Fisiologia Anorretal, 2ª ed. | Lucia Camara Castro Oliveira by Editora Rubio

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C o p y r i g h t ©2 0 1 7E d i t o r aR u b i oL t d a . Ol i v e i r a . F i s i o l o g i aAn o r r e t a l , 2 ª e d i ç a o . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro com relação às condições clínicas de cada paciente.

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Lucia Camara Castro Oliveira Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (TSBCP) e Colégio Brasileiro de Cirurgiões (TCBC). Chefe do Serviço de Fisiologia Anorretal do Rio de Janeiro. Pós-graduação em Coloproctologia (Research Fellowship) pela Cleveland Clinic – Flórida, EUA.

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2a edição

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Copyright © 2017 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-071-1 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Thaíssa Fonseca Imagem de capa Lin Lima Editoração Eletrônica Edel CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ O48f 2. ed. Oliveira, Lucia Camara Castro Fisiologia anorretal / Lucia Camara Castro Oliveira. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2017. 500 p.: il. ; 24cm. Inclui bibliografia e índice ISBN: 978-85-8411-071-1 1. Ânus – Fisiologia. 2. Reto – Fisiologia. 3. Proctologia. I. Oliveira, Lucia Camara Castro. II. Título. 17-40498

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 sl.204– Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Fisiologia Anorretal – 2a edição

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A Dra. Lucia Camara Castro Oliveira formou-se em Medicina na Escola de Medicina da Fundação Souza Marques, na cidade do Rio de Janeiro, em 1988. Fez, em seguida, três anos de Cirurgia Geral, no Hospital Geral de Ipanema, e dois anos de Residência em Cirurgia Colorretal na mesma instituição. Após o término da Residência, mudou-se para a Flórida com a finalidade de realizar o research fellowship em Fisiologia Anorretal e Cirurgia Colorretal da Cleveland Clinic Florida. Durante o período desta pós-graduação nos Estados Unidos, recebeu dois prêmios por trabalhos apresentados durante o congresso da Sociedade Americana de Cirurgiões Colorretais (ASCRS). Além disso, publicou artigos em revistas nacionais e internacionais, lançou três livros e é coautora de inúmeros capítulos de outras obras. Ao retornar ao Brasil, assumiu e organizou o Serviço de Coloproctologia do Hospital Mario Kroeff, especializado em Oncologia. Assim, realizou a primeira colonoscopia neste hospital e uma das primeiras cirurgias laparoscópicas colorretais no Rio de Janeiro. Permaneceu à frente de tal trabalho durante quatro anos, quando assumiu a Coordenação do Setor de Fisiologia Anorretal do Serviço de Fisiologia Digestiva da Policlínica Geral do Rio de Janeiro. Foi o primeiro Serviço de Fisiologia Digestiva do Rio de Janeiro, no qual atuou até o ano de 2016. Em 2007, conquistou o título de Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade de São Paulo, com uma linha de pesquisa e tese desenvolvida no Rio de Janeiro.

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Sobre a Autora

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A autora é titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Também integra a Sociedade Americana e Europeia de Coloproctologia, a Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva e a Federação Brasileira de Gastroenterologia. Participa, ainda, das atividades de Motilidade Digestiva no Brasil, sendo vicediretora científica da Sociedade Brasileira de Motilidade e Neurogastroenterologia. Especialista em Fisiologia Anorretal, ministra cursos anuais de Manometria Anorretal na cidade do Rio de Janeiro. É Diretora da Clínica de Coloproctologia Dra. Lucia de Oliveira e da empresa Cepemed de atividades científicas.

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Ali A. Shafik Professor de Cirurgia Colorretal da Universidade do Cairo, Egito. Vice-presidente regional da Sociedade Internacional de Cirurgiões de Reto e Cólon. Presidente da Sociedade Mediterrânea de Coloproctologia. Diretor geral da Sociedade Mediterrânica de Disfunções do Assoalho Pélvico.

Alice Brandão Salomão Médica-Radiologiasta do Instituto de Ressonâncias Magnética (IRM) e da Clínica Radiológica Luiz Felippe Mattoso, RJ. André Moreira Cirurgião Colorretal do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (Uerj), RJ. Cleveland Clinic Foundation Alumnus, Ohio.

Andréa Povedano Professora-assistente do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da

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Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).

Angelita Habr-Gama Professora Titular de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Presidente da Associação Brasileira de Prevenção do Câncer de Intestino (ABRA-PRECI). Presidente do International Society of University Colon & Rectal Surgeons (ISUCRS). Honorary Fellow do American College of Surgeons, da American Surgical Society e da European Surgical Association.

Beatriz do Céu Nunes Mestre pela Disciplina de Dor da Universidade Federal do estado de São Paulo (Unifesp). Médica do Serviço de Anestesiologia do Hospital do Câncer (Inca), RJ. Especialista em Dor pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

Colaboradores

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Carlos Walter Sobrado Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor-assistente da Disciplina de Coloproctologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Ex-presidente da Associação de Coloproctologia do Estado de São Paulo (Acesp) e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).

Carlos Zaslavsky Mestre e Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Médico do Laboratório de Motilidade Digestiva da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS.

Claudio Saddy Rodrigues Coy Professor-associado da Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo, Departamento de Cirurgia da Faculdades de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (FCM – Unicamp). David E. Rivadeneira Vice-diretor de Estratégias Cirúrgicas da Empresa Northwell Sistemas de Saúde, EUA. Diretor do Serviço de Cirurgia Colorretal do Hospital Huntigton, EUA. Professor de Cirurgia da Universidade de Hofstra, EUA.

Enio Chaves de Oliveira Professor-associado e Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG).

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Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Ezio Ganio Cirurgião Colorretal responsável pelo Serviço de Coloproctologia da Clínica Maria Pia Hospital di Torino, Gruppo GVM, Torino, Itália. Francisco Sérgio P. Regadas Professor Titular Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Mestre em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela Escola Paulista de Medicina (EPM). Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Gonzalo Hagerman Professor da Universidade Panamericana, México. Cirurgião do Serviço de Cirurgia do American British Cowdray Medical Center, México.

Guilhermo O. Rosato Cirurgião Colorretal do Hospital Austral, Buenos Aires – Argentina. Helena Lemos Salomão Radiologista da Clínica Luís Felippe Mattoso, RJ. Hélio Moreira Jr. Doutor em Cirurgia Geral pela Faculdades de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSC).

Beatriz Martin-Perez Residente do Serviço de Cirurgia Colorretal do Hospital Florida, Orlando.

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Professor Adjunto do Serviço de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiânia (UFG). Chefe do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFG.

Isaac José Felippe Corrêa Neto Pós-graduando da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Médico-assistente de Coloproctologia do Hospital Santa Marcelina, SP.

João Gomes Netinho Professor Doutor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), SP. Chefe da Disciplina de Coloproctologia da Famerp/Hospital de Base. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Membro Titular do International Society of University Colonand Rectal Surgeons (ISUCRS). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular do Grupo de Estudos de Doenças Inflamatórias Intestinais do Brasil (Gediib).

José Arturo Aragón López Chefe dos Residentes do Serviço de Cirurgia do Centro Médico ABC, México. Jose Manuel Devesa Chefe da Unidade de Cirurgia Colorretal do Hospital Ruber Internacional, Madrid, Espanha. José Marcio Neves Jorge Professor-associado da Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diretor do Laboratório de Fisiologia do Cólon, Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da FMUSP. Ex-fellow do Departamento de Cirurgia Colorretal da Cleveland Clinic Florida, EUA.

Ilario Froehner Junior Coloproctologista. Pós-graduando em Ciências em Gastroenterologia (Mestrado) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residente do Laboratório de Fisiologia do Cólon, Reto e Ânus do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Juvenal Ricardo Góes (in memoriam) Professor Titular do Grupo de Coloproctologia, Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo, Departamento de Cirurgia da Faculdades de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (FCM – Unicamp).

Johann Pfeifer Professor-associadodoDepartamento de Cirurgia da Universidade de Graz, Áustria.

Responsável pela Instalação do Laboratório de Fisiologia Anorretal do Gastrocentro da FCM – Unicamp.

Ex-fellow da Cleveland Clinic Florida, EUA.

Kelli M. Bullard Dunn Cirurgiã Colorretal do Hospital da Universidade de Louisville e dos HospitaisJewish e Norton Hospital, Louisville, EUA.

Jorge Daniel Silva-Velazco Cirurgião do Serviço de Cirurgia do Centro Médico ABC, México.

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Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP).

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María Margarita Murphy Coloproctologista do Hospital East Cooper Medical Center, Mount Pleasant, Carolina do Sul, EUA.

Membro da Sociedade Europeia de Coloproctologia (ESCP).

Cirurgiã Endoscópica do Instituto das Carolinas, Mount Pleasant, Carolina do Sul, EUA.

Membro honorário da Sociedade Americana de Cirurgiões Colorretais (Honfellow, ASCRS). Cirurgião Colorretal do Serviço de Cirurgia e Setor de Coloproctologia da Universisade de Erlangen, Alemanha.

Lawna Hunter Assistente de Pesquisa, Hospital Florida, Orlando. Lucas Faraco Sobrado Graduando da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Luciana Amaral de Retamal Marzán Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Mestre em Cirurgia Geral pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médica do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Luciana Lauand Médica formada pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Médica do Serviço de Coloproctologia do Hospital de Pronto-socorro de Juiz de Fora, MG.

Mara Rita Salum Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Ex-fellow da Cleveland Clinic Florida, EUA.

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Mauro Bafutto Professor Adjunto e Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG). Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

Mauro Pereira de Azevedo Titular da Sociedade Brasileira de Anestesia, TSA Diretor de Eventos e Divulgação da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro (Saerj). Membro da Comissão de Treinamento e Terapêutica da Dor da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento (CET) da SBA e do Hospital Marcílio Dias, Rio de Janeiro.

Mitchell Bernstein Professor-associado do Departamento de Cirurgia Geral e Colorretal da Universidade New York University (NYU), Nova York, EUA. Nancy N. Baxter Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital St. Michael’s, Toronto, Canadá. Professora de Cirurgiana Universidade de Toronto, Canadá. Fellow da Sociedade Americana de Coloproctologia.

Klaus Matzel Membro do Comitê Europeu de Avaliação Cirúrgica em Coloproctologia – European Board of Surgical Qualification (EBSQ).

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Médica do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Nucelio L. B. M. Lemos Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Pós-doutorando do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Coordenador do Serviço de Neurodisfunções em Ginecologia do Departamento de Ginecologia da Unifesp-EPM. Presidente do Comitê Científico e de Educação da Associação Latino-America de Piso Pélvico.

Richard C. Barrett Cirurgião Colorretal da Universidade de Massachusetts, EUA. Robert D. Madoff Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Universidade de Minnesota – Minneapolis, Minnesota, EUA. Roberto Misici Mestre em Educação em Saúde pela Universidade de Fortaleza (Unifor), CE. Coordenador do Centro Integrado do Assoalho Pélvico (CIAP) – Fortaleza, CE.

Salustiano Gabriel Neto Professor-assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

Patricia L. Roberts Chefe do Departamento de Cirurgia Colorretal da Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, EUA.

Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Professor de Cirurgia da Universidade de Tufts, EUA.

Membro Titular do Colégio Brasileiro de CirurgiaDigestiva (CBCD).

Presidente da Sociedade Americana de Coloproctologia(ASCRS).

Paulo José Pereira de Campos Carvalho Master ofSurgery pela Universityof Illinois at Chicago, EUA. Doutor em Cirurgia pela Universidade de São Paulo (USP). Coordenador do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Renato Caran Saad Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN).

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Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Sandra Sucar Ginecologista pela Universidade Panamericana do México Professora Associada da Universidade Panamericana, México. Cirurgiã-associada do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Médico ABC (The American British Cowdray Medical Center), México.

Sânzio Santos Amaral Cirurgião colorretal do Serviço de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Nayara Salgado Carvalho Gastroenterologista.

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Cirurgião Colorretal do Centro de Doenças Digestivas da Flórida, Orlando, EUA.

Silvana Maria de Macêdo Uchôa Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife. Professora da Fisioterapia da Universidade Católica de Pernambuco, Recife. Especialista em Saúde da Mulher pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito).

Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Mestre e Doutora em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UFC. Titular da Sociedade Brasileira de Colocproctologia (SBCP). Membro da Sociedade Americana de Cirurgiões Colorretais (ASCRS). Coordenadora da Unidade de Fisiologia Anorretal e Assoalho Pélvico do Serviço de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da UFC e Hospital São Carlos – Fortaleza, CE.

Especialista em Biofeedback – SRS System – Ohio, EUA.

Virgínia C. Roncatti Responsável pelo Setor de Uroginecologia e Reconstrução Pélvica do Hospital Heliópolis, SP.

Sthela Maria Murad Regadas Professora-associada do Departamento de Cirurgia da Faculdade de

Membro do Comitê Científico e de Educação da Associação Latino-America de Piso Pélvico.

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Sergio Larach Cirurgião Colorretal do Hospital Florida Hospital, Orlando, EUA.

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Este livro é dedicado a todos os profissionais da área de saúde que, incansavelmente, buscam o aperfeiçoamento e a solução para o tratamento das doenças funcionais e anorretais. Da mesma maneira, dedico este trabalho aos inúmeros pacientes que tivemos a oportunidade de ajudar e àqueles que motivaram a busca destes conhecimentos.

