Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva (Volume 2)

PROGRAMA DE AUTOAVALIAÇÃO EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA VOLUME 2

O leitor poderá encontrar os seguintes tópicos neste livro: 1 – Doenças Esofágicas 2 – Distúrbio Motor do Aparelho Digestivo 3 – Doenças Pépticas Gastroduodenais 4 – Acesso Enteral 5 – Hemorragia Digestiva 6 – Preparo do Paciente 7 – Neoplasias 8 – Doenças Inﬂamatórias Intestinais 9 – Doenças Biliopancreáticas Benignas 10 – Corpos Estranhos 11 – Pólipos e Lesões Planas do Cólon

ANGELO P. FERRARI JR. DJALMA E. COELHO NETO EDUARDO G. HOURNEAUX DE MOURA EDUARDO SAMPAIO SIQUEIRA FAUZE MALUF FILHO

ORGANIZADORES

FERNANDA PRATA B. M. MARTINS HUANG LING FANG LUIZ CLAUDIO M. DA ROCHA PAULO ROBERTO A. DE PINHO

Em mais de 150 páginas, organizadas em seções com perguntas e respostas, fartamente ilustradas, a obra aborda itens relevantes da endoscopia digestiva de maneira bastante didática. Além disso, conta com indicações de leituras complementares ao término de cada questão. Trata-se de um atualizado manual prático oferecido aos colaboradores da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) –certamente, um trabalho que beneﬁciará médicos iniciantes e aqueles com mais experiência preocupados em manter constante qualiﬁcação em sua carreira.

ANGELO P. FERRARI JR. DJALMA E. COELHO NETO EDUARDO G. HOURNEAUX DE MOURA EDUARDO SAMPAIO SIQUEIRA FAUZE MALUF FILHO

Em Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva (Volume 2), encontram-se questões acerca dos diversos campos da endoscopia, tanto diagnóstica quanto terapêutica, com respostas comentadas sempre com base na melhor evidência científica disponível na literatura. Assim como no primeiro volume, este livro foi desenvolvido por uma competente comissão científica gerenciada pelo Dr. Angelo Paulo Ferrari Junior, composta por profissionais de saúde do eixo Rio-São Paulo, empenhados a esclarecer dúvidas comuns na área de Gastrenterologia.

FERNANDA PRATA B. M. MARTINS HUANG LING FANG LUIZ CLAUDIO M. DA ROCHA PAULO ROBERTO A. DE PINHO

PROGRAMA DE AUTOAVALIAÇÃO EM

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Áreas de interesse Endoscopia digestiva Gastrenterologia

VOLUME 2 9 788584 110964

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Co p y r i g h t©2019Ed i t o r aRu b i oL t d a .F e r r a r i Ju n i o re ta l l .Pr o g r a mad eAu t o a v a l i a ç ã oe mEn d o s c o p i aDi g e s t i v a( Vo l u me2) .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIGESTIVA VOLUME VOLUME 2 2

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PROGRAMA DE AUTOAVALIAÇÃO PROGRAMA DE AUTOAVALIAÇÃO EM EM

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ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIGESTIVA VOLUME VOLUME 2 2 Organizadores Comissão Científica da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) Angelo Paulo Ferrari Junior (Presidente) Professor Livre-docente da Disciplina de Gastrenterologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Djalma Ernesto Coelho Neto Professor Adjunto da Universidade Estácio de Sá (UNESA), RJ. Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura Professor Livre-docente do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Eduardo Sampaio Siqueira Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fauze Maluf Filho Professor Livre-docente do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fernanda Prata Borges Magalhães Martins Pós-doutorado pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Brigham and Women’s Hospital. Huang Ling Fang Médica do Serviço de Gastrenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Luiz Claudio Miranda da Rocha Mestre em Gastrenterologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Paulo Roberto Alves de Pinho Professor associado da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

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PROGRAMA DE AUTOAVALIAÇÃO PROGRAMA DE AUTOAVALIAÇÃO EM EM

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Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva (Volume 2) Copyright © 2019 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-096-4 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Imagem de Capa  iStock. com/Eraxion Editoração Eletrônica Edel CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ P958 Programa de autoavaliação em endoscopia digestiva, volume 2 / organizadores Angelo Paulo Ferrari Junior ... [et al.]. 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2018. 174p.: il. ; 28cm. Inclui bibliografia ISBN 978-85-8411-096-4 1. Endoscopia digestiva. 2. Aparelho digestivo - Doenças - Diagnóstico. 3. Aparelho digestivo Doenças – Tratamento. I. Ferrari Junior, Angelo Paulo. II. Título. 18-52861

CDD: 616.33075 CDU: 616-072.1

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Diretoria Executiva SOBED

Presidentes das Comissões Estatutárias Admissão Jimi Izaques Bifi Scarparo SP

Flavio Hayato Ejima

Presidente

Jairo Silva Alves

Vice-presidente

Afonso Celso da Silva Paredes

1o Secretário

Ricardo Rangel de Paula Pessoa

2o Secretário

Thiago Festa Secchi

1o Tesoureiro

Eduardo Nobuyuki Usuy Junior

2o Tesoureiro

Ricardo Anuar Dib

Diretor de sede

Científica e Editorial Angelo Paulo Ferrari Junior SP Ética, Defesa Profissional e Honorários Médicos Ana Maria Zuccaro RJ

Presidentes SOBED Ramiro Robson Fernandes Mascarenhas

2015 a 2016

João Carlos Andreoli (in memoriam)

2012 a 2014

Sergio Luiz Bizinelli

2010 a 2012

Carlos Alberto Cappellanes

2008 a 2010

Artur Adolfo Parada

2006 a 2008

Cleber Vargas

2004 a 2006

Flavio Antonio Quilici

2002 a 2004

Ismael Maguilnik

2000 a 2002

Igelmar Barreto Paes

1998 a 2000

Arnaldo José Ganc

1996 a 1998

Luiz Felipe Paula Soares

1994 a 1996

Luiz Leite Luna

1992 a 1994

Giovani Antonio Bemvenuti

1990 a 1992

Kiyoshi Hashiba

1988 a 1990

Olival Ronald Leitão

1986 a 1988

Fernando Tarcisio Miranda Cordeiro

1984 a 1986

Glaciomar Machado

1982 a 1984

José de Souza Meirelles Filho

1981 a 1982

Akira Nakadaira (in memoriam)

1979 a 1980

José Martins Job (in memoriam)

1976 a 1978

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Eleitoral, de Estatutos, Regimentos e Regulamentos Carlos Marcelo Dotti MS

Avaliação e Credenciamento de Centros de Ensino e Treinamento Admar Borges da Costa Junior PE Título de Especialista e Sua Atualização Paulo Fernando Souto Bittencourt MG

Artur Adolfo Parada

Conselho Fiscal

Autores – Comissão Científica e Editorial Angelo Paulo Ferrari Junior SP Djalma Ernesto Coelho Neto RJ Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura SP Eduardo Sampaio Siqueira PE Fauze Maluf Filho SP Fernanda Prata Borges Magalhães Martins SP Huang Ling Fang RJ Luiz Claudio Miranda da Rocha MG Paulo Roberto Alves de Pinho RJ

SOBED – Gestão 2017-2018

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Capítulo de São Paulo da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED – SP) Gestão 2017-2018 Presidente

Dr. Gustavo Andrade de Paulo Vice-presidente

Dr. Renato Luz Carvalho 1a Secretária

Dra. Regina Rie Imada 2a Secretária

Dra. Erika Veruska Paiva Ortolan 1o Tesoureiro

Dr. Marcel Langer 2o Tesoureiro

Dr. Otávio Micelli Neto

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Esta obra foi parcialmente financiada pelo

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Dedicamos este livro inicialmente aos nossos pacientes, razão maior de nosso empenho em adquirir conhecimento e empregá-lo para o alívio do sofrimento, e por vezes, cura das suas doenças. Além disso, sem nossos pacientes não seria possível compilar o material apresentado nesta obra. A Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) agradece também aos colaboradores que tornaram viáveis a edição deste conteúdo e sua entrega aos nossos associados. Eu agradeço ainda, particularmente, o empenho de todos os membros da comissão científica, que acrescentaram às suas agendas, já bastante ocupadas por diferentes atividades, o tempo e a dedicação suficientes para a formulação das questões apresentadas nesta publicação. Angelo Paulo Ferrari Junior Presidente da Comissão Científica da SOBED – 2017-2018.

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Dedicatória

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Com o intuito de prosseguir com a oferta de conhecimento acessível e de qualidade, a Gestão 2017-2018 da SOBED nacional, em conjunto com a Gestão do Capítulo de São Paulo da SOBED, fazem chegar às suas mãos o segundo volume do Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva. Assim como no Volume 1, o conteúdo desta obra foi organizado e produzido pela Comissão Científica. Nela você vai encontrar perguntas sobre os diferentes campos da endoscopia, diagnóstica e terapêutica, com respostas comentadas sempre baseadas na melhor evidência científica disponível na literatura. Esta nova versão está aumentada, em relação ao primeiro volume, e as perguntas e respostas foram divididas em seções. Isso tudo tentando responder a críticas e feed back que recebemos de nossos sócios após a entrega do Volume 1. Assim, com a participação de todos, esperamos ter conseguido uma obra melhor, com mais informações, e melhor organização para estudo e aprendizado individuais. Cabe ressaltar o apoio incondicional do Capítulo de São Paulo da SOBED para que mais uma vez este livro pudesse chegar às mãos dos associados sem custo. Eu, particularmente, gostaria de agradecer o emprenho de toda a Comissão Científica, já que a publicação desta obra marca o término deste ciclo. Sem a colaboração de todos não teria sido possível alcançar mais esta meta. Desejo sucesso à nova Comissão Científica, assim como à nova Gestão da SOBED, com a certeza de que a disponibilidade de levar aos sócios conhecimento de qualidade continuará sendo dos principais objetivos da nossa Sociedade. Angelo Paulo Ferrari Junior Presidente da Comissão Científica da SOBED – 2017-2018.

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Apresentação

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Prefaciar a obra Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva – Volume 2 – é uma honra e um grande privilégio. O editor-chefe, Angelo Paulo Ferrari Junior e seus coeditores, completam com a presente obra um ciclo vitorioso e recheado de sucesso de uma brilhante Comissão Científica da Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED), na gestão 2017/2018 do então Presidente Flavio Hayato Ejima. Não há duvidas que para se manter atualizado é necessário estar presente em várias atividades, quer sejam acadêmicas ou científicas, onde sempre aprendemos; e a leitura é fundamental para favorecer o aprendizado de conteúdos específicos. Muitos dos procedimentos que aprendemos durante nossa residência médica ou estágio profissionalizante são esquecidos com o tempo, e o formato como este livro foi editado, com perguntas e respostas, facilitará a forma de recordar tópicos relevantes da endoscopia digestiva. Além de nós médicos, os grandes beneficiados por estes procedimentos serão os pacientes. Aos leitores aproveitem esta nova edição, quer sejam iniciantes ou não, como fonte de consulta segura, clara e orientativa, para profissionais empenhados na boa prática de procedimentos endoscópicos. Parabéns a todos os que colaboraram com esta obra. Ricardo Anuar Dib Diretor de sede Gestão 2017/2018

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Prefácio

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Doenças Esofágicas, 1

Luiz Claudio Miranda da Rocha Respostas, 7

Distúrbio Motor do Aparelho Digestivo, 11

Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura Respostas, 17

Doenças Pépticas Gastroduodenais, 23

Fernanda Prata Borges Magalhães Martins Respostas, 31

Acesso Enteral, 41

Fernanda Prata Borges Magalhães Martins Respostas, 45

Hemorragia Digestiva, 53

Eduardo Sampaio Siqueira Respostas, 65

Preparo do Paciente, 81

Huang Ling Fang Respostas, 87

7 Neoplasias, 97 Fauze Maluf Filho Respostas, 103

Doenças Inflamatórias Intestinais, 107

Paulo Roberto Alves de Pinho Respostas, 111

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Sumário

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Doenças Biliopancreáticas Benignas, 117 Djalma Ernesto Coelho Neto Respostas, 123

Corpos Estranhos, 131 Angelo Paulo Ferrari Junior Respostas, 133

Pólipos e Lesões Planas do Cólon, 137 Angelo Paulo Ferrari Junior Respostas, 143

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Doenças Esofágicas

Luiz Claudio Miranda da Rocha

Questão 1 – Paciente, do sexo masculino, 35 anos de idade, com sintomas de azia esporádica, sem uso de medicamentos é encaminhado para endoscopia digestiva alta. Qual das alterações endoscópicas apresentadas na Figura 1 (A a E) define o diagnóstico de hérnia hiatal? A. B. C. D.

