Dermatologia para o Clínico: Diagnóstico e Tratamento | Marcius Achiamé Peryassú by Editora Rubio

dadeiro auxílio para o profissional iniciante na Dermatologia e o clínico geral. Afinal, qualquer exame clínico sempre começa pela pele. Por isso, é imprescindível o médico conhecer as doenças mais

recorrentes, atentando-se para o paciente como um todo e observando os aspectos psicossomáticos de

cada caso – em nenhuma outra especialidade o emocional é tão presente na gênese das lesões físicas. Fartamente enriquecido com imagens colecionadas pelo experiente Dr. Marcius Achiamé Peryassú e sua família, que há quatro gerações se dedica à Medicina, o livro conta com a colaboração de experts em Dermatologia, além de especialistas de áreas correlatas. Envelhecimento cutâneo, dermatites mais comuns, procedimentos cirúrgicos e psicodermatologia são alguns dos temas apresentados nesta obra, distribuídos em 44 capítulos divididos em cinco partes. Ao término de cada tópico, estão relacionadas as sugestões de leitura. O leitor poderá aproveitar bastante esta publicação, que cumpre com mestria o seu objetivo: auxiliar na clínica diária.

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Marcius Achiamé Peryassú

DERMATOLOGIA para o Clínico

rático, didático e objetivo, Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento consiste em um ver-

Marcius Achiamé Peryassú

DERMATOLOGIA PARA O CLÍNICO Diagnóstico e Tratamento

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C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . P e r y a s s ú . De r ma t o l o g i ap a r aoC l í n i c o : Di a g n ó s t i c oeT r a t a me n t o . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Dermatologia para o Clínico: Diagnóstico e Tratamento

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina um saber em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer sistematicamente à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – incluindo documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Marcius Achiamé Peryassu Mestre e Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Livre-Docente de Dermatologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio). Professor Emérito da Policlínica Geral do Rio de Janeiro. Professor Emérito do Instituto de Pós-graduação Médica da Fundação Carlos Chagas, RJ. Diretor do Centro de Diagnóstico e Tratamento do Câncer da Pele e Boca, RJ.

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Dermatologia para o Clínico: Diagnóstico e Tratamento

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Copyright © 2016 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-022-3 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução total ou parcial desta obra sem autorização por escrito da Editora. Produção e capa Equipe Rubio Fotos de capa AndreyPopov Editoração eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ P559d

Peryassu, Marcius Achiamé Dermatologia para o clínico: diagnóstico e tratamento / Marcius Achiamé Peryassu; . - 1. ed. - Rio de Janeiro : Rubio, 2016. 408 p.: il. ; 17x25cm. Lista de abreviaturas ISBN 978-85-8411-022-3 1. Dermatologia. 2. Pele - Doenças - Tratamento. I. Título.

16-31079

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Dermatologia para o Clínico: Diagnóstico e Tratamento

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Abelardo Bastos Pinto Neto Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especialista em Alergia e Imunologia pela Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASABAI). Título em Alergia e Imunologia Pediátrica pela SBP. Membro do Comitê de Saúde Escolar da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj).

Ana Maria Mosca de Cerqueira Sócia Titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Preceptora em Dermatologia Pediátrica de serviços credenciados pela SBD: Policlínica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ), Hospital Central do Exército (HCE), Hospital Naval Marcilio Dias (HMD), Hospital Federal de Bonsucesso (HFB), Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Dermatologista Pediátrica do Hospital Municipal Jesus, RJ.

Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Bernardo Cacciari Peryassu Cirurgião de Cabeça e Pescoço com título de especialista por concurso pela Associação Médica Brasileira da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AMB-SBCCP). Médico do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Federal da Lagoa, RJ. Professor de Cirurgia Dermatológica do curso de Pós-graduação do Instituto de Pós-Graduação Dermatológica (IMS), RJ.

Delio Delmaestro Professor Titular de Dermatologia da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

Presidente da SBD – regional do Rio de Janeiro (2013/2014).

Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Antonio Carlos Francesconi do Valle

Bacharel em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Brasil (atual UFRJ).

Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Emmanuel Reis Martins Chefe de Clínica do Serviço de Alergia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ).

Antonio Macedo D’Acri

Professor Convidado da Pós-graduação em Alergia e Imunologia da Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP), RJ.

Professor Adjunto da Disciplina de Dermatologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

Especialista em Alergia e Imunopatologia pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI).

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Colaboradores

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Coordenador do Programa de Hanseníase do Município de Duque de Caxias, RJ. Professor de Dermatologia do Instituto de Pós-graduação em Dermatológica (IMS), RJ. Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Jane Marcy Neffá Pinto Professoa Titular de Dermatologia do Departamento de Medicina Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Kátia Sheylla Malta Purim Professora Titular de Dermatologia da Universidade Positivo (UP), PR. Doutora em Medicina e Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Medicina pela UFPR.

Lilian Mathias Delorenze Pós-graduanda em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF).

Coordenadora da Pós-graduação lato sensu em Dermatologia da UFF.

Bacharel em Medicina pela Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), SC.

Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Marcelo Rosandiski Lyra

João Paulo Cacciari Peryassu Cirurgião-dentista, especialista em Endodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Cirurgião-dentista do Centro de Diagnóstico e Tratamento do Câncer da Pele e Boca.

José Ramon Varela Blanco Conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj). Responsável pela Câmara Técnica de Dermatologia. Presidente da Associação Médica do Estado do Rio de Janeiro (Somerj). Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Médico pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Juan Piñeiro-Maceira Professor Colaborador das disciplinas Dermatologia e Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Dermatopatologista do Ambulatório de Dermatoscopia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE-UERJ).

Julio Cesar Empinotti Professor Associado de Dermatologia do curso de Medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste).

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Pesquisador do Laboratório de Vigilância em Leishmanioses (Vigileish) e do Laboratório de Doenças Infecciosas em Dermatologia do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz (IPEC-FioCruz), RJ. Mestre em Medicina Tropical pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC-FioCruz). Doutor em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas pelo IPEC-FioCruz. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Marcia Ramos-e-Silva Professora Titular e Chefe do Serviço de Dermatologia e do curso de Pós-graduação do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ).

Marcos Vinicius Clarindo Professor Colaborador de Dermatologia Prática do curso de Medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste).

Maria Clara Gutierrez Galhardo Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Dermatologia pelo Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (IPEC).

Flavio Marcondes Hercules

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Professor-Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Nilton Nasser Professor Titular de Dermatologia do curso de Medicina da Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), SC. Doutor em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Sócio da International Stress Management Association, Brasil.

Sandra Maria Epifânio Bastos Pinto Coordenadora da Residência Médica do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF-FioCruz), RJ. Pós-graduada em Alergia e Imunologia pelo IFF-FioCruz Chefe do Serviço de Alergia e Imunologia do IFF-FioCruz.

Nilton Nasser Filho

Mestre em Saúde da Criança e da Mulher pelo IFF-FioCruz.

Médico do ambulatório de Dermatologia da Policlínica Lindolfo Bell – Prefeitura de Blumenau, SC.

Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Pós-graduada em Dermatologia pela Policlínica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ).

Raphael Cacciari Peryassu Responsável pelo Departamento de Unhas do Curso do Hospital da Gamboa, RJ. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Renato Marchiori Bakos Professor Adjunto da disciplina de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Especialista em Alergia e Imunologia pela Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia (SBAI). Membro do Comitê de Alergia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj).

Stella Ramos-e-Silva Especialista em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia da Associação Médica Brasileira (SBD-AMB). Médica pela Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques (FTESM).

Doutor e Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS.

Roberto Doglia Azambuja Médico do Hospital Universitário de Brasília, da Universidade Federal de Brasília (HUB-UnB).

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Vinícius Dequech Empinotti Professor Colaborador de Dermatologia Prática do curso de Medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste).

Mario Newton Leitão de Azevedo

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Meu pai, em sua tese de cátedra para a antiga Escola de Medicina e Cirurgia da Unirio, em 1972, deixou a seguinte dedicatória para mim: “A meu filho, para que termine o que não consegui fazer”. Este livro é dedicado principalmente a ele, que foi meu grande mestre na Dermatologia. À minha mãe, que me ensinou a polidez e a boa educação. À minha esposa, minha alma gêmea. A meus filhos, noras e netos.

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Dedicatória

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Quero deixar registrada minha gratidão a meus mestres na Dermatologia, em especial ao meu primeiro professor e incentivador, meu pai. Próximo a seus últimos momentos, ensinou-me o que sabia, em sessões diárias com seus slides, alguns dos quais são apresentados neste trabalho. Ao Prof. Francisco Eduardo Rabello, também agradeço pela continuidade de minha formação – após a morte de meu pai, acolheu-me como um filho. Com ele, desfrutei momentos muito importantes de minha vida, como a chefia de sua Clínica na Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e a direção da Clínica Dermatológica da Policlínica Geral do Rio de Janeiro. Junto com meus assistentes, tornei esta última um serviço de excelência no ensino da Dermatologia. Ao Prof. Sylvio Fraga, que me deu a honra de organizar o Centro de Estudos Demétrio Peryassu

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(cujo nome é uma homenagem a meu pai) na Policlínica Geral do Rio de Janeiro, quando entrei como assistente do serviço. Aos Doutores Lino Mello e Silva e Ramon Conde, que me ajudaram em minha viagem ao meu interior (quando tive minha formação no exterior frustrada pela morte de meu pai), ajudando a mim, a minha família e a meu exercício profissional, com os conhecimentos adquiridos. Ao Prof. Gerson Cotta-Pereira, cujas orientações e trabalhos me ajudaram em três teses. Ao Prof. Absalom Filgueira, que muito me orientou na Pós-graduação no Serviço de Dermatologia da UFRJ, desde meu internato até a formatura, em 1971. Aos meus amigos colaboradores deste livro, à minha família e aos meus pacientes, em especial os mais necessitados, pois foi com eles que aprendi muito do que sei.

Agradecimentos

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Muito oportuno e atual, este compêndio nos é brindado por Marcius Achiamé Peryassu, renomado especialista em nosso meio. O foco principal do presente livro consiste na relação médico-paciente, base da Medicina de Excelência, alicerçada na confiança mútua, e detalhados exame físico e história dos sintomas. A visão global do paciente como um todo, atentando-se o médico aos aspectos psicossomáticos e somatizações de cada caso, é fundamental, visto que em nenhuma outra especialidade o emocional é tão presente na gênese das lesões físicas. Em vez de uma obra escrita por um especialista para seus pares, como era de se esperar, é um tratado de um experiente clínico. Assim, o autor apresenta detalhes sobre o segmento epidérmico para os demais generalistas e médicos de família que querem aprimorar seus conhecimentos na Dermatologia. Peryassu, egresso da nossa velha e saudosa Faculdade de Medicina da UFRJ (outrora chamada de FNM ou mais carinhosamente de Faculdade da “Praia Vermelha” por nós, formados naquela ilustre Instituição), especializouse em Dermatologia no curso dos professores Francisco Rabello e Sylvio Fraga, gigantes da especialidade em seu tempo. Depois de chefiar o Serviço de Dermatologia da Santa Casa

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da Misericórdia (Pavilhão São Miguel) de 1978 a 1982, foi professor titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Vassouras de 1980 a 1994, também atuando como Diretor do Serviço de Dermatologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro. Diversas posições ocupou Peryassu no exercício da arte de curar, mas é na prática diária do consultório, na atuação diretamente com os pacientes, que se faz notar sua mestria na condução do diagnóstico e do tratamento dos processos patológicos. Diante da experiência do autor, puderam ser apresentados em Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento formatação e conteúdo práticos da matéria em questão, além de fotos de excelente qualidade. Isso facilita bastante o treinamento do spot diagnosis. Enfim, lucram os clínicos e também os especialistas com este profícuo material didático. José Cysne Clínico Geral/Médico de Família. Formado pela Faculdade de Medicina da UFRJ. Fellow do Serviço de Pneumologia e Clínica Médica do Methodist Hospital, em Houston – Texas, USA. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Subespecialista em Distúrbios do Sono, Surrey University, UK. Serviço de Clínica Médica, Clínica São Vicente, Rio de Janeiro, RJ.

Prefácio I

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Pediu-me o Professor Marcius Achiamé Peryassu algumas palavras de apresentação de sua recente obra dedicada à Dermatologia, especialmente em sua prática em consultório. O professor Peryassu dispensa apresentações, mas seu livro tem algumas particularidades que devem ser exaltadas, menos relacionadas com as lesões da pele e mais familiarizadas com lesões da alma, ou seja, aquelas da vida psíquica. Isso porque o eminente colega, além de exímio no exame e no tratamento da pele, é um perscrutador da pessoa que está por baixo da pele. Ele julga indispensável conhecer o doente para cuidar de sua pele. Eu o conheci assim: como participante das reuniões semanais de Psicologia Médica e Medicina Psicossomática, no serviço que dirijo há muitos anos no Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, e como seu paciente. Para compor os capítulos deste trabalho, convidou notáveis especialistas que comungam, como ele, da cartilha deixada por Hipócrates. Este recomenda que os médicos dediquem-se a fazer therapeutica, palavra grega – é bom lembrar – a qual significa “cuidar de um paciente assim como um sacerdote cuida do templo onde mora um deus”. Hipócrates apresentava-se como um “asclepíade”, ou seja, um seguidor do deus da Medicina, Asclépius. Professor Peryassu é reconhecidamente um asclepíade, aquele que mantém o ideal da função médica acima de qualquer

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outro interesse e cumpre o juramento hipocrático de repassar seu conhecimento e sua experiência para novos asclepíades. Assim, neste livro, percebemos que o professor torna-se plenamente realizado em sua missão médica. Vale a pena relembrar que a palavra “médico” vem do latim medicus. Daí medere, que significa “dar atenção médica”, “curar”, com base no protoindo-europeu med, “medir”, “limitar, “considerar”. Desse modo, culminou no grego medomai, que significa “ter a mente em”, e no avéstico “vi-med”: ou seja, “reﬂetir”, “julgar”. Finalmente, levou a “meditar” ou “meditação”. Médico, podemos concluir, é aquele que consegue “pensar” o sofrimento do paciente. Pensar o sofrimento de um paciente é o corolário inevitável de uma eficaz e criativa relação médico-paciente, objetivo máximo dos conhecimentos divulgados pela disciplina de Psicologia Médica, com a qual o professor Peryassu tem-se impregnado vida afora. Assim equipado, o médico efetivamente consegue escapar das tentadoras armadilhas do mercantilismo e do estereótipo clínico e se dedicar às singularidades de cada paciente, transcendendo artifícios simplificadores que servem mais à estatística, em vez da qualidade do ato terapêutico. Observamos na cultura atual as instituições responsáveis pela educação tornarem-se mais importantes que o aluno, bem como o sistema de saúde e seus gestores, mais importantes que o doente. A quanti-

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todo o seu ser se comunica com o ambiente, com o mundo, e, mesmo quando aparentemente não existe comunicação, isto já é uma forma de comunicação, com o silêncio; às vezes, é mais eloquente do que a palavra”. Abram Eksterman Médico, Psicanalista, fundador e ex-presidente da Associação Brasileira de Medicina Psicossomática. Professor aposentado de Psicologia Médica, Membro Honorário da Academia Nacional de Medicina.

dade substitui a qualidade; o tipo, a característica singular; o protocolo, a clínica. Para concluir, uma citação paradigmática de meu mestre, professor Danilo Perestrello: “A doença, portanto, não é algo que vem de fora e se superpõe ao homem, é sim um modo peculiar de a pessoa se expressar em circunstâncias adversas. É, pois, como suas várias outras manifestações um modo de existir, ou melhor, de coexistir, já que, propriamente, o homem não existe, coexiste. E como o ser humano não é um sistema fechado,

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O objetivo deste livro é ajudar, de maneira bem prática e objetiva, aquele que está começando na Dermatologia, assim como o Clínico Geral. Muitas vezes, este profissional se depara com doenças da pele num primeiro momento e poderá orientar mais adequadamente seu paciente. O exame clínico, em qualquer especialidade, sempre começa pela pele. Daí a importância do conhecimento de suas doenças mais comuns. Nosso intento é abordar neste trabalho apenas as doenças mais importantes. Para aqueles que quiserem se aprofundar nos assuntos abordados, ao final de cada tópico estão relacionadas as referências bibliográficas ou as sugestões de leitura. Para abordar os temas mais frequentes, além do autor principal, foram convidados experts da Dermatologia e seletos especialistas de outras áreas, mas com estreita relação com nossa especialidade. Muitas das figuras apresentadas neste livro fazem parte da coleção iniciada por meu pai, Prof. Demétrio Peryassu, e pela Prof.a Gabriela

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Lowy. A este acervo, agreguei um número considerável de imagens, visto que é hábito saudável, ao se tratar de doenças da pele, fotografar os pacientes, especialmente quando legalmente necessário, nos procedimentos cirúrgicos e relacionados com a cosmética dermatológica. A família Peryassu dedica-se à Medicina há quatro gerações. Meu avô, Antonio Peryassu, médico sanitarista, descreveu algumas espécies de anofelinos, relacionados com a transmissão da malária e da dengue. Meu pai, grande estudioso da Dermatologia, deixou para a literatura mundial a descrição de doenças consagradas com seu nome, sendo a mais conhecida a forma maculosa, moniliforme e em placas da amiloidose cutânea, citada em importantes livros europeus. O envelhecimento cutâneo e a psicodermatologia são dois dos meus temas de estudo. Espero que os leitores aproveitem bastante a obra e que ela cumpra seu objetivo: auxiliar na clínica diária. Marcius Achiamé Peryassu

