Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica by Editora Rubio

A manometria, junto com a pHmetria e a impedância, integra o rol de métodos clássicos para o estudo da motilidade e de suas nuances. Assim, pode-se ter uma interpretação abalizada dos fenômenos envolvidos no refluxo gastresofágico. Esse padrão possibilitou que os conceitos acerca das observações fossem consolidados, mas, para uma linearidade, convém seguir um protocolo à risca e entender as variáveis na interpretação de resultados. Com a chegada dos equipamentos de alta resolução, houve o reordenamento do raciocínio diagnóstico, bem como a adoção de novos termos e classificações e outros modos de ver antigas doenças patologias. Dessa maneira, permitiu-se compreender fenômenos os quais não se conseguia interpretar adequadamente pelas técnicas tradicionais. Para facilitar os estudos, planejou-se este guia, a fim de oferecer subsídios a uma análise mais uniforme. Em Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução – Como Fazer e Interpretar, apresentam-se informações não apenas advindas da literatura, mas, sobretudo, do dia a dia. A conjugação de teoria e prática produz um texto abrangente, elucidativo, atualizado e objetivo em quatro capítulos, permeados por ilustrações didáticas, além de um anexo com tabelas de valores e índices. Certamente, a obra será de grande valia a gastrenterologistas e proctologistas e àqueles que queiram se especializar na área.

MANOMETRIA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUÇÃO, PHMETRIA ESOFÁGICA, IMPEDÂNCIO-PHMETRIA ESOFÁGICA E MANOMETRIA ANORRETAL DE ALTA RESOLUÇÃO

Nos últimos anos, os exames diagnósticos em motilidade digestiva passaram por um grande desenvolvimento. Por isso, para difundir o conhecimento sobre os avanços tecnológicos em tal especialidade, reuniram-se aqui alguns dos melhores profissionais da área no Brasil.

Como Fazer e Interpretar

Gastrenterologia Coloproctologia

9 788584 111053

Ricardo Guilherme Viebig

Áreas de interesse

M ANOMETRIA E SOFÁGICA DE A LTA R ESOLUÇÃO, P H METRIA E SOFÁGICA, I MPEDÂNCIO-P H METRIA E SOFÁGICA E M ANOMETRIA A NORRETAL DE A LTA R ESOLUÇÃO Como Fazer e Interpretar

Organizador

Ricardo Guilherme Viebig

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Co p y r i g h t©2019Ed i t o r aRu b i oL t d a .Vi e b i g .Ma n o me t r i aEs o f á g i c ad eAl t aRe s o l u ç ã o ,p Hme t r i aEs o f á g i c a ,I mp e d â n c i o p Hme t r i aEs o f á g i c aeMa n o me t r i aAn o r r e t a l d eAl t aRe s o l u ç ã o–Co moF a z e reI n t e r p r e t a r .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Como Fazer e Interpretar

Organizador

Ricardo Guilherme Viebig

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M ANOMETRIA E SOFÁGICA DE A LTA R ESOLUÇÃO, P H METRIA E SOFÁGICA, I MPEDÂNCIO-P H METRIA E SOFÁGICA E M ANOMETRIA A NORRETAL DE A LTA R ESOLUÇÃO

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FC oa m z eo r Fea Iz ne tr e er pI nr et et ar pr r e t a r Organizador O r g aRicardo n i z a d o r Guilherme Organizador

Viebig

Ricardo Guilherme Viebig Ricardo Guilherme Viebig

Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Mestre em Gastrenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas de Gastroenterologia e Outras Especialidades (Ibepege). Membro Fundador da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Diretor Técnico do Laboratório de Motilidade Digestiva (MoDiNe). Editor-chefe da revista Arquivos de Gastroenterologia.

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M ANOMETRIA E SOFÁGICA DE A LTA R ESOLUÇÃO, E SOFÁGICA R ESOLUÇÃO, METRIA DE AELTA P H METRIA SOFÁGICA, M ANOMETRIA E SOFÁGICA A LTA R ESOLUÇÃO, DE E RIA SOFÁGICA, P H METRIA IEMPEDÂNCIO-P SOFÁGICA, H METRIA E SOFÁGICA E H METRIA E SOFÁGICA E ÂNCIO-P M ANOMETRIA NORRETAL I MPEDÂNCIO-P H METRIA EASOFÁGICA E DE A LTA R ESOLUÇÃO A NORRETAL R ESOLUÇÃO METRIA DE A LTA DE M ANOMETRIA A NORRETAL C o m o F a z e r e AI LTA n t eR rESOLUÇÃO pretar

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução – Como Fazer e Interpretar Copyright © 2019 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-105-3 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Diagramação Edel

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M247 Manometria esofágica de alta resolução, pHmetria esofágica, impedâncio-pHmetria esofágica e manometria anorretal de alta resolução: como fazer e interpretar / organização Ricardo Guilherme Viebig. 1. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2018. 90p.: il.; 28cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-105-3 1. Esôfago – Doenças – Diagnóstico. 2. Esôfago – Motilidade – Medição. 3. Manômetros. I. Título. 18-52850

CDD: 616.32075

CDU: 616-073.32

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Carla Granja Andrade

Janaina Tomiye Yamakata Franco

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Goiás (UFG).

Pós-graduada em Saúde Coletiva pela Universidade Nove de Julho (Uninove), SP.

Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Pós-graduada em acupuntura pela Escola de Terapias Orientais de São Paulo (ETOSP).

Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Enfermeira com área de atuação em Motilidade Digestiva.

Diretora médica do Centro Especializado em Fisiologia do Aparelho Digestivo (CGA). D’Avilla de Lourdes Almeida Ribeiro Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário Nove de Julho (Uninove), SP. Especialista em Uroginecologia e Reabilitação Pélvica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Fisioterapeuta responsável pelo setor de Uroginecologia do Centro Transmontano, SP. Gerson Ricardo de Souza Domingues Graduado em Medicina pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Professor adjunto da disciplina de Gastrenterologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Chefe da disciplina de Esôfago do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Uerj. Membro titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

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Mauricio Gustavo Bravim de Castro Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Diretor técnico do Centro de Motilidade Digestiva (Cemad), Belo Horizonte, MG. Sergio Viebig Araujo Graduado em Enfermagem pelas Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU), SP. Pós-graduado em Urgência e Emergência pelo Centro Universitário Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU), SP. Professor da Faculdade de Enfermagem Universidade Nove de Julho (Uninove), SP. Presidente da Associação Internacional dos Profissionais e Estudantes de Enfermagem (AIPEen). Enfermeiro com área de atuação em Motilidade Digestiva.

Colaboradores

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Agradecemos à inestimável colaboração da Srta. Mariana Rodovalho Pereira, pela revisão dos originais e pela organização da bibliografia deste livro. À Alacer Biomédica pelo constante apoio e incentivo.

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Agradecimentos

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Ao professor José Fernandes Pontes, incentivador permanente em nossa memória e responsável por nossa formação. Às nossas famílias, pelo apoio e pela compreensão de nossa dedicação à carreira médica. A todos os colegas da Motilidade Digestiva que, ao longo desses anos, fizeram parte do desenvolvimento de tal especialidade e partilharam oportunidades, promovendo a importância da especialidade na prática da Gastrenterologia. Aos nossos novos colegas, pela permanente vontade de aprender e nos tornar instrumentos desta ação. Aos amigos, pelo apoio constante. Aos críticos, pelo incentivo ao aprimoramento.

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Dedicatória

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Um novo tempo chegou! Os exames diagnósticos em Motilidade Digestiva passaram por um upgrade e foi obrigatório o desenvolvimento deste manual. Para compartilhar tal responsabilidade, foram convocados colegas com expertise na área a fim de fornecer dados não só de literatura, mas também advindos da prática e do conhecimento de cada um que, ao serem somados, produzem um texto moderno e objetivo. A manometria é método consagrado para o estudo da motilidade e das alterações decorrentes ou causadoras de várias patologias. Seu uso é universal e serve de apoio para o diagnóstico e a avaliação de tratamento destas afecções. O protocolo de execução para o esôfago está estabelecido e a tecnologia necessária para sua realização, acessível. Suas indicações estão bem fundamentadas e os critérios para os diagnósticos obtidos repetidamente, confirmados pelos pesquisadores. A variabilidade dos dados adquiridos entre diferentes operadores e sistemas é pequena. Ao conhecimento da pHmetria, associou-se a impedância. Quando aplicadas juntas, promovem um avanço no conhecimento e na interpretação dos fenômenos envolvidos no refluxo gastresofágico. A manometria anorretal convencional, que apresentava protocolos de diferentes pesquisadores, com o advento do sistema de alta resolução, aproximou as técnicas de realização do exame. Esta uniformidade possibilitou que os conceitos decorrentes das observações se tornassem cada vez mais consolidados. No entanto, para obter-se esta linearidade de

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resultados, é necessário os operadores técnicos seguirem um protocolo rígido e conhecerem as variáveis que possam intervir na interpretação dos resultados. No sentido de facilitar o entendimento destes estudos, planejou-se este guia prático. A pretensão deste texto não é ensinar, literalmente, a exe cução dos exames e sua interpretação, mas, sim, oferecer dados para que o raciocínio utilizado para a realização e a análise sejam uniformes e de mais fácil compreensão. Em publicação similar anterior, já antevíamos as mudanças que ocorreriam com estes métodos diagnósticos. A consolidação de novos equipamentos, agora chamados de alta resolução, fez com que tivéssemos que aprender e reordenar nosso raciocínio diagnóstico. A alta resolução e a impedanciometria trouxeram novos termos, novas classificações e, por que não dizer, novas formas de enxergar velhas patologias. Assim, permitiu-se a compreensão de alguns fenômenos os quais não se conseguia interpretar com clareza pelos métodos tradicionais. Certamente, algum conhecimento anterior facilitará a leitura deste livro. No entanto, da maneira como foi redigido, permitirá ao gastrenterologista e, eventualmente, àquele que quiser especializar-se na área, adquirir informação suficiente para o raciocínio diagnóstico. Impõe-se, portanto, a publicação deste manual, trazendo a atualização para todos. Boa leitura! O Organizador

Apresentação

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Agradeço ao Dr. Ricardo Guilherme Viebig o convite para escrever o prefácio do livro Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução – Como Fazer e Interpretar”, que inicio fazendo um breve histórico destes procedimentos no Brasil. Devemos ao Prof. José Fernandes Pontes, grande mestre da Gastrenterologia latino-americana, a introdução desta metodologia em nosso meio, através do Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisa de Gastroenterologia (Ibepege) celeiro na formação dos melhores gastrenterologistas da época. O Ibepege era o lado acadêmico do Instituto de Gastroenterologia de São Paulo (Igesp), instituição fundada pelo Prof. Pontes, onde se juntaram os mais renomados gastrenterologistas, sendo inovador no conceito de formação de um Centro de Diagnóstico e agregando várias especialidades e procedimentos em um mesmo local. Graças à iniciativa pioneira do Prof. Pontes, foram iniciados os estudos da manometria e pHmetria no Ibepege, com instalação em 1977 do Laboratório de Fisiologia Motora, e posterior apresentação da primeira Tese de Mestrado na área, pelo Prof. Ivan Ceconello junto àquela Instituição, em 1980. Os estudos sobre a fisiologia do sistema digestório foram continuados, com a sábia orientação do Prof. Pontes e já com a ativa participação do Dr. Viebig, fazendo com que tais procedimentos fossem realizados na rotina diária. O pioneirismo do Igesp-Ibepege na área ficou marcado pela constituição da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroen terologia, por ocasião da realização dos “Cursos de Atualização em Gastroenterologia”, em janeiro de 1994, posteriormente referendados por evento no Hospital do Coração, em 1995, com a participação do eminente especialista inglês Prof. David Wingate. O Dr. Viebig, envolvido com os procedimentos para a avaliação da fisiologia motora do sistema digestório desde os seus primórdios, tornou-se um dos mais experientes pro-