Anel A de Wolf Anel B de Wolf Anel de Schatzki Orifício hiatal alargado

de queimação retroesternal pós-prandial, sem disfagia ou odinofagia. Nega uso de medicamentos. Diante destas informações, qual classificação é mais apropriada para tal alteração? A. Grau A de Los Angeles B. Grau B de Los Angeles C. Grau II de Savary-Miller D. Grau III de Savary-Miller

Questão 2 – A Figura 2 (A e B) apresenta imagens endoscópicas de um paciente do sexo masculino, de 33 anos de idade, com queixas

Questão 3 – Paciente do sexo feminino, 52 anos de idade, há alguns anos com sintomas típicos de doença do refluxo, parcialmente controlada com uso esporádico de inibidor de bombas de

Questão 1 – Figura 1 (A a E)

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Perguntas

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Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva – SOBED – Volume 2

Questão 2 – Figura 2 (A e B)

prótons, foi submetida à endoscopia digestiva alta (EDA). Teve os seguintes achados da Figura 3 (A e B): Assinale qual a melhor conduta com relação à estrutura polipoide identificada rente à transição epitelial esofagogástrica: A. Observar B. Biopsiar C. Realizar polipectomia D. Realizar mucosectomia

Questão 4 – Paciente do sexo feminino, 68 anos de idade, com queixas dispépticas e de refluxo leve há vários anos, em uso esporádico, sob demanda, de inibidores de bomba de prótons (IBP), apresenta nos últimos meses episódios de disfagia para sólidos. Foi submetida à EDA, que apresentou os achados da Figura 4 (A a D). Diante destas imagens é possível fazer o diagnóstico de: A. Anel de Wolf B. Anel de Templeton C. Anel de Schatzki D. Anel esofágico inferior

Questão 3 – Figura 3 (A e B)

Questão 5 – Paciente do sexo masculino, 47 anos de idade, tem quadro de disfagia, episódios de regurgitação e emagrecimento moderado (índice de massa corporal [IMC] de 21). Foi encaminhado para a realização de EDA. Teve os achados demonstrados na Figura 5 (A a D). Qual das alternativas a seguir não se relaciona com o diagnóstico desse paciente? A. Diabetes B. Eosinofilia C. Alcoolismo D. Doença do refluxo A

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Questão 6 – Paciente do sexo masculino, 28 anos de idade, apresenta quadro de queimação epigástrica e retroesternal, tosse seca e empachamento pós-prandial. Realizada EDA com os achados da Figura 6 (A a D). Com relação a esta doença, asinale a alternativa incorreta: A. Os sinais endoscópicos associados ao diagnóstico são perda do padrão vascular, exsudato branco, sulcos, anéis e estenoses B. É doença progressiva, e a duração associa-se à extensão da fibrose C. Os sintomas e as alterações endoscópicas e histológicas melhoram após fundoplicatura hiatal D. Na patogênese, estão envolvidos fatores ambientais e genéticos

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Doenças Esofágicas

Questão 1 – Resposta B A altura da localização da linha zeta no esôfago distal varia de paciente para paciente. Nos pacientes sem hérnia hiatal, mantidos em apneia pós-inspiratória, forma-se, logo acima do diafragma, uma dilatação das paredes do esôfago chamada de ampola frênica. Ao exame radiológico, o ápice da ampola frênica coincide, a montante, com o término do segmento tubular do esôfago e, a jusante, com a borda proximal do esfíncter esofágico inferior. Corresponde ao anel A de Wolf. A base da ampola frênica coincide com o pinçamento diafragmático. A linha zeta situa-se no mesmo nível ou imediatamente abaixo do hiato diafragmático. Nos casos de hérnia hiatal, a linha zeta localiza-se, nitidamente e em toda a sua circunferência, acima do hiato diafragmático, com o paciente em apneia inspiratória. Nesta situação, observam-se, à radiologia, três constrições na parte distal do esôfago. A primeira corresponde ao anel A que é funcional e representa a parte mais proximal do esfíncter esofágico inferior (EEI). A segunda constrição, intermediária, localizada logo abaixo, é denominada anel B de Wolf e corresponde à junção esofagogástrica, ou seja, à linha zeta. Este anel, visto radiologicamente, define o diagnóstico de hérnia hiatal e é conhecido como anel esofágico inferior. Corresponde à parte mais distal do EEI. Sendo o anel B coincidente com a linha zeta, haverá sempre um segmento de mucosa glandular acima do hiato diafragmático. Finalmente, a terceira constrição representa o pinçamento diafragmático sobre a parte mais distal do esôfago ou sobre a porção mais proximal da parede gástrica. As três constrições, quando presentes no exame radiológico, constituem o sinal dos três anéis que possibilita o diagnóstico de hérnia hiatal. É possível a identificação dos três anéis na endoscopia digestiva. Dessa maneira, por analogia com o exame radiológico, a hérnia hiatal por deslizamento pode ser diagnosticada com segurança, quando se conseguir a formação do anel esofagiano inferior (anel B), com o paciente em apneia pós-inspiratória. Leitura recomendada 1. Oliveira CA, Lima Jr GF, Andrade FJS. Contribuição da endoscopia ao estudo da doença do refluxo gastroesofágico. In: Sobed (ed.). Endoscopia digestiva. Rio de Janeiro: Medsi, 1994. p. 17-42.

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Questão 2 – Resposta A A endoscopia é o principal método para o diagnóstico e o estadiamento da esofagite por refluxo. O exame tem como objetivo registrar como se encontra a doença em determinado momento de sua fase evolutiva e, assim, definir condutas terapêuticas. Para se classificar a esofagite, é preciso estabelecer marcadores de intensidade, como presença e número de erosões, úlceras, confluência dessas alterações e complicações (p. ex., estenose e epitélio de Barrett e outros elementos morfológicos da doença do refluxo). De maneira geral, as classificações endoscópicas das esofagites levam em conta estas variáveis. A classificação de Savary-Miller, utilizada durante muitos anos, tem sido substituída pela classificação de Los Angeles: Grau A: erosão ou erosões restritas à prega mucosa que não sejam maiores que 5mm. Grau B: pelo menos uma erosão maior que 5mm restrita à prega mucosa, mas não contínua entre duas pregas (sem convergência). Grau C: erosões contínuas entre os ápices de mais de uma prega mucosa, mas comprometendo menos que 75% da circunferência do esôfago. Grau D: erosões comprometendo, pelo menos, 75% da circunferência do esôfago. As complicações podem acompanhar cada um dos graus de doença em atividade. Leitura recomendada 1. Muthusamy VR, Lighdale JR, Acosta RD. The role of endoscopy in the management of GERD: American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Clinical Guideline 2015; 81(6):1305-10.

Questão 3 – Resposta B A prega, ou pólipo, sentinela é uma alteração morfológica que está associada a sintomas de refluxo. Para alguns, pode ser considerada uma complicação da doença do refluxo gastresofágico. Este termo é reservado para os casos de prega gástrica, espessada, longitudinal, normalmente localizada na curvatura maior, associada ao refluxo e

Respostas

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Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva – SOBED – Volume 2

terminando exatamente abaixo da junção escamocolunar. Na margem cefálica desta prega, pode ser notada uma estrutura polipoide séssil, às vezes com uma pequena erosão na superfície. Normalmente, o pólipo sentinela está junto à solução de continuidade (erosão ou úlcera) no esôfago distal. Entre os diagnósticos diferenciais, podemos citar: variz, adenoma, papiloma, leiomioma e até mesmo carcinoma precoce. Como não apresenta características neoplásicas, não é necessária a ressecção endoscópica, mas se sugere realizar biopsias para confirmação. As biopsias mostram um epitélio colunar com inflamação aguda ou crônica. Com o tratamento, pode haver diminuição ou mesmo desaparecimento do pólipo.

frequentemente a doença do refluxo gastresofágico, estenose do esôfago, distúrbios de motilidade, diabetes melito, candidíase e uso abusivo de álcool. Em crianças, associa-se a ingestão de corrosivos, membrana esofágica cervical e distúrbios anatômicos e de motilidade do esôfago. As exatas etiologia e fisiopatologia desta entidade são desconhecidas. A disfagia é o sintoma predominante. Na maioria dos pacientes, tem evolução benigna com melhora ou resolução dos sintomas com o tratamento do refluxo e da estenose, o controle do diabetes e do etilismo e o tratamento da candidíase. No entanto, existem relatos de piora da disfagia até a necessidade de esofagectomia, além de casos de perfuração com mediastinite.

Leitura recomendada

1. Oliveira CA, Lima Jr GF, Andrade FJS. Contribuição da endoscopia ao estudo da doença do refluxo gastroesofágico. In: Sobed (ed.). Endoscopia digestiva. Rio de Janeiro: Medsi, 1994. p. 17-42.

Questão 4 – Resposta C Schatzki e Gary descreveram em 1953 cinco pacientes com estenose anular persistente em esôfago distal associada a disfagia. O anel de Schatzki-Gary (ou usualmente anel de Schatzki) é fixo, constante em todo o exame e simétrico. Dessa maneira, o termo anel de Schatzki-Gary é reservado para os casos (sintomáticos ou não) com anel imutável, permanente, sem ser necessária a manobra de apneia pós-inspiratória para sua demonstração. Posteriormente, foi demonstrada manometricamente sua localização no EEI. O exame anatomopatológico deste anel evidencia a presença de epitélio escamoso na face proximal e gástrico na distal, além de tecidos conectivo e muscular da mucosa hipertrofiada e grupos de fibras da camada muscular. Estudos de pHmetria mostraram refluxo patológico em 65% dos pacientes com este anel. Assim, insurge a ideia de que o refluxo gastresofágico é um fator etiológico. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com estenoses pépticas. Leitura recomendada 1. Flylyk, SN, Sakai P. Anéis e membranas do esôfago. In: Sakai P, Ishioka S, Maluf Filho et al. Tratado de endoscopia diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000.

Questão 5 – Resposta B A pseudodiverticulose intramural do esôfago é entidade rara em adultos e mais ainda em crianças e foi descrita pela primeira vez na década de 1960. O estudo anatomopatológico das peças ressecadas demonstra dilatações dos ductos excretores das glândulas de muco que se situam na submucosa, com reação inflamatória adjacente. Provavelmente, o rompimento destes ductos formaria pequenas depressões na mucosa. Os divertículos caracterizam-se por pequenos receptáculos, de 1 a 4mm, contidos nas camadas mucosa e submucosa, ao longo do esôfago, portanto de localização intramural, sem exteriorização através da parede do esôfago – daí sua denominação “pseudodiverticulose intramural”. Em adultos, associa-se

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1. Herter B, Dittler H, Wuttge-Hanning A et al. Intramural pseudodiverticulosis of the esophagus: a case series. Endoscopy. 1997; 29(2):109-13.

Questão 6 – Resposta C A esofagite eosinofílica é uma doença crônica com nítido aumento no reconhecimento, na incidência e na prevalência na última década. É causa comum de disfagia e impactação de bolo alimentar em adultos. A associação da esofagite eosinofílica a alergias sugere uma resposta imune a antígenos ambientais em indivíduos geneticamente predispostos. Evidências sugerem uma predisposição genética de provável herança autossômica dominante, cujo gene é o codificador de proteína eotaxina-3 e apresenta expressão excessiva. A realização da endoscopia possibilita a identificação de alterações que podem sugerir o diagnóstico e, principalmente, viabiliza a coleta de biopsias para confirmação histológica. Os sinais endoscópicos associados a esofagite eosinofílica são: perda do padrão vascular, sulcos longitudinais, grumos brancos, anéis e estenoses. As opções de tratamento são terapia dietética com retirada de tipos específicos de alimentos e terapia médica com uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) e corticosteroides. A fundoplicatura hiatal não melhora sintomas e aspectos endoscópicos e histológicos. Leitura recomendada 1. Furuta GT, Katzka DA. Eosinophilic esophagitis. N Eng J Med. 2015; 373(17): 1640-8. 2. Straumann A, Katzka DA. Diagnosis and treatment of eosinophilic. esophagitis. Gastroenterology. 2018; 154(2):346-59.

Questão 7 – Resposta D O diagnóstico do esôfago de Barrett (EB) é feito se o esôfago distal estiver recoberto por epitélio colunar de, no mínimo, 10mm de extensão de forma circunferencial ou em linguetas, com metaplasia intestinal especializada nas biopsias. O laudo endoscópico deve conter: A extensão do EB usando critério de Praga. A descrição de qualquer lesão no EB em tamanho, aparência macroscópica pela classificação de Paris e localização em centímetros desde os incisivos.

