Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular | Felipe Coelho Neto by Editora Rubio

da cirurgia vascular, que tem experimentado uma revolução diagnóstica e terapêutica pela aplicação cada vez maior da ultrassonografia na angiologia. Assim, os procedimentos vasculares realizados sob visão ecográfica passaram a ser o padrão-ouro, sempre guiados pelos avanços tecnológicos. No livro, são abordados de modo prático assuntos como mapeamento pré-operatório de varizes, punção ecoguiada, técnicas ablativas endovenosas (como laser e radiofrequência), escleroterapia ecoguiada de varizes com espuma e implantes de filtro de veia cava ecoguiado, entre outros de relevo. Enriquecendo o texto, há figuras que facilitam o entendimento do tema. Organizada pelo Dr. Felipe Coelho Neto, cirurgião vascular do Hospital Regional da Asa Norte, de Brasília, esta acessível publicação conta com a experiência de mais modo, Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular pode ser explorado tanto por estudantes quanto por profissionais já iniciados em procedimentos ecoguiados, que desejam se aperfeiçoar.

Felipe Coelho Neto Organizador

de 20 colaboradores, expoentes da cirurgia e da ecografia vascular do Brasil. Desse

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular preenche uma lacuna na literatura

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular Felipe Coelho Neto Organizador

Áreas de interesse Cirurgia Vascular Angiologia Diagnóstico por Imagem

capa procedimentos ecoguiados fim2.indd 1

8/29/16 4:12 PM

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-04.indd 26

25-08-2016 11:56:55

C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . Ne t o . P r o c e d i me n t o sE c o g u i a d o se mC i r u r g i aV a s c u l a r . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 1

29-08-2016 15:10:41

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 2

Box de fármacos: A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

29-08-2016 15:10:41

Felipe Coelho Neto Cirurgião Vascular do Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF. Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Mestrado em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UnB), DF. Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Ultrassonograﬁa Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 3

Organizador

29-08-2016 15:10:41

Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Miriam Lerner Editoração Eletrônica Elza Ramos Foto de Capa © iStock.com / tamayalper / Monthian

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C618p Coelho Neto, Felipe Procedimentos ecoguiados em cirurgia vascular / Felipe Coelho Neto. 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 144 p.: il.; 28 cm. Inclui índice ISBN 978-85-8411-059-9 1. Cirurgia vascular. 2. Vasos sanguíneos - Cirurgia endoscópica. 3. Vasos sanguíneos - Doenças - Tratamento. I. Título. 16-35412

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 4

CDD: 617.413 CDU: 616.13/.14-089

29-08-2016 15:10:41

ADOLFO LARA BRKANITCH Coordenador do Serviço de Ecografia Vascular da Clínica Kozma – Centro de Diagnóstico por Imagem, Passo Fundo, RS. Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital São Vicente de Paulo da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), Passo Fundo, RS. Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc), Passo Fundo, RS. Título de Especialista em Cirurgia Vascular, Cirurgia Endovascular e Ecografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

ADRIANO JOSÉ DE SOUZA Título de Especialista em Angiologia e Ultrassonografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/ Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

(SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

CARLOS ANDRÉ SCHULER Médico Cirurgião Vascular e Endovascular. Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Chefe da Divisão de Cirurgia Vascular e Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal (ICDF), Brasília, DF.

CLEONI PEDRON Cirurgião Vascular do Instituto Cardiovascular (Icardio), Santa Maria, RS. Ex-Professor Colaborador do Curso de Pós-graduação em Cirurgia Vascular e Endovascular da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), RJ. Mestrado em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), RJ.

ALDO JANUZZI

ELIAS ARCENIO NETO

Ecografista do Hospital São Lucas, Rio de Janeiro, RJ.

Membro do Instituto de Excelência Vascular, São Paulo, SP.

ANA CARLA M. PALIS Ecografista do Hospital Quinta D’Or, Rio de Janeiro, RJ.

ANGÉLICA NAVARRO DE OLIVEIRA Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Título de Especialista em Ecografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Ecografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/ Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Título de Especialista em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

GUSTAVO PALUDETTO Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

Certificado de Área de Atuação em EcoDoppler cardiografia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), da International Society for Endovascular Surgery (ISES) e da Society for Vascular Surgery (SVS).

ARNO VON RISTOW

Título de Especialista em Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Professor-Coordenador do Curso de Pós-graduação em Cirurgia Vascular e Endovascular da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), RJ. Diretor do Centro Integrado para a Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Terapia das Doenças Vasculares (Centervasc-Rio), RJ.

Título de Especialista em Radiologia Intervencionista e Angiorradiologia pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (Sobrice)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

CAMILA MILLANI OBA

Graduação em Medicina pela Universidade do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG.

Membro do Instituto de Excelência Vascular, São Paulo, SP. Residência Médica em Cirurgia Geral e Cirurgia Vascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 5

IGOR RAFAEL SINCOS Coordenador do Serviço de Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba – São Camilo, Carapicuíba, SP. Médico Cirugião Vascular e Endovascular.

Colaboradores

29-08-2016 15:10:41

Ecografista Vascular da Clínica Kozma – Centro de Diagnóstico por Imagem, Passo Fundo, RS. Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

JOSUÉ RAFAEL FERREIRA CUNHA

Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS)/Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS. Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc). Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

Cirurgião Vascular e Endovascular Assistente do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal (ICDF), Brasília, DF. Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/ Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

JÚLIO CESAR DE MELLO BAJERSKI Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS)/Hospital São Vicente de Paulo e do Hospital da Cidade, Passo Fundo, RS. Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc), RS. Ecografista Vascular da Clínica Kozma – Centro de Diagnóstico por Imagem, Passo Fundo, RS. Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

JABER NASHAT SALEH Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS)/Hospital São Vicente de Paulo e do Hospital da Cidade, Passo Fundo, RS. Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc), RS. Ecografista Vascular da Clínica Kozma – Centro de Diagnóstico por Imagem, Passo Fundo, RS. Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

OMAR TOUFIC MOUNZER

ROBSON BARBOSA DE MIRANDA Médico Angiologista, Cirurgião e Ecografista Vascular. Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) Responsável Técnico da Clínica Vascular – Fluxo Clínica de Cirurgia Vascular, São Bernardo do Campo, SP. Responsável Técnico do Hospital Estadual Mario Covas, Santo André, SP.

RODRIGO BONO FUKUSHIMA Fellow em Cirurgia Endovascular pelo Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP. Residência em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), SP. Graduação em Medicina pela FMUSP.

RODRIGO KIKUCHI Membro do Instituto de Excelência Vascular, São Paulo, SP. Membro da Comissão de Doenças Venosas da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Residência Médica em Cirurgia Vascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

LEONARDO AGUIAR LUCAS

RAFAEL STEVAN NOEL

Cirurgião Vascular e Endovascular. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), da International Society for Endovascular Surgery (ISES) e da Society for Vascular Surgery (SVS). Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/ Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc), RS. Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS)/Hospital São Vicente de Paulo e do Hospital da Cidade, Passo Fundo, RS. Ecografista Vascular da Clínica Kozma – Centro de Diagnóstico por Imagem, Passo Fundo, RS. Título de Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

MARCONDES ANTÔNIO DE MEDEIROS FIGUEIREDO Médico Angiologista na Clínica de Angiologia Dr. Marcondes Figueiredo em Uberlândia, MG. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), SP.

MATEUS PICADA CORRÊA Professor de Cirurgia da Universidade de Passo Fundo (UFP), RS. Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS)/Hospital São Vicente de Paulo e Hospital da Cidade, Passo Fundo, RS. Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc), RS.

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 6

SALOMON ISRAEL AMARAL Ecografista Vascular do Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ. Especialização em Ecografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Especialização em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Certificado de Área de Atuação em EcoDoppler cardiografia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Residência Médica em Cardiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Amazonas (UFAM).

Doutorado em Técnica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP. Título de Especialista em Cirurgia Vascular, Cirurgia Endovascular e Ecografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV)/Associação Médica Brasileira (AMB)/Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR).

29-08-2016 15:10:41

Dedico esta obra às minhas filhas, Letícia e Gabriela, que pequeninas ainda não podem compreender essa dedicatória, mas são capazes de inundar o meu coração com o mais sublime dos sentimentos, o amor.

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 7

Dedicatória

29-08-2016 15:10:42

O desafio de organizar um livro é enorme, pois a quantidade de informação reunida torna a tarefa muito árdua. Agora vejo com clareza que, sem toda ajuda que recebi, jamais seria capaz de escrevê-lo. Sugestões, conselhos, advertências, elogios, críticas, enfim, cada palavra, cada gesto de auxílio tiveram valor inestimável para a conclusão deste projeto. Quero agradecer enormemente a todos os colaboradores desta obra, que dedicaram tempo, conhecimento e entusiasmo para escrever os capítulos. Um agradecimento especial a todos do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Regional da Asa Norte, por me proporcionarem um ambiente acolhedor para trabalhar e condições para me dedicar à pesquisa clínica. Sou grato ao Dr. Sergio Belczak, por viabilizar este projeto. Sem ele, nunca teria começado. Ao Dr. Gilson Roberto de Araújo, por todo o conhecimento compartilhado, meu muito obrigado. A Thiago Campos, Bruno Carvalho, Rodolpho Alves dos Reis, Carlos Schuler, Marcel Bonetti, Múcio da Fonseca, Francisco Ximenes, Igor e Anna Sincos, Fernando Mota, cirurgiões vasculares e grandes amigos. Levo um pouco de cada um de vocês em minha formação médica e caráter. Agradeço a dádiva de ter em minha vida a presença da minha esposa, Beatriz, que me completa, me dá força e apoio incondicional em todos os momentos. O nascimento desta obra coincidiu com o nascimento das minhas filhas, Letícia e Gabriela, presente maior de Deus. Quero expressar minha eterna gratidão aos meus pais, Paulo e Cleide, e meus irmãos, Juliano e Mariana, responsáveis integralmente pela pessoa que me tornei. Por fim, agradeço aos pacientes, que nos ensinam diariamente a ser médicos e pessoas melhores, permitindo-nos exercer a mais linda das profissões, a Medicina.

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 8

Agradecimentos

29-08-2016 15:10:42

Esta obra nasceu com o intuito de preencher uma lacuna na literatura da Cirurgia Vascular. Temos experimentado uma revolução diagnóstica e terapêutica em razão da aplicação cada vez maior da ultrassonografia em nossa especialidade. Os procedimentos vasculares realizados sob visão ecográfica passaram a ser o padrão-ouro, como no tratamento de varizes por meio de técnicas ablativas endovenosas, escleroterapia com espuma, nos acessos vasculares para diálise e quimioterapia. Contribuem para melhores resultados no tratamento da doença arterial aterosclerótica e do aneurisma de aorta abdominal. A Ecografia Vascular moderna permite também o implante de filtro de veia cava em pacientes graves ou naqueles que apresentam restrição ao uso de contraste. Por fim, a evolução tecnológica atual permite a utilização do ultrassom intravascular, dispositivo valioso para os procedimentos endovasculares. Todas essas mudanças não param de acontecer. Vivemos a era do conhecimento digital compartilhado em escala global, a qual dissemina informações, experiências e resultados dos mais diversos tratamentos. Na tentativa de consolidar conceitos acerca dos procedimentos ecoguiados, esta obra se debruçou sobre o conhecimento atual das mais variadas áreas de atuação da Ecografia Vascular, compilando o conhecimento disponível na literatura médica em conjunto com a experiência dos autores, sem sombra de dúvida imprescindível para ilustrar todo o espectro da Ecografia Vascular aplicada aos tratamentos. Foram explorados os seguintes temas, em 13 capítulos: mapeamento pré-operatório de varizes, técnicas de punção ecoguiada, tratamento ecoguiado de varizes dos membros inferiores por técnicas ablativas endovenosas como o laser e a radiofrequência, escleroterapia ecoguiada de varizes com espuma, controle ecográfico pós-tratamento de varizes, uso do ultrassom nas angioplastias arteriais periféricas, controle ultrassonográfico das angioplastias arteriais periféricas, técnicas de implante de filtro de veia cava ecoguiado, uso do ultrassom no tratamento endovascular do aneurisma de aorta abdominal, controle ecográfico pós-tratamento do aneurisma da aorta e aplicações do ultrassom intravascular na Cirurgia Vascular. Escrito e revisado por expoentes da Cirurgia e Ecografia Vascular do Brasil, o livro pode ser explorado em seus capítulos individualmente, como fonte de consulta tanto para estudantes quanto para os que já atuam em procedimentos ecoguiados, ou estudado do início ao fim, por aqueles que se iniciam na prática da Cirurgia Vascular guiada por ultrassom. Desejamos que o leitor desta obra sinta a mesma satisfação que nós sentimos ao produzi-la. Esperamos que seja uma contribuição valiosa para a formação dos novos cirurgiões vasculares e que seja uma fonte segura de consulta para aqueles que já atuam em procedimentos ecoguiados. Felipe Coelho Neto Organizador

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 9

Apresentação

29-08-2016 15:10:42

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 10

29-08-2016 15:10:42

Os jovens autores médicos da atualidade em território nacional são, a meu ver, inspirados por seus professores, idealistas engajados, fascinados pelo seu ofício e idealizadores de uma medicina de qualidade, com fundamentação sólida na indiscutível evidência dos fatos. Sinto-me profundamente honrado por ter sido um dos escolhidos e, assim, ter o privilégio de tecer algum comentário justo sobre a ousada e útil iniciativa de nosso incansável colega, o Dr. Felipe Coelho Neto. Ele se propôs a organizar este trabalho e, de fato, o realizou com êxito, sobre estudos tão necessários em nossa área de atuação. Tal compêndio, composto por autores cujos nomes expressivos são garantia da seriedade da obra, é repleto de respostas para as tantas indagações que vêm surgindo sobre a real eficiência de determinadas técnicas, amplamente difundidas na Cirurgia Vascular contemporânea. A oportunidade de se realizar diagnósticos precisos de forma menos invasiva prévios às decisões terapêuticas e, posteriormente, poder avaliar e comprovar os resultados obtidos a partir destes procedimentos representa uma marcante conquista que, tendo tido início no final do século passado, hoje, tende a complementar e dominar nossa especialidade. Por isso, a indiscutível importância desta obra. Parabéns, colega e amigo. Sua iniciativa é digna de todo o mérito. Aliás, de alguém como você, dedicado e tão capaz, não se esperaria nada diferente. Que este livro seja apenas o princípio de uma longa e brilhante carreira comprometida com a Ciência e, principalmente, com o bem-estar do ser humano, que chega em nossas mãos por meio de nossa tão digna e apaixonante profissão.

