Semiologia Pediátrica by Editora Rubio

tualmente, o grande desafio da Medicina consiste na conciliação entre o método clínico e a tecnologia médica. Compreender que um não substitui o outro e que não há conflito entre ambos é o primeiro passo para se restabelecer o elo entre a arte médica e a ciência médica. Entretanto, conciliar a amplitude dos atuais conhecimentos com a limitação do tempo destinado à graduação permanece um desafio. Por tradição, a Semiologia é a disciplina em que, natural e necessariamente, esses conhecimentos se aglutinam, o que é indispensável ao raciocínio diagnóstico. Este livro, organizado pelo Professor Adauto Dutra Moraes Barbosa, com a participação de diversos professores da Universidade Federal Fluminense e da Universidade Federal do Rio de Janeiro, entre outras instituições, contém 16 capítulos amplamente ilustrados, os primeiros abordando aspectos gerais da Semiologia e os demais, dos Sistemas e Órgãos, não correspondendo, necessariamente, às especialidades médicas. Abrange temas atuais e muitas vezes não contemplados em outras obras semelhantes, como Aspectos Semióticos em Otorrinolaringologia e em Genética. O exame clínico é abordado de maneira aprofundada, mas sem que alcance o nível especializado, e a análise dos sinais e sintomas antecede a explanação do exame físico de cada órgão ou sistema, reproduzindo a sequência natural do raciocínio diagnóstico.

Semiologia Pediátrica será muito útil aos estudantes de medicina, nas várias etapas da graduação, aos residentes, em sua formação especializada, e aos médicos-pediatras, que precisam, continuamente, ampliar e modernizar sua capacidade diagnóstica.

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Semiologia

Pediรกtrica

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Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Semiologia

Pediátrica 2a edição

ADAUTO DUTRA MORAES BARBOSA Pós-Doutor em Neonatologia (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq) pela Universidade de Miami, EUA. Doutor em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor-Associado de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Semiologia Pediátrica – 2a edição Copyright © 2010 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-049-2 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Redb Style – Produções Gráficas e Editorial Ltda.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Barbosa, Adauto Dutra Moraes Semiologia pediátrica – 2a ed. / Adauto Dutra Moraes Barbosa. -- Rio de Janeiro : Editora Rubio, 2010. Vários colaboradores. ISBN 978-85-7771-049-2 1. Doenças - Diagnóstico 2. Doenças - Tratamento 3. Pediatria 4. Semiologia pediátrica. I. Título. 10-04084

CDD 618.92 NLM-WS 200 Índices para catálogo sistemático: 1. Semiologia pediátrica : Pediatria : Medicina 618.92

Editora Rubio Ltda. Av. Churchill, 97 sala 203 – Castelo 20020-050 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55 (21) 2262-3779  2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

À Marianna, futura colega, minha filha, meu amor.

Às crianças, que são a nossa motivação, a quem devemos todo e qualquer aprendizado.

Confia ao Senhor as tuas obras, e os seus desígnios serão estabelecidos. (Provérbios 16:3)

Colaboradores

Aderbal Magno Caminada Sabrá

Edna Patricia Charry Ramírez

Livre-Docente em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Médica do Serviço de ORL do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Ex-Professor Titular da Disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Coordenador do Curso de Medicina e Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).

Evelyn Kahn Mestra em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Adriana Rocha Brito

Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Mestra em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Fernanda Cata-Pretta

Professora-Assistente da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ.

Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria.

Andrea de Oliveira Campos Amaral

Professora Substituta da Disciplina de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Médica do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Antonino Barros Filho Mestre em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Professor Adjunto da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ.

Clemax Couto Sant'Anna Doutor em Doenças Infectoparasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor-Associado do Departamento de Pediatria da UFRJ.

Gesmar Volga Haddad Herdy Mestra em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutora em Cardiologia pela UFRJ. Professora Titular da Disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Pós-Doutorado em Pediatria pela Universidade de Londres, Inglaterra.

Gláucia Macedo de Lima Mestra em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Cristina Ortiz Sobrinho Valete

Doutora em Medicina (Saúde da Criança e do Adolescente) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestra em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Professora-Assistente da Disciplina de Pediatria da Escola Médica Souza Marques (FTESM), RJ.

Doutora em Saúde Coletiva (Epidemiologia) pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Neonatologista do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF) e do Hospital dos Servidores do Estado (HSE), RJ.

Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ.

Gustavo Rodrigues

Marco Antônio Gomes Andrade

Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).

Mestre em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Israel Figueiredo Júnior

Professor Adjunto da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ.

Mestre em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Maria Dolores de Sousa Carvalho

Professor Adjunto da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ.

Mestra em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

José de Castro Pache de Faria

Doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Professor Adjunto da Disciplina de ORL da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ.

Lisieux Eyer de Jesus

Maria Elisa da Cunha Ramos

Mestra em Cirurgia pela Universidade Federal Fluminense (UFRJ).

Doutora em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo (USP).

Cirurgiã-Pediatra do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Professora Adjunta da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Cirurgiã-Pediatra do Hospital dos Servidores do Estado (HSE), RJ.

Maria de Fátima Bazhuni Pombo March

Lívia Esteves Faour de Oliveira Rocha

Mestra em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Doutora em Doenças Infectoparasitárias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Especialista em Infectologia Pediátrica pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), RJ.

Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria da UFF e da UFRJ, RJ.

Médica do Setor de Pediatria do Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), RJ.

Maria de Fátima Goulart Coutinho

Márcia Antunes Fernandes

Mestra em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestra em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Chefe da Divisão de Ensino do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) da UFRJ.

Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ.

Mônica Müller Talouis

Marcio Moacyr de Vasconcelos

Professora-Assistente da Disciplina de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).

Mestre em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Doutor em Neurologia pela UFF, RJ.

Orlando José Ferreira Martins

Professor Adjunto da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ.

Mestre em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Fellowship em Neurologia Infantil pela George Washington University em Washington D.C., EUA.

Doutor em Fisiologia pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), ES. Ex-Professor Adjunto da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ.

Rafael Del Castillo Villalba

Selma Maria de Azevedo Sias

Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestra em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Professor Adjunto da Disciplina de Pediatria da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Doutora em Ciências Pneumológicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS).

Regina Lúcia Ribeiro Reis

Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ.

Mestra em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Sheila Knupp Feitosa de Oliveira

Doutora em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestra e Doutora em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Professora-Associada da Disciplina de Psiquiatria da UFF, RJ.

Professora-Associada do Departamento de Pediatria da UFRJ.

Sebastião Tonon

Chefe do Serviço de Reumatologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) da UFRJ.

Professor Titular da Disciplina de ORL da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Selma Dantas Sabrá Mestra em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Professora-Assistente da Disciplina de Pediatria da UFF, RJ. Professora Adjunta da Disciplina de Pediatria da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO).

