Terapia Nutricional em UTI – Diogo Toledo / Melina Castro by Editora Rubio

Terapia Nutricional em UTI é uma obra multiprofissional, criteriosamente dividida em sete partes que visam a integrar os aspectos clínicos, diagnósticos e de tratamento das doenças encontradas no paciente grave à estratégia nutricional pertinente. Assim, o livro aborda, entre outras questões: a avaliação e a necessidade nutricional; o planejamento nutricional (base de toda terapia nutricional); a terapia nutricional enteral e parenteral com ênfase em suas indicações e na prevenção das complicações; o uso de nutrientes específicos em terapia nutricional especializada, além de indicações, doses, controles e contraindicações; o emprego da estratégia nutricional em condições graves de insuficiências de órgãos frequentes na UTI; e os aspectos relacionados com a gestão da terapia nutricional na UTI, com ênfase em protocolos e controle de qualidade por meio de indicadores nutricionais. Esta publicação é destinada tanto aos profissionais interessados em aprofundar conhecimentos quanto àqueles que buscam atualizar-se com os avanços da terapia nutricional.

Organizadores

Nutrição Clínica Terapia Intensiva

Diogo Toledo | Melina Castro

Áreas de interesse

TERA PI A NU TRI C I ONA L EM UTI

Em geral, o paciente em estado crítico na unidade de terapia intensiva (UTI) padece com o elevado grau de inflamação e a redução da resposta imunológica e de jejum. Além disso, sofre com o hipermetabolismo, o hipercatabolismo e uma ou mais insuficiências de órgãos. Em conjunto, tais condições esgotam rapidamente as reservas orgânicas energéticas e degradam a massa corpórea magra. A perda do compartimento proteico diminui a resistência dos pacientes à infecção e a capacidade de cicatrização e, principalmente, de recuperação funcional. Na ausência de cuidados nutricionais apropriados, estabelece-se um círculo vicioso que contribui para maior índice de morbidade e mortalidade do paciente grave na UTI.

TERAPIA NUTRICIONAL EM

UTI

Organizadores

Diogo Toledo | Melina Castro

9 788584 110278

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C o p y r i g h t ©2 0 1 5E d i t o r aR u b i oL t d a . T o l e d o / C a s t r o . T e r a p i aNu t r i c i o n a l e mUT I . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória, 2a ed.

Nutrição e Hepatologia – Abordagem Terapêutica, Clínica e Cirúrgica

José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Rosângela Passos de Jesus / Lucivalda P.

Atendimento Nutricional de Pacientes Hospitalizados

M. de Oliveira / Luiz Guilherme C. Lyra

Vanessa T. Nozaki / Angela Andréia França Gravena /

Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica

Isabelle Carvalho Zanquetta / Rose Mari Bennemann

Luciana Zuolo Coppini

Disfagia: Preparações e Viscosidade para Terapia Nutricional

Procedimentos em Medicina Intensiva

Luciano Bruno de Carvalho-Silva

Fernando Gutierrez / Maria Eduarda Tavares Maia

Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica

Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia

Larissa Calixto-Lima / Nelzir Trindade Reis

Antonio Carlos Ligocki Campos

Flávio Eduardo Nácul / Marcos Lopes De Miranda /

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e infor mações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomen damos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

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Diogo Toledo Coordenador da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital São Luiz Unidade Itaim e Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Coordenador Nacional do Curso Terapia Nutricional em UTI (Tenuti) da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Coordenador da Residência Médica em Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Pós-Graduação lato sensu em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran). Pós-Graduando em Ciência da Saúde pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe), SP.

Melina Castro Coordenadora da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Estadual Mário Covas – Faculdade de Medicina do ABC. Médica-Assistente do Ganep – Nutrição Humana, SP. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição Humana, SP. Especialista em Medicina Esportiva pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran) e Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Residência de Nutrologia pela Faculdade de Medicina da USP.

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Organizadores

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Copyright © 2015 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-027-8 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Foto de Capa © iStock.com/OJO_Images Editoração Eletrônica Edel

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ T293 Terapia nutricional em UTI / organização Diogo Toledo, Melina Castro. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2015. 424 p.: il. ; 25 cm. Inclui bibliografia e índice. ISBN 978-85-8411-027-8. 1. Terapia nutricional. 2. Terapia intensiva. 3. Nutrição parenteral e enteral. 4. Protocolos/preven ção & controle. 5. Planejamento de assistência ao paciente. I. Toledo, Diogo. III. Castro, Melina. 15-20181

CDD: 612.3

CDU: 612.3

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Terapia Nutricional em UTI

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Alessandra Melnik Andrade Luz Nutricionista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Ensino Anchieta da Fundação do ABC, SP. Especialista em Nutrição Humana Aplicada à Terapia Nutricional pelo Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN), SP.

Diretor da empresa Intensimed – Recursos Humanos em Saúde. Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Especialista em Clínica Médica e Terapia Intensiva pela Unicamp, SP.

Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP.

Camila Antunes dos Santos

Alessandro Laviano

Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nu tricional (EMTN) do Hospital e Pronto-Socorro Central de São Bernardo do Campo, SP.

Professor-Associado de Medicina Interna do Depar tamento de Clínica Médica da Sapienza Università di Roma, Itália. Médico da Unidade de Nutrição Clínica do Hospital Uni versitário da Sapienza Università di Roma, Itália. Membro de conselhos editoriais de diversos jornais in ternacionais. Editor Associado da Clinical Nutrition e do Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle.

Alessio Molfino

Especialista em Nutrição Clínica Aplicada à Prática Huma na pelo Instituto de Metabolismo e Nutrição (IMeN), SP. Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP.

Carlos Eduardo Pompilio Intensivista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

César Biselli Ferreira

Médico do Departamento de Clínica Médica da Sapienza Università di Roma, Itália.

Intensivista do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Alexandre Marini Isola

Médico da Equipe de Cuidados Paliativos do Hospital Sírio-Libanês.

Intensivista no Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), SP.

Cristiane Comeron Gimenez Verotti

Coordenador Nacional do curso de Ventilação Mecânica (Venuti) da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Coordenador de Educação Continuada na empresa Imed Group – Terapia Intensiva Hospitalar. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Especialista em Clínica Médica e Pneumologia pela Uni versidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).

Amanda Maria Ribas Rosa de Oliveira Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva de Queima duras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricio nal (EMTN) do Hospital São Luiz Unidade Itaim, SP. Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição Humana, SP. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Mestre em Ciências pelo Departamento de Gastroente rologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição Humana, SP. Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Nutrição Pa renteral e Enteral (SBNPE).

Dan Linetzky Waitzberg Professor-Associado da Faculdade de Medicina da Uni versidade de São Paulo (FMUSP). Diretor-Presidente do Grupo de Nutrição Humana e Co ordenador do Grupo de Pesquisa (Napan) da FMUSP. Chefe do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Ci rurgia Digestiva da Faculdade de Medicina da Universi dade de São Paulo (Metanutri/FMUSP). Coordenador Clínico das Equipes Multiprofissionais de Terapia Nutricional (EMTN) do Instituto Central do Hos pital das Clínicas de São Paulo (ICESP) e do Hospital Santa Catarina. Diretor da empresa Ganep – Nutrição Humana, SP.

André Luiz Baptiston Nunes

Daniela Ortega Balbo

Professor Titular da Disciplina de Semiologia do Curso de Medicina da Universidade São Camilo, SP.

Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital São Luiz Unidade Itaim, SP.

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Colaboradores

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Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Danielle Fontes de Almeida Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Uni versidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição Humana, SP. Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP.

Diego Silva Leite Nunes Intensivista do Hospital Nossa Senhora da Conceição, RS. Instrutor do curso de Terapia Nutricional em UTI da As sociação de Medicina Intensiva Brasileira (Tenuti/AMIB).

Fernanda C. Alves Lima Nutricionista Clínica da Equipe de Cirurgia Geral do Hos pital do Servidor Público Estadual (HSPE), SP. Membro da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricio nal (EMTN) do HSPE. Mestranda em Ciências da Saúde pelo Instituto de Assis tência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe), SP. Especialista em Nutrição Clínica pela Sociedade Brasilei ra de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitá rio São Camilo, SP.

Fernando Marcelo Ignacio Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), SP.

Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.

Fundador e Ex-Presidente da Liga de Medicina Intensiva do Centro Universitário São Camilo, SP.

Gestor em Saúde da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre, RS.

Instrutor do Curso de Suporte Básico de Vida da Asso ciação do Sanatório Sírio (ASS).

Dirce Akamine

Gianfranco Gioia

Professora do Instituto de Conhecimento, Ensino e Pes

Médico do Departamento de Clínica Médica da Sapienza Università di Roma, Itália.

quisa do Hospital Samaritano (ICEP), RJ. Presidente Regional da Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde (SBRAFH), SP. Membro do Board do Curso Interdisciplinar de Nutrição Clínica (CINC) e do Curso de Nutrição Pediátrica (CNP) da Federación Latino Americana de Terapia Nutricional,

Gil Hardy Professor de Nutrição Clínica do Institute of Food, Nu trition and Human Health da Massey University, Nova Zelândia.

Nutrición Clínica e Metabolismo (Felanpe).

Glaucia Midori Shiroma

Presidente da empresa Grupo Emede.

Mestranda em Ciências pelo Departamento de Gastro enterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Mestre em Ciência dos Alimentos pela Faculdade de Ciên cias Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (USP). sileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição Humana, SP.

Farmacêutica-Bioquímica pela USP.

Guilherme Duprat Ceniccola

Ederlon Rezende

Mestre em Nutrição Humana pela Univerisidade de Bra sília (UnB).

Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Bra

Diretor do Serviço de Terapia Intensiva do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe), SP. Ex-Presidente da Associação de Medicina Intensiva Bra sileira (AMIB).

Especialista em Terapia Nutricional e Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição Humana, SP. Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Ente ral (SBNPE).

Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.

Nutricionista pela UnB.

Fabiano Girade Correa

Henrique Barbosa de Abreu

Coordenador das Equipes Multiprofissionais de Terapia

Mestrando em Ciências para a Saúde pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), DF.

Nutricional (EMTN) do Hospital das Forças Armadas, DF e do Hospital Santa Helena, DF. Chefe do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Pron tonorte, DF. Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição Humana, SP. Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de

Especialista em Nutrição Clínica e Metabolismo pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Ente ral (SBNPE).

Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de

Nutricionista pela Universidade Católica de Brasília (UCB), DF.

Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Henrique Jorge Maia Costa

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela So

Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Instituto do Câncer do Ceará (ICC).

Nutrologia (Abran).

ciedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). MBA Executivo em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV), DF.

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Coordenador da EMTN do Hospital Regional da Unimed Fortaleza, CE.

Especialista em Medicina Intensiva pelo Hospital do Ser vidor Público Estadual (HSPE), SP.

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Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Bra sileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Doutorando em Biotecnologia na Saúde pela Rede Nor deste de Biotecnologia (Renorbio).

MBA em andamento em Gestão de Negócios em Saúde na Unisinos, RS.

Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Bra sileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Ivens Augusto Oliveira de Souza Intensivista do Hospital Sírio-Libanês, SP. Médico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricio nal (EMTN) do Hospital Sírio-Libanês. Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Pa renteral e Enteral (SBNPE). Diretor da Faculdade de Medicina do Centro Universitá rio de Várzea Grande (Univag), MT. Ex-Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúr gica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Ex-Vice-Reitor da Universidade Federal de Mato Grosso. Doutor e Mestre em Medicina (Gastroenterologia Cirúr gica) pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-Doutorado pela University of Wisconsin, USA.

Ivens Willians Silva Giacomassi

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e da Sociedade Brasileira de Colo-Proctologia (SBCP).

Coordenador do Programa de Aprimoramento Profis sional de Fisioterapia em Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), SP.

Presidente da International Association for Surgical Me tabolism and Nutrition (Iasmen).

Fisioterapeuta do HSPE e do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP).

Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP).

Juliana Renófio Martins Schlaad

Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universida de Gama Filho (UGF).

Especialista em Nutrologia pelo Ganep – Nutrição Hu mana, SP.

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela USP.

Juliana Tepedino Martins Alves

Especialista em Fisioterapia em Hospital Geral pela Uni versidade Estadual Paulista (Unesp).

João Araújo Barros Neto Professor Adjunto de Nutrição Clínica da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (UFAL).

Responsável pela Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Brasília, DF. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Bra sileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Doutor em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Fe deral da Bahia (UFBA).

Karina Al Assal

Mestre em Alimentos, Nutrição e Saúde pela Escola de Nutrição da UFBA.

Especialista em Nutrição Clínica pelo Hospital Sírio-Li banês, SP.

Especialista em Nutrição Clínica pela UFBA.

Especialista em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro de Pesquisa e Ensino Valéria Paschoal, SP.

João Manoel Silva Jr. Diretor do Departamento de Anestesiologia do Hospital

Mestranda em Nutrição e Metabolismo pela Universida de de São Paulo (USP).

Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP.

do Servidor Público Estadual (HSPE), SP.

Keny Seiji Kawamura

Intensivista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nu tricional (EMTN) do Hospital e Pronto-Socorro Central de São Bernardo do Campo, SP.

Doutor e Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP).

João Wilney Franco Filho

Nutricionista pela Universidade de São Paulo (USP).

Professor do Programa de Pós-Graduação em Nutrição

Leandro Utino Taniguchi

Clínica da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Uni

Professor Colaborador da Disciplina de Emergências Clí nicas da Faculdade de Medicina da Univesidade de São Paulo (FMUSP).

sinos), RS. Diretor Clínico da empresa InGastro – Instituto de Gas troenterologia, RS. Intensivista do Hospital Nossa Senhora da Conceição e Hospital de Pronto-Socorro (HPS) de Porto Alegre, RS. Coordenador Clínico das Equipes Multiprofissionais de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Nossa Senhora da Conceição e do Instituto de Cardiologia, RS. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

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Médico Diarista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Pronto-Socorro de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da FMUSP. Médico Plantonista da UTI do Hospital Sírio-Libanês, SP. Doutor em Ciências Médicas pela FMUSP. Especialista em Medicina Intensiva pela FMUSP. Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição Humana.

Consultor de Nutrologia do Instituto de Gestão e Saúde Hospitalar (IGSH), CE.

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Manuela Venâncio Sapucahy

Médico Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Diretora da empresa Progastro – Clínica de Cirurgia do Aparelho Digestivo, SP.

Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Mestre em Cirurgia pela Universidade de São Paulo (USP).

Lilian Mika Horie

Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videocirurgia pela Faculdade de Medicina da USP.

Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Bra sileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Maria Carolina Gonçalves Dias

Especialista em Nutrição Hospitalar pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Nutricionista Chefe da Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Facul dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Nutricionista pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), SP.

Coordenadora Administrativa da Equipe Multiprofissio nal de Terapia Nutricional (EMTN) do HC-FMUSP. Mestre em Nutrição Humana pela USP.

Lilian Moreira Pinto Intensivista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Socie dade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasi leira de Nutrição (Asbran).

Luciano Cesar Pontes de Azevedo

Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares (IPH), SP.

Professor Colaborador da Disciplina de Emergências Clí nicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Maria Cristina Gonzalez

Pesquisador do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pes quisa, SP. Intensivista da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Lucivalda Pereira Magalhães de Oliveira Professora Adjunta da Escola de Nutrição da Universida de Federal da Bahia (UFBA). Doutora em Medicina e Saúde pela UFBA. Mestre em Alimentos, Nutrição e Saúde pela UFBA.

Ludmila Santiago de Mendonça Rocha Coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Brasília, DF. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Luiz Dalfior Junior Médico-Assistente da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Médico-Assistente da UTI Adulto do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Terapia Intensiva adulto pela Associa ção de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Terapia Nutricional e Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição Humana, SP.

Professora Adjunta do Programa de Pós-Graduação da Universidade Católica de Pelotas (UCPEL) e do Progra ma de Pós-Graduação em Nutrição e Alimentos da Uni versidade Federal de Pelotas (UFPEL), RS. Coordenadora do Grupo de Estudos em Composição Corporal e Nutrição (Coconut). Pós-Doutorado no Pennington Biomedical Research Center, University of Louisiana, EUA. Doutora e Mestre em Epidemiologia pela UFPEL. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Bra sileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Gastroenterologista pela Associação Médica Brasileira (AMB).

Maria de Lourdes Teixeira da Silva Diretora do Ganep – Nutrição Humana, SP. Diretora da empresa Progastro – Clínica de Cirurgia do Aparelho Digestivo, SP Mestre em Medicina (Gastroenterologia) pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas de Gastroenterologia (Ibepege), SP. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela So ciedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Maria Isabel Toulson Davisson Correia Professora Titular de Cirurgia da Universidade Fede ral de Minas Gerais (UFMG). Pós-Doutorado em Medicina pela University of Pitts

Luiz Henrique Batata de Araujo

burgh Medical Center, EUA.

Doutorando em Ciência da Saúde pelo Instituto de Ensi no e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês, SP.

Doutora em Medicina (Cirurgia do Aparelho Digesti

Especialista em Ortopedia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

Mestre em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmo

Especialista em Coluna e Quadril pela Santa Casa de São Paulo.

Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos

Especialista em Quadril pela Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ).

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vo) pela Universidade de Sâo Paulo (USP). logia pela UFMG.

Coordenadora dos Cursos do Ganep – Nutrição Huma na, SP.

Leonardo José Rolim Ferraz

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Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Socie

Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciên

dade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

cias Farmacêuticas da Universade de São Paulo (USP).

Paula Machado Guidi

Especialista em Nutrição Clínica pela Faculdade de Ciên cias da Saúde São Camilo, SP.

Residente de Nutrologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Socie

Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira

dade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

de Clínica Médica (SBCM).

Especialista em Administração Hospitalar e Sistemas de

Médica pela Faculdade de Medicina do ABC, SP.

Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV), SP.

Mariana Frigo de Moraes

Paulo Cesar Ribeiro Médico Responsável pela Equipe Multiprofissional de Te

Nutricionista Coordenadora da área clínica da Seção

rapia Nutricional (EMTN) do Hospital Sírio-Libanês, SP.

de Nutrição do Hospital do Servidor Público Estadual

Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas

(HSPE), SP.

da Santa Casa de São Paulo.

Professora da Pós-Graduação do Instituto de Metabolis

Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de

mo e Nutrição (IMeN), SP.

Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Mestranda em Ciências da Saúde do Instituto de Assis

Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral

tência Médica ao Servidor Público Estadual (Iampse), SP.

pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e En

Especialista em Nutrição Clínica pelo Instituto da Crian

teral (SBNPE).

ça do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Pedro Vitale Mendes

Universidade de São Paulo (IC/HC-FMUSP).

Médico Diarista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Bra

do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculda

sileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

de de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Michel Kfouri Filho

Médico da UTI do Hospital Sírio-Libanês, SP.

Diretor Superintendente da empresa Grupo Emede.

Pierre Singer

Ex-Presidente do Comitê de Farmácia da Sociedade

Diretor do Instituto de Medicina Intensiva para Pesquisa

Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

em Nutrição do Rabin Medical Center, Beilison Hospital,

Membro do Comitê de Educação e Desenvolvimento da

Petah Tikva, Israel.

Seção Ibero-Latino-Americana da American Society for

Professor Titular do Departamento de Anestesiologia e

Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).

Cuidados Intensivos da Sackler School of Medicine, Tel-

Acadêmico Titular da cadeira n 70 da Seção de Ciências

Aviv University, Israel.

Naturais da Academia Nacional de Farmácia.

Renata Cristina Campos Gonçalves

Especialista em Administração Hospitalar e Sistema de

Nutricionista do Ganep – Nutrição Humana, SP.

Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV), SP.

Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Bra

Especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE.

sileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Farmacêutico-Bioquímico pela Universidade de São

Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição

Paulo (USP).

Humana, SP.

Michelle Grillo Barone Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitá

Especialista em Ciências Biológicas pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), MG.

rio São Camilo, SP.

Ricardo Rosenfeld

Especialista em Terapia Nutricional pelo Ganep – Nutri

Chefe do Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital

ção Humana, SP.

Federal da Lagoa, RJ.

Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo, SP.

Coordenador Técnico-Administrativo da Equipe de Te rapia Nutricional (Eternu), RJ.