Sergio Quilici Belczak Coordenador do Serviço de Residência em Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Carapicuíba, São Camilo, SP. Docente de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, São Paulo, SP. Doutorado e Pós-doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 11

Prefácio

29-08-2016 15:10:42

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 12

29-08-2016 15:10:42

AAA

aneurisma de aorta abdominal

JSF

junção safenofermoral

AICD

artéria ilíaca comum direita

JSP

junção safenopoplítea

AICE

artéria ilíaca comum esquerda

LEED

energia por centímetro linear de veia

AIT

ataque isquêmico transitório

OTW

over the wire

AMI

artéria mesentérica inferior

POL

polidocanol

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

PRF

frequência de repetição de pulso

ARE

artéria renal esquerda

RT-PA

ARF

ablação endovenosa por radiofrequência

ativador tecidual do plasminogênio recombinante

AVC

acidente vascular cerebral

SEPS

subfascial endoscopic perforator surgery

AVVSS

aberdeen varicose vein severity score

SVP

sistema venoso profundo

BASIL

bypass versus angioplasty in severe ischemia of the limb

TASC II

Consenso Internacional Transatlântico

tomografia computadorizada

CEAP

clínica, etiológica, anatômica e fisiopatológica

TTPA

tempo de tromboplastina parcial ativada

chroma flow

TE-AAA

tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal

CIA

comunicação interatrial

DAOP

doença arterial obstrutiva periférica

TEV

tromboembolismo venoso

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

TICE

trombose induzida pelo calor endovenoso

ECD

ecocolor Doppler

TVP

trombose venosa profunda

EFE

equivalência de fluência endovenosa

UIP

International Union of Phlebology

EGU

escleroterapia com espuma guiada por ultrassom

ultrassom

USD

ultrassom Doppler

EHIT

endovenous heat induced thrombus

USG

ultrassonografia

embolia pulmonar

USTA

ultrassom transabdominal

EVAR

endovascular aneurysm repair

VCI

veia cava inferior

EVLT

ablação com laser endovenoso

veia femoral

FDA

Food and Drug Administration

VFC

veia femoral comum

FVC

filtro de veia cava

VPN

valor preditivo negativo

HBPM

heparina de baixo peso molecular

VPOP

veia poplítea

histologia virtual

VPP

valor preditivo positivo

ILD

in-line digital

VPS

velocidade de pico sistólico

IRC

insuficiência renal crônica

VSAA

veia safena acessória anterior

índice sistólico

VSAP

veia safena acessória posterior

ITB

índice tornozelo-braço

VSM

veia safena magna

IVC

insuficiência venosa crônica

VSP

veia safena parva

IVUS

ultrassom intravascular

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 13

Lista de abreviaturas

29-08-2016 15:10:42

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 14

29-08-2016 15:10:42

Mapeamento Pré-operatório de Varizes dos Membros Inferiores

Robson Barbosa de Miranda

Punções Vasculares Ecoguiadas

Rodrigo Bono Fukushima

Escleroterapia com Espuma: Histórico, Agentes Esclerosantes, Métodos de Produção de Espuma e o Papel da Ecografia Vascular 13 Felipe Coelho Neto  Marcondes Antônio de Medeiros Figueiredo

Diretrizes Atuais para Escleroterapia Ecoguiada com Espuma

Felipe Coelho Neto

Termoablação por Radiofrequência no Tratamento de Varizes dos Membros Inferiores

Igor Rafael Sincos  Felipe Coelho Neto

Termoablação com Laser Endovenoso no Tratamento de Varizes dos Membros Inferiores

Rodrigo Kikuchi  Elias Arcenio Neto  Camila Millani Oba

Achados Ultrassonográficos Pós-operatórios no Tratamento de Varizes dos Membros Inferiores

Felipe Coelho Neto

Aplicações da Ecografia Vascular em Angioplastias Arteriais Periféricas

Carlos André Schuler  Josué Rafael Ferreira Cunha  Gustavo Paludetto

Achados Ultrassonográficos Pós-intervenções Endovasculares Arteriais de Membros Inferiores Robson Barbosa de Miranda

Implante de Filtro de Veia Cava Inferior Guiado por Ultrassom

Mateus Picada Corrêa  Júlio Cesar de Mello Bajerski  Rafael Stevan Noel  Jaber Nashat Saleh  Adolfo Lara Brkanitch  Omar Toufic Mounzer

Tratamento Endovascular do Aneurisma de Aorta Abdominal Ecoguiado

Cleoni Pedron  Arno von Ristow  Ana Carla M. Palis  Salomon Israel Amaral  Aldo Januzzi

Achados Ultrassonográficos na Correção Endovascular do Aneurisma de Aorta Abdominal Adriano José de Souza  Angélica Navarro de Oliveira

Ultrassonografia Intravascular Leonardo Aguiar Lucas

Índice

127

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 15

107

Sumário

29-08-2016 15:10:42

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-00.indd 16

29-08-2016 15:10:42

Mapeamento Pré-operatório de Varizes dos Membros Inferiores Robson Barbosa de Miranda

INTRODUÇÃO Ocorreram consideráveis mudanças no diagnóstico e no manejo da doença venosa com o advento do ultrassom Doppler (USD). Inicialmente voltado ao diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP), progressivamente foi adotado como ferramenta na investigação da insuficiência venosa. O método sonográfico foi gradualmente popularizado e incorporado em substituição ao método angiográfico (flebografia) na rotina prática do cirurgião vascular. Com a evolução técnica e a adoção inconteste do USD venoso, tornou-se obrigatório que o paciente com queixas de insuficiência venosa seja investigado sobre os aspectos de perviedade e competência valvular com o USD. E mais recentemente, com o maior interesse na terapêutica venosa instrumentada, inicialmente com a ablação química com espuma e sequencialmente com as técnicas de ablação térmica e mecânica, o USD ocupou maior espaço no dia a dia do cirurgião vascular/flebologista e seu emprego necessita de habilitação e experiência de quem o realiza. Neste capítulo, será dada ênfase aos aspectos técnicos do mapeamento do sistema venoso voltado à intervenção vascular.

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS INICIAIS Os objetivos do exame ecográfico para mapeamento pré-operatório são descritos na Tabela 1.1. Sinteticamente devem-se avaliar

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-01.indd 1

a perviedade e a competência dos sistemas venosos profundo, superficial e das veias perfurantes, identificando segmentos de refluxo e dilatação e suas origens e deságues.

AJUSTES DO EQUIPAMENTO É necessário equipamento de USD com capacidade de fluxo colorido, fixo ou portátil que atenda aos seguintes pré-requisitos: Transdutor(es) linear(es) idealmente com faixa de frequência de trabalho entre 5 e 12MHz no modo B. Transdutor(es) curvilinear(es) com faixa de frequência de trabalho entre 3,5 e 5MHz no modo B (Figura 1.1) para

Tabela 1.1 Objetivos do exame ecográfico venoso para mapeamento pré-operatório Identificar

a perviedade dos sistemas venosos superficial e profundo Avaliar as junções safenofemorais quanto à morfologia e à competência valvular Avaliar as junções safenopoplíteas quanto à anatomia, à morfologia e à competência valvular Avaliar a competência das veias perfurantes Determinar as fontes de refluxo axiais, suas origens e pontos de reentrada Descrever veias varicosas não safênicas e suas fontes de refluxo, relevantes para o tratamento Identificar achados adicionais relevantes para o manejo do paciente

25-08-2016 08:07:55

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

VSM esquerda Coxa próx. origem refluxo

Figura 1.2 Exemplo de análise em modo colorido: veia safena magna (VSM) avaliada em modo colorido em corte longitudinal Figura 1.1 Exemplo de análise em modo B: veia safena magna avaliada em modo B em corte transversal

avaliação do sistema venoso profundo em pacientes obesos, com estigmas cutâneos cicatriciais, por doença venosa crônica ou linfática. Pacotes de softwares para análise de medidas lineares. Software para análise espectral de fluxo. As veias superficiais dos membros inferiores se localizam em profundidades que podem variar de poucos milímetros (veias tributárias do sistema safeno e reticulares) até 3cm (safenas magnas e parvas em suas respectivas lojas). O ganho do modo B aumenta a capacidade de detecção de ecos provenientes dos tecidos. Outro controle pouco lembrado, mas muito significante, é o da faixa dinâmica. Na prática, a faixa dinâmica gradua o grau de exposição de uma imagem. Os ajustes de ganho e faixa dinâmica devem ser feitos de maneira que se evitem imagens excessivamente “brancas” ou “pretas”, calibrando de tal forma que o conteúdo endoluminal normal esteja hipo- ou anecoico e os tecidos ao redor estejam com diversas graduações de cinza, permitindo uma adequada discriminação das estruturas perivasculares. O foco deve estar localizado na profundidade do vaso. As imagens no modo B devem ser realizadas em cortes transversos e longitudinais ao longo da veia, identificando, além da topografia, trajeto, morfologia e conteúdo do vaso. A Figura 1.2 ilustra a análise ultrassonográfica em modo colorido. O objetivo primordial da imagem colorida é a caracterização de fluxo e a definição do sentido do mesmo. É a representação “visual” do efeito Doppler, na qual o sentido do fluxo é caracterizado em função de um vetor positivo ou negativo a partir de uma linha de base imaginária, sem cor, que corresponderia ao sangue estático. Os ajustes de cor dependem de ganho, que deve ser regulado para que a cor fique restrita à luz do vaso e à frequência de repetição de pulso (PRF, do inglês pulse repetition frequency), que vai ser ajustada conforme a velocidade do fluxo. Em se tratando de exame venoso, a PRF deve estar entre 5 e 15KHz na maioria dos casos e o ajuste vai sendo modificado de acordo com as mudanças das condições de fluxo. Um aspecto importante do modo colorido é o direcionamento da “caixa”, que deve ser angulada de tal forma que permita

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-01.indd 2

a melhor interação entre o feixe de Doppler e o fluxo venoso. Para efeito de padronização, caracterizamos o fluxo normal em azul e o refluxo em vermelho (Figura 1.3). As análises de fluxo e principalmente de refluxo devem ser obrigatoriamente documentadas com espectro de onda. Essa é a forma ideal de se comprovar o sentido do fluxo. Apenas a imagem do vaso colorida em vermelho não comprova o refluxo, pois pode ser manipulada em função do tempo de fechamento valvular de alguns milissegundos, sem necessariamente caracterizar a insuficiência valvular. O ajuste da escala de velocidades deve ser realizado para fluxos de baixa amplitude. Não há necessidade de documentação de velocidades absolutas nos exames rotineiros, já que, para análise de refluxo, o uso do ângulo de incidência do feixe Doppler em relação ao vaso é irrelevante. Devem-se evitar escalas demasiadamente altas que “achatem” as ondas, dificultando a identificação de refluxo. O filtro deve ser regulado o mais baixo possível, de maneira que possa detectar fluxo e refluxo de baixa amplitude. Para efeito de padronização, caracterizamos o fluxo normal como onda negativa e o refluxo como onda positiva em relação à linha de base.