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Dedicatória

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Escrever um livro requer concentração, motivação e constante aprendizado. Não poderia deixar de agradecer à minha família e aos meus amigos mais próximos, pela constante motivação e pelo apoio durante os longos e trabalhosos meses de elaboração desta obra. O entusiasmo de amigos bem próximos, como Flavia Alvarenga, Mauro Azevedo, Luciana Lauand e Virgínia Roncatti, entre muitos outros, me manteve focada e concentrada em finalizar todas as tarefas iniciadas. Agradeço também a todos os colaboradores, especialmente os que aceitaram participar desta segunda edição. A valiosa contribuição de todos foi fundamental para a finalização das atualizações e para a inclusão de novos conceitos. Sou grata ainda ao meu querido mentor, Steven Wexner, por todos os ensinamentos e oportunidades. Finalmente, agradeço, em nome de todos os autores, aos inúmeros pacientes que tivemos a oportunidade de tratar. Eles representam a mais importante razão para a busca do aperfeiçoamento médico.

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Agradecimentos

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É com grande satisfação e entusiasmo que apresentamos a segunda edição do livro Fisiologia Anorretal. A Fisiologia Anorretal é uma área instigante e desafiadora da Coloproctologia. Os temas que novamente abordamos vêm despertando o interesse de diferentes profissionais, principalmente pelas várias condições clínicas e patologias que envolvem os mecanismos da defecação e da continência. A compreensão dos mecanismos pelos quais participam os músculos do assoalho pélvico e todas as estruturas envolvidas na evacuação e no controle do esfíncter anal vem permitindo o desenvolvimento de novos métodos de avaliação e novas abordagens. Assim, os fatores que influenciam o desenvolvimento de patologias na pelve, no assoalho pélvico e na região anorretal são hoje cada vez melhor compreendidos. A dinâmica dos órgãos pélvicos, a relação das lesões fasciais com a história obstétrica e as consequências do envelhecimento têm motivado o desenvolvimento dos métodos de imagem, principalmente a ultrassonografia e a ressonância. Isso possibilita diagnósticos importantes, que outrora passavam despercebidos. Desde que lançamos a primeira edição deste livro, temos observado um crescente interesse da comunidade médica pelas patologias que envolvem as disfunções evacuatórias. Uma das razões, sem dúvida, relaciona-se ao aumento da longevidade dos indivíduos, sobretudo da população feminina. O impacto das lesões musculares, da obesidade e de outros fatores observados em nosso mundo contemporâneo tem se refletido no aumento quali-quantitativo das patologias do assoalho pélvico com a consequente elevação da procura por novos métodos de diagnóstico e tratamento por parte dos pacientes. Por isso, o estudo da Fisiologia Anorretal, hoje, envolve não apenas os métodos diagnósticos, mas também as diferentes opções de tratamento, principalmente as técnicas minimamente invasivas.

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Apresentação

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Lucia Camara Castro Oliveira

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Embora muitos avanços tenham ocorrido nos últimos anos, nossa obra permanece sendo uma referência nacional única, motivando o interesse de todos os que atendem pacientes com distúrbios funcionais e disfunções anorretais. Esperamos que esta atualização e a inclusão de treze novos capítulos venham contribuir para que novos pacientes sejam adequadamente diagnosticados e cuidadosamente tratados.

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One of the most gratifying facets of academic surgery is mentoring bright young people and watching their careers flourish. I have had thein credible pleasure and privilege in participating in the education of many hundreds of colorectal surgeons throughout the world. It has been an honorforme to see these incredibly gifted innovative, energetic young individuals become leaders. Therefore, it is with immense pleasure that I am happily writing this fore word for my este emedalum nus and friend, Lucia Camara Castro Oliveira for her text book “Anorectal Physiology”. To evenfur ther high light my joy over this opportunity, I note that many of the authors including Jose Marcio Neves Jorge, Johann Pfeifer, Sthela Murad Regadas, Francisco Sergio P. Regadas, and Mara Rita Salumall spentat least one year studying in the department of colorectal surgery at Cleveland Clinic Florida. While there are a plethora of books about colorectal surgery, there is a dearth of such material devoted to anorectal physiology. Therefore, Dr. Oliveira’s work represents not only the most current and comprehensive, but perhaps al so the only such resource for anorectal physiology. She has incorporated some of the most gifted colorectal surgeons to contribute thought son the anatomy, physiology, evaluation, and management of the gamut of the physiologic disorders of the colon, rectum, and anus. She has divided the book into very cogent and logical sequencing commencing with the anatomy and physiology and then moving onto clinical and physiologic investigations. Her expert contributors delve into the specific challenges and best practices surrounding anal manometry, endo anal and endo vaginal ultrasonography, and defecography including echo defecography, cine defocography, and MR defecography. Following these 10 introductory chapters, the book progresses to neurophysiologic evaluation and then begins a sequence of individual disorder evaluation and management. Dr. Oliveira devotes 4 chapters of her book to anal incontinence followed by an additional 2 chapters for constipation. She then thoroughly reviews some unique problems including as pediatric evacuatory

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Foreword

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Steven D. Wexner M.D., PhD (Hon), FACS, FRCS, FRCS(Ed) Director, Digestive Disease Center. Professor and Chair, Department of Colorectal Surgery Cleveland Clinic Florida.

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disorders, Chagas’ disease, and diabetes and collagenous diseases. The next series of chapters comprehensivel y presents discussions of solitary rectal ulcer, rectocele, enterocele, and rectal prolapse. After these 26 author itatively written, comprehensivel y referenced, and clinically relevant chapters the book focuses up on pudend al neuropathy, anorectal and pelvic floor pain syndromes, pelvic floor re habilitation, biofeedback, eletrostimulation, and ultimately neuro modulation. The neuromodulation chapters include both sacral neuromodulation and posterior tibial nervestimulation. The final chapter of the book discusses with pelvic floor dysfunction. As an author of many chapters and editor of numerous text books, I endorse Dr. Oliveira’s book as an absolute “must have” for all students and practitioners of surgery of the colon, rectum, and anus. This resource wil loccupy a prominent place on my shelf where it will be frequently used as a teaching tool for my fellows, residents, and students and a resource for citation for future manuscripts, chapters, and lectures. I congratulate Dr. Oliveira, the other Cleveland Clinic Florida alumni chapter authors, and the other authors for this extraordinary lyuseful compendium of anorectal physiology. I thas been my honor and special privilege to author this for e word for one of my stellar alumni and close friends, Lucia Oliveira.

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Um dos aspectos mais gratificantes da cirurgia é aconselhar jovens brilhantes e acompanhar o progresso de suas carreiras. Tive o incrível prazer e privilégio de participar da formação de centenas de cirurgiões colorretais no mundo todo. Foi uma honra ver essas pessoas jovens, cheias de energia, incrivelmente talentosas e inovadoras, se tornarem líderes. É, portanto, com imenso prazer que escrevo este prefácio para minha estimada ex-aluna e amiga Lucia Camara Castro Oliveira para seu livro “Fisiologia Anorretal (2a edição)”. Para aumentar minha alegria, noto que vários dos autores, incluindo José Márcio Neves Jorge, Johann Pfeifer, Sthela Murad Regadas, Francisco Sérgio P. Regadas e Mara Rita Salum, estudaram pelo menos um ano no Departamento de Cirurgia Colorretal da Cleveland Clinic Florida. Embora haja uma série de livros dedicados à cirurgia colorretal, há poucos voltados para a fisiologia anorretal. O trabalho da Dra. Oliveira, portanto, além de apresentar o que há de mais atual e abrangente nesse campo, talvez seja também a única obra do gênero para a fisiologia anorretal. Ela conseguiu que alguns dos cirurgiões colorretais mais talentosos contribuíssem com suas ideias sobre a anatomia, a fisiologia, a avaliação e a gestão de diversos distúrbios que atingem o cólon, o reto e o ânus. A Dra. Oliveira desenvolveu o livro em uma sequência extremamente pertinente e lógica, começando pela anatomia e pela fisiologia para passar às pesquisas clínicas e fisiológicas. Os especialistas por ela chamados a participar da publicação examinam em detalhes os desafios específicos e as melhores práticas ligadas a manometria anal, ultrassonografia endoanal e endovaginal e defecografia, como a ecodefecografia, a cinedefocografia e a defecorressonância. Após os dez capítulos introdutórios, o livro prossegue para a avaliação neurofisiológica, dando a seguir início à avaliação e à gestão de muitos distúrbios individuais. A Dra. Oliveira dedica quatro capítulos do livro à incontinência anal, dando-lhes sequência com dois capítulos sobre a constipação. Depois, ela revê detalhadamente problemas bem específicos, como distúrbios da evacuação em crianças,

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Prefácio

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Steven D. Wexner M.D., PhD(Hon), FACS, FRCS, FRCS (Ed) Diretor do Centro de Doenças Digestivas da Cleveland Clinic – Flórida, EUA. Professor Catedrático do Departamento de Cirurgia Colorretal da Cleveland Clinic – Flórida, EUA.

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doença de Chagas, diabetes e enfermidades colagenosas. Os capítulos posteriores abordam de modo abrangente a úlcera retal solitária, a retocele, a enterocele e o prolapso retal. Após 26 capítulos tão relevantes do ponto de vista clínico, escritos com autoridade baseada na expertise no assunto e com amplas referências, o livro volta seu foco para a neuropatia pudenda, as síndromes anorretal e de dor do assoalho pélvico, a reabilitação do assoalho pélvico, o biofeedback, a eletroestimulação e, finalmente, a neuromodulação. Os capítulos que tratam da neuromodulação abordam tanto a neuromodulação sacral quanto a estimulação do nervo tibial. Os capítulos finais versam sobre a disfunção do assoalho pélvico. Como autor de vários capítulos e editor de diversos livros didáticos, endosso o livro da Dra. Lucia Oliveira, que considero como uma obra imprescindível para estudantes e profissionais da cirurgia de cólon, reto e ânus. Esta publicação terá lugar de destaque em minha estante, de onde será frequentemente retirada para ser usada como ferramenta de ensino para colegas, residentes e estudantes, assim como fonte de citações para futuros trabalhos, capítulos e palestras. Parabenizo a Dra. Lucia Oliveira e os outros antigos alunos da Cleveland Clinic Florida que contribuíram com os diversos capítulos, bem como os outros autores deste compêndio extraordinariamente útil sobre a fisiologia anorretal. Foi uma honra e um privilégio muito especial poder escrever este prefácio para uma de minhas alunas mais brilhantes e grande amiga.

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Anatomia do Assoalho Pélvico, 1

Fisiologia da Continência e da Defecação, 25

Avaliação Clínica da Continência e da Defecação, 37

Métodos de Fisiologia Anorretal, 57

Particularidades da Manometria Anorretal, 81

Manometria Anorretal de Alta Resolução, 103

Ultrassonografia Endoanal, Endovaginal e Transperineal, 113

Ecodefecografia, 135

Cinedefecografia, 145

Defecografia por Ressonância, 153

Neurofisiologia do Assoalho Pélvico, 167

Eletromiografia e Tempo de Latência do Nervo Pudendo, 179

Incontinência Anal: Etiologia e Tratamento Clínico, 191

Incontinência Anal: Opções Minimamente Invasivas, 207

Incontinência Anal: Tratamento Cirúrgico, 221

Cirurgias Complexas para o Tratamento de Incontinência, 249

Constipação, 273

Síndrome da Defecação Obstruída, 289

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Sumário

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Distúrbios da Defecação em Crianças e Adolescentes, 305

Disfunção do Assoalho Pélvico, 561

Avaliação Eletromanométrica na Colopatia Chagásica, 321 Novos Conceitos Funcionais sobre Doença de Chagas, 331 Manometria Anorretal em Pacientes com Diabetes e Doenças do Colágeno, 345 Úlcera Solitária do Reto e Retoceles, 351 Tratamento Cirúrgico de Retocele – Várias Abordagens, 365 Prolapso Retal, 375 Enterocele – Diagnóstico e Tratamento, 397 Neuropatia e Descompressão do Canal Pudendo, 407 Síndromes Dolorosas Perianais, 437 Técnicas Fisioterapêuticas para Disfunções do Assoalho Pélvico, 451 Biofeedback Anal, 469 Eletroestimulação Anorretoperineal e do Assoalho Pélvico, 487 Neuromodulação Sacral, 513 Neuromodulação Sacral – Melhores Indicações, 529 Aspectos Técnicos da Neuromodulação Sacral, 541 Estimulação do Nervo Tibial para Tratamento de Disfunção do Assoalho Pélvico, 549

Índice, 571

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19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

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José Marcio Neves Jorge Ilario Froehner Junior

Introdução Os conceitos tradicionais da anatomia do cólon, reto, ânus e assoalho pélvico foram fundamentados a partir da dissecção de cadáveres. Em 1543, Andreas Vesalius já descrevera a importância do conhecimento detalhado.1 No entanto, esta é uma área em que a anatomia se encontra intrinsecamente associada à fisiologia, e posteriormente vários estudos de imagem e da fisiologia do cólon, reto e ânus levaram à reformulação de alguns conceitos até então postulados.2 O avanço da técnica cirúrgica e a crescente valorização dos aspectos relacionados com a qualidade de vida também despertaram a busca crescente por melhor compreensão da anatomia e fisiologia do reto, do ânus e do assoalho pélvico.3-11

Noções de Embriologia O tubo digestivo primitivo desenvolve-se a partir do endoderma do teto do saco vitelino, na terceira semana de desenvolvimento, e divide-se em três regiões: 1. O intestino anterior, na curvatura cefálica. 2. O intestino posterior, com seu divertículo anterior – o alantoide – na pequena curvatura caudal. 3. O intestino médio, que, situado entre essas duas porções, abre-se ventralmente no saco vitelino.12

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Anatomia do Assoalho Pélvico

