Metodologia de Pesquisa em Nutrição: Embasamento para a Condução de Estudos e para a Prática Clínica by Editora Rubio

Aline Marcadenti de Oliveira

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Especialista em Nutrição Clínica por meritocracia pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran).

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Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

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Professora do Programa de Pós-graduação stricto sensu em Ciências da Saúde: Cardiologia do Instituto de Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC).

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Coordenadora e professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA.

Catarina Bertaso Andreatta Gottschall

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Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

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Vice-coordenadora e professora de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA.

Flávia Moraes Silva •

Doutora em Ciências da Saúde: Endocrinologia pela UFRGS.

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Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

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Professora Adjunta do curso de Graduação em Nutrição e do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da Universidade Federal de Porto Alegre (UFCSPA).

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Fundamentos da pesquisa quantitativa, qualitativa e experimental; ética em pesquisa; e bioestatística são alguns dos assuntos abordados nesta obra, dividida em 16 capítulos, organizados pelas professoras Aline Marcadenti de Oliveira, Catarina Bertaso Andreatta Gottschall e Flávia Moraes Silva, com a colaboração de 17 renomados pesquisadores. Os desenhos epidemiológicos também se destacam, além das técnicas de como escrever um artigo cientíﬁco. Certamente, o leitor tem em mãos uma valiosa ajuda para a prática de pesquisa. Boa leitura!

Área de interesse Nutrição

Professora Permanente do Mestrado Proﬁssional em Avaliação de Tecnologias em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição (GHC).

Organizadoras

Doutora em Ciências em Gastroenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

O livro fundamenta-se na ideia de que a formação e a atuação do profissional de saúde devem estar calcadas em conhecimentos científicos de alta qualidade. Por isso, convém um entendimento básico sobre epidemiologia, estatística e metodologia científica, temas presentes nesta publicação.

Aline Marcadenti de Oliveira | Catarina Bertaso Andreatta Gottschall Flávia Moraes Silva

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Metodologia de Pesquisa em Nutrição: Embasamento para a Condução de Estudos e para a Prática Clínica objetiva auxiliar estudantes de Nutrição, nutricionistas e demais proﬁssionais da área de saúde no processo de pesquisas e na prática baseada em evidências. Desse modo, discutem-se itens fundamentais para a avaliação da validade cientíﬁca.

metodologia de pesquisa em nutrição

Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

embasamento para a condução de estudos e para a prática clínica

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Outros títulos de interesse Dietoterapia nas Doenças Gastrintestinais do Adulto Aline Marcadenti de Oliveira | Flávia Moraes Silva | Valesca Dall’Alba Segurança Alimentar e Nutricional Cassiano Oliveira da Silva | Daurea Abadia De-Souza | Grazieli Benedetti Pascoal | Luana Padua Soares Como Fazer seu Trabalho de Conclusão de Curso em Nutrição Márcia Regina Vitolo Epidemiologia e Bioestatística – Fundamentos para a Leitura Crítica Petrônio Fagundes de Oliveira Filho Nutrição Experimental – Teoria e Prática Neuza Maria Brunoro Costa | Maria do Carmo Gouveia Peluzio | Hércia Stampini Duarte Martino | Gilberto Simeone Henriques Redação de Trabalhos Acadêmicos nas Áreas das Ciências Biológicas e da Saúde Haroldo Ferreira

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C o p y r i g h t©2 0 1 8E d i t o r aR u b i oL t d a . Ol i v e i r ae ta l . Me t o d o l o g i ad eP e s q u i s ae mNu t r i ç ã o : E mb a s a me n t op a r aaC o n d u ç ã od eE s t u d o sep a r aaP r á t i c aC l í n i c a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro com relação às condições clínicas de cada paciente.

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Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Nutrição Clínica por meritocracia pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran). Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Professora do Programa de Pós-graduação stricto sensu em Ciências da Saúde: Cardiologia do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC). Coordenadora e professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA.

Catarina Bertaso Andreatta Gottschall Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura (Imec). Doutora em Ciências em Gastroenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Vice-coordenadora e professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA.

Flávia Moraes Silva Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Ciências da Saúde: Endocrinologia pela UFRGS. Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Professora Adjunta do curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Professora Permanente do Mestrado Profissional em Avaliação de Tecnologias em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição (GHC).

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Aline Marcadenti de Oliveira Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos).

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Copyright © 2018 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-047-6 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL Capa Bruno Pimentel CIP-BRASIL. Catalogação na Publicação Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ O45m Oliveira, Aline Marcadenti de Metodologia de pesquisa em nutrição: embasamento para a condução de estudos e para a prática clínica / Aline Marcadenti de Oliveira, Catarina Bertaso Andreatta Gottschall, Flávia Moraes Silva. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2017. 224 p.: il.; 24cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-047-6 1. Nutrição. I. Gottschall, Catarina Bertaso Andreatta. II. Silva, Flávia Moraes. III. Título. 17-44743

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Metodologia de Pesquisa em Nutrição: Embasamento para a Condução de Estudos e para a Prática Clínica

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Ana Paula Trussardi Fayh Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura (Imec) e Educadora Física graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Pós-doutorado em Biociências pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Doutora em Ciências: Fisiopatologia Clínica e Experimental pela Uerj, com período sanduíche na Maastricht University, Holanda.

Doutora em Ciências da Saúde: Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Professora adjunta do curso de Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Professora do Programa de Pós-graduação stricto sensu em Medicina: Hepatologia (UFCSPA).

Professora Permanente dos Programas de Pós-graduação stricto sensu em Educação Física e em Nutrição da UFRN.

Anderson da Silva Garcez Educador Físico graduado pelo Centro Universitário Metodista IPA. Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre e doutor em Saúde Coletiva pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos).

Caroline Tozzi Reppold Psicóloga graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora e pós-doutora em Psicologia pela UFRGS. Pós-doutor em Avaliação Psicológica pela Universidade São Francisco. Professora-associada do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Caroline Buss

Professora dos Programas de Pós-graduação stricto sensu em Ciências da Saúde e em Ciências de Reabilitação da UFCSPA.

Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Membro da Comissão Consultiva de Avaliação Psicológica do Conselho Federal de Psicologia.

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Colaboradores

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Fernanda Bastos de Mello

Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura (Imec).

Médica Veterinária graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Doutora em Ciências da Saúde com ênfase em Neurociências pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

Doutora em Ciências Veterinárias pela UFRGS.

Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Especialista em Nutrição e Dietética – Concentração em Alimentos e Ênfase em clínica pelo Imec.

Daniel Umpierre de Moraes Educador Físico graduado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela UFRGS. Professor do Programa de Pós-graduação stricto sensu em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da UFRGS. Pós-doutor em Avaliação de Tecnologias em Saúde (IATS-HCPA). Sócio-fundador do Evidência Saúde (Educação Continuada), RS.

Daniele Botelho Vinholes Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL).

Professora Adjunta do Departamento de Farmacociências da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Responsável técnica pelo Biotério da UFCSPA e pelo Centro de Reprodução e Experimentação de Animais de Laboratório – UFRGS.

Fernanda Michielin Busnello Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura (Imec). Doutora em Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA. Coordenadora do Ambulatório de Nutrição Metabólica UFCSPA/ISCMPA (Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre).

Karlyse Claudino Belli

Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Franciscano (Unifra), RS.

Professora Adjunta na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Doutora em Ciências da Saúde: Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA.

Estela Iraci Rabito

Mestrado em Ciências da Saúde: Ciências Cardiovasculares pela UFRGS.

Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Graduanda em Estatística pela UFRGS.

Doutora pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da UFPR.

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Lucia Campos Pellanda Médica Cardiologista Pediátrica graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Clarice Kras Borges da Silveira

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Raquel Canuto

Professora Adjunta na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Doutora em Ciências da Saúde: Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Vice-coordenadora do Programa de Pósgraduação stricto sensu em Ciências da Saúde: Cardiologia do IC/FUC. Editora-associada da área de Epidemiologia dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia e da Revista da Associação Médica Brasileira (Ramb).

Lucianna Schmitt

Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da UFRGS. Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Pesquisadora do Centro de Estudos em Alimentação e Nutrição – Cesan – HCPA-UFRGS.

Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Ruth Liane Henn

Mestre em Ciências da Saúde pela UFCSPA.

Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Maria Teresa Anselmo Olinto Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos).

Pós-doutora pela Universidade de Salamanca (USAL), Espanha. Professora Adjunta na Unisinos.

Simone Morelo Dal Bosco

Pós-doutora em Epidemiologia Nutricional pela Harvard School of Public Health.

Nutricionista graduada pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura (Imec)

Pós-doutora pelo Programa de Pós-graduação stricto sensu em Epidemiologia pela UFPEL.

Doutora em Medicina e Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

Professora Titular do Programa de Pós-graduação stricto sensu em Saúde Coletiva da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos).

Professora Adjunta na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

Professora do Programa de Pós-graduação stricto sensu em Biotecnologia no Centro Universitário Univates.

Professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA.

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Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC).

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Dedicamos esta obra a todos que, de algum modo, se sentem atraídos pela ciência e consideram-se suficientemente curiosos para ir à busca constante de respostas. As Organizadoras

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Dedicatória

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Agradecemos a todos os colaboradores pela valiosa contribuição, indispensável para a concretização deste projeto. As Organizadoras

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Agradecimentos

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A obra Metodologia de Pesquisa em Nutrição: Embasamento para a Condução de Estudos e para a Prática Clínica foi elaborada com o propósito de auxiliar acadêmicos de Nutrição, nutricionistas e demais profissionais da área de saúde na condução de pesquisas e na prática baseada em evidências. Assim, discutem-se aspectos essenciais para a avaliação da validade científica e da relevância prática de estudos a serem conduzidos e daqueles já publicados. O projeto deste livro teve como alicerce a crença de que a formação e a atuação do nutricionista, bem como de outros profissionais da área da saúde, devem estar fundamentadas em conhecimentos científicos de alta qualidade. Desse modo, é necessário que acadêmicos e profissionais tenham um entendimento básico sobre epidemiologia, estatística e metodologia científica. Isso se torna imprescindível para a condução de pesquisas sobre as mais variadas temáticas de Nutrição e Saúde, assim como para a tomada de decisões baseadas em evidências na prática clínica diária. Nutrição e Saúde é um tema que desperta cada vez mais interesse mundial. As pesquisas científicas nessa área têm crescido de forma exponencial. Isso é positivo e, ao mesmo tempo, preocupante. Positivo por possibilitarem o maior reconhecimento da Nutrição enquanto Ciência e a descoberta de inovações na área; porém, preocupante por tornar necessário um olhar mais crítico acerca da qualidade das evidências que vêm sendo geradas acerca do binômio Nutrição e Saúde. Esse olhar mais crítico contribui, por sua vez, para a construção de novas questões de pesquisa que tenham relevância para a ampliação da Ciência da Nutrição e para a tomada de decisões mais calcadas no cuidado diário de pacientes/clientes. De acordo com a Nutrição baseada em evidências, não basta lermos artigos científicos para sermos bons profissionais: precisamos lê-los com criticidade e critérios para definirmos sua qualidade metodológica e a aplicabilidade dos seus resultados no contexto clínico em que o paciente/cliente está inserido, respeitando suas crenças e preferências. O entendimento das etapas para a realização de uma pesquisa, seja ela conduzida em modelos animais ou realizada em humanos (de caráter qualitativo ou quantitativo) por parte de acadêmicos e profissionais da Nutrição, bem como de áreas afins, possibilita a elaboração e a execução de estudos com maior garantia de validade interna e capacidade de testar hipóteses. Além disso, com esse entendimento, é mais fácil e seguro o reconhecimento de qual é a melhor evidência científica disponível na literatura para responder a questões da prática clínica diária que fundamentem as condutas a serem adotadas. Certamente, encontrar, avaliar e

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Apresentação

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Fundamentos da pesquisa quantitativa, qualitativa e experimental; particularidades dos estudos analíticos observacionais, ensaios clínicos e revisões sistemáticas; ética em pesquisa; e princípios básicos de bioestatística fazem parte dos conteúdos selecionados para contribuir com o entendimento básico sobre metodologia científica que a Nutrição baseada em evidências exige de acadêmicos e profissionais. Além disso, como buscar a evidência científica, como analisar essa evidência criticamente e como fazer a leitura de artigos científicos são outros temas relevantes abordados neste livro. Ele também instrumentaliza o leitor de como elaborar um projeto de pesquisa e como escrever um artigo científico. Tais aspectos foram contemplados em 16 capítulos, organizados com a colaboração de 17 renomados pesquisadores da área. Esperamos que esta obra possa despertar em todos os leitores o mesmo prazer que tivemos em organizá-lo e auxiliar na condução de estudos e/ou na análise crítica daqueles publicados. Ao final de cada capítulo, encontram-se as leituras recomendadas para aprofundar os conhecimentos acerca de cada um dos assuntos aqui abordados. Agradecemos imensamente a cada um dos colaboradores que contribuíram para tornar esta publicação completa e especial. Flávia Moraes Silva Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

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implementar os achados de estudos de boa qualidade metodológica na prática clínica diária pode tornar o cuidado com o paciente/cliente mais objetivo e custo-efetivo.