VSP esquerda INTERLINHA

Figura 1.3 Exemplo de análise em modo espectral: veia safena parva (VSP) avaliada em modo espectral em corte longitudinal

25-08-2016 08:07:56

Mapeamento Pré-operatório de Varizes dos Membros Inferiores

Figura 1.10 Exame de veia safena parva

Figura 1.8 Teste perfurante com garrote

altura do ponto “J” (ponto onde a veia safena magna cruza a interlinha do joelho)14 ou a interlinha poplítea (veias perfurantes posteriores de coxa). Outras veias perfurantes com topografias diversas devem ser avaliadas baseando-se no contexto e na apresentação clínica das varizes do paciente. Deve-se dar atenção às perfurantes da face posterior e lateral da coxa, posteriores e laterais da panturrilha e perfurantes da loja tibial anterior. Para análise das veias posteriores da panturrilha, pede-se ao paciente para se posicionar, ainda em posição ortostática, de costas para o examinador (Figura 1.10) com o peso do corpo apoiado no membro contralateral. Inicia-se o exame da veia

safena parva (VSP) com insonação transversa alguns centímetros abaixo da interlinha poplítea. Frequentemente essa é a região onde a VSP apresenta maior calibre. A partir desse ponto, ainda com o transdutor em posição transversal no modo B, procede-se a movimento ascendente, com o objetivo de identificar a junção safenopoplítea (JSP) que apresenta grande variação anatômica.15 Documentam-se o tipo de junção e a altura da mesma perante interlinha poplítea ou em relação ao solo. Identificada a junção, realiza-se a pesquisa da competência valvular com manobras de compressão da panturrilha. Em caso de refluxo da JSP, o diâmetro da mesma deve ser documentado imediatamente abaixo da tributária mais cranial da crossa ou mesmo 3cm abaixo da JSP.12 Prosseguimos com investigação descendente da VSP no modo B em corte transverso, observando o trajeto na loja safena, as variações súbitas de calibre, a presença de segmentos hipoplásicos e duplicados e a sua relação anatômica com tributárias e perfurantes, principalmente no terço médio da panturrilha, onde é frequente fazer conexões com tributárias provenientes da safena acessória posterior. As manobras de pesquisa de competência valvular seguem os mesmos princípios da veia safena magna.

DOCUMENTAÇÃO

V. perf. 6cm abaixo J direita

Figura 1.9 Estudo do refluxo em veia perfurante. A documentação do refluxo deve obrigatoriamente constar de análise em modo colorido e espectral

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-01.indd 5

A documentação do exame deve conter um laudo descritivo dos achados do mapeamento venoso, ressaltando os achados anormais e incidentais. Sinteticamente, o laudo deve conter informações sobre: Perviedade e competência do sistema venoso profundo. Determinação topográfica e anatômica de pontos e segmentos com refluxo, sua origem e drenagem. Diâmetro das veias nos segmentos insuficientes. Profundidade das veias (ou segmentos) passíveis de submissão à ablação térmica, bem como a sua presença dentro do compartimento safeno, para as veias safenas. Topografia das perfurantes insuficientes. A documentação fotográfica deve ser cuidadosa e demonstrar cada segmento venoso analisado. Segmentos doentes das veias devem ser documentados com maior quantidade de fotos e o refluxo deve ser sempre comprovado com a análise espectral

CAPÍTULO 1

25-08-2016 08:07:58

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-01.indd 8

25-08-2016 08:07:59

Diretrizes Atuais para Escleroterapia Ecoguiada com Espuma Felipe Coelho Neto

INTRODUÇÃO A padronização dos procedimentos médicos em geral constitui ferramenta fundamental tanto para comparação quanto para a reprodutibilidade das técnicas e seus respectivos resultados. Desde a sua popularização, com a introdução da ultrassonografia como elemento fundamental da técnica de escleroterapia com espuma, entidades de todo o mundo vêm elaborando diretrizes que permitem a obtenção dos melhores resultados com a menor taxa de complicações possíveis. A Sociedade Alemã de Flebologia organizou em 2012, na cidade de Mainz, a Conferência de Diretrizes, em que 23 sociedades de flebologia de toda a Europa promoveram intensa discussão e redigiram as recomendações baseadas em evidências publicadas até então na literatura médica para o tratamento venoso por meio da escleroterapia líquida e com espuma.1 O objetivo deste capítulo é descrever os tópicos principais e discutir as orientações publicadas nesta Conferência de Diretrizes1 sobre a aplicação da escleroterapia com espuma guiada por ultrassom (EGU) para o tratamento de varizes. A publicação se concentrou em dois tipos de agentes esclerosantes, o polidocanol e o tetradecil sulfato de sódio. As recomendações tratam a respeito de indicações, contraindicações, efeitos colaterais, concentrações, volumes, técnica e dados de eficácia da escleroterapia líquida e com espuma em varizes e malformações venosas. Visto que no Brasil não há aprovação dos órgãos reguladores para utilização do tetradecil sulfato de sódio e que o foco principal deste capítulo é o tratamento de varizes

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-04.indd 17

através da EGU, descreveremos as recomendações para utilização do polidocanol como agente esclerosante, sem abordar a escleroterapia líquida e o tratamento das malformações venosas.

OBJETIVOS DA ESCLEROTERAPIA Os principais objetivos são a ablação de veias varicosas, a prevenção e o tratamento das complicações da insuficiência venosa crônica e a melhora dos sintomas, da qualidade de vida, do funcionamento venoso e do aspecto estético das varizes.1

INDICAÇÕES A escleroterapia é indicada para todos os tipos de veias. O grau de recomendação 1A1 foi dado para o tratamento do refluxo troncular de veias safenas,2,3-8 varizes reticulares4,9,10-14 e telangiectasias.4,10-14 Varizes tributárias,9 veias perfurantes com refluxo,15-18 varizes residuais ou recorrentes de procedimentos prévios,15,19-22 varizes de origem pélvica,23 varizes nas proximidades de úlcera de estase24-26 e malformações venosas27-29 receberam grau de recomendação 2B.

CONTRAINDICAÇÕES As contraindicações absolutas12,30-33 e relativas30,33,34 receberam grau de recomendação 1C.

25-08-2016 11:56:53

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

Absolutas: alergia conhecida ao esclerosante, trombose venosa profunda (TVP) aguda ou embolia pulmonar aguda, infecção do sítio de escleroterapia ou infecção sistêmica, confinamento no leito ou imobilização prolongada e forame oval patente sintomático. Relativas: gestação, amamentação (sugere-se a suspensão por dois a três dias), condição de saúde global prejudicada, histórico alérgico prévio exuberante, estados de hipercoagulabilidade (como trombofilias ou doença oncológica ativa), tromboflebite superficial e distúrbios neurológicos consequentes à escleroterapia prévia. Pacientes em vigência de tratamento anticoagulante não apresentam contraindicação para o tratamento escleroterápico.35-37

Tabela 4.2 Frequência dos efeitos colaterais Tipo do evento adverso

EGU

Complicações graves Anafilaxia

Casos isolados

Necrose tecidual extensa

Casos isolados

AVC e/ou AIT

Casos isolados

TVP distal (veias musculares comumente)

Incomum

TVP proximal

Muito raro

Embolia pulmonar

Casos isolados

Lesão de nervo motor

Casos isolados

Complicações benignas

COMPLICAÇÕES E RISCOS Quando realizada adequadamente, a escleroterapia é um procedimento seguro e com baixas taxas de complicações.38 As principais complicações descritas, bem como suas respectivas incidências, podem ser vistas nas Tabelas 4.1 e 4.2.

ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES As complicações decorrentes da EGU podem ser minimizadas respeitando-se as limitações do método e não negligenciando nenhuma das etapas que envolvem o procedimento. Tanto a necrose tecidual extensa, decorrente da injeção extravasal do esclerosante, quanto a injeção de espuma intra-arterial inadvertida podem ser evitadas com a utilização apropriada do ultrassom, mapeando adequadamente tanto veias quanto artérias da região a ser tratada e verificando o posicionamento luminal da veia ou do cateter antes da injeção de espuma (grau de recomendação 1C).1 Também tem grau de recomendação 1C a orientação de evitar a injeção de grandes volumes de espuma e de proceder à injeção sem impor pressão ao êmbolo da seringa, com o intuito de impedir necrose cutânea e embolia cutânea medicamentosa.1 Manter o paciente deitado em decúbito por um período mais longo, conforme descrito na Figura 4.1, evitar movimentos bruscos ou manobra de Valsalva após a injeção, assim como respeitar o volume adequado a cada sessão, são medidas que minimizam os riscos de acidente vascular cerebral (AVC) e ataque isquêmico transitório (AIT), bem como distúrbios visuais, cefaleia e migrânea durante o procedimento (recomendação 2C).1

Tabela 4.1 Definição para as incidências dos efeitos colaterais Designação

Incidência

Muito comum

>10%

Comum

≥1% a ≤10%

Incomum

≥0,1% a <1%

Raro

≥0,01% a <0,1%

Muito raro e casos isolados

<0,01%

Fonte: adaptada de Guex, 2010.39

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-04.indd 18

Distúrbios visuais

Incomum

Lesão de nervo sensitivo

Raro

Enxaqueca e/ou migrânea

Incomum

Opressão retroesternal

Muito raro

Tosse seca

Muito raro

Tromboflebite superficial

Incerto

Reação cutânea (alergia local)

Muito raro

Matting

Comum

Pigmentação residual

Comum

Mínima necrose cutânea

Muito raro

Embolia cutânea medicamentosa

Muito raro

AVC: acidente vascular cerebral; AIT: ataque isquêmico transitório; TVP: trombose venosa profunda. Fonte: adaptada de Guex, 2010.39

Figura 4.1 Paciente mantida deitada em decúbito por um período mais longo, evitando movimentos bruscos ou manobra de Valsalva

Para os pacientes com histórico de TVP espontânea ou antecedente conhecido de trombofilia, orienta-se quimioprofilaxia associada à profilaxia mecânica por meio de meias compressivas e deambulação constante para prevencão de TVP e/ou embolia pulmonar (EP) (recomendação 1C).1 A prevenção da pigmentação da região tratada, exemplificada na Figura 4.2, é feita por meio da drenagem dos coágulos superficiais (recomendação 1C) (Figura 4.3A e B),1

25-08-2016 11:56:53

Diretrizes Atuais para Escleroterapia Ecoguiada com Espuma

DIAGNÓSTICO E DOCUMENTAÇÃO PRÉVIOS À ESCLEROTERAPIA O planejamento do tratamento é fundamental para o seu sucesso terapêutico.34 A escleroterapia deve ser realizada na direção proximal para distal, incialmente nos troncos axiais e a seguir nos pontos de drenagem do refluxo, como demonstrado pela Figura 4.4. O diagnóstico é feito por meio de anamnese e exame físico (recomendação 1C)1 e mapeamento ultrassonográfico40,41 (recomendação 1B).1 O mapeamento ultrassonográfico prévio para o tratamento das varizes pode ser visto no Capítulo 1, Mapeamento Pré-operatório de Varizes dos Membros Inferiores. Não há necessidade de se realizar pesquisa ativa de trombofilia ou comunicação interatrial (CIA) antes de se iniciar o tratamento com EGU32 (recomendação 1C).1 A utilização de métodos de avaliação funcional do sistema venoso, como a pletismografia, ou de métodos de imagem, como a flebografia, pode ser considerada na avaliação prévia ao tratamento.42,43 Figura 4.2 Pigmentação pós-escleroterapia com espuma guiada por ultrassom

especialmente quando causam sintomas como dor e edema localizados. Nesses pacientes, são observados sinais de flebite aguda, como hiperemia, dor e edema, os quais devem ser diferenciados da enduração indolor causada pela escleroterapia, que tende a evoluir com fibrose e consequente absorção da veia tratada pelo próprio organismo.

MANEJO DA ESCLEROTERAPIA GUIADA POR ULTRASSOM AGENTE ESCLEROSANTE Polidocanol (POL): trata-se de agente esclerosante detergente não iônico e anestésico local. Encontrado nas concentrações de 0,25%, 0,5%, 1%, 2% e 3% (respectivamente 5, 10, 20, 40 e 60mg em ampola de 2mL), a dose de segurança é de 2mg/kg de peso/dia. Por exemplo, em um paciente de 70kg, a dose

Figura 4.3 (A e B) Procedimento de drenagem dos coágulos superficiais pós-escleroterapia com espuma guiada por ultrassom. Em A, aspecto de hiperemia em trajeto varicoso tratado, e em B, a drenagem do coágulo para alívio do processo inflamatório e do desconforto do paciente

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-04.indd 19

CAPÍTULO 4

25-08-2016 11:56:53

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

Podem-se utilizar os cortes longitudinal ou transversal para acessar a veia a ser tratada. A punção ecoguiada deve posicionar a agulha no centro do lúmen venoso. Procede-se à verificação de refluxo venoso pela punção e verifica-se a imagem ecográfica ao se injetar uma pequena quantidade de esclerosante ou ar dentro da veia. A injeção de espuma é feita sob visão ecográfica. A espuma consiste em um excelente meio de contraste ultrassonográfico e deve-se verificar a distribuição da mesma no momento da injeção, bem como o espasmo venoso promovido pelo tratamento.

