Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado: Da Gestante ao Idoso

Nutricionista na Fundação Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia (Imepen), Juiz de Fora, MG. Nutricionista pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

Aline Silva de Aguiar Professora Adjunta do Departamento de Nutrição do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

Em Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado – Da Gestante ao Idoso, abordam-se as avaliações de consumo alimentar, antropométricas e bioquímicas e os métodos de avaliação das necessidades nutricionais, bem como os nutrientes com ação imunomoduladora e a interação fármaco-nutriente. É, desse modo, um livro que contempla diversos métodos e equações que viabilizam a prescrição de uma conduta dietoterápica adequada para o indivíduo hospitalizado. Esta publicação irá auxiliar estudantes e profissionais de Nutrição no exercício de suas funções, com o objetivo de subsidiar a conduta para melhor recuperação ou manutenção do estado nutricional dos pacientes assistidos. Da mesma maneira, pretende-se oferecer uma obra que ajude na prevenção de doenças e complicações daquelas já instaladas; no alívio de sinais e sintomas; no estabelecimento de um bom prognóstico; na reabilitação; e na contenção de reincidências.

Área de interesse Nutrição

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Outros Títulos de Interesse Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados Vanessa T. Nozaki | Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta | Rose Mari Bennemann

Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado Da Gestante ao Idoso

BIZU – O X da Questão – 3.000 Questões para Concursos de Nutrição, 2a ed. Cláudia dos Santos Cople Rodrigues | Marina da Silva T. Naegeli | Alexandra G. da Silva Rodrigues Distúrbios da Deglutição – Receitas e Viscosidades Luciano Bruno de Carvalho-Silva Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Larissa Calixto-Lima | Nelzir Trindade Reis Manual de Avaliação Nutricional do Adulto e do Idoso Rita de Cássia Garcia Pereira | Daniela Elias Goulart de Andrade Miranda | Luciana Rodrigues Bueno de Camargo | Telma Maria Braga Costa Nutrição – Da Gestação ao Envelhecimento, 2a ed. Márcia Regina Vitolo

Jéssica Hinkelmann | Sheila Luquetti Aline de Aguiar | Mayla Toffolo

Doutora em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Diagnóstico e Necessidades Nutricionais Paciente Hospitalizado D a G e s t a n t e a o I d o s o

Jéssica Viana Hinkelmann

O prognóstico do paciente hospitalizado é determinado, em grande parte, por seu estado nutricional. Assim, torna-se fundamental uma avaliação minuciosa deste, a fim de estabelecer as necessidades individuais de modo a melhorar os sinais e sintomas ocasionados por doença de base, doenças secundárias ou complicações decorrentes do período de hospitalização, tanto psicológicas quanto físicas.

Sobre as Autoras

Nutrição Clínica – Bases para Prescrição Nelzir Trindade Reis | Larissa Calixto-Lima Nutrição Clínica no Dia a Dia Larissa Calixto-Lima | Maria Cristina Gonzalez Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Antonio Carlos Ligocki Campos

Jéssica Viana Hinkelmann | Sheila Cristina Luquetti Aline Silva de Aguiar | Mayla Cardoso Toffolo

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site:

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C o p y r i g h t ©2 0 1 5E d i t o r aR u b i oL t d a . Hi n k e l ma n ne t a l . Di a g n ó s t i c oeNe c e s s i d a d e sNu t r i c i o n a i sd oP a c i e n t eHo s p i t a l i z a d o : DaGe s t a n t ea oI d o s o . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Sheila Cristina Potente Dutra Luquetti Aline Silva de Aguiar Mayla Cardoso Fernandes Toffolo

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Jéssica Viana Hinkelmann

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Copyright © 2015 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-84-11-028-5 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Fotos de Capa ©iStock.com / XiXinXing / Alex Belomlinsky Diagramação Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D526

Diagnóstico e necessidades nutricionais do paciente hospitalizado: da gestante ao idoso / autoras: Jéssica Viana Hinkelmann, Sheila Cristina Potente Dutra Luquetti, Aline Silva de Aguiar, Mayla Cardoso Fernandes Toffolo. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Rubio, 2015. 272 p.: il.; 17cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-84-11-028-5 1. Nutrição. 2. Diagnóstico nutricional. 3. Paciente hospitalizado. I. Jéssica Viana Hinkelmann, Sheila Cristina Potente Dutra Luquetti, Aline Silva de Aguiar, Mayla Cardoso Fernandes Toffolo.

15-22758

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 612.8 CDU: 612.8

Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado: Da Gestante ao Idoso

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Jéssica Viana Hinkelmann Nutricionista na Fundação Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia (Imepen), Juiz de Fora, MG. Nutricionista pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

Sheila Cristina Potente Dutra Luquetti Professora Adjunta do Departamento de Nutrição do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Tutora da Residência Multiprofissional em Saúde do Adulto no Hospital Universitário da UFJF. Tutora da Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar no Hospital Universitário da UFJF. Doutora em Ciências (Fisiopatologia Clínica e Experimental) pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestre em Ciências (Fisiopatologia Clínica e Experimental) pela UERJ. Nutricionista pela UERJ.

Aline Silva de Aguiar Professora Adjunta do Departamento de Nutrição do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

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Sobre as Autoras

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Tutora da Residência Multiprofissional em Saúde do Adulto no Hospital Universitário da UFJF. Tutora da Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar no Hospital Universitário da UFJF. Doutora em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Mestre em Patologia pela UFF. Nutricionista pela UFF.

