Nefrologia no Dia a Dia

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Oftalmologia no Dia a Dia Luciana Cunha de Freitas Lima

Outros títulos de interesse

Cirurgia Vascular no Dia a Dia Walter Jr. Boim de Araujo Luciana Arouca

Oncologia Clínica no Dia a Dia Daniella Ramone Cristiano de Pádua Souza Sergio Vicente Serrano

Cardiologia no Dia a Dia Erlon Oliveira de Abreu Silva Alfredo Augusto Eyer Rodrigues

Pediatria no Dia a Dia Giuseppe Pastura Flávia Nardes dos Santos

Endocrinologia Clínica no Dia a Dia, 2a ed. Alberto K. Arbex

Fabiano Luiz Erzinger Afonso César Polimanti Adenauer Góes Jr.

Ex‑presidente da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) – Período de 2011 a 2014.

Título de Especialista em Nefrologia e Terapia Intensiva pela Associação Médica Brasileira (AMB). Pós‑graduado em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV), SP.

Daniel Rinaldi dos Santos

Organizador

Residência em Clínica Médica e Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE).

Mestre e Doutor em Nefrologia pela Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Medicina do Triângulo Mineiro (UFTM).

Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP e Médico do Serviço de Nefrologia do HSPE, exercendo Preceptoria dos Programas de Residência Médica em Nefrologia em ambas as Instituições.

no dia a dia/Daniel Rinaldi dos Santos. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2022.

Bruno Sales

Editora Rubio Ltda.

Nefrologia no Dia a Dia

Telefone: +55(21) 2262‑3779

Equipe Rubio

E‑mail: Impressowww.rubio.com.brrubio@rubio.com.brnoBrasil Brazil

Imagens de capa iStock.com/Picsfive/enot‑poloskun

Printed in

Produção

392p. : il.; 16cm.

CDD: 616.61 CDU: 616.61

Copyright © 2023 Editora Rubio Ltda. ISBN semdestaÉTodos978‑65‑88340‑41‑7osdireitosreservados.expressamenteproibidaareproduçãoobra,notodoouemparte,autorizaçãoporescritodaEditora.

CIP‑BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

1. Nefrologia. 2. Rins. I. Santos, Daniel Rinaldi dos. II. Título.

NefrologiaS237n

Inclui bibliografia ISBN 978 65 88340 41 7

Capa

Estúdio Castellani

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Centro 20021‑120 – Rio de Janeiro – RJ

Diagramação

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes).

Adriana Amaral de Azevedo Melo

Residência em Nefrologia no Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe).

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Preceptoria(SBN/AMB).do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM), Setor de Hemodiálise do Hospital Nove de Julho, Setor de Diálise Peritoneal na Clínica Fresenius Jardins, SP.

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília (Famema), SP.

Pós‑doutoranda em Nefrologia pela University of New South Wales (UNSW) – Sydney, Austrália.

Residência em Clínica Médica na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).

Camila Eleuterio Rodrigues

Residência em Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo/Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/Iamspe).

Graduado em Medicina em Medicina pelo Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Residência em Nefrologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Ciências pela FMUSP.

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira (SBN/AMB).

Graduada em Medicina pela Universidade Estadual do Maranhão (Uema).

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Responsável(SBN/AMB). pelo Serviço de Hemodiálise do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC‑FMUSP). Docente do Curso de Medicina da Universidade Nove de Julho/Universidade Municipal de São Caetano do Sul Médico(Uninove/USCS).AssistentedoA.C.Camargo Cancer Center, SP.

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Médica(SBN/AMB).Assistente do Grupo de Insuficiência Renal Aguda (IRA) do Hospital das Clínicas da FMUSP Doutora(HC‑FMUSP).emNefrologia pela Universidade de São Paulo (USP).

Colaboradores

Residência em Clínica Médica no Hospital Heliópolis, SP.

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica e em Nefrologia na FMUSP.

Aline Rocha Santos

Residência em Clínica Médica no Hospital Heliópolis, SP.

Benedito Jorge Pereira

Residência em Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo/Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/Iamspe).

Ana Carolina Mota Furtado

Residência em Clínica Médica no Hospital Heliópolis, SP.

Julia Castanheira Lauar

Residência em Nefrologia no Hospital Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE).

Residência em Nefrologia no Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo Doutora(Iamspe).em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Doutoranda(SBN/AMB).em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Débora Bellaz Marcuz

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes).

Médica Nefrologista do Programa de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein – Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi‑SUS).

Nefrologista do Centro Brasiliense de Nefrologia & Diálise (Brasília) e do Hospital Sírio‑Libanês – Brasília.

Pós‑graduanda em Doença Mineral Óssea (DMO) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médica(FMUSP).Assistente do Hospital do Servidor Público Municipal, Hospital do Rim, Hospital de Transplantes Euclides de Jesus Zerbini e Santa Casa de São Paulo.

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Plantonista em Unidade de Terapia Intensiva no Hospital Alvorada, SP. Plantonista no Time de Resposta Rápida do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Graduada em Medicina pela Universidade Nove de Julho (Uninove), SP.

Linik Zanetti

Título de Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto – Ermelino Matarazzo, SP.

Hanna Karla Andrade Guapyassu Machado

Fariza Fernandes de Siqueira

Residência em Clínica Médica no Hospital Guilherme Álvaro, SP.

Erika Lamkowski Naka

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Acre (Ufac).

Graduada em Medicina pela Universidade Iguaçu (Unig), RJ.

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), SP. Residência em Clínica Médica no Sistema Único de Saúde (SUS) da Prefeitura Municipal de Guarulhos, SP. Residência em Nefrologia (em formação) pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe).

Residência em Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Médico Assistente do Pronto‑Socorro do HSPE.

Residência em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui, SP. Residência em Nefrologia no Instituto de Assistência ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe).

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Médica(SBN/AMB).Nefrologista no Iamspe.

Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes).

Título de Especialista em Nefrologia pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP.

Residência em Clínica Médica na Santa Casa de Misericórdia de Santos e em Nefrologia na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Nefrologista no Serviço de Pacientes Crônicos do Hospital Vida e Pacientes Agudos no Hospital Metropolitano – Maceió, AL.

Lilian Peres da Silva

Médica Assistente do Serviço de Nefrologia do Iamspe.

Maria Ines Clemente Perestrelo

Mestranda em Ciência de Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica Nefrologista no Instituto de Nefrologia de Brasília.

Marília de Império Tosato

Residência Médica em Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo/Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/Iamspe).

Médico Assistente do Serviço de Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Coordenador Médico da Fresenius Medical Care (FMC).

Médico Assistente do Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC‑FMUSP).

Médico Preceptor da Residência em Clínica Médica e Nefrologia da FMABC, SP.

Médico Nefrologista do Hospital Estadual Mário Covas – Santo André, SP.

Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo

Luiz Fernando de Souza

Graduada em Medicina pelo Centro Universitário Uninovafapi, PI. Residência em Clínica Médica no Hospital do Mandaqui, SP.

Paulo André Pamplona Marques dos Santos

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), PB. Residência em Clínica Médica pelo Hospital Agamenon Magalhães (SUS), PE.

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Doutora(SBN/AMB).em Ciência (Nefrologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho (Uninove), SP. Médica Assistente da Nefrologia do HSPE. Médica do Ambulatório Médico Geral e Familiar da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Título de Especialista em Nefrologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo/Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/Iamspe).

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Médica(SBN/AMB).Assistente de Nefrologia do HSPE.

Mariana Sousa Teixeira Nunes

Graduado em Medicina em Medicina pelo Centro Universitário Unichristus, CE. Residência em Clínica Médica na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Fundação ABC – Santo André, SP. Residência em Clínica Médica e em Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE).

Médico Nefrologista do Hospital São Luiz – Unidade Anália Franco, SP.

Mariana Batista Pereira

Residência de Clínica Médica no Hospital Prof. Dr. Alípio Corrêa Netto – Ermelino Matarazzo, SP. Residência em Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE).

Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP.

Residência em Nefrologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Residência em Clínica Médica na FMABC, SP.

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília (Famema), SP. Residência em Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE).

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Doutoranda(SBN/AMB).pelo Programa de Nefrologia da Universidade de São Paulo (USP).

Mestrando em Medicina pela Unifesp.

Residência em Nefrologia na Unifesp.

Graduada em Medicina pela Universidade de Marília (Unimar), SP.

Título de Especialista em Clínica Médica e Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo/ Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/Iamspe).

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), SP.

Residência em Clínica Médica na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos, SP.

Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP. Residência em Clínica Médica e em Nefrologia na FMABC, SP.

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT). Residência em Clínica Médica na UFMT/Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), MT. Residência em Nefrologia no Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo Nefrologista(Iamspe). autônomo.

Raphael Rebello Santos

Mestre no Programa de Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Médico Nefrologista do Hospital Home – Brasília e do Instituto de Nefrologia de Brasília.

Médico Nefrologista no Hospital Hapvida Madrecor – Uberlândia, MG. Sócio e Coordenador do Instituto de Nefrologia do Triângulo em Uberlândia, MG.

Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira (SBN/AMB).

Victor do Couto Rosa Conesa Jordão

Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Sílvio Tanaka Okubo

Tiago Emanuel Mendes Costa

Médico Nefrologista e Coordenador do Departamento de Nefrologia do Hospital Mater Dei Santa Genoveva e do Departamento de Nefrologia do Hospital e Maternidade Municipal Dr. Odelmo Leão Carneiro – Anexo Santa Catarina em Uberlândia, MG.

Graduado em Medicina pelas Faculdades Integradas Pitágoras (UnifipMoc) – Montes Claros, MG.

Thiago Bueno Baptista

Residência em Nefrologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo/Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/Iamspe).

Residência em Nefrologia na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), MG. Residência em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui, SP. Residência em Nefrologia no Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo Título(Iamspe).deEspecialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Doutorando(SBN/AMB). em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nefrologista do Centro Brasiliense de Nefrologia & Diálise (Brasília) e do Hospital Sírio‑Libanês – Brasília.

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Médico(SBN/AMB).Preceptor do Serviço de Clínica Médica do Iamspe. Médico Assistente do Serviço de Nefrologia do Iamspe.

Título de Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia/Associação Médica Brasileira Médica(SBN/AMB).Nefrologista da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM), SP.

Renata de Cássia Zen

Dedicatória

A todos os profissionais que almejam oferecer melhores perspectivas e qualidade de vida aos seus pacientes, por meio de novas fontes de atualização, aprendizado e aperfeiçoamento.Aosmilharesde pacientes que cruzam nosso caminho diariamente e confiam em nosso trabalho para amenizar o sofrimento e retomar a dignidade como ser humano. Eles são o maior estímulo para prosseguirmos em nossa jornada!

Em minha trajetória profissional percorri caminhos diversos e agradeço a todos com quem convivi, compartilhei experiências de trabalho, noites e fins de semana na mis são do cuidado ao paciente.

Meu agradecimento aos acadêmicos da FMABC, com quem tive o privilégio de con tribuir em sua formação, por meio das atividades didáticas e assistenciais.

O Organizador

Sou grato a todos que participam da minha trajetória e a Deus por me manter em busca dos meus sonhos!

Ao meu núcleo familiar, constituído por Helena, Tiago, Rafael e Mariana, meu ca rinho e amor eterno.

Agradecimentos

Obrigado a todos os residentes de Nefrologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) e do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE), que se apro ximam de 150 especialistas durante todos esses anos, distribuídos em todo o Brasil.

Esta ideia foi amadurecendo ao longo dos últimos anos no convívio diário com residen tes de várias especialidades, principalmente nas áreas de Clínica Médica e Nefrologia. Para tornar mais desafiante este projeto, a intenção é que os temas fossem abordados por jovens ainda em seu processo de formação como especialistas e por profissionais recém‑lançados no mercado de trabalho.

Este foi um trabalho desenvolvido em conjunto com novos autores, ainda em fase de especialização, compartilhando ideais, corrigindo falhas e nos adaptando às mudanças ra dicais na forma de transmitir conhecimentos para esta nova geração. Temos a missão de formar excelentes profissionais com base em princípios éticos, humanísticos e morais para a atuação em todos os campos da Medicina.

Devemos, portanto, incentivar novas gerações de profissionais, apoiá‑los, mostrar‑lhes o caminho e aprender com eles, para termos sucessores que irão engrandecer cada vez mais o exercício da nossa profissão.

A obra Nefrologia no Dia a Dia surgiu da necessidade de informações práticas e de fácil acesso com temas atualizados. Apesar da facilidade de obtê‑las no dia a dia apenas com um clique no celular, por que não agrupá‑las em um formato didático no qual possam es tar disponíveis para consulta a qualquer momento?

Uma ótima leitura e que desperte o interesse de nos manter atualizados, a vontade de difundir conhecimentos e a missão final de cuidados aos nossos pacientes!

O Organizador

Em 2019, no evento de Nefrologia da Universidade de São Paulo (USP), com o apoio de um grande número de nefrologistas e com o incentivo da Editora Rubio, assumimos esse compromisso, que finalmente foi concluído após os últimos anos de ex trema turbulência para todos.

O modelo gráfico e pedagógico elaborado pela Editora Rubio facilita a compreensão dos capítulos, sendo adequado para o aprendizado e tornando a leitura agradável. Oferece in formações atualizadas e de fácil acesso no processo de tomada de decisões no dia a dia diante de nossos pacientes.

Apresentação

Numa linguagem aerada, eis aqui uma bela obra para alunos de graduação, resi dentes de Clínica Médica e de especialidades clínicas, tal como para especialistas em Medicina Interna e em Nefrologia.

Lúcio Requião Moura Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Presidente da Sociedade de Nefrologia do Estado de São Paulo (Sonesp) – Biênio 2021‑2022.

Prefácio

Aglutinando jovens talentos, o livro está estruturado desde a fisiologia renal, desfilan do pela propedêutica e pontuando de forma abrangente, mas sem perder a praticida de, as principais causas de adoecimento que necessitam de cuidados em nossa área, do mesmo modo como são a nossa disciplina e a nossa especialidade.

É nesse cenário de paixões que surge o bem‑vindo Nefrologia no Dia a Dia, organi zado pelo querido Prof. Daniel Rinaldi, um profundo conhecedor e entusiasta de todos os processos da nossa disciplina, bem como da nossa especialidade.

A Nefrologia, muito além de uma especialidade médica, é uma disciplina clínica que, há décadas, move mentes e toca corações de profissionais de diversas gerações. Intri gante pelas suas complexidades, mas apaixonante pela beleza dos seus mecanismos fisiopatológicos, ela desperta o interesse pela forma inteligente e bem estruturada que apresenta a linha que conecta a normalidade de uma função vital aos mecanismos de adoecimento, tão frequentes na prática médica.

Sumário

1 Estrutura Renal e Funções Básicas 3 Daniel Rinaldi dos Santos 2 Avaliação Laboratorial da Função Renal 10 Daniel Rinaldi dos Santos 3 História Clínica das Doenças Renais 15 Daniel Rinaldi dos Santos 4 Grandes Síndromes Renais 19 Marília de Império Tosato 5 Causas de Hematúria e Proteinúria e Contribuição da Biópsia Renal 25 Ana Carolina Mota Furtado 6 Exame de Urina 32 Daniel Rinaldi dos Santos Parte I Estrutura e Fisiologia Renal/Propedêutica das Doenças Renais 7 Manuseio e Distúrbios da Água e do Sódio 41 Paulo André Pamplona Marques dos Santos 8 Edema e o Uso de Diuréticos 48 Paulo André Pamplona Marques dos Santos 9 Regulação Renal e Distúrbios do Potássio 51 Paulo André Pamplona Marques dos Santos 10 Regulação Renal e Distúrbios do Cálcio 58 Paulo André Pamplona Marques dos Santos 11 Regulação Renal e Distúrbios do Fósforo 64 Paulo André Pamplona Marques dos Santos 12 Regulação Renal e Distúrbios do Magnésio 68 Paulo André Pamplona Marques dos Santos Parte II Distúrbios Hidreletrolíticos

19 Lesões Mínimas 91 Victor do Couto Rosa Conesa Jordão 20 Glomerulosclerose Segmentar e Focal 96 Victor do Couto Rosa Conesa Jordão 21 Nefropatia Membranosa 101 Victor do Couto Rosa Conesa Jordão 22 Glomerulonefrite Membranoproliferativa 105 Victor do Couto Rosa Conesa Jordão 23 Nefropatia por Imunoglobulina 108 Victor do Couto Rosa Conesa Jordão Parte IV Doenças Glomerulares Primárias 24 Glomerulonefrite Pós‑infecciosa 115 Adriana Amaral de Azevedo Melo 25 Vasculites Sistêmicas 120 Renata de Cássia Zen 26 Acometimento Renal no Lúpus Eritematoso Sistêmico 125 Mariana Sousa Teixeira Nunes 27 Paraproteinemias 129 Linik Zanetti 28 Anticorpo Antimembrana Basal Glomerular 132 Aline Rocha Santos 29 Glomerulopatias Relacionadas ao Vírus da Hepatite B 136 Thiago Bueno Baptista 30 Glomerulopatias Relacionadas ao Vírus da Hepatite C 140 Thiago Bueno Baptista 31 Nefropatia Associada ao Vírus da Imunodeficiência Humana 142 Thiago Bueno Baptista Parte V Doenças Sistêmicas e Rim 13 Regulação Renal de Hidrogênio e pH 73 Mariana Batista Pereira 14 Acidose Metabólica 75 Mariana Batista Pereira 15 Acidose Respiratória 79 Mariana Batista Pereira 16 Alcalose Metabólica 82 Mariana Batista Pereira 17 Alcalose Respiratória 85 Mariana Batista Pereira 18 Distúrbios Mistos 87 Mariana Batista Pereira Parte III Distúrbios Acidobásicos

32 Nefrites Tubulointersticiais Induzidas por Fármacos 149 Raphael Rebello Santos 33 Nefrite Tubulointersticial Induzida por Doenças Autoimunes e Infecções 152 Raphael Rebello Santos 34 Doenças Renais Císticas 156 Mariana Sousa Teixeira Nunes 35 Doenças Renais Policísticas 160 Mariana Sousa Teixeira Nunes 36 Ácido Úrico e Doença Renal Crônica 163 Mariana Sousa Teixeira Nunes 37 Nefrite Intersticial Crônica 166 Raphael Rebello Santos Parte VI Doenças Tubulointersticiais 38 Infecção do Trato Urinário 171 Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa 39 Tuberculose Renal 180 Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa 40 Nefropatia Obstrutiva 185 Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa 41 Litíase Renal 191 Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa 42 Nefrocalcinose 196 Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa Parte VII Doenças das Vias Urinárias 43 Definições e Classificação de Lesão Renal Aguda 201 Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo 44 Biomarcadores de Lesão Renal Aguda 203 Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo 45 Lesão Renal Aguda em Paciente com Sepse 205 Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo 46 Nefrotoxicidade por Fármacos 207 Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo 47 Lise Tumoral 209 Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo 48 Rabdomiólise 211 Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo 49 Síndrome Cardiorrenal 212 Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo 50 Síndrome Hepatorrenal 214 Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo Parte VIII Lesão Renal Aguda

59 Princípios da Terapia de Substituição Renal 261 Luiz Fernando de Souza  Camila Eleuterio Rodrigues 60 Acessos para Diálise 267 Luiz Fernando de Souza  Camila Eleuterio Rodrigues 61 Prescrição de Hemodiálise Intermitente e Hemodiálise Estendida de Baixa Eficiência 273 Luiz Fernando de Souza  Camila Eleuterio Rodrigues 62 Prescrição de Hemodiálise – Sistema de Terapia GENIUS® 280 Luiz Fernando de Souza  Camila Eleuterio Rodrigues 63 Prescrição de Terapia Renal Contínua 284 Luiz Fernando de Souza  Camila Eleuterio Rodrigues 64 Complicações Agudas Durante a Hemodiálise 298 Lilian Peres da Silva 65 Diálise Peritoneal e Complicações Infecciosas e Não Infecciosas 308 Fariza Fernandes de Siqueira  Maria Ines Clemente Perestrelo 66 Transplante Renal 311 Erika Lamkowski Naka 67 Cuidados Paliativos na Doença Renal Crônica 315 Débora Bellaz Marcuz Terapias de Substituição Renal, suas Complicações e Tratamento Paliativo da Doença Renal Crônica Parte 51XIPrevenção e Evolução de Lesão Renal Aguda 219 Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo 52 Tratamento de Lesão Renal Aguda 221 Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo Parte IX Prevenção e Tratamento de Lesão Renal Aguda 53 Doença Renal Crônica 227 Benedito Jorge Pereira 54 Rotina Ambulatorial na Doença Renal Crônica e Nefroproteção 234 Victor do Couto Rosa Conesa Jordão 55 Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica 240 Victor do Couto Rosa Conesa Jordão 56 Doença Renal no Diabetes 247 Hanna Karla Andrade Guapyassu Machado 57 Orientações Dietéticas na Doença Renal Crônica 253 Victor do Couto Rosa Conesa Jordão 58 Cuidados e Preparo Intraoperatório na Doença Renal Crônica 256 Fariza Fernandes de Siqueira Parte X Doença Renal Crônica



Julia Castanheira Lauar Tiago Emanuel Mendes Costa

69 Tratamento da Hipertensão Arterial

Okubo 76 Diálise em Idosos 354

Julia Castanheira Lauar Tiago Emanuel Mendes Costa

 Tiago

Sílvio Tanaka

71 Hipertensão Arterial Secundária 335

Julia Castanheira Lauar Tiago Emanuel Mendes Costa

Parte XII Hipertensão Arterial 73 Os Rins e o Envelhecimento 345 Sílvio Tanaka Okubo 74 Hipertensão em Idosos 348 Sílvio



Sílvio

70 Hipertensão Arterial

Tanaka Okubo 78 Câncer Renal 362



68 Indícios de Hipertensão Arterial Primária e Definição 325

329

Julia Castanheira Lauar Tiago Emanuel Mendes Costa

72 Urgências e Emergências Hipertensivas 339

 Tiago

Julia Castanheira Lauar Emanuel Mendes Costa Tanaka

80 Câncer de Bexiga 369

Sílvio Tanaka

332

79 Câncer do Trato Urinário Alto 366



Julia Castanheira Lauar Tiago Emanuel Mendes Costa Resistente



Okubo 77 Doenças Renais na Gravidez 358

Okubo 75 Diabetes em Idosos 350

Julia Castanheira Lauar Emanuel Mendes Costa Sistêmica

Julia Castanheira Lauar Tiago Emanuel Mendes Costa



Parte XIII Nefrologia em Condições Especiais e Neoplasias das Vias Urinárias

CAPÍTULOS Estrutura e DoençasRenal/PropedêuticaFisiologiadasRenaisParte 1I Estrutura Renal e Funções Básicas, 3 2 Avaliação Laboratorial da Função Renal, 10 3 História Clínica das Doenças Renais, 15 4 Grandes Síndromes Renais, 19 5 Causas de Hematúria e Proteinúria e Contribuição da Biópsia Renal, 25 6 Exame de Urina, 32 eEstrutura Renal...Fisiologia

y Renina é uma enzima produzida pelas células granulares do aparelho justaglomerular que catalisa a formação de angiotensina, um potente vasoconstritor peptídio que contribui significativamente para o equilíbrio de sal e regulação da pressão arterial.

