SOBRE AS ORGANIZADORAS
Loraine de Moura Ferraz Nutricionista pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Especialização em Nutrição Clínica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Mestrado em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Implantou o Serviço de Nutrição em Cirurgia Bariátrica no Hospital Municipal da Piedade, RJ. Nutricionista Responsável pelo Serviço de Cirurgia Bariátrica do Hospital Federal do Andaraí (RJ), atuando no Serviço de Assistência e Tratamento da Obesidade Mórbida. Nutricionista da Clínica de Cirurgia Fernando de Barros, RJ. Vice-presidente no Comitê de Saúde Alimentar da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) – Gestão 2017-2018.
Andressa Gaudencio Nutricionista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Sanitarista pela Especialização em Saúde Pública na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ e pela Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC)/Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Saúde Coletiva, linha de pesquisa em Epidemiologia e Políticas de Saúde pelo IESC/UFRJ. Gestora em Emergências do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Instituição de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, SP.
As práticas clínica e nutricional nos desafiam constantemente com dúvidas e perguntas sobre como concretizar tudo o que é prescrito durante o acompanhamento nutricional daqueles que recorrem ao nutricionista para a perda de peso saudável. Com a submissão à cirurgia bariátrica não é diferente. O pós-operatório dessa cirurgia é um momento de inúmeras mudanças, quais sejam: a emocional, diante da realização de um sonho, deparando-se com a ansiedade da perda de peso rápida e contínua; a fisiológica, modificando o hábito de comer grandes refeições consistentes que se reduzem a pequenos volumes em curtos intervalos de tempo, com possíveis sensações de mal-estar, como a síndrome de dumping, entre outras; a familiar, quando o paciente necessita desse apoio nos cuidados do pós-operatório imediato e incentivo perante todas essas mudanças; a social, devendo saber como se comportar e se alimentar em festas e comemorações e a resistir a provocações feitas por colegas de trabalho ou em seu meio social, entre outras. Diante disso, Guia Prático Nutricional em Cirurgia Bariátrica tem o objetivo de auxiliar o tratamento prescrito pelo profissional nutricionista ao paciente que realizou a cirurgia bariátrica. Dele constam exemplos de cardápios semanais para cada fase do pós-operatório, com receitas elaboradas por nutricionistas, considerando a variedade alimentar e os valores nutricionais. O livro ainda traz listas de compras semanais para realização de receitas e cardápio proposto e elucida outras possíveis dúvidas já apresentadas por pacientes acompanhados pelas organizadoras nos últimos 18 anos de experiência. Realizar o planejamento dietoterápico com a coparticipação e a atuação do próprio paciente é a garantia não de que o mesmo realizará todo o tratamento traçado, mas sim, o compromisso de tentar acertar ao máximo aquilo por que ele mesmo optou. Toda a terapia é individualizada; cada indivíduo reage e comporta-se de maneira singular ao tratamento, devendo manter o planejamento periódico de atendimento com toda a equipe multidisciplinar.
Coordenadora do Núcleo de Planejamento do Hospital Federal do Andaraí (RJ)/Ministério da Saúde (Gestão 2015-2016). Nutricionista Responsável Técnica substituta da Área de Nutrição e Integrante da Equipe do Serviço de Assistência e Tratamento da Obesidade Mórbida (desde 2011) do Hospital Federal do Andaraí (RJ)/Ministério da Saúde.
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Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialização em Nutrição Clínica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Mestrado em Clínica Médica pela UFRJ. Implantou o Serviço de Nutrição em Cirurgia Bariátrica no Hospital Municipal da Piedade, RJ. Nutricionista responsável pelo serviço de cirurgia bariátrica do Hospital Federal do Andaraí, atuando no Serviço de Assistência e Tratamento da Obesidade Mórbida. Nutricionista da Clínica de Cirurgia Fernando de Barros, RJ. Vice-presidente no Comitê de Saúde Alimentar da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) – Gestão 2017-2018. Andressa Gaudencio Nutricionista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Sanitarista pela Especialização em Saúde Pública na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ e pela Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC)/Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Saúde Coletiva, linha de pesquisa em Epidemiologia e Políticas de Saúde pelo IESC/UFRJ. Gestora em Emergências do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Instituição de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, SP. Coordenadora do Núcleo de Planejamento do Hospital Federal do Andaraí (RJ)/Ministério da Saúde (Gestão 2015-2016). Nutricionista Responsável Técnica substituta da Área de Nutrição e Integrante da Equipe do Serviço de Assistência e Tratamento da Obesidade Mórbida (desde 2011) do Hospital Federal do Andaraí (RJ)/Ministério da Saúde Saúde.
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Organizadoras Loraine de Moura Ferraz
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Guia Prático Nutricional em Cirurgia Bariátrica Copyright © 2019 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-118-3 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica Edel Capa Bruno Sales Imagens de capa © iStock.com / AnnaPustynniKova / Nataliya Kushnir / FotografiaBasica / rodrigobark
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ G971 Guia prático nutricional em cirurgia bariátrica/organizadoras Loraine de Moura Ferraz, Andressa Gaudencio. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2019. 160p.; 24cm. Inclui bibliografia ISBN 978-85-8411-118-3 1. Cirurgia bariátrica. 2. Cuidados pré-operatórios. 3. Cuidados pós-operatórios. 4. Dietoterapia. I. Ferraz, Loraine de Moura. II. Gaudencio, Andressa. 19-56663
CDD: 615.854 CDU: 615.874.2
Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 sl. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
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Carolina dos Santos Ribeiro Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Residência Médica em Cirurgia Geral pelo Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ. Residência Médica em Videolaparoscopia pelo Hospital Federal do Andaraí, RJ. Área de Atuação em Cirurgia Bariátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB). Fernando de Barros Graduado em Medicina pela Fundação Técnico Educacional Souza Marques. Residência Médica em Cirurgia Geral em Videolaparoscopia no Hospital Orêncio de Freitas (HOF), Niterói, RJ. Mestrado em Ciências Médicas (Cirurgia do Fígado, Vias Biliares e Pâncreas) pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Cirurgia Bariátrica pela UFF. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Videocirurgia (Sobracil), do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia do Aparelho Digestivo (CBCD). Fellow do American College of Surgeons e Membro oficial da International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO). Título diplomado em Cirurgia Videolaparoscópica pela Université Louis Pasteur de Strasbourg, França. Professor Assistente do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da UFF. Coordenador da Pós-graduação Lato Sensu em Cirurgia Bariátrica da Universidade Estácio de Sá (Unesa). Coordenador do Programa de Cirurgia Robótica do Hospital São Lucas, RJ. Guilherme Nahoum Pinheiro Graduado em Medicina pela Universidade Gama Filho (UGF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital Orêncio de Freitas, Niterói, RJ. Especialista em Videolaparoscopia pelo Hospital Geral de Bonsucesso, RJ. Área de atuação em Cirurgia Bariátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB). Cirurgião Staff concursado do Serviço de Emergência e Trauma do Hospital Municipal Souza Aguiar, RJ. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica (Sobracil). Cirurgião Coordenador do Programa de Cirurgia Bariátrica do Hospital Federal do Andaraí, RJ.
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Colaboradores
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Iole Dielle de Carvalho Psicóloga Clínica pela Federação das Faculdades Celso Lisboa. Especialista em Saúde Mental e em Transtornos Alimentares pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) – Comissões de Especialidades Associadas (Coesas). Membro da International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO). Pós-graduada em Fundamentos da Experiência Psicanalítica pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP-Fiocruz), RJ.
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Dedicamos esta obra a todos os pacientes que nos ensinam e nos estimulam a cada dia em nossa atuação profissional.
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Dedicatória
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A Deus, nosso Pai maior, pela oportunidade de trabalho e por todas as nossas conquistas. Aos nossos familiares e amigos, por todo o apoio e pela paciência com nossa ausência, pelas horas dedicadas à elaboração deste livro. Eu, Loraine de Moura Ferraz agradeço em especial a Daniel Dias Costa, companheiro de jornada, por todo apoio, paciência e estímulo nos momentos mais difíceis, bem como a meus pais Denise e Celso, irmã Liane e aos meus filhos Miguel e Rafael, que são os grandes tesouros de minha vida. Gostaria de fazer um agradecimento especial ao meu avô, Nicodemos (in memorian), por ter sido meu maior fã e apoiador de toda a vida. Eu, Andressa Gaudencio, agradeço em especial aos pais Leila e Roberto, aos irmãos Daniel e André, às cunhadas Elaine e Tarcila, por toda admiração e carinho que nutrem na vida pessoal e profissional. Aos meus sobrinhos Gustavo, Miguel e Gabriel, trazendo alegrias e descontrações em todo momento. A meu amigo e incentivador intelectual, Guilherme Caselli, pelo apoio de sempre. Ao Leonardo Cunha, companheiro de nova jornada de vida, com muito carinho e atenção em testar todas as receitas, nos dando o retorno para os ajustes necessários. Às demais colegas nutricionistas, companheiras de trabalho, que trocavam ideias e sugestões em receitas que preparávamos e oferecíamos para experimentarem, contribuindo com experiências e melhorias. Aos colaboradores desta obra, mais do que colegas de trabalho da mesma equipe multidisciplinar, amigos, companheiros de Congressos e publicações, os agradecimentos das autoras pela participação e pelo incentivo. Ao Dr. Mathias A. L. Fobi, cirurgião internacionalmente reconhecido pelo desenvolvimento da técnica de cirurgia bariátrica mais realizada no mundo, acolheu nosso convite de escrever o prefácio com muito carinho, nos contemplando com um verdadeiro e inesquecível presente. Ao Dr. Fernando de Barros, por todo apoio, esclarecimentos, pelo exemplo de perseverança e esforço, nosso agradecimento especial. As Organizadoras
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Agradecimentos