Mayla Cardoso Fernandes Toffolo Professora Titular do Curso de Nutrição da Faculdade de Minas (Faminas), Muriaé, MG. Doutoranda em Saúde Brasileira (Imunologia) pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Mestre em Saúde e Nutrição pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), MG. Pós-Graduada em Administração de Compras pelo Instituto de Educação Tecnológica (Ietec), Belo Horizonte, MG. Nutricionista pela UFOP.

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Professora-Assistente do Curso de Mestrado em Saúde e Nutrição na Escola de Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto (ENUT/UFOP), MG.

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Agradecemos a Deus por colocar em nossas mãos a oportunidade de conferir conforto, saúde e qualidade de vida por meio da ferramenta de trabalho mais primitiva: o alimento. Aos nossos familiares e amigos, por revestirem nossa vida de amor e afeto e por caminharem e sonharem conosco sem nunca nos deixar ultrapassar a realidade. Ao Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Juiz de Fora, pelo apoio na execução deste trabalho. Por fim, agradecemos a cada paciente que passou pelo nosso caminho demonstrando confiança e carinho e levantando dúvidas que nos motivaram a buscar novos conhecimentos. Isso comprova o fato de que cada indivíduo é um ser único, que merece atenção especial e individualizada. As Autoras

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Agradecimentos

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áreas da saúde. As Autoras

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Dedicamos este livro aos estudantes e aos profissionais de Nutrição e demais

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O prognóstico do paciente hospitalizado é determinado, em grande parte, pelo seu estado nutricional. Assim, torna-se fundamental uma avaliação minuciosa deste estado para o estabelecimento das necessidades de modo individualizado e que melhore os sinais e sintomas ocasionados pela doença de base, pelas doenças secundárias ou ainda por complicações decorrentes do período de hospitalização, tanto psicológicas quanto físicas. Atualmente, deparamo-nos com uma grande quantidade de livros, guias, diretrizes e artigos sobre diagnóstico e necessidades nutricionais nas mais diversas condições clínicas. No entanto, não há um consenso entre os autores sobre os métodos a serem utilizados nessa difícil tarefa. Levando em conta essa variedade e essa divergência de parâmetros que confundem os profissionais de Nutrição e, principalmente, os alunos da graduação que estão tendo o primeiro contato com pacientes hospitalizados, resolveu-se compilar as mais diversas recomendações literárias sobre o assunto, na forma de um manual. Este foi concebido para ser utilizado nas disciplinas de Dietoterapia do curso de Nutrição, bem como no dia a dia de profissionais que atuam na área de Nutrição Clínica. A primeira parte deste manual refere-se aos parâmetros a serem utilizados para o diagnóstico nutricional em todas as fases da vida (criança, adolescente, adulto e idoso) e também em gestante, abordando as diversas recomendações literárias relacionadas com os métodos de triagem nutricional, a

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Apresentação

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Além disso, especifica as peculiaridades de cada grupo que possam interferir no estado nutricional do indivíduo hospitalizado. A segunda parte discorre sobre os diversos métodos apresentados na literatura quanto aos requerimentos nutricionais em todos os grupos etários, tendo em vista as necessidades energéticas, proteicas, glicídicas, lipídicas, de fibra e hídricas. Tal parte também apresenta as recomendações de ingestão de micronutrientes, assim como as principais fontes alimentares e peculiaridades. Como o foco do trabalho são os pacientes hospitalizados, são mencionados ainda os nutrientes com ação imunomoduladora de efeito benéfico sobre esse grupo. Na terceira parte, aborda-se outro fator que deve ser levado em consideração no estabelecimento da conduta nutricional: os fármacos utilizados pelo paciente. Desse modo, exibe-se um quadro com os mais empregados em nível hospitalar; a interação com nutrientes; a ação no trato gastrintestinal que pode levar a alguma implicação sobre o estado nutricional; e as indicações de uso para evitar ou minimizar esses efeitos. Espera-se que esta publicação auxilie estudantes e profissionais de Nutrição no exercício de suas funções, com o objetivo de subsidiar a conduta e a prescrição para melhor recuperação ou manutenção do estado nutricional dos pacientes assistidos. Da mesma maneira, pretende-se oferecer uma obra que ajude na prevenção de doenças e complicações daquelas já instaladas; no alívio de sinais e sintomas; no estabelecimento de um bom prognóstico; na reabilitação; e na contenção de reincidências. As Autoras

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semiologia nutricional e a avaliação alimentar, antropométrica e bioquímica.

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A desnutrição calórica e proteica em indivíduos hospitalizados, em razão de diversas doenças, tem uma prevalência significativa. Vários são os fatores responsáveis pelo aporte reduzido de energia. Entre eles, estão as alterações metabólicas provocadas pela doença de base e/ou pela dificuldade em se determinar as necessidades nutricionais nesses pacientes, o que muitas vezes é subestimado. O estado nutricional do paciente hospitalizado é relevante para o sucesso do seu tratamento. É nesse contexto que a realização de uma avaliação nutricional adequada se impõe ao profissional que o atende. Ela é uma ferramenta fundamental que visa à prevenção de complicações que acarretam aumento na morbidade e na mortalidade, no tempo de internação e no custo hospitalar. Esta obra compila dados da literatura sobre avaliação nutricional e determinação das necessidades de pacientes hospitalizados, organizada por profissionais competentes e de destaque na comunidade científica e na prática clínica. A ideia de escrever um livro para normatizar a prática de avaliação nutricional, principalmente para acadêmicos de Nutrição, é um desafio para as autoras. No elenco dos temas abordados, estão as avaliações de consumo alimentar, antropométricas e bioquímicas e os métodos de avaliação das necessidades nutricionais, bem como os nutrientes com ação imunomoduladora