Tabela 1.1   Principais funções dos rins da composição de produtos finais de hormônios

As principais funções dos rins

corporal Excreção

Portanto, as manifestações resultantes das diversas funções dos rins e alteração da composição e/ou do sedimento urinário são fundamentais para o conhecimento e a prevenção das doenças que acome tem esses órgãos vitais.

metabólicos Produção

1

y Eritropoietina é uma proteína glicosilada que compreende 165 aminoácidos, produzida pelas células intersticiais da cortical renal e estimula a maturação dos eritrócitos na medula óssea.

Produção e secreção de enzimas e hormônios:

Excreção de produtos finais dos metabólicos e substâncias estranhas: o rim excreta vários produtos do metabolismo, principalmente ureia e várias toxinas e substâncias medicamentosas.

Daniel rinaldi dos Santos

y O rim regula volume de líquido no corpo; sua osmolaridade, conteúdo de eletrólitos e concentração; e sua acidez.

Manutenção da composição corporal:

Os rins consistem em dois órgãos em formato de feijão que se encontram na região retroperitoneal. Cada órgão pesa cerca de 180g, de acordo com a idade e o sexo.

Formação e eliminação da urina   eliminação de água e solutos (ultrafiltração seletiva)   Controle da pressão arterial   excreção de ácidos   excreção de metabólitos   excreção de toxinas   Vitamina D   eritropoietina   Sistema renina

y 1,25 di hidroxivitamina D3, a forma mais ativa de vitamina D3, é formada por células dos túbulos proximais e desempenha papel importante na regulação do equilíbrio de cálcio e fosfato no corpo.

Manutenção

y Alcança este objetivo variando as quantidades de água e íons excretados na urina, incluindo sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio e fosfato, e, ao mesmo tempo, restringindo a travessia de moléculas maiores, como albumina e imunoglobulina.

O conhecimento das principais funções desses órgãos e das consequências das alterações dessa fisio logia é fundamental na construção de uma história clínica, base do raciocínio diagnóstico e conduta tera pêutica adequada. As principais funções dos rins estão mostradas na Tabela 1.1.

Os rins recebem em torno de ¼ do sangue bombeado pelo coração e exercem papel fundamental em sua filtragem. Os rins têm poucas formas para expressar doenças e, devido ao processo adaptativo, os si nais e sintomas das doenças renais podem demorar anos para se manifestar.

y A manutenção do débito cardíaco e a pressão sanguínea dependem da regulação, pelos rins, do volume ideal de plasma.

A unidade funcional do rim é o néfron; cada néfron consiste em um glomérulo e um túbulo longo, composto por uma única camada de células epiteliais.

Estrutura Renal e Funções Básicas

Ca P ítul O

Em circunstâncias normais, a parede capilar dos glomérulos é extremamente permeável à água e a pequenos solutos, mas apresenta permeabilidade desprezível à albumina ou a outras proteínas de peso molecular equivalente ou maior.

O rim humano tem aproximadamente 1 milhão de néfrons. O néfron é segmentado em distintas par tes – glomérulo, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e coletor distal –, cada qual com uma apa rência celular típica e características funcionais especiais.

Estrutura glomerular

Nefrologia DiaaDiano 4

Os prolongamentos dos podócitos ou pedicelas estão conectados sobre uma estrutura fina da mem brana basal glomerular chamada diafragma de fenda (slit diafragma). A porção parietal dos podócitos forma uma estrutura chamada cápsula de Bowman, que atua como uma bolsa para capturar o filtrado e direcioná lo para o início do túbulo proximal (Figura 1.1).

Defeitos na parede capilar dos glomérulos resultam em aumento da permeabilidade à albumina e a proteínas de tamanho semelhante ou até maior, causando proteinúria. Diferenças de potencial elétrico geradas pelo fluxo transglomerular podem modular o fluxo da albumina aniônica (carregada) por meio da parede capilar dos glomérulos.

O glomérulo é uma bola constituída por capilares revestidos por células endoteliais. Os capilares são man tidos juntos por uma haste de células mesangiais, e a superfície externa dos capilares é coberta com cé lulas epiteliais especializadas, chamadas podócitos.

Os podócitos são células grandes e altamente diferenciadas que formam uma matriz de processos com prolongamentos sobre a camada externa da membrana basal glomerular.

AAN G MD EGDM PEEA PO E M GBM F US UP P  Figura 1.1   Diagrama esquemático de uma seção de um glomérulo e o aparelho justaglomerular AA: arteríola aferente; N: terminações nervosas simpáticas; G: célula granular justaglomerular; EA: arteríola eferente; EGM: célula mesangial extraglomerular; D: túbulo distal; MD: mácula densa; UP: polo urinário; US: espaço urinário; P: túbulo proximal; PE: epitélio parietal; PO: podócito; E: célula endotelial; M: célula mesangial; F: pedicelas do podócito; GBM: membrana basal glomerular.

Hematúria não glomerular: urocultura e exame de imagem (uSG ou tomografia)

Cistoscopia: risco de câncer de bexiga, como homens com mais de 50 anos, tabagistas, uso de ciclofosfamida ou citologia oncótica da urina positiva. Útil para identificar hematúria unilateral ou bilateral

Causas raras: malformações arteriovenosas; necessária realização de arteriografia, ou tomografia multifatias (multislice) ou angiorressonância

Na pesquisa de hematúria, a história clínica é fundamental para a caracterização e a investigação da causa. A hematúria deve ser questionada se ocorre em que fase da micção, quanto a sua frequência, com ou sem sintomas associados, na vigência de doenças e uso de medicamentos concomitante. Essas são algumas das informações iniciais para a orientação diagnóstica e investigação das causas de hematúria, como citado na Figura 5.1. glomerular ou não glomerular: dismorfismo e/ou pesquisa de cilindros

Fonte: adaptada de Moura et al., 2018.

USG: ultrassonografia.

A detecção de hematúria e/ou proteinúria deve desencadear investigação e encaminhamento para um especialista apropriado (nefrologista ou urologista). Uma compreensão das técnicas do exame de urina e da fisiopatologia da hematúria e proteinúria, juntamente com uma abordagem sistemática do paciente, é necessária para se alcançar um diagnóstico definitivo.

Hematúria glomerular isolada: não há necessidade de prosseguir investigação y Atenção para histórico familiar de hematúria, glomerulopatias ou doença renal crônica

Causas de Hematúria e Proteinúria e Contribuição da Biópsia Renal

Tabela 5.1   Abordagem sistemática para investigação de hematúria   Afastar pigmentúria ou outros fatores confundidores de hematúria no exame de fita reagente: y Histórico clínico pessoal ou familiar y Exame físico detalhado   Origem em

Hematúria e proteinúria são sinais de doença nos rins ou no trato urinário. Sua presença é frequentemen te assintomática, sendo muitas vezes observada em fitas de urina, devendo ser confirmada por exame de urina mais detalhado. Grupos populacionais com maior risco de doença renal, como diabéticos, de vem ser submetidos a exames regulares de urina, pois a detecção precoce da doença renal é vital para prevenir progressão.

Hematúria é a presença de eritrócitos na urina. Pode ser grosseiramente visível (hematúria macroscó pica/hematúria visível) ou detectável apenas ao exame de urina (hematúria microscópica/hematúria não visível). O grau de mudança na coloração não reflete necessariamente a quantidade de sangue na urina, porque apenas 1mL de sangue/L na urina pode induzir uma mudança de cor. Os eritrócitos aparecem em números baixos em indivíduos saudáveis, sendo hematúria microscópica definida como dois ou mais eritrócitos por campo de alta potência (ampliação de 400 vezes) na microscopia óptica no sedimento centrifugado, e 4.000 a 12.000/mL de urina não centrifugada (Tabela 5.1).

Nota: tomografia sem contraste para litíase; na suspeita de massas, há necessidade de radiocontraste ou ressonância magnética.

Introdução

Ca P ítul O 5

Investigação negativa: USG da próstata, perfil de coagulação, dosagem de cálcio e ácido úrico em urina de 24h, anemia falciforme, bacilo de Koch na urina e citologia oncótica. A sequência desses exames varia conforme os achados de história e exame físico

Ana Carolina Mota Furtado

Suspeita de origem glomerular: atentar para histórico familiar de glomerulopatias,hematúria, doença renal crônica. Solicitar exames de função renal, proteinúria C3,complemento24h,C4,investigação de doenças sistêmicas, USG rins e vias urinárias

Exames laboratoriais iniciais: exame de urina I com pesquisa de dismorfismo eritrocitário (glomerular nãoversus glomerular)

Figura 5.1  Fluxo de investigação sugerido na abordagem de hematúria

Atividade sexual.

Menstruação.

Anamnese: início, apresentação, sinais e sintomas associados, uso de medicamentos (cloroquina, fenazopiridina, rifampicina, pigmentos biliares, porfirinas, pigmentos avermelhados de alimentos são confundidores de hematúria)

Suspeita de origem não glomerular: solicitar exames de imagem para avaliar presença de litíase, urinário,anomaliastumores,dotratoexamesde urina para avaliar distúrbios metabólicos e urocultura para avaliar processo infeccioso

Exercício (nefrite dos corredores).

4. Proteinúria pós renal.

Em indivíduos normais, proteínas de baixo peso molecular e pequenas quantidades de albumina são fil tradas pelo glomérulo. Há controvérsia quanto à quantidade real de albumina filtrada todos os dias em humanos. A opinião da maioria é de que não mais do que cerca de 2 a 4g/dia de albumina são filtrados normalmente, mas alguns pesquisadores afirmam que até 200g de albumina são filtrados por dia (com quase toda a albumina filtrada “recuperada” no túbulo proximal precoce). A maior parte da albumina filtrada

Proteinúria: introdução e definição

3. Proteinúria por transbordamento.

Causas da hematúria

A excreção total de proteínas na urina em um adulto normal deve ser menor que 150mg/dia. Taxas mais altas de excreção de proteínas que persistem além de uma única aferição devem ser avaliadas, pois ge ralmente implicam aumento na permeabilidade glomerular que permite a filtragem de macromoléculas normalmente não filtradas, como a albumina.

2. Proteinúria tubular.

Nefrologia DiaaDiano 26

Montantes de proteinúria

Existem quatro tipos básicos de proteinúria:

Hematúria transitória

Doenças virais.

TraumatismoComadefinição

Examedetalhadofísico + histórico familiar

Após adequada anamnese e exame físico do paciente, as causas de hematúria devem ser investigadas, e esta tomada de decisão depende, inicialmente, da definição da origem da hematúria, ou seja, origem glomerular ou não glomerular, como referido nas Tabelas 5.2 e 5.3.

de hematúria de causa glomerular caracterizada pela presença de dismorfismo eritro citário e cilindros hemáticos, e de acordo com a história médica e apresentação do caso clínico, inicia se a investigação laboratorial da hematúria, como citado na Tabela 5.4.

1. Proteinúria glomerular.

8 Edema e o Uso de Diuréticos, 48

11 Regulação Renal e Distúrbios do Fósforo, 64

Manuseio e Distúrbios da Água e do Sódio, 41

9 Regulação Renal e Distúrbios do Potássio, 51

CAPÍTULOS

Distúrbios Hidreletrolíticos

12 Regulação Renal e Distúrbios do Magnésio, 68

Parte II7

Distúrbios Hidreletrolíticos

10 Regulação Renal e Distúrbios do Cálcio, 58

Antes de abordarmos os principais distúrbios da água e do sódio, é importante reforçar as definições bá sicas, mostradas na Tabela 7.1.

Corresponde ao volume de água contido no corpo e é representado pelo percentual no peso corporal. Varia de acordo com idade, sexo, gordura corporal e massa muscular. A ACT é maior na infância e corresponde a 70% do peso, chegando a 60% após a puberdade. A média em adultos é de 60% em homens e 50% em mulheres, diminuindo ao longo do envelhecimento

Representa 33% a 40% da ACT. É determinado pela quantidade de sódio e água. Regulado principalmente pela excreção urinária de sódio, atividade do sistema renina angiotensina aldosterona e sistema nervoso simpático

Volume extracelular (VEC)

Também conhecida como osmolalidade plasmática efetiva, leva em consideração os osmóis que não atravessam a membrana celular com facilidade, ou seja, sódio e glicose. A tonicidade pode ser definida pela equação: TonP = 2 × [Na] + glicose/18, se aferida em mg/dL. A tonicidade é regulada pelos osmorreceptores e a principal reguladora da água corporal

Volume arterial efetivo de sangue

Componente do VEC que permeia a vasculatura arterial. É determinado diretamente pelo débito cardíaco e pela resistência vascular periférica. Seus principais reguladores são sensores de pressão na arteríola eferente, no seio carotídeo, nos átrios e ventrículos, atuando, respectivamente, por meio da produção de renina, atividade simpática e produção de peptídios natriuréticos

Volume intracelular (VIC) representa 60% a 67% da aCt Tonicidade plasmática

Tabela 7.1   Conceitos de água corporal total, volumes (extracelular, arterial efetivo e intracelular) e tonicidade plasmática

Água corporal total (ACT)

Introdução

Definições

A água é o componente mais abundante do corpo, constituindo cerca de 60% da massa corporal, e o só dio é o principal eletrólito extracelular. Os mecanismos que regulam a água livre dependem principalmente de alterações na osmolalidade do plasma, enquanto a regulação do sódio é dependente do volume efe tivo extracelular. Os distúrbios da água e do sódio são bastante comuns e inter‑relacionados. Suas fisiopa tologias são facilmente confundidas e mal interpretadas. Os distúrbios de volume do líquido extracelular (VEC) resultam do equilíbrio do sódio e as alterações na concentração de sódio (hipo e hipernatremia) são resultantes de distúrbios no equilíbrio hídrico. Entendemos, portanto, que a hiponatremia decorre pri mariamente do aumento de água livre que não consegue ser secretada, que a hipernatremia decorre da perda de água livre que não foi reposta, e que a hipovolemia representa a perda de água e sal, enquanto o edema ocorre devido à retenção de ambos.

Paulo André Pamplona Marques dos Santos

Ca P ítul O 7

Manuseio e Distúrbios da Água e do Sódio

Etiologia

3. Hipovolemia (pouco sódio, principal soluto extracelular).

Nefrologia DiaaDiano 42

Osmolalidade plasmática 280 a 290mOSm/kg

4. Edema (excesso de sódio com retenção de água).

Sem dúvida, o estímulo à liberação do ADH é substancialmente maior nas variações da tonicidade plas mática, mas sabemos que a liberação do ADH também pode ser desencadeada por estímulos não osmó ticos, entre os quais: hipotensão (pela ativação de barorreceptores contidos no átrio esquerdo e na circu lação pulmonar), hipóxia, hipercapnia, hipoglicemia, ação da angiotensina, estresse emocional e algumas medicações como beta‑adrenérgicos, anticolinérgicos, nicotina, morfina, barbitúricos.

1. Hiponatremia (excesso de água).

2. Hipernatremia (carência de água).

Hiponatremia

A maioria dos pacientes com hiponatremia apresenta‑se assintomática, desenvolvendo sintomas com ní veis de sódio abaixo de 125mEq/L. As apresentações clínicas decorrem principalmente de edema cere bral pelo shift de água para a célula neuronal (Tabela 7.2).

A manutenção da osmolalidade dos fluidos corporais dentro de uma margem estreita (280 a 290mOsm/kg) é possível graças aos mecanismos que regulam a ingesta e a excreção de água. A manutenção da osmo lalidade plasmática deve‑se ao hormônio antidiurético (ADH)/vasopressina (AVP), ao centro da sede e aos mecanismos renais de conservação ou eliminação do excesso de água (Figura 7.1).

Redução Aumento Supressãodasede Supressãodaliberaçãodevasopressina Estímulo da sede Urina diluída concentradaUrinaadAlteraçãoenvolvendoiluiçãourináriacomingestadelíquidos Alteração envolvendo adiluiçãourináriacomingestainadequadadelíquidos Hiponatremia Hipernatremia Estimulação à liberação vasopressindea  Figura 7.1   Fisiopatologia do distúrbio da água e sua relação com o sódio

As anormalidades da tonicidade plasmática e do volume extracelular levam a quatro distúrbios básicos:

Quadro clínico

Define‑se hiponatremia como a condição em que [Na] <135mEq/L. Representa um relativo aumento de água em relação ao sódio. Na maioria dos casos, está acompanhada de uma menor tonicidade plasmática; ou a também chamada hiponatremia real, geralmente com tonicidade plasmática menor que 275mOsm/kg, o que resulta em movimento osmótico de água para o intracelular.

1. Redistribuição do fósforo para o compartimento intracelular.

3. Aumento da excreção pelos rins.

Paulo André Pamplona Marques dos Santos

Muitas vezes, a causa da hipofosfatemia pode ser evidente pela história clínica. Um teste complementar que auxilia no diagnóstico consiste em dosagem de fósforo urinário e da fração de excreção de fósforo urinário de amostra isolada. Uma dosagem de fósforo urinário >100mg em amostra de urina de 24h ou uma fração de excreção de amostra isolada maior que 5% são altamente sugestivas de espoliação pela via renal. As principais causas de hipofosfatemia de origem renal são hiperparatireoidismo e incapacidade tubular de reabsorção (p. ex., na síndrome de Fanconi). Já uma dosagem de fósforo urinário e fração de ex creção reduzidas sugerem perda pelo trato digestivo e redistribuição interna do eletrólito.

Os rins têm papel central na homeostase do fósforo. Cerca de 10% do [P] sérico têm ligação proteica, 5% são complexados com o cálcio e os 85% restantes estão presentes como ortofosfatos. Logo, o fósfo ro é livremente filtrado, sendo 80% reabsorvidos primariamente no túbulo proximal a partir dos cotrans portadores Na‑Pi‑IIa e Na‑Pi‑IIc na membrana apical da célula tubular. A absorção é quase nula na alça de Henle, e 5% a 10% são reabsorvidos no túbulo contorcido distal. Cerca de 10% da carga filtrada são ex cretados. O calcitriol tem ação fosfatêmica ao estimular os receptores Na‑Pi‑2b dos enterócitos; já o PTH e o FGF23, ao inibirem os cotransportadores em Na‑Pi‑2a, aumentam a fosfatúria, reduzindo o [P] sérico.

Ca P ítul O 11

Regulação renal do fósforo

2. Diminuição da absorção no intestino.

Diagnóstico

Etiologia

Introdução

O fósforo (P) é o ânion mais abundante no organismo; representa 1% do peso corporal, e está localiza do principalmente no compartimento intracelular. É componente essencial da membrana celular e dos ácidos nucleicos, além de participar na mineralização óssea. A homeostase do fósforo depende da inte ração entre o aparelho digestivo, ossos e rins. Cabe ao paratormônio, à vitamina D e ao FGF‑23 a regula ção da fosfatemia, condição em que a dosagem do fósforo varia de 2,8 a 4,5mg/dL (0,9 a 1,5mmol/L).

4. Secundárias às terapias renais substitutivas (Tabela 11.1).

Regulação Renal e Distúrbios do Fósforo

Hipofosfatemia

Quadro clínico

O paciente torna‑se sintomático principalmente com nível sérico de fósforo <1mg/dL. Os sinais e sinto mas de hipofosfatemia estão resumidos na Tabela 11.2.

Definida como dosagem de [P] <2,5mg/dL (0,65 a 0,8mmol/L).

As principais causas de hipofosfatemia podem ser explicadas por quatro mecanismos:

Definida como nível de [P] sérico >4,5mg/dL.

Diminuição

Tratamento

Hipofosfatemias graves, caracterizadas por <1mg/dL, devem ser tratadas com reposição endovenosa com fosfato de sódio ou fosfato de potássio, na dosagem de 2,5mg/kg em 2 a 6h, atentando‑se para os níveis de cálcio séricos, pelo risco de calcificação heterotópica. Se houver hipocalcemia, deve‑se, antes, repor cálcio. Hipofosfatemia leve ou moderada, com níveis séricos entre 1,5 e 2,5mg/dL, pode ser tratada com reposição de fosfato oral e alimentos ricos em fósforo.