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FISIOLOGIA ANORRETAL

Após os estágios de “herniação”, “retorno para o abdome” e “fixação”, o intestino médio gera, junto à porção do intestino delgado abaixo da papila de Vater, o cólon ascendente e os dois terços proximais do cólon transverso. Este segmento é suprido pela artéria do intestino médio, a artéria mesentérica superior, com drenagens venosa e linfática correspondentes.13 A inervação simpática desse segmento, assim como a do intestino posterior, tem origem nas raízes nervosas toracolombares, originando-se entre T8 e L2, através dos nervos esplâncnicos dos plexos abdominopélvicos autônomos. O suprimento parassimpático do intestino médio é derivado do décimo par craniano (nervo vago), com corpos celulares pré-ganglionares no tronco cerebral.14 O intestino posterior dá origem ao cólon distal – a partir do terço distal do cólon transverso –, ao reto e ao canal anal proximal à linha pectínea. O intestino posterior é irrigado pela artéria do intestino posterior ou artéria mesentérica inferior, com drenagens venosa e linfática correspondentes. A inervação simpática é semelhante à do intestino médio, e o suprimento parassimpático origina-se das raízes nervosas sacrais, entre S2, S3 e S4, via nervos esplâncnicos.15 A linha pectínea, ou linha denteada, demarca a fusão entre os tubos endodérmico e ectodérmico, na qual a porção terminal do intestino posterior ou da cloaca se funde com o proctódio – uma invaginação da fossa anal. A cloaca dá origem ao segmento do reto abaixo da linha pu-

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bococcígea, e o intestino posterior, à porção do reto proximal a essa linha. Antes da quinta semana de desenvolvimento, os tratos urogenital e intestinal terminam na cloaca e, na sexta semana, o septo urogenital migra caudalmente, separando-os. A zona transicional origina-se dos elementos endodérmico e ectodérmico da parte cloacal do canal anal e é formada após a ruptura da membrana anal ao longo da oitava semana.16 Durante a décima semana, os tubérculos anais – um par de tumescências ao redor da depressão anal – fundem-se na região posterior, formando estrutura semelhante a uma ferradura, e unem-se, anteriormente, ao restante do corpo perineal. O esfíncter cloacal é separado pelo corpo perineal em regiões urogenital e anal, o esfíncter externo do ânus. O esfíncter interno do ânus é formado posteriormente, por meio da migração cranial de fibras musculares espessadas da camada circular do reto.17 As malformações anorretais resultam da divisão anormal da cloaca. Desenvolvimento incorreto ou desvio na formação do septo urorretal podem gerar malformações anorretais altas e baixas. As malformações altas mais comuns incluem agenesia anorretal, com ou sem fístula, e atresia anal; já as baixas abrangem atresia anal, com ou sem fístula, estenose anal e atresia membranosa ou ânus imperfurado.14 O conhecimento da embriologia e da anatomia do intestino grosso, ânus e assoalho pélvico é fundamental para o tratamento dessas anomalias. A inervação autonômica da pelve está delimitada

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pela fáscia adjacente, como a fáscia de Waldeyer e a fáscia de Denonvilliers, que existem associadas ao reto normotópico. A avaliação pré-operatória ou per-operatória do reto e das estruturas da pelve, pode determinar a abordagem cirúrgica mais adequada, reduzindo a incidência de lesões neurológicas associadas à disecção do reto, como a bexiga neurogênica.13,15

Anatomia Reto O reto corresponde à última porção do intestino grosso; localiza-se no compartimento posterior da pelve e tem limites anatômicos ainda controversos. A palavra “reto” deriva do latim rectus, que denota ausência de angulações. O termo foi tomado de empréstimo dos estudos anatômicos em primatas, nos quais essa estrutura é de fato reta, ao contrário do que se verifica nos seres humanos.18 Cirugiões, anatomistas e endoscopistas divergem quanto à posição da junção retossigmoide. Pela abordagem laparotômica ou laparoscópica, o reto inicia-se na altura do promontório do sacro, geralmente coincidente com a confluência das tênias cólicas, região em que o intestino grosso apresenta significativa curvatura posteroinferior ao mergulhar na pelve, denominada por alguns autores flexura retossigmoide.19,20 Ao endoscópio, essas referências anatômicas não são visualizadas com precisão. Consideram-se, como limite proximal do reto, a distância de 15cm da margem anal, ou ainda, como indica o National Cancer Institute, os 12cm

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proximais à mesma margem.21 Os anatomistas, com base em observações embriológicas, consideram ser o nível da terceira vértebra sacral o limite proximal, e a linha pectínea ou denteada o limite distal. Considera-se a terceira vértebra sacral o limite distal do mesocólon sigmoide.19 Seguindo a concavidade do sacro, o reto angula-se agudamente para trás a fim de atravessar o músculo elevador do ânus e dar continuidade ao canal anal, denominado flexura perineal do reto ou anel anorretal.22 Cirurgicamente, esse anel corresponde ao limite proximal do canal anal (Figura 1.1).23 O reto apresenta curvaturas laterais que correspondem, em seu aspecto intraluminal, às pregas ou válvulas de Houston. Existem, em geral, três válvulas: duas à esquerda, situadas a 7 a 8cm e 12 a 13cm da linha pectínea, respectivamente, e uma à direita, entre 9 a 11cm. A válvula media também denominada válvula de Kohrausch, é a mais constante e corres-

Figura 1.1 Diagrama frontal do reto e da junção retossigmóide

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FISIOLOGIA ANORRETAL

A porção cutânea do canal anal é composta de epitélio escamoso modificado, o qual é fino, liso, estirado, pálido e desprovido de pelos e glândulas, desde a linha pectínea até a borda anal (linha alba). Esta área é conhecida como pécten anal.42,43 Ainda distalmente, o revestimento torna-se mais espesso e adquire folículos pilosos, glândulas e outras características da pele normal. A submucosa, tanto da pele modificada quanto da zona transicional, é altamente sensível a estímulo tátil, térmico e doloroso, em decorrência da abundância de terminações nervosas locais.44 As hemorroidas internas, localizadas acima da linha pectínea, e as externas, si tuadas abaixo, já foram descritas como corpos cavernosos do reto, por apresentarem semelhanças com o tecido erétil do trato urinário. São plexos vasculares compostos de vênulas e arteríolas associados a tecido conjuntivo, incluindo fibras musculares lisas, possivelmente oriundas do músculo longitudinal conjunto. Têm função mecânica em vez de nutricional, ao participam da continência anal. A partir de estudos de microscopia eletrônica, os coxins hemorroidários apresentam saculações venosas associadas a estreitamentos proximais e distais similares a esfíncteres, locais de maior concentração de células musculares lisas, e por isso recebem, ainda, a denominação glomérulos anais.39 Musculatura do assoalho pélvico e aparelho esfincteriano Esfíncter interno do ânus

O esfíncter interno do ânus representa a condensação distal da camada muscular

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interna ou circular do reto (Figura 1.3). Sua borda distal pode ser palpada cerca de 1,5cm abaixo da linha pectínea. Este músculo tem comprimento de 2,5 a 4cm e espessura média de 0,4cm. Constitui uma barreira natural à perda involuntária de fezes e gases. Essa barreira pressórica relaciona-se com as atividades neurogênicas autonômica extrínseca e miogênica intrínseca. O espaço entre os esfíncteres interno e externo – o sulco interesfincteriano, ou de Hilton – também pode ser identificado ao toque retal. Ao longo dos anos, verifica-se um progressivo espessamento do esfíncter interno do ânus, decorrente de fibrose tissular, dado relacionado com a redução fisiológica do tônus de repouso anal. O canal anal funcional ou zona de alta pressão é determinado pela ação do músculo esfíncter interno do ânus que mantém o tônus em repouso. É mais curto nas mulheres (2 a 3cm) quando

1 2

3 4 5 6

Figura 1.3 Músculos do canal anal: (1) puborretal; (2) esfíncter interno; (3) porção profunda do esfíncter externo; (4) porção superficial do esfíncter externo; (5) porção subcutânea do esfíncter externo; (6) músculo corrugador

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o comparamos ao do sexo masculino (2,5 a 3,5cm). A diferença de ecogenicidade entre os esfíncteres anais facilita a identificação durante a ultrassonografia. Neste exame, o esfíncter interno do ânus apresentase como faixa de hipoecogenicidade uniforme. O músculo puborretal e o esfíncter externo do ânus, apesar da ecogenicidade linear, são predominantemente hiperecogênicos (Figura 1.4).45-49

Músculo longitudinal conjunto

Enquanto a camada muscular do reto dá origem ao esfíncter interno do ânus, a camada longitudinal ou externa, na altura do anel anorretal, funde-se a algumas fibras do músculo elevador do ânus para formar o músculo longitudinal conjunto (ver Figura 1.3). Existem controvérsias e especulações a respeito da anatomia e fisiologia do músculo longitudinal conjunto.10 Diversas

EIA EEA

Esfíncter interno do ânus

1 EIA

Camada subepitelial

2 2

Puborretal

Esfíncter externo do ânus Músculo longitudinal conjunto (espaço interesfincteriano)

Esfíncter externo do ânus

Figura 1.4 (A a E) Canal anal e suas divisões: superior, médio e inferior (A). Pela ultrassonografia endoanal, o canal anal pode ser dividido em três níveis, conforme a distribuição dos músculos que compõem o esfíncter anal e o assoalho pélvico (B). O terço superior, representado pela linha oblíqua vermelha, correlaciona-se principalmente com o músculo puborretal (C). A linha oblíqua verde indica o terço médio do canal anal, mostrando os esfíncteres interno e externo do ânus (D). O terço inferior, representado pela linha oblíqua azul, é predominantemente formado pela porção distal do esfíncter externo do ânus (E)

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FISIOLOGIA ANORRETAL

Drenagem linfática A drenagem linfática, tal como a drenagem venosa, segue o suprimento arterial do anorreto. As camadas submucosa e subserosa do cólon e do reto apresentam uma rica rede de plexos linfáticos, os quais drenam para um sistema extramural de canais linfáticos e linfonodos. Existem quatro grupos de linfonodos: 1. Epicólicos (contínuos à parede do cólon). 2. Paracólicos (ao longo da artéria marginal). 3. Intermediários (nos principais vasos cólicos). 4. Linfonodos principais (nos vasos mesentéricos superior e inferior). A linfa é, então, drenada para a cisterna do quilo, através da cadeia para-aórtica de linfonodos. Muitos sistemas de estadiamento de câncer colorretal baseiam-se na presença, ou não, de linfonodos acometidos por essas neo plasias. Os linfonodos do reto, quando comparados aos de outros segmentos do intes tino, são mais numerosos. Os que se si tuam entre o peritônio e a parede intesti nal equivalem ao grupo epicólico no cólon e são conhecidos como “nódulos de Gerota”. A linfa dos terços superiores do reto drena exclusivamente para cima, via vasos retais superiores, para os linfonodos mesentéricos inferiores e para os linfonodos para-aórticos. Já a drenagem do terço inferior do reto segue não apenas os linfonodos retais superior e mesentérico, mas também lateralmente, ao longo dos vasos

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retais médios, para os linfonodos ilíacos internos. Estudos realizados com linfocintilografia não mostraram comunicação entre os linfáticos mesentéricos inferiores e ilíacos inferiores.74 No canal anal, a linha pectínea representa o limite para os dois sistemas de drenagem: acima desta, para os linfonodos ilíacos internos e mesentéricos inferiores; e, abaixo, para os linfonodos inguinais e perianais ou, eventualmente, ao longo da artéria retal inferior. A drenagem linfática do reto, na mulher, também pode convergir para o fundo de saco, o ovário, o útero e a parede da vagina, como mostraram Block & Enquist (1961).75 Inervação Os componentes simpáticos e parassimpáticos da inervação autonômica do intestino grosso acompanham sua irrigação arterial (Figura 1.7). O suprimento simpático tem origem na altura das primeiras vértebras lombares – L1, L2 e L3. As fibras pré-ganglionares, através dos nervos simpáticos lombares, fazem sinapse no plexo pré-áortico. As fibras pós-ganglionares seguem os ramos das artérias mesentérica inferior e retal superior para o cólon esquerdo e o reto superior. O reto inferior é inervado pelos plexos pré-sacrais, que são formados pela fusão do plexo aórtico e nervos esplâncnicos lombares. Abaixo do promontório, os nervos pré-sacrais bifurcam-se para formar os nervos hipogástricos direito e esquerdo, que dão origem, próximo às asas laterais do reto, aos plexos pélvicos – ou hipogástricos inferiores – direito e esquerdo.20

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Figura 1.7 Inervação do reto, canal anal e assoalho pélvico

O suprimento parassimpático tem origem na altura da segunda à quarta vértebras sacrais – S2, S3 e S4 – e constitui os nervos erigentes. Suas fibras emergem do forame sacral, passam lateralmente para diante e para cima, para se unirem aos nervos hipogástricos simpáticos no plexo pélvico. As fibras parassimpáticas pós-ganglionares são distribuídas para o cólon esquerdo e reto superior via plexo mesentérico inferior, e, diretamente, à porção distal do reto e aos órgãos genitais. O plexo periprostático é uma subdivisão do plexo pélvico situada na fáscia de Denonvilliers, e supre próstata, vesículas seminais, corpo cavernoso, ductos deferentes, uretra, ductos ejaculatórios e glândulas bulbouretrais.19

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Os nervos pudendos, direito e esquerdo, têm origem nas raízes sacrais de S2, S3 e S4. Lateralmente na fossa isquioanal, pelo canal de Alcock, atravessam o assoa lho pélvico e ramificam-se nos nervos retais inferiores, perineais e dorsais do pênis e do clitóris. O esfíncter externo do ânus recebe inervação do ramo perineal e do retal inferior; já os músculos levantadores do ânus são inervados por ramos do pudendo, do retal inferior, do perineal e diretamente das raízes sacrais S3 e S4 – fato importante na avaliação de incontinência anal em pacientes portadores de neuropatia do nervo pudendo. A sensibilidade do canal anal está associada ao nervo retal inferior.60,76 Os componentes simpático (L5) e parassimpático (S2, S3, S4) da inervação motora do esfíncter interno do ânus seguem a mesma rota dos nervos para o reto. O músculo elevador do ânus é inervado por raízes sacrais (S2, S3 e S4) em sua superfície pélvica, e pelo ramo perineal do nervo pudendo, na face inferior. O puborretal recebe inervação adicional pelos nervos retais inferiores.77 O esfíncter externo do ânus é inervado em cada lado pelo ramo retal inferior (S2 e S3) do nervo pudendo e pelo ramo perineal de S4. Apesar de alguma diferença na inervação, o músculo puborretal e o esfíncter externo parecem atuar como uma unidade.7 O cruzamento de fibras contralaterais, na altura da medula, é responsável pela manutenção da função do esfíncter externo após a secção unilateral do nervo pudendo.77

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David E. Rivadeneira Richard C. Barrett Patricia L. Roberts

Introdução Nos últimos anos, ocorreram grandes avanços no campo da fisiologia anorretal, proporcionando melhor compreen são do diagnóstico e tratamento dos distúrbios do assoalho pélvico. Os métodos utilizados para avaliação da função anorretal tornaram-se mais sofisticados e passaram a con templar os dados clínicos de maior relevância. Os distúrbios do assoalho pélvico constituem um gru po heterogêneo de patologias, e sua avaliação envolve o uso de diversos métodos diagnósticos associados ao qua dro clínico. Alguns dos exames mais utilizados para ava liação dos distúrbios da continência e defecação são: Manometria anorretal.

