Psicopatologia e Desenvolvimento Infantil | Letícia Amorim / Tatiana Assumpção by Editora Rubio

Organizadoras

Sobre as Organizadoras Psiquiatra da Infância e Adolescência com certificação pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP).

Tatiana Malheiros Assumpção Psiquiatra da Infância e Adolescência com certificação pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

A proposta do livro consiste em entender os sintomas sob os pontos de vista fenomenológico e desenvolvimentista, situando-os nos diversos momentos da vida infantil. Busca-se atentar para a importância da coleta de história clínica, de um bom exame psíquico e da compreensão da psicopatologia da criança. Vale lembrar que um diagnóstico não cuidadoso pode acarretar sérios danos para o indivíduo. Desse modo, a presente publicação oferece em dez ágeis capítulos um material de grande valia para médicos, estudantes e demais profissionais da área que pretendam tomar conhecimento sobre os mais recentes estudos acerca da saúde mental voltada ao público pediátrico.

Letícia Amorim Francisco B. Assumpção Jr.

Bases da Pediatria Carlos Eduardo Schettino

Neurociências e Aprendizagem – Processos Básicos e Transtornos Bruna Brandão Velasques Pedro Ribeiro

Psicopatologia e desenvolvimento infantil

Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP).

Numa era de muita informação e pouca reflexão, Psicopatologia e Desenvolvimento Infantil vem suprir uma fundamental demanda: o bem-estar físico e mental do paciente pediátrico. Para atender a isso, as psiquiatras Letícia Calmon Drummond Amorim e Tatiana Malheiros Assumpção, mestres pela Universidade de São Paulo, tomaram a frente desta obra como organizadoras, contando com a colaboração dos estudos dos mais renomados pesquisadores da área sobre autismo, esquizofrenia e transtornos do humor, entre outras deficiências.

Autismo e Morte – Série Distúrbios do Desenvolvimento

Letícia Calmon Drummond Amorim Tatiana Malheiros Assumpção

Letícia Calmon Drummond Amorim

Outros Títulos de Interesse

Neuropsicologia do Desenvolvimento – Transtornos do Neurodesenvolvimento Mônica Carolina Miranda Mauro Muszkat Claudia Berlim de Mello

Psicobiologia do Comportamento Alimentar Sebastião de Sousa Almeida Telma Maria Braga Costa Maria Fernanda Laus Gisele Straatmann

Psicossomática – Psiquiatria e Suas Conexões Izabela Guimarães Barbosa Bruno Cópio Fábregas Guilherme N. Mendes de Oliveira Antônio Lucio Teixeira

Psicopatologia Desenvolvimento

José Ramón R. A. Lopez Mario Gáspare Giordano

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Áreas de interesse Pediatria Psiquiatria

Organizadoras

9 788584 110377

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia – Da Adolescência ao Climatério

Letícia Calmon Drummond Amorim Tatiana Malheiros Assumpção

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C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . Amo r i m/ As s u mp ç ã o . P s i c o p a t o l o g i aeDe s e n v o l v i me n t oI n f a n t i l . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Letícia Calmon Drummond Amorim Psiquiatra da Infância e Adolescência com certificação pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP).

Tatiana Malheiros Assumpção Psiquiatra da Infância e Adolescência com certificação pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP).

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Organizadoras

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Copyright © 2016 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-037-7 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Fotos de Capa ©iStock.com / annebaek Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ P969 Psicopatologia e desenvolvimento infantil/organização Letícia Calmon Drummond Amorim, Tatiana Malheiros Assumpção. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2016. 168p.: il.; 23cm.

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-037-7 1. Psicopatologia infantil. 2. Criança – Desenvolvimento. I. Amorim, Letícia Calmon Drummond. II. Assumpção, Tatiana Malheiros.

15-28624

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 618.9289 CDU: 616.89

Psicopatologia e Desenvolvimento Infantil

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Andreas Stravogiannis Diretor técnico da Associação de Amigos do Autista (AMA), SP. Residência em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Residência em Psiquiatria da Infância e Adolescência pelo IPq-HCFMUSP. Médico pela FMUSP.

Carolina Zadrozny Gouvêa da Costa Psiquiatra voluntária no Programa de Ansiedade na Infância e Adolescência do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Psiquiatra no Setor de Psiquiatria e Psicologia da Infância e Adolescência do Hospital do Servidor Público Municipal, SP. Mestre na Área de Ansiedade na Infância e Adolescência pela USP. Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência pelo IPq-HCFMUSP. Residência em Psiquiatria pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Médica pela Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), SC.

Juliana Gomes Pereira Coordenadora dos Ambulatórios de Abuso de Substâncias Psicoativas e Abuso e Violência na Infância e Adolescência na Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP. Psiquiatra pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Certificada para atuação em Psiquiatria da Infância e Adolescência e Psicoterapia pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Psicanalista de crianças pelo Instituto Sedes Sapientiae, SP. Médica pela Faculdade de Medicina de Itajubá, MG.

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Colaboradores

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Pós-Graduanda em Psicanálise Winnicottiana pela Sociedade Brasileira de Psicanálise Winnicottiana. Residência em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Residência em Psiquiatria da Infância e Adolescência pelo IPq-HCFMUSP. Médica pela FMUSP.

Márcia Morikawa Médica do Núcleo de Medicina Psicossomática e Psiquiatria (NMPP) do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Residência em Psiquiatria Geral pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP) e em Psiquiatria da Infância e Adolescência pelo Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do IPq-HCFMUSP. Coautora do site de Psiquiatria da Infância e Adolescência www.psiquinfancia.com.br. Médica pela FMUSP.

Merylucia Muniz Klauss e Silva Coordenadora e Médica do Centro de Atenção Psicossocial da Infância e Adolescência Trilha (CAPSi) – Barueri, SP. Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência pelo Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência (Sepia) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Residência em Psiquiatria pelo Hospital Regional de Presidente Prudente – Universidade do Oeste Paulista (Unoeste), SP. Médica pela Faculdade de Medicina de Catanduva, SP.

Mirian de Cesaro Revers Biasão Psiquiatra pela Universidade Estadual de Londrina (UEL), PR. Psiquiatra da Infância e Adolescência pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), SP. Médica pela Universidade Estadual de Maringá (UEM), PR.