Agradecimentos

Aos professores e médicos Aderbal Magno Caminada Sabrá, Adriana Rocha Brito, Andrea de Oliveira Campos Amaral, Antonino Barros Filho, Clemax Couto Sant‘Anna, Cristina Ortiz Sobrinho Valete, Edna Patricia Charry Ramírez, Evelyn Kahn, Fernanda Cata-Pretta, Gesmar Volga Haddad Herdy, Gláucia Macedo de Lima, Gustavo Rodrigues, Israel Figueiredo Júnior, José de Castro Pache de Faria, Lisieux Eyer de Jesus, Lívia Esteves Faour de Oliveira Rocha, Márcia Antunes Fernandes, Marcio Moacyr de Vasconcelos, Marco Antônio Gomes Andrade, Maria Dolores de Sousa Carvalho, Maria Elisa da Cunha Ramos, Maria de Fátima Bazhuni Pombo March, Maria de Fátima Goulart Coutinho, Mônica Müller Talouis, Orlando José Ferreira Martins, Rafael Del Castillo Villalba, Regina Lúcia Ribeiro Reis, Sebastião Tonon, Selma Dantas Sabrá, Selma Maria de Azevedo Sias e Sheila Knupp Feitosa de Oliveira, gostaria de agradecer a aquiescência à organização deste livro. A todos, minha admiração e respeito. Adauto Dutra Moraes Barbosa

Apresentação

O grande desafio da Medicina do nosso tempo consiste na conciliação entre o método clínico e a tecnologia médica. Compreender que um não substitui o outro e que não há conflito entre ambos é o primeiro passo para se restabelecer o elo entre a arte médica e a ciência médica. Entretanto, conciliar a amplitude dos atuais conhecimentos com a limitação do tempo destinado à graduação permanece um desafio. Por tradição, a Semiologia é a disciplina em que, natural e necessariamente, esses conhecimentos se aglutinam, o que é indispensável ao raciocínio diagnóstico. Com grande satisfação vejo a publicação da obra Semiologia Pediátrica, organizada pelo Professor Adauto Dutra Moraes Barbosa, com a participação de diversos professores da Universidade Federal Fluminense e da Universidade Federal do Rio de Janeiro, entre outros, contendo 16 capítulos amplamente ilustrados, os primeiros abordando aspectos gerais da Semiologia e os demais, dos Sistemas e Órgãos, não correspondendo, necessariamente, às especialidades médicas. Ela abrange temas atuais e muitas vezes não contemplados em outras obras semelhantes, como Aspectos Semióticos em Otorrinolaringologia e em Genética. O exame clínico é abordado de maneira aprofundada, mas sem que chegue ao nível especializado, e a análise dos sinais e sintomas antecede a explanação do exame físico de cada órgão ou sistema, reproduzindo a sequência natural do raciocínio diagnóstico. Acreditamos que esta obra será muito útil aos estudantes de medicina, nas várias etapas de seu curso, aos residentes que fazem sua formação especializada e aos médicos-pediatras de maneira geral, que precisam, continuamente, ampliar e modernizar sua capacidade diagnóstica. Cumpre destacar a seriedade e competência dos professores colaboradores, bem como o empenho, dedicação e incansável trabalho do Professor Adauto em organizar esta magnífica obra, ao desempenhar tarefa tão árdua, sempre com alegria e motivação. Com enorme orgulho, apresento-lhes Semiologia Pediátrica, que transmite, de maneira singular, a importância imensurável da anamnese e do exame físico benfeitos para o raciocínio diagnóstico. Aproveitem-na. Regina Alcantara Granato Professora Adjunta IV do Departamento de Patologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Coordenadora do Curso de Graduação em Medicina da UFF, RJ.

Prefácio

Este pequeno livro de semiologia pediátrica, oriundo da edição de 1995, da saudosa Fundação BYK, atualizado e com algumas modificações, é agora publicado pela Editora Rubio, a qual agradeço pelo interesse em manter viva a ideia de que o estudo semiótico é a base fundamental para uma abordagem correta ao diagnóstico e ao tratamento das enfermidades de maneira geral. O avanço tecnológico instigante, que, a princípio, deveria servir como auxílio complementar ao exame clínico, tem adquirido, indevidamente, posição de destaque na resolução dos problemas médicos. É evidente que os exames complementares são, algumas vezes, úteis e necessários, mas não podem e não são capazes de discernir os meandros pelos quais determinadas enfermidades se apresentam ao médico, em especial ao pediatra. A deterioração da relação médico-paciente, priorizando-se o exame complementar, tem desvalorizado, de modo indiscutível, o profissional, com reflexos no seu raciocínio clínico, conturbando ainda mais a abordagem ao paciente, criando um círculo vicioso em que a sensação de se estar exercendo moderna medicina o leva a solicitar, sem critério, novos exames complementares, desconsiderando o mais importante e lógico, que é o exame semiótico. Dessa maneira, aqui, neste trabalho, fica nossa contribuição à arte de ver, ouvir, examinar, e aliviar o sofrimento do próximo. O autor

Sumário

1 Anamnese da criança.............................................................................................

2 Anamnese do adolescente.....................................................................................

3 Ectoscopia............................................................................................................. 13 4 Semiologia da cabeça e do pescoço...................................................................... 65 5 Semiologia em otorrinolaringologia....................................................................... 79 6 Semiologia genética............................................................................................... 87 7 Semiologia do aparelho respiratório....................................................................... 133 8 Semiologia cardiovascular..................................................................................... 147 9 Semiologia do abdome.......................................................................................... 163

Semiologia do aparelho digestivo.......................................................................... 177

Semiologia nefrourológica..................................................................................... 207

Semiologia do aparelho genital.............................................................................. 243

Semiologia do sistema endócrino........................................................................... 263

Semiologia neurológica......................................................................................... 291

Semiologia do aparelho locomotor........................................................................ 323

Semiologia hematológica....................................................................................... 355

Anexos................................................................................................................... 373

Índice.................................................................................................................... 421