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Estou impressionado com a qualidade da obra Metodologia de Pesquisa em Nutrição: Embasamento para a Condução de Estudos e para a Prática Clínica. Trata-se de material de fôlego que, provavelmente, ocupará espaço privilegiado na cena acadêmica da Ciência em Nutrição no Brasil. O livro funciona como um guia metodológico prático completo e ensina estratégias para desenvolver projetos na área de Nutrição, um dos campos de saber que mais crescem cientificamente no Brasil. A obra tem como público-alvo alunos de graduação e pós-graduação, além de cientistas em fase inicial de carreira. São ao todo 16 capítulos bem equilibrados e harmonizados, pelos quais os autores circulam com desenvoltura. A ciência baseada em evidências é central na obra. Discute-se um conjunto variado de componentes teóricos, mas estes evoluem para questões de cunho mais prático que podem ser utilizados no cotidiano científico, quando são considerados preceitos críticos da análise baseada em evidências. Os fundamentos da pesquisa orientada para saúde e nutrição são examinados em três capítulos que abordam o essencial da pesquisa qualitativa, os modelos experimentais e, também, a vertente quantitativa, no qual a epidemiologia é revisitada. Os capítulos baseiam-se em pensadores contemporâneos, mas ao mesmo tempo não desconsideram a tradição dos ensinamentos clássicos que se tornaram perenes. Uma porção instrumental relevante do livro é composta por cinco capítulos. Estes descrevem de forma didática os principais tipos de estudo que compõem o cume da pirâmide metodológica, a qual hierarquiza os delineamentos mais assertivos para obtenção de evidências científicas. Os desenhos epidemiológicos clássicos merecem destaque. Entretanto, chama a atenção o capítulo que apresenta os componentes metodológicos das revisões de literatura e metanálises, que têm sido merecidamente enaltecidos por órgãos formuladores de políticas, como a Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição do Ministério de Saúde e o reconhecido National Institute of Care of Excellence (NICE). Os componentes de cunho mais prático também estão presentes. Há um conjunto de capítulos que destacam procedimentos e rotinas que passam por toda a cadeia de produção do conhecimento, desde uma discussão sobre estratégias para elaborar projetos de pesquisa até a divulgação científica. A referência ao uso dos guidelines está presente, o que me remete ao trabalho quase seminal da Equator Network (Enhancing the Quality and Transparency of Health Research), em que a transparência na prática científica,

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Prefácio

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É com alegria que escrevo essas palavras, pois acredito no potencial impacto desta obra na formação de muitos futuros cientistas. Gilberto Kac Professor Titular da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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sobretudo na divulgação das evidências, ocupa espaço primordial. Finalizo com uma citação do grande mestre Albert Einstein, que uma vez disse: “The right to search for truth implies also a duty; one must not conceal any part of what one has recognized to be true”.

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AAS

amostragem aleatória simples

coeficiente de variação

ABNT

Associação Brasileira de Normas Técnicas

Dare

a.C.

antes de Cristo

Database of abstracts of reviews of effectiveness

ADA

American Dietetic Association

DBCA

AGREE II

Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation

Diretriz Brasileira para o Cuidado e a Utilização de Animais

DCNT

doenças crônicas não transmissíveis

Associação Médica Brasileira

DCV

doença cardiovascular

ANOVA

análise de variância

DeCS

descritores em ciências da saúde

ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar

diabetes melito

ASG

avaliação subjetiva global

DM-2

diabetes melito tipo 2

biobreading (ratos)

DRI

Capes

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

dietary reference intakes − ingestão dietética de referência

desvio-padrão

CDR

Centre for Reviews and Dissemination

EAL

Evidence Analysis Library

CEBM

Centre for Evidence-based Medicine

ECR

ensaio clínico randomizado

CEP

Comitê de Ética em Pesquisa

EMTN

Cepa

Comitê de Ética em Pesquisas com Animais

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

CFN

Conselho Federal de Nutricionistas

erro-padrão

CIOMS

Council for International Organizations of Medical Sciences

EQUATOR

Enhancing the Quality and Transparency of Health Research

Ciuca

Cadastro das Instituições de Uso Científico de Animais

e-TOC

electronic table of contents − índices eletrônicos

CNS

Conselho Nacional de Saúde

FAp

fração atribuível na população

Cobea

Colégio Brasileiro de Experimentação Animal

flora definida

FINER

factível; interessante; nova (original, inovadora); ética; relevante

AMB

Concea

Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal

germ free − livres de germes

Conep

Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

GRADE

CONSORT

Consolidated Standards of Reporting Trials

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

CRM

cirurgia de revascularização do miocárdio

HAS

hipertensão arterial sistêmica

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Lista de Abreviaturas

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hemoglobina glicada

QUADAS

HOMA-IR

homeostatic model assessment-insulin resistance − modelo de avaliação da homeostase − resistência à insulina

Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies

QUORUM

Quality of Reporting of Meta-analysis

qualidade de vida

IAM

infarto agudo do miocárdio

risco atribuível

intervalo de confiança

RAp

risco atribuível na população

IDDM

insulin dependent diabetes mellitus − diabetes melito dependente de insulina

RAR

redução absoluta de risco

ReBEC

Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos

IMC

índice de massa corporal

razão de prevalência

Jama

The Journal of the American Medical Association

risco relativo

RRR

redução relativa de risco

MBE

medicina baseada em evidências

revisão sistemática

MEDLINE

Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

RSS

really simple syndication − sindicação realmente simples

MEND

Mind, Exercise, Nutrition... Do it!

SBCAL

MeSH

medical subject headings

Sociedade Brasileira de Ciências em Animais de Laboratório

MOOSE

Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology

sistema imunológico

Scielo

Scientific Electronic Library Online

Ministério da Saúde

SPF

NaCl

cloreto de sódio; sal

specific pathogen free − livres de germes patogênicos específicos

NBE

nutrição baseada em evidências

SPIRIT

NCBI

National Center for Biotechnology Information

Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials

SPSS

Statistical Package for Social Sciences

NeLH

National Electronic Library for Health

SQUIRE

NIDDM

non-insulin dependent diabetes mellitus − diabetes melito não dependente de insulina

Standards for Quality Improvement Reporting Excellence

STARD

Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy

NGC

National Guideline Clearinghouse

STREGA

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence

Strengthening the Reporting of Genetic Association Studies

STROBE

NNT

número necessário a tratar

The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology

NOD

non obese diabetic (camundongos)

STROBE-ID

NYHA

New York Heart Association

Strengthening the Reporting of Molecular Epidemiology for Infectious Diseases

OMS

Organização Mundial da Saúde

odds ratio − razão de chances

STROBE-ME Strengthening the Reporting of Observational Studies in EpidemiologyMolecular Epidemiology

OAS

Organização Panamericana de Saúde

SUS

Sistema Único de Saúde

pressão arterial

TCLE

termo de consentimento livre e esclarecido

PBE

prática baseada em evidência

TeC

taxa de eventos no grupo controle

PEN

Practice-based Evidence in Nutrition − prática baseada em evidências na nutrição

TeE

taxa de eventos no grupo experimental

TRIP

Turning Research into Pratice

população; intervenção; casos; resultados (outcomes)

UBS

Unidades Básicas de Saúde

Vigitel

Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

PICO PRISMA

Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis

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HbA1c

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Nutrição Baseada em Evidências, 1

Fundamentos da Pesquisa Qualitativa, 17

Fundamentos da Pesquisa Experimental, 25

Fundamentos da Pesquisa Quantitativa, 39

Estudos Observacionais: Estudos Transversais, 45

Estudos Observacionais: Estudos de Casos e Controles, 57

Estudos Observacionais: Estudos de Coorte, 65

Estudos de Intervenção, 75

Revisões Sistemáticas e Metanálises, 91

Busca da Evidência Científica, 105

Princípios Básicos de Bioestatística, 127

Aspectos Éticos da Pesquisa em Nutrição Envolvendo Seres Humanos, 143

Análise Crítica da Evidência Científica, 153

Como Ler Artigos Científicos, 167

Como Escrever um Artigo Científico, 183

Fundamentos para Elaboração do Projeto de Pesquisa, 189

Índice, 197

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Sumário

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Raquel Canuto

Introdução A década de 1970 pode ser definida como a ori gem da prática baseada em evidências (PBE). Para alcançar maior efetividade na aplicação de recur sos do sistema de saúde do Reino Unido, o epide miologista Archibald Cochrane preconizou que as pesquisas norteassem as diretrizes para a prática clínica, evitando, assim, o desperdício de recursos. Essa proposta foi desenvolvida metodologicamen te na década de 1980 na Universidade McMaster, do Canadá, pelos professores Gordon Guyatt e Da vid Sackett; e na Universidade de Duke, Carolina do Norte, EUA, pelo professor David Eddy, recebendo o nome de Medicina Baseada em Evidências (MBE). A MBE foi, então, definida por ele como “o uso cui dadoso, explícito e sábio das melhores evidências científicas existentes na tomada de decisões sobre cuidado de pacientes individuais”.1 Hoje se presencia a proliferação internacional da PBE. Além da medicina clínica, ela vem sendo apli cada a outras áreas da saúde, como Nutrição, Farmá cia, Enfermagem e Saúde Pública. Afinal, o princípio básico da MBE – de que se deve tratar quando há evidência de benefício e não tratar quando não há evidência de benefício (ou prejuízo) – é relevante para todos os profissionais nos diferentes níveis de atenção do sistema de saúde, desde a gestão até a

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assistência. Por exemplo, deve-se fazer uso das me lhores evidências científicas na avaliação das tecno logias de diagnóstico disponíveis nos serviços, na elaboração de protocolos de diagnóstico e manejo clínico, desde a atenção primária até os hospitais, na adequação do tratamento às circunstâncias e ao risco-benefício do paciente e na própria elaboração de políticas públicas de saúde.2 Dessa forma, alguns autores colocam a PBE no patamar de um novo paradigma de conduta para os serviços de saúde, que envolve o uso de evidên cias atuais da literatura médica para prover a me lhor possibilidade de cuidado ao paciente.3 Embora críticos da PBE vejam isso como um exagero, sem dúvida, ela constitui importante ferramenta na qua lificação da assistência à saúde, frente ao aumento vertiginoso das produções científicas. Nesse cená rio, as fontes tradicionais de informação funcionam mal: os livros rapidamente ficam desatualizados, o número de novas publicações é enorme e os pro fissionais da saúde se sentem despreparados para procurar e encontrar os artigos certos e interpretar dados científicos. Somado a isso, os meios de comunicação de mocratizaram o acesso à informação e cada vez mais os pacientes recorrem às informações não sistemáticas e dogmáticas, o que cria novas de mandas sobre todos os profissionais da saúde.

Nutrição Baseada em Evidências

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

Esse tipo de prática tem se tornado muito co mum na área da Nutrição, que vive um aumento constante na quantidade de revistas, páginas na internet e programas televisivos sobre o tema. Por isso, orientar e informar a população frente a esse bombardeio de informação é um novo e exigente desafio. Para isso, a leitura de artigos científicos atualiza dos já não é suficiente: mesmo os profissionais que pautam as suas condutas na leitura de artigos po dem cometer graves erros. Pode-se ver o exemplo da tomada de decisão por recorte de artigos. Em 2014, foram divulgados os resultados de um estu do de Suez et al. que investigou os efeitos do con sumo de adoçantes artificiais na composição e no funcionamento da microbiota intestinal e as suas consequências no metabolismo da glicose em ro edores e humanos. Em suma, o estudo encontrou aumento nos níveis de glicose induzido por mo dificações na microbiota intestinal, em roedores e em humanos, após a administração de altas doses de adoçantes.4 A leitura desse artigo, publicado em uma revista de alto impacto e de grande circulação, por profissionais da saúde muito bem intenciona dos, poderia levar à retirada da recomendação do uso de adoçantes para pacientes obesos e diabé ticos. Tal abordagem na tomada de decisão clínica é muito comum. Quantos profissionais da saúde justificam a sua abordagem a determinado proble ma de saúde citando a seção de resultados de um único trabalho? Dessa forma, a busca pela melhor evidência científica não se resume à leitura de artigos cien tíficos, mas, sim, à utilização de um método siste matizado que possibilite reunir, classificar e analisar resultados de diversas pesquisas e concluir por evi dências ou a falta delas para tomada de decisões. Para isso, é preciso se debruçar sobre a metodologia empregada no estudo: qual o desenho de estudo?

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Qual foi o tamanho da amostra? Houve perdas no decorrer do estudo? Se os resultados são contrários ao que se sabe até então, que tentativa foi feita para validá-los e reproduzi-los? A discussão sobre PBE obviamente leva à ques tão: o que é evidência? O conceito de evidência é fundamental para muitas profissões e nos remete às bases das crenças e dos julgamentos. Nas ciên cias biomédicas, as evidências advêm de diferen tes tipos de atividades, como a experimentação e a observação científicas e a própria experiência profissional. Nesse sentido, a PBE pode ser vista como a combinação de três habilidades que os profissio nais precisam desenvolver para analisar critica mente e, em seguida, aplicar as melhores evidên cias disponíveis para o cuidado de pacientes ou populações: 1. A habilidade de pesquisar a literatura médica da maneira mais eficiente para encontrar a me lhor evidência disponível. 2. A avaliação crítica da literatura encontrada. 3. E, finalmente, os resultados das informações encontradas, e criticamente avaliadas, serão aplicados no cuidado do paciente, levando em consideração as experiências clínicas do profis sional, as características do paciente e os seus valores (Figura 1.1).3 Dessa forma, o objetivo deste capítulo é intro duzir os leitores ao conceito e aos métodos da PBE e sua aplicabilidade na área da nutrição. Principal mente, no que tange às habilidades referentes à busca pelas melhores evidências científicas e ao desenvolvimento do pensamento crítico sobre o conteúdo da literatura na área. Afinal, essas duas habilidades são fundamentais tanto na construção de trabalhos de conclusão quanto na prática profis sional diária do nutricionista.