Apresentação

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AIDS

síndrome da imunodeficiência adquirida

EPA

US Environmental Protection Agency

AINE

anti-inﬂamatórios não esteroides

FDA

Food and Drug Administration

AINH

anti-inﬂamatório não hormonal

fogo selvagem

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

FPS

fator de proteção solar

ARN

ácido ribonucleico

GBEDC

AVE

acidente vascular encefálico

Grupo Brasileiro de Estudo de Dermatite de Contato

BAD

British Association of Dermatologists

hanseníase dimorfa

BCG

bacilo Calmette-Guérin

HDD

hanseníase dimorfodimorfo

CBC

carcinoma basocelular

HDT

hanseníase dimorfotuberculoide

CEC

carcinoma espinocelular

HDV

hanseníase dimorfovirchowiana

CFM

Conselho Federal de Medicina

hanseníase indeterminada

Codame

Comissão de Divulgação de Assuntos Médicos

HIV

vírus da imunodeficiência humana

herpes gestacional

Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro

HPV

papiloma vírus humano

hanseníase tuberculoide

dermatite atópica

hanseníase virchowiana

dermatite de contato

índice baciloscópico

DCA

dermatite de contato alérgica

ICAM-I

molécula de adesão intercelular tipo I

DCS

dermatite de contato sistêmica

IDRM

intradermorreação de Montenegro

DCI

dermatite de contato por irritantes

IFI

imunoﬂuorescência indireta

DEM

dose eritematosa mínima

dermatite herpetiforme

INCA

Instituto Nacional do Câncer

DRESS

síndrome de hipersensibilidade a fármaco (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms)

INPE

Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais

IUV

índice de ultravioleta

lúpus eritematoso

EAR

estomatite aftosa recorrente

LEA

líquen escleroso e atrófico

EBA

epidermólise bolhosa adquirida

LFA-3

EGF

fator de crescimento epidérmico

antígeno 3 associado à função linfocítica (lymphocyte function associated antigen type 3)

ENH

eritema nodoso hansênico

LTA

leishmaniose tegumentar americana

Cremerj

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Lista de abreviaturas

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multibacilares

PQT

poliquimioterapia

MSH

hormônio estimulante de melanócitos (melanocyte stimulating hormone)

PUVA

psoraleno associado à ultravioleta A

pênfigo vulgar

NIAM

neoplasia intraepitelial anal

RUVA

radiação ultravioleta A

NIP

neoplasia intraepitelial peniana

RUVB

radiação ultravioleta B

NIV

neoplasia intraepitelial vulvar

RUVC

radiação ultravioleta C

NMF

fator natural de hidratação (natural moisturizing factor)

SBD

Sociedade Brasileira de Dermatologia

SSSS

OMS

Organização Mundial da Saúde

síndrome da pele escaldada estafilocócica (staphylococcal scalded skin syndrome)

paucibacilares / penfigoide bolhoso

TGF-alfa

fator de transformação de crescimento alfa

PCR

reação em cadeia de polimerase

TNF

fator de necrose tumoral

PFE

pênfigo foliáceo endêmico

UVA

ultravioleta A

penfigoide gestacional

UVB

ultravioleta B

PPP

papulose perolada do pênis

VADS

vias respiratórias e digestivas superiores

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Parte I

O Cuidar do Paciente

1 Ética Médica – Para Breves Reflexões ................ 3 2 Relação Médico-Paciente – Visão Profunda da Pele .................................................. 5

3 Recurso Mente-Corpo para o Estresse............. 11

11 Doenças com Predominância de Pápulas ........ 93 12 Doença com Predominância de Pápulas Edematosas e Transitórias (Ponfos Urticarianos) ........................................ 111

13 Doença com Predominância de Placas .......... 113 14 Doenças com Predominância de Vesículas e Bolhas ............................................................. 115

Parte II

Conceitos Básicos para se Compreender a Dermatologia

4 Lesões Elementares da Pele.............................. 23 5 Uma Visão Profunda da Morfofisiologia da Pele Humana ................................................. 31

6 Noções Básicas sobre Histopatologia da Pele................................................................. 47

7 Princípios Básicos da Terapêutica Dermatológica Tópica ........................................ 59

15 Doenças com Predominância de Pústulas ..... 123 16 Doenças com Predominância de Lesões Verrucosas e/ou Vegetantes ............................ 129

17 Doenças com Predominância de Lesões Ulcerovegetantes ............................................. 139

18 Doenças com Predominância de Alterações Ungueais ........................................................... 143

19 Doenças com Predominância de Manchas e Escamas ......................................................... 159

20 Doenças com Predominância de Exulcerações e Ulcerações .............................. 169

Parte III

Doenças mais Frequentes no Consultório Dermatológico

8 Doenças com Predominância de Perda de Pelos e Cabelos .................................................. 65

9 Doenças com Predominância de Manchas ...... 69 10 Doenças com Predominância de Eritema Associado a Prurido ........................................... 89

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21 Doenças com Predominância de Gomas e Cistos .............................................................. 173

22 Doenças com Predominância de Tumorações Múltiplas ............................................................ 181

23 Doenças com Predominância de Nódulos .... 185 24 Doenças com Predominância de Atrofia........ 189 25 Doenças com Predominância de Cicatrizes ... 193

Sumário

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Como Direcionar o Diagnóstico Dermatológico no Ambulatório

35 Leishmaniose Tegumentar Americana ........... 299 36 Psoríase ............................................................. 305

26 Acne................................................................... 199

37 Candidíase ........................................................ 313

27 Câncer de Pele Não Melanoma e

38 Doenças das Mucosas Oral e Genital............. 315

Melanoma ......................................................... 205

28 Dermatite de Contato Alérgica....................... 217 29 Dermatite Atópica ............................................ 231

39 Dermatologia e Consultório Dentário ............ 329 40 Envelhecimento Cutâneo e Fotoenvelhecimento ........................................ 333

30 Dermatofitoses ou Tíneas................................ 243

41 Fotoproteção .................................................... 341

31 Doenças Bolhosas ............................................ 249

42 Dermatologia e Esporte .................................. 353

32 Doenças Pararreumáticas ................................ 267

43 Dermatologia Pediátrica .................................. 361

33 Hanseníase ........................................................ 281

44 Urgências em Dermatologia ........................... 369

34 Esporotricose .................................................... 293

Índice ................................................................. 377

119-Dermatologia - cap-00.indd 22

Parte IV

14/04/2016 11:18:21

O Cuidar do Paciente

Ética Médica – Para Breves Reflexões, 3

Relação Médico-Paciente – Visão Profunda da Pele, 5

Recursos Mente-Corpo para o Estresse, 11

Parte

José Ramon Varela Blanco

O exercício da Medicina é uma arte. O conheci-

Desse modo, a atenção no dia a dia deverá es-

mento técnico sobre a especialidade e o domínio

tar voltada para a obtenção da excelência neste ân-

dos procedimentos é fundamental para o bom

gulo de nossa atuação, a relação médico-paciente.

desempenho do especialista.

A experiência de mais de 20 anos junto ao Con-

Do ponto de vista ético, somos regidos pelo

selho Regional de Medicina do Estado do Rio de

Código de Ética Médica, regulamentado pela Re-

Janeiro (Cremerj) nos permite afirmar que uma boa

solução do Conselho Federal de Medicina (CFM)

relação médico-paciente evita transtornos como o

no 1.931/2009. Ele foi revisto, atualizado e amplia-

acionamento pela justiça. Pudemos observar que,

do, ao longo de dois anos de debates e discus-

mesmo no curso de eventual insucesso na condu-

sões, e começou a valer em 13 de abril de 2010.

ção de casos, o paciente é capaz de compreender

Atualmente, é composto por 25 princípios funda-

um equívoco, mas jamais perdoará a falta de aten-

mentais, 10 normas diceológicas (direitos) e 118

ção e o descaso com suas aflições. A cuidadosa es-

deontológicas (deveres), além de 4 dispositivos

cuta de uma queixa, o exame físico e, sempre que

gerais.

possível, o toque das lesões possibilitam a percep-

Além do território ético, há outras esferas e

ção de total envolvimento com o padecimento de

dispositivos que podem ser acionados pela so-

quem nos procura em busca de possíveis soluções.

ciedade civil quando se estabelecem conflitos por

Nunca deixar de examinar o paciente quando as

conta de problemas no atendimento médico. São

queixas forem de possível complicação no curso de

o Código Civil, o Código Penal, a Justiça do Tra-

tratamentos e/ou procedimentos é a regra de ouro

balho e, há menos tempo, o Código de Defesa do

nas relações e a profilaxia de futuros transtornos.

Consumidor. Estes instrumentos legais são procu-

Deve-se ter respeito ao pudor do paciente.

rados pelos pacientes quando insatisfeitos com os

Nos casos em que há necessidade de exame fí-

atendimentos e, principalmente, quando estão em

sico de regiões íntimas, ele deve ser sempre rea-

busca de reparação de danos, ao se sentirem pre-

lizado na presença de um auxiliar do consultório.

judicados em decorrência da atitude do médico.

Não são frequentes, mas há casos em que, infe-

O progresso da Medicina, as novas conquis-

lizmente, uma fantasia ou até mesmo a má-fé po-

tas e o maior acesso a informações modificaram

dem desfavorecer a atuação médica. Circulam,

substancialmente a relação médico-paciente. En-

por exemplo, queixas de assédio sexual.

tretanto, é nela que reside ainda o maior alicerce de nossa arte, o exercício da Medicina.

A elaboração de ficha de atendimento é obrigatória e deve descrever queixa, sinais e sintomas,

Ética Médica – Para Breves Reflexões

Conceitos Básicos para se Compreender a Dermatologia

Lesões Elementares da Pele, 23

Uma Visão Profunda da Morfofisiologia da Pele Humana, 31

Noções Básicas sobre Histopatologia da Pele, 47

Princípios Básicos de Terapêutica Dermatológica Tópica, 59

Parte

Juan Piñeiro-Maceira

 INTRODUÇÃO

3. Padrão de interface (Figuras 6.6 a 6.9).

O exame histopatológico de biópsias de pele é fundamental para o diagnóstico diferencial dos casos mais complexos de dermatoses inflamatórias e para o estabelecimento da linhagem das neoplasias cutâneas, caracterizando-as em benignas, malignas ou de potencial biológico incerto (lesões intermediárias ou de baixo grau), além de fornecer informações com valor prognóstico. Os quadros inflamatórios cutâneos, que são muito comuns e têm diagnóstico diferencial complexo, podem ser agrupados em sete padrões histopatológicos principais:

4. Padrão vesicobolhoso (Figuras 6.10 e 6.11). 5. Padrão granulomatoso (Figuras 6.12 a 6.16). 6. Padrão vasculite (Figuras 6.17 a 6.19). 7. Padrão paniculite (Figuras 6.20 e 6.21).

1. Padrão espongiótico (Figuras 6.1 e 6.2). 2. Padrão psoriasiforme (Figuras 6.3 a 6.5).

Figura 6.1 Dermatite espongiótica caracterizada por paraceratose, espongiose e exocitose extensas, acantose, edema subepidérmico e reação inflamatória mononuclear perivascular (diagnóstico clínico: eczema de contato). Hematoxilina e eosina (HE) ×160

Figura 6.2 Coexistência de alterações subagudas e crônicas no mesmo campo histopatológico (paraceratose, exocitose de células mononucleares e polimorfonucleares, acantose, papilas dérmicas cortadas tangencialmente contendo capilares congestos e reação inflamatória mononuclear) (diagnóstico clínico: eczema crônico). HE ×250

Noções Básicas sobre Histopatologia da Pele

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Figura 6.3 Padrão psoriasiforme – hiperceratose com extensa paraceratose, acantose regular (notar todos os cones interpapilares de comprimento semelhante, alguns deles de aspecto fusionado) – e pequena reação inflamatória mononuclear perivascular na derme superior (diagnóstico clínico: psoríase). HE ×100

Figura 6.5 Padrão psoriasiforme – detalhe do enovelado de capilares ocupando papila dérmica muito alongada. Notar hiperceratose, paraceratose, hipogranulose e acantose (diagnóstico clínico: psoríase). HE ×400

Figura 6.6 Padrão de interface, liquenoide – hiperceratose, focos de hipergranulose, acantose irregular com aspecto em dente de serra (alguns cones epiteliais exibem extremidades muito finas) e ocupação da zona da membrana basal epitelial por reação inflamatória mononuclear com presença de vários melanófagos (diagnóstico clínico: líquen plano em mucosa oral). HE ×100

Figura 6.4 Padrão psoriasiforme – hiperceratose, paraceratose, hipogranulose, acantose regular com fusionamento de cones interpapilares, papilas dérmicas alargadas, de aspecto edematoso, contendo capilares ectasiados, pequena reação inflamatória mononuclear perivascular (diagnóstico clínico: psoríase). HE ×160

Figura 6.7 Padrão de interface, liquenoide – obliteração da junção dermoepidérmica por reação inflamatória mononuclear. Nota-se um pequeno foco de paraceratose (diagnóstico clínico: líquen nítido). HE ×160

Figura 6.8 Padrão de interface, vacuolar – hiperceratose, hipergranulose, epiderme retificada com extensa vacuolização da camada basal da epiderme e permeação por células inflamatórias mononucleares. Notar incontinência de pigmento melânico e aspecto edematoso da derme superior (diagnóstico clínico: lúpus eritematoso, subagudo). HE ×400

Figura 6.10 Padrão vesicobolhoso, intraepidérmico – bolha acantolítica intraepidérmica suprabasal contendo fibrina, numerosas células inflamatórias e grupos esparsos de células epiteliais acantolíticas; presença de reação inflamatória mista, perivascular e intersticial, na derme superior (diagnóstico clínico: pênfigo vulgar). HE ×100

Figura 6.9 Padrão de interface, vacuolar – hiperceratose, hipergranulose, discreta vacuolização da camada basal da epiderme. Notar capilares telangiectásicos e difuso aumento de mucopolissacarídios ácidos intersticiais na derme (material fibrilar azulado entre os feixes colágenos) (diagnóstico clínico: dermatomiosite). HE ×100

Figura 6.11 Padrão vesicobolhoso, subepidérmico – exocitose de neutrófilos que também se acumulam em meio à fibrina em cavidade subepidérmica (diagnóstico clínico: dermatite herpetiforme). HE ×400

Noções Básicas sobre Histopatologia da Pele

III

119-Dermatologia - cap-08.indd 63

Doenças mais Frequentes no Consultório Dermatológico

Doenças com Predominância de Perda de Pelos e Cabelos, 65

Doenças com Predominância de Manchas, 69

Doenças com Predominância de Eritema Associado a Prurido, 89

Doenças com Predominância de Pápulas, 93

Doenças com Predominância de Pápulas Edematosas e Transitórias (Pontos Urticarianos), 111

Doenças com Predominância de Placas, 113

Doenças com Predominância de Vesículas e Bolhas, 115

Doenças com Predominância de Pústulas, 123

Doenças com Predominância de Lesões Verrucosas e/ou Vegetantes, 129

Doenças com Predominância de Lesões Ulcerovegetantes, 139

Doenças com Predominância de Alterações Ungueais, 143

Doenças com Predominância de Manchas e Escamas, 159

Doenças com Predominância de Exulcerações e Ulcerações, 169

Doenças com Predominância de Gomas e Cistos, 173

Doenças com Predominância de Tumorações Múltiplas, 181

Doenças com Predominância de Nódulos, 185

Doenças com Predominância de Atrofia, 189

Doenças com Predominância de Cicatrizes, 193

Parte

12/04/2016 15:36:30

119-Dermatologia - cap-08.indd 64

12/04/2016 15:36:30

Raphael Cacciari Peryassu

 INTRODUÇÃO



Tumores ungueais mais comuns.

São alterações do leito ou lâmina ungueal cau-



Alterações traumáticas.

sados por doenças no aparelho ungueal (matriz ungueal, leito ungueal, eponíquio ou hiponíquio).

Entre as alterações infecciosas serão apresen-

Existem diversas alterações das unhas, confor-

tadas: onicomicose, onicomicose branca super-

me as apresentadas a seguir:

ficial, Tinea nigra ungueal, infecção do aparelho



Alterações infecciosas.

ungueal por pseudômonas (“unhas verdes”), pa-



Alterações ungueais de doenças dermatológicas.

roníquia infecciosa e verruga periungueal.

Onicomicoses O que é?

Onicomicose é a infecção fúngica do aparelho ungueal.

Como é? A principal característica é o descolamento da unha do leito ungueal (onicólise). Pode ser parcial ou total, com ou sem hiperceratose subungueal. Quando presente, vemos uma massa subungueal do tipo “polpa de bambu”. Atualmente, a dermatoscopia evidencia cristas na junção do descolamento com a unha normal bastante sugestivas de onicomicose. Também são características das onicomicoses a cromoníquia amarelada e o onicofitoma no centro da lâmina ungueal. Por que é? Ocorre pela invasão fúngica do aparelho ungueal. Pode acontecer em quatro padrões: subungueal distal (mais comum) (Figuras 18.1 a 18.4), subungueal proximal, branca superficial e endonix (quando a lâmina ungueal é invadida pelo fungo). O que fazer? Devem ser feitos exame micológico direto e cultura de raspado subungueal para a confirmação diagnóstica e a identificação do agente etiológico. O tratamento deve ser realizado com antifúngicos sistêmicos, antifúngicos tópicos, ceratolíticos e avulsão mecânica das áreas acometidas.