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As práticas clínica e nutricional nos desafiam constantemente com dúvidas e perguntas sobre como concretizar tudo o que prescrevemos durante o acompanhamento nutricional daqueles que recorrem ao nutricionista para a perda de peso saudável. Com a submissão à cirurgia bariátrica não é diferente. O pós-operatório dessa cirurgia é um momento de inúmeras mudanças, sejam elas: a emocional, diante da realização de um sonho, deparando-se com a ansiedade da perda de peso rápida e contínua; a fisiológica, modificando o hábito de comer grandes refeições consistentes que se reduzem a pequenos volumes em curtos intervalos de tempo, possíveis sensações de mal-estar, como a síndrome de dumping, entre outras; a familiar, quando o paciente necessita desse apoio nos cuidados do pós-operatório imediato e incentivo perante todas essas mudanças; a social, devendo saber como se comportar e se alimentar em festas e comemorações e a resistir a provocações feitas por colegas de trabalho ou em seu meio social. São inúmeras, concomitantes, sem hora para acontecer e ainda ter que seguir a dieta prescrita em cada fase do pós-operatório. Entendemos que a simples entrega de um papel com orientações sobre o que é permitido ou não comer, o volume e os horários programados de cada refeição não é o bastante. Criar ou adaptar receitas como sugestão de preparo é considerado um dos grandes desafios para tornar a dieta menos repetitiva, monótona e aumentar as chances de adesão ao tratamento, por consequência, a perda de peso saudável. Diante do exposto, este livro tem o objetivo de auxiliar o tratamento prescrito pelo profissional nutricionista ao paciente que realizou a cirurgia bariátrica. Serão exemplos de cardápios semanais para cada fase do pós-operatório, com receitas elaboradas por nutricionistas, considerando a variedade alimentar e os valores nutricionais. Como facilitador, seguirá uma lista de compras semanal para realização das receitas e cardápio proposto. Elucidaremos outras possíveis dúvidas já apresentadas pelos pacientes que acompanhamos nos últimos 18 anos de experiência. Realizar o planejamento dietoterápico com a coparticipação e a atuação do próprio paciente é a garantia não de que o mesmo realizará todo o tratamento traçado, mas sim o compromisso de tentar acertar ao máximo aquilo por que ele mesmo optou. Portanto, nenhum livro ou publicação isolada substitui o acompanhamento nutricional com o profissional nutricionista. Toda a terapia é individualizada, cada indivíduo reage e comporta-se de maneira singular ao tratamento, devendo manter o planejamento periódico de atendimento com toda a equipe multidisciplinar. As Organizadoras
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Apresentação
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Uma mudança de paradigma vem ocorrendo à medida que a população mundial está passando da epidemia de fome para a da obesidade. O profissional nutricionista, treinado para enfrentar a fome, agora enfrenta o controle da obesidade. O tratamento cirúrgico se consolidou atualmente na modalidade de tratamento mais efetiva no controle da obesidade, especialmente a de grau severo. A cirurgia da obesidade e metabólica altera o trato gastrintestinal normal para ocasionar a perda de peso e a sua manutenção. Os procedimentos cirúrgicos, por alterarem o trato gastrintestinal, podem causar várias consequências adversas, que incluem, mas não estão limitadas a apenas estas: náuseas, vômitos, dumping, diarreia, constipação, hipoglicemia, anorexia, deficiências nutricionais de vitaminas, elementos traço e desnutrição proteico-calórica. Esses problemas, se não prevenidos e/ou tratados, podem resultar em complicações médicas graves e, em alguns casos, até mesmo em mortalidade. Os pacientes, por conta própria, têm provado não serem capazes de prevenir ou controlar tais complicações apenas com o aconselhamento pré-cirúrgico realizado antes do procedimento. A cirurgia bariátrica requer um compromisso de longo prazo e vitalício, para monitorar e controlar os efeitos das alterações causadas no trato gastrintestinal. Para o cirurgião bariátrico praticante, o acompanhamento dos pacientes pós-cirúrgicos é um grande desafio, e, desta forma, o nutricionista se tornou um importante pilar no manejo destes pacientes. À medida que mais e mais cirurgias são realizadas, uma “nutricionista especialista em bariátrica” torna-se fundamental no tratamento desses pacientes. Por esta razão, um livro que possa padronizar e servir de guia para a prática do nutricionista no acompanhamento desta etapa de pós-operatório dos pacientes será de grande benefício. A organizadora Loraine de Moura Ferraz possui experiência de 18 anos no acompanhamento de pacientes bariátricos e está atualizada com os vários procedimentos usados na cirurgia bariátrica. Este oportuno livro abrange também outras áreas além dos aspectos nutricionais na cirurgia bariátrica. Deve, portanto, ser lido por toda a equipe multidisciplinar. Para os demais, aproveitem o livro para verem as maravilhas da cirurgia bariátrica e metabólica e seus resultados. Mathias A. L. Fobi Criador de uma das técnicas de cirurgia bariátrica mais realizadas no mundo, Fobi Pouch (também conhecida como uma versão do bypass gástrico). Fellow do American College of Surgeons (FACS). Fellow do International College of Surgeons (FICS). Fellow do American College of Nutrition (FACN).
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Prefácio
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ASMBS
American Society for Metabolic and Bariatric Surgery
BG
bypass gástrico
CFM
Conselho Federal de Medicina
DM2
diabetes melito tipo 2
ECA
enzima conversora da angiotensina
FDA
Food and Drug Administration
GIP
peptídio inibidor gástrico
GLP1
peptídio semelhante ao glucagon tipo 1
GV
gastrectomia vertical
IMC
índice de massa corporal
OM
obesidade mórbida
OMS
Organização Mundial da Saúde
SBCBM
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica
USRDA
Recomendação Americana de Ingestão Diária (do inglês, United States Recommended Daily Allowance)
Vigitel
Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
VIP
peptídio vasoativo intestinal
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Lista de Siglas e Abreviaturas
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Introdução, 1
1
2
3
4
5
6
7
8
Obesidade e Cirurgia Bariátrica, 3 Fernando de Barros Síndrome de Dumping, 11 Loraine de Moura Ferraz | Carolina dos Santos Ribeiro Dúvidas mais Frequentes dos Pacientes a Respeito da Cirurgia Bariátrica, 17 Guilherme Nahoum Pinheiro Importância da Psicologia na Cirurgia Bariátrica, 21 Iole Dielle de Carvalho Como se Preparar para o Início da Alimentação no Pós-operatório, 27 Loraine de Moura Ferraz | Andressa Gaudencio Fase 1: Dieta Líquida, 37 Loraine de Moura Ferraz | Andressa Gaudencio Fase 2: Dieta Pastosa, 61 Andressa Gaudencio | Loraine de Moura Ferraz Fase 3: Dieta Branda, 97 Andressa Gaudencio | Loraine de Moura Ferraz
Considerações Finais, 137
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Sumário
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Qual profissional da saúde, no acompanhamento de pacientes obesos, já não ouviu relato semelhante? “Nasci com 4,2kg, uma fofura! Era o xodó dos meus avós e pais, um superbebê, cheio de dobrinhas. Fui crescendo ...E o peso também... Minha mãe me enchia de vitaminas e “garrafadas”, remédios para abrir apetite. Como não gostava muito de comer legumes e verduras, minha avó fazia sempre comidas daquelas bem gostosas para me agradar, como batata frita, empanados... Assim, fui crescendo, sempre “fortinha”, como minha mãe dizia. O tempo foi passando, e tornei-me adolescente. Já não me sentia à vontade com minhas roupas, tinha a impressão de que todos me olhavam o tempo todo. Esforçava-me para que meus colegas gostassem de mim e tinha uma alegria que hoje classifico como falsa, mas precisava ser simpática e “engolir muitos sapos”, pois não queria ser sozinha. Minhas amigas, então, começaram a fase de namoro e foram se afastando de mim porque eu não tinha namorado. Até que um tempo depois, um colega se aproximou de mim, e acabamos namorando. Até que ele era legal, apesar de não ser o que eu realmente desejava e esperava. Entrei para a faculdade com 19 anos e sempre me empenhei muito. Com 23 anos consegui me formar em Contabilidade. Foi uma grande conquista! Porém, as dificuldades só começaram. Fiz mil cursos, pósgraduação, mas a impressão que tinha era de que me negavam emprego por causa do meu corpo. Mais uma vez a obesidade me atrapalhava, fora que, nesta época, já iniciava o uso de medicação para hipertensão e o medo de diabetes já me assombrava. Iniciei, então, vários tratamentos para emagrecer, tomei remédios proibidos que me fizeram muito mal. Chegava a emagrecer bem, mas com o tempo recuperava o que perdi e mais um pouco... Dietas? Fiz todas as que me ensinaram e de todas as revistas que lia. Da sopa, da lua, da proteína... Entretanto, meu peso “perdido” sempre voltava. Era o famoso efeito sanfona. Aos 28 anos me casei e já tinha conseguido um emprego. Entretanto, no fundo, não estava feliz, embora não deixasse transparecer. Queria muito ser mãe, porém, mais uma vez, a obesidade estava me atrapalhando. Até que conheci a cirurgia bariátrica, que seria o fim de todos os meus problemas! A ansiedade tomou conta, passei vários dias vendo tudo pela internet e, assim que consegui ir à primeira consulta com o cirurgião, comecei uma corrida desenfreada para operar o mais rápido possível, pois queria ser logo uma nova pessoa, mais feliz e saudável. Finalmente, operei. Um sonho realizado! O início foi um pouco difícil, a dieta muito limitada, mas fazia tudo certinho. Perdi muito peso rapidamente. Fui precisando comprar roupas novas e estava superempolgada. A alimentação foi progredindo, e confesso que a curiosidade de descobrir o que poderia me fazer mal era grande... Passei a experimentar de tudo e não passava mal com nada. Voltei até a beber cerveja antes do tempo que me foi pedido. Meu emagrecimento aos poucos foi parando até que voltei a engordar. Não acreditava que isso fosse possível. A verdade é que já tinha abandonado o tratamento com a nutricionista e a psicóloga, e estava com vergonha de voltar com reganho de peso. Inacreditável! Tinha esperança de que meu cirurgião ainda pudesse dar um jeito no meu problema! Voltei então à consulta do cirurgião, que me deu uma bronca que me deixou muito chateada a princípio. Não era o que eu queria ouvir, na verdade.... Muito a contragosto voltei à nutricionista e à psicóloga e aos poucos descobri o que estava, de certa forma, relutante em aceitar: precisava mudar. E como é
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Introdução
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Guia Prático Nutricional em Cirurgia Bariátrica
difícil mudar o hábito alimentar! Abrir mão de coisas que sempre comi e acrescentar coisas que nunca havia experimentado antes! Precisava mudar. Eu merecia isso! Aos poucos, fui conquistando novos hábitos; confesso que com muita dificuldade. Na verdade, eu me achava autossuficiente, trocava muitas informações em grupos de redes sociais. Não entendia que nada substitui o acompanhamento multiprofissional e que o aprendizado é eterno. A cirurgia não é mágica e, se não fizermos a transformação necessária, não alcançaremos nosso objetivo.” Esse depoimento foi colocado por ser um relato constante no dia a dia do nosso trabalho. A cirurgia bariátrica surgiu como uma grande promessa, mas muitos a encaram como mágica, não se dando conta das mudanças necessárias que precisam fazer. Por que existem tantas dietas e tratamentos para emagrecer e por que não funcionam? Simplesmente porque são tratamentos pontuais, seguidos durante um período limitado. Depois, voltando-se à rotina (com hábitos alimentares equivocados aliados ao sedentarismo), o peso é recuperado e, por vezes, até aumentado. Mudar o hábito alimentar é muito difícil. São ensinamentos que deveriam ser trabalhados desde a infância, exemplos de nossa família, envolvendo crenças, prazeres, religiões, tudo. O alimento é usado inadequadamente como prêmio ou castigo, e como compensação de ausência dos pais, sedução etc. O alimento é um instrumento, porém precisa ser bem utilizado. No acompanhamento de pacientes que fazem a cirurgia bariátrica, muitos apresentam um bom prognóstico, adquirindo novos hábitos saudáveis, como boa alimentação e prática de atividade física. Entretanto, outros encontram dificuldades e mantêm aquele antigo preconceito de que comer “de dieta” é ruim, não tem graça. Por isso surgiu a ideia deste livro, com sugestões de alimentos saudáveis e aces síveis, provando que é possível unir saúde e prazer. Esperamos que sirva como ajuda a pacientes e profissionais de Nutrição, como uma ferramenta de boas opções para auxiliar neste processo de transformação e melhora da qualidade de vida.