Abreviaturas

A/I

altura para idade

CAE

conduto auditivo externo

altura atual

CAP

circulação arterial pulmonar

AAS

ácido acetilsalicílico

circunferência do braço

AcTg

anticorpo tireoglobulina

circunferência craniana

ACTH

hormônio adrenocorticotrófico

CFP

comprimento da fenda palpebral

AcTPO

anticorpo tireoide peroxidase

CGT

gama glutamil transpeptidase

átrio direito

ADH

hormônio antidiurético

CHCM

concentração de hemoglobina corpuscular média

átrio esquerdo; altura estimada

CIA

comunicação interatrial

AIDPI

Ações Integradas nas Doenças Prevalentes na Infância

CIV

comunicação interventricular

AINE

anti-inflamatórios não esteroides

CIVD

coagulação intravascular disseminada

ALT

alanina aminotransferase

COFS

sindrome cérebro-oculofacioesquelética

ANPM

atraso neuropsicomotor

creatinina

artéria pulmonar

DDS

distúrbios de diferenciação sexual

Ap50

altura referente ao percentual 50

DEXA

absorciometria de feixe duplo

ASD

angiografia de subtração digital

AST

aspartato aminotransferase

DHEG

doença hipertensiva específica da gravidez

ATR

acidose tubular renal

DICe

distância intercantal externa

AVB

obstrução biliar completa

DICi

distância intercantal interna

DIM

distância intermamilar

BAV

bloqueio atrioventricular

DIP

distância interpupilar

BEE

bordo esternal esquerdo

DMSA

ácido dimercaptossuccínico

biópsia renal

DUM

data da última menstruação

BSP

bromossulfaleína

EAS

elementos anormais do sedimento

BUN

nitrogênio ureico sanguíneo

compartimento extracelular

cálcio

ECG

eletrocardiograma

xxii

Semiologia Pediátrica

EDTA

ácido etilenodiaminotetracético

HIV

vírus da imunodeficiência humana

EEG

eletroencefalografia

EIA

imunoensaio enzimático

HMGP

história da mãe, da gravidez e do parto

EID

espaço intercostal direito

HNN

história neonatal

EIE

espaço intercostal esquerdo

HPF

história patológica familiar

estenose pulmonar

HPP

história patológica pregressa

HSE

história socioeconômica

idade cronológica

EPIA-HIV encefalopatia progressiva da infância associada ao HIV FA

fosfatose alcalina

imunofluorescência

frequência cardíaca

IFD

interfalangianas distais

FDA

Food and Drug Administration

IFP

interfalangianas proximais

FEC

fluido extracelular

idade gestatória

FeNa

excreção fracionada de sódio

IgA

imunoglobulina A

FNT

fator de necrose tumoral

ILN

interleucina

frequência respiratória

IMC

índice de massa corporal

FSH

hormônio foliculoestimulante

idade óssea

FT4L

índice de tiroxina livre

IPA

índice percentual para altura

FTV

frêmito toracovocal

IRA

insuficiência renal aguda

GDH

glutamatodesidrogenase

IRC

insuficiência renal crônica

GGPD

deficiência de glicose-6-fosfato- desidrogenase

IRPM

incursões respiratórias por minuto

GGT

gamaglutamil transpeptidase

ISKDC

International Study of Kidney Disease in Children

hormônio do crescimento

potássio

GNDA

glomerulonefrite difusa aguda pós- estreptocócica

LAMGD

lesão aguda da mucosa gástrica e duodenal

história alimentar; hipertensão arterial

LAP

leucino-aminopeptidase

HAD

hormônio antidiurético

LCR

líquido cefalorraquidiano

HAS

hipertensão arterial sistêmica

LDH

desidrogenase láctica

hemoglobina

LES

lúpus eritematoso sistêmico

hCG

gonadotrofina coriônica humana

hormônio luteinizante

HCM

hemoglobina corpuscular média

LHCE

linha hemiclavicular esquerda

HCO3

bicarbonato

LNS

linfonodo sentinela

história do desenvolvimento

MCF

metacarpofalangianas

HDA

história da doença atual

microscopia eletrônica

HDC

história do desenvolvimento e do crescimento

microscopia óptica

MPS-IH

síndrome de Hurler

história familiar

MSP-IV

síndrome de Mórquio

HGP

história da gravidez e do parto

murmúrio vesicular

história imunológica

sódio

Abreviaturas

xxiii

rT3

T3 reverso

RT4U

T4 captado por resina

RTP

coeficiente de reabsorção tubular de fosfato

SatO

oxigênio saturado

segmento inferior

SIADH

secreção inapropriada de hormônio antidiurético

síndrome nefrótica

SNC

sistema nervoso central

ácido para-aminobenzoico

SNLM

síndrome nefrótica por lesão mínima

PAS

ácido para-aminossalicílico

segmento superior

perímetro cefálico

PCA

persistência de canal arterial

SSIADH

síndrome de secreção inapropriada de ADH

Pcr

creatinina plasmática

TAR

trombocitopenia e aplasia radial

PCT

prega cutânea tricipital

TBG

globulina ligadora de tiroxina

PET

tomografia por emissão de pósitron

tomografia computadorizada

potássio no plasma

tireoglobulina

PKU

fenilcetonúria

TGO

transaminase glutâmico-oxalacética

PPi

fósforo inorgânico plasmático

TGP

transaminase glutâmico-pirúvica

PRL

prolactina

tempo de protrombina

TPT

tempo parcial de tromboplastina

TRH

hormônio liberador de tirotropina

hormônio da paratireoide

tempo de sangramento

PTI

púrpura trombocitopênica idiopática

TSH

hormônio estimulador da tireoide

UCM

uretrocistografia miccional

quociente de inteligência

UNa

sódio urinário

queixa principal

ultrassonografia

RFG

ritmo de filtração glomerular

UTI

unidade de tratamento intensivo

ressonância magnética

VCM

volume corpuscular médio

recém-nascido

ventrículo direito

RNPM

retardo neuropsicomotor

ventrículo esquerdo

NADPH

nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato

Nau

sódio urinário

NIR

interactância quase-infravermelho – near infrared interactance

OAD

oblíqua anterior direita

OEIS

onfalocele, extrofia da bexiga, imperfeição anal, defeitos de coluna vertebral

OMS

Organização Mundial da Saúde

pressão arterial

PABA

PROSAD Programa de Saúde do Adolescente PTH

Capítulo 1 Anamnese da criança

CAPÍTULO

Adauto Dutra Moraes Barbosa

Anamnese da criança

Introdução A anamnese em pediatria é de suma impor‑ tância, pois apresenta características parti‑ culares para a faixa etária, o que a difere da realizada no indivíduo adulto. Geralmente, a sintomatologia é subjetiva e até contradi‑ tória nos lactentes e pré‑escolares, dificul‑ tando o raciocínio médico. De modo geral, a anamnese é feita com o responsável, em geral a mãe. É importante que se observe o comportamento do responsável, pois o seu estado psíquico naquele momento pode in‑ fluenciar de maneira decisiva na veracida‑ de dos dados coletados da história. Tensão, desconfiança e indiferença geram omissão, atenuação ou exagero nas respostas às per‑ guntas formuladas: a mãe tensa transforma simples questões em problemas comple‑ xos, por exemplo, exagerando o número de evacuações ou a ocorrência de episódios de febre; a mãe indiferente permite que outras pessoas demonstrem mais conheci‑ mento sobre a criança que ela própria, não se interessando em responder às perguntas; outras mães, em contrapartida, procuram atenuar a gravidade das queixas, omitindo por ignorância, medo ou irresponsabilida‑ de as reais condições do problema. A fide‑