Doenças com Predominância de Alterações Ungueais

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Figura 18.1 Onicomicose subungueal distal

Figura 18.3 Onicomicose subungeual distal

Figura 18.2 Onicomicose subungueal distal: ceratose subungueal e cromoníquia acastanhada. Convém observar também a descamação perinungueal, sugestiva de infecção por dermatófito

Figura 18.4 Onicomicose: avulsão cirúrgica das porções de lâmina ungueal acometidas. Este é um método para otimização dos tratamentos de onicomicose

Onicomicose branca superficial O que é? Tipo de onicomicose rara em que o fungo invade a lâmina ungueal superficialmente. Também conhecida como leuconíquia tricofítica. Como é? Placas brancas superficiais que acometem as lâminas ungueais (Figura 18.5) e que, no indivíduo jovem, devem fazer suspeitar da presença de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Por que é? Ocorre em função do padrão de invasão fúngica superficial. Costuma estar associada a T. interdigitale, T. rubrum ou Fusarium spp., sendo os dois últimos mais frequentes em pacientes HIV positivos.

144

A B

145

Figura 18.5 (A e B) Onicomise branca superficial das unhas

O que fazer? Abrasão mecânica das unhas, uso de esmaltes contendo amorolfina ou ciclopirox olamina ou outro antifúngico, uma vez por semana, até a cura.

Tinea nigra ungueal O que é?

Micose superficial bem rara causada pela Hortaea werneckii.

Como é? Caracterizada por uma placa negra superficial irregular na lâmina ungueal. Faz diagnóstico diferencial importante com melanoma do aparelho ungueal. Por que é? Ocorre pela invasão superficial da lâmina ungueal pelo agente etiológico, que tem afinidade pela ceratina. O que fazer? Exame micológico direto e cultura, usando-se parte da lâmina ungueal retirada com tesoura ou por biópsia. Pode-se fazer a abrasão da lâmina ungueal associada ou não a antifúngicos tópicos para a cura da doença. Na Figura 18.6, vemos o caso de um paciente que apresentava a lesão negra há 25 anos, diagnosticada pela retirada cirúrgica da lâmina com exame histopatológico realizado pelo Prof. Dr. Juan Piñeiro-Maceira.

Doenças com Predominância de Alterações Ungueais

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Entre os tumores ungueais mais comuns serão apresentados: fibroma periungueal, cisto mucoso digital e tumor glômico ungueal.

Fibroma periungueal O que é?

Tumores de crescimento filiforme adjacente à lâmina ungueal. Também conhecido como tumor de Köenen. Como é? Pápulas ceratósicas digitiformes únicas ou múltiplas nas pregas ungueais proximal e laterais. Podem causar depressão linear na lâmina ungueal (sinal da calha). Associação com esclerose tuberosa na metade dos casos. Normalmente assintomáticos, mas podem ser dolorosos se muito grandes (Figuras 18.14 e 18.15).

Figura 18.14 Fibroma periungueal com descolamento lateral da unha

Figura 18.15 (A e B) Fibroma periungueal (tumor de Köenen) originando-se na porção medial do eponíquio

150

Por que é?

151

Crescimento tumoral fibroso periungueal.

O que fazer? -Menetrier).

Retirada cirúrgica da lesão. Muitas vezes, está associada a tricoepitelioma (Balzer-

Cisto mucoso digital O que é?

Lesão cística presente na porção distal dos dedos.

Como é? Lesão cística translúcida na articulação interfalangeana distal que deforma a matriz da unha, provocando depressão linear longitudinal na lâmina ungueal (Figura 18.16). Quando puncionada, libera líquido gelatinoso transparente. Por que é? Acredita-se que surja na articulação interfalangeana, podendo ter espícula de osteófito na origem. O que fazer? O tratamento pode ser realizado com infiltração de corticosteroide, crioterapia ou excisão cirúrgica. A recidiva é alta.

Figura 18.16 Cisto mucoso digital

Doenças com Predominância de Alterações Ungueais

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Figura 18.19 Unha em pinça

Onicocriptose (unha encravada) O que é?

Unha encravada ou unha encarnada. Condição comum, dolorosa, mais frequente nos

artelhos. Como é? Prega lateral apresentando eritema, edema, dor, calor, drenagem de secreção purulenta, hipertrofia e granuloma piogênico. Por que é? Invasão da lâmina ungueal para dentro do tecido dérmico. Causado pelo traumatismo no canto da unha, em que o tecido produz granulação exagerada na tentativa de cicatrização. Habitualmente, é encontrada espícula de unha no canto do dedo (Figura 18.20). O que fazer? O tratamento inicial consiste em toques com ácido tricloroacético a 50% a cada 7 dias. Caso não haja regressão do quadro, retira-se, sob anestesia, o canto da unha, fazendo incisão com tesoura ou bisturi ao longo de toda a lâmina, até a matriz. Aplica-se fenol a 88% em toda a extensão, inclusive na matriz, para destruição da parte retirada. Recomendam-se curativos com antibióticos até a cura.

Figura 18.20 (A a D) (continua) Granuloma piogênico ou botriocitoma

154

155

Figura 18.20 (A a D) (continuação) Granuloma piogênico ou botriocitoma

Melanoníquia friccional O que é?

Alteração na cor da lâmina ungueal decorrente de traumatismo repetitivo.

Como é? Melanoníquia longitudinal normalmente nas laterais da lâmina ungueal acometida pelo traumatismo (Figura 18.21). Por que é? Decorrente do traumatismo local recorrente que leva à ativação melanocítica com pigmentação da lâmina ungueal. O que fazer?

Para a melhora do quadro, recomenda-se o uso de sapatos menos apertados.

Figura 18.21 Melanoníquia friccional

Doenças com Predominância de Alterações Ungueais

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Unha dobrada O que é?

Alteração na curvatura da lâmina ungueal em apenas uma das laterais.

Como é? Quadro que acontece quando apenas uma lateral da unha se dobra sobre o eixo longitudinal da mesma (Figura 18.22). Por que é?

Relacionado com uso de calçados apertados ou deformidades anatômicas dos dedos.

O que fazer?

O tratamento é cirúrgico e pode ser realizado com a remoção parcial da matriz ungueal.

Figura 18.22 Unha dobrada

Linhas de Beau O que é?

Deformação na lâmina ungueal é a alteração característica.

Como é?

Depressão transversal única ou múltipla na lâmina ungueal (Figura 18.23).

Figura 18.23 Linhas de Beau

156

157

Por que é? Pode estar associada a traumatismos, situações de estresse como quadros infecciosos com febre alta, anestesia geral, estresse emocional e quimioterapia – enfim, qualquer causa que esteja relacionada com uma redução temporária no funcionamento da matriz ungueal. O que fazer?

A conduta é expectante.

Onicogrifose O que é?

Alteração da lâmina ungueal que cursa com seu espessamento.

Como é? Deformidade ungueal que habitualmente ocorre nos háluces de pacientes idosos em que a lâmina ungueal se hipertrofia e se deforma para cima ou para baixo, com estrias longitudinais tomando aspecto de garra (lembra a garra do grifo, animal mitológico da Antiguidade). Pode também estar associada a genodermatoses (Figura 18.24). Por que é? Pode acontecer em decorrência de alterações na pisada, infecções fúngicas, alterações no suprimento vascular da unha, traumatismos ou por causas hereditárias. O que fazer? Utiliza-se unguento com ureia a 40% e ácido salicílico a 10%, aplicando-se uma vez na semana e deixando a área ocluída com um filme plástico de PVC e fechada com esparadrapo. A cada semana, o curativo é trocado e, nessa ocasião, realiza-se a curetagem da lâmina ungueal amolecida. A formulação pode ser usada, também, todas as noites, protegendo-se a pele normal adjacente com vaselina pura e realizando-se a curetagem a cada 15 dias no consultório.

A Figura 18.24 (A e B) Onicogrifose

Doenças com Predominância de Alterações Ungueais

Como Direcionar o Diagnóstico Dermatológico no Ambulatório

Acne, 199

Câncer de Pele Não Melanoma e Melanoma, 205

Dermatite de Contato Alérgica, 217

Dermatite Atópica, 231

Dermatofitoses ou Tíneas, 243

Doenças Bolhosas, 249

Doenças Pararreumáticas, 267

Hanseníase, 281

Esporotricose, 293

Leishmaniose Tegumentar Americana, 299

Psoríase, 305

Candidíase, 313

Doenças das Mucosas Oral e Genital, 315

Dermatologia e Consultório Dentário, 329

Envelhecimento Cutâneo e Fotoenvelhecimento, 333

Fotoproteção, 341

Dermatologia e Esporte, 353

Dermatologia Pediátrica, 361

Urgências em Dermatologia, 369

Parte

Doenças Bolhosas

Julio Cesar Empinotti • Vinícius Dequech Empinotti •

Marcos Vinicius Clarindo

 INTRODUÇÃO

ceo de Cazenave, visto na América do Norte e na

As buloses são doenças cutâneas que se ma-

Europa, são ocasionados pela formação de anti-

nifestam com a formação de bolhas, ou menos frequentemente, vesículas. De acordo com a profundidade dessas bolhas, elas podem ser classificadas em dois grupos distintos: doenças bolhosas intraepidérmicas e doenças bolhosas subepidérmicas.

 DOENÇAS BOLHOSAS

INTRAEPIDÉRMICAS As doenças bolhosas intraepidérmicas são atualmente conhecidas como pênfigos e caracterizam-se pela formação de bolhas por fenômeno de acantólise, que é a perda de adesão entre os ceratinócitos. Isso ocorre porque os desmossomos, estruturas responsáveis por manter a adesão intercelular, são atacados por anticorpos específicos, mais comumente da classe imunoglobulina G (IgG). Esses autoanticorpos, quando injetados em pele de animais, têm a capacidade de induzir a

corpos contra proteínas estruturais da epiderme e compartilham de características clínicas, histopatológicas e imunológicas em comum. Ambos são caracterizados por bolhas superficiais e lesões erosivas que afetam a pele; fenômeno de acantólise no exame histopatológico; e presença de anticorpos circulantes dirigidos contra a superfície do ceratinócito. Enquanto no PFE há predomínio em crianças, adolescentes e adultos jovens de áreas endêmicas, com ocorrência familiar, no pênfigo foliáceo de Cazenave não costuma haver casos familiares, podendo ocorrer em qualquer idade, sem predileção. Na maioria dos países, o pênfigo vulgar (PV) tem prevalência maior do que o PFE, regra que não se confirma no Brasil, que é o país com o maior número de casos de PFE do mundo. Antigamente, era denominado pênfigo foliáceo sul-americano e pênfigo foliáceo brasileiro.

formação de lesões bolhosas.

Fisiopatogenia

Pênfigo foliáceo endêmico

O FS é uma doença autoimune anticaderinas. As

Conceito

caderinas formam uma família de moléculas de adesão que têm um importante papel na forma-

O pênfigo foliáceo endêmico (PFE), ou fogo sel-

ção e na manutenção da integridade do tecido.

vagem (FS), é uma doença cutânea de origem

No caso dos pênfigos, trata-se da formação de

autoimune que se manifesta com a formação de

autoanticorpos contra uma das caderinas desmos-

lesões vesicobolhosas. O PFE e o pênfigo foliá-

sômicas, a desmogleína. No PF, ocorre a formação

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

de anticorpos do tipo IgG4 contra a desmogleína 1 (Dg1), proteína presente nos desmossomos dos ceratinócitos. Os desmossomos são organelas responsáveis pela adesão celular, que se localizam entre as células, dando suporte ao epitélio. A desmogleína, proteína componente dos desmossomos, apresenta uma porção intracelular (endodomínio) e uma porção extracelular (vários ectodomínios), sendo que os autoanticorpos costumam se dirigir contra alguns de seus ectodomínios (EC1 e EC2). A Dg1 tem maior expressão nas camadas superiores da epiderme, sendo o local mais intensamente atingido pelos autoanticorpos. Algumas peculiaridades vistas no PFE levantam a possibilidade da participação de fatores epidemiológicos ou ambientais na sua fisiopatogenia. Os insetos simulídeos têm sido implicados como possíveis deflagradores da doença em indivíduos predispostos imunogeneticamente. Um estudo mostrou que indivíduos portadores de determinadas doenças carreadas por artrópodes (p. ex., leishmaniose, doença de Chagas e oncocercose) e mesmo indivíduos sadios de áreas endêmicas costumam apresentar anticorpos anti-Dg1. Esse achado sugere que antígenos desses artrópodes podem apresentar reação cruzada com essas proteínas desmossômicas. Entre outros fatores implicados, mas sem comprovação causal, podem-se citar exposição a agentes virais e desvios nutricionais.

Quadro clínico O PFE caracteriza-se pela formação de bolhas superficiais que se rompem com facilidade, deixando áreas erosadas, escamas finas e aderentes ou crostas hemorrágicas (Figura 31.1). Frequentemente pustulizam-se, formando crostas melicéricas, dando aspecto de impetigo. Costuma ter evolução no sentido craniocaudal, de forma simétrica, sendo o envolvimento de cabeça e couro cabeludo extremamente frequente (Figura 31.2). A realização de pressão em área próxima às lesões costuma induzir descolamento epidérmico, sendo esse achado denominado sinal de Nikolski (Figuras 31.3 e 31.4).

O FS, caracteristicamente, não acomete mucosa oral, dado importante para diferenciação com pênfigo vulgar, dermatose de frequente envolvimento oral. O FS também costuma poupar a região palmoplantar. Pode apresentar evolução clínica seguindo duas formas distintas: a forma frustra (Figura 31.5) e a forma generalizada. A forma frustra (também chamada de localizada ou pré-invasiva) é mais branda e apresenta lesões limitadas às áreas seborreicas, sobretudo em perímetro cefálico, pescoço e partes altas do tronco. Pode permanecer circunscrita a essas regiões ou evoluir para a forma generalizada. Na forma generalizada, costuma haver envolvimento cutâneo mais amplo, com acometimento de porções mais extensas de tronco e membros, além das áreas de perímetro cefálico. Ela pode evoluir para quadro de eritrodermia esfoliativa. Antes do advento das terapêuticas atuais, diversas complicações, algumas potencialmente letais, ocorriam nesses pacientes. Uma delas, a erupção variceliforme de Kaposi, caracteriza-se pela disseminação do vírus herpes simples sobre lesões cutâneas prévias por PF ou PV. Entre outras complicações, podemos citar o retardo de crescimento em crianças com a doença, além de escabiose, piodermites e dermatofitoses.

Diagnóstico No exame histopatológico, pode-se notar a formação de bolha acantolítica em camada granulosa ou região subcórnea, que corresponde aos locais de maior expressão da Dg1. A acantólise ocorre exatamente acima ou abaixo da camada granulosa. Essas bolhas podem conter soro, ceratinócitos acantolíticos e células inflamatórias como neutrófilos e eosinófilos. A imunofluorescência direta (IFD) realizada na área perilesional evidencia depósitos de IgG e C3 na superfície dos ceratinócitos em mais de 80% dos casos. A imunofluorescência indireta (IFI) pode mostrar a presença de anticorpos IgG circulantes contra a superfície dos ceratinócitos em 77% a 100% dos casos. A IFI é útil pelo auxílio

250

Figura 31.5 (A a C) Pênfigo foliáceo de forma frustra

Em casos graves ou refratários, pode-se fazer uso de metilprednisolona endovenosa em pulsoterapia por dois a cinco dias. Podem ser realizadas doses equivalentes de dexametasona. Esse regime costuma levar à remissão clínica por período mais longo e à necessidade de menores doses de corticosteroide por via oral de manutenção. Entre outros cuidados, recomenda-se a realização de tratamento anti-helmíntico quando instituída corticoterapia para minimizar risco de estrongiloidíase disseminada. Recomenda-se, ainda, a instituição de dieta hiperproteica para compensar as perdas e a realização de cultura de material das lesões e hemoculturas sempre que necessário. Os imunossupressores podem ser úteis para se obter a remissão da doença, ou como substâncias poupadoras de corticosteroides. Entre eles, podemos utilizar a azatioprina, o micofenolato mofetil e a

253

ciclofosfamida. A azatioprina é utilizada em doses de 2 a 4mg/kg/dia (geralmente 100 a 300mg/dia) e seu maior efeito colateral é a ocorrência de náusea e mielossupressão dose-dependente. O micofenolato mofetil é utilizado na dose de 2 a 3g/dia, tendo ação similar à azatioprina, com menor mielossupressão, porém com maior toxicidade gastrintestinal. A ciclofosfamida é administrada na dose de 1 a 3mg/kg/dia (geralmente 50 a 200mg/dia) e seus maiores efeitos colaterais são cistite hemorrágica, esterilidade e leucopenia.

Pênfigo vulgar Conceito O pênfigo vulgar (PV) é uma doença bolhosa autoimune capaz de atingir pele e mucosas. Quadros mais graves podem acometer as unhas.

Doenças Bolhosas

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Manifesta-se geralmente entre a quinta e a sexta décadas de vida, sem predileção por sexo. Costuma ser mais prevalente em judeus e em descendentes de nativos da região do mediterrâneo. Antigamente, apresentava altas taxas de mortalidade, que foram intensamente reduzidas com o advento da corticoterapia.