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Fernando de Barros
^^Obesidade mórbida A obesidade mórbida (OM) é o problema mais comum e oneroso do ponto de vista nutricional nos Estados Unidos (EUA), afetando aproximadamente 33% dos adultos. Os custos diretamente atribuíveis à obesidade giram em torno de 68 bilhões de dólares por ano, e um adicional de 30 bilhões anuais é gasto em programas de redução de peso e alimentos especiais.1 No Brasil, Monteiro (1998)2 realizou um estudo comparando três avaliações transversais de base populacional nos anos de 1975, 1989 e 1996. Ele descreveu um crescimento assustador da obesidade em nosso país. Segundo o Ministério da Saúde (MS),3 0,8% dos brasileiros sofrem de obesidade grave. Isso provocou um custo que chegou a 488 milhões de reais em 2011 (Figura 1.1). Em 2013, o Ministério da Saúde lançou a “Linha de Cuidado da Obesidade” (Portaria no 425, de 19 de março de 2013) que, além de ampliar a faixa etária para a cirurgia, teve como a principal meta, entre outras, aumentar para 2.957 equipes multiprofissionais até o fim no ano de 2013 no país.3 De acordo com o estudo da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), pela primeira vez, superamos mais da metade da população acima de 18 anos com diagnóstico de sobrepeso (51%).4 Estamos falando de uma epidemia mal controlada, de número expressivo, que não distingue raça, status econômico, sexo, idade, etnia ou grau de instrução. Alcança a todos de maneira gradual, de forma crônica, deletéria e avassaladora. Para piorar, a OM tem um complexo entendimento do processo saúde-doença. A população, as mídias e mesmo alguns profissionais de saúde não enxergam o obeso mórbido como uma pessoa doente, mas, sim, como um indivíduo sedentário, guloso e sem disciplina. A consequência, muitas a maioria das vezes, é uma recusa no acolhimento desses pacientes no hospital público. As barreiras, outras – desta vez estruturais e físicas – se somam. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o índice de massa corporal (IMC – peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros, expresso, portanto, em kg/m2) é a maneira mais prática de se medir indiretamente a gordura corporal.5 Os pacientes com IMC entre 20 e 24,9 são considerados normais; 25 e 29,9 com excesso de peso; 30 e 34,9, como OM grau I; de 35 e 39,9, grau II; e acima ou igual a 40, OM grau III.6 A indicação cirúrgica começa a ser colocada em questão naqueles com IMC acima de 35 com algum tipo de comorbidade (hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes tipo 2, apneia do sono, entre outras) ou a partir de 40.
^^Causas da obesidade A causa real da obesidade ainda é um grande mistério para a medicina. Inúmeros desses fatores já foram bem estudados, como os endocrinológicos, metabólicos, sociais, biológicos, genéticos e hereditários. Diversas partes do cérebro interagem na comunicação entre a ingestão e gasto energético.7 Os nervos que trazem sinais do trato digestório para o cérebro e os estímulos hormonais são os responsáveis em informar o estado metabólico ao hipotálamo (área controladora da fome no cérebro). Nessa área, há então a modulação e a liberação de substâncias que interferem na ingestão de alimentos e nos sinais que saem do hipotálamo. Um dos fatores relacionados, a obesidade, é o resultado da manutenção de desequilíbrio e ajustes inapropriados desse complexo mecanismo de ingestão alimentar e gasto energético.
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Obesidade e Cirurgia Bariátrica
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Guia Prático Nutricional em Cirurgia Bariátrica
Figura 1.5 Cirurgia de Scopinaro
A descoberta relativamente recente de um hormônio chamado grelina,11 com ação hormonal de dar fome, trouxe novos conhecimentos sobre a fisiologia das cirurgias bariátricas. Pacientes em período pós-operatório da cirurgia do BG apresentam diminuição dos níveis séricos do hormônio por causa da exclusão de maior parte do estômago, principalmente dos sítios produtores de grelina.21,22 A partir disso, um novo método veio à tona recentemente como uma nova opção, a gastrectomia vertical (GV), como procedimento único, uma vez que já era usada em associação ao duodenal switch).23 Por conta disso, a GV é atualmente a técnica com maior foco no campo da pesquisa em cirurgia bariátrica. Estudos apontam que o BG é a cirurgia mais realizada no mundo todo (45%) e a GV vem em segundo lugar (37%)24 (Figura 1.6). No entanto, existem trabalhos que mostram que a GV já ultrapassa o BG nos EUA.24 Após diversas discussões e polêmicas sobre esse novo procedimento, em fevereiro de 2010, o Conselho Federal de Medicina publicou a resolução no 1.942/2010, que inclui a GV no rol de cirurgias bariátricas aceitas no Brasil. Assim, a GV, também conhecida como gastrectomia em manga ou ainda sleeve gastrectomy, passa a fazer parte das cirurgias restritivas, porém acrescida de um componente hormonal. Apesar da controvérsia do possível efeito metabólico da GV, diversos estudos já demonstraram um bom controle da perda de peso e das comorbidades associadas, sem induzir as complicações típicas da disabsorção.25,26 Logo, essa técnica mostra-se com menores taxas de desnutrição, anemia e hipovitaminoses em comparação às técnicas mistas que alteram o trânsito intestinal. No entanto, vale lembrar que, mesmo nessa técnica, a suplementação de polivitamínicos e proteínas e o acompanhamento com um nutricionista são medidas fundamentais para o sucesso da cirurgia.
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Bypass
Gastrectomia vertical
Banda gástrica ajustável
Duodenal
Figura 1.6 Procedimentos mais realizados no mundo. Em ordem de frequência da esquerda para a direita
^^Tratamento dietoterápico no pós-operatório Consiste, em sua maioria, em quatro fases classificadas conforme a consistência da dieta: a líquida, a pastosa, a branda e a normal. Os aspectos nutricionais são essenciais para o sucesso da cirurgia bariátrica, objetivando uma perda de peso satisfatória, a manutenção da perda ponderal, a reversão ou o controle de comorbidades associadas à obesidade, a prevenção e o controle das deficiências nutricionais relacionadas com as técnicas cirúrgicas. Apesar do nome “pós-operatório”, o sucesso dessas fases depende da adesão ao tratamento no pré-operatório, como já sinalizado, com equipe multiprofissional. Assim, antes mesmo da realização da cirurgia, todas as dúvidas de como será cada fase das dietas são esclarecidas e focadas principalmente na fase líquida, a que se sucede imediatamente ao ato cirúrgico. Alguns serviços iniciam 24h após a cirurgia, outros 48h depois, com a realização do teste com um líquido conhecido como azul de metileno. Contudo, esse início é de decisão exclusiva do médico-cirurgião.
^^Referências 1. [No authors listed] Long-term pharmacotherapy in the management of obesity: National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. JAMA. 1996;276(23):1907-15. 2. Monteiro C. Epidemiologia da obesidade. In: Halpern A, Godoy Matos AF, Suplicy HL et al. (eds.). Obesidade. São Paulo: Lemos Editorial; 1998. p. 15-31. 3. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria no 425, de 19 de março de 2013. Estabelece regulamento técnico, normas e critérios para o Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade. Brasília: Diário Oficial da União; 2013. 4. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Vigitel Brasil 2012. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2013/Nov/26/Relatorios_ Vigitel_2012.pdf. Acesso em: 2 de dezembro de 2013. 5. World Health Organization [WHO]. Health topics. Obesity. Geneva: WHO. Disponível em: http://www.who.int/topics/ obesity/en/. Acesso em: 20 de abril de 2019. 6. Brasil. Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCB) [site da Internet]. Disponível em: http://www.sbcb. org.br/obesidade.php?menu=2. Acesso em: 20 de abril de 2019. 7. Steffens AB, Strubbe JH, Balkan B et al. Neuroendocrine mechanisms involved in regulation of body weight, food intake and metabolism. Neurosci Biobehav Rev. 1990; 14(3):305-13. 8. Bouchard C. Genetics of obesity. Boca Ratón: CRC Press; 1994. 9. Buchwald H, Rucker RD. The rise and fall of jejunoileal bypass. In: Nelson RL, Nyhus LM (eds.). Surgery of small intestine. Norwalk: Appleton Century Crofts; 1987. p. 529-41. 10. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity. 1967. Obes Res. 1996; 4(3):316-9. 11. Fobi MAL, Lee H, Fleming A. The surgical technique of the banded Roux-en-Y gastric bypass. J Obes Weight Reg. 1989; 8(1):99-102.
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Guia Prático Nutricional em Cirurgia Bariátrica 12. Capella JF, Capella RF, Mandac H et al. Vertical banded gastroplasty-gastric bypass: preliminary report. Obes Surg. 1991; 1(4):389-95. 13. Kojima M, Hosoda H, Date Y et al. Ghrelin is a growth-hormone-releasing acylated peptide from stomach. Nature. 1999; 402(6762):656-60. 14. Wadden TA. Treatment of obesity by moderate and severe caloric restriction: results of clinical research trials. Ann Intern Med. 1993; 129(7 Pt 2):688-93. 15. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3 year outcomes. N Engl J Med. 2014; 370(21):2002-13. 16. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012; 366(17):1567-76. 17. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P et al. Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obes Surg. 2015; 25(10):1822-32. 18. Scopinaro N, Gianetta E, Adami GF et al. Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years. Surgery. 1996; 119(3): 261-8. 19. Salehi M, Prigeon RL, D´Alessio DA. Gastric bypass surgery enhances glucagon-like peptide 1-stimulated postprandial insulin secretion in humans. Diabetes. 2011; 60(9):2308-14. 20. Ballantyne GH. Peptide YY(1-36) and peptide YY(3-36): part I. Distribution, release and actions. Obes Surg. 2006; 16(5): 651-8. 21. Geloneze B, Tambascia MA, Pilla VF et al. Ghrelin: a gut-brain hormone: effect of gastric bypass surgery. Obes Surg. 2003; 13(1):17-22. 22. Wang Y, Liu J. Plasma ghrelin modulation in gastric band operation and sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2009; 19(3): 357-62. 23. Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg. 1998; 8(3):267-82. 24. Esteban Varela J, Nguyen NT. Laparoscopic sleeve gastrectomy leads the US utilization of bariatric surgery at academic medical centers. Surg Obes Relat Dis. 2015; 11(5):987-90. 25. Palikhe G, Gupta R, Behera BN et al. Efficacy of laparoscopic sleeve gastrectomy and intensive medical management in obese patients with type 2 diabetes melito. Obes Surg. 2014; 24(4):529-35. 26. Prevot F, Verhaeghe P, Pequiqnot A et al. Two lessons from a 5-year follow-up study of laparoscopic sleeve gastrectomy: persistent, relevant weight loss and a short surgical learning curve. Surgery. 2014; 155(2):292-9.