Miguel Carlos Riella

Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Pa

Professor Titular de Clínica Médica da Pontifícia Univer

renteral e Enteral (SBNPE).

sidade Católica do Paraná (PUCPR).

Presidente Eleito da Federação Latino-Americana de

Diretor do Servico de Nefrologia do Hospital Universitá

Terapia Nutricional, Nutrição Clínica e Metabolismo (Fe

rio Evangélico de Curitiba, PR.

lanpe), no biênio 2014-16.

Presidente da Fundação Pró-Renal Brasil.

Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral

Membro da Academia Nacional de Medicina (ANM).

pela SBNPE.

Patrícia Morais de Oliveira

Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Nutricionista do Ganep – Nutrição Humana, SP.

Especialista em Terapia Intensiva pela Federação Pan-

Especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep – Nutrição

Americana e Ibérica de Medicina Crítica e Terapia In

Humana, SP.

tensiva.

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Mestre em Ciência dos Alimentos do Departamento de

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Thiago Gonzalez Barbosa-Silva

Professora Adjunta da Escola de Nutrição da Universida de Federal da Bahia (UFBA).

Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital de Pronto-

Coordenadora do Ambulatório de Nutrição e Hepatolo gia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Hupes/UFBA).

Especialista em Mastologia pelo Hospital Nossa Senhora

Diretora da Escola de Nutrição da UFBA.

de Pelotas (UFPel).

Socorro de Porto Alegre (HPS-POA), RS. da Conceição (HNSC – POA). Mestrando em Epidemiologia pela Universidade Federal

Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Fede ral de São Paulo (USP).

Membro do Grupo de Estudos em Composição Corporal

Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Médico pela Pontifícia Universidade Católica do Rio

Especialista em Nutrição Clínica Funcional pela Universi dade Cruzeiro do Sul (Unicsul), SP.

Sandra Regina Justino Nutricionista Clínica da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR).

e Nutrição (Coconut). Grande do Sul (PUCRS).

Valéria Abrahão Schilling Rosenfeld Médica da Equipe de Terapia Nutricional (Eternu) e da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) na Casa de Saúde São José, Hospital Pasteur, Hospital Badim, Casa de Saúde Santa Lúcia, Hospital Cardiotrau

Membro do Comitê de Ética em Pesquisa para Seres Hu manos do HC-UFPR.

ma e Hospital Israelita Albert Sabin, RJ.

Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

do Hospital Federal da Lagoa, RJ.

Especialista em Nutrição Clínica e em Terapia Nutricio nal Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nu trição Parenteral e Enteral (SBNPE).

da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Sergio dos Anjos Garnes

de Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Diretor da Equipe Funzionali, SP. Coordenador Clínico da Equipe Multiprofissional de Te rapia Nutricional (EMTN) do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, SP. Nutrólogo do Programa de Atenção aos Transtornos Alimentares (Proata) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran). Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Socie dade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)

Sergio Henrique Loss

Médica da Rotina do Centro de Terapia Intensiva (CTI) Coordenadora do Comitê de Nutrição e Metabolismo (2014/2015). Presidente do Comitê de Defesa Profissional da Socieda (2014/2015). Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB. Especialista em Terapia Nutricional pela SBNPE. Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran)/Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP).

Viviane Chaer Borges Coordenadora dos cursos a distância do Ganep – Nutri ção Humana, SP. Professora da Universidade Anhembi-Morumbi. Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Fede ral de São Paulo (Unifesp).

Coordenador do Serviço de Nutrologia do Hospital Mãe de Deus, RS.

Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Bra

Coordenador Médico da Equipe Multiprofissional de Te rapia Nutricional (EMTN) do Hospital Porto Alegre, RS.

Nutricionista pela Faculdade de Ciências da Saúde São

Coordenador da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Independência, RS.

sileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Camilo, SP.

William Manzanares

Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Professor-Associado de Terapia Intensiva da Unidade de

Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

de de Medicina Universidad de la República (UdeLaR),

Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasi leira de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral (SBNPE).

Zenio Norberto

Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Faculda Montevideo, Uruguai.

Nutrólogo pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Diretor da empresa Nutriclínica Serviços Médicos e Nu

MBA em Gestão em Negócios da Saúde pela Escola Su perior de Propaganda e Marketing (ESPM).

Nutrólogo pela Universidade Federal do Estado do Rio

00 - Terapia Nutricional na UTI.indd 10

tricionais, RJ de Janeiro (UniRio).

Rosângela Passos de Jesus

02/03/2015 16:40:55

Em geral, o paciente que se encontra em estado crítico na unidade de terapia intensiva (UTI) padece com o elevado grau de inflamação e a redução da resposta imunológica e de jejum. Além disso, so fre com o hipermetabolismo, o hipercatabolismo e uma ou mais insuficiências de órgãos. Em conjunto, estas condições depauperam rapidamente as reservas orgânicas energéticas e degradam a massa corpórea magra. A perda do compartimento proteico diminui a resistência dos pacientes à infecção e a capacidade de cicatrização e, principalmente, de recuperação funcional. Na ausência de cuidados nutricionais apropriados, estabelece-se um círculo vicioso que contribui para maior morbidade e mor talidade do paciente grave na UTI. Por outro lado, as condições citadas alteram, em diferentes graus, o metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras – assim, medidas específicas devem ser adotadas para combater a desnutrição energético-proteica que frequentemente ocorre. Na maioria das vezes, a diminuição de ingestão de nutrientes – voluntária, por incapacidade ou até mesmo prescrita à custa de restrições dietéticas e/ou procedimentos – contribuindo para o agravamento do estado nutricional. Por vezes, o paciente grave pode manifestar alterações hidreletrolíticas e do metabolismo de glicose e lipídios que necessitam de medidas nutricionais/metabólicas específicas para sua prevenção e sua correção. O reconhecimento e o tratamento destes distúrbios nutricionais-metabólicos do paciente crítico deve integrar-se de modo indissolúvel às demais abordagens terapêuticas. Este é o propósito do livro Terapia Nutricional em UTI, organizado pelos médicos especialistas Diogo Toledo e Melina Castro e publicado pela Editora Rubio. Tal obra vem preencher um espaço na prática clínica, graças ao pragmatismo advindo de um co nhecimento alicerçado em evidências científicas. O tema, particularmente para nós – brasileiros – é de enorme interesse, uma vez que dispomos no Brasil de legislação pertinente e de todos os insumos e equipamentos necessários para a prática adequada de terapia nutricional e metabólica nesta condição clínica. No entanto, lamentavelmente, ainda nos deparamos com pacientes recebendo parcos ou inade quados cuidados nutricionais-metabólicos em algumas de nossas UTI. A obra é escrita por autores pertencentes a equipes multidisciplinares de saúde que englobam mé dicos, nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas. Desde o início, chama-nos a atenção o claro objetivo dos autores de integrar os aspectos diagnósticos, clínicos e de tratamento das doenças encontradas no paciente grave à estratégia nutricional pertinente. É importante reconhecer ainda, no presente livro, o trabalho aglutinador e perseverante dos organi zadores Diogo Toledo e Melina Castro que, especialistas em Terapia Nutricional e Nutrologia, reuniram em torno desta obra um excepcional corpo de autores nacionais e internacionais, além de serem, pes soalmente, responsáveis por vários capítulos. Tal publicação também se destaca por apresentar informação atualizada e distribuída em 46 capítu los escritos de maneira sequencial e divididos em sete partes de modo multiprofissional. A primeira de las diz respeito à avaliação e à necessidade nutricional, enquanto a parte dois apresenta o planejamento nutricional, base de toda a terapia nutricional. As terceira e quarta partes abordam a terapia nutricional parenteral e enteral com ênfase em suas indicações e na prevenção das complicações, respectiva mente. Na parte cinco, de extrema atualidade, encontramos informações sobre o uso de nutrientes específicos em terapia nutricional especializada, como indicações, doses, controles e contraindicações. A sexta parte versa sobre o emprego da estratégia nutricional em condições graves de insuficiências de órgãos frequentes na UTI. Nessa parte, os capítulos ganham enorme expressão ao apresentarem o ponto de vista clínico seguido pelo ponto de vista nutricional. Desse modo, integram-se conhecimentos

00 - Terapia Nutricional na UTI.indd 11

Prefácio

02/03/2015 16:40:55

Dan Linetzky Waitzberg Professor-Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

00 - Terapia Nutricional na UTI.indd 12

de metabologia, diagnóstico, planejamento e implementação e monitorização de condutas nutricionais, no paciente internado na unidade de terapia intensiva, sempre com os resultados expressos e alicer çados em evidências científicas. Por fim, encontraremos na última parte aspectos relacionados com a gestão da terapia nutricional na UTI, com ênfase em protocolos e controle de qualidade por meio de indicadores nutricionais. Nota-se a extrema atenção na escolha dos autores dos capítulos da presente obra, o que lhe confere caráter nacional. Esses são reconhecidos e experientes profissionais especialistas em terapia intensiva e nutrição, oriundos em grande parte da carreira acadêmica e com grande vivência na prática diária clínica, o que, sem dúvida, em muito destaca a obra entre as demais disponíveis na área. Temos a plena convicção de que o livro possibilitará o melhor uso, na prática clínica, da terapia nutricional e dos cuidados metabólicos em UTI. Dessa maneira, a experiência de nutrólogos e nutricio nistas, deve ser aliada ao trabalho de médicos, intensivistas, cirurgiões e clínicos, no intuito de atender e melhorar o cuidado integral do paciente grave. Diogo Toledo e Melina Castro alcançaram, de modo admirável, seu objetivo em organizar um tex to que, erudito, é fácil de ler e apresenta a arte de cuidar de pacientes graves em comprometimento nutricional e metabólico. Trata-se de leitura obrigatória para todos profissionais da saúde, que terão a oportunidade de se atualizar com os avanços da terapia nutricional. Assim, sinto-me privilegiado ao ter a honra de prefaciar esta importante contribuição educacional ao nosso conhecimento. Uma saudação especial a todos os autores e coautores e à Editora Rubio, por terem trazido à luz esta utilíssima obra para o leitor brasileiro.

02/03/2015 16:40:55

AACA

aminoácidos de cadeia aromática

DEXA

AACE

American Association of Clinical Endocrinologists

absorciometria de raios X de dupla energia

DHA

ácido docosa-hexaenoico

AACR

aminoácidos de cadeia ramificada

DITEN

Abran

Associação Brasileira de Nutrologia

Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional

ADA

American Diabetes Association

DMO

densidade mineral óssea

ADH

hormônio antidiurético

encefalopatia hepática

ADQI

Acute Dialysis Quality Initiative

EMTN

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

AGCC

ácidos graxos de cadeia curta

ERO

espécies reativas de oxigênio

AGPI

ácidos graxos poli-insaturados

ERN

espécies reativas de nitrogênio

AINH

anti-inflamatórios não hormonais

EPA

ácido eicosapentaenoico

altura do joelho

ESPEN

AKIN

Acute Kidney Injury Network

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

ALT

alanina aminotransferase

ESPGHAN

AMIB

Associação de Medicina Intensiva Brasileira

European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatitis and Nutrition

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

EWGSOP

European Working Group on Sarcopenia in Older People

APACHE II

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

fosfatase alcalina

FDA

Food and Drug Administration

ferro

FEA

fístula enteroatmosférica

FEC

fístula enterocutânea

aspartato aminotransferase

NF-kB

fator nuclear kappa-beta

BCKD

desidrogenase mitocondrial cetoácida

FSH

hormônio foliculoestimulante

GALT

balanço nitrogenado

sistema linfático associado ao intestino

CARS

resposta anti-inflamatória compensatória

ASG

Avaliação Subjetiva Global

ASPEN

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

AST

gap-PCO2

gradiente da pressão de CO2

GEP

gastrostomia endoscópica percutânea

CCCN

Canadian Critical Care Nutrition Group

GGT

gamaglutamil transferase

CCRT

terapia de reposição renal contínua

hormônio do crescimento

CHC

carcinoma hepatocelular

GIF

cloro

Gastrointestinal Failure Score (Escore de Falência Gastrintestinal)

CO2

dióxido de carbono

GLA

ácido gamalinolênico

coeficiente respiratório

GnRH

hormônio liberador de gonadotrofina

CRH

hormônio liberador de corticotrofina

GPx

glutationa peroxidase

CTSI

índice de gravidade tomográfico

GRAS

CVC

cateter venoso central

considerados geralmente como seguros (generally regarded as safe)

00 - Terapia Nutricional na UTI.indd 13

Lista de Abreviaturas

02/03/2015 16:40:55

bicarbonato

OMS

Organização Mundial da Saúde

HEA

hidroxietilamido

odds ratio

HIA

hipertensão intra-abdominal

PAM

pressão abdominal média

HMB

beta-hidroximetilbutirato

PAV

IAM

infarto agudo do miocárdio

pneumonia associada à ventilação mecânica

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

PC-R

proteína C reativa

PEEP

pressão expiratória final positiva

intervalo de confiança

PIA

pressão intra-abdominal

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

PICC

IgA

imunoglobulina A

cateter central de inserção periférica

IGF-1

fator de crescimento 1 semelhante à insulina

PICS

IHA

insuficiência hepática aguda

persistent inflammationimmunosuppression catabolism syndrome

interleucina

POF

Pesquisa de Orçamentos Familiares

IMC

índice de massa corporal

PPA

pressão de perfusão abdominal

INF-gama

interferon-gama

RDA

ingestão dietética recomendada

IQTN

indicadores de qualidade em terapia nutricional

RIFLE

Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD

ressonância magnética

IRA

insuficiência renal aguda

RTS

ISC

infecção do sítio cirúrgico

bolsas prontas para uso (ready-touse)

via intravenosa

SAPS

Simplified Acute Physiology Score

potássio

SBNPE

KDIGO

Kidney Disease/Improving Global Outcomes

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

SBPT

KIC

alfacetoisocaproato

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

L-Gln

L-glutamina

SCA

LEC

líquido extracelular

síndrome compartimental abdominal

hormônio luteinizante

SCCM

Society of Critical Care Medicine

LIC

líquido intracelular

SCQ

superfície corporal queimada

SDRA

síndrome de desconforto respiratório agudo

selênio

SENPE

Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral

SePP

selenoproteína P

SHBH

globulina ligadora dos hormônios sexuais

SIRS

síndrome de resposta inflamatória sistêmica

SNE

sonda nasoenteral

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment / Sepsis-Related Organ Failure Assessment

StAR

proteína reguladora da esteroidogênese

LGI

lesão gastrintestinal

LOLA

L-ornitina e L-aspartato

LRA

lesão renal aguda

MDSC

células imunossupressoras derivadas da medula

MRC

escore Medical Research Council

MRM

manobras de recrutamento máximo

Ministério da Saúde

mTor

alvo da rapamicina em mamíferos (proteína)

sódio

NEP

nutrição enteral precoce

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence

nMDA

N-metil D-aspartato

óxido nítrico

SUS

Sistema Único de Saúde

NOS

óxido nítrico sintetase

tomografia computadorizada

NRS

Nutritional Risk Screening

TCE

traumatismo cranioencefálico

NUTRIC

Nutrition Risk in Critically Ill

TCL

triglicerídeos de cadeia longa

00 - Terapia Nutricional na UTI.indd 14

HCO3—

02/03/2015 16:40:55

triglicerídeos de cadeia média

TFG

taxa de filtração glomerular

TGI

trato gastrintestinal

TGO

transaminase glutâmico-oxalacética

TGP

transaminase glutâmico-pirúvica

Th1

linfócitos T CD4+ auxiliares do tipo 1

Th2

linfócitos T CD4+ auxiliares do tipo 2

TNE

terapia nutricional enteral

TNF-alfa

fator de necrose tumoral-alfa

TNP

terapia nutricional parenteral

tempo de protrombina

TRxR

tiorredoxina redutase

TSR

terapia de substituição renal

00 - Terapia Nutricional na UTI.indd 15

TTPa

tempo de protrombina parcial ativada

ultrassonografia

UTI

unidade de terapia intensiva

VET

valor energético total

VHB

vírus da hepatite B

VHC

vírus da hepatite C

VIG

velocidade de infusão de glicose

VLDL

lipoproteínas de densidade muito baixa

VRG

volume residual gástrico

zinco

WGO

World Gastroenterology Organisation

WSACS

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome

TCM

02/03/2015 16:40:55

00 - Terapia Nutricional na UTI.indd 16

02/03/2015 16:40:55

Parte I – Avaliação e Necessidades Nutricionais, 1

Falência Nutricional na Unidade de Terapia Intensiva: a Desnutrição do Paciente Grave, 3

Diogo Toledo • Melina Castro

Risco Nutricional em Pacientes Graves, 9

Mariana Frigo de Moraes • Fernanda C. Alves Lima • Alessandra Melnik Andrade Luz

Ferramentas Tradicionais de Avaliação Nutricional Adaptadas à Unidade de Terapia Intensiva, 19

Guilherme Duprat Ceniccola • Henrique Barbosa de Abreu

Métodos de Avaliação da Composição Corporal no Doente Crítico, 25

Thiago Gonzalez Barbosa-Silva • Maria Cristina Gonzalez

Avaliação das Necessidades Energéticas: Métodos e Limitações, 31

Zenio Norberto • Pierre Singer

Necessidades Proteicas, 41

Diogo Toledo • Valéria Abrahão Schilling Rosenfeld

Parte II – Planejamento da Terapia Nutricional, 47

Avaliação Inicial do Doente Crítico: Quando Iniciar a Terapia Nutricional, 49

Pedro Vitale Mendes • Leandro Utino Taniguchi

Como Avaliar o Trato Gastrintestinal na Unidade de Terapia Intensiva, 57

Fernando Marcelo Ignacio • Luciano Cesar Pontes de Azevedo • Diogo Toledo

Escolha da Via de Acesso para Terapia Nutricional, 69

Leonardo José Rolim Ferraz • Lilian Moreira Pinto • Diogo Toledo

Alterações Hidreletrolíticas, 81

João Manoel Silva Jr.