Eletromiografia anal.

Cinedefecografia.

Tempo de trânsito colônico.

Tempo de latência do nervo pudendo.

Neste capítulo, serão discutidos separadamente os di versos métodos diagnósticos e suas principais indicações em fisiologia anorretal.

Manometria Anorretal A manometria anorretal permite uma avaliação objetiva e quantitativa da musculatura esfincteriana. Fornece infor

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Métodos de Fisiologia Anorretal

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FISIOLOGIA ANORRETAL

mações detalhadas a respeito da função anorretal, aferindo parâmetros como a pressão máxima em repouso do esfínc ter anal, as pressões máxima e média de contração voluntária, o comprimento do canal anal funcional ou da zona de alta pressão do esfíncter, a sensação retal e a presença do reflexo inibitório retoanal (RIRA).1-10 Além disso, possibilita a ava liação da capacidade e complacência do reto e, finalmente, da existência de fadiga da musculatura voluntária. Dessa maneira, por proporcionar infor mações relacionadas com a função anor retal, é o método ideal para avaliação de grande variedade de distúrbios do assoa lho pélvico, particularmente para os casos de incontinência e constipação intestinal. A utilização da manometria para o estudo da função anorretal é importan te; todavia, a comparação de resultados requer o estabelecimento de escalas de valores normais em cada instituição ou serviço que venha a realizar o exame. As sim, cada serviço deve estabelecer sua ta bela de valores normais antes de aplicar o método aos pacientes. De maneira simi lar, é preciso submeter a aparelhagem a calibração rotineira e à utilização por um grupo homogêneo de pesquisadores, a fim de evitar variabilidade interpessoal na aquisição e interpretação dos dados (Figura 4.1). O registro da atividade muscular ge ralmente é obtido por meio de sistemas de manometria, que consistem em dois componentes: o cateter e o transdutor. A aferição da pressão gerada no sistema é resultado da resistência ao fluxo de per

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Figura 4.1 Laboratório de fisiologia anorretal padrão e seu equipamento

fusão através dos canais existentes nos cateteres. Este é o mecanismo nos siste mas de perfusão, nos quais a pressão ge rada é transmitida a um polígrafo e a um computador. Os sistemas computadori zados permitem a aquisição de grande quantidade de dados, de modo que po dem ser utilizados sistemas de um a oito canais. Atualmente, dispõe-se de grande va riedade de sistemas com softwares que po dem ser facilmente interpretados. Os autores deste capítulo utilizam atual mente o sistema dinâmico de análise da pressão desenvolvido por Coller.3 O entendimento adequado da anato mia da região anorretal é condição essen cial para avaliação dos pacientes com dis túrbios do assoalho pélvico. Normalmente, o canal anal tem 2 a 5cm de comprimento e é constituído pe los esfíncteres interno e externo. Embora a idade não tenha relação direta com o comprimento do canal anal, sabe-se que os homens têm canal anal mais longo que o das mulheres. O esfíncter interno do ânus tem espessura média de cerca de

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0,15 a 0,5cm e consiste em músculo liso, inervado pelo sistema nervoso autônomo. O esfíncter interno é responsável pelo tô nus em repouso, mantendo o ânus fecha do e representando cerca de 50% a 85% da pressão em repouso.1-3 A inibição reflexa do músculo esfíncter interno (MEI) não depende da inervação extrínseca, de modo que esse reflexo pode ocorrer em pacientes com traumatismo raquimedular. O esfíncter externo é um músculo es triado, sob controle voluntário e inervado pelo nervo pudendo ou pelo sistema pa rassimpático. É responsável pelas contra ções voluntárias e pelos 20% restantes da pressão em repouso. Sistemas de manometria Existem vários sistemas de manometria anorretal disponíveis, com diferentes ti pos de cateter e transdutor, cada qual com vantagens e desvantagens. Sistema de perfusão

Este sistema foi originalmente desenvol vido por Arndorfer et al. (1977)11 e utiliza cateteres flexíveis ou rígidos de pequeno diâmetro (3,5 a 7mm), com vários canais ou lúmens dispostos radialmente ou ao redor do eixo principal (canais em espiral – spiral cathether). A água destilada é infundida através de uma bomba pneumo-hidráulica con trolada por gás de nitrogênio, com perfu são de 0,1 a 0,5mL/min por canal. A oclusão dos canais perfundidos pela pressão intraluminal provoca resistência

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ao fluxo da água. Essa resistência é quan tificada pelos transdutores e interpreta da como sendo a pressão intraluminal, sendo afetada, consequentemente, pela complacência do tecido. Diferentes tipos de cateter estão disponíveis e permitem a aferição de parâmetros também distintos. Embora muitos laboratórios utilizem sis temas de quatro canais, nosso laboratório usa um sistema de perfusão de oito canais (Narco Biosystem, Austin, Texas). Na verdade, os autores utilizam dois diferentes cateteres para a coleta de dados. O primeiro cateter, tipo 1A de Coller (Fi gura 4.2), dispõe de oito canais, alinhados em forma radial, em um único plano. Esse cateter é utilizado para avaliação das pressões em repouso e da contração pelo método da retirada contínua. É reti rado do canal anal à velocidade de 1mm/s. As pressões circunferenciais são gravadas oito vezes por segundo. No canal anal médio (4,5cm), são realizadas 2.880 gra vações da pressão. Utilizando-se a reti rada manual estacionária a intervalos de 0,5cm, são obtidas aproximadamente 64 gravações. A intervalos de 1cm, apenas

Figura 4.2 Cateter de manometria tipo 1A de Coller

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FISIOLOGIA ANORRETAL

Pressão de contração

Baixas pressões de contração

A avaliação do esfíncter externo reflete a musculatura voluntaria estriada e é representada pela pressão de contração voluntária. O cateter de perfusão é pu xado através do canal anal, e o paciente é instruído a contrair o esfíncter, o que leva a um aumento da pressão através do canal anal. A pressão de contração máxima normalmente equivale a cerca de 155mmHg, ao passo que, em pacien tes incontinentes, as médias situam-se bem abaixo desse valor.1,3 Entretanto, há grande variação na pressão de contração média causada por diferentes fatores. As Figuras 4.9 e 4.10 mostram as retiradas contínua e estacionária do cateter com contrações voluntárias normais, respec tivamente.

A diminuição da pressão de contração é um parâmetro importante nos pacientes com incontinência. Pode indicar lesão es fincteriana, disfunção neurológica ou baixa complacência retal. Numa série em que 178 pacientes incontinentes foram estudados e comparados a 80 pacientes de um grupocontrole, a pressão máxima de contração constituiu o parâmetro de maiores sensi bilidade e especificidade. Quando as pres sões eram inferiores a 60mmHg no grupo de mulheres estudado, a sensibilidade para determinação da incontinência correspon dia a 60%, e a especificidade, a 78%.21 Duração das contrações

Pacientes em condições normais podem manter as pressões máximas de contra

80 SPHINCTER & HPZ 70

AVG. PRES +1 STD

60 –1 STD

mmHg

-10 0

Centímetro(s)

Figura 4.9 Perfil pressórico em manometria realizada com método de retirada contínua

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280 260

AVG. PRES

240

CUMM AVG

220

REDUCER AVG

200

mmHg

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 -20 -40

100

Tempo (s)

Figura 4.10 Traçado manométrico com técnica de retirada estacionária

ção por um lapso de 45 a 50s, o qual é seguido de um período refratário. A du ração da pressão máxima de contração depende da proporção de fibras muscu lares dos tipos I e II no esfíncter externo do ânus, a qual tem relação com a ida de. Marcello et al. (1998)22 estudaram a sustentação da contração voluntária do esfíncter externo em uma análise de re gressão linear. Esse estudo investigou o tempo necessário para o esfíncter externo tornar-se completamente fatigado. O va lor obtido, denominado índice de taxa de fadiga, foi comparado aos valores de in divíduos voluntários e de pacientes com incontinência. Nos pacientes incontinen tes, o índice de fadiga é bem mais curto e independe das variações da pressão em repouso.

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Hipotonia em repouso e contração

Hipotonia em repouso e contração pode ser observada em diversas mulheres após um parto vaginal. As lesões obstétricas incluem lacerações perineais de terceiro e quarto graus e lesão neurológica dos nervos pudendos por estiramento no mo mento do trabalho de parto. Infelizmente, este é um evento comum. Venkatesh et al. (1989)23 relataram a inci dência de complicações anorretais pósparto vaginal em 20.500 mulheres. Estes autores mostraram que em 1.040 (5%) de todos os partos vaginais que resultaram em episiotomia ocorreram lacerações de terceiro e quarto graus. Entre os casos de lacerações de quarto grau, 101 pacientes (10%) apresentaram rompimento da sutu ra após o primeiro reparo. Sessenta e sete

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estudaram a motilidade anal em 20 pa cientes com incontinência anal neurogêni ca (IAN) e traumática (IAT) e compararam os resultados aos de 20 pacientes-controle, a fim de determinar mudanças na frequên cia e na amplitude das ondas em indiví duos com incontinência: A frequência das ondas curtas, quando presente (IAN = 9,5/min; IAT = 9,5/min; grupo-controle = 9,1/min), era idêntica nos três grupos (p >0,05). A amplitude das ondas curtas (IAN = meio, 4,3mmHg; IAT = meio, 3,9mmHg; grupo-controle = meio, 6,6mmHg) era re duzida nos pacientes incontinentes, com parados aos do grupo-controle, mas não alcançou significado estatístico (p >0,05). A frequência das ondas ultracurtas, quando presente (IAN = meio, 0,75/min; IAT = meio, 0,6/min; grupo-controle = meio, 1,2/min), não era estatisticamente diferente entre os três grupos (p >0,05). A amplitude das ondas ultracurtas (IAN = meio, 10,5mmHg; IAT = meio, 23,4mmHg; grupo-controle = meio, 29,6mmHg) era significativamente reduzida em pacientes com incontinência neurogênica, contraria mente ao grupo-controle (p <0,01) e entre pacientes com incontinência traumática versus grupo-controle (p <0,05). Nesse estudo, ondas curtas e ultracur tas, quando presentes, mantinham suas características mais frequentes, indepen dente da doença subjacente. A amplitude das ondas curtas não foi estatisticamente diferente das ondas do grupo-controle, mas a amplitude das ondas ultracurtas foi significativamente menor em pacientes incontinentes.

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A onda intermediária e a onda curta gi gante são ligeiramente mais rápidas, com velocidade que varia entre 4 e 8cpm e com amplitude mais elevada (3 a 70mmHg) (Figura 4.13). Acreditamos que se relacionem com as oscilações intrínsecas do esfíncter interno do ânus e podem ser observadas nos pa cientes com incontinência fecal neurogê nica e naqueles com anastomose ileoanal em bolsa.1,3 Parâmetros volumétricos

A capacidade do reto de se distender e acomodar diferentes volumes permite que este armazene quantidades substanciais de fezes na ampola retal antes da defeca ção. A distensão do balão intrarretal é útil para se detectar o limiar (rectal threshold) das sensações do reto. A primeira sensa ção refere-se ao limiar de sensibilidade re tal e pode ser definida como uma pressão, uma sensação de frio ou um discreto incô modo. A segunda sensação é de urgência para defecar, e a terceira é definida como o volume máximo tolerável. Esses parâ metros podem ser avaliados pelo método retal intermitente ou rápido de distensão. As alterações na sensibilidade retal po dem resultar em capacidade retal dimi nuída ou aumentada, incapacidade de perceber a distensão retal e alteração dos parâmetros do ponto inicial. O volume da insuflação do balão geralmente varia de 20 a 350mL. Um estudo sobre complacên cia retal que incluiu 974 pacientes mos trou que os pacientes incontinentes neces sitavam de volume maior para perceber a distensão retal e apresentavam menor

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60 AVG. PRES REDUCER AVG.

mmHg

-10

100

Tempo (s)

Figura 4.13 Traçado manométrico mostrando ondas curtas gigantes

complacência, ao passo que a presença de um defeito esfincteriano ou de pressões anais normais não influiu nos resultados:

Os pacientes com constipação intes tinal necessitaram de volume maior para perceber a primeira sensação e apresentar urgência retal (p <0,0001 e p <0,01), ao passo que aqueles com re tocele apresentavam volume maior na primeira sensação retal (p = 0,004).