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Prefácio

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e equações que viabilizam a avaliação e a prescrição de uma conduta dietoterápica adequada para o paciente hospitalizado, com vistas à prevenção e à recuperação. É uma obra que agrega temas indispensáveis tanto para o estudante quanto para o profissional de Nutrição. Magna Cottini Fonseca Passos Professora Adjunta do Departamento de Nutrição Aplicada da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

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e a interação fármaco-nutriente. É um livro que contempla diversos métodos

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AACR

aminoácido de cadeia ramificada

CMB

circunferência muscular do braço

ADA

American Dietetic Association

circunferência da panturrilha

AGB

área de gordura do braço

CSB

comprimento superior do braço

AGCC

ácidos graxos de cadeia curta

comprimento tibial

ingestão adequada (adequade intake)

DHA

ácido docosaexaenoico

DHEG

altura do joelho

doença hipertensiva específica da gestação

AMB

área muscular do braço

DMG

diabetes melito gestacional

AMDR

distribuição adequada de macronutrientes (acceptable macronutrient distribution range)

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

DRC

doença renal crônica

DRI

recomendação de ingestão dietética (dietary reference intake)

Eclipsin

Escala Clínica por Semiologia Imunológica Nutricional

EER

requerimento energético estimado (estimated energy requirement)

EIM

erros inatos do metabolismo

EMTN

equipe multiprofissional de terapia nutricional

AND

Academy of Nutrition and Dietetics

ASG

Avaliação Subjetiva Global

circunferência abdominal

circunferência do braço

circunferência da cintura

CFN

Conselho Federal de Nutricionistas

comprimento do membro inferior a partir do joelho

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Lista de abreviaturas

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ácido eicosapentaenoico

NRS

Nutritional Risk Screening

Espen

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

OMS

Organização Mundial da Saúde

fator atividade

perímetro cefálico

FAO

Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura

PC-R

proteína C reativa

PCT

prega cutânea tricipital

QFCA

Questionário de Frequência de Consumo Alimentar

RDA

ingestão dietética recomendada (recommended dietary allowance)

RDC

Resolução da Diretoria Colegiada

Sara

síndrome da angústia respiratória aguda

SBNPE

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

SBP

Sociedade Brasileira de Pediatria

SNC

sistema nervoso central

FDA

Food and Drug Administration

fator injúria

FNB

Food and Nutrition Board

fator térmico

GEB

gasto energético basal

hCG

gonadotrofina coriônica humana (human chorionic gonadotropin)

HIV

vírus da imunodeficiência humana

hPL

lactogênio placentário humano (human placental lactogen)

IAM

infarto agudo do miocárdio

Ibranutri

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

SUS

Sistema Único de Saúde

TCM

triglicerídio de cadeia média

TMB

taxa metabólica basal

Unicef

Fundo das Nações Unidas para a Infância

IMC

índice de massa corporal

Inca

Instituto Nacional de Câncer

UTI

unidade de terapia intensiva

IOM

Institute of Medicine

VET

valor energético total

lipoproteína de baixa densidade

via oral

LDL

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EPA

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PARTE I Avaliação Nutricional na Prática Clínica Introdução...................................................................................................................3 1 | Avaliação Nutricional da Gestante......................................................................5 2 | Avaliação Nutricional da Criança...................................................................... 37 3 | Avaliação Nutricional do Adolescente............................................................ 69 4 | Avaliação Nutricional do Adulto....................................................................... 81 5 | Avaliação Nutricional do Idoso.......................................................................101

PARTE II Recomendações e Necessidades Nutricionais na Prática Clínica Introdução..............................................................................................................117 6 | Necessidades Nutricionais na Gestante Enferma...................................119 7 | Necessidades Nutricionais nas Crianças e nos Adolescentes Enfermos....................................................................................127 8 | Necessidades Nutricionais nos Adultos e Idosos Enfermos...............141 9 | Recomendações de Micronutrientes...........................................................159 10 | Nutrientes com Ação Imunomoduladora...................................................177

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Sumário

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11 | Interação Fármaco-Nutriente..........................................................................185 Considerações Finais..................................................................................................197 Anexos 1 | Curvas de Crescimento Propostas pela Organização Mundial da Saúde............................................................................................ 201 2 | Valores de Referência para Avaliação Antropométrica........................ 235 3 | Exames Laboratoriais mais Utilizados na Prática Clínica...................... 243 Índice ................................................................................................................................ 253

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PARTE III Efeito dos Fármacos sobre o Estado Nutricional de Indivíduos Hospitalizados

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1 | Avaliação Nutricional da Gestante

