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Tratado de
Metabolismo Humano
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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Levão Bogossian
Manual Prático de Pré- e Pós-operatório Cirilo P. M. Muraro
Cirurgia do Aparelho Digestório Luiz Macieira Guimarães Júnior
Queimaduras – Tratamento Clínico e Cirúrgico Erika Paniago Guedes Rodrigo Oliveira Moreira Alexander Koglin Benchimol
Liliam Teixeira Francisco Emilson Souza Portella Maria Thereza Furtado Cury
Diabetes na Infância – Manual de Apoio para os Pais Márcia Regina Vitolo
Nutrição – a Gestação ao Envelhecimento Nelzir Trindade Reis
Nutrição Clínica – Interações Lubos Sobotka (ESPEN)
Endocrinologia
Bases da Nutrição Clínica
Mario Gáspare Giordano
Nelzir Trindade Reis Cláudia Cople Rodrigues
Endocrinologia Ginecológica e Reprodutiva Marcos Brasilino de Carvalho
Tratado de Tireóide e Paratireóides
Nutrição Clínica – Alcoolismo Nelzir Trindade Reis
Nutrição Clínica – Sistema Digestório
Milce Roos Rodrigo Siqueira Izabel Claudio
Abordagem Farmacológica no Diabetes Marilia Martins Guimarães Maria Alice Neves Bordallo Edna Ferreira da Cunha Kássie Regina Neves Cargnin Aroldo Antunes Guimarães Honomar Ferreira de Souza Claudia Braga M. A. Cardoso
Larissa Calixto-Lima Valéria Abrahão Gisele Resque Vieira Auad Simone Cortês Coelho Maria Cristina Gonzalez Rodrigo Luis da Silveira Silva
Manual Prático de Nutrição Parenteral Eliane Lopes Rosado Débora Lopes Solto
Contagem de Carboidratos no Diabetes Melito
Endocrinologia Pediátrica – Guia Prático Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br
A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.
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Tratado de
Metabolismo Humano
Francisco Juarez Karkow Editor Professor Titular da Faculdade Fátima de Caxias do Sul, RS. Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (1975 a 2009), RS. Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (SCSP). Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro da Associação de Pesquisa da Active Hexose Correlated Compound – AHCC Research Foundation (Japão).
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Tratado de Metabolismo Humano Copyright © 2010 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-057-7 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica EDEL
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Tratado de metabolismo humano / editor Francisco Juarez A. Karkow. – Rio de Janeiro: Livraria e Editora Rubio, 2010. Vários colaboradores. ISBN 978-85-7771-057-7 1. Metabolismo. I. Karkow, Francisco Juarez A. 10-04660
CDD-616.39 Índice para catálogo sistemático: 1. Metabolismo: Fisiologia humana 616.39
Editora Rubio Ltda. Av. Churchill, 97 sala 203 – Castelo 20020-050 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 – 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
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Abrindo portas, cicatrizando feridas
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Colaboradores
Alessandra Miguel Borges Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Cirurgiã do Trato Digestório pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade do Paraná (UFPR). Especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Doutoranda em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Ana Cristina Aoun Tannuri Assistente-Doutora do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Andréia Patrícia Gomes Médica, com Pós-Graduação (Residência Médica) em Doenças Infecciosas e Parasitárias. Mestre em Medicina Tropical e Doutoranda em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Professora-Assistente do Departamento de Medicina e Enfermagem (DEM), da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Anibal Basile Filho Professor-Associado e Chefe da Disciplina de Terapia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Anil D. Kulkarni, MSc, PhD Department of Surgery of the University of Texas Medical School & Graduate School of Biomedical Sciences, Houston, Texas, USA. Antonio Carlos L. Campos Mestre e Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade do Paraná (UFPR). Professor Titular do Departamento de Cirurgia da UFPR. Professor Adjunto do Departamento de Nutrição da UFPR. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da UFPR. Ex-Fellow do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier, França, e da State University of New York, Syracuse, EUA. Antonio Gustavo Macedo Karkow Médico-Fisiatra com Formação em Medicina Física e Reabilitação da Disciplina de Fisiatria do Departamento de
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Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Blanca Susana Guevara Werlang Psicóloga Clínica. Doutora em Ciências Médicas/Saúde Mental pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP. Professora Adjunta e Diretora da Faculdade de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Professora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUC-RS. Integrante da Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica do Conselho Federal de Psicologia. Membro do Grupo de Trabalho para implantar a Estratégia Nacional de Prevenção ao Suicídio (Ministério da Saúde). Carlos Alfredo Franco Cardoso Biólogo e Biomédico. Mestre em Ciências Biológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenador do Curso de Ciências Biológicas do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO). Professor Titular de Bioquímica do Curso de Medicina e Enfermagem do UNIFESO. Christian Haag Kristensen Graduado em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutorado em Psicologia do Desenvolvimento pela UFRGS, com estágio na University of Arizona (EUA). Especialista em Neuropsicologia pelo Conselho Regional de Psicologia – 7a Região (CRP/07). Formação em Terapia Cognitiva pelo Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Professor Adjunto e Pesquisador do Curso de Psicologia e do Programa de Pós-Graduação da PUC-RS, com ênfase em pesquisa em psicoterapia cognitivo-comportamental, transtorno de estresse pós-traumático e neuropsicologia. Dagoberto Vanoni de Godoy Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
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Professor do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Professor do Serviço de Pneumologia do Hospital Geral de Caixas do Sul. Dan Linetzky Waitzberg Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Professor-Associado do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia Digestiva do Departamento de Gastrenterologia (LIM 35) do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Diretor-Presidente do Grupo de Nutrição Humana (GANEP). Daniel Panarotto Professor Doutor do Departamento de Clínica Médica do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Darcy R. Pinto Filho Professor Titular Doutor do Departamento de Cirurgia do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. David S. Gomez Cirurgião Plástico, Doutor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico Responsável pelo Serviço de Queimaduras da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Diretor Técnico do Serviço de Cirurgia Plástica da Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras do HC – FMUSP. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA), SP. Edson Antonio Nicolini Médico-Assistente do Centro de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Edson Lameu Professor Adjunto IV do Departamento de Clinica Médica, Serviço de Nutrologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenador do Serviço de Nutrição Enteral e Parenteral do Hospital São Vicente de Paulo, RJ.
Professora Titular de Ginecologia da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Coordenadora do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral da UCS, RS. Diretora do Centro de Reprodução Humana (CONCEPTION) – Caxias do Sul, RS. Fabio Firmbach Pasqualotto Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade de São Paulo (USP). Pesquisador-Associado, Center for Advanced Research in Human Reproduction, Infertility and Sexual Function, The Cleveland Clinic, EUA. Pesquisador CNPq da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Professor Titular de Urologia da UCS, RS. Coordenador da Unidade de Ensino Médico de UrologiaNefrologia da UCS, RS. Diretor do Centro de Reprodução Humana (CONCEPTION) – Caxias do Sul, RS. Fabrício Piccoli Fortuna Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Professor do Serviço de Pneumologia do Hospital Geral de Caixas do Sul, RS. Fernanda de Oliveira Marques Graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos), RS. Mestre em Bioquímica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora do Curso de Nutrição da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Fernanda Menegaz Pretto Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Francisco Leonardo Torres-Leal Professor de Educação Física. Mestrando em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade de São Paulo (USP).
Eduardo Brambilla Mestre em Cirurgia do Departamento de Cirurgia do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS.
Francisco Michielin Ex-Professor Titular de Cardiologia do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS.
Eduardo C. Palma Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor de Farmacologia da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS.
Gil Cezar Alkmin Teixeira Médico-Assistente do Centro de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).
Eleonora Bedin Pasqualotto Doutora em Ginecologia pela Universidade de São Paulo (USP). Pesquisadora-Associada, Center for Advanced Research in Human Reproduction, Infertility and Sexual Function, The Cleveland Clinic, EUA.
Gustavo Pereira Fraga Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (UNICAMP), SP. Pós-Doutor (FAPESP), Divisão de Trauma, Terapia Intensiva Cirúrgica e Queimados da Universidade da Califórnia, San Diego (UCSD).
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Isac Jorge Filho Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Chefe do Serviço de Gastroenterologia da Santa Casa de Ribeirão Preto, RS.
Juliano Fracasso Médico-Infectologista do Serviço de Infectologia do Hospital Geral de Caxias do Sul, RS. Coordenador do Controle de Infecção do Hospital Saúde – Caxias do Sul, RS.
Jacqueline Schaurich dos Santos Graduada em Nutrição pela Universidade do Rio dos Sinos (UNISINOS). Especialista em Nutrição Clínica pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura (IMEC). Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora e Coordenadora do Curso de Nutrição da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Professora do Curso de Nutrição do Centro Universitário UNIVATES – Lajeado, RS. Coordenadora do Serviço de Nutrição do Hospital Cristo Redentor, RS.
Julio Tirapegui Professor-Associado do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Universidade de São Paulo (USP). Bioquímico pela Universidade do Chile. Mestre, Doutor e Livre-Docente em Nutrição Humana Aplicada pela USP. Pós-Doutorado pelo Departamento de Nutrição Humana da Escola de Higiene e Medicina da Universidade de Londres, Inglaterra.
James Freitas Fleck Professor de Oncologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). João Adalberto Marasca Professor Doutor, Mestre em Reumatologia, do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Joel Faintuch Professor-Assistente, Doutor, Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). José Ernesto dos Santos Mestre, Doutor e Professor Livre-Docente Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). José Galvão-Alves Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor Titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques, RJ. Professor Titular de Clínica Médica da Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Professor Titular de Pós-Graduação em Gastrenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Chefe da 18a Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – Serviço de Clínica Médica. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina (ANM). José Luiz Atti Médico-Internista. Professor de Infectologia e Semiologia da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS.
Karine Furlan da Costa Estagiária do Serviço de Oncologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), RS. Keiko Yamauchi, PhD Post-Doctoral Scientist in the Imunological Laboratory of the University of Texas Medical School & Graduate School of Biomedical Sciences. Houston, Texas, USA. Kelly Lameiro Rodrigues Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Pelotas, RS. Professora-Assistente do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pelotas, RS. Mestre em Ciências na Área de Microbiologia de Alimentos pelo Programa de Pós-Graduação em Ciência e Tecnologia Agroindustrial da Universidade Federal de Pelotas, RS. Doutoranda em Ciências na Área de Qualidade de Alimentos pelo Programa de Pós-Graduação em Ciência e Tecnologia Agroindustrial da Universidade Federal de Pelotas, RS. Koji Wakame, PhD Visiting Research Scientist in the Imunological Laboratory of the University of Texas Medical School & Graduate School of Biomedical Sciences. Houston, Texas, USA. Chief, Senior Research Scientist Amino Up Chemical Co., LTD Shin-ei, Kiyotaku, Sapporo, Hokkaido, Japan. Lessandra Michelim Mestre e Doutora em Microbiologia-Biotecnologia pela Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Professora de Infectologia da UCS, RS. Coordenadora do Controle de Infecção dos Hospitais Unimed, Pompeia e Hospital Geral, RS. Lidia Maria Franco Cardoso Nutricionista. Especialista em Programa de Saúde da Família. Professora Adjunta do Curso de Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO).
José Mauro Madi Professor Titular Doutor do Departamento de Cirurgia da Unidade de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS.
Luciane C. Baptista Graduação em Ciências Biológicas pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Mestre em Ciências Veterinárias pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Juliana Regina Chamlian Zucare Médica, Ex-Residente de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).
Marcelo Macedo Rogero Nutricionista. Mestre e Doutor pela Universidade de São Paulo (USP). Professor Doutor da Faculdade de Saúde Pública da USP.
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Mariana de Rezende Gomes Nutricionista, Mestre e Doutoranda em Ciência dos Alimentos pela Universidade de São Paulo (USP).
Petrônio Fagundes de Oliveira Filho Professor, Mestre e Titular de Pediatria do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS.
Mariana Beatriz Arcuri Graduada em Química pelo Instituto de Química da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre e Doutora em Bioquímica pela UFRJ. Professora Titular do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu e Representante Docente da Comissão Própria de Avaliação do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO). Professora Adjunta de Bioquímica Clínica da Universidade Gama Filho (UGF), RJ.
Rafael Henriques Jácomo Médico-Assistente do Centro de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).
Mari Kogiso, PhD Pre-Doctoral Fellow in the Imunological Laboratory of the University of Texas Medical School & Graduate School of Biomedical Sciences. Houston, Texas, USA. Post-Doctoral Fellow at the Florida Atlantic University, Boca Raton, Florida, USA. Marta Carvalho Galvão Professora Coordenadora dos Cursos de Radiologia da Universidade Gama Filho (UGF) e da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques, RJ. Chefe do Serviço de Imagem do Ambulatório Geral do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Radiologista do Hospital da Lagoa, RJ. Martina Fritsch Médica-Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Ciências Veterinárias pela UFRGS. Doutoranda em Reprodução Animal pela Universitat Munchen (Ludwig-Maximilians), L.M.U.M., Alemanha. Miguel Carlos Riella Professor Titular de Clínica Médica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Professor Titular de Clínica Médica e Diagnóstico da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná. Diretor do Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Milene Silva Ferreira Médica-Fisiatra, Assistente da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Mônica Medeiros Kother Macedo Psicóloga e Psicanalista. Doutora em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Professora Adjunta da Faculdade de Psicologia da PUC-RS e Coordenadora do Serviço de Atendimento e Pesquisa (SAPP). Professora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUC-RS. Membro Pleno da Sociedad Psicoanalítica del Sur de Buenos Aires. Nilza Maria Scalissi Professora-Assistente Doutora e Coordenadora da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).
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Rafael Omar Giovanardi Mestre e Doutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Especialista em Cirurgia do Trato Digestório pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Cirurgia Hepatobiliar pela Universidade de Paris. Raquel Susana Matos de Miranda Torrinhas Mestre e Doutoranda em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Bióloga-Chefe da Equipe de Metabologia e Nutrição em Cirurgia (LIM 35) do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Raul Ângelo Balbinotti Mestre em Medicina Clínica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Gastroenterologia Clínica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor Titular do Departamento de Medicina Clínica do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Raul Coimbra Professor Titular, Chefe da Divisão de Trauma, Terapia Intensiva Cirúrgica e de Queimados da Universidade da Califórnia, San Diego (UCSD). Diretor do Programa de Fellowship de Cirurgia do Trauma e Cuidados Intensivos da UCSD. Professor Livre-Docente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Rita de Cássia Lanes Ribeiro Enfermeira. Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal Minas Gerais (UFMG). Professora-Associada da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Roberto Tofani Sant’Anna Doutorando do Curso de Pós-Graduação do Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária do Rio Grande do Sul. Rodrigo Siqueira-Batista Médico e Filósofo, com Pós-Graduação (Residência Médica) em Doenças Infecciosas e Parasitárias. Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Filosofia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Doutor em Ciências pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Pós-Doutorado em Física pelo Centro Brasileiro de Pesquisas Físicas (CBPF).
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Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Enfermagem (DEM), Universidade Federal de Viçosa (UFV). Professor Adjunto do Programa de Pós-Graduação em Ensino de Ciências do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ). Ronaldo Vianna Professor Adjunto Doutor do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Rosângela Minardi Mitre Cotta Professora Adjunta de Políticas e Gestão em Saúde da Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Doutora em Saúde Pública pela Universidad de Valencia, Espanha. Samir Rasslan Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Professor Doutor, Livre-Docente, Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Professor Titular das Disciplinas de Cirurgia Geral e do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Sergio Setsuo Maeda Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Silvana Sartori Balbinotti Doutorado em Gastrenterologia Clínica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora-Assistente do Departamento de Medicina Clínica do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Silvia Carreira Ribeiro Médica-Nefrologista da Fundação Pró-Renal – Curitiba, PR. Simone Morelo Dal Bosco Graduada em Nutrição pelo Instituto Metodista de Educação e Cultura (IMEC). Especialista em Nutrição Clínica e Dietética pelo IMEC. Mestre em Gerontologia Biomédica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Doutoranda em Ciências da Saúde – Medicina Cirúrgica – Obesidade Mórbida. Professora e Coordenadora do Curso de Graduação e PósGraduação do Centro Universitário UNIVATES – Lajeado, RS. Sonia Regina Cabral Madi Chefe do Serviço de Gestação de Alto Risco do Hospital Geral da Fundação Universidade de Caxias do Sul, RS. Coordenadora do Programa de Atendimento às Vítimas de Violência Sexual do Hospital Geral da Fundação Universidade de Caxias do Sul, RS. Preceptora do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral da Fundação Universidade de Caxias do Sul, RS.
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Therezinha Rosane Chamlian Médica-Fisiatra, Doutora em Medicina, Professora Afiliada, Chefe da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM). Diretora Técnica do Lar Escola São Francisco – Centro de Reabilitação. Thyago Proença de Moraes Médico-Nefrologista da Fundação Pró-Renal – Curitiba, PR. Uenis Tannuri Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC – FMUSP). Chefe do Laboratório de Cirurgia Pediátrica (LIM-30) da FMUSP. Vanderson Antônio Mestre em Ciências Morfológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Residência Médica em Cirurgia Geral no Hospital Central da Polícia Militar (HCPM), RJ. Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Teresópolis. Professor-Assistente do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Viçosa, MG. Membro da Sociedade Brasileira de Anatomia (SBA). Membro da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM). Membro Associado do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Vânia Assaly Médica-Endocrinologista pela Universidade Estadual Botucatu, SP. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialistta em Nutrologia pela Associação Médica Brasileira (AMB). Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Verônica Santos Albuquerque Enfermeira pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Microbiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutoranda em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP – FIOCRUZ). Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da Fundação Educacional Serra dos Órgãos (UNIFESO). Vilmar Molon Mestre do Departamento de Cirurgia do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS.
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Apresentação e Reflexões
Meu interesse pelo tema Metabologia remonta à época de estudante de Medicina, período em que, paralelamente, lecionei química inorgânica para que pudesse me manter na universidade. Esse vínculo foi reforçado por minhas atividades como Professor de Metabologia no Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul, que teve início em 1o de março de 1975. Desde aquela época muitas têm sido as aquisições de conhecimentos nessa área. A materialização da presente obra tem estreita associação com acontecimentos anteriores, como minha visita, em agosto de 2007, ao Museu Justus Von Liebig, inaugurado em 1920, na cidade de Giessen, pela universidade de mesmo nome, na Alemanha. Nessa universidade, no período de 1824 a 1852, juntamente com seu fiel assistente Professor Friederich Wöhler, o Professor Justus Von Liebig estabeleceu as bases e os fundamentos da Metabologia e Farmacologia Moderna, com descobertas que persistem atualmente. Museu Justus Von Liebig
Auditório do mesmo museu
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Dessa visita veio junto o desejo de escrever sobre o tema, que não tem sido contemplado com muitas publicações específicas nos últimos anos, até porque o incentivo para levar esse projeto adiante foi muito estimulante. O grande estímulo veio de minha família, na figura sempre presente de minha amada Elisabeth e de meus filhos Adriane e Antônio, que entenderam a validade do desafio e da necessidade de muitos períodos não compartilhados, dedicados ao livro.