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fissionais da área. Defendeu junto ao Ibepege em 1993 a dissertação de mestrado: “Estudo eletromanométrico do retossigmoide na diverticulose cólica”. Na sequência, realizou estágio de aperfeiçoamento com o Prof. David Wingate, no London Royal Hospital – St. Barts, na G.I. Unity, o centro mais avançado em pesquisa de motilidade digestiva àquela época e até hoje referência na área. Nessa época também, Dr. Viebig passou a coordenar os serviços de Motilidade Digestiva do Hospital do Coração e do Hospital Igesp e a promover, em seu laboratório, cursos periódicos para a atualização de profissionais envolvidos na área, além de atuar como editor executivo da revista Arquivos de Gastroenterologia. Assim, Dr. Viebig tornou-se referência na área de Motilidade Digestiva, e sua longa experiência possibilitou a elaboração deste livro, também pioneiro. Após este breve relato, cumprimento o Dr. Viebig pela excelência desta obra que, sem dúvida, será de grande valia não somente para os atuantes na área de Motilidade Digestiva, mas também aos gastrenterologistas e proctologistas em geral. É extremamente gratificante a elaboração deste texto, que solidifica uma relação de companheirismo, amizade e árduo trabalho existente desde 1977. Mounib Tacla Gestor da Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital do Coração. Membro fundador da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Membro-fundador da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN). Membro titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Prefácio

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ATP

adenosina trifosfato

JEG

junção esofagogástrica

crura diafragmática

MAR

manometria de alta resolução

CDP

ponto de desaceleração da contração (do inglês, contraction deceleration point)

MEI

motilidade esofágica ineficaz

MNBI

impedância basal noturna média (do inglês, mean nocturnal baseline impedance)

NANC

não adrenérgicos não colinérgicos

OFJEG

obstrução ao fluxo através da junção esofagogástrica

PAS

probabilidade de associação dos sintomas

PIP

ponto de inversão da pressão

PSPW

deglutição pós-refluxo (do inglês, post-reﬂux swallow-induced peristaltic wave)

DCI

integral da contração distal

latência distal

DRGE

doença do refluxo gastresofágico

EED

espasmo esofagiano distal

EEI

esfíncter esofágico inferior

EES

esfíncter esofágico superior

HPZ

zona de alta pressão (do inglês, high pressure zone)

IBP

inibidor da bomba de prótons

RAI

reflexo anorretal inibidor

IpH

impedâncio-pHmetria

RGE

refluxo gastresofágico

IRP

pressão integrada de relaxamento (do inglês, integrated relaxation pressure)

SNC

sistema nervoso central

SNE

sistema nervoso entérico

índice de sintomas

TEG

transição esofagogástrica

ISS

índice de sensibilidade de sintomas

VIP

peptídio vasointestinal

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Lista de Siglas e Abreviaturas

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Capítulo 1

Manometria Esofágica de Alta Resolução, 1

Capítulo 2

Impedâncio-pHmetria, 25

Capítulo 3

pHmetria Prolongada do Esôfago, 37

Capítulo 4

Manometria Anorretal, 57 Anexo, 83 Índice, 91

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Sumário

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Manometria Esofágica de Alta Resolução

Carla Granja Andrade • Janaina Tomiye Yamakata Franco • Mauricio Gustavo Bravim de Castro • Sergio Viebig Araujo

XX Introdução A função motora esofágica é coordenada de modo preciso pelos sistemas nervosos central e entérico e pela musculatura esofágica. O esôfago divide-se em três regiões funcionais: os esfíncteres esofágicos inferior e superior e o corpo esofá gico. Enquanto a endoscopia digestiva alta é útil na avaliação de distúrbios estruturais do esôfago, o trânsito esofágico e a função motora podem ser estudados parcialmente pela esofagografia contrastada com bário, pelos estudos com radioisótopos e pela impedância intraluminal esofágica. A manometria esofágica é o teste de escolha para a avaliação da função motora do esôfago. Nos últimos anos, a manometria de alta resolução (MAR) teve simplificado o seu processo de aquisição e exibição de dados, estabelecendo-se novos padrões motores até então não reconhecidos no esôfago. Assim, determinaram-se novos mecanismos fisiológicos e padrões fisiopatológicos. O esôfago serve como um ducto entre a boca e o estômago. Três segmentos contráteis distintos são reconhecidos no corpo do esôfago: um segmento muscular esquelético proximal e dois segmentos musculares lisos distais. A função motora normal do esôfago consiste no relaxamento contínuo e contíguo de esfíncteres e na contração peristáltica de segmentos, modulados pelo córtex e pelo tronco cerebral, além de influências periféricas, a fim de promover o trânsito do bolo ingerido desde a boca até o estômago e para a proteção do esôfago contra o retorno do suco gástrico. A avaliação da função esofágica, portanto, não só envolve a avaliação da integridade estrutural e função peristáltica, mas também a do trânsito de bolo, da ingestão ou de refluxo. Indica-se a manometria esofágica para a avaliação da disfagia ou da dor torácica de origem não cardíaca em pacientes sem evidência de obstrução mecânica, ulceração ou inflamação. É também uma importante ferramenta para a avaliação da doença do refluxo gastresofágico (DRGE), bem como a localização correta dos sensores de pH, além de ser parte essencial na avaliação de procedimentos antirrefluxo. A topografia pressórica esofágica de alta resolução é uma tecnologia evolutiva que envolve a manometria de alta resolução e o delineamento topográfico da pressão esofágica,

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conforme descrito por Clouse et al. (2000). O sistema da MAR consiste em uma sonda de manometria conectada a uma série de transdutores de pressão que fazem interface com um circuito de sinais, os quais são captados, digitalizados, transformados em gráficos e armazenados por um software específico. O objetivo deste capítulo é demonstrar os principais pontos que distinguem a MAR da manometria convencional e detalhar os aspectos práticos da realização do exame. Também se pretende apresentar as novas métricas utilizadas junto com a Classificação de Chicago para distúrbios da motilidade, desenvolvida fundamentando-se na topografia esofágica de alta resolução.

XX Fisiologia motora esofágica A fase esofágica da deglutição consiste em eventos altamente coordenados e integrados de vários mecanismos relacionados com o sistema nervoso central (SNC), o sistema nervoso entérico (SNE) e a musculatura esofágica. Tais mecanismos de controle também coordenam os fenômenos motores da orofaringe e dos sistemas respiratório e cardiovascular, além do esfíncter esofágico inferior (EEI) e do restante do sistema digestório. O esfíncter esofágico superior (EES) é constituído por uma zona de 2 a 4cm de pressão elevada localizada na junção da faringe com esôfago, formada por dois músculos estriados, o cricofaríngeo e a parte inferior do constritor da faringe. O corpo do esôfago é um tubo muscular de 20 a 22cm, dos quais 5% mais proximais (perto do nível do arco aórtico), constituídos por músculo estriado. O meio do órgão contém de 35% a 40% de músculo estriado e liso, frequentemente chamado de “zona de transição”. Os 50% a 60% correspondem ao corpo distal do esôfago totalmente constituído por musculatura lisa, com uma camada muscular circular interna e uma longitudinal externa e uma rede neural (plexo mioentérico) entremeada entre tais camadas. O plexo mioentérico recebe fibras aferentes a partir do SNC e fornece inervação motora terminal para o músculo liso do esôfago. Um segmento de 2 a 4cm, composto de fibras musculares circulares assimetricamente espessadas, forma o EEI

CAPÍTULO

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

A 4cm 24

23 22 21 20 19 18 17 16 15

Sleeve

34cm

XX Figura 1.1 (A e B) Imagem da sonda de perfusão de 24 canais com conector único para perfusão e desinfecção (A). Esquema de disposição dos sensores ao longo da sonda de perfusão de 24 canais. Notam-se sensores 15 a 23 posicionados de modo elíptico a cada 0,5cm, formando a área de sleeve (B)

XX laboratório de motilidade A designação de laboratório pressupõe que, fisicamente, o local dos exames deve ser exclusivo. Não é recomendável que exames como endoscopia, colonoscopia ou outros sejam realizados no mesmo local. Deve-se dispor de secretaria e recepção individualizadas, incluindo a função de orientação de preparo e marcação dos exames. Área de expurgo, sanitários, arquivos e depósito são setores fundamentais dentro do espaço de trabalho.

Protocolo do exame Uma vez o paciente estando calmo e com menor desconforto, o que geralmente ocorre após 2 a 3min de acomodação, deve-se “zerar” o sistema pela pressão intragástrica. Com o sistema de perfusão ligado, solicita-se que o paciente faça uma pequena apneia ao final de uma expiração normal. Como a maioria dos canais está dentro da câmara gástrica, com a perfusão ligada, estabelecemos que a pressão intragástrica é o “zero” do paciente. Ao “zerarmos” os canais com a pressão intra-abdominal e intragástrica, tornamos menores as possíveis diferenças entre pacientes e estamos aptos para melhores comparações entre populações. O exame manométrico divide-se, basicamente, no estudo de três setores: o EEI, o corpo esofágico e o EES. Esta divisão não só facilita a execução, mas também orienta a análise. Os diagnósticos manométricos são realizados na análise individual e posteriormente conjunta dos três segmentos. Deve ser feita a retirada lenta da sonda, centímetro a centímetro, acompanhando-se até a região da crura diafragmática ser abrangida pelo sleeve. O reconhecimento do EEI é

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o primeiro passo e o mais importante na manometria, pois do seu funcionamento adequado ou não deriva a maioria das situações fundamentais do diagnóstico manométrico. Quando os canais manométricos de aproximam do EEI, também o fazem da crura diafragmática. Espera-se que os movimentos do diafragma observados no traçado fiquem mais evidentes (ver Figuras 1.5 e 1.6). O operador deve solicitar ao paciente que faça deglutições, se possível, somente quando solicitado. Deglutições sucessivas, fora do momento, provocam artefatos muitas vezes interpretados como alteração funcional. O EEI é uma estrutura muscular cuja resultante pressórica lembra a de uma ampulheta com 3 a 4cm de extensão (Figura 1.2). Portanto, a representação gráfica obtida deve ser uma área de pressão com aspectos de ondas e que, em sua região central, contém área com contorno isobárico mais definido. Deste momento em diante, solicitam-se ao paciente algumas deglutições de goles de água (5 a 10mL), intercaladas por 30s. O fenômeno fisiológico esperado é o da queda imediata da pressão do esfíncter inferior no momento da deglutição e que este relaxamento dure de 6 a 12s, com o retorno gradual da pressão aos níveis iniciais. Em geral, para pacientes íntegros, a pressão chega ao zero. Alguma pressão acima do zero é chamada de residual e será calculada pelo software. Deve-se repetir o número de deglutições necessárias para definir as convicções do operador quanto às características do fenômeno. Concomitantemente, observa-se com atenção a peristalse do corpo esofágico. No mínimo, serão necessárias 10 deglu tições de 5 a 10mL de água (chamadas úmidas) para caracterizar a peristalse e as contrações de todo o corpo esofágico. Se necessário, deve-se fazer tantas deglutições quantas forem

