Manual de Prescrição de Exercício na Doença Cardiovascular by Editora Rubio

Biometria Humana Raimundo Hespanha de Freitas

Dicionário de Educação Física, Desporto e Saúde Daniel Corrêa de Matos José Emilson da Silva Margarete Cristina de Souza Lopes

Eletrocardiografia, 4a Ed. José Hallake

Eletrocardiograma Orientado para o Clínico, 3a Ed. Gerson P. Goldwasser

Ergometria – Bases Fisiológicas e Metodologia para a Prescrição do Exercício

os últimos anos, houve um aumento exponencial no número de clientes acima de 40 anos de idade em academias. Os maus hábitos de vida adotados na infância e na adolescência são determinantes para que os clientes apresentem, na idade adulta, algum tipo de doença, como cardiopatias, hipertensão, diabetes e dislipidemias.

Com o objetivo de possibilitar que profissionais de Educação Física, experientes ou não, prescrevam rotinas de treinamento físico para o público que apresenta restrições cardiovasculares e com a mesma segurança e eficácia dos profissionais que trabalham nas maiores redes de academias e empresas de fitness e wellness do Brasil, este Manual de Prescrição de Exercício na Doença Cardiovascular traz informações sobre um segmento que exige do profissional bastante sensibilidade e conhecimento específico. Enquanto há algum tempo a indicação de exercício físico direcionava-se ao aumento da massa muscular e à perda de peso à custa de exercício aeróbio extenuante, hoje o foco é a redução dos fatores de risco associados às principais doenças cardiovasculares. Essa atividade representa o novo papel do profissional de Educação Física, preocupado com a saúde do seu cliente, visto como um todo. Esta obra aborda:

Farmacologia Cardiovascular

■Coronariopatias.

Maria Elizabeth Ferreira Tatiana Brunini

■Hipertensão.

Medida e Avaliação para o Esporte e a Saúde

■Dislipidemia.

■Diabetes melito.

Raimundo Hespanha de Freitas

■Prescrição de exercício aeróbio, resistido, e de flexibilidade e alongamento.

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso

■Interação medicamentosa com o exercício.

Augusto Heitor Xavier de Brito

■Contraindicação absoluta à prática de atividade física.

Tratado de Metabolismo Humano

■Medida e avaliação: anamnese e exames complementares.

Francisco Juarez Karkow Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Áreas de interesse Educação Física Medicina Esportiva Cardiologia

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Manual de Prescrição de Exercício na Doença Cardiovascular

Raimundo Hespanha de Freitas

ANTONIO GIL CASTINHEIRAS NETO

Outros Títulos de Interesse

Manual de

Prescrição de Exercício na Doença Cardiovascular ANTONIO GIL CASTINHEIRAS NETO

Sobre o Autor Antonio Gil Castinheiras Neto Mestre em Ciências da Atividade Física pela Universidade Salgado de Oliveira (Universo), RJ. Pós-Graduado em Reabilitação Cardíaca pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Graduado em Educação Física pela Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ.

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Manual de Prescrição de Exercício na Doença Cardiovascular

Antonio Gil Castinheiras Neto Mestre em Ciências da Atividade Física pela Universidade Salgado de Oliveira (Universo), RJ. Pós-Graduado em Reabilitação Cardíaca pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Graduado em Educação Física pela Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ.

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Manual de Prescrição de Exercício na Doença Cardiovascular Copyright © 2013 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-64956-42-1 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção e Capa Equipe Rubio

Editoração Eletrônica EDEL

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C349m Castinheiras Neto, Antonio Gil Manual de prescrição de exercício na doença cardiovascular/ [Antonio Gil Castinheiras Neto]. – Rio de Janeiro: Rubio, 2013. 134p.: 25 cm Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-64956-42-1 1. Coração – Doenças – Fisioterapia. 2. Coração – Doenças – Pacientes – Reabilitação. 3. Exercícios terapêuticos. I. Título. 12-5664. 10.08.12 16.08.12

CDD: 616.12062 CDU: 616.12-085 038003

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Agradecimentos

Ao Professor Doutor Paulo de Tarso Veras Farinatti, pelas ori entações e ensinamentos. Ao Diretor do Departamento de Inovação e Produtos da Rede de Academias Bt Bodytech, o professor Amauri Marcello, pela confiança e concessão do direito de uso de fotografias. À minha família, pelo suporte nos momentos derradeiros. À Editora Rubio, pelo brilhante trabalho no transcorrer do processo editorial. E, por fim, aos meus clientes, eternos amigos, por me concederem a oportunidade de experimentar intervenções físicas em busca de melhores resultados.

