2a Edição
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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas nesta obra com relação às condições clínicas de cada paciente.
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2a Edição
Larissa Calixto-Lima Nutricionista. Doutoranda em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Mestre em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Uerj. Especialista em Nutrição Clínica − Cirurgia Geral e Transplante Hepático − pelo Programa de Residência do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (Huoc), PE. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Alimentação e Nutrição (Asbran). Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen/SBNPE). Nutricionista da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca/HC-IV), RJ.
Maria Cristina Gonzalez Médica. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS. Professora Titular do Programa de Pós-graduação em Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas (UCPel), RS. Instrutor-adjunto do Pennington Biomedical Research Center da Universidade de Louisiana, EUA. Professora convidada do Programa de Pós-graduação em Nutrição e Alimentos da UFPel, RS. Coordenadora do Grupo de Estudos em Composição Corporal e Nutrição (Coconut).
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Nutrição Clínica no Dia a Dia – 2a edição Copyright © 2018 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-080-3 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C159n Nutrição clínica no dia a dia / Larissa Calixto-Lima, Maria Cristina 2. ed. Gonzalez. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2017. 308p. ; 17cm. Inclui bibliografia ISBN 978-85-8411-080-3 1. Nutrição. 2. Saúde – Aspectos Nutricionais. I. Calixto-Lima, Larissa. II. Gonzalez, Maria Cristina. III. Título. 17-45685
CDD: 613.2 CDU: 613.2
Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
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Colaboradores
ANA LAURA G. M. SILVA Nutricionista. Graduada em Nutrição pela Universidade Veiga de Almeida (Uva).
FERNANDA GALVÃO DE OLIVEIRA SANTIN Nutricionista. Especialista em Terapia Nutricional pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Mestre em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Uerj. Doutoranda em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Uerj.
JULIANA GIGLIO PAES BARRETO Nutricionista. Doutora em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Nutricionista do Hospital Central do Exército (HCE), RJ.
JULIANA RODRIGUES Nutricionista. Doutora em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).
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LILIAN MIKA HORIE Nutricionista. Mestre em Ciências pelo Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Nutrição Hospitalar pelo Hospital da Clínicas da FMUSP. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen/SBNPE).
MANUELA PACHECO Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica e Terapêutica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitação e Ensino.
MICHELLE GRILLO BARONE Nutricionista. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen/SBNPE). Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Fitoterapia pelo Grupo de Apoio a Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep), SP.
MONIQUE BITTETI PEDRUZI Nutricionista. Doutora em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Vice-coordenadora de Nutrição Clínica do Ambulatório 20 (Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrição) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
NATÁLIA ALVARENGA BORGES Nutricionista. Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.
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NELZIR TRINDADE REIS Nutricionista e Médica. Livre-docente em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Professora Titular de Nutrição Clínica (aposentada) da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Professora Adjunta IV de Patologia da Nutrição e Dietoterapia (aposentada) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenadora de Nutrição Clínica do Ambulatório 20 – Clínica Médica, Endocrinologia e Nutrição – da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professora Adjunta de Nutrição Clínica da Universidade Veiga de Almeida (Uva), RJ. Acadêmica Titular da Academia Brasileira de Administração Hospitalar.
WILLIAMS FERREIRA Nutricionista. Especialista em Terapia Nutricional pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).
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Prefácio da Segunda Edição
É com muito prazer que prefacio esta nova edição, muito bonita e bem diagramada, da obra Nutrição Clínica no Dia a Dia, das queridas autoras Larissa Calixto-Lima e Maria Cristina Gonzalez. Larissa Calixto-Lima é nutricionista especializada em Nutrição Clínica. Maria Cristina Gonzalez é médica, pesquisadora, editora da Braspen Journal e professora universitária. Ambas têm larga experiência na área de Nutrição Clínica e Terapia Nutricional e são profundamente envolvidas com o ensino e a disseminação de conhecimentos. São autoras de vários capítulos da atual obra e também de outros tantos livros na área de Nutrição Clínica, tendo grande atuação na Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). O propósito desta publicação é fornecer ao profissional dados rápidos dispostos em tabelas didáticas e textos concisos e consistentes para auxiliá-lo na prática da melhor conduta nutricional disponível. O nível de informação contido é de altíssima qualidade e embasado na melhor evidência atual. Esta segunda edição aprimora a anterior e a atualiza de modo a adequá-la aos níveis mais modernos da Nutrição Clínica. Seguramente, é um livro de fácil recomendação. São 13 capítulos que vão desde a triagem e a avaliação do estado nutricional até orientações e modificações da dieta para atendimento a diversos tipos de enfermidades. Para esta nova edição, as autoras contaram novamen-
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te com um time de colaboradores de relevante currículo. Esse compartilhamento de informação engrandece ainda mais a obra. Notadamente, alguns capítulos são muito práticos e interessantes. Além da interação fármaco-nutriente abordada no Capítulo 6, mereceu especial atenção das autoras um capítulo sobre os exames laboratoriais mais relevantes para a prática da Nutrição Clínica (Capítulo 5). O Capítulo 8, por sua vez, aborda as recomendações nutricionais em situações específicas, como o diabetes e a insuficiência renal, destacando ao final as Diretrizes Brasileiras de Nutrição Clínica (Diten). Aliás, a maioria dos capítulos cita ao final o que dizem as diretrizes brasileiras (Diten) criadas por nossa Sociedade. Essa citação enaltece sobremaneira a Braspen/SBNPE. Evidentemente, as autoras apoiam-se também suas recomendações em diretrizes internacionais de destaque, como as da Aspen (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) e da Espen (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism). Enfim, a obra nesta nova edição é prática, de fácil leitura e rica em atualizações. Certamente, prenderá a atenção do leitor e enriquecerá a Nutrição Clínica brasileira com bastante sucesso. José Eduardo de Aguilar-Nascimento Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).
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Prefácio da Primeira Edição
O propósito desta edição de Nutrição Clínica no Dia a Dia é fornecer informação, de alta qualidade científica, baseada em evidências com relação ao uso clínico da terapia nutricional, como o próprio título indica, na prática cotidiana. As editoras desta obra são reconhecidas especialistas em Nutrição Clínica. Larissa Calixto-Lima é nutricionista especializada em Nutrição Clínica e Maria Cristina Gonzalez é médica, pesquisadora e professora universitária. Ambas têm larga experiência na área de nutrição clínica e terapia nutricional e são profundamente envolvidas com o ensino e a disseminação de conhecimentos, tendo grande atuação na Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. A Nutrição Clínica continua sendo uma especialidade em evolução, o que é contemplado no presente livro, composto por 14 capítulos. Todos os capítulos, cuja autora principal é Larissa Calixto-Lima, abordam em profundidade as etapas de triagem, avaliação e planejamento nutricional, e só depois apresentam doenças e orientações nutricionais específicas. Para esta edição, Calixto-Lima contou com a valiosa colaboração, na qualidade de coautores, de nutricionistas especialistas em Nutrição Clínica nas áreas de Oncologia, Bioquímica, Cuidados Paliativos, Pneumologia e Composição Corpórea, provenientes dos Estados de Rio de Janeiro, São Paulo e Mato Grosso, o que confere à obra maior riqueza na abordagem da prática nutricional.
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No Brasil, a triagem nutricional é obrigatória por portaria ministerial. Sabemos claramente da necessidade de avaliação nutricional rotineira em todos os pacientes, que é fundamental para a boa indicação e a prescrição da terapia nutricional, como bem mostram os Capítulos 1 a 9. A dietética em termos de alimentos funcionais, a consistência da dieta e as tabelas de equivalentes de alimentos são abordadas nos Capítulos 10 a 12. O Capítulo 13, por sua vez, apresenta as bases da terapia nutricional, ao passo que no Capítulo 14 verificamos os cuidados dietéticos nutricionais importantes na preparação para exames médicos e laboratoriais. O conteúdo é apresentado fundamentalmente em tabelas, que são apoiadas por textos concisos e cujas cores diversas facilitam o entendimento do leitor. Além disso, os capítulos baseiam-se em referências bibliográficas atualizadas. O leitor encontrará neste livro um guia prático e útil. Com certeza, a obra ajudará a melhorar a nutrição de muitas pessoas na prática clínica, seja no consultório, em hospitais ou no domicílio. Dan L. Waitzberg
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Lista de Abreviaturas
ADA
American Diabetes Association
AI
ingestão adequada.
AIDS
síndrome da imunodeficiência adquirida
ALT
alanina aminotransferase
AMBc
área muscular do braço corrigida
Apo AI
apolipoproteína AI
Apo AII
apolipoproteína AII
Apo B
apolipoproteína B
AR
artrite reumatoide
ASG
avaliação subjetiva global
ASG-7p
avaliação subjetiva global de 7 pontos
ASG-PPP
avaliação subjetiva global produzida pelo paciente
AST
Aspartatoamino transferase
AVE
acidente vascular encefálico
BD
bilirrubina direta
BI
bilirrubina indireta
BN
balanço nitrogenado
BT
bilirrubina total
CB
circunferência do braço
CHCM
concentração de hemoglobina corpuscular média
CHO
carboidratos
CMB
circunferência muscular do braço
DAC
doença arterial coronariana
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DCV
doença cardiovascular
DEP
depleção energético-proteica
DHC
doença hepática crônica
DII
doença inflamatória intestinal
DM
diabetes melito
DPOC
doença pulmonar obstrutiva crônica
DRC
doença renalcrônica
EER
estimated energy requirements
ESPEN
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
ETA
efeito termogênico dos alimentos
FA
fosfatase alcalina
fl
fenolitro
GEB
gasto energético basal
GET
gasto energético total
GGT
gama glutamiltransferase
GI
gastrintestinal
HAS
hipertensão arterial sistêmica
HbA1C
hemoglobina glicada
HCM
hemoglobina corpuscular média
IAM
infarto agudo do miocárdio
ICA
índice de creatinina-altura
ICC
insuficiência cardíaca congestiva
IMC
índice de massa corporal
INR
relação normatizada internacional
IRA
insuficiência renal aguda
IRC
insuficiência renal crônica
IST
índice de saturação de transferrina
LES
lúpus eritematoso sistêmico
MAO
monoamina oxidase
MNA
Mini Nutritional Assessment
MNA-SF
Mini Nutritional Assessment Short-form
MUST
Malnutrition Universal Screening Tool
N
nitrogênio
NA
não se aplica
NHANES
Nutrition Examination Survey
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NRS
Nutritional Risk Screening
PCT
prega cutânea tricipital
pg
picograma
PTH
paratormônio
PTH
hormônio paratireoidiano
QFA
questionário de frequência alimentar
R24h
recordatório alimentar de 24 horas
RDA
ingestão dietética recomendada
SNC
sistema nervoso central
T3
tri-odotironina
T4
tiroxina
TFG
taxa de filtração glomerular
TIBC
capacidade total de ligação do ferro
TMB
taxa metabólica basal
TOTG
teste de tolerância oral à glicose
TP
tempo de protrombina
TRH
hormônio liberador de tireotropina
TSH
hormônio tireoestimulante
VCM
volume corpuscular médio
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Sumário
1 Instrumentos Subjetivos de Triagem e Avaliação Nutricional..... 1 Larissa Calixto-Lima | Fernanda Galvão de Oliveira Santin | Natália Alvarenga Borges | Maria Cristina Gonzalez
2 Instrumentos Objetivos de Avaliação Nutricional..................... 27 Larissa Calixto-Lima | Natália Alvarenga Borges | Maria Cristina Gonzalez
3 Composição Corporal, Força Muscular e Funcionalidade.......... 49 Juliana Giglio Paes Barreto | Juliana Rodrigues | Larissa Calixto-Lima | Maria Cristina Gonzalez
4 Avaliação da Ingestão Alimentar............................................... 69 Larissa Calixto-Lima | Fernanda Galvão de Oliveira Santin | Natália Alvarenga Borges | Maria Cristina Gonzalez
5 Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas............... 81 Larissa Calixto-Lima | Maria Cristina Gonzalez
6 Interação Fármaco-nutrientes................................................. 125 Monique Bitteti Pedruzi | Larissa Calixto-Lima | Nelzir Trindade Reis
7 Necessidades e Recomendações de Energia e Nutrientes...... 145 Juliana Rodrigues | Larissa Calixto-Lima | Lilian Mika Horie | Michelle Grillo Barone | Natália Alvarenga Borges | Maria Cristina Gonzalez
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8 Recomendações Nutricionais em Situações Específicas.......... 161 Juliana Rodrigues | Juliana Giglio Paes Barreto | Fernanda Galvão de Oliveira Santin | Natália Alvarenga Borges | Larissa Calixto-Lima | Maria Cristina Gonzalez
9 Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos................................................................................ 213 Williams Ferreira | Ana Laura G. M. Silva | Nelzir Trindade Reis
10
Orientação Nutricional quanto a Sintomas Gastrintestinais.... 237 Larissa Calixto-Lima | Maria Cristina Gonzalez
11
Modificações da Dieta Normal para Atendimento ao Enfermo................................................................................... 247 Larissa Calixto-Lima | Nelzir Trindade Reis
12
Tabelas de Equivalentes dos Alimentos................................... 259 Manuela Pacheco | Larissa Calixto-Lima
13
Terapia Nutricional.................................................................. 271 Larissa Calixto-Lima | Natália Alvarenga Borges | Maria Cristina Gonzalez
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Instrumentos Subjetivos de Triagem e Avaliação Nutricional
Triagem nutricional A triagem nutricional consiste em um inquérito simples e rápido, executado pela equipe de saúde que realiza a admissão ao hospital. Para identificar o risco nutricional ela é aplicável ao paciente ou a seus familiares. Tem por objetivo prognosticar a ocorrência de complicações associadas ao estado nutricional por meio da aplicação de formulários com elementos avaliativos clínicos e antropométricos.