Parte III – Terapia Nutricional Enteral, 89

Terapia Nutricional Enteral Precoce, 91

Viviane Chaer Borges • Michelle Grillo Barone • Patrícia Morais de Oliveira

Terapia Nutricional Enteral e Vasopressores, 99

Daniela Ortega Balbo • Ederlon Rezende • Diogo Toledo

Escolha da Fórmula Enteral, 105

Lilian Mika Horie • Renata Cristina Campos Gonçalves

00 - Terapia Nutricional na UTI.indd 17

Sumário

02/03/2015 16:40:55

Monitoração da Nutrição Enteral, 117

Henrique Barbosa de Abreu • Guilherme Duprat Ceniccola • Diogo Toledo

Manejo das Complicações Relacionadas com a Terapia Nutricional Enteral, 127

Maria Carolina Gonçalves Dias

Parte IV – Terapia Nutricional Parenteral, 135

Indicações de Terapia Nutricional Parenteral, 137

Keny Seiji Kawamura • Melina Castro

Principais Insumos da Terapia Nutricional Parenteral, 143

Michel Kfouri Filho • Dirce Akamine

Prescrição e Monitoração de Terapia Nutricional Parenteral, 153

Juliana Tepedino Martins Alves • Ludmila Santiago de Mendonça Rocha

Manejo das Complicações Relacionadas com a Terapia Nutricional Parenteral, 161

Fabiano Girade Correa • Camila Antunes dos Santos • Melina Castro

Parte V – Nutrientes Específicos, 169

Glutamina, 171

Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos • Melina Castro

Arginina, 179

Paulo Cesar Ribeiro • Sergio Henrique Loss

Ômega-3, 187

Sandra Regina Justino

Probióticos, 197

Dan Linetzky Waitzberg • Karina Al Assal • Danielle Fontes de Almeida

Fibras Solúveis e Insolúveis em Pacientes Graves, 205

Lilian Mika Horie • Melina Castro • Diogo Toledo

Antioxidantes em Unidade de Terapia Intensiva, 209

Alessio Molfino • Gianfranco Gioia • Alessandro Laviano • Diogo Toledo • Melina Castro

Selênio, 217

William Manzanares • Gil Hardy • Diogo Toledo • Melina Castro

Beta-Hidroximetilbutirato e Leucina, 225

Maria Isabel Toulson Davisson Correia

Esteroides e Anabolizantes, 231

Ivens Augusto Oliveira de Souza • Diogo Toledo

Parte VI – Terapia Nutricional em Situações Especiais, 237

Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo, 239

Alexandre Marini Isola • Diogo Toledo

Obesidade na Unidade de Terapia Intensiva, 249

André Luiz Baptiston Nunes • Sergio dos Anjos Garnes

00 - Terapia Nutricional na UTI.indd 18

02/03/2015 16:40:55

Paciente Cirúrgico Crítico, 255

José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva, 263

Diogo Toledo • Ivens Willians Silva Giacomassi • Luiz Henrique Batata de Araujo

Pancreatite Aguda Grave, 273

Sergio Henrique Loss • Diogo Toledo

Catástrofes Abdominais, 279

Maria de Lourdes Teixeira da Silva • Manuela Venâncio Sapucahy

Sepse, 293

Diego Silva Leite Nunes • João Wilney Franco Filho • Diogo Toledo

Terapia Nutricional no Paciente com Falência Renal Aguda, 301

Miguel Carlos Riella

Insuficiência Hepática, 309

Rosângela Passos de Jesus • Lucivalda Pereira Magalhães Oliveira • João Araújo Barros Neto

Traumatismo, 325

Henrique Jorge Maia Costa

Grande Queimado, 333

Amanda Maria Ribas Rosa de Oliveira

40 Cuidados Paliativos, 339

César Biselli Ferrreira

Traumatismo Cranioencefálico, 345

Luiz Dalfior Junior • Diogo Toledo

Distúrbios da Glicemia, 353

Paula Machado Guidi • Diogo Toledo • Melina Castro

Parte VII – Gestão em Terapia Nutricional, 359

Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional na Unidade de Terapia Intensiva, 361

Cristiane Comeron Gimenez Verotti • Guilherme Duprat Ceniccola

Como Monitorar a Adequação da Terapia Nutricional, 369

Juliana Renófio Martins Schlaad • Glaucia Midori Shiroma

Protocolos de Terapia Nutricional em Unidades de Terapia Intensiva, 375

Melina Castro • Carlos Eduardo Pompilio

Análise de Custo da Terapia Nutricional no Paciente Grave, 383

Ricardo Rosenfeld

Índice, 393

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02/03/2015 16:40:55

I Avaliação e Necessidades Nutricionais 1 Falência Nutricional na Unidade de Terapia Intensiva: a Desnutrição do Paciente Grave, 3

Diogo Toledo • Melina Castro

2 Risco Nutricional em Pacientes Graves, 9

Mariana Frigo de Moraes • Fernanda C. Alves Lima • Alessandra Melnik Andrade Luz

3 Ferramentas Tradicionais de Avaliação Nutricional Adaptadas à Unidade de Terapia Intensiva, 19

Guilherme Duprat Ceniccola • Henrique Barbosa de Abreu

4 Métodos de Avaliação da Composição Corporal no Doente Crítico, 25

Thiago Gonzalez Barbosa-Silva • Maria Cristina Gonzalez

5 Avaliação das Necessidades Energéticas: Métodos e Limitações, 31

Zenio Norberto • Pierre Singer

6 Necessidades Proteicas, 41

Diogo Toledo • Valéria Abrahão Schilling Rosenfeld

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Parte

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1 Falência Nutricional na Unidade de Terapia Intensiva: a Desnutrição do Paciente Grave Diogo Toledo • Melina Castro

Introdução  A desnutrição apresenta alta prevalência em todo o mundo, variando de 20% a 50%.1 No Brasil, a desnutrição parece estar presente em 48,1% dos doentes internados.1 Entre os pacientes considerados desnutridos observa-se aumento do tempo de internação, da morbidade e da mortalidade, com consequente aumento do custo hospitalar.

2-4

mínimas e que são rapidamente consumidas durante o jejum, passando o organismo a sobreviver de sua reserva de gorduras e proteínas. As proteínas utilizadas são estruturais (musculares e viscerais); isto leva a importante perda de massa magra, o que geralmente está relacionado com pior evolução clínica no que se refere, por exemplo, ao desmame ventilatório e a infecções nosocomiais.

O estado nutricional é ainda mais determinan-

A oferta precoce da terapia nutricional ente-

te na evolução favorável de pacientes mais gra-

ral, quando indicada adequadamente, está cada

ves, principalmente naqueles com catabolismo

vez mais fundamentada na prática clínica e atre-

exacerbado. Pacientes em estado crítico geral-

lada a benefícios, como a comprovada redução

mente não apresentam adequada ingestão oral,

de complicações infecciosas e do tempo de per-

sendo o suporte nutricional fundamental em uma

manência na UTI. No entanto, grande parcela de

unidade de terapia intensiva (UTI).

pacientes graves ainda recebe uma oferta nutri-

O entendimento dos efeitos moleculares e biológicos de nutrientes na manutenção da ho-

cional inadequada, sob justificativa de mitos vinculados às condutas na UTI.

meostase no paciente grave apresentou, ao

O propósito deste capítulo é apresentar um

longo dos últimos anos, avanços exponenciais.

novo conceito de falência nutricional e enfati-

Sabe-se que as reservas de carboidratos são

zar a importância do diagnóstico de desnutrição

01 - Terapia Nutricional na UTI.indd 3

capítulo

02/03/2015 14:25:40

Terapia Nutricional em UTI

aguda com suas remodelagens metabólicas, por

negativo. Simultaneamente, pode ocorrer aumen-

vezes ocultas, associada ao processo inflamató-

to da água extracelular devido ao aparecimento

rio.6 Essas modificações no metabolismo podem

de edema, o que pode mascarar a perda de peso

estar instaladas em diferentes fases: inflamatória,

e dificultar a realização de uma correta avaliação

anti-inflamatória compensatória e até mesmo em

do estado nutricional.13

uma fase de inflamação persistente – no paciente

Embora não se possa reverter a proteólise

cronicamente agudo – que vem ocupando muito

vinculada à neoglicogênese, presente nos es-

espaço na UTI nos dias atuais.7

tados de estresse agudo, a oferta adequada de nutrientes pode reduzir as consequências do catabolismo exacerbado, melhorando a evolução

Alterações Metabólicas Agudas 

clínica.5

A UTI contempla um vasto espectro de pacien-

O acompanhamento do estado nutricional

tes com diferentes tipos de doenças, respostas

dos pacientes é fundamental em todas as fases

metabólicas e tratamentos, por vezes comple-

das doenças (hipermetabolismo, estabilização e

xos. A desnutrição nesses pacientes graves pode

recuperação). Entretanto, as tradicionais ferra-

ser preexistente, manifestar-se à internação ou

mentas usadas em UTI para identificar a desnutri-

desenvolver-se em decorrência de estado hiper-

ção não são adequadas, o que torna esta prática

catabólico associado a insulto agudo.

um grande desafio.

A alta prevalência de desnutrição nos pacientes em UTI deve-se a alterações no metabolismo dos diferentes substratos e déficit de nutrientes.8,9 Esse processo de desnutrição em pacientes críticos é potencializado, durante a internação, pelo quadro de hipermetabolismo associado à resposta inflamatória, que precede a disfunção de vários órgãos responsável por até 85% dos óbitos

A necessidade de um suporte nutricional adequado é um pré-requisito entre os cuidados com o paciente crítico. Todavia, apesar de haver consenso quanto à importância desse suporte, não há informações substancialmente concretas referentes às perdas apresentadas no transcurso da doença aguda e da evolução nutricional dos pacientes graves.14

em UTI.10 O comprometimento do estado nutricional do paciente grave deve ser encarado como multifatorial, tendo como principais componentes:

Fases da Resposta Inflamatória  A síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) é assim denominada por consistir em uma

a deficiência de nutrientes por má condução da

resposta inflamatória descontrolada a determi-

terapia nutricional, a idade do paciente, a gravi-

nado insulto (p. ex., cirurgia, queimadura, trau-

dade da doença e o estado inflamatório agudo

matismos ou infecções). Como características

e crônico.11

marcantes e invariáveis da SIRS ocorrem indução

Após uma agressão grave, ocorrem várias

e liberação de citocinas, tanto pró-inflamatórias

alterações metabólicas e hormonais que conver-

quanto anti-inflamatórias, e de proteínas de fase

gem para manutenção da homeostase e da he-

aguda, cujos níveis séricos se elevam durante a

modinâmica no organismo. Tais alterações provo-

resposta inflamatória.7,15 Ocorre um grande pro-

cam, entre outros efeitos, aumento da resistência

blema quando não se observa uma resposta

à insulina e do catabolismo proteico. Assim, em

inflamatória equilibrada entre mediadores pró-

decorrência do elevado estado catabólico, todos

inflamatórios responsáveis pela SIRS e anti-infla-

os pacientes críticos deveriam ser considerados

matórios que orquestram a resposta anti-infla-

sob risco nutricional.12

matória compensatória (CARS).7

A reserva de proteína é prontamente mobi-

Recentemente, foi identificada uma nova sín-

lizada para a neoglicogênese devido ao aumen-

drome – ou melhor, um novo comportamento da

to da proteólise, com redução da massa celular

resposta inflamatória –, denominada síndrome de

corporal, em especial da proteína corporal total.

inflamação persistente, imunossupressão e cata-

Ocorre ainda aumento da excreção de nitrogênio

bolismo (PICS, de persistent inflammation-immu-

urinário, com consequente balanço nitrogenado

nosuppression catabolism syndrome), na qual os

01 - Terapia Nutricional na UTI.indd 4

02/03/2015 14:25:41

II Planejamento da Terapia Nutricional 7 Avaliação Inicial do Doente Crítico: Quando Iniciar a Terapia Nutricional, 49

Pedro Vitale Mendes • Leandro Utino Taniguchi

8 Como Avaliar o Trato Gastrintestinal na Unidade de Terapia Intensiva, 57

Fernando Marcelo Ignacio • Luciano Cesar Pontes de Azevedo • Diogo Toledo

9 Escolha da Via de Acesso para Terapia Nutricional, 69

Leonardo José Rolim Ferraz • Lilian Moreira Pinto • Diogo Toledo

10 Alterações Hidreletrolíticas, 81

João Manoel Silva Jr.

07 - Terapia Nutricional na UTI.indd 47

Parte

02/03/2015 14:32:53

07 - Terapia Nutricional na UTI.indd 48

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9 Escolha da Via de Acesso para Terapia Nutricional Leonardo José Rolim Ferraz • Lilian Moreira Pinto • Diogo Toledo

Introdução  Este capítulo abordará tópicos relacionados com a escolha da via de acesso para terapia nutricional, especificamente os tipos de acesso enteral, tais como sondas de gastrostomia e jejunostomia, bem como as vias para acesso parenteral: periférica, central e cateter central de inserção periférica (PICC). De modo geral, para a tomada de decisão quanto à escolha dos acessos para terapia nutricional levam-se em consideração a doença de base, o tempo de utilização e a anatomia, para melhor individualização da terapia. Além disso, o capítulo descreverá o uso da ultrassonografia na prática para acesso vascular.

Vias de Acesso para Nutrição Enteral  A terapia nutricional enteral (TNE) pode ser definida como um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional mediante a oferta de nutrientes por sondas de alimentação.

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Por definição, o termo enteral implica o uso do trato gastrintestinal (TGI), cujo acesso pode ser obtido com sondagem à beira do leito, em unidades de endoscopia e radiologia ou até mesmo no centro cirúrgico.1 Nas últimas décadas, a TNE tem sido preferida à nutrição parenteral quando o tubo digestivo está acessível para receber nutrientes.2 As principais diretrizes mundiais de terapia nutricional são acordes em que o tubo digestivo deve sempre ser a primeira opção para oferta nutricional.3-7 A TNE apresenta benefícios que vão desde a manutenção do estado nutricional, passando pela redução do tempo de hospitalização, até diminuição da morbidade e da mortalidade.1 A escolha do acesso enteral depende da duração prevista para a terapia, do grau de risco de deslocamento da sonda ou risco de aspiração, do estado clínico do paciente, das condições do TGI e de alterações anatômicas individuais (p. ex., desvio de septo nasal). Quanto ao tempo

capítulo

02/03/2015 14:34:56

Terapia Nutricional em UTI

previsto de administração da TNE, podemos di-

características das fórmulas enterais ou das ne-

vidir as vias de acesso em dois grandes grupos

cessidades nutricionais de cada paciente. Pos-

(Figura 9.1):

suem um fio-guia para facilitar sua introdução.

Acesso enteral de curta duração: via naso-

Além de serem radiopacas, as sondas apre-

gástrica (sonda nasogástrica), via nasoentéri-

sentam na extremidade distal um material radio-

ca (sondas duodenal e jejunal).

paco mais pesado, geralmente tungstênio, que

Acesso enteral de longa duração: gastrosto-

facilita a visualização na radiografia de controle

mia e jejunostomia.

para que o profissional possa se certificar da adequada localização; além disso, facilita a descida

Acesso enteral de curta duração

da sonda pelo trajeto esofágico. A passagem da sonda para acesso enteral usualmente é realizada

O acesso ao tubo digestivo por meio de sonda

pela equipe da enfermagem, salvo algumas situa-

nasoenteral é a modalidade mais utilizada para

ções, exemplificadas na Tabela 9.1.

TNE. Sondas nasoentéricas geralmente são utilizadas quando se planeja uma TNE de curta du-

Via nasogástrica

ração, ou seja, por até 6 semanas. Tempo mais

Normalmente, a sonda por esta via é inserida à

prolongado de TNE requer um acesso direto ao

beira leito. O dispositivo é introduzido no nariz

tubo digestivo através de um estoma: gastrosto-

e desce até o estômago do paciente, onde fica

mia ou jejunostomia.

alocado na posição gástrica.

As sondas nasoentéricas atualmente dispo

níveis no mercado são de silicone ou de poliu

Indicações: zz

Requer funcionamento intestinal e reflexo

retano, macias e flexíveis, com diferentes cali-

de vômito para proteção das vias respira-

bres, comprimentos e formatos, dependendo das

tórias.

25cm

Gastrostomia

55cm 75cm Jejunostomia

≥85cm

Figura 9.1 (A e B)

Principais vias de acesso enteral, de curta – vias nasogástrica e nasoentérica (A) – e longa duração – gastrostomia e jejunostomia (B)

09 - Terapia Nutricional na UTI.indd 70

02/03/2015 14:34:56

Endoscópio

Tubo de gastrostomia endoscópica percutânea

Figura 9.2

Gastrostomia endoscópica percutânea

O aparecimento de pneumoperitônio após

Complicações:1

GEP pode chegar a 50%, e o tratamento é con-

Remoção acidental da sonda.

servador na maioria dos casos.

Obstruções da sonda.

Infecções de parede.

Fístula gástrica.

Peritonite química.

Assim como a GEP, a técnica radiológica é efeti-

Sangramento.

va e implica baixo risco. No entanto, a passagem

Perfuração gástrica.

Gastrostomia realizada por radiologia intervencionista – técnica fluoroscópica

de sonda por fluoroscopia tem sido reservada para casos em que não se obtém bom êxito pela

Jejunostomia

técnica endoscópica.

O acesso ao intestino delgado, assim como a gas-

trostomia, pode ser implantado por via endoscó-

Gastrostomia cirúrgica

pica, radiológica ou cirúrgica (cirurgia aberta ou

Apesar de a GEP ser o procedimento de primei-

laparoscópica).

ra escolha, a gastrostomia cirúrgica ainda é mui-

to utilizada em nosso meio. Pode ser realizada

Indicações: zz

quando há contraindicações ou indisponibilida-

TNE necessária por tempo prolongado (acima de 6 semanas).

por técnica aberta ou laparoscópica. É indicada zz

Utilizada quando o acesso ou funciona-

de do acesso endoscópico ou radiológico. As

mento do estômago estão prejudicados

técnicas de Witzel e de Stamm são as cirurgias

(retardo no esvaziamento gástrico, gastroparesia e refluxo frequente).

abertas mais realizadas. Os procedimentos laparoscópicos são bastante vantajosos, por implica-

Pacientes com alto risco de aspiração.

rem tempo cirúrgico reduzido, bons resultados e

Pacientes com cirurgia no TGI acima do

baixo índice de complicações.14

09 - Terapia Nutricional na UTI.indd 73

jejuno.

Escolha da Via de Acesso para Terapia Nutricional

02/03/2015 14:34:57

Terapia Nutricional em UTI

Vantagens: zz

Permite nutrição precoce no pós-operató-

e suprir as necessidades nutricionais diárias dos pacientes.15

rio ou após traumatismo.

Desvantagens:

A nutrição parenteral pode ser administrada por acesso periférico ou acesso venoso central.

Cuidados com estomas.

A escolha do acesso depende do tempo de du-

Pode requerer infusão contínua da dieta.

ração da terapia, das características da nutrição parenteral (como osmolaridade da solução), da

Gastrojejunostomia endoscópica percutânea

anatomia do local de acesso e da presença de

A técnica é a mesma da GEP, com deslocamento

distúrbios de coagulação.15,16

de uma sonda mais longa em direção pós-pilórica, por via gástrica, até atingir o jejuno com auxílio do endoscópio.1

Jejunostomia endoscópica percutânea O acesso se dá por meio de punção direta do je-

Acesso venoso periférico A ponta do cateter é inserida em uma veia superficial de grosso calibre, normalmente da mão ou no antebraço.

juno com agulha. Utilizam-se endoscópios longos ou colonoscópios.

Jejunostomia realizada por radiologia intervencionista – técnica fluoroscópica

Indicações:15,16 zz

TNP necessária por curto período, inferior a 15 dias.

Terapia complementar à oferta por via oral ou enteral.

Vantagens:15,16

Método pouco utilizado, reservado para situa-

Acesso fácil e rápido.

ções em que há dificuldade de realização do pro-

Baixo custo.

cedimento endoscópico.

Não requer cuidados especializados.

Menor risco de complicações quando com-

Jejunostomia cirúrgica Pode ser realizada cirurgia convencional ou lapa-

parado ao acesso venoso central.

roscópica. A técnica cirúrgica de Witzel é a mais

Desvantagens:15,16 zz

Podem ocorrer complicações como infiltração do tecido subcutâneo, dor local e

comumente utilizada.

tromboflebite.

Complicações:1 zz

Remoção acidental da sonda.

Requer troca frequente do acesso.

Obstruções da sonda.

Contraindicada a infusão de soluções hipe-

Vazamento e fístula entérica.

Volvo e obstrução intestinal.

Peritonite.

Sangramento.

Diarreia.

rosmolares (>850mOsmol/L).

Acesso venoso central A ponta do cateter é inserida em uma veia de grosso calibre e alto fluxo, interligada à veia cava

Vias de Acesso para Nutrição Parenteral 

superior e ao átrio direito.

A terapia nutricional parenteral (TNP) pode ser

Indicação: zz

terapêuticos empregados para manutenção ou

recuperação do estado nutricional mediante a

Vantagens: zz

Permite administração de soluções hiperosmolares.

oferta de nutrientes diretamente para a corrente sanguínea por via intravenosa. É indicada quando

Menor risco de flebite, infiltração subcutânea e dor local.

os pacientes estão impossibilitados de receber dieta pelo TGI (via oral e enteral). Pode ser utili-

TNP necessária por período prolongado, superior a 15 dias.

definida como um conjunto de procedimentos

Desvantagens:1

zada também como adjuvante da nutrição oral e

Maior custo.

enteral para otimizar a oferta calórica e proteica

Técnica mais complexa.

