Dietoterapia nas Doenças do Adulto |Aline Marcadenti de Oliveira / Flávia Moraes Silva by Editora Rubio

SOBRE AS ORGANIZADORAS

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

A prática da saúde baseada em evidências é cada vez mais preconizada, sendo

Pesquisadora do Instituto de Pesquisa do Hospital do Coração (HCor), SP.

com base em sólidas evidências e adequada às particular dades da condição clínica de

Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC).

é um dos pilares do cuidado integrado como aliado à terapêutica.

cada paciente, estando este hospitalizado, em atendimento ambulatorial ou domiciliar,

Dietoterapia nas Doenças do Adulto foi idealizado para apresentar de forma objetiva a

Dietoterapia nas Doenças Gastrintestinais do Adulto Aline Marcadenti de Oliveira Flávia Moraes Silva Valesca Dall’alba

Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Larissa Calixto-Lima Nelzir Trindade Reis

Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica

nutricionistas e demais proﬁssionais envolvidos com o cuidado nutricional as evidências

Luciana Zuolo Coppini

cientíﬁcas atuais acerca do manejo dietoterápico de patologias que acometem a população adulta. É fruto da dedicação coletiva de 98 colaboradores com expertise na área, que atuam como nutricionistas, nutrólogos e ou como docentes. Conta com 77 capítulos estruturados de modo a apresentar os objetivos da dietoterapia bem como as recomendações nutricionais baseadas em diretrizes nacionais e internacionais para mais de 65 patologias. Além disso, traz uma síntese acerca do conhecimento cientíﬁco

Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

sobre temas atuais no âmbito da nutrição clínica, entre os quais “ﬁbras e nutrição

Doutora em Ciências da Saúde: Endocrinologia pela UFRGS.

terapia nutricional”, entre outros.

Professora adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Acreditamos que este trabalho possa servir de guia para a prática clínica de todos os

Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA.

para a tomada de decisões acerca da dietoterapia mais apropriada para cada paciente,

enteral”, “suplementação de glutamina”, “imunonutrição” e “indicadores de qualidade da

proﬁssionais envolvidos com a terapia nutricional de pacientes hospitalizados e/ou em acompanhamento domiciliar ou ambulatorial. Assim, fornecerá subsídios atualizados de acordo com sua condição clínica.

Professora do Mestrado Proﬁssional em Avaliação de Tecnologias de Saúde do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), RS.

DOENÇAS DO ADULTO

FLÁVIA MORAES SILVA

benefícios sobre os diversos desfechos clínicos. Uma conduta dietot rápica recomendada

DIETOTERAPIA nas

Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

fundamental a tradução do conhecimento gerado a partir de pesquisas científ cas para

Organizadoras

Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos).

Aline Marcadenti de Oliveira Flávia Moraes Silva

ALINE MARCADENTI DE OLIVEIRA

Nutrição Clínica – Bases para Prescrição Larissa Calixto-Lima (Org.) Nelzir Trindade Reis (Org.)

Nutrição Clínica no Dia a Dia, 2a ed. Larissa Calixto-Lima Maria Cristina Gonzalez

Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Antonio Carlos L. Campos

Terapia Nutricional em UTI

DIETOTERAPIA nas

DOENÇAS DO ADULTO

Áreas de interesse Nutrição

Organizadoras

Aline Marcadenti de Oliveira Flávia Moraes Silva 9 788584 110827

Diogo Toledo Melina Castro

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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C o p y r i g h t ©2 0 1 8E d i t o r aR u b i oL t d a . Ol i v e i r a / S i l v a . Di e t o t e r a p i an a sDo e n ç a sd oAd u l t o . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Aline Marcadenti de Oliveira Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos). Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pesquisadora do Instituto de Pesquisa do Hospital do Coração (HCor), SP. Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC). Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Flávia Moraes Silva Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Ciências da Saúde: Endocrinologia pela UFRGS. Professora adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA. Professora do Mestrado Profissional em Avaliação de Tecnologias de Saúde do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), RS.

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ORGANIZADORAS

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Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Ramos Capa Thaissa Fonseca Fotos de capa ©iStock.com / monkeybusinessimages / Anna Shkuratova / Lisovskaya

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D565

Dietoterapia nas doenças do adulto/organização Aline Marcadenti de Oliveira, Flávia Moraes Silva. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2018. 472p.; 24cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-082-7 1. Dietoterapia. 2. Nutrição. 3. Alimentos. I. Oliveira, AM. II. Silva, Flávia Moraes. III. Título. 18-48427

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 615.854 CDU: 615.874.2

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

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Adna Luciana de Souza Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Doutora em Ciências (Farmacologia) pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Doutora em Bioquímica e Imunologia pela UFMG.

Pós-doutorado em Nutrição no Instituto de Nutrição Josué de Castro (UFRJ) e em Química Biológica no Instituto de Bioquímica Médica (UFRJ).

Professora adjunta do Centro das Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Federal do Oeste da Bahia (UFOB). Aline de Araújo Antunes Nutricionista graduada pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp). Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FMB – Unesp). Nutricionista do Instituto de Nefrologia de Taubaté, SP. Aline Gamarra Taborda Flesch Nutricionista graduada pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí). Doutora em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Nutricionista do Instituto do Aparelho Digestivo (iaD), RS. Aline Kirjner Poziomyck Nutricionista graduada pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutora em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Sócia-diretora da Acentor – Soluções Profissionais e Acadêmicas, RS. Amanda Santos de Souza Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

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Ana Carolina Peçanha Antonio Médica intensivista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Ciências Pneumológicas pela UFRGS. Médica no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e no Hospital Moinhos de Vento (HMV), RS. Ana Letícia Malheiros Silveira Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutora em Bioquímica e Imunologia pela UFMG. Ana Maria dos Santos Rodrigues Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Nutricionista assistencial do Hospital Público Regional de Betim, MG. Ana Paula Trussardi Fayh Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura e Profissional da Educação Física graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Ciências Médicas: Endocrinologia pela UFRGS.

Colaboradores

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Mestre em Nutrição pela UFRN. Nutricionista da Liga Norte-rio-grandense contra o Câncer.

Andréa Vargas Gonçalves Soares Nutricionista graduada pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Nutrição Esportiva e Estética com ênfase em Wellness pelo Centro Universitário São Camilo. Nutricionista do Programa #PegaLeve, de Mudança de Comportamento Alimentar, do Hospital Sírio-Libanês, SP.

Carine Dias de Freitas Fonoaudióloga graduada pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela UFSM, RS. Fonoaudióloga no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), RS.

Ângela Cristine Bersch Ferreira Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Nutrição em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Gerenciamento de Dados de Pesquisa Clínica do Instituto de Pesquisa do Hospital do Coração (HCor), SP. Anize Delfino von Frankenberg Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Endocrinologia pela UFRGS, com Estágio Doutoral na Washington University, EUA. Anna Carolina Di Creddo Alves Nutricionista graduada pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Nutrição Hospitalar em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). Professora da Escola de Educação Permanente do HCFMUSP. Nutricionista assistencial no InCor-HCFMUSP. Beatriz Figueiredo Leite Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Sergipe (UFS). Doutora em Ciências da Saúde Aplicadas à Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (USP). Bianca da Silva Alves Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Ciências Médicas: Endocrinologia pela UFRGS. Professora da Escola do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), RS. Coordenadora do Curso Técnico em Registros e Informação em Saúde da Escola GHC. Camila de Carvalho Gomes Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

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Carla Haas Piovesan Nutricionista graduada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutora em Medicina e Ciências da Saúde pela PUCRS. Professora do Curso de Nutrição da PUCRS. Catarina Andreatta Bertaso Gottschall Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura, RS. Doutora em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora adjunta do Departamento de Nutrição e coordenadora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), RS. Celina de Azevedo Dias Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Nutricionista do Programa de Cirurgia Bariátrica do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes, da Universidade Federal de Alagoas (Hupaa/Ufal). Preceptora da Residência Multiprofissional de Saúde do Adulto e do Idoso do Hupaa/Ufal. Cristiane Wentzel Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen – SBNPE). Nutricionista assistencial no Hospital Cristo Redentor (HCR), RS. Cristina Fajardo Diestel Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura, RS. Doutora em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Professora adjunta do Departamento de Nutrição Aplicada da Uerj. Diretora da NutMed Cursos de Nutrição, RJ.

Professora adjunta na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e dos Programas de Pós-graduação em Educação Física e em Nutrição da UFRN.

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Daieni Fernandes Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura, RS. Mestre em Ciências em Gastroenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coordenadora assistencial de Nutrição no Complexo Hospitalar da Irmandade da Santa Casa de Porto Alegre (ISCMPA), RS. Daniella Miranda da Silva Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Residência em Oncologia e Hematologia pelo Grupo Hospitalar Conceição (GHC), RS. Nutricionista na Prefeitura de Indaial, SC. Denise Ruttke Dillenburg Osório Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura, RS. Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia (IC-FUC), RS. Professora do curso de Nutrição e tutora do Programa Multidisciplinar de Residência Integrada da Universidade Feevale, RS. Diana Borges Dock-Nascimento Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutora em Ciências da Saúde (subárea: Cirurgia do Aparelho Digestivo) pela Universidade de São Paulo (USP). Professora adjunta do Departamento de Alimentos e Nutrição da Faculdade de Nutrição da UFMT. Diego Silva Leite Nunes Médico intensivista graduado pela Universidade Católica de Pelotas (UCPel), RS. Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Médico no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Eda Maria Scur Nutricionista graduada pela Faculdades Integradas Espírita, PR. Mestre em Engenharia de Produção pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Coordenadora do curso de Especialização em Genômica Fisiológica e Nutricional da Tanbrazyl – Educação Continuada, PR.

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Eloisa Piccoli Nutricionista graduada pela Universidade de Caxias do Sul (UCS). Residência em Atenção ao Paciente Crítico do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), RS. Nutricionista assistencial do Hospital Geral de Caxias do Sul, RS. Erika Aparecida Silveira Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Goiás (UFG). Doutora em Saúde Pública pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Pós-doutorado em Ciências da Saúde na University College London, Inglaterra. Professora-associada da Universidade Federal de Goiás (UFG) e do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da UFG. Estela Iraci Rabito Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Doutora em Ciências Médicas pala Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Professora adjunta do Departamento de Nutrição e do Programa de Pós-graduação em Alimentação e Nutrição da UFPR. Tutora do Programa de Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar do Complexo Hospital de Clínicas da UFPR. Fernanda Bernaud Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura, RS. Mestre em Ciências Médicas: Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Fernanda Camboim Rockett Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS. Fernanda Cristina Carvalho Mattos Magno Nutricionista graduada pela Universidade Estácio de Sá, RJ. Doutora em Ciências Nutricionais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Nutricionista do Programa de Obesidade e Cirurgia Bariátrica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ (HUCFF-UFRJ). Fernanda Pisciolaro Nutricionista graduada pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Distúrbios Metabólicos e Risco Cardiovascular pelo Instituto do Coração (InCor).

Cristina Maria Mendes Resende Nutricionista graduada pelo Centro Universitário Newton Paiva, MG. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Pós-doutorado em Bioquímica e Imunologia no Instituto de Ciências Biológicas e no Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

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Fernanda Timerman Nutricionista graduada pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Mestre em Education by Research pela University of Sydney, Austrália. Coordenadora do grupo especializado em Nutrição, Transtornos Alimentares e Obesidade (Genta). Gabriela Corrêa Souza Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Pelotas (Ufpel). Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora adjunta do Departamento de Nutrição e do Programa de Pós-graduação em Alimentação, Nutrição e Saúde da UFRGS. Coordenadora da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Helem de Sena Ribeiro Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutora em Ciências Aplicadas à Cirurgia pela UFMG. Professora do curso de Nutrição da Faculdade Ciências da Vida, Sete Lagoas (MG). Ingrid Dalira Schweigert Perry Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos). Doutora em Ciências Biológicas: Bioquímica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva – Mestrado Profissional da Universidade do Extremo Sul Catarinense (Unesc). Jaqueline da Silva Fink Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Ciências Médicas pela UFRGS. Nutricionista assistencial no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), RS. Jéssica Vianna Mansson Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Nutrição Clínica em Patologias pelo Instituto de Pesquisa, Ensino e Gestão em Saúde (IPGS), RS.

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Residência em Atenção ao Paciente Crítico pelo Grupo Hospitalar Conceição (GHC), RS. José Eduardo de Aguilar-Nascimento Médico graduado pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-doutorado em Ciências da Saúde – Nutrição Clínica na University of Wisconsin, EUA. Doutor em Medicina (Gastroenterologia Cirúrgica) pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) com período sanduíche na University of London (Inglaterra). Professor titular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Coordenador clínico da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller da UFMT. Juliana Moraes Coelho Nutricionista graduada pela Universidade Estácio de Sá, RJ. Mestre em Bioquímica Nutricional pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Nutricionista do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (Iede) e do Centro de Doenças Hepáticas (CDH). Juliana Paludo Vallandro Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura, RS. Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora do curso de Nutrição do Centro Universitário Ritter dos Reis (Uniritter). Juliana Peçanha Antonio Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Endocrinologia e Metabolismo pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Nutricionista assistencial no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), RS. Juliana Sander Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Nutrição Clínica e Esportiva pelo Instituto de Pesquisa, Ensino e Gestão em Saúde (IPGS). Residência em Atenção ao Paciente Crítico pelo Grupo Hospitalar Conceição (GHC), RS. Jussara Carnevale de Almeida Nutricionista pela Rede Metodista de Educação do Sul (IMEC). Doutora em Ciências Médicas: Endocrinologia, pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora-associada do Departamento de Nutrição, do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas: En-

Coordenadora da equipe de Nutrição Clínica do Ambulim (Programa de Transtornos Alimentares) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP) e da equipe de Nutrição do Programa #PegaLeve, de Mudança de Comportamento Alimentar do Hospital Sírio-Libanês, SP.

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Karine Zortéa Nutricionista graduada pelo Centro Universitário Metodista, RS. Doutora em Psiquiatria e Ciências do Comportamento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Keila Fernandes Dourado Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutora em Nutrição pela UFPE. Professora adjunta do Núcleo de Nutrição da UFPE. Coordenadora do Programa de Residência em Nutrição Clínica do Hospital Barão de Lucena, PE. Laís Bhering Martins Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Ciências de Alimentos pela UFMG. Larissa Loures Mendes Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP). Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora adjunta do Departamento de Nutrição e do Programa de Pós-graduação em Nutrição e Saúde da UFMG. Laura Boemeke Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Mestre em Hepatologia pelo Programa de Pós-graduação em Medicina: Hepatologia da UFCSPA. Nutricionista assistencial no Hospital Moinhos de Vento, RS. Leticia Fuganti Campos Nutricionista graduada pela Universidade Positivo. Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Presidente do Comitê de Nutrição da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen – SBNPE). Letícia Hacke Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre em Alimentação e Nutrição pelo Programa de Pós-graduação em Alimentação e Nutrição da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professora dos cursos de Nutrição, Enfermagem e Fisioterapia na Universidade do Contestado, SC.

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Nutricionista assistencial na Clínica Santa Maria e Unimed RioMafra, SC. Lilian Mika Horie Nutricionista pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), SP. Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Lillian de Carla Sant’Anna Macedo Nutricionista graduada pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Nutrição Humana Aplicada à Prática Clínica pelo Instituto de Metabolismo e Nutrição (Imen), SP. Coordenadora de Nutrição Clínica do Hospital do Coração (HCor), SP. Lis Proença Vieira Nutricionista graduada pela Universidade de São Paulo (USP). Doutora em Ciências pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (FMHCUSP). Nutricionista do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Maíra Barros Louro Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Juíz de Fora (UFJF). Mestre em Nutrição e Saúde pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Manuela de Almeida Roediger Nutricionista graduada pela Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí. Doutora em Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública (FSP) da Universidade de São Paulo (USP). Maria Cecília Formoso Assunção Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Doutora em Epidemiologia pela UFPel. Pós-doutorado em Nutrição no Instituto Nacional de Salud Pública (Cuernavaca, México). Professora do Programa de Pós-graduação em Epidemiologia da UFPel. Maria Cristina Gonzalez Médica graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Pós-doutorado no Pennington Biomedical Research Center da Louisiana State University, EUA. Professora titular do Programa de Pós-graduação em Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas (UCPel).

docrinologia e do Programa de Pós-graduação em Alimentação, Nutrição e Saúde da UFRGS. Tutora da Residência Multiprofissional em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

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Maria de Fátima Nunes Marucci Nutricionista graduada pela Universidade de São Paulo (USP). Livre-docente pelo Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública (FSP) da Universidade de São Paulo (USP). Professora-associada do Departamento de Nutrição da FSP/USP. Maria Eliana Madalozzo Schieferdecker Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos). Doutora em Medicina (Clínica Cirúrgica) pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professora do curso de Nutrição e do Programa de Pós-graduação em Alimentação e Nutrição da UFPR. Tutora da Residência Multiprofissional de Atenção Hospitalar na área de Concentração da Saúde do Adulto e Idoso no Hospital de Clínicas da UFPR. Maria Emília Fabre Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen – SBNPE). Nutricionista assistencial do Centro Médico Florianópolis e da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Centro de Pesquisas Oncológicas. Maria Goretti Pessôa de Araújo Burgos Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutora em Nutrição pela UFPE. Pós-doutorado em Nutrição Clínica na Universidade do Porto (Portugal). Professora adjunta do curso de Nutrição da UFPE. Tutora da Residência Uniprofissional em Nutrição e Multiprofissional Integrada em Saúde do Hospital de Clínicas (HC/UFPE). Maria Izabel Siqueira de Andrade Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Nutrição pela UFPE. Professora substituta do Núcleo de Nutrição da UFPE. Marianne de Oliveira Falco Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Goiás (UFG). Doutora em Ciências da Saúde pela UFG.

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Nutricionista assistencial no Hospital Estadual de Urgências da Região Noroeste de Goiânia Governador Otávio Lage de Siqueira (Hugol). Marília Alonso Mota Goularte Nutricionista graduada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mary Evelyn Pistori Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Segurança Alimentar e Nutricional pela UFPR. Nutricionista assistencial no Hospital do Trabalhador (HT), PR. Melina Gouveia Castro Médica graduada pela Faculdade de Medicina da Fundação ABC (FMABC). Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenadora da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Estadual Mário Covas – Faculdade de Medicina do ABC, SP. Michel Carlos Mocellin Nutricionista graduado pela Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, RS. Doutor em Nutrição pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professor adjunto e coordenador do curso de Nutrição do Instituto de Ensino Superior da Grande Florianópolis, SC. Michele Drehmer Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Epidemiologia pela UFRGS. Pós-doutorado em Epidemiologia Nutricional na School of Public Health, Division of Epidemiology & Community Health (University of Minnesota, EUA). Professora adjunta do Departamento de Nutrição, do Programa de Pós-graduação em Epidemiologia e do Programa de Pós-graduação em Alimentos, Nutrição e Saúde da UFRGS. Nara Baptistella Rabechi Nutricionista graduada pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Nutrição Esportiva e Estética com Ênfase em Wellness pelo Centro Universitário São Camilo. Nathália Luíza Ferreira Nutricionista graduada pela pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutora em Enfermagem (Promoção da Saúde, Prevenção e Controle de Doenças) pela UFMG. Professora do curso de Nutrição da Faculdade Pitágoras, RJ.

Professora colaboradora no Programa de Pós-graduação em Nutrição e Alimentos da UFPel. Pesquisadora visitante no Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, EUA.

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Nícia Maria Romano de Medeiros Bastos Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos). Mestre em Ciências Médicas: Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Nutricionista assistencial no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), RS. Oellen Stuani Franzosi Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS. Nutricionista assistencial no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), RS. Pâmela Schitz Von Reisswitz Nutricionista graduada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutora em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Nutricionista assistencial no Hospital Nossa Senhora da Conceição do Grupo Hospitalar Conceição (HNSC-GHC). Patrícia Azevedo de Lima Nutricionista graduada pela Universidade de São Paulo (USP). Doutora em Nutrição Humana Aplicada pela USP. Professora do curso de Nutrição da Universidade Kroton Anhanguera Educacional, SP. Nutricionista assistencial do Centro de Epilepsia de São Paulo. Patrícia Capuzzo Garcia Damasio Nutricionista graduada pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FMB – Unesp). Doutora em Bases Gerais da Cirurgia pela FMB – Unesp. Penélope Lacrísio dos Reis Menta Nutricionista graduada pelo Centro Universitário UNA, MG. Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Priccila Zuchinali Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

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Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela UFRGS. Nutricionista assistencial do Hospital Mãe de Deus, RS. Rafaela Siviero Caron Lienert Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Medicina e Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Research fellow no International Renal Research Institute of Vicenza (IRRIV), Itália. Renata Carolyne Chavoni Zago Nutricionista graduada pela Universidade Paranaense (Unipar). Mestre em Alimentação e Nutrição pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professora do curso de Nutrição do Centro Universitário Campos de Andrade (Uniandrade). Nutricionista assistencial do Centro de Oncologia do Paraná. Roberta Aguiar Sarmento Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Ciências Médicas: Endocrinologia pela UFRGS. Nutricionista assistencial no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), RS. Sandra Mari Barbiero Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura, RS. Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC), RS. Coordenadora da Residência Multiprofissional da FUC (área da Nutrição). Professora do curso de Nutrição do Centro Universitário Metodista, RS. Sarah Leão Fiorini de Aguiar Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Bioquímica e Imunologia pela UFMG. Sérgio Henrique Loss Médico graduado pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coordenador do Serviço de Nutrologia do Hospital Mãe de Deus, da Comissão de Terapia Nutricional do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Independência.