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Melhor evidência

Experiência clínica

Paciente: situação clínica e valores

) Figura 1.1 Os elementos centrais da prática baseada em evidências (PBE) Fonte: adaptado de Meyer, 2010.3

Prática Baseada em Evidências na Nutrição O termo “nutrição baseada em evidências” (NBE) ou prática baseada em evidências na nutrição (PEN) surgiu recentemente e pode ser definido como “o uso das melhores evidências científicas disponíveis, sistematicamente reunidas, na tomada de decisão na prática clínica do nutricionista e no contexto das políticas públicas”. Assim, a NBE fornece um quadro objetivo, no qual são reunidas e avaliadas todas as evidências disponíveis para embasar a tomada de decisão com um paciente (clínica) ou população (saúde coletiva).5 É possível perceber o esforço de sistematização de evidências científicas na área da nutrição para melhor subsidiar as práticas clínicas e as políticas de nutrição nos últimos anos. Ainda em 1997, o

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3 Instituto de Medicina dos EUA lançou as Dietary Reference Intakes − DRI (ingestão dietética de re ferência), buscando fornecer evidências para as recomendações do consumo de nutrientes. Uma abordagem semelhante foi utilizada no desenvol vimento das orientações dietéticas para norteamericanos, começando com a edição de 2005. Da mesma forma, a Food and Drug Administration dos EUA propôs um conjunto de critérios de evidência para as alegações de saúde relacionadas aos nu trientes, e determinadas associações profissionais, como a American Dietetic Association (ADA), anun ciaram orientações de NBE para as suas próprias políticas e publicação.6 No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) publica, periodicamente, guias para o embasamento da conduta profissional no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Entre eles, pode-se citar o Guia Alimentar para População Brasileira, que teve sua nova versão publicada em 2014.7 Além disso, o governo brasileiro disponibiliza aos profissionais de saúde com registro profissional regular o pe riódico virtual Saúde Baseada em Evidências, que visa a fornecer acesso rápido ao conhecimento científico por meio de publicações atuais e siste maticamente revisadas. Outra iniciativa nacional é o projeto Diretrizes, uma parceria da Agência Na cional de Saúde Suplementar (ANS) e a Associa ção Médica Brasileira (AMB), que vêm publicando diretrizes clínicas para as mais diversas áreas da saúde. Seguindo essa tendência, reafirmando a impor tância da adoção de conhecimento cientificamen te produzido nas condutas, os próprios conselhos de classe têm pressionado os profissionais da saúde para uma conduta mais responsável e baseada em evidências. O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) acrescentou ao código de ética dos nutricio nistas, em 2014, no capítulo sobre as responsabili dades profissionais, o seguinte inciso:

Capítulo 1  Nutrição Baseada em Evidências

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

“VI – analisar com rigor técnico-científico qualquer tipo de prática ou pesquisa, adotando-a somente quan do houver níveis consistentes de evidência científica ou quando integrada em protocolos implantados nos res pectivos serviços.”8

Mesmo que fique cada vez mais clara a impor tância da NBE na qualificação do cuidado nutri cional, essa abordagem ainda é recente, sendo as primeiras publicações que definem NBE datadas do início dos anos 2000.5,9,10 O tema também ain da é pouco abordado nos currículos dos cursos de nutrição no Brasil, ao contrário da medicina que conta com disciplinas na graduação e di versos cursos de formação na área. Consequen temente, a atuação profissional dificilmente é pautada pela NBE e, quando o é, na maioria das vezes, resume-se à leitura de artigos científicos recentes e ao uso de diretrizes clínicas e pro tocolos. Entretanto, como visto anteriormente, a PBE não se resume a leitura de artigos científicos, mas na aplicação de um método sistematizado que possibilite reunir, classificar e analisar resultados de diversas pesquisas e concluir por evidências (ou pela falta delas) para a tomada de decisões. Por isso, a seguir, serão abordados os principais passos para PBE.

Passos para a Prática Baseada em Evidências Há, pelo menos, seis etapas no processo completo de PBE.3 São elas: 1. Converter a necessidade de informação em questões que possam ser respondidas (formu lar o problema). 2. Rastrear, com máxima eficiência, toda a litera tura relevante sobre o tema, por meio de busca estruturada com critérios de inclusão e exclu são claramente definidos.

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3. Encontrar o(s) estudo(s) mais capaz(es) de res ponder a essa pergunta, diferenciados pelo seu desenho. 4. Realizar uma avaliação crítica da qualidade do(s) estudo(s) para determinar a validade dos seus resultados. 5. Determinar como os resultados vão ajudar a cuidar o paciente ou a população. 6. Avaliar os resultados da aplicação das evidên cias para o paciente ou população. Devido ao objetivo deste livro, discutir o méto do científico aplicado à nutrição, neste capítulo, será dada especial ênfase aos passos 1 a 4. Isso de forma alguma significa que os passos 5 e 6 sejam menos importantes quando se pensa na NBE.

Pergunta: estrutura da questão Formular a questão certa e identificar a melhor forma de responder a essa questão é o passo mais importante e crítico da PBE. A pergunta deve ser específica e concreta para que possa ser objeto de uma busca em banco de dados e ser respondida após uma avaliação crítica das informações dispo níveis. Para isso, é possível usar uma estrutura de abordagem chamada “PICO”:11  Paciente ou população (P): refere-se às carac terísticas do grupo populacional ou do paciente para o qual será aplicada a informação, definindo (p. ex., idade, sexo, cor de pele, estágio da doen ça). Porém, é preciso tomar cuidado: se a popula ção for muito específica, corre-se o risco de não encontrar nenhum estudo. Se o paciente for um homem de meia-idade com hipertensão arterial sistêmica (HAS), provavelmente serão recupera dos muitos estudos sobre o melhor tratamento para HAS neste grupo. No entanto, se o paciente for uma mulher negra de meia-idade, encontrar estudos será uma tarefa mais difícil. Neste caso, a melhor opção é procurar sobre o tratamento da

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Níveis de evidência

Nesse período, foram propostos diferentes níveis e ordens de classificação de evidências segundo o desenho dos estudos. Na Figura 1.2, encontra-se a pirâmide proposta pelo Centre for Evidence-based Medicine (CEBM) da Universidade de Oxford no Rei no Unido, na qual as metanálises estão posicionadas no topo, seguidas das revisões sistemáticas. Depois, há os ECR bem delineados, os estudos observacio nais, os relatos e estudos de caso, as opiniões de es pecialistas e, por fim, os estudos de pesquisa básica. As metanálises e revisões sistemáticas podem ser baseadas em estudos primários observacionais ou ensaios clínicos. Seguindo a mesma lógica de classi ficação dos estudos primários, as revisões baseadas em ensaios clínicos teriam evidência superior.15

Os desenhos de estudo diferem muito com relação aos seus objetivos e, principalmente, aos materiais e métodos utilizados. Assim, eles proporcionam di ferentes graus de evidência científica. A expressão “nível de evidência” refere-se ao grau de confian ça na informação com base no delineamento do estudo. Na maioria das vezes, a “evidência” que se procura diz respeito à associação entre duas vari áveis, que podemos chamar de A (exposição) e B (desfecho). Por exemplo, o consumo de glúten (A/exposição) causa sintomas gastrintestinais (B/ desfecho) em indivíduos sem doença celíaca ou, ainda, o consumo de dieta mediterrânea (A/exposi ção) melhora os parâmetros lipídicos (B/desfecho). Como foi visto, os desenhos de estudo diferem na capacidade de provar a associação entre A e B.

Tradicionalmente, na PBE, principalmente na medicina, o ECR tem destaque especial, pois é considerado o padrão-ouro na avaliação de cau salidade. Entretanto, diversos autores têm decla rado ceticismo sobre essa afirmação quando se

Com base nisso, e em outros critérios de causa lidade, há mais de uma década, a hierarquia dos ní veis de evidência é representada por uma pirâmide.

MA Revisões sistemáticas ECR

Estudos de coorte

Estudos de caso-controle

Relatos de casos e série de casos Opiniões de especialistas Pesquisas com animais in vitro

) Figura 1.2 Pirâmide de classificação de nível de evidência tradicional MA: metanálises; ECR: ensaios clínicos randomizados. Fonte: Centre for Evidence-based Medicine.15

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Capítulo 1  Nutrição Baseada em Evidências

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trata de estudos com interesse na alimentação e na nutrição.16,17 Normalmente, os ensaios clínicos randomizados avaliam a eficácia de uma interven ção em que a cadeia causal entre a intervenção (p. ex., uso de medicação anti-hipertensiva) e o des fecho (p. ex., pressão arterial [PA]) é relativamente curta e simples. No entanto, infelizmente, é quase impossível que as cadeias causais em desfechos de alimentação sejam tão simples. Elas envolvem uma variabilidade individual complexa nas respos tas biológicas com a necessidade de mensuração de marcadores sutis, como as influências culturais, econômicas e geográficas sobre os hábitos alimen tares e a motivação para se fazer mudanças com portamentais, que dificilmente são mensuradas por ECR. Por isso, na ciência da nutrição, é importante que se avalie todo um corpo de provas existente. Uma representação mais complexa dessa hie rarquia, que leva em consideração os objetivos do estudo (tratamento, intervenção, diagnóstico, dano ou prognóstico), pode ser encontrada na página do Centre for Evidence-based Medicine.15 Contudo, as fontes de informações sistematizadas, como as di retrizes clínicas e as sinopses de evidências, têm se tornado uma potente ferramenta para PBE. Assim, na página do mesmo centro, está disponível uma proposta de hierarquia de evidências que inclui as fontes sistematizadas de informação.

Na Tabela 1.1, estão resumidos os principais bancos de dados para busca de literatura das ciên cias da saúde de interesse para NBE de acordo com o tipo de publicação que se deseja. Em todas es sas bases, é possível encontrar informações que ) Tabela 1.1

Principais bases de dados para busca de literatura nas ciências da saúde

Tipos de informação Bancos de dados Fontes primárias de informação

 PubMed  Bireme  Scielo

Revisões sistemáticas/ metanálises

 Cochrane BVS  PubMed Clinical Queries  Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (Dare)

Resumos e análises de revisões sistemáticas/ metanálises

 Cochrane BVS (português)  Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (Dare)  Turning Research into Pratice (TRIP) ($)

Diretrizes clínicas

 BMJ Clinical Evidence ($)  EBM Guidelines ($)  National Electronic Library for Health (NeLH)  National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)  National Guideline Clearinghouse (NGC)  Evidence Analysis Library (EAL) – Academy of Nutrition and Dietetics  Projeto Diretrizes Clínicas (Agência Nacional de Saúde Suplementar e Associação Médica Brasileira) (português)

Mecanismos de metabusca

 SUMSearch  TRIP ($)  Scirus  Google  Portal Saúde Baseada em Evidências (Ministério da Saúde) (português)  Practice-based Evidence in Nutrition (PEN)

Recursos de Seleção de Informações A PBE requer que os profissionais da saúde pesqui sem a literatura para encontrar respostas para as suas questões práticas. Há, literalmente, milhões de relatórios publicados, artigos de revistas, correspon dências e pesquisas. Felizmente, toda essa informa ção está acessível na internet, em diferentes bancos de dados que hospedam, buscam ou organizam publicações científicas. No Capítulo 10, Busca da Evidência Científica, serão abordadas em profundidade estratégias para busca da evidência científica.

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$: serviço pago.

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Aline Marcadenti de Oliveira  Caroline Buss

Introdução Estudos de intervenção podem ser definidos como delineamentos de pesquisa clínica nos quais o pesquisador manipula o fator em estudo de modo direcionado. Ou seja, define uma intervenção de interesse à qual os indivíduos serão submetidos, acompanha-os e avalia os resultados obtidos. Em outras palavras, é um tipo especial de estudo de acompanhamento, em que a seleção dos grupos de tratamento, a natureza da exposição, o manejo durante o acompanhamento e a aferição dos desfechos são especificados pelo investigador.1 O termo “tratamento” é amplamente utilizado em estudos de intervenção. No entanto, esse é apenas um tipo das diversas intervenções que podem ser exploradas. As intervenções podem ter características muito distintas e podem ser aplicadas em qualquer momento durante o curso natural de uma enfermidade, configurando, muitas vezes, ações preventivas.2 Os primeiros registros acerca de experimentos em seres humanos datam de antes de Cristo (a. C.): no Livro de Daniel, consta que em determinado momento os efeitos de uma dieta vegetariana (apenas vegetais e água) comparada à alimentação tradicional da nobreza babilônica (alimentos regionais e vinho) foram avaliados com relação à saúde

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de jovens de Judá, por dez dias. Posteriormente, no século XVI, o cirurgião escocês James Lind conduziu o primeiro ensaio clínico da história, a bordo do navio HMS Salisbury: marinheiros afetados pelo escorbuto foram divididos em grupos que receberam diferentes intervenções terapêuticas, sendo que o grupo com acesso a limões e laranjas curou-se da doença.3 Entretanto, foi em 1948 que se delineou o primeiro ensaio clínico randomizado pelo Medical Research Council, no qual indivíduos com tuberculose pulmonar foram alocados por meio de envelopes lacrados para receberem estreptomicina + repouso (grupo intervenção) ou apenas repouso (grupo controle).4 Os resultados dos estudos de intervenção, quando desenvolvidos com o rigor metodológico esperado, fornecem evidências científicas de alta qualidade. Esse tipo de estudo, no entanto, requer maior disponibilidade de recursos, sejam eles humanos, financeiros, estruturais ou de tempo.

