementação de ações preventivas do uso abusivo e da dependência de álcool, assim como na obtenção da abstinência. A intervenção breve contempla dois conjuntos de estratégias, denominadas 5 As e 5 Rs, que formam um arcabouço didático com fins a estruturar o atendimento breve, de forma que os profissionais possam calcar sua atuação em um mesmo padrão de técnicas.3 Há que se esclarecer, ainda, que se trata de uma abordagem que exige treinamento.

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DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

Os 5 As e os 5 Rs Através dessas estratégias buscamos elementos na vida do paciente que possam ser utilizados como motivadores para que este inicie mudanças em determinadas áreas de sua vida.4 O objetivo da intervenção é demonstrar ao paciente de que forma o seu comportamento atual é incompatível com seus próprios valores, como, por exemplo, no caso do uso de álcool. Os 5 As e os 5 Rs são assim denominados por utilizarem como consígnia estratégica frases que se iniciam pela letra A e R, em inglês. Para pacientes que querem parar de beber, utiliza-se os 5 As e para pacientes que ainda não estão motivados a parar com a ingestão de álcool,5 utiliza-se os 5 Rs, conforme a Tabela 19.1.

TABELA 19.1 Intervenção breve – Estratégias

Recomedações para o tratamento de pacientes que querem parar de beber: os 5 As Para melhor compreensão e visualização da aplicabilidade desse conjunto de estratégias, continuaremos a utilizar esquemas e quadros explicativos. Os 5 As estão divididos em cinco etapas: Etapa 1: Argüir. Pergunte sobre o uso de álcool, conforme a Tabela 19.2.

TABELA 19.2 Etapa 1 – Perguntas sobre quantidade-freqüência n Em média, em quantos dias da semana você consome álcool? n Em um dia comum, quando você está bebendo, quantas doses consome?

Os 5As Para pacientes que querem parar de beber n Argüir (ask): Perguntar sobre o uso de álcool. n Aconselhar (advise): Aconselhar a parar. n Avaliar (assess): Avaliar a vontade de fazer uma tentativa de parar.

n Para homens, acima de 14 doses por semana

n Assistir (assist): Dar assistência na tentativa de parar.

n Para mulheres, acima de sete doses por se-

n Acompanhar (arrange): Planejar a manutenção do tratamento. Os 5 Rs Para pacientes que não estão prontos para uma tentativa de parar de beber n Relevância (relevance): Adequar os conselhos e discussões para cada paciente. 100

n Riscos (risks): esboçar os riscos de continuar a fazer uso de álcool. n Recompensas (rewards): esboçar os benefícios de parar. n Resistências (roadblocks): identificar barreiras para parar.

Deve-se considerar os limites seguintes, para iniciar rastreio do uso de álcool:6

n Repetição (repetition): reforçar a mensagem motivacional a cada visita.

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ou quatro doses em um dia qualquer. mana ou três doses em um dia qualquer. Quando o paciente está bebendo abaixo do nível máximo, necessita redução? O rastreio pode parar aqui, exceto para pacientes nas seguintes condições: n Gestantes: devem parar. n Pessoas acima de 65 anos, em condições de

saúde frágil, ou fazendo uso de medicações que interagem com o álcool: podem precisar reduzir o consumo de alcool, mesmo que estejam abaixo dos níveis anteriormente citados. Para pacientes que estejam bebendo o equivalente à dose-limite ou que estejam acima des-

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COMO AJUDAR SEU PACIENTE A PARAR DE BEBER 95

te limite, deve-se prosseguir o questionamento utlizando-se para isto as perguntas CAGE, conforme pode ser visto na Tabela 19.3.

TABELA 19.4 Etapa 2 – Sinais de alerta n Preenche os critérios do DSM-IV para dependência. n Declarou três ou quatro vezes sim como respostas às perguntas CAGE, o que indica provável dependência de álcool.

TABELA 19.3 Instrumento para rastreio de problemas relacionados ao uso de álcool Perguntas CAGE

n Está grávida ou tentando engravidar. n Tem uma contra-indicação, devido à medicação e/ou condição médica (p. ex., disfunção hepática).

C: Você já sentiu que deve reduzir sua bebida? A: As pessoas já o irritaram criticando sua bebida?

TABELA 19.5 Etapa 2 – Possíveis sinais de alerta

G: Você já se sentiu mal ou culpado por beber?

n Não preenche critérios da DSM-IV para dependência.

E: Você já bebeu uma dose como a primeira coisa que fez de manhã, para estabilizar os seus nervos ou para sair de uma ressaca (para abrir os olhos)?

n Declarou uma ou duas vezes sim como respostas às perguntas CAGE. n Tem histórico familiar de problemas com o álcool. n Preenche critérios da DSM- IV para abuso de álcool.

Se houver uma ou mais respostas sim para qualquer uma dessas questões, no último ano, o indivíduo apresenta problemas com álcool.7 Vale lembrar que, para o mesmo objetivo de detecção de uso nocivo ou abuso, pode-se utilizar o questionário AUDIT que, por ser mais extenso, não será aqui incluído.8

TABELA 19.6 Etapa 2 – Confirmação de ausência de sinais de alerta n Respondeu não a todas as perguntas CAGE. n No entanto, ainda há uma situação de risco devido ao elevado nível de consumo alcoólico.

Etapa 2: Aconselhar. Procure avaliar a situação para determinar a ação apropriada.4 Conduza uma intervenção breve, recomendando a redução ou a abstinência, ajudando o paciente a ajustar objetivos e, se necessário, a obter tratamento adicional.3 Para isso: n Verifique os sinais de alerta (Tabela 19.4) e os

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possíveis sinais de alerta, (Tabela 19.5), adequando a conduta às situações.9 n Na presença dos sinais de alerta: aconselhe o

paciente a abster-se de álcool.9 75

n Na presença dos possíveis sinais de alerta:

aconselhe o paciente a abster-se do álcool ou a reduzir o consumo. 25

n A ausência dos sinais de alerta pode ser confi5

gurada conforme descrito na Tabela 19.6.

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n Nestes casos, o procedimento deve ser o se-

guinte: aconselhe o paciente a reduzir seu consumo (vide tópico – Recomedações para o tratamento de pacientes que não abusam de álcool, mas que apresentam consumo de risco).10 Muitos pacientes ficam resistentes a essa recomendação e afirmam que a maioria das pessoas bebe acima dos limites de risco. Como argumento pode ser dito que 72% dos bebedores nunca excedem os limites diários ou semanais de bebida e 16% excedem apenas os limites diários. Apenas 10% da população, acima de 18 anos, excede os limites tanto diários quanto semanais de risco.4 Antes de darmos prosseguimento, vejamos um resumo das etapas 1 e 2, que se encontra na Figura 19.1.

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DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

Argüir

Usa álcool? 25

SIM

NÃO

Abaixo do nível que necessita redução?