MÉTODO DE PRODUÇÃO DE ESPUMA Figura 4.4 Punção e injeção da espuma devem ser realizadas na direção proximal para distal, inicialmente nos troncos axiais e a seguir nas tributárias varicosas de drenagem do refluxo

máxima de polidocanol não pode exceder 140mg. A Tabela 4.3 demonstra as quantidades máximas de solução de polidocanol nas várias concentrações.

Tabela 4.3 Concentração da solução de POL e volumes totais do esclerosante Concentração da solução de POL

Volume total da solução

0,25%

56mL

0,5%

28mL

14mL

7mL

4,6mL

Os esclerosantes do tipo detergente podem ser transformados em espuma por uma série de métodos.45 A produção de espuma pode ser obtida por meio da mistura de ar e esclerosante através de duas seringas conectadas entre si por uma torneira de duas ou três vias, como descrito por Tessari et al. (2001)(Figura 4.5).46 A descrição original do método de Tessari determina a proporção de 1:4 de esclerosante e ar, misturados por meio de uma torneira de duas vias, conectando duas seringas. Em baixas concentrações do esclerosante, a espuma produzida é pouco estável, porém, em elevadas concentrações, ela fica mais estável e mais viscosa. A utilização do método de Tessari para produção de espuma com proporção 1:4 a 1:5 tem grau de recomendação 1A1 e o tempo entre a confecção da espuma e a injeção deve ser o mais breve possível (1C).1 A mudança das propriedades físicas do esclerosante (como o congelamento ou seu aquecimento) pode alterar a segurança desses produtos.1

TIPOS DE GASES UTILIZADOS NA PRODUÇÃO DE ESPUMA A espuma pode ser fabricada misturando-se ar ambiente ou combinando dióxido de carbono e oxigênio com o esclerosante. Estudos evidenciam não haver diferença entre grupos tratados

Fonte: adaptada de Rabe et al., 2013.1

TÉCNICA DE ESCLEROTERAPIA COM ESPUMA GUIADA POR ULTRASSOM A utilização da ultrassonografia em todas as etapas do procedimento melhora os resultados e minimiza as complicações, com extensa literatura corroborando seu emprego durante a escleroterapia.16,44 A técnica de escleroterapia é descrita a seguir, com grau de recomendação 1C:1 Identificação ultrassonográfica da veia a ser tratada e das artérias localizadas na topografia em que se deseja realizar o procedimento. Para o tratamento da junção safenofemoral ou safenopoplítea incompetentes, orientam-se ao menos uma punção direta da veia safena magna na coxa proximal e uma punção direta em panturrilha proximal quando o objetivo é tratar a veia safena parva. Para todas as outras veias, a punção deve ser realizada no local de maior facilidade e segurança.

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-04.indd 20

Figura 4.5 Confecção da espuma mediante mistura com ar ambiente utilizando duas seringas e uma torneira de três vias Fonte: adaptada de Tessari et al., 2001.46

25-08-2016 11:56:54

Termoablação com Laser Endovenoso no Tratamento de Varizes dos Membros Inferiores Rodrigo Kikuchi



Elias Arcenio Neto

INTRODUÇÃO A doença varicosa dos membros inferiores é uma das enfermidades mais prevalentes em toda a população. Ela independe de classe social ou raça, com estimativas de prevalência que variam entre 30% e 35% da população mundial, chegando a 50% da população do sexo feminino.1,2 Diferentemente de outras partes do mundo, no Brasil, a busca por tratamento médico ocorre em momentos diferentes. O apelo estético faz com que essa busca ocorra muito antes de existirem alterações funcionais. Na realidade, é como se houvesse outra faixa da doença, com um objetivo muito diferente de resposta terapêutica.2 Grande parte das complicações e do grau de gravidade da doença varicosa pode ser atribuída à insuficiência troncular das veias safenas. Para seu tratamento, a cirurgia chamada de stripping de veia safena, proposta desde o início do século XX, foi não só o padrão-ouro de tratamento, mas também uma das poucas opções para tal. Para o tratamento das tributárias dilatadas, a opção era a flebectomia; já para a resolução das veias perfurantes insuficientes, a resposta seria a ligadura.3,4 Após a invenção do laser em 1960, sua atuação foi ganhando terreno na área médica. Inicialmente, a aplicação do método se concentrou em lesões da pele, uma vez que este é o órgão mais facilmente exposto à irradiação luminosa. Hoje, o laser pode ser utilizado em uma vasta gama de tratamentos médicos, tanto com intuito preventivo quanto terapêutico. Especificamente para a doença varicosa, a ablação

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-06.indd 33



Camila Millani Oba

com laser endovenoso (EVLT, do inglês endovenous laser therapy) mostra-se em constante evolução e hoje possibilita o tratamento das veias insuficientes não por meio da sua avulsão, mas sim da ablação térmica.5 As possíveis vantagens da técnica ablativa seriam: período menor de convalescença, possibilidade maior de tratamento ambulatorial, redução de custos financeiros e sociais, menor agressividade e alta resolutividade. Essas características, típicas de técnicas endovasculares quando comparadas às técnicas abertas, levaram a termoablação com laser a ser ampla e rapidamente difundida pelo mundo, atingindo o status de primeira opção no tratamento das varizes para várias sociedades médicas do hemisfério Norte.

INDICAÇÃO DO TRATAMENTO O fato de existir um modo menos invasivo de terapia não alterou a conduta na indicação do tratamento de erradicação da veia safena. Deve-se levar em consideração a particularidade de cada caso para se tomar uma decisão. Trata-se de doença benigna e o refluxo isolado da veia safena não indica obrigatoriamente que ela deve ser tratada. Então o que é o refluxo? Segundo o Consenso Europeu, deve ser considerado refluxo um fluxo de sangue retrógrado ao fluxo fisiológico por mais de 0,5s. O mesmo número de 0,5s também é considerado pelo Guideline da Society for Vascular Surgery e do American Venous Forum. Vale ressaltar que este

30-08-2016 13:20:55

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

último considera 1s o critério de definição de refluxo patológico em veias femoral e poplítea. Como dito anteriormente, não é porque existe o refluxo que necessariamente a veia necessita de tratamento. Ainda é muito discutido qual seria o parâmetro ideal para se indicar o tratamento da insuficiência das veias safenas magna e parva. O volume de refluxo seria uma forma objetiva de indicar o tratamento. Em uma tentativa de correlacionar o diâmetro venoso com o volume de refluxo, foi proposto que veias safenas magnas de calibre menor ou igual a 5,5mm teriam pouca probabilidade de apresentar refluxo hemodinamicamente relevante. Por sua vez, as veias maiores que 7,3mm provavelmente apresentariam refluxo mais significativo.6 Foi demonstrado que a duração do tempo de refluxo não pode ser usada para quantificar sua gravidade. Os dados que se correlacionariam corretamente com a gravidade de refluxo seriam o pico de velocidade e a taxa de volume em mL/min.7 Critérios objetivos para instituição do tratamento podem ser úteis para prevenir a evolução da doença e o aparecimento de úlceras, uma vez que 50% dessas úlceras têm como causa principal o refluxo do sistema venoso superficial. No entanto, a identificação precisa de quais seriam as veias insuficientes que levariam ao aparecimento dessas feridas ainda não é possível.8 Outra tentativa de se objetivar a indicação de tratamento foi associar a gravidade da doença e a classificação CEAP (clínica, etiológica, anatômica e fisiopatológica) com sintomas. Ambas fracassaram.9-12 Apesar de a intensidade dos sintomas não estar relacionada à intensidade da doença, esta tem impacto na qualidade de vida das pessoas.11,12 O “C” da classificação CEAP não é uma classificação de gravidade de sintomas; ele determina o achado do exame físico. Para exemplificar: um paciente com insuficiência de veia safena magna sem edema, mas com dor, sem varicosidades, seria classificado como C0.10 Surpreendentemente, pacientes com classificação C1 e C2 (telangiectasias e varizes) podem ter sintomas significativos da doença venosa, apresentando resolução ao se realizar o tratamento ainda nos estágios mais precoces da doença venosa.13 Dessa forma, a decisão de tratar ou não o refluxo da veia safena deve ser individualizada e levar em conta esses diversos parâmetros: calibre, volume do refluxo, velocidade de pico do refluxo, queixas e sintomas. Por isso, é fundamental o médicoassistente conhecer bem o seu paciente. Isso é importante para evitar indicação excessiva de tratamento em razão de facilidade técnica e de execução da ablação com laser. Cerca de 100 anos após as primeiras descrições de extirpação da veia safena, houve uma considerável modificação de sua abordagem com uma mudança do chamado padrão-ouro .14

ECOGRAFIA VASCULAR A utilização do ultrasssom duplex é essencial para o diagnóstico, por meio do estudo anatômico e hemodinâmico das varizes de membros inferiores. É considerado mandatório em diversas situações e é um dos poucos consensos existentes em relação à doença venosa.

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-06.indd 34

O exame realizado em posição ortostática permite uma correta interpretação anatômica do trajeto, calibre e presença ou não de refluxo no sistema venoso de superfície. Além disso, o ultrassom também permite a visualização de outras estruturas não vasculares, como o subcutâneo e a fáscia. Pode identificar ainda os troncos calibrosos diretamente ligados às veias safenas e outras origens de refluxo. Dessa forma, a aplicação rotineira do ultrassom permite que todo o planejamento terapêutico possa ser pensado caso a caso. Os achados ultrassonográficos indicam o tratamento mais apropriado e podem impactar na escolha ou não do uso do laser. Sabe-se que a fibra do laser tem dificuldade em progredir em veias extremamente tortuosas e pode exigir a utilização de fios hidrofílicos, cateteres diagnósticos ou introdutores longos. Além disso, veias muito superficiais requerem cuidados técnicos adicionais durante a execução do tratamento com o laser. Sem o ultrassom duplex, detalhes de anatomia e do trajeto das veias a serem tratadas não seriam conhecidos, o que acarretaria em um tratamento incorreto ou mal direcionado. O conhecimento adequado dessas variáveis (anatomia e trajeto) permite um planejamento cirúrgico e um acompanhamento intraoperatório muito mais precisos.

TÉCNICA O procedimento é realizado em ambiente ambulatorial sob anestesia local tumescente. O bloqueio femoral e a ampliação da anestesia local para a realização de flebectomias ao mesmo tempo também podem ser utilizados. O uso da raquianestesia é muito comum no Brasil e raramente disseminado nos EUA e na Europa, onde o chamado tratamento fora do hospital é extremamente valorizado e aceito pela sociedade. Muito disso se deve ao costume brasileiro de associar extensas flebectomias à cirurgia de varizes em um único tempo operatório. O acesso venoso se dá por meio de punção da veia safena guiada por ultrassom e passagem de um introdutor de perfil adequado à fibra que será utilizada. (Tabela 6.1). A punção pode ser realizada com a imagem no mesmo plano da agulha, no sentido longitudinal da veia (punção em plano) ou com a imagem de corte do transdutor no sentido transversal da veia e fora do plano da agulha (fora de plano). A escolha é da preferência do médico-assistente em razão de sua familiaridade para executar a punção (Figura 6.1 A e B).

Tabela 6.1 Fibras utilizadas e perfil de calibre necessário para o acesso intravascular Fibra

Perfil

200 micra

Jelco 24 ou maior

400 micra bare tip

Jelco 20 ou maior

400 micra radial

Introdutor 4F ou jelco 16 ou mais calibroso

600 micra bare tip

Introdutor 4F ou jelco 16 ou mais calibroso

600 micra radial

Introdutor 6F

30-08-2016 13:20:56

Agulha

Ponta da agulha

Veia safena

Figura 6.1 (A e B) Imagem demonstrativa de punção ecoguiada por ultrassom em modo B. A punção pode ser orientada com o transdutor em plano com a agulha longitudinal à veia (A) e fora de plano com a agulha transversal à veia (B)

O local da punção deve ser escolhido a partir de duas variáveis avaliadas previamente com o uso do ultrassom: anatomia da veia a ser tratada e extensão desejada do tratamento. Em geral, é realizada no terço proximal da perna, onde a punção não é tecnicamente difícil e o risco de lesão de nervo é mínimo. Obtido o acesso venoso e alocado o dispositivo de acesso (introdutor ou jelco), a fibra escolhida é introduzida. Sob visualização com o ultrassom, ela é posicionada a 2cm da junção safenofemoral (JSF), ou, à visualização da veia epigástrica, posicionada imediatamente abaixo do seu ponto de drenagem (Figura 6.2). A seguir, procede-se à anestesia tumescente (Tabela 6.2) ou, em caso de bloqueio anestésico, somente tumescência. Esta solução deve ser infiltrada sob visão ecográfica diretamente no compartimento safeno para que haja uma melhor compressão venosa e prevenção de lesão neurológica (Figura 6.3). Deve-se lembrar que, após a tumescência, a visualização ultrassonográfica da fibra é dificultada, por isso recomenda-se a realização da infiltração em sentido distal para proximal. Dessa maneira, será possível a confirmação da posição da fibra antes da última infiltração tumescente. Neste momento, é realizada a tração gradual da fibra concomitantemente à liberação da energia do laser em modo contínuo até o ponto mais distal de tratamento. Tanto a velocidade de tração entre 2 e 5mm/s quanto a potência selecionada para o laser vão depender de algumas variáveis, como comprimento de onda, quantidade de energia proposta para ser entregue e modo de entrega e tipo de fibra (Tabela 6.3).

