Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados by Editora Rubio

Componentes e Cálculo da Nutrição Parenteral: Manual de Bolso Larissa Calixto-Lima Valéria Abrahão Gisele Resque Vieira Auad Simone Côrtes Coelho Maria Cristina Gonzalez Rodrigo Luis da Silveira Silva

Instrumentos de Apoio para Implantação das Boas Práticas em Serviços de Nutrição e Dietética Hospitalar Lize Stangarlin Ana Lúcia Serafim Ana Lúcia de Freitas Saccol Luisa Helena Hecktheuer

Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Larissa Calixto-Lima Nelzir Trindade Reis

Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica Simone van Boekel Rosana Posse

Manual de Nutrição Parenteral

laborado com o intuito de auxiliar o nutricionista que atua em hospitais, Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados consiste em uma ferramenta prática que apresenta as informações necessárias para o profissional realizar consultas rápidas, o que inclui desde a elaboração do mapa de dietas até a avaliação nutricional.

Os pacientes hospitalizados necessitam de atendimento nutricional diferenciado, pois existem inúmeras condições que deprimem o seu estado nutricional e tudo que o envolve. Esses pacientes precisam de cuidados especiais e de supervisão constante, já que qualquer descuido com a alimentação ou o estado nutricional pode agravar o quadro clínico geral e consequentemente o seu prognóstico.

A obra aborda: ■ Acompanhamento nutricional. ■ Triagem nutricional. ■ Avaliação subjetiva global. ■ Inquéritos dietéticos. ■ Avaliação antropométrica. ■ Exame físico nutricional. ■ Exames laboratoriais. ■ Necessidades e recomendações de energia. ■ Dietas hospitalares. ■ Orientações nutricionais. ■ Atendimento nutricional específico de recém-nascidos, crianças e adolescentes, e gestantes.

Nutrição em Cirurgia Bariátrica Maria Goretti Burgos

Nutrição Clínica no Dia a Dia Larissa Calixto-Lima Maria Cristina Gonzalez

Nutrição Clínica – Interações Nelzir Trindade Reis

Nutrição Clínica – Sistema Digestório Nelzir Trindade Reis

Nutrição Clínica, Funcional e Preventiva Aplicada à Oncologia: Teoria e Prática Profissional Adriana Garófolo

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

SOBRE AS Organizadoras Vanessa Taís Nozaki Nutricionista. Doutora em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-Oeste pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Maringá (uEM), PR. Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário da Grande Dourados (UNIGRAN), MS.

Angela Andréia França Gravena Nutricionista. MestrE e DOUTORANDA PELO PROGRAMA DE PÓSGRADUAÇÃO em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Maringá (UEM), PR. Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR), PR.

Isabelle Zanquetta Carvalho Nutricionista. Especialista em Nutrição e Metabolismo na Prática Clínica. Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR), PR.

Rose Mari Bennemann

ATENDIMENTO NUTRICIONAL Organizadoras

Vanessa Taís Nozaki |Angela Andréia França Gravena Isabelle Zanquetta Carvalho | Rose Mari Bennemann

Larissa Calixto-Lima Valéria Abrahão Gisele Resque Vieira Auad Simone Côrtes Coelho Maria Cristina Gonzalez Rodrigo Luiz da Silveira Silva

ATENDIMENTO NUTRICIONAL de PACIENTES HOSPITALIZADOS

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

Nutricionista. Doutora em Saúde Pública pela FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DA Universidade de São Paulo (USP). Docente do PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE DA Universidade Estadual de Maringá (UEM), PR.

DE pacientes Hospitalizados Organizadoras

Vanessa Taís Nozaki |Angela Andréia França Gravena Isabelle Zanquetta Carvalho | Rose Mari Bennemann Revisão técnica

Nelzir trindade reis

Área de interesse Nutrição Clínica

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Organizadoras Vanessa Taís Nozaki Nutricionista. Doutora em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-Oeste pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Maringá (AEM). Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário da Grande Dourados (UNIGRAN). Angela Andréia França Gravena Nutricionista. Mestranda em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Maringá (UEM). Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Isabelle Carvalho Zanquetta Nutricionista. Especialista em Nutrição e Metabolismo na Prática Clínica. Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Rose Mari Bennemann Nutricionista. Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP). Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR).

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Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados Copyright © 2013 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-64956-23-0 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M25 Atendimento nutricional de pacientes hospitalizados/organização Vanessa Taís Nozaki... [et al.]. - Rio de Janeiro: Rubio, 2013. il.; 28 cm Apêndice Inclui bibliografia ISBN 978-85-64956-23-0 1. Doentes hospitalizados - Cuidado e tratamento 2. Nutrição - Avaliação. I. Gravena, Angela Andréia França. I. Título. 12-6181. 28.08.12

05.09.12

CDD: 613.2 CDU: 613.2 038539

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Colaboradoras

Arlete Cristina Nutricionista do Centro Cirúrgico Day Clinic – Centro de Cirurgias da Oftalmoclínica Icaraí. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pelo Instituto de Nutrição (INU) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Conciana Maria de Andrade Freire Nutricionista do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP). Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo IMIP. Emilia Chagas Costa Professora-Assistente da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Mestre em Nutrição em Saúde Pública pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Saúde Pública pelo Centro de Pesquisa Ageu Magalhães (CPQAM) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) Nutricionista graduada pela UFPE. Fernanda Cristina de Lima Pinto Tavares Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Nutrição em Saúde Pública pela UFPE. Nutricionista graduada pela UFPE. Isabel Carolina da Silva Pinto Nutricionista do Banco de Leite do Hospital Cândida Vargas, PB. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP). Janine Maciel Barbosa Nutricionista do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP). Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo IMIP. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN).

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Larissa Calixto-Lima Nutricionista da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA/HC-IV). Nutricionista do Ambulatório 20 (Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrição) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Especialização em Nutrição Clínica (Cirurgia Geral e Transplante Hepático) pelo programa de Residência do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), PE. Especialização em Nutrição Clínica pelo Instituto Brasileiro de Pós-graduação e Extensão (IBPEX). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE). Silvia Patrícia de Oliveira Bacalhau Nutricionista Clínica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) e da Universidade de Pernambuco (UPE). Nutricionista do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Pernambuco (IFPE). Nutricionista Graduada pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Nutrição em Saúde Pública pela UFPE. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Simone Cortês Coelho Docente e Membro do Núcleo Docente Estruturante do Curso de Nutrição da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO). Mestre em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE). Especialista em Nutrição Infanto Juvenil pela UERJ. Especialista em Nutrição Clínica pelo Instituto de Nutrição (INU) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Tarciana Lima Professora das disciplinas de Educação Nutricional e Fisiopatologia e Dietoterapia II da Faculdade São Miguel, PE. Professora visitante do Curso de Pós-Graduação das Faculdades Integradas de Patos (FIP), PB. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Valéria Abrahão Professora Convidada do Curso de Terapia Nutricional/Nutrição Clínica do Instituto de Pós-Graduação da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Chefe do CTI do Hospital Ipanema Plus, RJ. Médica da Equipe de Terapia Nutricional (ETERNU), RJ. Pós-Graduada em Gastroenterologia pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Viviane Monteiro Dias Nutricionista Clínica do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD). Mestre em Fisiopatologia Clínica e Experimental pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pelo Instituto de Nutrição (INU) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Nutricionista graduada pela Universidade Estácio de Sá (Unesa).