Susan Meire Mondoni Psiquiatra do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP). Psiquiatra Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da USP. Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência pelo IPq-HCFMUSP.

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Lídia Nakamura Teles

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Este livro é dedicado aos nossos pais.

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Dedicatória

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Às nossas famílias, que sempre nos apoiam e nos amam. Aos nossos pacientes, com quem aprendemos e refletimos. Aos colegas colaboradores, que se dedicaram com maestria na elaboração deste livro. À Editora Rubio, por acreditar no projeto.

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Agradecimentos

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de menino triste que sofre sozinho, que sozinho sofre, – e resiste, Cabecinha boa de menino ausente, que de sofrer tanto se fez pensativo, e não sabe mais o que sente... Cabecinha boa de menino mudo que não teve nada, que não pediu nada, pelo medo de perder tudo. Cabecinha boa de menino santo que do alto se inclina sobre a água do mundo para mirar seu desencanto. Para ver passar numa onda lenta e fria a estrela perdida da felicidade que soube que não possuiria. Cecília Meireles

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Cabecinha boa de menino triste,

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Psicopatologia e Desenvolvimento Infantil é um título pretensioso. Hesitamos por algum tempo em adotá-lo. Apesar disso, ele se impôs por refletir exatamente nosso objetivo ao idealizar a organização desta obra. Desejávamos promover a elaboração de um material que relacionasse esses dois campos, extremamente importantes e anacrônicos na área da psiquiatria da infância e da adolescência. Vivenciamos um período no qual livros de psicopatologia e semiologia são substituídos por manuais de estatística e diagnóstico; o imediatismo para a resolução de problemas impera; há muita informação e pouca reflexão; a disputa mercadológica e ideológica muitas vezes obscurece o interesse sobre o bem-estar daquele que sofre; fervilham discussões em torno do limite entre transtornos, sintomas e normalidade; e, muitas vezes, confundem-se as crianças com pequenos adultos, transpondo critérios diagnósticos diretamente da população adulta para a infantil. Decidimos organizar este livro por acreditarmos que, em primeiro lugar, é possível atuar em psiquiatria da infância e da adolescência de modo distinto e, em segundo lugar, a compreensão do que são crianças “normais” é uma condição fundamental para que essa outra forma de atuação seja viável. A proposta da obra é compreender os sintomas sob os pontos de vista fenomenológico e desenvolvimentista, situando-os nos diversos momentos da vida infantil. Buscamos retomar a importância da coleta de história clínica, de um bom exame psíquico e da compreensão da psicopatologia em uma área na qual alguns sintomas são considerados normais em determinadas fases do desenvolvimento e um diagnóstico não cuidadoso pode acarretar danos por toda a vida daquele indivíduo. Desse modo, não pretendemos ter o assunto como encerrado, e sim convidar a todos os interessados para uma proveitosa reflexão. As Organizadoras

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Apresentação

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Desenvolvimento Normal e “Comportamentos-Problema”......................... 1 Tatiana Malheiros Assumpção

2 Resiliência....................................................................................................... 13 Tatiana Malheiros Assumpção

Deficiência Intelectual................................................................................... 23 Mirian de Cesaro Revers Biasão

Transtornos do Espectro Autista................................................................... 39 Letícia Calmon Drummond Amorim | Tatiana Malheiros Assumpção

Transtorno de Conduta................................................................................. 47 Susan Meire Mondoni

Transtornos Psicóticos – Esquizofrenia......................................................... 63 Juliana Gomes Pereira | Andreas Stravogiannis

Transtornos do Humor.................................................................................. 85 Lídia Nakamura Teles

Transtornos de Ansiedade............................................................................. 99 Carolina Zadrozny Gouvêa da Costa | Merylucia Muniz Klauss e Silva

Dificuldades Escolares................................................................................. 123 Márcia Morikawa

Abordagens Terapêuticas............................................................................ 137 Letícia Calmon Drummond Amorim

Índice............................................................................................................ 147

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Sumário

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Tatiana Malheiros Assumpção

INTRODUÇÃO O processo de desenvolvimento mental de uma criança tornou-se tema de interesse científico relevante a partir do século XX.1,2 Antes disso, o conteúdo da mente das crianças era negligenciado. O advento de teorias sobre o assunto vem ocorrendo desde então, sob influência do viés (pessoal ou profissional) de cada pesquisador da área. Assim, fatos empíricos observáveis podem responder às questões levantadas por teorias já existentes, bem como fomentar novas questões e levar ao surgimento de outras teorias. Os principais focos de interesse no estudo do desenvolvimento mental infantil são a identificação de: ■■ Variações no desenvolvimento entre crianças da mesma idade. ■■ Continuidades e descontinuidades no processo de desenvolvimento. ■■ Pontos-chave que conduzem às novas fases de desenvolvimento. Os principais métodos de coleta de dados são os estudos: ■■ Interculturais. ■■ Retrospectivos. ■■ Longitudinais. ■■ Transversais. ■■ De gêmeos.

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Desenvolvimento Normal e “Comportamentos-Problema”

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Entre os pesquisadores da área, aceita-se atualmente que novas afirmações sobre o desenvolvimento mental infantil devem provir primariamente de dados observacionais, e não de conjecturas e premissas dos adultos, já que estas muitas vezes são estimuladas por suas próprias necessidades, sentimentos e crenças sobre as crianças. O desafio, então, é a elaboração de um modelo teórico mais integrado sobre o desenvolvimento.2

