Endoscopia Digestiva no Dia a Dia | Angelo Paulo Ferrari / Fernanda Prata Martins by Editora Rubio

Endoscopia Digestiva no

Dia a Dia ORGANIZADORES

Angelo Paulo Ferrari Fernanda Prata Martins

Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .F e r r a r i / Ma r t i n s .En d o s c o p i aDi g e s t i v an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Dia a Dia

Endoscopia Digestiva

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

Dia a Dia

ORGANIZADORES Angelo Paulo Ferrari Livre-docente da Disciplina de Gastrenterologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Fernanda Prata Martins Doutora em Gastrenterologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Pós-doutorado em Gastrenterologia pela EPM/Unifesp. Médica do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Médica do Serviço de Endoscopia da Unidade Itaim do Hospital Sírio-Libanês, SP.

Endoscopia Digestiva

Endoscopia Digestiva no Dia a Dia Copyright © 2020 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-127-5 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DO EDITORES DE LIVROS, RJ F427e

Ferrari Júnior, Angelo Paulo Endoscopia digestiva no dia a dia / Angelo Paulo Ferrari Júnior, Fernanda Prata Martins. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2019. 368p. ; 17cm.

Inclui bibliografia ISBN 978-85-8411-127-5 1. Endoscopia digestiva. 2. Aparelho digestivo – Doenças – Diagnóstico. 3. Aparelho digestivo – Doenças – Tratamento. I. Martins, Fernanda Prata. II. Título. 19-60737

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

CDD: 616.3307545 CDU: 616-072.1

ADRIEL DENNER Médico-residente do segundo ano do Serviço de Endoscopia do Hospital Jean Bitar, Belém, PA.

Responsável pelo Setor de Motilidade Digestiva do Fleury – Centro de Medicina Diagnóstica, SP. Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela FMUSP.

ALEX DE OLIVEIRA SANTOS

BARBARA BAZZANO

Enfermeiro Sênior do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, RJ.

Médica-residente de Cirurgia Geral do Hospital São Lucas – Escola de Medicina do Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz (FAG), PR.

ALEXANDRE PELOSI Médico da Seção de Endoscopia do Intituto Nacional de Câncer (Inca), RJ. Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Membro da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).

ANDRESSA MACHADO Médica-residente de Endoscopia Oncológica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp).

BÁRBARA DE OLIVEIRA MOREIRA Gastrenterologista e Médica-residente em Endoscopia Digestiva no Serviço de Endoscopia do Instituto Alfa de Gastroenterologia (IAG) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).

BRUNO DA COSTA MARTINS Médico do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). Médico do Serviço de Endoscopia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, SP. Doutor em Ciências da Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

ANDRESSA TOMÉ REZENDE DE FARIA Médica-residente de Gastroenterologia do Hospital Geral de Goiânia (HGG), GO.

ANNA CECÍLIA SANTANA DO AMARAL Cirurgiã Geral. Especializanda em Endoscopia Digestiva do Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG.

BRUNO FREDERICO MEDRADO Médico Endoscopista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (HC-UFBA) e do Centro de Hemorragia Digestiva do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), Salvador, BA.

CÍNTIA MORAIS LIMA DOS SANTOS LATORRE ARNALDO JOSÉ GANC Livre-docente em Gastrenterologia na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Gastrenterologista e Endoscopista do Instituto de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva (Iged), SP.

ARY NASI Médico Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Graduada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), Teresópolis – RJ. Especialista em Clínica Médica e Gastrenterologia Clínica pelo Hospital do Servidor Público Estadual/Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/IAMSPE). Especialista em Endoscopia Gastrintestinal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Ecoendoscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo/Centro Franco-Brasileiro de Ecoendoscopia (CFBEUS).

Colaboradores

Professora Substituta da Disciplina de Doenças do Sistema Gastrintestinal e Coloproctológico da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

DANIELA MEDEIROS MILHOMEM CARDOSO Médica Endoscopista. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG). Endoscopista do Hospital Geral de Goiânia (HGG) e do Instituto do Aparelho Digestivo (IAD) de Goiânia, GO.

EDUARDO MENDES ALVES PEREIRA JR. Médico Gastrenterologista e Residente em Endoscopia do Hospital Sírio-Libanês, SP.

FELIPE ALVES RETES Mestre em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Professor da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

FERNANDO JOSÉ SAVÓIA DE OLIVEIRA Médico-residente do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Sírio-libanês, SP.

FERNANDO PAVINATO MARSON Médico Endoscopista do Hospital Sírio-Libanês, SP.

FILIPE ALEXANDRE RODRIGUES DE SEIXAS Médico Assistente do Centro de Hemorragia Digestiva no Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), Salvador, BA e Hospital Santo Antônio, Bahia.

EDUARDO SAMPAIO SIQUEIRA

FLÁVIO AMARO OLIVEIRA BITAR SILVA

Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Chefe do Setor de Endoscopia Digestiva do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE). Médico do Setor de Endoscopia do Real Hospital Português de Beneficência em Recife, PE.

Médico Instrutor do Centro Franco-Brasileiro de Ecoendoscopia (CFBEUS). Médico Endoscopista no Hospital São Luiz – Itaim Rede D’Or, Hospital Sírio-Libanês, Beneficência Portuguesa de São Paulo e Santa Casa de São Paulo.

ERMELINDO DELLA LIBERA JR. Professor Afiliado e Doutor em Medicina pela Disciplina de Gastroenterologia na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Médico Endoscopista do Centro de Endoscopia Digestiva do Hospital São Paulo, (Unifesp) e do Fleury Medicina e Saúde, SP.

FÁBIO SEGAL Mestre e Doutor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Coordenador do Núcleo de Planejamento Estratégico da Sobed.

FAUZE MALUF-FILHO Mestre em Medicina (Cirurgia do Aparelho Digestivo) pela Universidade de São Paulo (USP). Doutor em Medicina (Cirurgia do Aparelho Digestivo) pela USP. Livre-docente em Medicina (Cirurgia do Aparelho Digestivo) pela USP. Coordenador do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

FREDERICO FONSECA CAMPOS Cirurgião e Residente em Endoscopia Digestiva no Serviço de Endoscopia do Instituto Alfa de Gastroenterologia (IAG) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).

GLAUCO NAJAS SAMMARCO Médico Gastrenterologista e Endoscopista, com Residência e Mestrado na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

GUSTAVO ANDRADE DE PAULO Mestre em Gastrenterologia pela University of London. Pós-graduado em Endoscopia Terapêutica pela Clinique de l’Alma, Paris, França. Doutor e Pós-doutor pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Gerente Médico do Centro de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, RJ. Médico-assistente do Setor de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

HENRIQUE SIVINI Médico-residente do Programa de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE).

JÚLIA CORRÊA DE ARAÚJO Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Endoscopista do Real Hospital Português (PE), Hospital da Restauração e Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE).

IATAGAN ROCHA JOSINO Estagiário de Endoscopia Oncológica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp).

IGOR BRAGA RIBEIRO Médico Colaborador do Serviço de Endoscopia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico-residente de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HCUnicamp) e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Doutorando em Ciências da Gastrenterologia pela FMUSP.

ISABELA VOLSCHAN Médica do Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/Universidade Federal do Rio de Janeiro (HU-CFF/UFRJ).

ISADORA ABRÃO SILVA Médica-residente de Gastrenterologia do Hospital Geral de Goiânia (HGG), GO.

IVAN ROBERTO BONOTTO ORSO Doutor em Ciências em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP). Cirurgião do Aparelho Digestivo e Endoscopista pelo Hospital das Clínicas da USP (HC-USP). Professor de Cirurgia da Escola de Medicina do Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz (FAG), PR. Coordenador do Centro de Endoscopia Terapêutica do Hospital São Lucas da FAG e Médico do corpo clínico da Gastroclínica Cascavel, PR.

JARBAS FARACO MALDONADO LOUREIRO Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Sírio-libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, SP.

JOSÉ LUIZ PACCOS Médico Coloproctologista e Colonoscopista do Hospital Sírio-Libanês, SP. Médico Coloproctologista e Colonoscopista do Hospital Unimed de Sorocaba, SP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

JULIANA MARQUES DRIGO Gastrenterologista pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU) e Especialista em Endoscopia Digestiva pelo Hospital Sírio-Libanês, SP. Médica Endoscopista do Hospital Sírio-Libanês, SP. Doutoranda em Ciências da Saúde pelo Hospital SírioLibanês, SP.

LEONARDO VALLINOTO Médico-residente em Endoscopia Digestiva e Respiratória pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médico-residente em Endoscopia Oncológica pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). Coordenador do Serviço de Endoscopia do Hospital Porto Dias, Belém, PA. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

LILIANE DE ANDRADE CARVALHO Médica-residente de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE).

LUCIANO LENZ Doutor em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Médico Assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). Médico do Fleury Medicina e Saúde, SP. Membro do Programa “Emerging Stars” da World Endoscopy Organization.

MARCELO AVERBACH Livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Docente do Programa de Pós-graduação Stricto sensu em Ciências da Saúde do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, SP. Cirurgião e Colonoscopista do Hospital Sírio-Libanês, SP.

MARCELO DE SOUZA CURY Médico Gastrenterologista e Endoscopista com Residência e Doutorado na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Pós-doutor pelo Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC)/Harvard Medical School. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed) e da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Diretor da SCOPE Clínica de Endoscopia e Ultrassom, Campo Grande, MS.

HUANG LING FANG Médica do Serviço de Gastrenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

MARCO ANTONIO RIBEIRO CAMUNHA Médico Instrutor de Ecoendoscopia no Centro Brasileiro de Ecoendoscopia (CFBEUS) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médico do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

MARIANA SILVA ARAÚJO Médica Gastrenterologista. Especializanda em Endoscopia Digestiva do Hospital Lifecenter – Belo Horizonte, MG.

MARINA LORDELLO PASSOS Estagiária do Serviço de Fisiologia Esofágica da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

MARIS CÉLIA BATISTA DE SOUZA Coordenadora do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

MARTIN ANDRÉS CORONEL CORDERO Estagiário de Endoscopia Oncológica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). Médico do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ecoendoscopista pelo Centro Franco-Brasileiro de Ecoendoscopia (CFBEUS).

PATRICIA ABRANTES LUNA Médica da Seção de Endoscopia do Intituto Nacional de Câncer (Inca), RJ. Membro Titular da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).

PAULA BECHARA POLETTI Diretora do Serviço de Gastrenterologia do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual/Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE/ HSPE). Médica Endoscopista do Hospital do Coração. Médica Endoscopista do Hospital Nove de Julho, SP.

PAULO ALBERTO FALCO PIRES CORRÊA Cirurgião e Colonoscopista do Hospital Sírio-libanês, SP.

PEDRO HENRIQUE DELLA LIBERA Médico-residente em Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

RAPHAEL SEGATO VAZ DE OLIVEIRA

MAURICIO SORBELLO

Cirurgião Geral e Residente em Endoscopia Digestiva no Hospital Mater Dei Santo Agostinho, Belo Horizonte, MG.

Cirurgião e Colonoscopista do Hospital Sírio-Libanês e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Cirurgião do Corpo Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Médico Colaborador da Disciplina de Coloproctologia da FMUSP. Títulos de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed), Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e Sociedade Brasileira de Cirurgia (SBC).

Médica Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Nipo-Brasileiro, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital Ministro Costa Cavalcanti (HMCC), Tatuapé, SP. Doutoranda em Ciências (Gastrenterologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

NATÁLIA SOUSA FREITAS QUEIROZ Médica Assistente Doutora da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

NUTIANNE CAMARGO SCHNEIDER Médica Endoscopista dos Hospitais Mãe de Deus e Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS. Preceptora do Programa de Residência em Gastrenterologia do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS. Mestre em Clínica Médica – Gastrenterologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

RENATA NOBRE

RICARDO LEITE GANC Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed) e American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Gastrenterologista e Endoscopista do Instituto de Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva (Iged), SP. Fellow of the Royal College of Physicians and Surgeons of Ontario, Canadá.

ROBERTO GARDONE GUIMARÃES Gastrenterologista. Endoscopista da Rede Mater Dei de Saúde.

ROGÉRIO KUGA Mestre em Ciências pela Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

RODRIGO CORSATO SCOMPARIN Médico do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de Misericórdia de Campo Mourão, Paraná. Especialista em Endoscopia pela Universidade Estadual Paulista (Unesp), Botucatu e Endoscopia Gastrintestinal Oncológica pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). Doutorando em Bases Gerais da Cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista (Unesp).

RODRIGO DO REGO BARROS Médico-residente do Programa de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

RODRIGO RODA RODRIGUES DA SILVA Doutorando pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Médico Endoscopista do Instituto Alfa de Gastroenterologia (IAG) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Médico Endoscopista e Coordenador da Especialização em Endoscopia Digestiva da Rede Mater Dei Santo Agostinho, Belo Horizonte, MG. Coordenador Serviço de Endoscopia do Hospital Mater Dei, Betim/Contagem, MG.

ROGÉRIO COLAIACOVO Médico Instrutor do Centro Franco-Brasileiro de Ecoendoscopia (CFBEUS) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médico Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, Rede D’Or São Luiz Itaim, Beneficência Portuguesa de São Paulo e Hospital Brasil – Santo André, SP.

SARAH RODRIGUES PILON FARIA Docente da Faculdade de Medicina MULTIVIX, ES. Mestre em Tecnologias e Atenção à Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Médica-residente em Endoscopia Digestiva pelo Hospital Sírio-Libanês, SP. Médica-residente em Gastrenterologia pela Unifesp.

SILVIA MANSUR REIMÃO SELETI Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Médica Endoscopista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Médica Endoscopista da Unidade Itaim do Hospital Sírio Libanês, SP.

THIAGO SECCHI Médico Endoscopista do Hospital Nove de julho, SP.

TOMAZO FRANZINI Médico-assistente do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutor em Ciências (Gastrenterologia) pela FMUSP. Diretor de Comunicação da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

VITOR NUNES ARANTES Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre e Doutor em Gastrenterologia pela UFMG. Coordenador do Serviço de Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa de Gastroenterologia (IAG) do Hospital das Clínicas da UFMG (HC-UFMG) e do Hospital Mater Dei Contorno, Belo Horizonte, MG.

WALDIR BATISTA VELOSO JÚNIOR Médico do Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

ROBSON MATSUDA FERNANDEZ Mestre em Cirurgia/Oncologia pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libânes, SP. Médico Endoscopista do Hospital Sugisawa, PR.

Formatado a partir das experiências hauridas em diversos estados da federação, surge este Endoscopia Digestiva no Dia a Dia, orientação técnica e prática para facilitar a rotina deste ramo especial da Gastrenterologia. O trabalho, sério e profundo, aborda problemas comuns enfrentados na rotina diagnóstica, sem perder de vista a preocupação com a análise criteriosa de intercorrências, que demandam especial atenção no âmbito da terapêutica.

Os autores de cada capítulo abordam temas atrelados ao preparo do paciente, à endoscopia digestiva alta, à colonoscopia, à ecoendoscopia, ao pâncreas e às vias biliares. Com tônica dinâmica, cada um dos capítulos procura levar ao leitor, de modo rápido e eficiente, a solução de eventuais problemas que possam ocorrer durante a realização de seus exames. Os Organizadores

Apresentação

AAP

antiagregantes plaquetários

DCEI

AASLD

American Association for the Study of Liver Diseases

DDC

dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis doença diverticular dos cólons

ACCP

American College of Chest Physicians

DETEDJ

dispositivo temporário de exclusão duodenojejunal

ACE

adenocarcinoma de esôfago

DII

doença inflamatória intestinal

ACG

American College of Gastroenterology

diabetes melito

AFI

Autofluorescência

DPEco

drenagem pancreática ecoguiada

AGA

American Gastroenterological Association

DPP

ducto pancreático principal

ácido hialurônico

DRGE

doença de refluxo gastroesofágico

AHA

American Heart Association

DVEco

drenagem ecoguiada da vesícula

AINE

anti-inflamatórios não-esteroides

EAS

estabelecimento assistencial de saúde

AINH

anti-inflamatórios não-hormonais

esôfago de Barrett

AIT

ataque isquêmico transitório

ECCO

European Crohn’s and Colitis Organization

AJCC

American Joint Committee on Cancer

EDA

endoscopia digestiva alta

ALDH2

aldeído desidrogenase 2

ecoendoscopia

APC

polipose adenomatosa cólica (gene) (do inglês, adenomatous polyposis coli)

EEo

esofagite eosinofílica

EER-IBP

eosinofilia esofágica responsiva a inibidores da bomba de prótons

ASGE

American Society for Gastrointestinal Endoscopy

ASS

adenomas serrilhados sésseis

endocardite infecciosa

AVE

acidente vascular encefálico

EIE

esfíncter inferior do esôfago

BBNE

betabloqueadores não-específicos

EMR

BIG

balão intragástrico

mucosectomia (do inglês, endoscopic mucosal ressection)

BLI

imagem obtida à luz azul (do inglês, blue light image)

esfincterotomia pancreática

BSG

British Society of Gastroenterology

EPI

equipamento de proteção individual

CCE

colonoscopia por cápsula endoscópica

ERM

enterografia por ressonância magnética

CCP

concentrado de complexo protrombínico

ESD

CCR

câncer colorretal

dissecção endoscópica de submucosa (do inglês, endoscopic submucosal dissection)

CDEco

coledocoduodenostomia ecoguiada

ESGE

European Society of Gastrointestinal Endoscopy

CDI

cardioversor desfibrilador implantável

ESR

estigmas de sangramento recente

ESSE

esfíncter superior do esôfago

EUS

ultrassonografia endoscópica

EUS-FNA

punção por agulha fina guiada por ecoendoscopia

EUS-FNB

biópsia de fragmento com agulha grossa (core biopsy)

cápsula entérica

CEC

carcinoma espinocelular

CEP

colangite esclerosante primária

CFM

Conselho Federal de Medicina

CFP

coleção líquida pancreática

fibrilação atrial

CMV

citomegalovírus

frequência cardíaca

CPRE

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

FDA

Food and Drug Administration

CPRM

colangiopancreatografia por ressonância magnética

FICE

CRNM

colangiorressonância nuclear magnética

aprimoramento de cor inteligente da Fuji (do inglês, Fuji intelligent color enhancement)

CTC

colonografia por tomografia computadorizada

FICE™

DAC

doença arterial coronariana

tecnologia de processamento espectral da imagem (do inglês, Fujinon intelligent chromoendoscopy)

DAG

displasia de alto grau

FISH

hibridização in situ por fluorescência (do inglês, fluorescence in situ hybridization)

DBC

ducto biliar comum

FIT

DBEco

drenagem biliar ecoguiada

teste imunoquímico fecal (do inglês, fecal immunochemical test)

DBG

displasia de baixo grau

FIT-DNA

teste de DNA fecal

doença de Crohn

GEP

gastrostomia endoscópica percutânea

Lista de Siglas e Abreviaturas

gFOBT

teste de guáiaco para sangue oculto nas fezes

GIST

tumor estromal gastrointestinal (do inglês, gastrointestinal stromal tumor)

