Oncologia Clínica no Dia a Dia | Daniella Ramone / Cristiano Souza / Sergio Serrano by Editora Rubio

Oncologia Clínica no

Dia a Dia ORGANIZADORES

Daniella Ramone Cristiano de Pádua Souza Sergio Vicente Serrano

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Daniella Ramone Cristiano de Pádua Souza Sergio Vicente Serrano

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ORGANIZADORES

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Oncologia Clínica no Dia a Dia Copyright © 2020 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-129-9 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Jaqueline Santos Equipe Rubio Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DO EDITORES DE LIVROS, RJ R175o

Oncologia clínica no dia a dia/organização Daniella Ramone, Cristiano de Pádua Souza, Sergio Vicente Serrano. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2020. 328 p.: il.; 23 cm.

Inclui bibliografia ISBN 978-85-8411-129-9 1. Câncer. 2. Cuidado e tratamento. 3. Oncologia. I. Ramone, Daniella. II. Souza, Cristiano de Pádua. III. Serrano, Sergio Vicente.

CDD: 616.994 CDU: 616-006-052

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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DANIELLA RAMONE Oncologista Clínica Titular do Departamento de Oncologia Clínica do Hospital de Amor de Barretos, SP. Coordenadora do Departamento de Pesquisa Clínica do Hospital de Amor de Barretos SP, Pesquisadora Principal e Subinvestigadora de Protocolos de Pesquisa. Título de Especialista em Oncologia Clínica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Sul Fluminense e Residência em Oncologia Clínica pela UFU.

CRISTIANO DE PÁDUA SOUZA Médico Titular do Departamento de Oncologia Clínica do Hospital de Amor de Barretos, SP. Médico Titular do Departamento de Oncogenética do Hospital de Amor de Barretos, SP. Título de Especialista em Oncologia Clínica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Doutor em Oncologia Clínica pela Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp). Residência em Oncologia Clínica pela FMB/Unesp. Médico pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).

SERGIO VICENTE SERRANO Médico Titular do Departamento de Oncologia Clínica do Hospital de Amor de Barretos, SP. Diretor Geral da Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos Dr. Paulo Prata (FACISB), SP. Diretor Técnico do Hospital de Amor Nossa Senhora de Barretos, SP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), e Membro Efetivo da American Society of Clinical Oncology (ASCO) e da European School of Medical Oncology (ESMO). Doutor em Ciências (Clínica Cirúrgica) pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Mestre em Ciências (Imunologia Básica e Aplicada) pela FMRP/USP. Especialista em Gestão Estratégica Hospitalar pela Fundação Getúlio Vargas (FGV), RJ. Médico pela FMRP/USP.

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Sobre os Organizadores

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ALAN FELIPE BELLO SECCO Oncologista Clínico do Departamento de Mama e Ginecologia do Hospital de Amor de Barretos, SP. Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre, RS. Residência Médica em Oncologia Clínica no Hospital de Clínicas de Curitiba, PR.

ANA SUELLEN BARROSO CARNEIRO Médica Oncologista Clínica do Hospital de Amor, Unidade Jales, SP. Residência em Oncologia Clínica no Hospital de Amor de Barretos, SP. Médica pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA.

ARINILDA CAMPOS BRAGAGNOLI Médica Oncologista Clínica no Departamento de Neoplasias Gastrintestinais do Hospital de Amor de Barretos, SP. Título de Especialista em Cancerologia Clínica pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Residência Médica em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina do ABC, SP. Residência Médica em Cancerologia Clínica pela Faculdade de Medicina do ABC, SP. Médica pela Faculdade de Medicina do ABC, SP.

CAIO AUGUSTO DANTAS PEREIRA Oncologista Clínico Titular do Departamento de Melanoma, Sarcoma, Sistema Nervoso Central e Câncer de Sítio Primário Oculto do Hospital de Amor de Barretos, SP. Residência em Clínica Médica e Oncologia Clínica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico pela FMUSP.

CARLOS ALBERTO FRUET FILHO Residência em Clínica Médica no Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas, SP. Residência em Oncologia Clínica no Hospital de Amor de Barretos, SP. Médico pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos, Fundação Lusíada, SP.

CARLOS EDUARDO BASTON SILVA Médico Titular do Departamento de Oncologia Clínica do Hospital de Amor, Unidade Jales, SP. Especialista em Oncologia Clínica pelo Hospital Beneficência Portuguesa de Ribeirão Preto, Instituto Ribeirão-Pretano de Combate ao Câncer (IRPCC). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Membro da European Society for Medical Oncology (ESMO). Médico pela Faculdade de Medicina de Catanduva, SP.

CARLOS EDUARDO PAIVA Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Oncologista Clínico do Departamento de Mama e Ginecologia do Hospital de Amor de Barretos, SP. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Oncologia do Hospital de Amor de Barretos, SP. Líder do Grupo de Pesquisa em Cuidados Paliativos e Qualidade de Vida (GPQual) do Hospital de Amor de Barretos, SP.

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Colaboradores

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DAYANE RAQUEL ARARIPE ROMÃO FIGUEIREDO Médica do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital de Amor da Amazônia, RO. Preceptora do Programa de Residência Médica em Oncologia Clínica no Hospital de Amor da Amazônia, RO. Membro Associado da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

DOMÍCIO CARVALHO LACERDA Oncologista Clínico Titular do Departamento de Oncologia Clínica do Departamento de Mama e Ginecologia do Hospital de Amor de Barretos, SP. Médico Assistente na Unidade de Pesquisa Clínica do Hospital de Amor de Barretos, SP.

ELIAS COSMO ARAÚJO JÚNIOR Oncologista Clínico e Preceptor da Residência de Oncologia Clínica do Hospital de Amor da Amazônia, RO. Residência em Oncologia Clínica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Médico pela Faculdade de Medicina na Universidade Federal de Rondônia (UNIR).

FLAVIO MAVIGNIER CÁRCANO Oncologista Clínico Titular do Hospital de Amor de Barretos, SP e do Hospital de Amor Nossa Senhora, SP. Professor da Graduação na Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos (FACISB), SP. Professor da Pós-graduação Stricto Sensu em Oncologia e do Programa Profissional de Inovação em Saúde do Hospital de Amor de Barretos, SP.

FLORINDA ALMEIDA SANTOS Oncologista Clínica Titular do Hospital de Amor de Barretos, SP. Vice-coordenadora da Residência Médica do Departamento de Oncologia Clínica no Hospital de Amor de Barretos, SP. Médica Assistente na Unidade de Pesquisa Clínica no Hospital de Amor de Barretos, SP.

GISELE MELO GONÇALVES Oncologista Clínica Titular do Hospital de Amor de Barretos, SP.

GUSTAVO DIX JUNQUEIRA PINTO Oncologista Clínico Titular dos Departamentos de Tórax/Cabeça e Pescoço do Hospital de Amor de Barretos, SP. Preceptor do Programa de Residência Médica em Oncologia no Hospital de Amor de Barretos, SP. Residência em Clínica Médica no Hospital Municipal da Piedade, RJ. Residência em Oncologia Clínica no Hospital Mário Kroeff, RJ. Mestre em Oncologia pelo Hospital de Amor de Barretos, SP. Médico pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

GUSTAVO SANCHES FARIA PINTO Oncologista Clínico Titular do Departamento de Neoplasias Gastrintestinais do Hospital de Amor de Barretos, SP. Médico e Residência em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Catanduva, SP. Pós-graduado em Medicina de Família pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Residência em Oncologia Clínica no Hospital de Amor de Barretos.

JOÃO CARLOS RESENDE MARTINS MEDEIROS DA TRINDADE Oncologista Clínico Titular do Hospital de Amor de Barretos, SP. Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital de Amor de Barretos, SP. Residência em Clínica Médica pelo Centro Universitário Unifacisa, PB, e Residência em Oncologia Clínica pelo Hospital de Amor de Barretos, SP. Médico pela Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), PB.

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JOSIANE MOURÃO DIAS Oncologista Clínica Titular e Pesquisadora do Hospital de Amor de Barretos, SP. Coordenadora do Programa de Residência Médica em Oncologia Clínica do Hospital de Amor de Barretos, SP. Membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Oncologista pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Residência em Clínica Médica no Hospital de Clínicas da UFPR e Residência em Oncologia Clínica no Hospital Erasto Gaertner, Curitiba, PR.

LUCAS LOUSADA FERREIRA Oncologista Clínico e Preceptor da Residência em Oncologia Clínica do Hospital de Amor da Amazônia, RO. Oncologista Clínico pelo Hospital de Amor de Barretos, SP. Coordenador do Serviço de Cancerologia Clínica do Hospital de Amor da Amazônia, RO.

LUIS EDUARDO ROSA ZUCCA Oncologista Clínico Titular do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital de Amor de Barretos, SP. Médico pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Residência em Clínica Médica e Cancerologia Clínica pela EPM/Unifesp. Mestre em Oncologia pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital de Amor de Barretos, SP.

MARCELO SOUZA DRUDE Oncologista Clínico Titular do Departamento de Oncologia Clínica/Departamento de Neoplasias Gastrintestinais do Hospital de Amor de Barretos, SP. Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital de Amor de Barretos, SP. Médico Assistente no Departamento de Pesquisa Clínica do Hospital de Amor de Barretos, SP.

MARINA MOREIRA COSTA ZORZETTO Oncologista Clínica Titular do Departamento de Oncologia Clínica do Ambulatório da Mulher do Hospital de Amor de Barretos, SP. Residência em Oncologia Clínica pela Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (Fhemig), MG. Estágio Observacional em Oncologia Clínica na Washington University, EUA. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade do Vale do Sapucaí (Univas), MG. Título de Especialista em Oncologia Clínica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Médica pela Univas, Pouso Alegre, MG.

PEDRO RAFAEL MARTINS DE MARCHI Oncologista Clínico Titular do Departamento de Oncologia Clínica/Departamento de Cabeça e Pescoço e Tórax do Hospital de Amor de Barretos, SP. Mestre em Oncologia pelo Hospital de Amor de Barretos, SP. Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital de Amor de Barretos, SP.

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JOÃO NEIF ANTONIO JÚNIOR Oncologista Clínico Titular do Depatamento de Tumores Urológicos e Pesquisador do Hospital de Amor de Barretos, SP. Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital de Amor de Barretos. Membro Associado da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Médico pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Residência em Clínica Médica e Oncologia Clínica pela EPM/Unifesp.

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Aos que empregam conhecimento científico, tempo e amor para a composição de um tratamento oncológico de excelência. Os Organizadores

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Dedicatória

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Aos que já tivemos e temos a oportunidade de tratar e que, a cada consulta, nos deixam com a inquietude de querer saber e ser mais, para responder aos olhos que nos depositam a confiança de que podemos sempre fazer o melhor. Os Organizadores

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Agradecimentos

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Em fevereiro de 2019, a equipe de Oncologia Clínica do Hospital de Amor de Barretos recebeu o convite da Editora Rubio para elaborar uma publicação com base em sua prática diária, cuidando de pacientes com câncer na vida real, em uma instituição que atende, exclusivamente, a população do Sistema Único de Saúde (SUS), oriunda de todos os estados na nação. Essa proposta coincidiu com o momento de atualizarmos por escrito todos os nossos protocolos e com o nosso desejo antigo de transcrever e divulgar nossas condutas. Toda a equipe, de forma imediata, se disponibilizou e empregou esforços, com a contribuição dos membros do Hospital de Amor de Barretos, do Hospital de Amor de Jales e do Hospital de Amor da Amazônia (Porto Velho, RO). Este trabalho em equipe, com o empenho de todos, coordenado de forma hábil e incansável pela Dra. Daniella Ramone e pelo Dr. Cristiano de Pádua Souza, associada à ajuda de nossa secretária Amanda Rodrigues Martinez, permitiu com que conseguíssemos reunir o conjunto de capítulos do livro que compõem Oncologia Clínica no Dia a Dia. Nossa rotina reflete o atual momento da oncologia clínica, em que tentamos alinhar o disponível às constantes aprovações e associações de tratamentos. A disponibilidade de diagnóstico molecular em nosso serviço nos distancia progressivamente do que seria permitido tratar pelo sistema público de saúde e transitamos entre a possibilidade de tratamento na realidade nacional e local e as inserções em protocolos de pesquisa clínica. Oncologia Clínica no Dia a Dia responde à tantas vezes perguntada “O que vocês fariam aí em Barretos?”, com descrição rápida e simples das nossas condutas, com nossa forma multidisciplinar de decidir e conduzir, com a seriedade, confiança e praticidade de uma instituição com cerca de 4 mil atendimentos por dia. Para aumentar a proximidade do leitor com nosso serviço, inserimos nossas tabelas com os principais protocolos, dosagens e diluições divididos por áreas de especialidade. Certamente não couberam todas as fórmulas; as da humanização e do amor pelo que fazemos transbordariam tratados e são diariamente atualizadas com todo o carinho que os pacientes nos oferecem. Mas nossa prática científica tivemos o prazer e o comprometimento em descrever! Sergio Vicente Serrano

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Apresentação

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O tratamento oncológico sistêmico vem passando por verdadeira revolução na última década, graças à identificação de biomarcadores preditivos, ao desenvolvimento de terapias-alvo contra estes biomarcadores e, principalmente, graças ao advento da imunoterapia moderna. O acesso limitado a essas novas modalidades de tratamento, em função do seu alto custo, aumenta ainda mais as diferenças em termos de curabilidade e longevidade para diversos tipos de câncer entre o sistema público (Sistema Único de Saúde – SUS) e o Sistema de Saúde Suplementar no Brasil. A prática de uma oncologia que incorpore os avanços, mas ao mesmo tempo preserve a sustentabilidade financeira do sistema, se constitui em uma das mais difíceis tarefas do ponto de vista médico-científico, administrativo e ético. Oncologia Clínica no Dia a Dia, de autoria dos Doutores Daniella Ramone, Sergio Serrano e Cristiano Souza, nos proporciona uma extraordinária fonte de informação e um guia prático didático com base no que a equipe do Hospital do Amor de Barretos (Hospital de Câncer de Barretos) vem oferecendo a seus pacientes, naquele que pode ser citado como um verdadeiro modelo de assistência no setor público. O livro compila dados estatísticos da própria instituição no que tange a estadiamento ao diagnóstico para diversas doenças, lista estratégias terapêuticas clínicas com embasamento científico rigoroso e cita os diversos tratamentos dentro de um contexto de responsabilidade com a sustentabilidade do sistema. Em face de as diretrizes mais citadas na oncologia moderna serem oriundas da Europa e dos EUA, onde a realidade de acesso é diferente da nossa, este novo manual pode e deve se tornar fonte de informação que irá ajudar a direcionar o tratamento dentro de nossa realidade nacional. A elaboração de um manual pela equipe de oncologia responsável pelo tratamento de dezenas de milhares de pacientes ao ano é um novo marco na já reconhecida excelência do Hospital do Amor, inteiramente dedicado ao tratamento do câncer, e poderá ser usado como balizador de tratamentos oferecidos a todos os pacientes tratados no SUS e inclusive na saúde suplementar. Rafael Kaliks Oncologista Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein e Diretor Científico do Instituto Oncoguia.

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Prefácio

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5-FU

5-fluoruracila

5HIAA

ácido 5-hidroxi-indolacético

ACTH

hormônio adrenocorticotrófico

AFP

alfafetoproteína

AINE

anti-inflamatório não esteroide

AJCC

American Joint Committee on Cancer

ALT

alanina aminotransferase

FSH

hormônio foliculoestimulante

ASCO

American Society of Clinical Oncology

GBM

glioblastoma multiforme

AST

aspartato aminotransferase

G-CSF

ATA

American Thyroid Association

fator estimulante de colônias de granulócitos

bilirrubina total

GGT

gamaglutamil transferase

CCR

câncer colorretal

GIST

tumor do estroma gastrintestinal

CEA

antígeno carcinoembrionário

CEC

carcinoma espinocelular

cintilografia óssea

CPNPC

câncer de pulmão de não pequenas células

CPPC

câncer de pulmão de pequenas células

CPRC

câncer de próstata resistente à castração

CPS

escore combinado positivo (combined positive score)

CSPD

câncer de sítio primário desconhecido

CTLA-4

antígeno 4 associado ao linfócito T citotóxico

DRGE

doença do refluxo gastroesofágico

estadiamento anatômico

EBV

vírus Epstein-Barr

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group

EDA

endoscopia digestiva alta

EGFR

receptor do fator de crescimento epidérmico

EMA

FDG-PET

tomografia por emissão de pósitrons com 18-fluorodeoxiglicose

FIGO

Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique

FISH

hibridização por fluorescência in situ

FNCLCC

Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer

GnRH

hormônio liberador de gonadotropina

hCG

gonadotrofina coriônica humana

HDGC

câncer gástrico difuso hereditário (hereditary diffuse gastric cancer)

HER2

receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano

HIFU

ultrassom focado de alta intensidade (high-intensity focused ultrasound)

HMB-45

human melanoma black-45

HPV

papilomavírus humano

IECA

inibidor da enzima conversora da angiotensina

IHQ

imuno-histoquímica

via intramuscular

IMC

índice de massa corporal

IMRT

radioterapia de intensidade modulada

INCA

Instituto Nacional de Câncer

INR

relação normalizada internacional

ISH

hibridização in situ

antígeno epitelial de membrana (epithelial membrane antigen)

ITC

célula tumoral isolada (isolated tumor cell)

EPP

estadiamento prognóstico patológico

via intravenosa

fosfatase alcalina

LCA

FAP

polipose familiar adenomatosa (familial adenomatous polyposis)

antígeno comum leucocitário (leukocyte common antigen)

LDH

lactato desidrogenase

FDA

United States Food and Drug Administration

LHRH

hormônio liberador do hormônio luteinizante

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Lista de Siglas e Abreviaturas

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MCCA

ensaios de classificação molecular para câncer (molecular cancer classifier assays)

MGMT

metil guanina metil transferase

MSI-H

instabilidade de microssatélites de alta frequência

MSI-L

instabilidade de microssatélites de baixa frequência

MSS

estabilidade de microssatélites

MUGA

ventriculografia radioisotópica

NAP

núcleo de apoio ao pesquisador

NATA

Núcleo de Apoio ao Tabagista

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

NCGIS

neoplasia de células germinativas in situ

NGS

sequenciamento de nova geração (next generation sequencing)

receptor de progesterona

RTU

ressecção transuretral

SBRT

radioterapia estereotáxica corporal (stereotactic body radiation therapy)

via subcutânea

sobrevida global

SLP

sobrevida livre de progressão

SLR

sobrevida livre de recorrência

SMAC

Sarcoma Meta-Analysis Collaboration

SOB

salpingo-ooforectomia bilateral

SUV

valor de captação padronizado (standardized uptake value)

tomografia computadorizada

TCG

tumor de células germinativas

TEG

transição esofagogástrica

tireoglobulina

TgAb

anticorpo antitireoglobulina

TGCT

tumor tenossinovial de células gigantes (tenosynovial giant cell tumor)

NSPD

neoplasia de sítio primário desconhecido

NTG

neoplasia trofoblástica gestacional

OMS

Organização Mundial da Saúde

PAAF

punção aspirativa por agulha fina

PD1

molécula de morte celular programada 1 (programmed death 1)

TGI

trato gastrintestinal

PET-CT

tomografia computadorizada por emissão de pósitrons

TGO

transaminase glutâmico-oxaloacética

TGP

transaminase glutamicopirúvica

PLD

doxorrubicina peguilada lipossomal (pegylated liposomal doxorubicin)

terapia hormonal

tempo de protrombina

PLS

pesquisa de linfonodo sentinela

TSH

hormônio tireoestimulante

PNET

tumor neuroectodérmico primitivo (primitive neuroectodermal tumor)