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Hemorragia Digestiva

Eduardo Sampaio Siqueira

Questão 1 – Paciente do sexo masculino, 53 anos de idade, que fazia uso diário de mais de 100g de álcool (destilados) há, pelo menos, três décadas, é trazido por familiares ao pronto-socorro de um grande hospital após dois episódios de vômitos com grande quantidade de sangue vivo e coágulos (hematêmese) seguidos de perda da consciência. Ao ser examinado pelo médico plantonista, o paciente apresentava-se sonolento/torporoso, sem possibilidade de colaborar com a anamnese. As roupas estavam sujas de sangue. Durante a avaliação, evoluiu com novo episódio de hematêmese seguido de melena. Apresentava-se taquicárdico (130 batimentos/ min), taquipneico (32 batimentos/min) e hipotenso (70 × 50mmHg). Observaram-se no exame físico icterícia, múltiplas telangiectasias (“aranhas vasculares”) no tórax, ginecomastia e abdome distendido por volumosa ascite. Assinale a alternativa correta sobre a conduta a ser estabelecida. A. O paciente deve ser encaminhado de imediato para sala de endoscopia para procedimento com o objetivo de estabelecer o diagnóstico da causa da hemorragia B. O uso de fármacos vasoativos (p. ex., terlipressina) para reduzir a pressão venosa do sistema porta deve ser iniciado após firmado o diagnóstico de hemorragia digestiva por rotura de varizes esofágicas por endoscopia digestiva alta C. Não existe indicação para o uso de antibióticos com o objetivo de prevenir infecções como peritonite D. Estabilização hemodinâmica com uso primordialmente de soro fisiológico ou lactato de Ringer endovenoso é uma das principais medidas iniciais para reduzir a morbimortalidade Questão 2 – O paciente da Questão 1 foi submetido à endoscopia digestiva alta (EDA), com suporte do anestesiologista, após intubação orotraqueal. O achado principal, esôfago inferior, está demonstrado na Figura 2. Qual é a melhor opção de tratamento entre as expostas a seguir? A. Realização de esclerose endoscópica das varizes com técnica intravasal, usando compostos como o oleato de etanolamina a 5%

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Questão 2 – Figura 2

Fonte: imagem gentilmente cedida pela Dra. Ligia Diniz (Hospital da Restauração – Recife-PE).

B. Por se tratar de paciente de alto risco (hepatopatia descompensada), deve ser discutido com a equipe de radiologia intervencionista o posicionamento do TIPS (shunt transjugular intra-hepático portossistêmico) C. Deve ser realizada ligadura elástica das varizes quando da realização da endoscopia digestiva D. Posicionamento de prótese esofágica metálica parcialmente recoberta autoexpansível como terapia-ponte para o transplante hepático Questão 3 – Paciente do sexo feminino, 83 anos de idade, portadora de artrose bilateral de joelhos, em uso (automedicação) de anti-inflamatórios não hormonais, procurou atendimento de urgência, após 3 dias do surgimento de fezes enegrecidas. A paciente apresentava-se estável hemodinamicamente, com hemoglobina (Hb) de 9,9g/dL. Foi submetida à endoscopia digestiva alta, com o achado representado na Figura 3. Diante da presença da lesão na parede anterior distal do bulbo duodenal, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais apropriada: A. Em uma úlcera de aspecto não neoplásico sem sangramento ativo, a conduta deve ser conservadora, com a introdução de inibidores de bombas de prótons

Perguntas

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Questão 3 – Figura 3

Questão 4 – Figura 4

Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Rodrigo Leitão (Hospital da Restauração – Recife-PE). Fonte: imagem gentilmente cedida pela Dra. Ligia Diniz (Hospital da Restauração – Recife-PE).

B. Por se tratar de uma lesão de moderado/alto risco para recidiva hemorrágica, com vaso visível no bordo da úlcera, a paciente pode ser tratada com a colocação de hemoclipe (método mecânico), que pode ser ou não associado a injeção de solução de epinefrina com agulha apropriada C. Diante de lesão sem sangramento ativo, a injeção endoscópica com cateter-agulha de solução de epinefrina é a melhor opção, e de menor custo, com o objetivo de prevenir a recidiva hemorrágica D. Devido às características da lesão (dimensões e localização), a paciente deve ser submetida à arteriografia do tronco celíaco para a embolização arterial do segmento comprometido Questão 4 – Paciente do sexo feminino, 48 anos de idade, portadora de cirrose hepática causada por hepatite autoimune, com indicação para transplante hepático, com escore MELD de 17 (model for end-stage liver disease/modelo para doença hepática terminal), foi encaminhada com quadro de hematêmese para a realização de endoscopia digestiva alta após atendimento no pronto-socorro. Foram evidenciadas varizes de fino calibre sem sinais da cor vermelha em esôfago inferior. Havia moderada quantidade de sangue vivo em câmara gástrica. Na retrovisão, foi flagrado o sangramento representado na Figura 4. Entre as alternativas a seguir, assinale a mais adequada para a situação descrita: A. Posicionamento de balão esofagogástrico do tipo SengstakenBlakemore, com nova endoscopia após 24h para a abordagem endoscópica da variz B. Posicionamento de balão esofagogástrico do tipo SengstakenBlakemore, para controle da hemorragia e ponte para introdução de TIPS (shunt transjugular intra-hepático portossistêmico) nas próximas 12h C. Realização de esclerose endoscópica e injeção com agulha de álcool absoluto ou oelato de etanolamina são opções D. Injeção de adesivos tissulares com agulha durante endoscopia, como o cianocrilato

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Questão 5 – Paciente do sexo masculino, 59 anos de idade, usuário há longa data de quantidades elevadas de bebidas alcoólicas, procurou o médico assistente após quadro de dispneia ao esforço, que progrediu para dispneia de repouso nos últimos 15 dias. Na anamnese, não foram identificadas outras queixas, e o exame físico era normal para idade, exceto por taquicardia (120 batimentos/ minuto) e palidez cutaneomucosa. Foi iniciada investigação e, entre dados positivos, evidenciou-se anemia grave (5,5g/dL), microcítica, hipocrômica. Os estudos da cinética do ferro apontaram para anemia ferropriva. A ultrassonografia revelava fígado reduzido de tamanho compatível com cirrose, pequena quantidade de líquido livre em abdome e veia porta de calibre normal. O escore MELD (model for end-stage liver disease/modelo para doença hepática terminal) era 8. Solicitou-se a endoscopia digestiva alta, na qual não foram evidenciadas varizes esofagogástricas. O antro gástrico está demonstrado na Figura 5. Entre as alternativas a seguir, assinale aquela que melhor descreve o achado da Figura 5: A. A imagem é compatível com o diagnóstico de ectasia vascular do antrogástrico/gastric antral vascular ectasia (GAVE), e uma das principais opções de tratamento consiste na eletrocoagulação usando coagulador de plasma de argônio B. A imagem é compatível com o diagnóstico de GAVE. Diante de hepatopatia com escore MELD baixo, que indica função

Questão 5 – Figura 5

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hepática preservada, a realização de antrectomia por via laparoscópica é a melhor conduta, pois leva à cura definitiva da lesão C. Mesmo com escore MELD baixo, deve ser solicitada para a Comissão de transplante hepático a inclusão do paciente como prioridade na lista de cirurgia por situação especial, através de pontuação adicional no escore previsto pela legislação vigente. Isso porque não existe tratamento adequado para a lesão identificada na endoscopia D. O aspecto na fotografia é de lesão vascular do tipo GAVE, e o paciente deve ser submetido à colocação de um TIPS (shunt transjugular intra-hepático portossistêmico) para reduzir a pressão portal e evitar perdas sanguíneas Questão 6 – Paciente do sexo masculino, 73 anos de idade, foi submetido a tratamento com radioterapia pélvica após o diagnóstico de neoplasia prostática. Ele relata que, quase 10 meses após encerradas as sessões, passou a apresentar muito frequentemente evacuações com moderada quantidade de sangue vivo. Procurou seu gastrenterologista após ter sido evidenciada anemia ferropriva em exames de controle, quando foi solicitada a realização de colonoscopia diagnóstica. O paciente não relatava queixas, como diarreia, constipação, dor retal ou tenesmo. Não foram detectadas outras anormalidades nos exames laboratoriais coletados (provas inflamatórias e função renal e hepática). Diante dos dados apresentados e da Figura 6, que representa o reto inferior/médio, assinale a alternativa correta: A. Apesar de o diagnóstico mais provável ser retopatia actínica, devido ao intervalo entre os fins das sessões e o início dos sintomas muito longo, as biopsias são fundamentais para o diagnóstico diferencial com outras entidades, como a retocolite ulcerativa idiopática B. A história clínica e os achados endoscópicos são compatíveis com o diagnóstico de retopatia actínica, e o tratamento

Questão 6 – Figura 6

Fonte: imagem gentilmente cedida pela Dra. Júlia Araújo (Real Hospital Português de Beneficiência – Recife-PE).

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endoscópico por meio da eletrocoagulação de todo segmento comprometido com coagulador do plasma de argônio pode levar à melhora dos achados endoscópicos e ao controle da anemia C. O tratamento local com solução de formalina é uma opção de baixo custo para o paciente discutido e deve ser considerado para a retopatia actínica. As respostas observadas são boas e associadas a menores níveis de complicações que as outras formas de tratamento D. Em casos de portadores de retopatia actínica crônica, como o paciente apresentado, com sangramento digestivo de repetição, o uso de enemas de sulcrafato não apresenta qualquer resultado e não deve ser indicado em nenhuma situação Questão 7 – Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, obeso (índice de massa corporal [IMC] >40kg/m2), com relato de sintomas de doença de refluxo gastresofágico há muitos anos, mas com tratamento irregular, procurou o pronto-socorro de sua cidade após dois episódios de vômitos de coloração escura, em borra de café. O paciente estava lúcido e foi responsável por fornecer todas as informações. Negava hipertensão arterial, diabetes melito e outras doenças. Não fez uso recente de qualquer medicação ou bebidas alcoólicas. Foi avaliado pela equipe do plantão quando de sua admissão no setor às 20h, uma hora após início do quadro. A última refeição foi às 18h. Não foram evidenciados sinais de repercussão hemodinâmica. Além disso, o exame físico não demonstrou achados de alguma doença e os níveis hematimétricos eram normais. Outros exames laboratoriais séricos foram coletados e evidenciaram níveis normais de albumina, enzimas hepáticas, tempo de protrombina/razão normalizada, glicemia e função renal. Iniciou-se a hidratação endovenosa e acionou-se a equipe de endoscopia de sobreaviso. O paciente foi mantido em jejum no pronto-socorro. Realizou-se endoscopia digestiva alta, conforme programação da equipe, às 10h da manhã seguinte. Assinale a alternativa que melhor descreve a conduta que deve ser tomada para este paciente: A. Segundo os critérios de gravidade AIMS65 e Glasgow-Blatchford, o paciente deveria ser incluído em categoria de alta mortalidade, assim como ter realizado endoscopia de emergência (em até 12h) B. Em situações como a descrita, a maioria dos estudos indica realizar a endoscopia precoce em até 24h como método sensível para diagnosticar causa da hemorragia e eficaz na aplicação de terapia e definição de estratégias de alta ou internação hospi talar C. O escore de Rockall deve ser calculado com os dados apresentados e o planejamento da abordagem pode ser fundamentado nos resultados obtidos D. Deve ser indicado o posicionamento de sonda nasogástrica para lavagem e avaliação do aspirado, e convém repetir esta conduta em todos casos com suspeita de hemorragia digestiva alta, o que reduz a morbimortalidade

Capítulo 5 • Hemorragia Digestiva • Perguntas

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Questão 8 – O paciente da Questão 7 foi submetido a uma endoscopia digestiva alta sob sedação consciente com doses tituladas de midazolam e fentanila, que transcorreu sem complicações. O endoscopista não encontrou hemorragia ativa, sangue vivo ou coágulos em nenhum dos segmentos examinados. Não foram evidenciadas lesões em estômago e duodeno (bulbo e segunda porção duodenal). O esôfago está representado na Figura 8. Assinale a alternativa que melhor descreve os achados e o que deve ser feito a seguir: A. Os achados endoscópicos sugerem que o sítio do sangramento é o esôfago, em que foi evidenciada esofagite secundária provavelmente a refluxo gastresofágico. A terapia endoscópica mecânica ou não mecânica deve ser usada para prevenir a recorrência da hemorragia B. Como afecções esofágicas, com exceção das varizes de esôfago, são causas extremamente raras de hemorragia digestiva, deve ser realizada nova endoscopia em um período entre 24 a 48h para uma avaliação mais detalhada C. Os achados endoscópicos sugerem que o sítio do sangramento é o esôfago, no qual foi evidenciada esofagite provavelmente secundária a refluxo gastresofágico. A maioria desses pacientes apresenta boa evolução com tratamento clínico, usando-se medicamentos D. Após a endoscopia, diante do diagnóstico de lesão esofágica por esofagite provavelmente secundária a refluxo gastresofágico e da ausência de métodos endoscópicos eficazes para tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para a UTI, para monitorização e seguimento multidisciplinar com equipes de cirurgia e radiologia intervencionista

hipotensão e anemia (hemoglobina [Hb] 6,2g/dL). Foi internado em UTI e submetido a endoscopia digestiva alta após adequada estabilização hemodinâmica e transfusão de 2 unidades de concentrados de hemácias. A Figura 9 (A e B) representa o achado principal. Assinale a alternativa correta em relação ao diagnóstico e conduta: A. O paciente apresentou uma síndrome de Mallory-Weiss. A internação em UTI justifica-se por instabilidade hemodinâmica, presença de comorbidades e anemia grave. O risco de recidiva hemorrágica é muito alto, e o paciente deve ser submetido a arteriografia para a embolização dos vasos que irrigam o segmento da lesão B. A anamnese e o achado endoscópico são característicos de doença de refluxo gastresofágico complicada. Tratamento clínico e alta após a endoscopia são condutas apropriadas C. O diagnóstico de síndrome de Mallory-Weiss é o mais provável, e o paciente deve ser submetido a tratamento endoscópico com injeção de solução de epinefrina por cateter-agulha D. O tratamento endoscópico da síndrome de Mallory-Weiss, diagnóstico do paciente relatado, deve ser reservado a casos com hemorragia ativa. O tratamento medicamentoso com inibidores de bomba de prótons e antieméticos (se o paciente persistir com náuseas e vômitos) é bastante indicado Questão 9 – Figura 9 (A e B)

Questão 8 – Figura 8

Fonte: imagem gentilmente cedida pela Dra. Júlia Araújo (Hospital da Restauração – Recife-PE).