MODELO DE PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO A seguir, é apresentado o modelo descrito por Gemelli em seu livro Normal Child and Adolescent Development.2 Ele corresponde à extensão do modelo biopsicossocial da doença para a compreensão de como a mente passa pelo seu processo de maturação e mudança durante a vida. Nesse modelo, todo processo é visto como resultado das transações entre estímulos biológicos, sociais e psicológicos, em que: ■■ Estímulos biológicos: são todos os estímulos sensoriais provenientes do corpo da criança: • Do interior do corpo: estímulos fisiológicos (sensações de sede e fome, p. ex.) e estímulos proprioceptivos (referentes à posição do corpo no espaço). • Da superfície do corpo: habilidades motoras reflexas inatas, movimentos voluntários e involuntários iniciados pelo sistema nervoso central e sensações provenientes dos avanços maturacionais* sequenciais das habilidades motoras, do crescimento corporal e das alterações corporais induzidas por hormônios (p. ex., a emergência de novas habilidades motoras ou perceptuais, ou as mudanças corporais da puberdade). ■■ Estímulos sociais: são todos os estímulos sensoriais provenientes de fontes externas ao corpo e à mente da criança, quer de pessoas, objetos ou situações. Esses estímulos levam ao processo de socialização, que parte do aprendizado de onde termina o corpo da criança e se inicia o mundo externo, e visam equipar o indivíduo com as habilidades físicas e sociais, além dos valores éticos e morais e do conhecimento necessários para que cada um exerça seu papel de criança, adolescente ou adulto em seu meio. Geralmente, o início desse aprendizado se dá por meio do comportamento e do discurso dos pais, posteriormente passando

Maturação: processo pelo qual surgem novas estruturas, por meio de crescimento e diferenciação cronológicos e geneticamente controlados de diversas partes do sistema biológico.

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a menos que sejam frequentes demais. Nesse caso, deve ser investigada a presença de fatores estressores importantes na vida da criança. Em geral, ocorrem ao final da noite e a criança desperta assustada. O terror noturno, por sua vez, acontece mais comumente no início do sono. A criança aparentemente acorda e se senta, gritando e chorando. Apesar disso, não ocorre um despertar completo e a criança não se recorda do ocorrido na manhã seguinte. Assim como nos pesadelos, a ocorrência dos episódios de terror noturno não se relaciona com problemas emocionais subjacentes e eles tendem a desaparecer com o tempo. Embora na atualidade se acredite, e até mesmo se exija, em alguns contextos, que uma criança de 2 anos de idade já seja capaz de ter controle completo sobre seus esfíncteres e não use mais fraldas, fisiologicamente isso não é verdade. Mesmo que uma criança pequena já tenha completado seu treino de toalete, a ocorrência de perdas ocasionais, especialmente durante a noite, não deve ser vista como um problema até uma idade bem posterior, geralmente 5 ou 6 anos de idade. Na adolescência, é comum nos depararmos com queixas de insônia inicial, embora estudos polissonográficos demonstrem que a qualidade e a quantidade de sono sejam normais, ocorrendo apenas uma defasagem ao final da noite e no início da manhã.4

PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO O eixo de interação mais precoce entre mãe e filho se estabelece em torno do processo de alimentação e constituirá o núcleo de referência de diversas etapas posteriores do desenvolvimento.4 Ele é influenciado por características do próprio bebê, da mãe e do contexto social em que estão inseridos. O comportamento alimentar também pode gerar ansiedade para os cuidadores, especialmente no segundo trimestre de vida e na transição entre a primeira infância e os anos pré-escolares. A anorexia do segundo trimestre pode surgir relacionada com o desmame ou a introdução de novos alimentos. Ela costuma ser isolada e observa-se um bebê ativo, interessado pelo seu entorno e progredindo em seu desenvolvimento. Em geral, o problema está centrado na relação entre a mãe e o bebê, com o mesmo relacionando-se normalmente com outras pessoas. Uma intervenção que provoque uma mudança de atitude por parte da mãe costuma resolver o problema com rapidez.4

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Desenvolvimento Normal e “Comportamentos-Problema” 7

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A anorexia da segunda infância caracteriza-se pelo fato de a criança passar a comer proporcionalmente menos do que anteriormente e é comum que se desenvolva um padrão persistente de recusa a certos tipos de alimentos e à experimentação de alimentos novos. Essas características costumam manter-se até cerca de 6 anos de idade. A depender de como os pais lidam com a situação, podem desenvolver-se problemas alimentares reais, como o consumo de alimentos atraentes, mas pouco nutritivos, sobrepeso e obesidade.2

CHORO, MEDO E ANSIEDADE O choro é, inicialmente, a forma de expressão utilizada pelos bebês para comunicar dor, raiva e fome.2 Cerca de 15% a 20% dos bebês desenvolvem a chamada cólica, padrão que envolve intensas crises de choro, totalizando 3h ou mais por dia, sem nenhum motivo imediatamente aparente e para o qual nada parece ajudar. Essas crises costumam ser piores ao final da tarde ou no início da noite e surgem ao redor das duas semanas, desaparecendo por completo e de maneira espontânea aos 3 ou 4 meses de vida. Embora os motivos ainda sejam desconhecidos, Brazelton (1994)3 sugere que poderia ser considerada uma forma pela qual o sistema nervoso central imaturo reorganiza-se e alivia-se de estímulos sensoriais excessivos recebidos durante o dia. Essa hipótese ainda requer investigações mais abrangentes. De modo geral, pode-se considerar que medo é a resposta a um perigo real e reconhecível e ansiedade é a resposta a um medo imaginado ou fantasiado, ao passo que a angústia aparece como uma sensação de extremo mal-estar, acompanhada de manifestações somáticas.1,4 Entre os 6 e 8 meses de vida, a partir de outras conquistas que gradualmente se estabelecem, como a permanência de objeto e os comportamentos de apego, surgem a ansiedade de separação e a ansiedade diante de estranhos.2 Elas aumentam de intensidade e frequência até aproximadamente 12 a 16 meses de vida e depois diminuem. A ansiedade diante de estranhos manifesta-se por comportamentos como agarrar-se à mãe e chorar na presença de estranhos e surge cerca de um mês antes da ansiedade de separação. Esta última mostra-se como protestos e choro ao separar o bebê da mãe. Ambos os comportamentos foram observados em crianças de diversas culturas e em diferentes contextos. A forma como os pais reagem a essas demonstrações de ansiedade associa-se à maneira como essa criança prossegue em seu desenvolvimento da qualidade

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do apego,1 a qual, por sua vez, tem repercussões reconhecidas na infância mais tardia, na adolescência e até na idade adulta.2 A Tabela 1.1 apresenta os principais medos e ansiedades que surgem ao longo do desenvolvimento. Tabela 1.1 Principais medos e ansiedades que surgem ao longo do desenvolvimento