PAAF

pancreatite aguda punção aspirativa com agulha fina

GJEP

gastrojejunostomia endoscópica percutânea

PAB

pancreatite aguda biliar

GOV

varizes esofagogástricas

PAF

polipose adenomatosa familiar

GVHD

doença do enxerto contra hospedeiro

HAS

hipertensão arterial sistêmica

HDA

hemorragia digestiva alta

HDA-NV

hemorragia digestiva alta não-varicosa

HDB

hemorragia digestiva baixa

HDM HDO

PAPBT

passagem anterógrada de prótese biliar transpapilar

PAR

pancreatite aguda recorrente

PAS

pressão arterial sistólica

PCC

complexo protrombínico de coagulação

PCN

neoplasia cística do pâncreas (do inglês, pancreatic cystic neoplasm)

hemorragia digestiva média

PCR-t

proteína C-reativa titulada

hemorragia digestiva oculta

pâncreas divisum

HDOO

hemorragia digestiva de origem obscura

PDT

terapia fotodinâmica

hematoxilina-eosina (coloração de)

PEG

polietilenoglicol

HGEco

hepatogastrostomia ecoguiada

PEGJ

gastrojejunostomia endoscópica percutânea

HIDA

colecistografia com ácido iminodiacético (do inglês, hepatobiliary iminodiacetic acid scan)

PET-TC

tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada

HIV

vírus da imunodeficiência humana

PMAE

próteses metálicas autoexpansíveis

herpes-vírus

PMAEC

HVS

vírus do herpes simples

prótese metálica autoexpansível totalmente coberta

IBP

inibidor da bomba de prótons

PNET

tumores neuroendócrinos pancreáticos

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

POEM

miotomia endoscópica peroral

IGV

varizes gástricas isoladas

PSOF

pesquisa de sangue oculto nas fezes

insuficiência hepática

PTC

colangiografia trans-hepática percutânea

IMC

índice de massa corporal

INCA

Instituto Nacional de Câncer

IOT

intubação orotraqueal

insuficiência renal

ressincronizador cardíaco

RCU

retocolite ulcerativa

RCUI

retocolite ulcerativa inespecífica

RDVEco

rendez-vous ecoguiado

ressonância magnética

IRP

integral da pressão de relaxamento

JEC

junção escamocolunar

JEPD

jejunostomia endoscópica percutânea direta

JGES

Japan Gastroenterological Endoscopy Society

JNET

Japan NBI Expert Team

JSCCR

Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum

SIRS

síndrome de resposta inflamatória sistêmica

LAMS

prótese metálica de aposição luminal (do inglês, lumen-apposing metal stents)

SNC

sistema nervoso central

LCP

lesões císticas do pâncreas

SNE

sonda nasoenteral

ligadura elástica

SOO

sangramento de origem obscura

LECO

litotripsia extracorpórea por ondas de choque

SPS

síndrome de polipose serrilhada

LEH

litotripsia eletro-hidráulica

LST

lesão de crescimento lateral (do inglês, lateral spreading tumour)

LVB

lesões de via biliar

MAR

manometria de alta resolução

MAV

malformação arteriovenosa

marca-passo

MRCP

colangiopancreatografia por ressonância magnética

MSTF

U.S. Multi-Society Task Force

NBI

imagem de banda estreita (do inglês, narrow band image)

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

NICE

sigmoidoscopia rígida

SCN

neoplasias císticas serosas (do inglês, serous cystic neoplasm)

SECN

rede de capilares da camada subepitelial (do inglês, subepithelial capillary network)

tomografia computadorizada

TCO

tomografia por coerência óptica

terapia endoscópica

TGI

trato gastrintestinal

TIF

fundoplicatura transoral sem incisão (do inglês, transoral fundoplication without incision)

TIPS

shunt portossistêmico intra-hepático transjugular

TNE

tumores neuroendócrinos

TNM

tumor, nódulo, metástase

TSA

adenoma serrilhado tradicional

TVP

trombose venosa profunda

colite ulcerativa

National Institute for Health and Clinical Excellence

UEMR

NNPC

cistos pancreáticos não-neoplásicos (do inglês, non-neoplastic pancreatic cysts)

mucosectomia subaquática (do inglês, underwater endoscopic mucosal ressection)

UICC

Union for International Cancer Control

NOACS

novos anticoagulantes orais

ultrassonografia

OLGA

(sistema) Operative Link for Gastritis Assessment

USE

ultrassonografia endoscópica

OLGIM

(sistema) Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia

UTI

unidade de terapia intensiva

WON

necrose pancreática delimitada (do ingles, walled off necrosis)

OMS

Organização Mundial da Saúde

Parte I Preparo 1 Estrutura do Serviço de Endoscopia........ 3 2 Preparo de Cólon para Colonoscopia....... 8 3 Anticoagulantes, Antiagregantes e Antibióticos............................................ 17

20 Neoplasia de Cólon.............................. 154 21 Hemorragia Digestiva Baixa................. 163 22 Rastreamento de Câncer Colorretal..... 172 23 Seguimento Pós-Polipectomia............. 178 24 Como Rastrear e Seguir Pacientes para Câncer Colorretal......................... 188

Parte II Endoscopia Digestiva Alta 4 Doença de Refluxo Gastresofágico........ 29 5 Esôfago de Barrett................................. 36 6 Esofagite Eosinofílica............................. 42 7 Outras Esofagites................................... 47 8 Doenças Motoras do Esôfago................ 52 9 Neoplasia Precoce de Esôfago............... 62 10 Neoplasia Avançada de Esôfago............ 68 11 Doença Ulcerosa Péptica Gastroduodenal..................................... 74

12 Pólipos Gástricos.................................... 83 13 Hemorragia Digestiva Alta Varicosa....... 88 14 Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa..... 94 15 Neoplasia Precoce de Estômago.......... 102 16 Neoplasia Avançada de Estômago....... 115

Parte IV Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica 25 Coledocolitíase..................................... 197 26 Estenose Biliar Benigna........................ 201 27 Estenose Biliar Maligna........................ 212 28 Fístulas Biliares.................................... 220 29 Adenoma de Papila Duodenal............. 227 30 Colangioscopia e Pancreatoscopia....... 235 31 Pancreatite Aguda................................ 243 32 Pancreatite Crônica.............................. 248 33 Pâncreas Divisum e Outras Malformações Pancreáticas................. 256

34 Fístulas Pancreáticas............................ 262

Parte V Ecoendoscopia 35 Estadiamento de Tumores

Parte III Colonoscopia 17 Doenças Inflamatórias Intestinais........ 123 18 Pólipos de Cólon – Polipectomias........ 132 19 Mucosectomia Endoscópica versus Dissecção Endoscópica de Submucosa.... 146

Gastrintestinais.................................... 269

36 Lesões Císticas do Pâncreas................. 275 37 Lesões Sólidas do Pâncreas.................. 281 38 Drenagens Ecoguiadas......................... 284 39 Ecoendoscopia Baixa............................ 294

Sumário

Parte VI Diversos

Parte VII Enteroscopia

40 Acessos Enterais.................................. 305 41 Corpo Estranho.................................... 311 42 Endoscopia Pediátrica.......................... 316 43 Tratamento Endoscópico da

44 Cápsula Endoscópica............................ 327 45 Enteroscopia........................................ 344 46 Hemorragia Digestiva Média............... 347

Obesidade............................................ 322

Estrutura do Serviço de Endoscopia Maris Célia Batista de Souza | Alex de Oliveira Santos

Introdução O departamento de Endoscopia deve ser um setor seguro para a realização de procedimentos endoscópicos, visando à proteção tanto dos pacientes quanto da equipe multidisciplinar. Hoje em dia, nos defrontamos com a evolução tecnológica dos serviços de diagnóstico presentes nos hospitais e centros médicos ambulatoriais. A composição do fluxo de direção desses departamentos de forma mais assertiva é uma tarefa complexa, que exige muito conhecimento da equipe e geralmente fica a cargo das equipes médica e de enfermagem. O planejamento do departamento deve ser elaborado de acordo com as normas do Ministério da Saúde e legislações vigentes. Hoje, a atuação nos departamentos de endoscopia deve seguir a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 06/2013. Para iniciar o planejamento, são necessários os seguintes requisitos: ■■ Atendimento dos pacientes desde a recepção até a alta. ■■ Atendimento das necessidades da equipe multidisciplinar. ■■ Atuação em conjunto com o pessoal das áreas de apoio.

Equipe multidisciplinar Todos os procedimentos endoscópicos devem ser executados por médicos endoscopistas qualificados. Alguns exames e procedimentos exigem capacitação cada vez mais específica de toda a equipe multidisciplinar, visando ao alcance da máxima efetividade e máxima qualidade do serviço. A equipe de enfermagem tem papel importante nas unidades de endoscopia, auxiliando o endoscopista e cuidando da segurança e do conforto dos pacientes. De modo geral, o pessoal do serviço de endoscopia é composto por enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem. Atualmente, há ainda a possibilidade da presença de um auxiliar de esterilização, responsável pelo processo de limpeza e desinfecção dos aparelhos,

atividade de suma importância para o serviço. Todos os profissionais devem receber capacitação continuamente. O surgimento das terapêuticas endoscópicas trouxe consigo a necessidade de maior participação do enfermeiro junto ao médico endoscopista. No Brasil, são poucas as referências bibliográficas relativas à atuação dos enfermeiros no campo da endoscopia. Nossa experiência mostra que este profissional é cada vez mais essencial para gerir o fluxo de atendimento, implementar protocolos de rotinas e segurança, proporcionar treinamentos contínuos aos funcionários, monitorar indicadores de qualidade e fazer a gestão de pessoas, contribuindo para um clima harmonioso para toda a equipe multiprofissional. O enfermeiro tem também participação nos procedimentos terapêuticos mais avançados e/ou complexos, na escolha de materiais e no planejamento da atualização tecnológica. Assim sendo, a equipe multidisciplinar (médico, profissionais de enfermagem e profissional administrativo) deve conhecer as rotinas e o fluxo de funcionamento do departamento, para garantir uma assistência integral e eficaz ao paciente. A realização de procedimentos mais complexos e avançados, como, por exemplo, ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica), broncoscopia (endoscopia respiratória) e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), faz com que haja necessidade de adequação dos serviços de endoscopia. De acordo com o Ministério da Saúde, Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 1.670/03, para sedação profunda é necessária a presença, na sala de exame, de um segundo médico, não diretamente envolvido no procedimento endoscópico. Esse profissional ficará responsável pela administração dos fármacos e pela monitoração do paciente durante todo o procedimento, até que ele apresente condições de transferência para a sala de recuperação. A estrutura do serviço deve oferecer condições de atendimento seguro aos pacientes e suporte em caso de intercorrências. Dependendo do porte do serviço de endoscopia e do fluxo de pacientes, torna-se necessária a contratação de auxiliares ou técnicos administrativos, para cuidarem da organização do serviço. Esses profissionais são os

Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .F e r r a r i / Ma r t i n s .En d o s c o p i aDi g e s t i v an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o

C AP ÍT U LO

Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .F e r r a r i / Ma r t i n s .En d o s c o p i aDi g e s t i v an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x a r e o l u ç ã o . Endoscopia Digestiva no Dia as Dia

responsáveis por recepção, cadastro, documentação e cobrança dos exames, procedimentos e materiais.

Área física O planejamento da área física do serviço de endoscopia deve ser baseado no número de pacientes que se pretende atender. É de suma importância considerar a possibilidade de crescimento do serviço com o passar dos anos. Não há consenso na literatura indicando qual deve ser a relação entre capacidade e número de exames por ano de um serviço ideal. Segundo as Sociedades Holandesa e Britânica de Endoscopia, um serviço que realiza 1.000 exames por ano precisa dispor de uma sala de exame. Entretanto, alguns autores acreditam que a capacidade máxima de uma sala de exame seja de aproximadamente 1.600 atendimentos por ano. Dependendo do percentual de exames terapêuticos, esse número deverá ser reduzido, ou será necessário considerar a abertura de uma segunda sala, por se tratar de procedimentos que, em sua maioria, são mais complexos, demandando, portanto, maior tempo de sala. Em serviços localizados em hospitais-escola, também há tendência a um aumento, que chega a 30%, no tempo de realização dos procedimentos.

Avaliação de projetos A avaliação do projeto físico é exigida pelo órgão local de Vigilância Sanitária para execução de qualquer obra de Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS), seja obra nova, de reforma ou de ampliação. A documentação obrigatória é denominada: “Projeto Básico de Arquitetura”, que contempla uma representação gráfica e relatório técnico. Após o término da execução da obra, a Vigilância Sanitária fará uma inspeção no local, para verificar sua conformidade com o projeto licenciado e expedir a licença para funcionamento.

Áreas de uma unidade de Endoscopia

Segundo a legislação vigente no Brasil, os departamentos de endoscopia devem contar com os seguintes setores: ■■ Agendamento. ■■ Recepção e secretaria. ■■ Banheiros. ■■ Sala de Coordenação de Enfermagem. ■■ Consultório multidisciplinar. ■■ Sala de Coordenação Médica. ■■ Sala de laudo. ■■ Sala administrativa. ■■ Vestiários masculino e feminino para equipe multidisciplinar. ■■ Vestiários masculino e feminino para pacientes. ■■ Sala de preparo para exames.

■■ Sala de exames. ■■ Arsenal e guarda de materiais. ■■ Rouparia. ■■ Expurgo. ■■ Sala de equipamentos. ■■ Copa para equipe multidisciplinar. ■■ Sala de recuperação anestésica. ■■ Cafeteria.

Sala de coordenação de enfermagem De acordo com a legislação brasileira vigente, esta sala deve ter 6m2 e dispor de computador, impressora e telefone. Nessa sala o enfermeiro responsável pelo serviço controla o fluxo de atendimento do serviço.

Sala de laudo Essa sala deve estar próxima às salas de exames. Deve ter tamanho mínimo semelhante ao da sala de coordenação de enfermagem, e deve ser suprida de computador, impressora, negatoscópio e telefone.

Sala de preparo para exame As características dessa sala irão variar de acordo com o fluxo de atendimento do departamento. Em alguns serviços, essa sala é destinada a consulta de enfermagem ou avaliação pré-anestésica, e nela podem ser realizadas a assinatura, pelos pacientes, dos consentimentos informados tanto para o exame quanto para a anestesia, a troca de roupas e a punção de acesso venoso. Após todo esse processo, o paciente deverá ser transportado para a sala de exame.

Sala de exame Desde 2002, a legislação brasileira determina que a sala de endoscopia digestiva e/ou respiratória deve medir, no mínimo, 9m2. Aceitam-se variações em torno de 5% nas dimensões mínimas dos ambientes. Alguns autores recomendam que seja calculada uma largura suficiente para que a maca gire em torno de seu próprio eixo, pois alguns pacientes realizam endoscopia e colonoscopia no mesmo momento. Também é importante considerar espaço para situações de emergência que exijam carrinhos de emergência na sala e mais profissionais para o atendimento (Figura 1.1). A sala de endoscopia ideal deve conter: ■■ Porta de entrada com largura mínima de 1,2m. ■■ Instalações para água fria e quente. ■■ Régua de gases com oxigênio. ■■ Vácuo clínico. ■■ Ar comprimido medicinal. ■■ Oxido nitroso. ■■ Ar-condicionado. ■■ Rede elétrica. ■■ Piso antiestático (liso e lavável). ■■ Paredes em cores claras e com cantos arredondados, para facilitar a limpeza. ■■ Pias para lavagem das mãos.

Figura 1.1 Sala de exame de endoscopia ■■ Armários e bancadas. ■■ Mesa para acessórios. ■■ Aparelhos de anestesia. ■■ Oxímetro de pulso. ■■ Suporte para soro. ■■ Bisturi elétrico. ■■ Janelas com persianas para que a sala fique escura e lacrada, a fim de evitar a entrada de insetos e sujeiras. As salas de broncoscopia e de expurgo devem ter pressão negativa, conforme exigência da legislação. O planejamento funcional da sala de endoscopia é crucial para um trabalho eficiente, em que se evite tráfego cruzado. Macas, equipamentos, armários, bancadas ou mesas devem ficar em posições que facilitem as atividades de trabalho. A ventilação e a temperatura devem estar adequadas à equipe, aos pacientes e aos equipamentos. Na sala de exames não deve haver estoque de materiais e medicamentos; hoje, muitos serviços utilizam caixas contendo material e medicamentos necessários para cada exame, iniciativa que facilita o controle e evita gastos desnecessários (Figura 1.2).

Expurgo – Limpeza e Desinfecção O risco de infecções adquiridas por contato com aparelhos e/ou acessórios de endoscopia torna vital a padronização de técnicas de limpeza e desinfecção. Para essa finalidade, é necessária a existência de local apropriado,

e conformidade às normas estabelecidas pela legislação brasileira. A área de expurgo deve ter, no mínimo, 4m2 e conter as seguintes instalações: ■■ Sistema de ventilação local com exaustão forçada do ar, garantindo vazão mínima de ar total de 18m3/h/m2 e conforme RDC no 06, obrigatoriamente com pressão negativa. ■■ Bancadas com cubas profundas que evitem respingos no colaborador e no chão. ■■ Pontos de água fria e quente. ■■ Revestimento das paredes e do piso com material impermeável e de fácil higienização. ■■ Ralo sifonado com tampa. ■■ Sinalização gráfica para identificação do local. ■■ Iluminação. ■■ Lava-olhos para uso em caso de acidentes com produtos químicos. O lava-olhos deverá ser acionado e higienizado semanalmente. ■■ Ar comprimido. ■■ Filtros de água. ■■ Recipientes, acessórios, utensílios, mobiliário e bancadas de trabalho devem ser adaptados ao trabalhador, de tal forma que a tarefa seja desenvolvida de modo seguro. ■■ Os equipamentos e o sistema de ventilação devem ser submetidos a manutenção preventiva. ■■ Medidas de proteção individual devem ser utilizadas. O equipamento de proteção individual (EPI) inclui: ●● Luvas. ●● Óculos. ●● Máscara e avental impermeáveis. É recomendável que o serviço disponha de equipamentos como máquina ultrassônica, seladora e lavadora de endoscópios (Figura 1.3). Para seguirem as normas de controle ambiental, todos os serviços que utilizam glutaraldeído devem realizar avaliações quantitativas ocupacionais (amostras individuais) da concentração de vapor do saneante. Além disso, é necessário aferir o limite de exposição ocupacional – o valor-teto (TLV-C; do inglês, threshold limit value-ceiling) de glutaraldeído deve ser inferior a 0,05ppm.

