los animales: seres vivos dotados de sensibilidad

Manejo integral del dolor oncológico

En este artículo veremos por qué los tumores pueden cursar con dolor y cuáles son los que producen mayor intensidad dolorosa. También comentaremos la importancia de tratar el dolor, especialmente en estos pacientes, debido a sus implicaciones a nivel ético, neurohormonal e inmunitario.

Noemí del Castillo1 e Ignacio Sández Cordero2

1Responsable del Servicio de Oncología del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad AlfonsoX el Sabio. CV Surbatan. OncoMascotas. Madrid 2Responsable del Servicio de Anestesia del Hospital Veterinario Vetsia. Madrid

El dolor en el paciente oncológico debe ser diagnosticado y tratado de forma adecuada, fundamentalmente por dos razones: en primer lugar éticas y en segundo porque el dolor produce inmunosupresión y, por tanto, podría empeorar el pronóstico del paciente con cáncer. Por otro lado, muchos de los animales con cáncer deben someterse a una cirugía como parte de su tratamiento oncológico, y se deben conocer muy bien los efectos de los fármacos que se van a emplear en este tipo de pacientes. Hoy en día, hay cierta evidencia que sugiere que determinados fármacos que se emplean para la anestesia y la analgesia podrían aumentar la probabilidad de la recidiva del cáncer, e incluso reducir la esperanza de vida. En este artículo haremos un repaso por las principales patologías oncológicas explicando las diferentes opciones terapéuticas que existen para tratar este dolor, desde los AINE a los nuevos fármacos, y nuevas técnicas de anestesia locorregional.

¿Qué tumores duelen?

Asegurar la calidad de vida de los pacientes debe ser nuestro principal objetivo, por ello es tan importante saber identificar el dolor. El tumor per se no duele, a excepción de aquellos sia. Tenemos las recomendaciones en las tablas 3 y 4. Revisemos los medicamentos.

que afectan a determinadas estructuras. Además, el dolor crónico es más difícil de identificar porque los animales se adaptan a él. Los más frecuentemente dolorosos son los óseos, cáncer inflamatorio, tumores orales, cutáneos y hepatobiliares. Otros en los que no es fácil identificar el dolor son los del sistema nervioso central y los gastrointestinales (tabla 1). Habitualmente extrapolamos lo que hay descrito en medicina humana a perros y gatos: el 90 % de las personas siente dolor en algún momento del proceso. El dolor se valora a partir de la exploración física, pero depende de si es perro o gato, su carácter, el umbral del dolor del individuo, la percepción del propietario, la actividad diaria… Hay una herramienta de ayuda que son los cuestionarios de calidad de vida, importante para la toma de decisiones (tabla 2). Los signos más importantes son la actitud y el cambio de comportamiento del paciente.

Manejo general del dolor oncológico

Empezaremos con un examen físico y valoración de los parámetros de actividad. Si no hay dolor, no se trata. Si en cambio sí hay dolor se inicia el tratamiento, habitualmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se deben ir reajustando las dosis en función de la evolución. Si el dolor permanece se puede combinar AINE con paracetamol o, en algunas situaciones, amantadina, gabapentina, o tramadol (aunque de este último existen dudas de su eficacia), o bien recurrir a otras opciones como bifosfonatos en dolor óseo y quimioterapia o cirugía paliativa en determinados tumores. Si no se consigue controlar el dolor y este limita la calidad de vida, es recomendable la eutanatar los síntomas generales pero, además, se cree que maropitant podría controlar el dolor digestivo.

Tumores óseos

Tumores del SNC Tabla 1. Tumores que provocan dolor.

Los tumores óseos primarios y las metástasis óseas son dolorosos. A veces las metástasis óseas pueden ser relativamente indoloras.

Tumores extradurales que se expanden y ejercen presión. El 90 % de personas con tumor cerebral tienen dolor de cabeza.

Tumores gastrointestinales

Signos vagos y cambios de comportamiento.

Cáncer inflamatorio

Es especialmente doloroso.

Tumores genitourinarios

Dolor significativo.

Tumores de próstata

Dolor lumbar o abdominal.

Tumores orales

Sarcomas de Tejidos Blandos (STB) invasivos

Tumores cutáneos

Tumores gingivales relativamente indoloros. Tumores que afectan al hueso dolorosos. Tumores de tejidos blandos dolorosos.

SAPIs muy dolorosos. STB vaina del nervio.

Úlceras.

Tumores hepatobiliares

Distensión de la cápsula.