Fisiopatogenia Os pacientes com PV produzem anticorpos IgG4 contra a Dg1 e a Dg3, proteínas transmembrana componentes dos desmossomos. A Dg1 costuma estar presente nas porções mais superficiais da epiderme, tanto em pele quanto em mucosas; a Dg3, por sua vez, costuma estar presente em praticamente toda a espessura da epiderme, especialmente em mucosas. Na presença de anticorpos anti-Dg3, o PV manifesta-se apenas em mucosas, visto que a presença de Dg1 na pele compensa o dano ocasionado pelos anticorpos contra a Dg3 na epiderme. Com a evolução da doença, é possível que anticorpos contra a Dg1 também passem a ser produzidos, levando também ao acometimento da pele. Pelo ataque dos anticorpos aos desmossomos, estruturas responsáveis pela aderência entre os ceratinócitos, ocorre a formação de lesões vesicobolhosas por mecanismo de acantólise. Em mulheres grávidas com pênfigo, os autoanticorpos podem se ligar à epiderme fetal

em pele saudável. Pela fragilidade observada nas lesões bolhosas, elas se rompem com facilidade, o que dificulta o achado de lesões íntegras. Ao se romperem, podem deixar grandes áreas exsudativas sangrantes, conhecidas como áreas tipo “bife sangrento” (Figura 31.7). As lesões do PV podem ocorrer em qualquer região da superfície corporal, mas predominam nos locais onde há maior expressão de Dg3, como cavidade oral, face e regiões axilares (Figura 31.8). Os pacientes costumam relatar ardência em suas lesões, mas a ocorrência de prurido é rara. Costuma ser descrito um odor peculiar nesses pacientes, parecido com o de ninho de rato. Assim como no PF, pode haver a presença de sinal de Nikolsky na pele perilesional. Também é descrito o sinal de Asboe-Hansen, em que, pressionando a bolha no sentido vertical, ela se estende no sentido lateral. Cerca de 90% dos pacientes com PV apresentam envolvimento de mucosa oral na evolução da doença, sendo que em 50% a 70% dos casos o quadro se inicia na boca. Tais lesões podem envolver toda a mucosa oral, porém mais frequentemente atingem a mucosa jugal, o palato e as gengivas. Dependendo da intensidade desse acometimento, poderá haver dificuldade na alimentação com repercussão no estado nutricional do indivíduo.

após atravessar a placenta. No entanto, os neonatos desenvolvem bolhas se as mães apresentam PV, o que dificilmente ocorre em mães com PF. A distribuição de Dsg3 na epiderme de neonatos é diferente da de adultos: observa-se ela na superfície de ceratinócitos em toda a epiderme, de modo semelhante à distribuição de membranas mucosas. Assim, os soros contendo apenas IgG anti-Dsg1 não são indutores de bolhas na pele neonatal.

Quadro clínico No PV ocorre a formação de lesões bolhosas flácidas (Figura 31.6), que surgem aparentemente

Figura 31.6 Pênfigo vulgar: detalhe da bolha

254

257

Figura 31.10 (A a D) Pênfigo vegetante

ligadas à membrana basal pelos hemidesmosso-

Tratamento

mos, criando o aspecto de fileira de lápides, mui-

A introdução da corticoterapia trouxe uma mudan-

to característico de PV. Esse processo culmina na

ça drástica no prognóstico dos pacientes com PV,

formação de lesão bolhosa, que nesta patologia

trazendo os índices de mortalidade de 90% para

é intraepidérmica com clivagem imediatamente

valores próximos de zero segundo alguns estudos.

acima da camada basal, a região com maior ex-

A prednisona pode ser utilizada por via oral na do-

pressão de Dg3 na epiderme.

sagem de 1 a 2 mg/kg/dia, o que geralmente é

Na imunofluorescência direta, podemos notar

suficiente para induzir a remissão das lesões. Após

depósitos de IgG e complemento na superfície

controle clínico com cicatrização de todas as lesões,

dos ceratinócitos, tanto na pele envolvida quanto

pode-se iniciar o desmame, que deve ser realizado

na pele normal da maioria dos pacientes. Na imu-

de forma lenta, semelhante ao realizado para o PF.

nofluorescência indireta, utilizando como substrato

A pulsoterapia com metilprednisolona por dois a

esôfago de macaco, podemos evidenciar a presen-

cinco dias, ou dexametasona em dose equivalente,

ça de anticorpos IgG circulantes em até 90% dos

pode ser realizada em casos graves ou refratários. O

casos. Existe correlação direta entre o título dos an-

uso de anti-helmíntico e a utilização de dietas hiper-

tígenos circulantes e a atividade clínica da doença.

proteicas também são indicados nesta dermatose.

Doenças Bolhosas

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Dermatite herpetiforme

autoimunes e possíveis complicações nesta der-

Conceito

matose, incluindo evolução para linfoma.

A dermatite herpetiforme (DH), também conhecida como dermatite de Duhring-Brocq, é uma doença crônica, recorrente e secundária à hipersensibilidade ao glúten, cuja manifestação clínica principal consiste na erupção cutânea papulovesiculosa pruriginosa. Esta dermatose está associada à doença celíaca, sendo ambas carreadas pelos alelos HLA-DQ2 e HLA-DQ8. A DH caracteriza-se pela presença de depósitos de IgA no topo das papilas dérmicas e manifesta-se, principalmente, na face extensora dos membros, nos glúteos e na cintura escapular. Tem sido demonstrada incidência elevada de doenças

Fisiopatogenia A exposição ao glúten é o ponto de partida para desencadear uma cascata inflamatória ainda não completamente elucidada. As alfagliadinas apresentam alto poder imunogênico para esses indivíduos. E nesse processo inflamatório, inicialmente na topografia intestinal (Figura 31.14), que se inicia a formação de autoanticorpos IgA que serão responsáveis pela doença cutânea (Figura 31.15). Essa resposta inflamatória leva à formação de autoanticorpos, no caso especialmente contra a transglutaminase tissular (presente em tecido in-

Figura 31.14 (A a D) Endoscopia e histopatologia de um paciente com dermatite herpetiforme evidenciando tanto o comprometimento de mucosa intestinal, macroscopicamente (A e B), quanto microscopicamente (C e D) Fonte: gentilmente cedida por Carlos Floriano de Morais.

262

263

Glúten Lúmen intestinal Mucosa intestinal

Epiderme

Derme

IgA antigladina

Alfagladina

Resposta inflamatória

Transglutaminase tecidual (tTG)

Dermatite herpertiforme

Transglutaminase epidérmica (TGe)

Reação cruzada

IgA antitransglutaminase tecidual IL-8

Intestino (doença celíaca)

Neutrófilos

Pele (dermatite herpertiforme)

Figura 31.15 Fisiopatologia da dermatite herpetiforme (interação glúten-pele)

testinal), os quais, por reação cruzada, iniciam o ataque à transglutaminases epidérmicas, estruturas presentes nos ceratinócitos. A junção dermoepidérmica e as papilas dérmicas são os locais de eleição para esses depósitos, onde também ocorre o acúmulo de neutrófilos. Estes, por sua vez, passam a produzir uma série de enzimas degradadoras de matriz extracelular, culminando na formação das lesões vesicobolhosas.

Quadro clínico As lesões apresentam-se como vesículas agrupadas sobre base eritematosa ou eritematopa-

A Figura 31.16 (A e B) Dermatite herpetiforme

pulosa, com predomínio em cotovelos e joelhos (Figura 31.16), seguindo-se pelas nádegas. Quadros mais graves podem levar a acometimento generalizado. O crescimento das lesões tende a ocorrer de forma centrífuga, com predomínio de vesículas na periferia. O intenso prurido não guarda relação com a extensão da doença e favorece a perda do aspecto herpetiforme em decorrência das múltiplas escoriações. O quadro tende a evoluir com períodos de remissões, não existindo um método descrito eficiente para se mensurar a atividade da doença. Alguns estudos utilizam, para tanto, o

Doenças Bolhosas

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14/04/2016 11:18:20

Urgências em Dermatologia Delio Delmaestro

 INTRODUÇÃO Serão abordadas neste capítulo as patologias mais graves que ocorrem frequentemente no consultório e que necessitam de uma atenção imediata por parte do dermatologista. Isso porque, além de trazerem grande desconforto para o paciente, às vezes ameaçam a vida deste.

 URTICÁRIA Reação alérgica, de natureza aguda multifatorial. Caracteriza-se por lesões eritematosas e edematosas que duram poucas horas com alternância de forma. Apresenta prurido intenso e pode vir acompanhada de edema palpebral, labial e da área genital, podendo atingir glote e até ocorrer choque (choque anafilático) (Figuras 44.1 e 44.2). Geralmente, é mediada por IgE e desencadeada principalmente por fármacos, hemoderivados, alimentos, radiocontrastes, infecções e picadas de abelhas e vespas. A patologia é edema, além de presença de eosinófilos e mastócitos. O tratamento consiste no uso de hidroxizina (8 em 8h), cetirizina (10mg/dia) desloratadina (5mg/dia) e corticoterapia sistêmica nos casos mais graves.

Figura 44.1 Urticária e angioedema

 SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDADE ÀS DROGAS Na síndrome de hipersensibilidade às drogas (DRESS, na sigla em inglês), o paciente apresenta erupção cutânea, linfadenopatia generalizada,

Figura 44.2 Urticária

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Figura 44.12 Herpes-zóster necrotizante

Figura 44.13 Pelagra

 PELAGRA É uma doença metabólica e fotossensível, que pode levar ao óbito. Caracteriza-se por vermelhidão e edema nas áreas expostas. Podem surgir bolhas, prurido e queimação. Compromete face, pescoço (colar de Casal), dorso das mãos, braços e pés. Há também hiperpigmentação. Os casos mais graves cursam com diarreia e demência, podendo ocorrer óbito (Figuras 44.13 e 44.14). Causada pela deficiência de vitamina B3 (niacina), ocorre em alcoolistas e com uso de fármacos, como: isoniazida, sulfonamidas, 5-flurouracila, azatioprina, anticonvulsivantes e antidepressivos, entre outros. O tratamento consiste em niacinamida, 100 a 400mg/dia. Adota-se profilaxia das causas prováveis.

 ERITRODERMIAS Eritema generalizado associado à descamação causado por intoxicação medicamentosa, infecção, eczema seborreico, psoríase ou afecção maligna. Caracteriza-se por vermelhidão da pele, escamas, prurido e, por vezes, edema (Figura 44.15).

Figura 44.14 Pelagra: bolhas nas áreas expostas

A biópsia é de suma importância para investigar a causa, já que ocorre em várias patologias: dermatoses, morbo, fungoide, Sézary, Hodgkin, leucoses e medicamentos. O tratamento é sintomático: consiste na eliminação das causas. Quando necessário, adotam-se tratamentos específicos relacionados com as patologias causadoras.

374

375

ganization; 2014. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Hogan SR, Mandrell J, Eilers D, Adrenergic urticaria: review of the literature and proposed mechanism.J Am Acad Dermatol. 2014; 70(4):763-6. Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, Papp A, Dutz JP. Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(5):941-7. Koda M, Mannoji C, Oikawa M, Murakami M, Okamoto Y, Kon T et al. Herpes zoster sciatica mimicking lumbar canal stenosis: a case report.BMC Res Notes. 2015; 8:320.

Figura 44.15 Eritrodermia esfoliativa Fonte: gentilmente cedida pelo Dr. Paulo Sérgio Emerich.

 LEITURAS RECOMENDADAS Badawy AA. Pellagra and alcoholism: a biochemical perspective. Alcohol Alcohol. 2014; 49(3):238-50. Bakelants E, van der Hilst J, Corluy L, Achten R, Gyssens I, Messiaen P. The diagnostic tangle of pyoderma gangrenosum: a case report and review of the literature. Neth J Med. 2014; 72(10):541-4. Chansakulporn S, Pongpreuksa S, Sangacharoenkit P, Pacharn P, Visitsunthorn N, Vichyanond P et al. The natural history of chronic urticaria in childhood: a prospective study. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(4):663-8. Coste N1, Perceau G, Léone J, Young P, Carsuzaa F, Bernardeau K et al. Osteoarticular complications of erysipelas. J Am Acad Dermatol. 2004; 50(2):203-9. Dougherty AL, Rashid RM, Bangert CA. Angioedema-type swelling and herpes simplex virus reactivation following hyaluronic acid injection for lip augmentation. J Am Acad Dermatol. 2011; 65(1):e21-2. Guberman D, Gilead LT, Zlotogorski A, Schamroth J. Bullous erysipelas: A retrospective study of 26 patients. J Am Acad Dermatol. 1999; 41(5 Pt 1):733-7. Guidelines on the Treatment of Skin and Oral HIV-Associated Conditions in Children and Adults. Geneva: World Health Or-

Liaqat M, Elsensohn AN, Hansen CD, Maughan JA, Petersen MJ Acute postoperative pyoderma gangrenosum case and review of literature identifying chest wall predominance and no recurrence following skin grafts. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(4):e145-6. Mistry N, Gupta A, Alavi A, Sibbald RGA review of the diagnosis and management of erythroderma (generalized red skin). Adv Skin Wound Care. 2015; 28(5):228-36. Moradinejad MH, Entezari P, Mahjoub F, Ziaee V. Acute hemorrhagic edema of infancy; a report of five Iranian infants and review of the literature. Iran J Pediatr. 2011; 21(1):107-12. Moriarty B, Whittaker S. Diagnosis, prognosis and management of erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma. Expert Rev Hematol. 2015; 8(2):159-71. Ocampo-Garza J, Ocampo-Garza SS, Martínez-Villarreal JD, Barbosa-Moreno LE, Guerrero-González GA, Ocampo-Candiani J. Dress syndrome: report of nine cases. Rev Med Chil. 2015; 143(5):577-83. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BWToxic epidermal necrolysis: Part I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2013; 69(2):173.e1-13. Schwartz RA1, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. 2013; 69(2):187.e1-16. Torchia D, Romanelli P, Kerdel FA. Erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis associated with lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol. 2012; 67(3):417-21 Wang XQ, Lv B, Wang HF, Zhang X, Yu SY, Huang XS et al. Lamotrigine induced DIHS/DRESS: manifestations, treatment, and outcome in 57 patients. Clin Neurol Neurosurg. 2015; 138:1-7.

Urgências em Dermatologia

A Abscesso, 27, 178 - em paciente diabético, 178 Acantólise, 52 Acantose, 47 - irregular, 50 - - com aspecto em dente de serra, 48 - regular, 48 Ácido, 130 - periódico de Schiff, 50 - retinóico, 335 - tricloroacético, 130, 134 Acne, 199-204, 361 - causas, 201 - cicatriz de, 203 - escoriada, 201 - grau, 201

- ambientais, 357 - infecciosos, 355 - - controle dos, 238 - - lesões provocadas por, 353 - - - dermatite do traje de banho, 355 - - - dermatite por cercária, 355 - - - herpes do gladiador, 354 - - - infecções cutâneas, 355 - - - otite do nadador, 355 - - - tínea do gladiador, 354 - - - tinea pedis, 354 - - - verrugas vulgares, 354 Álcool, 306 Alergia, teste de, 226 - a penicilina benzatina, 112 - de contato, 226 - - negativo, 227 - - positivo, 226

- - I, 200

- - - para bicromato de potássio, 226

- - II, 200

- - - para cobalto, 226

- - IV, 201

- - - para cromo, 226

- - III, 201

- - - para níquel, 226

- mecânica, 357

Alopecia, 28

- tratamento, 202

- androgenética, 67

Acrocórdons, 135

- areata, 65

- no pescoço, 135

- formando uma área arredondada com perda de

- tratamento, 136

pelos, 28

Adolescentes, dermatite atópica em, 232

- nas sobrancelhas, 183

Afta, 329

- no couro cabeludo, lúpus eritematoso crônico

- simples, 316 Agentes, lesões provocadas por, 353

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 377

discóide em, 191 Alterações, 234

Índice Remissivo

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Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