1 | Estrutura do Serviço de Endoscopia

Figura 1.2 Caixas padronizada com materiais e medicamentos necessários para o exame endoscópico

C AP ÍT U LO

Doenças Motoras do Esôfago Marina Lordello Passos | Natália Sousa Freitas Queiroz | Ary Nasi

Introdução O esôfago, responsável pelo transporte do bolo alimentar até o estômago, apresenta, em sua parte proximal, predomínio de musculatura estriada e, nos dois terços distais, predomínio de musculatura lisa. A perfeita coordenação entre a abertura do esfíncter superior do esôfago (ESE), a atividade contrátil do corpo esofágico e o relaxamento do esfíncter inferior do esôfago (EIE) promove a passagem adequada do material deglutido (Figura 8.1). As doenças motoras do esôfago, que usualmente determinam disfagia e/ou dor torácica, são desencadeadas por alterações neuromusculares que causam prejuízos ao funcionamento normal do órgão. O termo disfagia caracteriza dificuldade de progressão do alimento, ou mesmo da saliva, em seu trajeto natural entre a boca e o estômago. A presença de tal sintoma sugere a existência de alguma forma de obstrução ao trânsito do alimento, ou de distúrbios funcionais de órgãos e sistemas envolvidos na deglutição. A disfagia pode resultar de distúrbio na passagem do alimento da orofaringe para o esôfago (disfagia orofaríngea) ou na passagem do bolo alimentar pelo corpo esofágico até o estômago (disfagia esofágica). Do ponto de vista fisiopatológico, pode ser de natureza mecânica ou motora. Disfagia mecânica é causada por lesões estruturais benignas ou malignas que reduzam o lúmen do trato alimentar, como tumores, divertículos e anéis. A parede do esôfago tem grande distensibilidade, de modo que pequenas lesões, que não comprometam toda a circunferência do órgão, não costumam determinar disfagia. A disfagia motora (neuromuscular) decorre de desordens que promovem prejuízo da fisiologia, como os distúrbios de motilidade. Pode ocorrer em várias afecções patológicas secundárias a anomalias na inervação do trato digestivo ou a comprometimento da sua musculatura parietal. Apresentamos a seguir uma breve recordação do processo normal de deglutição, para melhor entendimento dos possíveis fatores desencadeantes de distúrbios motores do esôfago.

Em indivíduos normais, a deglutição é atividade bem coordenada, que dura aproximadamente 5 a 10s, e pode ser didaticamente dividida em três fases: 1. Oral. 2. Faríngea. 3. Esofágica. Na fase oral, que é de controle voluntário, os lábios, as bochechas, a língua, o assoalho da boca, o palato e os dentes participam ativamente das etapas preparatórias da deglutição, incluindo a manutenção do alimento na cavidade oral, sua lateralização para mastigação e a formação do bolo. Quando a língua, que contém o alimento na sua depressão central, vai de encontro ao palato, o bolo é impulsionado para a orofaringe, onde são sensibilizados receptores que deflagram o reflexo de deglutição, cujo controle é involuntário; inicia-se então a fase faríngea. Na fase faríngea, que se dá de forma automática e involuntária, os eventos ocorrem da seguinte maneira: ■■ Elevação da faringe por ação do músculo estilofaríngeo e contração do músculo constritor superior, aproximando sua parede posterior ao palato mole, dificultando, assim, o refluxo dos alimentos para a cavidade nasal; o movimento vigoroso da língua em sentido posterior determina, em toda a faringe, um importante aumento da pressão intraluminar. ■■ Deslocamento da laringe para cima e para a frente, contra a base da língua, ocluindo a entrada das vias aéreas, que são ainda protegidas pela epiglote, pregas ariepiglóticas e pelas cordas vocais falsas e verdadeiras; esta movimentação aumenta o diâmetro da hipofaringe, o esôfago se alonga, e há discreta queda da pressão interna do órgão. ■■ Segue-se contração circular rápida e forte da parte alta da faringe contra o palato, desencadeando onda contrátil propulsiva no sentido craniocaudal, que se propaga para a hipofaringe e o esôfago. A fase esofágica inicia-se com a passagem do bolo pelo esfíncter faringoesofágico, progredindo da parte superior do órgão para a inferior por ação de contrações

Figura 8.1 (A a C) O esôfago e suas relações anatômicas esofágicas coordenadas e peristálticas. Quando o alimento chega ao corpo esofágico, ocorrem deflagração da atividade contrátil do corpo esofágico e relaxamento pressórico do esfíncter inferior do esôfago, para facilitar a passagem do alimento para o estômago. Logo após a passagem do alimento pela transição esofagogástrica, o esfíncter inferior recupera seu tônus pressórico, para dificultar a ocorrência de refluxo gastresofágico. A atividade motora do esôfago é, fundamentalmente, controlada pelo sistema nervoso intrínseco, também chamado sistema nervoso entérico. Quando ocorre disfunção em tal sistema, perde-se a atividade coordenada e peristáltica do corpo esofágico e ocorrem distúrbios de relaxamento do esfíncter inferior do esôfago. O megaesôfago chagásico, afecção bastante frequente em nosso meio, é um exemplo clássico desse tipo de disfunção. A avaliação inicial desses pacientes deve ser realizada por meio de endoscopia digestiva alta para identificação de causa obstrutiva para os sintomas (estenoses, neoplasias, membranas, compressões extrínsecas) e de

eventuais afecções associadas (divertículos, esofagite, hérnia de hiato, monilíase, entre outras). Quando o estudo endoscópico não for suficiente para elucidar a causa dos sintomas, deve-se indicar a realização de estudo radiológico contrastado. Sempre que possível e disponível, recomenda-se que tal estudo radiológico seja dinâmico, com registro em vídeo – ou seja, o videoesofagograma, que tem sensibilidade diagnóstica bastante superior em comparação ao estudo radiológico convencional. Diante da suspeita de uma afecção de natureza motora como causa da disfagia, deve-se indicar o estudo manométrico do esôfago. Em geral o exame radiológico sugere a presença de tais distúrbios ao evidenciar dificuldade de trânsito esofágico na ausência de causa obstrutiva, dilatações do órgão, contrações espásticas ou de ondas terciárias. A manometria convencional e, mais recentemente, a de alta resolução são os métodos que melhor caracterizam a atividade motora do esôfago. Os distúrbios motores do esôfago, inicialmente identificados por

8 | Doenças Motoras do Esôfago

manometria convencional, estão sendo revistos e reclassificados com base em novos parâmetros obtidos por meio da manometria de alta resolução. A seguir, serão apresentados detalhes da manometria esofágica e as novas propostas de classificação dos distúrbios motores do esôfago.

Manometria convencional A diferença básica entre manometria convencional e manometria de alta resolução é o número de sensores de pressão utilizados. Na convencional, utilizam-se cerca de oito e, na de alta resolução, acima de 16. Em ambas as modalidades de manometria, há dois tipos de sensores de pressão: o de sondas perfundidas com água e o baseado em sensores pressóricos em estado sólido, que prescindem de perfusão. O sistema mais utilizado para manometria convencional é o perfusional, com sondas com oito canais de registro pressórico (Figura 8.2). A sonda é introduzida pela narina até o estômago, e, após confirmação do posicionamento em câmara gástrica, a sonda é tracionada centímetro por centímetro, possibilitando avaliação e análise de três regiões de interesse: esfíncter inferior do esôfago, corpo esofágico e esfíncter superior do esôfago (Figura 8.3): ■■ Esfíncter inferior do esôfago: avaliam-se tônus pressórico em repouso, tamanho, relação com a crura diafragmática (para se avaliar se há ou não herniação gástrica) e, finalmente, sua capacidade de relaxamento. ■■ Corpo esofágico: avaliam-se os complexos de deglutição, desencadeados pela deglutição de pequenos goles de 5mL de água, quanto a amplitude, duração e velocidade de propagação. ■■ Esfíncter superior do esôfago: avaliam-se tamanho, tônus pressórico basal e capacidade de abertura sincronizada no momento da deglutição.

De acordo com os achados manométricos, é possível diagnosticar os distúrbios motores clássicos, conforme listado na Tabela 8.1.

Manometria de alta resolução A manometria de alta resolução (MAR) representa evolução tecnológica expressiva em relação à manometria convencional. O cateter da MAR é composto por vários sensores de pressão estreitamente espaçados (≤1cm de intervalo nas regiões do esfíncter e 1 a 2cm de intervalo nas regiões do corpo esofágico), que permitem a avaliação simultânea de todo o segmento após a deglutição. O gráfico da manometria de alta resolução representa a intensidade das pressões através de uma escala de cores, os clouse plots: tons frios correspondem a pressões mais baixas, e tons quentes, a pressões mais elevadas (Figura 8.4). As principais vantagens da MAR em comparação à manometria convencional são: ■■ Permite uma localização mais fácil e imediata de marcos anatômicos, como os esfíncteres superior e inferior. ■■ Aquisição simultânea de dados referentes ao esfíncter superior, ao corpo esofágico e ao esfíncter inferior do esôfago. ■■ Maior conforto ao paciente em virtude do tempo reduzido do exame e da não necessidade de tração do cateter a cada centímetro. ■■ Não sofre influência de artefatos de movimento. A MAR possibilita obtenção simultânea de vários parâmetros de contração e relaxamento, resultando em grande número de variáveis, cuja interpretação pode ser desafiadora. Com o intuito de facilitar essa interpretação, foi proposta em 2005, por um grupo internacional, uma nova classificação dos distúrbios motores do esôfago, denominada Classificação de

Figura 8.2 (A a C) Esquema representativo da sonda utilizada na manometria convencional: extremidade distal da sonda com os canais radiais (A). Visão geral da sonda (B). Extremidade proximal da sonda com seus canais de perfusão (C)

Figura 8.3 (A a D) Gráficos descritivos obtidos ao exame de manometria convencional. Avaliação do esfíncter inferior do esôfago (EIE) (A). Relaxamento do EIE (B). Corpo esofágico (C). Esfíncter superior do esôfago (D) Tabela 8.1 Classificação dos distúrbios motores, com base na manometria convencional Defeitos funcionais

Diagnóstico

Achados manométricos

Aperistalse

Acalasia

Ausência de peristalse PEM >45mmHg Relaxamento incompleto ou distúrbio de relaxamento do EIE

Motilidade incoordenada

Espasmo distal do esôfago

>20% de ondas simultâneas >30mmHg Contração de duração prolongada Relaxamento incompleto do EIE

Hipercontratilidade

Esôfago em quebra-nozes

Ausência na amplitude da onda de terço médio-distal (>180mmHg) PEM >45mmHg Relaxamento completo do EIE

Hipertonia do EIE Hipocontratilidade

Motilidade esofagiana ineficaz Hipotonia do EIE

>30% de ondas simultâneas com amplitude < 30mmHg PEM <10 mmHg

PEM: pressão expiratória máxima; EIE: esfíncter inferior do esôfago.

Chicago. Sua versão mais atualizada (CC v. 3.0) recomenda que a avaliação da peristalse esofágica e do relaxamento do EIE seja feita por meio de vários novos parâmetros, que serão apresentados na sequência (Tabela 8.2). A Classificação de Chicago sugere um fluxograma hierárquico com utilização dos achados manométricos para definição do diagnóstico dos distúrbios funcionais do esôfago, que são subdivididos em três grandes grupos (Figura 8.5):

1. Desordens que obstruem o fluxo da junção esofagogástrica (JEG): caracterizadas por integral da pressão de relaxamento (IRP) acima do limite superior de normalidade. Dividem-se entre os subtipos de acalasia (I, II e III) e obstrução da via de saída da JEG. 2. Desordens maiores da peristalse: aperistalse, espasmo distal do esôfago e esôfago em britadeira (jackhammer esophagus). 3. Desordens menores da peristalse: motilidade esofágica ineficaz e aperistalse fragmentada.

8 | Doenças Motoras do Esôfago

Figura 8.4 Manometria de alta resolução

Tabela 8.2 Medidas utilizadas na Classificação de Chicago v. 3.0. Medida

Definição

IRP (mmHg)

Pressão média dos quatro segundos de maior relaxamento (contínuos ou não) pós-deglutição em um intervalo de 10s, iniciado após o relaxamento do ESE

DCI (mmHg⋅s⋅cm)

Amplitude × duração × comprimento (mmHg⋅s⋅cm) da contração do esôfago distal

CDP

Ponto de inflexão ao longo da linha isobárica de 30mmHg em que a velocidade de propagação da onda de peristalse se reduz, demarcando a transição entre o esôfago tubular e o declive da ampola frênica

IRP: integral da pressão de relaxamento; DCI: integral da contração distal; CDP: ponto de desaceleração contrátil; ESE: esfíncter superior do esôfago.

A seguir, detalharemos os distúrbios motores reconhecidos pela CC v. 3.0, suas principais etiologias e opções de tratamento quando disponíveis.

Acalasia Acalasia é um distúrbio motor do esôfago caracterizado por ausência de relaxamento ou relaxamento incompleto do EIE, associado a aperistalse do corpo esofágico, decorrentes de degeneração dos plexos nervosos mioentéricos do esôfago. Pode ter origem idiopática, autoimune ou secundária a infecção pelo protozoário Trypanossoma cruzi, agente etiológico da doença de Chagas. É mais comum na América Central e na América do Sul, onde a doença de Chagas é endêmica, com incidência de 0,03 a 1,63/100.000 habitantes e prevalência de cerca de 0,01%, sem diferença entre os sexos. Os principais sintomas são disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação, dor retroesternal e perda de peso. O diagnóstico de acalasia, com base na suspeita clínica, é confirmado com a aplicação criteriosa dos seguintes métodos diagnósticos: endoscopia digestiva alta,

estudo radiológico contrastado do esôfago e manometria esofágica. A principal indicação da endoscopia é para exclusão de outras causas de disfagia e eventuais afecções associadas. Os achados vão depender do grau de dilatação do órgão. O estudo radiológico permite o estudo do esvaziamento do órgão e o seu grau de dilatação. Há várias propostas de classificação da acalasia, com base em parâmetros radiológicos; as duas mais usadas são apresentadas na sequência (Figura 8.6): I. Classificação de Mascarenhas ■■ Grau I: <4cm. ■■ Grau II: 4 a 7cm. ■■ Grau III: 8 a 10cm. ■■ Grau IV: >10cm. II. Classificação de Rezende e Moreira ■■ Grupo I: ●● Calibre: normal. ●● Trânsito: lento. ●● Contraste: pequena retenção. ■■ Grupo II: ●● Calibre: pequeno ou com aumento moderado.

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Neoplasia Precoce de Estômago Daniela Medeiros Milhomem Cardoso | Andressa Tomé Rezende de Faria | Isadora Abrão Silva

Introdução O câncer gástrico é a mais frequente das neoplasias malignas do aparelho digestivo e uma das principais causas de morte por câncer no mundo. No Brasil, representa o terceiro tipo de neoplasia mais comum entre homens e o quinto entre mulheres; atinge mais o sexo masculino e a faixa etária de 60 a 70 anos, e cerca de 65% dos pacientes acometidos têm mais de 50 anos. A taxa de sobrevida global após cinco anos é de 5% a 15%; porém, nos casos diagnosticados e tratados precocemente pode chegar a 90%. Após a Segunda Guerra Mundial, o Japão, lugar de maior incidência de câncer gástrico, desenvolveu programas para detecção desse tipo de neoplasia, principalmente em grupos de risco, com grandes investimentos nos ramos científico, tecnológico e endoscópico. Em 1962, a Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva definiu como câncer gástrico precoce ou incipiente aquele localizado na mucosa ou, no máximo, na submucosa, não importando a presença de linfonodos metastáticos. O resultado de todo esse investimento em tecnologia, campanhas e produção de conhecimento foi o diagnóstico precoce de um número crescente de casos de cânceres gástricos a cada ano no país, chegando hoje a ultrapassar 50% dos casos de neoplasia gástrica tratados nas grandes instituições japonesas. Nos países ocidentais, esse número varia entre 5% e 25%. A excelente sobrevida dos portadores de câncer gástrico precoce deve ser razão suficiente para investimentos e avanços em detecção e tratamento desse tipo de câncer, sendo o tratamento endoscópico um avanço importante e instrumento de grande potencial para um desfecho positivo desses casos.

Aspectos histológicos do câncer gástrico precoce Os cânceres gástricos são divididos, predominantemente, em três tipos histológicos: 1. Adenocarcinoma: forma mais frequente, responsável por 95% dos tumores. 2. Linfoma: diagnosticado em cerca de 3% dos casos.

3. Leiomiossarcoma: tem origem em tecidos que formam ossos e músculos. Em relação à localização, são mais frequentes no antro e na pequena curvatura, ocupando em 53,8% dos casos o antro; em 15%, o corpo; em 2%, o fundo; em 13,6%, a cárdia; e, em 6%, o coto gástrico, podendo apresentar simultaneamente, em 9,6% dos casos, mais de uma localização. A classificação de Lauren, estabelecida em 1965, considerando o aspecto microscópico e a citoarquitetura dos tumores gástricos, subdividiu o câncer gástrico em dois tipos histológicos distintos, com diferentes características epidemiológicas e prognóstico (Figura 15.1).

Tipo intestinal Caracteriza-se pela formação de estruturas tubuloglandulares, que lembram o padrão do intestino delgado ou do cólon. É composto por glândulas moderadamente diferenciadas, revestidas por células caliciformes e células com características de absorção e margens estriadas. O grau de metaplasia intestinal é alto e seu crescimento é expansivo. Esse tipo está fortemente associado a fatores de risco ambientais e dietéticos, predomina em regiões de alta incidência de câncer gástrico e é a forma da doença cuja incidência está declinando no mundo inteiro.

Tipo difuso Formado por células solitárias ou em grupos, pouco aderentes, que se infiltram na parede do estômago, apresentando um padrão sólido, que carece de estrutura glandular. Apresenta baixo o grau de metaplasia intestinal e seu crescimento é do tipo infiltrativo. Esse tipo é encontrado com a mesma frequência por todo o mundo, ocorre em indivíduos mais jovens e está associado a pior prognóstico, em comparação à forma intestinal. O extenso acometimento gástrico que se observa no tipo difuso desta neoplasia pode resultar na formação de um estômago rígido e espesso, condição conhecida como linite plástica. Ming, em 1977, propôs outra classificação com base no padrão de crescimento e invasão do tumor, baseando-se essencialmente no seu grau de infiltração

Figura 15.1 (A e B) Subtipos de câncer gástrico de acordo com Lauren. Adenocarcinoma do tipo intestinal (A). Adenocarcinoma difuso (B) marginal – portanto, não se prestando ao estudo de biópsias, mas apenas de peças cirúrgicas. O tipo expansivo, caracterizado pelo crescimento celular em massa e por expansão, equivale ao tipo intestinal de Lauren. Já o tipo infiltrativo, caracterizado por células que invadem a parede gástrica isoladamente ou em grupos, corresponde ao tipo difuso. Em 1989, a Organização Mundial da Saúde (OMS) centralizou atenção apenas nos aspectos histológicos e sua reprodutibilidade, mas não focou a significância de prognóstico ou tratamento, classificando esta neoplasia em cinco tipos: 1. Tipo tubular: o carcinoma assume arranjo glandular. 2. Tipo papilar: predomina o arranjo papilar. 3. Tipo mucinoso: observa-se abundante secreção de mucina produzida pelas células, com formação de vacúolos. 4. Tipo carcinoma com células em “anel de sinete”: constituído por células isoladas e com mucina que desloca o músculo perifericamente. 5. Tipo indiferenciado: não assume um arranjo característico. A maioria dos cânceres gástricos precoces são carcinomas glandulares bem diferenciados. Variantes tubulares e papilares representam 52% e 37% dos casos, respectivamente. O carcinoma com células em “anel de sinete” representa 26%, e o carcinoma pouco diferenciado, 14% dos casos, e ambos geralmente estão deprimidos ou ulcerados.