No limite ou acima do valor máximo sem riscos?

Finalizar

Faça perguntas CAGE e questionário de abuso e dependência do DSM-IV

Uma ou mais respostas SIM

Finalizar

Não preenche critérios para abuso ou dependência. Todas as respostas NÃO no CAGE.

Aconselhar

Apresenta sinais de alerta

Apresenta possíveis sinais de alerta

Abster-se

Abster-se ou reduzir

Aconselhe a reduzir

Dicas para redução do consumo (Tabelas 19.9, 19.10 e 19.11)

Ir para etapa 3: averiguar

FIGURA 19.1 Árvore decisória: Etapas 1 e 2: Argüir e aconselhar.

Etapa 3: Averiguar. Pergunte se o paciente deseja parar de beber. Para facilitar tal abordagem, sugerimos a Tabela 19.7.

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TABELA 19.7 Etapa 3 – Averiguação n Mostre sua preocupação: dê retorno com base no padrão de bebida ou em algo que o paciente tenha dito: o que você me relatou sobre sua bebida é preocupante... Você parece ter um transtorno relacionado ao uso de álcool. n Aconselhe a parar: recomendo que você pare de beber. O que você pensa sobre isso? Você se sente preparado para tentar parar com a bebida?

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n Nunca discuta com seu paciente sobre se ele

é ou não alcoolista. Alguns pacientes ficam resistentes ao diagnóstico. O importante é que o mesmo reconheça que tem um problema e que a melhor conduta é abster-se do álcool.11 n Quando indivíduos com formas leves de abu-

so de álcool insistem em apenas reduzir, isto pode ser aceito. Embora a abstinência total seja a meta mais segura, alguns desses indivíduos podem ser bem-sucedidos na redução. Etapa 4: Assistir. As sugestões de conduta e postura relativas a essa etapa do processo são as seguintes:

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Psicoterapia e Jogo Patológico

Hermano Tavares • Danielle Rossini

Introdução u O jogo patológico tem sido abordado clinicamente como uma dependência não-química, pois se ressalta o fato do sujeito manter esta atividade a despeito de prejuízos financeiros e sociais.1 Contudo, a sobreposição de aspectos etiológicos e clínicos com dependências de substâncias não é completa, necessitando de uma investigação de técnicas de tratamento específicas à patologia do jogo.

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Iremos explorar aqui condutas psicoterapêuticas possíveis no cuidado daqueles que apresentam problemas com jogos de azar. Explanaremos duas bases teóricas distintas, uma psicodinâmica, outra cognitivo-comportamental, buscando compreender a óptica de ambas as perspectivas sobre o problema do jogo. Em relação aos aspectos psicodinâmicos abordar-se-á exclusivamente o modelo psicanalítico (em função da limitação da literatura), voltando-se para aspectos relacionados à construção do sintoma jogo. Iremos apresentar cro-

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nologicamente os textos e o foco estará sobre os conflitos inconscientes que foram interpretados como aqueles que guiam a expressão do sintoma. Quanto à abordagem cognitiva-comportamental, esta nos permitirá verificar a descrição da literatura sobre os sentimentos, pensamentos e comportamentos relacionados ao jogo, bem como esclarecer algumas técnicas utilizadas na psicoterapia da população de jogadores em especial.

Abordagens psicodinâmicas no u tratamento do jogo patológico

O modelo psicodinâmico se fundamenta no determinismo psíquico, no qual processos subjetivos são vistos como os determinantes dos sintomas e do comportamento observado, com ênfase nos conflitos inconscientes.2 Tais elementos estão estruturados de maneira particular para cada sujeito, dando margem a um infinito número de interpretações, porém as interpretações sobre os mecanismos incons-

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DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

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cientes operantes em diferentes pacientes devem ser em parte compartilhados por um modelo teórico subjacente à síndrome e a seus sintomas. A literatura psicanalítica sobre o tema não explora uma, mas sim várias interpretações diferentes que buscam compreender o cerne da questão do jogo de azar. O primeiro estudo psicanalítico na área data de 1914, quando Hans Von Hattinberg3 teorizou que as sensações de tensão e medo envolvidas na atividade de jogar poderiam ser erotizadas, de onde então se derivaria o valor hedônico associado à dinâmica de ativação e posterior relaxamento. O prazer nestas sensações tipicamente percebidas para os outros como desagradáveis, no jogador remeteriam a um padrão tipicamente masoquista, o que indicaria uma fixação em um período anal do desenvolvimento psicossexual. É conhecido o aforismo popular “Infeliz no jogo, feliz no amor” e outras crenças mágicas que convertem perda em ganho e vice-versa – “Dinheiro que vem fácil, fácil vai”. Simmel4 propõe que estas justificativas que freqüentemente povoam a mente e o discurso de jogadores são um reflexo de atribuição de significados às duas únicas possibilidades reais do jogo: ganhar ou perder. Desta forma, independente do resultado, o simbolismo do jogo atende um ou outro desejo inconsciente. Simmel sugere ainda que isto estabelece uma dinâmica de uma fantasia narcisista de potência continuamente retroalimentada que ele denominou de “falsa criatividade”. Stekel, em 1924,5 complementa a idéia de falsa criatividade, quando relata a importância da superstição no jogo patológico. Não se poderia falar da psicodinâmica do jogo sem citar a obra de Freud,6 Dostoievsky e o Parricídio, que acaba abarcando a questão do jogo patológico pelo fato de Dostoievsky ter sido um jogador. Por algumas características do novelista russo, Freud aponta como conflito central a presença de sentimentos ambivalentes em relação ao pai, onde um forte instinto destrutivo de Dostoievsky volta-se para ele próprio e, com

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base em um “masoquismo psíquico”,6 caracteriza um padrão de saídas autopunitivas, sendo que uma delas é o jogo. Na década de 1950 Bergler7 reforça a questão do masoquismo, propondo que um desejo inconsciente de perder move o jogador e estabelece a compulsão. O autor descreve-o como um contestador nato. Percebe que aquele que joga geralmente se coloca contra aquilo que representa regras e restrições, como figuras de autoridade, na busca do prazer pueril do gesto rebelde. Esta contestação envolveria um movimento inconsciente hostil para com as figuras parentais que, em um desfecho neurótico, necessita de retaliação e de conseqüentes autopunições para apaziguar a culpa. O caráter masoquista do paciente transforma punição em prazer e mais uma vez o jogador é recompensado a despeito do resultado do jogo. Bergler7 é o responsável pela popularização da idéia de que o verdadeiro objetivo do jogador compulsivo é perder. Foi Rosenthal3 quem descreveu a transição do modelo psicanalítico calcado no dualismo masoquismo/narcisismo, mas com grande ênfase no primeiro, para modelos contemporâneos mais complexos, envolvendo primariamente as tensões narcísicas que podem se expressar e envolver qualquer uma das fases do desenvolvimento psicossexual, incluindo as questões edípicas. Ao ganhar, o sujeito remete-se tanto às sensações primitivas de triunfo sobre o pai quanto às de obtenção do amor materno. Este mesmo triunfo é causa de desconforto e culpa que podem ser remediados por novas apostas, perdas dos ganhos anteriores e reconciliação com o pai. O simbolismo da autoridade paterna se impõe pela aleatoriedade e suas leis intransponíveis. A dívida, as cobranças e recriminações são o preço imposto ao transgressor. A relação que o sujeito terá com o acaso e suas leis seria determinada pelo padrão de relação que ele tem com seu pai – o ato de jogar poderá ser um teste do destino (da autoridade paterna), uma batalha pela supremacia ou um gesto de derradeira submissão. Para Rosenthal3