09 - Terapia Nutricional na UTI.indd 74

02/03/2015 14:34:57

III Terapia Nutricional Enteral 11 Terapia Nutricional Enteral Precoce, 91

Viviane Chaer Borges • Michelle Grillo Barone • Patrícia Morais de Oliveira

12 Terapia Nutricional Enteral e Vasopressores, 99

Daniela Ortega Balbo • Ederlon Rezende • Diogo Toledo

13 Escolha da Fórmula Enteral, 105

Lilian Mika Horie • Renata Cristina Campos Gonçalves

14 Monitoração da Nutrição Enteral, 117

Henrique Barbosa de Abreu • Guilherme Duprat Ceniccola • Diogo Toledo

15 Manejo das Complicações Relacionadas com a Terapia Nutricional Enteral, 127

Maria Carolina Gonçalves Dias

11 - Terapia Nutricional na UTI.indd 89

Parte

02/03/2015 14:37:24

16 - Terapia Nutricional na UTI.indd 136

02/03/2015 14:42:36

IV Terapia Nutricional Parenteral 16 Indicações de Terapia Nutricional Parenteral, 137

Keny Seiji Kawamura • Melina Castro

17 Principais Insumos da Terapia Nutricional Parenteral, 143

Michel Kfouri Filho • Dirce Akamine

18 Prescrição e Monitoração de Terapia Nutricional Parenteral, 153

Juliana Tepedino Martins Alves • Ludmila Santiago de Mendonça Rocha

19 Manejo das Complicações Relacionadas com a Terapia Nutricional Parenteral, 161

Fabiano Girade Correa • Camila Antunes dos Santos • Melina Castro

16 - Terapia Nutricional na UTI.indd 135

Parte

02/03/2015 14:42:36

06 - Terapia Nutricional na UTI.indd 46

02/03/2015 14:31:48

V Nutrientes Específicos 20 Glutamina, 171

Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos • Melina Castro

21 Arginina, 179

Paulo Cesar Ribeiro • Sergio Henrique Loss

22 Ômega-3, 187

Sandra Regina Justino

23 Probióticos, 197

Dan Linetzky Waitzberg • Karina Al Assal • Danielle Fontes de Almeida

24 Fibras Solúveis e Insolúveis em Pacientes Graves, 205

Lilian Mika Horie • Melina Castro • Diogo Toledo

25 Antioxidantes em Unidade de Terapia Intensiva, 209

Alessio Molfino • Gianfranco Gioia • Alessandro Laviano • Diogo Toledo • Melina Castro

26 Selênio, 217

William Manzanares • Gil Hardy • Diogo Toledo • Melina Castro

27 Beta-Hidroximetilbutirato e Leucina, 225

Maria Isabel Toulson Davisson Correia

28 Esteroides e Anabolizantes, 231

Ivens Augusto Oliveira de Souza • Diogo Toledo

20 - Terapia Nutricional na UTI.indd 169

Parte

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20 - Terapia Nutricional na UTI.indd 170

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25 Antioxidantes em Unidade de Terapia Intensiva Alessio Molfino • Gianfranco Gioia • Alessandro Laviano • Diogo Toledo • Melina Castro

Introdução  Antioxidantes são agentes físicos ou químicos capazes de retardar ou impedir a oxidação, que é uma reação química de transferência de elétrons de uma substância para outra. A perda de elétrons por uma molécula ou um átomo é definida como oxidação, que é invariavelmente associada ao ganho de elétrons por outra molécula ou átomo, ou seja, redução. Em sistemas biológicos, incluindo o metabolismo humano, as reações oxidativas são provocadas principalmente pelo oxigênio, uma molécula altamente reativa, que produz espécies reativas de oxigênio (ERO). Os efeitos biológicos das ERO incluem dano oxidativo de proteínas e ácido desoxirribonucleico (DNA), que podem alterar a funcionalidade das células e até mesmo causar morte celular. Os antioxidantes também são definidos como redutores de agentes químicos (tióis, polifenóis), considerando-se que as reações químicas envolvidas são oxidação e redução, como mencionamos anteriormente. Reações oxidativas podem

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levar a alteração na função celular. Desta forma, plantas e animais desenvolveram defesa antioxidante envolvendo vários sistemas diferentes, incluindo moléculas como glutationa, vitaminas C e E, e enzimas como a superóxido dismutase, catalase e peroxidase. Baixos níveis de antioxidantes, ou inibição de enzimas antioxidantes, causam estresse oxidativo e podem danificar as células. O desenvolvimento de estresse oxidativo tem sido relatado em muitas doenças agudas e crônicas. Portanto, o papel terapêutico dos antioxidantes é intensamente estudado. Da mesma forma, os antioxidantes são amplamente utilizados como parte dos suplementos alimentares para manutenção do bem-estar físico, bem como para prevenção de doenças. Embora alguns estudos relatem que a suplementação de antioxidante promova benefícios para a saúde, outros estudos experimentais e clínicos não demonstram benefício e até mesmo observaram potenciais efeitos negativos decorrentes de suplementação suprafisiológica.1,2

capítulo

02/03/2015 14:52:55

Terapia Nutricional em UTI

Pacientes de unidade de terapia intensiva

Na verdade, comer alimentos provenientes de

(UTI) são particularmente propensos a desen-

áreas cujo solo é rico em oligoelementos pode

volver estresse oxidativo devido a ativação da

aumentar o status antioxidante. Consequente-

resposta sistêmica imunológica, ou por causa

mente, a suplementação precoce de antioxidante

de lesão endotelial ou isquemia-reperfusão. A

para pacientes cujo status de micronutrientes é

inflamação sistêmica e a liberação de citocinas

adequado pode levar a quantidades suprafisioló-

também contribuem para o estresse oxidativo,

gicas e níveis circulantes potencialmente tóxicos.

que é mantido por ERO e espécies reativas de

Além disso, o monitoramento de níveis séricos de

nitrogênio, o que pode render lesão tecidual e

antioxidantes e oligoelementos-chave na circula-

disfunção mitocondrial.3 Consequentemente, os

ção, em particular o selênio, pode impedir uma

níveis plasmáticos de antioxidantes ficam deple-

suplementação prejudicial.

tados em pacientes críticos e são inversamente

Neste capítulo, o foco será dado aos mais im-

relacionados com o grau de inflamação sistêmica,

portantes nutrientes responsáveis pelo equilíbrio

como se demonstrou em pacientes com trauma-

do sistema oxidante-antioxidante nos pacientes

tismo. A relevância clínica do estresse oxidativo

de UTI, indicando uma reposição racional de an-

e da defesa antioxidante é realçada por estudos

tioxidantes (em particular selênio, zinco, vitami-

que mostram que não sobreviventes de UTI com

nas C e E, ferro, manganês, cromo, cobre) e des-

choque séptico têm persistente deficiência de

tacando recentes dados sobre o uso em pacientes

antioxidantes.4

graves, incluindo aqueles com traumatismo.

Com base nestas observações, o uso de antioxidantes em pacientes graves parece ser apoiado por uma forte fundamentação lógica. Portanto,

Selênio 

vários ensaios clínicos randomizados testaram

Oligoelemento essencial, o selênio tem proprie-

a eficácia da suplementação de micronutrientes

dades antioxidantes, imunológicas e anti-infla-

e/ou antioxidantes em pacientes em estado críti-

matória. As particularidades sobre o selênio, bem

co. De fato, enzimas antioxidantes (catalase, glu-

como seu efeito clínico, serão extensamente dis-

tationa, superóxido dismutase) requerem dife-

cutidas no Capítulo 26, Selênio.

rentes cofatores (selênio, manganês, zinco, ferro) para catalisar a decomposição de ERO. Os resultados obtidos não são consistentes; alguns estu-

Zinco 

dos relatam benefícios, enquanto outros ensaios

O zinco (Zn) desempenha papel importante em

não conseguiram encontrar vantagens clínicas. A

pacientes de UTI, porque está envolvido em mui-

questão da dose mais adequada da suplementa-

tos processos metabólicos, como cicatrização de

ção de micronutrientes e/ou antioxidantes per-

feridas, resposta imunológica, atividade da supe-

manece incerta.6 Em particular, o recente estu-

róxido dismutase e da glutationa, além de esti-

do REDOX não conseguiu demonstrar qualquer

mular a homeostase da glicose.

efeito da suplementação de elementos-traço em

O Zn tem propriedades antioxidantes e anti-

uma população de pacientes de UTI submetidos

inflamatórias, além de regular fatores transcricio-

a ventilação mecânica.7 No entanto, uma análise

nais envolvidos na expressão gênica de citocinas

post-hoc mais recente mostrou maior potencial

e moléculas de adesão. Aproximadamente 30%

de dano observado em pacientes com várias

dos adultos mais idosos têm deficiência de Zn. Na

disfunções orgânicas, especialmente disfunção

verdade, há relatos de suplementação de Zn em

renal.

idosos para reduzir a incidência de infecções, ate-

Parte dessas evidências sugere que não se recomende a ampla utilização de suplementação

nuar o estresse oxidativo e diminuir a liberação de citocinas inflamatórias.9

de antioxidantes na UTI, uma vez que o status

Pacientes críticos têm elevada taxa metabóli-

antioxidante de pacientes críticos pode também

ca e, ao mesmo tempo, baixa ingestão alimentar,

depender da riqueza ou escassez de micronu-

culminando em déficit nutricional. Consequente-

trientes no solo da região em que esses pacientes

mente, as concentrações plasmáticas de Zn são

viveram (e comeram) antes de ficarem doentes.

baixas. Durante a resposta inflamatória sistêmica,

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210

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211

as concentrações de Zn no plasma são baixas

de vitamina C e vitamina E, cofatores implicados

por vários motivos: redistribuição das proteínas

no balanço oxidante-antioxidante.

transportadoras devido a permeabilidade vascu-

A administração de altas doses de vitamina

lar, sequestro de tecidos, perdas urinárias e por

C é necessária em estado catabólico, tais como

secreções.

queimaduras, traumatismo grave e doença críti-

O Zn plasmático é principalmente ligado à al-

ca. Recomendam-se doses diárias de vitamina C

bumina. Como consequência, as concentrações

de 90mg para homens e 75mg para mulheres. Os

de albumina reduzidas durante a resposta infla-

níveis normais de vitamina C no plasma podem

matória sistêmica também determinam níveis de

ser alcançados por oferta intravenosa de 3g/dia

Zn reduzidos. Desta maneira, a deficiência de Zn

em pacientes graves.10 Altas doses intravenosas

não pode ser diagnosticada em pacientes de UTI

de vitamina C parecem ser benéficas em pacien-

com base em uma avaliação plasmática. A su-

tes com queimaduras, sem qualquer efeito adver-

plementação de Zn pode ser inapropriada, uma

so descrito.

vez que os níveis de Zn do plasma não refletem a reserva de Zn na presença de inflamação. A suplementação de doses de Zn superiores a 90mg/

Vitamina E 

dia em pacientes de UTI não é baseada em evi-

A vitamina E (alfatocoferol) é considerada o mais

dências. Portanto, não seria sensato administrar

importante antioxidante lipossolúvel nas mem-

Zn a pacientes graves sem estudos que demons-

branas celulares. É um potente antioxidante com

trem claramente a sua segurança e sua utilidade

potencial de reduzir a produção de ERO e oxi-

clínica.

dação lipídica. Exerce principalmente seu efeito protetor nas membranas celulares e nas organe-

Vitamina C 

las. Atua como a primeira linha de defesa contra a peroxidação lipídica, protegendo as membranas

A vitamina C ou ácido L-ascórbico é uma vita-

celulares dos efeitos negativos dos radicais livres.

mina solúvel em água que está presente em vá-

O estresse oxidativo é causado pela liberação

rios alimentos e suplementos dietéticos. Os seres

aumentada de produtos da peroxidação lipídica

humanos são incapazes de produzir vitamina C

e diminuição de antioxidantes, especialmente

endogenamente; portanto, os níveis circulantes

vitamina E. O alfatocoferol inibe a produção de

desta vitamina advêm apenas da dieta.

novos radicais livres, enquanto o gamatocoferol

Esta vitamina é importante para a síntese de

neutraliza os radicais livres existentes.

colágeno, L-carnitina e neurotransmissores. O

Uma mistura de tocoferóis tem potente efeito

colágeno tem um papel essencial na cicatrização

inibitório na peroxidação lipídica em eritrócitos

de feridas. Além disso, a vitamina C também é um

humanos, em comparação com o alfatocoferol

importante antioxidante com potencial de rege-

isoladamente. Altas concentrações de vitamina E

nerar outros antioxidantes humanos (tais como

podem reforçar a defesa antioxidante endotelial.

a vitamina E), limitando assim os efeitos nocivos

A suplementação oral antes do estresse oxida-

dos radicais livres. Devido a sua atividade de eli-

tivo agudo pode não ser eficaz. A administração

minação do radical peroxil, a vitamina C também

parenteral por curto prazo mostrou-se eficaz em

protege os ácidos graxos poli-insaturados incor-

intensificar o conteúdo de vitamina E nas células

porados dentro de fosfolipídios da membrana.

endoteliais. Um alto teor de vitamina E no endo-

Sua atividade antioxidante pode ajudar a pre-

télio pode contribuir para prevenir a peroxidação

venir ou retardar o desenvolvimento de doenças

lipídica induzida por reperfusão e danos da mem-

cardiovasculares e câncer.

brana.

A vitamina C tem papel na função imunitária

A curto prazo a administração intravenosa

e facilita a absorção intestinal de ferro. A baixa

no pré-operatório de vitamina E pode ter efeitos

ingestão de vitamina C provoca o escorbuto, que

benéficos, reduzindo o impacto da lesão de

resulta em fadiga, além de fraqueza do tecido con-

isquemia e reperfusão em cirurgia.11 Mais estu-

juntivo e dos capilares. Níveis adequados de glu-

dos são necessários para confirmar o papel da

tationa são necessários para manter os estoques

vitamina E na prevenção de lesão induzida por

25 - Terapia Nutricional na UTI.indd 211

Antioxidantes em Unidade de Terapia Intensiva

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Terapia Nutricional em UTI

isquemia e reperfusão em cirurgia hepática. Além

terais são febre e mialgia. Maiores estudos são

disso, a vitamina E pode ajudar a prevenir ou re-

necessários para esclarecer os possíveis efeitos

tardar doenças crônicas associadas à produção

positivos da suplementação de Fe em pacientes

de ERO.

de UTI.12

A suplementação de vitamina E é considerada rotineira para pacientes de UTI que estejam recebendo nutrição parenteral, na dosagem de 10mg/

Manganês 

dia. No entanto, são necessários grandes estudos

O manganês é um componente-chave da enzima

para avaliar a dose adequada de vitamina E em

manganês superóxido dismutase. Evidências de

diferentes condições clínicas.

casos de deficiência de manganês são limitadas. As formulações parenterais atuais foram aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA),

Ferro 

dos EUA, e contêm 0,5 a 0,8mg de manganês,

O ferro (Fe) é um oligoelemento essencial, que

o que constitui uma dose maior do que a reco-

recebe e doa elétrons, disponível em equilíbrio

mendação diária. A absorção e a liberação de

entre as formas ferrosa solúvel e férrica insolúvel.

manganês variam consideravelmente entre os

O Fe é um cofator importante para eritropoese,

pacientes. Existem poucos estudos sobre o uso

além de ser um componente da hemoglobina. A

de manganês em pacientes de UTI.

deficiência de Fe, devido a ingestão deficiente,

Estudos que avaliaram a suplementação de

perda de sangue, uso de inibidores da bomba de

manganês mostraram possível toxicidade e cau-

prótons ou absorção intestinal prejudicada, causa

tela, especialmente com o uso intravenoso. Um

anemia e fadiga. Tanto a deficiência de Fe quanto

risco específico de dano é observado em pa-

a inflamação causam anemia em até 75% da po-

cientes de UTI que estão em risco de, ou apre-

pulação em estado crítico.

sentam disfunção hepática preexistente. A ad-

A suplementação de Fe pode ser usada para

ministração parenteral pode ser perigosa, porque

corrigir a deficiência de Fe em pacientes graves

o mecanismo de regulação para a absorção de

anêmicos, mas a suplementação excessiva pode

manganês é incerto.15,16

favorecer estresse oxidativo, crescimento bacte-

Assim, as concentrações inadvertidamente

riano e infecções. Sulfato ferroso, fumarato ferro-

elevadas de manganês podem resultar em

so e gluconato ferroso são as formas disponíveis

acúmulo no cérebro. Paradoxalmente, a neurotox-

de Fe.

icidade induzida pelo manganês é mediada pelo

Estudos mostraram que infecções adquiridas

estresse oxidativo e os sintomas simulam os da

na UTI e infecções pós-operatórias, principal-

doença de Parkinson. A dose tóxica de manganês

mente abdominais, foram mais frequentes em

não é bem conhecida. Portanto, considerando-se

pacientes com deficiência de Fe, em comparação

a baixa incidência de deficiência sintomática e o

com aqueles com status normal de Fe. No entan-

risco potencial associado ao acúmulo, o uso deve

to, nenhuma diferença foi mostrada em outras

ser cauteloso e criterioso por via parenteral para

variaveis clínicas entre pacientes com deficiência

pacientes de UTI.17

de Fe e aqueles com Fe normal quando se anali sou a incidência de infecções.12 Considerando-se as evidências disponíveis,

Cromo 

ainda há controvérsia sobre os possíveis benefí-

O cromo desempenha papel importante no con-

cios da suplementação de Fe em pacientes de

trole da resistência à insulina; além disso, pode

UTI. Na verdade, as evidências indicam que a

melhorar o receptor de insulina e pós-receptores

suplementação de Fe não melhorou significativa-

de sinalização, aumentando assim a atividade do

mente a anemia e pode exercer impacto negativo

transportador de glicose 4. As concentrações

nos desfechos clínicos dos pacientes.

séricas de cromo são baixas durante o estres-

13,14

A administração parenteral de Fe muitas vezes

se metabólico, como em casos de traumatis-

pode causar anafilaxia, especialmente quando

mo, queimaduras e infecções. O cromo também

é infundido ferro dextrano. Outros efeitos cola

tem o potencial de reduzir o estresse oxidativo,

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VI Terapia Nutricional em Situações Especiais 29 Síndrome de Desconforto Respiratório

36 Terapia Nutricional no Paciente com

Agudo, 239

Falência Renal Aguda, 301

Alexandre Marini Isola • Diogo Toledo

Miguel Carlos Riella

30 Obesidade na Unidade de Terapia

37 Insuficiência Hepática, 309

Intensiva, 249

André Luiz Baptiston Nunes • Sergio dos Anjos Garnes

31 Paciente Cirúrgico Crítico, 255

José Eduardo de Aguilar-Nascimento

32 Fraqueza Adquirida na Unidade de

Terapia Intensiva, 263

Diogo Toledo • Ivens Willians Silva Giacomassi • Luiz Henrique Batata de Araujo

Rosângela Passos de Jesus • Lucivalda Pereira Magalhães Oliveira • João Araújo Barros Neto

38 Traumatismo, 325

Henrique Jorge Maia Costa

39 Grande Queimado, 333

Amanda Maria Ribas Rosa de Oliveira

40 Cuidados Paliativos, 339

César Biselli Ferrreira

33 Pancreatite Aguda Grave, 273

41 Traumatismo Cranioencefálico, 345

Sergio Henrique Loss • Diogo Toledo

Luiz Dalfior Junior • Diogo Toledo

34 Catástrofes Abdominais, 279

42 Distúrbios da Glicemia, 353

Maria de Lourdes Teixeira da Silva • Manuela Venâncio Sapucahy

35 Sepse, 293

Diego Silva Leite Nunes • João Wilney Franco Filho • Diogo Toledo

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Paula Machado Guidi • Diogo Toledo • Melina Castro

Parte

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30 Obesidade na Unidade de Terapia Intensiva André Luiz Baptiston Nunes • Sergio dos Anjos Garnes

Introdução 

ca (IBGE), por intermédio da Pesquisa de Orça-

Definimos como obeso o paciente com índi-

2009, revelaram prevalência de 12,5% e 17% de

ce de massa corporal (IMC) entre 30 e 39,9kg/

mentos Familiares (POF) realizada entre 2008 e obesidade entre homens e mulheres com mais de

altura2(m) e como obeso grave aquele com IMC

20 anos de idade. Apesar de a comparação com

igual ou superior a 40kg/altura2(m). Nas últimas

os americanos nos parecer favorável, a velocida-

décadas, observamos um aumento na prevalên-

de com que a obesidade se torna comum entre

cia de obesidade no Ocidente, fenômeno inicial-

os brasileiros preocupa: entre 1974 e 2009, a pre-

mente descrito nos EUA e posteriormente em

valência de obesidade aumentou 2 vezes entre os

países como México e Brasil, com o agravante de

homens e 4 vezes entre as mulheres.

desenvolver-se em um intervalo de tempo me-

Sobrepeso, obesidade e obesidade grave as-

nor nos países em desenvolvimento. Estatísticas

sociam-se a aumento da mortalidade por todas

americanas do final da década passada (2007 a

as causas na população em geral, independen-

2008) descrevem a prevalência de obesidade em

temente do sexo. Entretanto, a interferência da

32,2% dos homens e 35,5% das mulheres, sendo

obesidade no resultado clínico final de pacientes

que 4,2% e 7,2%, respectivamente, são obesos

graves ainda é motivo de controvérsia. Encontra-

graves.

mos resultados discrepantes quanto ao impacto

Segundo a Organização Mundial da Saúde

da obesidade nos tempos de permanência na

(OMS), o mundo teria 400 milhões de habitantes

unidade de terapia intensiva (UTI) e no hospital,

com obesidade em 2005 e esse número chegaria

no tempo de ventilação mecânica e na mortalida-

a 700 milhões em 2015. No Brasil, dados obtidos

de. Parte da explicação poderia ser a distribuição

pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísti-

em “J” (maior nos extremos e menor no centro)

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capítulo

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Terapia Nutricional em UTI

observada na mortalidade da população em ge-

Este capítulo se propõe a discutir os principais

ral quando é estratificada pelo IMC (essa distri-

aspectos relacionados com a adequada oferta de

buição dificulta a interpretação dos resultados

nutrientes ao paciente obeso, cronicamente in-

dos trabalhos que randomizam a amostra pela

flamado e com alterações da fisiologia do eixo

classificação da obesidade, agrupando pacientes

neuro-humoral, quando este se encontra grave,

com risco diferente no mesmo grupo de estu-

ou seja, exposto a uma intensa resposta inflama-

do), ou a imprecisão dos escores de gravidade

tória.

utilizados nos estudos (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II [APACHE II], Simplified Acute Physiology Score [SAPS] etc.), que para a população com IMC acima de 40kg/altura2(m) não foram validados, podendo levar a erros de interpretação.