Questão 9 – Paciente do sexo masculino, 53 anos de idade, portador de insuficiência renal crônica em programa de hemodiálise, ao fim de uma sessão, apresentou quadro com náuseas, soluços e vários episódios de vômitos. Em um dos episódios, foram observados sangue vivo e coágulos em moderada quantidade. O indivíduo foi avaliado pela equipe de nefrologia, com evidências de quadro de

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Questão 10 – Paciente do sexo feminino, 58 anos de idade, compareceu à consulta com seu gastrenterologista relatando dor em abdome superior há, pelo menos, 3 meses, em queimação, associada

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Hemorragia Digestiva

Questão 1 – Resposta D Ver comentário da Questão 2. Questão 2 – Resposta C Nas Questões 1 e 2, a equipe do pronto-socorro está diante de um paciente com diagnóstico de cirrose hepática alcoólica descompensada (ascite, icterícia e provável encefalopatia hepática) que apresentou quadro grave de hemorragia digestiva alta. Em casos semelhantes, rotura de varizes esofagogástricas é a causa em significativa parcela dos atendimentos. O diagnóstico da causa da hemorragia digestiva é fundamental para planejar a terapêutica. Na maioria das vezes, pode-se estabelecê-lo por meio de uma endoscopia digestiva alta, em que muitas vezes se aplica alguma técnica hemostática. Em casos semelhantes, deve ser realizada de modo precoce, se possível em até 12h. Contudo, a estabilização hemodinâmica é fundamental antes de encaminhar o paciente para a sala de endoscopia, e essa conduta minimiza complicações. Os pacientes devem receber solução fisiológica ou lactato de Ringer, enquanto amostras de sangue são coletadas para tipagem e possível reposição. Essa infusão de líquidos pode ser feita por veia periférica com cateteres de grosso calibre. Os pacientes com alto risco de sobrecarga volêmica podem necessitar de internação em UTI com posicionamento de cateter na artéria pulmonar para monitorização. Somatostatina, octreotida e terlipressina são compostos que, entre outros efeitos, podem reduzir a pressão do sistema porta. Eles também são indicados para o tratamento do sangramento varicoso. Na suspeita de sangramento por rotura de varizes, recomendase o uso de um dos três fármacos (resultados em alguns estudos demonstram superioridade da terlipressina) antes mesmo de estabelecido o diagnóstico. Até 50% dos pacientes cirróticos internados com hemorragia digestiva desenvolvem infecção bacteriana com aumento da mortalidade. Vários estudos demonstraram a eficácia do uso de antibióticos profiláticos nestes pacientes na redução do número de infecções, da

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mortalidade e até mesmo no número de recidivas hemorrágicas. O fármaco escolhido pode ser administrado logo na admissão ou após a endoscopia digestiva. Na endoscopia realizada após a estabilização do paciente, não foi evidenciada hemorragia ativa, mas é possível observar varizes de alto risco (de grosso calibre/F 3, com muitos sinais da cor vermelha), além de provável ponto de rotura representado na fotografia do esôfago inferior. Uma vez definido que a hemorragia foi secundária à rotura de varizes esofágicas, existem técnicas endoscópicas para hemostasia e prevenção da recidiva hemorrágica. As mais usadas são a ligadura elástica das varizes e a escleroterapia. Múltiplos estudos da década de 1990 e metanálises demonstraram que a ligadura elástica é tão eficaz quanto a esclerose no controle do sangramento agudo, mas associada a menores taxas de recidiva hemorrágica, complicações e possivelmente mortalidade. Em sangramentos ativos, com grande quantidade de sangue, podem ser maiores as dificuldades para realização da ligadura elástica, porém, mesmo nestas situações, é possível manter resultados favoráveis. Após a primeira sessão de ligadura elástica, com controle adequado do quadro hemorrágico, novas sessões deverão ser programadas com intervalos que variam de acordo com experiência das unidades até a obliteração das varizes. Um recente estudo recomendou a abordagem com repetições a cada 2 semanas. Quando não se obtém sucesso no controle da hemorragia secundária à rotura de varizes esofágicas com técnicas endoscópicas, ou quando ocorre recidiva hemorrágica, o posicionamento de TIPS (shunt transjugular intra-hepático portossistêmico) deve ser considerado desde que as contraindicações absolutas sejam descartadas. A eficácia deste procedimento quanto ao controle da hemorragia é elevado e mais seguro que as técnicas cirúrgicas disponíveis. Os resultados em pacientes com quadro de descompensação (Child C) são, contudo, inferiores. O uso de próteses esofágicas metálicas autoexpansíveis recobertas foi descrito em alguns estudos para tratamento de hemorragia digestiva varicosa refratária ao tratamento endoscópico. Pode ser recomendado como ponte para TIPS ou transplante e ainda em pacientes nos quais o TIPS não alcançou seus objetivos ou estava

Respostas

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contraindicado. Devido ao pequeno número de pacientes tratados com esta técnica descrita na literatura, ainda são aguardados dados definitivos.

Questão 3 – Figura 3 (A e B)

Leitura recomendada 1. Bittencourt PL, Strauss E, Farias AQ et al. Variceal Bleedind: update of recommendations from de Brazilian Association of Hepatology. Arq Gastroenterol. 2017; 54(4):349. 2. Branch-Elliman W, Perumalswami P, Factor SH et al. Rates of recurrent variceal bleeding are low with modern esophageal banding strategies: a retrospective cohort study. Scand J Gastroenterol. 2015; 50(9):1059. 3. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila F et al. Management of Acute Gastrointestinal Bleed. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018; 30(1):55.

4. Franco MC, Nakao FS, Rodrigues R et al. Proposal of a clinical care pathway for the management of acute upper gastrointestinal bleeding. Arq Gastroenterol. 2015; 52(4):283. 5. Garcia-Tsao G. Management of acute variceal hemorrhage as a model of individualized care for patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018; 16(1):24. 6. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2014; 80(2):221. 7. Marot A, Trépo E, Doerig C et al. Systematic review with meta-analysis: self-expanding metal stents in patients with cirrhosis and severe or refractory oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42(11-2):1250-60. 8. Rosenqvist K, Sheikhi R, Nyman R et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt treatment of variceal bleeding in an unselected patient population. Scand J Gastroenterol. 2018; 53(1):70. 9. Trebicka J. Does transjugular intrahepatic portosystemic shunt stent differentially improve survival in a subset of cirrhotic patients? Semin Liver. Dis. 2018; 38(1):87.

Questão 3 – Resposta B A fotografia é de uma úlcera duodenal de alto risco para recidiva hemorrágica, devido a vaso sanguíneo proeminente visualizado no bordo, sem sangramento ativo. A classificação de Forrest para úlceras hemorrágicas define esta lesão como da classe IIa. O risco de sangramento, se somente medidas clínicas forem tomadas, é de até 50%. A terapia endoscópica, quando usada de maneira adequada, reduz de modo significativo o risco de ressangramento. Existem vários métodos endoscópicos para o tratamento de úlceras hemorrágicas: Injeção de epinefrina e esclerosantes. Clipes metálicos. Técnicas de eletrocoagulação/térmica (os mais disponibilizados são com cateteres de eletrocoagulação bipolar e coagulador de plasma de argônio). Utilização de selante (cola). Terapia combinada. Normalmente, esta última se associa à injeção de solução de epinefrina com outra técnica. Outra úlcera com sangramento ativo em babação no canal pilórico está demostrada e tratada com eletrocoagulação bipolar (Figura 3A e B).

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B Fonte: imagem cedida pela Dra. Fernanda Prata (Hospital Albert Einstein – São Paulo-SP).

Atualmente, a maioria dos autores recomenda o uso de técnica mecânica (hemoclipe) ou térmica associada ou não à injeção de epinefrina. Os estudos não recomendam o uso da injeção de epinefrina como monoterapia para o tratamento de úlceras hemorrágicas. Apesar de ainda não ser possível demonstrar clara vantagem dos hemoclipes em comparação com técnicas de eletrocoagulação, os estudos com os novos clipes podem mudar os resultados atuais. No caso discutido, a aplicação do clipe é correta, e esta foi a terapêutica usada, precedida pela injeção de solução de epinefrina. É importante afirmar que seu uso depende de fatores como tamanho e localização da úlcera, além da experiência da equipe. No Brasil, apesar do exposto aqui, muitas unidades de atendimento não disponibilizam o clipe ou técnicas de eletrocoagulação para uso de rotina em hemorragia digestiva. Assim, o tratamento endoscópico fica restrito à injeção de solução de epinefrina e esclerosantes. Leitura recomendada 1. Baracat F, Moura E, Bernardo W et al. Endoscopic hemostasis for peptic ulcer bleeding: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2016; 30(6):2155. 2. Lu Y, Chen YI, Barkun A. Endoscopic management of acute peptic ulcer bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2014; 43(4):677. 3. Saltzman JR, Strate LL, Di Sena V et al. Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding (PROTECCT--UGI bleeding). Am J Gastroenterol. 2005; 100(7):1503.

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Questão 4 – Resposta D Durante a endoscopia, foi evidenciado sangramento ativo com rotura de variz gástrica (variz esofagogástrica do tipo OGV 2 segundo a classificação de Sarin). O tratamento endoscópico de sangramento como o avaliado com injeção intravasal de adesivo tissular é adequado. O composto mais usado é o N-butil-2-cianocrilato, e trata-se de um adesivo tissular biodegradável, que apresenta polimerização diante do contato com tecido e sangue, sendo considerado um método mecânico de hemostasia. A injeção costuma ser realizada após a diluição do adesivo tissular com Lipiodol®, que confere maior estabilidade à solução, através de uma agulha injetora. A injeção do adesivo guiada por ecoendoscopia e o uso de “molas” introduzidas no interior das varizes, também por ecoendoscopia, são boas alternativas disponíveis atualmente. Apesar de segura, a injeção de adesivos tissulares é associada a complicações. Entre as complicações, estão embolias (pulmonares, esplênicas e cerebrais), hematoma mesentérico e ressangramentos, com taxas de mortalidade associadas a complicações de 0,5%. Apesar das complicações, os resultados são superiores aos das outras técnicas endoscópicas, como a escleroterapia ou a ligadura elástica. O TIPS (shunt transjugular intra-hepático portossistêmico) é uma terapia de resgate quando as abordagens endoscópicas falharam (os resultados são inferiores em comparação com o uso do TIPS para o tratamento de varizes esofágicas). O uso de balões esofagogástricos não é uma alternativa válida no momento descrito do caso discutido. Sua indicação é bastante restrita, como forma terapêutica de transição antes do uso de técnicas definitivas. Além da baixa eficácia, as complicações associadas a seu uso são graves e muito frequentes.