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PSICOTERAPIA E JOGO PATOLÓGICO 95

o aspecto narcisista associado à atitude desafiadora é central. Através do desafio o jogador busca se estabelecer como o caso único, aquele que se distingue pela exceção, pois ele dobrará a independência inexorável dos fenômenos aleatórios. Esta forma de agir, como um sintoma intercambiável (expresso ora como o jogo, ora como a busca de risco, ora como a necessidade de transpor limites) que tangencia o perigo parece ser a maneira que o sujeito tem de testar seu poder e provar que está no controle. A compilação destes fatores remete a um frágil senso de auto-identidade. Contudo, Lesieur7 faz uma ressalva apontando que tais mecanismos poderiam ser a conseqüência da prática excessiva de jogos de azar, mais do que sua fonte de origem. Ao largo dessa questão tautológica, impõe-se a necessidade clínica de investigar e comprovar quais técnicas psicodinâmicas fundamentadas nos conceitos angulares do inconsciente, da transferência e da livre associação são capazes de dirimir tais fantasias e através disso reduzir os sintomas de jogo.

Psicoterapia u

cognitivo-comportamental e jogo patológico

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Nos anos 1960, dentro da abordagem comportamentalista, os primeiros modelos para o tratamento do jogo patológico foram baseados, na maioria, em terapias aversivas,9,10-16 porém os relatos de caso e os pequenos estudos nãocontrolados deixaram de fornecer evidências consistentes sobre a utilidade deste tipo de tratamento.17-19 Desde os anos 1980 vem se reacendendo o interesse pela terapia cognitiva-comportamental.20,21

Buscando compreender o comportamento de jogar, Dickerson22 enfatizou primeiramente o papel dos reforços intermitentes na manutenção deste comportamento. Petry e Roll23 destacaram outros fatores relacionados ao princípio

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do condicionamento operante encontrado nos jogos de azar, como: n Baixo custo da resposta, isto é, o esforço re-

querido para se fazer uma única aposta e talvez ganhar é baixo, tanto do ponto de vista físico, quanto econômico. n A magnitude do reforço, ou seja, esperam-se

grandes prêmios ocasionais fornecendo a ilusão de que esta é uma atividade pró-jogador, apesar de o jogo ser uma atividade que trabalha com uma taxa de retorno negativa, isto é, de todo dinheiro que é apostado, parte fica retida com o organizador do jogo. n Priming (ou sensibilização), pelo fato das má-

quinas de jogo oferecerem pequenos prêmios esporadicamente. Isso, além de minimizar os custos do jogo continuado, realça a variabilidade do reforço, e parece dar a sensação de que um ganho maior está sempre por acontecer. n A entrega imediata de reforço é crucial. Evi-

dências mostram que o curto intervalo entre a aposta e o resultado das máquinas de jogo faz com que este tipo de jogo seja mais propenso a se tornar um problema para o jogador do que loterias ou outros jogos em que a resposta aparece depois de um intervalo de tempo mais longo.24 Por mais que os esquemas de reforço do jogo pareçam um compêndio dos princípios skinerianos, a teoria do condicionamento operante não explica a recorrência do comportamento de jogar após o término de uma sessão de jogo, nem as recaídas após um longo período de abstinência.25 Buscando explorar os demais fatores atrelados ao ato de jogar, Brown26 postulou que dentre as propriedades do jogo de azar está a associação entre comportamento e estímulos circunstanciais. Tais estímulos funcionam como gatilhos para o comportamento de jogar. Com isso, Brown27 propôs um retorno ao condicionamento clássico da década de 1960, mas sugere uma ênfase nos aspectos terapêuticos re-

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Anexo

Modelo Psicossocial das Dependências Conferência Proferida no Simpósio Internacional sobre Dependência, Compulsão e Impulsividade Rio de Janeiro – 2006 Sérgio de Paula Ramos

Quero começar agradecendo o honroso convite para estar aqui hoje e lhes dizer que tive dificuldades em preparar esta conferência. De fato, num simpósio voltado para a neuroquímica, a Analice ter-me pedido para discorrer sobre modelos psicossociais talvez tenha me imposto um teste de comunicação maior do que minha capacidade possa dar conta. No entanto, em nome de nossa amizade, não consegui negar-me e aqui estou para falar-lhes sobre modelos psicossociais na dependência química.

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Desde que comecei a tratar alcoolistas, em 1974, alguns fatos sempre me intrigaram. Naquela época trabalhava na Clínica Pinel de Porto Alegre, que era uma comunidade terapêutica de orientação psicodinâmica. Como os recursos farmacológicos se restringiam praticamente ao Haldol®, Tofranil®, Anafranil®, Neozine®, Amplictil®, benzodiazepínicos e dissulfiram, a Pinel orientava-se por um modelo de doença mental, então entendida como um subproduto do conflito. A tese era que, resolvido o conflito cessariam os sintomas. Portanto, era um referencial psicanalítico levado às máximas

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conseqüências, num cenário psiquiátrico. Com esta origem, por que então de minha dificuldade, passados mais de trinta anos, em falar de modelos psicossociais, ou mais propriamente de modelos psíquicos para entender a dependência química? Fui me dando conta de que ao longo dessa trajetória, a ciência que estuda a dependência química foi ficando cada vez mais psicoquímica, para não dizer neuroquímica. Temos estudado nos últimos anos, sobretudo na questão do álcool, o acamprosato, o naltrexone, os canais de cálcio, as membranas etc. Investigamos atualmente até vacinas para cocainômanos. Alguns cientistas têm dado a impressão de que a complexidade humana se reduz aos neurotransmissores. Com isso geram uma aparente tranqüilidade porque nos induzem a pensar que já compreendemos quase tudo sobre a dependência química. E que aquilo que ainda não sabemos iremos saber logo ali na frente, com as novas pesquisas. Só que algo questiona esta aparente onipotência e me chama a atenção: nos últimos vinte