Avaliação do Risco e do Estado Nutricional 

e Estimativa das Necessidades de Energia e Proteína no Paciente Obeso Grave

Um erro de interpretação muito frequente no am-

O senso comum observado entre profissionais

biente de UTI é subestimar o impacto da desnu-

de saúde que cuidam de pacientes graves com

trição no paciente obeso. Como o estado geral

obesidade é que tais pacientes são mais graves

e o IMC são os elementos mais utilizados para

e têm mortalidade maior que a população em

o reconhecimento de desnutrição nesse meio, a

geral. É fato que a assistência a esta população

sensibilidade para o reconhecimento da desnutri-

encontra dificuldades para realização de proce-

ção é baixa nessa população.

dimentos, ajuste da dosagem de medicamentos,

As ferramentas utilizadas para avaliar o esta-

obtenção e manutenção de acessos vasculares

do nutricional à beira do leito, como antropome-

e da via respiratória, interpretação do resultado

tria e bioquímica, encontram muitas limitações

de exames de imagem e transporte, aumentan-

no paciente obeso e, quanto maior o IMC, maior

do significativamente o risco de ocorrência de

a dificuldade de interpretar os achados. Por ou-

iatrogenias e complicações relacionadas com a

tro lado, a aplicação dos métodos de triagem do

assistência de saúde, mas o real impacto na mor-

risco nutricional é eficiente por levar em consi-

talidade ainda está para ser determinado.

deração o estado inflamatório e o catabolismo proteico da doença aguda e das doenças pree-

Obesidade e Inflamação  A intensa resposta inflamatória observada no

xistentes, e a calorimetria indireta é considerada padrão-ouro para aferição do consumo ener gético real.

paciente agudamente enfermo está diretamente

À beira do leito, serviços que não dispõem de

relacionada com os processos de defesa, regene-

calorimetria indireta utilizam-se de fórmulas pre-

ração e cicatrização, mas a inflamação crônica de

ditivas como Penn State, Ireton-Jones e Mifflin,

baixa magnitude observada em várias doenças

ou regras baseadas no peso real e/ou ideal do

prevalentes como câncer, diabetes melito, hiper-

paciente para cálculo da oferta calórica, as quais

tensão arterial sistêmica e doenças cardiovascula-

em geral são ofertadas em um volume correspon-

res tem sido correlacionada ao desenvolvimento

dente a 60% a 70% das necessidades aferidas por

e à propagação de doenças inflamatórias. Além

calorimetria indireta, ou metas de 11 a 14kcal/kg

da predisposição genética, fatores ambientais

de peso real ou 22 a 25kcal/kg de peso ideal. As

como tabagismo, estresse, poluentes ambientais

metas proteicas são baseadas no peso ideal de

e o consumo excessivo de calorias são conside-

acordo com o grau de obesidade, sendo 2,0g/kg

rados gatilhos da inflamação crônica. O consumo

de peso ideal para IMC de obesidade em graus I

calórico excessivo ao longo da vida promove in-

e II (30 a 39,9kg/altura2[m]) e 2,5g/kg de peso

flamação persistente do endotélio e dos tecidos

ideal para IMC de obesidade em grau III (>40kg/

periféricos, alterando a homeostase metabólica, e

altura2[m]). Portanto, há recomendação de ofer-

apresentando-se clinicamente como obesidade,

ta hiperproteica e hipocalórica em pacientes com

resistência à insulina, intolerância à glicose, hiper-

IMC superior a 30kg/altura2(m) devido aos po-

lipemia e hipertensão arterial sistêmica (síndrome

tenciais benefícios da restrição de calorias a pa-

metabólica).

cientes obesos.1

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34 Catástrofes Abdominais Maria de Lourdes Teixeira da Silva • Manuela Venâncio Sapucahy

Introdução 

para só depois se fazer o reparo definitivo da pa-

Catástrofes abdominais são complicações sérias

traram definitivamente que esta técnica cirúrgica

que ocorrem durante o tratamento de distúrbios

rede abdominal. Em 1993, Rotondo et al. demonstrazia melhores resultados.3 Estudos subsequen-

abdominais cirúrgicos não traumáticos, sendo a

tes validaram este procedimento, demonstran-

peritonite um fator comum. Com frequência in-

do redução de complicações e da mortalidade.

cluem sepse, síndrome compartimental e fístulas

A peritoneostomia mostrou-se eficiente para o

enterocutâneas, como complicações decorren-

tratamento de síndrome compartimental, sepse

tes.1 Muitas vezes são recomendadas interven-

abdominal, pancreatite necro-hemorrágica, trau-

ções e reintervenções cirúrgicas, planejadas ou

matismo ou outras catástrofes abdominais.

não. Os pacientes necessitam de cuidados inten-

O peroperatório desses pacientes é crítico e

sivos durante o período pós-operatório, incluindo

inclui restauração volêmica, correção da coagu-

medidas para o manejo da sepse e instituição de

lopatia, da acidose metabólica e da hipotermia,

terapia metabólica, nutricional e cirúrgica.

sedação, terapia nutricional precoce e adequada,

A técnica cirúrgica na qual o abdome é man-

e controle da diurese.

tido aberto (Figura 34.1A e B), também denomi-

O tratamento cirúrgico definitivo pode ser

nada peritoneostomia, foi primeiramente descrita

realizado em alguns dias, semanas ou muitos

em 1983 por Stone et al., para controlar sangra-

meses. Nos casos em que a cirurgia definitiva é

mento ou coagulopatia em pacientes com trau-

tardia, a complicação mais temida e frequente é

matismo abdominal grave.2 O abdome tempo-

a formação de fístula enteroatmosférica (FEA)

rariamente aberto favorece a restauração das

(Figura 34.1C), que determina cuidados clínicos e

condições fisiológicas e metabólicas adequadas,

nutricionais importantes e específicos.

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capítulo

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Terapia Nutricional em UTI

Figura 34.1 (A a C)

Exemplos de catástrofes abdominais. Abdome aberto (A), fístula enterocutânea (B), abdome aberto e fístula enteroatmosférica (C)

Abdome Aberto e Síndrome Compartimental  Abdominal

O diagnóstico precoce de SCA é essencial para se tentar reduzir a mortalidade, que é extremamente alta. Medidas não invasivas, como

Várias condições cirúrgicas, incluindo peritonite

sedação, descompressão do estômago e da be-

difusa, pancreatite aguda ou isquemia mesentéri-

xiga e restrição de líquidos, podem ser úteis na

ca, podem determinar hipertensão intra-abdomi-

forma leve ou moderada, mas na SCA grave é ne-

nal (HIA) e/ou síndrome compartimental abdo-

cessária laparotomia descompressiva, com ma

minal (SCA).

nutenção do abdome aberto temporariamente.

Em caso de HIA, a pressão é mantida em 12mmHg ou um valor superior, o que reduz o flu-

A Figura 34.2 mostra o algoritmo para vigilância de HIA.

xo sanguíneo dos órgãos abdominais, com prejuízo das funções pulmonar, cardiovascular, renal e gastrintestinal. Pressão abdominal sustentada acima de 20mmHg pode levar a disfunção de vários órgãos e definir SCA, que é fatal se não for tratada. Na ocorrência de SCA, se a HIA for maior 4

que a pressão venosa central, ocorre compressão direta de estruturas intra- e retroperitoneais, especialmente órgãos ocos como o intestino e o sistema venoso portal. Duas funções intestinais ficam bastante afetadas: a função de barreira da mucosa e a motilidade gastrintestinal. A presença de trombose venosa e edema da parede intestinal reduz o fluxo sanguíneo mesentérico. Estas

Abdome Aberto e Catástrofes Abdominais  Inúmeros estudos validaram o uso de abdome aberto em pacientes com traumatismo e demais catástrofes abdominais, com redução da morbidade e melhora da mortalidade. Entretanto, esta técnica também expõe o paciente a complicações sérias como maior permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), infecções, transfusões sanguíneas, formação de fístulas, hérnia abdominal, e importante perda de líquidos, eletrólitos e proteínas a partir da exposição visceral.5 A tentativa de fechamento abdominal na primeira semana visa favorecer o manuseio desses pacientes e

alterações determinam prejuízo da oxigenação,

prevenir tais complicações graves. Muitas vezes,

isquemia, bem como perda da barreira mucosa

complicações se associam a tempo prolongado

do intestino. A motilidade intestinal é afetada

de abdome aberto.

porque a HIA reduz a atividade motora mecânica

O objetivo primário quando se opta pelo ab-

e elétrica do intestino, com inibição da resposta

dome aberto é o fechamento da parede abdomi-

contrátil. Íleo ou falência intestinal decorrentes

nal, que pode ser precoce ou tardio.

dessas alterações inibem a absorção intestinal, o

O fechamento do abdome aberto até 9 dias

que inviabiliza a nutrição enteral e piora a des-

após a laparotomia inicial é considerado precoce

nutrição.

e está associado a menos complicações e deve

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ser possível em mais de 60% dos casos, particu-

Entretanto, o fechamento tardio do abdome

larmente nos casos de traumatismo. A opção por

aberto ou deiscência de ferida cirúrgica podem

abdome aberto em razão de complicações como

complicar-se com FEA. Se isso ocorrer, a corre-

peritonite fecal e sepse tem melhores resultados

ção cirúrgica deve ser postergada para 6 ou 12

com fechamento tardio, que pode ser nove dias

meses após a laparotomia inicial, ocasião em que

após a lapatotomia. A chance de sobreviver au-

os melhores resultados são obtidos, com corre-

menta ainda mais se o fechamento definitivo da

ção simultânea da FEA e da parede abdominal. A

parede abdominal ocorrer em internação secun-

cirurgia curativa tardia reduz a chance de recidiva

dária, entre 6 a 12 meses.6

da fístula e reduz a mortalidade (Tabela 34.1).7

Medida da PIA a cada 4h se risco de HIA/SCA

PIA<12mmHg PIA normal

PIA 12-20mmHg HIA grau I-II

PIA>20mmHg HIA grau III-IV

Não

Medidas clínicas para reduzir

HIA>30mmHg

Intensificar medidas clínicas para reduzir PIA

Não Não

Falência de vários órgãos?

Sim Sim

HIA persistente >20mmHg

Sim Descompressão abdominal

Figura 34.2

Algoritmo para vigilância de hipertensão intra-abdominal em pós-operatório PIA: pressão intra-abdominal; HIA: hipertensão intra-abdominal; SCA: síndrome compartimental abdominal.

Tabela 34.1

Tempo para correção cirúrgica de fístula enteroatmosférica (FEA) e de abdome aberto, e relação com recorrência da fístula e mortalidade Tempo para correção cirúrgica da FEA

Precoce

3 a 12 semanas

6 a 12 meses

>12 meses

Recorrência da fístula

40% a 60%

17% a 31%

10% a 14%

Mortalidade

30% a 100%

7% a 20%

3% a 9%

0% a 3%

Fonte: adaptada de Chapman et al., 1964.

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Catástrofes Abdominais

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Terapia Nutricional em UTI

Figura 34.4 (A a D)

Exemplos de catástrofes abdominais. Abdome aberto com fístula enteroatmosférica (A) e (B). Em (A), fistuloclise, com sonda de Foley fixada na placa adesiva. Em (C) e (D), controle radiológico contrastado para avaliação da viabilidade de fistuloclise. Em (C), o segmento de alça intestinal distal é longo e viável. Em (D) o segmento distal é muito próximo da válvula ileocecal, inviável para fistuloclise

Estratégias Nutricionais no Abdome 

Aberto e nas Fístulas Enterocutâneas e Enteroatmosféricas

O manuseio nutricional e metabólico de pacientes com abdome aberto é complexo e dividido em etapas sequenciais. Tem por objetivo inicial controlar a fase mais crítica do paciente, que inclui tratar a infecção e a sepse, mesmo que de forma empírica, reverter o choque (se houver), controlar as perdas pela(s) fístula(s) com reposição hidreletrolítica, e atentar para o balanço acidobásico.9

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O tratamento nutricional deve ser instituído ainda nessa fase, tão logo seja possível. A administração de nutrição enteral precoce (NEP) é objetivo primário, uma vez que melhora a cicatrização, reduz a permanência no hospital e na UTI, diminui a infecção e pode melhorar a sobrevida em doente cirúrgico em estado crítico.13,14 Com base nesses achados, a orientação para a terapia nutricional de pacientes com abdome hostil inclui NEP, quando viável. O acesso distal ao ângulo de Trietz é preferencial. Entretanto, é aceitável também o acesso duodenal ou

284

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VII Gestão em Terapia Nutricional 43 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional na Unidade de Terapia Intensiva, 361

Cristiane Comeron Gimenez Verotti • Guilherme Duprat Ceniccola

44 Como Monitorar a Adequação da Terapia Nutricional, 369

Juliana Renófio Martins Schlaad • Glaucia Midori Shiroma

45 Protocolos de Terapia Nutricional em Unidades de Terapia Intensiva, 375

Melina Castro • Carlos Eduardo Pompilio

46 Análise de Custo da Terapia Nutricional no Paciente Grave, 383

Ricardo Rosenfeld

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Parte

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43 - Terapia Nutricional na UTI.indd 360

02/03/2015 15:10:12

46 Análise de Custo da Terapia Nutricional no Paciente Grave Ricardo Rosenfeld

Introdução 

Ambos os conceitos não permitem uma visão da

O rápido crescimento do conhecimento médico e

nefício do paciente e sua recuperação.

o desenvolvimento da tecnologia na Medicina no

relação de custo e saúde como produtiva, em beHá uma progressiva escassez dos recursos

século XX trouxeram imensas possibilidades de

para a saúde e muitos países começam a mudar o

prevenção, tratamento e controle das doenças. A

sistema de saúde para proteger a economia. Por-

evolução da tecnologia fez crescer o custo da Me-

tanto, analisar essa relação, avaliar o seu impacto

dicina em todas as áreas. Diagnósticos mais rápi-

e criar meios de manter os avanços, mesmo com

dos e precisos, equipes altamente especializadas,

o alto custo, são uma necessidade permanente.

procedimentos mais seguros e hospitais mais mo-

Os estudos sobre economia em saúde não são

dernos foram responsáveis pelo aumento desse

novidade: a farmacoeconomia há muito tem mos-

custo. Acrescentam-se, além disso, o crescimento

trado a importância de um medicamento e sua

das cidades, a locomoção mais difícil e o acesso

relação com o resultado clínico e o custo do tra-

limitado aos recursos como complicadores do ce-

tamento, produzindo o uso racional de recursos

nário, que têm impacto nos custos. A Medicina é

e destinando recursos adicionais a outras áreas.

uma das poucas áreas em que a tecnologia e o

Nessa situação, o habitual é testar um único fár-

desenvolvimento não se acompanham necessa-

maco, com efeito direto sobre uma célula, sobre

riamente de redução dos custos do processo.

o desfecho e sobre o resultado econômico.

Economia e saúde podem andar juntas? Por

Em Nutrição, o resultado da intervenção no

vezes, essa relação é duramente criticada, alcu-

tratamento, a medição ou aferição da sua impor-

nhada de “medicina mercantilista”, ou o assunto

tância direta, como fator da melhora clínica, nem

fica intocável sob a frase “saúde não tem preço”.

sempre é evidente aos olhos menos preparados.

46 - Terapia Nutricional na UTI.indd 383

capítulo

02/03/2015 15:12:41

Terapia Nutricional em UTI

A nutrição envolve a administração de várias

dramento útil para organizarmos informação di-

substâncias ao mesmo tempo e com ação em

ferenciada e para que se possa ajudar nas deci-

diversos sistemas e órgãos. Difícil fica relacio-

sões acerca da definição de políticas concretas. A

nar esse resultado com o desfecho e determinar

avaliação econômica é um processo que leva os

o quanto essa intervenção reduziu no custo da

agentes a definirem as opções de modo explícito,

hospitalização e poupou recursos.

e consiste na análise comparativa de atividades

E o que acontece na terapia intensiva quando

alternativas em termos dos seus custos e de suas

o paciente grave, além da doença de base, apre-

consequências. É apropriada quando os recursos

senta resposta à agressão e é submetido aos di-

são limitados, existe mais de uma alternativa e

versos procedimentos e tratamentos agressivos?

se pretende maximizar o benefício por unidade

É cada vez mais importante procurar essa respos-

de custo; é importante realçar que a avaliação

ta para adequar recursos, haver mais retorno do

econômica informa sobre as decisões, mas não

investimento para o paciente e menos custos para

é prescritiva. Avaliações econômicas são definidas como

a sociedade. Este capítulo procura acrescentar in-

“análises comparativas de cursos alternativos de

formações e trazer reflexões sobre o assunto.

ação em termos de custos e consequências”. Consequências são medidas de efetividade de uma

Economia em Saúde 

intervenção ou tratamento. Às vezes são positi-

O interesse pelos aspectos econômicos em saú-

vas, tais como aumento da sobrevida, e às vezes

de reflete-se no expressivo aumento do número

negativas, como efeitos adversos ou aumento de

de publicações de estudos econômicos nos últi-

infecções. Entretanto, consequências negativas

mos anos.

não são custos, mas sim os recursos verdadeiros

No ano de 2010, os Estados Unidos da Améri-

usados na produção dos resultados (desfechos).

ca (EUA) gastaram 17,9% do seu produto interno

Esses recursos são avaliados por seu custo de

bruto (PIB) em saúde, o equivalente a 2,6 trilhões

oportunidades (p. ex., o valor que os mesmos

de dólares.1 Nos EUA, os gastos com unidades de

recursos poderiam ter produzido com seu me-

terapia intensiva (UTI) excedem a US$80 bilhões

lhor uso). Se os mercados são competitivos, os

por ano, aproximadamente 3% dos gastos em saú-

preços de mercado deveriam representar custos

de ou 1% do PIB.2 Em contraste, no Reino Unido os

de oportunidade. Os custos algumas vezes são

gastos com UTI são de apenas 0,1% do PIB, sem

negativos, se há economia dos recursos.

que haja diferença no prognóstico, e as expecta-

Existem quatro tipos de avaliações econômi-

tivas de vida são semelhantes ao que se observa

cas (Tabela 46.1):

nos EUA.3 Qual o motivo dessa diferença?

