Nutrição em Saúde Pública, 2ª ed. | José Augusto Taddei et al. by Editora Rubio

Áreas de interesse Saúde Pública Nutrição

9 788584 110551

Editores

Quase 100 colaboradores especializados no assunto contribuem com sua experiência adquirida no Brasil e no exterior, atentando sempre para a unidade da sistematização do conhecimento gerado ao longo das últimas décadas pela comunidade acadêmica. Tabelas e figuras com informações minuciosas complementam o texto de modo preciso, oferecendo conteúdo didático e de fácil consulta a estudantes de graduação e pós-graduação, bem como a profissionais e docentes de ensino superior.

Editores

nutrição em saúde pública

Em sua segunda edição, revisada e ampliada, Nutrição em Saúde Pública complementa as bases teóricas e científicas abordadas na publicação anterior, mantendo os diferentes métodos de avaliação de coletividades. Ademais, discorre sobre as doenças associadas a carências, excessos e erros alimentares mediante a discussão das políticas públicas, da gestão e do papel do profissional de saúde, especialmente o nutricionista, levantando os desafios para a área no terceiro milênio. Bioestatística, atuação dos Inquéritos Nacionais, formação de hábitos alimentares, prevenção de doenças crônicas não transmissíveis, segurança alimentar e nutricional e aspectos nutricionais em populações geriátricas são alguns dos temas desta nova edição. Assim, a obra conta com os 39 capítulos originais, atualizados, e 10 novos.

José Augusto Taddei Regina Maria Ferreira Lang | Giovana Longo-Silva Maysa Helena de Aguiar Toloni | Juliana Bergamo Vega

nutrição em saúde pública

José Augusto Taddei Regina Maria Ferreira Lang | Giovana Longo-Silva Maysa Helena de Aguiar Toloni | Juliana Bergamo Vega

nutrição em saúde pública 2ª

edição

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C o p y r i g h t©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . T a d d e i e ta l . Nu t r i ç ã oe mS a ú d eP ú b l i c a , 2 ª e d i ç ã o . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Organizadores

José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei Pediatra e Nutrólogo. Coordenador do Núcleo Interdepartamental de Segurança Alimentar e Nutricional (Nisan) da pró-reitoria de Extensão da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-doutorado em Epidemiologia da Nutrição pela Universidade Emory, EUA. Doutor em Nutrição e Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Nutrição e Saúde Pública pela Universidade de Harvard, EUA. Professor Titular, Livre-docente da disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Unifesp.

Regina Maria Ferreira Lang Nutricionista. Professora do Departamento de Nutrição do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná (DNUT/UFPR). Coordenadora da meta “Formação Integrada em Educação Alimentar e Nutricional junto aos Atores Sociais Envolvidos com o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) no Estado do Paraná” do Centro Colaborador em Alimentação Escolar (Cecane) – Paraná (DNUT/UFPR/Ministério da Educação). Membro Titular do Conselho Estadual de Segurança Alimentar e Nutricional do Paraná (Consea-PR) e Presidente do Conselho Municipal de Segurança Alimentar e Nutricional de Curitiba (Consea-Curitiba), como representante da UFPR. Mestre em Ciências, com ênfase em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Giovana Longo-Silva Nutricionista. Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e pela Universidade do Porto, Portugal. Mestre em Ciências pela Unifesp. Especialista em Nutrição e Saúde Pública pela Unifesp.

Maysa Helena de Aguiar Toloni Nutricionista. Professora Adjunta no Departamento de Nutrição (DNU) da Universidade Federal de Lavras (UFLA), MG. Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e pela Universidade do Porto, Portugal. Mestre em Ciências pela Unifesp. Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela Unifesp.

Juliana Bergamo Vega Nutricionista. Mestre em Ciências (disciplina de Nutrologia), Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela Unifesp. Aprimoramento em Transtornos Alimentares pelo Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Ambulim-IPqHC-FMUSP). Coordenadora de Pesquisa do Programa de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência (PROTAD-IPqHC-FMUSP).

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Copyright © 2017 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-055-1 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Edel Imagens da Capa ©iStock / Scrofula / -aniaostudio-

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N97 Nutrição em Saúde Pública / José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei ... [et al.]. – 2. ed., rev. ampl. – Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 560 p. : il. ; 28 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-055-1 1. Nutrição. 2. Saúde Pública. I. Taddei, José Augusto de Aguiar Carrazedo. II. Lang, Regina Maria Ferreira. III. Longo-Silva, Giovana. IV. Toloni, Maysa Helena de Aguiar. V. Vega, Juliana Bergamo. VI. Título. 16-36406

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l.204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Nutrição em Saúde Pública – 2a edição

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Adriana Lúcia van-Erven Ávila

Andréa Ramalho

Nutricionista.

Especialista em Nutrição Hospitalar em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Professora Titular do Departamento de Nutrição Social e Aplicada do Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Aline Giacomelli Salvatti

Coordenadora do Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes (NPqM) do Instituto de Nutrição Josué de Castro da UFRJ.

Nutricionista. Mestre em Ciências pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Ana Maria Segall Corrêa Médica. Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Mestre em Saúde Pública pela Johns Hopkins University – School of Public Health, EUA. Livre-docente em Saúde Coletiva pela Unicamp. Ana Paula Grotti Clemente Nutricionista. Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Doutora em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Mestre em Nutrição pela Universidade Federal do Pernambuco (UFPE). Anelise Rizzolo de Oliveira Nutricionista. Professora Adjunta da Universidade de Brasília (UnB), DF. Pesquisadora-associada do Observatório de Políticas em Segurança Alimentar e Nutrição (Opsan)/UnB. Conselheira da Sociedade Civil do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Consea). Doutora em Política Social pela UnB. Mestre em Saúde Pública pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Saúde Pública pela UFSC.

Mestre em Medicina pela Unifesp.

Anete Rissin

Ana Paula Poblacion

Nutricionista.

Nutricionista. Doutora em Ciências (disciplina de Nutrologia) do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Membro do Grupo de Pesquisas em Nutrição do Instituto Materno-infantil de Pernambuco (Imip) Professor Fernando Figueira, PE.

Mestre em Ciências (disciplina de Nutrologia) do Departamento de Pediatria da Unifesp.

Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

André Krumel Portella

Mestre em Saúde Materno-infantil pelo Instituto Materno-infantil de Pernambuco (Imip).

Pediatra.

Nutricionista da Fundação Nacional de Saúde (Funasa).

Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), RS.

Anne W. Kepple

Pós-doutorado em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor e Mestre em Neurociências em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFRGS.

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Nutricionista. Pesquisadora Colaboradora e Pós-doutoranda do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.

Colaboradores

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Claudia Ridel Juzwiak

Médico.

Nutricionista.

Diretor Científico do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Imip), PE. Professor Emérito da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Professora Adjunta do Departamento de Ciências do Movimento Humano. Curso de Nutrição da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – Campus Baixada Santista.

Doutor em Medicina pela UFPE.

Doutora em Ciências pela Unifesp.

Bruce Bartholow Duncan Médico. Pós-doutorado pela University of North Carolina (UNC), EUA. Doutor em Medicina (Ciências Médicas) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Saúde Pública pela Johns Hopkins University (JHU), EUA. Professor-associado da UFRGS. Carlos Roberto Antunes dos Santos (in memoriam) Historiador. Professor Titular em História do Brasil da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Membro da Comissão de Implantação da Universidade Federal de Integração Latinoamericana (Unila). Líder do Movimento Convivium Slow Food Brasil – Província do Paraná. Pós-doutorado pela Université de la SorbonneNouvelle – Paris III, França. Doutor em História pela Université de Paris Ouest Nanterre La Défense – Paris X, França. Mestre em História pela UFPR. Claudia C. Alves Nutricionista. Professora Adjunta da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Mestre em Ciências aplicadas à Pediatria pela Unifesp. Cristiana Araújo Gontijo Nutricionista. Doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Mestre em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Cristina Giovannetti Del Conte Zardetto Cirurgiã-dentista. Professora do curso de Especialização em Odontopediatria da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia (FFO) da Faculdade de Farmácia e Odontologia da Universidade de São Paulo (USP). Odontopediatra da Equipe de Estomatologia da Oncologia Clínica do Hospital Santa Catarina, SP. Doutora em Ciências Odontológicas pela Faculdade de Odontologia da USP. Mestre em Ciências Odontológicas pela USP. Dan L. Waitzberg Médico. Professor-associado do Departamento de Gastrenterologia da FMUSP. Coordenador e Responsável pela Residência de Nutrologia do Hospital das Clínicas de São Paulo. Diretor do Ganep – Nutrição Humana.

Especialista em Nutrição Clínica pela Faculdade São Camilo, SP.

Livre-docente, Doutor e Mestre em Cirurgia pela Universidade de São Paulo (FMUSP).

Cláudia Maria Bógus

Vice-chefe do Laboratório de Metabolismo e Nutrição em Cirurgia do Aparelho Digestivo (ICHC – LIM 35) da FMUSP.

Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP).

Pedagoga. Professora-associada da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Pesquisadora do Centro de Estudos, Pesquisa e Documentação em Cidades Saudáveis (Cepedoc Cidades Saudáveis). Livre-docente em Saúde Pública pela USP. Doutor em Saúde Pública pela USP. Mestre em Saúde Pública pela USP. Clarice Cavalero Nebuloni Nutricionista. Especialista em Gerontologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Nutrição e Saúde Pública pela Disciplina de Nutrição do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Gerontóloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG).

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Daniela Forlin Pereira Passoni Cirurgiã-dentista. Doutora em Ciências pelo Departamento de Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Fellow do Center for Disease Control and Prevention (CDC) – Division of Virus Disease, Epidemiology Branch – Herpes Team/CMV, EUA. Mestre em Ciências Odontológicas Aplicadas a Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Odontopediatria pela Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia (Fundecto) da Faculdade de Odontologia da USP. Daniela Sartori Paoli Nutricionista. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Bertoldo Kruse Grande de Arruda

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Fernando Antonio Basile Colugnati

Nutricionista.

Bioestatístico.

Mestre em Agroecossistemas pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Professor Adjunto do Departamento de Internato da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

Doutora em Sociologia Política da UFSC.

Pesquisador do Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisa em Nefrologia (Niepen).

Pós-doutorado em Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Professora Adjunta do Departamento de Ciências Sociais da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

Fernanda Pinheiro da Silva Nutricionista.

Eliane Fialho de Oliveira

Mestranda do programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Nutricionista.

Especialista em Envelhecimento pela Unifesp.

Professora-associada do Departamento de Nutrição Básica e Experimental do Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Preceptora da Residência Multiprofissional em Envelhecimento da Unifesp.

Editora-associada da Revista de Nutrição, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Camp).

Médico.

Flávio Danni Fuchs

Doutora em Ciências pelo Instituto de Bioquímica Médica da UFRJ.

Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Mestre em Química Biológica pelo Instituto de Bioquímica Médica da UFRJ.

Chefe do Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS.

Eliane Garcia Rezende

Livre-docente em Cardiologia pela Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), RS.

Nutricionista e Farmacêutica-bioquímica. Professora Adjunta da Universidade Federal de Alfenas (Unifal), MG.

Pós-doutorado na University of North Carolina, Chapel Hill e na Johns Hopkins University, EUA.

Doutora em Ciências Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).

Doutor em Ciências da Saúde (Cardiologia e Ciências Cardiovasculares) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Mestre na área de Epidemiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Ciências da Saúde (Cardiologia e Ciências Cardiovasculares) pela UFRGS.

Membro da Associação Internacional de Ciências Sociais e Humanas em Língua Portuguesa.

Franciane Rocha de Faria

Eliane Rodrigues de Faria

Nutricionista.

Professor-assistente do curso de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Professora do Departamento de Educação Integrada em Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

Doutora e Mestre em Ciência da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Doutora e Mestre em Ciência da Nutrição da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Francisco de Assis Guedes de Vasconcelos

Elisabetta Recine Nutricionista. Professora Adjunta e Coordenadora do Observatório de Políticas de Segurança Alimentar e Nutrição da Universidade de Brasília (UnB). Conselheira da Sociedade Civil do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Consea) e do Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional do Distrito Federal.

Nutricionista. Professor Titular da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutor em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), RJ. Mestre em Serviço Social pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Franco Maria Lajolo

Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP).

Farmacêutico e Bioquímico.

Mestre em Ciências pela USP.

Livre-docente em Ciência e Tecnologia de Alimentos pela Universidade de São Paulo (USP).

Erly Catarina de Moura Nutricionista. Pós-doutorado pela Universidade de São Paulo (USP), pela University of California e pela San Jose State University, EUA. Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Mestre em Alimentos e Nutrição pela Unicamp.

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Pós-doutorado em Ciência e Tecnologia de Alimentos pelo Massachusetts Institute of Technology, EUA. Doutor em Ciências dos Alimentos pela USP. Geórgia Pante F. de Oliveira Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Elaine de Azevedo

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Médico.

Doutora em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Unifesp.

Professor Sênior de Endocrinologia do Departamento de Clínica Médica (disciplina de Endocrinologia e Metabologia) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Mestre em Medicina pela Unifesp.

Doutor em Endocrinologia pela USP.

Nutricionista.

Ilana Nogueira Bezerra Nutricionista. Professora do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade de Fortaleza (Unifor). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Fisclinex/Uerj). Mestre em Saúde Coletiva (Epidemiologia) pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj) Ilma Kruze Grande de Arruda Nutricionista.

Kátia Yumi Uchimura Doutora em Saúde Coletiva pelo Programa em Ampla Associação da Universidade Estadual do Ceará (UECE), da Universidade Federal do Ceará (UFC) e da Universidade de Fortaleza (Unifor). Mestre em Saúde Pública pela UFC. Professora Adjunta da Faculdade Evangélica do Paraná (Fepar). Laís Amaral Mais Nutricionista. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Ciências pela Unifesp.

Professora-associada do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Leiko Asakura

Membro do Grupo de Nutrição do Departamento de Pesquisa do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Imip), PE.

Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (UFAL).

Doutora em Nutrição em Saúde Publica pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Nutrição em Saúde Publica pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da UFPE. Bolsista de Produtividade do CNPq. Jeanine Maria Salve

Nutricionista.

Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Saúde Pública pela USP. Lenise Mondini Nutricionista. Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP).

Nutricionista.

Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP).

Pesquisadora do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

John T. Cook

Pesquisadora Colaboradora do Núcleo de Epidemiologia da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP/USP).

Economista. Professor-associado do Departamento de Pediatria da Boston University School of Medicine, EUA. PhD em Planejamento para Economias em Desenvolvimento, com especialização em Estudos de Demografia e da População, Departamento de Planejamento de Cidades e Regiões, University of North Carolina at Chapel Hill, EUA.

Leonor Maria Pacheco dos Santos Química. Professora Adjunta do Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Brasília (UnB), DF.

Mestre em Educação e Psicologia da Educação pela Arizona State University, EUA.

Professora Permanente dos Programas de Pós-graduação em Nutrição e em Ciências da Saúde da UnB.

Bacharelado em Matemática pela University of Alabama, EUA.

Integrante do Comitê Científico da Organização Nutrition Tier Monde.

Jonas Augusto Cardoso da Silveira Nutricionista. Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Pós-doutorado em Epidemiologia Materno-infantil pela London School of Hygiene and Tropical Medicine, Reino Unido. PhD in Pathology pela University of Tennessee System, EUA.

Mestre em Ciências pela Unifesp.

Leopoldina Augusta Souza Sequeira-de-Andrade

Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela Unifesp.

Nutricionista.

Josefina Aparecida Pellegrini Braga Médica. Professora Adjunta e Chefe do Setor de Hematologia da Disciplina de Especialidades Pediátricas do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutora em Nutrição em Saúde Pública pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da UFPE. Mestre em Nutrição em Saúde Pública pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da UFPE.

Geraldo Medeiros-Neto

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Doutora em Nutrição pela Unifesp.

Nutricionista.

Mestre em Nutrição pela Unifesp.

Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Malaquias Batista Filho

Doutoranda pela Faculty of Health Sciences, University of Sydney, Australia. Lígia Araújo Martini Nutricionista. Professora-associada do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Livre-docente em Nutrição em Saúde Pública pela USP. Pós-doutorado no Jean Mayer Human Nutrition Research Center on Aging at Tufts University, EUA. Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Nutrição pela Unifesp. Lilian Mika Horie Nutricionista. Pesquisadora do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia (Metanutri) – LIM 35 – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre em Ciências pela FMUSP. Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialização em Nutrição Hospitalar pelo Hospital das Clínicas da FMUSP. Lis Proença Vieira Nutricionista.

Médico. Professor Emérito da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professor da Pós-graduação em Saúde MaternoInfantil do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Imip), PE. Presidente do Centro de Estudos Josué de Castro, PE. Doutor em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP). Marcelo Balbinot Lucca Acadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Marcelo de Medeiros Pinheiro Médico. Pesquisador e Chefe do Ambulatório de Osteoporose e do Setor de Densitometria Óssea e Composição Corporal da disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Doutor em Reumatologia pela Unifesp. Mestre em Reumatologia pela Unifesp. Marcelo Zubaran Goldani Médico. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Nutricionista do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP).

Pós-doutorado pelo Institute of Child Health da University of London, Reino Unido.

Mestre em Ciências pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Doutor e Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade de São Paulo (USP).

Luciene Burlandy

Marcia Faria Westphal

Nutricionista.

Cientista Política.

Professora-associada da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Pesquisadora do Centro de Estudos, Pesquisa e Documentação em Cidades Saudáveis (Cepedoc Cidades Saudáveis).

Conselheira da Sociedade Civil do Conselho Estadual de Segurança Alimentar e Nutricional (Consea) do Rio de Janeiro.

Professora Sênior da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP).

Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), RJ.

Livre-docente em Saúde Pública pela USP.

Especialista em Saúde Pública ENSP/Fiocruz.

Pós-doutorado pela United Nations University – Maastricht, pela École des Hautes Études en Sciences Sociales e pela University of Texas System.

Luiz Antonio dos Anjos

Doutora e Mestre em Saúde Pública pela USP.

Médico.

Marco António Barbieri

Pós-doutorado em Fisiologia pela University of Arizona, EUA.

Médico.

Professor Titular da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Professor Titular do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).

Mestre em Saúde Pública pela ENSP/Fiocruz.

Orientador Externo da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Doutorado pela Kinesiology University of Illinois, EUA. Mestre em Nutritional Sciences pela University of Illinois, EUA. Macarena Urrestarazu Devincenzi Nutricionista. Professora Adjunta do Departamento de Gestão e Cuidados em Saúde. Curso de Nutrição da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – Campus Baixada Santista.

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Coordenador do Núcleo de Estudos da Saúde da Criança e do Adolescente (Nesca) da USP. Livre-docente em Saúde Materno-infantil pela USP. Pós-doutorado pela London University, Reino Unido. Doutor em Medicina Pediatria Ribeirão Preto pela USP. Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente pela USP.

Letícia De Nardi Campos

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Nutricionista. Professora-associada da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Nutrição pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Maria Cezira F. Nogueira-Martins

Membro Efetivo da Coordenação Colegiada do Fórum Estadual de Segurança Alimentar e Nutricional do Paraná (Fesan – Paraná). Mestre em Geografia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Saúde Pública pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Nutrição Clínica pela UFPR. Mariana de Novaes Oliveira Nutricionista.

Psicóloga.

Doutor em Ciências da Saúde pela Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Pesquisadora V do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Mestre em Ciências da Saúde pela Pós-graduação em Nutrição da Unifesp.

Professora e Orientadora do Programa de Pós-graduação em Ciências da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Aprimoramento em Nutrição da Infância à Adolescência com enfoque multiprofissional (disciplina de Nutrologia) pelo Departamento de Pediatria da Unifesp.

Pós-doutorado pelo Laboratório de Pesquisa Clínico-qualitativa da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.

Marília M. Leão

Maria do Carmo Soares de Freitas

Enfermeira-sanitarista.

Nutricionista.

Pesquisadora-associada do Observatório de Políticas de Segurança Alimentar e Nutrição da Universidade de Brasília (UnB).

Professora-associada do Departamento de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Mestre em Nutrição Humana pela UnB.

Pós-doutorado em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), RJ.

Especialista em Políticas Públicas pela UnB.

Doutora em Saúde Coletiva pela UFBA.

Mario Maia Bracco

Mestre em Saúde Pública pela Escuela de Salud Pública, México.

Médico.

Maria Inês Schmidt

Pesquisador do Instituto Israelita de Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Médica. Professora-associada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pós-doutorado em Epidemiologia pela University of North Carolina (UNC), EUA. Doutora e Mestre em Epidemiologia pela UNC. Maria Lúcia Magalhães Bosi Nutricionista e Psicóloga. Professora Titular da Faculdade de Medicina/ Universidade Federal do Ceará (UFC).

Coordenador de Pesquisa do Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch – M’Boi Mirim. Doutor em Ciências Aplicadas à Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e em Atividade Física e Promoção de Saúde pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), EUA. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Marta Citelli

Membro Titular da Comissão de Ciências Humanas e Sociais e do GT Alimentação e Nutrição da Associação Brasileira de saúde Coletiva (Abrasco).

Nutricionista.

Coordenadora do Laboratório de Avaliação e Pesquisa Qualitativa em Saúde (LAPQS/UFC).

Doutora em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Pós-doutorado em Saúde Coletiva pela University of Toronto, Canadá.

Michel Cardoso De Angelis Pereira

Doutorado em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ. Mestre em Ciências Sociais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Maria Teresa Gomes de Oliveira Ribas Nutricionista.

Professora Adjunta do Instituto de Nutrição da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Nutricionista. Professor Adjunto do curso de Nutrição da Universidade Federal de Lavras (UFLA), MG. Doutor em Ciência dos Alimentos pela UFLA. Mestre em Química, Físico-química e Bioquímica de Alimentos pela UFLA.

Professora-assistente da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Myrian Spinola Najas

Membro Titular e Coordenadora da Subcâmara de Nutrição e Saúde do Conselho Estadual de Segurança Alimentar e Nutricional do Paraná (Consea – Paraná).

Professora Adjunta da disciplina de Geriatria e Gerontologia do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

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Nutricionista.

Maria Alice Araújo Oliveira

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Especialista em Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Especialista em Nutrição e Saúde Pública pela disciplina de Nutrição do Departamento de Medicina Preventiva da Unifesp. Muriel Bauermann Gubert Nutricionista. Professora do Curso de Nutrição da Universidade de Brasília (UnB), DF. Doutora em Ciências da Saúde pela UnB. Mestre em Ciências da Saúde pela UnB. Naiara Sperandio Nutricionista. Doutoranda e Mestre do Programa de Pós-graduação em Ciência da Nutrição da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Natasha Aparecida Grande de França Nutricionista. Especialização em Atuação Multiprofissional em Medicina do Exercício Físico do Esporte.

Pós-doutorado pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Doutor em Socioeconômica do Desenvolvimento pela Ecole des Hautes Études em Sciences Sociales (EHESS), França. Mestre em Recherches Comparatives Sur Le Développement pela Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, EHESS, França. Mestre em Saúde Coletiva pela UFBA. Renato S. Maluf Economista. Professor-associado IV do Programa de Pós-graduação de Ciências Sociais em Desenvolvimento, Agricultura e Sociedade da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (CPDA/UFRRJ). Coordenador do Centro de Referência em Segurança Alimentar e Nutricional (Ceresan). Conselheiro e Ex-presidente do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Consea). Membro do Comitê Diretivo do Painel de Alto Nível de Especialistas das Nações Unidas em Segurança Alimentar. Doutor em Economia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.

Doutoranda em Nutrição em Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP).

Programas de Pós-doutoramento em Economia na University of Oxford, Reino Unido, e na Ecole des Hautes Études en Sciences Sociales (EHESS), França.

Mestre em Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP.

Risia Cristina Egito de Menezes

Neuza Mariko Aymoto Hassimotto Farmacêutica. Pós-doutorado pela Universidade de São Paulo (USP).

Nutricionista. Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (UFAL).

Doutora e Mestre em Ciências dos Alimentos pela USP.

Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Olga Maria Silvério Amâncio

Mestre em Nutrição pela UFPE.

Nutricionista.

Roberta Stofeles Cecon

Professora Orientadora do Programa de Pósgraduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Universidade de São Paulo (USP). Assessora da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) na Área de Alimentos.

Nutricionista. Doutoranda e Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Ciência da Nutrição da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Presidente da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN).

Rosely Sichieri

Livre-docente em Nutrologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Professora Titular do Departamento de Epidemiologia do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj).

Pós-doutorado pela Unifesp. Doutora em Fisiologia pela USP. Patrícia Pelufo Silveira Pediatra. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria e Puericultura da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pós-doutorado em Neurociências pela McGill University (MCGILL), Canadá. Doutora em Ciências Biológicas (Neurociências) pela UFRGS. Mestre em Ciências Biológicas (Neurociências) pela UFRGS. Paulo Gilvane Lopes Pena Médico. Professor-associado do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

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Médica.

Pós-doutorado em Epidemiologia pela Harvard University e pelo National Institutes of Health, EUA. Doutora em Nutrição em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Ciências (Fisiologia Humana) pela USP. Especialista em Saúde Pública pela USP. Sandra Costa Fuchs Médica. Professora Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Pós-doutorado em Saúde Internacional pela Johns Hopkins University, EUA. Doutora em Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.

Mestre em Epidemiologia pelo Departamento de Medicina Preventiva da Unifesp.

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Nutricionista. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Ciências pela Unifesp. Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela Unifesp. Semíramis Martins Álvares Domene Nutricionista. Professora Adjunta do Departamento de Políticas Públicas e Saúde Coletiva da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – Campus Baixada Santista.

Doutora e Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Tatiana Elias de Pontes Médica. Residente em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Mestranda em Geriatria pela Unifesp/EPM. Especialista em Clínica Médica pela Unifesp/EPM. Tereza Setsuko Toma Médica.

Pós-doutorado em Nutrição pela Unifesp.

Pesquisadora e Diretora do Centro de Tecnologias de Saúde para o SUS-SP/Instituto de Saúde/SES-SP.

Doutora em Ciências da Nutrição pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.

Especialização em Lactação Humana pela Wellstart Internacional de San Diego, Califórnia.

Mestre em Ciências da Nutrição pela Unicamp. Silvia Eloiza Priore

Doutora em Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP).

Nutricionista.

Tulio Konstantyner

Professora do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Ciência pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Nutrição pela Unifesp. Silvia do Amaral Rigon Nutricionista. Professora do Departamento de Nutrição da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Membro do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Consea) e Integrante do Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional do Paraná (Consea – Paraná). Doutoranda em Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Geografia pela UFPR. Especialista em Saúde Pública pela Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp). Sinara L. Rossato Nutricionista. Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pós-doutoranda no Department of Nutrition, Harvard School of Public Health, EUA. Suely Godoy Agostinho Gimeno Nutricionista. Professora-associada da Disciplina de Bioestatística do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Pediatra e Nutrólogo da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Pós-doutorado em Epidemiologia e Saúde Pública pela London School of Hygiene and Tropical Medicine – University of London, UK. Doutor e Mestre em Ciências. Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM. Vera Lucia Sdepanian Médica. Professora Adjunta e Chefe da Disciplina de Gastrenterologia Pediátrica da Unifesp. Pós-doutorado em Gastrenterologia Pediátrica pela University of Maryland School of Medicine, EUA. Doutora em Gastrenterologia Pediátrica e Nutrição pela Universidade Internacional de Andaluzia, Espanha. Mestre em Ciências Aplicadas à Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Vivian Cristine Luft Nutricionista. Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Medicina da UFRGS. Mestre em Epidemiologia pela Faculdade de Medicina da UFRGS.

Livre-docente em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP).

Vivian Wahrlich

Doutora e Mestre em Saúde Pública pela USP. Sylvia do Carmo Castro Franceschini

Professora Adjunta do Departamento de Nutrição Social da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Nutricionista.

Doutora em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

Professora do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.

Mestre em Nutrição pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Nutricionista.

Sarah Warkentin

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Este livro é dedicado a cinco professores que ajudaram a definir a área de Nutrição em Saúde Pública no Brasil, a partir das suas contribuições como pesquisadores e como mentores de muitos dos colaboradores de tal obra: Josué de Castro, Nelson Chaves, Yaro Ribeiro Gandra, Alberto Carvalho da Silva e Ivan Beghin.

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Dedicatória

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Define-se como Nutrição em Saúde Pública a área que, a partir de conhecimentos fundamentados em sólidas evidências científicas, gerados em pesquisas com metodologias quantitativas e qualitativas, utiliza técnicas clínicas, epidemiológicas e etnográficas, buscando soluções para desvios nutricionais de populações humanas. Assim, tem ao longo dos tempos enfrentado e superado dificuldades de controle de doenças, conforme exemplificam as ações de combate às doenças carenciais por micro- e macronutrientes. Mudanças econômicas, sociais e demográficas ocorridas na última metade do século XX e que ainda se mantêm no início deste, em decorrência da industrialização e crescente urbanização, consubstanciaram novos desafios. Tendências crescentes de consumo excessivo de alimentos associadas ao sedentarismo promovem o aumento da ocorrência de sobrepeso e obesidade e a diminuição da incidência de desnutrição, caracterizando um período chamado de transição nutricional. No Brasil, essa transição encontra-se em estágio intermediário, em que parte da população incluída no mercado de consumo apresenta doenças associadas aos excessos alimentares, enquanto os ainda excluídos desse nicho continuam a apresentar doenças decorrentes da ingestão insuficiente de alimentos. Reforça-se, assim, a necessidade de novos conhecimentos na área de Nutrição em Saúde Pública que, com enfoque interdisciplinar, contemple aspectos biológicos, comportamentais, sociais e políticos no surgimento de distúrbios nutricionais. Assim, pode-se evitar o crescimento da obesidade e de suas consequências na quantidade e na qualidade de vida das coletividades pós-modernas. A primeira edição deste livro representou um esforço coletivo para a sistematização do conhecimento gerado ao longo das últimas décadas pela comunidade acadêmica do País na área de Nutrição em Saúde Pública. Procurou-se contemplar todos os temas relevantes e a participação de todos os grupos produtivos, de tal modo que o formato final da obra teve a participação de mais de 90 profissionais/pesquisadores da área. Foi concebida para oferecer material didático e de consulta para estudantes dos cursos/disciplinas de Nutrição em Saúde Pública, em níveis de graduação e pós-graduação. Visando a facilitar seu uso nas atividades didáticas, os capítulos foram apresentados como peças independentes que podem ser agrupadas e sequenciadas de modo a abranger os objetivos e prioridades específicos de cada curso/disciplina. Em sua segunda edição, revisada e ampliada, o livro incorporou outros temas relevantes para complementar as bases teóricas e científicas abordadas na publicação anterior, buscando manter a construção referencial que incluísse os diferentes métodos de avaliação nutricional de coletividades. Além disso, passou pelas doenças associadas a carências, excessos e erros alimentares e chegou à discussão das políticas, da gestão e do papel do profissional, especificamente o nutricionista, abordando nos últimos capítulos os desafios para a área no terceiro milênio. Dessa maneira, esta edição conta com os 39 capítulos originais, revisados e atualizados, bem como a inserção de 10 novos. Agradecemos aos colaboradores que aceitaram o desafio de compor esta obra. Os Organizadores

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Apresentação

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O mundo enfrenta o agravamento de crise alimentar crônica que se prolonga há várias décadas. Desde que a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) passou a produzir estimativas oficiais, foi constatado que o número de subnutridos no mundo ultrapassou, pela primeira vez, a marca de 1 bilhão de seres humanos. Ao mesmo tempo, estima-se que mais de 2 bilhões de seres humanos, em especial mulheres em idade reprodutiva e crianças, continuam a sofrer as consequências de deficiências de micronutrientes. Para completar a gravidade do quadro nutricional mundial, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que mais de 1 bilhão de seres humanos apresenta sobrepeso, o que contribui para maior morbidade e mortalidade, bem como a redução da qualidade de vida. Em muitos casos, a obesidade coexiste com a desnutrição e a deficiência de micronutrientes. Isso é inaceitável em um mundo que tem alimentos suficientes para todas as condições técnicas para erradicar a fome e a má nutrição, em todas as suas formas. O problema não está na falta de alimentos ou de ciência, mas nas decisões políticas que nossas sociedades adotam, e que servem a interesses outros que não o bem coletivo. Como dizia Josué de Castro, “a fome é um problema social, e somente com ações coletivas – políticas públicas – poderemos superá-la”. O mesmo se pode afirmar acerca da desnutrição e da má nutrição. Para fazer isso, temos de colocar o ser humano como ator e beneficiário central do processo político. E podemos afirmar, sem medo de errar, que a fome e a má nutrição são sintomas e sinais do fracasso de um sistema social pretensamente justo e democrático. Em âmbito mundial, a comunidade internacional busca identificar novas maneiras de governança da Segurança Alimentar e Nutricional que permitam o enfrentamento efetivo da fome, da desnutrição e de má alimentação. A recente reforma do Comitê de Segurança Alimentar Mundial da ONU, localizado em Roma, busca incorporar os grupos sociais mais afetados pela insegurança alimentar e nutricional em seus debates. No entanto, a questão nutricional, mesmo que eventualmente citada, continua a ser tratada de maneira marginal no debate. No Brasil, políticas públicas inovadoras no campo da segurança alimentar e nutricional vêm demonstrando que, em articulação com outras políticas, é possível reduzir o número de subnutridos e ao mesmo tempo estimular a produção de alimentos mais saudáveis. No entanto, o desafio da fome ainda afeta muitos, e os distúrbios alimentares, em especial da deficiência de micronutrientes e do aumento da prevalência da obesidade e do sobrepeso, tornam-se cada vez mais presentes. Em ambas as instâncias, internacional e nacional, identificamos, a partir da perspectiva da promoção dos direitos humanos, a necessidade de colocar o ser humano no centro da discussão, seja como agente participante do processo de elaboração, discussão e decisão sobre as políticas, seja como principal beneficiário do processo de desenvolvimento econômico e social. Se um modelo de desenvolvimento continua a produzir e reproduzir um número significativo de famintos, desnutridos e malnutridos, é porque algo está muito errado com o modelo, pelo menos do ponto de vista humano e deste grande número de pessoas. Além disso, é fundamental garantir que elas tenham a possibilidade de reclamar seus direitos. É papel dos profissionais nutricionistas, em especial daqueles que atuam na área de Saúde Pública, colocar sua formação técnica e científica a serviço da superação dessas mazelas. Sozinhos, podemos muito pouco, mas aliados a amplos setores da sociedade, em âmbito local, nacional e internacional, ajudamos a promover as mudanças necessá-

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Prefácio da Primeira Edição

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Ao mesmo tempo, a produção desta obra é uma demonstração da força de processos coletivos. Nele, estão contidas contribuições de um grupo altamente qualificado e diversificado de profissionais que atuam na área de Nutrição em Saúde Pública no Brasil, com reconhecimento internacional, e vêm contribuindo ativamente para o aperfeiçoamento das Políticas Públicas no país. Tais contribuições cobrem desde o mapeamento dos principais distúrbios alimentares e nutricionais até a identificação dos desafios que o país enfrenta no novo milênio, passando por diferentes abordagens metodológicas e instrumentos colocados à disposição destes profissionais e pela reflexão sobre as políticas públicas e o papel do profissional nutricionista, na elaboração e na gestão delas. Estudantes e profissionais interessados em modificar a realidade em que estão vivendo, em âmbito local, nacional e internacional, poderão utilizar esta obra para entender melhor o que está acontecendo. Utilizando os métodos e instrumentos oferecidos, poderão fazer um diagnóstico rápido e apoiar a elaboração de ações, alternativas e políticas que venham a alterar a realidade vivida pelas populações mais afetadas pelos distúrbios nutricionais identificados. Quando isso não for possível, pelo menos poderão alertar os grupos afetados e setores interessados da sociedade, para os riscos da inação e da omissão. Boa leitura e mãos à obra. Flavio Luiz Schieck Valente Secretário-geral da Food First International Action Network (Fian Internacional). Ex-relator Nacional para os Direitos Humanos à Alimentação, Água e Terra, Plataforma Brasileira (Dhesca). Mestre em Nutrição e Saúde Pública pela Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard, EUA. Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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rias. Este livro apresenta-se como um instrumento fundamental para aqueles profissionais interessados em atualizar seu conhecimento com tal objetivo.

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Em 2011, o lançamento do livro Nutrição em Saúde Pública representou uma enorme contribuição aos interessados na área de Nutrição, no Brasil. Significou um esforço notável de sistematização de conhecimentos gerados ao longo das últimas décadas pela comunidade acadêmica brasileira. Isso porque apresenta abordagem focada na Saúde Pública e emblemática da evolução dos fatos na área de Nutrição apropriadamente, alinhando-se com as mudanças econômicas, sociais e demográficas da nossa coletividade, sem perder a perspectiva de utilizar o conhecimento científico disponível na literatura. Em paralelo ao que se pode observar nos tempos de internet em que as informações são abundantes, tal obra oferece o corolário desta tendência, o conhecimento com convergência para o que acontece em nosso meio, nos tempos atuais. Assim, oferece material didático de inestimável valor para estudiosos da Nutrição, com grande facilidade de consulta. Considero, pois, uma fonte bastante útil, para estudantes de graduação e pós-graduação, além dos profissionais da área, inclusive docentes de instituições de ensino superior. Nós, profissionais de Nutrição, por um lado somos agraciados com esta obra e, por outro, ficamos muito apreensivos e preocupados com o avanço e a velocidade da prevalência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), dos índices de fome oculta, das dislipidemias e da permanência das deficiências de nutrientes classificadas como problemas de saúde pública pela abrangência e número de acometidos. Muitas vezes, sentimo-nos impotentes diante de problemas como esses, pela falta de conhecimentos tecnológico e científico suficientes para o seu controle. Quando as soluções estão disponíveis, elas dependem de decisões de ordem política, o que nem sempre é atendido de modo satisfatório. Vale enfatizar a relevância de conhecimentos relacionados com modificações nutricionais advindas da expressão do genoma humano influenciadas pela alimentação ou aquelas impostas pelo genoma (Nutrogenômica e Nutrogenética), que deverão ganhar espaço nas futuras investigações e decisões em Nutrição e Saúde Pública. Com a publicação desta segunda edição, além das revisões de vários capítulos, algumas alterações foram introduzidas de tal modo a oferecer informações atualizadas. Na Parte I, que corresponde aos Métodos de Avaliação Alimentar e Nutricional, foram acrescentados capítulos abordando o campo de Bioestatística e Nutrição e dos Inquéritos Nacionais com populações em vulnerabilidade, como indígenas e quilombolas. Além disso, discorre-se sobre os Estudos e Pesquisas Nacionais em Nutrição e Saúde com grupos específicos. Na Parte II, Desvios Nutricionais e Doenças Associadas às Carências, aos Excessos e a Erros Alimentares, foi incluído o capítulo Beribéri, com referência a um episódio recente desta deficiência em nosso meio. Já na Parte IV, Políticas, Gestão e o Papel do Nutricionista em Programas de Saúde e Nutrição, incluíram-se capítulos sobre aleitamento materno e políticas públicas e suas implicações para a saúde na infância e na vida adulta, alimentação complementar e formação de hábitos alimentares, além de educação alimentar e nutricional para prevenção de doenças crônicas não transmissíveis. Na Parte V, Segurança Alimentar e Nutricional, acrescentaram-se dois capítulos, que aprofundam e abordam novos aspectos da Segurança Alimentar e Nutricional, contribuições do SUS e o exercício da intersetorialidade para a implementação do Sisan no Brasil, bem como a descrição dos conceitos e das práticas de insegurança alimentar no Brasil e em outros países. Por fim, na Parte VII, Temas Contemporâneos de Nutrição e Saúde

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Prefácio da Segunda Edição

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Diante disso, a segunda edição é mais que bem-vinda. Recomendo fortemente sua leitura e sua consulta. Prof. Dr. Helio Vannucchi Professor Sênior da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).

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Pública, passa-se a contemplar os aspectos nutricionais em populações geriátricas, tema muito pertinente em função das mudanças demográficas esperadas em nosso país.