Uma forma de GAVE é o estômago em melancia (watermelon stomach), em que são visualizadas linhas/estrias longitudinais planas avermelhadas radiadas a partir do piloro em direção ao antro. Quando as lesões descritas como GAVE não apresentam esse padrão de estrias características do estômago em melancia, e, sim, lesões puntiformes difusas, a associação à cirrose hepática é mais frequente. O sangramento crônico em pequena quantidade é a apresentação mais comum, que se associa à anemia ferropriva, como ocorreu neste paciente. Sangramento agudo e maciço não é habitual. Biopsias não são necessárias para o diagnóstico na maioria das vezes. Quando realizadas, podem ser evidenciadas ectasias venosas, proliferação de células fusiformes e fibro-hialinose. Métodos endoscópicos que usam eletrocoagulação (o coagulador de plasma de argônio é o mais empregado atualmente) são eficazes no tratamento das lesões, reduzindo o sangramento e a necessidade de hemotransfusões. Normalmente, usando-se o coagulador de plasma de argônio neste segmento, a potência escolhida é maior, entre 30 e 40W. Assim, convém mais de uma sessão para se obterem melhores resultados. Descompressão portal por via cirúrgica ou TIPS não são eficientes para tratar esse tipo de lesão. Pode-se cogitar a antrectomia nos casos em que não houve resposta ao tratamento endoscópico, nos pacientes no quais o risco cirúrgico é adequado para o procedimento proposto. O paciente foi submetido a sessões repetidas de eletrocoagulação com coagulador de plasma de argônio. A primeira sessão está representada na Figura 5 (A a B). A Figura 5C representa o aspecto antes da terceira sessão, com redução significativa das lesões. Questão 5 – Figura 5 (A e B)

Leitura recomendada 1. de Franchis R, Baveno VI. Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015; 63(3):743-52. 2. Mishra SR, Chander Sharma B, Kumar A et al. Endoscopic cyanoacrylate injection versus beta-blocker for secondary prophylaxis of gastric variceal bleed: a randomised controlled trial. Gut. 2010; 59(6):729. 3. Romero-Castro R, Ellrichmann M, Ortiz-Moyano C et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices: a multicenter study (with videos). Gastrointest Endosc. 2013; 78(5):711-21. 4. Sarin SK, Jain AK, Jain M et al. A randomized controlled trial of cyanoacrylate versus alcohol injection in patients with isolated fundic varices. Am J Gastroenterol. 2002; 97(4):1010.

Questão 5 – Resposta A O paciente discutido apresenta o que se denomina GAVE (ectasias vasculares do antro gástrico/gastric antral vascular ectasia), um tipo incomum de hemorragia digestiva. Esta é diagnosticada em menos de 4% dos pacientes avaliados para hemorragia digestiva e, às vezes, confundida com gastropatia da hipertensão portal.

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Capítulo 5 • Hemorragia Digestiva • Respostas

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Programa de Autoavaliação em Endoscopia Digestiva – SOBED – Volume 2

Questão 5 – Figura 5C

tolerância relatada pelos pacientes, boa. Outra alternativa seria o uso de sulfassalazina por via oral associado a enemas de prednisolona por quatro semanas. Diversas formas para colocação das soluções de formalina em contato com a mucosa comprometida do reto foram testadas. A formalina induz a necrose tecidual e, a curto prazo, reduz os episódios de sangramento. Apesar de eficaz, os riscos de complicações como estenose do reto e fístulas é maior que em outros métodos testados.

Leitura recomendada 1. Dulai GS, Jensen DM, Kovacs TO et al. Endoscopic treatment outcomes in watermelon stomach patients with and without portal hypertension. Endoscopy. 2004; 36(1):68. 2. Probst A, Scheubel R, Wienbeck M. Treatment of watermelon stomach (GAVE syndrome) by means of endoscopic argon plasma coagulation (APC): long-term outcome. Z Gastroenterol. 2001; 39(6):447. 3. Wang J, Stine JG, Cornella SL et al. Patients with gastric antral vascular ectasia (GAVE) are at a higher risk of gastrointestinal bleeding in the absence of cirrhosis. J Clin Transl Hepatol. 2015; 3(4):254. 4. Zepeda-Gómez S. Endoscopic treatment for gastric antral vascular ectasia: current options. GE Port J Gastroenterol. 2017; 24(4):176.

Questão 6 – Resposta B Os pacientes submetidos à radioterapia pélvica podem apresentar sintomas relacionados com lesões retais consideradas crônicas secundárias ao tratamento, meses a anos após encerradas as sessões. Um dos principais sintomas da proctorretopatia actínica crônica é a hematoquezia. Apesar de, em alguns casos, ser necessária a realização de biopsias para o diagnóstico diferencial com outras lesões (infecciosas ou doenças inflamatórias intestinais), no caso apresentado não foram relatados outros sintomas ou achados laboratoriais. O aspecto endoscópico é típico de lesão actínica. Portanto, a confirmação histopatológica não se mostra necessária. A lesão do reto é resultado de atrofia e fibrose epitelial progressiva associada à endarterite obliterativa e à isquemia mucosa crônica. Nestes casos, friabilidade da mucosa e lesões vasculares (telangiectasias) são os principais achados endoscópicos. O principal objetivo da terapia a ser estabelecida é reduzir os episódios hemorrágicos com controle nos níveis hematimétricos. Enemas de sucralfato foram usados com sucesso, inclusive com efeito prolongado, em pelo menos dois estudos. O custo não é elevado e a

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Apesar dos múltiplos métodos endoscópicos usados (eletrocoagulação bipolar e com coagulador de plasma de argônio, laser, crioablação e radiofrequência), o coagulador com plasma de argônio é provavelmente o mais usado atualmente. Toda a área comprometida deve ser tratada, repetindo-se as sessões normalmente com intervalos de 4 semanas até o controle dos sintomas e a melhora endoscópica. Pode usado com fluxo de gás de 1L/min e potência de 20 a 30W. Supositórios de mesalazina e enema de corticosteroides podem ser usados para o tratamento das úlceras da mucosa secundárias à eletrocoagulação. O paciente apresentado foi submetido a duas sessões para eletrocoagulação das lesões com coagulador de plasma de argônio. Na avaliação clínica, 3 meses após a primeira sessão, relatava importante melhora dos sintomas com redução significativa do número de evacuações com sangue e não apresentava mais anemia. A Figura 6 (A e B) representa a primeira sessão de tratamento.

Questão 6 – Figura 6 (A e B)

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Leitura recomendada 1. Alfadhli AA, Alazmi WM, Ponich T et al. Efficacy of argon plasma coagulation compared to topical formalin application for chronic radiation proctopathy. Can J Gastroenterol. 2008; 22(2):129-32. 2. Hanson B, MacDonald R, Shaukat A. Endoscopic and medical therapy for chronic radiation proctopathy: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2012; 55(10): 1081-95. 3. Karamanolis G, Triantafyllou K, Tsiamoulos Z et al. Argon plasma coagulation has a long-lasting therapeutic effect in patients with chronic radiation proctitis. Endoscopy. 2009; 41(6):529. 4. Nupur BL, Abhishek SI, Paramjeet KR et al. Exploring the management of radiation proctitis in current clinical practice. J Clin Diagn Res. 2016;10(6):112-5.

Questão 7 – Resposta B Ver comentário da questão 8. Questão 8 – Resposta C O paciente apresentado foi admitido com provável quadro de hemorragia digestiva alta (vômitos em “borra de café”), sem doenças significativas associadas, exceto pelo relato de doença de refluxo gastresofágico e elevado índice de massa corpórea. Apesentava-se estável hemodinamicamente, e os exames laboratoriais de triagem foram normais. Atualmente, é bastante discutida a importância de se avaliarem aspectos endoscópicos, clínicos e laboratoriais para a estratificação de risco. A partir desta estratificação, podem ser seguidos modelos de abordagem com o objetivo de tomar melhores decisões terapêuticas e conduzir o paciente com maior segurança em todas as fases de seu acompanhamento. Entre os escores de risco disponíveis, estão o de Rockall, o de Glasgow-Blatchford e o AIMS65. O escore de Rockall, de acordo com o estabelecido pelo autor em 1996, utiliza os achados endoscópicos, entre outros critérios, para estratificar o risco de recorrência hemorrágica e a mortalidade. Como a endoscopia não havia sido realizada, não existe a possibilidade de uso deste escore. Tanto os escores de Glasgow-Blatchford e o AIMS65 podem ser aplicados para estratificar riscos em pacientes com hemorragia digestiva alta. O primeiro, em estudo recente, apresentou alta acurácia para determinar a necessidade de internação hospitalar e a mortalidade, usando dados clínicos e laboratoriais. O AIMS65 utiliza os seguintes dados: albumina (<3,0g/dL), INR (>1,5), avaliação do quadro neurológico por meio da escala de coma de Glasgow (ECG <14), níveis pressóricos (pressão sistólica <90mmHg) e idade (>65 anos). Um paciente sem fatores de risco apresentaria mortalidade de 0,3% e em um paciente com cinco fatores associados, a taxa subiria para 25%. Segundo estes dois últimos escores, o quadro descrito seria associado a baixa mortalidade e curta internação. O uso de sondas em pacientes com suspeita de hemorragia digestiva alta é controverso, pois os estudos não conseguiram demonstrar

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benefícios significativos. Além disso, o lavado gástrico negativo não afasta o diagnóstico de hemorragia digestiva alta. Alguns autores demonstraram que a lavagem gástrica possibilita remover resíduos e coágulos, facilitando e abreviando o tempo necessário para realizar endoscopia. O uso de sonda nasogástrica associada ou não a lavagem gástrica deve ser individualizado e não está indicado na maioria das ocasiões. Após a adequada estabilização dos pacientes com suspeita de hemorragia digestiva alta, eles devem ser submetidos à endoscopia digestiva alta precoce, em até 24h. A endoscopia digestiva alta de emergência (em até 12h) está associada a piores desfechos clínicos, provavelmente secundários a estabilização inadequada, mas deve ser o objetivo em alguns pacientes com suspeita de lesões de maior risco, como varizes hemorrágicas. No paciente em questão, não existiam indícios de sangramento continuado. Havia estabilidade hemodinâmica e da hematimetria. Com os dados disponíveis, a realização da endoscopia de acordo com a programação descrita foi adequada. A esofagite é uma causa comum de hemorragia digestiva alta, sendo hematêmese a forma mais comum de apresentação. Em uma coorte que incluiu quase 1.000 pacientes com hemorragia digestiva alta, a esofagite foi a causa em 13% dos pacientes, sendo este número semelhante ao daqueles com úlceras duodenais. A principal causa é a doença de refluxo gastresofágico, mas a esofagite causada por medicamentos ou infecções também surge como diagnóstico diferencial. Quando se comparam os pacientes com hemorragia digestiva causada por esofagite com aqueles que apresentam outras etiologias, os com esofagite costumam apresentar curso mais benigno, com internação hospitalar mais curta, e baixas taxas de ressangramento e mortalidade. O tratamento envolve supressão da secreção ácida associada a terapia/remoção dos fatores de risco para refluxo gastresofágico. Raramente é necessário adotar qualquer terapia endoscópica hemostática. Leitura recomendada 1. García-Iglesias P, Villoria A, Suarez D et al. Meta-analysis: predictors of rebleeding after endoscopic treatment for bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 34(8):888. 2. Hyett BH, Abougergi MS, Charpentier JP et al. The AIMS65 score compared with the Glasgow-Blatchford score in predicting outcomes in upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2013; 77(4):551. 3. Stanley AJ, Laine L, Dalton HR et al. International Gastrointestinal Bleeding Consortium. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ. 2017; 356:i6432.

Questão 9 – Resposta D O paciente apresenta síndrome de Mallory-Weiss, que se caracteriza pela presença de laceração longitudinal mucosa do esôfago distal e

Capítulo 5 • Hemorragia Digestiva • Respostas

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do estômago proximal. Apesar da fisiopatologia não completamente estabelecida, ela é associada a episódios de náuseas e vômitos e representa de 8% a 15% dos casos de hemorragia digestiva alta em algumas séries. O uso de álcool nas horas que antecederam a apresentação da hemorragia é descrito em mais de 50% das vezes, o que não ocorreu com o paciente estudado. Hematêmese é a apresentação clínica mais comum. Raramente a perda sanguínea é grande, e muitos pacientes podem ser liberados para casa após a endoscopia diagnóstica. Contudo, alguns casos são mais graves, associados a instabilidade hemodinâmica, apresentando mais riscos de complicações e novos sangramentos. Assim, convém a internação por, pelo menos, 48h, algumas vezes em unidade de terapia intensiva. O tratamento clínico é eficaz na maioria dos casos. São prescritas doses de inibidores de bomba de prótons por até 2 semanas, e são usados antieméticos se o paciente continuar tendo náuseas e vômitos. Reserva-se o tratamento endoscópico hemostático em casos com sangramento ativo, tanto em jato quanto em babação. A injeção de solução de epinefrina com agulha não deve ser usada como terapia isolada, pelo alto risco de ressangramento. A injeção de esclerosantes, como o polidocanol, é eficaz, mas há maior risco de complicações. Técnicas endoscópicas mecânicas (“hemoclipe” ou ligadura elástica), ou ainda térmicas (eletrocoagulação bipolar ou coagulador de plasma de argônio), precedidas ou não por injeção de epinefrina, são eficazes e seguras, apesar dos poucos estudos comparando os diversos métodos. Casos incomuns de recorrência hemorrágica podem ser tratados por técnicas de angiografia ou ainda cirurgia.