O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) A triagem nutricional em pacientes hospitalizados deve ser realizada em até 72h após a internação hospitalar. Após a triagem, o paciente diagnosticado como em risco nutricional deve ser encaminhado para a avaliação do estado nutricional e, quando necessário, planejado o início da terapia nutricional.1
Ferramenta Universal para Triagem de Desnutrição A Ferramenta Universal para Triagem de Desnutrição (Malnutrition Universal Screening Tool – MUST) é um instrumento de rastreamento simples, utilizado por diferentes profissionais de saúde e que identifica adultos sob risco de desnutrição ou obesos (Tabela 1.1).2 Este instrumento avalia o risco nutricional do paciente por meio dos seguintes critérios: índice de massa corporal (IMC), perda não intencional de peso e ingestão alimentar. Tabela 1.1 Ferramenta Universal para Triagem de Desnutrição (MUST) Paciente: _____________________________________________________________ Data: ___/___/___ Triagem IMC (kg/altura2 [m]): ■■ >20 (>30 obeso) = 0 ■■ 18,5 a 20 = 1 ■■ <18,5 = 2
Perda de peso nos últimos 3 a 6 meses: ■■ <5% = 0
Somar 2 pontos se houver catabolismo ou jejum previsto >5 dias
■■ 5% a 10% = 1 ■■ >10% = 2 (Continua)
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Instrumentos Objetivos de Avaliação Nutricional
Avaliação antropométrica A avaliação antropométrica envolve a obtenção de medidas físicas com o propósito de auxiliar na identificação do estado nutricional do indivíduo. Trata-se de um método objetivo que inclui peso corporal, estatura, espessura das pregas cutâneas, circunferências e diâmetros ósseos.
O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) As principais medidas antropométricas recomendadas para avaliação nutricional são:1 ■■ Peso corporal ■■ Medida direta ou indireta da estatura ■■ Índice de massa corporal (IMC) ■■ Circunferências ■■ Dobras cutâneas
Peso corporal É uma medida antropométrica que expressa a dimensão da massa ou do volume corporal. Ou seja, representa a soma de todos os compartimentos corpóreos. As etapas para aferição do peso utilizando balança mecânica de plataforma são as seguintes:2 1. Certificar-se de que a balança esteja afastada da parede. 2. Destravar a balança. 3. Verificar se a balança está calibrada. Se não, fazê-lo girando lentamente o calibrador até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados na mesma linha horizontal. 4. Após a calibração, a balança deve ser travada para que o indivíduo possa subir na plataforma para ser pesado. 5. Posicionar o indivíduo de costas para a balança, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo, de maneira que o peso do corpo fique distribuído em ambos os pés. Mantê-lo parado nesta posição.
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Sexo
Instrumentos Objetivos de Avaliação Nutricional
Tabela 2.1 Equações para o cálculo do peso para adultos e idosos, de acordo com o sexo, segundo Chumlea Equação
Homens
{[0,98 × CP (cm)] + [1,16 × AJ (cm)] + [1,73 × CB (cm)] + [0,37 × PCSE (cm)] – 81,69}
Mulheres
{[1,27 × CP (cm)] + [0,87 × AJ (cm)] + [0,98 × CB (cm)] + [0,4 × PCSE (cm)] – 62,35}
CP: circunferência da panturrilha; AJ: altura do joelho; CB: circunferência do braço; PCSE: prega cutânea subescapular. Fonte: adaptada de Chumlea et al., 1988.3
Tabela 2.2 Equações para o cálculo do peso para adultos e idosos, de acordo com o sexo, segundo Rabito Sexo
Equação
Homens
[0,5759 × CB (cm)] + [0,5263 × CA (cm)] + [1,2452 × CP (cm)] – [4,8689 × 1 − 32,9241]
Mulheres
[0,5759 × CB (cm)] + [0,5263 × CA (cm)] + [1,2452 × CP (cm)] – [4,8689 × 2 − 32,9241]
CB: circunferência do braço; CA: circunferência abdominal; CP: circunferência da panturrilha. Fonte: adaptada de Rabito et al., 2006.4
Peso corrigido para indivíduos que sofreram amputação Em casos de amputação, deve-se adicionar o peso da extremidade amputada ao peso atual aferido (Tabela 2.3), conforme fórmula a seguir: (peso mensurado × 100) Peso corporal corrigido = ______________________ (100 – % de amputação)
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Tabela 2.3 Percentual a ser adicionado para o cálculo do peso de indivíduos que sofreram amputação Membro amputado
%
Braço todo
5
Antebraço
1,6
Braço
2,7
Mão
0,7
Coxa
10,1
Perna
4,4
Pé
1,5
Fonte: adaptada de Osterkamp, 1995.
5
Percentual de mudança de peso Quanto maior a perda de peso em curto tempo, maiores os riscos de desenvolvimento de morbidades e de mortalidade (Tabela 2.4). A fórmula para cálculo do porcentual de perda de peso é: [(peso usual – peso atual) × 100] Percentual de mudança de peso = _____________________________ peso usual
Tabela 2.4 Classificação do percentual da perda de peso de acordo com o tempo Tempo
Perda de peso significativa (%)
Perda de peso grave (%)
1 semana
1a2
>2
1 mês
5
>5
3 meses
7,5
>7,5
6 meses
10
>10
Fonte: adaptada de Blackburn et al., 1977.
6
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Excreção de creatinina urinária de 24h (mg) ICA = ___________________________________________ × 100 Excreção de creatinina urinária de 24h (mg) de um indivíduo normal da mesma altura
Tabela 2.17 Referencial para avaliação da excreção de creatinina urinária ideal (mg/dia), de acordo com sexo, faixa etária e altura Estatura (cm)
Faixa etária ≥80 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
146
1.258
1.169
1.079
985
896
807
718
148
1.284
1.193
1.102
1.006
915
824
733
150
1.308
1.215
1.123
1.025
932
839
747
152
1.334
1.240
1.145
1.045
951
856
762
154
1.358
1.262
1.166
1.064
968
872
775
156
1.390
1.291
1.193
1.089
990
892
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893
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1.278
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1.932
1.795
1.658
1.513
1.377
1.240
1.103
190
1.968
1.829
1.689
1.542
1.402
1.263
1.123
Homens
44
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Balanço nitrogenado O balanço nitrogenado (BN) consiste no cálculo da diferença entre o nitrogênio (N) ingerido e nitrogênio excretado. Quando o balanço é suficiente para suprir as perdas, diz-se que é positivo. Se, ao contrário, as perdas superarem as ingestões alimentares, verifica-se balanço negativo. Para o cálculo do nitrogênio ingerido, considera-se que o nitrogênio corresponde a 16% da proteína. Ou seja, cada 100g de proteína ingerida contêm 16g de nitrogênio. Para calcular o nitrogênio excretado, parte-se do conhecimento de que o nitrogênio ocupa 46,66% da molécula de ureia. Ou seja, cada 100g de ureia urinária contêm 46,66g de nitrogênio. O cálculo do BN é realizado de acordo com a fórmula apresentada a seguir.
BN = (proteína ingerida / 6,25)a – (ureia urinária × 0,467)b + 4c + outras perdasd 100/16 = 6,25
a
46,7/100 = 0,467.
b
Perdas insensíveis: por meio de fezes, pele e pulmões, entre outros.
c
d Outras perdas: perdas insensíveis pela pele e pelo trato gastrintestinal = 2g; perdas adicionais por secreção de paredes abdominal aberta = 2g/L; perda adicional por diarreia e fístula gastrintestinal = 1g/500mL.
Fonte: Kamimura, 2014;12 Polk & Schwab, 2012.23
O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) O balanço nitrogenado não é considerado bom método de avaliação nutricional, devido às suas limitações. A contagem total de linfócitos pode ser um indicador útil de risco de complicações infecciosas em idosos, mas não é considerada bom método de avaliação nutricional.1
Referências 1. Dias MCG, van Aanholt DPJ, Catalani LA et al. Triagem e avaliação do estado nutricional. Projeto diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira; Brasília: Conselho Federal de medicina, 2011. p. 471-86. 2. Brasil. Ministério da Saúde. SISVAN – Orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informações em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 46
p. 120.
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Composição Corporal, Força Muscular e Funcionalidade
Composição corporal As diferenças no tamanho do esqueleto e na proporção de massa corporal magra e de gordura podem contribuir para variações do peso entre indivíduos de alturas similares. Há uma série de métodos para a avaliação da composição corporal, que variam segundo bases físicas, custo, acurácia e facilidade de utilização e de transporte do equipamento.
Componentes do peso corporal O peso corporal reflete a soma de todos os componentes corporais. Estes foram didaticamente classificados por meio de modelos de compartimentos, conforme a complexidade da avaliação. Tradicionalmente, um modelo mais simples de dois compartimentos tem sido utilizado, em que se estima o peso dividindo-o em massa gorda (MG) e massa livre de gordura (MLG). O primeiro inclui a totalidade de gordura presente em todo o corpo. Já a MLG é um tecido destituído de toda a gordura extraível e composta por água e elementos sólidos (proteína, glicogênio e componentes minerais). O modelo tricompartimental subdivide a MLG em água e remanescentes sólidos (predominantemente proteínas e minerais), enquanto o modelo de quatro compartimentos subdivide-a em massa celular corporal, fluidos extracelulares e sólidos extracelulares. Uma segunda variante do modelo de quatro compartimentos decompõe o peso corporal em MG, músculo, tecido ósseo e resíduos (órgãos, sangue, pele etc.).1 Por fim, o modelo multicompartimental é aquele que propõe cinco níveis para o estudo da composição corporal:2 ■■ Nível anatômico: considera os principais elementos que contribuem para o peso corporal, como hidrogênio, carbono, oxigênio, nitrogênio, cálcio e fósforo. ■■ Nível molecular: considera cinco componentes, representados por proteína, água, glicogênio, minerais ósseos e minerais celulares (não ósseos). Entre os modelos moleculares (Figura 3.1), o mais utilizado é o de dois compartimentos (peso corporal = MG + MLG). 51
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Minerais Água extracelular
Água intracelular
Água corporal total
Glicogênio
Massa corporal livre de gordura Peso corporal
Proteína Conteúdo de energia
Gordura
Figura 3.1 Componentes do nível molecular de composição corporal Fonte: Reis et al., 2015.3
■■ Nível celular: engloba três componentes principais, como massa celular, líquidos extracelulares e sólidos extracelulares (minerais ósseos e proteínas dos tecidos conjuntivos). ■■ Nível tecidual: representa a soma de órgãos e tecidos, como músculo esquelético, ossos, órgãos viscerais e tecido adiposo. ■■ Nível corporal total: entende o organismo como um todo. A Tabela 3.1 descreve os principais métodos para a avaliação dos 52
diferentes níveis de composição corporal.
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Nível
Composição Corporal, Força Muscular e Funcionalidade
Tabela 3.1 Métodos para avaliação dos diferentes níveis de composição corporal Métodos de avaliação
Anatômico
Ativação de nêutrons, contagem de potássio radioativo
Molecular
DXA, BIE
Celular
Diluição traço
Tecidual
TC, RM, ultrassom, creatinina urinária de 24h
Corpo total
Antropometria
DXA: densitometria de dupla energia de raios X; BIE: bioimpedância elétrica; TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética. Fonte: adaptada de Gonzalez et al., 2017.2
Vale lembrar que, diferentemente da MLG, a massa magra considera músculos esqueléticos, água, ossos e uma pequena quantidade de gordura essencial em órgãos internos, medula óssea e tecidos nervosos. Constituinte de 60% a 75% do peso corporal, a água é o componente mais variável da MLG, e o estado de hidratação pode induzir flutuações em intensidades variáveis.1,4
Métodos de avaliação da composição corporal Os métodos de avaliação da composição corporal podem ser agrupados em três níveis de análise (Figura 3.2): direto, indireto e duplamente indireto. O primeiro tem como premissa a separação e a pesagem dos diferentes constituintes do peso corporal por meio da dissecação de cadáveres, não sendo, portanto, um método aplicável. O segundo inclui métodos validados a partir do método direto, não havendo avaliação dos componentes corporais separadamente, mas a partir de princípios químicos e físicos que possibilitam sua quantificação. Ultrassonografia, absorciometria de dupla energia de raios X (DXA), ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) são exemplos de métodos indiretos. Na prática clínica, o uso da maioria dessas técnicas torna-se praticamente inviável devido a seu alto custo e à necessidade de profissional treinado, além da exposição de radiação, como a TC. Desse modo, a utilização de técnicas duplamente indiretas (validadas a partir de técnicas diretas), como a bioimpedância elétrica (BIE) e a antropometria, se faz útil e aplicável rotineiramente.