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CGPAN

Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição

CNA

Comissão Nacional de Alimentação

CNAE

Campanha Nacional de Alimentação Escolar

CNBS

Conselho Nacional de Biossegurança

CNE

Conselho Nacional de Educação

CNS

Conselho Nacional de Saúde

Conab

Companhia Nacional de Abastecimento

Conanda

Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente

Conaq

Coordenação Nacional de Articulação das Comunidades Negras Rurais Quilombolas

Conar

Conselho Nacional de Autorregulamentação Publicitária

American Society for Bone and Mineral Research

Conep

Conselho Nacional de Saúde

ASG-PPP

avaliação subjetiva global do estado nutricional produzida pelo paciente

Consea

Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional

Aspen

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

CRIIGEN

AST

aspartato transaminase

Committee for Independent Research and Information on Genetic Engineering

ATP

trifosfato de adenosina

AAP

American Academy of Pediatrics

Abia

Associação Brasileira da Indústria de Alimentos

Abrasco

Associação Brasileira de Saúde Coletiva

ADA

American Diabetes Association

AGPI

ácidos graxos poli-insaturados

AHA

American Heart Association

AIDS

síndrome da imunodeficiência adquirida

ALA

ácido linolênico

ALT

alanina transaminase

ANSG

avaliação nutricional subjetiva global

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Apache II

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

ASBMR

CRN

Conselhos Regionais de Nutricionistas

CTNBio

Comissão Técnica Nacional de Biossegurança

DASH

Dietary Approaches to Stop Hypertension

BIA

bioimpedância

BPN

baixo peso ao nascer

Brazos

Brazilian Osteoporosis Study

Caisan

Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional

CAPS-AD

Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas

DHAA

direito humano à alimentação adequada

CCHIP

Community Childhood Hunger Identification Project

DHS

Demografia e Saúde

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

DIT

di-iodotirosina

Cebes

Centro Brasileiro de Estudos da Saúde

diabetes melito

Cebrap

Centro Brasileiro de Análise e Planejamento

DM-2

diabetes melito tipo 2

CECF

Conselho Estadual da Condição Feminina

DNA

ácido desoxirribonucleico

CES

Câmara de Educação Superior

DPS

Diabetes Prevention Study

DRI

ingestão dietética de referência

DXA

densitometria óssea

EAN

Educação Alimentar e Nutricional

EAR

necessidade média estimada

CFN

Conselho Federal de Nutricionistas

CGAN

Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição

CGEAN

Coordenação Geral de Educação Alimentar e Nutricional

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DCNT

doenças crônicas não transmissíveis

DEP

desnutrição energético-proteica

DHA

ácido docosa-hexaenoico

Abreviaturas

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Escala Brasileira de Insegurança Alimentar

PAT

Programa de Alimentação do Trabalhador

Embrapa

Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária

PBF

Programa Bolsa Família

Encore

Exercise and Nutrition Interventions for Cardiovascular Health

PIB

produto interno bruto

Endef

Estudo Nacional de Despesa Familiar

PNAD

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

Enpacs

Estratégia Nacional de Promoção da Alimentação Complementar Saudável

PNAE

Programa Nacional de Alimentação Escolar

PNAN

Política Nacional de Alimentação e Nutrição

ENSP/ Fiocruz

Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz

PNDS

Pesquisas Nacionais de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher

EPA

ácido eicosapentaenoico

PNS

Pesquisa Nacional de Saúde

ERICA

Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes

PNSAN

ESF

Equipes de Saúde da Família

Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional

Espen

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

PNSN

Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição

POF

Pesquisa de Orçamento Familiar

EWGSOP

The European Working Group on Sarcopenia in Older People

PPARgama

Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma

FAO

Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação

Pronaf

Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar

FDA

Food and Drug Administration

Pronan

Programa Nacional de Alimentação e Nutrição

FLV

frutas, legumes e verduras

RCIU

retardo do crescimento intrauterino

FNDE

Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação

RDA

ingestão dietética recomendada

Funai

Fundação Nacional do Índio

RDI

Reference Daily Intake

Funasa

Fundo Nacional de Saúde

recém-nascido

HAS

hipertensão arterial sistêmica

SAN

Segurança Alimentar e Nutricional

HDL

lipoproteína de ala densidade

SBC

Sociedade Brasileira de Cardiologia

HFSSM

Household Food Security Survey Module

SBD

Sociedade Brasileira de Diabetes

HIV

vírus da imunodeficiência humana

SBEM

Ibfan Brasil

Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

SBP

Sociedade Brasileira de Pediatria

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

SBP

Sociedade Brasileira de Pediatria

Ibranutri

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional

Sinan

Sistema de Informações de Agravos de Notificação

IES

Instituições de Ensino Superior

SIPD

Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares

IGF-1

fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1

Sisan

ILSI

International Life Science Institute

Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional

IMC

índice de massa corporal

Sisvan

Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

Inan

Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição

SNC

sistema nervoso central

Ipea

Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada

LDL

lipoproteína de baixa densidade

Losan

Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional

Mapa

Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento

MDS

Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome

MEC

Ministério da Educação

Ministério da Saúde

NASF

Núcleos de Apoio à Saúde da Família

NBCAL

Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras

NHANES

National Health and Nutrition Examination Survey

OMS

Organização Mundial da Saúde

ONU

Organização das Nações Unidas

OPAS

Organização Pan-americana de Saúde

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SUS

Sistema Único de Saúde

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

tireoglobulina

TSH

hormônio estimulante da tireoide

UFES

Universidade Federal do Espírito Santo

ingestão máxima tolerável

Unesco

The United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization

Unicef

Fundo das Nações Unidas para a Infância

Unifesp

Universidade Federal de São Paulo

USA

unidades secundárias de amostragem

USDA

United States Department of Agriculture

USP

Universidade de São Paulo

UVB

Raios ultravioleta B

Vigitel

Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas Por Inquérito Telefônico

EBIA

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Parte I

Métodos de Avaliação Alimentar e Nutricional, 1

1 Bioestatística e Nutrição, 3 2 Epidemiologia Nutricional, 15 3 Planejamento e Avaliação de Programas de Promoção Nutricional, 21 4 Métodos Qualitativos em Nutrição e Saúde Pública, 29 5 Avaliação da Ingestão Alimentar, 39 6 Avaliação Antropométrica, 49 7 Instrumentos de Avaliação de Segurança Alimentar e Nutricional, 61 8 Inquéritos Nacionais de Antropometria e Consumo Alimentar, 75 9 Inquéritos Nacionais com Populações Específicas em Vulnerabilidade: Indígenas e Quilombolas, 113 10 Estudos e Pesquisas Nacionais em Nutrição e Saúde com Grupos Específicos, 123 11 Estratégias de Diagnóstico Nutricional Rápido em Populações, 141 Parte II Desvios Nutricionais e Doenças Associadas às Carências, aos Excessos e a Erros Alimentares, 151

12 Desnutrição Energético-proteica, 153 13 Anemias Carenciais, 161 14 Hipovitaminose A, 171 15 Bócio e Cretinismo Endêmico: Moléstias Associadas à Carência Crônica de Iodo, 179 16 Dieta, Flúor e Cárie Dental, 189 17 Deficiência de Folato e de Vitaminas do Complexo B na Gestação, 201 18 Beribéri, 211 19 Doença Celíaca, 219 20 Osteoporose, 223 21 Sobrepeso e Obesidade: Um Problema de Saúde Pública, 235 22 Hipertensão Arterial Sistêmica, 243 23 Diabetes Melito, 251 24 Doenças Cardiovasculares, 265 25 Câncer, 273

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Sumário

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26 Os Sabores da Sociedade, 293 27 Dietética e Cultura, 305 Parte IV Políticas, Gestão e o Papel do Nutricionista em Programas de Saúde e Nutrição, 311

28 Políticas de Alimentação e Nutrição no Brasil: Breve Enfoque dos Delineamentos Conceituais e Propositivos, 313

29 Avaliação de Políticas e Programas em Alimentação e Nutrição, 323 30 Aleitamento Materno e Políticas Públicas: Implicações para a Saúde na Infância e na Vida Adulta, 331

31 Alimentação Complementar e Formação de Hábitos Alimentares, 343 32 Educação Alimentar e Nutricional para Prevenção de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, 353 33 A Inserção do Nutricionista no Sistema Único de Saúde, 363 34 O Nutricionista e as Ações de Nutrição em Saúde, 373 Parte V Segurança Alimentar e Nutricional, 385

35 Soberania Alimentar: Dimensões de um Conceito em Construção e Suas Implicações para a Alimentação no Cenário Contemporâneo, 387

36 O Direito Humano à Alimentação Adequada, 395 37 Segurança Alimentar e Nutricional: Contribuições do Sistema Único de Saúde (SUS) e o Exercício da Intersetorialidade para a Implementação do Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan) no Brasil, 407

38 Descrição dos Conceitos e das Práticas de Insegurança Alimentar no Brasil e em Outros Países, 417 Parte VI Tecnologias e Regulamentação de Alimentos, 427

39 Alimentos Transgênicos, 429 40 Fortificação de Alimentos, 443 41 Rotulagem e Publicidade de Alimentos, 447 Parte VII Temas Contemporâneos de Nutrição e Saúde Pública, 465

42 Sistema Alimentar com Base no Conceito de Sustentabilidade, 467 43 Transição Nutricional: Significado, Determinantes e Prognóstico, 479 44 Promoção da Atividade Física e Prevenção de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, 489 45 Terceirização dos Cuidados com Crianças na Sociedade Contemporânea, 497 46 Origens Desenvolvimentistas da Saúde do Adulto (DOHaD): Nutrição e Saúde Pública, 507 47 Nutrição no Pós-genoma, 513 48 Aspectos Nutricionais em Populações Geriátricas, 521 49 Processamento de Alimentos, 527 Índice, 535

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Parte III Ciências Humanas e Sociais em Alimentação e Nutrição, 291

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Métodos de Avaliação Alimentar e Nutricional 1 Bioestatística e Nutrição, 3 2 Epidemiologia Nutricional, 15 3 Planejamento e Avaliação de Programas de Promoção Nutricional, 21 4 Métodos Qualitativos em Nutrição e Saúde Pública, 29 5 Avaliação da Ingestão Alimentar, 39 6 Avaliação Antropométrica, 49 7 Instrumentos de Avaliação de Segurança Alimentar e Nutricional, 61 8 Inquéritos Nacionais de Antropometria e Consumo Alimentar, 75 9 Inquéritos Nacionais com Populações Específicas em Vulnerabilidade: Indígenas e Quilombolas, 113

10 Estudos e Pesquisas Nacionais em Nutrição e Saúde com Grupos Específicos, 123 11 Estratégias de Diagnóstico Nutricional Rápido em Populações, 141

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PARTE I

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Bioestatística e Nutrição

Introdução A bioestatística é a aplicação das técnicas estatísticas às ciências da saúde em geral. Portanto, no contexto deste livro, a bioestatística tem como função descrever, resumir e organizar os dados em Nutrição de modo inteligível para sua interpretação. Da mesma maneira, testa hipóteses estimando a magnitude das associações observadas em determinada amostra populacional ou experimental, a fim de responder às perguntas de pesquisas e facilitar a tomada de decisões em saúde. A quantificação dos dados pode ser realizada por medidas de tendência central (média, mediana e moda) ou a partir da função distribuição acumulada (quantil), com suas respectivas medidas de dispersão (intervalo interquartil, desvio padrão, erro padrão, intervalo de confiança etc.). Estas representam como a amostra se distribui em torno da medida-resumo e de sua relação com a população de onde foi tirada a amostra. Além destas, outras medidas (que serão vistas um pouco mais adiante) podem ser empregadas para as análises de associação, como são a razão de chance (RC, do inglês odds ratio [OR]), a razão de prevalência (RP, do inglês prevalence ratio [PR]) e a razão de incidência (RI, do inglês incidence-rate ratio [IRR]); a escolha pela medida de efeito dependerá do delineamento da pesquisa e da pergunta a se responder.

QUANTIFICAÇÃO DOS DADOS EM NUTRIÇÃO As medidas em Nutrição podem ser classificadas como dietéticas, comportamentais, antropométricas, semiológicas e bioquímicas. Nestas esferas, são geradas as perguntas de pesquisa, que, por sua vez, poderão ser respondidas por meio de análises descritivas ou inferenciais. Na pesquisa científica, existe um processo de “tradução” do fenômeno de interesse (p. ex., compulsão alimentar) para os dados a serem coletados (p. ex., escala validada para avaliar a frequência de episódios de perda de controle sobre a quantidade de alimentos que se come); o formato de entrada das informações no banco de dados (p. ex., 16 itens com pontuação variando entre zero e três, que deverão gerar um escore final); e o manuseio destes dados de acordo com o que se busca analisar (p. ex., categorização

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Jonas Augusto Cardoso da Silveira Fernando Antonio Basile Colugnati José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei

de acordo com o que se acredita ser o ponto de corte para diagnóstico de compulsão alimentar).

Bancos de dados, variáveis e suas escalas de medidas Ao elaborar ou se deparar com um banco de dados, o pesquisador precisa saber que existe uma estrutura padrão na disposição dos dados. Além disso, essa estrutura é fundamental para que o software de análise estatística possa entender os dados e processar as análises. Nesse formato, cada linha representa um indivíduo e cada coluna, uma variável; portanto, todas as informações coletadas sobre um determinado indivíduo estarão disponíveis ao longo de sua linha, descritas nas diferentes colunas. As variáveis em um banco de dados podem ser apresentadas em diferentes escalas de medidas, conforme foi realizada a coleta dos dados. A escala de medida em que uma variável é coletada tem importante implicação em sua capacidade explicativa. Por exemplo, em um estudo buscando identificar características e comportamentos maternos associados ao baixo peso ao nascer, o entrevistador poderia simplesmente pedir o cartão da criança para a mãe e assinalar a categoria “sim” caso o peso ao nascer registrado seja 25.00g, ou então “não” se o peso ao nascer for >2.500g. Embora essa abordagem seja suficiente para responder a essa pergunta de pesquisa específica, o pesquisador não conseguiria analisar, por exemplo, em que intensidade o aumento do índice de massa corporal (IMC) materno associa-se ao do peso ao nascer da criança em gramas. Isso só seria possível caso o entrevistador tivesse coletado o peso ao nascer em sua forma contínua. Além disso, ao coletar o dado de peso ao nascer de forma contínua, o pesquisador pode optar por categorização utilizando outros pontos de corte (p. ex., 3.000g para peso insuficiente ao nascer). Embora as denominações sejam bem intuitivas quanto ao seu significado, apresentamos a seguir a definição dos diferentes tipos variáveis:  Variáveis numéricas (quantitativas): podem ser divididas

em variáveis contínuas e discretas. As variáveis contínuas são aquelas quantificadas em escala contínua ou infinita, sendo limitadas apenas pela precisão do aparelho (p. ex., média da ingestão de ferro avaliada por três recordatórios 24h: 8,42mg).

CAPÍTULO

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

As variáveis discretas são aquelas quantificadas em números inteiros com intervalos numéricos quantificáveis (p. ex., vezes por semana que a criança consome o café da manhã).  Variáveis categóricas (qualitativas): são variáveis apre-

sentadas em classes, não numéricas, que também podem ser divididas em variáveis nominais e ordinais. O primeiro tipo de variáveis é utilizado para identificar o sexo, a etnia, a região de residência, o grupo a que pertence em um estudo experimental etc. Não há uma ordem predefinida nem uma métrica que defina limites entre as categorias. Já entre as variáveis ordinais há uma ordem natural nas categorias, em geral expressando intensidades. Contudo, seus intervalos não são quantificáveis (não há métrica), como é o caso da classe econômica, que parte da mais desprivilegiada até a mais afluente. Um caso especial são as variáveis ordinais categorizadas a partir de contínuas, como o estado nutricional classificado a partir do IMC. Neste caso, há uma métrica clara, o IMC, com intervalos de valores que definem as categorias. Por fim, muito comum em estudos epidemiológicos, são as variáveis dicotômicas (também conhecidas como binárias). Elas têm apenas dois valores possíveis (p. ex., sim/não, presente/ausente ou maior/menor que determina o ponto de corte) e habitualmente são codificadas nos bancos de dados como “0” (zero) e “1” (um). A Tabela 1.1 exemplifica como as diferentes escalas de medida podem ser apresentadas em um banco de dados hipotético.

Convém notar que as variáveis nominais receberam uma codificação ao serem inseridas neste banco de dados. Isso possibilitou que o software estatístico interpretasse a informação contida na variável. Dessa maneira, é essencial que o pesquisador tenha um dicionário do seu banco de dados, além de um registro de todas as alterações realizadas no banco original. Complementarmente, o pesquisador pode utilizar recursos dos pacotes estatísticos para atribuir “rótulos” às codificações, de modo a facilitar o reconhecimento e a interpretação dos dados. Com exceção da variável “Reg.”, que é o identificador único do indivíduo no banco de dados, seguindo a ordem de apresentação das variáveis neste banco (direita para esquerda), temos o “sexo” como variável categórica dicotômica, o “IMC materno” e o “peso ao nascer” como variáveis contínuas, o “baixo peso ao nascer (BPN)” como variável categórica binária, a “classe econômica” como variável categórica ordinal e o “número de consultas pré-natal” como variável discreta. Neste banco de dados, a variável “BPN” foi gerada a partir da variável “peso ao nascer”, na qual categorizamos os indivíduos quanto ao seu peso ao nascer. Aqueles que nasceram com peso igual ou inferior a 2,5kg receberam a codificação “1” e os com peso ao nascer superior a 2kg, a codificação “0”. Nesse caso, a variável “BPN” é binária ou dicotômica (duas categorias). Por outro lado, se fosse o desejo do pesquisador, poderia ter sido criada uma variável ordinal com três categorias utilizando os pontos de corte “2,5kg”, “2,51 a 3,99kg” e “4kg”.

Tabela 1.1 Exemplo de diferentes escalas de medida em um banco de dados hipotético Peso ao nascer (g)

Baixo peso ao nascer (≤2,5kg = 1; >2,5kg = 0)

Classe econômica** (A1-B2 = 1; C1-C2 = 2; D = 3; E = 4)

Número de consultas pré-natal

18,7

1,75

20,2

2,01

24,9

2,36

26,1

2,45

22,4

2,5

22,1

2,8

26,8

2,85

23,3

2,86

22,4

2,92

23,7

3,1

26,9

3,1

27,0

3,36

26,4

3,4

29,2

3,49

28,3

3,61

3,72

29,5

3,85

30,4

4,01

33,7

4,02

42,7

4,12

Registro

Sexo (menina = 0; menino = 1)

Idade materna (anos)

IMC materno* (kg/m²)

IMC: índice de massa corporal. * Pré-gestacional. ** Classificação econômica segundo o “Critério de Classificação Econômica Brasil” da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Ele divide o domicílio em oito classes econômicas. Aqui, elas foram agrupadas em quatro categorias.

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Observa-se que o processo inverso de encontrar ou identificar o valor absoluto (variável contínua) a partir da classificação de peso ao nascer (variável categórica) não seria possível. Por isso, diz-se que a variável contínua é aquela com maior capacidade explicativa entre os outros tipos de variáveis. Assim, podemos organizá-las da seguinte maneira em termos de capacidade explicativa: Contínua > Discreta > Categórica ordinal > Categórica dicotômica A categorização de dados em saúde coletiva é uma prática extremamente comum. Além do exemplo de categorização do peso ao nascer, esta pode ter como referência um ponto de corte de um exame bioquímico que represente risco para a saúde, a fim de tentar estabelecer uma relação de dose-resposta ou para adequar os dados para a análise (p. ex., recodificar uma variável para que o número de indivíduo em cada categoria não viole o pressuposto de um determinado teste estatístico). Neste último caso, é importante que o método utilizado para definir a codificação da variável esteja bem descrito. Quando há uma variável ordinal, tal acomodação pode ser feita agrupando categorias que representam características similares ou próximas entre si. Também é possível categorizar a variável a partir de um ponto de corte de sua própria distribuição (percentil, escore Z etc.). Além da nomenclatura com relação à natureza das variáveis, o pesquisador precisa saber que existem outros dois termos referentes à posição que a variável ocupa na análise de dados a partir do modelo conceitual gerador da pergunta de pesquisa. Chamamos de variável de desfecho, dependente ou de resposta àquela que ocupa posição central na análise. Ou seja, é aquela que representa o fenômeno de interesse a ser analisado. Temos também as variáveis explicativas, independentes ou de exposição, as que representam as características de uma população, os fatores de risco ou os grupos em um estudo experimental. Por exemplo, no estudo em que se buscou identificar o efeito do aleitamento materno exclusivo (AME) e do consumo de bebidas açucaradas no ganho ponderal de pré-escolares brasileiros, o ganho de peso é a variável dependente, pois ela irá variar de acordo com as variáveis independentes (AME e o consumo de bebidas açucaradas). Ou seja, seu valor dependerá das variáveis explicativas consideradas na análise.1 Portanto, o pesquisador que se propõe a conduzir análise de dados em nutrição precisa conhecer as variáveis com que irá trabalhar tanto no que se refere à natureza de cada uma delas quanto à posição que ocupará na análise.

Descrevendo os dados Conhecer o comportamento dos dados que se tem em mãos é fundamental para a execução de qualquer análise estatística. Para a condução de uma análise descritiva adequada, é importante reconhecer e identificar primeiramente o tipo da variável, pois algumas abordagens podem não ser adequadas, como fazer a média de variáveis categóricas. Nesse caso, o ideal é examinar a frequência (percentual ou proporção) de um grupo de indivíduos com relação ao total de indivíduos ou a uma parcela de interesse. Para facilitar a compreensão dos conceitos apresentados, todos os exemplos dos cálculos serão realizados a partir do banco de dados hipotético descrito na Tabela 1.1.

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Frequência A frequência com que uma observação aparece em determinada variável pode ser definida de forma absoluta ou relativa. Embora medidas de frequência sejam mais utilizadas para descrever uma variável categórica, também podem ser empregadas para variáveis contínuas. A frequência absoluta refere-se ao número total de indivíduos dentro de um grupo ou um intervalo. No caso da variável “sexo”, temos 11 meninas e 9 meninos na amostra. Reduzindo isso para uma frequência relativa (percentual), 55% do grupo é composto por meninas. Como estamos trabalhando com percentual, obviamente, 45% serão meninos. Outra forma de se avaliar a frequência relativa é por meio da frequência cumulativa, em que se soma o percentual relativo de cada categoria, oferecendo a dimensão do percentual da população até determinado ponto. Isso fica mais claro ao observamos a Tabela 1.2.

Tabela 1.2 Frequência absoluta, relativa e cumulativa da variável “classe econômica” Classe econômica A1-B2

Frequência absoluta (n)

Frequência relativa (%)

Frequência cumulativa (%)

C1-C2

100

Total

100

Para variáveis categóricas, a frequência relativa traduz uma informação mais relevante. Contudo, para as contínuas, a frequência cumulativa possibilita identificar divisões balanceadas de indivíduos que estão abaixo de determinado ponto de corte dentro da distribuição dos dados (note que os valores do peso ao nascer estão ordenados de forma crescente). Essas divisões são chamadas percentis, centis ou quantis, como mostra a Tabela 1.3. Como temos um número par de indivíduos, os pontos de corte para cada percentil sempre estarão entre dois valores. Por exemplo, o percentil 50 divide a população ao meio, mas não temos um único valor central. Nesse caso, soma-se a 10a e a 11a observação, dividindo-se por 2 [(26,4 + 26,8)/2], o que resulta em 26,6kg. Se excluíssemos a 20a observação, ficando apenas com 19, o valor do percentil 50 seria igual ao valor da 10a observação, porque ele dividiria a amostras em 9 indivíduos para cada lado, ou seja, o percentil 50 seria igual à 26,4kg/altura² m. A aplicação dos percentis para formar subgrupos balanceados não se limita ao percentil 50. Se tivéssemos interesse em dividir a amostra em quatro subgrupos iguais a partir do IMC materno, diríamos que estamos estratificando a amostra em quartis, classificando os indivíduos como pertencentes ao 1o quartil se o IMC materno <22,85kg/altura² m; ao 2o quartil, se entre 22,85 e 26,6kg/altura² m; ao 3o quartil se entre 26,6 e 29,35kg/altura² m; e ao 4o quartil se >29,35kg/ altura² m. A lógica de organização é a mesma, caso a intenção seja montar três (tercis), cinco (quintis) ou dez (decis) subgrupos de tamanhos iguais.

BIOESTATÍSTICA E NUTRIÇÃO

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Tabela 1.3 Frequência absoluta, relativa e cumulativa e a distribuição em percentis da variável “IMC materno” IMC materno (kg/m²)

Frequência absoluta (n)

Frequência relativa (%)

Frequência cumulativa (%)

18,7

20,2

22,1

22,4

23,3

23,7

24,9

26,1

26,4

26,8

26,9

27,0

28,3

29,2

29,5

30,4

31,0

33,7

42,7

100

Total

100

Percentil 10 = 21,15

Percentil 25 = 22,85

Percentil 50 = 26,6

Percentil 75 = 29,35

Percentil 90 = 32,35

A mediana de um agrupamento de dados representa o valor que divide a distribuição ao meio, estando eles ordenados. Um sinônimo para mediana é percentil 50, ou seja, 50% da amostra está abaixo do valor da mediana e os outros 50%, acima. Para a variável “peso ao nascer”, a mediana será de 3,1kg, uma vez que o valor da 10a e da 11a observação é 3,1kg [mediana = (3,1 + 3,1)/2 = 3,1kg]. Já no caso das variáveis “IMC materno” e “idade materna”, a mediana será de 26,6kg/altura² m [mediana = (26,4 + 26,8)/2 = 26,6kg/altura² m] e 22 kg/altura² m [mediana = (22 + 22)/2 = 2 meses], respectivamente. A média – entre essas, a mais utilizada – representa o valor central de um agrupamento de dados, considerando todas as observações. Ela é a somatória dos valores de todas as observações, dividida pelo número de observações:

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Para as variáveis “peso ao nascer” e “IMC materno” e “idade materna”, as médias são, respectivamente, de 3,114kg, 26,775kg/ altura² m e 24,9 meses.

Medidas de dispersão dos dados Além das medidas de tendência central, o pesquisador em Nutrição e Saúde Pública deve conhecer a distribuição e/ou a variabilidade dos dados amostrais. Tal conhecimento também será fundamental na hora de decidir que teste ou modelo estatístico usar. O intervalo interquartil (IIQ) é uma medida de dispersão que costuma ser apresentada com a mediana nas estatísticas descritivas. Ele descreve os valores mínimo e máximo em que se concentram 50% dos indivíduos da amostra em torno da mediana (25% para a esquerda e 25% para a direita da mediana). No IIQ, utilizamos os valores que definem os percentis 25 e 75 da distribuição da amostra. Isso representa os subgrupos que estão contidos no 2o e no 3o quartil. Para a variável “peso ao nascer”, na qual a mediana é de 3,1kg, o IIQ será entre 2,65 e 3,665kg. Como a amostra no banco hipotético é de 20 indivíduos e o IIQ representa 50% da população, encontraremos no banco de dados 10 crianças com peso ao nascer entre esses valores. A medida de dispersão mais utilizada em análises estatísticas é a variância. Além disso, é a partir dela que se gera o desvio padrão. Obtém-se a variância por meio da seguinte fórmula:

A moda – a menos utilizada das três – representa o valor que mais se repete entre todas as observações. No banco de dados hipotético (ver Tabela 1.1), a moda da variável “pré-natal” é “9 consultas”, pois é o valor mais frequente no banco de dados (n = 4). Contudo, como no caso da variável “IMC materno”, todos os valores são a moda, uma vez que nenhum deles se repete.

∑ ( xi ) = x1 + x2 + x3 + ... + x20 20

i: posição da observação no banco de dados. xi: valor da observação de referência.

São três os métodos de resumir uma variável contínua: média, mediana e moda. Cada uma dessas técnicas oferece uma medida central da distribuição dos dados.

1 n 1 20 ( xi ) = ∑ ( xi ) = ∑ 20 i =1 n i =1

x: média. n: número de observações.

Percentis

Medidas de tendência central

Sendo:

S2 =

1 n 1 20 ( x i − x )2 = ∑ ∑ ( xi − x )2 = 20 − 1 i =1 n − 1 i =1

∑ ( xi − x )2 20 − 1

Sendo: S²: variância. n: número de observações. i: posição da observação no banco de dados. xi: valor da observação de referência. x: média. Para a variável “peso ao nascer”, o cálculo é realizado da seguinte forma: 1. Calcula-se a média (x = 3,114kg). 2. Subtraia o valor de peso ao nascer de cada observação do valor da média para encontrar o desvio (xi – x xi – x), por exemplo, 1,75 – 3,114 = –1,364; 2,01 – 3,114 = –1,104 etc. Isso deve ser feito para todos os valores de xi (x1 até x20). A somatória desses valores deverá ser igual a zero. Contudo, um desvio total igual a zero não representa nenhuma variabilidade. Por isso, o passo seguinte é elevar ao quadrado todos os desvios (xi – x)2, de modo que todos adquiram um valor positivo, sendo possível avaliar a variabilidade dos dados em torno da média. A somatória de todos os desvios elevados ao quadrado também é chamada de soma dos quadrados totais (Σ(xi – x)2 = 8,811).

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3. Agora, apenas divida a soma dos quadrados totais por n – 1, ou seja, 19, e encontre a variância dos dados (S² = 0,4637). A variância também é conhecida como média quadrática total. O n – 1 é chamado de graus de liberdade. Não se utiliza apenas nn, pois demonstrações matemáticas apontam que, dessa maneira, as estimativas da variância para amostras tornam-se mais precisas. No entanto, surge um problema para interpretar a variância, uma vez que os valores são expressos em unidades quadráticas. A forma de resolver esse problema é extraindo a raiz quadrada deste valor. Com isso, chegamos ao valor do desvio padrão da média de peso ao nascer em kg: DP = S2 = 0, 4637 = 0, 68kg Sendo: DP: desvio padrão.

Estes dois gráficos da Figura 1.2 auxiliam a entender como os valores de uma determinada variável se distribuem. Quanto ao ponto central, nota-se no histograma que a cauda esquerda da distribuição do peso ao nascer é um pouco mais alongada que a direita, efeito também perceptível no boxplot. Neste último, a distância entre o percentil 25 e o valor mínimo é maior do que a distância entre o percentil 75 e o valor máximo. Nesse caso, embora a distribuição dos dados sugira certa simetria, podemos observar um leve desvio para a esquerda (ou do inglês, skewed to the left). Se o alongamento da cauda for para a direita, dizemos que há um desvio para a direita. Em comparação com a mediana, a média é mais sensível a valores extremos (outliers). Conforme visto, isso ocorre porque a média é a somatória de valores e a mediana se refere à posição que os valores ocupam no banco de dado. Por exemplo, se substituíssemos o maior valor de peso ao nascer (4,12kg) por 4,8kg, a média e o desvio padrão mudariam de 3,114kg (0,68DP) para 3,148kg (0,75DP). Por outro lado, a mediana e o IIQ permaneceriam os mesmos.

Nos artigos científicos, talvez a forma mais comum de se encontrar a notação da média e o DP seja: 3,114kg (0,68 DP) ou 3,114kg  0,68 DP. Muitas pessoas, erroneamente, interpretam o DP como se fossem “os dados variando de 2,433 até 3,795kg”. Na verdade, caso os dados estejam distribuídos, seguindo a distribuição normal, de forma perfeitamente simétrica a partir da medida central, ou seja, a moda, a mediana e a média são exatamente iguais, este intervalo de valores de 1DP representaria, aproximadamente, 68% das observações da amostra (Figura 1.1). Ao olhar no banco de dados, percebe-se que 14 indivíduos estão dentro deste valor, o que corresponde a 70% da amostra. Consequentemente, ao somarmos 2DP, nossa média (0,68  2 = 1,362), teríamos um intervalo correspondente a 1,752 e 4,476kg, equivalente a 100% da amostra. Isso ocorre porque nossa distribuição, embora bastante simétrica, não é perfeitamente simétrica, como a distribuição teórica apresentada na Figura 1.1. A distribuição dos dados de apenas uma variável pode ser observada graficamente por meio de histogramas e boxplots, conforme apresentado na Figura 1.2.

99,74% 95,44% 68,26%

-3 -2

-



+ +2 +3

Figura 1.1 Exemplo de curva de distribuição com simetria perfeita – distribuição normal Os símbolos m (mü) e s (sigma) são utilizados para denotar, respectivamente, a média e o desvio padrão de uma população, não de uma amostra.

Figura 1.2 (A e B) Histograma com sobreposição de uma curva padronizada (Normal) (A) e boxplot do peso ao nascer (kg) (B) 1: mediana (linha sólida), média (linha tracejada); 2: intervalo interquartil inferior (percentil 25); 3: intervalo interquartil superior (percentil 75); 4: valor mínimo; 5: valor máximo.

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BIOESTATÍSTICA E NUTRIÇÃO

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Portanto, em uma distribuição assimétrica, a média, provavelmente, não será uma boa escolha de medida de tendência central dos dados. Isso, por sua vez, também indicará a necessidade de escolher uma classe de testes estatísticos chamados não paramétricos. Além da visualização gráfica, existem alguns testes de aderência (do inglês, goodness of fit) que possibilitam avaliar se a distribuição dos dados é próxima de uma distribuição de probabilidade conhecida (p. ex., a Normal) e se permite uma análise paramétrica. Entre os testes, os mais conhecidos são o Shapiro-Wilk e o Kolmogorov-Smirnov. Nesses testes, espera-se aceitar a hipótese nula de que a distribuição dos dados é igual a uma distribuição Normal. Ou seja, o valor de p para tais testes deverá ser >0,05 (mais para frente, neste capítulo, estas informações sobre os testes de aderência começarão a fazer mais sentido). A distribuição apresentada na Figura 1.1 é conhecida como Normal (ou Gaussiana) e tem x = 0 e DP = 1. Contudo, o formato dos dados não possibilita estabelecer uma comparação direta com essa distribuição teórica, uma vez que x x = 3,114kg e o DP = 0,68. Esse problema pode ser resolvido por um procedimento cha mado padronização da variável, que é feita dividindo o desvio da observação pelo desvio padrão da amostra. Tal transformação pode ser chamada de desvio padrão padronizado (DPP) ou escore Z, como é mais conhecida, e representa quantos desvios padrão o indivíduo se desviou da média da população, dentro de uma escala padrão. A fórmula encontra-se a seguir: DPP ou escores-z da 1a observação = x i = x x1 − x 175 , − 3,114 = = = −2, 01 0, 68 DP DP DPP ou escores-z da 10a observação = x10 − x 3,1− 3,114 = = −0, 02 0, 68 DP Sendo: xi: valor da observação de referência. x: média. DP: desvio padrão. Cabe notar a diferença entre os valores obtidos a partir da 1a e da 10a observação do banco de dados. Voltando para a Figura 1.1, observamos que aproximadamente 95% da população se encontra entre 2DP. Contudo, pelo cálculo do escore Z, identificamos que o primeiro indivíduo apresenta um valor de <–2 DP. Ou seja, ele apresenta uma característica que menos de 2,5% da amostra compartilha. Na análise nutricional de populações, costuma-se considerar que indivíduos com observações que se desviam além de 2DP representam um grupo de indivíduos dentro de uma possível condição de saúde adversa. O uso do escore Z na avaliação antropométrica é extremamente comum e sua aplicação pode ser encontrada no Capítulo 5, Avaliação da Ingestão Alimentar. Em alguns casos, quando a distribuição dos dados originais não é Normal, pode-se transformá-la em escore Z, logaritmos naturais (neperianos) ou na base 10, a fim de utilizar testes paramétricos (p. ex., teste t, ANOVA, regressão linear etc.) para a análise dos dados. Contudo, mesmo após a transformação, é importante checar se a distribuição dos dados, de fato, se aproximou mais de uma

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distribuição Normal. Isso porque, dependendo do grau de assimetria da distribuição original, nem tais transformações são capazes de normalizar os dados.

ESTATÍSTICA INFERENCIAL As medidas de dispersão apresentadas até aqui descreviam a amostra como representante da população em estudo. Portanto, eram estimativas da distribuição populacional. Quando passamos a trabalhar com inferências dos parâmetros de interesse, como a média, tem-se o que se chama de distribuição da média amostral. Tal distribuição terá exatamente a mesma média populacional, mas com uma dispersão que é uma função do DP e do tamanho da amostra. Ou seja, é uma medida de precisão de nossa estimativa da média populacional. Assim, podemos definir outras duas medidas de variabilidade, dessa vez para nossas estimativas: o erro padrão (EP) e o intervalo de confiança (IC), sendo que o IC é gerado a partir do EP. A fórmula do EP utilizando os dados de peso ao nascer é a seguinte: EP =

DP n

0, 68 20

= 0,15kg

Isso significa que existe a probabilidade de aproximadamente 68% (a área compreendida entre mais um e menos um DP na Figura 1.1) de que a média populacional () esteja no intervalo de peso ao nascer entre 3,114-0,150 = 2,964 e 3,114 + 0,150 = 3,264kg. Outra interpretação seria que, se extraíssemos 100 amostras diferentes da mesma população, em 68 delas observa ríamos a média entre esses valores. Além disso, repare que à medida que aumentamos o tamanho amostral (denominador da fórmula), diminui-se o EP, ou seja, conforme aumentamos o tamanho amostral mais próximos ficamos da média populacional m. A forma de utilização do EP apresentada anteriormente pode ser chamada de IC. Nesse caso, o IC seria de 68%. Em Nutrição e Saúde Pública (assim como na maioria das demais áreas da saúde), utiliza-se como padrão um IC de 95%. Com isso, queremos dizer que nossas estimativas têm precisão de 95%, ou ainda, que aceitamos uma probabilidade de estarmos errados em nossas estimativas em 5%. Fazendo uso da explicação anterior da extração das 100 amostras, nossas estimativas estariam corretas em 95 delas. O IC 95% é calculado a partir da seguinte fórmula: IC = x ± z × EP Sendo: IC: intervalo de confiança. z: valor correspondente à precisão esperada em uma população () com distribuição Normal. EP: erro padrão. IC95% = 3,114  1,96  0,15 IC95% inferior = 3,114 – 1,96  0,15 = 2,82kg IC95% superior = 3,114 + 1,96  0,15 = 3,408kg Você pode estar se perguntando agora: “De onde veio esse valor de z = 1,96?”. Na Figura 1.1, o intervalo que contém 95,44% dos valores observados se encontra entre 2DP. Utiliza-se o valor

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CAPÍTULO

Estratégias de Diagnóstico Nutricional Rápido em Populações

INTRODUÇÃO O diagnóstico nutricional de populações por meio de pesquisa domiciliar envolve técnicas precisas e logística complexa, o que geralmente torna esse inquérito muito dispendioso. De fato, a avaliação antropométrica em âmbito nacional, realizada nas Pesquisas Nacionais de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) e nas Pesquisas de Orçamento Familiar (POF), tem custo muito elevado – da ordem de alguns milhões de reais. Fica evidente que tanto os custos quanto as dificuldades inerentes à coleta de dados não permitem esta ser realizada anualmente, o que seria desejável. No Brasil, a informação sobre a situação nutricional da população adulta é mais escassa. Dados nacionais sobre o perfil antropométrico dos adultos brasileiros estão disponíveis para os anos de 1974-1975 (Estudo Nacional de Despesa Familiar – Endef), 1989 (Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição – PNSN), 2002-2003 e 2008 -2009 (POF),1 o que possibilita algumas análises de tendência temporal.2 Já a avaliação antropométrica de crianças de zero a 5 anos foi realizada nas pesquisas supracitadas e também nas PNDS de 1996 e de 2006-2007.3 Quanto ao consumo alimentar em nível nacional, a informação é ainda menos frequente. Apenas o Endef (1974 a 1975) apresentava dados o sobre consumo alimentar do brasileiro.4 No entanto, em 2008, a POF foi novamente a campo e, pela primeira vez em mais de 30 anos, o Brasil tem novos dados sobre consumo alimentar, aferidos segundo o registro alimentar para a população acima de 10 anos de idade, além da antropometria.1 Existem algumas limitações enfrentadas pela maioria dos inquéritos nacionais, como o nível de desagregação que as análises dessas pesquisas permitem. Na PNDS, por exemplo, os resultados são válidos somente para o domínio amostral das grandes regiões brasileiras.3 Dados mais desagregados, por Unidade da Federação ou por município, não são possíveis, em virtude do desenho amostral da pesquisa. Sabe-se que o município é a unidade primordial da organização política do país, sendo notória e largamente exitosa a tendência de municipalização das políticas públicas, inclusive na área de saúde, as quais devem ser pautadas em evidências epidemiológicas. Outro fator limitante é o tempo entre a coleta de dados e a divulgação dos resultados. Em geral, as pesquisas sob a

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Muriel Bauermann Gubert Leonor Maria Pacheco dos Santos Erly Catarina de Moura

responsabilidade do IBGE (Endef, PNSN, POF) demoram dois anos, ou mais, para apresentar resultados. Duas estratégias rápidas que possibilitam a obtenção de informações sobre o estado nutricional de populações serão descritas a seguir: as chamadas nutricionais e os inquéritos por telefone. Tais pesquisas têm características próprias e custos reduzidos, podem produzir informações sobre populações específicas em condição de vulnerabilidade e, principalmente, fornecem dados antropométricos e alimentares de maneira segura e rápida.