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Dedicatórias

“Dedico este trabalho aos meus pais, Pedro e Maria, e meu marido, Adalberto, pelo esforço e dedicação prestados durante esta etapa de desenvolvimento do manuscrito. Dedico especialmente aos meus alunos, que foram os principais incentivadores para elaboração deste livro”. Angela Andréia França Gravena “Dedico aos meus familiares, grandes incentivadores do meu trabalho, ao meu esposo, pela compreensão nas horas mais difícieis, a deus, por me capacitar na realização deste livro.” Isabelle Carvalho Zanquetta “Dedico esse livro a minha mãe Anicia e ao meus filhos Marina e Gustavo.” Rose Mari Bennemann “Agradeço e dedico esta publicação aos meus filhos Guilherme e Clara e meu marido pela paciência nos dias de dedicação ao meu trabalho e ainda aos meus alunos que foram inspiração para existência deste livro.” Vanessa Taís Nozaki

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Apresentação

A ideia deste livro ocorreu quando iniciei meu trabalho em supervisionar estágio em nutrição clínica na área hospitalar e senti a necessidade de organizar as atividades em um manual para que os acadêmicos do curso de nutrição tivessem condições de atender os pacientes em hospitais. Durante alguns anos o manual foi sendo aprimorado conforme a convivência e a experiência minha de das demais autoras deste livro. O livro foi organizado de maneira que o leitor possa utilizá-lo na prática de forma fácil e rápida. Pensamos em tudo o que um nutricionista precisaria para atender um paciente em âmbito hospitalar, desde a realização do mapa de dietas até a avaliação nutricional. O intuito deste manual é que este possa auxiliar o nutricionista que atua em hospitais, já que são escassas literaturas especificas do atendimento nutricional hospitalar. Penso que os temas abordados a seguir foram concebidos de acordo com a experiência profissional de todas as autoras envolvidas, pois no trabalho prático é que vivenciamos como os nutricionistas ou acadêmicos de nutrição podem atender os pacientes hospitalizados. Este tipo de atendimento é diferenciado, pois existem inúmeras condições que acabam deprimindo o estado nutricional e tudo que o envolve. Este paciente precisa de cuidados especiais e de supervisão constante. Pois qualquer descuido com sua alimentação ou seu diagnóstico nutricional podem agravar o estado clínico geral e consequentemente seu prognóstico. Por isso este manual poderá auxiliar no processo de “cuidar do paciente” e ainda de aguçar o “olhar” específico para o atendimento nutricional em hospitais e certamente sobre este aspecto estará despertando cada profissional para uma padronização de seu atendimento e aprimorando ao seu local de trabalho e sua população. Vanessa Taís Nozaki

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Sumário

1. Acompanhamento Nutricional..........................................................................................1 Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta Rose Mari Bennemann | Vanessa Taís Nozaki | Larissa Calixto-Lima

2. Triagem Nutricional...................................................................................................... 7 Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta | Rose Mari Bennemann | Vanessa Taís Nozaki | Simone Côrtes Coelho | Larissa Calixto-Lima

4. Inquéritos Dietéticos.................................................................................................. 29 Silvia Patrícia de Oliveira Bacalhau | Fernanda Cristina de Lima Pinto Tavares | Emilia Chagas Costa

5. Avaliação Antropométrica.............................................................................................41 Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta | Rose Mari Bennemann | Vanessa Taís Nozaki | Larissa Calixto-Lima

6. Exame Físico Nutricional............................................................................................. 69 Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta | Rose Mari Bennemann | Vanessa Taís Nozaki | Larissa Calixto-Lima

7. Exames Laboratoriais.................................................................................................. 75 Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta | Rose Mari Bennemann | Vanessa Taís Nozaki | Larissa Calixto-Lima | Valéria Abrahão

8. Necessidades e Recomendações de Energia................................................................... 83 Larissa Calixto-Lima | Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta | Rose Mari Bennemann | Vanessa Taís Nozaki

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9. Dietas Hospitalares.....................................................................................................91 Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta | Rose Mari Bennemann | Vanessa Taís Nozaki | Larissa Calixto-Lima

10. Orientação Nutricional................................................................................................117 Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta | Rose Mari Bennemann | Vanessa Taís Nozaki | Larissa Calixto-Lima

11. Atendimento Nutricional de Grupos Específicos: Recém-Nascido........................................141 Isabel Carolina da Silva Pinto | Janine Maciel Barbosa | Conciana Maria de Andrade Freire

12. Atendimento Nutricional de Grupos Específicos: Crianças e Adolescentes.......................... 159 Isabel Carolina da Silva Pinto | Conciana Maria de Andrade Freire | Janine Maciel Barbosa

13. Atendimento Nutricional de Grupos Específicos: Gestantes.............................................. 173 Tarciana Lima | Larissa Calixto-Lima

Anexos......................................................................................................................... 197

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Acompanhamento Nutricional Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta Rose Mari Bennemann | Vanessa Taís Nozaki | Larissa Calixto-Lima

██ Introdução No atendimento nutricional existem procedimentos de rotina que auxiliam no acompanhamento da evolução nutricional de pacientes e, consequentemente, podem melhorar o atendimento em âmbito hospitalar. Essas rotina, que neste capítulo denominamos acompanhamento nutricional, devem ser executadas pelo nutricionista, desde que este seja treinado e entenda a importância de cada atividade. As atividades do acompanhamento nutricional abrangem: Mapa de dietas: planilha de anotações sobre as dietas de todos os pacientes, sendo importante para a correta elaboração e porcionamento dos alimentos pelo serviço de nutrição e dietética dos hospitais e também para que o nutricionista responsável possa identificar as necessidades de cada paciente hospitalizado. Aceitação da dieta hospitalar: procedimento de rotina que investiga se os pacientes estão aceitando e consumindo os alimentos e quais os motivos da eventual recusa alimentar. Essa atividade é fundamental para que se possa intervir quando o paciente hospitalizado não consegue se alimentar e, dessa maneira, melhorar ou preservar seu estado nutricional. Investigação do hábito intestinal: o funcionamento adequado do trânsito intestinal influencia a aceitação alimentar e também está diretamente ligado à melhora da absorção de vários nutrientes. Por isso, essa rotina deve ser verificada com o paciente ou a equipe de enfermagem. Com base nessa informação, pode-se intervir e adequar a qualidade e a oferta de fibras da dieta hospitalar. Intercorrências e sugestões: avaliar com o paciente e a equipe de enfermagem ou observar nos prontuários relatos de sintomas relacionados com a alimentação e nutrição, como diarreia, náuseas, vômitos, hiporexia, disfagia, xerostomia e disgeusia. Essa rotina poderá facilitar a intervenção do nutricionista para modificar as refeições conforme o aparecimento de tais intercorrências.

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Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados Nutrição por via enteral: a prescrição, a evolução e a aceitação da terapia nutricional enteral devem ser acompanhadas diariamente pelo Serviço de Nutrição para que se possam realizar as modificações quanto ao tipo de dieta, o volume, o gotejamento e os nutrientes fornecidos, entre outros aspectos, a fim de contribuir para a recuperação do paciente.

██ Mapa de dietas O mapa de dietas (Tabela 1.1) é uma planilha na qual devem ser necessariamente anotadas as seguintes informações: Clínica ou setor em que o paciente está internado. Data. Nome e idade do paciente. Dieta prescrita. Diagnóstico. Observações, se existirem (nesse espaço podem ser anotadas informações relevantes para o serviço de copa e/ou os nutricionistas do hospital, como patologias, intercorrências, horários, preferências e aversões). O mapa de dietas tem como finalidade apontar a quantidade e o tipo de dieta que deverá ser elaborada pelo serviço de nutrição e dietética do hospital, bem como o porcionamento e a distribuição da dieta. A seguir, sugerem-se algumas padronizações que os hospitais podem adotar na rotina de preenchimento do mapa de dietas.

Clínica pediátrica Crianças com até 6 meses de vida: anotar conforme a prescrição presente no prontuário; quando houver mamadeiras, devem-se registrar as quantidades, bem como os horários. Tabela 1.1 Mapa de dietas

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Data:___/___/___ Clínica/Setor: _________________ Responsável: ________________ Quarto/Leito

Nome e idade

Prescrição da dieta

Diagnóstico

Observações

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Acompanhamento Nutricional

Crianças com 6 a 12 meses de vida (em aleitamento materno): dieta com alimentos amassados com garfo, sucos e papas de frutas. Crianças com 6 a 12 meses de vida (em aleitamento artificial ou misto): dieta com alimentos amassados com garfo, sucos e papas de fruta. Fórmula infantil indicada conforme a idade. Crianças com 12 meses ou mais de vida: dieta normal, frutas e sucos. Observações: Segundo o Ministério da Saúde (2002),1 até o 6o mês de vida, o aleitamento materno deve ser exclusivo e a introdução de alimentação complementar deve ser iniciada apenas após esse período. Caso o aleitamento materno seja interrompido, devem-se introduzir alimentos complementares antes do 6o mês, e cada caso deve ser avaliado individualmente pelo profissional de saúde.1 Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2006),2 o leite de vaca é indicado após o primeiro ano de vida. Quando estiver prescrita dieta para a idade, a consistência da preparação deverá seguir a descrição ou, caso a patologia e/ou hábito alimentar do paciente exijam uma consistência diferente do padrão, o médico ou nutricionista responsável anotará no prontuário a dieta específica.

Demais clínicas Nas demais clínicas, as prescrições são variadas e precisam estar de acordo com a padronização do hospital. Na Tabela 1.2 podem-se observar algumas informações que geralmente são encontradas nas prescrições e podem ser transcritas para o mapa de dietas conforme sugestão.