O grande estímulo veio inicialmente da família
O incentivo demarcador partiu de grandes amigos e mentores, nas figuras dos Professores Doutores Samir Rasslan e Joel Faintuch, assim como da imediata adesão e parceria de notáveis profissionais e amigos de longa data, como os Professores Doutores Dan Waitzberg, Raul Coimbra, Anil Kulkarni, Miguel Carlos Riella, Antônio Carlos L. Campos, Edson Braga Lameu, Ronaldo Vianna, Uenis Tannuri, Aníbal Basile Filho, Isac Jorge, José Ernesto dos Santos, Paulo César Serafini, José Mauro Madi, Mônica Kother Macedo, Blanca Susana Werlang, Darcy Ribeiro Pinto Filho, Dagoberto Vanoni Godoy, Fábio Pasqualotto, Rafael Giovanardi, Petrônio Fagundes de Oliveira Filho e Francisco Wisintainer. Qualificados profissionais de outros centros imediatamente aderiram ao projeto, entre os quais cito o Professor Doutor José Galvão-Alves, do Rio de Janeiro, que, a despeito de suas atividades usuais, brindou-nos com um capítulo na obra. A Professora Doutora Nilza Maria Scalissi, convocada de última hora, não mediu esforços para – da mesma maneira – oferecer a sua contribuição. Igual postura teve a Professora Doutora Therezinha Rosane Chamlian, que foi extremamente generosa, assim como foram os demais parceiros da obra. O engajamento e o comprometimento dos cerca de 80 colaboradores representaram estímulo sempre revigorante. A eles, minha gratidão e profundo respeito, pelo valioso auxílio e pelo uso de seu precioso tempo na compilação da obra.
Professor Samir Rasslan
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Professores Joel Faintuch, Anil Kulkarni, Francisco Karkow
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A parceria imediata e incansável da Editora Rubio, na figura de Fabio Rubio e de seu pai, José Raimundo Rubio, também foi muito alentadora, fraterna, amiga, incansável e de grande cumplicidade. Soma-se a isso a colaboração efetiva da Sra. Myrthes e de sua equipe, pessoas a quem agradeço profundamente. Esta obra é um tributo com profunda gratidão aos que douradamente influenciaram a minha trajetória, envolvido com o tema ao longo de 40 anos. Toda a minha gratidão a Deus pela fortuna de existir. Também apresento respeito e admiração às figuras humanas de grande vigor, talento e de exemplo, como a de meu sogro, Ary Lannes Macedo, que, com mais de 86 anos, ainda expressa grande sabedoria e lucidez. Ao especial e fraterno amigo de juventude Luiz Fernando Triches Gonçalves, aos muito queridos amigos e parceiros Osvaldo Voges, Juarez Evangelista, Hermes Regis Lopes, Ronaldo José Bidese, Antônio Cláudio Barbosa, Neure Fedrizzi, Alexandre Wisintainer, Alexandre Cenatti, Ângelo Grillo Neto, Antônio Brito Casanova, Luís Inácio Celi Grarcia, assim como às pessoas notáveis, de grande sabedoria, muito presentes em minha trajetória profissional e que inspiram a todos nós, como incentivadores, empreendedores e sábios que são, no caso, os notáveis Paulo Bellini, Valter Gomes Pinto e Raul Anselmo Randon. Aos professores e amigos exemplares, desde o período de faculdade, como o grande amigo e incentivador Renato Metsavath, sem omitir os saudosos Ernani Lopes Pedone e Virvi Ramos e o sempre presente amigo desde os tempos de residência médica, na atualidade Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria/RS, Delmo Ramos Amêndola. A figura do Doutor Jorge Raimundo, pessoa notável, generosa, extremamente fiel e devotada aos seus amigos, é sempre lembrada, bem como a do Doutor Nelson Duarte, também impecável como visionária e amiga. Aproveito para agradecer aos acadêmicos de Medicina Matias Farina e Willian Tormen pelo interesse dedicado ao tema, assim como ao dedicado amigo Luis Fernando Maciel Hoffmann, parceiro na organização desta obra.
Professor Virvi Ramos
Professor Renato Metsavaht
Professor Ernani Lopes Pedone
A fundamentação para que se escreva um livro de Medicina pode ser muito bem sedimentada na sua história. A formação de um profissional está alicerçada no empenho de conhecer a história de sua profissão. Com tal convicção, aproveito para mencionar algumas figuras marcantes, históricas, de exemplos elevadamente estimulantes, como Hipócrates, com seus ensinamentos e mandamentos ainda no período pré-Cristo (460 a.C. a 370 a.C.).
Hipócrates
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Também merece destaque Ambroise Paré, médico francês que viveu de 1510 a 22 de dezembro de 1590 e que representou a figura do médico com visão integrativa do paciente – cuidando de suas feridas, campo em que trouxe valiosas contribuições, bem como de sua alimentação limpa, saudável e vigorosa e do repouso em ambiente – também limpo e claro –, e atentando à importância de seu bom humor e bem-estar. Em sua época, acreditava-se que os ferimentos de bala de arma de fogo eram venenosos, devendo ser tratados com óleo fervente. Em determinada ocasião houve falta de óleo e Paré o substituiu por uma mistura de gema de ovo, óleo de rosas e terebintina, obtendo cicatrização mais rápida do que com o óleo fervente. Paré foi o idealizador de membros e olhos artificiais, afora a operação de lábio leporino. Também percebeu que a sífilis era causa de aneurisma da aorta. Foi o pioneiro da homeostase de membros amputados, usando pinças e fios de sutura como na atualidade. Paré é lembrado como o “Pai da Cirurgia Moderna” e sempre teve uma posição de humildade e espírito religioso. Dizia sempre em seus atendimentos: “Eu tratei o paciente e Deus o curou.” Deixou várias obras escritas, assim como inventou diversos aparelhos destinados aos procedimentos cirúrgicos.
Doutor Ambroise Paré
Outra figura humana notável foi o Professor Justus Von Liebig (12 de maio de 1803 a 18 de abril de 1873), que, mesmo tendo sido um cientista genioso e belicoso (teve animosidade com muitos de seus colegas), propiciou valiosas contribuições ao Metabolismo e à Farmacologia, configurando-lhes a condição de ciência. Seus ensinamentos persistem nos dias atuais.
Professor Justus Von Liebig
Professor Friederich Wöhler
Liebig não pode deixar de ser citado em razão de sua profícua parceria com o Professor Friederich Wöhler (31 de julho de 1800 a 23 de setembro de 1883), indivíduo apaziguador. Foi o primeiro pesquisador a sintetizar a ureia em 1828, pondo fim à crença de que não era possível a síntese de produtos orgânicos a partir de inorgânicos; também conseguiu isolar dois elementos químicos: o alumínio e o berílio. Liebig lecionou na Universidade Giessen, no período de 1824 até 1852, e, tendo sido o fundador da química orgânica, desenvolveu e aperfeiçoou os métodos de análise elementar. Em colaboração com Wöhler desenvolveu a teoria dos radicais. Essa teoria explica como pode haver um amplo número de compostos químicos
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constituídos por carbono, hidrogênio e oxigênio, na medida em que esses três elementos podem formar diferentes grupos estáveis, através dos radicais em maior quantidade do que os elementos na química inorgânica. Liebig desenvolveu o conceito de ácidos com múltiplas valências e a polivalência de variados átomos. Publicou suas deduções a respeito da nutrição e do metabolismo de plantas e animais e sobre o ciclo das substâncias na natureza. Assentou a fundação da moderna ciência nutricional animal e humana. Justus Von Liebig sempre esteve convencido de que a transformação de substâncias no organismo animal deveria ser processada por intermédio de reações químicas. Também formulou a teoria dos nutrientes minerais explanando sobre o princípio da nutrição das plantas. Com a aplicação dessa teoria combinada à genética das plantas, permitiu o entendimento e crescimento da enorme área de cultivo das mesmas. Por intermédio da necessidade básica das plantas na nutrição humana, a teoria de Liebig assume um papel decisivo na existência da humanidade no presente e no futuro – graças, fundamentalmente, à fertilização mineral que resultou em reformulação da agricultura (o fosfato produzido em escala industrial persiste como importante e valioso fertilizador). Seu exemplo serviu para muitos de seus famosos alunos (entre eles, Hofmann, Kekulé, Strecker, Fresenius e Pettenkofer). Liebig deu partida a uma família científica que o seguiu. Van Hoff, um pupilo de Kekulé, recebeu o Prêmio Nobel de Química em 1901. Dentre os 60 subsequentes premiados com o Nobel de Química, 44 foram, de algum modo, herdeiros dos ensinamentos de Justus Von Liebig. Ao final da Segunda Guerra Mundial, a Universidade de Giessen foi renomeada para Justus Liebig University Gies- Ticket do Museu Justus Liebig sen, e seu laboratório foi transformado em Museu. Do século XX, cabe menção à figura desbravadora de Jonathan Evans Rhoads (9 de maio de 1907 a 3 de janeiro de 2002), pessoa generosa e à frente de seu tempo, ocupando-se, desde antes da década de 1940, com pesquisas em seu laboratório no Departamento Harrison na Universidade da Pensilvânia (a mais antiga universidade americana, fundada por Benjamin Franklin), onde foi professor e chefe do Departamento de Cirurgia da Escola de Medicina, em Pittsburgh. O Professor Rhoads esteve associado a muitas áreas, fruto de seu grande interesse em múltiplos segmentos da Medicina, como o ajuste nas reposições hidreletrolíticas e a obtenção do balanço nitrogenado positivo e do suporte nutricional, com postura obsessiva no desenvolvimento de nutrição inteiramente parenteral aos pacientes, habilitando-os a restabelecer suas homeostases no enfrentamento de doenças e procedimentos cirúrgicos de grande porte. Também foi área de interesse do Doutor Rhoads a resposta metabólica à lesão, em muito alicerçada nos estudos prévios do Professor Doutor Sir David P. Cuthbertson, considerado por muitos como “o pai do metabolismo na lesão”, extremamente ativo nos efeitos metabólicos decorrentes da lesão desde 1928. O Professor Cuthbertson estabeleceu conceitos de fase catabólica após o trauma, assim como os componentes caracterizados como fase ebb (fase hipodinâmica) – período inicial com metabolismo deprimido – e fase flow (fase hipermetabólica) – elevação da atividade metabólica – pós-trauma. Tem publicações clássicas nessa área: • Cuthbertson, DP. The influence of prolonged muscular rest on metabolism. Biochem J 1929; 23:1328-45. • Cuthbertson, DP. The disturbance of metabolism produced by bony and non-bony injury with notes on certain abnormal conditions of bone. Biochem J 1930; 24:1244-63. O Professor Sir David Paton Cuthbertson contribuiu decisivamente na área de nutrição, em especial com seus estudos em metabolismo e trauma após lesões graves (tornando as bases científicas da nutrição instrumento de benefício prático aos pacientes). Viveu de 1900 até 1989. Algumas de suas obras clássicas para a área da nutrição estão relacionadas a seguir: • Cuthbertson, DP. The distribution of nitrogen and sulphur in the urine during conditions of increased catabolism. Biochem J 1931; 25:236-44. • Cuthbertson, DP. Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to limbs. Quart J Med 1932; 25:233-246. • Cuthbertson, DP. Post-shock metabolic response. Lancet 1942; 1:433-7 O Professor Rhoads teve contundente envolvimento com a área da nutrição, não obstante sua atenção aos mais diversos campos da medi-
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Professor Sir David Paton Cuthbertson
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cina, além de ativa participação como educador, filósofo e humanista. Foi membro de aproximadamente uma centena de sociedades através do mundo, tendo sido presidente de, ao menos 11 delas, inclusive da Sociedade de Filosofia Americana (eleito em 1976), fundada em 1743, por Benjamin Franklin, cargo que ocupou com grande apreço e dedicação. Ainda em 1938 publicou o artigo “Use of lyophile plasma in correction of hypoproteinemia and prevention of wound disruption” na revista Arquives of Surgery (período em que era necessário oferecer grandes volumes endovenosos para obtenção de balanço nitrogenado positivo, redundando, muitas vezes, em edema agudo de pulmão por excesso de oferta líquida). Foi mentor de muitas figuras notáveis, tais como Stanley John Dudrick, Douglas Wilmore, Henry Thomas Randall, entre outras tantas pessoas que com ele conviveram. Com Dudrick, Wilmore e Vars, tornou viável a nutrição parenteral total, recurso por meio do qual foi auxiliado nos seus últimos meses de vida, quando não era mais capaz de alimentar-se por via oral em razão de ter desenvolvido um câncer gástrico.
Professor Jonathan Evans Rhoads
Professor Stanley John Dudrick
Outra figura não menos notável foi a do Professor Francis Daniels Moore (17 de agosto de 1903 a 24 de novembro de 2001), da Escola de Medicina de Harvard. Tem o seu nome associado ao Hospital Peter Bent Brigham de Boston, em Massachusetts (atualmente Brigham and Women Hospital). À semelhança de Rhoads, foi mentor de muitos profissionais que o acompanharam, tendo desenvolvido grandes avanços nas áreas de trauma e estresse cirúrgico, além de princípios de manejo nutricional após traumas graves/cicatrização tecidual (assim como Rhoads, também se ocupou dos fundamentos estabelecidos pelo Professor Cuthbertson sobre o metabolismo pós-lesão e acrescentou uma terceira fase além da ebb e flow, a de franco anabolismo pós-trauma cirúrgico). O Professor Moore também se interessou pelos fundamentos da composição corporal, do metabolismo proteico e da neuroendocrinologia, abordando o sistema regulador neuroendócrino nos períodos de catabolismo e anabolismo póstrauma. Também mostrou interesse na área, até então, incipiente dos transplantes de órgãos, sendo que seu incentivo e persistência conduziram o Departamento de Cirurgia do Hospital Peter Bent Brigham a liderar, ainda em 1954, a cirurgia de transplante de órgãos, ocasião em que um “time cirúrgico”, comandado pelo Professor Doutor Joseph Murray, executou, com sucesso, o primeiro transplante de órgão em humanos, transferindo um rim entre gêmeos idênticos. Transplantes de rins bem-sucedidos entre gêmeos fraternos e entre indivíduos sem parentesco desde então se sucederam. O Professor Moore proporcionou desenvolvimento aos procedimentos de transplantes hepáticos, tendo descrito cirurgias de transplantes em cachorros, semelhantes aos procedimentos executados na atualidade. Também introduziu expressões inovadoras e definitivas, tais como imunossupressão e quimioterapia imunossupressiva. Em 1974, publicou a obra Transplant: the give and take of tissue transplantation. Entre 1939 e 1949 ocupou-se do tema “metabolismo do paciente cirúrgico”. Em 1959, publicou o livro Metabolic Care of Surgical Patient. Sua atuação engenhosa nos estudos da composição corporal
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Professor Francis Daniels Moore
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de fluidos e substâncias químicas no corpo humano talvez seja mais conhecida. Mediante utilização de elementos-traço radioativos, foi capaz de medir a quantidade total dos volumes de água, sódio, potássio, nitrogênio, sangue e de outros componentes corporais e sua alteração por ocasião do trauma cirúrgico. A despeito dos conhecimentos adquiridos e assentados, desde os estudos liderados por Rhoads e Moore, o quesito reposição hidreletrolítica persiste como um problema nas enfermarias hospitalares. Muitas vezes, ainda, os pacientes são “inundados” por oferta excessiva de fluidos intravenosos conforme elucidado nas seguintes publicações: • Lobo, DN, Macafee, DA e Allison, SP. How perioperative fluid balance influences postoperative outcomes. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20(3):439-55. • Hilton, AK, Pellegrino, VA e Scheinkestel, CD. Avoiding common problems associated with intravenous fluid therapy. Med J Aust 2008; 189(9):509-13. • Ghali, JK. Mechanisms, risks, and new treatment options for hyponatremia. Cardiology 2008; 111(3):147-57. Surpreendentemente, o tema “fluidoterapia” permanece de conhecimento precário entre os médicos-residentes, conforme levantamento recente de Dileep Lobo e Simon P. Allison, em hospitais da Grã-Bretanha. Em geral, essa tarefa é atribuída aos residentes de primeiro ano sem a devida assistência/acompanhamento do staff hospitalar, aí residindo – provavelmente – a persistência das dificuldades relacionadas com reposições adequadas de fluidos nos pacientes hospitalizados.
Professor Dileep N. Lobo
Professor Simon P. Allison
A terapia nutricional, à semelhança da reposição de fluidos, também persiste sem a devida valorização nos ambientes hospitalares. A ausência de atenção à mesma favorece condição de má-evolução, acompanhada de significativo índice de morbimortalidade. Persiste como tema de continuadas publicações, tais como as de Schiesser M., Müller S., Kirchhoff P., Breitenstein S., Schäfer M. e Clavien P.A. (Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clin Nutr 2008; 27(4):565-70), assim como publicação do mesmo grupo, isto é, do Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário de Zurique na Suíça: The correlation of nutrition, risk índex, nutrition risk score, and bioimpedance analysis with postoperative complications in patients undergoing gastrointestinal surgery. Surgery 2009; 145(5):519-26. Os autores abordam os riscos de possíveis complicações, bem como a necessidade de realizar a avaliação nutricional prévia, objetivando diminuir o impacto do comprometimento nutricional com a evolução hospitalar. Os doutores George L. Blackburn (EUA), Bruce Bistrian (EUA), Josef E. Fischer (EUA), Murray F. Brennan (EUA), Claude Solassol (Montpellier, França) e Henry Joyeux (Montpellier, França), Lloyd D. MacLean (Montreal, Canadá), Shohei Ogoshi (Kochi, Japão), Peter Fürst (Stuttgart, Alemanha), Fernando Paulino (Rio de Janeiro), Ernesto Lima Gonçalves (São Paulo), Geraldo Chini (Rio de Janeiro), Giocondo Villanova Artigas (Paraná) não podem deixar de ser citados, justamente em razão de seus comprometimentos no exercício da excelência em termos de cuidados aos pacientes, oferecendo significativas contribuições e exercendo grandes conhecimentos de Metabologia. O Professor Doutor Ernesto Lima Gonçalves, chefe do Grupo de Metabologia Cirúrgica da Disciplina de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, publicou em 1973, o livro Metabolismo e Cirurgia, tendo como colaboradores os já Professores-Assistentes Doutores do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Eugênio Américo Bueno Ferreira, Dario Birolini, Ruy Geraldo Bevilacqua, Marcel Cerqueira César Machado, Nelson Fontana Margarido e José Eduardo Monteiro da Cunha, que
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percorrem brilhante trajetória na área médica. Este livro conta com o prefácio do Professor Doutor Francis D. Moore, em que faz menção de não só conhecer, como a de já ter trabalhado com os Professores Ernesto Lima Gonçalves, Ruy Geraldo Bevilacqua e José Eduardo Monteiro da Cunha, além de muitos outros colaboradores não citados no presente prefácio. Posteriormente, o Professor Dan L. Waitzberg passou a participar desse Grupo de Metabologia Cirúrgica, comandado pelo Professor Ernesto Lima Gonçalves. O Professor Doutor Nelson Fontana Margarido publicou, em 2009, a obra Manual de Metabologia Cirúrgica, mantendo, de modo vivo, a sua longa relação com tão fascinante tema.