- neuropsíquicas, 235

- ortodôntico, 331

- periorbitárias e labiais, 234

- ungueal, infecção do, por pseudômonas, 146

- ungueais, doenças com predominância de, 143-158

Áreas tipo bife sangrento, 255

- - cisto mucoso digital, 151

Articulação distal dos dedos, 174

- - fibroma periungueal, 150

Artrite, 51

- - infecção do aparelho ungueal por pseudômonas,

- psoriásica, 278, 308

146

- reumatoide, 274

- - linhas de Beau, 156

- - clínica, 274

- - líquen plano ungueal, 149

- - fisiopatologia, 274

- - melanoníquia friccional, 155

- - lesões de pele, 274

- - onicocriptose, 154

- - patologia, 274

- - onicofose, 158

- - tratamento, 275

- - onicogrifose, 157

- - vasculite em, 51

- - onicomicoses, 143

Aspiração de nódulos flutuantes, 297

- - - branca superficial, 144

Atendimento médico, 7

- - paroníquia infecciosa, 147

Atestado médico na medicina do esporte, 359

- - psoríase ungueal, 148

Atividade física e exposição solar, 358

- - tinea nigra ungueal, 145

Atopia, ciclo da, 237

- - tumor glômico ungueal, 152

Atrofia, 26

- - unha(s), 152

- causada por injeção, 190

- - - dobrada, 156

- - de corticosteróide, 190

- - - em pinça, 153

- - de substância esclerosante, 190

- - - hipocráticas, 152

- causada por preenchedor definitivo, 190

- - - meio a meio, 153

- cutânea senil, 334

- - verruga periungueal, 148

- de cicatriz hipertróficas, 203

Altitude e clima, 343

- doenças com predominância de, 189-192

Amiloidose cutânea, 97

- - anetodermias, 189

Anetodermias, 189

- - atrofodermia idiopática de Pasini-Pierini, 191

Angioceratomas, 108

- - lúpus eritematoso crônico discóide, 191

Angiodema, urticária e, 369

- - pós-infecção, 190

Angiodermite(s), 71

Atrofodermia idiopática de Pasini e Pierini, 191

- com lesões residuais hiperpigmentadas, 72

Auspitz, sinal de, 307

- mais comuns, 70 - purpúrica, 71

- - associada a trombose venosa profunda, 73

Bacilos álcool-ácido resistentes, 50

Angioma do lábio, 336

Baciloscopia, 287

Anormalidades na barreira epidérmica, 220

Balanopostite por eczema seborreico contaminado

Antebraço, lesões ulcerocostosas no dorso do, 294

por Candida, 314

Antibioticoterapia, 297

Baqueteamento digital, 152

Anticoagulantes, púrpura em paciente fazendo uso

Barba, impetigo estafilocócico na, 125

de, 69

Barreira cutânea, 220

Anti-histamínicos, 239

- defeitos na, 233

Antraz, 178

- epidérmica, 220

Aparelho, 146

- - anormalidades na, 220

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 378

378

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- - fisiologia da, 220

- - basal, 31

Bazin, eritema indurado de, 185

- - - discreta vacuolização, 49

Beau, linhas de, 156

- - - extensa vacuolização, 49

Behçet, síndrome de, 276

- - córnea, 32

Berne, lesão de, 177

- - espinhosa, 32

Bicho-do-pé, 127

- - granulosa, 32

Bicromato de potássio, teste de alergia de contato

- de ozônio, 344

positivo para, 226

Câncer de pele, 205-216

Bisturi elétrico de alta frequência, 340

- melanoma, 212-215

Bolha(s), 23

- - diagnóstico, 214

- acantolítica intraepidérmica suprabasal contendo

- - tipos de, 212

fibrina, 49

379

- - - acral lentiginoso, 213

- de conteúdo seroso, 25

- - - disseminativo superficial, 212

- doenças com predomínio de vesículas e, 115-122

- - - lentigo maligno melanoma, 213

- - bulose diabética, 118

- - - nodular, 213

- - dermatite herpetiforme, 120

- - tratamento, 214

- - eczema disidroico, 119

- não melanoma, 205-212

- - eritema polimorfo e multiforme, 118

- - carcinoma, 208

- - herpes simples, 115

- - - basocelular, 205

- - herpes-zóster, 121

- - - escamocelular, 208

- - penfigoide bolhoso, 117

- - outros tipos de, 212

- íntegras e tensas, 259

- - prognóstico, 212

- por fricção, 356

- - tratamento, 208

- rotas e com cicatrização rápida, 259

- - - curetagem com eletrocauterização e crioterapia,

Botriocitoma, 154

210

Bowen, doença de, 208

- - - excisão cirúrgica, 210

Braço, 302

- - - medicamentoso, 211

- lesões nodulares em trajeto de vasos linfáticos em,

- - - radioterapia, 211

e ulcerocrostosas no dorso do antebraço, 294 - placas infiltradas no, de criança com leishmaniose difusa, 302 Bronzeamento, câmara de, 344

Candida, 314 - albicans, 97 - balanopostite por eczema seborreico contaminado por, 314

Bulose diabética, 118

Candidíase, 313

Buschke, escleredema adultorum de, 186

- acometendo as unhas, 314 - causas, 313

- diagnóstico, 313

Cabelos, 358

- inframamária, 313

- doenças com predominância de perda de pelos e,

- intertrigo seborreico associada a, 314

65-68

- oral, 329

- esverdeados, 358

- tratamento, 314

Calcinerina, inibidores da, 238

- ungueal, 314

Calos e calosidades, 356

Capilares telangiectásicos, 55

Camada(s), 31

- e difuso, 49

- da epiderme, 31

Carcinoma, 210

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Índice Remissivo

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Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

- basocelular, 205

- de Merkel, 34

- - esclerodermiforme, 207

- epiteliais, 50, 53

- - imiquimode em, 212

- - acantolíticas, 49

- - nodular, 206

- - anaplásicas, proliferação de, 53

- - nodular e ulcerado, 209

- inflamatórias, 49

- - - deformando o lábio superior, 206

- - mononucleares, 49

- - - e pigmentado de canto externo de olho direito,

- linfóides, 50

210

- proliferação de (v. Proliferação celular)

- - pigmentado, 206

Celulite, 285

- - superficial no dorso do nariz simulando ceratose

Ceratinócitos, 52

seborreica, 207

Ceratoacantoma, 140

- - tipos de, 55

Ceratodermia marginal das palmas, 336

- - - infiltrativo, 54

Ceratose(s), 95

- - - nodular, micronodular, adenoide, ulcerado, 55

- actínica(s), 85, 208, 338

- - - superficial, 54

- - e melanoses solares sobre elastoma difuso, 335

- - ulcerado, 209

- - prévia, 209

- - - com borda perolada típica, 207

- pilar, 95

- - - e nodular, 209

- seborreica, 134, 337

- epidermoide, 53, 331, 339

- - carcinoma basocelular superficial no dorso do

- - invasivo, 325

nariz simulando, 207

- escamocelular, 208

- - cor da pele, 337

- - de coxa, 211

- - na orelha, 134

- - de lábio 209

- - no couro cabeludo, 134

- - invasivo, 209

- - simulando melanoma no saco escrotal, 338

- espinocelular, 324

- - tratamento da, 134

- - da língua, 320

- subungueal, 149

- - de lábio, 320

- - distal, 144

- - de pênis, 326

Cercária, dermatite por, 355

- - in situ, 324

Cicatriz(es), 203

- - oral, 319

- de acne, 203

- visceral, 338

- doenças com predominância de, 193-196

Cavidade, 330

- hipertrófica(s), 194

- oral, 256

- - atrofia de, 203

- - face e pênfigo vulgar, 256

- queloidianas, 194 (v.t. Lesões queloidianas)

- - fibroma de, 330

- - em pontos cirúrgicos, 194

- subepidérmica, 49

- - espontâneas, 195

Células, 36

- - no tórax, 194

- anaplásicas, 54, 56

- - retroauricular, 194

- basaloides, 54

Ciclo da atopia, 237

- da derme, 36

Cigarro, queimadura de, lesões do tipo, 126

- - fibroblasto, 36

Cirurgia cardíaca, cicatriz queloidiana no tóraz ao

- - macrófago, 36

longo de pontos de, 194

- - mastócito, 36

Cisto(s), 151

- de Langerhans, 34, 50

- doenças com predominância de gomas e, 173-180

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 380

380

13/04/2016 08:36:35

- - abscesso, 178

- plano, 323

- - epidérmico, 175

Cones interpapilares, 55

- - escrofuloderma, 179

Consultório dentário, dermatologia e o, 329-332

- - hidradenite crônica supurativa, 176

- candidíase oral, 329

- - miíase furunculoide, 177

- cisto mucoso ou mucocele, 330

- - Milium ou mílio, 173

- fibroma de cavidade oral, 330

- - mixoide, 174

- grânulos de Fordyce, 330

- elasteidose cutânea nodular com, e comedões, 335

- herpes-zóster ou zona da mucosa oral, 331

- epidérmico, 75

- leucoplasia oral, 331

- - na nuca, 175

Contato, dermatite de (v. Dermatite de contato)

- - no pescoço, 175

Corante, dermatite por, 223

- mixoide, 174

Cordões celulares irregulares, 53

- mucoso, 330

Corno cutâneo, 26, 137

- - digital, 151

- com lesão filiforme, 137

- - por falta de dente, 331

- no dorso da mão, 137

- na face, comedões, pápulas, nódulos e, 201

Coroa seborreica, 160

- na região externa dos olhos, elastoma com

Corredor, 356

nódulos, comedões e, 335

- dedo de, 356

Citoplasma, 50

- mamilos de, 356

Clima, altitude e, 343

Corticosteróide(s), 238

Cloasma, 79

- injeção de, atrofia causada por, 190

Clobetasol tópico, uso de, 203

- sistêmicos, 239

Coagulação sanguínea, deficiência do mecanismo

- tipos de, 239

de, 69 Cobalto, teste de alergia de contato positivo para, 226 Colágenos do grupo IX, 38 Colódio salicilado, 132

- tópicos, 238 - - superpotentes, 238 Couro cabeludo, 160 - alopecia no, lúpus eritematoso crônico discóide em, 191

Comedão(ões), 335

- ceratose seborreica no, 134

- abertos, 200

- crostas espessas no, 364

- e lesões eritematopapulosas, 200

- eczema seborreico no, 160, 363

- elasteidose cutânea nodular com cistos e, 335

Coxa(s), 160

- fechados, 200

- carcinoma escamocelular de, 211

- infecção do, 200

- eczema seborreico na raiz das, 160

- pápulas, nódulos e cistos na face, 201

Craquelée, 165

Competições esportivas, dermatoses excludentes

Criança, 371

de, 359 Compressão, dor a, 132

- com leishmaniose difusa, placas infiltradas no braço de, 302

Condiloma, 323

- dermatite atópica em, 232

- acuminado, 129, 323

- edema agudo hemorrágico da, 371

- - na mulher, 324

- granuloma anular no pé de uma, 104

- - no homem, 323

Crioterapia, 210, 297

- na base do pênis, 130

Cromo, teste de alergia de contato positivo para,

- perianal, 130

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 381

226

381

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:35

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Cromoníquia acastanhada, 144

- - quadro clínico, 231

Cromotriquia, 358

- - tratamento, 237

Cronoenvelhecimento, 333

- - - controle ambiental, 238

Crosta(s), 23

- - - controle dos agentes infecciosos, 238

- espessas no couro cabeludo, 364

- - - fototerapia, 240

- herpes-zóster em fase de, 121

- - - imunossupressores sistêmicos, 239

- melicérica em função da presença de pus, 25

- - - tópico, 238

Curetagem, 297

- das fraldas, 364

- com eletrocauterização e crioterapia, 210

- de contato, 218-230, 357

- e/ou eletrocoagulação, 297

- - classificação, 218

Cútis romboidal da nuca, 335

- - definição, 218 - - diagnóstico, 222

- - epidemiologia, 219

Dacriocistite aguda por esporotricose, 295

- - exames de apoio, 225

Darier-Ferrand, doença de, 182

- - imunopatogenia, 220

Dedo(s), 84

- - - anormalidades na barreira epidérmica, 220

- articulação distal dos, 174

- - - fase aferente e sensibilização, 221

- desidrose nos, da mão e na borda dos pés, 246

- - - fase eferente ou elicitação, 221

- do corredor, 356

- - - fisiologia da barreira epidérmica, 220

- do tenista, 356

- - teste de contato, 225

- indicador, paroníquia do, 124

- - tratamento, 227

- Tinea pedis evidenciando a maceração entre os,

- do traje de banho, 355

245 - verruga vulgar na ponta do, acometendo o leito ungueal, 131 Deficiência do mecanismo de coagulação sanguínea, púrpura por, 69

- espongiótica, 47 - herpetiforme, 49, 120, 262 - - conceito, 262 - - diagnóstico, 264 - - fisiopatogenia, 262

Demodexidose, 127

- - fisiopatologia da, 263

- em adulto jovem, 127

- - quadro clínico, 263

- em paciente com rosácea, 127

- - tratamento, 264

Dente(s), 330

- por cercária, 355

- cisto mucoso por falta de, 331

- por irritante primário, 84

- fibroma mucoso por falta de, 330

Dermatofibroma, 135

Depressões cupuliformes na lâmina ungueal, 149

- em pastilha, 107

Dermatite(s), 364

- pedunculado, 135

- atópica, 231-242

Dermatofibrossarcoma protuberante, 182

- - alterações neuropsíquicas, 235

Dermatófito, infecção por, 144

- - defeitos na barreira cutânea, 233

Dermatofitose(s), 243-248

- - diagnóstico, 237

- diagnóstico, 245

- - fatores, 233

- na face, formando um desenho peculiar ou bizarro,

- - - ambientais, 236

244

- - - genéticos e hereditários, 233

- na palma da mão, 244

- - fisiopatologia, 232

- na perna e no joelho, 244

- - imunológicos, 235

- na virilha, 244

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 382

382

13/04/2016 08:36:35

- nas nádegas, 245

- - provocadas por agentes infecciosos, 353

- no membro inferior em paciente obesa e

- - - dermatite do traje de banho, 355

diabética, 245

383

- - - dermatite por cercária, 355

- no pé, 244

- - - herpes do gladiador, 354

- tratamento, 246

- - - infecções cutâneas, 355

Dermatologia, 329-332, 361-375

- - - otite do nadador, 355

- e o consultório dentário, 329-332

- - - tínea do gladiador, 354

- - candidíase oral, 329

- - - tinea pedis, 354

- - cisto mucoso ou mucocele, 330

- - - verrugas vulgares, 354

- - fibroma de cavidade oral, 330

- - provocadas por traumatismos mecânicos, 356

- - grânulos de Fordyce, 330

- - - bolhas por fricção, 356

- - herpes-zóster ou zona da mucosa oral, 331

- - - calos e calosidades, 356

- - leucoplasia oral, 331

- - - dedo do tenista, dedo do corredor, 356

- pediátrica, 361-368

- - - mamilos de corredor, 356

- - acne, 361

- - - nódulos fibrosos, 357

- - dermatites das fraldas, 364

- - - pápulas piezogênicas dos pés, 356

- - eczema(s), 362

- - - petéquias calcâneas, 356

- - - seborreico, 363

- miscelânea, 358

- - escabiose, 365

Dermatomiosite, 49, 269

- - miliária, 366

- clínica, 269

- - molusco, 367

- fisiopatologia, 270

- - pediculose, 366

- lesões de pele, 269

- - verruga, 368

- patologia, 270

- urgências em, 369-375

- tratamento, 270

- - edema agudo hemorrágico da criança, 371

Dermatoses excludentes de competições esportivas,

- - eritema polimorfo major, 370

359

- - eritrodermias, 374

Derme, 34

- - herpes-zóster, 373

- aspecto edematoso da, 49

- - pioderma gangrenoso, 371

- células da, 36

- - síndrome, 369

- - fibroblasto, 36

- - - da pele escaldada estafilocócica, 371

- - macrófago, 36

- - - de hipersensibilidade as drogas, 369

- - mastócito, 36

- - urticária, 369

- difuso aumento de mucopolissacarídios ácidos

Dermatologia e esporte, 353-360

intersticiais na, 49

- agravamento de condições preexistentes, 357

- matriz extracelular, 37

- - acne mecânica, 357

- papilar, 35

- - urticária, 357

- reação inflamatória mista, perivascular e intersticial

- atestado médico na medicina do esporte, 359

na, 49

- atividade física e exposição solar, 358

- reticular, 35

- dermatoses excludentes de competições

- sistema colágeno, 37

esportivas, 359

Dermodexidose, 126

- dopping e dermatologia, 359

Dermografismo rubro proeminente, 87

- lesões, 353

Descamação, 28

- - provocadas por agentes ambientais, 357

- perinungueal, 144

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 383

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:35

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Desidrose nos dedos das mãos e na borda dos pés, 246 Detergente, dermatite por, 218

- com predominância de cicatrizes, 193-196 - com predominância de eritema associado a prurido, 87-92

Diabete, 178, 245

- - dermografismo rubro proeminente, 87

Doença(s), 114

- - farmacodermia, 88

- bolhosas, 249-266

- - larva migrans, 91

- - intraepidérmicas, 249

- - prurido melanótico dorsal ou notalgia

- - - pênfigo foliáceo endêmico, 249 - - - pênfigo vulgar, 253 - - subepidérmicas, 258

parestésica, 90 - com predominância de exulcerações e ulcerações, 169-172

- - - dermatite herpetiforme, 262

- - excoriatio, 169

- - - penfigoide bolhoso, 258

- - granulação, 170

- - - penfigoide gestacional, 260

- - úlcera, 170

- cardiovascular, fatores de risco para, em pacientes

- - - fagedênica, 171

com psoríase, 306 - com predominância de alterações ungueais, 143-158

- - - no quarto espaço interpododáctilo, 170 - com predominância de gomas e cistos, 173-180 - - abscesso, 178

- - cisto mucoso digital, 151

- - cisto, 174

- - fibroma periungueal, 150

- - - epidérmico, 175

- - infecção do aparelho ungueal por pseudômonas,

- - - mixoide, 174

146

- - escrofuloderma, 179

- - linhas de Beau, 156

- - hidradenite crônica supurativa, 176

- - líquen plano ungueal, 149

- - miíase furunculoide, 177

- - melanoníquia friccional, 155

- - Milium ou mílio, 173

- - onicocriptose, 154

- com predominância de lesões ulcerovegetantes,

- - onicofose, 158

139-142

- - onicogrifose, 157

- - ceratoacantoma, 140

- - onicomicoses, 143

- - paracoccidioidomicose, 139

- - - branca superficial, 144

- com predominância de lesões verrucosas e/ou

- - paroníquia infecciosa, 147 - - psoríase ungueal, 148 - - tinea nigra ungueal, 145

vegetantes, 129-138 - - acrocórdons ou fibromas cutâneos ou nevos moluscoides, 135