CHAMADAS NUTRICIONAIS Desde a década de 1980, o Brasil utiliza a estratégia de Dias Nacionais de Vacinação para erradicação do vírus da poliomielite. Nessas ocasiões, todas as crianças abaixo de 5 anos de idade são convocadas a comparecerem a um posto de vacinação para imunização.5-7 O sucesso dessa iniciativa é notório, com 94% de cobertura vacinal em 2009, chegando a 99,4% na região Centro-Oeste. Tal cobertura gera um precedente importante: praticamente todas as crianças brasileiras abaixo de 5 anos de idade, independentemente da condição socioeconômica, comparecem a um posto de saúde para receber a dose de vacina nos Dias Nacionais de Vacinação. Portanto, pesquisas com essa população, realizadas nesses dias, geram informações de base populacional sobre seu estado de saúde.8 A realização de um Dia Nacional de Vacinação mobiliza um grande esforço, e essa ocasião representa uma excelente janela de oportunidade para agregar outras ações de saúde, de modo a melhorar a eficiência em termos de custo. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) prevê, na diretriz que trata da monitoração da situação alimentar e nutricional, que:9 [...] eventos mobilizadores de grandes contingentes de população, como os ‘dias nacionais de vacinação’, devem ser aproveitados como oportunidades para a realização de estudos sobre alimentação e nutrição.

O Brasil foi pioneiro na realização de Dias Nacionais de Vacinação e também em sua integração com outras estratégias. A suplementação com vitamina A nos Dias Nacionais de Vacinação, por exemplo, ocorre na região Nordeste desde 1983.10 Na década de 1990,

ESTRATÉGIAS DE DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RÁPIDO EM POPULAÇÕES

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

algumas iniciativas pontuais experimentaram incorporar a coleta de dados antropométricos à imunização nesses dias.11,12 Mais recentemente, com a intensificação das políticas sociais de combate à fome no país, essas iniciativas tornaram-se mais recorrentes. Tal fato deveu-se à necessidade de avaliação dessas políticas em populações vulneráveis e preferencialmente beneficiárias de programas sociais, como mulheres e crianças. Até 2013, seis grandes chamadas nutricionais foram realizadas por meio dos Dias Nacionais de Vacinação: 1. Chamada nutricional de crianças abaixo de 5 anos de idade do Semiárido Brasileiro, 2005.13-15 2. Chamada nutricional de crianças abaixo de 5 anos de idade de assentamentos rurais do Nordeste e do Norte de Minas Gerais, 2005.13,16 3. Chamada nutricional de crianças quilombolas abaixo de 5 anos de idade, 2006.17,18 4. Chamada nutricional de crianças abaixo de 5 anos de idade da região Norte, 2007.19 5. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, 2008.20 6. Chamada neonatal de crianças abaixo de 1 ano de idade da amazônia Legal e do Nordeste, 2010.21,22 Ressalta-se que as quatro primeiras pesquisas investigaram prioritariamente o estado nutricional das crianças abaixo de 5 anos de idade, abrangendo dados antropométricos (em todas) e de consumo alimentar (na região Norte). Isso possibilitou a desagregação de dados para cada Unidade da Federação. Além desses dados, como informações importantes para a avaliação e a gestão de políticas públicas, contemplaram dados sociodemográficos, acesso a serviços públicos e benefícios sociais, bem como práticas de aleitamento materno e morbidade na infância. A pesquisa sobre prevalência de aleitamento materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal teve por objetivo verificar a situação da amamentação e da alimentação complementar no Brasil. Na quinta investigação, o nível de desagregação para aleitamento materno foi municipal e, na última, os dados sobre atenção à saúde no período neonatal foram desagregados por capital e conjunto de municípios do interior de cada um dos 17 estados. Uma breve descrição das chamadas nutricionais até hoje realizadas está apresentada na Tabela 11.1. Os resultados obtidos são muito úteis para o planejamento de políticas públicas e foram publicados, em média, seis meses após a coleta de dados.

Operacionalização das chamadas nutricionais As chamadas nutricionais exitosas são pesquisas rápidas, porém com grande rigor metodológico. Para garantir resultados válidos e aplicáveis, é necessário mobilizar especialistas e montar uma sólida rede de cooperação estadual e municipal, a fim de levar a cabo uma grande operação logística.14 A seleção da amostra deve ser rigorosamente planejada, de preferência por especialista em amostragem, de modo a garantir a representatividade no nível de desagregação desejado. O universo a ser investigado deve ser definido claramente, assim como qual será a unidade primária de amostragem (município, posto de

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vacinação etc.). As amostras podem ser autoponderadas, como ocorreu na Chamada Nutricional Quilombola e na Pesquisa de Aleitamento Materno. Como alternativa, a cada criança será associado um peso amostral, ou fator de expansão, que, atribuído às características investigadas, possibilitará a obtenção de estimativas para o universo da pesquisa. Os fatores de expansão da amostra devem ser calculados com base nos princípios da amostragem por profissional de estatística com experiência em amostragem. O treinamento para a pesquisa pode ocorrer em oficinas macrorregionais e estaduais, bem como por meio de multiplicadores experientes e especialmente treinados que visitem todos os municípios no mês anterior à coleta de dados. Essa alternativa, embora mais onerosa, garante a inspeção prévia dos locais de coleta de dados. A fim de garantir padronização do treinamento e da coleta de dados, é necessário produzir manuais de capacitação e de procedimentos para a coleta de dados, que ficam disponíveis para as equipes locais. A equipe local, que é independente da equipe de vacinação, compõe-se de entrevistadores recrutados em nível municipal, sendo em geral profissionais da área de saúde ou estudantes universitários. As equipes locais podem, por exemplo, ser compostas por cinco profissionais, sendo:  Um supervisor de equipe: responsável pela supervisão e

pelo suporte à equipe durante a pesquisa.  Um organizador de fila: responsável pela seleção da criança

com intervalo amostral definido.  Um entrevistador: responsável pela aplicação do questionário.  Dois antropometristas: responsáveis pela medição do peso

e da estatura das crianças. Para coleta de dados, deve ser elaborado e previamente testado um questionário, que possibilite a elaboração de todos os indicadores de interesse e seja o mais sucinto possível, dadas as condições de aplicação em campo. As perguntas devem ser feitas pelo entrevistador à mãe ou ao responsável pelo cuidado diário da criança. Para garantir o controle de qualidade, o trabalho de campo deve ser acompanhado por todos os coordenadores estaduais e nacionais, além dos multiplicadores. Deve ser montado um plantão telefônico que fique à disposição dos municípios nos dias antecedentes à pesquisa e no próprio dia da aplicação. A etapa de digitação de dados pode ser feita nos municípios ou de maneira centralizada. Na II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, a entrada de dados foi feita localmente, em sistema informatizado que permitia, inclusive, estados e municípios obterem seus relatórios com indicadores sobre as práticas de alimentação infantil. As Chamadas Nutricionais conduzidas pelo Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS) optaram por centralizar e digitalizar os questionários para formar diretamente o banco de dados. Assim, ficaram garantidos a uniformidade de entrada de dados e o controle de qualidade do processo. Já na Chamada Neonatal optou-se pela digitalização dos questionários de maneira centralizada. A centralização, porém, requer logística complexa para garantir o envio tempestivo dos questionários. Por último, mas não menos importante, deve-se dar atenção especial à pactuação político-institucional. Em geral, a coordenação das chamadas nutricionais tem ficado a cargo do Governo Federal, em estreita parceria com governos estaduais e municipais.

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Tabela 11.1 Descrição das chamadas nutricionais realizadas e dos principais resultados dos indicadores nutricionais coletados na última década (Brasil, 2005-2013) Pesquisa

Ano

Chamada nutricional de crianças abaixo de 5 anos de idade do Semiárido brasileiro13-15

2005

Chamada nutricional de crianças abaixo de 5 anos de idade de assentamentos rurais da região Nordeste e do Norte de Minas Gerais13,16

2005

Chamada nutricional de crianças quilombolas abaixo de 5 anos de idade17-18

2006

População investigada

Amostra

Crianças abaixo de 5 anos de idade residentes em 323 municípios do Semiárido brasileiro

16.239

Crianças abaixo de 5 anos de idade residentes em 75 assentamentos de projetos de reforma agrária em todos os estados da região Nordeste e no Norte do estado de Minas Gerais

1.305

Crianças abaixo de 5 anos de idade residentes em 60 comunidades quilombolas localizadas em 22 estados

2.941

Principais resultados alcançados  Prevalência de deficiência de peso para idadea: 5,6%  Prevalência de deficiência de peso para estaturaa: 2,8%  Prevalência de deficiência de estatura para idadea: 6,6%  Família beneficiária do Bolsa Família: 35,2%  Prevalência de deficiência de peso para idadea: 8,6%  Prevalência de deficiência de peso para estaturaa: 7,3%  Prevalência de deficiência de estatura para idadea:15,5%  Família beneficiária do Bolsa Família: 38,9%  Prevalência de deficiência de peso para idadea: 8,1%  Prevalência de deficiência de peso para estaturaa: 2%  Prevalência de deficiência de estatura para idadea:11,6%  Prevalência de excesso de peso para estaturab: 3,9%  Família beneficiária do Bolsa Família: 51,7%

Chamada nutricional de crianças abaixo de 5 anos de idade da região Norte19

2007

Crianças abaixo de 5 anos de idade

14.416

 Prevalência de deficiência de peso para idadea: 5,2%  Prevalência de deficiência de peso para estaturaa: 3,4%  Prevalência de deficiência de estatura para idadea: 23,1%  Prevalência de excesso de peso para estaturab: 12,8%

II Pesquisa de prevalência de aleitamento materno nas capitais brasileiras e no Distrito Federal20

2008

Chamada neonatal da Amazônia Legal e do Nordeste21,22

2010

Crianças abaixo de 1 ano de idade de todas as capitais brasileiras e no Distrito Federal

34.366

 Prevalência de aleitamento materno na primeira hora de vida: 67,7%  Prevalência de aleitamento materno exclusivo em bebês abaixo de 6 meses: 41,0%  Mediana do aleitamento materno exclusivo em bebês abaixo de 6 meses: 54,1 dias

Crianças abaixo de 1 ano de idade de 252 municípios prioritários para a redução da mortalidade infantil em 17 estados da Amazônia Legal e do Nordeste

 Prevalência de deficiência de peso para idadea: 3,9%  Prevalência de deficiência de peso para estaturaa: 4,2%  Prevalência de deficiência de estatura para idadea: 9,5%  Família beneficiária do Bolsa Família 27%  Prevalência de aleitamento materno na primeira hora de vida: 64,0%  Prevalência de aleitamento materno exclusivo em bebês abaixo de 6 meses: 22,3%  Mediana do aleitamento materno exclusivo em bebês abaixo de 6 meses: 64 dias

a Menor

que –2,0 escores Z.

b Maior

que +2,0 escores Z.

Observação: para os estudos realizados nos anos de 2005 e 2006, foi utilizada a população de referência NCHS/OMS (1977). A partir de 2007, passou-se a usar o padrão OMS (2006).

Os gestores estaduais e municipais devem ser informados oficialmente sobre a execução da pesquisa e solicitados a fornecer apoio técnico e logístico. No âmbito dos estados, é interessante contar com uma equipe de coordenação formada por técnicos das Secretarias Estaduais de Saúde e professores das universidades locais. A pactuação com as coordenações de imunização nos três níveis é uma das mais importantes. O pressuposto básico e o compromisso maior de qualquer pesquisa desse tipo consistem em não interferir negativamente na vacinação. A dinâmica do trabalho de campo nos postos de vacinação deve ser planejada cuidadosamente para que tal interferência não ocorra.

Vantagens e limitações A realização de Chamadas Nutricionais durante os Dias Nacionais de Vacinação tem inúmeras vantagens, descritas a seguir.8

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Logística facilitada Organizar pesquisa de coleta de dados, principalmente antropométricos, é tarefa de difícil logística. Nas grandes pesquisas nacionais (p. ex., a POF), para a garantia de dados de qualidade, deve ser fornecido treinamento especializado a entrevistadores sem experiência nesse tipo de coleta de dados. Além disso, torna-se necessária a aquisição de equipamentos como balanças e estadiômetros, de preferência portáteis, para que as medidas antropométricas possam ser aferidas na ocasião da visita ao domicílio, unidade de referência de investigação nesse tipo de pesquisa. Já a realização de chamadas nutricionais evita que o investigador precise ir até o domicílio para coletar o dado. A população já vai buscar intencionalmente o posto de vacinação, o que facilita o acesso ao indivíduo a ser investigado. Nas campanhas de vacinação, existe grande envolvimento de funcionários das próprias secretarias de

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

saúde na administração da vacina. Esse mesmo tipo de funcionário pode ser envolvido na chamada nutricional, com a vantagem de já ser da área de saúde, o que facilita o treinamento. Como a campanha de vacinação desenrola-se principalmente em unidades básicas de saúde, normalmente o próprio equipamento antropométrico da unidade pode ser utilizado. Com isso, otimiza-se a execução logística e financeira da chamada nutricional.

Baixo custo Enquanto grandes pesquisas nacionais custam alguns milhões de reais, as chamadas nutricionais são muito mais baratas. Por aproveitarem a mobilização social já em curso, devido à campanha de vacinação, economiza-se em publicidade e divulgação. Normalmente, os dados gerados pelas chamadas nutricionais são de interesse do gestor de saúde da localidade. Isso faz com que as secretarias estaduais e municipais de saúde sejam parceiras da iniciativa, cedendo funcionários para a realização destas, sem ônus. Outra fonte de economia é a utilização do equipamento da própria unidade na chamada nutricional, o que evita gasto com compra de equipamentos, normalmente um dos itens mais caros no orçamento desse tipo de pesquisa.

Fomento de parcerias

ção de chamadas nutricionais neste caso possibilita a obtenção de uma informação de extrema relevância para a formulação de políticas públicas específicas.

Informação rápida A chamada nutricional é iniciativa de rápida elaboração e execução. Normalmente, o mais dispendioso é o tempo de preparação, no qual as parcerias devem ser estabelecidas e os treinamentos realizados. No entanto, esse processo é realizado facilmente em dois ou três meses. A coleta de dados é rápida e, em geral, restringe-se a um único dia. Após a coleta, a rapidez no tratamento e na análise dos dados dependerá da estrutura de que se dispõe. É factível que a pesquisa seja concebida, organizada e os primeiros resultados sejam divulgados em um período de seis meses.

Nível de desagregação Devido ao baixo custo das chamadas, é possível trabalhar com amostras maiores, o que possibilita a análise em menor nível de desagregação. De fato, a pesquisa sobre prevalência de aleitamento materno em 2008 tornou possíveis estimativas independentes em nível municipal, o que teria um custo proibitivo no caso de uma pesquisa de base domiciliar.

As chamadas nutricionais normalmente ultrapassam os limites da relação governo federal versus governo estadual e governos municipais. Para a realização de todas as chamadas nutricionais realizadas no Brasil, além de serem fortalecidos os laços entre as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde com os Ministérios, foram fomentadas parcerias inter- e intraministeriais, além de outras com a academia e organismos internacionais. A relação interministerial foi intensificada, principalmente entre o Ministério da Saúde e o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. No âmbito da saúde, para que uma chamada nutricional ocorra, é necessária uma estreita parceria entre a Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição (GCPAN), o Programa Nacional de Imunizações (PNI) e outras áreas ministeriais, como a da Saúde da Mulher e da Criança. Como ponto de apoio logístico e intelectual, a academia deve ser parceira nesse tipo de ação, e as universidades participam de todo o processo de planejamento, coleta e análise de dados das chamadas nutricionais. Podem ser também agregados a essa iniciativa organismos internacionais, a exemplo do Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância), parceiro em todas as chamadas, inclusive doando balanças para a chamada nutricional da região Norte, as quais posteriormente foram incorporadas ao patrimônio das Secretarias de Saúde envolvidas.

Limitações

Acesso a populações vulneráveis especiais

Em 2006, o Ministério da Saúde implantou em todas as 26 capitais de estados brasileiros e no Distrito Federal o Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel).23 Tal sistema pretende ser contínuo e monitorar anualmente os indicadores selecionados entre a população com 18 anos de idade ou mais. Entre várias perguntas, o Vigitel questiona sobre dados antropométricos (peso e altura) e consumo de determinados alimentos. Assim, de maneira ágil e razoavelmente precisa, tem sido possível estimar a prevalência de excesso de peso; obesidade; consumo regular de frutas, legumes

A campanha de vacinação volta-se para todas as crianças abaixo de 5 anos de idade, independentemente do local de residência. Em algumas populações, apenas um dia de vacinação não é factível para a cobertura desejada, principalmente por dificuldade de acesso, como é o caso de populações quilombolas, ribeirinhas e indígenas. Estas populações, a despeito de serem as tradicionalmente mais vulneráveis aos desvios nutricionais, normalmente são excluídas ou pouco mostradas nas pesquisas nacionais. A realiza-

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A possibilidade de viés de seleção é a principal preocupação nas pesquisas baseadas em Dias Nacionais de Vacinação. Como a cobertura vacinal é muito alta, diminui a chance desse tipo de viés. No Brasil, as coberturas são, em média, superiores a 95%. Ressalta-se, porém, que em algumas áreas de difícil acesso, sobretudo na região Norte, a cobertura vacinal não alcança mais do que 75%. Ademais, as campanhas de vacinação têm sido estendidas além do Dia Nacional – Dia D –, a fim de melhorar a cobertura, especialmente nas áreas de difícil acesso. Outra limitação é relativa ao tamanho do questionário, que precisa ser mantido o menor possível. A realização deste tipo de pesquisa fica, evidentemente, atrelada à decisão de manutenção (ou não) das campanhas de vacinação pelo Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde.

VIGILÂNCIA DE FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO PARA DOENÇAS CRÔNICAS POR INQUÉRITO TELEFÔNICO

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Desvios Nutricionais e Doenças Associadas a Carências, Excessos e Erros Alimentares 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

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Desnutrição Energético-Proteica, 153 Anemias Carenciais, 161 Hipovitaminose A, 171 Bócio e Cretinismo Endêmico: Moléstias Associadas à Carência Crônica de Iodo, 179 Dieta, Flúor e Cárie Dentária, 189 Deficiência de Folato e de Vitaminas do Complexo B na Gestação, 201 Beribéri, 211 Doença Celíaca, 219 Osteoporose, 223 Sobrepeso e Obesidade: Um Problema de Saúde Pública, 235 Hipertensão Arterial Sistêmica, 243 Diabetes Melito, 251 Doenças Cardiovasculares, 265 Câncer, 273

PARTE II

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CAPÍTULO

Bócio e Cretinismo Endêmico: Moléstias Associadas à Carência Crônica de Iodo

INTRODUÇÃO O iodo é um componente essencial dos hormônios produzidos pela glândula tireoide. Em forma de iodeto, encontra-se distribuído de maneira ampla, mas desigual, na superfície terrestre. Glaciações, enchentes e a erosão sofreram depleção do iodeto da superfície dos solos, fazendo com que a maior parte fosse encontrada nos oceanos, onde sua concentração é de cerca de 50µg/L. Os íons iodeto do meio marítimo são oxidados para iodo, que se volatiliza para a atmosfera e retorna ao solo com a chuva, completando o ciclo. No entanto, em várias regiões esse processo é lento e incompleto, fazendo com que os solos e a água potável apresentem conteúdo reduzido de iodo. As culturas agrícolas desenvolvidas nessas áreas apresentarão baixo teor iódico. Os humanos e os animais que delas se alimentarem tornar-se-ão deficientes em iodo. A concentração de iodo nessas plantas alimentícias pode situar-se em menos de 10µg/kg de peso seco, enquanto naquelas procedentes de solos suficientes é de aproximadamente 1mg/kg. As regiões pobres nesse elemento são comuns nas localizações montanhosas (p. ex., Alpes, Andes e Himalaia) e naquelas sujeitas a inundações, especialmente no sul e no sudeste da Ásia (p. ex., planície do rio Ganges no nordeste da Índia). A carência iódica afeta também o interior da Ásia Central, da África e do Leste Europeu, assim como algumas populações costeiras e insulanas. Essa insuficiência persistirá até que o iodo volte a entrar na cadeia alimentar, seja por sua adição ao sal ou pela diversificação dietética introduzida por produtos originários de áreas suficientes. O conteúdo nativo de iodo na maior parte dos alimentos e bebidas é baixo; os mais comumente consumidos fornecem de 3 a 80µg por porção. As principais fontes dietéticas nos EUA e na Europa são o pão e o leite. A fervura, o cozimento e o enlatamento de alimentos que contenham sal iodado provocam apenas pequenas perdas (≤10%) no teor de iodo. Este é também influenciado por compostos iodados usados na irrigação, em fertilizantes e rações animais. Os antissépticos utilizados para limpeza das latas coletoras de leite e úberes podem aumentar o conteúdo natural de iodo dos produtos lácteos. O iodeto é rápido e quase totalmente absorvido (>90%) no estômago e no duodeno. O iodato, amplamente utilizado na iodação do sal, é reduzido no intestino e absorvido como iodeto. Em geral, o iodo orgânico é digerido e o iodeto liberado, absor-

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Geraldo Medeiros-Neto

vido, mas se assimila cerca de 75% de uma dose oral de tiroxina (L-T4 levotiroxina) intactamente. A depuração tireóidea do iodo circulante varia conforme sua ingestão: quando o suprimento está adequado, ≤10% do elemento absorvido é capturado pela tireoide. Na carência crônica, esse percentual pode exceder 80%. Em circunstâncias normais, o iodo circulante exibe meia-vida de cerca de 10h, mas tal tempo se reduz na deficiência. Durante a lactação, a glândula mamária concentra iodo e o secreta no leite materno para prover o recém-nascido. O adulto saudável encerra 15 a 20mg de iodo, dos quais 70% a 80% encontram-se na tireoide. Na carência crônica, o conteúdo iódico tireóideo reduz-se a menos de 20µg. Em áreas suficientes, a tireoide adulta capta cerca de 60µg de iodo por dia para compensar as perdas e manter a síntese hormonal. O simportador de sódio/iodeto (NIS, do inglês sodium/iodide symporter, bomba de íons que ativamente transporta iodo por meio da membrana basolateral para dentro das células epiteliais tireoidianas) transfere iodeto para a glândula contra gradiente de concentração que corresponde a 20 a 50 vezes àquele do sangue (Figura 15.1). O iodo participa de 59% e 65% do peso da tri-iodotironina (T3) e da tiroxina (T4), respectivamente. A renovação é lenta: a meia-vida do T4 leva cerca de 5 dias e a do T3, 1,5 a 3 dias. Quando liberado, o iodo entra no pool circulante e pode ser novamente captado pela tireoide ou excretado pelo rim. Mais de 90% do iodo ingerido é fundamentalmente eliminado pela urina. A Tabela 15.1 apresenta a referência diária recomendada de iodo segundo o grupo etário.1 A necessidade durante a gravidez é maior devido ao aumento na produção hormonal de T4 para manter o eutireoidismo materno, por transferência fetal – especialmente no fim da gestação – e aumento provável na depuração renal de iodo Quando as necessidades mínimas de iodo não são alcançadas no dia a dia em determinado segmento populacional, podem surgir várias anormalidades funcionais, particularmente atraso no desenvolvimento pondoestatural. As mais comuns são: alteração funcional da tireoide (com queda de T4 sérico e elevação do hormônio estimulador da tireoide [TSH]) e aumento da glândula tireoide, inicialmente difuso, que tende a progredir para nodular se a carência iódica permanecer crônica. Tal fenômeno é denominado bócio endêmico. Embora seja facilmente visível a distância, o bócio tem menor consequência médica para o indivíduo. Mais importante é o retardamento mental (30%), que atinge tanto o

BÓCIO E CRETINISMO ENDÊMICO: MOLÉSTIAS ASSOCIADAS À CARÊNCIA CRÔNICA DE IODO

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Peroxidase tireóidea TG I–

Incorporação de iodeto

TG DIT MIT

TG T4 T3

Conjugação

Endocitose

I–

Desalogenação

NIS

I–

Na+

Proteólise da TG Desiodase T4 DIT MIT

T4 e T3 circulares

Sangue

Figura 15.1 O iodeto (I–) é transportado ativamente ao tireócito pelo simportador de sódio/iodeto (NIS) na membrana basal e migra para a membrana apical. É oxidado pela enzima tireoperoxidase (TPO) com apoio do catalisador peróxido de hidrogênio (H2O2) e liga-se aos resíduos tirosil da tireoglobulina (TG) para gerar os precursores hormonais monoiodotirosina (MIT) e di-iodotirosina (DIT). Estes se conjugam para formar a tiroxina (T4) e a tri-iodotironina (T3) na molécula de TG presente no lúmen folicular. A TG entra na célula folicular por endocitose e sofre digestão enzimática liberando T4 e T3 na circulação, enquanto o iodo da MIT e da DIT é reciclado

Tabela 15.1 Ingestão recomendada de iodo conforme a idade ou o grupo populacional US Institute of Medicine

Ingestão de iodo (mg/dia)

Crianças: 0 a 12 meses de vida

110 a 130

Crianças: 1 a 8 anos de idade

Crianças: 9 a 13 anos de idade

120

Crianças: ≥14 anos de idade e adultos

150

Gravidez

220

Lactação

290

Organização Mundial da Saúde

Ingestão de iodo (mg/dia)

Crianças: 0 a 5 anos de idade

Crianças: 6 a 12 anos de idade

120

Crianças: ≥12 anos de idade e adultos

150

Gravidez

250

Lactação

250

Fonte: adaptada de Zimmermann et al., 2008.1

feto quanto o recém-nascido, prolongando-se pela fase escolar, a adolescência e a idade adulta, levando as crianças a terem baixo rendimento escolar, dificuldade de adaptação social, incapacidade relativa de trabalho na vida adulta e até sérios problemas cognitivos. Notam-se, ainda, queda da fertilidade da população feminina jovem, aumento da mortalidade perinatal e da mortalidade infantil. Em muitas áreas endêmicas, notou-se hipotireoidismo na adolescência com queda do desenvolvimento pondoestatural, que

15-Nutricao em Saude Publica - 2a ed.indd 180

leva ao nanismo (Tabela 15.2). Todas essas complicações e morbidades associadas foram agrupadas sob a denominação de moléstias associadas à carência de iodo (MACI; ou IDD, do inglês iodine deficiency disorders). Elas são obstáculos ao desenvolvimento social, econômico e mental da população que se encontra sob risco, representando grave problema de saúde pública.2-6 Estima-se que cerca de 2 bilhões de pessoas em vários países estejam, atualmente, em carência iódica de maior ou menor grau (Figura 15.2). Na Tabela 15.3, está indicada a prevalência mundial de deficiência de iodo em 2007, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).6

ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS O problema socioeconômico provocado pela carência crônica de iodo é de elevada magnitude, uma vez que, segundo se calcula, 30 milhões de pessoas no mundo inteiro são totalmente incapacitadas para o convívio social, para o aprendizado e para o trabalho, por apresentarem grave retardo mental.2 Provavelmente, cerca de dez vezes esse número de indivíduos teria disfunção cerebral de alguma intensidade, com menor massa cerebral, decréscimo de células de Purkinje, menor coordenação motora e diminuição da audição para tons agudos.7-9 Estudos experimentais em roedores confirmaram que alterações neurológicas e cocleares surgem, com frequência, em gestação sob carência de iodo.10,11 O diagnóstico e o tratamento das MACI elevam as despesas e os custos para população, que são bastante expressivos. Como exemplo, pode-se citar que o custo anual para

180

21/09/2016 18:03:29

Tabela 15.2 Morbidade variável das moléstias associadas à carência de iodo Fetos

Tabela 15.3 Prevalência aproximada da deficiência de iodo em 2007, segundo a OMS População com excreção urinária de iodo <100µ/L

 Aborto frequente  Prematuridade  Anomalias congênitas  Mortalidade perinatal

Proporção da população em geral (todos os grupos etários) [milhões]

Regiões

 Alterações neurológicas  Retardamento

Proporção de crianças em idade escolar (6 a 12 anos) [milhões]

 Surdez congênita

África

41 [313]

41 [58]

 Cretinismo endêmico

Américas

11 [98]

11 [12]

Recém-nascidos

 Bócio congênito

Mediterrâneo (oriental)

47 [259]

49 [43]

Pré-escolares

 Hipotireoidismo neonatal

Adolescentes

Adultos

Europa

52 [460]

52 [39]

Ásia (sudeste)

30 [504]

30 [73]

 Bócio difuso

Pacífico (ocidental)

21 [375]

23 [42]

 Bócio, hipotireoidismo, nódulos

Total mundial

31 [2.000]

 Retardo pondoestatural

 Rebaixamento mental, surdez

31 [264]

Fonte: adaptada de De Benoist et al.,

2008.6

Deficiência leve de iodo Deficiência moderada de iodo Condição nutricional ótima de iodo Condição nutricional mais que adequada de ingestão de iodo Excesso de iodo Dados nacionais não disponíveis

Figura 15.2 Distribuição global da nutrição adequada ou não de iodo em todo o mundo. A classificação das diversas regiões é fornecida pela legenda, indo de deficiência grave a provável excesso de iodo nutricional. Observa-se que 30% da população mundial (2 bilhões) sofre de deficiência de iodo, que está presente em 84 países

o diagnóstico e o tratamento de bócio endêmico chegou a 900 milhões de marcos alemães (cerca de 562 milhões de dólares) na Alemanha unificada. Nesse total, não foi incluído o custo do diagnóstico e do tratamento de hipotireoidismo neonatal, disfunção neurológica ou auditiva ou nódulos tireóideos. A conclusão é óbvia: a prevenção e a profilaxia da carência iódica são mais fáceis e mais exequíveis, em comparação ao enorme custo de se diagnosticar e tratar suas consequências. A estimativa de custo de um programa efetivo de iodação do sal que abranja toda a população é de 2 a 8 centavos de dólar norte-americano por pessoa ao ano. Na Tabela 15.4, encontram-se os percentuais de domicílios, em nível internacional, com acesso ao sal iodado em 2007, segundo a OMS.12

15-Nutricao em Saude Publica - 2a ed.indd 181

Tabela 15.4 Porcentagem de domicílios com acesso ao sal iodado em 2007, segundo a OMS Proporção aproximada de domicílios com acesso ao sal iodado (%)

Regiões África

Américas

Mediterrâneo (oriental)

Europa

Ásia (sudeste)

Pacífico (ocidental)

Total mundial Fonte: adaptada de Unicef,

70 2009.12

181

BÓCIO E CRETINISMO ENDÊMICO: MOLÉSTIAS ASSOCIADAS À CARÊNCIA CRÔNICA DE IODO

21/09/2016 18:03:30

NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

FISIOPATOLOGIA DA DEFICIÊNCIA CRÔNICA DE IODO A adaptação da glândula tireoide à carência relativa ou absoluta de iodo envolve razoável número de ajustes bioquímicos e fisiológicos que, em última instância, irão resultar na manutenção, em limites normais, de concentrações plasmáticas e, possivelmente, intracelulares de T3. Os mecanismos que a adaptação à carência crônica de iodo envolve estão apresentados na Tabela 15.5.

Tabela 15.5 Mecanismos envolvidos na adaptação à carência crônica de iodo  Eleva-se a depuração plasmática de iodeto  Ocorre hiperplasia da tireoide com alterações morfológicas  Alteram-se os depósitos glandulares de iodo e modifica-se a síntese de tireoglobulina  O conteúdo de aminoácidos iodados glandulares é modificado  Eleva-se a conversão periférica de T4 em T3  Aumentam a síntese e a liberação do hormônio estimulador da tireoide

comparação a 10mg/g em normais). Concomitantemente, o ritmo metabólico do iodo na unidade folicular é muito mais rápido, a julgar por estudos realizados com iodo radioativo.8 Por outro lado, argumenta-se que a síntese de tireoglobulina (TG) pode estar alterada por eventual produção de molécula proteica defeituosa em sua configuração espacial, levando à menor síntese de T4.

Modificações dos aminoácidos iodados Nota-se elevação de monoiodotirosina (MIT) em detrimento de di-iodotirosina (DIT), ao lado do progressivo aumento de T3 com relação ao T4. Tais efeitos são mediados por alterações estruturais da TG. Esta proteína iodada apresenta diversas alterações em suas qualidades físico-químicas, condizentes com a possibilidade de, conforme já foi dito, ocorrerem distorções em sua configuração espacial. Mais raramente, pode-se ter síntese e liberação de moléculas de TG anômalas. O nível inadequadamente baixo de iodação da TG e o aumento do estímulo por TSH levam à síntese, preferencialmente, de T3.8 Nota-se, portanto, que, enquanto o nível sérico de T3 é normal ou elevado, os valores séricos de T4 estão constantemente baixos.

Maior depuração sérica de iodeto

Aumento na conversão periférica de T4 para T3

É o mecanismo adaptativo mais importante pelo qual a glândula tireoide consegue manter concentração constante de iodo glandular frente à carência deste halogênio. A captação de iodeto elevase substancialmente sob ação do TSH e a captação absoluta de iodeto (AIU, do inglês absolute iodide uptake), representada pela massa de iodeto disponível na glândula por unidade de tempo, aumenta concomitantemente. Todavia, o processo adaptativo tende a decrescer com o tempo, devido à progressiva deterioração morfológica da tireoide, passando de hiperplasia difusa para multinodular, quando o bócio perde a eficiência adaptativa.

Existe maior conversão de T4 para T3 no córtex cerebral, enquanto no fígado ocorre o fenômeno inverso. Dessa maneira, tecidos vitalmente dependentes dessa conversão (tais como o cérebro) podem ficar a salvo das consequências funestas da falta de T3 intracelular, sobretudo nas primeiras semanas de vida extrauterina.

Hiperplasia da glândula tireoide Sob ação do TSH elevado, inicia-se o processo de hiperplasia, ou seja, evolução do volume celular por aumento do número das unidades foliculares. Mais tarde, podem surgir folículos com certa autonomia para captação de iodo (áreas “quentes” ao cintilograma) independentemente de TSH endógeno. Existe possibilidade de que tais unidades foliculares autônomas sejam decorrentes de mutações no gene codificador para o receptor de TSH, ditas constitutivas (independentes de TSH), com incremento de função. Segundo estudo minucioso de Knobel et al. (1993),13 após evolução da hiperplasia para aspecto morfológico de nodularidade, as áreas nodulares da mesma glândula exibem captação de iodo e geração de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) muito diferentes entre si, o que confirma a heterogeneidade funcional no bócio endêmico.

Alterações nos depósitos de iodo e na síntese de tireoglobulina Existe uma drástica redução da concentração de iodo quando os valores são expressos em iodo/grama de tecido (1 a 2,5mg/g em

15-Nutricao em Saude Publica - 2a ed.indd 182

Elevação da produção de TSH O progressivo declínio da síntese de T4 em prejuízo da secreção preferencial de T3 leva à eventual queda relativa da concentração de T4 intracelular no tirotrofócito hipofisário. Na ausência de T4 (substrato) para conversão em T3, existe menor efeito retrorregulador sobre a expressão gênica e na síntese do TSH. Livre do efeito supressor, a hipófise passa a liberar, continuamente, o TSH endógeno que irá estimular a glândula tireoide com todas as conse quências indicadas (Figura 15.3).

EXAMES LABORATORIAIS E POR IMAGEM Vários testes laboratoriais foram propostos para o estudo e a avaliação funcional da carência crônica de iodo e suas consequências.8,14 A captação de iodo radioativo (¹³¹I) é geralmente muito elevada, tanto precoce quanto tardiamente (em 24h >50%). A captação de radioiodo guarda relação significativa e inversa com a excreção urinária de iodo (131I), ou seja, quanto menor a iodúria, maior o valor de captação de 131I. O nível de T3 sérico é, em geral, normal ou elevado, concomitante com valores baixos de T4 total e T4 livre. Tal fato conduz a valores séricos de TSH elevados ou, quando normais, a respostas exageradas e prolongadas ao estímulo pelo TSH. Geralmente, os níveis de TG sérica são elevados e têm significativa relação com o volume glandular (Figura 15.4).

182

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Câncer

25 273

CÂNCER

Letícia De Nardi Campos Lilian Mika Horie Claudia C. Alves Dan L. Waitzberg

 Câncer do sistema nervoso central (SNC): câncer com iní-

INTRODUÇÃO

cio em tecido cerebral ou da medula espinal.

Câncer é o termo utilizado para designar doenças nas quais células anormais dividem-se de maneira descontrolada e tornam-se capazes de invadir outros tecidos. As células cancerígenas podem espalhar-se para outras partes do corpo através do sangue ou do sistema linfático. Existem mais de 100 diferentes tipos de câncer. A maioria dos cânceres recebe o nome do órgão ou do tipo de célula em que teve origem – por exemplo, o câncer originário do cólon denomina-se câncer de cólon; o câncer originário de células epiteliais da pele recebe a denominação “carcinoma epitelial”.1 As principais categorias de câncer são:1  Carcinoma: câncer originário da pele ou de tecidos epiteliais.  Sarcoma: câncer originário dos ossos, da cartilagem, do teci-

do adiposo, do tecido muscular ou de qualquer outro tecido conjuntivo.  Leucemia: tipo de câncer com início em tecidos produtores

de células sanguíneas, como a medula óssea, e que acarreta produção de células sanguíneas anormais.  Linfoma e mieloma: câncer originário de células do sistema

imunológico.

ESTATÍSTICAS SOBRE O CÂNCER Segundo estimativas da Agência Internacional para Pesquisa em Câncer, da Organização Mundial da Saúde (OMS/WHO), em todo o mundo, 14,1 milhões de novos casos de câncer ocorreram em 2012, com um total de 8,2 milhões mortes.2 Os principais tipos de câncer variam entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Em países desenvolvidos, os tipos de câncer mais frequentes na população masculina foram próstata, pulmão e cólon e reto; e mama, cólon e reto e pulmão entre as mulheres. Nos países em desenvolvimento, os três cânceres mais frequentes em homens foram pulmão, estômago e fígado; e mama, colo do útero e pulmão nas mulheres.3 No Brasil, a mortalidade proporcional por neoplasias cresceu consideravelmente ao longo das últimas décadas, acompanhando o crescimento da mortalidade relacionada com as doenças do aparelho circulatório e as causas externas, ao mesmo tempo em que diminuíram as mortes por doenças infectoparasitárias.4 Esse perfil da mortalidade retrata a transição epidemiológica e demográfica verificada em nosso país, como se pode observar na Figura 25.1.

100 90

Causas externas

Percentual (%)

Neoplasias

Digestivas

Respiratórias

50 40

Circulatórias

Infectoparasitárias

Outras causas

10 0 1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

Figura 25.1 Mortalidade proporcional por grandes grupos de causas no Brasil (1930 a 2004) Fonte: adaptada de Inca, 2006.4

25-Nutricao em Saude Publica - 2a ed.indd 273

2000

2004

CAPÍTULO

21/09/2016 18:16:23

NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Esse perfil de mortalidade proporcional apresenta variações entre homens e mulheres. Na mortalidade masculina, as causas externas estão em segundo lugar, com 18%, e as neoplasias ficam em terceiro, com 12,8%. Entre as mulheres, as neoplasias aparecem em segundo lugar, com 15,1%, e as causas mal definidas em terceiro, com 13%. Em 2004, os cânceres de pulmão e de próstata foram os responsáveis pela 10a e pela 11a causas de morte entre as mais importantes entre homens no país. Enquanto isso, entre as mulheres os tumores de mama e de pulmão aparecem como a 7a e a 11a causas isoladas de morte, entre as mais importantes, conforme ilustra a Tabela 25.1.

Tabela 25.1 Mortalidade proporcional pelas 15 principais causas específicas*, segundo CID-BR e sexo no Brasil Homens

Observa-se entre os homens um crescimento das taxas ajustadas de câncer de pulmão, próstata e intestino e uma diminuição do câncer de estômago, que 25 anos atrás, era a principal causa de morte por câncer entre os homens (Figura 25.2). Entre as mulheres, observa-se crescimento das taxas ajustadas de câncer de mama, pulmão e intestino e, assim como entre os homens, diminuição do câncer de estômago (Figura 25.3). Esse dado pode ser reflexo da melhora nas condições de conservação dos alimentos. A mortalidade por câncer do colo do útero permanece estável no período. Destaca-se o crescimento da mortalidade por câncer de pulmão, hoje em segundo lugar, reflexo do aumento do tabagismo entre as mulheres nas últimas décadas. Foram estimados pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) para o bienio 2016-2017 cerca de 600 mil novos casos de câncer no Brasil. O câncer de pele do tipo não melanoma (180 mil casos novos) será o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (61 mil) em homens e mama em mulheres (58 mil) (Tabela 25.2).3

Doenças isquêmicas do coração

8,4

Doenças cerebrovasculares

7,8

Agressões

7,5

Acidentes de transporte

4,9

Doenças crônicas das vias respiratórias inferiores

3,8

Pneumonia

3,2

Doenças do fígado

Diabetes melito

2,8

Doenças hipertensivas

Neoplasia maligna de traqueia, brônquios e pulmões

2,4

Neoplasia maligna da próstata

1,6

Transtorno respiratório e cardiovascular específico do período perinatal

1,5

Cerca de 30% dos casos de câncer podem ser prevenidos, de acordo com Danaei et al. (2005),7 se forem modificados ou evitados os principais fatores de risco para câncer, como:

Neoplasia maligna do estômago

1,3

 Uso de cigarro ou tabaco.