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DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

e cinco anos, os índices da eficácia terapêutica não melhoraram significativamente nem com toda essa neuroquímica. Recentemente tive um exemplo dessa história quando dois jovens psiquiatras discutiam ardorosamente que fármaco eles iriam prescrever para determinado paciente alcoolista, deprimido, com traços fóbicos. Um estava convencido de que o melhor seria a paroxetina. O outro defendia o citalopran. E o paciente, que assistia a tudo, confessou-me depois que não sabia por que eles estavam perdendo tanto tempo com essa discussão, pois ele já tinha decidido não tomar nenhum dos dois remédios.

na a tendência é aumentar a respiração, com cafeína a tendência é aumentar a salivação. Álcool e morfina induziriam à diminuição da freqüência cardíaca. E através de procedimentos de reflexo condicionado, diferentes autores conseguiram condicionar esses ratinhos a terem a resposta exatamente inversa do que a farmacologia determinaria. Aliás, os praticantes de zen sabem que isso é possível: você pode produzir uma bradicardia entrando em um estado de reflexão alfa, de nirvana – não sei como eles chamam isso. Então, aqui também há uma inquietação: o que acontece mais além da neuroquímica?

Então vou tentar discorrer hoje sobre esse buraco que a neuroquímica não explica. Gostaria de iniciar minha conferência com o tradicional experimento de laboratório de psicologia animal que condicionou uma série de ratinhos a se servirem lautamente de morfina. Eles aprendiam que se tocassem a patinha na alavanca tinham doses crescentes de morfina – essas doses eram sempre reguladas para serem superiores à tolerância, que, como se sabe, para opióides evolui rapidamente. Trata-se de um experimento clássico. Charles Schuster, autor desse trabalho, no começo dos anos 1970 dizia o seguinte: “...o comportamento desenvolvido passa pela córtex cerebral, conseqüentemente por toda a neuroquímica cortical. Se decorticássemos cirurgicamente os ratinhos, o que aconteceria?” A hipótese era de que o comportamento aprendido cessaria. No início dos anos 1970, portanto, já se poderia temer que se o experimento desse certo, iria nascer uma nova fórmula de psicocirurgia: a decorticação de seres humanos dependentes químicos. 100

Mas, para surpresa geral, os ratos decorticados continuavam batendo na alavanca. Havia alguma coisa aí que a neuroquímica não conseguia explicar. Mais do que isso, com a evolução desses trabalhos de laboratório foi possível conseguir que ratinhos – e depois macacos – apresentassem, quando condicionados, a resposta psicofarmacológica inversa da explicável pela bioquímica, como demonstra a Tabela A.1. Como vocês podem ver, com uso de anfetami-

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TABELA A.1 Achados de laboratório de psicologia animal n Os ratinhos dependentes decorticados n As respostas fisiológicas opostas Droga

Ação farmacológica

Resposta condicionada

Anfetamina

respiração

¯ respiração

Cafeína

salivação

¯ salivação

Ácool

Hipotermia

hipertemia

Morfina

¯ freqüência cardíaca

freqüência cardíaca

A questão aqui é: Como isso é possível? Qual a resposta da neuroquímica? Mas minhas inquietações não param aí. Trabalhos antropológicos que estudaram judeus, sabidamente um povo com baixas taxas de alcoolismo, encontraram o seguinte: existem mais judeus alcoolistas em Nova York do que em Israel. Como a etnia é a mesma, como a genética muitas vezes tem raízes comuns, pressupõe-se que a neuroquímica não seja o diferencial. Quais são os fatores aí, já não mais da psicologia, talvez da sociologia ou da antropologia, que poderiam explicar esses dados? Outro achado intrigante, ainda no território da socioantropologia, é o histórico dos índios

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MODELO PSICOSSOCIAL DAS DEPENDÊNCIAS 95

brasileiros. Não existe nenhum trabalho com índios brasileiros que descreva qualquer quadro clínico remotamente semelhante a alcoolismo antes de esses índios entrarem em contato com os brancos. A genética é a mesma, a psicologia é a mesma, mas não existe índio aculturado alcoolista. Houve um trabalho premiado no congresso da Associação Brasileira de Psiquiatria desse ano, que tive o prazer de avaliar, um belíssimo trabalho de antropologia e psiquiatria social, avaliando os índios do Alto Rio Negro. O que acontece com o índio? Quando Caminha escreve ao Rei, conta que existia entre os índios uma bebida alcoólica produzida da mandioca, o cauim – como aprendemos na escola. Pois bem, se conheciam as bebidas alcoólicas, por que não havia alcoolismo, como asseguram os antropólogos? E o mais instigante ainda: como explicar as altas taxas de alcoolismo em índios recém-introduzidos à cultura ocidental? A neuroquímica não mudou, a psicologia não mudou, a organização tribal não mudou, como explicar esse tipo de alcoolismo? Então pensando nisso resolvi trazer esse quadro da Dorotea Simkin (Tabela A.2), uma autora americana. Esta autora estudou prospectivamente a vida familiar de crianças que foram se envolvendo com drogas ao longo da adolescência, comparando-as com outras que não apresentaram este envolvimento. Seus achados são do conhecimento da platéia, mas agora encontram-se documentados cientificamente. Então vejamos:

TABELA A.2 Fatores de proteção contra o envolvimento com drogas 100

n A estabilidade do ambiente familiar e social. n O alto grau de motivação.

n O forte vínculo pais-filho(a). n A disciplina e o monitoramento constante por parte dos pais. n O vínculo com instituições sociais (igreja, grupo de jovens etc.).

n Os amigos que não usem drogas. n As campanhas antidrogas.

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Notem vocês que nenhum dos fatores de proteção passa por alterar as taxas de serotonina, de dopamina, receptores D2, GABAérgicos etc. É bastante evidente que outros fatores concorrem para o envolvimento com drogas, e a Figura A.1 assim resume as chances de um jovem se envolver com drogas em famílias com 1, 2, 3, 4, 5 e 6 fatores de risco.