Professor Fernando Paulino
Professor Claude Solassol
Professor Geraldo Chini
Professor Henry Joyeux
Professor Giocondo Artigas
Professor Ernesto L. Gonçalves
Também são merecedoras de destaque as figuras contemporâneas de Samir Rasslan, Dario Birolini, Ruy Geraldo Bevilacqua, Marcel Cerqueira Machado, Eugênio Bueno A. Ferreira, Joel Faintuch, João Gilberto Maksud, Uenis Tannuri, Dan Waitzberg, Maria de Lourdes Teixeira da Silva, Maria de Lourdes Capacci, Antonio Carlos Lopes, Roberto Saad Júnior, Raul Coimbra, Ernani Rolin, Adhemar Monteiro Pacheco Júnior, Rodrigo Altenfelder da Silva, Silvia Cristine Soldá, Frederico Aun, Isac Jorge Filho, José Ernesto dos Santos, Aníbal Basile Filho, José Ivan de Andrade, Antonio Ziliotto Júnior, Daniel Magnoni, Celso Cukier, Roberto Carlos Burini, Cláudio Birolini, Luiz Augusto Ferreira Lisboa, Michel Kfouri Filho, Suely Itsuko Ciosak, Jesus Roberto Ceribelli, Maria Isabel Pedreira de Freitas Ceribelli, Yara Carnevalli Baxter, Maria Carolina Gonçalves Dias, Rosane Pilot Pessa, Miguel Carlos Riella, Antonio Carlos Campos, Paulo Cesar Andriguetto, Odery Ramos Júnior, Ronaldo Vianna, Edson Braga Lameu, Francisco Maia, Eduardo Eiras Moreira da Rocha, Ricardo Rosenfeld, Valéria Abrahão, Jean Ruffier, Cléa Ruffier, Luiz Alfredo Lamy, Eugenio Cersosimo, Maria Isabel T. D. Correia, Faustino Teixeira Neto, José Eduardo de Aguilar-Nascimento, Fernando Freire Lisboa, José Roberto Carvalho Diener, José Vicente Noronha Spolidoro, Luiz Inácio Garcia, Maria Cristina Gonzalez, João Wilney Franco Filho, Themis Reverbel da Silveira, Sérgio Henrique Loss, Cesar Augusto
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Moura de Faria Corrêa, Fernando Lucchese, Fernando Antonio Bohrer Pitrez, Ismael Magilnik, Sydnei Henrique Pardo, Judith Dietz, Fernando Weber da Silva Matos, Cyro Alfredo P. S. Leães, Bernardete Weber, Denise Zaffari, Denise Halpern Silveira, Marlene P. Leuck, Claúdia B. Marchese, Mauren Kuse, Dóris Sbravatti, Débora Gastaldello, Maria Berra, Fernando Dutra e os saudosos Eduardo Botelho de Carvalho e João Augusto Mattar Filho, entre outros tantos com quem tenho tido e tive a oportunidade de cruzar caminhos em seus cenários de trabalho e em eventos científicos. O tema Metabologia, com a aquisição de novos conhecimentos, está em permanente renovação e em constante movimento. Do grego metabolé (mudança, troca), representa um conjunto de mecanismos químicos e de reações, necessários ao organismo para a formação, o desenvolvimento e a renovação das estruturas celulares, assim como para a geração de energia necessária às manifestações interiores e exteriores de sustentação da vida. Tem importância vital na homeostase cotidiana dos seres vivos. Em razão do número de publicações sobre o tema não ser grande, a presente obra está sendo disponibilizada para uma vasta área de profissionais, sejam médicos, nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos (profissionais e estudantes). A presente publicação não esgota o assunto, ao contrário, muito existe por ser conhecido, discutido, confirmado e escrito, à semelhança do que já vem sendo alvo de discussões em Congressos (SBNPE/Natal, 2009; Ganepão/São Paulo, 2009; Congresso da ASPEN – American Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Nova Orleans, 2009; Congresso da ESPEN – European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Viena, 2009; e em Las Vegas, 2010). Nesse sentido, este livro também contempla temas-alvo de preocupações crescentes nos cuidados aos pacientes, como Obesidade, Compulsão Alimentar e Riscos de Obesidade Mórbida (Capítulo 19), Estresse: Aspectos Psíquico-Metabólicos (Capítulo 31), Distúrbios Metabólicos e Comportamentais Infanto-Juvenis (Capítulo 34). Eventualmente, esse material, contido em 54 capítulos, poderá ser instrumento de estímulo para novos lançamentos e estudos sobre o tema, visto que abrange fundamentos de metabologia, situações de elevadas repercussões metabólicas e uma abordagem mais dedicada aos órgãos e sistemas. Esse Tratado constitui o ponto de partida da visualização da Metabologia. É instigante, sendo impossível de ser esgotado. O livro, na sequência de sua apresentação, é acompanhado da presença de três prefacistas de grande expressão, além da “Mensagem do Professor Stanley Dudrick”. O respeito e a admiração que lhes dedico seguem sumarizados na frase do historiador americano Henry Adams (16 de fevereiro de 1838 a 27 de março de 1918) que afirmou: “O Professor se liga à eternidade: ele nunca sabe onde cessa a sua influência.”
Francisco Juarez Karkow Julho de 2009, na cidade de Sapporo, Japão, por ocasião do 17o Simpósio sobre Alimentos Funcionais
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Prefácio 1
Samir Rasslan
Os avanços tecnológicos observados nestas últimas décadas têm apresentado impacto extraordinário no exercício da medicina. Iniciamos este novo século com inúmeras perspectivas e um futuro promissor para o desempenho de nossa atividade profissional nos setores de diagnóstico e terapêutica. Vivemos uma verdadeira revolução na ciência médica e, segundo a Organização Mundial da Saúde, 50% dos avanços terapêuticos atualmente disponíveis não existiam há 10 ou 15 anos. Independente dos avanços tecnológicos, a essência da arte médica apoia-se na relação médico-paciente, na história clínica detalhada e no exame físico minucioso. A busca incessante pela definição ou sedimentação de conceitos e condutas diagnósticas e terapêuticas tem como objetivos o bem-estar do paciente, a melhora da qualidade de vida, a saúde física e mental e a longevidade do ser humano. A evolução da medicina tem contribuído de maneira significativa para a prevenção de doenças – degenerativas e arterioescleróticas –, a orientação de uma prática nutricional mais adequada, a valorização do exercício físico, o diagnóstico precoce do câncer ou de seus fatores predisponentes e a eliminação de fatores de risco, entre outros. A história e a evolução das doenças é tão antiga quanto a própria história da humanidade. As doenças manifestamse de maneira aguda, insidiosa ou com cronificação, determinando respostas orgânicas, fisiológicas ou patológicas, que influenciam favorável ou negativamente na sua evolução. As alterações orgânicas – física, metabólica e mental – em relação ao estresse psíquico e à agressão da doença constituem um capítulo à parte na medicina. A doença é ampla, envolve o organismo como um todo, bem como é vasta e complexa a resposta do organismo às agressões. O conhecimento acerca da metabologia, bem como das consequências da doença sobre a homeostase ou o equilíbrio hidreletrolítico e energético é fundamental para a terapêutica correta. No decorrer da graduação, o futuro médico recebe informações sobre bioquímica e fisiologia apenas nos anos iniciais, na maioria das vezes sem nenhuma relação destes conhecimentos com a sua aplicação prática. Ao longo do curso, ao tomar contato com as doenças e suas implicações, o estudante sente falta de um melhor aprendizado dos fundamentos da metabologia, para entender a etiopatogenia e a fisiopatologia dos distúrbios orgânicos observados em distintas condições. Na formação do médico detecta-se, muitas vezes, a deficiência na compreensão racional dos fenômenos orgânicos. A “bagagem” adquirida na formação básica não é suficientemente valorizada ou aplicada na clínica. Essa falha em nossa formação médica mostra que o curso médico é fragmentado em setores que por vezes não se relacionam, sendo indispensável a interação da ciência básica com a clínica. As consequências traduzidas por alterações de função têm grande relevância na compreensão dos transtornos a que o organismo está submetido frente a uma determinada doença ou agressão. Assim, acredito que, com base nesses conceitos, o Professor Francisco Juarez Karkow idealizou a elaboração deste livro, que tem por objetivo valorizar a importância da metabologia na prática médica. O livro divide-se em três partes: na primeira, analisam-se as bases e os fundamentos da metabologia; na segunda, apresentam-se situações que se manifestam com acentuadas repercussões metabólicas; e na terceira, são discutidos, com detalhes, os distúrbios observados em doenças dos diferentes segmentos corporais.
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Esta obra compõe-se de 54 capítulos, com a participação de renomados colaboradores nacionais e internacionais. Abrange vasto campo de discussão e seguramente ocupará um lugar de destaque na nossa literatura médica, representando importante fonte de consulta para estudantes de Medicina e jovens médicos, profissionais de outras áreas, tais como Nutrição, Farmacologia, Enfermagem, assim como para todos que se interessam por este fascinante campo do conhecimento. O Professor Karkow realizou sua formação na área cirúrgica, ocupando o cargo de Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica do Curso de Medicina da Universidade de Caxias do Sul no período de 1975 a 2009, onde, sistematicamente, se dedicou ao estudo da Metabologia. É respeitado em nosso meio pela reconhecida atuação e pelo vasto conhecimento nesta área. Ao longo destes anos tenho tido o privilégio de acompanhar a sua brilhante carreira e desfrutar de sua amizade. Agradeço a honra e a homenagem que ele me concede, com o convite para ser um dos prefaciadores este livro. Samir Rasslan Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Professor Doutor, Livre-Docente, Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Caxias do Sul (UCS), RS. Professor Titular das Disciplinas de Cirurgia Geral e do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
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Prefácio 2
Dan L. Waitzberg
É um prazer prefaciar o Tratado de Metabolismo Humano, organizado pelo Professor Francisco Juarez Karkow e editado pela Editora Rubio. Com grande satisfação, reconheço, mais uma vez, o empenho incansável do Professor Karkow em buscar novas formas de difundir o ensino e o conhecimento científico atual. Especialmente, por tratar da Metabologia, setor do conhecimento com que convivemos há 40 anos, por ocasião do início de nossa formação científica e acadêmica no Grupo de Metabologia e Cirurgia na Disciplina de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, na época dirigido pelo Professor Ernesto Lima Gonçalves. Os objetos de interesse da metabologia acompanham e explicam as modificações fisiológicas do ser humano. As modificações metabólicas nos diversos estados mórbidos contribuem para a fisiopatologia e as manifestações clínicas e vêm permear a clínica médica e cirúrgica, da criança ao idoso. Portanto, o conhecimento aprofundado da metabologia, principalmente quando integrada às demais disciplinas do conhecimento médico, possibilita a compreensão holística do ser humano na saúde e na doença. Há tempos existe a preocupação em se estudar os fenômenos dos metabolismos hidreletrolítico, ácido-básico e intermediário. No entanto, novas técnicas de cinética e de biologia molecular tornaram possível entender melhor fenômenos metabólicos mais complexos e estabelecer vias metabólicas pouco compreendidas anteriormente. Isso é particularmente válido na integração do conhecimento entre o sistema imunológico e os componentes da resposta inflamatória, agora enriquecido pela visão da proteômica e genômica. Este recente conhecimento vem amparar novas atitudes clínicas fundamentadas em evidências científicas. Criam-se oportunidades de intervenção para, concomitantemente à correção das deficiências e dos distúrbios do metabolismo, modular o sistema imunológico e modificar a resposta inflamatória. No entanto, poucas publicações em metabologia se dedicam a transmitir um conhecimento organizado, de uso imediato, prático e fundamentado em evidências científicas comprovadas. A presente obra qualifica-se por ter um cunho prático e de ensinamento distinto que vem ganhando maior notoriedade nos últimos anos. Destaca-se por apresentar informação atualizada distribuída em seus 54 capítulos escritos de maneira a integrar a metabologia com a clínica e o tratamento das doenças. Na abordagem da clínica nutricional, os capítulos ganham enorme expressão ao apresentarem elementos integrados entre a metabologia e o planejamento e implementação nutricional. Nota-se o cuidado na seleção dos autores dos capítulos da presente obra, o que lhe confere caráter de multidisciplinaridade. O temário abordado gira em torno de doenças metabólicas, com três partes que apresentam aspectos distintos da metabologia. Inicialmente, aborda-se a homeostase orgânica e energética, as alterações dos fluidos e minerais e a resposta inflamatória. A segunda parte abrange o estado nutricional, bem como as suas alterações em diversos estados traumáticos e inflamatórios, incluindo moléstias do trato digestório. Por fim, na terceira parte, discutem-se detalhadamente os distúrbios metabólicos nos diversos órgãos e sistemas. Os autores dos capítulos são notórios especialistas, oriundos de universidades e serviços de ponta, com rica experiência na prática clínica, que abrilhantam a obra.
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Temos a certeza de que esse livro, criteriosamente organizado e elaborado, em muito, contribuirá para o melhor entendimento de como a metabologia influencia, na prática diária, o cuidado integral do paciente. Trata-se de leitura obrigatória para os profissionais da saúde que, em seus consultórios, clínicas e no hospital, terão a oportunidade de se atualizar com os avanços da metabologia moderna. Parabenizo o Professor Francisco Karkow e seus colaboradores, pela importante contribuição educacional em Metabologia Integrada. Dan L. Waitzberg Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Professor-Associado do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia Digestiva do Departamento de Gastrenterologia (LIM 35) do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Diretor-Presidente do Grupo de Nutrição Humana (GANEP).
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Prefácio 3
Anil D. Kulkarni, MSc, PhD
EM DIREÇÃO AO FUTURO Para mim, é uma grande honra e privilégio prefaciar o Tratado de Metabolismo Humano, cujas palavras rotulo como “Em direção ao Futuro” na condição de convidado do Professor Doutor Francisco Karkow, editor desta obra. Os novos conhecimentos e avanços metabólicos representam uma etapa revolucionária de cuidados oferecidos aos pacientes. A abordagem terapêutica tem se desdobrado além da hospitalização. Uma singular e vigorosa mensagem nesta expressiva obra é a de oferecer diretrizes importantes e conhecimentos avançados no campo do metabolismo, desde os básicos até as descobertas de aplicação clínica. Atualmente, têm ocorrido significativos progressos nos cuidados tecnológicos e médicos disponibilizados aos pacientes, que resultam em maior longevidade e melhora acentuada na qualidade de vida, a despeito do status de saúde, ou seja, se o maior tempo de vida ocorre livre de doenças ou por patologias de menor ou maior intensidade. A rápida identificação de distúrbios metabólicos, com a instituição de medidas eficientes que permitam o reequilíbrio orgânico dos pacientes, em situações como doenças induzidas pelo estado de estresse, doenças acompanhadas de desnutrição e traumas, cada vez mais tem evoluído para o restabelecimento da homeostase. O aporte e uma visão abrangente de medidas com repercussões metabólicas, como a sustentação do estado nutricional, com reposição judiciosa das necessidades de cada indivíduo, podem ser de vital importância em todos os estágios de vida, passando desde a atenção às células e órgãos até a completa assistência ao organismo como um todo. O presente livro é uma compilação excepcional de vários cenários metabólicos e de ações terapêuticas com aplicações em situações distintas. Oferece uma nova fonte de difusão de conhecimentos clássicos, avançando aos novos, abordando como, quando e que tipo de medidas e de suplementações pode ser necessário, desejável até a condição de objetivamente indispensável. Contendo 54 capítulos, abrange amplo número de tópicos, tais como homeostase, metabolismo da água e de eletrólitos, fluidoterapia, geradores de energia, resposta metabólica ao estresse, choque traumático, obesidade, imunomodulação, necessidades nutricionais na infância e no adulto, no trabalho, no exercício, na gestação, na senilidade, afora capítulos relacionados com especialidades. Também incursiona em muitos temas novos e desafiadores, como translocação bacteriana e degermação digestiva seletiva, abordando tópicos clássicos de aplicação da nutrição na área médica, aplicações de alimentos funcionais em pacientes e a manutenção do estado de higidez orgânica. Uma inovadora área de contramedida nutricional destinada às viagens espaciais e à microgravidade, com repercussões corporais relevantes, foi incluída no livro. Viagens espaciais, bem como seu ambiente e estresse apresentam impressionante similaridade aos inevitáveis efeitos fisiológicos observados na senescência. Evidências experimentais, como as estudadas em modelos análogos aos de microgravidade in vivo e in vitro, validam um grande número de aplicações e medidas em humanos, com vida normal na terra. Finalmente, os leitores dessa obra poderão constatar quanto ela é útil, além de disponibilizar um leque de tópicos que representam um material elevadamente educacional e que irá determinar impacto no que diz respeito aos cuidados clínicos e à abordagem terapêutica aos pacientes, oferecendo-lhes progresso em seus quadros de base. Nessa moderna era da medicina existe uma ênfase contundente no manejo clínico e cirúrgico, com pequena atenção metabólica ao hospedeiro,
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especialmente no período pós-internação hospitalar, assim como nos pacientes cronicamente enfermos. É possível fazer uso dos conhecimentos de metabolismo e nutrição de modo sinérgico e como terapia auxiliar em todos os tipos de situações clínicas. Tenho certeza de que este livro irá abrir novos rumos para estudos, pesquisas básicas e clínicas, com aumento na atenção ao metabolismo, à nutrição e à homeostase, incentivando, também, programas educacionais em faculdades afeitas a tão envolvente tema. Anil D. Kulkarni, MSc, PhD Professor of Surgery – Department of Surgery – The University of Texas Health Science Center and Medical School. Houston, TX 77030
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Mensagem
Stanley J. Dudrick
É um privilégio extraordinário e uma honra distinta ser convidado para contribuir com esta breve sinopse de meus pensamentos e perspectivas com relação à Nutrição e ao Metabolismo, nesta obra excepcional que compila conhecimento acumulado e apresentado de forma tão abrangente pelo Professor Francisco Karkow e seus distintos colegas e autores. Em parte, este livro resume mais de 40 anos de seus interesses e esforços nas mais importantes áreas da Nutrição e do Metabolismo. Às vezes, essas duas especialidades são consideradas por alguns como processos individuais ou separados, e por outros, como essencialmente o mesmo processo; ao passo que há aqueles que as consideram processos inseparáveis agrupados em uma forma contínua de atividades interdependentes e complexamente relacionadas. São absolutamente essenciais para o sustento de toda estrutura celular, seu funcionamento e, de fato, a própria vida. “Alimentação” pode ser definida como: substâncias de valor biológico, normalmente de origem animal ou vegetal, consistindo em várias combinações de carboidratos, gorduras, proteínas, vitaminas, minerais e elementos químicos, os quais são ingeridos, digeridos e assimilados pelo corpo para produzir energia, gerar e manter a estrutura e o funcionamento, estimular o crescimento e a sustentação da vida. “Dieta” corresponde à combinação de alimentos comuns ou usuais que as pessoas ou os animais ingerem, os quais são prescritos, ao longo de certo período, para subsistência. No entanto, “nutrição” é o processo pelo qual a alimentação ingerida na dieta é digerida, absorvida e assimilada pelo sistema gastrintestinal e seus apêndices. As moléculas resultantes de valor biológico são transportadas pela circulação para todas as células no corpo, onde iniciam suas funções como substratos no “endotélio capilar”, membrana celular responsável pelo crescimento, pelo reparo, pela reposição e por outras múltiplas funções celulares. Finalmente, “metabolismo” é o resumo de incontáveis e complexos processos químicos e físicos que ocorrem constantemente no interior das células vivas e que são necessários para a sustentação da vida; simultaneamente, alguns substratos exógenos e grandes moléculas intracelulares endógenas são quebrados/decompostos para produzir moléculas menores e energia para alimentar processos vitais (catabolismo), enquanto outras reações concomitantes convertem moléculas pequenas em moléculas grandes e iniciam a síntese do tecido (anabolismo). De forma menos complexa, “metabolismo” é o resumo total dos inúmeros processos catabólicos e anabólicos pelos quais a massa celular corporal continuamente se reabastece, repara, regula, revigora e regenera. A importância primordial da nutrição na sustentação, na preservação e no restabelecimento de uma boa saúde, ou seja, de uma boa homeostase, vem sendo reconhecida e enfatizada há mais de dois milênios e meio, iniciando-se com observações e ensinamentos de Hipócrates. O conhecimento e a experiência foram obtidos ao longo de todas as épocas subsequentes; a importância e a sofisticação das aplicações do suporte nutricional cresceram logaritmicamente. Na verdade, durante o século XX, a relevância de manter um estado nutricional adequado para atingir superações clínicas máximas em pacientes seriamente feridos ou doentes foi estabelecida acima de qualquer dúvida e deu início a uma revolução na prática da medicina. Uma vez que tecnologias de diagnóstico, terapêuticas e de monitoramento avançaram, os objetivos da nutrição progrediram de suporte de
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índices brutos, óbvios de toda a estrutura e função corporal, aos níveis de integridade dos tecidos e órgãos, a reações intracelulares mais sutis e complexas, funções e inter-relações que constituem toda a essência da bioquímica clínica, fisiologia, imunologia, neuroendocrinologia e muitas outras sublimes funções a serem descobertas e identificadas. A progressão dos processos, desde o alimento que ingerimos a inúmeras, abrangentes e integradas funções celulares, moleculares, enzimáticas e endócrinas, e suas regulações genéticas, modulação e controle, define essencialmente o metabolismo como o conhecemos. Referências a essa série aparentemente miraculosa de eventos como uma sinfonia harmoniosa, ou, até mesmo, “a sabedoria do corpo”, parecem ser inadequadas como comparações, analogias ou definições destes processos complexos tão vitais à vida. As informações que ainda estão para ser descobertas e explicadas relacionadas com a Nutrição e o Metabolismo, bem como com a estrutura, a função, a saúde e as doenças, representam um desafio perfeito para todos nós que passamos nossas vidas tentando desvendar os mistérios dessas fascinantes inter-relações, exemplificadas pelo Professor Karkow e todos os peritos reunidos por ele para produzir esta inestimável compilação do estado da ciência e arte desses dois temas nos dias de hoje. A mensagem final dessa maravilhosa publicação acadêmica e prática é que todos aqueles que contribuíram com a obra, além dos que aprenderão com ela, devem continuar lutando para cumprir nossa obrigação mútua de proporcionar o melhor suporte metabólico e nutricional aos nossos pacientes, sob qualquer condição e sempre. Somente quando tivermos esgotado todas as possibilidades de fornecer as melhores condições e substratos para todas as células do corpo a fim de desempenhar de forma ideal e efetiva as funções metabólicas para as quais foram designadas, teremos atingido nossos objetivos ideais de suporte, promoção e garantia de desempenho e saúde máxima a todos os nossos pacientes. É nosso inegável dever profissional, ético e moral fazer isso. Sou grato ao Professor Karkow e aos seus colaboradores por nos apontar a direção certa, nos mostrar o caminho e guiar nosso progresso neste nobre esforço. Stanley J. Dudrick, MD, FACS, FACN Professor of Surgery, Yale University, USA.