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Guilherme Nahoum Pinheiro
1 A cirurgia bariátrica é reversível? Existem diferentes tipos de técnicas que podem ser realizadas. Algumas são reversíveis, outras não. Isso varia quando se faz alguma retirada de um segmento de um órgão ou quando apenas se desvia o caminho que o alimento faz pelo tubo digestório. Na gastrectomia vertical, por exemplo, faz-se uma retirada de grande parte do estômago e, por isso, é irreversível. Já no bypass gástrico, exclui-se um segmento do estômago sem retirá-lo, desviando o trânsito alimentar direto para o jejuno e, por isso, pode ser reversível. 2 Quem é fumante pode fazer cirurgia bariátrica sem problemas? O tabagismo é um fator de risco para complicações cardiopulmonares no pós-operatório, como pneumonia, atelectasia, infarto do miocárdio e trombose, entre outras. Assim, recomenda-se diminuir a carga tabágica gradativamente e não fumar por, pelo menos, 30 dias antes da cirurgia. 3 Existe alguma técnica que faça perder mais peso? Existem diferentes tipos de técnicas, e cada uma tem resultados diferentes. Estudos mostram que as técnicas com maior potencial metabólico, como as derivações bileopancreáticas, apresentam melhores resultados com relação à perda de peso e à manutenção a longo prazo. 4 Quais são as técnicas liberadas? A gastroplastia endoscópica traz menores riscos? Existem quatro técnicas autorizadas no Brasil: banda gástrica ajustável, gastrectomia vertical (sleeve), gastroplastia redutora em Y de Roux (bypass gástrico) e duodenal switch. Além disso, há o balão intragástrico feito por endoscopia. Já a gastroplastia endoscópica ainda não está autorizada, sendo realizada apenas em protocolo de pesquisa. Por isso, ainda não se tem comprovação científica com relação aos resultados nem complicações. 5 Quanto tempo de internação é necessário? É necessário CTI? O tempo de internação varia de acordo com cada protocolo técnico das equipes cirúrgicas, mas o período médio é de 2 a 3 dias. Os pacientes com maior risco cirúrgico, portadores de doenças cardiovasculares e distúrbios respiratórios necessitam de monitoramento hemodinâmico e suporte ventilatório. Por isso, são recomendados a permanecer por 24h no CTI no pós-operatório imediato. 6 É necessário perder peso para operar? É sempre benéfica a perda de peso no preparo pré-operatório – principalmente em pacientes superobesos, para melhorar a condição cardiorrespiratória e diminuir a lesão hepática nos indivíduos que apresentam esteatose hepática grave.
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Dúvidas mais Frequentes dos Pacientes a Respeito da Cirurgia Bariátrica
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7 Poucos meses após a cirurgia o paciente é capaz de comer e beber qualquer coisa que deseje, porém em menor quantidade? A evolução da dieta no pós-operatório é gradual e variável de acordo com a técnica cirúrgica e a tolerância de cada paciente, tanto em consistência quanto em volume. E, após dois meses, geralmente, o paciente já está apto a ingerir uma alimentação semelhante ao que se fazia antes da cirurgia, porém priorizando alimentos saudáveis e ricos em proteínas. 8 Diabetes, hipertensão, problemas de coluna são sempre “curados” após a cirurgia? Com a perda de peso, a tendência é que as comorbidades sejam controladas mais facilmente, com diminuição das medicações e até suspensão delas. Contudo, é fundamental o acompanhamento do peso, pelo risco de recidiva das comorbidades, com o reganho de peso. 9 Por quanto tempo não é recomendável engolir comprimidos? Recomenda-se macerar os comprimidos, pelo menos, até o primeiro mês de pós-operatório. No entanto, alguns pacientes podem ter dificuldades de ingerir até o 3o mês. 10 Quais são os sintomas perigosos logo após a cirurgia, para saber se devo procurar uma emergência? Nos primeiros 15 dias, alertam-se para alguns sinais e sintomas, como: febre, taquicardia e dor abdominal intensa e refratária, além de vômitos e fezes com sangue. 11 Em quais situações pode ser necessário reoperar? Hemorragias internas e externas, fístulas, abscessos, obstrução e hérnia interna. 12 Existe o risco de voltar a ganhar peso? Se sim, após quanto tempo? Sim. A falha do tratamento e a recidiva de peso ocorrem, na maioria dos casos, por não adesão ao tratamento e abandono do acompanhamento no pós-operatório. Após dois anos, observa-se um ganho de peso em torno de 5% a 10% do peso perdido, e isso é considerado dentro da normalidade. 13 Quais são as complicações que podem acontecer durante e após a cirurgia? Algumas complicações podem acontecer e estão relacionadas com o procedimento anestésico e cirúrgico. Ocorrem pela própria obesidade em si e suas comorbidades. São exemplos: quadros respiratórios como atelectasia, pneumonia, broncospasmo; quadros cardiovasculares como infarto, trombose venosa profunda e tromboembolismo; quadros infeciosos como infecção de ferida, abscessos, fístulas; e hérnias internas, estenoses e obstrução intestinal. 14 Com quanto tempo posso voltar a fazer atividade física? Com 30 dias já se recomendam atividades aeróbicas sem carga para estimular a queima de gordura e, após 60 dias, atividades com trabalho anaeróbico de força muscular para reposição de massa magra. 15 Com quanto tempo posso voltar a praticar sexo? Recomenda-se evitar nos primeiros 15 a 20 dias e retornar a praticar quando o paciente estiver se sentindo fisicamente bem-disposto.
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Andressa Gaudencio • Loraine de Moura Ferraz
Após o término da dieta líquida, o paciente inicia a fase de consistência pastosa, com duração de mais 7 a 15 dias. Seu principal objetivo é treinar a mastigação e o tempo de refeição. Na Tabela 7.1, foi realizada a sugestão de cardápio para 1 semana, podendo ser repetido na semana seguinte, caso a prescrição do nutricionista, para esta fase, seja de 15 dias. Mesmo sabendo que o alimento a ser consumido está na forma pastosa, deve-se levar à boca pequenas porções, orientar a mastigação de 20 a 30 vezes e usar uma colher pequena de chá ou garfo de sobremesa, formando-se uma “papa” na boca para depois deglutir. A lenta velocidade da mastigação é primordial para a evolução da consistência da dieta sem intercorrências, como engasgos, por exemplo, devendo ser trabalhada mesmo no período que antecede a cirurgia. Essa fase é constituída de purês de frutas e legumes, cremes, suflês, caldo de feijão, carne triturada ou moída ou bem desfiada (no caso de peixe e peito de frango), vitaminas de frutas, iogurtes sem gordura e sem açúcar e queijos macios, tipo cottage e com baixo teor de gordura. Ainda devem ser evitados os alimentos que aumentam a ocorrência de gases, bem como as frutas ácidas. Os sucos, as vitaminas e o iogurte podem ser utilizados sem diluição, devendo-se manter a hidratação entre as refeições. Recomenda-se a ingestão de 100 a 150mL de água ou outros líquidos (água de coco, chás, sucos) entre as refeições, ou seja, 1h antes e 1h depois de cada refeição do cardápio. Deve-se atentá-los para alguns sinais de desidratação, como a concentração urinária por meio de sua coloração e a xerostomia. A seguir, há as observações sobre os alimentos proibidos e permitidos nessa fase: ■■ Alimentos não recomendados: bebidas com gás (refrigerante, água com gás), bebida alcoólica, mate, café, chá-preto, chá-verde e chá-branco, guaraná natural, temperos industrializados, alimentos contendo açúcar simples e gordura, frutas ácidas (laranja, limão, abacaxi, maracujá etc.) e alimentos que aumentam a produção de gases (batata-doce, repolho, couve, melancia, melão, uva etc.). ■■ Alimentos permitidos: leite desnatado batido com fruta, iogurte desnatado sem açúcar, purê de legumes, carne moída ou peito de frango desfiado ou peixe desfiado, chá de ervas (com exceção dos listados acima), água de coco, sucos naturais como os de laranja-lima, mamão, goiaba, pêssego, maçã, manga, pera etc., e estas mesmas frutas raspadas, raladas ou amassadas. Em média, orienta-se, nesta fase, o consumo de 100g ou 100mL por refeição, com intervalos de 2h entre elas. Nas grandes refeições (almoço e jantar), equivale a: ●● 1 colher de sopa de caldo de feijão ou outras leguminosas como lentilha, grão-de-bico, ervilha, soja. ●● 1 colher de sopa de carne, seja ela vermelha ou branca. ●● 1 colher de sopa de purê, creme, suflê de legumes, verduras, de arroz ou macarrão muito bem cozidos, ao ponto de quase desmanchar, de amassar com o garfo sem dificuldades. É fundamental alertar que alguns alimentos pastosos são contraindicados, pela elevada densidade calórica, como mingaus, mousses e sorvetes, entre outros que não sejam hipolipídicos. Aqui, são indicadas receitas dessas mesmas preparações, porém, utilizando-se ingredientes com teor proteico mais elevado, baixa densidade calórica, sem açúcar e baixo teor de gordura. Também não aconselhamos o uso frequente de sopas liquidificadas, pois é necessário o “treinamento” da mastigação dos pacientes.
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Tabela 7.1 • Cardápio Hora
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Qu
06:00
Iogurte de frutas vermelhas
Café com leite
Vitamina de banana com mamão
M
08:00
Creme de pêssego
Creme de frutas
Ameixa ralada
Pu
10:00
Suco de maçã com água de coco
Suco de goiaba com pera
Suco verde
Su m
12:00
Filé de peixe agridoce com purê de cará e caldinho de feijão-branco
Bobó de frango com caldinho de feijão-carioca
Peixe nevado com purê de couve-flor e cará
Es co pr
14:00
Curau de milho
Muffin de chocolate
Smoothie vermelho
Cr am
16:00
Ricota com cenoura e salsão
Omelete de clara
Pizza margherita
Pe
18:00
Macarrão com almôndegas
Sopa de ervilha
Músculo com grão-de-bico
Nh
20 :00
Sorvete de pitaya
Flan de abóbora
Pavê de prestígio
M
22:00
Suco de laranja com cenoura
Chá de erva-doce com gengibre
Suco de graviola
Ch lim (continua)
É essencial que, durante a dieta pastosa, a preferência deva ser por alimentos ricos em proteínas, e a suplementação proteica deve ser iniciada, caso ainda não tenha sido utilizada na dieta líquida. A rápida perda de peso causa grande perda de proteína, principalmente da massa muscular corporal. As maiores fontes proteicas são as carnes, o leite e seus derivados e os ovos, sendo de origem vegetal as leguminosas. A recomendação do consumo de proteínas para pacientes bariátricos é de 60 a 120g, diariamente, conforme já descrito no Capítulo 5, Como se Preparar para o Início da Alimentação no Pós-operatório. Portanto, consideramos no cardápio a quantidade mínima de 60g de proteína ao dia, requerendo-se a utilização de suplementação para atingir maior valor, de acordo com a necessidade de cada paciente. O Whey Protein é o suplemento de escolha, conforme já descrito anteriormente. Os produtos com colágeno devem ser evitados, pois não são absorvidos.1,2 Apesar de, na dieta pastosa, poder se fazer uso de frutas cozidas, seu cozimento pode alterar ou reduzir a quantidade das fibras e, por algumas vezes, apresentar menor aceitação pelos pacientes. Os valores de macro e micronutrientes foram calculados utilizando o software Dietbox e apresentados na Tabela 7.2.