Nathércia Percegoni Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Viçosa (UFV). Doutora em Ciências/Fisiologia pela UFRJ. Pós-doutorado em Nutrição na pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora do Departamento de Nutrição/Nutrição Clínica, da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).

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Thainá Gattermann Pereira Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Tatiana Teixeira Gomes Nutricionista graduada pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Nutricionista assistencial no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP).

Doutora em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pela UFRGS.

Tessa Gomes Guimarães Nutricionista graduada pelo Centro Universitário Metodista. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran) e em Gestão em Nutrição Clínica pela Unidade de Ensino Superior Vale do Iguaçu (Uniguaçu), PR. Nutricionista assistencial do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), PR. Supervisora do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde: Oncologia e Hematologia do HNSC, PR. Thaiani Wulff Nutricionista graduada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Residência em Atenção ao Paciente Crítico pelo Grupo Hospitalar Conceição (GHC), RS.

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 12

Residência em Atenção ao Paciente Crítico pelo Grupo Hospitalar Conceição (GHC), RS. Thais Ortiz Hammes Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Nutricionista assistencial do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Thaís Rasia Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Ciências Médicas: Endocrinologia pela UFRGS. Thiago Gonzalez Barbosa-Silva Médico Mastologista e Cirurgião Geral graduado pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Mestre em Epidemiologia pela UFPel. Professor da Faculdade de Medicina da UFPel. Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Pelotas (UCPel). Vanessa Zen Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Epidemiologia pela UFRGS. Nutricionista assistencial do Hospital da Criança do Grupo Hospitalar Conceição (HC-GHC), RS.

Sulene Rosa da Rocha Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde: Nefrologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Residência Multiprofissional em Saúde com ênfase em Nefrologia pela PUCRS.

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Aos colaboradores, que dedicaram seu tempo para transferir seu conhecimento – adquirido a partir de estudos, pesquisas e vivências em nutrição clínica – aos capítulos deste livro. Aos nossos alunos, grandes incentivadores pela nossa busca contínua pela disseminação da nutrição clínica baseada em evidências. À equipe da Editora Rubio, pelo convite para a elaboração deste livro e por transformar mais um projeto em realidade.

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Agradecimentos

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Ao Dr. Erlon O. de Abreu Silva, à minha família, a meus amigos, a meus alunos, a todos que, de alguma maneira, contribuíram para minha formação profissional e pessoal e aos apaixonados pela pesquisa. Aline Marcadenti de Oliveira

À minha irmã, Fabiana Moraes Silva, meu porto seguro e maior incetivadora. Aos meus alunos, fontes de inspiração. Flávia Moraes Silva

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 15

Dedicatórias

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178 – Dietoterapia - cap-00.indd 16

03-04-2018 10:27:17

A prática da saúde baseada em evidências é cada

bem como as recomendações nutricionais base-

vez mais preconizada, sendo fundamental a tra-

adas em diretrizes nacionais e internacionais para

dução do conhecimento gerado a partir de pes-

mais de 65 patologias. Além disso, traz uma sínte-

quisas científicas para benefícios sobre os diver-

se acerca do conhecimento científico sobre temas

sos desfechos clínicos. Uma conduta dietoterápica

atuais no âmbito da nutrição clínica, entre os quais

recomendada com base em sólidas evidências e

fibras e nutrição enteral, suplementação de gluta-

adequada às particularidades da condição clínica

mina, imunonutrição e indicadores de qualidade

de cada paciente, estando este hospitalizado, em

da terapia nutricional, entre outros.

atendimento ambulatorial ou domiciliar, é um dos

Acreditamos que este trabalho possa servir de

pilares do cuidado integrado como aliado à tera-

guia para a prática clínica de nutricionistas e demais

pêutica.

profissionais envolvidos com a terapia nutricional

Dietoterapia nas Doenças do Adulto foi ideali-

de pacientes hospitalizados e/ou em acompanha-

zado para apresentar de maneira objetiva, a aca-

mento domiciliar ou ambulatorial. Assim, fornece-

dêmicos de Nutrição, nutricionistas e demais pro-

rá subsídios atualizados para a tomada de decisões

fissionais envolvidos com o cuidado nutricional, as

acerca da dietoterapia mais apropriada para cada

evidências científicas atuais acerca do manejo die-

paciente, de acordo com sua condição clínica.

toterápico de patologias que acometem a popu-

Somos imensamente gratas a cada um dos co-

lação adulta. É fruto da dedicação coletiva de 98

laboradores pela brilhante contribuição para a

colaboradores com expertise na área, que atuam

construção deste livro, que surge como uma obra

como nutricionistas, nutrólogos e/ou como do-

única e completa.

centes. Conta com 77 capítulos estruturados de modo a apresentar os objetivos da dietoterapia,

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 17

Uma excelente leitura a todos! As Organizadoras

Apresentação

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O papel da terapia não medicamentosa, como ad-

a uma ciência nova, repleto de evidências científi-

juvante no tratamento de doenças agudas e, so-

cas. As organizadoras, profissionais reconhecidas

bretudo, das crônicas, vem conquistando adeptos

na área da nutrição clínica, tanto por sua atuação

entre os profissionais da área da saúde. Isso por-

profissional quanto por suas atividades em pes-

que contribui para a resolução ou o controle de

quisa, presenteiam-nos com uma obra composta

agravos à saúde, reduzindo ou eliminando a ne-

por 77 capítulos, concebidos por autores com re-

cessidade de agentes farmacológicos.

conhecida expertise na área da nutrição. Eles fo-

Entre as estratégias não farmacológicas, a ali-

ram desafiados a escrever, de maneira objetiva e

mentação ocupa papel central, por ser uma neces-

didática, as mais recentes recomendações nutri-

sidade fisiológica e, assim, obrigatoriamente estar

cionais.

presente na vida dos indivíduos. Estudiosos da ali-

Como nutricionista, agradeço às organizado-

mentação e da nutrição têm encontrado, por meio

ras e aos autores por esta importante contribui-

de estudos publicados em um crescente número

ção para a área da nutrição clínica e espero que os

de periódicos nacionais e internacionais, benefí-

colegas possam aproveitar cada capítulo, em sua

cios da dietoterapia nas mais diferentes condições

prática clínica. Como professora, parabenizo pela

clínicas.

iniciativa e pela qualidade da obra.

Vale lembrar que a nutrição é uma ciência nova, estimulada entre a Primeira e a Segunda Guerras

Zilda Elizabeth de Albuquerque Santos

Mundiais, cujo enfoque biológico, centrado no

Professora adjunta do Departamento de Nutrição da Faculdade de Medicina (Famed) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

“alimento como agente de tratamento”, deu origem à nutrição clínica ou à dietoterapia, na (relativamente recente) década de 1940. Assim, é uma imensa satisfação escrever o prefácio para Dietoterapia das Doenças do Adulto, um livro dedicado

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 19

Coordenadora da Comissão de Graduação do Curso de Nutrição Famed/UFRGS. Assessora da Chefia do Serviço de Nutrição do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS.

Prefácio

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178 – Dietoterapia - cap-00.indd 20

03-04-2018 10:27:17

25(OH)D

25-hidroxivitamina D3

AGPI ômega-6 ácidos graxos poli-insaturados da série ômega-6

aminoácidos

AGS

ácidos graxos saturados

AACE

American Association of Clinical Endocrinologists

AGT

ácidos graxos trans

AACR

aminoácidos de cadeia ramificada

AAE

aminoácidos essenciais

adequate intakes ‒ ingestão adequada

AHA

American Heart Association

AAN

American Academy of Neurology – Academia Americana de Neurologia

AIDS

acquired immunodeficiency syndrome ‒ síndrome da imunodeficiência adquirida

AASLD

American Association for the Study of Liver Disease

Abeso

Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica

AIJ

artrite idiopática juvenil

ALA

ácido alfalinolênico

Ala

alanina

ALT

alanina aminotransferase

AmbulimHCFMUSP

Ambulatório de Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

ABN

Associação Brasileira de Nutrologia

ABO

recém-nascido tipo A ou B de mães tipo O

ACC

American College of Cardiology

Acelbra

Associação de Celíacos do Brasil

ACERTO

Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória

acetil-CoA

acetilcoenzima A

anorexia nervosa

ACG

American College of Gastroenterology

AND

Academia de Nutrição e Dietética

ACR

American College of Rheumatology

ANHMRC

ADA

American Dietetic Association

Australian National Health and Medical Research Council

AED

Academy of Eating Disorders

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

atividade física

APA

American Psychiatric Association

ácidos graxos

artrite reumatoide

AGA

American Gastroenterological Association

ARA

ácido araquidônico

AGCC

ácidos graxos de cadeia curta advanced glycation end-products ‒ produtos de glicosilação avançada

ARG

arginase

AGE

ASG

avaliação subjetiva global

ASG-PPP

avaliação subjetiva global produzida pelo próprio paciente

Aspen

American Society of Parenteral and Enteral Nutrition ‒ Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral

AST

aspartato aminotransferase

AGI

ácidos graxos insaturados

AGL

ácidos graxos livres

AGMI

ácidos graxos monoinsaturados

AGPI

ácidos graxos poli-insaturados

AGPI ômega-3 ácidos graxos poli-insaturados da série ômega-3

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 21

Lista de Abreviaturas

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DCV

doença cardiovascular

DDC

doença diverticular dos cólons

ATP

adenosine triphosphate ‒ trifosfato de adenosina

DdC

doença de Crohn

AVB

alto valor biológico

DECH

doença do enxerto contra o hospedeiro

AVE

acidente vascular encefálico

DEP

desnutrição energético-proteica

AVK

antagonistas da vitamina K

DEXA

densitometria por dupla emissão de raios X

Beta-HMB

beta-hidroxi betametilbutirato

dispepsia funcional

bulimia nervosa

DHA

ácido docosaexaenoico

Branutri

Inquérito Brasileiro de Nutrição

DHC

doença hepática crônica

BRM

basal rate metabolic ‒ taxa metabólica basal

DHG

doença hepática gordurosa

compulsão alimentar; circunferência abdominal

DHGA

doença hepática gordurosa alcoólica

Ca+2

cálcio

DHGNA

doença hepática gordurosa não alcoólica

circunferência do braço

DII

doença inflamatória intestinal

CBC

Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Diten

Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional

CBDRGE

Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico

diabetes melito

DM-1

diabetes melito do tipo 1

circunferência da cintura

DM-2

diabetes melito do tipo 2

CCPG

Canadian Clinical Practice Guidelines

DMCD

drogas modificadoras do curso da doença

carga glicêmica

diabetes melito gestacional

CGMS

continuous glucose monitoring system ‒ sistema de monitoração contínua da glicose

DMG DMO

disfunção múltipla de órgãos

DMPT

diabetes melito pós-transplante

DNA

deoxyribonucleic acid – ácido desoxirribonucleico

DoD

Department of Defense, EUA

diálise peritoneal; doença de Parkinson

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

DPV

doença vascular periférica

doença renal

DRC

doença renal crônica

DRD

doença renal do diabetes

DRGE

doença do refluxo gastresofágico

DRI

dietary reference intakes ‒ ingestão dietética de referência

DSM

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ‒ Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais

CHC

carcinoma hepatocelular

CHEP

Canadian Hypertension Education Program

Chest

American College of Chest Physicians

CHO

carboidratos

CID

Classificação Internacional de Doenças

CKD-EPI

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

CLA

ácido linoleico conjugado

CLAO

Consenso Latino-americano em Obesidade

CMB

circunferência muscular do braço

CO2

dióxido de carbono

CoA

coenzima A

COX

ciclo-oxigenase

circunferência da panturrilha

Cpe

circunferência do pescoço

CPRE

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

DVA

drogas vasoativas

CRM

cirurgia de revascularização do miocárdio

espondilite anquilosante

colesterol total

EACS

European Aids Clinical Society

CVF

capacidade vital forçada

EAR

doença de Alzheimer

estimated average requerement ‒ requerimento médio estimado

DAC

doença arterial coronariana

EASO

European Association for the Study of Obesity

DAM

dieta de Atkins modificada

encefalopatia hepática

DASH

dietary approaches to stop hypertension ‒ abordagem dietética para controle da hipertensão arterial

EHNA

esteato-hepatite não alcoólica

EIE

esfíncter inferior do esôfago

ELA

esclerose lateral amiotrófica

doença celíaca; dieta cetogênica

esclerose múltipla

DCC

doença crítica crônica

EmA

endomysial antibodies – anticorpos antiendomísio

DCNT

doenças crônicas não transmissíveis

Emap

espessura do músculo adutor do polegar

DCSE

dobra cutânea subescapular

EMTN

equipe multidisciplinar de terapia nutricional

DCT

dobra cutânea tricipital

estado nutricional

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 22

American Thyroid Association ‒ Associação Americana da Tireoide

ATA

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ácido eicosapentaenoico

Epuap

European Pressure Ulcer Advisory Panel

ERAS

enhanced recovery after surgery ‒ recuperação pós-cirúrgica aperfeiçoada

GOS

galacto-oligossacarídeos

GPG

ganho de peso gestacional

ERO

espécies reativas de oxigênio

GPID

ganho de peso interdialítico

esclerodermia

GRADE

ESC

European Society of Cardiology

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

ESICM

European Society of Intensive Care Medicine ‒ Sociedade Europeia de Medicina Intensiva

Grecco

Grupo de Estudos em Comer Compulsivo e Obesidade

Espen

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ‒ Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral

GrVACO2

gradiente venosoarterial de dióxido de carbono

gordura subcutânea

GVHD

graft-versus-host disease ‒ doença do enxerto versus hospedeiro

EUA

excreção urinária de albumina

EUGMS

European Union Geriatric Medicine Society

HAS

hipertensão arterial sistêmica

EULAR

European League Against Rheumatism

HbA1c

hemoglobina glicosilada

endovenoso

hidrocarboneto

EWGSOP

European Working Group on Sarcopenia on Older People

HCV

ver VHC

hemodiálise

fator atividade

HDL-C

FAM

força do aperto de mão

high density lipoprotein cholesterol ‒ colesterol ou lipoproteína de alta densidade

FAO

Food and Agriculture Organization ‒ Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura

hemoglobina

HIA

hipertensão intra-abdominal

HIV

human immunodeficiency virus ‒ vírus da imunodeficiência humana

FBG

Federação Brasileira de Gastrenterologia

fibrose cística

HMB

beta-hidroxibetametilbutirato

FEV1

volume expiratório forçado em um segundo

HOMA-IR

FIC

falência intestinal crônica

fator lesão

homeostasis model assessment insulin resistance ‒ modelo de avaliação da homeostase na resistência à isulina

FLV

frutas, legumes e vegetais

HSP

heat shock proteins ‒ proteínas do choque térmico

FODMAP

fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis

índice de adequação

IADPSG

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

IAM

infarto agudo do miocárdio

FOOD

Feed or Ordinary Diet

Ibranutri

FOS

fruto-oligossacarídeo

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar

FRC

fator de risco cardiovascular

insuficiência cardíaca; índice cardíaco

GALT

gut-associated lymphoid tissue ‒ tecido linfoide associado a mucosa

ICC

insuficiência cardíaca congestiva; insuficiência cardíaca crônica

GAPB

Guia alimentar para a população brasileira

I-DBSM

gasto energético

I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica

GEB

gasto energético basal

IDF

International Diabetes Federation

GEE

gasto energético estimado

IECA

inibidores da enzima conversora da angiotensina

GEGC

galato de epigalocatequina

IFG

GER

gasto energético em repouso

impaired fasting glucose ‒ glicemia de jejum alterada

GET

gasto energético total

IFN-gama

interferon gama

GGT

gamaglutamiltransferase

índice glicêmico

hormônio de crescimento

imunoglobulina

GIF

score gastrointestinal function ‒ escore de disfunção gastrintestinal

IgA

imunoglobulina A

IGF-1

GLA

ácido gamalinolênico

insulin growth factor 1 ‒ fator de crescimento semelhante à insulina-1

Gln

glutamina

IgG

imunoglobulina G

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 23

GLP-2

glucagon-like peptide-2 ‒ peptídio semelhante ao glucagon-2

EPA

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impaired glucose tolerance ‒ intolerância à glicose prejudicada

NADH

nicotinamide adenine dinucleotide ‒ dinucleotídeo de nicotinamida e adenina

interleucinas

NADPH

IMC

índice de massa corporal

nicotinamide adenine dinucleotide phosphate ‒ dinucleotídeo de nicotinamida e adenina fosfato

INCA

Instituto Nacional do Câncer

Naspghan

Internuti

intervenção nutricional imediata

North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

IOM

Institute of Medicine (EUA)

NCCMH

National Collaborating Centre for Mental Health

insuficiência renal

NCEP

IRA

insuficiência renal aguda

National Cholesterol Education Program – Programa Nacional de Educação sobre Colesterol

IRC

insuficiência renal crônica

NCEP-ATPIII

IRpA

insuficiência respiratória aguda

National Cholesterol Education Program ‒ Adult Treatment Panel III

ISRNM

International Society of Renal Nutrition and Metabolism ‒ Sociedade Internacional de Nutrição Renal e Metabolismo

nutrição enteral

NEDA

National Eating Disorders Association

NEE

nutrição enteral exclusiva

NFAT

nuclear factor of activated T cells ‒ fator nuclear de células T ativadas

NF-kb

nuclear factor kb ‒ fator nuclear kappa beta

Nhanes

National Health and Nutrition Examination Survey

NHEFS

Epidemiologic Follow-up Study

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence

NIH

National Institutes of Health

NKF

National Kidney Foundation

NOF

National Osteoporosis Foundation

nutrição parenteral

NPO

nada por via oral

potássio

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

KDOQI

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

KPS

Karnofsky performance status scale ‒ índice de Karnofsky

LAM

linfangioliomiomatose

LDL-C

low density lipoprotein cholesterol – colesterol ou lipoproteína de baixa densidade

LES

lúpus eritematoso sistêmico

LIA

lesão intestinal aguda

LOX

enzimas da lipo-oxigenase

LPA

lesão pulmonar aguda

LRA

lesão renal aguda

MAN

miniavaliação nutricional

MAPA

medida ambulatorial da pressão arterial

MCA

migrânea com aura

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease Study

MedDiet

Mediterranean diet ‒ dieta mediterrânea

massa gorda

Mg+2

magnésio

MIS

malnutrition-inflammation score ‒ escore de inflamação-desnutrição

massa magra

MNA

NPT

nutrição parenteral total

NPUAP

National Pressure Ulcer Advisory Panel

NRS-2002

Nutritional Risk Screening ‒ Avaliação de Risco Nutricional de 2002

NUD

concentração de nitrogênio ureico do dialisato

NUU

concentração do nitrogênio da urina

Nutric

Nutrition Risk in Critically Ill Score

NYHA

New York Heart Association

oxigênio

OCCPG

Obesity Canada Clinical Practice Guidelines Expert Panel

OmniHeart

mini nutritional assessment ‒ miniavaliação nutricional

Optimal Macronutrient Intake Trial to Prevent Heart Disease

OMS

Organização Mundial da Saúde

OMTF

Obesity Management Task Force

MNA-SF

Mini Nutrition Assessment Short Form

óxido nítrico

massa óssea

ONS

óxido nítrico sintase

Ministério da Saúde

fósforo

MSA

migrânea sem aura

pressão arterial; peso atual

MSM

metilsulfonilmetano

PAD

pressão arterial diastólica

MST

Malnutrition Screening Tool

PAj

peso ideal ajustado

MUFA

monounsaturated fatty acids – ver AGMI

PAM

pressão arterial média

MUST

Malnutrition Universal Screening Tool

PAS

pressão arterial sistólica

não se aplica

paralisia cerebral

Na+

sódio

PCDT

protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas

NaCl

cloreto de sódio

PC-R

proteína C-reativa

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 24

IGT

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proteína C-reativa ultrassensível

SBCM

Sociedade Brasileira de Clínica Médica

PCT

prega cutânea tricipital

SBD

Sociedade Brasileira de Diabetes

PEG

percutaneous endoscopic gastrostomy ‒ gastrostomia endoscópica percutânea

SBEM

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

pegINF

peginterferon

SBNEP

PIA

pressão intra-abdominal

Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral

peso inicial

SCCM

Society for Critical Care Medicine

PNA

protein equivalente of nitrogen appearance ‒ equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio

SCQ

superfície corporal queimada

SCWD

Society for Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disease

Semicyuc

Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units

PNAD

Política Nacional de Atenção Domiciliar

pós-operatório

POAP

pressão de oclusão da artéria pulmonar

perda de peso

SNE

sonda nasoentral

PPAR-g

peroxisome proliferator-activated receptor gamma ‒ receptor ativado por proliferadores de peroxissoma gama