Quando constar na prescrição

Oferecer

Mais líquidos

Além da água, sucos naturais e chás claros

Restrição hídrica (RH)

O valor da RH deverá ser fracionado por dois (parte para acompanhar os medicamentos administrados pela enfermeira, e parte para as refeições); em seguida, deve-se dividir novamente pelo número de refeições que são acompanhadas de líquidos

Dieta para portadores de diabetes melito

Frutas fracionadas; acrescentar fibras solúveis, como aveia Substituir açúcar simples por edulcorante, e pão branco por pão ou biscoito integrais

Dieta hiperproteica

Ovos, sobremesas e vitaminas à base de leite

Dieta hipoproteica

Restringir carne, ovos, leite e derivados

Dieta hipolipídica

Retirar os produtos gordurosos, como leite integral e margarina

Dieta laxativa

Oferecer frutas com propriedades laxativas (mamão, ameixa) e introduzir fibras industrializadas ou farelo de trigo em vitaminas e refeições

Dieta obstipante

Restringir alimentos gordurosos, como leite integral e margarina, e retirar fibras insolúveis, como feijões e folhosos

Dieta para portadores de patologias específicas

Seguir o manual de dietas padronizado para hospitais (ver Capítulo 9, Manual de Dietas Hospitalares)

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Tabela 1.2 Preenchimento do mapa de dietas com base na prescrição nutricional

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██ Introdução A desnutrição em ambiente hospitalar é um evento prevalente na atualidade. Constitui um importante problema de saúde pública, vista sua associação com morbidade e mortalidade, qualidade de vida, tempo e custo de hospitalização.1 Comumente não é diagnosticada e, por conseguinte, não é tratada.2 Alguns pacientes são admitidos ao hospital com quadro de desnutrição já instalado; outros convivem com a possibilidade de se tornarem desnutridos no período de internação.2 Com base nessa hipótese, foram criados instrumentos de rastreamento nutricional (RN) ou triagem nutricional (TN), que têm como objetivo prognosticar a ocorrência de complicações associadas à desnutrição por meio da aplicação de formulários que contêm elementos avaliativos clínicos e antropométricos. Surgiu, assim, o conceito de risco nutricional, pelo qual se verifica a presença de riscos decorrentes do estado nutricional.1

██ Avaliação nutricional versus triagem nutricional A triagem nutricional (TN) consiste em um inquérito simples e rápido, executado pela equipe de saúde que realiza a admissão hospitalar. Pode ser aplicado ao paciente ou a seus familiares, em busca de detectar a presença de risco de desnutrição e, assim, verificar se é necessária uma avaliação nutricional (AN) adicional. Esta, por sua vez, determina o estado nutricional – resultante dos processos de ingestão, absorção, utilização e excreção de nutrientes – do paciente, de forma minuciosa e prolongada, por profissionais especializados.3 Para tanto, variáveis objetivas e subjetivas são examinadas, o que exige mais recursos. Além de detectar desnutrição, a AN também classifica a desnutrição pelo grau e permite a coleta de dados que favoreçam sua correção.4

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Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados

██ Instrumentos de triagem nutricional Existem diversos instrumentos de TN validados disponíveis na atualidade, cada qual com suas vantagens e limitações. Na comparação entre eles, importantes aspectos devem ser considerados: número de profissionais de saúde que podem aplicar o instrumento, tempo necessário para sua aplicação, viabilidade de recursos (equipamentos), sensibilidade e especificidade. É necessário definir com senso crítico o instrumento mais adequado ao ambiente hospitalar, lembrando-se que aspectos sociais, culturais e econômicos interferem no desempenho do instrumento. No Brasil, não há consenso sobre o melhor instrumento a ser utilizado. Independentemente disso, a importância de sua utilização é reconhecida pelo Ministério da Saúde, que tornou obrigatória sua aplicação a doentes internados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) como condicionante para a remuneração de suporte nutricional.2 A Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (Espen) considera dois instrumentos adequadamente desenvolvidos e validados: o Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição (Must, do inglês Malnutrition Universal Screening Tool) e a Triagem de Risco Nutricional 2002 (NRS 2002, do inglês, Nutritional Risk Screening 2002).2

Triagem de Risco Nutricional A NRS 2002 (Tabela 2.1) foi desenvolvida em 2002 por pesquisadores dinamarqueses, com base em uma análise retrospectiva de estudos destinados a avaliar o benefício clínico da terapia nutricional.1 Trata-se de um instrumento de análise de risco nutricional que utiliza fatores retrospectivos (perda de peso e ingestão alimentar), características antropométricas (índice de massa corporal – IMC) e gravidade da doença. Idade acima de 70 anos é considerada fator de risco adicional, tornando necessário cuidado diferenciado para esse grupo.2 Recomendada pela Espen, a NRS 2002 é considerada a técnica mais indicada em âmbito hospitalar.2 Não exclui grupos específicos, podendo ser utilizada em pacientes cirúrgicos, clínicos, oncológicos e ortopédicos. Sua efetividade como preditora de tempo de internação hospitalar foi comprovada em estudo realizado por Martins e cols. (2006),5 em que os pacientes classificados como em risco através deste instrumento de TN permaneceram hospitalizados por mais de oito dias.2 A NRS 2002 divide-se em duas partes. Na primeira, o estado nutricional é avaliado em quatro etapas: 1. Mensurar altura e peso para obter o escore do IMC. 2. Anotar o percentual de perda de peso. 3. Analisar o consumo alimentar recente do paciente. 4. Estabelecer a gravidade da doença. Na segunda etapa, que só será aplicada se for identificado algum critério de risco nutricional na primeira etapa, os pacientes terão a gravidade da desnutrição e da doença classificados como: (a) ausente, (b) leve, (c) moderado e (d) grave.

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Triagem Nutricional

Com uma pontuação variável entre os valores 0 e 6, os pacientes são classificados como de risco quando obtêm mais de 3 pontos. O risco nutricional aumenta com a idade, sendo o escore final acrescido de 1 ponto para pacientes com idade superior a 70 anos. Assim, a segunda parte divide-se em: Somar os escores das etapas (estado nutricional e gravidade da doença) para obter o escore total. Somar 1 ao escore total quando o paciente tiver idade igual ou superior a 70 anos. Analisar o risco nutricional se igual ou superior a 3 e iniciar o suporte nutricional.

Paciente: _____________________________________________________________ Data: __/__/__ Idade: ________ Gênero: _______ Quarto/Leito: __________ Clínica: __________________ Peso habitual: _____ Peso atual: _____ Altura: _____ IMC: _____ Data de admissão: __/__/__ Diagnóstico clínico: ________________________________________________________________

Tabela 2.1 Rastreamento de Risco Nutricional (NRS)

Triagem Inicial Se resposta afirmativa, continuar para triagem final Perguntas

Sim

Não

1. IMC menor que 20,5kg/altura2(m) 2. Perda de peso nos últimos três meses? 3. Redução da ingestão na última semana? 4. Saúde gravemente comprometida? Triagem Final Pontuação

Estado nutricional

Pontuação

Gravidade da doença

0 Ausente

Estado nutricional normal

0 Ausente

Requerimentos nutricionais normais

1 Leve

Perda de peso >5% em três meses ou consumo alimentar entre 50% e 75% dos requerimentos normais

1 Leve

Fraturas, pacientes crônicos com complicações: cirrose, diabetes, câncer, hemodiálise

2 Moderada

Perda de peso >5% em dois meses ou IMC entre 18,5 e 20,5kg/altura2 (m) ou consumo alimentar entre 25% e 60% dos requerimentos normais

2 Moderada

Cirurgia abdominal, pneumonia grave

3 Grave

Perda de peso >5% em um mês ou IMC <18,5kg/altura2 (m) ou consumo alimentar entre 0% e 25% dos requerimentos normais

3 Grave

Transplante, UTI

Diagnóstico ( ) Escore ≥3: paciente nutricionalmente em situação de risco. Iniciar um plano de cuidados nutricionais. ( ) Escore <3: rastreamento semanal do paciente. Fonte: adaptada de Kondrup, 2003.6

Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição O Must, desenvolvido em 2003 pelo Malnutrition Advisory Group of the British Association for Enteral and Parenteral Nutrition (MAG-BAEPN),7 é um instrumento de triagem facilmente utilizado por diferentes profissionais de saúde que identifica adultos sob risco de desnutrição ou obesos. Inclui também guias direcionados que podem ser usados para a elaboração de um plano de cuidados nutricionais.8 As vantagens e desvantagens desse instrumento de TN encontram-se descritas na Tabela 2.2.