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Corpo esofágico

EEI

Estômago

Eventos:

(mmHg)

P5 20mmHg/Div

P8 P6 20mmHg/Div

F P7 20mV/Dlv

17,1 34,2

51,3 68,4

P8 20mV/Dlv

85,5

XX Figura 1.2 Representação vetorial do esfíncter esofágico inferior (EEI). Método de retirada contínua da sonda, com canais radiais e distância de 10cm, cruzando desde a porção intragástrica para a intratorácica, que evidencia o perfil pressórico do EEI, de modo tridimensional, por meio da ferramenta de vetor volume necessárias para o operador ter certeza de que representam a função esofágica do paciente estudado. Deglutições a seco também podem desencadear o fenômeno, porém são mais desagradáveis, e podem produzir artefatos. O último degrau é o de caracterizar o EES e sua função. Este complexo muscular costuma ter 3cm de extensão, e seu perfil pressórico é exuberante com relação ao EEI. Deve-se observar seu comportamento durante a deglutição. Concomitantemente à elevação em pico da pressão faríngea, deve haver queda súbita da pressão, alcançando níveis da linha basal ou mesmo abaixo desta (ver Figuras 1.6 e 1.7). A coordenação faringoesofágica é caracterizada ao se traçar uma linha vertical a partir do pico de pressão faríngea, encontrando-se o máximo da abertura ou queda de pressão do esfíncter.

Situações técnicas especiais Acalasia Com frequência, pacientes com história de disfagia e esofagograma demonstrando dilatação esofágica vêm ao laboratório. A passagem do cateter pelo EEI pode ser muito trabalhosa e, por vezes, impossível. Megaesôfagos grau III ou IV são desafios. Tentativas suaves, uso de deglutições secas sucessivas e

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mudança de decúbito dorsal para lateral são algumas manobras que exigem paciência do operador e do paciente. Alguns autores sugerem a passagem com o auxílio de endoscópio, o que inviabiliza o exame por algum tempo até que o paciente se recupere da sedação. Recomenda-se o bom senso: na verdade, há pouca contribuição ao diagnóstico e ao prognóstico de um megaesôfago avançado pela manometria. Não forçar em demasia evita acidentes como perfuração ou sangramento, efeitos adversos já relatados em literatura.

Hérnia de hiato A passagem do cateter de manometria também pode ser um desafio em pacientes com hérnia hiatal. Hérnias com menos de 5cm podem ser ultrapassadas sem dificuldade. Em hérnias maiores ou paraesofágicas, a sonda tende a enrolar-se na hérnia e não passar pela crura diafragmática. Novamente, a colocação endoscópica pode ser necessária e discutível. A orientação para esta situação é a mesma do megaesôfago.

Divertículo de Zencker Um esofagograma antes da manometria é essencial para qualquer pessoa com suspeita diagnóstica de divertículo de Zencker. É quase impossível a passagem do cateter, sem

Capítulo 1 • Manometria Esofágica de Alta Resolução

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

regiões é o ponto de inversão da pressão (PIP) que, geralmente, está no nível CD – exceto em casos da JEG do tipo IIIb, que está junto ao EEI.

classificar a acalasia em três grupos: acalasia tipo I (acalasia clássica), acalasia tipo II (pampressurização) e acalasia tipo III (acalasia espástica).

Pressão da JEG: similar à morfologia JEG, a pressão basal

Tipo I: IRP maior que o limite superior da normalidade,

em repouso da JEG não constitui critério de definição de nenhuma alteração motora esofágica, mas a hipertonia ou a hipotonia da JEG podem ser importantes se associadas a acalasia ou DRGE. É consenso de que a medida da pressão basal em repouso deve englobar toda a estrutura da JEG (crura diafragmática e EEI), quando se trata de morfologia tipo I e tipo II e somente o EEI, quando se trata de morfologia tipo III.

IRP: a constatação do relaxamento normal ou anormal da

JEG após a deglutição é feita com base no valor mediano da IRP que acontece no período entre as deglutições.

Passo 2: caracterização da contratilidade esofágica

Vigor peristáltico e padrão. Cada teste de deglutição deve ser categorizado como intacto, fraco, falho, hipercontrátil ou fragmentado.

Somente

deglutições que apresentam DCI maior que 450mmHg . s . cm podem ser caracterizadas como prematura ou fragmentada.

A medição da DL exige que o CDP seja identificado de ma-

neira confiável, uma vez que é o intervalo entre o relaxamento do EES e a zona de desaceleração da contração. As contrações prematuras são de particular importância. Isso porque nunca são identificadas em pacientes normais e mostram-se como importantes critérios diagnósticos para a acalasia do tipo III e para o espasmo esofágico distal.

Além de ser usada para definir a hipercontratilidade, a DCI pode identificar falha do peristaltismo (DCI menor que 100mmHg . s . cm) ou peristalse fraca (DCI menor que 450mmHg . s . cm).

Passo 3: caracterização dos padrões de pressurização, se presentes

A pressurização pan-esofágica apresenta-se patognomô-

nica para a acalasia do tipo II. A pressurização compartimentada é um achado frequente na obstrução ao fluxo de JEG. Estes padrões de pressurização são definidos independentemente do valor da IRP, mas são pouco prevalentes quando a IRP é anormal.

XX Distúrbios da motilidade esofágica Acalasia Com a MAR, os subtipos de acalasia foram descritos com base em padrões distintos de pressurização esofágica associada à disfunção do EEI. A Classificação de Chicago possibilita

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100% de falha do peristaltismo (ver Figura 1.14).

Tipo II: IRP maior que o limite superior da normalidade, ausência de peristaltismo, pressurização pan-esofágica em 20% ou mais das deglutições (ver Figura 1.15).

Tipo III: IRP maior que o limite superior da normalidade,

ausência de peristaltismo, contrações distais, presença de contrações prematuras com DCI maior que 450mmHg . s . cm em 20% ou mais das deglutições (ver Figura 1.16).

O mais importante quanto aos subtipos da acalasia é que cada um deles tem uma fisiologia distinta e um tratamento eficaz específico. Os pacientes portadores do tipo II apresentam resultados satisfatórios para todos os tratamentos. Já os pacientes do tipo I melhoram de maneira significativa com a miotomia de Heller com relação à dilatação pneumática. Os pacientes do tipo III têm pior resposta aos tratamentos disponíveis em comparação com os outros subtipos. A manometria convencional não é capaz de identificar, de modo razoável, os tipos II e III e suas variantes.

Obstrução ao fluxo da JEG

Critérios

manométricos: IRP maior que o limite superior da normalidade, peristaltismo normal ou fraco, de tal modo que os critérios para a acalasia não são cumpridos (ver Figura 1.17).

Implicações clínicas: a obstrução de saída ao fluxo da JEG

não atende aos critérios diagnósticos de acalasia, pois pode haver algum peristaltismo preservado. A terapia é específica para diminuir a pressão do EEI, seja com toxina botulínica, dilatação, miotomia cirúrgica ou miotomia endoscópica. Os dados dos resultados ainda são bastante limitados. Embora a obstrução ao fluxo da JEG seja, provavelmente, uma expressão incompleta ou um caso evolutivo de acalasia, ela também pode estar relacionada com distúrbios infiltrativos malignos ou benignos. Portanto, a ultrassonografia endoscópica para descartar neoplasias deve ser realizada como parte da avaliação do paciente com obstrução ao fluxo da JEG.

XX Distúrbios maiores do peristaltismo Ausência de contratilidade

Critérios manométricos: IRP normal, 100% das degluti-

ções com falha na peristalse. A acalasia deve ser considerada quando os valores de IRP estiverem limítrofes e quando houver evidência de pressurização esofágica (ver Figura 1.18).

Implicações clínicas: a ausência de contratilidade está as-

sociada ao trânsito deficiente do bolo esofágico, que pode

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ocasionar disfagia para líquidos e sólidos. As duas principais condições associadas à ausência de contratilidade são DRGE e doenças do colágeno, como esclerodemia. Pacientes com ausência de contratilidade e uma barreira antirrefluxo prejudicada estão propensos a desenvolver quadros de esofagite grave. A ausência de contratilidade também é encontrada em pacientes com disfagia pós-fundoplicatura.

excessiva da musculatura lisa do esôfago, ou, potencialmente, uma reação à obstrução do fluxo da JEG. Quando esse padrão está associado a uma obstrução esofágica distal, a anormalidade da motilidade só será resolvida quando a obstrução for solucionada.

XX Distúrbios menores do peristaltismo

Espasmo esofagiano distal (EED)

Motilidade esofágica ineficaz (MEI)

Critérios

Critérios manométricos: IRP normal e 50% ou mais das

manométricos: IRP normal, 20% ou mais de contrações prematuras (DL menor que 4,5s) (ver Figura 1.19).

Implicações clínicas: trata-se de um achado específico relacionado com a variação da velocidade de contração.

deglutições ineficazes (fracas ou falhas) (ver Figura 1.21).

Implicações clínicas: a MEI está associada ao trânsito di-

minuído do bolo pelo esôfago e pode gerar disfagia não obstrutiva.

Esôfago hipercontrátil (britadeira)

Peristaltismo fragmentado

Critérios

Critérios manométricos: IRP normal, DL normal e 50%

manométricos: pelo menos duas deglutições com DCI maior que 8.000mmHg . s . cm (ver Figura 1.20).

Implicações clínicas: o esôfago hipercontrátil é relativamente raro, representando apenas 4,1% dos pacientes que são encaminhados para a avaliação manométrica. Os pacientes costumam apresentar disfagia associada. Na manometria convencional, o equivalente ao esôfago hipercontrátil é o esôfago quebra-nozes. O esôfago hipercontrátil pode ser um distúrbio primário de excitação

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ou mais das contrações fragmentadas com DCI maior que 450mmHg . s . cm (ver Figura 1.22).

Implicações clínicas: grandes quebras (maiores que 5cm)

no contorno isobárico de 20mmHg são mais comuns em pacientes com disfagia com relação aos pacientes assintomáticos. No entanto, o termo “fragmentado” distingue esta patologia que, por definição, tem características de contração normal, da motilidade esofágica ineficaz.

Capítulo 1 • Manometria Esofágica de Alta Resolução

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

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Gráficos comentados EES

Peristalse proximal (contração de musculatura estriada)

Deglutição Abertura do EES Contorno isobárico Peristase distal (contração de musculatura lisa)

Relaxamento do EEI JEG

XX Figura 1.5 Imagem do gráfico da manometria de alta resolução em contração, ou seja, durante uma deglutição Nota-se à esquerda a escala de cores de pressão em mmHg e, abaixo, a escala de tempo em segundos. Diferentemente do gráfico em repouso, existe uma interrupção da continuidade das áreas de alta pressão dos esfíncteres, que correspondem à abertura do EES e ao relaxamento do EEI. Entre os dois esfíncteres, nota-se a atividade peristáltica contrátil do corpo esofágico: logo abaixo do EES, peristalse proximal, em que predomina musculatura estriada; acima da JEG, a atividade contrátil do corpo esofágico distal, no qual predomina musculatura lisa; e, entre esses dois segmentos, uma área de atenuação pressórica denominada quebra, corresponde ao local de transição entre a musculatura lisa e a musculatura estriada.