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Apresentação

Ao ser convidado a estagiar em uma clínica de reabilitação cardiopulmonar, deparei-me com a arte da prescrição de exercício para grupos especiais. Observei que o público-alvo era composto por pessoas com idade entre 40 e 90 anos, que apresentavam alta prevalência de doenças crônicas e precisavam de cuidado preciso e rigoroso com o monitoramento de diversas variáveis fisiológicas. Naquela ocasião, fui apresentado à literatura especia lizada na área da Cardiologia e percebi que, apesar de ser um dedicado aluno no curso de Educação Física, faltavam-me informações básicas, mas fundamentais, para uma possível intervenção no campo da Reabilitação Cardiopulmonar. A partir daí, iniciei uma busca incessante para a aquisição de conhecimento, por meio de literatura específica. Elaborei estudos autônomos para conhecer melhor o público com o qual trabalhava, participei de cursos, simpósios, congressos e estágios, sempre com a temática da prevenção ou do tratamento não farmacológico de pessoas com doenças crônicas. Percebi quanto o horizonte se ampliava, e que havia a necessidade de produzir ciência, pois meu trabalho preenchia uma lacuna importante entre os campos da Educação Física, da Fisioterapia e da Medicina. Após alguns anos de experiência profissional e da conclusão do curso de especialização em Reabilitação Cardíaca, ingressei no

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mestrado acadêmico sob a orientação de um grande pesquisador no campo de ciências da atividade física. Assim, iniciou-se uma longa jornada de leitura, treinamento dissertativo, argumentativo e de expressão oral. Consegui, por fim, fortalecer-me metodologicamente, adquirir experiência laboratorial e interagir com outros docentes renomados. Durante toda a trajetória profissional, realizei aproximadamente mil avaliações físicas e funcionais em idosos, como também adquiri grande experiência na prescrição de exercícios para grupos especiais, com ênfase em reabilitação cardiopulmonar e reabilitação tráumato-ortopédica (aproximadamente 10.000 horas/aula). Além disso, produzi artigos científicos publicados em revistas nacionais e internacionais. Convidaram-me para ministrar aulas em cursos de especialização, participar de congressos como conferencista ou em mesas-redondas, proferir palestras, treinar equipes de profissionais de educação física que atuam com prescrição de exercício para grupos especiais, entre outras atribuições como docente/pesquisador. Recentemente, o Departamento de Inovação e Produtos da rede de academias Bodytech (Rio de Janeiro) convidou-me para atualizar e complementar o plano estratégico de prescrição de exercício para grupos especiais (Programa Care®). Como a idade média da clientela dessa rede de academias é de 35 anos, é necessário preparar os profissionais de Educação Física para atender com excelência o público com idade acima de 40 anos. Minha contribuição nesse processo foi a elaboração do material didático (metodologias de treinamento físico) e instrucional (capacitação e treinamento dos profissionais de Educação Física). Após alguns meses de estudo, concluí a consultoria, tendo elaborado e/ou atualizado rotinas de prescrição de exercício padronizada e periodizada para 19 diferentes tipos de condições especiais (incluindo doenças cardiovasculares, respiratórias, osteomioarticulares, endócrinas, metabólicas e neoplasias). Nesse momento, percebi que o grande desafio dos profissionais de Educação Física se dá no desenvolvimento de habilidades e competências para intervir em um segmento que requer bastante sensibilidade e conhecimento específico. Cada vez mais me convenço de que, quando há evolução em uma determinada área de estudo, aumentam a segurança e a confiança do profissional; dessa forma, esses dois fatores são ferramentas fundamentais para a captação (poder de persuasão – capacidade de previsão quantitativa e qualitativa dos resultados) e fidelização

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(cumprimento das metas, com base na interpretação de exames complementares) dos clientes neste grupo específico. Assim, o fator motivacional para a dissertação desta obra é permitir que profissionais de Educação Física, experientes ou não, prescrevam rotinas de treinamento físico para o público com restrições cardiovasculares com a mesma segurança e eficácia dos responsáveis técnicos inseridos nas maiores redes de academias e empresas de fitness e wellness do Brasil. Boa leitura e sucesso! Antonio Gil Castinheiras Neto

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Lista de Siglas e Abreviaturas