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Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados Tabela 2.2

Vantagens

Não exige muito tempo para aplicação Fácil reprodutibilidade Aplicável a populações adultas heterogêneas, como pacientes submetidos a cirurgia, ortopédicos e pneumopatas, podendo até mesmo ser adaptada para gestantes e lactantes Pode ser realizada em locais variados, como hospitais, clínicas e unidades de saúde Validade satisfatória

Desvantagens

Superestima o IMC Não leva em consideração os aspectos relacionado com o motivo da internação: estresse metabólico associado à doença, tipo de tratamento (clínico ou cirúrgico)

Vantagens e desvantagens da utilização do Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição como método de terapia nutricional

Para a elaboração do Must (Tabela 2.3), foram incluídos importantes critérios, entre eles: ser de baixo custo, não invasivo, válido e reproduzível, não considerando dados laboratoriais e de composição corporal.2 Essa avaliação subdivide-se em cinco etapas: 1. Mensurar altura e peso para obter o escore do IMC usando o guia fornecido. Caso não seja possível obter altura e peso, usar outro processo, como peso e altura estimados. 2. Anotar o percentual de perda de peso e seu respectivo escore. 3. Estabelecer o efeito agudo da doença e seu escore. 4. Somar os escores das etapas 1, 2 e 3 para obter o risco de desnutrição, que é classificado como baixo, médio ou alto. 5. Usar os guias direcionados ou a política local para desenvolver um plano de cuidados nutricionais.

Tabela 2.3 Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição (Must)

Perda de peso nos últimos 3 a 6 meses: <5% = 0 5% a 10% = 1 >10% = 2

Somar 2 pontos se catabolismo ou jejum previsto >5 dias

Diagnóstico de Risco Nutricional Somar os valores 0 Baixo risco Cuidados de rotina

1 Médio risco Observar

2 Alto risco Tratar

Repetir triagem semanalmente

Realizar registro alimentar por 3 dias. Se ingestão inadequada: seguir política local de cuidados nutricionais Repetir triagem semanalmente

Atribuir nova dieta, suporte nutricional ou implementar política local Melhorar e aumentar a ingestão nutricional Monitorar e rever o plano de cuidado nutricional semanalmente

Fonte: adaptada de Stratton et al., 2004.10

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██ Introdução A incorporação de parâmetros subjetivos na avaliação nutricional dos pacientes hospitalizados tem se mostrado uma boa opção em razão de sua facilidade de execução, tornando-se, dessa forma, um método clínico de avaliação do estado nutricional que considera não apenas as alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do paciente.1,2

██ Avaliação Subjetiva Global O método surgiu quando Detsky e cols. (1987)3 padronizaram a avaliação clínica utilizando um questionário e a denominaram Avaliação Subjetiva Global (ASG). Tem como objetivo identificar o estado nutricional e consiste em um questionário que pode ser aplicado em entrevista à beira do leito com o paciente. Esse método não verifica pré-obesidade e obesidade, pois sua finalidade é analisar desnutrição.3,4 A ASG já é rotineira na maioria dos hospitais e deve ser aplicada pelo profissional até 48h após a internação, com o propósito de diagnosticar o mais precocemente possível o estado nutricional do paciente. É um instrumento que possibilita a participação de todos os membros da equipe multidisciplinar, sendo indispensável para sua boa replicação o treinamento adequado do observador, pois a precisão do método depende da capacidade de detectar alterações nutricionais significativas por meio da avaliação subjetiva. Vem se configurando como o método de escolha em diversas situações clínicas, seja em sua forma original ou adaptada, tornando-se assim mais específico a diversas circunstâncias.4 A ASG clássica de Detsky e cols. (1987)3 (Tabela 3.1) divide-se em três partes:

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Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados Tabela 3.1

Paciente:__________________________________________________ Data:___/___/___

Avaliação Subjetiva Global (ASG)

História 1. Alteração no peso Perda total nos últimos 6 meses (kg):______ Peso (kg):_____ Percentual de perda:_____ Alteração nas últimas 2 semanas: ( ) Aumento ( ) Não houve alteração ( ) Diminuição 2. Alteração na ingestão alimentar ( ) Não houve alterações ( ) Alterada Duração: _____semanas Tipo da alteração: ( ) Sólida subótima ( ) Líquida completa ( ) Líquidos hipercalóricos (

) Inanição

3. Sintomas gastrintestinais presentes há mais de 2 semanas ( ) Nenhum ( ) Vômitos ( ) Náuseas ( ) Diarreia ( ) Anorexia 4. Capacidade funcional ( ) Não apresenta disfunção (capacidade completa) ( ) Disfunção Duração: _____semanas Tipo de disfunção: ( ) Trabalho subótimo ( ) Ambulatório ( ) Acamado 5. Doença principal e sua correlação com as necessidades nutricionais Diagnóstico principal (especificar):_________ Demanda metabólica: ( ) Baixo estresse ( ) Moderado estresse ( ) Elevado estresse 6. Exame físico (para cada item, especificar: 0 = normal; 1 = leve; 2 = moderado(a); 3 = grave) Perda de gordura subcutânea (bíceps, tríceps e tórax): ________ Perda muscular (têmporas, ombros, clavícula, escápula, costelas, músculo interósseo do dorso da mão, joelho, panturrilha, quadríceps): __________ Edema de tornozelo:___________ Edema sacral:___________ Ascite:______________ 7. Avaliação subjetiva (escolha uma das opções a seguir) ( ) Bem nutrido ( ) Moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrição ( ) Gravemente desnutrido Fonte: adaptada de Detsky e cols., 1987.3

1. História clínica: •• Redução de peso nos últimos seis meses e alterações no peso nas últimas duas semanas. Alterações na ingestão dietética (mudança não intencional e sua intensidade). •• Presença de sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarreia e anorexia). Deve-se considerar relevante a ocorrência dos sintomas diariamente durante duas semanas ou mais. •• Capacidade funcional relacionada com o estado nutricional. •• Demanda metabólica conforme o diagnóstico. 2. Exame físico: especificar cada categoria como normal, leve, moderado ou grave. •• Perda de gordura subcutânea: bíceps, tríceps e tórax. •• Perda de massa muscular: têmporas, ombros, clavícula, escápula, costelas, músculo interósseo do dorso da mão, joelho, panturrilha e quadríceps. •• Presença de edema de tornozelo e sacral e ascite resultante de desnutrição.

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Avaliação Subjetiva Global

3. Resultado: o avaliador deve selecionar uma das opções de acordo com os resultados da avaliação anterior. •• Bem nutrido. •• Moderadamente desnutrido ou sob suspeita de desnutrição. •• Gravemente desnutrido. Alguns autores sugeriram a utilização de escores específicos para cada item analisado, de modo que, no fim da avaliação, os resultados são obtidos pelo somatório dos pontos. No entanto, não existe uma forma de pontuação validada. Originalmente, Detsky propõe que a classificação final seja estabelecida por critérios subjetivos determinados pelo avaliador. Mesmo na avaliação puramente subjetiva, alguns aspectos de maior relevância podem guiar a classificação em uma das três graduações de estado nutricional, conforme se vê na Tabela 3.2.2

Classificação do estado nutricional

Bem nutrido (A)

Desnutrição moderada ou risco de desnutrição (B)

Desnutrição grave (C)

Alteração de peso

Perda não significativa: <5% (ou <10% nos últimos seis meses), porém com ganho de peso no último mês

Perda de peso potencialmente significativa: 5% a 10%, mas com evidência de recuperação

Perda de peso significativa: >10%, redução importante, rápida e constante no mês anterior, sem sinais de recuperação

Mudanças na ingestão alimentar

Alimentação por via oral normal

Redução moderada da ingestão, sem melhora aparente. Consumo de dieta exclusivamente líquida

Redução grave da ingestão. Jejum ou ingestão de líquidos hipocalóricos

Sintomas gastrintestinais

Assintomático a curto prazo (menos de duas semanas)

Sintomas persistentes, mas de gravidade moderada

Sintomas persistentes e graves

Doença e sua relação com as necessidades nutricionais

Sem limitações

Atividade restrita por causa de fadiga e debilidade

Grande deterioração da atividade física (no leito)

Sem perda de gordura subcutânea e massa muscular

Sinais de perda em algumas regiões, mas não em todas

Grande perda de gordura e de massa muscular nos braços, nas pernas etc.