Doença por vírus da imunodeficiência humana (HIV)

1,3

 Ter sobrepeso ou obesidade.

Lesões autoprovocadas voluntariamente

1,1

Subtotal masculino

52,6

Mulheres

Doenças cerebrovasculares

10,4

Doenças isquêmicas do coração

8,5

Diabetes melito

5,2

Pneumonia

4,2

Doenças hipertensivas

3,8

Doenças crônicas das vias respiratórias inferiores

3,7

Neoplasia maligna de mama

2,3

Acidentes de transporte

1,5

Transtorno respiratório e cardiovascular específico do período perinatal

1,5

Sepse

1,4

Neoplasia maligna de traqueia, brônquios e pulmões

1,3

Neoplasia maligna de cólon, reto e ânus

1,2

Doenças do fígado

1,1

Neoplasia maligna do colo do útero

Insuficiência renal

Subtotal feminino

48,3

* Foram retiradas as informações referentes a sinais e sintomas mal definidos e diagnósticos imprecisos. Fonte: adaptada de Inca, 2006.4

25-Nutricao em Saude Publica - 2a ed.indd 274

FATORES DE RISCO O câncer pode originar-se por fatores externos ou por fatores internos. A Figura 25.4 traz alguns exemplos de fatores externos e internos. Esses fatores causais podem atuar em conjunto ou em sequência para o início ou a promoção da carcinogênese. Muitas vezes, podem ser necessários mais de dez anos entre a exposição ao fator externo e a detecção do câncer.6

 Baixo consumo de frutas e vegetais.  Baixo nível de atividade física (sedentarismo).  Consumo de álcool.  Infecção por papilomavírus humano (HPV).  Poluição ambiental.

As Tabelas 25.3 e 25.4 abordam de maneira sucinta os diferentes fatores de risco associados ao câncer.

PREVENÇÃO Apesar de ser muito grave, o câncer é uma doença de caráter preventivo, ou seja, pode e deve ser prevenido. Estimativas apontam que 30% a 40% dos casos de câncer poderiam ser evitados – porcentagem que representa 3 a 4 milhões de pessoas no mundo. Desse percentual passível de prevenção, temos que, de acordo com a Sociedade Americana de Câncer, todos os cânceres causados por tabagismo e consumo excessivo de álcool poderiam ser totalmente evitados.6 Um terço das mortes por câncer relaciona-se com obesidade, sobrepeso, atividade física e nutrição. Portanto, a prevenção também é possível. A Tabela 25.5 contém estimativas que dimensionam quanto do câncer no Brasil poderia ser preveni-

274

21/09/2016 18:16:24

2011

2012

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

1984

1981

1982

1979

1980

Taxas ajustadas

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Anos Brônquios e pulmões

Estômago

Próstata

Esôfago

Fígado e vias biliares intra-hepáticas

Figura 25.2 Taxas de mortalidade das cinco localizações primárias mais frequentes em 2012, ajustadas por idade, pela população mundial, por 100.000 homens, no Brasil, entre 1979 e 2012 Fonte: adaptada de MS/SVS/Dasis/CGIAE/Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM); MP/Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); MS/Inca/ Conprev/Divisão de Vigilância, 2014.5 14

Taxas ajustadas

12 10 8 6 4

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

1982

1981

1979

1980

Anos Mamas

Colo do útero

Brônquios e pulmões

Estômago

Cólon

Figura 25.3 Taxas de mortalidade das cinco localizações primárias mais frequentes em 2012, ajustadas por idade, pela população mundial, por 100.000 mulheres, no Brasil, entre 1979 e 2012 Fonte: adaptada de MS/SVS/Dasis/CGIAE/Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM); MP/Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); MS/Inca/ Conprev/Divisão de Vigilância, 2014.5

Tabela 25.2 Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para 2016-2017 por sexo, exceto pele não melanoma* Homens Localização primária Próstata

Mulheres

Casos novos

Localização primária

Casos novos

61.200

28,6%

Mama feminina

57.960

28,1%

Traqueia, brônquio e pulmão

17.330

8.1%

Cólon e reto

17.620

8,6%

Cólon e reto

16.660

7,8%

Colo do útero

16.340

7,9%

Estômago

12.920

6,0%

Traqueia, brônquio e pulmão

10.890

5,3%

Cavidade oral

11.140

5,2%

Estomago

7.600

3,7%

Esôfago

7.950

3,7%

Corpo do útero

6.950

3,4%

Bexiga

7.200

3,4%

Ovário

6.150

3,0%

Laringe

6.360

3,0%

Glandula tireoide

5.870

2,9%

Leucemias

5.540

2,6%

Linfoma não Hodgkin

5.030

2,4%

Sistema nervoso central

5.440

2,5%

Sistema nervoso central

4.830

2,3%

* Números arredondados múltiplos de 10. Fonte: adaptada de Inca, 2015.3

25-Nutricao em Saude Publica - 2a ed.indd 275

275

CÂNCER

21/09/2016 18:16:25

NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Desenvolvimento de câncer em adultos

Externos    

Internos  Condições imunológicas  Mutações decorrentes do metabolismo  Hormônios

Tabaco/cigarro Produtos químicos Radiação Microrganismos infecciosos

 Mutação genética

Figura 25.4 Fatores externos e internos causais que podem contribuir para o desenvolvimento de câncer em adultos

do, se os padrões alimentares e de atividade física mais saudáveis, seguidos por uma parte da população brasileira, fossem seguidos por todos. Além disso, os cânceres relacionados com agentes infecciosos também podem ser prevenidos por meio de mudanças comportamentais, vacinas ou tratamento adequado (p. ex., antibióticos). Por fim, muitos casos de câncer de pele podem ser evitados por meio de adequada proteção solar e não utilização de bronzeamento artificial.6 O câncer é uma doença de genes vulneráveis à mutação, especialmente durante o longo período da vida humana. No entanto, as evidências mostram que apenas uma pequena parcela dos cânceres é herdada. Os fatores ambientais (externos) são mais importantes e podem ser modificados.

Em 2007, foi elaborado pelo WCRF/AICR relatório sobre como os alimentos, a nutrição, a atividade física e a composição corporal representam fatores de risco para câncer.13 Seu objetivo foi examinar toda a pesquisa pertinente, usando métodos meticulosos, para gerar uma série de recomendações sobre alimentos, nutrição e atividade física voltadas para a redução do risco de câncer e adequadas a todas as sociedades. O relatório foi realizado em diversos estágios. Primeiro, uma força-tarefa de especialistas desenvolveu um método para revisão sistemática da volumosa literatura científica. Depois, equipes de pesquisa coletaram e examinaram a literatura com base nessa metodologia. Por último, um painel de especialistas avaliou e julgou as evidências, elaborando-se recomendações. Os resultados estão publicados no relatório completo,13 em versão resumida, traduzida para o português pelo Inca.16 Esse relatório constitui um guia para futuras pesquisas científicas, programas de educação em prevenção de câncer e políticas de saúde no mundo. Ele fornece uma base sólida de evidências para consulta e uso por gestores, profissionais de saúde ou indivíduos informados e interessados. As metas de saúde pública e as recomendações pessoais feitas pelo painel são apresentadas a seguir como uma contribuição significativa voltada para a prevenção e o controle do câncer em todo o mundo.

Recomendações do WCRF/AICR 2007 A Tabela 25.6 apresenta as metas e recomendações feitas pelo painel do WCRF/AICR. As metas de saúde pública são para as populações e, dessa maneira, para profissionais de saúde. Já as recomendações são para pessoas, como comunidades, famílias e indivíduos.

Tabela 25.3 Fatores de risco causais associados ao câncer Fatores de risco causais

Fumar cigarro ou usar tabaco

Décadas de pesquisa estabeleceram de modo consistente forte associação entre o uso de tabaco e diversos tipos de câncer.8 Especificamente, o fumo de cigarros tem sido reconhecido como causa de câncer de pulmão, cavidade oral, esôfago, bexiga, rim, pâncreas, estômago, colo do útero e leucemia mielogênica aguda.9 As estimativas apontam que o fumo de cigarro é responsável por 30% das mortes decorrentes de câncer nos EUA10

Infecção

Estimativas indicam que cerca de 18% das causas de câncer no mundo devem-se a agentes infecciosos, com maior porcentagem nos países em desenvolvimento (26%) do que nos países desenvolvidos (8%).11 HPV, vírus da hepatite C, vírus Epstein-Barr e Helicobacter pylori são exemplos de agentes infecciosos causadores de câncer

Radiação

Exposição à radiação, principalmente radiação ultravioleta e radiação ionizante, são maneiras causais de câncer claramente estabelecidas. A exposição à radiação solar ultravioleta é a principal causa de câncer de pele do tipo não melanoma, considerado o tipo mais comum de doença maligna na população humana12

Tabela 25.4 Fatores de risco/protetores com relativa associação ao câncer Fatores de risco/ protetores com relativa associação ao câncer (ver seção Prevenção para abordagem mais ampla)

Dieta

Avaliação do possível papel da dieta alimentar compreende fatores que podem estar envolvidos na proteção e outros fatores que podem estar envolvidos no aumento do risco de câncer. Um recente documento publicado pelo The World Cancer Research Fund/American Institute of Cancer Research (WCRF/AICR) avaliou as evidências existentes do papel da dieta na proteção do câncer13

Álcool

Segundo o relatório do WCRF/AICR, o consumo de bebidas alcoólicas foi o fator com mais forte evidência para aumento do risco de câncer. A evidência – da ingestão de bebidas alcoólicas – foi considerada “convincente” para aumento do risco de câncer de boca, esôfago, mama e colorretal (em homens)13

Atividade física

Evidências epidemiológicas sugerem que pessoas fisicamente ativas correm menor risco de certos tipos de câncer do que pessoas sedentárias. No relatório do WCRF/AICR, foram consideradas “convincentes” as evidências de que aumento na atividade física reduz o risco de desenvolvimento de câncer colorretal13

Obesidade

A obesidade tem sido cada vez mais reconhecida como importante fator de risco para câncer. A gordura corporal tem sido relacionada com câncer de mama na pós-menopausa, além de câncer de esôfago, pâncreas, colorretal, endométrio e renal.13 Um estudo prospectivo realizado por Flegal et al. (2007),14 ao avaliarem o efeito da obesidade e mortalidade por câncer, observou que a obesidade estava associada a aumento do risco para determinados tipos de câncer, mas não como causa geral de mortalidade por câncer. Se essa associação entre obesidade e câncer for causal (ainda a ser estabelecida), o aumento da prevalência de obesidade no mundo pode significar um desafio nos esforços de prevenção do câncer

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nhecimento coletivo da patologia do câncer e das suas interações com alimentos, nutrição, atividade física e composição corporal. Em nenhum caso, as evidências específicas sobre sobreviventes de câncer são suficientemente claras para se fazer julgamentos ou recomendações concretas para sobreviventes de câncer. O tratamento para muitos cânceres tem-se tornado progressivamente mais bem-sucedido e, assim, os sobreviventes de câncer estão vivendo cada vez mais tempo – o suficiente para desenvolverem novos cânceres primários ou outras doenças crônicas.

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plásica agressiva. No entanto, muitas vezes, a terapia nutricional não consegue restabelecer o processo de perda tecidual nem o equilíbrio energético do organismo de pacientes com caquexia em virtude das alterações no metabolismo de nutrientes derivados do próprio tumor.26 É de interesse identificar, começando pela avaliação nutricional, quais pacientes podem se beneficiar com a terapia nutricional e quais necessitam de abordagem especializada com modulação nutricional metabólica.

Triagem e avaliação nutricional

ABORDAGEM TERAPÊUTICA NUTRICIONAL DO PACIENTE COM CÂNCER A alteração do estado nutricional é muito frequente no paciente oncológico. A desnutrição pode manifestar se em todos os tipos de câncer, e sua intensidade varia conforme o tipo e a localização do tumor maligno.17 Estima-se que 25% a 50% dos pacientes com câncer apresentam-se desnutridos no momento do diagnóstico, e a desnutrição isoladamente é responsável por um quinto das mortes em pacientes com neoplasia maligna. A expressão máxima da desnutrição em câncer é a caquexia. Clinicamente, a caquexia manifesta-se em decorrência de diferentes condições como alterações da sensibilidade do paladar, saciedade precoce, anorexia, perda de peso e fraqueza. Isso resulta em atrofia muscular esquelética, miopatia, perda rápida de tecido gorduroso, atrofia de órgãos viscerais e anemia.18 O grau e a prevalência da desnutrição dependem também do tipo e do estágio do tumor, dos órgãos envolvidos, do tipo de terapia antineoplásica utilizada e da resposta do paciente. A desnutrição é mais frequente em câncer de pâncreas, pulmão e trato gastrintestinal, embora esteja presente na maioria dos tumores malignos.19,21 A desnutrição em câncer está associada a taxas mais altas de morbidade e mortalidade,6,7 maior risco de infecção, maior tempo de hospitalização, piora da qualidade de vida, menor resposta à quimioterapia e à radioterapia e maior custo hospitalar.22-25 No Brasil, a incidência de desnutrição em pacientes com câncer e suas consequências foram abordadas em estudo multicêntrico nacional por meio do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (Ibranutri), realizado com 4 mil pacientes internados pela rede do Sistema Único de Saúde (SUS) em hospitais de grandes cidades brasileiras, que encontrou desnutrição em 47,6% dos enfermos. Os autores identificaram 794 pacientes (19,9%) com câncer nessa casuística. A incidência de desnutrição entre os pacientes com câncer foi maior do que entre os internados por outras doenças [desnutridos com câncer (66,9%) versus desnutridos sem câncer (40,7%), p<0,01].20 No mesmo estudo, observou-se que a intensidade da desnutrição grave nos pacientes com câncer foi duas vezes maior do que naqueles sem câncer. As consequências da desnutrição no câncer são as mesmas do que para pacientes sem câncer, mas há uma particularidade: a desnutrição no câncer pode prejudicar o resultado de medidas terapêuticas como cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Com o objetivo de prevenir o desenvolvimento da caquexia do câncer, a terapia nutricional é frequentemente instituída, sobretudo durante o pré-, o pós- ou o perioperatório e períodos de terapia antineo-

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O objetivo da triagem e da avaliação nutricional é identificar os pacientes que podem se beneficiar do aconselhamento e da intervenção dietéticos, bem como determinar a gravidade e a(s) causa(s) da desnutrição. Além disso, deve-se identificar os pacientes sob risco de complicações relacionadas com a quimioterapia, a radioterapia e/ou a cirurgia e avaliar a eficácia da terapia nutricional.27 A avaliação nutricional deve ser realizada com frequência, e a intervenção nutricional, iniciada tão logo os déficits nutricionais sejam detectados.28 As variáveis e os indicadores nutricionais usados devem ter sensibilidade e especificidade para se reavaliar o estado nutricional durante a doença a partir do diagnóstico até a remissão ou a cura, após intervenção terapêutica específica. Assim, a avaliação nutricional deve ser combinada com cuidadosa avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida, de modo que a intervenção nutricional seja corretamente adaptada para que se alcancem as necessidades individuais dos pacientes.27 Triagem e avaliação nutricional devem fazer parte da avaliação inicial global do paciente com câncer. Os questionários clínicos subjetivos não são invasivos, têm baixo custo e podem ser facilmente realizados em curto espaço de tempo, com o benefício de identificar pacientes que estão desnutridos ou sob risco de desnutrir-se. Ferramentas clínicas têm sido propostas para se realizar a triagem nutricional de pacientes que necessitam de simples assistência e daqueles que necessitam de terapia nutricional imediata mais específica. A avaliação nutricional subjetiva global (ANSG) é um instrumento frequentemente utilizado para avaliar o estado nutricional de pacientes hospitalizados. Trata-se de um método clínico, desenvolvido por Detsky et al. (1987)29 e que pode avaliar o risco nutricional e identificar pacientes que necessitam de terapia nutricional mais específica. Devido ao frequente quadro de desnutrição apresentado por pacientes oncológicos, Ottery (1996)30 adaptou a avaliação subjetiva global para ser aplicada especificamente em pacientes com câncer, com o nome de avaliação subjetiva global do estado nutricional produzida pelo paciente (ASG-PPP).31 A triagem de risco nutricional (NRS – nutritional risk screening) é um questionário válido para adultos hospitalizados em diferentes condições, como pacientes cirúrgicos, clínicos, ortopédicos e com câncer, entre outros, composto de itens que envolvem a rápida avaliação da perda de peso, IMC, apetite, habilidade na ingestão e absorção de nutrientes.32 Após essa primeira parte da avaliação nutricional, os pacientes devem ser submetidos a uma análise completa do seu estado nutricional por meio de métodos objetivos para obter dados antropométricos, sobre composição corpórea e bioquímicos.27

CÂNCER

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Entre as medidas antropométricas mais utilizadas na prática clínica para avaliação do estado nutricional dos pacientes oncológicos, podemos obter dados do peso corpóreo, estatura, IMC, espessura de dobras cutâneas, circunferência do braço e área muscular do braço. O peso corporal tem importante valor clínico na avaliação do estado nutricional do paciente oncológico. Pode haver perda de peso maior que 10% em até 45% dos pacientes adultos hospitalizados com câncer.33 A porcentagem de perda do peso (%PP), obtida a partir da fórmula: %PP = [(peso atual – peso habitual) / peso habitual ×100] Pode ser classificada como perda ponderal moderada ou grave, considerando-se o tempo e a quantidade de peso perdido. No período de um a seis meses, a perda de peso involuntário de 5% a 10% do peso habitual sugere risco nutricional e tem relação direta com mau prognóstico para os pacientes com câncer. Além disso, tal risco deve ser identificado o mais precocemente possível.34 A avaliação da composição corporal de pacientes com câncer pode ser realizada por meio de obtenção de medida das dobras cutâneas e utilização de impedância bioelétrica. O somatório das dobras cutâneas do tríceps, do bíceps e subescapulares possibilita que se estime a adequação da gordura corporal. A circunferência do braço (CB) é muito utilizada, pois sua combinação com a prega cutânea do tríceps (PCT) possibilita, por meio da aplicação de fórmulas, o cálculo da circunferência muscular do braço (CMB) e da área muscular do braço (AMB) utilizadas para se verificar alteração na reserva muscular.35 A bioimpedância elétrica (BIA) é um método rápido, não invasivo, sensível, indolor, relativamente preciso e que pode ser aplicado à beira do leito. Possibilita a avaliação da composição corporal por meio da estimativa do conteúdo de água, da massa livre de gordura e da gordura corporal total. Baseia-se na relação entre o peso e a estatura do indivíduo e sua impedância.36 Tal método utiliza a passagem de uma corrente elétrica de baixa amplitude (500 a 800mA) e de alta frequência (50khz), que determina a resistência (R), a reatância (Xc), a impedância (Z) e o ângulo de fase (F).33 Mudanças hidroeletrolíticas, desidratação ou hiperidratação, podem alterar a água contida nos compartimentos corporais. Isso dificulta a interpretação dos resultados obtidos pela BIA, e extremos de idade, ingestão de cafeína e uso de diuréticos também comprometem a precisão dos resultados.37 A utilização da BIA para avaliação nutricional de pacientes com câncer demonstra sensibilidade na identificação de desnutrição com alteração no conteúdo de massa extracelular e intracelular, mesmo quando os índices antropométricos ainda se encontram dentro dos parâmetros da normalidade.38 Estudos recentes investigaram o papel do ângulo de fase como possível marcador de saúde em diferentes condições de doença, inclusive em pacientes com câncer de pulmão e pâncreas, insuficiência renal, queimados e crianças desnutridas.39 Gupta et al. (2004)40 avaliaram o valor prognóstico do ângulo de fase e a média do tempo de sobrevida de 58 pacientes portadores de câncer de pâncreas em estágio IV. Pacientes (n = 29) com valores de ângulo de fase <5,0º apresentaram tempo médio de sobrevida de 6,3 meses, enquanto em indivíduos com ângulo de fase >5,0º a sobrevida foi de 10,2 meses (p <0,02). Tal estudo su-

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gere ser o ângulo de fase indicador prognóstico de câncer de pâncreas avançado. Entretanto, ainda são necessários mais estudos, com maior número de pacientes e em diferentes tipos de câncer, para se estabelecer o verdadeiro valor de tal indicador.40 Os exames bioquímicos são utilizados para detectar deficiências subclínicas e devem fazer parte da avaliação nutricional no intuito de confirmar o diagnóstico nutricional do paciente com câncer.41 Albumina, pré-albumina, transferrina e proteína carreadora de retinol são proteínas plasmáticas importantes utilizadas como indicadores do estado nutricional. No entanto, várias condições clínicas encontradas em pacientes oncológicos, como desidratação, hiperidratação, síndrome nefrótica e insuficiência hepática, podem interferir na interpretação dos resultados.42 A avaliação da função imunológica pode ser realizada a partir da contagem total de linfócitos (CTL), ou linfocitometria, que indica as reservas imunológicas momentâneas e as condições do mecanismo de defesa celular do organismo. Valores entre 1.200 e 2.000/mm3 são considerados depleção leve; entre 800 e 1.199, considera-se depleção moderada; e valores abaixo de 800 indicam depleção grave.43 A avaliação da degradação e da síntese proteica pode ser realizada a partir do cálculo do balanço nitrogenado. Por meio dessa determinação, identifica-se a presença de estresse fisiológico e torna-se possível monitorar a eficácia da terapia nutricional.43 O balanço nitrogenado é calculado pela diferença entre o nitrogênio ingerido (ingestão de proteína por via oral, nutrição enteral ou parenteral) e o nitrogênio excretado (perda de nitrogênio urinário, fecal, e por outras vias como suor, pele, unhas etc.). A maior excreção nitrogenada sugere ingestão alimentar deficiente com catabolismo proteico para a promoção de neoglicogênese.44 Quando o fornecimento de nitrogênio é suficiente para suprir as perdas, obtém-se o balanço nitrogenado positivo. Se, ao contrário, as perdas superam a oferta, verifica-se balanço negativo.43

Necessidades nutricionais A estimativa do gasto energético é uma importante ferramenta para nortear a terapia nutricional do paciente oncológico e pode ser calculada por diversos métodos, como calorimetria indireta ou direta, água duplamente marcada e fórmulas preditivas. As fórmulas mais utilizadas para se estimar o gasto energético são as de Harris-Benedict45 e fórmulas baseadas no peso.28 A necessidade energética diária de pacientes com câncer varia de acordo com o diagnóstico clínico, a idade, o sexo, o peso, a altura, o fator térmico (febre), o de atividade e o estresse.46 Segundo as diretrizes da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen), o gasto energético em repouso dos pacientes oncológicos pode estar aumentado, diminuído ou mesmo inalterado. Assim, de início devemos sempre considerar normais os valores do gasto energético em repouso até que seja possível verificar com precisão essa informação. Os autores relatam que o câncer em si não apresenta influência direta sobre o gasto energético, mas o tratamento antineoplásico pode modular (aumentar ou diminuir) o gasto energético do paciente. Em termos práticos, na impossibilidade de se verificar com precisão o gasto energético de cada paciente, podem-se utilizar as recomendações nutricionais para o paciente com câncer, propostas por três diferentes instituições/sociedades (Tabela 25.7).

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Tabela 25.7 Recomendações nutricionais para o paciente com câncer Instituição/ sociedade Instituto Nacional de Câncer (Inca)47

Calorias

Proteínas

 Realimentação: 20kcal/ kg/dia

 Sem complicações: 1 a 1,2g/kg/dia

 Obesidade: 21 a 25kcal/ kg/dia

 Estresse moderado: 1,1 a 1,5g/kg/dia

 Manutenção do peso: 25 a 30kcal/kg/dia

 Estresse grave e repleção proteica: 1,5 a 2g/kg/dia

 Ganho de peso: 30 a 35kcal/kg/dia

 Pacientes ambulantes: 30 a 35kcal/kg/dia

Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional49

 Obesos ou manutenção de peso: 21 a 25kcal/kg/ dia

 Pacientes restritos ao leito: 20 a 25kcal/kg/dia

 Adultos sedentários: 25 a 30kcal/kg/dia  Para tentar promover ganho de peso ou em pacientes anabólicos: 30 a 35kcal/kg/dia  Má absorção: 35kcal/kg/dia ou mais Espen Guidelines de Nutrição Parenteral25

 20 a 25kcal/kg/dia para pacientes acamados e 25 a 30kcal/kg/dia para pacientes ambulatoriais

Tabela 25.8 Indicações da terapia nutricional para pacientes oncológicos  Risco nutricional moderado ou alto  Peso corporal baixo  Incapacidade de digerir e/ou absorver alimentos  Ingestão oral espontânea baixa (menos que 60% da ingestão oral recomendada)  Incapacidade de ingerir alimentos por via oral por um período superior a cinco dias

 Mínimo: 1g/kg/dia  Objetivo: 1,2 a 2g/ kg/dia  Pacientes com comprometimento hepático ou renal: 0,5 a 0,8g/kg/dia  Pacientes não estressados: 1 a 1,5g/kg/dia  Pacientes hipermetabólicos ou com perda aumentada: 1,5 a 2g/kg/dia Não aplicável

A avaliação do gasto energético por calorimetria indireta em pacientes com diferentes tipos de câncer mostra que o tratamento antineoplásico, o tipo e a localização do tumor podem apresentar influência sobre o gasto energético de repouso.28 Observa-se que o gasto energético de repouso é normal em pacientes com câncer gástrico e colorretal,50,51 diferentemente do que se observa em indivíduos com câncer pancreático e pulmonar, os quais apresentam gasto energético de repouso elevado.52 Esse aumento no gasto energético de repouso em pacientes com câncer pulmonar pode ser explicado pela presença de resposta inflamatória sistêmica.53 Assim, as necessidades energéticas de pacientes com câncer devem ser consideradas normais, exceto se existirem dados específicos mostrando o contrário.22

Terapia nutricional Os objetivos da terapia nutricional (TN) em casos de câncer visam evitar ou minimizar a perda de peso corporal, cuidar de deficiências de nutrientes específicos e prevenir complicações do tratamento, para então adotar medidas que estimulem a aceitação, a digestão e a absorção da dieta por via oral ou a intervenção adequada da terapia nutricional enteral (TNE) ou parenteral (TNP).53 Recomenda-se que a TN seja instituída de maneira planejada, imediatamente após o diagnóstico de desnutrição ou constatação de risco nutricional.28

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Na Tabela 25.8, encontram-se relacionadas as indicações da TN para pacientes oncológicos.

 Fístulas de alto débito no esôfago ou no estômago

 Repleção nutricional: 35 a 45kcal/kg/dia European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen)48

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 Alterações do paladar em decorrência de tratamento antineoplásico que prejudique a alimentação por via oral Fonte: adaptada de Pinho et al., 201149, Campos et al., 2004.54

A TN inicia-se com a triagem nutricional e passa por diferentes etapas até o fim do tratamento nutricional e clínico. Fazem parte dessas etapas a operacionalização, a reavaliação e a atualização do plano de cuidados nutricionais (Figuras 25.5 e 25.6). A terapia nutricional em pacientes oncológicos deve ser iniciada se a ingestão dietética for menor que 60% das necessidades nutricionais durante mais de 10 dias. Ademais, pacientes sob alto risco nutricional beneficiam-se com o início da TN 10 a 14 dias antes do evento cirúrgico, mesmo que haja necessidade de prorrogar a cirurgia com o objetivo de manter ou melhorar o estado nutricional do paciente com câncer.28

Terapia nutricional oral A abordagem nutricional inicial do paciente oncológico deve sempre incluir a via oral. Esta é mais fisiológica e de fácil manuseio. Deve ser escolhida desde que as alterações anatômicas e fisiológicas provocadas pelo tumor ou pela terapia antineoplásica permitam isso. No entanto, nos pacientes que não conseguem ingerir, digerir ou metabolizar os nutrientes adequadamente, em decorrência das complicações do câncer ou do tratamento, podem ser necessárias a TNE ou a TNP.27,56 O aconselhamento dietético deve ser realizado com o objetivo de melhorar o consumo de alimentos por via oral para se prevenir o desenvolvimento de desnutrição no paciente com câncer.57 Alguns cuidados especiais devem ser observados, como modificações na consistência e no volume da dieta oral por restrições fisiológicas impostas pela doença. A suplementação oral é o método mais simples, mais natural e menos invasivo para o aumento da ingestão de nutrientes em todos os pacientes. Os suplementos nutricionais devem fornecer quantidades adequadas de todos os nutrientes (proteínas, energia, vitaminas e minerais) de modo a reforçar as necessidades nutricionais dos pacientes. No mercado, já existem vários tipos de suplementos industrializados nutricionalmente completos, inclusive aqueles desenvolvidos especificamente para pacientes com câncer.58 O uso de suplementos pode trazer benefícios nutricionais e reduzir o custo e o risco de complicações com relação às outras opções de terapia nutricional.59,60

CÂNCER

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

1- Avaliação nutricional

2- Cálculo das necessidades nutricionais

3- Selecionar via de administração

Terapia nutricional desnecessária

Terapia nutricional necessária

Pode comer

Dieta hospitalar comum

Dieta especial ou suplementação oral

Não pode comer

Trato digestivo funcionante

Trato digestivo não funcionante

Nutrição enteral (TNE)

Nutrição parenteral (TNP)

4- Monitorar ingestão ou quantidade administrada

5- Modificar ingestão e/ou via de administração (se necessário)

6- Monitorar os efeitos terapêuticos

Figura 25.5 Etapas do planejamento nutricional. Escolha da via de administração Fonte: adaptada de Dougherty et al., 1995.55

Admissão do paciente

Triagem nutricional

Com risco nutricional

Sem risco nutricional

Avaliação nutricional

Determinar um plano de cuidados nutricionais

Figura 25.6 Etapas do planejamento nutricional Fonte: adaptada de Dougherty et al., 1995.55

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Avaliação clínica

Cuidados nutricionais desnecessários

Interrupção do plano

Paciente grave requer intervenção

Atingir objetivos propostos

Final da terapia nutricional (TN)

Acompanhamento do doente

Mudança da condição nutricional

Operacionalizar o plano de cuidados nutricionais

Reavaliação e atualização do plano de cuidados nutricionais

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Ciências Humanas e Sociais em Alimentação e Nutrição 26 Os Sabores da Sociedade, 293 27 Dietética e Cultura, 305

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PARTE III

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CAPÍTULO

Os Sabores da Sociedade

“O que é a alimentação? Não é somente uma coleção de produtos, justificação para estudos de estatística e dieta. É também e ao mesmo tempo um sistema de comunicação, um corpo de imagens, um protocolo de usos, de situações e de condutas. Como estudar esta realidade alimentar, alargada, chegando à imagem e ao signo? Os fatos alimentares devem ser pesquisados onde eles estiverem: por observação direta da economia, das técnicas, dos usos, das representações publicitárias; por observação indireta, da vida mental de uma dada população.” (Barthes, 1970).1

HISTÓRIA, SABER GASTRONÔMICO E SENTIDO DO GOSTO A produção historiográfica vem apresentando diversas inovações nas últimas décadas, do ponto de vista dos objetos, dos problemas e das abordagens, no âmbito da chamada micro-história ou da história em migalhas. A análise dessa situação exige, a priori, uma questão: qual é o significado do debate sobre as novas tendências e as perspectivas da História? A formulação dessa problemática e as buscas para sua compreensão podem apontar para os novos horizontes e significados do fazer histórico. Com um mundo cada vez mais globalizado, de intensas velocidades, em contextos carregados de transformações, a tarefa de perguntar para onde vai a história e como explicá-la torna-se um desafio. Portanto, tudo isso requer dos historiadores a permanente problematização dos seus fazeres quanto à própria noção do que significa produzir conhecimento nos dias de hoje. Diante desse quadro e dessas questões, consideram-se marco importante para esse debate os contextos históricos relacionados com as profundas transformações recentes da sociedade capitalista. As mudanças estiveram relacionadas desde a maneira como a economia capitalista passou a se desenvolver: sociedade pós-industrial, capitalismo financeiro em ascensão e ampliação do consumo e da cultura de massas como forma de aquisição de novos valores, novos modos de expressão política, cultural e social. Assim, estes engendraram novos comportamentos e novas identidades coletivas e individuais. Dessa maneira, a sociedade do conhecimento passou a girar em torno dessas transformações e suas relações com as concepções de modernidade e pós-modernidade.

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Carlos Roberto Antunes dos Santos (in memoriam)

A renovação e a ampliação das concepções de cultura coincidiram com a crítica ao sistema de pensamento e produção do conhecimento nas diversas áreas, entre elas a História. Há, portanto, enorme ligação da multiplicidade do campo do historiador com práticas interdisciplinares. A partir daí, emerge uma forte e profícua interação com as Ciências Sociais, com a Literatura, e diversas outras áreas do conhecimento, por meio do compartilhamento de objetos, sujeitos de pesquisa, bem como de conceitos e teorias. Estava, pois, rompido o poder feudal de cada ciência social, e as contribuições entre elas passou a ser a tônica. Nessa fértil relação multi- e interdisciplinar, muitas vezes repleta de conflitos e contradições de ordem teórico-metodológica e epistemológica, a História Sociocultural agregou conhecimentos vindos da Sociologia, da Geografia, da Ciência Política, da Psicologia e da Antropologia, além de outras áreas. Dessa maneira, a nova História Social consagrou novos objetos como o corpo, a alimentação, o medo, os mitos, os tabus e outros sentimentos, a cultura material, as relações de gênero, a vida cotidiana, as práticas religiosas, a morte, as lágrimas, o amor, o casamento, a música, o esporte, a família e outras tantas dimensões da vida privada. Pesquisas a partir de novos enfoques temáticos só foram possíveis com a incorporação ao fazer histórico de novos documentos, tais como os documentos iconográficos, orais, pessoais, e também aqueles institucionais, como registros notariais, eclesiásticos e paroquiais. Há ainda aqueles ligados às formas de comunicação e expressão sociais, como diários, livros, folhetos, almanaques e panfletos, entre outros. Mesmo os documentos antes utilizados pela história positivista passaram a ser novamente interpretados, agora sob nova óptica, trazendo informações sobre o que antes não era considerado importante para certa historiografia, como a vida privada e o cotidiano. Os estudos que têm como objeto temas relacionados com a alimentação em perspectiva histórica buscam entender e explicar uma fase da negação do novo, de pouco interesse e mesmo de depreciação da temática da cozinha, até a compreensão atual da sua magnitude e o lugar que ocupa hoje no âmbito da História, das Ciências Humanas e dos mais diversos ramos do conhecimento, tendo como expressão os marcos da interdisciplinaridade. As cozinhas estão em permanente transformação. As culturas alimentares, sejam quais forem o tempo e o espaço geográfico, estão sujeitas a situações de confronto que podem levar a certas rupturas, diante da implementação de novas técnicas,

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OS SABORES DA SOCIEDADE

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

de novos modos de consumo, da introdução de novos produtos e do encontro e fusão destes, a partir da inovação e da criatividade. Tais novas transformações da cozinha acabam sendo absorvidas ou “digeridas” pela tradição, a qual, em patamares seguintes, cria novos modelos, adaptados aos modelos convencionais precedentes. Nesse sentido, a ruptura, ao provocar certa revolução na culinária, traz em seu bojo os traços de novo modelo de transição, ainda que marcado pelo modelo convencional e tradicional. As cozinhas locais, regionais, nacionais e internacionais são produtos da miscigenação cultural, que fazem com que as culinárias revelem vestígios das trocas culturais. Hoje, os estudos sobre a comida e a alimentação invadem as ciências humanas, a partir da premissa de que a formação do gosto alimentar não se dá exclusivamente pelo seu aspecto nutricional, biológico. O alimento constitui uma categoria histórica, pois os padrões de permanência e mudanças dos hábitos e das práticas alimentares têm referências na própria dinâmica social. Os alimentos não são apenas alimentos. Alimentarse é um ato nutricional, comer é um ato social, pois se constitui de atitudes, ligadas aos usos, aos costumes, protocolos, condutas e situações. Nenhum alimento que entra em nossa boca é neutro. A historicidade da sensibilidade gastronômica explica e é explicada pelas manifestações culturais e sociais, como espelho de uma época e que marcaram uma época. O que se come é tão importante quanto onde se come, quando se come, como se come e com quem se come. Enfim, este é lugar da alimentação na História. Foi com Braudel, (1979)2 herdeiro de Febvre e Bloch, por meio dos conceitos de cultura material, que a História da Alimentação ganhou fisionomia definitiva no campo da pesquisa histórica. Inspirado nos textos de Lucien Febvre sobre a distribuição regional das gorduras e nos fundos de cozinha, Braudel, como o maior representante da segunda geração dos Annales, trabalhou em suas obras o conceito de cultura material abrangendo os aspectos mais imediatos da sobrevivência humana: a comida, a habitação e o vestuário. No início da década de 1970, o lançamento da coletânea Faire de l’histoire, traduzida no Brasil como História: novos problemas, novas abordagens, novos objetos, trouxe à tona novos paradigmas da História. Na apresentação dessa coletânea, seus organizadores, Jacques Le Goff e Pierre Nora,3-5 reivindicavam para a Nova História “a coexistência de vários tipos de história igualmente válidos” e defendiam o fatiamento da história, mais tarde denominada micro-história, em contraposição a uma história absoluta do passado. A partir daí, historiadores como Jean Paul Aron (1973)6 e Jean Louis Flandrin7,8 deslocaram o foco da história em migalhas para o comer e para aquele que come. Por meio desses novos paradigmas, a orientação dos Annales era para que a comida fosse levada a sério pelos historiadores. A história oferece nos domínios da alimentação uma contribuição fundamental das perspectivas sobre o futuro. Os estudos de longa duração entre o meio e a sociedade, tendo o passado como espelho, contribuem de maneira substancial para propor os elementos e as respostas aos problemas contemporâneos que envolvem a alimentação. Indispensável a uma melhor compreensão do presente, a História mostra em quais termos são propostas – ao longo do tempo, no Brasil e pelo mundo todo – as questões relacionadas como questões da subsistência e da saúde, da segurança e dos medos, das proibições, dos gostos, das preferências e das sensibilidades alimentares.

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Dessa maneira, a História e a Cultura da Alimentação, lideradas por Aron e Flandrin, enveredaram-se pela temática da vida material e das mentalidades, da interdisciplinaridade e dos estudos transculturais. Estes têm permitido a reconstrução de quadros contextuais capazes de dar luz aos movimentos das histórias locais, regionais, nacionais e internacionais da cozinha e do gosto – enfim, tornando-se grandes fontes do saber histórico. Sendo a cozinha um microcosmo da sociedade e fonte inesgotável de história, é importante que algumas das suas produções sejam consideradas patrimônio gustativo da sociedade. Por tudo que venham a representar em termos de originalidade e de criatividade, que permitem destacar as identidades locais e regionais, certos pratos podem ser considerados bens culturais, patrimônio imaterial. Assim, constata-se que a temática que aborda a História e a Cultura da Alimentação, que foi por muito tempo ignorada, principalmente pela historiografia brasileira, mostra agora sua vitalidade, pois diz muito sobre a educação, a civilidade e a cultura geral dos indivíduos. Os temas da cozinha e da mesa local, regional e nacional revelam os tempos da memória gustativa e têm em suas origens uma riqueza étnica e cultural que inventou uma mesa ampla com pratos produzidos pelos povos locais ou trazidos por diversos migrantes e imigrantes, em um processo permanente de adaptação e readaptação.Vale destacar e considerar que, em um processo de adaptação e readaptação de um grupo social imigrante, a culinária é a última a se desnacionalizar, em um evidente processo de resistência. Assim, as construções dessas cozinhas, a partir da fundamentação de que o alimento constitui uma categoria histórica, são marcadas por novas condições materiais, novos utensílios, novas tecnologias, novos ingredientes, novos alimentos, novos caminhos, novas rotas de abastecimento, novos mercados, novos hábitos alimentares e novos imaginários. Ou seja, há muita invenção e criatividade, as quais se adaptam às circunstâncias do gosto e das práticas alimentares, em história, comida e identidade mantêm uma articulação permanente. Os estudos de História e Cultura da Alimentação tratam da dinâmica de uma santa aliança composta pela tríade memória, tradição e identidade, fazendo com que a comida seja constitutiva da identidade de um grupo e mantendo-se viva nas tradições e na memória. Nesse sentido, a alimentação é considerada patrimônio histórico gustativo de uma cultura. Na cozinha, prevalece a arte de elaborar os alimentos e de lhes dar sabor e sentido. Há na cozinha a intimidade familiar, os investimentos afetivos, simbólicos, estéticos e econômicos. Na cozinha, despontam as relações de gênero, de geração, a distribuição das atividades, que traduzem um espaço rico em relações sociais, fazendo com que a mesa constitua, efetivamente, um ritual de comensalidade. Ela se reafirma, portanto, como um espelho, um microcosmo, uma imagem da sociedade. Em vez de falar em cozinha, é melhor falar em cozinhas, em suas pluralidades, porque elas mudam e se transformam face às influências e aos intercâmbios entre as populações, aos novos produtos e alimentos, graças às circulações de mercadorias e aos novos hábitos e práticas alimentares. Assim, verifica-se que, no cruzamento do biológico com o histórico e cultural, do social e do político, da economia e das tecnologias, a questão da alimentação situa-se no coração das nossas preocupações, como gênero de fronteira, como integração

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federativa de caráter transdisciplinar. Daí, emergem os marcos que nos possibilitam fazer, por meio da comida, uma reflexão sobre o próprio significado e a própria evolução da sociedade.