Amostras de tecido devem ser obtidas para diagnóstico histopatológico. Pacientes com hemorragia digestiva alta grave secundária à neoplasia maligna gastrintestinal apresentam prognóstico reservado, e a maioria dos indivíduos falece em 12 meses. Ressecção cirúrgica para cura ou paliação é o tratamento de escolha. Outras terapias, como radioterapia ou quimioterapia, costumam ser pa liativas. As ressecções endoscópicas de lesões neoplásicas são eficazes e seguras, desde que precoces. O aspecto endoscópico é de uma lesão avançada com hemorragia ativa, e ressecção endoscópica não se apresenta como uma opção. O tratamento endoscópico de tumores gastrintestinais inclui técnicas de injeção, eletrocoagulação (coagulador de plasma de argônio, bipolar), clipes metálicos e laser. Quando é possível conseguir a hemostasia, costuma ser apenas uma medida com efeito temporário. Desse modo, deve ser seguida por alguma outra medida definitiva ou paliativa de tratamento. O ressangramento após o sucesso inicial da terapia endoscópica é alto. Dados iniciais relatam, ainda, que o pó hemostático pode ser efetivo para o tratamento de hemorragia por doença tumoral. A Figura 10A é um exemplo de uma lesão ulcerada de aspecto neoplásico localizada em fundo gástrico tratada com o Hemospray.

Questão 10 – Figura 10A

Leitura recomendada 1. Corral JE, Keihanian T, Kröner PT et al. Mallory Weiss syndrome is not associated with hiatal hernia: a matched case-control study. Scand J Gastroenterol. 2017; 52(4):462. 2. Huang SP, Wang HP, Lee YC et al. Endoscopic hemoclip placement and epinephrine injection for Mallory-Weiss syndrome with active bleeding. Gastrointest Endosc. 2002; 55(7):842. 3. Lecleire S, Antonietti M, Iwanicki-Caron I et al. Endoscopic band ligation could decrease recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome as compared to haemostasis by hemoclips plus epinephrine. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30(4):399.

Questão 10 – Resposta A A lesão com hemorragia ativa demonstrada na endoscopia consiste em uma neoplasia gástrica de aspecto maligno com ulceração. Entre os casos graves de hemorragia digestiva alta, as neoplasias do trato gastrintestinal representam menos de 3% dos casos (não estão incluídos os casos em investigação para anemia ferropriva). Quase todos os tipos de neoplasia, sejam benignos ou malignos, podem cursar com hemorragia.

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A Fonte: imagem cedida pela Dra. Fernanda Prata (Hospital Albert Einstein – São Paulo-SP).

No caso discutido, obteve-se hemostasia endoscópica com coagulador de plasma de argônio e posicionamento de clipe metálico (Figura 10B e C). Tratava-se de um adenocarcinoma, e a paciente foi submetida à quimioterapia neoadjuvante antes de cirurgia para o tratamento definitivo.

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Corpos Estranhos

Angelo Paulo Ferrari Junior

Questão 1 – Com relação à ingestão de corpos estranhos, a endoscopia:

Questão 3 – Figura 3

A. É o exame diagnóstico de escolha B. Deve ser realizada nas primeiras 24h C. Depende do tipo de corpo estranho D. Deve ser realizada sempre após jejum de 8h Questão 2 – Quais das alternativas a seguir é uma tentativa válida para o tratamento endoscópico de oclusão esofágica completa por bolo alimentar? A. Administração de soluções para degradação proteica (p. ex., papaína) B. Observação por 24 a 48h C. Ingestão de grandes volumes de líquido D. Proteção das vias respiratórias Questão 3 – Considerando a presença de corpo estranho pontiagudo (Figura 3), é correto afirmar que: A. Não deve ser retirado se tiver passado para o estômago B. Não deve ser retirado se estiver perfurando a parede do trato digestório C. Deve ser retirado com o auxílio de protetores de borracha, na dependência de seu tamanho D. A retirada deve ser cirúrgica Questão 4 – Paciente, 6 anos de idade, na tentativa de retirada de corpo estranho deglutido há 48h, encontrou-se, na observação endoscópica após a retirada, laceração extensa (aproximadamente 2cm) da mucosa do esôfago. Nestes casos, é correto afirmar que: A. O melhor acessório para a retirada é uma alça com cesta B. A retirada endoscópica é a melhor opção C. O paciente deve ser avaliado com exame de imagem D. O paciente deve ser encaminhado para cirurgia

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Questão 5 – Com relação ao corpo estranho mostrado na Figura 5, é correto afirmar que: A. A maioria dos pacientes é do sexo feminino B. A maioria das introduções é espontânea C. A maioria dos pacientes deve ser encaminhada para cirurgia D. Os pacientes com sinais de perfuração, porém em bom estado geral, podem ser conduzidos com tratamento conservador Questão 5 – Figura 5

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Pólipos e Lesões Planas do Cólon

Angelo Paulo Ferrari Junior

Questão 1 – Assinale a alternativa que apresenta exemplos de pó lipos inflamatórios e hamartomas, respectivamente: A. Pseudopólipos na doença inflamatória intestinal e pólipos ju venis B. Pólipos na síndrome de Peutz-Jeghers e pseudopólipos na doen ça inflamatória intestinal C. Adenomas serrilhados e pólipos na síndrome de Peutz-Jeghers D. Pólipos serrilhados e pólipos juvenis Questão 2 – Quanto aos pólipos hiperplásicos, assinale a alterna tiva correta: A. São mais comuns no cólon direito B. Podem apresentar características histológicas de pólipo séssil serrilhado C. São marcadores importantes de lesões no cólon esquerdo

C. As lesões com displasia de alto grau não têm risco de metásta ses D. Os adenomas avançados são aqueles maiores do que 20mm ou com componente tubular Questão 5 – A Figura 5 (A e B) mostra pólipos pequenos, com for matos diversos. Qual a melhor técnica para a ressecção de pólipos pequenos no cólon? A. Alça de polipectomia com corrente elétrica B. Alça de polipectomia a frio C. Pinça de biopsia D. Alça de polipectomia com ou sem corrente apresenta resultados similares Questão 5 – Figura 5 (A e B)

D. Tipicamente têm entre 10 e 15mm de diâmetro Questão 3 – Qual o intervalo de tempo para a colonoscopia por vi gilância em paciente assintomático, com 53 anos de idade, no qual foi retirado adenoma serrilhado? A. Dez anos, independentemente do tamanho da lesão B. Um ano, se a lesão estiver no cólon ascendente

C. Cinco anos, se a lesão for menor do que 10mm, sem displasia D. Um ano se a lesão for menor do que 10mm, com displasia Questão 4 – Com relação ao aspecto histológico dos adenomas de cólon, é correto afirmar que: A. Os tubulovilosos são os mais frequentes B. Qualquer componente viloso classifica o adenoma como do tipo viloso

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Questão 6 – De acordo com os dados publicados na literatura, qual das alternativas a seguir é considerada opção válida para o ras treamento do câncer colorretal? A. Colonoscopia a cada 10 anos B. Pesquisa de sangue oculto nas fezes a cada 5 anos C. Colografia (colonoscopia virtual) a cada 10 anos D. Colonoscopia a cada 5 anos Questão 7 – Considerando as modalidades de cromoendoscopia eletrônica ou digital (NBI, narrow band imaging; FICE, flexible spectral imaging color enhancement; BLI, blue laser imaging; LCI, linked color imaging; e i-Scan, post-processing video enhancement), qual das afirmativas a seguir é correta? A. A onda de luz do NBI é absorvida pelos vasos da muscular própria B. O BLI utiliza diferentes comprimentos de onda para aumentar o contraste da mucosa C. O FICE utiliza comprimento de onda azul (415nm) D. O NBI utiliza dois comprimentos de onda: 415nm e 540nm Questão 8 – Na classificação dos pólipos, segundo o padrão das criptas, é correto afirmar que: A. O tipo I corresponde às lesões malignas

B. O tipo II tem indicação para dissecção endoscópica da submu cosa (ESD) quando no cólon esquerdo C. Os tipos III e IV correspondem aos adenomas D. O tipo V corresponde à lesão serrilhada Questão 9 – Com relação ao procedimento apresentado na Figura 9 (A a C), assinale a alternativa correta: A. Múltiplos sítios são indicados para localização B. Apenas uma injeção é suficiente para localização correta C. É ineficaz para auxiliar o estadiamento cirúrgico D. Deve ser repetida a cada 5 anos Questão 10 – Paciente foi submetido à colonoscopia para o ras treamento de CCR. Encontrou-se a lesão representada na Figura 10A. Na Figura 10 (B e C), mostra-se a conduta tomada no caso. Diante disso, assinale a alternativa correta: A. Os endoloops são eficazes na prevenção de sangramento B. Os clipes metálicos são melhores que os endoloops C. As alternativas endoscópicas são igualmente eficazes D. O uso de acessórios para a prevenção do sangramento possibilita usar qualquer tipo de corrente elétrica

Questão 9 – Figura 9 (A a C)

Questão 10 – Figura 10 (A a C)

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Pólipos e Lesões Planas do Cólon

Questão 1 – Resposta A Os pólipos inflamatórios são projeções não neoplásicas de mucosa, constituídos de estroma, componentes epiteliais e células inflama tórias. Há os pseudopólipos inflamatórios, os pólipos do tipo prolap so e os pólipos mioglandulares. Geralmente, são menores que 2cm, sésseis ou pedunculados. Eles não sofrem transformação maligna, embora na doença inflamatória possa haver displasia ao redor do pó lipo, típica da doença de base. Na doença inflamatória intestinal, ge ralmente são múltiplos e pluriformes. Não necessitam de ressecção endoscópica, exceto em pacientes com sintomas (sangramento ou obstrução). Os pólipos hamartomatosos são constituídos de tecidos normalmente encontrados na mucosa, mas que crescem de maneira desorganizada. São representados pelos pólipos das diferentes síndromes, sendo as mais importantes as seguintes: Pólipos de Peutz-Jeghers: são lesões hamartomatosas de glân dulas epiteliais associadas a músculo liso, contíguo com a muco sa muscular. Geralmente (porém nem sempre), os pólipos estão associados à síndrome de Peutz-Jeghers (mutação STK11). Estes pólipos devem ser retirados. Síndrome de Cronkhite-Canada: síndrome rara, não familiar, caracterizada por alopecia, hiperpigmentação cutânea, polipose gastrintestinal, onicodistrofia, diarreia, perda de peso e dor ab dominal. Os pólipos são hamartomas que não sugerem neoplasia, com expansão mixoide da lâmina própria e eosinofilia. A mortali dade em 5 anos é alta (55%), geralmente associada a hemorragia gastrintestinal, sepse e insuficiência cardíaca congestiva. Pólipos juvenis: são hamartomas constituídos por lâmina própria e dilatação glandular cística com aumento do número de células epiteliais. Podem ser diagnosticados em qualquer faixa etária, mas são mais comuns na infância (até 2% das crianças com me nos de 10 anos). As lesões isoladas são mais comuns no reto e no sigmoide, mas podem ocorrer em qualquer segmento. Podem ocasionar sangramento ou prolapso através do ânus. Nestas oca siões, requerem ressecção. A síndrome da polipose juvenil é uma doença autossômica dominante caracterizada por uma grande quantidade destes pólipos em todo o trato gastrintestinal. Estes pacientes têm maior risco para as neoplasias gástrica e colorretal.

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Leitura recomendada 1. Zbuk KM, Eng C. Hamartomatous polyposis syndromes. Nat Clin Pract Gastroen terol Hepatol. 2007; 4(9):492-502. 2. Sweetser DAS, Ahlquist NK, Osborn SO et al. Clinicopathologic features and treat ment outcomes in Cronkhite-Canada syndrome: support for autoimmunity. Dig Dis Sci. 2012;57(2):496-502.

