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Manejo integral del dolor oncológico En este artículo veremos por qué los tumores pueden cursar con dolor y cuáles son los que producen mayor intensidad dolorosa. También comentaremos la importancia de tratar el dolor, especialmente en estos pacientes, debido a sus implicaciones a nivel ético, neurohormonal e inmunitario.
Noemí del Castillo1 e Ignacio Sández Cordero2 Responsable del Servicio de Oncología del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Alfonso X el Sabio. CV Surbatan. OncoMascotas. Madrid 2 Responsable del Servicio de Anestesia del Hospital Veterinario Vetsia. Madrid 1
El dolor en el paciente oncológico debe ser diagnosticado y tratado de forma adecuada, fundamentalmente por dos razones: en primer lugar éticas y en segundo porque el dolor produce inmunosupresión y, por tanto, podría empeorar el pronóstico del paciente con cáncer. Por otro lado, muchos de los animales con cáncer deben someterse a una cirugía como parte de su tratamiento oncológico, y se deben conocer muy bien los efectos de los fármacos que se van a emplear en este tipo de pacientes. Hoy en día, hay cierta evidencia que sugiere que determinados fármacos que se emplean para la anestesia y la analgesia podrían aumentar la probabilidad de la recidiva del cáncer, e incluso reducir la esperanza de vida. En este artículo haremos un repaso por las principales patologías oncológicas explicando las diferentes opciones terapéuticas que existen para tratar este dolor, desde los AINE a los nuevos fármacos, y nuevas técnicas de anestesia locorregional.
¿Qué tumores duelen? Asegurar la calidad de vida de los pacientes debe ser nuestro principal objetivo, por ello es tan importante saber identificar el dolor. El tumor per se no duele, a excepción de aquellos
que afectan a determinadas estructuras. Además, el dolor crónico es más difícil de identificar porque los animales se adaptan a él. Los más frecuentemente dolorosos son los óseos, cáncer inflamatorio, tumores orales, cutáneos y hepatobiliares. Otros en los que no es fácil identificar el dolor son los del sistema nervioso central y los gastrointestinales (tabla 1). Habitualmente extrapolamos lo que hay descrito en medicina humana a perros y gatos: el 90 % de las personas siente dolor en algún momento del proceso. El dolor se valora a partir de la exploración física, pero depende de si es perro o gato, su carácter, el umbral del dolor del individuo, la percepción del propietario, la actividad diaria… Hay una herramienta de ayuda que son los cuestionarios de calidad de vida, importante para la toma de decisiones (tabla 2). Los signos más importantes son la actitud y el cambio de comportamiento del paciente.
Empezaremos con un examen físico y valoración de los parámetros de actividad. Si no hay dolor, no se trata. Si en cambio sí hay dolor se inicia el tratamiento, habitualmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se deben ir reajustando las dosis en función de la evolución. Si el dolor permanece se puede combinar AINE con paracetamol o, en algunas situaciones, amantadina, gabapentina, o tramadol (aunque de este último existen dudas de su eficacia), o bien recurrir a otras opciones como bifosfonatos en dolor óseo y quimioterapia o cirugía paliativa en determinados tumores. Si no se consigue controlar el dolor y este limita la calidad de vida, es recomendable la eutana-
Tumores óseos
Los tumores óseos primarios y las metástasis óseas son dolorosos. A veces las metástasis óseas pueden ser relativamente indoloras.
Tumores del SNC
Tumores extradurales que se expanden y ejercen presión. El 90 % de personas con tumor cerebral tienen dolor de cabeza.
Cáncer inflamatorio Tumores genitourinarios Tumores de próstata
Tumores orales
Sarcomas de Tejidos Blandos (STB) invasivos Tumores cutáneos Tumores hepatobiliares
Disminución de la actividad y de la participación en las actividades de la vida diaria
Actividad Apetito
A menudo disminuye
Actitud
Cualquier cambio de comportamiento puede asociarse con el dolor
Expresión facial
Cabeza agachada y ojos entrecerrados en los gatos. Expresión triste
Acicalamiento
Falta de acicalamiento
Frecuencia cardiaca/ respiratoria
Taquicardia/Taquipnea
Autolesionarse Micción o defecación
Lamido, rascado Alteraciones en la eliminación
Vocalización
Poco frecuente pero posible
Fuente: Vail DM, Thamm DH, Liptak JM (eds): Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology (6th Edition). 2020. Elsevier.