Senpe

Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition

soro fisiológico

solução glicosilada

PPPIA

Pan Pacific Pressure Injury Alliance

sistema imunológico

Predimed

Prevención con Dieta Mediterránea ‒ Prevenção com Dieta Mediterrânea

SIC

síndrome do intestino curto

SIGN

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

PTH

parathyroid hormone ‒ hormônio da paratireoide

SII

síndrome do intestino irritável

PTN

proteína

SIRS

síndrome da resposta inflamatória sistêmica

PUFA

ver AGPI

síndrome metabólica

PVC

pressão venosa central

síndrome nefrótica

PVHA

pessoas vivendo com HIV/AIDS

SNAQ

Short Nutritional Assessment Questionnaire

PvO2

pressão venosa de oxigênio

SNC

sistema nervoso central

QFA

questionário de frequência alimentar

SNE

sonda nasoenteral

qualidade de vida

SNG

sonda nasogástrica

recordatório alimentar

SNO

suplemento nutricional oral

RBP

retinol-binding protein ‒ proteína transportadora de retinol

SNS

sistema nervoso simpático

síndrome de realimentação

RCQ

relação cintura-quadril

SRAA

sistema renina-angiotensina-aldosterona

RCU

retocolite ulcerativa

SRO

sais de reidratação oral

RDA

recommended dietary allowances – ingestão dietética recomendada

SOP

síndrome dos ovários policísticos

REE

requerimento energético estimado

SUS

Sistema Único de Saúde saturação venosa mista de oxigênio

Resmena

Reducción del Síndrome Metabólico en Navarra – redução da síndrome metabólica em Navarra

SvO2 Taco

Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos

RGE

refluxo gastresofágico

TARV

terapia antirretroviral

RHA

ruídos hidroaéreos

tuberculose

resistência à insulina

TCA

transtorno de compulsão alimentar

ressonância magnética

TCC

terapia cognitivo comportamental

recém-nascidos

TCH

transplante de células hematopoéticas

RNA

ribonucleic acid – ácido ribonucleico

TCL

triglicerídios de cadeia longa

TCM

RNAm

ácido ribonucleico mensageiro

triglicerídios de cadeia média

TCSR

terapia contínua de substituição renal

RNI

razão normalizada internacional

TFG

taxa de filtração glomerular

risco relativo

triglicerídio

SAME

S-adenosilmetionina

TGF-beta

SaO2

saturação arterial de oxigênio

transforming growth factor beta – fator de transformação do crescimento beta

SARA

síndrome da angústia respiratória aguda

TGI

trato gastrintestinal

SATvO2

saturação venosa de oxigênio

linfócitos T da subclasse helper

SBC

Sociedade Brasileira de Cardiologia

TMB

taxa de metabolismo basal

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PC-R-us

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terapia nutricional

USDA

United States Department of Agriculture

TNE

terapia nutricional enteral

UTI

unidade de terapia intensiva

TNED

terapia nutricional enteral domiciliar

Department of Veterans Affairs, EUA

TNF-alfa

tumor necrosis factor alpha – fator de necrose tumoral alfa

via enteral

VET

valor energético total

TNO

terapia nutricional oral

VHB

vírus da hepatite B

TNP

terapia nutricional parenteral

VHC

vírus da hepatite C

TOS

The Obesity Society

VHS

velocidade de hemossedimentação

tempo de protrombina

VKOR

vitamina K epóxi redutase

TRS

terapia renal substitutiva

VLDL

TSH

thyroid-stimulating hormone – hormônio estimulante da tireoide

very low density lipoprotein – colesterol ou lipoproteína de muito baixa densidade

via oral

TTP

thiamine triphosphate – trifosfato de tiamina

via parenteral

TVP

trombose venosa profunda

WGAP

ucOc

osteocalcina descarboxilada

Working Group on Abdominal Problems – Grupo de Trabalho em Problemas Abdominais

tolerable upper intake level – limite superior de ingestão tolerável

WGO

World Gastroenterology Organisation – Organização Mundial de Gastrenterologia

UPP

úlceras por pressão

Z IMC/I

escore Z de índice de massa corporal por idade

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Desnutrição .........................................................1

Flávia Moraes Silva

Caquexia .............................................................9 Maria Emília Fabre •

Maria Cristina Gonzalez

Sarcopenia ........................................................15

Hipovitaminoses ................................................19 Vanessa Zen

Anemias Carenciais ...........................................27 Maria Cecília Formoso Assunção

Hipertensão Arterial Sistêmica ...........................33 Denise Ruttke Dillenburg Osório • Aline Marcadenti de Oliveira

Dislipidemias .....................................................41

Insuficiência Cardíaca Crônica ...........................49 Jéssica Vianna Mansson •

Ângela Cristine Bersch Ferreira • Lillian de Carla Sant’Anna Macedo

Cirurgia de Revascularização do Miocárdio ........61 Sandra Mari Barbiero

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 27

Obesidade Extrema e Cirurgia Bariátrica ............73 Fernanda Cristina

Diabetes Melito Tipos 1 e 2................................83 Jussara Carnevale de Almeida • Roberta Aguiar Sarmento

Diabetes Gestacional .........................................91 Michele Drehmer

Distúrbios da Tireoide ........................................97 Ana Paula Trussardi Fayh •

Camila de Carvalho Gomes

Síndrome dos Ovários Policísticos ...................101 Thaís Rasia

Gabriela Corrêa Souza

Infarto Agudo do Miocárdio ................................53

Eda Maria Scur

Aline Marcadenti de Oliveira • Carvalho Mattos Magno

Keila Fernandes Dourado • Maria Izabel Siqueira de Andrade

Obesidade .........................................................69 Leticia Fuganti Campos •

Maria Cristina Gonzalez • Thiago Gonzalez Barbosa-Silva

Transplante Cardíaco .........................................65 Tatiana Teixeira Gomes • Lis Proença Vieira

Síndrome Metabólica.......................................107 Larissa Loures Mendes • Maíra Barros Louro • Nathércia Percegoni

Dispepsia e Refluxo Gastresofágico .................115 Aline Gamarra Taborda Flesch • Aline Kirjner Poziomyck

Intolerância à Lactose......................................119 Thais Ortiz Hammes

Sumário

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Doença Celíaca ...............................................123 Sarah Leão Fiorini de Aguiar •

Nathália Luíza Ferreira

Diverticulose e Diverticulite .............................131

Nícia Maria Romano de Medeiros Bastos

Aline Gamarra Taborda Flesch • Aline Kirjner Poziomyck

Síndrome do Intestino Curto ............................135

Doenças Inflamatórias Intestinais ....................141

40 41

Síndrome do Intestino Irritável .........................147

Cirrose Hepática ..............................................151

44 Flávia Moraes Silva

Pâmela Schitz Von Reisswitz

Doença Hepática Gordurosa ............................173

Insuficiência Respiratória Aguda ......................183

47 48

Lesão Renal Aguda ..........................................199

Doença Renal Crônica .....................................205

Síndrome Nefrótica..........................................213 Aline de Araújo Antunes

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 28

Migrânea .........................................................289

Paciente Crítico Clínico e Cirúrgico ..................297 Jaqueline da Silva Fink • Cristiane Wentzel

Grande Queimado............................................301 Cristiane Wentzel

Rafaela Siviero Caron Lienert

Epilepsia .........................................................283

Fernanda Camboim Rockett • Ingrid Dalira Schweigert Perry

Sulene Rosa da Rocha

Paralisia Cerebral ............................................277

Patrícia Azevedo de Lima

Lis Proença Vieira

Distúrbios da Coagulação ................................193

Esclerose Múltipla e Esclerose Lateral Amiotrófica ......................................................271

Marília Alonso Mota Goularte

Priccila Zuchinali

Doença de Parkinson e Doença de Alzheimer ........................................................263

Juliana Peçanha Antonio • Ana Carolina Peçanha Antonio • Carine Dias de Freitas

Estela Iraci Rabito

Transplante Pulmonar ......................................187 Anna Carolina Di Creddo Alves •

Estela Iraci Rabito

Renata Carolyne Chavoni Zago •

Laura Boemeke

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ...............179 Letícia Hacke •

Acidente Vascular Encefálico ...........................257

Amanda Santos de Souza

Catarina Andreatta Bertaso Gottschall •

Transplante de Células-tronco Hematopoéticas ..............................................251

Juliana Peçanha Antonio • Ana Carolina Peçanha Antonio • Carine Dias de Freitas

Pancreatite Aguda e Crônica ............................163

Colelitíase .......................................................171

Daniella Miranda da Silva

Tessa Gomes Guimarães

Transplante Hepático .......................................157

Thainá Gattermann Pereira •

Laura Boemeke

Helem de Sena Ribeiro

Câncer ............................................................243 Bianca da Silva Alves •

Catarina Andreatta Bertaso Gottschall •

Hepatites .........................................................235 Juliana Moraes Coelho

Pâmela Schitz Von Reisswitz

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida .........227 Marianne de Oliveira Falco • Erika Aparecida Silveira

Cristina Fajardo Diestel

Litíase Renal....................................................221 Patrícia Capuzzo Garcia Damasio

Adna Luciana de Souza • Ana Letícia Malheiros Silveira

Transplante Renal ............................................217

Traumatismo ...................................................305 Cristiane Wentzel

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Sepse e Choque Séptico ..................................309

Sérgio Henrique Loss

Alterações Gastrintestinais no Paciente Crítico...317 Oellen Stuani Franzosi •

Diego Silva Leite Nunes

Jaqueline da Silva Fink

Instabilidade Hemodinâmica no Paciente Crítico .............................................................323

Terapia Nutricional Peroperatória Baseada nos Preceitos do Projeto ACERTO ...........................329 José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Dock-Nascimento

Anorexia Nervosa ............................................341 Fernanda Timerman •

Nara Baptistella Rabechi

Bulimia Nervosa ..............................................347 Cristina Maria Mendes Resende • Reis Menta

Celina de

Penélope Lacrísio dos

Transtorno de Compulsão Alimentar ................353

Osteoporose ....................................................359 Laís Bhering Martins • Ana Maria dos Santos Rodrigues

Artrite e Artrose ...............................................365

Gota ................................................................369 Beatriz Figueiredo Leite

Outras Doenças Reumatológicas: Esclerodermia, Espondilite Anquilosante e Lúpus Eritematoso Sistêmico ........................................................375 Beatriz Figueiredo Leite

178 – Dietoterapia - cap-00.indd 29

Imunonutrição .................................................401 Michel Carlos Mocellin

Fibras e Nutrição Enteral .................................411 Lilian Mika Horie •

71 72

Melina Gouveia Castro

Suplementação de Glutamina ..........................417 Eloisa Piccoli •

Juliana Sander

Terapia Nutricional Enteral Domiciliar ..............425 Karine Zortéa

Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional .......................................................433 Mary Evelyn Pistori • Schieferdecker

Maria Eliana Madalozzo

Cicatrização de Feridas ...................................441 Daieni Fernandes

Probióticos e Prebióticos .................................445 Manuela de Almeida Roediger • Marucci

Beatriz Figueiredo Leite

Terapia Nutricional Oral: Suplementos Industrializados e Modulados...........................397 Juliana Paludo Vallandro

Fernanda Pisciolaro • Andréa Vargas Gonçalves Soares

Hipoglicemia e Hiperglicemia no Paciente Hospitalizado ...................................................391 Oellen Stuani Franzosi • Anize Delfino von Frankenberg

Diana Borges

Cirurgias de Grande Porte ................................335 Maria Goretti Pessôa de Araújo Burgos • Azevedo Dias

Síndrome de Realimentação ............................385 Flávia Moraes Silva

Thainá Gattermann Pereira • Thaiani Wulff

Alterações do Trânsito Intestinal: Diarreia e Constipação Intestinal .....................................381

Alimentos Funcionais.......................................451 Anize Delfino von Frankenberg •

Maria de Fátima Nunes

Fernanda Bernaud

Nutrição no Envelhecimento ............................457 Carla Haas Piovesan

Índice ..............................................................465

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Desnutrição Flávia Moraes Silva

INTRODUÇÃO Segundo a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Aspen; Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral, em tradução livre), a desnutrição é um estado de nutrição agudo, subagudo ou crônico, com graus variáveis de over-

pulmonares, no diabetes melito (DM) e na insuficiência cardíaca (IC). ■ Desnutrição relacionada com a doença aguda: na qual se observa inflamação aguda e grave, como no paciente traumatizado, no grande queimado e no paciente crítico.

nutrition (nutrição excessiva ou supernutrição) ou de undernutrition (subnutrição), com ou sem atividade inflamatória, que leva a mudanças na com-

DIAGNÓSTICO DE DESNUTRIÇÃO

posição corporal e redução da funcionalidade dos

Para identificar a desnutrição relacionada com a

órgãos e tecidos. A associação entre desnutrição e

etiologia, a Aspen sugere que seja utilizada uma

inflamação em um conceito único deve-se ao fato

ferramenta desenvolvida por ela em parceria

de a anorexia e as alterações na composição cor-

com a Academy of Nutrition and Dietetics (AND;

poral serem decorrentes do processo inflamatório

Academia de Nutrição e Dietética). Tal ferramen-

e dos mecanismos compensatórios a ele relacio-

ta considera o consumo alimentar, a perda pon-

nados. Para o diagnóstico de desnutrição, segun-

deral, a perda de massa muscular e de gordura

do proposta da Aspen, deve-se inicialmente iden-

subcutânea, o acúmulo de fluidos generalizado

tificar o risco nutricional e avaliar a existência e a

ou localizado e a redução da capacidade funcio-

gravidade da inflamação para classificar o estado

nal avaliada por meio da força do aperto de mão

nutricional (EN) do paciente em uma das condi-

(FAM). Considerando-se o estado patológico do

ções descritas a seguir e ilustradas na Figura 1.1:1,2

paciente (doença aguda ou doença crônica ou

■ Desnutrição relacionada com a inanição: na

contexto socioambiental prejudicado), ele será

qual se observa inanição crônica, sem inflamação,

diagnosticado com desnutrição moderada ou

como na anorexia nervosa e na depressão grave.

grave (Tabela 1.1).3 Um estudo transversal de Ni-

■ Desnutrição relacionada com a doença crô-

colo et al. (2014)4 envolvendo 262 pacientes adul-

nica: na qual se observa inflamação crônica

tos avaliou a viabilidade da ferramenta proposta

de grau leve a moderado, como nas doenças

pela Aspen/AND em dois hospitais terciários na

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Dietoterapia nas Doenças do Adulto

Risco nutricional identificado (consumo alimentar reduzido e/ou perda de massa magra)

Presença de inflamação: sim ou não (níveis de proteína C reativa)

Não

Sim

Desnutrição relacionada com a inanição

Leve

Grave

Desnutrição relacionada com a doença aguda

Desnutrição relacionada com a doença crônica

Figura 1.1 Diagnóstico de desnutrição com base na etiologia, conforme proposto pela Aspen Fonte: adaptada de Jensen et al., 2009.5

Pensilvânia (EUA) e concluiu que as características que compõem a ferramenta estavam disponíveis para a maioria dos pacientes hospitalizados.4 A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen; Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo), por sua vez, propõe duas alternativas para o diagnóstico de desnutrição, com a ressalva de que, antes do diagnóstico nutricional, é obrigatória a identificação de risco nutricional elevado por meio de instrumento de triagem de risco nutricional validado. A primeira alternativa compreende índice de massa corporal (IMC) <18,5kg/m², enquanto a segunda alternativa engloba perda ponderal não intencional >10% em período de

OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL A intervenção nutricional no paciente desnutrido tem por objetivo geral recuperar a função celular a curto prazo e repor a perda tissular a longo prazo, além de evitar a síndrome de realimentação (ver Capítulo 66, Síndrome de Realimentação).7 Cabe considerar na definição do objetivo da dietoterapia a doença de base do paciente, bem como a gravidade da desnutrição. Sob esse ponto de vista, seguindo as recomendações da Aspen, nos pacientes com desnutrição relacionada com a inanição (ausência de inflamação), a terapia nutricional (TN) visa restabelecer os estoques de massa magra (MM) e de massa gorda (MG)

tempo indefinido ou >5% nos últimos três meses

dentro dos padrões de normalidade para indiví-

associada a IMC <20kg/m² em indivíduos com me-

duos saudáveis. Nos pacientes com desnutrição

nos de 70 anos de idade ou IMC <22kg/m² naque-

relacionada com a doença crônica (inflamação

les com idade igual ou superior a 70 anos ou ainda

leve a moderada), o objetivo da TN é manter e

índice de massa livre de gordura inferior a 15kg/m²

melhorar os estoques de MM e de MG. Enquan-

em mulheres ou inferior a 17kg/m² em homens. A

to isso, nos pacientes com desnutrição relaciona-

iniciativa da Espen diferencia-se daquela da Aspen

da com a doença aguda (inflamação acentuada),

por propor um diagnóstico de desnutrição sem vín-

a TN tem por objetivo dar suporte ao funciona-

culo com a etiologia.6

mento dos órgãos vitais.8

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28-02-2018 15:15:48

com elevada densidade energética (200 a 300kcal/ porção) e boas fontes de proteína ([PTN] 10 a 20g/

Terapia nutricional enteral

porção) (ver Capítulo 68, Terapia Nutricional Oral:

Assim como nas demais condições clínicas, quan-

Suplementos Industrializados e Modulados).

do a VO for inacessível ou o paciente não con-

Uma metanálise de 26 ensaios clínicos rando-

seguir ingerir alimentos suficientes para atender a

mizados, publicada por Baldwin & Weekes (2012),

60% das suas necessidades nutricionais por essa

envolvendo 2.123 pacientes desnutridos, demons-

via, a terapia nutricional enteral (TNE) está indica-

trou aumento do peso corporal em 1,79kg (inter-

da.13,14 Para muitos pacientes cujas necessidades

valo de confiança de 95% [IC 95%] 1,02 a 2,56) no

nutricionais não são atendidas, a VO complemen-

grupo de pacientes que recebeu orientação dieté-

tada com SNO, fórmula enteral padrão poliméri-

tica e SNO, em comparação com aqueles que re-

ca, pode ser utilizada. Contudo, em algumas situa-

ceberam cuidado habitual, embora não tenha sido

ções, o paciente pode ser beneficiado pelo uso

observada diferença significativa na taxa de mor-

de fórmulas enterais especializadas. Os benefícios

talidade entre os grupos.11 Outra revisão sistemá-

do uso de fórmulas enriquecidas com farmaconu-

tica com metanálise da Colaboração Cochrane en-

trientes precisam ser mais bem elucidados.15-17

volvendo 62 ensaios clínicos com 10.187 pacientes

A velocidade de infusão deve ser aumentada

avaliou o efeito da suplementação oral de energia

gradualmente de 20 a 30mL/h até alcançar o alvo

e PTN no EN e nos desfechos clínicos de idosos

nutricional, o que geralmente ocorre dentro de

em risco nutricional e demonstrou que a suple-

três a cinco dias. As fórmulas enterais padrão aten-

mentação produz pequeno, mas consistente, ga-

dem às necessidades básicas de eletrólitos, mine-

nho de peso (2,2%; IC 95% 1,8 a 2,5%). Nos idosos

rais e oligoelementos, podendo ser necessária a

com desnutrição diagnosticada, a suplementação

oferta complementar por via enteral (VE) ou pa-

reduziu o risco de morte (n= 2.461; risco relativo

renteral (VP), conforme descrito para a TNO. Para a

[RR] = 0,79; IC 95% 0,64 a 0,97). A redução na in-

definição de tal necessidade, a monitoração clíni-

cidência de complicações também foi evidenciada

ca e laboratorial deve ser realizada regularmente.8

com a suplementação. Contudo, não foram obser-

Os benefícios da TN para pacientes desnutridos

vados benefício funcional do uso de suplemento

estão descritos na literatura e parecem resultar, es-

nem redução do tempo de hospitalização.12

pecialmente, de intervenção nutricional precoce.