Tabela 11.1   Principais causas de hipofosfatemia

alcoolismo e abstinência

da ingestão e absorção pelo intestino

TULOCAPí11  FósforodoDistúrbioseRenalRegulação 65

aguda de álcool

anormalidades do metabolismo da vitamina D   Jejum prolongado   Má absorção pelo intestino Redistribuição interna   Síndrome de realimentação   alcalose respiratória   Cetoacidose diabética   leucemia aguda   Síndrome do osso faminto Associadas ao uso de medicamentos   Corticosteroides   Imatinibe   tenofovir   Antiácidos à base de alumínio e magnésio Aumento da excreção na urina   Hiperparatireoidismo   Síndrome de Fanconi   Hipofosfatemias hereditárias associadas a raquitismo   Hipofosfatemias hereditárias associadas à nefrolitíase   Osteomalacia induzida por tumor ou oncogênica  Tabela 11.2   Sinais e sintomas de hipofosfatemia Hematológico   Hemólise Neuropsiquiátricos   Irritabilidade   estupor   Confusão mental   Convulsão   Polineuropatia   Coma Musculares   rabdomiólise   Fraqueza muscular Ósseos   reabsorção óssea   Osteoporose ou osteomalacia Cardiopulmonar   Insuficiência cardíaca de baixo débito

Hiperfosfatemia

CAPÍTULOS Distúrbios Acidobásicos Parte III13 Regulação Renal de Hidrogênio e pH, 73 14 Acidose Metabólica, 75 15 Acidose Respiratória, 79 16 Alcalose Metabólica, 82 17 Alcalose Respiratória, 85 18 Distúrbios Mistos, 87 Distúrbios Acidobásicos

Ao exame físico, deve‑se atentar para o estado de consciência, respiração de Kussmaul, sinais de cho que ou sepse, e considerar sinais de intoxicação (hálito cetônico como sinal de cetoacidose diabética, ou intoxicação por álcool e distúrbio visual como sinais de intoxicação por metanol).2

resposta respiratória secundária paCO2 = 1,5 × [HCO3 ] + 8 ± 2mmHg

O valor de referência do AG varia de acordo com o laboratório, mas geralmente considera‑se normal um valor de 8 a 12mEq/L.2 Este deve sempre ser ajustado pela concentração da albumina sérica da seguinte maneira: para cada queda de 1g/dL na albumina sérica, o cálculo do AG deve ser aumentado em 2,5mEq/L.1

14

Acidose Metabólica

Mariana Batista Pereira

Na doença renal crônica (DRC), os rins perdem progressivamente a capacidade de controle, e o acú mulo de ácidos no organismo contribui para a progressão da doença renal e o agravamento da lesão ós sea nesses pacientes.

AG = [Na+] – [Cl ] – [HCO3 ]

Os distúrbios do metabolismo acidobásico são extremamente frequentes na prática clínica do dia a dia. Nosso organismo é inundado constantemente por uma grande quantidade de ácidos provenientes da dieta e das reações metabólicas. A ocorrência de acidose metabólica, que é, sem dúvida, o distúrbio mais frequente, pode resultar de uma simples diarreia, como também de um quadro de infecção generalizada, e decorre do acúmulo de ácidos fixos no organismo. A primeira resposta ocorre com a maior eliminação de ácidos voláteis pela hiperventilada pulmonar em complexa coordenação com os sistemas tampões ex tracelulares e intracelulares. A manutenção dessa homeostase está diretamente relacionada à capacidade dos rins em responder a essa carga excessiva de ácidos fixos não só nessas situações agudas, como nas acidoses prolongadas cronicamente.

O conhecimento dessas alterações e os mecanismos de compensação que o nosso organismo lança mão são fundamentais na prática clínica. Na Tabela 14.1, estão representadas as fórmulas utilizadas para verificação das respostas fisiológicas nos casos de acidose metabólica.

É necessário pesquisar febre, sintomas gastrintestinais, distúrbios visuais, gravidez e doença cardíaca, he pática, pulmonar ou renal. Além disso, deve‑se indagar sobre o uso de medicamentos que interferem no equilíbrio acidobásico, tais como metformina, diurético, laxativos e topiramato.1

Ca P ítul O

Na avaliação laboratorial, é importante o cálculo da lacuna aniônica, ou ânion gap (AG), ou ânions “não mensuráveis” no plasma, utilizando a seguinte fórmula:

Tabela 14.1   Acidose metabólica pH <7,38 e [HCO3 ] <22mmol/L

Resposta completa em 12 a 24h

Alcalose respiratória superimposta se paCO2 for menor que o calculado

Introdução

Avaliação clínica e laboratorial

Acidose respiratória superimposta se paCO2 for maior que o calculado

Diabetes

tratamento de cetoacidose

redução da excreção renal de ácido

*A intoxicação por tolueno pode ocorrer após inalação de cola. Na fase tardia ou em pacientes com função renal normal, o ânion gap permanece normal devido à excreção de sódio e hipurato de potássio na urina.

acidose tubular renal tipo 2

Ânion gap aumentado Ânion gap normal/hiperclorêmico aumento da produção de ácido

Causas e classificação

Perdas pelo tGI (diarreia)

Disfunção tubular

O AG também pode ajudar no diagnóstico de acidose por D‑lactato em pacientes com síndrome do intestino curto, pois o lactato mensurado (L‑lactato) permanece normal enquanto o AG sobe.1

A acidose é classificada de acordo com o mecanismo patogênico (aumento da geração de ácido, perda de bicarbonato, redução da excreção renal de ácidos) e com o ânion gap (AG elevado e AG normal ou hiperclorêmico), conforme mostra a Tabela 14.2.

Outras

Ácido piroglutâmico

Em pacientes com acidose e com AG aumentado de causa incerta, em coma, diante da suspeita de into xicação por álcool ou por propilenoglicol, deve‑se avaliar o gap osmolar. Para esse cálculo, usa‑se a diferen ça entre a osmolaridade calculada e a osmolaridade aferida. Resultado maior que 10mOsm/L é sugestivo de intoxicação exógena.1 O cálculo da osmolaridade sérica é realizado de acordo com a seguinte fórmula:

lise celular (rabdomiólise)

Ingestão

Inibidor da anidrase carbônica

uso de penicilina

Acidose metabólica com ânion gap aumentado

DRC/IRA

Mecanismo

alcoólica

Perda de HCO3 ou precursores

Propilenoglicol

Ingestão de tolueno*

acidose renal tipo 4 (hipoaldosteronismo)

A acidose láctica corresponde a quase 50% dos casos e ocorre em pacientes graves, devido ao au mento da produção de L‑lactato (hipóxia, baixo débito cardíaco) ou redução em sua depuração (insufi ciência hepática).1,2

Um AG aumentado com lactato normal em um paciente com histórico de alcoolismo é uma pista im portante para o diagnóstico de cetoacidose alcoólica.1

tolueno (inicial ou DrC)

2 × Na+ (mEq/L) + glicose (mg/dL)/18 + ureia (mg/dL)/6

etilenoglicol

acidose lática D

Dietilenoglicol

DRC: doença renal crônica; IRA: injúria renal aguda; TGI: trato gastrintestinal; NaCl: cloreto de sódio. Fonte: adaptada de Emmet & Szerlip, 2020.3

Cetoacidose

Nefrologia DiaaDiano 76

Tabela 14.2   Causas de acidose metabólica

acidose lática (l ou D)

Jejum

Metanol

Reanimação volêmica com NaCl a 0,9%

Derivação ureteral (sigmoide), neobexiga ileal

excreção renal de D lactato

Ácido acetilsalicílico

Acidose renal tipo 1 (distal)

O AG aumenta quando a [HCO3 ] diminui devido a um aumento da produção de ácido (cetoacidose, aci dose lática, intoxicação por drogas ou álcool), redução da excreção de ácido (p. ex., DRC), lise tumoral, uso de penicilina e outros.1

Introdução

Mariana Batista Pereira

Ca P ítul O

Alcalose metabólica é um distúrbio menos frequente que a acidose metabólica e pode cursar com quadros leves, totalmente assintomáticos, como também com quadros mais graves, comprometendo o funciona mento de vários órgãos e sistemas. A alcalose metabólica é definida como um processo que cursa com ex cesso de álcali, elevando o pH sanguíneo e a concentração de bicarbonato no meio interno. A elevação do pH sanguíneo, na ausência de outros distúrbios do equilíbrio acidobásico, leva de forma compensatória à hipoventilação alveolar, atenuando o efeito da alcalose sobre o pH sanguíneo. A gênese da alcalose é de flagrada pela perda de ácidos do organismo, seja pela via digestiva ou por excessiva eliminação urinária dos mesmos. Em condições de normalidade, os rins corrigem rapidamente essa alcalose, secretando mais bicar bonato pelas células intercaladas B, túbulo de conecção e ducto coletor. A manutenção da alcalose decorre de uma série de anormalidades que dificultam o aumento do bicarbonato na urina pelos rins. A Tabela 16.1 demonstra a fórmula utilizada para verificar se há a compensação respiratória ou outro distúrbio associado.

Causas e classificação

pH >7,42 e [HCO3 >26mmOl/L

16

As causas de alcalose metabólica estão descritas na Tabela 16.3.

Resposta completa em 24 a 36h Acidose respiratória superimposta se paCO2 for maior que o calculado Alcalose respiratória superimposta se paCO2 for menor que o calculado

Alcalose

Os sintomas estão associados à depleção de volume (hipotensão, fraqueza, desidratação) ou à hipocale mia (fraqueza muscular, poliúria, polidipsia). O exame físico mostra sinais de desidratação, como hipoten são postural, diminuição do pulso venoso jugular e diminuição do turgor da pele.1 É importante indagar ao paciente sobre vômitos, uso de diuréticos e doença renal crônica (DRC).

Os rins são muito eficientes em excretar grandes quantidades de bicarbonato; assim, para ocorrer alca lose metabólica, é necessário ter aumento na [HCO3 ] e redução da capacidade de excreção renal de bicar bonato. A perda de líquido gástrico e o uso de diuréticos são as principais causas de alcalose metabólica.1,2

resposta respiratória secundária: paCO2 = 0,7 × {[HCO3 ]–24} + 40 ± 2mmHg ou [HCO3 ] + 15mmHg ou 0,7 × [HCO3 ] + 20mmHg

Alcalose Metabólica

Avaliação clínica e laboratorial

]

Tabela 16.1  metabólica

A alcalose metabólica pode ser considerada um distúrbio eletrolítico com repercussões sobre o equilíbrio acidobásico, pois, na maioria dos casos, o aumento da concentração de HCO3 no plasma é secundário ao déficit de cloreto de sódio (NaCl), cloreto de potássio (KCl) e/ou ácido clorídrico (HCl) em proporções varia das.1 Dessa forma, a avaliação dos eletrólitos urinários é bastante útil para elucidar a contribuição dos déficits dos diferentes compostos que contêm Cl para o desenvolvimento de alcalose metabólica (Tabela 16.2).

Volume extracelular

Excesso de mineralocorticoide: y Hiperaldosteronismo primário y Hiperaldosteronismo secundário

Cloro urinário alto (>40mEq/L): y Uso recente de diuréticos y Síndrome de Bartter y Síndrome de Gitelman expandido

Fonte: adaptada de Carlotti, 2012.2

Ingestão de álcali com redução da filtração glomerular

Alcalose metabólica resistente a cloro

A alcalose metabólica induzida por diuréticos é uma exceção, pois a concentração urinária de Cl pode subir inicialmente, enquanto o diurético atua, e depois cai para menos de 25mEq/L. Outras (recente) (remoto) (recente) ↑ <6 Diurético (crônico) <6

Contraído

Em condições de hipovolemia, o volume circulante efetivo encontra‑se reduzido, ocorre ativação do siste ma renina‑angiotensina‑aldosterona e os rins reabsorvem avidamente Na+, HCO3 e Cl , reduzindo assim a concentração do Cl urinário.1

Cloro urinário baixo (<25mEq/L): y Perda de secreção gástrica: vômitos, sonda nasogástrica y Perda intestinal de NaCl: cloridorreia congênita y Uso crônico de diuréticos y Após correção de hipercapnia crônica y Fibrose cística

Fonte: adaptada de Carlotti, 2012.2

A dosagem do Cl urinário perde valor em pacientes com defeito tubular de reabsorção, como na DRC e na hipocalcemia grave.1

Tabela  Causas de alcalose metabólica Etiologias

16.3

↓ ↓

Após dosagem do cloro urinário, pode‑se distinguir entre alcalose metabólica responsiva a cloro e al calose metabólica resistente a cloro.1,2

Alcalose metabólica responsiva a cloro

A alcalose metabólica com cloro urinário maior que 40mEq/L geralmente é causada por uma excreção inapropriada de NaCl, refletindo em excesso de mineralocorticoide ou hipocalemia grave. A administra ção de NaCl não corrige esse tipo de alcalose metabólica, que, por isso, é considerada resistente a cloro.1

↑ ↓ <6 Diurético

↑

Uma amostra do cloro urinário menor que 25mEq/L sugere presença de alcalose metabólica respon siva a cloro.1,2

16TULOCAPí  MetabólicaAlcalose 83

↑ ↓ >7* Vômito

causas  Tabela 16.2   Exames urinários para avaliação de alcalose metabólica Causa [Na+] [K+] pH Volume extracelular contraído Vômito

Síndromes de Bartter ou Gitelman ↑ ↑ 6 a 6,5 Pós hipercapnia ↓ ↓ <6 Diarreia ou uso abusivo de laxativo ↓ ↑ <6 Volume extracelular normal ou aumentado ↑ ↑ 5 a 8 *Urina alcalina secundária à bicarbonatúria. ↑: >20mEq/L; ↓: <20mEq/L.

A dosagem do K+ urinário facilita a distinção entre causa renal e causa não renal.2

CAPÍTULOS

Parte IV19 Lesões Mínimas, 91 20 Glomerulosclerose Segmentar e Focal, 96 21 Nefropatia Membranosa, 101 22 Glomerulonefrite Membranoproliferativa, 105 23 Nefropatia por Imunoglobulina, 108

GlomerularesDoenças

Primárias

Doenças PrimáriasGlomerulares

Introdução

As três camadas da parede capilar (célula endotelial glomerular, membrana basal glomerular e podócitos) atuam como barreira de filtração glomerular, impedindo que proteínas e grandes moléculas passem do lúmen capilar no espaço urinário.

Victor do Couto rosa Conesa Jordão

Na avaliação de síndrome nefrótica, que é a principal causa de biópsia renal em adultos, é primordial conhecermos as causas de doenças glomerulares que cursam com essa síndrome (Tabela 19.1).

Doença

membranosa 7% 40% 39% Glomerulonefrite membranoproliferativa 4% 7% 0 Outras 5% 18% 39%

segmentar e focal (GeSF) 8% 15% 2%

Adultos (<60 anos) Adultos (>60 anos) lesão mínima 76% 20% 20%

Glomerulosclerose

Interrupção e alteração na barreira de filtração glomerular propiciam a passagem de proteína por meio da parede capilar, levando à ocorrência de proteinúria.

O corpo celular do podócito encontra‑se com o espaço urinário, e a célula está ligada à membrana ba sal por meio dos processos podocitários.

Tabela  Causas que se manifestam com síndrome nefrótica

A estrutura funcional do néfron e a parede capilar glomerular

Os processos podocitários adjacentes são separados pela fenda de filtragem (filtration slit), unida pelo diafragma da fenda (slit diaphragm).

19.1

de doença glomerular primária

A doença por lesões mínimas (DLM) é uma doença renal primária de etiologia glomerular, causada por uma lesão primária no podócito. Uma característica frequente consiste em ausência de anormalidades his tológicas glomerulares, salvo por fusão dos podócitos, vista à microscopia eletrônica. Trata‑se de um tipo de doença mais frequente em crianças (mas que também pode ser vista em adultos e idosos) e que, em sua ampla maioria, apresenta‑se como síndrome nefrótica pura.

A doença de lesão mínima, que representa mais de 75% das síndromes nefróticas em crianças com menos de 10 anos, pode ser idiopática (primária) ou secundária, principalmente, nesta forma relacionada ao uso de fármacos, neoplasias, além de outras doenças autoimunes (Tabela 19.2).

Ca P ítul O 19

Nefropatia

Na Figura 19.1, está representada de forma esquemática a barreira de filtração glomerular. O filtrado atravessa as fenestras entre as células endotelias; a seguir, está outra barreira representada pela membra na basal glomerular constituída por glicocálices. Acoplado a essa estrutura, em sua camada externa, está o corpo da célula podocitária com seus processos podocitários. Além disso, estão demonstrados o espaço subpodocitário, a fenda diafragmática, a fenda de filtração de 40nm e as células parietais epiteliais que revestem internamente a cápsula de Bowman. Após ultrapassar essas barreiras, o filtrado glomerular cai no espaço urinário. Proteinúria ocorre por mecanismos diversos, que alteram a estrutura, a permeabilida de e a seletividade desses componentes da barreira de filtração glomerular, permitindo a passagem das mesmas para o espaço urinário.

Lesões Mínimas

Crianças

Figura 19.1  de filtração glomerular

Linfoma de Hodgkin (principal) timoma Mieloma múltiplo Câncer de cólon leucemia tumor broncogênico

Outras doenças autoimunes

lúpus eritematoso sistêmico Diabetes melito tireoidites

Mercúrio: SaisSulfassalazinarifampicinadeouro

Alergias

Alérgenos alimentares

Barreira

Quadro clínico e história natural

Fármacos

Miastenia gravis Síndrome de Guillain Barré

Doença Pancreatitecelíaca

subpodocitárioEspaço diafragmáticFendaa Fenda filtraçãode(40nm) Células

MBG: membrana basal glomerular. Fonte: adaptada de Jefferson et al., 2011.

Espaço urinário endoteliaisCélulas

A doença por lesões mínimas idiopática é a causa mais comum e a que mais acomete crianças. Ob serva‑se um defeito primário na barreira de filtração glomerular para proteínas (mais especificamente, nos podócitos), mas com mecanismo ainda incerto.

A doença por lesões mínimas cursa com síndrome nefrótica pura, com complemento sérico normal, como o quadro clínico mais típico. A história natural refere‑se a crianças com um edema que se desenvolve em alguns dias a semanas, com taxa de retenção de líquido no corpo superior a 3% do seu peso corporal.

Tabela 19.2   Etiologias de lesões mínimas secundárias

PeloPólende gato

Anti‑inflamatórios não esteroides: lCefalosporinasampicilinaítio

Nefrologia DiaaDiano 92

Corpo da podocitáricélulaaProcessospodocitários epiteliaisparietais

Neoplasias

Fenestras

MBG Glicocálices

Proteinúria assintomática.

Síndrome nefrítica (com complemento normal).

Piora ou não da função renal (em menos de 5% dos casos).

Glomerulonefrite rapidamente progressiva crescêntica.

A fonte de IgA patogênica é desconhecida, mas há uma hipótese de que a origem estaria em células plas máticas produtoras de IgA1 localizadas no tecido linfoide associado à mucosa. As células B são ativadas e sofrem troca de classe através de mecanismos dependentes de células T, bem como vias independentes de células T, como fator de necrose tumoral e citocinas, entre outros.

Os pacientes com NIgA apresentam níveis aumentados de anticorpos IgA1 deficientes em galactose. Au toanticorpos IgG antiglicano formam complexos imunes detectados na circulação e nos rins. Esses imuno complexos “nefritogênicos” podem ativar o complemento e desencadear reações inflamatórias glomerulares.

Patogênese de nefropatia por imunoglobulina A

Nefropatia por Imunoglobulina

O principal marcador na nefropatia por IgA é hematúria, que pode ser isolada dos pontos de vista mi croscópico e macroscópica, sem proteinúria ou piora da função renal ou, ainda, qualquer outro sintoma. Pode haver também:

O quadro da nefropatia por IgA consiste em glomerulopatia com hematúria como principal achado. Quando essa vasculite de pequenos vasos acomete pele, articulações, intestino, além dos rins, recebe o nome de púrpura de Henoch‑Schönlein (PHS), e é mais comum em crianças. A PHS nada mais é que a nefropatia por IgA com acometimento sistêmico que atinge principalmente crianças.

A nefropatia por imunoglobulina A (NIgA), antigamente conhecida como “doença de Berger”, é uma doença do glomérulo com acometimento do mesângio e depósito de imunoglobulina IgA nessa região do rim. Recebia previamente a denominação doença de Berger, quando se acreditava ser apenas uma hematúria recorrente benigna.

Ca P ítul O 23

Os pacientes com nefropatia por IgA apresentam essa doença por excesso da imunoglobulina em questão, seja por aumento da deposição, diminuição da depuração ou predisposição genética com maior produção e consequente deposição no mesângio.

Victor do Couto rosa Conesa Jordão

Mais comum em asiáticos e ocidentais, essa doença, entre as glomerulopatias, tem alta prevalência, e alguns autores sugerem ser mais prevalente que glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), devido aos casos oligossintomático não diagnosticados), chegando a 2,5 casos a cada 100.000 adultos por ano. Além disso, é mais vista em negros e em pacientes do sexo masculino (3 para 1) com idade média de 20 a 30 anos.

Na maioria dos casos, a nefropatia por IgA é precedida de um fator desencadeante (quadro infeccioso, estresse, vacinação, malignidade, atividade física extenuante) e tem, em sua grande maioria, comportamento benigno. No entanto, não devemos subestimá‑la, pois há um alto número de pacientes com glomerulone frite rapidamente progressiva por NIgA ou até progressão para doença renal crônica em estádio terminal.

Introdução

Síndrome nefrótica (mais rara, com complemento normal).