1. Análise de custo.

Informações sobre os custos e os benefícios

2. Análise de custo-efetividade.

em saúde são incertas e incompletas, mas uma

3. Análise de custo-utilidade.

abordagem estruturada nos oferece um enqua-

4. Análise de custo-benefício.

Tabela 46.1

Evolução histórica da avaliação econômica em cuidados de saúde Período

Tipo

Custos

Medida dos benefícios

1960

Análise de custo

1970

Análise de custo-efetividade

Unidades naturais: anos de vida ganhos QALY

1980

Análise de custo-utilidade

Estado de saúde QALY

1990

Análise de custo-benefício

Desejo de pagar QALY

*QALY: quality-adjusted life-years, anos de vida ajustados pela qualidade.

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384

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387

Tabela 46.2

Custos médios (em dólares americanos [US$]) nos primeiros dias de UTI em diferentes grupos de pacientes com e sem ventilação mecânica Período

Clínicos

Cirúrgicos

Traumatismo

Com VM

Sem VM

Com VM

Sem VM

Com VM

Sem VM

Dia 1

8.141

5.357

20.582

9.916

15.625

9.062

Dia 2

6.535

4.783

7.726

5.050

7.414

4.968

Dia 3

5.703

4.261

6.627

4.765

5.880

4.641

VM: ventilação mecânica. Fonte: adaptada de Dasta et al., 2005.6

ISC podem levar a uma economia anual, no Hos-

que a desnutrição aumenta a conta hospitalar em

pital do Veteranos (EUA), de aproximadamente

aproximadamente 60%, e quando se adicionaram

US$6,7 milhões.7

os custos com insumos no tratamento de pacien-

Para pacientes em terapia nutricional a realidade é diferente. Pacientes podem permanecer

tes desnutridos com infecções respiratórias o aumento foi de 308,9% na conta hospitalar.10

sem receber nutrição por longos períodos ou a

Em 2012, na Comunidade Europeia, o custo da

recebem em quantidades diferentes, dependen-

desnutrição para as dez doenças mais comuns foi

do de haver ou não um responsável ou uma equi-

de 305 milhões de euros.11

pe responsável pela terapia nutricional quando

Estudo liderado por Philipson et al. (2013)12

internados em UTI. Por isso os custos com nu-

mostrou que o uso de suplemento nutricional oral

trição são muito variáveis, sendo de £7 por dia

durante a hospitalização está associado a redu-

no Reino Unido a US$46 por dia nos EUA.8 Além

ção do tempo de permanência no hospital (<21%),

disso, a maioria dos estudos é de baixa qualida-

redução da readmissão em 30 dias (<6,7%) e re-

de, o que dificulta uma análise mais detalhada e

dução do custo da hospitalização (<21,6%).12 Esse

confiável dos dados. Métodos de avaliação da necessidade nutricional, como a calorimetria indireta (CI), considerada referência para aferição da taxa metabólica, estão sujeitos a análise de custos devido a seu alto valor de investimento e ao baixo valor de retorno do investimento. A discussão sobre usar ou não a CI versus as diferentes equações matemáticas, que não têm qualquer custo direto, deve levar em consideração o benefício de seu uso para adequar a terapia nutricional. Quando se comparam 59 pacientes cirúrgicos com traumatismo, é possível ver que os pacientes podem utilizar 30kcal/kg de peso ajustado ou Harris-Benedict multiplicado por 1,5. A omissão da CI no grupo que usou fórmulas para o cálculo levou à economia de US$33.000, sem afetar negativamente o prognóstico dos pacientes.

estudo, realizado com dados de 11 anos (2000 a 2010), representa 20% das internações nos EUA, um total de 44 milhões de internações, e vem reforçar a importância do suplemento nutricional oral como decisiva para recuperação clínica e redução dos custos hospitalares. O modelo econômico utilizado traz como novidade a análise de todos os valores envolvidos no tratamento do paciente, comparando os pacientes que usaram e os que não usaram suplemento nutricional oral. O estudo mostrou que apenas 1,6% (724 mil pacientes) dos pacientes receberam suplemento oral, o que não surpreende, já que esse número baixo de pacientes utilizando suplemento nutricional oral é frequentemente encontrado em diversos estudos. Os resultados do estudo não deixam dúvidas, pois mostram uma redução no custo da internação de US$4.734 por episódio.

Situação Econômica da Nutrição 

O custo médio do suplemento nutricional oral foi de US$88,26 por paciente. Para cada US$1,0 de

Estudos de economia em nutrição são pouco co-

gasto com suplemento nutricional oral foi gerada

muns. Correia & Waitzberg. (2003) mostraram

uma economia de US$52,63 por episódio.

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Análise de Custo da Terapia Nutricional no Paciente Grave

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A Abdome, 60 - aberto, 284 - - algoritmo para terapia nutricional do paciente com, com ou sem fístula, 286 - - cálculo do balanço nitrogenado em pacientes com fístula e, 288 - - com fístula enteroatmosférica, 286 - - e catástrofes abdominais, 280 - - - e síndrome compartimental abdominal, 280 - - e fístula enteroatmosférica, 280 - - estratégias nutricionais no, e nas fístulas enterocutâneas e enteroatmosféricas, 284 - - tempo para correção cirúrgica de fístula enteroatmosférica e de, 281 - tomografia do, 28 Absorção, 60 - intestinal, avaliação da, 63 - - teste de D-xilose, 63 - teste de, de acetaminofeno, 60 Acesso, via de (ver Via de acesso) Acetaminofeno, teste de absorção de, 60 Ácido(s), 244 - eicosapentaenoico, 244 - gamalinolênico, 244 - graxos, 188 - - ômega-3 (ver Ômega-3) - - ômega-6, efeitos do, 188 - - poli-insaturados, 188 Acidose metabólica, 303 Acne, 234 Adenoma e carcinoma hepatocelular, 234 Adrenalina, 101

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Aferição da pressão intraabdominal, técnica de, através da pressão intravesical, 66 Água, excesso de, e alterações provocadas, 84 Albumina, 85, 305 Alça intestinal, 284 - distensão de, 58 Alimentação, 50 - efeito da, em consumo de oxigênio esplâncnico em voluntários saudáveis, 50 - pós-pilórica, sonda de, 121 Alterações, 6 - metabólicas , 311 - - agudas e desnutrição do paciente grave, 4 - tireoideanas, 6 Alterações hidreletrolíticas, 81-88 - aspectos conceituais, 82 - distribuição dos líquidos corporais, 82 - escolha de líquidos para aplicação intravenosa, 85 - - cristaloides, 85 - - coloides, 85 - - - dextranas, 86 - - - gelatinas, 86 - - - hidroxietilamido, 86 - - - naturais, 85 - - - semissintéticos, 86 Amenorreia, 234 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ver ASPEN) Aminoácidos, 144 - classificação dos, 145 - de cadeia ramificada, 318 - perdas elevadas de proteínas e, na terapia de substituição renal, 305 - soluções de, 145

- - especiais para nefropatas e hepatopatas, 146 - - padrões para uso em adulto, 145 Anabolizantes, esteroides e, 231-236 - doença pulmonar obstrutiva crônica e uso de, 233 - efeitos colaterais dos, 234 Analgesia, 259 Análogos da testosterona, testosterona e, 232 Angina, 267 Antibióticos, 122 - de largo espectro, administração concomitante de, em que probióticos é resistente, 199 Antioxidantes, 209-216, 221, 297 - cobre, 213 - considerações acerca de publicações atuais sobre, 213 - cromo, 212 - ferro, 212 - manganês, 212 - posicionamento atual das principais diretrizes de terapia nutricional quanto ao uso de, 214 - selênio, 210 - vitamina, 211 - - C, 211 - - E, 211 - zinco, 210 Antropometria, 21, 26 Apneia do sono, 234 Aponeurose, 290 Apoptose, 6 Arginina, 179-186, 297 - diretrizes sobre a utilização de, em doentes graves, 184 - e a produção de óxido nítrico, 180 - e cicatrização, 180

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- e imunidade, 181 - efeitos da, 180 - em casos de traumatismo e cirurgia, 181 - na sepse, 182 - recomendações das principais sociedades de terapia intensiva ou suporte nutricional sobre a administração de, 184 - vias metabólicas da, 183 Argininossuccinato, 183 Arritmia, 72, 267 Aspartato, 183 ASPEN, 141, 146, 184, 207, 245, 294 Aspiração, pneumonia por, 72 Aspirado gástrico, 61 Assincronia ventilatória severa, 267 Aterosclerose, 234 Atrofia testicular, 234 Avaliação nutricional, ferramentas tradicionais de, adaptadas a UTI, 19-24 - antropometria, 21 - novas tendências, 22 - síndrome de realimentação, 22 - subjetiva global, 21 - vantagens e limitações, 20 Azoospermia, 234 Azotemia, 243

B Bactericida, 181 Balanço nitrogenado, 288 - aporte energético e, na vigência de lesão renal aguda, 306 - cálculo do, em pacientes com fístula e abdome aberto, 288 Barreira epitelial intestinal prejudicada, 199 Beta-hidroximetilbutirato, 225, 227 Bexiga, 66 Bioimpedância elétrica, 27 Bloqueadores de H2, 122 Bolsa coletora de urina, 66

C Cálcio, 84 Caloria(s), 304 - relação de, não proteica por grama de nitrogênio, 157 Calorimetria indireta, 35 - para avaliação das necessidades energéticas, 35 - técnica de, 35 - - melhor forma de efetuar aferições de calorimetria na UTI, 36 - - metodologia da, 35 Calvície, 234 Câncer, 138 Caquexia, 6 Carboidratos, 144, 155, 304

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Carcinoma hepatocelular, adenoma e, 234 Catabolismo, 303 - da arginina, produção de óxido nítrico no, 181 - proteico, fatores envolvidos na patogênese de, no paciente com lesão renal aguda, 303 Catástrofes abdominais, 279-292 - abdome aberto e, 280 - - e síndrome compartimental abdominal, 280 - - estratégias nutricionais, 284 - - - avaliação e acompanhamento nutricional, 286 - - - fórmulas nutricionais, 289 - - - nutrição enteral, 288 - - - nutrição parenteral, 288 - fístula(s), 284 - - enteroatmosférica, 282, 284 - - enterocutâneas, 282, 284 - tratamento cirúrgico, 290 Catecolaminas, 303 Cateter(es), 75 - arteriais, 267 - de duplo lúmen, 76 - embolia do, 162 - mau posicionamento do, 162 - semi-implantáveis, 76 - totalmente implantáveis, 76 - trombose relacionada com o, 162 - venoso, 75, 199, 267 Células, 305 - da medula óssea, 305 - dendríticas renais, 305 - endoteliais, 305 - epiteliais, 305 Cepa, como, qual, e quando utilizar probióticos em UTI, 201 Choque, 181 - e hipotensão, 50 Cicatrização, 243 - arginina e, 180 - prejuízo na, 243 Cintilografia, 62 Circulação do trato digestivo, efeito dos vasopressores na, 102 Cirrose, 317 Cirurgia, 181 (ver também Pacientes cirúrgicos) - abdominal, 58 - arginina em casos de traumatismo e, 181 - tempo para correção cirúrgica de fístula enteroatmosférica e de abdome aberto, 281 Cistos hemorrágicos no fígado, 234 Citocinas, produção de, 305 Citotoxicidade, 181 Citrulina, 183

Cloreto de sódio, 85 Cobre, 213 Colágeno, síntese de, 183 Colecistite acalculosa, 167 Colestase, 167 - intra-hepática, 234 Coloides, 85 - dextranas, 86 - gelatinas, 86 - hidroxietilamido, 86 - naturais, 85 - semissintéticos, 86 Cólon, íleo terminal e, 283 Coma, escala de, de Glasgow, 346 Comorbidades, 106 Complicação(ões), 96 - do uso de sonda nasoentérica, 72 - na terapia nutricional enteral, 102 - - e vasopressores, 102 - - manejo das, 127-134 - - - constipação intestinal, 128 - - - deficiência de tiamina, 132 - - - diarreia, 128 - - - gastrintestinais, 128 - - - gastroparesia, 130 - - - hipocalemia, 131 - - - hipofosfatemia, 131 - - - hipomagnesemia, 131 - - - mecânicas, 127 - - - metabólicas, 130 - - - síndrome de realimentação, 130 - - precoce, 91 Composição corporal, métodos de avaliação da, no doente crítico, 25-30 - antropometria, 26 - bioimpedância elétrica, 27 - escolha do mais adequado, 28 - tomografia computadorizada, 28 - ultrassonografia, 27 Composto nitrogenado, 180 Consciência, nível de, 269 Constipação intestinal, 128 Controle glicêmico, 123, 356 Coprocultura, 122 Coquetéis antioxidantes, selênio em, 221 Cordas vocais, paralisia das, 72 Correção cirúrgica de fístula enteroatmosférica e de abdome aberto, tempo para, 281 Corticosteroides, 6 Crescimento, 234 - fatores de, 180 - hormônio do, em pacientes graves, 234 Cristaloides, 85 Cromo, 212 Cuidados, 384

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- de saúde, evolução histórica da avaliação econômica em, 384 - paliativos, 339-344 - - cuidado curativo integrado ao, 341 - - estratégia nutricional em todas as etapas do, 341 - - - exclusivos ou fase final da vida, 343 - - - priorização, 342 - - - priorização, cuidados curativos ou controle da doença, 341 - - visão atual dos, 340

D Deficiência de tiamina, 132 Déficit energético, 139 Densidade calórica, 109 - categorização das fórmulas enterais segundo sua, 111 Depleção proteico-energética, 304 - causas da, no paciente com lesão renal aguda, 302 - patogênese da, 304 Descompressão gástrica, sonda para, 121 Desconforto respiratório agudo, síndrome do (ver Síndrome do desconforto respiratório agudo) Desnutrição, 302 - e inflamação, 15 - grave, 3-8, 302 - - alterações metabólicas agudas, 4 - - fases da resposta inflamatória, 5 - risco de, 302 Diálise, 304 - contínua, 304 - intermitente, 304 Diarreia, 128, 199 - grave, 58 - manejo da, 129 - - fluxograma para, 122 - - na terapia nutricional enteral, 129 Dieta(s), 122 - enteral(is), 113 - - algoritmo de critérios de seleção de, 110 - - classificação da, segundo valores de osmolalidade da solução, 111 - - especializadas, 109 - - padrões, 109 - - polimérica versus oligomérica, 113 - imunomoduladora, estudos clínicos com, 244 - oligomérica, 113, 122 Disfunção, 58 - gástrica, 87 - intestinal, 59 - mitocondrial, 7 - renal, oferta proteica e, 43 Dislipidemia, 234

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Dismotilidade intestinal, probióticos em caso de, do doente crítico, 200 Distensão de alças intestinais, 58 Distúrbio(s), 243 - da glicemia, 353-358 - - controle glicêmico e terapia nutricional, 356 - - - enteral, 356 - - - parenteral, 356 - - metas glicêmicas atuais, 354 - de eletrólitos, 243 DITEN, 294 Dobutamina, 102 Doença(s), 131 - associadas a maior risco de síndrome de realimentação, 131 - hepáticas, 166 - inflamatórias intestinais, 138 - pulmonar obstrutiva crônica e uso de esteroides anabolizantes, 233 - valvar cardíaca, 199 Doente crítico (ver Paciente crítico) Dopamina, 101 Duodeno, 283 D-xilose, teste de, 63

E Eletrólitos, 156 - distúrbios de, 243 - papel fisiológico dos, 84 - reposição de, 122 Embolia do cateter, 162 Empiema, 72 Emulsões lipídicas, 144 - comercializadas no Brasil, 147 Encefalopatia hepática, escala de West Haven para classificação da, 310 Energia, 314 - avaliação do risco e do estado nutricional e estimativa das necessidades de, e proteína no paciente obeso grave, 250 - necessidade de (ver Necessidade energética) - recomendações de, na insuficiência hepática, 314 Enfermagem, indicações e contraindicações ao uso de sonda nasoenteral pela, 71 Equação, 287 - de Harris-Benedict, 287 - - para estimativa do gasto energético em pacientes sépticos, 294 - de Ireton-Jones, 287 - de Mifflin-St. Jeor, 287 - de Schofield, 287 Escala, 310 - de Coma de Glasgow, 346

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- de West Haven para classificação da encefalopatia hepática, 310 Escala Medical Research Council para teste de força muscular, 268 Esôfago, 283 ESPEN, 141, 184, 245, 294 Estado nutricional, 12 - avaliação do, 328 - - e estimativa das necessidades de energia e proteína no paciente obeso grave, 250 - - e traumatismo, 328 - comprometimento do, e insuficiência hepática, 311 Esteatose hepática, 166, 243 Esteroides e anabolizantes, 231-236 - doença pulmonar obstrutiva crônica e uso de, 233 - efeitos colaterais dos, 234 Estômago, 283 Estresse, 155 Estrogênio, aumento dos níveis de, 233 Estudo(s), 42 - clínicos com dieta imunomoduladora, 244 - com testosterona e análogos em pacientes graves, 232 - controlados e randomizados com uso de probióticos ou simbióticos, 202 - oferta proteica fornecida nos principais, 42 - que identificaram inadequações na indicação e no uso de terapia nutricional parenteral e suas causas, 371 - sobre uso de ômega-3, 192 - - em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, 246 - - sobre quantidade ofertada por via parenteral a doentes críticos e resultados, 192 Esvaziamento gástrico, 61 - gráfico comparativo do, normal versus esvaziamento gástrico retardado, 62 - teste respiratório para avaliação do, 61 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ver ESPEN) Exame físico e avaliação hemodinâmica do doente crítico, 51

F Falência, 120 - cardíaca, 87

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- de desmame da ventilação mecânica, 243 - de vários órgãos, 59 - gastrintestinal, 120 - - com grave comprometimento de órgãos a distância, 59 - - escore de, 120 - intestinal, 59 - nutricional na UTI, a desnutrição do paciente grave, 3-8 - - alterações metabólicas agudas, 4 - - fases da resposta inflamatória, 5 - renal, 87 Farmaconutrição, 221 - com selênio no paciente crítico, 220 - - em coquetéis antioxidantes, 221 - - evidência atual, 222 - - monoterapia de selênio, 220 - posologia do selênio usado como nutrição padrão e como, 219 Fatores de crescimento, 180 Fenilefrina, 101 Ferro, 212 Fibra(s), 122 - insolúvel(is), 205-208 - - no doente crítico, 206 - solúvel(is), 206 - - no doente crítico, 206 - - suplementação de, 122 Fígado, 321 - cistos hemorrágicos no, 234 - transplante de, e hepatectomia, 321 Fisioterapia convencional versus reabilitação precoce, 266 Fístula(s), 282 - algoritmo para terapia nutricional do paciente com abdome aberto com ou sem, 286 - cálculo do balanço nitrogenado em pacientes com, e abdome aberto, 288 - digestiva, 87 - - de alto débito, 138 - dispositivos adesivos, pastas e pós, usados para proteção da pele e controle do efluente da, 285 - enteroatmosféricas, 282, 284 - - abdome aberto e, 280, 286 - - - tempo para correção cirúrgica, 281 - enterocutâneas, 280, 282 - - estratégias nutricionais no abdome aberto e nas, e enteroatmosféricas, 284 Fistuloclise, 284, 289 Flebite, 161 Foley, sonda de, 66, 284 Força muscular, 268

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- avaliação da, 267 - - periférica, 267 - - respiratória, 268 - teste de, escala Medical Research Council para, 268 Fórmula(s), 153 - enteral, escolha da, 105-116 - - categorização segundo sua densidade calórica, 111 - - conteúdo de água, 111 - - dieta polimérica versus oligomérica, 113 - - perfil ideal em UTI, 109 - - planejamento da terapia nutricional, 106 - para cálculo de osmolaridade, 153 - para estimativa do gasto energético, 287 Formulário, 14 - de avaliação subjetiva global, 15 - de miniavaliação nutricional reduzida, 14 - MUST, 13 Fósforo, 84, 166 Fraqueza, 245 - adquirida na UTI, 263-272 - - definições e epidemiologia, 264 - - estratégia fisioterápica, 265 - - - avaliação dos pacientes, 266 - - - diagnóstico fisioterapêutico, 265 - - - fisioterapia convencional versus reabilitação precoce, 266 - - estratégia nutricional, 265 - - proposta de protocolo para reabilitação precoce, 268 - neuromuscular, impacto da, no período pós-alta de sobreviventes de síndrome de desconforto respiratório agudo, 245 Fumarato, 183 Função gastrintestinal, perda da, 59 Funcionamento intestinal, monitoração do, 121