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Tabela 3.5 Valores de referência para classificação do percentual de gordura corporal obtidos por DXA, de acordo com a idade, o sexo e a etnia na população americana (NHANES 1999-2004) Idade
Homens Brancos
Mulheres Negros
Brancos
Negros
20
23,4
19,8
35,1
36,0
25
24,6
21,7
36,0
37,8
30
25,7
23,1
37,0
39,2
35
26,6
24,2
38,0
40,1
40
27,5
25,0
38,9
41,0
45
28,2
25,6
39,8
41,8
50
29,0
26,1
40,8
42,4
55
29,8
26,9
41,7
43,0
60
30,5
27,7
42,5
43,3
65
31,1
28,6
43,0
43,3
70
31,4
29,3
43,0
43,1
75
31,6
30,0
42,9
42,7
80
31,6
30,5
42,5
42,0
85
31,6
31,0
42,1
41,1
Nota: valores referentes à media da população estudada. Fonte: Kelly et al., 2009.15
Tabela 3.6 Valores de referência para classificação da gordura corporal dividida pela altura [kg/altura2 (m)] obtidos por DXA, de acordo com a idade, o sexo e a etnia na população americana (NHANES 1999-2004) Idade
Homens Brancos
Mulheres Negros
Brancos
Negros
20
5,95
4,82
8,48
10,02
25
6,37
5,59
8,90
10,87
30
6,78
6,17
9,35
11,59
35
7,19
6,56
9,82
12,09
40
7,57
6,81
10,27
12,59
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Composição Corporal, Força Muscular e Funcionalidade
O percentual de gordura corporal encontrado pode ser classificado conforme os pontos de corte propostos por Lohman (1992),30 obtidos por antropometria (Tabela 3.13). Tabela 3.13 Classificação do percentual de gordura corporal, de acordo com o sexo Classificação
Gordura corporal (%) Homens
Mulheres
Riscos associados à desnutrição
≤5
≤8
Abaixo da média
6 a 14
9 a 22
Média
15
23
Acima da média
16 a 24
24 a 31
Riscos associados à obesidade
≥25
≥32
Fonte: Lohman, 1992.30
Força muscular A força muscular, em graus variados, é necessária para a realização das tarefas físicas executadas pelos indivíduos. Diversos estudos têm demonstrado que, na desnutrição e na sarcopenia, a força muscular encontra-se significativamente reduzida, o que resulta na diminuição da capacidade funcional. A força muscular depende não só da massa muscular, mas também da qualidade muscular.
Dinamometria A força de preensão manual (FPM), ou dinamometria manual, consiste em um procedimento objetivo, prático e de fácil utilização para a determinação da força voluntária máxima das mãos e reflete a capacidade muscular de indivíduos.31 Esta técnica tem demonstrado ser uma ferramenta confiável na avaliação do risco nutricional na admissão hospitalar. Também é um indicador útil do estado nutricional de indivíduos não hospitalizados, particularmente na identificação de indivíduos com desnutrição.32,33 Dados da literatura apontam que a FPM é um bom preditor de depleção de massa celular corporal, 63
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Composição Corporal, Força Muscular e Funcionalidade
Mulheres Idade (anos)
P10
P50
P10
P50
20 a 29
19,5
27,4
18,6
25,8
30 a 39
20,7
27,6
20,1
26,4
40 a 49
19,8
26,9
18,4
25,7
50 a 59
16,6
24,3
15,4
23,0
60 a 69
16,6
21,7
15,0
20,5
≥70
9,9
16,8
9,0
16,0
Valor correspondente ao 5o percentil da população de 30 anos de idade.
a
IMC: índice de massa corporal.
Capacidade funcional A Organização Mundial da Saúde (OMS), por meio da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), define a capacidade funcional como “um construto que indica o máximo possível de funcionalidade que uma pessoa pode atingir em um dado momento”.39 Além da restrição na habilidade de realizar atividades cotidianas normais, a incapacidade funcional refere-se também a limitações específicas no desempenho de papéis socialmente definidos e de tarefas dentro de um ambiente sociocultural e físico particular. Certas medidas de avaliação da capacidade funcional já foram validadas na literatura, algumas objetivas outras subjetivas, sendo o teste de velocidade marcha o mais aplicado e recomendado pelos consensos internacionais de sarcopenia.36,40-42 Corresponde a uma das ferramentas de testes do Short Physical Performance Battery – SPPB (instrumento para avaliação da capacidade funcional, criado nos Estados Unidos). Nesse teste, o indivíduo deve caminhar uma distância de 4m, demarcada por fitas fixadas ao chão. É considerada uma baixa velocidade de marcha valores >0,8m por segundo, o que corresponde à realização do percurso de 4m em um tempo superior a 5s.36,40,41
Considerações finais Os métodos de avaliação da composição corporal aqui descritos apresentam vantagens e limitações. A escolha do método mais aplicável dependerá, além
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Avaliação da Ingestão Alimentar
Inquéritos dietéticos Para a avaliação da ingestão alimentar, contamos com os inquéritos dietéticos. Estes são métodos investigativos a partir dos quais são obtidas informações qualitativas e/ou quantitativas sobre o consumo alimentar do indivíduo. Os métodos de inquéritos dietéticos podem ser classificados como retrospectivos e prospectivos. Tal classificação é feita de acordo com o tempo em que as informações são coletadas. Os métodos retrospectivos coletam a informação do passado, tanto imediato quanto remoto. Já os métodos prospectivos coletam a informação no tempo atual ou presente. Os métodos prospectivos, devido à sua alta complexidade, são pouco utilizados na prática clínica. Os principais métodos retrospectivos são o recordatório alimentar de 24h (R24h), o questionário de frequência alimentar (QFA) e a história alimentar.
Recordatório alimentar de 24h Para o preenchimento do R24h (Tabela 4.1), o indivíduo relembra e informa ao entrevistador as quantidades de todos os alimentos e bebidas ingeridas nas últimas 24h, ou durante o dia anterior. Além de informar o tipo de alimento/bebida, o entrevistado também deverá descrever o tamanho e o volume da porção consumida.1,2 As vantagens e limitações da utilização do método R24h encontram-se descritas na Tabela 4.2.
Tabela 4.1 Exemplo de recordatório alimentar de 24h Paciente: _____________________________________________________________ Data: __/__/__ Refeição/horário
Preparação
Quantidade (medida caseira)
Quantidade (g)
Desjejum Hora: __________ Colação Hora: __________ (Continua)
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
As vantagens e limitações da utilização do método QFA encontram-se descritas na Tabela 4.4.
Tabela 4.4 Vantagens e limitações da utilização do questionário de frequência alimentar ■■ Vantagens: ●● Rápido, prático e objetivo na aplicação ●● Baixo custo ●● Estima a ingestão alimentar habitual ●● Pode descrever padrões de ingestão alimentar e classificar indivíduos em categorias de consumo ●● Gera resultados padronizados ●● Não altera o padrão de consumo habitual ●● Substitui a medição da ingestão alimentar de um ou vários dias pela informação global da ingestão de um intervalo de tempo ●● Pode ser utilizado para estudar a associação de determinado alimento ou grupo de alimentos ou nutriente específico a alguma doença ●● Pode ser realizado pelo próprio paciente ●● Minimiza a variação intrapessoal ■■ Limitações: ●● Grande esforço na construção de um QFA ●● Não fornece informações específicas sobre o consumo quantitativo ●● Os alimentos listados podem não representar os alimentos habitualmente consumidos pelo paciente, além de utilizar medidas padronizadas, podendo ocorrer subestimação ●● A memória da dieta no passado pode estar influenciada pela dieta atual ●● O tempo e os inconvenientes para o paciente aumentam de acordo com o número de itens, a complexidade da lista de alimentos e os procedimentos de quantificação ●● Difícil aplicação em analfabetos, idosos e crianças QFA: questionário de frequência alimentar. Fonte: adaptada de Bacalhau et al., 2013;3 Kamimura et al., 2014.4
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Tabela 4.5 Vantagens e desvantagens da utilização do método de história alimentar ■■ Vantagens: ●● Pode ser utilizado em pessoas analfabetas ●● Pode dar uma descrição mais completa e detalhada da ingestão alimentar habitual e passada, com relação aos aspectos qualitativos e quantitativos ●● Considera modificações sazonais, não sofrendo influência destas variações ●● Minimiza as variações que ocorrem no dia a dia ■■ Limitações: ●● Requer treinamento apropriado do profissional ●● Dependência da capacidade de memória do entrevistado ●● Longo tempo necessário para obter dados ●● Não existe um modelo padrão para realizar a história dietética Fonte: adaptada de Bacalhau et al., 2013;3 Kamimura et al., 2014.4
Aplicação clínica dos inquéritos dietéticos Uma forma de facilitar a escolha do método de inquérito dietético é estabelecer o objetivo da avaliação do consumo alimentar (Tabela 4.6)
Tabela 4.6 Guia para escolha do inquérito dietético de melhor aplicabilidade Objetivo
Inquérito dietético
Padrão de referência
Avaliação quantitativa da ingestão de nutrientes
Recordatório de 24h
DRIs
Avaliação do consumo de alimentos ou grupos alimentares
Questionário de frequência alimentar
DRIs
Avaliação do padrão alimentar
História dietética (ou história alimentar)
Guia Alimentar para a População Brasileira Publicações do Ministério da Saúde (MS)
DRIs (dietary reference intakes): ingestão dietética de referência. Fonte: adaptada de Bacalhau et al., 2013.3
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Avaliação da Ingestão Alimentar
A escolha do inquérito dietético de melhor aplicabilidade também deve levar em consideração as diferentes fases da vida, situações fisiológicas, sociais ou clínicas nas quais o indivíduo avaliado pode estar e que podem interferir de diferentes formas no consumo ou no padrão de ingestão alimentar (Tabela 4.7).
Tabela 4.7 Considerações na escolha do método de avaliação do consumo em algumas situações especiais ■■ Gestantes: a ingestão alimentar muda durante a gravidez, devendo a avaliação ser periódica. A ingestão habitual pode estar alterada devido a mitos e tabus. Convém estar atento à ingestão de alimentos ■■ Lactantes: a ingestão alimentar muda com a intensidade da amamentação ■■ Idosos: limitação em recordar todos os alimentos ingeridos (não comprovada em todos os estudos); dificuldade com escrita, audição e visão ■■ Indivíduos enfermos: alimentação diferente do hábito normal; presença de vômitos, diarreia e/ou jejum que podem comprometer a avaliação ■■ Analfabetos: dependendo do método escolhido e do entendimento do avaliado sobre aspectos dietéticos, a avaliação deve ser realizada ou auxiliada por algum membro da família, ou outra pessoa responsável ■■ Obesidade/magreza: pode haver tendência à omissão ou à inclusão de alimentos que não foram consumidos. Pessoas obesas tendem a subestimar sua ingestão dietética sistematicamente ■■ Atletas: alimentação de acordo com a fase de treinamento; atenção à ingestão de suplementos e líquidos isotônicos Fonte: adaptada de Bacalhau et al., 2013.3
O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Recomenda-se a combinação de métodos quantitativos e qualitativos para melhor aprimorar instrumentos culturalmente sensíveis, capazes de apreender a realidade sociocultural da população estudada. Não existem métodos de história dietética validados para uso em população hospitalizada.6
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Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas
Avaliação hematológica do sangue O sangue possui várias funções, como transporte de hormônios e enzimas, manutenção da temperatura corporal, remoção dos resíduos tóxicos, transporte de oxigênio, nutrientes e elementos de defesa do organismo. É constituído por três diferentes linhagens celulares: glóbulos vermelhos (eritrócitos ou hemácias), glóbulos brancos (ou leucócitos) e plaquetas (ou trombócitos). O principal exame para verificação da função das células sanguíneas é o hemograma.1
Hemograma Considera-se o hemograma (Tabela 5.1) a principal ferramenta diagnóstica em hematologia. O jejum não é obrigatório, mas se recomendam pelo menos quatro horas de privação alimentar para eliminar as interferências da turvação do plasma após as refeições, que podem promover interferências analíticas no exame.1
Tabela 5.1 Valores laboratoriais de referência para a avaliação do hemograma Parâmetro
Valores de referência
Eritrócitos ou hemácias (homens)
4.500.000 a 6.000.000 células/mm3
Eritrócitos ou hemácias (mulheres)
4.000.000 a 5.500.000 células/mm3
Hemoglobina (homens)
13,5 a 18g/dL
Hemoglobina (mulheres)
12 a 16g/dL
Hematócrito (homens)
40% a 54%
Hematócrito (mulheres)
37% a 47%
VCM
80 a 100fL
HCM
27 a 32pg
CHCM
32% a 35%
Neutrófilos em bastão
3% a 5% (150 a 400 células/mm3) (Continua)
*Os valores mencionados neste capítulo são apenas para orientação. Cada laboratório utiliza seus próprios valores de referência de acordo com a população estudada.
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
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Jejum alimentar de 4 a 8h
Jejum alimentar de 4h Evitar o consumo de álcool e refeições não habituais ricas em gordura nas 24h que antecedem o exame
Transferrina sérica Diagnóstico diferencial de anemias
Vitamina B12 sérica Investigação de anemia megaloblástica; pesquisa de deficiências observadas nas anemias megaloblásticas Sinonímia: cobalamina sérica 180 a 914pg/mL
202 a 336mg/dL
Valores de referência Anemia ferropriva (inversamente proporcional às reservas de ferro) Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: gravidez ■■ Com a diminuição: anemia microcítica hipocrômica, inflamação aguda, deficiência ou perda de proteína por queimaduras, infecções, neoplasias, doenças hepática e renal Anemia megaloblástica, deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: insuficiência renal, DM, DPOC, obesidade, hepatite, cirrose, desnutrição proteica, ICC grave, uremia, distúrbios mieloproliferativos ■■ Com a diminuição: doença inflamatória intestinal, hipocloridria, deficiência de fator intrínseco (p. ex., após cirurgia gástrica), gravidez, tabagismo, hemodiálise
Interpretação
Teste relativamente inespecífico Aconselhável dosagem simultânea de ácido fólico, homocisteína e/ou ácido metilmalônico Sofre interferência dos seguintes fármacos: ácido aminossalicílico, anticonvulsivantes, colestiramina, cimetidina, colchicina, metformina, neomicina, anovulatórios orais, ranitidina
Os níveis séricos aumentam com tratamento bemsucedido com ferro Sofre interferência dos seguintes fármacos: estrógenos e anovulatórios orais
Observação
DHC: doença hepática crônica; DM: diabetes melito; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IAM: infarto agudo do miocárdio; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; LES: lúpus eritematoso sistêmico; IRC: insuficiência renal crônica; IST: índice de saturação de transferrina; TIBC: capacidade total de ligação do ferro. Fonte: adaptada de Lima et al., 2012;1 Burtis et al., 2008;2 Calixto-Lima et al., 2012;3 Williamson & Snyder 2016.4
Orientações para coleta
Exame laboratorial
Tabela 5.2 Avaliação laboratorial das anemias carenciais: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados (continuação)
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Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas
Função hepática A adequada assistência nutricional do paciente com doença hepática crônica requer compreensão e monitoramento de vários exames laboratoriais.6 Os de maior utilidade na prática clínica seguem descritos na Tabela 5.3.