Os pacientes com prolapso retal não diferiram dos pacientes-controle; após a retopexia, a complacência retal era menor (p <0,0003). Os pacientes com doença inflamatória intestinal (DII) apresentaram compla cência anal mais baixa, a qual era mais evidente naqueles com proctite em ati vidade (p = 0,003).

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Os pacientes submetidos a anastomo se ileoanal em bolsa também apresen taram complacência retal mais baixa (p <0,0001). Entre os 17 pacientes em quem foi verificado volume máximo tolerável inferior a 60mL, 11 queixavam-se de incontinência anal e 6 eram portadores de ostomia. Em 31 pacientes, verificou-se volume máximo tolerável entre 60 e 100mL; 12 pacientes apresentavam queixas de in continência anal e 6 eram portadores de um estoma. As principais causas de bai xa complacência consistiam em proctite em atividade ou presença de “bolsite”. Todos os 29 pacientes com volume máximo tolerável superior a 500mL apresentaram queixas de constipação intestinal.27

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Até 50% dos pacientes com inconti nência fecal podem demonstrar perda ou alteração da percepção retal. A avaliação da percepção retal é particularmente útil nos casos de incontinência anal associada a neuropatia e a diabetes melito. De ma neira similar, a avaliação da percepção retal é útil nos pacientes com alterações do assoalho pélvico, lesões medulares e esclerose múltipla.28 Wald & Tunuguntla (1984)29 mostraram que a função senso rial anorretal em 14 pacientes diabéticos incontinentes diferia significativamente daquela de 13 outros pacientes diabéticos continentes, 31 não diabéticos incontinen tes e 11 pacientes normais. Os pacientes diabéticos e incontinentes apresentavam a primeira sensação com maiores volumes (25,0 ± 3,4mL), compa

rados aos diabéticos continentes (13,0 ± 2,4mL) ou aos não diabéticos, continentes ou não (14,5 ± 1,5 e 12,5 ± 1,8mL, respec tivamente). Reflexo inibitório retoanal

O RIRA consiste no relaxamento do es fíncter interno do ânus como resposta a distensão rápida da ampola retal, contra ção temporária do esfíncter externo e di minuição da pressão em repouso também como resposta a essa distensão.1,3,6,30 Esse reflexo é mediado por impulsos aferentes que são enviados pelos nervos autonômi cos até os segmentos sacrais e impulsos eferentes através dos nervos motores. A distensão do reto leva a aumento da pres são retal e diminuição da pressão anal (Fi gura 4.14).

130 CHAN 1 CHAN 2 BALLOON CHAN 3 CHAN 4

120 110 100 90

mmHg

80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10

60 Tempo (s)

Figura 4.14 Reflexo inibitório retoanal

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100

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um eletrodo de agulha, um eletrodo de superfície na pele perineal ou um plug ou cone anal. O eletrodo de agulha pode ser concêntrico ou composto de fibra única. O eletrodo concêntrico pode rastrear uma grande quantidade de potenciais motores simultaneamente. Já o eletrodo de fibra única registra a atividade elétrica de uma unidade motora separadamente. O núme ro de unidades motoras recrutadas du rante a contração voluntária correlacionase com as pressões esfincterianas. A EMG tem sido utilizada para avaliação das le sões do músculo esfíncter externo (MEE), de modo que, nos pacientes com inconti nência, verifica-se o prolongamento dos potenciais de ação, em comparação aos indivíduos normais.9,10,12,13,20 Nos pacien tes constipados, os eletrodos de superfície podem fornecer informações sobre o grau de relaxamento da musculatura estriada ao esforço voluntário para defecação. Na verdade, o registro de atividade muscu lar aumentada durante uma tentativa de evacuação tem sido considerado o exa me “padrão-ouro” para o diagnóstico de anismo ou contração paradoxal do pubor retal. A EMG também pode ser utilizada para a realização de biofeedback em pacien tes com constipação.

assoalho pélvico, particularmente aquelas relacionadas com parto vaginal, princi palmente quando se utiliza fórceps. A lesão pudenda também pode ocor rer de maneira crônica em pacientes com prolapso do reto, grande descida perineal ou outras condições associadas a consti pação intestinal. O teste do tempo de latência do nervo pudendo (TLNP) avalia a integridade da inervação distal da musculatura do assoa lho pélvico por meio da condução dos nervos pudendos.33 Lesão esfincteriana neurogênica pode ser demonstrada pelo prolongamento do TLNP. Esse teste tem substituído a realização de EMG com agu lha concêntrica na avaliação de pacientes incontinentes.34 Para sua realização, utiliza-se um ele trodo montado sobre uma luva descartá vel (St. Marks) e, por meio de toque re tal, em que se posiciona o dedo indicador com o eletrodo estimulador sobre a espi nha isquiática, disparam-se impulsos de 5 a 15mA, que são então captados e regis trados por outro eletrodo posicionado na base do dedo indicador (Figura 4.15).

Tempo de Latência do Nervo Pudendo O nervo pudendo origina-se nas raízes sacrais S2, S3 e S4, passa pelo canal de Alcock e atravessa os músculos elevado res até alcançar o esfíncter anal. Em virtu de desta localização anatômica, é vulnerá vel às lesões traumáticas que envolvem o

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Figura 4.15 Luva montada com estimulador de St. Marks para avaliação da latência do nervo pudendo

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A estimulação do nervo gera uma res posta muscular do MEE. O intervalo entre a estimulação e a contração muscular cor responde ao TLNP, que em geral equiva le a 2,2 milissegundos. Valores acima de 2,2ms são anormais e indicam neuropatia (Figura 4.16). A técnica depende do operador e re quer posicionamento correto da ponta do indicador no local em que passa o nervo pudendo, para que a resposta seja mais fidedigna. Em um estudo no qual 174 pacien tes foram submetidos ao tempo de la tência, 14 deles não apresentaram ne nhuma resposta (avaliação bilateral) e, em 24, a resposta foi negativa unilate ralmente.35 Concluiu-se, então, que grande quan tidade de pacientes com doenças do as soalho pélvico apresenta neuropatia uni lateral, apesar de um tempo de latência médio normal.

A neuropatia pudenda será abordada isoladamente no Capítulo 27, Neuropatia do Nervo Pudendo e Descompressão do Canal Pudendo, mas pode-se afirmar que parece não afetar favoravelmente os resultados dos reparos esfincterianos, podendo, por tanto, ser considerada um fator de mau prognóstico para o tratamento cirúrgico. Sangwan et al. (1996)36 estudaram os efei tos da neuropatia unilateral nos resulta dos da esfincteroplastia em 15 mulheres incontinentes com lesão do MEE anterior de causa obstétrica: 7 pacientes (47%) apresentavam neuropatia, sendo 6 (85%) unilateral- e 1 (15%) bilateralmente. Seis pacientes (40%) evidenciaram excelentes resultados; 3 pacientes (20%), bons resul tados; 4 pacientes (27%) apenas melhora ram; e 2 pacientes (13%) não apresenta ram melhora após o tratamento cirúrgico. Todas as pacientes que apresentaram ex celentes resultados tinham tempo de la tência preservado bilateralmente.

Figura 4.16 (A e B) Gráfico mostrando tempo de latência normal do nervo pudendo (A) e tempo de latência prolongado do nervo pudendo (B)

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DEFECOGRAFIA A defecografia é uma modalidade radio lógica por meio da qual se obtém uma avaliação dinâmica da defecação. Entre os parâmetros estudados, encontram-se: medida do ângulo anorretal, descida pe rineal, comprimento e abertura do canal anal e tempo de evacuação.2,32,37 Esse exame possibilita a avaliação da presença, localização e tamanho de retoce les e sigmoidoceles, de invaginação inter na, enterocele e prolapso retal. A técnica consiste em introduzir cerca de 150mL de uma pasta baritada no reto e posicionar o paciente em em um assento montado em uma aparelhagem de radiospcopia com raios laterais. Três estágios da evacuação retal normal podem ser diferenciados: re pouso, contração voluntária e evacuação. O ângulo anorretal é formado pelo eixo do canal anal e da parede retal posterior, e em geral mede aproximadamente 90° na posição de repouso. A contração volun tária do assoalho pélvico eleva a junção anorretal, diminui o ângulo anorretal em torno de 75° e alonga o canal anal. Este mecanismo proporciona o fechamento do canal anal e constitui um dos mecanismos normais da continência. Durante o esforço evacuatório, ocorre o inverso, com a desci da do assoalho pélvico e alteração do ân gulo anorretal, que se torna mais obtuso, abrindo, desta maneira, o canal anal. Em geral, o tempo médio de esvaziamento re tal varia em torno de 8 a 10s, dependendo da viscosidade do meio de contraste. Embora constitua um dos principais métodos para avaliação dinâmica da de fecação, tem sido criticado, uma vez que

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podem ser encontradas alterações radioló gicas sem significado clínico. Por exemplo, pequenas retoceles, descida anormal do assoalho pélvico e intussuscepção interna são achados comuns em diversos indiví duos assintomáticos. Shorvon et al. (1989)38 submeteram 47 voluntários jovens saudá veis a defecografia e verificaram quantida de significativa de achados radiológicos anormais. A formação de retoceles duran te o esforço para defecação foi um achado muito comum em voluntárias do sexo fe minino, a ponto de considerarem que, nas mulheres, a presença de retoceles menores que 2cm é essencialmente normal. Por ou tro lado, é importante a comprovação de uma enterocele grande em pacientes que se queixam de evacuação incompleta, como se observa na Figura 4.17.

Tempo de Trânsito Colônico O principal benefício do tempo de trân sito colônico consiste na avaliação de pa cientes em que há suspeita de constipação intestinal com trânsito lento ou inércia do cólon .39,40-42 Existem diferentes métodos de avalia ção do tempo de trânsito colônico. Os mais utilizados serão descritos a seguir. Técnica da cápsula única Uma cápsula contendo 24 marcadores ra diopacos é administrada ao paciente (Sit zmarks-Konsyl Pharmaceuticals, Valor De Fort, TX). Cinco dias (ou cerca de 120h) após a ingestão da cápsula, realizase uma radiografia simples de abdome, sem preparo, em incidência anteroposte rior (AP) (Figura 4.18).

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Figura 4.17 (A e B) Imagem de defecografia mostrando obstrução retal por uma grande enterocele

ção. Entretanto, a técnica não permite a quantificação exata do tempo de trânsito, e também não possibilita a avaliação do tempo de trânsito segmentar. Técnica de várias cápsulas

Figura 4.18 Cápsula contendo 24 marcadores radiopacos

Um estudo é considerado normal quando a radiografia revela cinco ou me nos marcadores no cólon, ou seja, elimi nação de mais de 80% dos marcadores. A retenção de mais de 20% dos marcadores é considerada anormal, e indica que estes podem estar distribuídos por todo o cólon (inércia do cólon) ou podem situar-se na região retossigmóidea (síndrome de obs trução de saída, ou outlet obstruction). As vantagens desta técnica são a sim plicidade e a exposição reduzida a radia

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Na técnica de várias cápsulas, o paciente ingere uma cápsula de Sitzmarks diaria mente durante 3 dias consecutivos. Uma radiografia simples de abdome é realiza da no quarto e no sétimo dias. O tempo médio de trânsito em todo o cólon é calcu lado por meio de uma fórmula especiali zada. O tempo médio de trânsito no cólon corresponde a 35h (95% = 68h), e o tempo médio de trânsito por segmento equiva le a 12h (95% = 36h). A vantagem deste método é a possibilidade de avaliação do tempo de trânsito segmentar, e a desvan tagem, maior exposição a radiação.

Considerações Finais Os distúrbios do assoalho pélvico repre sentam um grupo heterogêneo de patolo

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João Gomes Netinho Lucia Camara Castro Oliveira

Introdução A incontinência anal (IA) é uma condição devastadora, de grande impacto psicossocial, prejudicando a qualidade de vida dos pacientes acometidos. Pode ser definida como perda do controle esfincteriano para gases ou fezes, por um período de pelo menos um mês, em indivíduos acima de 4 anos de idade, ou ainda perda do controle esfincteriano para gases e fezes que causa embaraço social e problemas de higiene.1 Apesar de as consequências físicas da incontinência serem leves, é o estigma psicossocial que ocasiona impacto esmagador, com diminuição da autoestima e isolamento social, e também gera grande ansiedade nos indivíduos. Esta situação constrangedora é, sem dúvida, responsável pelo sério comprometimento da qualidade de vida desses pacientes. Os fatores de risco para IA incluem mulheres que tiveram partos normais, pacientes com comprometimento cognitivo, distúrbios neurológicos, idade avançada, lesões obstétricas, obesidade, limitações físicas e incontinência urinária.1-5 Em razão do estigma social e do medo da perda de autonomia, acredita-se ser a verdadeira incidência da IA largamente subdimensionada. Por isso, a IA foi chamada de “aflição silenciosa”.3

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Incontinência Anal: Etiologia e Tratamento Clínico