XX Figura 1.6 Imagem do gráfico da manometria de alta resolução em repouso, ou seja, sem que esteja ocorrendo uma deglutição Nota-se à esquerda a escala de cores de pressão em mmHg e, abaixo, a escala de tempo em segundos. A faixa verde na parte de cima da imagem corresponde à imagem colorimétrica da pressão do esfíncter esofágico superior (EES) em repouso e a outra faixa, também de cor verde, na parte de baixo da imagem, corresponde à imagem colorimétrica da pressão da junção esofagogástrica (JEG) em repouso. Entre as duas faixas verdes, nota-se a área de pressão intratorácica intercalando faixas tênues de azul mais claro e azul mais escuro, que correspondem à representação colorimétrica dos movimentos respiratórios: expiração (azul-claro) e inspiração (azul-escuro). Abaixo da JEG, observa-se a área da pressão intragástrica (pressão de referência intragástrica).

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Impedâncio-pHmetria

Gerson Ricardo de Souza Domingues • Janaina Tomiye Yamakata Franco • Sergio Viebig Araujo

A combinação da impedância com a pHmetria em apenas um cateter detecta o movimento do bolo no lúmen esofágico e também eventos de refluxo, independentemente de seu pH, com elevada sensibilidade. Assim, a impedâncio-pHmetria (IpH) é o único método diagnóstico, atualmente, capaz de identificar tanto os refluxos ácidos quanto os não ácidos e levemente ácidos e sua relação com os sintomas. Além disto, proporciona informações com relação à integridade da mucosa esofágica e à depuração química no esôfago distal. Segundo alguns pesquisadores, o estudo do refluxo gastresofágico pela IpH não seria tão superior à pHmetria convencional, a menos que a IpH seja realizada com o uso de terapia antissecretora. No entanto, outros demonstraram que sua realização sem o uso de medicação antissecretora oferece a melhor resposta do teste. Como não há consenso quanto a tal questão, outros estudiosos sugerem também que a probabilidade pré-teste com relação à presença da doença do refluxo gastresofágico (DRGE), assim como a indicação para o monitoramento pela IpH, deve ser considerada na tomada de decisão para a realização do teste com ou sem terapia antissecretora. Questões à parte, hoje, a IpH é considerada o teste com maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DRGE. Existe uma concordância com relação ao ganho na detecção dos eventos de refluxo pela IpH sobre a pHmetria convencional isolada. Entretanto, persiste um desacordo quanto ao preciso papel da IpH no manejo da DRGE. Tal fato tem origem na incerteza no que diz respeito ao tratamento ideal do refluxo não ácido ou fracamente ácido. Mais recentemente, com a introdução de novos parâmetros de avaliação do traçado da IpH, foi possível maior discernimento entre os fenótipos da DRGE, assim como de seu diagnóstico diferencial com as enfermidades funcionais.

XX Princípio de funcionamento e mecanismo de ação da impedanciometria O princípio baseia-se na medida da impedância entre os eletrodos cilíndricos dispostos sequencialmente ao longo da

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sonda (Figura 2.1A). Esta medida sofrerá variações na passagem de bolo alimentar, quer seja sólido ou líquido; ar; e saliva; ou, até mesmo, decorrentes de refluxo gastresofágico. A partir da leitura destas mensurações, é possível a construção de uma curva de impedância detalhada que traduz a passagem do bolo alimentar pelo órgão (Figura 2.1B). A leitura é feita pela diferença de resistência em ohm (impedância) entre dois eletrodos. Esta é inversamente proporcional à sua condutividade. Ou seja, ao contato com o meio líquido, a impedância cairá e o gráfico mostrará uma deflexão na linha.

Diferença de impedância entre os sensores

Gerador de corrente alternada

Linha de base

Impedância

XX Introdução

Queda

Tempo

XX Figura 2.1 (A e B) Esquema do leitor de impedância e representação da leitura gráfica

CAPÍTULO

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

A colocação do cateter de impedância obedece às mesmas normas da pHmetria simples. O sensor do pH deve estar localizado a 5cm da borda superior do esfíncter esofágico inferior (EEI) previamente localizado pela manometria (Figura 2.2).

Outras indicações:

• Avaliação de DRGE antes de cirurgia bariátrica. • Monitoramento de DRGE no seguimento de procedimentos antirrefluxo invasivos e cirurgia.

• Monitoramento de DRGE no seguimento da ablação do

Indicações da impedâncio-pHmetria

DRGE comprovada:

• Evidência anterior de esofagite grau C ou D, esôfago de Barrett (EB) comprovado por biopsia, estenose péptica ou estudo pHmétrico prévio positivo – estes estudos devem ser realizados mediante o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP).

• Persistência de sintomas a despeito do uso de IBP, devido à baixa adesão ao tratamento ou efeito ácido-supressivo parcial.

• Diagnóstico de sobreposição de distúrbios funcionais (p. ex., pirose funcional) e hipersensibilidade ao refluxo (pela exclusão da exposição esofágica ao ácido anormal).

DRGE não comprovada:

• Sem evidência prévia conclusiva de refluxo – estudos devem ser realizados sem uso de IBP.

• Sintomas típicos (pirose e regurgitação ácida) não responsiva à terapia empírica com IBP.

• Sintomas atípicos (dor torácica, tosse crônica e sintomas laríngeos), para incluir ou excluir DRGE.

• Registro de refluxo anormal anterior ao manejo invasivo da DRGE.

• Diagnóstico de pirose funcional e hipersensibilidade ao refluxo (pela exclusão de tempo de exposição ácida esofágica anormal).

EEI como tratamento da acalasia.

XX Procedimentos pré-teste Antes do estudo, o eletrodo de pH, em conjunto com os sensores da impedância, é calibrado em soluções neutra e ácida, com pH 7,01 e 1,07, respectivamente. Para verificar a precisão do registro e, com isso, evitar falhas na análise dos dados, a calibração do eletrodo deve ser repetida após ele ter sido retirado do paciente. Recomenda-se jejum de, no mínimo, quatro horas precedendo a realização do teste. Com o paciente na posição sentada, com a cabeça fletida e após anestesia tópica em uma das narinas, procede-se à introdução da sonda de IpH por esta, solicitando-se à pessoa que realize deglutições de pequenos goles de água. Uma fase importante do procedimento é o posicionamento do eletrodo de pH, que deve ser introduzido até o estômago, quando será observado o registro de pH ácido nos pacientes que estejam realizando o teste sem a utilização de terapia antissecretora. Posteriormente, o cateter é tracionado até o sensor de pH estar posicionado 5cm acima do limite superior do EEI. Uma vez o eletrodo estando corretamente posicionado, fixa-se a sonda ao nariz do paciente. É fornecido um questionário ao paciente onde deverão ser anotados os horários das refeições, mudanças posturais e o horário de ocorrência de sintomas como, por exemplo, pirose ou dor torácica.

• Diagnóstico de eructação supragástrica e síndrome de

Posicionamento do eletrodo de pH

ruminação.

Impedância

pH sensor a 5cm do EEI

Fixa-se o eletrodo de referência na parede anterior do tórax, untando-se com gel ionizado. Nos casos de hipertricose, fixase na região lateral do tórax. Conforme mencionado, o eletrodo de pH é posicionado a 5cm da borda superior do EEI, sendo seus limites previamente determinados pela manometria esofágica. Ainda que em cerca de 5% dos casos possa haver erro no posicionamento do eletrodo de pH, mesmo com a localização manométrica do EEI, este é o método preferencial. É importante a observação da correta localização do EEI, porque os valores normativos para a exposição ácida se aplicam somente à distância de 5cm entre o eletrodo de pH e o EEI. Caso o eletrodo seja posicionado bem próximo ao EEI, pode ocorrer seu deslocamento para o estômago quando do encurtamento esofágico induzido pela deglutição.

XX Dieta, atividades e medicamentos durante o teste XX Figura 2.2 Cateter de impedância e esquema de colocação EEI: esfíncter esofágico inferior.

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É recomendado e incentivado aos pacientes manterem o mesmo padrão de comportamento que apresentam diariamente, objetivando obter registros mais fidedignos correlacionados

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com as atividades realizadas. A ingestão de alimentos deve ser irrestrita, pois foi demonstrado que as mudanças do pH esofágico, quando da ingestão de alimentos ácidos, são tão transitórias que seu efeito sobre a acidez total detectada durante o estudo é mínimo. Além disso, como muitos sintomas relacionados com o refluxo primariamente ocorrem no período pós-prandial, a restrição dietética pode modificar o regime do paciente, interferindo no objetivo básico do estudo que é a correlação entre sintomas e episódios de refluxo. Da mesma maneira, o tabagismo e os exercícios físicos de leves a moderados não devem ser restringidos durante a realização do exame. Naqueles em que a avaliação pré-teste apontar menor probabilidade para a DRGE, os pacientes devem realizar a IpH sem medicação. Nos casos de pacientes que se encontram em uso de IBP, a recomendação é de suspensão do medicamento por um período de, pelo menos, 7 a 10 dias. Nos casos de utilização dos antagonistas do receptor H2, suspende-se o medicamento 48h antes do teste. Naqueles em que, após a avaliação pré-teste, a perspectiva é alta para a DRGE, mas que não tenham conseguido um controle sintomático adequado, a IpH deve ser realizada com o paciente usando medicação antissecretora. Desse modo, será avaliada a eficácia do tratamento medicamentoso da DRGE no que concerne à supressão ácida e à associação dos sintomas ao refluxo não ácido ou levemente ácido.

Duração do teste Para a IpH, o tempo preconizado para exame pela maioria dos autores é de 24h, embora um estudo com pHmetria convencional tenha sugerido que um período em torno de 18h apresente resultados semelhantes aos observados com 24h de estudo. Durante o teste, é muito importante os pacientes serem instruídos a fazer as refeições típicas de seu dia a dia, não evitando os alimentos que lhes causam ou intensificam sintomas relacionados com a DRGE.

Procedimentos pós-teste Interpretação dos dados Quando se interpreta um teste, é necessário conhecer seu padrão de normalidade, o que, no caso da IpH prolongada, começa a ser definido pelo próprio conceito de refluxo. Considera-se haver um episódio de refluxo ácido quando o pH esofagiano cai abaixo de 4. Este número foi estabelecido após a constatação de que a pirose, sintoma típico da DRGE, iniciava-se quando o pH descia a níveis abaixo deste valor. Assim, confirmou-se por observações que este era o limiar que melhor discriminava pacientes e indivíduos controle. Considerase como um episódio de refluxo levemente ácido quando o pH esofagiano se encontra entre 4,0 e 7,0. Um episódio de refluxo levemente alcalino é considerado quando o pH esofagiano se encontra acima de 7. Para fins práticos de análise, os refluxos são divididos em ácidos e não ácidos. Os parâmetros que devem ser observados na análise do traçado de IpH estão relacionados com o refluxo ácido e o não ácido.