lidade dos dados deve ser verificada a todo momento, para que tais posturas de fundo emocional não influenciem a veracidade dos fatos. O momento da consulta é para a criança uma incógnita, daí que as artimanhas comu‑ mente utilizadas com o objetivo de se obter consentimento para facilitar o exame em ge‑ ral deverão ser rejeitadas. Ameaças que co‑ locam o médico contra a criança (“o doutor vai dar injeção”, “o doutor vai zangar com você”), o próprio responsável contra a crian‑ ça (“mamãe vai bater”, “mamãe vai colocar você de castigo”) ou promessas ou agrados excessivos promovem situações fora da reali‑ dade do momento. O termo anamnese (do grego anámnesis, que significa lembrança) refere-se à informação acerca do princípio e da evo‑ lução de uma doença até a primeira obser‑ vação do médico. Classicamente, a anamnese é subdividi‑ da nos itens a seguir. No âmbito da pedia‑ tria, os aspectos peculiares, no que se refere à grande importância que deve ser dada às queixas levadas pelo acompanhante, devem ser acrescentados ao interrogatório geral.

Semiologia Pediátrica

Devem constar os dados oficialmente regis‑ trados na certidão de nascimento. Na ausên‑ cia dela, os dados são adquiridos do respon‑ sável que acompanha a criança.

■■ Estado civil: nos adolescentes, esta infor‑ mação deve ser requirida com a máxima cautela, levando-se em consideração as questões envolvidas no caso de casamen‑ to precoce, que deverão ser anotadas da maneira relatada.

■■ Nome completo: é importante que duran‑ te a entrevista a criança e o acompanhante sejam tratados pelo nome, objetivando uma relação médico‑paciente mais afeti‑ va e efetiva.

■■ Residência atual: o endereço completo deve constar da identificação; se necessário, es‑ quematizar de modo claro e sucinto quando o local for de difícil acesso. Também o tem‑ po de moradia deve ser anotado.

■■ Idade: deve ser expressa em anos, me‑ ses e dias. Na anamnese pediátrica é um dado importante em razão da incidência de determinadas enfermidades em faixas etárias de maior risco, como as viroses da primeira infância, as glomerulonefrites nos escolares e as doenças sexualmente transmissíveis e aquelas causadas pelo consumo de drogas ilícitas nos adoles‑ centes, por exemplo.

■■ Residência anterior: da mesma forma que foi colhido o endereço atual, deve ser pes‑ quisado o endereço anterior. É importante saber a razão (ou razões) da troca de en‑ dereço.

Identificação

■■ Sexo: algumas enfermidades predominam em determinado sexo. É possível exemplifi‑ carmos a maior incidência de estenose hi‑ pertrófica de piloro no neonato masculino, hemofilia e agamaglobulinemia congênita exclusivamente em meninos e infecção uri‑ nária e tireoidite autoimune em meninas. ■■ Etnia: a frequência de algumas enfermida‑ des é maior em determinadas etnias. São exemplos as hemoglobinopatias na etnia negra, a doença de Kawasaki na amarela e a síndrome de Riley‑Day nos israelitas. ■■ Nacionalidade: por diversas razões, este item deve ser registrado. Entre elas, a maior incidência de enfermidades em pa‑ cientes oriundos de determinados países, constituindo parâmetro importante no es‑ tudo da importação e da exportação de doenças, e a naturalidade, ou seja, a regionalidade, dentro de países de grande extensão territorial, como o Brasil, por exemplo, que nos apontam determinadas endemias e epidemias.

■■ Ocupação: item importante que deve ser levantado em todos os aspectos possíveis, anotando-se o grau de periculosidade da ocupação com relação à idade, às condi‑ ções ambientais, higiênicas, psicológicas e econômicas, e seu papel na estrutura fami‑ liar. Algumas mortes prematuras têm sido observadas em escolares que perambulam nas ruas das grandes cidades “vendendo” alguma coisa, que “cheiram cola de sapa‑ teiro” e que são viciados em outras drogas ilícitas.

Queixa principal (QP) Assinalar todas as queixas principais utili‑ zando as palavras do informante. Quando o entrevistado utilizar linguajar regional (ou gírias), os termos pouco conhecidos devem ser relacionados com outros comumente utilizados, que devem ser colocados entre parênteses.

História da doença atual (HDA) Entre os itens da anamnese, a HDA é o de maior importância e complexidade. Repre‑

Semiologia Pediátrica

O peso é a medida antropométrica que mais rapidamente reflete o estado nutricional do indivíduo. Assim, seus extremos, a obesidade e a desnutrição, deverão ser reconhecidos e esclarecidos. A história alimentar, coletada à anamnese, fornecerá os subsídios necessários para que se possa orientar adequadamente sobre o problema: saber sobre a tomada, o tempo de amamentação e a razão da substituição do leite materno pelo leite artificial, se for o caso. Procurar, sempre, estimular a amamentação ao seio. No caso de utilização do leite artificial, procurar identificar o tipo de leite, as adições à sua formulação, o modo e os cuidados de preparo e a quantidade fornecida. Verificar sobre a utilização de outros alimentos necessários e adequados à idade, sua data de introdução, a quantidade, o modo e os cuidados de preparo. Questionar sobre a relação entre a introdução de determinado alimento e o aparecimento de alergia, vômitos, diarreia

etc. Finalmente, julgar se a dieta oferecida cobre as necessidades diárias de nutrientes daquela criança ou, ao contrário, se excede as que deveriam ser fornecidas. Os extremos do estado nutricional deverão ser reconhecidos de imediato, evitandose desfechos catastróficos a curto, médio e longo prazos. Utilizando-se os gráficos da OMS, é possível verificar a condição nutricional da criança e do adolescente e classificá-la (ver Figura 3.33): ■■ Acima do percentil 97: sobrepeso. ■■ Entre os percentis 97 e 3: normal. ■■ Entre os percentis 10 e 3: risco nutricional. ■■ Entre os percentis 3 e 0,1: peso baixo para a idade. ■■ Abaixo do percentil 0,1: peso muito baixo para a idade.