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Sumário
Parte I – Fundamentos em Metabologia, 1 Capítulo 1
Metabologia – Abordagem Integrativa e Novos Horizontes, 3 Francisco Karkow
Capítulo 2
Homeostase, 25 Francisco Karkow
Capítulo 3
Metabolismo da Água e Eletrólitos, 43 Francisco Karkow
Capítulo 4
Fluidoterapia, 93 Francisco Karkow
Capítulo 5
Geradores de Energia, 111 Francisco Karkow
Capítulo 6
Avaliação do Paciente Hospitalar – Peculiaridades e Risco de Desnutrição, 179 Francisco Karkow
Capítulo 7
Imunidade e Imunoestimulação, 203 Francisco Karkow
Capítulo 8
Alimentos Funcionais e Potenciais Indicações Médicas, 251 Francisco Karkow
Capítulo 9
Resposta Orgânica à Agressão Cirúrgica, 269 Raul Coimbra • Gustavo Pereira Fraga
Capítulo 10
Resposta Metabólica ao Trauma e ao Estresse, 283 Francisco Karkow
Capítulo 11
Imunomodulação Nutricional por Evidência: Aplicações em Indivíduos com Estresse e Traumatismo, 305 Anil D. Kulkarni • Mari Kogiso • Koji Wakame • Keiko Yamauchi
Capítulo 12
Óleo de Peixe por Via Parenteral e Funções Imunológicas, 311 Raquel Susana Matos de Miranda Torrinhas • Dan Linetzky Waitzberg
Capítulo 13
Controvérsias em Translocação Bacteriana, 323 Francisco Karkow • Rodrigo Siqueira-Batista • Mariana Beatriz Arcuri • Verônica Santos Albuquerque • Andréia Patrícia Gomes
Capítulo 14
Controvérsias em Degermação Digestiva Seletiva, 339 Francisco Karkow • Verônica Santos Albuquerque • Andréia Patrícia Gomes
Capítulo 15
Termogênese e Regulação Térmica, 351 Francisco Karkow
Capítulo 16
Tecido Adiposo como Órgão Metabólico, 369 Francisco Karkow • José Ernesto dos Santos
Capítulo 17
Metabolismo da Cicatrização de Feridas, 391 Antonio Carlos L. Campos • Alessandra Miguel Borges
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Parte II – Situações de Elevadas Repercussões Metabólicas, 399 Capítulo 18
Queimaduras, 401 Francisco Karkow • David S. Gomez
Capítulo 19
Obesidade, Compulsão Alimentar e Riscos de Obesidade Mórbida, 433 Francisco Karkow • Christian Haag Kristensen
Capítulo 20
Obesidade Mórbida e Cirurgia Bariátrica, 455 Joel Faintuch
Capítulo 21
Quilotórax e Quiloascite, 465 Francisco Karkow • Darcy R. Pinto Filho
Capítulo 22
Síndrome do Choque Circulatório, 479 Aníbal Basile Filho • Edson Antonio Nicolini • Gil Cezar Alkmin Teixeira • Rafael Henriques Jácomo
Capítulo 23
Tireotoxicose, 499 Nilza Maria Scalissi • Sergio Setsuo Maeda
Capítulo 24
Cetoacidose Diabética, 511 Daniel Panarotto
Capítulo 25
Doença Inflamatória Intestinal, 519 Eduardo Brambilla
Capítulo 26
Alterações Metabólicas na Síndrome do Intestino Curto, 533 Samir Rasslan • Francisco Karkow
Capítulo 27
Impacto Metabólico das Fístulas Digestivas, 541 Isac Jorge Filho
Capítulo 28
Politrauma, 555 Rafael Omar Giovanardi
Capítulo 29
Síndrome do Imobilismo, 569 Therezinha Rosane Chamlian • Vânia Assaly • Milene Silva Ferreira • Antonio Gustavo Macedo Karkow • Juliana Regina Chamlian Zucare
Capítulo 30
Síndrome da Realimentação, 585 Francisco Karkow
Parte III – Distúrbios Metabólicos nos Diversos Órgãos e Sistemas, 593 Capítulo 31
O Estresse – Aspectos Psicometabólicos, 595 Francisco Karkow • Mônica Medeiros Kother Macedo • Blanca Susana Guevara Werlang
Capítulo 32
Distúrbios Metabólicos e a Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana, 605 Lessandra Michelim • Juliano Fracasso • José Luiz Atti
Capítulo 33
Distúrbios Metabólicos e Nutricionais na Infância, 623 Fernanda Menegaz Pretto • Petrônio Fagundes de Oliveira Filho
Capítulo 34
Distúrbios Metabólicos e Comportamentais na Infância e na Adolescência, 647 Francisco Karkow • Mônica Medeiros Kother Macedo • Blanca Susana Guevara Werlang
Capítulo 35
Trauma na Infância: Repercussões, 667 Ana Cristina Aoun Tannuri • Uenis Tannuri
Capítulo 36
Distúrbios Metabólicos na Nutrição Enteral, 683 Simone Morelo Dal Bosco • Kelly Lameiro Rodrigues • Jacqueline Schaurich dos Santos • Fernanda de Oliveira Marques • Francisco Karkow
Capítulo 37
Distúrbios Metabólicos na Nutrição Parenteral, 711 Edson Lameu • Ronaldo Vianna
Capítulo 38
Repercussões Metabólicas Envolvendo Sistema Nervoso Central/Eixo Neuroendócrino, 733 Vanderson Antônio
Capítulo 39
Distúrbios Metabólicos em Gastrenterologia, 743 Raul Ângelo Balbinotti • Silvana Sartori Balbinotti • Francisco Karkow
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Capítulo 40
Distúrbios Metabólicos em Ginecologia e Obstetrícia, 793 Francisco Karkow • José Mauro Madi • Sonia Regina Cabral Madi
Capítulo 41
Distúrbios Metabólicos em Cardiologia, 821 Francisco Michielin • Roberto Tofani Sant’Anna
Capítulo 42
Distúrbios Metabólicos em Pneumologia e Alterações do Equilíbrio Ácido-Básico, 841 Dagoberto Vanoni de Godoy • Fabrício Piccoli Fortuna
Capítulo 43
Falência Hepática Aguda, Crônica e Crônica Agudizada, 857 Francisco Karkow
Capítulo 44
Distúrbios Metabólicos em Nefrologia – Lesão Renal Aguda, 867 Thyago Proença de Moraes • Silvia Carreira Ribeiro • Miguel Carlos Riella
Capítulo 45
Pancreatite Aguda e Crônica – Diagnóstico e Terapêutica, 881 José Galvão-Alves • Marta Carvalho Galvão
Capítulo 46
Doenças Reumáticas e Metabolismo, 903 João Adalberto Marasca • Francisco Karkow
Capítulo 47
Senescência e as suas Repercussões Metabólicas, 929 Rosângela Minardi Mitre Cotta • Rita de Cássia Lanes Ribeiro • Carlos Alfredo Franco Cardoso • Lídia Maria Franco Cardoso
Capítulo 48
Síndrome Paraneoplásica, 947 James Freitas Fleck • Karine Furlan da Costa
Capítulo 49
Repercussões Metabólico-Nutricionais nos Hepatopatas e Impacto nos Transplantes Hepáticos, 961 Antonio Carlos L. Campos • Alessandra Miguel Borges
Capítulo 50
Síndrome Serotoninérgica, 969 Vilmar Molon
Capítulo 51
Células-Tronco Adultas e Embrionárias, 981 Fabio Firmbach Pasqualotto • Martina Fritsch • Luciane C. Baptista • Eleonora Bedin Pasqualotto
Capítulo 52
Espécies Reativas de Oxigênio e Antioxidantes Seminais – Aspectos Metabólicos, 999 Fabio Firmbach Pasqualotto • Eleonora Bedin Pasqualotto
Capítulo 53
Nutrição, Metabolismo e Atividade Física, 1021 Julio Tirapegui • Mariana de Rezende Gomes • Francisco Leonardo Torres-Leal • Marcelo Macedo Rogero
Capítulo 54
Farmacologia e Metabolismo – Interações, 1053 Eduardo C. Palma
Indice, 1069
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Abreviaturas
12-LO
12-lipo-oxigenase
ACV
aparelho cardiovascular
15epi-LXA4
15-epi-lipoxina
ADH
hormônio antidiurético – antidiuretic hormone
15-LO
15-lipo-oxigenase
ADHD
ver TDAH
2-DG
2-desoxi-D-glicose
ADM
água duplamente marcada
31-P RM
ressonância magnética com fósforo-31
ADME
absorção, distribuição, metabolismo e excreção
3TC
lamivudina
ADP
difosfato de adenosina – adenosine diphosphate
5-ASA
ácido-5-aminossalicílico
ADQI
5-HEDH
5-hidroxieicosanoide desidrogenase
iniciativa de diálise aguda com qualidade – acute dialysis quality initiative
5-HETE
ácido 5-hidroxieicosatetraenoico
AF
alimentos funcionais
AG
ácidos graxos; ânion gap
5-HIAA
ácido hidroxi-indolacético AGCC
ácidos graxos de cadeia curta
5-HpETE
ácido 5-hidroperoxieicosatetraenoico
AGCL
ácidos graxos de cadeia longa
5-HT
5-hidroxitriptamina
AGCM
ácidos graxos de cadeia média
5-LO
enzima 5-lipo-oxigenase
AGE
ácidos graxos essenciais
5-OXO-HETE
5-oxo-eicosatetraenoico
AGL
ácidos graxos livres
A1AT
alfa-1-antitripsina
AGMI
ver MUFA
A/I
altura para a idade
AGPI
ver PUFA
AA
aminoácidos; ácido araquidônico
AgRP
AACR
aminoácidos de cadeia ramificada
proteína relacionada ao agouti – agouti-related peptide
AAE
aminoácidos essenciais; aminoácidos excitatórios
AGS
ver SFA
AHCC
AATG
autoantitireoglobulina
Active Hexose Correlated Compound – Hexose Ativa de Composição Correlacionada
AATPO
antiperoxidase
AHO
ABLS
Suporte Avançado de Vida no Queimado – Advanced Burn Life Support
osteodistrofia hereditária de Albright – Albright hereditary osteodystrophy
AI
ingestão adequada – adequate intake
ACA
aminoácidos de cadeia aromática
AIA
adiposidade intra-abdominal
ACh
acetilcolina
AIDS
ACP
proteína carreadora de grupos acila
síndrome da imunodeficiência adquirida – acquired immunodeficiency syndrome
ACR
American College of Rheumatology
AINE
anti-inflamatório não esteroide
AIR
artrite inflamatória reumatoide
Acrp-30
proteína expressa exclusivamente em adipócitos – adipocyte complement-related protein
AKIN
Acute Kidney Injury Network
ACT
água corporal total
ALA
ácido alfalinolênico
ACTH
hormônio adrenocorticotrófico – adrenocorticotrophic hormone
ALA-GLN
L-alanil-glutamina
ALB
albumina
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alfa-MSH
hormônio estimulador alfamelanocítico
BAV
bloqueios atrioventriculares
ALH
área lateral hipotalâmica
BB
base do sangue total – buffer base
ALR
atividade livre de restrição
BD
déficit de base – base deficit
AMP
monofosfato de adenosina – adenosine monophosphate
BDE
ver DEB
BE
excesso de base – base excess
AMPc
monofosfato de adenosina cíclico
BEG
gap déficit-excesso de base – deficit-excess gap
AMPK
adenosina-proteinocinase ativada
BGP
proteína óssea GLA
AN
anorexia nervosa
BHE
balanço hidreletrolítico
Anti-HBsAg
anticorpos para o vírus da hepatite B
BHT
butil-hidroxitolueno
Anti-Sm
anticorpo contra antígeno nuclear Sm
BMP
Anti-VHA
anticorpos para o vírus da hepatite A
proteína óssea morfogenética – bone morphogenetic protein
Anti-VHC
anticorpos para o vírus da hepatite C
BN
bulimia nervosa
AOS
suspensão antiortostática
BNT
bócio nodular tóxico
APACHE
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
BUN
APC
aumento da permeabilidade capilar
nitrogênio ureico sanguíneo – blood urea nitrogen
APO E
apolipoproteína E
Ca
cálcio
APPCC
análise de perigos e pontos críticos de controle
CAAP
Academia Americana de Pediatria
APs
artrite psoriásica
CAD
cetoacidose diabética
AQP
aquaporina
CAH
centros alimentares hipotalâmicos
ARC
núcleo arqueado hipotalâmico
cal
óxido de cálcio; calorias
ARV
antirretrovirais
CAL
confinado agudamente ao leito
ASA
American Society of Anesthesiology
CALT
tecido linfoide associado às conjuntivas – conjunctive-associated lymphoid tissue
ASCA
anticorpo anti-Saccharomyces cerevisae
cAMP
ver AMPc
ASCN
American Society of Clinical Nutrition
CaO
óxido de cálcio
ASN
American Society of Nephrology
ASP
proteína estimulante da acilação – acylation stimulating protein
CaO2
conteúdo arterial de O2
CAR
ver ACR
Asp
aspartato
CART
regulador da transição peptídica
ASPEN
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition
CaSR
receptor sensível ao cálcio
CAT
catalase; capacidade antioxidante total
AT
antitireoidianas
CB
circunferência do braço
ATC
água total do corpo
CB1
receptor canabinoide 1
ATLS
Suporte Avançado de Vida no Trauma – Advanced Trauma Life Support
CB2
receptor canabinoide 2
CBNPC
carcinoma brônquico de não pequenas células
ATP
trifosfato de adenosina – adenosine triphosphate
CBPC
carcinoma brônquico de pequenas células
ATP-CP
trifosfato de adenosina-creatinofosfato
CC
circunferência da cintura
ATPase
adenosinotrifosfatase
CCDA
células citotóxicas dependentes de anticorpos
ATTAIN
ensaio Abatacept no tratamento de resposta inadequada ao anti-FNT – abatacept trial in treatment of anti-TNF inadequate responders
CCK
hormônio colecistocinina, colecistocinina – cholecystokinin
CCK-PZ
colecistocinina-pancreozimina
ATV
adiposidade tecidual visceral
CD
calorimetria direta; células dendríticas
AVE
acidente vascular encefálico
CDC
Center for Disease Control and Prevention
AVP
arginina vasopressina
CDOD
AZT
zidovudina
cardiomiopatia dilatada de origem desconhecida
BAGN
bactérias aeróbicas Gram-negativas
CE
carcinoma embrionário
BALT
tecido linfoide associado aos brônquios – bronchus-associated lymphoid tissue
CGE
células germinativas embrionárias
CGP
células germinativas primordiais
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ChAT
colina acetiltransferase
D(a-v)O2
diferença arteriovenosa de oxigênio
CHCM
concentração de hemoglobina corpuscular média
D4T
estavudina
DA
doença de Alzheimer; diarreia aguda
CHO
carboidrato
DAC
doença arterial coronariana
Cho/Cr
colina/creatinina
DAG
diaglicerol
CI
calorimetria indireta
DALY
Disability Adjusted Life Years
CID
coagulação intravascular disseminada
DAS
diarreia aquosa sanguinolenta
CIE
células intestinais epiteliais
DB
déficit de base
CIGMA
modelo de avaliação através de infusão de glicose contínua – continuous infusion of glucose with model assessment
DEB
déficit-excesso de base – base deficit excess
DC
débito cardíaco; doença celíaca; diarreia crônica; doença de Crohn
DCCR
desidrogenase de cetoácidos de cadeia ramificada
CIVD
coagulação intravascular disseminada
CK
creatinocinase
Cl
cloro; cloreto
DCV
doença cardiovascular
CLP
punção e ligação cecal – cecal ligation and puncture
DDAVP
1-desamino-8-D-arginina vasopressina
CMB
circunferência muscular do braço
DDC
didesoxicitidina
CMH
cardiomiopatia hipertrófica
DDI
didanosina
CMR
cardiomiopatia restritiva
DDS
degermação digestiva seletiva
CMS
células mieloides supressoras
DEHP
ftalato de di-2-etil-hexila
CMV
citomegalovírus
DES
dietilestilbestrol
CO
carbono
DEXA
absorptiometria de raios X de energia dual – dual-energy x-ray absorptiometry
CO2
dióxido de carbono DG
doença de Graves
CoA
coenzima A
COMT
catecol-O-metil transferase
DGF
distúrbios gastrintestinais funcionais
CORT
corticosterona
DGHNA
doença gordurosa hepática não alcoólica
COX
cicloxigenase
DH
diurese horária
COX-2
cicloxigenase-2
DHA
ácido docosa-hexaenoico
CP
creatinofosfato; corpúsculo polar
DHEA
desidroepiandrosterona
CPAP
pressão positiva contínua nas vias aéreas – continuous positive airway pressure
DHL
desidrogenase láctica
DI
diminuição dos imunossupressores
DIA
inibição da atividade de diferenciação – differentiation enhibitory activity
DII
doença inflamatória intestinal
DLN
doença de Lesch-Nyhan
DLPT
doenças linfoproliferativas pós-transplantes
DM
diabetes melito
DM-1
diabetes melito tipo 1
DM-2
diabetes melito tipo 2
DMIT
dor muscular de início tardio
DMO
densidade mineral óssea
CPK
creatinofosfocinase – creatine phosphokinase
cPLA2
enzima citosólica PLA2-alfa
CPRE
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
CPRM
colangiopancreatografia por ressonância magnética
Cr
creatinina; crômio
CRF
fator liberador de corticotrofina – corticotrophin releasing factor
CRH
hormônio liberador de corticotrofina – corticotrophin releasing hormone
CT
células-tronco
DMOS
disfunção de múltiplos órgãos e sistemas
CTE
células-tronco embrionárias
DMRFC
diabetes melito relacionado com fibrose cística
CTLF
capacidade total de ligação do ferro
DMT-1
transportador divalente de metal 1
Cu
cobre
DMTC
doença mista do tecido conjuntivo
CV
cardiopatia vascular; carga viral
DNA
ácido desoxirribonucleico
CYP
citocromo P-450
DO2
oferta de oxigênio
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Dp
despersonalização
eONS
ver ONSe
dp
desvio-padrão
EP
embolia pulmonar
DP
doença de Parkinson; duplicação populacional
EPA
ácido eicosapentaenoico
DPA
ácido docosapentaenoico
EPT
espessura da prega tricipital
DPOC
doença pulmonar obstrutiva crônica
EQU
exame qualitativo de urina
DRESS
erupção à droga com eosinofilia e sintomas sistêmicos
ERAS
acelerando a recuperação pós-operatória – enhanced recovery after surgery
DRGE
doença do refluxo gastresofágico
ERCP
DRI
ingestão alimentar de referência – dietary reference intakes
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
ERN
espécies reativas do nitrogênio
DSA
doença de Still do adulto
ERO
espécies reativas de oxigênio
DSM
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ESBL
betalactamases de espectro ampliado
ESPEN
European Society for Parenteral and Enteral Nutrition
DST
doenças sexualmente transmissíveis
ET
espru tropical
DW
doença de Whipple
EV
endovenosa
EALT
tecido linfoide associado aos olhos – eyeassociated lymphoid tissue
FA
fator de atividade; fosfatase alcalina; fibra alimentar
EAR
necessidade média estimada – estimated average requirement
FAD
flavina adenina dinucleotídeo
FAN
fator antinuclear
EBS
corpos embrioides – embryoid bodies
FAO
EBV
vírus Epstein-Barr
ECA
enzima de conversão da angiotensina
Food and Agriculture Organization – Organização das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação
ECG
eletrocardiograma
FAP
ver PAF