TTE

tumor trofoblástico epitelioide

TTSP

tumor trofoblástico do sítio placentário

PSA

antígeno prostático específico

PVNS

sinovite vilonodular pigmentosa (pigmented villonodular synovitis)

RANKL

receptor ativador do ligante do fator nuclear kappa B

receptor de estrógeno

receptor hormonal

ressonância magnética

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UICC

Union Internationale contre le Cancer

UPC

unidade de pesquisa clínica

ultrassonografia

UTLS

leiomiossarcoma uterino (uterine leiomyosarcoma)

VEGF

fator de crescimento do endotélio vascular

via oral

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Parte I Câncer de Mama 1 Neoplasias de Mama............................... 3 Seção 1.1  Considerações Gerais.................. 3 Seção 1.2  Discussão Multidisciplinar.......... 4 Seção 1.3  Tratamento............................... 15

Parte II Tumores Ginecológicos 2 Neoplasias de Ovário............................. 27 3 Neoplasias de Endométrio.................... 36 Seção 3.1  Considerações Gerais................ 36 Seção 3.2  Discussão Multidisciplinar........ 37 Seção 3.3  Sarcomas Uterinos.................... 42

4 Carcinoma de Colo Uterino................... 50 5 Neoplasias Trofoblásticas Gestacionais.... 57 6 Neoplasias de Vulva............................... 66

Parte III Tumores Urológicos e Suprarrenais 7 Neoplasias de Próstata.......................... 73 Seção 7.1  Considerações Gerais................ 73 Seção 7.2  Doença Localizada.................... 73 Seção 7.3  Doença Metastática Sensível à Castração..................................................... 81 Seção 7.4  Câncer de Próstata Resistente à Castração................................ 83

8 Neoplasias de Rim................................. 88 9 Neoplasias de Bexiga............................. 92 10 Neoplasias de Pênis............................... 98 11 Neoplasias de Testículo....................... 102 12 Neoplasias do Córtex da Suprarrenal.... 109

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Parte IV Neoplasias Gastrintestinais 13 Neoplasias Colorretais......................... 115 14 Neoplasias do Canal Anal.................... 123 15 Neoplasias de Estômago...................... 128 16 Neoplasias de Esôfago........................... 134 17 Hepatocarcinoma................................ 141 18 Neoplasias de Pâncreas........................... 143 19 Tumor do Estroma Gastrintestinal....... 145 20 Neoplasias Neuroendócrinas............... 149 21 Neoplasias de Vias Biliares.................. 154

Parte V Tumores de Cabeça e Pescoço

22 Neoplasias de Nasofaringe.................. 159 23 Neoplasias de Glândulas Salivares....... 162 24 Neoplasias da Tireoide......................... 165 Seção 24.1  Carcinoma Bem Diferenciado de Tireoide........................... 165 Seção 24.2  Carcinoma Medular de Tireoide..................................................... 170 Seção 24.3  Carcinoma Anaplásico de Tireoide..................................................... 173

25 Câncer de Cavidade Oral..................... 176 26 Neoplasias de Orofaringe, Laringe e Hipofaringe.......................................... 180

27 Neoplasias de Cavidade Nasal e

Seios Paranasais................................... 187

Sumário

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Parte VI Neoplasias do Tórax 28 Neoplasias de Pulmão......................... 195 Seção 28.1  Carcinoma de Pulmão de Não Pequenas Células (Adenocarcinoma, Carcinoma Escamoso, Carcinoma Adenoescamoso e Carcinoma de Grandes Células)...................................................... 195 Seção 28.2  Carcinoma de Pulmão de Pequenas Células (Oat Cell)....................... 205

29 Mesotelioma Pleural Maligno............. 209 30 Timoma e Carcinoma Tímico............... 213

Parte VII Melanoma e Sarcomas 31 Melanoma........................................... 219 32 Sarcomas de Partes Moles .................. 225 33 Neoplasias Ósseas............................... 245

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Parte VIII Neoplasias de Sistema Nervoso Central e Sítio Primário Desconhecido 34 Neoplasias do Sistema Nervoso

Central................................................. 263

35 Neoplasias de Sítio Primário

Desconhecido...................................... 267

Parte IX Protocolos de Infusão ■■ Protocolos de infusão de quimioterapia e imunoterapia....................................... 279 ■■ Protocolos de infusão das pré-medicações...................................... 301

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Neoplasias de Mama (CID10: C50.9), 3 Seção 1.1  Considerações Gerais, 3 ■■ Seção 1.2  Discussão Multidisciplinar, 4 ■■ Seção 1.3  Tratamento, 15 ■■

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Câncer de Mama

Câncer de Mama Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

PA R T E

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(CID10: C50.9)

Introdução, epidemiologia e patologia O câncer de mama é o mais comum em mulheres, depois do câncer de pele não melanoma. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) do Brasil registrou 59.700 casos novos em mulheres e 15.403 mortes por câncer de mama no ano de 2018, sendo a principal causa de morte por neoplasia maligna em mulheres.1 Mais da metade dos casos é diagnosticada como massa palpável na mama. Massa palpável na axila, descarga papilar sanguinolenta, inversão do mamilo, assimetria da mama, eritema da pele da mama, dor e aumento da espessura da pele da mama (peau d’orange) são manifestações clínicas menos comuns. Dos casos diagnosticados no Hospital de Amor (antigo Hospital de Câncer de Barretos), em 2016, 11,7% eram carcinomas in situ, 18,1% apresentavam-se confinados a mama, 59,6% tinham envolvimento linfonodal regional ou localmente avançado e 10,6% dos casos foram diagnosticados com metástases a distância.2 O tipo histológico mais comum é o carcinoma ductal invasivo, que corresponde a 70% dos casos, seguido pelo carcinoma lobular invasivo presente em 15% dos pacientes, além do carcinoma misto (ductal e lobular) invasivo e histologias raras perfazendo o restante dos casos.3 Do ponto de vista molecular, o receptor de estrógeno (RE) e o receptor do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) são os principais alvos moleculares envolvidos na patogênese do câncer de mama. A American Society of Clinical Oncology (ASCO) orienta que pacientes com RE positivo ≥1% e/ou receptor de progesterona (RP) ≥1% apresentam tumores receptores hormonais (RH)-positivos, portanto, sensíveis ao tratamento com hormonoterapia.4 Os tumores RH-positivos apresentam-se expressos em 60% dos casos. A positividade do HER2 ocorre em 15% dos casos e mostra sensibilidade à terapia anti-HER2. Quando não se identifica expressão de RE, RP e HER2, temos o fenótipo triplo-negativo, ocorrendo principalmente em pacientes mais jovens, com idade menor que 50 anos, e sem uma terapia-alvo direcionada até o momento. Estima-se que sua frequência seja por volta de 15% da população com câncer de mama.5 A sobrevida em 5 anos para o estádio I é de 94% a 99%, pelo menos 94% e 84% para RH-positivo, HER2-positivo e triplo-negativo, respectivamente. Pacientes com estádio IV têm sobrevida global mediana de aproximadamente 3 anos para RH-positivo e HER2-positivo, e de 2 anos para triplo-negativo.6

Referências 1. Instituto Nacional de Câncer. Estatísticas de câncer, 2018. Disponível em: http://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer. Acesso em 6/7/2019. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Incidência de câncer no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2015. (Estimativa 2016.) 3. Siegel RL, Fedewa SA, Miller KD et al. Cancer statistics for Hispanics/Latinos, 2015. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2015; 65(6):457-80. 4. Viale G, Regan MM, Maiorano E et al. Prognostic and predictive value of centrally reviewed expression of estrogen and progesterone receptors in a randomized trial comparing letrozole and tamoxifen adjuvant therapy for postmenopausal early

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C AP ÍT U LO

Neoplasias de Mama

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Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,e e mb a i x ar s o l u ç ã o . Oncologia Clínica no Dia ae Dia

breast cancer: BIG 1-98. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007; 25(25):3846-52. 5. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2018; 68(6):394-424. 6. Diniz CSG, Pellini ACG, Ribeiro AG et al. Breast cancer mortality and associated factors in Sao Paulo State, Brazil: an ecological analysis. BMJ Open. 2017; 7(8):e016395.

Introdução ■■ Anamnese: tempo de evolução, procura de sinais e sintomas sugerindo doença metastática, presença de comorbidades e história familiar de câncer.1 ■■ Exame físico: performance status, mamas, linfonodos, pulmões, fígado, aparelho locomotor e neurológico.1 ■■ Anatomopatológico: diagnóstico histológico, características prognósticas e imuno-histoquímica com RE, RP, HER2, Ki67 e grau histológico.1 Aconselhamento genético para pacientes com história familiar de câncer de mama e/ou ovário ou subtipo triplo-negativo <60 anos de idade.2-4

Exames de estadiamento5,6 ■■ Estádio clínico (EC) I: radiografia de tórax e ultrassonografia (US) de abdome. ■■ EC II: radiografia de tórax, US de abdome e cintilografia óssea. Triplo-negativo e HER2-positivo, estadiar como EC III. ■■ EC III: tomografia computadorizada (TC) de tórax, TC de abdome total e cintilografia óssea. ■■ Hemograma, funções renal e hepática para todos os estadiamentos. ■■ Ventriculografia radioisotópica (MUGA) ou ecocardiograma para as pacientes que receberão antraciclinas ou trastuzumabe. ■■ Densitometria óssea para as pacientes que receberão inibidor da aromatase. ■■ Hormônio foliculoestimulante (FSH) e estradiol para as pacientes na perimenopausa candidatas a inibidor de aromatase.

Descrição do TNM5 Definição do tumor primário (T) – clínica e patológica

Tumor primário não pode ser avaliado

Não há evidência de tumor primário

Tis (DCIS)

Carcinoma ductal in situ

T ≤2cm na maior dimensão

T1mi (microinvasão)

T ≤1mm; T1a: > 1 e ≤5mm (arredondar para 2mm os tumores com tamanho entre 1 e 1,9mm); T1b: >5 e ≤10mm; T1c: >10 e ≤20mm

>2 e ≤5cm

>5cm

Qualquer tamanho, com extensão direta para a parede torácica e/ou pele ou câncer inflamatório. Invasão da derme isoladamente não qualifica como T4

T4a

Extensão para a parede torácica. Invasão ou aderência ao músculo peitoral na ausência de invasão de estruturas da parede torácica não qualifica como T4

T4b

Ulceração e/ou nódulos satélites e/ou edema (incluindo peau d’orange) da pele que não preencham critérios para carcinoma inflamatório

T4c

Ambos T4a e T4b estão presentes

T4d

Carcinoma inflamatório

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Definição clínica dos linfonodos regionais (cN) cNX

Linfonodos (LN) regionais não podem ser avaliados

cN0

Sem metástase linfonodal (por exame físico ou exames de estadiamento)

cN1

Metástase para LN axilares ipsolaterais móveis (níveis I ou II)

cN2

Metástase para LN ipsolaterais níveis I e II que são clinicamente fixos ou coalescentes ou metástase para LN da cadeia mamária interna na ausência de metástases axilares

cN2a

Metástase para LN ipsolaterais níveis I e II que são clinicamente fixos ou coalescentes

cN2b

Metástase para LN da cadeia mamária interna na ausência de comprometimento axilar

cN3

Metástase para LN da cadeia infraclavicular ipsolateral (nível III), com ou sem envolvimento da cadeia axilar (níveis I ou II) ou metástase clinicamente aparente na cadeia mamária interna ipsolateral, na presença de metástase clinicamente positiva na região axilar ou metástase na cadeia supraclavicular ipsolateral, com ou sem envolvimento das cadeias axilar ou mamária interna

cN3a

Metástase para LN da cadeia infraclavicular ipsolateral (nível III), com ou sem envolvimento da cadeia axilar (níveis I ou II)

cN3b

Metástase clinicamente aparente na cadeia mamária interna ipsolateral, na presença de metástase clinicamente positiva na região axilar

cN3c

Metástase na cadeia supraclavicular ipsolateral, com ou sem envolvimento as cadeias axilar ou mamária interna

Definição patológica dos linfonodos regionais (pN) pNX

LN regional não pode ser avaliado

pN0

Sem metástases linfonodais ou presença de células isoladas somente

pN0(i+)

Células malignas em linfonodo(s) regional(is) <0,2mm (detectadas por hematoxilina-eosina (HE) ou imuno-histoquímica, incluindo aglomerado de células tumorais isoladas)

pN1

Micrometástase ou metástases em 1 a 3 LN axilares e/ou LN da cadeia mamária interna clinicamente negativo com micro ou macrometástases por LN sentinela

pN1mi

Micrometástase (aproximadamente 200 células >0,2mm, mas nenhuma >2mm)

pN1a

Metástase em 1 a 3 LN axilares, com pelo menos uma metástase maior que 2mm

pN1b

Metástase em LN sentinela da cadeia mamária interna ipsolateral, excluindo células tumorais isoladas (ITC)

pN1c

pN1a e pN1b combinados

pN2

Metástase em 4 a 9 LN axilares ou LN da cadeia mamária interna ipsolateral positivo por exames de imagem, na ausência de envolvimento linfonodal axilar

pN2a

Metástase em 4 a 9 LN axilares (com pelo menos um depósito tumoral maior que 2mm)

pN2b

Metástase em LN da cadeia mamária interna clinicamente detectado com ou sem confirmação microscópica, com LN axilares patologicamente negativos

pN3

Metástase ≥10 LN axilares ou em LN infraclavicular (nível III) ou LN da cadeia mamária interna positivo por imagem na presença de um ou mais LN nos níveis I ou II; ou ≥3 LN axilares e micro ou macrometástase em LN sentinela da cadeia mamária interna ipsolateral, clinicamente negativo

pN3a

Metástase em 10 ou mais LN axilares (com pelo menos um depósito >2mm) ou metástase em LN infraclavicular (nível III)

pN3b

pN1a ou pN2a na presença de cN2b (LN da cadeia mamária interna por imagem); ou pN2a na presença de pN1b

pN3c

Metástase em LN supraclavicular ipsolateral 5

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1 | Neoplasias de Mama Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Observações referentes ao T: ■■ Avaliação patológica tem preferência em relação à clínica. ■■ Em caso de múltiplos focos, o T representa o de maior diâmetro. ■■ Invasão apenas da derme não caracteriza como T4. Ondulações da pele, retração de mamilo ou qualquer outra alteração cutânea não descrita como T4b ou T4d podem ocorrer em T1, T2 ou T3 sem mudar a classificação. ■■ Parede torácica inclui costelas, músculos intercostais, músculo serrátil anterior, e não músculo peitoral. ■■ Definição de carcinoma inflamatório: eritema difuso e edema (peau d’orange) comprometendo mais de um terço da mama. ■■ Comprometimento de vasos linfáticos da derme apenas (sem achados clínicos) não configura carcinoma inflamatório.

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Definição de metástase (M) M0

Ausência de metástases a distância por critério clínico ou exames de estadiamento

M1(i+)

Evidências moleculares ou microscópicas de metástases (células tumorais circulantes, medula óssea, LN não regionais) e <0,2mm

Metástases a distância detectadas por exame físico ou radiológico (cM) e/ou critério histológico >0,2mm (pM)

Estadiamento Estadiamento anatômico O estadiamento anatômico (EA) é baseado na extensão anatômica do câncer de mama, conforme definido pelo TNM, de acordo com os dados provenientes de história clínica, exame físico e exames de imagem. O agrupamento é relativamente simples e está sumarizado na Tabela 1.1. Tabela 1.1 Estadiamento anatômico T

Estádio

T0 T1

N1mi N1mi

M0 M0

IB IB

T0 T1

N1 N1

M0 M0

IIA IIA

T2 T2

N0 N1

M0 M0

IIA IIB

T3 T0 T1 T2 T3 T3

N0 N2 N2 N2 N1 N2

M0 M0 M0 M0 M0 M0

IIB IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA

T4 T4 T4

N0 N1 N2

M0 M0 M0

IIIB IIIB IIIB

qqT

IIIC

qqT

qqN

T: tumor; N: linfonodo; M: metástase; qq: qualquer.

Estadiamento prognóstico patológico O estadiamento prognóstico patológico (EPP) é utilizado para as pacientes submetidas a cirurgia como tratamento inicial do câncer de mama. Consiste na associação das informações clínicas e dos dados anatomopatológicos da peça cirúrgica associados aos resultados dos fatores prognósticos. É a combinação dos seguintes dados: pT, pN, cM, grau histológico, RE, RP e HER2. As assinaturas genômicas podem ser utilizadas no EPP quando estiverem disponíveis. As ferramentas genômicas são indicadas para pacientes tratadas com mastectomia ou quadrantectomia, com receptores hormonais positivos, HER2-negativo, para avaliação prognóstica do risco de recorrência, permitindo, assim, a estratificação do risco em alto, moderado ou baixo. No entanto, devido à não disponibilidade dessas ferramentas moleculares no Sistema Único de Saúde (SUS), seguem-se as variáveis de risco patológicas e de características epidemiológicas para indicar quimioterapia adjuvante ou não. Devido às múltiplas combinações possíveis das informações anatomopatológicas com os fatores prognósticos, orienta-se aos leitores estudiosos do câncer de mama que façam o download de um dos diversos aplicativos TNM8 disponíveis para dispositivos móveis ou consultem o American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8a edição.5

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■■ Luminal A: RE e RP-positivos (RP >20%), HER2-negativo, Ki67 ≤14% e assinatura genética de baixo risco. ■■ Luminal B (HER2-negativo): RE-positivo, HER2-negativo e pelo menos um dos itens (Ki67 >14% e/ ou RP ≤20% e/ou assinatura genética de alto risco). ■■ Luminal B (HER2-positivo): RE-positivo, HER2 hiperexpresso ou amplificado, qualquer RP e qualquer Ki67. ■■ HER2 hiperexpresso (HER2-positivo não luminal): RE e RP <1% e HER2 hiperexpresso ou amplificado. ■■ Basal like (triplo-negativo): RE-negativo, RP-negativo e HER2-negativo.

Definição do HER2 (Figura 1.1)16-18 Pela nova diretriz ASCO, deve ser dada preferência à hibridização por fluorescência in situ (FISH) com sondas para o HER2 e CEP17, em vez da hibridização in situ (ISH) com uma sonda HER2 (Figuras 1.2 a 1.5).