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Não é necessário jejum ou preparação nutricional
Não é necessário jejum ou preparação nutricional
Aspartato aminotransferase (AST) Marcador de lesão hepatocelular; teste sensível Sinonímia: transaminase glutâmico oxaloacética (TGO)
Orientações para coleta
Alanina aminotransferase (ALT) Marcador de lesão hepatocelular; teste específico, particularmente nas hepatites virais agudas Sinonímia: transaminase glutâmico pirúvica (TGP)
Exame laboratorial
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Hepatocarcinoma, necrose dos hepatócitos, cirrose hepática, hepatite alcoólica ou hepatite viral e crônica (AST>ALT), icterícia obstrutiva Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: pancreatite aguda, traumatismo do músculo esquelético ou cardíaco, IAM, hipotireoidismo ■■ Com a diminuição: azotemia, diálise renal crônica, desnutrição, gravidez
■■ Homens: até 37UI/L ■■ Mulheres: até 31UI/L ■■ Relação AST/ ALT: 0,7 a 1,4
■■ Homens: até 41UI/L ■■ Mulheres: até 31UI/L ■■ Relação AST/ ALT: 0,7 a 1,4
Interpretação
Valores de referência
■■ ALT: meia-vida de 48h, baixa sensibilidade e alta especificidade ■■ AST: meia-vida de 18h, alta sensibilidade e baixa especificidade O grau de elevação tem pouco valor prognóstico
Observação
Tabela 5.3 Avaliação laboratorial da função hepática: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Função renal Os parâmetros laboratoriais relacionados com a função renal constituem uma das etapas da avaliação da capacidade funcional dos rins (Tabela 5.4). A identificação precoce de distúrbios renais por meio de marcadores laboratoriais possibilita uma intervenção adequada com o objetivo de retardar a progressão da disfunção e impedir o aparecimento de complicações da uremia, o que inclui a deterioração do estado nutricional.7
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Metabolismo da glicose O diabetes melito (DM) pode ser diagnosticado a partir da análise dos valores glicêmicos de jejum, dos valores obtidos no teste de tolerância oral à glicose (TOTG) ou do valor glicêmico obtido a qualquer hora do dia (glicemia casual).8 Além dos exames citados, outras dosagens laboratoriais úteis na rotina de avaliação e acompanhamento do metabolismo da glicose seguem descritas na Tabela 5.5.
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Orientações para coleta
Não é necessário jejum ou preparação nutricional
Jejum alimentar de 8h A dieta dos três dias que antecedem o exame não deve ser restrita em carboidratos: mínimo de 150g para evitar cetose
Exame laboratorial
Frutosamina sérica Avaliação do controle glicêmico a curto prazo (15 dias) em paciente com DM
Glicose de jejum Diagnóstico e controle do DM Sinonímia: glicemia de jejum
DM descompensado, resistência à insulina. Valores podem estar diminuídos no DM precoce
■■ Normal: <100mg/dL ou <5,5mmol/L ■■ Pré-diabetes: ≥100mg/dL e <126mmol/dL ou ≥5,5mmol/L e <7mmol/L ■■ DM: ≥126mg/dL ou ≥7mmol/L
(Continua)
Sofre interferência de exercício físico extenuante As tiras reagentes costumam quantificar a glicose no sangue (glicose no sangue total), diferentemente dos testes laboratoriais, que medem glicose em amostras de plasma ou soro, em que a leitura é 10% a 15% mais elevada
A glicemia de jejum e a HbA1c constituem os métodos recomendados para diagnóstico e acompanhamento do DM A frutosamina é exame útil quando a HbA1c não pode ser usada devido a interferentes (p. ex., hemoglobina anormal) Os níveis podem estar alterados em caso de alterações significativas nas concentrações séricas de proteínas Sofre interferência do seguinte fármaco: ácido ascórbico
Observação
Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas
Valores elevados indicam hiperglicemia Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: álcool, anemia ferropriva, esplenectomia, IRC com ou sem diálise, intoxicação por chumbo e opiáceos, tratamento com salicilato, triglicerídeos séricos aumentados ■■ Com a diminuição: desnutrição, nefropatias, hepatopatias
Interpretação
170 a 285µmol/L
Valores de referência
Tabela 5.5 Avaliação laboratorial do metabolismo da glicose: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Metabolismo lipídico Em exames de laboratório, o perfil lipídico pode ser definido pelas determinações bioquímicas do colesterol total, do colesterol ligado ao HDL e ao LDL e dos triglicerídeos.9 Outros marcadores úteis para avaliação do metabolismo dos lipídios sanguíneos, além do perfil lipídico, seguem descritos na Tabela 5.6.
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Apolipoproteína B Jejum alimentar (Apo B) de 12h Avaliação do risco de doença cardíaca e aterosclerose
■■ Apo B: ●● Homens: 70 a 160mg/dL ●● Mulheres: 60 a 150mg/dL
(Continua)
Apo B-100 é principal apolipoproteína presente na molécula de LDL Os níveis de Apo B estão diretamente associados ao risco de DCV prematura e doença vascular periférica Sofre interferência dos seguintes fármacos: andrógenos, diuréticos, corticosteroides, carbamazepina, betabloqueador e esteroides anabólicos
Principal apolipoproteína presente na molécula de HDL Os níveis de Apo I estão inversamente associados ao risco de DCV prematura e doença vascular periférica A razão Apo A e Apo B possui boa sensibilidade e especificidade para DAC Sofre interferência dos seguintes fármacos: fenobarbital, carbamazepina, diuréticos e estrógeno
Observação
Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas
Hiperlipidemia familiar, hiperlipidemia adquirida Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: anorexia nervosa, DM, hipotireoidismo, IRC, mieloma múltiplo e outras disglobulinemias, obstrução ou doença hepática, porfiria, síndrome nefrótica ■■ Com a diminuição: anemias crônicas, doença hepatocelular grave, DPOC
Orientações para Valores de referência Interpretação coleta ■■ Apo AI: Hiperalfalipoproteinemia familiar Apolipoproteína A Jejum alimentar (Apo A) de 12h ●● Homens: 115 a Outras situações relacionadas: Avaliação do risco ■■ Com o aumento: exercício 190mg/dL de doença cardíaca crônico vigoroso, gravidez, ●● Mulheres: 115 a e aterosclerose uso moderado de álcool 220mg/dL ■■ Com a diminuição: ■■ Apo AII: pancreatites, colestase, ●● 0,21 a 0,53g/L tabagismo
Exame laboratorial
Tabela 5.6 Avaliação laboratorial do metabolismo lipídico: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Metabolismo do cálcio, vitamina D e saúde óssea O esqueleto ósseo é um tecido especializado em constante processo de transformação. Aproximadamente 5% da estrutura óssea é constituída por células, sendo os 95% restantes preenchidos por uma matriz orgânica cujos sais de cálcio e fosfato, em combinação com íons hidroxila, depositam-se na forma de hidroxiapatita. Diversos mecanismos são capazes de influenciar as concentrações séricas de cálcio e, consequentemente, as propriedades mecânicas do osso. No entanto, é a tríade paratormônio (PTH), vitamina D e calcitocina que exerce o maior poder regulatório.10,11 Os principais marcadores laboratoriais associados ao metabolismo do cálcio, da vitamina D e ósseo utilizados na prática clínica seguem descritos na Tabela 5.7.
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Cálcio sérico (total e iônico) Diagnóstico e monitoramento de uma grande variedade de distúrbios, incluindo doenças do osso, rins, glândula paratireoide e distúrbios da vitamina D Sinonímia: calcemia
Exame laboratorial
Valores de referência
■■ Cálcio total: 8,7 a Jejum alimentar 10,7mg/dL de 4h Evitar garroteamento ■■ Cálcio iônico: 2,15 a 2,57mg/dL prolongado Obs.: A correção do cálcio total deve ser feita pela adição de 0,8mg/dL para cada 1mg/dL de albumina sérica abaixo de 4mg/dL ou pela fórmula: Cálcio corrigido = Cálcio total + [0,8 × (4 - albumina)]
Orientações para coleta
(Continua)
Sofre alteração após transfusões com sangue citratado A dosagem de cálcio total deve sempre acompanhar a dosagem de albumina para reduzir qualquer efeito associado a alterações dos níveis proteicos Sofre interferência dos seguintes fármacos: andrógenos, anticonvulsivantes (uso crônico), antimicrobianos, calcitonina, diuréticos de alça, estrógenos, hormônio da tireoide, progestágenos, quimioterápicos, tamoxifeno e tiazídicos
Observação
Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas
Hipercalcemia maligna, deficiência ou atividade ineficaz da vitamina D, ingestão insuficiente de cálcio, vitamina D e/ou fósforo, má absorção de cálcio (pancreatite aguda, doenças GI, icterícia obstrutiva, disfunção hepatocelular), metástases ósseas Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: acidose, endocrinopatias (hipertireoidismo, síndrome de Cushing, insuficiência adrenal, neoplasia endócrina múltipla), IRA (fase poliúrica), IRC, hiperparatireoidismo primário e secundário, tumores com atividade osteoclástica (mieloma múltiplo, linfoma de Burkitt, neoplasias de mama, pulmão e rim) ■■ Com a diminuição: alcalose, hipomagnesemia, IRC com uremia e retenção de fósforo, hipoparatireoidismo, pseudohipoparatireoidismo
Interpretação
Tabela 5.7 Avaliação laboratorial do metabolismo ósseo: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Função tireoidiana A função tireoidiana pode ser avaliada por uma grande variedade de testes (Tabela 5.8). No entanto, com a melhoria da sensibilidade das metodologias da dosagem de TSH e a possibilidade de dosar os hormônios tireoidianos livres, esses exames laboratoriais são os de maior relevância e aplicabilidade diagnóstica.12
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Realiza-se dosagem do TSH imediatamente antes da injeção de TRH (200 a 500µg) seguida de mais duas dosagens 15 e 30min após a administração do hormônio Obs.: contraindicado durante a gravidez Pode causar espasmo da musculatura lisa
Hormônio liberador de tireotropina (TRH) – teste de estimulação com Útil para avaliar função da tireoide quando o diagnóstico permanece incertos com as dosagens de T3, T4 e TSH
Não há Hormônio tireoestimulante (TSH) Teste de primeira linha para diagnóstico de distúrbios da tireoide Avaliação do verdadeiro estado metabólico
Orientações para coleta
Exame laboratoriais
0,28 a 3,89µUI/mL
Normalmente ocorre uma elevação significativa do TSH a partir de um valor basal de 2 a 3µU/mL, com normalização dentro de 120min
Valores de referência
(Continua)
Sofre interferência dos seguintes fármacos: amiodarona, bromocriptina, clorpromazina, domperidona, dopamina, fármacos antitireoidianos, glicocorticoide, haloperidol, levodopa, metoclopramida, tiroxina
Sofre interferência dos seguintes fármacos: corticoide, levodopa, altas doses de salicilatos
Observação
Exames Laboratoriais nas Diversas Situações Clínicas
Hipotireoidismo primário não tratado, tireoidite de Hashimoto, bócio com deficiência de iodeto, tireoidectomia (aumento); hipertireoidismo, hipotireoidismo central/hipopituitarismo, tireoidite (diminuição) Outras situações relacionadas: ■■ Com o aumento: irradiação extensa do pescoço
Obs.: o diagnóstico de hipertireoidismo é excluído por um aumento normal de 2 a 3µU/mL
■■ Resposta atenuada: hipertireoidismo, uremia, síndrome de Cushing, inanição, níveis elevados de glicocorticoides
Interpretação
Tabela 5.8 Avaliação laboratorial da função tireoidiana: orientações para coleta, valores de referência, interpretação dos resultados e fatores associados
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Distúrbios do equilíbrio acidobásico As variações na concentração de H+ no sangue podem gerar desequilíbrios acidobásicos que, conforme sua origem, são de natureza metabólica ou respiratória. O diagnóstico das alterações do equilíbrio acidobásico (EAB) é feito pela análise dos valores obtidos pela gasometria sanguínea, que utiliza como principais referências os valores sanguíneos de pH, a pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2), o bicarbonato (HCO3-) e o excesso de base (BE), cujos valores de normalidade encontram-se descritos a seguir:13 ■■ pH = 7,35 a 7,45. ■■ pCO2 = 35 a 45mmHg. ■■ CO2 = 23 a 27mmol/L. ■■ pO2 = 70 a 90mmHg. ■■ HCO3- = 22 a 26mEq/L. ■■ BE = -3 a +3 mEq/L. ■■ Saturação de O2 = 95% a 97%.