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XX Parâmetros da pHmetria convencional (refluxo ácido)

Número total de episódios de refluxo. Tempo de refluxo em 24h expresso em porcentagem. Tempo de refluxo em posição supina expresso em porcentagem.

Tempo de refluxo em posição ereta expresso em porcentagem.

Número de episódios de refluxo com duração acima de cinco minutos.

Duração do mais longo episódio de refluxo. Escore de Johnson-DeMeester. Entre as variáveis que melhor discriminariam o refluxo fisiológico do patológico, o tempo total de pH abaixo de 4, expresso em porcentagem, refletindo o tempo de exposição ácida, tem sido apontado como a mais sensível e reprodutível. É o parâmetro mais amplamente empregado, com índices de sensibilidade e especificidade de 87% a 97%, respectivamente. Ao contrário, o número total de episódios de refluxo varia amplamente entre os indivíduos, e sua quantificação também depende de como foi programado o aplicativo empregado nos cálculos, tem fraca correlação com a presença de esofagite e é menos reprodutível do que o tempo total de monitoramento. A análise dos outros parâmetros está detalhada no Capítulo 3, pHmetria Prolongada do Esôfago, correspondente à pHmetria convencional.

Parâmetros da impedância Sintomas da DRGE, típicos e atípicos, podem estar associados a episódios de refluxo ácido e não ácido. A impedância é uma tecnologia que detecta o movimento anterógrado e retrógrado do conteúdo intraesofágico, seja sólido, líquido ou gasoso, independentemente do valor do seu pH. A impedância corresponde à medida da resistência elétrica entre dois eletrodos quando se aplica uma corrente elétrica alternada. Portanto, é inversamente proporcional à condutividade elétrica do meio estudado.Como resultado, o equipamento pode detectar refluxos de líquido ou ar no esôfago com base na condutividade elétrica. Os refluxos líquidos apresentam redução do valor da impedância basal, por sua maior carga iônica. Já o refluxo de ar, cuja condutividade se aproxima de zero, apresentará altos valores de impedância. Estes princípios têm sido aplicados também com sucesso no estudo da integridade da mucosa do esôfago (ver Figura 2.3). Na impedância, determina-se um episódio de refluxo líquido com a queda no valor de impedância de, pelo menos, 50% com relação ao valor da impedância basal movendo-se no sentido cranial a partir do par de eletrodos mais próximo do EEI em direção ao esôfago proximal. O término caracteriza-se pelo retorno do valor da impedância em 50% do seu valor basal. Com a medida simultânea do pH esofágico, os eventos de refluxo podem ser caracterizados em ácido ou não ácido (ver Figuras 2.4 a 2.8). A IpH foi validada com a fluoroscopia, com

Capítulo 2 • Impedâncio-pHmetria

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

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Gráficos comentados

XX Figura 2.3 IpH com deglutição simples O gráfico obtido de uma IpH tem, em sua coluna vertical, o comportamento da impedância nas diferentes alturas esofágicas abrangidas pelo cateter. Vão de Z1 a Z7. Na última linha, o valor do pH simultâneo é representado, observando-se a linha limite, em vermelho, do pH = 4. Ao se ingerir líquido, ele “desce” pelo esôfago, causando quedas de impedâncias sucessivas em direção ao esôfago terminal. Pode-se notar que o pH não se alterou pela passagem do líquido. Assim, há ingestão de líquido com pH próximo a 7.

XX Figura 2.4 Queda de impedância por refluxo ácido Observa-se que as linhas de impedância caem sucessivamente no sentido ascendente (de Z7 a Z1), provocadas por um refluxo ácido comprovado pelo sensor de pH na última linha do gráfico. Ressalta-se que a queda de impedância ocorre em uma fração de tempo antes da leitura do pH, demonstrando tempo de resposta mais rápido para esta em comparação com o sensor do pH.

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Manometria Anorretal

Janaina Tomiye Yamakata Franco • Ricardo Guilherme Viebig • Sergio Viebig Araujo • D’Avilla de Lourdes Almeida Ribeiro

XX Introdução Assim como a tecnologia, o pensamento e o conhecimento evoluem e atualizam-se. Não se pode fugir a tal realidade. Portanto, é necessária a atualização deste capítulo. Os objetivos permanecem os mesmos: aumentar a possibilidade de discussão sobre o assunto e as bases do conhecimento da fisiologia anorretal, além dos processos envolvidos no diagnóstico e no tratamento das suas disfunções. Embora não se pretenda que este texto represente um manual, pretende-se que sua leitura seja de modo tal a se desenvolver o conhecimento sobre a fisiologia das estruturas pélvicas responsáveis pela evacuação ao mesmo tempo que se adquirem informações técnicas acerca do estudo manométrico dos esfíncteres. O advento na manometria anorretal de alta resolução trouxe uma ferramenta mais precisa que agrega maior facilidade de execução e interpretação. Por essas razões, alguns capítulos ou tópicos sofreram modificações com relação à edição anterior. Os autores continuam com a certeza de não serem definitivas todas as afirmações do texto, pois a evolução da matéria é constante, mas contribuem para o progresso do conhecimento. A aplicação clínica da manometria anorretal data da década de 1960. No entanto, a análise da função evacuatória até hoje tem muitas limitações, devido à falta de uniformidade das pesquisas. A pretensão é transmitir a experiência acumulada em 20 anos de trabalho desenvolvido no laboratório Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (MoDiNe), serviço que tem primado por atividades conjugadas de assistência, ensino e pesquisa, aliando-se o conhecimento do uso da manome tria de alta resolução. O profissional que analisa a mano metria anorretal deve ser um médico com boa capacidade de comunicação, que demonstre real interesse pelo paciente. Não é um exame impessoal. Seu resultado depende muito da atitude do operador. Para sua execução, deve ser recomendado um profissional que atue com aparelho digestivo, clínico, cirurgião, proctologista ou enfermeiro técnico treinado. O método é simples e de fácil realização, mas há desconhecimento das reais aplicações do estudo por boa parte dos profissionais da área, o que de certa maneira inibe a sua

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indicação e a formação de novos especialistas. A par disso, carga mínima de informações sobre o exame é muito importante para a correta interpretação dos relatórios e para sua melhor conjugação aos demais exames e ao próprio quadro clínico do paciente. Portanto, os conhecimentos anatômico, fisiológico e fisiopatológico das disfunções evacuatórias revelam-se imprescindíveis conforme se aborda a função das estruturas anorretais ou se analisam as variáveis manométricas. Assim, pode-se interpretar a representação gráfica obtida. Pretende-se que o leitor tenha, no curso do capítulo, a compreensão completa do comportamento funcional anorretal, de como são obtidos os dados e como devem ser interpretados e, consequentemente, quais as características manométricas do estado normal ou alterado. As características de equipamentos e fundamentos da manometria são as mesmas da manometria esofágica e encontram-se discutidas no Capítulo 1, Manometria Esofágica de Alta Resolução.

XX Considerações anatômicas sobre o segmento anorretal O reto é um tubo de 12 a 15cm de extensão, formado pelas camadas musculares longitudinal e circular do intestino grosso. O ânus, também de formato tubular, tem de 2 a 4cm de extensão. Seu esfíncter externo é constituído por fibras que emergem dos músculos elevadores do ânus (Figura 4.1) e envolvem parte do esfíncter interno, continuidade mais pronunciada dos músculos lisos do reto, o qual atinge 0,3 a 0,5cm de espessura. Entre os eixos do canal anal e do reto, formase ângulo de 90º em repouso, principalmente por causa do enlaçamento da junção dos dois segmentos do músculo puborretal (Figura 4.2). Durante o esforço de contenção fecal, esse ângulo agudiza-se, pela contração conjunta dos músculos elevadores do ânus e puborretal, ocorrendo o inverso quando do esforço evacuatório. O ânus costuma ser ocluído pela atuação conjunta dos esfíncteres interno e externo, esta última voluntária, com participação secundária das pregas mucosas e dos plexos vasculares. Os dois esfíncteres têm diferenças morfológicas e funcionais entre si.

CAPÍTULO

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

Um importante conceito em termos de raciocínio da função esfincteriana é o de continência passiva, resultado da ação principalmente do esfíncter interno, associado ao coxim hemorroidário e à ação do esfíncter externo. Esta ação faz com que o indivíduo, nos estados de repouso e mesmo durante esforços comuns, não tenha perdas eventuais do conteúdo retal.

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XX Figura 4.1 Diagrama sagital frontal do canal anal e reto. Músculos do canal anal: (1) puborretal; (2) esfíncter interno; (3) porção profunda do esfíncter externo (elevador do ânus); (4) porção superficial do esfíncter externo; (5) porção subcutânea do esfíncter externo; (6) músculo corrugador

Por situar-se acima da linha pectínea, o esfíncter interno dificilmente pode ser totalmente lesado por iatrogenia, mas operações orificiais extensas, processos infecciosos, fístulas e abscessos podem alterá-lo quanto à forma e às pressões. O esfíncter anorretal externo (EAE) é formado por três grupos musculares, de acordo com a distribuição de suas fibras. O externo, propriamente dito, tem formato circular, agindo como uma banda elástica na região mais superficial e externa do ânus. O externo profundo pode ser subdividido em outras duas seções, uma formada pelos elevadores do ânus e outra, tida como intermediária, que se imbrica com o esfíncter externo superficial. São todas fibras musculares estriadas de ação rápida, cujo tônus maior, em repouso, encontra-se a 1 a 2cm da margem anal externa e varia de 40 a 100mmHg, somando-se à pressão do esfíncter interno. A parte mais externa, responsável pela contenção, pode, voluntariamente, alcançar grandes elevações pressóricas. A ação conjunta destes músculos no sentido de impedir a saída do conteúdo retal é denominada continência ativa, ato voluntário, consciente, socializado e, por vezes, repetido como um reflexo condicionado.

Músculo puborretal Esfíncter interno Canal anal

Por outro lado, no ato evacuatório, sua pressão tende a diminuir, sem, no entanto, se observarem quedas significativas. O que prevalece no momento evacuatório é a pressão intraabdominal (Valsalva), transmitida como aumento da pressão retal, sincronizada com o relaxamento ou pela ausência de contração dos elevadores do ânus e do músculo pubococcígeo, para alterar o ângulo retal e facilitar a saída do conteúdo.

Esfíncter externo

Estrutura neurológica e função anorretal XX Figura 4.2 Diagrama sagital lateral do reto e canal anal. Destaque para a forma de laço feita pelo músculo pubococcígeo ao redor do reto

Esfíncteres anorretais O esfíncter anorretal interno (EAI) é formado pelas camadas musculares lisas, circular e longitudinal, do intestino grosso (ver Figura 4.1). Fica evidente à medição pressórica de canais radiais. Seu comprimento no adulto varia entre 2 e 3cm, em geral medido isoladamente entre 4 e 2cm da margem anal, e seu tônus isolado oscila entre 15 e 40mmHg. Sua pressão responde por 85% da força de continência em repouso. Tem resposta lenta, resiste à fadiga e é capaz de gerar atividade elétrica e mecânica. O seu tônus decresce 60% se a distensão retal for rápida, e 35% se lenta (reflexo anorretal).