O início da TNO para esses pacientes deve

Uma metanálise de 22 ensaios clínicos randomi-

contemplar cerca de 50% das necessidades nutri-

zados (3.736 pacientes), conduzida por Bally et al.

cionais, com progressão monitorada a cada 24h,

(2016),18 avaliou o efeito do suporte nutricional (in-

para que o alvo nutricional possa ser alcançado

cluindo aconselhamento nutricional e TNO e ente-

em cerca de três a cinco dias, minimizando o risco

ral) na morbimortalidade e no consumo energéti-

de síndrome de realimentação. Quantidades adi-

co-proteico de pacientes desnutridos ou com risco

cionais de potássio, magnésio e fosfato por via

nutricional. Observou-se um aumento significati-

venosa periférica na primeira semana de reali-

vo no peso corporal (diferença média de 0,72kg) e

mentação podem ser necessárias, a fim de evitar

no consumo calórico (diferença média de 397kcal)

a queda clinicamente perigosa desses eletrólitos.

e proteico (diferença média de 20g). Contudo, não

Desse modo, é necessária a monitoração fre-

foi observada diferença significativa entre os gru-

quente das suas concentrações plasmáticas. Além

pos na taxa de mortalidade e de infecção, nem no

disso, as vitaminas hidrossolúveis devem ser re-

tempo de internação hospitalar, e os autores re-

postas nos primeiros dias de realimentação, con-

forçam a necessidade de ensaios clínicos bem de-

siderando-se que há um déficit previsível, espe-

lineados para que o efeito do suporte nutricional

cialmente de tiamina.8

nos desfechos de morbimortalidade possa ser mais

178 – Dietoterapia - cap-01.indd 5

Desnutrição

28-02-2018 15:15:48

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

bem elucidado.18 Por outro lado, metanálise de 15

a oferta calórica de 35 a 40kcal/kg/dia e proteica

ensaios clínicos, envolvendo 3.831 pacientes des-

igual a 1,5 a 2g/kg/dia.8,21A oferta de carboidratos

nutridos, avaliou os efeitos da TN no peroperató-

(CHO) e lipídios deve atender às recomendações

rio e demonstrou redução significativa no risco de

diárias de ingestão, com oferta de 50% a 60% do

complicações infecciosas (RR = 0,58; IC 95% 0,50

total de calorias de CHO e 30% a 35% das calorias

a 0,68) e não infecciosas (RR = 0,74; IC 95% 0,63 a

provenientes de lipídios.22

0,88) e no tempo de permanência hospitalar (diferença média de 2,64 dias).19 Um estudo de coorte analítico, de Giraldo et al. (2015),20 que se propôs a avaliar a custo-efetividade da TN precoce (primeiras 48h após admissão hospitalar) em pacientes desnutridos em um hospital de alta complexidade comparou uma coorte de pacientes que recebeu retrospectivamente TN tardia (após 48h da admissão hospitalar) a uma coorte de indivíduos que recebeu prospec-

MONITORAÇÃO Ao implementar a TN, seja VO, VE ou VP, no paciente com desnutrição, o monitoramento dela deve ser estabelecido. Na Tabela 1.3 estão apresentados quais aspectos devem ser contemplados na monitoração dos efeitos da terapêutica instituída.8

menor tempo de permanência hospitalar no gru-

RESUMO DAS DIRETRIZES INTERNACIONAIS E NACIONAIS

po de pacientes que recebeu TN precoce em com-

A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza

tivamente TN precoce. Os autores demonstraram

paração com aqueles com TN tardia (11 [7 a 17] versus 18 [10 a 28] dias). O custo da hospitalização também diferiu entre os grupos, sendo significativamente superior nos pacientes desnutridos que receberam TN tardia em comparação com aqueles que receberam TN precoce (US$ 15.553,11 versus US$ 10.261,55). Além disso, o risco de complicações foi menor entre os pacientes que receberam TN precoce (RR = 0,8; IC 95% 0,6 a 0,9).20

Terapia nutricional parenteral A terapia nutricional parenteral (TNP) está indicada para os pacientes desnutridos com disfunção gastrintestinal que impeça a oferta plena das necessidades nutricionais VE e/ou VO. A partir da recuperação do tubo digestivo, a TNO e/ou a TNE devem ser restabelecidas com cautela, com redução gradual da oferta parenteral, assegurando-se sempre que a oferta total de energia e nutrientes

que o tratamento inicial para pacientes adolescentes e adultos com desnutrição seja feito por administração de uma fórmula enriquecida com vitaminas e minerais com o propósito de evitar a perda tissular futura. Segundo a OMS, o requerimento energético de adultos com idade entre 19 e 75 anos é de 40kcal/kg/dia. Enquanto isso, para

Tabela 1.3 Monitoração da terapia nutricional em pacientes desnutridos ■ Verificação de peso corporal diariamente ■ Verificação do balanço hídrico diariamente ■ Verificação de sinais e sintomas do excesso ou déficit de eletrólitos, vitaminas e elementos-traço ■ Verificação da glicemia plasmática para controle da tolerância à dieta e ajuste de insulina, quando necessário ■ Controle diário ou semanal (respeitando a necessidade clínica) de ureia, creatinina e eletrólitos plasmáticos (especialmente K, P, Ca e Mg) ■ Controle dos testes de função hepática para o diagnóstico precoce de complicações hepatobiliares em pacientes em TNP

seja fornecida.8

■ Dosagem de folato e vitamina B12 (esporadicamente) e rastreamento de deficiência de micronutrientes (nos casos de TN prolongada) quando disponíveis

NECESSIDADES NUTRICIONAIS

■ Dosagem semanal de lipídios séricos e de albumina plasmática em pacientes em TNP

Os pacientes desnutridos beneficiam-se de uma dieta hipercalórica e hiperproteica. Recomenda-se

178 – Dietoterapia - cap-01.indd 6

K: potássio; P: fósforo; Ca: cálcio; Mg: magnésio; TN: terapia nutricional; TNP: terapia nutricional parenteral.

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Anemias Carenciais Maria Cecília Formoso Assunção

■ Corrigir os parâmetros hematológicos altera-

INTRODUÇÃO A anemia é uma condição na qual o número e o tamanho dos glóbulos vermelhos, ou a concentração de hemoglobina, cai abaixo dos pon-

dos3 e, consequentemente, melhorar os sinais e sintomas, além de diminuir os riscos adversos à saúde,4 relacionados com as anemias carenciais.

tos de corte estabelecidos, diminuindo a capacidade do sangue para transportar o oxigênio ao organismo. A causa mais comum de anemia em

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

todo o mundo é a deficiência de ferro e as de-

Ferro dietético

mais causas incluem infecções, outras deficiên-

A quantidade de ferro dietético absorvida varia

cias nutricionais e condições genéticas.1 Quando a anemia é decorrente da deficiência de nutrientes é denominada anemia carencial. Além da inadequação da ingestão de ferro, são comuns anemias causadas por deficiência de folatos e vitamina B12.

em razão das quantidades de ferro heme e não heme da dieta e da composição da dieta em termos de fatores estimuladores ou inibidores da absorção do mineral.5,6 A Tabela 5.1 descreve as formas e fontes de ferro presentes nos alimentos. A absorção intestinal do ferro heme é pouco afetada pela natureza e pela composição da re-

OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA

feição. Dessa maneira, a ingestão de carne, fran-

■ Promover uma alimentação saudável, visando ao

go e peixes tem duplo valor. Estes alimentos são

aporte adequado de nutrientes essenciais para a

fontes de ferro heme e aumentam a absorção do

síntese normal de eritrócitos – ferro, folato e vi-

ferro não heme por meio de algum componente

tamina B12, o que evita a ocorrência de anemias

bioativo ainda não identificado e pela estimulação

carenciais. A anemia por deficiência de ferro cor-

da produção de ácidos gástricos.7 Uma quantida-

responde a 50% das anemias carenciais.2

de maior de ferro é absorvida por indivíduos defi-

■ Promover métodos de preparação de alimentos

cientes neste mineral, embora não seja suficiente

e refeições que possam afetar favoravelmente a

para evitar a deficiência quando o consumo dieté-

biodisponibilidade destes nutrientes.

tico é inadequado.6

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28-02-2018 14:38:28

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

Tabela 5.1 Formas e fontes de ferro dietético Forma química e tipo

Fontes

Fatores relacionados com a dieta

de ferro

Ferro heme

Tabela 5.2 Principais determinantes da absorção do ferro ingerido

■ Carne, peixe, frango e produtos derivados do sangue ■ Alta biodisponibilidade: 20% a 30%

■ Fatores que facilitam a absorção do ferro: ● Ingestão de fontes de ácido ascórbico (frutas) ● Ingestão de carne, frango, peixes e outros produtos do mar ■ Fatores que dificultam a absorção do ferro:

Ferro não heme

Fontes

Origem alimentar

■ Cereais, tubérculos, vegetais e leguminosas

● Ingestão de alimentos fontes de fitatos* (cereais, especialmente os integrais e leguminosas)

■ Biodisponibilidade determinada pela existência, na mesma refeição, de fatores facilitadores e inibidores da absorção

● Ingestão de alimentos fontes de oxalatos (leguminosas, beterraba e espinafre)

Originado por contaminação

■ Ferro obtido por contaminação do solo, água e utensílios (panelas) de ferro ■ Biodisponibilidade baixa

Originado da fortificação voluntária ou universal de alimentos

■ Biodisponibilidade varia conforme tipo de composto utilizado, alimento-veículo da fortificação e composição da refeição

Fonte: adaptada de World Health Organization; 1989.

● Compostos fenólicos*, como flavonoides, ácidos fenólicos, polifenóis e taninos* (chá-preto, mate, café, refrigerantes tipo cola, chocolate, vinho tinto e, em menor proporção, vegetais e leguminosas) ● Minerais quelantes como cálcio, zinco, cobre, cobalto, níquel, cádmio e manganês Fatores relacionados com o hospedeiro

■ Status de ferro no organismo (aumenta a absorção) ■ Má absorção intestinal e após procedimentos em que há alteração do trânsito intestinal, como cirurgias bariátricas8 (diminui a absorção) ■ Situações fisiológicas como infância e gestação (aumenta a absorção)

O ácido ascórbico é o facilitador mais efetivo da absorção de ferro.7 Os maiores determinantes da biodisponibilidade do ferro não heme ingerido estão sistematizados na Tabela 5.2.

Necessidades nutricionais de ferro Entre os grupos populacionais, crianças com menos de 5 anos de idade e gestantes têm maior

■ Baixa acidez gástrica (medicamentos inibidores da secreção ácida), pós-gastrectomias e idade avançada (diminui a absorção) *O efeito inibitório dos fitatos, oxalatos e compostos fenólicos na absorção do ferro não heme pode ser reduzido pela adição de fontes de ácido ascórbico nas refeições. Fonte: adaptada de Ministério da Saúde, 2007;5 World Health Organization, 1989.6

Folato e vitamina B12

risco de desenvolver deficiência de ferro, devi-

Os estoques corporais de folato são esgotados em

do aos requerimentos aumentados deste mine-

cerca de três meses, em caso de dietas deficien-

ral, decorrentes dos processos de crescimento e

tes, caracterizadas por serem pobres em vegetais

da prática de dietas com baixa biodisponibilida-

crus. A exposição destes alimentos à luz e ao calor

de de ferro.4 O peso adequado ao nascimento,

contribui para diminuir sua biodisponibilidade.11 O

por promover reservas corporais, e o aleitamento

folato que naturalmente existe nos alimentos tem

materno exclusivo até os 6 meses são fundamen-

biodisponibilidade de 50%, em comparação com o

tais para evitar a deficiência de ferro em lacten-

percentual de 85% de biodisponibilidade do ácido

tes. Após esta idade, a alimentação complemen-

fólico utilizado na fortificação alimentar.10

tar assume papel fundamental na adequação da ingestão do ferro.9

A vitamina B12 tem reserva corporal de cerca de 300mg, sendo esta suficiente para manter ní-

Os valores recomendados para ingestão diária

veis plasmáticos inalterados durante anos.3 A defi-

e os valores máximos toleráveis de ferro para to-

ciência de B12 costuma ser causada por alterações

dos os estágios da vida estão dispostos na Tabe-

no seu processo absortivo, o qual depende de se-

la 5.3.

creção ácida e do fator intrínseco, que forma um

178 – Dietoterapia - cap-05.indd 28

28-02-2018 14:38:28

Tabela 5.3 Necessidades nutricionais de ferro Ingestão dietética recomendada (mg/dia) RME

IDR

LSI

–

0,27

–

4,1

–

5,9

5,7

–

14 a 18 anos

7,7

7,9

–

19 a 30 anos

8,1

–

31 a 50 anos

8,1

–

51 a 70 anos

–

>70 anos

–

£18 anos

–

19 a 50 anos

–

Homens

Mulheres

Homens

Mulheres

0 a 6 meses

–

7 a 12 meses

6,9

1 a 3 anos

4 a 8 anos

4,1

9 a 13 anos

Estágio de vida

Gravidez

Lactação

£18 anos

–

19 a 50 anos

–

6,5

–

RME: requerimentos médios estimados; IDR: ingestão dietética recomendada; IA: ingestão adequada; LSI: limite superior de ingestão tolerável, incluindo alimentos, água e suplementos. Fonte: adaptada de Institute of Medicine, 2006.10

complexo com esta vitamina, promovendo sua ab-

Os valores recomendados para ingestão diária de

sorção no íleo terminal. Apenas metade do con-

folato e vitamina B12, assim como os valores máxi-

teúdo dietético de vitamina B12 é absorvido por

mos toleráveis de folato, para todos os estágios da

adultos saudáveis com função gástrica normal.3,10

vida estão dispostos nas Tabelas 5.4 e 5.5.

Necessidades nutricionais de folato e vitamina B12

RESUMO DAS DIRETRIZES NACIONAIS E INTERNACIONAIS

As necessidades de folato são maiores em gestantes, nutrizes e recém-nascidos (RN). É importante ressaltar que a deficiência de folato na gestação, além da anemia, está associada à ocorrência

Anemia por deficiência de ferro Orientações gerais para melhorar o aporte de ferro alimentar

de defeitos do tubo neural de RN. Devido a isso,

■ Estimular o aleitamento materno exclusivo até

gestantes devem receber suplementação medica-

6 meses de idade e promover a introdução

mentosa contendo 400mg diários de ácido fólico

adequada da alimentação complementar após

no período periconcepcional, além de uma dieta

tal período.9

saudável.

■ Promover a diversificação alimentar, visando ao

Os idosos são particularmente vulneráveis à ca-

aumento do consumo de alimentos ricos em

rência de vitamina B12, por terem sua absorção re-

ferro para garantir o alcance dos requerimentos

duzida, devido à frequente de gastrite atrófica.3

deste nutriente.5

178 – Dietoterapia - cap-05.indd 29

Anemias Carenciais

28-02-2018 14:38:28

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

Tabela 5.4 Necessidades nutricionais de folato Ingestão dietética recomendada (µg/dia) RME

IDR

Homens

Mulheres

Homens

LSI

Mulheres

Estágio de vida

0 a 6 meses

–

7 a 12 meses

–

1 a 3 anos

120

150

–

300

4 a 8 anos

160

200

–

400

9 a 13 anos

250

300

–

600

14 a 18 anos

330

400

–

800

19 a 30 anos

320

400

–

1000

31 a 50 anos

320

400

–

1000

51 a 70 anos

320

400

–

1000

>70 anos

320

400

–

1000

Gravidez

£18 anos

–

520

–

600

–

800

19 a 50 anos

–

520

–

600

–

1.000

Lactação

£18 anos

–

450

–

500

–

800

19 a 50 anos

–

450

–

500

–

1.000

RME: requerimentos médios estimados; IDR: ingestão diária recomendada; IA: ingestão adequada; LSI: limite superior de ingestão tolerável, incluindo alimentos, água e suplementos. Fonte: adaptada de Institute of Medicine (IOM), 2006.10

Tabela 5.5 Necessidades nutricionais de vitamina B12 Ingestão dietética recomendada (µg/dia) RME

IDR

LSI

–

0,4

–

0,5

–

0,9

–

1,2

–

1,5

1,8

–

14 a 18 anos

2,4

–

19 a 30 anos

2,4

–

31 a 50 anos

2,4

–

51 a 70 anos

2,4

–

>70 anos

2,4

–

£18 anos

–

2,2

–

2,6

–

19 a 50 anos

–

2,2

–

2,6

–

£18 anos

–

2,4

–

2,8

–

19 a 50 anos

–

2,4

–

2,8

–

Homens

Mulheres

Homens

Mulheres

0 a 6 meses

–

7 a 12 meses

–

1 a 3 anos

0,7

4 a 8 anos

9 a 13 anos

Estágio de vida

Gravidez

Lactação

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Diabetes Gestacional Michele Drehmer

INTRODUÇÃO

OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA

Diabetes melito gestacional (DMG) é o diabetes

Os objetivos da dietoterapia são alcançar as metas

diagnosticado no segundo ou no terceiro trimes-

de glicemia capilar materna pré-prandial ≤95mg/

tre gestacional. Conforme a American Diabetes

dL (5,3mmol/L) e pós-prandial de:

Association (ADA) publicou no Standards of Medi-

■ 1h (pós-prandial) ≤140mg/dL (7,8mmol/L).

cal Care in Diabetes em 2011, mulheres com dia-

■ 2h (pós-prandial) ≤120mg/dL (6,7mmol/L).

betes melito (DM) detectado no primeiro trimestre devem ser classificadas como portadoras de diabetes melito tipo 2 (DM-2).1 O diagnóstico de DMG foi revisto pelos International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). Os valores de referência foram aprovados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2013 e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) em 20142,3 e baseiam-se nos seguintes pontos de corte para o jejum, 1h e 2h pós-sobrecarga de glicose de 75g: ≥92mg/dL, ≥180mg/dL e ≥153mg/dL, respectivamente.

O tratamento inicial deve incluir aconselhamento sobre modificação de estilo de vida por meio de dieta e exercício. Medicamentos deverão ser prescritos somente se as metas glicêmicas não forem alcançadas.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Avaliação do ganho de peso gestacional

As mulheres com maior risco de desenvolver

São utilizadas as recomendações do Institute of

DMG são aquelas com obesidade grave, históri-

Medicine (IOM), que se baseiam na utilização do

co familiar importante de DM-2, história prévia

índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional

de DMG, alterações no metabolismo da glicose

para direcionar o ganho ponderal adequado de

ou glicosúria. Taxas de ganho de peso gestacio-

acordo com a Tabela 15.1.

nal (GPG) elevadas, principalmente no primeiro

O Ministério da Saúde (MS) utiliza a curva de

trimestre, estão associadas à incidência de DMG,

Atalah (Figura 15.1) para o diagnóstico do esta-

bem como sobrepeso ou obesidade prévios.4

do nutricional (EN) no momento da consulta de

178 – Dietoterapia - cap-15.indd 91

28-02-2018 14:47:39

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

Tabela 15.1 Recomendações para ganho de peso total e por trimestre durante a gestação de acordo com o IMC pré-gestacional Ganho de peso total

Ganho de peso médio por semana e

Ganho de peso total ao

recomendado no primeiro

limites mínimo e máximo a partir do

final da gestação

trimestre

segundo trimestre

1 a 3kg

0,51kg/semana (0,44 a 0,58)

12,5 a 18kg

Peso normal (18,5 a 24,9kg/m )

1 a 3kg

0,42kg/semana (0,35 a 0,50)

11,5 a 16kg

Sobrepeso (25 a 29,9kg/m2)

1 a 3kg

0,28kg/semana (0,23 a 0,33)

7 a 11,5kg

Obesidade (≥30kg/m2)

0,2 a 2kg

0,22kg/semana (0,17 a 0,27)

5 a 9kg

IMC pré-gestacional

Baixo peso (<18,5kg/m2) 2

IMC: índice de massa corporal. Fonte: adaptada de IOM, 2009; IOM, 2013; Ministério da Saúde, 2012.5-7

pré-natal e para o acompanhamento por meio do indicador IMC por idade gestacional. Além isso,

Dietoterapia

recomenda o uso dos valores de referência do Ins-

Um total de 70% a 85% das mulheres diagnos-

titute of Medicine (IOM) (ver Tabela 15.1) para a

ticadas com DMG sob critérios antigos (que não

programação de ganho de peso gestacional.

captavam casos leves de DMG) pode controlar o

As mulheres com diagnóstico de DMG que ganham peso acima das recomendações do IOM têm maior risco de uso de receber insulina na gravidez e de cesárea. Para cada 453,6g/semana de aumento de peso a partir do segundo trimestre, o risco de pré-eclâmpsia, cesárea, uso de insulina, macrossomia e bebê grande para a idade gestacional aumenta de 36% a 85%.

Avaliação do consumo alimentar O recordatório alimentar (RA) de 24h deve ser aplicado a cada consulta de pré-natal, verificando-se composição das refeições, grupos de alimentos, número de refeições e distribuição ao longo do dia com a finalidade de evitar episódios de hiper-

DM apenas com a modificação de estilo de vida. Prevê-se que esse número aumente utilizando os critérios da IADPSG. O tratamento dietoterápico tem-se traduzido em melhores desfechos perinatais como menor incidência de macrossomia, distocia de ombro e pré-eclâmpsia.1,11 O valor energético e proteico levará em conta o IMC e o GPG, a frequência e a intensidade de exercícios físicos e o padrão de crescimento fetal, visando ao ganho de peso dentro das recomendações.3 A distribuição dos macronutrientes recomendada pela SBD (2016) é de:3 ■ 40% a 45% de carboidratos (CHO). ■ 15% a 20% de proteínas (no mínimo 1,1g/kg/ dia). ■ 30% a 40% de gorduras.

glicemia, hipoglicemia e cetose. A dosagem de insulina e horários de administração e o conteúdo

As informações disponíveis ainda são escas-

de nutrientes fornecidos em cada refeição devem

sas para levantar recomendações com base em

ser avaliados. Os registros ou diários alimentares

evidências relativas ao total de calorias diário e à

trazidos pela paciente devem ser analisados quan-

distribuição de nutrientes para o tratamento do

to a três grandes refeições e a três pequenas. A

DMG. O plano alimentar deve atender aos requi-

ceia deve ser enfatizada especialmente junto às

sitos mínimos de nutrientes para a gravidez defi-

mulheres que fazem uso de insulina à noite. Na

nida pelo IOM e alcançar as metas glicêmicas sem

avaliação do consumo alimentar, convém atentar

induzir a perda de peso ou o ganho de peso ex-

para a ingestão excessiva de adoçantes artificiais

cessivo. Recomenda-se a ingestão energética ade-

e álcool.3,10

quada que garanta ganho de peso apropriado

178 – Dietoterapia - cap-15.indd 92

28-02-2018 14:47:39

40 39,5 39 38,5

IMC (kg/m2)

37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5

34 33,5

33 32,5 32 31,5 31 30,5 30 29,5

29 28,5 28

27,5 27 26,5

27,5 27 26,5 26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5

26 25,5 25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5

18 17,5 17 6

18 17,5 17 40

Semana de gestação BP

Baixo peso

Adequado

Sobrepeso

Obesidade

Figura 15.1 Gráfico de acompanhamento nutricional da gestante, segundo IMC por idade gestacional Fonte: adaptada de Ministério da Saúde, 2012;7 Atalah et al., 1997.8

178 – Dietoterapia - cap-15.indd 93

Diabetes Gestacional

28-02-2018 14:47:39

178 – Dietoterapia - cap-27.indd 162

20-03-2018 11:24:32

Pancreatite Aguda e Crônica Thainá Gattermann Pereira • Flávia Moraes Silva

INTRODUÇÃO A pancreatite aguda (PA) caracteriza-se por um processo inflamatório agudo e reversível, no qual ocorre autodigestão do pâncreas pela ativação das enzimas pancreáticas, podendo haver envolvimento de tecidos próximos ou distantes. Já a pancreatite crônica (PC) é uma doença progressiva, caracterizada por um processo fibroinflamatório do parênquima pancreático que resulta em lesão estrutural permanente, com deterioração da função pancreática e, consequentemente, insuficiência pancreática exócrina e endócrina.