ANATOMIA DOS CADERNOS DE RECEITAS As condições históricas, geográficas, ecológicas, climáticas, sociais, econômicas, técnicas e culturais condicionam a natureza das “mil comidas” que impõem o modo de vida material e cultural de um povo. A partir dessa premissa captada na antologia gastronômica expressa e transmitida pelos cadernos e livros de receitas, traçamos uma fascinante viagem por infinitos ingredientes, temperos, aromas, cores e sabores, festas e alegrias em tempos de abundância e escassez, mitos e tabus, iguarias como obras de arte. Todas são assentadas na diversidade material e cultural de uma determinada sociedade. De profundo significado histórico, antropológico e sociológico, os cadernos de receitas revelam não apenas o nível da civilização material e imaterial, bem como a arquitetura expressa nas hierarquias sociais por meio dos hábitos alimentares, sua evolução e seu requinte. Sendo a cozinha um microcosmo da sociedade e uma fonte inesgotável de história, é importante que algumas das suas produções sejam consideradas patrimônio gustativo da sociedade. Por tudo que venham a representar do ponto de vista da originalidade e da criatividade, que permitem destacar as identidades locais e regionais, os cadernos de receitas podem ser considerados bens culturais. Tais preceitos estão presentes nas receitas, revelando conotações simbólicas, sociais, políticas e culturais que se integram em um elaborado sistema de representação. Tais fontes, segundo Laurioux, “são testemunhos de uma sociedade ou de um determinado segmento social, numa época específica”.9 Os significados históricos, antropológicos e sociológicos da comida presentes nos cadernos de receitas permitem-nos abordar um universo sob múltiplos olhares. Isso pode trazer luz sobre “a produção de alimentos, a evolução dos preços, as políticas de importação e exportação de ingredientes, as mudanças no gosto, bem como as relações de classes e de gênero envolvidas na criação ou no consumo de determinados pratos”.10 A captação dos traços da dinâmica composta pela tríade memória, tradição e identidade torna possível afirmar que a alimentação é constitutiva da identidade de um grupo, que se mantém viva nas tradições e na memória. Nesse sentido, a conexão dos ingredientes presentes nas receitas expressa a alimentação como patrimônio histórico gustativo de uma cultura, assentada em uma narrativa fortemente comunicativa, sem requintes, e, como arte, descompromissada de normas. Assim, tão importante quanto conhecer as formas de transmissão de um saber culinário é buscar compreender como se origina esse tipo de conhecimento, que posteriormente será resguardado e repassado às gerações futuras. O momento da criação culinária parece assumir um caráter de criação artística, mesmo que o cozinheiro não se dê conta. Daí talvez a coerência da expressão arte culinária, função que pode ser desempenhada por qualquer pessoa que detenha mínimos conhecimentos sobre as técnicas culinárias, com a assertiva de que todos podem cozinhar. No Brasil, historicamente, cultivou-se a diversidade alimentar, em uma síntese entre as culturas primitivas e a superposição de etnias das diferentes culturas, que, em uma simbiose, formaram

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nossos hábitos alimentares e constituíram uma rica culinária. Em um momento em que a gastronomia dita a moda, a sociedade busca cada vez mais resgatar e valorizar os cadernos de receitas, em nome da qualidade das cozinhas locais e regionais, carregadas de culturas. Face às diversas particularidades nacionais, as sociedades transnacionais de alimentação buscam estratégias para adaptar-se aos gostos locais, eivados de pratos rústicos e naturais. Desse modo, o local e o regional precedem o nacional e o internacional, fazendo com que a gastronomia, mesmo diante da globalização do gosto alimentar, revele a resistência de identidades específicas. Na cozinha revelada e descortinada pelos cadernos e livros de receitas, prevalece a arte de elaborar a comida e de lhe dar sabor e sentido. Tais fontes desvendam uma dimensão do tempo não exclusivamente cronológico da produção de um prato, mas o tempo lento ou rápido do gesto para misturar ingredientes, que constitui algo próprio e pessoal, de intimidade familiar, de investimentos afetivos, simbólicos e estéticos. Os cadernos de receitas, ou de culinária, revelam interações sociais com base na oralidade e na escrita, pois “sabemos que foi a partir da transcrição de diferentes sistemas e tradições culinárias que muitas sociedades desenvolveram uma escrita e uma literatura, e até mesmo um gosto pela leitura”.11 Como variedade de literatura oral, as técnicas de preparação da comida estão sujeitas aos mesmos fenômenos da literatura oral: esquecimento, mal-entendidos, improvisação, imprecisão, simplificação e mistura de elementos pertencentes a diversas receitas. É dessa complexidade que se constrói um saber culinário e que, muitas vezes, acaba por consolidar certo padrão alimentar. A leitura que as narrativas postas nos cadernos concedem permite-nos identificar a comida como festa, comemoração, encontros, prazer, alegria e, principalmente, como patrimônio imaterial no Brasil e no mundo ocidental. Os alimentos da terra destacam-se nessas vocações nostálgicas, louvados como deuses das experiências gustativas. Aí perfilam as festas nacionais e regionais, os sabores do Carnaval, as tradições da Semana Santa com suas abstinências alimentares, a comida com sentido de fraternidade do Natal e de prosperidade futura do Ano-novo, a comida dos ancestrais, as comidas dos orixás, o sincretismo religioso e o ritual com toda a sua nobreza, como um patrimônio gastronômico. Ao se folhear e utilizar um livro de receitas, em uma verdadeira viagem pela boca, pela mestiçagem dos pratos, com olhares para os estados do cru, do assado, do cozido, do podre, do salgado e do doce, do quente e do frio, das medidas, das abundâncias e carências, do tempo de cozimento e da diversificação dos utensílios, não há demarcações de fronteiras e territórios. Na verdade, se há limites nesse panorama, eles estão postos em uma verdadeira fantasia antropofágica do prazer de produzir e comer uma obra de arte, em gula indiscriminada e eclética. Assim, as receitas culinárias possibilitam o conhecimento do cotidiano por meio de práticas culturais que, de acordo com Certeau, revelam as maneiras de fazer o cotidiano.12 A análise das receitas possibilita ingressar no universo criativo da culinária, bem como sentir o gosto e o sentimento que daí emanam. Nesse sentido, o conjunto de informações aportadas por essa fonte revela a seleção, o preparo, o consumo de determinados alimentos, e a criação e a estrutura de certos pratos, que são produtos das escolhas e preferências.

OS SABORES DA SOCIEDADE

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Das receitas testadas e aprovadas, muitas vezes se tem o registro apenas dos ingredientes, sem o modo de preparo. Tal constatação leva à percepção de que, quanto mais antiga a receita, menos detalhado é o modo de sua execução, indicando a preocupação do autor com a posse da mesma, da manutenção da sua originalidade, o que acaba diminuindo a chance de que outros cheguem ao resultado final desejado. Para isso, diversos fatores podem influenciar: a qualidade dos produtos, a quantidade de ingredientes, os pesos, as medidas, o tempo de cozimento, o grau da temperatura, as misturas e, inclusive, o imediato servir do prato à mesa, para que seu gosto não seja alterado. Dessa forma, os pratos doces e os salgados não seguem os mesmo imperativos, os mesmos passos, pois, no que se refere aos doces, “parece ser fundamental que sejam seguidos os passos exatos para o seu preparo, sob pena de estragar a receita, exigindo um detalhamento de pesos e medidas para seu sucesso”.13 Já para os salgados, não há o detalhamento da precisão a rigor, pois a quantificação dos pesos e medidas é mais camuflada. Desse rico universo da precisão, a imprecisão é uma prática, como nos pesos e medidas: uma pitada, uma beirada, um prato fundo acima da beirada, um prato raso, uma colher de chá, uma conchinha, uma colher de sopa rasa, um pires, uma xícara mal cheia, um bocado, um copo e tantos outros fazem das receitas um universo da criação, da liberdade de improvisação, do preparo e do gosto. Essa liberdade no detalhamento de um prato de doce ou salgado leva ao encontro de novos sabores e gostos, de novas invenções. A desobediência à essência da receita original leva à atribuição de títulos diferentes a pratos sem grandes alterações no modo de preparar. Dessa maneira, as receitas que resistem ao longo das gerações são consagradas pelas tradições; outras simplesmente desaparecem, demonstrando que a cozinha não é apenas espaço das criações e repetições, mas também de perdas e destruições. No Brasil, os cadernos de culinária da segunda metade do século XIX até a década de 1970 foram dirigidos especialmente para as mulheres, consideradas as rainhas do lar. Durante esse período, era comum a passagem dos cadernos da mãe para as filhas, em uma espécie de maçonaria das mulheres, segundo Gilberto Freyre. Esse modo de passagem das receitas revela a ideia de pertencimento a um grupo de “iguais”, para o repasse de um conhecimento que, em princípio, não estaria acessível à maioria. Essa arquitetura das receitas implica considerar a casa como um espaço de produção e criação dos pratos e até mesmo das matérias-primas, como o macarrão, o pão e tantos outros alimentos que eram produzidos no âmbito doméstico. Cumpre ainda destacar que, a partir da segunda metade do século XX, o espaço da cozinha foi incorporando aos poucos os alimentos industrializados, praticamente os prontos, as inovações tecnológicas que provocaram a sua mecanização, tanto em termos de utensílios quanto dos novos fogões, geladeiras, freezers, panelas de pressão, fornos de micro-ondas e eletrodomésticos – tudo em busca de mais conforto, de racionalidade e praticidade. Desse modo, o ritmo ditado por uma nova sociedade do trabalho afetou a estrutura familiar, pois em nome da sobrevivência à subsistência várias mulheres foram procurar emprego. Isso possibilitou a criação de novos ambientes no âmbito da cozinha e da mesa, acalentando outros sonhos de consumo, o que implicou mudanças nos hábitos alimentares. Portanto, embalada pelo boom da gastronomia e como testemunha dos processos de mudança, a elaboração das receitas comprova tais inovações, em demonstração daquilo

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que permanece e daquilo que muda, dos limites da resistência de uma cozinha convencional e de tradição impregnada da memória gustativa. Passa, ainda, pela nouvelle cuisine e pela cozinha de fusão até o seu mais recente estágio, expresso na cozinha molecular, uma concepção do espanhol Ferran Adrià (2008),14 considerado hoje um dos melhores cozinheiros do mundo. Nesse último estágio, na nova anatomia da cozinha, desaparecem as fronteiras entre o quente e o frio, o salgado, o doce e o amargo, o cru, o cozido, o assado e o podre, sempre na busca de novas segmentações gastronômicas, onde, em nome do prazer, da volúpia e dos pecados da gula, a busca do bom gosto revela que o céu é o limite.

COMER “OBRAS DE ARTE” A partir do que foi exposto, deduz-se que cabe aos historiadores tomar consciência de que alimentação é um fenômeno social total, que vai além de certos aspectos que permeiam as abstratas relações econômicas, sociais e políticas. Ao introduzir novas perspectivas de análise, a alimentação traz em seu bojo o caráter interdisciplinar que leva em consideração as múltiplas e comunicantes perspectivas que a configuram. Nesse sentido, atuam os cadernos e livros de receitas, cujo acervo transmitido através de gerações revela dados sobre a prática e os hábitos alimentares de determinado grupo e do modo como se efetivam as relações sociais. Grande parte do saber gastronômico ocidental, que constitui um patrimônio do sentido do gosto, foi revelada em diversos cadernos e livros de receitas. Entre tantos, destacamos alguns, que mostramos a seguir.

De recoquinaria De recoquinaria (“Da cozinha”) foi escrito por Apicius e é considerado o principal livro de receitas da cozinha romana. As primeiras edições, impressas em Veneza e Milão, datam do século XV. Segundo citações de Sêneca, Apicius foi conselheiro do Imperador Nero (37-68) e produziu um manuscrito de 468 pratos, composto por uma variedade muito grande de matérias-primas, que fazem parte das receitas. Muitas das matérias-primas ali adotadas revelam efeitos medicinais, pois a cozinha romana, como tantas outras, estava imbuída de preocupações com a saúde. Nesse sentido, a presença de especiarias e ervas aromáticas nas receitas revelava propriedades digestivas e terapêuticas (como era o caso dos fervidos de repolho e vários tipos de couve). Nessas receitas, há o emprego de ervas aromáticas e a mistura de elementos doces com salgados, com a elaboração de molhos concentrados em que se utilizam vinhos, especiarias e ervas, próprios da tradição da cozinha romana. Assim, era preparado o garum, um molho básico composto por intestinos, guelras e sangue de peixe, salgados em barris e fermentados em exposição ao sol, acrescidos de vinho e ervas. O garum era o molho mais consumido da cozinha romana, por suas propriedades digestivas.

Le viandier As cozinhas medievais giravam em torno de três sabores: o forte, devido às especiarias; o doce, graças ao açúcar; e o ácido. O mais importante manuscrito medieval de receitas foi escrito pelo chef

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Políticas, Gestão e o Papel do Nutricionista em Programas de Saúde e Nutrição 28 29 30 31 32 33 34

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Políticas de Alimentação e Nutrição no Brasil: Breve Enfoque dos Delineamentos Conceituais e Propositivos, 313 Avaliação de Políticas e Programas em Alimentação e Nutrição, 323 Aleitamento Materno e Políticas Públicas: Implicações para a Saúde na Infância e na Vida Adulta, 331 Alimentação Complementar e Formação de Hábitos Alimentares, 343 Educação Alimentar e Nutricional para Prevenção de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, 353 A Inserção do Nutricionista no Sistema Único de Saúde, 363 O Nutricionista e as Ações de Nutrição em Saúde, 373

PARTE IV

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CAPÍTULO

Aleitamento Materno e Políticas Públicas: Implicações para a Saúde na Infância e na Vida Adulta

INTRODUÇÃO O leite materno é o único alimento completo, uma vez que é capaz de prover isoladamente todos os nutrientes que uma criança necessita nos primeiros 6 meses de vida para crescer com saúde e expressar o seu potencial genético. A espécie-especificidade do leite entre os mamíferos faz com que a substituição do leite materno seja sempre muito aquém do ideal. A substituição por um leite de qualquer outro animal, mesmo que modificado para se aproximar ao máximo do leite humano, não respeita as limitações fisiológicas de um indivíduo cuja maturidade em grande parte é completada fora do útero. Nesses outros leites, faltam as propriedades imunológicas que só o leite da própria mãe é capaz de fornecer, além do risco de contaminação externa. O leite humano contém várias moléculas bioativas, a ponto de que, como sugere Newburg (2000),1 talvez seja mais adequado pensar nele como um conjunto de agentes protetores biologicamente ativos também fornecedor de suporte nutricional do que um alimento com anticorpos. Esses agentes podem ser divididos entre os que promovem uma proteção imunológica passiva contra potenciais agentes patogênicos e outros que atuam de maneira a modular uma resposta imunológica da criança. Há também agentes, como alguns oligossacarídeos que regulam a composição da microbiota intestinal e, dessa maneira, atuam tanto por constituir uma barreira protetora quanto por estimular o amadurecimento da mucosa e do sistema imunológico como um todo.2

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Tereza Setsuko Toma Jeanine Maria Salve

imunológicos, desenvolvimento mental e doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) têm sido publicados mensalmente.7 Os vários agentes do leite humano que inibem as doenças comuns na infância justificam que se dê maior ênfase a seu estudo.1 É importante ressaltar que o avanço do conhecimento nessa área depende da limitação ética de alocar crianças para um grupo a ser amamentado ou outro a ser alimentado com fórmula infantil. Nesse sentido, quase todos os estudos são observacionais. Isso dificulta o controle dos fatores de confusão, em particular os relativos à mãe, que costumam estar associados tanto à amamentação quanto aos efeitos sobre a criança.7 Vale a pena também considerar a transitoriedade do conhecimento gerado pelas pesquisas científicas, o que exige constante incorporação de dados novos às publicações. Este capítulo apresenta as discussões mais recentes sobre os efeitos benéficos do aleitamento materno para a saúde na infância e na vida adulta, assim como as principais ações que devem ser empreendidas por políticas públicas no intuito de incentivar sua prática. Não serão abordados os benefícios potenciais à saúde materna, que incluem menor sangramento após o parto, menor risco de anemia, de cânceres de mama e de ovário e maior espaçamento entre as gestações.8

FUNÇÕES PROBIÓTICA E PREBIÓTICA DO LEITE MATERNO

O leite materno traz benefícios à saúde a curto prazo ao proporcionar uma nutrição balanceada e reduzir a ocorrência de doenças infecciosas e enterocolitenecrosante na infância.3,4 Os benefícios a longo prazo são mais difíceis de comprovar, porém um número crescente de dados epidemiológicos tem sugerido que a alimentação com leite materno está associada a menor risco de desenvolvimento de diabetes melito tipo 2 (DM-2), obesidade e doença cardiovascular, entre outros.2,3,5,6

O número de artigos sobre probióticos e prebióticos apresentou crescimento expressivo nos últimos 20 anos, mostrando o grande interesse por sua potencial aplicação na saúde humana. Probióticos são organismos vivos que, se administrados em quantidade adequada, podem conferir efeito benéfico à saúde do hospedeiro. Além disso, constam como nutrientes não digeríveis que estimulam seletivamente o desenvolvimento de bactérias com propriedades probióticas.9

Nota-se um grande interesse da comunidade científica por conhecer melhor os efeitos benéficos da amamentação e os mecanismos que os regem, sobretudo no que se refere à possibilidade de proteção à saúde a longo prazo. Mais de 50 artigos abordando a relação entre aleitamento materno e crescimento, aspectos

O intestino do adulto representa um ecossistema complexo de mais de 400 espécies de bactérias, que desempenham funções como digerir componentes dos alimentos não digeridos pelas enzimas intestinais, de maneira a contribuir para o melhor aproveitamento de determinados nutrientes. Dessa maneira, uma microbio-

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ALEITAMENTO MATERNO E POLÍTICAS PÚBLICAS: IMPLICAÇÕES PARA A SAÚDE NA INFÂNCIA E NA VIDA ADULTA

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Schanler et al. (2005) estudaram os efeitos de três tipos de refeição em bebês extremamente prematuros (com menos de 30 semanas de gestação). Nesse experimento randomizado, não houve diferença na incidência de infecções entre os lactentes que receberam fórmula para pré-termo e os que receberam leite humano de doadora acrescido de suplemento. Já os lactentes que receberam leite da própria mãe ordenhado e acrescido de suplemento apresentaram menor incidência de infecções, sepse tardia e enterocolite necrosante, assim como menor período de hospitalização.45 Uma revisão sistemática realizada por Kuschel & Harding (2014) mostrou que a adição de multicomponentes no leite humano levou a um maior ganho de peso, crescimento linear e craniano em curto prazo, não se encontrando benefícios a longo prazo. Apesar da ausência de provas suficientes para assegurar que não existem efeitos deletérios da adição desses produtos ao leite materno, os autores afirmam ser pouco provável a realização de mais pesquisas que comparem o uso de leite materno com e sem tais aditivos.46 O aditivo com base em leite humano também tem sido utilizado para aumentar o valor energético do leite humano de banco e existe alguma evidência de que isso reduz a incidência de enterocolite necrosante.47 No Brasil, onde há grande experiência em bancos de leite humano, faltam estudos sobre o impacto de suas ações. Um estudo retrospectivo realizado no Paraná, com lactentes nascidos no período de 2000 a 2003, identificou 38 casos de enterocolite, dos quais 89,7% haviam sido alimentados com leite materno ou humano de bancos de leite, acrescido de suplementos. Os autores concluíram que a incidência e a evolução dos casos de enterocolite foram similares às de outras unidades neonatais e que, aparentemente, o leite materno utilizado não tem sido capaz de reduzir essas taxas.48

FÓRMULA INFANTIL, CONTAMINAÇÃO E INFECÇÕES As fórmulas infantis em pó têm sido associadas a casos de doenças graves e mortes, decorrentes de infecções por Enterobacter sakazakii. Nesse sentido, as crianças não amamentadas, além de não contarem com a proteção conferida pelo leite materno, correriam um risco adicional pela possibilidade de consumirem um produto inseguro. Devido a essas evidências, o grupo Codex Alimentarius solicitou apoio da OMS e da Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO), com a finalidade de rever as recomendações sobre práticas de higiene para alimentos destinados a crianças pequenas. Assim, em fevereiro de 2004, a FAO e a OMS realizaram uma reunião com especialistas para discutir a contaminação das fórmulas infantis por Enterobacter sakazakii e outros microrganismos. Após revisão das informações científicas disponíveis, os especialistas concluíram que há uma contaminação intrínseca da fórmula infantil em pó por E. sakazakii e Salmonella e que isso tem causado infecção em crianças, inclusive doenças graves que levam a sequelas e mortes. Constatou-se que a E. sakazakii tem causado doença em todas as faixas de idade, mas que deve ser dada atenção especial às crianças abaixo de 1 ano. Os recémnascidos são os que correm maior risco de infecção, em especial

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os pré-termos, os de baixo peso ao nascer e os imunologicamente comprometidos.49 A fórmula infantil em pó, portanto, não é um produto estéril. Ainda não se conseguiu estabelecer uma tecnologia capaz de produzir fórmula em pó estéril ou que elimine o potencial de contaminação. Os dados apontam que é rara a detecção de Salmonella no produto final, porém a E. sakazakii é mais comumente encontrada no meio ambiente fabril, sendo potencial fonte de contaminação do produto após tratamento por calor. A E. sakazakii é considerada um fator de risco mesmo quando os níveis de contaminação do pó são baixos, dado seu potencial de multiplicação durante a fase de preparo e do intervalo para o consumo.49 Uma publicação da OMS, de 2007, oferece as diretrizes sobre preparo, armazenamento e manipulação de fórmulas em pó para torná-las mais seguras para consumo. Nas situações em que a criança não é amamentada, os cuidadores, em especial das crianças de alto risco, devem ser alertados de que a fórmula infantil em pó não é um produto estéril, podendo estar contaminado por bactérias causadoras de doenças graves. Além disso, convém eles serem informados sobre como reduzir esse risco.50 Nas situações em que a criança não é amamentada, os cuidadores, em especial das crianças de alto risco, devem ser incentivados a usarem, sempre que possível, uma fórmula líquida estéril ou uma fórmula que tenha sido submetida a um processo de descontaminação efetivo. Esse processo implica o preparo da fórmula em pó com água a uma temperatura de pelo menos 70ºC, reduzir ao mínimo o intervalo entre a preparação e o consumo e armazenar as preparações a uma temperatura abaixo de 5ºC.50

AMAMENTAÇÃO E POLÍTICAS PÚBLICAS A Estratégia Global para Alimentação de Lactentes e Crianças de Primeira Infância constitui hoje um importante guia para ação dirigida aos governantes e a todos os interessados na nutrição e na saúde das crianças pequenas. Aprovada por consenso na 55a Assembleia Mundial de Saúde em 2002, a Estratégia Global recomenda que as crianças sejam exclusivamente amamentadas durante os primeiros 6 meses de vida e que, após esse período, recebam uma alimentação complementar apropriada e continuem sendo amamentadas, pelo menos, até os 2 anos de idade.51 O Brasil é reconhecido mundialmente como um dos países pioneiros na adoção de uma política abrangente de incentivo ao aleitamento materno. Mas será que os investimentos têm sido suficientes? Uma revisão sistemática buscou estudos relevantes sobre o impacto dos incentivos financeiros na cobertura das intervenções de saúde para crianças menores de 5 anos de idade. Verificou-se que a qualidade da evidência quanto a incentivos financeiros relacionados com o aleitamento materno foi baixa, com identificação de poucos estudos, mas houve indício de potencial impacto positivo no recebimento de colostro, início precoce da amamentação, prática e duração da amamentação exclusiva.52 A seguir, as nove metas operacionais da Estratégia Global, elaboradas com a finalidade de se atingir o objetivo de uma alimentação de excelência na infância, são confrontadas com as ações empreendidas pela política brasileira de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno.

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Meta 1 Nomear um coordenador nacional para o aleitamento materno e estabelecer um comitê nacional multissetorial. Desde o início da década de 1980, os estudos indicavam que as ações de incentivo, quando bem estruturadas e de caráter multissetorial, podiam aumentar a prática da amamentação. Em 1981, foi lançado o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno no Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (PNIAM/ Inan). Após a extinção do Inan, a coordenação passou a ser feita pela Área de Saúde da Criança e Aleitamento Materno do Ministério da Saúde. Essa continuidade ensejou a aprovação de leis para proteger a amamentação, adotar e adaptar as iniciativas internacionais mais relevantes à realidade brasileira, estruturar uma rede nacional de bancos de leite humano e desenvolver propostas locais para oferecer apoio à amamentação nas unidades básicas de saúde.53

Meta 2 Garantir que todas as maternidades incorporem os “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno” preconizados pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Em 1991, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e a OMS lançaram a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), uma estratégia para implantação dos dez passos que haviam sido elaborados dois anos antes (Tabela 30.1).54

Tabela 30.1 “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno” (declaração conjunta da OMS e do Unicef, 1989) Passo 1

Ter uma política escrita de aleitamento materno que seja rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde

Passo 2

Capacitar toda a equipe de cuidados de saúde nas práticas necessárias para implementar essa política

Passo 3

Informar a todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do aleitamento materno

Passo 4

Ajudar as mães a iniciarem o aleitamento materno na primeira meia hora após o nascimento

Passo 5

Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas dos filhos

Passo 6

Não oferecer aos recém-nascidos bebida ou alimento que não seja o leite materno, a não ser que haja indicação médica

Passo 7

Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e bebês permaneçam juntos – 24h/dia

Passo 8

Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda

Passo 9

Não oferecer bico artificial ou chupeta a crianças amamentadas

Passo 10

Promover grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães para esses grupos por ocasião da alta da maternidade

Fonte: adaptada de OMS, 1989.54

O objetivo era mudar radicalmente as práticas de atenção a mães e bebês nos serviços de maternidade, apontadas naquela época como um dos fatores determinantes do desmame precoce.

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A partir daí, mais de 20 mil hospitais em todo o mundo receberam esse título, que é concedido após uma avaliação criteriosa. Para ser habilitada como Hospital Amigo da Criança (HAC), a unidade de saúde, além de implantar os Dez Passos, deve ter uma política de não aceitar doações de fórmulas infantis e outros produtos que competem com a amamentação. A IHAC tem sido considerada uma ação extremamente efetiva, que leva ao incremento da prevalência e duração da amamentação e da amamentação exclusiva.55,56 O Brasil foi um dos 12 primeiros países a incorporar a IHAC em sua política de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. No entanto, o processo de credenciamento tem caminhado lentamente. Até o fim de 2010, havia apenas 333 HAC entre os 5.340 hospitais com leitos de maternidade no país, representando uma cobertura de 23% de todos os nascimentos ocorridos em 2009.55 Até início de 2014, o Ministério da Saúde exigia, além dos Dez Passos, o cumprimento de 10 requisitos adicionais, entre os quais a redução nas taxas de cesariana, o que poderia explicar pelo menos em parte a lentidão no processo de credenciamento. Outra possível explicação seria o fato de os gerentes e administradores de hospitais desconhecerem a importância e o funcionamento da IHAC e o impacto potencial que ela pode trazer para a saúde de mães e bebês e para uma redução dos custos da atenção hospitalar. Atribui-se ao processo de sensibilização de gestores, realizado em todo o país na década de 1990, o crescimento no número de hospitais credenciados de 1999 a 2002.56,57 Os critérios de habilitação da IHAC foram redefinidos pelo Ministério da Saúde, por meio da Portaria no 1.153, em 22 de maio de 2014.58 Além dos Dez Passos, os hospitais devem cumprir a Lei no 11.265/2006 e a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, bicos, chupetas e mamadeiras (NBCAL),59 garantir permanência e livre acesso da mãe, do pai ou responsável junto ao recém-nascido 24h por dia durante o período de internação e cumprir o critério global Amigo da Mãe. Esse é o grande diferencial da Portaria para os hospitais que desejam tornar-se ou manter o título de Hospital Amigo da Criança. Como se sabe, as práticas humanizadas de atenção ao trabalho de parto e ao parto em si são fatores importantes para garantir apoio à mulher e ao aleitamento materno. Assim, os hospitais devem garantir um ambiente acolhedor, com direito à acompanhante de sua livre escolha, métodos não farmacológicos de alívio da dor, liberdade para se movimentar e escolher a posição do parto, além de receber líquidos e alimentos leves durante o trabalho de parto e o parto, se necessário. A Portaria no 1.153/2014 também estabelece a obrigatoriedade de ações educativas articuladas com a Atenção Básica, informando as mulheres sobre a assistência adequada do pré-natal ao puerpério. Além disso, visa às boas práticas de atenção ao parto e aonascimento, e à vinculação da gestante, no último trimestre de gestação, ao estabelecimento hospitalar em que será realizado o parto. Do mesmo modo, orienta as mulheres sobre serviços e grupos de apoio à amamentação após a alta hospitalar. Acredita-se que, a exemplo do que ocorreu na década de 1990, uma ampla sensibilização de gestores municipais e hospitalares a respeito da nova Portaria pode ser uma ferramenta importante para a ampliação do número de HAC no Brasil.

ALEITAMENTO MATERNO E POLÍTICAS PÚBLICAS: IMPLICAÇÕES PARA A SAÚDE NA INFÂNCIA E NA VIDA ADULTA

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Meta 3 Efetivar os princípios e objetivos do Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno e as resoluções posteriores da Assembleia Mundial de Saúde. A influência da promoção comercial sobre as práticas de alimentação infantil e suas consequências sobre o desmame precoce, a desnutrição e a mortalidade infantil foram bastante discutidas nas décadas de 1960 e 1970. A mobilização de cientistas e de grupos de defesa do consumidor, entre outros, culminou na realização de uma reunião de especialistas em 1979, na qual recomendaram a criação de regras para a comercialização de alimentos infantis, a fim de proteger as famílias da pressão para o consumo. Assim, em 1981, a Assembleia Mundial de Saúde aprovou, quase por unanimidade, o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (Código Internacional), considerado um requisito mínimo a ser implementado pelos países.53,60,61 No Brasil, uma legislação similar ao Código Internacional foi elaborada por um grupo de trabalho que envolveu a participação de especialistas em alimentação infantil e de representantes do governo, das empresas e da Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar (Ibfan Brasil). Essa legislação publicada em 1988, como resolução do Conselho Nacional de Saúde – a NBCAL –, posteriormente foi revista em duas ocasiões.62 A NBCAL regula a comercialização de fórmulas infantis, leites em geral, suplementos destinados a recém-nascidos de risco, alimentos de transição e com base em cereais, mamadeiras, chupetas e protetores de mamilo. As regras estabelecidas na NBCAL dizem respeito a rotulagem, promoção comercial, material educativo e técnico-científico, doações, amostras e patrocínios. Ao proibir a doação de fórmulas infantis, mamadeiras e chupetas em qualquer parte do sistema de saúde, ela reforça as práticas preconizadas pela IHAC.62

Meta 4 Aprovar uma legislação inovadora para proteger o direito de amamentar das mulheres que trabalham fora de casa. A Constituição Federal garante às mulheres que trabalham fora de casa uma licença-maternidade remunerada por 120 dias. Esse benefício é extensivo às empregadas domésticas e às mulheres que adotam crianças de até 1 ano de idade.63 As mulheres cujo contrato de trabalho é regido pela Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) têm ainda o direito à creche para guarda dos filhos e a duas pausas de meia hora cada para amamentar até que a criança complete 6 meses de vida. Em novembro de 2008, o governo brasileiro aprovou a Lei no 11.770, que cria o Programa Empresa Cidadã, destinado à prorrogação da licença-maternidade mediante concessão de incentivo fiscal. Tal lei faculta às empresas estender o direito à licença por mais dois meses para suas funcionárias, passando de quatro para seis meses. As empresas que voluntariamente adotarem a lei deverão pagar o salário e a contribuição, podendo descontar o valor do imposto de renda. A funcionária que gozar do novo direito não poderá exercer trabalho remunerado durante o tempo em que

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estiver licenciada. Além disso, o filho não poderá ser mantido em creche ou organização similar. O mesmo direito vale para as funcionárias que adotarem uma criança.64 A importância da participação das mulheres no mercado de trabalho faz com que seja necessário buscar alternativas que as apoiem na condução de seus papéis produtivo e reprodutivo. Nesse sentido, algumas empresas têm criado salas de amamentação nos locais de trabalho, para que as mulheres que amamentam possam ordenhar e armazenar o leite materno com mais conforto. Para garantir, por outro lado, a segurança desse leite materno de maneira a ser aproveitado nas refeições da criança durante o período em que a mãe não está presente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou uma nota técnica sobre as condições necessárias para a criação desses espaços.65

Meta 5 Desenvolver, implementar, monitorar e avaliar uma política abrangente sobre alimentação de lactentes e crianças na primeira infância. A primeira pesquisa de âmbito nacional foi realizada em 1975, mostrando que, em média, a duração da amamentação era de apenas dois meses e meio. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, realizada nos anos de 1996 e 2006, e a Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, feita em 1999 e 2008, têm fornecido dados importantes para avaliar o impacto das ações de incentivo ao aleitamento materno.53 A pesquisa nacional mais recente, realizada em 2008 nas capitais e no Distrito Federal, incluiu 34.366 crianças abaixo de 1 ano que compareceram à segunda fase da campanha de multivacinação. A prevalência de amamentação na primeira hora de vida foi de 67,7% (variando de 58,5% em Salvador-BA a 83,5% em São Luís-MA). Em média, a duração da amamentação exclusiva foi de 54,1 dias e a da amamentação, de 341,6 dias. A prevalência do uso de mamadeira foi de 58,4% e de chupeta, 42,6%. Em comparação com uma pesquisa semelhante realizada em 1999, houve um aumento na prevalência de amamentação exclusiva em bebês abaixo de 4 meses, de 35,5% para 51,2% e, de amamentação, de 10 para 11 meses. No primeiro mês de vida, as prevalências do uso de água, chás e outros leites foram, respectivamente, 13,8%, 15,3% e 17,8%. Entre 3 e 6 meses de vida, observou-se o consumo de comida salgada em 20,7% das crianças e de frutas em 24,4%. As prevalências do consumo de bolachas/salgadinhos, refrigerantes e café entre crianças de 9 e 12 meses de vida foram, respectivamente, 71,7%, 11,6% e 8,7%.66

Meta 6 Garantir a promoção e o apoio à amamentação exclusiva durante os primeiros 6 meses de vida e a continuidade da amamentação até os 2 anos ou mais. A prática de amamentar exclusivamente nos primeiros 6 meses de vida depende, entre outros fatores, de informações disponíveis desde o pré-natal, de práticas apropriadas de atenção à mãe e

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Segurança Alimentar e Nutricional 35 36 37 38

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Soberania Alimentar – Dimensões de um Conceito em Construção e suas Implicações para a Alimentação no Cenário Contemporâneo, 387 O Direito Humano à Alimentação Adequada, 395 Segurança Alimentar e Nutricional: Contribuições do Sistema Único de Saúde (SUS) e o Exercício da Intersetorialidade para a Implementação do Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan) no Brasil, 407 Descrição dos Conceitos e das Práticas de Insegurança Alimentar no Brasil e em Outros Países, 417

PARTE V

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CAPÍTULO

O Direito Humano à Alimentação Adequada

INTRODUÇÃO Conhecer, respeitar, promover, exigir e defender os direitos humanos de cada pessoa é condição fundamental para se viver em sociedade. Os direitos humanos compõem um conjunto de direitos que são universais, indivisíveis, interdependentes e inter-relacionados. Os direitos à saúde, à água, à terra, à moradia, à educação, ao trabalho e à liberdade podem ser citados como exemplos de direitos humanos. Por serem interdependentes, um direito não pode realizar-se sem a realização dos demais. Neste capítulo, trataremos de um direito que é essencial para a vida: o Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA). A falta de acesso a alimentos adequados, a dificuldade das mães que não conseguem amamentar seus filhos por motivos de trabalho, saúde ou falta de apoio, as dificuldades de acesso à água potável, as moradias insalubres e os serviços de saúde e educação deficientes violam o direito humano à alimentação adequada, afastam as perspectivas de eliminação das desigualdades sociais e perpetuam a pobreza. Desse modo, o objetivo aqui é apresentar o referencial teórico básico sobre o direito humano à alimentação adequada, descrevendo as obrigações do Estado, as situações de violação e as condições para se exigir esse direito. O texto apresentará ainda elementos para o debate sobre a prática das políticas públicas em uma perspectiva de direitos a serem garantidos.

DIREITOS HUMANOS Não se pode conceber a vida do ser humano sem algumas condições básicas, como: acesso a água e alimentos, moradia, saúde, educação, trabalho, respeito, igualdade, segurança e liberdade. São os requisitos mínimos para se ter uma vida digna. São as condições essenciais para que um ser humano possa acreditar que a vida vale a pena. No entanto, como sabemos, a história da humanidade é descrita, sobretudo, por grandes guerras mundiais, batalhas entre nações ou entre povos de um mesmo Estado, conflitos religiosos, atos terroristas e toda a sorte de infortúnios e catástrofes. E foi exatamente no contexto das guerras, muitas vezes em situações de crise ou barbárie, que povos e grupos sociais oprimidos luta-

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Marília M. Leão Elisabetta Recine

ram e foram conquistando direitos e espaços na cena política. Ao reagirem contra a dominação e a exploração de um segmento social sobre outro, os povos foram se posicionando e conquistando direitos nas sociedades em que viviam. Nasceu daí a noção do que reconhecemos hoje como direitos humanos. Direitos humanos são aqueles que os seres humanos possuem, única e exclusivamente, por terem nascido e pertencerem à espécie humana. São direitos inalienáveis, e isso significa que não podem ser subtraídos, nem podem ser cedidos voluntariamente por ninguém. Além disso, independem de legislação nacional, estadual ou municipal específica. Deve ser assegurado às pessoas o direito de levar uma vida digna com plena capacidade física e mental.1 Portanto, os direitos humanos são fruto de árdua e longa luta dos povos que foram conquistando, geração após geração, privilégios fundamentais como liberdade, justiça e participação política, sempre visando a melhorias nas condições de vida e de trabalho. A seguir, destacam-se alguns marcos históricos para uma compreensão sucinta da linha do tempo dos direitos humanos. A Revolução Francesa, com seu lema “Liberdade, igualdade e fraternidade”, é um referencial na história dos direitos humanos, uma vez que significou o fim dos privilégios do sistema absolutista (no qual o rei governava sozinho) e do sistema feudalista, abrindo espaços de poder na sociedade francesa para os camponeses e trabalhadores pobres (muitos deles miseráveis!). À época, estes representavam mais de 80% da população francesa e sustentavam com seu trabalho e seus impostos a sociedade e o luxo da monarquia. A promulgação da Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão, em agosto de 1789, trouxe significativos avanços sociais, garantindo direitos iguais aos cidadãos franceses daquela época. A noção de liberdade do homem e de direitos sociais foi ratificada por esse importante documento.2 Na História mais recente, a Segunda Guerra Mundial, palco de atrocidades e violência extrema contra as populações civis e militares dos países envolvidos no conflito, deixou marcas profundas em várias partes do mundo. Foi no pós-guerra que alguns países reconheceram a importância de se criarem organismos e mecanismos legais internacionais de proteção à dignidade humana. Assim foi criada, em 1945,a Organização das Nações Unidas (ONU) e aprovada, em 1948, a Declaração Universal dos Direito Humanos,3 um dos documentos fundamentais sobre o tema e no qual estão enumerados os direitos que todos os seres humanos detêm. O

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artigo 1o diz: “Todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e direitos. São dotados de razão e consciência e devem agir em relação uns aos outros com espírito de fraternidade.” Entretanto, é importante considerar que os direitos humanos são influenciados pelos costumes e por valores que podem mudar ao longo do tempo. As regras de convivência e as necessidades dos povos mudam. Por isso, o conceito de direitos humanos está em permanente evolução, pois acompanha as novas demandas da sociedade e das visões do que seja uma vida justa e digna. O importante é entender que os direitos humanos existem para proteger o ser humano da tirania e da injustiça e garantir a dignidade e a igualdade de direitos entre homens e mulheres, com a finalidade de promover o progresso da sociedade, o bem comum e a paz em um estado de liberdade ampla.