Questão 2 – Resposta B Os pólipos hiperplásicos apresentam-se endoscopicamente como pequenas lesões nodulares ou polipoides, tipicamente localizados no reto e no sigmoide, com menos de 5mm de tamanho. São considera dos pólipos serrilhados com arquitetura e características de prolife ração normais, compostos por componentes celulares normais, sem displasia. A principal proliferação é na porção basal das criptas. Os pólipos pequenos não apresentam maior risco de neoplasia. Também não está claro se a presença de lesões distais implica maior risco de lesões proximais (cólon direito). Embora alguns estudos sugiram que lesões serrilhadas proximais, grandes, podem estar associadas a risco de neoplasia sincrônica, estes estudos incluíram não só pó lipos hiperplásicos, mas também pólipos sésseis serrilhados e ade nomas serrilhados. Tipicamente, estes pólipos são retirados durante colonoscopia, com a própria pinça de biopsia, já que por vezes não são distinguidos de lesões adenomatosas. As lesões grandes podem conter alterações histológicas sugestivas de pólipos serrilhados, particularmente quando localizados no cólon direito, e devem ser removidos completamente. A American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) sugere vigilância com nova colonoscopia após 10 anos se houver lesões menores do que 10mm, restritas ao reto e ao sigmoide. Muitos autores denominam pólipos hiperplásicos apenas aqueles localizados no cólon esquerdo. Já os no cólon direito chama dos de pólipos sésseis serrilhados (com ou sem displasia). Leitura recomendada 1. Lin OS, Gerson LB, Soon MS et al. Risk of proximal colon neoplasia with distal hyperplastic polyps: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165(4):382-90. 2. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2012;143(3):844-57.

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3. Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA et al. Serrated lesions of the colorectum: review and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol. 2012; 107(9):1315-29; quiz 1314, 1330.

Questão 3 – Resposta C Os adenomas serrilhados (AS), ou pólipos sésseis serrilhados, são mais prevalentes no cólon proximal. Sua superfície é lisa, geral mente séssil ou plana, e coberta por uma pequena camada de muco. Histologicamente, os adenomas apresentam anormalidades impor tantes na arquitetura do epitélio, proliferação e maturação celular, podendo apresentar morfologia característica de displasia. De modo geral, podem apresentar áreas de displasia ou focos de displasia de alto grau (carcinoma intramucoso) em até 30% das lesões. Parti cularmente aqueles com displasia são considerados como lesões pré-malignas. Os fatores de risco para transformação maligna em portadores de AS são tamanho maior ou igual a 10mm, localização no cólon proximal e displasia. Devem ser tratados como os pólipos adenomatosos, com ressecção completa sempre que possível. Exis tem dados indicando que tais lesões, se não diagnosticadas, com remoção incompleta ou por apresentarem progressão mais rápida do que adenomas, contribuem de maneira importante para o apa recimento do câncer de intervalo (aquele diagnosticado entre duas colonoscopias de vigilância). O seguimento sugerido pela ASGE é que as lesões menores do que 10mm, sem displasia, sejam tratadas como adenomas de baixo risco, com nova colonoscopia após 5 anos. Lesões maiores que 10mm, com displasia, devem ser tratadas como as de portadores de adenoma de alto risco, com nova colonoscopia após 3 anos. A síndrome de polipose serrilhada ou síndrome de po lipose hiperplásica é rara, caracterizada pela presença de múltiplos pólipos serrilhados, proximais, de tamanho grande. O risco de câncer colorretal pode chegar a 2% em 5 anos. A caracterização endoscó pica é feita pela presença de, pelo menos, cinco pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmoide, dos quais dois maiores do que 10mm; ou qualquer número de pólipos serrilhados proximais ao cólon sig moide em paciente com, pelo menos, um parente de primeiro grau portador da síndrome; ou mais de 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho, distribuídos pelo cólon. A vigilância e o seguimento destes pacientes não é bem definida. Os pólipos devem ser ressecados, com nova colonoscopia realizada em intervalo de um a três anos.

sangram, e a maioria dos pólipos pequenos exibe crescimento muito lento (0,5mm/ano), porém a remissão espontânea completa é rara. Aproximadamente 5% deles pode progredir para carcinoma em 7 a 10 anos. O risco é maior nos adenomas avançados (com displasia de alto grau, maiores do que 10mm ou com componente viloso impor tante). Na colonoscopia, a maioria deles (60% a 75%) é menor do que 1cm. Os adenomas podem ser classificados endoscopicamente em sésseis (o diâmetro e a altura têm o mesmo tamanho), pedicula dos (um pedículo liga o pólipo à mucosa), planos (a altura é menor do que a metade do diâmetro) e deprimidos (a espessura da lesão é menor do que a espessura da mucosa adjacente). A classificação de Paris (Figura 4) orienta o agrupamento das lesões em polipoides e não polipoides. As lesões polipoides são: Tipo 0-I: 0-Is – sésseis, 0-Isp – subpediculadas e 0-Ip – pedi culadas. Tipos II e III não polipoides: tipo 0-IIa (discretamente elevadas), tipo 0-IIb (planas), tipo 0-IIc (discretamente deprimidas) e tipo 0-III (deprimidas). Histologicamente, os adenomas são classificados em: Tubulares: mais de 80% dos adenomas no cólon, caracterizados por uma rede de epitélio adenomatoso, e mais de 75% do tecido deve ter características tubulares. Viloso: são 5% a 10% dos adenomas, caracterizados por vilosi dades longas a partir da superfície do pólipo. Para serem classi ficados como tal, mais de 75% do tecido deve ser do tipo viloso. Tubuloviloso: compostos por 25% a 75% de componente viloso, correspondem a 5% a 15% dos adenomas. Além desta classificação histológica, é importante a definição da presença de displasia – pode ser de baixo ou alto grau. A displasia de alto grau (sinônimo para carcinoma intraepitelial) representa um degrau intermediário na progressão de displasia de baixo grau para câncer. Caracteriza-se pela existência de displasia confinada à ca mada epitelial das criptas, sem invasão da lâmina própria através da Questão 4 – Figura 4 Classificação de Paris para lesões polipoides e não polipoides

Leitura recomendada 1. Win AK, Walters RJ, Buchanan DD et al. Cancer risks for relatives of patients with serrated polyposis. Am J Gastroenterol. 2012; 107(5):770-8. 2. Edelstein DL, Axilbund JE, Hylind LM et al. Serrated polyposis: rapid and relent less development of colorectal neoplasia. Gut. 2013; 62(3):404-8. 3. Valle L. Recent discoveries in the genetics of familial colorectal cancer and pol yposis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15(6):809-19.

Questão 4 – Resposta C Os adenomas de cólon costumam ser assintomáticos e encontrados aleatoriamente durante a colonoscopia. Os adenomas pequenos não

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membrana basal. Como não há irrigação linfática na lâmina própria, as lesões com displasia de alto grau não têm risco de metástases. No carcinoma in situ, as células cancerosas invadem a lâmina pró pria, podendo ou não penetrar na muscular da mucosa. No carcinoma invasivo, a lesão penetra na muscular da mucosa e mais profunda mente.

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Questão 5 – Figura 5 Retirada de pólipo pediculado com alça de polipectomia

Leitura recomendada 1. Butterly LF, Chase MP, Pohl H et al. Prevalence of clinically important histology in small adenomas. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4(3): 343-8. 2. Komuta K, Batts K, Jessurun J et al. Interobserver variability in the pathological assessment of malignant colorectal polyps. Br J Surg. 2004; 91(11):1479-84. 3. Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV et al. 2008. Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults. JAMA. 2008; 299(9):1027-35.

Limitar a ressecção com pinça de biopsia para pólipos muito pe

Questão 5 – Resposta D Os pólipos pequenos no cólon (até 5mm, até 10mm para alguns au tores) podem ser ressecados com diferentes técnicas endoscópicas: pinça de biopsia, hot biopsy e alça de polipectomia com ou sem (a frio) corrente elétrica. Independentemente da técnica utilizada, dois aspectos são fundamentais. Primeiramente, a lesão deve ser retira da em sua totalidade. Segundo, complicações devem ser evitadas. As principais complicações da colonoscopia são duas: sangramento e perfuração. O sangramento, em teoria, tem seu risco reduzido com o uso da corrente elétrica. No entanto, a lesão provocada pela cor rente elétrica pode causar sangramento tardio, além de aumentar o risco de perfuração. A ressecção sem corrente elétrica (a frio) eli mina o risco de lesão transmural, e os estudos mostram que o risco de sangramento não é maior em comparação com o uso da corrente elétrica. Soma-se a isso a diminuição no custo. Ambas as técnicas têm a mesma eficácia na retirada completa das lesões. Lesões muito pequenas, até 5mm, podem também ser ressecadas com pinças de biopsia, porém deve ser tomado cuidado para a ressecção completa da lesão, que em alguns casos pode requerer a retirada em mais de um fragmento. Em pólipos pediculados pequenos (Figura 5), prova velmente o uso de alça (com ou sem corrente elétrica) é mais indi cado do que a pinça de biópsia. Os pontos-chave da polipectomia contemporânea são: Usar alça de polipectomia sem corrente elétrica (fria) em pólipos sésseis menores que 10mm. Usar alça de polipectomia com corrente elétrica (quente) após injeção submucosa para lesões entre 10 e 20mm. Usar polipectomia em fragmentos, com ou sem injeção da sub mucosa, para pólipos selecionados, entre 10 e 20mm, quando o risco de complicações for elevado (pólipos no ceco e no ascen dente; pacientes com risco elevado de sangramento pós-polipec tomia); e quando o risco estimado de invasão da submucosa for baixo após avaliação endoscópica. Evitar o uso de hot biopsy.

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quenos, ou quando a ressecção com alça não for possível.

Realizar hemostasia mecânica antes da polipectomia para póli

pos pediculados com pedículo espesso.

Leitura recomendada 1. Kawamura T, Takeuchi Y, Asai S et al. A comparison of the resection rate for cold and hot snare polypectomy for 4-9 mm colorectal polyps: a multicentre randomised controlled trial (CRESCENT study). Gut. 2017. pii: gutjnl-2017-314215. 2. Moss A, Nalankilli K. Standardisation of polypectomy technique. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017; 31(4):447-53. 3. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP et al. Incomplete polyp resection during colo noscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology 2013; 144(1):74-80.

Questão 6 – Resposta A Muitos fatores influenciam a escolha de um teste de rastreamento: Evidência de sua efetividade. Magnitude do efeito (redução da incidência e mortalidade por

câncer colorretal [CCR]).

Segurança. Conveniência. Conforto. Disponibilidade. Custo. Custo por ano de vida salva.

Algumas modalidades são relatadas como mais eficientes, embora não haja dados publicados que comparem duas ou mais modalida des em estudo randomizado. Todos os testes são recomendados por reuniões de profissionais experientes. Os exames de pesquisa de sangue oculto são basicamente dois: o teste de guáiaco (gFOBT, do inglês guaiac fecal occult blood test) e o teste de imunoquímica fecal (FIT, do inglês faecal immunochemical test). Ambos têm problemas

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com resultados falso-positivos e negativos. O FIT é mais caro do que o gFOBT e, aparentemente, pouco mais eficaz. A sigmoidoscopia só é capaz de detectar lesões nos 60cm distais do cólon, embora esteja associada à possibilidade de ressecção destas lesões. A colonos copia tem a vantagem de permitir o diagnóstico e o concomitante tratamento das lesões em toda a extensão do cólon, porém requer sedação e preparo intenso do cólon. Existe ainda o risco de perfura ção, sangramento e complicações do preparo e da sedação. A colo grafia (colonoscopia virtual ou colono-TC) tem sensibilidade pouco menor do que a colonoscopia, mas ainda requer preparo semelhante do cólon. Além disso, se forem detectadas lesões, existe a necessi dade de colonoscopia para retirá-las. A cápsula endoscópica não re quer sedação, mas ainda assim precisa de preparo do cólon. É o mais recente dos métodos – portanto, tem resultados ainda discutíveis. Assim, a exemplo da colografia, deve ser seguida por colonoscopia quando houver lesões. A Tabela 6 mostra um resumo das principais estratégias de rastreamento do CCR. Leitura recomendada 1. Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM et al. Protection from colorectal cancer after colonoscopy: a population-based, case-control study. Ann Intern Med. 2011; 154(1):22-30. 2. Holme Ø, Schoen RE, Senore C et al. Effectiveness of flexible sigmoidoscopy screening in men and women and different age groups: pooled analysis of ran domised trials. BMJ. 2017; 356:i6673. 3. Lin OS, Gerson LB, Soon MS. Risk of proximal colon neoplasia with distal hyper plastic polyps: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2005; 165(4):382-90.