PANCREATITE AGUDA

locais como necrose, formação de pseudocistos, ascite pancreática e abscesso, decorrentes de lesões estruturais.2,3 Diversas condições são apontadas como fatores causais no desenvolvimento da pancreatite aguda, porém a litíase biliar e a ingestão de álcool representam as principais, sendo responsáveis por 75% dos casos.2,4 Os critérios para a classificação da gravidade da PA propostos no consenso de Atlanta foram revisados e publicados em 2013, no qual a pancreatite aguda leve é caracterizada por ausência de disfunção orgânica e de complicações locais, a pancreatite aguda moderada por disfunção orgânica transitória (<48h) e por complicações lo-

Na pancreatite aguda (PA) observa-se um processo

cais ou sistêmicas, enquanto a pancreatite aguda

inflamatório agudo e reversível, com autodigestão

grave é caracterizada por disfunção orgânica per-

do pâncreas pela ativação das enzimas pancreá-

sistente (≥48h) e por complicações locais ou sis-

ticas, podendo ocorrer envolvimento de tecidos

têmicas. Para avaliar a disfunção orgânica, deve-

próximos ou distantes.1 A ativação enzimática não

se considerar: PaO2 (pressão parcial de oxigênio)

regulada promove a autodigestão da glândula e

≤60mmHg para insuficiência respiratória, pres-

a inflamação local, com consequente liberação de

são arterial sistólica (PAS) <90mmHg para insu-

mediadores inflamatórios e comprometimento de

ficiência cardiovascular, creatinina ≥2mg/dL pós-

outros órgãos, o que causa uma resposta inflama-

hidratação para insuficiência renal (IR) e perda

tória sistêmica e a disfunção de múltiplos órgãos.

sanguínea ≥500mL/24h para hemorragia gastrin-

Com a progressão da doença, surgem complicações

testinal.5

178 – Dietoterapia - cap-28.indd 163

20-03-2018 11:24:57

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

Objetivos da dietoterapia

quando houver redução nos valores séricos das

Os objetivos da terapia nutricional na PA são:

hipertrigliceridemia e pancreatite não seja com-

enzimas pancreáticas.13 Embora a relação entre

■ Diminuir a secreção pancreática.

pletamente esclarecida e a recomendação não se

■ Tratar e/ou evitar a desnutrição associada ao estresse metabólico.

baseie em ensaios clínicos randomizados, preconiza-se para esses pacientes que menos de 30% do aporte calórico total provenha de lipídios.6 A dieta

■ Modular a resposta inflamatória.

para o paciente com PA leve/moderada deve ain-

O suporte nutricional enteral tem sido considerado elemento essencial no manejo do hipercatabolismo secundário à inflamação pancreática ocorrida nos pacientes com PA grave. A nutrição enteral (NE) nesses pacientes visa estimular a motilidade intestinal e aumentar o fluxo sanguíneo esplênico, preservando a integridade da mucosa, melhorando o sistema imunológico do trato gastrintestinal (TGI), evitando a translocação bacteriana e, consequentemente, diminuindo as taxas de infecção local e sistêmica.6-10

da ter moderada quantidade de PTN e ser rica em carboidratos CHO.13 A consistência da dieta a ser oferecida na reintrodução da alimentação do paciente ainda é pouco estudada. A literatura sobre esse tópico também é escassa. Metanálise de Meng et al. (2012),14 envolvendo 362 pacientes, demonstrou que o grupo de pacientes que recebeu dieta cuja consistência não era líquida apresentou menor tempo de hospitalização quando comparados com aqueles que receberam dieta de consistência líquida. Ademais, não houve diferença entre os grupos na frequência de recorrência da dor após a reintrodução

Recomendações nutricionais

da alimentação.14 Dessa maneira, sugere-se que em pacientes

Pancreatite aguda leve/moderada

com PA leve/moderada sem complicações, a ali-

É consenso entre as principais sociedades nacionais e internacionais de terapia nutricional (TN) que o suporte nutricional seja reservado para os casos de PA grave ou em casos de pancreatite

mentação VO deve ser reintroduzida o mais precocemente possível com prescrição de dieta branda normocalórica com restrição de lipídios.

leve/moderada quando a nutrição oral não puder

Pancreatite aguda grave

ser iniciada em, no máximo, cinco a sete dias des-

O suporte nutricional é parte do tratamento de

de o diagnóstico da doença.6 Portanto, em pacientes com PA leve/moderada sem complicações, recomenda-se introdução de dieta por via oral (VO) e progressão gradual da alimentação.11

pacientes com PA grave. Sua recomendação é consenso entre as entidades nacionais e internacionais de TN. O início do suporte deve ser precoce, nas primeiras 24 a 48h de internação, após a

Quanto ao início da alimentação VO nos pa-

fase de ressuscitação volêmica inicial do paciente,

cientes com PA leve/moderada, o American Col-

sendo o requerimento calórico e proteico igual a

lege of Gastroenterology (ACG) recomenda que a

25 a 30kcal/kg/dia e 1,2 a 2,0g/kg/dia, respectiva-

introdução da dieta seja feita quando o paciente

mente.10,11,13,15,16

não estiver em uso de opiáceos, não relatar náuseas e vômitos e apresentar ruídos hidraéreos.

A nutrição enteral parece ser mais benéfica

para o paciente com PA grave como via de suporte

A European Society for Clinical Nutrition and Me-

nutricional com relação à nutrição parenteral (NP),

tabolism (Espen), por sua vez, recomenda que a

sendo esta última reservada para os casos de in-

alimentação por VO seja iniciada o mais rápido

tolerância à NE ou quando ela não alcançar as ne-

possível, desde que o paciente não relate dor e

cessidades nutricionais estimadas.10,11,13,15,16 Quan-

178 – Dietoterapia - cap-28.indd 164

164

20-03-2018 11:24:57

to ao posicionamento da sonda nasoentérica para a administração da dieta enteral, o posicionamento pós-pilórico teria como propósito promover menor estimulação de liberação das enzimas pancreáticas. Contudo, a NE em posição gástrica parece ser segura e bem tolerada por pacientes com PA grave, e a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Aspen) considera que a posição jejunal não se faz necessária, sendo recomendada apenas em casos de não tolerância à dieta em posição gástrica.16 Quanto à composição da dieta enteral a ser administrada, as fórmulas oligoméricas podem ser

165

Nutrientes específicos Considerando-se que a necrose tecidual é uma importante causa de complicações e mortalidade em pacientes com PA grave e que a translocação bacteriana intestinal exerce papel fundamental na infecção dos tecidos necrosados, diversos estudos se propuseram a avaliar o efeito do uso de probióticos em indivíduos com PA grave, devido a seu potencial para estabilizar a barreira intestinal e minimizar a translocação bacteriana, evitando a infecção. Entretanto, Gou et al. (2014),19 em revisão sistemática com metanálise de seis ensaios clínicos randomizados, não demonstraram bene-

mais vantajosas no sentido de sua digestão inde-

fícios do uso de probióticos na redução da taxa

pender da atividade das enzimas pancreáticas. As

de infecção pancreática, da infecção total, do tem-

principais diretrizes nacionais e internacionais ain-

po de permanência hospitalar e da mortalidade.19

da mantêm um posicionamento mais conserva-

Destaca-se a elevada heterogeneidade dos estu-

dor ao recomendar a utilização dessas fórmulas.

dos primários incluídos nessa revisão e disponíveis

No entanto, indica-se que a fórmula polimérica

na literatura acerca dessa temática. Portanto, até o

seja testada e utilizada se tolerada pelo pacien-

presente momento, em pacientes com PA grave o

te.10-13,15,16

uso de probióticos e prebióticos é controverso.10,15

Sempre que a NE não alcançar as necessida-

Apesar disso, a ASPEN sugere que o uso de pro-

des nutricionais estimadas, não for tolerada pelo

bióticos seja considerado em pacientes com pan-

paciente ou for contraindicada, recomenda-se a

creatite aguda moderada a grave que tenham ini-

NP.10,11,13,15 A ASPEN recomenda que a NP seja ini-

ciado NE precoce, apesar de reforçar que nenhu-

ciada somente após a primeira semana do diag-

ma recomendação específica possa ser feita acer-

nóstico da pancreatite. Pacientes com valores de 16

triglicerídios basais inferiores a 400mg/dL e sem história prévia de hipertrigliceridemia parecem tolerar bem NP com emulsão lipídica. Os níveis de triglicerídios devem ser monitorados e a oferta de lipídios deve ser mantida entre 0,8 e 1,5g/kg/dia e temporariamente interrompida se houver hipertrigliceridemia (>1.000mg/dL) persistente (>72h).15,16 A fonte de CHO a ser utilizada é a glicose, e sua taxa de oxidação máxima, assim como em pacien-

ca da dose e cepa a ser prescrita.16 Devido ao fato de o TGI ser o maior órgão do sistema imune do organismo, o uso de nutrientes imunomoduladores consegue ampliar o efeito imunológico intraluminal, envolvendo substratos capazes de modular a atividade imunológica do paciente e a resposta inflamatória. São considerados nutrientes imunomoduladores: ■ Glutamina. ■ Arginina.

tes críticos em geral, é de 4 a 7mg/kg/min, não

■ Nucleotídios.

devendo sua administração ultrapassar 5 a 6g/kg/

■ Ácidos graxos poli-insaturados da série ôme-

dia, sendo indicado o monitoramento diário da

ga-3 (AGPI ômega-3).

glicemia. Sempre que possível, quando o pacien16

te estiver com prescrição de NP, deve-se manter

Os nutrientes imunomoduladores podem ser

um aporte enteral mínimo para o trofismo da mu-

utilizados em fórmulas enterais de modo combina-

cosa intestinal.10,17

do ou separadamente. Metanálise de três ensaios

178 – Dietoterapia - cap-28.indd 165

Pancreatite Aguda e Crônica

20-03-2018 11:24:57

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

com DM.27,28 Vitaminas lipossolúveis, vitamina B12 e

apenas quando a NE não pode ser utilizada ou é

outros micronutrientes devem ser suplementados

insuficiente para atender às necessidades energé-

quando identificadas deficiências por meio de do-

tico-proteicas.23,26

sagens séricas.

26,27

Os pacientes com PC que apresentam consumo energético insuficiente podem se beneficiar com terapia nutricional oral (TNO) ou enteral (TNE).26

Resumo das diretrizes para pancreatite crônica

Os indivíduos com obstrução do TGI superior be-

Na Tabela 28.4 estão resumidas as recomenda-

neficiam-se de NE em posição pós-pilórica, com

ções dietéticas apresentadas em diretrizes nacio-

fórmula enteral oligomérica. O uso de NP é pou-

nais e internacionais para o manejo dietoterápico

co comum em pacientes com PC, sendo indicado

da pancreatite crônica.

Tabela 28.4 Sumário das diretrizes para dietoterapia da pancreatite crônica Espen

Aspen

Diten

Calorias

Nenhuma recomendação específica

25 a 35kcal/kg/dia

35kcal/kg/dia

Carboidratos

Nenhuma recomendação específica

Rica em carboidratos

Proteínas

Nenhuma recomendação específica

1,2 a 1,5g/kg/dia

1 a 1,5g/kg/dia

Lipídio

TCM quando o ganho de peso for insuficiente e quando ocorrer esteatorreia

Nenhuma recomendação específica

0,7 a 1g/kg/dia

Outras recomendações

Terapia nutricional adequada e tratamento da dor podem ter impacto positivo no estado nutricional

Nenhuma recomendação específica

SNO com proteína hidrolisada e TCM quando a dieta VO for insuficiente

Terapia nutricional

Mais de 80% dos pacientes podem ser tratados com dieta VO normal

Nenhuma recomendação específica

Com a ingestão de enzimas pancreáticas junto com SNO ou a terapia enteral

Nutrição parenteral

A estenose duodenal caracteriza contraindicação para nutrição enteral

Nenhuma recomendação específica

Pacientes com obstrução gástrica secundária a estenose duodenal ou fístulas pancreáticas

Espen: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; Aspen: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; Diten: Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional; TCM: triglicerídio de cadeia média; VO: via oral; SNO: suplemento nutricional oral. Fonte: adaptada de Mirtallo et al., 2012;11 Meier et al., 2006;13 Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral, 2011.27

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6. García-Alonso FJ, Garrido Gómez E, Botella-Carretero JI et al. Nutrition acute pancreatitis. Nutr Hosp. 2012; 27(2):333-40. 7. Chang Y, Fu HQ, Xiao YM et al. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute pancreatitis: a meta-analysis. Crit Care. 2013; 17(3):R118. 8. Oláh A, Romics Jr L. Enteral nutrition in acute pancreatitis: a review of the current evidence. World J Gastroenterol. 2014; 20(43):16123-31. 9. Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC et al. Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med. 2014; 371(21):1983-93. 10. Maraví Poma E, Zubia Olascoaga F, Petrov MS et al. SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis. Med Intensiva. 2013; 37(3):16379.

168

20-03-2018 11:24:57

Doença Renal Crônica Rafaela Siviero Caron Lienert

INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) é definida por anor-

Tabela 36.1 Categorização da taxa de filtração glomerular na doença renal crônica TFG (mL/min/1,73m2)

Classificação

≥90

Normal ou alta

60 a 89

Suavemente diminuída*

45 a 59

Suave a moderadamente diminuída

30 a 44

Moderada a severamente diminuída

2012, a Kidney Disease: Improving Global Out-

15 a 29

Severamente diminuída

comes (KDIGO) sugeriu uma nova forma de classi-

<15

Falência renal

malidades estruturais ou funcionais dos rins, persistente por mais de três meses, com implicações sistêmicas na saúde dos indivíduos. Após as diretrizes da National Kidney Foundation ‒ Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) estabelecerem, em 2002, os critérios para ava-

Categoria da TFG

liação, classificação e estratificação da DRC, em

ficação. Atualmente, utiliza-se a causa, a categoria da taxa de filtração glomerular (TFG) (Tabela 36.1) e a categoria de albuminúria (Tabela 36.2) para tal classificação. A avaliação destes parâmetros torna possível estabelecer a periodicidade do acompanhamento, o momento da necessidade de referência ao especialista, o modelo de cuidado e o possível prognóstico da doença.1-3

Observação: na ausência de dano renal, as categorias 1 e 2 não caracterizam DRC. *Refere-se a valores de adultos jovens. TFG: taxa de filtração glomerular. Fonte: adaptada de KDIGO, 2013.2

Tabela 36.2 Categorização da albuminúria na doença renal crônica Categoria

Albuminúria

Albuminúria/

(mg/24h)

creatininúria

Considera-se alterada a TFG abaixo de 60mL/ min/1,73m2, a qual pode ser determinada a par-

(mg/g)

<30

Normal a suavemente aumentada

30 a 300

Moderadamente aumentada

>300

Severamente aumentada

tir da creatinina sérica e de dados demográficos, pelo uso de duas equações sugeridas pelo Estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) e CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (Tabela 36.3).4,5 Conforme as categorias da TFG, consideram-se com tratamento

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Classificação

Fonte: adaptada de KDIGO, 2013.2

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Dietoterapia nas Doenças do Adulto

Tabela 36.3 Equações estimativas da taxa de filtração glomerular Equações: TFG (mL/min/1,73m2)

MDRD (simplificada)

(186 × creatinina sérica-1,154 × idade–0,203) × 0,742 (se for mulher não negra) × 1,212 (se afro-americano)

CKD-EPI

141 × min (creatinina sérica/κ, 1) × máx (creatinina sérica/κ, 1)–1,209 × 0,993idade × 1,018 (se for mulher) × 1,159 (se for afro-americano) a

κ: 0,7 para mulheres e 0,9 para homens; a: –0,329 para mulheres e –0,411 para homens; min: o mínimo de creatinina sérica/κ ou 1; máx: o máximo de creatinina sérica/κ ou 1; creatinina sérica: mg/dL. TFG: taxa de filtração glomerular; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease Study; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Fonte: Levey et al., 2006;4 Levey et al., 2009.5

conservador os estágios 3a, 3b e 4. A partir do estágio 5, indica-se a terapia renal substitutiva (TRS), pois a sintomatologia, geralmente, passa a ser de difícil controle.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Desnutrição energético-proteica na doença renal crônica Na DRC, os fatores que contribuem para a DEP estão relacionados com a própria doença e a TRS (Figura 36.1), sendo sua ocorrência variável conforme o estágio da doença e o modo de avaliação.8,9 Embora tenham melhorado muito no decorrer dos anos, as taxas de DEP em pacientes em diálise ainda são elevadas. Elas variam entre 18% e 56%, dependendo do critério de avaliação nutricional utilizado.8,10 Recentemente, a International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) realizou uma revisão sobre as causas da DEP na DRC, as quais se baseiam em sete grandes áreas que contribuem de diferentes formas para a manifestação desse distúrbio (Figura 36.1).11 Elas são: ■ Diminuição da ingestão proteico-energética.

OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA

■ Aumento do metabolismo.

O objetivo da dietoterapia na DRC, de maneira ge-

■ Acidose metabólica.

ral, é garantir a nutrição adequada para manter

■ Diminuição da atividade física.

a qualidade de vida (QV), evitando a desnutrição energético-proteica (DEP) e tratando precocemente quando necessário. No tratamento conservador, o foco da prescrição dietética é diminuir o acúmulo de nitrogênio sanguíneo e controlar comorbidades (como hipertensão arterial sistêmica [HAS] e diabetes melito [DM]), assegurando uma nutrição equilibrada que possa retardar a perda de função renal.6 Na hemodiálise (HD), a dietoterapia busca adequação de exames laboratoriais e ganho de peso interdialítico (GPID), além do alcance e da manutenção do estado nutricional (EN) adequado. Complementar a este objetivo, na diálise peritoneal (DP), desta-

■ Diminuição do anabolismo. ■ Comorbidades. ■ Implicações provenientes da diálise. Modificações da composição corporal, assim como outras alterações nutricionais e catabólicas, são prevalentes nos pacientes com DRC, em especial durante a diálise.11 A etiologia da desnutrição é claramente multifatorial, sendo necessária uma avaliação nutricional criteriosa que envolve o uso de diferentes ferramentas para seu diagnóstico.12

ca-se a importância de promover o consumo ade-

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

quado de proteínas (PTN) e diminuir o consumo de

Existem diversos parâmetros que podem indicar

carboidratos (CHO) simples, em função de a absor-

DEP em pacientes com DRC, porém, de maneira

ção da glicose intraperitoneal ser constante em tal

isolada, nenhum deles pode, realmente, concluir o

terapia. O controle de fatores de risco cardiovascu-

diagnóstico. Dessa maneira, a ISRNM propôs uma

lares deve ser realizado, independentemente do es-

nomenclatura comum para critérios diagnósticos,

tágio ou TRS, pois é a principal causa de morte nos

a qual divide a avaliação nutricional em quatro ca-

pacientes com esse quadro.7

tegorias:

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206

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207

Desnutrição na DRC Doença: Toxinas urêmicas Hipovolemia Distúrbios endócrinos Hipercatabolismo Anorexia Inflamação Estresse oxidativo Acidose metabólica Inatividade física Depressão Desregulação de mediadores do apetite circulantes Aumento do catabolismo

Tratamento: Incompatibilidade de solutos e membranas de diálise Anorexia Inflamação Restrições dietéticas Saciedade precoce Comorbidades: DM DCV Idade Infecção

Figura 36.1 Fatores que contribuem para o desenvolvimento da desnutrição energético-proteica na doença renal crônica DRC: doença renal crônica; DM: diabetes melito; DCV: doença cardiovascular.