O debate no Brasil: da fome ao direito humano No Brasil, a noção da fome enquanto violação de um direito fundamental e fruto de uma sociedade injusta é legado da extraordinária obra de Josué de Castro, médico e sociólogo internacionalmente reconhecido, que atuou entre 1933 a 1973. Ele trouxe o debate sobre os determinantes da fome da esfera biológica para as esferas política, econômica e social. Sua obra certamente influencia as gerações de hoje em dia que atuam nas áreas de Nutrição, Saúde Coletiva e Segurança Alimentar e Nutricional, na maneira como compreendem a dinâmica situação alimentar e a epidemiologia nutricional da população brasileira. Foi a partir de sua obra que os problemas alimentares e nutricionais e seus determinantes saíram dos laboratórios das universidades para os locais em que se formulam as políticas públicas, tais como a produção agrícola, a economia e as políticas sociais. A fome como fruto da desigualdade social e do subdesenvolvimento é denunciada em sua obra nos seguintes termos:4 Querer justificar a fome do mundo como um fenômeno natural e inevitável não passa de uma técnica de mistificação para ocultar as suas verdadeiras causas que foram, no passado, o tipo de exploração colonial imposto à maioria dos povos do mundo, e, no presente, o neocolonialismo econômico a que estão submetidos os países de economia primária, dependentes, subdesenvolvidos, que são também países de fome.

Nas décadas de 1970 e 1980, a agenda governamental para as políticas de alimentação e nutrição privilegiava programas de caráter assistencialista e compensatório dirigidos aos desfechos da fome e da pobreza das populações que viviam em total exclusão social. As principais políticas dessa fase visavam à compra de alimentos básicos, industrializados ou “formulados” para distribuição às populações “biologicamente e socialmente” vulneráveis.5 No início da década de 1990, observamos retrocessos nas políticas sociais de modo geral, e em especial nos programas de alimentação e nutrição então vigentes. Nesse contexto, nasceu uma ampla mobilização social, liderada pelo sociólogo Herbert de Souza, o Betinho, que lançou uma campanha nacional “contra a fome e a miséria e pela vida”. A campanha mobilizou amplos setores da sociedade brasileira, governos e setores privados no enfrentamento da fome e da pobreza. Foi a partir dos debates e desdobramentos desse movimento que nasceu a proposta de uma política nacional de segurança alimentar e nutricional, consagrando o tema como referência na política nacional.6

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A partir de 2003, o Governo Federal recriou o Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Consea), cuja composição conta com representantes governamentais, mas com participação majoritária da sociedade civil. É a partir do Consea que se retoma o debate sobre a segurança alimentar e nutricional enquanto direito, dando-se relevância às articulações intersetores para que se alcance de maneira sustentável a plena realização do DHAA. O Brasil vem, portanto, debatendo e construindo as bases para o reconhecimento do DHAA, há algumas décadas. Todavia, foi nos últimos anos que o país editou as bases legais e institucionais que respeitam, protegem, promovem e proveem o direito à alimentação adequada, e isso tem servido de exemplo para outros países que buscam inspiração na experiência brasileira. A lei que trata do tema é a Lei no 11.346, de 15 de setembro de 2006, denominada Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (Losan), que cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan) com vistas a assegurar o direito humano à alimentação adequada.7 Em fevereiro de 2010, o Congresso Nacional aprovou a Emenda Constitucional no 64, que incluiu entre os direitos sociais da Nação a alimentação, ao lado da educação, da saúde, do trabalho e da moradia, entre outros.8 A aprovação dessa emenda tem significado pragmático importante. A alimentação como um direito constitucional demanda uma ampla revisão da ação do Estado com relação às políticas de segurança alimentar e nutricional e de todas as políticas de seguridade social. Assim, relega-se ao passado o paradigma do assistencialismo e do paternalismo – quando se tem a visão de que políticas públicas “beneficiam” os necessitados – e abre espaço para uma nova visão reafirmando o direito de cada pessoa de ser “titular” – e não “beneficiário” – de políticas voltadas para o alcance da segurança alimentar e nutricional. Ou seja, as pessoas que têm, por qualquer motivo, dificuldade de acesso ao alimento adequado são aquelas que agora têm “direitos” garantidos na Constituição Federal, e o governo pode ser responsabilizado se esse direito não for atendido. Essa emenda é, sem dúvida, fruto de uma ampla mobilização social e, portanto, uma reafirmação da sociedade brasileira de que a insegurança alimentar constitui uma ultrajante violação da dignidade humana e requer esforços coletivos para ser transcendida. Importa ressaltar que a “alimentação como um direito humano” reaquece tanto os debates relacionados com as situações de privação alimentar quanto os relacionados com as consequências da má qualidade da alimentação, tais como obesidade, diabetes melito, hipertensão, dislipidemias e alguns tipos de câncer, pois tais situações também descrevem o estado de insegurança alimentar e a nutrição dos indivíduos. A Constituição Federal, no Capítulo II – Dos Direitos Sociais, rege: Art. 6o – São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição (Artigo com redação dada pela Emenda Constitucional no 26, de 2000; Artigo com nova redação dada pela Emenda Constitucional no 64, de 2010).

Atributos dos direitos humanos Os direitos humanos são universais, indivisíveis, interdependentes e inter-relacionados. Isso significa dizer que todos os direitos humanos precisam ser realizados concomitantemente, para uma

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vida plena, pois a inexistência de um compromete a realização de outro. Ter acesso a alimentos adequados, mas não ter a moradia adequada, não tornará possível a plena realização do direito humano à alimentação. Na realidade, porém, sabemos que a maioria dos países não consegue garantir todos os direitos humanos a um só tempo. Muitas pessoas têm os seus direitos violados. Por esse motivo, é muito importante que os governos tomem a decisão política de reunir todos os seus esforços e os orçamentos públicos para respeitar, proteger, promover e prover os direitos humanos, sob a perspectiva da progressividade. Isso consistirá na adoção de uma estratégia de políticas públicas e organização de instituições prevendo-se a incorporação sistemática dos titulares de direito, de maneira progressiva, sem estagnações e muito menos retrocessos, até o alcance da plena realização de cada direito. Retrocessos não são aceitos em uma cultura em que se respeitam os direitos humanos. Os direitos humanos são universais porque se destinam a todos os seres humanos, independentemente do gênero e da orientação sexual, da idade, da origem étnica, da religião, da opção política, da ideologia ou de qualquer outra característica pessoal ou social. São indivisíveis porque os direitos civis e políticos (direito humano à informação, à participação, à liberdade etc.), e os direitos econômicos, sociais e culturais (direito humano à alimentação adequada, à moradia, ao trabalho, à saúde, à educação etc.) são todos igualmente necessários para uma vida digna. São interdependentes e inter-relacionados porque a rea lização de um direito requer a garantia da existência dos demais. Por exemplo: não há liberdade sem alimentação. Não existe saúde sem alimentação saudável. Não existe saúde sem acesso a saneamento básico. Não existe moradia digna sem acesso ao saneamento, e assim por diante. São inalienáveis, ou seja, são direitos intransferíveis, inegociáveis e indisponíveis, o que significa que não podem ser subtraídos por outros, nem podem ser cedidos voluntariamente por ninguém, nem podem ter a sua rea lização sujeita a condições.1

Princípios dos direitos humanos Os direitos humanos devem ser vistos como o ideal comum a ser alcançado por todos os povos e todas as nações (Tabela 36.1). O Estado brasileiro tem a obrigação de promover a garantia desses direitos e liberdades e de adotar medidas progressivas de caráter nacional e internacional para assegurar seu reconhecimento e sua realização. Nesse contexto, todas as ações públicas devem ser implementadas a partir do princípio de que as pessoas têm direitos e, entre outros aspectos, tais ações não podem ser executadas pelos agentes públicos como favor ou caridade. Além disso, esperase que cada indivíduo e a sociedade como um todo respeitem e apoiem a realização dos direitos humanos.

OBRIGAÇÕES DO ESTADO BRASILEIRO Como já mencionamos, a alimentação é um direito humano consagrado na Constituição Federal brasileira. A todo direito humano, correspondem obrigações do Estado e responsabilidades dos diferentes sujeitos sociais (indivíduos, famílias, comunidades lo-

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Tabela 36.1 Princípios dos direitos humanos Princípios

Significado

Dignidade humana

Esse princípio implica que todas as pessoas sejam tratadas com respeito, dignidade e igualdade e valorizadas como seres humanos. Políticas públicas baseadas em direitos humanos reconhecem o indivíduo como o sujeito titular destes. Assim, pode reivindicar tais direitos junto ao poder público

Prestação de contas

Uma abordagem baseada em direitos humanos requer o estabelecimento de metas e processos transparentes para o desenvolvimento de programas e ações. O Estado brasileiro e seus agentes têm obrigações e delas devem prestar contas

Apoderamento

Os indivíduos, por sua vez, precisam saber que têm direitos. Precisam se apoderar das informações e dos instrumentos de direitos humanos para que possam reivindicar do Estado seus direitos, as ações corretivas e as compensações pelas violações de seus direitos

Não discriminação

O direito humano à alimentação adequada e demais direitos humanos devem ser garantidos sem discriminação de origem cultural, econômica ou social, etnia, gênero, idioma, religião, opção política ou de outra natureza. Isso, porém, não afasta a necessidade de que sejam realizadas ações afirmativas e enfoques prioritários em grupos vulneráveis

Participação

Esse princípio destaca a necessidade de que as pessoas confirmem quais são as ações essenciais ao seu bemestar e participem, de maneira ativa e informada, do planejamento, da concepção, da implementação, da monitoração e da avaliação de políticas públicas. Além disso, os indivíduos devem participar das questões macropolíticas. A participação social dá poder aos titulares de direitos

cais, organizações não governamentais, organizações da sociedade civil, bem como as organizações do setor privado) com relação à garantia do direito. Cada direito humano deve corresponder a um titular de direitos e um portador de obrigações. Os titulares de direitos são aqueles que têm o direito a ter acesso ao serviço ou bem correspondente à realização do direito em questão sendo representados pelas pessoas ou mesmo pela comunidade. O portador de obrigação é sempre, em última instância, o Estado, por ser o detentor do poder e do exercício sobre os poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, inclusive da guarda e da execução do orçamento público. Por exemplo, os gestores públicos e todos os profissionais que atuam no SUS, em todas as esferas governamentais, são portadores de obrigações. Isso significa que devem agir para que os serviços públicos de saúde atendam às demandas de saúde da população, de maneira contínua e progressivamente qualificada. Os usuários do SUS, por seu turno, são titulares de direitos e isso pressupõe terem acesso aos serviços públicos de saúde de acordo com suas necessidades individuais, territoriais e coletivas. Direitos e obrigações são as duas faces de uma mesma moeda.1 Para facilitar o entendimento e a implementação das obrigações pelos Estados, o alto comissariado da ONU para direitos humanos sugere diferentes níveis de obrigações.9 A Tabela 36.2 mostra os níveis de obrigações com relação ao DHAA, citando como exemplo o aleitamento materno.

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Tabela 36.2 Níveis de obrigações com relação ao DHAA aplicado ao aleitamento materno Obrigação Respeitar

Proteger

Promover

Prover

Significado Um Estado não pode adotar quaisquer medidas que resultem em privação da capacidade de indivíduos ou grupos de prover sua própria alimentação. O Estado não pode, por exemplo, omitir-se na fiscalização de aspectos que promovem e protegem o aleitamento materno, tais como o respeito ao direito da mulher de ter dois descansos especiais, de meia hora cada, durante sua jornada de trabalho, para amamentar seu filho até os 6 meses de vida. Também não pode prescindir de espaços para amamentação nos estabelecimentos em que trabalhem pelo menos 30 mulheres acima de 16 anos de idade O Estado deve agir para impedir que terceiros (indivíduos, grupos, empresas e outras entidades) interfiram na realização ou atuem no sentido de violar o DHAA das pessoas ou grupos populacionais. A legislação a qual garante à mulher trabalhadora a licença-maternidade para que possa cuidar de seu filho é um bom exemplo de proteção do direito às crianças a serem amamentadas. Outro exemplo de proteção é a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL) e legislação complementar10,11 O Estado deve criar condições que possibilitem a realização efetiva do DHAA. Iniciativas como o Hospital Amigo da Criança ou outras de formação de profissionais de saúde para que eles tenham plena capacidade e condições de orientar e acompanhar as mulheres no período de amamentação são ações que exemplificam a promoção do aleitamento materno exclusivo e, portanto, do DHAA das crianças pequenas O Estado deve prover alimentos diretamente a indivíduos ou grupos incapazes de obtê-los por conta própria, até que alcancem condições de fazê-lo. E, com relação ao aleitamento materno exclusivo, o exemplo da dimensão do provimento é a rede de bancos de leite humano, que garante o melhor alimento para bebês prematuros e crianças abaixo de 6 meses cujas mães, por algum motivo, não podem amamentá-los diretamente

DIREITO HUMANO À ALIMENTAÇÃO ADEQUADA Conceitos básicos O direito humano à alimentação adequada é:12 [...] um direito humano inerente a todas as pessoas de ter acesso regular, permanente e irrestrito, quer diretamente ou por meio de aquisições financeiras, a alimentos seguros e saudáveis, em quantidade e qualidade adequadas e suficientes, correspondentes às tradições culturais do seu povo e que garantam uma vida livre do medo, digna e plena nas dimensões física e mental, individual e coletiva.9 Portanto, se realiza quando todo homem, mulher e criança, sozinho ou em comunidade com outros, tem acesso físico e econômico, ininterruptamente, a uma alimentação adequada ou aos meios necessários para sua obtenção.

A análise de tais definições indica que, quando falamos de DHAA, não estamos falando “apenas” de livrar as pessoas da fome, mas também do acesso, de maneira digna, a uma alimentação adequada. Assim, o DHAA tem essas duas dimensões indissociáveis: estar livre da fome e ter uma alimentação adequada. O

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DHAA diz respeito a todas as pessoas de todas as sociedades, não apenas àquelas que não têm acesso aos alimentos. É importante notar que o termo “adequada” não se limita aos aspectos nutricionais da alimentação, mas envolve uma gama maior de aspectos, conforme mostra a Figura 36.1.13 A alimentação adequada e saudável é a realização de um direito humano básico. A garantia ao acesso permanente e regular, de modo socialmente justo, a uma prática alimentar adequada aos aspectos biológicos e sociais dos indivíduos, atende ao ciclo de vida e às necessidades alimentares especiais, de acordo com o referencial tradicional local. Deve obedecer aos princípios da variedade, equilíbrio, moderação, prazer (sabor), dimensões de gênero e etnia, além de formas de produção ambientalmente sustentáveis, livre de contaminantes físicos, químicos e biológicos e organismos geneticamente modificados. Assim, a promoção e a plena realização do DHAA compreendem elementos amplos de justiça social e econômica de um país, como:  Reforma agrária, política agrícola, sustentabilidade ambiental,

econômica e social.  Valorização da agricultura familiar, de políticas de abasteci-

mento e de incentivo a práticas agroecológicas.  Não discriminação de povos, etnia e gênero.  Vigilância sanitária dos alimentos.  Abastecimento de água e saneamento básico.  Alimentação escolar.  Atendimento pré-natal de qualidade.  Promoção do aleitamento materno, entre outros.

O modo como cada um e todos esses fatores são devidamente atendidos depende da realidade específica de cada grupo ou povo. Por exemplo, a plena realização do DHAA para uma comunidade indígena não é igual à dos moradores de uma cidade. As comunidades indígenas necessitam de terra para plantar, coletar e caçar. Os moradores de um bairro necessitam de trabalho e renda; famílias de agricultores necessitam de terra e acesso à água. As pessoas portadoras de necessidades alimentares especiais precisam ter acesso e informação sobre os alimentos adequados para sua necessidade. Aqueles que têm recursos para comprar seus alimentos necessitam de informação, para poderem fazer escolhas saudáveis. Ou seja, ainda que todos esses grupos tenham características em comum, em determinados momentos eles requerem ações específicas para garantir seu direito.

Diretrizes voluntárias do direito humano à alimentação adequada Em 2002, o Conselho da Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO) instituiu um grupo de trabalho intergovernamental para elaborar um conjunto de diretrizes voluntárias sobre a realização progressiva do DHAA no contexto da segurança alimentar e nutricional. Essa foi a primeira vez em que o direito humano à alimentação adequada foi discutido em profundidade entre governos no âmbito de um organismo da ONU. O trabalho desse grupo deu origem às “diretrizes voluntárias em apoio à realização progressiva do direito à alimentação adequada no contexto da segurança alimentar e nutricional”,14 aprovadas

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Livre de contaminantes físicos, químicos, biológicos e OGM

Realização de um DH básico

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Acesso permanente e regular

Forma socialmente justa

Ambientalmente sustentável

Dimensões de gênero e etnia

Adequada a aspectos biológicos

Alimentação adequada e saudável

Princípios da variedade, equilíbrio, moderação, prazer e sabor

Adequada socialmente

Pautada referencial tradicional local

De acordo com o curso da vida

Adequada a necessidades alimentares especiais

Figura 36.1 Representação gráfica das dimensões da alimentação adequada e saudável OGM: Organismos geneticamente modificados; DH: direitos humanos.

em novembro de 2004 pelos 151 países que compõem o Conselho da FAO. O objetivo das diretrizes voluntárias é proporcionar uma orientação prática a todos os Estados para a implementação efetiva do DHAA, no contexto da indivisibilidade dos direitos humanos. Entre as ações propostas, destacam-se:  A realização progressiva do DHAA exige que os Estados cum-

pram suas obrigações, em virtude do direito internacional, relativas aos direitos humanos.

normativo favorável; e o acesso ao emprego, aos recursos produtivos e aos serviços apropriados. A diretriz 10 das diretrizes voluntárias trata especificamente das ações de nutrição, conforme se descreve na Tabela 36.3.

Violações ao direito humano à alimentação adequada

 Os Estados devem considerar a possibilidade de adotar um

As violações ao direito humano à alimentação adequada resultam do não cumprimento das obrigações do Estado. Elas podem ocorrer por ação direta que resulte em interferência na fruição do direito, ou por omissão na adoção das medidas necessárias provenientes de obrigações legais. Portanto, a responsabilidade, em última instância, tanto pela realização quanto pela violação do DHAA sempre é do Estado.

enfoque global com vistas a reduzir a fome e a pobreza. Esse enfoque envolve, entre outras coisas, medidas diretas e imediatas para garantir o acesso a uma alimentação adequada como parte de uma rede de segurança social; o investimento em atividades e projetos produtivos para melhorar de maneira sustentável os meios de subsistência da população afetada pela pobreza e pela fome; o estabelecimento de instituições adequadas, mercados que funcionem, um marco jurídico e

As limitações de recursos podem impedir que um Estado assegure a promoção do DHAA. Entretanto, o Estado que se alega incapaz de cumprir sua obrigação por motivos que vão além do seu controle terá de demonstrar, para não ser responsabilizado, que utilizou o máximo de recursos disponíveis e envidou o máximo esforço para realizar esse direito. Deverá também demonstrar que procurou, sem sucesso, obter ajuda internacional para cumprir com suas obrigações.9

 Os Estados devem promover a boa gestão dos assuntos públi-

cos como fator essencial para que sejam obtidos crescimento econômico e desenvolvimento sustentáveis e erradicação da pobreza e da fome, além da concretização de todos os direitos humanos, inclusive a realização progressiva do DHAA.

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O DIREITO HUMANO À ALIMENTAÇÃO ADEQUADA

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Tabela 36.3 Diretriz 10 das diretrizes voluntárias para o DHAA – nutrição 10.1 Caso necessário, os Estados devem tomar medidas para manter, adaptar ou fortalecer a diversidade da alimentação e hábitos saudáveis de consumo e de preparação dos alimentos, assim como práticas alimentares, inclusive o aleitamento materno, certificando-se, ao mesmo tempo, de que mudanças na disponibilidade e no acesso aos alimentos não afetem negativamente a composição da dieta e o consumo alimentar

Podem ser reconhecidas como violações do DHAA, passíveis de interposição de instrumentos de recurso para exigir a garantia do direito, situações em que as pessoas estejam, por exemplo:15  Passando fome, ou seja, não têm alimentos em quantidade e

qualidade adequadas, de modo regular, para satisfazer as necessidades alimentares e nutricionais suas ou dos integrantes da sua família.  Em situação de insegurança alimentar e nutricional, ou seja,

10.2 Incentiva-se os Estados a adotarem medidas, em particular por meio da educação, da informação e da regulamentação sobre rotulagem, destinadas a evitar o consumo excessivo e desequilibrado de alimentos, que pode levar a má nutrição, à obesidade e a doenças degenerativas

não têm certeza de que terão acesso a alimentos em quantidade e qualidade adequadas, no momento presente ou no futuro próximo, devido a situações de desemprego, subemprego, baixa remuneração etc.

10.3 Incentiva-se os Estados a fomentarem a participação de todas as partes interessadas, em particular das comunidades e das administrações locais, na formulação, aplicação, gestão, monitoramento e avaliação de programas destinados a incrementar a produção e o consumo de alimentos saudáveis e nutritivos, especialmente aqueles ricos em micronutrientes. Os Estados considerarão promover a criação de hortas nos lares e nas escolas como elemento básico para se combater as carências de micronutrientes e fomentar uma dieta saudável. Além disso, os Estados podem estudar a possibilidade de adotar normas relativas à fortificação dos alimentos, com o objetivo de prevenir e curar deficiências de micronutrientes, especialmente de iodo, ferro e vitamina A

 Passando sede ou tendo acesso inadequado ou dificultado a

10.4 Os Estados devem levar em consideração as necessidades alimentícias e nutricionais específicas das pessoas acometidas pelo HIV/AIDS, ou que sofrem de outras epidemias 10.5 Os Estados devem adotar medidas para promover e fomentar o aleitamento materno, em consonância com suas culturas, o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno e as resoluções posteriores da Assembleia Mundial da Saúde, conforme as recomendações da OMS e do Unicef 10.6 Os Estados talvez desejem difundir informação sobre a alimentação dos lactentes e das crianças pequenas que seja coerente e esteja em conformidade com os conhecimentos científicos mais avançados e as práticas aceitas em nível internacional, e tomar medidas para lutar contra a desinformação sobre a alimentação infantil. Os Estados devem examinar com a máxima atenção as questões relativas ao aleitamento materno e à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), com base nos conhecimentos científicos mais modernos e autorizados e apoiando-se nas diretrizes mais recentes da OMS e do Unicef 10.7 Convidam-se os Estados a adotar medidas paralelas nos setores de saúde, educação e infraestrutura sanitária e a promover a colaboração intersetorial, de tal modo que a população possa dispor dos serviços e dos bens necessários ao máximo aproveitamento do valor nutritivo dos alimentos que ela consome e alcançar, dessa maneira, o bem-estar nutricional 10.8 Os Estados devem adotar medidas para erradicar quaisquer formas de práticas discriminatórias, especialmente a discriminação por sexo, com o objetivo de alcançar níveis adequados de nutrição dentro do lar

água potável e a saneamento de qualidade.  Desnutridas, ou que apresentem alterações do estado nutricio-

nal em consequência da falta de alimentação adequada:

• • • •

Com perda acentuada de peso. Com desaceleração ou interrupção do crescimento. Com alterações na pele. Com alterações da visão.

 Mal nutridas, ou seja, apresentam alterações típicas de deficiên-

cias de nutrientes (anemias, hipovitaminoses e outras carências específicas), ou decorrentes de alimentação e/ou modo de vida não saudável (obesidade, aumento de colesterol, hipertensão arterial, diabetes melito, doenças do coração).  Ingerindo alimentos de má qualidade ou contaminados por

falta de controle do Poder Público sobre a utilização de agrotóxicos, qualidade sanitária dos alimentos colocados no mercado para consumo da população, comercialização e devida identificação de alimentos transgênicos, entre outros.  Sendo expulsas de suas terras ou tendo negado o acesso e

o usufruto de suas terras tradicionais (indígenas, quilombolas etc.) ou demitidas de seu emprego, em consequência direta de decisões econômicas tomadas pelo Poder Público, ou por falta de proteção (omissão) por parte do Poder Público contra interesses e poderio econômico de grupos hegemônicos. Além desses exemplos, que resultam da ação e/ou omissão dos portadores de obrigações para a garantia de direitos, também constitui uma violação dos direitos humanos a inexistência, a insuficiência ou a dificuldade de acesso a mecanismos de recurso contra as violações, por meio dos quais a população possa recorrer para exigir seus direitos e denunciar violações.

10.9 Os Estados devem reconhecer que a alimentação é parte vital da cultura de uma pessoa e são estimulados a levar em consideração as práticas, os costumes e as tradições das pessoas em relação à alimentação

Exigibilidade do direito humano à alimentação adequada

10.10 Lembram-se aos Estados os valores culturais dos hábitos dietéticos e alimentícios nas diferentes culturas; os Estados devem estabelecer métodos para promover a segurança dos alimentos, uma ingestão nutritiva positiva, inclusive uma distribuição justa dos alimentos no seio das comunidades e dos lares, com especial ênfase nas necessidades e nos direitos das meninas e dos meninos, assim como das mulheres grávidas e das mães lactantes, em todas as culturas

A realização de qualquer direito humano pode e deve ser exigida dos Estados, de diversas maneiras e nas diversas esferas de governo. Um dos aspectos fundamentais para que tal exigência ocorra é que os cidadãos, os agentes públicos e a sociedade civil estejam informados sobre seus direitos e suas obrigações. A esse processo, chamamos “exigibilidade”.16

HIV: vírus da imunodeficiência adquirida; AIDS: síndrome da imunodeficiência adquirida; OMS: Organização Mundial da Saúde; Unicef: Fundo das Nações Unidas para a Infância. Fonte: adaptada de FAO, 2004.14

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Exigibilidade é a possibilidade de exigir o respeito, a proteção, a promoção e o provimento de direitos, perante os órgãos públicos competentes (administrativos, políticos ou jurisdicionais), para

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Tecnologias e Regulamentação de Alimentos 39 40 41

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Alimentos Transgênicos, 429 Fortificação de Alimentos, 443 Rotulagem e Publicidade de Alimentos, 447

PARTE VI

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Alimentos Transgênicos

INTRODUÇÃO O melhoramento de plantas por métodos convencionais de cruzamento e por engenharia genética (técnica de DNA recombinante) pode ser utilizado para alterar características nutricionais e funcionais de um alimento. A disponibilidade da técnica de DNA recombinante para plantas geneticamente modificadas (GM), ou também denominadas de plantas transgênicas, proporciona a oportunidade de desenvolvimento de alimentos vantajosos à saúde. A principal vantagem entre as duas técnicas é a capacidade da técnica de DNA recombinante de introduzir ou modificar diferentes nutrientes em uma planta com grande velocidade e precisão. Um transgênico é produto da introdução controlada de DNA em um genoma receptor. A primeira geração de transgênicos que temos na literatura e que chegou ao comércio é portadora de características que conferem o melhor desempenho no campo, ou seja, há um aumento na eficiência de produção. Na maioria dos casos, ocorre a transferência de um ou mais genes na planta receptora que codificam proteínas que conferem resistência a insetos (p. ex., o milho Bt, que expressa a endotoxina do Bacillus thuringiensis, gene cry1Ab) e resistência a herbicida (soja Roundup Ready, que expressa o gene cp4 epsps). Alterações nutricionais decorrentes da transgenia podem ter maior impacto sobre a saúde das populações. Até o presente momento, não há no mercado alimentos derivados de plantas GM com incremento de suas características nutricionais. Entretanto, existem várias plantas com a composição de nutrientes alterada por meio da tecnologia do DNA recombinante. O principal objetivo é a modificação da composição e da concentração de nutrientes específicos ou, ainda, alteração da funcionalidade do produto. Um exemplo é a batata com alta concentração de amido, distribuído mais uniformemente no tubérculo, o que resulta em processamento mais eficiente, baixa absorção de gordura na fritura e melhora na textura. Existe também um grande número de plantas que estão sendo desenvolvidas com o objetivo de melhorar a saúde ou acentuar a funcionalidade biológica do alimento. Entre elas, incluem-se o “arroz dourado”, rico em betacaroteno e especialmente desenvolvido para suprir a deficiência de vitamina, e os óleos de canola e de soja com reduzida concentração de ácidos graxos saturados e maior teor de ácido oleico, com o objetivo de

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Neuza Mariko Aymoto Hassimotto Franco Maria Lajolo

diminuir a lipoproteína de baixa densidade (LDL), um dos fatores de risco para doenças cardiovasculares. Assim, esses exemplos acentuam o potencial dos alimentos com perfis nutricionais modificados geneticamente para a redução da incidência de doenças ou condições relacionadas à nutrição. Atualmente, as culturas biotecnológicas têm importância pelo seu potencial de beneficiar o setor de saúde pública, oferecendo alimentos mais nutritivos, reduzindo seu potencial alergênico e melhorando a eficiência dos sistemas produtivos ou mesmo como veículos de compostos bioativos e vacinas.

PLANTAS TRANSGÊNICAS Obtenção de planta transgênica Um organismo torna-se transgênico quando recebe em seu genoma uma ou mais sequências de DNA de outro organismo. A primeira etapa nesse processo é a identificação e a obtenção do gene de interesse a ser transferido de um organismo (planta, bactéria) para outro. Por exemplo, o gene cry da bactéria B. thuringiensis que codifica para a endotoxina Bt e confere resistência a insetos da ordem Lepidoptera, ou o gene cp4epsps, que codifica para a proteína CP4 5-enolpiruvil-shiquimato-3-fosfato sintase e confere à planta resistência a herbicidas. Esse gene é então isolado e introduzido em um vetor de clonagem. O vetor de clonagem é um plasmídio bacteriano destinado à multiplicação do gene no qual foram clonados os genes a serem introduzidos no genoma vegetal. A etapa seguinte é a transferência do DNA do organismo doa dor (gene de interesse) para o organismo receptor (célula vegetal com propriedades de se regenerar ou o eixo embrionário) que pode ser feita indireta ou diretamente. No primeiro caso, utiliza-se um organismo vetor como a Agrobacterium tumefaciens (Figura 39.1), uma bactéria de solo capaz de infectar plantas e de transferir parte do seu material genético para a planta hospedeira. Esta bactéria apresenta um plasmídio com uma região denominada TDNA que pode ser transferida para a célula vegetal. Nesse caso, para a transformação de plantas, insere-se o gene cassete na região do T-DNA. Assim, realiza-se a transferência para a célula ou planta a ser transformada, em que ocorre a incorporação do DNA recombinante (DNAr).

CAPÍTULO

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

(A) Aplicar choque

Clonagem

Gene cry1A tumefaciens Identificação e isolamento de gene

Protoplasto (B) Transformação

Célula transformada (gene cry1A inserido no genoma)

A. tumefaciens

B. thuringiensis Célula vegetal

Infecção da célula vegetal (tranferência T-DNA)

Célula transformada (gene cry1A inserido no genoma)

Planta regenerada modificada (p.ex. milho Bt)

Figura 39.1 Esquema das etapas de produção de um OGM resistente ao ataque de larvas de insetos pela introdução do gene cry1A de Bacillus thuringiensis, por (A) método físico de eletroporação e (B) método biológico (por meio do A. tumefaciens)

Já na transferência direta, utilizam-se métodos físicos que rompem a membrana celular e nuclear, levando à incorporação do DNAr diretamente no genoma do receptor. Entre os métodos físicos, podem ser citados a eletroporação e a biobalística. A eletroporação (Figura 39.1) é um método utilizado para introduzir macromoléculas no protoplasto. Os protoplastos são células vegetais desprovidas de parede celular, obtidas por digestão com enzimas que digerem a celulose, a hemicelulose e a pectina, os principais componentes da parede celular. Para a inserção do DNA, é aplicado um pulso de alta voltagem a uma solução que contenha o protoplasto e o plasmídio no qual estão clonados os genes de interesse e o gene marcador. O choque elétrico induz a formação de poros reversíveis na membrana plasmática, o que possibilita a passagem do DNAr e facilita sua incorporação ao genoma. No processo de biobalística, são utilizados microprojéteis em alta velocidade (velocidades superiores a 1.500km/h), cobertos com sequências de DNAr. Tais partículas (ouro ou tungstênio) penetram na parede e na membrana celulares de maneira não letal, integrando o DNA de interesse ao genoma do organismo receptor.

Exemplos de genes marcadores são o gene pat, que codifica para a enzima fosfinotricina-N-acetiltransferase (confere resistência a herbicidas), e o gene neo, que confere resistência ao antibiótico canamicina. Assim, em um OGM, além da inserção de um novo gene no genoma, são inseridos outros genes que também serão expressos no decorrer do desenvolvimento da planta. Dependendo da seleção do gene marcador (p. ex., o gene pat), a planta transformada pode apresentar duas características: a do gene de interesse e a resistência a herbicida conferida pelo gene marcador. Convém ressaltar que atualmente existem várias técnicas para remoção do gene marcador após a transformação da planta, entre elas o cruzamento clássico com a seleção de planta desprovida desse gene.

Após a inserção do DNAr no genoma da célula vegetal, são feitas a seleção das células transformadas e a regeneração da planta. Convém salientar que, no vetor de clonagem, além do DNAr, também são inseridos elementos como o promotor e o terminador, sequências de nucleotídios que sinalizam o começo e o fim do gene a ser expresso. Além desses, também são inseridos os genes marcadores de transformação que possibilitam a diferenciação e a seleção das células transformadas daquelas não transformadas. Geralmente, os marcadores são genes, os quais expressam proteínas que produzem coloração e resistência a antiobióticos ou a herbicidas.

São técnicas denominadas de “edição genética”, com base na ação de nucleases especificamente construídas para agirem em regiões pré-definidas do DNA como as TALENS (Trancription activatorlike effector nucleases), as ZFN (Zinc finger nucleases), CRISPR- (Clustered regularly interspaced short palindromic repeats) e Cas (CRISPR associated system), normalmente chamadas de CRISPR-Cas.1

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Impacto de novas técnicas de edição genética Nos últimos anos, técnicas mais precisas de manipulação genética vem abrindo novas perspectivas em diversos campos na saúde, agricultura, ciência dos alimentos e nutrição.

Entre elas, a mais usada atualmente talvez seja o sistema CRISPCas9. Ela não se baseia mais na transferência de DNA exógeno incluído em plasmídeos por meio da biobalística ou por meio de bactérias vetor, como no método clássico descrito anteriormente

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neste capítulo. A nova técnica envolve uma RNA guia, construída especificamente e correspondente à sequência de DNA que se pretende modificar, ligada à nuclease Cas9, que posiciona essa enzima especificamente no sítio a ser “cortado” para eliminar ou incluir alguma propriedade. O não uso de plasmídeos ajuda a prevenir danos indesejáveis ao DNA a ser modificado e não deixa elementos residuais usados na modificação como no método clássico.

 O alimento ou ingrediente alimentar GM é substancialmen-

A técnica, portanto, não introduz um novo gene no DNA do organismo transformado. Trabalha-se sobre o gene da própria espécie, “editando-o”, para obter-se a mutação que se deseja. Não se trata assim de uma “transgenia”.

mente equivalente ao análogo convencional, por várias razões. Este cenário é menos provável, entretanto, se ocorrer, a análise é muito mais rigorosa.

Um exemplo é o uso da técnica TALENS para transformação em batatas. A edição, no caso, desativou um único gene responsável pela transformação da sacarose em glicose e frutose, que acontece pela exposição ao frio. Sem esse gene as batatas podem ser armazenadas no frio sem perda de qualidade, já que não se formam a glicose e frutose, que na fritura aumentam o teor de acrilamida, um cancerígeno (MIT, 2015). Um outro exemplo de uso em agricultura é a transformação da alface utilizando o sistema CRISP-Cas9.2 O uso dessa tecnologia tem claros impactos regulatórios e a possibilidade de riscos colaterais no DNA é extremamente reduzida. Isso torna desnecessária a rotulagem, se baseada no tipo de processamento, por exemplo, de um alimento. O termo alimento transgênico e o símbolo “T”, obrigatório no rótulo, são inadequados pois não se cruza a barreira entre espécies, além da menor possibilidade de problemas de biossegurança.

Biossegurança dos produtos transgênicos Como toda nova tecnologia, a engenharia genética está sujeita a riscos. E, na avaliação dos riscos, deve-se considerar a nova forma de produção dos OGM. Em cada uma das etapas de obtenção de um OGM, levantam-se questões sobre os riscos potenciais. A avaliação de segurança de um OGM baseia-se em alguns princípios básicos: o princípio da equivalência substancial e o princípio da precaução, além de uma metodologia de avaliação, chamada metodologia de análise de risco. O princípio da equivalência substancial baseia-se essencialmente no fato de que um alimento GM deve ser tão seguro quanto um alimento convencional – ou seja, que uma planta usada como alimento e com histórico de uso seguro possa ser utilizada como referência para avaliação de segurança e valor nutricional de um OGM.3 A aplicação do conceito não constitui, por si só, avaliação de segurança, mas auxilia na identificação de similaridades e possíveis diferenças entre o alimento convencional e o novo produto, que é então submetido a avaliação toxicológica posterior levando-se em conta seu impacto toxicológico e nutricional em humanos e em animais. O objetivo é garantir que o alimento e quaisquer substâncias que nele tenham sido introduzidas como resultado de modificação genética sejam tão seguros quanto seu análogo convencional.4 O estabelecimento da ES pode resultar em três possíveis cenários:  O alimento ou ingrediente alimentar GM é substancialmente

equivalente ao análogo convencional quanto à sua composição e a seus aspectos agronômicos e toxicológicos (p. ex., um óleo extraído de soja GM ou amido extraído de milho GM com característica inserida de resistência a insetos).

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te equivalente ao análogo convencional, exceto por algumas poucas diferenças definidas com clareza. Um produto que expressa um novo nutriente apresenta uma diferença definida, como o “arroz dourado”, o qual expressa o betacaroteno. Nesse caso, podem-se exigir provas químicas e biológicas.  O alimento ou ingrediente alimentar GM não é substancial-

A estratégia básica utilizada para se estudar a segurança dos alimentos transgênicos consiste na análise de risco. Ou seja, tratase de um procedimento que possibilita, de maneira racionalizada, obter informações para tomar uma decisão e gerenciar esse risco. A análise de risco pode ser descrita como uma avaliação “que auxilia na busca sistematizada de informações sobre um determinado perigo, seguido pela exposição da fonte de risco, em condições definidas, de forma a permitir a avaliação do risco envolvido e a adoção de medidas para eliminar ou controlar o perigo detectado”.4,5 Assim, aplica-se o conceito da equivalência substancial. O Codex Alimentarius, organismo ligado à Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO), pertencente à Organização das Nações Unidas (ONU), elaborou normas e diretrizes de avaliação de segurança para os alimentos obtidos por meio da biotecnologia de maneira a homogeneizar e orientar a legislação do mundo inteiro.6 Entre as várias etapas da avaliação de risco de um OGM, citam-se:  Descrição da planta recombinante.  Análise da construção genética (caracterização molecular do

DNA).  Caracterização dos “novos produtos” de expressão:

• • • •

Composição química do produto (equivalência substancial). Avaliação nutricional. Avaliação toxicológica. Alergenicidade.

 Efeitos intencionais e não intencionais.