2 | Avaliação Nutricional da Criança

3 | Avaliação Nutricional do Adolescente

4 | Avaliação Nutricional do Adulto

5 | Avaliação Nutricional do Idoso

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PARTE I

Avaliação Nutricional na Prática Clínica

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O estado nutricional do paciente está diretamente relacionado com o seu prognóstico, visto que a composição corporal – alterada em pacientes graves em função da resposta metabólica ao estresse –, contribui para o aumento da morbidade e da mortalidade.1,2 O excesso de gordura corporal e a produção de mediadores inflamatórios pelos adipócitos contribuem para o aparecimento de doenças crônicas não transmissíveis, como as cardiovasculares. Já a desnutrição proteica e/ou calórica está associada à depleção imunológica, à consequente redução da cicatrização e ao aumento da incidência de infecções e feridas.1-4 Desse modo, torna-se fundamental a avaliação precoce pelos membros da equipe multiprofissional, o qual identifica os pacientes em risco nutricional, as causas e possíveis consequências, o que possibilita uma intervenção nutricional individualizada.1,5 Vale ressaltar a importância da monitoração do paciente, visto que o declínio do estado nutricional ao longo da hospitalização é um fato que pode estar presente em função da intervenção nutricional inadequada ao estado clínico do indivíduo.5 A triagem nutricional, realizada para identificar pacientes admitidos com desnutrição ou risco nutricional, pode ser executada por qualquer profissional da equipe de saúde. No entanto, a avaliação e o acompanhamento nutricional devem ser realizados por um profissional de Nutrição que, segundo a resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) no 380/2005, é o responsável por elaborar o diagnóstico nutricional e a prescrição dietética. Além disso, de acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 63/2000 (regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral), o nutricionista deve compor a equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN), realizando a prescrição dietética, que especifica “o tipo e a quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado mórbido, estado nutricional e necessidades nutricionais e condições do trato digestivo”, além de realizar operações relacionadas com a composição e a preparação de nutrição enteral.5-7 A gestação, a infância, a adolescência, a fase adulta e a fase senil são momentos da vida de um indivíduo que apresentam as mais distintas características físicas, biológicas, psicológicas e comportamentais. Assim, devem

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Introdução

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belecimento da conduta nutricional. O método de avaliação nutricional a ser empregado pelo profissional na prática clínica não varia somente de acordo com o indivíduo ou a população de estudo que se deseja avaliar, mas também com o custo dos equipamentos necessários, a habilidade dos profissionais em utilizar as técnicas adequadas e o risco que esse tipo de avaliação oferece para cada indivíduo. Também varia conforme as alterações que as morbidades presentes podem gerar em alguns indicadores nutricionais, inviabilizando o uso de alguns métodos.8 Dessa forma, na prática clínica é necessário escolher avaliações nutricionais apropriadas à condição clínica do indivíduo, com a utilização do maior número de métodos possíveis. Assim, pode-se estabelecer um diagnóstico nutricional confiável, fundamental para que a conduta nutricional seja adequada e, consequentemente, contribua para a recuperação nutricional e clínica do indivíduo.

Referências 1. Fontoura CSM, Cruz DO, Londero LG, Vieira RM. Avaliação nutricional de paciente crítico. Rev Bras Ter Intensiva. 2006; 18(3):298-306. 2. Cunha HFR, Rocha EEM, Hissa M. Necessidades proteicas, morbidade e mortalidade no paciente grave: fundamentos e atualidades. Rev Bras Ter Intensiva. 2013; 25(1):49-55. 3. Rezende F, Rosado L, Franceschinni S, Rosado G, Ribeiro R, Martins JCB. Revisão crítica dos métodos disponíveis para avaliar a composição corporal em grandes estudos populacionais e clínicos. Arch Latinoamericanos y Nutricion. 2007; 57(4):327-34. 4. Waki H, Tontonoz P. Endocrine functions of adipose tissue. Annu Rev Pathol Mech Dis. 2007; 2:31-56. 5. Maicá AO, Schweigert ID. Avaliação nutricional em pacientes graves. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):286-95. 6. Brasil. Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução CFN no 380/2005. Dispõe sobre a definição das áreas de atuação do nutricionista e suas atribuições, estabelece parâmetros numéricos de referência por área de atuação e dá outras providências. Brasília: CFN; 2005. Disponível em: http://www.cfn.org.br/novosite/pdf/res/2005/res380.pdf. Acesso em: 6 de janeiro de 2014. 7. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Resolução no 63, de 6 de julho de 2000. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. Brasília: Anvisa; 2000. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/ wcm/connect/61e1d380474597399f7bdf3fbc4c6735/RCD+N%C2%B0+63-2000. pdf?MOD=AJPERES. Acesso em: 6 de janeiro de 2014. 8. Sigulem DM, Devincenzi UM, Lessa AC. Diagnóstico do estado nutricional da criança e do adolescente. J Pediatr. 2000; 76(Suppl 3):275-84.

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ser levadas em consideração no momento da avaliação nutricional e do esta-

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Introdução A gestação é um período em que ocorrem várias alterações fisiológicas, com consequente aumento das demandas nutricionais, no intuito de promover o crescimento e o desenvolvimento adequados do feto e preparar a mulher para o parto e a lactação.1,2 A Tabela 1.1 apresenta os principais hormônios produzidos durante a gestação, suas principais funções e os impactos negativos para a mulher.

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Avaliação Nutricional da Gestante

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Placenta (principalmente) e ovário

Placenta

Progesterona

Estrogênio

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da gestação

■■ Reduz o apetite materno na segunda metade

■■ Aumenta a função da tireoide

■■ Participa da mamogênese

■■ Altera o metabolismo de glicídios

acúmulo hídrico, favorecendo o crescimento uterino

■■ Aumenta o tamanho dos tecidos em função do

canal cervical

■■ Aumenta a elasticidade da parede uterina e do

da gestação

■■ Estimula o apetite materno na primeira metade

■■ Aumenta a excreção renal de sódio

■■ Favorece a deposição materna de gordura

absorção de nutrientes e água

■■ Relaxa a musculatura lisa do útero para maior

●● Estimula a produção de relaxina

●● Impede a rejeição imunológica

■■ Impede a rejeição ao feto no início da gestação:

■■ Estimula a produção de progesterona

Funções

■■ Ação contrainsulínica

sangramento da gengiva

■■ A hipertrofia e a hiperemia ocasionam

especialmente albumina, causando hemodiluição e presença de edema, especialmente nas pernas e nos pés