Lesões pré-malignas e evolução para câncer gástrico O desenvolvimento do câncer gástrico leva um tempo longo, e é precedido de seis estádios morfologicamente definidos: ■■ Gastrite crônica. ■■ Gastrite crônica atrófica. ■■ Hipocloridria. ■■ Metaplasia intestinal. ■■ Displasia. ■■ Câncer.

Até chegar ao estádio de neoplasia maligna, na maioria dos casos ocorre um crescimento desordenado de células gástricas. A patogênese ainda não é bem compreendida, mas acredita-se que essa progressão sofra influência de fatores moduladores como carcinógenos (compostos N-nitrosos), irritantes (sal), infecciosos (Helicobacter pylori), agentes protetores (micronutrientes), bem como de fatores genéticos. A metaplasia intestinal está relacionada ao câncer gástrico do tipo intestinal, enquanto o tipo difuso não traz a mesma relação, possuindo origem direta na mucosa gástrica normal. É importante que os endoscopistas não façam diagnóstico de atrofia ou metaplasia gástrica com base apenas no achado endoscópico, mas sempre por meio da realização de biópsias confirmatórias. Na fisiopatologia dessa neoplasia, a mucosa adquire um fenótipo progressivamente regressivo, com substituição de células normais pelas células do intestino, no sentido inverso ao que ocorre durante o desenvolvimento fetal. Os estádios pré-malignos, no tipo intestinal, são longos e bem definidos e resultam na transformação de mucosa normal em metaplásica. No tipo difuso, já não há períodos tão longos, e as alterações não se mostram bem definidas. Esse modelo de várias etapas do câncer gástrico do tipo intestinal, desenvolvido em grande parte por Pelayo Correa, postula a existência dessa sequência temporal de mudanças pré-neoplásicas que acaba culminando no desenvolvimento de câncer gástrico. Um aspecto comum da iniciação e progressão para câncer gástrico é inflamação crônica. A infecção por H. pylori constitui uma causa primária da inflamação gástrica e é o principal agente etiológico dessa neoplasia. Pacientes expostos a esses fatores facilitadores e estimuladores do processo inflamatório sofrem o desenvolvimento de gastrite atrófica, com perda de tecido glandular, seguida de progressão para metaplasia intestinal, displasia, câncer gástrico precoce e, por fim, câncer gástrico avançado. Todos esses estádios precedem o desenvolvimento de displasia de alto grau, e são reversíveis. A Figura 15.2 mostra a cascata de eventos, estabelecida por Pelayo Correa, que se observa na carcinogênese gástrica.

103

15 | Neoplasia Precoce de Estômago

104

Mucosa normal Gastrite superficial

Atrofia da mucosa

H. pylori

Metaplasia intestinal completa

Sal, compostos N-nitrosos, mutações genéticas

Metaplasia intestinal incompleta

Adenoma

Tabagismo

Displasia

Carcinoma diferenciado

Figura 15.2 Cascata de Pelayo Correa para carcinogênese gástrica

Estima-se que atrofia e metaplasia intestinais sejam achados endoscópicos comuns em cerca de 30% a 40% dos indivíduos com idade superior a 60 anos. Do ponto de vista endoscópico, o adequado reconhecimento e a caracterização dessas alterações pré-malignas passam pelo conhecimento dos fenótipos endoscópicos existentes. Tal fato tem impacto positivo, aumentando o diagnóstico precoce do câncer gástrico e reduzindo a mortalidade. Há, no entanto, grande heterogeneidade no que diz respeito à descrição dessas lesões. A atrofia gástrica pode ter fenótipos distintos no corpo e no antro gástricos. No corpo gástrico, em geral caracteriza-se por redução numérica e volumétrica das pregas gástricas, que apresentam espessura inferior a 5mm. Essa redução varia, podendo até mesmo ocorrer, nas formas mais graves de atrofia, o desaparecimento das pregas. A mucosa do corpo pode ficar com aparência semelhante à da mucosa antral, bem lisa. Além disso, podem estar presentes palidez da mucosa e realce da vascularização subepitelial. Já no antro gástrico, devido à ausência de pregueado da mucosa, em geral observam-se de forma mais evidente uma palidez, que pode ser irregular e multifocal, e realce da vascularização subepitelial. Endoscopicamente, pode-se observar uma linha de delimitação entre os epitélios atrófico e não atrófico, a chamada linha “F”. A linha “F” é mais evidente nos casos em que a atrofia

não é multifocal, e sim uma área definida. Os fenótipos mais comuns das formas de atrofia gástrica são mostrados na Figura 15.3. Não há uma classificação universalmente aceita e utilizada para avaliação de atrofia gástrica. Em 1969, Kimura & Takemoto, ao estudarem os diferentes fenótipos de gastrite na população japonesa, propuseram uma classificação de atrofia baseada na progressão piloro → cárdia desse fenômeno, e observaram que, quanto maior a área de atrofia, menor a produção ácida gástrica. A classificação de Kimura & Takemoto baseia-se exclusivamente no reconhecimento endoscópico das áreas atróficas e das bordas dessas áreas, mapeando e quantificando a extensão da atrofia, e dando previsões prognósticas em relação ao risco de câncer (Figura 15.4). No ano de 2005, um grupo de gastroenterologistas e patologistas reuniu-se na cidade de Parma, na Itália, e propôs o Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA). A classificação OLGA tenta incorporar fenótipos histológicos da gastrite crônica e, dessa maneira, avaliar sua extensão e prognóstico em relação ao risco de câncer gástrico (Figura 15.5). Metaplasia intestinal é definida como a substituição das células superficiais do epitélio gástrico por um epitélio do tipo intestinal. Sua prevalência varia em diversas partes do mundo e depende das taxas locais de infecção por H. pylori.

Figura 15.3 (A e B) Gastrite atrófica de antro. A Figura B mostra a linha “F”

Cárdia O2 O1 C3

C2 C1

Antral

Fechado C1 a C-3 Aberto O1 a O3

Figura 15.4 Classificação de Kimura & Takemoto para atrofia gástrica Endoscopicamente, não há fenótipo definido para metaplasia intestinal. Pode haver focos de metaplasia em áreas de mucosa aparentemente normal e nem sempre as áreas têm aparência típica (lesões superficialmente elevadas com coloração pálida e centro mais avermelhado – Figura 15.6). Não há classificação endoscópica para metaplasia intestinal; mas, do ponto de vista histológico, pode-se classificá-la e estadiá-la. O estadiamento da metaplasia intestinal pode ser feito à semelhança do que ocorre em casos de atrofia (OLGA) por meio do sistema Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia (OLGIM) com os mesmos objetivos prognósticos do estadiamento OLGA (Figura 15.7). Sabe-se, há mais de meio século, que existe associação entre atrofia, metaplasia intestinal e carcinoma gástrico. Em 1955, Basil Morson observou que a extensão das

lesões pré-malignas tem relação direta com o risco de câncer. Na ocasião, observou que a incidência e a extensão das áreas de metaplasia intestinal eram maiores em estômagos acometidos por carcinomas e menores em pacientes portadores de úlceras duodenais. Em pacientes com úlceras gástricas, essa incidência era intermediária. Inúmeros grupos e autores confirmaram essas relações e associações nos anos subsequentes: quanto maior o estadiamento, mais extensa é a área de atrofia e metaplasia e maior o risco de câncer gástrico. Em relação aos adenomas, cerca de 8% a 59% podem estar associados a displasia e adenocarcinoma no momento do diagnóstico. Em relação à presença de displasia, cabem algumas considerações. Displasia representa um dos últimos estádios na sequência da carcinogênese gástrica, e é definida histologicamente como uma alteração neoplásica inequívoca, com atipia e desorganização do epitélio glandular, sem evidência de invasão, ou seja, um precursor direto de carcinoma gástrico. Diagnóstico e graduação corretos das alterações displásicas são críticos, e influem na velocidade e no risco de transformação maligna, nas opções terapêuticas, no risco de lesões metacrônicas e no desfecho. A taxa de progressão da displasia para câncer varia bastante, de 0% a 73%, a depender de fatores associados às lesões e às populações estudadas .

H. pylori e associação com câncer gástrico A descoberta da bactéria gram-negativa H. pylori ocorreu na década de 1980; desde então, vem-se estudando sua associação com o surgimento de diversas patologias, como câncer gástrico, úlcera gastroduodenal e linfoma associado à mucosa (linfoma Malt). Em 1994, a Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer declarou que o H. pylori é um carcinógeno humano do grupo I para adenocarcinoma gástrico. Apesar de a associação entre H. pylori e câncer gástrico ser bem definida, apenas uma minoria de pes-

105

15 | Neoplasia Precoce de Estômago

106

C2 A3

Escore da atrofia

Antro

Corpo Ausente Escore 0

Atrofia leve Escore 1

Atrofia moderada Escore 2

Atrofia extensa Escore 3

Ausente=0

Estádio 0

Estádio I

Estádio II

Leve=1

Estádio I

Estádio II

Estádio III

Moderada=2

Estádio II

Estádio III

Estádio IV

Acentuada=3

Estádio III

Estádio IV

Figura 15.5 Sistema Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA) para estadiamento das gastrites atróficas

Figura 15.6 (A a D) Fenótipos de metaplasia intestinal (A a D). Cromoscopia com imagem de banda estreita (NBI) (B)

C2 A3

Escore da metaplasia intestinal

Antro

Corpo Metaplasia extensa Escore 3

Ausente Escore 0

Metaplasia leve Escore 1

Metaplasia moderada Escore 2

Ausente=0

Estádio 0

Estádio I

Estádio II

Leve=1

Estádio I

Estádio II

Estádio III

Moderada=2

Estádio II

Estádio III

Estádio IV

Acentuada=3

Estádio III

Estádio IV

Figura 15.7 Sistema Operative Link for Gastritis Intestinal Metaplasia Assessment (OLGIM) para estadiamento de metaplasia intestinal gástrica

soas infectadas desenvolverá a doença. Acredita-se que o papel da bactéria na carcinogênese seja modulado pela resposta do hospedeiro à infecção, pela virulência da cepa bacteriana (expressão de genes vacA e cagA), bem como por fatores externos ou ambientais, como ingesta excessiva de alimentos ricos em sódio e condimentados, tabagismo, etilismo, obesidade e descontrole glicêmico. A infecção por H. pylori está diretamente relacionada ao desenvolvimento de tumores do tipo intestinal por desencadear uma série de eventos pré-neoplásicos, descritos na cascata de Correa, com os seguintes estádios histopatológicos sequenciais: gastrite crônica ativa não atrófica, gastrite atrófica, metaplasia intestinal (completa e incompleta), displasia (de baixo e alto grau) e carcinoma invasivo. Alguns autores postulam que a erradicação do H. pylori em pacientes de alto risco reduz em até 40% o risco de adenocarcinoma gástrico. A erradicação da bactéria cura os quadros de gastrite crônica não atrófica e pode levar a regressão parcial da gastrite atrófica. Em pacientes com metaplasia intestinal, sua erradicação não parece reverter a metaplasia, mas pode lentificar sua progressão para neoplasia. Além disso, deve-se também tratar o H. pylori em pacientes com neoplasia prévia após terapia endoscópica ou cirúrgica, pois a infecção está relacionada ao desenvolvimento de câncer gástrico metacrônico pós-tratamento.

Aspectos endoscópicos do câncer gástrico precoce O método diagnóstico de escolha para detecção de câncer gástrico precoce é a endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias sistemáticas não dirigidas e/ou dirigidas. As características endoscópicas da lesão têm relação direta com o estádio do tumor. Existe maior probabilidade da presença de metástase linfonodal em tumores ulcerados, de grandes dimensões, do subtipo histológico difuso ou misto, com acometimento submucoso ou linfovascular. As neoplasias gástricas precoces podem ser classificadas de acordo com seu aspecto macroscópico. A classificação de Paris, proposta em 2002, é baseada no aspecto endoscópico e divide as lesões precoces em polipoides, não polipoides ou escavadas (Figura 15.8). O processo do diagnóstico de câncer gástrico precoce envolve a detecção e a caracterização das lesões. Uma avaliação cuidadosa de toda a mucosa gástrica é essencial para que se possam identificar as primeiras manifestações de uma lesão neoplásica (p. ex., alterações mínimas no relevo, na coloração e no padrão da microvasculatura). Algumas alterações facilitam esse processo de detecção das lesões. São elas: alteração na coloração da mucosa, alterações na superfície da mucosa, mesmo que sutis, alterações no padrão vascular, alterações no reflexo à luz e sangramento espontâneo (Figura 15.9).

107

15 | Neoplasia Precoce de Estômago

112

A B

Figura 15.13 (A a C) Passos técnicos da mucosectomia: injeção submucosa, apreensão da lesão e remoção

C AP ÍT U LO

Pólipos de Cólon – Polipectomias José Luiz Paccos | Fernando Pavinato Marson | Eduardo Mendes Alves Pereira Jr.

Introdução Pólipo é toda estrutura com origem na parede do tubo digestivo que se projeta em direção ao lúmen do órgão. Esta definição é ampla, e até mesmo um divertículo invertido ou uma compressão extrínseca podem ser considerados pólipos. Didaticamente, podemos classificar os pólipos pela origem histológica, pelo aspecto morfológico, pelo padrão de abertura das criptas e, mais recentemente, pelo padrão vascular. A importância desta prática está no fato de nos permitir prever o grau de invasão da camada submucosa e, portanto, orientar o tratamento endoscópico ou cirúrgico.

dimensionada em milímetros. Para obtermos uma estimativa fidedigna, comparamos o pólipo ao tamanho do acessório utilizado para sua remoção. Assim, por exemplo, temos uma pinça de biópsia que, quando fechada, em geral mede 2,5mm e, quando totalmente aberta, 7mm.

Padrão de abertura das criptas No início da década de 1990, Kudo propôs a classificação de acordo com o padrão de abertura das criptas na superfície mucosa (Tabela 18.3). Para sua utilização

Classificação histológica Contempla lesões não neoplásicas, hamartomatosas, neoplásicas e serrilhadas (neoplásicas ou não) (Tabela 18.1).

Classificação morfológica Recomenda-se que toda lesão polipoide seja descrita com base na Classificação de Paris (Tabela. 18.2) e

Figura 18.1 Pólipo hiperplásico

Tabela 18.1 Classificação histológica dos pólipos de cólon Não neoplásicos

Hiperplásicos

Subtipo das lesões serrilhadas, sem potencial maligno, tipicamente menores que 5mm e localizadas no retossigmoide (Figura 18.1)

Prolapso mucoso

Mucosa histologicamente normal e sem significado clínico

Pseudopólipos inflamatórios

Ocorrem em resposta a uma agressão local (RCUI ou DC)

Submucosos

Lipoma (mais comum – Figura 18.2), pneumatose intestinal, leiomioma, compressão extrínseca e outros

Outros

Inflamatórios, granulomas, divertículo invertido (Figura 18.3) e hiperplasia linfoide

Hamartomas

Desorganização do tecido cólico; podem estar relacionados a síndromes polipoides. Tipicamente, são classificados como não neoplásicos (pólipo juvenil), embora alguns possam desenvolver displasia (síndrome de Peutz-Jeghers)

Adenomas

Tubulares (Figura 18.4), tubulovilosos e vilosos

Serrilhados

Adenoma séssil serrilhado (Figura 18.5) e adenoma serrilhado tradicional

Neuroendócrinos

Originários das células enterocromafins (Kulchitsky), localizadas na camada mucosa profunda; à endoscopia, são recobertos por mucosa normal, amarelados, endurecidos e não depressíveis ao toque da pinça

Neoplásicos

RCUI: retocolite ulcerativa inespecífica; DC: doença de Crohn.

Figura 18.2 (A e B) Lipoma. Nódulos amarelados e de consistência amolecida

Figura 18.3 (A e B) Divertículo invertido simulando pólipo séssil (A). Nota-se presença de linhas inominadas e mucosa normal (B). Lesão desse tipo não deve ser removida

Classificação vascular

Figura 18.4 Adenoma séssil; observam-se, na sua lateral, glândulas alongadas sugestivas de histologia tubular é necessário aparelho com ampliação e uso de corantes (índigo-carmim e/ou violeta de cresil). Este sistema permite-nos diferenciar entre mucosa normal, lesões hiperplásicas, adenomas e neoplasia maligna.

A cromoendoscopia digital melhora a qualidade da imagem utilizando sistemas ópticos avançados em vez de corantes. As tecnologias disponíveis são NBI (Olympus), FICE, LCI e BLI (Fujinon) e I-SCAN (Pentax). A imagem em banda estreita (NBI; do inglês, narrow band imaging) foi inicialmente desenvolvida por Sano et al. em 1999. Posteriormente, foram feitos aprimoramentos e o recurso foi lançado para produção em massa pela Olympus em 2006. No mesmo ano, Sano publicou a primeira classificação endoscópica em que se utiliza NBI. Posteriormente surgiram outras, como a de Hiroshima em 2008 e, um ano depois, a de Showa & Jikei. Devido à existência de vários termos para designar o mesmo achado, Tanaka et al., em 2011, desenvolveram uma classificação endoscópica simples, que uniformizou os achados e pode ser utilizada internacionalmente (NICE, do inglês; Narrow-Band Imaging International Colorectal Endoscopic). Porém, não levaram em conta o padrão de superfície e a diferença nos achados entre lesões elevadas e lesões superficiais. Em 2011, um grupo composto por 38

133

18 | Pólipos de Cólon – Polipectomias

134

Figura 18.5 (A e B) Adenoma séssil serrilhado (A). O apagamento nos vasos da submucosa foi o alerta para identificá-lo. Cromoscopia com ácido acético a 2,5% (B)

Tabela 18.2 Classificação macroscópica das lesões do trato digestivo tipo 0 Lesões polipoides Pediculado (0-Ip)

0-Ip

Séssil (0-Is)*

0-Is

Lesões planas Plana elevada (0-IIa) 0-IIa

Plana (0-IIb) 0-IIb

(continua)

Lesões planas Plano deprimida (0-IIc)

0-IIc

Lesões escavadas Escavada (0-III)

****

0-III

Lesões mistas (elevadas e deprimidas) (0-IIa + IIc)

0-IIa + IIc

(0-IIc + IIa)–

–

0-IIc + IIa

* Pólipos sésseis, por definição, têm elevação em relação à mucosa adjacente superior a 2,5mm (que equivale aproximadamente à concha da pinça de biópsia fechada).

Cromoscopia digital com NBI e utilização de Near focus (Olympus CV 190).

Lesões totalmente planas são de difícil detecção; notam-se apagamento dos vasos e maior evidência após cromoscopia com índigo-carmim.