Finalmente, devem-se considerar as políticas de gerenciamento de risco. O gerenciamento do risco corresponde à busca de políticas e medidas de regulamentação e controle; no caso dos alimentos GM, corresponde à detecção, à rastreabilidade e à monitoração pós-comercialização. A comunicação de risco é a parte relativa à informação da sociedade e à comunicação entre os segmentos envolvidos, como governo, população e institutos científicos. Isso corresponde, no caso do alimento GM, a rotulagem, serviços de informação ao consumidor e uso da mídia.7 Um exemplo de medida de gerenciamento e de informação de risco ocorre com alimentos que contêm o aminoácido fenilalanina e apresentam no rótulo esta advertência destinada aos consumidores portadores da fenilcetonúria. A fenilcetonúrica é uma doença genética causada pela ausência ou redução da enzima fenilalanina hidroxilase, responsável pela conversão da fenilalanina em tirosina. Neste caso, o acúmulo de fenilalanina nos tecidos, principalmente

ALIMENTOS TRANSGÊNICOS

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

no cérebro, está associado com alto risco para alteração do desenvolvimento cognitivo. Outro exemplo foi a solicitação de um monitoramento pós-comercialização envolvendo uma avaliação da alegação de benefício à saúde (redução dos níveis de colesterol) dentro do grupo-alvo após a liberação comercial do fitosterol como alimento novo. Assim, a avaliação de segurança considera os riscos potenciais e deve cobrir diversos aspectos e etapas relativas à construção genética utilizada na modificação da proteína expressa no DNA inserido e do alimento como um todo. Devem-se considerar os efeitos intencionais, bem como a eventualidade de efeitos não intencionais. A Figura 39.2 resume as diversas etapas que são abordadas a seguir.

Descrição da planta A descrição da planta deve ser completa porque possibilita que se componha um quadro mais global para a avaliação do risco. Por exemplo, caso haja algum histórico, é possível que alguma modificação genética desperte naquela planta a produção de algum componente ancestral silenciado ao longo dos melhoramentos a que foi submetida. Dessa maneira, é possível, após a modificação, monitorar essas características.

DNA recombinante

O DNA é liberado e degradado a partir do processo de digestão normal que ocorre no trato digestório. O processo de degradação do DNA inicia-se logo pelo processo da mastigação e continua pela hidrólise ácida no estômago e pelas enzimas do sistema digestório. Desse modo, o DNA digerido pode formar fragmentos e nucleotídios. Quanto à degradação, o DNAr não se comporta diferentemente do DNA normalmente levado ao intestino pelos alimentos, não tendo sido, portanto, assunto de preocupação maior. Um estudo realizado com indivíduos saudáveis e indivíduos que sofreram ileostomia alimentados com soja GM, contendo o gene recombinante epsps, mostrou que o DNAr não subsiste à passagem pelo trato gastrintestinal dos indivíduos saudáveis. Por outro lado, nos indivíduos que sofreram ileostomia a recuperação do DNAr foi variável, com um máximo de recuperação de 3,7% em uma pessoa.10 De maneira geral, até o presente momento nenhuma sequência de DNAr foi encontrada em amostras de órgãos, tecidos de animais, leite, ovos, leucócitos, linfócitos e sangue de animais alimentados com OGM atualmente disponíveis e comercializados.11 Considerando-se a possibilidade de absorção de fragmentos de DNAr, oriundos do processo de digestão, pelos tecidos ou bactérias do trato digestório, a hipótese da manutenção da funcionalidade desses fragmentos é bastante improvável em virtude do pequeno tamanho dos fragmentos. Além disso, a eventual transferência do DNA da planta para a célula mamária ou bacteriana nas condições normais de exposição durante uma dieta requer que ocorram todos os seguintes eventos:12

As questões mais polêmicas com respeito ao DNAr são: o destino do DNAr e da proteína no sistema digestório de animais e humanos alimentados com o OGM; a possibilidade de absorção de fragmentos de DNAr pelo tecido ou derivado (p. ex., ovo e leite); e o potencial de funcionalidade biológica do DNAr – ou seja, a transferência para as bactérias do microbioma intestinal ou do organismo.

 O gene inserido no DNA da planta deverá ser liberado, prova-

Em princípio, todos os alimentos apresentam considerável quantidade de DNA, o qual é ingerido em quantidade considerável. Normalmente, a nossa dieta pode levar à ingestão de até 1g por dia de DNA e RNA, e em alimentos GM o DNAr representa menos de 1:250.000 do total de DNA ingerido. Além disso, em se tratando da estrutura, o DNAr não difere do DNA contido nos alimentos que ingerimos com a dieta, sendo composto por nucleo tídios e tendo a mesma organização estrutural. Assim, ambos são considerados equivalentes.9

 A célula bacteriana ou mamária que teoricamente receberia

Variedade isogênica  Identidade, desempenho agronômico e fenotípico  Distribuição geográfica  Histórico de uso seguro  Análise de composição

Doador, transgene  Caracterização do sítio de inserção  Descrição do doador  Descrição do vetor  Processo de transferência do gene  Caracterização do DNA inserido

velmente como um fragmento linear.  O gene deverá sobreviver a nucleases da planta e do sistema

digestório.  O gene deverá competir com o DNA da dieta para ser absor-

vido. o gene deve ser competente para a transformação, além de o gene ter de sobreviver às enzimas de restrição.  Para que um DNAr se torne funcional, é necessária sua inte-

gração ao genoma. A probabilidade de uma transferência horizontal da planta ou de bactérias para um genoma animal pode ser considerada improvável, uma vez que o mecanismo de incorporação de DNA no genoma se dá via recombinação homóloga.

Caracterização do(s) produto(s) de expressão do gene  Estrutura, identidade e caracterização  Modo de ação/ especificidade  Toxicidade  Alergenicidade

Avaliação de segurança do alimento GM/planta  Identidade, desempenho agronômico e fenotípico  Análise de composição  Análise nutricional  Análise de segurança (estudo com animais)

Figura 39.2 Abordagem interativa e integrada da avaliação de segurança e caracterização de todos os elementos envolvidos na produção de uma nova planta GM Fonte: adaptada de König et al., 2004.8

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Tabela 39.2 Resumo do NOAEL com base em estudos de toxicidade oral aguda para diversas novas proteínas expressas em plantas GM Proteína

Cultura

NOAEL (g/kg peso corporal)

Cry1Ac

Algodão, tomate

4,2

Cry1Ab

Milho

Cry2Aa

Algodão

Cry2Ab

Milho, algodão

3,7

Cry3A

Batata

5,2

CP4 EPSPS

Soja, algodão, canola, beterraba, milho

0,572

mz EPSPS

Milho

0,350

NPTII

Algodão, batata, milho

GUS

Beterraba

0,1

GOX

Canola

0,1

ACC desaminase

Tomate

0,602

ciais modificados.13 Até o momento, não se tem conhecimento de produtos agrícolas ou alimentos GM aprovados para consumo humano que tenham causado alergias. Deve-se ressaltar, por outro lado, que as modificações genéticas proporcionam a oportunidade de reduzir ou eliminar a ocorrência de proteínas alergênicas específicas em alguns alimentos. Um exemplo é o desenvolvimento de uma variedade de arroz GM desenvolvido pela tecnologia antissenso, o que reduz drasticamente os níveis dos principais alérgenos do arroz.20

Avaliação da composição e valor nutricional de alimento GM

EPSPS: 5-enol-piruvil-shikimato-3-fosfato sintase; NPTII: neomicina fosfotransferase II; GUS: beta-D-glicuronidase; GOX: glifosato oxidase; ACC: 1-amino-ciclopropano-1-ácido carboxílico.

Para avaliação da alergenicidade da nova proteína expressa, foi desenvolvida uma árvore decisória com esses parâmetros, a fim de facilitar a avaliação de alergenicidade (Figura 39.3). No que diz respeito aos testes com soro in vitro, não se faz distinção entre as fontes comumente alergênicas e as fontes não comumente alergênicas. Qualquer resultado positivo define o produto como sendo alergênico e leva à interrupção de seu desenvolvimento. A ausência de alergenicidade pelos critérios discutidos foi mostrada para diversas proteínas presentes em produtos comer-

A análise de composição é o ponto de partida para a avaliação nutricional de um alimento derivado de planta GM. Como há diferenças significativas na composição de variedades convencionais, o valor a ser comparado deve ser oriundo de uma mesma variedade não transformada ou que foi a origem, cultivada nas mesmas condições agronômicas e no mesmo período. De maneira geral, para avaliação nutricional de um OGM devem-se considerar a composição dos nutrientes, a eficácia biológica de nutrientes do alimento, a avaliação de ingestão e o impacto nutricional. A análise de composição das plantas GM e alimentos ou rações derivadas é um elemento-chave na avaliação de segurança comparativa com o objetivo de identificar similaridades e potenciais diferenças entre o produto GM e seu análogo não GM. A Tabela 39.3 apresenta a comparação entre as culturas GM e variedades isogênicas. A análise de composição deve ser avaliada com cautela, pois são esperadas diferenças na composição em plantas semeadas em diferentes localizações geográficas e períodos. Uma vez a equivalência na composição dos alimentos GM tendo sido confirmada, pode-se supor que ocorre uma equivalência

Fonte do gene alergênico Sim

Não

Homologia da sequência Não Ensaio com soro específico

Homologia da sequência Sim

Sim Possivelmente alergênico

Não Sim

Ensaio com soro geral Não Resistência à pepsinamodelos animais

+/+ +/– –/– Probabilidade de alergenicidade

Figura 39.3 Árvore decisória para avaliação da alergenicidade, de acordo com a FAO/WHO, 2001 Fonte: adaptada de Lajolo & Nutti, 2003.7

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ALIMENTOS TRANSGÊNICOS

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Tabela 39.3 Análise de componentes de milho transgênico resistente a insetos (RI) e tolerante a herbicidas (RH) e beterraba tolerante a herbicidas (RH) em comparação com uma variedade convencional isogênica Componentes

Milho isogênico

Milho RI

Milho isogênico

Beterraba isogênica

Milho RH

Beterraba RH

Nutriente (g/kg b.s.) Cinzas

Proteína

108

120

119

Extrato etéreo

Fibra

Amido

710

708

692

701

n.a.

Carboidratos

n.a.

736

744

Aminoácidos (g/kg b.s.) Lisina

2,9

3,3

3,2

n.a.

Metionina

2,2

2,1

2,6

2,5

n.a.

Ácido palmítico

12,4

12,5

11,5

11,8

n.a.

Ácido oleico

31,1

28,6

27,7

27,4

n.a.

Ácido linolênico

51,2

56,3

n.a.

Ácidos graxos (%)

n.a.: não analisado; b.s.: base seca; RH: resistência a herbicida; RI: resistência a insetos. Fonte: adaptada de Flachowsky et al., 2007.11

nutricional.3 Dessa maneira, admite-se que os ensaios por longo prazo trazem pouca contribuição em termos de informação. Por outro lado, caso a cultura tenha sido modificada por meio de eventos combinados, ou seja, inserção de vários genes, a necessidade de estudos por longo prazo deve ser analisada caso a caso. No caso de culturas GM com melhoria nas características nutricionais, deverão ser realizados estudos de avaliação nutricional com animais e analisados caso a caso, a fim de se avaliar os benefícios nutricionais que podem ser esperados. Exemplos de estudos nutricionais em animais, tais como ratos e camundongos, de alimentos derivados de plantas GM estão apresentados na Tabela 39.1. Os parâmetros peso corporal, consumo de ração, química e bioquímica do sangue, peso dos órgãos e histopatologia são os ensaios mais frequentes. Os alimentos ou rações sob análise são derivados de plantas GM com características agronômicas melhoradas (p. ex., tolerância a herbicida ou resistência a insetos) ou com alguma melhora nas características nutricionais. A maioria desses experimentos não indica efeitos clínicos ou anormalidades histopatológicas em órgãos ou tecidos dos animais expostos. Em alguns casos, alguns efeitos adversos foram detectados, mas sua relevância não foi questionada. Para os alimentos GM com melhora nutricional, a avaliação da biodisponibilidade do novo composto adicionado ou melhorado é de fundamental importância para se verificar sua eficiência com relação ao composto isogênico. Esses alimentos derivados dessas plantas GM deverão ser submetidos à avaliação nutricional adicional e específica6,21 para se constatar as consequências na dieta de indivíduos e de populações, pois não apresentam equivalência substancial quanto à planta que lhes deu origem. É o caso de óleos com perfil de ácidos graxos modificados e da introdução, em sementes, de nutrientes que podem interagir com outros compostos ou interferir na absorção de outros nutrientes, alterando sua biodisponibilidade, ou na eliminação ou na redução de substâncias não desejadas ou tóxicas (p. ex., alérgeno). Nesses casos,

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recomenda-se avaliar a participação do alimento GM na dieta e verificar as consequências nutricionais dessa ingestão em comparação com a dieta anterior. A European Food Safety Authority (EFSA)16 e a Codex Alimentarius Commission6 propõem os seguintes procedimentos para testes de avaliação nutricional a partir de OGM, especialmente os de segunda onda:  No caso de OGM modificado para melhorar a biodisponibili-

dade de nutrientes, deverão ser conduzidos estudos de biodisponibilidade com as espécies destinadas ao produto para se confirmar o benefício esperado (p. ex., baixo teor de fitato).  No caso de OGM modificados especialmente para melhorar

o desempenho do animal por meio do aumento da concentração (p. ex., aumento no teor de óleo) ou do teor de um nutriente específico (p. ex., lisina), deve ser formulada uma dieta-controle com as características próximas daquelas do OGM para se constatar as consequências na dieta.  No caso de subprodutos (p. ex., torta de semente oleaginosa)

dos quais o ingrediente modificado tenha sido extraído, esses podem ser comparados com aqueles obtidos de variedades comerciais ou da linhagem parental não modificada, pois eles são essencialmente livres do componente modificado. Por exemplo, pela inserção do gene delta-6-dessaturase obtido da prímula, foi possível a obtenção de uma soja transgênica com alto acúmulo de ácido estearidônico (SDA), um ácido graxo de cadeia longa poli-insaturado ômega-3 (ômega-3). O SDA é convertido em ômega-3, ácido eicosapentaenoico (EPA) e ácido docosa-hexaenoico (DHA), que atuam na redução da incidência de doenças cardiovasculares. Estudos mostraram que a eficiência de conversão do ômega-3 EPA, do SDA e do ácido linolênico (ALA), avaliada por um aumento relativo da concentração de EPA no eritrócito, foi de 1:0,3:0,07,

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respectivamente, após ingestão diária dos compostos isolados.22 Por outro lado, a eficiência de conversão foi menor (17%) a partir da ingestão de óleo contendo SDA obtido de soja transgênica.23 Um dos possíveis motivos na diferença de conversão entre os dois trabalhos é a forma química em que o SDA foi administrado (etil éster versus triacilglicerol, respectivamente), o que evidencia a importância dos estudos de biodisponibilidade em virtude, sobretudo, da influência da matriz alimentar.

noides (luteína e zeaxantina), além do beta-caroteno, em arroz GM (arroz dourado) (Figura 39.4). Para a avaliação da relevância de segurança e biológica de um efeito não intencional, dados da planta geneticamente modificada são comparados com dados de uma variedade convencional e com outros dados de literatura. Quando as variações excedem as variações normais na cultura tradicional, são necessárias outras análises para se avaliar o significado biológico e de segurança desse novo evento.

Da mesma maneira, o “arroz dourado 2” demonstrou uma efetiva conversão do betacaroteno do arroz dourado em vitamina A no valor de 3,8 ± 1,7 para 1.24 Assim, é uma fonte alternativa deste carotenoide e contribui para a redução da hipovitaminose A observada em algumas populações.

As técnicas para avaliação dos possíveis efeitos não intencionais baseiam-se, em parte, na análise de componentes ou alvos específicos. Para isso, técnicas de perfil são consideradas uma alternativa bastante plausível (sem alvo específico). Nesses casos, tais técnicas envolvem a avaliação do perfil geral em vários níveis (p. ex., genômica, proteômica e metabolômica) e podem contribuir para a detecção de diferenças de maneira mais ampla quando um alvo é selecionado. Entretanto, atualmente essas técnicas ainda não estão validadas e apresentam algumas limitações.

Um importante documento sobre “o passado e o futuro” de culturas GM foi recentemente publicado pela Academia Nacional de Ciências dos Estados Unidos.25 Um comitê de especialistas constituído pela Academia analisou as evidências existentes sobre os efeitos benéficos e também os efeitos negativos das culturas obtidas por engenharia genética atualmente comercializadas. Da mesma forma, estudaram-se as tendências e possíveis impactos de tecnologias emergentes e futuras culturas que poderão vir a ser desenvolvidas. O Comitê conduziu uma revisão exaustiva, inclusive a partir da literatura primária, com centenas de documentos e opiniões de especialistas, cumprindo o objetivo preestabelecido de apresentar ao público, pesquisadores e responsáveis por políticas públicas, uma revisão abrangente das evidências científicas sobre o tema. A conclusão do documento sobre a segurança confirma mais uma vez que as evidências existentes até hoje indicam que os OGM são tão seguros à saúde quanto os não OGM e, ainda, que novas tecnologias dão um passo a mais nessa direção.

Na verdade, as pesquisas dos últimos 20 anos sobre a equivalência da composição entre os OGM e a espécie original não modificado mostraram não existirem diferenças. Portanto, não foram identificados efeitos não intencionais. Isso legitima os procedimentos de segurança adotados e sugere a não necessidade de estudos composicionais mais exaustivos.26,27 Ao mesmo tempo, com o uso de novas técnicas de edição genética como cisgenesis ou cisgenia e site directed nucleases (SDN) (TALEN e CRISPS/Cas-Technology), muito mais precisas, e uso de genes da mesma espécie, que não deixam moléculas exógenas no produto modificado, cada vez mais a existência de efeitos não intencionais é remota. Além disso, as metodologias de avaliação poderão ser simplificadas, já que eles se baseiam hoje na detecção de DNA e proteínas exógenas, introduzidas na planta modificada.

Efeitos intencionais e não intencionais A partir da inserção de um novo gene no genoma da planta receptora, espera-se o desenvolvimento de uma característica específica, denominada efeito intencional. Por outro lado, essa mesma inserção pode levar à introdução de características não previstas, denominada efeito não intencional, como pode acontecer em qualquer processo tecnológico. Os efeitos não intencionais em um alimento GM podem ocorrer devido a diversos fatores, como a inserção aleatória do gene, o que pode acarretar perda de sequência dos genes existentes, silenciamento de genes existentes, ativação de genes silenciados ou modificação na expressão proteica ou formação de novos metabólitos por ação de genes já existentes. Por exemplo, a expressão em alto nível de enzimas pode acarretar efeitos bioquímicos secundários, como alteração do fluxo metabólico, resultando em padrões metabólicos alterados. Os efeitos não intencionais pela modificação genética podem ser divididos em dois grupos: aqueles que são “previsíveis”, com base nas conexões metabólicas do efeito desejado ou no conhecimento do local de inserção; e aqueles “não esperados”. Devido à precisão das modificações genéticas, comparadas com o melhoramento convencional, torna-se fácil identificar as rotas metabólicas que podem ser influenciadas por efeitos não intencionais. Um exemplo de efeito não intencional foi a síntese de outros carote-

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BIOFORTIFICAÇÃO DE PLANTAS PELA ENGENHARIA GENÉTICA As plantas GM disponíveis no mercado apresentam como alteração a inserção de um ou mais genes, os quais expressam características, como tolerância a herbicidas ou resistência a insetos, e são designados como produtos GM de “primeira onda”. Entre elas, podemos citar as culturas de soja, milho, canola, beterraba e algodão. Atualmente, estão em desenvolvimento plantas geneticamente modificadas nas quais alterações intencionais na composição são priorizadas, com o objetivo de acentuar as propriedades nutricionais ou trazer algum benefício à saúde (alimentos funcionais) – denominam-se alimentos GM de “segunda onda”. A Tabela 39.4 apresenta alguns exemplos de culturas GM com características na melhora funcional biológica e, principalmente, nutricional. Em alguns casos, os procedimentos envolvem aumento ou redução na concentração de um determinando composto já existente na cultura e que se supõe ter um papel importante no aspecto nutricional. Em outros casos, ocorre a inserção de genes no genoma da planta receptora de maneira a conferir uma característica extra à cultura. Um exemplo de biofortificação de plantas pela engenharia genética aborda dois problemas de má nutrição: a deficiência de fer-

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

O GGPP

Fitoeno sintetase Milho

Fitoeno

Alfacaroteno

Zetacarotenodessaturase

Erwinia uredovora

Alfacaroteno

Licopeno Luteína

Zeaxantina

Betacaroteno

Figura 39.4 Esquema de obtenção por engenharia genética do “arroz dourado”, rico em betacaroteno. A seta preenchida corresponde a efeito intencional; a seta com linha descontínua corresponde a efeito não intencional (síntese de luteína e zeaxantina)

ro e a deficiência de vitamina A. O “arroz dourado” foi um dos precursores da engenharia genética na biofortificação de alimentos (Figura 39.4). O arroz branco sintetiza o difosfato de geranilgeraniol (GGPP), um precursor do betacaroteno. Entretanto, o grão não apresenta a enzima fitoeno sintase, enzima subsequente na síntese de betacaroteno. O arroz dourado foi transformado de modo a expressar as enzimas-chave na síntese de betacaroteno, a fitoeno sintase obtida a partir do milho, e a enzima zetacaroteno dessaturase obtida a partir da Erwinia uredovora, uma bactéria de solo. Assim, elevaram-se os níveis de betacaroteno no grão, com acúmulo de 37µg de carotenoides/g em endosperma de arroz.28

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Um estudo realizado com arroz polido enriquecido com seis vezes mais ferro chama a atenção, podendo se tornar uma fonte fácil de mineral. Para isso, dois genes de planta foram transferidos para uma variedade de arroz convencional. Um gene codifica para a nicotinamina sintase, enzima que produz nicotinamina, que quela o ferro temporariamente e facilita seu transporte na planta. O segundo gene codifica a proteína ferritina, a qual se liga ao ferro e funciona como depósito e dissipador no endosperma. A ação sinérgica desses dois genes possibilita que a planta absorva mais íons ferro do solo, facilitando o transporte na planta e sua estocagem no endosperma do arroz. Um terceiro gene, que

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Temas Contemporâneos de Nutrição e Saúde Pública 42 Sistema Alimentar com Base no Conceito de Sustentabilidade, 467 43 Transição Nutricional: Significado, Determinantes e Prognóstico, 479 44 Promoção de Atividade Física e Prevenção de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, 489

45 Terceirização dos Cuidados com Crianças na Sociedade Contemporânea, 497 46 Origens Desenvolvimentistas da Saúde e da Doença (DOHaD): Nutrição e Saúde Pública, 507

47 Nutrição no Pós-genoma, 513 48 Aspectos Nutricionais em Populações Geriátricas, 521 49 Processamento de Alimentos, 527

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PARTE VII

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CAPÍTULO

Nutrição no Pós-genoma

INTRODUÇÃO Nos últimos 60 anos, o ser humano compreendeu aspectos fundamentais do funcionamento dos organismos vivos. A revelação da estrutura do ácido desoxirribonucleico (DNA) por Watson e Crick em 1953 possibilitou que, em menos de meio século, a sequência do genoma humano fosse decifrada. Isso tem proporcionado pistas à ciência sobre os mecanismos moleculares envolvidos em doenças, além do aprimoramento de técnicas e produtos terapêuticos e desenvolvimento de biomarcadores.1 O genoma é constituído por genes e por regiões não codificantes, as quais muitas vezes apresentam funções regulatórias. Os genes são sequências de DNA que têm essencialmente uma porção codificante que, pelos processos de transcrição e de tradução, dará origem a uma determinada proteína. As proteínas são moléculas fundamentais que executam inúmeras funções no organismo. A partir da sequência de DNA de um gene, é possível prever a sequência da proteína por ele codificada, assim como sua estrutura e sua função, por meio de programas computacionais. A vasta quantidade de informações advindas do sequenciamento do genoma humano incitou o desenvolvimento de plataformas para análise dessas sequências, revolucionando a abordagem científica dos estudos sobre saúde e doença. Na era pós-genômica, a atenção tem-se voltado para a análise dos produtos codificados pelo genoma humano, ou seja, para as proteínas e, em consequência, também para metabólitos. As descobertas sobre o padrão de expressão dos genes e proteínas favorecem a elucidação de processos biológicos envolvidos nas doenças.2 Os nutrientes têm a faculdade de interagir com os genes e de modular mecanismos moleculares.3 As tecnologias de processamento de genomas e aplicação de informações científicas a partir de sua composição e de suas funções (bioinformática) têm possibilitado maior entendimento de como os nutrientes são capazes de modular a expressão gênica e de proteínas e, em consequência, influenciar o metabolismo celular e orgânico. De modo geral, a modulação da expressão gênica é feita por meio de fatores de transcrição, capazes de reconhecer determinadas sequências de DNA presentes nos promotores dos genes. Quando os fatores de transcrição se ligam ao promotor de um gene, provocam alterações que culminarão na ativação ou na ina-

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Eliane Fialho de Oliveira Marta Citelli

tivação da transcrição gênica, fazendo com que haja síntese ou não da proteína codificada por esse gene. A interação entre nutriente e genoma ocorre, principalmente, por meio dos fatores de transcrição.3,4

NUTRIGENÔMICA Nutrigenômica é o termo dado ao estudo de como os nutrientes interagem com o genoma, afetando a expressão gênica, e de como as diferenças genéticas individuais podem influir na resposta à alimentação.4,5 A nutrigenômica tem recebido muita atenção neste momento pós-genoma, devido a seu potencial de prevenir, atenuar e tratar doenças crônicas não transmissíveis por meio de mudanças na dieta. Pela perspectiva da nutrigenômica, os nutrientes e os compostos bioativos (CBA) são sinais presentes na dieta, detectados por sistemas de sensores celulares (como os fatores de transcrição) que influenciam a expressão gênica e proteica e, por conseguinte, a produção de metabólitos. Assim, padrões de expressão gênica, proteica e de produção de metabólitos em resposta a um nutriente, ou não, ou a uma intervenção nutricional são considerados assinaturas dietéticas,4 o que torna possível a compreensão de como os nutrientes e os CBA afetam a homeostase. A genética tem papel central na determinação do risco de um indivíduo desenvolver determinada doença. A nutrigenética estuda o efeito de variações no genótipo, principalmente polimorfismos, sobre a necessidade de um nutriente. A palavra “polimorfismo” é originária do grego e significa “muitas formas”. Em genética, significa que determinada sequência de DNA pode apresentar-se de uma forma diferente da mais habitual, ou seja, pode apresentar diferença na sequência de nucleotídios. A nutrigenética é uma subdisciplina da nutrigenômica que, por meio da identificação de variações individuais no genoma, estabelece correlações entre essas variações, a dieta e as doenças. Os polimorfismos são responsáveis pela diversidade dentro de uma mesma espécie, inclusive por diferenças nas respostas a componentes dietéticos e a medicamentos. Quando ocorrem dentro da região codificante de um gene, podem dar origem a uma proteína modificada, que provavelmente terá função alterada.4 Desse modo, a nutrigenômica possibilita a compreensão de como componentes

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

da alimentação interagem com o genoma, alterando seu fenótipo e influenciando a saúde e a doença, e como a variabilidade genética interfere na resposta à dieta, repercutindo nas necessidades nutricionais.

TRANSCRIPTÔMICA O genoma humano teve sua sequência publicada em 2001. A partir de então, o desafio deixou de ser o conhecimento de quais genes estão presentes no genoma e passou a ser a elucidação das funções dos genes e de seus produtos. É nesse contexto que a transcriptômica desponta como uma ciência de abordagem genômica funcional, que identifica genes ativados (transcritos) em um determinado organismo, tecido ou célula, em diferentes condições,6 fornecendo indícios sobre suas funções. A transcriptômica tem o poder de identificar genes que estejam envolvidos em processos metabólicos normais ou não.7 A caracterização de genes anormalmente expressos em tecidos doentes pode levar ao descobrimento de genes que sirvam como marcadores diagnósticos, indicadores de prognóstico ou alvos para intervenção terapêutica.8 Na maioria das vezes, duas técnicas de análise em larga escala são utilizadas em transcriptomas: microarranjo de DNA9,10 e análise de expressão gênica em série (SAGE, do inglês serial analysis of gene expression).11 Ambas possibilitam que o padrão de expressão de milhares de genes seja determinado simultaneamente. A principal diferença entre as duas técnicas consiste na necessidade de conhecimento prévio das sequências a serem analisadas no caso do microarranjo de DNA. Além disso, os resultados obtidos pela SAGE são mais reprodutíveis. Apesar dessas duas vantagens, a técnica de microarranjo de DNA é mais utilizada em transcriptomas humanos, uma vez que o genoma já está sequenciado, e também por ser mais rápida e de menor custo.12 Tais abordagens panorâmicas possibilitam que sejam identificados genes cuja expressão esteja modificada em uma determinada doença, ou pela ação de um fármaco ou nutriente. Os métodos de transcriptoma têm sido bastante utilizados pela nutrigenômica,13-21 embora principalmente em estudos que utilizam linhagens celulares e modelos animais. Por meio dessa abordagem, muitos genes regulados por componentes da dieta têm sido identificados, promovendo novas percepções de processos biológicos afetados por nutrientes e não nutrientes.

PROTEÔMICA Inicialmente, a proteômica foi utilizada para descrever o estudo de proteínas expressas de um genoma ao usar eletroforese em gel 2D ou bidimensional e espectrometria de massa para separar e identificar proteínas, além de ferramentas sofisticadas de bioinformática para descodificar e interpretar os dados.22 Uma das principais diferenças quando se trabalha com proteínas é que não existe uma metodologia de amplificação comparada com a reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction). Há o fato também de a diversidade química e física das proteínas ser bem maior do que a dos ácidos nucleicos.23 Além disso, o estudo com proteínas torna-se mais complexo do que com ácidos nucleicos, uma vez que essas podem ser modifica-

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das pós-traducionalmente por meio de fosforilação, glicosilação, ubiquitinização, sulfatação ou acetilação, entre outras reações. Ademais, as proteínas respondem diferentemente e, dependendo da localização celular, sofrem proteólise, desestruturam e rear ranjam-se de acordo com o que ligam, como ácidos nucleicos, outras proteínas, lipídios, moléculas de baixo peso molecular e outros ligantes, e os níveis de proteínas não refletem necessariamente os níveis de RNAm.22 Por fim, apenas uma proteína pode estar envolvida em mais de um processo e, inversamente, funções similares podem ser executadas por diferentes proteínas. No entanto, já é sabido que componentes dietéticos podem modificar a tradução de ácido ribonucleico (RNA) em proteínas e processos pós-traducionais. A proteômica é uma ferramenta de pesquisa acadêmica que nas últimas duas décadas está envolvida na tecnologia da descoberta de biomarcadores, aplicações clínicas, diagnóstico de doenças e estudo de interações proteicas e da dinâmica de vias de sinalização celulares.24 A aplicação da proteômica na ciência da nutrição apresenta grande potencial para a descoberta de biomarcadores que predizem o estado nutricional em nível molecular e orienta a melhor intervenção nutricional individualizada, além de descobrir proteínas e peptídios bioativos.23

METABOLÔMICA A metabolômica representa a análise qualitativa e quantitativa do conjunto total de metabólitos de baixo peso molecular (<1.500Da) em dado sistema biológico e em determinado momento. As moléculas são peptídios, aminoácidos, ácidos nucleicos, carboidratos, ácidos orgânicos, vitaminas, polifenóis, alcaloides e minerais, bem como qualquer outra substância química ingerida ou sintetizada por uma célula ou um organismo.22 A principal aplicação da metabolômica refere-se aos possíveis benefícios fornecidos pelos compostos bioativos. Nesse contexto, os efeitos dos fitoquímicos sobre a saúde humana são os mais estudados. Alguns exemplos de associação de compostos a doenças envolvem flavonas e doença cardiovascular, etanóis e metabolismo de colesterol, entre outros. O transcriptoma e o proteoma determinam RNAm e proteínas, enquanto a metabolômica aborda diferentes compostos com propriedades químicas e físicas diversas. Outro fator importante é que a concentração desses compostos varia nos biofluidos em níveis milimolares até picomolares, o que torna a metodologia para essa técnica muito precisa.23 A inovação de softwares e hardwares tem tornado possíveis a detecção e a caracterização não apenas de uma ou duas pequenas moléculas, mas de dezenas de pequenos metabólitos, em alguns minutos.25 O número e a diversidade de compostos químicos em alimentos podem ser mais bem entendidos se considerarmos os seguintes dados: o metaboloma humano contém mais de 3 mil metabólitos endógenos detectáveis; o metaboloma do leite contém mais de 200 oligossacarídeos diferentes; e o metaboloma de plantas comestíveis apresenta mais de 10 mil compostos diferentes, sendo 2 mil metabólitos derivados de nutrientes e 8 mil de fitoquímicos, não nutrientes, já identificados. A Food and Drug Administration (FDA) mantém uma lista com mais de 3 mil aditivos alimentares aprovados e encontrados em produtos processados.25

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APLICAÇÃO DA NUTRIGENÔMICA Para entendermos como a nutrição influencia o metabolismo e a manutenção da homeostasia do organismo, como sua regulação é realizada no início de uma conduta dietética e em que extensão o genótipo individual contribui para algumas doenças, precisamos da nutrigenômica. Além do avanço no entendimento da relação saúde versus doença, a nutrigenômica possibilita o surgimento de outra área em Nutrição, pois pode gerar oportunidades para o desenvolvimento de produtos alimentares para grupos específicos de consumidores. Assim, alguns autores começam a chamar esses produtos de alimentos personalizados.26 A aplicação prática da nutrigenômica envolve o uso de testes genéticos para a predisposição a doenças que podem ser moduladas por nutrientes e/ou compostos bioativos, por meio de ensaios clínicos ou no contexto direto ao consumidor. Atualmente, a demanda pública pela nutrição personalizada está em crescimento. Desde 2003, uma companhia nos EUA já realizou mais de 35 mil testes nutrigenéticos. Os serviços que envolvem os testes genéticos e suas interpretações predizem a suscetibilidade à doença com base nos resultados e, por fim, realizam as recomendações dietéticas.27,28 O International Food Information Council (IFIC) rea lizou uma pesquisa e confirmou que 70% dos entrevistados preferem a expressão nutrição personalizada ao termo nutrigenômica, que recebeu 19% da preferência, como descritor da prática de utilização da informação genética para desenvolvimento de dietas e recomendações.29 O alimento nutrigenômico ideal deve apresentar alguns atributos, como: composição controlada, elevada biodisponibilidade de nutrientes e/ou compostos bioativos, nutricionalmente balanceado e boas qualidades sensoriais e de tempo de prateleira, entre outros aspectos. Um número crescente de alimentos naturais, especiarias e bebidas tem sido analisado pela técnica de metabolômica, como: leite, uva, tomate e suco de tomate, ruibarbo, cerveja e muitas ervas e especiarias. Tais análises utilizam a combinação de ressonância magnética (RM), cromatografia líquida e gasosa acoplada a espectrometria de massa e colunas de extração para identificar mais de 100 diferentes fitoquímicos ou 200 carboidratos em frutas, vegetais e bebidas.25,30,31 Um exemplo direto desse tipo de ciência, em que se utilizaram cromatografia líquida, espectrometria de massa e RM, identificou mais de 60 substâncias não polares, metabólitos secundários como polifenóis, flavoglicosídios e alcaloides em amostras de tomates comparada apenas com a metodologia de cromatografia líquida acoplada à espectrometria de massa.32,33 Por outro lado, a RM foi particularmente útil na identificação e na quantificação de isômeros de licopeno e carotenoides que não foram diferenciados por cromatografia líquida ou por cromatografia líquida acoplada a espectrômetro de massa. Outro estudo, também com tomate, mostrou a identificação de substâncias polares, inclusive açúcares, glicosídios flavonoides, aminoácidos e ácidos orgânicos.34 Ressalta-se que a variação encontrada no tipo e na quantidade desses fitoquímicos é atribuída a fatores genéticos, ao grau de amadurecimento dos frutos, a variações no flavor e às diferentes cores encontradas. Tais substâncias são responsáveis pelas propriedades anticarcinogênicas, especialmente contra câncer de próstata.33

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Nos últimos anos, têm sido conduzidos vários estudos que abordam a composição dos alimentos com o uso de análises metabolômicas, principalmente alimentos de importância econômica e/ou farmacológica, como:  Frutas: maçã, banana, morango, manga, amora, framboesa,

cereja, romã, mirtilo, abacate.  Legumes: repolho, batata, cenoura, espinafre, brócolis, ce-

bola.  Grãos: aveia, linhaça, cevada.  Oleaginosas: amêndoa e amendoim.  Alimentos processados: iogurtes, queijos e vinhos.  Óleos vegetais: óleo de peixe.  Carnes em geral.  Alimentos ou bebidas denominados nutracêuticos: café,

chá-verde, chocolate, ginseng e alho. Além disso, a consequência de diversos métodos de pré-preparo e preparo, como remolho, fritura, fervura, cozimento a vapor, e de métodos de conservação, como congelamento, refrigeração, defumação e secagem, têm sido processos-chave para a identificação de modificação nos compostos. Esses estudos irão subsidiar a escolha, a seleção ou a modificação de alimentos para a melhor prática agrícola e a orientação do preparo de alimentos.25 A metabolômica também analisa fluidos corporais, e onde se encontram mais metabólitos é na urina. A principal diferença entre urina e sangue é a quantidade de metabólitos e não metabólitos encontrados, como fitoquímicos, substâncias advindas de processos de cocção, xenobióticos e outros componentes que não podem ser metabolizados pelo organismo. Na maioria dos trabalhos científicos, a urina apresenta uma proporção maior de não metabólitos do que o sangue. Por exemplo: um estudo que identificou biomarcadores após consumo de cebola encontrou apenas 11 metabólitos de quercitina no sangue.35 Na Tabela 47.1, podemos observar biomarcadores encontrados no sangue e na urina e a resposta fisiológica atribuída a cada metabólito.

Tabela 47.1 Biomarcadores, locais de identificação e indicações Metabólito

Local

Indicação

Ácido úrico

Plasma (aumentado)

Inflamação, estresse oxidativo

Malonaldialdeído (MDA)

Urina (aumentado)

Estresse oxidativo

Glutationa (reduzida)

Plasma (diminuído)

Estresse oxidativo

Ácido ascórbico (vitamina C)

Plasma (diminuído)

Potencial antioxidante diminuído

8-hidroxi-2desoxiguanosina

Linfócito/urina (aumentado)

Dano oxidativo ao ácido desoxirribonucleico (DNA)

Fonte: adaptada de Wishart, 2008.25

Na Tabela 47.2, observamos uma relação entre o consumo de diferentes alimentos e a presença de biomarcadores dietéticos. Ressaltamos que um único alimento apresenta mais de um composto em sua composição química, como a cebola. Isso reforça a diversidade de compostos e os efeitos, benéficos ou não, que eles podem apresentar em função de associações.

515

NUTRIÇÃO NO PÓS-GENOMA

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Fe2+ 5’

3’

RNAm

5’

3’

Ferritina

Ferritina Fe2+

5’

3’

RNAm

Fe2+

5’

RNAm Ferroportina RTf DMT-1

3’

Fe2+

Concentração de ferro intracelular reduzida

Fe2+

RNAm Ferroportina RTf DMT-1

Concentração de ferro intracelular aumentada

= IRP

= IRE

Figura 47.1 Esquema representativo do mecanismo de indução ou repressão da expressão de proteínas pela IRP em enterócito RNAm: RNA mensageiro; DMT-1: transportador de metal divalente; IRP: proteínas reguladoras do ferro; IRE: elementos responsivos ao ferro. RTf: receptor da transferina.

e a proteína é sintetizada, integrando harmoniosamente o metabolismo desse mineral, já que a elevação de DMT-1 é necessária quando há diminuição na concentração de ferro, bem como os aumentos na expressão de ferroportina e de receptor de transferrina. Por outro lado, nesta situação, a IRP está também ligada ao IRE do RNAm da ferritina, porém esse se localiza na região 5’ não traduzida, bloqueando a tradução e diminuindo a síntese de ferritina, a qual é menos necessária quando se reduz a concentração de ferro (Figura 47.1).

PPAR, OBESIDADE, DIABETES E HIPERCOLESTEROLEMIA Os fatores de transcrição PPAR (do inglês peroxisome proliferatoractivated receptors –, receptores ativados da proliferação de peroxissomos) pertencem à família de receptores nucleares e representam papel fundamental na diferenciação de adipócitos, na oxidação de ácidos graxos e no metabolismo lipídico extracelular, entre inúmeros outros processos metabólicos.72-74 Os PPAR ligam-se a ácidos graxos e a metabólitos de ácidos graxos, regulando a expressão de genes envolvidos em seu transporte e seu metabolismo por meio de sua ligação ao DNA, na região promotora dos genes-alvo. O polimorfismo mais estudado do gene que codifica para PPARgama 2 é a substituição de uma prolina por uma alanina, no códon 12 (Pro12Ala), e está associado a risco reduzido para diabetes tipo 2 e à diminuição do índice de massa corporal, embora esta última correlação seja bastante controversa.75,76 Devido à alta prevalência (>75%) do alelo “selvagem” de alto risco (o que apresenta prolina nessa posição), o risco relacionado com o desenvolvimento de diabetes tipo 2 atribuído à população é grande.76 Os efeitos in vivo são secundários às alterações no tecido adiposo, em que o PPAR-gama 2 é predominantemente expresso.