Índice de massa corporal (IMC) É a proporção entre o peso e a altura de adolescentes. Deverá ser avaliado em percentis (Figura 3.34). p97

Sobrepeso

p85

IMC (KG/m2)

p50

Peso

adequa

p15

p5 p3

eso

Baixo p

Meses 12 Anos 5

3 6 9

Figura 3.34 Índice de massa corporal

3 6 9

11 12 13 14 Idade (meses completos e anos)

3 6 9

Semiologia Pediátrica

Figura 4.11 Abscesso de couro cabeludo (gentilmente cedida pelo Dr. Charbel Kouri)

Transiluminação Figura 4.9 Lesões osteolíticas de crânio

Figura 4.10 Caput succedaneum

subperióstea). O primeiro geralmente é de localização occipital e desaparece em horas. O segundo pode aparecer horas após o nascimento e persistir por meses. Outras lesões podem ser observadas:

■■ Infecções: foliculites, abscessos (Figura 4.11). ■■ Tumefações: adenomas, epiteliomas, lipomas, papilomas etc. ■■ Neoplasias: sarcoma, osteossarcoma, metástases. ■■ Parasitose: tinha, miíase.

A transiluminação é um procedimento simples que pode localizar espaços contendo líquido quando se dirige um foco de luz de intensidade adequada contra o crânio, em ambiente escuro. Um halo aparece no crânio em torno da borda transiluminada. Utilizando fundamentos de espectrofotometria, um transiluminador pode ser utilizado para triagem de recém‑nascidos em que se suspeita de hemorragia intracraniana. Uma fonte de luz (o transiluminador) é posicionada na região frontal e um dispositivo sensível à luz (detector) é posicionado no nível da fontanela anterior. Quando há hemorragia, ocorre absorção da luz, sendo sua detecção menor. A limitação desse método baseia-se no fato de não poder distinguir entre hemorragia intraventricular e subaracnóidea.

Exame da face O exame da face inclui a observação da “fácies” e uma inspeção minuciosa da região, que deverá ser realizada de modo estático e dinâmico, procurando alterações neuromusculares. Manchas, acne e piodermites são frequentes e deverão ser estudadas.

Capítulo 5 Semiologia em otorrinolaringologia

CAPÍTULO

Andrea de O. Campos Amaral Edna Patricia Charry Ramírez José de Castro Pache de Faria

Semiologia em otorrinolaringologia

Maria Elisa da Cunha Ramos Sebastião Tonon

Introdução Semiologia otorrinolaringológica é a parte da medicina que estuda os sinais e sintomas das doenças humanas relacionados com orelhas, laringe, faringe, fossas nasais e seios paranasais. Tratando-se de um paciente de baixa idade, o sintoma, que seria a informação subjetiva descrita pelo paciente, pode por vezes ser descrito pela mãe ou outro familiar da criança. Não é passível de confirmação pelo examinador, já que é a sensação interpretada por quem a comunica, e não necessariamente a do paciente. Refere-se à percepção de uma alteração por parte de outra pessoa, não da criança. Com isso, a observação e o exame físico devem ser ainda mais minuciosos e feitos por partes (orelha, laringe, faringe e fossas nasais), seguindo uma ordem bem estabelecida. Inicia-se pela ectoscopia, procurando olhar bem para o paciente, verificando a face, a pele, o couro cabeludo, em busca de assimetrias, abaulamentos e malformações craniofaciais. Para o exame da orelha, da cavidade nasal, da cavidade oral e da faringe, podemos lançar mão de instrumentos eficazes, como

o espelho frontal otorrinolaringológico ou o fotóforo. Para o exame dessas estruturas, é importante que a fonte de luz, o espelho frontal ou fotóforo e o paciente estejam todos no mesmo nível horizontal. Para a avaliação semiológica, o pequeno paciente deve ser colocado em posição adequada, sendo por vezes preciso até sua contenção. O paciente deverá estar posicionado de modo que esteja inclinado para a frente, com o queixo estendido e a área a ser examinada recebendo a luz maximamente focada.

Orelha Anamnese Inicia-se a anamnese investigando quanto a dores, pressão nas orelhas, secreções, irritabilidade ao ruído, passividade a ruídos ou à voz da mãe, perguntando por doenças otológicas já conhecidas, doenças familiares.

Instrumental para exame (Figuras 5.1 a 5.3) ■■ Espelho frontal e/ou fotóforo. ■■ Espéculo (vários tamanhos).

Semiologia Pediátrica

Posição

Figura 5.1 Fotóforo

A posição da criança deve ser de preferência sentada no colo da mãe. Essa posição é de grande relevância para a otoscopia. Não é possível observar presença de secreção, nível ou bolhas por transparência na cavidade timpânica se a cabeça do paciente não estiver ereta. Se deitarmos a criança para realizar a otoscopia, o material que estiver contido na cavidade será levado para o fundo pela ação da gravidade, e perderemos a visualização desses sinais otoscópicos. Quanto ao examinador, o foco de luz deve preferencialmente estar à esquerda da cabeça do paciente, na altura da orelha. O espelho frontal fica sobre a testa do examinador, com o furo central sobre seu olho direito (Figura 5.4).

Figura 5.2 Otoscópio

Observação: a pressão digital do examinador sobre o trago não é sinal de otite média!

Figura 5.3 De cima para baixo: espéculos otológicos, curetas, estiletes e aspirador

■■ Otoscópio. ■■ Estilete para retirada de cerume. ■■ Curetas. ■■ Ganchos. ■■ Aspirador.

Figura 5.4 Espelho frontal em posição correta para otoscopia; abaixo, colocação de espéculo otológico

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Figura 6.10 Heredograma de herança autossômica dominante. Observar que a transmissão é de progenitor acometido para filhos, em sentido vertical

Exemplo de ocorrência de um “caso esporádico” de uma doença: o indivíduo afetado pode ser resultado tanto de um processo patológico não genético quanto apresentar uma doença autossômica dominante, autossômica recessiva ou mesmo com herança ligada ao cromossomo X, bem como pertencer a uma herança poligênica ou aberração cromossômica. A ausência de outros indivíduos afetados na família não significa a patologia não ter origem genética (Figura 6.11). Outra condição recessiva ligada ao sexo, na qual os homens afetados morrem antes de atingir a idade reprodutiva, é a distrofia muscular progressiva de Duchenne, cujo heredograma exemplo pode ser visto na Figura 6.12. A Figura 6.13 mostra um heredograma de família apresentando vários casos de hipofosfatemia (raquitismo resistente à vitamina D, com herança ligada ao X dominante). Observar que o progenitor afetado transmite para todas as filhas a doença, porém a nenhum dos seus filhos. Na Figura 6.14 podemos observar a ocorrência de uma mulher afetada para uma patologia ligada ao X recessiva (homozigota). Ex.: Daltonismo.