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A prevalência de IA na população geral varia de 1,4% a 18%.6 Esta variação considerável depende da população estudada e da definição de IA.3,4 A prevalência estimada é consideravelmente maior entre pessoas mais idosas.1,3,4,7-9 Nelson et al. (1995)1 entrevistaram 2.570 famílias, que correspondiam a 6.559 indivíduos. Destes, 153 (ou 2,2% da população estudada) relataram ter episódios de IA, sendo que 30% tinham mais de 65 anos de idade e 63% eram mulheres. Outro estudo mostrou que a prevalência estimada de IA nos EUA é de 8,3%, similar entre mulheres (8,9%) e homens (7,7%), e aumenta com a idade de tal modo que 2,6% dos pacientes incontinentes têm 20 a 29 anos de idade e 15,3% têm mais de 70 anos.8 Mostrando a dificuldade de avaliação real, outra pesquisa com indivíduos de 18 anos ou mais evidenciou que a prevalência geral de IA foi de 18,4% e a incontinência aumentava progressivamente com a idade. Ainda nesse estudo, somente um terço dos indivíduos com IA tinha discutido o problema com um médico. Por causa do constrangimento do paciente e da relutância em informar seus problemas, esse percentual provavelmente subestima a sua real prevalência, afirmaram os autores.6 As dificuldades com que os pacientes com IA convivem e a idade avançada fazem com que a IA seja a segunda principal causa de admissão em instituições para idosos nos EUA.2,9 Há poucos estudos epidemiológicos sobre incontinência anal na literatura nacional, um dos quais relatou prevalência de 15% de IA em mulheres na pós-meno-

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pausa, tendo como principal fator associado o parto a fórceps.10 Um estudo recente realizado nos EUA, em pesquisa pela Internet, entre mulheres donas de casa na faixa etária de 45 anos ou mais, revelou que 18,8% haviam apresentado escape acidental de fezes líquidas ou sólidas pelo menos uma vez nos últimos 12 meses. A maioria das participantes dessa pesquisa era de etnia branca, culta, e tinha seguro de saúde, e 97% delas relataram se sentirem chateadas por essa frequência de vazamento.5 Em nosso meio, um estudo realizado no ambulatório de Geriatria da Universidade de São Paulo (USP) com 146 pacientes, sendo 43 do sexo masculino e 103 do feminino, com idade variando entre 60 e 91 anos, revelou uma prevalência de IA de 10,9%, sem diferença entre os sexos. Em relação à etnia, 69,9% eram brancos, 18,5% mulatos, 9,6% de cor negra e 2% de etnia asiática.11 Em nosso país, uma publicação da região Sul revelou que 1.168 pessoas acima de 12 anos de idade foram entrevistadas nos ambulatórios de hospitais públicos e de postos de saúde. Dos pacientes entrevistados, 87,7% eram mulheres, sendo que 46 (3,9%) queixaram-se de serem portadores de IA. Destes, 62,2% apresentavam também incontinência urinária. A maioria desses pacientes queixou-se ainda de que a incontinência interferia diretamente e de modo acentuado em sua vida privada.12 Outro dado importante em relação à incontinência anal refere-se aos custos relacionados com os gastos com medicamentos, fraldas, médicos e ao prejuízo de-

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incontinência. Os exames mais indicados e utilizados para avaliação funcional da região anorretal em casos de IA são: manometria anorretal, ultrassonografia en doanal, latência motora terminal do nervo pudendo (LMTNP), eletromiografia e defecografia (cinedefecografia ou defecorressonância). Estes exames foram descritos minuciosamente no Capítulo 4 – Métodos de Fisiologia Anorretal, Capítulo 7 – Ultrassonografia Endoanal, Endovaginal e Transperineal, Capítulo 8 – Ecodefecografia, Capítulo 9 – Cinedefecografia, Capítulo 10 – Defecografia por Ressonância e Capítulo 12 – Eletromiografia e Tempo de Latência do Nervo Pudendo.

TRATAMENTO CLÍNICO O primeiro passo no tratamento de incontinência anal deve ter por objetivo a regularização do hábito intestinal, assim como a normalização da consistência do material fecal. Fezes amolecidas, pastosas e líquidas são mais dificilmente retidas no lúmen retal. Então, o primeiro objetivo deve ser, sempre que possível, a normalização da consistência das fezes. Para tanto, deve ser feito uso de manipulações dietéticas (p. ex., dieta obstipante) e instituição de agentes de volume, ou formadores do bolo fecal. É importante detalhar quais alimentos e bebidas devem ser mais consumidos e aqueles que devem ser evitados. Nesse sentido, o consumo de frutas como banana, maçã, goiaba e caju deve ser estimulado, assim como sucos de goiaba e caju. Farináceos sem componentes lácteos, em alimentos como bolachas de água e sal e torradas,

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também podem ser utilizados. Por outro lado, deve-se restringir o consumo de leite e derivados, assim como de alimentos integrais, oleosos, gordurosos ou frituras de modo geral. Segundo a diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) de 2015, a orientação dietética e o tratamento medicamentoso devem ser a terapia de primeira linha para pacientes com incontinência anal, com grau de recomendação 1C.34 A Tabela 13.3 mostra as diferentes modalidades de tratamento e a correlação com o grau de evidência segundo a literatura.35 Medicações orais Se a dieta obstipante não tiver resultado em melhora ou se a melhora foi parcial, devem-se acrescentar medicamentos. Exis tem vários medicamentos disponíveis para tratamento de incontinência anal. Ao se consultar a revisão sistêmica do Cochrane, observa-se que há poucos estudos randomizados, duplo-cegos, comparados com placebo, de fármacos para tratamento de incontinência anal.36 De modo geral, pode-se dizer que os medicamentos para IA são classificados nas seguintes categorias: formadores de volume, medicamentos constipantes e laxantes para desimpactação programada. No diagnóstico diferencial de IA, há várias causas de diarreia crônica, constipação crônica, certas condições neurológicas e doenças sistêmicas (p. ex., o diabetes). Estas podem ser, além de causas, fatores de agravamento do quadro de IA. Assim,

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Tabela 13.3 Diferentes modalidades de tratamento da incontinência de acordo com o nível de evidência na literatura Modalidade de tratamento

Prescrição

Nível de evidência

Modificações dietéticas

Evitar alimentos que estimulem sintomas (cafeína, frutas cítricas, comidas condimentadas, álcool etc.)

Nível III, grau C

Metilcelulose (Citrucel)

1 a 2 colheres de sopa

Nível II, grau A

Agentes antidiarreicos

Loperamida, 4 a 16mg/dia; e difenoxilato e atropina, 2,5mg/25µg cada 3 a 4h

Nível II, grau C

Fármacos que aumentam o tônus do esfíncter anal

Fenilepinefrina em gel a 10% a 30%, valproato de sódio 400mg

Nível II, grau C

Clonidina

0,1mg, 2 vezes ao dia

Nível III, grau C

Exercícios do assoalho pélvico

Regimes únicos ou individualizados

Nível III, grau C

Terapia de biofeedback e exercícios

Seis sessões (2 vezes por semana)

Nível II, grau B

Eletroestimulação e biofeedback

–

Radiofrequência anal ou remodelação esfincteriana (procedimento Secca)

Lesão térmica por agulhas nos 4 quadrantes, 2 e 1,5cm acima e abaixo da linha dentada

Nível II, grau B

o objetivo inicial para se obter controle da IA deve ser a determinação da causa básica da doença. Uma vez conseguido este intento, o tratamento desta pode, pelo menos, minimizar o impacto da IA. Formadores de Volume

Quando se prescrevem agentes formadores de bolo, a intenção é normalizar a forma e a consistência do bolo fecal. Fezes líquidas ou pastosas são mais difíceis de controlar pelos mecanismos de contenção fisiológicos do aparelho esfincteriano anorretal. As fibras naturais ou sintéticas podem contribuir para a formação do bolo fecal. Podem ser solúveis e insolúveis. As solúveis têm a capacidade de absorver líquidos do lúmen intestinal; sendo assim, tornam as fezes mais sólidas em casos de diarreia crônica leve. Entre os agentes formadores de bolo fecal disponíveis, citamse: o psílio (psyllium), a metilcelulose, a

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goma guar e a goma guar parcialmente hidrolisada, a policarbofila cálcica, substância hidrofílica não absorvível, e o farelo de trigo (fibra insolúvel).37 Funcionam como polímeros orgânicos que levam à retenção de água contida nas fezes. Várias publicações mostram o papel das fibras em reduzir tanto o teor de água das fezes como os episódios de incontinência.38 Medicamentos Constipantes

Mais de 50% dos pacientes com diarreia crônica apresentam concomitantemente incontinência anal.39 Supõe-se que, entre os pacientes com síndrome do intestino irritável com diarreia predominante, mais de 20% apresentem incontinência anal.40 Nos pacientes com diarreia decorrente de fatores não infecciosos ou com complacência retal diminuída devido a proctite actínica ou doença inflamatória intestinal, os agentes que retardam a motilidade do

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intestino podem ser úteis. Mas, não se deve esquecer que só haverá melhora do quadro diarreico se for tratada a doença de base. O cloridrato de loperamida aumenta o tempo de trânsito intestinal, o que possibilita maior absorção de água e, assim, aumento do volume das fezes. Isso resulta em fezes mais firmes, que podem ser mais facilmente controladas. A dose habitual é de 2 a 4mg duas ou três vezes ao dia para controlar os sintomas. Efeitos colaterais são: íleo paralítico, astenia, cólicas, constipação, náuseas e vômitos. O uso desse fármaco deve ser evitado por pacientes com doença inflamatória intestinal e colite infecciosa. Um benefício adicional da loperamida, um derivado de opiáceo, é que aumenta o tônus do esfíncter anal interno e pode melhorar a complacência retal.41 Outros fármacos frequentemente utilizados, além da loperamida, são: o difenoxilato, a codeína, o difenoxilato mais atropina e a amitriptilina, que induzem constipação e, portanto, podem ter utilidade para esses pacientes. A amitriptilina, que é um antidepressivo, também tem propriedades anticolinérgicas, diminuindo, assim, as secreções e a motilidade intestinal.42 A clonidina, um alfa-agonista central utilizado em casos de hipertensão arterial, tem um efeito constipante e pode ser utilizada na dose de 0,1mg duas vezes ao dia.31 A alosetrona (Lotronex) ainda não está disponível no Brasil; trata-se de um antagonista dos receptores 5-HT3, e seu uso deve ser iniciado com a dose de 0,5mg ao dia, sendo a dose máxima recomendada de 1mg, duas vezes ao dia.31

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Laxantes para desimpactação

A ocorrência de impactação fecal em idosos é comum. Nesses casos, o uso de laxantes osmóticos pode ser útil. Em um trabalho realizado com 206 pacientes institucionalizados, Chassagen et al. (2000)43 compararam três esquemas de tratamento. No primeiro, utilizaram 30g de lactulose diariamente; no outro, empregaram 30g de lactulose e supositório de glicerina diariamente; e, no terceiro esquema, utilizaram lactulose e supositório diariamente, além de aplicação de enema retal com água morna. Os pacientes do grupo que receberam lactulose e supositórios diariamente e enemas semanalmente tiveram redução de 35% dos episódios de incontinência anal e 42% de redução dos episódios de soiling.43 Medidas de contenção Para alguns pacientes, pode ser indicado, mesmo que provisoriamente, o uso de um dispositivo tampão ou plug anal, que obstrui a saída do conteúdo retal, permitindo que o indivíduo possa ser liberado para atividades sociais não muito longas. Esse plug, ao ser introduzido pelo ânus, logo acima do anel anorretal, expande-se e ocupa totalmente o espaço no reto inferior, de tal modo que impede a descida de conteúdo intrarretal. Para muitos pacientes, o plug é uma excelente solução para certas situações, mas alguns não se adaptam bem a esse dispositivo. O plug anal Peristeen é um dispositivo simples, seguro e discreto, indicado para pacientes com incontinência anal. É coloca-

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do como um supositório e pode ser usado por até 12h, evitando a saída involuntária de fezes sólidas (Figuras 13.2 e 13.3). Recentemente, foi aprovado pelo FDA um novo aparelho de contenção para mulheres com IA.44 Esse dispositivo, denominado Eclipse System (Pelvalon), ao ser introduzido na vagina exerce pressão sobre a parede posterior do reto, através da parede vaginal, como se fosse um tampão posicionado para efetivamente fechar o reto. Quando for

necessária uma ida ao banheiro, o dispositivo é esvaziado e, em seguida, reinflado com uma bomba externa (Figura 13.4). Outro dispositivo para contenção anal foi citado recentemente, após estudo multicêntrico e prospectivo, em mulheres de 18 anos de idade ou mais, com escore de incontinência maior que 12 (Figura 13.5). Em média, o grau de incontinência melhorou 32,4%, e 78% das mulheres que completaram o estudo revelaram-se “muito satisfeitas” ou “extremamente satisfeitas” com o uso do aparelho, que não apresentou nenhum evento adverso.45 Medidas para Esvaziamento do Conteúdo Retal Com frequência, a orientação profissional pode ser de grande valia para os pacientes que sofrem desta condição constrangedora. Enemas evacuatórios podem ser empregados a fim de evitar a ocorrência de perda fecal inesperada e aumentar a confiança no tratamento, mas, sobretudo

Figura 13.2 Plug anal Peristeen

Figura 13.3 Plug anal expandido

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Figura 13.4 Eclipse System (Pelvalon)

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Figura 13.5 (A e B) Dispositivo de inserção anal Renew

como instrumentos de “treinamento intestinal”, método que contempla um programa de evacuações programadas associado à reeducação alimentar capaz de surtir efeito em até 97% dos pacientes portadores de IA decorrente de disrafismo espinal.46 Lavagens intestinais com emprego de grandes volumes de solução fisiológica vêm sendo utilizadas, a exemplo dos procedimentos de irrigação de colostomias, com o objetivo de esvaziar o cólon esquerdo, retardar a evacuação e eliminar o risco de perda fecal. O intervalo entre essas lavagens varia de um paciente para outro, e pode ser de duas vezes ao dia até duas vezes por semana. Quando a incontinência está relacionada com uma deficiência ou condição de saúde mental, muitas vezes o clínico pode recomendar um programa de “esvaziamento retal” agendado ou defecação programada. Isso requer que o paciente fique sentado no vaso sanitário em um horário regular todos os dias, geralmente depois