***

A diferenciação entre lesão plano-deprimida (0-IIc) e lesão escavada (0-III) está no grau de depressão em relação à mucosa adjacente, sendo a última maior que 1,2mm. ****

especialistas em colonoscopia do Japão criou uma classificação, Japan NBI Expert Team (JNET), que é a mais utilizada atualmente (Tabela 18.4). A Tabela 18.5 apresenta a correspondência entre as várias classificações endoscópicas. Flexible Imaging Colour Enhancement (FICE) e Blue Laser Imaging (BLI) são tecnologias acopladas

aos aparelhos da Fujifilm que reconstroem a imagem de luz branca e a reprocessam enfatizando certos comprimentos de onda que podem ser predefinidos. A classificação das neoplasias colorretais pelo JNET com base nesse método tem boa correlação com a histopatologia e com achados semelhantes aos do NBI. 135

18 | Pólipos de Cólon – Polipectomias

Tabela 18.2 Classificação macroscópica das lesões do trato digestivo tipo 0 (continuação)

136

Tabela 18.3 Pit pattern – Padrão de criptas proposto por Kudo Tipos

Descrição

Tipo I (normal ou arredondado)

Encontrado em mucosa normal, incluindo aquela que recobre tumores extramucosos como lipomas e leiomiomas

Caracterização

Nenhum ou endoscópico

Tipo II (estrelado)

Pólipos hiperplásicos

Nenhum ou endoscópico

Tipo IIIL (arranjo tubular alongado)

Adenomas em 86% dos casos

Endoscópico

Tipo IIIS (arranjo compactado, lesões deprimidas)

Adenomas em 72% dos casos e carcinoma in situ em 28%

Endoscópico

Tipo IV (ramificado, cerebroide)

Adenomas em 60% e 37% dos casos de carcinoma in situ

Endoscópico

Tipo Vi (arranjo irregular, podendo abrigar IIIL, IIIS e IV)

Adenocarcinoma

Endoscópico ou cirúrgico

Tipo Vn (amorfo)

Adenocarcinoma

–

Imagem endoscópica

–

Tratamento

Endoscópico ou cirúrgico

C AP ÍT U LO

Introdução O entendimento das anomalias e variações congênitas do desenvolvimento do pâncreas possibilita melhor reconhecimento dessas situações na rotina diária. Além disso, o aprimoramento do raciocínio diagnóstico permite-nos estabelecer o melhor tratamento para cada paciente. O pâncreas se desenvolve a partir dos brotos dorsal e ventral que se formam no intestino primitivo ao redor da 5a semana do desenvolvimento embrionário. Em torno da 7a semana, ambos os brotos se juntam, sendo o ducto dorsal responsável pela drenagem da maior parte do parênquima (Figura 33.1). Após a junção, o ducto formado (principal) é também chamado ducto de Wirsung, e a porção ductal dorsal, que se dirige à papila menor, é chamada ducto de Santorini ou ducto acessório. O pâncreas normal situa-se no retroperitônio, no espaço pararrenal anterior, e pode ser dividido em cabeça, colo, corpo e cauda, sendo a cabeça adjacente à parede esquerda da segunda porção do duodeno. As alterações pancreáticas podem ser divididas em anomalias congênitas e anomalias ductais (Tabela 33.1), e as de maior importância clínica passam a ser discutidas a seguir.

Variações ductais Pâncreas divisum Pâncreas divisum (PD) é a variação anatômica ductal mais frequente, encontrada em 4% a 15% das autópsias, e em 2% a 8% das colangiopancreatografias retrógradas endoscópicas (CPRE). Resulta da falta de fusão dos ductos ventral e dorsal durante o desenvolvimento embrionário. A maior parte da secreção pancreática drena, através do ducto de Santorini (dorsal), para a papila duodenal menor, enquanto o ducto de Wirsung drena para a papila duodenal maior. Pode-se classificar o pâncreas divisum em três subtipos (Figura 33.2): 1. Clássico (ou completo): a anatomia é de um ducto ventral pequeno, drenando na papila maior, e o ducto dorsal maior, drenando na papila menor; corresponde a 70% dos casos de PD.

Pâncreas Divisum e Outras Malformações Pancreáticas Angelo Paulo Ferrari

2. Incompleto: caracterizado pela presença de pequeno ramo do ducto ventral que se comunica com o ducto dorsal (presente em 15% dos casos). 3. Divisum reverso: existe um segmento pequeno e isolado de ducto dorsal, sem comunicação com o ducto ventral. Apenas 5% dos pacientes são sintomáticos, e a apresentação clínica mais característica é pancreatite aguda recorrente. Existe, entretanto, discussão razoável sobre a relação causal entre as crises de pancreatite e a drenagem dificultada pela papila duodenal menor, já que um subgrupo desses pacientes tem presente pelo menos um alelo do gene da fibrose cística, sugerindo origem multicausal da pancreatite nesses pacientes. Pode ainda ocorrer associação de PD com outras anomalias congênitas como pâncreas anular (30% a 50% dos portadores também têm PD) e disfunção do esfíncter de Oddi. Embora existam alguns testes para determinação da dificuldade de drenagem do suco pancreático, como a coleta de suco pancreático, exame de imagem (ultrassonografia ou tomografia) com teste de secretina e manometria da papila, esses testes raramente são utilizados, devido às complicações e à pouca disponibilidade, e o diagnóstico é baseado em exames de imagem. Durante a cateterização da papila duodenal maior na CPRE, o ducto de Wirsung contrasta, mas não se comunica com nenhum ducto no corpo ou na cauda do pâncreas, e geralmente é curto e afilado. Faz-se necessária cateterização da papila duodenal menor para confirmação do diagnóstico com contrastação do ducto dorsal (Figura 33.3). A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CRPM) pode mostrar o mesmo aspecto; por ser método não invasivo, é o método de escolha (Figura 33.4). O significado clínico do PD é alvo de muita discussão na literatura, já que na maioria das vezes é um achado incidental, embora sua incidência esteja aumentada em portadores de pancreatite aguda recorrente e de pancreatite crônica. Suspeita-se que as crises de pancreatite aguda recorrentes sejam determinadas pela dificuldade de drenagem do suco pancreático pela papila duodenal menor,

C Figura 33.1 (A a C) Sequência de rotação e fusão do pâncreas, a partir dos brotos embrionários, ao redor do eixo do intestino primitivo (futuro duodeno) F: broto do fígado; B: broto dos ductos biliares; D: broto pancreático dorsal; V: broto pancreático ventral.

Tabela 33.1 Anomalias congênitas do pâncreas e suas variações Anomalias da fusão dos ductos dorsal e ventral ■■ Pâncreas divisum ■■ Pâncreas divisum incompleto ■■ Segmento dorsal isolado Erros de rotação ou migração ■■ Pâncreas anular ■■ Pâncreas ectópico ■■ Papila ectópica Agenesia ou hipoplasia Duplicação ductal Configuração ductal atípica Anomalias da junção biliopancreática Malformações císticas

geralmente estenótica e que pode piorar com o avançar da idade. Os episódios de pancreatite aguda tendem a diminuir após tratamento endoscópico, geralmente esfincterotomia da papila duodenal menor. A colocação

isolada de próteses plásticas não se mostrou eficaz, mas certamente deve ser utilizada para diminuir o risco de pancreatite aguda após a realização de esfincterotomia endoscópica. Outras variações da configuração do ducto pancreático podem ocorrer. Além dos três tipos clássicos citados anteriormente, outra classificação mais detalhada das anomalias ductais considera cinco tipos diferentes: ■■ Tipo 1: caracterizado por uma junção bífida com o ducto de Wirsung, que é dominante. ■■ Tipo 2: também se caracteriza por junção bífida, na qual o ducto de Santorini é dominante. ■■ Tipo 3: caracterizada pela presença de ducto de Santorini rudimentar e sem drenagem, ou mesmo ausente. ■■ Tipo 4: pâncreas divisum propriamente dito. ■■ Tipo 5: conhecido como ansa pancreatica. Os tipos 1, 2 e 3 podem, em muitos estudos, ser classificados como apresentações normais do sistema ductal (Figura 33.5).

257

33 | Pâncreas Divisum e Outras Malformações Pancreáticas

258

Ducto biliar comum

Ducto dorsal de Santorini

Ducto ventral de Wirsung

B Ducto biliar comum

Ducto dorsal de Santorini

Papila duodenal menor Ducto pancreático principal (Wirsung)

Papila duodenal maior

Figura 33.2 (A a D) Três subtipos clássicos do pâncreas divisum: pâncreas divisum clássico (A), pâncreas divisum reverso (B) e pâncreas divisum incompleto (C). Pâncreas normal (D)

Figura 33.3 Pancreatografia retrógrada endoscópica mostrando a contrastação do ducto dorsal, mediante injeção pela papila duodenal menor, com dilatação ductal, em aspecto que já sugere a presença de pancreatite crônica

Figura 33.4 Colangiorressonância mostrando pâncreas divisum completo. O ducto dorsal drena para a papila duodenal menor, cruzando o ducto biliar comum (seta), e o ducto ventral, pequeno, drena na papila duodenal maior (cabeça de seta)

Tipo 4

Tipo 5

Figura 33.5 Tipos de alterações ductais na fusão dos ductos pancreáticos. Para a maioria dos autores, os tipos 1, 2 e 3 podem ser considerados normais. O tipo 4 caracteriza o pâncreas divisum, e o tipo 5, a ansa pancreatica

Pacientes assintomáticos, portadores de pâncreas divisum identificado casualmente (p. ex., em exame de imagem), não necessitam de outras investigações nem de tratamento. Naqueles com episódios pouco comuns de dor incaracterística, sugere-se tratamento conservador, com dieta hipogordurosa, analgésicos, antiespasmódicos e, se necessário, suplementação com enzimas pancreáticas. Portadores de dor do tipo pancreático, recorrente, episódios de pancreatite aguda recorrente ou pancreatite crônica merecem investigação mais detalhada. Ainda assim, indica-se esfincterotomia da papila menor para pacientes com pelo menos dois episódios de pancreatite aguda (seja qual for a gravidade), sem outras possíveis causas para tais episódios. Para o tratamento, as duas possíveis escolhas são esfincterotomia da papila menor cirúrgica ou esfincterotomia da papila menor endoscópica. O tratamento endoscópico tem a vantagem de ser menos invasivo; reserva-se a cirurgia para os pacientes com falha do tratamento endoscópico ou impossibilidade de sua realização. A taxa de sucesso de ambas as modalidades parece ser semelhante (embora não haja estudos com comparação direta), sendo de até 80% naqueles com pancreatite aguda recorrente. Durante o tratamento endoscópico, as complicações (principalmente pancreatite pós-CPRE) e estenose da papila menor são descritos

em cerca de 15% dos pacientes. Assim, a escolha do tratamento recai na disponibilidade local de expertise. A simples dilatação da papila menor e a colocação de prótese endoscópica não são recomendadas. O tratamento apropriado de PD depende de muitos fatores independentes, principalmente em tempos mais recentes, após a descrição de associação entre PD e mutações dos genes determinantes de fibrose cística em mais de 20% dos pacientes sintomáticos. Esta associação aumenta a discussão sobre o PD ser ou não a causa principal dos episódios recorrentes de pancreatite aguda. A indicação de esfincterotomia da papila menor (Figura 33.6) baseia-se, ainda hoje, na manifestação clínica dos episódios recorrentes de pancreatite aguda (PAR), uma vez explicados ao paciente os riscos do procedimento e as dúvidas que existem sobre a relação causal entre PD e PAR. O objetivo do tratamento é diminuir a pressão intraductal do ducto acessório (dorsal), melhorando a drenagem e impedindo novos episódios de PAR.

Anomalia da junção biliopancreática Anomalia da junção biliopancreática ocorre quando a união do ducto pancreático principal com o ducto biliar comum ocorre antes da entrada do ducto biliar comum na parede do duodeno. Geralmente está associada a dilatação cística do ducto biliar comum ou coledococele.

259

Tipo 3

Tipo 2

33 | Pâncreas Divisum e Outras Malformações Pancreáticas

Tipo 1

260

Figura 33.6 (A e B) Esfincterotomia da papila duodenal menor (a papila duodenal maior pode ser vista na orientação de 19:00, na parte distal da imagem (A) com papilótomo usual. Colocação de prótese plástica pancreática para diminuir a incidência de pancreatite aguda pós-procedimento, que deve ser retirada no prazo máximo de 7 dias (B)

Como a alteração se dá antes da penetração na parede do duodeno, o complexo do esfíncter de Oddi não mais previne refluxo biliopancreático ou pancreatobiliar, levando a possíveis manifestações clínicas como: dor abdominal intermitente, icterícia, colangite aguda, pancreatite aguda. Alguns pacientes podem ser assintomáticos. O aspecto é confirmado na CPRE, na qual nota-se canal comum longo (>15mm). Ao contrário das demais variações ductais, a avaliação desta anomalia por TC ou CPRM é mais difícil, sendo necessários cortes muitos finos.

Anomalias congênitas Agenesia e hipoplasia Agenesia completa é rara, e resulta em grave retardo de crescimento do útero, além de mortalidade precoce. A agenesia parcial geralmente envolve a porção dorsal do pâncreas, e pode ser um achado isolado como parte de uma série de doenças sindrômicas. A agenesia parcial (hipoplasia) pode ser assintomática, dependendo do volume de parênquima presente. Dor abdominal incaracterística pode estar presente, e a agenesia da cauda está associada a diabetes melito, já que é na cauda que se encontra a maioria das células das ilhotas. O diagnóstico pode ser sugerido quando não se identifica tecido pancreático na porção ventral da veia esplênica, examinada por meio de ultrassonografia abdominal (US), tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). A identificação do ducto, preferencialmente por CPRM ou CPRE, ajuda a estabelecer o diagnóstico diferencial com atrofia parenquimatosa ou substituição gordurosa.

Pâncreas anular Caracteriza-se pela presença de um anel de tecido pancreático ao redor da segunda porção do duodeno. Embora seu desenvolvimento seja pouco entendido, é provável que resulte da adesão do bulbo ventral ao duodeno, durante a rotação embrionária. Pode ser completo ou incompleto, e sua incidência é de 1 para 1.000 a 20.000 pessoas. Cinquenta por cento dos pacientes apresentam obstrução intestinal neonatal (nos primeiros dias de vida), que pode ser caracterizada pela presença de “dupla bolha” (estômago e duodeno) à ultrassonografia abdominal. Os diagnósticos diferenciais incluem atresia duodenal e vólvulo. Aproximadamente 70% dos portadores de pâncreas anular apresentam síndromes com anomalias congênitas: atresia ou estenose duodenal, síndrome de Down, fístula traqueoesofágica e anomalias cardíacas. Quando a doença se manifesta no adulto jovem, os sintomas incluem dor abdominal, episódios de pancreatite aguda e, raramente, manifestações obstrutivas. Cerca de 30% dos casos têm pâncreas divisum associado. Os exames de imagem (TC e RM) mostram anel de tecido pancreático ao redor da segunda porção do duodeno, e durante CPRE pode-se observar o ducto pancreático ao redor do duodenoscópio. O aspecto do ducto também pode ser visto na CPRM.

Pâncreas ectópico Tecido pancreático ectópico (pâncreas heterotópico) é definido como a presença de tecido pancreático sem conexão anatômica ou vascular com o pâncreas normal. A incidência em autópsias varia de 1% a 15%, sendo mais comumente localizado no antro gástrico (Figura 33.7), no duodeno proximal (50%) e no jejuno.

C AP ÍT U LO

Drenagens Ecoguiadas Gustavo Andrade de Paulo

Introdução

Classificação

A ecoendoscopia (EUS) foi introduzida na prática clínica no início da década de 1980, como ferramenta auxiliar de diagnóstico da parede do trato digestivo e órgãos anexos (pâncreas, vias biliares etc.). De lá para cá, graças a uma série de inovações tecnológicas, evoluiu de modalidade exclusivamente diagnóstica para um procedimento terapêutico com elevada acurácia. Atualmente, punções, injeções e drenagens fazem parte do cotidiano da maior parte dos serviços de EUS, e esta ferramenta constitui uma alternativa minimamente invasiva aos tratamentos cirúrgicos e radiológicos. Os tratamentos ecoguiados são tecnicamente desafiadores e exigem elevada expertise tanto em EUS como em procedimentos como colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e posicionamento de próteses no trato gastrintestinal. Apesar das dificuldades, são várias as possibilidades terapêuticas ecoguiadas disponíveis na Medicina moderna. Neste capítulo, abordaremos os detalhes técnicos e resultados das principais drenagens ecoguiadas, a saber: ■■ Drenagem de coleções líquidas do pâncreas. ■■ Necrosectomia. ■■ Drenagem biliar. ■■ Drenagem vesicular. ■■ Drenagem pancreática.

Drenagem de coleções líquidas do pâncreas Coleções líquidas do pâncreas podem ocorrer após pancreatite aguda, pancreatite crônica, cirurgia ou traumatismo. Na maioria dos casos, a resolução é espontânea.

Podem-se dividir as coleções líquidas do pâncreas em quatro categorias, de acordo com a classificação revisada de Atlanta (2013) (Tabela 38.1). ■■ Tratamento é indicado somente se persistirem sintomáticos. ■■ Terapia depende do tipo de coleção: ●● Necrose pancreática aguda: a melhor opção é esperar. ●● Pseudocisto pancreático unilocular: deve ser drenado se sintomático. ●● Necrose delimitada (walled-off necrosis, também chamada necrose encapsulada): geralmente é necessário debridamento ou necrosectomia.

Rotas de drenagem

■■ Percutânea (radiologia intervencionista). ■■ Risco de fístula pancreática cutânea. ■■ Interna (sucesso clínico superior a 90%, com menor custo e internação mais curta): ●● Cirurgia (maior morbidade). ●● Endoscopia (necessidade de abaulamento da parede gástrica ou duodenal). ●● Ecoendoscopia.

Drenagem ecoguiada

■■ Procedimento padrão em vários centros. ■■ Aparelho setorial com função Doppler. ■■ Recomendável insuflação com CO2. ■■ Punção é mais segura (evita grandes vasos interpostos). ■■ Não há necessidade de abaulamento da parede gástrica ou duodenal.

Tabela 38.1 Classificação revisada de Atlanta de 2013 para coleções líquidas do pâncreas Entidade

Tipo de pancreatite

Tempo (semanas)

Debris sólidos

Parede bem definida

Coleção líquida aguda

Intersticial

Não

Coleção necrótica aguda

Necrótica

Sim

Não

Pseudocisto

Intersticial

Não

Sim

Necrose delimitada (walled-off necrosis)

Necrótica

Sim

Recomendações finais A decisão de drenar uma coleção líquida pancreática (PFC) depende dos sintomas clínicos, da condição do paciente, de mudança de tamanho com o tempo, do tempo de início dos sintomas e da presença de infecção (nível de evidência 2b – grau de recomendação B). Antes de se drenar uma suposta CFP, deve ser realizada uma boa caracterização diagnóstica, para evitar um falso diagnóstico e nortear a correta tomada de decisão. Assim, uma história clínica detalhada e exames de imagem apropriados devem ser realizados para se afastar a possibilidade de neoplasias (nível de evidência 2b – grau de recomendação C). Enquanto coleções líquidas pancreáticas ou extrapancreáticas assintomáticas não requerem intervenção independentemente de tamanho, localização e/ou extensão, deve ser realizada drenagem nos casos de sintomas abdominais persistentes ou doença complicada (nível de evidência 4 – grau de recomendação C). O controle ecoendoscópico deve ser preferido para drenagem transmural dos pseudocistos pancreáticos e outras PFC (p. ex., walled-off necrosis), em particular na ausência de compressão luminal e nos casos de hipertensão portal (nível de evidência 1b – grau de recomendação B).