Estudos de Intervenção Em humanos, os estudos de intervenção podem ser classificados como experimentos ou quaseexperimentos. Estudos de intervenção em animais são mais comumente chamados de estudos experimentais (ver Capítulo 3, Fundamentos da

Estudos de Intervenção

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Pesquisa Experimental), e os experimentos em humanos são denominados ensaios clínicos, de campo ou comunitários, explicados mais adiante neste capítulo.

Quase-experimentos Os quase-experimentos são estudos de intervenção nos quais o investigador não tem controle completo sobre a alocação da intervenção; apesar de existir a manipulação dela pelo pesquisador, não há distribuição aleatória entre os participantes do estudo.1 Exemplo: na cidade de Valência (Espanha), pesquisadores aplicaram uma intervenção educacional entre profissionais de saúde com o objetivo de verificar se os indivíduos que recebessem treinamento específico melhorariam os registros de fatores de risco cardiovascular na atenção primária em comparação aos profissionais sem treinamento; porém, não houve nenhum tipo de controle ou sorteio acerca de quem receberia ou não a intervenção.5 A maior limitação desse tipo de estudo é a alta probabilidade de formação de grupos (intervenção e controle) muito diferentes e não comparáveis entre si, dificultando a generalização de seus resultados, de acordo com o contexto.

Ensaios clínicos Os ensaios clínicos visam a testar hipóteses terapêuticas, aplicando uma intervenção bem delimitada e buscando eliminar vieses e fatores de confundimento sobre o desfecho. Ou seja, o principal objetivo desse delineamento de pesquisa é isolar o efeito do tratamento, com técnicas que visam a controlar, na medida do possível, outros fatores que possam interferir no resultado. Os experimentos em humanos podem ser identificados como ensaios clínicos não controlados (estudos antesdepois) ou controlados (ensaios clínicos rando mizados).

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Estudos antes-depois Nos estudos antes-depois, avalia-se o efeito de um tratamento em um mesmo grupo de pacientes, e não há um grupo de comparação (grupo controle). Descrevem o curso clínico da doença em apenas um grupo de indivíduos, antes e depois da exposição a uma determinada intervenção.1 Existem dois cenários em que os estudos antes-depois podem ser particularmente úteis: na determinação de propriedades farmacocinéticas de novos fármacos e para gerar hipóteses a futuras investigações.6 O conceito de que qualquer melhora após o tratamento resulta dele, embasa esse tipo; de estudo; porém, o curso clínico imprevisível de determinadas doenças e a melhora previsível observada em outras são razões que não justificam tal suposição.1 Por exemplo, na Austrália, gestantes foram avaliadas em estudo de Charlton et al. (2013) antes e após a suplementação de iodo no sal utilizado para a fabricação de pães em relação à melhora dos níveis de iodo urinário.7

Ensaios clínicos randomizados Quando a alocação nos grupos de tratamento é feita de forma aleatória (ao acaso), por meio de métodos em que a “distribuição” da intervenção seja independente da escolha do pesquisador/paciente, o ensaio clínico recebe o nome de ensaio clínico controlado randomizado (ECR).6 Os resultados de ECR são considerados uma das mais fortes evidências científicas, e tais estudos são o padrão de excelência para a determinação do efeito de tratamento.1 A arquitetura prospectiva desse delineamento de estudo é semelhante à de um estudo de coorte, com a diferença que a alocação de indivíduos é aleatória. O esqueleto de um ECR está exemplificado na Figura 8.1. O desenho genérico de um ensaio clínico controlado compreende:  Seleção dos sujeitos.  Aferição das variáveis basais.

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População

Amostra

Intervenção

Desfecho

Grupo tratamento

Presente ou ausente

Randomização

Grupo controle

Presente ou ausente

Tempo de seguimento

) Figura 8.1 Desenho genérico de um ensaio clínico randomizado Fonte: adaptado de Fletcher e Fletcher, 2001;1 Hulley SB et al., 2003.2

 Alocação destes nos grupos que receberão ou não o tratamento (grupo experimental/exposto/ tratamento ou grupo controle/de comparação) por meio da randomização.  Acompanhamento dos sujeitos por um período de tempo.  Aferição do(s) desfecho(s) ao final do estudo. A validade de ECR depende da semelhança entre os pacientes tratados e controles na distribuição de todos os determinantes do prognóstico da doença, com exceção da intervenção.1 Um exemplo de ECR foi o protocolo desenvolvido na Itália em indivíduos com síndrome metabólica, que foram alocados para receber uma dieta padrão mediterrânea (grupo intervenção) ou uma dieta com menos de 30% do valor calórico total na forma de gorduras (grupo controle), durante dois anos: o desfecho de interesse, nesse estudo de Esposito et al. (2004), foi o efeito da dieta sobre a função endotelial dos participantes.8 Os indivíduos alocados para o grupo controle podem receber um placebo, algum tratamento convencional ou o melhor tratamento disponível na atualidade, sendo que pode haver mais de um grupo experimental e mais de um grupo controle (mais detalhes a seguir).

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Particularidades dos Ensaios Clínicos Randomizados As fases da experimentação Embora não sejam comumente adotadas em estudos de intervenção que avaliam nutrientes e alimentos, existe uma classificação específica para ensaios clínicos baseada em quatro fases, que são utilizadas pela indústria farmacêutica no que tange o desenvolvimento de novos fármacos: as fases I a IV da experimentação. 1. Fase I: caracteriza-se por ensaios de farmacologia clínica (farmacocinética, farmacodinâmica) e de toxicidade em humanos (segurança do tratamento). É realizada inicialmente em voluntários e após em pacientes, com o objetivo de determinar doses aceitáveis sem causar efeitos colaterais sérios. 2. Fase II: são realizados ensaios clínicos iniciais acerca do efeito do tratamento, relacionados à segurança e à eficácia do medicamento em um pequeno grupo de pacientes com uma doença específica (estudos-piloto), examinando curvas de dose-resposta. 3. Fase III: é o ensaio clínico randomizado em si, em que ocorre a avaliação do tratamento em larga escala comparado a um placebo ou ao

Capítulo 8  Estudos de Intervenção

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melhor tratamento padrão disponível para a mesma condição clínica; um estudo fase III positivo é muitas vezes conhecido como landmark study (estudo de referência) para a prescrição e o uso de um fármaco específico. 4. Fase IV: é conhecida pela fase de vigilância pós-comercialização (postmarketing surveillance), conduzida após o fármaco ter sido aprovado para distribuição ou comercialização; avaliam-se itens como monitoramento de efeito adversos, morbidade e mortalidade a longo prazo.1,6 Existem ainda os estudos pré-clínicos, prévios aos ensaios clínicos e realizados em modelos animais. Além da elaboração e da síntese de novos medicamentos, são avaliados nessa fase seu metabolismo, sua eficácia e sua potencial toxicidade. Nesse perío do, ocorrem os maiores gastos em pesquisas que envolvem o desenvolvimento de novos fármacos.

Princípios éticos em ensaios clínicos e considerações sobre a intervenção Um princípio ético fundamental para o desenvolvimento desse tipo de estudo é haver falta de consenso sobre a eficácia/efetividade de um tratamento. Um ECR se justifica quando há dúvidas acerca do efeito de determinadas intervenções. Os participantes de um ECR não podem deixar de receber um tratamento quando este já possui benefício comprovado. De acordo com a Declaração de Helsinque9 e com o Guia de Boas Práticas Clínicas da Organização Mundial da Saúde − OMS (Guidelines for Good Practice for Trials on Pharmaceuthical Products),10 os riscos e benefícios de uma nova intervenção devem ser testados comparativamente à melhor intervenção atual; o uso do placebo (intervenção cujo objetivo é ser indistinguível do tratamento ativo [seja em aparência física, cor, odor ou gosto], mas sem mecanismos de ação) justifica-se

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em estudos em que não há intervenção atual comprovada ou quando, por motivos metodológicos convincentes e sólidos, faz-se necessário o uso de intervenções menos eficazes que o padrão-ouro ou nenhuma outra intervenção. A legislação brasileira acerca do uso de placebo em estudos clínicos vai ao encontro das legislações internacionais.11,12 Em pesquisas clínicas, corre-se também o risco de privar o grupo controle de uma intervenção que tenha evidências nítidas de eficácia. A utilização do menor tamanho amostral estimado para responder adequadamente à questão de pesquisa consiste em outro item a ser observado, visto que expor um grande número de indivíduos, sem necessidade, a uma intervenção ainda sem comprovação acerca de seus benefícios/riscos não é eticamente aceitável, assim como deixar de tratar potencialmente um grupo de pacientes. Ademais, caso haja evidência definitiva de benefício ou ausência dele acerca do tratamento em questão durante a condução do estudo, deve ser interrompido. O estudo PREDIMED (Efectos de la dieta mediterránea en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular), por exemplo, foi interrompido aproximadamente 1,5 ano antes do previsto, em função dos nítidos efeitos benéficos observados com o uso de nozes mistas e azeite de oliva sobre o infarto agudo do miocárdio (IAM), o acidente vascular encefálico e a mortalidade na Espanha.13 E finalmente, todo e qualquer protocolo de pesquisa clínica experimental em seres humanos deve seguir os demais princípios éticos (ver Capítulo 12, Aspectos Éticos da Pesquisa em Nutrição Envolvendo Seres Humanos) e de organização metodológica e estatística pertinente (ver Capítulo 4, Fundamentos da Pesquisa Quantitativa; Capítulo 11, Princípios Básicos de Bioestatística e Capítulo 16, Fundamentos para Elaboração do Projeto de Pesquisa). A rigor, projetos de pesquisa delineados como ensaios clínicos devem obedecer aos princípios do Guia das Boas

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Flávia Moraes Silva

Introdução A revisão sistemática da literatura é um estudo secundário, cujo objetivo é agrupar estudos primários semelhantes, publicados ou não, avaliando criticamente sua metodologia e reunindo-os em uma análise estatística, a metanálise, quando isso é possível. Por sintetizar estudos primários e aumentar o tamanho amostral (com consequente aumento do poder para hipóteses) considera-se que a revisão sistemática apresenta o melhor nível de evidência para responder questões de pesquisa e para embasar a prática clínica.1,2 Assim como todo tipo de pesquisa, a qualidade e o valor de uma revisāo sistemática dependem de como ela foi conduzida, dos resultados encontrados e da clareza na sua descrição.3

Revisāo Sistemática Versus Revisāo Narrativa As revisões sistemáticas diferem das revisões narrativas, por estas serem um resumo qualitativo da evidência de um determinado tópico, frequentemente elaboradas por especialistas no assunto, a partir de métodos subjetivos e informais de coleta e interpretaçāo dos estudos primários que as compõem. As revisões narrativas tendem a citar

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seletivamente a literatura que sustenta a hipótese do autor e normalmente nāo descrevem com clareza como os revisores selecionaram e avaliaram a qualidade dos estudos primários, o que as torna nāo reproduzíveis. Por outro lado, as revisões sistemáticas compreendem uma busca ampla e sistemática de estudos primários acerca de um determinado tópico, a seleçāo dos estudos é feita a partir de critérios de elegibilidade claros e reproduzíveis, os estudos considerados elegíveis sāo avaliados criteriosamente acerca da sua qualidade metodológica e os resultados sāo sintetizados de acordo com métodos predefinidos. Na Tabela 9.1, estão apresentadas as principais diferenças entre revisões narrativas e sistemáticas.4 Define-se, pois, revisão sistemática como “a aplicação de estratégias científicas que minimizam os vieses devido a uma construção sistemática combinada a uma avaliação crítica e posterior síntese de todos os estudos relevantes sobre um determinado tópico”.5 Para seu planejamento e sua condução, considera-se necessário que o revisor tenha expertise tanto no assunto que a revisão sistemática versará quanto também na metodologia adequada para a condução desse tipo de estudo.6 Ao contrário das revisões narrativas, as revisões sistemáticas são menos suscetíveis a vieses,7 desde que respeitadas as etapas para sua

Revisões Sistemáticas e Metanálises

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

)) Tabela 9.1

Comparação entre revisāo narrativa e sistemática

Componente

Revisão narrativa

Revisão sistemática

 Questão de pesquisa

Mais ampla

Mais específica

 Estratégia de busca dos artigos

Frequentemente não descrita e não reproduzível

Claramente descrita, com critérios predefinidos

 Avaliação da qualidade dos estudos selecionados

Frequentemente todos os estudos selecionados são incluídos, sem avaliação da qualidade

A qualidade metodológica dos estudos primários é avaliada a partir de critérios preestabelecidos

 Extração dos dados

Métodos frequentemente não descritos

Normalmente a extração dos dados é feita por dois revisores a partir de uma ficha padronizada

 Síntese dos dados

Descrição qualitativa dos resultados de cada estudo incluído na revisão, sendo que cada estudo recebe o mesmo “peso”, independentemente do número de participantes e da sua qualidade

Quando dados dos estudos primários podem ser analisados conjuntamente, faz-se a metanálise, a qual fornece uma medida de efeito combinada, com intervalo de confiança determinando o poder e a precisão do resultado combinado

 Heterogeneidade

Frequentemente abordada de forma descritiva

Avaliada por métodos estatísticos, os quais também são empregados para identificar fontes de heterogeneidade

 Interpretação dos resultados

Sujeita a vieses sistemáticos por sustentar a opinião do autor sobre o tema

Menos sujeita a vieses sistemáticos e à opinião dos autores

Fonte: adaptado de Pai et al., 2004.4

condução, as quais serão apresentadas ao longo deste capítulo. A metanálise, por sua vez, é a análise estatística dos resultados combinados dos estudos primários e tem por objetivo integrar esses resultados em uma estimativa de efeito combinada, ou seja, em um resultado único, representado por meio de qualquer medida de associação ou efeito entre fator em estudo e desfecho. Em geral, a metanálise é a última etapa de uma revisão sistemática, a qual pode não estar presente, especialmente quando os dados extraídos dos estudos primários não são suficientemente homogêneos para ser combinados.4 Portanto, revisão sistemática e metanálise não podem ser consideradas sinônimos: toda metanálise é uma revisão sistemática, porém nem toda revisão sistemática pode ter seus resultados resumidos estatisticamente em uma metanálise.8