∆

valor delta de variação

%FCM

percentual da frequência cardíaca máxima

AAD/ADA

Associação Americana de Diabetes/American Diabetes Association

ACSM

American College of Sports Medicine

AHA

American Heart Association

método alternado por segmento

CHO

carboidrato

claudicação intermitente

colesterol total

CVM

contração voluntária máxima

DAC

doença arterial coronariana

DAP

doença arterial periférica

DCNT

doenças crônicas não transmissíveis

DCV

doenças cardiovasculares

diabetes melito

DM1

diabetes melito tipo 1

DM2

diabetes melito tipo 2

duplo produto; desvio-padrão

DPM

duplo produto máximo

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ECG

eletrocardiograma

Eco

ecocardiograma

exercício resistido

frequência cardíaca

FCM

frequência cardíaca máxima

FCT

frequência cardíaca de treinamento

FNP

facilitação neuromuscular proprioceptiva

HAS

hipertensão arterial sistêmica

HDL-C

colesterol de alta densidade

HPE

hipotensão pós-exercício

IECA

inibidor da enzima conversora da angiotensina

limiar de claudicação

LDL-C

colesterol de baixa densidade

MAPA

monitoramento ambulatorial da pressão arterial

MRPA

monitoramento residencial da pressão arterial

MVO2

consumo de oxigênio pelo miocárdio

OMS/WHO

Organização Mundial de Saúde/World Health Organization

pressão arterial

PAD

pressão arterial diastólica

PADM

pressão arterial diastólica máxima

PAS

pressão arterial sistólica

PASM

pressão arterial sistólica máxima

PCR

parada cardiorrespiratória

PEF

profissional de educação física

repetições máximas

RPG

reeducação postural global

SBC

Sociedade Brasileira de Cardiologia

TCPE

teste cardiopulmonar de exercício

teste ergométrico

triglicerídios

VLDL

lipoproteína de muito baixa densidade

VO2 máx.

consumo máximo de oxigênio

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Sumário

Introdução, XIII

1 Coronariopatias, 1 2 Hipertensão, 7 3 Diabetes Melito, 13 4 Dislipidemia, 25 5 Prescrição do Exercício Aeróbio na Doença Cardiovascular, 33 6 Prescrição do Exercício Resistido na Doença Cardiovascular, 59 7 Prescrição do Exercício de Flexibilidade e Alongamento na Doença Cardiovascular, 89

8 Interação Medicamentosa com o Exercício, 99 9 Contraindicação Absoluta à Prática de Atividade Física, 105 10 Medida e Avaliação: Anamnese e Exames Complementares, 107 Índice Remissivo, 111

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Introdução

Nos últimos anos, notou-se um aumento exponencial do número de clientes* acima dos 40 anos de idade nas academias. A alta prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) atinge principalmente os idosos e é responsável por cerca de 60% de todas as mortes ocorridas no mundo (Ministério da Saúde, 2011). Os maus hábitos de vida adotados na infância e na adolescência são determinantes para que adultos jovens e de meia-idade apresentem algum tipo de doença, como as doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias, diabetes etc. Na prática, o mercado do fitness e wellness se adapta à modificação etária, principalmente quanto ao investimento nas novas tecnologias e na capacitação dos profissionais. No caso do segmento fitness, a adaptação de equipamentos, os materiais e a elaboração de novas metodologias de treinamento representam estratégias necessárias tanto para a captação, como principalmente para a fidelização dessa nova parcela de clientes. *Na área da saúde, há grande dúvida sobre a forma de tratamento para com pessoas que apresentam uma limitação físico-orgânica e/ou funcional. Alguns estudos adotam o termo paciente; outros, clientes. Nesse sentido, adotou-se o termo cliente na presente obra, dadas as justificativas apresentadas a seguir. No ambiente fitness, as pessoas buscam a melhora da saúde e a capacidade para realizar tarefas específicas. Chamá-las de paciente em um ambiente onde se procura atingir metas e objetivos torna-se pejorativo e muitas pessoas sentem-se constrangidas, pois passam a ser observadas como diferentes, podem até sentir-se excluídas. Isso no mercado fitness é visto como um fator que dificulta a aderência e, portanto, não é utilizado.