Tabela 3.2 Parâmetros de referência para classificação do estado nutricional conforme a Avaliação Subjetiva Global

Fonte: adaptada de Detsky et al., 1987.3

██ Vantagens e desvantagens do método A ASG diferencia-se dos demais métodos de avaliação nutricional utilizados na prática clínica por englobar não apenas alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do paciente.5,6 Trata-se de um instrumento prático, que obtém informações sobre os sintomas do paciente considerando os aspectos da história clínica, do exame físico e da capacidade funcional. Algumas importantes limitações do método são:2,5,6

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Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados Dependência da experiência do observador, visto tratar-se de um método subjetivo. No entanto, vários estudos relatam um bom nível de concordância após treinamento adequado; a avaliação pode ser utilizada por médicos, clínicos, enfermeiras e nutricionistas. Monitoramento da evolução dos pacientes. Como esse método é baseado exclusivamente em critérios qualitativos, pequenas alterações do estado nutricional não são detectadas, embora os demais métodos objetivos utilizados na prática clínica para avaliação do estado nutricional também não apresentem sensibilidade ou precisão suficiente para detectar pequenas variações no estado nutricional ocorridas em curto prazo.

██ ASG nas diversas especialidades clínicas Originalmente, a avaliação nutricional subjetiva foi desenvolvida e validada para pacientes submetidos a cirurgia, sendo mais tarde utilizada como método de avaliação nutricional em outros estudos com pacientes em diversas situações clínicas.4

Pacientes com neoplasia A avaliação do estado nutricional do paciente que tem câncer e está hospitalizado, bem como a intervenção precoce e o monitoramento constante, deve ser incorporada à rotina dos serviços de nutrição.7 Para os pacientes com câncer, há uma ASG modificada, desenvolvida por Ottery (1996),8 chamada Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP) (Tabela 3.3). Nela, a primeira etapa do questionário é preenchida pelo paciente, e a segunda etapa, pelo nutricionista. A classificação do paciente segue o mesmo critério descrito por Detsky e cols. (1987).3 Trata-se de uma ficha mais extensa, porém com boas aplicabilidade e especificidade. A ASG-PPP apresenta um diferencial, que é a identificação dos sinais e sintomas advindos da própria doença ou acarretados pelos efeitos tóxicos do tratamento de combate ao câncer.9

Tabela 3.3 Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP)

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História (os itens 1 a 4 devem ser completados pelo paciente) 1. Peso Resumo do meu peso atual e recente: Eu, atualmente, peso aproximadamente ____, ___ kg Eu tenho, aproximadamente, 1 metro e _________ cm Há um mês eu pesava aproximadamente _____, ____kg Há seis meses eu pesava aproximadamente _____,___ kg Durante as duas últimas semana meu peso: Diminuiu (1) Ficou igual (0) Aumentou (0)

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Avaliação Subjetiva Global

Escore da perda de peso (esse tópico será preenchido pelo avaliador) Para determinar o escore, use o peso de um mês atrás, caso saiba. Use o peso de seis meses atrás apenas se não tiver dados do peso do mês passado. Use a tabela a seguir para pontuar as mudanças do peso e acrescentar pontos extras se o paciente tiver perdido peso nas últimas duas semanas. Anote a pontuação total na caixa 1 da ASG-PPP Perda de peso em 1 mês

Pontos

Perda de peso em 6 meses

10% ou mais

20% ou mais

5% a 9,9%

10% a 19,9%

3% a 4,9%

6% a 9,9%

2% a 2,9%

2% a 5,9%

0% a 1,9%

Caixa 1 ___________A 2. Ingestão alimentar: em comparação à minha alimentação normal, eu poderia considerar minha ingestão alimentar no último mês como Sem mudanças (0) Maior que o normal (1) Menor que o normal (1), então Atualmente, estou comendo: Comida normal (alimentos sólidos), em menor quantidade (1) Pouca comida sólida (2) Apenas líquidos (3) Apenas suplementos nutricionais (3) Muito pouco de qualquer comida (4) Apenas alimentação por sonda ou pela veia (0) Caixa 2 ___________A 3. Sintomas: durante as duas últimas semanas, tenho tido os seguintes problemas que me impedem de comer o suficiente (marque todos os que estiver sentindo) Sem problemas para se alimentar (0) Sem apetite, apenas sem vontade de comer (3) Náuseas (1) Vômitos (3) Constipação intestinal (1) Diarreia (3) Feridas na boca (2) Secura na boca (1) Alimentos têm gosto estranho ou não têm gosto (1) Os cheiros me enjoam (1) Problemas para engolir (2) Rapidamente me sinto satisfeiro (1) Dor; onde? (3) Outros: depressão, problemas dentários ou financeiros, entre outros (1) Caixa 3 __________A 4. Atividades e função: no último mês, eu consideraria minha atividade como Normal, sem nenhuma limitação (0) Não totalmente normal, mas capaz de manter quase todas as atividades normais (1) Não me sinto bem para a maioria das coisas, mas fico na cama ou na cadeira menos de metade do dia (2) Capaz de fazer pouca atividade, e passo a maior parte do tempo na cadeira ou na cama (3) Bastante tempo acamado, raramente me levanto da cama (4) Caixa 4 ________A

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Avaliação Antropométrica Angela Andréia França Gravena | Isabelle Carvalho Zanquetta | Rose Mari Bennemann | Vanessa Taís Nozaki | Larissa Calixto-Lima

██ Introdução A avaliação antropométrica envolve a obtenção de medidas físicas com o propósito de auxiliar na identificação do estado nutricional do indivíduo. Trata-se de um método objetivo que inclui peso corporal, altura, espessura das dobras cutâneas, circunferência e diâmetro ósseos. A análise dessas medidas é extremamente importante para o diagnóstico e tratamento dos problemas nutricionais.

██ Peso corporal É uma medida antropométrica que expressa a dimensão da massa ou do volume corporais, ou seja, representa a soma de todos os compartimento corpóreos.1 Constitui importante parâmetro de avaliação nutricional, pois reflete o equilíbrio proteico-energético do indivíduo.

Peso atual Em indivíduos capazes de deambular, o peso corporal atual poderá ser medido com a utilização de balança de plataforma mecânica (Figura 5.1) ou digital. Recomenda-se que o peso seja aferido pela manhã, com o indivíduo em jejum, após esvaziamento vesical, em pé, descalço e usando roupas leves (Figura 5.2). O paciente deve ser orientado a despojar-se de objetos pesados que possam interferir no peso total, tais como cinto, chaves, óculos e telefone celular.

Figura 5.1 Balança de plataforma mecânica

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Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados

Peso ideal Também é conhecido como peso desejável, peso recomendável, peso saudável e peso ótimo.

Peso ideal segundo o índice de massa corporal desejado O modo mais prático e usual para o cálculo do peso ideal baseia-se na utilização do índice de massa corporal (IMC) médio desejado, tomando-se como padrão, para homens, o valor de 22kg/altura2 (m) e, para mulheres, o valor de 20,8kg/ altura2 (m), conforme a seguinte fórmula: Peso ideal (kg) = IMC desejado × Altura² (m)

O peso desejável pode sofrer variação nos casos em que o IMC médio desejável determina um valor de peso ideal distante do peso atual. Nesses casos, podem-se utilizar, como base para o cálculo, o IMC mínimo de normalidade (18,5kg/ altura2 [m]), por exemplo, em pacientes desnutridos; e o IMC máximo de normalidade (24,9kg/altura2 [m]) para pacientes com sobrepeso ou obesidade.

Peso ideal segundo a ossatura

Figura 5.2 Descrição técnica para aferição do peso atual. Posicionar o indivíduo de costas para a balança, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo, de maneira que o peso do corpo fique distribuído entre os pés e realizar a leitura

Outro modo de se estimar o peso ideal de pacientes é baseado na ossatura. Esse método utiliza a mensuração da circunferência do pulso, medida com fita métrica inelástica (Figura 5.3).2 O resultado obtido será aplicado à fórmula mostrada a seguir, para então se classificar a ossatura do indivíduo como pequena, média ou grande, conforme a Tabela 5.1. O peso do indivíduo, consequentemente, poderá ser estimado conforme as Tabelas 5.2 e 5.3.

Altura (cm) Índice de ossatura (r) = __________________________________ Circunferência do pulso (cm)

Peso usual ou habitual É utilizado como referência na avaliação de mudanças recentes de peso e em caso de impossibilidade de aferir o peso atual.

Adequação de peso A classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso atual em relação ao peso ideal ou peso desejável é calculada com base na fórmula:

Peso atual × 100 Adequação de peso (%) = ___________________________ Peso ideal

De acordo com o percentual de adequação encontrado, o paciente será classificado conforme os valores mostrados na Tabela 5.4.