Quadro clínico e história natural

Hepatites B e C, HIV, tuberculose, hanseníase

Achados histológicos:

Malignidade

Sarcoidose, bronquiolite obliterante, hemossiderose, fibrose cística, fibrose pulmonar Pele

Os pacientes com PHS apresentam uma vasculite leucocitoclástica sistêmica, com os seguintes achados:

1. Hipercelularidade mesangial (M).

Diagnóstico e exames complementares

A nefropatia por IgA pode ser secundária a uma série de eventos sistêmicos, desde quadros gastrin testinais, hepáticos, infecções, doenças autoimunes, malignidades, trato respiratório e doenças de pele, como demonstrado na Tabela 23.1.

Doenças autoimunes

23TULOCAPí  ImunoglobulinaporNefropatia 109

Dos pacientes com NIgA, 25% evoluem com doença renal crônica terminal em 20 anos, mas a maioria dos casos é vista como de “bom prognóstico”. Os principais fatores de impacto no prognóstico renal são:

Além disso, idade avançada, obesidade, tabagismo e hiperuricemia parecem ser fatores que também contribuem para prognóstico pior. Sexo, nível sérico de IgA e intensidade dos depósitos mesangiais de IgA vistos por imunofluorescência não têm impacto no prognóstico.

y Microscopia óptica: arquitetura glomerular em geral preservada; pode haver hipercelularidade me sangial e qualquer outra alteração.

Dermatite herpetiforme, psoríase

O diagnóstico é feito somente com base em biópsia renal, mas sem achados patognomônicos. Apesar de ser “obrigatória” para um diagnóstico certeiro, a biópsia deve ser bem indicada. Não se recomenda, por exemplo, biópsia renal em paciente com hematúria microscópica, função renal normal e sem proteinúria ou proteinúria <1g/dia. Sempre devemos indicar a biópsia renal pensando em mudar o prognóstico e a conduta desse paciente, e muitas vezes isso não acontece na nefropatia por IgA.

Púrpura palpável que não desaparece à digitopressão, com contagem de plaquetas séricas normal.

Hipertensão arterial sistêmica.

y Microscopia eletrônica: dispensável se não houver, em caso de hematúria, outras suspeitas que a exijam (como doença de membrana fina, síndrome de Alport etc.).

HIV: vírus de imunodeficiência humana.

y Imunofluorescência: fortemente positiva para IgA (obviamente). Pode haver deposição de C3 as sociada.

Câncer de pulmão, carcinoma de células renais, linfoma de Hodgkin e não Hodgkin, mieloma com IgA trato respiratório

3. Glomerulosclerose segmentar (S).

Nível de proteinúria (quanto maior, pior).

Infecção

Angina mesentérica acompanhada de sintomas gastrintestinais.

4. Atrofia tubular ou fibrose intersticial (T).

A classificação histológica original de Oxford (conhecida como o escore MEST) proposta em 2009 compreende quatro características:

Tabela 23.1   Causas secundárias de nefropatia IgA

Doenças gastrintestinais e do fígado Doença inflamatória intestinal (Crohn), colite ulcerativa, doença celíaca, cirrose

Grupo

Espondilite anquilosante, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren

Hematúria intermitente (todos os possíveis quadros de NIgA), porém com envolvimento renal transitório.

Hipertensão arterial sistêmica é rara e, em geral, está associada à progressão de uma doença renal crônica por NIgA.

Disfunção renal.

Ainda não há um biomarcador sérico específico para a doença, e a dosagem de IgA no soro não é in dicada para o diagnóstico, pois pode estar elevada em 20% a 70% dos casos, a depender da amostra.

2. Hipercelularidade endocapilar (E).

Doença

Artralgia ou artrite não deformante.

B, 136 30 Glomerulopatias Relacionadas

Rim Parte V24 Glomerulonefrite Pós‑infecciosa, 115 25 Vasculites Sistêmicas, 120 26 Acometimento Renal no

125 27 Paraproteinemias, 129 28 Anticorpo Antimembrana Basal

Eritematoso

Doenças Sistêmicas e Lúpus Sistêmico, Glomerular, Vírus Hepatite ao Vírus da Hepatite C, Associada ao Vírus da Imunodeficiência Humana,

132 29 Glomerulopatias Relacionadas ao

142 SistêmicasDoenças Rime

140 31 Nefropatia

da

CAPÍTULOS

y ANCA perinuclear (ANCA p): tendo como alvo antigênico a enzima mieloperoxidase (MPO).

y ANCA citoplasmático (ANCA c): quando o anticorpo sérico se liga a uma proteinase neutra de 29Kda (PR 3).

25 Vasculites Sistêmicas

Vasculites não ANCA podem ser decorrentes de: y Depósito de imunocomplexos circulantes.

y Anticorpos contra antígenos plantados na parede vascular, levando à formação de imunocomplexos in situ e consequente ativação do sistema complemento.

y Anticorpos anticélulas endoteliais dirigidos contra componentes antigênicos da superfície de células endoteliais.

renata de Cássia Zen

Ouvidos e/ou garganta

rins

Sintomas constitucionais

As vasculites são definidas por inflamação na parede dos vasos sanguíneos, com dano reativo às estruturas desses vasos. A inflamação pode resultar tanto em perda da integridade do vaso, levando a sangramento, quanto a comprometimento do lúmen, levando a isquemia e necrose do tecido a jusante. As vasculites podem ocorrer como um processo primário ou ser secundárias a outras condições como infecções, doen ças autoimunes, neoplasias e exposição a fármacos.

Fisiopatologia

Quadro clínico

Olhos

y Falhas na regulação da atividade anti‑inflamatória das células endoteliais.

Dor abdominal, sangramento digestivo

Parestesia e fraqueza

y Reatividade de células T contra a parede vascular.

Introdução

Púrpura e livedo reticular

Sistema respiratório

Vasculite anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): lesão vascular mediada por anticorpos ANCA.

Febre, mal estar, perda de peso, artrite, mialgia Sintomas específicos de um órgão

Sistema nervoso

HAS, IAM

Como a inflamação pode ocorrer em qualquer vaso sanguíneo (arterial ou venoso), de qualquer tama nho (grande, médio ou pequeno) e em qualquer parte do corpo, a apresentação clínica pode ser bem variada (Tabela 25.1).

Sistema gastrintestinal

Pele

HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Hematúria, proteinúria, insuficiência renal

Sistema circulatório

Epistaxe, crostas nasais, sinusite, rouquidão

Dor, hiperemia, déficit visual

Tabela 25.1   Apresentação clínica das vasculites com sintomas constitucionais e específicos do órgão acometido

Tosse, sibilo, hemoptise, dispneia

Ca P ítul O

Classificação

Vasos variáveis Doença de Behçet Síndrome de Cogan

Associada a doenças sistêmicas

lúpus eritematoso sistêmico Sarcoidose

Diagnóstico

Órgão único angiite cutânea leucocitoclástica arterite Vasculitecutâneaprimária do sistema nervoso central

No grupo das de médios vasos, o acometimento renal pode acontecer na poliarterite nodosa, com formação de microaneurismas nas artérias interlobares renais e consequente hematúria macroscópica.

25TULOCAPí  SistêmicasVasculites 121

Nas vasculites de pequenos vasos, as manifestações renais são mais perceptíveis, visto que a inflama ção acontece no tufo capilar glomerular com característica clínica de uma glomerulopatia com hematúria microscópica, proteinúria não nefrótica e disfunção renal que acompanha o grau da lesão.

As vasculites podem ser classificadas quanto à etiologia, ao tamanho do vaso acometido e às caracte rísticas clínico‑histológicas. A Conferência Internacional de Consenso de Chapel Hill (CHCC) sobre a no menclatura das vasculites sistêmicas desenvolveu um dos sistemas de nomenclatura mais amplamente utilizados, que especifica os nomes e as definições para a maioria das formas de vasculite (Tabela 25.2).

Vasos médios Poliarterite nodosa Doença de Kawasaki

Pequenos vasos associadas ao aNCa Poliangiite Granulomatosemicroscópicacompoliangiite (antiga granulomatose de GranulomatoseWegener) eosinofílica com poliangiite (antiga síndrome de Churg Strauss)

Nem todas as vasculites estão associadas a manifestações renais. Entre as vasculites de grandes vasos, apenas a arterite de Takayasu, por acometer a aorta e seus principais ramos, pode lesionar as artérias re nais, causando um estreitamento/estenose que leva a HAS secundária renovascular.

Acometimento renal das vasculites

A Figura 25.1 mostra (da esquerda para a direita) aorta, artéria grande, artéria média, artéria/arteríola pequena, capilar, vênula e veia. Há sobreposição substancial em relação ao envolvimento arterial, e um conceito importante é que todas as três categorias principais de vasculite podem afetar artérias de qual quer tamanho. A vasculite de grandes vasos afeta as grandes artérias com mais frequência do que ou tras vasculites. A vasculite de médios vasos afeta predominantemente as artérias médias. A vasculite de

ANCA: anticitoplasma de neutrófilos.

associadas a imunocomplexos anticorpo antimembrana basal Crioglobulinemia IgA (púrpura de Henoch Schönlein) Anti C1q

Tabela 25.2   Nomenclatura das vasculites proposta pela Conferência Internacional de Consenso de Chapel Hill

Etiologia provável Hepatite B Hepatite C NeoplasiasFármacos

Envolve um conjunto de características clínicas, laboratoriais e histológicas, sendo essencial a suspeição diagnóstica (Tabelas 25.3 e 25.4).

Grandes vasos Arterite de Takayasu Arterite de células gigantes

Glomerulopatias Relacionadas ao Vírus da Hepatite B

Glomerulonefrite crescêntica

Nefropatia por Iga

A HB é causada pelo VHB, um vírus de DNA, constituído por um invólucro, no qual estão presentes os antígenos de superfície (HBsAg), e uma estrutura central em que se localizam os antígenos do core (Hb cAg). O HBcAg não pode ser detectado livre no soro, mas o produto de sua degradação dá origem ao antígeno “e” (HBeAg), que pode ser encontrado em ambiente sérico e se correlaciona a replicação viral. A presença desses antígenos induz uma resposta imunológica, celular e humoral, com produção dos se guintes anticorpos: anti‑HBc, anti‑HBe e anti‑HBs. Esses antígenos e anticorpos auxiliam no diagnóstico de HB, e a viremia é detectada pelo VHB‑DNA sérico.

Glomerulosclerose segmentar e focal

O mecanismo de envolvimento renal e o desenvolvimento das GN não está bem estabelecido, vis to que foram identificados os antígenos HBsAg, HBeAg e HBcAg nas paredes do capilar glomerular, bem como a deposição de imunoglobulinas e fatores do complemento.

membranosa

As apresentações clínicas extra‑hepáticas da infecção pelo VHB incluem: lesões renais, caracterizadas principalmente por glomerulonefrite (GN), listada na Tabela 29.1, e vasculites sistêmicas como poliarterite nodosa (PAN) e crioglobulinemia de tipos II e III, entre outras patologias.

Glomerulopatias

Thiago Bueno Baptista

As doenças glomerulares podem ser secundárias a infecções virais, como nos casos da hepatite B (HB) e da hepatite C (HC), que serão abordadas neste capítulo.

Epidemiologia e patogenia

Estima‑se que 250 a 350 milhões de pessoas – ou seja, 5% da população mundial – sejam infectadas cronicamente pelo VHB, particularmente na Ásia, África e América do Sul, continentes em que a doença é  Tabela 29.1  descritas em associação com hepatite B

Glomerulopatia

Doença de lesão mínima

Glomerulonefrite proliferativa mesangial

Glomerulonefrite lúpica

Introdução

Já a associação entre doença renal e vírus da hepatite C (VHC) é conhecida desde 1991, e as patolo gias estão descritas na Tabela 29.1.

Fonte: adaptada de De Virgilio et al., 2016.

Existem descrições de diversas formas de lesão renal associadas ao VHB; as principais são glome rulonefrite membranosa (GM), que é a forma mais comum, e a glomerulonefrite membranoprolifera tiva (GNMP).

Glomerulonefrite membranoproliferativa

Ca P ítul O 29

Glomerulonefrites associadas à hepatite B

Nefropatia do C1q

O envolvimento renal pelo vírus da hepatite B (VHB) é descrito desde 1971; os rins podem apresentar lesões glomerulares, que estão listadas na Tabela 29.1.

Foram propostas diversas teorias para explicar a lesão glomerular pelo VHB. As mais aceitas são: depo sição de imunocomplexos localmente na parede do capilar glomerular; e deposição de imunocomplexos circulantes pré‑formados, que determinam o tipo histológico da lesão glomerular. Outras proposições in cluem mecanismo citopático direto, induzido por infecção celular renal; e ação indireta, via produção de citocinas e mediadores inflamatórios.

Os pacientes com GN associada a HB devem receber tratamento antiviral, mas o início do tratamento difere entre crianças e adultos. Como as crianças apresentam resolução espontânea na maioria dos casos, a doença deve ser controlada inicialmente com sintomáticos. Já os adultos devem receber antivirais; e, diferentemente do que se observa no paciente com HC, a cura permanente é mais difícil, as recaídas são mais frequentes e os imunossupressores podem reativar infecções latentes ou ocultas.

Além disso, todos os casos que evoluem com síndrome nefrótica devem receber fármacos antiprotei núricos, como inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), bem como restrição de sal e de lipídios na dieta, controle da dislipidemia com esta tinas e controle da pressão arterial.

A vacinação contra o VHB foi um importante fator de proteção para redução da taxa de infecção viral, suas complicações e o desenvolvimento de doenças associadas.

A GNMP é a segunda forma mais comum, e os tipos I e III estão associados ao VHB. A lesão ocorre principalmente com a deposição de imunocomplexos circulantes, formados por HBsAg e anti‑HBs, em

O diagnóstico de GN associada a HB requer a detecção do teste sorológico para VHB, manifestações de infecção por VHB e confirmação de replicação viral no soro. Pode ser necessária biópsia renal para confirmar o diagnóstico.

Recomenda‑se que os pacientes com GN e HB replicativa recebam tratamento conforme as diretrizes padrões de tratamento para o VHB. Contudo, devem‑se evitar alguns análogos de nucleosídeos, como adefovir e tenofovir, bem como a utilização de alfapeginterferona, por serem nefrotóxicos; e alguns imu nossupressores, como ciclofosfamida e rituximabe, que favorecem a replicação do VHB.

Em geral, em países desenvolvidos, a GN associada a HB é rara, mais comum em adultos, principal mente aqueles de alto risco, tais como usuários de drogas endovenosas, praticantes de sexo sem uso de preservativos e pacientes em hemodiálise. Já nos países subdesenvolvidos, especialmente os asiáticos, também acomete mais indivíduos do sexo masculino; em contrapartida, é mais comum em crianças, de vido à transmissão horizontal.

O mecanismo de lesão renal deve‑se à deposição in situ de imunocomplexos, formados pela associação entre HBeAg e anti‑HBe, em áreas subepiteliais, com consequente aumento da espessura da membrana basal glomerular em graus variáveis, associado a hipercelularidade mesangial e proliferação endocapilar, que são alterações observadas à microscopia óptica (MO).

À imunofluorescência (IF), a lesão se caracteriza por um padrão granular de deposição em alças capi lares, de IgG, kappa e lambda, com variáveis C3 e IgM em áreas de mesângio. Já à microscopia eletrônica (ME), são visualizados depósitos subepiteliais, endoteliais e mesangiais em vários estágios.

Diagnóstico, prevenção e tratamento

A GM é a forma de apresentação predominante em indivíduos com hepatite B, sendo também esta a etiologia mais frequente de causa de glomerulopatia membranosa secundária.

Glomerulonefrite membranosa associada à hepatite B

endêmica. Dessa forma, o VHB é um dos patógenos humanos mais comuns, sendo a principal causa, em todo o mundo, de hepatite crônica e hepatocarcinoma. Dos infectados, 3% a 5% desenvolvem doença renal como complicação.

A história natural é de uma síndrome nefrótica com duração de 12 meses ou mais, que está associa da, em 50% dos casos, à disfunção hepática, e a soroconversão do HBeAg para anti‑HBe está associada à remissão da proteinúria. Porém, os pacientes que não desenvolvem o anti‑HBs evoluem para doença renal crônica.

Glomerulonefrite membranoproliferativa associada à hepatite B

TULOCAPí29  BHepatitedaVírusaoRelacionadasGlomerulopatias 137

Pacientes com síndrome nefrótica devem ser investigados para HB e demais doenças sexualmente trans missíveis, visto que 10% dos portadores de VHB são coinfectados com HIV e 10% a 30% são coinfec tados com VHC.

CAPÍTULOS Doenças Tubulointersticiais Parte VI32 Nefrites Tubulointersticiais Induzidas por Fármacos, 149 33 Nefrite Tubulointersticial Induzida por Doenças Autoimunes e Infecções, 152 34 Doenças Renais Císticas, 156 35 Doenças Renais Policísticas, 160 36 Ácido Úrico e Doença Renal Crônica, 163 37 Nefrite Intersticial Crônica, 166 Doenças Tubulointersticiais

Apesar de apenas uma pequena porcentagem desses pacientes desenvolver NTIA, o constante aumen to do uso desses fármacos os coloca entre as causas mais comuns dessa patologia. A Tabela 32.1 cita as principais classes medicamentosas com seus respectivos exemplos que são causas comuns de NTIA.

As reações de hipersensibilidade induzidas por fármacos são responsáveis por mais de 70% dos casos de NTIA confirmados por biópsia renal, e sua primeira descrição ocorreu há mais de 70 anos. Anti‑inflamató rios não esteroides (AINE), inibidores de bombas de prótons (IBP) e antibióticos são os principais fármacos envolvidos, mas qualquer fármaco pode ser causador de NTIA por meio de uma reação imunoalergênica.

É importante ressaltar que a prescrição inadequada de fármacos contribui de forma significativa para o crescimento da incidência dessa patologia. Este fato foi demonstrado em um estudo de Garcia et al. (2010), no qual, em 20% dos casos de NTIA, comprovados por biópsia renal, não havia uma indicação clínica clara para uso do fármaco causador.

Apresentação clínica e diagnóstico

Ca P ítul O 32

Nefrites InduzidasTubulointersticiaisporFármacos

O padrão anatomopatológico da NTIA caracteriza‑se por um infiltrado celular inflamatório difuso no in terstício renal, com tubulite e diferentes estágios de edema intersticial e fibrose. Trata‑se de um padrão anatomopatológico que pode ser induzido por doenças autoimunes, por agentes infecciosos e, com mais frequência, por reações de hipersensibilidade mediadas por fármacos.

Nefrite tubulointersticial aguda (NTIA), uma causa comum de lesão renal aguda (LRA), é encontrada em até 20% de todas as biópsias renais realizadas em pacientes com disfunção renal aguda. É também um importante gerador de morbidade, visto que em 40% a 60% de todos os pacientes acometidos pode ha ver evolução para doença renal crônica (DRC).

Tabela

Raphael Rebello Santos

O quadro clínico que acompanha a lesão da NTIA varia. NTIA associada a penicilinas e outros antibióticos ocorre dias a semanas após o início do tratamento e, na maioria dos casos, é acompanhada de algum si nal sistêmico de hipersensibilidade, como rash, eosinofilia e/ou pirexia.

Introdução e definição

32.1   Exemplos de fármacos comumente causadores de nefrite tubulointersticial aguda IBP AINE Antibióticos Outros Omeprazol Ibuprofeno Piperacilina tazobactana Paracetamol Pantoprazol Nimesolida Ceftriaxona loratadina esomeprazol Diclofenaco Oxacilina Mesalazina lanzoprazol Naproxeno Penicilinas enalapril Dexlansoprazol tenoxicam Vancomicina alopurinol

IBP e AINE são utilizados atualmente por milhões de pessoas em todo o mundo, às vezes durante me ses a anos, ou até mesmo permanentemente.

Ultimamente, observa‑se aumento na incidência de NTIA em idosos, provavelmente porque rins mais velhos podem ser mais sensíveis às lesões relacionadas à hipersensibilidade, além do fato de que idosos usam rotineiramente mais medicações, aumentando assim a chance de desenvolver a doença. De fato, a polifarmácia tem se tornado um desafio: nas séries mais recentes, não foi possível identificar o fármaco causador em 30% dos casos.

Com relação ao exame de urina, geralmente não ocorrem proteinúria e hematúria importantes, e leu cocitúria asséptica é um achado frequente.

Habitualmente, utiliza‑se prednisona, 0,5 a 1mg/kg por dia, por pelo menos 2 semanas; em seguida, faz‑se o desmame de 10mg a cada 3 a 5 dias até que a dose de 10mg seja alcançada, seguida de uma redução mais lenta para evitar insuficiência adrenal.

Em pacientes com NTIA que não necessitem de diálise iminente, pode ser feita observação clínica e laboratorial durante 3 a 7 dias após a suspensão do uso do fármaco potencialmente causador. Caso a função renal não tenha se estabilizado nesse período, deve‑se realizar uma biópsia renal e iniciar trata mento com corticosteroides.

Tabela 32.2   Principais apresentações clinicolaboratoriais de nefrite tubulointersticial aguda

Dor lombar

Achados laboratoriais

O acometimento dos rins é ocasionalmente grave e isolado; a LRA decorrente de NTIA é tipicamente não oligúrica, com aumento lento dos níveis de creatinina, mas alguns pacientes com LRA grave podem se apresentar com oligúria e curso rapidamente progressivo.

Em contraste, a única manifestação de NTIA induzida por outros fármacos, como AINE e IBP, pode ser lesão renal aguda (LRA), sem outros sinais e sintomas.

Leucocitúria/eosinofilúria estéril

Febre elevação de escórias nitrogenadas

Eosinofilia astenia anemia artralgia Hematúria microscópica

Tratamento

Ainda não existem estudos prospectivos randomizados e controlados de grande vulto, e o tratamento com corticosteroides se baseia em estudos com baixo nível de evidência científica.