Necrosectomia ■■ Pancreatite aguda é leve e autolimitada na maioria das vezes, respondendo bem ao tratamento clínico. ■■ Pancreatite necrotizante aguda pode ocorrer em até 20% dos casos, frequentemente complicada com infecção, disfunção de vários órgãos, hospitalização prolongada e morte. ■■ Tratamento cirúrgico era rotina, mas envolvia elevada mortalidade. ■■ Abordagem ecoendoscópica tem bons resultados e menores taxas de complicações.

285

–– liberação somente sob controle ecográfico (sem necessidade de radioscopia) (Figura 38.2). ■■ Resultado das drenagens: ●● 55 estudos envolvendo 1.867 pacientes: –– sucesso técnico: 97%; –– sucesso clínico: 90%; –– complicações: 17%; –– recorrência: 8%. ●● Os resultados de uma revisão sistemática que envolveu 17 estudos, totalizando 881 pacientes, e comparou as próteses metálicas com as próteses plásticas estão listados na Tabela 38.2. ■■ Resultado das drenagens com emprego de próteses tipo LAMS: ●● 11 estudos com 298 pacientes: –– sucesso técnico: 97%; –– sucesso clínico: 96%; –– complicações: 10%.

38 | Drenagens Ecoguiadas

■■ Recomendável a administração profilática de antimicrobiano. ■■ Anestesia geral com intubação orotraqueal é recomendável. ■■ Possibilidade de colocação de drenos, próteses plásticas, próteses metálicas (convencionais ou do tipo lumen apposing metal stent [LAMS]). ■■ Próteses plásticas: ●● Baixo custo. ●● Baixa taxa de migração. ●● Necessidade de várias próteses. ●● Técnica: –– localização da coleção (procurar menor distância); –– estudo da parede (evitar vasos interpostos); –– punção da lesão com agulha de 19G; –– confirmação do posicionamento da agulha (aspiração do conteúdo e/ou injeção de contraste); –– passagem de um fio-guia; –– dilatação do trajeto (dilatador de passagem, cistótomo, balão); –– passagem de uma ou mais próteses plásticas do tipo double pigtail (preferencialmente) (Figura 38.1). ■■ Próteses metálicas convencionais: ●● Custo elevado. ●● Maior diâmetro. ●● Facilidade de colocação. ●● Maior taxa de migração. ●● Risco de oclusão. ●● Técnica: –– localização da coleção (procurar menor distância); –– estudo da parede (evitar vasos interpostos); –– punção da lesão com agulha de 19G; –– confirmação do posicionamento da agulha (aspiração do conteúdo e/ou injeção de contraste); –– passagem de um fio-guia; –– dilatação do trajeto (dilatador de passagem, balão, cistótomo); –– passagem da prótese metálica; –– uma prótese plástica do tipo double pigtail pode ser passada no interior da prótese metálica para reduzir o risco de migração ou oclusão. ■■ Prótese metálica tipo LAMS: ●● Maior custo. ●● Maior diâmetro. ●● Maior facilidade de colocação. ●● Baixa taxa de migração. ●● Permite passagem de um endoscópio pela prótese. ●● Risco de oclusão. ●● Técnica: –– localização da coleção (procurar menor distância); –– estudo da parede (evitar vasos interpostos); –– punção da lesão com o próprio sistema da prótese;

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Figura 38.1 (A a C) Drenagem ecoguiada de um pseudocisto com próteses plásticas (A). Punção do pseudocisto com agulha de 19G e colocação de próteses plásticas tipo double pigtail (B). Resultado final com 4 próteses passadas (C)

Técnica

■■ Recomendável administração profilática de antimicrobiano (se já não estiver em uso). ■■ Localização da coleção necrótica (procurar menor distância). ■■ Estudo da parede (evitar vasos interpostos). ■■ Punção da lesão com agulha de 19G. ■■ Confirmação do posicionamento da agulha (aspiração do conteúdo e/ou injeção de contraste). ■■ Passagem de um fio-guia. ■■ Dilatação do trajeto com cistótomo e balão. ■■ Introdução de um endoscópio com visão frontal no interior da cavidade necrótica, com remoção de debris usando pinças, alças, baskets etc. ■■ Passagem de uma prótese metálica convencional para manter a comunicação entre o trato digestivo e a cavidade necrótica. ■■ Uma prótese plástica do tipo double pigtail pode ser passada no interior da prótese metálica. ■■ Também pode ser feita a colocação de uma prótese tipo LAMS, que permite a passagem do gastroscópio através da prótese. ■■ Em geral, são necessárias várias reintervenções.

Resultados Em 16 estudos envolvendo 283 pacientes foi possível constatar: ■■ Sucesso técnico: 100%. ■■ Sucesso clínico: 88%. ■■ Complicações: 28%. ■■ Recorrência: 7%. Na revisão sistemática e metanálise em oito estudos envolvendo 233 pacientes, foi possível constatar: ■■ Sucesso clínico: 81,84%. ■■ Número médio de procedimentos: 4,09. ■■ Complicações: 21,33%. ■■ Recorrência: 10,88%. ■■ Tempo médio de internação: 32,85 dias.

Recomendação final O tratamento da necrose delimitada (walled-off necrosis) deve ser adequado às condições clínicas gerais do paciente e às características de cada coleção em particular (nível de evidência 1b – grau de recomendação B).

Figura 38.2 (A a D) Drenagem ecoguiada de um pseudocisto com prótese tipo LAMS. Localização do pseudocisto (A). Punção do pseudocisto com sistema Axios (B). Liberação da prótese Axios (C). Resultado final com saída de material necrótico (D) Tabela 38.2 Revisão sistemática das drenagens de coleções líquidas do pâncreas: comparação entre próteses plásticas e próteses metálicas convencionais Pseudocisto Prótese

Plástica

Necrose delimitada (walled-off necrosis) Metálica

Plástica

Metálica

Taxa de sucesso

85,7%

83,3%

69,5%

77,9%

Eventos adversos

14,4%

24,5%

17,0%

18,1%

Recorrência

10,8%

9,3%

9,2%

–

287

38 | Drenagens Ecoguiadas

288

Drenagens biliares ■■ CPRE é o procedimento de escolha para drenagem das vias biliares em pacientes com icterícia obstrutiva: ●● Sucesso: 93% a 98%. ●● Taxas de complicações: inferiores a 10%. ■■ Causas de insucesso: incapacidade de cateterismo, anatomia alterada do trato digestivo superior (p. ex., cirurgia prévia), distorções da região periampular (variações anatômicas, infiltração por tumor, divertículo, entre outras), obstrução gástrica e/ou duodenal, presença de próteses metálicas duodenais etc. ■■ Alternativas em casos de falha da CPRE: ●● Drenagem percutânea ou cirúrgica. ■■ Elevada morbidade, com taxas consideráveis de complicações (até 33%). ■■ Drenagem ecoguiada das vias biliares: opção com menor morbidade. ■■ A drenagem biliar ecoguiada (DBEco) pode ser conseguida de três formas: 1. Rendez-vous ecoguiado (RDVEco), com introdução de um fio-guia na via biliar intra- ou extra-hepática, passagem através da papila maior, e posterior apreensão com um duodenoscópio. 2. Colocação direta de uma prótese na árvore biliar por via transgástrica (hepatogastrostomia) ou transduodenal (coledocoduodenostomia), sem necessidade de acessar a papila. 3. Passagem anterógrada de uma prótese biliar transpapilar. ■■ Recomendável a administração profilática de antimicrobiano antes de qualquer um desses procedimentos. ■■ A escolha da melhor forma de drenagem deve ser individualizada. A Figura 38.3 apresenta o algoritmo do tratamento ecoguiado após falha da CPRE. É sempre bom lembrar que, apesar de apresentar excelentes resultados, a EUS nunca deverá suplantar uma boa técnica de CPRE.

■■ Para alguns autores, existe ainda uma quarta abordagem, que é a drenagem ecoguiada da vesícula biliar.

Rendez-vous ecoguiado

■■ Procedimento híbrido (técnicas de EUS e de CPRE). ■■ EUS promove o acesso à via biliar mediante passagem anterógrada de um fio-guia pela papila maior. ■■ Restante da drenagem é feito por CPRE.

Indicação ■■ A principal indicação do RDVEco é falha no cateterismo profundo das vias biliares com as técnicas convencionais. ■■ Decisão entre partir para procedimentos mais agressivos para o cateterismo (p. ex., esfincterotomia de acesso) ou para o RDVEco dependerá da expertise disponível em cada serviço. ■■ Só deve ser realizado por endoscopistas com experiência em EUS e em CPRE, em uma sala que comporte radioscopia e a processadora do ultrassom. Se o RDVEco falhar, é importante realizar uma drenagem percutânea para minimizar os riscos de fístula biliar.

Técnica ■■ Emprego de um aparelho setorial com a função Doppler. ■■ Insuflação de gás carbônico (CO2). ■■ Aparelho posicionado no estômago ou no duodeno. ■■ Punção da via biliar (intra- ou extra-hepática) sob controle ultrassonográfico, com agulha de 19G. ■■ Aspiração de bile e injeção de contraste para confirmação do posicionamento e delineamento da obstrução. ■■ Fio-guia longo é passado pela agulha e movido em direção à papila, saindo no duodeno. ■■ Após a confirmação de que uma grande porção de fio está no lúmen duodenal, o ecoendoscópio e a agulha são retirados, garantindo que o fio permaneça no delgado (controle radioscópico).

Obstrução biliar maligna Falha na CPRE

Papila acessível

Papila inacessível

Rendez-vous

Extra-hepático

Trans-hepático

Obstrução distal

Obstrução hilar

Coledocoduodenostomia Hepaticogastrostomia Passagem anterógrada

Hepaticogastrostomia

Figura 38.3 Algoritmo de drenagem biliar ecoguiada após falha da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica em pacientes com obstrução biliar maligna

Resultados ■ De modo geral, o sucesso do RDVEco foi de 81% (87% no RDVEco extra-hepático e 65% no RDVEco intra-hepático), com uma taxa de complicações de 11%. ■ A escolha do local de punção é crucial para o sucesso da técnica.

Coledocoduodenostomia ecoguiada

■ Formação de uma fístula ente o colédoco e o duodeno, com posterior colocação de uma prótese biliar (plástica ou metálica). ■ Indicada em caso de obstrução biliar distal ou em terço médio (principalmente câncer de pâncreas, câncer de papila e colangiocarcinoma), após falha da CPRE. ■ Está contraindicada a pacientes com anatomia alterada (p. ex., anastomose em Y de Roux), ou com obstrução do duodeno causada por invasão tumoral que impeça a passagem do aparelho. Se o bulbo não estiver comprometido, pode-se realizar uma coledocoduodenostomia ecoguiada (CDEco), seguida da passagem de uma prótese duodenal.

Técnica ■ Aparelho setorial posicionado no duodeno. ■ Insuflação de gás carbônico (CO2). ■ Punção do colédoco com uma agulha de 19G, sem mandril, com contraste. ■ Aspiração de bile e injeção de contraste para confirmar o bom posicionamento. ■ É obtida colangiografia, que permite um bom delineamento da obstrução. ■ Fio-guia longo (450cm) é passado pela agulha e movido para as vias biliares intra-hepáticas. ■ Retira-se a agulha, deixando-se o fio-guia no interior da via biliar, sob controle ecográfico e fluoroscópico.

Tabela 38.3 Comparação entre as diferentes técnicas de RDVEco Rendez-vous intra-hepático Posição do aparelho

Retificado

Rendez-vous extra-hepático

Longa

Retificado

Segunda porção (D2)

Representação

Local de punção

Estômago

Bulbo (D1)

Estabilidade do aparelho

Estável

Instável

Manipulação da agulha

Fácil

Difícil

Normal

Diâmetro do ducto biliar

Pequeno

Grande

Direção da agulha

Papila

Hilo hepático

Papila

Distância da papila

Longa

Curta

Muito curta

289

A Tabela 38.3 lista as principais características do RDVEco.

■ Dúvidas que persistem após insucesso do cateterismo seletivo das vias biliares com CPRE: quando se deve partir para o pré-corte (esfincterotomia de acesso) e quando indicar o RDVEco? ■ Para alguns autores, o RDVEco seria superior ao pré-corte, após falha no cateterismo convencional com CPRE (nível de evidência 3).

38 | Drenagens Ecoguiadas

■ Passagem de um duodenoscópio ao lado do fio-guia e posicionado de frente para a papila maior. Tenta-se novamente o cateterismo seletivo ao lado do fio-guia. Se essa tentativa não for bem-sucedida, apreende-se a extremidade do fio com uma pinça de biópsias ou uma alça de polipectomia. ■ Fio-guia é puxado pelo canal operador do duodenoscópio, saindo pelo orifício do canal (com a ponta atraumática ficando do lado de fora). ■ Um esfincterótomo é passado sobre esse fio até o interior da via biliar. O fio é retirado e repassado no sentido correto (ponta atraumática no interior da via biliar), permitindo a manipulação de acordo com a necessidade. ■ Deve-se tomar cuidado com a manipulação do fio-guia dentro da agulha, pois a ponta cortante da agulha pode “descascar” o fio. Uma agulha de ponta romba, sem bisel cortante, pode ser uma opção. ■ Sempre que possível, deve-se puncionar a via biliar extra-hepática a partir da segunda porção duodenal, com o aparelho retificado. Não sendo possível, restam duas opções: 1. Posiciona-se o aparelho no bulbo (posição longa) e punciona-se a via extra-hepática. 2. Punciona-se a via intra-hepática pelo estômago (aparelho retificado).

290

■■ Dilatação do trajeto fistuloso (com dilatadores de passagem, balões de dilatação, extratores de próteses, papilótomo de ponta ou cistótomo). ■■ Passagem de prótese (plástica ou metálica recoberta) (Figura 38.4). ■■ Comprimento da prótese deve ser bem escolhido para minimizar o risco de obstrução dos ductos intra-hepáticos. ■■ Risco de migração distal precoce das próteses metálicas recobertas pode ser minimizado com a passagem de uma prótese plástica do tipo double pigtail pelo interior da metálica. ■■ Tempo médio de patência das próteses metálicas por CDEco é de 198 dias, similar ao das próteses colocadas por via percutânea (184 dias). ■■ Próteses metálicas do tipo LAMS podem ser empregadas.

Resultados ■■ De modo geral, o sucesso técnico da CDEco varia entre 90% e 94%, o sucesso clínico oscila entre 97% e 100% e a taxa de complicações é de 13% a 19%.

Hepatogastrostomia ecoguiada

■■ Formação de uma fístula ente as vias biliares intra-hepáticas e o estômago, com posterior colocação de uma prótese biliar metálica. ■■ Indicada para pacientes com obstrução biliar proximal (ducto hepático comum, colédoco proximal), após falha da CPRE. ■■ Principal vantagem da hepatogastrostomia ecoguiada (HGEco) sobre a CDEco é que a HGEco pode ser realizada em pacientes com anatomia alterada cirurgicamente, como os indivíduos submetidos a gastrectomia parcial com reconstrução em Y de Roux e aqueles com invasão do bulbo duodenal. ■■ Também pode ser apropriada para pacientes com próteses metálicas biliares obstruídas após uma drenagem biliar bilateral em lesões hilares, ou para os casos com próteses biliares e duodenais após falha da CPRE. ■■ Principais limitações da HGEco: pode não ser adequada para lesões hilares (tumor de Klatskin) dos tipos Bismuth III ou IV ou para obstruções intra-hepáticas à direita.

A A A

B B B

C C C

D D D

E E E

F F F

G I H G I H Figura 38.4 (A a I) Coledocoduodenostomia ecoguiada. Neoplasia na cabeça do pâncreas e na região papilar que G I do bulbo duodenal (B). H impediu o cateterismo por CPRE (A). Identificação ecográfica do colédoco dilatado através Punção do colédoco com agulha de 19G (C). Injeção de contraste através da agulha e realização de um colangiograma (D). Passagem do fio-guia pela agulha e progressão até as vias biliares intra-hepáticas (E). Dilatação do trajeto com cistótomo (F). Passagem da prótese metálica sob controle radioscópico (G). Imagem endoscópica mostrando a prótese metálica em posição transmural, no bulbo (H). Controle radiográfico após retirada do aparelho (I)

Acessos Enterais Felipe Alves Retes | Mariana Silva Araújo

Introdução A nutrição enteral deve ser considerada para pacientes com trato gastrintestinal íntegro e funcional, mas que estejam incapacitados de consumir a quantidade de calorias suficiente para suprir sua demanda metabólica. Para pacientes com perspectiva de retomar a nutrição oral dentro de 30 dias, a passagem de sonda nasoenteral é o método preferível. Já para pacientes com necessidade de uso de nutrição enteral por mais de 3 a 4 semanas, a realização de acessos enterais (gastrostomia ou jejunostomia) torna-se a melhor opção.

Indicações de acesso enteral endoscópico As indicações mais frequentes são para pacientes com disfagia secundária a disfunções (benignas ou malignas) do sistema nervoso central (SNC) ou decorrentes de lesões neoplásicas obstrutivas do trato aerodigestivo superior (orofaringe, laringe, hipofaringe ou esôfago). Outras indicações menos comuns são para pacientes que, mesmo sem disfagia, apresentam doenças agudas ou crônicas que impliquem necessidade de suplementação nutricional e descompressão gástrica (Tabela 40.1).

Sonda nasoenteral A sonda nasoenteral (SNE) é uma opção efetiva e de baixo custo para alimentação enteral de curta duração (por até 4 semanas) e em situações em que outros métodos de alimentação enteral estejam contraindicados. A passagem de SNE às cegas à beira do leito é o método mais comumente utilizado, porém os procedimentos de inserção, manutenção e administração de terapêutica por SNE não são isentos de risco; o risco mais grave é infusão de dieta ou medicações no trato respiratório. Desta forma, a confirmação do posicionamento da sonda é obrigatória; para isso, a radiografia é o método indicado. Nos pacientes com necessidade de posicionamento pós-pilórico ou pós-fístulas gástricas da SNE, ou nos

casos de insucesso da introdução às cegas, deve-se solicitar a passagem da sonda guiada por endoscopia. As principais complicações relacionadas à utilização de sonda nasoenteral por longo prazo incluem: lesões nasofaríngeas, sinusite, aspiração, diarreia e distúrbios metabólicos.