IHQ HER2 (3+/3)

Positivo

IHQ HER2 (0 OU 1+/3)

Negativo

Figura 1.1 Avaliação do HER2 por imuno-histoquímica (IHQ)

IHQ HER+/3)

Realizar ISH

Razão HER2/CEP17≥2,0

Razão HER2/CEP17<2,0

Média≥4,0 sinais HER2/célula

Média<4,0 sinais HER2/célula

Média≥6,0 sinais HER2/célula

Média≥4,0 sinais HER2/célula

Média<4,0 sinais HER2/célula

HER2-positivo

Situação 1

Situação 2

Situação 3

HER2-negativo

Figura 1.2 Avaliação do HER2 por hibridização in situ (ISH)

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Determinação clinicopatológica dos subtipos intrínsecos7-15

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Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,eClínica e mb a i x a r e o l u ç ã o . Oncologia no Dia as Dia

Nova ISH com novo observador, cego para o resultado prévio com ≥20 células

Razão HER2/CEP17≥2,0 e média<4,0 sinais HER2/célula

Outro resultado ISH

HER2-negativo com comentário

Resultado deve ser avaliado para consenso final

Figura 1.3 Situação 1

Nova ISH com novo observador, cego para o resultado prévio com ≥20 células

Razão HER2/CEP17<2,0 e média≥6,0 sinais HER2/célula

Outro resultado ISH

HER2-positivo

Resultado deve ser avaliado para consenso final

Figura 1.4 Situação 2

Nova ISH com novo observador, cego para o resultado prévio com ≥20 células

Razão HER2/CEP17<2,0 e média ≥ e <6,0 sinais HER2/célula

Outro resultado ISH

HER2-negativo com comentário

Resultado deve ser avaliado para consenso final

Figura 1.5 Situação 3

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4 5 6

Tumores Ginecológicos

Neoplasias de Ovário (CID10: C56), 27 Neoplasias de Endométrio (CID10: C54.1), 36 Seção 3.1  Considerações Gerais, 36 ■■ Seção 3.2  Discussão Multidisciplinar, 37 ■■ Seção 3.3  Sarcomas Uterinos, 42 ■■

Carcinoma de Colo Uterino (CID10: C53), 50 Neoplasias Trofoblásticas Gestacionais (CID10: C58; D39.2; O01), 57 Neoplasias de Vulva (CID10: C51), 66

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Ginecológicos Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,Tumores n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

PA R T E

2 3

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(CID10: C58; D39.2; O01)

Introdução, epidemiologia e patologia Doenças trofoblásticas gestacionais compreendem um grupo heterogêneo de doenças raras que se originam da proliferação atípica do epitélio trofoblástico placentário. São compostas por lesões trofoblásticas pré-malignas (mola hidatiforme completa e parcial) e neoplasias trofoblásticas gestacionais (NTG).1 Os fatores de risco para neoplasia trofoblástica gestacional são gestação molar e idade materna acima dos 40 anos. A sintomatologia mais comum é sangramento vaginal, e, em metástase pulmonar sintomática, tosse, dispneia, dor torácica e hemoptise.1 Nos EUA a ocorrência de NTG é de cerca de 120 casos para cada 100.000 gestações, enquanto no Brasil é de 460 casos a cada 100.000 gestações.2 A incidência de NTG após aborto espontâneo é de 1:15.000, e após gestação a termo de 1:150.000. A incidência de tumor trofoblástico do sítio placentário (TTSP) é de 1:100.000 gestações, sendo responsável por 1% a 2% dos casos de NTG.2 O tumor trofoblástico epitelioide (TTE) representa menos de 2% dos casos de NTG e apresenta-se após anos de intervalo da gestação a termo.2 A mola hidatiforme pode ser completa (lesões diploides com cariótipo sendo o mais comum 46XX, com todos os cromossomos paternos e feto ausente) ou parcial (triploide, com 69 cromossomos, com dois conjuntos paternos e um materno, em que tecidos fetais são identificados). A mola parcial ou completa não é caracterizada como neoplasia, por isto não será discutida neste capítulo. Seu tratamento se dá por esvaziamento uterino. Deve-se monitorar a gonadotrofina coriônica humana (hCG) após o esvaziamento por seis meses, e, se houver persistência de níveis elevados ou platô (Tabela 5.1), deve-se considerar como mola invasiva e tratar como NTG, similar ao coriocarcinoma.3 NTG é o termo que descreve o conjunto de anomalias malignas da placenta, incluindo mola invasora, coriocarcinoma, TTSP e TTE. Ambos, mola invasora e coriocarcinoma, são as mais comuns,1 e respondem bem à quimioterapia, com taxas de cura superiores a 90%.4 O TTSP e o TTE são formas mais raras de NTG, apresentam-se com níveis baixos de hCG, crescimento lento, metástases após meses ou anos da gestação, além de serem resistentes à poliquimioterapia.2 Neoplasia metastática associada a um intervalo maior que quatro anos da gestação anterior é considerada fator de pior prognóstico.2 Eles representam os tumores das NTG com maior mortalidade, sendo a incidência de 0,2% a 2% nos TTSP.1 Em torno de 50% das NTG ocorrem após uma gestação molar, 25% após aborto ou gestação ectópica e 25% após gestação a termo e pré-termo.4 Os locais mais comuns de metástase por coriocarcinoma são pulmão, sistema nervoso central (SNC), fígado, pelve, vagina, baço, intestino e rim.4 O TTSP é o mais raro dos tumores gestacionais, surge do tecido trofoblástico no local da inserção placentária e pode complicar qualquer forma de gravidez. Histologicamente, difere do coriocarcinoma pela ausência do aspecto dimórfico usual do sinciciotrofoblasto e do citotrofoblasto.5 O TTSP é mais comum após gestação a termo, mas pode se desenvolver após gestação molar (Figura 5.1).

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C AP ÍT U LO

Neoplasias Trofoblásticas Gestacionais

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Diagnóstico

Mola hidatiforme completa ou parcial

Mola hidatiforme invasiva

Esvaziamento uterino

Coriocarcinoma

TTSP e TTE

Estadiamento/ prognóstico

Figura 5.1 Patologia e propedêutica de neoplasia trofoblástica gestacional TTE: tumor trofoblástico epitelioide; TTSP: tumor trofoblástico do sítio placentário.

Critérios FIGO 2000 para diagnóstico Na ausência de diagnóstico histopatológico, se hCG estiver elevada após evacuação de gestação molar, está confirmada a NTG. A curetagem uterina é indicada para paciente com sangramento pós-parto ou pós-aborto com nível aumentado de hCG, para descartar retenção placentária (Tabela 5.1).4,6 Tabela 5.1 Critérios diagnósticos de neoplasia trofoblástica gestacional ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Platô de hCG por 4 coletas em 3 semanas (D1, D7, D14 e D21) Aumento na concentração de hCG >10% por 3 ou mais medidas em 2 semanas (D1, D7 e D14) Persistência de elevação do hCG 6 meses ou mais após evacuação da gestação molar Diagnóstico histológico de coriocarcinoma Presença de metástase

hCG: gonadotrofina coriônica humana.

A Tabela 5.2 apresenta o estadiamento anatômico estabelecido pela Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO).3 Tabela 5.2 Escore de risco estabelecido pela FIGO ■■ ■■ ■■ ■■

I: doença limitada ao útero II: lesão ultrapassa o útero, mas é limitada aos órgãos reprodutivos III: metástase pulmonar, com ou sem metástase no trato genital IV: metástase a distância

Exames de estadiamento e índice prognóstico de acordo com o American Joint Committee on Cancer (AJCC) Para estadiamento adequado, deve-se considerar a história obstétrica, o exame físico com exame ginecológico (implantes vaginais podem estar presentes) e a realização de laboratório completo com hCG quantitativa, funções renal, hepática e tireoidiana (existe o risco de hipertireoidismo). Os exames de imagem estão relacionados na Figura 5.2.1,6

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Anamnese: história obstétrica

Laboratório: hCG + renal + hepática + função tireoideana

Exame físico com exame ginecológico

USTV + RX de tórax

Exames de imagem, físico e de laboratório normais

Exames suspeitos

TX,* RM/ PET-TC**

Graduar por FIGO e WHO e tratar

Figura 5.2 Exames de estadiamento e propedêutica em neoplasia trofoblástica gestacional *Se houver metástase pulmonar, deverá ser realizada ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) de encéfalo. Em caso de coriocarcinoma, realizar TC de tórax e abdome + RM pelve e encéfalo. **Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-TC) é necessária para avaliação cirúrgica em pacientes com doença recorrente FIGO: Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique; USTV: ultrassonografia transvaginal; WHO: World Health Organization.

Vários estadiamentos foram utilizados no passado. Devido à necessidade de se padronizar, a FIGO lançou um sistema de escore que combina o estadiamento anatômico com um sistema de escore modificado de fatores de risco definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (Tabela 5.3 e Figura 5.3). Este escore de risco não deve ser utilizado para pacientes com diagnóstico de TTSP ou TTE; estes devem ser estadiados por FIGO. Tabela 5.3 Índice prognóstico para neoplasia trofoblástica gestacional de acordo com AJCC/OMS Escore de risco

Fator prognóstico

Idade (anos)

<40

>40

–

Gravidez prévia

Mola hidatiforme

Aborto

Gravidez a termo

–

Intervalo da gravidez (meses)

4a6

7 a 13

>13

Nível de hCG (IU/mL) prétratamento

<103

103 a <104

104 a 105

≥ 105

Maior tamanho tumoral, incluindo lesão uterina (cm)

3a5

≥5

–

Sítio de metástase

Pulmão

Baço, rim

Trato gastrintestinal

SNC, fígado

Número de metástases

1a4

5a8

Falência a quimioterapia prévia

–

Monoterapia

Poliquimioterapia (2 ou mais)

Escore total hCG: gonadotrofina coriônica humana; SNC: sistema nervoso central.

5 | Neoplasias Trofoblásticas Gestacionais Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Diagnóstico

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Baixo risco

Monoterapia

≥7

Alto risco

PoliQT

Figura 5.3 Critérios de risco do AJCC e tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional AJCC: American Joint Committee on Cancer; poliQT: poliquimioterapia.

Pacientes com escore 0 a 4 apresentam grandes chances de cura com agente único em quimioterapia, enquanto 50% dos pacientes com escore 5 a 6 poderão necessitar de poliquimioterapia.1

Tratamento Consiste basicamente em quimioterapia para pacientes que desejam manter a fertilidade. Cirurgia pode ser uma opção em pacientes com doença de baixo risco que não desejam prole ou para controle de sangramento. Na doença metastática, a cirurgia não é indicada, exceto para controle de complicação (Figura 5.4).

Índice prognóstico AJCC

Baixo risco: Estádio II-III com escore <7 Estádio I

Alto risco: FIGO II-III e escore prognóstico ≥7 Estadio IV

QT com monoterapia: MTX ou Act-D*

PoliQT com EMA/CO: Com ou sem CX e RxT

Dactinomicina

Figura 5.4 Tratamento segundo critério prognóstico AJCC *Atingem taxa de remissão de 50% a 90%. AJJCC: American Joint Committee on Cancer; FIGO: Fédération Internationale de Gyné COlegie et d’Obstétrique; EMA-CO: etoposídeo + metotrexato + actinomicina D + ácido folínico + vincristina + ciclofosfamida; QT: quimioterapia; PoliQT: poliquimioterapia; CX: cirurgia; RxT: radioterapia; MTX: metotrexato; Act-D: actinomicina D.

Actinomicina D (Act-D) como primeira opção se dá quando há comprometimento hepático ou renal, ou quando há contraindicação ao uso de metotrexato (MTX) ou como terapia subsequente após falha ao MTX. Ela apresenta mais eventos adversos (náuseas e alopecia) e tem risco de extravasamento com dano local. Ambos apresentam como evento adverso náuseas, anemia e fadiga.4

Doença de baixo risco Aproximadamente 20% dessas pacientes irão desenvolver resistência ao quimioterápico com agente único inicial, porém mais de 90% serão curadas com o uso de terapia sequencial com monofármaco. Aproximadamente 10% irão necessitar de poliquimioterapia com ou sem cirurgia para atingir remissão.6 A escolha da primeira linha de tratamento depende do desejo da paciente em preservar a fertilidade. Histerectomia seguida de quimioterapia adjuvante pode ser uma opção para pacientes com prole definida.4 A cirurgia, para pacientes que não desejam manter fertilidade, não elimina a possibilidade de quimioterapia.1 Devemos lembrar que, nas pacientes que realizarem a histerectomia, esta deve ser total com salpingectomia, não havendo necessidade de remoção dos ovários. A maioria das pacientes deseja manter a fertilidade; estas deverão receber quimioterapia como primeira linha de tratamento. Tanto metotrexato com ou sem ácido folínico e actinomicina D (Act-D) são esquemas possíveis (Tabela 5.4).1

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Regime de QT

Taxa de remissão primária

1. MTX 0,4mg/kg (máximo de 25mg) IV ou IM, por 5 dias q14 dias

87% a 93%

2. MTX 30 a 50mg/m2 IM semanal

49% a 74%

3. MTX 1mg/kg IM D1, D3, D5, D7; ácido folínico 0,1mg/kg IM D2, D4, D6, D8, q15 a 18 dias

74% a 90%

4. MTX 100mg/m2 IV em bolus, seguido de 200mg/m2 em 12h; ácido folínico 15mg IM ou oral a cada 12h por 4 doses, começando 24h após o início do MTX, q18 dias

69% a 90%

5. Act-D 10 a 13mcg/kg IV diário por 5 dias, q14 dias

77% a 94%

6. Act-D 1,25mg/m2 IV q2 semanas

69% a 90%

7. Alternância de MTX/Act-D regimes 1 e 5

100%

Act-D: actinomicina D; IV: via intravenosa; IM: via intramuscular; MTX: metotrexato; QT: quimioterapia. Fonte: adaptada de Lurain, 2011.6

Doença de alto risco A taxa de remissão com etoposídeo + metotrexato + actinomicina + ácido folínico + vincristina + ciclofosfamida (EMA-CO) varia de 54% a 91%. Redução de dose e atraso na administração devem ser evitados pelo impacto em sobrevida. Apesar da poliquimioterapia, 30% das pacientes com doença de alto risco irão apresentar resposta incompleta à primeira linha ou recidivar após remissão, necessitando de novo esquema com EMA-EP (Tabela 5.5).6 Tabela 5.5 Protocolos EMA-CO e EMA-EP Dia

Fármaco

Dose EMA-CO

Etoposídeo

100mg/m2 em 30min

Act-D

0,5mg IV

MTX

100mg/m2 seguido de 200mg/m2 em 12h

Etoposídeo

100mg/m2 em 30min

Act-D

0,5mg IV

Ácido folínico

15mg VO q12h, por 4 doses iniciando 24h após MTX

Ciclofosfamida

600mg/m2

Vincristina

0,8mg/m2 EMA-EP

Etoposídeo

100mg/m2 em 30min

Act-D

0,5mg IV

MTX

100mg/m2 seguido de 200mg/m2 em 12h

Etoposídeo

100mg/m2 em 30 min

Act-D

0,5mg IV

Ácido folínico

15mg VO q12h, por 4 doses iniciando 24h após MTX

Cisplatina

60mg/m2 IV

Etoposídeo

100mg/m2 em 30 min

Act-D: actinomicina D; IV: via intravenosa; MTX: metotrexato; VO: via oral. Fonte: adaptada de Goldstein e Berkowitz, 2012;7 PHSA, 2019.8

Em alguns centros, pacientes com escore de risco maior que 12 utilizam EMA-EP como primeira linha de tratamento; outra possibilidade é a realização de quimioterapia de indução com etoposídeo e cisplatina

Tabela 5.4 Taxa de remissão para neoplasia gestacional de baixo risco de acordo com esquemas de quimioterapia

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(EP) por um ou dois ciclos antes do EMA-CO para doentes de alto risco (hCG >100.000IU/mL e FIGO/ WHO >12), o que pode aumentar sobrevida, apesar de não haver um consenso sobre o assunto.4

Tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide Estes tumores se apresentam com metástases em 10% a 29% dos casos, e 10% desenvolvem metástases durante o follow-up.1 Como já citado, o critério prognóstico da OMS não deve ser utilizado para esta doença; deve ser utilizado o critério de FIGO.1 Estes tumores normalmente são resistentes à quimioterapia e propensos à metástase linfática. Portanto, em doença confinada ao útero e com prole definida, a histerectomia total com linfadenectomia pélvica e retroperitoneal tem papel fundamental e é curativa em dois terços dos casos.2,4 Pacientes com estadiamento mais avançado ou metastático se beneficiam do uso de quimioterapia com EMA-EP (ver anteriormente),4 seguida de cirurgia se responderem à quimioterapia.1

Doença resistente ou refratária O risco de resistência ou recorrência é de 2% para estádio I, 4% para estádios II-III de baixo risco e 13% para estádios II-IV de alto risco. Cerca de 5% das pacientes de baixo risco desenvolvem resistência à quimioterapia. Cerca de 20% a 30% das pacientes de alto risco têm uma resposta incompleta à primeira linha de quimioterapia ou recorrência após a remissão e necessitam de quimioterapia de resgate.4 Cirurgia e esquema alternativo com EMA-EP (ou até mesmo TE/TP [paclitaxel + etoposídeo] e ICE [carboplatina + etoposídeo + ifosfamida + mesna]) devem ser considerados para estas pacientes, com taxa de resposta de 75% a 80%.9 A taxa de resposta completa com EMA-EP é maior em paciente que adquiriu resistência (81,8%) do que em pacientes com recorrência (42,9%). Eventos adversos principais são mielossupressão, náuseas e hepatotoxicidade (Figuras 5.5 e 5.6).4

Doença resistente à QT (Brown J, 2017)

Platô de hCG E/OU aumento de hCG

Doença refratária à QT (Brown J, 2017)

Normalização da hCG por 3 semanas

Por 2 valores consecutivos em um intervalo de 2 semanas apesar de QT

Seguido de 2 elevações de hCG

Estadiar*

Lesão única

Doença disseminada

Avaliar cirurgia

Avaliar QT

Figura 5.5 Critérios diagnósticos e propedêutica em doença resistente e refratária à quimioterapia (QT) *Preferencialmente com tomografia computadorizada. Se o diagnóstico for duvidoso, a tomografia computadorizada com emissão de pósitrons tem papel para diferenciar doença em atividade de fibrose e também é útil em pacientes com lesões isoladas que podem se beneficiar de cirurgia. hCG: gonadotrofina coriônica humana.

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Neoplasias de Próstata (CID10: C61), 73 Seção 7.1  Considerações Gerais, 73 ■■ Seção 7.2  Doença Localizada, 73 ■■ Seção 7.3  Doença Metastática Sensível à Castração, 81 ■■ Seção 7.4  Câncer de Próstata Resistente à Castração, 83 ■■

Neoplasias de Rim (CID10: C64), 88 Neoplasias de Bexiga (CID10: C67), 92 Neoplasias de Pênis (CID10: C60), 98 Neoplasias de Testículo (CID10: C62), 102 Neoplasias do Córtex da Suprarrenal (CID10: C74.0), 109

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Tumores Urológicos

8 9 10 11 12

Tumores Urológicos e Suprarrenais

eg Suprarrenais Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

PA R T E

III

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27-09-2019 08:55:25

(CID10: C61)

Carlos Eduardo Baston Silva | Ana Suellen Barroso Carneiro | Carlos Alberto Fruet Filho

SEÇÃO 7.1  CONSIDERAÇÕES GERAIS Carlos Eduardo Baston Silva | Ana Suellen Barroso Carneiro | Carlos Alberto Fruet Filho

Introdução, epidemiologia e patologia Os tumores malignos da próstata são as neoplasias mais comuns em homens (excluindo tumores de pele não melanoma). Sua ocorrência aumenta com a idade, atingindo 80% dos indivíduos com 80 anos e 100% daqueles que viverem até os 100 anos. Estima-se para o biênio 2018-2019 a ocorrência de 600 mil novos casos no Brasil.1 Aproximadamente 95% das neoplasias da próstata são do tipo histológico adenocarcinomas e ocorrem mais comumente na zona periférica da glândula, seguida pelas zonas transicional e central. Histologias mais raras incluem carcinomas neuroendócrinos, sarcomas e carcinomas epidermoides.2,3

SEÇÃO 7.2  DOENÇA LOCALIZADA Carlos Eduardo Baston Silva | Ana Suellen Barroso Carneiro | Carlos Alberto Fruet Filho

Indicadores e métodos de rastreamento Até a década de 1980 a maioria dos cânceres de próstata era diagnosticada na fase avançada. Atualmente, em decorrência dos programas de detecção precoce e orientação preventiva, esse fenômeno se modificou, prevalecendo o diagnóstico em estádios mais iniciais. A dosagem sérica do antígeno prostático específico (PSA; do inglês prostate-specific antigen) contribui de maneira efetiva para isso, sendo uma ferramenta imprescindível para detecção precoce dessa doença. Do ponto de vista prático, recomendamos o rastreamento do câncer de próstata conforme a Tabela 7.1.4-6 Tabela 7.1 Rastreamento do câncer de próstata Idade 45 a 75 anos

Valor de PSA

Conduta

Menor que 1ng/mL

Repetir PSA a cada 2 anos

Entre 1 e 3 ng/mL

Repetir PSA anualmente

Maior que 3ng/mL e/ou toque retal suspeito

Biópsia de próstata

■■ Observação 1: não se recomenda rastreamento de rotina para pacientes acima de 75 anos de idade. Discute-se individualmente os benefícios para pacientes saudáveis e sem comorbidades. Caso realize o exame: ●● PSA menor que 4ng/mL: repetir em 2 anos ●● PSA maior que 4ng/mL ou toque retal suspeito: biópsia de próstata ■■ Observação 2: para populações consideradas de alto risco (negros, história familiar de câncer de próstata abaixo dos 65 anos de idade e portadores de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2), realiza-se rastreamento com PSA a partir dos 40 anos de idade e com periodicidade anual ■■ Observação 3: recomenda-se o toque retal apenas nos casos de PSA aumentado PSA: antígeno prostático específico.