Os distúrbios acidobásicos passíveis de ocorrer no organismo são apresentados na Figura 5.1 e na Tabela 5.9.14
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Interação Fármaco-nutrientes
Interação fármaco-nutriente Os nutrientes podem interagir com fármacos, levando a consequências indesejáveis em termos do aproveitamento de ambos. O resultado pode ser redução ou exacerbação do efeito terapêutico do fármaco. Este, por sua vez, pode modificar a bioutilização do nutriente, com implicações clínicas na eficácia terapêutica do fármaco e no estado nutricional. O fenômeno de interação pode ocorrer durante a ingestão do alimento, na absorção do fármaco ou do nutriente, durante a distribuição e o armazenamento nos tecidos, no processo de biotransformação ou mesmo durante a excreção do fármaco.1 A Tabela 6.1 mostra as principais interações nutricionais relacionadas com os fármacos frequentemente utilizados na clínica médica e/ou especializada.
Tabela 6.1 Interação fármaco-nutriente relativa aos principais medicamentos utilizados na prática clínica Hipoglicemiantes orais Fármaco
Efeito do fármaco sobre o alimento ou nutriente, ou vice-versa
Acarbose
O fármaco diminui a absorção dos carboidratos da dieta Dieta: Ingerir acarbose durante as refeições
Clorpropamida
O fármaco diminui a absorção de ferro e vitamina B12 Dieta: Ingerir clorpropamida 30min antes da primeira refeição do dia É importante ter uma alimentação adequada após a utilização da medicação
Glibenclamida
Os alimentos afetam a absorção do fármaco, mas o pico plasmático dele não é afetado Dieta: Ingerir glibenclamida 30min antes da primeira refeição do dia É importante ter uma alimentação adequada após a utilização da medicação (Continua)
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Tabela 6.1 Interação fármaco-nutriente relativa aos principais medicamentos utilizados na prática clínica (continuação) Hipoglicemiantes orais Fármaco
Efeito do fármaco sobre o alimento ou nutriente, ou vice-versa
Gliclazida MR
Os alimentos afetam a absorção do fármaco, mas o pico plasmático dele não é afetado Dieta: Ingerir gliclazida MR 30min antes da primeira refeição do dia É importante ter uma alimentação adequada após a utilização da medicação
Glimepirida
Os alimentos afetam a absorção do fármaco, mas o pico plasmático dele não é afetado Dieta: Ingerir glimepirida 30min antes da primeira refeição do dia É importante ter uma alimentação adequada após a utilização da medicação
Glipizida
Os alimentos afetam a absorção do fármaco, mas o pico plasmático dele não é afetado Dieta: Ingerir glipizida 30min antes da primeira refeição do dia É importante ter uma alimentação adequada após a utilização da medicação
Metformina
O fármaco diminui a absorção de glicose (em pequena quantidade) O fármaco diminui a neoglicogênese hepática rapidamente após absorvido Os alimentos aumentam a absorção do fármaco A goma guar diminui a absorção do fármaco Dieta: Ingerir metformina durante as principais refeições Consumir a goma guar 6h após a ingestão da medicação
Nateglinida
Os alimentos diminuem a biodisponibilidade do fármaco Dieta: Ingerir nateglinida com estômago vazio, 1h antes ou 2h depois da refeição
Pioglitazona
Os alimentos retardam o tempo para alcançar a concentração sérica máxima que passa a ser de 3 a 4 horas, mas não alteram a quantidade total do fármaco absorvido O fármaco e seus metabólitos ativos ligam-se extensamente à albumina sérica (>99%)
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Tabela 6.1 Interação fármaco-nutriente relativa aos principais medicamentos utilizados na prática clínica (continuação) Antirretrovirais Fármaco
Efeito do fármaco sobre o alimento ou nutriente, ou vice-versa
Didanosina
Os suplementos de magnésio, cálcio, ferro e zinco, os polivitamínicos contendo minerais ou os antiácidos com alumínio e magnésio podem diminuir a absorção do fármaco; tomar separadamente com um intervalo mínimo de 2h Evitar bebida alcoólica durante a utilização da medicação
Efavirenz
Os alimentos aumentam os efeitos adversos relacionados com o fármaco Dieta: Ingerir efavirenz sem alimentos, preferencialmente antes de dormir Evitar o uso de erva-de-são-joão Evitar bebida alcoólica durante a utilização da medicação
Estavudina
Os nutrientes não afetam a absorção do fármaco Dieta: A estavudina pode ser tomada junto com uma refeição para diminuir o desconforto gastrintestinal
Indinavir
As proteínas, os carboidratos e as gorduras diminuem a biodisponibilidade do fármaco A toranja (grapefruit) diminui a biodisponibilidade do fármaco em 27%, valor não considerado clinicamente significante Dieta: Ingerir indinavir com estômago vazio, 1h antes ou 2h depois da refeição, ou com alimentos leves, como sucos e café com leite desnatado Assegurar adequada ingestão hídrica (2 a 3L/dia)
Lamivudina
Os nutrientes não afetam a absorção do fármaco Dieta: Tomar lamivudina sem considerar a alimentação Assegurar adequada ingestão hídrica (2 a 3L/dia)
Lopinavir
Os alimentos aumentam a biodisponibilidade do fármaco em forma de cápsula ou solução Dieta: Lopinavir em forma de cápsula ou solução: deve ser tomado com alimentos Lopinavir em forma de comprimido: tomar sem considerar a alimentação
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Necessidades e Recomendações de Energia e Nutrientes
Necessidade versus recomendações Necessidades e recomendações de energia são termos frequentemente empregados de modo incorreto na prática clínica. A necessidade nutricional pode ser definida como a quantidade de energia e nutrientes disponíveis nos alimentos que indivíduos sadios devem ingerir para suprir todas as necessidades fisiológicas. Já a recomendação nutricional compreende a quantidade de energia e de nutrientes que a alimentação usual deve conter para satisfazer as necessidades de quase todos os indivíduos de uma população sadia.1
Gasto energético O gasto energético total (GET) é constituído de diversos componentes, como: o gasto energético basal (GEB), expresso como taxa metabólica basal (TMB), responsável por 60% a 70% do GET de pessoas saudáveis; a energia gasta na atividade voluntária; e o efeito termogênico dos alimentos (ETA) ou termogênese induzida pela dieta. A TMB consiste na energia gasta por um indivíduo para manter o funcionamento normal de seu organismo, como respiração, circulação sanguínea e conservação da temperatura corpórea, entre outras funções.2
Métodos para determinação do gasto energético As necessidades energéticas de um indivíduo podem ser obtidas por meio de medidas diretas e indiretas (calorimetria) ou estimadas por meio de equações e tabelas, utilizando parâmetros previamente conhecidos. Na prática clínica, o segundo método é o mais empregado, em razão do alto custo da realização das medidas calorimétricas.
Equações preditivas para cálculo do gasto energético Equações propostas pela Organização Mundial da Saúde O relato da OMS, elaborado pelo Conselho de Especialistas FAO/OMS/ONU, recomenda que as necessidades energéticas sejam estimadas a partir da TMB (Tabela 7.1) acrescida dos percentuais correspondentes aos níveis de atividades físicas dos indivíduos (Tabela 7.2).2
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Sexo e faixa etária
Necessidades e Recomendações de Energia e Nutrientes
Tabela 7.3 Equações para estimar o gasto energético total em adultos Equação para estimar GET (kcal/dia)
Homens (≥19 anos)
GET = 662 – (9,53 × I) + FA × (15,91 × P) + (539,6 × A)
Mulheres (≥19 anos)
GET = 354 – (6,91 × I) + FA × (9,36 × P) + (726 × A)
GET: gasto energético total; I: idade (anos); FA: fator atividade; P: peso corporal (kg); A: altura (metros). Fonte: Institute of Medicine/Food and Nutrition Board, 2005.3
Tabela 7.4 Coeficientes para os níveis de atividade física NAF
Descrição de atividades
Sedentário (≥1 <1,4)
Trabalhos domésticos de esforço leve a moderado, caminhadas para atividades relacionadas com o cotidiano, ficar sentado por várias horas
Leve (≥1,4 <1,6)
Caminhadas (6,4km/h), além das mesmas atividades relacionadas com o NAF sedentário
Moderado (≥1,6 <1,9)
Ginástica aeróbica, corrida, natação e jogar tênis, além das mesmas atividades relacionadas com o NAF sedentário
Intenso (≥1,9 <2,5)
Ciclismo de intensidade moderada, corrida, pular corda e jogar tênis, além das mesmas atividades relacionadas com o NAF sedentário
NAF: nível de atividade física Fonte: Institute of Medicine/Food and Nutrition Board, 2005.3
Equações simplificadas O fornecimento de energia também pode ser calculado por meio de equações simplificadas (fórmulas de bolso) com base na relação kcal/kg de peso corporal/dia.
O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) A necessidade energética do paciente adulto sem enfermidade grave ou risco de síndrome de realimentação é de 25 a 35kcal/kg/dia.4
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Recomendações Nutricionais em Situações Específicas
Diabetes melito O diabetes melito (DM) abrange um grupo heterogêneo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina e/ou em sua ação.
Orientações dietéticas para pacientes com diabetes melito ■■ Recomendações gerais: ●● Fazer seis refeições diariamente (desjejum, colação, almoço, lanche da tarde, jantar, ceia). ●● Não deixar de fazer nenhuma das refeições ou lanches, principalmente a ceia. ●● Respeitar os horários das refeições. ●● Comer devagar e mastigar bem os alimentos. ●● Consumir preparações assadas, grelhadas, cozidas e ensopadas. Não fritar os alimentos. ●● Ingerir uma média de 2L de água por dia. ●● Praticar exercícios físicos regularmente, conforme orientação médica. ■■ Evitar: ●● Açúcar ou qualquer alimento que leve açúcar, chocolate, mel ou rapadura. Quando necessário, utilizar adoçantes artificiais: sucralose, estévia e acessulfame de potássio. ●● Refrigerante e bebidas alcoólicas. ●● Excesso de sal, alimentos enlatados e alimentos em conserva. ●● Alimentos gordurosos, como óleos, manteiga, margarina, coco, creme de leite, produtos de confeitaria, carnes e leites gordurosos e molhos. ●● Consumo excessivo e concomitante de pão, bolacha, biscoito, farinha de mandioca, Neston®, arrozina, amido de milho, amido de arroz, batata-inglesa, batata-doce, aipim, inhame. ●● Com relação às frutas: caqui, uva, sapoti, banana-prata, banana-maçã, jaca, fruta-do-conde (pinha), laranja-mimosa.
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
■■ Preferir: ●● Alimentos ricos em fibras, como frutas (principalmente com bagaço) e hortaliças, aveia, cereais, leguminosas e produtos integrais. ●● Com relação às frutas: laranja-pera, carambola, limão, melão, goiaba, caju, laranja-cravo, abacaxi não maduro, pitanga, pera, mamão, maracujá, acerola e tamarindo. ●● Alimentos desnatados ou do tipo light.
Ingestão recomendada de energia e nutrientes A ingestão recomendada de energia e nutrientes para pacientes diabéticos está descrita na Tabela 8.1. Tabela 8.1 Ingestão recomendada de energia e nutrientes para pacientes diabéticos Energia e nutrientes
Ingestão recomendada
VET
De acordo com o peso desejado
Carboidratos (% VET)
45 a 60. Não inferiores a 130g/dia
Sacarose (% VET)
Até 10
Frutose
Não se recomenda adição nos alimentos
Fibras alimentar
Mínimo 14g/1.000kcal; DM2: 30 a 50g
Gordura total (% VET)
25% a 30%
AGS (% VET)
<7
AGPI (% VET)
Até 10
AGMI (% VET)
5 a 15
Colesterol
<300mg/dia
Proteína (% VET)
15 a 20
Vitaminas e minerais
Segue as recomendações da população não diabética
Sódio (mg)
Até 2.000
GMI: ácidos graxos monoinsaturados; AGPI: ácidos graxos poli-insaturados; AGS: ácidos graxos saturados; VET: valor energético total; DM2: diabetes melito tipo 2. Fonte: Diretrizes SBD, 2016.1
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Recomendações Nutricionais em Situações Específicas
O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Durante a terapia nutricional, deve-se evitar o fornecimento energético excessivo, pois a hiperalimentação pode levar ao descontrole glicêmico. Para os pacientes hospitalizados em terapia nutricional, a necessidade energética varia de 25 a 35kcal/kg de peso, podendo-se utilizar formulações padrão em que os carboidratos correspondam a 50% do valor calórico total dela, ou formulações especializadas nas quais os carboidratos contribuem com 33% a 40% do valor calórico total. O uso de fibras nas formulações enterais deve ser encorajado, sendo recomendado cerca de 50g/dia, visto que benefícios sobre o controle glicêmico ocorrem com altas quantidades ingeridas.2 Para pacientes diabéticos com excesso de peso, recomenda-se redução energética de 500 a 1.000kcal/dia. Entretanto, o valor energético total fornecido pela terapia nutricional deve ser sempre superior a 800kcal/dia. Pode-se também, nesta situação, utilizar 20 a 25kcal/kg de peso atual como parâmetro. A redução moderada de peso e a restrição energética melhoram a sensibilidade à insulina nesses pacientes.2
Índice glicêmico O índice glicêmico (IG) consiste na capacidade de um determinado alimento que seja fonte de carboidrato elevar os níveis de glicose no sangue, quando comparado com um alimento tomado como referência, a glicose ou o pão branco. Fatores como a presença de fibras solúveis, o nível do processamento do alimento e a interação do carboidrato com proteínas e lipídios podem influir nos valores do IG. A classificação do alimento quanto ao IG é descrita a seguir: ■■ Alimentos de alto IG: ●● Com relação à glicose (≥70). ●● Com relação ao pão (≥95). ■■ Alimentos de moderado IG: ●● Com relação à glicose (56 a 69). ●● Com relação ao pão (76 a 94). ■■ Alimentos de baixo IG: ●● Com relação à glicose (≤55). ●● Com relação ao pão (≤75).