ECL
células enterocromafínicas – enterochromaffinlike cells
FC
fator de correção; fibrose cística; frequência cardíaca
EE
exaustão emocional
FDA
Food and Drug Administration
EEC
espaço extracelular
Fe
ferro
EEG
eletroencefalograma
2+
forma férrica bivalente
3+
Fe
EGF
fator de crescimento da epiderme – epidermal growth factor
Fe
forma férrica trivalente
FeMg
fração de excreção do magnésio
EGI
eosinofilia gastrintestinal
FeNa
fração de excreção de sódio
EGIR
European Group for the Study of Insulin Resistance
FF
fibras funcionais
FGF
fator de crescimento de fibroblastos
EH
encefalopatia hepática
FHA
falência hepática aguda
EH
extração hepática
FHAHC
falência hepática aguda na hepatite crônica
EHEC
Escherichia entero-hemorrágica
FIFO
entram primeiro saem primeiro – first in first out
EIC
espaço intracelular
FIV
fertilização in vitro
EIM
erros inatos do metabolismo
FIZZ
EIV
espaço intravascular
encontradas em locais de inflamação – found in inflammatory zone
Eixo-HHA
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
FL
EL
emulsões lipídicas
fosfolipídios; fator de lesão; camada nutridora – feeder layer
ELA-1
elastase pancreática
ELA-2
elastase neutrofílica
ELAN
Estudo Latino-americano de Nutrição
ELISA
ensaio imunossorvente ligado a enzima – enzyme-linked immunosorbent assay
FLA2
fosfolipase A2
FLAP
proteína ativadora 5-LO
FMN
flavina mononucleotídeo
FMO
falência de múltiplos órgãos
FMOS
falência de múltiplos órgãos e sistemas
EM
esclerose múltipla
FNT
fator de necrose tumoral
ENA
antígenos nucleares extraíveis
FNT-alfa
fator de necrose tumoral alfa
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FOO
febre de origem obscura
FOS
fruto-oligossacarídeos
FPM
fator proteico médio
FPSA
fracionamento plasmático por separação e absorção
Fr
GM-CSF
fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos
GMPc
monofosfatase guanosina cíclica
GnRH
hormônio liberador de gonadotrofina – gonadotrophin releasing hormone
ferritina
gp41
glicoproteína viral
FR
frequência respiratória
GPCR
receptores acoplados à proteína G
FS
ferritina sérica; fluidos sinoviais
GPx
glutationa peroxidase
FSAE
fator secretor adipocítico específico
GRP
peptídio liberador de gastrina – gastrin releasing peptide
FSC
fluxo sanguíneo cerebral Gs
FSH
hormônio foliculoestimulante – folliclestimulating hormone
proteína G estimuladora; proteína reguladora; glicogênio sintetase
FSO
falência solitária de um órgão
GSH
glutationa
FT
fibra total
GSH-Px
glutationa peroxidase
FV
fibrilação ventricular
GSH-Rd
glutationa redutase
GABA
ácido gama-aminobutírico – gammaaminobutyric acid
GSRS
escala de avaliação de sintomas gastrintestinais de Sympton
GAD
descarboxilase ácida glutâmica sintetizadora do GABA (descarboxilase do ácido glutâmico)
GSSG
glutationa oxidada
GST
glutationa-S-transferase
GALT
tecido linfoide associado aos intestinos – gut-associated lymphoid tissue
GTT
curva de tolerância à glicose – glucose tolerance test
Gama-GT
gamaglutamil transpeptidase
H2CO3
ácido carbônico
GCS
escala de coma de Glasgow – Glasgow coma scale
H2O2
água oxigenada; peróxido de hidrogênio
H2RA
antagonistas de receptores H2 da histamina
G-CSF
fator estimulador de colônias de granulócitos
H2SO4
ácido sulfúrico
GEB
gasto energético basal
HA
hipertensão arterial
GEE
gastrenterite eosinofílica
HAART
GEP
gastrostomia endoscópica percutânea
terapia antirretroviral potente – highly active anti retroviral treatment
GER
gasto energético em repouso
HAS
hipertensão arterial sistêmica
GET
gasto energético total
Hb
hemoglobina
GGT
gamaglutamil transferase
HbA1c
hemoglobina glicosilada
GH
hormônio do crescimento – growth hormone
HC
ver GH
GHIH
hormônio de inibição do hormônio de crescimento – growth hormone inhibiting hormone
HCG
gonadotrofina coriônica humana – human chorionic gonadotrophin
GHRH
hormônio liberador do hormônio do crescimento (somatotrofina) – growth hormone releasing hormone
HCM
hemoglobina corpuscular média -
HCO3
bicarbonato
HDL
GIP
polipeptídio inibitório gástrico – gastric inhibitory polypeptide
lipoproteína de alta densidade – high density lipoprotein
HE
hematoxilina-eosina
GJA
glicemia de jejum alterada
HES
hidroxietilamido
GLA
ácido gamacarboxiglutâmico; ácido gamalinolênico
HGD
hemorragia gastroduodenal
GLN
glutamina
HGT
hemoglicoteste
GLP-1
glucagon tipo peptídio-1
HHA
hipotálamo-hipófise-adrenal
Glu
glutamato
HIC
hipertensão intracraniana
GLUT
transportadores de glicose
HIV
vírus da imunodeficiência humana – human immunodeficiency virus
GLx/Cr
glutamina/creatina
HIV-1
GLY-GLN
glicil-L-glutamina
vírus da imunodeficiência humana do tipo 1 – human immunodeficiency virus type 1
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HLA
antígenos leucocitários humanos – human leucocyte antigen
HM
hipertermia maligna
HO
radical hidroxila
HO-1
hemeoxigenase-1
HO 2
radical hidroperoxila
HOCL
ácido hipoclorídrico
HOMA
modelo de avaliação homeostática – homeostatic model assessment
HORIZON
IEL
linfócitos intraepiteliais
IFN-alfa
interferon alfa
IFN-gama
interferon gama
IgA
imunoglobulina A
IGF-I
fator de crescimento similar à insulina 1
IGF-II
fator de crescimento similar à insulina 2
IgG1
imunoglobulina G1
IgM
imunoglobulina M
Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly
IL
interleucina
IL-1
interleucina-1
Hp
Helicobacter pylori
IL-2
interleucina-2
HPA
hiperfenilalaninemia; hidrocarbonetos aromáticos policíclicos
IL-4
interleucina-4
IL-6
interleucina-6
HPL
hormônio lactoplacentário
IL-10
interleucina-10
HPT
hormônio paratireoideo
IL-12
interleucina-12
HRE
elemento de resposta à hipoxia – hypoxia response element
IL-18
interleucina-18
IL-21
interleucina-21
ILAS
Instituto Latino-americano para Estudos da Sepse
HRP
peroxidase de raiz forte – horseradish peroxidase
HS
hemossiderina
HSC
células-tronco hematopoéticas – hematopoietic stem cell
ILF
folículos linfoides isolados
IM
ver UL
HSR
herpes simples mucocutâneo recorrente
IMaC
índice de maturação do colágeno
HSV
vírus do herpes simples – herpes simplex virus
IMAO
inibidor da monoamina oxidase
Ht
hematócrito
IMB
ver MBI
HT
hormônios tireoideos
IMC
índice de massa corporal
HUMIRA
Human Monoclonal Antibody in Rheumatoid Arthritis
IMD
inventário de mecanismos de defesa
HVB
hepatite viral B
IMOS
insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas
HVC
hepatite viral C
IMP
monofosfato de inosina – inosine monophosphate
HZ
herpes zoster
IMS
I
iodo
índice de mortalidade standard; índice padrão de mortalidade
IAH
índice de apneias e hipopneias
INP
índice nutricional prognóstico
IAM
infarto agudo do miocárdio
INR
IBD
doença inflamatória intestinal – inflammatory bowel disease
índice de normatização internacional – international normalized ratio
IOM
Institute of Occupational Medicine
inibidores da bomba de prótons
iONS
ver ONSi
IC
índice cardíaco
IP
inibidores de protease
ICAM-1
moléculas de adesão intercelular 1 – intercellular adhesion molecule 1
IR
isquemia e reperfusão; liberador imediato – immediate release
ICC
insuficiência cardíaca congestiva
IRA
insuficiência renal aguda
ICM
massa celular interna – inner cell mass
IRE
ICSI
injeção intracitoplasmática de espermatozoide
elemento regulador do ferro – iron responsive element
ID
intestino delgado
IRP
IDF
International Diabetes Federation
proteína reguladora do ferro – iron regulated proteins
IDL
lipoproteína de densidade intermediária – intermediate-density lipoprotein
IRS-1
substrato do receptor de insulina 1 – insuline receptor substrate 1
IDR
ingestão diária recomendada; ingestão dietética de referência
IS
índice sistólico
ISN
Internacional Society of Nephrology
IBP
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ISS
International Space Station
LTB4
leucotrieno B4
ISRS
inibidor seletivo da recaptação de serotonina
LTB5
leucotrieno B5
ITRN
inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo
LTc
linfócitos T citotóxicos
LTC4
enzima sintetase
ITRNN
inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo
LTD4
leucotrieno D4
J
Joule
LTE4
leucotrieno E4
JAK
Janus cinase – Janus kinase
LXA4
lipoxina A4
K+
potássio
LXB4
lipoxina B4
MALT
tecido linfoide associado à mucosa – mucoseassociated lymphoide tissue
MAO
monoamina oxidase
MAPK
proteinocinase ativada por mitógeno – mitogenactivated protein kinase
MARS
sistema removedor adsorvente molecular – molecular adsorbents recirculating system
KATP
canais sensíveis ao potássio
kcal
quilocaloria
KCl
cloreto de potássio
KDIGO
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
kg
quilograma
kJ
quilo Joule
MASB
má absorção de sais biliares
LALT
tecido linfoide associado à laringe – larynxassociated lymphoid tissue
MBI
Inventário de Burnout de Maslach – Maslach Burnout Inventory
LCS
cepa shirota
MCC
massa celular corporal
LDH
desidrogenase láctica
MCH
hormônio concentrador de melanina
LDL
lipoproteína de baixa densidade – low-density lipoprotein
MCI
massa celular interna
MCP
LDL-c
colesterol de lipoproteína de baixa densidade
monócito proteico quimioatractante – monocyte chemoattractant protein
LEC
líquido extracelular
MCP-1
monócito quimioatractante proteico-1
LES
lúpus eritematoso sistêmico
M-CSF
LH
hormônio luteinizante – luteinizing hormone
fator estimulador de colônias de macrófagos – macrophage colony-stimulating factor
LHA
área hipotalâmica lateral
MDA
metilenodioxianfetamina; malondialdeído
LHS
lípase hormônio-sensível
MDMA
metilenodioximetanfetamina
LIF
fator inibidor leucêmico – leukemia inhibitory factor
MDP
muramil dipeptídio
MECCA
medida da capacidade de enfrentamento
LIP
lipídios
MEF
LMF
leucoencefalopatia multifocal
fibroblastos embriônicos de ratos – mouse embryonic fibroblasts
LNM
linfonodos mesentéricos
MEH
encefalopatia hepática mínima
LOX
lipoxigenase
MELD
Model for End-Stage Liver Disease
LP
linfócitos da lâmina própria
mEq
miliequivalente
LPA
lesão pulmonar aguda
mES
LPAT
lisofosfolipídicas aciltransferase
células-tronco embrionárias de ratos – mouse embryo stem cells
LPC
complexos lipoproteicos
Mg
magnésio
LPL
lipoproteína lípase
MGP
proteína da matriz GLA – matrix GLA protein
LPMN
leucócitos polimorfonucleares
MGS
monoglutamato de sódio
LPO
peroxidação lipídica – levels of lipid peroxidation
MHC
complexo de histocompatibilidade principal – major histocompatibility complex
LPS
lipopolissacarídeos
MI/Cr
mioinositol/creatinina
LSD
dietilamina do ácido lisérgico – lysergic acid diethylamide
MIP
proteína inflamatória macrofágica – macrophage inflammatory protein
LT
linfotoxinas; leucotrieno
MMC
L-T4
levotiroxina
complexo mioelétrico migratório – migrating myoelectric complex
LTA4
enzima hidrolase
MMII
membros inferiores
LTB
enzima sintetase
mmol
milimol
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Mn
manganês
Mo
molibdênio
MODS
escore de disfunção orgânica múltipla – multiple organ dysfunction score
NGF
fator de crescimento dos nervos – nerve growth factor
NH3+
aminocatiônico, amônia
+
NH4
cátion amônio
Nhanes
National Health and Nutrition Examination Survey
NIH
National Institute of Health
NIPPV
ventilação por pressão positiva não invasiva – non-invasive positive pressure ventilation
NK
célula destruidora natural, célula assassina – natural killer
MOF
ver FMO
Mol
mole
mOsm
miliosmole
MPP
micro-organismos potencialmente patogênicos
MPT
mielopatia transversa
MR
membrana em repouso
mRNA
ácido ribonucleico mensageiro
NKF
National Kidney Foundation
MRSA
Staphylococcus aureus resistentes à meticilina – methicillin-resistant Staphylococcus aureus
NME
ver EAR
NMO
neuromielite óptica
MSC
células multipotentes do estroma medular – multipotent marrow stromal cells
NO
neurite óptica
MT
enzimas metiltransferases
NOS
ver ONS
mTOR
alvo da rapamicina em mamíferos – mammalian target of rapamycin
NOTES
endoscópico transluminal cirúrgico em orifício natural – natural orifice transluminal endoscopic surgery
MUFA
ácidos graxos monoinsaturados – monounsaturated fatty acids
NP
nutrição parenteral
mV
milivolts
NPD1
neuroprotectina D1
Na
sódio
NPP
nutrição parenteral prolongada
NaCl
cloreto de sódio
NPT
nutrição parenteral total
NAD
nicotinamida adenina dinucleotídeo
NPV
núcleo paraventricular
NADH
nicotinamida adenina dinucleotídeo reduzida
NPY
neuropeptídio Y
NADP
fosfato de nicotinamida adenina dinucleotídeo – nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
NTA
necrose tubular aguda
NYHA
New York Heart Association
NADPH
fosfato de nicotinamida adenina dinucleotídeo (forma reduzida)
O2
–
ânion superóxido
1
O2
oxigênio singleto
NaH2PO4
fosfato ácido de sódio
O2
oxigênio
NaHCO3
bicarbonato de sódio
OA
osteoartrite
NALT
tecido linfoide associado ao nariz – nasalassociated lymphoid tissue
OFM
oxidases de função mista
OH
radical hidroxila
NAPQI
N-acetil-p-benzoquinonaimina
OHCL
radical hipoclorito
NASA
National Aeronautics and Space Administration
OKG
ornitina alfacetoglutarato
NAT
N-acetiltransferases
OMS
Organização Mundial da Saúde
NBI
sistema de imagem em banda estreita – narrow band imaging system
ON
óxido nítrico –
NBI-CV
cristal violeta
ONOO
peroxinitrito
NC IX
nervo glossofaríngeo (nono)
ONS
óxido nítrico sintetase
NC VII
nervo craniano fascial (sétimo)
ONSe
óxido nítrico sintetase endotelial
NC X
nervo vago (décimo)
ONSi
óxido nítrico sintetase induzida
NCEP ATP III
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
OO
óleo de oliva
OP
óleo de peixe
NE
nutrição enteral
OPAS
Organização Pan-Americana da Saúde
NEP
nutrição enteral precoce
OS
estresse oxidativo; óleo de soja
nEq
nanoequivalentes
osm
osmol
NF-kB
fator de transcrição nuclear-kappa B
OX-A
orexina A
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OX-B
orexina B
PEmáx
pressão expiratória máxima
OXM
oxintomodulina
PET
tomografia por emissão de pósitrons
P
preditibilidade
PFC
plasma fresco congelado
P/A
peso para a altura
PFK
fosfofrutocinase – phosphofructokinase
P/E
peso/estatura
PG
prostaglandina
PA
pancreatite aguda; pressão arterial
PGE-2
prostaglandina da série 2
PAAF
biópsia por punção com agulha fina
PGE-3
prostaglandina da série 3
PaCO2
pressão parcial arterial de óxido de carbono
PGI
prostaciclina
PACP
fosfolipase pancreática A2 – pancreatic phospholipase A2
PHA
fitoemaglutinina
PHPN PACS
Programa Agentes Comunitários de Saúde
Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento
PAF
fator de ativação plaquetária – platelet activating factor
PHPPA oxidase
enzima ácido p-hidroxifenilpirúvico oxidase
PAI-1
inibidor da ativação do plasminogênio-1
Pi
fosfato inorgânico
PAM
pressão arterial média
PI-3k
fosfatidilinositol-3-cinase
PAMP
padrão molecular associado aos patógenos
PIC
pressão intracraniana
p-ANCA
anticorpo anticitoplasma de neutrófilos perinuclear
PIH
hormônio inibidor da prolactina – prolactin inhibiting hormone
PANK2
pantotenatocinase 2
PImáx
pressão inspiratória máxima
PAPS
adenosina 3’-fosfato 5’-fosfossulfato
PIP3
fosfatidilinositol-3,4,5-fosfato
PAS
ácido periódico de Schiff – periodic acid-Schiff
PLA2
enzima fosfolipase
PAV
pneumonia associada à ventilação
PLAG
proteína ligadora dos ácidos graxos
PBE
peritonite bacteriana espontânea
PLD
proteína ligadora da vitamina D
PBEF
fator de aumento da pré-célula B – pre-B-cellenhancing factor
PMN
polimorfonucleares
PBR
receptor periférico de benzodiazepínicos – peripheral benzodiazepine receptor
POMC
pró-opiomelanocortinas
POMS
perfil do estado de humor
PP
placas de Peyer
PPAR
receptores de ativação da proliferação de peroxissomos – peroxisome proliferatoractivated receptors
PPD
derivado proteico purificado – purified protein derivative
PPI
ver IBP
PPV
valor preditivo positivo – positive predictive value
PC
peso corporal; proteinocinase +
P-CAB
bloqueador ácido K -competitivo
PCP
pressão capilar pulmonar
PCr
fosfocreatina
PCR
reação em cadeia de polimerase – polymerase chain reaction
PC-R
proteína C-reativa
PD
duplicação populacional
PD1
protectina D1
PRSSI
tripsinogênio catiônico
produto de degradação de fibrinogênio
PS
placas senis
PDGF
fator de crescimento derivado das plaquetas – platelet-derived growth factor
PSF
Programa Saúde da Família
PSK
polissacarídeo ligado à proteína
PDH
enzima piruvato desidrogenase – pyruvate dehydrogenase
PTH
paratormônio ou hormônio paratireoideo
PE
pirogênio endógeno
PTHi
paratormônio intacto