- - tumor glômico ungueal, 152

- - ceratose seborreica, 134

- - unha, 153

- - condiloma acuminado, 129

- - - dobrada, 156

- - corno cutâneo, 137

- - - em pinça, 153

- - lesão nérvica congênita, 138

- - - hipocráticas, 152

- - verrugas, 131

- - - meio a meio, 153

- com predominância de manchas, 69-86

- - verruga periungueal, 148

- - angiodermite(s), 73

- com predominância de atrofia, 189-192

- - - com lesões residuais hiperpigmentadas, 72

- - anetodermias, 189

- - - mais comuns, 70

- - atrofodermia idiopática de Pasini e Pierini, 191

- - - purpúrica associada a trombose venosa

- - eritematoso crônico discóide, 191 - - pós-infecção, 190

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 384

profunda, 73 - - ceratose actínica, 85

384

13/04/2016 08:36:35

385

- - dermatite por irritante primário, 84

- - molusco contagioso, 104

- - eritema fixo medicamentoso, 81

- - poroceratose de Mibelli, 107

- - fitomelanose, 77

- - Pseudomilium coloide, 95

- - linfoma cutâneo T, 84

- - siringomas, 96

- - melanose(s), 74

- - verrugas planas, 102

- - - de Riehl-Civatte, 77

- - xantelasma palpebral, 96

- - - solares no dorso da mão, 74

- com predominância de perda de pelos e cabelos,

- - melasma ou cloasma, 79

65-68

- - púrpura, 70

- com predominância de placas, 113

- - - por deficiência do mecanismo de coagulação

- com predominância de pústulas, 123-128

sanguínea, 69

- - dermodexidose, 126

- - - senil, 70

- - foliculite, 123

- - rosácea, 82

- - impetigo estafilocócico e estreptocócico, 125

- - telangiectasias, 74

- - paroníquia, 124

- - vitiligo, 75

- - tungíase ou bicho-do-pé, 127

- com predominância de manchas e escamas,

- com predominância de tumorações múltiplas,

159-168

181-184

- - eczema seborreico, 159

- - dermatofibrossarcoma protuberante, 182

- - - craquelée, 165

- - Morbus fungoide, 182

- - - eczemátide, 166

- - neurofibromatose múltipla, 181

- - - eritema anular centrífugo, 165

- com predominância de vesículas e bolhas, 115-122

- - - eritrasma, 161

- - bulose diabética, 118

- - - estucoqueratoses, 166

- - dermatite herpetiforme, 120

- - - pitiríase rósea, 163

- - eczema disidroico, 119

- - - pitiríase versicolor, 162

- - eritema polimorfo e multiforme, 118

- com predominância de nódulos, 185-188

- - herpes simples, 115

- - eritema, 186

- - herpes-zóster, 121

- - - indurado de Bazin, 185

- - penfigoide bolhoso, 117

- - - nodoso, 186

- da mucosa, 315-328

- - escleredema adultorum de Buschke, 186

- - genital, 321

- com predominância de pápulas, 93-110

- - - condiloma, 323

- - amiloidose cutânea, 97

- - - líquen escleroso e atrófico, 321

- - angioceratomas, 108

- - - neoplasias malignas, 324

- - ceratose pilar, 95

- - - papulose bowenoide, 324

- - dermatofibroma em pastilha, 107

- - - papulose perolada do pênis, 322

- - edematosas e transitórias, 111

- - oral, 315

- - escabiose ou sarna, 93

- - - carcinoma espinocelular oral, 319

- - estrófulo ou prurigo estrófulo, 106

- - - e genital, 320

- - granuloma anular, 103

- - - estomatite aftosa recorrente, 316

- - líquen, 101

- - - estomatite nicotínica, 317

- - - escleroso, 100

- - - grânulos de Fordyce, 318

- - - estriado, 101

- - - leucoplasia, 319

- - - nítido, 102

- - - língua fissurada, 316

- - - plano, 98

- - - língua geográfica, 315

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 385

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:35

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

- - - língua negra pilosa, 316

- - com diversas manifestações, 362

- - - queilite actínica, 318

- - complicações do, 235

- de Bowen, 208

- - - erupção variceliforme de Kaposi, 235

- de Darier-Ferrand, 182

- - formas, 234

- de Mucha-Habermann, 114

- - - puberal, 233

- de Paget extramamária, 326

- - - numulares, 234

- de Von Recklinghausen, 181

- - infantil, 232

- inflamatórias crônicas, 306

- - iquenificação na dobra cubital, 233

- pararreumáticas, 267-280

- - lesões na face, 232

- - artrite, 274

- - liquenificação de dobras, 233

- - - psoriásica, 278

- craquelé, 339

- - - reumatoide, 274

- crônico, 223

- - de Still do adulto, 277

- de contato, 47

- - de superposição, 273

- disidrótico ou ponfólice, 120

- - dermatomiosite, 269

- seborreico, 159, 363

- - eritema nodoso, 276

- - balanopostite por, contaminado por Candida,

- - esclerodermia, 270

314

- - lúpus eritematoso sistêmico, 267

- - com escamas, 160

- - poliarterite nodosa, 272

- - craquelée, 165

- - síndrome, 275

- - eczemátide, 166

- - - de Behçet, 276

- - entre a sobrancelha, 160

- - - de Sjögren, 275

- - eritema anular centrífugo, 165

Dopping e dermatologia, 359

- - eritrasma, 161

Dor a compressão, 132

- - estucoqueratoses, 166

Dorso, 116

- - na raiz das coxas, 160

- da(s) mão(s), 104

- - na raiz do couro cebeludo, 160

- - corno cutâneo no, 137

- - pitiríase, 162

- - granuloma anular no, em um adulto, 104

- - - rósea, 163

- - manchas hipercrômicas sem relevo nas áreas

- - - versicolor, 162

expostas, em especial no, 336

- - retroauricular, 160

- - melanoses solares no, 74

- subagudo, 223

- do nariz, carcinoma basocelular superficial no, 207

Eczemátide(s), 166

- dos pés, liquenificação na dobra dos tornozelos e

- hipocromiantes, 167

no, 233

Edema, 47

- herpes simples no, 116

- agudo hemorrágico da criança, 371

- impetigo estafilocócico no, 125

- de lábio superior na leishmaniose, 302

- lesões queloidianas exuberantes no, 195

- subepidérmico, 47

Drogas, síndrome de hipersensibilidade as, 369

Educação em fotoproteção, 346

Elasteidose cutânea nodular com cistos e comedões, 335

Eczema, 235

Elastoma, 334

- agudo, quadro de, 222

- com nódulos, cistos e comedões na região dos

- atópico, 362 - - alterações periorbitárias e labiais, 234

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 386

olhos, 335 - difuso, 335

386

13/04/2016 08:36:35

- - ceratoses actinicas e melanoses solares sobre, 335

- indurado, 52 - - de Bazin, 185

- - na face, 334

- nodoso, 51, 186, 276

Eletrocauterização, curetagem com, e crioterapia,

- - clínica, 276

210

- - fisiopatologia, 277

Eletrocoagulação, 170

- - lesões de pele, 277

- curetagem e/ou, 297

- - patologia, 277

- granulação de ferida causada por, 170

- - tratamento, 277

Emolientes, hidratação e, 238

- polimorfo, 119

Enantema, 329

- - e multiforme, 118

Entactina, molécula de, 43

- - lesão em alvo, 119

Envelhecimento cutâneo e fotoenvelhecimento,

- - lesões policíclicas, 119

333-340

- - major, 370

- clínica, 333

Eritrasma, 161

- cronológico, 337

Eritrodermia(s), 374

- fisiopatologia, 335

- esfoliativa, 375

- tratamento, 338

Erupção variceliforme de Kaposi, 235

Epiderme, 31

Escabiose, 93, 365

- camada, 32

- em imunodeprimido, 94

- - basal, 31

Escamas, 28

- - - discreta vacuolização da, 49

- descamação, 28

- - - extensa vacuolização da, 49

- doenças com predominância de manchas e,

- - córnea, 32

159-168

- - espinhosa, 32

- - eczema seborreico, 159

- - granulosa, 32

- - - craquelée, 165

- células, 34

- - - eczemátide, 166

- - de Langerhans, 34

- - - eritema anular centrífugo, 165

- - de Merkel, 34

- - - eritrasma, 161

- hiperceratótica, 54

- - - estucoqueratoses, 166

- melanócitos, 33

- - - pitiríase rósea, 163

Eponíquio, 150

- - - pitiríase versicolor, 162

Erisipela, 373

Escleredema adultorum de Buschke, 186

Eritema, 165

Escleroderma localizado, 271

- anular centrífugo, 165

Esclerodermia, 270

- associado a prurido, doenças com predomínio de,

- clínica, 270

87-92

- e telangiectasia, 271

- - dermografismo rubro proeminente, 87

- fisiopatologia, 272

- - farmacodermia, 88

- lesões de pele, 271

- - larva migrans, 91

- patologia, 273

- - prurido melanótico dorsal ou notalgia

- tratamento, 273

parestésica, 90

Esclerose sistêmica, 270

- fixo medicamentoso, 81

Escoriação(ões), 29

- - com lesão hipercrômica residual, 81

- e exulcerações superficiais em paciente com

- - com lesão no lábio, 81

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 387

escoriação neurótica, 9

387

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:35

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

- em saca-bocado, 29

- - - tinea pedis, 354

Escrofuloderma, 179

- - - verrugas vulgares, 354

Espaço(s), 55

- - por traumatismos mecânicos, 356

- interpododáctilo, úlcera no quarto, 170

- - - bolhas por fricção, 356

- pseudoglandulares, 55

- - - calos e calosidades, 356

Espongiose, 47

- - - dedo do tenista, dedo do corredor, 356

Esporotricose, 293-298

- - - mamilos de corredor, 356

- clínica, 293

- - - nódulos fibrosos, 357

- - de transmissão zoonótica pelo gato, 295

- - - pápulas piezogênicas dos pés, 356

- - diagnóstico e exames complementares, 295

- - - petéquias calcâneas, 356

- - fisiopatogenia, 295

- miscelânea, 358

- - forma cutânea, 293

Estomatite, 317

- - - disseminada, 294

- aftosa recorrente, 316

- - - linfática, 293

- nicotínica, 317

- - - localizada, 293

Estresse, 306

- - formas extracutâneas, 294

- recurso mente-corpo para o, 11-20

- - prevenção, 298

- - como lidar com o estresse e o que fazer, 13

- - tratamento, 295

- - - meditação, 17

- - - adjuvante, 297

- - - postura, 14

- - - controle de, 298

- - - relaxamento muscular, 16

- - - em gestantes, 298

- - - respiração, 14

- - - medicamentoso, 296

- - definição, 11

- dacriocistite aguda por, 295

- - pensamentos, emoções e estresse, 12

- pesquisa de disseminação da, 296

Estrias, 357

Esporotriquina, intradermorreação a, 295

- líquem plano mostrando as lesões poligonais e

Esporte, dermatologia e, 353-360

com, 99

- agravamento de condições preexistentes, 357

Estrófulo ou prurigo estrófulo, 106

- - acne mecânica, 357

Estroma desmoplásico, 54

- - urticária, 357

Estucoqueratoses nas pernas, 166

- atestado médico na medicina do esporte, 359

Ética médica, 3

- atividade física e exposição solar, 358

Etnia, 344

- dermatoses excludentes de competições

Excoriatio, 169

esportivas, 359

Exocitose, 47

- dopping, 359

- de neutrófilos, 49

- fotoproteção, 350

Exposição solar, 358

- lesões, 354

- atividade física e, 358

- - por agentes ambientais, 357

- excessiva, 346

- - por agentes infecciosos, 353

Exulcerações, 9

- - - dermatite do traje de banho, 355

- e ulcerações, doenças com predominância de,

- - - dermatite por cercária, 355

169-172

- - - herpes do gladiador, 354

- - excoriatio, 169

- - - infecções cutâneas, 355

- - - granulação, 170

- - - otite do nadador, 355

- - - úlcera, 170

- - - tínea do gladiador, 354

- - - no quarto espaço interpododáctilo, 170

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 388

388

13/04/2016 08:36:35

- escoriações e, superficiais em paciente

389

Fotoenvelhecimento, envelhecimento cutâneo e, 333-340

apresentando escoriações neurótica, 9

- clínica, 333

- fisiopatologia, 335

Face, 183 - cavidade oral e, e pênfigo vulgar, 256 - comedões, pápulas, nódulos e cistos na, 201 - dermatofitose na, formando um desenho peculiar ou bizarro, 244 - elastoma difuso na, 334 - infiltração da, 183 - - difusa, 183 - - e orelha, 284 - lesões na, 232 - nevo verrucoso congênito na, 138 - placas verrucosas na, 301 - vasodilatação de vasos superficiais da, 82 Farmacodermia, 88 - com fotossensibilização, 89 - com lesões no ombro, 88 Fascite eosinofílica, 271 Favre-Racouchot, síndrome de, 335

- tratamento, 338 Fotoproteção, 341-352 - da pele negra, 350 - e vitamina D, 350 - fatores que aumentam os danos provocados pela radiação solar, 341 - - altitude e clima, 343 - - camada de ozônio, 344 - - etnia, 344 - - exposição excessiva, 346 - - fontes de luzes artificiais, 344 - - índice ultravioleta, 343 - - latitude, 343 - - radiação ultravioleta, 341 - medidas de, 346 - - educação em fotoproteção,346 - - importantes, 349 - - tópica, 346 - na infância, 349

Feixes colágenos, 49

- nos esportes, 350

Ferida(s), 26

- oral, 350

- granulação de, causada por eletrocoagulação, 170

Fotossensibilização, farmacodermia com, 89

Fibras, 45

Fototerapia, 240

- colágenas, 45

Fralda, dermatite por, 218, 364

- oxitalâmicas, 45

Fricção, bolhas por, 356

Fibrilas de ancoragem, 38

Fronte, 79

Fibrina, 49

- manchas hipercrômicas na, 79

- acúmulo intracórneo de, 50

- melasma na, e nos pômulos, 79

- bolha acantolítica intraepidérmica suprabasal

Fungos, 238

contendo, 49 Fibroblasto, 36

Fibroma(s), 135

Gândulas sebáceas ectópicas, 330

- de cavidade oral, 330

Gato, esporotricose de transmissão zoonótica pelo,

- mucoso por falta de dentes, 330 - periungueal com descolamento lateral da unha, 150

295 Gestantes e esporotricose, 298 Gladiador, 354

Fístulas, hidradenite crônica com, 176

- herpes do, 354

Fitomelanose, 77

- tínea do, 354

Foliculite, 123

Glândula sebácea, hipertrofia da, 336

Fordyce, grânulos de, 318, 330

Goma(s), 26

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 389

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:35

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

- amolecidas contendo material purulento, 27

- nodular infantil, 283

- e cistos, doenças com predominância de, 173-180

- patogênese, 282

- - abscesso, 178

- reações hansênicas, 285

- - epidérmico, 175

- - avaliação do grau de incapacidade física,

- - escrofuloderma, 179

seqüelas, 285

- - hidradenite crônica supurativa, 176

- recidiva de, 291

- - miíase furunculoide, 177

- transmissão e período de incubação, 282

- - Milium ou mílio, 173

- tratamento, 289

- - mixoide, 174

- - das reações hansênicas, 290

Gotas, psoríase em, 307

- tuberculoide, 282

Gougerot-Blum, liquenoide de, 71

- virchowiana, 50, 284

Granulação de ferida causada por eletrocoagulação,

Hansenomas, 284

170

Hemácias extravasadas, focos de, 51

Granuloma, 50

Hemorragia em estilhas, 149

- anular, 103

Heparan-sulfato, proteoglicana de, 44

- - no dorso da mão em um adulto, 104

Herpes, 115

- - no pé de uma criança, 104

- do gladiador, 354

- piogênico, 154, 209

- simples, 115, 235

Grânulos de Fordyce, 318, 330

- - na vulva, 116 - - no dorso, 116

- - no lábio, 116

Hálux, descolamento ungueal na unha do, 246

- - no sacro, 116

Hanseníase, 282-292

- - recidivante, 116

- classificação, 282

Herpes-zóster, 121, 373

- diagnóstico, 285

- de grande intensidade com vesículas erráticas, 121

- - baciloscopia, 287

- em fase de crostas, 121

- - diferencial, 289

- necrotizante, 374

- - exames disponíveis em instituições de pesquisa,

- no palato duro na fase ulcerada, 332

287

- ou zona da mucosa oral, 331

- - histopatologia, 287

Hidradenite crônica supurativa, 176

- - teste, 287

- com fístulas, 176

- - - de histamina, 287

- com lesão, 176

- - - de pilocarpina, 287

- - - fibrótica, 176

- dimorfodimorfa, 283

- - - gomosa, 176

- dimorfotuberculoide, 283

- - - isolada, 176

- dimorfovirchowiana, 284

Hidratação e emolientes, 238

- formas especiais de, 284

Hifas, 97

- - difusa de Lúcio, 284

Hiperceratose, 49, 54

- - histoide de Wade, 285

- com extensa paraceratose, 48

- - neural pura, 284

- e borramento da junção dermoepidérmica, 55

- histoide, 50

Hipergranulose, 49

- indeterminada, 282

Hiperlipidemia, 306

- manifestações clínicas, 282

Hiperplasia sebácea, 340

- medidas de prevenção, 291

- senil, 336

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 390

390

13/04/2016 08:36:35

- tratamento, 340

Iodo, soluções contendo, 297

Hipersensibilidade as drogas, síndrome de, 369

Irritante(s), dermatite por, 218

Hipertrofia da glândula sebácea, 336

- de contato, 218

Hipnose clínica, 13

- primário, 84

Hipoderme, tecido adiposo da, 51

Itraconazol, 297

391

Hipogranulose, 48 Histamina, teste de, 287 HIV, psoríase e, 309

J Joelho, dermatofitose na perna e no, 244 Junção dermoepidérmica, 53

- hiperceratose e borramento da, 55

Idoso, psoríase no, 309

- obliteração da, por reação inflamatória

Imiquimode em carcinoma basocelular, 212

mononuclear, 48

Impetigo estafilocócico e estreptocócico, 235

- zona de, 41

- com lesões do tipo queimadura de cigarro, 126

- - membrana basal dermoepidérmica, 42

- na dobra da orelha, 125

- - vasos cutâneos, 44

- no dorso, 125

- - - linfáticos, 45

- no nariz, 125

- - - sanguíneos, 44

Imunodeprimido, escabiose em, 94 Imunofluorescência direta, 52 Imunoglobulina G, 52 Imunossupressores sistêmicos, 239 Índice ultravioleta, 343 Infância, 309 - fotoproteção na, 349 - psoríase na, 309