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No entanto, as diretrizes médicas relacionadas à prevenção primária e/ou secundária de doenças cardiovasculares permitem lacunas quanto à especificidade da rotina de treinamento físico (uma sessão completa de exercício contempla o exercício aeróbio, resistido ou de musculação, e de flexibilidade). Na área da reabilitação cardiopulmonar, a Sociedade Brasileira de Cardiologia elaborou alguns documentos normatizadores, como o I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (1997), a Diretriz de Reabilitação Cardíaca (2005), a Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (2006) e a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2010), mesmo assim, ainda há muitas dúvidas e caminhos obscuros quanto às diversas variáveis de prescrição dos exercícios nas diversas patologias cardíacas. Para se ter uma ideia da dimensão do problema, no exercício resistido, apesar de todos os últimos posicionamentos oficiais das diversas agências da área da saúde indicarem esse tipo de exercício para a prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares, nenhum posicionamento menciona o modelo de periodização que se deve adotar. Pouco se sabe a respeito da escolha dos exercícios “mais adequados” em uma rotina de treinamento, a ordem de cada um deles, a velocidade de execução, o modo de prescrição, os métodos de monitoramento, entre outras peculiaridades inerentes à segurança, à eficiência do programa de exercício resistido e, principalmente, à sua continuidade a longo prazo (fundamental para a mudança dos hábitos de vida do cliente). É importante entender que os paradigmas mudaram e, portanto, devem-se modificar os valores. Se há algum tempo a indicação do exercício físico girava em torno do aumento da massa muscular e da perda de peso à custa do exercício aeróbio extenuante, hoje o discurso destaca a redução dos fatores de risco associados às principais DCNT. A avaliação física com base na composição corporal já não atende mais aos objetivos do cliente emergente (refiro-me ao público de meia-idade e ao idoso). O que importa agora é saber se a atividade física prescrita gerou impacto positivo sobre os níveis séricos de colesterol, se houve redução da pressão arterial de repouso e em exercício, se a densidade óssea aumentou, se algumas das variáveis físicas que expõem os idosos a quedas melhoraram, se a glicemia de jejum diminuiu, se a execução das atividades diárias acontecem com maior facilidade, se a depressão melhorou etc. Essa atividade representa o papel do “novo”

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profissional de educação física (PEF), preocupado com aspectos globais da saúde e não centralizados em discursos engessados da década passada. Contudo, para isso é necessário desenvolver habilidades e competências antes inimagináveis aos PEF. O objetivo deste livro é oferecer aos PEF subsídios práticos para a prescrição de exercício físico (aeróbio, resistido e de flexi bilidade) para portadores de doença cardiovascular. Especificamente, as seguintes condições especiais serão abordadas: coronariopatia, hipertensão, diabetes e dislipidemia. Apesar de não serem consideradas doenças cardiovasculares, a dislipidemia e o diabetes são importantes fatores de risco, com frequência associada a coronariopatia e hipertensão. Níveis séricos de glicemia e colesterol elevados na terceira idade correlacionam-se com significativo percentual de obstrução coronaria (IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2007). Entretanto, os leitores que quiserem se aprofundar em questões teóricas de fisiopatologias específicas, poderão consultar fontes complementares indicadas pelas referências bibliográficas no decorrer do texto. Este livro possibilita ao PEF que atua em academia ou realiza atendimento personalizado domiciliar (independentemente da sua especialidade) prescrever exercício físico para coronariopatas, hipertensos, diabéticos e dislipidêmicos, com a garantia de resultado e segurança. Da mesma forma, beneficia as empresas de fitness (academias, centros de exercício em geral), e facilita a fidelização e a satisfação do cliente uma vez que o conteúdo deste livro permitirá individualizar a prescrição de exercícios para clientes com limitação cardiovascular baseando-se em respaldo científico. Para fins exclusivamente didáticos, o livro divide-se em duas partes: diagnóstico e estratificação de risco, tratamento clínico e tratamentos coadjuvantes; prescrição do exercício aeróbio, resistido e de flexibilidade, incluindo recomendações e orientações gerais.

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1 Coronariopatias

Introdução As doenças cardiovasculares (DCV), especificamente a doença arterial coronariana (DAC), representam as maiores causas de óbito no mundo.1 No Brasil, as DCV são responsáveis por quase 40% de todas as causas de morte de idosos, e cerca de 300 mil infartos do miocárdio acontecem por ano, o que gera grande impacto na qualidade de vida das pessoas acometidas.2 Em termos clínicos, os objetivos no tratamento de portadores de DAC incluem alívio dos sintomas de isquemia, redução na taxa de eventos cardíacos e preservação ou restauração da função ventricular, consequentemente, há perspectiva de maior sobrevida a longo prazo3 e diminuição das chances de sofrer um novo evento cardiovascular para os já infartados.4 Há evidências acumuladas de que programas de exercícios físicos são efetivos no alcance desses objetivos, principalmente porque consiste em um tratamento não farmacológico.5,6 Isso levou agências normativas, como o American College of Sports and Medicine (ACSM – 1998; 2004; 2009),7-9 a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC – 1997; 2005),5,6 e a American Heart Association (AHA – apud Pollock e cols. 2000;10 Fletcher e cols., 2001;11 Thompson e cols., 2003;4 Smith e cols., 2006;12 Mosca e cols., 2007;13 Haskel e cols., 2007;14 Balady e cols., 200715),