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Quinta-feira
Sexta-feira
Sábado
Domingo
Mocaccino
Smoothie mix de frutas
Shake de iogurte
Smoothie tropical
Purê de goiaba
Geleia de caqui
Papa de mamão com pera
Banana amassada com raspa de maçã e canela
Suco de laranja com mamão
Suco de carambola com hortelã
Suco de laranja com ameixa
Suco de atemoia com mirtilo (blueberry)
Escondidinho de frango com caldinho de feijãopreto
Risoto de peixe com caldinho de feijãovermelho
Escondidinho funcional de shiitake com caldinho de lentilha
Escondidinho de carne com polenta com caldinho de feijão-preto
Creme de banana com ameixa
Purê de figo
Romeu e Julieta
Pudim de leite condensado diet
Petit gâteau salgado
Cottage com ervas finas
Muffin de couve-flor
Suflê de queijo
Nhoque de ricota ao sugo
Suflê de carne com purê de inhame com beterraba
Frango Popeye com quibebe
Empadão de palmito com grão-de-bico
Mousse de manga
Shake de pêssego
Flan de cappuccino
Iogurte de ameixa
Chá de hortelã com capimlimão e gengibre
Suco de goiaba
Chá de camomila com cardamomo
Suco de pêssego
^^Lista de compras Da mesma forma que a lista de compras feita para a dieta líquida, esta lista também foi elaborada considerando-se as receitas propostas para uma semana e organizada por grupos de alimentos e disposição dos setores dos principais mercados (Tabela 7.3). Se o paciente preferir comprar parte dos ingredientes perecíveis conforme o dia de início da dieta, evitando desperdícios, não tem problema. Caso queira comprar tudo de uma só vez, orientar a utilização das técnicas de congelamento ensinadas no Capítulo 5, Como se Preparar para o Início da Alimentação no Pós-operatório. A quantidade de cada item também foi definida considerando o somatório da quantidade utilizada em cada preparação e conforme a apresentação dos produtos nos mercados e nos hortifrutigranjeiros. Alguns itens que aparecem nas receitas, como sal marinho, adoçante, molho shoyu light e alguns temperos, entre outros, foram listados nesta fase para compra. Contudo, sugerimos que o paciente verifique a quantidade que sobrou após a utilização na fase líquida e veja se é suficiente para utilizar também na fase pastosa, não havendo necessidade de nova compra.
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Mais uma vez, caso haja a necessidade de retirar ou acrescentar alimentos conforme a preferência do paciente, ou em razão da sazonalidade, realize a substituição desses alimentos em parte ou em toda a preparação. Orienta-se sempre que, em caso de dúvidas, o paciente consulte seu nutricionista. Algumas bebidas como água de coco, chás e isotônicos diets devem ser adicionadas na quantidade descrita na lista a seguir, caso o nutricionista programe a utilização desses líquidos, no volume de 100mL, nos intervalos entre as refeições propostas no cardápio, ou seja, 1h antes e 1h depois de cada refeição.
Tabela 7.3 • Lista de compras para elaboração das dietas da fase pastosa Unidade
Total do peso/volume a ser utilizado nas receitas
Leite desnatado
2 caixas
1.170mL
Iogurte natural desnatado diet
2 unidades
135g
Iogurte de ameixa
1 unidade
85g
Iogurte de frutas vermelhas
1 unidade
85g
Queijo cottage
1 unidade
100g
Queijo minas light
1 unidade pequena
363g
Queijo minas padrão light
1 unidade pequena
30g
Requeijão light
1 copo
160g
Ricota light
1 unidade
260g
Cação
2 postas
170g
Músculo magro
1 peça pequena
150g
Ovo
12 unidades
540g
Patinho ou lagarto
1 peça pequena
150g
Carne moída de patinho ou lagarto
1 bandeja pequena
170g
Peito de frango sem pele
1 peça pequena
210g
Shiitake
1 bandeja pequena
110g
Champignon
1 frasco
20g
Amido de milho
1 caixinha
44g
Arroz
1 pacote
50g
Aveia em flocos finos
1 caixinha
12g
Ervilha
1 pacote
40g
Farinha de arroz
1 pacote
44g
Farinha de trigo integral
1 pacote
65g
Farinha sem glúten
1 pacote
40g
Feijão-preto
1 pacote
200g
Feijão-branco
1 pacote
200g
Feijão-vermelho
1 pacote
200g
Feijão-carioca
1 pacote
200g
Fubá
1 pacote
50g
Item Laticínios (desnatados e sem açúcar)
Carnes, aves, peixes, ovos e cogumelos
Cereais e leguminosas
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Tabela 7.3 • Lista de compras para elaboração das dietas da fase pastosa (continuação) Item
Unidade
Total do peso/volume a ser utilizado nas receitas
Grão-de-bico
1 pacote
350g
Lentilha
1 pacote
200g
Milho
2 latas
250g
Macarrão
1 pacote
30g
Quinoa em grãos
1 pacote
32g
Tapioca (goma)
1 pacote
28g
Amêndoas
6 unidades
6g
Camomila
1 caixinha
1 colher de sobremesa ou 1 sachê
Cardamomo
1 pacotinho
2g
Castanha-do-pará
1 unidade
4g
Erva-doce
1 caixinha
1 colher de sobremesa ou 1 sachê
Farinha de amaranto
1 pacote
10g
Tahine (pasta de sementes de gergelim)
1 potinho
15g
Abóbora
½ unidade
200g
Abobrinha
1 unidade pequena
30g
Aipim
1 unidade pequena
35g
Alho
2 cabeças
108g
Alho-poró
1 unidade pequena
12g
Batata-baroa
3 unidades
210g
Batata-doce
1 unidade média
130g
Batata-inglesa
1 unidade
40g
Beterraba
1 unidade pequena
30g
Capim-limão
1 unidade
1g
Cará
4 unidades
300g
Cebola
6 unidades
907g
Cenoura
2 unidades
144g
Cheiro-verde
1 unidade
12g
Coentro
1 unidade
1g
Couve-flor
1 unidade
310g
Espinafre
1 unidade pequena
15g
Gengibre
1 pedacinho
3g
Hortelã
1 unidade
3g
Inhame
1 unidade
65g
Manjericão
1 unidade
56g
Salsão
½ unidade
12g
Ervas, sementes e frutos oleaginosos
Verduras, legumes e folhosos
(continua)
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Receitas Segunda-feira Iogurte de frutas vermelhas ■■ Ingredientes: ●● Iogurte de frutas vermelhas: 85g ou 1 unidade. ●● Whey protein de baunilha ou morango: 15g ou 1 scoop. ■■ Modo de preparo: 1. Misture os ingredientes. ■■ Rendimento: 100g.
Creme de pêssego ■■ Modo de preparo: 1. Misture, no mixer, 80g de pêssego (1 e ½ unidade) sem casca e sem caroço, com 20mL de água. Utilize adoçante, caso necessário. ■■ Rendimento: 100g.
Suco de maçã com água de coco ■■ Modo de preparo: 1. Bata no liquidificador 60g de maçã sem casca (½ unidade pequena) com 60mL de água de coco e peneire. ■■ Rendimento: 100mL.
Filé de peixe agridoce ■■ Ingredientes: ●● Cação: 60g descongelado ou 2 colheres de sopa em cubos. ●● Cebola: 7g ou 1 colher de chá. ●● Alho: 2g ou 1 colher de café cheia. ●● Alho-poró: 6g ou 1 colher de sobremesa. ●● Gengibre: ralado em ½ colher de café. ●● Figo: 30g ou 1 unidade descascada. ●● Castanha-do-pará: 4g ou 1 unidade. ●● Adoçante de forno: 1 colher de café rasa. ■■ Modo de preparo: 1. Refogue na água a cebola, o alho e acrescente o cação, grelhando por 10min. Acrescente água aos poucos, conforme necessário, para não grudar na panela. Reserve. 2. Para o molho, bata no liquidificador o figo, a castanha e o adoçante com 50mL de água. 3. Leve ao fogo médio com o alho-poró e o gengibre por 3min. 4. Coloque o molho por cima do peixe. ■■ Rendimento: 65g (2 porções). Consuma 1 porção (33g).
Purê de cará ■■ Ingredientes: ●● Cará descascado e picado: 100g ou 3 colheres de sopa.
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●● Alho-poró em rodelas: 6g ou 1 colher de sobremesa. ●● Molho shoyu sem glutamato monossódico e sem açúcar: 2mL ou 1 colher de café. ●● Azeite: 1mL ou 1 colher de café. ●● Água: 2 colheres de chá. ●● Leite desnatado: 10mL ou 2 colheres de sopa. ●● Sal a gosto. ■■ Modo de preparo: 1. Colocar o cará para cozinhar por, em média, 20min. 2. Enquanto isso, picar o alho-poró em pequenos pedaços e colocar em uma pequena frigideira no fogo, acrescentar o azeite e o molho shoyu e, por último, a água. Mexer até secar. 3. Depois do cará pronto, amassar com o leite e, por último, acrescentar o alho-poró picado. ■■ Rendimento: 135g (4 porções). Consuma 1 porção de 34g.
Caldinho de feijão-branco ■■ Ingredientes: ●● Feijão-branco: 200g ou 1 xícara de chá. ●● Louro: 1 folha. ●● Água: 1,5L. ●● Cebola: 45g ou 4 colheres de sopa. ●● Alho: 10g ou 1 colher de chá. ●● Sal: 8g ou 1 colher de chá. ■■ Modo de preparo: 1. Cozinhe, em uma panela de pressão, o feijão e o louro na água, durante 40min após começar a sair fumaça da panela, ou seja, tempo de cozimento sob pressão. 2. Depois, em uma panela comum, refogue a cebola e o alho em água, acrescentando o feijão já cozido. Acrescente o sal, fervendo com a panela destampada por mais 15min, mexendo bem. ■■ Rendimento: 700g. Este rendimento pode ser diferente pela pressão de cada panela, evaporando mais ou menos água. Utilize apenas 30mL, liquidificando no mixer essa quantidade e congelando o restante em pequenos potes.
Curau de milho ■■ Ingredientes: ●● Leite desnatado: 200mL. ●● Leite de coco light: 200mL. ●● Amido de milho: 35g ou 3 colheres de sopa. ●● Óleo de coco: 2mL ou 1 colher de sobremesa. ●● Whey protein de baunilha: 45g ou 3 scoops. ●● Adoçante de forno: 10g ou 2 colheres de sopa. ●● Milho: 200g ou 1 lata (retirar a água). ■■ Modo de preparo: 1. Bata tudo no liquidificador e peneirar. 2. Leve ao fogo até virar mingau. 3. Coloque na forma e deixe esfriar. 4. Polvilhe com canela. ■■ Rendimento: 600g (6 porções). Consuma 1 porção de 100g.