PEA
proteína estimuladora da acilação
PTHrP
proteína relacionada ao paratormônio
PEG
polietilenoglicol
PTN
proteína
PELD
fase final da doença hepática em pediatria – pediatric end-stage liver disease
PTSD
transtorno de estresse pós-traumático – post traumatic stress disorder
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PTT/SHU
púrpura trombocitopênica trombótica/ síndrome hemolítico-urêmica
PUFA
ácidos graxos poli-insaturados – polyunsaturated fatty acids
PV
pressão-volume
PVC
pressão venosa central; prova de expansão volêmica
RPL
rigorosa permanência no leito
RvD
resolvinas da série D
RvE
resolvinas da série E
RVP
resistência vascular pulmonar
RVS
resistência vascular sistêmica
SA
Staphylococcus aureus
PVCP
pressão venocapilar pulmonar
SAC
síndrome anticolinérgica
PVN
núcleo paraventricular hipotalâmico – paraventricular nucleus
SAHOS
síndrome das apneias e hipopneias obstrutivas do sono
PvO2
oxigênio venoso misto
SAM
S-adenosil-metionina
PWS
síndrome de Prader-Willi – Prader-Willi syndrome
SaO2
saturação arterial da hemoglobina pelo oxigênio
QDR
ver RDA
SARA
síndrome da angústia respiratória aguda
QH
fluxo sanguíneo
SataO2
saturação arterial de oxigênio
RAPP
receptores ativadores do peroxissomo proliferativo
SatvO2
saturação venosa mista de oxigênio
SBE
excesso de base padrão – standard base excess
RBP-4
retinol de ligação à proteína-4
SBNPE
RCP
reanimação cardiopulmonar
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
RCQ
relação cintura-quadril
SC
Sparassis crispa
RCU
retocolite ulcerativa
SCBID
supercrescimento bacteriano do intestino delgado
RDA
dose diária recomendada – recommended daily allowance
SCQ
superfície corporal queimada
RDI
ver IDR
SCT
superfície corporal total
RDV
receptor de vitamina D
SDOM
ver SMOD
RDW
distribuição da largura das células vermelhas – red cell distribution width
Se
selênio
SEC
sistema endocanabinoide
RE
retículo endoplasmático
SF
solução fisiológica
RELM
moléculas do tipo resistina – resistin-like molecules
SFA
ácidos graxos saturados – saturated fatty acids
SFC
síndrome da fadiga crônica
RI
resistência à insulina
SG
solução glicosada
RIF
reposição intravenosa de fluidos
SHC
substrato receptor de insulina
RIFLE
estágio final de doença renal – risk, injury, failure, loss and end-stage kidney
SHRO
síndrome da hipoventilação relacionada com obesidade
RLA
lesão renal aguda
SI
r-LDL
receptor para LDL
Sistema Internacional de Medidas; síndrome do imobilismo
RLO
radicais livres de oxigênio
SIAB
Sistema de Informação da Atenção Básica
RM
ressonância magnética
SIADH
Rmglu
receptores metabotróbicos de glutamato
RMTE
resposta metabólica ao trauma e ao estresse
síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético – syndrom of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion
RMTES
resposta metabólica ao trauma, ao estresse e à sepse
SIC
síndrome do intestino curto
SID
cátions e íons fortes – strong ions difference
RNA
ácido ribonucleico
SIDa
SID aparente
RNAc
RNA complementar
SIDe
SID efetiva
RNAm
RNA mensageiro
SIG
íon gap forte – strong ion gap
RNAt
RNA transportador
SII
síndrome do intestino irritável
RNI
ver IRN
Sir
RO
radicais de oxigênio
regulador de informações silenciosas – silencing information regulator; sirtuínas
ROS
ver ERO
SIRS
ver SRIS
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SIV
vírus da imunodeficiência dos símios – simiuan immunodeficiency vírus
SLEC
síndrome da lesão espinal crônica
SM
síndrome metabólica
SMA
síndrome de má absorção
SME
sistema musculoesquelético
SMOD
TA
tecido adiposo; transtorno alimentar
TAB
tecido adiposo branco
TAG
transtorno de ansiedade generalizada
TAM
tecido adiposo marrom
TAP
proteína transportadora de antígenos; peptídio liberado após ativação do tripsinogênio
síndrome de disfunção de múltiplos órgãos
TARV
terapia antirretroviral
SN
suporte nutricional; sensor nutricional
TAS
terapia antissecretória
SNC
sistema nervoso central
TB
translocação bacteriana
SNE
sistema nervoso entérico; sonda nasoenteral
Tb
transtornos bipolares
SNM
síndrome neuroléptica maligna
TBA
ácido tiobarbitúrico – thiobarbituric acid
SNP
sistema nervoso periférico
TC
tomografia computadorizada
SNS
sistema nervoso simpático
TCAP
transtorno compulsivo alimentar periódico
SO42-
sulfato
TCC
SOB
síndrome de burnout (síndrome do esgotamento profissional)
triglicerídios de cadeia curta; terapia cognitivocomportamental
TCE
traumatismo cranioencefálico
SOD
superóxido dismutase – superoxide dismutase
TCL
triglicerídios de cadeia longa
SOTI
terapêutica da osteoporose espinal – spinal osteoporosis therapeutic intervention
TCM
triglicerídios de cadeia média
SP
síntese proteica
TCR
receptores de células T – T cell receptor
SPAD
diálise albumínica de simples passagem
TD
trato digestório
SPC
síndrome pós-concussão
TDAH
transtorno do déficit de atenção e de hiperatividade
SPD
ratos do tipo Sprague-Dawley – Sprague-Dawley rats
TDG
tolerância diminuída à glicose
SPI
síndrome das pernas inquietas
TDM
transtorno depressivo maior
SPM
síndrome pré-menstrual
TDPM
transtorno disfórico pré-menstrual
SPN
síndrome paraneoplásica
TEF
SR
retículo sarcoplasmático – sarcoplasmic reticulum; síndrome da realimentação
efeito térmico do alimento – thermal effect of food
TEO2
taxa de extração de oxigênio
SRA
síndrome retroviral aguda
TEP
tromboembolismo pulmonar
SRAA
sistema renina-angiotensina-aldosterona
TEPT
transtorno de estresse pós-traumático
SRAC
síndrome da resposta anti-inflamatória compensatória
TFPI
inibidor da via do fator tecidual
TFPM
transtorno disfórico pré-menstrual
SRE
sistema reticuloendotelial
Tf
transferrina
SRI
síndrome da resistência à insulina
TfR
receptor de transferrina
SRIS
síndrome da resposta inflamatória sistêmica – systemic inflammatory response syndrome
TfRs
receptor da transferrina sérica
SRO
solução de reidratação oral
TG
triglicerídios
SS
síndrome serotoninérgica
TGF-alfa
fator de crescimento de transformação alfa – transforming growth factor alpha
SSEA-1
estágio de antígeno embriônico específico de rato – stage specific mouse embryonic antigen
TGF-beta
fator de crescimento de transformação beta – transforming growth factor beta
SSJ
síndrome de Stevens-Johnson TGI
trato gastrintestinal
STAT
sinal de transdução e ativação da transcrição – signal transduders and activators of transcripton protein
TGO
transaminase glutâmico-oxaloacética
TGP
transaminase glutamicopirúvica
STEC
Escherichia coli êntero-hemorrágica
Th
células T auxiliadoras – T-helper cells
SW
trabalho ejetivo; síndrome de Wernicke
TIA
teste de ingestão de líquidos
T3
triiodotironina
TIBC
T4
tiroxina livre
capacidade de ligação de ferro total – total iron binding capacity
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TIG
taxa de infusão de glicose
UMA
ânions não-mensurados – unmeasured anions
TIPS
shunt portossistêmico intra-hepático – transjugular intrahepatic portosystemic shunt
UMS
uratos de monossódio
UP
úlcera péptica
TLR
receptores de ligação entre imunidade inata e adquirida – toll-like receptor
US
ultrassonografia
TMA
teste mental abreviado
USDA
United States Department of Agriculture
TMB
taxa metabólica basal
USE
ultrassonografia endoscópica
TMP
monofosfato de tiamina – thiamine monophosphate
UTI
unidade de terapia intensiva
UTP
trifosfato de uridina – uridine triphosphate
VCAM-1
moléculas de adesão vascular 1 – vascular cell adhesion molecule-1
VCM
volume corpuscular médio
VCO2
quantidade total de dióxido de carbono
VCT
valor calórico total
VD
ventrículo direito
VE
ventrículo esquerdo
TND
terapia nutricional domiciliar
TNE
terapia nutricional enteral
TNF
ver FNT
TNF-alfa
ver FNT-alfa
TO
tolerância oral
TOC
trânsito orocecal; transtorno obsessivocompulsivo
TPMT
tiopurina-S-metiltransferase
VEF1
volume expiratório forçado no 1o segundo
TPP
tiamina pirofosfato
VEGF
TRAb
antirreceptor de TSH
fator de crescimento derivado do endotélio vascular – vascular endothelial growth factor
TRG
teste respiratório com glicose
VET
valor energético total
TRH
hormônio liberador de tireotrofina – thyrotrophin-releasing hormone
VGLUT-2
transportador do glutamato vesicular 2 – vesicular glutamate transporters-2
TRO
terapia de reidratação oral
VGR
volume gástrico residual
TROPOS
tratamento da osteoporose periférica – treatment of peripheral osteoporosis
VHB
vírus da hepatite B
VHS
velocidade de hemossedimentação
VIP
peptídio intestinal vasoativo – vasoactive intestinal peptide
VLA
videolaparoscopia assistida
VLDL
lipoproteínas de densidade muito baixa – very low density lipoprotein
VMN
núcleo ventromedial hipotalâmico – ventromedial nucleus; centro da saciedade
VO2
consumo total de oxigênio
VRE
enterococo resistente à vancomicina – vancomycin resistant enterococci
VRG
volume residual gástrico
VS
volume sistólico
VSG
velocidade de sedimentação
VTA
videotoracoscopia assistida
VZV
vírus varicela zoster
WHO
World Health Organization
WKY
ratos do tipo Wistar-Kyoto – Wistar-Kyoto rats
XO
xantina oxidase
Zn
zinco
Trp
triptofano
TRR
terapia de reposição renal
TSC
complexo esclerose tuberosa – tuberous sclerosis complex
TSH
hormônio estimulador da tireoide – thyroid stimulating hormone
tTG
transglutaminase – tissue transglutaminase
TTP
trifosfato de timidina – thymidine triphosphate
TVP
trombose venosa profunda
Tx2
tromboxano 2
Tx3
tromboxano 3
TxA2
tromboxano A2
UDI
usuários de drogas injetáveis
UDPGA
uridina difosfato ácido glicurônico – uridine diphosphate glucuronic acid
UFC
unidades formadoras de colônias
UFC/mL
unidades formadoras de colônia por mililitro
UL
níveis de ingestões máximas toleradas – tolerable upper intake level
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1
Metabologia – Abordagem Integrativa e Novos Horizontes
Francisco Karkow
ACOMPANHANDO O SER HUMANO EM SUA TRAJETÓRIA Em remotas eras, existia a crença de que as doenças eram fatalidades e, tentava-se combatê-las por meio de magia ou do uso de medicamentos misteriosos extraídos da natureza. Os estados de doenças e as doenças estabelecidas acompanham o ser humano ao longo de sua existência. A relação entre doença e cura está presente na sua caminhada através dos tempos. Desde a Antiguidade, os homens têm-se apegado às bruxarias, aos deuses, a práticas de sacrifícios e a medidas totalmente empíricas, com o objetivo de ter sua saúde preservada, melhorada e curada.
que ela continha. A feitiçaria praticada no século XVII tinha maneira de pensar semelhante à do demonismo. Os alquimistas também consideravam as reações químicas como decorrentes da intervenção de seres demoníacos. Nas antigas civilizações orientais, no Egito e no período inicial da civilização grega, a arte da cura era exercida pelos sacerdotes, que atribuíam às divindades a cura das doenças (Figura 1.2) – convicção que se prolongou pela Idade Média, período em que foi acrescentado o culto aos santos com o mesmo objetivo. Tales de Mileto (Figura 1.3) foi o primeiro filósofo ocidental de que se tem notícia. Nasceu em Mileto, antiga colônia grega, na Ásia Menor (atual Turquia), em torno de
Com o evoluir dos anos, até os dias atuais, a Medicina se consolidou como ciência, prevenindo e combatendo doenças com medidas sólidas, fundamentadas em embasamento científico para o sucesso terapêutico. Para tanto, houve uma longa trajetória que deve ser respeitada e que pode ser apresentada em homenagem àqueles que contribuíram para o seu progresso, constatável no século XXI, de que fazemos parte, beneficiando-nos do caminho percorrido pelos nossos predecessores e que não deve ser esquecido. Em um longínguo passado, havia o animismo – crença que atribui uma alma a todos os fenômenos naturais, tentando torná-los propícios por meio de práticas mágicas –, que acreditava na alma-matéria preenchendo o mundo e presente nas coisas e nos seres vivos, de modo uniforme. Essa substância espiritual, estando em risco de sair do homem através de uma doença, poderia ser substituída por um remédio com a mesma matéria, para ser absorvida ou permanecer em íntimo contato com o doente para a cura ser obtida. Posteriormente, o demonismo substituiu o animismo, acreditando-se que as doenças deviam-se às hostilidades dos demônios que se apossavam dos homens, tornando-os doentes (Figura 1.1). Acreditava-se que os efeitos tóxicos ou benéficos de uma substância se deviam aos demônios
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Figura 1.1 Figura demonológica (cultura procedente da Mesopotâmia). Pazuzu – demônio assírio da febre (Museu do Louvre, Paris)
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Figura 1.2 Civilizações antigas. Busca por remédios. (A) Caça de aves muitas vezes usadas como remédio. (B) Silphium (tápsia, uma umbelífera, cujo suco era usado como remédio)
ressar por história natural na universidade, ainda quando era estudante de Medicina (Figura 1.4). Empenhou-se no estudo da evolução da espécie humana a partir de um ancestral comum, através da seleção natural (teoria da seleção natural). Publicou uma série de livros, entre eles Sobre a origem das espécies por meio da seleção natural em 1859, A descendência do homem e seleção em relação ao sexo em 1871, e no ano seguinte publicou outro grande trabalho, A expressão das emoções no homem e nos animais. Formulou a frase “O homem ainda traz em sua figura física a marca indelével de sua origem primitiva”.
Figura 1.3 Tales de Mileto
624 ou 625 a.C., e faleceu aproximadamente em 556 ou 558 a.C. É apontado como um dos sete sábios da Grécia Antiga. Tales acreditava que a água era a origem de todas as coisas. Esteve associado ao Naturalismo, esboçando os primeiros pensamentos evolucionistas, isto é, o “mundo evoluiu da água através de processos naturais”, ou seja, 2.460 anos antes de Charles Darwin (1809-1882). Tales, considerado o pai da ciência e da filosofia ocidental, sempre esteve convicto a respeito da existência de um princípio único da natureza. Charles Robert Darwin (1809-1882) foi um naturalista britânico, nascido em Shrewsbury, que começou a se inte-
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Entre os filósofos gregos, Pitágoras foi uma figura controvertida que, segundo se admite, nasceu na cidade de Samos, na Ásia Menor, e viveu entre os anos de 571 ou 570 a 497 ou 496 a.C. É considerado fundador de uma escola que teve grande influência no desenvolvimento da Medicina. É válido lembrar sua contemporaneidade com Tales, Buda, Confúcio e Lao-Tsé. Pitágoras e seus seguidores acreditavam na purificação da mente através do estudo da geometria, da aritmética, da música e da astronomia. A palavra matemática (do grego mathematike) surgiu com Pitágoras. O pentagrama era o símbolo da Escola Pitagórica. Desde o começo da humanidade, o ser humano se sentiu envolvido por forças superiores, com trocas energéticas nem sempre explicáveis. Exposto a muitos riscos e perigos, buscou captar forças que o auxiliassem na proteção contra inimigos, bem como contra vibrações maléficas. O homem sempre cultuou imagens, objetos, tendo criado símbolos que o “colocassem” em harmonia com energias superiores de proteção. Dentre esses, o pentagrama (Figura 1.5) ocupa posição de destaque, evocando simbologia múltipla, sistematicamente sustentada no número cinco (que exprime a união dos desiguais), em que três representa o princípio masculino e o dois o feminino. Simboliza, pois, o andróge-
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Geradores de Energia
Francisco Karkow
INTRODUÇÃO As necessidades de aporte energético são indispensáveis para a sustentação da vida humana. Com a geração de energia, são criadas condições para a síntese de proteínas, hormônios, enzimas, coenzimas, funções absortivas, de transporte através da membrana celular (que necessita de energia para manter o gradiente de pressão iônico e eletroquímico), de condução nervosa, secreção glandular, contração muscular, movimentos de locomoção, bombeamento sanguíneo, atividades excretoras, regulação térmica, entre outras tarefas orgânicas. De acordo com as leis da termodinâmica, a energia não pode ser produzida ou destruída. Na verdade, ela é transferida a partir dos geradores que a possuem estavelmente estocadas.