Manejo general del dolor oncológico
Tabla 1. Tumores que provocan dolor.
Tumores gastrointestinales
Tabla 2. ¿Cómo sabemos que duelen?
Signos vagos y cambios de comportamiento. Es especialmente doloroso. Dolor significativo. Dolor lumbar o abdominal. Tumores gingivales relativamente indoloros. Tumores que afectan al hueso dolorosos. Tumores de tejidos blandos dolorosos. SAPIs muy dolorosos. STB vaina del nervio. Úlceras. Distensión de la cápsula.
Fuente: Vail DM, Thamm DH, Liptak JM (eds): Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology (6th Edition). 2020. Elsevier.
sia. Tenemos las recomendaciones en las tablas 3 y 4. Revisemos los medicamentos.
Dolor óseo: bifosfonatos Son los medicamentos de elección para el control del dolor óseo. Este dolor tiene sus particularidades: • Es iniciado por osteoclastos. • Se perpetúa por prostaglandinas, citoquinas e iones de hidrógeno (resorción). Por lo tanto, las terapias que bloquean osteoclastos: • Reducen el dolor. • Previenen la aparición de fracturas patológicas. • Controlan la compresión neuronal. • Sirven para el control de la hipercalcemia. Los bifosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato que inhiben la actividad de los osteoclastos mediante la inhibición de la vía del mevalonato responsable de la muerte de dichas células. A medio-largo plazo puede haber necrosis de la mandíbula. No se administran por vía oral porque hay una escasa absorción y pueden provocar esofagitis. Así, para la administranción de forma intravenosa: • Pamidronato: - 1-2 mg/kg durante 2 horas en CRI. - Diluido en SSF cada 3-4 semanas. • Zoledronato: - Tiene 100 veces mayor capacidad de resorción ósea. - Más fácil de administrar: 0,1 mg/kg en SSF durante 15 minutos. - Dosis máxima 4 mg/perro. Ambos son potencialmente nefrotóxicos. Hay que tener cuidado con la extravasación.
Otras terapias • Radioterapia para el control del dolor óseo. • Electroquimioterapia para tumor de células escamosas infiltrante.
El dolor en tumores digestivos Cambia mucho el comportamiento del animal y resulta desagradable. Se pueden tra-
tar los síntomas generales pero, además, se cree que maropitant podría controlar el dolor digestivo.
¿Cómo manejar el dolor oncológico? Una de las pautas más habituales ante los tumores es la cirugía oncológica. Sin embargo, la anestesia y la oncología son poco compatibles. Lo que se hace durante la cirugía tiene efectos directos en los pacientes, ya que el estrés quirúrgico relacionado con la respuesta inflamatoria produce inmunosupresión. La depresión del sistema inmunitario por cirugía y anestesia favorece el desarrollo de metástasis. Además, el dolor también puede producir inmunosupresión.
Anestésicos generales • Isoflurano: parece que aumenta la diseminación y metástasis de cáncer de mama y melanoma, según estudios in vitro. • Propofol: es capaz de reducir la citocinas inflamatorias, lo que puede resultar beneficioso para el paciente. • Ketamina: aumenta el riesgo de metástasis por 2,5 en cáncer de pulmón. Pero los β-bloqueantes son capaces de reducir este efecto.
Los AINE en oncología (a largo plazo) Estos medicamentos reducen el dolor, la inflamación y por tanto la inmunosupresión, por lo que suponen un mejor pronóstico del cáncer. Las Guías AAHA (2015) dan una serie de recomendaciones: • Cuidado al combinar con otras medicaciones (furosemida, IECAs). • Enseñar a los propietarios a reconocer efectos adversos rápidamente. • Hacer un análisis laboratorial con una frecuencia de 2-3 meses (y medir también la presión arterial). • Conservar los periodos de “lavado” (esperar 3 días entre dosis) para evitar la aparición de problemas gastrointestinales y renales.