História da gravidez e do parto (HGP) ■■ Pedimos informações sobre: tipo de parto, número de gestações, incluindo abortos espontâneos ou provocados, idade dos progenitores, ocorrência de natimortos, onde devemos detalhar a possível presença de malformações, sexo e outras intercorrências. ■■ Foi uma gravidez desejada ou indesejada? ■■ Houve doença materna detectada no período pré-concepcional ou gestatório? Esta questão é extensiva ao progenitor do sexo masculino, bem como aos demais filhos do casal ou moradores do mesmo meio ambiente. Presença de animais, especificando quais. ■■ Houve ingestão de fármacos ou drogas ilícitas em período pré‑gestatório recente e/ou gestatório? Neste tópico devemos incluir investigação sobre hábitos, vícios ou dependências físicas. Ao analisarmos o uso de álcool, tabaco ou tóxicos, são importantes as informações quanto à dose usada, à frequência e à duração da exposição. A seguir, exporemos algumas informações sobre o uso de substâncias potencialmente teratogênicas durante o período gestatório (Tabelas 6.3 e 6.4).

Capítulo 6 Semiologia genética

107

Tabela 6.15 Síndromes genéticas que cursam com fechamento precoce de fontanelas ■ Síndrome de craniossinostose de Hurst: microtia, atresia do conduto auditivo, defeitos de vértebras e costelas, atraso mental. Herança autossômica recessiva ■ Nanismo primordial microcefálico do tipo I: baixa estatura, baixo peso ao nascer, microtia, alopecia, nariz adunco, hiperceratose. Herança autossômica recessiva ■ Nanismo primordial microcefálico do tipo IV: dolicocefalia, baixa estatura, nariz alargado, alopecia, clinodactilia, retardamento mental. Herança autossômica recessiva ■ Síndrome de Seckel: baixa estatura (pré- e pós-natal), orelhas pequenas, nariz alargado, 11 costelas, retardamento mental. Herança autossômica recessiva ■ Hipertireoidismo: hipermetabolismo, alterações cardíacas (hipercinesia), diarreia. Heranças variadas ■ Síndrome de Say-Meyer: trigonocefalia, baixa estatura, atraso mental. Herança recessiva ligada ao cromossomo X

Tabela 6.16 Síndromes genéticas que cursam com fechamento tardio de fontanelas e/ou fontanelas alargadas ■ Síndrome de Aase: baixa estatura, fenda palatina/lábio leporino, cardiopatia congênita, trifalangia do polegar, hepatoesplenomegalia, anemia. Herança autossômica recessiva ■ Síndrome de Beener: hipotonia muscular, hidrocefalia, displasia de orelhas, cardiopatia congênita, genitália ambígua, otoesclerose. Herança autossômica recessiva ■ Disostose cleidocraniana: braquicefalia, ossos wormianos, clavículas hipoplásicas, costelas curtas. Herança autossômica dominante ■ Hipofosfatina: encurvamento de ossos longos, fraturas, desmineralização óssea do crânio, anomalias dentárias. Herança autossômica dominante e recessiva ■ Hipotireoidismo: face grotesca, atraso do crescimento linear, hérnia umbilical. Heranças variadas ■ Síndrome de Rubinstein‑Taybi: microcefalia, fendas palpebrais inclinadas para baixo, nariz curto, alargamento dos primeiros quirodáctilos e pododáctilos. Herança autossômica recessiva ■ Síndrome de Silver-Russel: baixa estatura, assimetria corporal, face triangular, clinodactilia do quinto quirodáctilo ■ Hipoglicemia: herança autossômica recessiva

Figura 6.15 Medidas da face (modificado de Feingold & Bossert, 1974) DIP: distância interpupilar; DICi: distância intercantal interna; DICe: distância intercantal externa; CFP: comprimento da fenda palpebral.

de ambos os olhos. Sua medição é feita de forma idêntica à anterior, como mostra a figura. ■■ Distância interpupilar (DIP): mede a distância entre os cantos das pupilas de ambos os olhos. Em geral, só é possível com a colaboração do paciente, portanto só é utilizada em crianças maiores e adultos. ■■ Comprimento da fenda palpebral (CFP): é a distância entre o canto interno e o externo do mesmo olho. Determina a presença de microftalmia, comum a várias condições genéticas ou por infecções perinatais.

O aumento do distanciamento interocular é denominado hipertelorismo, e sua diminuição, hipertelorismo ocular.

Capítulo 8 Semiologia cardiovascular

153

Figura 8.5 Representação esquemática do contorno cardiovascular na radiografia oblíqua anterior direita Figura 8.3 Representação esquemática do contorno cardiovascular na radiografia em perfil esquerdo

A: aorta; P: pulmonar; AE: átrio esquerdo; AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; OAD: oblíqua anterior direita.

A: aorta; P: pulmonar; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito.

Figura 8.6 Determinação do índice cardiotorácico. (1) Hemidiâmetro direito do coração. (2) Hemidiâmetro esquerdo do coração. (3) Diâmetro total

cardíaca ou dos ventrículos, átrios, tronco pulmonar e arco aórtico. Figura 8.4 Representação esquemática do contorno cardiovascular na radiografia oblíqua anterior esquerda A: aorta; P: pulmonar; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito.

É importante também analisar a concordância entre a posição cardíaca e as vísceras: o ápice do coração é normalmente identificado no mesmo lado do fundo do estômago, através do ar deglutido.

156

Semiologia Pediátrica

liar as funções sistólicas e diastólicas, a visualização de líquido pericárdico, a presença de trombos anormais, como tumores, vegetações endocardíacas, entre outras. Também pode ser feita análise das conexões atrioventriculares e entre os ventrículos e as artérias. Com o Doppler, podem-se identificar fluxos turbulentos: comunicações entre cavidades ou artérias, regurgitações valvulares, estenoses. A dopplerfluxometria permite medir a gravidade do defeito (Figuras 8.10 e 8.11). Em casos de defeitos muito pequenos, podese recorrer ao método de microbolhas, para aumentar a sensibilidade do exame.

Figura 8.9 Ressonância magnética em caso de coarctação da aorta (CoAo)

Ecocardiografia com dopplermetria Há dois sistemas de ultrassonografia do coração: 1. Módulo M, que emprega feixe de ultrasom dirigido ao coração. 2. Ecocardiografia bidimensional.

Atualmente, os aparelhos fornecem traçados com os dois métodos, e mais recentemente são acoplados módulos para registros de Doppler.