Gastrostomia endoscópica percutânea A gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) consiste na formação de uma fístula gastrocutânea com colocação de uma sonda para nutrição enteral. Pode ser realizada por cirurgia ou endoscopia; atualmente, a endoscopia é a técnica de escolha, por ser mais simples e apresentar menor morbidade e menor custo. Tabela 40.1 Indicações de acesso enteral ■■ Disfagia ■■ Disfunção do sistema nervoso central (AVE, paralisia cerebral, doenças neurodegenerativas, esclerose lateral amiotrófica) ■■ Obstrução por lesões neoplásicas obstrutivas do trato aerodigestivo superior ■■ Obstrução causada por traumatismos de face, mandíbula ou cranioencefálico ■■ Doenças crônicas que impliquem necessidade de suplementação nutricional: ●● Síndrome do intestino curto ●● Doença de Crohn ●● Síndrome de má absorção ■■ Condições catabólicas agudas ou crônicas que requeiram suporte nutricional complementar ■■ Grandes queimados ■■ AIDS ■■ Fibrose cística ■■ Doença cardíaca congênita ■■ Descompressão do trato gastrintestinal: ●● Vólvulo gástrico ●● Atonia gástrica ■■ Obstrução benigna por bridas múltiplas ■■ Carcinomatose peritoneal ■■ Tumores obstrutivos ■■ Congelamento pélvico AVE: acidente vascular encefálico; AIDS: síndrome de imunodeficiência adquirida.

C AP ÍT U LO

306

São descritas três técnicas para realização de gastrostomia endoscópica percutânea: 1. Técnica por tração (Gauderer-Ponsky): mais utilizada devido a sua simplicidade e maior disponibilidade. 2. Técnica de introdução com gastropexia. 3. Técnica de pulsão (Sachs-Vine). A taxa média de sucesso da GEP é de 99,5%. Os eventos que contribuem para o fracasso incluem transiluminação inadequada, obstrução orofaríngea ou esofágica completa e ressecções gástricas.

Contraindicações Entre as contraindicações absolutas incluem-se: recusa do paciente, impossibilidade de trazer a parede gástrica anterior em aposição à parede abdominal, obstrução completa da faringe ou do esôfago, coagulopatias não corrigíveis (índice internacional normalizado [INR] >1,5, tempo de tromboplastina parcial [PTT] >50s e plaquetas <50.000/mm3) e curta expectativa de vida. Já as contraindicações relativas incluem condições corrigíveis, reversíveis e/ou temporárias, relacionadas a estado clínico do paciente que não permita a realização imediata do procedimento. Destacam-se: peritonite, hepatopatia descompensada, presença de cateter de derivação ventriculoperitoneal, e doenças neoplásicas, inflamatórias e infiltrativas das paredes gástricas e abdominais.

Considerações pré-procedimento

■■ Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo paciente ou por um representante legal. ■■ Jejum de acordo com o tipo de alimentação do paciente. ■■ Antibioticoprofilaxia 30min antes do início do procedimento. Em geral, utiliza-se cefazolina, 1 a 2g por via intravenosa, em dose única. ■■ Suspensão do uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários de acordo com o risco do paciente para tromboembolia, à exceção do ácido acetilsalicílico, que pode ter seu uso mantido. A GEP é considerada procedimento de alto risco para sangramento. ■■ Segundo as recomendações, os parâmetros de coagulação considerados seguros para realização do procedimento são INR <1,5 e plaquetas >50.000/mm3.

abdominal e permitir a identificação do ponto de transiluminação da luz do endoscópio no abdome (Figura 40.1). ■■ Compressão do abdome no ponto de transiluminação (teste de digitopressão), escolhendo-se o ponto ideal para a incisão. O ideal é que o referido ponto esteja localizado na parede anterior da transição do corpo para o antro, evitando-se a pequena e a grande curvaturas, que são locais de vasos mais calibrosos, e pelo menos 2cm abaixo do rebordo costal. ■■ Preparo do médico responsável pelo tempo abdominal (antissepsia das mãos e paramentação com gorro, máscara, avental e luvas estéreis). ■■ Preparo do paciente (antissepsia do abdome com clorexidina degermante a 2% e solução alcoólica de clorexidina a 0,5%, seguida de colocação de campos cirúrgicos, deixando exposto apenas o local em que será realizado o procedimento). ■■ Anestesia local com injeção de lidocaína, sem vasoconstritor, a 2%.

Escolha da técnica ■■ Técnica de tração (Gauderer-Ponsky): ●● Incisão na pele (de 0,5 a 1cm), no local previamente escolhido, e inserção de agulha longa calibrosa (p. ex., de 14G), com bainha de silicone, na cavidade gástrica, sob visão endoscópica (Figura 40.2). ●● Retirada da agulha. ●● Introdução do fio-guia através da bainha de silicone. ●● Apreensão do fio-guia com auxílio de alça de polipectomia (Figura 40.3). ●● Exteriorização do fio pela boca (Figura 40.4). ●● Fixação do fio à sonda de gastrostomia. ●● Tração do fio-guia pela parede abdominal com exteriorização da sonda pelo local da incisão.

Técnica operatória

■■ O ideal é que seja realizada por dois médicos: um responsável pelo procedimento endoscópico e outro para realizar o tempo abdominal. ■■ Paciente em decúbito dorsal, sob sedação, monitoração e após antibioticoprofilaxia. ■■ Realização de endoscopia digestiva alta diagnóstica, para se excluírem alterações que contraindiquem o procedimento (p. ex., lesões obstrutivas). ■■ Insuflação da câmara gástrica para promover aproximação da parede anterior do estômago com a parede

Figura 40.1 Transiluminação na parede abdominal

Figura 40.4 Exteriorização do fio

Figura 40.3 Apreensão do fio com alça ●● Fixação e ajuste do anteparo externo (Figura 40.5). ●● Reintrodução do endoscópio para verificação do correto posicionamento da sonda e presença de complicações (p. ex., sangramento e lacerações) (Figura 40.6). ■■ Técnica de introdução com gastropexia: ●● Realização de gastropexia – através de uma agulha dupla com formação de dois pontos em “U” (Figura 40.7) ou com fios com barra em T na ponta (T-fastener) (Figura 40.8). ●● Punção da parede abdominal no local de transiluminação, com trocarte com bainha destacável (Figura 40.9) ou com conjunto de dilatação guiado pelo fio-guia, que permite dilatação progressiva do trajeto (Figura 40.10). ●● Introdução de sonda balonada diretamente na parede abdominal (Figura 40.11). ●● Fixação e ajuste do anteparo externo. ■■ Técnica de pulsão (Sachs-Vine): variante da técnica de tração (Gauderer-Ponsky), mas praticamente não é utilizada. O fio-guia que foi exteriorizado pela boca é mantido retificado e tracionado nas duas extremidades (cavidade oral e abdome). A sonda é então “empurrada” sobre o fio, passando pela cavidade oral, pelo esôfago e pelo estômago até exteriorização

Figura 40.5 Ajuste do anteparo externo

pela parede abdominal. Um anteparo externo é fixado para manter a aproximação das paredes gástrica e abdominal.

Comparação entre as técnicas Uma comparação das diferentes técnicas endoscópicas mostrou que todas são equivalentes em termos de segurança e sucesso no posicionamento da sonda. No entanto, a técnica de introdução, embora de aplicação mais difícil, tem demonstrado menores taxas de infecção do estoma e menor risco teórico de implante metastático no local de punção da GEP em pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço. A técnica a ser escolhida deve ser aquela que está disponível e com a qual o endoscopista tenha maior experiência e segurança.

307

40 | Acessos Enterais Figura 40.2 Incisão e inserção de agulha pela parede abdominal

308

Figura 40.6 Anteparo interno da sonda de gastrostomia bem posicionado

Figura 40.7 Gastropexia com pontos em “U”

Figura 40.8 Gastropexia com T-fastener

Figura 40.9 Punção da parede abdominal com trocarte

Figura 40.10 Punção da parede abdominal com conjunto de dilatação

Figura 40.11 Introdução de sonda balonada

Cápsula Endoscópica Paula Bechara Poletti | Thiago Secchi

Introdução O exame por meio de cápsula endoscópica caracteriza-se por fazer uso de tecnologia distinta daquela dos demais exames endoscópicos, introduzindo um novo conceito de endoscopia: o conceito de endoscopia fisiológica, pois não exige sedação, não implica insuflação e a progressão da cápsula se faz passivamente com o auxílio da peristalse, permitindo a avaliação endoscópica da mucosa em condições mais próximas das condições fisiológicas. Essa nova tecnologia permite que diferentes modelos de cápsulas captem e transmitam imagens obtidas durante sua progressão pelo trato digestório para um gravador e essas imagens sejam transformadas em filmes passíveis de análise pelo endoscopista. Além do excelente perfil de segurança e tolerabilidade, pois não há risco de transmissão de infecções, uma vez que a cápsula é descartável, caracteriza-se por ser um procedimento realizado em regime ambulatorial, permitindo ao paciente manter suas atividades habituais e alimentar-se durante o exame. Esta importante inovação tecnológica possibilitou o acesso endoscópico a toda a extensão do intestino delgado, o qual, devido a suas peculiaridades anatômicas e sua extensão, permanecia acessível somente à enteroscopia intraoperatória; esta, por sua vez, devido às características e morbidade inerentes ao método, era reservada apenas a casos extremos.

Histórico ■■ 2001: cápsula endoscópica aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para uso clínico em pacientes com sangramento de origem obscura. ■■ 2003: FDA estabelece a cápsula endoscópica como “exame de primeira linha” para investigação de patologias do intestino delgado (acurácia de 71% × 41% dos outros métodos até então disponíveis). ■■ Novembro de 2004: a cápsula esofágica foi aprovada para uso clínico na avaliação de doença de refluxo e de esôfago de Barrett. ■■ Outubro de 2006: a cápsula de cólon recebeu Marcação CE da União Europeia.

■■ Setembro de 2009: aprovação da FDA para utilização de cápsula endoscópica e de cápsula de patência em crianças de idade igual ou maior de 2 anos. ■■ Janeiro de 2014: a cápsula de cólon 2 foi aprovada pela FDA para uso em pacientes com colonoscopia incompleta.

Sistema da cápsula endoscópica O sistema da cápsula endoscópica é composto por: cápsula, sensores, gravador (recorder) e unidade de trabalho (workstation).

Cápsula A cápsula propriamente dita tem formato cilíndrico; sua medida varia de 11×27mm a 11×31mm, e seu peso é de cerca de 3,7g, dependendo da marca e do modelo. Recoberta por material biocompatível, resiste à ação da secreção digestiva e não é absorvível. É composta por sistemas óptico, de iluminação, de captação de imagens e de transmissão. As imagens obtidas pela cápsula têm um campo visual de 140º a 160º, com ampliação de 1:8, alcance de profundidade variando de 1 a 30mm e capacidade de detecção de lesões de tamanho igual ou superior a 1mm de diâmetro.

Modelos de cápsulas ■■ Cápsula esofágica: mede 11×27mm e pesa 3,7g, e apresenta duas domas ópticas, uma em cada extremidade, e campo de visão de 140º. Permite ampliação de imagem de 1:8, e o tempo de duração da bateria é de 30min. Fornece cerca de 14 imagens por segundo, cerca de 25.200 imagens durante o exame. O sistema PillCam ESO2 foi posteriormente substituído pelo PillCam UGI (upper gastrintestinal) (Figura 44.1). Este dispositivo tem duração de bateria de 90min, é dotado de duas câmeras e permite uma taxa de quadros variável de 35 fotos por segundo nos primeiros 10min e 18 fotos por segundo nos 80min restantes. Além do exame do esôfago, a cápsula PillCam UGI pode ser usada com propósito de examinar o estômago e o duodeno. ■■ Cápsula entérica: mede 11×27 a 11×31mm, dotada de uma doma óptica, possibilita campo de visão

C AP ÍT U LO

328

de 140º a 360º e ampliação de imagem de 1:8. O tempo de duração da bateria é de 8 a 15h, fornecendo cerca de duas imagens por segundo, cerca de 50.000 a 72.000 imagens durante o exame. Existem, distribuídos comercialmente por diferentes fabricantes, diversos modelos de cápsulas entéricas (Figura 44.2), cujas principais características estão apresentadas na Tabela 44.1. A PillCam (Medtronic) está agora em sua terceira geração (PillCam SB3). Esta versão possibilita uma resolução aprimorada e uma taxa de quadros variável. A taxa de quadros aumenta para seis quadros por segundo quando a câmera está se movendo rapidamente, como na varredura do duodeno, e diminui para dois quadros por segundo quando se move lentamente ou quando está parada. ■■ Cápsula de cólon: mede 11,6×31,5mm, apresenta duas domas ópticas, uma em cada extremidade (Figura 44.3), e possibilita campo de visão de 178º e ampliação de imagem de 1:8; o tempo de duração da bateria é de 8 a 10h, e fornece cerca de 4/14/35 imagens por segundo, cerca de 144.000 imagens durante o exame.

Sensores Os sensores, ajustados ao abdome do paciente por meio de adesivos ou aplicados em um cinturão, captam os sinais de radiofrequência ou transmitidos pelo sistema human body communication (HBC) pela cápsula e os transferem para o gravador (recorder).

Recorder O recorder, que consiste em um microcomputador com hardware, que é anexado ao cinturão, recebe os sinais

Figura 44.1 PillCam ESO2 e PillCam UGI

Figura 44.2 Modelos de cápsulas entéricas

das imagens captadas pela cápsula e as armazena. Alguns modelos de recorder contam com sistema que permite a visualização da imagem que está sendo capturada pela cápsula em tempo real, possibilitando, assim, que o examinador se certifique de que a cápsula atingiu o intestino delgado.

Workstation A workstation consiste em um computador e um programa que processam as imagens obtidas pela cápsula e transmitidas ao recorder e as transformam em um filme, o qual será analisado. Esse programa conta com vários recursos que auxiliam na análise das imagens obtidas pela cápsula.

Preparo para o exame Ainda não há consenso a respeito do preparo ideal para realização dos exames de cápsula entérica (CE) e de cólon.

Cápsula esofágica Apenas jejum de 2 a 8h é suficiente; os exames têm demonstrado bons resultados.

Cápsula entérica Apesar dos resultados discrepantes, a recomendação da European Society of Gastrintestinal Endoscopy (ESGE) e da American Gastroenterological Association (AGA) para melhor visualização da mucosa do intestino delgado em toda a sua extensão é a utilização de 2L de polietilenoglicol (PEG) e surfactante (simeticona) em substituição à recomendação prévia, que sugeria apenas dieta leve e jejum por 8h. Em metanálise de 12 estudos randomizados que incluíram 1.221 pacientes, o uso de uma preparação purgativa não melhorou o rendimento diagnóstico, a qualidade de visualização da mucosa do intestino delgado nem a taxa de conclusão da cápsula endoscópica, embora houvesse significativa heterogeneidade entre os estudos. O emprego de procinéticos não elevou a taxa de exames completos. A ESGE recomenda que, antes da ingestão da cápsula entérica, os pacientes ingiram um purgante (2L de PEG) para possibilitar melhor visualização da mucosa. Ainda está por ser estabelecido o momento ideal para o paciente tomar os purgantes. (Forte recomendação, evidência de alta qualidade.)

MiroCam“

OMOM“ capsule

CapsoCam“ SV1

Comprimento (mm)

25,4

Diâmetro (mm)

Peso (g)

3,4

3,3

3,4

≤1,5

–

Quadros por segundo

2a6

2a4

3 a 5 por câmera (4 câmeras)

Direção da visão

Frente

Lateral

Sensor de imagem

CMOS

CCD

CMOS

–

Campo de visão

156º

160º

170º

157º

360º

Iluminação

4 LED brancos

6 LED brancos

16 LED brancos

Ajuste automático de luz

Sim

–

Sim

Número de sensores

8 (ou cinturão)

4 (jaqueta)

N/D

Transmissão de dados

Radiofrequência

Eletromagnética

Radiofrequência

Nenhum

Armazenamento de dados

Gravador externo

Memória flash (EPROM)

Visualização em tempo real

Sim

N/D

N/D: não disponível; EPROM: erasable programmable read-only memory; CCD: charge coupled device; CMOS: complementary metal-oxide semiconductor. Fonte: adaptada de Rondonotti et al., 2018.

recorder. Em seguida, após a instalação dos sensores na superfície abdominal ou torácica do paciente, de acordo com o exame a ser realizado, e a conexão destes ao recorder, a cápsula endoscópica é deglutida com um copo de água. Recomenda-se que, alguns minutos antes do início do exame (ingestão da cápsula), o paciente tome algumas gotas de um surfactante, para eliminação de bolhas nas secreções gastrintestinais. A rotina do exame dependerá da porção do trato digestivo que é alvo de estudo.

Rotina do exame Figura 44.3 Cápsula para varredura de cólon

Cápsula esofágica

Não há recomendação quanto à utilização rotineira de agentes procinéticos. (Forte recomendação, evidência de alta qualidade.)

O paciente ingere a cápsula deitado, em decúbito lateral direito; permanece durante 2min nesta posição, depois por mais 2min deitado a 30º, mais 2min a 60º e, finalmente, a 90º, ingerindo o restante dos 100mL de água e aguardando por mais 15min.

Cápsula de cólon

Cápsula entérica

O preparo sugerido para o estudo de cólon por intermédio da cápsula de cólon consiste em dieta líquida e sem resíduos na véspera do exame, associada à ingestão de 4L de PEG, fracionados entre a véspera e o dia do exame, e a aplicações de enema (booster) de fosfato de sódio, preferencialmente com baixa dose de sódio. A aplicação de procinéticos é recomendada quando a cápsula permanece na câmara gástrica por período superior a 1h.

Para a realização do exame de cápsula entérica o paciente, após a instalação dos sensores, apenas ingere a cápsula com um copo de água e retorna após 8 a 12h para retirada do recorder. Decorridas 2h do início do exame, pode ingerir líquidos claros e, após 4h, iniciar dieta leve.

Técnica do exame O exame de cápsula se inicia com a introdução dos dados do paciente e do exame na workstation e no

Cápsula de cólon O protocolo sugerido para rotina do exame de cápsula de cólon consiste em: ■■ Véspera do exame: dieta líquida sem resíduos + ingestão de 3L de solução purgativa (PEG).

329

EndoCapsule

PillCam SB3

44 | Cápsula Endoscópica

Tabela 44.1 Características das diferentes cápsulas entéricas.

Endoscopia Digestiva no Dia as Dia Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .F e r r a r i / Ma r t i n s .En d o s c o p i aDi g e s t i v an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x a r e o l u ç ã o .

330

■■ Dia do exame: ●● O paciente deverá manter jejum alimentar + ingestão de 1L adicional de PEG. ●● 15min antes do início do exame, deverá tomar 30 gotas de medicação procinética. ●● 2 a 4h após a ingerir a cápsula, deverá tomar 45mL de solução de fosfato de sódio diluídos em 1L de água. ●● 6h após o início do exame, poderá iniciar dieta leve, sem resíduos. ●● Cerca de 8h após, pode-se utilizar um supositório retal. ●● Sugere-se que a passagem da cápsula seja acompanhada até que esta atinja o intestino delgado. ●● Decorridas as 12h do exame, o paciente retorna para retirada do recorder.