Idade

Competências e preocupações psicológicas pertinentes quanto ao desenvolvimento da ansiedade

Principais fontes de medo

0 a 6 meses de vida

Habilidades sensoriais fundamentam as capacidades adaptativas da criança

■■ Estímulos sensoriais intensos

6 a 12 meses de vida

■■ Esquemas sensório-motores

■■ Figuras estranhas

■■ Relação de causa e efeito

■■ Separação

■■ Perda de apoio emocional

■■ Permanência de objeto

2 a 5 anos de idade

5 a 7 anos de idade

■■ Pensamento pré-operatório

■■ Criaturas imaginárias

■■ Capacidade de imaginar

■■ Agressores potenciais

■■ Não distinção entre fantasia e realidade

■■ Escuro

■■ Pensamento operatório

■■ Catástrofes naturais; acidentes corporais

■■ Capacidade de raciocinar em termos concretos

■■ Animais ■■ Medos induzidos pela mídia

8 a 11 anos de idade

A estima centra-se nos êxitos atlético e escolar

Mau desempenho acadêmico ou atlético

12 a 18 anos de idade

■■ Pensamento operatório formal

Exclusão pelos colegas

■■ Capacidade de antecipar os perigos ■■ A estima centra-se nas relações com os colegas Fonte: adaptada de Marcelli & Cohen, 2009.4

HÁBITOS E RITUAIS Os rituais da infância são reconhecidos há décadas como absolutamente egossintônicos e possivelmente adaptativos, surgindo por volta dos 2 anos de idade e extinguindo-se gradualmente até por volta dos 6 ou 7 anos de idade.4,5 Esses rituais podem ser caracterizados por: ■■ Fortes preferências pela estabilidade do ambiente e insistência na “mesmice”. ■■ Rigidez nos gostos e desgostos. ■■ Percepção aguda em pequenos detalhes ou imperfeições em roupas ou brinquedos. ■■ Comportamentos repetitivos.

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Letícia Calmon Drummond Amorim Tatiana Malheiros Assumpção

INTRODUÇÃO O termo autismo, originário da palavra grega autos, que significa próprio, foi cunhado por Eugene Bleuler em 1911, para descrever um sintoma da esquizofrenia, definido como “estreitamento com o mundo exterior”.1 A primeira descrição do autismo foi feita por Kanner em 1943, como um quadro caracterizado por isolamento extremo, obsessividade, estereotipias e ecolalia em indivíduos que não apresentavam estigmas de deficiência mental. Inicialmente, recebeu a denominação de “distúrbios autísticos do contato afetivo”,2 sendo associado a fenômenos da linha esquizofrênica. Contrariamente à esquizofrenia, que era precedida de dois anos de desenvolvimento normal, o grupo de crianças descritas por Kanner apresentava isolamento desde o início da vida.1 Kanner também observou que alguns familiares exibiam personalidades que apresentavam algumas características do distúrbio. Nos anos 1950 e 1960, interpretações dessa observação levaram à elaboração de teorias como a das mães-geladeira,3 as quais foram posteriormente refutadas. As mudanças na concepção psicogênica do autismo surgiram com Ritvo & Ornitz (1976),4 ao proporem a entidade como uma patologia do sistema nervoso central atribuída a déficits cognitivos e associada a distúrbios da percepção, do desenvolvimento, do relacionamento interpessoal, da linguagem e da motilidade. Deixou, assim, de ser considerada uma psicose para tornar-se um transtorno do desenvolvimento. Além disso, crianças com autismo apresentam grande variação no grau de inteligência, associada tanto a graus profundos de deficiência intelectual quanto a desempenhos acima da faixa de normalidade em alguns testes psicométricos.5

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Transtornos do Espectro Autista

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A síndrome de Asperger foi descrita primariamente sob a designação de “psicopatia autística” em 1944, por Hans Asperger, como um quadro caracterizado por habilidades intelectuais preservadas, pobreza na comunicação não verbal, tendência a intelectualizar as emoções, fala prolixa, em monólogo e, às vezes, incoerente, linguagem tendendo ao formalismo, interesses que ocupam totalmente o foco da atenção, envolvendo tópicos incomuns e incoordenação motora.6 A relação entre autismo e síndrome de Asperger foi aventada a partir da elaboração de um continuum autístico por Wing (1988),7 que considera o primeiro um comprometimento comportamental cuja constelação sintomatológica é intimamente relacionada com o desenvolvimento cognitivo (Tabela 4.1). Atualmente, os transtornos do espectro autista (TEA) são considerados distúrbios do desenvolvimento cerebral precoce, com alterações morfológicas e funcionais que se iniciam no período intrauterino e continuam mudando, em um processo dinâmico, ao longo da vida pós-natal.8 Além disso, segundo Gilberg (1990),9 o autismo é considerado uma síndrome comportamental de base biológica com múltiplas etiologias. Dessa maneira, vários quadros neurológicos e genéticos são descritos concomitantemente à sintomatologia autística, caracterizada por déficits na interação social e de linguagem, bem como alterações de comportamento. Existem associações de autismo com crises convulsivas e sinais de prejuízo neurológico e deficiência mental, os quais fornecem evidências de que se trata de um transtorno do desenvolvimento com base neurobiológica em vez de um quadro com base psicogênica.10 É importante notar que, embora as alterações no neurodesenvolvimento dos indivíduos acometidos estejam presentes desde o período pré-natal, a interação dessas características com o ambiente irá conferir risco e resiliência. Dois indivíduos com o mesmo genótipo para uma determinada característica podem apresentar desfechos bastante diferentes entre si, a depender de seu entorno. Assim, novas experiências irão modelar, por meio de alterações epigenéticas, o sistema nervoso central em desenvolvimento, tendo como pano de fundo essas alterações precoces. É possível que, contrariamente à criança com desenvolvimento típico, aquela com autismo falhe em produzir as mudanças estáveis na neuroarquitetura que suportem o desenvolvimento socioemocional posterior. As sutis anormalidades sociais observadas precocemente podem ser acumuladas ao longo do tempo, reduzir as experiências com sinais socioemocionais e, consequentemente, obstruir o aprendizado e a consolidação

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Tabela 4.1 O espectro autístico