Em pacientes com LRA com suspeição de NTIA que seja grave o bastante para que seja necessária di álise em até 24 a 72h, deve‑se realizar biópsia renal e iniciar terapia com corticosteroides.

As nefrites intersticiais se apresentam com alterações clínicas extremamente diversas, e os achados la boratoriais são inespecíficos, sendo o diagnóstico inferido com base na história clínica, achados laborato riais em conjunto com a exposição prévia a determinados fármacos. Na Tabela 32.2, estão relacionados os achados clínicos e laboratoriais que podem estar presentes e auxiliar no diagnóstico.

Biópsia renal é a única ferramenta diagnóstica confiável, embora o aspecto histopatológico seja o mes mo, seja qual for o agente causador.

Achados clínicos

Como abordagem terapêutica inicial, está indicada suspensão do uso do fármaco potencialmente causador; e, diante de inúmeros fármacos potenciais causadores, sugere‑se suspender o seu uso sequencialmente. Se a LRA for grave, a sugestão é de suspendê‑los simultaneamente. Contudo, caso o fármaco potencial mente causador seja crucial para tratamento de uma doença que põe em risco a vida, deve‑se optar por individualizar o cálculo do risco em contraposição ao benefício da suspensão do uso do fármaco, espe cialmente se ainda não tiver sido realizada a biópsia renal.

A tríade clássica de febre, rash e eosinofilia apresentou‑se em menos de 10% dos casos. Além disso, o tempo de intervalo entre a lesão renal e o início dos sintomas variou de 1 semana a 9 meses.

Rash cutâneo

Nefrologia DiaaDiano 150

Em um estudo recente de pacientes cujas biópsias revelaram NTIA relacionada a IBP, a hipótese de NTIA só foi formulada em 25% dos casos. Além disso, menos de 50% dos pacientes tiveram pirexia, menos de 10% apresentaram rash cutâneo e apenas um terço dos pacientes cursava com eosinofilia.

Na Figura 32.1, está representado o fluxograma nos casos de nefrites intersticiais agudas que podem ter evolução desfavorável com necessidade de terapia de substituição renal ou não, e a conduta a seguir após a suspensão do fármaco, com a realização de biópsia renal e início de corticoterapia.

Tabela 37.1   Principais causas de nefrite intersticial crônica Nefropatia por analgésico

Introdução

Existem várias causas de nefrite intersticial crônica (Tabela 37.1), e o compartimento do interstício tubular renal pode ser lesionado por toxinas (como metais pesados), medicamentos (analgésicos), cristais (fosfa to de cálcio e ácido úrico), infecção, obstrução, mecanismos imunológicos e isquemia.

Nefrite Intersticial Crônica

Transplante (rejeição crônica)

Fonte: adaptada de Nangaku, 2016.

Obstrução crônica

Doenças vasculares

De caráter hereditário (nefronoftíase, doença medular cística, nefropatia hiperuricêmica, doença renal policística autossômica dominante e recessiva)

Metais pesados (chumbo, cádmio, arsênio, mercúrio, ouro, urânio)

radiação

Substâncias e toxinas (ácido aristolóquico, lítio, ciclosporina, tacrolimo, indinvir, cisplatina)

Doença glomerular progressiva

Todos esses fatores iniciais de lesão geram um padrão anatomopatológico comum. A lesão tubular re sulta da liberação de substâncias quimiotáxicas e da expressão de moléculas de adesão leucocitárias que atraem células inflamatórias para o interstício. As células tubulares produzem antígenos leucocitários hu manos que acarretam a secreção de componentes do complemento e mediadores vasoativos, estimulan do e atraindo macrófagos e células T. Além disso, essas células tubulares, em conjunto com macrófagos, liberam fatores de crescimento (como o fato de crescimento transformador beta [do inglês, transforming growth factor beta [TFG‑β]) que estimulam a ativação e a proliferação de fibroblastos, levando ao acúmulo de matriz. Cronicamente, esse processo leva à perda dos capilares peritubulares e redução na difusão de oxigênio, gerando hipoxia renal e apoptose progressiva que, por fim, gera hipocelularidade local e fibrose.

Condições imunomediadas (lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, sarcoidose, poliangiite microscópica, outras vasculites)

De caráter metabólico (hiperuricemia, hipocalemia, hipercalcemia, hiperoxalúria, cistinose)

Etiopatogenia

A nefrite intersticial crônica (NIC) consiste em um grupo de alterações histopatológicas caracterizado por fibrose progressiva do compartimento tubulointersticial renal, com atrofia tubular e infiltrado linfomacroci tário. A expressão nefrite tubulointersticial tem o mesmo significado de nefrite intersticial, visto que a tu bulite se refere ao infiltrado comumente linfocitário no epitélio tubular.

Raphael Rebello Santos

Nefropatia dos Bálcãs

Ca P ítul O

37

Distúrbios hematológicos (mieloma múltiplo, doença por cadeia leve, anemia falciforme)

Proteinúria, geralmente menor que 1g/dia

Tabela 37.2   Apresentações clínicas de nefrite intersticial crônica

anemia em estágio relativamente precoce da disfunção renal

Apesar de a NIC poder ser decorrente de doenças renais progressivas de todas as causas, a NIC primária não é uma causa comum de doença renal crônica em estágio final (DRCEF). A prevalência nos EUA e na China varia entre 3% e 4%. Entretanto, em várias regiões do mundo, tem sido relatado aumento da inci dência de NIC, como Sri Lanka, algumas áreas costeiras da América Central e a região dos Bálcãs na Europa.

Síndrome perdedora de sal

Hipertensão dependente de sal

Bibliografia

Epidemiologia

redução na tFG

Fogo AB, Lusco MA, Najafian B et al. AJKD atlas of renal pathology: chronic interstitial nephritis. Am J Kidney Dis. 2017; 70(1): e1‑2. Nangaku M. Nefrite intersticial crônica. In: Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Nefrologia clínica: abordagem abrangente. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016.

Manifestações funcionais de nefrite intersticial crônica

TFG: taxa de filtração glomerular; ATR: acidose tubular proximal. Fonte: adaptada de Nangaku, 2016.

O tratamento se baseia na identificação e exclusão de qualquer agente exógeno (sejam medicamentos ou metais pesados), causas metabólicas (hipercalcemia) ou qualquer situação (como obstrução ou infecção) que possam levar à lesão intersticial crônica. Tratamentos mais específicos variam de acordo com a causa, como, por exemplo, corticoterapia para sarcoidose; alopurinol para NIC induzida por ácido úrico; infusão de EDTA CaNa2 juntamente com a fonte de chumbo na NIC induzida por chumbo.

A disfunção tubular costuma ser generalizada; em algumas situações, pode apresentar‑se com ami noacidúria, fosfatúria, acidose tubular proximal (ATR) e, raramente, com síndrome de Fanconi completa, devido a defeitos específicos no tubo proximal. A lesão tubular distal pode se apresentar com ATR distal (de tipo 1 ou 4). Eventualmente, pode ocorrer disfunção medular a ponto de resultar em diabetes insípi do nefrogênico. Pode ainda haver variação tanto na capacidade de conservação de sódio, levando a uma síndrome perdedora de sal, como, especialmente em pacientes com doença microvascular, incapacidade relativa na excreção de sódio e desenvolvimento de hipertensão dependente de sal. As principais apre sentações clínicas estão listadas na Tabela 37.2.

37TULOCAPí  CrônicaIntersticialNefrite 167

Sedimento urinário inativo

Disfunção do túbulo proximal (aminoacidúria, fosfatúria, ATR proximal, síndrome de Fanconi)

Apresentação clínica

Em geral, o comprometimento da função renal é insidioso e as manifestações iniciais da doença se re lacionam mais à disfunção tubular, e podem até não ser diagnosticadas. Frequentemente, o diagnóstico é feito de modo incidental, por ocasião da rotina laboratorial ou durante avaliação da hipertensão arterial que pode estar associada à redução da taxa de filtração glomerular (TFG). Entre as alterações urinárias, a proteinúria geralmente é menor que 1g/dia; leucocitúria é frequente; e hematúria é incomum. Anemia é um sintoma que pode ser precoce, consequência da própria progressão da disfunção renal e da perda de células intersticiais produtoras de eritropoetina.

Disfunção do túbulo distal (atr de tipo 4)

Tratamento

Disfunção medular (distúrbios na concentração urinária)

CAPÍTULOS

Doenças

das Vias Urinárias Parte VII38 Infecção do Trato Urinário, 171 39 Tuberculose Renal, 180 40 Nefropatia Obstrutiva, 185 41 Litíase Renal, 191 42 Nefrocalcinose, 196 dasDoenças UrináriasVias

Em mulheres, a patogênese começa com a colonização do introito vaginal por uropatógenos da micro biota fecal, os quais ascendem pela uretra para dentro da bexiga, nos casos de cistite, ou para o rim, nos casos de pielonefrite.3

Doenças urológicas

Bacteriúria assintomática É o isolamento de um patógeno em quantidade condizente com ITU em paciente sem sinais ou sintomas de envolvimento geniturinário

Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa

Intercurso sexual recente

Patogênese

Introdução

38

ITU recorrente

História de ITU prévia

Fatores de risco

Pielonefrite (trato urinário superior).

Os fatores de risco para ITU em mulheres são descritos na Tabela 38.2.

Tabela 38.1   Infecção do trato urinário – conceitos

ITU frequente ocasionada por agentes diferentes

Ca P ítul O

uso de espermicidas e diafragma

Uretrite, cistite, prostatite (trato urinário inferior).

Diabetes melito

Infecção do Trato Urinário

A Tabela 38.1 aponta alguns conceitos importantes sobre a ITU.

Define‑se infecção do trato urinário (ITU) como sendo a presença de um patógeno microbiano dentro do trato urinário, o qual geralmente é estéril. Em grande maioria, as infecções são causadas por bactérias, mas podem ser provocadas por outros agentes patogênicos, como fungos, vírus e parasitas.1 O espectro clínico da ITU inclui:2

Tabela 38.2   Fatores de risco para infecção do trato urinário em mulheres

ITU frequente ocasionada pelo mesmo patógeno

ITU recidivante

Fatores associados

Algumas condições se associam a ITU, como mostra a Tabela 38.3.

Fonte: adaptada de Nicolle, 2018.1

Fonte: adaptada de Hooton & Gupta, 2019.3

ITU: infecção do trato urinário.

Obstrução pelvicalicinal Necrose de papila Fibrose ou estenose uretral Divertículo de bexiga Hipertrofia prostática tumores Nefrolitíase

rim espongiomedular

Valva uretral

Doença cística

adaptada

Congênitas

Metabólicas estruturais

Nefrologia DiaaDiano 172

Microbiologia

refluxo vesicoureteral

Sonda vesical de longa permanência Cateterização intermitente Cistoscopia Stent uretérico tubo de nefrostomia

Pielonefrite xantogranulomatosa

Cistite simples aguda Definição

Sistema de drenagem duplicada com obstrução

Fonte

Nefrocalcinose

Apresentação clínica

Instrumentações

Tabela 38.4   Sintomas típicos de cistite aguda   Disúria   Dor suprapúbica   Hematúria   Aumento da frequência urinária   urgência urinária   Incontinência urinária nova Fonte: adaptada de Hooton & Gupta, 2019.3

A Tabela 38.4 cita os principais sintomas de cistite aguda. Alguns pacientes queixam‑se de alteração na cor e no odor da urina, sintomas não específicos de cis tite. Tais manifestações são influenciadas pela ingesta de líquidos, por alguns alimentos e outros fatores não infecciosos. Dessa forma, em uma fase inicial, é necessário estimular a ingesta de líquidos e observar se os pacientes irão desenvolver outros sintomas mais específicos.

Tabela 38.3   Anormalidades do trato geniturinário associadas à infecção do trato urinário

A expressão cistite simples aguda refere‑se à ITU que apresenta sinais e sintomas que sugerem que a in feção está confinada à bexiga.3

ou

Obstruções

Outras Imunocomprometidos Pós transplante renal Neutropênico : de Nicolle, 2018.1

Escherichia coli é o agente etiológico mais frequente de cistite simples (75% a 95% dos casos). Outras bactérias que podem estar associadas são algumas espécies da família Enterobacteriaceae (tais como Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis) e outras bactérias como Staphylococcus saprophyticus. Em pacientes que fizeram uso de antimicrobianos ou que tiveram algum tipo de exposição a centros de saú de, devemos incluir entre os agentes alguns bacilos gram‑negativos, como pseudomonas, enterococos e alguns estafilococos.3

A fisiopatologia da nefropatia obstrutiva é diferente nos casos de obstrução bilateral e unilateral. O retorno à função renal basal depende da duração e da gravidade da obstrução inicial (Tabela 40.2).

Nefropatia obstrutiva é uma doença renal ocasionada por obstrução do fluxo de urina em qualquer parte do trato urinário. A obstrução do trato urinário pode ser aguda ou crônica, parcial ou completa, unilateral ou bilateral. Quando identificada, deve‑se buscar prontamente a desobstrução, para que sejam evitadas consequências indesejáveis, como infecção do trato urinário ou sepse e doença renal crônica (DRC).1

Nefropatia Obstrutiva

A Tabela 40.4 descreve os principais achados laboratoriais da nefropatia obstrutiva.1,2

Epidemiologia

Apresentação clínica

Algumas alterações importantes detectadas por meio de exames de imagem podem sugerir alguns diagnósticos. A Tabela 40.6 aponta algumas considerações sobre os exames de imagem.1,2

Etiologia

Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa

Ca P ítul O

A nefropatia obstrutiva é mais comum em crianças, devido a malformações do trato urinário. Entre adultos, é mais frequente em homens, devido a doenças prostáticas, e em pacientes com câncer. Trata‑se de uma doença que, de modo geral, acomete pacientes atendidos em regime ambulatorial.1

A apresentação clínica depende de alguns fatores: local, grau e velocidade da obstrução urinária. A Tabela 40.3 mostra as principais manifestações da nefropatia obstrutiva.1,2

Achados laboratoriais

40

A obstrução do trato urinário pode ter causas extrarrenais ou intrarrenais (intratubulares), conforme mos tra a Tabela 40.1.

Diagnóstico

Introdução

O diagnóstico precoce é importante para que sejam feitas as devidas intervenções e se possa prevenir injúria renal irreversível. O diagnóstico definitivo1,2 é estabelecido a partir de exames de imagem (Figura 40.1 e Tabela 40.5).

Fisiopatologia

Nefrologia DiaaDiano 186 causasprincipaisobstrutiva: Nefropatia40.1  Tabela BexigaRimUreterUretra Anormalidades anatômicas   cálicedestenosee   pelvedestenosee   Pólipo   estenose   ctopiae   raumatismot   vesicalcolodeContratura   uretradaposteriorValva   Divertículo   Divertículo   meatodestenosee   raumatismot   Parafimose   Fimose Compressão extrínseca   Gestação   tubobscessoaovariano   uterinoProlapso   puerperalovarianaromboflebitet   tumores   apêndicedebscessoa   divertículodebscessoa   ureterretrocava   abdominalaortadeneurismaa   retroperitonealFibrose   infomal   Sarcoidose   uberculoset   pélvicaLipomatose   próstatadebenignaHipertrofia   próstatadeCâncer   periuretralbscessoa   fibrosantecrônicaProstatite Anormalidades funcionais   bexigadacolodoDisfunção   fármacosex.,(p.iatrogênicasvesicaisDisfunções anticolinérgicos)   neurogênicaBexiga   ureterovesicalouureteropélvicajunçãodaDisfunção Obstrução domecânica lúmen   Cálculos   transicionaiscélulasdeCarcinoma   papiladeFragmentos   fúngicaBola   uberculoset   Cálculos   transicionaiscélulasdeCarcinoma   papiladeFragmentos   fúngicaBola   Infecção   obstruídoStent   Coágulos   ureteropélvicajunçãoemaberranteVeia   uberculoset   adioterapiar   Cálculos   transicionaiscélulasdeCarcinoma   Coágulos   inflamaçãooudemae   lúpicaCistite   Cálculos Obstrução intratubular   indinavir,úrico,ácidodeCristais sulfonamidasmetotrexato,   leve,cadeiaproteínas:deDeposição mioglobinahemoglobina, –––Fonte 2018.al.,etJuniordeadaptada: 2

CAPÍTULOS

Renal Aguda Parte VIII43 Definições e Classificação de Lesão Renal Aguda, 201 44 Biomarcadores de Lesão Renal Aguda, 203 45 Lesão Renal Aguda em Paciente com Sepse, 205 46 Nefrotoxicidade por Fármacos, 207 47 Lise Tumoral, 209 48 Rabdomiólise, 211 49 Síndrome Cardiorrenal, 212 50 Síndrome Hepatorrenal, 214 AgudaRenalLesão

Lesão

Significativa variabilidade em coletas do mesmo indivíduo na relação entre albumina e creatinina na amostra de urina isolada

Biomarcadores de Lesão Renal Aguda

A perda da função renal em circunstâncias de LRA é facilmente detectada por mensuração da creatinina sérica, embora este seja um marcador não ideal por não permitir diagnóstico rápido (bai xa sensibilidade para o diagnóstico precoce). Assim, têm se investigado diferentes proteínas séricas e urinárias como possíveis biomarcadores para um diagnóstico precoce. Entre eles estão os descri tos na Tabela 44.3.

Marcador de doença tubulointersticial

Ca P ítul O 44

exame sedimentode urinário

Prediz prognóstico e permite estratificação em categorias de risco

Correlação incerta com histopatologia

Tabela 44.2   Usos e limitações dos biomarcadores convencionais Biomarcador Uso Limitações

Marcador de disfunção tubular proximal (urina)

Provém de fontes facilmente disponíveis (urina ou sangue)

aumento tardio na lesão renal aguda (lra)

albuminúria

Cistatina C   estima a tFG (plasma)

Marcador de doença glomerular

Variabilidade entre indivíduos

Marcador de LRA

eliminação extrarrenal significativa

Pode aumentar em estados inflamatórios e quando existe disfunção de tireoide independentemente da função renal

Falta de padronização nos resultados

Não invasivo, fácil de mensurar, baixo custo e promove resultados rápidos

aumento tardio na lra

Depende da experiência do leitor

Tabela 44.1   Características de um biomarcador ideal

Marcador de diminuição aguda e crônica da função renal

Sensibilidade e especificidade altas

Secreção tubular significativa acarretando superestimação da tFG

Marcador da barreira de filtração glomerular

Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo

Marcador de LRA precoce

reabsorção tubular em estados de baixo fluxo

Biologicamente plausível: fornece informações sobre o mecanismo das doenças

Cistatina C urinária é alterada em circunstâncias de albuminúria

Creatinina

estima a taxa de filtração glomerular (tFG)

Introdução

Permite detecção precoce de doenças e alterações na resposta a tratamentos

Marcador de diminuição aguda e crônica da função renal

Biomarcadores de lesão renal aguda (LRA) são substâncias com capacidade de predizer uma função re nal normal ou alterada. Um biomarcador ideal deveria ter características específicas, mas na prática clínica o uso dele tem várias limitações como referido nas Tabelas 44.1 e 44.2.

Marcador de filtração glomerular

Marcador de disfunção tubular proximal

Coletas de 24h não confiáveis

Não está presente na urina de indivíduos normais

Pode ser promissor em refletir lesão renal tubular subclínica na isquemia ou nefrotoxicidade

Atualmente, não existe pontos de corte para se distinguir entre pré-renal e Nta

KIM‑1

Nefrologia DiaaDiano 204

Tem-se demonstrado aumento precoce em pacientes com sepse em UTI, associado principalmente ao NGal

GSt: glutationa S-transferase; NaG: N-acetil-β-D-glucosaminidase; NGAL: lipocalina associada com gelatinase de neutrófilos humanos; RBP: proteína transportadora de retinol (retinol binding protein); KIM-1: molécula de injúria renal-1 (kidney injury molecule 1); Il: interleucina; NTA: necrose tubular aguda; UTI: unidade de terapia intensiva; HTRE-1: marcadores urinários descritos na lesão renal aguda.

Eur J Intern Med. 2017; 39:1 8. McMahon GM, Waikar SS. Biomarkers in nephrology: core curriculum 2013. Am J Kidney Dis. 2013; 62(1):165 78.

Proteínas urinárias de baixo peso molecular (alfa‑1 e alfa‑2 – microglobulina, RBP, cistatina C urinária)

Níveis elevados podem ser observados após disfunção reversível e leve, e podem não estar necessariamente associados a danos persistentes ou reversíveis

Maioria é liberado por células tubulares proximais dentro de 12h e 4 dias antes do aumento detectado pela creatinina

NGAL

Bibliografia

IL 18

Andreucci M, Faga T, Pisani A et al. The ischemic/nephrotoxic acute kidney injury and the use of renal biomarkers in clinical practice.

Enzimas tubulares urinárias (HTRE‑1, alfa‑GST, pi‑GST, NAG, entre outras)

Tabela 44.3  Enzimas tubulares, proteínas urinárias de baixo peso molecular e outros marcadores urinários descritos na lesão renal aguda

Trof RJ, Di Maggio F, Leemreis J et al. Biomarkers of acute renal injury and renal failure. Shock. 2006; 26(3):245 53.

Promissor para identificação de Nta precoce

Pode ser útil na diferenciação entre lesão pré-renal e NTA

São produzidas em diferentes locais, filtradas no glomérulo e reabsorvidas no túbulo proximal sem secreção

Acentuadamente aumentado após isquemia renal

Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo

Introdução

A biotransformação de medicamentos envolve a ativação de vários sistemas enzimáticos renais, como o citocromo P450 (CYP450) e as mono oxigenases, gerando metabólitos tóxicos e reativos, que causam desnaturação de proteínas, peroxidação de lipídios e maior vulnerabilidade de células da alça de Henle e do túbulo proximal.