■ Parâmetros laboratoriais. ■ Ingestão alimentar. ■ Massa corporal. ■ Massa muscular. O diagnóstico clínico será determinado com a alteração em, pelo menos, três categorias, considerando, pelo menos, um dos critérios por categoria (Figura 36.2).9 A hipervolemia é um achado frequente na DRC em pacientes em diálise, sendo o estado de hidratação um preditor importante de desfechos.13,14 Destaca-se a importância da avaliação correta do

Em pacientes nefropatas, pode haver hipervolemia mesmo sem sinais clássicos; ou até mesmo com sintomatologia de hipovolemia, como hipotensão e câimbras, a avaliação ponderal pode ser mais complicada que o habitual.16 Portanto, a bioimpedância espectroscópica é um método simples, de fácil aplicação, não invasivo, validado e indicado para o uso em pacientes com DRC, tanto em tratamento conservador quanto nas TRS (HD e DP), que representa um diferencial nas avaliações nutricionais e volêmicas detalhadas.17,18 Paralelamente a tal avaliação, a NKF-KDOQI, assim como as Diretrizes Europeias de Nutrição (European Best Practice Guidelines on

peso em tais indivíduos. Isso porque distúrbios hí-

Nutrition), sugerem, também, o uso da avalia-

dricos são frequentes, especialmente em estágios

ção subjetiva global (ASG) dos sete pontos,19 por

avançados de DRC, como nas diferentes TRS. Em

estar definido que a existência de valores bai-

pacientes anúricos, esse controle deve ser ainda

xos deste instrumento está fortemente associa-

mais rigoroso; e a determinação do peso corre-

da ao aumento das taxas de morbidade e mor-

to, mais criteriosa. A avaliação nutricional deve ser

talidade.20-23 Outros instrumentos, como o escore

fundamentada no “peso seco”, o qual, conceitu-

de inflamação-desnutrição (MIS) e outras formas

almente, é o menor peso em que o paciente não

de avaliação subjetiva, também podem ser utili-

apresenta intercorrências inter ou intradialíticas.

zados.24

Na prática, nos pacientes em HD, a medição do

O controle da ingestão proteica tem papel im-

peso deve ser realizada ao final da sessão de HD

portante na dietoterapia, pois nos diferentes es-

sem intercorrências, como hipotensão ou sinais de

tágios da DRC a PTN deve ser controlada: no tra-

hipervolemia.15 Na DP, utiliza-se a análise do peso

tamento conservador, deve ser restringida e, nas

após a drenagem do líquido de diálise da cavida-

TRS, ser estimulada. Assim, utilizar fórmulas para

de peritoneal.

estimar o consumo proteico auxilia na avaliação

178 – Dietoterapia - cap-36.indd 207

Doença Renal Crônica

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Dietoterapia nas Doenças do Adulto

Parâmetros laboratoriais

2 Massa corporal IMC<23kg/m2 Perda de peso não intencional >5% em 3 meses >10% em 6 meses

Albumina <3,8g/dL Pré-albumina <30mg/dL Albumina <100mg/dL

Gordura corporal <10%

Durante tratamento conservador: <0,80g PTN/kg/dia

4 Massa corporal Perda de massa muscular >5% redução em 3 meses >10% em 6 meses

Em diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal): IPD<0,80g PTN/kg/dia

Redução da área muscular do braço >10% em relação ao P50 da referência populacional

Ingestão alimentar proteica

Creatinina sérica Diagnóstico clínico: determinado com a presença de alteração em, pelo menos, 3 das 4 categorias considerando, pelo menos, 1 dos critérios da categoria.

Figura 36.2 Critérios diagnósticos de desnutrição proteico-energética na doença renal crônica *Em estágios de 2 a 4, valores podem variar de acordo com a TFG. #Consideradas perdas não intencionais. PTN: proteína; IPD: ingestão proteica diária (considerada por mais de 2 meses); IMC: índice de massa corporal; TFG: taxa de filtração glomerular; P50: percentil 50. Fonte: Fouque et al., 2008.9

da adesão à dieta. Além do recordatório alimentar

balanço nitrogenado neutro ou positivo e que a

e do registro de 24h, o NKF/KDOQI (National Kid-

amostra de urina coletada seja fiel ao que foi eli-

ney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality

minado. A avaliação do PNA pode ser utilizada em

Initiative) recomenda o uso do equivalente protei-

todas as fases e pode ser normalizada pelo peso

co do aparecimento de nitrogênio (PNA). Para tal

dos pacientes (g/kg de peso), facilitando sua inter-

avaliação, é necessário que o paciente esteja em

pretação (Tabela 36.4).

Tabela 36.4 Equações para a avaliação do equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio, conforme a terapia renal substitutiva Tratamento

Equações para a avaliação do equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio (PNA) (g/dia)

Conservador (fase não dialítica)

[(NUU (g) + (0,031g N × kg)] × 6,25

Hemodiálise

■ Primeira diálise da semana: ● NUS pré-diálise/[36,3 + (5,48) × (Kt/V + 53,5/Kt/V)] + 0,168 ■ Diálise do meio da semana (normalmente o que é coletado para análise de indicadores das unidades): ● NUS pré-diálise/{[25,8 + (1,15/Kt/V)] + (56,4/Kt/V)} + 0,168 **Função renal residual significativa, ajustar (NUSa)

Diálise peritoneal

10,76 (0,69 × UNA + 1,46)

Fórmulas

■ PNA (g/kg/dia) = PNA (g/dia)/peso ideal ou desejável ■ NUU (nitrogênio ureico urinário) = VU [volume urinário 24h (L)] × [ureia urinária (g/L)/2,14] ■ NUS [nitrogênio ureico sérico (mg/dL)] – ureia sérica (mg/dL)/2,14 ■ NUSa = NUS × {1 + [0,79 + (3,08/Kt/V) × Kt/V} ■ UNA (Vd × NUD) + (Vu × NUU)/t

Kr/V: clearance de ureia em mL/min; V: volume corporal em litros; Vd: volume de dialisato drenado (L); Vu: volume de urina (L); NUD: concentração de nitrogênio ureico do dialisato (mg/dL); NUU: concentração do nitrogênio da urina (mg/dL); NUS: nitrogênio ureico sérico; t: tempo de coleta (min).

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Acidente Vascular Encefálico Juliana Peçanha Antonio • Ana Carolina Peçanha Antonio • Carine Dias de Freitas

tradas na literatura e pelos diferentes momentos

INTRODUÇÃO O acidente vascular encefálico (AVE) é definido como um evento neurológico agudo caracterizado por um transtorno vascular em qualquer área do encéfalo, seja de modo transitório ou permanente, devido a uma oclusão de vaso sanguíneo (AVE isquêmico) ou ruptura em um vaso sanguíneo (AVE hemorrágico). No Brasil, caracteriza-se como uma das mais importantes causas de internações hospitalares e de mortalidade, sendo que algum tipo de deficiência consequente à doença, seja parcial ou completa, acomete a maioria dos pacientes.1

OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA

de avaliação.4,5 Disfagia e desnutrição estão intimamente ligadas.6 A incidência de desnutrição aumenta progressivamente após o evento. Estima-se que aproximadamente um quinto dos pacientes recém-admitidos no hospital por AVE já esteja desnutrido.3 Os fatores de risco identificados para desnutrição nestes indivíduos são justamente as sequelas decorrentes do evento: cegueira cortical, paresia e/ou ataxia de membros superiores, depressão, apraxia, disfagia, higiene oral precária e transtornos cognitivos. Além disso, internação hospitalar prolongada e ausência ou insucesso de reabilitação funcional estão implicadas.3,6

O objetivo do suporte nutricional em pacientes

O aporte inadequado de calorias e proteínas

acometidos de AVE é evitar e/ou reverter o estado

parece influenciar os mecanismos de dano neu-

de desnutrição, o qual está associado a piores des-

ronal e prejudicar sua recuperação. A desnutrição

Trata-se de uma com-

altera a expressão de genes associados à plastici-

plicação muito importante e evitável. As interven-

dade neuronal que estão ligados a mecanismos de

ções nutricionais podem aumentar a eficácia da

recuperação após isquemia global.3

fechos em tais indivíduos.

2,3

reabilitação por meio de seus efeitos positivos no funcionamento físico e mental.

Especula-se que exista um papel positivo quanto à suplementação de zinco, vitaminas do gru-

Existe uma enorme variabilidade de prevalência

po B, C e D na recuperação funcional de pacientes

(de 6% a 62%) de desnutrição em pacientes pós-

pós-AVE.7 Todavia, tais dados são oriundos apenas

AVE, explicada pelas diferentes definições encon-

de observações em estudos experimentais.

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Dietoterapia nas Doenças do Adulto

pacientes disfágicos, a duração do suporte nutri-

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Os métodos clássicos disponíveis para avaliação do estado nutricional (EN) têm papel limitado em tais pacientes. Albumina, pré-albumina e transferrina são proteínas de fase aguda e, assim como contagem de linfócitos, estão reduzidas quando há inflamação independentemente do EN antes do evento. Prega do tríceps, circunferência do antebraço e índice de massa corporal (IMC) têm baixas sensibilidade e especificidade.3 A calorimetria indireta é o padrão-ouro para determinar as necessidades calóricas destes indivíduos. Contudo, não está disponível rotineiramente para uso. Nenhuma fórmula para o cálculo de necessidades nutricionais foi validada em larga escala em pacientes acometidos pelo AVE.6

cional depende da gravidade da disfagia. O peso corporal pós-AVE e a composição corporal podem mudar e devem ser avaliados periodicamente durante a reabilitação. O estudo FOOD (Feed or Ordinary Diet) demonstrou que o uso rotineiro de suplementos orais em pacientes eutróficos não altera os desfechos funcionais.9 Quanto maior a gravidade do quadro neurológico, maior é a probabilidade de que seja necessária a nutrição por sonda enteral. Os pacientes recebem esta terapia tipicamente por menos de seis semanas, muito embora alguns necessitem da mesma indefinidamente. A nutrição enteral (NE) é custo-efetiva, mantém ou aprimora o EN e reduz complicações relacionadas com a desnutrição. Em pacientes portadores de AVE agudo ou disfagia, a

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

oferta calórica e proteica é maior naqueles rece-

O conhecimento convencional de que a popula-

bendo NE do que naqueles sob dieta regular para

ção pós-AVE seria inicialmente hipercatabólica

disfagia. Contudo, a NE não é apropriada para os

tem sido contraposto ao longo da última década.

pacientes capazes de alcançar sua meta nutricio-

Diversos estudos avaliaram pacientes com calorimetria indireta e concluíram que o gasto energé-

nal por via oral (VO). As indicações de NE em pacientes após AVE são:3

tico basal é baixo durante os primeiros cinco dias

■ Disfagia.

da admissão. Além disso, as necessidades calóri-

■ Inadequada ingestão calórica por:

cas podem se reduzir ainda mais durante a hos-

● Nível de consciência reduzido.

pitalização em função da restrição ao leito e da

● Depressão.

imobilização.8 Não há diretrizes que reúnam recomendações específicas para estes pacientes. Em resumo, os seguintes aportes calóricos são sugeridos para pessoas acometidas pelo AVE na fase subaguda, clinicamente estáveis e com função renal normal:

■ Aporte proteico maior que 1g/kg com o intuito de alcançar uma relação carboidrato:proteína menor que 2,5. ■ Aporte calórico maior que 25kcal/kg em sujeitos eutróficos e menor que 25kcal/kg em obesos com o intuito de manter relação carboidrato:proteína menor que 2,5.

● Higiene oral precária. ● Xerostomia. ● Mobilidade reduzida. ● Fraqueza facial ou de membros superiores e inferiores. ● Astenia. ● Prejuízo visual ou da linguagem. ● Déficits cognitivos. ■ Aumento das necessidades metabólicas por infecção. Aprender a comer novamente após não receber nada por VO pode ser cansativo e estressan-

A capacidade de deglutição deve ser avalia-

te. A NE pode reduzir a ansiedade do paciente em

da em todos os pacientes portadores de AVE. Em

reabilitação pós-AVE. Isso porque assegura que as

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necessidades nutricionais estejam sendo oferecidas enquanto o indivíduo concentra-se na reaquisição de sua capacidade de deglutir.6 São eventos adversos relacionados com a existência de sonda nasoentérica a aspiração, a obstrução do dispositivo, a interação fármaco-nutrientes e a intolerância gastrintestinal devido à contaminação da fórmula. Indica-se a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) a pacientes que sigam incapazes de deglutir algumas semanas após o evento. A PEG está associada a menores remoções inadvertidas de dispositivo e potencialmente reduz o risco de aspiração.

Disfagia Inicialmente, entre 40% a 60% dos pacientes podem apresentar disfagia pós-AVE.6 A prevalência

Figura 44.1 Achados videofluoroscópicos da deglutição em paciente com lesão de hemisfério direito (penetração laríngea com clareamento e estase discreta em recessos faríngeos)

varia de acordo com a definição empregada, o método e o tempo de avaliação. No AVE do tipo isquêmico, a disfagia ocorre com maior frequência e tende a apresentar consequências mais brandas quando comparadas com as do tipo hemorrágico.10 As lesões cerebrais de hemisfério direito afetam mais a fase faríngea da deglutição, enquanto as lesões no hemisfério esquerdo afetam mais a fase oral da deglutição. Portanto, quanto maior o comprometimento da fase faríngea dos pacientes com lesão em hemisfério direito, maior o risco de aspiração (Figura 44.1). Já os pacientes que apresentarem AVE de tronco cerebral, dependendo da localização, tendem a causar disfagia grave pelo envolvimento dos pares cranianos no controle da deglutição, podendo não aparecer em um exame de ressonância magnética (Figura 44.2). Portanto, a avaliação clínica e videofluoroscópica da deglu-

Figura 44.2 Achados videofluoroscópicos da deglutição em paciente com lesão de tronco cerebral (aspiração traqueal e estase grave em recessos faríngeos)

tição nos primeiros dias após o AVE é de extrema importância para o estabelecimento da gravidade

bolus alimentar e manobras posturais e facilitado-

da disfagia, seu pronto reconhecimento e a defini-

ras da deglutição.12 As modificações dietéticas são

ção para o tratamento adequado.

essenciais no tratamento de pacientes com disfa-

O essencial do gerenciamento fonoaudiológi-

gia. O I Consenso Brasileiro de Nutrição e Disfagia

co em disfagia é manter os pacientes seguros por

em Idosos Hospitalizados13 propõe quatro carac-

meio de estratégias compensatórias, como mu-

terísticas de dietas, conforme os graus de disfagia,

dança de consistências alimentares, controle do

descritos na Tabela 44.1.

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Acidente Vascular Encefálico

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02-03-2018 11:39:36

José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Diana Borges Dock-Nascimento

base em evidência. Os principais pontos que atra-

INTRODUÇÃO

O que é o Projeto ACERTO?

sam ou aceleram a recuperação pós-operatória podem ser observados na Figura 56.1.2

Nos últimos anos, protocolos multimodais como

Esses protocolos mostraram, ao longo de vá-

os dos projetos ERAS (enhanced recovery after sur-

rios estudos clínicos, melhora nos desfechos rela-

gery) e ACERTO (aceleração da recuperação total

cionados com o tempo de internação, a morbida-

pós-operatória)1 têm como meta principal acele-

de e a mortalidade pós-operatória. O racional para

rar a recuperação do paciente cirúrgico por meio

o advento de tais estudos é o desenvolvimento de

de cuidados peroperatórios mais modernos e com

estratégias que minimizem a resposta orgânica ao Aceleram a recuperação

Ansiedade, medo

Informação pré-operatória

Disfunção orgânica

Nutrição peroperatória

Resposta orgânica ao traumatismo

Bloqueio neuroaxial

Íleo pós-operatório

Cirurgia mini-invasiva

Náuseas e vômitos

Normotermia

Jejum prolongado

Prevenção de náuseas e vômitos

Hipoxemia

Prevenção de íleo

Drenos

Abreviação do jejum pré-operatório

Tubos

Retorno precoce à dieta

Cateteres

Evitar uso de opioides Sono adequado

Atrasam a recuperação

Figura 56.1 Condutas ou condições que aceleram ou atrasam a recuperação pós-operatória Fonte: Aguilar-Nascimento et al., 2009.2

178 – Dietoterapia - cap-56.indd 329

Terapia Nutricional Peroperatória Baseada nos Preceitos do Projeto ACERTO

02-03-2018 11:50:31

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

traumatismo e melhorem a qualidade do atendimento.3-5 O Projeto ACERTO foi criado em 2005 pelo professor Doutor José Eduardo de Aguilar-Nascimento, cirurgião e coloproctologista da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). O ACERTO foi inspirado no Projeto ERAS, outro protocolo multimodal europeu.6 O grupo ERAS6 é formado por médicos, especialmente cirurgiões colorretais, de alguns países do norte da Europa. No ano de 2005, esse grupo publicou um consenso específico sobre cuidados peroperatórios, em que foram apresentadas várias modificações de cuidados tradicionais, com base em estudos controlados e randomizados e em metanálises. As principais modificações apresentadas pelo grupo ERAS foram adaptadas à realidade nacional pelo projeto ACERTO2 e podem ser vistas na Figura 56.2. O protocolo multimodal ACERTO1 recomenda, como parte do tratamento para acelerar a recuperação do paciente cirúrgico, condutas voltadas especificamente ao tratamento nutricional. Este se inicia com a triagem e a avaliação do estado nutricional (EN), a abreviação do tempo de jejum pré-

TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL RECOMENDADAS PELO PROJETO ACERTO A equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do projeto ACERTO recomenda o uso da triagem de risco nutricional 2002 (NRS-2002)7 como ferramenta de triagem nutricional e a avaliação subjetiva global (ASG) para a avaliação do EN do paciente cirúrgico.8 Também se recomenda o uso de etiquetas coloridas para identificar a condição nutricional: ■ Cor vermelha: para o paciente desnutrido grave (ASG-C). ■ Cor amarela: para risco ou desnutrição moderada (ASG-B). ■ Cor verde: para os classificados como eutróficos (ASG-A). Além da identificação no prontuário, a etiqueta auxilia a difundir o conceito de que a desnutrição hospitalar é prejudicial e precisa ser tratada ou prevenida. Também, proporciona uma intervenção nutricional mais rápida, estimulando a adesão dos profissionais a prescreverem a terapia nutricional (TN) precoce e adequada.

operatório para 2 a 3h e a nutrição peroperatória.

Outra avaliação importante e complementar é

Neste capítulo, tais procedimentos serão os tópi-

a determinação da capacidade funcional por meio

cos abordados.

da força do aperto de mão (FAM). Tal avaliação pode ser feita pela dinamometria (realizada com auxílio de um dinamômetro hidráulico).9 Pacientes com força de preensão palmar reduzida apresen-

ACERTO

tam sérias complicações no pós-operatório.10-12 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Abreviação do jejum pré-operatório Restrição ao uso de SNG e drenos Retorno precoce da dieta no pós-operatório Deambulação precoce Videolaparoscopia Analgesia Restrição hídrica endovenosa Não uso do preparo mecânico do cólon Profilaxia antitrombótica Informação pré-operatória

Figura 56.2 Componentes de um programa multimodal de cuidados peroperatórios

al.13 recomenda que a triagem nutricional deva ser realizada rotineiramente como parte da avaliação pré-operatória para qualquer paciente candidato a cirurgia. Para isso, o consenso recomenda a avaliação dos seguintes parâmetros:13 ■ Albumina sérica; risco elevado quando <3g/dL. ■ Proteína C reativa: para avaliação inflamatória. ■ Índice de massa corporal (IMC): risco elevado

SNG: sonda nasogástrica. Fonte: Aguilar-Nascimento et al., 2009.

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O consenso da North American Surgical Nutrition Summit publicado em 2013 por McClave et

<18,5kg/m2 ou >40kg/m2.

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■ Percentual do peso corporal atual com relação ao ideal: risco elevado <90%.

331

duas horas. O esvaziamento gástrico para líquidos claros ocorre em uma hora. Ou seja, retorna ao vo-

■ Perda de peso corporal com relação ao habitu-

lume basal semelhante para quem fica em jejum

al: risco elevado – perda >5% em um mês, 7,5%

de 8 a 12h.15 Bebidas contendo carboidrato, pro-

em três meses e >10% em seis meses.

teína hidrolisada e aminoácidos (como glutamina) não aumentam o volume residual gástrico e po-

Esses marcadores podem também fazer parte da avaliação do paciente cirúrgico tratado dentro do Protocolo ACERTO.

dem ser ingeridas duas a três horas antes da indução anestésica.16-20 Na noite anterior à cirurgia, o paciente deverá receber 400mL de fórmula líquida contendo 12,5%

ABREVIAÇÃO DO TEMPO DE JEJUM RECOMENDADO PELO PROJETO ACERTO Atualmente, ainda é prescrito um jejum pré-operatório de 8 a 12h. Esse jejum prolongado, pré-operatório, foi instituído quando as técnicas anestésicas ainda eram rudimentares para evitar complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico. A razão dessa rotina é garantir o esvaziamento gástrico e evitar a broncoaspiração no momento da indução anestésica.14 O risco de broncoaspiração, chamada de sín-

de dextrose e, duas horas antes da operação, a mesma bebida na quantidade de 200mL.13,16,17,20,21 Esse é o protocolo de abreviação do tempo de jejum preconizado pelo Projeto ACERTO. Na Figura 56.3, pode-se ver a linha do tempo de abreviação do tempo de jejum pré-operatório.