Sintomas

Deficiência intelectual grave

Deficiência intelectual moderada

Deficiência intelectual leve

Sem deficiência intelectual

Interação social

Indiferente

Aproximação somente para necessidades físicas

Aceita passivamente a aproximação

Aproximação de modo bizarro

Comunicação social (verbal e não verbal)

Ausente

Somente necessidades

Responde à aproximação

Comunicação espontânea, repetitiva

Imaginação social

Sem imaginação

Copia mecanicamente o outro

Usa bonecos e brinquedos Atos fora da situação, mais corretamente, mas de repetitivos, usando o outro forma repetitiva, limitada, mecanicamente não criativa

Padrões repetitivos

Simples (autoagressão) ao corpo

Simples (dirigido ao objeto); girar o objeto

Rotinas complexas, manipulação de objetos, movimentos (rituais e ligações com objetos)

Linguagem

Ausente

Limitada (ecolalia)

Uso incorreto de pronomes Interpretações literais, frases e preposições; uso gramaticais repetitivas idiossincrático de frases

Resposta a estímulos sensoriais (sensibilidade a sons, cheiro, gosto, indiferença à dor)

Muito marcada

Marcada

Ocasional

Mínima ou ausente

Movimentos (balanceios e estereotipias)

Muito marcados

Presentes

Ocasionais

Mínimos ou ausentes

Condutas especiais

Ausentes

Um padrão melhor que os outros, mas abaixo da idade cronológica

Um padrão na sua idade cronológica, outros abaixo

Um padrão de habilidade acima da idade cronológica; diferente das outras habilidades

Verbal abstrato (questões repetitivas)

Fonte: adaptada de Wing, 1988.7

das mesmas e impedir a formação de redes neurais que suportem competências sociais, emocionais e comunicacionais mais complexas.11 Sob o ponto de vista dos critérios diagnósticos utilizados mundialmente, a Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde, em sua 10a edição (CID-10), de 1989, classifica os transtornos globais do desenvolvimento em: autismo infantil, autismo atípico, síndrome de Rett (outro transtorno desintegrativo da infância), transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados, síndrome de Asperger, outros transtornos globais do desenvolvimento e transtornos globais não

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Lídia Nakamura Teles

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR As primeiras descrições de crianças deprimidas foram realizadas em 1621, com a publicação pelo estudioso inglês Robert Burton de A Anatomia da Melancolia.1 Em 1946, Spitz descreveu a síndrome da depressão anaclítica. Este autor observou que as crianças separadas das mães e que eram colocadas em creches apresentavam choro, isolamento, inapetência, atraso em desenvolvimento psicomotor e lentificação, podendo chegar a estupor.2 Em 1977, estudo realizado por Kovacs & Beck apud Cunha et al., 20053 avaliou a depressão infantil como uma entidade independente da do adulto, com características próprias. Os sintomas depressivos na infância e na adolescência muitas vezes não são de fácil identificação, uma vez que variações quanto à apresentação do quadro podem ocorrer de acordo com o funcionamento cognitivo, a habilidade social e o grau de desenvolvimento individual.4 O transtorno depressivo maior (TDM) é caracterizado por sintomas como humor deprimido, diminuição de interesse e prazer por atividades, irritabilidade e fadiga, com duração de pelo menos duas semanas e importante prejuízo funcional. A distimia é uma forma crônica de depressão e caracteriza-se pela ocorrência deste transtorno na maior parte do dia por um período de, pelo menos, dois anos.5 Alguns indivíduos podem não apresentar sintomas que justifiquem o diagnóstico de TDM, podendo tratar-se de um quadro reativo a evento psicossocial estressor.6 Sintomas internalizantes como tristeza e desânimo podem ser mais difíceis de serem notados pelos pais ou cuidadores, identificando-se mais facilmente sintomas externali-

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zantes, como agitação e irritabilidade.7 Além disso, pelo fato de os sintomas não serem específicos, pode haver subdiagnóstico do TDM em crianças e adolescentes. Pais e/ou cuidadores, professores e profissionais de saúde devem estar atentos ao reconhecimento de sintomas e realizar o encaminhamento para avaliação especializada em caso de suspeita, uma vez que pode tratar-se desde uma resposta normal de tristeza ou irritabilidade associada a eventos de vida negativos até um caso de TDM, que gera sofrimento e prejuízo funcional ao indivíduo. A criança pode ter dificuldade em relatar tristeza ou solidão de forma clara. Alterações no comportamento basal do indivíduo são importantes para o esclarecimento diagnóstico, como, por exemplo, queda no rendimento escolar, condutas disruptivas, maior emotividade e agressividade. A prevalência do TDM é estimada em aproximadamente 2% em crianças e em cerca de 5% a 8% em adolescentes.8 Está associada a prejuízos posteriores, como impacto negativo no desempenho escolar, dificuldades nas relações interpessoais, maternidade/paternidade precoce, desemprego e predisposição a comorbidades psiquiátricas.6 A apresentação de sintomas depressivos pode variar de acordo com o desenvolvimento cognitivo do indivíduo, conforme mostrado a seguir.

Lactentes Sintomas depressivos em lactentes podem ser observados por meio de mudanças em comportamentos, como recusa alimentar, às vezes acompanhada de perda de peso ou dificuldade em ganhar peso esperado para a idade, apatia, insônia, irritabilidade, perda de interesse em atividades (em brincar, em observar o mundo, em interagir com as pessoas próximas, em alimentar-se, em evocar comportamentos de cuidado por parte da mãe etc.), chegando a comprometer a incorporação de habilidades previamente adquiridas.9 Fácies de tristeza, apatia, hipoatividade, diminuição de movimentos antecipatórios, choro fraco e frequente também podem estar presentes.10

Pré-escolares Nesta faixa etária, os sintomas físicos consistem na manifestação clínica mais frequente do transtorno depressivo: dores (cefaleia, dor abdominal), fadiga e tontura são comuns,11 além de queixas gástricas, menor ganho de peso esperado para a idade e inapetência.10 Também pode haver cansaço excessivo, falta de energia e perda de interesse por jogos ou brincadeiras que antes interessavam à criança.4 O sintoma mais específico para esta faixa etária é a anedonia, e os mais sensíveis são a tristeza e a irritabilidade.9