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C AP ÍT U LO

Neoplasias de Próstata

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Diagnóstico Biópsia da próstata guiada por ultrassonografia transretal ou por ressonância magnética.7,8

Estadiamento TNM (AJCC, 8a edição) Estadiamento clínico9 T1

Tumor não palpável clinicamente e não visível por imagem

T1a

Achado histológico incidental em ≤5% do tecido ressecado

T1b

Achado histológico incidental em >5% do tecido ressecado

T1c

Tumor identificado por meio de biópsia por agulha em um ou dois lobos (por elevação de antígeno prostático específico [PSA])

Tumor confinado à próstata

T2a

Tumor envolve metade de um lobo ou menos

T2b

Tumor envolve mais da metade de um lobo

T2c

Tumor envolve ambos os lobos

Tumor extraprostático que não é fixo ou não invade estruturas adjacentes

T3a

Extensão extracapsular

T3b

Tumor invade a vesícula seminal

Tumor fixo ou com invasão de estrutura adjacente: bexiga, reto, parede pélvica, músculos elevadores

Metástase para linfonodos (LN) regionais

Metástase a distância

M1a

Metástase em LN não regionais

M1b

Metástase óssea

M1c

Outros locais de metástase

Definição de grau histológico pela International Society of Urological Pathology (ISUP)10 ■■ ISUP grau 1: Gleason ≤6 (3 + 3 ou 3 + 2 ou 2 + 3 ou 2 + 2). ■■ ISUP grau 2: Gleason 7 (3 + 4). ■■ ISUP grau 3: Gleason 7 (4 + 3). ■■ ISUP grau 4: Gleason 8 (4 + 4 ou 3 + 5 ou 5 + 3). ■■ ISUP grau 5: Gleason 9-10. Valores de PSA usados para atribuir a grupo de riscos: ■■ PSA <10ng/mL. ■■ PSA ≥10 e <20ng/mL. ■■ PSA ≥20ng/mL.

Agrupamento TNM9 I

T1a-2aN0M0, PSA <10, Gleason ≤6 (grau 1)

IIA

T1a-c, T2aN0M0, PSA <20, Gleason ≤6 (grau 1); ou T2b-cN0M0, PSA <20, Gleason ≤6 (grau 1)

IIB

T1-2N0M0, PSA <20 e Gleason 7 (3 + 4; grau 2)

IIC

T1-2N0M0, PSA <20 e Gleason 7 (4 + 3; grau 3) ou Gleason 8 (grau 4)

IIIA

T1-2N0M0, PSA ≥20 e Gleason ≤8 (menor ou igual a grau 4)

IIIB

T3-4N0M0, qqPSA, Gleason ≤8 (menor ou igual a grau 4)

IIIC

qqTN0M0, qqPSA, Gleason 9-10 (grau 5)

IVA

qqTN1M0, qqPSA, qqGleason

IVB

qqTN0M1, qqPSA, qqGleason

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Avaliação inicial deve incluir o estadiamento, com base em exames de imagem e toque retal, PSA prévio ao tratamento, escore de Gleason/grau e número/extensão do câncer detectado na biópsia.11-13 ZZ Risco muito baixo. Estádio T1c, escore de Gleason ≤6 (ou grau 1), PSA <10ng/mL, menos de três fragmentos de biópsia positivos com ≤50% de comprometimento em cada fragmento e densidade do PSA <0,15ng/mL/g. ZZ Risco baixo. Estádio ≤T2a, escore de Gleason ≤6 (ou grau 1) e PSA <10ng/mL, excluídos os pacientes com características de risco muito baixo (ver item anterior). ZZ Risco intermediário favorável. Estádio T2b ou T2c e escore de Gleason 3 + 4 = 7 (grau 2) e PSA 10 a 20ng/mL e menos de 50% de biópsias comprometidas. ZZ Risco intermediário desfavorável. Estádio T2b ou T2c ou PSA 10 a 20ng/dL e escore de Gleason 4 + 3 = 7 (grau 3) e/ou ≥50% de biópsias comprometidas. ZZ Risco alto. Estádio T3a ou escore de Gleason 8, grau 4, ou escore de Gleason 9 ou 10, grau 5, ou PSA >20ng/mL. ZZ Risco muito alto. Estádio T3b ou T4 ou padrão do escore de Gleason primário 5/grau 5 ou >4 fragmentos com Gleason escore 8-10/grau 4 ou 5.

Tratamento Risco muito baixo: vigilância ativa Para pacientes de risco muito baixo e/ou com expectativa de vida >10 e <20 anos, indica-se vigilância ativa.14-18 Nos grupos em que expectativa de vida for menor que 10 anos pode-se optar apenas por observação e naqueles com expectativa maior que 20 anos pode-se optar por vigilância ativa ou tratamento definitivo com radioterapia externa, braquiterapia ou prostatectomia radical (Figura 7.1).19,20

Vigilância ativa

RM a cada 12 meses após diagnóstico

Nova biópsia a cada 12 meses

Em caso de: Progressão clínica Aumento do número de fragmentos comprometidos Modificação de Gleason Mudança do “T” ou cinética PSA

PSA e toque retal a cada 6 meses

Seguir tratamento definitivo conforme estratificação de risco

Figura 7.1 Conduta com vigilância ativa para pacientes com baixo risco de recidiva PSA: antígeno prostático específico; RM: ressonância magnética.

Risco baixo: vigilância ativa ou tratamento definitivo curativo Para pacientes de risco baixo e com expectativa de vida >10 anos sugere-se vigilância ativa (Figura 7.2*) (ver Tratamento, muito baixo risco, anteriormente) ou tratamento definitivo com radioterapia externa, braquiterapia ou prostatectomia radical.19-22 Naqueles com expectativa de vida <10 anos, opta-se apenas pela observação.

7 | Neoplasias de Próstata Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Estratificação de risco

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Em pacientes que não aceitam vigilância ativa e que não são candidatos ao tratamento definitivo local, considerar tratamento paliativo com agonista ou antagonista de hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH), como opção de exceção (Figura 7.2).23,24

Baixo risco

Tratamento local

Vigilância ativa

Prostatectomia Braquiterapia Radioterapia*

Figura 7.2 Possibilidades de conduta para baixo risco de recidiva em neoplasia de próstata *As taxas de curabilidade entre prostatectomia, radioterapia e braquiterapia são semelhantes na doença de risco baixo, apesar de não haver estudos randomizados que comparem os tratamentos.25 Recomenda-se radioterapia de intensidade modulada (IMRT) de preferência hipofracionada: 60 ou 70Gy e como alternativa à radioterapia convencional na dose de 78Gy.22,26,27

Risco intermediário A escolha do tratamento local deve ser individualizada e discutidos seus efeitos colaterais frente às opções de cirurgia ou radioterapia, principalmente em pacientes com elevada expectativa de vida, com pouca ou nenhuma comorbidade. ■■ No grupo intermediário desfavorável: radioterapia conformacional ou radioterapia de intensidade modulada (IMRT) associada a agonista ou antagonista de LHRH por 4 a 6 meses27-32 ou prostatectomia radical.33,34 ■■ No grupo intermediário favorável: braquiterapia ou radioterapia externa com ou sem hormonoterapia por 4 a 6 meses.35,36 A vigilância ativa pode ser aceita, mas com alto risco de desenvolver metástases, comparado com aqueles que receberam tratamento definitivo.35 Em ambos os grupos, para os pacientes não candidatos a prostatectomia ou radioterapia, hormonoterapia paliativa pode ser considerada (Figura 7.3).

Risco intermediário

Risco intermediário favorável

Vigilância ativa

Prostatectomia radical

Risco intermediário desfavorável

Radioterapia externa ou braquiterapia ± análogo ou antagonista LHRH por 4 a 6 meses

Prostatectomia radical

Radioterapia externa ou braquiterapia ± análogo ou antagonista LHRH por 4 a 6 meses

Figura 7.3 Possibilidades de conduta para pacientes com risco intermediário de recidiva em neoplasia de próstata LHRH: hormônio liberador do hormônio luteinizante.

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6. Gravis G, Fizazi K, Joly F et al. Androgen-deprivation therapy alone or with docetaxel in non-castrate metastatic prostate cancer (GETUG-AFU 15): a randomised, open-label, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2013; 14(2):149-58. 7. Boevé LM, Hulshof MC, Vis AN et al. Effect on survival of androgen deprivation therapy alone compared to androgen deprivation therapy combined with concurrent radiation therapy to the prostate in patients with primary bone metastatic prostate cancer in a prospective randomised clinical trial: data from the HORRAD trial. European Urology. 2019; 75(3):410-8. 8. Parker CC, James ND, Brawley CD et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. The Lancet. 2018; 392(10162):2353-66. 9. Ost P, Reynders D, Decaestecker K et al. Surveillance or metastasis-directed therapy for oligometastatic prostate cancer recurrence: a prospective, randomized, multicenter phase II trial. Journal of Clinical Oncology. 2017; 36(5):446-53. 10. Ost P, Bossi A, Decaestecker K, De Meerleer G et al. Metastasis-directed therapy of regional and distant recurrences after curative treatment of prostate cancer: a systematic review of the literature. European Urology. 2015; 67(5):852-63. 11. Smith MR, Halabi S, Ryan CJ et al. Randomized controlled trial of early zoledronic acid in men with castration-sensitive prostate cancer and bone metastases: results of CALGB 90202 (alliance). Journal of Clinical Oncology. 2014; 32(11):1143.

SEÇÃO 7.4  CÂNCER DE PRÓSTATA RESISTENTE À CASTRAÇÃO Carlos Eduardo Baston Silva | Ana Suellen Barroso Carneiro | Carlos Alberto Fruet Filho

Definição Define-se câncer de próstata resistente à castração (CPRC) (Figura 7.7) como a progressão bioquímica (elevação do PSA), clínica ou radiológica do câncer de próstata, a despeito do nível sérico de testosterona em níveis de castração (<50ng/dL).1 Câncer de próstata metastático sensível à castração com metástases ao diagnóstico inicial (de novo)

Baixo volume de doença

Alto volume de doença

Agonista ou antagonista de LHRH contínuos ou orquiectomia + abiraterona 1.000mg/dia + prednisona 5mg/dia

Agonista ou antagonista de LHRH contínuos ou orquiectomia + docetaxel 75mg/m2 a cada 21 dias, por 6 ciclos, ou abiraterona 1.000mg/dia + prednisona 5mg/dia

Câncer de próstata metastático sensível à castração com metástases ao diagnóstico inicial (de novo)

Agonista ou antagonista de LHRH contínuos ou orquiectomia

Agonista ou antagonista de LHRH contínuos ou orquiectomia + abiraterona 1.000mg/dia + prednisona 5mg/dia

Figura 7.7 (A e B) Câncer de próstata metastático sensível à castração Observação: nos pacientes com baixo volume de doença metástatica e que não tenham acesso, ou que tenham contraindicações ao uso da abiraterona, recomenda-se terapia de privação androgênica exclusiva. LHRH: hormônio liberador do hormônio luteinizante.

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5. James ND, Sydes MR, Clarke NW et al. Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to first-line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE): survival results from an adaptive, multiarm, multistage, platform randomised controlled trial. The Lancet. 2016; 387(10024):1163-77.

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Tratamento da doença não metastática Os pacientes castrados, sem evidência clínica de metástases, que apresentem elevação progressiva do PSA devem manter uso de terapia de privação androgênica. Naqueles com PSA doubling time ≤10 meses indica-se o uso de enzalutamida, apalutamida ou darolutamida com base em estudos de fase III (Figura 7.8).2-4

Manter supressão androgênica

PSA DT >10 meses

PSA DT ≤10 meses

Enzalutamida

Observação ou outra terapia hormonal

Apalutamida Darolutamida

Figura 7.8 Tratamento para neoplasia de próstata não metastática *Antiandrogênios de primeira geração (bicalutamida, flutamida e nilutamida) e ciproterona; cetoconazol; glicocorticoides (prednisona, dexametasona, hidrocortisona); estrogênios e progestógenos. PSA: antígeno prostático específico; DT: doubling time.

Tratamento da doença metastática Deve-se continuar a supressão androgênica (com análogos ou agonistas do hormônio liberador de gonadotropina [GnRH], em caso de não orquiectomizados) em associação a outras terapias em pacientes com evidência de metástases nos exames de imagens (Figura 7.9).5

Na segunda linha de

Na primeira linha de Abiraterona ou Enzalutamida

Docetaxel

Assintomático ou oligossintomático Docetaxel

Abiraterona ou Enzalutamida

Linhas subsequentes se não usadas

Docetaxel

Cabazitaxel

Assintomático ou oligossintomático

Abiraterona ou

Enzalutamida

Abiraterona Rádio-223

Rádio-223 (somente em metástases ósseas)

Figura 7.9 Tratamento para neoplasia de próstata metastática

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Neoplasias Colorretais (CID10: C18), 115 Neoplasias do Canal Anal (CID10: C21), 123 Neoplasias de Estômago (CID10: C16), 128 Neoplasias de Esôfago (CID10: C15), 134 Hepatocarcinoma (CID10: C22), 141 Neoplasias de Pâncreas (CID10: C25), 143 Tumor do Estroma Gastrintestinal (CID10: C26.0), 145 Neoplasias Neuroendócrinas, 149 Neoplasias de Vias Biliares (CID10: C22, C24), 154

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Neoplasias

Neoplasias Gastrintestinais

Gastrintestinais Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aC l í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

PA R T E

13 14 15 16 17 18 19 20 21

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(CID10: C18)

Marcelo Souza Drude | Arinilda Campos Bragagnoli | Florinda Almeida Santos | Gustavo Sanches Faria Pinto

Epidemiologia A neoplasia colorretal ou câncer colorretal (CCR) é o segundo tipo mais comum de todos os cânceres, respondendo por 8% das mortes por câncer em todo mundo. Sobre a incidência, é o terceiro entre os homens e o segundo entre as mulheres. Sua ocorrência é maior em regiões desenvolvidas (60%); na estatística mundial a mortalidade é menor nas mulheres.1 Devido às melhoras no screening, aos avanços de técnicas cirúrgicas, ao diagnóstico mais precoce e aos avanços no tratamento, nas últimas décadas houve diminuição no número de novos casos, aumento de sobrevida e queda dos índices de mortalidade. Constatou-se aumento em sobrevida de 15% nos últimos 50 anos; no entanto, os dados mostram aumento da incidência de mortalidade entre jovens (20 a 49 anos de idade) e esses pacientes tendem a apresentar mais câncer do lado esquerdo e retal do que a população geral CCR.2 No Brasil, o CCR é a quarta causa de morte por câncer nos homens e a terceira nas mulheres; estimam-se 36 mil novos casos por ano. A incidência no Brasil varia em torno de 16,8 a 26,8 casos por 100 mil habitantes e é mais comum nos estados do Sul e do Sudeste do país. O número de mortes no ano de 2015 foi de 16.697, sendo 8.163 homens e 8.533 mulheres.3

Fatores de risco ■■ Fatores ambientais modificáveis: responsáveis por 40% a 50% dos casos de CCR – dieta (hipercalórica, rica em gorduras, carnes processadas, pobre em fibras), sedentarismo, obesidade, tabagismo e etilismo. ■■ Fatores genéticos: responsáveis por 5% a 6% dos casos de CCR – síndrome de polipose (polipose adenomatosa familiar, síndrome de Peutz-Jeghers e polipose juvenil) e síndrome de não polipose (síndrome de Linch). ■■ Outros fatores: doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e doença de Crohn), pólipos prévios, história familiar de câncer de intestino, história pessoal de câncer prévio de intestino, ovário, útero e mama, idade igual ou superior a 50 anos, raça negra, sexo masculino e exposição ocupacional a radiação ionizante.4

Fatores protetores ■■ Atividade física regular, dieta rica em fibras e pobre em gorduras e carnes vermelhas. Manter massa corporal saudável e submeter-se aos exames de triagem na época correta. ■■ Consumo de nozes, suplementação com cálcio e folatos, vitaminas com propriedades antioxidantes, como betacaroteno, vitaminas A, C, E e selênio.5

Sintomas Pacientes com CCR podem ser assintomáticos. Os sintomas são geralmente tardios e ocorrem devido ao crescimento do tumor para o lúmen intestinal ou por invasão de estruturas adjacentes ao colón. Podem

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Neoplasias Colorretais

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ocorrer mudanças no hábito intestinal, variando entre diarreia e constipação. Ainda podem ocorrer: hematoquezia ou melena; anemia, fadiga e fraqueza; desconforto abdominal, náuseas e vômitos; perda de peso; alteração no formato das fezes; e dor pélvica ou tenesmo podem indicar doença avançada, com invasão de músculos e nervos. Vale ressaltar que alguns pacientes podem apresentar outros sintomas, a depender do sítio de metástase.6

Diagnóstico O exame de colonoscopia completo serve para descartar doença sincrônica e realizar biópsia da lesão. Podem ser realizadas também, pesquisa de sangue oculto nas fezes e retossigmoidoscopia (exames de rastreamento recomendados para todos os pacientes acima de 50 anos de idade), além de exames laboratoriais e marcador tumoral (antígeno carcinoembrionário [CEA]).7

Patologia Mais de 90% dos cânceres de cólon são adenocarcinomas. Podem se apresentar nas seguintes formas: ulcerativa, mais comum nos cólons descendente e sigmoide; exofítica, mais comum no ceco e no cólon ascendente; anular; e, mais raramente, o padrão infiltrativo submucoso. Outros subtipos incluem o adenocarcinoma mucinoso (coloide), que corresponde a aproximadamente 11% a 17%, o carcinoma de células em anel de sinete (1% a 2%); e o carcinoma medular e adenoescamoso, que é mais raro (0,05% a 0,2%). Há também os tumores carcinoides, os leiomiossarcomas e os linfomas.8

Imuno-histoquímica ■■ Citoqueratina 7 (CK7)-negativo. ■■ Citoqueratina 20 (CK20)-positivo. ■■ Expressão de anticorpo CDX29 (proteína caudal homeobox).9

Estadiamento Realizar colonoscopia, toque retal, tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome total, além de exames laboratoriais, como funções hepática e renal, e CEA. Para tumores de reto incluir ressonância magnética (RM) de pelve e ultrassonografia (US) endorretal. Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-TC) em casos indicados. O estadiamento é cirúrgico e define os grupos prognósticos (de acordo com o American Joint Committee on Cancer [AJCCN], 8a edição). A Tabela 13.1 mostra os agrupamentos e a estimativa de sobrevida global de 5 anos.10

Tratamento Tratamento do neoplasia colorretal.

Estádios clínicos 0 e I Ressecção cirúrgica oncológica exclusiva.