NUTRIÇÃO PEROPERATÓRIA RECOMENDADA PELO PROJETO ACERTO

Necessidades nutricionais do paciente cirúrgico

drome de Mendelson,14 gerou a rotina de jejum

O método padrão-ouro para determinar as ne-

prolongado no pré-operatório para operações

cessidades energéticas do paciente cirúrgico é a

eletivas. Empiricamente, utilizaram-se, por segu-

calorimetria indireta.22 Quando não se dispõe da

rança, períodos entre 8 e 12h. Atualmente, não

calorimetria indireta, estimam-se as necessidades

existem bases científicas que sustentem manter

nutricionais por meio da regra de bolso, muito uti-

o paciente em jejum noturno, prolongado, até o

lizada na prática clínica. Quase todas as socieda-

momento da operação.

des de nutrição recomendam a oferta energética

Os pacientes cirúrgicos eletivos, com esvaziamento gástrico preservado e sem risco de bronco-

obtida por essas fórmulas de bolso quando a calorimetria indireta não estiver disponível.

aspiração, devem ser submetidos à rotina de abre-

Em média, recomendam-se 25 a 30kcal/kg de

viação do tempo de jejum pré-operatório para

peso corporal ao dia. É importante que a equipe

Internação

Jejum para sólidos Ingestão de 400mL de chá com 12,5% de dextrose

Ingestão de 200mL de chá com 12,5% de dextrose

Operação

23h

Noite anterior à operação

Duas horas antes da operação

Operação

Figura 56.3 Linha do tempo para programação da abreviação do tempo de jejum pré-operatório para 2h

178 – Dietoterapia - cap-56.indd 331

Terapia Nutricional Peroperatória Baseada nos Preceitos do Projeto ACERTO

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178 – Dietoterapia - cap-65.indd 384

15-03-2018 08:56:30

Síndrome de Realimentação Flávia Moraes Silva

Sugere-se que a prevalência de SR varie entre 0,43%

INTRODUÇÃO A síndrome de realimentação (SR) foi inicialmente descrita em prisioneiros orientais no período da Segunda Guerra Mundial, nos quais foi observada maior ocorrência de falência cardíaca após reintrodução da alimentação naqueles que haviam permanecido em jejum por períodos prolongados.1 Caracteriza-se por um distúrbio grave de eletrólitos, com predomínio de concentrações reduzidas, especialmente de potássio, magnésio e fósforo, acompanhado de anormalidades metabólicas em pacientes com desnutrição grave quando introduzido suporte nutricional oral, enteral ou parenteral. Reflete, em síntese, a alteração de um estado

e 34%. Um estudo de Owers et al. (2015), realizado na Austrália com 1.661 pacientes adultos admitidos no hospital durante um ano, demonstrou risco para SR em 9% deles (n = 151).4 Um estudo de Camp & Allon (1990),5 envolvendo mais de 10 mil pacientes hospitalizados, demonstrou incidência de hipofosfatemia grave igual a 0,43%, a qual foi associada a maior mortalidade. Nesse estudo, o uso abusivo de bebida alcoólica, a sepse e a cetoacidose diabética foram considerados fatores de risco associados à SR, a qual foi mais frequente nos pacientes desnutridos.5 Outro estudo de coorte (Marik & Bedigian, 1996), envolvendo 62 pacientes críticos clíni-

metabólico marcado pelo catabolismo por um es-

cos e cirúrgicos internados em unidade de terapia

tado anabólico. Inexiste na literatura uma defi-

intensiva (UTI), demonstrou ocorrência de hipofos-

nição universal para essa condição clínica, sendo

fatemia em 34% deles após a reintrodução da dieta,

a hipofosfatemia considerada um critério central

sendo essa condição mais frequente nos pacientes

para seu diagnóstico. Os sinais precoces da SR são

com baixas concentrações séricas de pré-albumi-

pouco específicos e envolvem baixas concentra-

na.6 Estudo prospectivo envolvendo 181 pacientes

ções séricas dos eletrólitos citados, o que pode –

não críticos demonstrou risco para SR em 51,9%

se não tratado – progredir para sobrecarga circu-

deles, sendo a incidência de hipofosfatemia igual a

latória de fluidos, comprometimento respiratório e

31,5%.7 Destaca-se, contudo, que a hipofosfatemia

falência cardíaca.

em pacientes hospitalizados pode estar vinculada

A falta de um consenso acerca da definição de

a outras causas, não sendo critério diagnóstico es-

SR dificulta a compilação de dados epidemioló-

pecífico de SR, ou seja, não sendo patognomônica

gicos quanto à sua prevalência e à sua incidência.

dessa condição clínica.2,8

178 – Dietoterapia - cap-66.indd 385

02-03-2018 12:02:00

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

FATORES DE RISCO São consideradas condições clínicas que conferem maior risco para a SR, além da desnutrição grave e do jejum prolongado (superior a sete a 10 dias):

■ Perda ponderal não intencional. ■ Quimioterapia. ■ Pós-operatório de cirurgia bariátrica disabsortiva.

Tabela 66.1 Condições de risco para a síndrome de realimentação Perda ponderal não intencional

■ >5% em um mês

Diminuição do aporte de nutrientes

■ Jejum >7 dias

■ >7,5% em três meses ■ >10% em seis meses ■ Dietas hipocalóricas prolongadas ■ Alterações crônicas de deglutição ■ Anormalidades neurológicas ■ Alcoolismo crônico

■ Cirurgias de grande porte.

■ Anorexia nervosa

■ Alcoolismo.

■ Depressão do idoso ■ Pacientes oncológicos

■ Repleção intravenosa de fluidos prolongada. ■ Transtornos alimentares, especialmente a anorexia nervosa.9

■ Enfermidades infecciosas crônicas como AIDS e TB ■ Pacientes cirúrgicos no pós-operatório

Na Tabela 66.1 estão resumidas as condições consideradas indicadores de risco para SR. Embora não exista um consenso universal para

■ Pacientes obesos mórbidos com perda ponderal rápida e acentuada Aumento da demanda ■ Diarreia ou vômitos graves de nutrientes ■ Doenças inflamatórias intestinais

a definição de SR, alguns critérios clínicos para a

■ Disfunções do trato gastrintestinal

determinação de pacientes em risco para o desen-

■ Pancreatite crônica

volvimento dessa condição clínica são propostos.

Entre eles, sugere-se como em risco para SR aqueles pacientes que apresentam uma das seguintes características: ■ Índice de massa corporal (IMC) inferior a 16kg/m2. ■ Perda ponderal não intencional superior a 15% nos últimos três a seis meses. ■ Consumo alimentar mínimo ou insuficiente por mais de 10 dias. ■ Baixas concentrações séricas de fósforo, potássio ou magnésio antes da reintrodução da alimentação. Além disso, sugere-se como em risco para SR aqueles pacientes que apresentarem, pelo menos, duas das seguintes características: ■ IMC <18,5kg/m2. ■ Perda ponderal não intencional >10% nos últimos três a seis meses. ■ Consumo alimentar mínimo ou insuficiente por mais de cinco dias. ■ Uso abusivo de álcool ou drogas ilícitas.

178 – Dietoterapia - cap-66.indd 386

■ Uso crônico de antiácidos e/ou diuréticos ■ Pós-operatório de cirurgia bariátrica AIDS: síndrome da imunodeficiência adquirida; TB: tuberculose. Fonte: adaptada de Martínez Núñez & Hernández Muniesa, 2010.10

FISIOPATOLOGIA E CONSEQUÊNCIAS Durante o estado alimentado, os carboidratos (CHO) representam o principal combustível energético do organismo, sendo a glicose – o produto principal da digestão dos CHO – ativamente cotransportada pela barreira intestinal com sódio contra um gradiente de concentração, que alcança a circulação porta por difusão facilitada e promove o aumento das concentrações plasmáticas. Maiores concentrações plasmáticas de glicose estimulam a liberação de insulina pelas células beta pancreáticas. Tal hormônio promove a glicogênese, inibe a lipólise e aumenta a captação celular de potássio. Quando a capacidade de estoque de glicogênio é excedida, as rotas metabólicas da lipogênese, tendo como substrato a glicose, são ativadas; e os ácidos graxos (AG) gerados são ar-

386

02-03-2018 12:02:00

387

mazenados no tecido adiposo na forma de trigli-

retenção de sódio e de água. Além disso, a rea-

cerídios. Consequentemente, as concentrações

tivação das rotas metabólicas dependentes de

plasmáticas de glicose diminuem; e observa-se

CHO aumenta a demanda de tiamina, por esta vi-

também redução concomitante da secreção de in-

tamina ser um importante cofator de diversas ro-

sulina.8

tas metabólicas. A gravidade e as consequências

Por outro lado, durante o jejum, assim como na inanição, as concentrações plasmáticas de gli-

da deficiência de tiamina e dos eletrólitos variam entre os pacientes.8,11,12

cose reduzem-se dentro de 24 a 72h, o que leva

Fosfato e tiamina são essenciais para o meta-

à liberação do hormônio glucagon pelas célu-

bolismo dos carboidratos, sendo rapidamente uti-

las alfa pancreáticas, com consequente redução

lizados durante a reintrodução da alimentação,

da secreção de insulina. As concentrações plas-

período no qual se observa uma demanda eleva-

máticas de glicose são mantidas dentro da faixa

da de produtos fosforilados intermediários da gli-

de normalidade por causa da glicogenólise. En-

cólise, do ciclo de Krebs e da cadeia respiratória

tretanto, os estoques de glicogênio esgotam-se

para formação de trifosfato de adenosina (ATP)

dentro de 72h. Considerando-se que a homeos-

e 2,3-difosfoglicerato, com consequente redução

tase glicêmica é essencial ao funcionamento de

da concentração sérica de fosfato. Tal aumento na

determinados órgãos como o cérebro, a síntese

utilização de fosfato e a redução da concentração

de glicose a partir de substratos não glicolíticos,

sérica podem ocasionar arritmias, tonturas, falên-

com destaque para a alanina, é mantida por meio

cia cardíaca e respiratória, rabdomiólise, coma e

da gliconeogênese. Além disso, a lipólise hepáti-

morte súbita.13

ca gera corpos cetônicos que são convertidos em

A deficiência de tiamina tem sido considera-

acetilcoenzima (acetil-CoA) A, substrato envolvi-

da um componente da SR. Entretanto, faz-se ne-

do na síntese de energia via ciclo de Krebs. Além

cessário diferenciar a fisiopatologia dessas duas

disso, observa-se produção de energia pelo ciclo

condições. Na SR observa-se uma redução nas

de Cori, com os substratos lactato e piruvato da

concentrações séricas de íons, especialmente

glicólise, e por meio de aminoácidos (AA). Obser-

fósforo, potássio e magnésio, devido ao aumento

va-se, pois, uma adaptação metabólica para ga-

da captação intracelular deles, o qual é resultante

rantir o suprimento energético do organismo e

da maior secreção de insulina após a reintrodu-

sua sobrevivência, porém com consequente per-

ção da dieta. Na deficiência de tiamina, a redução

da de massa muscular e de gordura corporal,

das concentrações séricas desses íons está asso-

acompanhada de depleção de potássio, fósforo

ciada a maior perda renal por conta de uma dis-

e magnésio.8,11

função tubular proximal decorrente de bloqueio

Com a reintrodução da alimentação após je-

na ação de enzimas-chave do ciclo de Krebs nes-

jum prolongado ou em pacientes com desnu-

se sítio, gerado pela deficiência vitamínica.2 A Fi-

trição grave, observa-se um rápido declínio da

gura 66.1 esquematiza o mecanismo fisiopatoló-

gliconeogênese e do metabolismo anaeróbio, o

gico da SR.

qual é mediado pelo rápido aumento na secre-

Clinicamente, os pacientes com SR podem

ção de insulina pelas células beta pancreáticas.

apresentar alterações neurológicas, sintomas res-

A insulina estimula a movimentação de potás-

piratórios, arritmias e falência cardíaca, manifesta-

sio, magnésio e fósforo para o meio intracelular.

ções decorrentes de capacidade reduzida do siste-

Isso contribui para a redução das concentrações

ma cardiorrespiratório em assimilar a sobrecarga

séricas desses íons, considerando-se que os es-

calórica ofertada.9 Na Tabela 66.2, estão apre-

toques deles já se encontram depletados. Para

sentadas as manifestações clínicas das diferentes

que a neutralidade osmótica seja mantida, ocorre

anormalidades eletrolíticas associadas à SR.

178 – Dietoterapia - cap-66.indd 387

Síndrome de Realimentação

02-03-2018 12:02:00

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

Inanição Desnutrição grave

Realimentação

Insulina

Síndrome de realimentação Lipogênese

Esteato-hepatite

Osmolaridade

Coma hiperglicêmico, risco de infecção

Tiamina

Síndrome de Wernicke-Korsakoff, acidose metabólica

Glucagon Glicose Glicogênese Proteólise e aumento do metabolismo dos lipídios Insulina

Na+, hipervolemia

Falência cardíaca congestiva, edema

Perda ponderal Hipovitaminoses Redução dos elementos-traço Desvio intracelular de glicose e eletrólitos

K+, Mg+2, Ca+2

Espasmos, tétano, arritmia

P, ATP

Fraqueza muscular, mialgia, rabdomiólise, dispneia, hiperventilação, anorexia, constipação intestinal, parestesia, tremores, delírios, coma e morte

Figura 66.1 Mecanismo fisiopatológico e consequências da síndrome de realimentação Na+: sódio; K+: potássio; Mg+2: magnésio; Ca+2: cálcio; P: fósforo; ATP: trifosfato de adenosina. Fonte: adaptada de van Zanten, 2015.14

Tabela 66.2 Manifestações clínicas das anormalidades eletrolíticas associadas à síndrome de realimentação Fosfato (PO42–) Normal: 0,8 a 1,45mmol/L

■ ■ ■ ■ ■ ■

Sistema cardiovascular: falência cardíaca, arritmia, hipotensão, choque cardiogênico, morte Sistema renal: necrose tubular aguda, acidose metabólica Sistema musculoesquelético: rabdomiólise, fraqueza, mialgia Sistema neurológico: coma, tontura, delírios Sistema endócrino: hiperglicemia, resistência à insulina Sistema hematológico: hemólise, trombocitopenia, disfunção leucocitária

Potássio (K+) Normal: 3,5 a 5,1mmol/L

■ ■ ■ ■

Sistema cardiovascular: arritmia ventricular, hipotensão, bradicardia ou taquicardia Sistema respiratório: hipoventilação, disfunção ventilatória, falência respiratória Sistema gastrintestinal: diarreia, vômito, anorexia, íleo paralítico, constipação intestinal Outros: alcalose metabólica

Magnésio (Mg2+) Normal: 0,77 a 1,33mmol/L

■ ■ ■ ■

Sistema cardiovascular: arritmias, alteração de repolarização de membrana Sistema respiratório: hipoventilação, falência respiratória Sistema gastrintestinal: diarreia, vômito, dor abdominal, perda de apetite, constipação intestinal Outros: anemia, hipocalcemia

Sódio (Na+) Normal: 136 a 145mmol/L

■ Sistema cardiovascular: arritmias, falência cardíaca ■ Sistema respiratório: edema pulmonar, falência respiratória ■ Sistema renal: falência renal

Tiamina

■ Sistema neurológico: síndrome de Wernick-Korsakoff ■ Sistema cardiovascular: falência cardíaca congestiva, acidose lática, beribéri ■ Sistema musculoesquelético: fraqueza muscular

Fonte: adaptada de Khan et al, 2011.8

178 – Dietoterapia - cap-66.indd 388

388

02-03-2018 12:02:00

Nutrição no Envelhecimento Carla Haas Piovesan

INTRODUÇÃO O mundo está assistindo ao envelhecimento acelerado de suas populações. A modificação da expectativa de vida requer profunda reflexão sobre a interação de tal fenômeno com a saúde. O avanço das tecnologias e dos tratamentos médicos contribui para o aumento no número de pessoas com mais de 60 anos de idade, o qual deverá duplicar até 2050, chegando a 22% da população mundial, de acordo com o relatório divulgado em 2015 pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Em termos absolutos, espera-se um aumento de 900 milhões para dois bilhões de pessoas com idade acima de 60 anos. No Brasil, estima-se que em 2025 teremos 32 milhões de pessoas idosas. Tais dados reforçam a necessidade de políticas públicas e de serviços de saúde adequados à população que está envelhecendo.1 No Brasil, segundo a Lei 8.842/94, em seu artigo 2o, parágrafo único: “são considerados idosos as pessoas maiores de 60 anos, de ambos os sexos, sem distinção de cor, raça e ideologia”. Em países desenvolvidos, devido a diferenças, princi-

Em nível biológico, o envelhecimento resulta do impacto da acumulação de uma grande variedade de danos moleculares e celulares ao longo do tempo. Isso leva a uma diminuição gradual da capacidade física e mental e risco aumentado de doenças e de morte.2 Contudo, tais mudanças não são lineares, pois, enquanto uma pessoa de 70 anos pode desfrutar de boa saúde e funcionamento físico pleno, outra de mesma idade pode ser frágil e necessitar de significativa ajuda das pessoas com quem convive. Com relação ao cuidado nutricional, essas diferenças requerem destreza do profissional nutricionista, exigindo um cuidado especializado. Além das alterações biológicas, o envelhecimento também está associado a outras mudanças de vida, mais ligadas aos aspectos psicológicos, e que podem levar a depressão:3 ■ Aposentadoria, que tem muitas vezes como consequência o aumento do tempo ocioso e a redução de renda. ■ Mudança de local de habitação para outra mais adequada/adaptada. ■ Morte de amigos e parceiros.

palmente de expectativa de vida e de condições socioeconômicas, a idade para ser considerado idoso é de 65 anos.

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A depressão relaciona-se fortemente com a nutrição, uma vez que essa patologia pode prejudicar

02-03-2018 12:18:13

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

o consumo de alimentos, levando à inapetência ou

limitado, e/ou viés de seleção no recrutamento de

à recusa alimentar.

idosos. A diretriz ainda ressalta que a população de

Este capítulo visa abordar aspectos relevantes

65 a 75 anos de idade pode se assemelhar à popu-

do envelhecimento relacionados com o cuidado de

lação mais jovem. Enquanto isso, acima dos 75 a 80

nutrição. A promoção da saúde nutricional colabo-

anos de idade, podem existir diferenças acentuadas

ra para que os anos extras adicionados à expectati-

nas caracterísiticas e necessidades clínicas.6

va de vida sejam de um envelhecer saudável.

A população de octogenários vem crescendo nas últimas decádas e ainda carecemos de reco-

CUIDADOS DE NUTRIÇÃO NO PACIENTE IDOSO

mendações nutricionais específicas, bem como

A avaliação, o diagnóstico e o tratamento nutri-

zação é especialmente importante, considerando

cional de pacientes idosos apresentam distinções com relação aos pacientes não idosos. A anamnese nutricional, por exemplo, pode ser dificultada por déficit de visão, audição e memória, o que dificulta a compreensão das questões formuladas e gera menor precisão das informações coletadas. Além disso, condições comuns como dor crônica, osteoartrite, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), diabetes melito (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença de Alzheimer, depressão e demência podem interferir ou alterar o acompanhamento e a conduta nutricional.4 O desenvolvimento do plano alimentar e das

para a população nonagenária e centenária. Por se tratar de uma população específica, a individualias comorbidades associadas e a fragilidade desse segmento da população.6 O atendimento ao idoso deve ser diferenciado, levando em conta todos esses aspectos mencionados. O nutricionista deve estar atento às peculiaridades sobre como abordar as diversas doenças crônicas e comorbidades que podem estar presentes nessa faixa etária. Uma perspectiva abrangente do cuidado nutricional é necessária para abordar essas várias modificações clínicas e necessidades dos mais velhos.

mitações que podem estar presentes nas ativida-

TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO IDOSO

des diárias do idosos. Na prática clínica de aten-

No hospital, o objetivo do atendimento do nu-

dimento a idosos, podemos encontrar pessoas de

tricionista é prover o cuidado de nutrição do pa-

80 anos de idade com capacidades físicas e men-

ciente idoso desde o momento da admissão até a

tais semelhantes às de jovens de 20 anos. Enquan-

alta. Na triagem, é possível identificar o risco nu-

to isso, outros idosos experimentam declínios sig-

tricional, além de sinalizar aqueles pacientes que

nificativos nas capacidades físicas e mentais em

necessitam de terapia nutricional (TN) precoce-

idade precoce.

mente. Recomenda-se sua aplicação em até 24h

metas nutricionais deve levar em consideração li-

Outro aspecto importante a ser considerado na

da admissão hospitalar.7 A miniavaliação nutricio-

avaliação nutricional é a polifarmácia. Isso porque

nal (MNA) é um instrumento desenvolvido para a

as doenças degenerativas associadas ao processo

população idosa e considerado uma das melhores

de envelhecimento levam ao uso de maior núme-

ferramentas de triagem nutricional para esta po-

ro de fármacos. Consequentemente, há interações

pulação. Pode ser utilizada tanto para a triagem

fármaco-nutriente que exigem atenção dos profis-

quanto para avaliação nutricional. Quando aplica-

sionais de nutrição.5

da apenas a primeira parte, serve para a triagem

Segundo a Diretriz Brasileira de Cardiogeria-

nutricional. Quando aplicada na forma global,

tria (Gravina et al., 2010) muitas recomendações

possibilita realizar a avaliação do estado nutricio-

disponíveis para a população mais velha são ba-

nal (EN).8 O Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

seadas em trabalhos com resultados com poder

também é considerado um bom instrumento de

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458

02-03-2018 12:18:13

459

triagem nutricional para adultos e idosos hospi-

de 75% das necessidades nutricionais estimadas.

talizados, sendo que pacientes ≥70 anos de idade

Para essa verificação, sugere-se o preenchimento

recebem atenção especial, pois a pontuação final

de diários alimentares por, pelo menos, três até

aumenta na classificação do risco nutricional.

sete dias.7,11

O processo de avaliação do EN tem por objeti-

A prescrição dietética para idosos deve estar de

vo identificar a ocorrência, a etiologia e a extensão

acordo com o EN e a capacidade de deglutição de

das anormalidades nutricionais e deve ser contínuo e dinâmico. Inicialmente, são coletados indicadores nutricionais, e após são comparados com padrões de normalidade, a fim de identificar problemas, fazer comparações e verificar o efeito de intervenções programadas. Os métodos de avaliação mais utilizados na avaliação nutricional são: ■ História nutricional global.

cada paciente. Ressalta-se que aqueles pacientes que não alcançarem as necessidades de calorias por sete dias consecutivos deverão ser avaliados quanto ao tipo de TN a ser indicada, seja oral, enteral ou parenteral.11 Em níveis ambulatorial e domiciliar, a avaliação nutricional deve ser realizada na primeira consulta do paciente. A história nutricional global e a história alimentar, bem como os medicamentos, as

■ História alimentar.

necessidades nutricionais e outros aspectos su-

■ Exame físico nutricional.

pracitados devem ser analisados. As medidas e

■ Avaliação antropométrica.

os indicadores recomendados para a avaliação do paciente idoso são:6,7,11,12

■ Exames bioquímicos.