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A ação das fibras musculares do esfíncter externo, dos músculos pubococcígeos e elevadores do ânus está intrinsecamente ligada à voluntariedade e à capacidade de contrair ou relaxar desenvolvida ao longo da vida, desde os primeiros anos, quando se aprende a socializar o ato evacuatório. Desde a infância, o indivíduo aprende a conter ou a expelir o conteúdo fecal por meio da estimulação destes músculos, primordialmente. Como qualquer fibra muscular esquelética, seus tônus, sua velocidade e a intensidade de resposta dependem de treino e uso contínuos. Uma vez apreendida, tal ação é condicionada como um reflexo, e a falta de condicionamento pode predispor à incontinência ou à dissinergia (incoordenação do ato evacuatório). A inervação do músculo puborretal difere da dos músculos esfincterianos. O bloqueio do nervo pudendo não altera a contração voluntária do assoalho pélvico. A secção de sua porção posterior não se traduz por incontinência, desde que os esfíncteres permaneçam íntegros, e a correção do ângulo

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anorretal não acarreta aumento da continência. No ato evacuatório ou na manobra voluntária de evitar a defecação, há participação conjunta do esfíncter externo, dos elevadores do ânus e do pubococcígeo (Figura 4.3). O sistema nervoso intrínseco do tubo digestivo é constituí do pelos plexos submucosos (Meissner e Henle) e musculares (Auerbach). Há neurônios motores colinérgicos, adrenérgicos e purinérgicos, que têm como mediadores principais acetilcolina, noradrenalina, somatostatina, adenosina trifosfato (ATP), peptídio vasointestinal (VIP) e óxido nítrico. As fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas buscam conexão a gânglios intramurais. De sua ausência, decorrem contrações incoordenadas e falta de inibição anorretal, e, à semelhança da acalasia da cárdia, na falta do estímulo inibitório, criam-se dificuldades de passagem. A atividade tônica do esfíncter interno deve-se também à ação da inervação extrínseca. Fibras simpáticas, que emergem da medula ao nível de T12 a L2, buscam sinapse, nos gânglios mesentéricos inferiores, com neurônios pós-ganglionares adrenérgicos, que alcançam o reto por meio dos nervos lombares, e o esfíncter interno pelos nervos hipogástricos. A noradrenalina liberada inibe a atividade tônica do reto e, ao mesmo tempo, promove a excitação do esfíncter interno, por ação direta nos receptores alfa das fibras musculares lisas. O principal nervo é o pudendo, que provém do segundo, do terceiro e do quarto nervos sacrais, inerva o esfíncter externo e tem função sensitiva e motora. Seu bloqueio provoca hipossensibilidade na pele perianal e genital, assim como fraqueza da musculatura esfincteriana, sem comprometimento retal. Os reflexos de contração também são abolidos.

Plexo pré-aórtico Cadeia lombar simpática

Plexo hipogástrico Plexo sacral

Nervo pudendo

Plexo pélvico

Nervos perineais

XX Figura 4.3 Inervação do reto, do canal anal e do assoalho pélvico

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A sensação de distensão retal é transmitida pelos nervos parassimpáticos S2, S3 e S4, que correm pelo plexo esplâncnico pélvico e são independentes do nervo pudendo. O mecanismo pelo qual o indivíduo percebe o conteúdo retal não está claramente definido. Uma vez distendido o reto, surgem potenciais evocados no cérebro. São bem reconhecidas as situações de hipo e de hipersensibilidade. Todos estes dados confirmam que o reto é um órgão sensitivo. As terminações nervosas na mucosa são constituídas de fibras com e sem mielina. Em crianças submetidas a abaixamento do cólon, algum grau de sensibilidade é mantido. Como os sensores mucosos estão ausentes, deve haver elementos sensitivos no músculo puborretal que podem fazer seu papel. A tração deste músculo, de fato, constitui potente estímulo à defecação. A aplicação de lidocaína reduz a sensibilidade retal e afeta parcialmente a contração voluntária, mas não a pressão de repouso. O reto tem plexos mecanorreceptores em suas paredes, sensíveis à distensão. Quando ocorre a chegada de conteúdo, sólido, líquido ou gasoso, em volume suficiente para que haja estímulo, de sensores terminais, impulsos são dirigidos à medula espinal, desencadeando arco reflexo de relaxamento do esfíncter interno e, em pacientes bem condicionados, à contração do esfíncter externo. A informação é levada a instância superior, o córtex cerebral, desencadeando respostas voluntárias. Se o indivíduo desejar inibir a saída do conteúdo, desencadeia contração intensa do esfíncter externo e dos elevadores do ânus. Já se observou que o ser humano tem a capacidade de devolver o conteúdo retal ao sigmoide por meio deste mecanismo. Caso deseje ecavuar há o aumento da pressão intra-abdominal e o relaxamento dos elevadores do ânus e do esfíncter externo. Portanto, há inúmeros fatores passíveis de influenciar a sensibilidade retal, a condução do estímulo nervoso pelos neurônios eferentes e aferentes, as integrações medulares e a cognição. Os nervos pélvicos contêm fibras motoras inibidoras (relaxantes) do reto, com a função de acomodar o reto à presença de gases ou fezes. As lesões nestas fibras levam a danos de acomodação e a trânsito retossigmóideo rápido, que destroem barreira de contenção. O estímulo dos ramos simpáticos présacrais leva ao relaxamento do esfíncter interno. Enquanto isso, os estímulos dos parassimpáticos causam contração. Os neurônios centrais correspondentes ao “esfíncter voluntário” no homem localizam-se no córtex parassagital, próximo aos motores dos músculos dos membros inferiores e aos sensoriais da genitália e do períneo. A contração em resposta àquela distensão retal é mediada pelos nervos esplâncnico e pudendo. Sua amplitude e sua duração também aumentam com o incremento da pressão intrarretal. Enquanto isso, a continência fecal é mantida pelas estruturas da região anorretal. A ressecção dos nervos aferentes anula a sensação retal e a defecação. Na inibição da inervação parassimpática, a percepção retal é mínima, sendo relatada como desconforto vago. Paraplégicos ou portadores de lesões sacrais podem ter alguma percepção, mas, em lesões mais altas, ela é nula.

Capítulo 4 • Manometria Anorretal

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

paciente e devem ser interpretadas dentro do contexto do laboratório e conforme a informação clínica. Um exemplo simples pode ser no fato de uma paciente, com perfil pressórico normal, não conseguir realizar uma força de contenção que seja considerável. Podem existir duas possibilidades: ou o paciente não consegue realmente contrair sua musculatura pélvica, ou não está colaborando para realizá-la. O mesmo pode acontecer durante a solicitação de esforço evacuatório. Estaria o paciente realizando uma manobra de Valsalva positiva ou teria certa inibição para fazê-lo? Se não houver aumento de pressão retal durante este esforço, devem consideradas estas possibilidades. Por estas razões, o operador deve ter sempre muita atenção no movimento de nádegas e da prensa abdominal. Nos casos de anismo, quando solicitado o esforço evacuatório, além de perceber-se um grande aumento na pressão esfincteriana, pode-se notar o aumento da pressão retal ou não. No anismo, diz-se que os pacientes desaprendem como realizar o esforço evacuatório e contraem paradoxalmente os músculos elevadores e o pubococcígeo. Alguns autores denominam esta situação de defecação obstruída (ver Figuras 4.22 a 4.24).

XX Outras possibilidades No dia a dia do laboratório de investigação da função anorretal, predominam as situações de incontinência e obstipação. Mais raramente, realiza-se uma pesquisa de reflexo por suspeita de doença de Hirschsprung. Exames para avaliação de função após anastomoses baixas, reconstrução de ânus imperfurado, traumatismos, pós-operatório de cirurgias orificiais são situações mais incomuns. No entanto, o técnico deve estar habituado com estas patologias e conseguir interpretar os objetivos do exame e de seus resultados. Nem sempre se tem a resposta completa. Recomendar o uso de outros métodos auxiliares faz parte das conclusões, como indicar uma videodefecografia ou ressonância, na suspeita de retocele, descenso perineal ou prolapso interno.

XX Biofeedback: um eficaz recurso terapêutico O termo feedback foi definido por Wiener em 1948 como “uma maneira de comandar um conjunto informando-o constantemente dos resultados das ações em curso, permitindo, assim, a constatação da diferença entre esses resultados e o que era desejado a priori”. Aplicado ao homem, passou a ser denominado biofeedback, surgindo como recurso terapêutico na reeducação funcional nos anos 1970. Benjamin Strack define o biofeedback como “técnica que utiliza um equipamento habitualmente eletrônico para revelar aos seres humanos, de maneira contínua e instantânea, alguns acontecimentos fisiológicos internos normais ou anormais, em forma de sinais visuais ou auditivos. Consiste, então, em aprender a manipular esses acontecimentos involuntários ou inconsciente, manipulado os sinais representados”.

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O biofeedback perineal é um dos procedimentos mais utilizados na reabilitação da musculatura pélvica, com êxito considerável graças à informatização. Tornou-se uma ferramenta importante para o fisioterapeuta especializado nesta área, pois, associado a outras técnicas de reabilitação, pode obter ótimos resultados para a melhora funcional da musculatura do assoalho pélvico (MAP). Sua fraqueza leva a alterações miccionais, evacuatórias, sexuais e dores pélvicas e sua incoordenação traz dificuldades evacuatórias. O processo consiste em ensinar o paciente a reconhecer e controlar alguns eventos fisiológicos de seu corpo, que não estão mais sob seu controle. Uma das grandes dificuldades no treino muscular, especialmente da musculatura desta região, é fazer com que o paciente perceba se está contraindo corretamente, com força suficiente, seja na magnitude ou duração. Para a aprendizagem, adotam-se três etapas: a detecção, que consiste na percepção visual e/ou sonora do aparelho; a conscientização, que se dá por meio da visualização/ audição da paciente, notada por diferentes intensidades pela sua contração perineal ativa; e a automação, que consiste no autocontrole de força e tempo de contração perineal.

Biofeeback manométrico Ele apresenta as seguintes vantagens:

Fácil execução. Sensibilidade, mesmo em períneos fracos. Possibilita trabalhar feixes musculares em níveis variados de alongamento.

O registro não é alterado pela variação de impedância da mucosa e por sua impregnação hormonal.

Custo inferior. A desvantagem é:

Menos preciso e fidedigno, por não controlar a pressão abdominal.