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0

Números de fatores de risco Tabaco

Cocaína

Álcool

Outras drogas

Maconha

FIGURA A.1 Números de fatores de risco e freqüência de uso de drogas nos últimos seis meses

Notem que quanto mais fatores de risco estiverem presentes em dada família, maior será o consumo de todas as drogas feito por adolescentes. E, de novo, o sistema de catecolamina não entrou no jogo. Então, eu estava pensando essas coisas quando surgiu, no congresso da ABEAD, o trabalho do Fergusson, em 2005 – ele teve a fineza de me mandar seus dados logo depois de nosso congresso. Observem (Tabela A.3) a porcentagem de dependência de maconha aos 25 anos e a qualidade de vínculo parental aos 15, qualidade esta firmada através dos resultados dos ques-

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Índice

(Os números em itálico significam itens de Tabela)

100

Abordagem(ns) da dependência, 183-185 psicossociais, 183-185 cenário brasileiro, 185 atual, 185 conclusão, 185 introdução, 183 modelos de tratamento, 183 evolução dos, 183 da SAA, 176 BDZs, 176 reposição vitamínica, 176 do uso de drogas, 187-191 psicoterapias na, 187-191 conclusão, 190 introdução, 187 psicodinâmicas, 188 terapias cognitivo-comportamentais, 188 psicodinâmicas, 209 no tratamento, 209 do jogo patológico, 209 Abstinência de cocaína, 169 de maconha, 164 sintomas de, 164 alívio dos, 164 no tratamento, 202 cognitivo-comportamental, 202 da dependência de substâncias, 202

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síndrome de, 101 alcoólica, ver SAA com delirium tremens, 101 Abuso de álcool, 99, 133-138 e pessoas idosas, 133-138 avaliação, 135 conceitos gerais, 134 conclusão, 138 diagnóstico, 135 epidemiologia, 134 intervenções terapêuticas, 138 introdução, 133 transtornos, 136 problemas referentes ao, 99 dados na França, 99 Acamprosato no alcoolismo, 178 Acidente(s) de trânsito, 102, 105-113 álcool e, 102, 105-113 análise dos resultados, 107 conclusão, 112 estudo sobre mortalidade, 105-113 introdução, 105 metodologia da pesquisa, 107 panorama geral, 105 Adaptação familiar, 215 dependência química e, 215

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100

234

DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

100

Adolescente(s) dependência, 31-37 e ciclo de vida, 31-37 aderência à medicação, 34 “cobra que anda não engole sapo”, 33 conclusão, 36 empatia, 36 entrevista motivacional, 32 introdução, 31 mudança, 33, 34 de foco, 33 parciais, 34 queremos chegar à dúvida, 35 sabedoria popular, 31 terapia familiar sistêmica, 35 jogo entre, 81 problemático, 81 Álcool abuso de, 99, 133-138 e pessoas idosas, 133-138 avaliação, 135 conceitos gerais, 134 conclusão, 138 diagnóstico, 135 epidemiologia, 134 intervenções terapêuticas, 138 introdução, 133 transtornos, 136 problemas referentes ao, 99 dados na França, 99 dependência de, 42 e recuperação, 42 a longo prazo, 42 e acidentes de trânsito, 102, 105-113 estudo sobre mortalidade, 105-113 análise dos resultados, 107 conclusão, 112 introdução, 105 metodologia da pesquisa, 107 panorama geral, 105 e SNC, 173 dopamina, 174 GABA-A, 173 glutamato, 174 NMDA, 174 opióide, 174 serotonina, 174 e transtornos mentais, 127 comorbidade entre, 127 dificuldades na identificação, 127 impacto do, 97-103 na emergência médica, 97-103 conclusão, 103 condições clínicas relacionadas, 100 dados epidemiológicos, 98 introdução, 97 situações clínicas, 100

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problemas relacionados ao, 100 no Brasil, 100 uso de, 99, 141-147 prejudicial, 141-147 alcoolismo, 141-147 problemas referentes ao, 99 dados na França, 99 Alcoolismo doença crônica, 141-147 conclusão, 146 e uso de álcool, 141-147 prejudicial, 141-147 identificação, 143 perguntas CAGE, 146 introdução, 141 e comorbidade, 125-131 conclusão, 131 dificuldades na identificação, 126, 127 da comorbidade, 127 álcool/transtornos mentais, 127 do alcoolista, 126 duplo diagnóstico, 125-131 existência negada de, 125-131 introdução, 125 questão acadêmica, 130 transtornos relacionados ao álcool, 129 prevalência de, 129 nos transtornos mentais, 129 uso de drogas, 126 efeitos na conduta, 126 FMO por, 102 situações referentes ao, 100 clínicas, 100 nas emergências, 100 tratamento farmacológico do, 173-181 álcool, 173 e SNC, 173 conclusão, 181 introdução, 173 novas perspectivas, 179 citalopram, 180 fluoxetina, 180 ISRS, 180 ondansetron, 179 sertralina, 180 topiramato, 179 topomax®, 179 zofran®, 179 plano de tratamento, 174 ação, 175 contemplação, 174 determinação, 175 pré-contemplação, 174 preparação, 175 recaída, 175 recuperação, 175 suporte farmacológico, 175 fases de tratamento, 175

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100

ÍNDICE 95

Alcoolista identificação do, 126 dificuldades na, 126 Antabuse® no alcoolismo, 176 Antagonismo(s) no SCR, 3, 4 escolhas econômicas, 4 do dia-a-dia, 4 exemplos práticos, 3

B BDZ (benzodiazepínico) na SAA, 176 Bebida(s) alcoólicas, 99 no Brasil, 99 consumo de, 99 produção de, 99

100

CAGE perguntas, 146, 151 Campral® no alcoolismo, 178 Cenário do impulso sexual, 63 excessivo, 63 clínico, 63 sistêmico, 64 Cérebro em constante conflito, 1-7 tomada de decisões, 1-7 e patologias da vontade, 1-7 Ciclo de vida dependência e, 31-37, 39-43, 45-51 adolescentes, 31-37 aderência à medicação, 34 “cobra que anda não engole sapo”, 33 conclusão, 36 empatia, 36 entrevista motivacional, 32 introdução, 31 mudança, 33, 34 de foco, 33 parciais, 34 queremos chegar à dúvida, 35 sabedoria popular, 31 terapia familiar sistêmica, 35 idade adulta, 39-43 conclusão, 43 introdução, 39 questão do gênero, 39 recuperação a longo prazo, 41 idosos, 45-51 conclusão, 50 introdução, 45 jogo patológico, 48

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passado, 45 presente, 45 prevenção, 50 Citalopram no alcoolismo, 180 Cocaína dependência de, 169-171 tratamento farmacológico da, 169-171 abstinência, 169 conclusão, 171 desintoxicação, 169 intervenção na crise, 169 introdução, 169 perspectivas, 171 prevenção de recaída, 170 Comorbidade(s) alcoolismo e, 125-131 conclusão, 131 dificuldades na identificação, 126, 127 da comorbidade, 127 álcool/transtornos mentais, 127 do alcoolista, 126 duplo diagnóstico, 125-131 existência negada de, 125-131 introdução, 125 questão acadêmica e, 130 transtornos relacionados ao álcool, 129 prevalência de, 129 nos transtornos mentais, 129 uso de drogas, 126 efeitos na conduta, 126 critérios diagnósticos e, 66 no impulso sexual, 66 excessivo, 66 do TCAP, 93 Compra(s) compulsivas, 71-75 impulsividade, 71-75 apresentação clínica, 72 classificação, 71 conclusão, 75 diagnóstico, 71 genética, 73 introdução, 71 neurobiologia, 73 prevalência, 72 tratamento, 73 Comprometimento na SAA, 175, 176 grave, 176 leve, 175 moderado, 175 Conceito de dependência química, 9-17 evolução do, 9-17 atual, 13 conclusão, 16 consumo na Antiguidade, 10