G Gasto energético, 287 - basal, 124 - equação de Harris-Benedict para estimativa do, em pacientes sépticos, 294 - fórmulas para estimativa do, 287 Gastrojejunostomia endoscópica percutânea, 74 Gastroparesia, 130, 348 - manejo da, na terapia nutricional enteral, 130 Gastrostomia, 72 - cirúrgica, 73 - endoscópica percutânea, 72

- realizada por radiologia intervencionista, 73 Ginecomastia, 234 Glasgow, escala de Coma de, 346 Glicemia, 259 - distúrbios da, 353-358 - - controle glicêmico e terapia nutricional, 356 - - - enteral, 356 - - - parenteral, 356 - - metas glicêmicas atuais, 354 Glicocorticoides, 303 Glicogênio, 9 Glicose, 5 - intravenosa, 316 - soluções de, 85 Glutamina, 148, 171-178, 276, 296 - ciclo da síntese e degradação da, 315 - suplementação de, 173 - - diretrizes sobre, na nutrição parenteral para pacientes gravemente enfermos, 175 - - meta-análises de, por via parenteral, 173 - uso de, 172 - - controvérsias, 174 - - em grandes queimados e politraumatizados, 176 - - em pacientes cirúrgicos, 175 - - em pacientes com pancreatite aguda, 176 - - no transplante de medula óssea, 176 Gonadotrofinas, 233 Gordura fecal, 122 Grande queimado, 138, 333-338 (ver também Queimado) - conceitos gerais, 334 - imunonutrição, 336 - necessidades calóricas e proteicas, 334 - uso de glutamina em, e politraumatizados, 176 - vitaminas e oligoelementos, 335

H Harris-Benedict, equação de, 287 - para estimativa do gasto energético em pacientes sépticos, 294 Hemodiálise standart intermitente, 306 Hemofiltração venovenosa contínua, 305 Hepatectomia, transplante de fígado e, 321 Hepatopatas, soluções especiais de aminoácidos para nefropatas e, 146

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Hidrotórax, 72 Hiperalimentação, consequências da, 243 Hiperamonemia, patogênese da, no paciente com lesão hepática, 315 Hiperatividade das isoenzimas arginase tipo 1 e 2, 183 Hipercalemia, 164 Hipercapnia, 243 Hipercatabolismo grave, 304 Hiperglicemia, 164, 243 Hipergonadotropismo, 233 Hipernatremia, 165 Hipertensão, 281 - arterial, 234 - intra-abdominal em pósoperatório, algoritmo para vigilância de, 281 Hipertrigliceridemia, 165 Hipervolemia, 164 Hipocalemia, 131, 164 Hipofosfatemia, 131, 166 Hipoglicemia, 164, 354 Hipogonadotropismo, 233 Hipomagnesemia, 131, 166 Hiponatremia, 165 Hipotensão, choque e, 50 Hipovolemia, 164 Hipoxemia, 240 Hirsutismo, 234 Hormônio(s), 234 - antidiurético, atuação do, no túbulo coletor, 84 - catabólicos, 303 - do crescimento em pacientes graves, 234 - sexuais, 6

I Íleo, 255 - paralítico, 138 - pós-operatório, 255 - - causas fisiopatológicas de, 256 - - duração do, nas diferentes regiões do trato gastrintestinal, 256 - terminal e cólon, 283 Imobilismo, 7 Imunidade, arginina e, 181 Imunomodulação, 258 Imunonutrição, 276 - e grande queimado, 336 - e traumatismo cranioencefálico, 349 - na sepse, 296 Imunossupressão, 243 Inatividade física, 6 Infarto agudo do miocárdio, 87 Infecção, 243 - intestinal, 122 Inflamação, 15

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- desnutrição e, 15 - intestinal, 199 - lesão renal aguda e, 305 - obesidade e, 250 - peripancreática com anormalidades intrínsecas, 275 Inotrópicos, efeitos dos vasopressores e, na perfusão e motilidade do trato gastrintestinal, 100 - adrenalina, 101 - dobutamina, 102 - dopamina, 101 - fenilefrina, 101 - noradrenalina, 101 - vasopressina, 101 Insuficiência, 155 - hepática, 309-324 - - aguda, 316 - - alterações metabólicas, 311 - - avaliação nutricional, 311 - - comprometimento do estado nutricional, 311 - - indicação de suplementos e nutrientes específicos, 316 - - - aminoácidos de cadeia ramificada, 318 - - - L-ornitina e L-aspartato, 319 - - - micronutrientes, 320 - - - ômega-3, 320 - - - probióticos e lactulona, 316 - - - transplante de fígado e hepatectomia, 321 - - terapia nutricional, 312 - - - indicação e contraindicação da, enteral e parenteral, 313 - - - recomendações de energia, 314 - - - recomendações de macronutrientes, 313 - - - recomendações de proteína, 314 - - - recomendações gerais sobre a, 315 - renal crônica, 155 Insulina, resistência à, 6 Intestino curto, síndrome do, 138 Intolerância alimentar, 58 Íons, composição aproximada da fração intracelular e extracelular dos, 82 Ireton-Jones, equação de, 287 Isoenzimas arginase tipo 1 e 2, hiperatividade das, 183 Isquemia-reperfusão, 305

J Jejuno, 283 Jejunostomia, 73 - administração de probióticos por, 199 - cirúrgica, 74

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- endoscópica percutânea, 74 - gastrojejunostomia endoscópica percutânea, 74 - realizada por radiologia intervencionista, 74

L Lactato, solução de Ringer com, 85 Lactentes prematuros e de baixo peso, 138 Lactulona, 316 Lama biliar, 167 L-aspartato, 319 Lesão, 346 - hepática, 315 - neurológica, 346 - renal aguda, 303 - - aporte energético e balanço nitrogenado na vigência de, 306 - - causas de depleção proteicoenergética, 302 - - diagnóstico, 303 - - fatores envolvidos na patogênese de catabolismo proteico, 303 - - inflamação, 305 - - mortalidade intra-hospitalar, 302 - - necessidades nutricionais, 304 - - patogênese, 303 - - suporte nutricional, 303 Leucina, 226 Lipídios, 155, 304 - considerações sobre o uso de, como moduladores da resposta inflamatória, 243 - na composição das membranas celulares e seus efeitos na resposta inflamatória, 188 Líquidos, 85 - corporais, distribuição dos, 82 - cristaloides, 259 - escolha de, para aplicação intravenosa, 85 - retenção de, 234 L-ornitina, 319

M Macronutrientes, 313 - recomendações de, 156 - - na insuficiência hepática, 313 Magnésio, 84, 166, 259 Malnutrition Universal Screening Tool (ver MUST) Manganês, 212 Massa muscular magra, perda de, 226 Mediastinite, 72 Medicação, 121 - antimotilidade, 122 - procinética, 121

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Medida (ver Mensuração) Medula óssea, 176 - células da, 305 - transplante de, uso de glutamina em pacientes submetidos a, 176 Membranas celulares, lipídios na composição das, e seus efeitos na resposta inflamatória, 188 Mensuração, 60 - da pressão intra-abdominal, 65 - do volume residual gástrico, 59 - - cintilografia, 62 - - refratometria, 60 - - teste, 61 - - - de absorção de acetaminofeno, 60 - - - respiratório para avaliação do esvaziamento gástrico, 61 Métodos, 33 (ver também Técnicas) - de avaliação da composição corporal no doente crítico, 25-30 - - antropometria, 26 - - bioimpedância elétrica, 27 - - escolha do mais adequado, 28 - - tomografia computadorizada, 28 - - ultrassonografia, 27 - para cálculo das necessidades energéticas, 33 Microbiota intestinal e UTI, 197 Micronutrientes, 149, 320 Mifflin-St. Jeor, equação de, 287 Miocárdio, infarto agudo do, 87 Miopatia, 264 Moléculas de adesão, 305 Monitoração, 64 - da nutrição enteral, 117-126 - - clínica, 118 - - da efetividade, 124 - - da tolerância, 118 - - - de volume residual gástrico, 120 - - - do funcionamento intestinal, 121 - - laboratorial, 123 - - - controle glicêmico, 123 - - - síndrome de realimentação, 124 - - metas e objetivos, 118 - da terapia nutricional parenteral, 158 - da pressão intra-abdominal, 64 - hemodinâmica invasiva e microhemodinâmica na doença crítica, 52 Monoterapia de selênio, 220 Mortalidade, 281 - intra-hospitalar de pacientes com lesão renal aguda, 302 Morte, 87 Motilidade, 58, 100 - do trato gastrintestinal, 349

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- - efeitos dos vasopressores e inotrópicos na perfusão e, 100 - - - adrenalina, 101 - - - dobutamina, 102 - - - dopamina, 101 - - - fenilefrina, 101 - - - noradrenalina, 101 - - - vasopressina, 101 - gastroduodenal, avaliação da, 58 - - absorção intestinal, 63 - - - teste de D-xilose, 63 - - mensuração da pressão intra-abdominal, 65 - - medidas de perfusão indireta para avaliação da mucosa gástrica, 63 - - - tonometria gástrica, 63 - - mensuração do volume residual gástrico, 59 - - - cintilografia, 62 - - - refratometria, 60 - - - teste de absorção de acetaminofeno, 60 - - - teste respiratório para avaliação do esvaziamento gástrico, 61 - - monitoração da pressão intraabdominal, 64 Mucosa, 199 - gástrica, avaliação da, 63 - probióticos com propriedades de aderência da, elevada ou conhecida patogenicidade, 199 MUST, 11

N Necessidade(s) nutricionais, 137 - calórica, 154 - - e proteicas, 260 - - - cálculo da, e traumatismo, 329 - - - e grande queimado, 334 - de energia, 250 - - avaliação das, 31-40 - - e proteica, avaliação do risco e do estado nutricional e estimativa das, no paciente obeso grave, 250 - - impacto de uma terapia nutricional ineficiente, 32 - - métodos para cálculo, 33 - - - calorimetria, 35 - - - fórmula de bolso, 33 - - - preditivos, 34 - - - recomendações atuais para determinação da oferta calórica, 33 - - - utilização da calorimetria indireta, 35 - na lesão renal aguda, 304 - no paciente séptico, 294

- proteica(s), 41-46, 154, 250, 260, 305 - - evidências sobre oferta proteica e desfechos clínicos, 42 - - oferta proteica e disfunção renal, 43 - - para pacientes em diferentes situações clínicas, 155 - - recomendações das principais diretrizes, 43 - - segundo diretrizes brasileiras de ventilação mecânica, 243 - - versus oferta real, 41 Necrose, 275 - intestinal não oclusiva, 52 - pancreática, 275 Nefropatas, soluções especiais de aminoácidos para, e hepatopatas, 146 Neoglicogênese, 4 Neurônio motor, perda da função do, 6 Neurotransmissor, 181 Nitrogênio, relação de caloria não proteica por grama de, 157 Noradrenalina, 101 NRS-2002, 11 Nutrição, 189 - hipocalórica e hiperproteica, 252 - ômega-3 na, 189 - - enteral, 192 - - - recomendações para paciente grave, 193 - - - tempo para se iniciar a administração, 193 - - parenteral, 189 - - - quantidade ofertada a pacientes críticos e resultados dos estudos, 192 - - - recomendações para paciente crítico, 191 - - - resultados de três metaanálises, avaliando o efeito da suplementação em pacientes críticos, 190 - - - tempo para se iniciar a administração, 189 - via de acesso para, 69 - - enteral, 69 - - - de curta duração, 70 - - - de longa duração, 72 - - parenteral, 74 - - - venoso central, 74 - - - venoso periférico, 74 Nutrição enteral, 317 - e vasopressores, 102 - - complicações associadas ao uso, 102 - - manejo atual da, 102

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- gástrica, indicação de, jejunal ou parenteral de acordo com o local da fístula enterocutânea, 283 - manejo das complicações relacionadas com, 127-134 - - deficiência de tiamina, 132 - - gastrintestinais, 128 - - - constipação intestinal, 128 - - - diarreia, 128 - - - gastroparesia, 130 - - hipocalemia, 131 - - hipofosfatemia, 131 - - hipomagnesemia, 131 - - mecânicas, 127 - - metabólicas, 130 - - síndrome de realimentação, 130 - monitoração da, 112-126 - - clínica, 118 - - da efetividade, 124 - - da tolerância, 118 - - - de volume residual gástrico, 120 - - - do funcionamento intestinal, 121 - - laboratorial, 123 - - - controle glicêmico, 123 - - - síndrome de realimentação, 124 - - metas e objetivos, 118 - ômega-3 na, 192 - - recomendações para paciente grave, 193 - - tempo para se iniciar a administração, 193 - precoce, 91-98 - - e paciente cirúrgico crítico, 256 - - benefícios, 94 - - como iniciar, 93 - - - gravidade do paciente, 94 - - - posição da sonda, 94 - - - tipo de fórmula, 93 - - - tipo de infusão, 93 - - - volume inicial e progressão, 93 - - complicações, 96 - - medidas terapêuticas para aumentar a tolerância do paciente cirúrgico crítico a, 259 - - quando iniciar, 92 - recomendações nutricionais na cirrose, 317 - via de acesso para, 69 - - de curta duração, 70 - - - nasoduodenal ou nasojejunal, 71 - - - nasogástrica, 70 - - - posicionamento gástrico versus pós-pilórico, 71 - - de longa duração, 72 - - - gastrostomia, 72 - - - gastrostomia cirúrgica, 73 - - - gastrostomia endoscópica percutânea, 72 - - - gastrostomia realizada por radiologia intervencionista, 73

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- - - jejunostomia, 73 - - - jejunostomia cirúrgica, 74 - - - jejunostomia e gastrojejunostomia endoscópica percutânea, 74 - - - jejunostomia endoscópica percutânea, 74 - - - jejunostomia realizada por radiologia intervencionista, 74 Nutrição parenteral, 153-160, 175 - avaliação inicial para introdução da, 154 - cálculo da, individualizada, 154 - - carboidratos, 155 - - eletrólitos, 156 - - lipídios, 155 - - necessidade, 154 - - - calórica, 154 - - - proteica, 154 - - oligoelementos, 156 - - relação de caloria não proteica por grama de nitrogênio, 157 - - vitaminas, 156 - contraindicações relativas ao início de, 154 - diretrizes sobre suplementação de glutamina na, para pacientes gravemente enfermos, 175 - estudos que identificaram inadequações na indicação e no uso de, e suas causas, 371 - indicações de, 137-142 - - clássicas, 137 - - precoce versus tardia, 137 - - recomendações quanto ao início, 139 - - suplementar, 139 - - - déficit energético e desfecho clínico, 139 - - - recomendações atuais, 141 - - - últimas evidências quanto ao uso, 140 - indicação de nutrição enteral gástrica, jejunal ou, e fístula enterocutânea, 283 - individualizada versus bolsas prontas para uso, 157 - manejo das complicações relacionadas com a, 161-168 - - infecciosas, 162 - - mecânicas, 161 - - - embolia do cateter, 162 - - - flebite, 161 - - - mau posicionamento do cateter, 162 - - - pneumotórax, 162 - - - trombose relacionada com o cateter, 162 - - metabólicas, 163 - - - doenças hepáticas, 166

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- - - hipercalemia e hipocalemia, 164 - - - hiperglicemia, 164 - - - hipernatremia e hiponatremia, 165 - - - hipertrigliceridemia, 165 - - - hipervolemia e hipovolemia, 164 - - - hipofosfatemia, 166 - - - hipoglicemia, 164 - - - hipomagnesemia, 166 - - - síndrome de realimentação, 166 - monitoração da, 158 - no pós-operatório, 259 - ômega-3 na, 189 - - quantidade ofertada a pacientes críticos e resultados dos estudos, 192 - - recomendações para paciente crítico, 191 - - resultados de três metaanálises, avaliando o efeito da suplementação em pacientes críticos, 190 - - tempo para se iniciar a administração, 189 - prescrição, 153 - principais insumos da, 143-152 - - emulsões lipídicas, 144 - - glutamina, 148 - - micronutrientes, 149 - - - oligoelementos, 150 - - - vitaminas, 149 - - oferta energética, 143 - - - aminoácidos, 144 - - - carboidratos, 144 - - selênio, 149 - via de acesso para, 74, 153 - - venoso central, 74 - - - de curta duração, 75 - - - de longa duração, 76 - - venoso periférico, 74 Nutriente(s), 316 - complexidade de, 109 - específicos, indicação de suplementos e, na insuficiência hepática, 316 - - aminoácidos de cadeia ramificada, 318 - - L-ornitina e L-aspartato, 319 - - micronutrientes, 320 - - ômega-3, 320 - - probióticos e lactulona, 316 - - transplante de fígado e hepatectomia, 321 - recomendações dos prejuízos ou benefícios de, em fórmulas enterais para pacientes criticamente enfermos, 113 Nutrition Risk Screening-2002 (ver NRS-2002)

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O Obesidade, 249-254 - avaliação do risco e do estado nutricional e estimativa das necessidades de energia e proteína no paciente obeso grave, 250 - e inflamação, 250 - estratégia nutricional no paciente obeso grave, 251 Obstrução intestinal, 138 Oferta, 41 - calórica, recomendações atuais para determinação da, 33 - energética, 143 - proteica, 41 - - e disfunção renal, 43 - - evidências sobre, e desfechos clínicos, 42 - - fornecida nos principais estudos, 42 Oligoelementos, 150, 156, 335 - e vitaminas, 306 - recomendação de, 157 Ômega-3, 187-196, 276, 297, 320 - ácidos graxos poli-insaturados, 188 - considerações para suplementação com, 193 - efeitos do, 188 - estudos sobre uso de, em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, 246 - na nutrição, 193 - - enteral, 192 - - - recomendações para paciente grave, 193 - - - tempo para se iniciar a administração, 193 - - parenteral em pacientes críticos, 190 - - - quantidade ofertada e resultados de estudos, 192 - - - recomendações, 191 - - - resultados de três metaanálises, avaliando o efeito da suplementação, 190 - - - tempo para se iniciar a administração, 189 Órgãos, 57 - falência de vários, 58 - falência gastrintestinal com grave comprometimento de, a distância, 59 Ornitina, 183 Osmolalidade, 109 - fórmula para cálculo de, 153 Óxido nítrico, 181 - produção de, 180 - - arginina e a, 180

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- - no catabolismo da arginina, 181 Oxigênio, efeito da alimentação em consumo de, esplâncnico em voluntários saudáveis, 50

P Paciente(s), 175 - cirúrgicos, 175 (ver também Cirurgia) - - uso de glutamina em, 175 - séptico (ver Sepse) Paciente(s) crítico(s), 255-262 - avaliação inicial do, 49-56 - - hemodinâmica, 51 - - - exame físico e, 51 - - - início da terapia nutricional, evidência clínica atual relacionada com, 53 - - - monitoração hemodinâmica invasiva e microhemodinâmica, 52 - - trato gastrintestinal, 49 - cirúrgico, 255-262 - - hidratação venosa no, 257 - - íleo pós-operatório, 255 - - plano nutricional pós-operatório para o, 258 - - - imunomodulação, 258 - - - necessidades calóricas e proteicas, 260 - - - nutrição parenteral no pósoperatório, 259 - - terapia nutricional enteral precoce, 256 - desnutrição do, 3-8 - - alterações metabólicas agudas, 4 - - fases da resposta inflamatória, 4 - diretrizes sobre a utilização de arginina em, 184 - diretrizes sobre suplementação de glutamina na nutrição parenteral para, 175 - farmaconutrição com selênio no, 220 - - em coquetéis antioxidantes, 221 - - evidência atual, 222 - - monoterapia de selênio, 220 - fibras solúveis e insolúveis em, 205-208 - hormônio do crescimento em, 234 - indicadores de qualidade em terapia nutricional em UTI e o, 362 - métodos de avaliação da composição corporal no, 25-30 - - antropometria, 26 - - bioimpedância elétrica, 27 - - escolha do, mais adequado, 28 - - tomografia computadorizada, 28 - - ultrassonografia, 27 - miopatia no, 264