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Tabela 8.4 Mecanismos de ação dos hipoglicemiantes Hipoglicemiante
Mecanismo de ação
Sulfonilureias: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida, gliclazida MR, glimepirida
Estimulam a produção endógena de insulina pelas células betapancreáticas. Ação média a prolongada (8 a 24h)
Metiglinidas: repaglinida, nateglinida
Estimulam a produção endógena de insulina pelas células betapancreáticas. Ação rápida (1 a 3h)
Biguanidas: metformina
Reduzem a produção hepática de glicose com menor ação sensibilizadora da ação insulínica
Inibidores da alfaglicosidase: acarbose
Retardam a absorção de carboidratos
Glitazonas: pioglitazona
Aumentam a sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito (sensibilizadores da insulina)
Incretinomiméticos: exenatida, liraglutida, vildagliptina/inibidores da DPP-4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina
Aumentam o nível de GLP-1, com aumento da síntese e secreção de insulina, além da redução de glucagon
GLP-1: análogos do peptídeo semelhante ao glucagon 1; DPP-4: inibidores da dipeptidil peptidase-4. Fonte: adaptada de Diretrizes SBD, 2016.1
Tabela 8.5 Ação das diferentes insulinas comercializadas Tipos de insulina Ultrarrápida
Rápida
Nome comercial
Lispro
Humalog
Aspart
Novorapid
Glulisina
Apidra
Regular
Humulin
Ação Início
Pico
Duração
5 a 15min
30min a 2h
3 a 5h
30min a 1h
2 a 3h
5 a 8h
2 a 4h
4 a 10h
10 a 18h
Novolin Insunorm Intermediária
NPH
Humulin Novolin Insunorm
Longa ou ultralenta
172
Glargina
Lantus
2 a 4h
Sem pico
20 a 24h
Detemir
Levemir
1 a 3h
6 a 8h
18 a 22h
Degludeca
Tresiba
21 a 41min
Sem pico
>42h
Fonte: adaptada de Diretrizes SBD, 2016.1
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Recomendações Nutricionais em Situações Específicas
Metas de controle lipêmico As metas estabelecidas para caracterização do bom controle lipêmico de acordo com o risco cardiovascular estão resumidas na Tabela 8.8.
Tabela 8.8 Valores de referência e meta terapêutica do perfil lipêmico de acordo com o risco cardiovascular Lipídeos
Com jejum
Sem jejum
Categoria referencial
Colesterol total
<190
<190
Desejável
HDL colesterol
>40
>40
Desejável
Triglicerídeos
<150
<175
Desejável
LDL colesterol
<130
<130
Baixo
<100
<100
Intermediário
<70
<70
Alto
<50
<50
Muito alto
<160
<160
Baixo
<130
<130
Intermediário
<100
<100
Alto
<80
<80
Muito alto
Categoria de risco
Não HDL-c
Fonte: adaptada de Faludi et al., 2017.5
O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Nas dislipidemias, a terapia nutricional terá metas visando à redução dos níveis de LDL colesterol e triglicerídeos e/ou aumento do HDL colesterol, de acordo com o risco cardiovascular do paciente.6
Hipertensão arterial sistêmica Uma definição geral de hipertensão é uma pressão sanguínea sistólica ≥140mmHg ou pressão sanguínea diastólica ≥90mmHg. 177
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Recomendações Nutricionais em Situações Específicas
O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Por melhorar o estado nutricional e reduzir a frequência das complicações da cirrose, recomenda-se o uso da suplementação oral de aminoácidos de cadeia ramificada como terapia de manutenção. O custo e a palatabilidade desses suplementos podem limitar a aplicabilidade potencial desta modalidade terapêutica.16
Doenças renais As doenças renais caracterizam-se pela deterioração da função dos rins, que podem ocorrer de forma rápida (lesão renal aguda) ou progressiva e irreversível (doença renal crônica – DRC). Independentemente da causa, o resultado é o acúmulo de produtos do catabolismo nitrogenado, como a ureia e a creatinina. A fundação KDIGO17 (Kidney Disease – Improving Global Outcomes) propõe o estadiamento da DRC, a partir da taxa de filtração glomerular e da presença de albuminúria, conforme descrito na Tabela 8.16. Tabela 8.16 Estadiamento da doença renal crônica conforme proposto pelo Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO Estágios de albuminúria persistente (mg/g)
Estágios de TFG (mL/min/1,73 m²)
A1
A2
A3
Normal a levemente aumentada
Moderadamente Gravemente aumentada aumentada
<30
30 a 300
>300
–
Monitorar
Encaminhar
1
Normal ou elevada ≥90
2
Redução leve
60 a 89 –
Monitorar
Encaminhar
3a
Redução leve a moderada
45 a 59 Monitorar
Monitorar
Encaminhar
3b
Redução 30 a 44 Monitorar moderada a grave
Monitorar
Encaminhar
4
Redução grave
15 a 29 Encaminhar
Encaminhar
Encaminhar
5
Falência renal
<15
Encaminhar
Encaminhar
Encaminhar
Verde: baixo risco (monitorar 1×/ano se presença de DRC); amarelo: risco moderadamente aumentado (monitorar 1×/ano); laranja: alto risco (monitorar 2×/ano); vermelho: risco muito alto (monitorar 3×/ ano); vermelho-escuro: risco muito alto (monitorar 4×/ano ou mais). Nota: na ausência de evidências de dano renal, os estágios 1 e 2 não preenchem os critérios para DRC. TFG: taxa de filtração glomerular. Fonte: adaptada do KDIGO, 2012.17
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Os objetivos da terapia nutricional na IRA são manter o estado nutricional e metabólico; manter o equilíbrio hidreletrolítico, acidobásico e mineral; prevenir dano renal adicional; e auxiliar na recuperação da função renal, se possível. A determinação das necessidades de energia, de nutrientes e de líquido depende do monitoramento diário, particularmente dos níveis séricos de potássio, sódio, magnésio e fósforo.22 A terapia nutricional está indicada sempre que houver hipercatabolismo associado, dificuldade de alcance das necessidades nutricionais por meio da dieta convencional via oral, ou nos casos de depleção nutricional preexistente. Os pacientes hipercatabólicos têm indicação de fórmulas hiperproteicas e que contenham mistura de aminoácidos essenciais e não essenciais. Existe indicação de fórmulas hipoproteicas e contendo exclusivamente aminoácidos essenciais apenas em casos de baixo grau de catabolismo, quando o paciente não se encontra previamente desnutrido e quando não é aplicada a terapia de reposição renal. A utilização dessas fórmulas não deve ultrapassar duas semanas.22
Litíase renal Orientações dietéticas para pacientes com litíase renal ■■ Recomendações gerais: ●● Manter a ingestão de cálcio dentro das recomendações normais (três porções diárias de leite e/ou derivados por dia). ●● Ingerir no mínimo 2L de água por dia. ●● Evitar o consumo de vitamina C em forma de medicamento. ●● Moderar o consumo de alimentos que sejam fontes de proteínas: carnes, ovos, leite, aves e peixe. ●● O consumo de feijão deve limitar-se a 3 vezes por semana, em dias alternados. ■■ Evitar: ●● Chás escuros, café, mate, bebidas alcoólicas e bebidas fermentadas. ●● Doces, tortas, caldo de cana e açúcar. ●● Sal em excesso, alimentos enlatados, embutidos e temperos prontos; preferir os temperos verdes. 200
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Os objetivos da terapia nutricional no paciente com câncer são prevenção e tratamento da desnutrição; modulação da resposta orgânica ao tratamento oncológico; e controle dos efeitos adversos relacionados a este.26 A terapia nutricional está indicada para os pacientes com câncer nas seguintes situações:26 ■■ Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a grandes cirurgias por câncer do trato gastrintestinal. ■■ Pacientes recebendo tratamento oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com inadequada ingestão oral. Entre estes, encontram-se aqueles com ingestão alimentar <70% do gasto energético estimado, por período maior do que 10 dias, e aqueles que não poderão alimentar-se por período maior do que sete dias. ■■ Pacientes sem qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo <70% das necessidades nutricionais e nos quais a deterioração do estado nutricional esteja ligada à piora da qualidade de vida
O que dizem as diretrizes europeias (Espen, 2016) Recomendações:27 ■■ Energéticas: semelhantes a indivíduos saudáveis, variando entre 25 e 30kcal/g de peso/dia. ■■ Proteicas: superiores a 1g/kg/dia; se possível, devem ser em torno de 1,5g/kg/dia. ■■ Para pacientes com resistência à insulina: aumentar a relação gordura/carboidratos, elevando a densidade energética da dieta e reduzindo a carga glicêmica. ■■ Vitaminas e minerais: quantidades similares às DRIs (ingestões dietéticas de referência – dietary reference intakes). A suplementação é recomendada apenas nos casos de deficiência. ■■ Imunonutrição (ômega-3): recomendada para melhorar o apetite e o peso corporal de indivíduos submetidos a quimioterapia que estejam em risco nutricional. ■■ Imunonutrição (arginina, ômega-3, nucleotídeos) oral ou enteral: recomendada para pacientes com câncer do trato gastrintestinal (TGI) superior no perioperatório de cirurgias de ressecção.