Estádio clínico II Após ressecção cirúrgica, avaliar presença de instabilidade de microssatélites de alta frequência (MSI-H) e de fatores de risco para decidir a necessidade de tratamento adjuvante.11,12 Os fatores de risco incluem tumores primários perfurados ou obstruídos, instabilidade cromossômica, estadiamento T4, presença de células em anel de sinete, pobremente diferenciados, com invasão linfovascular ou perineural e menos de 12 linfonodos avaliados.13,14 Para paciente com presença de MSI-H e sem fatores de risco não é indicada quimioterapia adjuvante.15,16 Pacientes que apresentam fatores de risco têm indicação de receber quimioterapia adjuvante por seis meses (fluoropirimidina). Só deve ser indicada fluoropirimidina isolada em pacientes com estabilidade de microssatélites (MMS) ou instabilidade de microssatélites de baixa frequência (MSI-L).15,17 Não há indicação de uso da oxaliplatina em pacientes em estádio clínico II (Figura 13.1).18,19

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Estádio

Sobrevida de 5 anos

Tis

IIA

85,5%

IIB

T4a

79,6%

IIC

T4b

58,4%

IIIA

T1-2

N1a/c

87,6%

N2a

68,5%

T3-4a

N1a-c

60% a 68,7%

T2-3

N2a

T1-2

N2b

T4a

N2a

T3-4a

N2b

IIIB

IIIC

T4b

N1-2

IVA

qqT

qqN

M1a

IVB

qqT

qqN

M1b

IVC

qqT

qqN

M1c

Maior que 95%

19,7% a 34,9%

Menor que 20%

T0: sem evidência de tumor primário; Tis: carcinoma in situ; T1: tumor infiltra a submucosa; T2: tumor infiltra a muscular própria; T3: tumor infiltra a muscular própria até os tecidos pericolorretais; T4a: tumor penetra a superfície do peritônio visceral; T4b: tumor invade diretamente ou está aderido a outros órgãos ou estruturas; NO: sem evidência de linfonodo regionais; N1: metástase de um a três linfonodos regionais ou depósito de tumor; N1a: metástase em um linfonodo regional; N1b: mestástase em dois a três linfonodos regionais; N1c: depósito de tumor na subserosa, no mesentério ou nos tecidos pericólicos não peritonizados ou perirretais, sem metástase em linfonodos regionais; N2: metástase em quatro ou mais linfonodos regionais; N2a: metástase em quatro a seis linfonodos regionais; N2b: metástase em sete ou mais linfonodos regionais; M0: sem metástase a distância; M1: metástase a distância; M1a: metástase confirmada a um órgão ou sítio, exceto peritônio; M1b: metástase em mais de um órgão ou sítio, exceto peritônio; M1c: metástase em peritônio, com ou sem envolvimento de outros órgãos.

Estádio clínico II

MSI-L/MSS

MSI-H

Sem fatores de risco

Com fatores de risco

Observação

Quimioterapia adjuvante à base de fluoropiridina

Figura 13.1 Esquema de tratamento – estádio clínico II MSI-H: instabilidade de microssatélites de alta frequência; MSI-L: instabilidade de microssatélites de baixa frequência; MSS: estabilidade de microssatélites.

13 | Neoplasias Colorretais Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Tabela 13.1 Agrupamentos e relação com a estimativa de sobrevida global de 5 anos

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Esquemas de quimioterapia ■■ Capecitabina: dose de 2.000mg/m2 por via oral (VO), dividida em duas tomadas, do D1 ao D14, a cada 3 semanas, por oito ciclos. ■■ Quasar: 5-fluoruracila (5-FU) 370mg/m2 em bolus após ácido folínico 25mg/m2 uma vez por semana, por 30 semanas. ■■ Mayo Clinic: 5-FU 425mg/m2 mais ácido folínico 20mg/m2 nos dias D1 a D5, a cada 4 semanas.

Estádio clínico III Ressecção cirúrgica seguida de quimioterapia adjuvante por seis meses com um dos esquemas contendo oxaliplatina: XELOX (capecitabina + oxaliplatina), mFOLFOX (oxaliplatina + 5-FU + ácido folínico, em dosagens e periodicidade modificadas) ou FLOX original (oxaliplatina + 5-FU + ácido folínico). Em pacientes com comorbidades limitantes ou performance status baixo pode-se avaliar o uso de regimes monoterápicos. Em pacientes com mais de 70 anos de idade, são preferíveis esquemas de monoterapia com 5-FU ou capecitabina.20,21 Não é indicado uso de irinotecano, bevacizumabe ou cetuximabe (Figura 13.2).22-25

Esquemas de quimioterapia ■■ mFOLFOX: consiste em oxaliplatina 85mg/m2 por via intravenosa (IV), em infusão de 2h, no D1, ácido folínico 400mg/m2 IV e 5-FU 400mg/m2 IV em bolus, seguido de 2.400mg/m2 IV em infusão contínua, por 46h, repetidos a cada 2 semanas, por 6 ciclos. ■■ XELOX: consiste em oxaliplatina 130mg/m2 no D1 e capecitabina 2.000mg/m2/dia, divididos em duas tomadas a cada 12h, por 14 dias, a cada 3 semanas, por seis ciclos. ■■ FLOX original: oxaliplatina 85mg/m2, nas semanas 1, 3 e 5, a cada 8 semanas, combinada com 5-FU 500mg/m2 e ácido folínico 500mg/m2 IV em bolus, semanalmente, por 6 semanas, repetidos a cada 8 semanas, por três ciclos.

Estádio clínico IV Nas últimas décadas foi grande o avanço no tratamento de CCR metastático, com aumento da sobrevida global de 12 meses para 31 meses e com sobrevida global em 5 anos superior a 10%.26 Nesse contexto, é sempre importante pesquisar o status RAS e a presença de mutação de BRAF e MSI. A escolha de FOLFOX ou FOLFIRI (irinotecano + 5-FU + ácido folínico) em primeira linha não mostrou diferença em eficácia, mas a decisão deve considerar os fatores individuais dos pacientes e o perfil de toxicidade. A sobrevida global mediana foi semelhante para os esquemas FOLFOX e XELOX.27 A adição de bevacizumabe (antifator de crescimento do endotélio vascular [VEGF]) ao esquema de quimioterapia mostrou aumento na taxa de resposta, da sobrevida global e redução do risco de morte.28-30 Pacientes que não apresentam mutação do gene RAS se beneficiam do uso de anticorpo monoclonal que se ligue ao domínio extracelular do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) (cetuximabe e panitumumabe).31-34 A terapia tripla é indicada em casos selecionados.35

Estádio clínico III

Quimioterapia adjuvante à base de fluoropiridina e oxaliplatina

XELOX

mFOLFOX6

FLOX

Pacientes não candidatos à oxaliplatina

Fluoropiridina isolada

Figura 13.2 Esquema de tratamento – estádio clínico III

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Neoplasias de Nasofaringe (CID10: C11), 159 Neoplasias de Glândulas Salivares (CID10: C08), 162 Neoplasias da Tireoide (CID10: C73), 165 Seção 24.1  Carcinoma Bem Diferenciado de Tireoide, 165 ■■ Seção 24.2  Carcinoma Medular de Tireoide, 170 ■■ Seção 24.3  Carcinoma Anaplásico de Tireoide, 173 ■■

Câncer de Cavidade Oral (CID10: C14), 176 Neoplasias de Orofaringe, Laringe e Hipofaringe (CID10: C32), 180 Neoplasias de Cavidade Nasal e Seios Paranasais (CID10: C30.0, C31), 187

Tumores de

25 26 27

Tumores de Cabeça e Pescoço

Cabeça Pescoço Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee tea l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

PA R T E

22 23 24

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(CID10: C73)

Josiane Mourão Dias | Gustavo Dix Junqueira Pinto | Pedro Rafael Martins De Marchi

SEÇÃO 24.1  CARCINOMA BEM DIFERENCIADO DE TIREOIDE Josiane Mourão Dias | Gustavo Dix Junqueira Pinto | Pedro Rafael Martins De Marchi

Introdução, epidemiologia e patologia O carcinoma bem diferenciado origina-se das células epiteliais foliculares da tireoide e representa 95% dos casos de câncer de tireoide. Compreende os subtipos papilar, folicular e de células de Hürthle. O papilar é o mais comum, perfazendo cerca de 90% dos casos.1,2 É duas a três vezes mais frequente em mulheres do que em homens. No Brasil estima-se a incidência de 1,49 caso a cada 100 mil homens e 7,57 casos a cada 100 mil mulheres.3 A exposição à radiação ionizante é fator de risco conhecido. Geralmente tem longa história natural, com taxas de sobrevida em 10 anos chegando a 95%.1 O plano terapêutico objetiva identificar os pacientes que requerem uma abordagem mais agressiva e, ao mesmo tempo, evitar procedimentos e tratamentos desnecessários naqueles com doença de curso indolente.4

Exames de estadiamento No pré-operatório, realizar ultrassonografia (US) de pescoço.1 A tomografia computadorizada (TC) de pescoço e exames endoscópicos (videolaringoscopia, endoscopia digestiva alta) podem ser considerados quando existir suspeita de invasão de estruturas adjacentes à tireoide.5,6 Naqueles com comprometimento linfonodal extenso, considerar TC de tórax para avaliação do mediastino.4

Estadiamento (AJCC, 8a edição)7 É útil para determinar a taxa de mortalidade relacionada à doença.4

T (tumor primário) Tx

Tumor primário não pode ser avaliado

Sem evidência de tumor primário

Tumor ≤2cm no maior diâmetro, limitado à tireoide: ■■ T1a: tumor ≤1cm no maior diâmetro, limitado à tireoide ■■ T1b: tumor ˃1cm, mas ≤2cm no maior diâmetro, limitado à tireoide

Tumor ˃2cm, mas ≤4cm no maior diâmetro, limitado à tireoide

Tumor ˃4cm limitado à tireoide ou presença de extensão extratireoidiana grosseira, com invasão somente da musculatura infra-hioide: ■■ T3a: tumor ˃4cm limitado à tireoide ■■ T3b: extensão extratireoidiana grosseira, com invasão somente da musculatura infra-hioide (músculos esterno-hióideo, esternotireóideo, tireóideo ou omo-hióideo) em tumor de qualquer tamanho

Tumor de qualquer tamanho com extensão extratireoidiana grosseira: ■■ T4a: invasão de partes moles, laringe, traqueia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente ■■ T4b: invasão da fáscia pré-vertebral ou encarceramento da artéria carótida ou de vasos mediastinais

Nota: todas as categorias podem ser subdivididas (s) quando o tumor for único e (m) quando o tumor for multifocal.

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Neoplasias da Tireoide

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N (linfonodos regionais) Nx

Linfonodos regionais não podem ser avaliados

Ausência de metástase em linfonodos regionais: ■■ N0a: um ou mais linfonodos benignos confirmados por citologia ou histologia ■■ N0b: nenhuma evidência clínica ou radiológica de metástase em linfonodal regional

Metástase para linfonodos regionais: ■■ N1a: nível VI ou VII (pré-traqueal, paratraqueal ou pré-laríngeo/delfiano ou mediastino superior). Pode ser uni ou bilateral ■■ N1b: retrofaríngeo ou níveis I, II, III, IV ou V comprometidos. Pode ser uni ou bilateral ou mesmo contralateral

M (metástase a distância) M0

Ausência de metástase a distância

Presença de metástase a distância

Estadiamento clínico abaixo de 55 anos de idade Estádio

Qualquer T

Qualquer N

Qualquer T

Qualquer N

Estadiamento clínico com idade maior ou igual a 55 anos Estádio

T1-2

N0/Nx

T1-2 T3a-b

N1 Qualquer N

M0 M0

III

T4a

Qualquer N

IVA

T4b

Qualquer N

IVB

Qualquer T

Qualquer N

Tratamento – princípios gerais Proceder à cirurgia com objetivo de remover completamente o tumor primário e linfonodos cervicais comprometidos. A decisão quanto à extensão da cirurgia (tireoidectomia total versus lobectomia, e da linfadenectomia) fica a critério da equipe de cirurgia de cabeça e pescoço, em decisão conjunta com o paciente.8 No pós-operatório é imperativo determinar o risco de recorrência ou persistência da doença para que, desta forma, haja a definição da conduta subsequente e do seguimento do paciente.4 A estratificação do risco é apresentada na Tabela 24.1.1 Tabela 24.1 Estratificação de risco Baixo risco

■■ Não há extensão extratireoidiana do tumor ■■ Não há invasão vascular ou presença de metástase ■■ Pode haver até 5 linfonodos ressecáveis comprometidos por micrometástase (<2mm)

Risco intermediário

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Presença de extensão extratireoidiana microscópica Comprometimento clínico de linfonodos cervicais >5 linfonodos ressecáveis comprometidos de até 3cm de diâmetro Doença ávida por radioiodo no pescoço fora do leito tireoidiano Invasão vascular Histologia agressiva (p. ex., variante de células colunares, variante de células altas, insulares)

Alto risco

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Extensão extratireoidiana grosseira Ressecção tumoral incompleta Metástase a distância Tireoglobulina pós-operatória elevada Linfonodo ressecável comprometido ≥3cm de diâmetro Histologia folicular com extensa invasão vascular (>4 focos de invasão)

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Tabela 24.2 Estruturação do risco conforme resposta à terapia inicial Resposta excelente

Nenhuma evidência clínica, bioquímica ou estrutural de doença

Resposta bioquímica incompleta

Valor anormal de tireoglobulina ou valores crescentes de anticorpos antitireoglobulina na ausência de doença localizável

Resposta estrutural incompleta

Metástases a distância ou locorregionais persistentes ou recentemente identificadas

Resposta indeterminada

Achados bioquímicos ou estruturais inespecíficos que não podem ser classificados como benignos ou malignos. Inclui pacientes com níveis estáveis ou decrescentes de anticorpos antitireoglobulina sem evidência estrutural definitiva de doença

Terapia/ablação com ¹³¹I Indicada para ablação de tecido tireoidiano remanescente após cirurgia naqueles pacientes com ressecção tumoral incompleta ou metástases aparentes após a tireoidectomia e que não são candidatos a reintervenção cirúrgica. Também é indicada para pacientes com riscos intermediário e alto para doença persistente. Nos indivíduos de baixo risco a ablação é dispensada quando os valores de tireoglobulina (Tg) estimulada* forem ≤1ng/mL após a cirurgia.4

Radioterapia Considerar radioterapia externa quando for realizada ressecção tumoral incompleta em paciente não candidato a reintervenção cirúrgica e com o tecido tumoral remanescente exibindo baixa captação de ¹³¹I.4 A radioterapia também é considerada no cenário da doença metastática, com o intuito de paliação de sintomas.1

Supressão do hormônio tireoestimulante Nos tumores bem diferenciados, a supressão do hormônio tireoestimulante (TSH) visa inibir o crescimento tumoral e a progressão da doença.9 Seguimos a recomendação do Consenso Brasileiro em Câncer Diferenciado de Tireoide (Figura 24.1).4

Recidiva locorregional Depende da avaliação da equipe cirúrgica. Se for factível, proceder à ressecção. Se a ressecção não for completa ou não for possível e a lesão for iodocaptante, o paciente deve ser submetido à terapia com ¹³¹I. A radioterapia externa pode ser avaliada quando a lesão não for ressecável nem iodocaptante.4

Doença metastática a distância Deve-se avaliar a ressecabilidade. Se for factível e com morbidade aceitável, proceder à ressecção das lesões metastáticas. Se o procedimento cirúrgico não for factível, avaliar possibilidade de terapias ablativas como, por exemplo, radioterapia estereotáxica ou radioablação.1 Se as lesões forem iodocaptantes, administrar 100 a 200mCi de ¹³¹I. A terapia pode ser repetida a cada 6 a 12 meses nos primeiros 2 anos e, depois, anualmente. A dose máxima acumulada do radioiodo fica em torno de 600mCi; porém, há individualização dos casos após discussão conjunta com equipe de Medicina Nuclear.1,4 Nos pacientes considerados iodorrefratários,** avaliar o tratamento sistêmico. Se o paciente apresentar baixo volume de doença e mantiver-se assintomático, opta-se por manter TSH suprimido (≤0,1mUI/L) e acompanhar clinicamente com TC de pescoço, tórax e abdome superior a cada 3 a 4 meses.14 *A Tg estimulada é dosada após 3 a 4 semanas de suspensão da reposição de levotiroxina ou mediante uso de hormônio tireoestimulante (TSH) recombinante humano, porém este não faz parte do protocolo institucional. **Iodorrefratário: sob o estímulo adequado do TSH o tecido tumoral não capta o ¹³¹I ou o concentra apenas em algumas lesões, não em todas, ou há progressão tumoral mesmo com significativa concentração do radioiodo nas lesões tumorais.1

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24 | Neoplasias da Tireoide Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Interessante notar que a estratificação de risco descrita orienta a estratégia terapêutica inicial, porém a estratificação pode mudar durante o seguimento do paciente. Assim, ocorre reestruturação do risco, dependendo da resposta à terapia inicial, conforme definição da American Thyroid Association (ATA), apresentada na Tabela 24.2.1

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Tireoidectomia

Sem ablação131l

131l

TSH 0,5 a 2mUI/L

PCI pós-dose

Metástases

Negativa

TSH ≤0,1mUI/L

Baixo risco:

TSH 0,5 a 2mUI/L Alto risco:

TSH ≤ 0,1mUI/L

Avaliação de controle

Tg ou TgAb elevados (sem doença aparente)

Metástases

Remissão completa

Baixo risco:

TSH 0,1 a 0,5mUI/L Alto risco: TSH ≤ 0,1mUI/L

Alto risco:

TSH 0,5 a 2 mUI/L TSH ≤0,1 a 0,5mUI/L nos primeiros 5 anos

Figura 24.1 Supressão do hormônio tireoestimulante (TSH) PCI: pesquisa de corpo inteiro; Tg: tireoglobulina; TgAb: anticorpos antitireoglobulina.

Naqueles pacientes que se tornam sintomáticos, com doença rapidamente progressiva ou com alto volume de doença, opta-se pelo tratamento sistêmico: ■■ Quimioterapia com gencitabina intravenosa (IV) 1.000mg/m² em D1/D15 associada à oxaliplatina IV 100mg/m² em D1/D15 a cada 28 dias, por seis ciclos.10 ■■ Quimioterapia com doxorrubicina 60 a 75mg/m² a cada 21 dias até dose máxima acumulada de 500 mg/m².11 ■■ Avaliar uso de inibidores da tirosinaquinase como o sorafenibe (400mg por via oral [VO] a cada 12h até benefício clínico máximo) ou o lenvatinibe (24mg VO uma vez ao dia até benefício clínico máximo); porém, estas medicações não fazem parte do protocolo institucional do Hospital de Amor.12,13

Seguimento Durante primeiro ano após cirurgia (Tabela 24.3) Tabela 24.3 Exames de seguimento durante primeiro ano após cirurgia Estratificação de risco de recorrência Baixo

Intermediário

Tg sérica e TgAb

Coletar primeira amostra de 4 a 6 semanas após cirurgia Nova dosagem em 3 a 6 meses e novamente em 9 a 12 meses

US de pescoço

De 6 a 12 meses após cirurgia

Alto

Aos 6 e 12 meses após cirurgia

Tg: tireoglobulina; TgAb: anticorpos antitireoglobulina; US: ultrassonografia.