Cuidados pós-exame A ESGE recomenda que seja realizada uma radiografia simples de abdome nos pacientes em que a cápsula não atingiu o cólon durante o período de gravação do exame e que não tenham percebido a eliminação da cápsula em até 15 dias. (Forte recomendação, evidência de qualidade moderada.)

Limitações do exame por cápsula endoscópica ■■ Impossibilidade de realizar biópsias e procedimentos terapêuticos. ■■ Não direcionável (embora já existam modelos passíveis de direcionamento). ■■ Alto custo.

Indicações dos exames por cápsulas endoscópicas Cápsula entérica

ilustrativo incluiu 40 médicos que foram entrevistados antes e após os exames em 98 pacientes. Os médicos mudaram os planos gerais de manejo em 67% dos pacientes. Desses médicos, 74% relataram que haviam mudado seu plano em vista dos achados da cápsula endoscópica.

Sangramento de origem obscura Sangramento de origem obscura (SOO) definido como sangramento de origem desconhecida, que persiste ou recorre (evidenciado por anemia ferropriva, teste de sangue oculto positivo e/ou sangramentos visíveis, persistentes ou recorrentes), cuja investigação endoscópica primária por meio de endoscopia digestiva alta (EDA) e de colonoscopia tenha sido negativa, é a mais frequente e principal indicação do uso de cápsula entérica, que apresenta, em um estudo prospectivo, quando comparada à enteroscopia intraoperatória, sensibilidade de 95%, especificidade de 75%, com valor preditivo positivo de 95% e negativo de 86%. É importante considerar que, à semelhança dos demais exames endoscópicos, a acurácia diagnóstica da cápsula entérica no diagnóstico etiológico de SOO varia de acordo com a apresentação clínica do sangramento, assim como do intervalo entre o sangramento e a realização do exame. Em um estudo retrospectivo de 260 pacientes da Clínica Mayo, a cápsula entérica identificou a lesão causadora do sangramento (p. ex., lesão tumoral [Figura 44.4], doença celíaca [Figura 44.5], úlcera de jejuno [Figura 44.6]) em 60% dos pacientes com sangramento visível manifesto por enterorragia, hematoquezia ou melena, e em 46% dos pacientes com sangramento oculto. Achados que corroboram esses dados também foram evidenciados em outros estudos nos quais a cápsula entérica possibilitou o diagnóstico em 92% dos pacientes com sangramento visível ativo, 44% com positividade para sangue oculto nas fezes e 13% com história prévia de sangramento. Outro dado interessante é que a chance

As principais indicações para o uso da cápsula entérica estão relacionadas à avaliação de doenças do intestino delgado: ■■ Sangramento de origem obscura (visível e oculto). ■■ Avaliação de anemia por deficiência de ferro. ■■ Suspeita de doença de Crohn do intestino delgado. ■■ Avaliação de acometimento do intestino delgado na doença de Crohn. ■■ Suspeita de neoplasia do intestino delgado. ■■ Síndromes poliposas. ■■ Pacientes com doença celíaca e apresentação clínica atípica ou persistente apesar de dieta e terapêutica adequadas. A taxa geral de detecção de patologias no intestino delgado (ou seja, o percentual de estudos que produzem um diagnóstico) é de aproximadamente 60%, e a cápsula tem mostrado impacto no manejo de pacientes com vários distúrbios do intestino delgado. Um estudo

Figura 44.4 Lesão tumoral

Figura 44.6 Úlcera de jejuno

de ressangramento em pacientes submetidos ao exame com cápsula entérica sem diagnóstico etiológico é de cerca de 4,6%; já nos pacientes com diagnóstico, ocorreu ressangramento em 48% dos casos. Vários estudos e metanálises que analisaram a capacidade diagnóstica da cápsula em comparação aos exames radiológicos e à enteroscopia do tipo push demonstraram a superioridade da cápsula. Estudos comparativos da acurácia diagnóstica de SOO por meio de cápsula entérica ou enteroscopia guiada por balão demonstraram semelhança entre os dois métodos; no entanto, observaram capacidade diagnóstica significativamente superior para a cápsula quando se trata de lesões vasculares no intestino delgado (Figura 44.7). Por ser a cápsula um método não invasivo, mas sem possibilidade terapêutica, enquanto a enteroscopia guiada por balão, mais invasiva, apresenta possibilidade terapêutica, estes dois métodos são considerados complementares. O emprego de cápsula entérica no algoritmo de investigação de SOO tem se mostrado efetivo em termos de custo, na medida em que comprovadamente promove redução do tempo para o diagnóstico definitivo da patologia responsável pelo quadro clínico, assim como do tempo de internação e do número de transfusões de sangue. Algumas considerações quanto à investigação de SOO: ■■ Recomenda-se a endoscopia com cápsula entérica como investigação de primeira linha em pacientes com sangramento gastrintestinal obscuro. (Forte recomendação, evidência de qualidade moderada.) ■■ Em pacientes com sangramento gastrintestinal obscuro, recomenda-se a realização do exame com cápsula entérica logo que possível após o episódio de sangramento, preferencialmente em até 14 dias, a fim de maximizar o rendimento diagnóstico. (Forte recomendação, evidência de qualidade moderada.)

■■ Devido ao excelente perfil de segurança, tolerabilidade e potencial para enteroscopia completa da cápsula endoscópica, recomenda-se a utilização de cápsula entérica como exame de primeira linha, antes da consideração de enteroscopia assistida quando houver indicação de rastreamento do intestino delgado para avaliação de sangramento gastrintestinal. (Forte recomendação, evidência de qualidade moderada.) ■■ Recomenda-se a utilização de cápsula entérica como exame de primeira linha, antes da consideração de estudos radiográficos ou angiografia mesentérica, quando houver indicação de rastreamento do intestino delgado para avaliação de sangramento gastrintestinal obscuro. (Forte recomendação, evidência de alta qualidade.) ■■ A enterografia por tomografia computadorizada (TC) pode ser um exame complementar ao exame por cápsula endoscópica em alguns pacientes. (Fraca recomendação, evidência de baixa qualidade.) ■■ Recomenda-se tratamento conservador nos pacientes com sangramento gastrintestinal obscuro que apresentem exames de cápsula entérica sem identificação de lesões ou sangramento evidente, sem necessidade contínua de transfusões de sangue, uma vez que o prognóstico é excelente e o risco de ressangramento é baixo. Recomenda-se continuar a investigação, repetindo EDA, colonoscopia, cápsula entérica, enteroscopia assistida por dispositivo ou enterografia por TC para pacientes com sangramento gastrintestinal obscuro com exame de cápsula entérica negativo e que permaneçam com sangramento contínuo demonstrado por sangramento evidente e/ou necessidade contínua de transfusões de sangue. (Forte recomendação, evidência de qualidade moderada.)

331

44 | Cápsula Endoscópica Figura 44.5 Doença celíaca

332

A B

C D

Figura 44.7 (A a F) Lesões vasculares

Figura 44.10 Úlceras causadas pelo uso de antiinflamatórios não hormonais ■■ Recomenda-se a utilização de cápsula entérica como exame de primeira linha, antes da consideração de outras modalidades diagnósticas, quando a EDA e a ileocolonoscopia tiverem sido inconclusivas e houver indicação de avaliação do intestino delgado. (Forte recomendação, evidência de qualidade moderada.)

Doença de Crohn

Figura 44.8 Doença celíaca

Figura 44.9 Linfoma

As principais indicações para aplicação de cápsula entérica em pacientes com doença de Crohn (DC) são: estabelecer o diagnóstico de Crohn de intestino delgado e avaliar o grau de atividade e extensão da doença nessa topografia, estabelecendo, desta forma, o prognóstico e permitindo a escolha da melhor opção terapêutica, além de possibilitar o acompanhamento da cicatrização da mucosa e permitir o diagnóstico de formas mais precoces e com menor grau de atividade. Em pacientes com suspeita de DC, a cápsula entérica mostrou boas sensibilidade (91% a 100%) e especificidade (91% a 92%), utilizando-se a ileocolonoscopia como teste de referência. O uso da CE auxilia no diagnóstico de DC em 83% dos casos, influi na tomada de decisão em 72%, e leva a mudança na terapêutica em 78% dos pacientes. Um dado de interesse é a alta sensibilidade da cápsula entérica na detecção de lesões do intestino delgado (Figura 44.11) e o alto valor preditivo negativo na avaliação de doença de Crohn do intestino delgado, que varia de 96% a 100% nos diferentes estudos, o que permite que se exclua o diagnóstico de doença de Crohn do intestino delgado em certos casos. O risco de retenção da cápsula na investigação da doença de Crohn varia de 4% a 13% nas diferentes casuísticas, mas reduz-se de forma significativa com o emprego da cápsula de patência (Agile™).

333

O estudo do intestino delgado por meio de cápsula entérica quando há perda comprovada de sangue pelo tubo digestivo, excluídas causas do trato digestivo alto e do cólon, pode auxiliar no diagnóstico de anemia ferropriva (p. ex., doença celíaca [Figura 44.8], linfoma [Figura 44.9], úlceras causadas pelo uso de anti-inflamatórios não hormonais [Figura 44.10]) e apresenta acurácia diagnóstica de 57%, significativamente superior à dos exames radiológicos, que apresentam acurácia de 11,8%. Considerações sobre utilização de cápsula entérica em pacientes com anemia ferropriva: ■■ Recomenda-se que, antes da endoscopia com cápsula entérica, seja feito um levantamento completo do histórico médico (incluindo uso de medicamentos, comorbidades e histórico ginecológico), EDA, com biópsias duodenais e gástricas e ileocolonoscopia. (Forte recomendação, evidência de baixa qualidade.)

44 | Cápsula Endoscópica

Anemia ferropriva

340

dos estudos, registro de interferência no funcionamento do marca-passo ou desfibrilador implantados ou na captação de imagens pela cápsula. Há na literatura dois relatos de emprego de cápsula em gestantes no 1o trimestre gestacional que apresentavam sangramento digestivo com risco à vida para a gestante, sem nenhum efeito sobre a evolução da gestação ou do recém-nascido. Considerações sobre emprego de cápsula endoscópica: ■■ A ESGE recomenda que os pacientes portadores de marca-passo sejam submetidos ao exame de cápsula endoscópica sem precauções especiais. (Forte recomendação, evidência de baixa qualidade.) ■■ A ESGE sugere que o exame com cápsula endoscópica também pode ser realizado com segurança em pacientes com cardioversor implantável, assim como em pacientes com dispositivo de assistência ventricular esquerda. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade.)

sam reter ou retardar a passagem da cápsula e, assim, prejudicar a aquisição de imagens de todos os segmentos durante o período de gravação. Também se encontra indicada em pacientes cujo trânsito intestinal possa ser lentificado por diferentes fatores como medicações e patologias de base, entre outros. São as seguintes as indicações para introdução da cápsula com auxílio de endoscopia: ■■ Pacientes submetidos a cirurgias do TGI. ■■ Crianças com menos de 10 anos. ■■ Pacientes sob ventilação mecânica. ■■ Pacientes acamados ou com dificuldade de deambulação. ■■ Pacientes com gastroparesia ou distúrbios de motilidade. ■■ Pacientes com disfagia ou dificuldade de deglutição.

Situações especiais

Há um acessório endoscópico, o Advance (introdutor de cápsula endoscópica, da US Endoscopy [Figura 44.20]), específico para introdução da cápsula entérica no duodeno ou no intestino delgado desses pacientes, garantindo sucesso do exame na maior parte dos casos.

Introdução da cápsula assistida por endoscopia

Complicações

A introdução da cápsula guiada ou assistida por endoscopia está indicada em alguns pacientes para assegurar a passagem da cápsula por pontos anatômicos que pos-

Ocorre em 1/800 a 1.000 exames. É mais frequente em idosos do sexo masculino, nos pacientes com

Aspiração da cápsula para via respiratória

Endoscópio Alça eferente Dispositivo de liberação Alça eferente

Figura 44.20 Esquema mostra a liberação da cápsula entérica na alça eferente do intestino delgado em paciente com anatomia pós-cirúrgica

Hemorragia Digestiva Média Ricardo Leite Ganc | Arnaldo José Ganc

Introdução Hemorragia digestiva média (HDM) é todo sangramento digestivo que se origina entre a papila de Vater e a válvula ileocecal. Apesar de a expressão não corresponder exatamente à definição de hemorragia digestiva de origem obscura (HDOO) (sangramento digestivo, sem diagnóstico etiológico, após a realização de endoscopia e colonoscopia), a maioria esmagadora dos casos de HDOO tem a sua etiologia localizada entre a papila de Vater e a válvula ileocecal. A HDM pode manifestar-se com sinais de sangramento evidente (melena ou enterorragia), ou com sinais indiretos como anemia ferropriva refratária e pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, sem sintomas associados. Neste caso, também é chamada de hemorragia digestiva oculta (HDO). Apesar de a HDO ser apenas uma faceta da HDM, a maioria dos autores acaba por dividi-las como duas afecções diferentes, com algoritmos diagnósticos específicos. Ao contrário da HDO, condição em que o paciente é oligossintomático ou assintomático e a investigação pode ser feita com calma e em um ambiente extra-hospitalar, na HDM com sangramento evidente o paciente tem episódios, por vezes dramáticos, de hemorragia com choque hipovolêmico sem que se chegue ao diagnóstico definitivo, o que exige uma investigação diagnóstica ágil e eficiente. Neste capítulo, os autores discorrerão objetivamente sobre as causas, o diagnóstico e, finalmente, o tratamento da hemorragia digestiva média.

Por sua vez, as principais causas de HDM ao alcance do colonoscópio são: ■■ Doença de Crohn. ■■ Tuberculose. ■■ Tumores. Cerca de 5% de todas as hemorragias digestivas têm origem no intestino delgado. A causa de sangramento varia conforme a idade; nos pacientes mais jovens, o diagnóstico mais comum é de divertículo de Meckel (Figura 46.2). Em adultos até 50 anos de idade, as causas mais comuns são tumores (tumor estromal gastrintestinal [GIST; do inglês, gastrintestinal stromal tumor], adenocarcinoma, linfoma, entre outros). Já nos pacientes acima dessa idade, as angiodisplasias são mais prevalentes. Apesar disto, na população geral, as angiodisplasias representam o diagnóstico mais comum (30% a 80% dos casos em que é possível definir o diagnóstico de HDM). As outras causas de HDM estão descritas na Tabela 46.1.

Diagnóstico O diagnóstico é sempre difícil e, às vezes, demorado.

Etiologia Apesar de todo paciente com HDM ter sido submetido a exames endoscópicos tradicionais, não é raro que, durante a investigação secundária (enteroscopia e cápsula endoscópica), sejam encontradas lesões que poderiam ter sido vistas à endoscopia digestiva alta ou à colonoscopia. As principais causas de HDM ao alcance da endoscopia digestiva alta (EDA) são: ■■ Angiodisplasias duodenais. ■■ Varizes duodenais (Figura 46.1). ■■ Fístulas aortoduodenais. ■■ Tumores da terceira porção do duodeno.

Figura 46.1 Varizes da terceira porção do duodeno em paciente hepatopata com melena e com varizes de esôfago erradicadas

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Exames de medicina nuclear Cintilografia com hemácias marcadas (tecnécio-99) As principais vantagens são: ■■ Alta sensibilidade. ■■ Baixo custo. ■■ Permite o diagnóstico em sangramentos intermitentes. ■■ Excelente para o diagnóstico de divertículo de Meckel. As principais desvantagens são: ■■ Baixa capacidade de localização de sangramento em geral. ■■ Não terapêutico. ■■ Demorado.

Figura 46.2 Divertículo de Meckel diagnosticado por meio de cápsula endoscópica Tabela 46.1 Causas de hemorragia digestiva média ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Angiodisplasia Varizes de intestino delgado Lesão de Dieulafoy Malformação arteriovenosa (MAV) Vasculite Fístulas aortoentéricas Tumores do tipo GIST Linfoma Adenocarcinoma Divertículo jejunal Úlceras de delgado por AINH Divertículo de Meckel Doença de Crohn Doença celíaca Parasitoses intestinais Doenças genéticas (Osler-Weber-Rendu, CronkhiteCanada e Peutz-Jeghers) ■■ Entre outras GIST: tumor estromal gastrintestinal; AINH: anti-inflamatórios não hormonais.

A anamnese é fundamental, e há condições especiais que devem chamar a atenção do médico. Existe, por exemplo, uma associação de estenose aórtica com a presença de malformação arteriovenosa (MAV) com hemorragia digestiva. A síndrome de Peutz-Jeghers, entre outras, deve estar sempre presente entre as hipóteses diagnósticas. O uso de ácido acetilsalicílico e outros antiagregantes de plaquetas é controverso em relação a causar ou não HDM. A maneira como o sangramento se apresenta é importante, pois, segundo o algoritmo diagnóstico, um sangramento abundante requer medidas mais agressivas do que um sangramento mais discreto. Entre os exames mais específicos para estudo do intestino delgado, pode-se lançar mão dos exames de medicina nuclear, radiológicos e endoscópicos.

Exames radiológicos Angiotomografia helicoidal e angiorressonância As principais vantagens são: ■■ Exames não invasivos. ■■ Úteis para localização de tumores. ■■ Realização rápida. ■■ Estudam os vasos mesentéricos com precisão. As principais desvantagens são: ■■ Pouco sensíveis. ■■ Não são terapêuticos. ■■ Não permitem o estudo de pequenos vasos.

Arteriografia As principais vantagens são: ■■ Alta especificidade. ■■ Alto potencial terapêutico. As principais desvantagens são: ■■ Invasivo. ■■ Sensível apenas a sangramento ativo de alto fluxo. ■■ Taxa de recidiva após terapêutica não é baixa.

Exames endoscópicos Os exames endoscópicos especializados no estudo do intestino delgado são: ■■ Cápsula endoscópica. ■■ Enteroscopias: ●● Tradicional ou do tipo push. ●● De balão único. ●● De duplo balão. ●● Espiral. ●● Intraoperatória. Representadas pela cápsula endoscópica (CE) e pelas várias técnicas de enteroscopia, as técnicas endoscópicas constituem o principal instrumento para diagnóstico e tratamento de HDM. Por ser pouco invasiva e permitir o estudo de todo o intestino, a CE, lançada no início deste milênio,

Endoscopia Digestiva no Dia a Dia aborda problemas comuns enfrentados na rotina diagnóstica, sem perder de vista a preocupação com a análise criteriosa de intercorrências que demandam especial atenção no âmbito da terapêutica. Os autores, todos com ampla experiência na área, no Brasil e no exterior, realizaram um trabalho sério e profundo. O resultado é um guia completo e abrangente para todos aqueles que se dedicam ao estudo da endoscopia digestiva. Os capítulos apresentam temas atrelados ao preparo do paciente, à endoscopia digestiva alta, à colonoscopia, à ecoendoscopia, ao pâncreas e às vias biliares. Com uma tônica dinâmica, cada um dos capítulos procura levar ao leitor, de forma rápida e eficiente, a solução de eventuais problemas que possam ocorrer durante a realização de seus exames, trazendo uma orientação técnica e prática para facilitar a rotina deste ramo especial da Gastrenterologia.

Área de interesse Gastrenterologia

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