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de uma refeição. Episódios de incontinência serão menos prováveis se o indivíduo esvaziar os intestinos regularmente. Medicamentos Tópicos O tratamento tópico da incontinência anal vem sendo estudado nas últimas décadas e consiste na aplicação de pomadas ou géis, com massagem na região perianal ou introdução no canal anal ou no reto. O resultado é uma contração do esfíncter anal interno, que provoca aumento da pressão anal em repouso, com duração variável de algumas horas. Esses medicamentos são agonistas alfa-1-adrenérgicos e provocam aumento do tônus do esfíncter anal interno. Os primeiros a publicarem um estudo com voluntários sadios foram Carapeti et al.,47 em 1999, após observarem que a fenilefrina tópica a 10% aumentava significativamente a pressão anal em repouso, com duração média do efeito de 7h. Os mesmos autores publicaram, no ano seguinte, outro estudo, realizado com 36

Incontinência Anal: Etiologia e Tratamento Clínico

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Lucia Camara Castro Oliveira Virginia C. Roncatti

INTRODUÇÃO Os distúrbios do assoalho pélvico são comuns entre pacientes do sexo feminino, principalmente após os 60 anos de idade, e ocorrem em 1 de cada 3 mulheres.1 Incluem disfunções no esvaziamento e armazenamento das fezes e da urina, bem como alterações na função sexual. Além disso, em alguns casos os pacientes apresentam dor pélvica. Segundo Peter Petros2 (2010), em A Teoria Integral, a pelve deve ser vista como uma unidade em equilíbrio, na qual a falha de um compartimento tem repercussões sobre os outros. Se houver uma lesão posterior, por exemplo, todos os vetores se deslocarão para a frente, para manterem o equilíbrio das forças de tração exercidas pelos músculos e transmitidas pela fáscia, e esta fáscia fixada aos órgãos. Nesse modelo proposto por Petros, cada compartimento do assoalho pélvico tem estruturas passíveis de lesões. Estas lesões causam os sintomas e os sintomas orientam para o defeito a ser corrigido (Figura 36.1). A integridade do assoalho pélvico é responsável pela manutenção dos órgãos da pelve em seu local anatômico, mantendo-se, assim, suas funções normais. A pelve é constituída de parede óssea, musculatura, fáscia, ligamentos e órgãos. Desse modo, lesões nessas estruturas podem causar disfunções, que resultam em prolapsos e incontinência fecal e/ou urinária.

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Disfunção do Assoalho Pélvico

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FISIOLOGIA ANORRETAL

Sacro

Bexiga

PCM LPU

Útero

PCM

Vagina

LUS

FRV R

MPR

EEA

PL MLA

Médio

Posterior

Ligamento pubouretral Ligamento uretral externo

Cistocele cistocele para vagina alta Fáscia pubocervical Arco tendíneo fáscia pélvis

Enterocele Prolapso uterino Prolapso de cúpula vaginal

Incontinência Esforço

Abertura anormal Frequência e urgência

Nocturia incontinência fecal obstruída

Incontinência fecal

Defecação

Dor pélvica

Figura 36.1 O modelo resume as relações entre a estrutura lesionada (prolapso) e a função (sintoma). O tamanho da barra indica a probabilidade de que o sintoma se manifeste. As estruturas em vermelho representam as correções a serem feitas LPU: ligamento pubouretral; LUS: ligamento uterossacro; FRV: fáscia retovaginal; CP: corpo perineal; PL: plano dos elevadores; SP: sínfise púbica; MPC: músculo pubo coccígeo; R: reto; MPR: músculo puborretal; EEA: esfíncter externo do ânus; MLA: músculo longitudinal do ânus. Fonte: adaptada de Petros, 1992.2

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Desse modo, a integração entre do ginecologista, do urologista e do proctologista com o fisioterapeuta, o psicólogo e o psiquiatra é fundamental para abordar esses distúrbios, que frequentemente acometem os compartimentos médio, anterior e posterior.

Etiologia A denervação do assoalho pélvico decorrente de esforço evacuatório crônico ou de lesão do nervo pudendo por estiramento é o mecanismo mais comum para se explicar a flacidez da musculatura. Lesões traumáticas da coluna também podem contribuir para a falência do assoa lho pélvico. A lesão obstétrica associada aos efeitos do envelhecimento tem papel importante na etiologia de incontinência urinária e prolapsos em mulheres.1 Além da musculatura, os órgãos da pelve são sustentados por uma fáscia fibromuscular conhecida como fáscia endopélvica. Esta fáscia envolve os órgãos da pelve, e sua ruptura pode acarretar o aparecimento de herniações dos órgãos da pelve. Todavia, os principais componentes de sustentação do assoalho pélvico são os músculos elevadores do ânus. Os elevadores consistem em quatro músculos estriados: pubococcígeo, puborretal, iliococcígeo e coccígeo. Os orifícios entre esses músculos, pelos quais passam a uretra e a vagina, são conhecidos como hiatos urogenitais, locais em que ocorrem os prolapsos genitais. Assim, é possível verificar cistoceles, enteroceles e retoceles. Como consequência, a protrusão da bexiga, das alças intestinais, do útero e do

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reto pode levar a incontinências urinária e fecal. Existe grande incidência de indivíduos incontinentes com falência do assoalho pélvico. Nos pacientes com incontinência anal, a associação de incontinência urinária e prolapso genital pode corresponder a 50% e 22% dos casos, respectivamente.3 Em idosos, existem alguns fatores de risco associados à incontinência urinária. Entre eles, citam-se: distúrbios cognitivos, utilização de diuréticos e sedativos, tosse crônica, diabetes, doença cerebrovascular, constipação intestinal e infecção urinária de repetição. Os músculos do assoalho pélvico estão em constante estado tônico, exceto durante a evacuação e a micção. Assim, apresentam predomínio de fibras musculares tipo I, resistentes à fadiga. Os efeitos do envelhecimento e as mudanças hormonais influem na função desses músculos. Exercícios extremos, alongamento ex cessivo com distensão muscular ou qualquer tipo de traumatismo muscular, principalmente durante o parto, podem levar a flacidez e disfunção do assoalho pélvico.4 Patologias que afetam a inervação (p. ex., esclerose múltipla e diabetes) podem também constituir causa importante de falência do assoalho pélvico, provocando grave quadro de incontinência dupla.5 O estrogênio tem grande influência sobre o assoalho pélvico. Embora os sintomas mais comuns de redução dos níveis de estrogênio após a menopausa estejam relacionados com vasodilatação e labilidade emocional, a atrofia urogenital ocorre em até 80% das mulheres. Os quadros

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS A avaliação diagnóstica inclui vários métodos, entre eles o exame de urodinâmica, a defecografia, a manometria anorretal, a eletromiografia (EMG), o tempo de latência do nervo pudendo (TLNP) e, mais recentemente, a defecorressonância e a ecodefecografia. A defecografia é um estudo comumente utilizado para demonstrar a dinâmica da defecação. Normalmente, o assoalho pélvico relaxa no momento da evacuação, possibilitando o alongamento do reto e a abertura do canal anal para passagem do conteúdo fecal. Esse estudo também nos permite avaliar se a musculatura do assoalho pélvico está relaxando apropriadamente para uma evacuação normal ou se esses músculos estão flácidos, levando ao quadro de incontinência. A Figura 36.6 mostra a contração paradoxal do músculo puborretal durante a fase de evacuação, por meio de defecografia. A defecografia também é importante para mostrar a presença de invaginação interna do reto, retoceles e contração paradoxal do músculo puborretal. A EMG e o TLNP poderão mostrar de nervação do assoalho pélvico (Figura 36.7). Outros exames importantes para avaliação da disfunção do assoalho pélvico são a manometria anorretal e a ecodefecografia dinâmica. A manometria avalia a força do esfíncter anal, a perda do tônus muscular, a perda da sensibilidade retal e a capacidade do reto. A defecorressonância também permite a identificação de retoceles e distúrbios relacionados com o sistema urinário

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Figura 36.6 Defecografia mostrando padrão de anismo

Figura 36.7 Traçado de eletromiografia com padrão de denervação

(p. ex., cistocele e enterocele), além da avaliação adequada da musculatura do assoalho pélvico (Figura 36.8). A defecorressonância pode mostrar, inclusive, a relação entre os diferentes órgãos que constituem os três compartimentos da pelve, possibilitando uma visão ampla de suas disfunções (Figuras 36.9 e 36.10).

TRATAMENto O tratamento das disfunções do assoalho pélvico pode ser dividido em cirúrgico e não cirúrgico.

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11,70cm

Evacuação

Figura 36.8 Defecorressonância mostrando enterocele

Figura 36.10 Defecorressonância mostrando cistocele, grande descida do períneo, enterocele e invaginação interna

Figura 36.9 Defecorressonância mostrando cistocele e retocele

O tratamento não cirúrgico contempla as medidas gerais e a reabilitação da musculatura íntegra do assoalho pélvico, bem A como o uso de pessário (Figura 36.11), em caso de prolapso.

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B Figura 36.11 (A e B) Pessários vaginais

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A Abordagem clínica da dor nas síndromes dolorosas anorretais, 448 da fossa transisquiorretal, 432 de transposição e descompressão laparoscópica do nervo pudendo, 433 perineal, 429 transglútea, 429 Acticon, 262 Adolescentes, distúrbios da defecação em, 305 Aganglionose, 309 Agentes de preenchimento, 207 Alosetrona, 199 Amaciantes do bolo fecal, 226 Amitriptilina, 199 Amplitude das ondas curtas, 70 das ondas ultracurtas, 70 Anastomose ileoanal em bolsa, 71 Anel anorretal, 14 magnético, 217 Ângulo anorretal, 29, 52, 77, 148, 164 Anismo, 50, 53, 139, 165 Anorreto, 16 Ânus, 1, 7, 33 Aparelho esfincteriano, 8 Aposição, 229 Artéria(s) cólica, 16

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mesentérica inferior, 16 superior, 16 retal(is), 16 inferior, 17 superior, 16 sigmóideas, 16 Assoalho pélvico, 1, 8, 12, 122, 131 disfunção do, 124, 278, 558 avaliação clínica, 564 etiologia, 563 métodos diagnósticos, 566 tratamento, 566 falência do, 162 neurofisiologia do, 167 reabilitação do, 568 Avaliação TAPE, 40, 42

B Baixas pressões de contração, 66 Bexiga hiperativa, tratamento medicamentoso, 569 Biofeedback anal, 202, 281, 454, 469 com discriminação sensorial, 475 em crianças e adolescentes, 313 manométrico, 474 métodos e técnica de, 471 no paciente com constipação, 478 no paciente com incontinência anal, 475 no paciente com incontinência fecal e constipação, 501 por EMG, 474 pós-esforço, 93

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Biópsia retal por aspiração, 311 Bola suíça, 465

C Canal anal, 6, 7, 18, 20, 28, 117, 164 avaliação manométrica do, 82 comprimento do, 149 simetria/assimetria do, 94 de Alcock, 409 dolorido ao exame retal, 422 pudendo, 409 Capacidade de sustentação, 96 retal, aferição da, 325 Carbono pirolítico, 209, 210 Cateter axial, 83 1a de Coller, 60 radial, 83 tipos de, 103 Cerclagem anal, 269 Cinedefecografia, 145, 149, 277, 292, 296, 399 Cinesioterapia, 461 Cintilografia, 310 Cirurgia(s) abdominais, 383 de Duhamel-Haddad, 326 de Hartmann, 327 de transposição esfincteriana, 235 perineais, 385 Cistocele, 452 Cistos retrorretais, 130 Cistoscopia, 400 Cloaca, 2 Clonidina, 199 Cloridrato de loperamida, 199 Coccigodinia, 444 Codeína, 199 Colágeno, 209 Colectomia, 281 segmentar, 284 subtotal, 282 Cólon, 1 construção de um conduto no cólon para irrigação do, 241 Colonoscopia, 310

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Colopatia chagásica, 321 aspectos clínicos e diagnósticos da, 323 aspectos epidemiológicos e patogênicos da, 322 diagnóstico eletromanométrico de, 327 Colostomia temporária, 254 indicações para uma, 259 Compartimento anterior, 162 médio, 163 Complacência retal, 29, 52 aferição da, 325 Complexo uterossacrocardinal, 169 Cones vaginais, 463 Constella, 281 Constipação, 273, 274, 309, 452 avaliação diagnóstica, 274 causas, 308 de trânsito lento, 278 normal, 279 e megacólon chagásico, 334, 337 em crianças e adolescentes, diagnóstico, 309 exame(s) clínico, 275 de fisiologia anorretal, 276 de imagem e laboratoriais, 275 funcional na infância, 306 tratamento, 312 história clínica, 274 interpretação e resultados, 278 intestinal, 48, 71, 127 tratamento, 294 tratamento conservador, 279 semiconservador, 281 Continência anal, 12, 25, 37, 82, 118, 171 avaliação clínica da, 37 manutenção da, 26 urinária, 170 Contração esfincteriana, 155 paradoxal do puborretal, 53 reflexa do ânus (pinprick reflex), 45 voluntária, avaliação da qualidade da, 88 Contratura esfincteriana, 53 Corpo perineal, 13, 122 Crianças, distúrbios da defecação em, 305