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entre outras, a emitir posicionamentos oficiais, com destaque para prática de atividade física que reduz os riscos de morbidade e mortalidade dos praticantes, e a recomendar o tipo de exercício, a duração, a intensidade e a frequência semanal a que os participantes devem se submeter para obter benefícios à sua saúde. Dessa forma, a atividade física promove uma melhora na qualidade de vida, pois favorece aos participantes de um programa de exercício supervisionado a sua reinserção social, laboral e de lazer.16

Diagnóstico e Estratificação do Risco A doença aterosclerótica das artérias coronárias epicárdicas apresenta-se como a causa mais comum da isquemia miocárdica, pois, ao reduzir a luz arterial, provoca diminuição do fluxo sanguíneo coronariano e restringe a perfusão miocárdica no repouso ou limita os aumentos proporcionais quando há necessidade de maior fluxo.17 A gravidade da doença está no grau da obstrução e no número de artérias acometidas. Um evento coronário agudo ocorre quando há descompasso entre oferta de oxigênio e a necessidade de seu consumo pelo músculo cardíaco, fenômeno esse caracterizado como isquemia miocárdica.17 Caso a isquemia não seja revertida rapidamente, a área hipoperfundida do músculo cardíaco pode enfartar e culminar em necrose tecidual. Durante a vigência do evento coronariano agudo, podem se associar dores precordiais, epigástricas, no ombro, mandíbula e dorso, além de traçados eletrocardiográficos anômalos do segmento ST, da repolarização ventricular (onda T) ou da ritmicidade cardíaca.6 A dor precordial divide-se em: típica, atípica e não cardíaca.18 Entende-se por dor típica (definitiva) a ocorrência conjunta de três fatores: a) dor ou desconforto retroesternal; b) desencadeado por exercício ou estresse emocional; e c) alívio no repouso ou uso de nitroglicerina. A dor atípica (provável) manifesta-se quando apenas dois dos fatores supracitados acontecem (p. ex., a+b; a+c ou b+c). A dor não cardíaca (subjetiva) se revela na presença de um ou nenhum dos fatores supracitados.18 Já a angina pode ser classificada como instável ou estável.19 Na angina instável, qualquer tipo de trabalho físico é contraindicado.19 Na angina estável, pode-se prescrever uma rotina de exercício físico após a determinação do limiar isquê-

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Coronariopatias

mico, baseando-se no resultado de um teste cardiopulmonar de esforço.20 Pacientes com doença coronária crônica, estabilizada e sob supervisão de um médico assistente, podem e devem realizar atividades físicas supervisionadas em academias, nas fases II, III e IV do processo de reabilitação cardiovascular.21 Mesmo diante do exposto, para garantir a segurança dos participantes coronariopatas em programas de exercício,4 recomenda-se tanto a realização de anamnese, avaliação física e funcional minuciosa (incluindo o teste de esforço progressivo máximo, preferencialmente cardiopulmonar) para a estratificação do risco cardíaco do paciente em seu ingresso, quanto o treinamento em urgência e emergência da equipe multidisciplinar assistente.5

Tratamento Clínico e Tratamento Coadjuvante Na detecção de coronariopatia, intervenções médicas determinarão a conduta terapêutica correta para cada caso – conservadora ou agressiva.22 Entre os métodos conservadores destacam-se a mudança dos hábitos de vida, como a realização de dieta restritiva, o abandono do sedentarismo, do álcool, do tabagismo, e a diminuição do estresse, e também a utilização de medicamentos para o controle hemodinâmico e metabólico.1 Já os métodos mais agressivos consistem em intervenção coronária percutânea (utilização de stents) e revascularização cirúrgica (enxertos coronários ou pontes); no entanto, ambos os métodos agressivos são passíveis de morbidades, principalmente em pessoas de idade avançada.22 Quando o médico optar por terapias combinadas (p. ex., mudança nos hábitos de vida + utilização de medicamentos), o treinamento físico destaca-se como um método de tratamento não farmacológico e com excelente custo-benefício em relação à saúde.5 Em termos clínicos, os objetivos dos exercícios no tratamento de pacientes com doença coronariana incluem alívio dos sintomas de isquemia, redução na taxa de eventos cardíacos e preservação ou restauração da função ventricular, com consequente aumento na perspectiva de sobrevida com qualidade de vida20 e diminuição das chances de sofrer um novo evento cardiovascular para os já infartados.4