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Josiane Mourão Dias | Gustavo Dix Junqueira Pinto | Pedro Rafael Martins De Marchi

Introdução, epidemiologia e patologia Corresponde a um subtipo raro de câncer de tireoide, porém de alta letalidade, com mortalidade específica para o câncer que pode alcançar 100%.1 O pico de incidência ocorre entre 60 e 70 anos de idade, sendo mais prevalente em mulheres.1,2 O carcinoma anaplásico perfaz menos de 2% das neoplasias malignas primárias da tireoide.3 A incidência tem declinado ao longo dos anos em diversos países e tem sido atribuída à melhor definição do diagnóstico histopatológico com uso de imuno-histoquímica, além da melhora no tratamento do bócio e dos cânceres bem diferenciados da tireoide, reduzindo, assim, o risco de desdiferenciação de tumores bem diferenciados para o carcinoma anaplásico.1,4 Tipicamente não concentra iodo ou expressa o receptor do TSH nem produz tireoglobulina. Microscopicamente são reconhecidos três padrões: de células fusiformes, de células gigantes e o escamoide, podendo ser mistos. Todos evidenciam prognóstico semelhante.5 O tratamento é multimodal.4

Exames de estadiamento TC com contraste de pescoço, tórax e abdome total, associada à cintilografia óssea, além de RM ou TC de crânio. A TC por emissão de pósitrons (PET-TC) também pode ser utilizada para avaliação de doença a distância e pode distinguir entre lesões metastáticas decorrentes de um componente de tumor bem diferenciado que pode estar associado ao carcinoma anaplásico.6,7

Estadiamento (AJCC, 8a edição)8 T (tumor primário) Tx

Tumor primário não pode ser avaliado

Sem evidência de tumor primário

Tumor ≤2cm no maior diâmetro, limitado à tireoide: ■■ T1a: tumor ≤1cm no maior diâmetro, limitado à tireoide ■■ T1b: tumor ˃1cm, mas ≤2cm no maior diâmetro, limitado à tireoide

Tumor ˃2cm, mas ≤4cm no maior diâmetro, limitado à tireoide

Tumor ˃4cm limitado à tireoide ou presença de extensão extratireoidiana grosseira, com invasão somente da musculatura infra-hioide: ■■ T3a: tumor ˃ 4 cm limitado à tireoide ■■ T3b: extensão extratireoidiana grosseira, com invasão somente da musculatura infra-hioide (músculos esterno-hióideo, esternotireóideo, tireóideo ou omo-hióideo) em tumor de qualquer tamanho

Nota: todas as categorias podem ser subdivididas(s) quando o tumor for único e (m) quando o tumor for multifocal.

N (linfonodos regionais) Nx

Linfonodos regionais não podem ser avaliados

SEÇÃO 24.3  CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIREOIDE

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M (metástase a distância) M0

Ausência de metástase a distância

Presença de metástase a distância

Estádios clínicos Estádio*

IVA

T1-3a

N0/Nx

IVB

T1-3a T3b T4

N1 Qualquer N Qualquer N

M0 M0 M0

IVC

Qualquer T

Qualquer N

*Todo carcinoma anaplásico é estádio clínico IV.

Tratamento Sempre consultar a equipe de pesquisa clínica para avaliar possibilidade de inclusão em estudo clínico. Sugerimos avaliação precoce e conjunta da equipe de cuidados paliativos. Não se recomenda a realização de traqueostomia profilática.9

Estádios clínicos IVA e IVB ■■ Se o tumor for ressecável: cirurgia (tireoidectomia total com linfadenectomia cervical) seguida por quimioterapia* e radioterapia concomitantes adjuvantes.4,10,11 ■■ Se o tumor for irressecável: quimioterapia** e radioterapia concomitantes. Avaliar a possibilidade de resgate cirúrgico, conforme resposta à concomitância.4,10,11

Estádio clínico IVC Quimioterapia paliativa – opções: ■■ Docetaxel 60mg/m² IV no D1 a cada 21 dias.12 ■■ Paclitaxel 80mg/m² IV no D1/D8/D15 a cada 21 a 28 dias.13 ■■ Doxorrubicina 60 a 75mg/m² IV no D1, a cada 21 dias, até dose máxima acumulada de doxorrubicina de 550mg/m².14-16 ■■ Doxorrubina 60mg/m² IV associada à cisplatina 40mg/m² IV no D1, a cada 21 dias, até dose máxima acumulada da doxorrubicina de 550mg/m².4,17 ■■ Carboplatina corrigida para função renal de acordo com a área sob a curva (AUC) 5 IV associada a paclitaxel 175mg/m² IV no D1 a cada 21 dias.4 Considerar radioterapia para paliação de sintomas. Considerar uso do dabrafenibe 150mg VO duas vezes ao dia associado ao trametinibe 2mg VO uma vez ao dia naqueles pacientes portadores de mutação BRAF (quinase B-Raf) V600.18 Entretanto, o dabrafenibe e o trametinibe não fazem parte do protocolo institucional do Hospital de Amor.

Seguimento Realizar consultas e TC de crânio, tórax e abdome total com contraste a cada 2 meses no primeiro ano após o término do tratamento. No segundo ano de seguimento, realizar consultas e TC descritas, a cada 3 meses. No terceiro ano, realizar consultas e TC a cada 4 meses. No quarto e quinto anos de seguimento, realizar consultas e TC a cada 6 meses.4

*Doxorrubicina 20mg/dose IV semanal. Naqueles que apresentam contraindicação à doxorrubicina, considerar paclitaxel 70mg/m² IV semanal durante a radioterapia15 ou docetaxel 100mg/m² IV no D1, a cada 21 dias, por 6 seis ciclos, iniciando na primeira semana da radioterapia.12 **Doxorrubicina 20 mg/dose IV semanal. Se houver contraindicação à doxorrubicina, considerar paclitaxel13 ou docetaxel, como descrito.12

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29 30

Neoplasias do Tórax

Neoplasias de Pulmão (CID10: C34), 195 Seção 28.1  Carcinoma de Pulmão de Não Pequenas Células (Adenocarcinoma, Carcinoma Escamoso, Carcinoma Adenoescamoso e Carcinoma de Grandes Células), 195 ■■ Seção 28.2  Carcinoma de Pulmão de Pequenas Células (Oat Cell), 205 ■■

Mesotelioma Pleural Maligno (CID10: C45.0), 209 Timoma e Carcinoma Tímico (CID10: C37), 213

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Neoplasias do Tórax Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

PA R T E

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(CID10: C34)

Pedro De Marchi | Josiane Mourão Dias | Gustavo Dix Junqueira Pinto

SEÇÃO 28.1  CARCINOMA DE PULMÃO DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS (ADENOCARCINOMA, CARCINOMA ESCAMOSO, CARCINOMA ADENOESCAMOSO E CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS) Pedro De Marchi | Josiane Mourão Dias | Gustavo Dix Junqueira Pinto

Introdução, epidemiologia e patologia No mundo são diagnosticados cerca de 18,1 milhões de novos casos de câncer anualmente, excluídos os de câncer de pele não melanoma. Destes, 2,1 milhões são de carcinoma de pulmão, o que o torna o câncer mais incidente no mundo.1 O câncer de pulmão é a causa mais comum de morte por câncer, sendo responsável por quase uma em cada cinco mortes (1,59 milhão de mortes, 19,4% do total). Devido à sua alta mortalidade (a proporção global mortalidade/incidência é de 0,87) e a relativa falta de variabilidade na sobrevivência em diferentes regiões do mundo, os padrões geográficos na mortalidade acompanham de perto a incidência.1 No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima incidência de 31.270 casos novos para o ano de 2018, sendo 18.740 homens (o segundo mais incidente) e 12.530 mulheres (quarto mais incidente).2 Entre os anos de 1974 e 2004 a mortalidade no país aumentou de 10,6 para 31,1 mortes por 100 mil homens, e de 3,0 para 5,4 mortes por 100 mil mulheres.3 Histologicamente existem dois grupos principais de câncer de pulmão, o de não pequenas células (CPNPC), que corresponde a 85% dos casos, e o de pequenas células (CPPC), que corresponde a 15% dos casos. O CPNPC é subdividido em adenocarcinoma, carcinoma escamoso e carcinoma de grandes células, além de variantes menos comuns como, por exemplo, o carcinoma adenoescamoso. O subtipo mais comum de câncer de pulmão é o adenocarcinoma, compreendendo cerca de 40% de todos os casos. Tem origem a partir das células alveolares tipo II, que secretam surfactante e outras substâncias.4,5 Tende a ocorrer na periferia dos pulmões, o que pode ser justificado pela presença de filtros nos cigarros de papel mais modernos, que previnem a inalação de partículas grandes, mas promovem a aspiração mais profunda da fumaça do cigarro, levando a lesões periféricas.5-7 Comparado com outros tipos de câncer de pulmão, o adenocarcinoma tende a crescer mais devagar e é diagnosticado mais frequentemente em estádios iniciais.5 O carcinoma de células escamosas compreende 25% a 30% de todos os casos de câncer de pulmão. Tem origem a partir das células basais do epitélio das vias respiratórias e está fortemente relacionado com o tabagismo.8 Já o carcinoma de grandes células corresponde a 5% a 10% dos casos, sendo um diagnóstico de exclusão (ausência de morfologia ou imunofenótipo característico de carcinoma epidermoide/adenocarcinoma/tumor neuroendócrino). Mais frequentemente se localiza em regiões centrais dos pulmões e está fortemente relacionado a altas cargas tabágicas.5,9

Avaliação inicial e estadiamento ■■ Anamnese e exame físico. ■■ Laboratório: hemograma completo, creatinina, função hepática (alanina aminotransferase [ALT]/aspartato aminotransferase [AST]/bilirrubina total [BT] e frações/fosfatase alcalina [FA]/tempo de protrombina [TP]/relação normalizada internacional [INR]/albumina) e cálcio sérico.

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C AP ÍT U LO

Neoplasias de Pulmão

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■■ Imagem: tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-TC) e ressonância magnética (RM) de encéfalo. ■■ Patologia/medicina personalizada: ●● Revisão de lâminas (anatomopatológico [AP] e imuno-histoquímica [IHQ]). ●● Se o carcinoma for não escamoso: pesquisa de painel de pulmão por sequenciamento de nova geração (NGS; do inglês, next generation sequencing) (genes EGFR, KRAS, BRAF e HER2), IHQ para o gene ALK e o biomarcador PDL1, hibridização por fluorescência in situ (FISH) para o gene ROS1. ●● Se o carcinoma for escamoso: IHQ para o biomarcador PDL1. ■■ Cirurgia (mediastinoscopia): doença localizada e pelo menos um dos seguintes critérios – PET-TC demonstrando N1 ou N2 positivo, tumor central, tumor >3cm, tumor com baixo valor de captação padronizado (SUV; do inglês, standardized uptake value) ou linfonodo mediastinal >15mm no menor eixo. ■■ NATA (Núcleo de Apoio ao Tabagista): encaminhamento dos pacientes motivados a parar de fumar. ■■ Centro de pesquisa: checagem de protocolos de pesquisa abertos para recrutamento na unidade de pesquisa clínica (UPC) e no núcleo de apoio ao pesquisador (NAP).

Estadiamento (AJCC, 8a edição)10 T (tumor primário) Tx

Tumor primário não pode ser avaliado ou tumor comprovado apenas pela presença de células malignas em escarro ou lavado brônquico, mas não visualizado por imagens ou broncoscopia

Não há evidência de tumor primário

Tis

Carcinoma in situ

Tumor ≤3cm no maior diâmetro cercado por pulmão ou pleura visceral sem evidência broncoscópica de invasão de brônquio principal

T1a (mi)

Adenocarcinoma minimamente invasivo

T1a

Tumor ≤1cm na maior dimensão

T1b

Tumor >1cm e ≤2cm na maior dimensão

T1c

Tumor >2cm e ≤3cm na maior dimensão

Tumor >3cm e ≤5cm ou tumor com pelo menos um dos seguintes aspectos: envolvimento de brônquio principal independente da distância até a carina, porém sem invasão da mesma; invasão de pleura visceral; presença de atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estende envolvendo parte do pulmão

T2a

Tumor >3cm e ≤4cm na maior dimensão

T2b

Tumor >4cm e ≤5cm na maior dimensão

Tumor >5cm e ≤7cm na maior dimensão ou associado a nódulos tumorais separados no mesmo lobo do tumor primário, ou invasão direta de qualquer das seguintes estruturas: parede torácica (incluindo pleura parietal e sulco superior), nervo frênico ou pericárdio parietal

Tumor >7cm na maior dimensão ou associado a nódulos tumorais separados em diferente lobo ipsolateral ao tumor primário, ou invasão direta de qualquer das seguintes estruturas: diafragma, mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, corpo vertebral ou carina

N (envolvimento de linfonodos regionais) Nx

Linfonodos regionais não avaliados

Ausência de envolvimento linfonodal

Metástase em linfonodos hilares ou peribrônquicos ou linfonodos intrapulmonares ipsolaterais, incluindo envolvimento por extensão direta

Metástase em linfonodos mediastinais ipsolaterais

Metástase em linfonodos mediastinais ou hilares contralaterais, ou escalenos ipsolaterais ou contralaterais ou linfonodos supraclaviculares

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Metástase a distância ausente

Metástase a distância presente

M1a

Nódulos tumorais em lobo contralateral; nódulos pleurais ou pericárdicos ou derrame pleural ou pericárdico

M1b

Metástase extratorácica única

M1c

Múltiplas metástases extratorácicas em um ou mais órgãos

Estadiamento agrupado Carcinoma oculto

Tx N0 M0

Tis N0 M0

IA1

T1a (mi)-aN0 M0

IA2

T1b N0 M0

IA3

T1c N0 M0

T2a N0 M0

IIA

T2b N0 M0

IIB

T1a-c N1 M0, T2a-b N1 M0, T3 N0 M0

IIIA

T1a-c N2 M0, T2a-b N2 M0, T3 N1 M0, T4 N0 M0, T4 N1 M0

IIIB

T1a-c N3 M0, T2a-b N3 M0, T3 N2 M0, T4 N2 M0

IIIC

T3-4 N3 M0

IVA

Qualquer T, qualquer N, M1a-b

IVB

Qualquer T, qualquer N, M1c

Tratamento Estádios clínicos IA1-B ■■ Cirurgia exclusiva. ■■ Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT; do inglês, stereotactic body radiation therapy), se houver contraindicação cirúrgica.11

Observação Quimioterapia (QT) adjuvante pode ser considerada na presença de invasão angiolinfática ou de pleura visceral ou se houver componente invasivo >2cm.12

Estádios clínicos IIA-IIIA (N1) ■■ Cirurgia + QT adjuvante: ●● Cisplatina (CDDP) 75mg/m2 por via intravenosa (IV) no D1, associada a pemetrexede 500mg/m2 IV no D1, a cada 21 dias, por quatro ciclos (em caso de histologia não escamosa).13-17 ●● CDDP 75mg/m2 IV no D1 associada a docetaxel IV 75mg/m2 no D1, a cada 21 dias, por quatro ciclos (em caso de histologia escamosa).13,15-18

Observação Empregar radioterapia (RxT) adjuvante, após término da QT, se a margem estiver comprometida ou em caso de estadiamento pN2 (mais de uma estação linfonodal) ou de extravasamento extracapsular.19-21 ■■ QT neoadjuvante + cirurgia: ●● CDDP 75mg/m2 IV no D1 associada a gencitabina 1.000mg/m2 IV nos D1 e D8, a cada 21 dias, por três ciclos.22

28 | Neoplasias de Pulmão Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

M (metástase a distância)

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Observação Empregar RxT adjuvante se a margem estiver comprometida ou em caso de estadiamento pN2 (mais de uma estação linfonodal) ou de extravasamento extracapsular.19-21

Estádio clínico IIIA (N2) ou IIIC ■■ Elegível para tratamento concomitante com RxT + QT23: ●● Carboplatina corrigida para função renal de acordo com a área sob a curva (AUC) 2 IV associada a paclitaxel 50mg/m2 IV semanalmente, por 6 semanas (D1, D8, D15, D22, D29, D36).24,25

Observações ■■ Dois ciclos adicionais, a cada 21 dias, de QT de consolidação com carboplatina AUC 5 IV em 2h, associada a paclitaxel 175mg/m2 IV em 3h podem ser oferecidos. ■■ Havendo acesso à imunoterapia, há indicação de durvalumabe 10mg/kg IV em 30min, a cada 15 dias, por 1 ano. Iniciar o mais precocemente possível.26,27 ■■ Não elegível para tratamento concomitante com RxT + QT23: ●● QT de indução seguida de RxT (sequencialmente): –– CDDP 75mg/m2 IV no D1 associada a pemetrexede 500mg/m2 no D1, a cada 21 dias, por quatro ciclos (em caso de histologia não escamosa). –– CDDP 75mg/m2 IV no D1 associada a docetaxel 75mg/m2 no D1, a cada 21 dias, por quatro ciclos (em caso de histologia escamosa).

Observações ■■ Havendo resposta à QT de indução, reconsiderar possibilidade de QT concomitante com RxT na sequência.23 ■■ Havendo contraindicação ao uso de CDDP, considerar substituição por carboplatina AUC 5.28 ■■ Iniciar RxT o mais precocemente possível, em até 6 semanas. ■■ Havendo acesso, há indicação de durvalumabe de consolidação por 1 ano, na dose de 10mg/kg IV em 30min, a cada 15 dias.26,27 ■■ Não elegível para QT: ●● RxT isolada (favorecer radioterapia estereotáxica fracionada). ■■ Não elegível para RxT: ●● Tratamento sistêmico de primeira linha (ver item Estádio clínico IVA-IVB ou III [não candidato a tratamento com RxT], a seguir).

Estádio clínico IVA-IVB ou III (não candidato a tratamento com RxT) EGFR positivo PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO PALIATIVO ■■ Gefitinibe 250mg por via oral (VO) 1 comprimido/dia associado a quatro ciclos, a cada 21 dias, de carboplatina AUC 5 IV no D1 e pemetrexede 500mg/m2 IV no D1. Manutenção com gefitinibe 250mg VO 1 comprimido/dia associado a pemetrexede 500mg/m2 IV a cada 21 dias, até a progressão da doença.29,30 ■■ Erlotinibe 150mg VO 1 comprimido/dia até a progressão da doença.31

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Pedro De Marchi | Josiane Mourão Dias | Gustavo Dix Junqueira Pinto

Introdução, epidemiologia e patologia Cerca de 15% das neoplasias malignas de pulmão são do tipo CPPC, também denominado carcinoma de células tipo grão de aveia (oat cell).1 A denominação “pequenas células” deve-se à escassez de citoplasma observada ao microscópio, que confere tamanho reduzido às células. Tabagismo é o principal fator de risco e responsável pela alta carga mutacional apresentada pelo carcinoma de pequenas células.2 A redução do consumo de tabaco observada nas sociedade ocidentais tem diminuído sua incidência nos últimos 30 anos.3 Em contraste com o CPNPC, a origem do CPPC ainda permanece desconhecida, sendo as células neuroendócrinas ou as células progenitoras neuroendócrinas os precursores mais possíveis do CPPC.4,5 Os genes supressores tumorais TP53 e RB1 encontram-se mutados na maioria dos casos, e mutações no gene PTEN estão presentes em 10% a 18% dos casos.2,6,7

Avaliação inicial ■■ Anamnese e exame físico. ■■ Laboratório: hemograma completo, creatinina, função hepática (ALT/AST/BT e frações/FA/TP/INR/ albumina), lactato desidrogenase (LDH) e cálcio sérico. ■■ Imagem: PET-TC e RM de encéfalo. ■■ Patologia/medicina personalizada: revisão de lâminas (AP e IHQ). ■■ NATA (núcleo de apoio ao tabagista): encaminhamento daqueles motivados a parar de fumar. ■■ Centro de pesquisa: checagem de protocolos de pesquisa abertos para recrutamento na UPC e no NAP.

