Entrevista

“Per millorar l’atenció primària s’han de fer canvis en el conjunt del sistema sanitari”

Entrevista a Amando Martín Zurro (1945). Doctor en Medicina i Cirurgia. Especialista en Medicina de Família i Comunitària i Medicina Interna. Autor de cinc llibres de referència sobre l’Atenció Primària, ha estat director de la càtedra Docència i Investigació en Medicina de Família de la UAB, coordinador General del Programa de Medicina de Família i Comunitària de Catalunya, codirector del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària del Departament de Salut i director de l’Àrea de Formació i Desenvolupament Professional de l’Institut d’Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya. Actualment és el cap d’edició de la revista Atención Primaria i director de la revista Formación Médica Continuada en Atención Primaria. És soci d’honor de les societats espanyola i catalana de Medicina de Família i Comunitària i ha rebut la medalla Josep Trueta al mèrit sanitari i el Premi a l’Excel·lència Professional del Col·legi de Metges de Barcelona.

Com veu els moviments de protesta que darrerament han ressorgit a l’atenció primària catalana?

Responen a causes que fa anys que es produeixen i bàsicament són conseqüència de les contradiccions que es donen en el propi sistema d’atenció primària. La reforma que es va fer a mitjans dels anys vuitanta ha tingut resultats extraordinàriament positius en qualitat i seguretat, però, alhora, s’han acumulat problemes que han anat irritant progressivament als professionals. Una d’aquestes contradiccions és l’enorme distància que hi ha entre les declaracions dels polítics, que afirmen que la primària és l’eix central del sistema, i els recursos que s’hi acaben destinant. Les retallades, que percentualment han afectat més a l’atenció primària, han estat el toc de gràcia definitiu per revifar les protestes.

L’AP està en situació d’inferioritat respecte a l’àmbit hospitalari?

No només aquí, els sistemes sanitaris de la majoria de països desenvolupats se centren en els hospitals. Es cuiden molt més els hospitals de segon i tercer nivell, la tecnologia complexa, les coses espectaculars, les grans gestes mèdiques, que no pas el nivell primari.

El pressupost és l’element més important per millorar l’AP?

Els recursos són una part del problema, però no són l’únic element. Es necessiten canvis en la filosofia general del sistema sanitari, en la cultura dels professionals i en la manera d’afrontar l’atenció de salut. L’aproximació als problemes ha de ser biopsicosocial, des d’un punt de vist personal, familiar i comunitari. També s’ha de treballar en la manera com la població fa ús dels serveis sanitaris. Els recursos són importants, però els canvis també han de ser conceptuals.

Quina valoració fa de l’ENAPISC?

Apunta alguns d’aquests elements de canvi que es necessiten, però deixa de banda qüestions estratègiques i també els canvis en la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya i en el decret llei català de reforma de l’atenció primària, imprescindibles perquè qualsevol estratègia prosperi. El CatSalut també s’ha de reformar per esdevenir un autèntic servei nacional de salut. Ara és una estructura que es dedica a la compra d’activitat i que marca unes prioritats, però que no és capaç de fer-les complir als seus proveïdors, malgrat els contractes i els mecanismes de control. Els proveïdors van al seu aire i el CatSalut paga la factura.

L’ENAPISC pot acabar sent un altre pla del qual després mai se sap? Sembla com si l’AP sempre s’estigui reformant però mai acabi de fer-ho.

És un risc important. Canviar l’atenció primària en profunditat no és possible si no es fan canvis en el conjunt del sistema sanitari. La resta són pedaços que es poden posar aquí i allà. S’ha de pensar en el benestar dels professionals però sobretot en les necessitats actuals de la nostra societat: envelliment de la població, malalties cròniques, dependència, etc. És el conjunt del sistema el que s’ha de reorientar. Per exemple, els hospitals comarcals sovint volen imitar als centres d’alta complexitat i no es dediquen a la que hauria de ser la seva missió, que és coordinar-se amb els centres d’atenció primària del seu voltant i enfocar tota la seva filosofia i estratègia a les necessitats de la comunitat que estan servint.

“ Els sistemes sanitaris de la majoria de països desenvolupats se centren en els hospitals. Es cuiden molt més els hospitals de segon i tercer nivell, la tecnologia complexa, les coses espectaculars, les grans gestes mèdiques, que no pas el nivell primari”

Per què la medicina familiar i comunitària és una especialitat poc atractiva per als metges residents?

Aquest tampoc és un problema d’ara, el que sí ha canviat és que ara coneixen l’especialitat i abans no. Hi ha diferents factors. L’atenció primària i comunitària s’ha de fer més present a les universitats i cal que el metge de família tingui més prestigi i reconeixement, millorant les seves retribucions i condicions de treball. A més, tradicionalment, la medicina de qualitat científica s’ha situat en l’àmbit hospitalari. Aquesta manca de prestigi científic i professional es troba darrere del poc atractiu de l’especialitat. Als metges joves que passen un temps de la residència a la primària, normalment els agrada la relació que hi ha amb els pacients i com els aprecien, però veuen també les dificultats.

Com es pot corregir?