Mecanismo fisiopatológico da nefrotoxicidade

Ca P ítul O

Necrose tubular aguda: aminoglicosídios (LRA não oligúrica e hipocalemia), anfotericina B (menor risco com as formulações lipídicas, poliúria), antivirais: adefovir, cidofovir, tenofovir (síndrome de Fanconi: acidose tubular, glicosúria com normoglicemia, aminoacidúria, hipofosfatemia, hipouricemia e proteinúria tubular), cisplatina (poliúria), polimixina B, vancomicina e teicoplanina, ácido zolendrônico, pentamidina.

Mecanismos de lesão

Nefrotoxicidade por Fármacos

As características anatômicas e funcionais dos rins aumentam a vulnerabilidade ao desenvolvimento de várias formas de lesão renal tóxica relacionada à metabolização e à excreção de medicamentos e toxinas. Representam cerca de 7% a 60% de todas as causas de lesão renal aguda (LRA) em ambiente hospita lar, sendo 20% em unidades de tratamento intensivo, 70% em idosos.

Em geral, consistem em alterações na hemodinâmica glomerular (pré renal), glomerulonefrites (hipersensibi lidade), lesões tubulointersticiais, obstrução tubular (LRA induzida por cristais) e microangiopatia trombótica.

Nefrotoxicidade pré‑renal (alterações hemodinâmicas intraglomerulares)

Caracteriza se por vasoconstrição da arteríola aferente e redução do tônus da arteríola eferente, com con sequente redução da perfusão intraglomerular e da pressão hidráulica intracapilar, diminuindo a fração de excreção e, por fim, o ritmo de filtração glomerular. Exemplos: anti inflamatórios não esteroides e inibidores da ciclo oxigenase, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos recepto res da angiotensina (BRA), diuréticos, inibidores da calcineurina (ciclosporina e tacrolimo).

Nefrotoxicidade renal intrínseca

Nefrite intersticial aguda: reação alérgica ou mediada por citoquinas inflamatórias induzidas por medi camentos com LRA não oligúrica, aumento de creatinina, sinais de reação de hipersensibilidade – febre, eritema, eosinofilia, elevação de IgE, eosinofilúria e piúria estéril. O diagnóstico é realizado por meio de avaliação histopatológica. O paciente apresenta melhora após retirada do fármaco indutor. Antibióticos betalactâmicos, rifampicina (proteinúria por imunoglobulina de cadeia leve, perda de potássio na urina e da capacidade de acidificação, e glicosúria), sulfonamidas, quinolonas, anti inflamatórios não esteroides (o paciente não apresenta eritema, febre ou eosinofilia, e observa se, na análise histopatológica, menor inflamação intersticial e tubulite), inibidores da bomba de prótons, aciclovir, alopurinol, anticonvulsivantes (fenitoína, ácido valproico), diuréticos de alça (tiazídicos), indinavir, ranitidina.

46

Vários medicamentos podem precipitar nos túbulos renais na forma de cristais e a solubilidade dos mes mos vai depender do pH urinário. Os que mais comumente cursam com lesão renal são: antirretrovirais (indinavir, tenofovir e aciclovir), metotrexato, sulfonamidas, gencitabina, mitomicina C, ticlopidina, quinino.

Nefrologia DiaaDiano 208

Nefrotoxicidade por contraste

Sintomas: inicialmente ardor, prurido, eritema e edema de extremidades. Na pele, ocorre um espes samento semelhante ao de casca de laranja ou de madeira, acarretando a contraturas e imobilidade. Outras estruturas afetadas incluem os pulmões, esôfago, musculatura esquelética e coração. Os sintomas surgem dias a meses após a exposição. O diagnóstico é realizado por biópsia de pele (feixes de coláge no, deposição de mucina e proliferação de fibroblastos, fibras elásticas, histiócitos, células dendríticas, calcificações e CD4+ na imuno histoquímica).

Infusão de cristaloides (1 a 1,5mL/kg/h, 12h antes do procedimento, mantida por 6 a 24h após o exame) ou solução de bicarbonato, N acetilcisteína, antes da realização do exame com contraste. Gadolínio e fibrose nefrogênica sistêmica (FNS): maioria dos casos ocorre em pacientes dialíticos:

Johnson RJ, Feehally J, Floege J. Nefrologia clínica: abordagem abrangente. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016.

Idosos (>60 anos), diabetes, depleção de volume absoluto e efetivo, doença renal crônica (filtração glo merular <60mL/min para 1,73m²), insuficiência cardíaca, sepse, uso de vários medicamentos nefrotóxicos.

Pós renal (nefropatia obstrutiva)

Fatores de risco para nefrite intersticial crônica

Taxa de filtração glomerular (TFG) <60mL/min, diabetes melito, desidratação, insuficiência cardíaca (fra ção de ejeção ventricular esquerda <40%), volume de contraste administrado (clearance de creatinina × 3,7), hepatopatia, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia, anemia, idade >75 anos, uso concomitante de fármacos nefrotóxicos, intervalo entre exames contrastados <72h.

Bibliografia

Identificação de pacientes de risco, ajuste da dose inicial e da dose de manutenção de acordo com a fun ção renal, hidratação adequada. A associação de fármacos nefrotóxicos deve ser desencorajada.

Glomerulonefrites: incomuns na LRA, ocorrem associadas ao quadro de nefrose ou nefrite. Diferentes mecanismos de lesão: toxicidade direta e disfunção das células do endotélio glomerular, formação de microtrombos no capilar glomerular, depósito de complexos imunes na membrana basal do capilar glomerular, resultante do anticorpo induzido por fármacos e drogas como a ampicilina, anti inflamatórios não esteroides, heroína, interferon.

Maior risco em pacientes com doença renal crônica (DRC) em estágios 4 e 5, e baixo risco em DRC em estágios 3A e 3B. Nenhum caso relatado de FNS em pacientes com TFG >60mL/min/1,73m².

Alves MAR, Moura LRR, Pecoits Filho R et al. Tratado de nefrologia. São Paulo: Atheneu; 2017.

Nefropatia induzida por contraste é considerada atualmente a terceira causa de LRA adquirida em ambien te hospitalar. Está associada a elevação de creatinina sérica ≥0,5mg/dL ou ≥25% entre 48 e 72h após in jeção de contraste, caracterizada como LRA não oligúrica, com pico de lesão três a cinco dias após o uso e probabilidade de reversão ao nível basal em 7 a 10 dias.

Fatores de risco para nefrotoxicidade por medicamentos

Estratégias de profilaxia para reduzir a incidência de lesão renal aguda por radiocontraste

Não há tratamento efetivo; o transplante renal é a única opção para os pacientes com DRC.

Medidas preventivas

CAPÍTULOS Prevenção e Tratamento de Lesão Renal Aguda Parte IX51 Prevenção e Evolução de Lesão Renal Aguda, 219 52 Tratamento de Lesão Renal Aguda, 221 TratamentoePrevenção AgudaRenalLesãode

Manitol

O uso de furosemida é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de edema secundário a insuficiência cardíaca, cirrose, doença renal (incluindo síndrome nefrótica) e tratamento de hipertensão.7 A furosemida é usada off-label para prevenção e tratamento de LRA, principalmente porque a indução de diurese em pacientes oligoanúricos sem terapia de substituição é atraente, dadas as evidên cias dos malefícios da sobrecarga de volume.8 Contudo, o uso desse diurético não deve atrasar o início da terapia de reposição renal quando esta for necessária.7

Diuréticos de alça

Vantagens: melhor controle de volume e eletrólitos.

Os diuréticos, assim como outros agentes farmacológicos, são amplamente utilizados na prática clínica para manejo de lesão renal aguda (LRA), mas há controvérsia quanto a seu uso e falta de suporte em evidências definitivas.

O papel dos diuréticos na lesão renal aguda

Tratamento de Lesão Renal Aguda

Hidratação e lesão renal aguda

Ca P ítul O 52

Luiza Karla Ramos Pereira de Araújo

Diurético osmótico que atua extraindo água de compartimentos intracelulares. Em modelos animais com LRA, atenua a redução da TFG quando administrado antes do insulto.10 Apesar disso, não existem estu dos que demonstrem seu real benefício em humanos. Além disso, o manitol tem efeitos adversos como hipernatremia, depleção de volume, hipercalemia, acidose metabólica e mesmo LRA. Seu uso, portanto, deve ser bem avaliado.

Desvantagens: perpetua a LRA ou reduz o volume circulatório, com aumento de risco de LRA pré renal.

De modo geral, os diuréticos tiazídicos perdem sua eficácia com taxa de filtração glomerular (TFG) abaixo de 30mL/min/1,73m2 em pacientes com doença renal crônica (DRC).8,9 Na LRA, essa taxa não está bem definida. Algumas vezes, porém, utilizam se tiazídicos em combinação com diuréticos de alça de modo a potencializar os efeitos diuréticos dos tiazídicos.7

Embora não seja achado universal, muitos estudos mostram que a furosemida, em bólus ou infusão con tínua, promove poliúria em pacientes com LRA.2 6

O tratamento convencional dos pacientes com perfusão tecidual inadequada consiste em garantir o vo lume circulatório por meio de rápida expansão volêmica. Embora essa estratégia inicial seja considerada essencial para a manutenção da volemia, essa redistribuição associada a entradas de líquidos obrigatórios e incapacidade do rim em manusear adequadamente sódio e água nesse contexto agudo, acarreta sobre carga do sistema circulatório. O acúmulo excessivo de líquidos causa mudanças no leito vascular, promove efeitos adversos e contribui para disfunção de vários órgãos.1

Diuréticos tiazídicos

Uma vez indicada a TSR na modalidade de hemodiálise, deve se escolher principalmente entre o méto do intermitente e o método contínuo. As modalidades utilizadas diferem de acordo com o mecanismo de remoção de líquidos e toxinas.

Bardan et al. (2018)12 demonstraram não haver diferença significativa na mortalidade entre uma estratégia de início precoce da TSR e uma estratégia de início tardio em pacientes com choque sép tico e LRA grave, na ausência de critérios de diálise de emergência. Recentemente, dois ensaios clíni cos randomizados13,14 exploraram a questão do momento de início da TSR, mas seus resultados foram conflitantes. Sendo assim, ainda não há critério bem estabelecido quanto ao melhor momento para se iniciar a hemodiálise.

Têm efeitos natriurético e diurético, e demonstrou se, em modelos animais, que promovem o benefício de melhorar a filtração glomerular,11 o que ainda não está comprovado pelos estudos clínicos realizados. Em vista disso, esses fármacos ainda não estão sendo utilizados na prática clínica.

Métodos contínuos e intermitentes

O método de hemodiálise contínua deve funcionar 24h por dia. Em comparação ao método intermi tente, a quantidade total de soluto transportado por unidade de tempo é menor. No entanto, uma vez administrada por um período de 24h, a depuração total do soluto pode exceder à depuração obtida com o método anterior. Como os líquidos são removidos mais lentamente, é possível que os resultados sejam melhor estabilidade hemodinâmica e melhor controle do balanço hídrico. As desvantagens são: necessidade de imobilização, e o uso de anticoagulação contínua e seus custos, que são significativamente mais altos.15

Nefrologia DiaaDiano 222

Não há consenso na literatura sobre o momento de se iniciar uma terapia de substituição renal (TSR), exceto quando o paciente preenche critérios para diálise de emergência, tais como: hipercalemia, aci dose metabólica ou sobrecarga de líquidos – condições em que apresentem refratariedade às medi das clínicas iniciais. 12 O início precoce da TSR pode permitir melhor controle do status de líquidos e eletrólitos, remoção de toxinas urêmicas e prevenção de complicações, como hemorragia gástrica e encefalopatia metabólica. A intuição indica ser improvável que um atraso no início da TSR tenha al gum benefício imediato. No entanto, o atraso pode significar tempo suficiente para que a condição do paciente se estabilize antes do início da terapia e evitar a necessidade desse procedimento que não é isento de riscos. 13

A hemodiálise intermitente é administrada a intervalos variáveis, geralmente ao longo de 3 a 6h por tratamento. Entre as vantagens estão: efeitos terapêuticos imediatos (p. ex., no caso de hipercalemia) de correntes da remoção rápida de toxinas, e períodos sem terapia permitem intervenções diagnósticas, in tervenções cirúrgicas e mobilização do paciente.

Schefold et al. (2014)16 demonstraram que ambos os métodos representam uma abordagem equiva lente para uma população geral de pacientes em situação crítica com LRA dependente de hemodiálise e tratados em unidade de terapia intensiva (UTI),16 exceto se houver lesão cerebral aguda, condição na qual a terapia contínua pode se associar a melhor preservação da perfusão cerebral.17

Intercorrências na terapia substitutiva

Indicação e quando se deve iniciar hemodiálise

Instabilidade hemodinâmica relacionada à TSR é a complicação mais comum entre todas as modalida des de TSR comumente adotadas na UTI. Cerca de 10% a 70% dos pacientes submetidos ao método intermitente e 19% a 43% daqueles em quem foi utilizado método contínuo apresentaram hipotensão. A definição da Iniciativa de Qualidade de Resultados da Doença Renal (K DOQI) de hipotensão intra dialítica para pacientes com doença renal terminal em manutenção da hemodiálise envolve uma queda ≥20mmHg na pressão arterial sistólica ou queda >10mmHg na pressão arterial média e sintomas asso ciados. Essa definição não é relevante para pacientes em situação crítica, que podem não ser capazes de relatar sintomas típicos de hipotensão ou hipoperfusão e cuja pressão arterial é fortemente influenciada por doenças agudas concomitantes.1

Peptídios natriuréticos

CAPÍTULOS

Parte X53 Doença Renal Crônica, 227 54 Rotina Ambulatorial na Doença Renal Crônica e Nefroproteção, 234 55 Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica, 240 56 Doença Renal no Diabetes, 247 57 Orientações Dietéticas na Doença Renal Crônica, 253 58 Cuidados e Preparo Intraoperatório na Doença Renal Crônica, 256 CrônicaRenalDoença

Doença Renal Crônica

Uso de eritropoietina (dialíticos ou DRC em estágio avançado conservador).

Nos pacientes com doença renal crônica (dialíticos ou não), é praticamente certa a presença de HAS, por ser a principal causa de doença renal crônica no mundo; e, se não for a etiologia, a doença renal crô nica (DRC) é causa secundária de HAS.

3. Alteração do volume de plasma.

Redução quantitativa do número de néfrons.

Uso de antidepressivos tricíclicos ou inibidores da monoamina oxidase (MAO).

Victor do Couto rosa Conesa Jordão

Uso crônico de corticosteroides.

Obesidade.

Fatores de risco

O controle da HAS, além de ser extremamente importante para evitar eventos cardiovasculares em pa cientes que já são de risco aumentado (renais crônicos), é vital para evitar a progressão da doença renal nos pacientes tratados com manejo conservador, sobretudo se estiverem em uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA).

Ca P ítul O 55

1. Sistema renina‑angiotensina‑aldosterona.

2. Sistema nervoso simpático.

Sedentarismo.

Uso de anticoncepcionais orais.

Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica

Dieta rica em sódio.

A hipertensão arterial pode ser idiopática (90% a 95% dos casos, com aparecimento entre os 30 e 50 anos) ou secundária, e, sempre que estivermos diante de um paciente hipertenso, temos que pensar na atuação de três fatores:

História familiar.

Uso de anti‑inflamatórios não esteroides.

Etnia (negros têm maior chance).

Idade.

Uso crônico de ciclosporina ou tacrolimo (em receptores de transplante).

Tabagismo.

Fatores agravantes

Consumo excessivo de álcool.

Uso de antiácidos à base de sódio.

Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença em que níveis médios da pressão arterial estão ele vados de maneira crônica, o que confere risco significativo a eventos cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, entre outros.

Uso de descongestionantes nasais.

Introdução

É importante salientar que, para pacientes dialíticos, o ideal é realizar a aferição nos dias entre uma ses são e outra de hemodiálise, e não durante a hemodiálise, nem antes nem após no mesmo dia.

Repouso de pelo menos 5min em ambiente calmo e silencioso.

O braço deve estar apoiado (preferencialmente na altura do ponto médio do esterno ou no 4o espaço inter costal) e descansado, e a palma da mão deve estar voltada para cima, estando o cotovelo ligeiramente fletido.

O diagnóstico de HAS é o mesmo para pacientes hipertensos ou não: média superior a 140 × 90mmHg em duas aferições em pelo menos duas consultas diferentes, ou pressão arterial superior a 180 × 110mmHg em aferição única em consultório, ou ainda pressão arterial superior a 160 × 100mmHg em lesão de ór gão‑alvo durante o exame.

Posicionar o manguito sem folgas 2 a 3cm acima da fossa cubital.

Não fumar, não ingerir cafeína nem bebidas alcoólicas, não praticar exercício físico por, pelo menos, 30min.

y 45 a 52cm de circunferência: manguito para obesos.

Pés no chão e descruzados.

Aferição da pressão arterial

y 27 a 34cm de circunferência: manguito de adulto.

A semiologia para todos os tipos (eletrônico ou manual) deve ser feita com o paciente estando com os pés no chão pelo menos meia hora depois de ter tomado café, fumado e feito exercício físico (risco de falso positivo para hipertensão).

A aferição da pressão arterial deve ser feita rotineiramente nas consultas, e seu diagnóstico, em caso de hipertensos, é estabelecido após duas aferições positivas para hipertensão em duas oca siões

Além das aferições nas consultas, devemos sempre considerar resultados “estranhos” encontrados:

Explicar o procedimento ao paciente.

Hipertensão do jaleco branco: paciente fica hipertenso sempre que vai ao médico, mas em casa tem valores normais de pressão arterial.

Sempre informar ao paciente os resultados obtidos imediatamente após o término.

Uso de antipsicóticos atípicos (sobretudo clozapina e olanzapina).

Uso de estimulantes do sistema nervoso central.

Hipertensão mascarada: paciente que nas consultas tem valor normal de pressão arterial, mas é hipertenso em aferições no domicílio.

Uso de drogas ilícitas.

Segundodiferentes.oKDIGO 2021, após ampla revisão de especialistas em hipertensão para atualização, os apa relhos eletrônicos aprovados pelos órgãos reguladores do país atualmente são mais fidedignos em relação aos manuais, sobretudo nos pacientes com fibrilação atrial. Segundo as recomendações do documento, o uso desses aparelhos reduz o risco de perda de acurácia, pode reduzir os casos de hipertensão do jaleco branco ou erros de aferição manual do examinador.

Diagnóstico

Anotar previamente o horário em que foram tomados anti‑hipertensivos antes da aferição.

Sugere‑se que MAPA ou ambulatorial seja uma estratégia complementar.

Caso seja a primeira aferição de pressão arterial do paciente, recomenda‑se aferir nos dois membros superiores com intervalo de 1 a 2min e, em caso diferente, investigar causas e considerar a mais alta. Sugere‑se o a aferição ambulatorial da pressão arterial (MAPA) como uma abordagem complementar ao diagnóstico.

Silêncio no ambiente, sem conversar, mesmo que pouco, antes e durante a aferição.

Bexiga vazia.

Utilizar manguito adequado para a circunferência do braco do paciente:

55TULOCAPí  CrônicaRenalDoençanaArterialHipertensão 241

y 22 a 26cm de circunferência: manguito de adulto pequeno.

Orientações para aferição

y 35 a 44cm de circunferência: manguito de adulto grande.

Doença renal crônica em estágio I 8,6%

O diabetes melito tipo 2 (DM2), que representa 90% a 95% dos casos, é uma doença de etiologia multifatorial, associada a predisposição genética, idade avançada, excesso de peso, sedentarismo e hábitos alimentares não‑saudáveis.

O DM2 está associado a maiores taxas de hospitalizações e utilização dos serviços de saúde, e elevada incidência de doenças cardiovasculares, neurológicas, oculares e renais, além de outras complicações, resultando em altos custos médicos associados, redução na qualidade de vida e mortalidade.

Doença renal crônica em estágio III 17,7%

Definição e epidemiologia

O Brasil ocupa o quinto lugar no ranking mundial de DM, com mais de 16,8 milhões de pessoas vivendo com a doença, ou seja, uma de cada 9 pessoas com DM e quase 50% desconhecendo o diagnóstico.

Doença renal crônica em estágio II 11,1%

Doença renal crônica em estágios IV e V 2,3%

Atualmente, o DM é a principal causa de doença renal crônica (DRC) e de necessidade de terapia de substituição renal (TSR) no mundo.

A taxa de sobrevivência do paciente com DM e doença renal terminal com necessidade de TSR é de apenas 40% em cinco anos.

Um em três pacientes com DM tem doença renal.

Hanna Karla Andrade Guapyassu Machado

Introdução

Sem doença renal crônica 50,8%

56

É possível prever a carga que isso representará nos próximos anos para os sistemas de saúde de todos os países, mas o impacto será maior nos países em desenvolvimento.

A DRC está presente em aproximadamente 40% dos pacientes com DM2 e na maioria dos casos pas sa desapercebida, sendo diagnosticada nos estágios finais da doença. Na Tabela 56.1 está representada essa prevalência de doença renal crônica em pacientes diabéticos acompanhados por mais de 20 anos.

Doença Renal no Diabetes

Pode‑se definir DM como um conjunto de alterações metabólicas caracterizada por níveis elevados de glicemia, decorrentes de deficiência na produção ou na ação da insulina, ocasionando complicações em longo prazo.