Figura 8.10 Ecocardiografia – caso de endocardite

Em cardiopatias congênitas, têm especial utilidade os equipamentos eco-Doppler coloridos, nos quais a direção do fluxo determina a mudança de cor, o que auxilia muito na identificação de defeitos congênitos. Este método permite identificar as estruturas cardíacas, a movimentação do septo, o diâmetro das cavidades, os vasos da base, as artérias coronárias, a movimentação das paredes e dos septos, as medidas para ava-

Figura 8.11 Dopplerfluxo – caso de insuficiência mitral

158

Semiologia Pediátrica

■■ Critérios para o diagnóstico de hipertrofia ventricular (Figura 8.13): ●● Hipertrofia ventricular direita: –– desvio de eixo de QRS para a direita (mais que o normal para a idade);

–– o ângulo entre os eixos de QRS e T é grande, com vetor de T para a esquerda e posterior (strain); –– qR em V1; –– amplitude exagerada de R em V, e S em V6;

Figura 8.13 (A) Faixa normal para os vetores QRS e T de acordo com a idade (Guntheroth WG, 1965). (B) Características dos vetores QRS e T associadas a hipertrofia ventricular e distúrbios de condução

236

Semiologia Pediátrica

Tabela 11.11 Valores normais da acidez titulável e da amônia nas respectivas faixas etárias RN a termo

Lactentes

2 a 16 anos

≤5

32,4

62,0

52,0

Micromol/min/1,73m2

25 a 50

43 a 111

33 a 71

Miliequivalente/kg/24h

1a2

55,8

57,0

73,0

Micromol/min/1,73m2

46 a 68

42 a 79

46 a 100

Miliequivalente/kg/24h

10 a 50

20 a 70

pH urinário

Acidez titulável: Microequivalente/ min/1,73m2

Amônia: Microequivalente/ min/1,73m2

funcional a acidez titulável (NaH2PO4), amônio (NH4+), pH urinário (Tabela 11.11), pCO2 urinário e bicarbonatúria.

Em seguida, fornecemos alguns índices pelos quais se avalia a função renal:

Cálcio urinário

■

Auxílio das imagens no diagnóstico das afecções nefrológicas Em função da dificuldade do acesso ao exame clínico, o estudo do aparelho urinário necessita, em muitas ocasiões, ser complementado com a utilização dos métodos de imagem, que devem ser integrados aos dados clínicos e laboratoriais do paciente.

= 0,20 Creatinina urinária (> sugere hipercalciúria)

As principais situações em que estariam indicados os estudos por imagens estão resumidas a seguir:

Fósforo urinário = 08 a 10 Creatinina urinária (> sugere hiperfosfatemia)

■■ Infecção urinária. ■■ Obstrução do aparelho urinário. ■■ Massas abdominais e do retroperitônio.

■

Ácido úrico urinário = 0,8 a 1,0 Creatinina urinária (> sugere hiperuricosúria)

■

Magnésio urinário = 0,20 Creatinina urinária (> sugere perda excessiva

de magnésio)

■■ Presença de malformações congênitas. ●● Aparelho urinário: persistência do úraco, extrofia da bexiga, anomalias da genitália externa. ●● Aparelho digestivo: malformações anorretais. ●● Malformações da orelha externa.

Capítulo 14 Semiologia neurológica

Reflexos transitórios (ver adiante, na exploração do RN) Consistem nos reflexos de Moro, preensão palmar, preensão plantar, sucção, reflexo dos pontos cardeais, reflexo tonicocervical assimétrico ou reflexo do esgrimista, reflexo de apoio plantar e marcha.

Exame da sensibilidade O exame da sensibilidade exige grande habilidade e paciência sendo, nas crianças pequenas, impossível ou de difícil julgamento, pela imprecisão das informações obtidas.

307

A técnica preconizada para esse tipo de pesquisa consiste em explicar ao paciente, previamente, como e o que será realizado. Com o paciente desnudo, e com os olhos vendados para evitar qualquer influência do controle visual, é efetuado um estudo comparativo da sensibilidade nas diferentes regiões do corpo, iniciando‑se pelas regiões nas quais presume-se que ela esteja conservada. É de bom grado que sejam marcadas, em esquemas apropriados (Figura 14.10) que reproduzem a topografia radicular e periférica da sensibilidade, as áreas prejudicadas. A sensibilidade pode ser dividida em: superficial, profunda e especial.

C2 C3

C4 5 T1 2 3 4 5 6

C5 C6

7 8

9 10 C7

11 T12 S2 C8

4 5 6 7 8 T1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 L1 2 L3 4 L5 S1 S2 3 S4 S5

C6 C7 C8

L1 L2

L3 S1 L4 L5

L2 L3

L4 S1

Figura 14.10 Topografia radicular e periférica da sensibilidade

Capítulo 15 Semiologia do aparelho locomotor

Figura 15.20 Sinal da Tecla. Uma das mãos do examinador comprime a bolsa suprapatelar, enquanto o dedo indicador da outra mão efetua pressão sobre a patela no sentido anteroposterior, detectando a presença de flutuação pelo derrame articular (foto reproduzida do livro Reumatologia Pediátrica, de SKF Oliveira, 2001, Editora Revinter)

337

Muitas vezes a diminuição da função articular leva à atrofia muscular secundária, que pode favorecer o aparecimento do desalinhamento articular pelo desequilíbrio de forças agonistas e antagonistas. Além disso, a sinovite crônica dá lugar a distúrbios de crescimento das extremidades articulares. O resultado final dessas alterações poderá ser expresso como alargamento ósseo, diminuição do tamanho dos ossos, ancilose, subluxações e contraturas em posições anormais (Figura 15.21).

Palpação

Desalinhamento articular ou deformidades

A palpação permitirá verificar a causa do aumento de volume da articulação, a presença de calor, dor à pressão digital da interlinha articular e a presença de crepitação.

As deformações podem resultar de variações de volume da articulação ou da posição de seus elementos ósseos. Podem ser congênitas ou adquiridas durante a progressão de doenças articulares.

O aumento do volume da articulação pode ocorrer pelo envolvimento das partes moles, caracterizando a artrite, ou derivar da hipertrofia de estruturas ósseas que conduz às deformidades articulares.

Figura 15.21 (A) Hipodesenvolvimento localizado de alguns artelhos devido ao processo inflamatório crônico na artrite idiopática juvenil; (B) deformidades múltiplas em interfalangianas (flexão)

Capítulo 15 Semiologia do aparelho locomotor

tuliana, olecraniana, retroaquiliana, poplítea e anserina), entretanto pode ser de difícil detecção nas bursites profundas (retrocalcânea, trocanteriana e subacromial).

Enteses As enteses são os locais de ligação dos tendões, ligamentos, fáscia ou cápsula ao osso.

353

São sítios metabolicamente ativos, principalmente em crianças. A inflamação das enteses – entesites – é a característica clínica inicial importante para o diagnóstico das espondiloartropatias em crianças. Apresenta‑se por sensibilidade ao toque e, às vezes, por dor intensa na inserção do tendão calcâneo, na inserção do ligamento patelar na tuberosidade anterior da tíbia, na inserção do músculo quadríceps na patela e nas inserções da fáscia plantar no calcâneo (Figura 15.43), cabeças dos metatarsianos e base do quinto metatarsiano.