K Kaposi, erupção variceliforme de, 235 Köebner, reação isomórfica de, 103 Köenen, tumor de, 150

Infecção(ões), 355

Lábio(s), 209

- bacteriana, espessamento e endurecimento da

- angioma do, 336

pele após, 187

- carcinoma de, 320

- do aparelho ungueal por pseudômonas, 146

- - basocelular noduloulcerado deformando, 206

- do comedão, 200

- - escamocelular, 209

- por dermatófito, 144

- - espinocelular, 320

Infiltração da face, 183

- edema de, em paciente com leishmaniose, 302

- difusa, 183

- lesão no, 209

- e orelha, 284

- - eritema fixo medicamentoso com, 81

Inibidores da cacinerina, 238

- - vegetante e ulcerada, 209

Injeção, atrofia causada por, 190

- liquenificação dos, causada pelo atrito da língua, 8

- de corticosteróide, 190

- melasma na localização no pômulo, no mento e

- de substância esclerosante, 190

no, 80

Inpetigo estafilocócico na barba, 125

Lactente com dermatite, 231

Intertrigo, 314

- atópica, 231

- entre as nádegas e a região perianal, 28

- das fraldas, 365

- seborreico associada a candidíase, 314

Lago venoso de Pasine, 336

Intradermorreação a esporotriquina, 295

Lâmina(s), 38

Iodeto de potássio, 297

- basais, 38

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 391

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:35

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

- ungueal, 149

- e poliarterite nodosa, 273

- - acometidas, 144

- e síndrome, 275

- - depressões cupuliformes na, 149

- - de Behçet, 276

Langerhans, células de, 34, 50

- - de Sjögren, 275

Larva migrans, 91

- elementares da pele, 23-30

Latitude, 343

- - principais, 23

Leishmaniose, 299-304

- - - alopecia, 28

- desabamento da pirâmide nasal, 302

- - - atrofia, 26

- diagnóstico, 302

- - - crosta, 23

- difusa, 302

- - - escamas ou descamação, 28

- disseminada apresentando diversas placas

- - - escoriações, 29

verrucosas na face, 301

- - - goma, 26

- edema de lábio superior, 302

- - - liquenificação, 26

- lesão típica de, 301

- - - maceração, 28

- manifestações clínicas, 300

- - - mancha, 23

- - forma cutânea disseminada, 301

- - - necrose, 26

- - forma difusa ou anérgica, 301

- - - pápula, 23

- mucosa, 302

- - - ponfo, 28

- perfuração septal, 302

- - - tumefação, 26

- placas infiltradas no braço de criança com, 302

- - - ulceração, 28

- transmissão, 299

- - - vegetação, 23

- tratamento, 303

- - - vesícula, bolha e pústula, 23

Leito ungueal, 149

- eritematopapulosas, comedões e, 200

- verruga vulgar na ponta do dedo acometendo o,

- fibrótica, 176

131

- filiforme, 137

Lentigo maligno, 56, 213, 339

- foveolar, 283

Lesão(ões), 81, 126

- gomosa, 176

- aftoides, 329

- hipercrômica residual, 81

- anular formada por pápulas, 24

- liquenificadas, 9

- contendo pus, 25

- - e prurigo-símile, 232

- crateriforme, 140

- - nas áreas de fácil acesso as mãos, 9

- de berne, 177

- na face, escoriadas, 232

- de conteúdo líquido, 25

- nérvica congênita, 138

- do tipo queimadura de cigarro, 126

- no antebraço, ulcerocrostosas, 194

- e artrite, 274

- no braço, 294

- - psoriásica, 278

- no lábio, 81

- - reumatoide, 274

- no ombro, 88

- e dermatomiosite, 269

- nodulares, 194

- e doença, 273

- poligonais, líquen plano mostrando as, 99

- - de Still do adulto, 277

- provocadas por agentes, 353

- - de superposição, 273

- - ambientais, 357

- e eritema nodoso, 277

- - infecciosos, 353

- e esclerodermia, 271

- - - dermatite do traje de banho, 355

- e lúpus eritematoso sistêmico, 267

- - - dermatite por cercária, 355

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 392

392

13/04/2016 08:36:35

393

- - - herpes do gladiador, 354

Linfonodos submentonianos e submandibulares, 209

- - - infecções cutâneas, 355

Língua, 320

- - - otite do nadador, 355

- carcinoma espinocelular da, 320

- - - tínea do gladiador, 354

- fissurada, 316

- - - tinea pedis, 354

- geográfica, 315

- - - verrugas vulgares, 354

- liquenificação dos lábios causada pelo atrito da, 8

- provocadas por traumatismos mecânicos, 356

- negra pilosa, 316

- - bolhas por fricção, 356

- língua-caviar, 336

- - calos e calosidades, 356

Linhas de Beau, 156

- - dedo do corredor, 356

Líquen, 48

- - dedo do tenista, 356

- escleroso, 100

- - mamilos de corredor, 356

- - da vulva, 322

- - nódulos fibrosos, 357

- - e atrófico, 321

- - pápulas piezogênicas dos pés, 356

- estriado, 101

- - petéquias calcâneas, 356

- nítido, 48, 102

- queloidianas, 195 (v.t. Cicatriz queloidianas)

- plano, 98

- - exuberantes no dorso, 195

- - em mucosa oral, 48

- residuais hiperpigmentadas, 72

- - hipertrófico, 98

- saculares típicas da anetodermia, 189

- - lesões poligonais e com estrias, 99

- satélite, 283

- - máculas hipercrômicas residuais, 99

- típica de leishmaniose, 301

- - no punho, 99

- ulcerocrostosas, 294

- - no tórax, no pênis e região lombar, 100

- ulcerovegetantes, doenças com predominância de,

- - oral e/ou genital, 320

139-142

- - ungueal, 149

- - ceratoacantoma, 140

Liquenificação, 26

- - paracoccidioidomicose, 139

- dos lábios causada pelo atrito da língua, 8

- vegetante, 130

- na dobra dos tornozelos e no dorso dos pés, 233

- - e ulcerada ultrapassando o vermelhão do lábio,

- no saco escrotal, 27

209

- vulgar, 8

- verrucosa(s) e/ou vegetantes, 130

Liquenoide de Gougerot-Blum, 71

- - doenças com predomínio de, 129-138

Lúcio, hanseníase difusa de, 284

- - - acrocórdons ou fibromas cutâneos ou nevos

Lúmen, 51

moluscoides, 135

- intestinal, 263

- - - ceratose seborreica, 134

- vascular, oclusão trombótica do, 51

- - - condiloma acuminado, 129

Lúpus eritematoso, 49

- - - corno cutâneo, 137

- crônico discóide, 191

- - - verrugas, 131

- - em alopecia no couro cabeludo, 191

- - nérvica congênita, 138

- sistêmico, 267

Leser-Trélat-Balo, sinal de, 338

- - clínica, 267

Leucoplasia, 319

- - fisiopatologia, 268

- oral, 331

- - lesões da pele, 267

Linfoma, 209

- - patologia, 268

- cutâneo T, 84

- - tratamento, 269

- sarna crostosa em homem com, 84

Luz(es), 344

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 393

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:35

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

- artificiais, fontes de, 344

- fitomelanose, 77

- solar, farmacodermia com predomínio em áreas

- linfoma cutâneo T, 84

expostas a, 89 Lyell, síndrome de, 370

- melanose(s), 79 - - de Riehl-Civatte, 77 - - solares no dorso da mão, 74

- melasma ou cloasma, 79

Maceração, 28

- púrpura, 70

Macrófago(s), 36, 50

- - por deficiência do mecanismo de coagulação

- xantomizados, 50

sanguínea, 69

Mácula(s), 99 (v.t. Manchas)

- - senil, 70

- hipocrômica com rarefação de pelos, 282

- rosácea, 82

- hipercrômicas residuais, 99

- telangiectasias, 74

Madarose, 284

- vitiligo, 75

Majocchi, púrpura anular telangiectásica de, 71

Mão(s), 74

Mamas, pigmentação reticulada nas, e no pescoço,

- dedos das, 84

- - desidrose nos, e na borda dos pés, 246

Mamilos, 84

- dermatofitose na palma da, 244

- de corredor, 356

- dorso da, 104

Mancha(s), 23 (v.t. Máculas)

- - corno cutâneo no, 137

- acrômica, 24

- - granuloma anular no, em um adulto, 104

- hipercrômicas, 24

- - melanoses solares no, 74

- - acastanhadas, 97

- - manchas hipercrômicas sem relevo nas áreas

- - na fronte, 79 - - sem relevo nas áreas expostas, em especial no dorso das mãos, 336

expostas, em especial no, 336 - múltiplas lesões liquenificadas nas áreas de fácil acesso as, 9

- purpúricas, 24

Mastócito, 36

Mancha(s), doenças com predominância de, 69-86

Material purulento, gomas amolecidas contendo, 27

- angiodermite(s), 73

Matriz extracelular, 37

- - com lesões residuais hiperpigmentadas, 72

Medicina do esporte, atestado médico na, 359

- - mais comuns, 70

Meditação, 17

- - purpúrica associada a trombose venosa profunda,

Melanócitos, 33

Melanófagos, 48

- ceratose actínica, 85

Melanoma, 212-215, 326

- dermatite por irritante primário, 84

- acral , 55

- e escamas, 159-168

- - com pouca pigmentação, 213

- - eczema seborreico, 159

- - in situ, 55

- - - craquelée, 165

- - lentiginoso, 213

- - - eczemátide, 166

- amelanótico, 212

- - - eritema anular centrífugo, 165

- desmoplásico com componente juncional do tipo

- - - eritrasma, 161

lentigo maligno, 56

- - - estucoqueratoses, 166

- diagnóstico, 214

- - - pitiríase rósea, 163

- disseminativo superficial, 212

- - - pitiríase versicolor, 162

- extensivo superficial, 56

- eritema fixo medicamentoso, 81

- in situ, 55

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 394

394

13/04/2016 08:36:36

- infiltrativo, 54

Mucopolissacarídios ácidos intersticiais, difuso aumento de, na derme, 49

- invasivo, 56 - lentigo maligno, 56, 213

Mucosa, doenças da, 315-328

- microinvasivo, 55

- genital, 321

- na vulva, 326

- - carcinoma, 323

- no saco escrotal, 338

- - - acuminado, 323

- nodular, 213

- - - espinocelular, 324

- tratamento, 214

- - - plano, 323

Melanoníquia friccional, 155

- - de Paget extramamária, 326

Melanose(s), 74

- - líquen escleroso e atrófico, 321

- de Riehl-Civatte, 77

- - melanoma, 326

- solar(es), 336

- - neoplasias malignas, 324

- - ceratoses actínicas e, sobre elastoma difuso, 335

- - papulose, 322

- - no dorso da mão, 74

- - - bowenoide, 324

Melasma, 80

- - - perolada do pênis, 322

- na fronte e nos pômulos, 79

- intestinal, 262

- no pômulo, no lábio e no mento, 80

- oral, 315, 331

- ou cloasma, 79

- - carcinoma espinocelular, 319

Membrana basal, 48

- - e genital, 320

- basal epitelial, 48

- - estomatite, 317

- dermoepidérmica, 42, 45

- - - aftosa recorrente, 316

Membro inferior, dermatofitose no, em paciente

- - - nicotínica, 317

obesa e diabética, 245

- - grânulos de Fordyce, 318

Mento, melasma no pômulo, lábio e no, 80

- - leucoplasia, 319

Merkel, células de, 34

- - língua, 315

Metástases, tumor com grande potencial de, 209

- - - fissurada, 316

Métodos de reprogramação mental, 13

- - - geográfica, 315

Mibelli, poroceratose de, 107

- - - negra pilosa, 316

Microfibrilas em rosário, 38

- - líquen plano, 48, 320

Miíase furunculoide, 177

- - queilite actínica, 318

Miliária, 366 - rubra, 367

Milium ou mílio, 173

Nadador, otite do, 355

Mitsuda, teste de, 287

Nádegas, 28

Molécula, 44

- dermatofitose nas, 245

- de entactina, 43

- intertrigo entre as, e a região perianal, 28

- de perlecan, 44

Nariz, 125

Molusco, 367

- dorso do, carcinoma basocelular superficial no,

- contagioso, 104 - tratamento do, com extração da lesão utilizando cureta apropriada, 105

207 - impetigo estafilocócico e estreptocócico no, 125 Necrose, 26

Morbus fungoide, 182

- pós-erisipela, 373

Mucha-Habermann, doença de, 114

Neoplasia(s), 324

Mucocele, 330

- epitelial, 55

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 395

395

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:36

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

- - maligna indiferenciada, 53

- - farmacodermia com, 88

- malignas, 324

- - formando placas, 163

- - carcinoma espinocelular, 324

- melanose de Riehl-Civatte atingindo o, 77

- - doença de Paget extramamária, 326

- placa ulcerada e vegetante em, 210

- - indiferenciada, 53

Onicocriptose, 154

- - melanoma, 326

Onicofose, 158

Neurofibromatose múltipla, 181

Onicogrifose, 157

Neutrófilos, exocitose de, 49

Onicólise, 146, 246

Nevo, 138

- distal, 149

- moluscoide, 135

Onicomicose(s), 143246

- - pedunculado, 136

- branca superficial, 144

- verrucoso congênito na face, 138

- subungueal distal, 144, 158

Níquel, 226

Onicomise branca superficial das unhas, 145

- sulfato de, dermatite por, 223

Orelha, 284

- teste de alergia de contato positivo para, 226

- ceratose seborreica na, 134

Nódulo(s), 357

- impetigo estafilocócico na dobra da, 125

- doenças com predominância de, 185-188

- infiltração da face e, 284

- - eritema, 186

- nódulos elastóticos da, 337

- - - indurado de Bazin, 185

Otite do nadador, 355

- - - nodoso, 186

Ozônio, camada de, 344

- - escleredema adultorum de Buschke, 186 - elastoma com, cistos e comedões na região dos olhos, 335 - elastóticos da orelha, 337 - eritematoso e ulcerado friável, 209 - escabióticos, 365 - fibrosos, 357 - flutuantes, aspiração de, 297 - na face, comedões, pápulas, cistos e, 201 Notalgia parestésica, 90 Nuca, 335 - cisto epidérmico na, 175 - cútis romboidal da, 335

P Paciente(s), 84 - atópico, transtornos emocionais do, 8 - diabético, abscesso em, 178 - imunodeprimido, 84 - imunossuprimidos, 295 - obesa e diabética, dermatofitose no membro inferior em, 245 Paget, doença de, 326 Palato duro, herpes-zóster no, 332 Paniculite, 51 - tipo lobular, 52 - tipo septal, 51

Pápula(s), 23

Obesidade, 245, 306

- comedões, nódulos e cistos na face, 201

Oclusão trombótica do lúmen vascular, 51

- de cor diferente da pele normal, 24

Olho(s), 335

- doenças com predominância de, 93-110

- carcinoma basocelular nodular ulcerado e

- - amiloidose cutânea, 97

pigmentado de canto externo de, 210 - elastoma com nódulos, cistos e comedões na região lateral externa dos, 335

- - angioceratomas, 108 - - ceratose pilar, 95 - - dermatofibroma em pastilha, 107