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Avaliação Antropométrica

Figura 5.3 Descrição técnica para aferição da circunferência do pulso. Com o paciente sentado e de braço estendido, medir a circunferência do pulso na parte distal do processo estiloide, próximo à dobra do pulso no braço direito

Homens

Tabela 5.1

Mulheres

r >10,4 pequena

r >11 pequena

r = 9,6 a 10 média

r = 10,1 a 11 média

r <9,5 grande

r <10,1 grande

Representação dos índices para determinação do tipo de ossatura

Fonte: adaptada de Grant, 1980.2

155

Tabela 5.2

Peso (kg)/Ossatura

Altura (cm)

Pequena 50

Média 53,6

Grande 58,2

156

50,7

54,3

58,8

157

51,4

59,5

158

51,8

55,5

159

52,2

60,5

160

52,7

56,4

60,9

161

53,2

56,8

61,5

162

53,7

57,2

62,1

163

54,1

57,7

62,7

164

58,5

63,4

165

55,9

59,5

64,1

166

56,5

60,1

64,8

167

57,1

60,7

65,6

168

57,7

61,4

66,4

169

58,6

62,3

67,5

170

59,5

63,2

68,6

171

60,1

63,8

69,2

172

60,7

64,4

69,8

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Representação dos diferentes pesos e tipos de ossatura para o gênero masculino

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Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados Tabela 5.2

Peso (kg)/Ossatura

Altura (cm)

Continuação

173

Pequena 61,4

Média 65

Grande 70,5

174

62,3

65,9

71,4

175

63,2

66,8

72,3

176

63,8

67,5

72,9

177

64,4

68,2

73,5

178

74,1

179

65,9

69,9

75,3

180

66,8

70,9

76,4

181

67,4

71,7

77,1

182

72,5

77,8

183

68,6

73,2

78,6

184

69,8

74,1

79,8

185

70,9

80,9

186

71,5

75,8

81,7

187

72,1

76,6

82,5

188

72,7

77,3

83,2

189

73,3

83,8

190

73,9

78,7

84,4

191

74,5

79,5

Fonte: adaptada de Grant, 1980.2

Tabela 5.3 Representação dos diferentes pesos e tipos de ossatura para o gênero feminino

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Peso (kg)/Ossatura

Altura (cm)

Pequena

Média

Grande

142

41,8

49,5

143

42,3

45,3

49,8

144

42,8

45,6

50,1

145

43,2

45,9

50,5

146

43,7

46,6

51,2

147

44,1

47,3

51,8

148

44,6

47,7

52,3

149

45,1

48,1

52,8

150

45,5

48,6

53,2

151

46,2

49,3

152

46,8

54,5

153

47,3

50,5

154

47,8

55,5

155

48,2

51,4

55,9

156

48,9

52,3

56,8

157

49,5

53,2

57,7

158

53,6

58,3

159

50,5

58,9

160

50,9

54,5

59,5

161

51,5

55,3

60,1

162

52,1

56,1

60,7

163

52,7

56,8

61,4

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Avaliação Antropométrica

Peso (kg)/Ossatura

Altura (cm)

Pequena

Média

Grande

164

53,6

57,7

62,3

165

54,5

58,6

63,2

166

55,1

59,2

63,8

167

55,7

59,8

64,4

168

56,4

60,5

169

57,3

61,4

65,9

170

58,2

62,2

66,8

171

58,8

62,8

67,4

172

59,4

63,4

173

64,1

68,6

174

60,9

69,8

175

61,8

65,9

70,9

176

62,4

66,5

71,7

177

67,1

72,5

178

63,6

67,7

73,2

179

64,5

68,6

74,1

180

65,5

69,5

181

66,1

70,1

75,6

182

66,7

70,7

76,2

183

67,3

71,4

76,8

Fonte: adaptada de Grant, 1980.2

Valor encontrado (%)

Classificação

>120

Obesidade

110,1 a 120

Sobrepeso

90,1 a 110

Normal

80,1 a 90

Desnutrição leve

70,1 a 80

Desnutrição moderada

<70

Desnutrição grave

Tabela 5.4 Classificação do estado nutricional conforme a adequação do peso atual

Fonte: adaptada de Blackburn & Thornton, 1979.4

Peso ajustado É o peso ideal corrigido para a determinação das necessidades energéticas e de nutrientes quando a adequação do peso atual for inferior a 95% ou superior a 115%. Pode ser obtido por meio da seguinte equação: Peso ajustado = (Peso ideal – Peso atual) × 0,25 + Peso atual

Peso estimado Quando não for possível a aferição da medida do peso corporal atual, como, por exemplo, nos pacientes acamados, pode-se estimá-la por meio de equações preditivas. Nesse caso, é necessária a obtenção de medidas específicas.

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Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados

Equações preditivas de Chumlea e cols. (1988) e Rabito e cols. (2006) Para aplicação da fórmula desenvolvida por Chumlea e cols. (1988)5 (Tabela 5.5), é preciso medir a circunferência da panturrilha (Figura 5.4), a altura do joelho (Figura 5.5), a circunferência do braço (Figura 5.6) e a dobra cutânea subescapular (Figura 5.7). Já para aplicar a fórmula de Rabito e cols. (2006)6 (Tabela 5.6), é preciso medir as circunferências do braço (Figura 5.6), abdominal (Figura 5.8) e da panturrilha (Figura 5.4). Todas essas medidas deverão ser realizadas no lado não dominante do corpo. Quando não for possível obter alguma medida (por amputação, edema), deve-se aferi-la no membro correspondente do outro lado do corpo. A equação de Chumlea e cols. (1988)5 foi desenvolvida para a população idosa, mas pode também ser aplicada para adultos.

Tabela 5.5 Fórmulas para cálculo do peso para adultos e idosos, segundo o gênero

Gênero

Equação

Feminino

{(1,27 × CP [cm]) + (0,87 × AJ [cm]) + (0,98 × CB [cm]) + (0,4 × DCSE) – 62,35}

Masculino

{(0,98 × CP [cm]) + (1,16 × AJ [cm]) + (1,73 × CB [cm]) + (0,37 × DCSE) – 81,69}

CP: circunferência da panturrilha; AJ: altura do joelho; CB: circunferência do braço; DCSE: dobra cutânea subescapular. Fonte: Chumlea et al., 1988.5

Tabela 5.6 Fórmulas para o cálculo do peso para adultos e idosos, segundo o gênero

Gênero

Equação

Feminino

0,5759 × CB (cm) + 0,5263 × CA (cm) + 1,2452 × CP (cm) – 4,8689 × 2 −32,9241

Masculino

0,5759 × CB (cm) + 0,5263 × CA (cm) + 1,2452 × CP (cm) – 4,8689 × 1 −32,9241

CB:= circunferência do braço; CA: circunferência abdominal; CP: circunferência da panturrilha. Fonte: Rabito et al., 2006.6

Figura 5.4 Descrição técnica para aferição da circunferência da panturrilha. O paciente deverá estar em decúbito dorsal ou sentado, com o joelho esquerdo flexionado a um ângulo de 90º. Meça a parte mais proeminente da panturrilha, sem comprimi-la

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Avaliação Antropométrica

Figura 5.5 Descrição técnica para aferição da altura do joelho. O paciente deverá estar em decúbito dorsal ou sentado, com o joelho esquerdo flexionado a um ângulo de 90º. O comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna na altura do joelho pode ser medido com uma régua própria para medir crianças abaixo de 2 anos de idade ou com um equipamento específico

Figura 5.6 Descrição técnica para aferição da circunferência do braço. O braço deve estar flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90º. Localize e marque o ponto médio entre o acrômio e o olécrano. Estenda o braço e contorne-o com a fita métrica inextensível, no ponto médio marcado. Nos pacientes acamados, a medida deverá ser feita da maneira descrita, mas com o indivíduo deitado de costas

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Anexo

Curvas de Crescimento Intrauterino

Figura AI.1 4.400 90

4.200

Crescimento intrauterino (peso versus idade gestacional) Fonte: Ramos JLA. Avaliação do crescimento intrauterino por medidas antropométricas do recém-nascido [tese]. São Paulo: USP; 1983.

4.000 3.800 3.600

3.400 10

3.200

Peso (g)

3.000 2.800 2.600 2.400 2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800

Idade gestacional (sem)

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198

Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados Figura AI.2

Crescimento intrauterino (comprimento versus idade gestacional)

54,0

Fonte: Ramos JLA. Avaliação do crescimento intrauterino por medidas antropométricas do recém-nascido [tese]. São Paulo: USP; 1983.