235

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100

236

DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

discussão, 14 inovações do século XX, 12 introdução, 9 massificação do consumo, 10 norma vulgar, 14 primeiros conceitos, 11 Consumo de substâncias psicoativas, 10 massificação do, 10 na Antiguidade, 10 CRAFFT, 26 Crise(s) convulsivas, 101 e álcool, 101 na dependência, 169 de cocaína, 169 intervenção na, 169

100

Decisão(ões) tomada de, 1-7 patologias da vontade, 1-7 antagonismo no SCR, 3, 4 escolhas econômicas, 4 exemplos práticos, 3 cérebro em conflito, 1-7 conclusão, 6 dificuldade de fazer escolhas, 1 escolhas e SCR, 2 introdução, 1 SCR e patologias da vontade, 5 Delirium tremens, 101 síndrome de abstinência e, 101 Dependência abordagens psicossociais da, 183-185 cenário brasileiro, 185 atual, 185 conclusão, 185 introdução, 183 modelos de tratamento, 183 evolução dos, 183 de cocaína, 169-171 tratamento farmacológico da, 169-171 abstinência, 169 conclusão, 171 desintoxicação, 169 intervenção na crise, 169 introdução, 169 perspectivas, 171 prevenção de recaída, 170 de maconha, 163-167 tratamento farmacológico da, 163-167 conclusão, 166 desintoxicação, 164 introdução, 163 medicações estudadas, 166 prevenção de recaída, 166

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sintomas de abstinência, 164 alívio, 164 sistema canabinóide, 164 neurofarmacologia do, 164 de substâncias, 14, 15, 201-207 critérios para, 15 do CID-10, 15 do DSM-IV, 15 e tratamento cognitivo-comportamental, 201-207 abstinência, 202 conclusão, 207 etapas, 203 introdução, 201 reincidência, 202 técnicas psicoterápicas, 203 psicoativas, 14 critérios diagnósticos da, 14 e ciclo de vida, 31-37, 39-43, 45-51 adolescentes, 31-37 aderência à medicação, 34 “cobra que anda não engole sapo”, 33 conclusão, 36 empatia, 36 entrevista motivacional, 32 introdução, 31 mudança, 33, 34 de foco, 33 parciais, 34 queremos chegar à dúvida, 35 sabedoria popular, 31 terapia familiar sistêmica, 35 idade adulta, 39-43 conclusão, 43 introdução, 39 questão do gênero, 39 recuperação a longo prazo, 41 idosos, 45-51 conclusão, 50 introdução, 45 jogo patológico, 48 passado, 45 presente, 45 prevenção, 50 física, 12 modelo das, 225-231 psicossocial, 225-231 psíquica, 12 química, 9-17, 19-28, 53-57, 215-223 a mulher e, 19-28 conclusão, 27 conseqüências quanto à saúde, 22 CRAFFT, 26 diagnóstico, 26 efeitos, 22 na função sexual, 22 na gravidez, 23 no recém-nascido, 23

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100

ÍNDICE 95

100

no sistema reprodutivo, 22 fatores, 21, 24, 25 introdução, 19 padrão de uso, 20 perspectiva feminina, 19-28 farmacológicos, 21 genético, 24 psicológicos, 25 socioculturais, 24 tratamento, 26 TWEAK, 26 evolução do conceito de, 9-17 conceito atual, 13 conclusão, 16 consumo na Antiguidade, 10 discussão, 14 inovações do século XX, 12 introdução, 9 massificação do consumo, 10 norma vulgar, 14 primeiros conceitos, 11 e TAB, 53-57 conclusão, 56 diagnóstico, 53 epidemiologia, 54 hipóteses etiológicas, 54 impulsividade, 53-57 introdução, 53 tratamento, 56 terapia familiar sistêmica, 215-223 adaptação familiar, 215 complicações sistêmicas, 220 nas famílias adictivas, 220 conclusão, 222 formação do sintoma, 219 funcionamento familiar, 217 princípios básicos, 217 introdução, 215 Desintoxicação no tratamento farmacológico, 164, 169 da dependência, 164, 169 de cocaína, 169 de maconha, 164 Dissulfiram no alcoolismo, 176 Doença crônica, 141-147 por uso de álcool, 141-147 alcoolismo, 141-147 Dopamina álcool e, 174 Droga(s) consumo de, 159-162 socioeconomia do, 159-162 Brasil, 160 mercado, 160 rota, 160 conclusão, 162

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introdução, 159 macrocirculação de drogas ilícitas, 159-162 Rio de Janeiro, 160 tráfico de, 159-162 socioeconomia do, 159-162 Brasil, 160 mercado, 160 rota, 160 conclusão, 162 introdução, 159 macrocirculação de drogas ilícitas, 159-162 Rio de Janeiro, 160 uso de, 126, 187-191 abordagem do, 187-191 psicoterapias na, 187-191 efeitos na conduta, 126 do alcoolismo, 126

E EM (entrevista motivacional) mudança e, 196 estágios de, 196 ambivalência, 197 confiança, 196 diretividade, 197 empatia, 198 feedback, 198 importância, 196 liberdade de escolha, 198 metas, 197 opções, 198 prontidão, 196 remoção de barreiras, 198 resistência, 197 responsabilidade, 198 rótulos, 197 seletividade, 197 valores, 199 modelo transteórico de, 196 no tratamento, 32 da dependência, 32 do adolescente, 32 Emergência médica, 97-103 impacto do álcool na, 97-103 conclusão, 103 condições clínicas relacionadas, 100 dados epidemiológicos, 98 introdução, 97 situações clínicas, 100 setor de, 100 e alcoolismo, 100 condições clínicas, 100 situações clínicas, 100 Empatia com o adolescente, 36 Entrevista motivacional, ver EM

237

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100

238

DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

Epilepsia alcoólica, 101 Escolha(s) dificuldade de, 1 econômicas, 4 do dia-a-dia, 4 antagonismos no SCR, 4 e SCR, 2 tomada de decisões, 2 bases neurobiológicas, 2

F Falência múltipla dos órgãos, ver FMO Família(s) adictivas, 220 complicações sistêmicas nas, 220 principais, 220 Fase(s) de tratamento, 175 do alcoolismo, 175 de manutenção, 176 de recuperação, 176 inicial da abstinência, 175 Fator(es) de dependência química, 21, 24, 25 farmacológicos, 21 genético, 24 psicológicos, 25 socioculturais, 24 Fluoxetina no alcoolismo, 180 FMO (falência múltipla dos órgãos) por alcoolismo, 102 Função sexual, 22 efeitos na, 22 da dependência química, 22 Funcionamento familiar, 217 princípios básicos do, 217

100

GABA-A (Ácido Gama-aminobutírico) álcool e, 173 Gravidez efeitos na, 23 da dependência química, 23