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Em comparação às revisões narrativas, as revisões sistemáticas e metanálises apresentam algumas vantagens, as quais estão descritas na Tabela 9.2. )) Tabela 9.2

Vantagens das revisões sistemáticas em comparação às revisões narrativas

 Os métodos explícitos reduzem o viés ao identificar e rejeitar estudos  As conclusões são mais confiáveis  Compilam grande quantidade de informações  Os resultados de diferentes estudos podem ser comparados  Pode-se estabelecer a possibilidade de generalização dos resultados  Pode-se estabelecer a consistência (falta de heterogeneidade) dos resultados  As razões para a heterogeneidade entre os estudos primários podem ser identificadas e novas hipóteses, geradas a partir de análises de subgrupos  A metanálise aumenta a precisão do resultado final Fonte: adaptado de Greenhalgh, 2014.8

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Etapas da Construção de uma Revisão Sistemática Diversos documentos descrevem as etapas para a construção de uma revisão sistemática.4,6,9-11 O objetivo primário desse tipo de estudo é resumir a evidência disponível na literatura científica para responder a uma questão de pesquisa específica. Entre os objetivos secundários de uma revisão sistemática, podemos citar a análise crítica da qualidade dos estudos primários e a avaliação das fontes de heterogeneidade entre os resultados desses estudos. Isso é útil também na identificação de novas questões de pesquisa.6 O CDR Report 4 produzido pelo Centre for Reviews and Dissemination da Universidade de York, Reino Unido, propõe que a revisão sistemática seja planejada e conduzida em três etapas, compreendendo nove fases:9  Etapa de planejamento: com a fase 0 (identificação da necessidade da revisão sistemática); a fase 1 (preparação de um protocolo para a revisão sistemática); e a fase 2 (desenvolvimento do protocolo).  Etapa de condução: com a fase 3 (identificação das bases de dados e busca dos estudos); a fase 4 (seleção dos estudos; a fase 5 (avaliação da qualidade dos estudos primários); a fase 6 (extração dos dados dos estudos primários); e a fase 7 (análise dos dados).  Etapa de comunicação e divulgação: com a fase 8 (relatório e recomendações); e a fase 9 (aplicação das evidências na prática). A descrição detalhada de cada uma dessas fases pode ser acessada por meio do endereço eletrônico http://www.york.ac.uk/inst/crd/. A Colaboração Cochrane,10 por sua vez, recomenda a formulação do problema (questão de pesquisa), a localização e a seleção dos estudos

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93 primários, a avaliação da qualidade dos estudos primários, a coleta de dados, a análise e a apresentação dos resultados e, por fim, a atualização da revisão sistemática. Essas etapas estão detalhadas no Cochrane Handbook, o qual pode ser acessado por meio do endereço eletrônico http://www.centrocochranedobrasil.org.br/cms/ Compilando de forma simplificada as orientações para a elaboração de uma revisão sistemática das duas publicações citadas, as etapas para o planejamento e a condução desse estudo secundário estão sintetizadas a seguir e resumidas na Figura 9.1.  Formulação da questão de pesquisa: assim como em qualquer estudo, a primeira etapa da revisão sistemática compreende a elaboração da questão de pesquisa a ser respondida.12 A questão de pesquisa deve ser clara e focada. Deve contemplar o acrônimo PICO, ou seja, englobar as quatro partes críticas de uma questão de pesquisa bem elaborada, especificando quem será a população (P), qual será a intervenção (I) avaliada, quais serão as comparações feitas com a intervenção – caso aplicáveis (C) e quais serão os desfechos (resultados [outcomes]) analisados (O).1,2,12 Uma questão de pesquisa focada vai auxiliar na busca mais específica dos estudos elegíveis, criando, consequentemente, critérios mais claros e pouco ambíguos para a seleção deles.4 Por exemplo, qual o efeito das dietas ricas em fibra no controle glicêmico de pacientes com diabetes melito (DM)? A dieta rica em fibras é a intervenção, os pacientes com DM são os participantes e o controle glicêmico é o desfecho.13  Busca dos estudos: os estudos primários na revisão sistemática correspondem aos seus “sujeitos de pesquisa” e, critérios para sua inclusão na revisão sistemática devem ser estabelecidos a priori. A busca dos estudos deve ser realizada em diferentes bases de dados eletrônicas, tais como

Capítulo 9  Revisões Sistemáticas e Metanálises

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

Central, Medline, Embase, Scopus, Cochrane Controlled Trials Database, Lilacs. A busca realizada apenas no Medline não é considerada adequada, visto que variações nos jornais indexados nas diferentes bases de dados indicam a necessidade da busca em mais de uma base de dados para garantir maior abrangência da literatura sobre a temática a ser revisada.14,15 Além disso, sugere-se que não seja feita nenhuma restrição quanto ao idioma das publicações dos estudos primários.16 Normalmente, as referências dos estudos selecionados também são revisadas para a busca de estudos potencialmente elegíveis à revisão. Ainda, anais de congressos podem ser consultados na etapa de busca de estudos. Essa busca por estudos elegíveis à revisão sistemática deve ser direcionada por uma estratégia de busca estabelecida previamente, que normalmente contempla termos de indexação relacionados ao delineamento dos estu-

dos, ao tipo de intervenção, ao tipo de participante e ao desfecho.10 No exemplo sobre o efeito das dietas ricas em fibra no controle glicêmico de pacientes com DM, a estratégia de busca contemplou termos de indexação relacionados ao delineamento de ensaio clínico randomizado (já que o objetivo foi avaliar o efeito de uma intervenção), à intervenção por meio de termos relacionados à dieta rica em fibras, ao desfecho controle glicêmico por meio das palavras “hemoglobina glicada” e/ou “glicose plasmática” e aos participantes por meio dos termos referentes à condição clínica “diabetes”.  Seleção e avaliação da qualidade dos estudos primários: a avaliação da elegibilidade dos estudos para a revisão sistemática deve ser feita por dois revisores de forma independente e as discordâncias, discutidas ou analisadas por um terceiro revisor. Serão selecionados aqueles estudos que preencherem os critérios de inclusão

Primeira etapa: planejamento da revisão sistemática

1. Identificação da necessidade da revisão sistemática 2. Elaboração do protocola da revisão sistemática

Segunda etapa: condução da revisão sistemática

1. Identificação bases de dados/termos de indexação 2. Seleção de estudos legíveis 3. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos 4. Extração dos dados dos estudos individuais 5. Análise e síntese dos dados

)) Figura 9.1 Etapas para planejamento e condução de uma revisão sistemática Fonte: adaptado de Manchikanti et al., 2009.6

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Busca da Evidência Científica Daniel Umpierre de Moraes  Karlyse Claudino Belli

Introdução Na era da prática baseada em evidência (PBE), manter-se atualizado é uma questão importante não somente no mercado de trabalho, mas também em aspectos bioéticos para o cuidado mais apropriado de pacientes. O hábito de ler artigos científicos tornou-se uma necessidade tanto no meio acadêmico quanto prático/assistencial. Ainda que estudos demonstrem que as questões clínicas possam não ser prontamente resolvidas com o uso de recursos de informação,1,2 é possível que o uso recorrente e a familiaridade com a interpretação de evidência aumentem a capacidade de decisões clínicas com consultas às melhores evidências disponíveis. Porém, nem sempre é fácil identificar as melhores evidências e filtrar o conteúdo que realmente é necessário em determinadas situações.3 Para isso, cresce o uso de ferramentas que auxiliam as pessoas a realizar uma revisão de literatura de forma mais rápida e eficiente. Diversas formas podem ser utilizadas para filtrar as principais referências que abordam uma determinada questão de pesquisa.4 Um exemplo delas pode ser observado na Figura 10.1. Além dos passos citados na Figura 10.1, o autor deve sempre verificar as referências dos artigos lidos, revisar os registros de novos ensaios clínicos e buscar conselhos de especialistas na área de seu tema de pesquisa.

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Escolher a questão da pesquisa na busca

Identificar os termos que deverão ser utilizados na busca

Buscar os possíveis sinônimos para estes termos dentro dos DeCS e/ou MeSH terms

Montar a estratégia de busca

Realizar a busca nas principais bases de dados biomédicos

Utilizar os operadores booleanos “OR”, “AND”, “NOT” para tornar a busca mais sensível ou mais específica

) Figura 10.1 Fluxograma com dicas de como buscar artigos científicos DeCS: descritores em ciências da saúde; MeSH: medical subject headings.

Como Planejar a Busca Científica Onde realizar a busca Existem sites na Internet com o objetivo de disponibilizar ferramentas para que as pessoas acessem referências de diversas revistas utilizando apenas uma busca. Assim, ao acessar um desses sites (ver

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

exemplos na Tabela 10.1) e realizar uma busca neles, o estudante/profissional terá acesso a referências de diversas revistas indexadas na respectiva base. É importante que o/a profissional realize sua busca nas diversas bases utilizadas pela sua área de interesse e não apenas em uma.

única nos artigos de revistas científicas, livros, anais

Identificação dos termos para a busca

as pesquisas em três idiomas e proporcionar um

Existem dicionários de termos on-line que nos auxiliam na escolha dos termos que podem ser utilizados para a busca na literatura. Entre eles, podemos destacar a página dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (Figura 10.2) e dos Medical Subject Headings (MeSH) (Figura 10.3).

desenvolveu áreas específicas para saúde pública,

O DeCS é um vocabulário estruturado e trilíngue, utilizado para obter uma linguagem de indexação*

de congressos e relatórios técnicos, entre outros. Dessa forma, o DeCS pode ser utilizado para encontrar os sinônimos dos termos para a realização da busca na literatura. Tal dicionário foi desenvolvido a partir do MeSH, com o objetivo de uniformizar meio consistente para buscar informações. Além dos termos originais do MeSH, o DeCS também homeopatia e vigilância sanitária, entre outras. O vocabulário MeSH dispõe de sinônimos e palavraschave, sendo controlado pela National Library of Medicine dos EUA. Esse vocabulário é utilizado para as indexações no PubMed, e anualmente são rea lizadas atualizações de ambos os dicionários de termos. Os campos para realizar a busca dos termos no

) Tabela 10.1

Nomes e endereços eletrônicos de bases de dados com referências direcionadas para a área da saúde

Nome da base Endereço virtual para a base de dados de dados

DeCS são bastante simples (Figura 10.4). Basta escolher o idioma da busca, digitar a palavra no campo do texto e clicar em "consulta". Se você quiser, também pode realizar uma consulta pelo índice. O

PubMed

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

campo de busca do MeSH também é simples. Re-

GoPubMed

http://www.gopubmed.org/web/ gopubmed/

quer apenas que você digite (em inglês) o termo

Embase

http://www.embase.com/

MeSH utiliza a opção de autocompletar, ou seja, en-

PsycINFO

http://www.apa.org/pubs/database/ psycinfo/index.aspx

quanto você digita o termo, a página já lhe oferece

Web of Knowledge

http://webofknowledge.com/

PeDro

http://www.pedro.org.au/

os termos mais aproximados a seu tema de inte-

Cochrane Library

http://www.cochrane.org/

resse nas listas de resultados. Pois, como pode-

Scielo

http://www.scielo.org/php/index. php?lang=pt

diversos termos que podem ser sinônimos ou re-

Bireme

http://regional.bvsalud.org/php/index. php?lang=pt

combinados ou não para otimizar nossa busca.

a ser procurado. Note na Figura 10.5 que a busca

possíveis termos relacionados. Após realizar a busca, é preciso escolher quais

mos observar na Figura 10.6, por vezes existem

*A indexação é utilizada para descrever e identificar um manuscrito conforme seu assunto.

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ferentes a um mesmo assunto e que podem ser Tendo posse dos termos a serem utilizados, chega o momento de combinar tais termos e criarmos o que se chama de estratégia de busca.

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) Figura 10.2 Página para busca dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) — http://decs.bvs.br

) Figura 10.3 Página inicial do Medical Subject Headings (MeSH) — http://www.pubmed.gov/mesh

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Capítulo 10  Busca da Evidência Científica

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

conteúdo deste link é originado de um algoritmo de palavras ponderadas que compara as palavras do título e do resumo, assim como os termos MeSH incluídos. A similaridade dos documentos é medida conforme as palavras que estes têm em comum, com base em alguns ajustes de acordo com o tamanho dos documentos. As palavras do resumo e do título são consideradas palavras do texto e entram no cálculo, porém as palavras do título são inseridas duas vezes para que possam representar o peso que é dado a elas no tema do artigo. Os termos MeSH que aparecem nas palavras do texto também são colocados em duplicata na fórmula. Ou seja, cada vez que uma palavra é utilizada, atribui-se um peso numérico para ela. O peso ou os valores dos termos irão depender:  Do número de documentos listados na busca e que contêm o termo.  Do número de vezes que o termo é utilizado dentro de cada documento.  Do número total de termos em um documento. Ao realizar uma busca que resulta em apenas um artigo, as citações relacionadas irão aparecer no lado direito da tela do PubMed, listando os cinco primeiros artigos relacionados. Você pode clicar em see reviews para ver os artigos de revisão relacionados com o artigo de sua busca ou clicar em see all para que o PubMed mostre todos os artigos incluídos no cálculo do logaritmo e relacionados ao artigo originalmente encontrado em sua busca. Dessa forma, os documentos mais semelhantes ao artigo listado serão mostrados nas citações relacionadas.