52,0 50

50,0

Comprimento (cm)

48,0 46,0 44,0 42,0 40,0 38,0 36,0 34,0 32,0 30,0 28,0 28 29 30

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Idade gestacional (sem)

Figura AI.3

38,0

Crescimento intrauterino (perímetro cefálico versus idade gestacional)

37,0

36,0

Fonte: Ramos JLA. Avaliação do crescimento intrauterino por medidas antropométricas do recém-nascido [tese]. São Paulo: USP; 1983.

35,0

34,0

Perímetro cefálico (cm)

33,0 32,0 31,0 30,0 29,0 28,0 27,0 26,0 25,0 24,0 23,0

Idade gestacional (sem)

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Anexo

Curva de Percentis de Índice Ponderal por Idade Gestacional

Figura AII.1 4.400

4.000

Curva de percentis de índice ponderal por idade gestacional

Fonte: Ramos JLA. Avaliação do crescimento intrauterino por medidas antropométricas do recém-nascido [tese]. São Paulo: USP; 1983.

3.600 50

3.200 10

Peso (g)

2.800 3 2.400

2.000

1.600

1.200

800

31 32

41 42

Idade gestacional (sem)

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Índice Remissivo

Albumina sérica, 77

- primeiro ano de vida, 119

Abdome, exame, 71

Álcool na gestação, 186

- refluxo gastroesofágico, 126

Acompanhamento nutricional, 1-6

Aleitamento materno, 150

- saudável, 120

- aceitação da dieta hospitalar, 1, 4

Alimentação

- segundo ano de vida, 119

- intercorrências e sugestões, 1, 5

- anemia ferropriva, 121

- síndrome da imunodeficiência

- investigação do hábito intestinal, 1

- câncer, 138

- mapa de dietas, 1, 2

- constipação intestinal, 132

- úlcera péptica, 131

- nutrição por via enteral, 2, 6

- diabetes melito, 135

Alimentos, efeito termogênico, 84

Adequação de peso, 42

- diarreia, 131

Altura, 50

Aditivos do leite humano, 152

- disfagia, 124

- estimada, 50

Adolescentes, atendimento nutricional,

- doença pulmonar obstrutiva crônica,

- - comprimento da ulna, 52

159

137

adquirida, 139

- - equação de Chumlea e cols., 50

- anamnese alimentar, 166

- fenilcetonúria, 122

- gestação, 176

- avaliação

- gastrectomia, 130

- para a idade, 161

- - antropométrica, 159

- gastrite, 127

Anemia, 69

- - - circunferência do braço, 163

- gastroplastia redutora, 128

- ferropriva, 121

- - - dobras cutâneas, 163

- gestação, 117

- gestação, 175

- - - estatura ou altura para a idade, 161

- hepatopatias, 136

Área muscular do braço corrigida, 62

- - - estatura, peso, 161

- hérnia de hiato (pós-operatório), 126

Ascite, sinais clínicos, 72

- - - idade, peso, 160

- hipercalórica, 123

Atividade física, na gestação, 190

- - - índice de massa corporal para a

- hipercolesterolemia, 134

Atrofia

- hiperproteica, 124

- bitemporal, 70

- - - neuropatias crônicas, 164

- hipertensão arterial, 133

- da musculatura

- - - padrões de referência para avaliação

- hiperuricemia, 123

- - bicipital, 72

- insuficiência

- - da coxa, 72

- - - perímetro cefálico e torácico, 163

- - cardíaca congestiva, 138

- - da panturrilha, 72

- - - síndrome de Down, 165

- - renal, 136

- - paravertebral, 71

- - laboratorial, 167

- nutriz, 118

- - tricipital, 72

- conduta nutricional, 169

- obesidade, 140

Avaliação

- exame físico, 166

- ostomia, 133

- antropométrica, 41-64

idade, 161

do estado nutricional, 161

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234

Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados

- - altura, 50-53

- - - altura ou altura para a idade, 161

- - prova, 96

- - composição corporal, 54

- - - altura, peso, 161

- - restrita, 95

- - crianças e adolescentes, 159

- - - idade, peso, 160

- normal, 91

- - gestação, 175

- - - índice de massa corporal para a

- pastosa, 93

idade, 161

- - índice de massa corporal, 53

- pobre em purinas, 103

- - neuropatias crônicas, 164

- - - neuropatias crônicas, 164

- restrição de líquidos, 114

- - peso corporal, 41-50

- - - padrões de referência para

- semi-líquida, 94

- - síndrome de Down, 165

avaliação do estado nutricional,

- totalmente líquida, 95

- laboratorial, crianças e adolescentes,

161

- úlcera péptica, 107

- - - perímetro cefálico e torácico, 163

Disfagia, alimentação, 124

- nutricional, 7

- - - síndrome de Down, 165

Dobras cutâneas, 54

- - consumo de alimentos, 36

- - laboratorial, 167

- bíceps, 57

- - padrão alimentar, 36

- conduta nutricional, 169

- crianças e adolescentes, 163

- - quantitativa da ingestão de nutrientes,

- exame físico, 166

- recém-nascidos, 148

Curvas

- subescapular, 57

- - subjetiva global, 15-27

- Atalah, 178

- suprailíaca, 57

- - - desvantagens do método, 17

- crescimento pós-natal, 149

- tríceps, 55

- - - hepatopatias, 23

- Rosso, 180

Doença pulmonar obstrutiva crônica,

167

alimentação, 137

- - - idosos, 25 - - - nefropatias, 22

- - - neoplasias, 18

Desidratação, 70

- - - vantagens do método, 17

Desnutrição, 7

Edema, sinais clínicos, 72

Diabetes melito, alimentação, 135

Energia, necessidades e recomendações,

- gestacional, 174

Balanço nitrogenado, 81

Diarreia, 5

Bifenóis policlorados, gestação, 187

- alimentação, 131

Bola de Bichart, 70

Dieta hospitalar, 91-115

83-89 - cálculo das necessidades energéticas, 84 - componentes do gasto energético total, 83

- aceitação, 1, 4 C

- branda, 92

Exames

Cafeína, na gestação, 187

- constipante, 101

- físico nutricional, 69-72

Cálculo das necessidades energéticas, 84

- diabetes melito e insuficiência renal

- - anemia, 69

Câncer, alimentação, 138

crônica, 109

- - crianças e adolescentes, 166

Carboidratos, na gestação, 190

- - fase dialítica, 111

- - desidratação, 70

Circunferências, 59

- diabetes melito, 106

- - edema e ascite, sinais clínicos, 72

- braço, 60

- enterais, 114

- - face, 70

- - crianças e adolescentes, 163

- gastrite, 108

- - icterícia, 69

- cintura, 63

- hepatopatia

- - membros

- muscular do braço, 61

- - com encefalopatia, 113

- - - inferiores, 72

Colostro, 151

- - sem encefalopatia, 112

- - - superiores, 71

Composição corporal, 54

- hipercalórica e hiperproteica, 99

- - temperatura corporal, 70

- circunferências ou perímetros, 59

- hipercalórica, 96

- - tronco, 71

- dobras cutâneas, 54

- hiperproteica, 98

- laboratoriais, 75-81

- gestação, 177

- hipocalórica, 97

- - análise da massa muscular

- percentual de gordura corporal, 58

- hipolipídica, 100

- - - esquelética/somática, 79

Comprimento, recém-nascido, 147

- hipoproteica, 98

- - - visceral, 77

Constipação intestinal, 5

- hipossódica, 102

- - parâmetros hematológicos, 75

- alimentação, 132

- insuficiência renal crônica, 109

Exercício físico, na gestação, 191

Crianças, atendimento nutricional, 159

- - fase dialítica, 110

Expressão facial, avaliação, 70

- anamnese alimentar, 166

- isenta

- avaliação

- - glúten, 104

- - antropométrica, 159

- - lactose, 105

Face, exame físico, 70

- - - circunferência do braço, 163

- laxante, 101

Fenilcetonúria, alimentação, 122

- - - dobras cutâneas, 163

- líquida

Fúrcula external, 71

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Índice Remissivo G

Hipercolesterolemia, alimentação, 134

Membros, avaliação

Gasto energético, 83

Hipertensão arterial, alimentação, 133

- inferiores, 72

- basal (GEB), 83

Hiperuricemia, alimentação, 123

- superiores, 71

- total (GET), 83

História dietética, 32

Mercúrio, gestação, 187

235

3-metil histidina, 81

- - obesos, 87 - - pacientes em estado crítico, 88

Micronutrientes, na gestação, 190

- - queimados, 87

Icterícia, 69

Miniavaliação nutricional reduzida, 12

- - traumatismo raquimedular, 89

Idosos, avaliação nutricional subjetiva, 25

Gastrectomia, alimentação, 130

Índice

Gastrite, alimentação, 127

- creatinina-altura, 79

Necessidades

Gastroplastia redutora, alimentação, 128

- massa corporal, 53

- calórica na gestação, 189

Gestação, alimentação, 117, 173

- - crianças e adolescentes, 161

- energéticas, cálculo, 84

- anemia, 175

- ponderal, recém-nascidos, 149

Nefropatias, avaliação nutricional

- atividade física, 190

Inquéritos dietéticos, 29-38

- avaliação

- aplicações, 35

- - antropométrica, 175

- avaliação

- - - acompanhamento do peso, 180

- - consumo de alimentos ou de grupos

subjetiva, 22 Neoplasias, avaliação nutricional subjetiva, 18 Neuropatias crônicas, avaliação antropométrica, 164