Hemorragia(s) digestivas, 101 por álcool, 101

I 25

Idade adulta dependência, 39-43 conclusão, 43

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introdução, 39 questão do gênero, 39 caso clínico, 40 evolução, 41 situação atual, 41 recuperação a longo prazo, 41, 42 de álcool, 42 influência na, 41 Idoso(s) abuso de álcool e, 133-138 avaliação, 135 conceitos gerais, 134 conclusão, 138 diagnóstico, 135 epidemiologia, 134 intervenções terapêuticas, 138 introdução, 133 transtornos, 136 dependência, 45-51 conclusão, 50 introdução, 45 jogo patológico, 48 passado, 45 presente, 45 prevenção, 50 Impulsividade compras compulsivas, 71-75 apresentação clínica, 72 classificação, 71 conclusão, 75 diagnóstico, 71 genética, 73 introdução, 71 neurobiologia, 73 prevalência, 72 tratamento, 73 dependência química, 53-57 e TAB, 53-57 conclusão, 56 diagnóstico, 53 epidemiologia, 54 hipóteses etiológicas, 54 impulsividade, 53-57 introdução, 53 tratamento, 56 impulso sexual, 61-68 excessivo, 61-68 cenário clínico, 63 cenário sistêmico, 64 família, 64 sociedade, 64 comorbidades, 66 conceituação, 62 conclusão, 68 critérios diagnósticos, 66 introdução, 61 recuperação, 67 terminologia, 62

Color profile: Disabled Composite 150 lpi at 45 degrees

100

ÍNDICE 95

100

tratamento, 67 jogo, 77-88 entre jovens, 81-88 conclusão, 87 correlatos associados, 82 fatores de proteção, 86 fatores de risco, 82 ambientais, 85 atitudes, 85 cognições, 84 comportamento de enfrentamento, 84 culturais, 83 de personalidade, 84 emocionais, 84 estados de humor, 84 fisiológicos, 84 problemas comportamentais, 84 problemas de aprendizado, 84 situacionais, 85 sociodemográficos, 83 introdução, 81 problemático, 81 patológico, 77-88 conclusão, 80 diagnóstico, 77 introdução, 77 problemático, 81-88 conclusão, 87 correlatos associados, 82 fatores de proteção, 86 fatores de risco, 82 ambientais, 85 atitudes, 85 cognições, 84 comportamento de enfrentamento, 84 culturais, 83 de personalidade, 84 emocionais, 84 estados de humor, 84 fisiológicos, 84 problemas comportamentais, 84 problemas de aprendizado, 84 situacionais, 85 sociodemográficos, 83 introdução, 81 problemático, 81 TCAP, 91-95 aspectos, 91, 94 clínicos, 91 psicológicos, 94 comorbidades, 93 conclusão, 95 critérios, 91, 92 diagnósticos, 91 diagnóstico diferencial, 94 e obesidade, 95 implicações clínicas, 95 introdução, 91

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na obesidade, 92 causas do, 92 prevalência, 92 tratamento, 94, 95 farmacológico, 94 psicológico, 95 Impulso sexual excessivo, 61-68 impulsividade, 61-68 cenário clínico, 63 cenário sistêmico, 64 família, 64 sociedade, 64 comorbidades, 66 conceituação, 62 conclusão, 68 critérios diagnósticos, 66 introdução, 61 recuperação, 67 terminologia, 62 tratamento, 67 Intervenção breve, 149, 150 5 As, 150 acompanhar, 153 aconselhar, 151 argüir, 150 assistir, 152 averiguar, 152 5 Rs, 150, 155 recompensas, 155 relevância, 155 repetição, 156 resistências, 156 riscos, 155 estratégias, 150 recomendações, 150, 155 Intoxicação alcoólica, 100 aguda, 100

J Jogo entre jovens, 81-88 impulsividade, 81-88 conclusão, 87 correlatos associados, 82 fatores de proteção, 86 fatores de risco, 82 ambientais, 85 atitudes, 85 cognições, 84 comportamento de enfrentamento, 84 culturais, 83 de personalidade, 84 emocionais, 84 estados de humor, 84 fisiológicos, 84

239

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100

240

DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

100

problemas comportamentais, 84 problemas de aprendizado, 84 situacionais, 85 sociodemográficos, 83 introdução, 81 problemático, 81 patológico, 48, 77-80, 209-213 idosos e, 48 impulsividade, 77-80 conclusão, 80 diagnóstico, 77 introdução, 77 psicoterapia e, 209-213 abordagens psicodinâmicas, 209 cognitivo-comportamental, 211 conclusão, 213 introdução, 209 problemático, 81-88 impulsividade, 81-88 conclusão, 87 correlatos associados, 82 entre jovens, 81 fatores de proteção, 86 fatores de risco, 82 ambientais, 85 atitudes, 85 cognições, 84 comportamento de enfrentamento, 84 culturais, 83 de personalidade, 84 emocionais, 84 estados de humor, 84 fisiológicos, 84 problemas comportamentais, 84 problemas de aprendizado, 84 situacionais, 85 sociodemográficos, 83 introdução, 81 Jovem(ns) jogo entre, 81-88 impulsividade, 81-88 conclusão, 87 correlatos associados, 82 fatores de proteção, 86 fatores de risco, 82 ambientais, 85 atitudes, 85 cognições, 84 comportamento de enfrentamento, 84 culturais, 83 de personalidade, 84 emocionais, 84 estados de humor, 84 fisiológicos, 84 problemas comportamentais, 84 problemas de aprendizado, 84 situacionais, 85 sociodemográficos, 83

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introdução, 81 problemático, 81

M Maconha dependência de, 163-167 tratamento farmacológico da, 163-167 conclusão, 166 desintoxicação, 164 introdução, 163 medicações estudadas, 166 prevenção de recaída, 166 sintomas de abstinência, 164 alívio, 164 sistema canabinóide, 164 neurofarmacologia do, 164 Macrocirculação de drogas ilícitas, 159-162 socioeconomia, 159-162 do consumo, 159-162 do tráfico, 159-162 Medicação aderência à, 34 Medicamento(s) que causam aumento de peso, 95 alternativas, 95 Miocardiopatia alcoólica, 101 dilatada, 101 Modelo(s) das dependências, 225-231 psicossocial, 225-231 transteórico de mudança, 193-200 conclusão, 199 EM, 196 ambivalência, 197 confiança, 196 diretividade, 197 empatia, 198 feedback, 198 importância, 196 liberdade de escolha, 198 metas, 197 opções, 198 prontidão, 196 remoção de barreiras, 198 resistência, 197 responsabilidade, 198 rótulos, 197 seletividade, 197 valores, 199 estágios, 194, 196 ação, 195 ambivalência, 194 contemplação, 194 manutenção, 195 pré-contemplação, 194 preparação para ação, 195