Atualização Automática dos Resultados das Buscas Uso das atualizações eletrônicas das revistas científicas As ferramentas de busca na literatura se aprimoram para facilitar o dia a dia de seus usuários. Uma

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função muito prática das bases de dados é a possibilidade de montar a busca uma vez e depois disso apenas seguir os resultados dela. O PubMed disponibiliza mais de uma forma para seguir a busca na literatura. Uma delas é o uso da indicação realmente simples − RSS (Figura 10.24). A tecnologia RSS permite que os usuários se inscrevam em websites que fornecem a ferramenta de feeds. Para se inscrever, diversos servidores de e-mail disponibilizam uma ferramenta para que o usuário possa cadastrar seus feeds. Os usuários podem cadastrar quantos “feeds RSS” forem de seu interesse e passam a receber as atualizações direcionadas do website sem precisar visitá-lo novamente. O usuário ainda poderá seguir sua busca realizando seu cadastro pessoal nos sites de busca e solicitando o envio das buscas por e-mail. No caso do PubMed, para fazer o cadastro basta clicar em “sign in to NCBi” e preencher os dados solicitados. Após realizar esse cadastro, será possível que você salve suas buscas e que programe de quanto em quanto tempo a base de dados pode lhe enviar um e-mail com esses resultados, por exemplo. A atualização constante deve ser uma rotina profissional em qualquer área do conhecimento. Isso pode ser ainda mais importante na área da saúde, na qual as condutas podem ser bastante modificadas de acordo com novas evidências científicas. Nessa parte final do capítulo, apresentaremos formas que possibilitam a atualização das buscas. Ao lançar mão das tecnologias próprias da Era da Informação, veremos que muito pode ser feito a respeito da atualização constante, fazendo com que ela venha até nós sem que tenhamos o trabalho de procurar e buscar o conhecimento.

Índices eletrônicos de periódicos Os e-TOC (Electronic Table of Contents) fornecem, por e-mail, a atualização das revistas científicas, a cada novo número publicado. São recursos gratuitos,

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) Figura 10.24 Localização da opção para RSS no website do PubMed

oferecidos por vários periódicos importantes, e com a vantagem serem enviados diretamento por e-mail sempre que edições atualizadas dos periódicos estiverem disponíveis. É uma forma de a revista buscar leitores, e elas vão diretamente ao encontro no e-mail do possível leitor. Segundo nossos interesses, podemos escolher qual tipo de revista e, mesmo nas grandes, qual o assunto desejamos. A operacionalização do eTOC é geralmente simples. Basta buscar por este nome (link) no site específico da sua(s) revista(s) de interesse e se cadastrar para o recebimento. Algumas vezes, o eTOC pode estar referido como “ALERTS” ou “E-MAIL ALERTS” (Figura 10.25).

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Na Figura 10.26, demonstramos a facilidade do cadastro, visto que somente é necessário colocar o endereço eletrônico na área apropriada (“sign in to e-mail alerts”) e receber as atualizações do índice da revista, na caixa de e-mails, sempre na data em que o índice da revista for atualizado. Dessa forma, todas atualizações do índice principal do Journal of Applied Phsyiology aparecerão no e-mail cadastrado, com um link de acesso ao resumo do artigo. O e-TOC é rápido, simples e gratuito. Abre a possibilidade de acesso ao índice das revistas de forma passiva. E abre acesso ao que há de mais novo nos assuntos de interesse do assi nante do e-TOC.

Capítulo 10  Busca da Evidência Científica

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Daniele Botelho Vinholes  Aline Marcadenti de Oliveira

Introdução A saúde baseada em evidências é uma abordagem que utiliza as ferramentas da epidemiologia, da estatística, e da metodologia científica, além do conhecimento e da atuação em Saúde, com o objetivo de oferecer a melhor informação disponível para a tomada de decisões nesse campo. A prática da saúde baseada em evidências busca promover a integração da experiência clínica às melhores evidências disponíveis, considerando a segurança nas intervenções e a ética na totalidade das ações. Em resumo, a saúde baseada em evidências é a arte de avaliar e reduzir a incerteza na tomada de decisão em saúde.1 Atualmente, a literatura científica está se tornando cada vez mais importante, devido à grande quantidade de artigos publicados em revistas especializadas; porém nem todas as informações disponibilizadas são confiáveis. Faz-se necessária, então, uma leitura crítica do artigo, de forma a julgar a validade dos resultados publicados. Cada seção de um artigo deve conter informações específicas que servem como substrato ao leitor para avaliar a qualidade deste artigo. A seguir, são comentadas as principais seções de um artigo e as informações que cada uma deve conter:2  Introdução: traz uma revisão sobre o que já foi publicado na literatura científica acerca do

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tema a ser abordado. Deve descrever as informações pertinentes e atualizadas sobre ele. As referências utilizadas para escrever a introdução devem ser atualizadas, e publicações mais antigas só devem ser utilizadas quando ne cessário.  Metodologia: deve conter uma descrição minuciosa de como foi delineada a pesquisa. Deve conter informações sobre o tipo de estudo, população estudada, amostragem, tamanho da amostra, método de coleta e análise de dados, entre outros. Além disso, particularidades sobre cada delineamento devem ser abordadas nesta seção. Quando estivermos lendo um artigo referente a um estudo de coorte, por exemplo, é importante a descrição do período de seguimento do estudo e o tempo de acompanhamento, assim como o percentual de perdas durante tal acompanhamento. Já quando se trata de um estudo caso-controle, é importante salientar de que maneira foi realizada a seleção dos casos e dos controles. Um estudo clínico deve esclarecer os grupos de intervenção, e se houve randomização e cegamento durante o estudo.  Resultados: devem trazer de forma clara os dados obtidos, podendo ser descritos com a ajuda de tabelas, gráficos, figuras e texto explicativo.

Análise Crítica da Evidência Científica

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

Os resultados devem ser apresentados de forma a responder o objetivo do estudo. As principais análises estatísticas devem ser apresentadas com os valores correspondentes e os respectivos valores de significância.  Discussão: deve fazer comparações com outros estudos já realizados e tentar explicar os resultados obtidos. É uma forma de explorar os resultados encontrados e avaliar se eles concordam com a literatura já existente ou se apontaram para uma direção contrária. Além disso, ao final desta seção, deve ser feita uma conclusão sobre os achados na pesquisa.

Avaliação Crítica de Evidências A avaliação crítica de evidências é uma tarefa complexa e exige primeiramente uma leitura cuidadosa do artigo em questão. Diversas questões devem ser consideradas para avaliar a qualidade metodológica de um artigo. A seguir, são comentados pontos essenciais no processo de avaliação crítica de uma evidência:3  Questão de pesquisa.  Delineamento de pesquisa.  Presença de erros sistemáticos.  Análise estatística.

e válido. Formando o acrônimo FINER, uma boa questão de pesquisa deve ser:4  Factível: é fundamental identificar os limites e problemas práticos de se estudar uma questão de pesquisa, antes de despender tempo e esforço no estudo. Estimar o número de sujeitos é imprescindível para a pesquisa se tornar factível. São necessários, também, as habilidades, os equipamentos e as experiências para delinear o estudo, recrutar sujeitos, medir as variáveis e analisar os dados. Além dessas questões, é importante estimar o tempo e os custos envolvidos na pesquisa, para que o estudo não se torne oneroso demais.  Interessante: é importante confirmar o interesse sobre uma questão de pesquisa com especialistas fora do grupo de pesquisa antes de colocar a ideia em prática.  Nova (original, inovadora): boas pesquisas clínicas produzem informações novas. Quando um estudo apenas reitera o que já foi estabelecido, deve ser avaliado se ele vale o esforço e os recursos despendidos. Embora o caráter original seja um critério importante, a questão não precisa ser totalmente inovadora. Pode valer a pena questionar se uma observação anterior pode ser repetida ou se os achados de uma população de aplicam a outra.

Questão de pesquisa

 Ética: uma boa questão de pesquisa precisa ser ética. Todos os estudos epidemiológicos devem ser submetidos a um comitê de ética em pesquisa (CEP) para avaliação das questões éticas envolvidas e garantia do bem-estar dos participantes.

Segundo Hulley et al. (2008), questão de pesquisa é a incerteza que o investigador pretende resolver sobre algo na população, realizando aferições nos sujeitos do estudo. O maior desafio, no entanto, não é a falta de incertezas, e sim a dificuldade de se encontrar uma questão importante que possa ser transformada em um plano de estudo factível

 Relevante: entre as características de uma boa questão de pesquisa, nenhuma é mais importante do que sua relevância. Um exercício para identificar a relevância de uma questão de pesquisa é imaginar os vários desfechos que poderiam acontecer e considerar como cada um poderia trazer avanços para o conhecimento científico.

 Significância clínico-epidemiológica.  Aplicabilidade.

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Todo artigo publicado em revistas científicas (de orientação clínico-epidemiológica) tem uma questão de pesquisa principal. No entanto, isso nem sempre está evidente. Assim, deve-se sempre tentar determinar por que o trabalho foi realizado, qual o desfecho principal, fatores em estudo, seus objetivos e o enfoque epidemiológico.

Por exemplo: para determinar a prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) em escolares da cidade de Porto Alegre/RS, investigadores aferiram a pressão arterial (PA) e aplicaram um questionário padronizado com questões sobre estilo de vida em, aproximadamente, cinco mil escolares de 40 escolas da cidade.

Apenas uma pequena proporção das pesquisas na área da saúde explora questões inteiramente novas, e uma proporção também pequena repete com exatidão os passos de investigadores anteriores. A maioria dos estudos irá estudar questões já abordadas. Assim, a pergunta deve ser prioritariamente: a nova pesquisa acrescenta algo à literatura de algum modo?

 Estudos de coorte: são caracterizados por um período de acompanhamento ou seguimento de um grupo de indivíduos para determinar a incidência do desfecho em questão. Esse tipo de estudo é utilizado para determinar o prognóstico de uma doença ou ainda para determinar a etiologia da mesma.

Essencialmente, existem quatro enfoques básicos nas questões de pesquisa clínico-epidemio lógicas:  Diagnóstico.  Etiológico.  Prognóstico.  Tratamento. Com base nestes enfoques, é que será determinado o delineamento da pesquisa.

Delineamento da pesquisa Os delineamentos dos estudos podem ser organizados em quatro abordagens básicas da seguinte forma (ver Capítulo 5, Estudos Observacionais: Estudos Transversais; Capítulo 6, Estudos Observacionais: Estudos de Casos e Controles; Capítulo 7, Estudos Observacionais: Estudos de Coorte; Capítulo 8, Estudos de Intervenção):5  Estudos transversais: também conhecidos como “levantamentos”, em que o desfecho e o fator em estudo são avaliados em apenas uma momento. Os estudos transversais são úteis para a avaliação de diagnóstico de uma doença, utilizando um padrão-ouro para comparação.

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Por exemplo: 120 mulheres com diabetes melito tipo 2 (DM-2) foram acompanhadas para determinar a proporção de mortalidade por eventos cardíacos durante um período de 20 anos.  Estudos caso-controle: são selecionados um grupo de casos (com a presença do desfecho) e um grupo controle (sem desfecho). Os dois grupos são, então, comparados com relação à sua exposição no passado a potenciais fatores de risco. Os estudos caso-controle são utilizados para determinar as possíveis causas (etiologia) de uma determinada doença. Por exemplo: foram estudadas 60 pacientes com câncer de pulmão e 120 controles sem a doença para avaliar a associação entre câncer de pulmão e tabagismo no passado.  Estudos de intervenção: existem diversas variações sendo a mais famosa o ensaio clínico randomizado (ECR). Nessa versão, os sujeitos de pesquisa são alocados de forma aleatória para cada um dos grupos: um (ou mais) receberá a(s) intervenção(s) a ser estudada(s) e o outro funcionará como grupo comparação. Após um período de acompanhamento, o desfecho é avaliado nos dois (ou mais) grupos e então comparado.

Capítulo 13  Análise Crítica da Evidência Científica

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

são distorções incluídas pelo pesquisador que afetam as comparações e alteram os resultados do estudo. Seja qual for o tipo de delineamento de pesquisa, deve-se tentar obter grupos de comparação que sejam similares entre si, com exceção do que está sendo estudado. Dessa forma, os grupos devem receber as mesmas orientações e ser avaliados o mesmo número de vezes e da mesma forma, assim como todas as aferições realizadas durante o estudo.4

Por exemplo: dois grupos foram selecionados aleatoriamente para avaliar se um novo medicamento para o tratamento da asma é mais eficaz do que o tratamento utilizado como padrão no momento. Como apontado, cada delineamento deve ser utilizado com um objetivo. Além disso, existe uma classificação hierárquica dos delineamentos segundo seus pesos de evidência para tomada de decisões em saúde, conforme apresentado na Figura 13.1.

Existem três grandes categorias para a classificação dos erros sistemáticos:

A hierarquização implica que evidências mostradas por metanálises (ver Capítulo 9, Revisões Sistemáticas e Metanálises) e ECR quando conduzidos propriamente são a melhor forma de se obter evidências. Entretanto, vale ressaltar que, dependendo do assunto a ser estudado e de seu objetivo, nem sempre estes tipos de estudo podem ser aplicados.