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Ricota com cenoura e salsão ■■ Ingredientes: ●● Ricota light: 60g ou 4 colheres de sobremesa ralada. ●● Cenoura: 50g ou 3 colheres de sobremesa sem casca. ●● Sal: 1 pitada. ●● Salsão: 4g ou 4 folhas. ■■ Modo de preparo: 1. Amasse a ricota com um garfo. 2. Cozinhe a cenoura por 15min em água fervente. Despreze a água. 3. Misture todos os ingredientes, triturando com um mixer. ■■ Rendimento: 100g.
Macarrão com almôndegas ■■ Ingredientes: ●● Macarrão: 30g ou ½ xícara de chá da massa crua. ●● Molho de tomate caseiro: 30g ou 2 colheres de sopa. ●● Carne moída: 50g ou 2 colheres de sopa. ●● Cebola: 15g ou 1 colher de sopa. ●● Cenoura ralada: 14g ou 1 colher de sopa. ●● Aveia em flocos finos: 5g ou 1 colher de chá cheia. ●● Hortelã ou cheiro-verde picados: 1 colher de chá. ●● Queijo minas light: 8g ou 4 cubinhos pequenos. ●● Clara: 22g ou 1 unidade. ■■ Modo de preparo: 1. Cozinhe o macarrão em água até ficar bem cozido, quase desmanchando. ■■ Rendimento: 105g (3 porções). 2. Para as almôndegas, misture todos os ingredientes, com exceção do macarrão, do molho de tomate e do queijo. 3. Separe em 4 partes iguais. 4. Faça bolinhas e recheie cada uma com um quadradinho do queijo. 5. Leve ao forno médio por 20min. ■■ Rendimento: 72g ou 4 unidades de 18g. 6. Utilize 35g do macarrão (1 porção ou 2 colheres de sopa) e coloque o molho de tomate por cima e 2 unidades de almôndegas (36g).
Receita de molho de tomate: ■■ Ingredientes: ●● Tomate maduro: 1.900g ou 8 unidades. ●● Cebola: 390g ou 2 unidades. ●● Alho: 35g ou 1 colher de sopa picado. ●● Manjericão: 50g ou 1 unidade de maço. ●● Sal: 15g ou 1 colher de sobremesa. ■■ Modo de preparo: 1. Faça um corte em X em cima dos tomates e coloque para ferver por cerca de 10min em água fervente.
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2. Enquanto isso, pique a cebola e refogue em um pouco de água, acrescentando o alho picado. 3. Retire os tomates da água, retire a casca dos tomates e bata no liquidificador com o manjericão e o sal. 4. Despeje na panela do refogado e ferva por mais 40min com a panela destampada para engrossar o molho. ■■ Rendimento: 1.550g.
Sorvete de pitaya ■■ Ingredientes: ●● Pitaya: 70g ou 2 colheres de sopa cheias. ●● Banana congelada: 30g ou ½ unidade pequena. ●● Adoçante culinário: 10g ou 1 colher de chá. ●● Leite de coco light: 20g ou 2 colheres de sopa. ●● Whey protein de baunilha: 15g ou 1 scoops. ■■ Modo de preparo: 1. Bata tudo no liquidificador e leve ao congelador. ■■ Rendimento: 129g (2 porções). Consuma 1 porção de 65g.
Suco de laranja com cenoura ■■ Modo de preparo: 1. Bata no mixer 60g de cenoura (4 rodelas) sem casca com 60mL de suco de laranja-lima. Peneire. ■■ Rendimento: 100mL. A Tabela 7.4 apresenta os valores de macronutrientes de cada preparação por porção indicada para consumo.
Tabela 7.4 • Valor nutricional das preparações por porção Preparações
Caloria (kcal)
Iogurte de frutas vermelhas (100mL)
141,7
Creme de pêssego (100mL)
34,4
Suco de maçã com água de coco (100mL)
45,8
Filé de peixe agridoce (33g)
53,7
Purê de cará (34g) Caldinho de feijão-branco (30mL)
Carboidrato (g)
Lipídio (g)
16,7
17
0,9
0,6
8,9
0,1
0,5
11,1
0,3
5,9
4,2
1,6
32,8
0,5
7,1
0,3
29,3
1,8
5,5
0,1
Curau de milho (100g)
99,8
8,9
9,3
3,4
Ricota com cenoura e salsão (100g)
76,8
9,2
9,2
0,3
Macarrão (31g)
37,1
1
7,8
0,1
Molho de tomate (30g)
9,5
0,6
2
0,1
Almôndegas (36g)
56,5
7,2
3,1
1,6
Sorvete de pitaya (65g)
64,6
6,8
7,7
1,2
Suco de laranja com cenoura (100mL)
44,1
1,2
1,0
0,2
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Proteína (g)
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Terça-feira Café com leite ■■ Modo de preparo: 1. Misture 100mL de leite desnatado com 1 colher de café de café solúvel descafeinado, acrescentando 1 sachê de adoçante. ■■ Rendimento: 100mL.
Creme de frutas ■■ Ingredientes: ●● Ameixa: 20g ou 1 colher de sobremesa da fruta sem casca. ●● Banana: 10g ou 1 rodela. ●● Mamão: 20g ou 1 colher de sobremesa. ●● Manga: 20g ou 1 colher de sobremesa. ●● Pera: 20g ou 1 colher de sobremesa sem casca. ●● Aveia em flocos finos: 7g ou 1 colher de sopa. ■■ Modo de preparo: 1. Bata tudo no mixer. ■■ Rendimento: 97g.
Suco de goiaba com pera ■■ Modo de preparo: 1. Bata no mixer 40g de goiaba sem casca (1 colher de sopa cheia) com 40g de pera (1/3 de unidade) com 60mL de água. Peneire. ■■ Rendimento: 100mL.
Bobó de frango ■■ Ingredientes: ●● Peito de frango: 50g ou 2 colheres de sopa do frango em cubos. ●● Suco de limão: 1 colher de chá. ●● Cebola: 10g ou 1 colher de sopa. ●● Mandioca ou aipim: 35g ou 1 rodela média. ●● Leite de coco light: 50mL. ●● Leite desnatado: 50mL. ●● Molho de tomate caseiro: 60mL ou 4 colheres de sopa. ●● Coentro: 1 colher de sobremesa ou 5 folhas. ●● Sal: 2g ou ½ colher de café. ■■ Modo de preparo: 1. Refogue a cebola e acrescente o frango. 2. Desfie o frango e acrescente o suco de limão. 3. Bata no liquidificador a mandioca, o leite de coco, o leite desnatado, o molho de tomate e o sal. 4. Misture ao frango, acrescente o coentro e cozinhe, mexendo bem por 10min. ■■ Rendimento: 250g (4 porções). Consuma 1 porção de 63g.
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Andressa Gaudencio • Loraine de Moura Ferraz
A duração desta fase é, em média, de 15 dias, podendo chegar a 30 dias, de acordo com o protocolo de cada equipe multiprofissional. Na Tabela 8.1, realizamos a sugestão de cardápio para 1 semana, podendo ser repetido nas semanas seguintes e, até mesmo, realizando outras combinações de cardápio com as mesmas receitas sugeridas. É constituída por alimentos bem cozidos, visando a facilitar a mastigação e a digestão por meio da cocção e da subdivisão dos alimentos. Os alimentos permitidos são: chás, leite desnatado, iogurte sem gordura e açúcar, queijos mais magros (como ricota, cottage, tipo minas frescal, todos light), pães de consistência mais mole (p. ex., pão de forma), cereais (como o arroz), massas bem cozidas, legumes picados e cozidos (textura macia, sem casca e sem sementes), verduras cozidas (com talos mais duros descartados), sucos, carnes (carne de boi magra, aves e peixes) moídas, desfiadas ou em pedaços bem cozidos. Os alimentos restritos da dieta são: frituras, em geral, temperos picantes, temperos artificiais, hortaliças cruas, queijos gordurosos, carnes gordas, embutidos, refrigerantes, água com gás, sucos artificiais e outros produtos ultraprocessados. Com relação às frutas, apesar de, na dieta branda, poder fazer uso do cozimento, recomenda-se o uso de algumas frutas cruas macias, como forma de melhorar a ingestão de fibras e evitar a constipação. Não é recomendado o uso de frutas com bagaço, cascas e caroços. Também o uso de frutas mais ácidas, como maracujá, abacaxi, tangerina, limão e laranja (exceto a lima), deve ser evitado. Essas frutas devem liberadas aos poucos, e o paciente deve avaliar a tolerância a cada introdução alimentar. Recomenda-se que as refeições sejam feitas em intervalos de 2 ou 3h, e que não se consuma líquido com sólido em uma mesma refeição. A ingestão de líquidos deve ser estimulada nos intervalos das refeições, com espera de 30min ao menos, 100 a 150mL por vez, várias vezes ao dia. Com a evolução da consistência da dieta, é necessário que o paciente siga as orientações do “prato bariátrico”, conforme esquema ilustrado a seguir (Figura 8.1): ■■ O indivíduo deve ser treinado a fazer boas escolhas alimentares, sendo a reeducação nutricional um processo contínuo. ■■ A mastigação exaustiva deve continuar a ser estimulada. ■■ A quantidade média de ingestão alimentar é em torno de 4 a 6 colheres de sopa de alimentos por refeição, sendo que de 2 a 3 colheres devem ser oriundas de fontes proteicas. Os alimentos proteicos devem ser priorizados em todas as refeições, para prevenir a perda de massa muscular excessiva, além da suplementação proteica, seja com whey protein ou, no caso de veganos, uso de suplementos à base de proteínas vegetais. Nas grandes refeições, convém utilizar fontes de proteínas ricas em ferro como carnes magras bovina, de frango, peixe e ovos, que devem compor a metade do prato. Nas pequenas refeições, como no café da manhã ou lanches, também procurar utilizar fontes de proteí nas e ricas em cálcio, como leite e derivados. Os valores de macro e micronutrientes foram calculados utilizando o software Dietbox e apresentados na Tabela 8.2.