S’han de fer esforços per millorar la projecció científica, professional i social del metges de família, des de la perspectiva de la remuneració, del benestar i del desenvolupament professional, que és pràcticament inexistent en l’àmbit de primària perquè un metge pot entrar a treballar amb 28 anys a un CAP i el dia que es jubila continuar fent el mateix, cobrant el mateix i sense cap tipus de reconeixement. Solucionar el tema de la carrera professional a la primària hauria de ser una de les prioritats, perquè, entre altres coses, és absurd no aprofitar l’experiència acumulada pels metges per millorar l’eficiència, la qualitat o la seguretat del sistema.

Hi ha algun model d’atenció comunitària en què l’AP catalana es pugui emmirallar?

Sempre hem tingut com a referència els països nòrdics, Noruega, Finlàndia i Suècia, sobretot pel que fa a l’atenció comunitària. Malgrat això, una de les característiques de qualsevol model d’atenció primària hauria de ser la seva adaptació al territori i la comunitat, no ha de ser igual ni semblant a cap altre. Com més a mida es dissenyi, millor.

El rol del metge d’AP hauria de canviar?

El facultatiu de primària és un metge de persones, es preocupa de tots els problemes de salut que té una persona, des de la perspectiva individual, de família i de comunitat. El seu enfocament ha de ser molt global i transversal. El seu rol és el de coordinador de processos i hauria de poder fer seguiment de totes les fases per les quals passa un pacient, sigui en l’àmbit d’atenció primària, en l’hospitalari o en el sociosanitari.

Com ha de ser la relació amb infermeria? S’han de delegar competències?

En els hospitals es treballa en equip, des de sempre, i es troben representades totes les categories professionals i tothom assumeix els seus rols. En l’atenció primària s’ha de fer el mateix, el problema és que hi ha una certa indefinició sobre el que pot fer un professional o un altre.

Com en el cas de la prescripció infermera?

Efectivament. En aquest cas s’ha d’assumir la realitat del que està passant i adaptar la legislació. Si es fa des d’un plantejament exclusivament corporatiu, això és meu i això és teu i no parlem més, no arribarem mai enlloc. Es treballa en equip, no en base a jerarquies sinó a la divisió de funcions i responsabilitats, i sempre mantenint com a element directiu bàsic l’interès del malalt.

El metge ha de ser sempre el líder d’aquest equip?

El lideratge no es deriva d’una titulació, depèn de la interacció que s’estableixi entre les persones que formen part de l’equip. Normalment, en la majoria d’equips, el metge és el líder perquè és el professional que té una visió i unes competències més transversals per abordar els problemes i dirigir les actuacions. Però tampoc s’ha de ser excloent. Altres professionals també poden exercir el paper de líder, i no parlo només d’infermeria. S’han de tenir unes característiques personals i ser un líder real.

En la seva sèrie d’articles sobre corrupció sanitària publicats a Diario Médico afirma que les irregularitats són estructurals i que sobretot afecten l’àmbit concertat. Una possible solució seria que tant la provisió com la titularitat siguin públiques?

Que hi hagi més casos de corrupció en l’àmbit concertat és normal perquè hi ha més contractes i actes de relació mercantil. La concertació, per se, no és dolenta. Ara bé, és cert que, en un sistema nacional de salut, la concertació hauria de ser sempre subsidiària. L’ambició de l’Administració hauria de ser cobrir totes les necessitats assistencials i només concertar la part més petita que no pot assumir amb entitats sense ànim de lucre. No crec que la concertació s’hagi d’eliminar, però no es pot utilitzar des d’una perspectiva d’igualtat amb els serveis públics.

El model sanitari català es basa precisament en la concertació.

I és el que possibilita que es produeixin més casos de corrupció, perquè ha donat un protagonisme molt important a la concertació. Així, la relació de subsidiarietat esdevé d’igual a igual, sense diferència entre el que és 100% públic i el sector concertat.

Les empreses sanitàries privades i concertades que gestionen recursos públics i que ofereixen un servei públic també s’haurien de regir pel dret públic?

Els controls són absolutament necessaris, sobretot en una societat d’arrel llatina com la nostra. Aleshores alguns diuen que el problema és que implantant aquests controls es genera també molta rigidesa en les institucions. Doncs cal buscar fórmules perquè els controls no vagin contra l’agilitat. També s’ha de pensar que eliminar la corrupció sanitària al 100% és impossible veient el país on vivim, que aixeques una pedra i surt un corrupte. Tampoc he vist mai cap polític sanitari que es preocupi de debò per la corrupció, més aviat la neguen, en comptes d’admetre-la i donar-li prioritat a tots els nivells: jurídic, legislatiu, finançament, contractació, etc.

La indústria farmacèutica té gairebé el control exclusiu de la formació mèdica continuada, finança les societats científiques, ofereix portes giratòries... sembla que campa al seu aire.

Ho sembla i en determinades qüestions és així. En la formació, per exemple, s’ha de reivindicar que l’Administració i les empreses assumeixin l’obligatorietat de formar els seus professionals i no deixar-ho en mans dels laboratoris. Per tant, hem de ser crítics amb la relació amb la indústria farmacèutica, hem de ser ètics i transparents, però també reivindicatius respecte a la necessitat de rebre formació per part de qui està interessat en tenir els professionals millor qualificats.