Ombro, 77

- - edematosas e transitórias, 111

- lesões no, 88

- - escabiose ou sarna, 93

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 396

396

13/04/2016 08:36:36

397

- - estrófulo ou prurigo estrófulo, 106

- citreína, 334

- - granuloma anular, 103

- derme, 34

- - líquen, 98

- - células da, 36

- - - escleroso, 100

- - - fibroblasto, 36

- - - estriado, 101

- - - macrófago, 36

- - - nítido, 102

- - - mastócito, 36

- - - plano, 98

- - matriz extracelular, 37

- - molusco contagioso, 104

- - papilar, 35

- - poroceratose de Mibelli, 107

- - reticular, 35

- - Pseudomilium coloide, 95

- - sistema colágeno, 37

- - siringomas, 96

- epiderme, 31

- - verrugas planas, 102

- - camada, 31

- - xantelasma palpebral, 96

- - - basal, 31

- eritematosas, 284

- - - córnea, 32

- lesão anular formada por, 24

- - - espinhosa, 32

- liquenificadas, 27

- - - granulosa, 32

- peroladas do pênis, 322

- - células, 34

- piezogênicas dos pés, 356

- - - de Langerhans, 34

Papulose, 322

- - - de Merkel, 34

- bowenoide, 324

- - melanócitos, 33

- perolada do pênis, 322

- escaldada estafilocócica, síndrome da, 371

Paraceratose, 47

- espessamento e endurecimento da, após infecção

- focal, 50

bacteriana, 187

- hiperceratose com extensa, 48

- extremamente ressecada, 339

Paracoccidioidomicose, 50, 139

- histopatologia da, 47-57

Parapsoríase, 113

- - técnicas histoquímicas, 52

Paroníquia, 124

- lesão(ões) de, 23-30

- do dedo indicador, 124

- - e artrite, 274

- infecciosa, 147

- - - psoriásica, 278

Pasine, lago venoso de, 336

- - - raumatoide, 274

Pasini-Pierini, atrofodermia idiopática de, 191

- - e dermatomiosite, 269

Pé(s), 171

- - e doença, 273

- dermatofitose no, 244

- - - de Still do adulto, 277

- desidrose nos dedos das mãos e na borda dos, 246

- - - de superposição, 273

- granuloma anular no, de uma criança, 104

- - e eritema nodoso, 277

- liquenificação na dobra dos tornozelos e no dorso

- - e esclerodermia, 271

dos, 233

- - e lúpus eritematoso sistêmico, 267

- pápulas piezogênicas dos, 356

- - e poliarterite nodosa, 273

- traumatismo nos, causado pela prancha de surfe,

- - e síndrome, 275

356

- - - de Behçet, 276

Pediculose, 366

- - - de Sjögren, 275

Pele, 23-57

- - elementares, principais, 23-30

- atrófica, púrpura senil em, com descolamento

- - - alopecia, 28

epidérmico, 336

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 397

- - - atrofia, 26

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:36

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

- - - crosta, 23

- - - radioterapia, 211

- - - escamas ou descamação, 28

Pelos, 28

- - - escoriações, 29

- mácula hipocrômica com rarefação de, 282

- - - goma, 26

- perda de, 28

- - - liquenificação, 26

- - alopecia formando uma área arredondada com,

- - - maceração, 28

- - - mancha, 23

- - doenças com predominância de, e cabelos, 65-68

- - - necrose, 26

Pênfigo, 253

- - - pápula, 23

- foliáceo, 52

- - - ponfo, 28

- - endêmico, 249

- - - tumefação, 26

- - - conceito, 249

- - - ulceração, 28

- - - diagnóstico, 250

- - - vegetação, 23

- - - fisiopatogenia, 249

- - - vesícula, bolha e pústula, 23

- - - quadro clínico, 250

- morfofisiologia da, 31-46

- - - tratamento, 251

- negra, fotoproteção da, 350

- - eritrodérmico, 252

- pápula de cor diferente da, 24

- - forma de estado, 252

- vegetação pedunculada e séssil levemente elevada

- - forma de regressão, 252

acima da, 26

- vulgar, 49, 253

- zona de junção dermoepidérmica, 41

- - conceito, 253

- - membrana basal dermoepidérmica, 42

- - detalhe da bolha, 254

- - vasos cutâneos, 45

- - diagnóstico, 256

- - - linfáticos, 45

- - fase de regressão, 256

- - - sanguíneos, 44

- - fisiopatogenia, 254

Pele, câncer de, 205-216

- - grandes áreas exsudativas sangrantes, 255

- melanoma, 212-215

- - quadro clínico, 254

- - diagnóstico, 214

- - tratamento, 257

- - tipos de, 212

Penfigoide, 118, 261

- - - acral lentiginoso, 213

- bolhoso, 53, 117, 258

- - - disseminativo superficial, 212

- - bolhas integras e tensas, 259

- - - lentigo maligno melanoma, 213

- - bolhas rotas e com cicatrização rápida, 259

- - - nodular, 213

- - conceito, 258

- - tratamento, 214

- - diagnóstico, 259

- não melanoma, 205-212

- - fisiopatogenia, 258

- - carcinoma, 208

- - no adulto, 118

- - - basocelular, 205

- - quadro clínico, 259

- - - escamocelular, 208

- - tratamento, 260

- - outros carcinomas, 212

- gestacional, 260

- - prognóstico, 212

- - conceito, 260

- - tratamento, 208

- - diagnóstico, 261

- - - curetagem com eletrocauterização e crioterapia,

- - fisiopatogenia, 260

210

- - quadro clínico, 260

- - - excisão cirúrgica, 210

- - tratamento, 261

- - - medicamentoso, 211

Penicilina benzatina, teste de alergia a, 112

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 398

398

13/04/2016 08:36:36

Pênis, 100

- no ombro, 210

- carcinoma espinocelular de, 326

- - lesões formando, 163

- condiloma na base do, 130

- - ulcerada e vegetante, 210

- líquen plano no tórax, região lombar e no, 100

- psoríase em, 307

- papulose perolada do, 322

- ulcerada, 209

Pensamentos, emoções e estresse, 12

Pleomorfismo nuclear, 55

Perda de pelos, 28

Poliarterite nodosa, 272

- alopecia formando uma área arredondada com, 28

- clínica, 272

- doenças com predominância de, e cabelos, 65-68

- fisiopatologia, 273

Perfuração septal em paciente com leishmaniose,

- lesões de pele, 273

302

399

- patologia, 273

Perlecan, molécula de, 44

- tratamento, 273

Perna(s), 166

Pômulo(s), 79

- dermatofitose na, e no joelho, 244

- melasma na localização no, no lábio superior e no

- estucoqueratoses nas, 166

mento, 80

Pescoço, 175

- melasma na fronte e nos, 79

- acrocórdons no, 135

Ponfo(s), 28

- cisto epidérmico no, 175

- urticarianos, 111

- pigmentação reticulada nas mamas e no, 78

Poroceratose de Mibelli, 107

Petéquias calcâneas, 356

Postura, 14

pH cutâneo, 28

Potássio, 297

Pigmentação nas mamas e no pescoço, 77

- bicromato de, teste de alergia de contato positivo

Pigmento melânico, 49

para, 226

Pilocarpina, teste de, 287

- iodeto de, 297

Pioderma gangrenoso, 371, 373

Preenchedor definitivo, atrofia causada por, 190

Pirâmide nasal, desabamento da, na leishmaniose,

Prega axilar, 84

302

Problemas emocionais graves, 9

Piroxicam, reação fotoalérgica por, 224

Proliferação celular, 55

Pitiríase, 163

- de células epiteliais anaplásicas, 53

- liquenoide e varioliforme aguda, 114

- melanocíticas anaplásicas em padrão lentiginoso,

- rósea, 163

- versicolor, 162

Proteína S-100, 57

Placa(s), 302

Proteoglicana de heparan-sulfato, 44

- anunciadora, 164

Protetor solar, 348

- descamativa e eritematosa, 208

- como utilizar corretamente, 347

- - com áreas de ulceração, 208

- queimadura decorrente de mau uso do, 348

- - em área fotoexposta, 208

Prurido, 9

- doença com predomínio de, 113

- doenças com predominância de eritema associado

- eritematosa, 283

a, 87-92

- - de aspecto tricofitoide, 283

- - dermografismo rubro proeminente, 87

- - grande, bordas bem definidas e lesões satélites,

- - farmacodermia, 88

283

- - larva migrans, 91

- na face, verrucosas, 301

- - melanótico dorsal ou notalgia parestésica, 90

- no braço de criança com leishmaniose difusa, 302

- intenso, 8

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 399

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:36

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

- nodular, 9

- doenças com predomínio de, 123-128

Prurigo estrófulo, 106

- - dermodexidose, 126

Pseudo-hifas, 97

- - foliculite, 123

Pseudomilium coloide, 95

- - impetigo estafilocócico e estreptocócico, 125

Pseudomonas, 146

- - paroníquia, 124

- aeruginosa, 146

- - tungíase ou bicho-do-pé, 127

- infecção do aparelho ungueal por, 146 Pseudotínea amiantácea, 160

Psicodermatoses, 8

Queilite actínica, 318

Psoríase, 48, 305-312

- actínica, 318, 338

- apresentações atípicas, 309

- prévia, 209

- clínica e diagnóstico, 306

Queimadura, 348

- em gotas, 307

- de cigarro, lesões do tipo, 126

- em placas, 307

- decorrente de mau uso do protetor solar, 348

- epidemiologia e genética, 305 - eritrodérmica, 308 - formas de apresentação, 306 - invertida, 308 - na infância, 309 - no idoso, 309 - no paciente com HIV, 309 - palmoplantar, 308 - pustulosa, 307 - quando consultar o dermatologista, 312 - tratamento, 310

R Radiação solar, fatores que aumentam os danos provocados pela, 341 - altitude e clima, 343 - camada de ozônio, 344 - etnia, 344 - exposição excessiva, 346 - fontes de luzes artificiais, 344 - índice ultravioleta, 343 - latitude, 343

- - atópico, 310

- ultravioleta, 341

- - sistêmico, 310

Radioterapia, 211

- ungueal, 148, 308

Rarefação de pelos, mácula hipocrômica com, 282

- vulgar moderada a grave, 312

Reação(ões, 103

Pterígio ungueal, 149

- fotoalérgica por piroxicam, 224

Punho, líquem plano no, 99

- fototóxica por sabonete, 224

Púrpura, 70

- hansênicas, 285

- anular telangiectásica de Majocchi, 71

- - tratamento das, 290

- de Schamberg, 71

- inflamatória, 51

- em paciente fazendo uso de anticoagulantes, 69

- - mista, perivascular e intersticial na derme, 49

- por deficiência do mecanismo de coagulação

- - mononuclear, 53

sanguínea, 69

- - - obliteração da junção dermoepidérmica por, 48

- senil, 70

- - - perivascular, 47

- - em pele atrófica com descolamento epidérmico,

- - perivascular, 49

336

- - - focal, 51

Pus, 25

- isomórfica de Köebner, 103

- crosta melicérica em função da presença de, 25

Recém-nascido e dermatites das fraldas, 364

- lesões pequenas contendo, 25

Recurso mente-corpo para o estresse, 11-20

Pústula(s), 23, 25

- como lidar com o estresse e o que fazer, 13

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 400

400

13/04/2016 08:36:36

- - meditação, 17

- da pele escaldada estafilocócica, 371

- - postura, 14

- de Behçet, 276

- - relaxamento muscular, 16

- de Favre-Racouchot, 335

- - respiração, 14

- de hipersensibilidade as drogas, 369

- definição, 11

- de Lyell, 370

- pensamentos, emoções e estresse, 12

- de Sjögren, 275

Região, 28

- de Stevens-Johnson, 370

- lombar, líquen plano no tórax, no pênis e, 100

- de superposição, 270

- perianal, 135

Siringomas, 96

- - intertrigo entre as nádegas e a, 28

Sistema colágeno, 37

Regra da colher de chá e aplicação do protetor

Sjögren, síndrome de, 275

solar, 347 Relação médico-paciente-visão profunda da pele, 5-10

Sobrancelha(s), 183 - alopecia nas, 183 - eczema seborreico entre a, 160

- atendimento médico, 7

Soluções contendo iodo, 297

Relaxamento muscular, 16

Stevens-Johnson, síndrome de, 370

Reprogramação mental, métodos de, 13

Still, doenças de, do adulto, 277

Respiração, 14

- clínica, 277

Ressecção cirúrgica, 54

- fisiopatologia, 277

Restos celulares, 50

- lesões de pele, 277

Riehl-Civatte, melanose de, 77

- patologia, 277

Rosácea, 127

- tratamento, 278

- demodexidose em paciente com, 127

Substância, 190

- fimatosa, face inicial da, 82

- cáustica, dermatite por, 218

- papulopustulosa, 82

- esclerosante, injeção de, 190

- telangiectásica, 82

Sulfato de níquel, dermatite por, 223

S Sabonete, reação fototóxica por, 224 Saco escrotal, 338 - liquenificação no, 27 - melanoma no, ceratose seborreica simulando, 338 Sacro, herpes simples recidivante no, 116

Superposição, doença de, 273 - clínica, 273 - fisiopatologia, 273 - lesões de pele, 273 - patologia, 273 - tratamento, 274

Sarna, 93

- crostosa em homem com linfoma, 84

Tabagismo, 306

Schamberg, púrpura de, 71

Tecido, 273

Schiff, ácido periódico de, 50

- adiposo da hipoderme, 51

Septos interlobares, 51

- conjuntivo, doença mista do, 273

Shepard, técnica de, 287

Técnica(s), 52

Sinal, 138

- de Shepard, 287

- de Auspitz, 307

- histoquímicas, 52

- de Leser-Trélat-Balo, 338

- mente-corpo, 13

- de Zileri, 163

Telangiectasias, 74

Síndrome, 275

- esclerodermia e, 271

119-Dermatologia - cap-45-Indice.indd 401

401

Índice Remissivo

13/04/2016 08:36:36

Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento

Tenista, dedo do, 356

Trombose venosa profunda, 73

Terapêutica dermatológica tópica, princípios básicos

Tuberculose cutânea, 50, 179

da, 59-62

Tumefação, 26

Terapias cognitivas, 13

Tumor, 140

Terbinafina, 297

- com grande potencial de metástase para

Teste(s), 287

linfonodos submentonianos e submandibulares,

- de alergia, 227

209

- - a penicilina benzatina, 112

- de Köenen, 150

- - de contato negativo, 227

- excisão elíptica do, 210

- - de contato positivo, 226

- glômico ungueal, 152

- - - para bicromato de potássio, 226

Tumorações múltiplas, doenças com predominância de, 181-184

- - - para cobalto, 226 - - - para cromo, 226

- dermatofibrossarcoma protuberante, 182

- - - para níquel, 226

- Morbus fungoide, 182

- de histamina, 287

- neurofibromatose múltipla, 181

- de Mitsuda, 287

Tungíase ou bicho-do-pé, 127

- de pilocarpina, 287 Tinea, 354

- nigra ungueal, 146

Úlcera(s), 28

- pedis, 354

- fagedênica, 171

- - evidenciando a maceração entre os dedos, 245

- no quarto espaço interpododáctilo, 170

Tínea(s), 354

- oval de bordas elevadas e fundo granuloso, 301

- dermatofitoses ou, 243-248

Ulceração(ões), 28

- - diagnóstico, 245

- e exulcerações, doenças com predominância de,

- - tratamento, 246

169-172

- do gladiador, 354

- - excoriatio, 169

Tórax, 100

- - granulação, 170

- cicatriz queloidiana no, ao longo de pontos de

- - úlcera, 170

cirurgia cardíaca, 194

- - - fagedênica, 171

- líquen plano no, no pênis e região lombar, 100

- - - no quarto espaço interpododáctilo, 170

Tornozelos, liquenificação na dobra dos, e no dorso

- placa descamativa e eritematosa com áreas de, 208

dos pés, 233 Traje de banho, dermatite do, 355

- profunda com destruição de tecido em vários planos, 28

Transtornos emocionais do paciente atópico, 8

Unha(s), 146

Traumatismo(s), 357

- candidíase acometendo as, 314

- lesões provocadas por, 356

- coloração esverdeada e escura da, causada por

- - bolhas por fricção, 356 - - calos e calosidades, 356 - - dedo do tenista, dedo do corredor, 356 - - mamilos de corredor, 356

Pseudomonas aeruginosa, 146 - descolamento ungueal na, do hálux, 246 - fibroma periungueal com descolamento lateral da, 150

- - nódulos fibrosos, 357

- dobrada, 156

- - pápulas piezogênicas dos pés, 356

- em pinça, 153

- - petéquias calcâneas, 356

- em vidro de relógio, 152

- nos pés causado pela prancha de surfe, 356

- encravada, 154

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- hipocráticas, 152

- plantar, 132

- meio a meio, 153

- vulgar(es), 354

- onicomise branca superficial das, 145

- - cupuliformes, 132

- tinea nigra na, 146

- - disseminadas, 132

- verdes, 146

- - na ponta do dedo acometendo o leito ungueal, 131

Urgências em dermatologia, 369-375

Vesicrostas, 120

- edema agudo hemorrágico da criança, 371

Vesícula(s), 23

- erisipela, 371

- bolha e pústula, 23

- eritema polimorfo major, 370

- e bolhas, doenças com predomínio de, 115-122

- eritrodermias, 374

- - bulose diabética, 118

- herpes-zóster, 373

- - dermatite herpetiforme, 120

- pelagra, 374

- - eczema disidroico, 119

- pioderma gangrenoso, 371

- - eritema polimorfo e multiforme, 118

- síndrome, 369

- - herpes simples, 115

- - da pele escaldada estafilocócica, 371

- - herpes-zóster, 121

- - de hipersensibilidade as drogas, 369

- - penfigoide bolhoso, 117

- urticária, 369

- erráticas, herpes-zóster de grande intensidade

Urticária, 111, 357, 369 - e angiodema, 369

com, 121 Virilha, dermatofitose na, 244 Vírus da imunodeficiência humana (v. HIV)

Vitamina D, fotoproteção e, 350

Vasculite, 274

Vitiligo, 75

- livedoide, 51

Von Recklinghausen, doença de, 181

- reumatóide, 51, 274

Vulva, 322

Vasodilatação de vasos superficiais da face, 82

- herpes simples recidivante na, 116

Vasos, 44

- líquem escleroso da, 322

- linfáticos, 45, 294

- melanoma da, 326

- mancha causada pelo rompimento de, 24 - sanguíneos, 44 - - trombosados, 132 - superficiais da face, vasodilatação de, 82 Vegetação, 23 - pedunculada e séssil levemente elevada acima da pele normal, 26 Veias dilatadas, 334 Verruga(s), 131, 337, 368 - periungueal, 131, 148

W Wade, hanseníase histoide de, 285

X Xantelasma palpebral, 96 Xerodermia, 231 Xerose, 357

- planas, 102

- - em sequência, 103

Zileri, sinal de, 163

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Índice Remissivo

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recorrentes, atentando-se para o paciente como um todo e observando os aspectos psicossomáticos de

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Marcius Achiamé Peryassú

DERMATOLOGIA para o Clínico

rático, didático e objetivo, Dermatologia para o Clínico – Diagnóstico e Tratamento consiste em um ver-

Marcius Achiamé Peryassú

DERMATOLOGIA PARA O CLÍNICO Diagnóstico e Tratamento

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