Figura 6.2 Ultrassom em modo B demonstrando o posicionamento da fibra de laser a aproximadamente 2cm da JSF. Sempre que possível, deve-se observar a veia epigástrica superficial

ENERGIA A SER UTILIZADA A busca pela energia ideal a ser utilizada para a termoablação endovenosa passou por diversas etapas. Inicialmente, apenas o ajuste da potência era levado em consideração, ignorandose outras variáveis, como velocidade de tração e energia total.

Tabela 6.2 Exemplos de soluções tumescentes para anestesia local15 Componente

0,05% (500mg/L)

0,075% (750mg/L)

0,1% (1.000mg/L)

0,2% (2.000mg/L)

Solução salina (NaCl 0,9%)

1.000mL

Lidocaína 2%

25mL

37,5mL

50mL

100mL

Bicarbonato (1mEq/mL)

10mL

Epinefrina (1:1000)

1mL

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-06.indd 35

Termoablação com Laser Endovenoso no Tratamento de Varizes dos Membros Inferiores

CAPÍTULO 6

30-08-2016 13:20:56

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

Veia poplítea

Safena com trombo Parte profunda da veia safena parva

Femoral

Parte superficial da veia safena parva

3PO LEV VSM D

Figura 6.7 Controle ultrassonográfico após três dias de termoablação em VSM. Corte transversal em modo B da JSF mostrando o trombo térmico retido na VSM

Após o controle de uma semana, um novo controle ultrassonográfico deve ser feito 30 dias após o procedimento, pois as principais complicações podem ser observadas nesse período. Recanalização, quando presente, ocorre nos primeiros 12 meses. Após esse período, o mais comum é que ocorra a reabsorção total da veia. Por essa razão, costumam ser realizados exames de controles periódicos no primeiro ano de pós-operatório (3, 6 e 12 meses).

TERMOABLAÇÃO DA VEIA SAFENA PARVA O uso do laser endovenoso no tratamento de insuficiência de VSP é uma técnica segura e eficiente, podendo ser realizada mesmo com o receio de proximidade do nervo. Os resultados obtidos com a utilização do laser em VSP frequentemente são superiores aos da cirurgia.51-53 Nesta região, o ato cirúrgico é dificultado pela grande variação anatômica da junção safenopoplítea (JSP), tanto em forma quanto em localização. Sem o uso do ultrassom intraoperatório para localizar e avaliar a JSP, torna-se frequente a abordagem operatória em locais imprecisos. Observa-se a abolição do refluxo em 96,2% dos casos tratados com laser endovascular e em 71,7% dos casos tratados com cirurgia.53 A punção para o acesso da VSP deve ser realizada no ponto mais próximo possível em relação ao segmento que se deseja tratar. Punções mais distais estão relacionadas com maior índice de lesão neurológica, mesmo sem a realização da ablação até este segmento.54 Por outro lado, somente o tratamento de segmentos próximos da poplítea mantém o refluxo distal.53 O ponto proximal do início da termoablação deve-se localizar no nível da fáscia, no limite da porção superficial da VSP. Quando esse nível de tratamento foi respeitado, não foram observados casos de TVP (Figura 6.8).55

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-06.indd 40

Figura 6.8 Ilustração demonstrando o posicionamento para EVLT em VSP justamente na visualização da fáscia

Segue o procedimento com a realização da anestesia tumescente e a termoablação, mantendo os mesmos parâmetros utilizados para a veia safena magna. A ocorrência de parestesias após o procedimento pode chegar a 7,5% nas primeiras seis semanas. Em geral, são leves e regridem espontaneamente. Trata-se de índice muito abaixo do observado quando é realizado o stripping da VSP, procedimento em que esta complicação atinge até 26,4% dos casos.53 Portanto, não há motivo para não se realizar a termoablação em VSP, mas devem ser respeitados os limites da técnica. O laser demonstrou índices mínimos de complicações e resultados de abolição de refluxo melhores e mais duradouros que as técnicas cirúrgicas, como a ligadura da JSP com ou sem stripping da veia.52,53

TERMOABLAÇÃO DE VEIAS PERFURANTES A hipótese de tratar as veias perfurantes com o uso do laser endovenoso iniciou-se alguns anos após a técnica ser estabelecida para a veia safena magna.56,57 O acesso da veia para a realização da termoablação é um dos fatores de dificuldade para a consolidação da técnica. Sua execução exige destreza e prática no manejo do ultrassom para a punção venosa. Além dessa primeira dificuldade, a hemodinâmica habitual das veias perfurantes e a proximidade com o sistema venoso profundo e a bomba muscular fazem com que o índice de oclusão das veias perfurantes não seja tão alto quanto o observado em veias axiais. Assim, ele pode variar de 71% a 95,6%.39,58 O tratamento da perfurante insuficiente pode ser realizado juntamente à ablação da veia de drenagem no subcutâneo, conforme descrito por Uchino (2007).56 Essa opção é mais utilizada quando o colo da veia perfurante é muito curto, mas requer que

30-08-2016 13:20:58

Termoablação com Laser Endovenoso no Tratamento de Varizes dos Membros Inferiores

a veia de drenagem possua pelo menos um segmento retilíneo para aposição adequada da fibra (Figura 6.9A a C). Outra maneira de realizar o tratamento é pela punção direta da veia com passagem da fibra óptica diretamente na veia perfurante (Figura 6.10).39,59 A quantidade de energia é extremamente variável e é realizado o controle de oclusão por meio do ultrassom intraoperatório. Toda a extensão passível de tratamento da veia perfurante deve ser realizada, respeitando-se o limite profundo da fáscia muscular. Em geral, os segmentos passíveis de tratamento não ultrapassam 2cm.59

Fibra Fáscia Perfurante

TERMOABLAÇÃO DE VEIAS TRIBUTÁRIAS Embora o laser esteja associado ao receio de queimaduras, ao ser utilizado com cautela e seguindo as normas de segurança, é possível realizar também a termoablação de veias tão superficiais quanto tributárias varicosas.60,61 A utilização de jelco para punção, fio hidrofílico e introdutor longo 5F permite progressão adequada da fibra em veias tortuosas. Em um estudo com 78 pacientes que tiveram tributárias varicosas tratadas, conseguiu-se realizar o procedimento com punção única em 58% das vezes, duas punções em 36% e três punções em 7%. O índice de oclusão foi de 83%.60 Outra forma de abordagem para o tratamento de tributárias consiste em passagem da fibra pelo jelco de punção e progressão

Figura 6.10 Ultrassom em modo B demonstrando o posicionamento da fibra de laser para tratamento por punção direta da perfurante. A ablação deve ser iniciada no nível da fáscia muscular

direta pela veia. Nesta situação, dificilmente se consegue realizar a termoablação em segmentos longos. Quando comparado à flebectomia para tributárias, o uso do laser endovenoso para este tipo de veias mostrou mesma taxa de equimose, dor e tributárias residuais.61

MECANISMO DE AÇÃO Veia tributária (veia run-off)

Pele Angiocath®

Perfurante Músculo

Fibra

Veia tratada

C Figura 6.9 (A a C) Ilustração demonstrando o tratamento de veias perfurantes com laser endovenoso por intermédio da ablação da running vein

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-06.indd 41

O mecanismo de ação do laser endovascular para a termoablação venosa ainda não está bem esclarecido e, por isso, ainda não se compreende exatamente qual é a melhor forma de aplicá-lo. O conceito inicial era de que bastava conduzir um laser por fibra óptica para dentro da veia, o que seria suficiente para atingir o dano térmico necessário para a oclusão venosa.5 Essa teoria inicial foi baseada somente nos resultados obtidos nos primeiros ensaios clínicos e, conforme a técnica foi sendo disseminada, novas teorias sobre o mecanismo de ação foram sendo desenvolvidas. Dessa forma, com os diferentes comprimentos de onda testados e diferentes tipos de fibras, tenta-se obter uma melhor solução para aplicação do laser endovascular. Porém, esse exato mecanismo ainda não é totalmente compreendido, fato este que promove uma ausência de padronização na execução técnica. Essas dúvidas acabam levando a uma discussão entre médicos e físicos sobre termos e condutas na prática médica.62 Atualmente, são considerados os seguintes possíveis mecanismos de ação para o laser endovenoso: contato direto entre a ponta da fibra e a parede da veia; interações térmicas entre o laser, a parede venosa e o sangue; efeito térmico das bolhas aquecidas; carbonização de sangue na ponta da fibra com superaquecimento local; e resposta inflamatória tardia.

CONTATO DIRETO ENTRE A PONTA DA FIBRA E A PAREDE DA VEIA Trata-se do mecanismo descrito no registro de patente do laser endovenoso. Seria pela ação direta do laser na parede da

CAPÍTULO 6

30-08-2016 13:20:59

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

veia por meio do disparo intraluminal. Segundo essa hipótese, há a descrição de que poderia ser utilizada vasta gama de comprimentos de onda, desde 532nm até 1.064nm. Não leva em consideração a interação térmica seletiva entre o laser e a parede da veia, e, como o contato íntimo entre a fibra e a veia é necessário, o esvaziamento de sangue da veia é imperativo e pode ser obtido mediante solução tumescente perivenosa, com o posicionamento do paciente em Trendelenburg.42

INTERAÇÕES TÉRMICAS ENTRE O LASER, A PAREDE VENOSA E O SANGUE Esta teoria baseia-se em uma interação térmica entre o laser e um elemento biológico, que pode ser a parede venosa ou o sangue, com consequente geração de calor. O efeito final seria o aquecimento da parede da veia até a temperatura de dano térmico irreversível. Para que isso ocorra, aventam-se dois mecanismos: A parede da veia absorve a energia do laser emitido pela ponta da fibra. Acreditar nesse mecanismo de ação justificaria uma superioridade de comprimentos de onda com afinidade pela água, como o laser de 1.470nm.63 O sangue em contato com a ponta da fibra absorve a energia do laser, que tem o calor dispersado no próprio sangue. A onda de calor gerada no sangue atinge a parede venosa, aquecendo-a suficientemente para causar um dano térmico irreversível. Este seria o mecanismo predominante, mas não único, se levarmos em conta modelos matemáticos ópticos-térmicos.64

EFEITO DE BOLHAS DE AR AQUECIDAS SOBRE A PAREDE DA VEIA Nesta hipótese, bolhas de ar extremamente aquecidas seriam geradas pela absorção do laser pelo sangue. Ao chegar à parede venosa, essas bolhas seriam capazes de causar lesão desde o endotélio até a camada média.65 Essas bolhas seriam conduzidas por meio dos vasos-alvo seguindo os mesmos princípios de uma tubulação de calor de alta condutividade térmica, o chamado heat pipe.66 Vale ressaltar que, segundo este mecanismo de ação, a lesão poderia ocorrer de forma não homogênea por toda a circunferência do vaso, uma vez que as bolhas tendem a “subir” e progredir na parte superior do lúmen venoso (Figura 6.11).

CARBONIZAÇÃO DE SANGUE NA PONTA DA FIBRA COM SUPERAQUECIMENTO LOCAL67,68 A liberação da energia pela fibra promove o fenômeno de carbonização local do sangue, que fica firmemente aderido na ponta da fibra. Com essa camada negra carbonizada, a absorção local do laser é potencializada, o que poderia gerar temperaturas de até 1.200ºC. Esse calor extremo é conduzido por meio do sangue, aquecendo-o e atingindo a parede venosa. Esse processo culminaria com o dano térmico irreversível e o colapso da veia. Como a cor negra absorve bem todos os comprimentos de onda, este mecanismo explicaria por que existem bons resultados com os mais variados comprimentos de onda.