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Referências 1. World Health Organization (WHO). Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health. Improve cardiovascular health and quality of life through the prevention, detection, and treatment of risk factors; early identification and treatment of heart attacks and strokes; and prevention of recurrent cardiovascular events. Disponível em: <http://www.cdc.gov/dhdsp/library/hp2010/pdf/HP2010.pdf>. Acesso em junho de 2010. 2. Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Mortalidade. Disponível em: <http://www.tabnet.datasus.gov.br>. Acesso em outubro de 2011. 3. Abizaid AA, Siqueira DA. Revascularização miocárdica em multiarteriais. Arq Bras Cardiol. 2005; 84(3):202-5. 4. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, Berra K, Blair SN, Costa F, Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriguez BL, Yancey AK, Wenger NK. American Heart Association (AHA). Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the council on clinical cardiology (subcommittee on exercise, rehabilitation, and prevention) and the council on nutrition, physical activity, and metabolism (subcommittee on physical activity). Circulation. 2003; 107(24):3109-16. 5. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 1997; 69(4):267-91. 6. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Diretriz de reabilitação car díaca. Arq Bras Cardiol. 2005; 84(5):431-40. 7. American College of Sports Medicine (ACSM). ACSM position stand on the recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 1998; 30:975-9. 8. American College of Sports Medicine (ACSM). Position stand on exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc. 2004; 533-53. 9. American College of Sports Medicine (ACSM). ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 8. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 10. Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman BL, Fieg JL, Fletcher B, Limacher M, Piña IL, Stein RA, Williamns M, Bazarre T. Resistance exer cise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription an advisory from the committee on exercise, rehabilitation, and prevention, council on clinical cardiology, American Heart Association. Circulation. 2000; 101(7):828-33. 11. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Piña IL, Rodney R, Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001; 104(14):1694-740. 12. Smith SC, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, Grundy SM, Hiratzka L, Jones D, Krumholz HM, Mosca L, Pastemak RC, Pearson T, Pleffer MA, Taubert KA. AHA/ACC guidelines for secondary prevention

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4 Dislipidemia

Introdução Diversos estudos associam a dislipidemia ao aumento do risco de morte.1-3 A elevação dos níveis plasmáticos de colesterol de baixa densidade (LDL-C), a redução dos níveis de colesterol de alta densidade (HDL-C) e também o aumento de triglicerídios (TG) destacam-se como fatores de risco para doenças cardiovasculares – a principal causa de morte no mundo.4 Vários ensaios clínicos, tanto de prevenção primária quanto secundária, demonstram que a redução do LDL-C diminui a taxa de eventos cardiovasculares. Usados na prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares, o tratamento de dislipidêmicos pode reduzir a incidência de doença isquêmica do coração em 25% a 60% e o risco de morte em 30%, além de outros efeitos em eventos mórbidos, como angina, acidentes vasculares encefálicos, necessidade de procedimentos de revascularização miocárdica e periférica.5-7 A redução de risco dos pacientes depende dos procedimentos dietéticos associados a mudanças no estilo de vida, bem como do tratamento farmacológico. Os efeitos da atividade física sobre o perfil de lipídios e lipoproteínas são bem conhecidos. Indivíduos ativos fisicamente

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MANUAL DE PRESCRIçÃO DE EXERCÍCIO NA DOENÇA CARDIOVASCULAR

apresentam maiores níveis de HDL-C e menores níveis de TG, LDL-C e lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL), comparados com indivíduos sedentários.8-11

Diagnóstico e Estratificação do Risco As dislipidemias primárias ou sem causa aparente classificam-se por meio de análises bioquímicas, que consideram os valores do colesterol total (CT), da LDL-C, do TG e do HDL-C.7 Para o diagnóstico das dislipidemias, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2007)7 descreve os quatro tipos de alterações no metabolismo lipídico: Hipercolesterolemia isolada (LDL-C ≥160mg/dL). ■■ Hipertrigliceridemia isolada (TG ≥150mg/dL). ■■ Hiperlipidemia mista (LDL-C ≥160mg/dL e TG ≥150mg/dL). ■■ HDL-C baixo (níveis de HDL-C em homens <40mg/dL e em ■■ mulheres <50mg/dL). A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a agressão ao endotélio vascular por causa de diversos fatores de risco, como elevação de lipoproteínas aterogênicas, hipertensão arterial, tabagismo e obesidade.7 A estimativa da probabilidade de doença aterosclerótica resulta do somatório de cada um dos fatores de risco mais a potenciação causada por sinergia entre alguns desses fatores. Entre as formas para quantificação dos fatores de risco está o escore de risco de Framingham.12 Nesse escore estima-se a probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença coronária no período de 10 anos em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica. Dessa forma é possível prever se uma pessoa aparentemente saudável poderá apresentar DCV no futuro, caso não modifique os hábitos de vida (Tabela 4.1). Fórmula para cálculo do índice de probabilidade de acontecer infarto do miocárdio ou morte por doença coronária no período de 10 anos em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica: Idade + CT + HDL + PAS ou PAD + DM + Fumo = total de pontos PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; DM: diabetes melito.