Estadiamento (AJCC, 8a edição)8 T (tumor primário) Tx

Tumor primário não pode ser avaliado ou tumor comprovado apenas pela presença de células malignas em escarro ou lavado brônquico, mas não visualizado por imagens ou broncoscopia

Não há evidência de tumor primário

Tis

Carcinoma in situ

Tumor ≤3cm no maior diâmetro cercado por pulmão ou pleura visceral sem evidência broncoscópica de invasão de brônquio principal

T1a(mi)

Adenocarcinoma minimamente invasivo

T1a

Tumor ≤1cm na maior dimensão

T1b

Tumor >1cm e ≤2cm na maior dimensão

T1c

Tumor >2cm e ≤3cm na maior dimensão

T2a

Tumor >3cm e ≤4cm na maior dimensão

T2b

Tumor >4cm e ≤5cm na maior dimensão

SEÇÃO 28.2  CARCINOMA DE PULMÃO DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)

205

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N (envolvimento de linfonodos regionais) Nx

Linfonodos regionais não avaliados

Ausência de envolvimento linfonodal

Metástase em linfonodos hilares ou peribrônquicos ou linfonodos intrapulmonares ipsolaterais, incluindo envolvimento por extensão direta

Metástase em linfonodos mediastinais ipsolaterais

Metástases em linfonodos mediastinais ou hilares contralaterais, ou escalenos ipsolaterais ou contralaterais ou linfonodos supraclaviculares

M (metástases a distância) M0

Metástase a distância ausente

Metástase a distância presente

M1a

Nódulos tumorais em lobo contralateral; nódulos pleurais ou pericárdicos ou derrame pleural ou pericárdico

M1b

Metástase extratorácica única

M1c

Múltiplas metástases extratorácicas em um ou mais órgãos

Estadiamento agrupado Carcinoma oculto

Tx N0 M0

Tis N0 M0

IA1

T1a(mi)-a N0 M0

IA2

T1b N0 M0

IA3

T1c N0 M0

T2a N0 M0

IIA

T2b N0 M0

IIB

T1a-c N1 M0, T2a-b N1 M0, T3 N0 M0

IIIA

T1a-c N2 M0, T2a-b N2 M0, T3 N1 M0, T4 N0 M0, T4 N1 M0

IIIB

T1a-c N3 M0, T2a-b N3 M0, T3 N2 M0, T4 N2 M0

IIIC

T3-4 N3 M0

IVA

Qualquer T, qualquer N, M1a-b

IVB

Qualquer T, qualquer N, M1c

Classificação do Veterans Administration Lung Cancer Study Group9 ■■ Doença limitada: tumor confinado a hemitórax e linfonodos regionais que podem ser englobados em um único campo de radioterapia (RxT). ■■ Doença extensa: doença que não seja limitada.

Tratamento Doença limitada ■■ Tratamento concomitante de RxT e quimioterapia (QT),10,11 seguido de RxT profilática do sistema nervoso central (SNC).12,13 ■■ CDDP 60mg/m2 (ou carboplatina AUC 5) IV no D1 associada a etoposídeo 100mg/m2 IV em D1, D2, D3, a cada 21 dias, por quatro ciclos.

Observações ■■ RxT iniciada preferencialmente junto do primeiro ciclo de QT, a menos que o paciente esteja com síndrome de veia cava superior (iniciar QT imediatamente e RxT a partir do terceiro ciclo). ■■ RxT profilática do SNC deve ser iniciada em até 5 semanas após o término do tratamento concomitante.

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Melanoma e Sarcomas

Melanoma (CID10: C43, D03), 219 Sarcomas de Partes Moles (CID10: C48, C49), 225 Neoplasias Ósseas (CID10: C40, C41), 245

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e Sarcomas CMelanoma o p y r i g h t ©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

PA R T E

31 32 33

VII

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(CID10: C48, C49)

Gisele Melo Gonçalves | Caio Augusto Dantas Pereira | Sergio Vicente Serrano

Introdução Os sarcomas de partes moles correspondem a 1% dos tumores malignos no adulto e a 15% em crianças. Nos EUA a incidência é de, aproximadamente, 13.040 casos novos/ano, com 5.150 óbitos anuais.1 A incidência mundial é de 1,8 a 5 casos novos para cada 100 mil indivíduos. Os sítios primários mais frequentes são:2,3 ■■ Membros inferiores (incluindo regiões glútea e inguinal): 46%. ■■ Membros superiores: 13%. ■■ Tronco: 18%. ■■ Retroperitônio: 13%. ■■ Cabeça e pescoço: 9%. Mais de 50 diferentes subtipos histológicos são descritos. Dadas a relativa baixa incidência dos sarcomas de partes moles em relação aos tumores epiteliais e a grande diversidade biológica, devem ser preferencialmente tratados em centros oncológicos de referência, capazes de oferecer uma abordagem multidisciplinar integrada e coordenada.4,5 A Tabela 32.1 resume os principais fatores de risco gerais e genéticos para os sarcomas de partes moles, assim como os principais fatores de mau prognóstico. Tabela 32.1 Principais fatores de risco e de mau prognóstico dos sarcomas de partes moles Fator Gerais

Descrição Radioterapia prévia no sítio afetado6 Linfedema crônico (linfangiossarcoma)7 Substâncias químicas (dióxido de tório, cloreto de vinila e arsênico (angiossarcoma hepático)7 HIV e HPV-8 (sarcoma de Kaposi)8¨C

Genéticos

7,8

Síndrome de Gardner (mutação APC) Síndrome de Li-Fraumeni (mutação TP53) Síndrome de Gorlin – síndrome CBC (mutação PTC) Doença de Bourneville (mutação TSC1 ou TSC2) Doença de von Recklinghausen – neurofibromatose tipo 1 (mutação NF1) Síndrome de Werner (mutação WRN)

Mau prognóstico9-14

Idade >60 anos Tumor >5cm no maior diâmetro Histologia de alto grau Margens positivas pós-ressecção

CBC: carcinoma basocelular; HIV: vírus da imunodeficiência humana; HPV-8: papilomavírus humano tipo 8.

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C AP ÍT U LO

Sarcomas de Partes Moles

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Abordagem inicial O objetivo da abordagem inicial de um paciente com suspeita de neoplasia maligna de partes moles consiste em: ■■ Definir a dimensão da neoplasia primária e sua relação com estruturas adjacentes. ■■ Avaliar a presença ou não de doença sistêmica. ■■ Estabelecer o diagnóstico histológico. A Figura 32.1 resume os procedimentos comumente utilizados para atingir estes objetivos.

Tumor de partes moles

Doença a distância*

Tumor primário*

Rx simples local TC e/ou RM local

TC de tórax TC ou RM de abdome Cintilografia óssea PET-TC

Biópsia do tumor primário ou da metástase de acesso mais fácil

Figura 32.1 Abordagem inicial dos pacientes com suspeita de neoplasia maligna de partes moles *A investigação do tumor primário, assim como o estadiamento a distância, podem e devem ser realizados de forma simultânea. Rx: radiografia; TC: tomografia computadorizada. RM: ressonância magnética. PET-TC: tomografia computadorizada por emissão de pósitrons.

Diagnóstico e histopatologia Segundo a publicação mais recente da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2013) para a classificação das neoplasias de partes moles e ósseas, os sarcomas de partes moles são nomeados segundo a principal célula mesenquimal que deu origem ao tumor.15,16 A Tabela 32.2 descreve os principais subtipos histológicos dos sarcomas de partes moles. Tabela 32.2 Classificação histopatológica dos sarcomas de partes moles Célula de origem Adipócito

Nomenclatura Tumor lipomatoso atípico Lipossarcoma bem diferenciado Lipossarcoma desdiferenciado Lipossarcoma pleomórfico Lipossarcoma mixoide de células redondas Lipossarcoma, sem outra especificação (SOE)

Fibroblasto/ miofibroblasto

Fibrossarcoma do adulto Fibrossarcoma mixoide esclerosante Mixofibrossarcoma Mixofibrossarcoma de baixo grau Tumor miofibroblástico inflamatório

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(continua)

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Célula de origem Fibroblasto/ miofibroblasto

Nomenclatura Sarcoma miofibroblástico de baixo grau Tumor fibroso solitário maligno Dermatofibrossarcoma protuberans Dermatofibrossarcoma protuberans fibrossarcomatoso Dermatofibrossarcoma protuberans pigmentado

Fibro-histiócito

Tumor de células gigantes de partes moles

Músculo liso

Leiomiossarcoma

Pericito (vascular)

Tumor glômico maligno

Músculo esquelético

Rabdomiossarcoma embrionário Rabdomiossarcoma alveolar Rabdomiossarcoma pleomórfico Rabdomiossarcoma de células fusiformes/esclerosante

Tumores vasculares de partes moles

Hemangioendotelioma epitelioide Hemangioendotelioma retiforme Hemangioendotelioma pseudomiogênico (epitelioide sarcoma-like) Angiossarcoma de partes moles

Tumores osteocondromatosos

Osteossarcoma extraesquelético

Bainha neural

Tumor da bainha neural periférica maligno

Condrossarcoma extraesquelético Tumor da bainha neural periférica maligno epitelioide Tumor de Triton maligno Tumor de célula granular maligno

Diferenciação incerta

Tumor fibromixoide ossificante maligno Sarcoma estromal, SOE Carcinoma mioepitelial Tumor mesenquimal fosfatúrico maligno Sarcoma sinovial (bifásico, de células fusiformes, SOE) Sarcoma epitelioide Sarcoma alveolar de partes moles Sarcoma de células claras de partes moles Condrossarcoma mixoide extraesquelético Sarcoma de Ewing extraesquelético Tumor desmoplásico de pequenas células redondas Tumor rabdoide extrarrenal Tumor da célula perivascular epitelioide (PEComa), SOE Sarcoma intimal

Indiferenciado/não classificado

Sarcoma indiferenciado (sarcoma de células fusiformes, sarcoma pleomórfico, sarcoma de células redondas, sarcoma epitelioide, SOE)

Fonte: adaptada de Fletcher et al., 2013;15 Fletcher, 2014.16

Estadiamento Adota-se, em regra, o Sistema de Estadiamento de Union Internationale contre le Cancer (UICC)/American Joint Committee on Cancer (AJCC), revisado na sua 8a edição e publicado em seu Manual de Estadiamento em 2017.17 O manual de estadiamento UICC/AJCC classifica separadamente os sarcomas: ■■ Cabeça e pescoço. ■■ Tronco e extremidades. ■■ Órgãos viscerais torácicos e abdominais.

32 | Sarcomas de Partes Moles Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Tabela 32.2 Classificação histopatológica dos sarcomas de partes moles (continuação)

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A Tabela 32.32-17 resume os critérios de definição TNM e G para os sarcomas de partes moles das localizações citadas, e a Tabela 32.4 mostra o estadiamento clínico em grupos prognósticos. Tabela 32.3 Definição das categorias TNM e G para os sarcomas de partes moles de tronco, extremidades e retroperitônio, cabeça e pescoço, e órgãos viscerais torácicos e abdominais, segundo o Manual de Estadiamento UICC/AJCC, 8a edição (2017) Categoria T: dimensão e extensão do tumor primário T

Tronco, extremidades e retroperitônio

Cabeça e pescoço

Órgãos viscerais

Não avaliado

Ausente

–

≤5cm

≤2cm

Confinado ao órgão

>5cm e ≤10cm

>2cm e ≤4cm

Extensão além do órgão

T2a

–

Invade a serosa ou o peritônio visceral

T2b

–

Extensão além da serosa (mesentério)

>10cm e ≤15cm

>4cm

Invade órgão adjacente

>15cm

Invade estruturas adjacentes

Multifocal

T4a

–

Invasão de: ■■ Órbita ■■ Base de crânio ■■ Ossos da face ■■ Músculos pterigóideos ■■ Víscera do compartimento central

2 sítios

T4b

–

Invasão de: ■■ Parênquima cerebral ■■ Musculatura pré-vertebral ■■ Carótida ■■ Perineural para SNC

3 a 5 sítios

T4c

–

>5 sítios

Categoria N: comprometimento de linfonodos regionais N

Tronco, extremidades e retroperitônio

Cabeça e pescoço

Órgãos viscerais

Ausente ou desconhecido

Presente

Categoria M: metástase a distância M M0

Tronco, extremidades e retroperitônio

Cabeça e pescoço

Órgãos viscerais

Ausente ou desconhecida

Presente

Categoria G: grau histológico da Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC) GX

Não avaliado

2 a 3 pontos

4 a 5 pontos

6 a 8 pontos

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Estádio

GX-G1

T2-4

GX-G1

G2-3

IIIA

G2-3

IIIB

T3-4

G2-3

IIIB*

Qualquer T

Qualquer G

IV**

Qualquer T

Qualquer G

Qualquer T

Qualquer N

Qualquer G

*Para os sarcomas de retroperitônio, a presença de doença linfonodal é considerada estádio clínico (EC) IIIB. **Para o restante dos sarcomas, considera-se EC IV.

Graduação patológica O sistema de graduação mais utilizado, o qual é recomendado por UICC/AJCC, tendo sido incorporado à 8a edição conjunta para o estadiamento das neoplasias, é o sistema do grupo de sarcomas da Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC).18 O sistema da FNCLCC utiliza um modelo de pontuação, analisando diferenciação tumoral, necrose tumoral e atividade mitótica, conforme apresentado na Tabela 32.5. É importante observar que alguns subtipos histológicos apresentam grau de diferenciação determinado por sua própria definição, conforme listado na Tabela 32.6. Tabela 32.5 Sistema de graduação histológica da FNCLCC Diferenciação histológica 1

Sarcomas que se assemelham morfologicamente ao tecido mesenquimal adulto normal (p. ex., leiomiossarcoma de baixo grau)

Sarcomas nos quais o tipo histológico é incerto (p. ex., lipossarcoma de células redondas/mixoide)

Sarcomas embrionários e indiferenciados, sarcomas de tipo incerto, sarcomas sinoviais, osteossarcoma extraesquelético, Ewing/PNET extraesquelético

0 a 9 mitoses por CMA

10 a 19 mitoses por CMA

≥20 mitoses por CMA

Ausência de necrose

<50% de necrose

≥50% de necrose

Não avaliado

2 a 3 pontos

4 a 5 pontos

6 a 8 pontos

Atividade mitótica (avaliada em 10 campos sucessivos)

Necrose

Grau histológico da FNCLCC (soma dos pontos)

CMA: campo de maior aumento; FNCLCC: Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer; PNET: tumor neuroectodérmico primitivo. Fonte: adaptada de Trojani et al., 1984.18

Tabela 32.4 Classificação de estadiamento em grupos prognósticos segundo definições das categorias TNM e G do Manual de Estadiamento UICC/AJCC, 8a edição (2017)

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Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,e e mb a i x ar e o l u ç ã o . Oncologia Clínica no Dia as Dia

Tabela 32.6 Grau de diferenciação histológica de alguns subtipos histológicos específicos Grau

Subtipo histológico

■■ Tumor lipomatoso atípico, lipossarcoma bem diferenciado ■■ Leiomiossarcoma bem diferenciado

■■ Lipossarcoma mixoide ■■ Fibrossarcoma, mixofibrossarcoma ■■ Leiomiossarcoma convencional

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Lipossarcoma desdiferenciado, lipossarcoma pleomórfico, lipossarcoma mixoide de células redondas Sarcoma pleomórfico indiferenciado (antigamente fibro-histiocitoma maligno, pleomórfico) Leiomiossarcoma pouco diferenciado/pleomórfico/epitelioide Sarcoma sinovial bifásico/monofásico; sarcoma sinovial pouco diferenciado Rabdomiossarcoma pleomórfico Condrossarcoma mesenquimal Osteossarcoma extraesquelético Sarcoma de Ewing/PNET Tumor maligno rabdoide Sarcoma indiferenciado, SOE

PNET: tumor neuroectodérmico primitivo; SOE: sem outra especificação.

Princípios gerais do tratamento de sarcomas de partes moles A Figura 32.2 mostra um fluxograma com os princípios gerais para a abordagem terapêutica dos sarcomas de partes moles, baseado no tamanho e nas características do tumor primário e na presença ou não de comprometimento linfonodal e a distância (estadiamento).

Margem (–)

Seguimento

Margem (+)

RxT pós-op. ou reop.

RxT pós-op.(?)

Seguimento

Margem (–)

Seguimento

Margem (+)

RxT pós-op. ou reop.

Seguimento

Cirurgia

T1 G1

Cirurgia

T1 G2-3

Cirurgia

T2 G1

T2-4

Seguimento

T2-4, G2-3

RxT pré-op. (+QT neoadjuvante?)

Cirurgia

QT adjuvante(?)

RxT de tumor primário

QT (pré- e/ou pós-op.)

Cirurgia (se possível)

Seguimento

Oligometastático

RxT de tumor primário

QT (pré- e/ou pós-RxT)

Cirurgia do tumor primário e/ou terapia local e das metástases

Polimetastático (difuso)

QT paliativa

Seguimento

M1 Terapia local paliativa do tumor primário e de metástases selecionadas

Figura 32.2 Princípios gerais para o planejamento terapêutico após definição das características histopatológicas do tumor primário e estadiamento clínico QT: quimioterapia; RxT: radioterapia; pré-op.: pré-operatório; pós-op.: pós-operatório; Reop.: reoperação.

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Urgência baixa (doença indolente/ oligossintomática)

Urgência alta (doença agressiva/ sintomática)

1a linha: Doxorrubicina + dacarbazina Metotrexato + vimblastina PLD

1a linha: Observação (assintomática) Tamoxifeno ± AINE

2a linha: Sorafenibe/pazopanibe Imatinibe Outra quimioterapia

Figura 32.5 Proposta de fluxograma para a abordagem dos pacientes com tumor desmoide irressecável AINE: anti-inflamatório não esteroide; PLD: doxorrubicina peguilada lipossomal.

Tabela 32.10 Esquemas terapêuticos utilizados para os casos de tumor desmoide nos quais haja indicação para tratamento sistêmico Fármacos

Dose

Via de administração

Dias

Ciclos (no)

Intervalo

Referências

Tamoxifeno

40mg

Diário, contínuo*

Chao et al. (2000);65 Kinzbrunner et al. (1983);83 Libertini et al. (2018);84 Skapek et al. (2013);85 Sturt et al. (2004)86

Meloxicam

10mg

Diário, contínuo*

Nishida et al. (2012)87

Indometacina

100mg

Diário, contínuo*

Klein et al. (1987)88

Doxorrubicina

70 a 75mg/m2

5a6

Seiter & Kemeny (1993)89

Doxorrubicina e dacarbazina

70 a 75mg/m2 850mg/m2

5a6

Patel et al. (1993)90

Metotrexato e vimblastina

30mg/m2 6mg/m2

24 (1 ano)

Azzarelli et al. (2001);91 Reich et al. (1999)92

PLD

40mg/m2

Constantinidou et al. (2011)93

*Até progressão/intolerância. IV: via intravenosa; VO: via oral; PLD: doxorrubicina peguilada lipossomal.

Rabdomiossarcoma Para efeitos de abordagem terapêutica, podem-se dividir os rabdomiossarcomas em dois grupos:15,16,94,95 ■■ Rabdomiossarcoma pleomórfico (ou anaplásico). ■■ Rabdomiossarcoma não pleomórfico: ●● Rabdomiossarcoma embrionário: subtipo embrionário, subtipo botrioide, subtipo fusocelular/esclerosante. ●● Rabdomiossarcoma alveolar.

Tumor desmoide (fibromatose agressiva)

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Rabdomiossarcoma pleomórfico O tratamento dos rabdomiossarcomas pleomórficos deve seguir o fluxo de tratamento dos sarcomas de partes moles de histologia não específica (ver Figura 32.3).

Rabdomiossarcoma não pleomórfico Estadiamento ■■ Inicialmente deve-se proceder à classificação destes tumores em seu respectivo grupo de risco (baixo, intermediário e alto).96,97 ■■ O processo de estadiamento dos pacientes com rabdomiossarcoma não pleomórfico pode ser dividido em três etapas, conforme delineado na Figura 32.6. ■■ Na Tabela 32.11 são descritos os critérios para definição TNM utilizados no estadiamento destes tumores, segundo o COG (Children’s Oncology Group – Soft Tissue Sarcoma Committee). O estadiamento, segundo o COG, é apresentado na Tabela 32.12. ■■ Este estadiamento, associado ao agrupamento cirúrgico-patológico do COG (Tabela 32.13), estabelece o agrupamento por risco de progressão e óbito que orienta a tomada de decisão quanto ao tratamento proposto.