■■ Diminuição das proteínas séricas,

■■ Ação contrainsulínica

■■ Depressão

sangramento da gengiva

■■ Hipertrofia e hiperemia ocasionam

refluxo gastresofágico e constipação intestinal

■■ Aumento da incidência de náuseas, pirose,

sangramento da gengiva

■■ Hipertrofia e hiperemia ocasionam

Impactos negativos

Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado

Células do trofoblasto e placenta

Local(is) de síntese

Gonadotrofina coriônica humana (hCG)

Hormônio

Tabela 1.1 Principais hormônios produzidos durante a gestação e impactos sobre o estado nutricional e as necessidades nutricionais

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Tabela 1.2 Triagem nutricional na gestante A – Anamnese Idade: (<15 anos e >75 anos são considerados grupos de risco) Renda familiar: ( ) 1 a 2 salários-mínimos ( ) 2 a 3 salários-mínimos ( ) 3 a 4 salários-mínimos ( ) 4 a 5 salários-mínimos ( ) 5 a 6 salários-mínimos ( ) acima de 6 salários-mínimos Escolaridade:

Profissão:

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não

Etilismo: ( ) Sim ( ) Não

Uso de drogas ilícitas ou entorpecentes:

Problema emocional: ( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

Qual?

Isolamento social: ( ) Sim ( ) Não

Pai ausente: ( ) Sim ( ) Não

Paridade: Tempo desde a última gestação: (<24 meses ou >5 anos são considerados grupos de risco) Histórico de recém-nascido com retardo Histórico de recém-nascido com macrossomia: do crescimento intrauterino, pré-termo, ( ) Sim ( ) Não com baixo peso ao nascer ou malformado: ( ) Sim ( ) Não Aborto prévio: ( ) Sim ( ) Não

Complicações em gestações anteriores: ( ) Sim ( ) Não Qual?

Histórico de gestação gemelar ou múltipla: ( ) Sim ( ) Não

Síndrome hemorrágica ou hipertensiva em gestações anteriores: ( ) Sim ( ) Não

Hiperglicemia ou diabetes gestacional em gestações anteriores: ( ) Sim ( ) Não B – Anamnese da gestação atual Idade gestacional: Peso pré-gestacional:

Peso atual:

Altura: (<1,45m é considerado grupo de risco)

Mudança de peso:

Realizou suplementação com ácido fólico ou outro micronutriente antes do início da gestação? Qual? Gestação planejada: ( ) Sim ( ) Não

Gestação gemelar ou múltipla? ( ) Sim ( ) Não

Intenção de amamentar: ( ) Sim ( ) Não

Experiências anteriores com a amamentação: ( ) Sim ( ) Não (continua)

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Avaliação Nutricional da Gestante

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Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado 40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5 29 28,5 28 27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 6

40 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 O 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 32 31,5 31 30,5 S 30 29,5 29 28,5 28 27,5 A 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 BP 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Semana de gestação

BP Baixo peso

A Adequado

S Sobrepeso

O Obesidade

Figura 1.2 Acompanhamento nutricional por semana gestacional de gestantes classificadas com baixo peso na primeira avaliação nutricional Fonte: adaptada de Ministério da Saúde, 2005.20

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Introdução Assim como nas demais fases da vida, as características do adulto são determinadas por fatores fisiológicos, genéticos e sociais, além do sexo, da idade, dos hábitos alimentares e de vida atuais e pregressos e do uso de medicamentos, o que torna esse grupo bastante heterogêneo.1 No caso de pacientes hospitalizados, algumas doenças podem provocar inflamação e outros mecanismos compensatórios que causam anorexia, alteração da composição corporal e outras mudanças decorrentes do estresse metabólico, como proteólise, aumento da demanda energética e hiperglicemia, levando o indivíduo a um quadro de desnutrição.2 O estado nutricional debilitado está associado a uma depleção imunológica, à presença de infecções e edema e a maior tempo de cicatrização de feridas, com consequente aumento do período de hospitalização e pior prognóstico do paciente.3 Desse modo, torna-se fundamental uma avaliação nutricional precoce, de modo a estabelecer uma intervenção nutricional individualizada que auxilie no tratamento de sinais e sintomas apresentados pelo paciente hospitalizado, além de prevenir o agravamento da doença.

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Avaliação Nutricional do Adulto

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Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado

Triagem nutricional no adulto A Avaliação Subjetiva Global (ASG) é considerada um método válido e confiável para prever a mortalidade e as complicações no pós-operatório a partir da análise do estado nutricional de pacientes hospitalizados, além de apresentar grande flexibilidade para identificar mudanças sutis que venham a ser apresentadas pelo paciente (Tabela 4.1).4 Tabela 4.1 Ficha de coleta de dados para a ASG A – Anamnese 1. Peso corporal Alteração de peso nos últimos 6 meses?

( ) Sim (1 ponto)

Peso atual:

( ) Não (0 ponto)

Peso habitual:

Continua perdendo peso atualmente?