Fuente: Vail DM, Thamm DH, Liptak JM (eds): Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology (6th Edition). 2020. Elsevier.

Actividad

Apetito

Actitud Tabla 2. ¿Cómo sabemos que duelen?

Disminución de la actividad y de la participación en las actividades de la vida diaria

A menudo disminuye

Cualquier cambio de comportamiento puede asociarse con el dolor

Expresión facial Cabeza agachada y ojos entrecerrados en los gatos. Expresión triste

Acicalamiento

Frecuencia cardiaca/ respiratoria

Autolesionarse

Falta de acicalamiento

Taquicardia/Taquipnea

Lamido, rascado

Micción o defecación

Alteraciones en la eliminación

Vocalización

Poco frecuente pero posible

Fuente: Vail DM, Thamm DH, Liptak JM (eds): Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology (6th Edition). 2020. Elsevier.

Dolor óseo: bifosfonatos

Son los medicamentos de elección para el control del dolor óseo. Este dolor tiene sus particularidades: • Es iniciado por osteoclastos. • Se perpetúa por prostaglandinas, citoquinas e iones de hidrógeno (resorción). Por lo tanto, las terapias que bloquean osteoclastos: • Reducen el dolor. • Previenen la aparición de fracturas patológicas. • Controlan la compresión neuronal. • Sirven para el control de la hipercalcemia. Los bifosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato que inhiben la actividad de los osteoclastos mediante la inhibición de la vía del mevalonato responsable de la muerte de dichas células. A medio-largo plazo puede haber necrosis de la mandíbula. No se administran por vía oral porque hay una escasa absorción y pueden provocar esofagitis. Así, para la administranción de forma intravenosa: • Pamidronato: - 1-2 mg/kg durante 2 horas en CRI. - Diluido en SSF cada 3-4 semanas. • Zoledronato: - Tiene 100 veces mayor capacidad de resorción ósea. - Más fácil de administrar: 0,1 mg/kg en SSF durante 15 minutos. - Dosis máxima 4 mg/perro. Ambos son potencialmente nefrotóxicos. Hay que tener cuidado con la extravasación.

Otras terapias

• Radioterapia para el control del dolor óseo. • Electroquimioterapia para tumor de células escamosas infiltrante.

El dolor en tumores digestivos

Cambia mucho el comportamiento del animal y resulta desagradable. Se pueden tra-

¿Cómo manejar el dolor oncológico?

Una de las pautas más habituales ante los tumores es la cirugía oncológica. Sin embargo, la anestesia y la oncología son poco compatibles. Lo que se hace durante la cirugía tiene efectos directos en los pacientes, ya que el estrés quirúrgico relacionado con la respuesta inflamatoria produce inmunosupresión. La depresión del sistema inmunitario por cirugía y anestesia favorece el desarrollo de metástasis. Además, el dolor también puede producir inmunosupresión.

Anestésicos generales

• Isoflurano: parece que aumenta la diseminación y metástasis de cáncer de mama y melanoma, según estudios in vitro. • Propofol: es capaz de reducir la citocinas inflamatorias, lo que puede resultar beneficioso para el paciente. • Ketamina: aumenta el riesgo de metástasis por 2,5 en cáncer de pulmón. Pero los β-bloqueantes son capaces de reducir este efecto.

Los AINE en oncología (a largo plazo)

Estos medicamentos reducen el dolor, la inflamación y por tanto la inmunosupresión, por lo que suponen un mejor pronóstico del cáncer. Las Guías AAHA (2015) dan una serie de recomendaciones: • Cuidado al combinar con otras medicaciones (furosemida, IECAs). • Enseñar a los propietarios a reconocer efectos adversos rápidamente. • Hacer un análisis laboratorial con una frecuencia de 2-3 meses (y medir también la presión arterial). • Conservar los periodos de “lavado” (esperar 3 días entre dosis) para evitar la aparición de problemas gastrointestinales y renales.

Medicamento

Gabapentina

Amantadina

Paracetamol (acetaminofén) +/- codeína (30-60 mg)

Prednisolona/lona

Tramadol

Pamidronato

Zoledronato

Tabla 3. Tratamiento del dolor en perros.

Dosis Observaciones

3-10 mg/kg/6-12 h PO

4-5 mg/kg/24h PO

En tumores de la vaina del nervio no operable (dolor neuropático). No se ha evaluado su efecto analgésico en perros. Sedación. Para dolor crónico combinado con otras terapias. Dosis altas: heces blandas y exceso de gases gastrointestinales. No usar en pacientes con convulsiones. 10-15 mg/kg/12 h PO q12h Menos efectos secundarios gastrointestinales que los AINE habituales. No toxicidad renal. Puede combinarse con los AINE.