Estadiamento: Sítio primário (favorável/desfavorável) Dimensão e extensão do tumor primário Linfonodos regionais/metástases

Agrupamento cirúrgico-patológico: Status da ressecção cirúrgica/biópsia Aspectos histológicos

Definição do grupo de risco: Baixo Intermediário Alto

Figura 32.6 Etapas do processo de estadiamento para rabdomiossarcoma não pleomórfico segundo o Children’s Oncology Group – Soft Tissue Sarcoma Committee (COG). Tabela 32.11 Definição TNM para o estadiamento do rabdomiossarcoma não pleomórfico ■■ ■■ ■■ ■■

Sítio (favorável versus desfavorável)

Favorável

Desfavorável

Todos os outros sítios

Status T

Restrito ao órgão ou tecido de origem (não invasivo)

Ultrapassa limites do órgão ou tecido de origem (invasivo)

Ausência de linfonodos regionais comprometidos

Presença de linfonodos regionais comprometidos

Órbita Cabeça e pescoço (com exceção de meninge) Trato geniturinário (com exceção de rim, bexiga e próstata) Trato biliar

T2a: ≤5cm Status N

Status M

Não avaliado; desconhecido

Ausência de metástases a distância

Presença de metástases a distância

T2b: >5cm

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Neoplasias de Sítio Primário Desconhecido (CID10: C80), 267

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Neoplasias do Sistema Nervoso Central (CID10: C71, C72), 263

Neoplasias de Sistema Nervoso Central e Sítio Primário Desconhecido

PA R T E

34 35

VIII

Neoplasias de Sistema Nervoso Central e Sítio Primário Desconhecido

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27-09-2019 10:19:22

(CID10: C80)

Daniella Ramone | Gisele Melo Gonçalves | Caio Augusto Pereira Dantas | Sergio Vicente Serrano

Introdução A neoplasia de sítio primário desconhecido ou oculto (NSPD) ou câncer de sítio primário desconhecido (CSPD) pode ser definida como uma neoplasia metastática na qual não se determina o local de origem do tumor, mesmo após investigação adequada com os métodos padrão.1 A incidência é de cerca de 5% de todas as neoplasias.2 É importante distinguir NSPD de neoplasia de sítio primário não identificado inicialmente (NSPn-Ident), porém detectado após investigação clínico-radiológica e/ou laboratorial. Quanto a sua classificação histológica, as NSPD podem ser divididas em dois grupos principais, conforme apresentado na Tabela 35.1.3 Tabela 35.1 Classificação histológica das NSPD Categoria geral Neoplasia indiferenciada, SOE

Subcategoria Linfoma

Frequência 5%

Melanoma Sarcoma Tumor de células germinativas, carcinoma embrionário

Neoplasia epitelial (carcinoma)

Carcinoma pouco diferenciado (incluindo adenocarcinomas G3)

25% a 30%

Adenocarcinoma bem ou moderadamente diferenciado

60%

Carcinoma espinocelular

Carcinoma com diferenciação neuroendócrina

NSPD: neoplasias de sítio primário desconhecido; SOE: sem outra especificação.

Abordagem inicial das NSPD Frequentemente suspeita-se de câncer por sintomas relacionados a uma ou mais lesões metastáticas. No câncer metastático, a localização do sítio primário muitas vezes define o prognóstico e o tratamento mais adequado a ser proposto. Portanto, a busca do possível sítio primário é uma prioridade na investigação inicial e mesmo após uma investigação criteriosa e minuciosa, em 15% a 25% dos casos, não se localiza o sítio primário da neoplasia.4,5 A abordagem inicial do paciente com metástases sem uma neoplasia primária evidente consiste em duas etapas. A primeira etapa abrange três objetivos: ■■ Escolha do local mais adequado para a realização de biópsia. ■■ Definição da extensão da doença (oligometastática versus polimetastática). ■■ Identificação do possível sítio primário (radiologicamente detectável ou clínica e histopatologicamente suspeito). Uma vez caracterizada a NSPD verdadeira, a segunda etapa consiste na tentativa de identificar grupos de melhor prognóstico.

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C AP ÍT U LO

Neoplasias de Sítio Primário Desconhecido

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■■ Comportamento potencialmente menos agressivo (doença oligometastática): ●● Mulheres com metástase axilar de adenocarcinoma. ●● Mulheres com carcinomatose peritoneal. ●● Homens com metástases ósseas e antígeno prostático específico (PSA) elevado. ●● Metástase cervical de carcinoma espinocelular (CEC). ●● Metástase de carcinoma com diferenciação neuroendócrina. ■■ Neoplasias potencialmente quimio- e/ou radiossensíveis: ●● Linfomas. ●● Neoplasias de células germinativas. A Tabela 35.2 resume alguns procedimentos e/ou exames recomendados para a investigação diagnóstica inicial da maioria dos pacientes que se apresentam com doença metastática sem um sítio primário evidente.5 Tabela 35.2 Recomendações para a investigação inicial de pacientes com câncer metastático Quais pacientes? Todos

Recomendação Anamnese detalhada, incluindo busca por lesões que tenham desaparecido ou tenham sido retiradas Exame físico completo, incluindo pele (couro cabeludo e regiões plantares), genitais, mamas, aparelho ganglionar, pelve e toque retal Tomografia de tórax, abdome e pelve Hemograma, bioquímica, avaliação das funções renal e hepática Biópsia com agulha grossa ou a céu aberto

Mulheres

Mamografia

Mulheres com adenocarcinoma axilar

Ressonância das mamas

Mulheres com carcinomatose peritoneal ou pleural

CA125

Homens com metástases ósseas ou >40 anos de idade

PSA

CEC cervical

Tomografia de pescoço (ou PET-TC)

Carcinoma neuroendócrino

OctreoScan® e cromogranina A

Neoplasia indiferenciada (na linha média)

Alfafetoproteína, beta-hCG

Doença hepática predominante

Alfafetoproteína

Doença hepática predominante (adenocarcinoma)

CEA, CA19-9

Conforme sinais/sintomas

Endoscopias

Beta-hCG: fração beta da gonadotrofina coriônica humana; CA19-9: cancer antigen 19-9 (marcador tumoral); CA125: cancer antigen 125 (marcador tumoral); CEA: antígeno carcinoembrionário; CEC: carcinoma espinocelular; PET-TC: tomografia computadorizada por emissão de pósitrons; PSA: antígeno prostático específico.

Caso não seja encontrado o sítio primário da neoplasia (NSPD verdadeira) e uma vez obtida a amostra do tumor, a análise histopatológica de rotina, associada a testes adicionais (imuno-histoquímica, genômica, análise cromossômica), pode auxiliar na definição de um provável sítio primário ou no estabelecimento do plano terapêutico.

Neoplasias indiferenciadas ■■ O termo neoplasia indiferenciada ou câncer indiferenciado denota a incapacidade de se distinguir, por meio de microscopia convencional, entre carcinoma, melanoma, linfoma, sarcoma ou tumor germinativo.6 ■■ Apenas 5% das NSPD estão nesta categoria.3 ■■ É imperativa a tentativa de distinguir tumores potencialmente quimiossensíveis daqueles resistentes à quimioterapia convencional. ■■ Amostras destes tumores devem ser submetidas a análise por imuno-histoquímica (IHQ). ■■ Se a IHQ for inconclusiva, a análise do perfil de expressão gênica deve ser realizada. ■■ Eventualmente, microscopia eletrônica ou análise cromossômica podem complementar a investigação.

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Tabela 35.3 Imuno-histoquímica no diagnóstico diferencial de neoplasias indiferenciadas Marcador

Neoplasia

Referências

LCA (CD45)

Linfoma

Battifora & Trowbridge (1983);7 Michels et al. (1987);8 Warnke et al. (1983)9

Citoqueratinas (EMA, AE1/AE3)

Carcinoma

Ramaekers et al. (1985)10

Vimentina ou desmina (citoqueratinas ausentes)

Sarcoma

Denk et al. (1983)11

S100, HMB-45 e vimentina

Melanoma

Kahn et al. (1983);12 Mottolese et al. (1994)13

Antígeno relacionado ao fator VIII

Angiossarcoma

Ohsawa et al. (1995)14

c-Kit (CD117)

GIST

Miettinen & Lasota (2001)15

LCA: antígeno comum leucocitário; EMA: antígeno epitelial de membrana; HMB-45: human melanoma black-45; GIST: tumor do estroma gastrintestinal.

Neoplasias epiteliais (carcinoma) Uma vez definido que uma neoplasia indiferenciada na realidade se trata de um carcinoma, ou seja, carcinoma indiferenciado de sítio primário desconhecido (CSPD), testes adicionais podem ajudar a sugerir alguns potenciais sítios de origem ou características especiais dos carcinomas. Desta forma, a Figura 35.1 apresenta uma proposta de avaliação inicial, na qual se agrupam os principais sítios primários potenciais, segundo a expressão dos marcadores teciduais epiteliais CK7 e CK20. Por sua vez, a Tabela 35.41,2,5,6,8,10,1218 resume a avaliação da expressão de marcadores adicionais que podem ajudar refinar a avaliação inicial baseada em CK7 e CK20. Caso um possível sítio primário ou um possível subtipo histológico não tenham sido sugeridos por meio da investigação clínico-radiológica inicial e do uso de imuno-histoquímica, outros testes podem auxiliar no aprofundamento da investigação. Entre esses testes podemos citar os ensaios de classificação molecular para câncer (MCCA; do inglês, molecular cancer classifier assays), a microscopia eletrônica e as análises cromossômicas. A microscopia eletrônica pode ser mais precisa na distinção entre linfomas e carcinomas e na identificação de sarcomas indiferenciados.19 Porém, necessita de fixação específica e cortes especiais e é relativamente cara, não sendo utilizada rotineiramente em nosso meio. Além disso, as neoplasias indiferenciadas frequentemente não apresentam características ultraestruturais identificadas nos tumores primários específicos menos indiferenciados.

CSPD CK7, CK20

CK7(+)/CK20(+)

CK7(+)/CK20(–)

CK7(–)/CK20(+)

CK7(–)/CK20(–)

Urotelial, ovário, pâncreas, colangiocarcinoma

Pulmão, mama, tireoide, glândula salivar, endométrio, colo uterino, pâncreas, colangiocarcinoma

Colorretal, CA de células de Merkel

Hepatocarcinoma, CA de células renais, próstata, CPPC, CEC (pulmão e/ou cabeça e pescoço)

Figura 35.1 Agrupamento dos principais sítios primários possíveis, com base na análise da expressão de CK7 e CK20 nos carcinomas de sítio primário desconhecido (CSPD) CA: carcinoma; CEC: carcinoma espinocelular; CPPC: câncer de pulmão de pequenas células. Fonte: adaptada de Fizazi et al., 2015;5 Tomuleasa et al., 2017.16

35 | Neoplasias de Sítio Primário Desconhecido Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

A Tabela 35.3 mostra alguns marcadores utilizados na tentativa de definir o diagnóstico diferencial das neoplasias indiferenciadas.

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Tabela 35.4 Marcadores adicionais que podem ajudar a refinar a busca pelo possível sítio para carcinomas metastáticos Tipo tumoral Carcinoma

Carcinoma colorretal Carcinoma de pulmão

Marcação imuno-histoquímica Positivo

Adenocarcinoma

Paraqueratina, AE1/3, CAM5.2, OSCAR, EMA

Negativo

CD45

Variável

CK7, CK20, S100, vimentina

Positivo

CK20, CDX-2

Negativo

CK7

Positivo

TTF-1, napsina A, CK7, mucicarmim, PAS-D

Negativo

CK7

CEC

Positivo

p40, p63, CK5/6, desmogleína

CPPC

Positivo

TTF-1, índice proliferativo alto (Ki67, MIB1)

Variável

Cromogranina, sinaptofisina

Carcinoma neuroendócrino

Positivo

Cromogranina, sinaptofisina, marcação epitelial

Tumor de células germinativas

Positivo

hCG, AFP, Oct-4, fosfatase alcalina placentária, marcação epitelial

Hepatocarcinoma

Positivo

Hep par 1, CEA, AFP, glipican 3

Carcinoma de células renais

Carcinoma de próstata Carcinoma de pâncreas Carcinoma de mama

Carcinoma de ovário

Negativo

CK7, CK20

Positivo

Paraqueratina, CAM5.2, Pax-8, CK7, vimentina, RCC, CD10

Negativo

CK20, CEA

Positivo

PSA, fosfatase ácida prostática

Negativo

CK7, CK20

Positivo

CA19-9, CK7, CDX-2, CK17

Variável

CK20

Positivo

RE, RP, HER2/neu, CK7, GCFP15 (gross cystic fluid protein 15), coloração de marcação epitelial, GATA3, mamaglobina

Negativo

CK20

Positivo

CK7, WT-1, Pax-8, RE

Negativo

CK20, CDX-2

AE1/3, CAM5.2, OSCAR, CK7, CK20, CK5/6: citoqueratinas; CD45, CD10: proteínas transmembrana tipo I; CDX-2, S100, TTF-1, GATA3: proteínas de ligação; EMA: antígeno epitelial de membrana; PAS-D: ácido periódico de Schiff-diastase; p40, p63: anticorpos marcadores; Ki67: marcador de proliferação celular; MIB1, Hep par 1: anticorpos monoclonais; CEC: carcinoma espinocelular; CPPC: câncer de pulmão de pequenas células; hCG: gonadotrofina coriônica humana; AFP: alfafetoproteína; Oct-4: fator de transcrição do octâmero 4; CEA: antígeno carcinoembrionário; Pax-8: paired-box 8; RCC: carcinoma de células renais; PSA: antígeno prostático específico; CA19-9: cancer antigen 19-9 (marcador tumoral); RE: receptor de estrógeno; RP: receptor de progesterona; HER2/neu: receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano.

Ensaios de classificação molecular para câncer (MCCA) Esta técnica se baseia na definição de um perfil de expressão gênica específica para diversos tumores primários conhecidos. Aplica-se um painel com os perfis desses tumores em amostras de uma neoplasia indiferenciada.20,21 Alguns desses ensaios têm demonstrado acurácia aproximada de 80%.22-24 O tratamento dirigido a um tumor primário sugerido por MCCA tem sido recomendado em diversos estudos; porém, a eficácia desta estratégia, em comparação com tratamento sistêmico empírico para as NSPD (geralmente a associação de carboplatina e paclitaxel), ainda não foi comprovada de forma conclusiva.25,26

Análises cromossômicas Algumas neoplasias apresentam anormalidades cromossômicas específicas. Eventualmente, a detecção dessas anormalidades em NSPD por meio de ensaios de citogenética pode auxiliar na identificação de um subtipo tumoral específico. Alguns exemplos destas aplicações em NSPD estão relacionados na Tabela 35.5.

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Protocolos de Infusão

 Protocolos de Infusão de Quimioterapia e Imunoterapia, 279  Protocolos de Infusão das Pré-medicações, 301

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Protocolos de Infusão Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ra mo n ee ta l .On c o l o g i aCl í n i c an oDi aaDi a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

PA R T E

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Antiemético Regime E1

1) SF 0,9% 100mL 2) Ondansentrona 16mg 3) Dexametasona 20mg

IV em 15min

Regime E2

1) SF 0,9% 100mL 2) Ondansentrona 8mg 3) Dexametasona 8mg

IV em 15min

Regime E3

1) SF 0,9% 100mL 2) Ondansentrona 8mg

IV em 15min

Regime E4

1) SF 0,9% 100mL 2) Metoclopramida 10mg

IV em 10min

Regime E5

Lorazepan 1mg

Regime E6

1) Ondansentrona 16mg 2) Dexametasona 20mg 3) Difenidramina 50mg 4) Ranitidina 50mg

IV em 15min IV em 15min IV em 15min IV em bólus

Regime E7

1) SF 0,9% 100mL + KCl 19% 10mL + Sulf Mg 10% 10mL 2) Ondansentrona 16mg 3) Dexametasona 20mg 4) Difenidramina 50mg 5) Ranitidina 50mg

IV em 1h IV em 15min IV em 15min IV em 15min IV em bólus

Regime E8

1) Dexametasona 20mg 2) Difenidramina 50mg 3) Ranitidina 50mg

IV em 15min IV em 15min IV em bólus

Regime E9

1) SF 0,9% 100mL + KCl 19% 10mL + sulf Mg 10% 10mL 2) SF 0,9% 100mL 3) Ondansentrona 16mg 4) Dexametasona 20mg

IV em 1h IV em 15min IV em 15min IV em 15min

Regime E10

1) Ondansentrona 8mg 2) Dexametasona 8mg 3) Difenidramina 50mg 4) Ranitidina 50mg

IV em 15min IV em 15min IV em 15min IV em bólus

Regime E11

1) SF 0,9% 100mL + KCl 19% 10mL + sulf Mg 10% 10mL 2) SF 0,9% 100mL 3) Ondansentrona 8mg 4) Dexametasona 8mg

IV em 1h IV em 15min IV em 15min IV em 15min

Regime I1

Atropina 0,25mg

–

Hidratação pré-quimioterapia Regime H1

1) SF 0,9% 1.000mL 2) KCl 10% 20mL 3) MgSO4 20% 10mL

Regime H2

SF 0,9% 500mL

IV em 1h IV em 1h

Hidratação pós-quimioterapia Regime H3

SF 0,9% 500mL

IV em 1h

Regime H4

SF 0,9% 100mL

IV em 10min

Regime H5

SG 5% 100mL

IV em 10min

Antialérgico Regime A1

1) SF 0,9% 100mL Dexametasona 20mg Ondansentrona 16mg 2) SF 0,9% 100mL Difeniframina 50mg 3) SF 0,9% 100mL Ranitidina 50mg

1) IV em 15min 2) IV em 15min 3) IV em bólus

Regime A2

1) SF 0,9% 100mL 2) Hidrocortisona 100mg

IV em 20min

Regime A3

1) Difenidramina 50mg 2) SF 0,9% 100mL

IV em 15min

Regime A4

1) SF 0,9% 100mL 2) Dexametasona 4mg

IV em 15min

Regime A5

1) Paracetamol 750mg 2) SF 0,9% 100mL Difeniframina 50mg

VO 30min antes IV em 15min –

Protocolos de infusão das pré-medicações

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O tratamento oncológico sistêmico vem passando por verdadeira revolução na última década, graças à identificação de biomarcadores preditivos, ao desenvolvimento de terapias-alvo contra estes biomarcadores e, principalmente, graças ao advento da imunoterapia moderna. O acesso limitado a essas novas modalidades de tratamento, em função do seu alto custo, aumenta ainda mais as diferenças em termos de curabilidade e longevidade para diversos tipos de câncer entre o sistema público (Sistema Único de Saúde – SUS) e o Sistema de Saúde Suplementar no Brasil. A prática de uma oncologia que incorpore os avanços, mas ao mesmo tempo preserve a sustentabilidade financeira do sistema, se constitui em uma das mais difíceis tarefas do ponto de vista médico-científico, administrativo e ético. Criteriosamente organizado pelos Doutores Daniella Ramone, Sergio Serrano e Cristiano Souza, Oncologia Clínica no Dia a Dia é um guia prático e didático com base no que a equipe do Hospital de Amor (antigo Hospital de Câncer de Barretos) vem oferecendo a seus pacientes, naquele que pode ser citado como um verdadeiro modelo de assistência no setor público. O livro compila dados estatísticos da própria instituição no que tange a estadiamento ao diagnóstico para diversas doenças, lista estratégias terapêuticas clínicas com embasamento científico rigoroso e cita os diversos tratamentos dentro de um contexto de responsabilidade com a sustentabilidade do sistema. Em face de as diretrizes mais citadas na oncologia moderna serem oriundas da Europa e dos EUA, onde a realidade de acesso é diferente da nossa, este novo manual pode e deve se tornar fonte de informação que irá ajudar a direcionar o tratamento dentro de nossa realidade nacional.

Área de interesse Oncologia

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