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Outras características incluem disforia, insônia, isolamento social e lentificação psicomotora (em alguns casos, pode ocorrer o oposto, a agitação). Achados de exame psíquico abrangem expressão facial triste, mudança da postura corporal com tronco arqueado e alteração do tom de voz (monótono e baixo).10 A depressão em pré-escolares apresenta taxas de comorbidade com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) de 42%, transtorno desafiador opositivo (TDO) de 62% e transtornos ansiosos de 28%.9 Luby et al. (2003) avaliaram que, em 40% dos pacientes, o transtorno não é transitório, persistindo por mais de 24 meses.12 O TDM está associado a fatores como separação parental, eventos de vida negativos e presença de comorbidades, como as citadas anteriormente. Outra importante relação é com transtornos do desenvolvimento, como dificuldades motoras e de linguagem.7

Escolares Nesta faixa etária, os sintomas depressivos característicos, como humor deprimido, anedonia, lentificação psicomotora, desesperança e fadiga, são mais frequentes. Outros sintomas incluem queixas somáticas, principalmente cefaleia e dor abdominal, recusa em ir para a escola, dificuldade de concentração, agitação psicomotora, insônia ou hipersonia (aumento do sono habitual) e alteração em apetite. Pode haver pensamentos de morte e, em casos mais graves, ideação suicida.10 Irritabilidade pode estar presente, além de baixa autoestima e sentimento excessivo de culpa.4 Pode haver também queda no rendimento escolar, medos e autoimagem negativa, com excesso de autocrítica.11

Adolescentes Adolescentes conseguem expressar verbalmente aquilo que estão sentindo, podendo trazer queixas como desesperança e dificuldade de concentração. Insônia, alteração de apetite e de peso, diminuição de energia, desinteresse por atividades que antes eram prazerosas, isolamento social e alta sensibilidade à rejeição são sintomas possíveis. Também pode haver uso e/ou abuso de álcool ou outras substâncias, muitas vezes como forma de alívio dos sintomas.4 A forma clínica assemelha-se mais à do adulto quando se compara aos períodos pré-escolar e escolar.13 Yorbik et al. (2004)14 identificaram mais desesperança, anedonia, hipersonia e comportamento suicida em adolescentes, quando comparados às crianças. O risco de tentativas de suicídio em jovens deprimidos é cinco vezes maior em relação aos que não

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No THB, diferentemente do TDAH, pode haver grandiosidade e hipersexualidade.4 O curso da doença tende a ser mais crônico do que episódico e com mais episódios mistos, além de baixa recuperação interepisódica.30 Carlson (1990)28 descreveu crianças bipolares acima de 9 anos de idade com padrão de sintomas mais clássicos, como euforia e grandiosidade, quando comparadas a crianças mais novas. Aquelas com menos de 9 anos teriam maior irritabilidade e labilidade emocional.

Adolescentes Na adolescência, a apresentação de sintomas maníacos é semelhante à dos adultos.31 Pode haver humor exaltado, grandiosidade e aumento de energia, e a frequência de sintomas psicóticos pode ser maior que em adultos.4 Jovens com diagnóstico de THB apresentam alto risco de comportamentos suicidas e de desenvolvimento de comorbidades, havendo necessidade de intervenção precoce e tratamento de manutenção.32 Outra característica importante para essa faixa etária é a elevada presença de sintomas psicóticos.33

Caso clínico 3 Luisa, 10 anos de idade, filha única, mora com os pais. Cursa o quinto ano do ensino fundamental. A mãe tinha 25 anos quando engravidou de Luisa e relatou período difícil na gestação por estressores emocionais. Parto cesárea, a termo. Ela nasceu com 3,2kg e 49cm. Saiu com a mãe do hospital. Aleitamento materno até 1 ano. Sem alterações no desenvolvimento neuropsicomotor. Controle dos esfíncteres aos 3 anos. Com 1 ano, Luisa começou a frequentar creche. As cuidadoras notavam que ela era bastante inquieta e nervosa. Na pré-escola, as professoras sempre a observavam correndo, agitada e falante. Em casa, os pais notaram o mesmo padrão de comportamento. Aos 7 anos, familiares perceberam que ela começou a apresentar períodos em que ficava muito irritada, tinha crises nervosas e depois se acalmava. Os pais procuraram atendimento psiquiátrico, e Luisa recebeu diagnóstico de TDAH, iniciando uso de metilfenidato, com melhora na inquietação. Entretanto, ainda apresentava crises de raiva. Aos 9 anos, começou a apresentar períodos de euforia e grandiosidade, dizia que era mais inteligente que as outras crianças, falava mais e mais alto, queria fazer várias ativida-

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HISTÓRICO No século XIX, as doenças psiquiátricas da infância estavam entremeadas às neuropediátricas. Já no século XX, os quadros que caracterizam a psiquiatria da infância e da adolescência passaram a ser os distúrbios de conduta, quadros demenciais, retardos mentais e quadros delinquenciais. Inicialmente, essas patologias eram tratadas com abordagens educacionais visando à disciplina.1 Nos anos 1940, a psiquiatria da infância e da adolescência no Brasil passa a ser influenciada pela psiquiatria francesa de base psicodinâmica e psicanalítica. A mudança nesse referencial teórico ocorreu nos anos 1970, quando se iniciou a influência norte-americana, potencializando a farmacoterapia na medicina e as abordagens de base cognitivo-comportamental na psicologia.1 Atualmente, a influência norte-americana, aliada ao advento dos psicofármacos, aos avanços das pesquisas em neurociências e à importância das classificações e dos manuais de estatísticas, resulta na caracterização dos transtornos do ponto de vista neurobiológico e na medicação como um fator fundamental para o tratamento.

TRATAMENTO A abordagem terapêutica de uma criança envolve o entendimento sobre seu potencial desenvolvimento neuropsicológico e também o conhecimento do contexto sociocultural e ambiental. E isso requer compreender a relação familiar e escolar.