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-06.indd 42

Figura 6.11 Ultrassom em modo B durante a execução da termoablação com laser mostrando bolhas (hiperecogênicas) em sentido caudal

RESPOSTA INFLAMATÓRIA TARDIA69 Esta teoria não é baseada em uma interação térmica entre o laser e a parede venosa, e sim em uma resposta inflamatória secundária a um trombo térmico intravascular. Esse trombo seria gerado pela absorção da energia pelo sangue, mas não haveria condução de calor suficiente para causar um dano definitivo ao endotélio ou à camada média. Todavia, este trombo agiria como um “corpo estranho” e liberaria uma série de mediadores celulares inflamatórios, promovendo a atração de células cicatriciais (fibroblastos, macrófagos, entre outras). Seria por meio dessa resposta inflamatória que o resultado final culminaria com a fibrose e, consequentemente, com a oclusão venosa. Todos os cinco mecanismos encontram explicações isoladas, mas nenhum deles mostra alguma superioridade conclusiva sobre o outro. Talvez todos os mecanismos atuem e, consequentemente, tem-se um tratamento excessivo. Isso explicaria por que estudos clínicos demonstram sistematicamente uma alta taxa de oclusão com diferentes comprimentos de onda, energia, potência, velocidade de tração, tipos de fibra e diâmetros de veia.62

PONTOS CONTROVERSOS A SEREM DISCUTIDOS COMPRIMENTOS DE ONDA COM AFINIDADE PELA HEMOGLOBINA VERSUS COMPRIMENTOS DE ONDA COM AFINIDADE PELA ÁGUA Desde o início do uso de laser para a termoablação venosa, vários comprimentos de onda foram utilizados. A busca por um comprimento de onda ideal ainda segue e, estranhamente, sem um rumo definido. Ensaios clínicos com diversos comprimentos de onda, variando de 810nm ao 1.470nm, apresentam sempre taxas de oclusão

30-08-2016 13:20:59

Achados Ultrassonográficos na Correção Endovascular do Aneurisma de Aorta Abdominal Adriano José de Souza

INTRODUÇÃO O diagnóstico e o tratamento do aneurisma de aorta abdominal (AAA) estão em constante desenvolvimento em razão do aumento da expectativa de vida nos países ocidentais. Nesse contexto, a ecografia vascular ocupa papel de destaque no diagnóstico e na avaliação prévia ao tratamento do AAA, conforme ilustrado na Figura 12.1A a F. Desde que Parodi et al. (1991) 1 publicaram a primeira descrição do reparo endovascular de um AAA (cuja sigla em língua inglesa é EVAR, endovascular aneurysm repair), este método se transformou na principal técnica empregada nos reparos do AAA.2-4 Os últimos 10 anos experimentaram grande evolução tecnológica dos dispositivos e, consequentemente, um progressivo aumento do número de intervenções endovasculares quando em comparação ao tratamento cirúrgico convencional. Inicialmente, a técnica foi empregada como uma alternativa à cirurgia aberta convencional em pacientes com anatomia desfavorável para esse tipo de abordagem e, sobretudo, em indivíduos mais idosos e com maior risco cirúrgico. Atualmente, com as novas gerações de endopróteses, a grande evolução no material de implante e a maior experiência dos cirurgiões, pacientes anteriormente contraindicados para essa técnica, principalmente por questões anatômicas, passaram a ser tratados por via endovascular.

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-12.indd 87



Angélica Navarro de Oliveira

O tratamento endovascular apresenta vantagens em curto prazo sobre a cirurgia aberta convencional, por causa da menor morbimortalidade associada. Todavia, diferentemente do tratamento cirúrgico convencional, o tratamento endovascular requer uma vigilância periódica e contínua por meio de métodos de imagem, com o intuito de identificar precocemente alterações que possam culminar com o desenvolvimento da dilatação aneurismática, ou, ainda, migrações ou alterações de posicionamento dos dispositivos. Embora a angiotomografia multislice com o uso de contraste iodado seja ainda consensualmente considerada como padrão-ouro para esse propósito, a ultrassonografia Doppler vem conquistando um papel de destaque nessa vigilância por se tratar de técnica não invasiva, de baixo custo e mais disponível, de rápida execução, segura, de fácil reprodutibilidade e muito bem tolerada pelos pacientes. Outro método que possui excelente sensibilidade na detecção dos vazamentos (conhecidos como endoleaks) é a ressonância magnética com o uso de gadolíneo. Porém, em função de seu alto custo, menor disponibilidade e algumas limitações e contraindicações, é pouco empregada com essa finalidade. As complicações tardias e a necessidade de reintervenções podem ser observadas em 8,3% a 10% dos casos.5 Aumento do saco aneurismático, endoleaks, fratura do corpo da prótese, migração da endoprótese e estenoses ou oclusões são as principais complicações. Destas, os endoleaks se destacam pela frequência com que são observados e constituem, sem dúvida,

30-08-2016 13:21:54

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

A. mesentérica sup.

Colo proximal Colo proximal

+ 2

Aorta infrarrenal

Bifurcação aórtica

Aorta infrarrenal

Figura 12.1 (A a F) Avaliação pré-operatória de AAA: corte longitudinal do colo proximal modo B (A) e com B-flow (B). Corte transversal modo B do aneurisma demonstrando trombo circunferencial (C) e com B-flow (D). Corte longitudinal modo B do aneurisma demonstrando trombo circunferencial (E) e com B-flow (F)

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-12.indd 88

30-08-2016 13:21:55

Achados Ultrassonográficos na Correção Endovascular do Aneurisma de Aorta Abdominal

o maior desafio diagnóstico e o principal foco nessa abordagem. Esse fato justifica a necessidade dos pacientes tratados por EVAR de serem submetidos a acompanhamento por meio de método de imagem rotineiro e por um período indefinido, habitualmente por toda a vida (lifelong).

ACHADOS ANATÔMICOS E ANATOMIA ULTRASSONOGRÁFICA É imprescindível que o profissional que se habilite para esse tipo de exame esteja familiarizado com os vários tipos e configurações de endopróteses existentes no mercado (Figura 12.2A e B). Além disso, não raro observa-se durante a implantação destes dispositivos a complementação terapêutica por outros procedimentos adicionais, tais como bypass femorofemoral cruzado, embolização de ramos arteriais ou outros procedimentos. Novos dispositivos endovasculares podem ser utilizados para tratar uma grande variedade de patologias complexas, tornando seu seguimento também mais complexo. Alguns exemplos desses novos dispositivos são as endopróteses ramificadas para a artéria ilíaca interna e outras com fenestrações no corpo principal para artérias renais e vasos mesentéricos. O termo endoleak é utilizado para denominar a condição associada aos enxertos vasculares intraluminais em que se identifica o fluxo sanguíneo por fora da luz da endoprótese, porém dentro do saco aneurismático, ou ainda em segmento vascular adjacente que o enxerto deveria tratar. É causado pela vedação ou exclusão parcial do saco aneurismático ou do segmento vascular. Sua presença significa falha no tratamento e, quando não tratado, pode resultar em expansão do saco aneurismático

pela manutenção da pressurização, aumentando, assim, o potencial risco de ruptura.6 Os endoleaks podem ser classificados com base no tempo decorrido desde o procedimento cirúrgico ou, o mais rotineiramente utilizado, na fonte que o originou. A classificação exata do tipo de endoleak é fundamental, visto que isso irá determinar a conduta subsequente.7

CLASSIFICAÇÃO DOS ENDOLEAKS Quanto ao tempo de ocorrência: Primário: detectado durante o período peroperatório (30 dias ou menos). { Secundário: falhas detectadas depois deste período. Quanto à localização: I Selamento inadequado na extremidade proximal da endoprótese (IA) ou distal (IB) ou ao redor do tampão oclusor da artéria ilíaca contralateral nos casos de enxertos aortomonoilíacos (IC). II Fluxo retrógrado originado de um vaso colateral (artérias lombares, artéria mesentérica inferior [AMI], artéria renal acessória ou artéria ilíaca interna), sem conexão com a área de fixação. III Fluxo gerado pela desconexão dos módulos por vedação inadequada dos módulos ou gerado pelo rompimento dos tecidos. IV Fluxo originado pelo tecido poroso (menos de 30 dias depois da implantação do endoenxerto). V Aumento no tamanho do saco aneurismático, sem que haja fluxo demonstrado por métodos de imagem (endotensão). {

Figura 12.2 (A e B) Reconstrução volume rendering de angiotomografia computadorizada multislice: endoprótese aortobi-ilíaca (A) e aortobiilíaca com oclusão da perna esquerda e bypass cruzado (B)

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-12.indd 89

CAPÍTULO 12

30-08-2016 13:21:56

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

Os endoleaks tipo I (Figura 12.3A a G) são, em geral, facilmente identificados pela ultrassonografia (USG), desde que se apresentem com alto fluxo, sendo o tipo IA o mais frequente. São normalmente diagnosticados durante angiografia de controle no ato cirúrgico e prontamente corrigidos. Estão associados a maior risco de ruptura do aneurisma, razão pela qual a intervenção é imperativa em todos os casos. Os endoleaks tipo II (Figura 12.4A a H) são os mais frequentemente encontrados no seguimento pós-EVAR e também os que oferecem maior desafio diagnóstico, pois podem apresentar fluxo de baixa velocidade e, consequentemente, causam dificuldade de detecção pelo Doppler. Não raro, também não são identificados pela angiotomografia, então considerada o padrão-ouro. A tomografia computadorizada é

uma modalidade estática em que se avalia o contraste fora do dispositivo, mas muitas vezes ela não determina com clareza a origem do reenchimento. Já o US Doppler consegue identificar melhor a fonte deste fluxo, pois a avaliação é feita em tempo real. O endoleak tipo II por si só não implica indicação de intervenção, devendo-se levar em consideração a análise comparativa do diâmetro do saco aneurismático no decorrer do tempo. A intervenção será considerada apenas se houver aumento deste diâmetro. Foi demonstrado que o registro Doppler pode revelar que o endoleak que apresenta ondas de fluxo muito atenuadas, monofásicas ou bidirecionais no vaso fonte tende a ocluir espontaneamente, já o padrão de ondas de fluxo bifásico normais prevê a persistência do mesmo.8

Tipo IA

Tipo IB

AIC

AIE AII

AII

AIE

Aorta infrarrenal

Endoprótese

Aorta infrarrenal

Endoprótese

Figura 12.3 (A a G) Endoleak tipo I: esquema ilustrativo (A); reconstrução de angiotomografia computadorizada demonstrando o meio de contraste fora do dispositivo (B); corte transversal comparativo modo B e modo color demonstrando endoleak IA (C); cortes longitudinais com modo color demonstrando endoleak IA (D e E); cortes transversais com modo color demonstrando endoleak IB (F e G) (continua)

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-12.indd 90

30-08-2016 13:21:56

Achados Ultrassonográficos na Correção Endovascular do Aneurisma de Aorta Abdominal

Endoleak

Aorta infrarrenal

Endoprótese

Endoleak

Figura 12.3 (A a G) (continuação) Endoleak tipo I: esquema ilustrativo (A); reconstrução de angiotomografia computadorizada demonstrando o meio de contraste fora do dispositivo (B); corte transversal comparativo modo B e modo color demonstrando endoleak IA (C); cortes longitudinais com modo color demonstrando endoleak IA (D e E); cortes transversais com modo color demonstrando endoleak IB (F e G)

AIC: artéria ilíaca comum; AIE: artéria ilíaca externa; AII: artéria ilíaca interna.

Tipo IIB AMI

Tipo IA lombares

AIC

AIE AII

AII

AIE

Figura 12.4 (A a H) Endoleak tipo II: esquema ilustrativo (A); reconstrução de angiotomografia computadorizada demonstrando o endoleak por ramo lombar (B) (continua)

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-12.indd 91

CAPÍTULO 12

30-08-2016 13:21:57

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

aortomonoilíacas, a derivação femorofemoral cruzada é examinada em seguida, na busca de alterações (Figura 12.13A e B). Registram-se o formato de onda e as velocidades tanto desse segmento quanto no vaso de deságue distal à prótese. O ângulo Doppler é mantido em, no máximo, 60º e o cursor do ângulo é alinhado de forma a se manter paralelo à direção do fluxo.

OUTROS ACHADOS PÓS-CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL A compressão extrínseca da endoprótese pode ocorrer pelas placas ateroscleróticas na parede arterial que a circunda ou pelas tortuosidades da prótese ao se acomodar na aorta excessivamente irregular. Outro aspecto do acompanhamento é o traumatismo iatrogênico dos vasos distais secundários às manipulações arteriais feitas através dos vasos tortuosos ou doentes e/ou do próprio implante da endoprótese. Secundariamente, podem ocorrer dissecção, hematoma intramural ou extramural, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa e embolia para as extremidades inferiores.

DEFORMIDADES DA PRÓTESE ENDOVASCULAR E COMPLICAÇÕES DA ARTÉRIA NATIVA A angulação da endoprótese (Figura 12.14A e B) pode ocorrer tardiamente em função do crescimento contínuo do diâmetro ou do comprimento do saco aneurismático, levando à deformação da aorta, com mudanças importantes na conformação do aneurisma e da endoprótese localizada neste ponto. Pode ocorrer isquemia da extremidade inferior em razão de angulação e diminuição do fluxo sanguíneo, ou, ainda, pode desencadear endoleak por causa da dissociação dos módulos da endoprótese. Se a aorta aneurismática, ao ser excluída, sofrer retração ou encolhimento focal, a prótese fica sujeita a estresse e pode, mais uma vez, haver a formação de endoleak nas junções proximal ou distal. A trombose da endoprótese ou, mais frequentemente, de um dos ramos do dispositivo pode ocorrer, colocando em risco a perfusão das extremidades inferiores (Figura 12.15A a F). Herniação do tecido de revestimento da endoprótese pode ser observada, sobretudo, nas primeiras gerações de endopróteses, o que explica alguns casos classificados como endotensão (Figura 12.16A e B).

Prótese Prótese

Braço-femoral

Bypass cruzado

Região inguinal dir.