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O polimorfismo Pro12Ala faz com que o PPAR assim sintetizado se ligue com menor afinidade ao DNA, reduzindo a expressão de genes regulados por ele: lipoproteína lipase e acil-CoAoxidase, entre outros. Devido ao fato de o PPAR-gama 2 ser expresso preferencialmente em células adiposas, qualquer efeito metabólico desse polimorfismo, inclusive efeitos na homeostase de glicose, é considerado secundário a alterações no tecido adiposo. O aumento da sensibilidade à insulina parece estar relacionado com maior eficiência na supressão da liberação de ácidos graxos livres do tecido adiposo. Embora não haja uma completa compreensão acerca das moléculas envolvidas na maior sensibilidade à insulina provocada por esse polimorfismo, ele representa a primeira variante genética com amplo impacto na diminuição do risco de desenvolvimento de diabetes melito tipo 2 (DM-2). A compreensão mais precisa do mecanismo de ação molecular envolvido em todo esse processo pode levar a novas abordagens terapêuticas, diagnósticas e preventivas. O gene que codifica para PPAR apresenta outro polimorfismo, no códon 162 (Leu162Val), que tem sido associado a alterações nas concentrações de colesterol total e de colesterol LDL.73,74 A presença do alelo menos comum, com substituição de leucina por valina, parece estar associada a um aumento significativo das concentrações de colesterol total e de colesterol LDL em pessoas do gênero masculino, e um pouco mais discretamente no feminino.75 Alguns estudos mostraram que, em pessoas com o alelo mais comum (apresentando leucina na posição 162), o aumento da ingestão de ácidos graxos poli-insaturados (PUFA, do inglês poly-unsaturated fatty acids) resultou em pouco efeito nas concentrações de triacilglicerol de jejum, ao contrário do efeito observado em indivíduos que têm o alelo menos comum,76 em quem o aumento da ingestão de PUFA ocasionou drástica redução na concentração de triacilglicerol. Assim, o PPAR é um fator de transcrição destacado na nutrigenômica por desempenhar diversos papéis no metabolismo lipídico e por apresentar polimorfismos com repercussões relevantes para a saúde pública.

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CAPÍTULO

Processamento de Alimentos

INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, ocorreram mudanças marcantes nos hábitos alimentares em paralelo à evolução nos processos de produção, processamento e disponibilidade de alimentos.1 A adoção de estilos de vida compatíveis com desenvolvimento econômico, social e urbanização da população tem sido acompanhada de tendências mundiais a maior consumo de calorias, provenientes de alimentos prontos para o consumo, refeições fora de casa e dispêndio de menos tempo na preparação de refeições no domicílio. Na população norte-americana, entre 1965 e 2008, houve redução de 23% no consumo de alimentos no domicílio e de aproximadamente 35min por dia no tempo dispendido cozinhando, o que resultou em aumento de 495 para 634kJ na ingestão calórica.2 O custo de alimentos adquiridos por famílias brasileiras, investigado nas Pesquisas de Orçamento Familiar (POF), mostrou elevação no consumo total de calorias de alimentos prontos para o consumo, passando de 20%, em 1987, para 32%, em 2009.3 Habitualmente, mudanças nos padrões de dieta envolvem alterar o consumo de alimentos com maior teor de sal, gordura e açúcar, componentes associados ao risco de desenvolver doenças não transmissíveis,4-6 os quais costumam ser vendidos embalados como alimentos prontos para ingerir. Lanches, alimentos em barra, sorvete, processados refrigerados, desidratados ou enlatados e bebidas adoçadas são algumas das apresentações desse tipo de alimentos, cujo mercado-alvo são países em desenvolvimento. Nos países de baixa e média renda, o volume de alimentos embalados consumidos per capita apresenta crescimento anual de 1,9%, em comparação com 0,4% nos países de alta renda.7 A Figura 49.1 mostra o consumo de produtos alimentares não saudáveis, entre 1997 e 2015. Há ainda a projeção de que até 2015 (linhas pontilhadas) os países de baixa ou média renda estarão no mesmo nível de consumo dos países de alta renda. Considerando-se que a população dos países de média e baixa renda é maior do que aquela dos países de alta renda, o volume de consumo daqueles produtos era e continuará a ser maior nos de renda média ou baixa.7 A disseminação de redes de fast-foods aumentou a disponibilidade de alimentos prontos e o consumo por crianças e adolescentes.8,9 Em um dia típico na escola, crianças e adolescentes podem consumir mais de 500kcal de calorias vazias provenientes de alimentos com alto teor de açúcar, tais como bebidas açucaradas, chips, biscoitos,

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Sandra C. Fuchs Sinara L. Rossato

sorvetes, tortas, bolinhos (tipo muffins), bolinhos tipo rosquinhas, barras de arroz crocante, balas e batatas fritas.10 A limitação de consumo excessivo de açúcar, por exemplo, gerou a necessidade de diretriz específica, como a produzida pela Organização Mundial da Saúde (OMS).11 Essa diretriz recomenda que adultos e crianças reduzam a ingestão de açúcares livres (monossacarídios e dissacarídios adicionados aos alimentos, bebidas industrializadas, cozinha artesanal ou consumidor) para menos de 10% do consumo total de energia.11 A caracterização de alimentos associados a risco,12 proteção13 ou recomendados em dietas saudáveis14,15 não inclui informação sobre os tipos de processamentos de alimentos.16 A diretriz brasileira aborda diretamente o tema, caracterizando graus de processamento de alimentos e especificando suas implicações,17 enquanto a diretriz norte-americana o faz indiretamente,18 apresentando recomendações gerais para adotar uma dieta saudável. A recomendação norte-americana incentiva o consumo de alimentos ricos em alguns nutrientes, assim como a redução de componentes alimentares. As evidências sobre o tipo e o grau de processamento de alimentos associados ao desenvolvimento de doenças não transmissíveis têm sido embasadas no conteúdo de energia, gordura trans, gordura saturada e sódio.19-22 Consequentemente, a implementação de políticas públicas de saúde23 e a avaliação de seu impacto têm sido centradas em intervenções regulatórias sobre esses componentes.24,25 A expansão do conhecimento sobre processamento de alimentos e desfechos em saúde será a próxima etapa a ser desenvolvida. A complexidade do tema demanda, inicialmente, a identificação das etapas envolvidas no processamento seguida pela sistematização da classificação de itens alimentares de acordo com o grau de processamento.

IDENTIFICAÇÃO DAS ETAPAS ENVOLVIDAS NO PROCESSAMENTO DE ALIMENTOS O processamento de alimentos consiste em qualquer etapa entre cultivo agrícola ou pecuária que envolva a transformação de alimentos frescos em produtos finais para consumo.26 Embora essa definição genericamente também inclua etapas de processamento introduzidas pelo consumidor, como cortar, moer ou cozinhar, o processamento industrial é o que costuma causar alterações mais

PROCESSAMENTO DE ALIMENTOS

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Países de baixa e média renda

Países de alta renda

250

250 0,4% 200

150 1,9% 100

5,2%

Volume per capita (kg ou litros)

200

100

2,0% 1,6% 2,4%

2,4%

150

50 1,4% -0,1% 2,0%

1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 Ano

Taxa anual de crescimento (%), 1997-2010

Taxa anual de crescimento (%), 1997-2010 Alimentos embalados (total) Refrigerantes Alimentos processados Óleos e gordura Lanches e alimentos em barra

Figura 49.1 Tendência na venda per capita de alimentos não saudáveis e refrigerantes, em 1997 a 2010 e projeção para 2015 Fonte: adaptada de Stuckler et al., 2012.7

marcantes na constituição do alimento. Por processamento, entende-se aquele que não é feito pelo consumidor final do alimento ou por quem prepara esse alimento para o consumo. Ou seja, tudo o que não é processamento artesanal é processamento industrial. O objetivo primário do processamento industrial é melhorar as propriedades do alimento, quanto a segurança, qualidade, conveniência ou valor comercial. Historicamente, o objetivo mais importante tem sido aumentar a segurança, para evitar a transmissão de doenças ou, até mesmo, a morte. O processamento deve aumentar a segurança eliminando o risco decorrente da presença de resíduos químicos (pesticidas), adulterantes (como melamina) ou microrganismos (como Clostridium botulinum). As características físicas de formato, tamanho ou textura do alimento também são alvo do processamento que visa reduzir o risco de sufocamento e traumatismo dentário, aumentando a segurança. O processamento também busca assegurar a qualidade do alimento, evitando ou retardando mudanças na aparência, na textura, no gosto ou na deterioração. Um dos principais objetivos do processamento é aumentar o tempo entre a produção e a perda de qualidade que comprometa a comercialização do alimento – a chamada vida de prateleira. A deterioração por ação microbiana é um dos mecanismos capazes de reduzir a vida de prateleira e inviabilizar a comercialização dos alimentos. São exemplos pão mofado, leite azedo e peixe com odor de amônia, entre outros. A deterioração por alterações químicas também reduz a vida de prateleira, como

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o escurecimento de frutas e carnes ou o odor rançoso de óleos. As mudanças na quantidade de água podem levar a perda de qualidade do alimento – biscoito amolecido, vegetal murcho –, assim como a atividade da água, ou seja, a medida da quantidade de água disponível para reações químicas e crescimento microbiano, a qual afeta a textura do alimento. A embalagem e a estocagem adequadas podem minimizar alterações no conteúdo hídrico e na atividade da água e causam impacto sobre a vida de prateleira. Uma das metas de processamento é aumentar a conveniência para o consumidor, oferecendo o alimento na quantidade certa, já preparado, em embalagem adequada, e assim abreviar etapas intermediárias entre produção e consumo. O processamento também possibilita agregar valor comercial ao alimento, ao ser implementado em toda a extensão da escala de produção. Ou seja, ao utilizar equipamentos que minimizam perdas, permitem o preparo em menos tempo, ou aumentam a eficiência.26 A Figura 49.2 mostra as etapas básicas envolvidas na transformação e na conservação de alimentos que podem ser realizadas tanto no domicílio quanto industrialmente.27 Embora as etapas de processamento pareçam semelhantes, há diferenças marcantes que tendem a aumentar. O processamento é executado pelos diferentes métodos, utilizados individualmente ou em combinação, que genericamente podem ser classificados em: físicos, térmicos de aquecimento, resfriamento, ou por meio de fórmulas.26 Métodos de processamento físico dependem de pressão e força para

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modificar o alimento, podendo ser aplicados para fatiar, esmagar, picar, descascar, moldar, homogeneizar, centrifugar, decantar, filtrar, polir, refinar, moer, macerar, desintegrar, drenar e aplicar mecânica de extrusão, alta pressão ou extração. Esses métodos possibilitam moldar, alterar a textura e remover partes indesejadas dos alimentos. O processamento térmico envolve a utilização de temperatura para preservar alimentos, inativando enzimas que poderiam levar à sua deterioração, destruindo microrganismos presentes no próprio alimento ou que ameaçariam a saúde do consumidor, modificando a textura ou o sabor.26 O tratamento térmico pode ser implementado ao escaldar o alimento, por meio de pasteurização, esterilização, vapor quente etc. O leite e os alimentos enlatados são submetidos a um tratamento térmico destinado à redução da carga microbiana, o que aumenta o tempo de vida do alimento.28 A exposição de alimentos a baixa temperatura, seja congelamento ou resfriamento, possibilita reduzir o crescimento de microrganismos e modular reações químicas e bioquímicas, retardando sua deterioração e – mediante temperaturas muito baixas – preservando a qualidade por mais tempo. O congelamento solidifica e cristaliza a água livre nos alimentos e reduz sua atividade, enquanto o resfriamento envolve a exposição a temperatura superior àquela de congelamento. En-

tre os meios de operacionalizar o congelamento,26 incluem-se o emprego de câmara fria, a aspersão de água gelada, a câmara de resfriamento a vácuo, o congelamento criogênico, o gelo seco e o resfriamento por ar forçado.29 Os alimentos são processados quimicamente por ação espontânea ou induzida, o que altera a cor, o sabor e a consistência dos alimentos por provocar alterações enzimáticas ou não enzimáticas. O processamento por alteração biológica pode ser gerado pela ação de organismos vivos, como leveduras, bactérias ou fungos, os quais são bastante utilizados no meio doméstico e em indústrias. As técnicas de processamento de alimentos têm como principal objetivo aumentar a vida de prateleira dos produtos. A formulação é a combinação de ingredientes para criar ou melhorar alimentos, como ao transformar guisado em linguiça ou leite em sorvete. É por meio da formulação que o leite é fortificado com ferro; o sal é iodado etc. Genericamente, os aditivos exercem a função de colorir, adoçar, fortificar ou atuar como umectante. Os aditivos mais frequentemente utilizados na formulação são sódio ou adoçantes, sob a forma de nitrito de sódio ou sucralose, que inibem o crescimento bacteriano ou melhoram o sabor, respectivamente.26 Ao final do processamento, convém acondicionar os alimentos em uma embalagem que, além de

Produção agrícola

Domicílio

Colheita    

 Agricultura industrial

Horta Pesca Caça Agricultura

Processamento       

          

Aquecer, lavar e pelar Resfriar e congelar Enlatar Fermentar Secar Defumar Embalar

Lavar e pelar Moer Resfriar e congelar Enlatar Fermentar Secar Defumar Irradiar Extrusão Atmosfera controlada/modificada Outros tipos de processamento

Acesso pelo consumidor      

Domicílio Despensa Prateleira Celeiro Freezer Refrigerador

Figura 49.2. Processamento de alimentos nos domicílios e pela indústria Fonte: adaptada de Weaver et al., 2014.27

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    

Loja Prateleira Câmaras de refrigeração Correio Internet

PROCESSAMENTO DE ALIMENTOS

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Índice

A A fisiologia do gosto, 297 Acesso aos alimentos, 62 Ácido fólico, 167, 201, 202, 204 Aconselhamento nutricional, 349 Açúcares, 451, 453 Adequação orçamentária, 42 Aditivos sintéticos, 470 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), 448 Agricultura familiar, 468 Agroecologia, 473 e saúde, 473 Agrotóxicos, 470, 471 Álcool e hipertensão, 248 Aleitamento materno, 331, 502 Alimentação, 417 complementar, 343 inadequada, desvios nutricionais associados à, 344 e nutrição, 325 fora de casa, 238 nas creches, 499 Alimentação Adequada e Saudável (AAS), 475 Alimento(s), 417 altamente processados, 530 diabetes melito e, 258 enriquecido ou fortificado, 443 fortificados, utilização de, 444 funcionais, 270, 516 geneticamente modificado descrição da planta, 432 alergenicidade, 433 aspectos toxicológicos, 433 avaliação da composição e valor nutricional de, 435 DNA recombinante, 432 efeitos intencionais e não intencionais, 437 nova proteína expressa, 433 in natura, 531 minimamente processados, 530, 531 moderadamente processados, 530

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não processados, 530 nutrigenômico, 515 palatabilidade dos, 344 processados, 530, 531 transgênicos, 429 ultraprocessados, 343, 531 Alterações nos depósitos de iodo e na síntese de tireoglobulina, 182 Altura para a idade, 155 Amamentação e políticas públicas, 336 e recém-nascido de baixo peso, 335 e risco cardiovascular, 334 e risco de obesidade e diabetes melito tipo 2, 333 inteligência e desempenho escolar, 335 mortalidade, morbidade e hospitalização, 332 Amostra, 16, 18 critérios para o estabelecimento da, 40 intencional, 33 Amostragem, 18, 33 Análise da ingestão alimentar, 39 de expressão gênica em série (SAGE), 514 documental, 36 dos alimentos, 41 dos dados na pesquisa qualitativa, 37 Anemia(s) carenciais, 161 como indicador de vulnerabilidade sociobiológica, 167 ferropriva, 161, 344 na criança, 167 fatores de risco de, 163 prevenção de, 164 no idoso, 524 prevalência de, 445 megaloblástica, 166 carencial, 167 nutricionais, 161 Anencefalia, 202 Anos de vida ajustados pela qualidade, 18 Antropometria, 24, 49 tissular, 155

Anvisa, 448 Apneia obstrutiva do sono, 247 Apoderamento, 397 Apontamentos, 36 Aprendizagem, 33 Apresentação da rotulagem, 449 Aproveitamento biológico dos alimentos, 62 Aquecimento global, 455 Assistência, 377 Aterosclerose, 266 Atividade física, 489, 490 no Sistema Único de Saúde, 493 Aumento da concentração de CO2 na atmosfera, 456 na conversão periférica de T4 para T3, 182 Avaliação antropométrica, 49, 78 cumulativa, 23 da insegurança alimentar pelo indicador FBA, 66 de efeito decorrente de manipulação da dieta, 41 de impacto, 23 de programas de promoção nutricional, 22 de segurança alimentar e nutricional, 64 de suficiência, 23 do consumo alimentar, 77 formativa, 23 nutricional, 53 adolescentes, 55 adultos, 56 crianças e escolares, 53 operacional, 23

B Balanço nitrogenado, 282 Banco de informações do Endef, 78 Bancos de dados, 3 Beribéri, 211, 213 América do Norte, 214 Brasil, 214 Europa, 214

ÍNDICE

03/10/2016 12:01:22

NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Filipinas, 213 infantil, 211 Japão, 213 Malásia, 213 Países africanos, 214 seco, 211, 217 shoshin, 211, 217 Sudeste Asiático, 213 úmido, 211 Biodiversidade alimentar, 471 Bioestatística, 3 Biofilme dentário, 190 Biofortificação de plantas pela engenharia genética, 437 Bioimpedância elétrica, 282 Biologia evolucionária desenvolvimentista (Evo-Devo), 507 Biossegurança dos produtos transgênicos, 431 Bocígenos naturais, 184 Bócio, 179 endêmico, 184, 444 Busca por alimento, 480

C Cadernos de Educação Alimentar e Nutricional, 357 Cadernos de receitas, 295 Caisan, 411 Cálcio, 224, 516 consumo insuficiente de, 247 Campo de observação, 33 Câncer, 273 abordagem terapêutica nutricional, 281 do sistema nervoso central (SNC), 273 estatísticas, 273 fatores de risco, 274 imunonutrição no, 286 prevenção, 274 triagem e avaliação nutricional, 281 Candomblé, 307 Caquexia, 281 Carboidratos, 270 Carcinoma, 273 Carga glicêmica, 359 Cárie dentária, 189 de estabelecimento precoce, 193 estado nutricional versus, 193 relação direta entre nutrição, dieta e, 191 Categorização de dados em saúde coletiva, 5 Causalidade, 18 CCHIP, 422 Chamada(s) nutricional(is), 141 de Crianças Quilombolas, 113, 116 durante os Dias Nacionais de Vacinação, 143 Cianocobalamina, 204 Circunferência braquial, 155 Codex Alimentarius, 454 Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno, 338

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Colecalciferol, 226 Colesterol dietético, 269 HDL baixo, 266 Coleta de dados, 33 Colina, 204, 205 Colocação dos problemas, 33 Colutórios bucais, 197 Combate à fome, 409 Comer bem: 1.001 receitas de bons pratos, 298 Comer fez o homem: receitas afrodisíacas, 298 Comércio do açúcar no Brasil, 359 Comida de santo, 307 Comissão Técnica Nacional de Biossegurança (CTNBio), 471 Complexidade dos fenômenos, 31 Componentes fundamentais e obrigatórios do rótulo, 449 Compostos bioativos, 516 Comprimento, 50 Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, 411 Confiabilidade das medidas, 50 Congelamento, 529 Consea, 410, 419 Conselho Nacional de Autorregulamentação Publicitária (Conar), 460 Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente (Conanda), 460 Construção do modelo causal, 21 Consumo abusivo de álcool, 248 alimentar, 68 inadequação de nutrientes, 107 resultados da avaliação do, 105 de açúcares pela população brasileira, 358 de alimentos, 24 de energia e nutrientes, 106 de gorduras sólidas e açúcar de adição, 237 de leite em mamadeira, 192 elevado de açúcar de adição, 358 excessivo de calorias e inatividade física, 236 identificação de determinantes de, 40 Contaminantes da agricultura, 470 Conteúdo líquido, 449 Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde, 339 Cozinhas, 294 Creches, 497, 498 alimentação nas, 499 desvios nutricionais e erros alimentares em, 502 educadores de, 499 formação dos, 500 Cretinismo endêmico, 179, 184 mixedematoso, 184 neurológico, 184 Critério Brasil, 67

Culinária brasileira, 301 Custo e logística, 44

D Dados, 5 De recoquinaria, 296 Declaração(ões) de propriedades nutricionais, 451 nutricional simplificada, 450 Defeitos do fechamento do tubo neural, 202 Deficiência de folato, 167 de iodo, 97, 181, 182 de micronutrientes, 444 prevalência da, 445 de tiamina, 213 de vitamina A, 171 prevalência de, 445 de vitamina B12, 167 de vitamina D, 227 Delineamentos epidemiológicos, 17 Dentifrícios fluoretados, 196 Desenvolvimento sustentável, 472 Desfecho, 18 Desnutrição, 62, 63, 85 e cárie dentária, 193 em câncer, 281 energético-proteica, 153 e transição nutricional, 159 secundária, 63 Determinantes do consumo de alimentos, 39 Diabetes, 518 autoimune latente em adultos (LADA), 253 gestacional, 253, 254 tratamento do, 260 melito, 251, 257 classificação, 252 monitoramento e alvo de tratamento da glicemia, 257 perda de peso, 257 prevenção de complicações, 257 tratamento do, 257 prevenção do, 256 tipo 1, 253 tipo 2, 254 Diagnóstico nutricional para orientar prescrição dietética, 41 Diário alimentar, 46 de campo, 36 Dias nacionais de vacinação, 141 Dieta sem glúten, 220 Dietética compreensiva, 306 de descendência africana, 307 de santo, 306 e a norma, 306 e cultura, 305 iorubá, 307 Dignidade humana, 397 Direito fundamental à alimentação, 417

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Direito humano à alimentação adequada (DHAA), 387, 395, 398, 409 diretrizes voluntárias do, 398 exigibilidade do, 400 políticas públicas para a realização do, 401 violações ao, 399 Direitos humanos, 395, 396 Discurso científico da nutrição, 324 normativo da nutrição clínica, 306 Disponibilidade domiciliar de alimentos, 482 Distribuição dos dados, 8, 10 Diversificação alimentar no combate à hipovitaminose A, 174 Divulgação externa, 33 Dobra(s) cutânea(s), 52 subescapular, 53 tricipital, 53 Doença arterial coronariana, 266 Doença celíaca, 219 forma assintomática ou silenciosa, 220 forma atípica, 220 forma clássica, 220 Doenças cardiovasculares (DCV), 265, 482 cuidados nutricionais nas, 268 diabetes melito, 257 relação entre dieta e, 267 Doenças crônicas não transmissíveis relacionadas com a alimentação, 480, 481, 482 prevenção de, 490 Dosagens bioquímicas em amostras sanguíneas, 24

E Ecologia da nutrição em nível comunitário, 21 Edição genética, 430 Educação alimentar e nutricional, 166, 380 estratégias que asseguram a, 356 midiática, 22 para as políticas públicas de forma intersetorial, 355 para prevenção de doenças crônicas não transmissíveis, 353 Educadores de creche, 499 formação dos, 500 Efeito estufa, 455 El Bulli, 298 Elevação da produção de TSH, 182 Embalagem, 457 Encefalocele, 202 Encefalopatia de Wernicke, 211 Encerramento do trabalho de campo, 36 Enriquecimento de alimentos, 175 do sal de cozinha com iodo, 444 Enterocolite necrosante, 335 Entrada em campo, 36 Entrevista, 34 aberta, 34 fechada, 34 semiestruturada, 34

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Epidemiologia nutricional, 15 Ergocalciferol, 226 Erosão dental, 192 Erro alfa, 16 beta, 16 da medida, 41 Escala de insegurança alimentar, 417 brasileira, 70, 72 ao redor do mundo, 422 Escala de segurança alimentar, 417 Escalas psicométricas, 420 Escassez de alimentos, 480 Escoffianas brasileiras, 299 Escolaridade, 67 Esmalte dentário, 192 Esporte, 489 Estabilidade, 62 Estado nutricional da população adulta brasileira (1974-2009), 484 versus cárie dentária, 193 Estatística inferencial, 8 Estatura, 50 Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), 460 Estimativa rápida, 32 Estratégia Amamenta e Alimenta, 356 Estratégias de amostragem, 33 Estudo(s) caso-controle, 18 de caso, 31 de consumo, 40 de corte, 18 epidemiológicos, 17 transversal ou seccional, 19 Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes, 136 Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto, 127, 128, 131 Estudo Nacional da Despesa Familiar (Endef), 76, 346 Etnografia, 32 Exame clínico, 24 Exercício, 489 Expectativas alimentares, 326 Exposição, 19 a contaminantes, 41

F Falácia ecológica, 19 Fase exploratória, 33 Fator(es) de confusão, 19 de risco, 11 de transcrição PPAR, 518 Ferro, 443, 516 Fibra alimentar, 453 Flúor, 196 administrado pelo método sistêmico, 197 toxicidade do, 197 Fluoretação do sal e do leite, 197

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Folato, 201, 205, 516 consumo, 205 defeitos do fechamento do tubo neural e, 202 Folhas de balanço de alimentos, 64 Fome, 62, 63, 419 Fórmula infantil, contaminação e infecções, 336 Formulação, 529 Fórmulas lácteas, 165 Fortificação de alimentos, 165, 443 de margarina com vitamina D, 444 Fortificantes, 444 Fósforo, 227 Frequência, 5 absoluta, 5 relativa, 5 Fumarato ferroso, 444

G Gás metano, 471 Genes, 516 Genética, 513 Genoma, 513, 516 Geografia da fome, 313 Gestão, 375 Glicemia de jejum alterada, 251 Glúten, retirada da dieta, 220 Gordura(s), 269 saturada, 452, 453 trans, 452 totais, 452, 453 Grupo, 40 focal, 34, 35 Guia alimentar para a população brasileira, atualização do, 356

H Hábito(s) alimentar(es) adquiridos na infância, 499 da população brasileira, 521 formação do, 343, 344 Health Star Rating, 455 Herbicidas, 471 Higiene oral, 195 Hiper-homocisteinemia, 202, 516 Hipercolesterolemia, 518 isolada, 266 Hiperlipidemia mista, 266 Hiperplasia da glândula tireoide, 182 Hipertensão arterial sistêmica, 243 fatores de risco para, 244 Hipertrigliceridemia isolada, 266 Hipótese(s), 33 do genótipo poupador, 507 Hipovitaminose A, 97, 171 diversificação alimentar no combate à, 174 enriquecimento de alimentos como medida de combate e prevenção da, 175 estratégias de combate e prevenção à, 173 no grupo materno-infantil, 172

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

História alimentar, 44 de vida, 36 Household Food Insecurity Access Scale (HFIAS), 422 Household Hunger Scale (HHS), 422

I Imprinting metabólico, 154 Incidência, 19 antropométricos, 69 clinicobiológicos, 69 cumulativa, 12 da desnutrição energético-proteica, 154 de consumo alimentar, 68 de estado nutricional, 69 de pobreza, 66 Índice altura/idade, 95, 96 Índice glicêmico, 258, 359 Infarto agudo do miocárdio, 266 Informação(ões) nutricional(is) complementares, 450 obrigatória, 449 sobre a emissão de gás carbônico no rótulo dos alimentos, 455 Infraestruturas sociais, 418 Ingestão adequada de cálcio e vitamina D, 524 Ingredientes culinários, 531 Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), 337 Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação, 339 Inquérito alimentar, 24, 41 Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas, 116, 118 Inquérito telefônico, 144 Inquéritos nacionais de antropometria e consumo alimentar, 76 dos inquéritos nacionais, 92 sobre bócio em escolares brasileiros, 184 Insegurança alimentar, 61, 62, 417 e a preparação para a vida adulta, 421 e fome durante a infância, 420 e o desenvolvimento pós-natal, 421 e o desenvolvimento pré-natal, 421 e suas consequências na adolescência, 421 escala de, 417 brasileira, 70, 72 ao redor do mundo, 422 Instituto Alana, 458 Insuficiência cardíaca, 266 Intersetorialidade, 412, 413 Introdução de alimentos, 502 Inventário, 47 Iodação do sal entre 1992 e 2003, 185 Iodo, 179, 443 carência crônica de, 180, 181 correção da carência no Brasil, 185 deficiência de iodo, 181, 182 excesso no sal, 186

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Irradiação, 471 Item Response Theory (IRT), 420

L Le pâtissier royal, 297 Le viandier, 296 Lei de Biossegurança, 471 Lei no 10.922/2014, 461 Lei Orgânica da SAN – Losan no 11.346, de setembro de 2006, 410 Leite materno, 331, 502, 507, 509 funções probiótica e prebiótica do, 331 Leites modificados, 165 Leucemia, 273 Licença-maternidade, 338 Linfoma, 273 Lipídios, 230 Lista de alimentos, 45 de ingredientes, 449 Localização dos sujeitos, 40 Losan, 410, 419 Lote, 449 Lugar da teoria, 33

M Má alimentação, 63 Magnésio, 227 consumo insuficiente, 247 Maior depuração sérica de iodeto, 182 Manual dos anfitriões, 297 Marcadores de qualidade da dieta, 107, 108 Marketing, 459 de alimentos, 459 infantojuvenil, regulamentação brasileira sobre o, 460 Massa corporal, 51 Média, 6 Mediana, 6 Medidas antropométricas, 24, 49 de composição corporal, 155 de dispersão dos dados, 6 de risco relativo, 11 de tendência central, 6 Meningocele, 202 Metabolismo ósseo micronutrientes e, 224 Metabolômica, 514, 515 Método(s) bioquímicos, 24 de múltiplos passos (MPM), 43 de observação e pesagem direta dos alimentos consumidos, 24 etnográficos, 32 para avaliação do estado nutricional, 23 para estimativa de consumo alimentar, 42 prospectivos, 46 qualitativos de pesquisa, 31 recordatório, 24 retrospectivos, 43 Metodologias de pesquisa, 30

Microarranjo de DNA, 514 Micronutrientes e metabolismo ósseo, 224 Microrganismos cariogênicos, 190 Mídia, 459 Mieloma, 273 Mielomeningocele, 202 Moda, 6 Modelo causal, 21 da desnutrição, 22 Modernização da agricultura, 468 Modificações dos aminoácidos iodados, 182 Modificador de efeito, 19 Monitoramento e vigilância alimentar e nutricional, 41 Morbidade, 19 Movimento de reforma sanitária, 407 Mudança de comportamento, 480

N Não discriminação, 397 Necessidades biológicas, 326 nutricionais, 448 no câncer, 282 Niacina, 205 Nitratos, 470 Notas de campo, 36 reflexivas, 36 Nutrição no pós-genoma, 513 nos primeiros anos de vida, consequências a longo prazo da, 507 Nutricionista, 363 ações de nutrição em saúde, 373 formação para o SUS, 368 nos núcleos de apoio à saúde da família, 367 nos órgãos de planejamento, gestão e controle social do SUS, 366 nos serviços de atenção de média e alta complexidades, 367 processo de inserção no SUS, 365 Nutriente essencial, 443 Nutrigenômica, 513 aplicação da 515

O O cozinheiro imperial, 297 O cozinheiro nacional, 298 Obesidade, 235, 358, 482, 518 central, 254 diabetes melito, 257 e cárie dentária, 193 e hipertensão, 247 geral, 254 sarcopênica, 523 Objetivos do estudo, definição dos, 41 Obrigações do estado brasileiro, 397 Observação, 35 Operacionalização das chamadas nutricionais, 142

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Organização Mundial da Saúde (OMS), 490 Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), 460 Origem, 449 Origem desenvolvimentista da saúde e da doença (DOHaD), 507 bases moleculares do, 507 em países em desenvolvimento, 509 nutrição e saúde pública no Brasil, 509 Origem Fetal da Doença do Adulto (FOAD), 507 Osteopenia, 223 Osteoporose, 223, 523 estabelecida, 223 proteína e, 524

P Padrão(ões) alimentar e saúde óssea, 230 de dieta obesidade e, 245 de vida, 87 Panela de ferro, 166 Participação, 397 Pasteurização fria, 471 Pensamento sistêmico, 31 Percentuais da ingestão diária recomendada (IDR), 447 Perímetro(s), 51 do abdome e da cintura, 52 do braço, 52 do quadril, 52 Perimólise, 192 Pesagem direta dos alimentos, 46 Peso ao nascer, 155 para a altura, 155 para a idade, 155 Pesquisa de Orçamento Familiar, 78 de 1986-1987 e 1995-1996, 79 de 2002-2003, 81 de 2008-2009, 82 2014-2015, 84 Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, 338 Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, 86, 338 Pesquisa Nacional de Saúde, 131, 135 Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar, 123 Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição, 84 Pesquisa sobre Padrões de Vida, 87 Pesquisa-ação participante, 32 Pessoas-ano em risco, 19 Piretroides, 470 Piridoxina, 204, 205 Plano Brasil Sem Miséria, 413 Plano de ação, 33 Plano Nacional de Saúde, 491 Plantas transgênicas, 429 Pobreza, 62 Poder de compra, 480

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Política Nacional de Alimentação e Nutrição, 411, 413 Política Nacional de Educação Infantil, 500 Política Nacional de Promoção de Saúde (PNPS), 490, 491 Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN), 410 Políticas de alimentação e nutrição no Brasil, 313 avaliação de, 323 Políticas de educação alimentar e nutricional no Brasil, 353 População, 19 População-base, 16 Populações geriátricas, 521 Porcentagem de perda do peso, 282 Porções dos alimentos, 449 Potássio, consumo insuficiente, 247 Práticas alimentares, 39 Prazo de validade, 449 Preço dos alimentos, 238 Preferências alimentares, 41 Pressão arterial, 243 Prestação de contas, 397 Prevalência, 19 Princípio(s) da equivalência substancial, 431 dos direitos humanos, 397 Processamento de alimentos, 527 Processamento por alteração biológica, 529 Processo amostral, 16 de enriquecimento de alimentos com ferro, 444 Produção animal, 470 Produtos prontos para o consumo, 531 ultraprocessados na dieta, 237 Programa Agita São Paulo, 492 Programa Bolsa Família (PBF), 411, 414 Programa de Alimentação do Trabalhador (PAT), 314 Programa de Alimentação Escolar, 411 Programa de Alimentos Básicos em Áreas de Baixa Renda (Proab), 314 Programa de Aquisição de Alimentos (PAA), 411, 412 Programa de Combate às Carências Nutricionais Específicas (PCCNE), 314 Programa de Complementação Alimentar (PCA), 314 Programa de Racionalização da Produção de Alimentos Básicos (Procab), 314 Programa de Saúde da Família (PSF), 493 Programa Fome Zero, 317 Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), 314, 357, 414 Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM), 314, 337 Programa Nacional de Saúde (PNS), 314 Programa Saúde na Escola (PSE), 412, 414 Programas de alimentação e nutrição, avaliação de contribuições, 327

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Programas de intervenção para a promoção de atividade física, 491 Programas de promoção nutricional, 22 Programas de suplementação alimentar para o grupamento materno-infantil, 25 Programas gratuitos utilizados para cálculo do estado nutricional da população, 109 Projeto CrechEficiente, 501 Projeto Criança e Consumo, 459 Projeto de Lei no 99/2009, 461 no 150/2009, 461 no 193/2008, 461 no 1.096/2011, 461 no 4.815/2009, 461 no 4.935/2009, 461 no 5.921/2001, 461 no 6.080/2005, 461 Projeto Guia Útil, 492 Projeto Pratique Saúde, 491 Promoção da saúde, 325 de atividade física, 494 no âmbito da atenção básica, 493 Promover, 398 Propaganda, 459 Proteger, 398 Proteína, 228 Proteômica, 514 Protocolo de Kioto, 456 Prover, 398 Publicidade, 459 alimentícia, 457 influência da, 458

Q Qualidade de medida, 49 de vida, 19 nutricional dos alimentos orgânicos, 474 Quantificação dos dados, 3 Questionário de frequência alimentar, 44, 129 Quimioterapia, nutrição na, 285

R Radimer/Cornell Scale, 422 Radioterapia, nutrição na, 285 Razão, 19 de chances, 19 Recém-nascido de baixo peso e pré-termo, 335 Recordatório de 24h, 43 Recuo da escassez de alimentos, 480 Rede de banco de leite humano, 339 Refrigerantes, 193 Registro, 34 Relação entre a circunferência braquial e o perímetro cefálico, 155 Renda, 238, 480 domiciliar, 66 Representatividade qualitativa, 33

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Resfriamento, 529 Resoluções do Grupo do Mercado Comum (GMC), 448 Respeitar, 398 Retrospectivos, 17 Riboflavina, 204 Risco, 11 relativo, 19 Rotinização do campo, 36 Rotulagem e publicidade de alimentos, 447 nutricional, 449 em alguns países, 454 Rótulo(s), 447 dos alimentos industrializados, 360

S Saber formal dos pesquisadores, 33 informal da população, 33 Sabor(es) doce, 344 azedo, 344 amargo, 344 Sacarose, 191 Sal excesso na dieta, 244 iodado, 97 Sarcoma, 273 Sarcopenia, 522, 523 Saúde, 359 alimentar e nutricional, 61 alimentos e, 359 dieta de alto índice glicêmico e, 359 óssea padrão alimentar e, 230 Segurança alimentar, 63 alta, 419 baixa, 420 e a insegurança alimentar no Brasil, 418 e atenção dietética, 364 infraestrutura social para a, 418 marginal, 419 muito baixa, 420 por que se importar com a, 417 Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), 61, 387, 407, 418, 467 Semáforo nutricional, 454 Semana Mundial de Aleitamento Materno, 339 Seminário, 33 Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), 247

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de Wernicke-Korsakoff, 217 metabólica, 267 Sisan (Sistema de Segurança Alimentar e Nutricional), 410, 412, 419 Sistema agroalimentar moderno, 467 Sistema alimentar na sustentabilidade, 473 Sistema CRISP- Cas9, 431 Sistema de Segurança Alimentar e Nutricional (Sisan), 410, 412, 419 Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), 314 Sistema Único de Saúde, 364 Situação alimentar, implicações socioeconômicas, 318 Soberania alimentar, 387, 388, 390, 391 Sobrepeso, 235, 358 e estratégias de saúde pública, 239 Sódio, 229, 270, 453 Subalimentação, 62, 63, 66 Substitutos do açúcar, 192 Sulfato ferroso, 444 Suplementação de vitamina A, 173 medicamentosa, 164 oral, 283 Sustentabilidade, 467, 472 no sistema alimentar, 474

T Tamanho amostral, 16 Taxa, 19 de incidência, 19 de mortalidade bruta, 19 Técnica(s) de coleta de dados qualitativos, 34 de edição genética, 430 TALENS, 431 Tema da pesquisa, 33 Tempo de aplicação, 44 disponível para o estudo, 41 Teoria da transição nutricional, 479, 480 de sistemas, 31 do fenótipo poupador, 507 Terapia nutricional, 283 enteral, 285 oral, 283 parenteral, 285 Terceirização dos cuidados com crianças, 497 Termos utilizados em epidemiologia nutricional, 18

Teste(s) de aderência, 8 de hipótese, 9 estatísticos, 10 Tiamina, 204 Tolerância à glicose diminuída, 251 Traffic Light Labelling, 454 Transcriptômica, 514 Transgênicos, 429, 470, 471 Transição nutricional, 105, 479, 480 desnutrição energético-proteica e, 159 e a população jovem, 486 no Brasil, 482 Transtuzumabe, 516 Transversais, 17 Triagem de risco nutricional, 281

U Um simples livro de culinária para as classes trabalhadoras, 297 Urbanização, 480 US Household Food Security Survey Module (HFSSM), 422

V Validade externa, 16 interna, 16 Valor(es) de referência diário (%vd), 449 energético, 451, 453 não econômicos, 40 sociais e econômicos, 40 Variabilidade intraindividual, 44 Variável(is), 3 categóricas (qualitativas), 4 contínua, 6 de confundimento, 19 de modificadora de efeito, 19 numéricas (quantitativas), 3 Viés, 19 Vitamina(s), 453 A, 171, 229, 443, 445, 516 B12, 167 D, 226, 516 e gestação, 203

W WHO Anthro, 109 WHO AnthroPlus, 109

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Áreas de interesse Saúde Pública Nutrição

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Editores

nutrição em saúde pública

José Augusto Taddei Regina Maria Ferreira Lang | Giovana Longo-Silva Maysa Helena de Aguiar Toloni | Juliana Bergamo Vega

nutrição em saúde pública

José Augusto Taddei Regina Maria Ferreira Lang | Giovana Longo-Silva Maysa Helena de Aguiar Toloni | Juliana Bergamo Vega

nutrição em saúde pública 2ª

edição