Questão 7 – Resposta D O NBI é a modalidade de cromoscopia eletrônica mais bem estuda da até o momento. Utiliza dois comprimentos de luz visível: 415nm (azul) e 540nm (verde). A luz azul é absorvida pelos capilares super ficiais (que se tornam marrons), enquanto a luz verde penetra mais profundamente na mucosa para realçar os vasos sanguíneos maiores (cinza). Isso causa intensificação do padrão da superfície da mucosa e da musculatura profunda, em contraste com a área menos vascu larizada da mucosa ao redor da lesão. Estudos mostram que o valor preditivo negativo para o diagnóstico histológico de adenoma chega a 92%, e seu uso é capaz de predizer corretamente os intervalos de seguimento em 95% dos casos. Entretanto, metanálise de sete tra balhos randomizados e controlados não mostrou superioridade do NBI para a detecção de adenomas em comparação com a endoscopia de luz branca (convencional). O FICE usa um filtro modulador virtual, que pode selecionar faixas de luz específicas, as quais determinam maior contraste das lesões do trato gastrintestinal. Atualmente, os aparelhos que utilizavam esta tecnologia, da marca Fujinon, vêm sendo substituídos pelos da Lasereo, que usam um feixe de laser branco (450 ± 10nm) como fonte de luz associado a um feixe de laser azul (410 ± 10nm), para maior contraste dos capilares e do padrão da superfície mucosa. Quando comparado com o uso do NBI, para o diagnóstico de neoplasia colorretal, não houve diferença entre as duas modalidades. O i-Scan é um processamento para aumentar o realce da imagem, após a captura pela processadora, que também mostrou resultados semelhantes aos do NBI.

Tabela 6 – Principais estratégias aceitas para o rastreamento do CCR Método de rastreamento

Frequência

Evidência de eficácia

Outras considerações

gFOBT

Anual

Os testes mais novos têm maior sensibilidade do que os testes antigos (Hemoccult II)

Não necessita de preparo do cólon, anestesia ou deslocamento do paciente para o local do exame

FIT

Anual

Melhor acurácia do que o gFOBT; só necessita de uma amostra

Não necessita de preparo do cólon, anestesia ou deslocamento do paciente para o local do exame

FIT-DNA

A cada 1 ou 3 anos

A especificidade é menor do que o FIT, com mais Não há evidências suficientes para recomendar falso-positivos e maior número de colonoscopias; seu uso isolado, mesmo após colonoscopia normal maior sensibilidade do que o FIT se comparado com apenas um teste

Colonoscopia

A cada 10 anos

Evidências baseadas em estudos de coorte prospectivos com desfecho de mortalidade

Determina o rastreamento menos frequentemente; o seguimento pode ser estabelecido após apenas um procedimento

Colografia por TC

A cada 5 anos

Com base em estudos isolados

Não há evidências suficientes sobre as possíveis complicações do achado de lesões extracolônicas

Sigmoidoscopia

A cada 5 anos

Os modelos matemáticos sugerem menor benefício quando isolada do que quando combinada com FIT ou outras estratégias

O número de indicações vem caindo em todo o mundo

Sigmoidoscopia com FIT

Sigmoidoscopia a cada 10 anos com FIT anual

Com base em estudos randomizados com mortalidade como desfecho

O uso vem diminuindo no mundo. Há potencial de utilização em caso de rejeição à colonoscopia

gFOBT: guaiac fecal occult blood test (teste de guáiaco); FIT: faecal immunochemical test (teste imunoquímico fecal); FIT-DNA: teste DNA fecal múltiplo; TC: tomografia computadorizada.

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(JNET). Tal classificação associa o padrão vascular ao padrão de su perfície da mucosa (Figura 8B) e divide as lesões em: Tipo 1: padrão vascular invisível e superfície com pontos brancos ou pretos, regulares, similares à mucosa adjacente, o que corres ponde a lesões serrilhadas ou hiperplásicas. Tipo 2A: padrão vascular com calibre e distribuição regulares, além de padrão regular da superfície, o que corresponde a carci noma intraepitelial de baixo grau. Tipo 2B: vasos de calibres variados e distribuição irregular, com padrão de superfície irregular ou obscuro, o que corresponde a neoplasia intraepitelial de alto grau ou câncer invasivo super ficial. Tipo 3: interrupção do padrão vascular e áreas amorfas na super fície, o que corresponde a câncer com invasão profunda. O tipo 3 não deve, por princípio, ser tratado endoscopicamente.

Leitura recomendada 1. Allen JE, Sharma P. Polyp characterization at colonoscopy: clinical implications. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017; 31(4):435-40. 2. Repici A, Hassan C, Radaelli F et al. Accuracy of narrow-band imaging in predict ing colonoscopy surveillance intervals and histology of distal diminutive polyps: re sults from a multicenter, prospective trial. Gastrointest Endosc. 2013; 78(1):106-14. 3. Suzuki T, Hara T, Kitagawa Y et al. Linked-color imaging improves endoscopic visi bility of colorectal nongranular flat lesions. Gastrointest Endosc. 2017; 86(4):692-7.

Questão 8 – Resposta C No início dos anos 1990, foi proposta pela primeira vez uma clas sificação endoscópica para a correlação histológica das lesões de cólon. Conhecida como classificação das criptas de Kudo, ela pode ser vista na Figura 8A. Segundo esta classificação, as lesões, de acordo com a abertura das criptas vistas com o auxílio de corante e a magnificação de imagem, podem ser divididas em: Tipo I: criptas arredondadas que correspondem a mucosa normal.

Leitura recomendada

Tipo II: criptas estreladas que correspondem a lesões hiperplá

1. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy. 1993; 25(7):455-61.

Tipo IIIL: criptas alongadas que correspondem a adenoma tu

2. Sano Y, Tanaka S, Kudo SE et al. Narrow-band imaging (NBI) magnifying endo scopic classification of colorectal tumors proposed by the Japan NBI Expert Team. Dig Endosc. 2016; 28(5):526-33.

Tipo IIIs: criptas pequenas que correspondem a adenomas.

3. Vleugels JLA, Hazewinkel Y, Dekker E. Morphological classifications of gastroin testinal lesions. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2017; 31(4):359-67.

Tipo V: criptas com superfície irregular, ou com ausência de pa

4. [No authors listed]. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastro intest Endosc. 2003; 58(6 Suppl):S3-43.

sicas.

bular.

Tipo IV: criptas com giros que correspondem a lesões vilosas.

drão, que correspondem a lesões cancerosas.

Os dados da literatura sugerem que a sensibilidade desta classifi cação varie entre 90% e 98%, com especificidade de 70% a 100%. Com o advento das colorações digitais (biopsias ópticas), surgiram novas classificações, que agora se baseiam não mais na abertura das criptas, mas no formato dos vasos sanguíneos, o que levou ao surgimento da classificação proposta pelo Japan NBI Expert Team

Questão 9 – Resposta A A tatuagem do cólon é indicada primariamente para a localização de pequenas lesões mucosas durante a cirurgia ou o seguimento endos cópico. A técnica consiste na formação de uma bolha, por meio de injeção submucosa de solução salina, seguida pela injeção de tinta

Questão 8 – Figura 8A Classificação de Kudo para padrão de criptas Padrão cripta

IIIS

IIIL

Características

Padrão arredondado (normal)

Padrão estrelado ou papilar

Padrão arredondado pequeno (menor do que o Tipo I)

Padrão tubular alongado

Padrão com giros deformados, com componente viloso

Padrão com destruição de criptas

Aspecto endoscópico

A Fonte: http://endoinflamatoria.com/ii-4-1-endoscopic-follow-up-of-dysplasia-in-colitis-associated-intestinal-bowel-disease/

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Questão 8 – Figura 8B Classificação histológica das lesões segundo o padrão vascular NBI

Tipo 1

Tipo 2a

Tipo 2b

Tipo 3

Padrão vascular

Invisível

Calibre e distribuição regulares

Calibre variável com distribuição irregular

Áreas avasculares com interrupção de vasos calibrosos

Padrão da superfície

Pontos regulares pretos ou brancos, semelhantes a mucosa adjacente

Regular (tubular, vilosa ou papilar)

Irregular ou obscura

Áreas amorfas

Histologia provável

Pólipo hiperplásico ou pólipo serrilhado séssil

Neoplasia intramucosa de baixo grau

Neoplasia intramucosa de alto grau ou câncer com invasão superficial

Câncer com invasão profunda

B Fonte: https://endoscopedia.com/2017/04/20/tanaka-2/

nanquim na mesma bolha. Esta técnica é importante para diminuir o risco de espraiamento da tinta através da parede do cólon, o que pode levar à coloração de grandes áreas, diminuindo sua eficácia na localização de lesões. Além disso, a injeção transmural de nan quim pode levar à tatuagem de grandes áreas do peritônio. O uso da tatuagem tornou-se cada vez mais importante na era da cirurgia laparoscópica, pois facilita, e por vezes é a única forma de o cirurgião localizar a área do cólon a ser ressecada. Outra indicação importante é a marcação após a retirada endoscópica de lesões suspeitas (como grandes pólipos), para facilitar a identificação da área correta a ser examinada cuidadosamente em colonoscopias sequenciais. Os estu dos mostram que a taxa de discordância entre a localização apontada pela colonoscopia e a cirurgia pode chegar a 30%, o que demonstra a importância do uso da tatuagem. Existem diversas técnicas para a realização da tatuagem, que variam de autor para autor, conforme o tamanho e a localização das lesões. Em geral, são feitas tatua gens nas regiões proximal e distal da lesão a ser ressecada. Além do número de punções, sua orientação também não é padronizada na literatura (única, múltipla, circunferencial). Existe diferença sig nificativa na visualização operatória das áreas tatuadas quando se comparam injeções únicas ou múltiplas (70% versus 88%). Assim, a maioria dos autores orienta a realização de, pelo menos, duas pun ções. Os argumentos que favorecem a tatuagem de todas as lesões tumorais e pólipos suspeitos baseiam-se em segurança e custo. As complicações são muito raras, e a mais comum é a dificuldade na visualização, que pode levar até mesmo a ressecções de segmentos cólicos sadios desnecessariamente. Há alguns trabalhos sugerindo que a tatuagem pode favorecer a localização de linfonodos em por tadores de câncer colorretal, porém tal indicação é discutível. Vale dizer que, para haver coloração de linfonodos importantes, a injeção, ao contrário daquela utilizada para a marcação da lesão, deve ser

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feita bem próximo ou mesmo na própria lesão. Existem ainda rela tos esporádicos do uso de tatuagem para localizar divertículos com sangramento, já que alguns autores acreditam que o sítio do sangra mento na doença diverticular seja frequentemente o mesmo. Esta indicação também não encontra respaldo importante na literatura. Leitura recomendada 1. Aldecoa I, Montironi C, Planell N et al. Endoscopic tattooing of early colon carci noma enhances detection of lymph nodes most prone to harbor tumor burden. Surg Endosc. 2017;31(2):723-33. 2. Blum-Guzman JP, de Melo WS. Location of colorectal cancer: colonoscopy versus surgery. Yield of colonoscopy in predicting actual location. Endosc Int Open. 2017; 5(9):E642-E645. 3. Letarte F, Webb M, Raval M et al. Tattooing or not? A review of current practice and outcomes for laparoscopic colonic resection following endoscopy at a tertiary care centre. Can J Surg. 2017; 60(6):394-8.

Questão 10 – Resposta C O sangramento pós-polipectomia em pólipos pediculados é raro, com incidência estimada em menos de 2%. Assim, não existem estudos com dados suficientes para a recomendação do uso de qualquer tipo de prevenção de sangramento. Deste modo, a utilização das diferen tes técnicas recai sobre preferências individuais. O endoloop (Figura 9B e C, no enunciado da questão) consiste em alças de náilon que podem ser utilizadas com o intuito de comprimir mecanicamente o vaso de pólipos com pedículos calibrosos. São alças de consistência mole, nem sempre de fácil manipulação, que devem ser posiciona das na base do pólipo, pouco acima da parede do cólon. Uma vez apertados com o anteparo de silicone, seu efeito desejado é impedir o sangramento pelo vaso do pedículo. É preciso cuidado ao apertar o anteparo de silicone para evitar o corte do pedículo a frio. Também

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PROGRAMA DE AUTOAVALIAÇÃO EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA VOLUME 2

ANGELO P. FERRARI JR. DJALMA E. COELHO NETO EDUARDO G. HOURNEAUX DE MOURA EDUARDO SAMPAIO SIQUEIRA FAUZE MALUF FILHO

ORGANIZADORES

FERNANDA PRATA B. M. MARTINS HUANG LING FANG LUIZ CLAUDIO M. DA ROCHA PAULO ROBERTO A. DE PINHO

ANGELO P. FERRARI JR. DJALMA E. COELHO NETO EDUARDO G. HOURNEAUX DE MOURA EDUARDO SAMPAIO SIQUEIRA FAUZE MALUF FILHO

FERNANDA PRATA B. M. MARTINS HUANG LING FANG LUIZ CLAUDIO M. DA ROCHA PAULO ROBERTO A. DE PINHO

PROGRAMA DE AUTOAVALIAÇÃO EM

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Áreas de interesse Endoscopia digestiva Gastrenterologia

VOLUME 2 9 788584 110964

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