■ Peso.

Um método emergente que tem merecido des-

■ Estatura.

taque como componente da avaliação funcional

■ Percentual de perda de peso (%PP).

de idosos é a força do aperto de mão (FAM).

■ Índice de massa corporal (IMC).

Como a avaliação nutricional é um processo contínuo, aspectos da vida do idoso e fatores de risco para um EN prejudicado precisam estar contemplados na avaliação e no acompanhamento do paciente:10 ■ Polifármacos. ■ Isolamento social. ■ Doenças crônicas. ■ Depressão. ■ Ausência de dentição/dificuldade de mastigação. ■ Dependência.

■ Circunferência da panturrilha (CP). ■ Circunferência do braço (CB). ■ Dobra cutânea triciptal (DCT). ■ Dobra cutânea subescapular (DCSE). ■ Força de preensão palmar. ■ Circunferência abdominal (CA). ■ Relação cintura-quadril (RCQ). Convém tomar cuidados especiais na realização das medidas antropométricas em idosos, pois há algumas diferenças com relação aos adultos mais jovens. Com o envelhecimento, temos relativamente maior quantidade de gordura subcutâ-

Em idosos hospitalizados, há a necessidade

nea localizada, sobretudo no tronco. Para a me-

de monitorar diariamente a aceitação alimentar.

dição de dobras cutâneas, por exemplo, deve-se

Tal monitoração pode ser realizada por todos os

ter cuidado ao separar o tecido adiposo do tecido

profissionais da equipe de saúde ou mesmo por

muscular, em função da baixa elasticidade apre-

familiares e cuidadores. A análise da aceitação

sentada com o avançar da idade.12-15

alimentar auxilia a avaliação nutricional, e con-

Por ser esta faixa etária associada à presença de

sidera-se adequada uma ingestão mínima diária

doenças crônicas, estresse e polifármacos, devem-se

178 – Dietoterapia - cap-77.indd 459

Nutrição no Envelhecimento

02-03-2018 12:18:13

Dietoterapia nas Doenças do Adulto

considerar as doenças de base e marcadores in-

de 15% a 20% do valor energético total (VET) inge-

flamatórios no momento de definir os marcadores

rido.21 Uma quantidade maior de PTN é recomen-

bioquímicos a serem avaliados. Outros marcado-

dada em situações como úlcera por pressão, in-

res importantes são:

fecções, fraturas, desnutrição e estresse hospitalar.

6,11,12,16

■ Pré-albumina. ■ Albumina. ■ Transferrina. ■ Colesterol total. ■ Ferro. ■ Folato. ■ Vitaminas B12 e D.

Consumo alimentar Os idosos formam uma população que apresenta alto risco de desnutrição por redução no consumo alimentar. O consumo alimentar nesses pacientes pode sofrer alterações por diversos aspectos que podem levar a deficiências nutricionais. São eles:6,7,11 ■ Redução do olfato e paladar.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NO PACIENTE IDOSO

■ Disfagia.

As ingestões dietéticas de referência (DRI) suge-

■ Comprometimento da função gastrintestinal.

rem modificações quanto à necessidade de alguns

■ Inapetência.

micronutrientes para a população idosa, como no caso da vitamina B6, da vitamina D e do cálcio, que

apresentam valores maiores quando comparados com a recomendação para a população mais jovem. Vale ressaltar que tais recomendações são

para idosos saudáveis, devendo-se considerar necessidades superiores em situações específicas como desnutrição, úlceras de pressão e infecções. No caso de pacientes desnutridos, sugere-se um consumo mínimo de 1g de proteína/kg/dia, com energia em torno de 32 a 38kcal/kg/dia.11,17-20 Apesar de a DRI da vitamina B12 ser igual tanto

para adultos quanto para idosos, recomenda-se o

aumento no consumo de alimentos fontes de vitamina B12, fortificados ou suplementação alimen-

tar. Isso porque a deficiência de vitamina B12 pode resultar no aumento de doença vascular, prejuízo neurológico e disfunção cerebral.11 Com relação às proteínas (PTN), as DRI reco-

mendam 0,8g/kg/dia para adultos e idosos, independentemente da idade. Entretanto, algumas evidências indicam que uma ingestão maior de PTN pode melhorar a concentração de massa muscular, a força, o estado imunológico, a ci-

■ Odinofagia.

Algumas modificações na alimentação dos idosos podem ser necessárias, como o planejamento de cardápios que contemplem as preferências alimentares e a adequação de consistência, a fim de melhorar o consumo. Essas modificações são fundamentais para estimular um consumo alimentar suficiente de macro e micronutrientes. Um estudo espanhol de Hernández et al. (2015) que avaliou a qualidade global da dieta de idosos verificou que indivíduos com mais de 90 anos de idade necessitavam de maior intervenção nutricional em decorrência do baixo consumo de verduras, hortaliças e frutas e elevado consumo de embutidos.22 Um consumo alimentar inferior a 75% da oferta alimentar e/ou perda de peso involuntária superior a 5% em três meses ou maior que 10% em seis meses indica a necessidade de TN. O tipo de TN, seja oral ou enteral, deve ser devidamente avaliado, conforme diretrizes específicas. O objetivo da TN em idosos é:7,11,12 ■ Oferecer energia, PTN e micronutrientes em quantidades suficientes.

catrização, a pressão sanguínea e a saúde óssea

■ Manter ou melhorar o EN.

em pacientes idosos. A quantidade recomendada

■ Proporcionar condições para a melhor reabili-

pode chegar até 1,5g/kg/dia, perfazendo um total

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tação.

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A Absorção de glicose, 210 Acidente vascular encefálico, 256 Ácido(s) - alfalinolênico (ômega-3), 110 - alfalipoico, 292 - ascórbico, 25 - eicosapentaenoico, 292 - fólico, 292 - graxos, 54, 360 - - monoinsaturados, 42, 44, 54, 110 - - ômega-3, 36, 44, 144, 292, 339 - - ômega-6, 110 - - poli-insaturados, 42, 43, 54, 110 - - saturados, 42, 43, 54, 110 - - trans, 42, 44, 54 - linoleico (ômega-6), 110 - pantotênico, 24 Adrenalina, 326 Água, 110 - e sal, 215 Álcool, 152 Alho, 454 Alimentos - funcionais, 451 - processados, 34 - ultraprocessados, 34 Alterações - do trânsito intestinal, 380 - gastrintestinais no paciente crítico, 316

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- metabólicas, 159 Anamnese alimentar, 189 Anemia(s), 62 - carenciais, 27 - falciforme, 195 - por deficiência - - de ferro, 29 - - de folato e vitamina B12, 31 Anorexia, 181 - nervosa, 341 - - internação, 343 - - subtipo purgativo, 341 - - subtipo restritivo, 341 Antioxidantes, 184, 238, 405 Antropometria, 61, 189 Arginina, 63, 184, 339, 404 Artrite, 365, 366 - fitoterápicos na, 367 - suplementos nutricionais, 367 Artrose, 365, 366 - fitoterápicos na, 367 - suplementos nutricionais, 367 Asma, 403 Atenção domiciliar, 425 Atividade física, 44 Avaliação - do consumo alimentar, 92 - do ganho de peso gestacional, 91 - nutricional, 66, 189, 434 - subjetiva global, 61 Azia, 230

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B Banana verde, 451 Banda gástrica ajustável, 75 Bebida alcoólica, 57, 86 Binge eating disorder, 353 Brócolis, 452 Bulimia nervosa, 347 - sinais e sintomas comuns na, 348 Butterbur, 293 Bypass gástrico, 75

C Cacau, 455 Café, 239, 454 Cafeína, 239, 292 Cálcio, 37, 55, 219, 223, 361 Calciúria, 222 Calorias totais, 110 Calorimetria indireta, 274 Câncer, 243, 398 Candida albicans, 230 Cansaço, 181 Caquexia, 9 Carambola, 210 Carboidratos, 43, 50, 63, 67, 74, 84, 95, 102, 110, 224 Carga glicêmica, 102 Carotenoides, 182 Chá-verde, 452 Chás, 236 Choque séptico, 309, 310 Cicatrização de feridas, 441 Cirrose hepática, 151 Cirurgia(s) - bariátrica, 73, 399 - de grande porte, 335 - - evolução dietética no pós-operatório, 339 - - terapia nutricional na, 336 - de revascularização do miocárdio, 61 - metabólica, 399 Citratúria, 222 Coenzima Q10, 291 Colecistite crônica calculosa, 171 Colelitíase, 171 Colesterol, 44, 110 - dietético, 42, 54 - não HDL, 42 - total, 42 Cólicas abdominais, 320 Comer compulsivo, 353 Constipação intestinal, 181, 230, 320, 382

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Consumo - alimentar, 460 - de fibras, 147 - de sal/sódio, 34 Cranberry, 454 Cuidador, 426 Cuidados paliativos, 247

D Deficiência(s) - de vitamina K, 194 - de vitaminas e minerais, 349 Déficit energético, 438 Deglutição, dificuldade de, 230 Depressão, 457 Derivação biliopancreática com duodenal switch, 75 Desequilíbrio hidreletrolítico, 349 Desidratação, 349 Desnutrição, 1, 273 - diagnóstico de, 1 - e risco nutricional, 195 - energético-proteica na doença renal crônica, 206 - relacionada com a doença aguda, 1 - relacionada com a doença crônica, 1 - relacionada com a inanição, 1 Diabetes melito, 56, 57, 83, 399, 462 - gestacional, 91 - - tratamento nutricional no, 94 Diálise peritoneal, 208, 210 Diário alimentar, 354, 357 Diarreia, 230, 318, 320, 381 Dieta(s) - branda, 80 - cetogênica, 283, 290 - com baixo teor de FODMAP, 147 - com restrição - - de carboidratos, 70 - - de gorduras, 70 - DASH, 35, 95 - de Atkins modificada, 286 - de baixo índice glicêmico, 70 - de carga glicêmica baixa, 70 - de exclusão de lactose, 121 - de prova, líquida restrita ou líquida clara, 80 - líquida completa, 80 - low-carb, 95 - mediterrânea, 35, 70, 103 - OmniHeart, 36 - para neutropenia, 253 - pastosa, 80 - ricas em proteínas, 70

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- semilíquida, 80 - vegetarianas, 36 Disfagia, 259, 260, 274, 461 Dislipidemias, 41, 56, 57, 463 Dispepsia, 115, 181 - recomendações nutricionais para, 116 - terapia nutricional na, 116 Distensão intestinal, 318 Distribuição ideal de nutrientes, 70 Distúrbios - da coagulação, 193 - da tireoide, 97 - hemorrágicos, 194 - trombóticos, 195 Diverticulite, 131 Diverticulose, 131 Dobutamina, 326 Doença(s) - cardiopulmonares, 399 - cardiovasculares, 53 - celíaca, 123 - de Alzheimer, 265 - - fase avançada, 267 - - fase final, 268 - - fase inicial, 266 - - fase intermediária, 266 - de Parkinson, 263 - do refluxo gastresofágico, 116 - hepática - - crônica avançada, 157 - - gordurosa, 173 - - - alcoólica, 173 - - - não alcoólica, 174 - inflamatórias intestinais, 141, 143, 403 - pulmonar obstrutiva crônica, 179 - renal - - crônica, 205 - - do diabetes, 87 Dopamina, 326

E Edulcorantes, 95 Elementos-traço, 405 Eletrólitos, 86 Empachamento, 181, 230 Encefalopatia hepática, 152 Energia, 43, 63 - total diária, 74 Enoquinonas (K2), 23 Envelhecimento, 457

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Epilepsia, 283 Epinefrina, 326 Ervas, 236 Esclerodermia, 375 Esclerose - lateral amiotrófica, 272 - múltipla, 271 - - avançada, 272 Espondilite anquilosante, 377 Estado nutricional indicadores do, 434 Esteatose hepática, 173 Estimativa das necessidades nutricionais, 435 Exames bioquímicos, 189

F Falência crônica intestinal em adultos, 139, 140 Farinha de banana verde, 451 Fenilefrina, 326 Ferro, 215 - dietético, 27 Feverfew, 293 Fibras, 36, 44, 63, 74, 85, 110 - e nutrição enteral, 411, 412 - insolúveis, 411, 412 - solúveis, 411, 412 Filoquinonas (K1), 22 Fitoestrógenos, 293 Fitosteróis, 54 Fitoterápicos na artrite e na artrose, 367 Folato, 24, 28 Fórmulas, 338 - imunomoduladoras, 306 - nutricionais, 429 - - manipulação das, 429 Fósforo, 209, 219, 362

G Gases intestinais, 230 Gasto energético, determinação do, 33 Gastrectomia vertical, 75 Gastrostomia endoscópica percutânea, 274 Gengibre, 294, 453 Ginkgolide B, 294 Glicose plasmática, 108 Glutamina, 63, 184, 338, 405 Gorduras, 67, 74, 95 - totais, 43, 110 Gota, 369 Grande queimado, 301

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HDL-colesterol, 42, 108 Hemodiálise, 208, 209 Hepatites, 235 - A, 235 - B, 235 - C, 235 - tratamento nutricional das, 236 Hiper-homocisteinemia, 195 Hipercalemia, 190 - grave, 201 Hiperglicemia, 61, 390 Hiperlipidemia, 190 Hipertensão arterial sistêmica, 33, 56, 462 Hiperuricemia, 369 Hipervolemia, 207 Hipoglicemia, 84, 390 Hipovitaminoses, 19 HIV, 228

Jejum pré-operatório, 62, 331

I Idosos, 399 - aconselhamento nutricional no, 463 - avaliação nutricional do, 458 - cuidados de nutrição, 458 - fatores de risco cardiovascular no, 461 - recomendações nutricionais no, 460 - triagem de risco nutricional, 458 Íleo paralítico, 318, 320 Imunomoduladores, 159, 338 Imunonutrição, 401 Imunoterapia, 245 Indicadores - de complicações com a terapia nutricional, 438 - de custo na terapia nutricional, 439 - de monitoração da terapia nutricional, 436 - de prescrição nutricional, 435 - de qualidade em terapia nutricional, 432 - do estado nutricional, 434 Índice glicêmico, 95, 102 Infarto agudo do miocárdio, 53 Instabilidade hemodinâmica, 322 Insuficiência - cardíaca crônica, 49 - renal aguda, 199 - respiratória aguda, 183 Intolerância - à lactose, 119, 121 - - manejo dietético na, 120 - alimentar, 147 Iodo, 97

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L Lactose, 119, 121 Laxantes, 349 LDL-colesterol, 42 Leites de origem vegetal, 121 Lesão renal aguda, 199 Leucina, 152 Lipídios, 50, 63, 85, 102, 214, 237, 360 Líquidos, 222 Lista de equivalentes, 85 Litíase renal, 221 Lúpus eritematoso sistêmico, 378

M Macronutrientes, 74 Magnésio, 37, 290, 362 Medicações vasoativas, 325 Medicamentos anticonvulsivantes, 280 Menadiona (K3), 23 Método - de contagem em gramas de CHO, 85 - de substituições, 85 Microbiota intestinal, 121 Micronutrientes, 50, 74, 103, 201 Migrânea, 289 Minerais, 86 Modificações no estilo de vida, 238 Molho hipossódico, 37 Mudança na sensação do gosto, 230

N Náuseas, 229, 320 Necessidades nutricionais, 6 - de ferro, 28 - de folato e vitamina B12, 29 - de suporte nutricional, 79 Neutropenia, 246, 253 Niacina, 23 Noradrenalina, 326 Norepinefrina, 326 Nutrição - enteral (NE), 10, 63, 138, 159, 202 - - exclusiva na doença de Crohn, 142 - - fibras e, 411, 412 - parenteral (NP), 10, 63, 139, 202 - peroperatória, 332

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O Obesidade, 56, 57, 69, 108, 196 - abdominal, 462 - extrema, 72 Óleo de borragem, 184 Ômega-3, 184, 402 - isolado, 184 Ossos, 359 Osteoporose, 190, 359 Oxalato, 224 Oxalúria, 222

Projeto ACERTO, 329 Proteínas, 43, 50, 63, 67, 74, 86, 95, 102, 110, 185, 222 - vegetais, 36 Purina, 370

Q Queimação estomacal, 230 Questionário de frequência alimentar, 61 Quimioterapia, 246

R P Paciente(s) - crítico, 297 - oncológicos cirúrgicos, 398 Padrões alimentares, 35 Pancreatite - aguda, 163, 166 - - grave, 164 - - leve/moderada, 164 - crônica, 166, 168 Paralisia cerebral, 277 Peixes, 36 Perda de peso e carboidratos, 237 Peso corporal manejo do, 290 Pimenta, 452 Pirose, 230 Plantas medicinais, preparações à base de, 293 Polifenóis, 36 Polimérica, 338 Potássio, 37, 209, 219, 224, 362 Prebióticos, 339, 406, 408, 445 - definição de, 445 - formas de utilização e prescrição dos, 449 - indicações clínicas dos, 447 - mecanismo de ação dos, 447 - principais tipos de, 446 Pré-transplante pulmonar, 188 Preocupação excessiva com o peso, 349 Prescrição nutricional indicadores de, 435 Prescrito versus infundido, 436 Pressão arterial, 108 Probióticos, 144, 185, 339, 406, 445 - definição de, 445 - formas de utilização e prescrição dos, 449 - indicações clínicas dos, 447 - mecanismo de ação dos, 447 - principais tipos de, 446 Produtos de glicosilação avançada, 103

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Radioterapia, 246 Recordatório alimentar de 24h, 61, 92 Refluxo gastresofágico - recomendações nutricionais para, 117 - terapia nutricional no, 117 Reganho de peso, 79 Requerimento energético, 33 Resíduo gástrico, 318 Resistência à insulina, 108 Restrição - calórica, 69 - de líquidos e sódio, 51 - hidrossalina, 67 Retardo do esvaziamento gástrico, 320 Riboflavina, 23, 291 Ruídos hidroaéreos anormais, 318

S Saciedade precoce, 181 Sal - de cozinha, 110 - temperado, 37 Sangramento gastrintestinal, 318 Sarcopenia, 15, 152, 160 - grave, 15 - primária, 15 - secundária, 15 Sepse, 309, 310 - na fase aguda, 310 - na fase subaguda, 313 Simbióticos, 339, 406, 408 Síndrome - da imunodeficiência adquirida, 226 - de dumping, 79 - de realimentação, 385 - do intestino curto, 135 - do intestino irritável, 147 - dos ovários policísticos, 101

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- metabólica, 58, 107, 159 - nefrótica, 213 Sobrepeso, 462 Sódio, 63, 219, 223, 362 - dietético, 54 - preparações com baixo teor de, 37 Substitutos de refeição, 70 Suplementação - de cálcio, potássio e magnésio, 37 - de glutamina, 417, 418 - oral, 159 Suplementos - industrializados e modulados, 396 - orais, 201

- de medula óssea, 398 - hepático, 157 - pulmonar, 187, 188 - - bilateral em bloco, 187 - - bilateral sequencial, 187 - - cardiopulmonar, 187 - - lobar intervivos, 187 - - unilateral, 187 - renal, 217 Transtorno de compulsão alimentar, 353 Tratamento oncológico, 246 Traumatismo, 305 - cirúrgico, metabolismo e no estado nutricional, 335 Triagem nutricional, 434 Triglicérides, 42, 108

T Tanaceto, 293 TARV, 228 Terapia anticoagulante, 196 Terapia imunossupressora, 217 Terapia nutricional - enteral, 5, 142, 245 - - domiciliar, 425, 426 - - - atribuições do nutricionista em, 427 - - - complicações da, 430 - - - desafios na, 431 - indicadores - - de complicações, 438 - - de custo na, 439 - - de monitoração da, 436 - - de qualidade em, 432 - início da, 435 - na cirurgia de grande porte, 336 - na dispepsia, 116 - no pós-operatório, 62 - no refluxo gastresofágico, 117 - oral, 4, 396 - parenteral, 6, 142, 245 - peroperatória baseada no projeto Acerto, 328 - por via oral, 244 Tiamina, 23 Transplante - cardíaco, 65 - - heterotópico, 65 - - ortotópico, 65 - de células-tronco hematopoéticas, 250

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U Ubiquinona, 291 Úlceras de pressão, 398, 442 Uricosúria, 222 Uso indiscriminado de laxantes, 349

V Vasopressina, 326 Vesícula biliar, 171 Via de alimentação, 62 - oral (VO), 62 Vitamina(s), 55, 86 - A, 19, 182, 363 - B, 363 - B6, 24, 292 - B12, 24, 28, 31, 291, 292 - C, 182, 363 - D, 21, 110, 182, 185, 215, 361 - E, 22, 182, 363 - hidrossolúveis, 23 - K, 22, 194, 363 - lipossolúveis, 19 Vômitos, 229, 318 - recorrentes, 349

Z Zinco, 153, 215

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