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100

ÍNDICE 95

recaída, 196 início de tudo, 193-200 introdução, 193 Mortalidade estudo preliminar sobre, 105-113 em acidentes de trânsito, 105-113 álcool e, 105-113 Mudança modelo transteórico de, 193-200 Mulher e dependência química, 19-28 conclusão, 27 conseqüências quanto à saúde, 22 CRAFFT, 26 diagnóstico, 26 efeitos, 22 na função sexual, 22 na gravidez, 23 no recém-nascido, 23 no sistema reprodutivo, 22 fatores, 21, 24, 25 farmacológicos, 21 genético, 24 psicológicos, 25 socioculturais, 24 introdução, 19 padrão de uso, 20 perspectiva feminina, 19-28 tratamento, 26 TWEAK, 26

N Naltrexone no alcoolismo, 177 Neurofarmacologia do sistema canabinóide, 164 NMDA e glutamato, 174 álcool e, 174

100

Obesidade e TCAP, 95 implicações clínicas, 95 TCAP na, 92 causas do, 92 Ondansetron no alcoolismo, 179 Opióide álcool e, 174

P Parar de beber como ajudar, 149-156 conclusão, 156 intervenção breve, 149, 150 5 As, 150 5 Rs, 150

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estratégias, 150 recomendações, 150, 155 introdução, 149 Pergunta(s) CAGE, 146, 151 Prevenção para idosos, 50 da dependência, 50 Psicoterapia(s) e jogo patológico, 209-213 abordagens psicodinâmicas, 209 cognitivo-comportamental, 211 conclusão, 213 introdução, 209 na abordagem, 187-191 do uso de drogas, 187-191 conclusão, 190 introdução, 187 psicodinâmicas, 188 terapias cognitivo-comportamentais, 188

R Recém-nascido efeitos no, 23 da dependência química, 23 Reposição vitamínica, 176 na SAA, 176 ReVia® no alcoolismo, 177

S SAA (síndrome de abstinência alcoólica) abordagem da, 176 BDZs, 176 reposição vitamínica, 176 comprometimento, 175, 176 grave, 176 leve, 175 moderado, 175 Sabedoria popular, 31 SAF (síndrome alcoólica fetal) desafio quase desconhecido, 115-124 ações, 121, 122 aspectos fisiopatogênicos, 117 classificação clínica, 119 conclusão, 123 conduta terapêutica, 121 dados epidemiológicos, 116 diagnóstico, 119 estratégias de prevenção, 121, 122 introdução, 115 manifestações clínicas, 119 relação de, 119 quadro clínico, 118 classificação, 118

241

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100

242

DEPENDÊNCIA, COMPULSÃO E IMPULSIVIDADE

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SCR (sistema cerebral de recompensa) antagonismos no, 3, 4 escolhas econômicas, 4 do dia-a-dia, 4 exemplos práticos, 3 e patologias da vontade, 5 modelo da adicção, 5 substâncias de abuso, 5 escolhas e, 2 tomada de decisões, 2 bases neurobiológicas, 2 Serotonina álcool e, 174 Sertralina no alcoolismo, 180 Síndrome alcoólica fetal, ver SAF de abstinência, 101 alcoólica, ver SAA com delirium tremens, 101 Sintoma formação do, 219 da dependência química, 219 Sistema canabinóide, 164 neurofarmacologia do, 164 cerebral de recompensa, ver SCR nervoso central, ver SNC reprodutivo, 22 efeitos no, 22 da dependência química, 22 SNC (sistema nervoso central) álcool e, 173 dopamina, 174 GABA-A, 173 glutamato, 174 NMDA, 174 opióide, 174 serotonina, 174 Socioeconomia do consumo de drogas, 159-162 Brasil, 160 mercado, 160 rota, 160 conclusão, 162 introdução, 159 macrocirculação de drogas ilícitas, 159-162 Rio de Janeiro, 160 do tráfico de drogas, 159-162 Brasil, 160 mercado, 160 rota, 160 conclusão, 162 introdução, 159 macrocirculação de drogas ilícitas, 159-162 Rio de Janeiro, 160

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Substância(s) dependência de, 14, 15 critérios para, 15 do CID-10, 15 do DSM-IV, 15 psicoativas, 14 critérios diagnósticos da, 14 padrão do uso, 20 entre as mulheres, 20 uso nocivo de, 16 critérios para, 16 do CID-10, 16 do DSM-IV, 16 Suicídio tentativas de, 101 situações clínicas por, 101 por álcool, 101

T TAB (transtorno afetivo bipolar) dependência química e, 53-57 impulsividade, 53-57 conclusão, 56 diagnóstico, 53 epidemiologia, 54 hipóteses etiológicas, 54 introdução, 53 tratamento, 56 TCAP (transtorno da compulsão alimentar periódica) impulsividade, 91-95 aspectos, 91, 94 clínicos, 91 psicológicos, 94 comorbidades, 93 conclusão, 95 critérios, 91, 92 diagnósticos, 91 diagnóstico diferencial, 94 e obesidade, 95 implicações clínicas, 95 introdução, 91 na obesidade, 92 causas do, 92 prevalência, 92 tratamento, 94, 95 farmacológico, 94 psicológico, 95 Terapia cognitivo-comportamental, 188 no uso abusivo, 188 de drogas, 188 familiar sistêmica, 35, 215-223 hierarquia, 35 limite, 35 na dependência química, 215-223 adaptação familiar, 215 complicações sistêmicas, 220 nas famílias adictivas, 220

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ÍNDICE 95

conclusão, 222 formação do sintoma, 219 funcionamento familiar, 217 princípios básicos, 217 introdução, 215 Topamax® no alcoolismo, 179 Topiramato no alcoolismo, 179 Trânsito acidentes de, 102, 105-113 álcool e, 102, 105-113 análise dos resultados, 107 conclusão, 112 estudo sobre mortalidade, 105-113 introdução, 105 metodologia da pesquisa, 107 panorama geral, 105 Transtorno(s) afetivo bipolar, ver TAB da compulsão alimentar periódica, ver TCAP em idosos, 136 por álcool, 136 mentais, 127 e álcool, 127 comorbidade entre, 127 dificuldades na identificação, 127

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Tratamento cognitivo-comportamental, 201-207 dependência de substâncias e, 201-207 abstinência, 202 conclusão, 207 etapas, 203 introdução, 201 reincidência, 202 técnicas psicoterápicas, 203 TWEAK, 26

V Vontade patologias da, 1-7 tomada de decisões e, 1-7 antagonismo no SCR, 3, 4 escolhas econômicas, 4 exemplos práticos, 3 cérebro em conflito, 1-7 conclusão, 6 dificuldade de fazer escolhas, 1 escolhas e SRC, 2 introdução, 1 SCR e patologias da vontade, 5

Z Zofran® no alcoolismo, 179

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