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20 a 39

20 a 39 0 4 7 9 11

Fonte: adaptada de SBC, 2007.4

Não 0 Sim 8 HDL-Colesterol (mg/dL) ≥60 50 a 59 40 a 49 <40 PA (sistólica, mmHg) <120 120 a 129 130 a 139 140 a 159 ≥160

Fumo

20 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 Colesterol Total mg/dL <160 160 a 199 200 a 239 240 a 279 ≥280

Idade

0 0 1 1 2

0 5

0 3 5 6 8

-1 0 1 2 Não tratada

40 a 49

–9 –4 0 3 6 8 10 11 12 13 Idade 50 a 59 0 2 3 4 5 Idade 50 a 59 0 3

Homens

0 1 2 2 3

0 1

0 1 1 2 3

0 1

0 0 0 1 1 70 a 79

70 a 79

Tratada

Pontos

60 a 69

Pontos

20 a 39 0 4 8 11 13

20 a 39 Não 0 Sim 9 HDL-Colesterol (mg/dL) ≥60 50 a 59 40 a 49 <40 PA (sistólica, mmHg) <120 120 a 129 130 a 139 140 a 159 ≥160

Fumo

20 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 Colesterol Total mg/dL <160 160 a 199 200 a 239 240 a 279 ≥280

Idade

0 1 2 3 4

0 7

-1 0 1 2 Não tratada

40 a 49

40 a 49 0 3 6 8 10

–7 –3 0 3 6 8 10 12 14 16 Idade 50 a 59 0 2 4 5 7 Idade 50 a 59 0 4

Mulheres

0 3 4 5 6

0 2

0 1 2 3 4

Tabela 4.1 Escore de risco de Framingham para cálculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres

0 1

0 1 1 2 2

(continua)

70 a 79

Tratada

Pontos

60 a 69

Pontos

Dislipidemia

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6 Prescrição do Exercício Resistido na Doença Cardiovascular

Segundo documento da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), sobre a Diretriz de Reabilitação Cardíaca (2005),1 a melhora da capacidade funcional, o controle de alguns dos fatores de risco para doença cardiovascular, o aumento da massa e da força muscular, a redução da pressão arterial de repouso e a redução do percentual de gordura destacam-se como alguns dos benefícios proporcionados pelo exercício resistido (ER) (Tabela 6.1).1 Para a elaboração dos protocolos de ER, realizou-se minuciosa busca na metodologia dos estudos incluídos neste livro para estabelecer os exercícios frequentemente utilizados para treinar os grupos experimentais.2-21 Da mesma forma, foram estabelecidos, por estatística modal, a intensidade, o número de séries, a velocidade de movimento, o modo de prescrição, o intervalo de recuperação e a frequência semanal. Analisaram apenas os estudos que obtiveram desfechos positivos quanto à melhora de parâmetros relacionados à saúde. Após essa etapa, procurouse adaptar àqueles que poderiam oferecer riscos ao praticante, como, por exemplo, a opção em se trabalhar o músculo do peitoral pela execução do supino vertical em detrimento do supino horizontal. A seleção dos exercícios seguiu os seguintes critérios para inclusão:

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■■ A comodidade e o conforto dos clientes. ■■ Uma postura que facilite o monitoramento das variáveis psicofisiológicas ao esforço. O intuito de minimizar possíveis transtornos relacionados a ■■ modificações bruscas posturais na transição entre os equipamentos e/ou durante a recuperação entre as séries. Caracterizados como multiarticulares, em sua maioria. ■■ ■■ A segurança do praticante, pois, nos exercícios mais com plexos, os equipamentos possuem travas de segurança e base fixa no solo, e se adaptam a diferentes segmentos corporais.

Tabela 6.1 Efeitos do exercício resistido sobre parâmetros de saúde e aptidão física Variável

Resultado

Densidade óssea

↑↑

Força

↑↑↑

Frequência cardíaca em repouso

↔

Colesterol HDL

↑↔

Colesterol LDL

↓↔

Massa muscular

↑↑

Metabolismo basal

↑↑

Mudança da resposta à insulina

↓↓

Nível da insulina basal

↓

Percentual de gordura corporal

↓

Pressão arterial diastólica em repouso

↓↔

Pressão arterial sistólica em repouso

↔

Sensibilidade à insulina

↑↑

Tempo de resistência à fadiga máxima e submáxima (endurance) máximo e submáximo

↑↑

VO2 máx.