( ) Sim (1 ponto)

( ) Não (0 ponto)

% de perda de peso

( ) Se >10% (2 pontos)

( ) Se <10% (1 ponto)

( ) Sim (1 ponto)

( ) Não (0 ponto)

Total parcial de pontos: 2. Dieta Mudança na dieta A mudança foi para: ( ) Dieta hipocalórica (1 ponto)

( ) Dieta pastosa hipocalórica (2 pontos)

( ) Jejum >5 dias (3 pontos)

( ) Mudança persistente >30 dias (2 pontos)

( ) Dieta líquida >15 dias com solução de infusão intravenosa >5 dias (2 pontos) Total parcial de pontos: 3. Sintomas gastrintestinais (persistem por mais de 2 semanas) ( ) Disfagia e/ou odinofagia (1 ponto)

( ) Náuseas (1 ponto)

( ) Vômito (1 ponto)

( ) Diarreia (1 ponto)

( ) Anorexia, distensão abdominal, dor abdominal (2 pontos) Total parcial de pontos:

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4. Capacidade funcional física (persiste por mais de 2 semanas) ( ) Abaixo do normal (1 ponto)

( ) Acamado (2 pontos)

Total parcial de pontos: B – Exame físico Para cada alternativa, determine a pontuação da seguinte forma: 0 = normal; 1 = leve ou moderadamente depletado; 2 = gravemente depletado ( ) perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)

( ) Músculo estriado

( ) Edema sacral

( ) Ascite

( ) Edema tornozelo Total parcial de pontos: Somatório do total parcial de pontos C – Categorias da ASG Bem-nutrido <17 pontos

Desnutrido moderado > 17 e ≤22 pontos

Desnutrido grave >22 pontos

ASG: Avaliação Nutricional Subjetiva Global. Fonte: adaptada de Detsky et al., 1984.5

A ASG preenchida pelo próprio paciente é uma adaptação da ASG para pacientes oncológicos. Esta última tem sido recomendada pelo Consenso Nacional de Nutrição Oncológica na avaliação nutricional de pacientes com câncer em estado crítico, devendo ser realizada em até 24 horas a partir da admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) e reaplicada semanalmente. O método é dividido em duas partes, sendo a primeira preenchida pelo paciente e a segunda, pelo profissional de saúde. Uma característica positiva é o fato de considerar sinais e sintomas decorrentes da própria neoplasia ou do tratamento (Tabela 4.2).6,7

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Avaliação Nutricional do Adulto

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Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado

2,7%

50%

1,6%

0,7% 10,1%

16% 4,4%

1,5%

Figura 4.1 Percentual de contribuição de cada segmento corporal no peso do paciente Fonte: adaptada de Osterkamp, 1995.24

Tabela 4.8 Estimativa do peso corporal com edema (permite o cálculo do peso seco) Edema

Excesso de peso hídrico (kg)

Tornozelo (+)

Joelho (++)

3a4

Base da coxa (+++)

5a6

Anasarca (++++) Fonte: adaptada de Martins, 2000.

10 a 12 25

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6 | Necessidades Nutricionais na Gestante Enferma

7 | Necessidades Nutricionais nas Crianças e nos Adolescentes Enfermos

8 | Necessidades Nutricionais nos Adultos e Idosos Enfermos

9 | Recomendações de Micronutrientes

10 | Nutrientes com Ação Imunomoduladora

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PARTE II

Recomendações e Necessidades Nutricionais na Prática Clínica

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A Food and Nutrition Board/Institute of Medicine (FNB/IOM) propõe valores de referência para a ingestão de macro- e micronutrientes e energia, as recomendações de ingestões dietéticas (DRI). Elas visam a garantir a oferta necessária para manutenção do estado nutricional, prevenção de doenças crônicas e situações especiais (crescimento e lactação), sendo usadas tanto para avaliação quanto para planejamento de dietas.1,2 Em decorrência da doença de base, comorbidades associadas ou complicações clínicas, os pacientes hospitalizados podem apresentar diversas alterações metabólicas, como hipermetabolismo, hiperglicemia, hipercatabolismo e balanço nitrogenado negativo. Além disso, pode haver redução na absorção ou aumento na excreção de nutrientes, interações fármaco-nutrientes e necessidades de mudança na consistência da dieta ou alimentação por vias alternativas que não a via oral (VO), ou seja, terapia nutricional enteral ou parenteral. Essas situações podem demandar um aporte de energia específico: macro- e micronutrientes diferentes dos propostos pelas DRI para indivíduos saudáveis.3-5 Desse modo, é fundamental que o profissional de Nutrição clínica realize uma avaliação minuciosa e criteriosa das necessidades nutricionais do indivíduo doente, tendo em vista os fatores já citados (idade, sexo e estado fisiológico), acompanhando os sinais clínicos, físicos e bioquímicos de oferta excessiva ou insuficiente de nutrientes ou calorias.6 O estabelecimento das necessidades nutricionais do indivíduo enfermo constitui ainda grande desafio para o nutricionista, visto que ainda não há consenso de recomendações nutricionais específicas para todas as doenças ou situações clínicas encontradas na prática. Além disso, o enfermo frequentemente apresenta várias comorbidades associadas à doença de base, e cada um responde de forma diferenciada à terapêutica nutricional. Assim, o profissional deve utilizar o máximo de informações acerca da história clínica, bioquímica e nutricional do paciente, para definir a conduta nutricional mais adequada, sendo de suma importância o acompanhamento sistemático, para que sejam feitas as adaptações das recomendações às necessidades do indivíduo.