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Defecação, 25 avaliação clínica da, 45 mecanismos da, 31 Defeco-RM, 296 Defecografia, 52, 77, 277, 310, 426 com contraste triplo, 52 por ressonância, 153, 154 Defecorressonância, 149, 294 magnética, 399 Deiscência do retalho muscular, 254 Derivação do trânsito intestinal, 226, 241 Descenso do períneo, 140, 149 Descida perineal, 52, 164 Diabetes melito, 346 Diafragma pélvico, 158 urogenital, 159 Dieta rica em fibras, 279 Difenoxilato, 199 Disfunção(ões) anal, 33 anorretais, 507 do assoalho pélvico, 124, 278, 549 avaliação clínica, 564 etiologia, 563 métodos diagnósticos, 566 tratamento, 566 sexuais, dor pélvica crônica e, 507 Displasia intestinal neuronal, 129 Distúrbios da defecação em crianças e adolescentes, 305, 306 do assoalho pélvico, 57 Doença de Chagas, 50, 309, 321, 322, 331 de Hirschsprung, 30, 73, 107, 309 inflamatória intestinal, 30, 71 Dor anal crônica, 442 anorretal, 452 funcional, 440 inespecífica, 440, 443 crônica, 437 pélvica crônica e disfunções sexuais, 507 Drenagem linfática, 18 venosa do anorreto, 17

Ecodefecografia, 135 Eletroanalgesia pela eletroestimulação, 491 Eletrodo concêntrico, 75 de agulha, 75 Eletroestimulação, 202, 489 contraindicações, precauções e efeitos colaterais da, 490 dos músculos do assoalho pélvico, 456 equipamentos e aspectos relevantes da, 503 funcional, 495 modalidades da, 495 no assoalho pélvico, 499 parâmetros da, 496 incontinência fecal e constipação, 501 mecanismo da, 490 percutânea do nervo tibial posterior, 505 Eletromanometria anorretal, 324 em pacientes chagásicos, 326 Eletromiografia, 174, 181, 277, 426 anal, 74 anormalidades da, 183 de agulha concêntrica, 181 de fibra única, 183 do esfíncter anal externo, 312 na incontinência anal, 186 no anismo, 187 Eletroneuromiografia, 184 Elevador do ânus, funções do, 453 Embriologia, 1 Enchimento e esvaziamento do reto, 30 Endometriose, 129 Enema(s), 280 baritado, 310 Enterocele, 53, 163, 300, 301, 397 classificação clínica, 398 diagnóstico, 398 quadro clínico, 398 tratamento, 400 Enterossigmoidocele, 142 Escala de Bristol, 47 de incontinência de Jorge & Wexner, 39 Escape fecal funcional sem retenção, 308 Esclerose sistêmica, 129, 348 Escore LARS, 43

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Esfíncter anal, 160 artificial, 237, 262 externo, 8, 10, 11, 19, 59, 127 magnético, 267 artificiais, 267 uretral, 160 Esfincteroplastia anterior, 229 Espaço(s) anorretais, 14 interesfincteriano, 15 pelvirretais, 15 perianal, 14, 15 pós-anais, 15 retrorretais, 15 submucoso, 15 supraelevadores, 15 Estenose anal, 254 Estimulação do nervo sacral, 240, 417 mecanismo de ação da, 523 temporária, 516 do nervo tibial posterior em paciente com bexiga hiperativa, 551 indicações de, 551 paciente com incontinência anal, 555 para tratamento de disfunção do assoalho pélvico, 556 Estomas de derivação, 285 Estudos de condução, 184 Esvaziamento retal, 30, 171, 200 vesical, 170 Exame manométrico, 84 Exercícios com cones vaginais, 463 de Kegel, 461

F Fadiga pós-contração voluntária, 89 Falência do assoalho pélvico, 162 Farelo de trigo, 198 Fáscia de Denonvilliers, 5, 19 endopélvica, 169 pélvica, 156 prostática, 169

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pubocervical, 157, 169 retovaginal, 157, 170 Fezes consistência das, 31 volume das, 31 Fibras musculares esqueléticas, 494 pré-ganglionares, 18 Formadores de volume, 198 Fossa isquiorretal (isquioanal), 14, 412 Frequência das ondas curtas, 70 das ondas ultracurtas, 70

G Gatekeeper, 213 Glúteo máximo, 250 Goma guar, 198 Graciloplastia, complicações relacionadas a, 259 Grau de esvaziamento retal, 149 Guarding reflex, 28

H Hematomas, 129 Hemorroidas, 7 internas, 8 Hiato pélvico, 122 Hipertonia em repouso, 64 Hipotonia em repouso, 65, 67 Hyspan, 213

I Impactação fecal, 49, 193 Implante do gerador, 547 Incontinência anal, 37, 124, 191, 313, 421, 452 classificação da, 195 com assoalho pélvico normal, 195 diagnóstico de, 194 estudos diagnósticos, 196 etiologia, 193 exame físico, 196 fecal avaliação de, 116 síndrome do canal pudendo e, 420 neurogênica, 70 opções cirúrgicas da, 228 minimamente invasivas, 207

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por “transbordamento”, 195 prevalência de, 192 tratamento cirúrgico, 221 indicações, 222 preparação dos pacientes, 223 tratamento clínico, 197 traumática, 70 Incontinência urinária, 422, 452 Incoordenação motora evacuatória, 291 Índice de incontinência de Jorge & Wexner, 39 proposto por Vaizey et al, 40 Inércia do cólon, 278 Inervação autonômica do intestino grosso, 18 magnética extracorpórea, 506 simpática, 2 Infecção, 254 Inibição reflexa do músculo esfíncter interno, 59 Injeções perineais do nervo pudendo, 427 Instrumento de qualidade de vida (FIQL), 41 Intestino posterior, 2 Intussuscepção, 54, 142 retal, 297 Invaginação, 165

J Junção mucocutânea, 31 retossigmoide, 4

L Latência do nervo pudendo, 52, 174 motora terminal, 424 Laxantes, 199, 280 Lesão neuromuscular do assoalho pélvico, 180 obstétrica, 223 Ligamento sacroespinal, 413 sacrotuberal, 413 Linaclotide, 281 Linfonodos do reto, 18 Linha denteada, 2 pectínea, 2

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púbica mediana, 161 pubococcígea, 149, 160, 161 LINXTM, 267 Loperamida, 199 Lubrificantes, 280

M Malformações anorretais, 2 Manobra de Valsalva, 155 defecatória, 106 Manometria anorretal, 57, 81, 277, 292, 311 de alta resolução, 103 e reflexo inibitório retoanal, 426 método dinâmico, 83 método estático, 83 parâmetros avaliados pela, 61 do cólon, 312 no paciente com diabetes melito, 346 no paciente com esclerose sistêmica, 348 Medicamentos constipantes, 198 Medidas da qualidade da contração voluntária, 95 de contenção, 199 pressóricas, 85 Megacólon chagásico, 322 congênito, 50, 309 Melanose do cólon, 49 Membrana perineal, 159 Metilcelulose, 198 Método de retirada contínua, 60 Microtransdutores, 61 Minislings para incontinência, 216 Miopatia familiar, 127 More, 267 Motilidade anal, 68 do canal anal, 30, 88 do reto, 30 Movimentos peristálticos, 25 Musculatura esfincteriana, 26 Músculo(s) de Treitz, 7 do assoalho pélvico, 167, 452 eletroestimulação dos, 456

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do diafragma pélvico, 167 elevador do ânus, 12, 28 esfíncter externo do ânus, 11, 28, 118, 120 interno do ânus, 26, 118, 121 inibição reflexa do, 59 estriados do assoalho pélvico, 33 grácil, 256 iliococcígeo, 12, 158, 168 isquicoccígeo, 168 longitudinal conjunto, 9, 121 piriforme, 414 puboanal, 168 pubococcígeo, 12, 168 puboperineal, 168 puboprostático, 168 puborretal, 13, 28, 118, 119, 158, 168 comprimento do, 148 pubovaginal, 158, 168 pubovisceral, 168

N Não relaxamento do músculo puborretal, 53 Neoesfíncter muscular, 249 Nervo(s) avaliação percutânea do, 514 do sistema nervoso parassimpático, 173 simpático, 171 somático, 173 dorsal do pênis ou do clitóris, 410 perineal, 410 pudendos, 19 anatomia cirúrgica do 408 neuralgia do, 445 neuroanatomia do, 414 neurofisiologia do, 416 retal inferior, 410 Neuroestimulação elétrica transcutânea, 459 modos de estimulação, 460 Neuromodulação sacral, 240, 514, 529, 536 aspectos técnicos da, 541 contraindicações, 531 indicações, 518 constipação, 531 incontinência, 530 mecanismo de ação, 536

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resultados, 532 constipação, 532 incontinência, 532 técnica de, 514, 529 Neuropatia pudenda, 76, 227 Nocicepção vesical, 174 Nódulos de Gerota, 18

O Obstrução à evacuação, 165 Operação de Thiersch, 235 Orifício anal, 7

P Paciente chagásico, dilatação versus constipação no, 338 Padronização técnica, 84 Paracolpo, 157 Paramétrio, 157 Parâmetros manométricos, 85 volumétricos, 70 Pedículo neurovascular, 253 Pelve, 5 Perfuração do septo retovaginal, 254 Perfusão pneumo-hidráulica, 81 Períneo, 410 descenso do, 140, 149 descida do, 164 doloroso, 452 Perineodinia, 421 Perineorrafia, 228 Peritoneocele, 53, 163 Plexo periprostático, 19 Plug anal, 199 Policarbofila cálcica, 198 Pressão(ões) anais, 53 de contração, 53, 66 de tosse, 53 em repouso, 53, 61 máxima em repouso, 53 máxima voluntária, 53 média em repouso, 53 Procedimento de Malone, 282 Procidência retal, 297

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Proctalgia crônica, 440 fugaz, 127, 407, 440, 444 Proctite actínica, 30 Proctódio, 2 Prolapso anal, 142 de órgãos pélvicos, 136 interno, 54 mucoso, 54 interno, 297 recorrente, tratamento de, 389 retal, 54, 71, 375 alterações funcionais com, 379 anatomia e fisiopatologia, causas de, 376 encarcerado, 387 epidemiologia, 376 no homem, 389 quadro clínico de, 382 tratamento do, 383 Próstata, 122 Prucaloprida, 280 Pseudoincontinência, 195 Psílio (psyllium), 198

R Radiofrequência, 215 Reabilitação perineal, 492 Recrutamento eletromiográfico, 52 Reflexo de tosse, 108 inibitório, 73 anorretal e megacólon chagásico, 334 retoanal, 52, 58, 72, 86, 107, 193, 324, 375, 425 manometria anorretal e, 426 Relações fasciais do reto, 5 Relaxamento do músculo puborretal, 149 pós-fadiga, 92 Reparo(s) com telas por meio da ventropexia anterior, 402 pélvico total, 232 posterior de Parks, 232 vaginal e abdominal, 401 Reposição hormonal, 568 Resolor, 280 Reto, 1, 3, 4, 5

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complacente, 30 complacência, tônus e capacidade do 29 Retoceles, 53, 140, 164, 294, 355, 365, 452 anatomia, 365 diagnóstico clínico, 367 reparo laparoscópico de retocele, 373 transanal, 371 transperineal, 370 transvaginal, 369 ressecção transanal retal grampeada, 371 sintomas, 366 técnica de reparo de local específico da fáscia, 370 tratamento cirúrgico de, 365, 369 clínico, 369 Retossigmoidoscopia, 310 Revestimento do ânus pelos coxins vasculares, 30

S Sacrocolpopexia laparoscópica versus cirurgia abdominal, 402 Sal de Carlsbad, 280 Sal de Glauber, 280 Sensação anal, 52 retal, 52 Sensibilidade anal, 422 anorretal, 29 vulvar, 422 Sepse, 254 Septo retovaginal, 122 Sigmoidocele, 53, 298 Silicone, 209 Síndrome da defecação obstruída, 289, 290 de descida do períneo, 162 de disfunção erétil, 422 de dor crônica pélvica, 439 de Down, 309 de obstrução de saída, 50 de ressecção anterior baixa, 42 do canal pudendo, 407 e incontinência fecal, 420 do elevador do ânus, 440, 442 do intestino irritável, 228 do períneo descendente, 452

Índice

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do piriforme, 447 dolorosas crônicas perianais, 439 perianais, 437 miofascial, 446 Sistema(s) de balão, 61 de manometria, 59 de perfusão, 59 Slings, 267 Sphinkeeper, 214 Substância hidrofílica não absorvível, 198 Sulco de Hilton, 8 interesfincteriano, 8 Suprimento arterial, 16

T Técnica(s) da cápsula única, 77 de introdução do eletrodo, 545 de neuromodulação sacral, 514, 529 de punção, 544 de tunelização do fio, 546 de várias cápsulas, 78 do exame, 105 fisioterapêuticas, 451 para identificação do terceiro forame sacral, 542 Tempo de latência do nervo pudendo, 75, 184, 227, 277 de trânsito no cólon, 77, 276 Teoria de flap-valve, 28 do gatecontrol, 491 integral, 32 Teste de avaliação do nervo periférico, 240 de expulsão do balão, 52, 74 de rolamento cutâneo doloroso, 423 de sensação retal, 425 do tempo de latência do nervo pudendo, 75

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Toque retal, 45 vaginal, 43 Trajetos fistulosos, 130 Transdutores circulares tridimensionais por via endovaginal, 126 Transposição dinâmica, 235 do glúteo máximo, 234 do músculo grácil, 233 estimulada do grácil, 235 muscular, 233 sintética, 235 Tripanossomíase americana, 321 Trypanosoma cruzi, 322, 331 Tubo digestivo primitivo, 1

U Úlcera solitária do reto, 351 com constipação intestinal, 129 Ultrassonografia dinâmica transperineal, 399 endoanal, 113, 121, 122, 125, 126, 132, 296 em 3D, 293 transperineal, 114, 293 tridimensional, 126 Uretra, 122, 159

V Vagina, 122, 160 Válvula(s) de Houston, 3 de Kohrausch, 3 Veias retais média e inferior, 17 Vesículas seminais, 122 Vetograma, 84 Videodefecografia computadorizada, 147

Z Zona de alta pressão anal, 28, 53, 60, 62, 93

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