↑↔

Volume sistólico basal e máximo

↔

Colesterol HDL: colesterol de alta densidade; Colesterol LDL: colesterol de baixa densidade; VO2 máx.: consumo máximo de oxigênio ↑ = aumento; ↓ = diminuição; ↑↑ = aumento expressivo; ↓↓ = diminuição expressiva; ↑↑↑ = aumento bastante expressivo ↔ = não há diferença significativa; ↓↔ = estudos divergem entre diminuição e não haver diferença significativa; ↑↔ = estudos divergem entre aumento e não haver diferença significativa. Fonte: adaptada de SBC, 2005.1

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Prescrição do Exercício Resistido na Doença Cardiovascular

Quanto à escolha de outras variáveis do ER, como o percentual da intensidade, o número de séries, o intervalo de recuperação e a frequência semanal, observaram-se com atenção os posicionamentos oficiais da área da saúde sobre o assunto, para obter os benefícios advindos pela prática supervisionada e a adequar uma metodologia de treinamento que seja segura e ao mesmo tempo efetiva.22-33 Além disso, este livro preenche uma importante lacuna, pois detalha a periodização do treinamento resistido, com as especificações de cada nível de condicionamento físico (iniciante – Tabelas 6.2 e 6.3; intermediário – Tabelas 6.4 e 6.5; e avançado – Tabelas 6.6 e 6.7), conforme detalhado no Capítulo 5, Prescrição do Exercício Aeróbio na Doença Cardiovascular.

Tabela 6.2 Seleção dos exercícios – nível de treinamento: iniciante Exercícios 1. Leg-press horizontal (Figura 6.1) 2. Puxada no pulley (Figura 6.2) 3. Cadeira extensora (Figura 6.3) 4. Supino vertical (Figura 6.4) 5. Cadeira flexora (Figura 6.5) 6. Flexão de ombros (Figura 6.6) 7. Flexão plantar (Figura 6.7) 8. Abdominal (Figura 6.8) Nota: a inclusão ou exclusão de exercícios fica a critério do profissional assistente com base na avaliação física e funcional realizada.

Tabela 6.3 Periodização do treinamento resistido – nível de treinamento: iniciante (continuação) Periodização Velocidade Intensidade Borg No de No de Modo de do de (% CVM) periférico séries repetições prescrição treinamento movimento

Frequência semanal

Primeiro mês

2min

2 vezes

Segundo mês

2min

3 vezes

Terceiro mês

2min

3 vezes

Notas:  A duração estimada da sessão pode variar entre 16 e 18 min.  A falta de atenção em relação às recomendações de volume-intensidade poderão expor os praticantes a intercorrências psicofisiológicas ao esforço realizado. CVM: contração voluntária máxima; IR: intervalo de recuperação; Velocidade de movimento: considera a fase concêntrica e excêntrica; AS: alternado por segmento; SC: séries consecutivas.

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MANUAL DE PRESCRIçÃO DE EXERCÍCIO NA DOENÇA CARDIOVASCULAR

Figura 6.1 (A e B) Leg-press horizontal. Fase inicial (A) e fase final (B)

Figura 6.2 (A e B) Puxada no pulley. Fase inicial (A) e fase final (B)

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Prescrição do Exercício Resistido na Doença Cardiovascular

Figura 6.3 (A e B) Cadeira extensora. Fase inicial (A) e fase final (B)

Figura 6.4 (A e B) Supino vertical. Fase inicial (A) e fase final (B)

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Biometria Humana Raimundo Hespanha de Freitas

Dicionário de Educação Física, Desporto e Saúde Daniel Corrêa de Matos José Emilson da Silva Margarete Cristina de Souza Lopes

Eletrocardiografia, 4a Ed. José Hallake

Eletrocardiograma Orientado para o Clínico, 3a Ed. Gerson P. Goldwasser

Ergometria – Bases Fisiológicas e Metodologia para a Prescrição do Exercício

Farmacologia Cardiovascular

■Coronariopatias.

Maria Elizabeth Ferreira Tatiana Brunini

■Hipertensão.

Medida e Avaliação para o Esporte e a Saúde

■Dislipidemia.

■Diabetes melito.

Raimundo Hespanha de Freitas

■Prescrição de exercício aeróbio, resistido, e de flexibilidade e alongamento.

Teste Ergométrico no Paciente Hipertenso

■Interação medicamentosa com o exercício.

Augusto Heitor Xavier de Brito

■Contraindicação absoluta à prática de atividade física.

Tratado de Metabolismo Humano

■Medida e avaliação: anamnese e exames complementares.

Francisco Juarez Karkow Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Áreas de interesse Educação Física Medicina Esportiva Cardiologia

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Manual de Prescrição de Exercício na Doença Cardiovascular

Raimundo Hespanha de Freitas

ANTONIO GIL CASTINHEIRAS NETO

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Prescrição de Exercício na Doença Cardiovascular ANTONIO GIL CASTINHEIRAS NETO

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