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Fase 3: Dieta Branda
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Tabela 8.1• Cardápio Hora
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Qu
06:00
Café com leite e tapioca com cream cheese
Vitamina de manga com goiaba e sanduíche com patê de azeitona
Café com leite e pão de milho com queijo
Vi ár
08:00
Melancia com psyllium
Banana com chia
Uva com flocos de aveia
M
10:00
Creme detox
Sweet shake
Iogurte de frutas
Pi
12:00
Bobó de shiitake com feijãovermelho
Macarrão à bolonhesa vegano com feijão-preto
Filé de peixe termogênico com purê de grão-de-bico
Fe ba
14:00
Surpresa de banana
Brownie
Cheese cake de goiabada
M
16:00
Biscoito fitness com suco de blueberry
Torrada com pasta de berinjela e suco de pêssego
Suflê de cenoura com espinafre e suco de beterraba
Sn co
18:00
Salmão cremoso com arroz de brócolis
Bife grelhado com mostarda e batata-doce
Quibe de forno
Ri
20:00
Bolo de fubá
Creme de mamão-papaia
Bolo de banana
Ge
22:00
Chá de erva-doce com alecrim
Suco de melão com pera
Chá de laranja com hortelã
Su
(continua)
20% de carboidratos 50% de proteínas: carnes magras sem gordura
30% de vitaminas e minerais: frutas e vegetais coloridos
Informações complementares ao MPB: Uso de suplementos nutricionais Whey protein Polivitamínico Ferro Cálcio Vitamina B12 Atividade física programada Ingestão satisfatória de água: 30mL/kg de peso ideal por dia Para as refeições de café da manhã e lanches: 50% do prato de proteínas ricas em cálcio Leite e derivados pobres em gordura 30% do prato de vitaminas e minerais Frutas in natura 20% do prato de carboidratos Pães, bolachas integrais ou cereais integrais
Figura 8.1 Ilustração do prato bariátrico MPB: modelo de prato bariátrico. Fonte: adaptada de Cambi & Baretta, 2018.1
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Quinta-feira
Sexta-feira
Sábado
Domingo
Vitamina de ameixa e pão árabe com pasta de soja
Café com leite e broa com ricota e cenoura
Shake amarelo e pão integral com requeijão
Cappuccino com pão de queijo
Manga com amêndoas
Salada de frutas
Melão com amaranto
Caqui com linhaça
Pitaya ao leite
Smoothie de banana
Purple smoothie
Smoothie refrescante
Feijão-tropeiro com batatabaroa e couve crocante
Abobrinha recheada com feijão-branco
Rocambole de atum com lentilha
Minicanelone com salada de quinoa e feijão-carioca
Mousse de chocolate
Quinoa doce
Pavê dos padres
Bolo de laranja
Snack de grão-de-bico com suco de uva
Pão de queijo com água de coco
Quiche de queijo e chá de camomila com anis
Crepioca com água de coco
Risoto de cogumelo
Estrogonofe de carne
Panqueca integral a pizzaiolo
Lasanha de palmito
Gelatina de morango
Canjica
Bolo de cenoura
Pavê de frutas
Suco de manga com caqui
Chá de maçã termogênico
Suco de melancia refrescante
Chá de hibisco com capim-cidreira
^^Lista de compras Da mesma maneira que nas demais fases da dieta no pós-operatório, a lista de compras também foi organizada por grupos de alimentos e disposição dos setores nos principais mercados, não somente por grupos de alimentos em sua origem e composição. A quantidade foi sugerida conforme a apresentação dos produtos. Mais uma vez, o paciente pode escolher realizar as compras em parte, utilizando as técnicas de congelamento (Capítulo 5, Como se Preparar para o Início da Alimentação no Pós-operatório), ou em sua totalidade, lembrando que a lista foi elaborada considerando as receitas propostas para toda a semana. Covém lembrar o paciente de revisar os itens alimentícios que já possui em casa, não necessitando, talvez, a compra de todo o quantitativo da lista. A exemplo, não foi listada a compra das leguminosas já preparadas na fase pastosa, como os caldinhos de feijões e a lentilha. Portanto, ao apresentar a receita dessas preparações na fase anterior, foi mencionado realizar a liquidificação apenas da quantidade indicada de consumo naquela refeição pastosa, congelando o restante da preparação para uso nessa fase da dieta branda, preservando os caroços cozidos com o caldo. Não diferentemente, cabe ao nutricionista avaliar as preferências alimentares do paciente, a sazonalidade e a regionalidade no momento de sugerir o cardápio com suas receitas, realizando a substituição dos alimentos em parte ou em toda a preparação.
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Tabela 8.3 • Lista de compras para elaboração das dietas da fase branda (continuação) Item
Unidade
Total do peso/volume a ser utilizado nas receitas
Canela em pó
1 potinho
12g
Curry
1 saquinho
1g
Essência de baunilha
1 frasquinho
6mL
Mostarda Dijon
1 vidro
6g
Páprica doce
1 saquinho
5g
Pimenta-biquinho
1 vidro
29g
Pimenta-do-reino
1 potinho
1g
Sal grosso
1 pacote
8g
Sal marinho
1 pacote
50g
Shoyu light
1 vidro
8g
Sabor baunilha
1 lata
121g
Sabor chocolate
1 sachê
15g
Sabor morango
1 sachê
15g
Sem sabor
1 lata
85g
Whey protein
Bebidas Água de coco
1 garrafa
260mL
Vinho branco seco
1 garrafa pequena
40mL
Vinho tinto seco
1 garrafa pequena
15mL
Ágar-ágar
1 pote
14g
Azeite
1 vidro
65mL
Azeitona-preta
1 vidro
8g
Cacau em pó
1 saquinho
37g
Café solúvel descafeinado
1 vidro
4g
Chocolate meio amargo diet (barra)
1 unidade pequena
30g
Fermento biológico seco
1 pacotinho
10g
Fermento químico
1 pote
41g
Gelatina de morango diet
1 pacotinho
5g
Geleia de frutas vermelhas diet
1 vidro
20g
Geleia de goiaba diet
1 vidro
40g
Leite condensado diet
1 caixinha
90g
Leite de coco light
2 unidades
328mL
Óleo de coco
1 vidro
3mL
Palmito
1 vidro
87g
Palmito em tiras
1 bandeja
90g
Tâmara-passa
2 unidades
15g
Uva-passa
1 caixinha
25g
Outros
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Receitas Segunda-feira Café com leite ■■ Modo de preparo: 1. Misture 75mL de leite desnatado com 15mL de café. Adoçante a gosto. ■■ Rendimento: 90mL.
Tapioca com cream cheese ■■ Ingredientes: ●● Tapioca (goma): 20g ou 2 colheres de sopa. ●● Cream cheese light: 20g ou 1 colher de chá cheia. ●● Tomate-cereja: 10g ou 2 unidades. ●● Manjericão: 3 folhas. ●● Whey protein sem sabor: 8g ou 1 colher de sopa. ■■ Modo de preparo: 1. Peneire a tapioca em uma frigideira pequena, fazendo um círculo e deixando no fogo baixo até formar um disco. 2. Retire da frigideira e espalhe o cream cheese já misturado com o whey protein, coloque o manjericão com o tomate em rodelas e dobre a tapioca ao meio. ■■ Rendimento: 58g.
Melancia com psyllium ■■ Modo de preparo: 1. 100g (7 quadradinhos) de melancia com 8g (1 colher de sobremesa) de psyllium. ■■ Rendimento: 108g.
Creme detox ■■ Ingredientes: ●● Couve: 5g ou 1 colher de sopa cheia. ●● Maçã: 25g ou 1 colher de sopa cheia. ●● Chia: 2g ou 1 colher de café cheia. ●● Canela: 1/2 colher de café. ●● Whey protein sem sabor: 15g ou 1 scoop. ●● Adoçante: 1 sachê. ●● Água: 100mL. ■■ Modo de preparo: 1. Bata todos os ingredientes no mixer. ■■ Rendimento 130g.
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Bobó de shiitake ■■ Ingredientes: ●● Aipim: 160g ou 1 xícara de chá picado. ●● Abóbora: 100g ou 3/4 de xícara de chá picada. ●● Cebola: 80g ou 1 unidade média picada. ●● Pimenta-biquinho: 15g ou 12 unidades. ●● Shiitake: 70g ou 3 unidades grandes picadas. ●● Coentro: 5g ou 1/4 de xícara picado (pode substituir por cheiro-verde picado). ●● Azeite: 4mL ou 2 colheres de chá. ●● Shoyu light: 3mL ou 1 colher de chá. ●● Água: 350mL. ■■ Modo de preparo: 1. Em uma panela, doure a cebola picadinha com metade do azeite e acrescente a pimenta-biquinho. 2. Depois, coloque o aipim e a abóbora. Refogue tudo em fogo médio para baixo e depois acrescente toda a água. Não descuide da panela para não grudar tudo no fundo! A abóbora irá cozinhar antes, e o líquido da panela vai virando um creme aos poucos. 3. Misture o leite de coco e prove. Corrija o sal. 4. Desligue o fogo e processe seu bobó. Se tiver um mixer, é só bater ali na panela mesmo. Senão, um processador ou um liquidificador funcionarão bem. 5. Em uma frigideira, com a outra metade do azeite, salteie seus shiitakes até que estejam suculentos. Tempere eles com o shoyu light. Acrescente o shiitake e o coentro picadinho na panela de bobó para finalizar o prato. ■■ Rendimento: 400g (4 porções). Consuma 1 porção de 100g.
Feijão-vermelho ■■ Modo de preparo: 1. Utilize 50g da receita feita na fase da dieta pastosa. ■■ Rendimento: 50g.
Surpresa de banana ■■ Ingredientes: ●● Leite desnatado: 400mL. ●● Amido de milho: 40g ou 2 colheres de sopa. ●● Gema: 20g ou 1 unidade. ●● Adoçante em pó (I): 10g ou 2 colheres de sopa. ●● Ágar-ágar: 12g ou 1 colher de sobremesa rasa. ●● Água: 75mL ou ½ xícara de chá. ●● Banana: 270g ou 3 unidades. ●● Adoçante em pó (II): 5g ou 1 colher de sopa. ●● Ricota light: 125g ou 4 colheres de sopa ralada. ●● Canela: 2g ou 4 colheres de café. ■■ Modo de preparo: 1. Bata no liquidificador o leite, o amido de milho, a gema e 2 colheres de sopa de adoçante (I). 2. Leve ao fogo mexendo sempre até engrossar e obter um creme, em fogo baixo, por cerca de 5min. Coloque em um refratário e reserve. 3. Em uma panela, coloque a gelatina e a água. Leve ao fogo e deixe ferver.
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4. Acrescente as bananas cortadas em rodelas e adoçante (II) e cozinhe por 9min até formar um creme. 5. Deixe esfriar e despeje sobre o creme pronto reservado. 6. Polvilhe a ricota e a canela. 7. Leve ao forno por 20min. ■■ Rendimento: 620g (8 porções). Consuma 1 porção de 78g.
Biscoito fitness ■■ Ingredientes: ●● Aveia em flocos finos: 200g ou 2 xícaras. ●● Ovo: 200g ou 4 unidades. ●● Sal: 6g ou 1 colher de café cheia. ●● Fermento em pó: 10g ou 2 colheres de café cheias. ●● Queijo minas padrão light: 45g ou 3 colheres de sopa ralado. ●● Nozes: 10g ou 1 colher de sopa. ●● Alecrim: 2g ou 1 colher de sopa. ●● Semente de abóbora: 15g ou 1 colher de sopa. ●● Chia: 7g ou 1 colher de sopa. ■■ Modo de preparo: 1. Misture todos os ingredientes e despeje em uma forma média forrada com papel-manteiga. 2. Coloque para assar por 40min, até ficar dourado. Observe para não queimar no fundo. 3. Retire o papel-manteiga e quebre em pedaços. ■■ Rendimento: 310g (10 porções). Consuma 1 porção de 31g.
Suco de mirtilo (blueberry) ■■ Ingredientes: ●● Mirtilo (blueberry): 35g ou 23 unidades. ●● Água de coco: 70mL. ●● Whey protein sem sabor: 8g ou 1 colher de sopa. ■■ Modo de preparo: 1. No mixer, bata todos os ingredientes. ■■ Rendimento: 113mL.