Tabela 56.1   Prevalência de doença renal diabética, com base em dados de 1.462 participantes portadores de diabtes melito tipo 2 por mais de 20 anos que participaram do Fourth National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES IV) de 1999 a 2004

Dados faltantes 9,5%

A expectativa é de aumento de 50% na prevalência de DM em 2035.

Ca P ítul O

De acordo com a International Diabetes Federation (IDF), a prevalência mundial de diabetes melito (DM) é de 8,8%, o que significa que há 476 milhões de pessoas vivendo com DM; dessas, 50% não sabem que têm a doença.

Ao introduzir‑se IECA ou BRA, é prudente fazer uma avaliação da função renal e do nível sérico de po tássio cerca de duas semanas após início da terapia. Uma elevação de cerca de 30% da creatinina em comparação à creatinina basal, mas que se estabiliza, é considerada aceitável.

Outro ponto importante nesses pacientes é o maior risco de falência da maturação de fístula arteriove nosa para hemodiálise em consequência de suas complicações vasculares; é imprescindível um plano de acesso vascular adequado quando esses pacientes evoluem para DRC em estágio IV.

56.1   Evolução da doença renal no diabetes melito, danos funcionais e estruturais e a relação com risco cardiovascular e mortalidade

O uso concomitante de SGLT2 e bloqueadores do sistema renina‑angiotensina‑aldosterona pode au mentar o risco de hipotensão sintomática, e às vezes é necessário o ajuste dos anti‑hipertensivos para esses pacientes.

No paciente diabético, o aumento da ultrafiltração de glicose estimula a atividade do SGLT2, o que piora o controle glicêmico e gera sobrecarga de sódio, piorando o controle da pressão. Além do mais, a reabsorção proximal tubular de sódio resulta em decréscimo da disponibilidade de sódio nos túbulos distais e reduz a sinalização de adenosina da mácula densa para as arteríolas aferentes. A redução da si nalização leva a vasodilatação da arteríola aferente, aumentando a pressão hidrostática intraglomerular e causandoPortanto,hiperfiltração.ousodeiSGLT2 reduz a glicemia, promove natriurese e glicosúria ao inibir o SGLT2, bloquean do a entrada de glicose e sódio pelo túbulo proximal e diminuindo a hiperfiltração glomerular.

TFG:

O uso de contraste em pacientes com doença renal diabética deve ser avaliado com cautela, em de corrência de maior chance de evoluírem com lesão renal aguda secundária à nefropatia induzida pelo contraste; é necessário o uso de medidas profiláticas antes do procedimento.

Figura

Nefrologia DiaaDiano 250

100150500 20201.0005.0000 252015105 Ritmodefiltraçãoglomerular EstruturalFuncional(RFG)mL/minAnos TFG↑ renalHipertrofia Expansão da matriz Espessamentomesangial da membrana glomerular Hialinose AlbuminúriarteriolaraHipertensãoarterial

O SGLT2 também pode causar depleção do volume intravascular; se o paciente fizer uso de tiazídicos ou diuréticos de alça, deve‑se avaliar a possibilidade de redução ou suspensão do uso.

taxa de filtração glomerular; CV: cardiovascular.

Devemos lembrar que a metformina, utilizada para controle glicêmico dos pacientes, é contraindicada se a TFG <30mL/min/1,73m², em razão do risco de acidose lática grave.

SGLT2 é um cotransportador de glicose ou sódio localizado na membrana apical das células do túbulo contorcido proximal que leva glicose para dentro da célula, juntamente com o sódio. Esse cotransportador é responsável pela reabsorção de 90% da carga de glicose filtrada.

Fibrose Proteinúria,GlomeruloscleroseMicroaneurismatubulointersticialssíndromenefrótica, TFG↑ Excreçãourináriadeproteína mg/24hRiscoCV

Risco de eventos CV e mortalidade

Esses pacientes devem ser monitorados a cada três a seis meses, com registro dos níveis pressóricos, volemia, TFG estimada, potássio sérico, hemoglobina glicada e avaliação da proteinúria.

Além disso, esses pacientes têm risco maior de hipercalemia e acidose metabólica. Em condições de hipercalemia, deve‑se avaliar a possibilidade de tratamento por meio de dieta pobre em potássio ou uso de diuréticos que espoliem o potássio, uma vez que, se persistir a hipercalemia, a terapia com uso de IECA ou BRA deve ser revista.

Nódulos mesangiais (Kimmelstiel-Wilson)

CAPÍTULOS Terapias de Substituição Renal, suas Complicações e Tratamento Paliativo da Doença Renal Crônica Parte XI59 Princípios da Terapia de Substituição Renal, 261 60 Acessos para Diálise, 267 61 Prescrição de Hemodiálise Intermitente e Hemodiálise Estendida de Baixa Eficiência, 273 62 Prescrição de Hemodiálise – Sistema de Terapia GENIUS® , 280 63 Prescrição de Terapia Renal Contínua, 284 64 Complicações Agudas Durante a Hemodiálise, 298 65 Diálise Peritoneal e Complicações Infecciosas e Não Infecciosas, 308 66 Transplante Renal, 311 67 Cuidados Paliativos na Doença Renal Crônica, 315 deTerapias Renal...Substituição

Acessos vasculares para hemodiálise

Introdução



Acessos temporários e acessos definitivos

Segundo o Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), em situações agudas, a terapia de substituição renal (TSR) deve ser iniciada por CDL de curta permanência, cujo implante pode ser reali zado via percutânea à beira do leito (Figura 60.4). Entretanto, esse acesso apresenta maior risco infeccioso quando comparado a outros, que aumenta consideravelmente após a primeira semana.

No caso da diálise peritoneal, o aceso temporário para pacientes em injúria renal aguda (IRA) é o ca teter com um único cuff, inserido na musculatura abdominal. Já nos casos de diálise peritoneal em pa cientes com doença renal crônica (DRC), o cateter peritoneal de Tenckhoff com dois cuffs costuma ser utilizado (o cuff profundo é implantado no músculo para garantir a fixação do cateter, e o cuff superficial é posicionado no tecido subcutâneo, a 2 a 4cm de distância do óstio de saída, com a função de atuar como barreira à entrada de resíduos cutâneos e bactérias).

60 Acessos para Diálise

Um bom e adequado acesso é fundamental para o sucesso da terapia dialítica. No caso da diálise perito neal, utiliza se o cateter peritoneal, comumente conhecido como cateter peritoneal de Tenckhoff. Já em hemodiálise, hemofiltração e hemodiafiltração, acessos vasculares são a base da terapia.

Os acessos definitivos são aqueles programados para longa duração em pacientes com DRC. No caso da hemodiálise, acessos considerados definitivos são a fístula arteriovenosa (FAV) ou o CDL tunelizado de longa permanência (principalmente em casos de pacientes com dificuldade na confecção de FAV por disfunção vascular, ou em pacientes idosos).

Acessos para diálise peritoneal

Ca P ítul O

O acesso para a realização de diálise peritoneal é o cateter peritoneal crônico (Figura 60.1), conhecido como cateter peritoneal de Tenckhoff. É implantado sob anestesia local, por meio de incisão transversa de 1 a 2cm lateralmente à cicatriz umbilical (5 a 10cm), de preferência à esquerda, ou na linha mediana, logo abaixo da cicatriz umbilical. O cateter peritoneal de Tenckhoff pode ser de um ou dois cuffs.

Os acessos vasculares para hemodiálise podem ser classificados em: temporários, destinados a situações agudas; e definitivos, para longo prazo.

luiz Fernando de Souza Camila eleuterio rodrigues

Segundo a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 2006, se houver previsão de diálise prolongada (superior a uma semana) e a recuperação renal em curto prazo parecer improvável, o CDL de longa permanência estará indicado, mesmo em situações de IRA, visando reduzir o risco infeccioso. Seu implante deverá ser realizado sob anestesia local, em ambiente adequado e por profissional habilita do, como nefrologista ou cirurgião vascular, idealmente com auxílio de exame de imagem (Figura 60.5).

A FAV (Figura 60.6) é a primeira escolha para a maioria dos pacientes com programação de terapia dialítica prolongada. A técnica operatória de uma FAV consiste na anastomose entre a parede lateral da

Os acessos temporários são o cateter venoso duplo lúmen (CDL) não tunelizado de curta permanência (Figura 60.2) e o CDL tunelizado de longa permanência (Figura 60.3).

artéria e a lateral da veia ou entre a lateral da artéria e a extremidade distal da veia. Esse procedimento é realizado em centro cirúrgico, sob anestesia local. Caso haja alguma limitação anatômica para a confecção de fístula nativa, é possível o implante de enxerto, mais comumente fabricado a partir de polímero polite trafluoretileno (PTFE). O risco de infecção é menor em pacientes com FAV em relação aos outros acessos, mas não deve ser negligenciado.

O local de implante do cateter venoso de curta permanência é de grande importância. O KDIGO orienta que a escolha da região de inserção siga a sequência descrita na Tabela 60.1.

A B C

Nefrologia DiaaDiano 268

A escolha da veia jugular interna direita como primeiro local de inserção deve se à proximidade e ao tra jeto retilíneo do vaso ao átrio direito. Caso ela esteja indisponível, o acesso pela veia femoral será indicado.

Locais de implante dos acessos

Figura 60.1   (A a C) Cateter peritoneal crônico reto (A). Cateter peritoneal crônico espiral (pigtail) (B ). Cateter implantado (C )

A hipotensão arterial intradialítica (HID) pode estar ligada à remoção de líquido. Dessa forma, qualquer fator que reduza o volume de ultrafiltração (p. ex., aumento do tempo semanal de diálise, redução do volume de líquidos ingeridos na semana ou aumento do volume urinário) deve diminuir a incidência de HID. Algumas estratégias para sua resolução são:

Maior taxa de mortalidade e aumento do índice de anormalidades dos movimentos da parede cardíaca (atordoamento miocárdico) durante a diálise.

Definições

Vários mecanismos estão envolvidos da hipotensão intradialítica. Dentro das causas mecânicas pode mos citar as relacionadas a volume, vaconstricção insatisfatória, fatores cardíacos e outras causas como demonstrado na Figura 64.1.

Evitar muito ganho ponderal interdialítico:

Associada a desfechos insatisfatórios em longo prazo:

Pressão arterial sistólica (PAS) <90mmHg: associada ao aumento da mortalidade.

As complicações mais comuns durante a hemodiálise (HD) são:

Dor torácica.

Mais comum em pacientes com hipotensão antes da diálise, podendo ser um marcador de doença cardíaca.

y Restrição de líquidos.

lilian Peres da Silva

Aumento do tempo de tratamento semanal:

Acarreta aumento do risco de trombose no acesso vascular.

Ca P ítul O

Hipotensão.

Lombalgia.

y Restrição de sal (medida principal e mais efetiva).

y Diminui a taxa de ultrafiltração necessária: sabe‑se que o maior intervalo interdialítico no fim de semana é associado a ganho de peso interdialítico mais significativo, com maior ocorrência de hipo tensão na diálise subsequente.

Complicações Agudas Durante a Hemodiálise

Hipotensão arterial intradialítica

Prurido.

Cefaleia.

Introdução

Hipotensão arterial intradialítica relacionada a alterações do volume sanguíneo

Náuseas e vômitos.

64

Queda de 20 a 30mmHg da PAS ou queda percentual da pressão arterial (PA) inicial.

Anormalidade funcional ou estrutural: menor capacidade cardíaca de compensação hemodinâmica da remoção de líquido.

Cãibras.

Manutenção e aumento do volume urinário: uso de diuréticos com otimização de dose, caso necessário.

A escolha é feita com base clínica, considerando alguns parâmetros como PA, edema e tolerância à ultra filtração até o peso escolhido.

Escolha cuidadosa do peso‑alvo

Uso de nível apropriado de sódio na solução de diálise

y Diretrizes de adequação de 2006 da Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI): duração da sessão de, no mínimo, 3h (se 3×/semana) em pacientes com débito urinário residual baixo ou nulo, ainda que o Kt/V seja alto.

y O aumento da frequência de diálise sem aumento do tempo de diálise semanal nem sempre reduz a HID: embora um estudo tenha mostrado diminuição do grau de atordoamento miocárdico com a hemodiálise diária de curta duração.

Pacientes que necessitam de altas taxas de ultrafiltração podem não alcançar o peso seco verdadeiro, pois a diminuição progressiva da taxa de reenchimento no decorrer da diálise causa hipovolemia transitó ria ao fim do tratamento, com frequência acompanhada por HID, cãibras, tontura e mal‑estar pós‑diálise. O que é ainda mais grave é que a hipoperfusão do coração, do encéfalo e do intestino pode ter conse quências adversas cumulativas.

Grande excessivamenteTempointerdialíticganhoosemanaldediálisecurtoPesosecobaixo

cardíacos

Uma concentração de sódio no dialisato inferior à concentração plasmática dele torna o sangue dialisado hipotônico em relação ao líquido nos espaços teciduais adjacentes. Assim, para que o equilíbrio osmótico seja mantido, a água sai do compartimento vascular, causando redução aguda do volume sanguíneo efetivo.

64TULOCAPí  HemodiáliseaDuranteAgudasComplicações 299

Causas mecânicas deintradialíticahipotensão

Causas

Fatores

VasoconstriçãoRelacionadasavolumeinsatisfatóriaanti-hipertensivosMedicamentosTemperaturaelevadadodialisatoNeuropatiaautonômicaAlimentaçãoduranteTSRAnemia

incomuns TamponamentDisfunçãodiastólicaopericárdicoInfartoagudodomiocárdioHemorragiaocultaReaçãododialisadorEmboliagasosaHemóliseSepse

Figura 64.1   Causas mecânicas de hipotensão intradialítica TSR: terapia de substituição renal.

y Diretrizes da European Best Practice: duração da sessão de 4h em todos os pacientes dialisados 3×/ semana, qualquer que seja o tamanho do corpo.

Exames complementares, como bioimpedância, dosagem sérica de peptídio natriurético atrial (BNP), monitores de volume sanguíneo relativo e ultrassonografia pulmonar, podem auxiliar.

CAPÍTULOS

Hipertensão

Arterial Parte XII68 Indícios de Hipertensão Arterial Primária e Definição, 325 69 Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica, 329 70 Hipertensão Arterial Resistente, 332 71 Hipertensão Arterial Secundária, 335 72 Urgências e Emergências Hipertensivas, 339 ArterialHipertensão

arterial;

anti inflamatórios não esteroides.  Tabela 70.2   Causas de pseudorresistência   Mensurações não acuradas da PA

Hipertensão resistente (HR) é definida como a pressão arterial (PA) que não atinge o alvo apesar da ade são a um regime de três anti‑hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, e prescritos em doses adequadas. Indivíduos que controlam a PA com quatro medicamentos ou mais também devem ser considerados com HR. Alguns fatores podem contribuir para o seu surgimento (Tabela 70.1).

Alguns pacientes com HR não podem controlar seus níveis pressóricos mesmo com a terapia máxi ma (cinco ou mais fármacos, incluindo clortalidona e antagonistas do receptor mineralocorticosteroide) –são considerados como indivíduos com hipertensão refratária. Eles apresentam maior taxa de batimentos cardíacos, apesar de usarem mais betabloqueadores e terem mais resistência vascular periférica (RVP) a despeito do maior uso de vasodilatadores, sugerindo um importante papel de mecanismos de superativi dade simpática. Isso contrasta com a HR, que depende mais da hipervolemia persistente. A hipertensão refratária afeta cerca de 3% dos pacientes com HR.1 A Tabela 70.3 cita as principais características clínicas associadas à HR.2

Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa

Tabela 70.1   Fatores que contribuem para hipertensão resistente   expansão volêmica extracelular   Ingestão de substâncias que elevam a PA, como AINE e estimulantes   ativação simpática aumentada   Causas secundárias de hipertensão

inapropriadas

Introdução

Achados clínicos que sugerem o diagnóstico de HR estão presentes naquele paciente que tem sua PA sistólica aferida no consultório >180mmHg ou eletrocardiograma ou ecocardiograma que demonstre hi pertrofia do ventrículo esquerdo (HVE). A hipertensão do jaleco branco faz parte do diagnóstico diferen cial, e essa diferenciação só é possível por meio da aferição ambulatorial, preferencialmente pela aferição ambulatorial da pressão arterial (MAPA), como demonstrado no Capítulo 68, Indícios de Hipertensão Ar terial Primária e Definição. É importante também avaliar as lesões de órgão‑alvo já instaladas, como HVE, doença renal crônica (DRC) e retinopatia (Tabela 70.4).1

Combinações

70 Hipertensão Arterial Resistente

PA: pressão AINE:

Ca P ítul O

Diagnóstico

Muitos pacientes que se apresentam com aparente HR, na verdade têm pseudorresistência (Tabela 70.2).

Terapia inadequada com doses baixas   Exclusão de diuréticos da prescrição

Baixa adesão ao tratamento medicamentoso e

Hipertensão do jaleco branco

não

farmacológico

PA: pressão arterial.

Tabela 70.4   O que avaliar no exame físico, nos exames laboratoriais e de imagem

PA: pressão arterial; AINE: anti inflamatório não esteroide.

Síndrome metabólica

raça negra

Tabela 70.5   Princípios gerais do tratamento da hipertensão resistente

Ingesta excessiva de sal

Obesidade

Sedentarismo

Sinais que podem estar associados a causas de hipertensão secundária

70TULOCAPí  ResistenteArterialHipertensão 333

Prognóstico

Fundo de olho para avaliar retinopatia

Eletrólitos, creatinina e glicemia

Tratamento

Pulsos: a diferença de pulsos pode estar ligada a coarctação de aorta ou doença aortoilíaca

Identificar e tratar causas secundárias de hipertensão. As principais são: y apneia obstrutiva do sono y Hiperaldosteronismo primário y Estenose da artéria renal

Os pacientes com HR são mais propensos a desenvolver lesão de órgão‑alvo, além de maior risco de aci dente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC) e DRC. Isso se deve ao fato de eles apresentarem alto risco cardiovascular e outros fatores de risco associados, como obesidade, diabetes, hipercolesterolemia e apneia obstrutiva do sono.3

O tratamento farmacológico deve ser simplificado a fim de garantir a adesão; se possível, podem ser usadas substâncias combinadas em um único comprimido.3 É de grande importância o uso de diuréticos; por isso, considera‑se que as primeiras medicações utilizadas devem ser inibidores da enzima conversora de angioten sina (IECA)/bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), bloqueador do canal de cálcio e diurético tiazídico, de preferência clortalidona. Como medicamento adicional, deve‑se aplicar outro diurético, a espironolactona. Depois deles, podem ser usadas as demais classes de anti‑hipertensivos.2 A denervação simpática cirúrgica, embora efetiva na redução da PA, é pouco empregada devido aos eventos adversos significativos, como im potência, incontinência e hipotensão ortostática.4 Atualmente, existem terapias experimentais, como a estimu lação elétrica dos barorreceptores do seio carotídeo e a criação de uma anastomose arteriovenosa central.3

Idade (mais comum nos idosos)

Tabela 70.3   Características clínicas associadas à hipertensão resistente

Suspender fármacos que possam elevar a PA, como AINE

Encaminhar o paciente a um especialista caso se mantenha hipertenso por mais de 6 meses de tratamento otimizado ou apresente uma causa secundária

HVE: hipertrofia do ventrículo esquerdo; DRC: doença renal crônica.

aderir a medidas não farmacológicas

tabagismo

Possíveis causas de hipertensão secundária com investigação laboratorial e por exames de imagem, como dosagem de aldosterona e atividade de renina plasmática, Doppler de artérias renais e outros

HVE, DRC e outras lesões de órgão alvo

Sexo feminino

Existem alguns princípios gerais que devem ser observados no tratamento da HR (Tabela 70.5).3

Urina 1: observar proteinúria e, se necessário, proteinúria em 24h ou relação proteína/creatinina

Diabetes melito

HA: hipertensão arterial Fonte: adaptada de Textor, 2020.2

Esses achados têm valor naqueles pacientes que tinham seus níveis pressóricos previamente estáveis

Tabela 71.2  de crescimento vascular (do inglês, vascular factor).

Tabela 71.1   Indícios de hipertensão arterial secundária

71 Hipertensão Arterial Secundária

endotelial

Ca P ítul O

Existem algumas pistas que indicam uma possível causa secundária de hipertensão. Elas estão lista das na Tabela 71.1.

Idade <30 anos

Hipertensão acelerada ou maligna Pacientes que desenvolvem HA com lesão de órgão-alvo HA e distúrbios eletrolíticos Associação de HA com hipopotassemia e alcalose metabólica

Medicamentos comumente associados à hipertensão   anticoncepcionais orais   anti-inflamatórios seletivos e não seletivos   Simpaticomiméticos: pseudoefedrina, cocaína, anfetaminas   Inibidores seletivos da recaptação de serotonina, tricíclicos e IMAO   Ciclosporina e tacrolimo   eritropoietina e darbepoietina   Corticosteroides e mineralocorticosteroides (fludrocortisona)   anti-VeGF: bevacizumab e ramucirumab   Inibidor da tirosina quinase: sorafenib e sunitinib   etanol   antipsicóticos atípicos: clozapina e olanzapina   Descongestionantes: fenilefrina e pseudoefedrina IMAO: inibidores da monoamina oxidase; VEGF: fator

Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa

endothelial growth

Pacientes sem fatores de risco para hipertensão (p. ex., obesidade), não negros e com história familiar negativa. Início de HA na puberdade

Elevação aguda ou labilidade aumentada

Hipertensão arterial (HA) secundária geralmente é definida como hipertensão associada a uma causa es pecífica; portanto, é potencialmente curável se esse fator desencadeante for removido. A prevalência é estimada em 10% dos casos de hipertensão em adultos. Já em crianças, 90% dos casos têm uma causa secundária identificada, sendo a doença renal estrutural a mais comum.1

Como mostrado na Tabela 71.2, existem também alguns medicamentos que podem ser associados à elevação dos níveis pressóricos.1

Introdução

Hipertensão resistente ou grave Hipertensão resistente é definida como a persistência da hipertensão apesar de doses adequadas de três agentes anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético

Hipertensão grave em associação com atrofia renal não explicada ou assimetria renal >1,5cm

Hipertensão grave em pacientes com aterosclerose difusa

Doença renal crônica

O exame padrão ouro é a arteriografia renal, mas outros menos invasivos seriam ultrassonografia (USG) com Doppler, angiotomografia (angio TC) e angiorressonância. Uma velocidade de pico sistólico acima de 200cm/s sugere estenose superior a 60%. Na angiotomografia e na angiorressonância, estenose maior que 75% em uma ou ambas as artérias renais ou de 50% associada à dilatação pós estenose sugerem que o paciente pode ter hipertensão renovascular. Porém, esses exames são menos precisos em detectar estenoses nos segmentos de artérias mais distais, que são mais frequentes na fibrodisplasia. Outros testes que podem auxiliar, mas com menor sensibilidade e especificidade, são a atividade da renina plasmática (ARP), o renograma com captopril e a dosagem de renina na veia renal.