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Dessa forma, o papel do profissional capacitado em tratamento de pacientes da infância e da adolescência é traçar um programa de intervenções com evidência científica eficaz que abranja todas as áreas necessárias a serem trabalhadas, incluindo alterações do comportamento e habilidades que devam ser desenvolvidas. É importante ressaltar a influência da mídia ao veicular informações técnico-científicas, com acesso rápido e conteúdo relevante. Entretanto, estas necessitam de cautela e senso crítico para sua análise e veracidade, podendo haver dados subjetivos, emocionais e até mesmo sensacionalistas. A criança deve ser encarada como um todo, mesmo que acompanhada por uma série de profissionais diferentes, fato comumente observado nessa faixa etária. É importante que esses profissionais estabeleçam contato e direcionem o tratamento em conjunto. O tratamento psiquiátrico pode ser farmacológico ou não farmacológico. Algumas áreas que trabalham em conjunto com a psiquiatria são a fonoaudiologia, a terapia ocupacional, a psicopedagogia e a psicologia. Vale ressaltar que esses tratamentos acontecem simultaneamente.

EQUIPE INTERDISCIPLINAR A equipe de profissionais que vai avaliar, fazer o acompanhamento, discutir e planejar estratégias para o tratamento da criança constitui-se na equipe interdisciplinar. Nela, todos têm um papel fundamental e insubstituível. A seguir, abordaremos resumidamente as principais indicações das especialidades.

Fonoaudiologia As indicações mais importantes são:2 ■■ Estimulação precoce à sucção e à deglutição adequadas do bebê visando a incentivar o aleitamento materno e evitando o desmame precoce. ■■ Dificuldades na deglutição, como a disfagia, comumente observadas em diversas doenças neurológicas, como distúrbios musculares, afecções vasculares e tumorais. Devem ser tratadas com exercícios respiratórios e articulatórios com o intuito de desenvolver o tono e a flexibilidade necessários para a deglutição. ■■ Dificuldades na leitura e escrita também devem ser avaliadas por um fonoaudiólogo, pois podem ser sintomas de dislexia ou transtornos de aprendizagem.

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■■ Atraso na aquisição da linguagem pela criança. ■■ Quando, após os 3 anos de idade, a criança apresenta alguns dos seguintes problemas: fala ininteligível, alterações fonológicas, trocas fonéticas e omissões articulatórias. ■■ Avaliação audiológica.

Terapia ocupacional É indicada para aprimorar habilidades de motricidade, como coordenação motora, força e tono muscular e atuação cognitiva, por meio de treino para atividades básicas de vida diária (p. ex., higiene e cuidados pessoais) e atividades instrumentais da vida diária (p. ex., lavar roupa, arrumar a cama e ir ao banco). Quando necessário, pode ser realizada mediante adaptação de objetos (p. ex., garfo) e mudanças no meio em que a criança vive ou estuda. Por meio da terapia ocupacional, há melhora da qualidade de vida e maior autonomia, considerando-se as limitações de cada quadro.

Psicopedagogia É a área de atuação em saúde e educação que estuda o processo de aprendizagem. Caracteriza-se pela sua interdisciplinaridade e por basear-se em diversas correntes teóricas, como a psicogenética, de Jean Piaget; a psicanálise, de Sigmund Freud; e a psicologia, de Enrique Pichon Rivière.3 Vale ressaltar que várias funções cognitivas estão envolvidas nesse processo, entre elas memória, atenção, percepção, linguagem e funções executivas. O papel da psicopedagogia é investigar e analisar a origem da dificuldade escolar do indivíduo, que pode ser de origem orgânica, cognitiva, emocional, social ou pedagógica.4 Após a avaliação inicial, se a causa for atribuída à metodologia inadequada, o professor poderá atuar. No entanto, se a origem da dificuldade escolar for decorrente de uma disfunção em uma das habilidades necessárias ao aprendizado, um psicopedagogo deverá intervir.

Psicoterapia A área mais comumente relacionada à psiquiatria é a psicologia. Quando associadas, os ganhos são importantes e cada uma em seu domínio pode contribuir significativamente ao pequeno indivíduo em formação. As abordagens são variadas, mas, para fins didáticos, vamos segmentá-las em comportamentais, cognitivas e psicodinâmicas. A terapia cogni-

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Abertura, 50 Abordagens terapêuticas, 137 Abuso de drogas, 53 Aceleração de pensamento, 92 Adaptação, 15 - ao longo da vida, 17 Afeto planificado, 77 Agressão, 11 Agressividade, 10 Alucinações, 69 - visuais, 69 Amabilidade, 50 Angústia de separação, 104 Anorexia - da segunda infância, 8 - do segundo trimestre, 7 Ansiedade, 8, 101 - de separação, 104 - na adolescência, 110 - normal e patológica, 102 - nos escolares, 108 - nos pré-escolares, 104 - nos primeiros anos de vida, 104 Ataques de pânico, 111 Aumento de energia, 91 Autismo, 30, 39, 64, 66 - atípico, 41 - infantil, 41 Autoconcepção, 51 Autodiretividade, 51 Autotranscendência, 51

Cabular aula, 53 Cannabis e psicose, 78 Caráter, 51 Choro, 6, 8 Comportamento(s) - alimentar, 7 - antissociais, 47 - desafiadores, 33 - sexuais, 10 Compulsões, 115 Consciência, 50 Contexto cultural, 20 Cooperatividade, 51 Crises de “birra”, 10 Crueldade, 53 Curiosidade sexual, 10 CYP1A2, 142 CYP2C9, 142 CYP2C19, 142 CYP2D6, 142 CYP3A4, 142 CYP3A7, 142

B Busca de novidades, 51

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D Deficiência intelectual, 23 - apresentação clínica, 25 - causas, 23 - comorbidades, 29 - critérios diagnósticos, 24 - grave, 28 - leve, 25 - moderada, 27 - profunda, 29 Dependência de recompensa, 51

Índice

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Desatenção, 30, 125 Descoberta do sexo, 10 Desenvolvimento - mental infantil, 1 - moral, 53 - normal, 49 Desobediência, 52 Desorganização, 76 Destruição, 53 Dificuldades escolares, 123 Diminuição em necessidade de sono, 92 Discalculia, 131 Discurso desorganizado, 69 Distratibilidade, 91 Distúrbios autísticos do contato afetivo, 39