Endoprótese Aorta infrarrenal

Bypass cruzado

B Figura 12.13 (A e B) Anastomose de bypass femorofemoral cruzado com o modo color (A) e análise espectral no corpo do enxerto (B)

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-12.indd 100

Endoprótese Aorta infrarrenal

Figura 12.14 (A e B) Kinking entre o módulo principal da endoprótese e suas pernas, utilizando o modo color (A) e o modo B apenas (B)

100

30-08-2016 13:22:05

Achados Ultrassonográficos na Correção Endovascular do Aneurisma de Aorta Abdominal

101

Ramo esq. infrarrenal ocluído

Ramo dir.

Endoprótese Aorta infrarrenal

Ramo dir.

Ramo esq. infrarrenal ocluído

Figura 12.15 (A a F) Corte transversal com modo color demonstrando oclusão da perna esquerda (A); corte longitudinal comparativo com perna direita pérvia e oclusão da perna esquerda (B); corte longitudinal demonstrando perna direita pérvia e trombo ocluindo parcialmente a luz do módulo principal (C); corte longitudinal com oclusão da perna esquerda (D); corte transversal demonstrando o trombo ocluindo parcialmente a luz do módulo principal (E); corte transversal com oclusão da perna esquerda (F)

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-12.indd 101

CAPÍTULO 12

30-08-2016 13:22:06

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-12.indd 106

30-08-2016 13:22:08

Ultrassonografia Intravascular Leonardo Aguiar Lucas

INTRODUÇÃO Desde a introdução do ultrassom (US) na prática clínica, esta modalidade vem evoluindo, proporcionando melhores padrões de imagens, e consequentemente, sendo utilizada como método diagnóstico em diversas especialidades. O ultrassom Doppler (duplex) é uma das maiores ferramentas diagnósticas em cirurgia vascular, sendo útil para avaliação da morfologia e da hemodinâmica do vaso a ser tratado. A avançada tecnologia do ultrassom Doppler com modo color de alta resolução tem fornecido resultados seguros e confiáveis na avaliação de patologias arteriais e venosas. O ultrassom intravascular (IVUS) é uma técnica minimamente invasiva que permite aquisições dinâmicas com imagens topográficas do lúmen vascular e da parede do vaso, sendo considerado atualmente o melhor método invasivo de imagem para a análise (qualitativa e quantitativa) da aterosclerose e de alguns territórios venosos.1-4 Em teoria, o uso do IVUS otimiza os resultados de longo prazo em procedimentos endovasculares. A otimização dos resultados deriva de pelo menos três fatores: 1. Reconhecimento da topografia a ser tratada, identificando topografia normal e patológica. 2. Confirmação de que não há estenose residual significante ou dissecção do vaso tratado. 3. Posicionamento e aposição dos dispositivos com avaliação do ganho luminal.

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-13.indd 107

Com o grande número de procedimentos endovasculares realizados, uma maior ênfase tem sido dada na realização de métodos de imagens adjuvantes com alto grau de acurácia. A angiografia com uso de contraste iodado durante os procedimentos endovasculares permanece como padrão-ouro, mas o desenvolvimento de modalidades adicionais certamente disponibiliza segurança e durabilidade às intervenções periféricas.3 A aplicabilidade crescente do IVUS como modalidade complementar propedêutica proporciona resultados clínicos promissores e, consequentemente, otimização da terapêutica intervencionista percutânea cardiovascular. Embora sua eficácia já tenha sido relatada em intervenções coronarianas percutâneas com implante de stent,5,6 escassos são os dados disponíveis sobre o seu uso em cirurgia vascular. Entretanto, esse método tem sido cada vez mais utilizado nas intervenções vasculares. Neste capítulo, serão apresentadas as técnicas básicas de utilização do IVUS nas doenças vasculares, com ênfase na aplicabilidade da tecnologia durante a realização de procedimentos endovasculares, bem como a casuística do grupo.

EVOLUÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA INTRAVASCULAR Na década de 1950, o primeiro protótipo de IVUS modo A fixado em cateteres intraluminais calibrosos foi desenvolvido com o objetivo de mensurar as dimensões intracardíacas e os movimentos cardíacos.3,7

25-08-2016 08:57:10

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

Desde então, vários dispositivos (modo A, B e M) foram desenvolvidos para captar imagens das estruturas vasculares por via intravascular e transesofágica. Em 1972, publicaram pela primeira vez as imagens intravasculares seccionais de vasos, adquiridas pelo IVUS, usando impressionantes miniaturas de transdutores multielementares posicionados na ponta de um cateter.3,7 Atualmente, o cateter de IVUS apresenta componentes multielementares e opera em modo B de alta resolução, utilizando frequências entre 10 e 45MHz. Os cateteres com frequência elevada proporcionam alta resolução na aquisição das imagens, porém apresentam diminuição do campo visual e perda do poder de penetração. Dessa forma, com a miniaturização das sondas, o IVUS surgiu como uma modalidade ideal de imagem adjuvante que auxilia na realização de intervenções percutâneas vasculares8 (Figura 13.1). Por tratar-se de um método de fácil manuseio e com elevada precisão na determinação de múltiplos parâmetros de imagens, obtendo com detalhes informações morfológicas das lesões, esta modalidade tem sido útil e é muitas vezes empregada em diversos procedimentos cardiovasculares em centros de referência mundial.3 Atualmente, o IVUS apresenta grande destaque na cardiologia intervencionista e muitos dos trabalhos realizados foram desenvolvidos no tratamento da doença arterial coronariana.9-12 Em 1991, Yock et al.13 publicaram um trabalho pioneiro em que utilizaram o IVUS intracoronariano para visualizar detalhadamente o interior dos vasos e aperfeiçoar as técnicas terapêuticas, obtendo resultados animadores, principalmente quando foi usada a combinação de imagem com a intervenção.13 Recentes avanços tecnológicos nos cateteres de IVUS desenvolveram sistemas de processamento computadorizado em tempo real de alta resolução em escala de cinza, que proporcionam informações tridimensionais visualizadas no monitor do aparelho, as quais podem ser digitalmente gravadas, facilitando a realização de intervenções que envolvem os sistemas arterial e venoso.8,14-18

Em adição, esse método de imagem fornece informações durante os procedimentos, auxiliando na escolha apropriada das técnicas percutâneas, assiste no posicionamento (procedimentos ecoguiados), na liberação precisa dos dispositivos e permite a monitoração da eficácia dessas intervenções.1-2,14-20

ACESSOS E TIPOS DE CATETERES Atualmente, o mercado nacional disponibiliza somente dois aparelhos de IVUS, que são os aparelhos da Volcano (Volcano Corporation, Rancho Cordova, CA, EUA) e os da Boston Scientific (Boston Scientific, Natick, MA, EUA). Existem dois tipos de sistemas de imagem, o mecânico (transdutor rotacional) e o phased array de cadeia multielementar (transdutor fixo operado eletronicamente). Ambos apresentam diferenças de manipulação, sistemas de controle e apresentação das imagens (Figura 13.2A e B). O phased array apresenta até 64 elementos na produção de imagens com um fio-guia centralizado, porém esse tipo de dispositivo diminui a quantidade de artefatos relacionados com o fio-guia, intensificando a visão circunferencial do lúmen vascular, o que não ocorre com o transdutor rotacional. Entretanto, os dois tipos de sistema produzem informações clínicas similares. A Volcano Corporation, além da geração eletrônica de imagens, conta com a tecnologia do cateter de IVUS Revolution, composto de sistema rotacional chamado revo pullback,que recua e provoca a rotação do cateter. Esse cateter apresenta frequência de 45MHz, com perfil de 3,2F, e proporciona imagens com maior qualidade, em razão da elevada frequência com que trabalha, e tem indicação bem estabelecida para avaliações das artérias coronárias. Dessa forma, o aparelho da Volcano trabalha com os dois sistemas (mecânico e eletrônico). Recentemente, foi lançado pela Volcano o cateter PV 0,35 centimetrado para as intervenções em grandes vasos (aorta e artérias ilíacas, veia cava e veias ilíacas). O novo dispositivo substituiu o antigo cateter, entretanto ainda não está disponível em território nacional, pois se encontra em processo de registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) (Tabela 13.1). Os cateteres de IVUS podem ser introduzidos através de acessos vasculares realizados por bainha (5 a 9F), cujo diâmetro varia de acordo com o tamanho do vaso de interesse e do cateter indicado. Atualmente, utiliza-se tanto o Volcano S5 quanto o sistema integrado; e o cateter mais utilizado para o segmento aortoilíaco e/ou iliacocaval é o de 8,2F (cateter de 10MHz) (Figura 13.3A e B). Esse cateter navega em fio-guia

B Figura 13.1 Miniaturização das sondas de ultrassom intravascular (IVUS) demonstrada pelo cateter eagle eye® (Volcano Corporation)

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-13.indd 108

Figura 13.2 (A e B) Cateter de IVUS rotacional (A). Cateter de IVUS phased array de cadeia multielementar (B)

108

25-08-2016 08:57:10

Ultrassonografia Intravascular

109

Tabela 13.1 Novo cateter PV 0,35 centimetrado (lançamento) para intervenções de grandes vasos, como aorta torácica, abdominal, ilíacas e veia cava

1cm

Visions® PV 0,35 Digital IVUS

Visions® PV 8,2F Digital IVUS

Menor cateter-guia necessário

60mm

Frequência

10MHz

Marcas

Radiopaca e marcada à tinta

Somente scanner

Tipo de revestimento

GlyDx® Revestimento hidrofílico

SlyDx® Revestimento hidrofílico

Diâmetro máximo do fio-guia

038’’

Plataforma

over the wire (OTW)

Comprimento para trabalho

90cm

Comprimento do conector PIM

100cm

80cm

Tamanho mínimo do introdutor

8,5F

0,035 com o comprimento de 90cm, e consiste em um cateter over the wire (OTW), podendo ser rapidamente preparado, introduzido e trocado por outros cateteres. A única particularidade que esse cateter necessita é a introdução de uma bainha 9F como via de acesso. Para os acessos cujo objetivo é a avaliação dos demais territórios, excluídos os segmentos aortoilíaco e/ou iliacocaval, os cateteres escolhidos são o PV Vision, que navega em fio-guia 0,018 e tem perfil de 3,4F, e o cateter eagle eye®, com 2,9F que navega em fio-guia 0,014, ambos com frequência de 20MHz. Esses cateteres de IVUS estão disponíveis nos comprimentos

de 135 e 150cm, respectivamente, e consistem em sistema monorail, ou seja, de rápida troca. A resolução das imagens laterais do cateter de maior calibre permite captar imagens maiores do que 6cm de diâmetro, sendo ele mais indicado para as intervenções no segmento aortoilíaco e/ou iliacocaval (Figura 13.4A a D). Os cateteres com configurações de menor calibre (imagens com elevada definição) apresentam limitações na obtenção de imagens laterais (menor campo visual e menor poder de introdução), sendo adequados para a avaliação de vasos de menor calibre, como as artérias originadas do arco aórtico, as arteriais viscerais e as artérias das extremidades.

Figura 13.3 (A e B) Cateter de IVUS PV 8,2F utilizado principalmente no segmento aortoilíaco e iliacocaval. Em (A), observa-se imagem de radioscopia demonstrando o cateter posicionado na artéria ilíaca direita (avaliação do acesso cirúrgico). Em (B), a imagem ultrassonográfica obtida com a utilização do IVUS

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-13.indd 109

CAPÍTULO 13

25-08-2016 08:57:11

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

Figura 13.4 (A a D) IVUS visualizando a veia renal esquerda e a artéria renal esquerda com mensuração da aorta (colo proximal) (A). Mensuração do maior diâmetro do aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (B e C). Mensuração da artéria ilíaca comum direita (D)

CAPTAÇÃO DE IMAGENS A aquisição de imagens depende do perfeito posicionamento da ponta do cateter de IVUS no interior do vaso e do tamanho apropriado do cateter de acordo com as especificações necessárias para cada vaso. Isso requer um planejamento pré-operatório com estimativa do diâmetro dos vasos, para escolher o tipo de cateter mais adequado para cada território. As imagens de melhor qualidade são obtidas quando os cateteres estão posicionados paralelos à parede dos vasos. As imagens do IVUS permitem avaliar a normalidade e/ou anormalidade do vaso (Figura 13.5A a D), avaliar seu lúmen e seu calibre, a morfologia e o volume da placa, a superfície intimal e adventicial, visualizar ulcerações, dissecções, trombos e identificar pontos anatômicos importantes durante a realização dos procedimentos, entre outras características. Nas artérias musculares, pode-se observar que a camada média aparece

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-13.indd 110

como uma faixa hipoecogênica entre as camadas intimal e adventicial, que são hiperecogênicas (Figura 13.6). A captação da imagem é obtida por meio da retirada do cateter em vez de avançá-lo. Essa técnica é denominada pullback e pode ser realizada manualmente ou por um dispositivo que utiliza duas velocidades de recuo (0,5cm/s ou 1cm/s) (Figura 13.7). As imagens do IVUS padrão são tomográficas em corte transversal. O empilhamento de centenas de imagens, denominado in-line digital (ILD), é uma imagem longitudinal, bidimensional, com uma rotação de 360o que pode ser avaliada em passos de 10° em 10o, permitindo a visualização completa dos vasos. O importante é que os dados sejam recolhidos uniformemente para que a imagem ILD possa ser reconstruída com precisão, utilizando-se o dispositivo de pullback que desloca o cateter do IVUS uniformemente. Assim, é possível mensurar o comprimento das lesões e as distâncias entre um ponto anatômico e outro.