Os testes radiológicos estão indicados para pacientes com história sugestiva de estenose da artéria re nal (EAR) e cujo procedimento de correção seja realizado se a estenose for detectada e progressiva, já que há pouco benefício e risco potencial caso o indivíduo não seja um candidato à correção. Sendo as sim, o paciente precisa atender a alguns critérios para ser submetido a um teste radiológico (Tabela 71.4).

A hipertensão renovascular, supostamente mais comum em pacientes brancos, é uma das causas de hi pertensão arterial secundária que apresenta maior chance de correção. Além dos indícios gerais citados anteriormente, outras características podem apontar para essa etiologia (Tabela 71.3).3

Tabela 71.4  para realizar teste radiológico na hipertensão renovascular

Critérios

Doença renal crônica (DRC) de qualquer etiologia pode causar hipertensão. Cerca de 75% dos pacientes com TFG <45mL/min são hipertensos, e pessoas com glomerulonefrite ou doença renal policística tendem a ser hipertensas mais cedo. A proteinúria também está relacionada com a elevação da PA; assim, quando um paciente tem DRC com proteinúria, os bloqueadores do SRAA são os medicamentos de primeira esco lha. Os diuréticos também são muito importantes, principalmente em indivíduos edemaciados. Além deles, os bloqueadores do canal de cálcio (BCC) também fazem parte da primeira linha de tratamento. Mais deta lhes referentes à DRC serão apresentados no Capítulo 55, Hipertensão Arterial na Doença Renal Crônica 1

Hipertensão grave associada a edema agudo de pulmão recorrente ou IC refratária com função renal piorada

Achados clínicos que apontam para uma causa secundária, em vez de hipertensão primária

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; BRA: bloqueadores de receptores da angiotensina; IECA: inibidores da enzima conversora da angiotensina; IC: insuficiência cardíaca.

Aparente ausência de outra causa de hipertensão arterial secundária, como DRC, hiperaldosteronismo primário ou feocromocitoma

Hipertensão grave (PAS >180mmHg e/ou PAD >120mmHg) com início após os 55 anos

Planejamento de revascularização renal ou outra intervenção se uma lesão estenótica significativa for encontrada DRC: doença renal crônica.

Hipertensão renovascular

O tratamento da EAR aterosclerótica pode ser feito com medicamentos ou intervenção cirúrgica. Entre tanto, todo paciente deve cessar o tabagismo e fazer uso de estatinas, antiplaquetários e bloqueadores do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA). A inabilidade de tolerar esse bloqueio (p. ex., queda da taxa de filtração glomerular [TFG] >20%) indica estenose significativa e deve levar o médico a cogitar a re vascularização. Portanto, naqueles pacientes que evoluem com perda rápida da função renal, hipertensão resistente (HR) e edema agudo de pulmão refratário, a intervenção deve ser considerada. Já nos casos de fibrodisplasia, o objetivo principal é identificar o problema precocemente e tratar com angioplastia percutâ nea. Bloqueadores do SRAA são as substâncias usadas para controle da pressão arterial (PA). Antiplaquetários e estatinas não são muito recomendados, e a necessidade de abandonar o tabagismo deve ser reforçada.

Piora não explicada da função renal durante o tratamento anti-hipertensivo, principalmente após o início de um BRA, IECA ou inibidor direto da renina

Tabela 71.3   Características da hipertensão renovascular

Nefrologia DiaaDiano 336

CAPÍTULOS Nefrologia em Condições Especiais e Neoplasias das Vias Urinárias Parte XIII73 Os Rins e o Envelhecimento, 345 74 Hipertensão em Idosos, 348 75 Diabetes em Idosos, 350 76 Diálise em Idosos, 354 77 Doenças Renais na Gravidez, 358 78 Câncer Renal, 362 79 Câncer do Trato Urinário Alto, 366 80 Câncer de Bexiga, 369 emNefrologia Especiais...Condições

Suplementação de potássio e de cálcio.

74 Hipertensão em Idosos

Introdução

Com a menor ação dos barorreceptores, os idosos tornam‑se mais suscetíveis a pequenas variações de PA. Dessa forma, costumam apresentar sintomas de hipoperfusão cerebral (hipotensão ortostática e/ou hipotensão pós‑prandial), mesmo com variações menores na PA.

Deve‑se seguir a regra de iniciar os fármacos hipotensores na menor dose possível, aumentando gra dativamente até as doses máximas recomendadas. Se os diuréticos não forem prescritos inicialmente, de verão ser considerados como segunda opção possível. Deve‑se lembrar que o controle adequado da PAS pode não ser alcançado em grande parte dos pacientes idosos. O uso de várias medicações, o custo de las e outras comorbidades contribuem para uma baixa adesão ao tratamento. No entanto, deve‑se insistir no controle pressórico adequado, pois isso viabiliza uma redução na taxa de mortalidade e na prevalência de comorbidades em idosos hipertensos (Tabela 74.2).

Pode se iniciar tratamento se PaS ≥150mmHg

IdososRecomendaçõeshipertensos

Restrição de cafeína e de álcool.

Ca P ítul O

Estudos demonstram que os níveis sistólicos da pressão arterial (PA) tendem a se elevar progressivamen te a partir da quinta década de vida, enquanto os diastólicos permanecem estáveis ou até mesmo dimi nuem. Isso pode ser atribuído ao espessamento e ao enrijecimento da parede arterial dos grandes vasos. Esse enrijecimento diminui a sensibilidade dos barorreceptores presentes na circulação arterial, acarretan do menor atuação deles na regularização da PA. Além disso, pode superestimar as medidas de PA obtidas por métodos indiretos (esfigmomanômetros).

Idosos que se tornam octogenários

Sílvio Tanaka Okubo

Prática de atividades físicas.

com PAS ≥160mmHg

Idosos com >80 anos, bem fisicamente

Restrição do sódio na dieta.

PAS: pressão arterial sistólica.

Idosos 80 anos, bem fisicamente

Idosos frágeis

Controle do peso corporal.

Se bem tolerado, o tratamento deve ser continuado Todos os anti hipertensivos são recomendados Diuréticos e antagonistas do cálcio podem ter melhor resposta na hipertensão sistólica isolada

Redução de PAS para 150 a 140mmHg

Pode se iniciar tratamento se PaS ≥140mmHg

Decisões individualizadas

Tabela 74.1   Recomendações para abordagem da hipertensão sistólica isolada em pacientes idosos

A abordagem da hipertensão arterial sistêmica (HAS) no idoso deve incluir os tratamentos não farma cológico e farmacológico. As medidas da terapia não farmacológica devem ser encorajadas durante todo o seu decurso e incluem (Tabela 74.1):

Nebivolol: menos efeitos colaterais

Antagonistas do cálcio (AC)

Diuréticos

TULOCAPí74  IdososemHipertensão 349

Pouca eficiência em monoterapia

Muita cautela em idosos com redução da função renal e/ou tendência a hipercalemia

Alternativa em pacientes que não toleram os IECA

Bem tolerados e de baixo custo

Nifedipino, Verapamil e Diltiazem: devem ser evitados em idosos com disfunção ventricular esquerda

Hidroclorotiazida: seguro, pode provocar hiperuricemia

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)

Diminuem a PAS, reduzem morbimortalidade pós IAM, retardam progressão da nefropatia diabética e nefroesclerose hipertensiva

Efeitos colaterais: depressão, disfunção sexual, hiperglicemia, dislipidemias

Vários efeitos colaterais: sedação, bradicardia, hipotensão postural e fenômeno de rebote após suspensão abrupta (hipertensão, taquicardia, isquemia miocárdica)

Furosemida: cuidado com a desidratação

Alisquireno: melhor ação quando associado a hidroclorotiazida, ramipril ou anlodipino

Efeito colateral frequente: diarreia

Clortalidona: efeito mais prolongado, maior potência natriurética, pode provocar hiperuricemia

Indicações: arritmias cardíacas, enxaqueca, doença aterosclerótica coronariana ou insuficiência cardíaca

Fármacos de primeira linha

Inibidores da renina

Espironolactona: maior risco de hipercalemia; pode causar ginecomastia e disfunção sexual

Clonidina e alfametildopa

Hidralazina e Minoxidil: vasodilatadores potentes com pouca ação sobre o leito venoso

Risco de episódios coronarianos isquêmicos, especialmente se coronariopatia prévia PAS: pressão arterial sistólica; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Classes de anti‑hipertensivos

Bibliografia

Indapamida: aumentam os níveis glicêmicos

Denic A, Glassock RJ, Rule AD. Structural and functional changes with the aging kidney. Adv Chronic Kidney Dis. 2016; 23(1):19‑28.

Freitas EV, PY L. Tratado de geriatria e gerontologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017.

Melhoram a fração de ejeção ventricular

Não são considerados de primeira linha

Podem causar tosse, angioedema e hipotensão postural

Vasodilatadores diretos

Betabloqueadores

Taquicardia reflexa: aumento do trabalho cardíaco

Reduzem a PAS e a resistência periférica

A escolha da medicação deve considerar sua eficácia como hipotensor, sua tolerabilidade, seus efeitos colaterais, seu custo e as comorbidades do paciente. No caso do uso combinado de fármacos, deve‑se dar preferência a combinações que tenham efeitos sinérgicos ou em que haja diminuição do efeito colateral de algum medicamento isolado. Por exemplo, a combinação entre inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)/bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) e antagonistas do cálcio (AC) produz melhores resultados na redução dos níveis pressóricos, como também na diminuição dos efeitos colaterais como o edema maleolar, comum em AC.

Lerma EV, Rosner MH, Perazella MA. Current diagnosis & treatment: nephrology & hypertension. 2. ed. Nova York: McGraw‑Hill; 2018.

Tabela 74.2   Classes de anti‑hipertensivos sugeridos para o tratamento da hipertensão arterial em idosos

recomendados como terapia inicial

Fármacos de ação central

Glassock RJ, Rule AD. Aging and the kidneys: anatomy, physiology and consequences for defining chronic kidney disease. Nephron. 2016; 134(1):25‑9.

Efeitos colaterais: edema de tornozelo, cefaleia, hipotensão postural

Reduz tônus vascular e promove vasodilatação coronariana e periférica

dosBloqueadoresreceptores de angiotensina (BRA)

Moura LRR, Alves MAR, dos Santos DR et al. Tratado de nefrologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018.

Gilbert S, Weiner D. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases. 7. ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.

Fatores nutricionais: controverso

O câncer de rim é o terceiro mais frequente do aparelho geniturinário e representa aproximadamente 3% das doenças malignas do adulto. O câncer de rim é também conhecido como hipernefroma ou adeno carcinoma renal.

y Carcinoma de células transicionais (8%): pelve renal.

Em geral, pacientes com CCR são assintomáticos, pois a maioria dos tumores é pequena e localizada. O diagnóstico pode ser feito incidentalmente em exames de imagem. Os sintomas podem ocorrer em consequência de efeitos diretos do tumor, metástases ou manifestações paraneoplásicas (Tabela 78.2).

Obesidade

Hipertensão arterial

Diabetes melito: controverso

Outros ainda não esclarecidos: exposição a cádmio, derivados de petróleo e irradiações; uso de fenacetina

y Tumores epiteliais parenquimatosos (oncocitomas, tumores de ducto coletor, sarcomas renais): raros.

78 Câncer Renal

Câncer renal e seus tipos histológicos:

y CCR (80% a 85%): córtex renal.

Diagnóstico

Ca P ítul O

O diagnóstico do CCR é feito por meio de exames de imagem, os quais podem estar associados a alguns dados de exames laboratoriais (Tabela 78.3).

Etiologia

Os principais fatores de risco para os tumores renais estão listados na Tabela 78.1. Neste capítulo, será abordado o CCR, que é o tipo histológico mais comum entre os tumores renais.

Epidemiologia

Tabela 78.1   Fatores de risco para tumores renais

Definição

Carcinoma de células renais Manifestações clínicas

Os cânceres renais tiveram incidência crescente nas últimas décadas. No Brasil, varia de 7 a 10 casos por 100 mil habitantes/ano. A maior prevalência ocorre entre 50 e 70 anos de idade, e os homens são mais acometidos que as mulheres. Carcinoma de células renais (CCR) é a neoplasia primária mais comum; ne froblastoma é comum em crianças (5% a 6% das neoplasias pediátricas).

tabagismo: um dos principais

Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa

radiografia (rX) ou tC de tórax: rotina para investigação de doença metastática pulmonar

Dor torácica com hemoptise e dispneia

Biópsia renal

Síndrome paraneoplásica (produção hormonal ectópica)

Cintilografia óssea: solicitada se houver suspeita de metástase óssea

Origem das células neoplásicas: túbulo contorcido proximal

Astenia, emagrecimento

A diferenciação entre lesão benigna e maligna não pode ser definida por exames de imagem, sendo ne cessária ressecção cirúrgica do tumor ou biópsia renal percutânea. O angiomiolipoma é uma exceção, cujos diagnóstico e acompanhamento podem ser feitos por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Os principais diagnósticos diferenciais estão na Tabela 78.4.

Emagrecimento, febre, anemia, varicocele

Não há marcadores tumorais específicos

Tumores de forma arredondada, tamanhos variados, sólidos, exofíticos, bem delimitados (pseudocápsula). No interior da lesão: aspecto amarelado, com áreas de necrose e hemorragia. Os tipos de carcinoma de células renais (CCR) são:

Hipertensão arterial, disfunção hepática, eritrocitose, hipercalcemia, síndrome de Cushing

Tomografia computadorizada (TC): em geral com contraste/avaliar lesão expansiva e possibilitar o estadiamento

Material obtido de nefrectomia parcial ou total (diagnóstico e tratamento). O diagnóstico pode ser feito por análise histopatológica de lesão metastática

Tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET/TC): avaliar recidivas locais ou metástases ainda não confirmadas

Exames de imagem

Hematúria, dor lombar, massa palpável (isolados ou a tríade em 10% dos casos)

Doença metastática (principais metástases: pulmão, ossos, fígado, cérebro)

Achados inespecíficos: anemia; hematúria; aumento de velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PC R), fosfatase alcalina e desidrogenase lática

y Massas renais pequenas (<4cm), sem indicação de terapia ablativa

Patologia

Tabela 78.3   Diagnóstico do carcinoma de células renais

Efeitos diretos do tumor

Exames laboratoriais

y CCR não classificável: agressivo

Dor óssea, hipercalcemia

y Carcinoma tipo cromófobo: 4% a 5%

Cerca de 20% das biópsias não são conclusivas: nova biópsia ou cirurgia

y Carcinoma de ducto coletor de Bellini: 1%

y Carcinoma de células claras: 85% dos CCr

linfonodomegalia

y Carcinoma tipo papilar (cromófilo): 10% a 15%

78TULOCAPí  RenalCâncer 363

Pacientes assintomáticos não devem ser submetidos a screening, em razão da baixa prevalência de CCR na população geral. Aqueles com alto risco para desenvolver CCR devem ser rastreados com exames de imagem periódicos (Tabela 78.5).

Diagnóstico diferencial

Ultrassonografia (USG): avaliação inicial de lesão/diagnóstico diferencial de cisto benigno

Tabela 78.2   Sintomas do carcinoma de células renais

Sensibilidade e especificidade altas

Indicações:

y Pacientes tratados com vigilância ativa ou terapia sistêmica sem estudo histopatológico prévio (sem condições para cirurgia)

Ressonância magnética (RM): superior na avaliação de comprometimento venoso

Rastreamento

Tabela clínicas dos tumores do trato urinário alto

79.2   Manifestações

processo

Obstrução de ureter ou junção ureteropélvica

Julia Castanheira Lauar  Tiago Emanuel Mendes Costa

As principais manifestações clínicas dos tumores do trato urinário alto estão descritas na Tabela 79.2.

Diagnóstico

Manifestações clínicas

Nefropatia endêmica Bálcãs: inflamatório indolente do interstício

renal

exposição ao arsênico

Definição

Epidemiologia

79.1   Fatores ambientais associados

tabagismo

Em decorrência da elevada incidência de tumores múltiplos em todo o trato urinário, o diagnóstico é fei to por meio de exames radiológicos ou endoscópicos, na maioria das vezes combinados. A cistoscopia é importante na avaliação de tumor de bexiga associado.

Alguns fatores ambientais estão associados ao surgimento dos tumores do trato urinário alto (Tabela 79.1). Tumores uroteliais multifocais podem ocorrer quando há influência de um mesmo agente carcinogênico.

Ca P ítul O

Carcinoma urotelial (90%): histologicamente idêntico ao que se origina na bexiga.

Adenocarcinomas (raros)

Hematúria

Os tumores do trato urinário alto podem causar metástases locais nas estruturas distais ou proximais ao tumor primário. Podem ocorrer simultaneamente aos tumores de bexiga. O trato urinário alto pode receber metástases de carcinoma de colo de útero, carcinoma de cólon e linfoma retroperitoneal.

Sintomas inespecíficos

Tabela aos tumores do trato urinário alto

Dor lombar/massa palpável no flanco (obstrução hidronefrose)

Os tumores malignos do trato urinário alto incluem os de pelve renal e os de ureter. Já os tumores primá rios do trato urinário alto incluem:

Síndrome de

por

+

Nefropatia ervas chinesas

Sintomas irritativos vesicais

Os tumores do trato urinário alto são mais comuns em homens.

Etiologia

dos

Lynch

Carcinomas de células escamosas (8%): pior prognóstico, e é questionada a sua associação com cálculo e infecção crônica.

79 Câncer do Trato Urinário Alto

uso de fenacetina

Achados: massa em pelve renal, extensão do tumor para fora do sistema coletor, envolvimento de órgãos adjacentes, metástases

Seguimento frequente em razão da alta taxa de recorrência

TULOCAPí79  AltoUrinárioTratodoCâncer 367

Para pacientes com citologia positiva e lesões não visíveis em exames de imagem Citologia urinária

Para tumores ureterais: ureterectomia total e nefrectomia, pelo risco de múltiplas lesões ipsilaterais

Ureteropieloscopia com cistoscopia

excisão da pelve renal com ou sem nefrectomia parcial

Pode ser positiva em lesão de alto grau

Em pacientes selecionados: rim único, déficit de função renal, lesões bilaterais, nefropatia endêmica dos Bálcãs

realização de biópsia para confirmação diagnóstica

O estadiamento tumor, linfonodo, metástase (TNM) dos tumores do trato urinário alto pode ser consul tado no Cancer Staging Manual, do American Joint Committee on Cancer (AJCC). O envolvimento linfo nodal ou de metástases é classificado como estádio IV. A disseminação do tumor ocorre por via linfática ou hematogênica.

ainda em estudo

Cirurgia endourológica:

Nefroureterectomia: tratamento curativo (aberta, videolaparoscópica, endoscópica, percutânea)

(continua)

Brush biopsy

y Técnicas percutâneas: lesões de baixo grau em estádios iniciais

Achados: defeitos de enchimento, obstrução na junção ureteropélvica com hidronefrose, deslocamento de cálices (sugerindo massa renal), estenose infundibular, não visualização do sistema coletor

Estadiamento

Tabela 79.3   Exames complementares para diagnóstico dos tumores do trato urinário alto TC, urotomografia, RM com gadolínio

Pielografia retrógrada

Ressecção de linfonodos: em tumores de alto grau e tumores avançados

Para tumores com origem na pelve renal: remoção de todo o ureter ipsilateral, em razão do risco de desenvolver tumor dentro do coto ureteral

É menos confiável para tumores do trato urinário do que para tumores de bexiga Biomarcadores urinários

Tratamento

Tabela 79.4   Tratamento dos tumores do trato urinário alto – doença localizada Cirurgia

Pode dar resultados falso-negativos com lesões de baixo grau

Para carcinoma não invasivo de baixo grau: sobrevida semelhante à da nefroureterectomia

TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética.

Ureterectomia segmentar com reimplante do ureter: lesões de baixo grau

ressecção de lesões

y Ressecção por ureteropieloscopia retrógrada: lesões de baixo grau

O tratamento dos tumores do trato urinário alto é feito com base na apresentação como doença localiza da ou doença avançada (Tabelas 79.4 e 79.5).

Procedimentos poupadores do rim

O diagnóstico de tumores de pelve em geral ocorre durante a investigação de hematúria ou massa re nal. Os tumores do ureter costumam ser identificados em pacientes com hematúria ou com história prévia de câncer de bexiga que apresentem citologia positiva, sem lesões vesicais (Tabela 79.3).

Área de interesse Nefrologia

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