Técnica A partir de uma avaliação fisioterapêutica, serão investigados a queixa principal do paciente, os hábitos evacuatórios e alimentares, os antecedentes intestinais e as cirurgias. Também são necessários o exame clínico e os estudos complementares – entre eles, o mais importante é a manometria anorretal, com subsequente fechamento do programa terapêutico. O terapeuta, então, explica de modo simples e objetivo no que consiste o método e quais seus objetivos. Firma com o paciente um protocolo de sessões regulares (recomendase o mínimo de 10). No consultório, posiciona-se o paciente em decúbito lateral, confortável e com avental. Concomitantemente, o terapeuta posiciona-se atrás e/ou ao lado do paciente. Inicia-se, a partir daí, o tratamento propriamente dito. Introduz-se a sonda anorretal, revestida com um preservativo com gel lubrificante. Não se recomenda vaselina, pois danifica rapidamente os balões de látex. Após a introdução, esperam-se alguns segundos para que a sonda se adapte ao meio

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onde foi inserida. Isso evita algumas alterações que a temperatura corpórea pode causar. Em seguida, infla-se a sonda para favorecer a percepção da distensão retal e a melhora da coordenação da atividade esfincteriana secundária a esta distensão. Conecta-se o cabo, que se liga à sonda do aparelho de biofeedback, ou o sistema de manometria. Pede-se para que o paciente contraia a musculatura do assoalho pélvico, como se fosse impedir a saída de um flato ou de urina. Contrai-se esta musculatura no sentido da elevação interna. Concomitantemente, mostra-se no registrador a resposta deste estímulo. O paciente pode iniciar o movimento após pedido verbal ou distensão do balão da extremidade da sonda anorretal, trabalhando-se de modo simultâneo a sensibilidade e a sustentação da contenção ou o esforço evacuatório. O equipamento registra a geração de pressão no canal anal, medindo indiretamente a ação do esfíncter externo e dos músculos do assoalho pélvico. Esta medida manométrica é convertida em sinais. Eles possibilitam que o fisioterapeuta oriente o paciente quanto à reeducação dessa musculatura. O aparelho mostra uma escala de cores variáveis, indicando intensidade, acompanhada com um bip sonoro na mesma proporção da escala de cores. Isso serve de retorno para estimular a buscar avanço acima dos níveis até então alcançados. O terapeuta deve pronunciar palavras de alento, motivação e até congratulações, quando os exercícios estiverem corretos, evitando críticas negativas, que depreciem ou desestimulem o paciente. Observa-se a avaliação numérica e anota-se na ficha de avaliação. Trabalha-se com um valor de 50% a 60% da contração máxima do paciente, treinando diferentes tipos de fibras musculares. O MoDiNe aplica um protocolo semelhante para todos os pacientes. Primeiramente, trabalham-se as fibras musculares do tipo I, de contração lenta e que utilizem o metabolismo aeróbico. Pede-se uma contração na qual o paciente deve segurar por 10s e descansar o mesmo tempo que trabalhou (10 vezes por 10s). Na sequência, trabalham-se as fibras musculares do tipo II, de contração rápida e que utilizam o metabolismo anaeróbico. Pede-se uma contração muscular na qual o paciente deve segurar por 2s e descansar o tempo superior que trabalhou (2s por 4 vezes). O elevador do ânus, por exemplo, apresenta 70% de fibras do tipo I e 30% do tipo II, sendo um dos músculos principais na contenção evacuatória. Cada fibra muscular é submetida, em média, a 50 a 100 contrações, durante o tempo médio de terapia de 20 a 30min. Ressalta-se que é imprescindível a presença de um profissional treinado e habilitado para esta modalidade terapêutica. Isso porque o excesso de exercícios pode fadigar esta musculatura, levando ao um quadro maior

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de incontinência fecal, pois a função principal desta musculatura é fazer o papel de esfíncter. No segundo momento logo após a sessão, orienta-se o paciente a realizar os mesmos exercícios em domicílio, em qualquer posição estática, para que crie mais intimidade com os exercícios. Já na segunda terapia, iniciada após uma semana, com o entendimento e a melhora da capacidade muscular, as posições devem ser dificultadas. Ou seja, devem ser realizados movimentos de subida e descida de degraus, agachamento, sentado, posição em pé. Nessa fase, o terapeuta apenas observa no aparelho, sem comando verbal, se o paciente conseguiu a automatização da contração nas diversas posições, simulando suas atividades de vida diária. Normalmente, todo o tratamento dura, em média, de 5 a 10 sessões. Observa-se com a prática clínica que há uma ótima adesão ao tratamento quando pacientes são estimulados a cada sessão a continuar e observar seus ganhos e resultados semanalmente. A cada sessão, o terapeuta deve avaliar os progressos e anotá-los. Um pequeno questionário antes de cada nova sessão ajuda a encontrar possíveis falhas e a detectar avanços obtidos. Toda melhora clínica, por mínima que seja, deve ser motivo de enaltecimento. Motivar o paciente é fundamental para que o retreinamento tenha sucesso. São contraindicações para a realização do biofeedback:

Incapacidade de compreensão da informação fornecida pelo equipamento.

Ausência de algum grau de sensação anorretal. Ausência de contração muscular voluntária. Paciente desmotivado ao tratamento. É importante ressaltar que, para uma boa evolução do tratamento, recomenda-se atuação multidisciplinar de outros profissionais de saúde, em especial, nutricionista, psicólogo e, em especial, médico de confiança. O adequado encaminhamento e o diagnóstico preciso são fundamentais para o sucesso desta terapêutica. O biofeedback, portanto, tem contribuído decisivamente para a evolução da autoestima destes pacientes e, sobretudo, a melhora a qualidade de vida, notada dia após dia. Com maior controle das suas atividades evacuatórias, os pacientes deixam de usar fraldas, passam a ter vida social mais ativa, com estreitamento de relacionamentos antes abalados pelo receio de importunidades (cheiro de fezes, descontrole na emissão de gases etc.), e tudo isso acompanhado da vantagem de se evitar uma intervenção cirúrgica cujos resultados não são muito positivos. Ao final das sessões, o paciente precisa estar bem informado e consciente da importância de manter uma rotina dos exercícios por conta própria, pois se trata de uma situação em que a musculatura deve ser permanentemente estimulada para manter-se tonificada.

Capítulo 4 • Manometria Anorretal

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

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Interpretação dos gráficos

Reto

Esfíncter funcional Zona de pressão elevada

XX Figura 4.8 (A e B) Posicionamento da sonda manométrica de alta resolução A Figura 4.8 representa a localização da região do sleeve da sonda no canal anal e o gráfico obtido durante o início do exame delineando as três zonas de interesse: O reto, o canal anal funcional e a zona de pressão elevada ou zona de melhor pressão. Para a manometria de alta resolução (MAR) do ânus não há necessidade de parear os canais com a borda anal, uma vez que a informação importante passa ser obtida pela análise do sleeve.

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Reto

Canal anal Zona de melhor pressão

Margem anal

XX Figura 4.9 Perfil pressórico normal em repouso Gráfico obtido pela observação entre 2 e 3min da ação pressórica do esfíncter anal com a região do sleeve da sonda posicionada ao nível do esfíncter anal. Na região superior representada pela cor azulada observa-se o padrão de pressão do reto, podendo-se identificar de pronto a área mais externa do canal anal delineada pelo contorno isobárico determinado pelas pressões que estão 10mmHg acima da pressão retal, delineando o canal anal funcional. No interior desta área em verde, nota-se um segundo contorno, agora determinando o que chamamos de zona de alta pressão (HPZ para os ingleses), calculado pela região que represente até 50% da pressão máxima do canal funcional.

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Capítulo 4 • Manometria Anorretal

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Carla Granja Andrade • Gerson Ricardo de Souza Domingues • Janaina Tomiye Yamakata Franco • Mauricio Gustavo Bravim de Castro • Ricardo Guilherme Viebig • Sergio Viebig Araujo

XX Introdução Este anexo apresenta algumas observações e “dicas” facilitadoras, além de alguns dados suplementares sobre os exames.

XX Dicas Técnicas da Manometria Esofágica

Em pacientes idosos ou com disfagia alta, deve-se ofere-

cer um gole de água antes da anestesia tópica. No caso de engasgo, convém ser parcimonioso na anestesia e tentar a deglutição da sonda a seco ou com pouca água. Não se força o exame em caso de sinais de aspiração. Vale lembrar da possibilidade de divertículo de Zenker.

Para ultrapassar um esfíncter esofágico inferior (EEI) difícil

(p. ex., hérnia de hiato ou megaesôfago), utiliza-se a técnica de deglutições sucessivas e, eventualmente, gira-se suavemente a sonda.

Observam-se

sempre os movimentos deglutitivos, pois deglutições repetitivas provocam artefatos.

XX Valores normais da manometria de alta resolução Os valores de normalidade são os publicados pela Classificação de Chicago 3 e resumem-se em:

Integral da contração distal (DCI): 450 a 8.000mmHg. Me de o vigor da contração distal.

• Medida em três dimensões: duração da contração no esôfago (s); extensão do segmento distal (cm) e amplitude da onda (mmHg). • Parâmetros: inferior a 100mmHg . s . cm: falência peristáltica; 100 a 450mmHg: peristalse fraca; superior a 8.000mmHg . s . cm: estados hipercontráteis.

Latência distal (DL): calculada entre dois pontos.

• Ponto de desaceleração da contração (CDP): ponto de deflexão na velocidade de propagação da contração no esôfago distal, até 3cm da margem proximal do EEI.

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• Cálculo da latência distal: intervalo de tempo entre abertura do esfíncter esofágigo superior (EES) e CDP. Se menor que 4,5s, há contrações prematuras.

Pressão integrada de relaxamento (IRP): inferior a 15,0 mmHg. É a mediana dos menores valores pressóricos da junção esofagogástrica (JEG) no momento do relaxamento pós-deglutição durante 4s (contínuos ou não).

XX pHmetria de esôfago Se não foi solicitada uma manometria prévia, pode-se colocar sonda, sempre de modo criterioso e consciente, pois pode haver alguma margem de erro com relação aos critérios preconizados pela literatura. Na experiência do MoDiNe, a possibilidade deste erro é mínima em se tratando do diagnóstico da doença do refluxo gastresofágico (DRGE). Se for confiável, utiliza-se a marcação endoscópica da transição esofagogástrica (TEG). Como a medida é a relação com a rima labial, o EEI deve estar 5cm a mais com relação à rima nasal. No entanto, deveremos “puxar” 5cm. Assim, a medida endoscópica já marca a posição do sensor. Se não houver endoscopia prévia nem foi realizada a manometria, podem-se utilizar três métodos de localização do sensor de pH que, apesar de não serem exatos, se aproximam do ideal. O primeiro, conhecido como da viragem do pH, baseiase na colocação do sensor dentro da câmara gástrica. A esta altura, o pH medido deve estar abaixo de 2 ou 3. Traciona-se lentamente, então, o cateter até o pH “subir”. Quando mudar de modo significativo para 5 ou mais, significa que adentrou no esôfago. Aí, tracionariam-se 5cm e seria possível fixá-lo. Há uma correlação entre a altura do indivíduo e a distância entre a rima nasal e a TEG. Esta regra serve para indivíduos normolíneos e sem hérnia de hiato. A altura em cm, dividida por 4 corresponde, com margem de erro de 1cm à TEG do indivíduo. Bastaria diminuir 5cm e fixar o cateter a esta altura. O terceiro método, em desuso, pela exposição à radiação e pelas dificuldades outras, seria a verificação da posição da extremidade do cateter que é radiopaco, com relação à segunda vértebra acima da crura diafragmática. A ponta do cateter posicionada a esta altura corresponderia a 5cm acima da TEG. Há exceções quando há hérnia de hiato. Este método

Anexo

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

ainda é muito utilizado para crianças abaixo de 1 ano de idade, aliado à fórmula de Ströbel, muito semelhante à descrita anteriormente. A posição do cateter deve ser: (altura em cm × 0,252) + 5.