110

25-08-2016 08:57:12

Ultrassonografia Intravascular

111

Figura 13.5 (A a D) IVUS demonstrando artéria normal com chroma flow (A); lesão excêntrica com chroma flow (B); lesão vegetante (C); artéria ocluída com placa de ecogenicidade mista (D)

A M I

Figura 13.6 Imagem demonstrando a lesão excêntrica com diminuição importante do lúmen que pode ser confirmada pela imagem longitudinal (in-line digital) A: camada adventícia (hiperecogênica); M: camada média (hipoecogênica); I: camada intimal (hiperecogênica).

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-13.indd 111

CAPÍTULO 13

25-08-2016 08:57:14

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

Art.

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-13.indd 120

Figura 13.19 (A a E) Síndrome de quebra-nozes. Pré-intervenção (A a C); pós-intervenção (D e E)

120

25-08-2016 08:57:23

Ultrassonografia Intravascular

121

Figura 13.20 (A a I) Síndrome de quebra-nozes. Imagens pré-intervenção (A a D). (continua)

A HV demonstrou que em todos os casos abordados houve uma predominância de lesões fibrosas, seguidas de lesões necróticas (placas instáveis). Entre as informações obtidas pode-se destacar que um terço das lesões avaliadas pela HV é representada por lesões necróticas que apresentam uma elevada incidência de embolização, o que justifica o uso do sistema de proteção cerebral (Figura 13.22A e B). Essa modalidade tem sido descrita por vários autores como importante parte da avaliação das lesões em vários segmentos e apresenta elevada correlação com a análise histológica convencional. Por isso, a HV tem sido utilizada com frequência principalmente nas avaliações das doenças ateroscleróticas coronarianas e carotídeas.9,10,12,28-33

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-13.indd 121

Outra grande aplicabilidade dessa modalidade tem sido relatada nas intervenções infrainguinais.34,35 Na experiência do autor, o IVUS tem ajudado na mensuração dos vasos para definição da extensão e do diâmetro dos dispositivos (balão e stent) mais apropriados para cada caso. Essas medidas conferem melhor aposição dos stents ou endopróteses e menor taxa de dissecção pós-angioplastia, o que interfere favoravelmente no resultado de curto e longo prazo. Recentemente, Lida et al. (2014)36 publicaram um trabalho demonstrando este benefício relatado por nosso grupo em intervenções infrainguinais.36 O IVUS também tem auxiliado nos casos em que se encontra dificuldade de entrar na luz verdadeira quando se opta pela recanalização das oclusões pela técnica subintimal. O IVUS ajuda na identificação dos pontos passíveis de acesso ao lúmen novamente, utilizando um menor volume de contraste.

CAPÍTULO 13

25-08-2016 08:57:24

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-13.indd 122

Figura 13.20 (A a I) (continuação) Imagens pós-intervenção (embolização de varizes pélvicas e colocação de stent em veia renal esquerda) (E a I)

122

25-08-2016 08:57:26

Ultrassonografia Intravascular

123

E Figura 13.21 (A a H) Técnica de implante de filtro de veia cava inferior na beira do leito com um acesso. Materiais para o implante com IVUS por um acesso (A); punção de veia femoral comum direita (B); introdução do cateter de IVUS PV 8.2 (C); identificação da veia renal mais baixa (D); pullback do cateter, com marcação do comprimento em que a bainha do filtro deve ser introduzida para a correta liberação do filtro (E) (continua)

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-13.indd 123

CAPÍTULO 13

25-08-2016 08:57:27

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-13.indd 126

25-08-2016 08:57:29

A Aberdeen varicose vein severity score (AVVSS), 37 Ablação - com laser endovenoso (EVLT), 9, 33, 38, 39, 50, 54 - endovenosa por radiofrequência (ARF), 27, 28, 54 - percutânea de perfurantes, 30 Achados pós-correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal, 100 Agentes esclerosantes, 13-15, 17 Ajuste(s) - da escala de velocidades, 2 - de cor, 2 - de ganho, 2 Análises de fluxo, 2 Aneurisma de aorta abdominal (AAA), 64, 81, 82, 84, 85, 87, 88, 102 - achados pós-correção endovascular do, 100 - ultrassonografia vascular no seguimento pós-correção endovascular do, 93, 95 Angiografia digital com subtração, 63 Angioplastia de carótida interna, 67 Angiotomografia multislice com o uso de contraste iodado, 87 Angulação da endoprótese, 100, Avaliação - da competência valvular ostial, 4 - do fluxo da veia epigástrica superficial, 3 B Bolhas de ar aquecidas sobre a parede da veia, 42 C Captação de imagens, 110 Carbonização de sangue na ponta da fibra com superaquecimento local, 41, 42 Cateter(es) - Closure RFS Stylet™, 30 - de IVUS, 109, 110, 114, 115, 123 - de radiofrequência (VNUS ClosureFast™), 9 - eagle eye®, 108, 109, 112, 117 - over the wire (OTW), 109 Classificação CEAP, 30, 34

ClosureFAST TM, 28 Competência valvular, 1, 4-6, 55 Compressão - distal, 3, 4, 51, 52, 56, 57 - elástica, 38, 39 - extrínseca da endoprótese, 100 Comprimentos de onda com, 42 - afinidade pela hemoglobina, 42 - afinidade pela água, 42 Coto residual, 37, 51-53, 59 D Deformidades da prótese endovascular, 100 Documentação - do exame, 5 - fotográfica, 5 Doença varicosa dos membros inferiores, 33

- contraindicações, 17 - diagnóstico, 19 - documentação, 19 - eficácia, 21 - indicações, 17 - manejo pós-tratamento, 21 - manejo, 19 - objetivos da, 17 Exame - das veias profundas e superficiais do mesmo membro, 3 - do sistema safeno e perfurante, 3 - do sistema venoso profundo, 3 F Faixa dinâmica, 2 Fístulas arteriovenosas, 38 Flebografia, 1, 19, 75 Frequência de repetição de pulso, 2, 95

Ecoescleroterapia, 14, 15 Ecografia vascular, 34, 63-67 - na sala de hemodinâmica, 64 Edema vespertino, 13 Elevação do membro pós-escleroterapia, 14, 23 Empilhamento de centenas de imagens, 110 Endoleak(s), 83, 84, 87, 89-97, 100, 102, 104 - classificação dos, 89 - tipo I, 90, 91 - tipo II, 83, 84, 90-92 - tipo III, 93, 94 - tipo IV, 93, 94 Endovenous heat induced thrombus (EHIT), 30, 54 Energia - ideal para a termoablação endovenosa, 35 - por centímetro linear de veia (LEED), 36 Equimose, 29, 38 Esclerosante, concentração para produção da espuma, 21 Escleroterapia com espuma guiada por ultrassom, 13, 20, 22, 23, 27, 54 - avaliação dos resultados após, 21 - com líquido, 14 - complicações e riscos, 18

Gases utilizados na produção de espuma, 20

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-14-Indice.indd 127

H Hemodinâmica, 9, 21, 40, 49, 52-57, 64, 65, 67, 69, 76, 78, 107 Herniação do tecido de revestimento da endoprótese, 100 I Imagens - no modo B, 2 - ultrassonográficas - - da junção safenofemoral, 51 - - pós-ablação endovenosa térmica ou química, 54 - - pós-tratamento cirúrgico, 51 Implante - de filtro de veia cava inferior, 75-80, 114, 117, 123 - - técnica do, 77 - guiado pelo ultrassom - - abdominal, 9 - - endovascular, 9 In-line digital (ILD), 110 Injeção

Índice

25-08-2016 12:01:34

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

- de espuma densa de polidocanol, 9 - retrógrada ao fluxo venoso, 14 Insuficiência troncular das veias safenas, 33 J Junção - safenofemoral (JSF), 3, 4, 20, 29, 35, 38, 45, 50, 51, 54, 59, 60 - - imagens ultrassonográficas da, 51 - safenopoplítea (JSP), 5, 40, 45, 50, 51, 53, 57, 58 L Laser - endovascular, 37, 40, 41, 45 - - para a termoablação venosa mecanismo de ação do, 41 - endovenoso (EVLT), 27, 54 Lesão(ões) - femoropoplíteas e infrageniculares, tratamento endovascular guiado por ultrassom das, 64 - neurológica periférica, 38 M Manguito de deflação rápida, 3 Manobra - de Paraná, 3 - de Valsalva, 3, 4, 18, 50-52, 56 Mapeamento - pré-operatório de varizes, 1-7, 19, 49 Método(s) - angiográfico, 1 - com dupla seringa, 15 - de Cabrera, 14 - de obtenção de espuma, 14 - de produção de espuma, 20 - de Monfreaux, 14 - de Tessari et al., 15 Modo B, 1-5, 10, 35-37, 40-42, 56, 88, 90, 91, 93, 96-98, 100, 102, 108 N Necrose tecidual extensa, 18 Neovascularização, 51, 53 O Oleato de etanolamina, 14

P Phased array de cadeia multielementar, 108 Plexo varicoso na região inguinal, 51, 52 Polidocanol, 14, 17, 19, 20 Posicionamento do paciente, 3, 28, 42 Procedimentos endovasculares arteriais dos membros inferiores, 70 Punção do eixo vascular cervical, 10 - axial, 10 - longitudinal, 10 - oblíqua, 10 Q Queimadura de pele, 38 R Radiofrequência, 9, 13, 15, 27-32, 45, 49, 51, 54, 56, 58-60 Rede varicosa do oco poplíteo, 53 Refluxo isolado da veia safena, 33 Reparo endovascular de um AAA, 87 Resposta inflamatória tardia, 41, 42 S Safena residual na perna, 53, 57 T Técnica - de airblock, 13 - de ligadura endoscópica de veias perfurantes, 27 - de Orbach, 14 - de pull back, 31, 110 Termoablação - da veia safena parva, 40 - de veias perfurantes, 40 - - incompetentes, 30 - de veias tributárias, 41 - endovenosa por radiofrequência (ARF), 27, 28, 29, 54, 56 Teste de refluxo, 3 Tetradecil sulfato de sódio, 14, 17 Trajeto da safena tratada, 52, 55 Tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal (TE-AAA), 81, 85 - avaliação diagnóstica por imagem, 82 - planejamento do, 82 - relato de casos, 82 - resultados, 84

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-14-Indice.indd 128

- técnica, 82 Tromboembolismo venoso (TEV), 75 Trombose - da endoprótese, 100 - induzida pelo calor, 38 - venosa profunda, 1, 9, 18, 28, 32, 38, 50, 57, 75, 76 Tumescência, 28, 29, 35, 38, 43, 44 U Úlcera venosa de estase, 13 Ultrassom Doppler (USD), 1, 9, 29, 33 Ultrassonografia - intravascular, 107-126 - vascular, 6, 14, 15, 23, 28, 49, 64, 67, 93, 95 - - no seguimento pós-correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal, 93, 95 V Varizes dos membros inferiores, 1-7, 9, 13, 15, 19, 21, 23, 27, 32-62 Veia(s) - calibrosas, 38, 43 - cava inferior, diâmetro da, 76 - de Giacomini, 44, 45, 50, 53, 57 - musculares gastrocnêmicas e soleares, 3 - na coxa, avaliações adicionais de, 56 - não safenas, 50, 54 - neoformadas, 52 - perfurantes - - incompetentes, 23, 30, 58 - safena - - acessória anterior (VSAA), 50, 51, 57 - - acessória posterior (VSAP), 50, 51, 53 - - magna (VSM), 2-6, 20, 22, 38, 40, 45, 50, 51, 56, 58, 59, 60 - - obliterada, 59 - - parva (VSP), 2, 5, 6, 20, 38, 40, 45, 51, 53, 56, 57, 58 - - patente, 59 - tributárias, 2, 36, 41, 54, 58 - tronculares superficiais, 28 Vigilância - intraoperatória, 70 - precoce, 71 - tardia, 71 - ultrassonográfica, 70 Volume - de espuma, 21, 23 - de refluxo, 34

128

25-08-2016 12:01:34

158 - Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular - cap-04.indd 26

25-08-2016 11:56:55

Felipe Coelho Neto Organizador

de 20 colaboradores, expoentes da cirurgia e da ecografia vascular do Brasil. Desse

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular preenche uma lacuna na literatura

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular Felipe Coelho Neto Organizador

Áreas de interesse Cirurgia Vascular Angiologia Diagnóstico por Imagem

capa procedimentos ecoguiados fim2.indd 1

8/29/16 4:12 PM