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Introdução

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11 | Interação Fármaco-Nutriente

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PARTE III

Efeito dos Fármacos sobre o Estado Nutricional de Indivíduos Hospitalizados

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Introdução Pacientes hospitalizados necessitam de vários medicamentos e uma dieta individualizada e adequada, para que se recuperem do estado mórbido no qual se encontram. A grande questão está relacionada com o fato de que os medicamentos podem alterar o estado nutricional do indivíduo a partir da redução da ingestão de alimentos, visto que podem alterar a percepção de sabor e cheiro. Eles podem ainda comprometer o aproveitamento dos nutrientes no organismo, seja por meio da redução do tempo de esvaziamento gástrico, seja por meio da formação de quelatos ao reagirem com o nutriente, por meio da lesão do trato gastrintestinal, dificultando a absorção, ou por meio da alteração da excreção renal. Do mesmo modo, os nutrientes podem influenciar na eficácia dos medicamentos, formando complexos insolúveis ou impedindo a ligação do fármaco ao seu receptor plasmático. Por isso, é fundamental que o profissional de saúde conheça as interações fármaco-nutriente, de modo a minimizar prejuízos ao estado nutricional e de saúde do paciente, bem como o aumento dos gastos em saúde pública com a administração de doses maiores de medicamentos, suplementação de nutrientes e maior tempo de internação.1,2

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Interação Fármaco-Nutriente

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Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado

Farmacologia Para se obter o sucesso da terapia farmacológica, é necessário o uso de um medicamento específico para a doença em questão. No entanto, o efeito do medicamento pode ser influenciado pela farmacodinâmica e pela farmacocinética deste.

Farmacodinâmica A farmacodinâmica se refere ao mecanismo de ação dos medicamentos, ao seu efeito clínico ou fisiológico e aos fatores que podem influenciá-lo, como os individuais, a farmacocinética e a interação com outros medicamentos e alimentos.1,3 Entre as variações individuais, podemos citar as variações genéticas nos sistemas enzimáticos e as doenças que podem afetar a farmacocinética do medicamento. Além delas, há o estado nutricional do paciente, que pode alterar: a absorção do medicamento; o pH urinário; a função imunológica; e a função de algumas enzimas envolvidas no metabolismo de alimentos e medicamentos.3,4

Farmacocinética A farmacocinética se refere ao caminho percorrido pelo medicamento ao longo do organismo, envolvendo a absorção, a distribuição, o metabolismo (biotransformação) e a excreção.1,3

Absorção A absorção se refere ao transporte do fármaco do local de administração para a corrente sanguínea, sendo influenciada pela via de administração do medicamento, pela química do fármaco e sua capacidade de atravessar as membranas biológicas, pela velocidade do esvaziamento gástrico, pelos movimentos gastrintestinais e pela qualidade da formulação do produto.¹

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1 | Curvas de Crescimento Propostas pela Organização Mundial da Saúde

2 | Valores de Referência para Avaliação Antropométrica

3 | Exames Laboratoriais mais Utilizados na Prática Clínica

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Anexos

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Tabela A2.1 Valores de referência para a medida da circunferência da cintura em crianças e adolescentes Etnia Brancos Idade

Negros

Meninas

Meninos

Meninas

Percentil N

Meninos Percentil

102

(continua)

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Valores de Referência para Avaliação Antropométrica

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Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado

Tabela A2.1 Valores de referência para a medida da circunferência da cintura em crianças e adolescentes (continuação) Etnia Brancos Idade

Negros

Meninas

Meninos

Meninas

Percentil N

Meninos Percentil

101

105

Fonte: adaptada de Freedman et al., 1999.¹

Tabela A2.2 Valores de referência para medida da circunferência da cintura em adultos e idosos e correlação com o risco de complicações metabólicas Risco de complicações metabólicas

Medida da circunferência da cintura (cm) Homem

Aumentado Aumentado substancialmente

Mulher

≥94

≥80

≥102

≥88

Fonte: adaptada de Abeso, 2010.

Tabela A2.3 Valores de referência para a relação cintura/quadril em adultos e idosos Risco de doenças relacionadas com a obesidade Homem

>0,9

Mulher

>0,85

Relação cintura/quadril em centímetros. Fonte: adaptada de Abeso, 2010.2

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A Absorção, 186 Acessulfame-K, 123 Ácido(s) - acetilsalicílico, 190 - ascórbico, 171 - fólico, 170 - graxos ômega-3 e ômega-6, 179 Acompanhamento do ganho de peso, 21 Albumina, 244 Alteração - gastrintestinal, 189 - oral, 189 Altura - adulto, 95 - criança, 55 - gestante, 21 - idoso, 110 Amprenavir®, 195 Anti-hiperlipidêmico, 192 Antianêmico, 194 Antibióticos, 191 Anticoagulante, 192 Arginina, 177 Aspartame, 123 Avaliação alimentar - na criança, 49 - na gestante, 13 - no adolescente, 74 - no adulto, 89

- no idoso, 108 Avaliação antropométrica - na criança, 50 - na gestante, 20 - - gemelar ou múltipla, 30 - no adolescente, 76 - no adulto, 90 - no idoso, 109 - valores de Referência para, 235 Avaliação bioquímica - na criança, 62 - na gestante, 32 - no adolescente, 77 - no adulto, 97 - no idoso, 112 Avaliação nutricional - da criança, 37 - da gestante, 5 - - adolescente, 30 - do adolescente, 69 - do adulto, 81 - do idoso, 101 Avaliação Subjetiva Global (ASG), 40, 82 - em Pediatria, 41

B Balanço nitrogenado (BN), 244 Biodisponibilidade de vitaminas e minerais, 159 Biotransformação, 188

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Índice

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Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado

C Cálcio, 163 Calcitocina, 7 Captopril, 192 Carboidratos, recomendação de ingestão - para adultos e idosos, 152 - para crianças e adolescentes, 135 - para gestantes, 122 Ciclamato, 123 Cloridrato - de metformina, 194 - de propranolol, 192 Cobalamina, 169 Contagem total de linfócito, 245 Corticosteroides, 190 Cortisona, 7 Creatinina, 245 Curvas de Crescimento Propostas pela Organização Mundial da Saúde, 200