Fórmulas para calcular a correlação entre refluxos e sintomas A aplicação dos índices de sintomas tem alto grau de erro, pois se baseia na hipótese de que todos os sintomas percebidos foram assinalados pelos observadores. A experiência de nosso laboratório é que, apesar de todas as informações, de todo o discurso sobre a importância de assinalar os sintomas percebidos, os pacientes tendem a não seguir de maneira estrita o que foi solicitado. Todas as tentativas de aprimorar o diário, seja por meio eletrônico, seja por escrito, têm se mostrado inúteis em nossa sociedade, pois, aliada à subjetividade do sintoma, há uma tendência muito grande ao desinteresse conforme o exame se passa. Os índices relacionados a seguir foram pouco validados e devem ser interpretados com reserva, no contexto de cada paciente.

Cálculo da probabilidade de associação dos sintomas (PAS) Em primeiro lugar, o sinal de pH esofágico de 24h é dividido em períodos de 2min consecutivos. A partir desse ponto, todos os períodos de 2min (704 em média) são avaliados quanto à ocorrência de refluxo gastresofágico. Considera-se que um período de 2min é positivo em termos de refluxos, se ocorrer, durante ele, uma descida do pH de mais de 4 e que dure 5s ou mais, ou uma descida do pH de mais de 1 unidade de pH (no espaço de 5s). Do mesmo modo, todos os períodos de 2min que antecedem o início dos episódios sintomáticos são analisados quanto à presença de refluxos e classificados como positivos ou negativos em termos de refluxos. Subsequentemente, é criada uma tabela de contingências, que contém quatro campos. Um campo contém o número de períodos de 2min sintomáticos positivos (S+R+); outro campo, o número de períodos de 2min assintomáticos positivos (S–R+); outro, com períodos de 2min sintomáticos sem eventos de refluxo (S+R–); e um último campo com o número de períodos de 2min assintomáticos sem eventos de refluxo (S–R–). Ao final, aplica-se o teste exato de Fischer e considera-se positivo se maior ou igual a 95%.

Índice de sintomas (IS) Para cada sintoma em questão (queixas, azia, dores no tórax), define-se o IS como o número de vezes que o sintoma ocorre quando o pH é inferior a 4, dividido pelo número total de vezes que o sintoma foi relatado. Assim, este quociente é multiplicado por 100 para dar a percentagem de episódios sintomáticos que se correlacionam com o refluxo.

IS =

No de sintomas pH <4 × 100 No total de sintomas

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Índice de sensibilidade de sintomas (ISS) O menos sensível e não muito confiável, tem a seguinte fórmula:

Índice de No de sintomas relacionados <4 sensibilidade = × 100 No total de refluxos de sintomas

Critérios para o tempo de exposição ácida Os índices preconizados para valores normais da pHmetria datam da década de 1970 e foram revisados inúmeras vezes. Como pode ser visto na Tabela A.1, alguns valores estão próximos entre os índices e outros apresentam grande discrepância. Atualmente, procura-se aceitar critérios mais objetivos e mais simples com alto grau de correlação entre seu resultado e a presença síndrome do refluxo. Aconselha-se a utilizar dois critérios, como o Escore de DeMeester e o Bremer.

TABELA A.1

Tabela com parâmetros de normalidade e suas atualizações

Johnson & DeMeester (1974) Parâmetros normais

Valores

% do tempo total com pH <4

<4,2%

% de tempo em posição ortostática pH <4

<6,3%

% de tempo em posição supina pH <4

<1,2%

Total de episódios maior que 5min

Número total de refluxos

<50

Refluxo mais longo (min)

<92

Jamieson, Stein & DeMeester (1992) Parâmetros normais

Valores

% do tempo total com pH <4

<4,45%

% de tempo em posição ortostática pH <4

<8,42%

% de tempo em posição supina pH <4

<3,45%

Total de episódios maior que 5min

<3,45

Número total de refluxos

<46,9

Refluxo mais longo (min)

<19,8

Curva ROC (Jamieson, Stein & DeMeester, 1992; Richter, 2007) Parâmetros normais

Valores

% do tempo total com pH <4

<4,5%

% de tempo em posição ortostática pH <4

<7,1%

% de tempo em posição supina pH <4

<1,5%

Total de episódios maior que 5min

Número total de refluxos

<46,559

Refluxo mais longo (min)

<12

Critérios objetivos (Jamieson, 1992 ; Bremer, 1997) Parâmetros normais

Valores

Tempo total de exposição ácida

até 4,5%

Tempo de exposição em pé

até 8,4%

Tempo de exposição deitada

até 3,5%

ROC: característica de operação do receptor (do inglês, receiver operating characteristic).

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Acalasia, 7, 12

Esfíncter

– tipo II ou pan-esofágica, 18

– anatomia dos , 8

Análise

– anorretal

– pelo vetor volume, 65

– – externo (EAE), 58

– vetorial do esfíncter anal com uso do vetor volume, 77

– – interno (EAI), 58

Ausência de contratilidade, 12

– esofágico superior, 1 Esôfago, 1

B Biofeedback manométrico, 66

– hipercontrátil (britadeira), 13, 21 Espasmo esofagiano dista, 13 Estado – de contenção, 63 – de esforço evacuatório, 63

Cálculo

– de repouso, 63

– da latência distal, 83

Estrutura neurológica e função anorretal, 58

– da probabilidade de associação dos sintomas (PAS), 84

Estudo manométrico na criança, 61

Canal anal, 58 Classificação de Chicago, 10 Compressor de ar ambiente, 3 Contratilidade esofágica, 12

D Deglutição pós-refluxo (PSPW), 28 Dissinergia pélvica, 65 Distúrbios – de motilidade esofágica na MAR, 10, 12 – maiores do peristaltismo, 12 – menores do peristaltismo, 13 Divertículo de Zenker, 7

Exame manométrico – de paciente com hipertonia, 78 – de paciente com hipotonia, 78 – normal, 78

F Fisiologia motora esofágica, 1 Fórmulas para calcular a correlação entre refluxos e sintomas, 84

G Gráfico manométrico de alta resolução, 5

Doença do refluxo gastresofágico, 1

– comprovada, impedâncio-pHmetria, 26

Hérnia de hiato, 7

– não comprovada, impedâncio-pHmetria, 26

Hipertonia

– novos critérios para diagnóstico, consensos de Porto e Lyon, 85

– anal com sinais de dissinergia, 80

– questionário para a avaliação de, 86

Hipotonia esfincteriana, 65

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– esfincteriana, 65

Índice

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

Impedância basal noturna média (MNBI), 34

Obstrução ao fluxo da junção esofagogástrica (JEG), 12

Impedâncio-pHmetria, 25 – com deglutição simples, 30 – dieta, atividades e medicamentos durante o teste, 26 – indicações da, 26 – parâmetros – – da impedância, 27 – – da pHmetria convencional (refluxo ácido), 27 – posicionamento do eletrodo de pH, 26 – princípio de funcionamento e mecanismo de ação, 25 – procedimentos pré-teste, 26 Índice – de sensibilidade de sintomas (ISS), 84 – de sintomas (IS), 84 Integral da contração distal (DCI), 8, 9, 83

P Padrão(ões) – de contração, 10 – de pressurização, 10, 12 Perfil pressórico – esfincteriano, 63 – hipertônico em repouso, 71 – hipotônico em repouso, 70 – normal em repouso, 69 Peristalse, 2 Peristaltismo fragmentado, 13 Pesquisa do reflexo anorretal inibidor, 63 pHmetria de esôfago, 83 – 24 horas, 40 – – com artefato provocado

Junção esofagogástrica (JEG)

– – – pela alimentação, 44

– avaliação da, 11

– – – pela perda de contato do sensor de referência, 45

– morfologia da, 11

– – com índice de sintomas

– obstrução ao fluxo da, 12

– – – negativo, 53 – – – positivo, 54

– – de canal único

Laboratório de motilidade, 6

– – – com refluxo predominante ortostático, 48

Latência distal, 8, 9

– – – com refluxo prolongado predominante deitado, 47 – – – em megaesôfago, 52

M Manometria anorretal, 57, 87 – fluxograma , 62 – protocolo sugerido pelo , 62 – técnica do exame, 61 Manometria esofágica de alta resolução (MAR), 4 – de alta resolução, 1 – dicas técnicas da, 83 – indicações e contraindicações da, 4 – no universo propedêutico anorretal, 60 – passos na avaliação pela classificação de Chicago, 11 – técnica, 4 – valores normais, 83 Marcos de topografia de pressão, 8 Motilidade esofágica ineficaz, 13 Multiple rapid swallows (MRS), 10

– – – normal, 42 – – – normal em lactente, 44 – – – resultado anormal com refluxo misto, 49 – – de dois canais – – – com artefatos nos canais proximais, 46 – – – com artefatos provocados pela alimentação, 45 – – – normal, 43 – – – refluxos distais e ascendentes ao esôfago proximal, 51 – – – resultado anormal, com refluxo distal, 50 – – em portador de esclerodermia, 52 – normal, 41 – prolongada do esôfago, 37 – – análise do refluxo, 39 – – estrutura do traçado, 38 – – indicações clínicas da, 37 – – princípios fundamentais da, 37 – – procedimento, 38 Plexo(s)

Nervo(s)

– de Auerbach, 59

– pélvicos, 59

– de Henle, 59

– pudendo, 59

– de Meissner, 59

Número total de refluxos (ácidos e não ácidos), 28

Ponto de desaceleração da contração (CDP), 8, 9, 83

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Pressão

Sintomas e os episódios de refluxo, 28

– de repouso do esfíncter anal, 64

Sistema(s)

– integral de relaxamento, 8, 9

– de perfusão capilar, 3

– intrarretal, 64

– manométricos, 3

– no esforço de contenção e evacuatório, 64

Sonda manométrica de alta resolução, 5, 68

Queda de impedância

Técnica de construção de balão de látex, 87

– com queda parcial do pH, 31

Tempo

– por refluxo ácido, 30

– de exposição ácida, 84

– sem alteração do pH, 31

– de sustentação diminuído, 76

Questionário para a avaliação de DRGE, 86

Teste(s)

– de contenção em situação de hipotonia em repouso, com sinais de anismo, 79 – de esforço

Reflexo anorretal inibidor, 63

– – de contenção, 73

Refluxo

– – evacuatório, 74

– com sintoma associado, 33

– – – em hipertonia e com anismo, 79

– misto, 32

– de reflexo anorretal, 71

Reto, 57, 58

– de sensibilidade e capacidade retal, 72 – do tempo de sustentação da contenção, 64, 75

S Segmento(s) – anorretal, 57

– provocativos, 10 Topografia pressórica esofágica de alta resolução, 1

– contráteis, 8

Sensibilidade retal, 64

Vigor de contração, 10

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Índice

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MANOMETRIA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUÇÃO, PHMETRIA ESOFÁGICA, IMPEDÂNCIO-PHMETRIA ESOFÁGICA E MANOMETRIA ANORRETAL DE ALTA RESOLUÇÃO

Como Fazer e Interpretar

Gastrenterologia Coloproctologia

9 788584 111053

Ricardo Guilherme Viebig

Áreas de interesse

M ANOMETRIA E SOFÁGICA DE A LTA R ESOLUÇÃO, P H METRIA E SOFÁGICA, I MPEDÂNCIO-P H METRIA E SOFÁGICA E M ANOMETRIA A NORRETAL DE A LTA R ESOLUÇÃO Como Fazer e Interpretar

Organizador

Ricardo Guilherme Viebig