Presença de erros sistemáticos

1. Viés de seleção: ocorre quando são feitas comparações entre grupos de pacientes que diferem de outras maneiras que não os principais fatores em estudo, maneiras estas que afetam o desfecho. O viés de seleção é um erro na seleção de um ou mais grupos em estudo, e isso pode ter um impacto na validade interna da pesquisa e na legitimidade dos resultados.

O erro sistemático, ou viés, é caracterizado por qualquer tendência na coleta, na análise, na interpretação, na publicação ou na revisão de dados que possa levar a conclusões que sejam sistematicamente diferentes da verdade. Em outras palavras,

Por exemplo: um estudo sobre hábitos saudáveis de alimentação e sua associação a doença cardiovascular fez sua seleção de participantes por meio de uma autosseleção, ou seja, cartazes foram espalhados pelas Unidades

Metanálise Ensaio randomizado Ensaio clínico não controlado Estudo de coorte Estudo caso-controle Estudo transversal Série de casos Descrição de casos

) Figura 13.1 Representação gráfica da hierarquia das evidências científicas para a tomada de decisões em saúde

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Aline Marcadenti de Oliveira  Catarina Bertaso Andreatta Gottschall

Introdução Projeto de pesquisa em saúde pode ser definido como um plano de trabalho (documento escrito) que contém todos os elementos de planejamento fundamentais para a realização de uma pesquisa científica. A escolha do tema é o primeiro passo para a elaboração de um projeto de pesquisa, que deve iniciar a partir de ideias e interesses do pesquisa dor. É importante que os objetos de pesquisa sejam adequados à formação do pesquisador e tenham o propósito de ajudar a resolver problemas, trazer novos conhecimentos e gerar questões, teorias e hipóteses, contribuindo, assim, para o avanço da ciência.1 Ademais, tempo e recursos disponíveis para a realização do projeto são itens importantes a serem considerados. Projetos de pesquisa não necessariamente preci sam de grandes volumes de páginas, pois a concisão na redação e a apresentação das ideias já eviden ciam um planejamento adequado: o importante é que a proposta seja clara e coerente.2 Nesse capítu lo, serão apresentados os elementos fundamentais para a elaboração de um projeto de pesquisa, sendo que alguns já foram previamente aprofundados nos capítulos anteriores dessa obra. Embora tais elemen tos devam constar em um bom projeto na área da

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saúde, é importante destacar que não há padroniza ção acerca da redação de um projeto de pesquisa.

Ideia de Pesquisa A formulação da ideia é o primeiro passo para a construção de um projeto/protocolo de pesquisa em saúde, e frequentemente a maior barreira para pesquisadores iniciantes.3 As ideias são o primeiro contato com a realidade objetiva (do ponto de vis ta quantitativo), a realidade subjetiva (do ponto de vista qualitativo) ou a realidade intersubjetiva (visão mista) que deverá ser pesquisado.1 Os projetos de pesquisa frequentemente emer gem de questões e inquietações advindas da prática diária. Além das experiências individuais, existe uma grande variedade de fontes geradoras de ideias para pesquisas, como materiais escritos (livros, artigos de revistas ou periódicos, teses e do cumentos), materiais audiovisuais, informações dis poníveis na internet (websites, fóruns de discussão) e conversas pessoais. Porém, as fontes que dão ori gem às ideias não se relacionam obrigatoriamente com sua qualidade.1 Algumas questões devem ser consideradas pe los investigadores no desenvolvimento das ideias para fins de elaboração de projetos de pesquisa:4  O projeto de pesquisa/estudo será factível?

Fundamentos para Elaboração do Projeto de Pesquisa

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

 O tópico/tema é interessante para o pesqui sador?  A ideia é nova ou original?  O protocolo do estudo será ético?  Os resultados serão relevantes? O tema de um projeto de pesquisa indica o as sunto (ou área de interesse) a ser investigado.5 Para que o pesquisador se aproprie do tema, convém conhecer estudos, pesquisas e trabalhos anterio res, principalmente se a pessoa não é especialista na área de interesse1 (às vezes as ideias são propor cionadas por outras pessoas e satisfazem determi nadas necessidades, como um pesquisador sênior com uma linha de pesquisa definida e bancos de dados já coletados que solicita a um aluno de mes trado que desenvolva determinado projeto sobre uma ideia já estabelecida pelo professor). Conhecer o que já foi feito a respeito do tema ajuda o investi gador a não pesquisar sobre algum assunto que já foi exaustivamente estudado, a estruturar mais for malmente a ideia de pesquisa (esboçar com maior clareza e formalidade o que se pretende estudar) e selecionar a perspectiva principal a partir da qual será abordada a ideia de pesquisa.1 A originalidade de um tema ou de uma ideia implica a abordagem de um assunto ainda não estudado, o aprofundamento de um tema pou co/moderadamente conhecido ou a abordagem diferente ou inovadora para um problema que já foi analisado reiteradamente1 (p. ex., sabe-se que a obesidade é uma doença de elevada prevalência, e diversas pesquisas já foram publicadas sobre o as sunto; porém, em uma pequena cidade do interior esse dado é desconhecido, e seria importante para o planejamento em nível de saúde coletiva de tal município). Temas já pesquisados podem ser:1  Estruturados e formalizados: é possível en contrar documentos e materiais que relatem os resultados de pesquisas anteriores, como:

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sabe-se que o uso de aminoácidos de cadeia ramificada é benéfico na encefalopatia hepática; entretanto, a dose recomendada varia em cada estudo e ainda não está bem definida).  Menos estruturados e formalizados: somen te alguns documentos relatam os resultados dessas pesquisas, e o conhecimento pode estar disperso ou não acessível.  Pouco pesquisados e pouco estruturados: exi gem esforço para encontrar o que já foi analisado. Diversos fatores devem ser considerados acer ca da escolha do tema de um projeto de pesqui sa, alguns de ordem pessoal (afinidade ou grau de interesse pessoal pelo assunto, disponibilidade de tempo, habilidades do pesquisador) e outros de natureza operacional (relevância do tema, infraes trutura disponível, prazo para conclusão).5

Componentes de um Projeto de Pesquisa Um protocolo claro e conciso é fundamental para o sucesso de qualquer projeto de pesquisa. Apesar de não haver critérios definidos e padronizados para a elaboração e a escrita de um projeto de pesquisa,3 alguns componentes são obrigatórios; e outros, comumente observados. A Tabela 16.1 resume os principais componentes de um projeto de pesqui sa na área da saúde. Os projetos de pesquisa sempre iniciam com um bloco de informações de identificação (capa do projeto), composto basicamente por título, autores, instituição de origem e de realização (caso a coleta/ análise de dados envolva outra instituição), local e data.2

Título O título de um projeto de pesquisa é a primeira for ma de contato do leitor com o protocolo e deve

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) Tabela 16.1

Principais componentes de um projeto de pesquisa na área da saúde

1. Título 2. Sumário/índice 3. Resumo 4. Introdução 5. Fundamentação teórica/revisão da literatura 6. Justificativa 7. Objetivos 8. Métodos 8.1 Delineamento do estudo 8.2 População em estudo 8.3 Procedimentos do estudo 8.4 Definição de variáveis 9. Cálculo de tamanho de amostra e análise estatística 10. Considerações éticas 11. Resultados esperados/divulgação dos resultados 12. Cronograma 13. Orçamento 14. Referências Fonte: adaptada de Barletta, 2008.3

ser explicativo, abrangente (remete ao conteúdo e ao delineamento do estudo), direto e breve (deve haver coerência entre o título e os objetivos do projeto).2,4 Por exemplo:  Título muito geral e inadequado: avaliação nutricional de adultos hospitalizados.  Título adequado: comparação entre métodos subjetivos e objetivos de avaliação nutricional em adultos hospitalizados.

Sumário/índice O sumário (ou índice) deve conter todos os itens e subitens do projeto, indicando o número da pá gina em que cada um inicia. Os anexos e apêndi ces do protocolo devem ser incluídos no sumário (não se caracteriza como item obrigatório de um projeto de pesquisa), e suas páginas numeradas em sequência.

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191

Resumo O resumo sumariza o projeto e fornece uma ideia geral dele. Preferencialmente, deve iniciar com a questão de pesquisa e sua justificativa, os objetivos, apresentar o delineamento, os métodos, e concluir com a importância e possíveis resultados do estudo. Geralmente, o resumo é escrito depois que os outros elementos do protocolo já estiverem concluídos.4

Introdução Na introdução, deve ser incluída uma breve revisão da literatura para nivelar o conhecimento dos leito res, assim como uma explicação dos motivos que levaram os autores a realizar o estudo. Em geral, a introdução de um projeto de pesquisa não deve ser extensa e finaliza com o objetivo geral do estudo.

Fundamentação teórica/revisão da literatura A seção de fundamentação teórica (ou revisão da literatura) em algumas ocasiões também pode ser denominada Introdução, principalmente quando o número de páginas de um projeto de pesquisa deve ser limitado (p. ex., entre 15 a 20). Nesse com ponente, o autor contextualiza a proposta, descre vendo os antecedentes na área do estudo; deve ser compreensível inclusive para não especialistas da área.4 A revisão da literatura deve permitir um en tendimento adequado acerca do estado atual do conhecimento sobre o tema que será abordado.2 O objetivo dessa seção é demonstrar que o au tor está ciente do que já foi pesquisado/alcançado, de quais são os problemas existentes e do que ain da precisa ser feito. O tamanho ou o detalhamento dessa seção dependem da complexidade do assun to e dos objetivos específicos a serem alcançados;4 as referências devem ser atuais e relevantes (com exceção de estudos clássicos na área) e não devem ser excessivas (ver Capítulo 10, Busca da Evidência Científica).

Capítulo 16  Fundamentos para Elaboração do Projeto de Pesquisa

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

Justificativa Nessa seção, o autor deverá indicar como os acha dos do estudo poderão contribuir para o avanço do conhecimento.4 No componente Justificativa, a importância da realização da pesquisa deve ser fun damentada, considerando a população envolvida, a instituição (se pertinente) e o crescimento científico; as metas a serem atingidas como definição de novas rotinas, a mudança de condutas na prática clínica, a formação de serviços especializados e a implanta ção de uma nova técnica científica são exemplos de itens que devem estar claras e embasadas. A justi ficativa está relacionada com os benefícios espera dos com o desenvolvimento da pesquisa e com as consequências do conhecimento advindo dela.

Objetivos Na seção Objetivos, deve-se identificar sucintamen te o que se espera obter com a pesquisa e qual a fi nalidade do projeto.2 Frequentemente os objetivos são subdivididos em:  Objetivo geral: consiste naquilo que se preten de alcançar em linhas gerais, remetendo à hipó tese do estudo quando apropriado.4  Objetivos específicos: caracterizam fases ou etapas do projeto, detalhando e mantendo a co erência com o objetivo geral.2 Os objetivos devem ser redigidos utilizando verbos operacionais no infitivo (definir, determinar, descrever, avaliar, comparar, detectar etc.), caracte rizando diretamente as ações propostas pelo pro jeto de pesquisa.2 Ao final do desenvolvimento da pesquisa, os objetivos deverão ser respondidos. Por exemplo:  Título: associação entre a ingestão de suple mentos alimentares e o estado nutricional em pacientes admitidos em um hospital geral do Sul do Brasil.

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 Objetivo geral: verificar a associação entre a in gestão de suplementos alimentares e o estado nutricional em pacientes admitidos em um hos pital terciário.  Objetivos específicos: • Quantificar a ingestão de suplementos nutri cionais orais oferecidos aos pacientes. • Detectar os motivos que influenciam na acei tação ou não dos suplementos oferecidos pelo Serviço de Nutrição. • Associar o estado nutricional dos indivídu os detectado por avaliação subjetiva global (ASG) ao percentual de aceitação dos suple mentos oferecidos.

Métodos No componente Métodos, deve-se descrever como será feita a pesquisa de maneira detalhada, de acor do com o desenho escolhido para o estudo:  Pesquisa qualitativa (ver Capítulo 2, Fundamentos de Pesquisa Qualitativa).  Pesquisa quantitativa (ver Capítulo 4, Fundamentos da Pesquisa Quantitativa; Capítulo 5, Estudos Observacionais: Estudos Transversais; Capítulo 6, Estudos Observacionais: Estudos de Casos e Controles; Capítulo 7, Estudos Observacionais: Estudos de Coorte; Capítulo 8, Estudos de Intervenção e Ca pítulo 9, Revisões Sistemáticas e Metanálises).  Desenho misto (quali-quantitativa). Deve-se identificar claramente o(s) local(is) onde será realizada a pesquisa, e citar o tempo ne cessário aproximado para a realização dela, quando pertinente.