E Episódio - hipomaníaco, 90 - maníaco, 89 Equipe interdisciplinar, 138 Espectro autístico, 41 Esquizofrenia, 63, 64, 68 Estímulos - biológicos, 2 - - fisiológicos, 2 - - proprioceptivos, 2 - psicológicos, 3 - sensoriais, 2 - sociais, 2 Evitação de danos, 51 Extroversão, 50

F Fatores - de proteção, 16 - de risco, 15 Fobia(s), 107 - social, 113 Fonoaudiologia, 138 Fuga, 53

G Glicuronosiltransferase (UGT), 143 Grandiosidade, 91

H Hábitos, 9 Hiperatividade, 30, 126 Hipersexualidade, 92 Humor - eufórico, expandido, 91 - irritado, 91

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I Ideias delirantes, 69 Impulsividade, 30, 126 Incendiarismo, 53 Inibição relacional, 113 Insônia, 7

L Labilidade emocional, 92

M Manifestações de ansiedade, 103 Maturação, 2 Medicação, 60 Medo, 8, 106 Mentira, 52 Métodos de coleta de dados, 1 Modelo - de Cloninger, 50 - de processo de desenvolvimento, 2 - dimensional, 50 Movimentos estereotipados, 41 Mudança desenvolvimental, 3

N N-acetiltransferase (NAT2), 143 Negativismo, 10 Neurobiologia da resiliência, 19 Neuroticismo, 50 Normal Child And Adolescent Development (Gemelli), 2

O Obsessões, 115

P Padrão(ões) - de “normalização”, 19 - de “recuperação”, 19 - de sono, 5 Período de exposição, 19 Persistência, 51 Personalidade, 49, 50 Pesadelos, 6 Preocupações, 108 Prescrição conservadora, 144 Pressão de discurso, 92 Problemas - de alimentação, 7 - de sono, 5 Psicoeducação à família, 59

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Psicofarmacoterapia, 141 Psicomotricidade, 77 Psicopatia autística, 40 Psicopatologia, 58 Psicopedagogia, 59, 139 Psicose, 63 - adolescentes, 74 - - cannabis e, 78 - - caso clínico, 78 - - epidemiologia, 75 - - fase prodrômica, 77 - - sintomas de desorganização, 76 - - sintomas, 75 - diagnóstico, 79 - escolares, 71 - - caso clínico, 74 - - epidemiologia, 71 - - sintomas, 72 - história, 65 - infantil, 64 - pré-escolares, 67 - - caso clínico, 70 - - epidemiologia, 68 - - sintomas, 68 Psicoterapia, 59, 139

R Resiliência, 13 - avaliação da, 14 - de mínimo impacto, 18 - emergente, 19 - implicações, 20 - neurobiologia da, 19 - origens da pesquisa sobre, 14 - período de exposição, 19 Rituais, 9 Roubo, 52

S Sensibilidade à ansiedade, 102 Síndrome de Asperger, 40, 41 Síndrome de Rett, 41 Sintomas obsessivo-compulsivos, 115 Sono - profundo, 5 - REM, 5 Sonolência, 5 Sulfotransferase (ST), 143

T Temperamento, 49 Terapia(s) - comportamental, 140 - ocupacional, 139

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- psicodinâmicas, 140 Terror noturno, 7 Timidez, 113 Tiopurina metiltransferase (TPMT), 143 Trajetórias de desenvolvimento, 18 Transtorno(s) - com hipercinesia associada a retardo mental, 41 - curso, 117 - de ansiedade, 32, 99, 102 - - de separação, 105 - - generalizada, 109 - de aprendizagem, 128 - de conduta, 47 - de déficit de atenção e hiperatividade, 30, 124 - - no adolescente, 127 - - no escolar, 127 - - no pré-escolar, 127 - - tratamento, 128 - de pânico, 112 - depressivo maior, 85 - - adolescentes, 87 - - caso clínico, 88 - - escolares, 87 - - lactentes, 86 - - pré-escolares, 86 - desintegrativo da infância, 41 - disruptivo de desregulação do humor, 95 - do espectro autista, 30, 39 - - adolescentes, 44 - - bebês, 42 - - escolares, 43 - - pré-escolares, 42 - do humor, 31 - do humor bipolar, 89 - - adolescentes, 94 - - caso clínico, 94, 95 - - escolares, 93 - - pré-escolares, 93 - do sono, 31 - específicos do aprendizado, 129 - - no adolescente, 134 - - no escolar, 133 - - no pré-escolar, 132 - - tratamento, 135 - globais - - do desenvolvimento, 41 - - não especificados do desenvolvimento, 42 - obsessivo-compulsivo, 116 - opositor desafiante, 48

V Vigília, 5 - ativa, 5 Violência, 53

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Organizadoras

Tatiana Malheiros Assumpção Psiquiatra da Infância e Adolescência com certificação pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

Letícia Amorim Francisco B. Assumpção Jr.

Bases da Pediatria Carlos Eduardo Schettino

Neurociências e Aprendizagem – Processos Básicos e Transtornos Bruna Brandão Velasques Pedro Ribeiro

Psicopatologia e desenvolvimento infantil

Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP).

Autismo e Morte – Série Distúrbios do Desenvolvimento

Letícia Calmon Drummond Amorim Tatiana Malheiros Assumpção

Letícia Calmon Drummond Amorim

Outros Títulos de Interesse

Neuropsicologia do Desenvolvimento – Transtornos do Neurodesenvolvimento Mônica Carolina Miranda Mauro Muszkat Claudia Berlim de Mello

Psicobiologia do Comportamento Alimentar Sebastião de Sousa Almeida Telma Maria Braga Costa Maria Fernanda Laus Gisele Straatmann

Psicossomática – Psiquiatria e Suas Conexões Izabela Guimarães Barbosa Bruno Cópio Fábregas Guilherme N. Mendes de Oliveira Antônio Lucio Teixeira

Psicopatologia Desenvolvimento

José Ramón R. A. Lopez Mario Gáspare Giordano

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Áreas de interesse Pediatria Psiquiatria

Organizadoras

9 788584 110377

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia – Da Adolescência ao Climatério

Letícia Calmon Drummond Amorim Tatiana Malheiros Assumpção