O joule é definido como a energia dispendida por uma corrente elétrica de 1 ampère passando através da resistência de 1ohm no tempo de 1 segundo, ou a energia equivalente para mover uma massa de 1kg à distância de 1m pela força de 1 newton. Uma caloria é definida como a quantidade de calor necessária para aumentar a temperatura, em graus Celsius, de 1g de água, em 1 grau centígrado (1oC). A conversão de kcal para joules é realizada com a utilização do fator de conversão 4,18. Assim, temos: 1J = 4,18kcal. Carboidratos e proteínas: 1g = 4kcal = 17kJ; lipídios: 1g = 9kcal = 38kJ. Ou seja, esses valores representam a energia, aproximada, liberada na oxidação de 1g de cada um desses substratos (Figura 5.1).1
O corpo humano, por meio de seus processos metabólicos, dispõe de motor químico que mistura os seus combustíveis orgânicos, que são, caracteristicamente, compostos carbonados (os macronutrientes: carboidratos, lipídios e aminoácidos), com o oxigênio, daí disponibilizando a energia que é utilizada em todos os processos vitais de sustentação da vida – é a reação de oxidação. As reações oxidativas ocorridas sob altas temperaturas constituem o fenômeno da combustão. O metabolismo dos macronutrientes determina um consumo de oxigênio (VO2, que significa o consumo total de O2 do hospedeiro), uma produção de gás carbônico (VCO2, que significa a quantidade total de CO2 produzida) e um dispêndio (gasto) energético basal de 24 horas (GEB, que significa gasto energético basal), que representa o requerimento calórico necessário para um período de 24 horas, ou seja, estabelece a quantidade de produção de calor proveniente do metabolismo basal durante o repouso e o jejum. A unidade de medida energética pode ser o joule (J), que é uma unidade do Sistema Internacional de Medidas (SI) – sistema métrico – ou a quilocaloria. Objetivamente, temos que 1 quilocaloria (kcal) é igual a 1.000 calorias e 1 quilojoule (kJ) é igual a 1.000 joules.
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Figura 5.1 Utilização da energia a partir dos macronutrientes (adaptada de Harris & Benedict, 1919)1 (ver caderno cor)
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No cálculo do gasto energético basal (GEB) participam da equação: P (peso corporal em kg), A (altura em centímetros) e I (idade em anos), segundo o formulado por Harris & Benedict, investigadores principais desse estudo, publicado em 1919 (Tabela 5.1).1 Tabela 5.1. Projeções preditivas de dispêndio calórico nas 24 horas, segundo Harris & Benedict1 Homem: GEB (kcal/24h) = 66 + (13,7 × peso) + (5 × altura) – (6,7 × idade) Mulher: GEB (kcal/24h) = 66 + (13,7 × peso) + (5 × altura) – (6,7 × idade) O gasto energético durante o repouso (GER) é o gasto energético basal (GEB) acrescido de uma constante (fator de atividade: 1,2) que representa o efeito térmico derivado da ingesta alimentar, com a seguinte representação do cálculo: GER (kcal/24h) = GEB × 1,2* *1,2 durante o repouso. Na verdade representa o fator de correção (FC), que corresponde a um acréscimo ao gasto energético basal relacionado com o fator atividade (FA), e um fator de lesão (FL) nos casos de trauma, conforme proposto por Long (1979)2 e por Long e cols. (1979).3
Os ajustes nas reposições devem ser adequados de acordo com cada situação clínica, ou seja, a doença de base e a situação específica de cada indivíduo.4 O gasto energético durante o repouso (GER) é o gasto energético do metabolismo basal durante o repouso, mas não o do jejum. O fator de correção (FC) apresentado acima é acrescentado conforme situação clínica específica, como exemplificado a seguir:
Estado febril: GEB × 1,1 (para cada grau centígrado acima da temperatura corporal normal).
Estado de estresse leve: GEB × 1,2.
Estado de estresse moderado: GEB × 1,4.
Estado de estresse grave: GEB × 1,6.
Estado de trauma esquelético: GEB × 1,35.
Estado séptico: GEB × 1,6.
Estados de queimaduras extensas: GEB × 2,10.
Exemplo prático: paciente do sexo masculino, 25 anos, 1,70m de altura, 70kg de peso corporal, com quadro clínico de queimadura aguda comprometendo 40% de sua superfície corporal. Diante do ocorrido, o seu gasto energético total (GET), conforme proposto acima, recebe o seguinte cálculo: GET = GEB × FA × FL De acordo com a equação preditiva de Harris-Benedict, teremos:
GEB para o sexo masculino, GEB = 66 + (13,7 × P) + (5 × A) – (6,8 × I).
GEB = 66 + (13,7 × 70) + (5 × 170) – (6,8 × 25).
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GEB = 1.705kcal/dia.
GET = total calórico mais o fator de correção (fator de atividade, FA, e fator de lesão, FL), cuja multiplicação é de: 1.705kcal × 1,2 × 2,10.
GET = 4.296,6kcal/dia.
O exemplo referido aponta para uma necessidade de aporte calórico muito elevado.
Nesse quadro imaginário, intensamente catabólico, repercutindo metabolicamente, com resposta do eixo neuroendócrino e necessidade de adequação universal do hospedeiro, é necessária reação adaptativa pulmonar, cardíaca, hepática, renal e circulatória. Faz-se necessário que a reposição seja adequada à capacidade desse organismo metabolizar os nutrientes e que os mesmos não venham a ser tóxicos, justamente pelas possíveis dificuldades funcionais circulatórias, como hipofluxo esplâncnico, rearranjo dos espaços líquidos, muscular, cardiocirculatória, pulmonar, hepática e renal. Muito provavelmente, a reposição calórica calculada pela necessidade do elevado aporte poderá ficar circunscrita a uma oferta variando entre 25 e 35kcal/kg de peso/dia, portanto uma suboferta nutricional, abaixo das necessidades diárias para obtenção de anabolismo, que, entretanto, possa ser metabolicamente assimilada pelo paciente e de maneira que o mesmo tenha tempo para se recuperar da doença de base. Representa um desafio clínico que impõe intensa vigilância quanto à tolerância ao que é ofertado (interessando a composição e o volume líquido total diário, que possivelmente passará por possíveis remanejos, de acordo com a resposta adaptativa do organismo). A proposta terapêutica deve ter como objetivo manter um adequado estado nutricional do doente, porém, nos indivíduos em estados críticos, estados catabólicos, não há como processar os nutrientes adequadamente, em decorrência da doença ativa. O fundamental é a diminuição do impacto decorrente do estado de doença dominante, para tentar evitar ação tóxica dos nutrientes. Ou seja, deve-se evitar reposição nutricional agressiva.11 Existem estudos indicando que as equações preditivas ajustadas para o grau de estresse superestimam as necessidades calóricas diárias, sinalizando que valores de reposição adequados para o gasto energético são mais apropriados com a utilização da calorimetria indireta.4-6 Afora os cálculos preditivos, o cálculo energético metabólico pode ser medido indiretamente com a utilização do VO2 e do VCO2 corporal total (Tabela 5.2).9 É a técnica da calorimetria indireta: o GER é o GEB mais a termogênese decorrente do processamento alimentar (GEB + efeito térmico da ingesta alimentar). Tem a seguinte fórmula:9 GER (dispêndio energético em repouso no período de 24h, em kcal/24h) GER [kcal/24h = (3,9 × VO2) + (1,1 × VCO2) – 6L] Sendo que o VO2 e o VCO2 são medidos em mL/minuto e os seus valores extrapolados para L/24h.9
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Óleo de Peixe por Via Parenteral e Funções Imunológicas
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Figura 12.3 Mecanismos da modulação de funções imunológicas por AGPI ômega-334,47
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Metabolismo da Cicatrização de Feridas
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Figura 17.3 Gráfico de tração: com utilização do sofware TESC®, versão 1.01, em que: A = força máxima de tração e B = força de ruptura
Figura 17.4 Exemplo de tração de parede abdominal de ratos lactentes (adaptada de Coelho-Lemos (2003)17 (ver caderno cor)
tância é, de certo modo, questionada pela subjetividade na avaliação. Entretanto, quando realizada por patologistas experientes e imparciais, pode fornecer dados passíveis de quantificação que são fundamentais para a análise e a comparação de processos cicatriciais. O processo de reparação pode ser avaliado mediante técnica de coloração com hematoxilina-eosina (HE), utilizando-se diversos indicadores, como exsudato neutrofílico, edema intersticial, necrose de mucosa, necrose transmural, deposição de fibrina, congestão vascular, infiltrado monomorfonuclear, atividade regenerativa da mucosa, proliferação fibroblástica, neoformação vascular, processo granulomatoso e fibrose intersticial. Outro método histológico de grande utilidade, principalmente na avaliação e na diferenciação de tipos de colágeno, é o da polarização com Picrosirius. Quando o
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corante sirus red F3AB, um corante ácido e forte, reage com o colágeno, sua birrefringência normal é aumentada devido ao fato de suas moléculas serem acopladas às fibrilas de colágeno, de maneira que as mesmas fiquem paralelas. O estudo comparativo de órgãos de animais vertebrados por esse método identificou estreita correlação entre a localização de diferentes cores e a intensidade de birrefringência com a distribuição bioquímica dos tipos I, II e III de colágeno, criando a possibilidade de diferenciação tecidual dos mesmos. O colágeno do tipo I aparece como fibras espessas, fortemente birrefringentes, de coloração amarela ou vermelha; já o colágeno do tipo III possui o aspecto de fibras finas, fracamente birrefringentes e de coloração esverdeada.46 O cálculo da porcentagem das fibras, classificadas em maduras ou imaturas de acordo com a sua coloração, per-
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Obesidade Mórbida e Cirurgia Bariátrica
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Figura 20.1 Banda gástrica ajustável
Figura 20.2 Operação de Capella-Fobi
Figura 20.3 Derivação biliopancreática tipo Scopinaro (geralmente a gastrectomia é vertical, e não horizontal como se vê na figura)
Figura 20.4 Cirurgia de Payne. Ao lado vê-se uma variante histórica da mesma época, tipo jejunocólica (Scott) (ver caderno cor)
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qualidade da amostra (número de biópsias e quantidade de material obtido). Também é importante a avaliação de inflamação focal e irregularidades nas criptas.14
RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU) Embora a RCU tenha aspectos semelhantes à DC, as duas patologias apresentam características clínicas e evoluções diferentes, necessitando, assim, de diagnóstico preciso para o estabelecimento de tratamento adequado. A RCU pode ser classificada quanto à gravidade, à extensão anatômica ou à evolução clínica. Quanto à gravidade, seu acometimento pode ser considerado leve, moderado ou grave. Na maioria dos surtos, em torno de 70% pode ser considerada leve, moderada em 20% e grave em 10% dos casos.25 A gravidade do caso é avaliada pelo número de evacuações e pela presença de sangue nas fezes e de febre, frequência cardíaca, hemoglobina e velocidade de hemossedimentação.
Figura 25.4 Múltiplas fístulas no intestino delgado de portador de doença de Crohn (ver caderno cor)
Quanto ao curso clínico, pode ser dividida em forma fulminante, crônica contínua e crônica intermitente. A maior parte dos casos apresenta-se em forma crônica intermitente, com períodos de remissão que podem durar meses a anos. As formas fulminantes totalizam menos de 10% dos casos.26 A RCU também pode ser classificada de acordo com sua extensão observada endoscopicamente: RCU distal (proctite e retossigmoidite), retocolite de cólon esquerdo e pancolite. A proporção dos casos varia consideravelmente entre os locais de avaliação, cabendo aos centros terciários uma frequência maior de pancolites. A partir da avaliação endoscópica, é possível a obtenção de amostras de tecidos, levando-se em conta o resultado histológico. Quanto maior o grau de acometimento da mucosa, maiores serão as alterações histológicas; contudo, mesmo em áreas endoscopicamente normais, é possível a identificação de alterações crípticas sugestivas de RCU.27
Figura 25.5 Abscesso interalças em portador de doença de Crohn (ver caderno cor)
A atividade inflamatória da RCU pode ser mensurada de maneira quantitativa, com o uso de diversos índices elaborados por vários autores, levando em conta um somatório de aspectos clínicos, laboratoriais e endoscópicos.28
Quadro clínico Os sinais e sintomas da RCU dependem da extensão e da gravidade da doença. Em pacientes com acometimento distal, os sintomas geralmente são mais brandos. Nesses indivíduos, é comum o aparecimento de diarreia, sangramento nas fezes, cólicas abdominais, tenesmo, dor retal e incontinência fecal. As manifestações extraintestinais da retocolite são raras nesse grupo.
Figura 25.6 Fístula retovaginal em portadora de doença de Crohn
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Pacientes com colite esquerda ou pancolite constituem quadros de maior gravidade. Os sintomas com diarreia, dores abdominais e sangramento são comuns nas formas distais, porém geralmente com intensidade maior. Sintomas como astenia, inapetência e febre sinalizam um quadro mais grave.
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em determinadas situações podem surgir manifestações clinicamente importantes, tais como as citadas a seguir.
Síndromes disabsortivas: o curto-circuito determinado por fístulas internas do tubo digestivo deixa fora do trânsito segmentos intestinais. Na dependência do comprimento do segmento excluso, é plenamente possível ocorrer um quadro especial, com comportamento de síndrome do intestino curto (SIC). Nessa situação, o comprimento anatômico do intestino é normal, mas a área ativa de absorção mostra-se diminuída em graus variáveis. Dependendo de sua dimensão, ou seja, diante de comportamento do tipo SIC, a síndrome de má absorção pode ter desempenho clínico mandatório, de grande repercussão metabólica, com predomínio inicial de manifestações de hipercatabolismo, com gradativo restabelecimento do equilíbrio hemodinâmico.
Diarreia: é semelhante à que ocorre nas síndromes de má absorção.
Perda de peso.
os seus componentes: água, eletrólitos, enzimas, fatores tróficos, células de descamação e outros mais. Na dependência do volume da perda, é muito possível a constatação de importantes distúrbios hidreletrolíticos e relevante perda proteica procedentes, principalmente, das enzimas e das células de descamação. As fístulas digestivas externas mais comuns são as pósoperatórias, sendo anastomóticas na maioria das vezes. As Figuras 27.1 a 27.3 mostram fistulografias em fístulas pósoperatórias.
O tratamento cirúrgico fica reservado aos casos de importantes distúrbios de absorção, comprometimentos funcionais ou infecções mantidas pela fístula.
FÍSTULAS EXTERNAS Nesses casos, o conteúdo digestivo é lançado ao meio externo por abertura direta da parede do órgão digestivo para o meio externo (fístulas diretas) ou passando por um trajeto fibroso que alcança a parede abdominal e extravasa para o exterior (fístulas indiretas). Dessa forma, ocorre perda para o meio externo de conteúdo intestinal com todos
Figura 27.2 Fistulografia em intestino curto
Figura 27.1 Fístula pós-apendicectomia
Figura 27.3 Fistulografia em fístula duodenal de BII (Billroth II)
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É necessária a redução do fígado, implantando-se na criança apenas o lobo esquerdo. Quando a desproporção entre os pesos do doador e do receptor é muito grande (e também entre vivos), utiliza-se apenas o segmento lateral esquerdo. Nesses casos, é possível a utilização do lobo direito para transplante em receptor adulto (é o chamado split liver, ou fígado compartilhado).
Cirurgia do receptor
Figura 35.1 Criança com falência hepática, iniciando o procedimento de transplante hepático (ver caderno cor)
Figura 35.2 Transplante hepático concluído, referente à figura anterior (ver caderno cor)
A hepatectomia do receptor costuma ser muito difícil, devido à hipertensão portal, existência de portoenterostomia prévia e aderências intestinais. Há clampeamento da veia cava inferior nas regiões supra- e infra-hepática e das estruturas do hilo. Quando o fígado inteiro ou o lobo esquerdo são utilizados, a cava retro-hepática do doador é transplantada junto. Inicia-se pela anastomose da veia cava supra-hepática e, depois, da infra-hepática. Nos transplantes de segmento lateral esquerdo, anastomosa-se a veia supra-hepática esquerda na veia cava inferior do receptor. Na sequência, anastomosa-se a veia porta e a artéria hepática e por fim se faz a reconstrução biliodigestiva, em Y de Roux. Em crianças cirróticas com circulação colateral já estabelecida, o clampeamento total da veia cava inferior acarreta queda da pressão arterial, em geral facilmente manuseável com administração de volume. No entanto, as crianças com insuficiência hepática aguda não apresentam tal circulação colateral, podendo haver maior repercussão hemodinâmica com o bloqueio da cava. Dessa forma, uma alternativa para esses casos é realizar apenas um clampeamento parcial da cava, na região do óstio das veias supra-hepáticas, com anastomose terminolateral (técnica de piggyback).18
Cuidados neurológicos no pós-operatório A avaliação inicial da condição neurológica é difícil, devido à influência dos fármacos anestésicos de metabolização alterada pelo funcionamento hepático e, eventualmente, renal. O nível de consciência é parâmetro fiel do funcionamento do fígado recém-transplantado, sendo imperativo que se evite a utilização de medicamentos com efeito sedativo no período pós-operatório precoce, principalmente benzodiazepínicos (em virtude da metabolização hepática). Figura 35.3 Fase pós-operatória de transplante hepático bemsucedido (ver caderno cor)
Doador A aceitação do potencial doador inclui: compatibilidade ABO, testes de função hepática normais e estabilidade hemodinâmica. Como a fila para o transplante é regional e única, a maioria dos doadores para crianças é adulta.
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Convulsões podem ocorrer em até 30% das crianças após transplante hepático.19 Entre as causas, devem ser lembradas hipoglicemia, distúrbios hidreletrolíticos, inclusive hipomagnesemia, e níveis muito altos de drogas imunossupressoras, como a ciclosporina. Qualquer convulsão tônico-clônica generalizada sem causa definida e todas as convulsões focais indicam a realização de tomografia computadorizada de crânio para se avaliar a possibilidade de sangramento no SNC.
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Figura 41.6 (A a C) Exame ecocardiográfico. Visão das medidas do VE, bastante aumentado em portador de cardiomiopatia dilatada.