Leitura recomendada A

Cassidy JT, Petty Ross E, Laxer RM, LIndsley CB. Textbook of pediatric rheumatology. 5. ed. Philadelphia: 2006. Oliveira SKF, Azevedo ECL. Reumatologia pediátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. Oliveira SKF. Reumatologia para pediatras. 1. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. Paice E. Principles of examination. In: Oxford textbook of rheumatology. 2. ed. New York: Oxford University Press; 1998.

B Figura 15.43 (A) Pontos de entesite; inserção do tendão calcâneo; (B) Pontos de entesite em torno da patela (posições 2, 10 e 6 horas) e sobre a tuberosidade anterior da tíbia

Grahame R. Examination of the patient. In: Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. Mosby International, 2. ed. London, 1998. Rotes-Querol J, Lience E, Escofet DR. Semiologia de los reumatismos. 1. ed. Barcelona: Editorial ESPAXS.

Índice

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Índice

A Aarskog, síndrome de, 127 Abaixador de língua, 83, 303, 308 Abdome, 163-175 - avaliação do, 127 - divisão, 163 - limites do abdome, 163 - quadros sindrômicos, 172 - - síndromes com aumento de órgãos maciços, 174 - - síndromes de irritação peritoneal, 174 - - síndromes obstrutivas, 174 - radiografia do, 237 Abdome, exame do, 164, 272 - abaulamento, 165 - circulação colateral, 167 - depressões, 166 - forma, 164 - inspeção, 164 - ondas peristálticas, 167 - palpação, 169, 209 - - específica, 170 - - - baço, 170 - - - fígado, 170 - - - rim, 173 - - profunda, 170 - - superficial, 169

- regras gerais, 163 - respiração, 166 - umbigo, 168 Aberrações cromossômicas, 95, 125 ABO, incompatibilidade, 47 Abscesso(s), 72 - de couro cabeludo, 70 - de pálpebra, 72 Absormetria radiológica de raio X de dupla energia, 42 Abuso sexual, 258 Acantócitos, 361 Acidificação urinária, 235 Ácidos biliares, 204 Acrocefalia, síndromes genéticas em que há, 106 Addis, método de, 228 Addison, doença de, 281 Adeno-hipófise, hipofunção da, 278 Adenomegalia, 368 Adiponectina, 34 Adolescente, 55 - anamnese do, 7-11 - - ambiente familiar, 8 - - atividade física e lazer, 9

- - escola, trabalho, 9 - - hábitos alimentares, 9 - - segurança, 10 - - sexualidade, 10 - - uso de substâncias psicoativas, 9 - escabiose em, 55 Aerofagia, 197 Afalia, 249 Afecções - dentárias, 179 - nefrológicas, 236 Aganglionose congênita, 188 Agenesia, 123 - do músculo peitoral, 329 - síndromes que apresentam, 123 Aglossia, 182 Aldosteronismo primário, 284 Alotriofagia, 198 Alterações vasculares, 364 Ambiente familiar e o adolescente, 8 Amelogênese imperfeita, 179 Amígdalas, 183 Amplitude respiratória, 136 Analgésicos, 362

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Semiologia Pediátrica

Anamnese, 1-11 - da criança, 1-6 - - história alimentar, 5 - - história da doença atual, 2 - - história da mãe, da gravidez e do parto, 4 - - história do desenvolvimento, 5 - - história imunológica, 5 - - história neonatal, 4 - - história patológica, 3 - - história socioeconômica, 5 - - identificação, 2 - - queixa principal, 2 - do adolescente, 7-11 - - ambiente familiar, 8 - - atividade física e lazer, 9 - - escola, trabalho, 9 - - hábitos alimentares, 9 - - segurança, 10 - - sexualidade, 10 - - uso de substâncias psicoativas, 9 Anciloglossia ou língua presa, 183 Anel de Cabot, 363 Anemia(s), 355 - falciforme, 363, 369 Anencefalia, 66, 67 Angiloglossia, 182 Ângulo de Charpy, 15 Aniridia, 74 Anisocitose, 361 Anisocromia, 361 Anodontia, 119, 179 Anoftalmia, 114 Anomalias congênitas do umbigo, 127 Anorexia, 198 Anotia, 120 Antibacterianos não sulfonamídicos, 362 Anticorpos antitireóideos, 274

Antimaláricos, 362 Antipiréticos, 362 Antropometria, 97 Anúria, 212, 219 Ânus e reto, 129, 190 Aparelho - cardiovascular, avaliação do, 125 - genital, 243-262 - - distúrbios de diferenciação sexual, 260 - respiratório, 126, 133-145 - - avaliação do, 126 - - exame físico, 133 - - - amplitude respiratória, 136 - - - assimetrias, 134 - - - ausculta, 143 - - - da mama, 142 - - - dispneia, 137 - - - do tegumento, 133 - - - elasticidade do tórax, 141 - - - expansibilidade torácica, 141 - - - forma do tórax, 133 - - - frêmito toracovocal, 141 - - - frequência respiratória, 136 - - - hemoptise, 139 - - - impulso de corrente de ar expirado, 141 - - - inspeção, 133 - - - manifestações extrapulmonares, 145 - - - palpação, 141 - - - percussão, 142 - - - ritmos respiratórios, 135 - - - ruídos normais, 143 - - - tipos respiratórios, 135 - - - tiragem, 136 - - - tosse, 138 Aparelho digestivo, 177-206 - aerofagia, 197 - alterações da sede, 197

- ânus e reto, 190 - ascite, 198 - boca, 177 - - alterações nervosas, 183 - - dentes, 178 - - gengivas, 180 - - glândulas salivares, 180 - - lábios, 177 - - língua, 181 - - secreção salivar, 180 - distensão abdominal e flatulência, 198 - dor abdominal, 194 - esôfago, 184 - estômago, 185 - exame das fezes, 188 - - causas, 190 - - - de sangramento, 189 - - - de sangue oculto, 190 - - diarreia, 190 - - - crônica, 191 - - esteatorreia, 191 - - microscopia, 188 - faringe, 183 - fígado, 201 - fome e apetite, 198 - intestino, 187 - - delgado, 186 - - grosso, 187 - pâncreas, 205 - pirose ou azia, 197 - regurgitação, 197 - vômitos, 195 Aparelho locomotor, 323-354 - articulações, 334 - - amplitude normal dos movimentos das, 338 - - aumento da mobilidade articular, 348 - - aumento do volume articular, 336 - - deformações, 337 - - inspeção, 336