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Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos
Introdução As vitaminas e os minerais são nutrientes necessários ao organismo e devem ser ingeridos diariamente. Esses nutrientes, encontrados em pequena quantidade nos alimentos, são indispensáveis para o funcionamento do organismo. O segredo para ingeri-los de maneira adequada é seguir uma dieta equilibrada, balanceada e variada, sendo esses alguns dos fatores fundamentais para o bom desenvolvimento físico, psíquico e social. As fontes alimentares de vitaminas, minerais e outros elementos seguem descritas nas Tabelas 9.1 a 9.28. Tabela 9.1 Fontes alimentares de cálcio Alimento (100g)
Quantidade (mg)
Leite de vaca desnatado em pó
1.363,0
Queijo parmesão
1.357,0
Queijo prato
1.023,0
Queijo minas
579,0
Sardinha em lata (com óleo)
550,0
Manjuba
530,0
Amêndoa
497,0
Gergelim
417,0
Sardinha
402,0
Flor de brócolis crua
400,0
Aveia
392,0
Pescada frita
378,0
Corvina
330,0
Couve-manteiga
300,0
Avelã
287,0
Requeijão
259,0
Alfavaca crua
258,0
Ricota
253,0
Leite fermentado
246,0
Manjericão
211,0
Castanha-do-pará
172,0
Agrião
168,0
Leite condensado
123,0
Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3
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Alimento (100g)
Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos
Tabela 9.8 Fontes alimentares de manganês Quantidade (mg)
Palmito em conserva
10,82
Nabo
4,42
Farinha de centeio
3,86
Farinha de soja
2,87
Semente de linhaça
2,81
Melado
2,62
Amendoim
1,96
Amêndoa
1,95
Salsa
1,88
Abacaxi
1,62
Castanha-de-caju
1,59
Pão de forma de aveia
1,08
Paçoca
1,06
Couve-manteiga
1,02
Espinafre refogado
0,61
Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3
Tabela 9.9 Fontes alimentares de potássio Alimento (100g)
Quantidade (mg)
Farinha de soja
1.922,0
Semente de linhaça
869,0
Tamarindo
723,0
Amêndoa torrada
640,0
Batata-baroa
586,6
Amendoim cru
580,0
Almôndega frita
536,0
Chicória
519,5
Romã
485,0
Sardinha frita
460,0
Melão
429,4 (Continua)
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38,9
Filé de frango grelhado
26,6
Castanha-de-caju
23,36
Coco ralado fresco
19,8
Bife à milanesa
17,8
Pão doce
17,7
Suflê de queijo
10,62
Creme de espinafre
9,49
Almôndega de carne frita
6,5
Semente de linhaça
6,0
Avelã
Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos
Coração de boi
4,0
Fonte: adaptada de Franco, 2005; Pacheco, 2011; TACO, 2006.3 1
2
Tabela 9.11 Fontes alimentares de sódio Alimento (100g)
Quantidade (mg)
Azeitona-verde enlatada
2.807,6
Carne-seca cozida
1.943,0
Macarrão instantâneo
1.516,0
Linguiça de frango grelhada
1.351,0
Bacalhau refogado
1.256,0
Hambúrguer de carne frito
1.252,0
Massa de pastel frita
1.175,0
Almôndega de carne frita
1.030,0
Biscoito de leite
973,0
Biscoito tipo cream cracker
854,0
Torrada de pão francês
829,0
Maionese
787,0
Pão de queijo
773,0
Chucrute
730,0
Bacon
680,0
Sardinha em lata (com óleo)
666,0
Pão francês de trigo
648,0
Batata frita tipo chips (industrializada)
607,0
Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3
223
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Alimento (100g)
Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos
Tabela 9.13 Fontes alimentares de vitamina B1 (tiamina) Quantidade (mg)
Levedo de cerveja
7,00
Amendoim
3,80
Mingau de milho
3,72
Farelo de arroz
1,40
Biscoito doce (Maizena®)
1,01
Presunto
0,88
Gérmen de trigo
0,81
Lombo de porco cozido
0,75
Biscoito salgado (cream cracker)
0,71
Farinha de trigo integral
0,66
Aveia em flocos crus
0,50
Farelo de milho
0,49
Costela de porco
0,43
Feijão-fradinho
0,35
Lentilha
0,34
Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3
Tabela 9.14 Fontes alimentares de vitamina B2 (riboflavina) Alimento (100g)
Quantidade (mg)
Fígado de boi
2,40
Amendoim
1,80
Açafrão
1,10
Cacau em pó
1,10
Farelo de arroz
1,10
Farinha láctea
1,13
Carne-seca
0,95
Coração de boi
0,75
Pão francês
0,67
Fubá de milho
0,62
Ovo de galinha
0,58
Castanha-de-caju torrada
0,56 (Continua)
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113,0
Aspargo cozido
88,0
Pão integral
56,0
Ervilhas cozidas
51,0
Laranja
47,0
Banana
22,0
Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos
Abacate
Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3
Tabela 9.19 Fontes alimentares de vitamina B12 (cianocobalamina) Alimento (100g)
Quantidade (µg)
Fígado de boi
111,80
Mexilhões
84,05
Ostras cozidas no vapor
32,63
Cavala assada
16,18
Salmão assado
4,93
Carne bovina grelhada
2,93
Lombo grelhado
2,86
Queijo suíço
1,86
Ovo
1,40
Leite
0,87
Frango
0,34
Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3
Tabela 9.20 Fontes alimentares de vitamina C (ácido ascórbico) Alimento (100g)
Quantidade (mg)
Pimentão-amarelo
334,1
Mandioca
290,0
Caju
219,7
Pimentão-verde
191,6
Salsa
183,4
Alfafa
162,0
Manga
146,0 (Continua)
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Tabela 9.25 Alimentos ricos em metionina e cistina ■■ Milho
■■ Feijão
■■ Castanha-do-pará
■■ Bife de boi e vitela
■■ Aveia
■■ Vagem
■■ Castanha-de-caju
■■ Galinha
■■ Arroz
■■ Amendoim
■■ Coco
■■ Trigo integral
■■ Lentilha
■■ Carneiro e cordeiro
■■ Gérmen de trigo
■■ Ervilha
■■ Semente de girassol
■■ Farinha
■■ Soja
■■ Porco, peixes ■■ Leite em pó
■■ Nozes ■■ Ovo de galinha
■■ Queijos
Fonte: adaptada de Franco, 2005; Pacheco, 2011; TACO, 2006. 1
2
3
Tabela 9.26 Fontes alimentares de purinas Alimentos ricos em purinas (100 a 1.000mg/100g)
Alimentos com quantidades moderadas de purinas (9 a 100mg/100g)
Alimentos com quantidades insignificantes de purinas
Anchovas
Aves
Açúcar e doces
Arenque
Carnes
Molho branco
Caldos
Mariscos
Azeitonas
Carne moída
Peixes
Bebidas carbonatadas
Cavalinha
Vegetais
Bolos e biscoitos
Consomê
Aspargos
Broa de milho
Coração
Cogumelos
Frutas
Extratos de carne
Ervilhas secas
Cereais e derivados
Levedo de padaria e cervejaria
Espinafre
Chá, café
Mexilhão
Feijões secos
Chocolate, ovos
Pato, perdiz, rim
Lentilhas
Condimentos, ervas, temperos
Sardinha
–
Leite, margarina, manteiga, queijos, sorvetes
Miolos
–
Gorduras, óleos, nozes
Molhos
–
Pão branco
Sopa de carne com verduras
–
Gelatina, vinagre, picles, sal
Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3
234
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■■ Beterraba*
■■ Espinafre*
■■ Groselha vermelha
■■ Café torrado
■■ Rama de beterraba
■■ Acelga
■■ Vinho de groselha
■■ Cebola-verde
■■ Figo seco
■■ Chá-preto, mate
■■ Framboesa
■■ Pimenta-verde
■■ Chocolate
■■ Morango
■■ Batata-doce
■■ Cacau*
■■ Feijão (verde e manteiga)
■■ Gérmen de trigo
■■ Cenoura
■■ Amendoim
■■ Laranja-lima ■■ Nozes ■■ Salsa
■■ Amora-preta e amora-azul
■■ Ruibarbo*
■■ Uva
Fontes Alimentares de Vitaminas, Minerais e outros Elementos
Tabela 9.27 Fontes alimentares de oxalato
■■ Manjericão
■■ Aipo
* Ricos em oxalato (>600mg/100g). Fonte: adaptada de Franco, 2005;1 Pacheco, 2011;2 TACO, 2006.3
Tabela 9.28 Fontes alimentares de FODMAPS Grupos de alimentos
Ricos em FODMAPS
Pobres em FODMAPS
Frutas
Abacate, ameixa, amora, caqui, cereja, frutas secas, jaca, maçã, manga, melancia, nectarina, pêssego, pera e sucos naturais
Abacaxi, banana, carambola, kiwi, laranja, limão, lima, melão, maracujá, morango e tangerina
Laticínios
Leite de vaca, cabra ou ovelha, sorvete, iogurte (mesmo desnatado), queijo fresco e cremoso (ricota, cottage, cream cheese)
Leite sem lactose, iogurte sem lactose, leite de arroz ou amêndoa, manteiga e queijos curados, como cheddar, parmesão, brie ou camembert
Hortaliças
Alcachofra, alho, alho-poró, aspargo, beterraba, brócolis, cebola, couve, couve-flor, couve-debruxelas, milho, quiabo e repolho
Abobrinha, abóbora, aipo, alface, batata, batata-doce, berinjela, cenoura, espinafre, nabo, pepino, pimentão, tomate e vagem
Leguminosas
Ervilha, grão-de-bico, feijões, lentilha e soja
–
Cereais e seus derivados e massas
Pães, bolos, biscoitos ou cereais contendo trigo e centeio e cereais com xarope de milho
Farinhas, pães, macarrão e biscoitos sem glúten, produtos com farinha de mandioca, macarrão de arroz, quinoa, arroz e tapioca
Adoçantes
Artificiais: xilitol, sorbitol
Naturais
Outros
Mel, frutose, xarope de milho
–
FODMAPS: Fermentable Oligossacharides, Dissacharides, Monossacharides And Poliols (oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis). Fonte: adaptada de Fedewa & Rao, 2014;4 Catassi et al., 2016;5 Barret, 2013;6 Varney et al., 2017.7
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Orientação Nutricional quanto a Sintomas Gastrintestinais
Introdução Os sintomas gastrintestinais mais frequentes na prática clínica nutricional são: ■■ Náuseas e vômitos. ■■ Constipação intestinal. ■■ Diarreia. ■■ Xerostomia. ■■ Mucosite. ■■ Disfagia. ■■ Disgeusia. ■■ Anorexia.
As modificações nutricionais para minimizar, controlar e possibilitar a alimentação na presença desses sintomas encontram-se descritas neste capítulo.
Náuseas e vômitos As náuseas constituem uma sensação desagradável, manifestada no epigástrio ou na garganta, que provoca um desejo iminente de vomitar. Em grau intenso, impede a alimentação e interfere no nível de atividade. Os vômitos consistem em expelir de maneira violenta, através da boca e do nariz, o conteúdo do estômago, do duodeno e/ou do jejuno proximal. As náuseas e os vômitos frequentemente incidem juntos e são acompanhados de sinais e sintomas, como taquicardia, palidez cutânea, sensação de fraqueza, tontura e sudorese.1,2 As mudanças nos hábitos alimentares que auxiliam o paciente no tratamento de náuseas e vômitos são:1,3 ■■ Comer devagar, fazendo refeições frequentes e de pequeno volume. ■■ Evitar alimentos muito condimentados, gordurosos e doces. 239
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
■■ Preferir bebidas e alimentos gelados (picolés, sorvetes, milk-shakes), pois, quando quentes, contribuem para a sensação de náuseas. ■■ Evitar ingerir líquidos durante as refeições. ■■ Consumir alimentos bem tolerados e de odor neutro. ■■ Preferir alimentos secos, como torradas, biscoitos e cereais. ■■ Consumir algo antes de ter a sensação de fome, pois esta pode exacerbar as náuseas. ■■ Ficar afastado da cozinha durante o preparo das refeições. ■■ Comer em ambiente agradável, pouco aquecido e com ar fresco. ■■ Também é importante identificar crenças negativas que podem causar ansiedade e estresse.
Constipação intestinal As definições de constipação intestinal (CI) tendem a ser altamente subjetivas. Com base na frequência de evacuações estabelecida para o mundo ocidental, considera-se típica de constipação a passagem de menos de três evacuações semanais. Entretanto, não se deve definir CI sem levar em conta a percepção do paciente.1 As recomendações nutricionais para pacientes com CI são:1,3 ■■ Aumentar a ingestão de líquidos como água, chás, água de coco e sucos. ■■ Dar preferência a líquidos gelados, os quais normalmente estimulam o peristaltismo intestinal. ■■ Aumentar o consumo de pães integrais, de cereais integrais e farinhas de grãos integrais. ■■ Evitar frutas com propriedades constipantes, como goiaba, banana-prata, caju, maçã, limão, preferindo as frutas com propriedades laxantes, como mamão, ameixa, laranja, uva, manga, morango e abacate. ■■ Incluir na alimentação hortaliças e vegetais crus. ■■ Evitar o consumo de preparações que levem creme de arroz; sempre que 240
possível, adicionar cereais integrais, aveia, farinha de linhaça, farelo de trigo,
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Modificações da Dieta Normal para Atendimento ao Enfermo
Introdução Dieta modificada é aquela que deve ser ajustada em qualquer de suas características físico-químicas a uma alteração de processo digestivo ou de funcionamento geral do organismo, podendo ser obtida dos seguintes modos:1,2 ■■ Alterando-se as características físicas da dieta. ■■ Alterando-se o valor energético total e as características químicas da dieta. ■■ Restringindo nutrientes/constituintes específicos dos alimentos. ■■ Implementando-se uma via alimentar acessória (ver Capítulo 13, Terapia Nutricional).
Características físicas da dieta Quanto às características físicas, as dietas podem ser modificadas, de acordo com:1 ■■ Fracionamento e volume: normal, aumentado ou diminuído. ■■ Temperatura: normal, quente ou morna e fria ou gelada. ■■ Consistência: os processos que modificam a consistência do alimento podem ser: ●● Físicos: subdivisão, dissolução, união e temperatura. ●● Químicos: cocção e ação de ácidos e álcalis, reação e combinação químicas. ●● Biológicos: fermentos ou enzimas e bactérias e fungos. As diferentes consistências de dieta seguem descritas a seguir.
Dieta líquida de prova Os alimentos que compõem uma dieta líquida de prova são água, chás de cor clara e água de coco, os quais proporcionam o mínimo de resíduos alimentares. Isso possibilita repouso intestinal máximo. Por ser uma dieta restritiva e nutricionalmente inadequada, não deve ser utilizada por período superior a três dias. Em geral, é indicada como primeiro passo na alimentação por via oral em pacientes que passaram por jejum prolongado, além de servir de estímulo inicial para o funcionamento dos processos de digestão e absorção.
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Dieta líquida restrita Consiste na dieta líquida de prova acrescida de sucos naturais coados, caldos de carne, gelatinas e bebidas isotônicas. Assim como as dietas líquidas de prova, as dietas líquidas restritas são restritivas e nutricionalmente inadequadas e não devem ser utilizadas por período superior a três dias. Essas dietas eram utilizadas no pós-operatório imediato de cirurgias do trato gastrintestinal, porém, com o advento dos novos protocolos de recuperação acelerada (ACERTO e ERAS), sua indicação fica restrita apenas a algumas situações, como gastroplastia redutora. Também podem ser prescritas para pacientes em processos iniciais de infecção grave e diarreia aguda, bem como para aqueles que se preparam para exames que exijam ausência de resíduos, como a colonoscopia.
Dieta líquida completa Uma dieta líquida completa inclui qualquer alimento ou preparação de consistência líquida ou que dissolve rapidamente na boca: água, chás, água de coco, sucos naturais, caldo de carne, caldo de feijão, mate, café, bebidas isotônicas, leite, picolés, sorvetes e gelatinas. Trata-se de dieta caracteristicamente mais calórica do que as dietas citadas anteriormente, e tem no leite a fonte proteica. A dieta líquida completa é indicada para pacientes com problemas mecânicos de deglutição (disfagia) e de mastigação; no pós-operatório de cirurgias de cabeça e pescoço; ou para indivíduos com problemas mecânicos ou obstrutivos do trato digestivo superior. A Tabela 11.1 traz um exemplo de dieta líquida completa.
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Tabelas de Equivalentes dos Alimentos
Introdução Alimentos equivalentes são aqueles que podem substituir outros alimentos em uma dieta ou um cardápio. Após a escolha do produto ou do alimento a ser substituído, é necessário saber o valor calórico de uma porção predefinida do produto ou do alimento em questão. Uma porção do alimento equivalente deverá ter características e calorias similares às da porção predefinida. Entre as características, é importante destacar: ■■ Funções e ações semelhantes por grupos alimentares (energéticos, reguladores, construtores ou, em algumas situações, laxantes, constipantes etc.). ■■ Fontes de nutrientes (se contêm ou não as mesmas vitaminas ou minerais). Listamos a seguir alguns equivalentes, levando em consideração o grupo alimentar e as calorias da porção.