0,25-1 mg/kg/12 h PO Especialmente útil si hay componente inflamatorio importante asociado al tumor, SNC o nervios.

4-5 mg/kg /6-12 h PO Cuestionable hoy en día.

1-1,5 mg/kg diluido en 4 ml/kg de SSF. IV lento (2 h). Cada 4-6 semanas. Inhibe la actividad de los osteoclastos. Nefrotoxicidad potencial. 0,1-0,2 mg/kg en 50-100 ml SSF vía IV durante 15 min. Máximo 4. Cada 21- 28 días Inhibe la actividad de los osteoclastos. Nefrotoxicidad potencial.

Fuente: Vail DM, Thamm DH, Liptak JM (eds): Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology (6th Edition). 2020. Elsevier.

Tabla 4. Tratamiento del dolor en gatos.

Buprenorfina 0,01-0,02 mg/kg/8-12 h. Sublingual

Después de 2-3 días ¿anorexia? 5-10 mcg/kg más apropiadas a largo plazo. En tumores orales.

Butorfanol 0,2-1 mg/kg 6h PO Mal analgésico en los gatos, excepto para el dolor visceral.

Gabapentina 10 mg/kg q12h PO Particularmente eficaz en el dolor crónico de los gatos. Mejor como ansiolítico.

Meloxicam

0,1 mg/kg PO día 1

0,05 mg/kg/24 h PO 4 días

Prednisona/lona

Robenacoxib 0,05 mg/kg/48 h

0,5-1 mg/kg 24 h PO

1–2 mg/kg q24hrs Administración muy sencilla y segura.

Puede ser muy eficaz. No debe combinarse con la administración simultánea de AINE.

COXIB

Tramadol

Parche transdérmico de fentanilo 1-2 mg/kg una a dos veces al día

2–5 μg/kg/hrs Puede ser eficaz para el dolor crónico.

5-7 días de analgesia. Puesto más de 3 días. Descenso plasmático lento.

Fuente: Vail DM, Thamm DH, Liptak JM (eds): Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology (6th Edition). 2020. Elsevier. • Ketamina para dolor somático, pero podría no ser lo mejor. • Opioides (a dosis bajas). • Paracetamol (en perro) • Anestesia locorregional.

Anestesia locorregional

+ Tumores inguinales: TAP block (con ecografía). + Tumores craneales: bloqueo paravertebral o intercostal. + Infiltraciones con bupivacaína+dexmedetomidina (para prolongar la acción analgésica hasta 24 h). + Tumores inguinales: TAP block. + Tumores craneales: Bloqueo paravertebral o intercostal.

Tumores orales

• Utilizar AINE. • Opioides a dosis bajas. • Bloqueos anestésicos orales: bupivacaína + buprenorfina, dexmedetomidina o corticoide (como coadyuvante para prolongar la analgesia). • Bloqueos de nervios mandibular y maxilar.

En conclusión

Se podría decir que el paciente oncológico es un paciente en el que se debe extremar el control del sistema inmunitario, y por tanto, el control del dolor se convierte en un pilar fundamental para mejorar su calidad de vida y aumentar la supervivencia.

No es necesario dar gastroprotectores profilácticos (ACVIM Consensus, 2018) a pacientes sin problemas previos.

Los opioides

Son una herramienta (analgésico preoperatorio) fundamental en anestesia, pero están en el punto de mira, sobre todo la morfina, porque parece que promueven la progresión del cáncer: • Promueve la proliferación vascular. • Inhibe la apoptosis. • Los tumores tienen más receptores opioides. • Inhibición de las células natural-killer. Pero son unos excelentes analgésicos y el dolor inmunosuprime. Observa las diferencias en la imagen de las pirámides con las indicaciones de ayer y de hoy. Tal vez haya llegado el momento de la anestesia libre de opioides (OFA). La herramienta más potente es la anestesia locorregional que anula la sensación dolosa.

Anestesia y analgesia en determinados tumores

Tumores mamarios

Es difícil hacer recomendaciones definitivas, pero hay evidencias que sugieren que ciertas intervenciones en anestesia podrían ser beneficiosas para los pacientes con tumores mamarios. Estas son: • Emplear propofol como anestésico general. • Realizar anestesia locorregional. • Usar sedantes no opioides como dexmedetomidina. • Utilizar AINE tipo COX-2.