Delineamento do estudo Identificar claramente qual o delineamento do es tudo ou seja:  Pesquisa de caráter qualitativo: estudo de caso, análise de documentos, pesquisa-ação,

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A Abordagem - hospitalar, 59 - “PICO”, 4 - populacional, 58 Achados da pesquisa, 147 Achatamento da curva, 134 Acompanhamento, 68 Alocação do tratamento, 81

- estatística, 157 - estratificada, 158 - multivariável, 134 - por intenção de tratar, 85 - por protocolo, 85 Animais para experimentação - aspectos e princípios éticos, 29 - consanguíneos, 32 - convencionais, 32

Alteridade, 146

- endogâmicos, 32

Amostra, 20, 134

- exocriados, 32

- caracterização da, 176

- gnotobióticos, 32

- representativa, 47

- heterogênicos, 32

- seleção da, 67, 176

- inbreed, 32

Amostragem, 134

- isogênicos, 32

- aleatória, 46

- livres de germes patogênicos específicos (SPF), 32

- - simples (AAS), 46

- na pesquisa, 25

- em ensaios clínicos, 79

- não consanguíneos, 32

Amplitude, 130

- no ensino, 33

Análise

- outbreed, 32

- bivariável, 134

Anonimato, 22

- crítica

Artigo científico

- - da evidência científica, 153

- buscar, 168

- - da revisão sistemática, 96

- como escrever, 182

- de conteúdos, 20

- como ler, 167

- de dados, 54, 95

- partes, 174

- documental, 19

Assentimento livre e esclarecido, 147

- dos resultados, 41

Assimetria, 134

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Índice

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

Assistência

Combinações de palavras-chave, 115

- imediata, 147

Comparação, 5

- integral, 147

Complexidade, 79

Atualização(ões)

Comunicação, 93

- automática dos resultados das buscas, 120

Conclusão, 179, 187

- eletrônicas das revistas científicas, 120

Condução, 93

Autonomia, 146

Confidencialidade, 22

Confundimento, 49, 53 Consentimento

Bases de dados, 106

- informado, 22

Benchmarking, 182

- livre e esclarecido, 147

Beneficência, 145, 146

Considerações éticas, 195

Benefício da pesquisa, 147

Controles, 57

Bioestatística, 127

Coortes de nascimento de Pelotas, 70

Bioética, 143, 145

Covariáveis, 136

Boas práticas clínicas, 159 Busca(s) - como realizar, 109 - da evidência científica, 105 - dos estudos, 93 - identificação dos termos para a, 106 - por autores, 114 - utilizando termos compostos, 109 - utilizando termos simples, 109

C Cálculo - da razão de prevalências em uma amostra, 49 - de tamanho de amostra e análise estatística, 194 Capacidade de generalização, 79 Casos, 57 - incidentes, 58 - prevalentes, 58

Critérios - de exclusão, 193 - de inclusão, 193 Cronograma, 195 Curva de normalidade dos dados, 132

D Delineamento - de pesquisa, 40, 155 - do estudo, 176, 192 Densidade, 69 Dependência das amostras, 138 Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), 106 Desenhos de estudo, 5 - transversal, 47 Desfecho, 47 Desvio padrão, 131 Diabetes melito, 34 Dicionários de termos on-line, 106

Causalidade reversa, 53

Dieta(s)

Cegamento, 83, 84

- de cafeteria, 34

Checklists, 159

- hiperlipídica ou hiperglicídica, 34

Citações, artigos do PubMed, 119

- modificadas, 35

Coeficiente de variação, 131

Dietary reference intakes (DRI), 3

Coleta de dados

Diferença de riscos, 69

- em pesquisa qualitativa, 18

Diretrizes, 173

- execução da, 176

- clínicas, 8, 10

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199

Discussão, 154, 178, 187

Erro(s)

- das revisões, 179

- padrão, 134

- dos estudos

- sistemáticos, 156

- - das diretrizes, 179

Escalas de medida, 127

- - qualitativos, 178

Espécies convencionais de laboratório, 31

- - quantitativos, 178

Estatística

Distribuição

- analítica, 127, 134

- dos dados (normalidade), 138

- descritiva, 127

- normal, 132

Estudo

Divulgação, 85, 93

- antes-depois, 76

Duplo-cego, 84

- clínicos, 7

- - aninhados, 62

Editoriais, 8

- - avaliação de, 63

Efeito

- - com base em uma coorte definida, 62

- Hawthorne, 84, 87 - placebo, 84, 87 Emparelhamento, 60 Ensaio(s) clínico(s), 76 - aberto, 84 - randomizado (ECR), 7, 41, 76, 80 - - avaliação dos resultados de, 84 - - desenho fatorial (factorial trial), 80 - - equivalência, 81 - - explanatório (de eficácia), 81 - - grupo paralelo (parallel-group trial), 80 - - não inferioridade, 80 - - particularidades dos, 77 - - por conglomerados (cluster randomized trials), 80 - - pragmático (de efetividade), 81 - - superioridade, 80 - - tipo cruzado ou crossover (crossover trial), 80

- de caso-controle, 7, 41, 155

- - de Doll & Hill, 62 - de caso-coorte, 62 - de caso, 6 - de coorte, 7, 41, 65, 155 - - avaliação de, 71 - - exemplos de, 70 - - históricos, 66 - - prospectivos, 66 - - vantagens e desvantagens dos, 70 - de Framingham, 70 - de intervenção, 75, 155 - - potenciais vieses e limitações dos, 86 - de pesquisa qualitativa, 173 - de referência, 78 - experimental, 172 - - ensaio clínico randomizado (ECR), 172 - - - revisão sistemática de, 173 - - estudos de caso, opinião pessoal, 173

Ensaios comunitários, 86

- - metanálise, 173

Ensaios de campo, 86

- observacional(is), 6, 171

Entrevista(s)

- - analíticos, 171

- em profundidade, 19

- - casos-controles, 172

- estruturada, 18

- - descritivos, 171

- face a face, 18

- - ecológicos (de correlação): t, 171

- semiestruturada, 19

- - estudo transversal, 45

Epistemologia qualitativa, 21

- - estudos de casos e controles, 57

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Índice

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

- - estudos de coortes, 65, 172

Intervalo de confiança, 135

- - transversais (de prevalência), 171

Intervenção, 5

- transversais, 6, 41, 155

Introdução, 153, 175, 185, 191

- - tipos de vieses em, 50 Ética, 143 154

Evidências

Justiça, 146

- avaliação crítica de, 154

Justificativa, 192

- avaliação da qualidade das, 11 Exequibilidade, 146 Exposições, 57 Extração dos dados, 95

F Fases da experimentação, 77 Fator de confusão, 53, 54, 158 Fichas de leitura crítica, 159 Filtros do PubMed, 119 FINER, acrônimo, 154 Fontes de informação, 5 - primárias, 10 Força, 79 Formulação da questão de pesquisa, 93 Fração atribuível na população [FAP], 158 Fundamentação teórica, 191

L Legislação brasileira sobre o uso de animais para fins de pesquisa, 26

M Mascaramento, 83 Mecanismos de metabusca, 10 Média (aritmética), 129 Mediana, 130 Medical Subject Headings (MeSH), 106 Medicina Baseada em Evidências (MBE), 1 Medida de efeito, 49 Medida(s) - de achatamento da curva (kurtosis), 134 - de assimetria (skewness), 134 - de dispersão, 130 - de efeito, 50, 69

- de frequência, 68

Geração de conhecimentos, 146

- de posição, 131

Grupos focais, 18

- de tendência central, 129

- em estudos de caso controle, 61 - em estudos de coorte, 68

Hipótese(s), 40

MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), 168

- alternativa (H1), 136

MeSH, 168

- nula ou de nulidade (H0), 136

Metanálises, 8, 10, 91, 92

Heterogeneidade, 100

- interpretação dos resultados da, 99 Metodologia, 153, 175

Ideia de pesquisa, 189

- das diretrizes, 177

Independência das amostras, 138

- das revisões, 177

Índice(s), 191

- de estudos qualitativos, 176

- eletrônicos de periódicos, 120

- de estudos quantitativos, 176

Instrumentos para análise crítica de evidências, 159

Métodos, 186, 192

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200

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Moda, 130

Pesquisa(s)

Modelos

- com animais no Brasil, regulamentação da, 25

- animais empregados na ciência, 31

- básica, 6

- experimentais, 34

- de caráter

- induzidos por dietas, 34

- - qualitativo, 192

- induzidos por fármacos, 34

- - quantitativo, 193

- multivariados, 158

- epidemiológica, 45

- qualitativa, 17, 173

- experimental, 25

Nível(is)

- quantitativa, 39

- de evidência, 9

- com animais, 25

- de significância, 137

Placebo, 87

Número necessário para tratar (NNT), 158

Planejamento, 93

Nutrição baseada em evidências (NBE), 1, 3

População, 4

- de estudos de coorte, 66

- alvo, 134

Objetivo(s), 175

- dinâmica, 67

- geral, 192

- em estudo, 193

- específicos, 192

- externa, 134

Observação, 18, 19 Operador - and, 115 - not, 115 - or, 115 Orçamento, 195 Originalidade de um tema, 190 Outcome, 5

P Paciente, 4 Palavras-chave, 115 Pareamento, 60 - individual, 61 - por grupo, 60 Participante de pesquisa, 147 Patrocinador, 147 Percentil, 131

- fixa, 66 - real, 134 Prática baseada em evidência (PBE), 105 Prática baseada em evidências na nutrição (PEN), 3 Princípio(s) - da beneficência, 145 - da justiça, 146 - do respeito à pessoa, 145 - dos três R, 28 - éticos - - da experimentação animal, 30 - - em ensaios clínicos, 78 Procedimentos do estudo, 194 Programas de computador, pesquisa qualitativa, 21 Projeto de pesquisa - componentes de um, 190 - elaboração do, 189 PubMed, 119

Perdas, 51

- após a randomização, 87

Quase-experimentos, 76

Periódicos Capes, 169

Questão de pesquisa, 154

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Índice

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METODOLOGIA DE PESQUISA EM NUTRIÇÃO: EMBASAMENTO PARA A CONDUÇÃO DE ESTUDOS E PARA A PRÁTICA CLÍNICA

R Randomização - em blocos, 82 - estratificada, 82 - por minimização, 82 - simples, 81 Razão - de chances (odds ratio), 61 - de prevalência (RP), 49, 51 Recursos de seleção de informações, 10 Recusas, 51 Redução - absoluta de risco (RAR), 158 - do risco relativo (RRR), 158 Reduce (reduzir), 28 Referencial teórico, 179 Referências, 195 Refine (refinar), 28 Regulamentação da pesquisa com animais no Brasil, 25 Relevância da pesquisa, 146 Replace (substituir), 28 Representatividade, 47 Respeito à pessoa, 145 Resultados, 153, 177, 186

- - etapas da construção de uma, 93 - - versus revisāo narrativa, 91 Risco - atribuível, 69, 158 - - na população [RAP], 158 - relativo, 69

S Scielo, 169 Seleção - da amostra, 67, 176 - dos casos, 58 - dos controles, 58 - dos estudos primários, 94 - dos sujeitos, 20 Séries de casos, 6 Significância - clínica, 85 - clínico epidemiológica, 158 - estatística, 85 Status - genético, 31 - sanitário, 32 Sujeito da pesquisa, 147 Sumário, 191

- apresentação dos, 95

- das diretrizes, 178

Tamanho da amostra, definição do, 46

- das revisões, 178 - dos estudos

Taxa de incidência, 69 TEC (taxa de eventos no grupo controle), 84

- - qualitativos, 177

TEE (taxa de eventos no grupo experimental), 84

- - quantitativos, 177

Tema de um projeto de pesquisa, 190

- esperados, 195

Tempo

- interpretação dos, 95

- de acompanhamento, 68

Resumo (abstract), 175, 185, 191

- de exposição, 176

- de revisões sistemáticas/metanálises, 10 Revisão(ões)

Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), 145

- clínica, 8

Termos MeSH, 168

- da literatura, 191

Teste(s)

- narrativa, 91, 92

- de hipóteses, 136, 137

- sistemáticas, 8, 10, 91

- - erro tipo I (alfa), 137

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- - erro tipo II (beta), 137

- desfecho, 136

- de Kolmogorov-Smirnov, 133

- do estudo, 40

- de Shapiro-Wilk, 133

- numéricas, 127, 128, 129

- estatísticos, 136

- - contínua, 128

- - escolha dos, 137

- - discreta, 128

- - para normalidade, 133

- - estatística descritiva, 128

Titulo, 185, 190

- observadas, 176

Transcrição, 21

- qualitativas, 41

Triplo-cego, 84

- quantitativas, 41

Viés, 156 - de aferição, 87, 157

Uni-cego, 84

- de autosseleção, 51

Uso de buscas realizadas no PubMed, 122

- de confundimento, 87

- de confusão, 157 - de informação, 49, 51, 52, 68, 157

Variabilidade amostral, 157

- de memória, 52, 59

Variância, 130

- de observação, 87

Variáveis

- de perda de acompanhamento ou não resposta, 68

- categóricas, 128

- de publicação, 87

- - binária, 128

- de seleção, 49, 50, 87, 156

- - dicotômica, 128

- de sobrevivência, 51

- - nominal, 128

- do entrevistador, 52, 59, 68

- - ordinal, 128

- do não respondente, 50

- de exposição, 136

- do trabalhador saudável, 51

- definição de, 194

Vigilância pós-comercialização, 78

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Índice

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Aline Marcadenti de Oliveira

•

Especialista em Nutrição Clínica por meritocracia pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran).

•

Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

•

Professora do Programa de Pós-graduação stricto sensu em Ciências da Saúde: Cardiologia do Instituto de Cardiologia/ Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC).

•

Coordenadora e professora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA.

Catarina Bertaso Andreatta Gottschall

•

Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).

•

Vice-coordenadora e professora de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da UFCSPA.

Flávia Moraes Silva •

Doutora em Ciências da Saúde: Endocrinologia pela UFRGS.

•

Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

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Professora Adjunta do curso de Graduação em Nutrição e do Programa de Pós-graduação em Ciências da Nutrição da Universidade Federal de Porto Alegre (UFCSPA).

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Área de interesse Nutrição

Professora Permanente do Mestrado Proﬁssional em Avaliação de Tecnologias em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição (GHC).

Organizadoras

Doutora em Ciências em Gastroenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Aline Marcadenti de Oliveira | Catarina Bertaso Andreatta Gottschall Flávia Moraes Silva

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metodologia de pesquisa em nutrição

Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

embasamento para a condução de estudos e para a prática clínica

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