D Desnutrição hospitalar, 40 Diclofenaco sódico, 191 Didanosina®, 194 Disgeusia, 189 Distribuição, 187

E Efavirenz®, 195 Energia, recomendação de ingestão - para adultos e idosos, 141 - para crianças e adolescentes, 128 - para gestantes, 119 Equação - de Harris-Benedict, 142 - de Ireton-Jones, 144 - de Mifflin-St. Jeor, 144 - de Penn-State, 144 Equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN), 3 Escolar, 39 Espironolactona, 193

Estatura/idade, 58 Estatuto da Criança e do Adolescente, 37 Estévia, 123 Estrogênio, 6 Excreção, 188

F Farmacocinética, 186 Farmacodinâmica, 186 Farmacologia, 186 Ferro, 164 Fibra alimentar, recomendação de ingestão - para adultos e idosos, 154 - para crianças e adolescentes, 138 - para gestantes, 124 Fórmula de bolso, 145 Fósforo, 164 Frutose, 123 Furosemida, 193

G Gestação, 5 Glibenclamida, 194 Glicose, 245 Glucagon, 7 Glutamina, 178 Gonadotrofina coriônica humana (hCG), 6

H Hematócrito, 246 Hemoglobina, 247 - glicosilada, 247 Hidroclorotiazida, 192, 193 Hidróxido de alumínio, 191 Hormônio(s) - do crescimento (GH), 7 - produzidos durante a gestação, 6

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Idade corrigida (IC), 60 IMC/idade, 59 Imunomoduladores, 177 Índice de massa corporal, 93 - idoso, 110 - pré-gestacional, 20 Indinavir®, 195 Inibidores da bomba de próton-potássio, 191 Inquérito dietético, 13 Insulina, 7, 194 Interação - entre fármacos e estado nutricional, 189 - fármaco-nutriente, 185

Necessidades nutricionais - na gestante enferma, 119 - nas crianças e nos adolescentes enfermos, 127 - nos adultos e idosos enfermos, 141 Nelfinavir®, 195 Nevirapina®, 195 Nutrientes com ação imunomoduladora, 177

L Lactogênio placentário humano (hPL), 7 Lipídios, recomendação de ingestão - para adultos e idosos, 152 - para crianças e adolescentes, 136 - para gestantes, 124 Lipoproteína - de alta densidade (HDL), 248 - de baixa densidade (LDL), 248 Líquidos, necessidade hídrica - para adultos e idosos, 154 - para crianças e adolescentes, 138 - para gestantes, 124 Lopinavir®, 195

M Magnésio, 165 Medidas de circunferências corporais, 60, 76 Metabolismo, 188 Método Venta, 147 Metotrexato, 193 Miniavaliação nutricional (MAN), 105 Modelo de recordatório de 24 horas, 50

O Óleo mineral, 194 Omeprazol, 191

P Pantoprazol, 191 Paracetamol, 191 Percentil e escore Z, 57 Peso - adulto, 90 - criança, 51 - - estimativa do peso corporal, 52 - gestante, 20 - idoso, 109 Peso/estatura, 58 Peso/idade, 57 Potássio, 166 Pré-albumina, 248 Pré-escolar, 38 Progesterona, 6 Proteína(s) - C reativa (PC-R), 249 - transportadora de retinol (RBP), 249 - totais, 249 - recomendação proteica - - para adultos e idosos, 148 - - para crianças e adolescentes, 132 - - para gestantes, 121 Puberdade, 70

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Índice

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Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado

Questionário de frequência geral da alimentação, 14

Tenofovir®, 195 Tiamina, 168 Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO), 250 Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP), 250 Transferrina, 250 Triagem nutricional, 3 - na criança, 40 - na gestante, 8 - no adolescente, 71 - no adulto, 82 - no idoso, 103 Triglicerídios, 249

R Recomendações de Micronutrientes, 159 Recordatório de 24 horas - para adolescentes, 75 - para idosos, 108 Renina-angiotensina, 7 Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 63/2000, 3 Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) no 380/2005, 3 Riboflavina, 170 Ritonavir®, 195

S Sacarina, 123 Saquinavir®, 195 Selênio, 166 Semiologia nutricional - na criança, 45 - na gestante, 11 - no adolescente, 72 - no adulto, 86 - no idoso, 108 Sódio, 167 Somatomamotrofina coriônica humana (hCS), 7 Somatomedina C, 249 Sucralose, 123 Sulfato de abacavir, 195

V Varfarina sódica, 192 Variações do peso corporal, 91 Vitamina - A, 167 - B1, 168 - B2, 170 - B9, 170 - B12, 169 - C, 171 - D, 171 - E, 172 - K, 172

Z Zidovudina®, 195 Zinco, 173

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Nutricionista na Fundação Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia (Imepen), Juiz de Fora, MG. Nutricionista pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

Aline Silva de Aguiar Professora Adjunta do Departamento de Nutrição do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

Área de interesse Nutrição

9 788584 110285

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Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado Da Gestante ao Idoso

Jéssica Hinkelmann | Sheila Luquetti Aline de Aguiar | Mayla Toffolo

Doutora em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Diagnóstico e Necessidades Nutricionais Paciente Hospitalizado D a G e s t a n t e a o I d o s o

Jéssica Viana Hinkelmann

Sobre as Autoras

Jéssica Viana Hinkelmann | Sheila Cristina Luquetti Aline Silva de Aguiar | Mayla Cardoso Toffolo

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Diagnóstico e Necessidades Nutricionais do Paciente Hospitalizado: Da Gestante ao Idoso | Hinkelmann