Salmão cremoso ■■ Ingredientes: ●● Salmão: 150g ou 1 pedaço pequeno inteiro. ●● Alho: 3g ou 1 dente. ●● Cheiro-verde: 1g ou 1 colher de sopa picado. ●● Semente de abóbora: 10g ou 1 colher de sopa. ●● Requeijão light: 30g ou 1 colher de sopa. ●● Suco de laranja: 25mL. ●● Sal: 1 pitada. ■■ Modo de preparo: 1. No mixer, misture o alho picado, o cheiro-verde, a semente de abóbora, o requeijão, o suco de laranja e o sal.
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2. Em um refratário de vidro, coloque a posta de salmão e cubra todo o salmão com o creme batido. 3. Leve ao forno médio por cerca de 20min, até o creme começar a borbulhar. ■■ Rendimento: 165g (2 porções). Consuma 1 porção de 83g.
Arroz de brócolis ■■ Ingredientes: ●● Arroz: 75g ou ½ xícara de chá. ●● Azeite extravirgem: 1mL ou 1 colher de café. ●● Cebola: 20g ou 2 colheres de sopa picada. ●● Alho: 2g ou 1 colher de café cheia. ●● Brócolis comum: 65g ou 1 xícara de chá cheia picado. ●● Água: 150mL. ●● Sal: 2g ou ½ colher de café. ■■ Modo de preparo: 1. Limpe o brócolis e triture no mixer. 2. Cozinhe o brócolis por 3min em 300mL de água já fervente. 3. Refogue a cebola e o alho no azeite, acrescentando o brócolis com a água, o arroz e o sal. 4. Deixe ferver em fogo médio por cerca de 15min até ficar cozido e acrescente mais um pouco de água se for necessário para terminar o cozimento. ■■ Rendimento: 260g (10 porções). Consuma 2 porções de 52g no total.
Bolo de fubá ■■ Ingredientes: ●● Fubá: 65g ou ½ xícara. ●● Milho: 25g ou 1 colher de sopa. ●● Ovo: 52g ou 1 unidade. ●● Leite desnatado: 50mL. ●● Fermento em pó: 6g ou 1 colher de chá cheia. ●● Chia: 10g ou 1 colher de chá cheia. ●● Adoçante de forno: 5g ou 1 colher de sopa. ■■ Modo de preparo: 1. Bata o milho e o leite com o mixer. 2. Misture o ovo, o fermento e a chia. 3. Acrescente o fubá, misturando bem com uma colher. 4. Despeje em forminhas de silicone (6 unidades) ou em forma pequena antiaderente. 5. Leve ao fogo médio por 18min. ■■ Rendimento: 170g (6 porções). Consuma 2 porções de 57g no total.
Chá de erva-doce com alecrim ■■ Modo de preparo: 1. Em 200mL de água quente adicione: ●● 1 sachê de chá de erva-doce ou 1 colher de chá de semente de erva-doce. ●● 1 raminho (1 colher de café) de alecrim. Utilize até 150mL. A Tabela 8.4 apresenta os valores de macronutrientes de cada preparação por porção indicada para consumo.
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Após essas fases, a dieta normal é finalmente liberada pelo nutricionista, de acordo com a evolução de cada paciente. Em alguns casos, por mastigação inadequada ou até mesmo por “medo” de comer, como relatado por alguns pacientes, esta progressão de fases se dá de forma mais lenta, respeitando a adaptação individual. Também devem ser levadas em conta as intolerâncias que podem acontecer em alguns casos, como dificuldade de comer determinado alimento ou ocorrência de dumping, até mesmo, com algumas frutas ou alguns legumes. Os alimentos passam a ser liberados, com exceção das bebidas gasosas e das bebidas alcoólicas, cujo consumo não se recomenda antes do sexto mês de pós-operatório. Devemos aproveitar tal mudança que ocorre depois da cirurgia para estimularmos a melhora do hábito alimentar, em todas as fases. A exemplo, muitas dessas bebidas gasosas e alcoólicas são hipercalóricas, não contribuindo com a perda de peso esperada. Assim, mesmo com uma tolerância do gás e do álcool após 6 meses, devem ser evitados. À medida que a dieta progride, aumentam os questionamentos dos pacientes quanto aos alimentos que podem consumir. Alguns, pelo alto teor calórico, como pão de queijo, pizzas, chocolates, pipocas, preparações fritas são liberados no terceiro mês, porém sempre se ressaltando que o consumo deve ser esporádico. Portanto, convém ter cuidado com a qualidade da alimentação. Nos cardápios sugeridos, colocamos algumas opções mais saudáveis dessas preparações. Deve ser sempre enfatizado o consumo de alimentos mais saudáveis, in natura, evitando-se os ultraprocessados. O consumo de proteína em todas as refeições, bem como o incentivo ao uso de suplementação, tanto a de proteína quanto o polivitamínico, deve ser sempre estimulado. O modelo do prato bariátrico, discutido no capítulo da dieta branda, continua sendo o exemplo a ser seguido. A comida japonesa, por exemplo, é um item bastante questionado. A partir da dieta normal, pode ser liberada, tendo cuidado com os molhos e evitando-se os hots. Deve-se ter cuidado com a procedência para evitar a ocorrência de gastrenterite. A partir da dieta normal, são liberados fibras, cascas de frutas e bagaços, porém sempre com bastante cautela, pelo risco de formação de fitobezoares. Bezoares são coleções de fibras ou resíduos maldigeridos que se acumulam no trato gastrintestinal e são classificados de acordo com o material que os constituem, sendo os fitobezoares compostos por fibras não digeríveis de vegetais e frutas. Apesar de serem raros, podem causar obstrução mecânica do trato gastrintestinal. As cirurgias bariátricas, tipo bypass gástrico com Y de Roux, são suscetíveis a apresentar essa complicação tanto no pouch gástrico quanto na anastomose gastrojejunal, sendo considerados como outros fatores predisponentes a menor mobilidade gástrica, a perda de função pilórica e a hipoacidez. A mastigação inadequada, a baixa ingestão hídrica e a ingestão de alimentos com alto teor de fibras têm-se mostrado como um importante fator de risco. Com isso, é importante reforçar a mastigação exaustiva e adequada, avaliando esse hábito com cada paciente. Os que apresentam vômitos frequentes por falta de mastigação não devem ingerir tais alimentos. Por fim, sempre destacamos que o paciente bariátrico não tem “alta” da Nutrição. Após o primeiro ano, as consultas ficam menos frequentes, mas a adesão ao tratamento é de extrema importância para o sucesso dele, para alcançar uma perda de peso adequada e saudável. Cada vez mais aumentam os casos de recidiva da obesidade. A cirurgia bariátrica reduz o estômago e a fome, mas não ensina os pacientes a alimentar-se corretamente. Foram anos de alimentação inadequada, e a mudança de hábito alimentar é um processo lento e difícil. Não existe mágica, e a atuação multiprofissional mostra-se imprescindível. Mãos à obra, colegas nutricionistas!
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Co p y r i g h t©2019Ed i t o r aRu b i oL t d a .F e r r a z / Ga u d e n c i o .Gu i aPr á t i c oNu t r i c i o n a l e mCi r u r g i aBa r i á t r i c a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .
Considerações finais
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SOBRE AS ORGANIZADORAS
Loraine de Moura Ferraz Nutricionista pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Especialização em Nutrição Clínica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestrado em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Implantou o Serviço de Nutrição em Cirurgia Bariátrica no Hospital Municipal da Piedade, RJ. Nutricionista Responsável pelo Serviço de Cirurgia Bariátrica do Hospital Federal do Andaraí (RJ), atuando no Serviço de Assistência e Tratamento da Obesidade Mórbida. Nutricionista da Clínica de Cirurgia Fernando de Barros, RJ. Vice-presidente no Comitê de Saúde Alimentar da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) – Gestão 2017-2018.
Andressa Gaudencio Nutricionista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Sanitarista pela Especialização em Saúde Pública na Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ e pela Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC)/Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Saúde Coletiva, linha de pesquisa em Epidemiologia e Políticas de Saúde pelo IESC/UFRJ. Gestora em Emergências do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Instituição de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, SP.
As práticas clínica e nutricional nos desafiam constantemente com dúvidas e perguntas sobre como concretizar tudo o que é prescrito durante o acompanhamento nutricional daqueles que recorrem ao nutricionista para a perda de peso saudável. Com a submissão à cirurgia bariátrica não é diferente. O pós-operatório dessa cirurgia é um momento de inúmeras mudanças, quais sejam: a emocional, diante da realização de um sonho, deparando-se com a ansiedade da perda de peso rápida e contínua; a fisiológica, modificando o hábito de comer grandes refeições consistentes que se reduzem a pequenos volumes em curtos intervalos de tempo, com possíveis sensações de mal-estar, como a síndrome de dumping, entre outras; a familiar, quando o paciente necessita desse apoio nos cuidados do pós-operatório imediato e incentivo perante todas essas mudanças; a social, devendo saber como se comportar e se alimentar em festas e comemorações e a resistir a provocações feitas por colegas de trabalho ou em seu meio social, entre outras. Diante disso, Guia Prático Nutricional em Cirurgia Bariátrica tem o objetivo de auxiliar o tratamento prescrito pelo profissional nutricionista ao paciente que realizou a cirurgia bariátrica. Dele constam exemplos de cardápios semanais para cada fase do pós-operatório, com receitas elaboradas por nutricionistas, considerando a variedade alimentar e os valores nutricionais. O livro ainda traz listas de compras semanais para realização de receitas e cardápio proposto e elucida outras possíveis dúvidas já apresentadas por pacientes acompanhados pelas organizadoras nos últimos 18 anos de experiência. Realizar o planejamento dietoterápico com a coparticipação e a atuação do próprio paciente é a garantia não de que o mesmo realizará todo o tratamento traçado, mas sim, o compromisso de tentar acertar ao máximo aquilo por que ele mesmo optou. Toda a terapia é individualizada; cada indivíduo reage e comporta-se de maneira singular ao tratamento, devendo manter o planejamento periódico de atendimento com toda a equipe multidisciplinar.
Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella
Contagem de Carboidratos no Diabetes Melito – Abordagem Teórica e Prática, 2a ed. Débora Lopes Souto Eliane Lopes Rosado
Dietoterapia nas Doenças do Adulto Aline Marcadenti de Oliveira Flávia Moraes Silva
Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Bariátrica Luciana Zuolo Coppini
Nutrição em Cardioendocrinologia Aline Marcadenti de Oliveira Gabriela Corrêa Souza
Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Antonio Carlos L. Campos
Coordenadora do Núcleo de Planejamento do Hospital Federal do Andaraí (RJ)/Ministério da Saúde (Gestão 2015-2016). Nutricionista Responsável Técnica substituta da Área de Nutrição e Integrante da Equipe do Serviço de Assistência e Tratamento da Obesidade Mórbida (desde 2011) do Hospital Federal do Andaraí (RJ)/Ministério da Saúde.
OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE
Áreas de interesse Nutrição Endocrinologia
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