Manejo de anestesia

• Evitar la hipotermia (aumenta el empeoramiento de la patología oncológica). • Evitar el sangrado y por tanto las transfusiones (son origen de algunas complicaciones graves). • Emplear agonistas α-2. • Mejor utilizar propofol que anestesia inhalatoria para el mantenimiento.

Manejo de la analgesia

• Uso de AINE.

Tratamientos paliativos

+ AINE. + Opioides como rescate porque reduce apetito. + Bloqueos analgésicos de larga duración: bupivacaína + triamcinolona.

Pirámide con las indicaciones de ayer y de hoy

Nuevas herramientas

Opioides

Ketamina Dexmedetomidina

Lidocaína Magnesio

Anestesia locorregional

Acetaminofeno AINE

Herramientas tradicionales

Dexmedetomidina Lidocaína

Anestesia regional

Opioides PCA

Acetaminofeno

Ketamina

Opioides

Consecuencias legales de la nueva ley sobre los animales: seres vivos dotados de sensibilidad

Aunque en otros ámbitos de nuestro ordenamiento jurídico, como el penal o el administrativo, ya se habían producido reformas para castigar el maltrato animal o su tortura, esta nueva reforma legislativa era necesaria para que los animales empiecen a ser considerados seres sensibles que generen una conciencia en nuestra sociedad y una mayor educación cívica sobre el tema.

Dª Ivana Mª Larrosa Ibañez

Magistrada Adscrita al Tribunal Superior de Justicia de La Rioja. Profesora de Grado de Derecho de la Universidad San Jorge.

El 15 de diciembre de 2021 se publicó en el Boletín del Estado la Ley 17/2021, de modificación del Código Civil, Ley Hipotecaria y Ley de Enjuiciamiento Civil, sobre el régimen jurídico de los animales. Con esta ley, que ha entrado en vigor el 5 de enero de 20221, los animales dejan de ser cosas muebles y se convierten en seres dotados de sensibilidad.

A través de esta reforma, el legislador español ha seguido la línea marcada en otros países como Francia2 o Portugal: se reconoce la condición positiva de seres vivos de los animales, diferenciándolos de las personas, así como de las cosas o de otras formas de vida como las plantas, siguiendo las prescripciones establecidas en el Derecho Europeo.

A nivel internacional los primeros pasos de reconocimiento de los animales como seres sensibles y, por tanto, con una serie de derechos, se iniciaron con la Declaración Universal de los derechos del animal de 23 de septiembre de 1977 aprobada por la UESCO y la ONU3. Posteriormente el Consejo de Europa llevó a cabo la declaración del Convenio Europeo sobre protección de animales de compañía, hecha en Estrasburgo el 13 de noviembre de 19874 . En el ámbito del Derecho de la Unión Europea destaca la prolija legislación en la materia, anexa al Tratado Constitutivo de la Comunidad Europea, como el Protocolo (nº 33) sobre la protección y el bienestar de los animales de 19975. Sin embargo, no alcanzarán su inclusión y protección en el derecho originario hasta la Declaración universal de los Derechos de los Animales, proclamada en el artíesta reforma legislativa como inicio de la consideración de los animales como seres sensibles9, que generen una conciencia en nuestra sociedad y una mayor educación cívica sobre el tema10 .

Se reconocen los derechos a reclamar al propietario o al cuidador del animal los gastos devengados de su curación o de su cuidado, siempre que sean proporcionados, aun cuando hayan sido superiores al valor económico de este.

culo 13 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea que exige que los Estados, entre otros España, respeten las exigencias en materia de bienestar de los animales como “seres sensibles”6. En España se castiga tanto penalmente como en vía administrativa el maltrato a los animales, si bien es a partir de esta ley cuando dejan de tener la consideración de cosas muebles y se incluyen como categoría de seres sensibles.

Como establece la exposición de motivos de la citada ley, se atenderá a su protección y bienestar, por lo que deberán tenerse en cuenta en todas aquellas relaciones jurídicas en las que intervengan.

Aunque en otros ámbitos de nuestro ordenamiento jurídico, como el penal o el administrativo, se han producido algunas reformas7, para castigar el maltrato animal o su tortura8, era necesario afrontar

Seres vivos dotados de sensibilidad susceptibles 1 de apropiación: derechos y obligaciones11

Los animales, seres sensibles, son objeto de apropiación al igual que los bienes muebles o inmuebles. No obstante, hasta tanto y cuando no exista una normativa específica que regule las relaciones jurídicas en las que intervengan los animales, se aplica el régimen jurídico de las cosas o de los bienes, con las especialidades que se mencionan a continuación12 .