Lista de equivalentes do arroz Alimento/ Preparação
Quantidade (g)
CAL 60,92
CHO (g)
PTN (g)
LIP (g)
Fibras (g)
Arroz branco
2 col. (sopa) 50g
12,74
1,14
0,6
1,44
Arroz doce
1 col. (sopa) cheia 40g 67,41
13,2
1,56
0,93
0,17 3,44
Arroz integral
4 col. (sopa) 100g
60,72
11,64
1,2
1,04
Batata frita
1
/3 escum. (M) 22g
60,73
7,8
0,93
2,86
0,26
Batata-inglesa cozida
1 unid. (P) 70g
62,03
14,05
1,3
0,07
1,25
Farofa
1 col. (sopa) rasa 15g
59,8
11,75
0,05
1,4
0,1
Macarrão à bolonhesa
½ escum. (M) 55g
68,5
12,15
2,95
0,9
0,75
Macarrão al sugo
½ escum. (M) 55g
56
11,85
1,7
0,2
0,7
Macarrão cozido sem molho
½ escum. (M) 55g
76,2
15,56
2,62
0,36
0,82
Nhoque de batata
2 col. (sopa) 40g
73,86
13,6
1,94
1,3
0,7
Purê de batata
2 col. (sopa) 60g
66,1
9,56
1,16
2,58
0,6
CAL: calorias; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídios; P: pequeno; M: médio.
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Alimento/ Preparação
Quantidade (g)
CAL
CHO (g)
PTN (g)
LIP (g)
Fibras (g)
Feijoada
2 col. (sopa) cheias 50g
86,02
3,32
4,1
6,26
0,98
Pasta de grão-de-bico
1 col. (das de arroz) cheia 45g
76
12,3
4
1,2
2,2
Soja em grãos
1½ col. (sopa) 45g
84,15
4,42
7,5
4,05
2,77
Lentilha
4 col. (sopa) 80g
96,56
16
7,24
0,4
3,6
CAL: calorias; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídeos.
Lista de equivalentes de alguns embutidos Alimento/ Preparação
Quantidade (g)
Hambúrguer bovino 1 unid. 56g frito
CHO (g)
CAL 155,67
6,32
PTN (g) 11,2
LIP (g) 9,51
Fibras (g) 1,7
Mortadela Sadia
5 fatias 75g
157,5
3
7,8
12,75
ND
Presunto
3 fatias 45g
138
0
7,5
12
0,57
Salsicha de frango
2 unid. 60g
152,32
4,08
7,72
11,68
0
Salsicha de peru
2 unid. 60g
133,2
0,88
8,56
10,6
0
CAL: calorias; CHO: carboidratos; PTN: proteínas; LIP: lipídeos; ND: não determinado.
Lista de equivalentes das frutas Alimento/ Preparação
Quantidade (g)
CAL
CHO (g)
PTN (g)
LIP (g)
Fibras (g)
Abacate picado
1 col. (sopa) 35g
62
2,2
0,6
5,6
1,4
Abacaxi
1 rodela (G) 100g
54,8
12,4
0,4
0,4
1,2
Acerola
15 unid. 180g
57,5
13,12
0,37
0,37
2
Ameixa-preta seca
5 unid. 25g
66,1
15,7
0,6
0,1
2,3
Ameixa-vermelha
3 unid. (G) 90g
53,88
11,7
0,69
0,48
1,68
Banana-prata
1 unid. (P) 63g
68,4
14,7
0,6
0,8
1,3
Cajá
12 unid. 120g
60,96
13,68
1,56
TR
3,12
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Terapia Nutricional
Introdução A Portaria no 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998,1 define terapia nutricional (TN) como um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio de nutrição parenteral e/ou enteral. As vias de acesso disponíveis para TN encontram-se descritas na Figura 13.1. Os passos para TN seguem descritos na Figura 13.2.2
Nutrição enteral A nutrição enteral (NE) é um procedimento pelo qual se administram soluções de nutrientes para dentro do trato gastrintestinal (TGI) através de um tubo. A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 21, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (Anvisa/MS), de 13 de maio de 2015, propõe uma definição mais completa de NE:3 “Alimento para fins especiais industrializado apto para uso por tubo e, opcionalmente, por via oral, consumido somente sob orientação médica ou de nutricionista, especialmente processado ou elaborado para ser utilizado de forma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes com capacidade limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos convencionais ou de pacientes que possuem necessidades nutricionais específicas determinadas por sua condição clínica.” Via parenteral
Via oral Suplementos nutricionais
Complementos nutricionais
Central
Periférica
Via enteral Nasogástrica
Nasoentérica
Gastrostomia
Jejunostomia
Figura 13.1 Vias de acesso para terapia nutricional *Suplemento: todo alimento ou substância que se destina a fornecer macronutrientes e micronutrientes além das necessidades normais do indivíduo. **Complemento: alimento fornecido para complementar o aporte nutricional resultante de uma alimentação insuficiente.
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Nutrição Clínica no Dia a Dia
Tabela 13.1 Classificações das dietas enterais Quanto ao modo de preparo
Artesanais: preparadas à base de alimentos na sua forma original (in natura). Devem ser manipuladas seguindo uma série de recomendações, a fim de evitar contaminação Industrializadas: ■■ Pó: necessita de reconstituição ou diluição com água ■■ Líquidas em sistema aberto: prontas para uso, devendo ser envasadas em um frasco plástico (descartável) ■■ Líquidas em sistema fechado: prontas para uso, sendo necessário somente conectar o equipo diretamente com o frasco da dieta
Quanto à osmolaridade da fórmula
Hipotônica: 280 a 300mOsm/kg Isotônica (próximo dos líquidos corporais): 300 a 350mOsm/kg Levemente hipertônica: 350 a 550mOsm/kg Hipertônica: 550 a 750mOsm/kg Acentuadamente hipertônica: >750mOsm/kg
Quanto à densidade da fórmula
Baixa: <0,9kcal/mL Normal: 0,9 a 1,2kcal/mL Alta: >1,2kcal/mL
Quanto à presença de proteínas
Fórmula hipoproteica: quantidade de proteínas inferior a 10% do VET Fórmula normoproteica: quantidade de proteínas superior ou igual a 10% e inferior a 20% do VET Fórmula hiperproteica: quantidade de proteínas igual ou superior a 20% do VET Fórmula intacta ou fórmula polimérica: somente com proteínas na forma intacta; a adição de aminoácidos é permitida somente com o objetivo de corrigir proteínas incompletas quando comparadas com a proteína de referência Fórmula hidrolisada ou fórmula oligomérica: quantidade de proteínas hidrolisadas na forma de peptídeos (cadeias de 2 a 50 aminoácidos) superior a 50% do teor de proteína no produto; não pode conter proteínas na forma intacta Fórmula de aminoácidos livres, fórmula elementar ou fórmula monomérica: somente com aminoácidos livres
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L-aminoácidos
Dipeptídeos e tripeptídeos
Aminoácidos cristalinos
Óleos de milho, girassol, soja e peixe Óleo de coco, TCM PUFA de óleos vegetais, TCM
PUFA e TCM
TCM Lipídeos estruturados
Glicose, frutose
Não Sim
Sim
Não
Sim
Sim Sim
Não
Não
Sim, para oligopeptídeos
Digestão necessária Sim
PUFA: ácidos graxos poli-insaturados; TCM: triglicerídeos de cadeia média; TGI: trato gastrintestinal. Fonte: adaptada de Vasconcelos, 2014.7
Gordura
Dissacarídeos (sacarose, maltose, galactose) Monossacarídeos
Amido de milho Maltodextrina, xarope de milho, oligossacarídeos de glicose, polissacarídeos de glicose Amido, dextrina, maltose, sacarose, lactose
Caseína, proteína isolada de soja, lactoalbumina, soro de leite, colágeno
Parcialmente hidrolisadas
Fonte Caseína, proteína isolada de soja, lactoalbumina, ovo, clara de ovo, carnes, leite Caseína, proteína isolada de soja, lactoalbumina, soro de leite, colágeno
Intactas
Forma
Carboidratos Amido Polímeros de glicose
Proteínas
Nutriente
Tabela 13.2 Proteínas, carboidratos e lipídeos das fórmulas enterais
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– –
Terapia Nutricional
Indicadas nos casos de capacidade absortiva reduzida. Podem ser melhor absorvidas quando comparadas com aminoácidos livres. Podem aumentar a absorção de sódio e água (menor risco de diarreia) Indicadas nos casos de capacidade absortiva reduzida. Contribuem para a hiperosmolaridade (atenção para os casos de diarreia) Osmolaridade não é afetada Rápida hidrólise intestinal. Contribuem para a hiperosmolaridade (atenção para os casos de diarreia) Rápida hidrólise intestinal da sacarose e da maltose, e lenta da lactose. Contribuem para a hiperosmolaridade (atenção para os casos de diarreia) Contribuem para a hiperosmolaridade (atenção para os casos de diarreia) –
Indicadas nos casos de capacidade absortiva reduzida
Indicadas nos casos de capacidades digestiva e absortiva do TGI preservadas
Características
Parâmetros
Basal
Início
Fase instável
Terapia Nutricional
Tabela 13.4 Variáveis de monitoramento da nutrição parenteral e sua frequência em adultos Fase estável
Peso
Sim
Diário
Diário
2 a 3×/semana
Balanço hídrico
Sim
Diário
Diário
Diário
Glicose sérica, glicose capilar
Sim
3×/dia
Mínimo 3×/dia
1 a 2×/semana
Eletrólitos (Na, K, Cl, Mg, Ca, P), Cr
Sim
3×/dia
Diário
1 a 2×/semana
Hemograma
Sim
–
Semanal
Semanal
TP, TTP
Sim
–
Semanal
Semanal
Triglicerídeos
Sim
–
Semanal
Semanal
Transferrina ou pré-albumina
Sim
–
Semanal
Semanal
ALT, AST, FA, BT
Sim
–
Semanal
Semanal
Balanço nitrogenado
Conforme a necessidade
–
Conforme a necessidade
Conforme a necessidade
NA: sódio; K: potássio; Cl: cloro; Mg: magnésio; Ca: cálcio; P: fósforo; Cr: creatina; TP: tempo de protrombina; TTP: tempo de tromboplastina parcial; ALT: alanina aminotransferase; AST: aspartato aminotransferase; FA: fosfatase alcalina; BT: bilirrubina total. Fonte: adaptada de Waitzberg et al., 2017.10
Complicações ■■ Complicações relativas ao cateter: pneumotórax, embolia gasosa, embolia por cateter, lesão do ducto torácico, localização inadequada do cateter e lesão arterial, além de trombose venosa, oclusão do acesso venoso e saída acidental do cateter. ■■ Complicações infecciosas: contaminação da ponta do cateter, contaminação da formulação parenteral. ■■ Complicações metabólicas: deficiência de ácidos graxos essenciais, esteatose hepática, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hipoglicemia e síndrome do roubo celular. ■■ Complicações gastrintestinais: atrofia da mucosa gastrintestinal, gastrite e úlcera. 287
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O que dizem as diretrizes brasileiras (Diten, 2011) Com o objetivo de reduzir e prevenir complicações infecciosas, recomenda-se que a frequência máxima determinada para troca de solução de dextrose e aminoácidos, assim como os dispositivos de administração, seja de 72h. Na administração de emulsões lipídicas, o equipo deverá ser trocado 24h após o início da infusão.6
Terapia nutricional domiciliar A terapia nutricional realizada em domicílio tem como objetivo recuperar ou manter a saúde e a funcionalidade do paciente e proporcionar comodidade. Ela pode ser instituída em regime oral, enteral ou parenteral. É considerada segura e tem relação custo-benefício satisfatória, quando bem indicada, planejada e monitorada.11
Indicações A indicação para terapia nutricional domiciliar é realizada durante a internação hospitalar pela equipe multiprofissional que realiza a avaliação do paciente, com base nos seguintes requisitos:11 ■■ O indivíduo deve apresentar condições clínicas que possibilitem a continuidade do tratamento no domicílio (estabilidade hemodinâmica e metabólica). ■■ O paciente deve residir em ambiente com condições adequadas de higiene para a manipulação da dieta e condições adequadas de armazenamento. ■■ O indivíduo deve dispor de um cuidador capacitado para compreender e executar as orientações.
A escolha do tipo de terapia nutricional a ser instituída seguirá os mesmos critérios de indicação hospitalar.
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Terapia Nutricional
Referências 1. Brasil. Portaria no 272, de 8 de abril de 1998. Ministério da Saúde. Brasília; DOU. 1998. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Manual de terapia nutricional na atenção especializada hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução RDC no 21 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de 13 de maio de 2015. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução RDC no 63 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de 6 de junho de 2000. 5. Ciosak SI, Matsuba CST, Silva MLT et al. Acessos para terapia de nutrição parenteral e enteral. Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2011. p. 15-24. 6. Matsuba CST, Ciosak SI, Serpa LF et al. Terapia nutricional: administração e monitoramento. Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2011. p. 447-58. 7. Vasconcelos MIL. Nutrição Enteral. In: Cuppari L. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. p. 527-61. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Consenso nacional de nutrição oncológica. Rio de Janeiro: Inca, 2015. 9. Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF et al. Terapia nutricional no paciente grave. Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2011. p. 309-24. 10. Waitzberg DL, Nogueira MA, Rocha MGM et al. Indicação, formulação e monitoração em nutrição parenteral central e periférica. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2017. p. 1069-81. 11. Van Aanholt DPJ, Dias MCG, Marin MLM et al. Terapia nutricional domiciliar. Projeto Diretrizes. São Paulo: Associação Médica Brasileira. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2011. p. 71-9.
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