alimentares, 36

- - - estado nutricional, 177 - - - altura, 176

- - padrão alimentar, 36

Nutrição enteral, 2, 6

- - - medidas de composição corporal,

- - quantitativa da ingestão de nutrientes,

Nutriz, alimentação, 118

177 - - - peso, 176

- classificação, 29

- - bioquímica, 184

- fontes de erros mais comuns, 37

Obesidade

- - clínica, 173

- história dietética, 32

- alimentação, 140

- - consumo alimentar, 185

- questionário de frequência alimentar,

- gasto energético total, 87

- carboidratos, 190

Oco axilar, 71

- diabetes melito gestacional, 174

- recordatório de 24 horas, 30

Orientação nutricional, 117-140

- lipídios, 190

- registro alimentar

- alimentação saudável, 120

- Listeria monocytogenes, infecção por,

- - estimado, 34

- anemia ferropriva, 121

- - pesado, 34

- câncer, 138

- micronutrientes, 190

Instrumentos de triagem nutricional, 8

- constipação intestinal, 132

- necessidades calóricas, 189

- desnutrição, 9-11

- diabetes melito, 135

- proteína, 190

- miniavaliação nutricional reduzida, 12

- diarreia, 131

- síndrome hipertensiva, 174

- risco nutricional, 8

- disfagia, 124

- substâncias tóxicas, 186

Insuficiência

- doença pulmonar obstrutiva crônica,

- - álcool, 186

- cardíaca congestiva, alimentação, 138

- - bifenóis policlorados, 187

- renal, alimentação, 136

- gastrectomia, 130

- - cafeína, 187

Intolerância

- gastrite, 127

- - mercúrio, 187

- glúten, 121

- gastroplastia redutora, 128

- tabela do IMC, 180

- lactose, 120

- gestação, 117

188

137

- hepatopatias, 136

- Toxoplasma gondii, infecção por, 188 - transtornos alimentares, 175

- hérnia de hiato, 126

Glúten, intolerância, 121

Lactose, intolerância, 120

- hipercalórica, 123

Lipídios, na gestação, 190

- hipercolesterolemia, 134

Listeria monocytogenes, na gestação, 188

- hiperproteica, 124

- hipertensão arterial, 133

Hábito intestinal, investigação, 1, 4 Hematócrito, 75

- hiperuricemia, 123

Hemoglobina, 75

Mãos, avaliação, 72

- insuficiência

Hepatopatias

Mapa de dietas, 1, 2

- - cardíaca congestiva, 138

- alimentação, 136

- crianças, 2

- - renal, 136

- avaliação nutricional subjetiva, 23

Massa muscular, análise

- intolerância

Hérnia de hiato (pós-operatório),

- esquelética/somática, 79

- - ao glúten, 121

- visceral, 77

- - à lactose, 120

alimentação, 126

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236

Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados

- para a nutriz, 118

Registro alimentar

- obesidade, 140

Queimados, gasto energético total, 87

- estimado, 34

- ostomia, 133

Questionário de frequência alimentar,

- pesado, 34

- primeiro ano de vida, 119 - refluxo gastroesofágico, 126

Relação cintura-quadril, 63

- na gestação, 186

Retração intercostal, 71

- segundo ano de vida, 119 - síndrome da imunodeficiência adquirida, 139 - úlcera péptica, 131

Recém-nascidos, atendimento nutricional, 141

Síndrome - de Down, avaliação antropométrica, 165

- a termo, 142

- hipertensiva da gestação, 174

- avaliação antropométrica, 145

- de imunodeficiência adquirida,

Percentual

- - comprimento, 147

- de gordura corporal, 58

- - curvas de crescimento pós-natal, 149

Somatomedina C, 79

- mudança de peso, 50

- - dobras cutâneas, 148

Suporte nutricional enteral, para recém-

Perímetro

- - índice ponderal, 149

- braquial, no recém-nascido, 148

- - perímetro

- cefálico, 198

- - - braquial, 148

- - adolescentes, 163

- - - cefálico, 147

Tabela do IMC na gestação, 180

- - crianças, 163

- - peso, 147

Temperatura corporal, 70

- - recém-nascidos, 147

- - relações de parâmetros

Testes de competência imunológica, 76

- torácico, em crianças e adolescentes, 163

antropométricos, 148 - baixo peso, 143

alimentação, 139

nascidos, 153

- contagem total de linfócitos, 76 - cutâneo de hipersensibilidade tardia, 76

Peso corporal, 41-50

- classificação, 142

- ajustado, 45

- macrossômico, 143

Toxoplasma gondii, na gestação, 188

- atual, 41

- manejo nutricional, 150

Transferrina, 78

- corrigido, 48

- - aditivos do leite humano, 152

Transtornos alimentares na gestação, 175

- estimado, 45

- - aleitamento materno, 150

Traumatismo raquimedular, gasto

- na gestação, 176, 180, 182

- - suporte nutricional enteral, 153

- ideal, 42

- microprematuro, 143

Triagem nutricional, 7-13

- para a idade, 160

- peso adequado, 143

- desnutrição, 11

- para a altura, 161

- peso muitíssimo baixo, 143

- instrumentos, 8

- do recém-nascido, 147

- peso muito baixo, 143

- - universal, de desnutrição, 9

Pré-albumina, 77

- pós-termo, 142

- miniavaliação nutricional reduzida, 12

Proteínas

- pré-termo, 142

- risco, 8

- na gestação, 190

Recordatório de 24 horas, 30

- plasmáticas, 77

Refluxo gastroesofágico, alimentação,

- transportadoras de retinol, 78

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126

energético total, 89

U Úlcera péptica, alimentação, 131

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Instrumentos de Apoio para Implantação das Boas Práticas em Serviços de Nutrição e Dietética Hospitalar Lize Stangarlin Ana Lúcia Serafim Ana Lúcia de Freitas Saccol Luisa Helena Hecktheuer

Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Larissa Calixto-Lima Nelzir Trindade Reis

Manual de Fichas Técnicas de Preparações para Nutrição Clínica Simone van Boekel Rosana Posse

Manual de Nutrição Parenteral

Nutrição em Cirurgia Bariátrica Maria Goretti Burgos

Nutrição Clínica no Dia a Dia Larissa Calixto-Lima Maria Cristina Gonzalez

Nutrição Clínica – Interações Nelzir Trindade Reis

Nutrição Clínica – Sistema Digestório Nelzir Trindade Reis

Nutrição Clínica, Funcional e Preventiva Aplicada à Oncologia: Teoria e Prática Profissional Adriana Garófolo

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Isabelle Zanquetta Carvalho Nutricionista. Especialista em Nutrição e Metabolismo na Prática Clínica. Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR), PR.

Rose Mari Bennemann

ATENDIMENTO NUTRICIONAL Organizadoras

Vanessa Taís Nozaki |Angela Andréia França Gravena Isabelle Zanquetta Carvalho | Rose Mari Bennemann

Larissa Calixto-Lima Valéria Abrahão Gisele Resque Vieira Auad Simone Côrtes Coelho Maria Cristina Gonzalez Rodrigo Luiz da Silveira Silva

ATENDIMENTO NUTRICIONAL de PACIENTES HOSPITALIZADOS

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

DE pacientes Hospitalizados Organizadoras

Vanessa Taís Nozaki |Angela Andréia França Gravena Isabelle Zanquetta Carvalho | Rose Mari Bennemann Revisão técnica

Nelzir trindade reis

Área de interesse Nutrição Clínica

CAPA – Atendimento Nutricional.indd 1

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