Sendo o álcool uma substância lícita e socialmente aceita, o problema parece ser não o uso, mas sim o consumo abusivo. Várias investigações têm mostrado, em apoio a esse pensamento, que, além dos grandes consumidores, o grupo dos abstêmios é o segundo a apresentar mais problemas de saúde, e não as pessoas que fazem uso judicioso do álcool. Entende-se por consumo moderado a ingestão de até 30g/dia. Acima desse limite, pressupõe-se consumo exagerado, sendo que no sexo feminino esses valores devem ser reduzidos à metade. Supõe-se que os determinantes da agressão ao miocárdio devem-se ao álcool em si e ao aldeído acético, seu subproduto, que, para ser formado, depende das atividades das enzimas álcool-desidrogenase e aldeído-desidrogenase. A primeira catalisa a transformação do álcool etílico em aldeído acético, e a segunda catalisa este último para o acetato. O álcool lesiona as estruturas cardíacas por:
Disfunção direta do miocárdio por ativação do sistema neuro-humoral.
Modificação da síntese proteica.
Aumento do estresse oxidativo.
Alteração mitocondrial.
Disfunção do retículo sarcoplasmático.
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Quanto ao aldeído acético, seus prejuízos são:
Rebaixamento das funções miocárdicas com queda do débito cardíaco.
Aumento da produção de radicais reativos.
Redução do cálcio intracelular.
Favorecimento e aumento de apoptose celular.
Do ponto de vista estrito da cardiomiopatia alcoólica, a sua fase inicial caracteriza-se praticamente por ausência de sintomatologia e, quando muito, pode revelar algum sintoma do ponto de vista estrito da cardiomiopatia alcoólica em si. Nessa fase, pode haver evidência de disfunção diastólica. Já em etapas mais avançadas, ocorre dilatação dos ventrículos, com diminuição da espessura de suas paredes com queda significativa da fração de ejeção. Em alguns casos, entretanto, a massa ventricular pode ser mantida ou mesmo apresentar-se aumentada. Quando o quadro clínico se desencadeia, a complicação imediata é a instalação de insuficiência cardíaca, requerendo terapêutica convencional, incluindo inibidores da conversão da enzima, betabloqueadores aprovados em ensaios e com base nas evidências, e espironolactona. Em circunstâncias especiais, digitalis e diuréticos também terão indicação e utilidade.
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Pluripotentes ou multipotentes são células capazes de diferenciar-se em quase todas as células e tecidos do organismo, excluindo-se a placenta e anexos embrionários – ou seja, não podem formar um novo indivíduo completo. Portanto, essas células não têm capacidade de gerar um indivíduo novo, mas sim apenas os tecidos que formam o indivíduo. As células pluripotentes são encontradas em embriões no estágio de blastocisto (embrião em estágio de quinto dia após a fertilização, apresentando células-tronco embrionárias – CTE), células a partir do quinto dia após a fertilização na espécie humana. No blastocisto encontramse dois tipos celulares distintos (Figura 51.2).4,5 As células da camada interna, geralmente chamadas massa celular interna (ICM, de inner cell mass), são pluripotentes e responsáveis pela formação das três camadas germinativas primárias – endoderma, mesoderma e ectoderma – que formarão os diferentes tecidos, assim como as células germinativas primordiais que são as precursoras dos gametas. O segundo tipo encontrado são células da membrana externa do blastocisto, chamadas células do trofoblasto (células nutridoras do blastocisto), que se destinam à produção da placenta e das membranas embrionárias.4,5
Oligopotentes são células que têm capacidade de se diferenciar em poucos tipos celulares. Geralmente os tipos celulares gerados a partir de células oligopotentes são aparentados; como exemplo, citam-se as células progenitoras dos glóbulos brancos. Unipotentes são células que se diferenciam em uma única linhagem celular específica de um tecido, permitindo assim a constante reposição celular e renovação do tecido. A expressão célula-tronco unipotente é normalmente utilizada para células com capacidade de divisão normal e presentes no organismo adulto e que podem gerar apenas um tipo celular específico – como, por exemplo, célula da pele.
CÉLULAS-TRONCO EMBRIONÁRIAS (CTE) Diversas descobertas ocorridas nos últimos 25 anos podem ser consideradas os pontos principais para avanços na área da biologia do desenvolvimento, mas também como os
Figura 51.2 Embriologia em fases iniciais4,5 (ver caderno cor)
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TRATADO DE METABOLISMO HUMANO
Figura 53.9 Balanço proteico muscular pós-exercício de força. Uma solução (500mL) contendo 6g de aminoácidos (AA) indispensáveis e 35g de sacarose foi ingerida 3 horas após o término da sessão de exercício de força (adaptada de Rasmussen et al., 2009)69
Figura 53.10 Esquema hipotético do metabolismo proteico em uma célula muscular após exercício. Iniciando no canto superior esquerdo e seguindo no sentido horário: (A) fatores ainda desconhecidos estimulam a síntese proteica muscular, o que acarreta (B) diminuição da concentração intracelular de AA; (C) a diminuição da concentração intracelular de AA estimula o aumento da degradação proteica e/ou influxo de AA; (D) o aumento da disponibilidade de AA a partir da degradação proteica e/ou aumento do influxo pela célula muscular estimula o aumento da síntese proteica muscular49,50
que a interação dos processos metabólicos pós-exercício e o aumento da disponibilidade de aminoácidos maximizam a estimulação da síntese proteica muscular, o que resulta em maior anabolismo muscular em relação à situação em que os AA provindos da dieta não estão presentes.52,70
de substratos. A porcentagem de energia obtida a partir da oxidação de carboidratos aumenta concomitantemente ao aumento da intensidade do exercício, ao mesmo tempo em que a contribuição relativa da oxidação de lipídios para o gasto energético total diminui.
Em resumo, enquanto o exercício de força pode diminuir o saldo da degradação proteica muscular na ausência de nutrientes, o saldo positivo, ou anabolismo, ocorre em resposta à ingestão de nutrientes (Figura 53.10).49,50
Durante o exercício de baixa intensidade (25% a 40% do VO2máx), a taxa de captação de ácidos graxos livres é suficiente para manter a maior parte da gordura metabolizada.
LIPÍDIOS Efeitos da intensidade e da duração do exercício sobre a oxidação de lipídios Estudos realizados no início do século XX mostraram, por meio do quociente respiratório (CO2/O2), que diferenças na intensidade do exercício induzem alterações na utilização
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Todavia, durante o exercício mais intenso (65% do VO2máx), ocorre uma pequena diminuição da quantidade de ácidos graxos livres captados. A oxidação de lipídios é aproximadamente 40% mais alta a 65% do VO2máx, quando comparada com o exercício a 25% do VO2máx, porquanto a realização de exercícios a 65% do VO2máx promove maior utilização de triacilgliceróis intramusculares para a oxidação total de lipídios em relação a exercícios de baixa intensidade. Nessa intensidade de exercício, lipídios e carboidratos contribuem similarmente em relação ao gasto calórico do exercício.71-76
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Nutrição, Metabolismo e Atividade Física
vários estímulos, proporcionando novas descobertas sobre os mecanismos moleculares envolvidos nos processos celulares multicomplexos (Figura 53.16).194 Existe atualmente grande interesse em se estudar a via de sinalização que controla a síntese proteica no músculo esquelético e no tecido adiposo. A via da mTOR desempenha papel muito importante nesse processo, embora ainda persistam muitas dúvidas de como a síntese proteica é regulada, principalmente em condições fisiológicas que envolvam todos os sistemas orgânicos. A identificação de novas moléculas-chave ou novas funções das cinases já conhecidas desempenha papel importante na via de sinalização celular que interage com diferentes vias, na tentativa de expandir ainda mais a nossa compreensão acerca da adaptação do músculo esquelético e do tecido adiposo, o que proporciona novas perspectivas em relação a estratégias terapêuticas ou à recomendação da prática de exercícios físicos.
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Índice
A Abdome, 680 - agudo, 812 - radiografia do, 893 - - panorâmica, 886 - tomografia computadorizada do, 886 - trauma de, 680 - ultrassonografia do, 886 Abscesso(s), 546 - interalças em portador de doença de Crohn, 524 Absorção, 135 - da vitamina E pelos tecidos, 1010 - de nutrientes, 746 - proteica, 135 Acetil-CoA, 117 Aceto-acetato, 122 Acetominofeno, 869 Aciclovir, 871 Ácido(s), 231 - 5-aminossalicílico e derivados, 527 - benzoico, 1058 - cítrico, ciclo do, 116 - eicosapentaenoico, 311 - fólico, 147 - fumarilacetilacético, 231 - gástrico, 204 - graxos, 119, 128, 154, 936 - - essenciais, 714 - - - linoleico e alfa-linolênico, 312 - - - deficiência de, 714 - - identificação dos, 128 - - importantes e suas fontes alimentares, 129 - - livres, 119, 376 - - ômega-3, 311 - - - parenteral, observações clínicas sobre o, 317 - - - poli-insaturados, 312, 314 - - ômega-6 poli-insaturados, 312 - - trans, 131 - homogentísico, 231 - litocólico, 719 - maleilacetilacético, 231 - não voláteis, excreção renal de, 847 - orgânico, 252 - pantotênico, 145 - para-hidroxifeniláctico, 231 - para-hidroxifenilpirúvico, 231 - úrico, 871 - voláteis, excreção pulmonar de, 847 Acidose, 848 - láctica associada a terapia antirretroviral, 614
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- metabólica, 106, 723, 848, 876 - respiratória, 847 Açúcares-ácidos, 128 Açúcares-alcoóis, 128 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (v. APACHE) Adalimumabe, 528 Addison, doença de, 75 Adipocinas, associação das, com a obesidade, o diabetes melito e o hipotálamo, 371 Adipocitocinas, síndrome metabólica e, 447 Adipócitos, 119, 379 Adiponectina, 376 - ação da, 380 Adiposidade, 382 - abdominal e a mais preocupante, 438 - como doença, 382 Adiposopatia, 383 Adoçante não-glicêmico, 252 Adolescência, 793 - anorexia nervosa e bulimia nervosa na, 654, 794 - cirurgia bariátrica na, 654 - compulsão alimentar na, 794 - distúrbios metabólicos e comportamentais na infância e na, 647-665 - - agressividade, 649 - - depressão, 658 - - obesidade e repercussões psiquiátricas e comportamentais, 652 - - psicometabólicos, 648 - - rinites, 657 - - síndrome das pernas inquietas, 649 - - suicídio, 659, 661 - - transtorno(s), 654 - - - alimentares, 654, 794 - - - bipolar, 658 - - - de déficit de atenção, hiperatividade, 650 - doenças sexualmente transmissíveis e gravidez indesejada, 795 - maternidade na, 799 - metabolismo na infância e na, 171 - obesidade na, 793 - psiquiátrico-metabólicos na, 793 Adrenalina, 489 Adriamicina, 833 Afecções gastrintestinais, doença do refluxo gastresofágico e, 459 Agentes - adrenérgicos, 442 - adsorventes, 766 - anticolinérgicos, 766
- antidiarreicos, 766 - anti-hormonais, 798 - bloqueadores, 911 - hipoglicemiantes, 434 - moduladores da homeostasia energética e obesidade, 441 - - inibidores da digestão de nutrientes, 443 - - manipulação hormonal, 444 - - substitutos de gorduras, 444 - - supressores do apetite, 441 - noradrenérgicos, 441 - serotonérgicos, 442 - supressores, 911 - termogênicos, 443 Agressão, 180 - cirúrgica, resposta orgânica a, 269-281 - - imunossupressora induzida por trauma, 273 - - - isquemia tecidual e reperfusão, 273 - - - translocação bacteriana, 274 - - inflamatória induzida por trauma, 270 - - - citocinas, 270 - - - dos macrófagos, 272 - - - fator de ativação plaquetária, 272 - - - neutrofílica, 272 - - - óxido nítrico, 272 - - - radicais livres de oxigênio, 272 - - morbimortalidade, 278 - - padronização da terminologia, 269 - - princípios terapêuticos, 277 - - quadro clínico, 274 - - - APACHE, 275 - - - avaliação sequencial da falha do órgão, 275 - - - escore de disfunção orgânica múltipla, 275 - tecidual, inter-relação de, infecção e desnutrição, 180 Agressividade na infância e na adolescência, 649 Água, 153, 668 - déficit de, 105 - necessidades de, nas diferentes idades, 668 Água, metabolismo da, e eletrólitos, 43-92 - alterações eletrolíticas, 57 - - hipernatremia, 61 - - - com sódio total normal, 61 - - - considerações, 62 - - - tratamento da, 61 - - hiponatremia, 59 - - - crônica, 60 - - - hipovolêmica, 59 - - - pós-procedimentos, 59 - - - tratamento da, 60
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TRATADO DE METABOLISMO HUMANO
- - hipovolemia, 57 - - - tratamento da, 57 - cálcio, 70 - - atividades do, 71 - - hipercalcemia, 75 - - - causas de, 76 - - - quadro clínico, 76 - - - tratamento, 76 - - hipocalcemia, 72 - - - diagnóstico, 74 - - - quadro clínico, 74 - - - tratamento, 75 - - regulação homeostática do, 70 - ferro, 83 - - achados bioquímicos, 84 - - e processos patológicos, 86 - - eritropoetina, 85 - - ferritina sérica, 85 - - paradoxo, 86 - - situações em que há absorção aumentada de, 84 - fósforo, 77 - - equilíbrio homeostático, 78 - - hiperfosfatemia, 79 - - - causas, 79 - - - repercussões clínicas, 80 - - - tratamento, 80 - - hipofosfatemia, 78 - - - condições que favorecem a, 78 - - - consequências, 79 - - - repercussões clínicas, 79 - - - síndrome da realimentação, 78 - - - tratamento, 79 - magnésio, 80 - - equilíbrio, 80 - - hipermagnesemia, 82 - - - fatores predisponentes, 82 - - - fatores promotores de, 82 - - - manifestações clínicas, 83 - - - tratamento, 83 - - hipomagnesemia, 80 - - - confirmação diagnóstica, 82 - - - quadro clínico, 81 - - - tratamento, 81 - necessidades básicas diárias, 51 - - calóricas, 53 - - caracterizando a hidratação, 52 - - eletrolíticas, 55 - - metabólica, 52 - - - gerada pela degradação dos macronutrientes, 56 - - osmolalidade, 56 - - permutabilidade, 56 - - tonicidade, 57 - potássio, 63 - - hipercalemia, 67 - - - ação de fármacos e, 67 - - - destruição celular, 67 - - - insuficiência renal e, 67 - - - pseudo-hipercalemia, 67 - - - repercussões da, 68 - - - transfusões sanguíneas, 68 - - - tratamento da, 68 - - hipocalemia, 64 - - - função renal na, 66 - - - indicativos da, 65 - - - tratamento da, 66 - regulação do volume circulante, 62 - solutos, 44 - - água de cristalização, compostos hidratados, 48 - - permutabilidade, 48 - - peso atômico, de combinação e molecular de substâncias de importância fisiológica, 46 - - relação miligramas, miliequivalentes, 49 - - secreções digestivas, 51
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- - tonicidade, 50 - - - balanço externo, 50 - - - balanço interno, 50 AIDS, 362, 606 (v.t. HIV) - diagnóstico, 610 - e diarreia, 259 - epidemiologia, 606 - etiologia, 606 - exposição, contágio, transmissão, 607 - manifestações clínicas, 607 - - envolvimento do sistema nervoso central, 609 - - etapas da infecção, 607 - - - fase aguda, síndrome retroviral aguda, 607 - - - fase assintomática, 608 - - - fase sintomática, 608 - terapia antirretroviral e a imunidade, 611 - - abrigos virais, 611 - - combinada com imunoestimulantes, 611 - - considerações sobre a, 612 Alanina, 117 - produção de, e glutamina, 120 Albumina, 485 Alça sentinela, 886 Alcalose, 848 - metabólica, 848 - respiratória, 848 Álcool, 830 Aldosteronismo primário na gestação, 807 Alergia, 260 Alfacetoglutáricos, 118 Alfacetoisocaproico, 120 Alfacetoisovalérico, 120 Alfacetometil-valérico, 120 Alimentação enteral, 692 (v.t. Nutrição enteral) - especializada, 694 - hiperproteica hipercalórica, 693 - padrão, 692 Alimento(s), 1015 - antioxidantes contidos nos, 1015 - funcionais e potenciais indicações médicas, 251-268 - - AIDS e diarreia, 259 - - alergia, 260 - - carcinogênese, 260 - - doença inflamatória intestinal, 260 - - encefalopatia hepática, 259 - - exemplos de componentes não nutritivos de, 252 - - infecções e complicações por Helicobacter pylori, 259 - - prebióticos, 256 - - prevenção de complicações na cirurgia digestiva, 261 - - - translocação bacteriana, 261 - - principais expectativas de ações dos, 256 - - probióticos, 251 - - - constância da microbiota, 253 - - - diarreia associada ao uso de antibióticos, 258 - - - diarreia do viajante, 258 - - - diarreia viral aguda, 257 - - - exclusão competitiva, 253 - - - nas doenças diarreicas, 257 - - - papel da mucosa gastrintestinal como barreira de defesa do hospedeiro, 254 - - - pré-requisitos dos, 253 - - - ruptura do ecossistema gastrintestinal, 254 - - síndrome do intestino irritável e outras condições clínicas com diarreia, 259 Alström, síndrome de, 631 Alterações - citocínicas, 179
- eletrolíticas, 57 - - hipernatremia, 61 - - - com sódio total normal, 61 - - - considerações, 62 - - - tratamento da, 61 - - hiponatremia, 59 - - - crônica, 60 - - - hipovolêmica, 59 - - - pós-procedimentos, 59 - - - tratamento da, 60 - - hipovolemia, 57 - - - tratamento da, 57 Alzheimer, doença de, 1003 Aminas tricíclicas, 833 Aminoácidos, 120, 154, 230, 252, 638, 712, 935, 1059 - aproveitamento dos, na geração de energia, 138 - de cadeia ramificada, 123, 163 - essenciais e não essenciais, 134, 226 - - arginina, 226 - - - múltiplas propriedades, 226 - - - múltiplos elos de ação, 228 - - cisteína, 230 - - glutamina, 228 - - - estudos clínicos e resultados contraditórios, 229 - - - modelos experimentais de estudo da, 228 - - ornitina, 232 - - taurina, 232 - - tirosina, 230 - semiessenciais, 134 Aminoaçúcares, 128 Aminoglicosídeos, 869 Aminossalicilatos, 527 Amônia, 123 Amrinona, 490 Anabolismo, 154 - atuação mineral nos processos de catabolismo e, 154 - versus catabolismo, 138 Analgesia, 497 Anastomose, 543 - biliodigestiva, deiscência da, 677 - mortalidade por fístulas em diferentes condições de, 543 Anemia, 630 - ferropriva, 628 - - diagnóstico laboratorial bioquímico, 629 - - etiologia, 628 - - fisiopatogenia, 629 - - prevenção, 630 - - quadro clínico, 629 - - tratamento, 630 - perniciosa, 148 Anfetaminas, 834 Anfotericina B, 870 Angiotensinogênio, 376 Anorexia nervosa, 654, 794 - medidas terapêuticas na, 655 Anormalidades psicológicas, 459 Antagonistas, 975 - da vasopressina, 953 - serotoninérgicos, 975 Antibióticos, 528, 764 - diarreia associada ao uso de, 258 - indicados no combate a patógenos entéricos, 768 Antibioticoterapia, 496 Anticardiolipina, 909 Anticonvulsivantes, 434 Anticorpos, 206 - antitireoidianos, 503 - respostas mediadas por, 206 Antieméticos, 411 Antígeno, reconhecimento do, 214
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