- obeso, 251 - - avaliação do risco e do estado nutricional e estimativa das necessidades de energia e proteína no, 250 - - estratégia nutricional no, 251 - plano nutricional pós-operatório para o, 258 - polineuropatia no, 264 - probióticos em caso de dismotilidade intestinal do, 200 - prováveis causas das alterações encontradas no ciclo das gonadotrofinas em, 233 - recomendações de ácido graxo ômega-3 para, 191 - - por via enteral, 193 - - por via parenteral, 191 - resultados de três metaanálises, avaliando o efeito da suplementação em, 190 - risco nutricional em, 9-18 - - avaliação subjetiva global, 14 - - desnutrição e inflamação, 15 - - instrumento, 11 - - - MUST, 11 - - - NRS-2002, 11 - - miniavaliação nutricional reduzida, 13 - segurança da suplementação de selênio no, 222 - status de selênio em, 218 Pâncreas, 275 Pancreatite, 138, 273-278 - classificação, 273 - - e definição de termos, conforme o simpósio de Atlanta, 274 - critérios de Ranson para, 274 - diagnóstico, 274 - estratégia nutricional, 275 - fatores de risco e gravidade, 274 - imunonutrição na, 276 - uso de glutamina em, 176 Paracetamol, 60 Paralisia das cordas vocais, 72 Parede abdominal, correção de fístulas enteroatmosféricas e da, 290 Patógeno intestinal, 122 Pele, dispositivos adesivos, pastas e pós, usados para proteção da, e fístula, 285 Peliose hepática, 234 Perda, 226 - da função gastrintestinal, 58 - de massa muscular magra, fatores associados à, 226 Perfuração, 72 - esofágica, 72 - gástrica, 72

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Perfusão, 63 - e motilidade do trato gastrintestinal, efeitos dos vasopressores e inotrópicos na, 100 - - adrenalina, 101 - - dobutamina, 102 - - dopamina, 101 - - fenilefrina, 101 - - noradrenalina, 101 - - vasopressina, 101 - medidas de, indireta para avaliação da mucosa gástrica, 63 - - tonometria gástrica, 63 Permeabilidade vascular, 305 Plasma, expansores do, 85 Pneumonia, 87 - por aspiração, 72 - probióticos na prevenção de, associada à ventilação mecânica, 200 Pneumotórax, 72, 162 Poliaminas, 180, 183 Polineuropatia no paciente crítico, 264 Politetrafluoretileno, 290 Politraumatizados, 243 - uso de glutamina em grandes queimados e, 176 Polivitamínicos, 150 Posicionamento gástrico versus pós-pilórico, 71 Pós-operatório, 259 - algoritmo para vigilância de hipertensão intra-abdominal em, 281 - nutrição parenteral no, 259 - plano nutricional no, para o paciente crítico, 258 Potássio, 84, 166, 259 Prematuridade, 199 Pressão, 64 - expiratória final positiva, 241 - intra-abdominal, 64 - - mensuração da, 65 - - monitoração da, 64 - - técnica de aferição da, por intermédio da pressão intravesical, 66 - intravesical, 66 Probióticos, 197-204, 276, 316 - administração de, 199 - - concomitante de antibióticos de largo espectro em que, é resistente, 199 - - ou simbióticos, 201 - - por jejunostomia, 199 - com propriedades de aderência da mucosa elevada ou conhecida patogenicidade, 199

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- como, qual cepa e quando utilizar, em UTI, 201 - efeitos adversos, 199 - em caso de dismotilidade intestinal do doente em estado crítico, 200 - estudos controlados e randomizados com uso de, ou simbióticos, 202 - fatores de risco para sepse por, 199 - microbiota intestinal e UTI, 197 - na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, 200 Procinéticos, 259, 348 Programa educacional, 379 Prolene®, tela de, uso de, 290 Prolina, 183 Próstata, tumores de, benignos ou malignos, crescimento de, 234 Proteases, 303 Proteína(s), 304 - avaliação do risco e do estado nutricional e estimativa das necessidades de energia e, no paciente obeso grave, 250 - necessidade de (ver Necessidade proteica) - perdas elevadas de, e aminoácidos na terapia de substituição renal, 305 - recomendações de, 146 - - diárias, para adultos, segundo a ASPEN, 146 - - na insuficiência hepática, 314 Prótese ventilatória, 267 Protocolo(s), 268 - de terapia nutricional em UTI, 375-382 - - clínicos, 378 - - controle da qualidade, 377 - - educação médica, 379 - - planejamento, 376 - para reabilitação precoce, 268 Punção vascular guiada por ultrassonografia, 77

Q Queimado(s), 50 (ver também Grande queimado) Quimiocinas, produção de, 305

R Radiografia de tórax, 240 Radiologia intervencionista, 74 - gastrostomia realizada por, 73 - jejunostomia realizada por, 74 Ranson, critérios de, para pancreatite aguda grave, 274

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Reabilitação precoce, 268 - fisioterapia convencional versus, 266 - protocolo para, 268 Realimentação, síndrome de, 22, 124, 130, 166 - critérios para identificação de pacientes em risco de, 23 - deficiência de tiamina, 132 - doenças associadas a maior risco de, 131 - hipocalemia, 131 - hipofosfatemia, 131 - hipomagnesemia, 131 - monitoração do paciente com, 132 Reanimação volêmica, consequências e meta da, 87 Recomendação(ões) proteica, 44 - frente ao grau de agressão, 44 - versus oferta real, 41 Refratometria, 60 Refratômetro, utilização do, para avaliação do aspirado do volume residual gástrico, 61 Resposta, 346 - inflamatória, 188 - - considerações sobre o uso de lipídios como moduladores da, 243 - - fases da, e desnutrição do paciente grave, 4 - - lipídios na composição das membranas celulares e seus efeitos na, 188 - - sistêmica, 303 - - - síndrome da, 7 - metabólica e imunológica póstraumatismo cranioencefálico, 346 Ringer, solução de, com lactato, 85 Rinorreia, 72 Risco nutricional em pacientes graves, 9-18 - avaliação subjetiva global, 14 - desnutrição e inflamação, 15 - instrumento, 11 - - MUST, 11 - - NRS-2002, 11 - miniavaliação nutricional reduzida, 13

S Sangramento, 72 Sarcopenia, 264 - causas gerais de, 7 - fatores que contribuem para, 231 Saúde, cuidados de, evolução histórica da avaliação econômica em, 384 Schofield, equação de, 287 Selênio, 149, 210, 217-224

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- farmaconutrição com, no paciente crítico, 220 - - em coquetéis antioxidantes, 221 - - evidência atual, 222 - - monoterapia de selênio, 220 - papel biológico do, 218 - perfil farmacocinético do, 219 - posologia do, usado como nutrição padrão e como farmaconutriente, 219 - segurança da suplementação de, no paciente crítico, 222 - status de, em pacientes críticos, 218 Sepse, 50, 87, 293-300 - arginina na, 182 - equação de Harris-Benedict para estimativa do gasto energético em pacientes sépticos, 294 - fatores de risco para, por probióticos, 199 - grave, 183 - imunonutrição na, 296 - inadequação proteico-calórica, 296 - necessidades nutricionais na, 294 - triagem e avaliação nutricional, 295 Simbióticos, uso de, 201 - estudos controlados e randomizados com uso de probióticos ou, 202 Síndrome(s), 6 - compartimental abdominal, 58, 87 - - abdome aberto e, 280 - da resposta inflamatória sistêmica, 6 - de má absorção, 122 - de realimentação, 22, 124, 130, 166 - - critérios para identificação de pacientes com risco de, 23 - - deficiência de tiamina, 132 - - doenças associadas a maior risco de, 131 - - hipocalemia, 131 - - hipofosfatemia, 131 - - hipomagnesemia, 131 - - monitoração do paciente com, 132 - do intestino curto, 138 Síndrome de desconforto respiratório agudo, 239-248 - classificação da, 240 - condutas na terapia nutricional, 242 - - recomendações das principais diretrizes da terapia, 245 - - recomendações específicas, 243 - - - considerações sobre o uso de formulações específicas para hipercapnia, 243

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- - - considerações sobre o uso de lipídios como moduladores da resposta inflamatória, 243 - - - evidências em estudos clínicos com dieta imunomoduladora, 244 - condutas na ventilação mecânica em pacientes com, 240 - - manobras de recrutamento, 241 - - pressão expiratória final positiva, 241 - - volume corrente, 240 - definição de Berlim, 240 - estudos sobre o uso de ômega-3 em pacientes com, 246 - impacto da fraqueza neuromuscular no período pósalta de sobreviventes de, 245 Sinusite, 72 Sistema, 180 - endócrino, 180 - imunológico, 180 Sociedade Europeia de Terapia Intensiva, painel da, 59 Sódio, 84 - cloreto de, 85 Solução(ões), 146 - coloides (ver Coloides) - cristaloides (ver Cristaloides) - de aminoácidos, 145 - - especiais para nefropatas e hepatopatas, 146 - - padrão para uso em adulto, 145 - hipertônica, 85 - hipotônicas, 85 - isotônicas, 85 Sonda(s), 348 - de alimentação pós-pilórica, 121 - de Foley, 66, 284 - enterais ou gástricas, 267 - nasoenteral, 72 - - indicações e contraindicações ao uso de, pela enfermagem, 71 - - possíveis complicações do uso de, 72 - para descompressão gástrica, 121 Sono, apneia do, 234 Substituição renal, terapia de, 305 - perda de substratos nutricionais pela, 303 - perdas elevadas de proteínas e aminoácidos na, 305 Suplementação, 192 - de fibras solúveis, 122 - de glutamina, 173 - - diretrizes sobre, na nutrição parenteral para pacientes gravemente enfermos, 175 - - meta-análises de, por via parenteral, 173

- de ômega-3, 192 - de selênio, segurança da, 222 - - no paciente crítico, 222 Suplementos, indicação de, e nutrientes específicos na insuficiência hepática, 316 - aminoácidos de cadeia ramificada, 318 - L-ornitina e L-aspartato, 319 - micronutrientes, 320 - ômega-3, 320 - probióticos e lactulona, 316 - transplante de fígado e hepatectomia, 321

T Técnica(s), 74 (ver também Método[s]) - de aferição da pressão intraabdominal através da pressão intravesical, 66 - de calorimetria indireta, 35 - - melhor forma de efetuar aferições de calorimetria na UTI, 36 - - metodologia da, 35 - fluoroscópica, 73, 74 Tela de prolene, uso de, 290 Terapia de substituição renal, 305 - perda de substratos nutricionais pela, 303 - perdas elevadas de proteínas e aminoácidos na, 305 Terapia nutricional, 69-80, 91-98, 127-168, 301-308, 361-374, 383-392 - algoritmo para, do paciente com abdome aberto com ou sem fístula, 286 - análise de custo da, no paciente grave, 383-392 - - e reembolso, 389 - - economia e custos, 386 - - economia em saúde, 384 - - - análise de custo-benefício, 385 - - - análise de custo-efetividade, 385 - - - análise de custo-utilidade, 385 - - nutrição e economia, 388 - - solução econômica da nutrição, 387 - - viés de custo produzido pela indústria, 389 - como monitorar a adequação da, 369-374 - - a dimensão do problema, 369 - - monitoramento da adequação, 371 - enteral (ver Nutrição enteral) - indicadores de qualidade em, 361-368 - - e o paciente em estado crítico, 362

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- - - frequência de discrepância entre volume prescrito e volume ofertado, 366 - - - frequência da disfunção da glicemia, 365 - - - frequência de avaliação subjetiva global, 363 - - - frequência de diarreia, 364 - - - frequência de estimativa de necessidades energéticas e proteicas, 366 - - - frequência de infecção do cateter venoso central, 365 - - - frequência de início, precoce, 365 - - - frequência de jejum por tempo superior a 24h, 365 - - - frequência de não conformidade da prescrição, 366 - - - frequência de obstipação intestinal, 364 - - - frequência de obstrução da sonda, 365 - - - frequência de saída inadvertida da sonda, 364 - - - frequência de triagem nutricional, 363 - ineficiente, impacto de uma, 32 - início da, do paciente crítico, evidência clínica atual relacionada a avaliação hemodinâmica, 53 - no paciente com falência renal aguda, 301-308 - - lesão renal aguda, 303 - parenteral (ver Nutrição parenteral) - planejamento da, 106 - sugestões ainda não aprovadas para o futuro da, 234 - via de acesso para, escolha da, 69-80 - - para nutrição enteral, 69 - - - de curta duração, 70 - - - de longa duração, 72 - - para nutrição parenteral, 74 - - - venoso central, 74 - - - venoso periférico, 74 - - uso de ultrassonografia na prática para acesso vascular, 77 Teste(s), 268 - de absorção de acetaminofeno, 60 - de D-xilose, 63 - de força muscular, escala Medical Research Council para, 268 - respiratório para avaliação do esvaziamento gástrico, 61 Testosterona, 232 - diminuição dos níveis de, 233 - e análogos da testosterona, 232

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- - estudos com, em pacientes graves, 232 Tiamina, 166 - deficiência de, 132 Tolerância, 327 - à terapia nutricional enteral, monitoração da, 118 - - de volume residual gástrico, 120 - - do funcionamento intestinal, 121 - gastrintestinal, modificação da, e traumatismo, 327 Tomografia, 28 - abdominal, 28 - torácica, 240 Tonometria gástrica, 63 - radiografia de, 240 - tomografia computadorizada do, 240 Toxinas urêmicas, 303 Transaminases, aumento de, 234 Transplante, 176 - de fígado e hepatectomia, 321 - de medula óssea, uso de glutamina em pacientes submetidos a, 176 Trato gastrintestinal, 256 - duração do íleo pós-operatório nas diferentes regiões do, 256 - efeitos dos vasopressores e inotrópicos na perfusão e motilidade do, 100 - - adrenalina, 101 - - dobutamina, 102 - - dopamina, 101 - - fenilefrina, 101 - - noradrenalina, 101 - - vasopressina, 101 - motilidade do, 349 - na doença crítica, 49 - ulcerações do, 72 Trato gastrintestinal, como avaliar o, na UTI, 57-68 - da motilidade gastroduodenal, 58 - - absorção intestinal, 63 - - - teste de D-xilose, 63 - - medida da pressão intraabdominal, 65 - - medidas de perfusão indireta para avaliação da mucosa gástrica, 63 - - - tonometria gástrica, 63 - - medida do volume residual gástrico, 59 - - - cintilografia, 62 - - - refratometria, 60 - - - teste de absorção de acetaminofeno, 60 - - - teste respiratório para avaliação do esvaziamento gástrico, 61

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- - monitoração da pressão intraabdominal, 64 - escore de avaliação, 58 Traumatismo, 180, 243, 325-332 - arginina em casos de, e cirurgia, 181 - avaliação do estado nutricional, 328 - cálculo da necessidade calóricoproteica, 329 - cranioencefálico, 345-352 - - estratégia nutricional no, 347 - - gastroparesia, procinéticos e posicionamento da sonda, 348 - - imunonutrição, 349 - - resposta metabólica e imunológica pós-traumatismo, 346 - modificação da tolerância gastrintestinal, 327 - planejamento da terapia nutricional, 329 - quando iniciar a terapia nutricional, 326 - vias de acesso, 326 Triagem nutricional na UTI, 106 Trombose relacionada com o cateter, 162 Tumores de próstata benignos ou malignos, crescimento de, 234

U Ulcerações do trato gastrintestinal, 72 Ultrassonografia, 27 - punção vascular guiada por, 77 - uso de, na prática para acesso vascular, 77 Ureia, efeitos da arginina na síntese de, 180 Urina, bolsa coletora de, 66 UTI, 3-8, 19-24, 57-68, 209-216, 263272, 361-368 - antioxidantes em, 209-216 - como avaliar o trato gastrintestinal na, 57-68 - cuidados paliativos em, 340 - falência nutricional na, a desnutrição do paciente grave, 3-8 - fatores que contribuem para a sarcopenia na, 231 - ferramentas tradicionais de avaliação nutricional adaptadas a, 19-24 - - antropometria, 21 - - novas tendências, 22 - - síndrome de realimentação, 22 - - subjetiva global, 21 - - vantagens e limitações, 20 - fraqueza adquirida na, 263-272

Índice

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Terapia Nutricional na UTI

- melhor forma de efetuar aferições de calorimetria na, 36 - microbiota intestinal e, 197 - obesidade, 250 - perfil, 219 - - da fórmula enteral ideal em, 109 - - farmacocinético do selênio em pacientes de, 219 - probióticos na, 197 - - como, qual cepa e quando utilizar, 201 - recomendações de oferta de macronutrientes em, 156 - terapia nutricional em, indicadores de qualidade em, 361-368 - - e o paciente em estado crítico, 362 - - - frequência da discrepância entre volume prescrito e ofertado da terapia enteral, 366 - - - frequência da disfunção da glicemia, 365 - - - frequência de avaliação subjetiva global, 363 - - - frequência de diarreia em terapia enteral, 364 - - - frequência de estimativa de necessidades proteicas e energéticas, 366 - - - frequência de infecção do cateter venoso central em terapia parenteral, 365 - - - frequência de início da terapia enteral precoce, 365 - - - frequência de jejum por tempo superior a 24h em pacientes em terapia enteral, 365 - - - frequência de não conformidade da prescrição, 366 - - - frequência de obstipação intestinal em pacientes em terapia enteral, 364 - - - frequência de obstrução da sonda nasoenteral em pacientes em terapia enteral, 365

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- - - frequência de saída inadvertida da sonda de nutrição enteral, 364 - - - frequência de triagem nutricional, 363 - terapia nutricional em, sugestões ainda não aprovadas para o futuro da, 234 - triagem nutricional na, 106 - uso de glutamina na, 172 - uso de simbióticos em, 201

V Válvula ileocecal, 284 Vasodilatação, 181 Vasopressina, 101 Vasopressores, terapia nutricional enteral e, 99-104 - alterações do trato gastrintestinal durante o choque, 99 - complicações associadas ao uso de, 102 - efeitos dos vasopressores e inotrópicos na perfusão e motilidade do trato gastrintestinal, 100 - - adrenalina, 101 - - dobutamina, 102 - - dopamina, 101 - - fenilefrina, 101 - - noradrenalina, 101 - - vasopressina, 101 - manejo atual da, 102 Ventilação mecânica, 240 - condutas na, em pacientes com síndrome de desconforto respiratório agudo, 240 - - manobras de recrutamento, 241 - - pressão expiratória final positiva, 241 - - volume corrente, 240 - falência de desmame da, 243 - necessidade proteica segundo as diretrizes brasileiras de, 243 - probióticos na prevenção de pneumonia associada à, 200 Via de acesso para terapia nutricional, escolha da, 69-80, 153

- enteral, 69 - - de curta duração, 70 - - - nasoduodenal ou nasojejunal, 71 - - - nasogástrica, 70 - - - posicionamento gástrico versus pós-pilórico, 71 - - de longa duração, 72 - - - gastrostomia, 72 - - - jejunostomia, 73 - parenteral, 74, 153 - - venoso central, 74 - - - de curta duração, 75 - - - de longa duração, 76 - - venoso periférico, 74 - uso de ultrassonografia na prática para acesso vascular, 77 Vilosidade intestinal, 100 Virilização, 234 Vitamina(s), 149, 156, 335 - C, 211 - combinadas e elementos-traço, 298 - E, 211 - oligoelementos e, 306 - recomendação diária de, 157 Volume gástrico, 58 - aspirado, 58 - residual, 120 - - mensuração do, 59 - - - cintilografia, 62 - - - refratometria, 60 - - - teste de absorção de acetaminofeno, 60 - - - teste respiratório para avaliação do esvaziamento gástrico, 61 - - monitoração de, 120 Vômitos persistentes, 138

W West Haven, escala de, para classificação da encefalopatia hepática, 310

X Xaropes hiperosmolares, 122

Z Zinco, 210

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Organizadores

Nutrição Clínica Terapia Intensiva

Diogo Toledo | Melina Castro

Áreas de interesse

TERA PI A NU TRI C I ONA L EM UTI

TERAPIA NUTRICIONAL EM

UTI

Organizadores

Diogo Toledo | Melina Castro

9 788584 110278

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