1.1.- Derechos y deberes sobre el animal no solo del propietario, sino también del mero poseedor o de quien ostente derechos sobre el mismo

La ley hace extensibles los derechos y deberes de cuidado a todos ellos, asegurando el bienestar del animal de acuerdo con las características de cada especie.

Piénsese en las parejas de hecho que conviven con un animal de compañía como es un perro o gato, y la titularidad del animal la tiene solo uno de ellos, porque lo ha comprado o tiene el chip a su nombre. En este caso, ambos tendrían sobre él derechos y deberes.

1.2.- Reclamación de los gastos de curación de los animales heridos o abandonados

Se reconocen los derechos a reclamar al propietario o al cuidador del animal los gastos devengados de su curación o de su cuidado, siempre que sean proporcionados, aun cuando hayan sido superiores al valor económico de este.

1.3.- Derecho de reparación del daño moral causado tras la muerte o menoscabo grave en la salud física o psíquica del animal de compañía, a consecuencia de una lesión grave

Este derecho podría ser ejercitado no solo por su propietario, sino también por quienes con él convivan.

1. La Ley 17/2021, de 15 de Diciembre de 2021, de modificación del Código Civil,

Ley Hipotecaria y Ley de Enjuiciamiento Civil, sobre el régimen jurídico de los animales está disponible en www.boe.es 2. Desde el 15 de febrero de 2015 el código civil francés reconoce en el artículo 515-14 a los animales como seres vivos dotados de sensibilidad. Ver el Código

Civil francés, en su artículo 515 3. A lo largo de la Declaración de los derechos de los animales, aprobado en el año 1977, se reconoce el derecho a su existencia, respeto, no ser tratado de manera cruel y de forma irrespetuosa o vivir en un ambiente de libertad. 4. España ratificó el Convenio en el año 2017. Disponible en www.boe.es de 11 de octubre de 2018. 5. Protocolo (nº 33) sobre la protección y el bienestar de los animales (1997)

Diario Oficial n° C 321 E de 29/12/2006 p. 0314 – 0314. Disponible en https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/HTML/?uri=CELEX:12006E/

PRO/33&from=EN(último acceso el 23-01-2022). 6. Se establece en el citado artículo 13:”Al formular y aplicar las políticas de la

Unión en materia de agricultura, pesca, transporte, mercado interior, investigación y desarrollo tecnológico y espacio, la Unión y los Estados miembros tendrán plenamente en cuenta las exigencias en materia de bienestar de los animales como seres sensibles, respetando al mismo tiempo las disposiciones legales o administrativas y las costumbres de los Estados miembros relativas, en particular, a ritos religiosos, tradiciones culturales y patrimonio regional”. 7. En este sentido destacaríamos la importante evolución de la consideración en

Derecho Español del maltrato animal. Menéndez de Llano Rodríguez, indicaba la necesidad de una reforma no solo de las leyes, sino también de los recursos necesarios para instaurar las políticas públicas necesarias y preventivas para erradicar la violencia sobre los mismos especialmente en determinados contextos sociales. 8. Eduardo Olmedo de la Calle, realiza un examen exhaustivo sobre el maltrato animal y la diferencia entre el maltrato considerado como mero delito e infracción administrativa. 9. Es interesante la proposición no de ley del Grupo Parlamentario Ciudadanos, sobre la modificación del régimen jurídico de los animales de compañía en el

Código Civil, en los “Delitos de maltrato animal en España”. 10.En este sentido es interesante el artículo de Vivas Teson, I., “Los animales y el ordenamiento jurídico español y la necesidad de una reforma”, en Revista Internacional de Doctrina y Jurisprudencia, 2019, p.21 11.Según Candela Marita Candela Giménez, la reforma del código civil es una cuestión que preocupa a la Ciencia y al lenguaje jurídico acerca de los animales como seres sintientes, a la sociedad en su conjunto, que ha desarrollado una nueva sensibilidad, al Estado, que asume su responsabilidad frente al bienestar animal que es uno de los principios rectores de la UE, y a la economía y a la educación en el respeto a los animales, en todos los niveles de la enseñanza. 12.Sobre el nuevo régimen ver: Gil Membrado, C., en el Régimen jurídico civil de los animales de compañía (Madrid 2014) o Arribas Atienza, P., o en El nuevo tratamiento civil de los animales, en Diario La Ley, nº 9136, Sección Tribuna, 9 de Febrero de 2018.